Medical Market - Medicină fizică și de Reabilitare 2023

AestheticShop.ro

Romania

Prof. Univ. Dr. Mihai Berteanu

UMF„Carol Davila” din București; Președinte SRRM

Dr. Daiana Popa

Medic primar, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix, Vicepreședinte SRRM

Medicină fizică și de Reabilitare

Prof. Univ. Dr. Mădălina Gabriela Iliescu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Disciplina de Medicină Fizică și de Reabilitare

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform SPASTICITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE ȘI INFERIOARE LA ADULŢI

Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea

UMF Craiova, medic primar Medicină fizică și de reabilitare, președintele SRRM în două mandate Șef de lucrări Dr. Georgiana Ozana Tache

UMF„Carol Davila” din București, medic primar Medicină Fizică și de Reabilitare Șef de lucrări Dr. Anca Raluca Dinu

Mai multe momente care merită împărtășite.

UMF„Victor Babeș” din Timișoara; Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara Șef de lucrări Dr. Liliana Elena Stanciu

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

Facultatea de Muzică și Teatru, UVT, Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara As. Univ. Dr. Andreea Bianca Uzun

Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Disciplina de Medicină Fizică și de Reabilitare

Cu o durată de acțiune de 12-16 săptămâni sau mai mult1, DYSPORT® oferă o ameliorare a simptomelor spasticității la adult, acoperind intervalele dintre injectări.

Dysport® este indicat ca medicație simptomatică, pentru reducerea spasticităţii focale la adult, care afectează membrele superioare la pacientul adult.

Tratamentul simptomatic al spasticității focale a articulației gleznei la pacienți adulți după accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice. Torticolis spastic la adulţi. Spasm hemifacial la adulţi.1 Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală restrictivă (PR) 1. Dysport® 500 U, Rezumatul Caracteristicilor Produsului, August 2022, Ipsen Pharma România.

Pentru a consulta Rezumatul Caracteristicilor Produsului vă rugăm scanați codul QR

DYS-RO-000280/APR 2023

Lector Univ. Dr. Iulia Magdalena Toma

Sumar

Medicina fizică şi de reabilitare are un rol important în integrarea anumitor aspecte care privesc funcționarea omului în totalitatea sa într-un mediu!

Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Mihai Berteanu

4

Rezoluția OMS privind consolidarea reabilitării în sistemele de sănătate Dr. Daiana Popa

6

„S-a îmbunătățit contractul cadru cu CNAS al medicilor de medicină fizică și de reabilitare dar mai sunt așteptate multe alte schimbări în bine în legătură cu bazele de tratament“ Interviu realizat cu Conf. Univ. dr. Adrian Bighea

10

Oglinda obezității - fațete multiple - rezistența la insulină Prof. Univ. Dr. Mădălina Gabriela Iliescu, Șef Lucrări Universitar Dr. Stanciu Liliana-Elena

14

Noutăți privind etiopatogenia, modalitățile diagnostice și managementul terapeutic complex al tendinopatiilor Șef lucari dr. Georgiana Ozana Tache

20

Terapia prin muzică - între mit și realitate Șef lucrări Dr. Anca-Raluca Dinu, Lector Univ. Dr. Iulia-Magdalena Toma

26

Terapia cu hipoxie – hiperoxie intermitentă, o metodă inovativă de tratament de reabilitare funcțională Prof. Univ. Dr. Mădălina-Gabriela Iliescu, As. Univ. Dr. Andreea-Bianca Uzun

32

Considerații generale și programul kinetic în patologia Legg-Calve-Perthes Dr. Florin Gherghina, Dr. George Bică, FKt. Cristina Mădălina Drăgan, FKt. Eugen Cioară

36

Efectul tratamentului fizical kinetic în Diabetul Zaharat de tip II As. Univ. Drd. Crișan Mălăncrăvean Patricia

40

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

3

Interviu

Medicina fizică şi de reabilitare are un rol important în integrarea anumitor aspecte care privesc funcționarea omului în totalitatea sa într-un mediu!

Interviu realizat cu domnul Prof. Univ. Dr. Mihai Berteanu, Președintele Societății Române de Reabilitare Medicală, Profesor la Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ din București, Disciplina de Medicină Fizică și de Reabilitare Anul acesta va marca al 46lea Congres Național Anual de Reabilitare Medicală ce va avea loc la Bucuresti, în perioada 11-14 Octombrie 2023. La ce noutăți vom fi conectați comparativ cu ediția aniversară anterioară?

Anul acesta vom aborda câteva domenii pe care nu le-am mai abordat de mai mult timp în cadrul congreselor noastre şi vor fi câteva teme pivot. Prima temă se referă la traumatismele vertebro-medulare deci a reabilitării pacienților după traumatisme vertebro-medulare, respectiv paraplegici, tetraplegici. Avem organizate 2 sesiuni a câte 2 ore şi vor fi 3 invitați străini care sunt în conducerea Societății Internaționale de Traumatologie vertebro-medulară.

Problema traumatismelor vertebro-medulare este foarte serioasă deoarece, în general, acestea apar la tineri care de regulă sunt sănătoşi şi ne referim la traumatisme din accidente de motocicletă, rutiere etc. Ei fiind sănătoşi, în afară de leziunea respectivă care conduce la paraplegie sau tetraplegie, speranța de viață este relativ lungă iar asigurarea reabilitării, refacerea funcțiilor pentru a le asigura o calitate a vieții acceptabilă lor este un demers nu numai medical, uman ci şi esențial pentru persoanele respective. Este un aspect neabordat la intensitatea, importanța şi necesitatea care există pentru aceste persoane. Momentul cel mai spectaculos este cel neurochirurgical dar, după aceea, aceste persoane pot trăi cu o dizabilitate. Problema nu este numai reabilitarea postraumatică ci faptul că persoanele tinere având o speranță lungă de viată, se pot confrunta cu foarte mul-

4

te complicații iar neaplicarea reabilitării medicale la aceste persoane determină apariția precoce a complicațiilor, unele complicatii neavând rezolvare. Simultan pot creşte atât costurile medicale directe

de reabilitare dar şi costurile indirecte respectiv, familia care trebuie să aibă grijă de persoana în cauză. Din păcate, traumatismele medulare sunt generatoare de dizabilități grave şi implicit de costuri foarte mari atât directe cât şi indirecte.

Un alt domeniu pe care nu l-am mai abordat într-un mod concis şi focalizat de 10 ani din anul 2012 când am sărbătorit 90 de ani de la înființarea Societății - atunci am organizat un simpozion separat cu tema amputațiilor de membre inferioare dar şi de membre superioare – se referă la tema amputațiilor. Vor fi 2 invitați străini care sunt specialişti în chirurgia şi reabilitarea amputațiilor. Avem, de asemenea, un specialist ortezist-protezist din România care are un atelier de confecționare a protezelor de membre inferioare şi care foloseşte tehnică de nivel internațional cu rezultate extraordinare.

Medicină fizică și de Reabilitare

Amputații protezați sau neprotezați au nevoie de reabilitare medicală.

A treia temă de actualitate perpetuă este problema durerii cronice care apare şi în patologia de reabilitare medicală. În cadrul acestei secțiuni vor fi 2 invitați străini care sunt specialişti în abordarea durerii cronice din punct de vedere al reabilitării medicale. Practic, specialitatea noastră în partea de medicină fizică foloseşte agenți fizici şi are resurse extrem de valoroase în abordarea durerii cronice. Aceste resurse se referă nu numai la proceduri de fizioterapie şi kinetoterapie ci şi la factorul natural terapeutic balnear care are un rol esențial în tratamentul durerii cronice atât prin efectele antialgice, analgetice cât şi prin faptul că persoana cu durere cronică mergând să facă reabilitare medicală într-o stațiune balneară în care există factori naturali terapeutici este scoasă din mediul ei, aflându-se astfel într-o nişă ecologică de agenți climatici benefici terapeutic. Într-o stațiune balneară unde există medici de Medicină fizică şi de reabilitare, pacientul este privit integrativ, holistic şi tratat în totalitatea sa prin mijloacele specifice.

De asemenea, printre invitații de marcă ai Congresului se numără şi Doamna Profesor Francesca Gimigliano, Preşedinta Societății Mondiale de Medicină fizică şi de Reabilitare care va aborda probleme globale ale specialității respectiv educație, extinderea reabilitării medicale şi întărirea rețelei de reabilitare medicală.

Un Congres al specialității trebuie să fie o deschidere, o înțelegere a ceea ce se întâmplă la nivel internațional în acest domeniu.

Cum se desfăşoară o şedință de terapie robot asistată la bolnavii cu suferinţe ale aparatului locomotor?

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Reabilitarea medicală este un domeniu extrem de dinamic, dezvoltările care au avut loc în ultimii 10-15 ani sunt absolut spectaculoase şi unul dintre motive este tehnologia medicală - aplicarea de roboți, a telemedicinei, sistemele de senzori purtabili - toate acestea au făcut din această specialitate un vârf de lance în medicină. Medicina fizică şi de reabilitare are un rol important în integrarea anumitor aspecte care privesc funcționarea omului în totalitatea sa într-un mediu.

Terapia robotică trebuie adaptată la fiecare pacient în parte fiind necesară o evaluare funcțională şi a funcționării adică exact ceea ce face specialitatea de Medicină fizică şi de Reabilitare conform ghidurilor şi clasificărilor OMS. O evaluare medicală din punct de vedere al dizabilităților, al funcționării efectuată de către medicul de Medicină fizică şi de Reabilitare este extrem de importantă şi în beneficiul pacientului.

Se menționează în ghidul specialității faptul că un rol esențial în echipa de reabilitare îl are şi bioinginerul deoarece la ora actuală, aparatura este atât de complexă din punct de vedere tehnologic încât un singur medic prin formația sa nu poate acoperi şi acest segment.

În concluzie, tehnologia trebuie folosită în mod judicios şi adaptată nevoilor pacientului.

Cazuri complicate, diagnosticate fără şansă?

Chiar şi pentru un caz care aparent este fără şansă întotdeauna se poate face ceva care să ajute, să îmbunătățească starea pacientului şi calitatea vieții acestuia. Se are în vedere prevenirea degradării accentuate a stării de sănătate a pacientului. Practic, există ceea ce în literatura de specialitate se numeşte maximal medical improvement ameliorare medicală maximă - dar chiar şi atunci când s-a făcut absolut totul pentru a ameliora dizabilitatea sau a compensa în cazul în care nu se poate face mai mult, prevenția este importantă pentru evitarea apariției complicațiilor. O evaluare a funcționării persoanei cu dizabilitate, poate aduce întotdeauna un beneficiu acesteia dar şi membrilor familiei sale.

Cât de important este tonusul pacientului în procesul de vindecare alături de terapiile aplicate?

Tonusul pacientului este foarte important în procesul de vindecare dar

şi rolul medicului, respectiv al echipei medicale implicate este de a contribui la menținerea şi ridicarea tonusului pacientului.

Cum definiți conceptul de continum of care în contextul unei strategii de prevenire, tratare şi de reabilitare a bolilor cardiovasculare şi neurovasculare?

Dacă la un moment dat se ajunge la o ameliorare medicală maximă a unei dizabilități, reabilitarea trebuie să continue într-un alt ritm și context în comunitate, altfel persoana nu rămâne cu acea ameliorare ci regresează, aflându-se în situația de a relua procedurile de reabilitare medicală.

Dacă investești bani în reanimare este păcat să nu investești și în reabilitare iar omul salvat trebuie adus cât mai aproape de o funcționare normală.

Neurostimularea țintită, metodă de reabilitare motorie? Ce progrese se fac în această direcție?

Avem un Laborator de stimulare magnetică centrală repetitivă. Este un domeniu deosebit de vast, de interesant şi care va schimba multe în viitor.

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

5

Articole de specialitate

Rezoluția OMS privind consolidarea reabilitării în sistemele de sănătate În calitate de delegat al Societății Române de Reabilitare Medicală la UEMS (Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști) - secțiunea de Medicină Fizică și de Reabilitare, a cărei ultimă întâlnire de lucru a avut loc la Riga în septembrie 2023, am avut ocazia să particip la sesiunea comună UEMS – WHO Europe, care a dezbătut planul de acțiune pentru implementarea și dezvoltarea serviciilor de Reabilitare în sistemele de sănătate, propus ca urmare a adoptării, de către OMS a Rezoluției privind consolidarea reabilitării în sistemele de sănătate.

Dr. Daiana Popa Medic primar, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix, Vicepreședinte SRRM

R

eabilitarea este un set de intervenții necesare atunci când o persoană se confruntă cu limitări în funcționarea zilnică, fizică, mentală și socială din cauza îmbătrânirii sau a unei condiții patologice, inclusiv boli, leziuni sau traume.

Inițial, ,,Planul global de acțiune pentru persoanele cu dizabilități 2014-2019” a fost adoptat într-un moment în care reabilitarea era percepută ca un serviciu exclusiv pentru persoanele cu dizabilități sau deficiențe fizice. Ulterior însă, Reabilitarea a fost inclusă în obiectivul mai amplu al sănătății universale, a accesului la servicii esențiale de asistență medicală și a accesului la medicamente și vaccinuri esențiale sigure, eficiente, de calitate și la prețuri accesibile pentru toți. Inițial, în planul de acțiune global al OMS pentru persoanele cu dizabilități, se propunea ca principal obiectiv o sănătate mai bună pentru toate persoanele cu dizabilități. Acum, Reabilitarea se consideră un obiectiv crucial, realizabil prin consolidarea și extinderea serviciilor de Reabilitare și Abilitare, dezvoltarea tehnologiilor asistive, precum și a serviciilor de asistență și sprijin în reabilitarea comunitară.

Actualele obiective de dezvoltare, propuse odată cu adoptarea acestei Rezoluții consideră reabilitarea ca un aspect de

6

bază al îngrijirii medicale eficiente, care ar trebui să fie accesibile oricărei persoane cu o afecțiune acută sau cronică, sau cu o traumă care limitează funcționarea acesteia în activitățile de zi cu zi, fie temporar, fie permanent. Reabilitare la timp, alături de alte intervenții medicale, duce la rezultate mai bune în sănătate. Prin urmare, reabilitarea este acum recunosută ca fiind parte integrantă a acoperirii universale a sănătății, împreună cu promovarea sănătății, prevenția, tratamentul și paliația, și nu ca o strategie necesară doar persoanelor cu dizabilități. În cadrul Agendei 2030 pentru Dezvoltare Durabilă, participanții s-au angajat în câteva domenii de acțiune prioritare, între care, menționăm: • planificarea și implementarea serviciilor de reabilitare în toate sistemele de sănătate; • dezvoltarea unei forțe de muncă multidisciplinare; • elaborarea de modele de prestarea serviciilor de reabilitare pentru a asigura treptat acces echitabil la servicii de calitate; • colectarea de informații relevante privind nevoia de reabilitare în populația generală; • îmbunătățirea accesului la tehnologii de asistență și accesibilitatea în spații publice; • acoperire universală cu servicii de sănătate și sociale; • recunoașterea și prioritizarea reabilitării ca parte a continuumului de îngrijire și a acoperirii medicale universale.

La nivel global, în 2019, OMS a estimat că 2,4 miliarde de persoane aveau

Medicină fizică și de Reabilitare

afecțiuni de care ar fi beneficiat de reabilitare, contribuind, în ansamblu, la reducerea a 310 milioane de ani de viață trăiți cu dizabilități (Disability-adjusted life years). Acest număr de indivizi a crescut cu 63% din 1990 până în 2019. Cea mai mare contribuție la nevoia de reabilitare a venit din suferințele musculo-scheletice, urmate de tulburări senzoriale, afecțiuni neurologice și mentale, boli respiratorii și cardiovasculare și traumatisme.

Pandemia de coronavirus (COVID-19), conflictele și alte crize umanitare se adaugă, de asemenea, în mod semnificativ la nevoia de reabilitare. De exemplu, până la sfârșitul anului 2021, s-a estimate că aproximativ 144,7 milioane de persoane au dezvoltat afecțiuni post COVID-19, pentru care reabilitarea și-a demonstrate déjà eficacitatea. Există la ora actuală dovezi științifice credibile că multe intervenții de reabilitare sunt rentabile nu numai în gestionarea afecțiunilor care încep cu un eveniment acut, cum ar fi un accident vascular cerebral sau un traumatism, dar și în managementul afecțiunilor cronice, cum ar fi demența, artrita și paralizia cerebrală. Furnizarea de dispozitive de asistență, ca o parte integrantă a îngrijirii sănătății, inclusă în reabilitare este cost-eficiență și poate juca un rol cheie în sprijinirea indivizilor astfel încât aceștia să poată participa la educație, să ocupe un loc de muncă și să trăiască independent în propriile lor locuințe.

Un raport recent prezentat Consiliului OMS evidențiază necesitatea crescândă a serviciilor de reabilitare din cauza schimbării paradigmei în politicile de sănătate, odată cu adoptarea modelului

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

bio-psiho-social al dizabilității care înlocuiește mai vechiul model bio-medical, dar și îmbătrânirii populației, creșterii supraviețuirii după diferite boli și traume, creșterii incidenței bolilor cornice și a comorbidităților. Consecița acestui raport este declanșarea unui apel urgent la întărirea serviciilor de reabilitare la nivel global. Raportul identifică, ca problemă prioritară - creșterea cererii de servicii de reabilitare. Tranziția de la bolile transmisibile la cele netransmisibile, împreună cu apariția noilor nevoi de reabilitare cauzate de afecțiuni precum COVID-19, ne confruntă cu provocări fără precedent.

Tendința globală de îmbătrânire a dus la numeroase probleme de sănătate fizică și mentală care necesită o mai mare atenție în domeniul reabilitării. Este alarmant faptul că în multe țări, mai mult de jumătate din populație nu are acces la serviciile de reabilitare de care are nevoie, indicând o nevoie semnificativă nesatisfăcută.

Recunoscând rolul esențial al reabilitării în atingerea Obiectivelor de Dezvol-

tare Durabilă legate de sănătate, raportul pledează pentru o atenție crescută din partea factorilor de decizie și a actorilor internaționali. Se subliniază necesitatea alocării de resurse pentru cercetare, cooperare și transfer de tehnologie pentru a aborda aceste nevoi în creștere în domeniul reabilitării. Raportul evidențiază, de asemenea, că multe țări, în special în lumea în curs de dezvoltare, nu dispun de infrastructura necesară pentru a răspunde adecvat creșterii cererii de reabilitare în timpul crizelor de sănătate.

Serviciile de reabilitare depășesc necesitatea medicală strictă; ele reprezintă un instrument important care asigură respectarea drepturilor omului. Raportul subliniază că accesul la serviciile de reabilitare este inseparabil de dreptul la obținerea celui mai înalt standard posibil de sănătate fizică și mentală, educație și muncă. Aceste drepturi sunt în conformitate cu Convenția Națiunilor Unite privind Drepturile Persoanelor cu Dizabilități.

Pentru a atinge obiectivele stabilite în rezoluție, serviciile de reabilitare trebuie să fie integrate în mod fluid în sistemele de sănătate. Acest lucru implică extinderea serviciilor de reabilitare la toate nivelurile de asistență medicală, dezvoltarea strategiilor de reabilitare comunitară și asigurarea accesibilității, resurselor financiare și furnizării la timp a serviciilor.

Asigurarea forței de muncă multidisciplinare în domeniul reabilitării și îmbunătățirea sistemelor de informații de sănătate pentru colectarea de date relevante în scopul monitorizării și îmbunătățirii rezultatelor reabilitării sunt cruciale.

Organizațiile internaționale și factorii interesați sunt chemați să sprijine statele member în eforturile lor de implementare a inițiativei ,,Reabilitarea 2030”, care se concentrează pe accesul echitabil la servicii de reabilitare de calitate. Raportul încurajează, de asemenea, cercetarea și inovația în domeniul reabilitării și tehnologiei de asistență pentru a dezvolta politici și practice bazate pe dovezi.

Recomandările raportului reprezintă un apel puternic la acțiune. Extinderea serviciilor de reabilitare depășește sfera îngrijirilor medicale, aducând în atenție o problemă fundamentală a drepturilor omului. Satisfacerea nevoilor de reabilitare poate îmbunătăți starea de bine și calitatea vieții, poate promova participarea socială, controla costurile asistenței medicale și deschide calea către o lume mai echitabilă și mai inclusivă. Colaborarea internațională și angajamentul ferm sunt esențiale pentru a face față provocărilor actuale în domeniul reabilitării și pentru a asigura un viitor mai sănătos pentru toți.

Bibliografie:

1. Seijas V, Kiekens C, Gimigliano F. Advancing the World Health Assembly’s landmark Resolution on Strengthening Rehabilitation in Health Systems: unlocking the Future of Rehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med. 2023 Aug; 59(4):447-451. doi: 10.23736/S19739087.23.08160-1. Epub 2023 Sep 11. PMID: 37695038.

2. Rauch A, Negrini S, Cieza A. Toward Strengthening Rehabilitation in Health Systems: Methods Used to Develop a WHO Package of Rehabilitation Interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2019 Nov; 100(11):22052211. doi: 10.1016/j.apmr.2019.06.002. Epub 2019 Jun 14. PMID: 31207218.

3. World Health Organization (WHO). Rehabilitation 2030: a call for action. 2017.

4. World Health Organization (WHO). WHO Global Disability Action Plan 2014–2021: Better health for all people with disability. 2015. Available from: www. who.int/disabilities/actionplan/en/.

8

Medicină fizică și de Reabilitare

www.revistamedicalmarket.ro

Un act medical de cea mai bună calitate este dependent şi de aparatura şi consumabilele medicale utilizate. De aceea, la MedAZ vă punem la dispoziție o ofertă generoasă de produse şi consumabile consumabile medicale şi de laborator cu experiență. Echipa noastră vă oferă tot suportul necesar pentru achiziționarea produselor de Asigurăm calitatea şi diversitatea produselor, prețuri accesibile şi oferte avantajoase.

Suntem atenți la nevoile şi la dorințele tale şi venim în sprijinul actului medical cu o gamă variată de produse şi consumabile medicale de calitate excepțională. Răspundem cu promptitudine soluții pentru reuşita în activitatea desfăşurată.

La MedAZ – consumabile medicale de la A la Z, găsiți, aşa cum sugerează şi numele, consumabile medicale de la A la Z. Fie că sutură, produse chirurgicale, măşti de protecție, halate medicale, recipiente pentru prelevarea şi depozitarea probelor biologice, seringi, ace sau branule, aici găsiți soluția integrată. Dispunem de consumabile medicale pentru orice fel de spațiu, domeniu medical.

Asigurăm promptitudine în preluarea comenzilor, tot suportul de care ai nevoie la alegerea produselor şi realizarea comenzii, disponibilitatea produselor, seriozitate şi profesionalism.

Vă invităm să consultați portofoliul nostru de produse pentru a vă convinge de calitatea şi diversitatea produselor noastre şi vă aşteptăm cu drag comenzile.

Contact: www.medaz.ro 0771 449 961

Interviu

„S-a îmbunătățit contractul cadru cu CNAS al medicilor de medicină fizică și de reabilitare dar mai sunt așteptate multe alte schimbări în bine în legătură cu bazele de tratament“ Conf. Univ. dr. Adrian Bighea, medic primar Medicină fizică și de reabilitare, președintele SRRM în două mandate, membru al Comisiei de Medicină Fizică și Reabilitare din Ministerul Sănătății, reprezentant al medicilor de medicină fizică și de reabilitare din România la negocierile în raport cu CNAS, pentru îmbunătățirea contractul cadru și a normelor de aplicare a acestora, negocieri care s-au întins pe aproape un deceniu!

Domnul Conferențiar Bighea a avut amabilitatea să răspundă la solicitarea noastră de a ne descrie pentru revista Medical Market situația la zi în ceea ce privește finanțarea activității de Medicină fizică și de reabilitare din România de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Mă voi referi la situația specialității de Medicină fizică și de reabilitare în raport cu prevederile contractului cadru și al normelor contractului cadru cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), deoarece în ultimii 2 ani s-au reușit unele schimbări pe care noi le solicităm de foarte multă vreme. Eu personal particip la negocierile pentru contractul cadru și pentru normele acestuia de circa 7-8 ani.

Solicitările noastre au fost în mod repetat ignorate, astfel încât ajunsesem într-o situație paradoxală, în care specialitatea noastră, care este o specialitate eminamente clinică, să fie încadrată ca specialitate paraclinică și având un sistem de decontare a serviciilor medicale prin tarife exprimate în lei și nu în puncte. Situația s-a schimbat la sfârșitul

10

lui 2021 și prima parte a anului 2022, odată cu schimbarea conducerii CNAS, când în sfârșit am găsit la vârful acestei instituții persoane dispuse să ne asculte. Trimisesem anterior repetate memorii, atât la CNAS cât și la Ministerul Sănătății și Colegiul Medicilor din România la care răspunsul era invariabil că ”fondurile pentru activitatea de Medicină fizică și de reabilitare sunt alocate de Ministerul de Finanțe”, minister care care, bineînțeles, nu lua nicio măsură pentru ca fondurile, care erau insuficiente dacă nu insignifiante, să fie aduse la valori juste pentru că nici CNAS nu solicita acest lucru.

E inutil să precizez că nevoia de a avea mai multe fonduri este dată de nevoia de a trata mai mulți pacienți și de a-i trata mai bine.

Odată cu publicarea normelor contractului cadru din 2022 la sfârșitul lunii aprilie, am reușit ca specialitatea de Medicină fizică și de reabilitare să fie încadrată în rândul specialităților clinice, unde îi este locul. În felul acesta, medicul din cabinetul de consultații din ambulator primește acum pentru un serviciu serviciu medical același număr de puncte ca orice alt coleg dintr-o specialitate clinică medicală. Ca ordin de mărime, înainte de această schimbare, o

Medicină fizică și de Reabilitare

consultație în orice cabinet din țară pe specialitatea Medicină fizică și de reabilitare era decontată cu 30 de lei în timp ce acum s-a ajuns la 45 lei. Schimbarea acestui mod de decontare a consultației din ambulator a dus și la alte consecințe, pentru că alocarea unui buget fix, în lei, cum se făcea pentru activitatea medicului și a bazei de tratament la un loc ne permitea să consultăm într-o lună doar un număr limitat de pacienți. În momentul în care se terminau fondurile, medicul nu mai putea să vadă un pacient asigurat decât contracost, lucru absolut anormal pentru un pacient care plătea asigurare medicală. Începând cu luna mai 2022, lucrurile s-au schimbat, cel puțin în ceea ce privește finanțarea activității medicului din specialitatea noastră, pentru că acum, când serviciile oferite sunt echivalate în puncte, el poate să consulte atât cât îi permite norma pe zi, maxim 21 de pacienți pe o tură normală de 7 ore. Dar acesta nu este singurul lucru schimbat. Prin încadrarea în categoria specialităților clinice, acum putem și noi să aplicăm diverse proceduri diagnostice și terapeutice, putem să prescriem și servicii conexe efectuate de psiholog și fizioterapeut, iar aceia dintre noi care au

www.revistamedicalmarket.ro

REVOLUȚIONÂND MEDICINA SPORTIVĂ ȘI KINETOTERAPIA: Descoperă Beneficiile Dispozitivelor

c

onic on

&

c

onic p o

Cea mai recentă inovație care a captat atenția comunității medicale este placa instabilă Techtonic One și versiunea pentru sportivi Techtonic Pro, de la Sport Med Lab Performance.

Aceste dispozitive revoluționare au devenit extrem de utile pentru cabinetele de medicină sportivă și clinicile medicale, datorită multiplelor lor beneficii și utilizări eficiente si rapide. Exercițiile medicale joacă un rol deosebit de important iar corectitudinea efectuării acestora este un proces ce necesită atenție și efort.

Cu un preț accesibil și ușor de utilizat, placa motrică instabilă reprezintă un pas important pentru specialiști, începând cu testarea mișcării, asigurarea tratamentului optim în kinetoterapie și continuând cu creșterea stabilității corpului. Toate acestea într-un singur dispozitiv compact, ce a fost proiectat pentru a oferi soluții eficiente și moderne în tratarea afecțiunilor musculo-scheletale dar și pentru îmbunătățirea performanței fizice a sportivilor de elită.

Aceasta deschide uși noi pentru îmbunătățirea serviciilor medicale și pentru a oferi tratamente avansate pacienților.

Stabilitate? Sunt eficiente inclusiv pentru pacienții cu probleme de echilibru și vertigo, oferind o tehnică de stabilizare musculară prin exerciții medicale efectuate pe o suprafață controlată instabilă, în procesul recuperării fizice.

De la One la PRO: Techtonic One | Techtonic Pro sunt un real ajutor în dezvoltarea optimă a musculaturii, facilitând astfel timpul de vindecare fizicâ, în fazele dorite de către specialist, de la începutul terapiei, până la refacerea fizică completă a pacientului.

Gradele de înclinare sunt complet personalizabile, astfel că pot fi folosite inclusiv pentru antrenamentele sportivilor.

Tratament post-operator și control motric optim: la reconstrucția treptată și simetrică a forței musculare și a mobilității pacienților după intervenții chirurgicale.

Rezultate vizibile: Techtonic One & Pro, placile instabile ce oferă un control optim al mișcărilor corpului, adaptat la capacitatea fiecăruia în parte, ajutând specialiștii să monitorizeze în timp real și să ajusteze tratamentul adaptat fiecărui caz în parte. Toate acestea, plus o durată extinsă de utilizare și un manual ilustrat cu protocoale de mișcare, sunt pregătite pentru a ajunge în clinicile din România.

SOLICITĂ ACUM O OFERTĂ PERSONALIZATĂ c

onic

on

p o

Dimensiuni

L: 139 cm l: 110 cm Î: 106 cm

L: 149 cm l: 122 cm Î: 106 cm - 15% mai mare în volum

Accesorii

accesorii de bază

set complet de accesorii (cabluri speciale, arcuri, lanțuri etc.)

un singur nivel de ajustare

multiple niveluri de ajustare pentru unghiul de înclinare

personalizare logo

personalizare logo

Opțiuni suplimentare Personalizare

+40 747 342 098

sportmedlab@aol.com | office@sportmedlab.com

ro.sportmedlab.com

Interviu

competență, pot face și ecografii. Astfel, pentru medicul de medicină fizică și de reabilitate lucrurile s-au aliniat în sfârșit cu situația din alte specialități clinice medicale.

Pe de altă parte, din păcate, baza de tratament, de care suntem strâns legați în activitatea noastră, a rămas la vechiul tip de alocare a bugetului de la CNAS, adică buget fix, în lei, care în momentul în care se epuizează, se incheie și activitatea pentru pacienții asigurați. O singură recomandare are CNAS pentru rezolvarea acestei situații: când se termină fondurile să deschidem liste de programări pentru pacienții rămași fără tratament. Astfel se consideră ”rezolvată” problema. Dar, din experiența pe care o avem în ultimul an, după punerea în aplicare a noului contract cadru, nu prea există baze de tratament care să nu-și epuizeze fondurile cel târziu la jumătatea lunii. Această situație înseamnă un mare deserviciu făcut persoanelor cu dizabilități din România. Și nu este singurul inconvenient, pentru că o altă prevedere a normelor contractului cadru, care este cu totul aberantă, reglementează că un pacient român asigurat, care plătește CASS, nu are drept de tratament de medicină fizică și de reabilitare mai mult de 21 de zile pe an. Această nivelare, care seamănă mai mult cu o cură balneară decât cu un tratament complet al marilor dizabilități, defavorizează multe categorii de pacienți. Mă refer mai ales la cei cu diagnostice grave sau invalidante, cum sunt accidentele vasculare cerebrale, traumatismele vertebro-medulare, marii arși, pacienții cu neoplazii și lista este mult mai lungă. Din păcate nu am reușit să înduplecăm CNAS să găsească un alt sistem de decontare a tratamentelor de acest tip, deși am propus nenumărate variante.

S-a reușit doar dublarea duratei tratamentului, de la 21 de zile la 42 de zile pe an pentru câteva diagnostice. Pentru pacientul cu AVC tratamentul se poate prelungi de la 42 de zile pe an până la maximum 4 luni de la diagnosticare, la fel pentru marii arși și pentru tratamentul limfedemului la pacientele cu neoplasm de sân operat. Așa cum se poate observa, este vorba de diagnostice care ocupă mai mult atenția opiniei publice prin intermediul massmedia și poate că de aceea CNAS a cedat mai ușor în aceste patologii. În cazul celorlalte afecțiuni mai puțin mediatizate nu am reușit să obținem prelungirea duratei de tratament de reabilitare. Un pacient cu paraplegie în urma unui traumatism vertebral are dreptul doar la un tratament de recuperare de 21 de zile pe an. Nu inte-

12

resează pe nimeni că de fapt aceste tipuri de patologii nu se pot recupera în doar 21 sau chiar 42 de zile. Statul român se mulțumește ca pacientul să ajungă la comisia de handicap care-i poate acorda o pensie de handicap, de cele mai multe ori revizuibilă anual. Asta deși oficialitățile statului român participă la sesiunile OMS, unde periodic semnează în numele României diferite planuri de acțiune pentru reabilitarea pacientului cu dizabilități. Chiar recent a fost lansat de către OMS un plan de acțiune până în 2030, asumat prin semnături de oficiali români. Un prim astfel de proiect lansat de OMS în 2014, pe care noi l-am dezbătut pe larg și pentru care ne-am pus mari speranțe, din păcate, nu a adus nicio îmbunătățire în sistemul reabilitării medicale și mi-e teamă că în continuare nu se va face nimic.

Revenind la relația cu CNAS, un alt lucru pozitiv pe care pot să îl menționez este că am reușit să impunem o standardizare în ceea ce privește planul de proceduri de medicină fizică și de reabilitare, care este recunoscut de CNAS și este obligatoriu de aplicat de către toți colegii din specialitatea noastră în momentul în care se prescrie o terapie fizicală unui pacient. Acest lucru este foarte important, mai ales că existența acestui plan este obligatorie și pentru pacientul care primește o recomandare pentru servicii conexe de kinetoterapie. Pacientul trebuie văzut întâi de medicul de Medicină fizică și reabilitare, care îl evaluează și îi face un plan de proceduri specifice și numai pe baza acestui plan pacientul intră în tratament. Înainte se ajunsese la situații anormale, în care pacientul era ”consultat” de un ”fizioterapeut”, adesea fără studii medicale, și urma tratamente fără a fi evaluat de un medic de Medicină fizică și de reabilitare.

Am avut din fericire norocul ca pe vremea doamnei Dr. Adela Cojan la conducerea CNAS să găsim mai multă înțelegere a necesităților medicilor din specialitatea noastră dar și acum, cu noua conducere a CNAS, vom continua să milităm pentru obținerea unor condiții cât mai bune de tratament pentru pacienții cu dizabilități.

Revenind la situația slabei finanțări a bazelor de tratament, aș dori să menționez, doar ca exemplu, că până în 2022 o procedură de electroterapie era decontată cu 7 lei.

De la 1 iulie 2023, în urma noilor norme ale contractului cadru, am obținut o mai bună bugetare, astfel încât finanțarea procedurilor specifice acestor baze de tratament a crescut cu 40%. În acest fel, o procedură de

Medicină fizică și de Reabilitare

electroterapie se decontează acum cu 12,50 lei. Vorbim de o procedură care poate dura 20-30 min și impune un personal calificat, echipamente scumpe care necesită întreținere, deci putem spune că este încă puțin dar s-a făcut totuși un pas înainte. Din păcate, deși decontarea unei proceduri fizicale a crescut în medie cu 40%, bugetul total pentru serviciile din bazele de tratament a crescut tot cu 40%. Asta înseamnă că de fapt pot fi tratați tot atâția pacienți ca și anii trecuți și tot la jumătatea lunii se termină fondurile alocate bazelor de tratament. De aceea, este nevoie în continuare să fie ajustat acest buget pentru ca mai mulți pacienți să poată beneficia de serviciile pe care le oferim.

Avem de asemenea în vedere pentru negocierile următoare cu CNAS și faptul că o zi de spitalizare într-o secție de medicină fizică și de reabilitare este decontată de CNAS cu 234 lei, față de anul trecut, când era 201 lei, adică a crescut cam la nivelul inflației, în condițiile în care decontarea în valoare de 201 lei pe ziua de spitalizare se aplica de vreo 10 ani. Evident, creșterea este insuficientă. Colegii din spitale care au posibilitatea de realizare a diverselor statistici au apreciat că în mod normal salariile personalului, energia, cheltuielile hoteliere, costurile medicamentelor, etc., toate însumate ar totaliza practic de 3 ori mai mult decât se decontează. Pentru cei care nu știu, la specialitatea de medicină fizică și de reabilitare, secțiile de spital primesc o sumă fixă de bani pe ziua de spitalizare, indiferent de complexitatea investigațiilor și tratamentelor aplicate pacienților. Această stare de lucruri duce la a ne limita la o serie de proceduri și manevre medicale de bază pentru a ne încadra în buget, cu scăderea eficienței și calității actului medical acordat pacienților.

Am încercat să conturez un tablou al eforturilor din ultimii ani ai Societății Române de Reabilitare Medicală alături de Comisia de specialitate Medicină Fizică și de Reabilitare din Ministerul Sănătății, în sensul îmbunătățirii atât a statutului medicului cât și pentru posibilitatea acestuia de a trata mai mulți pacienți și mai bine.

Din păcate, lucrurile merg foarte greu, lipsa de bani se vede cam peste tot și la aceasta se mai adaugă repartizarea geografică neuniformă a medicilor specialiști.

Sunt județe cu foarte puțini specialiști, chiar 1-2, în altele poate sunt prea mulți, dar cred că acest lucru depinde nu numai de viziunea conducerii politice a țării dar și a conducerii județului respectiv.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Oglinda obezității - fațete multiple - rezistența la insulină Obezitatea reprezintă o problemă semnificativă de sănătate publică la nivel mondial.

Este considerată în lumea medicală actuală ca o patologie cronică, cu status inflamator de grad redus, în concordanță cu eliberarea, de către țesutul adipos alb, a unor factori plurifuncționali, majoritatea dintre ei de natură proinflamatorie, inclusiv citokine clasice, ca de exemplu IL-6, IL-1 şi TNF-α, precum şi adipokine, cum ar fi adiponectina, leptina, rezistina, visfatina şi alţi factori identificați recent, lipocalin sau amiloid seric“. Obezitatea este o patologie menționată în sistemul de clasificare în grupe de diagnostic (DRG), cel mai frecvent ca „Obezitate datorită unui exces caloric“- E 66.0. Șef de lucrări Dr. Liliana Elena Stanciu Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius“ din Constanța, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

Prof. Univ. Dr. Mădălina Gabriela Iliescu Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius“ din Constanța, Sanatoriul Balnear și de Recuperare Techirghiol

C

onsiderată multă vreme doar ca un factor de risc, obezitatea este de fapt, o patologie asociată cu riscuri crescute pentru o serie de boli cronice, inclusiv patologia osteoarticulară, întâlnită frecvent în cabinetele medicilor de reabilitare medicală. Efectul de suprasolicitare biomecanică asupra articulațiilor portante, poate explica o parte din riscul crescut pentru osteoartrită (OA) la acest nivel, în cadrul persoanelor cu modificare ponderală. Foarte important de menționat este însă faptul că există studii care arată că obezitatea se încadrează printre factorii de risc pentru debutul și progresia OA pe articulațiile non-purtătoare de greutate, cum ar fi mâinile.

Un factor demonstrat științific este că riscul de protezare primară a genunchiului şi şoldului pentru OA crește direct proporțional atât cu masa adipoasă, cât şi cu adipozitatea centrală (abdominală), metabolic activă, grăsimea periviscerală având importantă acțiune hormonală.

14

Obezitatea este de asemenea, un factor important în dezvoltarea patologiei vertebrale de tip degenerativ. Mecanismele prin care obezitatea duce la creșterea frecvenței patologiei axiale rămân neclare, dar sunt probabil multifactoriale. Există o serie de studii științifice care au demonstrat existența unei prevalențe crescute a patologiei spinale la pacienții cu obezitate comparativ cu pacienții cu indice de masă corporală (IMC) în limite normale.

Din punct de vedere biomecanic, coloana vertebrală la pacienţii obezi este supusă unei sarcini mecanice semnificativ mai mari comparativ cu persoana normoponderală. Sunt evidențiate, în special, modificările structurale prin infiltrat grăsos la nivelul mușchilor multifizi, ceea ce duce la modificarea staticii vertebrale lombare, în special în plan frontal. Un număr tot mai mare de studii ridică ipoteza că obezitatea este asociată cu lipomatoză epidurală, prezența țesutului adipos în exces în canalul vertebral ducând la creștere presională asupra structurilor neurologice existente la acest nivel.

O altă explicație pentru conexiunea dintre obezitate și patologia vertebrală se referă la modificări biochimice și metabolice asociate cu prezența țesutului adipos.

Obezitatea poate influența degenerarea discului intervertebral prin adipokine secundare secretate de adipocite precum leptina, factori derivați din macrofage, cum ar fi interleukina-1 (IL-1) și alte citokine proinflamatorii, cum ar fi factorul alfa de necroză tumoral (TNF-alfa) și IL-6, așa cum s-a obiectivat și în cadrul patologiei

Medicină fizică și de Reabilitare

OA periferice. Această stare inflamatorie de grad scăzut este confirmată de către nivelul crescut de proteină C reactivă. Acest fenomen duce în cele din urmă la eliberare de oxid de azot (NO), metaloproteinaze, IL-6 și IL-8, aceste elemente promovând apoptoză, pierderea fenotipului și degenerarea matricei în celulele discului şi degenerare a articulațiilor interfațetare. În ceea ce privește adiponectinele, leptina este din ce în ce mai mult în atenția specialiștilor: receptorii de leptină au fost identificați în celulele discului și acest mecanism poate fi implicat în reorganizarea citoscheletului celulelor nucleului pulpos din discul intervertebral.

O altă explicație nemecanică a asocierii dintre obezitate și patologia vertebrală este reprezentată de afectarea aportului vascular la nivelul corpului vertebral și a discului intervertebral, existând o permeabilitate vasculară deficitară, posibil datorată patologiei vasculare asociate frecvent cu obezitatea, ateroscleroza şi de asemenea, coexistenței nivelurilor glicemice sangvine crescute. Discul intervertebral este aprovizionat în mod normal cu nutrienți, prin mecanism de difuzie prin semipermeabilitate. Un transport deficitar de nutrienți este implicat în patogeneza modificărilor degenerative vertebrale.

Având în vedere asociația între obezitate și lipomatoza epidurală, scăderea în greutate poate diminua conținutul de grăsime din canalul spinal, scăzând astfel presiunea asupra structurilor nervoase și ameliorarea simptomelor. Pierderea în greutate, atât nechirurgicală cât și chirurgicală, poate fi un tratament eficient, o

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

strategie de ameliorare a simptomatologiei algice vertebrale și a simptomelor neurologice la pacienții care pot fi, altfel candidați pentru intervenție chirurgicală vertebrală, aceasta fiind doar o verigă terapeutică influențată de scăderea ponderală.

Figura 1 – Efectele obezității asupra coloanei vertebrale Sursa: https://dralexjimenez.com/belly-fatcause-back-pain/ Este momentul să privim obezitatea și din punct de vedere metabolic, nu numai mecanic. Un aspect important atunci când se ia în discuție obezitatea este disfuncția celulară indusă de această patologie care promovează rezistența la insulină. Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea obezității: factorii de mediu, îmbătrânirea, dietele, microbiota intestinală și genetica sunt diferiți factori care pot induce obezitate și disfuncție a țesutului adipos. În cele din urmă, supranutriția cronică și obezitatea creează o inflamație sistemică de grad scăzut, promovând dezvoltarea unor mecanisme fiziopatologice ce induc rezistența la insulină, răspuns suboptimal al țesuturilor periferice la acțiunea acesteia.

Rezistența la insulină se manifestă în special la nivelul țesuturilor ce depind de acțiunea hormonală pentru transportul intracelular al glucozei: ficat, mușchi și țesut adipos. Efectele rezistenței la insulină sunt însă multiple, deoarece aceasta exercită acțiuni fiziologice asupra metabolismului glucidic, lipidic și proteic, precum și asupra funcției endoteliale.

Proinflamația cronică indusă de obezitate contribuie cu un rol esențial în dezvoltarea rezistenței la insulină. Aceasta

crește, de asemenea riscul de insuficiență cardiacă, agravare a unor leziuni maligne și prezintă impact negativ în cadrul pacienților cu boală Alzheimer. Mai mulți factori de risc sunt implicați în rezistența la insulină, în afara obezității, cum ar fi toleranța redusă la glucoză, alcoolismul, fumatul, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, HDL scăzut, hiperuricemia și hipertensiunea arterială. Alte condiții care pot determina rezistență la insulină sunt reprezentate de: activitatea fizică scăzută, procesul de îmbătrânire, acizii grași liberi în cantități crescute, inflamația cronică, glucocorticoizii, terapia anti-HIV, disfuncția mitocondrială.

Sindromul metabolic este considerat a rezulta în context de obezitate, patologie legată de rezistența la insulină. Ţesutul adipos participă la reglarea homeostaziei energetice ca un organ endocrin important care secretă o serie de substanţe biologic active: „adipokine“. Analize funcţionale au arătat că adiponectina serveşte ca o adipokină insulino-sensibilizantă. De fapt, obezitatea, legată de reglarea deficitară a adiponectinei a fost un mecanism prin care obezitatea ar putea cauza rezistență la insulină și diabet. La om, nivelul crescut de glucoză din sânge, sensibilitatea redusă la insulină și secreția crescută de insulină sunt observate cu aproximativ 13 ani înainte ca diabetul zaharat de tip 2 să fie pe deplin diagnosticat. Insulina se leagă și acționează în principal prin receptorul insulinei; acționează și prin receptorul pentru IGF-1 (insulin-growth factor-1). Acțiunile celulare ale insulinei implică un spectru larg de efecte exercitate asupra căilor de semnalizare postreceptor din celulele țintă21.

Sunt necesare investigații simple pentru identificarea rezistenței la insulină în practica medicală curentă. De-a lungul timpului au fost propuse câteva metode alternative mai simple de evaluare a rezistenței la insulină, printre care se numără și indicele HOMA („Homeostasis model assessment”). Acesta a fost descris în anul 1985 de către Matthews et al. pornind de la premiza că nivelele glicemiei și insulinemiei à jeun ale unui individ anume, având sau nu o toleranță normală la glucoză, sunt setate la un nivel caracteristic pentru acel individ. Astfel, în condiții bazale relația dintre glucoză și insulină reflectă echilibrul între producția hepatică de glucoză și secreția de insulină a celulelor β pancreatice, care este menținut printr-o buclă feed-back între ficat și celulele β.

Spre deosebire de adulți, în populația pediatrică lipsesc criteriile de definiție a rezistenței la insulină. Într-un studiu publicat recent, efectuat pe 342 de copii, au fost evaluate câteva metode de estimare a rezistenței la insulină. Autorii constată că indicele HOMA-IR reprezintă o metodă optimă de evaluare a rezistenței la insulină la copiii supraponderali și obezi, în timp ce utilizarea testului de toleranță la glucoză per os (OGTT) întârzie detectarea anomaliilor metabolismului glucidic la copii.

Valori de referință adulți: <2: normal; >2: posibil rezistență la insulină; >2.5: probabilitate crescută de rezistență la insulină; >5: valoarea medie la persoane diabetice.

Există în practica medicală posibilitatea efectuării unui Panel combinat – Index Homa și profil lipidic. Acesta reprezintă un profil format, la rândul lui, din alte două profiluri combinate, așa cum spune și denumirea: Indicele Homa și Profil lipidic.

Indicele HOMA se calculează din nivelurile bazale ale glicemiei și insulinei după formula: HOMA-IR = (insulină (µU/mL) x glicemie (mg/dL))/405. Pentru determinarea insulinei serice se utilizează metoda imunochimică cu detecție prin electrochemiluminiscență (ECLIA). Pentru determinarea glicemiei și a profilului lipidic se folosește metoda spectrofotometrică. În cadrul obezității, metabolismul glucidic prezintă modificări, argumentate de prezența hiperglicemiei și a unei corelații statistice între IMC și glicemie la pacientul obez. Implicarea pancreasului, prin disfuncția cantitativă a sintezei de insulină și scăderea sensibilității la insulină, sunt cel puțin două mecanisme importante prin care sunt explicate științific modificările ce apar,. Îmbătrânirea este asociată cu modificări ale compoziției corporale. Masa totală de grăsime se reorganizează în procesul de îmbătrânire, cum ar fi depuneri de grăsime ectopică în ficat și mușchii scheletici și depuneri de grăsime viscerală la nivel abdominal. Mai multe studii au susținut că scăderea consumului de energie joacă un rol critic în creșterea depunerilor de grăsime în procesul de îmbătrânire. După 20 de ani, rata consumului de energie în repaus scade cu 2-3% pe deceniu, iar masa musculară scheletică se reduce cu 40% la vârste cuprinse între 20-70 de ani. În plus,

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

15

Articole de specialitate

activitatea fizică scade, iar oamenii devin sedentari, ceea ce reduce jumătate din consumul total de energie la bătrânețe.

Interesant este că greutatea corporală și masa de grăsime corporală tind să fie maxime la vârsta de 65 de ani la bărbați, în timp ce la femei, greutatea corporală crește la maxim zece ani mai târziu decât la bărbați, în următorii ani, atât la bărbați, cât și la femei, masa de grăsime corporală, masa musculară și FFA- acizi grasi liberi tinzând să scadă. În mod remarcabil, deși procentul masei de grăsime corporală scade la bătrânețe, raportul dintre masa de grăsime corporală și masa musculară devine mai mare la persoanele în vârstă, comparativ cu adulții tineri. În concluzie, obezitatea este o patologie importantă, un factor de risc modificabil, cu impact asupra dezvoltării tulburărilor degenerative ale coloanei vertebrale și articulații periferice. Numeroase studii au demonstrat risc crescut de complicații medicale și chirurgicale la pacienții obezi.

Managementul nechirurgical al pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale și ale articulațiilor periferice trebuie să includă ca obiective importante: pierderea în greutate și optimizarea metabolismului general al organismului.

Bibliografie:

1. A. Amadou, et al. Overweight, obesity and risk of premenopausal breast cancer according to ethnicity: a systematic review and dose-response meta-analysis Obes. Rev., 14 (8) (2013), pp. 665-678); 2. Conde J., Scotece M., Gomez R. Adipokines and Osteoarthritis: Novel Molecules Involved in the Pathogenesis and Progression of Disease, Iunie, 2011; ID 203901; 3. Fantuzzi G. Adiponectin and inflammation: consensus and controversy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2008; 121(2):326-330;

16

4. Conde J., Gomez R., Bianco G. Expanding the adipokine network in cartilage: identification and regulation of novel factors in human and murine chondrocytes. Annals of the Rheumatic Diseases. 2011; 70(3):551-559; 5. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, Reed JI, Walker AM. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology 1999, 10:161-166; 6. Wang Y, Simpson JA, Wluka AE, Teichtahl AJ, English DR, Giles GG, Graves S, Cicuttini FM. Relationship between body adiposity measures and risk of primary knee and hip replacement for osteoarthritis: a prospective cohort study.Arthritis Res Ther 2009, 11:R31; 7. Teraguchi M, Yoshimura N, Hashizume H,et al: Prevalence and distribution of intervertebral disc degeneration over the entire spine in a population-based cohort: The Wakayama spine study. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:104-110; 8. Rodriguez-Martinez NG, Perez-Orribo L, Kalb S, et al: The role of obesity in the biomechanics and radiological changes of the spine: An in vitro study. J Neurosurg Spine 2016;24:615-623; 9. Bailey JF, Miller SL, Khieu K, et al: From the international space station to the clinic: How prolonged unloading may disrupt lumbar spine stability. Spine J 2018;18:7-14; 10. Theyskens NC, Pereira NRP, Janssen SJ, Bono CM, Schwab JH, Cha TD: The prevalence of spinal epidural lipomatosis on magnetic resonance imaging. Spine J 2017; 17:969-976; 11. Hashem LE, Roffey DM, Alfasi AM, et al: Exploration of the interrelationships between obesity, physical inactivity, inflammation, and low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2018;43:1218-1224; 12. Samartzis D, Karppinen J, Cheung JPY, Lotz J: Disk degeneration and low back pain: Are they fat-related conditions? Global Spine J 2013;3:133-144; 13. Li Z, Shen J, Wu WKK, et al: The role of leptin on the organization and expression of cytoskeleton elements in nucleus pulposus cells. J Orthopaedic Res 2013;31:847-85; 14. Samartzis D, Karppinen J, Cheung JPY, Lotz J: Disk degeneration and low back pain: Are they fat-related conditions? Global Spine J 2013;3:133-144; 15. Yadla S, Malone J, Campbell PG, et al: Obesity and

Medicină fizică și de Reabilitare

spine surgery: Reassessment based on a prospective evaluation of perioperative complications in elective degenerative thoracolumbar procedures. Spine J 2010;10:581-587; 16. Ascaso JF, Pardo S, Real JT, Lorente RI, Priego A, Carmena R. Diagnosing insulin resistance by simple quantitative methods in subjects with normal glucose metabolism. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3320-5; 17. Lichiardopol R. Rezistența la insulină: un sindrom cu implicații multiple. British Medical Journal, Ianuarie 2003; 18. P. Ježek, et al. Fatty acid-stimulated insulin secretion vs. lipotoxicity, Molecules (Basel, Switzerland), 23 (6) (2018), p. 1483; 19. B.J. Neth, S. Craft Insulin resistance and Alzheimer’s disease: bioenergetic linkages Front. Aging Neurosci., 9 (2017), 345-345; 20. E. Bonora, et al. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders: the Bruneck Study Diabetes, 47 (10) (1998), pp. 1643-1649; 21. Olatunbosun ST. Insulin Resistance. , www.emedicine. medscape.com. Ref Type: Internet Communication; 22. Kadowaki T, Yamauchi T. Adiponectin and adiponectin receptors. Endocrine Reviews.2005;26(3):439–451; 23. A.G. Tabák, et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development Lancet, 379 (9833) (2012), pp. 2279-2290; 24. McAuley KA, Williams SM, Mann JI, Walker RJ, Lewis-Barned NJ, Temple LA, Duncan AW. Diagnosing insulin resistance in the general population. Diabetes Care. 2001 Mar;24(3):460-4; 25. Bonora E, Targher G, Alberiche M, Bonadonna RC, Saggiani F, Zenere MB, Monauni T, Muggeo M Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity: studies in subjects with various degrees of glucose tolerance and insulin sensitivity. Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):57-63; 26. Pienar C, Stroescu R, Chirita-Emandi A, Dobrescu A, Puiu M. Evaluating insulin resistance in children: a critical appraisal of minimal methods. Revista Română de Pediatrie – volumul LXIII, nr. 1, an 2014; 27. Beineke M. Marker for the diagnosis of insulin resistance. Labor Bioscientia. www.bioscientia.de. Ref Type: Internet Communication; 28. www.synevo.ro/shop/panel-combinat-index-homa-si-profil-lipidic/; 29. Frayn, K.N. Adipose tissue and the insulin resistance syndrome. Proc Nutr Soc 2001, 60(3), 375-80. doi: 10.1079/pns200195; 30. Col, V. New insights into insulin resistance pathophysiology: how it affects glucose and lipid metabolism.

Acta Clin Belg 2001, 56(3), 155-62. doi: 10.1179/ acb.2001.025; 31. D.T. Villareal, et al. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society Obes. Res., 13 (11) (2005), pp. 1849-1863; 32. S.S. Guo, et al. Aging, body composition, and lifestyle: the Fels Longitudinal Study Am. J. Clin. Nutr., 70 (3) (1999), pp. 405-411; 33. D. Gallagher, et al. How useful is body mass index for comparison of body fatness across age, sex, and ethnic groups? Am. J. Epidemiol., 143 (3) (1996), pp.

228-239.

www.revistamedicalmarket.ro

DECOMPRESIA VERTEBRALĂ O ALTERNATIVĂ NON-INVAZIVĂ LA INTERVENȚIILE CHIRURGICALE ASUPRA COLOANEI VERTEBRALE Decompresia Vertebrală reprezintă prima opţiune care reduce durerile de spate de orice origine indiferent de stadiul acesteia. Terapia este la granița dintre tehnicile manuale avansate, o alternativă non-invazivă la chirurgia coloanei vertebrale și gestionarea durerilor de spate fără medicamente.

Terapia folosește forţe de decompresie automate pentru a mobiliza articulațiile, pentru a reduce presiunea asupra structurilor neuro-spinale, pentru a relaxa și a alungi țesuturile moi folosind poziții de calmare a durerii, care pot fi reglate în nenumărate combinații în funcție de starea pacientului.

Este prima opțiune de tratament care reduce durerile de spate, indiferent de cauză și de stadiul acestora!

Procedura terapiei prin DECOMPRESIE VERTEBRALĂ: • Extinde numărul de pacienți eligibili care suferă de: — Spondiloză — Lombalgie cronică — Afecțiuni ale discurilor intervertebrale cervicale și lombare — Dureri de spate pentru care se recomandă intervenții chirurgicale ale coloanei vertebrale

Decompresia Vertebrală BTL promovează o nouă metodă de tratament cu o direcţionare precisă spre segmentele afectate ale coloanei vertebrale și nenumărate opțiuni de tratament a durerilor lombare de orice origine.

Cea mai precisă direcționare a segmentelor coloanei vertebrale lombare datorită unghiului reglabil de înclinare pelvină.

Romania

Reducerea presiunii asupra rădăcinilor nervoase și întinderea fasciei toraco-lombare.

Relaxarea musculaturii paraspinale pentru pacienţii sensibili.

12 POZIŢIONĂRI PRESETATE PENTRU COLOANA VERTEBRALĂ

Prima decompresie automatizată pentru durerile cervicale ce înlocuiește perfect terapia manuală.

Herniile de disc lombare sau artrozele reprezintă cele mai comune indicații pentru aplicațiile la nivelul șoldului.

Decompresia vertebrală reprezintă o opțiune bună cu care poți obține alinierea și corecţia coloanei vertebrale.

Articole de specialitate

Noutăți privind etiopatogenia, modalitățile diagnostice și managementul terapeutic complex al tendinopatiilor Tendoanele stabilizează scheletul și permit mișcările corpului. Ele sunt structuri conjunctiv fibroase complexe care conectează mușchii și oasele în scopul transmiterii forțelor mecanice și a stocării energiei, cu eliberarea sa ulterioară. În ciuda interesului pentru abordarea patologiei tendonului, cercetătorii sunt de acord că însăși definiția exactă a termenului de tendinopatie este neclară. Șef lucari dr.

Georgiana Ozana Tache UMF Carol Davila, SCUB Floreasca, București

T

endinopatia este un termen larg acceptat cu referire la afecțiunile acestui tip de țesut.

Deși tendoanele sunt mai rezistente la tracțiune față de mușchi, ele prezintă totuși flexibilitate scăzută iar afectarea lor, în contextul ce urmează să fie prezentat, constă în leziunea acestora, fără rupere ca atare. Tendinopatia este etichetată de mulți autori drept o patologie supărătoare, prezentă până la 30% din consultațiile medicale care implică afecțiuni musculo-scheletice.

Etiopatogenia tendinopatiei nu este întotdeauna clară. Deși afecțiunea este însoțită de durere și inflamație locoregională în cazul acut de tendinită, totusi, majoritatea tendinopatiilor sunt cronice și nu prezintă inflamație.

Simptomele pot varia în intensitate, dar afectează calitatea vieții pacienților. În unele cazuri, activitățile și profesiile care implică activitate fizică trebuie să fie întrerupte. Frecvent, subiecții asimptomatici prezintă semne de dezorganizare a tendonului atunci când sunt explorați prin RMN sau ecografie, în timp ce subiecții cu dureri de tendon prezintă o imagine a tendoanelor aparent normală. Prin urmare, tendinopatia este diagnosticată în prezent ca o ipoteză clinică bazată pe simptomele pacientului și contextul fizic.

20

Nu există un model definit de pacient în ceea ce privește nivelul de activitate, încărcarea tendonului, simptomele durerii sau capacitatea funcțională.

Pacienții pot varia de la populații în vârstă până la sportivi tineri, astfel încât unul dintre obiectivele principale ale managementului clinic actual este de a personaliza abordările de tratament pentru a putea fi adaptate nevoilor diferite ale acestor populații.

Diagnosticul cât mai acurat al leziunii, utilizând și examenul ecografic cu aplicație musculoscheletală (MSK), coroborat cu identificarea etiologiei suferinței, pot conduce la stabilirea unui management terapeutic adecvat. Abordarea chirurgicală trebuie să rămână doar o opțiune de necesitate, după epuizarea și/sau eșuarea tratamentului conservator.

Scopul articolului este acela de a sublinia frecvența crescută și importanța acestei afecțiuni, cât și o trecere în revistă asupra noutăților actuale cu privire la tehnici diagnostice, importanța tratamentului conservator fizicalkinetic, cu accent pe corectarea biomecanicii implicate în efectuarea miscării.

Epidemiologia și etiopatogenia tendinopatiei Copiii sunt mai puțin sensibili la patologia tendonului, datorită caracteristicilor specifice sistemului musculoscheletal; cele mai frecvente ten-

Medicină fizică și de Reabilitare

dinopatii raportate la copii sunt boala Osgood-Schlatter și boala Sever. Boala Osgood Schlatter este o apofizită de tracțiune și/sau tendinită pe tuberculul tibial iar apofizita Sever este numită și apofizita calcaneană. Drept factori de risc s-au identificat obezitatea și nivelurile ridicate de activitate fizică, precum și sporturile de mare impact (fotbal, gimnastică, alergare, balet).

Sexul poate fi considerat un factor de risc în unele tipuri de tendinopatii, cum ar fi tendinopatia lui Ahile.

Mai putem clasifica epidemiologia afecțiunilor tendonului în mai multe subgrupe, raportat la localizare.

Tendinopatia coafei rotatorilor (RCT) a fost descrisă ca fiind cea mai frecventă tendinopatie responsabilă pentru durerea de umăr (prevalență de 80%), la ambele sexe. Epicondilita laterală (LE), cunoscută și sub denumirea de „cotul tenismenului”, se estimează că afectează între 1–3% dintre adulți și 40% dintre jucătorii de tenis.

Epicondilita medială (EM), cunoscută și sub denumirea de „cotul jucătorului de golf ”, se regăsește în principal la sportivii de golf, baseball și aruncătorii de suliță, dar are și o prevalență de aproximativ 1% în populația generală, afectând ambele sexe la 40-60 de ani, în proporţie similară.

Tendinopatiile încheieturii mâinii au o prevalență deosebit de ridicată în rândul practicanților de sporturi cu rachetă. Tenosinovita De Quervain, care implică primul extensor dorsal, prezintă o prevalență mai mare la femei, cu o creștere a cazurilor simptomatice

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

peste 40 de ani. în rândul sportivilor, jucătorii de volei reprezintă un grup de risc pentru Tenosinovita De Quervain din cauza microtraumei repetitive; însă la fel se întâmplă și în cazul jucătorilor de tenis sau al practicanților de canotaj sau golf.

Tendinopatiile membrelor inferioare sunt frecvent întâlnite la practicanții sportului. Tendinopatia ischiogambierilor (HT) afectează în special inserția proximală și este de obicei asociată cu alergarea pe distanțe lungi și cu obstacole. Modificările hormonale asociate menopauzei și predispoziția genetică sunt și acestea cauze posibile ale HT. Tendinopatia gluteală (GT) este considerată a fi responsabilă pentru majoritatea cazurilor de durere laterală de șold (62,5%). Această afecțiune are un impact important în participarea pacienților la activitățile zilnice.

Prevalența este mai mare la populația de peste 40 de ani și este mai frecventă și la femei; în principal la indivizii sedentari, dar şi la sportivi.

O leziune comună legată de sport este reprezentată de tendinopatiile cvadricipitală și rotuliană (PT). Prevalența în rândul sportivilor de elită la sărituri și în rândul sportivilor de sărituri recreative sau la jucatorii de baschet sau volei este ridicată, ajungând până la 45%. „Genunchiul săritorului” cum se mai numește afecțiunea, se întâlnește la sportivi dar și la persoanele care nu desfășoară activitate sportivă, deoarece prezintă o corelație statistică ridicată cu obezitatea și înălțimea subiectului.

Tendinopatia Ahileană (AT) este frecvent întâlnită la alergători, la care se raportează o prevalență de 83%.

Sportivii de atletism prezintă, de asemenea, o prevalență ridicată (43%), raportând durere și scădere a performanței. Timpul de recuperare este descris că durează peste un an, iar leziunile recurente sunt frecvente. AT nu este neapărat legată de sport; ea poate fi întâlnită și în populația generală. În aceste ultime cazuri, greutatea corporală și diabetul par să joace un rol ca factori de risc.

Sindromul benzii iliotibiale (IBS) este o tendinopatie a membrelor inferioare care afectează în principal alergătorii (62% femei, 38% bărbați). Mai

22

mulți autori raportează IBS ca fiind o cauză frecventă a durerii de genunchi la cicliști, fotbaliști și jucatorii de hochei. În concluzie, epidemiologia leziunilor de tendon este în mod necesar împărțită și clasificată în funcție de localizare și structura afectată, deoarece cifrele statistice nu ofera o imagine clară a acestor stări patologice, deoarece afectează în mod egal populația atletică, cât și pe cea sedentară.

Fiziopatologia tendinopatiilor În prezent, tendinopatia este un termen folosit pentru a indica o varietate de afecțiuni tisulare care apar în tendoanele lezate și care descrie o afectare fără rupere a tendonului, intensificată cu încărcarea mecanică.

Acțiunea inflamatorie este considerată în literatura științifică actuală ca fiind un factor în declanșarea tendinopatiei; cu toate acestea, acest proces singur nu poate explica dezvoltarea bolii; cercetările arătand o întrerupere fără prezența unui infiltrat de celule inflamatorii, separarea sau subțierea fibrilelor de colagen. Alte studii au subliniat că deteriorarea tendonului apare într-o fază de vindecare, când există o dezorganizare a matricei, cu o creștere a producției de proteine și a activării celulare.

Cook și Purdam au dezvoltat un model care propune că există un continuum al patologiei tendonului. Acest model prezintă trei etape diferite ale tendinopatiei: tendinopatia reactivă, deteriorarea tendonului (vindecare eșuată) și tendinopatia degenerativă.

Tendinopatia reactivă este rezultatul unei sarcini acute de compresiune și/ sau de tracțiune care provoacă un răspuns proliferativ neinflamator al celulelor și matricei. Această situație apare după o suprasolicitare acută, cum ar fi perioadele de activitate fizică excesivă. Mai poate fi observată după un traumatism direct, precum căderea pe tendon. Tendoanele lezate au suferit modificări structurale observate prin examen Eco MSK. Tendonul se îngroață într-un efort de a menține o cantitate disponibilă de fibrile aliniate structurat, pentru a evita supraîncăr-

Medicină fizică și de Reabilitare

carea în zona afectată. Această mărire a suprafeței tendonului poate reduce stresul și crește rigiditatea. Dacă există suficient timp între încărcări sau suprasarcina este inversată, structura tendonului poate reveni la normal. A doua etapă este definită ca deteriorarea tendonului, care este determinantă pentru dezvoltarea dezorganizării fibrilare. Această fază este observată ca încercare de vindecare a tendonului, cunoscută înainte și sub denumirea de „vindecare eșuată”. Modificările la nivelul matricei sunt mai vizibile și ar putea fi cauzate de o creștere a vascularizației tendonului. Ultima etapă este cunoscută sub denumirea de tendinopatie degenerativă. În această fază, pot fi observate o varietate de modificări în cadrul matricei și celulelor. În această perioadă, posibilitatea de refacere naturală scade. Mai multe zone de celule vor muri, în legatura cu traumatisme sau cu apoptoza (moartea) tenocitelor.

Ca urmare, pot fi observate zone mari de acelularitate iar zonele dezordonate ale matricei vor apărea pline cu vase.

Modalități diagnostice și management terapeutic complex al tendinopatiilor Instrumentele de diagnosticare imagistică utilizate în contextul tendinopatiilor sunt reprezentate de: ultrasunete (Eco MSK) sau rezonanță magnetică (RMN). Acestea au fost utilizate în mod tradițional în validarea diagnosticului de tendinopatie; asigurând confirmarea diagnosticului structural și validarea testelor clinice aplicate.

Bilanțul clinico-funcțional beneficiază de anamneză și de istoricul afecțiunii, condiții de apariție și mod de evoluție în timp. Se consideră și factorii declanșatori ori cei care ameliorează simptomatologia; în vederea excluderii anumitor afecțiuni, se poate solicita examenul radiologic și teste de sange.

Chiar și atunci când etiopatogenia tendinopatiei este neclară, există o gamă largă de tratamente disponibile pentru tratarea și gestionarea tendinopatiei. După cum arătam, deși ten-

www.revistamedicalmarket.ro

SingJoint Acid Hialuronic pentru Infiltrații Intraarticulare - 2 ml - 20 mg - 1% Preț / buc - 1 buc - 99 lei; 3 buc - 90 lei; 6 buc - 83 lei; 9 buc - 75 lei.

SingJoint Acid Hialuronic pentru Infiltrații Intraarticulare - 2 ml - 40 mg - 2% Preț / buc - 1 buc - 199 lei; 4 buc - 175 lei; 6 buc - 163 lei; 10 buc - 150 lei.

SingJoint Acid Hialuronic pentru Infiltrații Intraarticulare - 3 ml - 60 mg - 2% Preț / buc - 1 buc - 299 lei; 4 buc - 275 lei; 6 buc - 249 lei; 10 buc - 225 lei.

Articole de specialitate

dinopatia debutează de obicei cu un răspuns inflamator, majoritatea tendinopatiilor cronice nu prezintă inflamație. Există o serie de factori de risc pentru dezvoltarea tendinopatiei, cum ar fi vârsta, sexul, munca fizică grea, tipul de suprafață de antrenament și volumul mare de antrenament. Câțiva dintre acești factori de risc sunt modificabili și prevenibili prin programe de fizioterapie adecvate și ar trebui evaluați ca atare.

Alegerea tratamentului ar trebui să varieze în funcție de severitatea, complianța, durerea și durata simptomelor.

Majoritatea autorilor sunt de acord cu importanța terapiei prin exerciții fizice drept opțiune terapeutică principală și utilă pentru managementul acestor pacienți, independent de afecțiunile concomitente prezentate.

Diferite combinații de exerciții și strategii se concentrează pe controlul și ameliorarea durerii, alături de creșterea funcției. Performanța musculară deficitară beneficiază de progresii combinând terapia manuală și exercițiul pentru a restabili lipsa acestor elemente; incluzand programe de exerciții de stretching, tehnici de facilitare neuromusculare și antrenament de forță. Abordarea neuromusculară folosind antrenament proprioceptiv a fost urmat de rezultate promițătoare.

Raportat la aspectul histologic al celulelor țesuturilor patogene, stretchingul ușor ar putea îmbunătăți diferențierea celulară spre tenocite, ceea ce contribuie la creșterea nivelului de homeostazie a tendonului. În mod contrar, stretchingul cu mare încărcare ar putea produce efecte adverse, cu simptome degenerative precum în cazul calcificării sau al altor modificări similare.

Abordările terapeutice active pot fi legate și de reducerea programului de exerciții sau al activităților care intensifică simptomele pacientului în tendinopatie. Exercițiul se va concentra asupra strategiilor de control al durerii, cum ar fi exercițiile izometrice, mișcarea în intervalele lipsite de durere, gestionarea greutăților și modificarea gesturilor.

Au fost descrise diferite abordări în patologia tendonului recalcitrant, de exemplu: terapii cu unde de șoc

24

(ESWT), ultrasunete, injecția ecoghidată cu corticosteroizi ori cu plasmă bogată în trombocite (PRP), injecție cu AINS. Sunt autori care afirmă ca AIS administrați ecoghidat ar putea produce inhibarea fibrelor de colagen, cu proces dificil de vindecare și patologie recurentă. Alte terapii au folosit tehnici de dry needling la nivelul punctelor trigger sau stimulare electrică musculară.

Există rețineri față de această gamă de terapii, în special cele injectabile și sunt studii în derulare pentru a confirma efectele favorabile, cât și siguranța în administrare a acestora.

Consensul actual este acela că exercițiile excentrice și alte programe de exerciții corect efectuate (cu o biomecanică adecvată a mișcării) reprezintă standardul de aur pentru managementul conservator al tendinopatiei.

Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi că exercițiul excentric este mai bun decât orice alt tip de exercițiu pentru a îmbunătăți durerea și funcționarea în tendinopatii. De exemplu, unele dovezi au arătat că exercițiile excentrice nu au fost eficiente la sportivi în timpul unui sezon de competiție.

Alte studii subliniază faptul că exercițiul ce folosește contracția izometrică este o opțiune mai bună pentru a reduce durerea în tendinopatii. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă exercițiul izometric oferă o mai mare ameliorare a durerii în comparație cu alte tipuri de exerciții.

Hipoalgezia indusă de efort (EIH) este un răspuns la exerciții fizice în populațiile sănătoase; totuși EIH nu este prezentă la unii pacienți, de obicei din cauza sensibilizării centrale. Răspunsul EIH este independent de tipul de exercițiu și, prin urmare, ar face irelevantă diferențierea dintre izometrice și exercițiu excentric pentru atenuarea durerii din tendinopatii.

Marea majoritate a dovezilor disponibile se bazează pe un singur tip de tendon; în mod obișnuit tendonul patelar, tendonul lui Ahile și complexul coafei rotatorilor. Ar trebui luate în considerare cercetări suplimentare, inclusiv compararea între diferitele tipuri de tendinopatie, pentru a dezvolta un ghid clinic și terapeutic mai precis.

Să nu uităm că încărcarea progresivă a tendonului pare a fi crucială în

Medicină fizică și de Reabilitare

managementul tendinopatiei. Regula de 10% pare a fi metoda de alegere a progresiei pentru majoritatea clinicienilor. Această regulă se bazează pe controlul între sarcinile aplicate în fiecare săptămână și sarcina medie aplicată în săptămâna precedentă. Dacă această progresie se întâmplă să fie mai mare de 10%, riscul de rănire ar crește semnificativ. În general, criteriul de progresie se bazează pe simptomatologie și nu este determinat de capacitatea fizică sau structurala a tendonului.

Abordările chirurgicale pot fi justificate pentru tendinopatiile mai complexe sau avansate, dar ar trebui luate în considerare numai după un eșec al abordului conservator, care nu a reușit să îmbunătățească atât funcția, cât și/ sau durerea după 6-12 luni de încercări.

Concluzii tendinopatie Progresele actuale și cercetările în tendinopatie arată că, deși încă nu știm multe, tratamentul conservator prin exerciții fizice, stretching, biomecanică corectă a desfășurării mișcărilor (inclusiv a celor zilnice nu doar în contextul activităților sportive recreaționale sau de performanță), cât și managementul încărcării tendonului ar trebui să fie primele surse de tratament, alături de alte tratamente conservatoare precum ESWT sau terapia manuală, de exemplu. Abordarea chirurgicală ar trebui utilizată ca ultimă resursă numai după ce opțiunile conservatoare au eșuat după șase până la douăsprezece luni de tratament. Viitoarele linii de cercetare sunt necesare pentru a ajunge la un consens asupra dozei, intensității și tipului exercițiilor fizice recomandate în tratamentul tendinopatiei.

Bibliografie selective (restransa) Lorena Canosa-Carro, María Bravo-Aguilar, Vanesa Abuín-Porras, Jaime Almazán-Polo, Guillermo García-Pérez-de-Sevilla, Isabel Rodríguez-Costa, Daniel López-López, Emmanuel Navarro-Flores, Carlos Romero-Morales; Current understanding of the diagnosis and management of the tendinopathy: An update from the lab to the clinical; Elsevier, Disease-a-Month, volume 68, issue 10, October 2022, 101314; www.sciencedirect.com/ journal/disease-a-month

www.revistamedicalmarket.ro

SPASTICITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE ȘI INFERIOARE LA ADULŢI

Cu o durată de acțiune de 12-16 săptămâni sau mai mult1, DYSPORT® oferă o ameliorare a simptomelor spasticității la adult, acoperind intervalele dintre injectări.

Dysport® este indicat ca medicație simptomatică, pentru reducerea spasticităţii focale la adult, care afectează membrele superioare la pacientul adult.

Tratamentul simptomatic al spasticității focale a articulației gleznei la pacienți adulți după accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice. Torticolis spastic la adulţi. Spasm hemifacial la adulţi.1 Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală restrictivă (PR) 1. Dysport® 500 U, Rezumatul Caracteristicilor Produsului, August 2022, Ipsen Pharma România.

Pentru a consulta Rezumatul Caracteristicilor Produsului vă rugăm scanați codul QR

DYS-RO-000280/APR 2023

Mai multe momente care merită împărtășite.

Articole de specialitate

Terapia prin muzică - între mit și realitate Dintre toate terapiile utilizate în medicina bazată pe dovezi, terapia prin muzică poate ridica diferite semne de întrebare datorită atâtor forme și variante de prezentare existente până în prezent. Scopul articolului de față este de a clarifica noțiunile elementare, sub format de explicație a unor fraze, încadrate în categoria „mit“ sau „realitate“. Inovația subiectului propus reprezintă o provocare pentru noi - autorii -, deoarece presupune curaj și asumare, îndrăzneală și oportunitate, precum și deschiderea unor noi drumuri pentru o terapie holistică, centrată pe pacient (iar cu ajutorul Dvs. și bazată pe cât mai multe studii științifice). Unicitatea terapiei prin muzică sperăm să vină în întâmpinarea dorinței Dvs. de noutate și, astfel, să vă provocăm la o ulterioară dezbatere pe această temă. Șef lucrări Dr. Anca-Raluca Dinu UMF „Victor Babeș” din Timișoara; Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara

Lector Univ.

Dr. Iulia-Magdalena Toma Facultatea de Muzică și Teatru, Univ. de Vest din TM (UVT); Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara

Terapia prin muzică reprezintă un sinonim pentru divertismentul musical Cu siguranță, efectul scontat nu se bazează pe amuzarea pacientului. Indiferent de tipul terapiei, pacientul este implicat și încurajat: • să lucreze și să își dezvolte tulburarea fizică prin muzică; • să se deschidă și să comunice emoțional prin ascultarea unei muzici individualizate sau prin improvizație (vocală sau instrumentală).

Nu excludem existența unor momente de relaxare emoțională, în care pacientul poate zâmbi, însă acestea nu reprezintă un rezultat frecvent și nici țintele terapiei prin muzică.

Există diferiți termeni (muzicoterapie, meloterapie și „music-medicine”/terapie cu stimuli muzicali), toți având aceeași semnificație

26

Cea mai veche referire, cunoscută, la terapia prin muzică a apărut în anul 1789, într-un articol intitulat „Music Physically Considered (revista Columbian Magazine). Ulterior, în anul 1800, au fost publicate două disertații, în medicină, despre valoarea terapeutică a muzicii. Tot în anii 1800 a avut loc, de asemenea, prima intervenție de terapie prin muzică într-un cadru instituțional, precum și înregistrarea primului experiment sistematic în terapia prin muzică (Corning a utilizat muzica pentru a modifica stările de visare în timpul psihoterapiei) (Upsate music therapy center). În prezent, existența unor multitudini de termeni, utilizați pentru a descrie introducerea muzicii în relația terapeutică cu ființa umană, este o realitate; însă, considerăm că mai problematică este nediferențierea și, automat, utilizarea lor în mod eronat. Prin urmare, explicăm principalii termeni utilizați și semnificația lor: • Melo sau Muzicoterapie? Forma corectă pentru psihoterapia nonverbală este de muzicoterapie. În definiția ei oficială, muzicoterapia este o terapie complementară care utilizează intervențiile muzicale pentru a atinge obiective medicale și educaționale în cadrul unei relații terapeutice inițiate, bineînțeles, de un terapeut acreditat în acest sens (American music therapy association).

Muzicoterapia este de natură psihoterapeutică și se bazează pe psihologie, teoria învățării, terapia comportamentală, abordările sistemice, holistico-umaniste și antroposofice (Asociația română de muzicoterapie). Muzicoterapia se poate desfășura pasiv (ascultare de muzică) sau

Medicină fizică și de Reabilitare

activ (implicarea directă a pacientului prin improvizația unor sunete, ritmuri sau melodii). În clasificarea realizată de asociația de muzicoterapie din România, muzicoterapia are trei metode de lucru (Asociația română de muzicoterapie): a. Activă. Pacientul și terapeutul se implică activ în producerea muzicii cu propria voce sau instrumental; b. Receptivă. Pacientul ascultă secvențe muzicale sau anumite melodii înregistrate sau exemplificate de muzicoterapeut; c. Preventivă. Această metodă are un scop mai degrabă profilactic, decât terapeutic, în care se urmărește obținerea bunăstării interioare pentru orice ființă umană sau dezvoltarea potențialului muzical creativ propriu.

Ceea ce este important de reținut este această stimulare emoțională pe care o crează muzica, astfel încât, ulterior, se poate iniția și o terapie verbală cu pacientul tratat. Chiar dacă muzicoterapia implică mișcare (prin utilizarea instrumentelor muzicale), caracterul psihoterapic al acestei terapii este primordial.

• Music-medicine sau propunerea noastră a unui termen mai specific, respectiv Terapia cu stimuli muzicali se află și mai la începutul fazei de dezvoltare -comparativ cu muzicoterapia - însă, se bazează pe beneficiile clinice ale

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

muzicii asupra pacienților. În special aplicată în sfera neurologică, terapia are rezultate majore în patologii precum Parkinson sau status post accident vascular cerebral. Se menționează că, atât medicii cât și muzicoterapeuții pot administra terapia cu stimuli muzicali (Incadence); iar profesioniștii care uti-

lizează această terapie nu au nevoie absolută de acreditare ca muzicoterapeut.

Chiar și la nivel internațional această diferențiere, între utilizarea muzicii cu obiective la nivel fizic sau psihic, nu este clară, adesea utilizându-se muzicoterapia pentru ambele cazuri. Spre exemplu, în limba engleză se utilizează termenul de

Neurologic music therapy/NMT (subliniem music therapy) pentru centrele care pregătesc profesioniști în terapia cu stimuli muzicali pentru recuperarea pacienților neurologici.

Terapia cu stimuli muzicali nu beneficiază în acest moment de o clasificare clară a tehnicilor folosite, cu excepția NMT. Prin urmare, pentru o mai bună înțelegere a terapiei cu stimuli muzicali, oferim câteva informații relevante despre NMT. NMT utilizează diferite tehnici bazate pe parametrii muzicali (ritm, melodie, dinamică, armonie sau tempo) (Neurologic Music Therapy Services of Arizona) și, prin stimularea neuroplasticității, se adresează tulburărilor de vorbire, mișcare, cogniție și altor disfuncționalități neurologice (din AVC, leziuni cerebrale traumatice, boala Parkinson, Huntington, Alzheimer, paralizia cerebrală și alte patologii). Pentru a concretiza în ce constă o ședință de NMT, oferim câteva exemple specifice în acest sens. În funcție de obiectivul avut, ședința de NMT stimulează: • atenția prin interpretarea instrumentală în timp ce pacientul se concentrează să rămână așezat pe scaun; • vorbirea corectă, prin cântatul unor fraze uzuale, în mod sincron cu ritmul chitarei (Neurologic Music Therapy Services of Arizona); • eficiența exercițiilor de kinetoterapie prin compunerea unei melodii specific-adaptate programului fizic de recuperare medicală (The Academy of Neurologic Music Therapy).

Acestea sunt doar câteva exemple din ceea ce constă tehnica Musical Attention Control Training/MACT, Melodic Intonation Therapy/MIT sau Patterned Sensory Enhancement/PSE. În total, NMT este alcătuită din 20 de tehnici standardizate utilizate în practica clinică (Expressive Therapies).

Chiar dacă muzicoterapia și terapia cu stimuli muzicali au multe elemente comune, există din start o abordare preponderentă pe alte obiective. Diferența majoră dintre muzicoterapie și terapia cu stimuli muzicali este că: prima oferă o îngrijire holistică asupra pacientului, în timp ce a doua cuprinde strict terapia țintită care utilizează muzica în tratamentul pacientului. Prin urmare, muzicoterapia se adresează aspectului psihic uman, iar terapia cu stimuli muzicali - celui fizic.

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

27

Articole de specialitate

Cu toate acestea, cele două terapii se potențează sinergic reciproc și pot fii utilizate în mod simultan în funcție de patologia pacientului. Menționăm, încă odată, importanța implicării Dvs. pentru a avea la dispoziție multiple studii care să clarifice terapia cu stimuli muzicali și, de ce nu, eficiența acesteia în recuperarea altor patologii (precum în patologiile cardiace, respiratorii, oncologice și altele).

Datorită ambiguității utilizării termenilor și în literatura de specialitate, în cele ce urmează o să menționăm exact termenul oferit de autori, chiar dacă anumite aspecte sunt valabile atât muzicoterapiei, cât și terapiei cu stimuli muzicali.

Obiectivele muzicoterapiei se manifestă doar la nivel psihologic Într-adevăr există o multitudine de avantaje la nivel psihic oferite de muzicoterapie, respectiv: • gestionarea stresului; • exprimarea emoțiilor; • promovarea bunăstării emoționale; • îmbunătățirea comunicării; • stimularea memoriei.

Cu toate acestea, obiectivele se manifestă și la nivel fizic: ameliorarea durerii sau promovarea reabilitării fizice (American music therapy association). Însă, subliniem, încă o dată, că aceste efecte sunt secundare și terapia cu stimuli muzicali reprezintă prima opțiune pentru afecțiunile fizice.

Nu există efecte adverse, dar nici beneficiile obținute nu sunt reale; se obține doar un efect placebo general Există diferite beneficii în urma terapiei prin muzică. În ciuda heterogenității studiilor realizate, până în prezent, sunt menționate următoarele rezultate pozitive: • La nivel emoțional: ▶ reducerea anxietății sociale (Drury University);

28

▶ reducerea stresului (Colin, C., Prince, V., Bensoussan, J. L., & Picot, M. C.); ▶ exprimarea emoțiilor traumatice sau de doliu (Drury University).

• La nivel fizic: • scăderea tensiunii arteriale (Drury University); • scăderea frecvenței cardiace la pacienții ventilați mecanic (Golino, 2023); • îmbunătățirea respirației (Choosing therapy); • relaxarea musculară; • îmbunătățirea abilităților motorii fine (Drury University); • stimularea coordonării fizice, funcțiilor motorii și mișcării (Cleveland Clinic); • creșterea forței musculare și a amplitudinii mișcării (Choosing therapy); • ameliorarea insomniei și cefaleei (Drury University).

Pentru mai multe informații cu privire la beneficiile terapiei prin muzică, vă invit să lecturați și alte proiecte de cercetare realizate până în prezent (spre exemplu accesând site-urile: https://www.jbmusictherapy.com/music-research/ sau https:// nmtacademy.co/whats-new/). În general, muzicoterapia este considerată o terapie: • sigură; • cu risc minim (Cleveland Clinic); • neinvazivă (Metro music therapy); • ieftină.

Cu toate acestea, este necesar a fii menționată existența anumitor dezavantaje ale terapiei prin muzică: • suprastimulare - spre exemplu, printr-un volum ridicat sau prin sublinierea exagerată a basului se pot obține efecte de agitație, disconfort și stres neurologic la pacientul din secția de neonatologie; • anxietate - spre exemplu, prin alegerea constantă și inadecvată a unei piese muzicale cu versuri triste, pentru istoricul pacientului, se poate accentua anxietatea pacientului depresiv; • declanșarea triggerilor memoriei - spre exemplu, o melodie constantă și evocatoare pentru un pacient cu tulburare de stres posttraumatic poate avea efect dăunător acestuia (Incadence).

De aceea este nevoie de alegerea atentă a unei muzicii optime (chiar și pentru ascultarea pasivă a pacientului). Sublini-

Medicină fizică și de Reabilitare

em, încă o dată, că nu se poate realiza un protocol standardizat aplicabil oricărei persoane și nu există o „rețetă universalvalabilă”.

Oricine poate realiza terapia prin muzică După cum am menționat anterior, pentru exercitarea profesiei de muzicoterapeut este necesară certificarea specifică prin programe acreditate ale învățământului superior. Oferta educațională în acest sens este foarte variată în funcție de regiunea Europei (diversitatea manifestându-se în structura cursurilor, perioada de studiu sau cerințele de admitere). Ceea ce este important de reținut este necesitatea formării academice în domeniul muzical și ca terapeut (Asociația română de muzicoterapie).

Din perspectiva terapiei cu stimuli muzicali, calificarea educațională necesară, încă, nu este atât de clară. Momentan există sesiuni de training pentru specializări medicale precum neurologia (spre exemplu, programele oferite de Unkefer Academy of Neurologic Music Therapy din Canada). Prin abordarea complexă a patologiilor fizice este necesară, cu siguranță, o ofertă educațională mai complexă și apropiată studiilor medicale. Datorită efectelor benefice și transdisciplinarității a două domenii relevante societății - arta muzicală și medicina -, această ramură va deveni, cel mai probabil, un punct de real interes în viitor. Inițiem în acest sens ideea de a oferi un suport, terapiei cu stimuli muzicali, prin posibile cursuri asociate sistemului medical și muzical din România.

Muzicoterapeutul predă muzică la școală Deja cred că observați, cu ușurință, că nu se pune problema unei realități în care muzicoterapeutul se află în postura de profesor/cadru didactic, ci ca terapeut pentru diferite patologii sau aspecte particulare ale persoanelor sănătoase. Prin urmare, un profesor de muzică lucrează pentru a potența abilitățile muzicale ale unei persoane, iar terapeutul în muzică utilizează arta muzicală drept canal pentru a realiza obiective non-muzicale la ființa umană (Chiltern music therapy).

Atunci se pune întrebarea: unde putem

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

găsi muzicoterapeuți? Muzicoterapeuții se află în cabinete de muzicoterapie din spitalele de stat și private sau își desfășoară activitatea în cadrul instituțiilor pentru persoanele cu handicap, școlilor speciale sau cu profil normal, caselor de odihnă, clinicilor și grădinițelor (Asociația română de muzicoterapie). Important de menționat este faptul că terapia prin muzică poate fii realizată și în format de telemedicină, aspect relevant în urma pandemiei cu SARS-CoV-2 (Clements-Cortés, 2023).

Doar pacienții sensibili la muzică și la artă, în general, răspund terapiei prin muzică Chiar dacă în sălile de concert sunt prezente, adesea, doar persoanele educate în sfera clasică sau de vârstă mai înaintată, nu tot la fel se întâmplă cu răspunsul general al ființelor umane la muzică. În primul rând, muzica este ubicuitată, înconjurându-ne în multiplele sale forme (fond muzical în mijloacele de transport, sălile de așteptare, pauzele publicitare, filme și emisiuni media). Oricât am dori să ne sustragem efectului muzicii, credem că este aproape imposibil de realizat acest fapt într-o societate dinamică. În al doilea rând, orice persoană răspunde la stimuli muzicali și - interesant de subliniat - beneficiile muzicii se aplică tuturor (conform abordării muzicoterapiei The Nordoff and Robbins). Mai mult, în special persoanele care nu au parte de muzică într-o proporție majoră în viața lor, beneficiază cel mai mult de efectele muzicoterapiei (Nordoff&Robbins).

Sumarizând, muzicoterapia nu se referă la abilitățile muzicale ale pacienților, ci la atingerea obiectivelor prin intermediul terapiei prin muzică (Chiltern music therapy).

Terapia prin muzică se aplică doar unui anumit sector de vârstă populațional sau doar anumitor patologii

Acesta este un alt mit fără a avea un fundament în realitatea științifică. Din studiile realizate până în prezent, muzicoterapia poate fi aplicată copiilor, adolescenților, adulților și persoanelor în etate care au diverse tulburări și patologii (la nivel mental, de dezvoltare și învățare, boală Alzheimer, abuz de substanțe sau injurii la nivel neurologic, etc.) (American music therapy association).

Terapia prin muzică doar liniștește pacientul Contrar acestei presupuneri, procesul de terapie prin muzică este mult mai interactiv și plin de viață decât mitul menționat. Muzicoterapeuții încearcă să obțină maximum de răspuns terapeutic de la o persoană și, adesea, acest traseu este energizant și dinamic pentru pacient (Nordoff&Robbins).

Continuare sau concluzie

•

• • •

• •

• •

Intenția noastră, a autorilor, nu este de a epuiza toate afirmațiile care sunt reale sau doar un mit și nici de a vă oferi o concluzie general-acceptată. După cum ați observat, există multiple aspecte necesare, încă, a fii clarificate și nevoia de studii în acest sens este nelimitată. Cu toate acestea, cele două direcții ale terapiei prin muzică - muzicoterapia și terapia cu stimuli muzicali - au un potențial vast și unic, dacă sunt utilizate în mod corespunzător și optim; relevanța lor în practica medicală nefiind diminuată de caracterul inovator al transdisciplinarității muzică-medicină. Dacă am reușit să vă stârnim interesul și dorința de a cerceta și a pune în aplicare terapia prin muzică, ne declarăm satisfăcuți. Cu asumarea și îndrăzneala unei tendințe vizionare, vă invităm să considerați articolul de față drept deschizător de drumuri pentru o nouă perspectivă terapeutică a pacientului din secția de recuperare medicală.

• • •

• •

•

•

Bibliografie: • [American music therapy association: What is music therapy? AMTA official definition of music therapy.

URL: https://www.musictherapy.org/about/musictherapy/. Accesat la 10.09.2023].

• [Asociația română de muzicoterapie: Definiție. URL:

•

https://www.muzicoterapie.com/muzicoterapia/ definitie/. Accesat la 10.09.2023].

[Chiltern music therapy: Misconceptions about music therapy. URL: https://www.chilternmusictherapy. co.uk/stories/misconceptions-about-music-therapy.

Accesat la 10.09.2023].

[Choosing therapy: 9 benefits of music therapy. URL: https://www.choosingtherapy.com/benefits-of-music-therapy/. Accesat la 10.09.2023].

[Cleveland Clinic: Musictherapy. URL: https://my. clevelandclinic.org/health/treatments/8817-music-therapy. Accesat la 10.09.2023].

[Drury University: What are the four methods of music therapy?. URL: https://www.drury.edu/music/ what-are-the-four-methods-of-music-therapy/. Accesat la 10.09.2023].

[Expressive Therapies: Neurologic Music Therapy (NMT). URL: https://www.expressivetherapies.net/ nmt. Accesat la 10.09.2023].

[Incadence: What is the difference between music therapy and music medicine?. URL: https://www. incadence.org/post/what-is-the-difference-between-music-therapy-and-music-medicine. Accesat la 10.09.2023].

[Jb music therapy: Research. URL: https://www. jbmusictherapy.com/music-research/. Accesat la 10.09.2023].

[Learning success: 23 ways music can be positive for the body (infograph). URL: https://www.learningsuccessblog.com/23-ways-music-can-be-positive-body-infograph-0. Accesat la 10.09.2023].

[Metro music therapy: Music therapy fun facts. URL: https://metromusictherapyga.com/music-therapy-fun-facts/. Accesat la 10.09.2023].

[Neurologic Music Therapy Services of Arizona: Neurologic Music Therapy (NMT). URL: https://www. nmtsa.org/what-is-nmt. Accesat la 10.09.2023].

[Nordoff&Robbins: Breaking down seven common music therapy myths. URL: https://www.nordoff-robbins.org.uk/breaking-down-seven-common-music-therapy-myths/. Accesat la 11.09.2023].

[The Academy of Neurologic Music Therapy: What’s new. URL: https://nmtacademy.co/whats-new/. Accesat la 10.09.2023].

[Upstate music therapy center: The history of music therapy. URL: https://www.upstatemusictherapycenter.com/the-history-of-music-therapy/. Accesat la 10.09.2023].

Clements-Cortés, A., Pranjić, M., Knott, D., Mercadal-Brotons, M., Fuller, A., Kelly, L., ... & Vaudreuil, R. (2023). International Music Therapists’ Perceptions and Experiences in Telehealth Music Therapy Provision. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(8), 5580.

Colin, C., Prince, V., Bensoussan, J. L., & Picot, M. C. (2023). Music therapy for health workers to reduce stress, mental workload and anxiety: a systematic review. Journal of Public Health, fdad059.

Golino, A. J., Leone, R., Gollenberg, A., Gillam, A., Toone, K., Samahon, Y., ... & Meadows, A. (2023).Receptive music therapy for patients receiving mechanical ventilation in the intensive care unit. American Journal of Critical Care, 32(2), 109-115.

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

29

Articole de specialitate

Terapia cu hipoxie – hiperoxie intermitentă, o metodă inovativă de tratament de reabilitare funcțională În 2019, premiul Nobel pentru Fiziologie și Medicină a fost acordat în comun lui William G. Kaelin Jr, Sir Peter J. Ratcliffe și Gregg L. Semenza „pentru descoperirile lor despre mecanismele prin care celulele detectează și răspund la variațiile oxigenului“.

Ei au identificat mecanisme moleculare care reglează activitatea genelor ca răspuns la diferite niveluri de oxigen. Astfel, s-a dezvoltat o metodă terapeutică cu efecte benefice asupra sănătății, care a fost implementată într-o tehnologie revoluționară în compartimentele de reabilitare funcțională.

Prof. Univ. Dr. Mădălina-Gabriela Iliescu Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Disciplina de Medicină Fizică și de Reabilitare

As. Univ. Dr. Andreea-Bianca Uzun Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Disciplina de Medicină Fizică și de Reabilitare

H

ipoxia intermitentă (IH) se definește în general ca episoade repetate de hipoxie intercalate cu episoade normoxice. Hipoxia pe termen scurt repetată experimental (aproximativ 5 minute) cu intervale normoxice, a fost folosită de medicii ruși de mulți ani (1). Primii pași în utilizarea antrenamentului cu hipoxie intermitentă (IHT) au fost pentru pregătirea sportivilor, alpiniștilor și piloților. Cercetările efectuate în 1939-1943 au arătat că și o înălțime mică produce îmbunătățirea ventilației pulmonare și crește concentrația hemoglobinei și saturația de oxigen.

Cercetările vremii au atras atenția și asupra posibilelor efecte curative ale adaptării hipoxice (2). Astfel, antrenamentul cu hipoxie intermitentă (IHT) a fost inițial recunoscut în medicina sportivă ca o strategie potențial utilă pentru îmbunătățirea performanței la efort la sportivi.

Pe lângă îmbunătățirea performanței fizice și efectele preclinice de protecție ale

32

IHT, aceasta a fost luată în considerare la subiecții sănătoși ca fiind potențial utilă și pentru îmbunătățirea funcțiilor fiziologice (3). IHT reprezintă o modalitate terapeutică emergentă pentru prevenirea și tratarea diferitelor boli, câștigând o atenție din ce în ce mai mare în ultimii ani (4).

Creșterea toleranței la efort la pacienții cu boli cardiovasculare, bronhopulmonare și sindrom metabolic, îmbunătățirea stării cardiometabolice la pacienții vârstnici, creșterea potențialului cognitiv în boala Alzheimer și în observațiile clinice, toate acestea realizate cu ajutorul IHT au fost demonstrate prin mai multe studii de-a lungul anilor (5).

S-au dezvoltat, de asemenea, protocoale medicale pentru terapia cu hipoxie intermitentă, această terapie avansând rapid în vremurile moderne. Acestea utilizează antrenamente hipoxice ușoare, care nu dăunează, oferă beneficii și tratament fără medicamente pentru mai multe patologii degenerative cronice (6). În ultimul deceniu, antrenamentul cu hipoxie-hipoeroxie intermitentă (IHHT) a intrat în practica medicală, și perioadele de respirație cu aer atmosferic au fost înlocuite cu respirația unui amestec hiperoxic de gaze (7). S-a sugerat o nouă metodă de antrenament, IHHT (intermittent hypoxia hyperoxia training), care utilizează intervale hiperoxice în locul celor normoxice, între sesiunile de respirație hipoxică. Pacientul primește pe mască un amestec de gaze care conține 30-40% O2. Eficiența, siguranța și tolerabilitatea IHHT au fost demonstrate în studii cli-

Medicină fizică și de Reabilitare

nice pilot controlate placebo (8). Perioadele de hipoxie-hiperoxie intermitentă pot fi aplicate ca o intervenție pasivă cu pacienții în repaus (IHHE - intermittent hypoxic hyperoxic exposure) sau în timpul exercițiului fizic (IHHT - intermittent hypoxic hyperoxic training). Hipoxia-hiperoxia intermitente, fie pasivă sau în combinație cu exerciții fizice, pare a fi o strategie promițătoare de terapie pentru diferite populații (9). Într-un studiu nerandomizat, controlat, realizat în anul 2017, O. Glazachev et al au plecat de la ipoteza că antrenamentul cu hipoxie-hiperoxie intermitentă îmbunătățește toleranța la efort, calitatea vieții și profilul cardiometabolic la pacienții cu boală arterială coronariană. Studiul a cuprins un număr de 46 de participanți care au fost repartizați în două grupuri: 27 de pacienți au fost incluși în grupul IHHT și 19 pacienți au fost incluși în grupul IHHT simulat. Pacienții din grupul IHHT urmau să înceapă un program de reabilitare cardiacă, pe când cei dingrupul IHHT simulat au finalizat un program de reabilitare cardiacă timp de 8 săptămâni, de două ori pe săptămână. Studiul a fost unul orb. Programul pe care l-au întreprins pacienții din grupul IHHT a fost următorul: expuneri repetate personalizate la hipoxie (10-12% O2) și hiperoxie (3035% O2), 3 ședințe pe săptămână, 5 până la 7 perioade de hipoxie ce durau 4 până la 6 minute, cu intervale de recuperare hiperoxică de 3 minute. Aceștia au urmat 15 ședințe în total. Programul pacienților din grupul simulat a fost similar cu cel al

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

grupului IHHT, dar ei au fost expuși la aer normoxic (21% O2). Concluziile studiului sunt că un program IHHT este unul sigur și eficient pentru pacienții cardiaci și de asemenea acesta poate să îmbunătațească capacitatea de efort, profilul lipidic, dar și calitatea vieții acestor pacienți (10).

Un alt studiu randomizat controlat, dublu orb realizat în anul 2017 de către Bayer et al a emis ipoteza că IHHT + MTI (multimodal training intervention) ar îmbunătăți toleranța la efort și funcția congnitivă a pacienților geriatrici, decât MTI singur.

Cei 34 de pacienți participanți la studiu au fost repartizați aleatoriu în grupul hipoxic sau în cel normoxic. Vârsta participanților a fost cuprinsă între 64-92 de ani. Toți pacienții care au participat la studiu au urmat același MTI, timp de 15-20 zile în funcție de nevoile fiecăruia, 2-3 zile pe săptămână, pe o perioadă de 5-7 săptămâni. MTI-ul a constat în fizioterapie, terapie ocupațională și ciclism. Concomitent cu MTI s-a efectuat și IHHT. Pacienții care făceau parte din grupul hipoxic au primit amestecuri de gaze hipoxice (10-14% O2) timp de 4-7 minute, iar ulterior amestec de gaze hiperoxice (30-40% O2) timp de 2 până la 4 minute. Durata fiecărei sesiuni a fost de 30-40 minute, incluzând 4-8 cicluri de hipoxie-hiperoxie. Pacienții din grupul normoxic au respirat un amestec de gaz normoxic (placebo). În total au fost efectuate 12-15 proceduri de tratament hipoxic sau normoxic pentru ambele grupuri, efectuate întotdeauana cu MTI în aceeași zi. În urma studiului s-a constatat că IHHT a fost bine tolerat de către pacienții geriatrici și a putut contribui seminficativ la îmbunătățirea performanței cognitive, dar și a capacității funcționale de exercițiu la pacienții geriatrici supuși și unui MTI (11). În anul 2018, Dudnik et al au publicat un studiu ce și-a propus să investigheze efectele hipoxiei-hiperoxiei intermitente asupra CRF (cardiorespiratory fitness) la pacienții vârstnici cu comorbidități comparativ cu un program de fitness tradițional bazat pe exerciții. 29 de pacienți cardiaci cu diferite comorbitități, cum ar fi HTA, DZ tip II, BPOC, dislipimedie, obezitate au fost repartizați aleatoriu fie în grupul IHHT, fie în grupul de control.

Pacienții din grupul IHHT au finalizat un program de 5 săptămâni: hipoxie (11-12% O2) și hiperoxie (30-33% O2). Antrenamentul a constat în 3 sesiuni pe săptămână, cuprinzând 5-7 perioade de hipoxie

de 4-6 minute, apoi 3 minute hiperoxie.

Aceștia au efectuat 15 ședințe în total. Pacienții din grupul control au finalizat un program de exerciții cardiopulmonare personalizate timp de 8 săptămâni.

Participanții au fost expuși la 15 sesiuni de hipoxie simulată timp de 8 săptămâni (respirația aerului din cameră), de două ori pe săptămână. Autorii au concluziat spunând că IHHT ar putea fi o opțiune pentru vârstnicii care nu pot efectua exerciții, fiind o alternativă sigură la acești pacienți. IHHT timp de 5 săptămâni este la fel de eficient ca un program de exerciții de 8 săptămâni în îmbunătățirea CRF, fără modificări hematologice (12).

Tot în anul 2018, Tuter et al au efectuat un studiu prospectiv, controlat randomizat asupra pacienților cu boală cardiacă ischimică și indicație pentru operația de bypass coronarian (CABG). Obiectivul principal al acestui studiu a fost concentrația serică a troponinei I și alactatului la 2 și 24 de ore după intervenție chirurgicală. Pacienții au fost repartizați aleatoriu în unul din cele 3 grupuri. Pacienții din grupul IHHT au fost supuși la 4 proceduri zilnice de hipoxie-hiperoxie înainte de intervenția chirurgicală CABG. Aceștia au primit hipoxie (12% O2) timp de 3-5 minute și hiperoxie (35-40% O2) timp de 1-3 minute. O procedură dura între 20-30 de minute. Pacienții din grupul RIP (remote ischemic preconditioning) au fost supuși la RiP înainte de efectuarea anesteziei și a inciziei cutanate. Pacienții din grupul IHHT de control au fost supuși de asemenea la 4 proceduri zilnice înainte de operație, perioada antrenamentului fiind de 40 de minute, simulând IHHT. Acest studiu a demonstrat siguranța și eficacitatea hipoxiei-hiperoxiei intermitente ca metodă de precondiționare și cardioprotecție în timpul CABG cu CPB (cardiopulmonary bypass). Pacienții din grupul IHHT au avut un grad mai scăzut de acumulare de lactat seric în comparație cu celelalte grupuri de pacienți. Datorită dinamicii troponinei este indicat faptul că acești pacienți au avut mai puține leziuni ale miocardului în perioada postoperatorie (13). În anul 2019, Serebrovska et al au analizat efectele hipoxiei-hiperoxiei intermitente la vârstnicii cu deficiență cognitivă ușoară (MCI). Cei 21 de participanți aveau vârste cuprinse între 51 și 74 de ani și au fost împărțiți în trei grupuri astfel: 7

persoane sănătoase în grupul de control sănătos, 6 pacienți cu MCI au fost repartizați în grupul MCI + Sham și 8 pacienți cu MCI au fost repartizați în grupul MCI + IHHT. Pacienții cu MCI au fost repartizați aleatoriu. IHHT a fost efectuat de 5 ori pe săptămână, timp de 3 săptămâni (15 sesiuni în total). O sesiune a constat în 4 cicluri de hipoxie de 5 minute (12% O2) și hiperoxie 3 minute (33% O2). În urma IHHT s-a putut remarca creșterea scorurilor totale la testul MoCA, ceea ce reprezintă o îmbunătățire semnificativă a performanței cognitive și de asemenea s-au produs și modficări ale biomarkerilor circulanți în sângele periferic. La pacienții din grupul MCI + Sham nu s-au modificat parametrii analizați. În concluzie, acest studiu sugerează că IHHT poate fi util drept terapie nonfarmacologică pentru îmbunătățirea funcției cognitive a pacienților pre boala Alzheimer și pentru a încetini dezvoltarea bolii Alzheimer (14).

Mai târziu, în anul 2019, Bayer et al au publicat un alt studiu care a reliefat eficacitatea hipoxiei-hiperoxiei intermitente împreună cu MTI (multimodal training intervention) asupra mobilității și sănătății percepute la pacienții geriatrici. La acest studiu randomizat controlat, dublu orb au participat inițial 41 de pacienți.

Ulterior, în cadrul studiului au rămas 34 de pacienți care au fost repartizați aleatoriu în grupul hipoxic sau în grupul normoxic. MTI a inclus 15-20 zile de terapie, fiind un plan individual în funcție de nevoile fiecărui pacient. Pacienții au urmat tratamentul de 2-3 ori pe săptămână, timp de 5-7 săptămâni. Pacienții din grupul hipoxic au primit amestecuri de gaze hipoxice cu (10-14% O2) timp de 4-7 minute, apoi gaze hiperoxice (30-40% O2) timp de 2-4 minute. Pacienții din grupul normoxic au respirat aer normoxic. Astfel, pacienții au efectuat un total de 12-15 proceduri de tratament hipoxic sau normoxic, întotdeauna cu MTI în aceeași zi.

Tratamentul a fost bine tolerat de către pacienți, nu au existat efecte secundare adverse, doar în cazuri rare s-au raportat somnolență și amețeli ușoare, în timpul tratamentului hipoxic. În urma studiului, nu s-a putut evidenția nici o diferență semnificativă între cele două grupuri.

IHHT adăugat la MTI nu a generat îmbunătățiri suplimentare în comparație cu MTI singur asupra sănătății și mobilității la acești pacienți (15).

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

33

Articole de specialitate

Bestavashvili et al au publicat în anul 2021 un studiu privind efectele hipoxieihiperoxiei intermitente asupra profilului lipidic și a inflamației la pacienții cu sindrom metabolic. Studiul a fost unul prospectiv, controlat randomizat, simplu orb și a urmărit evoluția a 65 de pacienți cu sindrom metabolic cu vârste cuprinse între 29-74 de ani. Cei 65 de pacienți au fost repartizați prin tragere la sorți fie în grupul IHHT, fie în grupul de control.

Grupul IHHT a fost format din 32 de pacienți, iar cel de control din 33 de pacienți. Pacienții din grupul IHHT au primit amestecuri de gaze hipoxice (12-11% O2) timp de 4-7 minute și hiperoxice (3035%) timp de 2-4 minute. Pacienții din grupul de control au primit un tratament similar, dar cu amestec de gaze normoxice (aerul din cameră). Pacienții au efectuat în total 15 sesiuni de tratament de 5 ori pe saptămână, 2 zile pauză în weekend, timp de 3 săptămâni. Studiul a demonstrat că IHHT poate fi utilizat în siguranță la pacienții cu sindrom metabolic. În urma tratamentului s-a putut remarca scăderea metabolismului lipidic și a markerilor inflamatori în grupul IHHT, ceea ce susține eficacitatea acestui tratament în reducerea inflamației sistemice și îmbunătățirea profilului lipidic la pacienții cu sindrom metabolic (16). Într-un nou studiu randomizat, dublu orb realizat în anul 2022, Chen et al au emis ipoteza că precondiționarea hipoxiei-hiperoxiei ar putea atenua nivelurile markerilor de deteriorare musculară și ar putea îmbunătăți recuperarea funcției musculare după exerciții de rezistență la sportivii de sex masculin. La studiu au participat 11 înotători de sex masculin. Aceștia au fost repartizați aleatoriu în studii de precondiționare: normoxie sau hipoxie-hiperoxie. Subiecții din grupul normoxic au primit FiO2 = 0,21, iar cei din grupul hipoxic-hiperoxic FiO2 = 0,10 și FiO2 = 0,99 timp de 60 de minute. După 30 minute, pacienții au efectuat exerciții de rezistență dure pentru a induce leziuni musculare. După primul studiu, subiecții au făcut schimb și au finalizat aceeași procedură. Studiile au fost separate printr-o perioadă de 2 săptămâni.

Autorii au concluzionat că tratamentul cu hipoxie-hiperoxie înainte de exercițiu ar putea atenua leziunile musculare, dar și durerea după exerciții de rezistență, însă nu are efect asupra recuperării for-

34

Fig. 1 Exemplificare resursă tehnică.

Fig. 2 Metodologie ței musculare la sportivii de sex masculin studiați (17). Într-un studiu realizat tot în 2022, Behrendt et al au studiat efectele asupra performanței fizice și cognitive la pacienții geriatrici pe care le are tereapia cu hipoxie-hiperoxie intermitentă efectuată înainte de un exercițiu de ciclism aerobic.

Participanții la studiu au fost repartizați aleatoriu în două grupuri: un grup de intervenție (cei care urmau să primească hipoxie-hiperoxie ) și un grup de control simulat. Fiecare sesiune pe care o efectuau pacienții era formată din două părți

Medicină fizică și de Reabilitare

și dura aproximativ 60 de minute. Prima parte: Pacienții din grupul de intervenție respirau aer hipoxic-hiperoxic ( FiO2 = 0,10-0,14 timp de 1-5 minute intercalat cu FiO2 = 0,30-0,40 timp de 1-3 minute).

Acest ciclu de hipoxie-hiperoxie se repeta de 4-8 ori pe parcursul unei ședințe de 30 de minute. Pacienții din grupul de control respirau aer normoxic ( FiO2 = 0,21) timp de 30 de minute. A doua parte a constat în ciclism aerobic efectuat pe un cicloergometru, timp de 20 minute.

Ambele grupuri de pacienți s-au antrenat timp de 6 săptămâni, de 3 ori pe săptă-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

mână, rezultând un total de 18 sesiuni.

Acest studiu sugerează că hipoxia-hiperoxia înainte de exercițiul de ciclism aerobic pare a fi mai eficient comparativ doar exercițiul aerobic privind creșterea funcțiilor cognitive globale, performanța fizică dar și pentru a păstra mobilitatea funcțională la pacienții geriatrici, după 6 săptămâni de intervenție (18).

Mecanismele sistemice specifice de adaptare la hipoxie includ modificări ale funcționării sistemului cardiovascular care sporesc livrarea de oxigen către țesuturile care au nevoie, modificări ale ventilației pulmonare și modificări la nivel de țesut care permit utilizarea mai eficientă a oxigenului pentru procesele metabolice. Reacțiile specifice la hipoxie se însoțesc de o creștere a nivelului sanguin de glucocorticoizi. Acest răspuns adaptativ asigură o rezistență sporită la hipoxie și la mulți alți factori de mediu (19). Combinarea hipoxiei și pauzelor hiperoxice într-o procedură, are o bună bază fiziologică în ipoteza paradoxului hipoxic-hiperoxic. Hipoxia este un declanșator natural al mitogenezei și al modificărilor metabolice mitocondriale prin inducerea factorului inductibil de hipoxie (HIF), a factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGF), a altor cascade moleculare relevante, a proliferării celulelor stem etc.

Stimulii hiperoxici însoțiți de o disponibilitate crescută de oxigen promovează producerea atât de ROS, cât și de captatori de ROS și declanșează aceleași cascade moleculare ca și hipoxia, activând angiogeneza, mitogeneza, eficiența OXPHOS și activitatea metabolică în diferite țesuturi (16).

References:

1. Burtscher M, Gatterer H, Szubski C, Pierantozzi E, Faulhaber M. Effects of interval hypoxia on exercise tolerance: special focus on patients with CAD or COPD. Sleep Breath. 2010 Sep;14(3):20920. doi: 10.1007/s11325-009-0289-8. Epub 2009 Aug 18. PMID: 19688232.

2. Serebrovskaya TV, Swanson RJ, Kolesnikova EE. Intermittent hypoxia: mechanisms of action and some applications to bronchial asthma treatment. J Physiol Pharmacol. 2003 Sep;54 Suppl 1:35-41. PMID: 15886409.

3. Bao X, Liu H, Liu HY, Long Y, Tan JW, Zhu ZM. The effect of intermittent hypoxia training on migraine: a randomized controlled trial. Am JTranslRes. 2020 Jul 15; 12(7):4059-4065. PMID:

32774759; PMCID: PMC7407698.

4. Serebrovska TV, Portnychenko AG, Drevytska TI, Portnichenko VI, Xi L, Egorov E, Gavalko AV, Naskalova S, Chizhova V, Shatylo VB. Intermittent hypoxia training in prediabetes patients: Beneficial effects on glucose homeostasis, hypoxia tolerance and gene expression. Exp Biol Med (Maywood). 2017 Sep; 242(15):1542-1552. doi: 10.1177/1535370217723578. Epub 2017 Jul 31. PMID: 28758418; PMCID: PMC5648288.

5. Bayer, U., Glazachev, O.S., Likar, R. et al. Adaptation to intermittent hypoxia-hyperoxia improves cognitive performance and exercise tolerance in the elderly. Adv Gerontol 7, 214–220 (2017). https://doi.org/10.1134/S2079057017030031.

6. Bassovitch, O., and T. V. Serebrovskaya. &quot; Equipment and regimes for intermittent hypoxia therapy.&quot; Intermittent Hypoxia: From Molecular Mechanisms To Clinical Applications. 2011. 561-572.

7. Serebrovska TV, Grib ON, Portnichenko VI, Serebrovska ZO, Egorov E, Shatylo VB. Intermittent Hypoxia/Hyperoxia Versus Intermittent Hypoxia/Normoxia: Comparative Study in Prediabetes. High Alt Med Biol. 2019 Dec; 20(4):383391. doi: 10.1089/ham.2019.0053. Epub 2019.

Oct 7. PMID: 31589074.

8. Glazachev, O.S. Optimization of Clinical Application of Interval Hypoxic Training. Biomed Eng 47, 134–137 (2013).https://doi.org/10.1007/ s10527-013-9352-7.

9. Behrendt, T., Bielitzki, R., Behrens, M. et al.

Effects of Intermittent Hypoxia–Hyperoxia on Performance-and Health-Related Outcomes in Humans: A Systematic Review.. Sports Med - Open 8, 70 (2022). https://doi.org/10.1186/ s40798-022-00450-x.

10. Glazachev O, Kopylov P, Susta D, Dudnik E, Zagaynaya E. Adaptations following an intermittent hypoxia-hyperoxia training in coronary artery disease patients: a controlled study.

Clin Cardiol. 2017; 40(6):370-376. doi:10.1002/ clc.22670.

11. Bayer U, Likar R, Pinter G, et al. Intermittent hypoxic-hyperoxic training on cognitive performance in geriatric patients. Alzheimers Dement (N Y). 2017; 3(1):114-122. Published 2017 Feb 8. doi:10.1016/j.trci.2017.01.002.

12. Dudnik E, Zagaynaya E, Glazachev OS, Susta D. Intermittent hypoxia-hyperoxia conditioning improves cardiorespiratory ftness in older comorbid cardiac outpatients without hematological changes: a randomized controlled trial.

High Alt Med Biol. 2018; 19:339–43. https:// doi.org/10.1089/ham.2018.0014.

13. Tuter DS, Kopylov PY, Syrkin AL, et al. Intermittent systemic hypoxic–hyperoxic training for myocardial protection in patients undergoing coronary artery bypass surgery: first results from a single-centre, randomised controlled trial. Open Heart 2018; 5:e000891. doi:10.1136/ openhrt-2018-000891.

14. Serebrovska ZO, Serebrovska TV, Kholin VA, Tumanovska LV, Shysh AM, Pashevin DA, Goncharov SV, Stroy D, Grib ON, Shatylo VB, Bachinskaya NY, Egorov E, Xi L, Dosenko VE. Intermittent hypoxia-hyperoxia training improves cognitive function and decreases circulating biomarkers of Alzheimer’s disease in patients with mild cognitive impairment: a pilot study. Int J Mol Sci. 2019.https://doi.org/10.3390/ijms20215405.

15. Bayer U, Likar R, Pinter G, Stettner H, Demschar S, Trummer B, Neuwersch S, Glazachev O, Burtscher M. Efects of intermittent hypoxia-hyperoxia on mobility and perceived health in geriatric patients performing a multimodal training intervention: a randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2019; 19:167. https://doi.org/10.1186/ s12877-019-1184-1.

16. Bestavashvili AA, Glazachev OS, Bestavashvili AA, Ines D, Suvorov AY, Vorontsov NV, Tuter DS, Gognieva DG, Yong Z, Pavlov CS,Glushenkov DV, Sirkina EA, Kaloshina IV, Kopylov PY. The effects of intermittent hypoxic–hyperoxic exposures on lipid profile and infammation in patients with metabolic syndrome. Front Cardiovasc Med. 2021. https:// doi.org/10.3389/ fcvm.2021.700826.

17. Chen PW, Hsu CC, Lai LF, Chi CP, Yu SH. Effects of Hypoxia-Hyperoxia Preconditioning on Indicators of Muscle Damage After Acute Resistance Exercise in Male Athletes. Front Physiol. 2022 Apr 19; 13:824210. doi: 10.3389/ fphys.2022.824210. PMID: 35514339; PMCID:PMC9062696.

18. Behrendt T, Bielitzki R, Behrens M, Glazachev OS, Schega L. Effects of Intermittent Hypoxia-Hyperoxia Exposure Prior to Aerobic Cycling Exercise on Physical and Cognitive Performance in Geriatric Patients-A Randomized Controlled Trial. Front Physiol. 2022 May 26; 13:899096.doi: 10.3389/fphys.2022.899096.

PMID: 35694402; PMCID: PMC9178199.

19. Rybnikova EA, Nalivaeva NN, Zenko MY, Baranova KA. Intermittent Hypoxic Training as an Effective Tool for Increasing the Adaptive Potential, Endurance and Working Capacity of the Brain.

Front Neurosci. 2022 Jun 21; 16:941740. doi: 10.3389/fnins.2022.941740. PMID:35801184; PMCID: PMC9254677.

Medicină fizică și de Reabilitare 2023 - 2024

35

Articole de specialitate

Considerații generale și programul kinetic în patologia Legg-Calve-Perthes Descrisă individual în 1910 pentru prima dată de către Arthur Legg, Jacque Calve și George Perthes, boala Legg-Calve-Perthes sau boala necrozantă a capului femural este o patologie de etiologie necunoscută, cu debut insidios, ce are o incidență între 0,4/100.000 și 29/100.000 în rândul populației pediatrice cu vârsta de 4-8 ani.

Dr. Florin Gherghina Șef de lucrări, disciplina Mecanoterapie, UMF Craiova

Dr. George Bică Drd. disciplina Medicină fizică și de Reabilitare, UMF Craiova

FKt. Cristina Mădălina Drăgan UMF Craiova

FKt. Eugen Cioară UMF Craiova

D

iverși factori precum fumatul pasiv în timpul sarcinii, factori socio-economici, practicarea incorectă a anumitor activități sportive, greutatea scăzută la naștere, dar și anumite tulburări de coagulare au fost incriminați în prevalența acesteia, procesul fiziopatologic nefiind pe deplin înțeles. Este acceptat faptul că debutul pare să fie declanșat de minim două episoade ischemice locale de cauză necunoscută. Patologia are 4 etape evolutive cu modificări specifice: 1. Etapa inițială/necrozantă cauzată de apariția ischemiei și a necrozei (în această fază capul femural este sensibil la acțiunea forțelor mecanice);

36

2. etapa de fragmentare, caracterizată de resorbția osului necrotic; 3. etapa de reosificare prin apariția de os nou; 4. etapa finală/de remodelare, în care osul necrotic este complet înlocuit de un țesut de neoformație, țesut cu o rigiditate mai scăzută ce poate altera congruența capului femural la nivel acetabular și, implicit, rezistența acestuia.

Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă prin scăderea amplitudinii mișcării de rotație internă, dar și apariția fenomenelor algice la nivelul articulației coxofemurale interesate ce iradiază către genunchi respectiv, articulația gleznei.

Din punct de vedere al tratamentului, acesta poate fi conservator în fazele inițiale (repaus, administrare de medicație antiinflamatorie nesteroidiană și fiziokinetoterapie), ulterior chirurgicală (endoprotezare și osteotomie).

Articolul de față explorează tratamentul kinetic al unei paciente în vârstă de 17 ani, din mediul rural, cunoscută în antecedente cu necroză aseptică idiopatică de cap femural drept, pentru care s-a practicat endoprotezare totală de șold drept în data de 02.08.2023. Simptomatologia a debutat lent-insidios, în urmă cu 7 ani, prin apariția fenomenelor algice de intensitate medie la nivelul articulației șoldului drept cu iradiere către genunchi, fenomene insensibile la tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene, ce erau declanșate de mobilizarea membrului, diagnosticul fiind de epifizioliză cronică acutizată, pentru ca, ulterior să se practice reducerea deschisă prin tehnica Dunn modificată, dar și montarea unui fixator extern de tip Hoffman, evoluția fiind staționară.

Episodul actual a debutat în urmă cu doi ani prin exacerbarea fenomenelor preexistente. Cazul este cu atât mai curios întrucât

Medicină fizică și de Reabilitare

boala Legg-Calve-Perthes are o incidență de 5 ori mai crescută în cazul băieților.

La examenul obiectiv am constatat faptul că ortostatismul și transferurile erau posibile, aceasta se deplasa cu sprijin auxiliar în 2 cârje axilare. Articulația coxofemuarală dreaptă prezenta o plagă postoperatorie în curs de cicatrizare pe fața laterală a șoldului, flexia cu genunchiul extins/flectat fiind de 50 respectiv 55 de grade, abducția de 50 de grade.

Forța musculară a mușchilor iliopsoas și fesier fiind de 3. Curbele fiziologice s-au prezentat în limite normale.

Obiectivele programului kinetic au fost: • Combaterea fenomenelor algice, dar și a tumefacțiilor; • Creșterea forței musculare; • Creșterea amplitudinii de mișcare; • Reducerea deficitelor de mers (pendulare laterală); • Creșterea calității vieții; • Prevenirea posturilor vicioase. Ședințele de recuperare au debutat încă din prima zi postoperator (fapt deosebit de important pentru menținerea tonicității musculare, dar și pentru profilaxia evenimentelor trombotice), pacienta efectuând 5 ședințe săptămânal a câte 60 de minute fiecare. Este, de asemenea, important să menționăm faptul că astfel de pacienți au recomandările de a: • menține un regim dietetic normocaloric; • utiliza dispozitive ajutătoare de mers; • realiza încărcarea progresivă a membrului; • de a respecta regulile de igienă articulară deprinse pe perioada spitalizării, dar și de a continua la domiciliu programul kinetic deprins pe perioada spitalizării; • folosi unui înălțător pentru scaunul de WC;

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

• menține o pernă de abducție timp de 6 săptămâni postoperator; • control periodic prin ambulatoriul Ortopedie și Reabilitare Medicală.

Exercițiu de flexie/extensie al membrului endoprotezat

Exercițiu pentru ranforsarea musculaturii abductoare

Sunt contraindicate absolut: • activitățile fizice intense (alergatul); • administrarea parenterală de medicamente la nivelul șoldului protezat; • mobilizarea șoldului la unghiuri maxime; • încrucișarea membrelor inferioare; • așezarea în scaune ce au șezutul sub nivelul genunchilor.

Este vital să reținem faptul că acești pacienți pot prezenta complicații locale, luxația protetică, fracturarea diafizei, procese infecțioase, dar și sistemice de tipul infecțiilor pulmonare sau apariția trombembolismului pulmonar.

Exercițiile se desfășoară în 5 seturi a câte 10 repetări intercalate de pauze. Programul kinetic debutează după o încălzire preliminară de aproximativ 10 minute realizată fie cu ajutorul unui covor rulant sau a unei biciclete statice asistate de un servomotor de tip Motomed.

Exercițiul fizic urmărește tonifierea musculaturii stabilizatorilor șoldului (iliopsoas, fesier mijlociu), dar și ai genunchiului (cvadriceps, ischiogambieri).

Programul se realizează activ de către pacient, fiind posibilă chiar aplicarea

unei rezistențe (elastic sau sac cu nisip).

O importanță marcantă o au și exercițiile ce antrenează trenul superior (pentru preluarea sarcinii suplimentare), dar și de gimnastica cardiopulmonară. Exercițiile de pompaj, flexia/extensia piciorului sunt vitale postoperator întrucât previn apariția fenomenelor trombotice.

Bibliografie:

1. Rodríguez-Olivas AO, Hernández-Zamora E, ReyesMaldonado E. Legg-Calvé-Perthes disease overview.

Orphanet J Rare Dis. 2022 Mar 15;17(1):125. doi: 10.1186/s13023-022-02275-z. PMID: 35292045; PMCID: PMC8922924.

2. Leroux J, Abu Amara S, Lechevallier J. Legg-Calvé-Perthesdisease. Orthop Traumatol Surg Res. 2018 Feb;104(1S):S107-S112. doi: 10.1016/j.otsr.2017.04.012.

Epub 2017 Nov 16. PMID: 29155310.

3. Melin L, Rendek Z, Hailer YD. Recommendations for physiotherapy and physical activity for children with Legg-Calvé-Perthes disease: a survey of pediatric orthopedic surgeons and physiotherapists in Sweden. Acta Orthop. 2023 Aug 16; 94:432-437. doi: 10.2340/17453674.2023.18341. PMID: 37592869; PMCID: PMC10436286.

4. Galloway AM, van-Hille T, Perry DC, Holton C, Mason L, Richards S, Siddle HJ, Comer C. A systematic review of the non-surgical treatment of Perthes’ disease. Bone Jt Open. 2020 Dec 2; 1(12):720-730. doi: 10.1302/2633-1462.112.BJO-2020-0138.R1. PMID: 33367278; PMCID: PMC7750739.

5. Mills S, Burroughs KE. Legg-Calve-Perthes Disease. 2023 Jul 10. In: Stat Pearls [Internet]. Treasuries and (FL): Stat Pearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30020602.

Exercițiu pentru creșterea amplitudinii de mișcare la nivelul articulației coxofemurale (se poate realiza și pe o treaptă superioară)

Mobilizarea pasivă/activă cu ajutorul aparatului Motomed Viva 2

Mobilizarea pasivă a articulației genunchiului și a articulației coxofemurale cu ajutorul unui aparat de tip Kinetec

38

Medicină fizică și de Reabilitare

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Articole de specialitate

Efectul tratamentului fizical kinetic în Diabetul Zaharat de tip II Studiu de caz As. Univ. Drd. Patricia Crișan Mălăncrăvean UMF, Științe și Tehnologie „George Emil Palade“ din Tg. Mureș

Prezentare de caz: Pacient în vârstă de 64 ani, de sex feminin, în evidență cu: HTAE, poliartrită reumatoidă, prolaps valvă mitrală, dislipidemie, obezitate grad II – 86 kg, etilism, fumător, este internată în martie 2022 pentru infecție cu SARS-Cov2, prezentând o afectare pulmonară medie. Intraspitalicesc se descoperă un DZ tip II - HbA1c de 9%.

Starea generală a pacientului: depresie, sedentarism pronunțat, astenie fizică - pe fondul unei vieți sedentare și a depresiei.

Simptomatologie la externare: parestezii la nivelul membrelor inferioare - refuză tratamentul cu Milgamma N și Thiossen.

Obiective: ameliorarea paresteziilor, scăderea în greutate, renunțarea la fumat, managementul etilismului, îmbunătățirea stării generale.

Echipă interdisciplinară: medic diabetolog, medic de familie, nutriționist, kinetoterapeut, psiholog, membrii familiei.

S-a adoptat un regim alimentar personalizat, realizat de specialistul în nutriție.

Programul fizical kinetic începe cu mers în ritm alert 30 de minute/zi, urcatul și coborâtul scărilor și introducerea Date pacient ->

dușurilor scoțiene la nivelul membrelor inferioare pentru ameliorarea paresteziilor și facilitarea întoarcerii venoase. Se introduc și exerciții de respirație.

Timp de două săptămâni programul de exerciții nu se modifică. Această decizie survine în urma unei stări copleșitoare asupra pacientului, fiind nevoit să adopte un stil de viață complet nou și diferit. După 14 zile se introduce înotul, cu o frecvență de 1-2 zile/săptămână și mersul desculț în mediu controlat pe diferite suprafețe pentru stimularea senzorială, tactilă și termică.

Exercițiile Buerger Allen sunt adăugate programului kinetic, la aproximativ o lună, pentru a combate paresteziile și exerciții de echilibru pentru diminuarea riscului de cădere.

Renunțarea completă la fumat nu a fost realizată, dar numărul acestora a fost redus semnificativ.

Echilibrarea stării de veghe-somn reprezintă în continuare o problemă.

Evoluție (mai 2022): HbA1c 5,8%, greutate 67kg, lipsa paresteziilor.

Evoluție stare generală: fire energică, optimistă, entuziastă, disponibilitate de a călători, efectuarea exercițiilor în mod sistematic, respectarea regimului alimentar personalizat.

Discuții: Diabetul Zaharat de tip II este tot mai des întâlnit în rândul adulților de diferite vârste, de asemenea prediabetul este menționat cu o frecvență tot mai mare.

Cu toate acestea se recomandă un regim alimentar și în unele cazuri adoptarea unui stil de viață activ. Pacienții ar trebui îndrumați spre o echipă interdisciplinară care să îi poată ghida și ține sub observație pentru a evita debutul acestei afecțiuni.

Concluzii: Este foarte importantă adoptarea unui nou stil de viață de către pacientul cu Diabet Zaharat, dar în același timp nu trebuie pierdut din vedere amalgamul de noi informații pe care pacientul în cauză trebuie să le proceseze și mai ales sentimentul copleșitor pe care mulți dintre aceștia îl trăiesc. Tratamentul nu constă doar în administrarea antidiabeticelor, ci și un regim alimentar personalizat și un „tratament” fizic individualizat/adoptarea unui stil de viață activ conform necesităților și posibilităților individuale; consilierea psihologică nu trebuie exclusă. Prin efectuarea exercițiilor fizice în mod sistematic este dezvoltat țesutul muscular, implicit capilare care facilitează transportul și absorbția insulinei. Este dificil pentru un singur cadru medical - medicul curant să țină sub observație pacientul aflat într-un tratament complex și complet, de unde se naște necesitatea unei echipe interdisciplinare.

64 ani, F - comorbidități: HTAE, POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ, PROLAPS VALVĂ MITRALĂ, DISLIPIDEMIE, OBEZITATE GR. 2, DZ TIP II MARTIE 2022

MAI 2022

OBIECTIVE REALIZATE ȘI MĂSURI APLICATE

HbA1c

9

5,8

Reducerea nr. de țigări/zi.

Greutate

86 Kg

67 kg

Combaterea etilismului.

Parestezii la nivelul membrelor inferioare

-

Exercițiul fizic, la început, a constat din plimbări în ritm alert, 30 de minute/zi și urcatul/coborâtul scărilor.

Foarte energică Optimistă Entuziasm

• Adoptarea unui regim alimentar personalizat, realizat de specialistul în nutriție.

• Dușuri Scoțiene, mersul desculț în mediu controlat pe diferite suprafețe.

• S-a introdus înotul și exercițiile Buerger Allen.

• Exerciții de echilibru.

Stări de disconfort – compromit calitatea vieții

Depresie Astenie fizică - pe fondul unei vieți sedentare și a depresiei

Tabel 1 Evoluția pacientului și procedee aplicate

40

Medicină fizică și de Reabilitare

www.revistamedicalmarket.ro

Analgezie multimodală eficace şi reducere rapidă a durerii acute1, 2, 3, 4 Analgezic opioid/AINS 5, 6 Combinaţie în doză fixă cu administrare orală 5, 6 Pentru tratamentul pe termen scurt al durerii acute moderate până la severe 5, 6

Doza recomandată este de 1 comprimat filmat/1 plic cu granule pentru soluţie orală (echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg)

până la maxim 3 comprimate / 3 plicuri pe zi

(echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg).

Intervalul minim între doze: 8 ore. Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, nu mai mult de 5 zile.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Pentru informaţii suplimentare consultaţi RCP-ul medicamentului.

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătaţii.

Berlin-Chemie A. Menarini Calea Floreasca 169A, Etaj 7, Sector1, Bucureşti Tel/Fax +4021 232 34 32 / 233 08 26 www.berlin-chemie.ro

RO_SKU-10-2021_V1_Adv Data pregătirii materialului Oct 2021

1 Moore RA, McQuay HJ, Tomaszewski J, Raba G, Tutunaru D, Lietuviete N, et al. BMC Anesthesiol. 2016 ian 22; 16:9.

Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, cu doză unică şi doze multiple, de faza III, pe un număr de 606 paciente cu histerectomie totală sau partiala pentru afecţiuni benigne, prezentând dureri de intensitate moderată şi severă (VAS ≥ 40). Pacientele urmau să primească şapte doze consecutive din medicamentul studiului, pe o perioadă de 3 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 ( suma diferentelor de intensitate a durerii la 8 h).

2 McQuay HJ, Moore RA, Berta A, Gainutdinovs O, Fülesdi B, Porvaneckas N, et al. Br J Anaesth. 2016 feb;116(2):269-76.

Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo şi activ, de faza III, cuprinzând o fază cu doză unică şi o fază cu doze multiple. Au fost cuprinşi 641 de pacienţi supuşi unor intervenţii standard de artroplastie totală de şold primară unilaterală pentru osteoartrită şi care acuzau în repaus dureri de intensitate cel puţin moderată (VAS ≥ 40) în ziua de după intervenţie. Medicamentul de studiu a fost administrat pe cale orală, o dată la 8h pe o perioadă de 5 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 (suma diferenţelor de intensitate a durerii la 8 h).

3 Moore RA, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Tóth-Bagi Z, Dietrich T, Milleri S, et al. J Headache Pain. 2015;16:60.

Studiu multi-centric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, de faza II, cu un total de 10 grupe de tratament, cu dexketoprofen trometamol (DKP [12,5 mg şi 25 mg]) şi clorhidrat de tramadol (TRAM [37,5 mg şi 75 mg]) administrate sub formă de componente unice şi în patru combinaţii fixe diferite, un grup martor activ (ibuprofen 400 mg), pe 606 pacienţi cu durere moderată şi severă (scala analog vizuală [VAS] ≥ 40 mm şi scala de evaluare verbală cu 4 puncte [VRS] ≥ 2.

Obiectivul studiului a fost acela de a evalua eficacitatea analgezică superioară şi tolerabilitatea fiecărui agent unic şi a fiecărei combinaţii faţă de placebo.Obiectivul primar a fost reprezentat de proporţia pacienţilor cu cel puţin 50% din reducerea totală maximă a durerii. TOTPAR max. pe un interval de 6 ore după administrarea dozei (≥ 50% TOTPAR max).

4 Gay-Escoda C, Hanna M, Montero A, Dietrich T, Milleri S, Giergiel E, et al. BMJ Open. 2019 Feb 19;9(2):e023715. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023715. Studiu de fază IIIb multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat placebo şi activ, pe 653 de pacienţi sănătoşi cu vârsta de minimum 18 ani programaţi pentru extracţia pe cale chirurgicală a cel puţin unui molar 3 inferior complet sau parţial impactat. Participanţilor cu durere moderată şi severă [≥4 pe o scară de evaluare numerică (NRS) cu 11 puncte] la patru ore de la intervenţie, li s-a administrat oral o doză unică de tramadol/dexketoprofen 75 mg/25 mg (n = 260), tramadol/paracetamol 75 mg/650 mg (n = 262) sau placebo (n = 131). Obiectivul primar l-a constituit TOTPAR6 (reducerea totală a durerii la şase ore de la administrarea dozei).

5 Skudexa®, comprimate filmate, RCP, Mai 2022 6 Skudexa®, granule pentru soluţie orală, RCP, Octombrie 2022