Medical Market - Diabet 2015

Între lipsa fondurilor de cercetare şi recunoaşterea meritelor lui N. Paulescu:

“Ne zbatem să facem Registrul Naţional de Diabet”

Interviu cu Prof.

În urma cu aproape 10 ani, când am realizat primul interviu pentru un Supliment de Diabet cu dl. Profesor, am rămas impresionat de capacitatea de muncă şi de energia Domniei Sale. Demn urmas al scolii de diabetologie româneşti create de N. Paulescu şi continuată de prof. Pavel, Prof. Dr. Ionescu-Tîrgovişte are la 77 de ani aceeaşi energie extraordinară , pe care o pune în slujba pacienţilor săi şi a programelor de cercetare în care este implicat.

Pentru întreaga sa activitate a fost distins cu cea dintâi medalie „N.C. Paulescu” conferită pentru contribuția adusă diabetologiei române (1995). Începând cu anul 2005, a publicat o serie de articole dedicate cunoașterii cauzei primare a diabetului zaharat, dintr-o perspectivă originală. În 2007 a inițiat „Programul Național de Prevenție a Patologiei Metabolice și Cardiovasculare”. A inițiat în 2007 un amplu proiect de fenotipare a diabetului zaharat.

ponderal pentru prevenirea tipului 2, care reprezintă 95% din cazurile de diabet, dar și pentru prevenirea tipului 1, întrucât s-a dovedit că un câștig ponderal în copilărie poate să activeze sistemul imun și să ducă la un DZ de tip 1 autoimun.

Care va fi cel mai mare flagel produs de complicaţiile cronice ale DZ la orizontul anilor 2030, când vor fi în lume circa jumătate de miliard de diabetici?

Ce recomandaţi românilor în general pentru prevenirea diabetului?

O recomandare globală: modificarea stilului de viaţă pentru evitarea câștigului

Ce înseamnă modificarea stilului de viaţă? În primul rând mai multă mișcare. Şi este unul din obiectivele majore, deoarece acești copii care sunt imobilizaţi în faţa monitoarelor, televizoarelor, tabletelor și a altor mijloace electronice de vehiculare a informaţiei să fie sfătuiţi să facă efort fizic, să compenseze imobilismul prin mișcarea în aer liber. În al doilea rând –mâncat natural, prin alimentaţia care se găsește în pieţe și nu în supermarketuri. E un lucru foarte greu, pentru că oamenii nu mai au timp, se duc și fac provizii pe două -trei săptămâni, dar toate produsele ambalate conţin zeci de substanţe chimice care nu se știe ce efecte au. Pentru că totuși această epidemie de diabet și obezitate s-a produs în ţările dezvoltate și în curs de dezvoltare, unde supermarketurile au modificat radical modul de viaţă și alimentaţie al omului, aici ar trebui luată o hotărâre- greu de luat de altfel, din păcate - pentru că economia conduce politicul, iar politicul ia deciziile în funcţie de profiturile economiei, și de aici tragedia care se naște în momentul de faţă și nu poate fi evitată decât educând familia și copilul să nu mai consume produsele care sunt nocive pe termen lung.

Dacă ne referim la complicaţiile cronice ale DZ, pentru DZ de tip 1, prima complicaţie majoră ar fi retinopatia diabetică, care poate conduce la pierderea vederii. Nu trebuie uitat că pierderea vederii este a doua complicaţie, după hipovitaminoza A din ţările africane, care afectează populaţia pe termen lung. Echilibrul metabolic din ce în ce mai bun a redus incidenţa acestei complicaţii din ce în ce mai mult. Sunt însă predispoziţii care pot fi evitate și un tratament cu laser, dublat de o medicaţie specifică, poate preveni aceasta complicaţie. Din păcate însă, ceea ce va greva toate bugetele de sănătate este complicaţia renală a diabetului, întrucât déjà în momentul de faţă jumătate din pacienţii dializaţi sunt diabetici și se previzionează că procentul acestora vă crește încă și mai mult, probabil ajungând la 75% dintre pacienţii dializaţi. Prevenirea nefropatiei diabetice este o problemă care trebuie avută în vedere încă de la debutul clinic al bolii, care este déjà foarte întârziat în unele cazuri, pentru că într-o primă fază pacienţii diabetici nu au niciun simptom caracteristic, sau chiar dacă au anumite simptome acestea nu sunt supărătoare, deoarece “diabetul nu doare” . Pacientul observa eventual că urinează mai frecvent, dar faptul că mănâncă bine îl îndeamnă să considere că e sănătos. În general numai pacienţii bolnavi nu au poftă de mâncare.Din acest punct de vedere diagnosticul precoce al diabetului poate să prevină aceasta complicaţie, care se asociază și cu HTA, tulburare care poate și ea să beneficieze de un tratament eficient.

În perspectivă, cred că acestea sunt cele două mari complicaţii, și dacă ar fi să adăugăm ca asocierea DZ cu HTA și boala cardiovasculară face ca numărul de pacienţi care poartă stenturi să fie mult mai mare ca în trecut, dar acestea pot prelungi viaţa acestor bolnavi. Boala cardiovasculară este totdeauna cea care va furniza întotdeauna complicaţii cronice vasculare, pe de o parte coronariene, pe de alta vascularo-cerebrale.

Constantin Ionescu-Tîrgoviste, Preşedintele Asociaţiei Medicale Române, Membru Corespondent Al Academiei Române

În fine, ultimele dintre complicaţiile DZ sunt neuropatia și arteriopatia diabetică, cea din urmă poate duce la pierderea unui membru inferior. Să nu uităm că la câteva secunde, în lume, un picior se pierde datorită diabetului. Diabetul este o cauză majoră de amputaţii, a doua după accidentele de circulaţie. Iată deci care sunt provocările în perioada următoare, dar multe pot fi prevenite printr-o bună educare a pacienţilor pe care nu pot s-o facă doar diabetologii, oricât de mulţi sau de puţini ar fi ei, aici trebuie să asociem și medicul de familie, care trebuie să cunosca bine diagnosticul precoce. De regulă mulţi vin la medic sau ajung la spital după ce s-a instalat déjà o complicaţie cronică, un infarct miocardic sau un AVC. În momentul acela se observă că pacientul are glicemia 300-400 mg/dl, deci el purta boala “pe picioare”de mai mult timp, nediagnosticat, și s-a ajuns la aceste complicaţii. Oricare dintre aceste probleme poate fi remediată în mod radical, dacă medicul de familie va avea grijă ca atunci când glicemia începe să crească peste 100 să îl trimită la medicul diabetolog. Şi din fericire România are o specializare DNBM cu o bună reprezentare în toată ţara, în fiecare reședinţa de judeţ.

Cum a evoluat cercetarea românească în DZ?

Una dintre cauzele majore pentru care România nu are o vizibilitate prea bună pe plan internaţional, e faptul că suntem tara cu cea mai mică alocaţie din PIB pentru cercetare. Aceasta este sub 0,25% din PIB, când ar fi trebuit să fie peste 3%. În momentul de față, cercetarea este făcută din pasiune de către cei care își sacrifica și propriile resurse financiare și timpul pentru cercetare. Noi avem o bază de ADN-uri extrem de valoroasă, strânsă pentru a putea vedea care este structura genetică a populaţiei românești, și în consecinţă ce programe de prevenţie ar trebui organzate la cei pentru care se identifică o predispoziţie genetică în acest sens. Am reușit să analizăm ADN-ul persoanelor cu tipul I de DZ (și a rudelor acestora), printr-o colaborare externă cu Centre de Genetică din Oxford și Cambridge ca urmare a unui proiect comun, care a fost posibil atunci. Pentru tipul 2 de DZ, am adunat deja 1500 de probe, dar costă foarte mult să fie analizate. Noi suntem acum în situaţia de ne bloca toate proiectele noastre de cercetare din cauza lipsei finanţării lor. Felul cum a ajuns Institutul Cantacuzino într-un declin major este emblematic: nu a avut suportul de cercetare cu care să producă noi produse care să îl susţină, prin vânzarea lor, prin exportul lor așa cum se făcea

odinioară, atunci când ei exportau animale și vaccinuri care acum trebuiesc importate. E un lanţ negativ care s-a produs în cercetarea românească. Nu am auzit policieni care să pună pe tapet problema cercetării românești… Este bine că se acţionează împotriva celor care au furat ţara, dar nu știm dacă măcar o fracţiune din banii care se vor recupera se vor regăsi și în domeniul cercetării. Fără cercetare nu vom face plusvaloare. Dacă vom fi numai importatori, totul se va duce de râpă. Ca să putem deveni exportatori, trebuie să avem în primul rând cercetare, capabilă să producă bunuri care se pot vinde și în străinătate…

Cu ce gânduri la Congresul Naţional al SRDNBM de la Sibiu?

Care sunt provocările la care trebuie să se răspundă?

Pentru Congresul Societăţii de la Sibiu avem două obiective. Am conturat și noi (n.r. Institutul Paulescu) o concepţie primară privind cauza diabetului zaharat. A doua problemă pe care o voi pune la acest Congres este aniversarea a 100 de ani de la descoperirea insulinei. Propunerea noastră este următoarea: În anul 2021 să se facă în România un Congres internaţional extraordinar la care să invităm canadienii să participe, și care să celebreze descoperirea insulinei ca hormon antidiabetic și noi să participăm în 2022 la Toronto, unde se va organiza un congres care să celebreze punerea în practică a descoperirii lui Paulescu, adică introducerea în terapeutică a insulinei. Acesta este un obiectiv pe care îl voi “pisa” an de an, până când se va împlini. Vom lansa acest proiect pe plan mondial. Deja se știe acum că savantul român Paulescu este descoperitorul insulinei, dar mai există anumite obstacole. O descoperire ca aceasta,care se face odată la 1.000 de ani, e ușor de furat, dar greu de readus pe teritoriul de unde a fost furată. Noi speram să facem acest lucru. Avem un trecut cu diabetologi vestiţi, începând cu N. Paulescu, apoi continuând cu prof. Pavel, Dumitrescu şi în zilele noastre cu profesorul Mincu şi Dvs. Care sunt “moştenirile” pe care le-au lăsat înaintaşii pentru generaţiile de diabetologi de mâine?

Ca și personalitate mondială, N. Paulescu are numeroase lucrări de cercetare, dar descoperirea insulinei e considerată drept cea mai importantă. Următoarea generaţie de diabetologi, Prof Pavel a realizat primul Centru

de Diabet și primul Registru de Diabet din Europa, probabil din lume, registru pe care îl avem aici păstrat pentru Muzeul de Diabetologie, și pe care îl prezint presei în premieră ( Muzeul va fi făcut la Institutul Paulescu-n.r.). Acest registru, care păstrează înregistrările din 1941 sta mărturie, și cu faptul că avem acum mai mult de 300.000 de pacienţi diabetici în baza de date din București, ne face să fim singura ţară din lume în care o populaţie cu o maladie anume a fost urmărită de-a lungul timpului. Faptul că diabetologia românescă este o specialitate care a făcut acest lucru, care se mai întâmplă acum doar în alte două ţări din lume, reprezintă un atu, pe care noi trebuie să-l valorificăm.

Ne zbatem să facem Registrul Naţional de Diabet (formă electronică n.r.), dar întâmpinăm o rezistenţă la Ministerul Sănătăţii de 20 de ani, de când ne luptăm să oferim gratuit un program, dar există o inerţie pe care nu o pot explica. Noi am oferim un program, gratuit, am realizat la vremea lui programul SYNCRODIAB, care funcţiona foarte bine, dar nimeni nu l-a băgat în seamă. Ne aflăm în 2015, nu avem un Registru Naţional De Diabet, am fost la minister de două ori, mi s-a spus că se va ocupa cineva de această problemă, promisiunea a fost făcută, dar “mișcarea” nu s-a produs încă.

Dl. Dr. Ing. Prună (n.r.-Profesor cercetător știinţific gr. I, membru European Association for Study of Diabetes) dorește să profităm la maximum de această bază de date majoră pe care noi am construit-o . Este un lucru care ne dă speranţă că întradevăr din România putem să facem un centru de importanţă mondială pentru diabet, cu un Registru în formă electronică de care sper să dispunem curând, care ne va permite să evaluăm și felul cum a evoluat diabetologia, tratamentul maladiei și creșterea calităţii vieţii bolnavilor în ultimii 70 ani, de când funcţionează aici un registru naţional de diabet.

Primul registru de diabet din lume

Perspective şi certitudini interdisciplinare ale complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat

Diabetul zaharat reprezintă o condiție patologică cronică, complexă ce necesită atât supraveghere medicală cât şi numeroase strategii de reducere a factorilor de risc . Aşadar, în acest context, putem susține cu certitudine conceptul de interdisciplinaritate în ceea ce priveşte abordarea complicațiilor cronice ale diabetului zaharat.

navi diabetici în România în anul 2025.(3)

Prin definiție, diabetul zaharat reprezintă un grup de afecţiuni metabolice a căror principale caracteristici sunt reprezentate de: hiperglicemia indusă de secreţia deficitară de insulină, rezistenta la insulină sau chiar ambele entități în proporţii variabile.(4)Cât despre complicațiile cronice ale diabetului, este necesar să reamintim impactul lor în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea bolnavilor cu DZ.

nin-angiotensină ca fiind de primă intenție în reducerea evenimentelor cardio-vasculare acute. Este demonstrată și eficacitatea IECA la persoanele diabetice cu risc foarte înalt pentru evenimente cardio-vasculare (8). În cazul coexistenței insuficientei cardiace si a diabetului: RAA sunt recomandaţi în reducerea incidenței evenimentelor cardio-vasculare majore (9-12), iar la cei care asociază și nefropatie diabetică, RAA sunt preferabili blocantelor de canale de calciu(13). Deasemenea, rezultatul studiului ADVANCE orientează către asocirea fixă dintre Perindopril+Indapamidă în reducerea mortalității de cauză cardio-vasculară și a complicațiilor micro și macrovasculare(14) S-a demonstrat reducerea mortalității cu o medie de 5,4 ani dacă unul dintre medicamentele antihipertensive a fost administrat imediat înainte de culcare (15)(16) .

În anul 2000, OMS a atras atenția asupra celor 170 de milioane de bolnavi de diabet la nivel mondial. Estimarile pe termen lung erau cel puțin alarmante: 366 de milioane de persoane in 2030 (1) Realitatea este însă îngrijorătoare: în prezent există la nivel mondial 366 milioane pacienți diagosticați cu diabet, iar în următorii 15 ani acest număr va crește la cel puțin 552 milioane.

În România, conform studiului PREDATORR prevalenţa diabetului zaharat este de 11,6% (2), ceea ce înseamnă că în prezent România este a doua țară din Europa, după Turcia, în ceea ce privește prevalenţa diabetului zaharat.

Studiul EPIDIAB desfãsurat pe o perioada de 5 ani (2000-2004) și care a cuprins un număr de aproximativ 7.800.000 de persoane, deci o treime din populația României furnizează următoarele date: în anul 2000 a fost înregistrat un numãr de 15.057 de cazuri noi de diabet zaharat, dintre care 13.867 cu diabet zaharat tip 2. În anul 2003 au fost înregistrate 16.145 de cazuri noi, din care 15.379 cu tip 2. Extrapolând cu 50.000 de cazuri noi pe an, datele estimează 1,5 milioane de bol-

Este larg cunoscută asocierea la pacienții cu diabet tip 2 a hipertensiunii arteriale și a dislipidemiei ca și factori de risc pentru bolile cardiovasculare. Numeroase studii întăresc importanța abordării individuale a factorilor de risc, la pacientul care asociază și patologie cardio-vasculară(5)(6).

În 2015 ADA reglementează valorile țintă ale tensiunii arteriale la pacienții adulti diabetici: 140/90 mm Hg. O importanță deosebită o au recomandarile nefarmacologice din care menţionăm reducerea aportul de sodiu la 1500 mg/zi în cazul coexistenței diabetului și a hipertensiunii arteriale formă medie (7). Există studii ce confirmă superioritatea inhibitorilor sistemului re-

În cazul pacienților cu diabet tip 1, incidența hipertensiunii crește de la 5% la 10 ani, la 33% la 20 ani si 70 % la 40 de ani de evoluție a bolii (17). Există o creștere direct proporțională între prevalența hipertensiunii și creșterea moderată a albuminuriei odată cu progresia bolii renale (18), fapt regăsit într-un studiu realizat pe 981 pacienți cu diabet tip 1 de cel puțin 5 ani și nefropatie diabetică, a caror incidență de a dezvolta hipertensiune atinge 75-85% (19). În ceea ce privește pacienții cu diabet zaharat tip 2, într-un studiu efectuat pe 3500 de cazuri nou diagnosticate 39% erau deja hipertensivi, iar la jumătate dintre aceștia hipertensiunea s-a instalat înainte de apariția albuminuriei moderat crescute (20).

Dislipidemiile favorizează producerea aterosclerozei, a cardiopatiei ischemice, a infarctului miocardic, hemoragiei cerebrale, arteriopatiei membrelor inferioare și a altor boli cardio-vasculare. În ceea ce privește dislipidemia, recomandarea de screening este: la momentul diagnosticului, la prima evaluare medicală, iar după vârsta de 40 de ani periodic. Pe langă recomandarile nutriționale adaptate fiecărui individ trebuie menţionate: activitatea fizică , scăderea ponderală, interzicerea

Dr. Raluca Radu I.N.D.N.B.M. „N. Paulescu”

Prof. Dr. Gabriela Radulian, I.N.D.N.B.M. „N. Paulescu”

fumatului; toate acestea reușind să reduca factorii de risc cardio-vascular ce sunt influențați și de scăderea LDL- colesterolului (21). În cazul tuturor pacienților cu vârsta >40 ani, terapia cu statina in doză moderată trebuie luată în considerare. Studii clinice desfășurate pe pacienții cu risc înalt, precum cei cu sindrom acut coronarian (22) au demonstrat ca o terapie agresivă cu doză mare de statină duce la o reducere semnificativă a apariției unui posibil eveniment acut. În cazul pacienților diabetici cu varsta >75 ani, datele sunt limitate, astfel încât este preferabil tratamentul individualizat. Dozele mari sunt recomandate celor cu patologie cardio-vasculara evidentă.

Hipertrigligeridemiile severe (TG> 1000 mg/dl) necesită terapie farmacologică imediată (fibrat sau ulei de pește) în ideea de a reduce riscul apariției pancreatitei acute. În cazul in care nu exista hipertrigliceridemie, terapia țintește HDL colesterolul; dacă acesta este <40 mg/dl si LDLcol intre 100-129 mg/dl, este recomandată terapia cu fibrat sau niacin în cazul intolerantei la statine. Cu toate acestea într-un studiu de mare amploare și specificitate pentru pacientul diabetic, fenofibratii nu și-au demonstrat eficacitatea în prevenția evenimentelor cardiovasculare (23). Nivelul scazut al HDL însoțit de o valoare mare a trigliceridelor reprezintă cel mai des întalnit pattern de dislipidemie la persoanele cu diabet zaharat tip 2 (24). Terapia combinată statină+fibrat nu este o opțiune în condițiile în care este asociată cu: creșterea transaminazelor, miozită sau rabdomioliză. Riscul de rabdomioliză este mai mare în cazul insuficienței renale, la care există statină în doză mare. Se remarca scăderea acestui risc atunci când statinele sunt combinate cu fenofibrat și nu gemfizobril(25)

În nefropatia diabetică, ghidurile internaționale recomandă cel puțin un screening pe an cu determinarea cantitativă a albuminuriei și a eRFG la toti pacienții cu diabet tip 2, dar și la pacienții cu diabet tip 1 cu evoluție mai mare de 5 ani. Boala renală cronică se instalează la 20-40% dintre pacienții cu diabet zaharat și reprezintă una dintre cauzele principale ale bolii renale terminale (28,29,30,31)

Mecanismul apariției nefropatiei vizează hiperglicemia cronică (cu hiperfiltrare și afectare renală) și activarea citokinelor. Există studii care atrag atenția asupra rolului imunității: receptorii toll-like și celulele T reglatoare (32)

Hiperglicemia cronică evidenţiază și expresia TGF-beta la nivelul glomerulilor și a matricei glico-proteice stimulată specific de citokine și care împreună cu VEGF contribuie la hipertrofia celulara și crescând sinteza colagenului poate induce modificări vasculare (33)(34)

Retinopatia diabetică reprezintă cea mai frecventă cauză de cecitate la adulţii cu vârsta cuprinsă intre 20-70 ani. În 2008, 33% din pacienții diabetici adulți cu vârsta peste 40 ani, aveau diverse forme de retinopatie. Pe lânga deja consacratele intrevenții precum panfotocoagularea sau vitrectomia, în 2015 FDA aprobă Ranibizumab pentru tratamentul pacienților cu edem macular. Rezultate deosebite se regăsesc într-un studio clinic unde procentajul pacienților cu retinopatie progresivă la 2 ani fost semnificativ redus. În cifre, progresia clinică a fost de 11,5 % la cei tratați cu Ranibizimab fată de 33,8% la lotul placebo.(35) Exista date recente încurajatoare despre rolul pe care îl au si Aflibercept, Bevacizumab si Ranibizumab administrate intravitros (36)

Neuropatia diabetică reprezintă cea mai frecventă complicație microvasculară, afectând majoritatea pacienților diabetici. Polineuropatia senzitivă-motorie diabetică afectând 30-90% dintre pacienții diabetici reprezintă cea mai comună formă și este asociată cu scăderea calității vieții acestora (37) Tratamentul are la bază trei abordări majore: • control glicemic intensiv și managementul factorilor de risc, • tratamentul patogenic, • terapia simptomatică a durerii.

Ghidurile clinice recomandă în acest sens: antidepresive (amitriptilina si duxolexetin), analogi ai acidului gamma aminobutiric: pregabalin si gabapentin, opioizi și agenţi topici precum capsaicin. Tratamentul patogenetic propune: acid alfa lipoic, benfotiamina si inhibitorii de aldozo-reductază. Există o serie de agenți noi al căror mecanism este încă incomplet elucidat: anticorpi NGF, blocanti ai canalelor de calciu tip N, antagonisti NAv 1.7, antagonisti ai receptorilor de angiotensină II tip 2 (38)

Complicațiile cronice ale diabetului sunt, fără îndoială, însoțite de creșterea morbiditatii și mortalitatii. La fiecare 12 minute se produce un accident vascular cerebral sau un infarct pe fondul angiopatiei diabetice, la fiecare 90 de minute un pacient orbește sau dezvoltă boală renală în stadiu terminal, iar la fiecare 19 minute se efectuează o amputație de membru inferi-

or la pacienţii cu diabet zaharat. În aceste circumstanțe, este imperios necesară o abordare multidisciplinară în tratamentul complicațiilor cronice micro și macrovasculare ale diabetului zaharat.

Pornind de la faptul ca pacienţii cu diabet zaharat și cu complicatii cronice au nevoie de o abordare holistică prin depășirea graniţelor între specialitatile medicale, pentru a oferi un management integrat, apare noul concept interdisciplinar adresat îngrijirii acestora, punând accentul pe importanţa individualizării tratamentului, în scopul înregistrarii unor progrese reale în creșterea calitătii vieţii lor.

Bibliografie:

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Dia- betes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 10471053.

2. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population: PREDATORR study. Mota M1, Popa SG, Mota E, Mitrea A, Catrinoiu D, Cheta DM, Guja C, Hancu N, Ionescu-Tirgoviste C, Lichiardopol R, Mihai BM, Popa AR, Zetu C, Bala CG, Roman G, Serafinceanu C, Serban V, Timar R, Veresiu IA, Vlad AR, J Diabetes 7 apr 2015

3. Hancu Nicolae, I.A. Veresiu, BMJ, Editia în limba romana, Diabetologia practicã în Ro,

4. American Diabetes Association- Standards of Medicale Care în Diabetes - Diabetes Care, 2014

5. Buse JB,Ginsberg HN,Bakris GL,et. al.; American Heart Association; American Diabetes As- sociation. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Associ- ation. Diabetes Care 2007;30:162–172

6. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a multifactorial interven- tion on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580–591

7. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al.; DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hy- pertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344: 3–10

8. (8). Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on car- diovascular and microvascular outcomes in peo- ple with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355:253–259

9. McMurray JJV, Ostergren J, Swedberg K, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular sys- tolic function taking angiotensinconverting- enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767–771

10. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and mor- bidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759–766

11. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting- enzyme inhibitors: the CHARMAlternative trial. Lancet 2003;362:772–776

12. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlo ̈f B, et al.; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losar- tan Interventi-

on For Endpoint reduction in hy- pertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010

13. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al.; Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collabo- rative Study Group. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of pa- tients with type 2 diabetes and overt nephrop- athy. Ann Intern Med 2003;138:542–549

14. Patel A; ADVANCE Collaborative Group; MacMahon S, et al. Effects of a fixed combina- tion of perindopril and indapamide on macro- vascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829–840

15. Hermida RC, Ayala DE, Mojo n A, Ferna ndez JR. Influence of time of day of blood pressure- lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276

16. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening ver- sus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD004184

17. Epstein M, Sowers JR. Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension 1992; 19:403.

18. KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www. kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on March 04, 2013).

19. KDIGO. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl 2013; 3:19. http://www. kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/ KDIGO_2012_CKD_GL.pdf (Accessed on March 04, 2013).

20. (20).Krolewski AS, Niewczas MA, Skupien J, et al. Early progressive renal decline precedes the onset of microalbuminuria and its progression to mac- roalbumi-

nuria. Diabetes Care 2014;37:226–234

21. ADA 2015, Cardiovascular disease and risk management

22. D’Emden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes: the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (ASPEN). Diabetes Care 2006;29:1478–1485

23. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al., FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849–1861

24. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. High-density lipoprotein as a therapeutic target: a systematic review. JAMA 2007;298:786–798

25. Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate + statin versus gemfibrozil + any statin. Am J Cardiol 2005;95:120–122

26. Garg JP, Bakris GL. Microalbuminuria: marker of vascular dysfunction, risk factor for cardiovascular disease. Vasc Med 2002;7:35–43 3.

27. KlausenK,Borch-JohnsenK,Feldt-RasmussenB, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal func- tion, hypertension, and diabetes. Circulation 2004;110:32–35

28. De Boer IH, Rue TC, Cleary PA, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Long-term renal out- comes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch Intern Med 2011;171:412–420

29. Molitch ME, Steffes M, Sun W, et al.; Epide- miology

of Diabetes Interventions and Com- plications Study Group. Development and progression of renal insufficiency with and with- out albuminuria in adults with type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial and the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study. Diabetes Care 2010; 33:1536–1543

30. De Boer IH, Sun W, Cleary PA, et al.; DCCT/ EDIC Research Group. Intensive diabetes ther- apy and glomerular filtration rate in type 1 di- abetes. N Engl J Med 2011;365:2366–2376

31. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis 2012;60:850–886

32. Odegaard JI, Chawla A. Connecting type 1 and type 2 diabetes through innate immunity. Cold Spring Harb Perspect Med. Mar 2012;2(3):a007724. [Medline].

33. Chiarelli F, Gaspari S, Marcovecchio ML. Role of growth factors in diabetic kidney disease. Horm Metab Res. Aug 2009;41(8):585-9-3

34. Rask-Madsen C, King GL. Kidney complications: factors that protect the diabetic vasculature. Nat Med. Jan 2010;16(1):40-1.

35. Michael S. Ip, MD; Amitha Domalpally, MD; J. Jill Hopkins, MD; Pamela Wong, MPH; Jason S. Ehrlich, MD, PhD Long-term Effects of Ranibizumab on Diabetic Retinopathy Severity and Progression FREE

36. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema,The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network,N Engl J Med 2015; 372:1193-1203March 26, 2015

37. Callaghan B., Cheng H., Stables C., Smith A., Feldman E. (2012a) Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol 11: 521–534.

38. Saad Javed, Ioannis N. Petropoulos, Uazman Alam, and Rayaz A. Malik, Treatment of painful diabetic neuropathy Ther Adv Chronic Dis. 2015 Jan; 6(1): 15–28.

Magiunul de prune Topoloveni,

recunoscut internațional pentru gust şi calitate, poate fi consumat şi de diabetici

În această epocă a Alimentelor Industrial - Culturale, impuse de globalizare şi dorinţa acerbă a câştigului, am demonstrat că se poate procesa, industrial, o reţetă din 1914. Magiunul de prune Topoloveni este un produs tradiţional românesc care a fost definit de Institutul de Diabetologie şi Nutriţie NC Paulescu ca permis consumului de către persoanele bolnave de diabet, cu acceptul medicului curant, respectând principiul excluderii cantităţii echivalente de glucide din alte alimente zilnice.

Ne-am propus și impus, să eliminăm zahărul rafinat,toate zaharurile simple (glucoză, maltoză, siropul de porumb, etc) și orice „ingredient“ de natură chimică, nenaturală, din fabrica noastră. Nutriţioniști calificaţi au demonstrat că aceste tipuri de zahăr slăbesc imunitatea organismului uman, câteva ore după ingestia acestuia, lăsând corpul fără apărare în faţă în fata agenţilor externi.

„Pruna este o sursă alimentară preţioasă de compuși fenolici, acid ascorbic, carotenoizi cu acţiune antioxidantă puternică, dar și fibre alimentare (solubile – pectine cca 60% din totalul fibrelor). Capacitatea antioxidantă foarte ridicată (fructele fiind situate pe primele locuri împreună cu fructul exotic Acai și afinele) se păstrează și sporește de 2-3 ori, prin prelucrarea tradiţională sub forma Magiunului.

De aceea prunele și Magiunul Tradiţional de prune Topoloveni previn creșterea

colesterolului total, dar și oxidarea LDL, scăzând riscul apariţiei bolilor cronice, ca si a bolilor cardiovasculare și a cancerelor. Datorită conţinutului ridicat de fibre, sorbitol, prunele și magiunul reglează și glicemia, fiind indicate atât în rezistenţă la insulină, cât și în cazul diabetului (Alimentaţia și patogeneza bolilor cardiovasculare - O nouă cardiologie metabolică - Prof. Univ. Dr. H.C Gheorghe MENCINICOPSCHI-pg. 187).

Magiunul de prune Topoloveni este un aliment funcţional. Dulceaţa prunei românești este dată în mare parte de fructoză- prezentă în mod natural- cel mai dulce zahăr natural care nu stresează pancreasul. Este un produs bogat în fitonutrienţi, în special antioxidanţi, importanţi în anihilarea radicalilor liberi. Metoda tradiţională de procesare - fierbere fără foc, la temperatură controlată, în cazane bain marie determina un Indice Glicemic scăzut.

Magiunul de prune Topoloveni are influenţe pozitive asupra sănătăţii oaselor, sistemului imunitar slăbit, sistemului nervos și muscular, reduce stresul, stimulează procesele naturale de detoxifiere, energizant general al organismului, calitate antiaging.

Magiunul Topoloveni poate fi consumat din momentul diversificării alimentaţiei la bebeluși, până la persoanele bolnave de diabet.

Gustul și calitatea deosebită a bunului românesc, Magiunul tradiţional Topoloveni, sunt apreciate, la nivel naţional de către Casa Regală a României; la nivel european, prin obţinerea Indicaţiei Geografice Protejate- singurul produs alimentar recunoscut de către Uniunea Europeană; la nivel internaţional de către Institutul Internaţional de

Gust și Calitate din Bruxelles, cu Două Stele Michelin, din maximum trei; Certificat Kosher; Certificat Halal; cod Operator NATO.

Deoarece NU suntem adepţii Dietei Monotone, am creat dulceaţa Topoloveana, dulceaţă pentru care avem brevet în curs de omologare,deoarece am înlocuit siropul din zahăr cu sirop natural din măr. Procesăm/ fierbem/ concentrăm dulceaţa în cazane bain marie, fără foc direct, la temperatura controlată și obţinem alimente funcţionale apreciate de către Casa Regală a României și Monde Selection unde am fost premiaţi cu argint și bronz pentru gust și calitate.

„În prezent, supermarketurile abundă de așa-zise produse tradiţionale, care practic sunt falsuri grosolane, păcălind și încălcând drepturile consumatorilor... Acest fenomen proliferează și pe seama consumatorului neavizat, naiv, care crede că orice produs tradiţional este automat și sănătos”. (Noua ordine alimentară. Şi noi ce mai mâncăm ? Vol I - pag.31).

Pentru o identitate perfectă a produselor noastre, am deschis,în București magazinele ecologice Topoloveni si Topoloveana: Bdul Carol I nr. 57; Str. Berzei nr. 44 și str. C.A. Rosetti nr. 26 .

www.magiun-sonimpex.ro

Facebook Topoloveni si Topoloveana Facebook Magiun de prune Topoloveni

Farmacoterapia retinopatiei diabetice

Tratamentele clasice ale retinopatiei diabetice cuprind echilibrarea glicemică şi tensională, fotocoagularea şi vitrectomia. Oftalmologilor le revin intervenţiile cu viză terapeutică (vitrectomia) sau preventivă (fotocoagularea), în timp ce diabetologul are în obiective echilibrarea metabolică, tensională, coordonarea screeningului şi urmărirea strânsă în stadiile de gravitate: edem macular, retinopatie neproliferativă severă şi proliferativă. Singura terapie farmacologică cu nivel înalt de evidenţe în prezent o constituie agenţii anti-VEGF în edemul macular.

Dr. Adrian Copcea

Medic specialist Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice Centrul Medical Asteco Cluj-Napoca www.astecomedical.ro

Interesul pentru farmacoterapia retinopatiei diabetice este vechi. Numeroase clase terapeutice au fost evaluate ca potenţiale linii de tratament, începând cu abordări patogenice, continuând cu antihipertensive, normolipemiante, antidiabetice și încheind cu tratamente specifice oftalmologice. Antihipertensivul candesartan a fost evaluat cu această indicaţie pornind de la premisa superiorităţii demonstrate a blocadei sistemului renină-angiotensină-aldosteron faţă de alte clase în progresia nefropatiei. Din păcate studiul DIRECT nu a putut confirma efecte semnificative pe progresia retinopatiei, deși date încurajatoare s-au obţinut în reducerea incidenţei în diabetul tip 1. Aspirina, o a doua clasă de terapii din spectrul prevenţiei secundare în diabet, a fost analizată în ETDRS, în doză de 650 mg/zi, în raport cu evolutivitatea. Rezultatul final al analizei a fost că

aspirina nu ameliorează progresia însă nici nu induce risc de hemoragie chiar în stadii avansate de retinopatie. În ce privește un impact din zona terapiilor normolipemiante, date recente din ACCORD și FIELD susţin beneficii ale fenofibratului, în termeni de reducere a necesităţii fotocoagulării (ACCORD) sau beneficii asupra progresiei (FIELD, în asociere cu simvastatină, versus monoterapie cu statină).

Dacă aceste terapii au fost cercetate în ideea superiorităţii faţă de alţi agenţi din clasă în raport cu retinopatia, în schimb arsenalul specific este foarte restrâns. Clasa majoră farmacoterapică o constituie, în prezent, agenţii anti-VEGF, a căror utilizare beneficiază de suport știinţific concludent. Mecanismul constă în blocarea receptorilor factorului de creștere al endoteliului vascular (VEGF), principala citokină implicată în fenomenele de neovascularizaţie specifice retinopatiei proliferative. Terapiile cu anti-VEGF, respectiv bevacizumab (anticorpi monoclonali recombinanţi), ranibizumab, pegaptanib și aflibercept sunt linie de tratament cu indicaţie și nivel A de evidenţă în edemul macular (administrare intraoculară) însă date tot mai consistente

se acumulează pentru prescripţiile offlabel în stadii avansate ale retinopatiei proliferative, inclusiv în România. Bevacizumabul este utilizat sistemic în cancerul colo-rectal, mamar, ovarian și bronhopulmonar și cuprinde în spectrul său potenţiale complicaţii grave precum hemoragiile, perforaţiile gastro-intestinale sau trombembolismul arterial, efectele frecvente fiind însă hipertensiunea, astenia, diareea și durerea abdominală.

O a doua terapie recent dovedită benefică într-un studiu prospectiv, FAME, constă în administrarea intravitreală de fluocinolonă în edemul macular diabetic sever sau recurent. Justificarea corticoterapiei o constituie nivelul ridicat de citokine proinflamatorii ce generează hiperpermeabilizare, citokinele la rândul lor (inclusiv VEGF) fiind hiperexprimate ca răspuns la hipoxie și în contextul stresului oxidativ și inflamaţiei progresive din retinopatia diabetică.

O ultimă clasă, a moleculelor potenţial benefice, reunește preparate cu efecte generale. Astfel de molecule vizează, cel mai adesea, terenul vascular și mecanismele stresului oxidativ. Un astfel de preparat, Ginkgo biloba, își bazează indicaţia în retinopatia diabetică pe acţiunea tonică vasculară și de scădere a permeabilităţii. Altă clasă, carotenoizii, beneficiază suplimentar de date privind depleţia locală de luteină și zeaxantină și beneficiile pe model animal. Acest segment de terapii este, însă, per ansamblu, în zona intervenţiilor cu rezultate slabe sau puţin documentate..

Concluzionând, farmacoterapia retinopatiei diabetice este, în prezent, o opţiune de linie secundă, atenţia meritând să fie orientată în principal către intervenţiile deja dovedite ca eficiente, inclusiv și în mod special echilibrarea tensională, glicemică și screeningul.

Cel mai puternic antioxidant şi trofic neuronal

Una dintre soluţiile cele mai performante pentru refacerea structurii şi funcţiei nervilor lezaţi (în radiculopatii, radiculoneuropatii sau neuropatii periferice) este ALANERV®, considerat cel mai puternic antioxidant şi trofic neuronal de pe piaţa românească.

ALANERV® este o combinație unică de substanțe cu proprietăți antioxidante, neurotrofice și antiinflamatorii, recomandat pentru ameliorarea durerii neuropate, acționând preponderent asupra cauzei acesteia: lezarea nervilor periferici.

Componentele sale (acid alfa lipoic, acid gammalinolenic, acid linoleic, seleniu, vitamina E, vitamina B1, B2, B5, B6) sunt dozate astfel încât ALANERV® să poată fi utilizat în doză zilnică de 1-2 capsule / zi.

◆

ACIDUL ALFA LIPOIC (ALA) este un antioxidant biologic unic produs de organismul uman și considerat cel mai puternic antioxidant natural, întrucât este singurul antioxidant hidro- și liposolubil. ALA este capabil să pătrundă în absolut toate mediile intra- și extracelulare, să neutralizeze radicalii liberi de la orice nivel (atât pe cei lipidici, cât și pe cei proteici, atât din interiorul cât și din exteriorul celulelor) asigurând o protecție optimă intra- și extracelulară în condiții de stres oxidativ. Acidul alfa lipoic are în plus calitatea de a putea regenera alţi antioxidanţi cruciali (vitaminele E și C, glutationul, co-enzima Q10) și de a se putea autoregenera, după ce s-a epuizat în “lupta” cu radicalii liberi. Întrucât sistemul nervos este deosebit de vulnerabil la acțiunea radicalilor liberi, prin proprietățile sale puternic antioxidante, acidul alfa lipoic s-a dovedit extrem de util în tratamentul neuropatiei periferice.

◆

ACIDUL GAMMA-LINOLENIC (GLA) este un acid gras omega-6 ce provine în principal din uleiuri vegetale. Suplimentarea dietei cu acest acid are drept consecință accelerarea proceselor anabolice la nivelul nervilor periferici și a vitezei de transmitere neuronală, creșterea imunității prin sporirea plasticității membranelor și a rezistenței acestora la agresiuni, ameliorarea microcirculației la nivel neuronal și efect antiinflamator. Cercetări recente investighează GLA ca potențial agent anticancerigen.

◆

ACIDUL LINOLEIC (LA) este un acid gras polinesaturat esențial omega-6. Creșterea aportului de LA a determinat atenuarea complicațiilor diabetului în numeroase studii. ◆

SELENIUL are un rol fundamental antioxidant împreună cu VITAMINA E.

VITAMINELE B1, B2, B5 și B6 completează beneficiile celorlalte componente prin acțiunea lor sinergică asupra metabolismului celular și prin efectele lor neurotrofice.

ALANERV® este un supliment alimentar. Pentru informații suplimentare consultați prospectul sau scrieți la office.ro@alfawassermann.com.

Scurtă privire asupra ulcerelor piciorului diabetic

Dr. L.C. Nwabudike

Institutul Paulescu, Bucuresti Chukwudi.nwabudike@live.com

Introducere:

Ulcerele piciorului diabetic sunt considerate o complicatie severă a diabetului zaharat. Ele poartă risc ridicat de mortalitate și morbiditate, iar în contextul DZ, cu risc crescut pentru amputarea membrului inferior, ar trebui considerate o urgență.

Scopul problemei:

Circa 5-7% dintre pacienții cu diabet zaharat vor avea un ulcer, iar pe parcursul vieții lor ca pacienți, vreo 25% dintre aceștia, vor suferi de un ulcer1. Se estimează că 60% din amputațiile atraumatice ale membrului inferior au loc la pacienții cu diabet zaharat2.

Etiologia ulcerelor:

Se obișnuiește a clasifica ulcerelor piciorului diabetic în cele neuropate, ischemice și neuroischemice. Însă aceasta clasificare ignoră faptul că ulcerele pot fi și

granulate, margini cu calus, picior calde, iar se găsește adesea pe zone de presiune. Ele constituie vreo 69% dintre ulcere3.

Ulcerele ischemice au baze necrotice, margini bine-delimitate, violacee și sunt dureroase. Ele constituie cca 4,3% dintre cazurile de ulcere3.

Fiziologia vindecarii ulcerelor:

Vindecarea ulcerelor poate fi împărțită în 4 faze –inflamație, proliferare și remodelare.

În faza de inflamație, se formează cheaguri de sânge, se produce vasoconstricție cu ischemie locală, producție de citokine este ridicată și este recrutat un număr ridicat de leucocite.

Urmează faza proliferării caracterizată prin creșterea producției locale de colagen, contractarea ulcerului în adâncime și epitelizare în suprafața ulcerului.

Remodelarea urmează cu întărirea colagenului depus, prin schimbarea tipurilor de colagen și formarea cicatricelor.

Aceste faze sunt impiedicate la pacienții cu diabet zaharat, ceea ce face ca ulcerele din acest grup de pacienți să devină cronice.

Managementul ulcerelor

Acesta poate fi împărțit în tratarea ulcerului ca atare și tratamente adjuvante ale ulcerului4,5.

Tratamentul ulcerului include debridarea ulcerului, acolo unde este necesară, fie printr-o debridare fizică (chirurgicală), fie printr-o debridare chimică (folosind agenți enzimatici). Debridarea permite eliminarea țesutului necrotic, a calusului și reducerea infecției, ceea ce permite accelerarea procesului de granulare.

carea timpurie a ulcerului. Descrierea mai detaliată se găsește în referința nr. 5.

Descărcarea ulcerelor se face prin orteze și încălțăminte meniță să elimină presiunea asupra ulcerelor, care poate împiedică vindecarea acestora.

Este esențială tratarea neuropatiei folosind mijloace farmacologice (vitamina E, acid alfa lipoic, benfothiamină, ulei de primula, capsaicin, carbamazepină) sau nefarmacologice (acupunctură, stimularea transcutanată electrică, iontoforeză, masaj).

Ischemia poate fi ţintită atât prin mijloace farmacologice (pentoxifilină, sulodexid, cilostazol, alprostadil, naftidrofuryl), sau cele nefarmacologice (antrenament de mers “walking training”, angioplastie, chirurgie de bypass, acupunctură).

Concluzii:

Fiecare ulcer al piciorului diabetic necesită abordarea într-o echipă multidisciplinară ce include podiatristul, diabetologul, neurologul, chirurgul vascular, chirurgul ortoped și dermatologul.

Aceste ulcere trebuie abordate întrun mod agresiv, având în vedere riscul de amputație care îl poartă. Succesul în tratament vine printr-o abordare care are scopuri clare, bazate pe înțelegerea proceselor subliniate mai sus.

Bibliografie:

1. International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International 2013.

2. DFU Data points nr 2: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK65149/pdf/dp2.pdf (accesat 16 mai 2015)

3. Nwabudike LC, Ionescu-Tirgoviste C: Risk factors and clinical characteristics for foot ulcers in patients with diabetes in Bucharest, Romania. Proc. Rom. Acad. 2008;1-2:49-52

infecțioase (mai ales pornind de la infecții fungice interdigitale).

Ulcerele neuropate adesea au baze

Toaletă adecvată, precum și tratamentul local folosind agenți potriviţi fiecărui ulcer în parte sunt esențiale pentru vinde-

4. Nwabudike LC, Forsea D, Ionescu-Tirgoviste C: Ulcerele piciorului diabetic (Diabetic foot ulcers), Dermatovenerologie 1999; XLIV (1):35-43

5. Nwabudike LC, Diabetic Foot Ulcers IN Diabetic Complications. New Insights and Solutions. Cheta D (ed) (2014]

Tipuri de ulcer al piciorului diabetic

Diabetul şi uleiul de peşte

Se ştie că diabetul va fi una dintre principalele provocări la adresa sănătăţii publice în acest mileniu.

De asemenea, este recunoscut faptul că diabetul afectează atât naţiunile prospere, cât și comunităţile sărace și dezavantajate, consideră IDF (Federaţia Internaţională de Diabet).

Sunt tot mai mulţi diabetici în România! În perioada 2006-2010, numărul bolnavilor a crescut cu 40% la nivel naţional, dar specialiștii au observat o creștere și a numărului de cazuri de copii diagnosticaţi cu diabet de Tip 2, afecţiune specifică adulţilor.

Sedentarismul și alimentaţia sunt câteva dintre cauzele care duc la apariţia diabetului. Boala nu poate fi vindecată, dar poate fi prevenită și ţinută sub control. Studiile medicale arată că cei care practică sportul și își ţin sub control greutatea corporală au mai multe șanse să nu dezvolte complicaţii.

Diabetul zaharat este asociat cu obezitatea, cu bolile cardio vasculare, cu cancerul.”, spune dl prof.dr. Nicolae Hâncu, președinte de onoare Federaţia Română de Diabet Nutriţie și Boli Metabolice

La nivel naţional sunt peste 2500 de copii cu diabet zaharat, conform

președintelui Federaţiei Române de Diabet Nutriţie și Boli Metabolice.

Există o corelaţie foarte strânsă între diabet și bolile cardio-vasculare. În prezent, sunt cu 50 % mai mulţi oameni bolnavi decât erau acum 10 ani.

Odată cu înaintarea în vârstă, este mai probabil ca diabetul de tip II să apară în cazul unei persoane supraponderale sau care are presiunea sangvină mare (hipertensiune), lipidele sangvine crescute și o viaţă sedentară.

Ca atare, o mai bună prevenire și tratamente mai eficiente sunt necesare urgent. În acest sens, există noi dovezi care indică faptul că uleiurile din anumiţi „pești grași“ pot ajuta la combaterea acestui flagel.

Persoanele suferinde de diabet sunt de șase ori mai expuse unui prim atac de cord, iar probabilitatea de a muri de boli de inimă este de trei până la opt ori mai mare decât cei fără diabet. Din acest motiv, tratamentul diabetului se concentrează și spre controlul nivelurilor de glucoză și de insulină și pe preveni-

rea bolilor de inimă.

Un studiu apărut în „New England Journal of Medicine“, în februarie 2002, examina prevenirea diabetului la persoanele cu risc crescut de diabet, prin compararea influenţei schimbării stilului de viaţă cu efectul unui anumit medicament pentru scăderea glucozei. Ambele grupuri au fost comparate cu subiecţi cărora li s-au dat pastile placebo.

După aproape trei ani, grupul de persoane care și-au schimbat stilul de viaţă, fără medicaţie, au avut cu 58 % mai puţini diabetici. Grupul care a utilizat medicamentul pentru scăderea glucozei au avut cu 31 % mai puţini.

Adoptarea unui stil de viaţă sănătos poate face o diferenţă uimitoare!

Intervenţia asupra stilului de viaţă înseamnă slăbire, exerciţii regulate, obiceiuri sănătoase de alimentaţie.

Modificarea dietei este o „strategie de avangardă“ pentru controlarea diabetului. În mod tradiţional, dieta diabeticului accentuează restricţia la zahăr.

Recomandările moderne ale dieteticienilor recunosc că este mult mai importantă cantitatea totală de carbohidraţi, decât tipul de carbohidraţi.

Dietele foarte sărace în carbohidraţi tind să fie bogate în grăsimi și astfel sunt asociate cu îngrășare și boli de inimă.

Alegerea alimentelor după indexul glicemic este controversata pentru planificarea hranei. Esenţial este consumul moderat de carbohidraţi din grâne integrale, legume, fructe și vegetale. Aceste alimente au, în general, cel mai scăzut indice glicemic.

Mulţi oameni de știinţă pun în fruntea “to do list” limitarea consumului de grăsimi saturate pentru că acestea sunt strâns legate de bolile de inimă.

Diabetul apare mai frecvent la oamenii care mănâncă mai mult grăsimi.

Limitarea consumului de grăsimi saturate poate ușura scăderea în greutate și poate îmbunătăţi unii parametri ai diabetului. Este înţeleaptă folosirea în principal a grăsimilor mononesaturate, cum ar fi cele din măsline, rapiţă și uleiuri bogate în acid oleic. Consumând pește oceanic gras cel puţin de două ori pe săptămână, veţi adăuga în dieta dumneavoastră binefăcătorii acizi grași Omega-3,care scad trigliceridele, reduc ritmurile cardiace anormale, reduc presiunea sangvină și îmbunătăţesc reglarea coagulării sângelui.

În urma unui studiu complex efectuat pe mai mult de 11.000 de persoane care sufereau de boli de inimă, s-a demonstrat că un consum zilnic de aproape un gram de ulei de pește re-

duce mortalitatea cardiovasculară cu 30% și moartea bruscă din cauze cardiace cu 45%.

Un gram de ulei de pește este echivalent cu o porţie de cca 100 g de somon. Mâncaţi zilnic somon?!

Ştiţi de unde provine? Peștii nu pot fi purificaţi și, prin gătire, se pierde o mare parte din omega-3.

Acizii grași Omega-3 pot amplifica eficacitatea statinelor, medicamente larg prescrise pentru a reduce nivelurile de colesterol LDL din sânge.

Copii, care suportă cu greu tratamentul medicamentos, pot benefica de efectele uleiului antidiabetic de peşte pentru stabilizarea nivelului de glucoză în sânge. Sunt practicieni care recomandă Omega-3 LYSI copiilor în dislipidemii şi diabet.

La copiii cu risc pentru diabet de tip 1 (instalare juvenilă), s-a studiat dacă consumul de ulei de pește reduce riscul de a dezvolta semnele timpurii ale bolii. Pentru acest studiu, publicat în „The Journal of the American Medical Association”, cercetătorii au cerut părinţilor să completeze un jurnal alimentar anual. Ei au calculat apoi suma de acizi grași omega-3 consumată de copiii de peste șase ani. Pentru a confirma exactitatea jurnalului, au măsurat cantitatea de acizi grași omega-3 din globulele roșii din sângele copiilor. Ei nu au făcut nici un efort pentru a modifica dieta copiilor, iar jurnalele regimului alimentar au acoperit tot ceea ce au mâncat copiii, nu doar pește.

Ceea ce au găsit cercetătorii a fost faptul că cei mici care au avut mai mult omega-3 acizi grași în dieta lor au fost mai puţin susceptibili în a dezvolta primele semne de diabet zaharat de tip 1.

Acest lucru a completat un studiu efectuat anterior în Norvegia, care a arătat că, copiii care au primit ulei de ficat de cod ca sugari, au înregistrat un risc redus in dezvoltare a diabetului zaharat de tip 1.

Persoanele care suferă de diabet zaharat au, de multe ori un nivel ridicat de trigliceride și un nivel scăzut de HDL. Acizii grași omega-3 din uleiul de pește pot contribui la scăderea ni-

velului de trigliceride și apoproteine, cresc HDL, (high density lipids - colesterolul bun) ameliorându-se simptomele diabetului zaharat.

Un alt tip de acid omega-3 gras ALA (existent în seminţele de in, de exemplu) nu oferă aceleași beneficii ca și uleiul de pește.

Ar putea fi schimbată invazia diabetului dacă oamenii cu risc nativ pentru boală ar relua consumul mai multor alimente bogate în Omega-3 sau ar consuma suplimente alimentare Omega-3?!

Dr. Sven Ebbesson de la Universitatea din Virginia a căutat răspunsul într-un studiu pe 44 de inuiţi din Alaska, care manifestau semne timpurii de diabet - toleranţa defectuoasă la glucoză și greutate excedentară. Le-a cerut acestora să consume mai puţine alimente bogate în grăsimi saturate și mai multe mâncăruri tradiţionale, în special pește și animale marine. După 4 ani, nici măcar o persoană nu a avansat la diabet de tip II, în ciuda faptului că nu au slăbit.

Acizii grași Omega-3 pot fi în mod particular binefăcători pentru persoanele supraponderale cu hipertensiune care urmează o dietă de slăbire.

Asociaţia Americană a Diabetului și Asociaţia Americană a Inimii recomandă consumul peștilor grași, bogaţi în omega-3, ca o metodă sigură și eficace de a obţine beneficiile Omega-3 asupra sănătăţii inimii.

O altă variantă de a aduce un aport mai mare de acizi grași Omega-3 în alimentaţie o constituie utilizarea suplimentelor nutriţionale din ulei de pește de calitate superioară.

InBody770 sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale

Un diagnostic corect reprezintă baza unui tratament eficace. Tehnologia InBody (metoda DSM-BIA) este patentată ca tehnologie originală în țări avansate din întreaga lume, printre care SUA, Japonia și Uniunea Europeană. Folosind metoda cu electrod tactil în 8 puncte, 9 nivele de frecvenţă, InBody scanează corpul pe segmente și deține o tehnologie de analiză a compoziției corporale care nu duce la estimări empirice ca sex sau vârstă. Măsoară rezistenţa, reactanţa și unghiul de defazaj. Puncte de măsurare: braţ drept, braţ stâng, picior drept, picior stâng. Tehnică de măsurare segmentală. Determină: grăsimea viscerală, masa totală a grăsimilor, lichid intra și extracelular, total lichide, edem, edem segmental, masa musculară scheletală, echilibru stâng/drept, evaluare nutrițională (proteine, minerale, grăsime), rezistența organismului, greutatea țintă, controlul greutății, controlul grăsimii, controlul mușchilor,

InBody 230 sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale, portabil

Determină: greutate, masă musculară scheletală, masă ţesuturi grase, masă totală lichide (TBW), greutate fără ţesuturi grase (FFM), indice de masă corporală (BMI), procent grăsime corporală (PBF), raport talie – șold (WHR), distribuţie grăsime segmentală (braţ stâng/drept, picior stâng/drept, trunchi), distribuţie masă musculară segmentală, rata metabolică (BMR), control mușchi – grăsime.

formei de undă a pulsului. Diagnosticarea insuficienței venoase.

Tensiunea arterială: umflarea și dezumflarea automată a manșetelor, determinare indice gleznă/braţ.

Abordarea actuală a diabetului zaharat tip 1

Diabetul zaharat tip 1 (DZ tip 1) este una din cele mai frecvente boli cronice ale copilăriei. Afectează calitatea vieții acestora şi starea de bine psihologică. Modificări importante în stilul de viața sunt necesare pentru a realiza un bun management al diabetului la copii şi adolescenți. Modificările pot fi complexe din cauza diferențelor în creşterea şi dezvoltarea cognitivă, emoțională şi fizică. Limitările nu sunt doar fizice, dar şi emotionale, psihologice şi sociale. Copiii trec prin situații de nesigurantă, teamă, durere, grijă, dorințe contradictorii, şi uneori chiar ruşine, zi de zi.

în copilărie au în prezent o speranță de viață mai mare.

Diabetul zaharat tip 1 se caracterizează printr-o depleție mediată imun a celulelor beta pancreatice ce duce la dependența de insulină exogenă pe tot parcursul vieții.

minimizarea riscului de hiperglicemie severă sau hipoglicemie. Obiectivele se individualizează funcție de vârstă, comorbidități și caracteristici individuale ale pacientului.

Incidența acestei afecțiuni este în continuă creștere, ajungându-se la creșteri de 3-5% pe an în unele regiuni ale globului. În prezent nu se cunoaște exact numărul persoanelor cu DZ tip 1 din lume, dar se estimează că în SUA ar fi în jur de 3 milioane. În Romania, conform datelor existente avem puțin peste 2000 de copii diagnosticați cu DZ tip 1, cu incidență în continuă creștere. De asemenea numărul pacienților adulți cu DZ tip 1 este în creștere atât din cauza numărului în creștere al cazurilor noi de DZ tip 1 la adulți (inclusiv LADA) cât și a faptului că persoanele cu DZ cu debut

Diagnosticul se face în mod obișnuit pe simptomatologia clinică sugestivă deficitului insulinic - poliurie, polidipsie, scădere în greutate și confirmarea prin dozarea glicemiei, hemoglobinei glicozilate (HbA1c), rezervei de secreție insulinică (peptid C, Insulinemie) și a autoanticorpilor pancreatici care sunt necesari pentru stabilirea unui diagnostic etiologic de certitudine.

Hiperglicemia care definește diabetul zaharat este în mod direct asociată cu incidența complicațiilor și drept urmare controlul glicemic este fundamental pentru managementul diabetului. Pornind de la acest fapt ADA subliniază că obiectivele glicemice ar trebui individualizate, pentru a obține cel mai bun control glicemic posibil cu

Având în vedere că un nivel crescut al glicemiei și variabilitatea glicemică la copiii foarte mici pot genera efecte negative pe termen scurt (modificări la nivelul substanței albe a sistemului nervos central), dar și teama constantă de afectare neurologică prin hipoglicemie, ADA a decis în iunie 2014 să adopte obiectivele glicemice ale ISPAD și utizarea unui singur obiectiv pentru HbA1c: <7,5%, și glicemii între 90 și 130 mg/dl înainte de masă și 90-150 mg/dl seara la culcare, pentru toate grupele de vârstă pediatrică. Cu toate acestea trebuie subliniat că ADA susține că țintele glicemice și de HbA1c vor fi individualizate cu scopul de a obține cel mai bun control posibil cu reducerea la minim a riscului de hiperglicemie severă și hipoglicemie și de a menține o creștere și dezvoltare normală. Cele mai recente date sugerează că hiperglicemia cronică poate determina modificări neurocognitve semnificativ mai grave decât episoadele hipoglicemice la copil, ceea ce a dus la redefinirea țintelor terapeutice în sensul scăderii HbA1c.

În acest scop este recomandată abordarea terapeutică complexă, multidisciplinară (diabetolog, asistent de nutriție, psiholog) și este absolut necesară implicarea familiei, în special a părinților. Aceștia trebuie implicați în toate etapele tratamentului, de la dietă și exercițiu fizic și continuând cu monitorizarea glicemică și ajustarea dozelor de insulină, demonstrat fiind

Viviana Elian

Asistent universitar diabet, nutriție și boli metabolice, UMF Carol Davila, București, Medic specialist diabet și endocrinologie, INDNBM N. C. Paulescu, București

Ioana Costea

Medic specialist diabet, Centrele Anima, București

faptul că implicarea familiei a dus la obținerea unui control glicemic mai bun la copil.

Tratamentul insulinic recomandat este cel intensiv, constând în injecții zilnice multiple cu insulină rapidă și bazală, tip bazal bolus. Se consideră că scăderea riscului de apariție a complicațiilor microvasculare prin regimul intensiv de insulinoterapie demonstrată de DCCT justifică acest tip de tratament.

În prezent strategiile de tratament pentru copii se îndreaptă spre substitutia cât mai fiziologică a secreției insulinice prin metode și instrumente terapeutice moderne, mai precis prin pompele de insulină care au devenit un standard terapeutic. Folosirea pompei de insulină și a sistemelor de monitorizare glicemică continuă a dus la obținerea unui control glicemic mai bun și de durată și la ameliorarea calității vietii, fiind extrem de utile în anumite situatii (imposibilitatea

obținerii unui control glicemic satisfăcător cu regim intensiv de insulină, hipoglicemia unawarness, hipoglicemiii recurente, fenomenul dawn, sarcină), dar necesitând pacienți motivați și centre cu experienta și cu accesibilitate 24 de ore din 24.

IDF în colaborare cu ISPAD au elaborat o filozofie asupra diabetului zaharat al copilului și adolescentului:”Pe măsura ce cresc, copiii și adolescenții cu DZ au nevoi speciale și în continuă schimbare. Aceste nevoi trebuie recunoscute atât de publicul larg cât și de cadrele medicale. În timp ce dependența de insulină, necesarul de hrană și nutriția adecvată este aceeași cu a adulților cu DZ insulino-dependent, există față de aceștia diferențe majore fiziologice, medicale, psihologice, sociale și emoționale.....Copiii nu iși pot purta singuri de grijă, ei depinzând de famiiile lor....Toți copiii au dreptul la asistență medicală de specialitate.”

Articole de specialitate

Bibliografie:

1. American Diabetes Association. Children and adolescents. Sec. 11. In Standards of Medical Care in Diabetes 2015 Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S70–S76

2. Blasetti A, Chiuri RM, Tocco AM, et al. The effect of recurrent severe hypoglycemia on cognitive performance in children with type 1 diabetes: a meta-analysis. J Child Neurol 2011;26:1383–1391

3. Zuijdwijk CS, Cuerden M, Mahmud FH. Social determinants of health on glycemic control in pediatric type 1 diabetes. J Pediatr 2013;162:730–735

4. Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P,et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes.Diabetes Care 2014;37:332–340

5. Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H, Ofan R, Fayman G, Phillip M. Insulin pump therapy in youth with type 1 diabetes: a retrospective paired study. Pediatrics 2006;117:2126–2131

6. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence

Glucorem

g reutății cor porale normale prin reducerea absorbției zahăr ului și arderea g răsimilor din depozitele adipoase.

Glucorem conține Prenulin™ care este un amestec de L-Arabinoză și Chromax - picolinat de crom L-Arabinoza din știuleți de Porumb - Zea mays întârzie absorbția zahărului în organism iar picolinatul de crom contribuie la menținerea concentrațiilor normale ale glucozei în sânge și la metabolismul normal al macronutrienților

Cercetători din SUA și Japonia au studiat substanța cunoscută ca L-arabinoză, care funcționează ca un „blocant al zaharozei ” . L-arabinoza este o formă simplă de zahăr care de zahăr, mere, etc. De-a lungul anilor a fost folosită ca material de tip alimentar și ca precursor în producția farmaceutică. Astfel, echipele de cercetare din cadrul Pharmachem au ajuns la formula care combină L-arabinoza cu forme de înaltă absorbției glucozei de către L-arabinoză cu capacitatea cromului de a controla insulina. Formula unică este cunoscută sub numele de PRENULIN - supliment natural carezultate spectaculoase (Gill

L-arabinoza acționează prin inhibarea zaharazei (enzima pancreatică cu rol în descompunerea zaharozei în glucoză și fructoză), întârziind digestia și absorbția de zahăr și, prin urmare, reducând nivelurile glicemiei Astfel, deși există un aport de calorii din carbohidrați (zaharuri), L-arabinoza inhibă procesul de descompunere al zahărului și de transformare a acestuia în grăsime.

TM

Ca și L-arabinoza, cromul este un element natural care s-alizarea imediată a glucozei pentru a furniza energie organismului. Picolinatul de crom conține compuși de crom, în stare trivalentă (Cr III), forma predominantă a cromului în natură Cromul este un microelement esențial dar care, odată cu înaintarea în vârstă, scade cantitativ în organism Cromul ajută la menținerea greutății corporale, prin reducerea pof tei de mâncare, în special de dulciuri Chromax - picolinat de crom a fost subiectul a peste 40 de studii c linice pe oameni, cu o mulțime de rezultate pozitive în controlul insulinei și dispune de un aviz medical FDA (Food and Drug Administration – agenție medicală de referință în SUA).

Kaats și Harr y Preuss - Jurnal de Nutriție - mai 2011)

Analizoarele Element Multi şi LipidPro oferă avantajul efectuării glicemiei, ca şi a unui profil lipidic al pacientului

Dispozitive medicale de mici dimensiuni pentru evaluarea profilului lipidic, prin măsurarea următorilor parametri din sânge capilar, venos, plasmă sau ser: • Colesterol Total • HDL Colesterol • LDL Cholesterol (calculat) • Trigliceride din sânge venos, plasmă sau ser

• Glicemie – din sânge capilar Dimensiuni: 109 x 57.2 x 22.9 mm, Greutate: 77.5g Funcţionare cu 2 baterii AAA Nu necesită coduri Cutia de stripuri comunică prin wireless cu aparatul prin radio frecvenţă Stripurile de Glicemie se calibrează folosind tehnologia codului de culoare

Timp de măsurare: - Glicemia în 3 secunde: - Colesterol +/, Trigliceride+/, HDL+/, LDL, în 2 minute Proba de sânge necesară: - 0,3 μ l necesar pentru Glicemie: - 0,5 μ l necesar pentru Colesterol, HDL Colesterol, LDL Colesterol, Trigliceride

Tratamentul ochiului diabetic

În cadrul Clinicii Oftalmologice NOVAOPTIC Suceava funcţionează Departamentul „OCHIUL DIABETIC” în care efectuăm investigaţii complexe de diagnostic, tratament LASER şi injecţii intravitreene pentru retinopatia diabetică. Echipa medicală formată din dr. Ioana Poiată, dr. Corina Lupaşcu, dr. Angela Buznean, dr. Cristina David - diagnostichează şi tratează anual sute de cazuri de retinopatie diabetică din judeţele Suceava, Botoşani, Neamţ.

și trebuie repetată anual.

îngroșarea retiniană cu aspect spongios, edemul macular cistoid, decolarea seroasă a retinei, decolarea retiniană foveală tracţională și tensionarea membranei hialoide posterioare. EDEMUL MACULAR este una din principalele cauze de scădere a vederii la diabetici. Sunt mai multe tipuri de edem macular.

Dr. Cristina DAVID, medic primar oftalmolog Clinica Oftalmologica NOVAOPTIC

email: cristina@novaoptic.ro, www.novaoptic.ro/cristina-david Programari online: www.novaoptic.ro

Retinopatia diabetică este o complicaţie frecventă a diabetului care are o prevalenţă de peste 33% printre pacienţii diabetici. În ţările dezvoltate, retinopatia diabetică este principala cauză de orbire la persoanele între 20 și 65 ani. Datele statistice recente arată că majoritatea pacienţilor cu o vechime a diabetului de cel puţin 20 de ani dezvoltă retinopatie diabetică.

Retinopatia diabetică are două forme distincte: forma neproliferativă și forma proliferativă. Edemul macular este o complicaţie care poate apărea în fiecare din cele două forme.

Factorii de risc pentru progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentaţi de tipul diabetului zaharat, durata diabetului și controlul metabolic de-a lungul anilor. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, afectarea renală, anemia, fumatul, consumul exagerat de alcool constituie factori de risc suplimentari pentru agravarea retinopatiei diabetice.

Cea mai bună metodă pentru prevenirea orbirii este diagnosticul retinopatiei diabetice și tratamentul leziunilor care pun în pericol vederea, înainte ca acuitatea vizuală să fie afectată. Acest obiectiv poate fi atins doar prin screening corect și eficient. Protocolul screeningului include anamneza, cu depistarea factorilor de risc, determinarea acuităţii vizuale, presiunea intraoculară, examinarea fundului de ochi pe pupila dilatată și fotografia digitală a retinei. Această examinare este obligatorie pentru orice pacient în momentul diagnosticării diabetului

În cazul depistării retinopatiei diabetice, frecvenţa controalelor oftalmologice depinde de prezenţa factorilor de risc și complianţa pacientului. Având în vedere faptul că retinopatia diabetică nu produce simptome vizuale atât timp cât aria maculară nu este implicată sau nu au apărut complicaţii ale retinopatiei proliferative –situaţie în care scăderea acuităţii vizuale poate fi ireversibilă, subliniem că monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să fie un proces activ. Progresia bolii trebuie urmărită printr-o examinare oftalmologică completă, la intervale programate, scopul fiind inţierea terapiei LASER atunci când stadiul retinopatiei o cere. Numai în acest mod, printr-o colaborare strânsă între pacient și medicul său, se poate izbândi în lupta cu această complicaţie redutabilă, victoria fiind reprezentată de conservarea acuităţii vizuale, atât de utilă desfășurării unei vieţi normale.

O investigaţie deosebit de utilă în diagnosticarea retinopatiei diabetice este tomografia în coerenţă optică (OCT); medicii Clinicii Novaoptic utilizează cu succes noul aparat OCT AVANTI™ RTVUE XR, un pionier al tomografiei în domeniul spectral (SD-OCT), produs de firma OPTOVUE. OCT pune în evidenţă 5 pattern-uri distincte ale edemului macular diabetic:

După întindere, se clasifică în edem focal și edem difuz. După mecanismul formării edemului retinian, se mai descriu edemul ischemic (prin distrugerea microcirculaţiei retiniene foveale) și edemul prin tracţiune, în care omembrană epiretiniană se pliază și deformează suprafaţa retinei, dezorganizând structura acesteia. În stadiile avansate ale edemului macular apar microchiști în retină; lichidul intraretinian poate trece subretinian, decolând stratul fotoreceptorilor. Dacă edemul macular devine semnificativ clinic (îngroșarea retinei se întinde mai aproape de 500 µm de centrul maculei) atunci se indică începerea tratamentului chiar dacă acuitatea vizuală nu e afectată.

Tratamentul edemului focal este prin fotocoagularea directă cu LASER-ul a microanevrismelor. Fotocoagularea determină la 3 ani o reducere cu 50% a riscului de pierdere moderată a vederii. De asemenea, în tratamentul LASER există 20% din pacienţi care obțin o creștere moderată a vederii (până la 15 litere).

În edemul difuz se aplică o fotocoagulare în grilă, dar eficacitatea LASER-ului este mai redusă și chiar există cazuri în care edemul este refractar la fotocoagularea LASER.

De aceea, s-au încercat și alte metode de reducere a edemului difuz. Toate studiile efectuate au arătat o scădere importantă a edemului retinian și a grosimii retinei după injecţia de triamcinolon (4mg). S-a constatat că triamcinolonul are efecte pozitive asupra neuropatiei diabetice, asupra edemului microchistic, a edemului ischemic, scade decolarea seroasă a retinei și nu influenţează glicemia. Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce pentru a preveni defectele structurale ireversibile.

Cea mai mare rată de succes pe termen lung o are tratamentul combinat: LASER + triamcinolon sau LASER + Avastin.

AVASTINUL este un medicament utilizat în oftalmologie în injecții intravitreene pentru controlul unor afecțiuni oculare grave care duc

Figură 1 Fotografie FO: Retinopatie diabetică neproliferativă cu edem macular diabetic

la pierderea ireversibilă a vederii. Face parte din categoria inhibitorilor de factor endotelial de creștere (VEGF) și este utilizat ca medicament citostatic. Activitatea Avastinului este predominant antiproliferativă, distrugând și inhibând formarea de noi vase care hrănesc tumorile cu potențial de creștere; această acțiune care duce la inhibarea vaselor de neoformaţie a găsit ecouri și în oftalmologie.

Tratamentul LASER al retinopatiei proliferative

Retinopatia proliferativă reprezintă un stadiu avansat al afectării oculare în diabet

și are un risc important de pierdere a vederii. Retinopatia proliferativă este urmărită periodic prin intermediul fotografiei digitale retiniene (controale la intervale între 3 și 6 luni). Tratamentul este panfotocoagularea LASER, cu impacte care trebuie să acopere retina pe 360 grade, ocolind zona centrală. Injecţiile intravitreene cu agenţi antiVEGF (Avastin) produc regresia neovaselor retiniene. În cazurile severe, cu membrane și bride fibroase care tracţionează retina, este necesară operaţia de vitrectomie. Complicaţiile retinopatiei proliferative sunt hemoragia vitreană, dezlipirea de retină și glaucomul neovascular. Vitrectomia

este o soluţie chirurgicală aplicabilă pacienţilor care suferă o hemoragie vitreană sau dezlipirea de retină. În timpul operaţiei de vitrectomie, chirurgul îndepărtează cu atenţie sângele și membranele vitrosului aderente de retină; de asemenea, el reatașează retina dezlipită de peretele posterior al ochiului și aplică impacte LASER pentru distrugerea neovaselor.

Noi agenţi terapeutici sunt OZURDEX®, implant intravitrean de 0,7mg dexametazonă care reduce edemul macular pe termen lung și EYLEA® (aflibercept), cel mai nou medicament antiangiogenic.

În concluzie, în tratamentul ochiului diabetic, medicii Clinicii Novaoptic combină fotocoagularea LASER cu injecţiile intravitreene de corticosteroizi sau inhibitori VEGF pentru menţinerea funcţiei vizuale a pacienţilor cu diabet zaharat.

Figură 2 Tomografia retinei: edem macular diabetic cu decolare a retinei foveale

Figură 3 Tomografia retinei: dispariţia edemului macular după injecţia intravitreană de triamcinolon