Prof. Univ.
Dr. Gabriela Radulian
Președinte SRDNBM
Prof. Univ.
Dr. Cristian Serafinceanu
Președintele Comitetului de organizare INTERDIAB, Președinte al ASRMN
Prof. Univ.
Dr. Iulian Velea
Președinte SRDNEP
Șef lucr.
Dr. Raluca Maria Popescu
Medic primar Diabet, Nutritie, Boli metabolice, Clinica Diapedis Medical Bucuresti
Asist. Univ.
Dr. Andra Elena Nica
U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti
Publicaţie
Dr. Cristina David
Medic primar oftalmolog, Clinica oftalmologică Novaoptic
Dr. Claudia Ciocan
Medic Medicină Generală, Masterand Nutriție și Siguranță Alimentară
Drd. Claudia Sivu
U.M.F. „Carol Davila” Bucuresti
Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi rezumatul caracteristicilor produsului complet, disponibil la cerere sau pe site-ul www.anm.ro. Vessel Due F® 250 ULS capsule moi - o capsulă moale conţine sulodexid 250 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare orală. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – P6L. Vessel Due F® 600 ULS/2ml soluţie injectabilă - 2 ml soluţie injectabilă conţin sulodexid 600 ULS (unităţi lipasemice sulodexid). Administrare im/iv. Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală – PRF. Profesioniștii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată sau reclamaţie cu privire la acest produs la adresa de e-mail: Drugsafety.alfasigma@addenda.ro sau la Agenţia Naţională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, www.anm.ro. DAPP Alfasigma - S.p.A.
Alfasigma România S.R.L. str. Cluceru Udricani, nr. 18, parter și etaj 1, sector 3, București tel.: 031.805.35.26, 031.805.35.27; fax: 031.805.35.28. e-mail: info.ro@alfasigma.com
îngrijirea pacientului cu diabet zaharat
Dr. Mihaela Vlăiculescu 40
Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală şi intră sub incidența legii.
Dr. Mihaela Vlăiculescu
Medic primar Diabet, Nutritie și Boli Metabolice, Medic primar Medicina Interna
Dr. Raluca Vârnă
Medic primar oftalmolog
Dr. Munteanu Petru Emil
MD, BS, MHA, LLM, FAPSR, FCCP Spitalul Județean de Urgență Argeș
Drd. Voicu Tiana
Psiholog
Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie
Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23
e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443
Filtrul care se face azi în cadrul oricărui consult medical include întrebarea dacă pacientul are diabet zaharat. „Prof. Radulian: Acesta este awareness-ul tot mai puternic în rândul medicilor din orice specialitate în ceea ce privește riscul diabetului și a complicațiilor pe care acesta le produce“.
Profesorul universitar dr. Gabriela Radulian, a publicat în 2017 un tratat medical în două volume cu titlul ”Managementul nutrițional în diabetul zaharat dar și în alte patologii”, o lucrare de referință în domeniu, deosebit de bine documentată, care supune atenției lumii medicale în modul cel mai imperativ importanța nutriției în ceea ce înseamnă alimentația omului sănătos în diferite etape ale vieții, dar mai ales ceea ce înseamnă terapia medicală nutrițională. Dr. Radulian: ”Practic, vorbim despre management nutrițional în diferite patologii. Ne confruntăm nu doar cu o epidemie de diabet dar și o adevărată epidemie de obezitate. Aceasta, la modul cel mai evident, generează riscul de apariție a diabetului zaharat de tip 2, care, din păcate în ultimii ani, pe fondul obezității, apare chiar și la copii”.
Doamna profesor dr. Gabriela Radulian, Președintele Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, a acceptat un interviu pentru ediția Medical Market – Diabet 2023, în care ne dezvăluie câteva din proiectele pe care le-a planificat pentru acest an la nivel de societate.
Ce însemnă azi boala de diabet, doamnă profesor dr. Gabriela Radulian?
Diabetul zaharat a devenit astăzi o importantă problemă de sănătate publică, ținând cont de numărul foarte mare de persoane cu diabet la nivel global, asociind totodată și o mortalitate crescută, în general de cauză cardiovasculară. Federația Internațională de Diabet, atrage atenția că la fiecare 6 secunde undeva în lume se înregistrează un deces al unei persoane cu diabet zaharat, în special din cauza patologiilor cardiovasculare asociate.
Cum reuşiți să vă descurcați într-o specialitate medicală cu cazuistică atât de complexă şi gravă?
Din punctul de vedere al abordării specialității noastre medicale, Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, pentru mine această specialitate este unică, pentru că înglobează patologiile metabolice, dar si contextul nutrițional asociat are un rol deosebit de important. În ultimii ani am vorbit foarte mult despre optimizarea stilului de viață ca măsură esențială de prevenție a bolilor cronice netransmisibile. În aceste condiții, vorbim de fapt despre o nutriție echilibrată, dar și de evitarea sau combaterea sedentarismului. De ce spuneam că specialitatea pe care mi-am ales-o este unică? Pentru că această componentă nutrițională se regăsește doar în specialitatea noastră! Iar dezechilibrele nutriționale sunt prezente în peste 80% din totalul patologiilor existente. Și atunci, vorbim despre corelația directă cu modificările metabolice, care în acest context devine esențială. Pentru
că nutriția este nu numai o componentă a unui stil de viață sănătos dar este și o etapă pe care ar trebui să o parcurgă toți medicii, indiferent de specialitate, deoarece în contextul managementului unei boli, terapia medicală nutrițională este importanta.
Doamnă profesor, aveți aproape 30 de ani ca medic diabetolog, deci o vastă experiență.
Cum vă descurcați la confluența cu tinerele generații de studenți şi rezidenți pe care îi instruiți?
Întotdeauna, am căutat să sprijin foarte mult tânăra generație de medici diabetologi. Fie că vorbim despre studenții de medicină, fie că vorbim de medicii rezidenți în specialitatea noastră, am dorit ca aceștia să devină medici mai buni decât mine și de aceea am investit în tineri. Am sprijinit prezența lor la manifestări științifice, i-am încurajat pe cei care au demonstrat anumită aplecare către cercetarea științifică și am încercat de asemenea să le transmit cât mai multe lucruri în ceea ce înseamnă activitatea clinică, modul în care trebuie să abordezi managementul persoanelor cu diabet zaharat. Formarea profesională a unui medic este extrem de complexă. Întotdeauna tinerii mei asistenți universitari au avut o relație deschisă și mult mai apropiată cu studenții la medicină, putând transmite exact ceea ce așteaptă aceștia în cadrul orelor de curs și de practică din clinica noastră. În plus, trebuie să mai spun și faptul că tinerii mei doctoranzi, dacă își doresc să aibă și o carieră didactică, îi voi sprijini fără rezerve pentru că de fapt acești tineri medici în specialitatea Diabet, Nutriție și Boli Metabolice vor duce mai departe Scoala Românească de Diabetologie.
„Înregistrăm la fiecare 6 secunde un deces cauzat de diabet și complicațiile sale“
EVALUARE AVANSATĂ
ALL-IN-ONE CE CUPRINDE TOATE TESTELE RECOMANDATE DE CĂTRE GLOBAL VASCULAR GUIDELINES
• Presiunea la nivelul gleznei și degetelor picioarelor/mâinii
• Indicele deget-braț (TBI)
• Indicele gleznă-braț (ABI)
• Înregistrarea volumului pulsului (PVR)
• Presiunea de perfuzie cutanată (SPP)
• Înregistrarea oximetriei transcutanate
• Conectarea către infrastructura IT spitalicească de tip DICOM sau HL7
Opționale:
• Presiunea segmentară
• Testare ABI prin exercițiu pe banda de alergare
Blvd. Chimiei, Nr. 89, 700361 Iasi, Romania
Office: +40.232.261.950
Mobile: +40.723.637.355
Email: sales@dacorumgrup.ro
www.dacorumgrup.ro
Ce vă doriți să realizați în noua calitate de preşedinte SRDNBM?
Scopul Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice este acela de a contribui la creșterea continuă a nivelului profesional și științific al membrilor săi, având ca urmare îmbunătățirea continuă a calității îngrijirii acordate persoanelor cu diabet zaharat. Vorbim despre îmbunătățirea serviciilor medicale de specialitate, despre sporirea calității și eficienței actului medical în beneficiul persoanelor cu diabet zaharat, dar și a celor cu alte afecțiuni nutriționale sau boli metabolice.
De asemenea, la nivel de Societate ne dorim foarte mult să organizăm și să promovăm desfășurarea unor manifestări științifice de specialitate și facilitarea accesului la informațiile medico-profesionale. Aici putem puncta proiectele de viitor ale SRDNBM pentru 2023. Vorbim de organizarea celui de-al 49-lea Congres al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, cea mai amplă manifestare a diabetologiei românești, care se va desfășura în perioada 21-24 mai. Practic, ediția congresului din acest an urmează o nouă strategie de dezvoltare a Societății, și anume propune o nouă abordare a diabetului zaharat dar și a afecțiunilor metabolice și nutriționale prin noua platformă 2023, respectiv Medicina Metabolică și Nutrițională. La Congresul din acest an, în cadrul acestei platforme mesajul este ”Tradiție și Inovație”.
Pentru că știința medicală după cum știm evoluează rapid iar noi trebuie să fim permanent atenți la tot ce este nou din punct de vedere științific, terapeutic sau vizând tehnologiile avansate din diabet. Doar așa putem vorbi despre cea mai bună calitate a serviciilor medicale, fiind ancorați în
realitățile actuale, fiind la curent cu ce este mai nou în domeniu și bineînțeles punând în centrul activității noastre pacientul cu diabet zaharat. În cadrul Congresului de anul acesta vom promova și colaborarea interdisciplinară prin includerea în cadrul programului științific a unor sesiuni cu societăți medicale partenere, cum ar fi Societatea Română de Cardiologie, Societatea Română de Medicină Internă, Societatea Română de Endocrinologie sau Societatea Națională de Medicină de Familie.
Ce alte manifestări ştiințifice veți mai organiza la nivel de SRDNBM în acest an?
În afară de Congresul National aflat la a 49-a ediție vom mai organiza la nivelul Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice cursuri care sunt oferite colegilor noștri pentru a sprijini nevoia de dezvoltare profesională în specialitatea noastră și actualizarea cunoștințelor medicale. Aici vorbim de promovarea prin aceste cursuri a celor mai noi date științifice în rândul medicilor diabetologi, dar si din alte specialitati. Temele acestor cursuri vizează principalele aspecte teoretice și practice ale Medicinei Metabolice și Nutriționale. Cursurile au fost programate si se vor desfășura pe parcursul acestui an.
La un asemenea curs am reuşit şi eu să mă loghez şi să urmăresc câteva prezentări, ca partener media
A fost chiar primul Curs din acest program, care s-a desfășurat în data de 23 februarie 2023, cu titlul ”Noi perspective asupra complicațiilor diabetului zaharat”. A fost un Curs coordonat de Dl. Prof. dr. Bogdan Mihai de la U.M.F. „Gr. T. Popa”
din Iași. Temele acestor cursuri sunt extrem de interesante, iar coordonatorii de curs sunt colegi diabetologi din centre universitare din întreaga țară. Ca o concluzie la acest prim curs, doresc să subliniez în primul rând interesul deosebit față de temele din curs și participarea extraordinară. Simultan au urmărit permanent cursul peste 1000 de medici, ceea ce spune foarte mult și demonstrează totodată calitatea înformațiilor medicale prezentate de lectori, precum și interesul din partea auditoriului. Acesta a constat nu numai din medici diabetologi dar și medici de familie, cardiologi, nefrologi, interniști, neurologi, oftalmologi, deci practic abordând complicațiile diabetului în acea echipă multidisciplinară de care vorbim permanent. Calitatea informațiilor științifice a fost la cel mai înalt nivel. Doresc să felicit pe toți lectorii care au realizat aceste prezentări în cadrul primului Curs al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, subliniind totodată și importanța implicării în ceea ce înseamnă managementul diabetului zaharat de tip 2, centrat pe pacient, într-o abordare holistică multidisciplinară. Interesul pentru acest prim Curs al Societății Române de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice a fost uriaș, iar succesul pe măsură.
Vă felicit pentru succesul Cursului care ar trebui să se resfrângă în succesul tratamentului diabetului!
Trebuie să ne gândim că pornim de la dezideratul legat de îmbunătățirea serviciilor medicale de specialitate. În acest context, Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice trebuie să rămână o comunitate puternică, valoroasă și împreună cu toți membrii săi să ne dedicăm în îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat și în creșterea calității vieții acestora.
Mobil: 0729 114118, Tel./fax: 031 4085898
Pri n i n term e d i u l S .C . A M E L IT E T RA D I N G S RL , p ro du c ăto r u l n i p o n a l c â n t
Grație usurinței și preciziei aplicării metodei bioimpedanței, cântarele TAN I TA sunt un instrument practic pentru specialiștii care lucrează în domeniile legate de -
oarece pe lângă determinarea exactă a greutății ajugrăsime, masa hidrică, masa musculară, rata metabo -
lică de bază, vârsta metabolică, grăsimea viscerală, mineralizarea osoasă). Există posibilitatea conectării la calculatorele Windows prin soft-ul medical de analiză corporală TANITA PRO (cablu de date sau conexiune bluetooth).
Aparatul asigură calibrarea automată până la 300.000 utilizări!
Masurători ce privesc întregul organism
• Greutate (până la 200 kg)
• Indicele de masă corporală
• Grăsimea corporală în procentaj
• Apa totală din corp, în procentaj
Măsurători disponibile împreuna cu softul GMON:
• Grăsimea ,%
• IMC
• Masa de grăsime, kg
• Masa fără grăsime,kg
• Apa totală din corp, %
• Masa hidrică, kg
• Masa musculară, kg
• Mineralizarea osoasă, kg
• Nivelul grăsimii viscerale (1-60)
• Rata metabolică de bază, (calorii, Kj)
• Vârsta metabolică Trăsături speciale:
• Extrem de ușor (cântărește numai 4,7 kg)
• Meniu cu iluminare, ușor de folosit
• Ușor de transpor tat, prevăzut cu mâner
• Platformă mare, ideală pentru pacienți obezi sau în vârstă
Prevăzut cu port USB și RS
pentru transmiterea informațiilor de la analizor la calculator
Stimate domnule profesor, vă rog sa ne spuneți câteva cuvinte despre ediția din acest an a conferinței INTERDIAB.
La ediția conferinței INTERDIAB din acest an, ca în fiecare an, vorbim despre diabetul zaharat în contextul medicinii interne. În ultimii ani aceasta este o discuție foarte importantă pentru că astăzi vorbim despre complexul cardio-reno-metabolic, nu numai despre diabetul zaharat. Complexul cardio-reno-metabolic înseamnă boala cardio-vasculară aterosclerotică, boala renală cronică și diabet zaharat. Acestea sunt trei afecțiuni se intercondiționează și constituie practic o singură entitate, probabil cea mai importantă entitate în medicina internă în acest moment. Din punct de vedere al speakerilor, anul acesta avem invitați de marcă, din Europa, SUA, specialiști în domeniul diabetului zaharat dar și cardiologi, nefrologi și nutriționiști din Marea Britanie, Italia, Germania, Austria, Grecia, Serbia, Ungaria. Conform statisticii, principalele cauze de deces în țara noastră sunt bolile aparatului cardiovascular. Care considerați că este proporția pe care o are riscul cardiovascular dat de boala de rinichi împreună cu cel dat de diabet, în această statistică?
Diabetul singur, “per se”, este cea mai importantă cauză de mortalitate cardio-vasculară, luat ca și cauză unică. Trebuie luat în considerare că diabetul de tip 2 este asociat aproape întotdeauna cu hipertensiunea arterială, care este al doilea mare ucigaș. Combinația diabet zaharat-hipertensiune arterială este prima cauză pentru boala cronică de rinichi și prima cauză pentru boala cardiovasculară.
În ceea ce privește boala cronică de rinichi, considerați că diabetul zaharat este principala cauză sau există, în aceeași măsură și alte cauze o determină?
Diabetul zaharat și hipertensiunea arterială constiyuie cam 2/3 până la 3/4 din
cazurile de insuficiență renală care intră în dializă. Toate celelalte boli renale dau cam 1/4 din cazurile care intră în dializă. Cosiderați că sistemul medical de la noi din țară este suficient de bine pregătit să facă față depistării și tratării numărului mereu în creștere de cazuri de diabet? Mă refer la acoperirea geografică cu medici specialiști, mijloace de testare și screening, medicamente și dispozitive medicale etc.
Da, numărul cazurilor de diabet este în creștere. Din punct de vedere al pregătirii sistemului medical, la noi în țară există și o lege, Legea nr. 249 din 13 noiembrie 2020 privind prevenția și depistarea precoce a diabetului, deci sistemul medical de la noi din țară ar trebui să fie pregătit să facă față. Aceasta înseamnă că trebuie să facem screening la milioane de oameni care sunt cu risc să facă diabet, cu risc să facă boală de rinichi sau boală cardiovasculară. În ce măsură este cu adevărat pregătit sistemul? În această discuție trebuie incluși și medicii de familie – fără ei nu se poate. Atunci în principiu se poate face, dar nu este nici ușor și nici ieftin. Acoperirea cu medici specialiști este destul de bună, sunt doar câteva județe care sunt mai puțin bine acoperite, unde sunt doar 1-3 medici specialiști. Există mulți medici rezidenți care fac această specialitate
și sunt chiar și medici de alte specialități care fac a doua specialitate diabet, medici de medicină internă, medici endocrinologi deci ca număr sunt destul de mulți, doar repartiția în teritoriu nu este uniformă, sunt mai mulți în centrele universitare. Cel mai mult ar trebui să se acționeze în prevenție, aceasta înemnând educație pentru sănătate, educație nutrițională.
Ce proiecte există ca în viitor să se aibă în vedere includerea screeningului periodic al funcţiilor renale în analizele anuale pentru diagnosticarea precoce a afecţiunilor renale?
Pentru boala cronică de rinichi este simplu. Dacă se face o analiză de creatinină se poate estima printr-o formulă rata de filtrare – funcția glomerurală. Aceasta dă o imagine destul de fidelă a celor care au boală cronică de rinichi. Sunt mulți pacienți care au boală cronică de rinichi fără să știe, întrucât într-o fază precoce aceasta nu are simptome vizibile, nu doare, evoluează ani de zile asimptomatic. Medicul de familie este cel care trebuie să facă periodic analizele pacientului diabetic pentru a determina din timp dacă apare boala cronică de rinichi.
Ce proiecte de viitor aveți cu ASRMN?
Proiectul cel mai important al ASRMN este congresul internațional INTERDIAB. De asemenea organizăm cursuri pentru medici specialiști. Până acum nu am organizat pentru medici de familie dar acum vom organiza. Participăm la congresele altor asociații, cum este Federația Română de Diabet, Grupul de Lucru Diabet si Boli Cardiovasculare (Diabetes and CVD Study Group) al Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (EASD). Avem un cabinet medical unde asigurăm consultații gratuite pentru persoane defavorizate dar va trebui să mediatizăm mai mult acest lucru.
Mulțumesc pentru timpul acordat, vă doresc succes în continuare !
„Complexul cardio-reno-metabolic constituie practic o singură entitate, probabil cea mai importantă entitate în medicina internă în acest moment”
Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristian Serafinceanu, președintele Comitetului de organizare INTERDIAB, Președinte al ASRMN.
OF PATIENTS
WERE
OR VERY SATISFIED WITH THEIR
94% SATISFIED POSTOPERATIVE APPEARANCE¹
70% DECREASES AND GLARE¹
OF PATIENTS REPORTED SIGNIFICANT IN LIGHT SENSITIVITY
®
CUSTOMFLEX® ARTIFICIALIRIS
20 YEARS OF PREMIUM RESULTS FOR ANIRIDIA PATIENTS THE O R I GINAL
Existing colors in stock!
Data on file: https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01860612?term=NCT01860612
Distributed by:
Human Optics România SRL
Str. Liveni nr. 15, Sector 4, Bucureşti www.humanoptics.ro
FDA APPROVED
Stimate domnule profesor, vă rog să ne spuneți care sunt obiectivele pe care şi le propune „ENDOPED“?
Societatea Română de Diabet, Nutriție și Endocrinologie Pediatrică („ENDOPED”)
își propune organizarea de manifestări știinţifice prin intermediul cărora să promoveze cele mai noi metode de diagnostic și tratament oferind un cadru de formare, educare și informare a medicilor pediatri cu „aplecare” către acest tip de patologie, să organizeze programe educaţionale, de informare a populaţiei privind depistarea și diagnosticarea bolilor în stadii incipiente, să promoveze o alimentaţie sănătoasă, raţională încă de la nașterea copilului.
Anul acesta va fi cea de-a 10-a ediție a Congresului Național ENDOPED, în luna iunie la Timişoara. O ediție aniversară! Care sunt temele de actualitate pe care vă propuneți să le abordați în cadrul acestei ediții?
Respectând obiectivul principal al Societății Române de Diabet Nutriție și Endocrinologie Pediatrică (ENDOPED) de a crește nivelul profesional al pediatrilor cu „aplecare” către patologia endocrină dar și celor care vin în contact cu copilul (medici de familie, neonatologi, diabetologi, endocrinologi, imagiști, nutritioniști) vom avea și în acest an, invitați de peste hotare cu expertiză în domeniu, ale căror prelegeri, vor contribui la realizarea unui program știinţific, pe măsura așteptărilor tuturor participanților. Până la această dată au confirmat participarea: Prof.dr.John Gregory (Cardiff / UK), Prof. dr. Francesco Chiarelli (Chieti / Italia), Prof. dr. Stuart Brink (Boston/USA), Prof.dr. Dana Dabelea (Denver / USA), Carine deBaufort (Luxembourg), Dr. Jen Ikle (Stanford/USA).
În afară de sesiunile devenite tradiționale: diabet, endocrinologie, ”junior doc-
tor” (adresată tinerilor) vom avea trei sesiuni noi și anume: sesiune de imagistică, și două sesiuni comune cu Societatea Română de Neurologie Pediatrică și respectiv cu Societatea Română de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică.
Temele care vor fi abordate în timpul celor 4 zile de congres vor confirma că pacientul de vârstă pediatrică nu este un adult în miniatură și că acesta are ”dreptul” (din păcate) să dezvolte patologii asociate datorate terenului genetic.
Nu în ultimul rând participanții au ocazia de a se cunoaște mai bine, de a schimba păreri, opinii, de a-și impărtăși experiența proprie învățând unii de la alții, totul în folosul propriilor pacienți.
Considerați că în ultimii ani există o creştere mai accelerată a afecțiunilor endocrinologice, în general, în rândul copiilor şi dacă da, care ar putea fi cauzele acestei creşteri?
Da, se constată o creștere a numărului de cazuri de copii cu boală autoimună tiroi-
diană, diabet zaharat, obezitate, deficit de hormon de creștere, patologia tumorală sau coborârea vârstei de instalare a pubertății.
În ce privește diabetul zaharat îngrijorător este numărul din ce în ce mai mare de copii cu vârste din ce în ce mai mici (preșcolari) la debut.
O altă problemă o reprezintă ”epidemia” de obezitate la copiii din țara noastră cu riscul instalării complicațiilor și chiar a sindromului metabolic la vârste tinere. Dacă în urmă cu 20 de ani citeam de existența diabetului zaharat tip 2 la copil astăzi avem în tratament astfel de cazuri.
Incidența reală a bolilor endocrinologice la grupa de vârstă pediatrică nu se cunoaște cu exactitate deoarece nu există registre naționale. Excepție face diabetul zaharat. De mai bine de 25 de ani, există Registrul Național (nominal) al cazurilor de diabet zaharat la grupa de vârstă pediatrică (tip 1, tip 2, alte forme de diabet zaharat) care se actualizează la începutul fiecărui an de către Grupul de Studiu ONROCAD.
Care este prevalența diabetului la copii la noi în țară?
Începând cu anul 2014 când incidența depășea valoarea de 10/100.000 / an, în anul 2020 se ajunge la o incidența de 13,3/100.000/an, iar în anul 2021 se raportează o incidență de 14.9/100.000/an. Deci o creștere în ultimii 3 ani de 31,5% .
Diabetul la copii este depistat, în general de către medicul pediatru. Ce medic va propune şi monitoriza tratamentul în continuare? Trebuie un mod de abordare diferit al acestei patologii la copii față de adulți, de către un specialist pediatru?
Apariția diabetului la vârsta copilăriei presupune o expunere de lungă durată la boală, iar echilibrul glicemic și cel metabolic este mult mai greu de obținut. Copilul, spre
„Atenția acordată copilului reprezintă respectul prin care vedem în copil omul de mâine“
Interviu realizat cu domnul Președinte al Societății Române de Diabet, Nutriție și Endocrinologie Pediatrică, Prof. Dr. Iulian Puiu Velea, Clinica II Pediatrie „Bega”, Spitalul Clinic Jud. de Urgenţă „Pius Brînzeu”, Timișoara
Gama KetoMix® vine în ajutorul diabeticilor și a celor care se luptă cu greutatea, oferind varietate fără compromis în ceea ce privește gustul
Un cumul de sindroame metabolice, diabetul - deși fără semne clinice foarte vizibile - afectează la nivel mondial 1 din 10 femei. Prevalența în ceea ce privește populația adultă a crescut de la 4.7% în 1980 la 8.5% în 2014. Desigur, în același timp a crescut și populația globului, astfel că cifra este de fapt de aproape 5 ori mai mare.
Organizația Mondială a Sănătății menționează într-un fact sheet actualizat în noiembrie 2017 că diabetul este tratabil, în
prin menținerea unei greutăți optime și adoptarea unui stil de viață sănătos. Astfel, evitarea unor diete bogate în carbohidrați, proveniți din zaharuri și făinoase, ajută în acest sens, așa cum o demonstrează nenumărate studii clinice.
Dacă o parte din populație nu are nici o problemă în fața unui regim restrictiv, care elimină o serie de alimente obișnuite, majoritatea pacienților diabetici nu reușesc să mențină pe termen lung o dietă strictă Asocierea unor feluri de mâncare cu anumite emoții pozitive ne face adesea să ne dorim cele mai simple lucruri: o
gogoașă pudrată cu zahăr, o felie de cozonac ori un covrig. Toate acestea sunt alimente cu încărcătură glicemică foarte ridicată și nu sunt recomandate în nutriția diabeticului.
Gama de produse KetoMix® a fost creată cu gândul la cei care nu pot consuma cantități ridicate de glucide, la persoanele care încearcă să scape de adicția de zahăr, precum și la cei cu intoleranțe diverse Astfel, folosind doar ingrediente naturale, Cristina Ioniță, coach dieta ketogenică, împreună cu NoSugarShop.ro, a pus bazele unei game de produse într-o continuă expansiune și extrem de versatile: de exemplu, KetoMix®
gogoși ori plăcinte cu brânză, în timp ce din KetoMix® Universal poți face de la tradiționalele turte pe plită până la prăjituri cu foi fragede – toate cu un conținut foarte redus de glucide
Ținând cont de sezonalitate și de predilecțiile românilor pentru anumite preparate, gama de produse KetoMix® oferă mixuri de înghețată variate, mixuri de pâine, brioșe și chiar de blat pentru pizza, create doar din ingrediente naturale, atent alese.
Produsele KetoMix®, cât și multe alte produse dedicate bolnavilor de diabet, le puteți găsi pe www.nosugarshop.ro
deosebire de adult, nu este ”definitivat” din punct de vedere neuro-psihic și hormonal, el parcurge o serie de etape de maximă vulnerabilitate (saltul statural, pubertatea, adolescența) dar cu povara existenței diabetului.
Cu ocazia fiecări consultații, copilul cu diabet trebuie ”privit” și analizat ca un întreg, trebuie evaluat ritmul de creștere și dezvoltare în funcție de culoarul individual de creștere, adaptarea necesarului caloric la vârstă și greutate cu respectarea recomandărilor nutriționale corespunzătoare vârstei, evaluarea stadiilor de dezvoltare pubertară etc. Deci, este necesar ca aceste cazuri să fie tratate și monitorizate pe toată perioada copilăriei de un diabetolog pediatru.
Leonardo da Vinci a desenat în anul 1492 Omul Vitruvian, cunoscut și sub denumirea de „Proporțiile corpului uman conform lui Vitruvius”. Deși Omul Vitruvian este un simbol, o corelație între simetria ideală a corpului uman și simetria întregului Univers piesa este o opera de artă și în același timp o diagramă matematică, care transmite ideea că „totul se conectează la tot restul”.
Extrapolând, medicul pediatru în fața unui copil trebuie să vadă un microcosmos, să asigure echilibrul și să nu uite că totul se conectează la tot restul.
Practic, eforturile echipei medicale și a familiei pentru obținerea și menținerea echilibrului glicemic sunt foarte mari, presupun o monitorizare continuă timp de 24 ore / zi, 365 zile / an, ani de zile, iar timpul alocat de medic fiecărui pacient cu ocazia unei consultații este mult mai mare decât cele 15 minute decontate de Casa de Asigurări de Sănătate.
Indiferent că vorbim de diabet zaharat sau de alte patologii endocrine copilul trebuie tratat de un pediatru.
Am informții că atestatul de diabetologie pediatrică va fi aprobat și cel mai probabil din toamnă va începe pregătirea pediatrilor în acest domeniu. In aceste condiții sunt șanse ca peste doi ani numărul pediatrilor care se ocupă de copiii cu diabet zaharat (8 sau 9 în toata țara la ora actuală) să crească și să avem în orașele mari cel puțin 1 pediatru cu atestat de diabetologie pediatrică.
La ce varstă poate să debuteze diabetul (de tip 1 sau de tip 2) în copilărie?
Diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent) poate fi diagnosticat chiar și la vârsta de sugar. Din păcate în ultimii ani se
constată o creștere a numărului de cazuri la copiii de vârstă preșcolară. Momentul stabilirii diagnosticului de diabet zaharat tip 1 semnifică de fapt sfârșitul alterărilor metabolice consecutiv ”distrugerii” celulelor beta pancreatice și nu debutul bolii. Din păcate debutul propriu-zis al bolii nu poate fi precizat. Din acest motiv în DZ tip 1 nu facem un tratament ci o substituție.
Pe un teren genetic predispozant o serie de factorii de mediu pot ”amorsa” procesul autoimun care va avea ca rezultat distrugerea pancreasului endocrin cu scăderea secreției de insulină și apariția semnelor clinice. Este foarte greu de identificat ”terenul genetic” al fiecărui individ după cum este foarte greu de a preciza care sunt factorii de mediu responsabili de declanșarea procesului autoimun. Există foarte multe teorii care atrag atenția asupra unor factori posibili declanșatori. Ca profilaxie se promovează alimentația naturală a sugarului cât mai mult timp și renunțarea la alimentația cu lapte de vacă sau lapte praf. Se recomandă suplimentarea cu vitamină D pe toată perioada copilăriei nu numai în primul an de viață. Țara noastră face parte din zona temperată, iar expunerea la soare este din ce în ce mai scurtă. O cură heliomarină pentru a fi eficientă trebuie să dureze 12-14 zile (nu 5-7 cât reușesc să fie expuși la soare copii din ziua de azi).
Diabetul zaharat de tip 2 este diagnosticat în marea majoritate a cazurilor la vârsta pubertății, cu o medie a vârstei de debut la aproximativ 13,5 ani. În privința diabetului zaharat tip 2 măsurile de profilaxie se adresează în principal obezității.
Având în vedere că discutăm de copii, indiferent de patologie, este esențial să fie satisfăcute și nevoile emoționale ale copiilor. Nu putem interna un copil într-un serviciu de adulți după cum nu putem pune o mama cu un copil să stea la ușa cabinetului la care 99% dintre pacienți sunt adulți. Aceste situații se vor constitui într-un veritabil abuz emoțional asupra copilului respectiv.
Maria Montessori spunea printre altele că de fapt ”copiii învață totul din mediul înconjurător”. Altfel spus copilul trebuie respectat în toate manifestările lui, trebuie să-i oferi libertate de mișcare în siguranță, să-i împlinești nevoile și, în același timp, să-l ajuți să vadă care sunt și nevoile celorlalți
Care este impactul utilizării dispozitivelor medicale în profilaxia secundară a diabetului zaharat tip 1 la copil?
După anul 1990, pe baza rezultatelor studiului DCCT, s-a promovat ideea că o hemoglobină glicată (HbA1c) cât mai apropiată de valoarea normală îndepărtează în timp riscul instalării complicațiilor cronice.
Utilizarea pe scara largă în ultimii ani a sistemelor de monitorizare glicemcă continuă (așa numiții senzori), introduse și la noi în țară începând cu anul 2019, au adus în discuție importanța altor parametrii în monitorizarea pacientului cu diabet zaharat. Aceștia sunt ”time in range” sau ”time in target” adică procentul din timp în care pacientul are glicemiile cuprinse în limite normale (între 70 – 180 mg/dl). Ghidurile actuale recomandă ca ”time in target” să fie > 75%. Un alt parametru urmărit este coeficientul de variabilitate (CV) care trebuie să fie < 35%. Acești parametrii precum și valoarea glicemiei la 1 oră postprandial și-au făcut loc în monitorizarea DZ tip 1 înaintea hemoglobinei glicate. Practic s-a dovedit că doi pacienți pot avea aceeași valoare a HbA1c dar cu TR și CV diferit. Pacientul cu TR mic și/sau CV > 35% va avea un risc mult mai mare de a dezvolta complicații cornice.
Tot prin programul național se asigură dispozitive moderne de livrare a insulinei: pompe de insulină și pompe de insulină augmentate cu senzor glicemic care au capacitatea de a opri livrarea insulinei bazale (rata bazală), la tendința de scădere a glicemiei, împiedicând astfel apariția hipoglicemiei. Studiile arată că aceste tipuri de pompe scad rata hipoglicemiei atât diurne cât și nocturne cu aproximativ 70%.
Ce proiecte de viitor doriți să dezvoltați cu ENDOPED?
Probleme nerezolvate sau parțial rezolvate sunt destule. Încercăm să punem în practică în viitorul apropiat câteva programe de screening și depistare a obezității, a deficitului de creștere. Vom vedea ce vom reuși.
În încheiere doresc să mai spun că atenția acordată copilului reprezintă respectul prin care vedem în copil omul de mâine, pe drumul devenirii sale ca valoare unică şi irepetabilă. „Maxima debetur puero reverentia…” („Datorăm copilului respectul cel mai mare…”) scria Juvenal.
Vă multumesc pentru timpul acordat și vă doresc success în continuare!
CONTOUR®PLUS ELITE oferă
îndrumare pentru a sprijini cu încredere deciziile de gestionare a diabetului
Recomand
CONTOUR®PLUS ELITE
Ascensia Diabetes Care are peste 80 de ani de experiență în gestionarea diabetului și sistemul
CONTOUR®PLUS ELITE aduce fiabilitatea pe care o așteptați de la un produs Ascensia
Evoluăm împreună
De precizie ridicată,2 depășind cerințele minime de precizie prevăzute în standardul EN ISO 15197:2015*3
Indicatorul unic al intervalului țintă smartLIGHT® arată dacă valoarea citită a glicemiei se încadrează în intervalul țintă personal**. 96% dintre persoanele cu diabet consideră că un glucometru cu cod de culori roșu, verde și galben este ușor de înțeles***4
Mai puțină frustrare cu funcția de recoltare Second-Chance® care evită înțeparea repetată5 și este o funcție pe care 93% dintre utilizatori preferă ca glucometrul să o aibă4
Aplicația CONTOUR®DIABETES app a fost asociată cu o scădere a rezultatelor de hipoglicemie și hiperglicemie6
Serviciul Clienți este disponibil prin Ascensia Diabetes Care, prin urmare, clienții dvs. pot suna dacă au întrebări despre produsele Ascensia
Când e vorba de gestionarea diabetului, aveți încredere în CONTOUR®PLUS ELITE
Aflați mai multe pe www.diabetes.ascensia.com
*95% dintre valorile măsurate ale glicemiei trebuie să se încadreze în intervalul ±15 mg/dL (±0,83 mmol/L) al valorilor medii măsurate prin procedura de măsurare de referință la concentrații ale glucozei <100 mg/dL (<5,55 mmol/L) sau în intervalul ±15% la concentrații ale glucozei ≥100 mg/dL (≥ 5,55 mmol/L). 99% dintre valorile individuale măsurate ale glucozei trebuie să se încadreze în intervalele A și B ale grilei de eroare convenite prin consens (CEG) pentru diabetul zaharat de tip 1.
**Consultați-vă întotdeauna cu medicul dvs. înainte de a seta sau modifica orice interval țintă. ***Studiul clinic a inclus 326 de participanți.
1. Studiu de piață. Ascensia Diabetes Care. German Praxistest (694 HCPS și 7610 PWDs). Realizat din august până în decembrie 2020
2. Klaff l et al. Accuracy and user performance of a new blood glucose monitoring system. Journal of Diabetes Science and Technology. 2021;15(6): 1382-1389
3. Organizația Internațională de Standardizare. Sisteme pentru încercări de diagnostic in vitro – cerințe referitoare la sistemele de monitorizare a glicemiei prin autotestare în gestionarea diabetului zaharat (ISO 15197). Organizația Internațională de Standardizare, Geneva, Elveția, 2013.
4. Ascensia Diabetes Care. Date aflate la dosar. Studiul clinic GCA-PRO-2018-006-01 - Lightning NEXT – Raport statistic la subiecți cu diabet
5. Richardson J et al. Clinical Relevance of Reapplication of Blood Samples During Blood Glucose Testing. Poster prezentat la a 20-a întrunire anuală virtuală pentru tehnologie în diabet (DTM). 12 noiembrie 2020
6. Stuhr A și Pardo S. Impact of Real-World Use of the CONTOUR®️DIABETES App on Glycemic Control and Testing Frequency. Poster prezentat la Întrunirea pentru tehnologie în diabet (DTM). 8−10 Noiembrie 2018, North Bethesda, Maryland, USA.
©️2022 Ascensia Diabetes Care Holdings AG. Toate drepturile rezervate. Ascensia, sigla Ascensia Diabetes Care, Contour, smartLIGHT®️ și Second-Chance sunt mărci comerciale și/sau mărci comerciale înregistrate ale Ascensia Diabetes Care Holdings AG. Data elaborării: Aprilie 2022
PP-CNXT C-GBL-0005
99% dintre profesioniștii din
Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B
Coreflux 250 ULS capsule moi și Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.
Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare și de activarea sistemului fibrinolitic tisular și circulator.
Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.
Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat și cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.
Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:
• tromboza venoasă profundă (TVP) și în prevenţia recurenţei TVP,
• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare și progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale și nonfatale,
• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,
• tratament al unei leziuni ischemice,
• tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), și în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,
• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum și tratamentul durerii de repaus.
• Prevenţia și stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică și piciorul diabetic.
• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic și se poate opri evoluţia retinopatiei și nefropatiei diabetice.
Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice și de prevenţie a complicaţiilor diabetului.
Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului și nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.
Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură
Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral și are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina și heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.
Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III și a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.
Datorită toleranţei deosebite și a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.
Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează și tratează boli vasculare cu risc de tromboză.
Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.
Neuropatia diabetică (ND) reprezintă un set de sindroame clinice care afectează diferite regiuni ale sistemului nervos, individual sau combinat, neputând sa fie atribuită unor alte cauze de neuropatie si este cea mai frecventă și mai „deranjantă” complicație a diabetului zaharat, ducând la o morbiditate și mortalitate crescute, ceea ce consecutiv duce la creșterea poverii economice pentru îngrijirea diabetului zaharat fiind principalul factor de risc pentru complicații precum ulcerații ale piciorului si amputațiile netraumatice.
totuși, cel mai mare la pacienții tineri în stadiile incipiente ale bolii comparativ cu pacienții ce au o durata îndelungata a evoluției diabetului zaharat iar leziunile nervoase sunt deja produse.
Studiile efectuate în ultimii ani asupra pacienților aflați in stadiul de prediabet au indicat faptul că riscul de polineuropatie este crescut încă de la acel moment (pana la 28%) sugerând faptul ca în practica clinică, screening-ul pacienților cu prediabet trebuie realizat in mod curent.
Diagnosticarea ND este un proces complex și implică o combinație de istoric medical, examen fizic și teste efectuate de medic in cabinet.
potiroidism, gammapatii monoclonale, deficit de vitamina B12, paraproteinemii, boala arterială periferică, neoplazii, administrare de medicamente neurotoxice; de asemenea, pacientul va fi întrebat despre istoricul familial – neuropatie de alta cauza.
U.M.F.
Forma cea mai comună a ND este reprezentată de o polineuropatie senzorială și/sau motorie cronică, simetrică, dependentă de lungimea nervilor afectați. Un rol cheie în patogeneză este hiperglicemia de lungă durată alături de multipli alți factori precum - tulburări metabolice asociate: activarea caii poliol, acumularea de produși finali de glicare avansată, stresul oxidativ, inflamația cronica. Microangiopatia, similară cu cea observată în retinopatia și nefropatia diabetică, reprezintă o alta modificare patologică care contribuie la dezvoltarea și ulterior progresia degenerării neuronale. Prezența altor factori de risc reprezentați de creșterea în greutate, dislipidemie, hipertensiune arterială, tabagism cronic, poate avea un rol semnificativ in patogeneză, dar hiperglicemia rămâne cea mai importanta componentă. Beneficiul unui bun control glicemic este,
Principalele simptome includ durerea neuropată - descrisă în mod caracteristic ca arsură, răceală dureroasă, durere lancinantă, furnicături, înjunghiere sau șoc electric - precum și simptome nedureroase, cum ar fi parestezii, înțepături, disestezii (senzație neplăcută, spontană sau evocată), ataxie senzorială sau amorțeală. Durerea poate fi însoțită de hiperalgezie (răspuns exagerat la stimuli dureroși) și alodinie (durere declanșată de stimuli în mod normal nedureroși, cum ar fi contactul cu șosete, pantofi sau lenjerie de pat). Durerea se agravează de obicei noaptea și poate interfera cu activitățile zilnice reducand calitatea vieții și a somnului. Examenul clinic este de cele mai multe ori relativ normal, cu excepția alodiniei, în timpul testării senzoriale și, ocazional, a reflexelor absente sau diminuate la nivelul gleznei.
Procesul de diagnostic începe adesea istoricul medical - pacientul va fi întrebat despre simptomele sale, inclusiv când au apărut pentru prima dată, cât de severe sunt și dacă asociază alte afecțiuni medicale relevante pentru diagnosticul de ND – consumul cronic de alcool, hi-
După efectuarea istoricului medical detaliat, se va efectua examenul fizic - evaluarea afectării fibrelor nervoase groase (sensibilitatea vibratorie cu diapazon Rydel-Seiffer sau dispozitive automate, cum ar fi Bioteziometrul, Neuroteziometrul, Maxivibrometrul, Vibrametrul, Vibratronul sau Sistemul CASE IV; sensibilitatea presionala cu monofilamentul de 10 g, testarea durerii și a sensibilitatii termice), reflexelor osteotendinoase si forța musculară. Referitor la sensibilitatea vibratorie, aceasta se va interpreta in contextul vârstei pacientului – limite normale pentru partea dorsală a halucelui: 5/8 pentru vârsta ≤ 39 de ani,4.5/8 pentru vârsta 40–59, 4/8 pentru vârsta 60–74, 3,5/8 pentru vârsta ≥ 75 ani. De asemenea, pentru evaluarea afectării fibrelor nervoase subțiri, mai puțin utilizate în practică sunt Neuropad-ul (plasture aplicat plantar care măsoară sudorația la acest nivel) si Sudoscan-ul (evaluează cantitativ răspunsul galvanic al pielii). Se va inspecta piciorul pentru orice semne de inflamație, eritem, deformări sau alte anomalii.
Daca pacientul este suspect de ND și totuși testarea sensibilităților este nemodificată, se pot efectua teste speciale precum studii de conducere nervoasă (identifica orice anomalie a funcției nervoase), electromiografie sau biopsii nervoase/cutanate pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine. Suplimentar in unele cazuri, teste imagistice suplimentare, cum ar fi radiografii sau imagistica RMN, pot
Inbody 970, analizor de compoziție corporală (Coreea): ul�mul model. Analizor cu electrozi tac�li tetrapolari cu 8 puncte de contact, 8 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500kHz, 1, 2, 3 MHz). Măsoară impedanța Z (40 măsurători la 8 nivele), și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele): Nivelele de frecventa de masurare de 2 si 3 MHz sunt unice in lume. Toate determinările efectuate de Inbody 770măsurate la un nivel superior de precizie. Opt �puri diferite de rapoarte inclusiv raport de grăsime viscerală u�lizând opțiunea Yscope. Compararea măsurătorilor cu datele sta�s�ce in func�e de vârstă folosind baza de date Inbody (peste 13 milioane de date); Compararea masuratorilor. Ghidare vocală. Cod QR. Memorie proprie 100.000 inregistrari. Bază de date nelimitată prin so�ware Lookin’Body 120
Opțional: BSM-370 al�metru computerizat cu conectare prin USB la InBody.
BWA 02 , analizor de compoziție corporală (Coreea): un nou standard in analiza lichidelor corporale. Analizor cu electrozi tac�li tetrapolari �p clește cu 8 puncte de contact, 8 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500kHz, 1, 2, 3 MHz). Măsoară impedanța Z (40 măsurători la 8 nivele), și unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele): Nivelele de frecventa de masurare de 2 si 3 MHz sunt unice in lume. Toate performanțele Inbody 970. 7 �puri de rapoarte diferite. Opțiune de funcționare cu baterii. Opțiune de lucru cu electrozi de unica folosință (adezivi). Mod de examinare: în picioare, șezînd, culcat. Rapoarte speciale lichide corporale (monitorizare în dializă). Memorie 100.000 înregistrări. So�ware Lookin’Body 120
Inbody S10 analizor de compoziție corporală (Coreea) – Analizor portabil cu electrozi tac�li tetrapolari cu 8 puncte de contact, 6 nivele de frecvență, (1, 5, 50, 250, 500, 1000kHz).
Măsoară impedanța Z (30 măsurători la 6 nivele), reactanța Xc (15 măsurători la 3 nivele) și
unghiul de fază (15 măsurători la 3 nivele). Electrozi reu�lizabili (tac�l – clemă) și sistem adeziv de unică folosință. Mod de operare: de la rețea sau baterie. Test în poziție ver�cală, șezând, culcat (u�lizabil pentru bolnavi la pat, dializă). Rapoarte: analiză corporală (protein, minerale, grăsime, țesuturi moi, masa musculară scheletală, arie grăsime viscerală, etc.).
Două �puri de rapoarte de lichide corporale. Memorie proprie 100.000 inregistrări
Structura: aparatul Inbody S10, geanta de transport, carucior, Opțional: - Baterie, Imprimantă termică, so�ware Lookin’Body 120
ATP KIT (UK): kit complet pentru evaluarea piciorului diabe�c. Con�ne doppler DMX cu sonda de 8MHz: alimentare baterii alcaline, display color de inalta rezolu�e, forma de unda bidirec�onala cu autocalibrare si posibilitate de revizualizare in scopul selectarii formei de unda ideale, mod de lucru arteriala si venoasa, stocare de date pe card de memorie, (unde si audio) pentru revizualizare ulterioara sau transfer in so�ware dedicat, analiză spectrală Accesorii pentru determinarea ABI & TBI (indice glezna/brat, deget/brat) prin plethismografie arteriala. Geanta portaparat. Pachet so�ware pentru DMX , licenta pentru 1 PC sau pentru 5 PC.
fi utilizate pentru a exclude altor afecțiuni cu manifestări similare.
Din păcate, tratarea neuropatiei diabetice poate fi costisitoare, iar costul poate varia în funcție de severitatea afecțiunii prin cheltuieli directe ale îngrijirii (cazurile ușoare pot necesita doar analgezice, în timp ce cazurile mai severe pot necesita si intervenție chirurgicala alături de multiple medicamente) dar de asemenea, costuri indirecte asociate cum ar fi salariile pierdute și scăderea productivității la locul de muncă. Când simptomele sunt severe, poate fi dificil pentru pacienți să lucreze sau să participe la alte activități, ceea ce poate duce consecutiv la pierderea veniturilor și la reducerea calității vieții. Prevenția apariției acestei complicații rămâne ținta principală urmărita în practică – control glicemic, renunțarea la fumat, menținerea unei greutăți corporale sănătoase, exerciții fizice regulate și gestionarea altor patologii asociate, cum ar fi hipertensiunea arterială și dislipidemia; cu toate acestea la pacienții diagnosticați cu ND, un plan de tratament cuprinzător și o gestionare atentă a cheltuielilor de asistență medicală pot ajuta la controlarea simptomele și îmbunătățirea calității vieții.
Tratamentul neuropatiei diabetice depinde de tipul de neuropatie și de severitatea simptomelor. În unele cazuri, un control optim glicemic realizat prin dietă, exerciții fizice si tratament hipoglicemiant poate ajuta la prevenirea sau încetinirea progresiei neuropatiei; pentru cazurile severe, poate fi necesară intervenție chirurgicală în scopul de ameliorare a simptomelor.
Cele trei principii majore în managementul ND sunt reprezentate de: tratamentul optim al diabetului zaharat (modificarea stilului de viață, controlul glicemic, intervenția multifactorială in scopul reducerii riscului cardiovascular), farmacoterapie orientată pe etiopatogenia ND și tratamentul simptomatic.
Acidul alfa-lipoic si benfotiamina rămân în continuare în prima linie de tratament etiopatogenic a ND, ameliorând simptomele și deficitele, inclusiv durerea, paresteziile și amorțeala, într-un interval relativ scurt de timp de până la câteva săptămâni, spre deosebire de alți antioxidanti (ex: vitamina E) care nu au demonstrat același efect nici la perioade îndelungate de administrare. Atât acidul alfa-lipoic,
cât și benfotiamina au profil de siguranță bun în administrarea pe termen lung, sunt accesibile ca preț, si ar trebui inițiate încă din momentul diagnosticului.
Pentru managerierea simptomatologiei dureroase, cele mai frecvente clase de medicamente recomandate includ liganzii subunității α2δ (pregabalina, gabapentin), inhibitorii recaptării serotoninei și norepinefrinei (ex: duloxetina) și antidepresivele triciclice (ex: amitriptilină) - ajuta la gestionarea durerii, îmbunătățirea somnului, reducerea senzației de furnicătura și parestezie, creșterea calității vieții. Administrarea acestora este indicat să se realizeze pe o perioada de minim 2-4 săptămâni cu reevaluarea ulterioară a eficacității și stabilirea relevanței răspunsului clinic (daca durerea se ameliorează cu peste 50% efectul poate fi considerat „solid”). Printre efectele adverse se numără greață, cefalee, somnolență, vertij, erupții cutanate, tulburări de vedere – fiind mai pregnante la vârstnici și dependente de doza utilizată. Deoarece nu exista la acest moment un consens în ceea ce privește prima alegere medicamentoasă, recomandarea este de a titra dozele altfel încât beneficiile sa fie mai mari decât eventualele efecte adverse, iar combinațiile de analgezice pot fi mai utile decât monoterapia, în care răspunsul maxim de reducere a durerii a fost doar de 50%.
Pe lângă medicamente, terapia fizică poate fi o parte importantă a gestionării ND. Aceasta poate ajuta la îmbunătățirea forței, echilibrului și mobilității, ceea ce poate reduce riscul de cădere și alte complicații; terapia prin masaj poate ajuta la gestionarea durerii și la îmbunătățirea circulației.
Deoarece la acest moment nu există o farmacoterapie complet satisfăcătoare a ND dureroase, opțiunile de tratament non-farmacologic, cum ar fi sprijinul psihologic, terapia fizica, TENS (stimularea nervoasă electrică transcutanată, furnizează impulsuri electrice de nivel scăzut în zona afectată), FREMS (stimulare electromagnetică nervoasă transcutanată), electroterapia „High tone”, acupunctura, hipnoza, ar trebui întotdeauna luate în considerare ca adjuvanți, în ciuda nivelului relativ scăzut de dovezi si studii. ND dureroasă refractară care nu răspunde la farmacoterapie combinată cu analgezice poate fi tratata prin stimularea invazivă a măduvei spinării (plasarea unei
rețele de electrozi în spațiul epidural). Înțelegerea sporită a patogenezei ND va duce la abordări mai eficiente pentru a diagnostica și trata această afecțiune. Diagnosticarea precoce este crucială, încă din stadiul de prediabet, astfel încât tratamentul adecvat (modificarea stilului de viață sau întreruperea procesului patogenic) să poată fi început încă dinainte de concretizarea leziunilor nervoase. Cu toate acestea, afecțiunea încă rămâne insuficient diagnosticată la timp in practica clinică iar acest lucru constituie o barieră în capacitatea medicului de a gestiona cu succes numeroasele manifestări clinice ale ND. Tratamentul trebuie să fie individualizat într-o manieră care să țintească manifestarea și procesul etiopatogenic unic al fiecărui pacient, eventual prin asocieri multiple de medicamente, astfel încât să se obțină cea mai buna calitate a vieții pacienților.
Bibliografie:
1. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations. Dan Ziegler, Solomon Tesfaye, Vincenza Spallone, Irina Gurieva, Juma Al Kaabi, et al. Diabetes research and clinical practice. Volume 186, April 2022.
2. Ghid de management al diabetului zaharat. Societatea Romana de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice si Federatia Romana de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice. 2021.
3. Diabetic Neuropathies. Aparna Anandhanarayanan, Kevin The, Solomon Tesfaye et al. South Dartmouth (MA): MDText.com. 2022
4. Diabetic peripheral neuropathy essentials: a narrative review. Chang MC, Yang S. Ann Palliat Med. 2023 Feb 8:apm-22-693.
5. Antioxidant Phytochemicals as Potential Therapy for Diabetic Complications. Akpoveso OP, Ubah EE, Obasanmi G.. Antioxidants (Basel). 2023 Jan 4;12(1):123.
6. Pain in Patients With Type 2 Diabetes-Related Polyneuropathy Is Associated With Vascular Events and Mortality. Lapin BR, Pantalone KM, Milinovich A, Morrison S, Schuster A, Boulos F, Johnson K, Thakore NJ. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):dgaa394.
7. A simple plaster for screening for diabetic neuropathy: a diagnostic test accuracy systematic rewiev and meta-analysis. Tsapas A, Liakos A, Paschos P, et al. Metabolism 2014; 63: 584-592.
8. Emerging drugs for diabetic peripheral neuropathy and neuropathic pain. Papanas N, Ziegler D. Expert Opin Emerg Drugs 2016; 21(4): 393-407.
9. Spinal Cord Stimulation. Allen W. Burton. Cancer Pain, 2006
10. Simple tests to screen for diabetic peripheral neuropathy. Yang Z, Zhang Y, Chen R, Huang Y, Ji L, Sun F, Hong T, Zhan S. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 30;2018(7):CD010975.
Retinopatia diabetică (RD) reprezintă o complicație frecventă a diabetului zaharat de tip 1 și 2, fiind principala manifestare oculară din cadrul afectării multiorgan a bolii. Reprezintă cauza principală de cecitate la persoanele adulte din întreaga lume. Pierderea vederii legată de progresia retinopatiei diabetice este percepută de către pacienți ca cea mai temută complicație a diabetului zaharat, datorită impactului negativ asupra calității vieții.
talmologic pentru identificarea precoce a unor modificări ce pot fi asimptomatice. Persoanele cu diabet zaharat de tip 2, fără RD, trebuie încurajate să se prezinte la un examen oftalmologic complet anual, chiar de la momentul diagnosticării, în timp ce pacienților cu diabet zaharat de tip 1 fără RD li se recomandă un examen oftalmologic complet cel puțin o dată pe an, după trecerea a 5 ani de la debutul diabetului.
Principalii factori de risc pentru apariția și progresia retinopatiei diabetice sunt: durata diabetului, controlul glicemic, hipertensiunea arterială, dislipidemia, nefropatia diabetică și sarcina. În absența intervențiilor prompte, retinopatia diabetică progresează gradual de la stadii incipiente, ușoare la stadii avansate, severe. Stadiile neproliferative ale retinopatiei diabetice se caracterizează prin anomalii vasculare retiniene (microanevrisme, hemoragii intraretiniene, dilatări venoase și exudate vătoase). Creșterea permeabilității vasculare conduce la îngroșarea retinei și la depuneri de lipide (exudate dure).
Pe măsură ce RD progresează, ocluziile vasculare retiniene duc la apariția ischemiei retiniene. Edemul macular clinic semnificativ constă în îngroșarea retinei și/sau prezența de exudate dure la nivelul retinei centrale. La acești pacienți se recomandă instituirea promptă a tratamentului, în special când centrul maculei este afectat sau dacă exudatele dure sunt foarte aproape de acesta.
Stadiul de RD proliferativă se caracterizează prin vase de neoformație la nivelul retinei și/sau papilei optice ce pot genera hemoragie vitreană sau preretiniană iar proliferările fibrovasculare extensive sunt cauza dezlipirii de retină tracțională cu pierderea vederii.
Diagnosticul precoce al RD depinde de nivelul de educație al pacienților diabetici, dar și de medicul diabetolog care atrage atenția asupra importanței consultului of-
Consultul oftalmologic inițial cuprinde anamneza atentă, examenul oftalmologic propriu-zis și imagistica retiniană.
Anamneza atentă evidențiază durata diabetului, controlul glicemic, medicația curentă, comorbiditățile sistemice (hipertensiune arterială, obezitate, boli renale, profilul lipidic, prezența neuropatiei, eventual sarcină) și antecedentele oculare (traumatisme, alte boli oculare, intervenții chirurgicale).
Examenul oftalmologic include măsurarea acuității vizuale AV, biomicroscopia segmentului anterior, determinarea presiunii intraoculare și biomicroscopia polului posterior (în midriază medicamentoasă), ce permite evaluarea optimă a retinei centrale și a periferiei medii.
Imagistica retiniană completează examenul clinic: fotografie digitală a retinei, tomografia în coerență optică OCT pentru identificarea și monitorizarea edemului macular, angiografia OCT (oferă informații asupra ischemiei maculare, neovascularizației retiniene și a discului optic într-o manieră non-invazivă), ecografia în mod B recomandată pentru evaluarea retinei în condițiile unei hemoragii vitreene.
RD poate rămâne asimptomatică o lungă perioadă de timp, inclusiv în stadiile avansate. În aceste condiții, screeningul pacienților ajutat de noile tehnologii precum telemedicina este esențial pentru a identifica, monitoriza și ghida tratamentul bolii. Diagnosticul precoce al complicațiilor RD conservă funcția vizuală și reduce substanțial costurile directe destinate persoanelor cu dizabilități.
Edemul macular diabetic EMD se întâlnește la aproximativ 1/3 din pacienții cu RD și reprezintă în absența tratamentului prompt, un factor de prognostic negativ a funcției vizuale. EMD reprezintă acumularea de lichid în porțiunea centrală a retinei fiind o consecință a degradării barierei hemato-retiniene. Edemul difuz este cauzat de o extravazare extensivă în timp ce edemul localizat apare datorită leakage-ului limitat în jurul anevrismelor. Este adesea asociat cu exudate dure și determină distorsiuni ale vederii centrale și reducerea AV.
Studiul epidemiologic Wisconsin al retinopatiei diabetice a constatat că 20 % din pacienții cu diabet zaharat de tipul 1 și 25% din pacienții cu diabet zaharat de tip 2 dezvoltă EMD după 10 ani de evoluție a bolii. Pentru stadializare și monitorizare, sunt necesare metode imagistice precum tomografia în coerență optică, angiografia OCT și angiografia cu fluoresceină.
Tomografia în coerență optică pune în evidență biomarkeri cu rol predictiv: prezența lichidului subretinian și/sau a chisturilor retiniene de mici dimensiuni sunt predictori ai unui răspuns bun la tratament în ceea ce privește recuperarea acuității vizuale.
Agenții anti-VEGF și-au demonstrat eficiența, fiind recomandați în tratamentul RD și a edemului macular diabetic.
Fotocoagularea LASER este recomandată doar în EMD fără implicare centrală, iar fotocoagularea panretiniană este împreună cu agenții anti-VEGF tratamentul principal în RD proliferativă.
O varietate largă de opțiuni terapeutice include fotocoagularea LASER, agenții anti-VEGF, corticosteroizii și tratamentul chirurgical. În era terapiei anti-VEGF, fotocoagularea LASER nu mai reprezintă standardul, indicațiile actuale fiind reprezentate doar de edemul macular extrafoveal cu microanevrisme grupate și leakage capilar aflate la distanță de centrul ariei maculare. Agenții anti-VEGF
Un studiu ce compară eficacitatea și siguranța administrării intravitreene de bevacizumab, ranibizumab și aflibercept demonstrează eficiența tuturor celor 3 molecule în tratamentul EMD, alegerea agentului terapeutic depizând de nivelul AV inițiale. Molecula de Aflibercept și-a dovedit clar superioritatea față de fotocoagularea LASER, atât din punct de vedere al rezultatului anatomic, cât și funcțional. Steroizii
Derivați cortizonici reprezintă o componentă importantă a tratamentului EMD, deși au o perioadă prelungită de acțiune, ei sunt rareori folosiți de primă intenție datorită efectelor secundare (creșterea presiunii intraoculare, cataractă). Pacienții ce nu răspund mulțumitor la tratamentul anti-VEGF devin candidați la administrarea de steroid intravitrean.
Noii agenți terapeutici cu ținte combinate
Obiectivele actuale în tratamentul EMD sunt: îmbunătățirea acuității vizuale și reducerea frecvenței injecțiilor prin utilizarea unor agenți terapeutici care să îmbunătățească eficacitatea tratamentului, concomitent cu creșterea duratei de acțiune. De aceea s-a început abordarea unei noi căi de acțiune (ce țintește angiopoetina 2/receptorul TIE2) sau combinarea a 2 căi de acțiune anti-VEGF +anti-Angiopoetina 2 pentru a obține stabilitate vasculară.
În condiții patologice, angiopoetina 2 blochează angiopoetina 1 de la activarea receptorului TIE2, declanșând o cascadă de evenimente ce conduc la instabilitate vasculară manifestată prin leakage, inflamație și neovascularizație. Vom obține inhibarea atât a angiopoetinei 2, cât și a VEGF-A combinând agenți cu mecanisme de acțiune diferite (Aflibercept + Nesvacumab) sau utilizând un singur agent terapeutic ce acționează pe 2 mecanisme simultan cum este Faricimab (anticorp bispecific, dezvoltat să inhibe atât VEGF, cât și angiopoetina 2).
Studiile YOSEMITE și RHINE compară eficacitatea și siguranța administrării de faricimab 6 mg/8 săptămâni sau faricimab 6 mg în regim PTI la 4-16 săptămâni cu Aflibercept 2 mg administrat la 8 săptămâni la pacienți cu edem macular central > 325 microni. Datele au dovedit că AV la pacienții tratați cu faricimab nu a fost inferioară celor tratați cu Aflibercept, chiar la intervale de 16 săptămâni, urmăriți timp de 2 ani, iar îmbunătățirea anatomică vizibilă pe OCT s-a menținut pe toată perioada urmărită. În privința siguranței și tolerabilității, studiile YOSEMITE și RHINE au arătat un profil similar între Aflibercept și Faricimab, privind efectele adverse oculare de tip inflamator și nu s-a înregistrat niciun caz de vasculită retinină/vasculită ocluzivă retiniană. În privința durabilității, 51,9% din pacienții cu edem macular au fost tratați cu injecții Faricimab la interval de 6 săptămâni în primul an și 62,3% au beneficiat de intervalul de 16 săptămâni în al 2 lea an.
Implicațiile pentru practica clinică: pacienții care nu răspund bine la terapia anti-VEGF anterioară, menținând lichid intra/subretinian și pacienții care necesită injecții frecvente chiar după 2 ani de tratament, sunt candidații potriviți pentru tratamentul cu faricimab.
În ianuarie 2023, Faricimab (Vabysmo) a primit aprobarea FDA pentru tratamentul edemului macular diabetic.
Controlul deficitar metabolic (reflectat de nivelul HbA1c) și al comorbidităților (hipertensiune arterială, nivelul lipidelor serice, afectare renală) sunt factori de prognostic negativ pentru eficiența terapeutică. În acest context, tratamentul precoce împreună cu abordarea multidisciplinară a cazurilor sunt esențiale.
Toate aceste noi abordări terapeutice revoluționare aduc o nouă speranță pacienților afectați de EMD.
În cadrul Clinicii Oftalmologice NOVAOPTIC Suceava funcționează Departamentul ,,OCHIUL DIABETIC”
în care efectuăm investigații complexe de diagnostic (OCT, angio OCT, ecografii oculare), tratament LASER și injecții intravitreene pentru retinopatia diabetică (anti-VEGF, corticosteroizi).
Obezitatea este una dintre cele mai grave provocări cu privire la sănătatea publică din secolul XXI. Această problemă este regasită la nivelul întregii planete și afectează constant multe țări cu venituri mici și medii, în special din mediul urban.
energetic între aportul caloric și caloriile metabolizate. Aportul caloric poate fi crescut prin consumul de alimente bogate în grăsimi și zaharuri.
Glicemia și nivelul serotoninei din creier au rol important în reglarea apetitului.
scaderea HDL-colesterolului) fac parte din sindromul metabolic care este factor de risc pentru apariția bolilor cardiovasculare și a diabetului zaharat.
Conform OMS1, obezitatea la nivel mondial aproape s-a triplat din 1975.
• În 2016, peste 1,9 miliarde de adulți, cu vârsta de 18 ani și peste, erau supraponderali. Dintre aceștia, peste 650 de milioane erau obezi.
• 39% dintre adulții cu vârsta de 18 ani și peste erau supraponderali în 2016, iar 13% erau obezi.
• Cea mai mare parte a populației lumii trăiește în țări în care supraponderalitatea și obezitatea ucid mai mulți oameni decât subponderalitatea.
• 39 de milioane de copii cu vârsta sub 5 ani erau supraponderali sau obezi în 2020.
• Peste 340 de milioane de copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 5 și 19 ani erau supraponderali sau obezi în 2016.
Obezitatea este o boală complexă și are etiologie multifactorială. Este a doua cea mai frecventă cauză de deces care poate fi prevenită, după fumat. Obezitatea presupune strategii de abordare pe mai multe direcții și poate necesita un tratament pe tot parcursul vieții. O pierdere în greutate de 5% până la 10% poate îmbunătăți semnificativ sănătatea, calitatea vieții și povara economică a unui individ și a unei țări în ansamblu.2
Cauza fundamentală3 a obezității și a excesului de greutate este un dezechilibru
Serotonina este un mediator chimic ce asigură comunicarea între celulele neuronale și transmiterea impulsurilor nervoase către organism. Biosinteza serotoninei pornește de la aminoacidul triptofan, aminoacid esențial introdus prin dietă, ceea ce arată rolul deosebit de important al alimentației asupra sănătății noastre. Transportul triptofanului la creier este facilitat de insulină, la rândul ei eliberată de ingestia de glucide.
Când bilanțul energetic se pozitivează, aportul alimentar fiind superior caloric consumului energetic solicitat de funcțiile vitale, organismul va depozita excesul sub formă de glicogen (polimer al glucozei stocat în ficat și mușchi) și în trigliceride stocate țn țesuturile adipoase (sub formă de picături în celulele specializate, adipocite).
O creștere a inactivității fizice ca urmare a naturii din ce în ce mai sedentare a stilului de viață, schimbarea modurilor de transport și creșterea urbanizării, sunt cauze ale scăderii numărului de calorii consumate.
Obezitatea poate fi și secundară anumitor afectiuni ca de exemplu hipotiroidismul, hipercorticismul (obezitatea facio-tronculară, semnele de hipercatabolism), tumorile hipotalamice sau hipofizare, cauzele genetice.
Obezitatea (în mod particular cea abdominală), alături hiperglicemie, creșterea TA și dislipidemie (creșterea trigliceridelor, Cele mai frecvente complicații4 ale obezității sunt:
cardiovasculare (HTA, evenimente coronariere, hipertrofie ventriculară, insuficiența cardiacă, AVC, boli tromboembolice)
respiratorii (dispnee de efort, sindrom restrictiv, sindrom de apnee în somn, hipoventilație alveolară, astm) osteoraticulare (gonartroză, lombalgii, hiperuricemie, gută) metabolice, endocrine (sindrom metabolic, insulinorezistență, DZ tip 2, hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie, sindromul ovarelor polichistice, hipofertilitate, hipogonadism masculin) digestive (steatoză hepatica, hernie hiatală, refulx gastroesofagian, litiaze biliare) cutanate (micoze ale pliurilor, macerații, limfedem, hipersudorație, Acanthosis nigricans) cancere la femeie (endometru, col uterin, ovar, sân) și la bărbat (prostată, colon, rinichi) psihosociale risc operator complicatți obstericale
Tratamentul obezității are ca obiectiv obținerea unei greutăți corporale rezonabile, obiectiv fixat după evaluarea clinică detaliată și ținând cont de dorința pacientului.
Pierderea in greutate trebuie să fie de 5-10% din greutatea maximă. Atingerea acestui obiectiv cu un ritm de scădere de 2 până la 3 kg/ luna va permite pacientului o ameliorare semnificativă a complicațiilor.
Un alt obiectiv important este menținerea greutății pierdute, stabilizarea sau prevenirea creșterii ulterioare în greutate pentru evitarea efectului „yo-yo” (o scădere ponderală într-o primă etapă urmată de o creștere ponderală, care duce la o greutate finală mai mare decât cea iniţială; de exemplu persoana slăbește inițial 3 kg, apoi acumulează în greutate 5 kg). Nu este de neglijat obținerea unei ameliorări a calității vieții.
Într-o primă fază se recomandă un regim igieno-dietetic personalizat, activitate fizică controlată, consult psihologic sau medicație specială.
Utilizarea unui supliment cu crom (de exemplu drojdia patentată ChromoPrecise®) poate ajuta la controlul greutății și poate avea efecte benefice asupra compoziției corpului dar și pentru scăderea poftei pentru alimente dulci, adesea bogate în calorii.
În boala cronică, în cazurile severe se practică și tratamentul chirurgical (by pass gastric sau gastric sleeve).
Pentru atingerea obiectivului este indicată evaluarea pacientului de către o echipă multidisciplinară (nutriționist, medic specialist în diabet/ nutriție, endocrinologie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, psiholog sau psihiatru).
Surse:
1. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29083734/
3. Gheorghe Mencinicopschi, Ioana Claudia Mencinicopschi, Cristina Cimpean; Adevarul despre alimente, nutritie sanatoasa si diete- ortodietoterapie; Editura Medicala, Bucuresti, 2012
4. Book des ECN Redactor Laurent Karila, Editia in limba Romana, UMF Iuliu Hatieganu Cluj Napoca, 2011
Retinopatia diabetică este cea mai frecventă boală vasculară a retinei, afectând cu precădere pacienții cu vârsta între 2065 ani, fiind cea mai importantă cauză de pierdere a vederii la populația de vârstă activă din țările dezvoltate. Practic, această boală îl poate afecta pe fiecare diabetic, indiferent de tipul diabetului și de tratamentul efectuat. La apariția retinopatiei diabetice contribuie nivelul zahărului în sânge, nivelul de colesterol, precum și alte afecțiuni asociate, precum hipertensiunea arterială, obezitatea, boli ale rinichilor, sarcina și nașterea.
ilor care îmbunătățesc vascularizația retinei. Totuși, nenumăratele medicamente nu pot opri evoluția bolii și sunt folosite doar ca tratament auxiliar.
În faza de apariție a edemului retinian se folosesc injecții intravitreene cu anti-VEGF, preparatul Aflibercept fiind preferat actual. Administrarea medicamentului se face prin injectarea direct în cavitatea vitreană, procedură care se efectuează de obicei în cabinetul medicului oftalmolog, în mediu antiseptic și sub anestezie topică.
În cazul diabetului sunt afectate toate vasele sangvine, însă în primul rând, capilarele mici. Astfel încep modificările la nivelul retinei: unele vase se obliterează, altele, pentru a compensa munca acestora, se dilată, apărând microanevrisme; se modifică permeabilitatea peretelui vascular și în retină se infiltrează plasma, apărând edemul retinian. Dacă edemul persistă mult timp, fibrele nervoase retiniene mor.
În unele cazuri, pereții subțiri ai capilarelor se rup și pe retină apar mici hemoragii.
Retinopatia diabetică poate să nu se manifeste o perioadă lungă de timp: când aceste procese nu afectează retina centrală, vederea nu are de suferit.
După capilare sunt afectate vasele mari, în special, venele. Această fază până la apariția vaselor de neoformație se numește neproliferativă. În timp vascularizația retinei se înrăutățește, iar în zonele ischemice încep să crească vase noi de sânge și țesut cicatricial. Această fază se numește retinopatie diabetică proliferativă.
În stadii inițiale, nu există sau sunt foarte puține simptome vizuale. Pe măsură ce boala evoluează apare încețoșarea vederii la aproape sau la distanță, flocoane, uneori pierderea bruscă a vederii. Medicul oftalmolog nu poate repara daunele determinate de retinopatia diabetică, dar dacă este depistată la timp, metodele moderne de tratament pot ajuta la încetinirea progresului bolii. De aici importanța urmăririi periodice a pacientului cu diabet zaharat.
• Testarea acuității vizuale
• Biomicroscopia polului anterior cu testarea reflexului pupilar fotomotor (în caz de afectare a nervului optic)
• Gonioscopia pentru detectarea neovaselor din unghiul camerular
• Examinarea fundului de ochi
• Măsurarea tensiunii intraoculare
• Examinarea câmpului vizual
• Ecografie oculară
• Tomografie în coerență optică
În funcție de aceste investigații, medicul oftalmolog stabilește planul de tratament.
Mijloace de tratament disponibile în retinopatia diabetică:
În faze inițiale, se folosesc tratamente medicamentoase care ajută la întărirea peretelui vascular, la resorbția hemoragi-
În fazele avansate ale bolii cu retinopatie diabetică proliferativă, tratamentul laser asigură doar stabilizarea acuității vizuale, în timp ce medicamentele anti-VEGF pot determina îmbunătățirea vederii, precum și o frecvență mai redusă a reacțiilor adverse. Dacă retinopatia diabetică se asociază cu hemoftalmus sau decolare mecanică a retinei, se practică vitrectomia, o intervenție chirurgicală care constă în scoaterea vitrosului.
Terapiile actuale au ca scop gestionarea complicațiilor microvasculare. Monitorizarea și controlul hiperglicemiei, tensiunii arteriale și dislipidemiei rămân cele mai importante și eficiente strategii în prevenirea dezvoltării și agravării retinopatiei diabetice.
Introducerea și utilizarea pe scară largă a agenților anti-VEGF a revoluționat tratamentul retinopatiei diabetice. Studiile realizate au arătat că administrarea intraoculară prezintă rezultate mai bune, atât pentru stoparea evoluției bolii cât și pentru îmbunătățirea vederii.
Recepţie: 0219252; 0730 593 534 / 0764 740 081
E-mail: office@oftapro.ro; Bd. Mărășești nr. 15, Sector 4, București, www.oftapro.ro
Dr . Raluca VârnăDiabetul, atât de tip 1, cât și de tip 2, având la bază etiologii diferite, dar și manifestări intercorelate (secreție de insulină insuficienta, insulinorezistenta, autoimunitate), este influențat de o serie de factori psihosociali (Young-Hyman et al., 2016). Diferitele dificultăți psihologice întâlnite sunt strâns legate de caracterul continuu al necesității de auto-îngrijire (monitorizarea glicemiei, ajustarea zilnica a dozelor de insulina, inspectia zilnica a picioarelor), gestionarea indicațiilor de tratament și abordare a unui nou stil de viață (regim alimentar adaptat, exercitii fizice).
Toate schimbările întâmpinate în modul obișnuit de conducere a propriei vieți se pot solda cu manifestări emoționale, ce au fost conceptualizate sub umbrela termenului de distres asociat cu diabetul (Henderieckx et al., 2021; Bassi et al., 2021). Pe lângă caracterul cronic specific bolii, distresul asociat se accentuează luând în considerare și posibilele complicații pe termen lung, influențele sociale (stigma) sau statutul socio-economic (costuri crescute de tratament), dar și momentele din timp în cadrul evoluției bolii (la primirea diagnosticului sau pe parcursul evolutiei bolii odata cu aparitia si progresia complicatiilor specifice). Este recomandată realizarea unui diagnostic diferențial în evaluarea primară, în special cu depresia (Martino et al., 2020), aceasta fiind o tulburare cu simptomatologie generalizată și nu specific relaționată cu problematica diabetului.
Desigur, persoanele cu diabet zaharat prezintă un risc mai crescut decât populația generală de a manifesta simptome depresive sau de anxietate, însă acestea nu îndeplinesc obligatoriu intensitatea necesară pentru un diagnostic clinic (Rariden, 2019). Devine relevant de stabilit cronolo-
gia manifestărilor și influențele predictive din partea factorilor stresori. Distresul asociat cu diabetul este definit prin următoarele două caracteristici de bază: conținut (specificul factorului de distres) și severitate (intensitatea în timp). Mai mult, acesta implică stări și emoții precum: negarea, teama, singurătatea, motivația scăzută, frustrarea și renunțarea. Una dintre cele mai relevante consecințe, relaționate cu prognosticul viitor, având un real impact asupra continuității tratamentului și nu numai este epuizarea asociată diabetului (diabetes burnout) (Henderieckx et al., 2021). Acest fenomen implică accentuarea senzației de lipsă de control, în urma fluctuațiilor glicemice constante sau obstacolelor întâlnite în îndeplinirea obiectivelor asociate. Se recomandă utilizarea, în ședințele de evaluare sau chiar consiliere psihologică, a unor scale construite special cu scopul monitorizării acestor fenomene comorbide specifice, precum Scala Distresului Asociat Diabetului (DDS; Polonsky et al., 2005), ce conține 17 itemi și Arii de Probleme în Diabet (PAID; Polonsky et al., 1995), cu 20 de itemi. Cele două scale se axează pe identificarea factorilor de distres, predictivi pentru dificultățile asociate cu gestionarea bolii (zona emoțională, cea interpersonală, cea asociată cu tratamentul, dar și cu satisfacția față de îngrijirea medicală), ce pot ghida ședințele de intervenție psihologică (Henderieckx et al., 2021). DDS este o versiune îmbunătățită a scalei PAID, plecând de la limitele celei din urmă. Cu toate acestea, scalele menționate pot fi regăsite doar în versiunea din limba engleză, necesitând a fi traduse și, în viitor, standardizate și pe populația românească.
Temerile recurente pot fi întâlnite în spectrul simptomatologiei anxioase la persoanele cu diabet. Atunci când temerea devine exacerbată, aceasta ia forma fricii,
iar una dintre cele mai întâlnite frici, în problematica diabetului zaharat (în special în cazul persoanele cu diabet de tip 1 dar si la cele cu diabet de tip 2 insulinotratat), este apariția hipoglicemiei (Cox et al., 1987). Fenomenul de scădere accentuată a nivelului de glucoză din sânge se poate solda cu manifestări fiziologice, ce se extind de la amețeli, transpiratii, tremuraturi, parestezii, etc la stare comatoasă. Evitarea constantă a reexperimentării stării hipoglicemice poate conduce la stări fobice și periclitarea aderenței la indicațiile de tratament (medicamentos sau alimentar) (Kalra et al., 2018). Pentru a evalua nivelul fricii asociate cu problematica hipoglicemiei, se recomandă utilizarea Chestionarului de Frică Hipoglicemică (HFS-II; Cox et al., 1987), alcătuit din 33 de itemi, axați pe comportamente de evitare (3 subscale) și pe stările de îngrijorare (o subscală) (Maclean et al., 2022).
Adaptarea la noua realitate psihologică implică dezvoltarea de noi abilități sau îmbunătățirea celor existente. Abilitatea de rezolvare de probleme se asociază cu o mai bună capacitate de ajustare, prin modificarea rutinelor (comportamentul alimentar) (Glasgow et al., 2004; Hill-Briggs et al., 2007), dar și utilizarea unor strategii de reglare emoțională adecvate, ce permit o mai ușoară mobilizare a voinței (Fisher et al., 2018). Cu toate acestea, orientarea spre cele două extreme a continuumului, pozitivă și negativă, în abilitățile de rezolvare de probleme, devine predictivă pentru îndeplinirea obiectivelor asociate cu boala. Cei cu o orientare negativă necesită atenție deosebită din partea specialiștilor, chiar dacă dețin abilitățile și cunoștințele necesare pentru a îndeplini scopurile propuse (Elliott et al., 2001). Inventarul Rezolvării de Probleme în Diabet (DPSI; Glasgow et al., 2004) este o scală cu un format de răspuns liber, adaptat
respondentului. Sunt prezentate 9 situații problematice, iar persoana care completează este încurajată să detalieze mecanismele angajate anterior în situații similare. Evaluatorul atribuie cele 3 soluții oferite puncte de la 1-5, unde 1 și 2 sugerează lipsa unor strategii angajate sau ineficiența acestora, ce se soldează chiar cu efecte negative. Scoruri de peste 4 indică adaptabilitate și flexibilitate în abordarea problemelor. Abilitățile menționate au o mai mare contribuție pentru gestionarea adecvată a diabetului, decât cunoașterea în sine a informațiilor specifice.
Mai mult, pentru a identifica măsurile luate de persoanele cu diabet zaharat, în ceea ce privește managementul bolii, este indicată Scala Rezumativă a Activităților de Auto-îngrijire în Diabet (SDSCA; Toobert et al., 2000). Scala conține o serie de 11 itemi de bază, asociați cu comportamente de consum (fumat), dietă, exerciții fizice, monitorizarea glicemiei. De asemenea, mai sunt prezenți o serie de itemi ce pot fi completați adițional, luând în considerare recomandările primite din partea echipei medicale. Majoritatea întrebărilor se raportează la o perioadă anterioară de aproximativ 7 zile, iar notarea se face pe o scală Likert de 7 puncte.
Auto-eficacitatea, în calitate de credință personală asociată cu capacitatea de a realiza un comportament sau de a atinge un obiectiv, alături de percepția asupra propriei stări de sănătate (pozitivă sau negativă, în funcție de componentele cognitive și emoționale implicate), joacă un rol relevant în dificultățile psihologice asociate diabetului, cu consecințe asupra calității vieții (QOL) (Grey & Berry, 2004). Mai mult, mecanismele de a face față (engl. coping mechanisms) angajate, respectiv modalitățile de a face față factorilor de stres, influențează relația dintre percepția asupra bolii și starea de bine psihologică. Se au în vedere acele mecanisme de a face față axate pe emoții, în detrimentul rezolvării efective a problemelor, ce limitează căile de acțiune ale persoanelor cu diabet și se asociază cu o scădere în comportamentele de auto-îngrijire și niveluri crescute de tulburări comorbide (e.g., anxietate și depresie) (Knowles et al., 2020). Scala de Auto-eficacitate în Diabet (DSES; Ritter et al., 2016) oferă o perspectivă globală asupra credințelor despre propria eficiență în gestionarea a două tipuri de problematici: (a) comportamentele de management
în diabet și (b) verificarea glicemiei din sânge și alte aspecte de natură medicală, fiind
formată din 8 itemi. Strategiile angajate pot fi investigate prin Scala Brief-COPE (Carver, 1997), ce include două subscale, una axată pe copingul negativ și una pe copingul pozitiv, cumulând un număr de 28 de itemi.
După finalizarea aplicării diferitelor scale, se va avea în vedere prezentarea succintă a rezultatelor, accentuând aspectele reieșite ca problematice, urmate de conștientizarea și numirea specifică a posibilelor emoții resimțite. Ulterior, focalizarea va fi asupra reflectării și normalizării reacțiilor apărute. Totodată, solicitarea de clarificări adiționale servește la consolidarea, inclusiv pentru pacient, a unei explicații personale îmbunătățite asupra realității bolii, cu scopul de a putea contura ulterior obiective specifice de lucru în raport cu nevoile persoanei. Un exemplu de transcript adaptat este: “Luând în considerare ariile prezentate prin itemi, ce considerați a fi cel mai dificil pentru dumneavoastră acum? (conștientizarea); Cum ați putea descrie ceea ce simțiți și de unde credeți că provin aceste emoții? (numirea emoțiilor); Mi-ar plăcea să îmi explicați mai multe despre aceste lucruri. Aș vrea să înțeleg mai bine, îmi puteți spune...? (sumarizarea și reflectarea); Majoritatea persoanelor cu diabet care vin aici simt și gândesc ceea ce dumneavoastră ați exprimat acum (normalizarea); Înțeleg că doriți să mențineți un stil de viață activ, însă starea de sănătate vă pune adesea piedici (identificarea reflectivă a dificultăților concrete și stărilor asociate); Îmi dau seama că sunteți îngrijorat/ă de posibilele complicații. Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla?” (dezvoltarea unui nou înțeles personal) (adaptare după Fisher et al., 2019).
Evaluarea periodică și gestionarea adecvată a simptomelor emoționale asociate cu dificultățile cronice, apărute o dată cu diagnosticul de diabet, influențează prognosticul bolii și poate facilita scăderea nivelului hemoglobinei glicate (HbA1c), cu până la 1% în cazul persoanelor adulte (Kalra et al., 2018). Așadar, se recomandă realizarea unui screening inițial, dar și cu o repetare periodică, ce are în vedere factorii prezentați anterior, în baza unui interviu clinic structurat, în funcție de scalele propuse. Mai mult, această practică este încurajată în cadrul serviciilor medicale și poate include, pe lângă variabilele prezentate, raportarea și atitudinea persoanei față de serviciile (medicale) primite, așteptările sale cu privire la rezultate și sursele de suport și protecție (Pouwer, 2009).
Bassi, G., Gabrielli, S., Donisi, V., Carbone, S., Forti, S., & Salcuni, S. (2021). Assessment of Psychological Distress in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus Through Technologies: Literature Review. Journal of Medical Internet Research, 23(1), e17740. https://doi.org/10.2196/17740
Carver, C. S. (1997). You want to measure coping but your protocol’ too long: Consider the brief cope. International Journal of Behavioral Medicine, 4(1), 92–100. https://doi.org/10.1207/s15327558ijbm0401_6
Cox, D. J., Irvine, A., Gonder-Frederick, L., Nowacek, G., & Butterfield, J. (1987). Fear of Hypoglycemia: Quantification, Validation, and Utilization. Diabetes Care, 10(5), 617–621. https://doi.org/10.2337/diacare.10.5.617
Elliott, T. R., Shewchuk, R. M., Miller, D. M., & Richards, J. S. (2001). Profiles in Problem Solving: Psychological Well-Being and Distress Among Persons with Diabetes Mellitus. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings.
Fisher, L., Hessler, D., Polonsky, W., Strycker, L., Guzman, S., Bowyer, V., Blumer, I., & Masharani, U. (2018). Emotion regulation contributes to the development of diabetes distress among adults with type 1 diabetes. Patient Education and Counseling, 101(1), 124–131. https://doi.org/10.1016/j. pec.2017.06.036
Fisher, L., Polonsky, W. H., & Hessler, D. (2019). Addressing diabetes distress in clinical care: A practical guide. Diabetic Medicine, dme.13967. https://doi.org/10.1111/dme.13967
Glasgow, R. E., Toobert, D. J., Barrera, Jr., M., & Strycker, L. A. (2004). Assessment of Problem-Solving: A Key to Successful Diabetes Self-Management. Journal of Behavioral Medicine, 27(5), 477–490. https://doi. org/10.1023/B:JOBM.0000047611.81027.71
Grey, M., & Berry, D. (2004). Coping skills training and problem solving in diabetes. Current Diabetes Reports, 4(2), 126–131. https://doi. org/10.1007/s11892-004-0068-7
Hendrieckx, C., Halliday, J. A., Beeney, L. J., Speight, J. (2021). Diabetes and emotional health: a practical guide for health professionals supporting adults with type 1 or type 2 diabetes. Arlington, VA: American Diabetes Association, 3rd edition (U.S.).
Hill-Briggs, F., Yeh, H.-C., Gary, T. L., Batts-Turner, M., D’Zurilla, T., & Brancati, F. L. (2007). Diabetes Problem-Solving Scale Development in an Adult, African American Sample. The Diabetes Educator, 33(2), 291–299. https:// doi.org/10.1177/0145721707299267
Kalra, S., Jena, B., & Yeravdekar, R. (2018). Emotional and psychological needs of people with diabetes. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 22(5), 696. https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_579_17
Knowles, S. R., Apputhurai, P., O’Brien, C. L., Ski, C. F., Thompson, D. R., & Castle, D. J. (2020). Exploring the relationships between illness perceptions, self-efficacy, coping strategies, psychological distress and quality of life in a cohort of adults with diabetes mellitus. Psychology, Health & Medicine, 25(2), 214–228. https://doi.org/10.1080/13548506.2019.1695865
Maclean, R. H., Jacob, P., Choudhary, P., Heller, S. R., Toschi, E., Kariyawasam, D., Brooks, A., Kendall, M., de Zoysa, N., Gonder-Frederick, L. A., & Amiel, S. A. (2022). Hypoglycemia Subtypes in Type 1 Diabetes: An Exploration of the Hypoglycemia Fear Survey-II. Diabetes Care, 45(3), 538–546. https://doi.org/10.2337/dc21-1120
Martino, G., Caputo, A., Bellone, F., Quattropani, M. C., & Vicario, C. M. (2020). Going Beyond the Visible in Type 2 Diabetes Mellitus: Defense Mechanisms and Their Associations With Depression and Health-Related Quality of Life. Frontiers in Psychology, 11, 267. https://doi.org/10.3389/ fpsyg.2020.00267
Polonsky, W. H., Anderson, B. J., Lohrer, P. A., Welch, G., Jacobson, A. M., Aponte, J. E., & Schwartz, C. E. (1995). Assessment of Diabetes-Related Distress. Diabetes Care, 18(6), 754–760. https://doi.org/10.2337/diacare.18.6.754
Polonsky, W. H., Fisher, L., Earles, J., Dudl, R. J., Lees, J., Mullan, J., & Jackson, R. A. (2005). Assessing Psychosocial Distress in Diabetes. Diabetes Care, 28(3), 626–631. https://doi.org/10.2337/diacare.28.3.626
Pouwer, F. (2009). Should we screen for emotional distress in type 2 diabetes mellitus? Nature Reviews Endocrinology, 5(12), 665–671. https://doi. org/10.1038/nrendo.2009.214
Rariden, C. (2019). Diabetes Distress: Assessment and Management of the Emotional Aspect of Diabetes Mellitus. The Journal for Nurse Practitioners, 15(9), 653–656. https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2019.06.020
Toobert, D. J., Hampson, S. E., & Glasgow, R. E. (2000). The summary of diabetes self-care activities measure: Results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care, 23(7), 943–950. https://doi.org/10.2337/diacare.23.7.943
Young-Hyman, D., de Groot, M., Hill-Briggs, F., Gonzalez, J. S., Hood, K., & Peyrot, M. (2016). Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care, 39(12), 2126–2140. https://doi.org/10.2337/dc16-2053
Abstract: Boala arterială periferică (BAP) afectează peste 200 de milioane de oameni din întreaga lume, devenind astfel o problemă globală de sănătate. Întrucât această patologie reprezintă un indicator al afectării bolii aterosclerotice obstructive a vaselor cerebrale și coronare, crescând în consecință riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces cardiovascular, este necesară cunoașterea factorilor de risc asociați, în vederea unui management mai bun al acestei condiții cu impact dramatic asupra calității vieții pacienților. Se remarcă importanța diagnosticării BAP, dar și impactul pe care obezitatea, un factor de risc independent major pentru bolile cardiovasculare, îl deține în procesul de apariție, dezvoltare și prognostic al acestei condiții medicale.
mari și cu 28,7% în țările cu venituri mici și medii. În anul 2015, erau estimate 238 de milioane de persoane diagnosticate cu acestă patologie vasculară. De asemenea, anii de viață ajustați în funcție de dizabilitate, anii de viață pierduți și cei trăiți cu dizabilități au crescut în ultimii ani. Astfel, BAP ar trebui să fie recunoscută ca o problemă globală de sănătate (3) .
tatelor cardiovasculare (3,5). Se realizează prin compararea presiunii sistolice a brațelor cu cea măsurată la glezne, folosind o sondă Doppler. Un IGB <0,9 definește BAP, valoarea de <0,5 evidențiind forma severă a patologiei, în timp ce IGB >1,4 sugerează rigiditate vasculară, aproximativ două treimi dintre acești pacienți prezentând boala (6) .
Boala arterială periferică (BAP) reprezintă un proces cronic aterosclerotic ce determină obstrucția parțială sau totală a arterelor periferice, predominant a celor de la nivelul membrelor inferioare. Este una dintre principalele cauze ale bolilor cardiovasculare la nivel global, cu morbiditate și mortalitate ridicate (s-a raportat că prezența BAP crește riscul de mortalitate de orice cauză cu 60%, pe cea a deceselor cardiovasculare cu 96%, crescând cu 45% riscul de apariție a bolii coronariene și cu 35% a bolii cerebrovasculare) (1,2)
Prevalența BAP: O revizuire sistematică a 34 de studii (22 din țări cu venituri mari și 12 din țări cu venituri mici și medii) a demonstrat că prevalența BAP a fost ≈5% la categoria de vârsta 40-44 de ani și ≈12% la categoria 70-74 de ani, atât la bărbații, cât și la femeile din țările cu venituri mari. Între anii 2000 și 2010, numărul persoanelor care trăiesc cu BAP a crescut cu 13,1% în țările cu venituri
În ciuda prevalenței și importanței sale clinice, BAP a fost insuficient recunoscută și studiată în comparație cu alte boli aterosclerotice, cum ar fi infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral în întreaga lume. Această subapreciere pare multifactorială (de exemplu, disponibilitatea limitată în clinici a testului de diagnostic de primă linie, indicele gleznă-braț; percepția incorectă conform căreia o boală vasculară periferica nu este fatală; dificultatea la mers, un semn distinctiv al dizabilității legate de BAP, poate fi considerată o îmbătrânire normală de către medici sau că diagnosticul de BAP nu ar schimba neapărat practica clinică) (3)
Diagnosticul BAP: poate fi realizat clinic, prin intermediul indicelui gleznă-braț (IGB), prin tehnici imagistice precum ultrasonografia duplex, angiografia prin tomografie computerizată, angiografia prin rezonanță magnetică sau prin angiografia prin cateter (4). Indicele gleznă-braț, testul de primă linie în BAP, este o metodă non-invazivă, ieftină și reproductibilă pentru evaluarea hemodinamicii extremităților inferioare, cu o specificitate foarte mare (95%), dar o sensibilitate scăzută în prezicerea rezul-
Tabloul clinic al BAP: Conform ghidurilor de practică ale Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA), pacienții cu BAP se încadrează clinic într-una din cele patru categorii in functie de simptomele lor: asimptomatic, claudicație intermitentă, ischemie critică a membrelor și ischemie acută a membrelor (6) .
• Claudicația intermitentă reprezintă senzația de arsură sau durere în mușchi la nivelul extremităților inferioare apărută la efort; este reprodusă în mod fiabil la o distanță stabilită de mers pe jos și este ameliorată de odihnă în câteva minute (7)
• Ischemia critică a membrelor se caracterizează prin durere ischemică de repaus cronică (≥ 2 săptămâni), rană/ ulcere care nu se vindecă sau gangrenă la unul sau ambele picioare. Durerea apare la scurt timp după ce pacientul adoarme, acesta fiind trezit de o senzație de arsură sau amorțeală în antepicior. Simptomele sunt adesea ameliorate prin menținerea membrului peste marginea patului (5)
• Ischemia acută a membrelor este o urgență medicală și descrie întreruperea
bruscă a fluxului sanguin arterial la o extremitate, care poate prezenta durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii, paralizie și senzație de rece – “cei 6 P” (7)
Complicațiile BAP: Majoritatea pacienților cu BAP sunt asimptomatici, numai 10% dintre aceștia experimentând simptomele clasice de claudicație intermitentă. Însă până la 21% dintre pacienții cu claudicație pot progresa către ischemie critică de membre, moment în care prezentarea într-un serviciu de chirurgie vasculară devine imperios necesară. Spre deosebire de ischemia critică, în care condiționarea ischemică treptată promovează dezvoltarea vaselor colaterale care mențin perfuzia membrelor, întreruperea acută a fluxului arterial cu ischemie acută a membrelor amenință integritatea membrului dacă nu se efectuează o revascularizare promptă. Acești pacienți necesită evaluarea unui specialist vascular în regim de urgență (patru - șase ore) (2,5) .
Un pacient care dezvoltă ischemie critică de membre prezintă un risc de amputație la un an de 30% și mortalitate din orice cauza la cinci ani de 50%, rata globală de supraviețuire fiind în acest caz mai scăzută decât în cazul mai multor tipuri de cancer. Un studiu transversal realizat pe 2.730.742 de pacienţi cu boală arterială periferică a concluzionat că ratele mortalității pentru toți pacienții care au necesitat amputarea piciorului au fost de două ori mai mari decât la cei fără amputație (7)
O meta-analiză a 16 studii de cohortă a raportat o asociere robustă între un IGB scăzut (≤0,90) și ridicat (>1,40) și mortalitatea de orice cauză și cea cardiovasculară. La persoanele cu valori ale IGB între 0,81 și 0,90, mortalitatea totală a fost dublată, iar la cele cu valori ≤0,70 a fost de patru ori mai mare (3)
Boala arterială periferică este adesea un indicator al afectării bolii aterosclerotice obstructive a vaselor cerebrale și coronare, crescând în consecință riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic, dar și de anevrism de aortă abdominală (2,3)
În mai multe studii care evaluează noi terapii hipolipemiante sau antitrombotice în domeniul prevenției cardiovasculare, cum ar fi studiul FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Patients With Elevated Risk) și studiul COMPASS (Car-
diovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies), pacienții cu boală plurivasculară au demonstrat un risc mai mare decât cei fără, ceea ce s-a tradus într-o reducere mai mare a riscului absolut cu aceste noi tratamente. De exemplu, în studiul FOURIER171, după cum era anticipat, BAP plus infarctul miocardic/accidentul vascular cerebral au avut cel mai mare risc de evenimente cardiovasculare adverse majore (mortalitate cardiovaculară, infarct miocardic și accident vascular cerebral), cu un risc de 14,9% pe 2,5 ani. Este de remarcat faptul că BAP fără infarct miocardic/accident vascular cerebral a avut un risc mai mare de evenimente cardiovasculare adverse majore (10,3%) decât infarctul miocardic/accident vascular cerebral fără BAP (7,6%) (3)
Factorii de risc asociați dezvoltării BAP: Analiza datelor din Sondajul Național de Sănatate și Nutriție a demonstrat că factorii de risc semnificativi pentru BAP sunt hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, boala cronica de rinichi, dislipidemia, obezitatea, sedentarismul, dieta dezechilibrată din punct de vedere nutrițonal și fumatul. Prezența a trei sau mai mulți dintre acești factori de risc modificabili împreună cu factorii genetici contribuie la ateroscleroza extremităților inferioare, conferind astfel o creștere a riscului de apariție a bolii vasculare de până la 10 ori (5,8) .
Statisticile recente indică faptul că excesul ponderal continuă să crească la nivel mondial, numărul persoanelor cu exces de greutate corporală ajungând la >2 miliarde, aproximativ 30% din populația lumii. Grupul Global Burden of Disease a raportat în 2017 că „din 1980, prevalența obezității s-a dublat în peste 70 de țări și a crescut continuu în majoritatea celorlalte țări”. La copii, UNICEF a concluzionat în 2017 că „nu s-au înregistrat progrese pentru a stopa rata excesului de greutate în mai mult de 15 ani”. Experții nu sunt optimiști cu privire la perspectivele de reducere a epidemiei de obezitate (9)
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește obezitatea drept „o afecțiune de acumulare anormală sau excesivă de țesut adipos, în măsura în care sănătatea poate fi afectată”. În mod tradi-
țional, obezitatea este clasificată pe baza indicelui de masă corporală (IMC), acesta reprezentând raportul dintre greutatea masurată în kilograme și înălțimea la pătrat măsurată în metri. Conform OMS și a celor mai actuale ghiduri pentru populațiile occidentale, obezitatea este definită ca un IMC ≥30 kg/m2 (10)
IMC este o măsură simplă și rezonabilă pentru a diagnostica obezitatea, deoarece se corelează cu masa grasă și conform numărului mare de studii epidemiologice, este puternic asociată cu morbiditatea și mortalitatea. Cu toate acestea, este de asemenea, binecunoscut faptul că IMC are unele limitări importante în diagnosticarea obezității la nivel individual. În primul rând, în timp ce IMC-ul se corelează cu masa de grăsime, măsura în sine nu poate face distincția între masa de țesut adipos și masa musculară slabă. Un alt dezavantaj important al IMC ca măsură a obezității este faptul că nu reflectă distribuția grăsimii corporale (10)
În ceea ce privește consecințele metabolice asociate obezității și riscul de îmbolnăvire, acumularea de grăsime viscerală reprezintă o preocupare deosebită. În timp ce țesutul adipos subcutanat prezintă cel mai mare compartiment de grăsime după masă și mărime, țesutul adipos visceral este mai activ din punct de vedere metabolic și generează citokine și hormoni care exercită tulburări metabolice precum rezistența la insulină și inflamația cronică. Circumferința taliei sau raportul talie-șold reprezintă măsurători simple de evaluare a distribuției grăsimii corporale și sunt mai strâns correlate cu țesutul adipos visceral decât IMC (10)
Datorită limitărilor descrise mai sus, studiile au încorporat diferite tehnici mai elaborate pentru o mai bună evaluare a compartimentelor corporale, precum instrumentele de analiză a bioimpedanței (BIA), absorbția cu raze X cu energie duală (DXA), tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau scanări prin spectroscopie de rezonanță (MRS). Acestea permit cuantificarea volumului și masei țesutului adipos subcutanat, visceral și coronar (10) .
Obezitatea crește riscul de apariție a multor boli cronice, precum diabetul zaharat de tip 2, steatoza hepatică, bolile cardiovasculare, accidentul vascular cerebral, dislipidemia, hipertensiunea arterială, problemele vezicii biliare, osteoar-
trita, apneea în somn, anumite tipuri de cancer (endometrul, de sân, ovar, prostată, ficat, vezica biliară, rinichi și colon), fiind astfel asociată cu scăderea speranței de viață (10,11).
Boala arterială periferică, o componentă importantă a triadei cardiovasculare, a fost asociată cu obezitatea ca unul dintre factorii de risc pentru dezvoltarea acesteia, dovezi recente sugerând faptul că obezitatea abdominală poate juca un rol în boala arterială periferică (12,13).
Boala arterială periferică este o cauză principală de morbiditate și la pacienții cu hemodializă. Pentru a examina relația dintre obezitatea abdominală si BAP, a fost realizat un studiu transversal pe o cohortă de 204 pacienți cu hemodializă cronică, indicele gleznă-braț fiind utilizat ca estimare a prezenței BAP. Utilizând regresia logistică, s-a demonstrat că pacienții cu obezitate au avut o prevalență mai mare a BAP decât indivizii de control, cu o valoare medie a IGB de 0.96 ± 0.23, (P<0.0001) (12)
Un alt studiu a testat ipoteza conform căreia riscul reprezentat de obezitate în apariția bolii arteriale periferice variază în funcție de indicatorii măsurați. A fost comparată relația dintre obezitatea centrală și viscerală (circumferința taliei și raportul talie-șold) față de cea a obezității generale (IMC) în dezvoltarea BAP în rândul nigerienilor cu hipertensiune arterială și/sau diabet. BAP a fost diagnosticată când indicele gleznă-braț a fost <0,9 la fiecare membru. Valorile medii ale IMC, circumferinței taliei și raportului talie-șold au fost de 27,8 (±0,222)kg/ m2, 96,8 (±0,515)cm și, respectiv, 0,941 (±0,003). Deși toate măsurătorile au fost mai mari la pacienții cu BAP decât la cei fără BAP, diferența a fost semnificativă statistic doar pentru circumferința taliei și raportul talie-șold (p=0,003 și p=0,016), pentru IMC p=0,151). Rezultatele evidențiază astfel o legătură mai importantă între obezitatea centrală și viscerală și dezvoltarea BAP decât IMC (13) .
Asocierea dintre obezitate, boala arterială periferică și ischemia critică a membrelor a fost verificată în studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), ce a inclus 13 988 de bărbați și femei, urmăriți pe o perioadă medie de 24 de ani. BAP fără ischemie critică de membre a fost regasită la un numar de 373 de pacienți, iar forma cu ischemie critică, la 201
pacienți. S-a demonstrate astfel o asociere pozitivă între IMC și aparitia BAP, forma cu ischemie critică fiind cea predominant întalnită (P<0,001) (14)
Un studiu realizat pe un lot de 1872 de pacienți cunoscuți cu diabet zaharat tip 2 ai unui spital din sudul Taiwanului, a analizat relația dintre obezitate si BAP la pacienții cu diabet zaharat tip 2. Ca și indici ai obezității, au fost investigați: indicele de conicitate (CI), raportul talie-șold (WHR), raportul talie-înălțime (WHtR), indicele volumului abdominal, un indice al formei corpului (ABSI). ), indicele de adipozitate viscerală (VAI), indicele de adipozitate corporală, indicele de masă corporală și indicele de trigliceride-glucoză. 4,1% dintre pacienții înscriși au prezentat BAP, indicele gleznă-braț <0,9 fiind considerat indicator al prezenței bolii. Valorile ridicate ale următorilor indici legați de obezitate au fost asociate semnificativ cu un IGB scăzut: WHtR (p = 0,045), VAI (p = 0,003), CI (p = 0,042) și ABSI (p = 0,043). ). În plus, WHR (aria de sub curbă (AUC) = 0,661) și CI (AUC = 0,660) au avut cele mai bune performanțe (toate p < 0,001) pentru a prezice BAP. În concluzie, valorile ridicate ale WHtR, CI, VAI și BAI au fost asociate cu un IGB scăzut la pacienții înrolați, iar WHR și CI au fost cei mai puternici predictori ai IGB (15) .
Pacienții cu obezitate prezintă un risc crescut de apariție a bolilor vasculare periferice arteriale și venoase. Chirurgia bariatrică este o strategie eficientă pentru a reduce greutatea pacienților cu obezitate. Impactul pe termen lung al chirurgiei bariatrice asupra morbidității legate de obezitate prezintă un interes tot mai mare în domeniul cercetării. Astfel, a fost realizat un studiu care a avut ca scop stabilirea impactului pe care chirurgia bariatrică îl prezintă asupra apariției pe termen lung a bolilor vasculare periferice, la pacienții cu obezitate. Cohorta a inclus 2959 de pacienți supuși intervenției chirurgicale, aceștia fiind extrași din Clinical Practice Research Datalink, o bază de date la nivel național care conține evidențele de îngrijire primară și secundară ale pacienților consimțiți. Conform rezultatelor obținute, chirurgia bariatrică nu a îmbunătățit ratele bolilor vasculare periferice în ansamblu, dar aceasta a fost asociată cu rate semnificativ mai mici de evenimente ale bolii arteriale (HR = 0,560, IC 95% 0,327–0,959, p = 0,035) (16) .
Deși obezitatea este un factor de risc important pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare, acești pacienți pot avea în unele cazuri, un prognostic mai bun dacă sunt clasificați ca supraponderali sau obezi. Acest fenomen documentat pe larg în numeroase studii, a fost denumit „paradoxul obezității”. Deși studiile anterioare au raportat o relație inversă între obezitate și rezultate în rândul pacienților cu boală arterială periferică, rămân dezbateri dacă paradoxul obezității încă funcționează pentru pacienții cu BAP care au experimentat terapie endovasculară (17)
Pentru a cerceta în profunzime fenomenul de„paradox al obezității”, s-a realizat o meta-analiză ce compară supraviețuirea pacienților diagnosticați cu BAP în funcție de obezitate, criteriul ales fiind definit de un IMC ≥ 30 kg/m2. Analizele de subgrup au fost efectuate în funcție de durata urmăririi, prezentarea BAP și modul de revascularizare. Au fost efectuate analize de meta-regresie, cu covariabile incluzând vârsta, sexul, prezența bolii coronariene și diabetul zaharat. Concluziile au evidențiat un risc de mortalitate al pacienților cu BAP și obezitate semnificativ mai mic decât al celor fără obezitate (HR 0,78, 95% CI 0,62-0,97; I2 = 89,8%).
Aceste constatări au rămas consistente indiferent de stadiul BAP, revascularizare, vârstă, sex sau prezența bolilor coronariene (18)
Boala arterială periferică reprezintă un indicator al afectării bolii aterosclerotice obstructive a vaselor cerebrale și coronare, crescând în consecință riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces cardiovascular. De aceea, este în continuare necesară depunerea de eforturi în scopul creșterii gradului de conștientizare și înțelegere ale acestei patologii. Ca și factor de risc, obezitatea deține un rol important, crescând riscul de apariție al bolii arteriale periferice, în special a formei cu ischemie critică de membre, însă asupra prognosticului bolii pare să aibă un impact favorabil.
Bibliografie:
1. Edward J. Boyko, Matilde Monteiro-Soares, Stephanie G.B. Wheeler. Peripheral Arterial Disease, Foot Ulcers, Lower Extremity Amputations, and Diabetes.
Diabetes in America. 3rd edition. CHAPTER 20. 2018 Aug
2. Garba Rimamskep Shamaki, Favour Markson , Demilade Soji-Ayoade, Chibuike Charles Agwuegbo, Michael Olaseni Bamgbose, Bob-Manuel Tamunoinemi. Peripheral Artery Disease: A Comprehensive Updated Review. Current Problems in Cardiology Journal. 2022 Nov
3. Michael H Criqui, Kunihiro Matsushita, Victor Aboyans, Connie N Hess, Caitlin W Hicks, Tak W Kwan, Mary M McDermott, Sanjay Misra, Francisco Ujueta. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation Journal. 2021 Aug 31; 144(9):e171-e191.
4. Giacomo Buso, Victor Aboyans, Lucia Mazzolai. Lower extremity artery disease in patients with type 2 diabetes. European Journal of Preventive Cardiology. 2019 Dec; 26(2_suppl):114-124.
5. Jonathon M Firnhaber, C S Powell. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2019 Mar 15; 99(6):362-369.
6. Sean M Conte, Peter R Vale. Peripheral Arterial Disease. Heart & Lung Circulation. 2018 Apr; 27(4):427-432.
7. Rachael L Morley, Anita Sharma, Alexander D Horsch, Robert J Hinchliffe. Peripheral artery disease. BMJ 2018 Feb 1; 360:j5842.
8. Marc P Bonaca, Naomi M Hamburg, Mark A Creager. Contemporary Medical Management of Peripheral Artery Disease. Circulation research. 2021 Jun 11;128(12):1868-1884.
9. Benjamin Caballero. Humans against Obesity: Who Will Win? Advances in nutrition. 2019 Jan 1; 10(suppl_1):S4-S9.
10. Katharina Nimptsch, Stefan Konigorski, Tobias Pischon. Diagnosis of obesity and use of obesity biomarkers in science and clinical medicine. Metabolism: clinical and experimental. 2019 Mar; 92:61-70.
11. Mayoral LP, Andrade GM, Mayoral EP, Huerta TH, Canseco SP, Rodal Canales FJ, Cabrera-Fuentes HA, Cruz MM, Pérez Santiago AD, Alpuche JJ, Zenteno E, Ruíz HM, Cruz RM, Jeronimo JH, Perez-Campos E. Obesity subtypes, related biomarkers & heterogeneity. Indian Journal of Medical Research. 2020 Jan; 151(1):11-21.
12. Hung PH, Tsai HB, Lin CH, Hung KY. Abdominal obesity is associated with periphe-
ral artery disease in hemodialysis patients. PLoS One. 2013 Jun 28; 8(6):e67555.
13. Umuerri EM, Obasohan AO. Obesity Indices and Peripheral Artery Disease Measured by Ankle Brachial Index in Nigerian Out-Patients. West Africa Journal of Medicine. 2018 Jan-Apr; 35(1):3-8.
14. Hicks CW, Yang C, Ndumele CE, Folsom AR, Heiss G, Black JH 3rd, Selvin E, Matsushita K. Associations of Obesity With Incident Hospitalization Related to Peripheral Artery Disease and Critical Limb Ischemia in the ARIC Study. J Am Heart Assoc. 2018 Aug 21; 5(8):e003921
15. Wung C-H, Lee M-Y, Wu P-Y, Huang J-C, Chen S-C. Obesity-Related Indices Are Associated with Peripheral Artery Occlusive Disease in Patients with Type 2 Dia-
betes Mellitus. Journal of Personalized Medicine. 2021; 21(3):450-61.
16. Moussa O, Ardissino M, Muttoni S, Faraj A, Tang A, Khan O, Collins P, Jaffer U, Purkayastha S. Long-term incidence and outcomes of obesity-related peripheral vascular disease after bariatric surgery. Langenbecks Arch Surg. 2021 Jun; 41(28):2660-2667.
17. Lee SH, Kim JH. „Obesity and Lean Paradox” in Peripheral Artery Disease. Korean Circ J. 2021 Aug; 51(8):708-709.
18. Lin DS, Lo HY, Yu AL, Lee JK, Chien KL. Mortality risk in patients with underweight or obesity with peripheral artery disease: a meta-analysis including 5,735,578 individuals. Int J Obes (Lond). 2022 Aug; 46(8):1425-1434.
Factorii de risc pentru tranzițiile suboptimale ale îngrijirii sunt:
• Eroare de medicație A apărut o eroare legată de medicamente (de exemplu, eroare în administrare sau alegere a medicamentului).
• A apărut o eroare legată de o procedură.
Tranzițiile de îngrijire reprezintă un punct de risc crescut în îngrijirea pacienților și o oportunitate de a preveni vătămările. Strategiile de identificare a riscurilor crescute de îngrijire suboptimă în timpul tranzițiilor pot completa eforturile de reducere a reinternărilor, scăderea costurilor de asistență medicală și reducerea evenimentelor adverse ale pacientului.
În ciuda cercetărilor substanțiale în domeniul tranzițiilor de îngrijire, ratele de readmisie continuă să fie ridicate, evenimentele adverse asociate cu tranzițiile de îngrijire rămân o problemă și pacienții sunt adesea nemulțumiți de calitatea îngrijirii lor. Multe dintre rezultatele adverse asociate cu tranzițiile suboptimale nu sunt recunoscute de sistemul spitalicesc, în parte pentru că mai multe apar după externarea din spital. Le revine altor actori din cadrul sistemului – locuri de îngrijire post-acută, agenții de sănătate la domiciliu, furnizori de asistență medicală primară, pacienți și îngrijitori.
Combinarea reclamațiilor de malpraxis cu documentația clinică și rapoartele evenimentelor adverse poate informa dezvoltarea unui model conceptual care să ghideze dezvoltarea de noi instrumente de planificare a tranzițiilor de îngrijire.
• Persoana a avut un eveniment advers sau o complicație în timpul spitalizării sau după externare.
• Încălcarea confidențialității informațiilor personale de sănătate.
• Îngrijire fragmentată între furnizori. O persoană care primește informații conflictuale din mai multe surse, furnizorii care nu știu ce fac alți furnizori sau lipsa unei surse unificate de informații.
• Reclamație către personal, relații cu pacienții, managementul riscului.
• O persoană are un istoric medical complicat, care contribuie la riscul de evenimente adverse.
• Persoană care a experimentat sau este preocupată de dobândirea unei infecții nosocomiale.
• Obiectivele legate de sănătate nu sunt îndeplinite Persoana a simțit că obiectivele sale legate de sănătate nu au fost îndeplinite (de exemplu, nu a experimentat recuperarea așteptată, nu a primit explicații pentru simptome).
• Lipsa de scuze. Persoană lezată că nu a primit scuze adecvate pentru răul făcut.
• Persoana nu a înțeles planul de urmărire sau de auto-îngrijire (de exemplu, tipul de monitorizare necesar, managementul medicamentelor, teste/proceduri suplimentare, programări de urmărire).
• Persoană îngrijorată că evacuarea din spital a avut loc prea devreme.
• Persoană preocupată de furnizarea de îngrijiri suboptime sau substandard.
• Persoana preocupată de un eveniment advers sau complicație care a dus la suferință nejustificată, pierderea productivității, costuri ridicate cu confirmare în dosarul medical.
• A avut loc o întârziere în îngrijire sau urmărire.
• A apărut o întârziere în notificarea
informațiilor importante (de exemplu, rezultatele testelor, diagnostice).
• Persoana a experimentat întâlniri frecvente cu sistemul de sănătate după externare. Aceasta poate include vizite la departamentul de urgență, alte locuri de îngrijire ambulatorie/post-acută (clinici, reabilitare, unități de îngrijire medicală calificată) sau la spital.
• Hărțuirea de către biroul de facturare Solicitări continue către pacient de a plăti facturile restante.
• Lipsa documentatiei A existat o lipsă de documentație care să descrie informațiile necesare. La medicamentele de mare risc Persoana ia medicamente care necesită monitorizare frecventă sau modificări ale dozei. Exemplele pot include diluanți ai sângelui (warfarină), diuretice (furosemid), medicamente psihiatrice.
• Persoana a experimentat personal un eveniment advers sau a asistat la o altă experiență la un eveniment advers (de exemplu, familia, prietenii, colegii) înainte de spitalizare.
• Durata prelungită a șederii sau a recuperării.
Evaluarea și sintetizarea preocupărilor derivate din reclamațiile de malpraxis a oferit perspective care îmbogățesc înțelegerea tranzițiilor suboptime de îngrijire și dezvoltarea instrumentelor de planificare a tranzițiilor de îngrijire.
Medic primar Diabet, Nutritie și Boli Metabolice, Medic primar Medicina Interna
Ce au adus ultimii 5 ani ca noutăți în îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat ? Dar în îngrijirea copiilor cu diabet?
Inovația în tratamentul diabetului zaharat este o realitate palpabilă a ultimilor 5 ani, în ciuda piedicilor ridicate de urgența epidemiologică ce ne-a impactat major viața și pe care încă o traversăm. De ce vorbim de inovație și la ce mă refer ? Este vorba de medicamente noi, non-insulinice, pentru pacientul cu diabet zaharat tip 2, preparate care se dovedesc din ce în ce mai eficiente pe echilibrul glicemic, dar care înregistrează efecte benefice și pe afectarea de organ-țintă specifică diabetului, respectiv cord - vase - rinichi. Apoi, mă refer la preparatele de insulină pe care le avem la dispoziție în țară pentru pacienții ce necesită acest tip de tratament, fie că vorbim de diabetul zaharat tip 1 cât și de pacienți cu diabet zaharat tip 2. În acest moment avem disponibilă o paleta foarte largă, cu multiple preparate atât din gama insulinelor cu acțiune lentă (bazale, cum le numim, ca urmare a rolului lor de a suplini necesarul de insulină în condiții bazale) dar și insuline rapide și ultrarapide, pentru pacienții cu necesar de insulină la mese sau pentru corecția hiperglicemiei.
Este important de subliniat că prescrierea, recomandarea pentru oricare dintre aceste preparate trebuie individualizată, fiecărui pacient fiindu-i cel mai potrivit un anumit preparat de insulină. Acest adevăr medical nu privește doar preparatele de insulină ci toate preparatele medicamentoase pentru controlul glicemiei și chiar și tehnologia. Pacienții noștri încă ni se adresează cu dorința de a iniția un tratament care a funcționat foarte bine la o persoană cunoscută lor, fără să realizeze că ce este benefic pentru un pacient poate fi total nepotrivit sau chiar contraindicat pentru altul. În mod similar, sunt pacienți pentru care verificarea glicemiei cu glucometrul este suficientă și pacienți pentru care monitorizarea cu senzor de glicemie este absolut necesară. De ace-
ea, primul pas către alegerea terapiei cele mai corecte este discuția, consultația între medic și pacient, pentru a trece în revistă stilul de viață al pacientului, programul lui de muncă / repaus / exercițiu fizic, alte afecțiuni asociate, alte tratamente pe care le efectuează etc. Și apoi, pasul 2, la fel de important, este efortul pacientului de a respecta recomandările de tratament, de a înțelege că nimic nu funcționează dacă nu este însoțit măcar de un minim efort, și aici nu mă refer la exercițiu fizic ci la complianță, respectarea indicațiilor medicului. Nici o medicație nu funcționează dacă pacientul nu respectă măcar regulile de bază în ceea ce privește dieta și stilul de viață. Până și insulina are nevoie de efortul pacientului de a înțelege ce are de făcut și de a respecta aceste reguli. Poate că în alte afecțiuni și în alte specialități medicale tratamentul poate funcționa și fără ajutorul pacientului dar în diabet aportul pacientului este extrem de important.
Este tehnologia o alternativă de tratament sau doar un ajutor pentru pacient?
Tehnologia joacă un rol esențial, sine qua non, în diabetul zaharat tip 1 și ocupă un loc din ce în ce mai important și în diabetul zaharat tip 2. Ca profesionist medical care îngrijește pacienți cu diabet zaharat tip 1 ce folosesc această tehnologie, simt ajutorul pe care tehnologia l-ar putea aduce pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2, motivându-i, ajutându-i să înțeleagă cum acționează medicația pe care și-o administrează, cât de mult ajută glicemia o repriză de exercițiu fizic, fie și doar o plimbare etc.
Tehnologia este un ajutor în primul rând pentru pacient – îl anunță atunci când glicemia atinge un prag periculos – prea mult sau prea puțin, îl face conștient de curba valorilor glicemice (altfel, mulți dintre pacienți evită să verifice glicemia când comit indiscreții alimentare), de modul în care acționează medicația pe care și-o administrează, de efectul diferitelor alimente asupra glicemiei dar și al diferitelor surse de stress, emoții etc și prin toate acestea ajută la efectul terapiei.
Apoi, tehnologia este un real ajutor pentru noi, medicii practicieni, pentru că în funcție de profilul glicemic al fiecărui pacient, putem face o alegere individualizată a terapiei și, ulterior, putem verifica în ce măsură ea funcționează conform indicației și așteptărilor noastre.
Când vorbim de tehnologie ne referim
la glucometre, senzori de glicemie, pompe de insulină dar și la smart pen-uri, smart –cap-uri ( capace speciale pentru stilourile de insulină care memorează dozele de insulină administrată), aplicații mobile pentru îngrijirea diabetului etc.
Vorbind despre glucometre – dispunem de numeroase dispozitive care necesită o cantitate minimă de sânge, au precizie remarcabilă, comunică cu telefoanele mobile și încarcă datele într-o aplicație ce le face mai ușor de vizualizat și analizat de către pacient dar și de către medic, glucometre care se atașează efectiv la telefon pentru a putea vizualiza glicemia etc. Cred că este nevoie însă de mai multe dispozitive care să poată fi utilizate și de persoane cu acuitate vizuală foarte scăzută, o realitate pentru pacienții cu o evoluție cu complicații ale diabetului sau care asociază diabetul cu o altă cauză de scădere a acuității vizuale.
Trecând la senzorii de glicemie, care în prezent reprezintă un standard de îngrijire în diabetul zaharat tip 1, pe piața internă sunt prezente două branduri de senzori, Medtronic și Dexcom. Pentru pacienții cu diabet zaharat tip 1, copii și adulți, există acces gratuit la acest tip de dispozitive prin Programul Național de Diabet.
Și aici vorbim de modele diferite ce trebuie adaptate nevoilor fiecărui pacient. De exemplu, pentru anumiți pacienți este nevoie de sisteme ce permit facilitatea de urmărire a glicemiilor de la distanță, acea funcție – Share - indispensabilă în cazul în care folosim senzorul la copii. Pentru adulții vârstnici, cu manualitate redusă, ne dorim senzori cu o facilitate mare la montare, și există și cazuri în care urmărirea curbelor glicemice nu este esențială zilnic, pentru care sunt necesari senzori care să poata fi folosiți discontinuu. Ca medici, trebuie să învățăm să ne adaptăm indicațiile fiecărui pacient în parte și să intuim beneficiile și aplicabilitatea tehnologiei și în afara posibilităților pe care le oferă Programul Național de Sănătate. Aici, mă refer la utilizarea acestei tehnologii pe scară din ce în ce mai largă în următorii ani și în tara noastra, respectiv folosirea senzorilor de glicemie la persoane cu diabet zaharat tip 2, la pacienți cu diabet pancreatopriv insulinotratați, la pacienți cu diabet zaharat tip 2 insulinotratați bazal - bolus (cu ce sunt ei mai puțin expusi riscului de hipoglicemie?), în ca-
zurile în care evoluția hemoglobinei glicate nu este una conform așteptărilor, deși pacientul a beneficiat de scheme terapeutice moderne și complianța sa la tratament este bună.
Aceeași nevoie de a alege ce tip de dispozitiv este necesar și potrivit fiecărui pacient în particular o regăsim și la pompele de insulină. Dispunem de pompe de insulină simple, denumite convenționale, independente de senzor, dar și de diferite generații de pompe cu senzor integrat, la care funcționalitatea pompei este influențată de valorile glicemice furnizate de senzor și aici regăsim sistemul MiniMed 740 G ce întrerupe livrarea de insulină în momentul în care sistemul decelează că glicemia ar putea evolua către hipoglicemie și sisteme și mai avansate, denumite hybrid closed loop, care modulează permanent, automat, livrarea de insulină. La începutul carierei mele, pancreasul artificial – acest sistem tip closed loop - era un proiect de cercetare, un ideal pe care își doreau să îl atingă nu doar cercetătorii dar și noi, medicii clinicieni, și pacienții și familiile lor. În acest moment, aceste sisteme există, sunt în număr din ce în ce mai mare pe piață, se perfecționează de la o generație la alta și devin indicate pentru orice grupă de vârstă. Și, în această diversitate, ceea ce le face deosebite este tocmai algoritmul interior, inteligența artificială care integrează activitatea senzorului cu funcționarea pompei și, respectiv, livrarea de insulină.
Opinia mea este că în următorii ani vom vedea că anumiți algoritmi sunt mai potriviți pentru copiii mici, alții pentru adolescenți și adulți și vom alege nu neapărat în funcție de pompă sau senzor ci în funcție de algoritm, respectiv de performanțele lui. Avem disponibil și în țara noastră un astfel de sistem denumit hybrid closed loop - sistemul MiniMed 780 G (Fig.1 A-D). De ce hybrid? Pentru că nu funcționează complet autonom, necesită și contribuția pacientului - respectiv anunțarea numărului de carbohidrați pe care îi va consuma la o masă sau faptul că va efectua exercițiu fizic în orele ce urmează. În fapt, în Europa în acest moment, din cunoștințele mele, nu avem la dispoziție un sistem complet autonom, care să nu necesite deloc interacțiunea cu pacientul - poate și pentru faptul că aceste sisteme pun siguranța pacientului pe primul plan.
Este binecunoscut efectul rapid asupra glicemiei în cazul ingestiei de carbohidrați și beneficiul pe vârful glicemic precoce postprandial al administrării de insulină înainte de masă. Prevenirea acestui peak face necesară încunoștiințarea pompei / sistemului hibrid de faptul că urmează o masă, indiferent de modul în care fiecare sistem exprimă acest lucru.
în Range, Time Below Range și Time Above Range)
Sistemul MiniMed 780G necesită introducerea numărului de carbohidrati ce urmează a fi consumați. Alte sisteme lucrează cu tipuri de mese predefinite în 3 categorii - gustare, masă ușoară, masă copioasă. Indiferent de ce sistem folosim, literatura științifică și practica medicală ne-au învățat că anunțarea mesei, bolusarea de insulină înainte de a servi masa previne hiperglicemia precoce postprandială.
Interacțiunea pacientului cu pompa în acest context este foarte importantă și din acest motiv necomplianța pacientului poate reduce beneficiile aduse de aceste pompe deștepte (smart-pumps). Una dintre situațiile destul de frecvent întâlnite este tocmai omiterea sistematică a anunțării pompei de către pacient că va consuma o masă și cantitatea carbohidrați pe care o presupune - fie din uitare, fie cu gândul că sistemul va compensa singur pentru hiperglicemia rezultată. Acest lucru se soldează cu 2 consecințe - primul ar fi hiperglicemia și efortul sistemului, prin majorarea ratei bazale și apoi aplicarea autocorecțiilor, de a compensa pentru hiperglicemia creată, toata această insulină suplimentară putând determina tardiv o tendință către hipoglicemie, dat fiind că
nu este suprapusă perfect peste carbohidrații consumați la masă.
În plus, numărul redus de carbohidrați comunicați pompei prin omisiune poate conduce la o “înfrânare” a algoritmului, pacienții remarcând o reducere a cantității de insulină livrată de pompă și lipsa aplicării corecțiilor în condiții de hiperglicemie (ceea ce are logică, ținând cont că sistemul vizualizează cantitatea zilnică insuficientă de carbohidrați, ce acoperă doar necesarul energetic bazal).
Este deci esențial, indiferent ce tehnologie am folosi, să nu ne abandonăm total ei, crezând că va face absolut totul pentru noi, ci să contribuim activ la propria îngrijire. Controlul glicemiei în diabet este un efort colectiv, un efort de echipă, în care pacientul are un rol extrem de important!
Ce ne aduce viitorul apropiat? Noi clase de medicamente pentru pacientul cu diabet zaharat tip 2, mai eficiente pe curba ponderală și combaterea obezității, insuline bazale cu durată de acțiune o săptămână, seturi de infuzie cu durată optimă de funcționare 7 zile pentru pacienții cu diabet zaharat tip 1 ce folosesc pompa
Până
Denumirea comercială a medicamentului: DIAPREL MR 60 mg comprimate cu eliberare modificată. Compoziţia calitativă şi cantitativă*: Un comprimat cu eliberare modificată conţine gliclazidă 60 mg. Excipient cu efect cunoscut: lactoză monohidrat. Forma farmaceutică: Comprimat cu eliberare modificată. Comprimate oblongi, de culoare albă, cu o linie mediană şi marcate cu ,,DIA 60’’ pe ambele feţe. Comprimatul poate fi divizat în doze egale. Indicaţii terapeutice: Diabet non-insulino-dependent (de tip 2) la adulţi, atunci când regimul dietetic, exerciţiul fizic şi scăderea în greutate nu sunt suficiente pentru a controla glicemia. Doze şi mod de administrare*: Doza zilnică de DIAPREL MR 60 mg poate varia de la o jumătate de comprimat la 2 comprimate (30-120 mg gliclazidă) administrate oral, în doză unică, la micul dejun. Similar celorlalte antidiabetice orale, doza de gliclazidă trebuie ajustată în funcţie de răspunsul metabolic individual al pacientului (glicemie, HbA1c). Doza iniţială recomandată este de 30 mg pe zi (jumătate de comprimat DIAPREL MR 60 mg). În cazul în care glicemia este bine controlată, această doză poate fi utilizată şi pentru tratamentul de întreţinere. Dacă glicemia nu este controlată adecvat, doza poate fi crescută treptat la 60, 90 sau 120 mg gliclazidă pe zi. Intervalul între fiecare creştere a dozei trebuie să fie de cel puţin 1 lună, cu excepţia pacienţilor a căror glicemie nu a fost redusă după două săptămâni de tratament. În asemenea cazuri, doza poate fi crescută la sfârşitul săptămânii a doua de tratament. Doza maximă recomandată este de 120 mg gliclazidă pe zi. Posibilitatea de rupere a comprimatelor cu eliberare modificată de DIAPREL MR 60 mg permite un dozaj flexibil. Tratament asociat cu alte antidiabetice: DIAPREL MR 60 mg poate fi administrat în asociere cu biguanide, inhibitori de alfa-glucozidază sau insulină (sub strictă supraveghere medicală). Contraindicaţii*: Hipersensibilitate la gliclazidă sau la oricare dintre excipienţi, alte sulfoniluree, sulfonamide. Diabet zaharat tip 1. Precomă şi comă diabetică, cetoacidoză diabetică. Insuficienţă renală sau hepatică severă: în acest caz se recomandă utilizarea insulinei. Tratament cu miconazol (vezi pct. „Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune”). Alăptare (vezi pct. „Fertilitatea, sarcina şi alăptarea”). Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare*: Hipoglicemia: Acest tratament trebuie recomandat doar dacă pacienţii au un aport alimentar regulat (incluzând şi micul dejun). Este important ca aceştia să aibă un aport regulat de carbohidraţi, din cauza riscului crescut de hipoglicemie, în cazul în care aportul alimentar este întârziat, insuficient sau cu conţinut scăzut de carbohidraţi. Hipoglicemia este mai posibil să apară în timpul dietelor hipocalorice, după efort fizic prelungit sau intens, în cazul consumului de alcool etilic sau dacă se utilizează o combinaţie de medicamente hipoglicemiante. Hipoglicemia poate să apară după administrarea de sulfoniluree. Insuficienţa renală şi hepatică: farmacocinetica şi/sau farmacodinamia gliclazidei pot fi modificate la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau insuficienţă renală severă. În cazul apariţiei unui episod hipoglicemic la aceşti pacienţi, există riscul ca acesta să fie prelungit, ca urmare fiind recomandată o abordare terapeutică adecvată. Se recomandă precauţie la utilizarea la pacienţii cu deficit de G6PD. Au fost descrise cazuri de porfirie acută la pacienții care au porfirie. Excipienţi: conţine lactoză monohidrat. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune*: Administrare concomitentă contraindicată: miconazol. Administrare concomitentă nerecomandată: fenilbutazonă (administrate sistemic); alcool etilic; danazol. Administrare concomitentă care necesită precauţie la utilizare: alte medicamente antidiabetice, beta-blocante, fluconazol, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, enalapril), antagonişti ai receptorilor H2, IMAO, sulfonamide, claritromicină, antiinflamatoare nesteroidiene; clorpromazină (neuroleptic); corticosteroizi (administrare sistemică şi topică: intraarticulară, cutanată, rectală) şi tetracosactidă; ritodrină, salbutamol, terbutalină (i.v.); produse din sunătoare (Hypericum perforatum); fluorochinolone. Administrare concomitentă de care trebuie ţinut cont: tratament cu anticoagulante (de exemplu warfarina). Fertilitatea, sarcina şi alăptarea*: Sarcina: Ca măsură de precauție, este de preferat să se evite utilizarea gliclazidei în timpul sarcinii. Pentru tratamentul diabetului în timpul sarcinii nu se recomandă utilizarea antidiabeticelor orale, insulina fiind medicamentul de primă intenţie. Alăptarea: Din cauza riscului de hipoglicemie neonatală, acest medicament este contraindicat în timpul alăptării. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje*: DIAPREL MR 60 mg nu are nici o influență asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje. Cu toate acestea, pacienţii trebuie avertizaţi asupra simptomelor hipoglicemiei şi trebuie să fie atenţi atunci când conduc vehicule sau folosesc utilaje, în special la începutul tratamentului. Reacţii adverse*: Hipoglicemie. Alte reacţii adverse: tulburări gastro-intestinale, incluzând dureri abdominale, greaţă, vărsături, dispepsie, diaree şi constipaţie. Rare: erupţii cutanate tranzitorii, prurit, urticarie, angioedem, eritem, erupţii maculopapulare, reacţii buloase (cum sunt sindrom Stevens-Johnson și necroliză epidermică toxică și afecțiuni buloase autoimune) și, excepțional, erupție cutanată medicamentoasă cu eozinofilie și simptome sistemice; anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie, creştere a valorilor serice ale enzimelor hepatice (AST, ALT, fosfatază alcalină), hepatită (cazuri izolate), tulburări de vedere tranzitorii. Reacții adverse atribuibile clasei farmacoterapeutice: cazuri de eritrocitopenie, agranulocitoză, anemie hemolitică, pancitopenie, vasculite alergice, hiponatriemie, creştere a valorilor serice ale enzimelor hepatice şi chiar disfuncţie hepatică (de exemplu colestază şi icter) şi hepatită, care au regresat după întreruperea tratamentului sau, în cazuri izolate, au dus la insuficienţă hepatica letală. Supradozaj*. Proprietăți*: Gliclazida este un derivat de sulfoniluree care reduce glicemia prin stimularea secreţiei de insulină la nivelul celulelor beta din insulele pancreatice Langerhans. Reface primul vârf al secreţiei de insulină ca răspuns la glucoză şi creşte a doua fază a secreţiei de insulină. Gliclazida are și proprietăți hemovasculare. Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă: Les Laboratoires Servier, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Franţa. Data reînnoirii autorizaţiei: August 2015. Data revizuirii textului: Martie 2020.
Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală PRF. *Pentru informații complete, vă rugăm să consultați rezumatul caracteristicilor produsului. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.
