Medical Market - Imagistica 2017

Radiologie şi imagistică medicală

Publicaţie adresată cadrelor medicale

Dr. Bogdan Olteanu

Medic Primar Radiologie Imagistică

Dr. Mihai Lesaru Președintele Societății de Imagistica sânului din România

Dr. Virgil Ionescu Medic Primar Radiologie Imagistică Medicală, Doctor în Medicină, Spitalul SANADOR

Dr. Elena Claudia Teodorescu Fondator Donna Medical Center

Col. Dr. Ionel Droc Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureşti

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017

Sumar

„Șase dintre personalitățile invitate, vor deveni membrii de onoare SRIM în prima zi a congresului, într-o sesiune extraordinară” Interviu cu Prof. Dr. Bogdan Olteanu, președintetele SIRR și cu Dr. Mihai Lesaru, președintele SISR

4

Evaluarea IRM a plexului brahial - Dr. Virgil Ionescu

6

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici - Prof. Dr. Ioana G.Lupescu

8

Investigații cardiace de înaltă calitate RMN CORD

14

6 Întrebări Frecvente Despre Mamografia Digitală cu Tomosinteză - Dr. Elena Claudia Teodorescu

18

LMNH - determinări secundare osoase

20

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică - TEVAR: indicaţii şi rezultate - Ionel Droc, Cosmin Buzilă, Daniel Niţă

18 -19 Noiembrie 2017 Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

22

Rolul secvenței de difuzie IRM (DWI) în evaluarea patologiei vertebromedulare - Dr. Cristina Maier, Dr. Mircea Medrea

24

Metastazele osoase - Dr. Niţulescu Alexandru

26

Radiologie şi imagistică medicală 2017

3

Interviu

„Şase dintre personalitățile invitate, vor deveni membri de onoare SRIM în prima zi a congresului, într-o sesiune extraordinară” Interviu cu Dr. Bogdan Olteanu, doctor in medicina, medic primar radiologie-imagistica, cu atestate de ecografie, CT, IRM si management, Secretar National al Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania (SRIM), cu Dr. Mihai Lesaru, medic primar radiodiagnostic, doctor în medicină, competențe în eco, CT, IRM, senologie, președintele Societății de Imagistica sânului din România, interviu realizat cu sprijinul Prof. Dr. Ioana Lupescu medic primar radiodiagnostic, doctor în medicină (doctorat în co-tutela UMF Carol Davila- Univ. de Med G-B, Lyon), compentențe în eco, CT, IRM, neuroradiologie și managementul serviciilor medicale, Presedinte al SRIM. Anul acesta subiectele de dez- Actualități în radioprotecție. batere în cadrul congresului Ne puteți detalia pe sunt extrem de variate, de la ci- scurt acest subiect? roza hepatică şi forme particuFaptul ca radiațiile ionizante au și lare de CHC, la imagistica hibri- efecte adverse, chiar potențial periculoase, a devenit evident la scurt timp dă în cancerul bronho-pulmunor sau de la imagistica cardio- dupa descoperirea acestora. Existența unor efecte la doze foarte mici a ramas vasculară la carcinomul ductal însă subiect de dezbatere pana în ziua de în situ, abordare MD, ce ne astazi. Datorită unor dovezi ale posibilelor efecte ale dozelor mici, prin sumare puteți spune despre prezentările invitațiilor din străinatate? sau chiar la intervale mari de timp dupa Prezentările profesorilor invitați din străinatate, grupate în sesiuni plenare, abordează teme imagistice extrem de actuale și de mare interes în practica curentă în diferite subspecialități (neuroimagistică, osteoarticular, senologie, genito-urinar, gastrointestinal, radiologie intervențională, radioprotecție, oncologie), în cercetare-direcții viitoare, în prezentarea ghidurilor de bună practică, a noutăților în IRM corp întreg, etc. Șase dintre personalitățile invitate, vor deveni membrii de onoare SRIM în prima zi a congresului, într-o sesiune extraordinară. (Prof. Dr. Ioana Lupescu)

4

expunere, comunitatea științifică a optat în cea mai mare parte pentru o atitudine prudentă, adoptând conceptul ALARA (As Low As Reasonably Achievable), adică de mentinere a expunerii la niveluri cât mai scăzute, fără insă a renunța la beneficiile enorme pe care le pot oferi Radiologia și Imagistica Medicală în diagnosticul și abordarea terapeutică a unui pacient. Căile de acțiune în cadrul acestui concept sunt: Justificarea (să nu fie facute investigații sau intervenții iradiante decît cu o justificare clară, atent particularizată la cazul fiecărui pacient), Reducerea expunerii (să nu se iradieze mai mult -în timp sau spațiu- decît este necesar) si Optimizarea (folosirea unei

Radiologie şi imagistică medicală 2017

Prof. Dr. Bogdan Olteanu

doze care să nu fie mai mare decât cea necesară dar nici mai mică decât cea care sa ducă la calitatea sau rezultatele așteptate). Radioprotecția face parte din sistemele de management ale calității din serviciile de radiologie. Un alt aspect este reprezentat de dificultatea definirii unor mărimi fizice, a măsurării și inregistrării acestora în practică. Determinarea cantității de radiații și mai ales corelarea acesteia cu posibilele riscuri nu sunt deloc așa simple cum ar putea părea; comunitatea știintifică internațională mai are mult de lucru în acest sens.

Actualitățile din acest domeniu vor fi prezentate cu contribuția unui invitat de la IAEA (Agenția Internatională pentru Energie Atomică), a unui invitat din partea ESR (Societatea Europeană de Radiologie) și a unor experți în dozimetrie și radioprotecție. (Dr.Bogdan Olteanu)

Care sunt limitările investigaţiilor imagistice şi, în mod particular, ale investigaţiilor prin IRM? În general explorările imagistice se indică într-un context clinic-biologic

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu bine precizat și în corelatie cu antecedendele pacientului, fiind întotdeauna aleasă metoda imagistică, cea mai la îndemână, cea mai purtatoare de informații, cea mai putin invazivă, cea care poate oferi pe lângă diagnostic și posibilitatea unui tratament intervențional minim invaziv și nu în ultimul rând cea care corespunde unor costuri reduse. În ceea ce privește limitările examinării IRM acestea sunt reprezentate de pacienții cu dificultăți în mentinerea unui decubit prelungit sau în a respecta comenzile respiratorii impuse de examinare, de durata relativ mare a examinării prin RM în comparație cu examinarea CT, de contraindicațiile absolute și relative bine cunoscute. (Prof. Dr. Ioana Lupescu)

Cât de multă atenţie i se acordă imagisticii pediatrice în România și care ar fi motivul/motivele pentru care imagistica pediatrică cere o atenție deosebită ?

Imagistica pediatrică are o traditie veche în România, depășind un secol, dar a devenit mai vizibilă în cadrul profesiei în ultimii ani, fiind o prezență importantă și constantă în toate manifestările noastre.

Stagiul de pregatire în imagistica pediatrică a rezidentilor de radio-imagistică a revenit de la trei la șase luni, începând cu seria acestui an (ceea ce reprezintă 10% din rezidențiat) și mai poate fi completată cu un stagiu opțional de încă șase luni. Mai sunt însă multe de facut, atât pentru creșterea expertizei în pediatrie a tuturor radiologilor, cât și pentru asigurarea unui număr suficient de specialiști dedicați acestui domeniu, care este considerat mai dificil, dar mai puțin recompensat. În privința dotării, există în continuare nevoi acoperite insuficient, precum si o variabilitate a condițiilor între diverse spitale. Oricum, trebuie să recunoaștem o evoluție semnificativă a platoului tehnic în ultimii 10-15 ani.

Lucrul cu copiii în medicină este mai dificil decât cu adulții și cere mult mai mult timp. Uneori este necesară sedarea și participarea unui anestezist. Comunicarea necesită mult mai multe abilități și mai mult efort, implicând atât copilul cat și parintele (sau ambii parinti, chiar

Dr. Mihai Lesaru

și alți membrii din familie). Factorii de stres sunt mult mai numeroși cand pacienții sunt copii. Îngrijorarea este mai mare și se doresc mult mai multe asigurări de evoluție favorabilă. Comparativ cu adultii, sunt probabil mult mai multi pacienți pediatrici care inundă serviciile de urgență cu afecțiuni minore. Cazurile grave, deși sunt puține, au însă conotații mult mai tragice atunci când este vorba de copii. Copiii sunt mai sensibili la radiațiile ionizante și de aceea investigațiile care le implică (radiografii, radioscopii, tomografii computerizate -CT) trebuie recomandate cu mai multa reținere, dupa analiza atentă a indicațiilor clinice și a alternativelor.

Comunicarea dintre clinician și radiolog este esențială, fiind din păcate semnalate înca multe lacune ale acesteia.

(Dr.Bogdan Olteanu)

Deși incidența este în creștere, mortalitatea cauzată de cancerul de sân continuă să scadă datorită, printre altele, perfecționării metodelor imagistice ? Există o statistică în sensul acesta? În România nu există statistici care să demonstreze efectul metodelor imagistice în scaderea mortalitătii prin cancer de sân pentru că nu există program de screening la nivel național. Singurul

program pilot de screening pentru cancerul mamar a fost organizat la Institutul oncologic din Cluj Napoca sub coordonarea doamnei dr. Camen Lisencu, iar rezulatele acestuia sunt prezentate la diferite congrese și conferințe naționale. La nivel mondial efectul screeningului prin mamografie asupra scăderii mortalității prin cancer mamar este demonstrat.

(Dr.Mihai Lesaru)

Ce planuri are Societatea de Radiologie și Imagistică pentru viitorul apropiat dar și îndepărtat?

Atât pentru viitorul apropiat, cât și pentru cel îndepărtat, SRIM dorește prin profesioniștii pe care îi are să militeze pentru supraspecializare în diferite ramuri ale imagisticii medicale, să dezvolte domenii de nișă cum este imagistica moleculară și domenii de graniță-imagistica hibridă în particular PET-CT și PET-RM, să optimizeze prin manifestările pe care le girează formarea medicală continuă, sa susțină prin diferite proiecte tehnica de vârf in radioimagistică, să dezvolte dialogul intra-/ și multidisciplinar, să stimuleze cercetarea și standardizarea în realizarea examinărilor radioimagistice și a rezultatelor formulate, să redea încrederea în viitor pentru radiologii din România. (Prof.

Dr. Ioana Lupescu).

Radiologie şi imagistică medicală 2017

5

Articole de specialitate

Evaluarea IRM a plexului brahial Plexopatiile brahiale - traumatice și nontraumatice, se manifestă adesea prin simptome vagi. Examinările clinice și studiile electrofiziologice sunt utile, dar nu pot localiza și caracteriza totdeauna precis leziunea. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), cu capacitatea sa de a oferi imagini multiplanare, prin achiziții directe și reconstucții, alături de rezoluția și contrastul deosebite pe țesuturile moi, are un rol esențial în evaluarea anomaliilor de la nivelul plexului brahial.

Fig 1 Radiculopatie C5 dreapta prin hernie discală laterală drepta C4-C5 și comprimarea rădăcinii C5 în traiectul ei intradural

Fig 2 Leziune mixtă – pre și postganglionară cu pseudomeningocele la C5, C6 și C7

Dr. Virgil Ionescu Medic Primar Radiologie Imagistică Medicală, Doctor în Medicină, Spitalul SANADOR

P

lexul brahial este interesat într-o diversitate de patologii traumatice și nontraumatice.

Imagistica plexului brahial prin RM este o provocare datorită câmpului de examinare foarte mare care trebuie să acoperere o zonă de distribuție heterogenă a țesuturilor - grăsime, mușchi, oase – precum și variații dimensionale bruște de la gât la torace cu interfața aer/țesut foarte întinsă.

6

Radiologie şi imagistică medicală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Fig 3 Veche leziune posttraumatică de plex brahial drept cu formarea de “neuroame” la nivelul capetelor distale ale elementelor nervoase

dează plexul brahial, neurita de plex brahial, tumori primare dezvoltate la nivelul plexului brahial.

Fig 4 Tumoră de vârf pulmonar cu invazie de plex brahial

Noțiuni de anatomie Plexul brahial este format din rădăcinile anterioare ale nervilor spinali C5 - T1. Acestea se unesc pentru a forma trei trunchiuri.

Trunchiurile se împart în trei diviziuni anterioare și trei posterioare. Acestea se unesc pentru a forma cele trei fascicule care se împart în cinci nervi periferici. Rădăcinile și trunchiurile sunt supraclaviculare ca localizare, în timp ce diviziunile sunt retroclaviculare, iar fasciculele sunt infraclaviculare.

Considerații privind tehnica de examinare Protocolul de scanare constă într-o achiziție standard dedicată coloanei cervico-toracale – sag T2, sag T1, ax T2 urmată de imagini coronale 3D STIR și T1 cu câmp de examinare (FOV) mare, incluzând ambele plexuri brahiale pentru comparație, apoi imagini sagitale T1 și T2 FatSat. Administrarea substanței de contrast intravenoase

este recomandabilă la toți pacienții în special pentru a evidenția porțiunile intradurale ale rădăcinilor la cei cu patologie posttraumatică și la cei cu modificări inflamatorii în alte tipuri de plexopatii, ea fiind indispensabilă la pacienții cu leziuni proliferative.

Leziuni posttraumatice ale plexului brahial Leziunile traumatice ale plexului brahial sunt împărțite în leziuni pre și postganglionare. Este esențial să se facă diferența între leziunile pre și postganglionare pentru a determina prognosticul și pentru a stabili planul terapeutic viitor.

Pseudomeningocele se formează datorită extravazării lichidului cefalorahidian prin ruperea tecii perineurale.

Leziuni nontraumatice ale plexului brahial Sunt constituite din fibroză dupa radioterapie, tumori de vecinatatea ce inva-

Fig 4 Neurinom de plex brahial

Fig 5 Neurita de plex brahial bilaterală, cu modificări inflamatorii mai accentuate pe partea stangă

Radiologie şi imagistică medicală 2017

7

Articole de specialitate

Ce trebuie să ştim despre evaluarea IRM în bilanţul prechirurgical al potenţialilor donatori hepatici Transplantul hepatic (TH) reprezintă singurul tratament curative pentru patologia hepatică acută fulminantă şi cronică în stadiile terminale.

TH este indicat: la pacienţii cu carcinoma hepatocelular (CHC) care nu au suficientă „rezervă” hepatică pentru o intervenţie chirurgicală; în patologia hepatică cronică: ciroza posthepatita C, B, ciroză alcoolică, ciroză autoimună, ciroză criptogenică, hemocromatoză, boala Wilson; în patologia colestatică: ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă; în patologia hepatică fulminantă acută: hepatita A, B, C; hepatita non A, non B, toxine (medicamente, intoxicaţia cu amanita phylloides); în patologia tumorală malignă: CHC, metastaze de tumori neuroendocrine, colangiocarcinom (CC). Alte indicaţii ale TH sunt reprezentate de sindromul Budd-Chiari şi polichistoza hepatică Prof. Dr. Ioana G.Lupescu Radiologie, Imagistică Medicală şi Radiologie Intervenţională Fundeni, UMF Carol Davila

D

onatorii hepatici vii reprezintă o alternativă a transplantului de ficat care poate înlocui cu succes transplantul hepatic ortotopic de la cadavru. În ultimii 10 ani s-a produs o creştere lineară a numărului de transplanturi hepatice (1-5,10).

Primul transplant hepatic efectuat cu fragment de ficat de la donator viu a fost realizat la copil prin prelevarea

8

segmentului lateral al lobului stâng hepatic. Avantajul major al donatorilor vii de ficat este creşterea numărului de organe disponibile pentru transplant (10).

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) realizată la donator în preoperator, presupune realizarea de secvenţe standard în ponderaţie T1 FatSat, T1 cu TE (Timp de ecou) în fază şi în opoziţie de fază pentru excluderea steatozei hepatice, difuzie (DWI) pentru detecţia eventualelor leziuni hepatice focalizate, T2, şi secvenţe de colangiopancreatografie-RM (CPRM) în vederea analizei căilor biliare intra--şi extrahepatice, în parti-

Radiologie şi imagistică medicală 2017

cular pentru evidenţierea variantelor anatomice (1,6-8).

Ca şi componentă oligatorie a protocolului de rezonanţă magnetică, secvenţele de CPRM de tip ssFSE cu TE lung (RARE) si TE scurt (HASTE) realizate în incidenţe multiple oferă posibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor anatomice (Schema 1) şi (Fig.1). (13,14).

Schema 1. Variaţiile de drenaj ale ductului hepatic posterior drept: drenaj în ductul anterior drept (1); în ductul hepatic stâng (2), la nivelul bifurcaţiei (3), în porţiunea laterală a ductului hepatic comun (4), în porţiunea medială a ductului hepatic comun (5) (după Russell RCG-7).

Fig. 1. Variantă anatomică de arbore biliar-aspect de trifurcaţie biliară Înaltă în CPRM – achiziţie în plan coronal ssFSE TE lung (săgeată)

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate liver transplantation: a review. Liver transpl, 2000; 6: 3-20.

6. Huang TL, Cheng VF, Chen CL, Chen TY, Lee TY. Variants of bile ducts: clinical application in the potential donor of living-related hepatic transplantation. Transplant Proc, 1996; 28: 1669-1670.

Fig.2. Examinare IRM în pondeaţie T1 în opoziţie de fază şi în fază la un pacient cu steatoză hepatică difuză: scăderea seminificativă a intensităţii semnalului parenchimului hepatic în achiziţia T1 în opoziţie de fază în raport cu achiziţia T1 cu TE în fază

7. Russel RCG. The gallbladder and bile ducts In: Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK, editors. Baily & Love Short Practice of surgery. 24th ed.

Arnold international Students edition, 2004; 1094-113, 8. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, etal.Vascular and biliary variants in the liver: Implications for liver surgery.Radiographics, 2008, 28:359378.

9. Chiang HJ, Lin LH, et al. Magnetic Resonance Fat Quantification in Living Donor Liver. Transplantation Transplantation Proceedings, 2014, 46, 666-668.

Fig.3.Angio-CT în timp arterial (a) şi portal (b)-variante de circulaţie arterială şi portală intrahepatice: artera hepatică dreaptă cu emergenţă din artera mezenterică superioară (a) şi aspect de trifurcaţie portală (b).

Evaluarea parenchimului hepatic la donatorul viu pentru excluderea steatozei este obligatorie (9,11,12), o infiltraţie steatozică egală sau mai mare de 30% contraindicând donarea de parenchim hepatic (Fig.2).

Pentru evaluarea circulaţiei arteriale (Fig.3), portale şi a venelor hepatice, precum şi în vederea realizarii volumetriei hepatice (volum hepatic total, volum hepatic drept şi stâng) examinarea de elecţie este angiografia CT multislice, cu contrast iodat non ionic, injectat iv.,în achiziţie 3D multifazică, realizată în timp arterial, venos şi parenchimatos (8). Raportul dintre greutatea grefonului hepatic raportată la greutatea primitorului trebuie să fie mai mare de 0.8%.Volumul restant al ficatului donatorului trebuie să fie de 30-40% din volumul hepatic total (predonare) pentru a asigura supravieţuirea (12).

Rezultatul imagistic al evaluării IRM în cazul donatorului trebuie să conţină: analiza aspectului parenchimului hepatic (excluderea steatozei şi a leziunilor focalizate), aspectul

10

arborelui biliar cu listarea eventualelor variante anatomice, alte procese lezionale descoperite accidental în examinarea efectuată.

Bibliografie 1. Bassignani MJ, Fulcher AS, Szucs RA, Chong WK et al. Use of imaging for Living Donor Liver Transplantation.

Radiographics, 2001; 21: 39-52.

2. Kawasaki S, Makuuchi M, Matsunami H et al. Living related liver transplantation in adults. Ann Surg, 1998; 227: 269-274.

3. Ikai I, Morimoto T, Yamamoto T et al.

Left lobectomy of the donor: operation for larger recipients in living related liver transplantation. Transplant Proc, 1996; 28: 56-58.

4. Marcos A, Fisher RA, Ham JM et al.

Right lobe living donor living transplantation. Transplantation, 1999; 686: 798-803.

5. Marcos A. Right lobe living donor

Radiologie şi imagistică medicală 2017

10. Popescu I.et al. Transplantul hepatic - indicatii, tehnica, rezultate - analizauneiseriiclinice de 200 de cazuriChirurgia, 2010, 105 (2) : 177-186.

11. Araújo CCV, Balbi E, Pacheco-Moreira LF, et al. Evaluation of living donor liver transplantation: causes for exclusion. Transpl Proc, 2010;42(2):424–5.

12. Lupescu IG, Marica O, Grasu M.Imagisticatransplantului hepatic, in Transplantul hepatic sub redactia I. Popescu, EdituraAcademieiRomane, 2011,123-142.

13. Cucchetti A, Peri E, Cescon M, et al.

Anatomic variations of intrahepatic bile ducts in a European series and meta-analysis of the literature. J GastrointestSurg 2011;15(4):623–30.

14. Basaran C, Agildere AM, Donmez FY, et al. MR cholangiopancreatographywith T2-weighted prospective acquisition correction turbo spinecho sequenceof the biliary anatomy of potential living liver transplant donors. AJR Am J Roentgenol 2008;190(6):1527–33.

www.revistamedicalmarket.ro

Sonialvision G4 este un sistem multifuncțional cu două posturi (R/F), Best in Class.

Echipamentul excelează prin: • cea mai mare mobilitate a mesei, cu mișcări de +/- 90° în plan orizontal; • calitate a imaginii net superioară oricărui alt sistem; • panel FPD de 139 μm pixeli cu o rezoluție de 10 megapixeli; • posibilitatea de a avea 5 câmpuri de vizualizare.

Aplicații: Tomosinteza, T-Smart, Slot Radiography (cel mai amplu stiching din lume).

Shimadzu Corporation Japan este prima companie care a produs un sistem mobil de radiografiere, utilizând tehnologia FPD (Detector digital plat) și își păstrează tradiția în a crea sisteme „Best in Class”, prin Mobile DaRt Evolution MX7. Echipamentul oferă o mobilitate superioară prin puterea asistată a motorului (adaptare la viraje asistată), capacitatea brațului telescopic de a avea lungime maximă de până la 130 cm și un sistem brevetat Shimadzu de tip Inch-Mover pentru reglări fine prin controlul întregului sistem de la colimator. Excelează prin două puncte focale în cadrul expunerilor, detector de până la 140 μm dar și printr-un ecran generos de tip touch-screen de 17 inch.

Proton Impex 2000 SRL - 63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax:+40-799-763-670; +40-21-224 5281; +40-31-425 0893, E-mail: secretariat@proton.com.ro; Website: www.proton.com.ro

Articole de specialitate

Investigații cardiace de înaltă calitate RMN CORD Rezonanța Magnetică (RMN) cardiacă este una din cele mai inovatoare metode de diagnostic imagistic a cordului și o reprezintă metodă de elecție în diagnosticarea majoritatii afecțiunilor sale.

CÂND SE RECOMANDĂ RMN-ul cardiac este o procedură imagistică prin care medicul vizualizează în profunzime componentele detaliate ale cordului, inclusiv a camerelor şi valvelor, fără ca pacientul să fie nevoit să treacă prin catetetizarea cardiacă. Testul nu utilizează radiaţii, astfel încât este ideal pentru investigaţii repetate necesare pacienţilor cu probleme cardiace congenitale. Patologiile care afectează inima sunt variate şi complexe. Prin modificările de structură, aduc în fața medicului provocarea de a stabili un diagnostic pe baza rezultatului RMN. Investigaţia RMN cardiacă este recomandată ca metodă eficientă şi nedureroasă în diagnosticarea următoarelor afecţiuni: •• Afecțiuni ale pericardului: pericarditele inflamatorii, pericardita constrictivă, ş.a.; •• Afecțiunile vaselor cordului, cum ar fi anevrismul de aortă, coarctația (îngustarea) de aortă, disecția de aortă, ş.a.; •• Cardiopatia ischemică: infarctul miocardic acut și vechi și stenocardia;

14

•• Cardiomiopatiiile nonischemice: afecțiunile mușchiului cardiac, cum ar fi miocarditele, hipertrofia miocardului, dilatarea ventriculelor, ş.a.; •• Malformațiile congenitale ale cordului, inclusiv evaluarea postoperatorie în dinamică •• Tumorile cordului •• Anomaliilor funcționale (de exemplu, insuficiența valvei •• Evaluarea funcției de contracție a inimii, •• Edemul în infarctul miocardic acut, sau miocardite acute

Un avantaj major al investigaţiei de tip RMN cardiac constă în posibilitatea de a genera diverse modalități de vizualizare care permit, în cadrul unei singure investigații, de a evalua hemodinamica, morfologia, funcția și caracterul leziunilor. Din acest punct de vedere, investigaţia RMN este unică. Doar aceasta poate încadra în sine un studiu atât de complex, multilateral.

Investigaţia RMN este revoluţionară prin aceea că obține imagini în mișcare în timp real, cu frecvență înaltă și permite scanarea volumetrică, obținându-se cele mai precise date. De subliniat că ventriculul drept, care are o formă destul de complicată, nu poate fi evaluat complet prin alte metode de vizualizare. Recepţionarea şi redarea corectă a datelor care reprezintă funcția inimii este foarte importantă în multe afecţiuni, în special în infarctul miocardic și miocardite, întrucât aceste date conduc la stabilirea diagnosticului şi a tratamentului aferent.

•• Trombii intracavitari sau intravasculari

STUDIEREA MORFOLOGIEI INIMII

•• Infiltrarea adipoasă a inimii, sau depunerile de fier în miocard

Prin modalitate specială de depistare, noi putem depista zonele de infarct miocardic, hemoragie sau hematom, inflamația miocardului în miocardite, infiltrarea miocardului în diferite boli și focarele de fibroză. Vizualizarea la rezoluție înaltă permite studierea morfologiei inimii și a vaselor.

Prin modalitățile de evaluare conferite de RMN se permite diferențierea țesuturilor sănătoase de cele afectate. Este ușor de depistat edemul în infarctul miocar-

CUM FUNCŢIONEAZĂ Investigatia RMN-ul este complet lipsita de durere. Având în vedere că aparatul RMN foloseşte magnetismul, pacientul nu este expus la nici un fel de radiaţii, cum se întâmplă la investigaţiile la aparate care folosesc raze X. Investigaţia RMN are o singură contraindicaţie- atunci când pacientul are un stimulator cardiac.

Radiologie şi imagistică medicală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Suntem mândri să vă anunţăm că CEL MAI PERFORMANT MAMOGRAF DIN MOLDOVA A fost instalat în luna octombrie 2016 la Spitalul PROVIDENŢA din Iaşi.

Adresă: Șoseaua Nicolina, nr. 115, Nicolina 2, CUG, Iași E-mail: programari.spital@providentamedical.ro Informații și programări se pot obține de Luni până Vineri prin telefon, la numerele 0232 241 271, 0730 230 030.

Distribuit în România prin:

S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu • www.pmec.ro Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Articole de specialitate netică, oferă cea mai clară metodă de investigaţie medicală. De exemplu, în disecția de aortă, investigația recomandată a devenit RMN-ul, iar computer tomografia a trecut pe plan secund. Un avantaj prezintă imaginile în mișcare care permit nu numai vizualizarea anatomiei structurilor, dar și comportamentul lor în dinamică.

Un aspect separat este utilizarea modalităților de vizualizare cu administrare de contrast. Aici intră angiografia vaselor inimii, perfuzia mușchiului inimii și evaluarea postcontrast precoce și tardivă.

•• Depistarea anomaliilor morfologice și anatomice cardiace

În concluzie, RMN-ul de cord are următoarele indicații:

•• Evaluarea cantitativă a modificărilor hemodinamice

•• Boli cardiace congenitale

16

•• Evaluarea ventriculului stang și a unor parametrii ai activității acestuia ca: fracția de ejectie, volumul telesistolic, volumul telediastolic, kinetica septului interventricular și a pereților ventriculului (utile în anevrismele de perete ventricular), evaluarea kineticii valvelor

•• Investigarea anomaliilor complexe

▶▶ Descrierea segmentară a anomaliilor ▶▶ Evaluarea malformațiilor cono-truncale și a anomaliilor complexe ▶▶ Detectarea și cuantificarea neinvazivă a sunturilor, stenozelor, regurgitarilor ▶▶ Identificarea anomaliilor venoase pulmonare și sistemice •• Tumori cardiace sau ale vaselor mari – investigație de elecție pentru diferențierea maselor cardiace și pericardice

•• Evaluarea pre și postoperatorie a pacientului cardiac (cu detectarea defectelor reziduale și a complicațiilor chirurgicale)

•• Cardiopatia ischemică: infarctul miocardic acut și vechi și stenocardia;

•• Pacientul este întins pe spate pe masa echipamentului, iar peste torace se va fixa antena de cord printr-un contact ferm cu acesta.

•• Cardiomiopatiiile nonischemice: afecțiunile mușchiului cardiac, cum ar fi miocarditele, hieprtrofia miocardului, dilatarea ventriculelor și încă multe altele

dic acut, sau miocardite acute, de vizualizat trombii intracavitari sau intravasculari, infiltrarea adipoasă a inimii, ori depunerile de fier în miocard. Tehnologia extrem de avansată, transpusă în rezonanţă mag-

•• Evaluarea funcției cardiace

•• Afecțiuni ale pericardului: pericarditele inflamatorii, pericardita constrictivă, etc.; •• Anevrism/disecții de aorta •• Evaluarea arterelor si venelor toracice cu depistarea anomaliilor acestora

Radiologie şi imagistică medicală 2017

Cum se efectuază RMN-ul de cord: •• Investigația poate dura intre 60100 de minute, în funcție de complexitatea patologiei.

•• În principiu aceasta se desfășoara la fel ca oricare alta, cu cateva observatii:

•• Pacientul va fi rugat să iși țină respiratia pentru scurte perioade de timp. În timpul efectuării testului sunt comenzi vocale repetate de inspir sau expir. Investigația se efectuează în apnee. Este foarte important ca pacientul să nu miște în timpul scanării, deoarece acest fapt poate duce la eșecul investigației, indiferent de momentul în care se produce.

Sursa: Centrele de Imagistică Medicală Scanexpert

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

6 întrebări frecvente despre mamografia digitală cu tomosinteză Mamografia digitală cu tomosinteză 3D este o investigație inovativă, disponibilă în centre senologice de referință și doar recent apărută în România, provocând întrebări și dileme printre pacienți și uneori chiar și printre medici. În acest articol ne-am propus să răspundem celor mai frecvente întrebări despre mamografia digitală 3D sau tomosinteza sânului, astfel încât să fii informată asupra beneficiilor pe care această mamografie le aduce față de mamografia clasică 2D 1 Care sunt avantajele mamografiei cu tomosinteză în raport cu mamografia standard? În comparație cu mamografia 2D, fie ea cea clasică sau cea digitală, mamografia digitală 3D aduce o serie de avantaje extrem de importante pentru un diagnostic corect și precoce, dintre care amintim:

18

44 Crează o hartă tridimensională (3D) a sânilor, formată din zeci de felii din profunzimea sânilor (imagini mamografice de 1 mm), medicul putându-le examina bucată cu bucată pentru a oferi un diagnostic exact. Prin mamografia clasică 2D, medicul putea analiza doar 2 imagini mamografice; 44 Această „feliere a sânilor” elimină suprapunerile de țesut

Radiologie şi imagistică medicală 2017

de pe imaginile de mamografie clasică, oferind medicului imagist un grad net superior de acuratețe la depistarea și caracterizarea diferitelor formațiuni și leziuni (distorsiuni arhitecturale, asimetrii - uneori singurul semn de cancer) - în special în cazul sânilor denși; 44 Datorită acestor rezultate cu precizie sporită, reduce în unele cazuri numărul de controale suplimentare, uneori chiar biopsii sau intervenții chirurgicale inutile; 44 Softul C-View de la Hologic ce realizează reconstrucția automată a feliilor scanate oferă toate avantajele tomosintezei, păstrând un nivelul minim de iradiere a pacientei; 44 Diminuarea ratei de rezultate (cancere mamare) fals negative - scade semnificativ numărul de cancere ascunse în profunzimea sânului;

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

44 Diminuarea ratei de rezultate (cancere mamare) fals pozitive medicul are acces la informație mai complexă din profunzimea sânului, ce reduce la minim acele leziuni fals diagnosticate pozitiv ca și cancer mamar; 44 Mamografia digitală cu tomosinteză 3D realizată pe mamograf Hologic detectează cu 41% mai multe cancere invazive și cu 29% mai multe cancere mamare de toate felurile, conform unor studii.

2 Cum este iradierea la mamografia digitală 3D comparat cu cea clasică? Știm deja că mamografia clasică analog efectuată pe aparate de tehnologie recentă produce un nivel de iradiere echivalent cu radiația cosmică de la un zbor trans-oceanic sau cu radiația acumulată în 2 săptămâni de viață pe Terra.

Dacă vorbim de iradierea la mamografia cu tomosinteză, acest nivel extrem de mic de iradiere devine și mai mic: direct, datorită faptului că mamografia digitală cu tomosinteză cu soft C-View de la Hologic se realizează printr-o singură expunere a pacientei cu cea mai avansată și puțin iradiantă tehnologie de mamografie din acest moment indirect, datorită diagnosticului îmbunătățit și reducerii numărului de rechemări și expuneri mamografice inutile, mamografia digitală cu tomosinteză ajută la reducerea nivelul de iradiere al pacientei în timp.

Beneficiile mamografiei în general și în special ale mamografiei 3D sunt incomparabil mai mari și decisive pentru pacientă, comparat cu nivelul de iradiere.

nomie îmbunatățită față de mamografele anterioare, prin forma sa și tehnica de compresie utilizată.

Combinația dintre cel mai avansat mamograf și un asistent de mamografie foarte priceput, garantează practic un disconfort minim în timpul compresiei sânilor.

4 Se face mamografie digitală cu tomosinteză și în România?

Această tehnologie este utilizată intensiv în centrele medicale de referință din străinătate. La ora actuală, în America, 50% din spitalele ce fac parte din rețeaua Breast Cancer Surveillance Consortium, parte a National Cancer Institute, folosesc deja mamografia tridimensională 3D (mamografie digitală cu tomosinteză).

La Donna Medical Center, Centru de Excelență în Diagnosticul Afecțiunilor Mamare, investiția în cel mai avansat mamograf din lume a venit natural, datorită patologiei mamare complexe care se concentrează în centrul nostru.

5 Se efectuează și pentru screeningul cancerului mamar și pentru diagnostic?

Prin beneficiile pe care le aduce comparativ cu mamografia digitală

standard 2D, mamografia digitală cu tomosinteză 3D este cea mai utilă și eficientă metodă de investigare a sânilor, atât în screeningul cancerului mamar la femeile peste 40 de ani (pentru pacientele cu risc obișnuit de cancer mamar cât și pentru cele cu risc crescut de cancer mamar), cât și în diagnosticul afecțiunilor mamare.

6 Este tomosinteza sânului 100% precisă?

Tomosinteza sânului sau mamografia 3D este la acest moment, cea mai avansată tehnică de investigare a sânilor din lume, folosită de către specialiști atât pentru screening, cât și pentru diagnostic.

Această tehnică oferă cel mai mare grad de acuratețe la diagnostic, în cazul pacientelor peste 40 de ani, reducând astfel considerabil numărul rechemărilor sau investigațiilor complementare necesare.

Totuși, trebuie precizat faptul că, la fel ca orice alt examen medical, mamografia 3D nu poate avea acuratețe de 100 % și că, în unele situații, completarea cu alte investigații, precum ecografia mamară sau examenul RMN de sân, este necesară.

Află mai multe despre mamografia digitală cu tomosinteză.

Controlează-te și fii sigură că ești bine pentru tine și cei dragi ție!

3 Este tomosinteza sânului dureroasă pentru pacientă?

Pe lângă avantajele pentru diagnostic și iradiere redusă la minim, mamograful Selenia Dimensions 3D de la Hologic vine și cu o ergo-

Radiologie şi imagistică medicală 2017

19

Articole de specialitate

LMNH- determinări secundare osoase D.A. 45 ani / femeie •• expunere profesională la agenți biologici (asistentă medicală în unitate TBC) •• se prezintă în Decembrie 2009 - sindrom dureros dorsal persistent de peste 6 luni, cu apariția tulburărilor senzitivo-motorii la nivelul membrelor inferioare

•• Ex IRM: modificări de spondilodiscită D9-D10, cu posibil abces paravertebral •• s-a instituit tratament tuberculostatic •• evoluție ușor favorabilă în primele zile, ulterior se agravează progresiv simptomatologia dureroasă și fenomenele de compresiune medulară.

•• în Ianuarie 2010 se intervine chirur-

gical – laminectomie D8-D9 și parțial D10,cu ablarea unei formațiuni tumorale epidurale bine delimitată ce infiltra corpii vertebrali D8-D9.

•• Ex HP: Limfom difuz non-Hodgkin cu celule B mari •• Chimioterapie de linia I: CHOP *2 + R-CHOP*6

EXAMINARE PET/CT OCTOMBRIE 2010 Bilanț postterapeutic Ex CT nu poate determina cu precizie dacă modificările de la nivelul D8-D9 sunt sechelare sau există relicvat limfomatos

•• trei focare hipercaptante FDG de 10-15 mm ce corespund unor leziuni sclerotice remanente în corpul vertebral T9.

•• interesarea procesului transvers stâng T10.

•• tumefacție sclerotică de 12 mm, cu moderată captare FDG în arcul posterior al coastei 11 de partea dreapta Leziuni osoase metabolic active compatibile cu persistenta malignă EXAMINARE PET/CT MARTIE 2011 EVALUARE POSTIRADIERE

REMISIE METABOLICĂ A LEZIUNILOR OSOASE

20

Radiologie şi imagistică medicală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Prețuri promoționale ecografe Ecograf alb/negru iuStar100 b/w, Monitor de 15” LCD de înaltă rezoluție UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) iuScanTM (Optimizare Automată) TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) Expand View (imagine cu unghi larg, disponibil pe toate sondele)

Tissue harmonic (3-pași) 3 porturi active pentru sonde Porturi: S-Video, 2 USB , 1internet port, 1 RS232 serial port, HDMI Geantă transport, acumulator incorporat

Ecograful portabil doppler color iuStar 160 este alegerea ideală pentru medicii ce doresc un doppler la preț avantajos, dar fără a face rabat la calitate. Ecograful poate fi dotat cu sonde convexe, liniare, micro-convexe ce oferă avantajul de a fi utilizat în diverse aplicații: interne, obstetrică-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.

• Monitor 15”LED • 2 conectori • Doppler Undă Continuă CW • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • Power Doppler şi PD Direcţional • Doppler Undă Pulsată • Duplex

• Triplex • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre ( Bază de date stocare și management pacienți) • Zoom • HDD pentru stocare imagini • Pachet software Masuratori & Calcule

Ecograf doppler stationar iuStar200 Diamond, ultramodern, interfata usor de folosit, soft 4D. Datorita tehnologiei 4D, ecograful iuStar200 Diamond este recomandat in investigare non-invaziva a dezvoltarii fatului.

Aplicatii ecograf doppler iuStar200 Diamond: interne, obstetrica-ginecologie, urologie, pediatrie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, cardiologie, chirurgie, vascular.

• Monitor LED inalta rezolutie 19 inch, rotatie 360° • Procesare Quad beam-forming • Triplex timp real • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • PD (Power Doppler şi PD Direcţional) • PW (Doppler Undă Pulsată) • CW (Unda Doppler Continuu) • Anatomical M-mode • Auto OB(BPD, HC)

• Modul 4D (se solicita la comanda) • Calcul automat şi masuratori parametri Doppler • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniFlow TM (Optimizare acuratete vase) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre (Baza de date stocare si management pacienti) • 4 conectori sonda • Hard disk 1Tb, 6 USB ports/ DVD-RW, Dicom Pachet avansat 4D • Sonda volumetrica V5-2 4D + soft 4D+ UniLive 4D, Auto OB (BPD, HC) • Analiza dedicata screening structură sân şi pachet raportare

Ecograf doppler stationar iuStar300 Diamond, performante inalte, imagine excelenta, tehnologii noi pentru procesarea imaginii, program 4D. Aplicatii ecograf doppler iuStar300 Diamond: interne, ginecologie, obstetrica ginecologie, urologie, pediatrie, neurologie, endocrinologie, ortopedie, gastroenterologie, medicina de familie, cardiologie, chirurgie, vascular • Monitor 19inch LED cu brat articulat • Panou tactil 11 inch • Platforma procesare imagine Hybird beam-forming • 4 conectori sonde • Suport incalzitor gel • PSI (Imagistică Specifică Pacientului) • TSI (Imagistică Specifică Ţesutului) • Pulse Inversion Harmonic Imaging • Imagistică Doppler Color • Power Doppler şi PD Direcţional • Doppler Undă Pulsată

• Calcul automat şi masuratori parametrii Doppler • Duplex / Triplex • UniCTTM (Imagistică Compusă Spaţială) • UniFlow TM (Optimizare acuratete vase) • UniViewTM (Reducere Adaptivă aspect granular) • UniFCITM (Imagistică Compusă de Frecvenţă) • iuScanTM (Optimizare Automată) • iCentre (Baza de date stocare si

management pacienti) • Hard disk 1Tb • 6 USB ports / DVD-RW / Dicom Pachet dedicat cardio • CW (Doppler Undă Continuă),Tissue Doppler TDI, Modul ecg, Anatomical M-mode Pachet avansat 4D • Sonda volumetrica V5-2 4D + soft 4D+ UniLive 4D, Auto OB (BPD, HC) • Analiza dedicata screening structură sân şi pachet raportare

4 MED APARATURA MEDICALA SRL • Mobil: +40729 307 206 • E-mail: office@4medshop.ro • Web: www.4medshop.ro • www.ecografe.eu

Articole de specialitate

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică - TEVAR: indicaţii şi rezultate În ultima perioadă, managementul patologiei aortice a devenit din ce în ce mai mult endovascular. Tehnicile minim invazive, dezvoltate iniţial pentru cazurile cu risc crescut, sunt luate acum în considerare aproape pentru fiecare pacient, abordând patologii aortice variate.

Ionel Droc Cosmin Buzilă Daniel Niţă Centrul de Boli Cardiovasculare - Spitalul Militar Central, Bucureşti

T

ratamentul chirugical deschis al anevrismelor de aortă toracică se asociază cu rate înalte de mortalitate şi morbiditate, inclusiv apariţia paraplegiei secundar ischemiei medulare. Astfel, chirurgii se orientează din ceîn ce mai mult pentru tehnicile endovasculare. Totodată, tratamentul chirurgical deschis preesupune existenţă unor echipe foarte experimentate de chirurgi vasculari sau cardiaci, cât şi posibilitatea utilizării circulaţiei extracorporeale şi neuro-monitorizării.

Tehnicile endovasculare reprezintă o alternativă pentru procedurile clasice (deschise) dar necesită de asemenea echipe experimentate multidisciplinare: chirurgi, anestezişti, cardiologi clinicieni şi cardiologi intervenţionişti.

Cura endovasculară a anevrismului de aortă toracică (Thoracic Endovascular Repair - TEVAR) Tehnologia TEVAR este utilizată curent în tratamentul anevrismelor de aortă toracică, disecţiei de aortă, hematoamelor intramurale, ulcerelor aortice penetrante, sau al coarctaţiei de aortă [3]. TEVAR a fost acceptată la nivel mondial ca şi tehnică de primă intenţie în tratamentul afecţiunilor aortei descendente. Indicaţiile au fost extinse la anevrisme de arc aortic şi afecţiuni ale aortei ascendente.

Indicaţiile TEVAR în tratamentul disecţiei acute tip B (Stanford) sunt: disecţie instabilă sau complicată (cu malperfuzie), expansiune rapidă (peste 1cm/an), diametru critic (mai mare de 6 cm) sau durere refractară.

Aproximativ 30-42% din disecţiile acute de aortă tip B sunt complicate [4,5]. Mortalitatea

22

asociată TEVAR, comparativ cu chirugia deschisă este de 2,1 % vs. 11%. În cazul disecţiilor acute tip B complicate mortalitatea este mai mare (10,6%), dar mai mică decât în cazul chirugiei deschise (33,9%).

Singura contraindicaţie absolută pentru TEVAR este reprezentată de alergia la materialele endoprotezelor. Contraindicaţiile relative sunt accesul vascular inadecvat, zone improprii de implantare sau infecţii sistemice [6,7]. Procedurile endovasculare sunt utilizate din ce în ce mai mult, datorită sângerării intraoperatorii mai mici, duratei de spitalizare mai scurtă, recuperării mai rapide şi mortalităţii mai scăzute.

Caracteristicile unui stent graft aortic ideal sunt: •• cost total redus; •• disponibilitatea unei game largi de dimensiuni; •• durabilitate (ultrastructura metalică şi materialul graftului); •• biocompatibilitate bună; •• capacitate bună de etanşare; •• sistem de implantare de dimensiuni reduse şi flexibil ; •• stabilitatea forţei radiale; •• posibilitatea personalizării.

După implantarea primelor sisteme de către grupul Stanford în 1994, endoprotezele pentru TEVAR au suferit multiple mo-

dificări. Dispozitivele utilizate la ora actuală pentru TEVAR sunt: Medtronic Valiant, Gore TAG, Cook Tx2 şi Jotec (Tabelul 1).

Trialurile clinice ce au evaluat TEVAR, au arătat că rezultatele TEVAR sunt superioare celor din chirugia deschisă în tratamentul anevrismelor de aortă toracică descendentă (TAA). Cele mai cunoscute trialuri sunt: •• Pivotal, prospectiv, nerandomizat, controlat, multicentric . A comparat rezultatele utilizării endoprotezei TAG cu chirugia deschisă în TAA [12]; •• VALOR, prospectiv, nerandomizat, multicentric. A comparat rezultatele utilizării sistemului TALENT. •• STARZ, prospectiv, nerandomizat, multicentric. A evaluat rezultatele utilizării endograftului Zenith TX2 vs. chirurgie clasică. În cazul tuturor studiilor, mortalitatea la 30 de zile a fost mai mică de 3%, venind în sprijinul utilizării TEVAR: 1.5% in studiul Pivotal, 2.1% in studiul VALOR şi 1.9% în cazul STARZ [13].

Alegerea endograftului depinde de patologia aortică preexistentă: anevrism (sau disecţie cronică) sau sindroame aortice acute. Caracteristicile anatomice şi fiziopatologice ale fiecărei afecţiuni în parte vor determina alegerea graftului, alături de experienţa echipei chirurgicale. Localizarea şi extensia anevrismului vor determina situsurile de implantare – proximal şi distal, la nivelul aortei (Fig. 1). Acoperirea originii arterei subclavii stângi nu

Tabelul 1: Stent grafturi folosite la ora actuală în patologia aortei toracice Tip device

Materialul graftului Materialul stentului

Tip stent

Diametru graft (mm) Lungime (mm)

Observaţii

Talent (Medtronic, Minneapolis MN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

112-116

Graft angulat

Valiant (Medtronic, Minneapolis MN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

100-212

Sistem implantare Captivia Graft angulat

TAG (W.L. Gore Inc., Flagstaff AZ)

ePTFE

Nitinol

Autoexpandabil

22-45

100-200

Graft angulat

Zenith TX2 (Cook Inc. Bloomington, IN)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

28-42

120-207

Graft angulat

E-vita Thoracic 3G (Jotec GmbH)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

24-44

130-230

Graft angulat

Relay (Bolton Medical, Sunrise, FL)

Poliester

Nitinol

Autoexpandabil

22-46

90-200

Graft angulat

Radiologie şi imagistică medicală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 1: Zone de implantare la nivelul aortei toracice

Figura 2: CT multi-slice preoperator; a. secţiune longitudinală; b. secţiune transversală

este recomandată, fiind obligatorie evitarea ischemiei medulare. Dacă este necesar, un bypass carotido-subclavicular poate fi practicat simultan.

Mai jos, este prezentat un exemplu de anevrism gigant de aortă toracică descendentă ce comprimă esofagul şi bifurcatia traheei la un pacient tânăr, cu istoric de anevrism de aortă abdominală tratat chirurgical.

Tratamentul endovascular în acest caz a constat în implantarea unui stent graft Valiant (Medtronic) (Fig. 2 a,b, 3, 4) Boala aortică cu localizări multiple (patologia aortică toracică şi abdominală) În cazul pacienţilor cu anevrisme de aortă toracică, incidenţa afectării segmentului abdominal este între 13 şi 29%. Invers, în cazul anevrismului de ortă abdominală (AAA), pacienţii dezvoltă anevrism de aortă toracică în 5% din cazuri [14]. Tratamentul pacienţilor cu boală aortică cu localizări multiple (multilevel) a fost pus la punct iniţial de Crawford la începutul anilor ’80, presupunând intervenţii chirurgicale simultane.

Dacă intervenţia chirurgicală se va etapiza, ordinea procedurilor va fi dictată de statusul clinic şi riscul chirurgical. TEVAR realizat în două etape (two stage TEVAR) este asociat cu rate mi mici de mortalitate şi o protecţie mai bună împotriva ischemiei medulare.

Există puţine date în literatură privind repararea combinată a anevrismului de aortă toracică (TAA) şi AAA. Moon et al. [15] au raportat o mortalitate de 6% în cazul reparării simultane a TAA şi AAA, evaluând o serie de 18 pacienţi. Szmidt [16] a raportat o mortalitate de 16,6% în cazul asocierii TEVAR cu repararea prin chirurgie deschisă a AAA, la o serie de 6 pacienţi, timp de un an. Lucas [14] a raportat o mortalitate totală de 6% în cazuri similare.

Repararea deschisă sau endovasculară (EVAR) a anevrismului de aortă abdominală în combinaţie cu TEVAR este considerată sigură şi fezabilă, iar studii viitoare vor trebui

Figura 3: CT multi-slice preoperator, ax longitudinal relevând o zonă de implantare proximală bună

să stabilească cele mai bune criterii de eligibilitate a pacienţilor supuşi acestor intervenţii.

Bibliografie 1. Starr J. „Required skills and interdisciplinary teams in starting a TEVAR practice.” Journal of Vascular Surgery, 2010: 45S-49S. 2. Murphy EH, Stanley GA, Ilves M, Knowles M, Dimaio JM, Jessen ME, Arko FR. „thoracic endovascular repair in the management of aortic arch pathology.”

Annals of Vascular Surgery, 2012: 55-66.

3. Stines JR, Holzer RJ. „Stenting of aortic coarctation: Technical considerations and procedural outcomes.” Progress in Pediatric Cardiology, 2012: 161-167.

4. Akin I, Kische S, Ince H, Nienaber CA. „Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2009: 289-296.

5. Thrumurphy SG, Karthikesalingam A, Patterson BO, Holt PJE, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thomson MM. „A systematic review of mid-term outcomes of thoracic endovascular repair (TEVAR) of chronic type B aortic dissection.” European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2011: 632-647.

6. Appoo JJ, Tse LW, Pozeg ZI, Wong JK, Hutchinson SJ, Gregory AJ, Herget EJ. „Thoracic Aortic Frontier: Review of current applications and directions of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR).” Canadian Journal of Cardiology , 2014: 52-63.

7. Tang DG, Dake MD. „TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy.” Seminars in Vascular Surgery , 2009: 145-151.

8. Vallabhajosyula P, Szeto WY, Moser GW, Wallen TJ, Bavaria JE. „Endovascular stent grafting of the thoracic aorta.” In Cardiac surgery - Recent advances and techniques, by Ohri SK, Wechsler AS Moorjani N, 111-132. Boca Raton: CRC

Figura 4: CT multi-slice postoperator după implantarea endoprotezei

Press, 2014.

9. Bergeron P, Piret V, Petrosyan A, Abdulamit T, Trastour JC,. „Aortic arch aneurysm: a challenge for the surgeon.” In Aortic surgery New developments and perspectives, by Gasparini D, Reimers B, Cremonesi A, Rossi P, Setacci C, 177-184.

Torino: Minerva Medica, 2009.

10. Thompson M. „Overview of current thoracic stent grafts.” In Controversies and updates in vascular surgery, by Becquemin JP, 424-428. Torino: Minerva Medica, 2011.

11. Munneke G, Thomson M, Morgan R. „Thoracic stent grafts: current pitfalls and future developments.” In Endovascular therapies Current evidence, by Watkinson AF Wyatt MG, 59-66. Castle Hill Barns, UK: tfm Publising Limited, 2006.

12. Wang GJ, Fairman RM, Jackson BM, Szeto WY, Pochettino A, Woo EY. „The outcome of thoracic endovascular repair (TEVAR) in patient with renal insufficiency.”

Journal of Vascular Surgery, 2009: 42-46.

13. Garcia-Toca M, Eskandari MK,. „Regulatory TEVAR clinical trials.” Journal of Vascular Surgery , 2010: 22S-25S. 14. Lucas LA, Rodriguez-Lopez JA, Olsen DM, Diethrich EB,. „Endovasular repair in the thoracic and abdominal Aorta: no increased risk of spinal cord ischemia when both territories are treated.”

Journal of endovascular therapy, 2009: 189-196.

15. Moon MR, Mitchell RS, Dake MD, Zarins CK, Fann JL, Miller DC,. „Simultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease” Journal of Vascular Surgery, 1997: 332-340 16. Szmidt J, Rowinski O, Galazka Z, Jakimowicz T, Nazarewski S, Grochowiecki T, Pacho R, „Simultaneous endovascular exclusion of thoracic aortic aneurysm with open abdominal aortic aneurysm repair”, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2004: 442-448

Radiologie şi imagistică medicală 2017

23

Articole de specialitate

Rolul secvenței de difuzie IRM (DWI) în evaluarea patologiei vertebromedulare DWI este o tehnică funcțională recentă IRM, care aduce informații asupra structurii microscopice și organizării țesuturilor biologice. DWI investighează difuzia apei la nivel celular (intensitatea semnalului este influențată de difuzibilitate, respectiv de mișcarea browniană liberă microscopică a moleculelor de apă din spațiul interstițial și intracelular; perturbările acestei mișcări libere produc modificări de semnal), oferind informații despre celularitatea țesuturilor și despre integritatea membranelor celulare. DWI caracterizează leziunile infracentimetrice și modificările patologice ale organelor și ale țesuturilor, înainte ca acestea să fie vizibile în secvenţele convenţionale. DWI oferă evaluări calitative şi cantitative – coeficientul aparent de difuzie (ADC) – utile în diagnosticul diferenţial al leziunilor. Valorile cantitative ale ADC ajută la caracterizarea leziunilor și au aplicații în evaluarea răspunsului la terapie. Hărțile ADC și imaginile DWI trebuie interpretate întotdeuna în corelație cu imaginile anatomice IRM convenționale.

Dr. Cristina Maier Medic specialist radiologie şi imagistică medicală Dr. Mircea Medrea Medic specialist radiologie şi imagistică medicală, Medinst

Aplicațiile DWI în patalogia extracerebrală: Folosită inițial pentru diagnosticul precoce al ischemiei cerebrale, cu impact major în managementul pacientului (restricția de difuzie apare în teritoriul ischemiat în prima oră, mult înaintea modificărilor pe IRM convențional sau CT), difuzia și-a diversificat plaja de aplicații devenind o parte a protocolului obligatoriu în IRM cerebral. Recent, difuzia s-a dezvoltat dincolo de patologia cerebrală, progresul tehnic (gradienți mai puternici

24

și software performant) permițând diverse aplicații extracraniene, precum cancer de ficat, de sân, prostată etc. Whole body diffusion este o examinare din ce în ce mai frecventă în patologia oncologică pentru detectarea determinărilor secundare, a adenopatiilor la distanță de tumora primară, având sensibilitate și specificitate similare PET CT. Studii recente demonstrează sensibilitate mai mare a difuziei whole body comparativ cu PET CT pentru evaluarea metastazelor osoase.

DWI vertebromedular aduce informații importante în evaluarea măduvei spinării. În plus, contribuie la detecția și la caracterizarea leziunilor intra/extramedulare, epidurale sau osoase. DWI permite diagnosticul diferențial între fracturile vertebrale prin compresie benigne versus maligne (osteoporotice/traumatice versus neoplazice/ metastatice). Tehnica prezintă și limite datorate variațiilor semnificative de susceptibilitate magnetică a țesuturilor din vecinătatea structurilor osoase examinate. În anul 1998 Baur A et al. au publicat

Radiologie şi imagistică medicală 2017

în revista Radiology un studiu noncantitativ, bazat pe diferențierea intensității relative a semnalului vertebrei afectate.

Conform acestui studiu, toate fracturile benigne osteoporotice apar hipo/izointense în difuzie, iar cele maligne (tumori ale măduvei osoase și metastazele) apar hiperintense.

Difuzia cantitativă a măduvei osoase vertebrale în diagnosticul diferențial al fracturilor vertebrale acute benigne versus maligne: Mobilitatea apei este restricționată în prezența acumulării celulelor tumorale, în timp ce în cazul fracturilor benigne este mai puțin restricționată, datorită distrucției structurii trabeculare, a edemului și a creșterii spațiului interstițial.

Studiile bazate pe evaluările cantitative ale difuziei arată, de asemenea, diferențe semnificative între fracturile benigne și maligne, respectiv ADC crescut pentru leziunile benigne și scăzut pentru leziunile maligne. Valorile ridicate ale ADC corelează cu fracturile benigne vertebrale.

Valorile ADC în măduva sănătoasă variază între 0,2 și 0,5 x 10−3 mm2/sec, în timp în cazul leziunilor infiltrative ale măduvei osoase are valori cuprinse între 0.7 și 1.0 x 10−3mm2/sec. Fracturile benigne traumatice sau osteoporotice prezintă valori mult mai ridicate, cuprinse între 1.0 și 2,0 x 10−3 mm2/sec. Rezultatele trebuie interpretate însă cu atenție în cazul pacienților radiotratați, la care reducerea semnalului în difuzie se corelează cu reducerea celularității intralezional. Tehnica nu se poate aplica pentru pacienții cu metastaze osoase sclerotice (ex. adenocarcinom prostatic, carcinom mamar, carcinom cu celule tranziționale, tumori carcinoide etc.), care apar cu hiposemnal datorită conținutului foarte scăzut de apă. Rezultatele fals pozitive în cazul fracturilor maligne sunt date

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate de faptul că în procesul de vindecare avansat al fracturii se formează un calus moale cu scăderea mobilitații libere a apei. Din contra, tumorile necrotice prezintă difuzibilitate crescută, ceea ce poate conduce la rezultate fals negative.

Alte aplicații ale DWI în patologia vertebrală: Includerea secvenței DWI în protocolul de scanare a pacienților suspectați de leziuni metastatice multiple vertebrale sau de mielom multiplu crește detectabilitatea leziunilor. În studii recente, aproximativ 50% dintre leziunile detectate în cadrul scanărilor MRI oncologice au fost mai evidente pe secvența de difuzie decât pe secvențele de rutină, inclusiv STIR și T1 ponderate pre- și post-contrast. În timp ce 20% dintre leziuni s-au văzut pe secvențele clasice de rutină, 10% au fost evidente doar pe DWI, fiind inaparente pe secvențele IRM convenționale. Leziunile de mici dimensiuni în special, pot fi nedetectabile prin secvențele convenționale IRM, în timp ce pe secvența de difuzie se detașează ca spoturi hiperintense pe fondul hipointens al măduvei osoase.

Alte aplicații ale DWI în patologia vertebromedulară: DWI este utilă pentru detectarea și caracterizarea proceselor infecțioase.

Osteomielita, discita și abcesul prezintă semnal hiperintens în difuzie, ceea ce poate fi critic pentru diagnostic.. Hematoamele epidurale prezintă caractere similare celor intracraniene, cu variabilitate în funcție de vârsta hemoragiei. Efecte de susceptibilitate pot determina semnal hipointens în cazul hematoamelor acute.

Bolile degenerative ale coloanei vertebrale prezintă un spectru de modificări caracteristice pe secvența de difuzie. Toate imaginile de difuzie EPI sunt efectuate cu supresie de grăsime pentru a evita fenomenul de ghosting datorită diferențelor de frecvență de precesie ale apei și grăsimii. Astfel, pacienții cu modificări degenerativ grăsoase tip Modic II la nivelul măduvei osoase din vecinătatea platourilor vertebrale terminale prezintă în difuzie o pseudolărgire a spațiului discal. Țesutul de granulație și edemul platourilor vertebrale la pacienții cu modificări

degenerative tip Modic I, frecvent simptomatici, se asociază cu aspect de „gheară” în hipersemnal pe secvența de difuzie, caracteristică la marginea frontului de avans al procesului inflamator. Atunci când este prezent, acest aspect tipic este util în diagnosticul diferențial al modificărilor degenerative de procesele infecțioase.

DWI în evaluarea patologiei măduvei spinării: Măduva spinării poate fi dificil de surprins în difuzie din cauza dimensiunilor reduse și a artefactelor de mișcare – înghițitul, pulsațiile LCR, respirația, cauzează artefacte pe secvența de difuzie. Corelată însă cu secvențele convenționale, difuzia poate genera rezultate interesante și poate fi utilă în diagnosticul pozitiv și diferențial.

Au fost deja efectuate studii la pacienții cu scleroză multiplă cu leziuni medulare. Plăcile demielinizante active intramedulare prezintă ADC scăzut comparativ cu restul măduvei și cu valorile ADC obținute la subiecții normali de control, cel mai probabil prin pierderea mielinei, expansiunea spațiului extracelular și edem perilezional. (Clark CA et al. Mag Reson Med 2000). Aceste caracteristici imagistice sunt utile pentru diagnosticul diferențial leziuni neoplazice vs leziuni demielinizante cu caracter cronic, ambele izointense cu restul cordonului medular.

Atât tumorile medulare primare (ex. ependimom), cât și leziunile metastatice medulare, au tendința de a fi aproape izointense cu măduva în difuzie. Ca și în creier, dacă leziunile sunt hemoragice sau prezintă celularitate crescută (raport neucleocitoplasmatic mare), apare hipersemnal (restricție) în difuzie.

Infarctele acute medulare demonstrează restricție de difuzie. DWI poate fi o tehnică de încredere în detectarea precoce a infarctului medular, iar anomaliile de semnal apar precoce, la 30 ore de la instalare (Thurnher MM et al. Neuroradiology 2006).

Leziunile posttraumatice acute ale măduvei spinării (contuzii) demonstrează hipersemnal în difuzie. O provocare diagnostică este diferențierea edemului medular de mielomalacie în prezenta spondilozei și compresiei medulare ver-

tebrogene. Edemul prin compresie acută medulară prezintă hipersemnal în difuzie (restricție), în timp ce mielomalacia este izo/hipoinensă față de restul cordonului medular normal. Modificările pe secvențele convenționale IRM în compresia medulară degenerativă sunt nespecifice față de severitatea leziunii medulare și nu pot discerne între edemul potențial reversibil/ischemie – mielomalacie și glioza ireversibilă. Simptomele clinice preced anomaliile de semnal intramedulare pe IRM convențional. Detecția precoce a mielopatiei ar fi în beneficiul pacientului, potențial candidat pentru chirurgie decompresivă.

DTI (diffusion tensor imaging) – tractografia medulară: DTI (diffusion tensor imaging) este o tehnică bazată pe difuzie, care permite determinarea direcției și magnitudinii difuziei apei, prin scanarea a minim 6 seturi de imagini de difuzie cu sensibilitate la direcție. Prin postprocesare computerizată se pot trasa pachetele de fibre și pot fi vizualizate 2D/3D, cu codaj color. DTI poate estima gradul de lezare al fibrelor nervoase (împinse, întrerupte, infiltrate) și poate „cartografia” modificările subtile din substanța albă (ex. scleroza multiplă).

DTI este utilă în evaluarea integrității și orientării tracturilor de substanță albă – aprofundează prezența și extensia modificărilor mielopatice, ce pot fi prea subtile pentru tehnicile IRM convenționale. DTI pot fi utile în localizarea leziunilor – intrinseci/extrinseci măduvei, limitând asfel paleta de diagnostice diferențiale.

Concluzie: Difuzia e unul dintre cele mai puternice instrumente pe care le avem la dispoziție în rezonanța magentică. Adăugând această secventă la protocolul de rutină al coloanei vertebrale, creștem sensibilitatea examinării precum și posibilitatea de a caracteriza leziunile.

Astăzi, cea mai importantă aplicație a DWI în patologia vertebromedulară este diagnosticul diferențial al fracturilor prin compresie bengine – maligne, diagnostic dificil de multe ori doar pe baza secvențelor RM convenționale (T1, T2, STIR). DWI aduce contrast suplimentar, crescând sensibilitatea de detecție.

Radiologie şi imagistică medicală 2017

25

Articole de specialitate

Metastazele osoase Cancerul care se dezvoltă într-un organ, cum ar fi plămanii, prostata, rinichii, tiroida, și care se răspândește secundar în țesutul osos este denumit boala metastatică a osului. Astăzi s-a îmbunătățit tratamentul medical pentru multe cancere, în special pentru cancerul de sân, pulmonar și de prostată, și acești pacienți trăiesc mai mult cu un confort de viață mai bun. Totuși, mulți dintre acești pacienți dezvoltă metastaze osoase.

Dr. Niţulescu Alexandru Medic specialist ortoped

D

aca majoritatea cancerelor pot să metastazeze osos, anumite tumori sunt mai osteofile decât altele.

Cele mai osteofile sunt tumorile sânului, ale prostatei, ale tiroidei, ale plamânului și ale rinichiului.

Cel mai frecvent, metastazele osoase sunt multiple și se situează la nivelul vertebrelor dosro-lombare (70%), pelvisului și femurului (colul femural mai ales).

Metastazele osoase unice sunt o eventualitate considerata rară (5%).

Diseminarea osoasă poate preceda sau sa fie contemporana cu atingerea viscerală. Survenind cel mai frecvent în lunile sau anii care urmează tratamentul cancerului primar, metastazele osoase pot fi uneori modalitatea de descoperire inițiala a bolii. În acest caz bola este generalizata si deci intr-un stadiu avansat încă de la debut.

Prognosticul bolii metastatice rămâne totuși sumbru: între 28 și 30 de luni speranța de supraviețuire în caz de metastaze doar osoase, si de un an în caz

26

Imagine care demonstrează evoluția unei metastaze osoase la nivelul femurului proximal. Se observă radiografia ințială, apoi la 2 luni cu osteoliza severă, iar apoi la 6 luni cu fractura pe os patologic.

de metastaze viscerale (ale organelor și țesuturilor moi) asociate. Oricare ar fi însă prgnosticul, atingerea osoasa a bolii metastatice va fi o sursă de morbiditate importantă pentru pacient.

Progresia bolii metastatice Scheletul este a treia cauză comună unde se localizează metastazele tumorilor. Metastazele hepatice și pulmonare sunt detectate foarte tarziu deoarece pacientul nu prezintă simptome. Dimpotrivă, metastazele osoase prezintă simptome osoase precoce (mai ales durerea).

Cea mai mare parte a metastazelor osoase sunt secundare cancerului de sân, plămân, prostată,urmate de tiroidă și de rinichi. Cele mai frecvente localizări ale metastazelor sunt coloana vertebrală, pelvisul, coastele, craniul, membrul superir, și oasele lungi ale membrului inferior. Aceste zone anatomice corespund cu arii în care maduva osoasă prezintă nivele ridicate de producție a globulelor roșii (hematii), care sunt responsabile pentru transportul oxigenlui către țesuturi.

Radiologie şi imagistică medicală 2017

Radiografia unui pacient cu metastază osoasă masivă și fractura secundară a femurului proximal Pacienții cu boala metastatica necesită o abordare multidisciplinară și un tratament complex. Astfel o echipa clasica de medici care tratează o boală metastatică este compusă din: •• Medic chirurg ortoped cu experienta în tratamentul tumorilor osoase •• Oncolog

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate •• Specialist în tratamentul durerii O urmarire atentă programată a acestor pacienți este necesară, dupa recomandări stricte ale medicului oncolog și ale medicului ortoped.

Simptome Pacienții cu metastaze osoase pot prezenta dureri mari ale coloanei vertebrale, pelvisului, sau la nivelul extremităților deoarece osul se fragilizează din cauza tumorii care l-a invadat. Durerea poate fi ameliorată cu tratamente cum ar fi: radioterapia, tratamentul medicamentos, sau chirurgia.

Uneori pacienții prezintă risc crescut da a li se fractura un os din cauza tumorii (fractura pe os patologic). Aceste fracturi pot determina imposibilitatea pacientului de a merge sau de a efectua activități fizice curente. În astfel de cazuri, chirurgia este necesară pentru a fixa oasele. Tehnicile chirurgicale în aceste cazuri diferă semnificativ comparativ cu tehnicile folosite pentru fixarea fracturilor clasice, pe os normal, datorate unui traumatism.

Pacienții cu cancer care s-a raspândit la nivelul coloanei vertebrale (metastaze vertebrale) pot dezvolta leziuni nervoase care să ducă la paralizie și pierderea funcției membrelor inferioare. Uneori osul este atât de fragil încât o fractură devine o iminenta.

Acești pacienți, în lipsa tratamentului, sunt fortați să rămană imobilizați la pat pentru perioade lungi de timp ceea ce poate duce la dezechilibre metabolice secundare cum ar fi creșterea nivelului calciului în sânge (hipercalcemia).

Anemia (scaderea nivelului globulelor roșii în sange) este o anomalie frecventă a acestor pacienți. Cea mai mare problemă pentru acești pacienți cu metastaze osoase este în principal pierderea calitătii confortului vieții cotidiene.

Dacă un pacient cunoscut cu cancer prezintă dureri la ortice nivel, mai ales în regiunea lombară, membre, aceștia trebuie să iși anunțe medicul imediat. Durerea care apare făraă nici o activitate fizică (ex. Ridicarea unui obiect) este în mod special la risc pentru metastaze. Dacă starea pacientului nu se ameliorează, acesta nu ar trebui să solicite un ajutor medical specializat.

Radiografia unui pacient in varsta de 55 de ani cu dureri la nivelul femurului care demonstrează leziuni osoase datorate metastazei (stânga). Acelasi pacient la care s-a efectuat scintigrafia osoasă care arată extensia tumorii la nivelul întregului femur proximal (dreapta)

Diagnostic Medicul vă va pune intrebari despre natura durerii, și despre alte simptome, deci este bine să va ganditi cu atentie la simptome inainte d ea consulta medicul pentrua da raspunsuri cat mai concise. Dupa aceea medicul va efectua o examinare fizică, concentrându-se asupra zonei dureroase simptomatice.

Apoi, dacă medicul banuieste că pacientul poate prezenta o boală metastatică, va fi efectuată o radiografie. Din cauză că unele dureri sunt iradiate din alte regiuni anatomice (durere iradiatade exemplu-durere de șold care iradiaza în genunchi), medicul poate sa efectueze radiografii ale altor zone anatomice asimptomatice. Examinarea radiologica poate da foarte multe informații medicului oncolog în ceea ce privește invazia tumorala osoasa de catre metastaza.

Uneori, osul poate fi complet distrus într-o regiune anatomică (osteoliza).

Alteori, se poate forma tesut osos nou ca raspuns la invazia tumorală așa cum se întalnește frecvent în cancerul de prostată, vezică urinară, și stomac. Acest tip de invazie metastatică constituie leziunile osoase numite osteoblastice sau osteocondensante. Cancerul mamar are un comportament mixt osteolitic

și osteoblastic în privința metastazelor.

Metastazele osteolitice și osteoblastice se dezvoltă deoarece diferitele celule canceroase interacționează cu celulele osoase prin secreția unor factori care determina distrugere osoasa, formare osoasă, sau amble. La un pacient mai în vârstă de 45 de anicu o zona osoasa afectata de un proces distructiv, diagnosticele posibile includ metastazele osoase, mielomul si limfomul. Cancerele primare osoase (spre deosebire de cele care metastazează osos), sunt mult mai puțin frecvente la pacienții de această vârstă. Alte boli, cum ar fi sarcomul Paget, sarcomul post iradiere, hiperparatiroidismul, și fracturile datorate osteoporozei sunt de asemenea posibilități ale diagnosticului diferențial. Este posibil ca medicul să aibă nevoie de analize și examene suplimetare pentru a determina diagnosticul exact.

Medicul poate de asemenea să efectueze o scintigrafie osoasă. Acest test este folositor pentru a determina dacă alteoase, în afară de cel simptomatic, prezintă metastaze. În anumite cazuri, un examen CT și/sau RMN pot fi prescrise mai ales în cazurile în care pelvisul sau coloana vertebrală sunt invadate.

Pacienții cu cancer trebuies evaluați de rutină cu analize sangvine, deoare-

Radiologie şi imagistică medicală 2017

27

Articole de specialitate ce anemia este frecventă la cei acu miemlom multiplu. Analiza urinei poate decla sânge în urina la pacienți cu cancer renal. Funcția tiroidei și antigenul specific prostatic (PSA) pot fi anormale la pacienții cu anumite tumori. Electroforeza proteninelor serului și a urinei sunt importante pentrua exclude milelomul multiplu.

După efectuarea unei anamneze, a examenului fizic, a efectuării și interpretării radiografiilor și a examenelor de laborator, medicul va decide ce alte investigații sunt necesare. Este important de stiut că mulți pacienți cunoscuți cu cancer prezintă dureri osoase datorate chimioterapiei și ca nu orice durere osoasă sau articulară la un astfel de pacient semnifică neapărat o boală metastatică secundară. Totuși, urmărirea atentă clinică și imagistică este importantă pentru a evita erori medicale.

Din pacăte, o situație des întalnită este progresia bolii metastatice la un pacient cunoscut cu metastaze către metastaze osoase multiple. Ăn această situație, medicul ortoped trebuie să colaboreze cu medicul oncolog și cu pacientul pentru a decide care este cea mai bună decizie terapeutică. Este important de stabilit dacă există un risc de fractură osoasă înainte de a se produce fractura, pentru că există metode chirurgicale sau medicale de a preveni astfel de fracturi. O fractură a unui os datorata cancerului (fractura pe os patologic) nu se vindecă spontan prin formarea unui calus, chiar dacă fractura este stabilizată printr-un procedeu chirurgical. O fractura pe os patologic este din acest punct de vedere foarte diferită de o fractura pe un os sănătos.

La adulții cu vârsta peste 45 de ani și fără un cancer cunoscut, cărora li s-a detectat o tumoră osoasă la examiarea radiologică, trebuie efectuat un consult al unui medic ortoped specialist. Acesta va determina daca tumora osoasă este o metastază a unui cancer necunoscut sau un cancer osos primar (sarcom osos). O biopsie chirurgicală poate fi necesară.

Tratament

Radioterapia Aceasta poate fi foarte eficientă în tratamentul metastazelor osoase și este

28

una din cele mai comune modalități folosite în tratamentul simptomatic al pacienților cu metastaze osoase dureroase. Radioterapia distruge celulele deoarece genereaza molecule denumite radicali liberi. Acești radicali liberi denaturează ADN-ul din interiorul celulelor ceea ce are ca rezultat final moartea celulară. Mai multe tipuri de radioterapie sunt disponibile pentru tratamentul metastazelor. Înainte de începerea radioterapiei, medicul și pacientul trebuie să înteleagă bine sopurile terapiei, adică dacă radioterapia este efectuată sa minimalizeze simptomele ca durere sau disconfort sau dacă intenția este de a eradica complet tumora dintr-o zonă anatomică. Boala metastatică este o afecțiune sistemică cu mecanisme complexe și radioterapia este putin probabil să fie curativă. De aceea, medicul trebuie să aprecieze cu obiectivitate potențialele beneficii ale radioterapiei comparativ cu riscurile iradierii pentru fiecare pacient.

Radioterapia locală Acest tip de radioterapie este cel mai frecvent folosit pentru a trata metastazele osoase. De obicei acesta constă în direcționarea către anumite arii anatomice (oase) afectate de metastaze în imediata vecinatate a țesuturilor.

Aria acestei iradieri poate fi expansionată pentru a acoperi întregul segment osos sau mai multe oase, în functie de nevelul de răspandire a metastazelor.

Scopul principal este acela de a raliza o scadere a durerii cu efecte secundare minime.

Radioterapia locală are ca rezultate scăderea intensitătii simptomelor la mai mult de 80% dintre pacienți și dispariția durerii la 50-60% din cazuri.

Variabilitatea raspunsului la terapie depinde de mai multi factori, incluzând printre acestea tipul de cancer, (san sau rinichi), și localizarea leziunii.

Diferitele cancere răspund diferit la radioterapie. În general, limfoamele și mielomul multiplu pot răspunde mai rapid și complet la o doza de iradiere, spre deosebire de melanomul metastatic sau carcinomul renal.

Debutul diminuarii durerii după tratament este de obicei după primele 1-2 săptămâni, însă efectul maxim poate să se exprime peste câteva luni.

Radiologie şi imagistică medicală 2017

De aceea, medicația importiva durerii, trebuie să se mențina de-a lungul întregului tratament.

Dozarea fracționată a radioterapiei Fracționarea se referă la cum este divizata dozarea iradierii. Aceste doze fractionate sunt necesare pentru a reduce sansele efectelor adverse ale iradierii, amai ales atunci cand medicul planuieste un tratament cu doze mari.

Radioterapia este eficientă în diminuarea durerii secundare metastazelor osoase, dar nu poate să obțina o vindecare a unui defect structural-cum ar fi o fractură osoasă. Radioterapia poate opri progresia distrugerii osoase si permite evitarea producerii unei fracturi iminente pe os patologic, însă fixarea chirurgicală rămâne cea mai eficientă și sigura soluție. După tratamentul chirurgical, metastază poate evoulua local ducând către dureri recurente și pierderea fixării osoase. De aceea radioterpia poate fi efectuată după intervenția chirurgicală pentru a îmbunătăți controlul local după fixarea chirurgicală.

Tratamentul medical Acest tip de tratament include chimioterapia, terapia specific osoasă, sau o combinație a acestor tratamente.

Chimioterpia convențională este eficientă în anumite tipuri de cancer cum ar fi limfomul, carcinomul cu celule mici, cancerul mamar.

De asemenea cancerul mamar și cel al prostatei răspund bine la tratament hormonal. Astfel cancerul mamar care prezintă receptori pentru estrogeni răspunde bine la terapia cu tamoxifen.

Cele mai multe cancere de prostată sunt relativ sensibile la terapia hormonală cu un procent de peste 75% de răspuns pozitiv la astfel de tratament.

Bifosfonații au proprietatea de a se lega de matricea osoasă unde interferă cu anumite celule numite osteoclaste și care sunt implicate în osteoliza (rarefactia osoasa). Acestemedicamente distrug osteoclastii si de aceea au fost folosite cu succes în tratamentul durerii osoase și a tratamentului scăderii concentratiei ionului de calciu din sânge datorat bolii metastatice (metastazelor) –(care poate produce efecte secunda-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate re periculoase). De aceea bifosfonații sunt folosiți frecvent în combinație cu alte tratamente medicamentoase antitumorale. Beneficiile acestor medicamente, mai ales în cancerul avansat mamar și în mielomul multiplu sunt evidente mai ales în administrarea intravenoasă mai mult decat în cea orală a bifosfonaților.

Tratamentul chirurgical Chiurgia este un tratament posibil când o regiune a scheletului este atât de afectată de metastaze încât există un mare risc de fractură osoasă, sau această fractură s-a produs deja.

Actual este bine stabilit faptul că pacienții la care s-a efectuat o intervenție chirurgicală pentru prevenirea unei fracturi pe os patologic au o evoluție mult mai bună decat cei la care chirurgia s-a efectuat pentru o fractura deja prezentă. Acesti pacienți au astfel o spitalizare de durată mai scurtă revin mai repede la activitătile uzuale, și au o durată de supraviețuire mai lungă cu complicații chirurgicale mai puține.

Scopurile chirurgiei unui pacient cu o metastază osoasă care implica un risc de fractură sunt scăderea durerii, scădrerea dependenței de medicamente antialgice, restabilirea rezistenței scheletului, și recastigarea independenței funcționale. Decizia de a interveni chirurgical este complexă și trebuie să fie individualizată pentru fiecare pacient.

Opțiuni chirurgicale Aceste variante ale tratamentului chirurgical depind de aria de localizare a metastazelor.

Membrul superior 20% dintre metastazele osoase se dezvoltă la nivelul membrului superior (umăr, braț, și antebraț), cu aproximativ 50% de localizări la nivelul humerusului. Metastazele osoase ale membrului superior determina o scădere severă a calității vieții, cu repercursiuni asupra igienei personale, a capacitati de a se deplasa, și de a efectua alte activitati cotidiene. Tratamentele posibile includ tratamentul nechirurgical (radioterapie, orteze funcționale, me-

dicamente-cum ar fi bifosfonatii), stabilizarea chirurgicală (procedeu tehnic denumit „armare”) și rezecția urmată de reconstrucția osoasă. Pacienții la care se evita interventiile chirurgicale sunt cei la care speranța de viață este scazută, care au alte probleme medicale severe, leziuni mici osoase, sau tumori care nu pot fi tratate decat cu radioterapie. Radioterapia se poate administra de altfel ca unic tratament sau în combinație cu tratamentul chirurgical.

Metastazele regiunii superioare a humerusului sau ale brațului pot fi tratate cu mai multe tipuri de intervenții chirurgicale. Uneori, o porțiune a extremității superioare a brațului și umarul pot fi înlocuite cu o proteza de dimensiuni mari.

Metasazele diafizei humerale pot fi tratate prin inserția unor tije rigide sau semirigide în interiorul osului care îmbunătățesc rezistența mecanică și stabilitatea rotaționala osoasă. Uneori, tumora va fi înlăturată dacă nu este sensibilă la radioterpie, însă adesea este lăsată pe loc deoarece radioterapia poate fi eficientă. Uneori se adaugă ciment osos (polimetacrilat de metil- un polimer rezistent cu toleranta biologică bună), care asigură o stabilitate imediată, la nivelul defectului osos produs de metastaza.

Introducerea unei tije metalice în centrul canalului medular femural este o intervenție chirurgicală cu un succes remarcabil. Uneori, osul este distrus pe o arie atât de mare, incât chirurgul trebuie să înlocuiască regiunea anatomică cu o proteză specială denumita proteză modulară.

Radiografia unei paciente la care metastazele bilaterale ale femurului și șoldului au necesitat două intervenții chirurgicale diferite: pe partea stângă s-a efectuat artroplastia (protezarea) șoldului cu proteza totală de șold, iar pe dreapta s-a efectuat „armarea” (consolidarea) femurului cu o tijă specială și șuruburi. Pacienta a avut o evolutie bună postoperatorie, cu mers nedureros.

Metastazele membrului inferior Pacienții cu astfel de metastaze prezntă dureri și dificultăti la mers.

Fracturile sunt destul de frecvente și tehnicile de stabilizare osoasă sunt destul de standardizate.

Pelvis și şold Ca și la nivelul umărului, aceste fracturi sunt mai compicate decat fracturile pe un os anterior sănatos, cu structura normală. Femurul este osul cel mai frecvent afectat de metastaze.

Extremitatea superioară este afectată în 50% din cazuri. Din cauza ca dezvoltarea metastazelor este un proces dinamic, este important să se stabilizeze o regiune anatomică cât mai mare a femurului. Leziunile de la nivelul șoldului rareori se vindecă fără tratament chirurgical. Procedura de elecție este artroplastia (proteza de șold).

Pacient la care datorita invaziei acetabulare, s-a efectuat artroplastia soldului cu reconstrucția cotilului cu tije și ciment

Femurul Inserția unei tije de metal în interiorul femurului stabilizată cu șuruburi speciale, însoțită sau nu de armarea cu ciment reprezintă opțiunea cea mai frecventă de tratament a acestor tipuri de leziuni.

Radiologie şi imagistică medicală 2017

29

Articole de specialitate tente ale coloanei vertebrale. Sursele primare de metastaze vertebrale includ următoarele: Plaman 31%; San 24%; Tractul gastrointestinal 9%; Prostata 8%; Limfom 6%; Melanom 4%

Metastaza la nivelul femurului la care s-a efectuat „armarea” cu o tija centromedulara pentru prevenirea unei eventuale fracturi.

Mortalitate/morbiditate Durata medie de supravietuire a unui pacient cu metastaze vertebrale este în medie de 10 luni Compresia nervoasa are un caracter periorativ, cu o durată de viață medie de 3 luni.

Examene diagnstice

Metastazele vertebrale Metastazele vertebrale sunt o patologie frecventă la pacienții cu cancer.

Coloana vertebrală este a treia localizare ca frecvență a metastazelor, dupa plămân și ficat. Astfel, aproximativ 6070 % dintre pacienții cu cancer sistemic au metastaze vertebrale; din fericire, doar 10% sunt simptomatici. Aproximativ 90% din acesti pacienți prezintă o afectare epidurală sau vertabrală.

Fiziopatologia: Răspândirea celulelor canceroase de la locul tumorii primare până la coloana vertebrala se face în principal pe cale arteriala, și mai putin prin migrare retrograda la nivelul circulației venoase. O metastaza vertebrală poate fi localizata la nivelul foramenului vertebral cauzand deficit nervos prin invadarea sau compresia radacinii nervoase. De asemenea metastazele pot produce fracturi ale vertebrelor sau deviații ale coloanei vertebrale. Invazia canalului medular poate duce la compresia măduvei spinarii sau la afectarea vascularizatiei măduvei spinarii, ceea ce duce la paralizie totală sau parțială.

Aproximativ 70% dintre metastazele vertebrale se afla la nivelul vertebrelor toracice T4-T7, 20% la nivelul vertebrelor lombare si 10% la nivelul vertebrelor cervicale. Mai mult de 50% dintre pacienții cu metastaze vertebrale prezintă mai multe invazii concomi-

30

La pacienții cu progresia rapidă a simptomelor se efectuează un examn clinic și un examen radiologic. Trebuie apoi efectuată radiografia întregii coloane vertebrale urmată de examenul RMN cu și fără substanță de contrast al întregii coloane.

Foarte frecvent metastazele sunt localizate la nivelul coloanei vertebrale.

Doar plămânii și ficatul sunt organe mai frecvent afectate decât colana vertebrală. Între 5-10% dintre pacienții cu metastaze osoase au și metastaze vertebrale. Majoritatea acestor pacienți nu vor avea nevoie de tratament. Cele mai multe cazuri de metastaze vertebrale nu au nevoie de vreo intervenție chirurgicală. Prezența durerii, riscul producerii unei fracturi, compresia nervoasă, și răspunsul la tratamente neinvazive sistemice trebuie avut în vedere atunci când se ia în discuție posibilitatea unui tratament chirurgical.

Dacă pacientul prezintă durere dar nu si deficit nervos și risc de fractura pe os patologic, radioterapia este tratamentul preferat. Daca pacientul prezintă o tumoră care raspunde la radioterapie, iradierea poate fi folosita în situații de urgență, chiar daca exista simptome neurologice.

Răspunsul la acest tip de tratament este de obicei suficient de rapid astfel încat riscul leziunilor nervoase definitive să nu fie mai mare decât riscul acestor leziuni în prezența tratamentului chirurgical.

O tehnică chirurgicală recentă denumită vertebroplastie folosește injectarea de ciment în interiorul vertebrei printrun orificiu minim, ceea ce are ca efect stabilizarea mecanică a leziunilor și distrugerea celulelor tumorale. Un alt procedeu chirurgical denumit kyphoplastie restabilește alinierea vertebrală după

Radiologie şi imagistică medicală 2017

care injectează ciment pentru a menține această reducere. Aceste procedee moderne nu sunt întotdeauna posibile pentru pacienții cu metastaze, necesitând o bună experiență a chirurgului care le folosește.

Pacienții cu dureri mari vertebrale dupa un tratament corect cu radioterapie, pot fi candidații chirurgiei.

Complicații posibile Pentru că pacienții cu cancer au o stare generală mai alterată decât alți pacienți cu afecțiuni ortopedice, și chirurgia este de anvergura mai mare, riscul complicatiilor este în general mai mare: infectie, hemoragie, formarea de cheaguri sangvine, leziuni nervoase, etc. În concordanță cu aceste riscuri, pacientul, familia și medicul trebuie să fie informați și să coopereze pentru instituirea tratamentului.

Progresele obținute în domeniul radioterapiei, a chimioterapiei și a tehnicilor chirurgicale au reușit ca actual calitatea și durata vieții pacientilor cu metastaze osoase să fie mult îmbunătățită.

Concluzii Pentru un pacient cunoscut cu metastaze osoase, trebuie avute în vedere câteva opțiuni de tratament. Acestea includ atât radioterapia sau tratamentul chirurgical, ca și tratamentul medical.

Unele medicamente (bifosfonatii) au demonstrat o scădere a frecvenței fracturilor osoase pe os patologic la cancerele de prostată și cancerele mamare.

Diagnosticul precoce și tratamentul particular al acestor cancere s-a îmbunătățit mult, iar acești pacienți au actual o speranță de viață mai lungă.

Pacienții cu boala metastatică osoasă secundara unui cancer pulmonar au o evoluție mai putin bună. Pacienții cu metastaze survenite de la cancerul tiroidian sau renal prezintă caracteristici speciale, pentru că dezvoltă o rețea sangvină specială foarte bogată la nivelul metastazei. Mai mult, cancerul renal care a metastazat osos este de asemenea foarte rezistent altor tratamente. De aceea, în anumite cazuri, tratamentul chirurgical este mult mai agresiv pentru a se asigură că metastazele osoase nu agravează situația clinică a pacientului.

www.revistamedicalmarket.ro