UMF „Victor Babeș” Timișoara Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara
Prof. Univ.
Dr. Doina Dimulescu
UMF “Carol Davila” București Ponderas Academic Hospital București
Prof. Univ.
Dr. Cristian Stătescu
UMF „Grigore T. Popa”, IBCV “Prof. Dr. George I. M. Georgescu, Iași
Prof. Univ.
Dr. Horațiu Moldovan
UMF „Carol Davila” Clinica de Chirurgie Cardiovasculară SCUB
Col. Șef Lucrări
Dr. Alice Munteanu
Facultatea de Medicină, Univ. “Titu Maiorescu“, SCUMC „Dr. Carol Davila” București
Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu
UMF „Grigore T. Popa” Iași
Prof. Univ.
Dr. Lucian Dorobanțu
Facultatea de Medicină, Univ. “Titu Maiorescu“, Spitalul Nord Pipera, Grupul Medical Provita, București
Conf. Univ.
Dr. Angela Butnariu
Cabinet Pediatrie-Cardiologie Cluj-Napoca
Cardiologie
250 ULS capsule moi
600 ULS/2 ml soluție injectabilă
Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.
Alfasigma România S.R.L.
str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com
Dr. Raluca Ibănescu, Prof. Univ. Dr. Daniel-Florin Lighezan
Hipertensiunea arterială și obezitatea - legături periculoase - avem soluții?
Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu
Particularităţile bolilor cardiovasculare la pacientul diabetic
Colonel Şef de Lucrări Dr. Alice-Elena Munteanu, Dr. Silviu Andrei
Vaccinarea antigripală a adultului vârstnic
Dr. Ileana Brînză, Farmacist Smărăndița Ileana Ştefan
Poluarea, o altă punte între specialitățile noastre
Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan
Durata somnului și riscul cardiovascular
Dr. Anca-Georgia Jäger, Dr. Claudia Matei
Boala arterială periferică - aterectomia rotațională în tratamentul leziunilor calcifice
Dr. Andrada Bogdan, Prof. Univ. Dr. Habil Horațiu Moldovan
Rolul medicației antiaritmice în era ablației fibrilației atriale
Dr. Ştefan Ailoaei, Prof. Univ. Dr. Cristian Stătescu
Asistență Medicală la Domiciliu prin Telemedicină Integrată Martin Bikfalvi
Progrese în abordarea Endocarditei Infecțioase conform Ghidului ESC 2023
Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu, Dr. Ana-Maria Buburuz
Evaluarea preoperatorie în chirurgia cardiacă minim invazivă Oana Ioniță, Andreea Bogdan, Ioana Băjenaru, Cătălin Badiu, Alexandru Vasilescu, Toma Iosifescu, Ion Iovu, Lucian Florin Dorobanțu
Cordul, adolescentul/tânărul și drogurile
Conf. Univ. Dr. Angela Butnariu, As. Univ. Dr. Alexandru Munteanu
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.
Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan
UMF ‘’Carol Davila’’ București
Asist. Univ. Dr. Alexandru Munteanu
Catedra de Nursing, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Asist. Univ. Dr. Ana-Maria Buburuz
UMF „Grigore T. Popa” Iași
Ștefan Ailoaei
IBCV “Prof. Dr. George I. M. Georgescu”, UMF „Grigore T. Popa”, Iași Dr. Andrada Bogdan Medic primar Cardiologie Intervențională Clinica Chirurgie Cardiovasculară - SCUB Doctorand UMF “Carol Davila”
Anca-Georgia Jäger
Medic primar Pneumologie Centrul Medical Diacord Baia Mare
Claudia Matei Medic primar Cardiologie Centrul Medical Diacord Baia Mare
Medic rezident Medicină Internă Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara
Silviu Andrei
Medic rezident Cardiologie, SCUMC „Dr. Carol Davila”
Ajută la menţinerea:
echilibrului colesterolului HDL/LDL
tensiunii arteriale normale
nivelului normal de colesterol
coagulării normale a sângelui
ARTEROPROTECT COLESTEROL ®
1 capsulă /zi
EFECT DE 5 ORI ASIGURAT PENTRU UN COLESTEROL ECHILIBRAT
Ajută la menţinerea:
echilibrului colesterolului HDL/LDL
tensiunii arteriale normale
nivelului normal de colesterol
coagulării normale a sângelui
Stimați colegi,
În numele Consiliului de Conducere al Societății Române de Cardiologie, avem deosebita plăcere de a vă invita să luați parte la cea de-a 63-a ediție a celui mai important eveniment anual al Societății Române de Cardiologie, Congresul Național de Cardiologie!
Sinaia, orașul devenit emblematic pentru cardiologia românească, va găzdui în perioada 18-21 septembrie 2024, cea mai prestigioasă manifestare științifică a Societății Române de Cardiologie, Congresul Național, având ca temă centrală a ediției de anul acesta, PREVENȚIA CARDIOVASCULARĂ. Congresul își propune să reunească peste 250 de experți, incluzând 69 de personalități din străinătate, în cadrul a 78 de sesiuni științifice, 9 cursuri pre-congres, 2 cursuri dedicate asistentelor și 31 de simpozioane realizate cu ajutorul partenerilor din industria farmaceutică. Cele 8 săli în care se vor desfășura sesiunile științifice vor fi în fiecare zi locul de întâlnire și dezbatere, prilej de certificare a rolului central pe care îl joacă specialitatea de cardiologie într-un univers medical fascinant, în care interdisciplinaritatea și supraspecializarea devin aliați. Scopul principal al profesiei noastre este îngrijirea pacienților, iar Congresul Național oferă oportunitatea de a o face mai bine, fie prin accesarea informațiilor actuale, sau optimizarea abilităților medicale, fie prin aderarea la o rețea națională de elită pe care o formăm împreună.
Societatea Română de Cardiologie este într-un proces de afirmare internațională continuă, sprijinită de o comunitate națională puternică și unită. Excelenta colaborare între centrele universitare din țară, între generațiile cu experiență și tinerii cardiologi, permit astfel organizarea unor evenimente științifice de cea mai înaltă ținută, iar Congresul Național de Cardiologie nu reprezintă decât încununarea tuturor acestor realizări de până acum!
Vă așteptăm, așadar, la Sinaia pentru că Societatea Română de Cardiologie trăiește și performează prin fiecare dintre membrii săi activi și prin fiecare dintre dumneavoastră, fie că sunteți participant sau invitat. Cu ajutorul dumneavoastră, acest congres va fi o experiență profesională și personală de neuitat.
Din toată inima,
Prof. Univ. Dr. Ovidiu Chioncel
Președinte al Societății Române de Cardiologie
Dr. Iulia Kulcsar
Secretar al al Societății Române de Cardiologie
Strălucește în orice rol și la orice vârstă
Cu o formulă special concepută din aminoacizi esenţiali și vitamina B12, TONOTIL-N susţine concentrarea și rezistenţa la stres, crește tonusul și grăbește recuperarea la copii, adulţi activi și vârstnici!
Pulbere și soluție pentru soluție orală L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină
SINGURA COMBINAȚIE DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT
Acest medicament se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.
Strălucește în orice rol și la orice vârstă
Cu o formulă special concepută din aminoacizi esenţiali și vitamina B12, TONOTIL-N susţine concentrarea și rezistenţa la stres, crește tonusul și grăbește recuperarea la copii, adulţi activi și vârstnici!
Pulbere și soluție pentru soluție orală
L-fosfotreonină, L-glutamină, clorură de hidroxocobalamină, L-fosfoserină, clorhidrat de arginină
DENUMIREA COMERCIALĂ
A MEDICAMENTULUI
Indicat în stări de convalescenţă1:
• După inter venţii chirurgicale
• Ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie, anemie, surmenaj fizic și intelectual (fenomen de Burnout)
• După evenimente vasculare acute
• În dereglări metabolice și ca adjuvant în terapia angiovasculară
Asigură supor tul organismului în boli cronice1:
• Reglează metabolismul celular (toate maladiile sunt cauzate de disfuncţii ale metabolismului celular)
• În boli neurologice
• În boli cardiovasculare
• Determină sinteza mediatorilor chimici
SINGURA COMBINAȚIE DE AMINOACIZI ȘI VITAMINA B12 ÎNREGISTRATĂ CA MEDICAMENT
Chirurgie:
TONOTIL-N pulbere şi soluţie pentru soluţie orală
COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Pulbere pentru soluţie orală (conţinută în dop)
170 mg pulbere pentru soluţie orală conţin
L-fosfotreonină 20 mg,
Este un tonic pentru organism; se recomandă în convalescenţă după intervenţii chirurgicale
Oftalmologie:
Acest medicament se poate elibera fără prescripție medicală. Se recomandă citirea cu atenție a prospectului sau a informațiilor de pe ambalaj. Dacă apar manifestări neplăcute, adresați-vă medicului sau farmacistului. Medicamentele expirate și/sau neutilizate se consideră deșeuri periculoase.
L-glutamină 75 mg, clorură de hidroxocobalamină 0,5 mg
Soluţie orală (conţinută în flacon)
10 ml soluţie orală conţin L-fosfoserină 60 mg, clorhidrat de arginină 150 mg
Excipient cu efect cunoscut: sorbitol (E 420)
Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi prospectul FORMA FARMACEUTICĂ
Pulbere şi soluţie pentru soluţie orală
Soluţie: limpede, de culoare roşu-cireaşă, cu miros plăcut, caracteristic de vişine şi gust dulce
Pulbere: granulată, de culoare albă
DATE CLINICE
Indicaţii terapeutice Tonotil N este indicat în stări patologice, de exemplu: boli somatice şi psihice, demenţă senilă, boli în care intervine o disfuncţie în metabolismul neuronal Tonotil N stimulează activitatea cerebrală, producerea de energie şi posibilităţile de utilizare a oxigenului la nivel celular Tonotil N completează componentele biologice celulare deficitare fără să genereze produşi de degradare Tonotil N este folosit ca tonic în stări de slăbiciune, anorexie şi în convalescenţă Datorită indicaţiilor de mai sus Tonotil N poate fi administrat în următoarele "Specialităţi Medicale":
Pediatrie:
Retardare psihosomatică, convalescenţă, anorexie, oboseală în urma unui efort intelectual prelungit Medicină internă: Surmenaj fizic şi intelectual, convalescenţă, stări de slăbiciune (anemie, anorexie)
Geriatrie:
Depresie senilă sau demenţă senilă, dereglări psihosomatice ale vârstei a III-a, în pierderea memoriei la persoane vârstnice, în scăderea performanţelor intelectuale, în dereglări metabolice şi ca adjuvant în terapia angiovasculară
Neurologie:
Tensiuni nervoase, oboseală asociată cu administrarea de medicam
Oboseală oculară, miopie progresivă, boli ale retinei datorate dereglărilor metabolice, irigare sangvină deficitară la nivel ocular, ambliopie datorată fumatului, atrofia nervului optic, şi ca
aditiv în tratamentul combinat cu medicaţie anticataractă, pentru a preveni cataracta senilă (datorită efectelor asupra reglării metabolismului celular şi aprovizionării organismului cu aminoacizi esenţiali)
Se îndepărtează sigiliul de metal al flaconului, prin extragere Apoi se împinge dopul roşu în aşa fel încât să se golească conţinutul acestuia în partea lichidă din flacon Se agită bine flaconul
Se înlătură dopul şi se transvazează conţinutul
flaconului într-un pahar
Tonotil N este uşor de administrat şi are gust plăcut
Se poate dilua cu apă
Tonotil N poate fi administrat şi la diabetici, deoarece
nu conţine zahăr Soluţia se administrează imediat după constituire
Adul ţi: doza recomandată este de 1-2
flacoane dimineaţa, înainte de micul dejun
Copii: doza recomandată este de 1 flacon dimineaţa, înainte de micul dejun
CONTRAINDICAŢII Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi Tumori maligne, stări neoplazice datorită prezenţei hidroxocobalaminei Pentru mai multe amănunte, citiţi cu
NŢIONĂRI
insuficienţă renală sau hepatică severă sau cu acidoză metabolică sau la pacienţii cu tulburări ale metabolismului aminoacizilor. Deoarece conţine sorbitol, pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la f ructoză, nu trebuie să utilizeze acest medicament
Interacţiuni cu al te medicamente şi al te forme de interacţiune
Nu s-au efectuat studii privind interacţiunile. Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Tonotil N poate fi administrat în timpul sarcinii și în perioada de alăptare.
Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Tonotil N nu influenţează capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Reacţii adverse
Reacţii alergice în cazul hipersensibilităţii la unul dintre componenţii produsului.
Raportarea reacțiilor adverse
Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului. Acestea includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse direct prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul
Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http: //www anm.ro/ Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament Supradozaj
UMF „Victor Babeș” Timișoara, Medic primar Cardiologie și MI, Sp. Clinic Municipal de Urgență Timișoara
Definiția insuficienței cardiace și impactul asupra calității vieții
Cunoscută ca ‚,sindrom cu mai multe fațete’’ prin prisma diverselor patologii ce stau la baza generării acesteia, dar și prin tabloul clinic nespecific, insuficiența cardiacă afectează peste 64 de milioane de persoane din întreaga lume și continuă să pună viața în pericol la această categorie de pacienți. Ea se caracterizează prin morbiditate și mortalitate ridicată, capacitate funcțională scăzută, calitate slabă a vieții și costuri ridicate de spitalizare.1,2,3
Insuficiența cardiacă (IC) este definită în mod tradițional ca un sindrom clinic ce include simptome sau semne atribuite unei anomalii cardiace structurale și/sau funcționale, coroborate cu creșterea peptidelor natriuretice sau dovezi hemodinamice de congestie (măsurate direct sau deduse noninvaziv).4
Odată stabilit diagnosticul de insuficiență cardiacă, se recomandă utilizarea sistemelor pentru a descrie severitatea simptomelor de insuficiență cardiacă și impactul acestora asupra activității zilnice a pacientului.
Clasificarea New York Heart Association (NYHA) pentru insuficiență cardiacă, propusă de cardiologul american Harold Brunn în colaborare cu New York Heart Association în anul 1928, oferă un cadru uniformizat pentru evaluarea și comunicarea severității insuficienței cardia-
ce. Astăzi clasificarea funcțională NYHA este standardul monitorizării simptomatice a acestor pacienți și oferă o modalitate simplă de caracterizare a gradului de insuficiență cardiacă. Aceasta încadrează pacienții într-una din cele patru categorii în funcție de severitatea simptomelor și limitarea (evidențiată prin diferite grade de dispnee și/sau angină) din timpul activității fizice. Această clasificare este utilizată astăzi pe scară largă și cuprinde următoarele clase:
• Clasa NYHA I: Fără limitare: exercițiul fizic obișnuit nu provoacă oboseală nejustificată, dispnee sau palpitații;
• Clasa NYHA II: Limitare ușoară a activității fizice: confortabil în repaus, dar activitatea obișnuită provoacă oboseală, palpitații, dispnee sau angină;
• Clasa NYHA III: Limitare marcată a activității fizice: confortabil în repaus, dar o activitate mai puțin decât cea obișnuită provoacă simptome;
• Clasa NYHA IV: Imposibilitatea de a efectua orice activitate fizică fără disconfort: simptomele insuficienței cardiace sunt prezente chiar și în repaus, cu disconfort crescut la orice activitate fizică.5 Ecocardiografia este recomandată ca investigaţie cheie pentru evaluarea funcţiei cardiace a pacienților cu insuficiență cardiacă. Aceasta poate determina evaluarea fracției de ejecție a ventricului stâng (FEVS) ce permite distribuirea pacienților cu insuficiență cardiacă în una din clasele din cadrul clasificării funcționale NYHA. Aceasta reprezintă un marker important pentru management și ajustarea terapiei la pacienții cu insuficiență cardiacă, la care adaptarea GDMT (guideline-directed medical therapy) în funcție de fracția de ejecție aduce rezultate favorabile pacienților cu insuficiență cardiacă. În plus, ecocardiografia oferă și informaţii despre parametri precum: dimensiunile cavitaţilor cardiace - hipertrofie de ventricul stâng (HVS) excentrică sau concentrică, anomalii ale mișcării peretelui regional (care pot sugera patologie coronariană
subiacentă, sindrom Takotsubo sau miocardită), funcţia ventricului drept (VD), hipertensiune pulmonară, funcţia valvulară și markerii funcţiei diastolice.6
Astfel, pe baza fracției de ejecție a ventriculului stâng (FE), insuficiența cardiacă se clasifică în:
• HFrEF (IC cu fracție de ejecție redusă): IC simptomatică cu LVEF ≤40%;
• HFmrEF (IC cu fracție de ejecție moderat-redusă): IC simptomatică cu LVEF 41-49%;
• HFpEF (IC cu fracție de ejecție păstrată): IC simptomatică cu LVEF ≥50%;
• HFimpEF (IC cu fracție de ejecție îmbunătățită): IC simptomatică cu o FE inițială ≤40%, o creștere ≥10 puncte a fracției de ejecție față de FE inițială și o a doua măsurare a FE>40%.
Această încadrare delimitează astfel grupul de pacienți care beneficiază de cele mai bune rezultate al terapiei blocante neurohormonale, peste rezultatele celor cu HFrEF sau HFpEF, subliniind astfel terapia individualizată în funcție de fracția de ejecție a ventricului stâng. De exemplu, scăderea semnificativă a fracției de ejecție este un factor de prognostic negativ ce necesită intensificarea terapiei pentru îmbunătățirea acesteia. Efectuarea ecografiei cardiace cu încadrarea corectă a paciențior în categoriile propuse de definiția universală a insuficienței cardiace înseamnă extinderea populației care poate beneficia de tratament optim în funcție de fenotipul existent.4,15
Un aspect important ce merită menționat este necesitatea interpretării individualizate a nivelurilor biomarkerilor, în special în contextul incertitudinii clinice. Numeroase afecțiuni conduc la modificări ale nivelurilor peptidelor natriuretice, îngreunând astfel deciziile medicale în stabilirea diagnosticelor și comorbidităților concurente. Boala cronică de rinichi, fibrilația atrială, boala pericardică, embolia pulmonară, sindrom coronarian acut, vârsta înaintată, anemia severă, se asociază cu
creșterea nivelului de peptide natriuretice, în timp ce obezitatea este asociată cu un nivel scăzut de natriuretic. La anumiți pacienți cu boală pericardică și revărsat pericardic, peptidele natriuretice pot fi mai mici, cu creșterea valorilor după pericardiocenteză. Măsurarea nivelurilor de peptide natriuretice îmbunătățește acuratețea diagnosticului și ghidează stratificarea riscului, astfel încât au fost elaborate valori prag care să susțină diagnosticul de insuficiență cardiacă (în ambulator: BNP≥35pg/mL; NT-proBNP≥125pg/mL, iar la pacienții spitalizați/decompensați BNP≥100pg/mL; NT-proBNP≥300pg/ mL), precum și a altor valori prag în funcție de comorbidități (fibrilație atrială, frecvent întâlnită, cu valori ridicate ale peptidelor natriuretice).6,10,11
Insuficiența cardiacă reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial, în special la grupele de vârstă înaintată, fiind una dintre principalele cauze de mortalitate și morbiditate. Mai mult, insuficiența cardiacă este recunoscută ca fiind o cauză frecventă de spitalizare asociată cu costuri ridicate de spitalizare.
Pe măsură ce populațiile îmbătrânesc și profilurile de risc se schimbă în întreaga lume, cunoașterea epidemiologiei globale a insuficienței cardiace este în permanență un centru de interes atât pentru prevenirea, cât și pentru tratarea etiologiei de la baza acesteia, având ca scop reducerea răspândirii sale globale. Ca rezultat, încercările de a reduce povara socială și economică au devenit o prioritate majoră a sănătății publice la nivel global.1,2,3 Tablou clinic. importanța unui diagnostic precoce
Diagnosticul insuficienței cardiace necesită prezenţa simptomelor și/sau semnelor acesteia, și identificarea unei forme etiologice de boală cardiacă structurală sau funcțională, conform ghidurilor actuale. Literatura de specialitate oferă o gamă largă de semne și simptome atribuite acestui sindrom, cu scopul conturării, ca primă etapă din cadrul examenului clinic obiectiv, a diagnosticului de insuficiență cardiacă. Dintre simptomele tipice ale insuficienței cardiace fac parte: dispnee, ortopnee, toleranţa redusă la efort, fatigabilitate, astenie și edeme gambiere. Simptome mai rar atribuite acestui sindrom, dar regăsite adesea în tabloul clinic al insuficienței cardiace sunt: tuse nocturnă, wheezing, depresie, confuzie, palpitații,
sincopă, bendopnee. Semnele tipice ce atrag atenția asupra acestei patologii sunt: presiunea venoasă jugulară crescută, prezența refluxului hepatojugular și a zgomotului III cardiac (galop), deplasarea laterală a șocului apexian. Din cadrul semnelor mai puțin specifice de insuficiență cardiacă fac parte: tahicardia, tahipneea, respirația Cheyne-Stokes, hepatomegalia, ascita, extremitățile reci, oliguria, presiunea pulsului scăzută, pleurezie, edem periferic (glezna, sacral, scrotal), creșterea în greutate (>2 kg/săptămână), scădere în greutate în IC avansată, care poate evolua chiar până la cașexie.6
Simptomele și semnele de insuficiență cardiacă sunt cunoscute pe scară largă și sunt utile în a ridica suspiciunea clinică de IC.7,8 Însă diversitatea tabloului clinic și lipsa semnelor și simptomelor specifice au contribuit frecvent la ambiguități și întârzieri de diagnostic. Comorbiditățile acestor categorii de pacienți au condus adesea la erori de identificare a diagnosticului de insuficiență cardiacă fie prin atribuirea semnelor și simptomelor altor patologii cu răsunet clinic asemănător, fie prin suprapunerea simptomelor cu a altor afecțiuni ce maschează tabloul clinic din cadrul sindromului insuficienței cardiace. Diagnosticul poate fi astfel întârziat sau chiar omis prin mascarea tabloului clinic care ar putea indica insuficiența cardiacă.
Mai mult, complexitatea de simptome ce participă la conturarea acestui sindrom clinic are la bază multiple posibile etiologii ce necesită tratament specific, etiologic, diferit de cel simptomatic pentru ameliorarea stării clinice al insuficienței cardiace.5,9
Însuși primul ghid de insuficiență cardiacă elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în 1995 subliniază faptul că insuficiența cardiacă nu trebuie să fie niciodată diagnosticul final care să conțină doar tratament simptomatic, iar identificarea etiologiei care stă la baza sindromului clinic (hipertensiune arterială, aritmii, valvulopatii, leziuni ischemice coronariere) și a factorilor de exacerbare (anemie, disfuncții renale, tiroidiene, medicamente cardiotoxice) au rol crucial în evoluția și tratamentul insuficienței cardiace.5,9
În acest sens, pacienții cu suspiciune clinică de insuficiență cardiacă vor fi supuși unor teste de diagnostic recomandate de ghidurile societății de cardiologie pentru a evalua probabilitatea prezenței
tabloului clinic în context de insuficiență cardiacă sau a unei comorbidități cu răsunet clinic asemănător: electrocardiograma (ECG), determinarea nivelelor peptidelor natriuretice (NT-proBNP), analize biologice uzuale (hemoleucograma, uree, electroliți serici, creatinină, testele funcției hepatice și tiroidiene, glucoza a jeun, HbA1c, profilul lipidic, starea fierului: TSAT și feritina), ecocardiografie (pentru evaluarea funcției cardiace), radiografie toracică (oferă dovezi de insuficiență cardiacă sau identifică alte cauze potențiale de dispnee). În cazul atribuirii tabloului clinic insuficienței cardiace, acestea pot uneori evidenția și etiologia insuficienței cardiace (valvulopatii, aritmii, cardiomiopatii), alteori necesită investigații suplimentare (angiografie CT coronarian, monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorie 24h, serologia bolilor Lyme, HIV, Chagas, etc) pentru a identifica condiția patologică de la bază.6
De exemplu, disfuncția ventriculară indusă de efort apare frecvent secundar ischemiei miocardice, unde se identifică o creștere a presiunii de umplere ventriculară și o scădere a debitului cardiac, cu apariția ulterioară a simptomelor de insuficiență cardiacă (dispnee). În acest sens, se recomandă evaluarea amănunțită a leziunii ischemice coronariene prin efectuarea angiografiei coronariene prin tomografie computerizată (angio CT coronarian) sau a coronarografiei/ angiografiei coronariene ce reprezintă standardul de aur pentru confirmarea diagnosticului de boală coronariană dar și pentru stabilirea deciziei de revascularizare, conduita terapeutică optimă la această categorie de pacienți.
Diagnosticul precoce al insuficienței cardiace este o etapă esențială în ceea ce privește prevenirea apariției complicațiilor, dat fiind faptul că insuficiența cardiacă progresează către o serie de complicații severe, adesea amenințătoare de viață, ce afectează nu doar sistemul cardiovascular, cât și pe cel renal sau hepatic. Printre cele mai comune astfel de complicații se numără: edemul pulmonar acut, șocul cardiogen, aritmii, tromboembolismul pulmonar, insuficiența renală, disfuncția hepatică sau chiar moartea subită cardiacă. Prevenirea acestor complicații necesită un în primul rând un diagnostic precoce al insuficienței cardiace, ulterior o monitorizare regulată și ajustarea permanentă a tratamentului în funcție de evoluția bolii.6
Factori de risc cardiovasculari
studiul Framingham a fost un deschizător de drumuri în domeniul epidemiologiei cardiovasculare. Bogăția de date științifice noi pe care le-a generat pe parcursul a cinci decenii a adus o contribuție semnificativă la prevenirea bolilor cardiovasculare de astăzi și a influențat indirect strategiile globale de prevenire a acestora. Studiul Framingham a oferit primele informații privind prevalența, incidența și prognosticul bolilor cardiovasculare, iar astăzi continuă să furnizeze date valoroase ce contribuie la înțelegerea mecanismelor de la baza acestei patologii.
Un alt scop al studiului a fost identificarea cauzelor determinante ale bolilor cardiovasculare și astfel evidențiază factori predispozanți modificabili (hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, diabet zaharat, obiceiuri alimentare nesănătoase, fumat, inactivitate fizică sau obezitate) și nemodificabili (sexul sau rasa pacientului).10,11,12
Conceptul de factori de risc, bine stabilit în prezent, fundamental pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, provine așadar din studiul Framingham. Acesta a generat descoperiri fundamentale, precum efectele consumului de tutun, alimentației nesănătoase, sedentarismului, obezității, hipercolesterolemiei, hipertensiunii arteriale și diabetului asupra bolilor cardiovasculare. Aceste constatări au fost publicate pentru prima dată ca factori de risc cardiovasculari noi, iar în prezent ei reprezintă obiectivul principal al eforturilor de prevenire la nivel mondial pentru reducerea poverii bolilor cardiovasculare. Studiul Framingham a fost, de asemenea, în prima linie a dezvoltării ecuațiilor de predicție a riscului cardiovascular pentru evaluarea riscului absolut. 12,13,14
Literatura de specialitate identifică drept factori de risc pentru dezvoltarea insuficienței cardiace următoarele aspecte: stilul de viață sedentar, fumatul, obezitatea, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, boala cardiacă ischemică, consumul excesiv de alcool, virusul Influenza, microorganisme precum Trypanosoma cruzi, Streptococi, medicamente cardiotoxice (antracicline).6
Cunoașterea factorilor de risc cardiovasculari în rândul populației generale favorizează recunoașterea timpurie a semnelor și simptomelor insuficienței cardiace, cu scopul de a crește adresabilitatea
către asistența medicală de specialitate. În acest sens, adoptarea unui stil de viață corespunzător ce include o dietă echilibrată, renunțarea la fumat, exerciții fizice regulate, reducerea consumului de alcool, reduce semnificativ riscul de a dezvolta această patologie. Conștientizarea insuficienței cardiace în rândul populației este esențială pentru îmbunătățirea calității vieții pacientului și prevenirea complicațiilor severe.6,16
Opțiuni terapeutice ale insuficienței cardiace
Ca etapă inițială în insuficiența cardiacă este importantă identificarea și tratarea factorilor de risc, a etiologiei și a comorbidităţilor existente. Fără dubii, tratamentul fenotipurilor de insuficiență cardiacă conduce la un prognostic îmbunătăţit.
Odată cu identificarea factorilor de risc se impune implementarea recomandărilor generale de modificare a acestora, conform strategiilor de prevenție cunoscute: activitate fizică regulată, adoptarea unui regim alimentar sănătos, reducerea consumului de alcool, sistarea fumatului, efectuare vaccin pentru virusul Influenza, terapie antimicrobiană specifică în cazul depistării streptococilor sau Trypanosoma cruzi, schimbarea (dacă este posibil) sau reducerea dozelor în cazul medicamentelor ce prezintă cardiotoxicitate, inițierea terapiei hipolipemiante în cazul pacienților cu dislipidemie sau boală cardiacă ischemică, terapie hipoglicemiantă în cazul pacienților diabetici, respectiv terapie hipotensivă la pacienții cu valori tensionale ridicate.
Conform recomandărilor ghidului actual al Societății Române de Cardiologie pentru prevenţia insuficienţei cardiace, se impun următoarele intervenții terapeutice:
• tratamentul hipertensiunii arteriale este recomandat pentru prevenţia sau întârzierea apariţiei IC și pentru prevenţia spitalizărilor pentru IC;
• tratamentul cu statine este recomandat la pacienţii cu risc crescut de boală CV sau cu boală CV deja instalată pentru prevenirea sau întârzierea apariţiei IC și pentru prevenţia spitalizărilor pentru IC;
• inhibitorii de SGLT2 (Canagliflozin, Capagliflozin, Empagliflozin, Ertugliflozin, Sotagliflozin) sunt recomandaţi la pacienţii cu diabet zaharat cu risc crescut de boală CV sau cu afectare CV pentru
prevenţia spitalizărilor pentru IC;
• vaccinările antigripală și antipneumococică trebuie luate în considerare pentru a preveni spitalizările pentru IC
• consilierea pentru reducerea sedentarismului, obezităţii, fumatului și a consumului excesiv de alcool este recomandată pentru prevenţia și întârzierea apariţiei IC.
• strategiile de auto-management sunt recomandate pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza IC și de deces.
• programele medicale la domiciliu și/sau la clinică îmbunătăţesc rezultate și sunt recomandate pentru a reduce riscul de spitalizare din cauza IC și de deces.6
Opțiunile terapeutice disponibile pentru insuficiența cardiacă includ clase de medicamente precum: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), inhibitor a receptorilor angiotensinei și neprilizinei (ARNI), beta-blocante (BB), antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (ARM), inhibitori de SGLT2 (cotransportorul 2 de sodiu-glucoză), diuretice de ansă.
Alegerea claselor de medicamente se va efectua în funcție de tipul de insuficiență cardiacă (IC cu fracție de ejecție scăzută, moderat scăzută sau păstrată), starea clinică, gradul de decompensare al pacientului, condiția etiopatologică de la baza sindromului clinic și vor fi ajustate în permanență în funcție de răspunsul pacientului la tratament, în cadrul unui management optimizat fiecărui pacient. Complianța terapeutică a pacientului și implicarea acestuia în managementul afecțiunii aduce rezultate favorabile pe termen lung, cu menținerea simptomatologiei sub control (tablou clinic silențios), prevenirea apariției progresiei bolii sau a complicațiilor severe, reducerea spitalizărilor de cauză cardiacă. Terapia centrată pe pacient și abordarea multidisciplinară a acestor categorii de pacienți permite o îmbunătățire semnificativă a calității vieții. Abordarea integrată ce implică medici cardiologi, nutriționiști, fizioterapeuți și psihologi în gestionarea pacienților cu insuficiență cardiacă asigură cea mai bună îngrijire, personalizată fiecărui pacient, adaptată nevoilor specifice, ce favorizează reducerea exacerbărilor și spitalizărilor de cauză cardiacă, precum și îmbunătățirea calității vieții.
Conștientizarea pacienților cu privire la IC este esențială pentru controlul pove-
rii bolii, recunoașterea severității acesteia și determinarea prognosticului acesteia. Care este gradul conștientizării insuficienței cardiace în europa?
Două decenii de studii clinice controlate au condus la progrese remarcabile în tratamentul insuficienței cardiace (IC) cu medicamente și dispozitive de specialitate. Când și cum să se aplice aceste tratamente bazate pe dovezi este detaliat în mai multe ghiduri internaționale. Aceste ghiduri oferă, de asemenea, recomandări privind investigațiile de diagnostic și tratamentele non-farmacologice, inclusiv sfaturi privind stilul de viață, exerciții și intervenții chirurgicale. În ciuda disponibilității ghidurilor de mai bine de un deceniu în Europa, managementul IC încă pare a fi suboptim, posibil pe seama deciziilor medicale diferite în alegerea terapiei insuficienței cardiace, dar și a gradului scăzut de conștientizare a insuficienței cardiace în rândul publicului larg, conform studiilor.
Studiul SHAPE privind conștientizarea și percepția insuficienței cardiace în Europa a fost conceput pentru a evalua gradul de conștientizare a IC în rândul publicului larg și al medicilor implicați în îngrijirea IC. Acesta a fost realizat în Franța, Germania, Italia, Țările de Jos, Polonia, România, Spania, Suedia și Marea Britanie și a vizat includerea a cel puțin 600 medici cardiologi, interniști și geriatrici per țară. A fost elaborat un chestionar cu întrebări despre IC (epidemiologie, prevalența, etiologia, proceduri de diagnostic și tratament, costurile de asistență medicală), bazat pe ghidurile europene disponibile privind diagnosticul și tratamentul IC. Chestionarele au fost testate pentru fiabilitate și validitate, iar ulterior a fost generată concluzia: în ciuda recomandărilor precise elaborate de ghidurile europene, persistă diferențe în ceea ce privește alegerea medicilor de gestionare a pacienților cu IC, de la utilizarea diferită a metodelor de diagnostic și până la alegerea terapiilor esențiale.17,18
Aceste întârzieri de diagnostic în rândul specialiștilor se datorează în mare parte și diversității tabloului clinic, prin absența semnelor și simptomelor specifice. Mai mult, vârsta înaintată a pacienților cu insuficiență cardiacă generează probleme de diagnostic prin existența comorbidităților ale căror simptome se suprapun cu cele ale insuficienței cardiace,
mascând astfel tabloul clinic, nespecific și de cele mai multe ori absent în stadiile inițiale, al insuficienței cardiace.
Ghidurile privind diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace publicate de Societatea Europeană de Cardiologie reprezintă un reper important pentru practica medicală curentă și, odată cu respectarea sârguincioasă a etapelor de diagnostic și tratament sugerate, se conturează o strategie promițătoare pentru a reducere numărul pacienților subdiagnosticați și, în consecință, fără tratament la standardele actuale privind insuficiența cardiacă.
De asemenea, în Europa, nici conștientizarea pacienților cu privire la insuficiență cardiacă, conform studiilor, nu este la parametrii ideali. Prin urmare, este puțin probabil ca aceștia să apeleze la serviciile medicale de specialitate, neputând identifica factorii de risc cardiovasculari pe care, deși îi prezintă, nu îi recunosc drept semne de alarmă a acestei patologii, sau atribuie tabloul clinic al insuficienței cardiace altor comorbidități.
În concluzie, sunt în mod imperios necesare programe educaționale pentru a crește gradul de conștientizare în rândul publicului larg, o mai bună înțelegere a insuficienței cardiace putând îmbunătăți prevenirea și gestionarea acesteia. Îngrijirea adecvată a insuficienței cardiace necesită recunoașterea importanței sale clinice, sociale și economice de către publicul larg, în afară de cadrele medicale. Amploarea gradului de conștientizare a publicului în Europa nu este cunoscută, ceea ce contribuie la întârzieri în diagnostic, mortalitate și morbiditate ridicate, atingerea complicațiilor severe și nivel scăzut al calității vieții acestor categorii de pacienți. Acest aspect subliniază nevoia imperioasă de schimbare nu numai a percepțiilor, ci și a practicii clinice în diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace. 17,18
Bibliografie:
1. Roth GA et al. The global burden of heart failure: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. European Heart Journal.
2. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl H, Loogen F, Reale A. The defintion of heart failure. European Heart Journal. 1983 Jul;4(7):445–8.
3. Gianluigi Savarese, Peter Moritz Becher, Lars H Lund, Petar Seferovic, Giuseppe M C Rosano, Andrew J S Coats, Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of epidemiology, Cardiovascular
Research, Volume 118, Issue 17, December 2022, Pages 3272–3287, https://doi.org/10.1093/cvr/cvac013
4. Lam CSP, Yancy C. Universal Definition and Classification of Heart Failure: Is It universal? Does It Define Heart Failure? Journal of Cardiac Failure. 2021 May;27(5):509–11.
5. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995;16:741-51
6. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
7. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Baumbach A, Böhm M, Burri H et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–726.
8. Steinmann E, Brunner-La Rocca HP, Maeder MT, Kaufmann BA, Pfisterer M, Rickenbacher P. Is the clinical presentation of chronic heart failure different in elderly versus younger patients and those with preserved versus reduced ejection fraction? Eur J Intern Med 2018;57:61–9 (DE TRIMIS LA PROF)\
9. McDonagh TA et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. The Lancet. 1997 Sep;350(9081):829–33.
10. Bozkurt B et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. 2021 Mar 1;S1071-9164(21)00050-6.
11. Davis RC. ABC of heart failure: History and epidemiology. BMJ. 2000 Jan 1;320(7226):39–42.
12. Mendis S. The Contribution of the Framingham Heart Study to the Prevention of Cardiovascular Disease: A Global Perspective. Progress in Cardiovascular Diseases. 2010 Jul;53(1):10–4.
13. Kannel WB et al. Factors of risk in the development of coronary heart disease--six year follow-up experience. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33–50.
14. Mahmood SS et al. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. The Lancet. 2014 Mar;383(9921):999–1008.
15. Tan LB et al. So many definitions of heart failure: are they all universally valid? A critical appraisal. Expert review of cardiovascular therapy. 2010 Feb 1;8(2):217-28.
16. Steinmann, Eva et al. Is the clinical presentation of chronic heart failure different in elderly versus younger patients and those with preserved versus reduced ejection fraction?European Journal of Internal Medicine, Volume 57, 61 - 69
17. Remme, Willem J et al. “Awareness and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geriatricians, and primary care physicians.” European heart journal vol. 29,14 (2008): 1739-52. doi:10.1093/eurheartj/ehn196
18. Remme, Willem J et al. “Public awareness of heart failure in Europe: first results from SHAPE.” European heart journal vol. 26,22 (2005): 2413-21. doi:10.1093/eurheartj/ehi447
Supliment alimentar destinat doar adulților.
COPLEȘIT DE STRES ?
Inima ta merită liniște!
Înțelegerea stresului, a cauzelor și simptomelor sale, este primul pas către gestionarea eficientă a acestuia. Stresul, deși o reacție naturală a organismului la diverse provocări cotidiene, poate avea efecte devastatoare asupra inimii,
ALEGE
ECHILIBRU ȘI CALM
Combinând puterea calmantă a Valerianei cu beneficiile Potasiului, Magneziului, Salix Alba (”Aspirina naturală”), Păducelului, Valerianei și Vitaminei B6 asupra inimii și vaselor de sânge, formula unică EXTRA CARDIORELAX® de la COSMO PHARM® este creată pentru a oferi echilibru emoțional, a face față stresului și a reduce palpitațiile.
Reglează ritmul cardiac și tensiunea arterială. Reduce inflamația în corp, inclusiv în vasele de sânge.
Contribuie la fluidizarea sângelui. Întărește mușchiul inimii și pereții vaselor de sânge. Contribuie la gestionarea stresului și reducerea palpitațiilor. Calmează și relaxează.
ASOCIEREA PERFECTĂ
DE PLANTE, VITAMINE ȘI MINERALE atent selectate care întăresc inima, îți oferă calm și echilibru.
EXTRACTE CONCENTRATE
DIN PLANTE cu puternice efecte calmante, anxiolitice, antiinflamatoare, și care reglează ritmul cardiac.
La nevoie, se pot administra până la 2-3 capsule pe zi.
Hipertensiunea arterială și obezitatea – legături
periculoase. Avem soluții?
Hipertensiunea arterială (HTA) a păstrat în ultimele decenii primul loc între factorii de risc modificabili pentru boala cardiovasculară aterosclerotică. Mortalitatea datorată valorilor tensionale crescute se menține constant crescută global, așa cum arată statisticile internaționale din ultimii ani. Mai mult, forme severe de hipertensiune arterială, cum este HTA malignă, caracterizată prin evoluție rapidă a complicațiilor cardiovasculare, cerebrovasculare și renale marchează o creștere recentă a incidenței, deși rămâne subdiagnosticată; lipsesc informații din studii clinice pentru ghidarea terapiei HTA maligne.
NCoordonator
Ponderas
umeroase publicații recente atestă creșterea numărului de urgențe hipertensive în departamentele de urgență în toate ariile geografice, cu impact nefavorabil asupra evoluției pacienților (creșterea ratei de spitalizare și deces), incidența crescută a HTA aparent rezistentă la tratament. Explicațiile sunt numeroase, aderența scăzută la terapia farmacologică, cu rată scazută de control terapeutic (sub 40%) în toate statisticile internaționale, asocierea de comorbidități (obezitatea, diabetul zaharat, boala coronariană, boala cerebrovasculară, boala pulmonară cronică, boala renală cronică).
Obezitatea în creștere a prevalenței la nivel global, responsabilă de 2.8 milioane de decese anual la nivel global, este asociată frecvent cu HTA și tulburările metabolismului glucidic și lipidic.
Mecanismele hipertensiunii din obezitate sunt complexe și dependente de timp; supraalimentarea și creșterea masei corporale activează rapid sistemul nervos simpatic (SNS) și sistemul renină-angiotensină aldosterone (RAAS).
Obezitatea generează expansiunea volumului de lichid extracelular și creșterea întoarcerii venoase și a fluxului sanguin în diferite țesuturi; expansiunea volemică este generată de creșterea reabsorbției tubulare renale de sodiu, mediate de activarea RAAS, a SNS și de compresia renală prin testul adipos retroperitoneal asociat cu obezitatea viscerală, sinteza ectopică de angiotensinogen în adipocite.
Activarea SNS asociată cu obezitatea viscerală este ușoară (nu produce scăderea fluxului arterial visceral), dar suficientă pentru a genera creșterea reabsorbției renale de sodiu și creșterea eliberării de renină. Activarea simpatică în obezitate implică mai mulți factori: disfuncția de baroreceptori, hipoxia, activarea chemoreceptorilor, creșterea nivelului de leptină produs de adipocite. În faza inițială a dezvoltării obezității există hiperfiltrare glomerulară.
Numeroase alte mecanisme ale apariției HTA în obezitate au fost incriminate: insulinorezistența, deficitul de hormon natriuretic, vezicule extracelulare anormale conținând mRNA, microRNA, DNA, lipotoxicitatea, grăsimea perivasculară, modificări ale microbiomului intestinal ce poate produce hormoni vasoactivi, modificări epigenetice (DNA-metilarea, noncoding RNA, modificări ale histonelor), adipokine proinflamatorii (TNF-alfa, rezistina, interleukine, leptina), susceptibilitatea genetică de a dezvolta hipertensiune asociată obezității.
Relația între obezitate, hipertensiune, insulinorezistență și hiperinsulinemie este complexă (circa jumătate din pacienții cu hipertensiune au insulinorezistență, atât în mușchiul scheletic, cât și în țesutul vascular). Studii recente au analizat efectele metabolice ale insulinei asupra rigidizării peretelui vascular; obezitatea promovează rigidizarea vasculară. Canalele de Na endoteliale au rol în rigidizarea arterială indusă de obezitate și insulinorezistență.
Obezitatea viscerală este mai frecvent asociată cu hipertensiunea arterială, mai mult decât adipozitatea subcutanată.
Terapia HTA asociată cu obezitatea nu are ținte terapeutice clar definite; măsurile dietetice și activitatea fizică au beneficiu atât în reducerea greutății, cât și a tensiunii arteriale, dar complianța la aceste maduri pe termen lung este redusă.
Ghidul ESC pentru managementul HTA din 2024 recunoaște rolul scăderii ponderale pentru controlul terapeutic al hipertensiunii, recomandând medicație dovedită pentru controlul obezității - GLP-1 agoniști cu dovezi în studii clinic, asociat cu măsuri de modificare a stilului de viață.
Recomandările actuale sunt dieta mediteraneeană și dieta DASH, dar și fasting intermittent.
Antrenamentul fizic reduce tensiunea arterială prin controlul masei corporale, creșterea sensibilității la insulină și ameliorarea metabolismului glucozei, reducerea suprastimulării simpatico, reducerea rezistențelor vasculare, ameliorarea rigidității vasculare, ameliorarea stresului oxidativ, inflamației și nivelului de endotelina-1, reducerea retenției de fluide.
Studiul Look AHEAD nu a demonstrat reducerea evenimentelor cardiovasculare prin intervenții intensive de modificare a stilului de viață la pacienții cu obezitate și diabet, dar a dovedit că este fezabilă obținerea și menținerea unei scăderi ponderale consistente, cum se menționează în Ghidul ADA 2023.
Asocierea acestor măsuri cu farmacoterapia obezității și cu chirurgia metabolică poate conduce la rezultate favorabile persistente în timp.
Strategiile terapeutice medicamentoase recomandate de ghiduri, incluzând blocantele RAAS au efecte benefice asupra ameliorării prognosticului acestor pacienți; mai recent au fost evidențiate potențiale efecte antihipertensive ale unor clase noi de hipoglicemiante - incretine (DDP 4 și SGLT2 inhibitori).
Farmacoterapia pentru controlul obezității este recomandată pentru pacienți cu BMI peste 27kg/m2; medicația aprobată de FDA pentru controlul obezității include phentermine/topiramate, orlistat, naltrexone/bupropione, liraglutide, semaglutide, tirzepatide.
Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu FESC
Secție Cardiologie
Academic Hospital, UMF „Carol Davila“ București
Alte 2 medicamente, Metreleptine și Setmelanotide sunt indicate pentru sindroame rare de obezitate (obezitatea monogenică).
Farmacoterapia hipoglicemiantă are și efecte favorabile asupra obezității; GLP1R agoniștii liraglutide și semaglutida produc scădere ponderală 6% (liraglutide în programul de studii SCALE) și 12,6% (semaglutide în programul de studii STEP); tirzepatide, GIP și GLP-1 agonist administrat săptămânal subcutanat a produs în studii scădere maximă cu 20,9% a greutății (studiul SURMOUNT-1).
Această clasă de medicamente are și efecte de reducere a LDL-C și trigliceridelor; valorile tensiunii arteriale sistolice au fost reduse în studii cu 4,2 mmHg (liraglutide), cu 6,2 mmHg (semaglutide) și cu 7,2 mmHg (tirzepatide).
Mecanismul de acțiune al acestei clase de medicamente este central, prin reducerea apetitului și periferic, prin scăderea motilității intestinale și încetinirea goliri stomacului.
În curs de evaluare în studii sunt mai mulți compuși: agoniști duali de GLP1/ glucagon, triagoniști GIP/GLP1/glucagon, Y2R agoniști cu efect central de inhibare a apetitului combinate cu semaglutide, agoniști de amylin-receptori (cagrilintine cu efect central de sațietate și reducerea motilității intestinale), metylphenidate (inhibitori ai recaptării dopaminei cu efect central), analogi de glabridină (reglează expresia genică metabolică crescând cheltuială de energie în ficat și mușchi), sensibilizatori la leptină, oxitocină (efect hipofagic), PPAR gamma modulatori, tocotrienoli (cresc expresia adiponectinei și reduc inflamația).
Reducerea evenimentelor cardiovasculare asociate cu obezitatea necesită o scădere ponderală de circa 15%, cum rezultă din studii.
Studiul SELECT a demonstrat superioritatea semaglutidei 2,4 mg săptămânal în reducerea ratei de evenimente cardiovasculare majore (deces, cardiovascular, infarct miocardic și accident vascular cerebral non fatale, insuficiența cardiacă) la pacienți cu supraponderalitate și obezitate (BMI peste 27kg/m2), dar fără diabet zaharat; studiul multicentric, dublu-orb randomizat a inclus 17.604 pacienți cu boală cardiovasculară preexistentă, cu o durată medie de urmărire de 39,8 luni; pacienții tratați cu semaglutidă au avut o scădere cu 20% a riscului relativ de evenimente cardiovasculare majore față de control. Scăderea pondera medie în grupul cu semaglutide a fost de
9,4%. Întreruperea permanentă a semaglutidei din cauza evenimentelor adverse s-a produs la 16,6% la pacienții pe semaglutidă, comparativ cu 8,2% în grupul placebo. Mecanismele beneficiului în reducerea evenimentelor cardiovasculare pot fi asociate cu scăderea în greutate, reducerea inflamației asociate obezității, ameliorarea factorilor de risc tradiționali (reducerea LDL-C, trigliceridelor, ameliorarea controlului glicemic), dar și reducerea țesutului adipos ectopic care poate contribui la ateroscleroză și disfuncție miocardică. Țesutul adipos perivascular și epicardic contribuie la disfuncția endotelială și miocardică. Scăderea masei de țesut adipos contribuie la ameliorarea statusului proinflamator și protrombotic. Semaglutida a ameliorat evenimentele cardiovasculare, în timp ce intervențiile de modificare a stilului de viață nu au reușit. Diferențele între grupul tratat cu semaglutidă și grupul de control au apărut precoce, înainte de o scădere ponderală semnificativă, sugerând că scăderea ponderală mai rapidă sub tratament poate media beneficiul cardiovascular; în acest studiu semaglutida a fost asociată cu multiple modificări de markeri de risc cardiovascular, incluzând tensiunea arterială, circumferința taliei, controlul glicemic, profilul lipidic, afectarea renală, proteina C-reactivă. Scăderea medie a tensiunii arteriale observată în studiu a fost de 3.3 mmHg, iar reducerea hsCRP cu 37.8% observată în studiu a fost comparabilă cu cea raportată în studii cu statine, în condițiile în care semaglutida a fost administrată în asociere cu statine, medicație antihipertensivă și alte terapii cu influență în ateroscleroză. Într-o metaanaliză de administrare de GLP-1 agoniști evenimentele cardiovasculare au fost reduse cu circa 14% la pacienții cu diabet zaharat tip 2 și boală cardiovasculară, sau factori de risc preexistenți. Studiul SELECT este singurul studiu publicat care a evaluat efectul GLP-1 agoniștilor asupra evenimentelor cardiovasculare. Această clasă de medicamente are indicație de cl I pentru reducerea evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat în ghidurile recente. Chirurgia bariatrică este o intervenție recomandată în Ghiduri ADA, Ghidul ESC de prevenție cardiovasculară 2021 pentru obezitate severă (BMI>30kg/m2) la pacienți cu DZ, dar și la pacienți non-diabetici pentru reducerea riscului cardiovascular. Intervențiile bariatrice produc scădere ponderală semnificativă >20%, cu efecte dovedite în studii de cohortă asupra riscului cardiovascular.
Există un singur studiu randomizat de control în HTA (studiul GATEWAY), care a demonstrat că la 12 luni după intervenția chirurgicală 50% din pacienții hipertensivi nu au mai necesitat medicație antihipertensivă, iar un procent important a redus necesarul de tratament farmacologic; follow-up la 5 ani a acestui lot de pacienți: 47% nu au avut nevoie de terapie antihipertensivă în grupul de chirurgie metabolică. Aceste date se corelează cu studii observaționale care au arătat scăderea dramatică a necesarului de medicație antihipertensivă; scăderea tensiunii arteriale apare precoce post-operator, după primele săptămâni, înainte de scăderea ponderală semnificativă, sugerând mecanisme neuroendocrine implicate. Mai multe studii de cohortă (propensity-core-matched) publicate în ultimii ani au confirmat reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare majore și reducerea riscului relativ de deces de orice cauză cu cca 40%.
Reducerea marcată a grăsimii viscerale și perivasculare, ameliorarea funcției ventriculare și a remodelării cardiace, ameliorarea factorilor de risc (control glicemic, reducerea tensiunii arteriale, ameliorarea profilului lipidic, reducerea stimulării simpatoadrenergice, reducerea inflamației) contribuie la reducerea riscului cardiovascular.
Efectele metabolice ale chirurgiei bariatrice se pot atenua în timp și recâștigul ponderal poate necesita reintervenția după 7-10 ani.
În concluzie, obezitatea, recunoscută de instituții medicale internaționale ca boală cronică cu prevalența în creștere (peste 60% din populația Europei este supraponderală sau obeză) are consecințe dezastruoase aspra accelerării bolii cardivasculare și creșterii mortalității generale. HTA chiar la vârsta tânără se asociază frecvent cu obezitatea, iar controlul farmacologic sau prin chirurgie bariatrică, poate reduce necesarul de tratament al HTA, reducând riscul de complicații (insuficiența cardiacă, aterogeneza accelerată, accidental vascular cerebral). Noi terapii farmacologice sunt în prezent evaluate pentru controlul obezității și riscului cardiovascular. Strategii populaționale de prevenție a obezității sunt necesare. Societatea Europeană de Cardiologie a prezentat la Congresul ESC 2024 Clinical Consensus Statement on Obesity and Cardiovascular Disease care recunoaște rolul obezității ca factor favorizant și agravant al bolilor cardiovasculare și evaluează strategiile actuale cu dovezi științifice pentru abordarea acestor pacienți. Bibliografie pe: revistamedicalmarket.ro
Adaptează-te la orice, fără stres!
Crește rezistenţa organismului la stres*
Îmbunătăţește capacitate a de concentrare și atenţie**
Fără efec t sedativ
*As hwagandha / **Bacopa
Aliatul tău pentru un somn liniștit Te ajută să te relaxezi* și să te bucuri de un somn profund**
*As hwagandha / **Valeriana wallichii
Particularitățile bolilor cardiovasculare la pacientul diabetic
Povara diabetului zaharat este în creștere la nivel global, îndreptându-ne spre a depăși o prevalenţă mondială de 10% în următorii 20 de ani, iar acest aspect adaugă un strat suplimentar de complexitate în abordarea patologiilor cardiovasculare prin tulburările metabolice care modifică terenul vascular, decompensează echilibre fiziologice prezente la un pacient nediabetic și precipită complicaţii care exacerbează morbiditatea și mortalitatea.
PColonel Șef de Lucrări
Dr. Alice-Elena Munteanu
SCUMC „Dr. Carol Davila”, Facultatea de Medicină, Universitatea “Titu Maiorescu“ București
Dr. Silviu Andrei
Medic rezident Cardiologie
SCUMC „Dr. Carol Davila”
rimul pas în abordarea bolilor cardiovasculare la un pacient diabetic este stabilirea nivelului de risc cardiovascular al pacientului după care ne vom ghida abordarea terapeutică a tuturor comorbidităţilor. Dacă pacientul prezintă boala aterosclerotică sau complicaţii ale diabetului zaharat la nivel renal, retinian sau nervos periferic, atunci pacientul poate fi considerat ca prezentând un risc foarte înalt, însă dacă aceste criterii nu sunt îndeplinite este necesară estimarea riscului cardiovascular la 10 ani prin calculatorul SCORE2 care cuprinde vârsta, sexul, fumatul, valorile tensiunii arteriale și ale colesterolului, nivelul hemoglobinei glocozilate, funcţia renală ș riscul asociat zonei geografice.
Figura nr.1 – evaluarea riscului cardiovascular la pacientul diabetic
Odată calculat riscul cardiovascular, strategiile de reducere al acestuia abordează mai multe planuri, începând cu stilul de viaţă pentru scăderea în greutate, îniţial printr-o dieta echilibrată însoţită de activitate fizică constantă, urmând ca apoi să fie luate în considerare terapii far-
macologice sau chirurgia bariatrică dacă celalte metode eșuează.
Controlul glicemic este esențial în prevenirea complicaţiilor microvasculare asociate diabetului dezechilibrat. Medicaţia antidiabetică este aleasă și în funcţie de riscul cardiovascular, cu inhibitorii de SGLT2 (Empagliflozin, Dapagliflozin) și agoniștii receptorilor de GLP-1 (Semaglutide, Dulaglutide) prezentând clasa de indicaţie I la pacienţii cu risc cardiovascular foarte crescut, dovedind beneficii independent de controlul glicemiei. O altă clasă de medicamente care s-a dovedit eficientă pe reducerea evenimentelor cardiovasculare maligne și a mortalităţii este reprezentată de tiazolidindione (Pioglitazonă), însă retenţia lichidiană care poate decompesa insuficienţa cardiacă face această clasă să fie mai puţin folosită în prezent de clinicieni. În ciuda folosirii îndelungate în tratamentul diabetului zaharat, Metforminul nu a fost studiat riguros privind beneficiile sau siguranţa cardiovasculară. Având în vedere utilizarea frecventă, faptul că mulţi pacienţi care primesc inhibitori de SGLT2 sau agoniști ai receptorilor GLP-1 urmau deja tratament cu Metformin și rezultatele observate în studii de metanaliză au dus la un consens de încredere crescută în utilizarea acestuia la pacienţii cu patologii cardiovasculare. Dacă un pacient fără tratament anti-diabetic anterior prezintă un risc cardiovascular foarte crescut, se iniţiază direct inhibitori de SGLT2 și agoniști ai receptorilor de GLP-1, însă pentru pacienţii cu risc moderat sau scăzut, se poate iniţia Metformin în siguranţă.
Inhibitorii de dipeptidil-peptidază-4 (Saxagliptină), glimeperida și insulina n-au demonstrat beneficii superioare pe patologia cardiovasculară, însă sunt considerate sigure, fără efecte adverse sau complicaţii semnificative statistic. Cu excepţia glimepiridei, efectul celorlalte sulfoniluree în boala cardiovasculară n-a fost studiat extensiv, însă informaţii contemporane din utilizarea lor clinică nu sugerează motive
de îngrijorare privind siguranţa acestora. Diabetul zaharat face de multe ori parte dintr-un sindrom metabolic care cuprinde și obezitatea, dislipidemia și hipertensiune arterială, pacienţii necesitând tratament ţintit pentru fiecare dintre aceste afecţiuni, dar și pentru complicaţiile secundare lor.
În tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie luată în considerare o ţintă de sub 130mmHg la pacienţii cu risc ridicat de evenimente cerebrovasculare pentru a preveni un atac vascular cerebral la pacienţii cunoscuţi cu diabet zaharat. Pe lângă terapia anti-hipertensivă clasică, au dovedit beneficii în controlul valorilor tensionale și medicamentele anti-diabetice recomandate la pacienţii cu risc cardiovascular crescut, inhibitorii de SGLT2 și analogii receptorilor GLP-1. Un aspect suplimentar este reprezentat de variaţiile tensiunii arteriale la pacienţii cu neuropatie diabetică.
Dislipidemia asociată diabetului zaharat prezintă un risc ridicat de ateroscleroză sistemică, complicaţiile care pot surveni variază de la sindroame coronariene și atac vascular cerebral ischemic la boală arterială periferică și arteriopatie obliterantă de membre inferioare. Tratamentul hipolipemiant cuprinde statine, ezetimib, inhibitori de PCSK9 de tipul anticorpilor monoclonali (Evolocumab sau Alirocumab) sau o terapie nouă care interferă cu sinteza ARN-ului (Inclisiran) și acizi omega-3. Inhibitorii de PCSK9 sunt administraţi pacienţilor cu risc crescut la care terapia hipolipemiantă obișnuită nu reușește să reducă nivelul colesterolului în limitele optime sau nu este tolerată.
Ţintele terapeutice pentru scăderea colesterolului sunt ghidate de riscul cardiovascular al pacientului diabetic care asociază boală aterosclerotică severă, leziuni ale organelor ţintă sau un scor de risc coronarian ridicat.
Statusul inflamator, glicozilarea proteinelor, disfuncţia endotelială și turn-overul plachetar ridicat creează un fond pro-coagulant și hipofibrinolitic care predispune la multiple complicaţii aterotrombotice, motiv
pentru care pacienţii diabetici primesc de multe ori terapie antiplachetară. Se pot administra 75-100mg de acid acetilsalicilic la pacientul diabetic în prevenţia primară a unui eveniment cardiovascular malign în absenţa contraindicaţiilor chiar și fără dovada unei boli aterosclerotice semnificative.
Terapia antiplachetară pentru sindroamele coronariene acute sau cronice este similară cu pacienţii care nu asociază diabet, cu excepţia că se poate lua în considerare continuarea dublei antiagregări până la 3 ani după un sindrom coronarian acut dacă nu sunt prezente complicaţii hemoragice importante. Dacă se decide această dublă terapie timp de 3 ani, se poate administra Ticagrelor în doză de 60mg de 2 ori pe zi sau doză obișnuită de Clopidogrel (75mg/zi).
O altă strategie terapeutică pentru prevenţia evenimentelor vasculare majore este reprezentată de asocierea de Rivaroxaban în doză mică (2.5mg de 2 ori pe zi) alături de acid acetilsalicilic pe termen lung.
Necesitatea anticoagulării orale pe termen lung ne impune să ajustăm strategia de antiagregare plachetară, în special la pacienţii cu sindroame coronariene acute sau care au fost supuși revascularizării miocardice prin angioplastie cu implantare de stent, aflându-ne în faţa unei triple asocieri de anticoagulant oral cu acid acetil salicilic și inhibitor al receptorului ADP- P2Y12. Tripla asociere este obligatorie timp de cel puţin 1 săptămână de la sindromul coronarian sau de la implantarea de stent, însă evaluarea ulterioară a riscurilor trombotic și hemoragic ne permite prelungirea acesteia până la 1 lună sau chiar 3 luni în funcţie de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient. După această perioadă, pacientul va primi anticoagulant oral și un singur antiagregant plachetar.
În tratamentul insuficienţei cardiace la pacientul diabetic, tratatmentul anti-diabetic se împarte în inhibitorii de SGLT2 care aduc beneficii pe mortalitate cardiovasculară și frecvenţa spitalizărilor, substanţe care un efect neutru și 2 medicamente care cresc riscul de decompensare a insuficienţei cardiace, Pioglitazona și Saxagliptina. Inhi-
bitorii de SGLT2 au demonstrat în 2 studii clinice mari, EMPEROR pentru Empagliflozină și DELIVER pentru Dapagliflozină, aceștia fiind eficienţi atât în insuficienţa cardiacă cronică cu fracţie de ejecţie scăzută, cât și în cazurile cu fracţie de ejecţie ușor redusă sau prezervată dacă valoarea NT-pro-BNP depășește 300pg/mL în ritm sinusal sau 900pg/mL în fibrilaţie atrială.
Figura nr.3 – efectul terapiei antidiabetice pe insuficienţa cardiacă cronică
Diabetul zaharat este de asemenea frecvent asociat cu importante complicaţii aritmice, fiind observată o incidenţă mai mare și debut la o vârstă mai tânără a fibrilaţiei atriale, dar și un risc crescut de aritmii ventriculare precipitate de perioadele de hipoglicemie sau hiperglicemie. Unele studii au descris o prelungire a intervalului QT la pacienţii diabetici secundară probabil complicaţiilor microvasculare, anomalii ale undei T și tulburări ale reglării ritmului cardiac. Durata intervalului QT este influenţată de variaţiile extreme ale glicemiei, hiperglicemia conducând la instabilitate ventriculară prin reactivitatea simpatică provocată și prin creșterea concentraţiei calciului citosolic din miocite. Studiile clinice și metaanalizele făcute pe acestea sugerează potenţiale beneficii aduse de inhibitorii de SGLT2 pe aceste complicaţii, reducând riscul de moarte cardiacă subită și prezentând un posibil efect antiaritmic prin stimularea eliberării de glucagon și creșterea concentraţiei corpilor cetonici care reduc activitatea simpatică, efecte observate după mai multe luni de tratament.
Nefropatia diabetică este principala cauză de insuficienţă renală cronică la nivel global, fiind recomandată testarea anuală a pacienţilor cunoscuţi cu diabet zaharat prin evaluarea ratei de filtrare glomerulară și măsurarea raportului albumină/ creatinină. Abordarea terapeutică a bolii cronice de rinichi se face cu inhibitori de enzimă de conversie sau sartani, inhibitori de SGLT2 și finerenonă, fiind totodată im-
portant să reducem și riscul cardiovascular general prin controlul tensiunii arteriale și terapie hipolipemiantă.
O altă complicaţie a diabetului zaharat asociată cu un grad semnificativ de morbiditate este boala arterială periferică, pacienţii diabetici prezentând mult mai precoce stenoze carotidiene semnificative sau ischemie cronică de membre inferioare complicată cu ulceraţii sau gangrenă care necesită o abordare multidisciplinară cu departamentele de chirurgie vasculară sau cardiologie intervenţională pentru salvarea membrelor. Oportunităţile de revascularizare sunt adesea reduse la pacienţii diabetici datorită leziunilor multiple și distale faţă de cazurile care nu asociază diabet. Investigaţiile bolii arteriale periferice cuprind indicele gleznă-braţ și haluce-braţ, ecografia Doppler și angiografia intervenţională, prin computer tomograf sau rezonanţă magnetică și calcularea scorului ’’WifI’’ pentru evaluarea riscului de amputaţie. Pe lângă soluţiile de revascularizare chirurgicală sau prin angioplastie percutană transluminală, pacienţii cu boală arterială periferică cronică simptomatică fără risc de sângerare înalt beneficiază de tratament cu Rivaroxaban în doză mică (2.5mg de 2 ori pe zi) și acid acetilsalicilic.
În ceea ce privește anevrismul de aortă, s-a observat că pacienţii cu diabet zaharat prezintă un risc mai scăzut de a dezvolta această patologie datorită glicozilării matrixului extracelular, formarea produșilor de glicozilare avansată, inflamaţiei și stresului oxidativ. De asemenea, unele antidiabetice precum metforminul par a oferi efecte protective împotriva formării anevrismului de aortă.
În concluzie, diabetul zaharat presupune o abordare multidisciplinară deoarece afectarea metabolică sistemică duce la o serie de complicaţii asociate și în strânsă relaţie unele cu altele, iar modul în care această patologie influenţează mecanismele fiziopatologice responsabile de bolile cardiovasculare, adaugă un strat de complexitate superior în tratamentul acestora. Este esenţial să cunoaștem toate particularităţile bolilor cardiovasculare la pacientul diabetic pentru a asigura o terapie eficientă atât a diabetului zaharat, cât și a patologiilor asociate, ţinând cont de relaţiile dintre ele și de modul în care tratamentul ţintit al unei afecţiuni le influenţează pe celelalte.
Bibliografie:
1. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes
Figura nr.2 – ţintele terapeutice ale tratamentului hipolipemiant
Sisteme Holter ECG și monitorizare ambulatorie TA
Sisteme full disclosure Holter ECG: EC-2H, EC-3H, EC-12H și sistem combinat E
&TA: EC 3H/ABP (Labtech, Ungaria). Monitorizare 1-30 zile pe 2/3/12 canale, modul respirație, apnee de somn, senzor de mișcare.
Sisteme de monitorizare ambulatorie a tensiunii pe 24-51 ore: ABPM-05, ABPM-06 (Meditech, Ungaria). Metoda de măsurare oscilometrică, tolerantă la mișcare. So�ware în limba română
Dopplex ABIlity (Huntleigh, Anglia)
Sistem de măsurare automată a indicelui gleznă/braț folosind metoda plethismografiei de volum, u�lizând 4 manșete bicamerale. Înregistrează unda puls-volum la gleznă, un ajutor important pentru diagnosticarea clinică. Opțional: imprimantă termică
PC ECG EC-12R, EC-12R/S, EC-12S (Labtech, Ungaria)
Sisteme ECG computerizate cu 12 canale de repaus și efort cu programe speciale de recuperare cardiacă. Comunicarea cu calculatorul prin bluetooth dedicat via USB standard, permite mișcarea liberă a pacientului și monitorizarea comodă a fazei derevenire (eventual culcat pe un pat). Concepția inova�vă permite efectuareași a unor teste nestandardizate. Protocoalele integrate permit comandaautomată a majorității tipurilor de cicloergometre și covoare.
Sistemul EC-12S are integrat un modul automat de monitorizare a tensiunii.
Arteriograph (Tensiomed, Ungaria)
Sistem simplu, user-independent, pentru măsurarea funcției arteriale (s�ffness). Măsoară simultan presiunea arterială centrală și periferică, indicele gleznă/braț (ABI), indicele de augmentație (Aix), viteza undei de puls (PWVao), durata de ejecție a ventriculului stâng (ED). Evaluează vârsta arterială a pacientului.
ECG Cardiofax: 2250, 3350 (Nihon Kohden, Japonia)
Electrocardiografe clasice cu 6, 12 canale. Ambele �puri achizi ționează semnalele ECG pe 12 canale afișate simultan pe display LCD. Tipărire pe hâr�e termosensibilă pe grupe de 6, 12 canale (în funcție de model). Analiză și diagnos�c automat. Funcționează cu baterie sau conectate la rețea.
Cicloergometre Ergoselect (Ergoline, Germania)
Cicloergometre cu diverse performanțe pentru testare la efort. Comandate automat prin diverse modele de electrocardiografe clasice sau computerizate
Vaccinarea antigripală a adultului vârstnic
Vaccinarea antigripală este recomandată de OMS să acopere 75% din populația peste 65 de ani. Vaccinurile cu doză mare de antigen (HD) sunt noul standard în vaccinarea antigripală a adultului vârstnic, demonstrând protecție dincolo de gripă.
Dr. Ileana Brînză
Medic primar MF, Vicepreședinte AREPMF
Președinte de Onoare APMF Brăila
Farmacist
Smărăndița Ileana Ștefan
Formator, Institutul de Dezvoltare și Cercetare Medico-Militară „Cantacuzino”, Afiliere AREPMF
Adultul vârstnic (peste 65 de ani) conform ECHI (European Community Health Indicators) va reprezenta 30% din populația UE până în 2050, an în care România se va plasa pe locul 9, ținând cont de scăderea și îmbătrânirea dramatică a populaţiei.
a) Îmbătrânirea globală este în atenția OMS și a ONU pentru că efectele medico-sociale sunt multiple.
Știm că îmbătrânirea este echivalentă cu erodarea cumulativă a organelor și sistemelor, ceea ce duce la:
• mai multe boli cronice la adultul vârstnic;(11,12)
• fragilitate: noțiune multidimensională care cuprinde elemente fizice, psihologice, sociale, emoţionale, spirituale care au abordări terapeutice diferite și prognosticul diferit pe termen lung;(13,14,15)
• imunosenescența: duce la scăderea capacități acestuia de a răspunde la infecții și de a dezvolta memorie imună de durată.(16)
b) Îmbunătățirea stării de sănătate a adultului vârstnic
Creșterea capacității imune pentru încetinirea procesului de imunosenescență se face prin:
• Optimizarea stilului de viață
• Vaccinare „Includerea vaccinării antigripale în profilaxia de rutină a BCV necesită o schimbare de paradigmă a practicii clinice” spunea încă din 2016 MacIntyre,(17) arătând că vaccinarea antigripală contează la fel de mult ca renunțarea la fumat în prevenția secundară a infarctului miocardic acut!
c) Vaccinarea antigripală este recomandată de OMS să acopere 75% din populația peste 65 de ani! În România, în ultimi cinci ani, rata de vaccinare antigripală a fost doar între 21 și 35%!(18)
Vaccinarea antigripală a persoanelor peste 65 de ani scade:
• riscul de spitalizare pentru decompensări/acutizări,
• mortalitatea de orice cauză,
• riscul de dependență post-convalescență.
Concluzie de etapă: vaccinurile cu doză mare de antigen (HD) sunt noul
standard în vaccinarea antigripală a adultului vârstnic, demonstrând protecție dincolo de gripă.
3. Vaccinul gripal cu doză mare de antigene (HD) - Vaccin gripal tetravalent (virion fragmentat, inactivat) 60 micrograme HA/tulpină
a) Generarea datelor pentru vaccinurile cu doză mare de antigene (HD) a început încă din 2001. Până în prezent s-au desfășurat numeroase trialuri de imunogenicitate, pre și post autorizare, studii randomizate și observaționale care au confirmat că vaccinul HD este indicat pentru prevenirea gripei la persoane cu vârsta de minimum 60 de ani. Formula tetravalentă (0,7 ml) a fost autorizată în SUA (noiembrie 2019), Canada (2020), Europa (aprilie 2020), inclusiv România (mai 2020), Australia, Elveția, Argentina & Israel (2021). Un studiu randomizat efectuat pe 31989 de pacienți în 126 de centre de studii a demonstrat că eficacitatea relativă a vaccinării cu HD, comparativ cu SD este cu 24% mai mare. La o eficacitate absolută pentru SD la vârstnici de 30%, la care adăugăm 24% eficacitate relativă pentru HD vs SD, eficacitatea absolută a HD este estimată la 47%.(20)
Importanța eficacității absolute este confirmată și de studiul efectuat de STIKO (German Standing Committee on Vaccinations) care arată că o creștere de doar 15% a eficacității absolute a vaccinului HD duce la scăderea numărului de consultații medicale cu peste 42.000, a spitalizărilor cu peste 580 și a deceselor cu peste 280 într-un sezon gripal.(21) Eficiență și eficacitate
O meta-analiză (2023) care a realizat revizuirea sistematică a 12 sezoane gripale, 45 de milioane de persoane peste 65 de ani vaccinate astfel: 29 milioane cu vaccin HD și 16 milioane cu vaccin SD,
a arătat o scădere a spitalizărilor la cei cu HD, astfel:
• 8,2% - pentru toate cauzele
• 11,2% - pentru gripă
• 27,8% - pentru pneumonii
• 14,4% - pentru gripă și pneumonii
• 12,8% - pentru evenimente cardio-vasculare.(22)
Profilul de siguranță evidențiat în studiile clinice a fost demonstrat și după punerea pe piață a peste 243 millioane de doze.
ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) și CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ca furnizori independenți de date au arătat că vaccinurile HD sunt asociate cu o frecvență mai mare a reacțiilor locale și sistemice, dar aceste simptome sunt de obicei ușoare și tranzitorii.
Studiile efectuate folosind VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) nu au înregistrat modificări în profilul de siguranță la persoanele ≥65 de ani.(23)
Evaluări GRADE au fost publicate de Autorități Sanitare Independente, astfel:
2018 – NACI (National Advisory Committee on Immunisation in Canada)
2020 – ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)
2021 – STIKO (German Standing Committee on Vaccinations)
2022 – US CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
2022 NCIRS (National Center of Immunization Research and Surveillance Australia)
toate subliniind eficacitatea și protecția crescută a vaccinului HD comparativ cu SD.
b) Argumente pro vaccinarea cu vaccinul antigripal HD sunt prezentate de mai multe specialități medicale. Studiile efectuate stau la baza recomandărilor apărute în revistele de specialitate și prezentate la congresele societăților profesionale.
The Journal of Infectious Diseases Comparative Immunogenicity of Enhanced Seasonal Influenza Vaccines in Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Tiffany W Y Ng, Benjamin J Cowling, Hui Zhi Gao, Mark G Thompson(24)
Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) The DRIVEN Study: quaDRivalent Influenza Vaccines patient description and Efluelda® relative vaccine effectiveNess – 2021/22 season in France. H. Bricout, M.C. Levant, O. Launay, A. Mosnier, L. Watier, B. Grenier, N. Assi, J. Gaillat, P. Crépey, G. Gavazzi, A. Chit(25,26) European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC)
DANFLU-1: High-Dose vs. Standard-Dose Influenza Vaccine in Elderly Adults.
Dr. Niklas Dyrby Johansen, Centre for Translational Cardiology and Pragmatic Randomised Trials, University of Copenhagen, Denmark.(27)
High-dose influenza vaccine in older adults by age and seasonal characteristics: Systematic review and meta-analysis update.
Jason K.H. Lee, Gary K.L. Lam, J. Kevin Yin, Matthew M. Loiacono, Sandrine I. Samson(22)
Influenza vaccination in older adults and patients with chronic disorders: A position paper from the Portuguese Society of Pulmonology, the Portuguese Society of Diabetology, the Portuguese Society of Cardiology, the Portuguese Society of Geriatrics and Gerontology, the Study Group of Geriatrics of the Portuguese Society of Internal Medicine, and the Portuguese Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology
Portugalia a atins rata de vaccinare de 75%, pentru pacienții peste 65 de ani, recomandată de OMS!
Vaccinarea antigripală cu HD la persoanele peste 65 de ani are o eficacitate crescută. Recomandările medicilor, supravegherea epidemiologică, campaniile naționale de conștientizare și alfabetizarea în domeniul sănătății alături de accesibilitatea vaccinării antigripale contribuie la creșterea acoperirii vaccinale.
c) Prescrierea și efectuarea vaccinării
ORDIN nr. 3.987/1.156/2023 permite tuturor specialităților medicale să prescrie vaccinul. Este un avantaj important
atât pentru medic cât și pentru pacientul aflat în grija acestuia.
Vaccinarea o pot face medicii de familie, epidemiologii, infecționiștii, pediatrii dar și medicii din orice altă specialitate care au un atestat de vaccinologie. Vaccinul antigripal HD se administrează cu prioritate la persoanele care îndeplinesc cumulativ următoarele criterii: 1. vârsta peste 65 de ani, 2. cel puțin 2 boli cronice distincte care fac parte din cele menționate la criterii de eligibilitate.
• boli cardio-vasculare cronice; boli respiratorii cronice; boli renale cronice; boli hepatice cronice; boli neurologice cronice; boli metabolice; boli oncologice; boli autoimune; malformații congenitale; obezitate; asplenie; persoane cu infecţie HIV/SIDA; terapie imunosupresoare; transplant; imunosupresia congenitală.
Concluzie de etapă: recomandarea medicului este factor important în vaccinare și a fost cuantificat încă din 1988!(29) Ratele de vaccinare sunt diferite în lume. Un studiu efectuat în 16 țări a arătat că principalul promotor al vaccinări este încrederea populației în sistemul medical!(30)
Atitudine pacient
Recomandare medic Pacienți vaccinați (%)
Pozitivă Da 87
Negativă Da 70
Pozitivă Nu 8
Negativă Nu 7
Concluzii
1. Triada FRAGILITATE, IMUNOSENESCENȚĂ și COMORBIDITĂȚI face ca adulții vârstnici să fie o grupă populațională vulnerabilă, cu un risc crescut de a dezvolta gripă severă și complicații asociate gripei.
2. Acești pacienți au nevoie de un vaccin gripal dedicat, cu doză mare de antigene (HD).
3. Eficacitatea vaccinului cu doză mare de antigene (HD) a fost recunoscută de autorități sanitare internaționale pe baza studiilor făcute de numeroase societăți profesionale.
Bibliografie pe: revistamedicalmarket.ro
Poluarea, o altă punte între specialitățile noastre
PUMF „Carol Davila” București
neumologia alături de cardiologie împarte o multitudine de factori de risc comuni. Provocările legate de tabagism sunt un agent cauzal care este liant între afecțiunile respiratorii și cardiologice. Poluarea însă este o altă punte între specialități. Recent a apărut State of Global Air -2024 un raport despre impactul acestui factor asupra sănătății în general dar cu viză în special copiii. Un proiect rezultat dintr-o colaborare între “Health Effects Institute”, „Institute for Health Metrics„ și „Evaluation’s Global Burden of Disease” (fig.1) a adus alte provocări care ar trebui să inducă reflecții suplimentare pentru noi la granița descifrării efectelor de organ. Expunerea constă în pulberi, particule ozon, nitrogen, dioxid, etc. PM 2,5 (particulate matter) are o densitate crescută în multe țări (fig.2). Anvergura este dureroasă pe plan “pandemic’’: 8,1 milioane de decese (58% din aerul ambiental cu particule, 38% din spațiul casnic și 6% din cauza ozonului). Dacă d.p.d.v. al expunerii la domiciliu, măsurile luate în China și Sudul Asiei au permis o reducere de 36% a deceselor de această cauză, pe mapamond expunerea ambientală în lipsa unor strategii coerente a determinat o creștere a deceselor în Asia de Sud și Africa. Astfel, poluarea este a 2-a cauză de deces în lume și este vorba doar de un raport din anul 2021. Schimbările climate au fost galopante din 2021-2024 și bombadamentul poluant ca și efectul de seră a devenit din ce în ce mai ucigaș. Și pentru că vorbeam de suferințe de organ, cu factor de risc poluarea, pe care le partajăm și alte statistici sunt extrem de convingătoare la capitolul responsabilitate în caz de decese: 30% din infecțiile respiratorii de căi aeriene inferioare, 28% din afecțiunile ischemice coronariene și 48% din pacienții cu BPOC. Dacă pentru copii sub 5 ani cu 709.000 decese în 2021 lucrurile au mers mai bine din punctul de vedere al poluării (reducere față de 2010 cu 35%) (cu persistența că a doua cauză de deces în primele 30 de zile de la naștere în Asia de Sud, Africa de Sud, Est,Vest și Centrală) problemele nu sunt nici pe departe rezolvate pentru
această categorie de vârstă. În țările cu venituri mici sau medii sunt nivele de 1,4-4 ori mai crescute de PM 2,5.
Fig.1 Global Burden of Diseases(GBD) grupate pe regiuni(1)
Fig. 2 Nivelul de particule per m3 cu prezentare procentuală per ansamblul globului(1)
Expunerea în funcție de particule și de PM 2,5 este la cote extrem de mari. India (2,1 milioane decese) și China (2,3 milioane decese) au deja peste 1 miliard de locuitori și furnizează 54% din povara bolii induse în poluare. Afecțiunile modificate de poluare: afecțiuni cardiovasculare, cancer pulmonar, BPOC, accidente vasculare, infecții respiratorii inferioare (pneumonii), diabet de tip 2 heart disease, iar extremele de vârstă sunt cele mai fragile (fig.3). În 2021 poluarea cu particule ambientale și casnice PM2.5 a fost contributor major la evaluarea DALYs („Disability-adjusted life years”) (pierderea echivalentă a unui an de de sănătate deplină) în bolile respiratorii, urmat de hipertensiune, fumat, prematuritate, greutate mică la naștere dar și la zilele de spitalizare. Reducerile în rata deceselor de la poluarea casnică s-a realizat prin acces la energie curată, sobe, electricitate, gaz lichefiat, etc. Există și conexiuni specifice deja demonstrate: dioxidul de azot (NO2) care iritând căile aeriene se asociază cu simptome mai frecvente de astm, un risc mai mare de spitalizare, agravarea și intensificarea terenului atopic, disfuncții de dezvoltare a plămânului, de apariție a astmului bronșic. Expunerea scurtă la ozon duce la exacerbări de astm iar expunerea pe termen lung a indus în 2021, 490.000 de decese pe glob legate de BPOC (13% din decesele prin BPOC pe mapamond). La fel ca tabagismul
activ sau pasiv poluarea este cea care are relație destructivă cu aproape toate afecțiunile pulmonare. Cât despre suferințele din sfera cardiovasculară ancorate în zona factorilor poluanți, multe la număr și aici evidențele s-au adunat. Astfel(2) 2/3 din efectele asupra sănătății sunt legate de mortalitatea cardiovasculară. PM2.5 (72.2%) și NO2 (50%), sunt asociate cu incidența hipertensiunii, cardiopatie ischemică, accidente vasculare cerebrale. Astfel DALYs legate de accidentele vasculare în perioada 2016–2019 au crescut de 1,8 iar spitalizările legate de BCV au crescut de 8,5 ori în 2023 versus 2014(2,3). Avem un alt dușman comun și ambele specialități trebuie să se implice pentru că există multiple variante de cupare a cercurilor vicioase întreținute de poluare care țin de programe de educație populațională, colaborări cu ONG-uri pe teme de diminuare a polării, dialog cu autoritățile, apelul la energia verde și de ce nu o gândire „verde” la nivel de societății profesionale. Și România plătește un tribut acestor vârfuri de expunere la factori poluanți așa cum se arată într -un studiu realizat pe zona Craiova și Drobeta Turnu-Severin(4) unde calcularea corelațiilor între parametrii meteorologici și concentrațiile de PM1, PM2.5, și PM10 a demonstrat că există o puternică relație între acești factori cu coeficienți care merg între -0,617 (temperatură și umiditate) și 0,998 (pentru PMs) were calculated.
Fig. 3 Procentul deceselor induse de poluare în 2021(1)
2. Khoshakhlagh AH, Mohammadzadeh M, Gruszecka-Kosowska A, Oikonomou E. Burden of cardiovascular disease attributed to air pollution: a systematic review. Global Health. 2024 May 3;20(1):37. doi: 10.1186/s12992-024-01040-0. PMID: 38702798; PMCID: PMC11069222.
3. Abed Al Ahad M, Sullivan F, Demšar U, Melhem M, Kulu H. The effect of air-pollution and weather exposure on mortality and hospital admission and implications for further research: A systematic scoping review. PLoS One. 2020 Oct 29;15(10):e0241415. doi: 10.1371/journal.pone.0241415. PMID: 33119678; PMCID: PMC7595412.
4. Pekdogan T, Udriștioiu MT, Yildizhan H, Ameen A. From Local Issues to Global Impacts: Evidence of Air Pollution for Romania and Turkey. Sensors (Basel). 2024 Feb 18;24(4):1320. doi: 10.3390/s24041320. PMID: 38400479; PMCID: PMC10892254.
Prof. Univ. Dr. Florin Mihălțan
Messer Medical Home Care Ro este parte a grupului Messer, grup internațional de origine germană cu o vechime de peste 100 de ani și 6.000 de angajați la nivel mondial.
Înființată în 2018, Messer Medical Home Care Ro activează în prezent cu două linii de business. Prima, formată din dispozitivele pentru oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu (OLD) – concentratoarele de oxigen, este dedicată persoanelor cu afecțiuni respiratorii. A doua linie de business, ceva mai complexă, este formată atât din echipamente de diagnostic cât și din dispozitive și accesorii pentru tratamentul Sindromului de Apnee în Somn (SAS).
Messer Medical Home Care RO SRL
Str. Drumul între Tarlale nr. 102-112, Corp B1.1. RO-032982, București, Sector 3, România
Tel: +40 21 529 55 65, +40 720 49 99 49
Fax: +40 31 425 35 77
E-mail: mgr@messermedical.ro
Durata somnului
și riscul cardiovascular
Știm că activitatea fizică, o dietă echilibrată și somnul de 6-8 ore pe zi reprezintă o componentă importantă a unui stil de viață sănătos. Într-o perioadă de continuă schimbare și tehnologizare, de cele mai multe ori reducem durata somnului în favoarea orelor mai multe de lucru. Somnul suficient ajută la reglarea apetitului, îmbunătățește funcția sistemului imunitar și este asociat cu un risc cardiovascular și o mortalitate mai scăzute. În plus, obiceiurile specifice de somn, cum ar fi somnul în timpul zilei, pot influența și mai mult riscul cardiovascular. Frecvența episoadelor de somn din timpul zilei variază de la „un pui de somn” ocazional la câteva perioade de odihnă planificate zilnic, care pot reflecta factori regionali și culturali, dar și o patologie asociată hipersomnolenței (sindromul de apnee în somn, patologii neurologice, depresie, etc). În general, somnul cu durată lungă este considerat un obicei sănătos, dar recentele publicații din American Academy of Sleep Medicine and the Sleep Research Society recomandă o durată a somnului de aproximativ 7 ore pe noapte. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă durata excesivă a somnului sau somnul în timpul zilei pot expune persoanele la un risc mai mare de deces și boli cardiovasculare.
ÎMedic primar Pneumologie
Centrul Medical Diacord Baia Mare
Dr. Claudia Matei
Medic primar Cardiologie
Centrul Medical Diacord Baia Mare
n studiul de cohortă The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE), au fost incluși 116.632 participanții din șapte regiuni internaționale care au fost urmăriți pe o perioadă medie de 7-8 ani, iar rezultatele au fost publicate în European Heart Journal de Wang și colaboratorii. Ei au descoperit că o durată totală estimată a somnului de 6-8 ore pe zi a fost asociată cu cel mai scăzut risc de deces și evenimente cardiovasculare majore. Pe lângă durata somnului de noapte, somnul în timpul zilei a fost asociat cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare majore și decese la cei cu >6 ore de somn pe timp de noapte, dar nu și la cei care au dormit <6 ore pe noapte, la care au asociat somnul pe timpul zilei. Acest
studiu oferă informații epidemiologice importante, dar factorii cauzali care explică asocierile descrise cu risc crescut CV rămân speculativi.
În rândul adulților, tulburările de somn și simptomele legate de somn, cum ar fi somnolența diurnă, nicturia, dispneea nocturnă și cefaleea matinală sunt simptome frecvente și sunt frecvent asociate cu boli CV, aderență slabă la tratament, insuficiență cardiacă și mortalitate de toate cauzele. Perioadele de somn din timpul zilei ar putea reprezenta un răspuns fiziologic la pacienții cu tulburări de somn secundare sindromului de apnee în somn, de exemplu, chiar dacă perioada de somn pe timpul nopții este de 6 ore cel puțin. În acest studiu, grupul cu cea mai lungă durată de somn (>10 ore) a avut o prevalență relativ mai mare a factorilor de risc CV și cea mai mare proporție de oameni care au dormit în timpul zilei (71,6%), aproape triplu față de grupul de referință (6-8 ore), în care doar 27,4% dintre participanți au raportat somnul în timpul zilei. Acest lucru poate indica că boala CV nediagnosticată, subclinică poate explica o parte din asocierea dintre somnul în timpul zilei și evenimentele CV majore la pacienții cu durată suficientă de somn în timpul nopții. Interesant este că la cei cu durate scurte de somn
nocturn, somnul în timpul zilei poate reprezenta un mecanism compensator pentru deficitul de somn și, prin urmare, nu a fost asociat cu risc crescut cardiovascular. Somnul în timpul zilei poate fi legat de factori culturali și obiceiuri, așa cum demonstrează variația intraregională a somnului raportat în acest studiu. Dacă „siesta de somn compensatoare” și „siesta obișnuită” sunt asociate cu un risc CV comparabil, indiferent de cauza de necesitate a somnului, rămâne neclar și sunt necesare studii aprofundate.
Tiparele de somn pot predispune la un risc CV crescut prin diferite mecanisme fiziopatologice directe. Episoadele de somn profund, eficacitatea și durata somnului reglează hormonii metabolici și endocrini, cum ar fi insulina și leptina, ceea ce duce la modificări ale apetitului și metabolismului glucozei care pot accelera dezvoltarea obezității și diabetului ca factori importanți de risc cardiovasculari. În plus, somnul în timpul zilei, în funcție de durata și profunzimea lui, poate întrerupe ritmul circadian. Ritmul circadian este influențat de factori de mediu, cum ar fi lumina, iar somnul în timpul zilei poate influența indirect sincronizarea ritmului circadian prin expunere diferită la lumină. Întreruperea ritmului circadian poate modifica, de asemenea, expresia gene-
Dr. Anca-Georgia Jäger
lor în cardiomiocite și sistemul vascular, afectând metabolismul și funcția organelor. Somnolența diurnă sunt frecvente în rândul celor cu tulburări de somn, cum ar fi sindromul de apnee în somn, care poate oferi o explicație potențială suplimentară pentru mortalitatea crescută observată la cei care dorm în timpul zilei.
Un alt mecanism implică o posibilă creștere a riscului de boală CV din cauza creșterilor bruște ale tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace la trezirea din somnul de zi, care seamănă foarte mult cu perioada imediat după trezire dimineața când debutul evenimentelor CV acute este în general mare.
În concluzie
Durata optimă a somnului ar trebui să fie de 6-8 ore pe zi. Duratele mai lungi sau mai scurte ne expun potențial la un risc cardiovascular crescut. În plus, somnul în timpul zilei, în special în rândul celor cu o durată adecvată de somn nocturn, ar putea fi un indicator timpuriu al unor patologii cum este sindromul de apnee în somn și poate ajuta la identificarea celor cu risc mai mare de boală CV și mortalitate. Prin urmare, în practica clinică, evaluarea tiparelor de somn poate fi de valoare în identificarea persoanelor cu risc mai mare. Efectuarea testelor de somn (poligrafiilor respiratorii nocturne sau polisomnografiilor), cu terapiile corespunzătoare, duc la creșterea calității somnului, implicit calității vieții și scăderea atât a riscului cardiovascular cât și al altor patologii (rezistența la insulină care duce la DZ tip II, obezitate, tulburări congnitive etc).
Cu toate acestea, rămâne o întrebare: odată ce a fost identificat un „model
patologic de somn/siesta”, ce intervenții ar trebui aplicate? La acești pacienți, căutarea activă a factorilor de risc CV modificabili poate fi de valoare, având în vedere riscul crescut de evenimente cardiovasculare. Stilul de viață și intervențiile comportamentale au devenit din ce în ce mai recunoscute ca instrumente importante pentru modificarea factorilor de risc pentru prevenirea bolilor cardiovasculare primare și secundare. În acest domeniu, colaborarea interdisciplinară strânsă între îngrijirea primară (medicul de familie) și cea secundară (de exemplu, cardiologi și somnologi) este esențială, iar o abordare integrată a îngrijirii poate ajuta la identificarea timpurie a problemelor legate de somn și poate facilita managementul.
Somnul cu o durată de 6-8 ore și o bună igienă a somnului este cel mai bun sfat pe care un clinician îl poate oferi în acest sens. Sunt necesare studii suplimentare de intervenție în timpul somnului, inclusiv urmărirea obiectivă și pe termen lung a dinamicii și duratei somnului și a obiceiurilor de somn, pentru a evalua dacă tiparele de somn reprezintă un risc sau un factor de risc CV modificabil. Trebuie să fim atenți și să le comunicăm pacienților noștri că a dormi mult și a “trage un pui de somn” în timpul zilei nu este întotdeauna benefic.
Homer, autorul Iliadei și al Odiseei, a rezumat-o cu milenii de ani în urmă, când a spus: „Chiar și în ceea ce privește somnul, prea mult este un lucru rău”.
Braţ pivotant
Afișaj Optimizat al Datelor
Butelie
Seringă de calibrare
Ergonomic și Confortabil
Calibrarea simplă cu ghidare asistată, bratul pivotant și protocoalele prestabilite sunt concepute pentru a ușura procesul de testare.
Debitmetru
Tehnologia brevetată cu debitmetru precis și sigur având costuri minime de înlocuire
Bucurați-vă de durabilitate și confort cu BTL Flexi EKG EKG Wireless
Configurare Rapidă
Sistemul nostru fără dispozitive de ventilaţie, combinat cu un braţ pivotant și acces ușor la seringă, garantează pregătirea pentru testare în doar 2 minute*.
RECUPERARE CARDIOVASCULARĂ
Recuperarea cardiovasculară ajută pacienții cu boli cardiovasculare să își reia viața normală, cotidiană, prin îmbunătățirea sistematică a performanțelor sistemului cardiovascular
Studiile medicale evidențiază faptul că un exercițiu terapeutic realizat corect îmbunătățește toleranța la efort și servește drept prevenție secundară la pacienții cu boală coronariană.
Recuperarea cardiovasculară este indicată după intervenții angiografice coronariene și periferice, mai ales dacă acestea au fost efectuate într-un context acut (infarctul miocardic acut, angină instabilă, arteriopatie obliterantă agravată, ischemie acută de membru inferior, AVC, etc.) dar și după intervenții chirurgicale de bypass sau implantare / reparare valvulară, după miocardită, după alte afecțiuni acute cardiovasculare, etc.
AVANTAJE
• Sistem de recuperare cardiovasculară complet personalizabil din punct de vedere al tipurilor de dispozitive utilizate pentru realizarea antrenamentelor
• Monitorizarea simultană, controlul individual al fiecӑrui program de recuperare cardiovascularӑ și realizarea rapoartelor finale pânӑ la 24 de pacienți
Boala arterială periferică - aterectomia
rotațională în tratamentul
leziunilor calcifice
În ultimele decenii la nivel mondial am fost martorii unei modificări epidemiologice majore, cu o creștere considerabilă a prevalenței bolilor cardiovasculare aterosclerotice, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Pe măsură ce populația lumii îmbătrânește, datorită creșterii importante a speranței de viață, concomitent cu scăderea natalității, boala arterială periferică (BAP), care este puternic legată de vârstă, va crește în incidență. Această boală are factori de risc comuni cu boala coronariană și cerebrovasculară, în special fumatul și diabetul, ceea ce determină o morbi-mortalitate crescută la acești pacienți nu doar prin afectarea vasculară periferică dar mai ales prin incidența crescută a evenimentelor coronariene și a accidentului vascular cerebral.
Șef Clinica de Chirurgie Cardiovasculară SCUB, UMF „Carol Davila”, Membru titular Academia de Științe Medicale, Membru corespondent Academia Oamenilor de Știință din România, Președinte Congres East Meets West 2024
Contrar progreselor terapeutice atât medicamentoase cât și a celor tehnologice, s-a estimat în 2015 că peste 236 milioane de oameni suferă de BAP în întreaga lume și de atunci numărul acestora a crescut constant. O estimare anterioară indica o rată de creștere de 17 % a incidenței între 2010 și 2015, cu peste 30 de milioane de pacienți. Deși metodele terapeutice au evoluat foarte mult în ultimii ani, rezultatele sunt suboptimale de cele mai multe ori, iar prognosticul pacienților cu BAP este foarte rezervat nu doar în țările în curs de dezvoltare, mai ales la pacienții cu ischemie critică și leziuni trofice. BAP simptomatică se asociază cu o scădere importantă a calității vieții, mai ales datorită amputațiilor a căror incidență este maximă la pacienții cu BAP și diabet zaharat.
Fig. 1 Prevalența BAP pe 100000 persoane populație generală, după vârstă, la bărbați, femei și ambele sexe combinat, în 2019 (Graph by authors, source: https://vizhub. healthdata.org, access date: 28 March 2022)
Cel mai frecvent simptom al BAP este claudicația, durerea sub formă de crampe la nivelul gambelor, coapselor sau feselor, declanșată în mod caracteristic de mers pe jos și diminuând cu repausul. Alte simptome pot include durere atipică la efort și durere ischemică în repaus. Etapele finale pot duce la leziuni tisulare și amputare. BAP poate rămâne asimptomatică pentru o perioadă relativ lungă, dar BAP simptomatică este asociată cu limitări severe ale funcției fizice, în special mersul pe jos și o gamă largă de activități zilnice. Marea majoritate a pacienților rămân asimptomatici chiar și cu un indice gleznă-braț (ABI) > 0,9. Boala arterială periferică asimptomatică (BAPA) combinată cu factorii de risc tradiționali (hipertensiune arterială, diabet zaharat și fumat) crește substanțial riscul cardiovascular (CV). Pacienții cu suspiciune de boală de bază ar trebui să fie supuși unor teste neinvazive suplimentare.
Conștientizarea bolii este încă surprinzător de scăzută în rândul populațiilor expuse riscului și, de asemenea, în populația generală. Pe lângă reducerea semnificativă a calității vieții, un număr
considerabil de pacienți cu BAP dezvoltă simptome de depresie. Simptomatologia depresivă în rândul pacienților afectați a fost asociată cu limitări în funcționarea fizică.
Tratamentul BAP necesită o abordare multidisciplinară, având trei direcții primare: simptomele specifice, riscurile și complicațiile la care ar putea duce o anumită leziune și reducerea riscului CV al acestor pacienți. Măsurile non-farmacologice sunt cruciale și pot contribui în mod semnificativ la reducerea riscului CV, inclusiv renunțarea la fumat ca elementul cel mai important de modificare a stilului de viață, împreună cu o dietă sănătoasă și exerciții fizice regulate. Programele de exerciții supravegheate s-au dovedit a fi benefice pentru pacienții cu BAP simptomatică în ceea ce privește capacitatea de mers, starea funcțională și calitatea vieții. Conform ghidurilor actuale, farmacoterapia pentru pacienții cu BAP ar trebui să includă terapia antitrombotică și agenți hipolipemianți de tipul statinelor, luând în considerare și factorii de risc suplimentari, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială. Controlul glicemic și terapia antihipertensivă sunt vitale în reducerea incidenței viitoarelor evenimente CV la pacienții cu PAD simptomatică. Alegerea regimului antitrombotic optim pentru a reduce evenimentele ischemice cardiace și ale membrelor fără a crește riscul de sângerare majoră și care pune viața în pericol a fost o problemă dificilă, studiată pe larg, ce nu are un răspuns general valabil având în vedere heterogenitatea pacienților cu PAD. Se utilizează însă frecvent, în mono-bi sau chiar triplă terapie Aspirina,
Clopidogrelul și medicația anticoagulantă, ce include din ce în ce mai putin anticoagulantele clasice, existând o schimbare de direcție ce implică o utilizare din ce în ce mai mare a anticoagulantelor de generație nouă.
În ceea ce privește metodele de tratament cu impact major a evoluției bolii, un rol central îl reprezintă revascularizarea, ce crează premisele unei evoluții favorabile, cu îmbunătățirea simptomelor și evitarea amputațiilor majore. O limită importantă a metodelor clasice de revascularizare, reprezentate de angioplastia simplă cu balon sau graftul periferic montat chirurgical, este dată de prezența calcificărilor extensive. Calcificările extensive prezente la nivelul leziunilor arteriale distale, cu incidență din ce în ce mai mare în ultimii ani, împun o limitare importantă a eficienței metodelor de revascularizare. Aterectomia periferică prin metode percutane, ce se efecuează cu sisteme de tip JetStream, vine ca o metodă modernă și salvatoare de revascularizare în cazul leziunilor sever calcificate în care angioplastia cu balon este ineficientă datorită eșecului angajareb în leziune și de dilatare eficientă a lezinii.
Aterectomia rotațională Jetstream este concepută pentru a trata în mod predictibil leziunile pacienților arteriopați. Pacienții cu PAD prezintă o gamă largă de caracteristici ale leziunilor, cum ar fi boală lungă, difuză și ocluzii cronice totale - care includ adesea morfologii mixte, cum ar fi calciu, placă și tromb.
Sistemul de aterectomie Jetstream aduce multe beneficii în sala de angiografie în timpul procedurilor de revascularizare. Cateterul are lame de cutting rotaționale, ce se rotesc la o viteză de 70.000 RPM pentru a crea un lumen concentric, optimizând apoziția balon-perete pentru baloane simple și mai ales baloane farmacologic active sau alte terapii adjuvante. Prezintă de asemenea lame de cutting frontale ce permit angajarea cu ușurință a leziunilor strânse sau chiar ocluzive. Prezența lamelor extensibile oferă o flexibilitate în dimensionarea tratamentului, cu atât mai mult cu cât leziunile complexe se extind pe mai multe etaje arteriale cu diametre diferite, permițând un câștig luminal maxim. Aspirația activă favorizează scăderea evenimentelor embolice distale, îndepărtând mecanic resturile de placă și reducând volumul leziunii. Sistemul
permite un cutting de placă diferențial, în care mecanismul de acțiune a lamelelor permite cuttingul selectiv al țesutului patologic, neelastic, fără afectarea țesutului sănătos elastic.
Fig 2 - Leziuni arteriale sever calcificate la nivelul arterei femurale superficiale
Fig 3 - Pasaj cu ghid 0.014 coronar Filder XT, angioplastie cu balon coronar 1.25 mm, aterectomie cu cateter Jetstream
Fig. 4 - Rezultat post atereoctomie
Acest timp de tehnologie este disponibil actual și în România, completând revascularizarea percutană cu balon în cazul procedurilor de revascularizare complexe complet percutane sau hibride și este un ajutor neprețuit pentru pacienții români cu boala arterială periferică ce prezintă ischemie critică cu risc înalt de amputație.
Referinte bibliografice:
1. Sampson U.K., Fowkes F.G.R., McDermott M.M., Criqui M.H., Aboyans V., Norman P.E., Forouzanfar M.H., Naghavi M., Song Y., Harrell F.E., Jr., et al. Global and Regional Burden of Death and Disability From Peripheral Artery Disease: 21 World Regions, 1990 to 2010. Glob. Heart. 2014;9:145–158.
2. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H., Abbafati C., Abbas K.M., Abd-Allah F., Abdulkader R.S., Abdulle A.M., Abebo T.A., Abera S.F., et al. Global, regional, and
national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211–1259.
3. Yusuf S., Reddy S., Ôunpuu S., Anand S. Global Burden of Cardiovascular Diseases: Part I: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation. 2001;104:2746–2753.
4. Criqui M.H., Denenberg J.O., Langer R.D., Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: Importance of identifying the population at risk. Vasc. Med. 1997;2:221–226.
5. Leng G., Fowkes F. The Epidemiology of Peripheral Arterial Disease. Vasc. Med. Rev. 1993;4:5–18.
6. Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D., Bots M.L., Hofman A., Grobbee D.E. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998;18:185–192.
7. Collins T.C., Petersen N.J., Suarez-Almazor M. Peripheral arterial disease symptom subtype and walking impairment. Vasc. Med. 2005;10:177–183.
8. Balogh O., Péntek M., Gulácsi L., Farkas K., Járai Z., Landi A., Pécsvárady Z., Brodszky V. Quality of life and burden of disease in peripheral arterial disease: A study among Hungarian patients. [Magyarországi perifériás verőérbetegek életminőség és betegségteher vizsgálatának eredményei] Orv. Hetil. 2013;154:464–470.
9. Aboyans V., Ricco J.-B., Bartelink M.-L.E.L., Björck M., Brodmann M., Cohnert T., Collet J.-P., Czerny M., De Carlo M., Debus S., et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur. Heart J. 2017;39:763–816.
10. Sartipy F., Pereira Filho A.J.G., Lundin F., Wahlberg E., Sigvant B. Presence of asymptomatic Peripheral Arterial Disease in combination with risk factors elevates the cardiovascular risk Substantially. [(accessed on 1 July 2022)];Int. J. Cardiol. Cardiovasc. Risk Prev. 2022 23:200130.
11. Alagha M., Aherne T.M., Hassanin A., Zafar A.S., Joyce D.P., Mahmood W., Tubassam M., Walsh S.R. Diagnostic Performance of Ankle-Brachial Pressure Index in Lower Extremity Arterial Disease. Surg. J. 2021;7:e132–e137
12. Kolls B.J., Sapp S., Rockhold F.W., Jordan D., Dombrowski K.E., Fowkes F.G.R., Mahaffey K.W., Berger J., Katona B.G., Blomster J.I., et al. Stroke in Patients With Peripheral Artery Disease. Stroke. 2019;50:1356–1363.
13. Hooi J.D., Stoffers H.E.J.H., Kester A.D.M., Rinkens P.E.L.M., Kaiser V., Van Ree J.W., Knottnerus J.A. Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral artery occlusive disease: The Limburg PAOD study. Scand. J. Prim. Health Care. 1998;16:177–182.
14. Song P., Rudan D., Zhu Y., Fowkes F.J.I., Rahimi K., Fowkes F.G.R., Rudan I. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: An updated systematic review and analysis. Lancet Glob. Health. 2019;7:e1020–e1030.
Echipamente medicale și infrastructură
Instrumentar și consumabile
Consultanță specializată
LAMPĂ de examinare și mici intervenții - ACEMST35 (Italia)
Creată pentru a asigura condiții de lucru optime și confort vizual în orice situație, garantând totodată o iluminare perfectă pentru orice tip de examinare sau intervenție și orice tip de țesuturi de tratat.
• Matrice cu 84 de LED-uri distribuite în 21 de clustere care generează un fascicul de lumină optim prin controlul direcționat al aprinderii/stingerii LED-urilor individuale din grupul optic.
• Tehnologie capacitivă Cypress pentru gestionarea tuturor funcțiilor lămpii printr-o simplă atingere.
• Iluminare perfectă uniformă, cu lumină albă strălucitoare, temperatură de culoare ajustabilă, eliminare automată a umbrelor, adâncime îmbunătățită a luminii, fascicul de lumină reglabil preferențial.
• Redare excelentă a culorilor și index excelent de reproducere a nuanțelor de roșu.
• Vizibilitate perfectă a contrastelor și o diferențiere optimă a diverselor țesuturi de tratat.
• PREMIUM: Sistem inovator pentru dezinfectarea automată a suprafețelor iluminate (ASP – Automatic Sanitizing Program), eficient în reducerea prezenței bacteriilor, virusurilor, sporilor, mucegaiurilor, fungilor și agenților patogeni, și inclusiv împotriva virusului COVID-19; ASP contribuie la descompunerea compușilor organici volatili, responsabili pentru mirosurile neplăcute.
MASĂ CU ÎNCLINARE pentru FLEBOLOGIE ȘI CARDIOLOGIE (Germania)
Special creată pentru a asigura condiții optime de tratament, datorită reglării electrice lejere și fără trepte, accesoriilor ergonomice și utilizării facile.
Disponibilă în diverse versiuni: cu 2 sau 3 secțiuni ale topului capitonat; cu înălțime reglabilă sau fixă (930 mm) a poziției orizontale.
Varianta pentru Flebologie are topul din 2 secțiuni și dispune de reglare electrică continuă a înălțimii și a înclinării, cu ajutorul motoarelor silențioase controlate prin pulsații cu aer declanșate de la comutatoarele din pedale.
Suplimentar, dispune de protecții laterale anticădere, tijă suplimentară extensibilă pentru sprijin, suport pentru tălpi, decupaj pentru vârful picioarelor, bază cu picioare reglabile.
Varianta pentru Cardiologie este gândită special pentru efectuarea testului mesei înclinate, o procedură specifică de evaluare a presiunii sângelui la schimbarea poziției, și poate dispune sau nu de decupaj echo.
În plus față de accesoriile variantei pentru Flebologie, varianta pentru Cardiologie dispune și de un insert capitonat pentru închiderea decupajului echo.
DEFIBRILATOR CARDIO-AIDTM 360-B (Ungaria)
Indicat pentru intervenție de urgență sau terapeutică, acest defibrilator clinic bifazic este complet echipat. Are funcție AED integrată, pentru a putea salva vieți chiar și asistentele. Este foarte util în monitorizarea funcțiilor vitale după momentul resuscitării. Poate funcționa în mod sincron sau asincrom, are control semiautomat sau manual, timp scurt de încărcare, funcții de alarmare, înregistrator de înaltă rezoluție cu 3 canale, pacemaker transcutanat opțional, ECG standard integrat cu 12 derivații, ecran color grafic LCD de 7’. Opțional, dispune de SpO2, NIBP, ETCO2, măsurare IBP pe 2 canale.
București, Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223
Rolul medicației antiaritmice în era ablației fibrilației atriale
Abstract: Atrial fibrillation (AF) represents the most frequently encountered arrhythmia in our daily clinical practice. Nowadays, early rhythm control represents the preferred strategy for the management of AF. Antiarrhythmic drugs still play an important role, despite the emerging broadened indications for AF ablation.
FIBCV „Prof. Dr. George I. M. Georgescu“, Dep. Cardiologie, Dep. Electrofiziologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iași
Prof. Univ.
Dr. Cristian Stătescu
IBCV „Prof. Dr. George I. M. Georgescu“, Dep. Cardiologie, Dep. Electrofiziologie, UMF „Grigore T. Popa”, Iași
ibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica clinică curentă. Se estimează că va afecta între 6 și 12 milioane de oameni în Statele Unite până în 2050 și aproximativ 18 milioane în Europa până în 2060 [1-4]. Încă de acum 2 decade, trialuri precum AFFIRM, RACE și STAF au încercat să răspundă întrebării principale în ceea ce privește managementul FA: este mai bun controlul ritmului sau al frecvenței cardiace (FC) [5-7]?
Profilul de siguranță al medicației antiaritmice și efectele proaritmice
Deși primele rezultate nu au raportat o diferență în ceea ce privește mortalitatea între cele două strategii de tratament (control ritm versus control frecvență cardiacă), concluziile au fost limitate de ineficiența și efectele potențial toxice ale medicației antiaritmice (MAA) și de posibilitatea renunțării la terapia anticoagulantă orală în cazul adoptării strategiei de control al ritmului [5-7]. Studiul AFFIRM a ridicat întrebarea siguranței utilizării MAA, și anume a amiodaronei, chinidinei și sotalolului (utilizate ca terapie inițială la 73.4% dintre pacienți în grupul de control al ritmului), în timp ce MAA de clasă 1c (în speță propafeno-
na și flecainida) au fost utilizate la doar 9.3%, respectiv 4.5% dintre pacienți [5]. În mod natural, acest lucru a adus un element de îngrijorare în ceea ce privește efectele proaritmice ale MAA, deși aceste rezultate trebuie interpretate în funcție de profilul fiecărui pacient în parte, tipul de MAA utilizată, prezența substratului subiacent, funcția sistolică a ventriculului stâng (VS) și de susceptibilitatea la aritmii ventriculare [8] În ceea ce privește MAA de clasă 1c, o preocupare asupra riscului de evenimente adverse proaritmice a apărut după trialul CAST, publicat acum mai bine de 4 decade și care a testat ipoteza conform căreia supresia extrasistolelor ventriculare (ESV) utilizând MAA 1c la pacienții post-infarct miocardic (IM) ar reduce incidența morții subite cardiace (MSC) [9]. Studiul a înrolat 1498 de pacienți începând de la 6 zile până la 2 ani post-IM, cu cel puțin 6 ESV/oră și cu o fracție de ejecție a VS de peste 30%. Studiul a concluzionat că există un exces de mortalitate de toate cauzele la pacienții tratați cu flecainidă sau encainidă, rezultând astfel contraindicațiile utilizării acestor medicamente la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă și boală cardiacă ischemică [9]. Din păcate, aceste recomandări sunt frecvent extrapolate în practica clinică și la pacienții cu boală cardiacă non-ischemică sau boală cardiacă ischemică stabilă (complet revascularizați), pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă (HVS) cauzată de hipertensiunea arterială, teritorii insuficient explorate până în momentul de față și care necesită trialuri controlate, randomizate pentru a oferi răspunsul la multele întrebari rămase. În general, până la momentul actual, cu toate limitările aferente, în studiile observaționale asupra MAA de clasă 1c există o concordanță conform căreia atât propafe-
nona, cât și flecainida nu asociază un risc crescut proaritmic (bradicardie, torsada vârfurilor, aritmii ventriculare susținute, sau MSC) sau un risc crescut de spitalizare pentru IC acută la pacienții cu sindrom coronarian cronic (boală cardiacă ischemică stabilă sau complet revascularizată) sau la cei boală cardiacă structurală și HVS comparativ cu MAA de clasă 3 [10]
Controlul precoce al ritmului cardiac
Lipsa de dovezi în ceea ce privește superioritatea strategiei de control a ritmului față de controlul FC și îngrijorarea privind siguranța MAA au indus clinicienilor din toată lumea, pentru mai mult de 2 decenii, ideea conform căreia cele două strategii ar fi echivalente.
Totuși, date mai recente survenite din trialul EAST-AFNET 4 publicat în 2020 ne conferă o viziune diferită asupra acestei controverse, axându-se preponderent pe terapii mai puțin toxice decât amiodarona (precum MAA de clasă 1c sau dronedarona) și incluzând ablația pe cateter ca metodă de tratament [11]. EAST-AFNET 4, un studiu internațional multicentric (135 centre), controlat, randomizat, a înrolat 2789 pacienți între 2011 și 2016 cu FA paroxistică diagnosticată la ≤1 an anterior înrolării pentru a evalua strategia de control precoce a ritmului cardiac cu medicație antiaritmică sau ablație versus controlul uzual al ritmului limitat în funcție de simptomatologie. Endpoint-ul primar (compozit dintre deces de cauză cardiovasculară, accident vascular cerebral (AVC) ischemic, insuficiență cardiacă (IC) sau spitalizare pentru sidrom coronarian acut) a fost redus cu 21% (hazard ratio 0.79, 95% confidence interval 0.66-0.94, P = 0.004). În comparație
Dr. Ștefan Ailoaei
Articole de specialitate
cu strategia uzuală de tratament, controlul precoce al ritmului cardiac a fost asociat cu rate semnificative mai mici de deces de cauză cardiovasculară și AVC (35%, respectiv 28% reducere a riscului relativ). De menționat este faptul că EAST-AFNET 4 s-a bazat în principal pe controlul ritmului utilizând MAA, întrucât doar 8% dintre pacienți au beneficiat de ablația FA la înrolare și 19.4% la 2 ani [11]. A apărut astfel o schimbare de paradigmă în ceea ce privește managementul FA, cu recomandarea de a adopta controlul precoce al ritmului cardiac la majoritatea pacienților cu un istoric de FA mai mic de 1 an.
Mai mult, într-o analiză post-hoc a trialului EAST-AFNET 4, 689 din cei 1395 de pacienți tratați cu MAA 1c, în speță Flecainidă sau Propafenonă, au avut o probabilitate mare de menținere a ritmului sinusal la 2 ani, dar fără a exista o diferență semnificativ statistică față de pacienții care nu au beneficiat de această clasă de MAA.
Concluzii
Strategia de control al ritmului cardiac reprezintă actualmente piatra de temelie în managementul FA, iar utilizarea MAA încă ocupă o poziție esențială, în ciuda avansurilor tehnologice și a extinderii indicației procedurilor ablative (chiar ca primă linie de tratament), statuată inclusiv în noul ghid
american de management al FA [3]. Planificarea ablațiilor necesită o organizare optimă și operatori cu experiență [12], astfel că încă există nevoie de MAA, mai ales în perioada premergătoare ablației, imediat post-ablație (în perioada de “blanking”), sau chiar utilizată ca „pilula din buzunar” pentru controlul simptomelor FA. Procesul validarii MAA este unul extrem de complex, iar la orizont apar noi potențiale MAA. Având în vedere natura multidisciplinară și complexitatea recunoscută a aritmogenezei, precum și avansurile tehnologice importante, este o continuă nevoie de cercetare de bază și translațională electrofiziologică pentru face progrese în acest domeniu [13]
Referințe:
1. Chugh, S.S., et al., Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation, 2014. 129(8): p. 837-47.
2. Krijthe, B.P., et al., Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J, 2013. 34(35): p. 2746-51.
3. Joglar, J.A., et al., 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2024. 149(1): p. e1-e156.
4. Hindricks, G., et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillati-
on of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021. 42(5): p. 373-498.
5. Wyse, D.G., et al., A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002. 347(23): p. 1825-33.
6. Van Gelder, I.C., et al., A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002. 347(23): p. 1834-40.
7. Carlsson, J., et al., Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol, 2003. 41(10): p. 1690-6.
8. Boriani, G., D.A. Mei, and J.F. Imberti, Antiarrhythmic drugs in the era of atrial fibrillation ablation. Europace, 2024. 26(6).
9. Echt, D.S., et al., Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med, 1991. 324(12): p. 781-8.
10. Chung, S.C., et al., Impact of anti-arrhythmic drugs and catheter ablation on the survival of patients with atrial fibrillation: a population study based on 199 433 new-onset atrial fibrillation patients in the UK. Europace, 2023. 25(2): p. 351-359.
11. Kirchhof, P., et al., Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020. 383(14): p. 1305-1316.
12. Ailoaei, S., et al., Organizarea laboratorului de electrofiziologie. Romanian Journal of Cardiology, 2019.
13. Remme, C.A., et al., 25 years of basic and translational science in EP Europace: novel insights into arrhythmia mechanisms and therapeutic strategies. Europace, 2023. 25(8).
Asistență Medicală la Domiciliu
prin Telemedicină
Integrată
În ultimii ani, cererea pentru serviciile medicale la domiciliu a crescut semnificativ la nivel global, fiind alimentată de schimbările socio-economice, avansurile tehnologice și adoptarea sistemelor informatice de telemedicină. Această creștere a fost accelerată și amplificată de pandemia de COVID-19, care a determinat pacienții și furnizorii de servicii medicale să caute soluții alternative pentru a evita expunerea la riscuri.
Spirocco Digital Hospital
Sistem Informatic de Telemedicină Integrată www.digitalhospital.ro
Factori care Contribuie
la Creșterea Cererii:
1. Pandemia de COVID-19: Răspândirea virusului a generat o creștere exponențială a cererii pentru serviciile medicale la domiciliu, deoarece pacienții au căutat soluții alternative pentru a evita expunerea la riscuri în spațiile medicale tradiționale.
2. Tehnologia și Telemedicina: Avansurile tehnologice au transformat modul în care accesăm serviciile medicale. Consultațiile online, monitorizarea la domiciliu și accesul rapid la informații medicale au devenit posibile datorită progreselor în domeniul telemedicinii.
3. Tehnologii de Monitorizare și Dispozitive Inovatoare: Utilizarea tot mai extinsă a dispozitivelor de monitorizare la domiciliu permite pacienților cronici să fie monitorizați în timp real, iar datele să fie transmise instantaneu medicilor pentru evaluare și intervenție promptă.
4. Îmbătrânirea Populației: Creșterea numărului de persoane în vârstă conduce la o cerere crescută pentru serviciile medicale la domiciliu, unde acești pacienți pot beneficia de îngrijire personalizată și de asistență constantă, fără a fi nevoiți să se deplaseze la unitățile sanitare.
5. Focus pe Prevenție și Gestionarea Bolilor Cronice: Conștientizarea crescută a importanței prevenirii și gestionării bolilor cronice a determinat o cerere sporită pentru serviciile medicale la domiciliu, care pot contribui la monitorizarea și gestionarea eficientă a acestor condiții.
6. Confort și Conveniență: Pacienții apreciază comoditatea oferită de serviciile medicale la domiciliu, evitând așteptările lungi din sălile de așteptare și deplasările în trafic.
7. Urbanizare și Stil de Viață Aglomerat: În zonele urbanizate, ritmul alert al vie-
ții face ca serviciile medicale la domiciliu să fie o soluție eficientă și flexibilă pentru nevoile medicale ale locuitorilor.
8. Parteneriate cu Companiile de Asigurări de Sănătate: Colaborarea dintre furnizorii de servicii medicale la domiciliu și companiile de asigurări de sănătate facilitează accesul pacienților la aceste servicii și poate reduce costurile asociate.
Creșterea cererii pentru serviciile medicale la domiciliu este un indicator al schimbărilor semnificative din industria sănătății. Cu toate acestea, este important să recunoaștem că nu toate tipurile de servicii medicale pot fi eficient furnizate la domiciliu, iar consultațiile fizice și intervențiile medicale rămân esențiale în anumite situații, iar adaptarea la nevoile emergente ale societății este esențială pentru modelarea acestei piețe în viitor.
Consultații Medicale la Domiciliu prin Telemedicina Integrată
Telemedicina Integrată reprezintă o soluție inovatoare și eficientă pentru furnizarea de consultații medicale la domiciliu, utilizând tehnologii moderne de comunicație și platformă online securizate. Aceste consultații acoperă o gamă diversificată de specialități medicale și se adresează diferitelor probleme de sănătate, oferind pacienților acces convenabil la îngrijiri medicale de calitate.
Tipurile de consultații oferite, pe lângă medicina familiei sau medicina muncii: Consultații cu Diverse Specialități:
Telemedicina permite accesul la consultații online cu specialiști din diferite domenii medicale, inclusiv:
• Cardiologie pentru evaluarea și gestionarea problemelor cardiace.
• Endocrinologie pentru tratamentul tulburărilor sistemului endocrin.
• Gastroenterologie pentru gestionarea problemelor digestive.
• Dermatologie pentru diagnosticarea și tratamentul afecțiunilor pielii.
• Pneumologie pentru evaluarea problemelor respiratorii.
• Nefrologie pentru managementul afecțiunilor renale.
• Evaluarea funcției hepatice.
• Monitorizarea nivelului glucozei în sânge.
• Evaluarea funcției vizuale și auditive.
• Determinarea și monitorizarea densității osoase.
Consultații de Urgență Online:
• Pacienții pot beneficia de consultații de urgență online pentru probleme non-vitale care necesită evaluare medicală urgentă, precum febră, dureri abdominale sau alte simptome care nu sunt severe.
Consultații de Control și Monitorizare a Afecțiunilor Cronice:
• Pentru pacienții cu boli cronice, telemedicina permite monitorizarea regulată a stării de sănătate și ajustarea tratamentului în funcție de evoluție.
Consultații pentru
Sănătatea Copiilor:
• Pentru evaluarea și gestionarea problemelor de sănătate ale copiilor, inclusiv vaccinări, creștere și dezvoltare, afecțiuni pediatrice comune.
Consultații pentru
Nutriție și Fizioterapie:
• Pacienții pot beneficia de consultații cu nutriționiști pentru evaluarea dietei și recomandări legate de alimentație sănătoasă, precum și de sesiuni de fizioterapie online pentru reabilitare și recuperare. Această varietate de consultații medicale la domiciliu oferite prin telemedicină reprezintă o modalitate eficientă de a accesa îngrijirea medicală în confortul propriei locuințe, reducând necesitatea deplasărilor la clinicile medicale și facilitând gestionarea sănătății într-un mod convenabil și accesibil.
Servicii Medicale Acoperite la Domiciliu Prin Sistemul Informatic de Telemedicină Integrată Spirocco Digital Hospital
Telemedicina reprezintă o componentă esențială a serviciilor moderne de îngrijire medicală la domiciliu, oferind o gamă extinsă de beneficii atât pentru pacienți, cât și pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Prin intermediul tehnologiei și comunicațiilor digitale avansate, telemedicina permite accesul la îngrijiri medicale de calitate în confortul propriului cămin.
Martin Bikfalvi
Iată câteva aspecte cheie ale rolului telemedicinii integrate în acest context:
1. Accesibilitate Extinsă:
• Telemedicina elimină barierele geografice și facilitează accesul la servicii medicale pentru persoanele care trăiesc în zone izolate sau au dificultăți de deplasare. Astfel, pacienții pot beneficia de consultații medicale, monitorizare și tratament fără a fi necesară deplasarea la o unitate medicală tradițională.
2. Consultații Medicale la Distanță:
• Prin intermediul telemedicinii, medicii pot oferi consultații online în timp real, utilizând platforme de videoconferință. Acest lucru facilitează comunicarea directă între pacient și specialist, permitând evaluarea simptomelor și furnizarea de recomandări medicale fără necesitatea prezenței fizice în cabinetul medical.
• Platformele de videoconferință permit pacienților să consulte medici specialiști din diverse domenii, cum ar fi medicina generală, cardiologia, dermatologia sau psihiatria, pentru evaluarea simptomelor și obținerea recomandărilor adecvate.
3. Testare și Diagnosticare la Domiciliu:
• Kit-uri de testare pot fi livrate la domiciliu pentru auto-colectarea de probe, iar rezultatele pot fi raportate online pentru diagnosticare și evaluare medicală.
4. Servicii de Urgență și Triaj Online:
• Telemedicina oferă posibilitatea de a efectua triajul online pentru situații de urgență non-vitale, reducând aglomerația în unitățile de urgență și facilitând orientarea pacienților către tratamentul potrivit în funcție de severitatea simptomelor.
5. Asistență Medicală Generală:
• Pacienții cu dificultăți de mobilitate sau din zone izolate pot beneficia de asistență medical generală la domiciliu, inclusiv evaluări periodice și îngrijire adecvată.
6. Monitorizare Continuă la Domiciliu:
• Dispozitivele de monitorizare la do-
miciliu permit colectarea constantă a datelor vitale ale pacienților, precum tensiunea arterială, ritmul cardiac sau nivelurile de glucoză, etc.. Aceste informații sunt transmise medicilor pentru evaluare și pot contribui la gestionarea eficientă a afecțiunilor cronice sau a perioadelor de recuperare postoperatorie.
7. Managementul Bolilor Cronice:
• Telemedicina facilitează gestionarea și monitorizarea continuă a pacienților cu afecțiuni cronice, precum diabetul sau hipertensiunea arterială, insuficință respiratorie. Medicii pot ajusta tratamentele în funcție de evoluția stării de sănătate a pacienților, contribuind astfel la menținerea unei calități optime a vieții.
• Pacienții pot primi informații educaționale personalizate și suport în gestionarea afecțiunilor cronice pentru menținerea unei sănătăți optime la domiciliu.
8. Educație Medicală la Domiciliu:
• Profesioniștii din domeniul sănătății pot oferi informații educaționale personalizate pacienților referitoare la afecțiunile lor și la măsurile de auto-îngrijire necesare pentru menținerea sănătății.
9. Prescrierea Medicamentelor:
• Telemedicina permite prescrierea online a tratamentelor și facilitarea livrării de medicamente la domiciliu, oferind astfel pacienților acces mai facil la medicamentele necesare, asigurându-se astfel continuitatea tratamentului și confortul pacienților.
10. Colaborare Eficientă între Specialiști:
• Prin intermediul telemedicinii, specialiștii din diferite domenii medicale pot colabora în gestionarea cazurilor complexe, facilitând schimbul de informații și planificarea tratamentului optim pentru fiecare pacient.
11. Optimizarea Timpului și a Costurilor:
• Reducerea timpului pierdut în deplasări către clinicile medicale și optimi-
zarea proceselor de îngrijire medicală conduc la eficientizarea sistemului de sănătate și la reducerea costurilor asociate cu asistența medicală tradițională.
12. Fizioterapie
și Recuperare la Domiciliu:
• Terapeuții specializați pot oferi sesiuni de fizioterapie online sau la domiciliu pentru recuperarea funcționalității fizice după intervenții chirurgicale sau accidente.
13. Consultații pentru Sănătate Mentală:
• Terapeuții și psihologii pot oferi servicii de consiliere și terapie online pentru gestionarea problemelor de sănătate mentală și a tulburărilor emoționale.
14. Servicii de Asistență pentru Copii și Vârstnici:
• Copiii și vârstnicii pot beneficia de îngrijire medicală și supraveghere la domiciliu, adaptată nevoilor specifice ale acestor categorii de pacienți.
15. Servicii de Radiologie și Imagistică la Domiciliu:
• Echipamente portabile permit efectuarea de radiografii sau ecografii la domiciliu, cu interpretarea rezultatelor de către specialiști radiologi.
16. Asistență pentru
Boli Terminale:
• Pacienții cu boli terminale pot beneficia de îngrijire paliativă și asistență specializată la domiciliu, asigurându-li-se confort și sprijin în ultimele etape ale vieții.
17. Siguranța și Confidențialitatea
Datelor:
• Telemedicina implementează standarde ridicate de securitate pentru protejarea datelor pacienților și asigură respectarea confidențialității în transmiterea informațiilor medicale. Prin integrarea telemedicinii în serviciile medicale asigurate la domiciliu, se promovează o abordare modernă, flexibilă și eficientă a îngrijirii sănătății, contribuind la îmbunătățirea calității vieții și la optimizarea sistemului medical în beneficiul tuturor.
Aceste servicii nu numai că aduc confort și accesibilitate pacienților, dar și optimizează resursele medicale prin reducerea presiunii asupra unităților spitalicești și a timpului necesar deplasării către clinici. Este important de subliniat că, în ciuda beneficiilor, nu toate afecțiunile pot fi tratate complet la domiciliu, iar consultațiile fizice sau investigațiile suplimentare pot fi necesare pentru evaluarea corectă și tratarea eficientă a anumitor condiții medicale.
Progrese în abordarea Endocarditei
Infecțioase
conform Ghidului ESC 2023
Abstract: Infective endocarditis is a condition with a high potential for disabling complications and death although there has been a continuous concern in the medical field regarding the improvement of diagnostic methods and the refinement of therapeutic resources in recent decades. There are a variety of ways of clinical presentation for infective endocarditis, from the classic febrile syndrome and newly diagnosed heart murmurs, to neurological, renal or systemic manifestations, which induce diagnostic difficulties, along with the barriers in identifying the determining microorganism. In additon to these challenges are the therapeutic difficulties in the management of infective endocarditis, especially those determined by local or remote complications of the condition, which require a multidisciplinary approach (1-3). The relatively low incidence of the disease, the epidemiologic change over the past 30 years regarding causative microorganisms, and changing predisposing cardiac conditions have induced diagnostic and treatment challenges. The 2023 European Society of Cardiology (ESC) guidelines aims to clarify several aspects regarding the management of infective endocarditis (4,5)
EUMF „Grigore T.
ndocardita infecțioasă este o afecțiune cu potențial ridicat de complicații invalidante și deces, deși a existat o continuă preocupare în domeniul medical în ceea ce privește îmbunătățirea metodelor diagnostice și rafinarea resurselor terapeutice în ultimele decenii. Există o varietate de moduri de prezentare clinică a endocarditei infecțioase, de la clasicul sindrom febril și sufluri cardiace nou-diagnosticate, până la manifestări neurologice, renale sau sistemice, ce induc dificultăți diagnostice, alături de barierele în identificarea microorganismului determinant. Acestor provocări se adaugă provocările terapeutice din managementul endocarditei infecțioase, în mod deosebit cele determinate de complicațiile locale sau la distanță ale afecțiuni, care impun o abordare multidisciplinară(1-3). Incidența bolii relativ scăzută, schimbarea epidemiologică din ultimii 30 de ani referitoare la microorganismele cauzatoare și la modificarea condițiilor cardiace predispozante au indus provocări de diagnostic și tratament. Ghidul ESC din 2023 își propune să
clarifice câteva aspecte privind managementul endocarditei infecțioase(4,5)
Provocările determinate de endocardita infecțioasă în ceea ce privește stabilirea diagnosticului, dar și aplicarea resurselor terapeutice optime pentru reducerea morbi-mortalității crescute asociate afecțiunii, au determinat o preocupare constantă medicală, iar în anul precedent, 2023, ESC propune un nou ghid de management al endocarditei infecțioase. O noutate este prevenția endocarditei infecțioase cu definirea categoriilor de risc și a măsurilor profilactice. Populația la risc de a dezvolta boala cuprinde pacienții cu istoric de endocardită infecțioasă, cei cu protezare valvulară chirurgicală sau transcateter sau post-valvuloplastie și cei cu boli cardiace congenitale netratate sau corectate chirurgical. Prevenția include măsurile de igienă, în special cea dentară și profilaxia cu antibiotic a categoriei de pacienți la risc înalt definită anterior, care urmează să beneficieze de o procedură dentară cu risc bacteriemic(1)
Având la bază tabloul clinic de prezentare al endocarditei infecțioase, au fost definite în timp și ulterior treptat îmbunătățite, criterii de diagnostic Duke, ce includ criterii majore și minore, bazate pe 3 elemente: rezultatele hemoculturilor, ecocardiografie și rezultate clinico–paraclinice. Sensibilitatea diagnostică a acestor criterii este mai scăzută în cazul endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative, cu necesitatea utilizării de teste suplimentare, serologice sau de biologie moleculară, cu scopul evidențierii agentului etiologic cauzator(1,6-8).
Metodele utilizate în diagnosticul endocarditei infecțioase au fost redefinite în Ghidul ESC din 2023, cu evidenți-
erea unor algoritmi clari de diagnostic în funcție de afectarea pe valvă nativă cardiacă, proteza valvulară și implicarea cordului drept. Criteriile de diagnostic majore includ hemoculturi pozitive și leziuni valvulare și perivavulare/periprotetice anatomice și metabolice descrise imagistic. Criteriile minore de diagnostic a endocarditei infecțioase au fost modificate, cu includerea manifestărilor embolice vasculare frecvente, atât clinice, cât și identificate doar imagistic(1,2)
Hemoculturile reprezintă explorarea fundamentală în diagnosticul endocarditei infecțioase, alături de criteriul imagistic. Rezultate negative ale hemoculturilor sunt asociate cu dificultăți majore în tratamentul afecțiunii. Incidența endocarditei infecțioase cu hemoculturi negative variază considerabil de la la 2,5% la 31% din totalul endocarditelor, cu valori mult mai crescute în Europa de Est. Un studiu retrospectiv efectuat pe o perioadă de 11 ani, între 20072017, din centrul universitar Iași, raportează un procent de 54% pentru endocarditele infecţioase cu hemoculturi negative(9)
Similar, imagistica multimodală joacă un rol major în diagnosticul endocarditei infecțioase. Explorarea ecocardiografică, transtoracică, sau transesofagiană, este forma de evaluare imagistică de fundamentală pentru evidențierea leziunilor cardiace sugestive de endocardită infecțioasă. Aceasta apreciază și complicațiile locale cardiace și poate determina momentului oportun corecției chirurgicale. Este recomandată repetarea evaluării ecocardiografice la 5-7 zile de la momentul inițial cu rezultat negativ pentru leziuni sugestive de endocardită infecțioasă
Prof. Univ. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu
UMF „Grigore T. Popa” Iași
Asist. Univ.
Dr. Ana-Maria Buburuz
Popa” Iași
la cazurile la care persistă o suspiciune clinică crescută(1)
Câteva tehnici imagistice complementare s-au dezvoltat în ultimii ani și au dovedit utilitatea în diagnosticul și caracterizarea aprofundată a leziunilor determinate de endocardita infecțioasă. Printre acestea se află: computer tomografia multislice, imagistica prin rezonanță magnetică și explorările de imagistică nucleară, de tipul 18F–FDG PET/CT sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate(8).
Ghidul ESC din 2015 definește conceptul de ”echipă a endocarditei”, ce include specialiști din diferite domenii, de la cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular, medic de laborator, radiolog, microbiolog(1,3). Recomandările din 2023 întăresc această noțiune și necesitatea unui management multidisciplinar, cazurile necomplicate de endocardită infecțioasă putând fi tratate într-un centru de referință, iar cele complicate într-un centru terțiar, cu posibilitate de suport intensiv și disponibilitate a chirurgiei cardiace(1)
Se precizează în Ghidul ESC din 2023 faptul că genul feminin este mai puțin frecvent afectat de endocardită infecțioasă comparativ cu cel masculin, doar într-o treime de cazuri(1)
Principiile terapiei endocarditei infecțioase includ eradicare microbiană pe baza terapiei antimicrobiene și aportul chirurgiei în drenarea abceselor și îndepărtarea materialului infectat. Aspectul menționat în recomandările anterioare este reîntărit, de necesitate a unei antibioterapii prelungite în cazul endocarditei infecțioase asociate protezelor valvulare (≥6 săptămâni), spre deosebire de afectarea pe valvă nativă (2-6 săptămâni). Alegerea terapiei antimicrobiene empirice trebuie să țină cont de terapia antibiotică anterioară, afectarea pe valvă nativă sau proteză cardiacă, infecția comunitară, nosocomială sau asociată asistenței medicale și desigur, un aspect foarte important subliniat, epidemiologiei locale. Durata terapiei antimicrobiene trebuie să pornească de la prima zi de tratament antibiotic eficient (obținerea hemoculturilor negative în cazul unor probe pozitive la debut)(1)
Tratamentul endocarditei infecțioase poate cuprinde 2 faze la pacienții stabili hemodinamic. Cea inițială, de 2 săptămâni de tratament iv. intra-spitalicesc, urmată de faza a doua, în afara spitalului, cu tratament iv. sau po., la cazurile selectate, fără complicații(1).
Regimul antibiotic cu aminoglicozide nu este indicat endocarditei infecțioase pe valvă nativă determinată de stafilococi, iar in cazul implicării altor microorganisme, utilizarea acestei categorii de antibiotic ar trebui efectuată în doză unică, pentru prevenția nefrotoxicității. Rifampicina ar trebui a fi utilizată în cazul endocarditelor infecțioase pe proteză cardiacă, după 3-5 zile de terapie antibiotică eficientă(1)
Se subliniază în Ghidul ESC din 2023 și momentul operator considerat oportun în funcție de complicațiile survenite. Există 3 motive principale de operație cardiacă în faza acută a bolii: insuficiența cardiacă, infecția necontrolată și prevenția emboliilor septice. Evaluarea coronarografică pre-intervenție chirurgicală pentru endocardita infecțioasă trebuie să fie bazată pe riscul cardiovascular apreciat, mai ales la pacienții cu interesarea valvei aortice și potențial emboligen crescut. Momentul chirurgical nu ar trebui amânat în caz de AVC ischemic constituit, spre deosebire de AVC-ul hemoragic semnificativ, care necesită o amânare a momentului operator (≥ 4 săptămâni)(1,2)
Adesea, prezentarea clinică a pacientului cu endocardită infecțioasă diferă de forma clasică cunoscută cu sindrom febril și suflu cardiac nou apărut. Prezentarea poate fi variabilă, în diferite servicii medicale, neurologice, reumatologice, nefrologice, infecțioase. Supoziția diagnostică precoce, chiar în prezența simptomelor nespecifice, poate îmbunătăți demersul afecțiunii. Accidentul vascular cerebral embolic poate fi forma de debut a endocarditei infecțioase și un sindrom febril neexplicat asociat unui accident vascular poate ridica suspiciunea de boală.
Implicarea pacientului în decizia terapeutică trebuie să includă un plan de recuperare dezvoltat împreună cu acesta, evidențierea riscului de recurență a endocarditei infecțioase și măsurile preventive necesare a fi instituite(1).
Ghidul ESC din 2023 definește termeni utilizați în evoluția endocarditei infecțioase. Reinfecția este determinată de alt microoganism, de obicei la peste 6 luni de la primul episod de endocardită infecțioasă. Recăderea reprezintă un episod repetat de afecțiune cauzată de același microoganism și reprezintă o nereușită terapeutică, indicând totodată necesitatea de a identifica un focar infecțios persistent și de evaluare a terapiei chirurgicale. Există recomandarea de a repeta hemoculturile, al căror rezulta-
te trebuie să fie negative, la finalizarea antibioterapiei(1,11)
Endocardita infecțioasă este o afecțiune complexă, ce necesită o abordare multidisciplinară, variate resurse terapeutice si diagnostice, cu important impact economic și social. Îmbunătățirea managementului afecțiunii nu a condus la reducerea mortalității, demonstrând astfel variabilitatea endocarditei infecțioase de prezentare clinică și evoluție, menținându-se a fi una din cele mai provocatoare patologii cardiologice și infecțioase(10,12)
Bibliografie
1. Delgado V, Marsan NA, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM), Eur Heart J 2023; 44(39):3948–4042.
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. ESC 2015 Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015; 36:3075–3123.
3. Lüscher TF. Endocarditis: the Cinderella of Cardiology is back! Eur Heart J 2019; 40(39):3211-3213.
4. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta JP et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med 2009; 169(14):1290-1298.
5. Iung B, Duval X. Infective endocarditis: innovations in the management of an old disease. Nat Rev Cardiol 2019; 16(10):623-635.
7. Habib G, Erba PA, Iung B et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a prospective cohort study. Eur Heart J 2020; 40(39):3222-3232.
8. Fournier PE, Gouriet F, Casalta JP et al. Blood culture-negative endocarditis: Improving the diagnostic yield using new diagnostic tools. Medicine (Baltimore) 2017; 96(47):e8392.
9. Buburuz AM, Petris A, Costache II, Jelihovschi I, Arsenescu-Georgescu C, Iancu LS. Evaluation of laboratory predictors for in-hospital mortality in infective endocarditis and negative blood culture pattern characteristics. Pathogens 2021; 10(5):551.
10. Hubers SA, DeSimone DC, Gersh BJ, Anavekar NS. Infective endocarditis: a contemporary review. Mayo Clin Proc 2020; 95(5):982-997.
11. McDonald EG, Aggrey G, Tarik Aslan A, et al. Guidelines for diagnosis and management of infective endocarditis in adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open 2023; 6(7):e2326366. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.26366. Erratum in: JAMA Netw Open 2023; 6(8):e2332858.
12. Rajani R, Klein JL. Infective endocarditis: A contemporary update. Clin Med (Lond) 2020; 20(1):31-35.
Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare ș i neurologice
AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.
AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:
• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală
AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.
• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut
Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).
Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică și sinteza normală a fibrinei
• Siguranță la grupele de risc
Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3
Motivele includerii cu succes a Aspi Vita 100 în planul de prevenţie
ș i
tratament al pacienţilor cu risc de tromboze ș i accidente vasculare:
• Eficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produșilor de degradare ai fibrinei (PDF) crește treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază
• Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7
• Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6
• Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA și HTA stadiul 1
Formula inovativă cu eliberare controlat ă Aspi Vita 100 asigur ă :
• Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică și sinteza normală a fibrinei
• Administrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore
• Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP
1Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017
Evaluarea preoperatorie în chirurgia cardiacă
minim invazivă
Abordul minim invaziv în chirurgia cardiacă este din ce în ce mai utilizat ca o alternativă la sternotomia clasică. Chirurgia valvulară minim-invazivă este definită ca o serie de tehnici chirurgicale avansate ce minimizează abordul chirurgical prin incizii mai mici față de sternotomia clasică. Cel mai des este utilizat abordul prin minitoracotomie dreaptă pentru chirurgia valvei mitrale, aortice și tricuspide, a toracotomiei stângi pentru bypass-ul aortocoronarian (MIDCAB) și a sternotomiei parțiale pentru chirurgia valvei aortice și a aortei ascendente(1).
Oana Ioniță1
Andreea Bogdan1
Ioana Băjenaru1
Cătălin Badiu1,3,4
Alexandru Vasilescu1,3
Toma Iosifescu1
Ion Iovu1
Lucian Florin Dorobanțu1,2
1. Spitalul Nord Pipera – Grupul Medical Provita, București
2. Facultatea de Medicină, Univ. Titu Maiorescu, București
3. Spitalul Universitar de Urgență, București
4. UMF „Carol Davila”, București
Principalele avantaje ale abordului minim invaziv pentru pacienți sunt reprezentate de reducerea duratei de spitalizare, posibilitatea reluării mai rapide a activităților cotidiene, de reducerea durerii postoperatorii și a complicațiilor perioperatorii, precum și de satisfacția pacienților în ceea ce privește aspectul estetic(2). Pe de altă parte abordul minim-invaziv necesită experiență chirurgicală suplimentară și o selecție atentă preoperatorie a pacienților.
În chirurgia valvulară minim-invazivă este utilizată circulația extracorporeală, cu modificarea canulărilor față de intervențiile clasice, acestea fiind efectuate în general
prin canulare femurală periferică, însă nu se exclude canularea centrală sau axilară. În timpul intervenției chirurgicale, în afara evaluării standard din chirurgia valvulară, canulările și alte aspecte particulare necesită monitorizare prin ecocardiografie transesofagiană(3, 4) (Tabel I).
Cele mai multe date există în literatură despre chirurgia minim-invazivă a valvei mitrale, ce este considerată în acest moment o abordare standard în multe centre de chirurgie cardiacă(5). Rezultatul mai multor studii observaționale, sintetizat și într-un consens privind chirurgia mitrală minim-invazivă(2), arată rezultate pe termen scurt și lung comparabile cu sternotomia, morbiditate intraspitalicească comparabilă și o rată redusă de complicații sternale, transfuzii, fibrilație atrială perioperatorie și durată de spitalizare. Pe de altă parte, chirurgia non-inva-
zivă poate fi asociată cu un risc mai mare de accident vascular cerebral, disecție de aortă, paralizie de nerv frenic, complicații la nivelul locului de canulare femurală și durată mai mare a procedurii. Există în acest moment doar 2 studii randomizate între abordul minim-invaziv și sternotomia clasică în chirurgia valvei mitrale(6,7) În primul dintre ele(6) nu s-au înregistrat diferențe semnificative privind mortalitatea, morbiditatea sau rata regurgitării reziduale între cele două metode. Cel de al doilea, UK Mini Mitral trial(7), a arătat de asemenea rezultate similare d.p.d.v. al siguranței și eficienței minitoracotomiei, cu complicații perioperatorii similare, dar fără diferențe în ceea ce privește statusul funcțional la 12 săptămăni postoperator. În ambele grupuri s-au înregistrat proporții crescute de reparare a valvei mitrale și rate scăzute de regurgitare mitrală rezidu-
Tabel I. În afara evaluării patologiei de bază și a elementelor asociate, în cazul intervențiilor minim-invazive ecocardiografia transesofagiană este utilă în ghidarea canulărilor pentru bypass cardio-pulmonar (Fig. 1, Fig. 2)
Elemente urmărite suplimentar prin ecocardiografie transesofagienă în intervențiile minim-invazive
- Verificarea poziționării canulelor pentru circulație extracorporeală
- Evaluarea ateromatozei aortice
- Excluderea unei regurgitări aortice severe
- Identificarea unui foramen ovale patent sau defect de sept interatrial
Tabel II. Contraindicații ale abordului minim-invaziv în chirurgia valvulară (12)
Contraindicații pentru chirurgie mitrală minim-invazivă și robotică
- Toracotomie dreaptă în antecedente
- Dilatare semnificativă de rădăcină aortică sau aortă ascendentă
- Hipertensiune pulmonară severă (>60mmHg)
- Disfuncție ventriculă drepată semnificativă
- Boală arterială periferică severă
- Calcificare de rădăcină aortică și de aortă ascendentă
- Calcificare severă de inel mitral
- Boală ateroscleroticp coronariană ce necesită bypass aorto-coronarian
- Boală simptomatică cerebrovasculară sau accident vascular cerebral recent
- Disfuncție hepatică severă
- Diateză hemoragică semnificativă
ală. Durata de spitalizare a fost redusă cu o zi în grupul în care s-a efectuat minitoracotomie, cu o spitalizare medie de 5 zile în acest grup și 6 zile în cel cu sternotomie.
În experiența noastră de peste 300 de cazuri de plastie mitrală operate miniminvaziv, rata de succes a plastiei a depășit 98%, mortalitatea a fost 0,8% iar complicațiile postoperatorii au fost minimale.
În chirurgia valvei aortice, datele din literatură evidențiază de asemenea rezultate comparabile pe termen scurt și lung între abordul minim-invaziv și sternotomia clasică, chiar și la pacienții cu risc chirurgical înalt(8). În literatură, abordul chirurgical minim invaziv pentru valva aortică este reprezentat de sternotomii parțiale, existând și varianta minitoracotomiei anterioare drepte(9)
În experiența noastră, abordul standard este reprezentat de minitoracotomia dreaptă anterioară, iar în cazuri de afectare pulmonară severă, de sternotomia parțială polară superioară.
Chiar dacă intervențiile minim-invazive au rezultate similare celor efectuate prin sternotomie mediană, putând fi efectuate chiar și în grupe de pacienți cu risc crescut, anumite aspecte particulare
trebuie luate în considerare înainte de propunerea unui abord minim-invaziv.
Selecția pacienților pentru intervenții chirurgicale valvulare minim-invazive
Într-o primă etapă, indicația de intervenție valvulară este stabilită conform ghidurilor în vigoare(10,11), pe baza severității valvulopatiei, a prezenței sau nu a simptomatologiei sau a altor factori. Ulterior, sunt analizate anumite aspecte particulare în cazul în care se ia în discuție un abord minim-invaziv (Tabel II, 12). Pentru a avea rezultate comparabile, intervențiile minim-invazive trebuie efectuate de chirurgi cu experiență, considerându-se că o curbă de învățare este de 75-125 proceduri, urmate de efectuarea a cel puțin 50 proceduri anuale pentru menținerea unor rezultate optime(13). Odată cu creșterea experienței echipei operatorii, pot fi abordate minim-invaziv leziuni mitrale complexe, cu rezultate similare celor obținute prin abord clasic cu sternotomie.
Trebuie luate în considerare leziunile asociate. În cazul în care un pacient cu valvulopatie mitrală are și indicație de chirurgie valvulară tricuspidiană, ablație pentru fibrilație atrială sau închidere a unui defect septal atrial, ele pot fi efectuate prin minitoracotomie dreaptă. În cazul în care pacientul are indicație și de bypass aorto-coronarian și de reparare mitrală, acesta necesită de cele mai multe ori sternotomie mediană clasică.
Având în vedere modul particular de canulare pentru circulația extracorporeală în chirurgia minim-invazivă, este foarte importantă evaluarea ateromatozei aortice (Fig. 3). În cazul încărcăturii ateromatoase semnificative sau a asocierii unui anevrism de aortă abdominală sau tromb la nivelul aortei abdominale, prin perfuzia retrogradă crește riscul de accident vascular cerebral perioperator și se preferă abordul clasic(3). În prezența bolii cerebrovasculare semnificative sau a unui accident vascular recent este preferat abordul clasic(12), fără a fi însă contraindicat cel miniinvaziv. În timp ce o meta-analiză a evidențiat rate mai mari de AVC în chirurgia minim invazivă(14), datele contemporane nu mai susțin această diferență(15). Studiile contemporane raportează un procent tot mai redus al AVC(5). În experiența noastră, AVC este o complicație extrem de rară a chirurgiei miniminvazive. Dacă se asociază însă calcificări masive de aortă – în special aortă ascendentă, „aorta de porțelan” (Fig. 5) – noi preferăm abordul clasic prin sternotomie mediană pentru a evidenția corect prin plapare plăcile de aterom și de a le evita în cursul clampării aortice.
Evaluarea preoperatorie trebuie să excludă o boală arterială periferică severă și să verifice o dimensiune adecvată a arterelor femurale. Pacienții cu istoric de intervenții chirurgicale toracice sau iradiere toracică necesită în general sternotomie mediană, din cauza riscului crescut de aderențe pleurale. În experiența noastră, în cele mai multe cazuri se poate practica abord miniminvaziv prin minitoracotomie dreaptă, după evaluare atentă prin CT toracic.
Pacienții cu deformări de perete toracic, mai ales pectus excavatum sever, nu sunt în general candidați pentru chirurgie minim-invazivă. Aceste cazuri sunt mai dificile, dar sunt fezabile după acumularea unui număr suficient de cazuri. Este foarte importantă evaluarea pneumologică preoperatorie, deoarece în timpul
Fig. 1. Evaluare ecocardiografică intraoperatorie – pre (A) și post (B) plastie de valvă mitrală efectuată prin minitoracotomie dreaptă.
Fig. 2. Ghidare a canulării în vederea bypass-ului cardiopulmonar în chirurgia minim-invazivă. A. Ghid în aorta descendentă toracică B. Canulă venoasă la nivelul atriului drept.
Fig. 3. Examinare CT toracic la pacient la care se avea inițial în vedere un abord minim-invaziv al valvulopatiei mitrale. În urma acestei examinări s-a decis efectuarea intervenției chirurgicale prin sternotomie.
procedurilor minim-invazive este frecvent necesară ventilarea pe un singur plămân(16) În ultimii ani acestă abordare este considerată depășită, pacienții sunt ventilați pe ambii plămâni. Studii recente sugerează că avantajele clasice ale abordului minim-invaziv se mențin și la pacienții cu hipertensiune pulmonară, acesta fiind asociat și cu timpi mai reduși de ventilație mecanică(17). Un studiu mic retrospectiv raportează rezultate favorabile în cazul chirurgiei valvulare mitrale cu abord minim-invaziv inclusiv la pacienți cu BPOC(18).
Regurgitarea aortică severă este considerată o contraindicație pentru chirurgia mitrală valvulară minim invazivă, în lipsa experienței existând probleme legate de administrarea antegradă a cardioplegiei. Practica noastră constă din abordul prin minitoracotomie a oricărei etiologii a patologiei aortice, atât a stenozei cât și a insuficienței cu indicație de protezare; excepția o reprezintă necesitatea plastiei de valvă aortică, unde, datorită expunerii dificile a valvei în vederea reparării (mai ales în cazul valvelor tricuspe și unicuspe), preferăm abordul prin ministernotomie polară superioară. Modern, sternotomia mediană clasică mai este necesară doar în cazuri rare de afectare complexă a aortei și valvei aortice, când este necesară concomitent înlocuirea/repararea valvei aortice, a rădăciniii aortice, a aortei ascendente și a crosei și/sau aortei descendente.
Concluzii
Rezultatele chirurgicale pe termen scurt și lung ale chirurgiei valvulare prin abord minim invaziv sunt comparabile cu cele ale sternotomiei mediane, fiind tehnici sigure și eficiente, și este de așteptat
să fie din ce în ce mai utilizate, dat fiind avantajele certe în ceea ce privește rata scăzută a complicațiilor, a timpilor de spitalizare scăzuți și nu în ultimul rând, gradul extrem de ridicat al satisfacției pacientului. Rezultatele optime presupun însă o selecție adecvată a pacienților, în centre cu volum și expertiză chirurgicală mari.
Bibliografie
1. Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH. Minimally-invasive valve surgery. J Am Coll Cardiol. 2010;56:455–62
2. Falk V, Cheng DCH, Martin J, et al. Minimally invasive versus open mitral valve surgery: a consensus statement of the international society of Minimally Invasive Coronary Surgery (ISMICS) 2010. Innovations 2011;6:66–76.
3. Yandrapalli S, Sharma S, Kaplan J. Minimally Invasive Mitral Valve Surgery. [Updated 2024 Jul 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567730
4. Nicoara A, Skubas N, Ad N, et al. Guidelines for the Use of Transesophageal Echocardiography to Assist with Surgical Decision-Making in the Operating Room: A Surgery-Based Approach: From the American Society of Echocardiography in Collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Jun;33(6):692-734. Erratum in: J Am Soc Echocardiogr. 2020 Nov;33(11):1426.
5. Ko K, de Kroon TL, Post MC, et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart 2020;7:e001393.
6. Speziale G, Nasso G, Esposito G, et al. Results of mitral valve repair for Barlow disease (bileaflet prolapse) via right minithoracotomy versus conventional median sternotomy: a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142(1):77-83.
7. Enoch EF, Maier RH, Hancock HC et al. Minithoracotomy vs Conventional Sternotomy for Mitral Valve Repair. JAMA;2023:1957-1966.
8. Hlavicka J, Gettward L, Landgraf J, et al. Minimally Invasive and Full Sternotomy Aortic Valve Replacements
Lead to Comparable Long-Term Outcomes in Elderly Higher-Risk Patients: A Propensity-Matched Comparison. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2024;11:112
9. Glauber M, Gilmanov D, Farneti PA, et al.. Right anterior minithoracotomy for aortic valve replacement: 10-year experience of a single center. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 150, Issue 3, 548 - 556.
10. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632.
11. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/ AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71.
12. Cuartas MM, Javadikasgari H, Pfannmueller B et al. Mitral valve repair: Robotic and other minimally invasive approaches,Progress in Cardiovascular Diseases, 2017;60:394-404.
13. Holzhey DM, Seeburger J, Misfeld M, et al. Learning minimally invasive mitral valve surgery: a cumulative sum sequential probability analysis of 3895 operations from a single high-volume center. Circulation 2013;128:483–91.
14. Cheng DC, Martin J, Lal A, et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery: a meta-analysis and systematic review. Innovations (Phila). 2011;6:84-103.
15. Cao C, Gupta S, Chandrakumar D. A meta-analysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(6):693-703,
16. Aston D, Zeloof D, Falter F. Anaesthesia for Minimally Invasive Cardiac Surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 2023 Nov 15;10(11):462
17. Helmers MR, Kim ST, Altshuler P et al. Mitral Valve Surgery in Pulmonary Hypertension Patients: Is Minimally Invasive Surgery Safe? The Annals of Thoracic Surgery 2021;111(6) :2012-2019.
18. Santana O., Reyna J., Benjo A.M., Lamas G.A., Lamelas J. Outcomes of minimally invasive valve surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2012;42:648–652.
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
Cordul, adolescentul/tânărul și drogurile
The heart, the teenager/young adult and the illicit drugs
Abstract: Drugs affect the health of young people in multiple ways. The cardiovascular effects resulting from disruptions in the autonomous nervous system – sympathetic and parasympathetic, are significant. Various arrhythmias, blood pressure disorders, myocardial ischemia and infarction, non-cardiogenic pulmonary edema, pulmonary hypertension and other conditions may occur. The relationship between drug use and the premature onset of atherosclerotic cardiovascular disease before the age of 30, is discussed. Drugs accelerate the aging process.
DConf. Univ. Dr. Angela Butnariu
Cabinet Pediatrie-Cardiologie, Cluj-Napoca
As. Univ. Dr. Alexandru Munteanu
Catedra de Nursing, UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca
rogurile afectează sănătatea tinerilor sub multiple aspecte. Efectele cardiovasculare rezultate prin dereglări ale sistemului nervos autonom simpatic și parasimpatic sunt semnificative. Se pot instala aritmii diverse, dereglări ale tensiunii arteriale, ischemie miocardică și infarct, edem pulmonar noncardiogenic, hipertensiune pulmonară și altele. Se discută despre relația dintre consumul de droguri și instalarea prematură sub vârsta de 30 de ani, a bolii aterosclerotice cardiovasculare. Drogurile accelerează procesul de îmbătrânire.
Drogurile au efecte directe, afectând sănătatea și integrarea socială a utilizatorilor și efecte indirecte, creând presiune asupra bugetelor de sănătate și costuri sociale. Se discută tot mai mult impactul drogurilor asupra sănătății adolescenților și a populației tinere.
În „Rapport Mondial sur les drogues 2023”(1) referitor la amploarea utilizării drogurilor se prezintă următoarele date:
• în jur de 219 milioane de persoane, adică 4% din populația globului a utilizat cannabis în 2021. În America de Nord cannabisul este cel mai utilizat drog, interesând 17,4% din populația de 15-64 de ani;
• 60 milioane de persoane reprezentând 1,2% din populația mondială au utilizat opioide în 2021; mai mult de jumătate provin din Asia de Sud sau Asia de Sud-Est;
• aproximativ 22 milioane de persoane, 0,4% din populația mondială a utilizat cocaina în 2021; America și Europa
Occidentală și Centrală, rămân principalele două piețe de consum a cocainei. După cannabis, cocaina reprezintă substanța ilicită cel mai frecvent consumată în Europa(2)
Policonsumerismul (consumul simultan sau succesiv a două sau mai multor substanțe psihoactive ilicite sau licite) și asocierea cu alcoolul cresc riscul pentru sănătate.
Despre „fenomenul” drogurilor în rândul adolescenților din România, în anul 2000 am publicat un articol(3), în care menționam „Programul Național de Supraveghere a stării de sănătate în colectivitățile de copii și tineri”. În acest document se arăta că în țara noastră în perioada 1998-1999, au consumat droguri ocazional, un procent de 0,25% până la 4% și de mai multe ori (3-100 ori) 1,09 până la 1,52% dintre elevi(3)
Fenomenul a luat amploare și altfel stau problemele după 25 de ani. În prezent România, ca parte integrantă a Uniunii Europene (UE) beneficiază și se aliniază politicilor comunitare în legătură cu drogurile ilicite. În acest context, ni se pare interesant să redăm pe scurt câteva date relativ la consumul de droguri în UE la adolescenți și tineri (1534 ani) în ultimii ani(2).
După cum se observă mai sus, există o mare variabilitate a procentelor de consumatori tineri în diferite state ale
Adolescenți și tineri (15-34 ani)
Estimări naționale ale consumului în anul 2022/2023(%)
Substanța Valoarea cea mai mica raportată Valoarea cea mai mare raportată
UE. De exemplu, consumul de cannabis merge de la 3,4% până la 21,5% în diverse state ale Europei.
Heroina și alte opioide sunt la originea a aproape 24% dintre solicitările de asistență medicală în Uniunea Europeană și sunt implicate în 74% dintre cazurile de supradoze letale.
Sunt cunoscute efectele multiple ale drogurilor asupra sănătății (psihice, neurologice etc.). Efectele cardiovasculare ale diverselor droguri la vârsta de adolescent și tânăr sunt o problemă provocatoare pentru medicul cardiolog și intensivist.
Se discută despre relația dintre utilizarea drogurilor și instalarea prematură, sub vârsta de 30 de ani, a bolii aterosclerotice cardiovasculare: ischemia miocardică, boala ischemică cerebrovasculară și boala aterosclerotică a arterelor periferice(4,5). Drogurile accelerează procesul de îmbătrânire. Utilizarea cocainei și a metamfetaminei au fost asociate cu accelerarea îmbătrânirii celulare și declinul neurocognitiv cu pierderea accelerată a materiei cenușii corticale(6,7). În paralel contribuie la debutul precoce al bolii cardiovasculare aterosclerotice(7,8)
Cocaina, amfetamina și ecstasy au efecte adverse similare pe sistemul cardiovascular corelate predominant cu activarea sistemului nervos simpatic. În doze mari cocaina poate afecta conducerea electrică și contractilitatea miocitelor(9) Activarea simpatică poate conduce la variate grade de tahicardie, vasoconstricție, efecte impredictibile asupra tensiunii arteriale și aritmii, depinzând de doză și de prezența sau absența unor boli cardiovasculare preexistente.
Efectele asupra tensiunii arteriale
Nivelul crescut al catecolaminelor circulante și activarea simpatică cauzează hipertensiune, dar este posibilă și hipotensiunea arterială.
Ischemia miocardică și infarctul sunt posibile la pacienții de orice vârstă, indiferent de asocierea sau nu a unei boli cardiace preexistente. Mecanismul poate fi legat de creșterea nivelului catecolaminelor cu sporirea consumului de oxigen miocardic, spasm coronarian, agregare plachetară și tromboze coronariene(10,11)
Utilizarea pe termen lung a cocainei și amfetaminei, pot produce crize repetitive de spasme coronariene și paroxisme hipertensive cu lezarea endoteliului, disecție de coronare și accelerarea aterosclerozei(11).
Disecția aortică, leziuni valvulare și endocardita sunt cauzate de paroxismele de hipertensiune arterială. Leziunile valvulare favorizează grefarea infecției endocardice, îndeosebi cu Candida, Pseudomonas, Klebsiella, germeni inuzuali(12).
Cardiomiopatia dilatativă apare în cazul administrării prelungite a cocainei și amfetaminei, fiind corelată cu ischemia subendocardică, fibroza, necroza miocitelor, secundar expunerii la niveluri mari de catecolamine, la agenți infecțioși și la metale grele (conținute în unele preparate de cocaină(9,11)
Edemul pulmonar noncardiogenic și hipertensiunea pulmonară care pot apărea la utilizatorii de cocaină și amfetamine au mecanisme patogenetice insuficient elucidate.
Aritmiile cardiace au expresie electrocardiografică foarte diversă: variate tahiaritmii supraventriculare și ventriculare secundare ischemiei miocardice, cicatricilor fibroase și hipertrofiei ventriculare stângi.
Pneumotoracele și pneumopericardul
Cocaina inhalată în asociere cu o manevră Valsalva forțată poate genera pătrunderea aerului în cavitatea pleurală sau pericardică(10,11)
LSD (dietilamida acidului lisergic) și psilocibina acționează ca droguri halucinogene prin mecanism agonist sau antagonist față de receptori serotoninergici, dopaminergici și adrenergici. Se manifestă clinic în general blând cu pupile midriatice, tahicardie, hipertensiune, hiperreflexie.
Efectele cardiovasculare sunt tahicardiile supraventriculare și infarctul miocardic.
Narcoticele analgezice – morfina și analogul semisintetic heroina, acționează pe centrul vasomotor crescând activitatea parasimpatică și reducând-o pe cea simpatică. Induc bradicardie, hipotensiune arterială, aritmii cardiace incluzând extrasistole atriale și ventriculare, fibrilația atrială, ritm idioventricular, tahiaritmii ventriculare(11). În plus pot apărea endocarditele bacteriene, îndeosebi pe cordul drept, uneori abcese pulmonare. Supradoza de heroină poate produce edem pulmonar noncardiogenic.
Abuzul de substanțe volatile se întâlnește îndeosebi la adolescenții de sex masculin. Aritmiile cardiace care se instalează pot conduce la deces: tahiaritmii,
bradicardii severe, etc., în funcție de tipul de substanță inhalată. Cannabis-ul are efecte bifazice asupra sistemului nervos autonom. Dozele mici stimulează simpaticul și reduc activitatea parasimpatică cu tahicardie și creșterea debitului cardiac. Dozele mari acționează invers pe sistemul nervos vegetativ cu bradicardie, hipotensiune și modificări ECG pe undele P, T și segmentul ST. Abuzul de droguri ilegale este endemic în societate și reprezintă potențial cauza majoră de disfuncții cardiovasculare acute în rândul tinerilor. Pe termen lung favorizează procesul aterosclerotic accelerând îmbătrânirea.
Bibliografie
1. xxxx Rapport Mondial sur les drogues 2023.
2. Comprendre le phénomène des drogues en Europe en 2024 – principales évolutions (Rapport européen sur les drogues 2024). https://www.euda.europa.eu/ publications/european-drug-report/2024/drug-situation-in-europe-up-to-2024_fr
3. Butnariu A, Mireștean I M, Mireștean Ș, Munteanu C., Drogurile la adolescenți – o problemă în actualitate pentru pediatrul din România. Date epidemiologice, clinice și terapeutice. Rev. Ro. Ped 2000; 2: 190-194.
4. Scott ML, Murnane KS, Wayne Orr A., Young at heart? Drugs of abuse cause early onset cardiovascular disease in the young. Heart 2021; 107 (8): 604-606
5. Andresson C, Vasan RS., Epidemiology of cardiovascular disease in young individuals. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 230-240
6. Verdejo-Garcia A, Pérez-García M., Profile of executive deficits in cocaine and heroin polysubstance users: common and differential effects on separate executive components. Psychopharmacology (Berl) 2007; 190:517-530.
7. Bartzokis G, Beckson M, Lu PH et al., Age-related brain volume reductions in amphetamine and cocaine addicts and normal controls: implications for addiction research. Psychiatry Res 2000; 98: 93-102
8. Astarita G, Avanesian A, Grimaldi B et al., Methamphetamine accelerates cellular senescence through stimulation of de novo ceramide biosynthesis. PLoS One 2015 Feb 11;10(2):e0116961
9. Arenas DJ, Beltran S, Zhou S et al., Cocaine, cardiomyopathy, and heart failure: a systematic review and meta-analysis. www.nature.com/scientificreports (2020) 10: 19795
10. Greenwald MK, Lundahl LH, Shkokani LA et al., Effects of cocaine and/or heroin use on resting cardiovascular function. Intl J Card Cardiovasc risk and prev 2021 Dec; 11: 200123.
11. Ghuran A, Nolan J., The cardiac complications of recreational drug use. West J Med 2000 Dec;173(6):412-5.
12. Kevil G, Goeders NE, Woolard MD et al., Methamphetamine use and cardiovascular disease: in search of answers. Arterioscl, Thromb, and Vasc Biol 219; 39: 1739-1746.
SC AVENA MEDICA SRL
Niță Elinescu nr 56-58, Sector 3, București, cod 031871
pentru modificarea și completarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023
La Anexa nr. 17, Lista investigaţiilor paraclinice - analize de laborator , Imunologie şi imunochimie
A fost introdusa analiza de laborator:
Test imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale*1) ;
Puteti efectua analiza de laborator utilizand:
1
Sistem special de imunologie
Analizor iChroma II
metoda de detectie: IFA, imunofluorescenta
Producator: Boditech
Tara de origine: Korea de Sud
Standarde: ISO 13485, DOC, Aviz de Functionare
2 ichroma™ iFOB Neo (testul immunologic cantitativ) um = kit x 25 teste
IMUNOLOGIE
Sisteme speciale Sisteme speciale semiautomate
Punctaj: 25 puncte
Tarif decontat de casa de asigurări de sănătate
31.53 lei
ichroma™ iFOB Neo este un imunotest cu fluorescență (FIA) pentru determinarea cantitativă a hemoglobinei în fecalele umane. Este util ca ajutor în managementul și monitorizarea cancerului colorectal. Numai pentru diagnostic in vitro.
Forma de prezentare: cartus ambalat individual
Conditii de stocare: 2-30° Termen de valabilitate: 20 luni
3 Boditech iFOB Neo Control (control pe 2 nivele)Boditech iFOB Neo Control Box (2 vials)
Boditech iFOB Neo Control level L (200 μL) 1
Boditech iFOB Neo Control level H (200 μL) 1
Instruction For Use 1
Control value & Barcode Sheet 1
PREZENTARE ECHIPAMENT
SISTEM SPECIAL DE IMUNOLOGIE iChroma II
metoda de detectie: IFA, imunofluorescenta
Control de calitate si verificarea sistemului; Actionat de la baterie si curent alternativ; Conectivitate LIS/HIS; Functie multi-cronometru; USB/LAN/Wifi si bluetooth (optional). Echipamentul are inclus CITITOR CODURI DE BARE util pentru inregistrarea pacientilor pe listele de lucru; Echipamentul transmite rezultatele catre softul laboratorului.
