Medical Market - Diabet 2017 by Fin Watch

Dr. Andrei Ursache Medic primar ortopedie-traumatologie, Centrul de Diagnostic şi Tratament Provita

Dr. L. C. Nwabudike Institutul N. Paulescu, Bucureşti Chukwudi.nwabudike@live.com

dit

u r i i F i n Wa t c

INDNBM N. Paulescu

Prof. Dr. Constantin – Ionescu Tîrgovişte

Medic primar Diabet, Nutritie şi Boli Metabolice, Medic primar Medicină Internă

l a p r i mu

Prof. Dr. Maria Moţa

i de

Președintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice

Revista profesioniştilor din Sănătate 2017

Profesorul Universitar Dr. Cristian Serafinceanu

Diabet

ANUL XII en t

de Di ab

Sumar Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, Preşedintele SRDNBM “Avem un „arsenal” terapeutic tot mai complex, pe care trebuie să învățăm să-l utilizăm eficient”

Interviu Prof. Dr. Maria Moţa „Tot corpul medical trebuie sa fie conştient de epidemia de diabet”

Neuroartropatia Charcot Dr. Andrei Ursache; CDT Provita

Câteva consideraţii asupra a două articole recente din DIABETOLOGIA 2017 Prof. Univ. Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte

Propunere pentru EASD în vederea redefinirii şi reclasificării diabetului zaharat Prof. Univ. Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte

Studiul evenimentelor hipoglicemice la diabetic Dr. Culman Mirela

Privire asupra ulcerelor piciorului diabetic – costuri Dr. L. C. Nwabudike

Managementul nutriţional în diabet zaharat, bolile metabolice şi alte patologii

© Editura Finwach 2016 Toate drepturile rezervate. Apărut cu sprijinul Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Institutului Naţional DNBM “Nicolae Paulescu”, Academiei de Ştiinţe Medicale- Filiala Bucureşti, Asociaţiei pentru Studii Reno-Metabolice şi Nutriţionale, Societăţii de Neuropatie Diabetică.

Multumiri speciale: Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, preşedintele Socieţăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Prof. Univ. Dr. Constantin IonescuTîrgovişte, Preşedintele Asociaţiei Medicale Române

Prof. Univ. Dr. Maria Moţa Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian Dr. Lawrence C. Nwabudike Dr. Mirela Culman Dr. Andrei Ursache

Diabet 3

Articole de specialitate

Avem un „arsenal” terapeutic tot mai complex, pe care trebuie să învățăm să-l utilizăm eficient Interviu realizat cu Profesorul Universitar Dr. Cristian Serafinceanu, Președintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice Stimate domnule Profesor Cristian Serafinceanu, Congresul INTERDIAB se remarcă, în fiecare an, prin plasarea Diabetului în centrul unei cerc în care pe circumferinţă sunt amplasate adevaratele probleme generate de acesta: complicaţiile bolii. Spre ce paletă de probleme asociate diabetului se va concentra anul acesta manifestarea şi ce amploare va avea ca participare? Anul acesta, INTERDIAB se va concentra pe evaluarea multidisciplinară a patologiei interne a pacienţilor cu diabet zaharat; tema generală a conferinţei va fi „Diabetul zaharat în medicina internă”. Vom avea o participare naţională şi internaţională prestigioasă, sunt 33 de speakeri invitaţi în sesiuni de oncologie, endocrinologie, nefrologie, pediatrie, gastro-enterologie, psihiatrie, cardiologie şi altele. Ideea centrală este, ca de fiecare dată, de a pune faţă în faţă experţii în aceste domenii cu diabetologii, pentru a găsi cele mai adecvate căi de abordare diagnostică şi terapeutică a pacientului cu diabet zaharat şi cu probleme complexe de medicină internă.

diabet zaharat, inclusiv tulburările de comportament alimentar, care constituie un teren aproape virgin în România. În acest an, am lansat iniţiativa de a constitui un Grup de Lucru INTERDIAB concentrat pe regiunea Central şi Est Europeană, bazat pe problemele relativ comune pe care le avem cu toţii; această idée a fost acceptată, chiar cu entuziasm, şi în consecinţă vor fi prezenţi reprezentanţi din 10 ţări din această regiune şi dorim să lansăm cu această ocazie un proiect comun de screening al complicaţiilor diabetului zaharat.

Ce lucrări din străinătate se vor prezenta şi din ce alte arii adiacente vor veni specialişti? Sunt invitaţi 16 speakeri din străinătate, majoritatea diabetologi de prestigiu cu interes special în diferite arii ale specialităţii, cum ar fi riscul cardiovascular, hipoglicemiile, etiopatogeneza diabetului zaharat, educaţia terapeutică, hipertensiunea arterială etc. De asemenea, am invitat în premieră un distins psihiatru clinician din Israel, cu mare experienţă în diagnosticul şi terapia tulburărilor mentale la copiii şi adolescenţii cu

Care sunt noutăţile în tratamentul de zi cu zi al Diabetului? Este tratat diabeticul din România conform progreselor înregistrate pe plan mondial de evoluţia insulinelor cu acţiune prelungită, de exemplu? În ultimii ani s-au făcut progrese importante în terapeutica diabetului zaharat şi complicaţiilor sale. Au apărut clase terapeutice noi, foarte eficiente şi lipsite de riscuri majore, cum sunt medicaţiile incretinice şi inhibitorii transportorilor renali de sodiuglucoză. Avem deci un „arsenal” terapeutic tot mai complex, pe care însă trebuie să învăţăm să-l utilizăm efici-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

ent în beneficiul pacienţilor noştri. De asemenea, noile insuline şi combinaţiile acestora cu medicamentele incretinice, constituie în mod cert viitorul terapiei diabetului zaharat tip 2. În România, problema noastră nu este atât accesul pacienţilor la insulinele moderne, care este asigurat, cât managementul adecvat al pacienţilor, adică abordarea interdisciplinară şi educaţia terapeutică. Adică, fără o automonitorizare glicemică eficientă şi screening periodic al complicaţiilor cronice care pot influenţa echilibrul glicemic (de exemplu boala cronică de rinichi), nicio insulină nu poate face minuni.

Puteţi să ne daţi o statistică despre statusul diabeticilor în România, cât la sută dintre aceştia dezvoltă o anumită complicaţie şi după câţi ani de evoluţie? Se ştie că este infinit mai uşor să îl înveţi pe pacient să se menţină în anumite limite, cât mai apropiat de normal, ca apoi să tratezi cu adevărat un bolnav afectat de complicaţii grave. Din păcate nu avem date fiabile la nivelul ţării cu privire la prevalenţa complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat, avem cel mult unele cercetări locale sau regionale. Ce ştim din studiul epidemiologic PREDATORR, finalizat în 2013, este că prevalenţa diabetului zaharat în România este peste media europeană, în jur de 11,7%. Dacă am aplica la această cifră datele europene de prevalenţă a complicaţiilor diabetului zaharat, am avea un tablou foarte alarmant, deoarece numai o mică parte dintre aceşti pacienţi cu complicaţii s-ar regăsi în evidenţele noastre. Din aceste motive, Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice a iniţiat un studiu multicentric prospectiv observaţional, numit MENTOR, ale cărui obiective sunt tocmai de a afla prevalenţa exactă a complicaţiilor diabetului zaharat şi modul în care

acestea sunt abordate diagnostic şi terapeutic în România. Vom începe să avem date concrete peste aproximativ un an.

Odată cu progresele în decriptarea genomului uman, s-au identificat mare parte din genele responsabile de producerea diabetului. Totuşi, astăzi suntem înclinaţi spre teoria conform căreia pe un teren tarat ereditar se poate dezvolta un diabet în prezenţa unor triggeri (stress, infecţii, obezitate etc.) sau oricine este predispus la diabet indiferent de rasă, dacă îşi schimbă destul de brusc faţă de generaţiile anterioare obiceiurile alimentare (reduce efortul fizic şi consumă masiv fast-food)-vezi studiile pe indienii nordamericani din tribul Pima? Genetica diabetului zaharat a fost considerată pe drept cuvânt „coşmarul geneticienilor”, iar eu nici măcar nu sunt genetician. Este clar că, cu toate marile studii finalizate în acest domeniu în ultimii ani, progresele, sau mai bine zis aplicabilitatea clinică a acestor date, sunt modeste. Din păcate, se pare că cea mai corectă ipoteză este că fiecare pacient are o „constelaţie” individuală în care vulnerabilitatea genetică şi factorii fenotipici se combină în proporţii variabile.

Ce progrese s-au făcut în monitorizarea continuă a glicemiei? Progresele în acest domeniu sunt remarcabile. Senzorii au fost miniaturizaţi şi pot înregistra date pe perioade

mai lungi, chiar de câteva săptămâni. Accesul la aceste date poate fi obţinut în timp real pentru a se adapta schemele terapeutice. Un progres important este perfecţionarea senzorilor de glicemie, care pot transmite alarme presetate pentru limite superioare sau inferioare ale glicemiei către terminale de tip smartphone. Astfel, în cazul copiilor cu diabet zaharat, prin monitorizarea de la distanţă şi în timp real a glicemiei, scade semnificativ riscul de incidente hipoglicemice şi, ceea ce este la fel de important, scade stressul (pentru părinţi) legat de aceste posibile evenimente. Cred că aceste progrese vor permite în viitorul apropiat accesul tot mai facil al pacienţilor la sistemele integrate cu „buclă închisă”, aşa numitul pancreas artificial.

Vorbiţi-ne despre actualitatea conceptului de diabezitate, tot mai prezent în discuţiile specialiştilor. Noţiunea de diabezitate este menită să sublinieze legătura intrinsecă dintre obezitate, în special cea abdominală şi diabetul zaharat, respectiv stările premergătoare diabetului zaharat (prediabet). În ultimii ani, această relaţie, care iniţial a fost descrisă pentru diabetul de tip 2, s-a extins şi pentru diabetul copilului şi adolescentului, apărând forme de diabet zaharat „mixte”, combinaţii între diabetul tip 1 şi sindromul metabolic (obezitate), în special la copii şi adolescenţi. Deci, după părerea mea, acest concept de diabezitate are o valoare clinică deoarece aduce în atenţie aceste mutaţii nozologice.

Specialiştii Institutului Paulescu păstrează fişele bonavilor de diabet şi au întreprins studii referitoare la calitatea îngrijirii medicale de-a lungul unor perioade lungi. Analizând perioada scursă de la debutul înregistrat la Spital al bolii

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

şi apariţia complicaţiilor, consideraţi că s-au făcut progrese remarcabile în ultimii 20 de ani? Fără îndoială că progresele realizate în ultimii douăzeci de ani în managementul diabetului zaharat au fost deosebite, atât datorită apariţiei noilor clase de medicamente cât şi mutaţiilor organizatorice din sistemul sanitar. Trebuie să fim conştienţi de aceste lucruri, astăzi pacienţii noştri au acces la investigaţii moderne în scop diagnostic, medicamente şi metode inovative (senzori, penuri, pompe de insulină); de asemenea, datorită dezvoltării medicinei private, adresabilitatea este mult mai bună şi condiţiile net mai civilizate. Toate acestea se văd cu ochiul liber în scăderea numărului şi gravităţii complicaţiilor acute (cetoacidoze severe, come hipoglicemice), precum şi în valorile hemoglobinei glicate. Pe de altă parte mai sunt multe aspecte care trebuie rapid îmbunătăţite, cel mai important fiind generalizarea procedurilor de screening pentru complicaţiile cronice (boala renală, boala oculară şi piciorul diabetic). Societatea Română de Diabet a iniţiat în acest sens Studiul multicentric MENTOR , care ne va permite să apreciem realist care este situaţia actuală a pacienţilor cu diabet zaharat şi care sunt priorităţile pentru acţiunile viitoare.

De unde credeţi că ar putea veni în viitorul apropiat o speranţă pentru bolnavii de diabet, în special pentru cei de DM tip 1, majoritatea mai tineri, siliţi să “facă un exerciţiu de echilibristică” între dieta strictă, mai multe injecţii zilnice şi efort fizic? Principala speranţă pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 1 este creşterea accesibilităţii la sistemele de infuzie continuă a insulinei (pompele de insulină) şi mai ales a sistemelor complexe de pompe şi senzori (pancreasul artificial, pancreasul bionic).

Se mai poate discuta despre transplantul de celule beta şi despre celulele stem.

Puteţi să ne prezentaţi în viziunea dumneavoastră topul factorilor exogeni care pot contribui în mai mare măsură la declanşarea bolii? Pentru diabetul de tip 1, care este o boală autoimună, lucrurile sunt destul de neclare; s-au discutat nenumăraţi factori care pot declanşa agresiunea autoimună, de la virusuri, factori congenitali, laptele de vacă etc, fără a se ajunge la concluzii clare. Din păcate, este aproape imposibil să depistăm momentele precoce ale procesului imun, în care s-ar putea eventual interveni terapeutic sau profilactic. Pentru diabetul de tip 2 datele sunt ceva mai explicite: ereditatea joacă un rol important, iar stilul de viaţă este de asemenea foarte important în declanşarea bolii. Factorii diabetogeni cei mai importanţi ar fi excesul de aport alimentar pe termen lung urmat de apariţia obezităţii (în special abdominale), sedentarismul, programul de viaţă dezorganizat (somn insuficient, mese neregulate), fumatul şi bineînţeles înaintarea în vârstă.

Diabetul zaharat de tip 2 este o povară în plus pentru mulţi bătrâni şi nu numai, care fac coadă la centrele de Diabet din ţară. Cum vedeţi soluţia la cererile de îngrijire ale acestora, mulţi având diabetul asociat cu alte suferinţe, de exemplu cardiace sau renale? Poate face Sistemul de Sănătate faţă la un număr în continuă creştere de bolnavi de diabet zaharat de tip 2, mulţi dintre aceştia trebuind să suporte în primul rând problemele senectuţii şi

apoi cortegiul suferinţelor diabetului zaharat? Este clar că toate sistemele de sănătate se confruntă cu acest aparent paradox: cu cât îngrijirea pacienţilor cronici este mai performantă durata de supravieţuire creşte, deci numărul pacienţilor creşte şi creşte de asemenea numărul celor cu vârstă înaintată şi complicaţiile respectiv comorbidităţile aferente. În ce priveşte pacienţii cu diabet zaharat tip 2, care sunt un „prototip” al acestui model social, cred cu tărie că singura cale eficientă este profilaxia complicaţiilor cronice şi a comorbidităţilor prin screening periodic riguros. Screeningul trebuie însoţit de un acces cât mai larg la medicaţiile moderne şi de abordarea multidisciplinară în echipă a acestor pacienţi. S-a demonstrat că oricât de mari ar fi eforturile umane şi materiale în aceste direcţii, ele sunt eficiente pe termen lung atât din punct de vedere medical cât şi pentru sistemul sanitar în general.

Ce urmăreşte SRDNBM prin studiul MENTOR? Studiul MENTOR este un studiu multicentric prospectiv observaţional, iniţiat de Societatea Română de Diabet, care urmăreşte în primul rând să obţinem date din „viaţa reală” cu privire la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din România. Am recrutat o „cohortă” de aproximativ 1300 de pacienţi, care este reprezentativă statistic pentru populaţia ţării noastre, pacienţi care vor fi urmăriţi observaţional timp de minimum trei ani. Din datele obţinute vom aprecia incidenţa şi prevalenţa complicaţiilor acute şi cronice, factorii asociaţi cu morbiditatea şi mortalitatea, precum şi modul în care se iau deciziile terapeutice şi eficacitatea acestora. La final, vom putea defini starea actuală a acestor pacienţi, nevoile şi direcţiile prioritare pentru acţiunile viitoare. Implementarea acestora se va putea realiza prin cooperarea dintre sistemul medical şi factorii de decizie. Vă mulţumim şi dorim succes lucrărilor INTERDIAB!

www.revistamedicalmarket.ro

InBody770

sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale Un diagnostic corect reprezintă baza unui tratament eficace. Tehnologia InBody (metoda DSM-BIA) este patentată ca tehnologie originală în ţări avansate din întreaga lume, printre care SUA, Japonia şi Uniunea Europeană. Folosind metoda cu electrod tactil în 8 puncte, 9 nivele de frecvenţă, InBody scanează corpul pe segmente şi deţine o tehnologie de analiză a compoziţiei corporale care nu duce la estimări empirice ca sex sau vârstă. Măsoară rezistenţa, reactanţa şi unghiul de defazaj. Puncte de măsurare: braţ drept, braţ stâng, picior drept, picior stâng. Tehnică de măsurare segmentală. Determină: grăsimea viscerală, masa totală a grăsimilor, lichid intra şi extracelular, total lichide, edem, edem segmental, masa musculară scheletală, echilibru stâng/drept, evaluare nutriţională (proteine, minerale, grăsime), rezistenţa organismului, greutatea ţintă, controlul greutăţii, controlul grăsimii, controlul muşchilor, gradul de obezitate, istoricul compoziţiei corporale (rezultatele a 10 măsurători).

InBody 230

sistem multifrecvenţă de analiză a compoziţiei corporale, portabil Determină: greutate, masă musculară scheletală, masă ţesuturi grase, masă totală lichide (TBW), greutate fără ţesuturi grase (FFM), indice de masă corporală (BMI), procent grăsime corporală (PBF), raport talie – şold (WHR), distribuţie grăsime segmentală (braţ stâng/drept, picior stâng/drept, trunchi), distribuţie masă musculară segmentală, rata metabolică (BMR), control muşchi – grăsime.

SYSTOE

aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale în degete Metoda folosită: fotopletismografie (PPG). Determină: presiunea sistolică în degete, coeficientul deget –braţ. Util pentru: - Depistarea arteriopatiilor membrelor inferioare. - Supravegherea arteriopatiilor la: diabetici, la persoane cu insuficienţă renală, la vârstnici.

BASIC

Aparat complex pentru diagnosticarea vasculară perifericădoppler vascular, fotopletismograf, indice gleznă/braţ Toate funcţiile sunt complet integrate în aparat. Modelul BASIC este intuitiv şi uşor de folosit. Doppler periferic: continuu bidirecţional arterial şi venos de 4 Mhz & 8Mhz. Analiză spectrală color în timp real. Şase indecşi afişaţi în timp real (Vs, Vd, Vm, Hr, RI, PI, S/D). Fotopletismografie: senzori PPG ultrasensibili, înregistrarea formei de undă a pulsului. Diagnosticarea insuficienţei venoase. Tensiunea arterială: umflarea şi dezumflarea automată a manşetelor, determinare indice gleznă/braţ.

Articole de specialitate

„Tot corpul medical trebuie să fie conştient de epidemia de diabet” Interviu Prof. Dr. Maria Moţa, Medic primar Diabet, Nutritie şi Boli Metabolice, Medic primar Medicină Internă

Cum vedeţi prevenţia primară în cazul DZ de tip 2 şi ce factori ar trebui implicaţi, dincolo de nutriţionişti şi medici de familie ? Prevalenţa ridicată a DZ este o importantă problemă în România, unde 11,6% dintre adulţi au această boală, prevalenţa bolii fiind cu aproximativ 27% mai mare faţă de media la nivel European. Prevenţia este o problema extrem de complicată şi depăşeste graniţele medicinei cu mult. Medicii de familie sunt aici ex-

trem de importanţi, cunosc fiecare pacient. Nu numai diabetologii trebuie implicaţă, ci tot corpul medical trebuie să îşi aducă aportul, dar acest lucru nu este de ajuns. E nevoie de implicarea mediului academic. E nevoie de implicarea guvernului, nu numai a Ministerului Sănătăţii şi a Învăţământului, ci şi a Ministerului Agriculturii sau a celuial Transporturilor …ONG-urile joacă aici un rol extreme de important. Există o strânsă corelare între DZ de tip 2 şi stilul de viaţă. Toate persoanele de decizie trebuie implicate, fie politic dar si administrativ. E foarte important să trăim într-un mediu sănătos, departe de fast food, mai ales la nivelul şcolilor. Există o lege în acest sens care nu se respectă. Copii a acces facil la fast-food în loc să aibă la legume, la un fruct, sau la altă dietă sănătoasă. Referindu mă la prevenţie, s-a schimbat percepţia. Dacă se credea că acei 20% din populaţie care au risc crescut de a dezvolta DZ, sunt grupul ţintă pentru prevenţie, ei răspund mai greu la măsurile de prevenţie, şi cel mai bine raspund cei care au un risc mic. De ce sa intervenim pe un grup care nu răspunde, şi să îi lăsăm pe cei cu risc mic să dezvolte risc crescut. Ideea este sa se facă preventie la nivelul întregii populaţii. Cum populatia cu cel mai mic risc raspunde cel mai bine la măsurile de prevenţie, poate fi şi o

problemă de informare. Mass media are un rol covârşitor. Asigură accesul al informaţie cu costuri minime. Persoanele care transmit mesajele trebuie să fie buni cunoscători ai acestui fenomen, şi recunoscuţi de publicul larg ca vectori de informare.

Ce alte campanii de prevenţie al diabetului ar putea fi realizate? Dintotdeauna omul a sfinţit locul. Înainte de a se declara Ziua Internaţională de Luptă împotriva Diabetului, pe 14 noiembrie, în toate centrele de diabet s-au derulat ample acţiuni de educare a populaţiei. Personal am acordat atenţie deosebită prevenirii diabetului....Începând din 2012, ca Preşedinte al SRDNBM; am iniţiat la Craiova o campanie de luptă împotriva diabetului la nivel naţional. Profesori de renume naţional s-au deplasat la locul derulării campaniei pentru aducerea la zi şi a restabili tot ceea ce a rămas valabil legat de tratamentul DZ, de la diagnostic lacomplicaţii. Asadar in aceasta campanie am avut mai multe acţiuni. Un curs cu durata deo zi, la care participanţii au fost pe langa medicii de familie, diabetologi, chirurgi, cardiologi, oftalmologi, adica toti cei care interfera cu tratamentul diabetului. Am avut actiuni in strada ptr publicul larg, cu corturi instalate, unde s-au facut dozari de glicemie si hemoglobina glicata, nu cu scopul de a depista diabetul. Scopul a fost de a demonstra populatiei largi ca putem afla daca avem diabet in

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate cateva secunde. Din 2016 am avut caravane cu echipespeciale care au examinat piciorul diabetic, pentru a constientiza riscul pe care acesta il implica pentru bolnavii de diabet. Prevenirea ulceratiilor si scaderea nivelului de amputare este extrem de importanta, riscul fiind de 10 ori mai mare ca la nediabetici. Aşadar am adăugat ceva nou de anul acesta. În marile pieţe publice se cânta imnul împotriva diabetului, s-au organizat flesh moburi. O acţiune deosebit de importantă a fost colantarea mijloacelor de transport în comun cu mesaje de luptă împotriva diabetului. Poate una dintre cele mai importante acţiuni a fost întâlnirea cu oficialităţile politice şi administrative la vârf, nu numai de a solicita sprijin, ci de a nu limita investiţiile în prevenţie şi tratament pentru aceasta afecţiune. O altă acţiune constă în conferinţele de presă, unde s-a prezentat situaţia naţională, şi ce trebuie să facem să prevenim DZ, îndreptate spre media ce are o credibilitate teribilă. Am evaluat campania. S-a pronuntat cuvantul diabet de mii de ori, se cunoaşte impactul acesteia. Am evaluat cazurile noi , luate în evidenţă după fiecar campanie, şi am constatat ca acestea s-au dublat, lucru după care s-a reintrat în normal. Oamenii trebuie să îşi reaminteasca de riscurile acestei boli, şi chiar dacă uneori sănătatea nu e totul, totuşi fără sanatate nu e nimic, şi DZ e o boală care trebuie depistată la timp şi tratată pentru a nu deveni invalidantă. Am avut campanii foarte utile susţinute, mă refer în special la 3 mari campanii organizate din 2012, Craiova, Timişoara, Târgu-Jiu, Arad, Oradea, practic în toate zonele am avut astfel de campanii, ne-am dorit să cuprindem toate zonele din ţară. Ele nu sunt suficiente.Tot corpul medical trebuie sa fie conştient de epidemia de diabet şi este nevoie să ne preocupam zilnic de aceasta idee.

Persoanele de vârsta a 3 a asociază diabetul unor boli existente sau complicaţii apărute, care alături de problemele inerente, îi fac de multe ori să fie marginalizaţi în societate. Mulţi sunt singuri şi aceste dificultăţi le pot pune viaţa în pericol. Ce se poate întreprinde la nivel de sistem sanitar pentru ca aceştia să nu aglomereze clinicile de diabet , dar totuşi să fie menţinuţi la un nivel bun de control al bolii?

Vorbesc din experienţa cotidiană a mea: simt ca ar fi nevoie de asistentul social care să supravegheze zilnic sau periodic la domiciliu bolnavul . Deşi par să fie cheltuieli mari, ţinând cont de costurile foarte mari ale unei zile de spitalizare, cred că ar fi foarte util să se instituie supravegherea Avem posibilitatea prin anumite firme private, mai ales dupa externare, să asigurăm gratuit la domiciliul pacientului injectarea insulinei sau schimbarea pansamentelor persoanelor cu probleme la nivelul membrelor prin asistenţi, mulţi dintre bolnavi având copii plecaţi din ţară. Dar totul pe o perioada limitată de timp. E o mare problema în România , cu aceste cazuri sociale, fără posibilitate de supraveghere la domiciliu.

Cum apreciati nivelul educaţiei la centrele de diabet pentru evoluţia ulterioară a bolii? Centrele de diabet au pregătirea necesară, au asistenţi bine instruiţi faţă de acum 15 -20 de ani. Dar nu au timpul necesar de a putea asigura o pregătire iniţială a pacientului cu diabet, si mai apoi o revenire prin readucerea aminte a acestor noţiuni. Nu există motivaţie pentru asistentul medical, care vede acest proces o muncă în plus. Intra în atribuţiile asistentului medical să facă educaţie, dar nu una formală, ci una sistematizată, un plan generalizat. Nu poate un asistent generalist, cu extrem de multe alte atribuţii, să facă acest lucru, se face mai mult voluntariat, de multe ori lucrând în afara programului. E o verigă lipsă din activitatea noastră. Deşi se vorbeşte în lume despre pacientul activat. Trebuie să studiem şi să anchetam un pacient despre gradul lui de alfabetizare medicală, de înţelegere şi cunoştinţe,deoarece ar însemna multe costuri scăzute pentru sistemul sanitar dacă am avea mai mulţi pacienţi instruiţi. Consider ca e nevoie de recunoaşterea asistentului educator ca profesie în România. Neuropatia diabetică este o complicaţie care evoluează demulte ori insiduos. Cum ar putea fi făcută detectarea acestor forme de evoluţie din timp la un număr mare de pacienţi pentru evitarea accidentelor (arsuri, tăieturi, etc)? Primul lucru pe care ar trebui sa il facem este educatia in masa a pacientilor

cu diabet. Mai mult de 60% dintre pacientii diabetici prezinta neuropatie. Formele de care ne temem nu sunt formele dureroase,acestea ne atrag atenţia când sunt probleme. TOţi medicii trebui să ştie să exploreze piciorul diabetic. Avem metode simple de examinare, dar 15 minute oferite în ambulator pentru consultaţie , cu sute de pacienţi zilnic , sunt prea puţine şi pun sub semnul întrebării eficienţa acestor operaţii.

Ce le recomandaţi tinerilor rezidenţi care au ales Diabet, dar de fapt descoperă că trebuie să fie bine pregătiţi şi în alte arii determinate de paleta de complicaţii ale bolii? De exemplu, cardiologie, nefrologie, neurologie, circulaţie vasculară, podiatrie, dacă ar fi să enumăr doar câteva. Diabetul interferă cu majoritatea specialităţilor şi medicii rezidenţi trebuie să aibă o pregătire solidă, în specialităţile menţionate de mai sus, inclusiv oftalmologie, deoarece mulţi dezvoltă şi retinopatie diabetică. E nevoie de o pregătire multidisciplinară temeinică şi complexă, de altfel viitorii diabetologi au stagii obligatorii în toate aceste specialităţi.

Cu ce lucrări participaţi la INTERDIAB şi Congresul SNDNBM din mai? Mi-am actualizat mai multe lucrări şi în acest an voi prezenta comunnicări axate pe medicina 4P-medicina viitorului, insulinorezistenţă, obezitate şi diabet. Au trecut aproape 100 de ani de la descoperirea insulinei. Ştiinţa a avansat teribil, există insuline modificate genetic, aalogi, medicamente complexe , sisteme de monitorizare discrete sau continue ale valorilor glicemiei, totuşi diabetul şi complicaţiile reprezintă o importantă cauză de deces. Ce descoperiri sau aplicaţii ale următorilor 10 ani credeţi că vor schimba modul de tratament şi viaţa unui diabetic? Noi ne-am schimbat opinia în ultima perioadă, nu suntem centraţi numai pe monitorizarea şi atingerea ţintelor glicemice, monitorizăm toţi factorii de risc cardiovasculari la ţintă pentru apariţia complicaţiilor de acest tip şi facem screeningul lor şi pentru a interveni util la timpul potrivit.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Neuroartropatia Charcot Denumiri alternative: artropatia Charcot, osteoartropatia neuropatică evolutivă, picior Charcot Neuroartropatia Charcot este o boală osteoarticulară cronică şi progresivă, apărută ca urmare a pierderii sensibilităţii protectoare la nivelul membrului inferior. Afecţiunea evoluează spre distrugerea articulaţiei afectate şi a oaselor adiacente şi, în lipsa tratamentului, poate duce la amputaţie. Dealtfel, amputaţia membrului inferior la pacientul diabetic influenţează decisiv speranţa de viaţă, mortalitatea la 5 ani ajungând la până la 80%. Astfel, identificarea precoce şi abordarea terapeutică a acestor leziuni la pacientul diabetic reprezintă un gest salvator de viaţă. Dr. Andrei Ursache Medic primar ortopedie-traumatologie, Centrul de Diagnostic şi Tratament Provita

fecţiunea nu e frecventă, apărând la aproximativ 1% din pacienţii cu diabet şi 7,5% din pacienţii cu diabet şi neuropatie. Sexul masculin e mai frecvent afectat, tipic în a 5-a decadă pentru diabetul tip 1 şi a 6-a decadă pentru diabetul tip 2. Localizarea e în marea majoritate a cazurilor la nivelul gleznei şi a piciorului, dar, în mod excepţional, leziunea poate afecta umărul, cotul sau genunchiul. În afara diabetului zaharat, şi alte neuropatii periferice sensitive pot declanşa afecţiunea, cum ar fi cele din tabes, alcolism, mielomeningocel, sirigomielie sau lepră. Patogenia nu e bine elucidată, existând două teorii principale. Dupa teoria neurotraumatică, articulaţiile insensibile sunt supuse unor microtraumatisme repetate, iar mecanismele protectoare de reparaţie nu reuşesc să compenseze uzura datorită sensibilităţii anormale. Teoria neurovasculară incriminează creşterea fluxului vascular prin shunt arteriovenos, în condiţiile afectării inervaţiei autonome.

CENTRUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Consulturi de specialitate *(diabet, nutriţie, ortopedie, neurologie) Spitalizare de zi* Imagistică medicală (RMN*, CT*, ecografie) Chirurgie ortopedică Recuperare medicală (VACUMED) *

Servicii disponibile şi în contract cu CAS

Call center: 021.94.32 www.centrul-provita.ro

Clinic şi patogenic, boala evoluează în două etape: Faza acută, caracterizată prin inflamaţie, eritem edem al părţilor moi, creşterea temperaturii locale (3,3 grade), distensie articulară, debutul distrugerilor osteoarticulare. Faza cronică, în care inflamaţia scade, începe cu fenomenul de coalescenţă, leziunile articulare se stabilizează, cu deformarea reziduală a regiunii. În faza acută, este deseori confundată cu infecţia datorită edemului local, a eritemului şi a deformării. Un test util este cel al elevaţiei piciorului. Eritemul scade cu ridicarea piciorului în Charcot şi nu se modifică în infecţie. Desigur, după apariţia ulceraţiilor, infecţia profundă poate într-adevăr să apară, şi atunci, probabilitatea de a se ajunge la o amputaţie creşte semnificativ. O caracteristică interesantă: este posibilă declanşarea procesului inflamator şi distructiv printr-un traumatism, adesea minor. Astfel, pacienţii cu neuropatie periferică ce suferă traumatisme ale piciorului trebuie urmăriţi cu atenţie pentru a identifica debutul fazei inflamatorii, sau aşa-numitei faze „pre-Charcot”. Aspectul radiologic se caracterizează în stadiile avansate prin deformări mari, spectaculoase ale articulaţiilor gleznei şi piciorului şi distrucţii osoase extinse. Acestea se localizează în articulaţia tarsometatarsiană (Lisfranc) -50%, transversă tarsiană (Chopard) – 20%, degete 18%, gleznă 10%, calcaneu posterior -2%. Tratamentul are ca scop vindecarea leziunilor cu deformare reziduală acceptabilă, fără tendinţa la ulcerare. El poate fi conservator sau chirurgical, şi are ca şi principală caracteristică timpul lung de vindecare. Imobilizarea, ca tratament principal sau postoperatoriu, durează de la 4 la 7-8 luni, până la consolidare şi remaniere. Tratamentul conservator constă în imobilizarea în aparat gipsat cu corecţia diformităţilor şi descărcarea proeminenţelor osoase. La început gipsul trebuie schimbat foarte frecvent pentru că lipsa sensibilităţii poate duce la apariţia leziunilor tegumentare de-

terminate de gips. Ulterior, se poate recurge la răşini rezistente sau orteze de descărcare. Intervenţiile chirurgicale constau în rezecţia proeminenţelor osoase ce ameninţă tegumentul, corecţii de deformări, osteotomii şi artrodeze cu scopul de a crea un picior plantigrad şi a evita ulceraţiile. În concluzie, artropatia Charcot este o afecţiune rară dar devastatoare a gleznei şi piciorului, apărută pe fondul unei neuropatii sensitive periferice. Evoluţia naturală a bolii este spre distrugerea articulaţiei, cu deformări importante şi ulceraţii ducând în final la aputaţie.

Diagnosticul şi intervenţia precoce pot inversa cursul bolii, ameliorând semnificativ calitatea vieţii pacientului.

Caz clinic: Bărbat, 48 ani cu DZ tip2, neuropatie periferică În luna septembrie suferă o fractură fără deplasare a maleolei peroniere, pentru care primeşte tratament conservator, cu evoluţie bună

În luna mai se prezintă la medic cu deformare, edem, eritem, afectare a mersului. Diagnosticul iniţial este de osteomielită. Se constată dezorganizarea articulaţiei Lisfranc, ca urmare a unui proces Charcot în fază acută.

Se practică artrodeză tarso-metatarsiană fixată cu plăci şi şuruburi, urmată de imobilizare gipsată pentru 4 luni.

Reducerea se menţine în timp şi se obţine vindecarea fără incidente

Diabet 15

Articole de specialitate

Câteva consideraţii asupra a două articole recente din DIABETOLOGIA 2017 Prof. Dr. Constantin – Ionescu Tîrgovişte INDNBM N. Paulescu

Rebranding asymptomatic type 1 diabetes: the case for autoimmune beta cell disorder as a pathological and diagnostic entity Ezio Bonifacio1,2 & Chantal Mathieu3 & Gerald T. Nepom4 & Anette-G. Ziegler5,6 & Henry Anhalt7 & Michael J. Haller8 & Leonard C. Harrison9,10 & Matthias Hebrok11 & Jake A. Kushner12 & Jill M. Norris13 & Mark Peakman14,15 & Alvin C. Powers16,17 & John A. Todd18 & Mark A. Atkinson19 The asymptomatic phase of type 1 diabetes is recognised by the presence of beta cell autoantibodies in the absence of hyperglycaemia. We propose that an accurate description of this stage is provided by the name ‘Autoimmune Beta Cell Disorder’ (ABCD). Specifically, we suggest that this nomenclature and diagnosis will, in a proactive manner, shift the paradigm towards type 1 diabetes being first and foremost an immune-mediated disease and only later a metabolic disease, presaging more active therapeutic intervention in the asymptomatic stage of disease, before end-stage beta cell failure.

Am primit recent doua articole –for debate- din Revista Diabetologia, ianuarie 2017, care în esenţă propun o rebranduire a DZ de tip 1 asimptomatic, pe care autorii (Bonifacio şi colaboratorii) doresc să îl numească Autoimmune Beta Cell Disorder (ABCD). Furthermore, we argue that accepting ABCD as a diagnosis will be critical in order to accelerate pharmaceutical, academic and public activities leading to clinical trials that could reverse beta cell autoimmunity and halt progression to symptomatic insulin-requiring type 1 diabetes. We recognize that there are both opportunities and challenges in the implementation of the ABCD concept but hope that the notion of ‘asymptomatic autoimmune disease’ as a disorder will be widely discussed and eventually accepted. Reclassification of asymptomatic beta cell autoimmunity: a critical perspective Mikael Knip1,2,3,4 & Jenni Selvenius3 & Heli Siljander1,2 & Riitta Veijola5 Abstract Type 1 diabetes is an immune-mediated disease leading to almost total beta cell destruction and permanent exogenous insulin dependency. The appearance of clinical symptoms is preceded by an asymptomatic preclinical period, the duration of which is highly individual. The emergence of diabetes-associated autoantibodies into the peripheral circulation is the

first detectable sign of beta cell autoimmunity. If type 1 diabetes is diagnosed in childhood the preclinical period lasts for an average of 2.5–3 years, but clinical symptoms may in some cases appear within a few months or be delayed for more than 20 years. In this issue of Diabetologia, Bonifacio and colleagues (doi:10.1007/s00125-016-41448) suggest that asymptomatic beta cell autoimmunity should be considered as a pathological and diagnostic entity. Although such a strategy may have some positive consequences, it might also have serious drawbacks. To label an asymptomatic child that may have 10–20 years of a healthy life ahead of him/her as a patient will most likely affect both the life of the family and the child. Therefore, we think that one should not adapt the new diagnosis before the psychological consequences of such a strategy have been assessed. Instead, since metabolic abnormalities precede the appearance of clinical symptoms of type 1 diabetes, analysis of a combination of immunological and metabolic markers will provide better insight into the likelihood of progression to clinical disease, with a shorter ‘sickness’ period.

www.revistamedicalmarket.ro

Crema pe bază de colostru

destinată problemelor speciale ale pielii

www.diabetegen.ro Diabetegen – Crema pe bază de colostru pentru regenerarea ţesutului epitelial Colostrul este o substanță naturală bioactivă unică, având cel mai puternic efect de regenerare a corpului uman. Se compune din peste 250 de substanțe naturale, cum ar fi factori de creștere, hormoni, enzime, poliamide, derivați ai acidului nucleic, derivați de aminoacizi și altele. Conține, de asemenea, substanțe bacteriostatice, inclusiv imunoglobuline, lactoperoxidaze, lactoferină, lizozim și leucocite. Combinaţia de Colostru şi Argint Coloidal face ca Diabetegen să fie produsul perfect pentru tratamentul pielii după răni, în timpul procesului de vindecare, pentru pielea slăbită sau pielea predispusă la răni. Prezenţa unor substanţe ajutătoare, cum ar fi Alantoina, Panthenolul sau Vitamina E stimulează efectul benefic şi în acelaşi timp facilitează vindecarea ţesutului rănit. Un produs premiat de către specialişti în diabet şi dermatologie A câştigat titlul de Produsul Anului timp de 6 ani consecutiv, din 2011 până în 2016, premiu acordat de către un comitet medical în cadrul celui mai important simpozion din Polonia pe tema diabetului – Diabetica Expo.

www.rfipharma.eu Diabetegen este unul dintrez puţinele produse care au dreptul de a se promova cu recomandarea Societăţii Poloneze pentru Diabet şi este singurul produs care a primit o scrisoare de mulţumire oficială din partea Asociatiei Poloneze pentru Diabet, pentru impactul semnificativ pe care îl are în reducerea numărului de membre amputate ca urmare a sindromului piciorului diabetic. Recomandat de medicii specialişti din România În ultimii 2 ani produsul a fost testat de medici specialişti în diabet, dermatologie şi chirurgie din România, iar efectele constatate au întrecut întotdeauna aşteptările. În ce afecţiuni medicale este recomandată crema Diabetegen? Datorită conţinutului său special, Diabetegen are efecte vizibile şi rapide în cazul unor afecţiuni ale pielii, cum ar fi: răni, cicatrice, zgârieturi, ulceraţii de decubit, sindromul piciorului diabetic, acnee, inflamaţie psoriatică a pielii, arsuri, degerături, iritaţii şi răni ale epidermei, hemoroizi. Natural, fără conservanţi, fară ingrediente toxice Nu este cunoscut niciun efect advers sau contraindicaţii ale produsului.

Articole de specialitate În acelaşi număr, apare un articol al lui Mikael Knip din Finlanda, intitulat Reclassification of asymptomatic beta cell autoimmunity: a critical perspective. in sensul ca fata de propunerea grupului inţial (Bonifacio şi colab. printre care Anette Zigler autoarea unor studii epidemiologice foarte importante) incep studiile pe copii care au în sângele lor anticorpi antiinsulari, care pot fi 1, 2,3 sau 4, relativ facil determinati(studiile s-au facut la familiile care au diabet). În al doilea rând-s-au facut determinari genetice pentru a se vedea cât de mare este riscul genetic de DZ. Aceste grupuri s-au inclus în studii prospective care au durat mai mult de 25 de ani, şi s-a observat că anticorpii antiinsulari care apar de regulă primii, nu se asociază întotdeauna cu DZ urmarit în timp. Dacă însă pe lângă primul anticorp apare al doilea anticorp, al treilea sau al patrulea, riscul creşte de la 5% până la 90%. Acest lucru l-am găsit şi noi, acum exact 10 ani de zile, când am publicat primul articol For a New Paradigm of Diabetes, destul de mult citat, în Romanian Journal Of Internal Medicine. De multe ori mi s-a cerut să reiau această idee, şi se ajunge la concluzia pe care eu o susţin de 10 ani cu argumentele noastre şi adăugând chiar unii indicatori biochimici sau hormonali capabili să predicţioneze pacienţii care în viitor vor face DZ. În intervenţia făcută de grupul de care am vorbit, se propune ca markeri ai tipului 1 de DZ numai anticorpii antiinsulari eventual asociaţi eventual cu unele tulburări de glicoreglare. De altfel, în articolul diabetologului Mikael Knipp, prezentat mai sus, el face o analiză critică şi consideră că propunerea grupului respectiv (Bonifacio) este prematură. Eu consider însă că este prea târziu, nu prematur. Acesta este mesajul pe care vreau să îl transmit, în câteva articole publicate în Acta Endocrinologica Romana sau Proceddings

A challenge for the autoimmune diabetogenic mechanism in type 1 diabetes? c. Ionescu-Tîrgovişte*, P.A. Gagniuc1,2,*, C. Guja1,2 Abstract The pathogenesis of type 1 diabetes became a history longer and longer. There are 40 years since the immunogenetic theory of type 1 diabetes has been launched. Near this anniversary a challenge of this theory was recently published. We give here our interpretation of primary cause of type 1 diabetes which must be connected with the pathogenesis of other phenotypes of diabetes which has a main similar mechanism: the β-cell dysfunction. What is before the autoimmune seroconversion in Type 1 Diabetes? C. Ionescu-Tîrgoviște Abstract In the past years a high interest has been observed for understanding the early stages of type 1 diabetes. That interest has been stimulated by the failures of the various “preventive” approaches of the autoimmune mechanism operating in this phenotype, carried out in young diabetic patients, soon (several months) after the clinical onset of the disease. Unfortunately, the recent Statement of three scientific organisations from the USA proposed a reconsideration of the well-known classical stages, not going backward to know better the true early onset of the autoimmunity, but refining only the second part of the classical stages which are closer to the clinical onset of diabetes (when the β-cell mass/function is about 70% already irreversibly lost). In opposition with the above mentioned initiative, our effort has been devoted to the detection of earlier stages of diabetes which silently operate before the detection of the first islet autoantibodies (mainly proinsulin/insulin antibodies) which strangely was omitted in the new mentioned reclassification of preclinical stages of type 1 diabetes.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate of Romanian Academy (articole sunt indicate mai jos): În aceste articole propun ca definirea Diabetului să se facă pe alte criteria ca hiperglicemia. În What is before the autoimmune seroconversion in Type 1 Diabetes? gândind că dacă anticorpii antiinsulari au apărut, sunt un semnal că în acest moment întregul sistem imun este implicat déjà cu mult timp înainte ca anticorpii să apară. S-au petrecut deci o mulţime de evenimente anterioare. Ce am propus eu este următorul lucru: pentru tipul 1 de diabet, cea mai simplă metodă ar fi aceea a determinării raportului proinsulină/ insulină în serul bolnavului, întro singură determinare , după care se poate analiza peptidul C, sau se pot face şi alte determinări, dar este evidentă o creştere a proinsulinei pe care noi am identificat-o la pacienţii cu DZ tip 1 recent deosebit şi la descendenţii părinţilor cu DZ. Deci creşterea raportului proinsulină/insulin înseamnă un defect secretor betacelular, care în prezenţa unui sistem imun hiperreactiv va conduce în timp la apariţia anticorpilor de tip 1 sau mai mulţi, şi în final la apariţia diabetului zaharat. Pentru tipul 2 de diabet, noi am propus determinarea raportului proinsulină/ adiponectină, pe care l-am publicat în Revista Adipobiologie şi l-am prezentat la mai multe congrese internationale şi am propus ca acest raport proinsulină/adiponectină să fie un marker precoce al tipului 2 de diabet care a început să apară la vârste din ce în ce mai tinere, uneori la copii. După ce am citit articolele respective , am adunat articolele anterioare în care am susţinut reclasificarea DZ, cu multe argument pozitive, şi spuneam anterior că nu trebuie să procedăm după cum declara M. Knip, adică “este prematură decizia”, şi dimpotrivă eu consider iniţiativa tardivă, care putea fi luată cu 10 ani în urmă dacă se susţinea că reclasificarea DZ pentru a determina fazele prehiperglicemice este o necesitate

care ar putea să conducă la prevenirea evoluţiei spre DZ. Principala opoziţie a lui Knip: deocamdată nu avem mijloace terapeutice eficiente ptr asemenea cazuri, pe de o parte şi pe de alta parte ar fi probabil greşit să pui diagnosticul de diabet, aşa cum este propus de grupul european condus de Bonifacio, pentru ca este posibil ca unii dintre aceşti pacienţi să nu facă diabet, şi poti să creezi o povară psihologică pentru unii părinţi sau copii care poarta anticorpii diabetic şi nu fac DZ şi ar putea conduce la probleme 1. Fac prima propunere: Chiar aceasta atenţionare a pacientilor care au predispozitie prin anticorpi, poate să ducă la modificări în stilul de viată capabile să prevină DZ. 2. Altă propunere: pe care utilizarea la aceşti pacienţi a unor extracte de plante, utilizate de foarte multă vreme în practica medicală la aceşti pacienţi, unele sunt alimente obişnuite (affine, dud alb) lucruri care ar putea fi consummate cu un potenţial mare de prevenţie. Efectul lor în tipul 2 de DZ este demonstrat, dar nu avem studii suficiente făcute la copii. După părerea mea, propunerea pe care o fac grupului Bonifacio se suprapune cu propunerea pe care am făcut-o cu 10 ani în urmă, chiar dacă criteriile de diagnostic diferă într-un fel şi s-ar putea ca aceşti cercetătatori să îşi însuşească această determinare pe care să o facă pe cazuistica lor . Din fericire incidenţa DZ de tip 1 este mai mică în România decât în alte ţări europene, cea mai mare fiind în Finlanda, ţară de unde vine M. Knipp şi unde incidenţa DZ este de 10 ori mai mare ca în ţara noastră.Ei au un numar mare de pacienti, şi la fondurile necesare pentru cercetare ei pot genera aceste studii. Explicaţia riscului mai mic de diabet la populaţia românească este datorat genelor protectoare împotriva tipului 1 de DZ mai prezente la români. Fapt demonstrat de studiul multicentric la Oxford, de unde trebuie să măr-

turisim că incidenţa diabetului zaharat la populaţia românească este mai scăzută datorită genelor protectoare. Este adevarăt că în ultimii 20 de ani, aşa cum este indicat în studiul Eurodiab, incidenţa DZ s-a triplat faţă de 1988. Cauza: alimentaţia s-a modificat dramatic în România. Acest proces de globalizare a alimentaţiei s-ar putea să explice de ce în ţările care au trecut de la alimentaţia autohtonă la cea globalizantă este înregistrată creşterea incidentei, accentuată a tipului 1 de DZ dar şi atipului 2 de DZ. Articolele întăresc ceea ce susţineam cu 10 ani în urmă, ideea de a renunţa la criteriul unic de diagnostic al DZ şi anume hiperglicemia, pentru că atunci când aceasta apare în tipul 2 de DZ, 50% din masa betacelulară este distrusă, iar la detectarea tipului 1 de DZ 90% din masa betacelulară este practic distrusă. Este rezonabil să crezi în înlocuirea acestui criteriu care indică o fază tardivă şi iremediabilă. Aş reaminti în acest context doua aforisme chinezeşti: “A astepta sa apara boala este ca si cum ai astepta sa iti vina setea ca să începi să sapi puţul”. “A aştepta să apară boala înseamnă să astepti incendiu ca sa+l stingi cu apă.” Dacă vrem o preventie efectivă, ce se află înaintea seroconversiei în tipul 1 de DZ, trebuie să ne apropie cu stadializarea către debutul real DZ, care are loc cu 2, 3 , 5 sau 10 ani în urmă înainte de diagnosticare, adică declanşarea hiperglicemiei. Eu mă bucur că decizia la care a ajuns grupul European condus de Bonifacio coincide cu decizia de a schimba criteriile valabile de 20 de ani, şi chiar daca destinul diabeticilor s-a modificat în bine, existand autocontrolul şi este la mică distanţă pancreasul artificial, operaţional în unele ţări, totuşi este mai bine să previi diabetul decât să porţi toată viaţa o pompă de insulină.

www.revistamedicalmarket.ro

MONITORIZAŢI-VĂ

SĂNĂTATEA! Analizor profesional de compoziţie corporală de mare capacitate cu imprimantă termica inclusă

DC 430 MA P

III

NOU

Prin intermediul S.C. AMELITE TRADING SRL, producătorul nipon al cântarelor profesionale, firma TANITA, este prezentă și în România. Mobil: 0729 114118, Tel./fax: 031 4085898

Caracteristici speciale: Analiza corporală totală în maxim 15 secunde; Acurateţe deosebită folosind tehnologia BIA în dublă frecvenţă; Imprimantă termică integrată în display; Rezultate automat stocate pe un card tip SD, trimise la calculator sau la imprimantă; Compatibil cu Softul de analiză corporală GMON PRO disponibil și în limba română, Platformă joasă, stabilă, prevazută cu piciorușe reglabile și bulă de aer; Capacitate maximă de 270 kg, cu o acurateţe de 100g; Aprobări medicale, NAWI Clasa III; Cinci ani garanţie, training iniţial și transport gratuit!

Măsurători ce privesc întregul organism: Masa de grăsime în %; Masa de grăsime în kg; Masa fără grăsime în kg; Masa musculară în kg; Apa totală din corp în %; BMI (Indicele de Masă Corporală);

Funcţia Atlet (pentru sportivi); Ratingul fizic (1-9); Ratingul grăsimii viscerale (1-59); Rata Metabolică Bazală în Kcal; Indicator ţintă BMR; Vârsta metabolică (12-90 ani).

Preţ special 2017: 2.500 euro fără TVA

SOFTWARE

tanita.eu

www.efarmacia.ro

Articole de specialitate

Propunere pentru EASD în vederea redefinirii şi reclasificării diabetului zaharat Cine a urmărit evoluţia destul de lungă şi sinuoasă a sindromului diabetic va putea constata că începând din 1965 până în prezent, în funcţie de progresele înregistrate în cunoaşterea etiopatogeniei acestui sindrom, au fost propuse patru alte modificări, uneori acestea fiind inspirate, alteori neinspirate. De la ultima clasificare a trecut o perioadă destul de lungă, perioada în care s-au acumulat o serie de noi cunoştinţe care se referă la etiopatogenia diabetului, unele de natură genetică, altele de natură biochimică sau hormonală. Analiza acestora ne-a condus la concluzia că, atât în definirea, cât şi în clasificarea diabetului, ar trebui operată o serie de modificări. Prof. Dr. Constantin – Ionescu Tîrgovişte INDNBM N. Paulescu

Material conceput în anul 2015 1. Hiperglicemia ca unic marker al prezenţei diabetului şi unic criteriu al definiri bolii, trebuie să fie detronată din poziţia pe care o deţine de aproape două secole. Ea trebuie să rămână numai marker-ul stadiului tardiv şi ireversivibil al bolii, care se înregistrează atunci când scăderea masei beta-celulare este drastică (peste 40-50%) şi ireversibilă. 2. Definiţia corectă a diabetului zaharat ar trebui făcută în termeni de masă sau cel puţin funcţie beta-celulara. Deşi diabetogeneza debutează în momentul în care masa beta-celulara începe să scadă ca urmare a intervenţiei diferitelor mecanisme, operante în cele trei fenotipuri majore de diabet: cele două tipuri autoimune (T1DM clasic şi tipul intermediar de diabet - IDM) în care mecanismul este distrugerea autoimună a celulelor beta şi tipul non-autoimun (T2DM clasic) în care mecanismul este reprezentat de apoptoza celulelor beta indusă de oligomerii amiloidici, sau alte mecanisme, în prezent nu dispu-

nem de metode practice de evaluare a ei, în ciuda eforturilor care se fac în această direcţie. În viitor asemenea metode ar putea fi disponibile, iar revizuirea actuală trebuie să aibă în vedere şi această perspectivă. 3. În absenţa unei metode de apreciere a masei beta-celulare, putem folosi ca indicator al diabetului markerii disfuncţiei secretorii beta-celulare. Alternativele pot fi, pentru T1DM, următoarele: determinarea raportului proinsulină/ insulină sau numai a proinsulinei plasmatice. Pentru T2DM, raportul proinsulină/adiponectină indică puternic predispoziţia pentru diabet. Menţionăm că dintr-o singură probă de sânge a jeun putem determina glicemia, proinsulina şi insulina (putând calcula şi indicii HOMA-IR sau HOMA-IS), dar şi adiponectina, acestea putând oferi argumente importante pentru a preciza diagnosticul de diabet zahărat în stadiul prehiperglicemic. Un contraargument la această propunere ar putea veni din domeniul economic, nu din cel medical, şi ar putea invoca costul mare al acestor determinări. Costul mare al determinări proinsulinei sau al insulinei însă, se datorează numărului mic de determinări care se efectuează în prezent, dar care nu este mai mic decât numărul de glicemii efectuate cu 100 de ani în urmă. Costul acestor determinări ar putea scădea rapid către sume acceptabile, atunci când determi-

nările vor fi mai numeroase. Există speranţa că o diagnosticare mult mai precoce a diabetului (cu 10 sau poate 20 de ani înaintea decompensării reglării glicemice) să permită menţinerea masei beta-celulare existente în acel moment şi eventual stoparea procesului de distrucţie beta-celulară. 4. Scăderea sau dispariţia vârfului insulinosecretor precoce, identificat la persoanele aflate la risc pentru această boală ar putea reprezenta un alt marker al diabetogenezei active. Aceeaşi valoare ar putea avea şi calcularea ariei sub curba insulinei şi a glucozei, apreciată în primele 30 de minute ale testului oral de toleranţă la glucoză, sau calculat pe intervalele 0-30-60-120 min. O informaţie suplimentară poate fi oferită de suma celor 3 valori glicemice înregistrate în cursul unei hiperglicemii provocate orale clasice. 5. Suma valorilor glicemice obţinute în cursul hiperglicemiei provocate orale (0+1h+2h), poate indica evoluţia către diabet în cazurile incerte. Ea este indicată atunci când HbA1c indica valori situate între 5,7-6,3 %. O sumă a celor 3 valori ale glicemiei >450 mg/dl este diagnostică pentru tipul 2 de diabet; o valoare între 400-450 mg/dl se afla în zona incertă, pacientul urmând să fie reevaluat după 3-6 luni; o valoare < 400 mg/dl exclude diagnosticul de diabet, dacă valoarea HbA1c este mai mică de 5,9 %; dacă valoarea este < 350 mg/dl

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate excluderea diagnosticului de diabet zaharat este sigură, în condiţiile în care şi reevaluarea de HbA1c indică o valoare mai mică de 5,9 %. 6. Pentru cazul particular al diabetului autoimun (actualul fenotip 1A) metodele de diagnosticare trebuie să coboare până la etapa iniţială a declanşării procesului autoimun, atunci când celule dentriditice (denumite şi APCAntigen Presenting Cells) generează primele clone autoreactive de limfocite T citotoxice (Teffs ) în dauna limfocitelor T regulatorii (Tregs). În acest caz, identificarea prezenţei complexului genetic diabetogen, ar putea juca un rol important în selectarea potenţialilor subiecţi aflaţi la mare risc pentru dezvoltarea acestei boli . Pentru tipul 2 de diabet, calculul scorului de risc genetic nu creşte cu mult predictibilitatea diabetului faţă de scorul de risc calculat pe baza indicatorilor clasici anamnestici, antropometrici sau biochimici, larg accesibili în prezent. 7. Rolul insulinorezistenţei periferice ca

mecanism primar nu are nicio susţinere, în afară defectelor prezente în ,,Sindroamele clasice ale insulinorezistenţei extreme în lipodistrofie sau alte condiţii rare”. Ceea ce se înţelege în prezent prin insulinorezistenţa decurge dintr-o gravă neînţelegere a unor tulburări biochimice prezente în adipocit, hepatocit sau miocit, care demonstrează un efect insulinic crescut în adipocit şi hepatocit, exprimat în însăşi depozitarea excesivă a carburanţilor în aceste celule ca expresie a efectului anabolizant al insulinei. Cât priveşte sediul utilizării glucozei în muşchiul periferic, care este în unele cazuri scăzută, ea se datorează scăderii activităţii fizice, care nu are legătură cu o eventuală insulinorezistenţa anterioară. Trebuie adăugat faptul că ,,standardul de aur” pentru determinarea insulinorezistenţei se referă numai la captarea şi utilizarea în ţesuturi a glucozei, nu şi asupra celorlati carburanţi: lipidici sau proteici. În plus, acest ,,standard de aur” utilizat în câteva centre reputate, a oferit rezul-

tate atât de discordante ( ), încât cu greu mai poate fi numit astfel. În ceea ce priveşte indicele HOMA, el este atât de relativ ca informaţie şi depinde atât de mult de defectul insulinosecretor (inclusiv de prezenţă în valoarea determinată a proinsulinei ), încât nu mai poate fi un argument pentru a susţine prezenta insulinorezistenţei şi implicare acestui mecanism în diabetogeneza primară. Faptul că până în prezent în diabet au fost identificate numeroase gene diabetogene care codifică proteine betacelulare, dar puţine bănuite a se corela cu insulinorezistenţa periferică, reprezintă un argument important în înlăturarea mis-concepţiei referitoare la rolul insulinorezistenţei ca mecanism diabetogenic primar. ÎN CONCLUZIE: Orice prevenţie trebuie să se bazeze pe o bună predicţie a proceselor patogene care operează înainte de apariţia hiperglicemiei, care, în prezent, reprezintă principalul criteriu de definire a diabetului.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Antiaging 27

Articole de specialitate

Privire asupra ulcerelor piciorului diabetic - costuri Ulcerele piciorului diabetic sunt considerate o complicatie severă a diabetului zaharat. Ele poartă risc ridicat de mortalitate și morbiditate, iar în contextul diabetului zaharat, cu un risc crescut pentru amputarea membrului inferior, ar trebui considerate o urgență. Dr. L. C. Nwabudike Institutul N. Paulescu, Bucureşti Chukwudi.nwabudike@live.com

Scopul problemei: Circa 5-7% din pacienții cu diabet zaharat au deja un ulcer, iar vreo 25% dintre aceștia, pe parcursul vieții lor ca pacienți vor suferi de un ulcer1. Se estimează că 60% din amputațiile atraumatice ale membrului inferior au loc la pacienții cu diabet zaharat2.

Etiologia ulcerelor: Se obișnuiește a clasifica ulcerele piciorului diabetic în cele neuropate, ischemice și neuroischemice. Însă aceasta clasificare ignoră faptul că ulcerele pot fi și infecțioase (mai ales pornind de la infecții fungice interdigitale). Ulcerele neuropate adesea au baze granulate, margini cu calus, picior calde, iar se găsește adesea pe zone de presiune. Ele constituie vreo 69% dintre ulcere3. Ulcerele ischemice au baze necrotice, margini bine-delimitate, violaceii și sunt dureroase. Ele constituie vreo 4,3% din ulcere3.

Fiziologia vindecarii ulcerelor: Vindecarea ulcerelor poate fi împărțită în 3 faze – inflamație, prolifera-

re și remodelare. În faza de inflamație, se formează cheaguri de sânge, se produce vazoconstricție cu ischemie locală, producția de citokine este ridicată și este recrutat un număr ridicat de leucocite. Urmează faza proliferării caracterizată prin creşterea producției locale de colagen, contractarea ulcerului în adincimea ulcerului și epitelizare în suprafața ulcerului. Remodelarea urmează cu întărirea colagenului depus, prin schimbarea tipurilor de colagen și formarea cicatricelor. Aceste faze sunt “împiedicate” la pacienții cu diabet zaharat, ceea ce face că ulcerele la acest grup de pacienți să devină cronice.

Managementul ulcerelor Acesta poate fi împărțit în tratarea ulcerului ca atare și tratamente adjuvante ale ulcerului4,5. Tratamentul ulcerului include debridarea ulcerului, acolo unde este necesară, fie printro debridare fizică (chirurgicală), fie printr-o debridare chimică (folosind agenți enzimatice). Debridarea permite eliminarea țesutului necrotic, a calusului ș reducerii infecției, ceea ce permite accelerarea procesului de granulare. Toaletă adecvată, precum și tratamentul local folosind agenți potrivit fiecarui ulcer în parte este esențială pentru vindecarea timpurie a ulcerului. Descrierea mai detaliată se găsește în referința nr. 5. Descărcarea ulcerelor prin orteze și

încălțăminței meniță să elimină presiunea asupra ulcerelor care poate împiedică vindecarea acestora. Este esențială adresarea neuropatiei folosind mijloace farmacologice (vitamina E, acid alfa lipoic, benfothiamină, ulei de primula, capsaicin, carbamazepină) sau nefarmacologice (acupunctură, stimularea transcutanată electrică, iontoforeză, masaj). Ischemia poate fi adresată atât prin mijloace farmacologice (pentoxifilină, sulodexid, cilostazol, alprostadil, naftidrofuryl), sau cele nefarmacologice (antrenament de mers “walking training”, angioplastie, chirurgie de bypass, acupunctură).

Discuţie Ulcerele diabetice sunt costisitoare din punct de vedere financiar şi al duratei de tratament. Mulţi dintre pacienții noştri la Institutul Paulescu vin din provincie, costurile, din punct de vedere al timpului şi al transportului sunt suportate de pacienți şi de aparținătorii lor. De asemenea, aceștia suportă şi costurile unor substanţe farmaceutice folosite pentru vindecarea ulcerelor. Aceste costuri sunt reduse printr-o nouă abordare a noastră care îi învață pe pacienți și pe aparținători cum să trateze acasă problema respectivă. Ei vin regulat la consultații de control și oricând este nevoie. Avantajul acestei metode este de a reduce costurile de transport și de timp; de a reduce stresul asupra pacienților, mai ales asupra celor din provincie cauzat de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tipuri de ulcer al piciorului diabetic

transport (nu este făcut de ambulanțe, ci prin diferite alte mijloace, după caz). Experiența noastră arată că, deși există riscuri cum ar fi incapacitatea de a identifica patologii noi conexe, precum și complicații (infecții, echimoze, hematoame) și nu există garanții asupra calităţii actului făcut la domiciliul pacientului, mulți pacienți reușesc să realizeze tratamentul la domiciliu, împreună cu aparținătorii lor, astfel încât se produce vindecarea ulcerelor. Acesta pentru că pacienții reușesc să urmeze corect instrucțiunii legate de tratament și să recunoască simple semne de complicații explicate lor. Autoîngrijirea este o temă discutată din ce în ce mai mult pentru boli cronice. Are posibilitatea de a îmbunătăți sănătatea pacienților, dându-le autonomie asupra boliilor lor. De asemenea, reduce apelarea la serviciile spitalicești terțiare, dar nu și la cele primare. În Marea Britanie, guvernul estima că se pot face economii de 1,306 miliarde de lire. O meta-analiză a concluzionat ca programele educaționale pentru autoîngrijire (îngrijire la domiciliu) au crescut funcția pulmonară, simț de autocontrol și diminuarea absenteismului de la școală, printre altele. În România, autoîngrijirea este o necesitate, căci nu este fezabil accesul atât de frecvent și în mod repetat la tratament. Astfel, autoîngrijirea, din punct de vedere a ulcerelor diabeticului care solicită mult timp pentru vindecare, la pacienții puțin mobili, sunt un aspect practic de neevitat pentru tratamentul acestora.

Concluzii: Fiecare ulcer al piciorului diabetic trebuie abordat într-o echipă multidisciplinară ce include podiatristul, diabetologul, neurologul, chirurgul vascular, chirurgul ortoped și dermatologul. Aceste ulcere trebuie abordate întrun mod agresiv, având în vedere riscul de amputație ce îl poartă acestea. Succesul în tratament vine printr-o abordare care are scopuri clare, bazate pe înțelegerea proceselor subliniate mai sus. Autoîngrijirea ajută la reducerea costurilor, precum și la creșterea autonomiei pacienților. Ar trebui încurajat, astfel încât să crească cost-eficacitatea tratamentului ulcerelor. Bibliografie •• International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International 2013. •• DFU Data points nr 2: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65149/ pdf/dp2.pdf (accesat 16 mai 2015) •• Nwabudike LC,Ionescu-Tirgoviste CRisk factors and clinical characteristics for foot ulcers in patients with diabetes in Bucharest, Romania. Proc. Rom. Acad. 2008;1-2:49-52 •• Nwabudike LC, Forsea D, Ionescu-Tirgoviste C, Ulcerele piciorului diabetic (Diabetic foot ulcers) Dermatovenerologie 1999; XLIV (1):35-43 •• Nwabudike LC, Diabetic Foot Ulcers IN Diabetic Complications. New Insights and Solutions. Cheta D (ed) (2014]

•• Gottrup F, Henneberg E, Trangbæk R, Bækmark N, Zøllner K, Sørenson J Point prevalence of wounds and cost impact in the acute and community setting in Denmark. J. Wound Care 2013;22(8): 413-422 •• American Diabetes Association, Economic costs of diabetes in the US in 2007 Diabetes Care 2008;31(3):596-615 •• American Diabetes Association, Economic costs of diabetes in the US in 2007 Diabetes Care 2012;36(4):10331046 •• Margolis DJ, Malay SD, Hoffstad OJ, Leonard CE, MacCurdy T, Lopez de Nava K, Tan Y, Molina T, Siegel KL The economic burden of diabetic foot ulcers and amputations Diabetic Foot Ulcers. Data Points Nr. 3, January 2011 •• Hoppensteadt DA, Fareed J Pharmacological profile of sulodexide Int Angiol 2014; 33:229-235 •• Coccheri S Biological and clinical effects of sulodexide in arterial disorders and diseases Int Angiol 2014; 33:263-74 •• Kennedy A, Rogers A, Bower P Support for selfcare for patients with chronic disease BMJ 2007; 335:968-970 •• UK Department of Health Impact assessment of health care patient prospectus. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/213865/dh_116685.pdf (accessed 27 Oct 2015). •• NHS choices Selfcare week 2015 http:// www.nhs.uk/Planners/Yourhealth/Pages/self-care-week-2015.aspx (accessed 27 Oct 2015) •• Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis BMJ 2003; 326:1308 •• L.C. Nwabudike „Diabetic Foot Ulcers” in Diabetic Complications. New Insights and Solutions. Cheta D (ed) 2014 •• de Jesus Pereira MT, Magela Salomé G, Guimarães Openheimer D, Cunha Espósito VH, Aguinaldo de Almeida S, Masako Ferreira LFeelings of powerlessness in patients with diabetic foot ulcersWounds2014 Jun;26(6):172-7. •• de Almeida SA, Salomé GM, Dutra RA, Ferreira LMFeelings of powerlessness in individuals with either venous or diabetic foot ulcersJ Tissue Viability. 2014 Aug;23(3):109-14.

Diabet 29

Articole de specialitate

Analizoarele Element Multi şi LipidPro oferă avantajul efectuării glicemiei, ca şi a unui profil lipidic al pacientului Dispozitive medicale de mici dimensiuni pentru evaluarea profilului lipidic, prin măsurarea următorilor parametri din sânge capilar, venos, plasmă sau ser: • Colesterol Total • HDL Colesterol • LDL Cholesterol (calculat) • Trigliceride din sânge venos, plasmă sau ser • Glicemie – din sânge capilar Dimensiuni: 109 x 57.2 x 22.9 mm, Greutate: 77.5g Funcţionare cu 2 baterii AAA Nu necesită coduri Cutia de stripuri comunică prin wireless cu aparatul prin radio frecvenţă Stripurile de Glicemie se calibrează folosind tehnologia codului de culoare Timp de măsurare: - Glicemia în 3 secunde: - Colesterol +/, Trigliceride+/, HDL+/, LDL, în 2 minute Proba de sânge necesară: - 0,3 μ l necesar pentru Glicemie: - 0,5 μ l necesar pentru Colesterol, HDL Colesterol, LDL Colesterol, Trigliceride

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Managementul nutriţional în diabet zaharat, bolile metabolice şi alte patologii Cu ocazia Târgului Internaţional Rommedica, Prof. Dr. Gabriela Radulian a lansat lucrarea amplă în două volume „Managementul nutriţional în diabet zaharat, bolile metabolice şi alte patologii” (Editura Univ. Carol Davila).

a eveniment au participat Acad. Constantin Ionescu TirgovistePreşedinte al Asociaţiei Medicale Romane, Prof. Dr. Ing. Victor Purcarea - Director al Editurii Univ. Carol Davila, numeroşi medici specialişti, rezidenţi şi studenţi. Lucrarea coordonată de D-na Prof. Dr. Gabriela Radulian “ Managementul nutriţional în diabet zaharat, bolile metabolice şi alte patologii “- reprezintă prima mare monografie din acest deceniu, în care au existat progrese deosebite în înțelegerea nutriției, prin apariția nutrigeneticii și nutrigenomicii, precum și a metabolomicii, alături de descifrarea genomului uman și a microbiomului. Aşadar se simţea nevoia apariţiei unei lucrări de valoare care să acopere terapia medicală nutriţionala de la A la Z în cele mai diverse patologii, pentru că “nutriţia este cheia cu care se deschide drumul abordării terapeutice, indiferent de specialitatea medicală” aşa cum declară Prof. Dr. Iulian Mincu. Această lucrare complexă coordonata de D-na Prof. Dr. Gabriela Radulian este dedicată abordării nutriţionale a diabetului zaharat şi a altor patologii metabolice, dar şi a bolilor cardiovasculare, digestive, renale, neoplazice, etc. fiind consecutiva lansării în 2010 la Cluj a Primului tratat despre „Diabetul Zaharat, Nutriţie şi Bolile

Metabolice” al Prof. Dr. Nicolae Hâncu , lucrare în care au fost implicaţi specialişti de marca ai diabetologiei româneşti. “Nutriţia devine o componentă operativă al medicinii precise. Se prefigurează trecerea de la nutriţia individualizată la cea personalizata, adică de la recomandarea nutriţională fenotipica la cea genotipica. Aceasta, alături de farmacoterapia bazată pe farmacogenetică și farmacogenomică oferă certitudinea sănătății, a calității vieții și prelungirea speranței ei” declară în prefaţa Prof. Dr. Nicolae Hâncu. În aproape 33 de capitole şi 8 părţi, cartea tratează rolul nutriţiei în diverse perioade ale vieţii, precum şi în patologie, din care se pot menţiona: Partea a IIa: Sarcina şi lactaţie, sugar şi preşcolar, adolescent şi adult vârstnic. Partea a III: Patologie metabolică şi diabet zaharat Partea a IV a -afectiuni digestive A Vă -afectiuni neoplazice A VI a- afecţiunile sistemului osos aVIIa -afectiuni neurologice şi psihiatrice aVIIIa -afectiuni sistemice (Boala renală cronică, bronhopulmonare,boli infecţioase, alergii alimentare, anemii, şamd). Lucrarea reuneşte eforturile a cca 45 de tineri specialişti în diverse dome-

nii medicale, coordonaţi de D-na Prof. Dr. Gabriela Radulian, tocmai pentru a oferi un tablou aproape complet al înţelegerii modului cum ar trebui realizată terapia medicală nutriţionala individualizata, ca o continua provocare a ştiinţei nutriţiei, prin punerea în practică a celor mai noi date ştiinţifice. „Managementul nutrițional în diabet zaharat, boli metabolice și alte patologii” este o lucrare interdisciplinară adresată nu numai medicilor, dar și studenților sau masteranzilor, și ne dorim ca ea să genereze motivarea și implicarea acestora atât în nutriție, cât și în dietoterapie” – subliniază Coordonatorul acestei lucrări valoroase D-na Prof. Dr. Gabriela Radulian.

www.revistamedicalmarket.ro

AL VI-LEA CONGRES NAȚIONAL BOLILE CRONICE NETRANSMISIBILE 24-25 februarie 2017 Hotel Crowne Plaza, București

Bolile cronice netransmisibile și medicina viitorului

Medicina 4P: Predicție, Prevenție, Personalizare, Participare •Boli cardiovasculare

•Diabet și obezitate

•Boli pulmonare

Organizator științific:

w . fe d e

ia b e t . r o

Pentru înscrieri: www.bolicronice-netransmisibile.ro

•Afecțiuni oncologice Management eveniment:

t i aro man

www.aspivita.ro

Formula cu o experienţă clinică de 22 de ani în Italia

Antitromboticul preferat pentru tratamentul de lungă durată al afecţiunilor cronice* vasculare. Profil farmacologic deosebit pentru prevenţia complicaţiilor diabetului* (angiopatii). COREFLUX - Formula bazată inclusiv pe studii clinice proprii: • Studii clinice proprii de bioechivalenţă • Studii de eficacitate pe grupe de pacienţi cu risc vascular • Documentaţie non-clinică completă cu peste 20 de studii proprii Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS / 2 ml soluţie inj. (i.v. / i.m.) sunt medicamente biologice pe bază de sulodexide pentru tratamentul afecţiunilor cu risc de tromboză. Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide pe lista B Criteriile* de includere în tratamentul specific cu Sulodexide sunt: • prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului • tromboza venoasă profundă (TVP) • tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) şi ulcerelor ale picioarelor

• afecţiunile vasculare asociate unui proces aterosclerotic • boala ocluzivă arterială periferică (BOAP) • tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente