Medical Market - Gastroenterologie 2017 by Fin Watch

a tc

m pl i la p r i mu l s u

ii F ie al ed i t ur

ANUL XII e Ga s t r oen

Prof. Dr. Dan Dumitraşcu

Preşedintele SRGH

Prof. Dr. Anca Trifan Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgențe„Sf. Spiridon” Iași

Dr. Victor Tomulescu Medic Primar Chirurgie Generală, Spitalul Ponderas

Prof. Dr. Copăescu Cătălin Medic Primar Chirurgie Generală Spitalul Ponderas

Prof. Dr. Ioana G. Lupescu Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională Fundeni UMF„Carol Davila“

Dr. Paul Dragomir Medic Primar Gastroenterologie Doctor în Ştiinţe Medicale

Gastroenterologie Revista profesioniştilor din Sănătate

2017

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Societatea în întregime trebuie să sprijine medicina românească!

„România are una dintre cele mai vechi Societăţi de Gastroenterologie de pe mapamond“

Hemotreat – tratament eficient şi sigur în tratarea hemoroizilor

Rata fistulelor anastomotice după rezecţiile rectosigmoidiene la pacienţii cu cancer rectal poate fi diminuată drastic

Abordare inovatoare în Sindromul de Intestin Iritabil

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal

Insuficiența hepatică acută suprapusă bolii hepatice cronice (acute-on chronic liver failure - aclf)

Provocări imagistice în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu neoplasme colorectale

Spune-ne cum verifici sterilizarea instrumentarului medical ca să îți spunem cât de eficient te protejezi împotriva infecțiilor

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici

FibroTest® și FibroMax® – diagnosticul hepatic prin biomarkerii serici

DISTRIBUITOR OFICIAL din anul 1995 Str. Aurel Vlaicu nr.39, sector 2 , 020092 Bucureşti Tel: 021-212.49.09 • Mobil: 0722.207.608 www.danson.ro • e-mail: office@danson.ro

Descoperă excelența imaginii ultrasonice cu ecografele SAMSUNG MEDISON RS 80A ECO-CARDIOGRAF DOPPLER COLOR

HS 70A ECO-CARDIOGRAF DOPPLER COLOR

H60 ECO-CARDIOGRAF DOPPLER COLOR

• Softuri dedicate si specializate pentru • CARDIOLOGIE: • Strain imaging • Eco-stress • Arterial analisys • S-Flow • Auto-IMT • QuickScan

• DISPLAY 23” • softuri specializate CARDIOLOGIE: • Strain imaging • Eco-stress • TEE • S-Flow • Auto-IMT • QuickScan

• Dual Live Mod • cardio, CW • monitor 21,5 “ • penetrare 36 cm • S-Flow • Auto-IMT • QuickScan • sonde monocristal

DOPPLER VASCULAR cu soft analiza frecventa (Fourier)

PC-ECG 12 canale cu bluetooth

Doppler vascular cu printer incorporat

Doppler vascular pentru masurarea TBI (indice brat-glezna)

HM 70A-ECOGRAF PORTABIL cu CW

U6-ECOGRAF PORTABIL cu CW

HOLTER TENSIUNE

ECG cu 6-12 canale

HOLTER ECG cu 3-12 canale

STRESSTEST cu Covor rulant

STRESSTEST cu Bicicleta ergometr

DEFIBRILATOR cu MONITOR

ECOGRAFE CU PREȚURI FOARTE MICI ! HS 50

HS 60

HM70A PLUS

EXCLUSIV DE LA DANSON! •• la fiecare ecograf se ofera BONUS 1-2 softuri

•• pentru START-UP oferim 6 luni ecografe DEMO gratis

•• revizii gratuite in perioada de garantie

•• specialistii nostri va ofera toate secretele ecografelor

Articole de specialitate

Societatea în întregime trebuie să sprijine medicina românească! Stăm de vorbă cu doamna Profesor Anca Trifan, despre reuniunile medicale din acest an, fiind recunoscută omniprezența domniei sale la astfel de evenimente. Încercăm să luăm pulsul gastroenterologiei ieșene și românești, să aflăm ce e nou, cum se mișcă lucrurile, ce ne rezervă viitorul. ”Practic la aproape toate manifestările nationale și internaționale din domeniul gastroenterologiei și hepatologiei. Din luna iulie la cele din Romania este de datoria mea să fiu preyentă, ca Președinte al SRGH. Sunt foarte mulțumită că la manifestările importante din Europa și Statele Unite, gastroenterologii români au avut lucrări acceptate pentru prezentare. Gastroenterologii noștri participă activ, ca medici cercetători în științele medicale, care aduc o contribuție importantă în acest domeniu și nu ca turiști! Neurogastroenterologia este o subspecialitate în plin avânt, care se bucură de aportul înnoirilor datorate tehnicilor de înregistrare a motilității digestive. Practic, totul este computerizat și mai putin invaziv decat înainte, dar încă nu total neinvaziv. Așteptăm ziua în care se va lucra fără tuburi, fără disconfort, fără riscurile infecțiilor nosocomiale (frecvente, din păcate). În martie se organizează manifestarea Societății de Neurogastroenterologie. cu participarea a numeroase personalități internaționale din domeniu. Nu este o întâmplare faptul că Iașul este locația aleasă, contribuția medicinii ieșene în domeniul fiind recunoscută (prof. dr. Stanciu este unul din pionierii din domeniu). Clinica de Gastroenterologie din Iași a fost mulți ani „capitala” gastroenterologiei din România. Aici au fost introduse în premieră națională marea majoritate a tehnicilor de endoscopie intervenționala (polipectomii, colangiografie retrogradă endoscopică, protezari esofagiene, dilatări de stenoze etc). Mai mult, gastroenterologia ieseana a avut un c.v. stiintific remarcabil, adevarat în mare parte prin activitatea Aca-

demician prof. Carol Stanciu. Am beneficiat de aparatură de ultimă generație, cursuri, stagii. De asemenea, colectivul este nume-

ros, divers. La Iași a fost folosită prima dată în țară videocapsula endoscopică, aproape imediat dupa lansarea sa în lume. Este o tehnică utilă pentru investigarea zonei greu abordabile prin endoscopia clasică, anume intestinul subțire, pentru a identifica leziuni altfel imposibil de vizualizat. Uneori aceste leziuni pot fi și cancere de intestin subtire. Este de mare ajutor în hemoragiile de cauză obscură, pentru care nicio altă metodă nu identifică sursa sângerării. Este o tehnică destul de costisitoare. Tariful clasic pe caz ponderat este sub 500 Euro dar o videocapsulă depășește acest cost, astfel încât este greu de generalizat o astfel de tehnică. O folosim la Iași când este absolut necesar! În clinicile private probabil că utilizarea poate fi mai extinsă, cu indicații mai largi, dar pe cheltuiala pacientului. Gastroenterologia românească s-a diversificat foarte mult. Componenta de Hepatologie s-a întărit, motivul fiind

prevalența extremă a hepatitelor cronice și cirozei dar și succesul înregistrat în terapia diferitelor afecțiuni, cel mai cunoscut, dar nu singurul exemplu, fiind Hepatita virală C. Au apărut numeroase societăți/asociații profesionale cu simpozioane/congrese proprii, care au adus vivacitate, entuziasm în zona reuniunilor medicale din gastroenterilogie. Aceste întâlniri relativ frecvente ne ajută să colaborăm tot mai bine. S-au inițiat câteva studii naționale și publicații care vor duce la creșterea vizibilității României pe plan medical. Azi avem mai mulți reprezentanți în forurile de conducere ale societăților profesionale internaționale și vocea ne poate fi auzită mai bine. Mulți tineri au prezentări chiar și la congresele europene. Bolile digestive (tub digestiv, ficat, pancreas) sunt frecvente, adresabilitatea este mare, numărul de internări în secțiile de gastroenterologie din Iași este pe unul din primele 3 locuri în țară. Multi sunt medici bine pregătiți. O parte pleacă în timpul rezidențiatului sau după în străinătate, dar nu este rău. Ei contribuie la o imagine pentru medicina românească. O parte vor veni înapoi, mai competenți. Gastroenterologia românească este practicată de oameni tineri, jumătate dintre gastroenterologi sunt sub 40 de ani. Viitorul medicinii poate fi luminos, așa cum îl construim și-l visăm noi, cu o singură condiție: societatea în întregime să ne sprijine. Noi le stăm la dispoziție cu toate armele pregătite (endoscoape, ecografe, capsule etc.) și facem tot ce medicina ne permite. Uneori nu putem vindeca, dar întotdeauna încercăm”, ne-a spus doamna profesor Anca Trifan.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„România are una dintre cele mai vechi Societăţi de Gastroenterologie de pe mapamond“ Interviu cu Prof. Dr. Dan Dumitraşcu, Preşedintele SRGH Ce manifestări aveți pe agenda Dvs. în acest an? Unde veți participa cu lucrări în 2017? Dacă vorbim de congrese pe care le organizez, aş menţiona pe cel din 17-18 martie de la Iași, împreună cu prof. Cocun, simpozion de NeuroGastroenterologie. Suntem afiliați la Societatea Europeană de neurogatroenterologie și motilitate. Aşteptăm circa 200 de participanți.

CE se așteaptă nou în acest an? În afară de reuniunea bienală, avem o sesiune unde participă lideri de opinie din Europa de Est, cu dorinţa de a crea un comitet al Fundaţiei Roma în această parte a Europei. Fundaţia Roma este un organism format din experţi care se ocupă de patologie funcţională digestivă; eu conduc Comitetul Internațional de legătură al Fundaţiei Roma şi am avut iniţiativa de a crea în diverse regiuni din lume subcomitete, care să contribuie la diseminarea informaţiilor produse de grupurile de lucru ale Fundaţiei Roma şi de a creşte conştientizarea problematicii tulburărilor funcţionale în rândul autorităţilor de sănătate publică, al medicilor şi al pacienților ca şi de a interconecta între ei cercetători şi de a avea o cartografie a datelor epidemiologice. La Iaşi se va întâlni acest comitet regional, şi sunt mândru că l-am invitat pe prof. Douglas Drossman de la Universitatea Chapel Hill din Carolina de Nord, SUA, care este directorul Fundaţiei Roma, patronul spiritual al tuturor cercetătorilor din tulburările funcţionale digestive. Este a cincea oară când vine la noi, este un adevarat prieten al României. A 37 editie a Congresul de Gastroenterologie va avea loc în a doua jumătate a lunii iunie la Bucureşti. Preşedintele congresului este Profesorul Diculescu.Se aşteaptă peste 1000 de participanţi. Vom avea o bună participare străină, vor fi reprezentate toate domeniile gastroenterologiei şi endoscopiei digestive. Vom face tradiţionala

masă rotundă cu gastroenterologii din Moldova și vom avea speakeri din Franţa. Aș dori să mai spun că vom semna la sfârșitul lunii martie, împreună cu Prof. Dr. Diculescu, la Paris, protocolul de colaborare cu Societatea Franceză de Gastroenterologie. La Congresul de anul viitor al Zilelor Francofone de Gastroenterologie, ţara oaspete va fi România. Aş mai dori să adaug că între 5 -8 aprilie organizăm la Cluj Zilele RomanoItaliene de gastroenterologie. Inițiativa pe care dorim să o reluam, este o iniţiativă mai veche, pe care o avusese în anii ,90 Prof. Stanciu de la Iași, împreună cu omologii italieni, inițiativă care a fost oprită din motive mai mult subiective. Vor veni cel puţin 15 invitaţi din Italia şi o mulţime de speakeri din România.

Ce înseamnă pentru pacienţii şi medicii din România validarea criteriilor Roma IV pentru intestine iritabil, dispepsie funcţională şi constipaţie funcţională? Pentru pacienți validarea nu înseamnă mare lucru. Dar esteimportantă pentru medici. Suntem una din ţările pilot care va valida Dosarul Roma IV pentru intestine iritabil, sunt doar 10-12 țări din lume unde se va valida acest dosar. Pacienţii vor fi bine încadrați și mai bine trataţi.

România participă la un studiu mondial de epidemiologie a intestinului iritabil. Care este răspândirea acestei afecțiuni în România? Există o lipsă mare de date. Este foarte greu să ai date epidemiologice la nivel mondial despre intestinul iritabil din cauze de metodologie sau populație-ţintă.

Având în vedere poziţia României în Fundaţia Roma, am reuşit să introducem România între câteva ţări care vor participa la un studiu de epidemiologie online. Studiul este gata să înceapă. O firmă de sondare de renume cum este Gallup va colecta acest e chestionare la nivel mondial.

Ce altemanifestări sunt pe agenda SRGH în acest an? Societatea Româna de Gastroenterologie este o federație de mai multe societăţi care au multe manifestări ştiintifice, şi noi nu reuşim să oprim suprapunerea lor. În parallel cu Congresul de Neurogastroenterologie de la Iaşi, chirurgii împreună cu gastroenterologii endoscopişti vor face un Simpozion de Coloproctologie la Cluj. Mai departe, există un Curs European de Hepatologie la Bucureşti, în aprilie. Pe urmă, societăţile mai mici vor avea reuniunile lor pe boli inflamatorii. Există apoi tradiţionalul simpozion de Oncologie Digestivă de la Cluj, care are loc toamna târziu. Bineînteles , va fi Congresul de Ecografie, unde se prezintă multă ecografie digestivă. Iată că specialiștii se grupează pe domenii de interes. Bineînţeles, există gastroenterologi care participă la Congresul de medicină internă, sau la cele de Imagistică sau Psihosomatică. Suntem invitati să facem colaborări cu pneumologii, de pildă, a fost o foarte interesantă colaborare în iarnă, despre boala de reflux gastroesofagian. Am fost invitați la Congresul de Diabet, pentru că există enorm de multe puncte de interferenţă între gastroenterologie şi alte specialităţi.

www.revistamedicalmarket.ro

SC ULTRASOUND SERVICE SRL Oferă servicii de înaltă calitate în domeniul ECOGRAFELOR: •• Verificări şi reparaţii ecografe de orice tip; •• Reparăm sonde mecanice, electronice, liniare, transvaginale prin recondiţionarea lentilelor acustice; •• Sonde volumetrice 3D/4D General Electric Voluson (RAB 2-5L, RAB 4-8D, RIC 5-9D, etc); •• Comercializăm ecografe noi şi SH reuzinate; •• Livrăm sonde noi pentru următoarele ecografe: Medison / Kretz Technic, Aloka/Hitachi, Toshiba, Philips, ATL, HP Siemens/ Acuson, Esaote, Biomedica.

•• La achiziţionarea unui ecograf aplicăm sistemul buy-back pentru orice tip de ecograf.

Preţuri promoţionale şi facilităţi deosebite de plată. Aviz MS nr. 2439/26.05.2008 Bucureşti, Str. Liniei 13-15, sect. 6, Tel: 0744. 655.079, 0723. 604. 645, Tel/fax: 031.800.19.66, www.ecografe-ultrasound.ro • Email: ecografematies@yahoo.com

Articole de specialitate

Hemotreat – tratament eficient şi sigur în tratarea hemoroizilor Hemotreat este un produs medical clasa IIa, avizat în România de Agenţia Naţională a Medicamentului, în Europa şi în SUA de FDA. Acest produs este unul brevetat şi are în spate studii de cercetare farmacologică şi clinică şi o experienţă pe piaţă de 3 ani. Prof. Dr. Valeriu Ardeleanu

Chirurgie generală Chirurg oncolog Chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă

emotreat a fost brevetat în urma unui studiu de farmacodinamică şi a unui studiu clinic. Vârsta medie a pacienţilor din studiu de cercetare a fost de 46,8 ani, cu o preponderenţă a bolii hemoroidale între 40 şi 60 ani şi cu un vârf de incidenţă pentru decada de vârstă 50-60 ani. Un procent de 69,45 %, au fost de sex feminin, în timp ce sexul masculin a reprezentat un procent de doar 30,55%. Un fapt important este acela că 75% dintre pacienţi prezentau antecedente hemoroidale, evidenţiind caracterul cronic şi recidivant al bolii, cunoscută fiind evoluţia bolii hemoroidale prin pusee de acutizare. Un procent de 52,78% dintre pacienţi au prezentat antecedente heredo-colaterale, constatându-se că persoanele mai tinere prezentau preponderent antecedente familiale. Referitor la simptomatologie, simptomul preponderent a fost durerea (72,22%), urmat de pruritul anal, (61,11%), de rectoragii (61,11%) şi de prezenţa anusului umed (33,33%). S-a constatat că în momentul primei examinări, pre-terapeutică, cei mai mulţi pacienţi aveau hemoroizi de gradul II (72,22%), urmaţi de cei cu hemoroizi de gradul I (16,66%) şi de cei cu hemoroizi de gradul III (11,12%). Referitor la rezultatele terapeutice, conform celor declarate de pacienţi, precum şi în urma examinărilor clinice a

reieşit că 88,46% au raportat atenuarea semnificativă a durerilor până la dispariţia completă a acestora, 72,22% au raportat diminuarea până la atenuarea pruritului, 88,88% dintre pacienţii care prezentau inflamaţia acută a bolii hemoroidale au raportat diminuarea semnificativă a tumefacţiei şi a durerilor locale, iar 50% dintre pacienţii care prezentau rectoragii au raportat oprirea sângerărilor la o lună, iar la 3 luni 82% dintre pacienţi nu mai prezentau sângerări. Facem menţiunea că după controlul de evaluare de la 3 luni, marea parte a pacienţilor nu au mai revenit pentru controalele ulterioare. Tratamentul a fost considerat eficient de 97,22% dintre pacienţi, constatând diminuarea simptomelor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii, în timp ce doar un singur pacient, cu hemoroizi interni de gradul III asociat cu hemoroizi externi, pacient greu compliant, a susţinut că tratamentul este ineficace (2,78%). Poate cel mai important aspect este acela că niciun pacient nu a prezentat reacţii adverse sau intoleranţă la produs. Din studiile efectuate nu au reieşit eventuale contraindicaţii, singura contraindicaţie dedusă fiind reprezentată de intoleranţa pacientului faţă de unul dintre constituenţii produsului.

Cum acţionează Hemotreat?

Hemotreat tonifiază peretele vascular, redându-i elasticitatea, îmbunătăţind circulaţia venoasă, ceea ce duce la micşorarea calibrului vasului deci implicit la remisia hemoroizilor şi a simptomelor acestora. Totodată reduce inflamaţia peretelui vascular şi reface elasticitatea peretelui ano-rectal care potenţează astfel întoarcerea venoasă facilitând îngustarea

lumenului venelor hemoroidale până la dispariţia dilataţiei hemoroidale

Cui se adresează hemotreat?

Hemotreat se adresează tuturor pacienţilor suferinzi de boală hemoroidală, gradele 1-3 în scop curativ, şi gradul 4 în scop de regresie către un stadiu inferior. Contraindicaţii au doar persoanele care sunt alergice la unul dintre constituentele produsului Hemotreat.

Cum se administrează Hemotreat?

Produsul se găseşte sub formă de cremă, administrabilă intrarectal, de două ori pe zi, timpt de 7-14 zile. În curând va fi disponibilă şi prezentarea sub formă de supozitoare.

Care sunt avantajele produsului Hemotreat?

•• este uşor de administrat •• tratează atât hemoroizii interni cât şi pe cei externi •• nu prezintă toxicitate sistemică •• absorbţie foarte bună •• calmarea simptomelor imediat •• nu prezintă contraindicaţii •• este un produs sigur, certificat atât în România şi Europa cât şi în SUA •• reduce semnificativ rata sângerărilor şi a simptomelor bolii hemoroidale. Ca o conlucize finală, Hemotreat, este un produs sigur, uşor de administrat, uşor de de tolerat de pacienţi, fără reacţii adverse, fără contraindicaţii absolute, cu o eficacitate foarte bună, care poate fi administrat în toate formele bolii hemoroidale, fiind un produs cu o largă aplicabilitate.

www.revistamedicalmarket.ro

În sănătate nu e loc pentru rușine!

I se poate întâmpla oricui. Se poate trata oricine.

Articole de specialitate

Rata fistulelor anastomotice după rezecţiile rectosigmoidiene la pacienţii cu cancer rectal poate fi diminuată drastic Fistulele anastomozelor colorectale reprezintă o complicaţie redutabilă în chirurgia colorectala. Incidenta globală a acestei complicaţii variază în literatură între 1 şi 24%(1, 2). Dr. Tomulescu Victor Medic Primar Chirurgie Generală, Spitalul Ponderas Prof. Dr. Copăescu Cătălin Medic Primar Chirurgie Generală Spitalul Ponderas

mpactul acestei complicaţii în cazul rezecţiilor rectal pentru leziuni neoplazice este atât imediat dar şi la distant prin creşterea frecvenţei recidivelor, scăderea supravieţuirii precum şi înrăutăţirea calităţii vieţii acestor pacienţi. Orice chirurg se va lovi la un moment dat în cariera lui de o astfel de complicaţie, chiar dacă a atins performante tehnice deosebite. Cicatrizarea unei anastomoze intestinale este un proces complex dependent de o multitudine de factori fiziologici, biochimici şi morfologici. Factorii care influenţează vindecarea anastomozei sunt factori generali şi factori locali iar dintre aceştia doar o parte dintre ei pot fi influenţaţi şi, acţionând asupra lor,putem modifica frecventa apariţiei acestei complicaţii. Factorii generali sunt vârstă, sexul, prezenta obezităţii, a diabetului, fumatul, afecţiuni pulmonare, starea de nutriţie, modalitatea de pregătire preoperatorie a colonului în vederea intervenţiei chirurgicale, cantitatea de fluide transfuzate în timpul intervenţiei chiriurgicale, durata intervenţiei chirurgicale,

corticoterapia de lungă durată, scorul AŞA, existenţa unor evenimente intraoperatorii. Dintre aceştia factorii care pot fi influenţaţi şi pot schimba ceva în frecvenţa apariţiei fistulelor anastomozelor colorectale sunt întreruperea fumatului, îmbunătăţirea statutului nutriţional, pregătirea mecanică preoperatorie a colonului în vederea intervenţiei chirurgicale şi antibioterapia orală preoperatorie, diminuarea cantităţii de fluide cu care pacientul este perfuzat în timpul intervenţiei chirurgicale şi scăderea duratei intervenţiei chirurgicale. Factorii locali sunt: tipul de intervenţie chirurgicală, nivelul la care este efectuată anastomoza, tipul de anastomoza efectuată, existent unei tensiuni între partenerii anastomozaţi, vascularizaţia acestor parteneri, tehnica de staplare, prezenta radioterapiei preoperatorii, utilizarea testelor de evaluarea a anstomozei, drenajul, efectuarea unei stomii de protecţie. Dintre factorii locali, radioterapia, tipul de procedura şi nivelul anastomozei nu pot fi influenţaţi, fiind dependenţi de localizarea tumorii şi stadializarea acesteia. Ceilalţi factori depind de tehnică chirurgicală. Modalităţile de îmbunătăţire a tehnicii chirurgicale constituie tema acestui articol, stabilind recomandări care pot determina diminuarea frecvenţei apariţieI acestei complicaţii redutabile.

O anastomoză colorectal fără tensiune între cei doi parteneri presupune mobilizarea unghiului splenic al colonului şi ligature venei mezenterice inferioare (VMI) la origine. Aceasta trebuie făcută cu atenţie pentru a nu determina leziuni ale vaselor colaterale care vascularizează unghiul splenic al colonuluisi care în absenţa arcadei lui Riolan pot reprezenta singura vascularizaţie a acestei zone. Ligatura arterei mezenterice inferioare se poate face într-o variantă înalta , la 1-2 cm de emergenţă din aorta sau cu prezervarea arterei colice stângi (ligature arterei rectal superioare şi a vaselor sigmoidiene), după evidarea limfoganglionara locoregionala impusă de chirurgia oncologică a cancerului de rect. Prezervarea arterei colice stângi îmbunătăţeşte aportul de sânge în arcada marginală şi determină o vascularizaţie mai bună a partenerului colic a anastomozei. Această variantă de tehnică este de preferat în cazul pacientiilor cu o suferinţă cardiovasculară importanta (5,6). Ajungem în acest moment la una din întrebările la care un chirurg colorectal trebuie să răspundă în fiecare intervenţie chirurgicală: Care este modalitatea optimă de evaluare a vascularizaţiei eficiente la partenerii unei anastomoze colorectale. La acest moment folosim de cele mai multe ori doar metode vizuale de evaluare cum sunt palparea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig 1

Fig 3

Fig 2 (cu bunăvoinţa firmei Karl StorzEndoskope)

Fig 4

Fig 5

Fig 6

Fig 7

vaselor sau evaluarea pulsaţiilor acestora (chirurgia laparoscopica cu imaginile mărite şi o vizibilitate superioară în High –definition poate aduce un factor suplimentar), culoarea peretelui colonic, secţionarea unui vas marginal şi evaluarea sângerării sau evaluarea culorii mucoasei colonice distale, dar toate aceste modalităţi de evaluare sunt subiective. O soluţie, adoptată de noi cu

rezultate semnificative, o reprezintă relocarea anastomozei din zona terminal, cu o vascularizaţie mai precară, într-o zonă cu o vascularizaţie mai bună – realizând-o anastomoza latero-terminala (Fig1). Ideea nu este nouă, anastomozele colorectale lateroterminale fiind recomandate încă din 1950 de către Baker că modalitate de îmbunătăţire a rezultatelor funcţionale în cazul anastomozelor colorectale

foarte joase, iar studiile efectuate ulterior au arătat şi îmbunătăţirea ratei apariţiei fistulelor prin utilizarea acestui tip de anastomoza(7). Studiile mai recente de microvascularizatie şi analiza rezultatelor au arătat că 75% din fistulele anastomozelor colorectale ar putea fi evitate prin utilizarea unei anastomoze colorectale lateroterminale (8). Experienţa comună a autorilor acestui articol (pacienţi operaţi în Spitalul Ponderas respective Centrul de chirurgie Generală şi Transplant al Institutului Clinic Fundeni şi Spitalul Sf. Ioan) arătă o rată de de fistule de 10% pentru anastomozele colorectale termino-terminale (2008- 2011, 7 pacienţi din 70) şi doar de 2% pentru anastomozele colorectale latero-terminale (20122016, 2 pacienţi din 100). Pentru a obiectiva clar perfuzia în partenerii anastomozelor colorectale au fost propuse mai multe tehnici cum sunt pulse-oximetria, ecografia Doppler sau microscopia intravitala. Angiografia cu flurescenta se bazează pe vizualizarea directă a fluorescentei emise de o substanţă fluorofora specifică(indocyanine verde, ICG) sub un spectru lumina apropiat de cea infraroşie (NIR) şi permite evaluarea în timp real a vascularizaţiei partenerilor anastomozei(9). Aceasta pare să fie Soluţia cea mai larg acceptată la acest moment, sistemele laparoscopice şi robotice avansate integrand în camerele de ultima generaţie posibilitatea de vizualizarea în NIR tocmai pentru a putea beneficia de ea. De această tehnologie beneficiem şi în Ponderas Academic Hospital ,putând obiectiva şi documenta microcirculaţia adecvată la nivelul partenerilor de anastomoza (Fig 2). Marea majoritate a anastomozelor colorectale sunt efectuate prin tehnici de agrafare utilizând stapler de sutură mecanică. Staplerele lineare nu au fost gândite special pentru a fi folosite în rezectiile rectal joase pentru cancer şi a fi folosite întrun pelvis foarte adânc şi îngust.

www.revistamedicalmarket.ro

Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893; E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Imunoanalizor μTASWako™ i30

Ce sunt AFP-L3 și DCP? AFP-L3 este o izoformă de alfa-fetoproteină care are un reziduu adițional de fucoză. Este mai specifică HCC (carcinoame hepatocelulare) decât AFP. DCP este o formă anormală de protrombină, un precursor coagulant. De asemenea, este cunoscut sub numele de PIVKA II. Îi lipsește capacitatea de coagulare și este specific pentru HCC. Când se recomandă efectuarea testelor? Conform Societății Japoneze de Hepatologie, determinarea AFP, AFP-L3, DCP și ecografia se recomandă ca screening: • La pacienții cu ciroză HBV/ HCV, la fiecare 3-4 luni1 • La pacienții cu ciroză de alte etiologii și cu hepatită cronică virală, la fiecare 6 luni1 • În cazul formațiunilor suspicioase depistate cu ecograful sau în cazul markerilor ce depășesc valorile cut-off, se recomandă examene imagistice dinamice 1Arii et al., Hepatol Res 2010; 40:667-85 (updated)

Relevanța clinică Marker AFP AFP L3 DCP

Sensitivity1 25-60% 40-90% 48-62%

Specificity1 76-96% >90% 81-98%

Determinarea combinată a marker-ilor AFP-L3 și DCP permite detectarea a 45% din cazurile în stadii incipiente și 49% din tumorile mici la pacienții cu AFP <20ng/mL. Determinarea combinată a marker-ilor AFP, AFP-L3 și DCP îmbunătățește considerabil senzitivitatea pentru detectarea HCC, chiar și în stadii incipiente. Cei mai buni markeri HCC validați Marker AFP AFP-L3 DCP

Caracteristici În ciuda utilizării pe scară largă, senzitivitatea și specificitatea AFP sunt subiecte de controversă Specificitatea crescută a AFP-L3 este corelată cu malignitatea tumorii Senzitivitatea crescută a DCP este corelată cu mărimea tumorii Biomarkerii AFP-L3 și DCP determinați pe µTASWakoTM sunt aprobați de FDA SUA, FDA Japonia şi au marcaj CE-IVD.

www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Din acest motiv de multe ori este necesară utilizarea a mai multor aplicaţii pentru staplarea completă a rectului. Frecvenţa de apariţie a fistulelor colorectale creşte atunci când sunt utilizate mai mult de 3 aplicaţii. (10,11) Actualmente, sunt disponibile variantele curbe, pe care le utilizăm curent şi care se acomodeaza mai uşor într-un pelvis îngust şi adanc, fie pe cale deschisă (fig.3) fie pe cale laparoscopică (fig 4). Pentru îmbunătăţirea tehnicilor de staplare trebuie să poziţionăm trocarele astfel încât să utilizăm la maximum posibilităţile actuale oferite de staplerele de pe piaţa (grosime, roticulare limitată). Astfel Soluţia utilizată de autorI este de obicei staplarea printr-un trocar poziţionat suprapubian sau trocarul de lucru din fosa iliacă dreaptă este poziţionat cât mai inferior pentru a permite staplare într-unghi favorabil. (fig 5) Un lucru de multe ori uitat este importanţa precompresiei şi a selecţiei tipului de stapler (dimensiunea agrafelor) în funcţie de grosimea peretelui rectal, pentru a avea o agrafare corectă (12). În efectuarea anastomozei cu staplerul circular poziţionarea acestuia astfel ca în momentul anastomozării (agrafare – tăiere) să se ridice şi locul în care se încrucişează 2 linii de agrafare secundare a mai multor aplicaţii a staplerului liniar, ar diminua rata de fistule postoperatorii (13) (Fig6). Evaluarea constantă a fiecărei anastomoze, prin testul bulelor de gaz sau endoscopic (fig 7),urmată de aplicarea unor puncte suplimentare de sutură sau chiar refacerea anastomozei dacă a fost o tehnică defectuoasă de agrafare preîntâmpină apariţia unor complicaţii redutabile (14, 15). Intervenţia chirurgicală trebuie terminată întotdeauna printrun control atent al hemostazei şi efectuarea unei stomii de protecţie pentru leziunile iradiate situate în rectul subperitoneal, în cazul anastomozelor cu probleme precum şi

drenajul pelvin. Absenţa unui drenaj pelvin, sau absenţa ileostomei în condiţiile menţionate sunt factori suplimentari de risc de fistula anastomotică (16,17). În concluzie recomandările autorilor legate de tehnica chirurgicală pentru a diminua rata fistulelor anastomotice colorectale dupa rezecţiile cu viză oncologice sunt: •• Anstomoza colorectală lateroterminală •• Utilizarea staplerelor ţinând cont de recomandările mai sus menţionate legate de porturi de staplare, precompresie, evaluarea grosimii perete rectal, etc. •• Verificarea constantă a tuturor anastomozelor şi o atitudine proactivă atunci când este vorba de anastomoze defectuoase •• Drenajul pelvin •• Ileostoma de protecţie pentru leziunile iradiate situate în rectul subperitoneal şi în cazul anastomozelor cu probleme. Bibliografie Paun BC, Cassie S, MacLean AR, Dixon E, Buie WD. Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Annals of Surgery. May 2010;251(5):807–818 Matthiessen P1, Hallböök O, Andersson M, Rutegård J, Sjödahl R Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 2004 Nov;6(6):462-9. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G. Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer: a multicenter study. Br Med J 1980;281:411–4. Yao HH, Shao F, Huang Q, Wu Y, Qiang Zhu Z, Liang W. Nomogram to predict anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Hepatogastroenterology. 2014 Jul-Aug;61(133):1257-61. Rutegård M1, Hemmingsson O, Matthiessen P, RutegårdJ.High tie in anterior resection for rectal cancer confers no increased risk of anastomotic leakage. Br J Surg. 2012 Jan;99(1):127-32. doi: 10.1002/bjs.7712. Epub 2011 Oct 28. P1, Haapamäki MM1, Matthiessen P2, Ljung R3, Rutegård J1, Rutegård M1High arterial ligation and risk of anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer in patients with increased cardiovascular risk. Colorectal Dis. 2015 Nov;17(11):1018-27 Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, Civello IM, Brandara

F, Nigro C, Mazzeo P, Marniga G, Maria G.Endto-end versus end-to-side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer. J SurgOncol. 2009 Jan 1;99(1):75-9. HodjatShekarriz, Janina Eigenwald, BijanShekarriz, JyotiUpadhyay, Jasmin Shekarriz, Danny Zoubie, Thilo Wedel, Henning WittenburgAnastomotic leak in colorectal surgery: are 75 % preventable? Int J Colorectal Dis (2015) 30:1525–1531 Boni L, Fingerhut A, Marzorati A, Rausei S, Dionigi G, Cassinotti E. Indocyanine green fluorescence angiography during laparoscopic low anterior resection: results of a case-matched study.SurgEndosc. 2016 Aug 23. Kawada K, Hasegawa S, Hida K, Hirai K, Okoshi K, Nomura A, Kawamura J, Nagayama S, Sakai Y.Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis. SurgEndosc. 2014 Oct;28(10):2988-95. Ito M, Sugito M, Kobayashi A, et al. Relationship between multiple numbers of stapler firings during rectal division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection. Int J Colorectal Dis 2008;23:703–7. Nakayama S1, Hasegawa S, Nagayama S, Kato S, Hida K, Tanaka E, Itami A, Kubo H, Sakai Y. The importance of precompression time for secure stapling with a linear stapler. SurgEndosc. 2011 Jul;25(7):2382-6 Akiyoshi T1, Ueno M, Fukunaga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Yamaguchi T.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):259-64 I.Y. Kim, B.R. Kim, Y.W. Kim Applying reinforcing sutures to stapled colorectal anastomosis after low anterior resection for rectal cancer. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), Volume 41, Issue 6, June 2015, Pages 808-809 JiHoon Kim, Ho Young Kim, In Kyu Lee, Seung Teak Oh, Jun Gi Kim, Yoon Suk Lee; Intra-operative double-stapled colorectal or coloanal anastomotic complications of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer: double-stapled anastomotic complication could result in persistent anastomotic leakage Surg Endosc (2015) 29:3117–3124 Peeters KC, Tollenaar RA, Marijnen CA, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer. Br J.Surg 2005;92:211–6 Akiyoshi T1, Ueno M, Fukunaga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi T, Kuroyanagi H, Yamaguchi T.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):259-64.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Abordare inovatoare în Sindromul de Intestin Iritabil Organizația Mondială de Gastroenterologie estima pentru anul 2014 o prevalență a sindromului de intestin iritabil (IBS) de până la 24% la nivel european și de 15% pentru România.1 Sindromul de intestin iritabil impactează major calitatea vieții pacienților diagnosticați, 70% dintre aceștia prezentând anxietate, în timp ce depresia se instalează la 46% dintre pacienți. În prezent, doar 8% dintre pacienții diagnosticați cu sindrom de intestin iritabil se declară mulțumiți de tratamentele actuale.2 După ani de cercetare, oamenii de știință francezi au dezvoltat o soluție inovatoare și eficientă în IBS: Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856. Sun Wave Pharma este unica companie din România ce are în portofoliu această tulpină patentată în Franța sub denumirea de Bio-Sun IBS ce conține Saccharomyces cerevisiae CNCM I-3856 -500 mg. Dr. Marius Moiceanu Sun CRD & International Business Director, Sun Wave Pharma

Rezultatele studiului Postmarketing BIO-IBS 16G-Eficiența Bio-Sun® IBS în reducerea simptomatologiei la pacienții cu IBS În perioada Septembrie 2016 – Ianuarie 2017 s-a desfășurat în România Studiul Postmarketing multicentric prospectiv BioIBS 16G. Studiul s-a desfășurat în 7 centre medicale și a inclus 105 pacienți diagnosticați cu Sindrom de Intestin Iritabil conform criteriilor ROMA III. Pacienții au primit Bio-Sun® IBS, 1 capsulă pe zi, timp de 60 de zile și au fost evaluați prin Birmingham IBS Symptom Questionnaire și Visual Analogue Scale for IBS la vizita 1 (baseline) și vizita 2 (60 zile). De asemenea, la vizita de final (vizita 2), s-a efectuat autoevaluarea pacienților prin Subject Global Assessment of Relief, varianta modificată, precum și înregistrarea reacțiilor adverse și a complianței la tratamentul cu Bio-Sun® IBS. Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat folosind Wilcoxon Signed Ranks Test. Rezultatele obținute au demonstrat eficiența clinică ridicată a Bio-Sun® IBS în reducerea simptomatologiei la pacienții cu IBS, astfel: •• Scorul Birmingham IBS a crescut în medie cu 34% (4.7 pre-administrare și 6.3 post-administrare, p<0,001).

•• Scorul VAS IBS a scăzut în medie cu 79% (4.8 pre-administrare și 1 post-administrare, p<0,001). •• Durerea abdominală s-a ameliorat substanțial sau moderat la 88% dintre pacienți, balonarea la 90% dintre pacienți, tranzitul intestinal la 87% dintre pacienți și starea generală de bine la 88% dintre pacienți. •• 99% dintre pacienți au raportat o complianță excelentă la tratament, iar reacții adverse au fost prezente la doar 4% dintre pacienți și au fost minore, neducând la întreruperea tratamentului. Rezultatele studiului BIO-IBS 16G reconfirmă eficiența BioSun® IBS în reducerea simptomatologiei la pacienții cu IBS. Bio-Sun® IBS reprezintă o alternativă eficientă și sigură în Sindromul de Intestin Iritabil. Conf. univ. dr. Burtă Ovidiu Medic Primar Medicină Internă Canavan C, West J, Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome.Clinical Epidemiology. 2014;6:71-80. doi:10.2147/CLEP.S40245. 2 World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Irritable Bowel Syndrome: a Global Perspective. Update September 2015 1

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal Ulcerul reprezintă leziunea epiteliului de suprafaţă („o pierdere de substanţă”) de la nivelul stomacului sau duodenului, care se extinde vizibil şi în profunzime. Leziunea este detectabilă prin metode imagistice – endoscopie digestivă superioară – având un diametru de peste 5 mm (sub această dimensiune, leziunea se consideră a fi eroziune). Dr. Paul Dragomir Medic Primar Gastroenterologie Doctor în Ştiinţe Medicale

n absenţa examenului endoscopic, diagnosticul poate fi efectuat şi printr-o metodă radiologică – examenul tranzit baritat – cu o fiabilitate mai scăzută însă. Din punctul de vedere al accepţiunii clasice, sunt afecţiuni determinate, în esenţă, de acţiunea acidului clorhidric secretat la nivelul stomacului, precum şi de secreţia unei enzime gastrice – pepsină, care produc direct leziunile sau potenţează efectele altor factori nocivi. Lezarea mucoasei gastroduodenale apare atunci când balanţa dintre factorii protectori ai mucoasei şi factorii nocivi care acţionează la acest nivel este înclinată în favoarea celor din urmă.

Factorii protectori principali sunt reprezentaţi de: •• bariera de mucus şi de bicarbonat de la suprafaţa celulelor epiteliale •• stratul de fosfolipide protejează celulele

•• mecanismul de “reînnoire” al acestora, atunci când sunt supuse factorilor nocivi •• fluxul sangvin de la nivelul mucoasei (care ajută la păstrarea integrităţii acesteia) •• substanţe numite prostaglandine, sintetizate la nivelul mucoasei stomacului şi duodenului, care acţionează prin creşterea sintezei de mucus şi bicarbonat, precum şi prin creşterea fluxului sangvin la nivelul mucoasei.

Factorii nocivi principali sunt reprezentaţi de: •• infecţia cu Helicobacter pylori, o bacterie care “trăieşte” în stomac, la suprafaţa epiteliului gastric şi care distruge mecanismele de apărare ale acestuia; •• antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirina, indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, ketoprofenul, piroxicamul sunt dintre cele mai utilizate), medicamente care acţionează în principal prin scăderea secreţiei de

prostaglandine ce protejează mucoasa stomacului sau a duodenului, dar şi prin efect direct, local; •• acidul clorhidric gastric, pepsina şi acizii biliari, care sunt factori endogeni, proprii, de agresiune a epiteliului; cu toate acestea secreţia de acid gastric (bazală şi stimulată) este normală la pacienţii cu ulcer gastric, iar la pacienţii cu ulcer duodenal există numeroase studii contradictorii în ceea ce priveşte influenţa acestor factori. Totul derivă din numărul mare de elemente implicate în producerea ulcerelor, precum şi din numeroasele interacţiuni între acestea, unele insuficient înţelese sau nereproductibile. În prezent, se consideră practic faptul că imensa majoritate a ulcerelor sunt determinate fie de infecţia cu Helicobacter pylori, fie de tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene (sau de asocierea lor), celelalte ulcere fiind încadrate ca idiopatice (fără o cauză cunoscută/evidentă). Factori favorizanţi posibili sunt consideraţi consumul de alcool şi fumatul, care potenţează riscul de producere a ulcerelor în prezenţa administrării de antiinflamatoare nesteroidiene, precum şi tratamentul concomitent cu medicamente anticoagulante (ex: trombostop). A fost incriminat şi factorul genetic în producerea leziunilor ulceroase, din cauza unei agregări a acestor cazuri la rudele de gradul I ale pacienţilor cu ulcer – se pare însă că factorul principal ar fi agregarea infecţiei cu Helicobacter pylori în cadrul aceleiaşi familii. În ceea ce priveşte rolul atât de discutat al alimentaţiei în producerea ulcerelor, în ultimii ani nu se mai

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Helicobacter pylori în stomac şi, consecutiv, administrarea unui tratament adecvat.

Tratament

dă practic nicio importanţă acestui subiect, fapt dovedit şi de numeroase studii care arată că regimurile igienodietetice “clasice” nu au niciun beneficiu asupra duratei de vindecare a leziunilor. Singurul fapt demn de menţionat este acela că pacientul trebuie să evite alimentele şi băuturile care îi produc disconfort digestiv. Sunt de evitat totuşi băuturile alcoolice şi, paradoxal, laptele (care, în trecut, era considerat unul dintre alimentele benefice pentru vindecare – s-a dovedit faptul că acesta, prin conţinutul de calciu, stimulează secreţia acidă gastrică). De asemenea, stresul psihologic, adesea incriminat în trecut în producerea bolii, nu are un rol (semnificativ statistic) crescut la persoanele care dezvoltă ulcer faţă de cele care, în aceleaşi condiţii psihologice, nu dezvoltă leziuni ulceroase.

Diagnosticarea Diagnosticul de ulcer se realizează prin endoscopie digestivă superioară – din ulcerul gastric este obligatoriu a se preleva biopsii, cu ajutorul unei pense introduse pe canalul de lucru al endoscopului. De asemenea, în cazul diagnosticării unui ulcer gastric sau duodenal, trebuie prelevate biopsii pentru a demonstra (sau a infirma) existenţa infecţiei cu Helicobacter pylori (se practică biopsii din porţiunea distală a stomacului, se pun într-o eprubetă (sau pe o lamă) cu un mediu special şi în interval de 20 minute avem rezultatul la test (se numeşte testul rapid al ureazei). Examenul radiologic – tranzit baritat – este rezervat în principal pacienţilor care refuză explorarea endoscopică; este mai puţin fiabil pentru diagnostic şi, evident, nu permite stabilirea prezenţei

Tratamentul se efectuează cu inhibitori de pompă de protoni (administraţi dimineaţa, pe stomacul gol, timp de o lună; există studii care indică şi faptul că un tratament de două săptămâni este suficient pentru vindecarea leziunilor ulceroase): •• omeprazol 40 mg/zi •• esomeprazol 40 mg/zi •• pantoprazol 40 mg/zi •• lansoprazol 30 mg/zi. Medicamentele de tipul ranitidinei, famotidinei, nizatidinei (blocante de receptori H2) au fost practic părăsite în favoarea inhibitorilor de pompă de protoni, cu o acţiune mult mai eficientă în ceea ce priveşte inhibarea secreţiei de acid gastric. Rareori, în condiţii speciale, se foloseşte Sucralfat, medicament care se administrează de 4 ori pe zi (câte 1 gram) şi care acţionează “acoperind” leziunea ulceroasă. În cazul prezenţei infecţiei cu Helicobacter pylori, alături de inhibitori de pompă de protoni, trebuie administrate 2 antibiotice (din cele trei menţionate mai jos, care au rata cea mai înaltă de eradicare a bacteriei): •• amoxicilină – 1 gram la 12 ore, 7-14 zile •• claritromicină – 500 mg la 12 ore, 7-14 zile •• metronidazol – 500 mg la 12 ore, 7-14 zile. Diagnosticul şi tratamentul trebuie realizate de un medic cu competenţă în efectuarea de endoscopii digestive, ca şi urmărirea ulterioară a pacientului (remiterea simptomelor, verificarea vindecării leziunii ulceroase, verificarea eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori). În ceea ce priveşte regimul igienodietetic, pacientul trebuie să renunţe la alimentele şi băuturile care observă că îi creează disconfort abdominal, aşa cum am menţionat mai sus. Nu există un anume regim benefic, în sensul în care ar ajuta vindecarea mai rapidă a leziunilor. Pe parcursul tratamentului nu trebuie însă administrate antiinflamatorii nesteroidiene (subiect discutat mai sus) şi, în principiu, nici corticosteroizi (ex: prednison) sau anticoagulante (ex: trombostop), decât după o estimare foarte atentă a raportului beneficii/riscuri.

www.revistamedicalmarket.ro

Singura gamă elvețiană completă de probiotice fabricată în condiții GMP farmaceutice. Tulpini probiotice naturale cu eficacitate dovedită clinic.

FORMULA PEDIATRICĂ, eficace in: • Refacerea florei intestinale afectate de antibiotice • Colici şi tulburări digestive • Reglarea tranzitului intestinal • Tulburări asociate sistemului imunitar

FORMULA UNICĂ, eficace în: • Tulburări la nivelul cavităţii bucale, cauzate de modificarea microflorei • Respiraţie urât mirositoare, carii • Gingivită, afte, candidoze bucale • Refacerea florei orale

cu Saccharomyces FORMULA CONCENTRATĂ, eficace în: • Tulburări de tranzit • Colon sensibil, balonare • Refacerea florei intestinale după antibioterapie • Susţinerea sistemului imunitar

Acestea sunt suplimente alimentare. Material destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

FORMULA UNICĂ, eficace în: • Episoade diareice infecțioase • Echilibrarea tranzitului după tratamentul cu antibiotice • Reducerea activităţii și eradicarea bacteriei Clostridium difficile

ENTERIUM 2 mg capsule Loperamidă clorhidrat

… Există un antidiareic potrivit? cu Enterium ești mereu pregătit

• Efect rapid, soluția preferată în diareea acută neinfecțioasă • Recomandat de NICE (UK), ca antipropulsivul de elecție în sindromul de colon iritabil1 • Prima alegere recomandată de ghidul NICE pentru incontinența fecală (4-12 mg/zi)2

Bibliografie 1) NICE (National Institute for health and Care Excelence) Ghidul clinic pentru managementul sindromului de colon iritabil CG61 – 2008, rev. 2015; 2) NICE Ghidul clinic pentru managementul incontinenței fecale CG49 - iunie 2007;

Denumirea comercială a medicamentului: Enterium 2 mg capsule. Denumirea comună internațională (DCI) – loperamidă. Compoziția: o capsulă conţine clorhidrat de loperamidă 2 mg. Indicații terapeutice: Tratamentul simptomatic al diareei acute la adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani. Tratamentul simptomatic al episoadelor acute de diaree asociată cu sindromul colonului iritabil la adulţi, după confirmarea diagnosticului. Doze şi mod de administrare: Diaree acută Adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 12 ani - Doza iniţială recomandată este de 2 capsule Enterium, urmată de 1 capsulă Enterium după fiecare scaun diareic. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 6 capsule Enterium. Diaree acută asociată cu sindromul colonului iritabil, Adulţi Doza iniţială recomandată este de 2 capsule Enterium, urmată de 1 capsulă Enterium după fiecare scaun diareic, sau la recomandarea medicului. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 6 capsule Enterium. Contraindicaţii Hipersensibilitate la clorhidrat de loperamidă sau la oricare dintre excipienţi. Copii cu vârsta sub 12 ani (datorită formei farmaceutice şi concentraţiei). Loperamida nu trebuie utilizată ca tratament de bază în diareea infecțioasă sau în cazul în care trebuie evitată inhibarea peristaltismului, datorită posibilului risc de complicaţii semnificative, incluzând: ileus, megacolon şi megacolon toxic. Administrarea loperamidei trebuie întreruptă prompt dacă apar: constipaţie, distensie abdominală sau ileus. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Tratamentul diareei cu loperamidă este simptomatic. În cazul diareei acute, dacă nu se observă nici o ameliorare în 48 ore de la începerea tratamentului, trebuie întreruptă administrarea loperamidei şi se va reevalua schema de tratament. Fertilitatea, sarcina şi alăptarea administrarea medicamentului în timpul sarcinii, în special în cursul primului trimestru şi în timpul alăptării nu este recomandată. Grupa farmacoterapeutică: inhibitori ai peristaltismului, antipropulsive, codul ATC: A07DA03. APP 6467/2014/01. Data primei autorizări: mai 2014 Acest medicament se poate elibera și fără prescripție medicală. Pentru informații complete consultați rezumatul caracteristicilor produsului. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Sanience S.R.L. Str. Fr. Chopin nr. 1A, Sect 2, București info@sanience.ro

Articole de specialitate

Insuficiența hepatică acută suprapusă bolii hepatice cronice (acute-on chronic liver failure - aclf) În trecut progresia bolii hepatice era considerată una lineară, iar rolul medicului hepatolog era unul de urmărire și de tratare a complicațiilor. Cu toate acestea, în lumina ultimelor descoperiri cu privire la tratamentul etiologic eficient al bolii hepatice, elemente precum reversibilitatea fibrozei și vindecarea bolii hepatice cronice au început să fie considerate deziderate ale actului medical. Prof. Dr. Anca Trifan Institutul de Gastroenterologie și Hepatologie Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgențe„Sf. Spiridon” Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie„Gr. T. Popa” Iași

n pofida acestor eforturi majore depuse pentru oprirea evoluției naturale a cirozei hepatice, un număr semnificativ de pacienți vor ajunge totuși în stadiul de decompensare, asociind ascită, hemoragie variceală, EHP sau icter, elemente ce prezintă riscuri suplimentare pentru deces. Deși odată cu progresia bolii hepatice riscul de deces crește, clinicienii sunt surprinși uneori de evoluții fulminante, la pacienți adesea fără antecedente personale patologice de boală hepatică cronică cunoscută sau la cei diagnosticați anterior cu ciroză aflată în stadiul compensat. Unii pacienți prezintă insuficiențe multiple de organ, iar evoluția este adesea nefavorabilă, asociind rate mari ale mortalității pe termen scurt și mediu în condițiile în care acestea nu pot fi explicate din perspectiva unei epuizări progresive ale rezervei hepatice. Interesul pentru studierea acestei categorii de pacienți a existat încă din anul 2002, când Jalan R și Williams R au descris pentru prima oară sindromul ACLF. Acest sindrom a fost evaluat în cadrul multor studii, dintre care studiul CANONIC, publicat în anul 2013 de către Moreau și colab este printre cele mai recente. Definiția ACLF este încă în curs de dezbatere, cea propusă de către Moreau și colab descriind ACLF ca sindrom ce apare în contextul cirozei decompensate, la pacienți cu insuficiență organică, asociind o rată ridicată a mortalității, mai mare decât în cazul ciroticilor ce prezintă doar “simpla” decompensare a bolii hepatice. Autorii au propus o definiție universală pentru ACLF, furnizând criterii diagnostice pentru această condiție. Mai mult, au fost descrise trei stadii ale ACLF, și anume ACLF grad 1, 2 și 3, în funcție de

numărul de disfuncții organice asociate. Pacienții cirotici au fost diagnosticați cu ACLF în prezența decompensării acute, asociate cu una sau mai multe insuficiențe de organ. Pentru a defini insuficiența de organ, autorii au utilizat un scor dezvoltat special pentru studiul CANONIC, și anume scorul CLIF-SOFA, o particularizare a scorului SOFA pentru pacienții cu CH. ACLF grad 1 include pacienți cu decompensare, cu insuficiență renală, dar fără alte insuficiențe organice asociate, sau cu disfuncție renală (creatinina serică între 1,5-1,9 mg/dL) și o altă disfuncție de organ și/sau encefalopatie hepatică grad 1-2 WestHaven. ACLF grad 2 și grad 3 sunt diagnosticate la pacienții cirotici cu decompensare acută ce prezintă două, respectiv trei sau mai multe insuficiențe de organ. Prognosticul pacienților incluși în studiul CANONIC a variat în funcție de gradul ACLF. Astfel, mortalitatea la 28 și la 90 de zile a fost de 4,7% respectiv 14% în grupul pacienților fără ACLF; de 22,1% respectiv 40,7% pentru cei diagnosticați cu ACLF grad 1; de 32% respectiv 52,3% la pacienții cu ACLF grad 2; și de 76,7% respectiv 79,1% în cazul ciroticilor ce asociau ACLF grad 3. Deși în majoritatea cazurilor a fost identificat un factor precipitant pentru ACLF, precum consumul de alcool, sepsisul sau HDS, un procent semnificativ de cazuri de ACLF au fost diagnosticateîn absența unui factor precipitant, translocarea bacteriană intestinală și antrenarea unui sindrom inflamator secundar fiind mecanismele fiziopatologice suspectate în aceste cazuri.De asemenea, relevant este faptul că pacienții cu ACLF au prezentat în proporție semnificativă un răspuns inflamator sistemic important, independent de prezența sau lipsa infecțiilor, obiectivat prin leucocitoză și valori ridicate ale proteinei C reactive. Având în vedere prognosticul rezervat al pacienților cirotici, atât cu decompensare acută, dar mai ales al celor cu ACLF dar și potențialul de reversibilitate a insuficienței hepatice în special la pacienții

cu ACLF, la care rezerva hepatică restantă ar permite încă o supraviețuire relativ îndelungată se pune problema găsirii unei soluții, cel puțin temporare pentru a menține acești pacienți în viață. Aici intervin sistemele de dializă hepatică care urmăresc ameliorarea hemodinamică, și în consecință a insuficiențelor de organ prin preluarea temporară a toxinelor din sânge de către albumină în așteptarea ameliorării gradului insuficienței hepatice sau acordării transplantului hepatic. Există multiple sisteme, cele mai frecvent utilizate fiind cele pe bază de albuminăumană pentru epurarea sângelui. Sistemul MARS (Molecular AdsorbentRecirculatingSystem), introdus în anii ’90 permite înlăturarea toxinelor solubile în apă, dar și a celor legate de proteine. Sistemul MARS este cel mai studiat, dar necesită echipamente sofisticate și personal abilitat, procedura asociind costurile cele mai ridicate. Alternativ au fost dezvoltate și alte metode pentru dializa hepatică. Sistemul Prometheus combină adsorbția pe bază de albumină cu hemodializa după filtrarea selectivă a fracției albuminice printr-un filtru polisulfon. Sistemul SPAD (Single Pass AlbuminDialysis) prezintă avantajul folosirii aceluiași sistem de hemofiltrare utilizat în cazul dializei renale, având costuri semnificativ mai scăzute și rezultate similare cu MARS. Rezultatele nu sunt concordante în ceea ce privește efectul dializei pe bază de albumină asupra supraviețuirii pacienților cirotici cu insuficiență hepatică. Deși aceasta ameliorează disfuncțiile organice și statusul hemodinamic al ciroticilor cu insuficiență hepatică severă, în absența transplantului majoritatea pacienților decedează. Așadar, se pune problema selecției pacienților ce pot beneficia cel mai mult de pe urma acestor proceduri, iar cei cu ACLF par a fi cei mai potriviți candidați, întrucât în acest caz insuficiența hepatică poate fi parțial reversibilă, iar dializa permite menținerea pacientului în viață până la momentul unei restituții naturale a funcției hepatice.

www.revistamedicalmarket.ro

PONDERA MEDICAL

Aixplorer® – Mai mult decat un ecograf

Orientare prin imagini non-invazive pentru stadiile de fibroză hepatică Gestionare a pacienţilor cu boala hepatică cronică

Elastografie ShearWave™ în timp real Rigiditatea hepatica masurata cu SWE si evaluarea fibrozei hepatice la pacientii cu hepatita C

Valori preluate din studiul pilot “Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C” Ferraioli G, Tinelli C, Dal Bello B, Zicchetti M, Filice G, Filice C; Liver Fibrosis Study Group Hepatology. 2012 Dec;56(6):2125-33 METAVIR Scores

Stiffness values (IQR) (kPa)

Fibrosis assessment (METAVIR)

Cut-off values* (kPa)

F0-F1

5.1-6.8

7.2-8.3

≥F2

7.1

9.2-10.1

≥F3

8.7

12.8-18.8

10.4

in acest studiu sensibilitatea pentru ≥F2 a fost 90%, ≥F3 a fost 97%, si F4 a fost 88%. Specificitatea pentru ≥F2 a fost 88%, ≥F3 a fost 95% si F4 a fost 97%.

Elasografia ShearWave (SWE™) este o tehnologie, non-invazivă,confortabilă care poate fi utilizată pentru evaluarea şi stadializarea pacienţilor cu boli hepatice. SWE™ ofera avantajul unor imagini în timp real ale anatomiei hepatice,oferind, în acelaşi timp, o harta codificata de culoare şi măsurare cantitativă în kPa si m/s a rigidităţii hepatice. SWE™ poate servi ca ajutor sau alternativă la instrumentele tradiţionale de diagnostic cum ar fi biopsia hepatică sau teste de sange.

Distribuţie exclusivă în România prin PONDERA MEDICAL

Email: office@ponderamedical.ro Tel. +40744366138; +40727774689 Fax: 0314260479

Articole de specialitate

Provocări imagistice în diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu neoplasme colorectale Examinarea prin rezonanță magnetică este modalitatea imagistică care oferă cel mai înalt contrast pentru țesuturile moi. În stadializarea tumorilor rectale, IRM este superior ecografiei endorectale prin faptul că permite vizualizarea atât a peretelui intestinal, cât și a structurilor anatomice pelvine de vecinătate, oferind posibilitatea de a evalua atât extinderea tumorii (relațiile topografice ale tumorii cu fascia mezorectală) cât și profunzimea invaziei în țesuturile învecinat (extensia tumorală la peretele pelvin posterior, lateral sau inferior.) Pentru invazia fasciei mezotrectale, sensibilitatea IRM este de 70-90%, iar specificitatea de 75-100%, find superioară examinărilor CT, în special în cazul tumorilor rectale joase. Pentru detecția tumorilor superficiale (T1) cea mai bună sensibilitate și specificitate o are EUS – Bipat Radiology 2004. Dr. Cristina Maier Medic Specialist Radiologie Medinst Diagnostic Româno-German

Informațiile oferite de examinarea IRM contribuie la planificarea strategiei terapeutice corecte, mai ales în stadiile avansate. Tumorile superficiale, cu grad mic, fără infiltrare ganglionară (T1/2N0) pot beneficia direct de tratament chirurgical curativ, fără chimio- sau radioterapie în prealabil. Pentru restul pacientilor, în funcție de gradul tumoral, ghidurile internaționale recomandă excizie locală, TME (excizie mezorectală totală) sau chimio/radioterapie urmate de TME. În cazul tumorilor rectale avansate, chimio- și radioterapia preoperatorie pot reduce masa tumorală, ceea ce permite efectuarea unei excizii mai puțin extensive. Imagistica prin rezonanță magnetică are un rol important și în restadializarea tumorilor rectale dupa chimio- și radioterapie, cu valoare predictivă negativă de 90%, respectiv valoare predictivă pozitivă de 50% (Vliegen et al Radiology 2008).

În prezent se știe că aproximativ 50% din zonele de fibroză postterapeutică conțin și arii de recidivă tumorală. Folosirea pe scară largă a IRM în evaluarea tumorilor rectale a dus la modificarea protocoalelor terapeutice și la trecerea de la rezecții extinse spre rezecții locale, limitate sau la urmărirea în dinamică a pacienților (abordare “wait and see”). S-a observat astfel o rată similară de supraviețuire a pacienților ypT0 (stadiu T0 după radioterapie) care au beneficiat de rezecție rectală (rata de supraviețuire la 5 ani fără semne de recidivă de 85%), comparativ cu cei care au fost monitorizați (wait and see) - rata de supraviețuire la 5 ani fără semne de recidivă de 83%. Prin urmare, în stabilirea deciziei terapeutice, rămâne de pus în balanță riscul de recurență locală (7%), comparativ cu morbiditatea și cu mortalitatea secundare chirurgiei (25%, respectiv 4%). A crescut astfel necesitatea unei evaluări imagistice cu rezoluție înaltă pentru cancerul rectal, integrată alături de examenul clinic, scopic și de biopsie în protocolul de restadializare post radio-/ chimioterapie, cu avantaje pe termen lung pentru pacient.

Radiologul trebuie să răspundă în cadrul raportului său la următoarele întrebări: 1. Există tumoră reziduală în peretele intestinal? 2. Există răspuns complet la tratament? 3. Au fost sterilizate adenopatiile?

Evaluarea răspunsului complet la terapie Studii recente au arătat dificultăți în diferențierea prin examinările PET/CT a răspunsului complet de cel incomplet post radio-/chimioterapie neoadjuvantă, însă au înregistrat rezultate preliminare încurajatoare pentru informațiile oferite de difuzia IRM, aceasta fiind capabilă să deceleze 9/10 cazuri de răspuns complet. DWI (Diffusion Weighted Imaging) este o secvență funcțională IRM recentă care oferă informații despre microstructura țesuturilor și despre integritatea membranelor celulare și care joacă azi un rol din ce în ce mai important în imagistica oncologică. DWI investighează difuzia apei la nivel celular, oferind informații funcţionale esențiale despre țesuturi. DWI caracterizează leziunile infracentimetrice și modificările intraparenchimatoase, înainte ca acestea să fie vizibile în secvenţele convenţionale (morfologice). DWI oferă evaluări calitative şi cantitative (coeficientul aparent de difuzie - ADC) – utile în diagnosticul diferenţial al leziunilor intraparenchimatoase. În comparație cu un chist, o tumoră va prezenta pe imaginile DWI restricție de difuzie, deoarece membranele intacte ale celulelor tumorale împiedică mișcarea liberă a moleculelor de apă. Pe cartografia ADC, tumorile prezintă valori scăzute ale coeficientului de difuzie și se evidențiază ca

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

arii de intensitate mai scăzută a semnalului comparativ cu țesuturile normale. Valorile cantitative ale ADC pot ajuta la caracterizarea leziunilor și au aplicații în evaluarea răspunsului la terapie. Cartografia ADC și imaginile DWI trebuie interpretate întotdeuna în corelație cu imaginile anatomice IRM convenționale. Fuziunea dintre imaginile DWI şi T2-WI este capabilă să caracterizeze atât tumorile maligne cât și relațiile anatomice de vecinătate. Mai multe studii au încercat integrarea cartografiei ADC în evaluarea pacienților cu răspuns complet. ADC (apparent diffusion coefficient) calculează automat magnitudinea difuziei intratisulare, cu posibilitatea de a caracteriza la nivel inframilimetric, funcțional, țesutul de interes, prin aplicarea de ROI (regions of interest) în diverse porțiuni tisulare. Ariile cu ADC scăzut (restricție crescută de difuzie) au celularitate crescută fiind potențiale regiuni de recidivă tumorală, în timp ce ariile cu ADC crescut (difuzibilitate crescută) sunt cel mai probabil libere de recidivă/rest tumoral. ADC prezintă avantajul de a evalua cantitativ restricția de difuzie și de a fi un parametru reproductibil ce poate fi urmărit în dinamică la examinari seriate IRM. Un alt avantaj al protocoalelor IRM de înaltă rezoluție îl reprezintă posibilitatea de a evalua cu acuratețe crescută volumul tumoral preoperator (volumetria RM), important pentru pacienții cu răspuns incomplet la terapia neoadjuvantă. Combinarea protocolului de difuzie RM cu secvențe T2 ponderate permite creșterea sensibilității și specificității în detecția respondenților compleți la tratamentul neoadjuvant chimio/radioterapic pentru pacienții cu cancer rectal avansat local. S-au comparat rezultatele protocoalelor ce includ doar secvențe T2 ponderate cu cele ale protocoalelor în care s-a folosit și secvența de difuzie. Răspuns complet T2W

T2W+DWI

Sensibilitate

Specificitate

PPV

NPV

(Lambregts et al Ann Surg Oncol 2011, Curvo Semedo et al Radiology 2012) În cazurile suspecte cu fibroză extensivă însă fără arii clare de restricție de difuzie, pacienții pot fi monitorizați endoscopic

sau cu secventa de difuzie IRM pentru a evidenția eventuale modificări de semnal/ restricție de difuzie/creștere în dimensiuni la nivelul peretelui rectal.

Adenopatiile În cancerul rectal stadiu III (Tx N+), există un risc de 11% de recidive locale. De aceea toți pacienții cu adenopatii locoregionale tumorale ar trebui să beneficieze de chimio-/radio-terapie preoperatorie și, ulterior intervenției chirurgicale, de chimioterapie. Problema diagnostică este reprezentată de imaginile limfoganglionare milimetrice perirectale, ce pot conține arii de însămânțare tumorală, chiar dacă au dimensiuni reduse. Criteriile de malignitate pentru ganglionii regionali sunt morfologice

(rotunzi, margini neregulate, structură heterogenă), însă până la 60% dintre ganglionii cu diametru <5 mm pot conține celule tumorale. Astfel aproximativ 22% dintre pacienții evaluați IRM și EUS și considerați complet respondenți au fost detectați histopatologic cu implicare a ganglionilor mezorectali. Riscului de substadializare, prin neraportarea ganglionilor de mici dimensiuni, i se asociază în contrapartidă riscul de suprastadializare, respectiv tratament excesiv (Guillern et al J Clin Oncol 2008). Sunt necesare metode imagistice robuste pentru caracterizarea limfoganglionilor locali, criteriile morfologice fiind insuficiente. FDG PET/CT are sensibilitate redusa (30-40%) în cancerul rectal pentru detecția adenopatiilor pelvine, cu specificitate 80100%. Difuzia IRM este promițătoare, cu

www.revistamedicalmarket.ro

PARTENER AUTORIZAT

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza 28, sector 1, Bucureşti, tel/fax 021/321.22.23/4/5/6, e-mail: info@pmec.ro.

DC 60 Ecograf staţionar multidisciplinar Mindray M7 - Ecograf portabil performant

•• Monitor LED de înaltă rezoluţie de 19 inch

•• Monitor LCD de înaltă rezoluţie de 15 inch

•• TOUCH-SCREEN TFT interactiv de 10,4 inch

•• Funcţii avansate CARDIOLOGIE:

▶▶ Mod M-Anatomic,

▶▶ TDI Quantification Analysis Software,

▶▶ Tissue Dopler Imaging,

▶▶ Intima Media Thickness,

▶▶ TDI, IMT, Stress Echo

▶▶ Stress Echo, LV Auto-calc •• Funcţii avansate OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE: ▶▶ Smart 3D, Static 3D şi 4D •• Post-procesare raw-data, post-measurement

•• Contrast Enhanced Imaging •• funcţii avansate OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE: ▶▶ Smart 3D, Static 3D, 4D, Smart OB, Power 3D •• maximum 4D volume: >2000v

M9 - Ecograf portabil multidisciplinar Mindray •• Monitor LCD de înaltă rezoluţie de 15,6 inch •• Funcţii avansate CARDIOLOGIE: ▶▶ Mod M-Anatomic, ▶▶ TDI Quantification Analysis Software, ▶▶ Intima Media Thickness, ▶▶ Stress Echo, LV Auto-calc •• Funcţii avansate OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE: ▶▶ Smart 3D, Static 3D şi 4D •• Post-procesare raw-data, post-measurement •• oferă optimizare automată a imaginii prin funcţia Echo Boost •• Imaginea de calitate superioară este asigurată de sondele cu tehnologie single-crystal

PMEC asigură: consultanţă de specialitate, training şi intervenţii service în toată ţara în garanţie şi post-garanţie

Articole de specialitate

Fig.1a

Fig.1f

Fig.1b

Fig.1c

Fig.1g

Fig.1h

Fig.1e

Fig.1i

Fig.1j Fig.2a

Fig.2d

Fig.2e

sensibilitate de 78%, însă cu specificitate de 56% (Sakurada et al Eur Radiology 2009). Difuzia Whole Body permite evaluarea metastazelor la distanță și a adenopatiilor, în absența radiației ionizante, sau a necesității injectării de substanță de contrast iv, cu rezultate similare cu PET/CT. Are sesibilitate bună pentru detecția adenopatiilor patologice la dimensiuni reduse (sub 10 mm), însă prezintă și rezultate fals pozitive în cazul adenopatiilor inflamatorii/infecțioase. Post chimio/radioterapie este necesară restadializarea statusului ganglionar pentru o decizie terapeutică corectă. IRM cu protocol de difuzie are rezultate foarte bune pentru aceste situații, cu valoare predictivă negativă de 100% (Lambregts Eur Rad 2010). Post chimio-/radioterapie 95% dintre ganglioni își reduc dimensiunile sub 5 mm, iar 45% dispar complet. În practica zilnică notam cu: •• N0 lipsa de vizualizare a ganglionilor mezorectali, •• N+ ganglionii >8 mm sau ganglionii rotunzi/cu margini neregulate/heterogeni, sau ganglionii =5mm cu criterii morfologice de malignitate. •• Nx restul situatiilor. Sunt considerați suspecți ganglionii cu restricție de difuzie, indiferent de dimensiune.

Fig.2b

Fig.2f

Concluzii ▶▶ EUS este superioară RM pentru stadializarea cancerului superficial rectal IRM este indicat pentru evaluarea invaziei fasciei mezorectale, a extensiei la peretele pelvin și în evaluarea adenopatiilor regionale ▶▶ Restadializarea după chimio/radioterapia neoadjuvantă reprezintă cheia unui tratament personalizat în beneficiul pacientului, examenul IRM cu protocol de difuzie fiind metoda de elecție pentru identificarea respondenților compleți la tratamentul neoadjuvant, în scopul limitării procedurilor chirurgicale extensive ▶▶ Volumetria RM este utilă pentru evaluarea tumorii restante după tratamentul neoadjuvant ▶▶ IRM prezintă avantaje clare comparativ cu EUS în evaluarea statusului ganglionar, în ciuda limitărilor curente, fiind necesară standardizarea protocoalelor pentru reproductibiltatea rezultatelor între diferite centre.

Fig.2c

Fig1. Pacient cu neoplasm rectal stadiul IIIC (T3; N2; M0) confirmat bioptic, adenocarcinom mixt G2 a-d) imagini T2 ponderate în plan sagital, oblic axial și oblic coronal – masă tisulară dezvoltată superior de joncțiunea anorectală, lateral dreapta, cu minimă extensie la nivelul grăsimii mezorectale și limfoganglioni mezorectali cu diametru de până la 10 mm; e, f) restricție de difuzie la nivelul tumorii rectale și a doi ganglioni mezorectali g, h, i) priză de contrast moderată la nivelul tumorii rectale și al ganglionilor mezorectali j) reconstrucții curbe în planul adevărat al rectului, cu evidențiere mai bună a fasciei mezorectale Fig. 2. Același pacient post chimio-/ radioterapie – răspuns complet cu dispariția masei tumorale rectale; dispariția restricției de difuzie și reducere în dimensiuni a ganglionilor mezorectali; pacientul a beneficiat de TME şi s-a confirmat histopatologic absenţa ţesutului tumoral (pT0 pN0). a-d) imagini T2 ponderate în 3 planuri e) difuzie RM (b1000) f) sagital T1 postcontrast

www.revistamedicalmarket.ro

Pirozis Reflux acid GELUL ALBASTRU care stinge flăcările

Recomandat de Consensul SRNGE

Dimeticonă: Protecția mucoasei gastrice și esofagiene

- Nu prezintă contraindicații speciale - Nu interacționează cu alte medicamente - Nu se cunosc tulburări intestinale induse (constipație sau diaree): nu conține săruri de aluminiu sau magneziu

Guaiazulenă: Acțiune antiinflamatoare locală

Plicuri cu gel oral cu aromă de mentă

Articole de specialitate

Spune-ne cum verifici sterilizarea instrumentarului medical ca să îți spunem cât de eficient te protejezi împotriva infecțiilor

alitatea actului medical depinde de o serie de condiții, printre care și respectarea tuturor normelor de curăţenie, dezinfecţie şi sterilizare. Unităţile medicale reprezintă mediul în care microorganismele se înmulţesc şi răspândesc cel mai uşor. 20%-30% dintre aceste infecţii nosocomiale ar putea fi prevenite printr-o igienă riguroasă şi prin programe eficiente de control.

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), la nivel european, circa 37.000 de decese survin ca o consecinţă directă a infecţiilor nosocomiale. Mai mult, OMS a identificat 12 familii de superbacterii rezistente la antibiotice, descrise ca fiind cel mai mare pericol pentru sănătatea umană. În România nu există o statistică a deceselor provocate de infecţiile intraspitaliceşti sau de alte tipuri de infecţii bacteriene. Dar este din ce în ce mai accentuată teama personalului medical și a pacienților față de pericolul reprezentat de agenţii virali şi microbieni periculoşi (cum ar fi viruşii hepatitelor B şi C, HIV, bacilul Koch - tuberculoză sau treponema pallidum – sifilis).

Ce prevede legislația din România? Legislaţia din domeniu a fost îmbogăţită în ultima perioadă cu prevederi noi, menite să sporească gradul de siguranţă din unitățile sanitare. Ordinul nr. 916/2016 emis de Ministerul Sănătăţii a inclus o reglementare mai riguroasă, în special la nivelul testelor de autocontrol pentru prevenirea apariţiei infecţiilor asociate îngrijirilor medicale, și anume testele de sterilitate, de aeromicrofloră şi de sanitaţie. În ceea ce priveşte eficienţa sterilizării, legea spune că toate unităţile sanitare (spitale, cabinete) care folosesc instrumentar refolosibil au obligaţia

să-l sterilizeze după fiecare utilizare, iar eficacitatea trebuie verificată şi dovedită periodic prin teste pentru fiecare ciclu de sterilizare.

Care sunt etapele unei sterilizări corecte și complete? •• Presterilizarea presupune imersia pentru un timp optim a instrumentelor medicale în soluţii dezinfectante speciale, cu spectru larg de acţiune, în vederea distrugerii viruşilor (HIV, hepatita B, C etc.), bacteriilor, sporilor sau fungilor. Înaintea acestei etape, instrumentele sunt spălate şi curăţate normal. •• Spălarea instrumentelor – după acţiunea specifică a dezinfectantului, instrumentele se spală din nou minuţios. Ulterior, instrumentele se usucă şi se verifică înainte de ambalarea pentru sterilizare în cutii şi folii speciale. •• Împachetarea instrumentarului în ambalaj de unică folosință. •• Sterilizarea propriu-zisă se poate face prin mai multe metode (fizică, chimică, prin radiaţii), dintre care cele mai răspândite metode sunt sterilizarea cu căldură uscată (pupinel) sau cu căldură umedă (autoclav), în funcție de materialul de sterilizat. Aparatele sunt verificate periodic, prin teste care verifică parametrii fiecărui aparat. •• Inscripționarea zilei și orei la care s-a efectuat sterilizarea •• Depozitarea în compartimente speciale. Instrumentarul chirurgical, materialele textile şi alte obiecte sau soluţii care pătrund în ţesuturile sterile sau sistemul vascular intră în categoria de instrumentar critic, întrucât vin în contact cu ţesuturile corpului uman sau penetrează ţesuturile. Printre acestea se numără și endoscoapele flexibile sau rigide utilizate în proceduri invazive.

Peste 1,4 milioane de români au hepatită B şi C, conform Asociaţiei Europene a Pacienţilor cu Afecţiuni Hepatice (ELPA)

Siguranța în endoscopie1 Fiecare pacient trebuie să fie considerat o sursă potenţială de infecţie, iar toate endoscoapele şi dispozitivele auxiliare trebuie decontaminate cu acelaşi grad de rigurozitate după fiecare procedură endoscopică. Cele mai multe instrucţiuni pentru reutilizarea endoscoapelor recomandă următorii şase paşi: curăţare, clătire, dezinfectare, clătire, uscare și depozitare.

Sterilizarea endoscopului Sterilizarea este utilizată în principal pentru curăţarea accesoriilor de endoscopie şi este realizată fie prin metode fizice, fie prin metode chimice. Este important de subliniat că termenul „sterilizare” nu trebuie confundat cu „dezinfecţie” şi că nu există starea de „parţial steril”.

Eficacitatea dezinfecţiei şi asigurarea calităţii în endoscopie Procesul de dezinfecţie elimină majoritatea, dacă nu toate, microorganismele patogene, cu excepţia sporilor bacterieni. Dezinfecţia este realizată, de obicei, prin utilizarea de produse chimice lichide sau prin pasteurizare (cu căldură umedă), iar eficacitatea sa este afectată de următorii factori: •• Curăţarea prealabilă a obiectului •• Conţinutul organic şi anorganic prezent •• Tipul și nivelul de contaminare microbiană •• Concentraţia germicidului și timpul de expunere la ea 1 World Gastroenterology Organisation, World Endoscopy Organization - Endoscope disinfection - a resource-sensitive approach, 2011

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate •• Prezenţa biofilmelor •• Temperatura și pH-ul utilizat pentru procesul de dezinfecție

Care sunt metodele de evaluare a eficienţei procesului de sterilizare? a) Cu indicatori fizico-chimici, principiul fiind virajul culorii la atingerea temperaturii şi/sau presiunii ţintă. Se realizează la fiecare ciclu de sterilizare (umedă sau uscată). Instrumentarul refolosibil se ambalează în cutii şi în interiorul lor se pun markeri care îşi schimbă culoarea la atingerea temperaturii necesare pentru sterilizare, astfel încât aceasta este verificată, de fiecare dată, cu maximum 24 ore înainte de folosirea instrumentelor stomatologice. ATENŢIE! Simpla virare a indicatorului fizico-chimic nu garantează o sterilizare corectă, folosirea acestui indicator nefiind suficientă pentru un control eficient al sterilizării. b) Testul Bowie & Dick, de verificare a penetrării aburului, trebuie folosit obligatoriu la sterilizarea la autoclav, alături de indicatorii fizico-chimici şi biologici. Conform legislaţiei în vigoare, verificarea calității penetrării aburului (testul Bowie & Dick) se realizează: •• Zilnic, înainte de efectuarea primei sterilizări, dacă la autoclave se sterilizează textile •• Cel puţin o dată pe săptămână, la autoclavele unde se sterilizează instrumentar •• După fiecare reparaţie a autoclavei Pachetul-test de unică folosinţă, Bowie & Dick, este un test foarte sensibil folosit pentru evidenţierea aerului rezidual periculos sau a gazelor inerte din camera de sterilizare, acestea putând periclita procesul de sterilizare. c) Indicatorii biologici constau în teste biologice pentru controlul eficacităţii sterilizării care conţin spori de Geobacillus stearothermophilus pentru autoclav sau Bacillus Atrophaeus (denumire veche Bacillus subtillis) pentru etuvă, respectiv pupinel, care se pot prezenta sub formă de:

•• Fiole de plastic termorezistent ce au în interior un strip impregnat cu spori bacterieni •• Indicatori biologici preparaţi industrial, comercializaţi, care conţin 106 UFC, impregnat cu spori bacterieni Noile Norme tehnice prevăzute în Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 916/2016 prevăd efectuarea controlului bacteriologic al sterilizării cu căldură uscată, la

etuvă şi pupinel, cu cel puțin 2 indicatori biologici în fiecare şarjă verificată, cel puţin o dată pe săptămână.

Autoclavarea, cea mai sigură formă de sterilizare Deşi în multe dintre cabinetele medicale din România sterilizarea se face ori la pupinel, ori la autoclav, autoclavarea (sterilizarea cu vapori de apă sub presiune) este cea mai folosită în practica microbiologică, oferind o sterilizare completă şi sigură. Căldura umedă are o putere de penetrare mai mare, distruge microorganismele hidratate în timp mai scurt şi la o temperatură mai scăzută decât căldura uscată.

Sancţiuni pentru nerespectarea prevederilor Conform legii (H.G. nr. 857/2011) privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele din domeniul sănătăţii publice, Art. 32, paragraful g), sunt prevăzute amenzi de la 500 lei la 1.000 lei pentru persoanele fizice şi de la 5.000 lei

la 10.000 lei pentru persoanele juridice pentru neefectuarea controlului eficienţei sterilizării şi neîntocmirea documentaţiei necesare evidenţei sterilizării.

Cum poți fi sigur că respecți întocmai legea și asiguri condițiile optime de prevenție împotriva infecțiilor? “Un act medical corect nu poate fi realizat fără un spațiu perfect dezinfectat sau instrumentar steril. Nu este suficient să crezi că faci sterilizarea corect, ci trebuie să ai garanţia absolută, pe care aceste teste periodice ţi-o pot da. Este bine că legislaţia a devenit mai strictă la acest capitol, mai ales că există încă, din păcate, deficienţe în rândul cabinetelor medicale, în special cele din oraşe mici sau din mediul rural. De cele mai multe ori, din dorinţa de a face economii, se fac compromisuri la igienă, iar acest lucru compromite şi calitatea actului medical. Creşterea incidenţei pentru hepatită este o dovadă”, au declarat reprezentanţii Stericycle România. “Rolul nostru este să ajutăm reprezentanţii unităţilor medicale publice şi private din toată ţara să urmărească şi să respecte întocmai legislaţia în vigoare. Ne ajutăm clienţii să păstreze încrederea pacienţilor lor, care au garanţia că au apelat la o unitate medicală ce ia toate măsurile necesare pentru a-i proteja de posibile infecţii”. Stericycle România este una dintre companiile importante din domeniul managementului deşeurilor periculoase generate de sectoarele farmaceutic, veterinar, medical şi industrial. De asemenea, Stericycle pune la dispoziţia unităţilor sanitare teste de verificare a sterilizării instrumentarului medical refolosibil cu indicatori biologici, atât pentru Pupinel, cât şi pentru Autoclav, fiind totodată consultant pe aspecte legate de legislaţie.

Pentru informații suplimentare sunați la 021.457.09.75 sau trimiteți email pe adresa info-ro@stericycle.com www.stericycle.ro. Gastroenterologie 37

Articole de specialitate

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici Transplantul hepatic(TH) reprezintă singurul tratament curative pentru patologia hepatică acută fulminantă şi cronică în stadiile terminale. TH este indicat: la pacienţii cu carcinoma hepatocelular (CHC) care nu au suficientă “rezervă” hepatică pentru o intervenţie chirurgicală; în patologia hepatică cronică: ciroza posthepatita C, B, ciroză alcoolică, ciroză autoimună, ciroză criptogenică, hemocromatoză, boala Wilson; în patologia colestatică: ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă; în patologia hepatică fulminantă acută: hepatita A, B, C; hepatita non A, non B, toxine (medicamente, intoxicaţia cu amanita phylloides); în patologia tumorală malignă: CHC, metastaze de tumori neuroendocrine, colangiocarcinom (CC). Alte indicaţii ale TH sunt reprezentate de sindromul Budd-Chiari şi polichistoza hepatică. Prof. Dr. Ioana G. Lupescu Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională Fundeni UMF „Carol Davila“

onatorii hepatici vii reprezintă o alternativă a transplantului de ficat care poate înlocui cu succes transplantul hepatic ortotopic de la cadavru. În ultimii 10 ani s-a produs o creştere lineară a numărului de transplanturi hepatice (1-5,10). Primul transplant hepatic efectuat cu fragment de ficat de la donator viu a fost realizat la copil prin prelevarea segmentului lateral al lobului stâng hepatic. Avantajul major al donatorilor vii de ficat este creşterea numărului de organe disponibile pentru transplant (10). Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) realizată la donator în preoperator, presupune realizarea de

secvenţe standard în ponderaţie T1 FatSat, T1 cu TE (Timp de ecou) în fază şi în opoziţie de fază pentru excluderea steatozei hepatice, difuzie (DWI) pentru detecţia eventualelor leziuni hepatice focalizate, T2, şi secvenţe de colangiopancreatografie-RM (CPRM) în vederea analizei căilor biliare intra--şi extrahepatice, în particular pentru evidenţierea va-

Schema 1

Variaţiile de drenaj ale ductului hepatic posterior drept: drenaj în ductul anterior drept (1); în ductul hepatic stâng (2), la nivelul bifurcaţiei (3), în porţiunea laterală a ductului hepatic comun (4), în porţiunea medială a ductului hepatic comun (5) (după Russell RCG-7).

riantelor anatomice (1,6-8). Ca şi componentă oligatorie a protocolului de rezonanţă magnetică, secvenţele de CPRM de tip ssFSE cu TE lung (RARE) si TE scurt (HASTE) realizate în incidenţe multiple oferă posibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor anatomice (Schema 1) şi (Fig.1). (13,14). Evaluarea parenchimului hepatic la donatorul viu pentru excluderea steatozei este obligatorie (9,11,12), o infiltraţie steatozică egală sau mai mare de 30% contraindicând donarea de parenchim hepatic (Fig.2). Pentru evaluarea circulaţiei arteriale (Fig.3), portale şi a venelor hepatice, precum şi în vederea realizarii volumetriei hepatice (volum hepatic total, volum hepatic drept şi stâng) examinarea de elecţie este angiografia CT multislice, cu contrast iodat non ionic, injectat iv.,în achiziţie 3D multifazică, realizată în timp arterial, venos şi parenchimatos (8). Raportul dintre greuta

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig.1

Variantă anatomică de arbore biliar-aspect de trifurcaţie biliară Înaltă în CPRM – achiziţie în plan coronal ssFSE TE lung (săgeată)

tea grefonului hepatic raportată la greutatea primitorului trebuie să fie mai mare de0.8%.Volumul restant al ficatului donatorului trebuie să fie de 30-40% din volumul hepatic total (predonare) pentru a asigura supravieţuirea (12).

Fig.2

Examinare IRM în pondeaţie T1 în opoziţie de fază şi în fază la un pacient cu steatoză hepatică difuză: scăderea seminificativă a intensităţii semnalului parenchimului hepatic în achiziţia T1 în opoziţie de fază în raport cu achiziţia T1 cu TE în fază

nami H et al. Living related liver transplantation in adults. Ann Surg, 1998; 227: 269-274. 3. Ikai I, Morimoto T, Yamamoto T et al. Left lobectomy of the donor: operation for larger recipients in living related liver transplantation. Transplant Proc, 1996; 28: 56-58.

Fig.3

Angio-CT în timp arterial (a) şi portal (b)-variante de circulaţie arterială şi portală intrahepatice: artera hepatică dreaptă cu emergenţă din artera mezenterică superioară (a) şi aspect de trifurcaţie portală (b).

Rezultatul imagistic al evaluării IRM în cazul donatorului trebuie să conţină: analiza aspectului parenchimului hepatic (excluderea steatozei şi a leziunilor focalizate), aspectul arborelui biliar cu listarea eventualelor variante anatomice, alte procese lezionale descoperite accidental în examinarea efectuată. Bibliografie 1. Bassignani MJ, Fulcher AS, Szucs RA, Chong WK et al. Use of imaging for Living Donor Liver Transplantation. Radiographics, 2001; 21: 39-52. 2. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsu-

4. Marcos A, Fisher RA, Ham JM et al. Right lobe living donor living transplantation. Transplantation, 1999; 686: 798-803. 5. Marcos A. Right lobe living donor liver transplantation: a review. Liver transpl, 2000; 6: 3-20. 6. Huang TL, Cheng VF, Chen CL, Chen TY, Lee TY. Variants of bile ducts: clinical application in the potential donor of living-related hepatic transplantation. Transplant Proc, 1996; 28: 1669-1670. 7. Russel RCG. The gallbladder and bile ducts In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK, editors. Baily & Love Short Practice of surgery.

24th ed. Arnold international Students edition, 2004; 1094-113, 8. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, etal.Vascular and biliary variants in the liver: Implications for liver surgery.Radiographics, 2008, 28:359-378. 9. Chiang HJ, Lin LH, et al. Magnetic Resonance Fat Quantification in Living Donor Liver. Transplantation Transplantation Proceedings, 2014, 46, 666-668. 10. Popescu I.et al. Transplantul hepatic - indicatii, tehnica, rezultate - analizauneiseriiclinice de 200 de cazuriChirurgia, 2010, 105 (2) : 177-186. 11. Araújo CCV, Balbi E, Pacheco-Moreira LF, et al. Evaluation of living donor liver transplantation: causes for exclusion. Transpl Proc, 2010;42(2):424–5. 12. Lupescu IG, Marica O, Grasu M.Imagisticatransplantului hepatic, in Transplantul hepatic sub redactia I. Popescu, EdituraAcademieiRomane, 2011,123-142. 13. Cucchetti A, Peri E, Cescon M, et al. Anatomic variations of intrahepatic bile ducts in a European series and meta-analysis of the literature. J GastrointestSurg 2011;15(4):623–30. 14. Basaran C, Agildere AM, Donmez FY, et al. MR cholangiopancreatographywith T2-weighted prospective acquisition correction turbo spin-echo sequenceof the biliary anatomy of potential living liver transplant donors. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1527–33.

www.revistamedicalmarket.ro

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, BucureĹ&#x;ti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

FibroTest® și FibroMax® – diagnosticul hepatic prin biomarkerii serici FibroTest®, testul diagnostic universal pentru ciroză și fibroză, face parte din panelul de 5 teste FibroMax®, unicul care măsoară concomitent leziunile hepatice frecvente: fibroza și ciroza, steatoza sau ficatul gras (SteatoTest®) și activitatea inflamatorie legată de virus (ActiTest®), factori metabolici (NashTest®) sau consum excesiv de alcool (AshTest). Testele sunt utile atât în inițierea și monitorizarea pacienților în tratament sau în așteptare, cât și pentru depistarea subiecților aflați la risc din populația generală, permițând astfel pe termen lung prevenirea apariției cirozei și cancerului hepatic.

n România, protocoalele naționale includ testele FibroMax si FibroTest, ca alternative la puncția biopsie hepatică, atât pentru inițierea tratamentului cât și pentru monitorizarea evoluției pacientului infectat cu virusi hepatici C sau B. FibroTest și FibroMax sunt la nivel mondial cele mai utilizate teste neinvazive pentru evaluarea bolilor hepatice: peste 1,5 milioane de pacienți au fost deja evaluați în mai mult de 7000 de laboratoare, clinici și spitale. Concepția și primele studii clinice de validare ale testelor FibroTest și FibroMax, ambele brevete ale Asssistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) au fost efectuate de către o echipă de cercetători condusă de Profesor Doctor Thierry Poynardde la Spitalul Pitié Salpêtrière, Paris,împreună cu departamentul de cercetare al BioPredictive, și o serie de alți parteneri științifici de renume din Franța: INSERM, CNRS și Universitatea Pierre et Marie Curie. Testele au beneficiat și de contribuția unor cunoscuți consultanți științifici și investigatori din numeroase alte țări cum ar fi USA, Germania, Italia și România, fiind astfel deplin validate pentru monitorizarea pacienților și pentru studii clinice. Încă de la început, biomarkerii și algoritmii au fost selecționați pentru ca testele să fie o alternativă fiabilă

pentru puncția biopsie hepatică. Algoritmii testelor au fost validați în peste 250 de studii prospective conduse pe numeroase cohorte cu diverse boli hepatice incluzând peste 20.000 de subiecți. FibroTest include biomarkeri serici specifici fibrozei hepatice (alfa-2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, GGT, bilirubina) ajustați în funcție de vârsta și sex. FibroTest identifică cu precizie nu numai fibroza importantă și ciroza, dar și stadiile incipiente ale fibrozei. FibroMax include în plus și biomarkeri specifici metabolici și pentru alcool: glicemie, tranzaminazele AST/TGO și ALAT/TGP, colesterol, triglicerice, alături de greutate și înălțime. Rezultatele FibroTest și FibroMax sunt scoruri numerice cantitative cu o scară de conversie similară biopsiei și un cod în culori de la verde pentru leziuni minime la roșu pentru leziuni avansate. Toți biomarkerii serici ai FibroTest și FibroMax sunt standardizați, automatizați și eficienți din punctul de vedere al costurilor, fiind ușor de dozat pe platformele tehnice standard ale laboratoarelor medicale. Calculul scorurilor este efectuat on-line de către medicul de laborator pe site-ul dedicat al BioPredictive și pe baza evaluărilor locale ale biomarkerilor, iar foaia de rezultat se generează instant. Un

sistem expert analizează fiecare test și parametri săi pentru a se asigura de fiabilitatea rezultatului. FibroTest și testele din panelul FibroMax, sunt teste de primă linie în hepatitele cronice cu virus C și B, dovedindu-și robustețea în practica clinică și prin validarea în populații speciale: pediatrice sau cu vârste peste 65 de ani, pacienți adulți coinfectați cu HIV, cu transplant hepatic, cu insuficiență renală sau transplant renal, cu hemofilie. Lansat în 2002 în Franța, FibroTest, testul pionier de fibroză, este acum recomandat și de ghidurile asociației europene pentru studiul ficatului (EASL). În afara hepatitelor cronice virale, imensa utilitate a panelului de teste FibroMax, constă tocmai în depistarea riscului de steatohepatită, ciroză și cancer la subiecți din populația generală, risc legat de consumul excesiv de alcool și/sau de factori metabolici ignorați: exces ponderal, exces de colesterol sau trigliceride, hipertensiune arterială sau diabet. Astfel, FibroMax, prin diagnosticul steatozei și fibrozei, oferă răspunsuri clarificatoare pacienților cu leziuni incipiente fără risc imediat, cum este steatoza fără fibroză, și permite instituirea precoce a măsurilor de prevenire a cirozei și a cancerului hepatic în caz de fibroză asociată.