Medical Market - Chirurgie generala 2023

Prof. Univ.

Dr. Traian Pătrașcu

Presedinte SRC, Clinică Chirurgie, Spital Clinic ”I. Cantacuzino”

Chirurgie Generală

Prof. Univ.

Dr. Mircea Beuran

Spital Clinic de Urgență București

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform Prof. Univ. Dr. Victor Dan Eugen Strâmbu

Clinica de Chirurgie - Spitalul Clinic de Urgenta„Sf. Pantelimon”

Prof.Univ.

Dr. Valentin Grigorean

Sectia Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgențe „Prof. Dr. Bagdasar-Arseni“ Conf. Univ.

Dr. Florin Iordache

Conf. Univ.

Dr. Valentin Calu

Spitalul Clinic de Urgență „Elias“ București

Șef Lucrări Dr. Victor Nicolae Tomulescu

Spitalul„Regina Maria“ București

As. Univ.

Dr. Constantin Budin

OR1 43 4.0 05/2018/A-RO OR1 43 4.0 05/2018/A-RO

Director medical, Spitalul Clinic de Urgență București

ADAPTOR1™ – insert and start

OR-to-OR communication

Flexible support for image sources

ADAPTOR1™ – insert and start

OR-to-OR communication

Flexible support for image sources

KARL STORZ OR1 FUSION® The integrated operating room for ergonomic and efficient work KARL STORZ OR1 FUSION® The integrated operating room for ergonomic and efficient work

Spitalul Universitar de Urgență București KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania www.karlstorz.com

Partener Pense ERGOSYS, ERGOFLEX cu mâner flexibil, trocare, sisteme de baloane pentru abord extraperitoneal în chirurgie, urologie compatibile cu toate turnurile de laparoscopie.

Avantaje: extrem de DURABILE, preţ COMPETITIV! Recomandări: bloc operator Spitalul de Urgenţă Floreasca, Institutul ONCOLOGIC București, Spitalul Sf. Pantelimon, Maternităţile Euromaterna și Gynia.

www.estimamedical.ro • www.magazinulmedicului.ro București: Str. Lespezi nr. 38, Sector 5 Tel: 0372 717 294 • 0733 681 571

Analgezie multimodală eficace şi reducere rapidă a durerii acute1, 2, 3, 4 Analgezic opioid/AINS 5, 6 Combinaţie în doză fixă cu administrare orală 5, 6 Pentru tratamentul pe termen scurt al durerii acute moderate până la severe 5, 6

Doza recomandată este de 1 comprimat filmat/1 plic cu granule pentru soluţie orală (echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg)

până la maxim 3 comprimate / 3 plicuri pe zi

(echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg).

Intervalul minim între doze: 8 ore. Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, nu mai mult de 5 zile.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Pentru informaţii suplimentare consultaţi RCP-ul medicamentului.

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătaţii.

Berlin-Chemie A. Menarini Calea Floreasca 169A, Etaj 7, Sector1, Bucureşti Tel/Fax +4021 232 34 32 / 233 08 26 www.berlin-chemie.ro

RO_SKU-10-2021_V1_Adv Data pregătirii materialului Oct 2021

1 Moore RA, McQuay HJ, Tomaszewski J, Raba G, Tutunaru D, Lietuviete N, et al. BMC Anesthesiol. 2016 ian 22; 16:9.

Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, cu doză unică şi doze multiple, de faza III, pe un număr de 606 paciente cu histerectomie totală sau partiala pentru afecţiuni benigne, prezentând dureri de intensitate moderată şi severă (VAS ≥ 40). Pacientele urmau să primească şapte doze consecutive din medicamentul studiului, pe o perioadă de 3 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 ( suma diferentelor de intensitate a durerii la 8 h).

2 McQuay HJ, Moore RA, Berta A, Gainutdinovs O, Fülesdi B, Porvaneckas N, et al. Br J Anaesth. 2016 feb;116(2):269-76.

Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo şi activ, de faza III, cuprinzând o fază cu doză unică şi o fază cu doze multiple. Au fost cuprinşi 641 de pacienţi supuşi unor intervenţii standard de artroplastie totală de şold primară unilaterală pentru osteoartrită şi care acuzau în repaus dureri de intensitate cel puţin moderată (VAS ≥ 40) în ziua de după intervenţie. Medicamentul de studiu a fost administrat pe cale orală, o dată la 8h pe o perioadă de 5 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 (suma diferenţelor de intensitate a durerii la 8 h).

3 Moore RA, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Tóth-Bagi Z, Dietrich T, Milleri S, et al. J Headache Pain. 2015;16:60.

Studiu multi-centric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, de faza II, cu un total de 10 grupe de tratament, cu dexketoprofen trometamol (DKP [12,5 mg şi 25 mg]) şi clorhidrat de tramadol (TRAM [37,5 mg şi 75 mg]) administrate sub formă de componente unice şi în patru combinaţii fixe diferite, un grup martor activ (ibuprofen 400 mg), pe 606 pacienţi cu durere moderată şi severă (scala analog vizuală [VAS] ≥ 40 mm şi scala de evaluare verbală cu 4 puncte [VRS] ≥ 2.

Obiectivul studiului a fost acela de a evalua eficacitatea analgezică superioară şi tolerabilitatea fiecărui agent unic şi a fiecărei combinaţii faţă de placebo.Obiectivul primar a fost reprezentat de proporţia pacienţilor cu cel puţin 50% din reducerea totală maximă a durerii. TOTPAR max. pe un interval de 6 ore după administrarea dozei (≥ 50% TOTPAR max).

4 Gay-Escoda C, Hanna M, Montero A, Dietrich T, Milleri S, Giergiel E, et al. BMJ Open. 2019 Feb 19;9(2):e023715. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023715. Studiu de fază IIIb multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat placebo şi activ, pe 653 de pacienţi sănătoşi cu vârsta de minimum 18 ani programaţi pentru extracţia pe cale chirurgicală a cel puţin unui molar 3 inferior complet sau parţial impactat. Participanţilor cu durere moderată şi severă [≥4 pe o scară de evaluare numerică (NRS) cu 11 puncte] la patru ore de la intervenţie, li s-a administrat oral o doză unică de tramadol/dexketoprofen 75 mg/25 mg (n = 260), tramadol/paracetamol 75 mg/650 mg (n = 262) sau placebo (n = 131). Obiectivul primar l-a constituit TOTPAR6 (reducerea totală a durerii la şase ore de la administrarea dozei).

5 Skudexa®, comprimate filmate, RCP, Mai 2022 6 Skudexa®, granule pentru soluţie orală, RCP, Octombrie 2022

Sumar

„Pentru a îmbunătați rezultatele chirurgiei în țara noastră, cred că este importantă elaborarea unor ghiduri de practică aplicabile la nivel național’’ Interviu cu Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu

6

Fistulă tardivă pancreatico-jejunală consecutivă unui ampulom vaterian operat in 2007 Prof. Dr. Mircea Beuran, As. Univ. Dr. Mihai Ștefan, As. Univ. Dr. Bogdan Dumitriu, As. Univ. Dr. Sebastian Vâlcea

10

Un lipom subpectoral gigant cu creștere rapidă: raport de caz Dr. Nicolae Dragos Garofil, Dr. Anca Tigora, Dr. Mircea Nicolae Bratucu, Dr. Alexandru Florin Rogobete, Dr. Petru Adrian Radu, Dr. Victor Strâmbu

14

Liposarcomul retroperitoneal o provocare recurentă pentru orice echipă chirurgicală Valentin Titus Grigorean, Litescu Mircea, Florea Costin George, Coman Ionuț Simion, Erchid Anwar, Bedereag Stefan, Tănăsescu Ciuvică Sabina

20

LapCo Ro, un program structurat de antrenament în chirurgia laparoscopică colorectală organizat de Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică în beneficiul pacienților cu cancer colorectal din România Sef. Lucr. Dr. Victor Tomulescu

25

Caz rar de gastrită cu CMV imitând carcinomul gastric– prezentare de caz As. Univ. Dr. Constantin Budin, As. Univ. Dr. Daniel Stăniloaie, Dr. Andreea Tănase, Dr. Alexandru Ilco, Dr. Tarek Ammar, Dr. Andrei Seceleanu, Dr. Raluca Petre, Dr. Anca Lăzăroiu, Dr. Diana Cîşleanu, Dr. Diana Iacob

30

Provocarea inteligenței artificiale – Doctorul ChatGPT? Șef de Lucrări Dr. Florin Iordache

34

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) gigante – particularități de diagnostic și de tratament Conf. Univ. Dr. Valentin Calu

38

A XX-a conferință națională a Societății Române de Chirurgie Toracică

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

4

Chirurgie Generală

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

www.revistamedicalmarket.ro

T

021.230.23.90

Str. Nikolai Gogol Nr. 1A

www.rombiomedica.com

Interviu

„Pentru a îmbunătați rezultatele chirurgiei în țara noastră, cred că este importantă elaborarea unor ghiduri de practică aplicabile la nivel național’’ Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Traian Pătrașcu, Președintele Societății Române de Chirurgie în diferite patologii, capabile să ofere servicii medicale de top. Cred că ar fi foarte importantă și elaborarea unor ghiduri de practică care să fie aplicate la nivel național și care de asemenea ar putea să îmbunătățească rezultatele chirurgiei. Colegiul Medicilor din România are în vedere un astfel de demers care este în desfășurare Bineînțeles, că dezvoltarea chirurgiei în condițiile actuale ține foarte mult de achiziționarea unor instrumente scumpe, care necesită investiții majore atât la nivel național, dar și la nivelul comunităților locale.

Stimate domnule profesor, cele două mari teme propuse de dumneavoastră pentru Conferința Națională de Chirurgie din acest an, „Impactul noilor tehnologii în chirurgia modernă“ și „Pregătirea rezidenților de chirurgie“ au ca numitor comun viitorul chirurgiei românești. Cum arată acest viitor din perspectiva președintelui SNC? Cele două teme propuse, consider că sunt de mare actualitate în ceea ce privește dezvoltarea chirurgiei românești, care trebuie să țină pasul cu ceea ce se întâmplă în întreaga lume. Rezidenții, dar și tinerii specialiști trebuie instruiți cu cele mai noi proceduri pe care să le exerseze pentru a putea să-și trateze pacienții la cel mai înalt nivel posibil.

Pentru a face un arc peste timp, ar fi interesantă o scurta trecere în revistă a tradiței din chirurgia romanească. Care sunt reperele majore la care se raportează chirurgul român?

Setlacec și mulți, mulți alții, nume recunoscute în țară, dar și în străinătate.

Preocuparea pentru nou a fost dintotdeauna prezentă în chirurgia românească. Aș aminti aici mari chirurgi români, dar care de multe ori au fost deschizători de drumuri în chirurgia mondială: • Thoma Ionescu, considerat întemeietorul școlii românești de chirurgie, autorul unor lucrări și procedee recunoscute internațional, • Profesorul Nicolae Hortolomei, profesorul Amza Jianu, profesorul Dan Gavriliu, autorul unei tehnici de esofagoplastie, profesorul Ion Juvara, profesorul Eugeniu Proca, autorul primului transplant renal din România, profesorul Dan Rădulescu, profesorul Dan

6

Corolar al întrebării precedente: care sunt specialitățile chirurgicale cele mai solicitate astăzi și cum vine administrația, de la cea națională până la administrațiile unităților spitalicești, în sprijinul chirurgului?

În ce masură chirurgia românească de astazi acoperă nevoile de sănătate ale populației și care sunt ramurile sau subramurile unde apreciați că ar fi nevoie în viitorul apropiat de investiții suplimentare în tehnică și personal?

Chirurgia actuală acoperă în mare parte nevoile de sănătate ale populației.

Marile centre universitare, dar și multe clinici private care s-au dezvoltat, fiind capabile să ofere servicii de chirurgie la cel mai înalt nivel, în concordanță cu ce se întâmplă pe plan mondial. Dezvoltarea mai uniformă cât și derularea unor programe de screening la nivel național ar putea îmbunătăți lucrurile. Au apărut și ar trebui să apară în continuare centre de excelență

Chirurgie Generală

În principiu, toate specialitățile chirurgicale sunt solicitate și sunt multe exemple unde autoritățile locale au contribuit foarte mult la dezvoltarea chirurgiei prin achiziționarea de mijloace moderne de diagnostic și tratament (tomograf, RMN, linii de laparoscopie și chiar linii de chirurgie robotică).

Din păcate, nu peste tot se asigură materialele de uz curent, dar asta cred că este o problemă de management local. În mod evident există mult loc pentru mai bine.

Considerați că un parteneriat public-privat poate contribui la crearea și finanțarea unor secții chirurgicale în unități spitalicești din teritoriu unde acestea lipsesc, sau sunt prezente într-o măsură mult prea redusă pentru a acoperi nevoile unei zone?

Parteneriatul public–privat poate fi o soluție în măsura în care va exista dorința, dar și cadrul legal necesar. Poate constitui

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

o cale de a îmbunătăți condițiile care nu sunt optime peste tot.

Cum arată viitorul în ce privește raportul intervențiilor chirurgicale decontate în regim privat și cele care cad în sarcina bugetului Sănătății? În ce măsura asigurările de sănătate private pot contribui la o îmbunătățire a serviciilor medicale oferite de chirurgi?

Dezvoltarea sectorului privat cu siguranță a adus beneficii și prin natura sa se dezvoltă în continuare foarte rapid. Apariția acestui sector a degrevat într-o măsură importantă sistemul de stat. În ceea ce privește dezvoltarea cheltuielilor, ele sunt dependente în mare măsură de fondurile existente, dar și de cadrul legislativ. Amândouă aspectele se vor putea îmbunătăți în viitor.

Este foarte clar, că mărirea cheltuielilor în sănătate prin creșterea fondurilor existente va îmbunătăți ambele sectoare, atât cel de stat, cât și cel privat.

Școala românească de medicină a reușit în opinia mea să țină pasul cu noile tehnologii dar, așa cum am mai spus acest lucru, progresul este mai vizibil în marile centre universitare și în unele unități private.

Ar fi de dorit extinderea acestui lucru cât mai mult posibil în întreg teritoriul.

Propunem, ca încheiere, sa va adresați colegilor dumneavoastră chirurgi care vor fi prezenți la Conferința din mai, dar si celor care vor urmari lucrarile prezentate în timpul liber, sau poate în foarte

scurtele răgazuri pe care le au în timpul unei gărzi.

Le doresc chirurgilor care vor participa la Conferință să beneficieze maxim de schimbul de experiență cu colegii din țară și străinătate și să se bucure de posibilitatea de socializare față în față, care ne-a lipsit atât de mult în timpul pandemiei. Nu în ultimul rând, le doresc să se bucure de frumusețile litoralului.

Am să închei adresând tuturor un foarte călduros „Bine ați venit!” și „Succes!”.

Viitorul chirurgiei presupune, așa cum ați subliniat în invitația adresată colegilor dumneavoastră de a participa la Conferința Națională din acest an, adoptarea și utilizarea de noi tehnologii. Înțeleg ordonatorii de credite din Sănătate că o creștere a confortului și calității vieții pacientului fac necesare investițiile care poate nu au o acoperire imediată și vizibilă?

Chirurgia viitorului prin aplicarea noilor tehnologii va fi cu siguranță mai scumpă și trebuie să convingem autoritățile locale, dar și centrale de acest lucru.

Scopul este acela de a oferi servicii chirurgicale mai bune, care să asigure pacientului o vindecare mai rapidă cu o suferință cât mai mică.

Tehnologia constituie un important factor de progres, dar vine evident și cu niște costuri mai mari pe care societatea trebuie să le susțină.

În ce masură apreciați că a reușit școala de medicină românească să faca tranziția către o medicină bazată în mai mare măsura pe tehnologie, atât în ce privește diagnoza cât și tratamentul?

Chirurgie Generală 2023 - 2024

7

URMĂTORUL PAS ÎN ILUMINAREA CHIRURGICALĂ Dr Mach LED8 este una dintre cele mai importante inovații în domeniul lămpilor scialitice, ce oferă versatilitate, precizie și eficiență actului chirurgical: • Intensitate a luminii de 160000 Lux oferită de către 99 de LED-uri la o rată de consum scăzută • Iluminare activă prin opțiunea de gestionare a umbrelor, prin care clusterele funcționează în funcție de perturbarea vizibilității asupra câmpului operator • Ușor de reglat și manevrat prin mânerul său sterilizabil • Redarea îmbunătățită a culorilor țesuturilor optimizează vizibilitatea chirurgului asupra detaliilor cromatice ale câmpului operator • Posibilitate de integrare în pereții și tavanul blocului operator • Acoperire antibacteriană concepută pentru menținerea igienei și siguranței în blocul operator • Iluminarea în adâncime ușor de reglat prin lentilele de 70, 100 și 130 cm • Caracteristici opționale: • Laserpointer pentru centrarea câmpului luminos asupra plăgii • Integrarea unei camere video în sistemul de înregistrare a intervenției • Integrarea unui monitor pentru vizualizarea optimă a cîmpului plăgii de către echipa medicală

MODERNITATE ȘI MODULARITATE ÎN BLOCUL OPERATOR Având o suprafață radiotransparentă și folosind conceptul modular pentru obținerea eficienței maxime în blocul operator, Medifa 7000 este masa de operație care excelează în a se adapta la cerințele intervențiilor chirurgicale din orice specialitate.

Cu ajutorul articulațiilor sale integrate, aceasta permite atașarea și detașarea facilă a unei game largi de accesorii pentru poziționarea pacientului, dar și ajustarea cu ușurință a componentelor sale într-un mod versatil, astfel încât acesta să poată fi poziționat într-un mod eficient pentru intervenție, dar și ergonomic pentru echipa medicală. De asemenea, Medifa 7000 este conceptul inovator care prezintă: • • • •

O structură din oțel inoxidabil igienică și ușor de curățat, ce garantează durabilitate crescută și tolerează greutăți extreme, de până la 544 kg Ușor de controlat datorită telecomenzii wireless, unității de control integrate și pedalelor, rezultându-se într-un efort minim al echipei medicale pentru pregătirea pacientului.

Compatibilitatea cu o gamă diversă de accesorii pentru facilitatea poziționării pacienților, de la cap până la extremitățile membrelor Înălțime ajustabilă, în funcție de necesitate, între 580 mm și 1000 mm

COMBINAȚIA OPTIMĂ PENTRU ACTUL CHIRURGICAL

Lămpi chirurgicale

Dr. Mach LED8

Masă de operație

Medifa 7000

dr-mach.de

medifa.com

Articole de specialitate

Fistulă tardivă pancreatico-jejunală consecutivă unui ampulom vaterian operat în 2007 Tardive postoperative pancreatic fistula after a Whipple procedure performed in 2007 for a Vaterian ampulloma Abstract: Pancreatic postoperative fistula represents a major cause of morbidity and mortality in pancreatic surgery. In this article, we present the case of a 74-year-old patient who developed a late pancreatic fistula at 15 years following a Whipple procedure for a Vaterian ampulloma.

Prof. Dr. Mircea Beuran UMF Carol Davila București Sectia III Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenta București

Asist. Univ.

Dr. Mihai Ștefan UMF Carol Davila București Sectia III Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenta București

Asist. Univ.

Dr. Bogdan Dumitriu UMF Carol Davila București Sectia III Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenta București

Asist. Univ.

Dr. Sebastian Vâlcea UMF Carol Davila București Sectia III Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgenta București

F

istula pancreatică postoperatorie este principala cauză de morbiditate și mortalitate la pacienții supuși rezecției pancreatice. (1) Tehnica de stentare a canalului pancreatic în timpul anastomozei pancreatice poate reduce semnificativ incidența fistulei pancreatice postoperatorie după duodeno-pancreatectomie cefalică. Metoda de drenaj include utilizarea unui stent extern sau intern.

Raportăm aici cazul unei paciente de 74 de ani, la care în urmă cu 15 ani s-a

10

practicat o duodenopancreatectomie cefalică tip Whipple, indicația operatorie fiind un ampulom Vaterian, pentru care s-a realizat protezarea anastomozei cu un stent de plastic plasat intraoperator la nivelul canalului Wirsung ce a dezvolat ulterior, în anul 2022, o fistulă pancreatică tardivă prin migrarea stentului transparietal până la nivel cutanat.

Prezentarea cazului Pacienta în vârstă de 74 de ani, având ca antecedente chirurgicale: duodenopancreatectomie cefalică tip Whipple pentru ampulom Vaterian T3N1M0 stadiul III ce a primit și terapie neoadjuvantă, operată un an mai târziu pentru eventrație postoperatorie - procedeu monoplan si reoperata în anul 2009 pentru recidiva herniei incizionale pentru care s-a montat material protetic - polipropilenă, se prezintă în cadrul serviciului de chirurgie pentru apariția unei secreții de aspect purulent la nivelul plăgii postoperatorii subcostale drepte, survenită în urma cu 24 de ore anterior internării .

La examenul clinic: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan sau la palpare, fără semne de iritație peritoneală, fără formațiuni tumorale sau pseudotumorale decelabile palpator. La nivelul segmentului subcostal drept al vechii cicatrici postoperatorii se constată orificiu cutanat de aproximativ 1 cm cu exteriorizarea de lichid tulbure-sangvinolent la exprimare, cu evidențierea protezei textile parțial expuse.

Se recolteaza probă de la nivelul plăgii pentru examen bacteriologic si biochimic.

Chirurgie Generală

Explorări paraclinice: Bioumoral se decelează sindrom inflamator ușor, fără leucocitoză, valoarea procalcitoninei fiind ușor crescută. Se decide efectuarea unui computer tomograf toraco-abdomino-pelvin cu substrantă de contrast i.v. ce relevă: aspect de supurație parietală posibil antrenată de migrarea transparietală a unui tub tutore anastomotic cu bontul pancreatic, fără elemente de evoluție oncologică.

Pentru descrierea mai amanunțită a leziunii s-a efectuat si un IRM abdominal ce a confirmat prezența unei fistule digestive cu segment anastomotic de ansă jejunală deschis la peretele abdominal și colecție parafluidă subcutanat în regiunea epi-mezogastrică având grosimea maxima de 15 mm.

Se debutează antibioterapie cu spectru larg, Ceftriaxonă și Metronidazol, cu remiterea sindromului inflamator, examenul bacteriologic demonstrând sensibilitatea germenilor la antibioterapia administrată.

Se plasează tub de dren prin orificiul fistulos și se apareiază regiunea cu pungă colectoare de ileostomă cu debit de 30-50 ml/24h, lichid serohematic în primele 3 zile, apoi capătă aspect tulbure.

Examenul biochimic al lichidului de drenaj evidențiază concentrații crescute ale amilazei și lipazei, certificând fistula pancreatică.

Se decide efectuarea unei eco-endoscopii pentru explorarea canalului Wirsung, ce stabilește existența unui stent pancreatic calcificat la nivelul acestuia. În urma investigațiilor imagistice, endoscopice și de laborator, se emite di-

www.revistamedicalmarket.ro

Fire de sutură chirurgicale Portofoliu complet cu peste 8 000 coduri de produs Firele de sutură reprezintă una dintre cele mai vechi grupe de produs din portofoliul B. Braun, fiind fabricate steril la scară industrială încă din anul 1908.

B. Braun a atins poziţia de lider în domeniul chirurgical datorită produselor sale de înaltă calitate, oferind în prezent o gamă largă de materiale sutură și consumabile chirurgicale: • Fire de sutură chirurgicale resorbabile și neresorbabile • Plase chirurgicale pentru hernii și eventraţii • Hemostatice și adezivi tisulari • Sutură mecanică internă și capsatoare de piele

Acest material este dedicat exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătăţii.

Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să utilizaţi următoarele date de contact: +4 0722 591 065 / +4 0723 550 017 sau E-mail: pharmacovigilance.ro@bbraun.com.

Citiţi cu atenţie instrucţiunile de utilizare ale produselor. Dispozitive medicale clasa IIa, IIb sau III.

București Sânandrei S-Park, clădirea B3, etaj 2, Str. Bernd Braun, nr. 1, Str. Tipografilor 11-15, Sect. 1, București, 013714 Jud. Timiș, 307375 Tel.: +40 21 231 15 37 | Fax: +40 21 231 15 36 Tel.: +40 256 284 905 | Fax: +40 256 284 907 www.magazin-bbraun.ro | www.bbraun.ro | contact.ro@bbraun.com | https://www.facebook.com/bbraunRO/

HC/1122/199_1

B. Braun România

Articole de specialitate

agnosticul de SUPURAȚIE DE MATERIAL ALLOPLASTIC PRIN FISTULĂ PANCREATICĂ TARDIVĂ și se stabilește indicația operatorie.

Se intervine chirurgical în data de 24 octombrie 2022 și se practică laparotomie iterativă, urmată de extragerea în totalitate a materialului protetic cu asanarea focarului septic. La pătrunderea în cavitatea peritoneală se constată peritonită purulentă localizată prin perforație jejunală de către tutorele transanastomotic al anastomozei pancreatico-jejunale, fără alte modificari vizibile la inspecție.

Inițial se tentează efectuarea unei recupe la nivel jejunal urmată de extragerea stentului, dar datorită impactării puternice a acestuia în canalul pancreatic principal acest lucru nu a fost posibil. În consecință s-a decis desființarea anastomozei pancretico-jejunale cu totalizarea pancreatectomiei.

12

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacienta reluâdu-și tranzitul intestinal începând cu ziua 2 postoperator, cu toleranță digestivă bună, fără alte acuze subiective. Se decide externarea acesteia în ziua 10 consecutivă intervenției chirurgicale.

ficării acestora, reprezentând o posibila soluție pentru scăderea incidenței fistulei pancreatice. Au fost efectuate studii unicentrice pe loturi mici de pacienți cu rezultate promițătoare, acestea dovedindu-și eficiența.

Discuții

1. Zhou Y, Zhou Q, Li Z, Chen R. Internal pancreatic duct stent does not decrease pancreatic fistula rate after pancreatic resection: a meta-analysis. Am J Surg. 2013 Jun;205(6):718-25. doi: 10.1016/j.amjsurg.2012.07.039. Epub 2013 Feb 20. PMID: 23433889.

2. Cullen JJ, Sarr MG, Ilstrup DM. Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: incidence, significance, and management. Am J Surg. 1994 Oct;168(4):295-8. doi: 10.1016/s00029610(05)80151-5. PMID: 7524375.

3. Bonsdorff A, Sallinen V. Prediction of postoperative pancreatic fistula and pancreatitis after pancreatoduodenectomy or distal pancreatectomy: A review.

Scand J Surg. 2023 Apr 21:14574969231167781. doi: 10.1177/14574969231167781. Epub ahead of print.

PMID: 37083016.

4. Nordback I, Räty S, Laukkarinen J, Järvinen S, Piironen A, Leppiniemi J, Kellomäki M, Sand J. A novel radiopaque biodegradable stent for pancreatobiliary applications--the first human phase I trial in the pancreas. Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):264-71. doi: 10.1016/j.pan.2012.02.016. Epub 2012 Mar 8.

PMID: 22687383.

5. Kawaida H, Kono H, Hosomura N, Amemiya H, Itakura J, Fujii H, Ichikawa D. Surgical techniques and postoperative management to prevent postoperative pancreatic fistula after pancreatic surgery. World J Gastroenterol. 2019 Jul 28;25(28):3722-3737. doi: 10.3748/wjg. v25.i28.3722. PMID: 31391768; PMCID: PMC6676555.

6. Sulieman I, Elaffandi A, Elmoghazy W, Khalaf H. USE of Biodegradable STENTS in Pancreaticoduodenectomy: Initial Experience. Surg Innov. 2022 Sep 23:15533506221123355. doi: 10.1177/15533506221123355. Epub ahead of print.

PMID: 36148813.

Fistula pancreatică postoperatorie este principala cauză de morbiditate și mortalitate la pacienții supuși rezecției pancreatice. În plus, între 2-20% dintre pacienți mor din cauza acestei complicații. Prin urmare, multe tehnici chirurgicale au fost întreprinse și testate pentru a preveni apariția fistulei pancreatice și a complicațiilor aferente acesteia, de asemenea utile pentru scăderea ratele mortalității in rândul acestor pacienți. În ciuda unor strategii chirurgicale care s-au dovedit a avea un efect pozitiv asupra scăderii frecvenței apariției fistulei pancreatice, printre care enumerăm: anastomoza de invaginare, anastomoza ”duct to mucosa”, anastomoza protejată de inserția unui stent în canalul pancreatic principal, niciuna dintre aceste metode nefiind în măsură sa o elimine.

Literatura de actualitate cu privire la acest subiect ce compară tipul de anastomoză efectuat: anastomoză fără drenaj al canalului Wirsung vs. anastomoză protejată cu un stent, argumentează faptul că nu exista o diferentă semnificativ statistică între cele 2 tehnici chirurgicale.

Apariția unor noi materiale resorbabile pentru stentarea bilio-pancreatică ar putea eliminea riscul migrării și pietri-

Chirurgie Generală

Bibliografie

www.revistamedicalmarket.ro

Quasar® eLite - Brandon Medical/Marea Britanie

● ● ●

●

●

Tehnologie HD-LED; Cel mai mare fascicul de lumină; Confortul HALO - reduce solicitarea ochilor de la contrastele mari ale intensităţii luminii; Controlul temperaturii de culoare de la 3.100°K la 5000°K în 5 trepte; Ajustarea intensităţii de lumină în 6 trepte.

FLARE – FAMED/Polonia

●

● ●

Este prima masă de operaţie bariatrică cu baza și coloana complet confecţionate din fibră de carbon, adaptabilă pentru toate tipurile de proceduri chirurgicale; Cel mai bun parametru de translucenţă din lume de 0,25 mm Al; Design-ul modular al mesei permite atașarea în locul secţiunilor cap și picioare a unei extensii confecţionată din fibră de carbon pentru a oferi o imagine clară la 360o pentru orice zonă a corpului pacientului.

DISTRIBUITOR EXCLUSIV

Mioveni-Argeș • Tel: +40 348 451 038 • E-mail: office@primeramed.ro • Web: www.primeramed.ro

Articole de specialitate

Un lipom subpectoral gigant cu creștere rapidă: raport de caz A Giant Subpectoral Lipoma with Rapid Growth: Case Report Abstract: Lipoamele sunt cele mai frecvente tumori benigne de origine mezenchimală, frecvent prezentate ca mase superficiale. În situații rare sunt leziuni intramusculare sau submusculare adânci și puține lipoame subpectorale au fost menționate în literatură. Raportăm un caz al unui pacient de sex masculin de 64 de ani, cu antecedente de 2 ani de masă palpabilă gigantică asimptomatică în peretele toracic anterior. O tomografie computerizată toracică a evidențiat o tumoare subpectorală solidă care măsoară aproximativ 17 cm pe axa sa majoră. S-a efectuat o excizie radicală și rezultatul histopatologic a fost în concordanță cu lipomul. rare de lipoame intramusculare sau submusculare, majoritatea implicând coapsa (40-50%)[1]. Tumorile adipocite profunde sunt de obicei lipoame gigantice, care sunt definite ca mase care depășesc cel puțin 10 cm într-o dimensiune sau cântăresc cel puțin 1000 g[2,4]. Raportăm un caz al unui pacient de sex masculin de 64 de ani, care a prezentat o umflătură uriașă a peretelui toracic anterior, dezvoltată pe o perioadă de 2 ani și o creștere rapidă în ultimele 3 luni, simulând o tumoră mamară.

Dr. Nicolae Dragos Garofil1, Dr. Anca Tigora1, Dr. Mircea Nicolae Bratucu1, Dr. Alexandru Florin Rogobete2 Dr. Petru Adrian Radu1 – corresponding author Dr. Victor Strambu1 1. Spitalul Clinic de Nefrologie „Dr. Carol Davila”, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București, România

Raport de caz

2. Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș”, Timișoara, România

L

ipoamele sunt cele mai frecvente tumori ale țesuturilor moi compuse din adipocite mature, reprezentând cel puțin 30% din tumorile mezenchimale benigne[1]. În cele mai multe cazuri, ele se prezintă subcutanate subcutanate mici (<5 cm) de țesut moale, care sunt frecvent localizate în partea superioară a spatelui, umăr, peretele toracic anterior, membre și regiunea abdominală[2]. Etiologia lor este necunoscută, dar tind să fie mai frecventă la bărbații cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani și asociată cu obezitatea[3]. În literatură au fost raportate cazuri

14

Un bărbat caucazian în vârstă de 64 de ani a fost internat în Clinica noastră de Chirurgie Generală cu plângeri de asimetrie a sânilor cauzate de o masă enormă în peretele toracic anterior, deformându-i sânul stâng. Istoricul său medical a inclus hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip 2 și a negat traumatismele anterioare sau tulburările ereditare. Pacientul nu a prezentat simptome precum durere, sensibilitate, modificări ale pielii sau scurgeri de mamelon. El a menționat că tumora s-a dezvoltat treptat pe o perioadă de 2 ani și s-a mărit rapid în ultimele 3 luni.

După luarea consimțământului, a fost efectuat un examen fizic.

Inspecția locală și palparea a relevat o masă omogenă, moale, compresibilă, mobilă, nedureroasă, cu

Chirurgie Generală

margini bine definite, măsurând aproximativ 15 x 10 x 5 cm. Ecografia zonei sânului a arătat o masă hipoecogenă mare, bine circumscrisă, situată sub mușchiul pectoral mare stâng.

O tomografie computerizată (CT) a toracelui a evidențiat o tumoare solidă, omogenă, cu densitate de grăsime, care măsoară 17,47 cm pe axa sa majoră, situată între pectoralul mare stâng și pectoralul mic.

Trecând în revistă aspectele clinice și investigațiile imagistice, posibilele diagnostice au fost cele de lipom sau liposarcom. A fost indicată o excizie radicală și efectuată sub anestezie generală. Pacientul a fost poziționat în decubit dorsal, cu brațul stâng în abducție pentru a expune mai bine hemitoracele stâng. S-a făcut o incizie de-a lungul marginii laterale a muşchiului pectoral mare stâng, urmată de disecţie submusculară, care a scos la iveală o masă uriaşă încapsulată, moale, gălbuie. Nu a fost detectată nicio infiltrație a structurilor înconjurătoare, astfel încât tumora a fost izolată cu grijă și enucleată prin incizie.

Examenul histologic a descris o proliferare lipomatoasă bine diferenţiată compusă din adipocite mature, organizate în lobuli despărţiţi prin septuri fibro-conjunctive-vasculare subţiri. Proliferarea a apărut bine circumscrisă de o capsulă fibro-conjunctivă, cu o mică zonă de infiltrare a fibrelor musculare adiacente.

www.revistamedicalmarket.ro

LOBSTER

TM

RETRACTOR SYSTEM MAC’s MEDICAL SURGICAL S.R.L., Bulevardul Eroilor de la Tisa, nr. 45, Timişoara, România Tel. +40 356 464 136, +40 727 399 598, Fax. +40 356 176 346, www.macsmedical.eu

Articole de specialitate

Fig. 1

Fig. 4

Fig. 2

Fig. 5

Fig. 3

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 1 Fotografie preoperatorie a pacientului cu lipom gigant al peretelui toracic anterior. Fig. 2 Tomografia computerizată toracică (CT) preoperatorie – vedere sagitală.

CT toracic a arătat o masă uriașă sub mușchiul pectoral major stâng, cu margini bine definite și densitate omogenă de grăsime. Fig. 3 Tomografia computerizată

toracică (CT) preoperatorie – vedere axială. Imaginea prezintă o masă interpectorală stângă mare, fără întindere față de structurile adiacente.

Fig. 4 Aspectul intraoperator al tumorii care a fost izolată din regiunea interpectorală. Fig. 5 Fotografie intraoperatorie a pacientului după enuclearea lipomului interpectoral. Fig. 6 Lipom gigant după enucleare, tumora măsura aproximativ 17,6 × 13,4 × 5,6 cm și cântărea 328 g. Fig. 7 Microscopia probei chirurgicale – model histologic care arată adipocite bine diferențiate în concordanță cu diagnosticul de lipom.

Pacientul și-a revenit fără incidente și a fost externat după 24 de ore. De asemenea, s-a prezentat la control medical la 2 luni de la intervenția chirurgicală, iar examenul clinic nu a arătat semne de recidivă.

Discuţie Tumorile lipomatoase sunt frecvent întâlnite în practica clinică, aproximativ 2,2% din populația generală dezvoltând un lipom[5]. Sunt tumori benigne ale țesuturilor moi, de dimensiuni reduse, localizate frecvent în țesutul subcutanat superficial al toracelui, abdomenului și membrelor[6,9]. Ele prezintă o tendință mică de a invada local și sunt însoțite de o rată scăzută de recidivă locală după tratamentul chirurgical[7]. Lipoamele gigantice au fost raportate ocazional și sunt în general mase adânci, găsite între mușchi[2].

Prin urmare, prin căutarea Pubmed, am găsit doar două cazuri de lipoame subpectorale gigantice. Una dintre ele a fost prezentată de Școala de Medicină a Universității Wonkwang din Iksan - Coreea în 2014, cea-

16

laltă fiind raportată de Universitatea din Roma Tor Vergata - Italia, în 2015.

Scopul principal în diagnosticarea lipoamelor gigantice ar trebui să fie excluderea malignității. [7]. Prin urmare, examenul fizic ar trebui să includă o evaluare a localizării tumorii, dimensiunii, mobilității și, de asemenea, neuropatia asociată și prezența ganglionilor limfatici regionali[7].

Caracteristicile clinice sunt doar ocazional suficiente pentru a distinge tumorile benigne ale țesuturilor moi de leziunile maligne[1]. În cazul raportat pacientul a prezentat o masă gigantică, moale, mobilă, nedureroasă, localizată în hemitoracele anterior stâng, deformând sânul stâng, fără modificări ale pielii, restricții de mișcare sau ganglioni limfatici axilari palpabili.

Totuși, pacientul a menționat că tumora s-a mărit rapid în ultimele trei luni, ducând la suspiciunea unei tumori maligne, mai precis a unui sarcom de țesut moale.

Liposarcoamele reprezintă un grup eterogen de tumori mezenchimale care au un comportament biologic variabil, variind de la o masă accidentală, nedureroasă, inestetică până la tumori

Chirurgie Generală

cu creștere rapidă, agresive și dureroase[8]. Prezentarea inițial asimptomatică și raritatea sarcoamelor conduc adesea la interpretarea lor greșită inițială ca afecțiuni benigne[1]. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății publicate în 2020, incidența clinică anuală a tumorilor benigne ale țesuturilor moi a fost estimată la 3000 de cazuri la 1 milion de populație, în timp ce incidența anuală a sarcomului de țesut moale este de aproximativ 50 de cazuri la 1 milion. populații [1,8]. Sarcoamele țesuturilor moi au o ușoară predominanță masculină și apar frecvent la nivelul extremităților (75%) și peretele trunchiului (10%) [1,7].

Din localizările menționate anterior, 60% sunt tumori adânci, cu un diametru median de 9 cm, prin urmare toate leziunile submusculare sunt susceptibile statistic de a fi sarcom [1].

Au fost efectuate investigații imagistice suplimentare pentru a exclude o patologie malignă. CT cu contrast este metoda imagistică primară cea mai utilă și disponibilă pe scară largă pentru caracterizarea componentelor de grăsime și țesut moale și, de asemenea, pentru determinarea extinderii bolii[1,8]. La

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Articole de specialitate

tomografie lipoamele sunt prezente ca zone încapsulate cu densitate scăzută, cu o valoare CT de -50 până la -150 HU, fără ameliorare a contrastului și caracteristici similare cu cele ale grăsimii subcutanate, care pot conține câteva septări interne subțiri[4,6].

O intensitate neuniformă a semnalului sau o atenuare heterogenă în cadrul unei leziuni adipoase crește posibilitatea apariției liposarcomului [5,10]. De asemenea, un aspect imagistic comun al liposarcomului sunt zonele de necroză ischemică și calcificare. În cazul nostru, tomografia computerizată a regiunii toracice a evidențiat o tumoră mare, bine circumscrisă, subpectorală, cu densitate adipoasă, cu intensitate de semnal omogenă și fără întindere față de structurile adiacente.

O biopsie este obligatorie pentru a stabili malignitatea și a evalua tipul, subtipul și gradul histologic și este recomandată în ghidurile de practică clinică pentru toate tumorile adânci > 5 cm [1].

Având în vedere caracteristicile clinice și imagistice ale leziunii, a fost indicată o biopsie excizională și efectuată sub anestezie generală. Excizia chirurgicală radicală cu capsula este obligatorie pentru a preveni recidivele locale[4]. Examenul histopatologic al țesutului indică diagnosticul[5]. Valoarea principală a gradării este capacitatea sa de a indica probabilitatea apariției metastazelor la distanță și a supraviețuirii generale, dar are o valoare mică pentru prezicerea recidivei locale, care este puternic influențată de calitatea marginilor chirurgicale [1]. În cazul nostru examenul microscopic a evidențiat o proliferare lipomatoasă compusă din celule adipoase mature, organizate în lobuli despărțiți de septuri subțiri. De asemenea, a evidențiat o zonă de infiltrare în mușchiul

18

scheletic din jur, dar acest aspect este comun pentru lipoamele submusculare sau intramusculare și nu are semnificație clinică. Spre deosebire de lipomul benign, liposarcoamele prezintă variații substanțiale în dimensiunea celulelor, alături de atipia nucleară în celulele adipoase sau celulele fusiforme stromale. De asemenea, poate fi găsit un număr variabil de lipoblaste (de la multe la niciunul) [1]. Prognosticul este favorabil, rata de recidivă a lipoamelor fiind sub 5%[1]. Cel mai important factor de prognostic este localizarea anatomică. Lipoamele adânci au o tendință mai mare de recidivă decât leziunile superficiale, deoarece excizia lor completă este mai dificilă. În comparație cu tumorile maligne care necesită o strategie terapeutică complexă combinată cu un tratament oncologic adjuvant, excizia chirurgicală este tratamentul curativ pentru lipoame.

Bibliografie 1. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 5th Edition. International Agency for Research on Cancer; 2020:38-4.

2. Dr. Smrity Rupa Borah Dutta, Dr. Sachender Pal Singh, Dr. Aakanksha Rathor. Giant Anterior Neck Lipoma with Mediastinal Extension: A Rare Case Report. International Journal of Scientific and Research Publications, Volume 3, Issue 8, August 2013, ISSN 2250-3153.

3. Jun Chul Shin, Bum Sik Kang, Woo Hoe Heo, Keum Ha Choi, Eun-A Kim, Jeong Hoon Song. A Giant Subpec-

toral Lipoma. Archives of Plastic Surgery, Vol. 41, No. 6, November 2014.

4. Sanchez MR, Golomb FM, Moy JA, et al. Giant lipoma: case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1993;28:266-8.

5. Li, Y., Lv, M., Chen, L., & Wu, Y. (2011).

Giant Lipoma of the Breast: A Case Report and Review of the Literature.

Clinical Breast Cancer, 11(6), 420–422.

6. Groh, O., & in’t Hof, K. (2011). Giant lipoma of the male breast: case report and review of literature. European Journal of Plastic Surgery, 35(5), 407–409.

7. John R. Goldblum, Andrew L. Folpe, Sharon W. Weiss. Enzinger & Weiss’s Soft Tissue Tumors, Seventh Edition; 2020: 28-1.

8. Holub Priscila Giselle, Castro Barba Mariana, Fernandez Cintia, Galvez Tatiana, Fanelli Noelia, Tachdjian Gabriela, Oillataguerre Lorena, Bermudez Soledad, Prychodzko Cristina, Hansen Lucila, Hernández María Noel, Naso Bibiana Fernanda, Hauszpigiel Gustavo. Liposarcoma of the chest wall mimicking a breast mass in a man: a case report. Radiology Case Reports, Volume 16, Issue 11, November 2021, 3400-3405.

9. Lucas RB. Tumours of adipose tissue.

In: Lucas RB, ed. Pathology of Tumors of Oral Tissue, 4th Ed. London: Churchill-Livingstone;1984: 176-9 10.

Kransdorf MJ, Bancroft LW, Peterson JJ. Imaging of fatty tumors: distinction of lipoma and well-differentiated liposarcoma. Radiology 2002; 224:99-104.

Concluzie Lipomul gigant al peretelui toracic este o entitate rară, doar câteva cazuri fiind raportate în literatură. De cele mai multe ori pacienții sunt asimptomatici și solicită asistență medicală din motive cosmetice. Trebuie efectuată o evaluare radiologică amănunțită pentru a evalua dimensiunea și extensia locală a tumorii adipoase. Excizia chirurgicală este recomandată pentru îndepărtarea radicală a tumorii benigne și pentru evitarea recidivelor. Examenul histopatologic este obligatoriu pentru a exclude malignitatea.

Chirurgie Generală

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Liposarcomul retroperitoneal o provocare recurentă pentru orice echipă chirurgicală Retroperitoneal Liposarcoma a Recurrent Challenge for any Surgical Team Abstract: Retroperitoneal tumors are divided into benign and malignant tumors, including retroperitoneal sarcoma. Approximately 70-80% of primary retroperitoneal tumors are malignant. We present the case of a 71-year-old patient who presented for a retroperitoneal mass whose recurrences after our first resection led to a series of four new extensive surgeries over the next seven years and due to the rapid development of recurrences. The surgical procedures were progressively more difficult with each reoperation. This case is a typical example of a disease with a low risk of metastatic dissemination, but with high local recurrence and from this point of view the results of the surgical intervention are discouraging. The need to know more about such a rare condition to identify a new multimodal approach to these lethal tumors is becoming a must.

Introduction

Dr. Valentin Titus Grigorean3,4 Dr. Litescu Mircea1,2 Dr. Florea Costin George

3

Dr. Coman Ionuț Simion3,4 Dr. Erchid Anwar3 Dr. Bedereag Stefan5 Dr. Tănăsescu – Ciuvică Sabina6 1. „Sfantul Ioan” Emergency Clinical Hospital Bucharest, Department of General Surgery 2. „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest, Faculty of Dentistry, Department of Surgery 3. „Bagdasar-Arseni” Emergency Clinical Hospital Bucharest, Department of General Surgery 4. „Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy Bucharest, Faculty of Medicine, Department of Surgery 5. „Bagdasar-Arseni” Emergency Clinical Hospital Bucharest, Department of Histopathology 6. „Bagdasar-Arseni” Emergency Clinical Hospital Bucharest, Departament of Intensive Care

20

Tumorile retroperitoneale sunt împărțite în tumori benigne și maligne, incluzând și sarcomul retroperitoneal.

Aproximativ 70-80% din tumorile primare retroperitoneale sunt maligne [1].

Sarcoamele de țesut moale (soft tissue sarcoma - STS) sunt tumori rare despre care se știe că au o frecvență mai mică de 1% din toate tumorile maligne solide [2].

Dintre toate STS, 10-15% au localizare retroperitoneală, astfel încât se estimează că numărul real de pacienți cu liposarcom retroperitoneal primar (primary retroperitoneal lyposarcoma - PRL) nou descoperiți este de aproximativ 5 cazuri la 1.000.000 de locuitori, de la o incidență totală a STS care apar la 4– 5/100.000/an în Europa conform statisticilor internaționale [3,4].

Majoritatea PRL sunt diagnosticate în stadiu local avansat datorită localizării profunde și ritmului inițial de creștere lent. De obicei în momentul diagnosticului aceste tumori sunt incluse în stadiile II sau III (tumori peste 8-10 cm) și au un risc crescut de recidivă locală.

Fiind o patologie relativ rară, este dificil pentru orice clinician să observe un număr semnificativ de cazuri, așa că împărtășirea informațiilor este importantă în dobândirea mai multor cunoștințe despre această afecțiune.

Chirurgie Generală

În clinica noastră, în ultimii 20 de ani, dintr-un număr de aproximativ 75000 de proceduri chirurgicale, am avut doar 14 cazuri de liposarcom retroperitoneal, dintre care rezecția a fost posibilă numai la 12 pacienți.

Boala se caracterizează printr-un risc ridicat de recidivă locală și capacitate metastatică scăzută și, deși recidivele sunt rezecabile, exciziile lor iterative devin din ce în ce mai dificile din cauza creșterii rapide și a volumului tumorilor recidivante, astfel încât abordul chirurgical repetitiv devine din ce în ce mai mult fără speranță atât pentru pacient, cât și pentru echipa chirurgicală [1].

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 71 de ani, care la momentul primei internări s-a prezentat, pentru o masă retroperitoneală ale cărei recidive după prima noastră rezecție au condus la o serie de patru noi intervenții chirurgicale extinse în următorii șapte ani și datorită dezvoltării rapide a recidivelor. Procedurile chirurgicale au fost progresiv mai dificile cu fiecare reintervenție.

Prezentare de caz 1. PRIMA INTERNARE Pacienta de 71 de ani a fost internată pentru distensie abdominală marcată, dureri abdominale, greață și dispnee

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente Medicale Specializate Mobilier & Sisteme de Gaze Management Spitalicesc SISTEM DE COMPARTIMENTARE CU PEREȚI DE CAMERĂ CURATĂ – LINDO® (SHD)

• Sistemul de compartimentare cu pereţi cât și a celor montate pe pereţi (grile de intervenții realizându-se fără a perturba modulari de cameră curată, împreună cu admisie a aerului, ceasuri, negatoscoape, activitatea din blocul operator ecrane cu plasmă, trape pentru instrumentar, • Ușile LINDO® etanşe şi ermetice sunt integrate instalaţia de flux de aer laminar, sunt ideale ghene pentru evacuarea materialului murdar, pentru controlul contaminării bacteriene în coplanar în sistemul de compartimentare. blocul operator, asigurând folosirea optimă şi dulapuri).

• Uşile pot fi batante sau glisante, cu unul • Această integrare totală cuprinde, de asemenea, flexibilă a spaţiilor critice din spital sau două canaturi, cu deschidere automată sistemele auxiliare (de curent electric, • Include podele, pereţi şi tavane pentru cameră sau manuală. Aceleaşi tipuri de uşi pot fi, de curată, uşi glisante sau batante, ventilaţie transmisie date, gaze medicale) precum şi asemenea, instalate în pereţii convenţionali medicală cu flux de aer laminar sistemul modern de control al parametrilor sălii pentru a crea o estetică omogenă a blocului • Sistemul LINDO® permite o integrare etanșă de operaţie, al aparatelor medicale electrice şi operator. și fără suduri a tuturor echipamentelor, atât de vizualizare a imaginilor.

• Încă din stadiul de proiectare, beneficiarul are a celor montate pe plafon (pendante, sisteme • Compartimentarea permite intervenţii posibilitatea să facă un tur virtual al viitoarei de iluminat, plenumuri de aer laminar, braţe ulterioare rapide asupra instalaţiilor în caz săli de operaţii, simularea luând în calcul suspendate, C-arm-uri, lămpi scialitice), de avarie sau service, în unele situații aceste inclusiv informaţiile bio-motorii ale medicului

București Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 București, România Tel.: +40 314 250226/27 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara Str. Martir Cernăianu nr. 18, Timișoara, 300254 Județul Timiș, România Tel.: +40 720 393269 Fax: +40 256 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași Aleea Al. O. Teodoreanu nr. 55A, Bloc 1, Demisol, Iași, 700155 Județul Iași, România Tel: +40 725 119393 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Articole de specialitate

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

agravată în ultimele două sau trei luni.

Examenul clinic și tomografia computerizată au evidențiat un chist renal stâng de 12 cm și o formatiune tumorală de 40/21 cm, care se extinde în partea stângă a abdomenului de la diafragma pană in pelvis, care se dezvoltă între splină și peretele gastric, deplasând ventral și medial corpul și coada pancreasului, intestinele, uterul și anexele stângi (Fig. 1). Rinichiul stâng cu hidronefroză de gradul 2-3 și deplasat caudal. Colonul stâng comprimat între tumoră și peretele abdominal. În interior, tumora prezintă mai multe benzi de țesut fibros și zone cu densitate scăzută sugestive pentru un lipom retroperitoneal sau, mai probabil, un liposarcom retroperitoneal primar (PRL).

Probele de laborator și markerii tumorali au fost în limite normale, de asemenea, evaluarea cardiologică a fost normală. După evaluarea cazului în comisia oncologică, s-a recomandat rezecție chirurgicală R0.

22

În urma unei laparotomii mediane, procedura chirurgicală a constat în excizia tumorii și chistului renal și rezecția segmentară de aproximativ 3 cm a ureterului stâng datorită poziționării acestuia într-o zonă fibroză imposibil de disecat, urmată de anastomoză termino - terminală, ghidată de un stent ureteral (Fig.2).

Postoperator pacienta a prezentat o evoluție nefavorabilă, cu apariția unei fistule la nivelul anastomozei ureterale, care a necesitat tratament endoscopic ce a constat în înlocuirea stentului uretral.

Pacienta a fost externată la 37 de zile postoperator.

Examen histopatologic: • macroscopic: tumoră gigantică retroperitoneală - 45x20 cm și 11 kg (fig. 3); • examen microscopic: Proliferare tumorală cu caractere histopatologice compatibile cu un liposarcom mixoid.

La momentul externarii pacientei i s-a recomandat consult și dispensarizare oncologică, cu efectuare de cure de chi-

Chirurgie Generală

mio-radioterapie si monitorizare periodică. Pacienta a refuzat tratamentul oncologic.

2. A DOUA INTERNARE Tomografia de control de la 7 luni postoperator, decelează o formațiune tumorală de aproximativ 11/8 cm cu densitate mică și relativ omogenă în cadranul stâng superior situat posterior de rinichiul stâng (Fig.4). Datorită suspiciunii clare de recidivă locală la tomografia computerizată, pacientei i s-a recomandat o nouă intervenție chirurgicală. În acel moment, pacienta a refuzat din nou intervenția chirurgicală sau orice terapie oncologică.

3. A TREIA INTERNARE La cinci luni de la ultima internare, pacienta a fost internată pentru un abces parietal la nivelul cicatricei contrainciziei pentru tubul de drenaj intraperitoneal de la operația anterioară și suspiciune de recidivă tumorală cutanată în fosa iliacă stângă.

Examenul CT decelează o formațiune tumorală de mari dimensiuni care se întinde de la cadranul superior stâng până la fosa iliacă stângă cu suspiciune de invazie a vaselor iliace și a peretelui abdominal.

Se efectuează drenajul abcesului tegumentar și o biopsie excizională a formațiunii tumorale cutanate, cu evoluție simplă postoperatorie.

Examenul histologic a evidențiat modificări inflamatorii exclusiv parietale, fără semne de malignitate. Pacienta a refuzat din nou intervenția chirurgicală în vederea exciziei formațiunii tumorale abdominale.

4. A PATRA INTERNARE La 2 ani și jumătate de la prima intervenție chirurgicală, pacienta a fost reinternată pentru creșterea masivă în dimensiuni a formațiunii tumorale abdominale, dureri abdominale, constipație și edem predominant al membrului pelvin stâng.

Examenul RMN decelează patru tumori retroperitoneale voluminoase: 6/9 cm în spațiul suprarenal stâng, 12/17/16 cm spațiu prerenal drept, 10/14/17 cm infrasplenic și spațiu retrorenal stâng, 11/15/14 cm în hipogastru, precum și.litiază veziculară.

De această dată, pacienta a fost de acord cu intervenția chirurgicală (Fig.5).

Procedura a fost relativ dificilă din ca-

www.revistamedicalmarket.ro

Realitatea mixtă folosită în medicina modernă.

Realitatea mixtă folosită în medicina modernă.

CarnaLife Holo este un sistem de imagistică 3D revoluţionar care asigură precizia, confortul şi siguranţa procedurilorHolo medicale.

Prinsistem intermediul software-ului şi cu ajutorulcare dispozitivelor Microsoftconfortul HoloLensşi2siguranţa googles, CarnaLife este un de imagistică 3D revoluţionar asigură precizia, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului. procedurilor medicale. Prin intermediul software-ului şi cu ajutorul dispozitivelor Microsoft HoloLens 2 googles, doctorii pot vedea în spaţiul real holograma tri-dimensională a anatomiei pacientului.

Reprezentarea holografică a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM 3D obţinute prin intermediul examinărilor (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, 3D Ecocardiografie Reprezentarea holografică CT a studiilor pacientului este posibilă datorită imaginilor DICOM obţinute prin şi Angiografie Rotaţională. intermediul examinărilor CT (Computer Tomograf), RM (Rezonanţă Magnetică), PET, Ecocardiografie şi Angiografie Rotaţională.

Tehnologie folosită în Cardiologie, Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Oncologică şi Chirurgie Vasculară. Cardiologie Intervenţională, Ortopedie, Otolaringologie, Chirurgie Tehnologie folosită în Cardiologie, Oncologică şi Chirurgie Vasculară.

CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii.

CarnaLife Holo este certificat ca dispozitiv medical de diagnostic, clasa IIb de către TUV NORD Polonia, organism de notificare autorizat de Ministerul Sănătăţii.

Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo: Avantaje ale utilizării CarnaLife Holo: Pregătirea şi planificarea eficientă intervențiilor Pregătireaa şi planificarea chirurgicale eficientă a intervențiilor chirurgicale

Precizie ridicată a intervențiilor Precizie ridicată a intervențiilor

Ușurința accesului la imaginiaccesului Ușurința la imagini

Vizualizare în timp real a imaginilor generate Vizualizare în timp de real de echipamentele ainvestigație imaginilor imagistică generate de echipamentele de investigație imagistică

Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma Steril şi interacţiune intuitivă cu holograma

Optimizarea timpului pentru un diagnostic Optimizarea timpului mai rapid pentru un diagnostic mai rapid

Confort ridicat Confort pentru ridicat medici pentru medici

Interacțiune şi relaționare eficientă cu Interacțiune pacientul şi relaționare eficientă cu pacientul

0374 023359; sales@livartix.ro 0374 023359; sales@livartix.ro

Articole de specialitate

uza aderențelor dezvoltate în jurul venei splenice, pancreasului și peretelui gastric posterior, coroborat cu invazia intestinului subțire, extinsă pe aproximativ 5 cm lungime. Procedura chirurgicală a constat în: ablația tumorii cu adrenalectomie parțială stângă și enterectomie segmentară cu anastomoză termino – terminală.

Examenul histopatologic decelează tumori multiple, cântărind aproximativ 17 kg. Diverse aspecte microscopice: zone cu aspect mixoid, proliferare celulară masivă cu celule fusiforme și altele cu formă rotundă, prezentând figuri mitotice atipice marcate. Constatările microscopice sunt foarte sugestive pentru o formă avansată de liposarcom.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, cu externare în ziua 15 postoperator.

5. A CINCEA INTERNARE După aproximativ 6 ani de la prima laparotomie, un CT efectuat în ambulatoriu relevă o nouă recidivă locală cu dimensiunile 24/22/30 cm cu dezvoltare centrală și care împinge anterior marginal și spre flancul stâng tubul digestiv, iar artera renală dreaptă pare invadată și cu diametrul diminuat; rinichiul drept este mic, luxat anterior și spre peretele abdominal drept (fig. 6). Încă o dată, pacienta a refuzat orice terapie chirurgicală.

6. A ȘASEA INTERNARE Nouă luni mai târziu, pacienta revine pentru distensie abdominală marcată, constipație și edeme de membre inferioare.

Examenul CT decelează litiază în vezica biliară și o tumoră retroperitoneală voluminoasă care include glanda suprarenală dreaptă și cu dimensiunea de 40/35/30 cm; artera renală dreaptă trece între doi lobi ai tumorii. Tumora gigantică împinge anterior colonul transvers și intestinul subțire care sunt parțial herniate supra și sub ombilical.

Se intervine chirurgical și se practică excizia formațiunii tumorale, colecistectomie, nefrectomie dreapta datorita stenozei arterei renale asociate cu scleroza rinichiului drept si cura chirurgicală a eventrației procedeu tisular (Fig.7, Fig.8).

Postoperator evoluția a fost dificilă, cu infecție severă a plăgii parietale, pacienta părăsind spitalul în a 45-a zi postoperator (Fig.9).

Examen histopatologic: tumoră voluminoasă 34/40 cm și 18,5 kg, aspectul secțiunii este gălbui cu zone albicioase.

De data aceasta, imaginile microsco-

24

pice au fost sugestive pentru diagnosticul de liposarcom nediferențiat.

Rezultate Pe baza constatărilor histologice și a vârstei și a reticenței pacientei față de orice tratament oncologic, evaluarea oncologului nu a recomandat niciun tratament complementar cu citostatice sau radioterapie, ci doar urmărirea ecografică și tomografică, la fiecare 3 luni.

La un an de la ultima intervenție chirurgicală (2014), pacienta a fost reexaminată clinic iar tomografia a evidențiat o nouă recidivă masivă, dar pacienta a refuzat din nou intervenția chirurgicală.

După acel moment nu avem nicio înregistrare despre evoluția bolii.

Concluzii Acest caz este un exemplu tipic de boală cu risc scăzut de diseminare metastatică, dar cu recurență locală mare și din acest punct de vedere rezultatele intervenției chirurgicale sunt descurajatoare.

Dar, pe de altă parte, celelalte opțiuni terapeutice, radioterapia și chimioterapia nu par să ofere rezultate mai bune decât intervenția chirurgicală. Managementul sarcomului nou diagnosticat este complicat, dar excizia chirurgicală rămâne terapia curativă dominantă în majoritatea cazurilor prezentate în literatură.

Radioterapia utilizată preoperator cu doze de 50 Gy poate ameliora rata de rezecabilitate a tumorilor mari, dar poate duce la creșterea complicațiilor și deficite de vindecare a plăgilor.

Chimioterapia are rezultate slabe în tratarea sarcomului, dar poate fi folosită ca terapie de primă linie în boala metastatică. Agenții chimioterapeutici tipic utilizați în sarcoame sunt doxorubicina și ifosfamida. Fiecare dintre cele două medicamente utilizate separat are rată de răspuns în sarcom de 20-30%. Asocierea ambelor substanțe are un rezultat oarecum mai bun, dar are un efect toxic mai mare, în special asupra activității măduvei osoase. Rolul chimioterapiei adjuvante în alte cazuri rămâne controversat din cauza absenței dovezilor convingătoare asupra îmbunătățirii supraviețuirii globale [5].

Asocierea tuturor celor trei metode terapeutice poate avea unele beneficii,

Chirurgie Generală

dar acestea depind de profilul histologic al tumorii.

Devine evidentă necesitatea de a ști mai multe despre o astfel de condiție rară pentru identificarea unei noi abordări multimodale a acestor tumori altfel letale.

Bibliografie 1. Sassa N. Retroperitoneal tumors: Review of diagnosis and management.

Int J Urol. 2020 Dec;27(12):1058-1070.

Doi: 10.1111/iju.14361. Epub 2020 Sep 10. PMID: 32914475.

2. Matthyssens LE, Creytens D and Ceelen WP (2015) Retroperitoneal liposarcoma: current insights in diagnosis and treatment. Front. Surg. 2:4. Doi: 10.3389/fsurg.2015.00004 3. Mulita F, Verras G-I, Liolis E, et al. Recurrent retroperitoneal liposarcoma: A case report and literature review.

Clin Case Rep. 2021;00:e04717. https://doi. org/10.1002/ccr3.4717 4. The ESMO / European Sarcoma Network Working Group Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (2012) https:// doi.org/10.1093/annonc/mds253 5. Steen S, Stephenson G. Current treatment of soft tissue sarcoma.

Proceedings (Baylor Univ Med Cent). 2008 Oct;21(4):392-6. Doi: 10.1080/08998280.2008.11928435.

PMID: 18982082; PMCID: PMC2566912.

6. Gounder M.M., Carvajal R.D., Soft Tissue Sarcoma Treatment Protocols Updated: Dec 21, 2022 https:// emedicine.medscape.com/article/2007168-overview 7. Evans HL. Atypical lipomatous tumor, its variants, and its combined forms: a study of 61 cases, with a minimum follow-up of 10 years. Am J Surg Pathol 2007; 31:1.

8. Storm FK, Mahvi DM. Diagnosis and management of retroperitoneal softtissue sarcoma. Ann Surg 1991; 214:2 9. Catton CN, O’Sullivan B, Kotwall C, et al. Outcome and prognosis in retroperitoneal soft tissue sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29:1005.

10. Choi AH, Barnholtz-Sloan JS, Kim JA. Effect of radiation therapy on survival in surgically resected retroperitoneal sarcoma: a propensity score-adjusted SEER analysis. Ann Oncol 2012; 23:2449.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

LapCo Ro, un program structurat de antrenament în chirurgia laparoscopică colorectală organizat de Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică în beneficiul pacienților cu cancer colorectal din România Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică (ARCE) a derulat o analiză a dezvoltării chirurgiei laparoscopice în România. Studiul a beneficiat de sprijinul Școlii Naționale de Sănătate Publică Management și Perfecționare în domeniul Sanitar (SNSPMS) care ne-a pus la dispoziție informații extrase din baza de date națională detinută de acesta instituție.

Sef. Lucr.

Dr. Victor Tomulescu

Secretar general ARCE, medic primar chirurgie generală și coordonatorul Centrului de Excelență în Chirurgia Colorectală din Ponderas Academic Hospital

A

naliza a considerat ca punct de reper anul 2008, an în care Ministerul Sănătății a făcut o investiție masivă în tehnologie prin achiziționarea a 64 de truse de chirurgie laparoscopică. Consecutiv, dezvoltarea chirurgiei minimal invazive în România a fost semnificativă și constantă.

Analizând numărul de intervenții chirurgicale pentru patologia colorectală observăm că exista o creștere constantă a respectivelor proceduri, cu dublarea numărului de operații în ultimii 2 ani (legat probabil de o diagnosticare mai eficientă și precoce a unor leziuni operabile). Pe de altă parte, numarul de intervenții chirurgicale minimal invazive (laparoscopice, transanale, robotice) a demostrat o creștere modestă, de la 5% la doar 7,5% în 2016 față de 2018.(1) Practic ne aflăm în situația în care se afla Anglia în 2006-2008, țară în care, printr-un program educațional coerent și o susținere guvenamentală

importantă, după 10 ani, 67% dintre cazurile de chirurgie colorectală erau rezolvate minimal invaziv. (2) Cum a fost posibil acest lucru?

Poate România să replice acest model deosebit? În UK, Asociațiile profesionale, au inițiat un Program Național Educațional structurat în etape de instruire a medicilor specialiști care realizează sau intenționează să realizeze intervenții chirurgicale colorectale prin abord minim invaziv(2).

Obiectivele acestui program au fost: • Identificarea centrelor de training care să răspundă cerințelor programului – ▶ a unor centre de antrenament ce pot combina antrenamentul pe model animal, cadaveric sau cursuri clinice cu un program în care educația chirurgicală supravegheată direct și urmărită prin criterii obiective este standard, având un numar de intervenții chirurgicale colorectale pe cale laparoscopică care permite încadrarea în program.

• A chirugilor cu expertiză în chirurgia colorectală laparoscopică cu aptitudini de a fi formatori în cadrul programului ținând cont de criteriile de eligibiliate formulate • Crearea, promovarea și implementarea protocoalelor /procedurilor de chirurgie minimal invazivă colorec-

tală ținând cont în primul rând de siguranța pacientului • Monitorizarea continuă a rezultatelor, atât a evoluției educației cursanților cât mai ales a evoluției imediate și la distanță a pacienților, fiind implicat activ în organizarea unui registru national Pentru a îndeplini obiective mai sus menționate, Programul Educațional Național din Anglia a stabilit criterii de selectare și evaluare pentru: • Centrele de training, vizând capacitatea de a oferi ▶ Training pe animal viu ▶ Imersiune clinică • Formatori ▶ Numarul de operații colorectale clasice și laparoscopice pe an ▶ Calitatea tehnicii operatorii prin analiza de material video needitat ▶ Rezultatele imediate și la distanță ale pacienților operați • Candidați ▶ Număr de operații colorectale pe an ▶ Expertiză în chirurgia laparoscopică ▶ Dotarea în centrele în care activează ▶ Acceptul conducerii spitalului pentru implementarea programului Formatorii și cursanții incluși în program sunt monitorizați și evaluați continuu conform unui punctaj de evaluare global validat, vizând rezultatele imediate și la distanță

Chirurgie Generală 2023 - 2024

25

Articole de specialitate

Programul este focusat pe: • Un cadru educațional axat pe cursant • Deconstrucția fiecărei intervenții chirurgicale în etape de învățare • Standardizarea modalităților eficiente de intervenție a formatorilor astfel încât implicarea directă în efectuarea intervenției chirurgicale (a efectua intevenția formatorul) sa fie ultima soluție • Evaluarea (feed-back-ul) îmbunătățirii performanței (învățăceii primesc obiective de învățare individualizate bazate pe cunoștințe, abilități și atitudini care sunt urmărite în imbunătățirea performanței).

Pentru atingerea obiectivelor mai sus menționate, dezvoltarea unui program educațional destinat instruirii chirurgilor formatori (antrenorii) s-a dovedit de o importanță covârșitoare.

Acest program de instruire a formatorilor, cunoscut sub denumirea „LapCo Train the Trainers”, a fost conceput pentru a îmbunătăți, standardiza și a evalua calitatea pregătirii oferite în cadrul Programului Național de Instruire din Anglia.

Rezultatele au fost publicate (3-9) analizându-se atât performanțele învațăceilor, performanțele educaționale ale formatorilor dar mai ales rezultatele imediate și la distanță ale pacienților.

Ceea ce s-a demonstrat este că prin acest program structurat de antrenament proporția de intervenții chirurgicale laparoscopice a crescut de la 5% în 2005 la 60% în 2016, curba de învățare scăzând de la 150 cazuri la 20-40 cazuri prin acest program de proctoring structurat și ceea ce este cel mai important, rata complicațiilor și rata conversiilor învățăceilor fiind similară cu cea a trainerilor lor (7).

Modelul a fost deja reprodus cu succes în USA, Turcia, Africa de Sud, și demarează în Polonia și Serbia.

26

Pentru a putea demara în România un astfel de program este necesară implicarea în mod similar a societăților profesionale (Asociația Română pentru Chirurgie Endoscopică -ARCE, Societatea Română de Chirurgie-SRC, Societatea Română de Coloproctologie- SRCP), a industriei (Medtronic, Ethicon Johnson & Johnson, Storz, Olympus) și a Ministerului Sănătății. În acestă perpectivă, ARCE a derulat din 2019 un program pilot de instruire, cu rezultate deosebite implicând 2 instructori și 8 cursanți.

Plecând de la această experiență pozitivă și misiunea asumată de ARCE de a promova chirurgia minimal invazivă în România, vă invităm să susțineți inițierea, implementarea și dezvoltarea unui program educațional destinat chirurgilor din România, „LapCo RO” Mai mult, ARCE și SRCP a invitat în cadrul celui de al X-lea Congres al Societății Române de Coloproctologie 2020 și celui de al XI-lea Congres Național ARCE 2022 pe Mark Coleman (Coordonatorul Clinic LapCo UK) pentru a prezenta programul educațional din Anglia și modalitățile de translatare în România.

Ca primă etapă, în cadrul comitetului executiv ARCE a fost stabilit un „grup de lucru” pentru implementarea și organizarea acestui program format din Ciprian Duță, Cătălin Copăescu (foști presedinți), Răzvan Popescu (actual președinte), Dan Ulmeanu (președinte ales) și Victor Tomulescu (secretar general), „grup de lucru” condus de Victor Tomulescu.

ARCE dorește și își asumă să fie coordonatorul unui astfel de program și vine în fața dumneavoastră cu această informare. Exista un contract semnat între ARCE și LapCo UK pentru suport și îndrumare, deasemenea pentru folosirea platformei LapCo UK privind înregistrarea formularelor de evaluare, a rezultatelor inițiale și la distanță a pacienților operați, a filmelor de evaluare finală.

Chirurgie Generală

Ca urmare a acestui contract a fost derulat primul curs „Train the Trainer” sub îndrumarea LapCo UK (Mark Coleman și Tom Cecil) din România în perioada 9-10.11.2021 în centrul de training din STI, Ponderas Academic Hospital.

La curs au participat 6 cursanți și 8 observatori (chirurgi români care au absolvit cursul „Train the Trainer” sub îndrumarea LapCo UK în diverse părți ale lumii).

La acest moment board-ul ARCE, ținând cont de criteriile LapCo a selectat 5 centre de training în București, Constanța, Timișoara, Craiova, Cluj și 10 chirurgi care au trecut etapele inițiale de validare și au absolvit cursul „Train the Trainer „ în diferite locații din lume.

Selecția centrelor de training • Capacitatea de a organiza sesiuni de „Masterclass în chirurgia laparoscopică colorectală” cu: ▶ Training pe animal viu ▶ Imersiune clinică

Selecția formatorilor conform recomandărilor LapCo • Expert în chirugia laparoscopică colorectală cu o încărcare de minimum 80 cazuri pe an în chiurgia colorectală, minim 75% MIS ▶ Evaluarea de către LapCo a 1-2 video (intervenții chirurgicale colorectale laparoscopice needitate) • Academic & scientific background • Experiența didactică și capacitatea de a utiliza tehnologia în mod sigur și efectiv • Accepta și dorește să participe la acest program educațional pentru următoarele 24 luni • Acceptă implementarea unei căi de instruire standardizate, a curriculumului și a filozofiei de formare LapCo, inclusiv evaluări ale cursanților utilizând formularele de evaluare globală LapCo

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Selecția cursanților • Fiecare cursant trebuie să aibă o experiență și încărcare de minim 50 de intervenții colorectale pe an, experiență în chirurgia laparoscopică ▶ Dotare tehnică obligatorie pentru chirurgie colorectală laparoscopică ▶ Minim 50% din activitatea să ar trebui sa fie MIS ▶ Instituția în care lucrează trebuie să permită vizita mentorului și dezvoltarea programului în instituție • Capacitatea de a programa minim 2 cazuri de rezecții colonice după completarea programului de antrenament Masterclass • Dedicarea de a termina întregul program standardizat de antrenament inclusiv etapele de imersiune clinică, mentorat, evaluare pre, post și urmărirea rezultatelor în anul 2 de pregatire ▶ 12-15 cazuri între mentorat și evaluarea finală video • fiecare caz trebuie evaluat de către mentor utilizând formularele de evaluare globală LapCo ca și intervenție chirurgicală, formularele fiind trimise coordonatorului de program și fiind folosite pentru evaluarea curbei de învățare ▶ rezultatele imediate și la distanță trebuie comunicate coordonatorului de program

Validare În final, fiecare cursant va fi validat după evaluarea a 2 înregistrări video neprelucrate a 2 intervenții chirurgicale de rezectie colon drept și rezectie colon stâng; evaluarea fiind făcută de 2 formatori fără a se cunoaște numele cursanților pe aceleași criterii obiective a la LapCo England.

Cursanții validați vor putea opera fără supraveghere LapCoRO dar continuă pe parcursul următorului an să fie îndrumați și sfătuiți de către formatori în rezolvarea cazurilor.

Cursanții nevalidați vor continua programul de antrenament sub îndrumarea formatorilor până la validare în vederea certificării, sau vor părăsi programul.

Următoarea etapă a fost organizarea unui „Masterclass în chirurgia laparoscopică a colonului” care a avut loc în centrul de training din STI, Ponderas Academic Hospital Ian-Febr 2023 și la care au participat cei 10 traineri și cei 12 candidați admiși în programul de training precum și 6 observatori doritori să acceseze acest program în continuare

În continuare, în paralel cu activitatea de proctoring din cele 5 centre de training, se lucrează la înființarea unui registru național de cazuri operate în cadrul programului de training, factor obligatoriu pentru validarea implemetării programului.

Platforma de pe care se urcă formularele de evaluare a activității de training și filmele operațiilor, construită de LapCo UK în parteneriat cu Medtronic, este în curs de validare Rezultatele finale ale acestui program vor fi publicate în revista Societății Române de Chirurgie, „Chirurgia”.

Bibliografie 1. Analiza cazurilor spitalizate în funcție de tipul intervenției chirurgicale, România, perioada 2008-2018; C Copăescu, Al X-lea Congres Național ARCE 2. Mackenzie H1, Cuming T, Miskovic D, Wyles SM, Langsford L, Anderson J, Thomas-Gibson S, Valori R, Hanna GB, Coleman MG, Francis N. Design, delivery, and validation of a trainer curriculum for the national laparoscopic colorectal training program in England.Ann Surg. 2015 Jan;261(1):149-56 3. Mark Coleman Lapco: national

training programme for laparoscopic colorectal surgery Ann R Coll Surg Engl (Suppl) 2009; 91:274–275 4. Coleman MG1, Hanna GB, Kennedy R; National Training Programme Lapco The National Training Programme for Laparoscopic Colorectal Surgery in England: a new training paradigm.Colorectal Dis. 2011 Jun;13(6):614-6.

5. Hamdan MF, Day A, Millar J, Carter FJ, Coleman MG3, Francis NK. Outreach training model for accredited colorectal specialists in laparoscopic colorectal surgery: feasibility and evaluation of challenges. Colorectal Dis. 2015 Jul;17(7):635-41 6. Hemandas AK, Zeidan S, Flashman KG, Khan JS, Parvaiz A. Impact of the English National Training Programme for laparoscopic colorectal surgery on training opportunities for senior colorectal trainees. Surg Endosc.

2012 Jul;26(7):1939-45.

7. Kelly M, Bhangu A, Singh P, Fitzgerald JE, Tekkis PP. Systematic review and meta-analysis of trainee- versus expert surgeon-performed colorectal resection. Br J Surg. 2014 Jun;101(7):750-9.

8. Wyles SM, Schwarz E, Dort J, Tariq N, Cecil T, Coleman MG, Paige J, Dunkin BJ. SAGE(S) advice: application of a standardized train the trainer model for faculty involved in a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) handson course. Surg Endosc. 2017 May;31(5):2017-2022.

9. Dort J, Trickey A, Schwarz E, Paige J. Something for everyone: the benefits of longitudinal mentorship with the application of the acquisition of data for outcomes and procedure transfer (ADOPT) program to a SAGES hands-on colectomy course. Surg Endosc.

2019 Sep;33(9):3062-3068.

Chirurgie Generală 2023 - 2024

27

Phlebodia

®

Comprimate filmate 600 mg DIOSMINĂ

Înregistrată în Farmacopeea Europeană

libertatea pe care o merită O dată pe zi(1) doza optimă

(2)

Ameliorare efectivă a simptomelor venoase(3) Nivel superior de satisfacție ca urmare a tratamentului(4)

SFATURI UTILE PENTRU GESTIONAREA BOLII

Articole de specialitate

Caz rar de gastrită cu CMV imitând carcinomul gastric– prezentare de caz Rare case of gastritis with CMV mimicking gastric carcinoma - case presentation Patologia gastro-intestinală de etiologie infecţioasă nu prezintă caractere de specificitate şi poate fi deseori neglijată. Vă prezentăm un caz al unei paciente de 61 ani, cu status biologic şi imunitar precar, cu gastrită cu CMV şi leziuni gastrice de neoplazie glandulară.

As. Univ. Dr. Constantin Budin1, As. Univ. Dr. Daniel Stăniloaie1, Dr. Andreea Tănase1, Dr. Alexandru Ilco1, Dr. Tarek Ammar1, Dr. Andrei Seceleanu1, Dr. Raluca Petre2, Dr. Anca Lăzăroiu3, Dr. Diana Cîşleanu4, Dr. Diana Iacob5, 1 – Clinica Chirurgie Generală şi de Urgenţă 1, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti 2 – Secţia de Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti 3 – Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti 4 – Secţia Hematologie, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti 5 – Boli Infecţioase, Spitalul Universitar de Urgenţă, Bucureşti

Prezentare de caz: Pacienta în vârstă de 61 ani, de sex feminin, prezentată în multiple rânduri la Camera de Gardă pentru inapetenţă, durere abdominală în cadranul abdominal superior stâng, intoleranţă digestivă (vărsături post-prandiale) şi scădere ponderală involuntară importantă (aproximativ 15 kg în 3 săptămâni).

Din istoricul personal reţinem: hepatită autoimună tratată cu Prednison, HTA în tratament, gangrenă gazoasă coapsă stângă operată în urmă cu 6 ani, TVP la nivelul membrului inferior stâng rezistentă la tratamentul anticoagulant oral, ITU recurente.

La prezentare – pacientă cu stare generală alterată, conştientă, cooperantă, OTS; tegumente şi mucoase palide, intens deshidratate; caşexie; fără adenomegalii

30

superficiale decelabile la examenul clinic; torace fără particularităţi; abdomen cu panicul adipos slab reprezentat, pliu cutanat persistent, nedureros spontan, sensibil la palpare în hipocondrul stâng, fără semne de iritaţie peritoneală; ficat cu marginea anterioară la 3 cm sub rebordul costal drept; polul inferior al splinei palpabil sub jumătatea distanţei dintre rebord şi creasta iliacă stângă, consistenţă fermă, sensibilă la palpare; tranzit intestinal prezent, încetinit.

EDS pune în evidenţă stomac cu mucoasă edemaţiată, cartonată, cu multiple ulceraţii în diferite stadii evolutive, de dimensiuni variabile, greu distensibil, cu pliuri gastrice şterse şi ridică suspiciunea de linită gastrică. Se prelevează multiple fragmente bioptice. Rezultatul histopatologic descrie mucoasa gastrică cu multiple microabcese, ulceraţii parţial acoperite de detritus celular necrotic si exudat fibrino-leucocitar în contextul căruia se observă colonii polimicrobiene (inclusiv Helicobacter Pylori) – aspect sugestiv pentru o gastrită erozivă Helicobacter Pylori pozitivă, dar care nu poate exclude în totalitate un proces neoplazic.

Imagistic se pune în evidenţă stomac îngroşat mai ales la nivelul regiunii antro-pilorice, cu aspect edemaţiat; hepato-splenomegalie (splină cu ax bipolar de 18 cm).

Având în vedere rezultatul histo-patologic se decide administrarea de IPP în doze mari, tratament sub care pacienta nu îşi recapătă toleranţa digestivă.

Se repetă EDS cu biopsii multiple, aspectul endoscopic nefiind modificat semnificativ faţă de investigaţia precedentă.

Examenul HP pune în videnţă aspect de ADK gastric moderat diferenţiat, su-

Chirurgie Generală

prainfectat acut, cu zone de ţesut de granulaţie.

Cu dignosticul de ADK gastric se pune indicaţia de gastrectomie totală radical. Se intervine chirurgical și se constată – stomac de dimensiuni relativ normale, seroasă de aspect normal, perete îngroşat, fără determinări secundare macroscopice intraperitoneale sau la nivelul organelor parenchimatoase, fără lichid de ascită; splină de mari dimensiuni, în tensiune, cu vasele splenice mult dilatate.

Se practică splenectomia în hil şi gastrectomia totală radicală cu eso-jejunoanastomoză mecanică T-L pe ansă exclusă în Y a la Roux.

Evoluţie post-operatorie favorabilă în primele zile, marcată de alterarea stării generale şi neurologică în ziua a 5-a post-operator. Pacienta devine dispneică, cu acidoză metabolică importantă, cu necesar de suport ventilator.

Se decide reinvestigarea prin CT toraco-abdomino-pelvin si se constată pneumoperitoneu în cantitate medie, dispus perihepatic si abdominopelvin anterior; revărsat pleural stâng ce asociază minima colabare pasivă a parenchimului adiacent.

Se decide relaparotomia, moment în care se pune în evidenţă dehiscenţa totală de anastomoză eso-jejunală, cu retragerea capătului esofagian endotoracic. Prin toracotomie dreaptă se reface anastomoza eso-jejunală T-T manual, cu fire separate.

Post-operator pacienta ramâne cu stare generală gravă, cu necesar de suport ventilator şi vasopresor, oligurică, cu elemente de insuficienţă hepatică şi renală.

Rezultatul HP al piesei de gastrectomie ridică suspiciunea de gastrită cronică activă, ulcerativă, difuză în contextual

www.revistamedicalmarket.ro

Stratamed şi Strataderm

Terapia profesională pentru managementul rănilor și cicatricilor Folosiţi Stratamed imediat după orice tip de intervenție chirurgicală.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Chirurgie MOHS1 - buza superioară Monoterapie cu Stratamed

Stratamed – pansament pentru vindecarea mai rapidă a rănilor și prevenirea precoce a cicatricilor anormale

Începerea tratamentului cu Stratamed

Utilizaţi Strataderm pe cicatricile existente.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Strataderm - pentru prevenirea şi tratamentul cicatricilor anormale

După 2 luni de tratament cu Stratamed

Cicatrice hipertrofică liniară după excizia chirurgicală a unui nev2 - torace Vârsta cicatricilor înainte de tratament: 14 luni Cicatricea din stânga a rămas netratată, cicatricea din dreapta a fost tratată timp de 2 luni

Începerea tratamentului cu Strataderm

După 2 luni de tratament cu Strataderm

Stratamed este dispozitiv medical de clasa IIa, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA. Strataderm este dispozitiv medical de clasa I, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA.

SD-SM-RO-022-1-0123

Atenție: Numai pentru uz extern. Nu trebuie aplicat peste alte tratamente pentru piele fără sfatul medicului dumneavoastră. Dacă apare iritația, întrerupeți utilizarea și consultați medicul dumneavoastră. Poate păta hainele dacă nu este complet uscat. În cazul în care apar pete, curățarea chimică ar trebui să fie capabilă să le îndepărteze fără a deteriora țesătura. Pentru o depozitare corectă, vă rugăm să închideți tubul bine cu capacul. A nu se lăsa la îndemâna copiilor.

Nu utilizați după data de expirare (EXP) imprimată pe tub. Data de expirare (EXP) nu se modifică odată ce tubul a fost deschis. Strataderm: nu trebuie aplicat pe arsuri de gradul trei sau pe răni deschise. Nu trebuie pus în contact cu membranele mucoase sau cu ochii. Stratamed: nu trebuie pus în contact cu ochii. Nu este adecvat pentru plăgi umede, foarte exsudative, răni tunelizate sau arsuri de gradul III. În cazul în care rana dumneavoastră prezintă semne de infecție sau nu se vindecă după 30 de zile, consultați medicul dumneavoastră.

Ingrediente din Stratamed: Polisiloxani, rășină siloxanică. Ingrediente din Strataderm: Polidimetilsiloxani, siloxani, siliconi alchilmetilici.

Referinţe: 1. Prezentat în cadrul Societății Internaționale de Chirurgie Dermatologică (ISDS) 2015. (Primăvara) de Dr. Benedetto, Cartagena (Columbia). 2. Date la dosar, 2010 (Studiul Dr. A. Irwin). Stratpharma AG. Produs de: Stratpharma AG, Aeschenvorstadt 57, CH-4051 Basel, Elveția Distribuit în România: Meditrina Pharmaceuticals SRL, Intrarea Măguricea Nouă, nr. 7-7A, Sector 1, Bucuresti, Romania, tel: +4 021 211 71 83

Articole de specialitate

infecţiei cu CMV şi extinderea procesului inflamator la nivelul esofagului şi duodenului, asociind elemente de vasculită şi formare de microabcese, neoplazie intraepitelială glandulară gastrică focală de grad înalt şi scăzut, Infecţia cu CMV a fost confirmată prin prezenţa în ser a Ac anti-CMV de tip IgM, motiv pentru care a fost instituit tratament antiviral. În ciuda suportului funcţiilor vitale, a tratamentului antiviral, evoluţia pacientei rămâne critică şi se complică prin apariţia de fistulă anastomotică, evidenţiată prin apariţia de drenaj cu aspect bilios de la nivelul hemitoracelui drept. Familia pacientei refuză reintervenţia.

Starea pacientei se agravează şi evoluează spre deces în ziua a 10-a după prima reintervenţie.

Discuţii: Membru al familiei Herpesviridae, citomegalovirusul (CMV) poate afecta persoane de orice vârstă şi deseori infecţia este asimptomatică[1, 2]. Tubul digestiv este unul dintre cele mai frecvent implicate sisteme de organe, iar in aproape o treime din cazuri infecţia este asociată cu leziuni tisulare[3].

Diagnosticul de boala gastro-intestinală datorată CMV se stabileşte prin prezenţa simptomelor, punerea în evidenţă a leziunilor mucoase şi confirmarea prezenţei CMV histopatologic, imunohistochimic (IHC) cu anticorpi monoclonali anti-CMV, prin izolarea CMV sau prin tehnici de hibridizare a AND-ului[4], tehnicile IHC prezentând o sensibilitate şi specificitate mai mare, comparativ cu examnul HP prin coloraţiile standard[5, 6].

Considerată clasic afecţiune a persoanelor imunocompromise, CMV poate infecta şi persoane cu status imunologic normal[7, 8, 9]. Vârsta înaintată, stările critice, diabetul zaharat, boala cronică de rinichi, neoplazia (în special cea hematologică), tratamentul corticosteroid pot fi consideraţi factori favorizanţi pentru imunodepresie şi, respectiv, pentru infecţie cu CMV[9, 10].

Leziunile la nivelul tractului digestiv nu au caracter de specificitate, diferitele grade de inflamaţie şi ulceraţii fiind principalele tipuri de leziuni evidenţiate endoscopic[10, 11, 12]. Chiar dacă serologia ne poate orienta în diagnostic, aceasta nu se efectuează de rutină şi nu se corelează cu

32

severitatea bolii, fiind necesară confirmarea HP. Hipoalbuminemia[8], trombocitopenia şi hemoragia digestivă sunt factori de prognostic negative pentru mortalitatea intra-spitalicească[13].

Simptomatologia diferă în funcţie de localizare (cea colonică fiind considerată cea mai frecventă) şi severitatea bolii.

Pacienţii simptomatici acuză disfagie sau odinofagie, durere epigastrică (în localizările esofagiene), greaţă şi vărsături, durere abdominală, scădere ponderală în localizările gastro-duodenale[14, 15].

Dezvoltarea unui neoplasm gastric pe un substrat inflamator cronic determinat de infecţia cu CMV asociată cu prezenţa H. pylori a fost sugerată de studiul lui M. Ueno[16].

Administrarea tratamentului antiviral (Ganciclovir) este recomandată pentru cel puţin 2-3 săptămâni, cu posibilitatea prelungirii în cazuri selecţionate, forma secvenţială de tratament (administrare i.v. urmată de administrare p.o.) fiind cea mai frecventă. Reducerea dozelor de preparate imunosupresoare precum şi suportul nutrițional sunt elemente-cheie în obţinerea unui rezultat favorabil.

Concluzii: Patologiile digestive de etiologie virală nu au caractere specifice şi pot mima afecţiunile non-infecţioase şi neoplazice, întârziind iniţierea tratamentului ţintit (antiviral) şi afectând negativ evoluţia pacienţilor.

Căutarea activă a substratului infecţios (mai ales la persoanele imunocompromise, dar nu numai) este esenţială. Întârzierea tratamentului specific poate duce la apariţia complicaţiilor locale şi dezvoltarea neoplaziilor.

Bibliografie: 1. Fakhreddine A.Y., Frenette C.T., Konijeti G.G. A practical review of cytomegalovirus in gastroenterology and hepatology. Gastroenterol. Res. Pract.

2019;2019:6156581. doi: 10.1155/2019/6156581.

2. You D.M., Johnson M.D. Cytomegalovirus infection and the gastrointestinal tract. Curr. Gastroenterol. Rep. 2012;14:334–342. doi: 10.1007/s11894-012-0266-4.

3. Rafailidis P.I., Mourtzoukou E.G., Varbobitis I.C., Falagas M.E. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: A systematic review. Virol. J. 2008;5:47. doi: 10.1186/1743-422X-5-47.

4. Ljungman P., Boeckh M., Hirsch H.H., Josephson F., Lundgren J., Nichols G., Pikis A., Razonable R.R., Miller V., Griffiths P.D. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant patients for use in

Chirurgie Generală

clinical trials. Clin. Infect. Dis. 2016;64:87–91. doi: 10.1093/cid/ciw668.

5. Ross S.A., Novak Z., Pati S., Boppana S.B. Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection. Infect. Disord.-Drug Targets. 2011;11:466–474. doi: 10.2174/187152611797636703.

6. Liao X., Reed S.L., Lin G.Y. Immunostaining detection of cytomegalovirus in gastrointestinal biopsies: Clinicopathological correlation at a large academic health system. Gastroenterol. Res. 2016;9:92–98. doi: 10.14740/gr725e 7. Wetwittayakhlang P., Rujeerapaiboon N., Wetwittayakhlung P., Sripongpun P., Pruphetkaew N., Jandee S., Chamroonkul N., Piratvisuth T. Clinical features, endoscopic findings, and predictive factors for mortality in tissue-invasive gastrointestinal cytomegalovirus disease between immunocompetent and immunocompromised patients. Gastroenterol. Res. Pract. 2021;2021:8886525. doi: 10.1155/2021/8886525.

8. Chaemsupaphan T., Limsrivilai J., Thongdee C., Sudcharoen A., Pongpaibul A., Pausawasdi N., Charatcharoenwitthaya P. Patient characteristics, clinical manifestations, prognosis, and factors associated with gastrointestinal cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. BMC Gastroenterol.

2020;20:22. doi: 10.1186/s12876-020-1174-y.

9. Marques S., Carmo J., Pinto D., Bispo M., Ramos S., Chagas C. Cytomegalovirus disease of the upper gastrointestinal tract: A 10-year retrospective study. GE Port. J. Gastroenterol. 2017;24:262–268. doi: 10.1159/000479232.

10. Yoon J., Lee J., Kim D.S., Lee J.W., Hong S.W., Hwang H.W., Hwang S.W., Park S.H., Yang D.-H., Ye B.D., et al. Endoscopic features and clinical outcomes of cytomegalovirus gastroenterocolitis in immunocompetent patients. Sci. Rep. 2021;11:6284. doi: 10.1038/ s41598-021-85845-8.

11. Le P.-H., Kuo C.-J., Wu R.-C., Hsu J.-T., Su M.-Y., Lin C.J., Chiu C.-T. Pancolitis associated with higher mortality risk of cytomegalovirus colitis in patients without inflammatory bowel disease. Ther. Clin. Risk Manag.

2018;14:1445–1451. doi: 10.2147/TCRM.S172071.

12. Lee J.S., Yun J., Ham S., Park H., Lee H., Kim J., Byeon J.-S., Jung H.-Y., Kim N., Kim D.H. Machine learning approach for differentiating cytomegalovirus esophagitis from herpes simplex virus esophagitis. Sci. Rep. 2021;11:3672. doi: 10.1038/s41598-020-78556-z.

13. Lee J.S., Yun J., Ham S., Park H., Lee H., Kim J., Byeon J.-S., Jung H.-Y., Kim N., Kim D.H. Machine learning approach for differentiating cytomegalovirus esophagitis from herpes simplex virus esophagitis. Sci. Rep. 2021;11:3672. doi: 10.1038/s41598-020-78556-z.

14. Wang HW, Kuo CJ, Lin WR, et al: The clinical characteristics and manifestations of cytomegalovirus esophagitis. Dis Esophagus 2016;29:392-399.

15. You DM, Johnson MD: Cytomegalovirus infection and the gastrointestinal tract. Curr Gastroenterol Rep 2012;14:334-342.

16. Ueno M, Shimodate Y, Yamamoto S, Yamamoto H, Mizuno M. Gastric cancer associated with refractory cytomegalovirus gastritis. Clin J Gastroenterol. 2017 Dec;10(6):498-502. doi: 10.1007/s12328-017-07739. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28884453.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Provocarea inteligenței artificiale – Doctorul ChatGPT? The challenge of artificial intelligence – ChatGPT Doctor?

Modul prin care o inteligență artificială (AI) poate fi numită astfel a fost prima dată propus în 1950 de către Alan Turing (The Imitation Game) [1]. Acesta constă în capacitatea acelei mașini guvernate de AI de a putea discuta cu o persoană și a convinge un observbator neutru că este, de asemenea, om. Este interesant că în articolul său din 1950 A. Turing preconiza că în 50 de ani acest test va fi trecut, fapt care s-a petrecut mult mai devreme. Aceasta s-a petrecut în 1966 de către programul ELIZA realizat de către Joseph Weizenbaum. Elementele acestui program au fost preluate către toți dezvoltatorii de software de tip lingvistic [2]. Așa că nu este de mirare că ChatGPT (Chat Generative Pre-trained Transformer) trece acest test. Ba mai mult, Chat GPT are licență medicală azi! ChatGPT a luat toate cele trei examene pentru licența medicală în S.U.A. (USMLE) fără nicio altă pregătire anterioară a sistemului [3]. Informația pare tulburătoare, pentru unii poate chiar înspăimântătoare. Sau poate este o nouă revoluție medicală. Șef de Lucrări Dr. Florin Iordache Spitalul Clinic de Urgență București, UMF„Carol Davila“

34

Dar ce este ChatGPT? ChatGPT este un chatbot (chatterbot) lansat ca prototip la 30 noiembrie 2022 de către OpenAI și a atras rapid atenția prin răspunsurile sale detaliate

Chirurgie Generală

și consistente în multe domenii de cunoaștere. La baza acestui tip de bot se regăsește natural language processing (NLP).

Natural language processing este o tehnologie de învățare automată care oferă computerelor capacitatea de a interpreta, utiliza și înțelege limbajul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

uman. ChatGPT este poate, dacă nu cea mai performantă unealtă de acest tip, în mod sigur cea mai mediatizată.

Acesta poate realiza mai multe tipuri de sarcini. Poate răspunde la întrebări pe diferite subiecte incluzând știință, istorie sau evenimente de actualitate.

Poate genera rezumate, poate traduce și poate chiar crea lucrări originale.

Tulburător sau nu, ChatGPT poate scrie linii de cod ceea ce îi permite practic să creeze software autonom (inclusive malware!) [4]. Din punct de vedere practic ChatGPT se poate angaja în discuție cu un interlocutor putând fi utilizat ca un bot, asistent virtual sau suport pentru clienți.

Utilitatea sa în medicină pare evidentă pe multiple planuri. Într-o anchetă pe LinkedIn respondenții întrebați care segmente ale sistemului de sănătate, inclusiv de terapie, vor fi influențate de tehnologia AI (Inteligența Artificială) 43% au votat „prevenția” [5]. Astfel, 23% au votat potențialul de tratament în situațiile acute iar 28% au considerat că impactul cel mai important va fi în bolile cronice. Doar 5% au votat pentru alte categorii nespecificate. În medicina de urgență și chirurgia de urgență un punct nevralgic îl constituie triajul. Capacitatea ChatGPT sau a oricărui alt tip de AI de analiza în timp real o multitudine de date ar permite scurtarea timpului de triaj cu beneficii atât din punct de vedere medical (îmbunătățirea prognosticului, scăderea timpului de așteptare) cât și din punct de vedere al eficienței. Din acest punct de vedere ChatGPT a fost testat în 5 scenarii de triaj de către Battharam et al. care au concluzionat: „Algoritmii de învățare automată pot analiza cantități mari de date și pot identifica modele pe care oamenii le pot rata. În mod similar, ar putea crește eficiența procesului de triaj în virtutea automatizării. Lucrătorii din domeniul sănătății s-ar putea concentra pe cazuri mai complexe și ar putea oferi îngrijire mai personalizată pacienților.” [6] Pe de altă parte autorii subliniază și riscul de erori în cazul în care algoritmul AI nu este pregătit ceea ce ridică întrebarea: Cine răspunde?

ChatGPT sau echivalenți pot funcționa în postura de asistent virtual.

Acesta ajută medicul în luarea unei decizii pe baza ultimelor date din li-

teratura medicală în timp real (ultimele recomandări bazate pe dovezi, atenționarea cu privire la potențiale interacțiuni medicamentoase, ultimele ghiduri medicale etc.). Un alt domeniu unde chatboții cum e ChatGPT pot contribui foarte mult îl constituie foaia de observație electronică. AI poate sumariza antecedentele, cursul bolii, terapia etc. contribuind la simplificarea muncii medicului curant.

De asemenea, pentru chirurg poate fi extrem de utilă în corectarea și elaborarea protocoalelor operatorii standardizate fără a omite detalii importante, a epicrizelor unde AI poate genera text de un nivel convenabil pentru pacienți evitând jargonul medical. ChatGPT poate ajuta chirurgul în planificarea intervențiilor.

Nu în ultimul rând, ca o consecință poate și a pandemiei de COVID, telemedicina a luat un avânt foarte serios. Consultațiile virtuale au devenit frecvente și în acest context beneficiul acestor boți merge dincolo de programări spre integrarea monitorizării pacienților cronice ba chiar oferind suport acestora. Nu întâmplător fondatorul unui program de terapie non-comercial utilizând varianta GPT-3 a recunoscut că acesta i-a permis să răspundă la 4000 de utilizatori care necesitau ajutor psihologic/psihiatric! Pe de altă parte, această situație a ridicat o problemă etică importantă, consensul experților a fost că a oferi răspunsuri pentru pacienți necesitând terapie psihologică nu este etic și este chiar imoral dacă pacienții nu sunt informați de acest lucru [7].

Un alt domeniu conex în care ChatGPT și-a dovedit utilitatea este acela al publicisticii medicale. Acesta poate produce texte științifice de valoare fiind practic deja utilizat în realizarea de articole științifice în domeniul medical. ChatGPT poate cerceta literatura și realiza sinteza rezultatelor.

Totodată poate produce text de calitate care deseori nu poate fi diferențiat de cel realizat de autori umani. Această situație a ridicat considerente etice, unii editori impunând autorilor specificarea utilizării acestui tip de AI în cazul redactării articolelor trimise spre publicare [8]. În fapt, unul dintre cei mai citați autori în chimie, Rafael Luque, a

publicat un studiu la fiecare 37 de ore în acest an utilizând ChatGPT [9]!

Pe de altă parte, utilizarea ChatGPT prezintă și riscuri cum sunt: confidențialitatea și siguranța datelor.

Alte riscuri sunt reprezentate de posibile greșelile de diagnostic, sfaturile incorecte, lipsa unei standardizări și monitorizări și nu în ultimul rând sunt problemele de etică. În final, putem aprecia că potențialul ChatGPT și al altor modele de AI în medicină este important atingând toate compartimentele medicale dar trebuie să ne reamintim că acestea nu sunt infailibile și trebuie folosite cu atenție.

Bibliografie

1. Turing AM (1950) I.—COMPUTING MACHINERY AND INTELLIGENCE. Mind LIX:433–460. doi: 10.1093/MIND/LIX.236.433 2. Bassett C (2019) The computational therapeutic: exploring Weizenbaum’s ELIZA as a history of the present. 34:803–812. doi: 10.1007/s00146-0180825-9 3. Kung TH, Cheatham M, Medenilla A, et al (2023) Performance of ChatGPT on USMLE: Potential for AI-assisted medical education using large language models. PLOS Digit Heal 2:e0000198. doi: 10.1371/JOURNAL.PDIG.0000198 4. Brewster T (Forbes S (2023) Armed With ChatGPT, Cybercriminals Build Malware And Plot Fake Girl Bots. In: Forbes. https://www.forbes. com/sites/thomasbrewster/2023/01/06/chatgpt-cybercriminal-malware-female-chatbots/?sh=15fd38755349. Accessed 15 May 2023 5. Rebholz C, Marggraff H (2023) Chat GPT and AI in healthcare: Just what the doctor ordered? https://www.simon-kucher.com/en/insights/ chat-gpt-and-ai-healthcare-just-what-doctorordered. Accessed 16 May 2023 6. Bhattaram S, Shinde VS, Khumujam PP (2023) ChatGPT: The next-gen tool for triaging? Am J Emerg Med 1–3. doi: 10.1016/j. ajem.2023.03.027 7. Controversy and ethical concerns after the use of an artificial intelligence tool, ChatGPT, in mental health. In: Time news. https://time. news/controversy-and-ethical-concerns-after-the-use-of-an-artificial-intelligence-tool-chatgpt-in-mental-health/. Accessed 16 May 2023 8. Altmae S, Sola-Leyva A, Salumets A (2023) Artificial intelligence in scientific writing: a friend or a foe? doi: 10.1016/j.rbmo.2023.04.009 9. Ansede M (2023) One of the world’s most cited scientists, Rafael Luque, suspended without pay for 13 years | Science & Tech |. In: EL PAÍS English. https://english.elpais.com/science-tech/2023-04-02/one-of-the-worlds-most-citedscientists-rafael-luque-suspended-without-payfor-13-years.html. Accessed 16 May 2023

Chirurgie Generală 2023 - 2024

35

Articole de specialitate

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) gigante – particularități de diagnostic și de tratament Giant gastrointestinal stromal tumors (GIST) - diagnostic and treatment features

Tumorile stromale gastrice sunt entități patologice care pun uneori probleme deosebite de diagnostic și tratament, putând ajunge la dimensiuni impresionante. Prezentăm un caz de GIST gigant de fornix gastric, cu dimensiuni de aproape 30 de cm, cu invazie diafragmatică, care a beneficiat de o rezecție complexă (ablația tumorii cu rezecție partială de fornix și diafragm, splenectomie tactică) cu evoluție postoperatorie favorabilă.

Conf. Univ.

Dr. Valentin Calu Clinica de Chirurgie „Elias”, U.M.F. Carol Davila București

P

acienta, 59 de ani, fără comorbidități semnificative, se internează în Clinica de Chirurgie “Elias” pentru dureri abdominale difuze însoțite de creștere progresivă de volum a abdomenului și astenie, simptomatologie instalată cu aproximativ 2 luni înaintea internării.

Examenul clinic a revelat o tumoră abdominală de aproximativ 30 de cm, cu mobilitate redusă, nedureroasă, fără semne de abdomen acut chirurgical sau peritonitic. Este probabil evident faptul că o masă abdominală de asemenea marime nu avea cum să ajungă la asemenea dimensiuni în două luni.

Probele de laborator au decelat o anemie hipocromă severă (Hb = 7,3 g/dl), cu leucocitoză (L = 15.492), trombocitoză (PLT = 786.000) și hipocoagulabilitate ușoară.

38

Fig. 01

Fig. 02

Fig. 03

Fig. 04

Chirurgie Generală

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 05

Fig. 06

Fig. 07

Fig. 08

Fig. 09

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Examenul computer tomografic a identificat următoarele modificări: pleurezie stânga, masă tumorală abdominală gigantă de 30/27/15 cm, ce ocupa cadranul abdominal stâng superior, subdiafragmatic, bine delimitată, cu structură heterogenă, cu zone hipodense, după administrarea substanței de contrast, ce exercită efect de masă asupra lobului stâng hepatic, stomacului, pancreasului și aortei abdominale, împingând distal splina. Nu a putut fi stabilit punctul de plecare, suspiciunea fiind de tumoră retroperitoneală. (Fig.1 – 6) Se decide laparotomia exploratorie, deoarece la momentul internării puncția-biopsie ghidată nu era disponibila, iar starea pacientei nu permitea temporizarea intervenției, după o reechilibrare rapidă, cu transfuzii de sânge, albumină și soluții coloidale.

S-a intervenit chirurgical sub aneste-

zie generală, practicându-se laparotomia exploratorie pe incizie mediană xifo-pubiană. La explorarea chirurgicală a abdomenului s-a descoperit că formațiunea tumorală era o tumoră gastrică enormă exofitică, cu punct de plecare fornixul gastric, de aproximativ 30 de cm, ce invada diafragmul.

S-a practicat ablația completă a tumorii printr-o rezecție viscerală, rezecție parțială de fornix gastric folosind instrumente de sutură mecanică, splenectomie și rezecție parțială de diafragm și frenorafie cu fire separate și pleurostomă stanga.

(Fig.7 – 12).

Piesa rezecată a fost masurată, rezultatul fiind 35/30/25 cm, iar greutatea 4,5 kg. (Fig.13) Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, pacienta fiind externată în ziua 14 postoperator.

Examenul histopatologic și imu-

nohistochimic au stabilit că este vorba despre un GIST gastric cu grad înalt de malignitate (peste 10 mitoze/10 HPF).

Pacienta a fost referită Clinicii de Oncologie, fiind inițiat tratamentul adjuvant cu inhibitor de tirozin kinaza (Imatinib).

La 6 luni postoperator pacienta nu prezenta semne de recidivă.

Tumorile gastric de tip GIST pot atinge dimensiuni impresionante. Examenul computer tomografic nu poate preciza, de multe ori, punctul de plecare. Intervențiile chirurgicale sunt majore, deseori fiind necesare rezecții multiviscerale. Ultimii ani au adus modificări în managementul acestor tumori (ghidurile NCCN, ESMO), fiind recomandată puncția biopsie ghidată imagistic și în anumite situatii tratament neoadjuvant, cu intenția de a micșora tumora și a reduce extensia rezecției la momentul intervenției chirurgicale.

Chirurgie Generală 2023 - 2024

39

ClotPro

O noua generatie in diagnosticul viscoelastic al HEMOSTAZEI

Principiul de masurare

Tehnologie tip „varf activ“

• Thrombelastografie (miscare elastica) • In timpul masurarii cupa de proba este rotita cu ajutorul unui element elastic iar pinul este stationar • Unghiul de rotatie este masurat prin intermediul unui sistem de detectie capacitiv • Corelatie excelenta stabilita prin intermediul tehnnolgiei Cupa - Pin

• Varful de pipeta contine un burete impregnat cu reactivii necesari liofilizati care se dizolva la transferarea probei de sange, astfel fiind eliminata manipularea acestora • Gama de meniu de testare cuprinzatoare • Stocarea reactivilor la temperatura camerei • Pipetare electronica simpla, monovolum (volum unic340µL)

Analizorul ClotPro®

Interfata utilizator

• 6 canale independente pentru a maximiza flexibilitatea și accesibilitatea la alegere intre urmatoarele teste: EX-test [prezentare rapida a procesului de coagulare]

! Display mare, touch-screen, full HD ! Afisaj pe un singur ecran care prezinta rezultatul

FIB-test [nivelul functional al fibrinogenului] IN-test [evaluarea heparinei, sensibila la F-VIII] HI-test [IN-test cu inhibarea heparinei] AP-test [inhibarea fibrinolizei cu aprotinina] RRW-test (sensibilitate ridicata pentru anticoagulanti orali directi (DOAC) - de exemplu: rivaroxaban, edoxaban etc.)

! Cititor coduri de bare, gestionare utilizatori ! Pipetare ghidata electronic ! Optiuni de transmitere rezultate:

ECA-test [Sensibilitate ridicata pentru antagonistii directi ai trombinei - de exemplu: dabigatran, argatroban] TPA-test [evaluarea coagularii cu activarea firbrinolizei] NA-test [non activated test] • Incalzire rapida, directa, in infrarosu, a pozitiei de testare • Analizor usor cu design compact • Sistem usor de utlizat

obtinut, parametrii si curba grafica

- conectivitate LIS / HIS - vizualizare la distanta (remote) - transmitere rezultate prin e-mail

Trombelastograful computerizat TEG® 6s este destinat analizării elasticității cheagului de sânge prin măsurarea proprietăților mecanice de la de inițierea formării până la lizarea acestuia fiind sensibil la toate interacțiunile dintre componentele celulare și plasmatice (factori de coagulare și fibrinoliză).

Global Hemostasis Citrated: K, KH, RT, FF

TEST Kaolin TEG1

(07-601) Kaolin TEG with Heparinase2 RapidTEG3

TEG Functional Fibrinogen4

PlateletMapping® Mapare plachetara ADP (07-615)

TEG PlateletMapping5

DESCRIERE Analiză cu activarea căii intrinseci. Această trasare generată de trombină identifică caracteristicile hemostatice subiacente și riscul de sângerare sau tromboză.

PROBĂ Sânge integral citrat

Elimină efectul heparinei în proba de testare. Utilizat împreună cu Kaolin standard TEG, evaluează prezența heparinei sistemice sau a heparinoidelor.

Analiză cu activarea atât a căii intrinseci cât și a celei extrinseci care accelerează procesul de coagulare în vederea obținerii cât mai rapide a proprietăților și caracteristicilor de coagulare.

Un test activat pe cale extrinsecă care utilizează un inhibitor puternic de GPIIb/IIIa plachetar pentru a restricționa funcția plachetară în vederea izolării contribuției fibrinei în coagulare.

Utilizat împreună cu Kaolin TEG se poate evalua contribuția relativă a trombocitelor și a fibrinei la tăria globală a cheagurilor.

Include o urmărire specifică a receptorului de trombină și a receptorului trombocitar (ADP/AA). Identifică nivelul inhibării și agregării plachetare, utilizând Kaolin TEG (care reprezintă potențialul hemostatic de bază al pacientului) ca și control.

Sânge integral heparinat

Departamentele pentru care utilizarea TEG® 6s aduce un plus calității actului medical și o scădere a costurilor asociate sunt: Urgențe, ATI, Chirurgie cardio-vasculară, Ortopedie, Neurologie, Oncologie, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Neonatologie și Pediatrie.

1

Test cantitativ in-vitro care se folosește la monitorizarea pacienților ce prezintă tulburări ale coagulării.

Idem 1 pentru pacienți heparinizați.

3 Se folosește când este necesară determinarea rapidă (5 – 10minute) a tăriei cheagului de sânge (intervenții chirurgicale, tratamente cu anticoagulante heparinice, diferențierea între coagulopatie și sângerare mecanică).

4 Se folosește pentru a determina și identifica coagulopatiile asociate fibrinogenului (nivelul de fibrinogen, eliminarea ambiguităților asociate tăriei maxime a cheagului, anormalitate genetică legată de fibrinogen, diagnosticare CID).

5 Se folosește când este necesară monitorizarea strictă a nivelului de inhibare al funcției plachetare de către anticoagulante față de hemostaza de bază a pacientului, pentru identificarea potențialilor factori generatori ai sângerărilor, pentru ierarhizarea factorilor de risc în evenimentele trombotice, pentru determinarea eficacității terapiei antiplachetare precum și a rezistenței trombocitelor la terapie.

2

www.balmed.ro | office@balmed.ro | +40-213 275 269

Real-time fluorescence imaging with the ENDOCAM Logic 4K camera platform Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Ergonomic & efficient morcellation i-Cut is the user-friendly single-use morcellator with reliably high cutting performance. Ideal for extracting large tissue masses in LASH and myomectomy.

Convenient. Powerful. Economical.

Increase Safety in Power Morcellation The first commercially available solution that demonstrates to significantly increase safety against cell spillage in power morcellation.

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro