Medical Market - Medicina de Laborator 2021

Proton Impex 2000 SRL

Ș. L. Dr. Cristina Mambet

Președinte AMLR

Medicină de Laborator Revista profesioniștilor din Sănătate

Prof. Dr. Minodora Dobreanu

Președintele Cursului de perfecționare AMLR

As. Univ. Dr. Antoanela Curici

Director Medical Synevo

Dr. Monica Ioanițescu

Director Marketing Top Diagnostics

Dr. Georgeta Hanganu

Medic Director Centrul de Transfuzie Ploiești

Biolog Ecaterina Tătaru

Genetică și Biologie Moleculară GRAL Medical

2021 - 2022

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

„Rezultatele de laborator contribuie în foarte mare măsură la luarea deciziilor medicale” Interviu realizat cu Prof. Dr. Minodora Dobreanu

4

Evaluarea imunităţii celulare în infecţia cu virusul SARS-CoV-2 şi postvaccinare Dr. Antoanela Curici

8

Anticorpii anti-RH boala hemolitică a nou-născutului (BHNN) Oană Raluca Elena, Partene Valentin, Pricop Oana, Șchiriac Elena-Corina, Țifui Maria Stefania, Enciu Roxana, Achirecesei Mioara Claudia, Rusu Claudiu Constantin, Hărmanescu Elena Andreea, Ștefan Cristina Mădălina, Cozan Iuliana, Ivanov Iuliu Cristian, Hristodorescu Cristina, Scutariu Ramona Mihaela, Pintilie Oana Maria, Hristodorescu Smaranda.

10

Diagnosticul precoce al infecțiilor tractului urinar și tratamentul țintit al acestora – beneficiile inovațiilor tehnologice Dr. Monica Ioanițescu

16

Evaluarea statusului anticorpilor anti COVID-19 la donatorii de plasmă sau sânge din Centrul de Transfuzie Ploiești la un an de pandemie Dr. Georgeta Hanganu

20

Testarea serologică multiplex în COVID19: semnificație și utilitate Șchiriac Elena-Corina, Țifui Maria Stefania, Enciu Roxana, Achirecesei Mioara Claudia, Rusu Claudiu Constantin, Hărmanescu Elena Andreea, Ștefan Cristina Mădălina, Cozan Iuliana, Oană Raluca Elena, Partene Valentin, Ivanov Iuliu Cristian, Hristodorescu Cristina, Scutariu Ramona Mihaela, Pricop Oana, Pintilie Oana Maria, Hristodorescu Smaranda.

26

Abordarea diagnosticului și a clasificării bolilor de sânge - ANEMIA Biochimist Valeriu Găman

30

Genotiparea ADN HPV – tendinţe şi perspective Biolog Ecaterina Tataru

33

Medicină de Laborator 2021 - 2022

3

Interviu

„Rezultatele de laborator contribuie în foarte mare măsură la luarea deciziilor medicale” Interviu realizat cu Prof. Dr. Minodora Dobreanu, Director Coordonator al CCAMF din cadrul UMFST George Emil Palade, Tg. Mureș, Președintele Cursului de perfecționare al Asociației de Medicină de Laborator din România, cu participare internațională. În perioada 2-5 iunie 2021 se desfășoară Cursul de perfecționare al Asociației de Medicină de Laborator din România cu participare internațională, al cărei Președinte sunteți.

Fiind o manifestare cu participare internațională, vă rugăm să ne dezvăluiți care sunt personalităţile marcante – speakeri ce vor participa la acest eveniment?

Ne onorează cu prezentări peste 25 de personalități în domeniu, din țară și de peste hotare. Printre lectorii din străinătate aș menționa în mod special participarea domnului Prof. Mario Plebani de la Universitatea din Padova, a doamnei Prof. Lydia Campos împreună cu un colectiv de 3 cercetători de la Laboratoire d’Hématologie, CHU de Saint-Etienne și a doamnei Prof. Rosa-Maria Guéant-Rodriguez de la Universitatea Lorraine, Facultea de Medicină, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy.

De ce răspunsul imun în patologia COVID-19 este atât de diferit?

sfârșit letal, în proporție mult mai mare decât restul grupurilor infectate.

Virusul SARS-CoV-2 are capacitatea de a prolifera masiv în anumite celule ale organismului, prin deturnarea metabolismului acestora în scop propriu; mai mult decât atât - are capacitatea să blocheze anumite căi de semnalizare și de protecție înnăscută ale sistemului imun.

Forma clinică a bolii depinde de robustețea răspunsului imun al individului infectat, iar eficiența acestuia este o chestiune greu de anticipat, fiind condiționată

70% din informațiile necesare pentru depistarea, diagnosticul, prognosticul majorității bolilor, sau pentru optimizarea și monitorizarea terapiei sunt oferite prin activitatea și profesionalismul medicului de laborator, al biochimistului, imunologului.

Ca șef laborator în cadrul Spitalulului Clinic Județean de Urgență Tg. Mureș, care au fost provocările în această perioadă de pandemie?

Ce alte societăți profesionale sunt alături de AMLR la manifestarea de anul acesta?

Evenimentul este organizat în colaborare cu Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade” din Târgu Mureș, UMF “Grigore T. Popa” Iași, UMF “Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca, UMF “Carol Davila” București și UMF “Victor Babeș” Timișoara, având ca societăți profesionale partenere Societatea Română de Microbiologie și Societatea Română de Hematologie.

Cum a influențat SARS-CoV-2 diferitele patologii ale pacienților?

4

de factori genetici, de mediu și bineînțeles de preexistența unor afecțiuni care afectează celulele sau moleculele imune.

Nu toți cei expuși la virusul SARS-CoV-2 s-au infectat și nu toți cei infectați au făcut forme simptomatice grave de COVID-19.

Este știut însă faptul că persoanele cu boli cronice (diabet zaharat, obezitate, boala cronică de rinichi), au făcut SARS cu

Medicină de Laborator

Rezultatele de laborator contribuie în foarte mare măsură la luarea deciziilor medicale, la stabilirea ghidurilor și protocoalelor clinice, iar progresele în domenii de vârf ale medicinei de laborator (biologie moleculară, genetică) au impact în conduita clinică. Printre sarcinile acute ale laboratoarelor medicale (inclusiv a celui pe care îl conduc) în perioada imediat următoare declanșării pandemiei COVID-19, a fost și implementarea tehnicilor moleculare RT PCR avansate de diagnostic, stabilirea unor standarde exigente de calitate în diagnosticul molecular.

A fost practic o cursă contra-cronometru pentru organizarea sectorului de diagnostic molecular, în vederea rezolvării acestei probleme majore de sănătate publică; diagnosticul infecției cu SARSCoV-2 este necesar în unele instituții (mai ales în spitalele cu unități de urgență cum este al nostru), 24/24, 7/7. A fost o perioadă extrem de solicitantă pentru întreg personalul, cu provocări continue, care încă nu s-a terminat.

www.revistamedicalmarket.ro

A trecut un an de când ne confruntăm cu pandemia COVID-19. Această nouă situație a făcut să fie reconsiderat modul în care se poate face educația medicală continuă a medicilor. De aceea, doamna Dr. Cristina Mambet, Președintele AMLR, ne va spune câteva cuvinte despre noutățile tematice cu care vor fi întâmpinați participanții la ediția din acest an a Cursului de perfecționare al Asociației de Medicină de Laborator din România, cu participare internațională: „Programul științific elaborat se va desfășura pe parcursul a 4 zile și va cuprinde sesiuni plenare și studii de caz, oferind o excelentă oportunitate pentru participanți să învețe, să fie instruiți și să găsească răspunsuri concrete pentru diferite situații întâlnite în practica de zi cu zi. În contextul pandemiei COVID-19, sperăm că prelegerile primei zile a Cursului de perfecționare organizat de AMLR dedicate particularităților răspunsului imun față de SARS-CoV-2, imunității dobândite postinfecție și postvaccinare și utilizării în practica clinică a markerilor inflamatori la pacienții COVID-19, vor trezi interesul participanților. Un scop important al cursului este acela de a evidenția aspecte și abordări noi în diagnosticul și evaluarea terapiei personalizate a unor afecțiuni înregistrate frecvent în populație, cum ar fi dislipidemiile. Printre alte teme de actualitate incluse în program se numără testarea în laborator a vitaminei D și implicațiile sale clinice, investigarea pacienților cu adicții și toxicodependență, evaluarea bolii minime reziduale în leucemii utilizând tehnica citometriei de flux. Nu în ultimul rând, doresc să subliniez contribuția echipei de specialiști de la Laboratorul de Hematologie al Spitalului Universitar de Saint-Etienne, Franța care vor aduce în discuție date de cercetare fundamentală din domeniul neoplaziilor hematologice.

Le urez mult succes colegilor mei, sănătate, putere de muncă și să nu uite că prin eforturile lor în activitatea zilnică de laborator contribuie esențial la diagnosticul și managementul pacienților!” Ș. L. Dr. Cristina Mambet, Președinte AMLR

Furnizor de reactivi, echipamente, consumabile şi service pentru laboratoarele de biologie moleculară şi imunologie, aplicând o politică bazată pe calitatea înaltă a produselor şi serviciilor precum şi flexibilitatea în întâmpinarea nevoilor clienţilor.

Distribuitor exclusiv în România pentru: CoDx Box™ (RT-PCR instrument) The CoDx Box™ is cutting-edge magnetic induction technology powering the most advanced qPCR cycler ever, manufactured for Co-Diagnostics by Bio Molecular Systems, the original team behind Rotor-Gene 6000™, X-Tractor Gene™ and CAS-1200™.

COVID-19 RT-PCR test

Logix Smart ABC (Influenza A_B, SARS-CoV-2) LogixSmart SARS-CoV-2 DS

ELDON CARD 2521 can easily be divided into two single cards ELDON ID CARD with your photo. The card can be folded to the format of a credit card.

BIO SUPPLY DEVELOPMENT SRL București, Sector 3, Str. Vlad Dracu, Nr. 11, Bl. C14, Ap. 58 Tel.: / FAX: 021.322.85.98 E-mail: office@biosupply.ro

BIO SUPPLY DEVELOPMENT oferă o gamă variată de kit-uri şi consumabile pentru HLA, secvenţiere, RT-PCR pentru detecţia patogenilor (virusuri, bacterii, fungi şi paraziţi) şi tehnologia Hi-Res Melting (teste pentru scanarea genelor pentru: cancer, metabolism, markeri cardiaci, hemostază, enzime de transport metabolizante de medicamente, flavine conţinând monooxygenaze, glutathione-S-transferaze, neuronale, familia „solute carrier”.

De asemenea comercializează teste pentru monitorizarea gradului de curăţenie în spitale (săli de operaţie, ATI, saloane) cu ajutorul testelor bazate pe tehnologia ATP (Hygiena International-UK).

Articole de specialitate

Evaluarea imunităţii celulare în infecţia cu virusul SARS-CoV-2 şi postvaccinare Virusul SARS-CoV-2, denumit inițial 2019-nCoV a fost descoperit în decembrie 2019, în Wuhan, provincia Hubei, China, apoi secvențiat și izolat în ianuarie 2020. Aparține genului Betacoronavirus, subgenul Sarbecovirus, și este responsabil de pandemia actuală de pneumonie atipică1. Boala, COVID-19, este caracterizată prin simptomatologie predominant respiratorie: febră, tuse seacă, dispnee de severitate variabilă și poate evolua către pneumonie bilaterală interstițială, insuficiență respiratorie sau detresă respiratorie acută (ARDS), care este principala cauză de mortalitate2.

Dr. Antoanela Curici Asistent Universitar, Medic de laborator, Director Medical Synevo România

G

enomul SARS-CoV-2 este constituit dintr-o singură moleculă de ARN monocatenar, care codifică 16 proteine non-structurale (de exemplu, ARN polimeraza ARN-dependentă, RdRp) și patruproteine structurale majore: glicoproteina S (proteina structurală a spiculilor), proteina E de înveliș, proteina M de membrană și proteina N a nucleocapsidei. Genomul ARN și proteina N formează o nucleocapsidă cu simetrie helicoidală, înconjurată de învelișul extern. ARN-ul este infecțios, servind atât ca genom, cât și ca ARNm viral1,3. Glicoproteina S permite virusului să pătrundă în celulele gazdă, utilizând enzima 2 de conversie a angiotensinei (angiotensin convertaza 2, ACE2), ca receptor de intrare, față de care prezintă o afinitate crescută2;4. ACE2 este o proteină membranară, care este exprimată și devine activă în mai multe tipuri de celule, cum ar fi celulele epiteliale alveolare, enterocitele și celulele endoteliale din rinichi și cord.

Celulele epiteliale alveolare și enterocitele reprezintă ținte pentru SARS-CoV5.

8

După ce celulele epiteliale sunt infectate, replicarea virusului SARS-CoV-2 determină liza celulară. Celulele epiteliale infectate prezintă antigenele virale limfocitelor T CD8+, care, împreună cu limfocitele natural killer (NK), induc apoptoza prin sinteza de perforină/granzimă. De asemenea, celulele dendritice pot recunoaște antigenele virale și le prezintă limfocitelor T CD4+, care se diferențiază în limfocite Th1 și Th17 precum și în limfocite T helper foliculare cu memorie (TFH). Fiecare subtip de celule exprimă diferiți factori de transcripție, care reglează funcția și modelul de secreție a citokinelor și construiesc astfel răspunsul imun. Celulele TFH activează limfocitele B, care se transformă în plasmocite și sintetizează anticorpi IgM, IgA și IgG, specifici anti-SARS-CoV-2. Limfocitele T CD4+ și CD8+ sensibilizate la antigenele SARS-CoV-2 prezintă un răspuns intens față de proteina spike și produc citokine precum: IFN-γ, TNF-α (limfocitele Th1) și interleukine: IL-4, IL-5, IL-13 și IL17 (limfocitele Th2 și Th17). Răspunsul imun celular vizează și proteine codificate de genele M, N și ORF, însă este mai intens față de proteina spike, principala țintă a celor mai multe vaccinuri6.

Răspunsul imun antiviral este crucial pentru eliminarea virală în stadiile incipiente ale infecției, dar un răspuns imun persistent poate duce la producerea excesivă de citokine proinflamatorii (factorul de necroză tumorală alfa, interleukin 6 și

Medicină de Laborator

interleukina 1 beta), descrisă ca o “furtună de citokine”, care se asociază cu un risc crescut de hiperpermeabilitate vasculară și insuficiență multiplă de organ, cu o rată mare de mortalitate5. Aproximativ 14% dintre pacienții cu COVID-19 dezvoltă forme severe de dispnee cu insuficiență respiratorie, iar aproximativ 5% vor necesita tratament într-o unitate de terapie intensivă, evoluând către șoc septic și disfuncție multiplă de organe6.

Majoritatea vaccinurilor anti-virale urmăresc, în primul rând, să genereze răspuns imun mediat umoral și sinteza de anticorpi. De asemenea, persoanele vaccinate au dezvoltat răspuns imun celular, în principal prin activarea limfocitelor Th1 CD4+. Limfocite CD4+ și CD8+ sensibilizate au fost identificate la toți voluntarii vaccinați ai unui studiu și au atins valoarea maximă în ziua a 28-a după vaccinare7,8.

Până în prezent, diagnosticul de laborator pentru evaluarea imunităţii după COVID-19 a fost bazat doar pe dozarea anticorpilor produşi împotriva virusul SARS-CoV-2. Cu toate acestea, nu toți pacienții dezvoltă o cantitate măsurabilă de anticorpi după expunerea la virus.

Aproximativ 10% dintre pacienții simptomatici şi cca. 40% dintre cei asimptomatici prezintă niveluri scăzute de anticorpi după o perioada mai îndelungată de la infecţie. Răspunsul imun celular, pe de altă parte, joacă un rol central în apărarea antivirală, iar limfocitele T cu memorie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figura 1. Stimularea se efectuează cu o „gama de peptide” de 158 peptide suprapuse, de la capătul N-terminal, respectiv 157 peptide de la capătul C-terminal. persistă câțiva ani și conferă protecție împotriva reinfecțiilor severe9,10,11,12.

Detectarea limfocitelor T sensibilizate la virusul SARS-CoV2 reprezintă un alt element important în diagnosticul de laborator al COVID-19. Celulele pacientului sunt stimulate cu peptide specifice, provenind din clivarea glicoproteinei de suprafaţă a virusului (proteina S). Testul utilizează un amestec de peptide din 2 zone: capătul C-terminal (C-term) și capătul N-terminal (N-term) (Fig. 1).

Peptidele de la capătul N-terminal au specificitate înaltă pentru SARS-CoV-2, în timp ce cele de la capătul C-terminal prezintă omologii mai mari cu alte beta coronavirusuri. O reacție izolată faţă de peptidele de la capătul C-terminal este asociată cu reactivitatea încrucișată la alte beta coronavirusuri.

Demonstrarea reactivității celulare faţă de virus rămâne singura metoda de confirmare a infecției: la pacienții cu suspiciune de infecție în antecedente, fără rezultat pozitiv la serologie, la pacienții cu test PCR pozitiv, dar fără anticorpi detectabili sau la persoanele vaccinate

care nu au dezvoltat anticorpi. Persoanele infectate cu SARS-CoV-2 (PCR-pozitiv) prezintă o reactivitate clară la amestecul de peptide, rezultatele menţinându-se pozitive până la 5 luni după infecție.

Unele persoane neinfectate pot prezenta reactivitate doar faţă de peptidele de la capătul C-terminal. Această reactivitate arată contactul anterior cu alte coronavirusuri endemice (229E, OC43, NL63 si HUK1). Unele studii, aflate încă în derulare, par să indice o imunitate parțială faţă de SARS-CoV-2, ceea ce se corelează cu forme asimptomatice sau ușoare la acești pacienți. Aceste informații trebuie însă confirmate în studii clinice care să includă un număr mare de pacienţi9,10,11,12.

Bibliografie 1. Guo YR, Cao QD, Hong ZS, Tan YY, Chen SD, Jin HJ, Tan KS, Wang DY, Yan Y. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil Med Res. 2020, Mar 13;7(1):11 2. Kuba K, Imai Y, Penninger JM. Multi-

Figura 2 Reprezentarea activării limfocitelor T de către peptide: Cel mai important semnal pentru activarea unei celule este recunoașterea specifică a unui peptid de către receptorul specific (TCR).

ple functions of angiotensin-converting enzyme 2 and its relevance in cardiovascular diseases. Circ J. 2013, 77(2):301-8 3. Zhang J, Zeng H, Gu J, Li H, Zheng L, Zou Q. Progress and Prospects on Vaccine Development against SARSCoV-2. Vaccines (Basel). 2020, Mar 29;8(2) 4. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, Graham BS, McLellan JS. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020, Mar 13;367(6483):1260-1263 5. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis G, van Goor H. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol. 2004, Jun;203(2):631-7 6. Wagner Gouvêa dos Santos Impact of virus genetic variability and host immunity for the success of COVID-19 vaccines, Biomed Pharmacother, 2021, Apr; 136: 111272 7. Hasan A, Al-Ozairi E, Al-Baqsumi Z, Ahmad R, Al-Mulla F Cellular and Humoral Immune Responses in Covid-19 and Immunotherapeutic Approaches Immunotargets Ther, 2021, Mar 9; 10:63-85.

8. Anthony T. DiPiazza, Barney S. Graham, Tracy J. Ruckwardt T cell immunity to SARS-CoV-2 following natural infection and vaccination Biochemical and Biophysical Research Communications 538, 2021, 211e217 9. Mallapaty S Why does the coronavirus spread so easily between people?

2020 Nature, 579, 10. Quan-Xin Long, Bai-Zhong Liu, AiLong Huang Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with COVID-19, Nature Medicine, 2020, volume 26 11. Rudragouda Channappanavar, Craig Fett, Jincun Zhao, David K. Meyerholz, and Stanley Perlman Virus-Specific Memory CD8 T Cells Provide Substantial Protection from Lethal Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Infection, 2014, J Virol 12. Julian Braun, Lucie Loyal, Andreas Thiel SARS-CoV-2-reactive T cells in healthy donors and patients with COVID-19, 2020, Nature

Medicină de Laborator 2021 - 2022

9

Articole de specialitate

Anticorpii anti-RH boala hemolitică a nou-născutului (BHNN) Oană Raluca Elena, Partene Valentin, Pricop Oana, Șchiriac Elena-Corina, Țifui Maria Stefania, Enciu Roxana, Achirecesei Mioara Claudia, Rusu Claudiu Constantin, Hărmanescu Elena Andreea, Ștefan Cristina Mădălina, Cozan Iuliana, Ivanov Iuliu Cristian, Hristodorescu Cristina, Scutariu Ramona Mihaela, Pintilie Oana Maria, Hristodorescu Smaranda.

Investigații Medicale Praxis, Iași Material biologic: sânge venos Material necesar: ser Recoltare: vacutainer fără anticoagulant (dop roșu) cu sau fără gel.

Prelucrare: separaraea serului de leucocite prin centrifugare (5 min., 4000 rot/min) Transport: refrigerat Metoda: eritrocitele tratate enzimatic aglutinează sau hemolizează în prezența anticorpilor prezenți în serul de testat.

Valori normale: ABSENȚI Valori de alertă: TITRU 1/16 Implicații clinice: boala hemolitică a nou-născutului (BHNN)

BHNN este rezultatul unui conflict imunologic între mamă și fătul ei.

Pe hematiile fătului există un antigen, care lipsește de pe hematiile mamei. Eritrocitele fetale trec în circulația maternă la nivelul placentei și declanșează secreția de anticorpi contra antigenului fetal.

Acești anticorpi trec prin placentă în circulația fătului, unde declanșează hemoliza cu două consecințe pentru făt: anemia și creșterea bilirubinei.

Antigenele implicate în BHNN fac parte din sistemul Rh și din sistemul grupelor sanguine clasice ABO. Mai exis-

10

tă și alte antigene (grupe minore) care pot juca acelasi rol, dar frecvența lor în BHNN este redusă. Anticorpii imuni pot fi de tip Ig M (greutate moleculară mare, care împiedică pasajul transplacentar) și de tip IgG (greutate moleculara mică pasaj transplacentar).

Eritroblastoza fetală reprezintă BHNN prin incompatibilitate Rh. 10 % din sarcini la populația caucaziană sunt incompatibile Rh. Sistemul Rh a fost descoperit în 1940 de catre Landsteiner și Wiener. În urma acestui fapt, Levine determină faptul ca BHNN este cauzată de incompatibilitatea Rh. În 1953 Chown observa că pasajul fetal al eritrocitelor Rh pozitive în circulația maternă cauzează imunizarea Rh. În 1960 se demonstrează că administrarea Ig G Rh D, denumită și imunoglobulina anti D previne imunizarea Rh D ducând la licențierea și folosirea ei din 1968 în America de Nord.

Antigenele grupului RH sunt determinate de un complex de 2 gene RHD și RHCE care se găsesc pe cromosomul 1, brațul scurt, regiunea 3. Eritrocitele persoanelor Rh pozitive prezintă ambele antigene RhD și RhCE, pe când eritrocitele Rh negative prezintă doar Rh CE. În sistemul Rh sunt posibile 8 combinații commune de antigene: Dce, DcE, DCe, DCE, ce, Ce, cE, CE. Litera d este folosită în special pentru a desemna lipsa antigenului D, pentru că nu există antigen d sau anticorpi anti-d.

Sistemul Rh prezintă 50 de antigene (ABO are 4), dar cel mai imunogenic antigen este D. În scopuri clinice, este suficientă testarea unică pentru antigenul D și clasificarea individuală în persoane Rh D pozitive (homozigoți sau heterozigoți) și Rh D negative (homozigoți). Genele sistemului Rh se transmit de la o generație la alta conform legilor mendeliene. Din doi părinți Rh D pozitivi este posibil să apară un copil Rh D negativ, atunci când ambii

Medicină de Laborator

părinți sunt heterozigoți, dar din 2 parinti Rh D negativ nu este posibil să apară un copil Rh D pozitiv. Cuplul mama Rh D-negativă, tata Rh D pozitiv homozigot va avea numai descendenți Rh D pozitiv.

Cuplul mama Rh D negativ, tata Rh D pozitiv heterozigot va avea descendenți: 50% Rh D negativ, 50 % Rh D pozitivi.

Antigenele sistemului Rh sunt bine dezvoltate la naștere, ele apărând din săptămâna aVIa de viață intrauterină. Așa se explică de ce printr-o incompatibilitatea materno-fetală (mama D pozitivă cu făt D negativ) la unele gravide se pot întâlni anticorpi anti D chiar din luna a 3 a de sarcină. Factorul D este cel mai puternic exprimat și cel mai imunogen. După factorul D, ca imunogenitate urmează c, E, C, e.

Frecvența populației cu Rh D negativ depinde de etnie, populația albă având cea mai mare prevalență de 15-16% (din care populația bască din Franța/Spania are frecvența cea mai mare de 30-35%), iar asiaticii și indienii americani o au cea mai scăzută de 1%.

Anticorpii din sistemul Rh sunt de tip imun și numai în cazuri excepționale sunt de tip natural (deleție totală sau parțiala a sistemului Rh). Ei sunt imunoglobuline de tip Ig G, subclasa Ig G1 și G3 (de tip incomplet).

Frecvența cea mai mare o au anticorpii cu specificitate anti D, deoarece D este factorul cel mai imunogen. Ei apar în urma unor sarcini incompatibile sau transfuzii incompatibile. În incompatibilitatea de sarcină, ei apar într-o frecvență de 10%, iar titrul anticorpilor anti Rh D variază fiind în funcție de: • răspunsul imun al persoanei respective; • numărul de stimuli antigenici; • cantitatea de sânge administrat, volumul hemoragiei fetale în circulația maternă; • homo- sau heterozigotismul fetal pentru antigenul D. Anticorpii din sistemul Rh odată apăruți, persistă toată viața. De-a lungul anilor ei pot să scadă în valoare cantitativă, dacă nu intervin alți stimuli antigenici.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Secvența evenimentelor patogenice în BHNN 1.

Trecerea hematiilor fetale +D în circulația mamei.

Trecerea are loc în special la naștere și în ultimele două luni (S32-35). Hemoragii feto-materne pot avea loc în primele două luni de sarcină, fie spontan, fie într-o sarcină extrauterină, mola hidatiforma, abruptio placenta sau la practicarea unor manevre diagnostice (puncție trofoblastică, amniocenteza precoce).

2.

Secreția de anticorpi materni anti D a) prima expunere declanseaza răspunsul primar.

Un număr foarte mic de limfocite B vor deveni plasmocite secretoare de anticorpi la un nivel foarte scazut (infraserologic). Răspunsul primar imun poate fi blocat de imunoglobulina anti D. b) a doua expunere declanșează conflictul immunologic, răspunsul secundar este declanșat de cantități foarte mici de sânge fetal (0.2-1 ml) și nu poate fi blocat de imunoglobulina anti D.

Implicații practice în BHNN: • BHNN nu se manifestă la gravidele primigeste, primipare; • nivelul anticoroilor anti-D crește cu sarcinile successive și cu vârsta sarcinii; • o femeie Rh-D negativ, odată imunizată rămâne imunizată pentru toată viața și va secreta anticorpi anti-D la orice sarcină cu făt Rh-D pozitiv; • dacă o femeie Rh negativă nu a fost imunizată la a doua sarcină cu făt Rh pozitiv este puțin probabil să se mai imunizeze.

3. T recerea anticorpilor materni imuni Ig G la făt cu declanșarea hemolizei.

12

Pasajul anticorpilor materni la făt este lent și redus, iar concentrația lor în sângele fetal abia atinge 8 % din valoarea nivelurilor existente la mamă.

Odată ajunși în circulația fetală, anticorpii se atașează de antigenele ale eritrocitelor fetale. Eritrocitele învelite cu anticorpi sunt fagocitate de macrofagele splenice.

luni ale sarcinii actuale; • dozări seriate ale anticorpilor liberi în ser (la 2-3 săptămâni, urmărindu-se pragul critic. Acest prag critic este de 1/16); • dozarea bilirubinemiei în lichidul amniotic pentru a estima gradul hemolizei și anemiei; • dozarea Hemoglobinei fetale prin cordonocenteza indicate în antecedente obstetricale grave; • monitorizarea stării fătului prin ecografie.

Profilaxia alloimunizării anti D

Acest proces începe din viața intrauterină și dacă fătul nu moare în utero, se continuă și după naștere până la expulzia totală a anticorpilor liberi și a eritrocitelor sensibilizate.

Rezultatul hemolizei extravasculare este anemia și hiperbilirubinemia.

Cele 3 forme de manifestare a eritroblastozei la făt sunt: anasarca feto-placentară, icterul grav al nou-născutului, anemia hemolitică pură.

Diagnosticul și supravegherea BHNN prin incompatibilitate Rh • anamneza gravidei: transfuzii preconceptuale, avorturi spontane sau voluntare, sarcini extrauterine, născuți morți, manevre obstetricale în primele

Medicină de Laborator

1. prevenirea imunizarilor posttransfuzionale prin fenotiparea grupei sanguine ABO și Rh(D) la fetițe de la vârste mici și transfuzii cu sânge compatibil; 2. mentinerea primei sarcini la femeile Rh negative, riscul de imunizare este de 1-2 % la prima sarcină și de 10 % la doua; 3. imunizarea pasivă cu imunoglobulina anti-D, care se administrează femeilor Rh negative, în primele 72 de ore după nașterea unui făt Rh pozitiv, după un avort, sarcina ectopică, moarte intrauterină. De asemenea, se recomandă administrarea la 28 de săptămâni de sarcină și în primele 72 de ore după nașterea unui copil Rh pozitiv.

Bibliografie:

1. ANCAR V., IONESCU C.Obstetrica Ed. National, 1997 2. Franz Wagner , Willy Flegel, RHD gene deletion occurred în the Rhesus box, BLOOD , 15 june 2000 vol. 95 no 12.

3. Amaryllis Arraut MD,Susan H. Tran MD, Oregon University School of Medicine, Medscape Reference-Erytrocyte alloimunization and pregnancy.

4. Williams Hematology, Ed 8, 2010, Chapter 137, Erytrocyte antigens and antibodies.

5. Paun R , coord. Dan Colita Tratat de medicina interna Hematologie , Ed. Medicala, 1997

www.revistamedicalmarket.ro

Modelăm soluții analitice așa cum aveți nevoie!

• • • •

Divizia FoodQuality

Divizia Diagnostic Clinic

Divizia Veterinară

Y15-Analizor automat enologie

BA400-Analizor automat biochimie turbidimetrie și modul ISE

iPRO - Procesator automat de imunofluorescenţă

Gama completă de analizoare pentru dotarea laboratorului clinic Reactivi de diagnostic şi teste rapide Sisteme de recoltare Consumabile şi accesorii

TESTE SPECIALE BIOSYSTEMS PROIECTATE PENTRU A FURNIZA REZULTATE FIABILE ȘI PRECISE

PREZENTĂRI IN VOLUM MIC, AJUSTATE NEVOILOR CLIENȚILOR

VALIDATE PE DIFERITE TIPURI DE PROBE ȘI ANALIZOARE BIOSYSTEMS

REACTIVI CU VALABILITATE ȘI STABILITATE OPTIME

STANDARDE, CALIBRATORI ȘI CONTROALE PENTRU TOATE TESTELE

PANELURI TESTE SPECIALE DISPONIBILE PENTRU DIVERSE PROFILE: Cardiac, Hepatic, Imunologie, Tumoral, Diabet, Anemie, Renal, Fertilitate, Hemostaza

BIOSYSTEMS DIAGNOSTIC SRL Str. Crișul Alb, nr. 6, sector 4, București, Tel: 021.335.78.15; Fax: 021.335.78.13 E -mail: office@biosystems-diagnostic.ro, www.biosystems-diagnostic.ro

Attelica™ Solution

Attelica™ Solution este gândit să se adreseze provocărilor comune laboratoarelor clinice. Integrează Analizoare de imunologie şi biochimie cu standarde noi în tehnologia de gestionare a probelor aşa că vă puteţi concentra pe obţinerea unor rezultate mai bune.

Experimentaţi puterea Attelica Solution!

Attelica™ Solution: analizoare de imunologie şi biochime flexibile, scalabile, gata pentru automatizare, oferind o tehnologie brevetată de transport magnetic al probelor; flexibilitatea pentru a crea peste 300 de configuraţii individualizabile; şi un test cuprinzător de meniuri cu tehnolgii de detecţie dovedite în practică.

14

Caracteristici Tehnologia de transport brevetată: Attelica Magline: transport de probe rapid, bidirecţional, cu viteză variabilă, inclusiv pentru probe de urgenţă (STAT), pediatrice şi recipiente de probă speciale.

Sistem de vizionare tip multi cameră cu vedere la 360°, gândit pentru a reduce erorile de citire a codurilor de bare, manipularea excepţiilor şi recipientelor speciale de probe.

Software de planificare automat care caracterizează independent fiecare probă şi gestionează probele de urgenţă (STAT) şi probele preţioase în mod corespunzător.

Software de programare automat care livrează controalele şi calibratorii către toate analizoarele conectate, dintr-un recipient refrigerat, aflat onboard.

Medicină de Laborator

www.revistamedicalmarket.ro

Flexibilitate pentru un viitor lipsit de griji pentru laboratorul dumneavoastră.

Analizoarele pot fi combinate în peste 300 de configuraţii individualizabile inclusiv configuraţii liniare, în L, sau în U, oferind flexibilitate şi scalabilitate pentru a face faţă cererilor de testare în continuă modificare.

Poate fi configurat ca un sistem de sine stătător şi este gata pentru automatizare pentru a se conecta la sistemul de automatizare Aptio®, oferind o soluţie de laborator multidisciplinară totală.

Unii reactivi şi consumabile sunt folosiţi pe mai multe configuraţii şi locaţii pentru un control al inventarului economic şi rezultate pacient constante, indiferent unde este sunt testate probele.

Pot fi folosite mai mult de 30 recipiente de probă diferite, inclusiv recipiente pediatrice, cupe tip “tube-top” şi recipiente speciale, reducând numărul de aliquat-ări, manipulare specială şi costuri materiale.

Un meniu larg şi în extindere în stările de boală cu tehnologii de detecţie dovedite pentru a informa deciziile clinice.

Productivitate mare pe metru pătrat cu un analizor de imunologie care rulează până la 440 de teste pe oră.

Inovaţii de Service, inclusiv programul Guardian™ şi asistentul de service inteligent, pentru a menţine operaţiile sistemului la o capacitate şi performanţe maxime.

Tabletă operator oferă monitorizarea sistemului şi controlul şi accesul la live chat, voce şi remote control prin Remote Assist şi posibilităţile wireless ale sistemului.

SANTE International S.A. Str. Mântuleasa, nr. 33, sector 2, Bucureşti telefon: 021.252.04.01, www.sante.ro e-mail: contact@sante.ro

Medicină de Laborator 2021 - 2022

15

Articole de specialitate

Diagnosticul precoce al infecțiilor tractului urinar și tratamentul țintit al acestora – beneficiile inovațiilor tehnologice La nivel mondial, infecțiile tractului urinar (ITU) afectează anual circa 150 milioane de persoane, fiind unul dintre cele mai frecvente tipuri de infecții bacteriene [1]. Acest număr impresionant de infecții duce la un număr de milioane de consulații medicale, atât pentru pacienții internați cât și pentru cei care se prezintă în ambulator, dar și la costuri ridicate din bugetul alocat sănătății, precum și la costuri sociale semnificative [2]. Calea patogenică a infecției urinare poate fi extraluminală, prin contaminarea microbiană a zonei periuretrale și colonizarea ulterioară spre vezica urinară sau intraluminală, prin colonizarea tractului urinar de la cateterele urinare [2], astfel încât ITU reprezintă unele dintre infecțiile nozocomiale majore [2].

Dr. Monica Ioanițescu Director Marketing Top Diagnostics

I

nfecțiile tractului urinar înalt cât și infecțiile urinare joase, pot avea o simptomatologie diversă sau pot fi asimptomatice, iar pentru un diagnostic corect, sunt necesare atât anamneza pacientului cât și investigații de laborator.

Cu toate acestea, diagnosticul clinic se folosește pe scară largă în multe țări, deși nu este întotdeauna exact [5].

Escherichia coli uropatogenă este cea mai frecventă bacterie care provoacă ITU, atât în varianta complicată cât și necomplicată, însă alături de aceasta dau infecții urinare o serie de bacterii Gram negative și Gram pozitive, precum și o serie de fungi. (Fig. 1; [3]).

Fig. 1 Epidemiologia infecțiilor tractului urinar complicate (diagrama din stânga) și necomplicate (diagrama din dreapta).

Probele cu suspiciune de infecție a tractului urinar aglomerează activitatea laboratorul clinic, deși, de cele mai multe ori, până la 80% dintre acestea se dovedesc a fi negative [6]. Acești pacienți vor fi tratați inutil și empiric cu antibiotice de spectru larg, ceea ce favorizează apariția microorganismelor rezistente la antibiotic. Doar aproximativ 17% dintre pacienții cu suspi-

16

ciune de ITU și care primesc tratament cu antibiotic au fost testate anterior printr-un examen de urină corect, astfel încât adesea se recomandă un alt antibiotic pentru tratarea adecvată a infecției [7].

Detecția particulelor urinare prin citometrie în flux cu fluorescență Seria de analizoare Sysmex UF (UF4000 și UF-5000) utilizează citometria în flux cu fluorescență și focusarea hidrodinamică pentru detecția celulelor și particulelor urinare, inclusiv bacterii, levuri, eritrocite, leucocite și alte elemente din urină și lichide biologice de puncție în cele 2 canale de măsură (surface SF & core CR). Printr-o tehnologie similară aparatelor automate de hematologie Sysmex, dar adaptată diluției și compoziției urinei, seria de analizoare UF clasifică particulele celulare și acelulare din urină pe baza unor semnale obținute prin interacțiunea acestora cu o rază laser și apoi decodarea semnalelor care măsoară dimensiunea particulei, complexitatea structurii interne, conținutul de acid nucleic ale acestora. Eritrocitele sunt în mod special diferențiate de cristalele prezente în urină cu ajutorul unui filtru de depolarizare din structura sistemului optic al aparatelor UF. Un screening mai bun al infecțiilor tractului urinar (ITU) În mai puțin de 1 minut analizoarele UF furnizează informații calitative și cantitative referitoare la prezența bacteriilor în proba de urină, inclusiv numărătoarea bacteriilor și informații despre clasificarea Gram.

Un studiu reprezentativ, realizat de De Rosa et al. și publicat în Clinica Chimica Acta în 2018 a arătat o performanță a numărătorii bacteriilor de 0,973 AUC, astfel: 0,988 pentru bărbați și 0,959 pentru femei.

Cercetând mai multe valori-prag, autorii studiului au constatat că un număr de bacterii din urină ≥ 58 celule/µl reprezintă

Medicină de Laborator

cel mai sensibil prag pentru eliminarea diagnosticului de infecție a tractului urinar cu o sensibilitate de 99,4% (VPN 99,7%) și o specificitate de 78,2 % (VPP 65,4%) [11].

Autorii recomandă stabilirea valorii prag optime în funcție de caracteristicile populației de pacienți analizate.

Probele de urină cu suspiciune ITU sunt marcate cu flag-ul UTI-info, generate pe baza numărătorii bacteriilor și a leucocitelor din probă, pentru finalizarea cu acuratețe a diagnosticului.

Informații privind clasificarea Gram a bacteriilor În cazul probelor cu bacteriurie, flagul BACT-Info furnizează informații suplimentare din punct de vedere al clasificării Gram, astfel, pe baza distribuției în diagrama de dispersie (scatergrama), pot apărea următoarele comentarii: Gram Positive? (sugerează prezența bacteriilor Gram pozitive), Gram Negative? (sugerează prezența bacteriilor Gram negative), Gram Pos/Neg? (sugerează prezența bacteriilor Gram pozitive și Gram negative), Unclassified (bacteriile din probă nu au putut fi clasificate pe baza distribuției din diagrama de dispersie).

Fig. 2 Detecția bacteriilor Gram pozitive și Gram negative prin citometria în flux cu fluorescență pe analizorul UF-5000

Diferențierea între bacterii Gram pozitive și bacterii Gram negative se face pe baza compoziției peretelui celular al acestora: bacteriile Gram pozitive au un perete celular complex, astfel încât colorantul fluorescent intră în cantitate mai mică în citoplasma bacteriei, rezultând

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

într-un semnal fluorescent de intensitate mai redusă.

Un alt studiu realizat de Jurankova J et al. și prezentat în 2018 în cadrul congresului ECCMID a raportat o detecție a bacteriilor Gram pozitive cu o sensibilitate de 78% și o specificitate de 96%, în timp ce bacteriile Gram negative au fost detectate cu o sensibilitate și, respectiv, o specificitate de 89%. Aceste niveluri înalte ale sensibilității și specificității detecției bacteriilor Gram pozitive și Gram negative în screeningul probelor de urină înainte de efectuarea uroculturii, permit inițierea precoce a antibioterapiei și un diagnostic țintit [12].

Diferențierea ITU înalte de cele joase Prezența în urină a celulelor epiteliale tubulare renale (RTEC) este un indicator al afectării renale sau a injuriei tubulare și reprezintă un potențial marker de diagnostic, atunci când alți parametri nu sunt concludenți [16]. Un studiu efectuat de Oyaert M et al și publicat în 2020 în Clin Chem Lab Med a arătat că parametrul RTEC la pacienții cu infecție urinară confirmată reprezintă un indicator potențial al prezenței infecției urinare înalte (fig. 3) [17]. Este un parametru sensibil, influențat de o serie de variabile preanalitice, cum ar fi: timpul de stocare al probei (cel mult două ore), temperatura, ph probă [17] . Valoarea RTEC are o acuratețe în diagnostic de 0,923 (AUC), mult mai bună față de alți parametri, cum ar fi α1-microglobulina (0,735) și γ-glutamil transferaza (0,586).

O soluție propusă pentru accelerarea identificării antibioticului potrivit pentru tratarea țintită a unui pacient este utilizarea analizoarelor UF: se folosesc alicoturi din medii de cultură lichide pentru bacterii în care se adaugă diferite antibiotice de testat, și apoi se inoculează cu culturi bacteriene de la pacienții de testat. Se lasă la incubat până la 4 ore, apoi se determină pe UF concentrația bacteriană din fiecare probă. În studiul efectuat de Liste I et al în 2019 [18] s-a obținut o sensibilitate de 83,3 % (VPP = 100%) și o specificitate de 100% (VPN = 91,3%) care au permis diferențierea între E. coli și Klebsiella pneumoniae colistin rezistentă și susceptibile, în decurs de două ore, cu ajutorul analizorului UF-5000 [18].

Alte abordări combină diagnosticul bacteriuriei pe analizorul UF-5000 cu testarea moleculară pentru detecția genelor rezistenței bacteriene [19] sau cu spectrometria de masă pentru identificarea bacteriilor și a mediatorilor rezistenței la antibiotic [20], permițând astfel ințierea antibioterpiei țintite în decurs de șase ore.

Concluzii Ținând cont de numărul mare de pacienți cu suspiciune de ITU care se prezintă la medic și care în final nu se confirmă, se consideră că diagnosticul diferențial al acestora se poate îmbunătăți prin utilizarea citometrului în flux UF, care scurtează timpul de obținere a diagnosticului etiologic. De asemenea, prin includerea analizorului UF în fluxul de diagnostic al ITU, se previne administrarea în orb a antibioticelor și se susține utilizarea țintită și rațională a antibioticelor adecvate, conform cerințelor OMS de combatere a rezistenței la antibiotice.

Bibliografie:

Fig. 3 Numărătoarea celulelor epiteliale tubulare renale (RTEC) la pacienții non-urologici/ nefrologici și la pacienții cu infecție confirmată a tractului urinar superior sau inferior

Testarea sensibilității la antibiotic cu seria de analizoare UF Realizarea antibiogramei este obligatorie pentru identificarea antibioticului potrivit în tratarea unei infecții și evitarea dezvoltării rezistenței antimicrobiene. De cele mai multe ori această procedură este însă de lungă durată.

1. Stamm WE, Norrby SR (2001): Urinary tract infections: Disease paranormal and challenges. J Infect Dis 183 (Suppl. 1) S1–S4. [2] Foxman B (2014): Urinary Tract Infection Syndromes: Occurrence, Recurrence, Bacteriology, Risk Factors and Disease Burden. Infect Dis Clin North AM 28(1):1–13. [3] Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M and Hultgren SJ (2015): Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 13(5):269–284. [4] Lane DR and Takhar SS (2011): Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection and Pyelonephritis. Emerg Med Clin North Am 29(3):539–552. [5] Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E (2010): The Diagnosis of Urinary Tract Infection – A Systematic Review. Dtsch Arztebl Int 107(21):361–367. [6] Fischer V (2019): Ein Schritt zur schnelleren Urinanalytik. Xtra 2:50–52. (article in German) [7] Pujades-Rodriguez M,

West RM, Wilcox MH, Sandoe J (2019): Lower Urinary Tract Infections: Management, Outcomes and Risk Factors for Antibiotic Re-prescription in Primary Care. E Clinical Medicine 14:23–31. [8] Wilson ML and Gaido L (2004): Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis 38(8):1150–1158. [9] Bauer AW, Kirby WM, Sherris JC, Turck M (1966): Antibiotic susceptibility testing by a standardised single disk method. Am J Path 45(4):493–496. [10] Oyaert M and Delanghe JR (2019): Progress in automated urinalysis. Ann Lab Med 39:15–22. [11] De Rosa R, Grosso S, Lorenzi S, Bruschetta G, Camporese A (2018): Evaluation of the new Sysmex UF-5000 fluorescence flow cytometry analyser for ruling out bacterial urinary tract infection and for prediction of Gram-negative bacteria in urine cultures. Clinica Chimica Acta 484:171–178. [12] Juránkova J, Babušíková L, Protivínský J (2017): The importance of diagnosing Gram-negative/Gram-positive bacteria in urine in the pre-culture screening of urinary tract infections in the microbiology laboratory by fluorescence flow cytometry on the UF-4000 urine analyser for early initiation of targeted antibiotic therapy. Poster P2153 presented at ECCMID 2018. [13] Lee SW (2010): An aspergilloma mistaken for a pelviureteral stone on nonenhanced CT: a fungal bezoar causing ureteral obstruction. Korean J Urol 51:216. [14] Enko D, Stelzer I, Boeckl M, Derler B, Schnedl WJ, Anderssohn P, Meinitzer A and Herrmann M (2020): Comparison of the diagnostic performance of two automated urine sediment analyzers with manual phase-contrast microscopy. Clin Chem Lab Med 58(2):268–273. [15] Song D, Lee HJ, Jo SY, Lee SM and Chang CL (2018): Selection of unnecessary urine culture specimens using Sysmex UF-5000 urine flow cytometer. Ann Clin Microbiol 21(4):75–79. [16] Becker GJ, Garigali G, Fogazzi GB (2016): Advance in urine microscopy. Am J Kidney Dis 67:954–964. [17] Oyaert M, Speeckaert M, Boelens J, Delanghe JR (2020): Renal tubular epithelial cells add value in the diagnosis of upper urinary tract pathology. Clin Chem Lab Med 58(4):597– 604. [18] Liste I, Cakar A, Sancak B, Hascelik G, Ozkuyumcu (2019): The rapid detection of colistin resistance by using a fluorescence flow cytometry analyser. Poster 4301 presented on ‘ASM Microbe 2019’. [19] Wagner K, Mancini S, Ritter C, Böttger EC, Keller PM (2019): Evaluation of the AID AmpC Line Probe Assay for Molecular Detection of AmpC-producing Enterobacterales. J Glob Antimicrob Resist 19:8–13. [20] Oviaño M, de la Luna Ramírez C, Pedro Barbeyto L, Bou G (2017): Rapid direct detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in clinical urine samples by MALDI-TOF MS analysis. J Antimicrobial Chemotherapy 72(5):1350–1354. [21] Silberstein S (1924): Zur Frage der salvarsanresistenten Lues. Arch Derm Syph 147:116–130. (article in German) [22] Prestinaci F, Pezzotti P, Pantosti A (2015): Antimicrobial resistance: a global multifaceted phenomenon.

Pathog Glob Health 109(7):309–318. [23] Review on Antimicrobial Resistance (2014): Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. [https://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20 Review%20Paper% 20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and% 20wealth%20 of%20nations_1.pdf] [24] World Health Organization (2015): Global plan on antimicrobial resistance.

Medicină de Laborator 2021 - 2022

17

of Infinite solution for your labs ANALIZOR AUTOMAT DE IMUNOLOGIE CL-960i Analizor automat de imunologie CL-960i • Complet automat • Pipetarea probei din tubul primar-CONTACT MINIM CU PROBA • Viteză de până la 180 teste/oră • Reactivi ready-to-use • Panel complet de analiți: hormoni, markeri tumorali, MARKERI VIRALI • Monitorizarea anticorpilor IgG SARS-CoV-2 și IgM SARS-CoV-2 • Performanțe excepționale la dimensiuni reduse

ANALIZOR AUTOMAT BIOCHIMIE BS-430 • Noul echipament automat de biochimie BS 430 reprezintă echilibrul perfect între dimensiune și randament cu pachete de reactivi și software de ultima generație.

• Capacitate: 420 teste fotometrice/oră; • Viteză modul ISE: până la 626 teste/oră; • Teste la bord: 90 de teste fotometrice + 3 ISE + 3 indici serici • Compartiment probe: 102 poziții pentru probe; • Compartiment reactivi : 92 poziții pentru reactivi cu refrigerare 24 ore 2~8°C;

Coming soon.. 6 diff hematology analyzer

Sediu central: Hunedoara, B-dul Dacia, Nr. 28A, Jud. Hunedoara

Sediu secundar Bucureşti, Piața Alba Iulia, Nr. 7, Sector 3

Tel/Fax: +4 0254.740.680 E-mail: office@bivaria.ro Website: www.bivaria.ro

of Infinite solution for your labs SISTEM AUTOMAT MODULAR DE BIOCHIMIE ȘI IMUNOLOGIE SAL 9000 Sistemul modular SAL 9000 asigură un volum ridicat de testare chimică și imunotestare prin integrarea analizorului automat de biochimie Mindray BS-2000 și analizorului de imunotestare prin chemiluminescență CL-6000i și noul model de procesare a probelor SPL 2000.

Maximizarea eficienței în laborator

• • • • •

Integrare: optimizarea laboratorului de analize medicale cu un sistem de automatizare mai bun; Eficiență: Modul de chimie si imunologie cu un randament ridicat; Fiabilitate: Sistemul analitic ingenios și cuprinzător oferă rezultate fiabile și precise; Funcționare ușoară: nu este nevoie de pregătire operațională suplimentară

Sediu central: Hunedoara, B-dul Dacia, Nr. 28A, Jud. Hunedoara

Sediu secundar Bucureşti, Piața Alba Iulia, Nr. 7, Sector 3

Tel/Fax: +4 0254.740.680 E-mail: office@bivaria.ro Website: www.bivaria.ro

Articole de specialitate

Evaluarea statusului anticorpilor anti COVID-19 la donatorii de plasmă sau sânge din Centrul de Transfuzie Ploiești la un an de pandemie În urmă cu mai bine de un an, Ministerul Sănătății emitea un Ordin de Ministru prin care decidea colectarea, testarea, procesarea, stocarea și distribuția plasmei de la donatorii vindecați de COVID-19, pentru utilizarea terapeutică a acesteia la pacienții cu COVID-19 din secțiile ATI. Ca urmare a acestui Ordin de Ministru, centrele de transfuzii din România au început să colecteze, testeze și prelucreze plasmă de la donatorii vindecați de COVID-19 pentru a fi utilizată la tratamentul experimental al pacienților critici cu COVID-19. s-au preparat 2 sau 3 unități de plasmă cu anticorpi anti COVID-19. După prelevare, eșantioane din plasma obținută au fost testate conform legislației.

Dr. Georgeta Hanganu Medic Director, Centrul de Transfuzie Ploiești

P

otențialii donatori au fost selectați dintre pacienții care au fost internați cu COVID-19, vindecați și externați, donarea de plasmă, fiind voluntară și neremunerată, asemenea donării de sânge, în condițiile Legii 282/2005.

Pentru selectarea pacienților vindecați, Centrele de Transfuzie Sanguină au încheiat protocoale cu spitalele care tratau pacienți COVID-19, în vederea identificării acestora, apoi au contactat potențialii donatori și i-au programat pentru evaluare și donare.

Mulți pacienți vindecați dornici să ajute, au contactat din proprie inițiativă centrele de transfuzie sanguină în vederea programării pentru donare.

Donatorii selectați au donat în Centrele de Transfuzie Sanguină, fie 450 ml sânge, fie plasmă prin procedura de plasmafereză, 400 ml sau 600 ml. Din sângele recoltat de la o donare s-a preparat 1 unitate de plasmă proaspăt congelată, iar din plasma obținută printr-o procedură de plasmafereză

20

Pentru calificarea biologică a componentelor plasmatice, s-a aplicat protocolul uzual de testare (determinare grup, Rh, ALT, determinare prin metoda ELISA a AgHBs, Lues, a-HCV, a-HIV 1+2, a-HTLV 1+2), efectuându-se în plus testarea prin metoda PCR pentru virusurile transmisibile prin sânge: HIV, HBV, HCV, testarea anticorpilor anti-HLA (anticorpi ce apar la persoane sănătoase ca urmare a imunizării prin sarcină sau transfuzii, care dacă ajung la primitorii de plasmă sunt periculoși deoarece pot determina TRALI - Trauma Related Acute Lung Injury- reacție adversă gravă cu afectare pulmonară), și testarea pentru anticorpii specifici anti-SARS-CoV-2, în scopul evaluării cantității/titrului de anticorpi neutralizanți.

Identificarea unui titru de anticorpi neutralizanți peste 1/80 sau peste 1/160 a permis utilizarea plasmei în scop terapeutic. Dacă anticorpii au fost absenți sau titrul anticorpilor neutralizanți anti-SARS-CoV-2 sub 1/80, plasma nu a fost folosită la tratamentul pacienților cu COVID, ci a fost utilizată ca plasmă obișnuită. În urma tuturor testelor efectuate, rezultatele obținute au calificat sau descalificat plasma re-

Medicină de Laborator

coltată pentru administrare experimentală pacienților cu COVID-19.

Evaluând la final de pandemie donările efectuate în scopul obținerii de plasmă cu anticorpi anti COVID-19 în Centrul de Transfuzie Sanguină Ploiești, am constatat că din cele 732 persoane vindecate, care au donat în perioada pandemiei, 525 persoane au donat plasmă prin metoda prelevării de sânge, total - 234 femei și 291 bărbați iar 207 persoane au donat plasmă prin procedura de afereză -109 femei și 98 barbați.

Vârsta donatorilor a fost diferită, dar cei mai mulți (237 donatori) au fost donatori între 30-50 ani. 6 donatori au avut între 18-20 ani, 71 donatori au avut între 21-30 ani, 166 donatori au avut între 31-40 ani, 184 donatori au avut între 41-50 ani, 97 au avut între 51-60 ani, 1 donator a avut 62 ani.

Titrul anticorpilor a diferit foarte mult. Cele mai multe dintre persoanele prezentate pentru donare, care au fost asimptomatice, sau care au avut simptomatologie minoră în timpul infectării cu COVID-19, au avut o cantitate foarte mică de anticorpi. Donatorii care au avut simptomatologie zgomotoasă, care au suferit mult, care au necesitat internare, sau tratament de lungă durată, au avut un titru crescut de anticorpi. Cantitatea de anticorpi

www.revistamedicalmarket.ro

Analizator Automat Chemiluminiscență IS-1200 Producător: Maccura Biotechnology Acces continuu aleatoriu; Vârfuri încărcate la bord: maximum 4 × 50, încărcare continuă; Cuvete de reacție încărcate la bord: maxim 4 × 50, încărcare continuă; Probe la bord: 50; Probe necesare: ser, plasmă, urină, altele; Volumul probei: 10-100μl; Număr de teste simultane: 18; Calibrare: coduri de bare, calibrare în două puncte sau multi-punct; Capacitate: maximum 120 teste pe oră; Marcaj CE /IVD.

Analizor Imunologie Chemiluminiscență CM-180 Producător: Dirui Capacitate: Maxim 90 de probe simultan; Viteză de lucru: 180 teste/oră; Timp necesar până la obținerea primului rezultat: 11 minute; Prezintă funcția STAT; Număr poziții reactivi: 25 de poziții; Conexiune LIS: Posibilitate de conectare LIS/HIS.

În România prin:

Proton Impex 2000 SRL

63, Trilului str., 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40-21-224-5281; +40.31.425.0893; E-mail: office@proton.com.ro; www.proton.com.ro I www.ecografesamsung.ro www.imagisticamedicala.ro I www.shimadzumedical.ro

Articole de specialitate

a diferit mult de asemenea în funcție de momentul prezentării la centrul de transfuzie, prezentarea la donare fiind facută în intervale diferite de timp de la vindecarea de infecția Covid-19.

Mulți donatori au venit după 30-40 zile de la vindecarea clinică (213 persoane), alții au donat după 40 – 60 zile de la vindecarea clinică, 314 persoane.

Mai puțini donatori au venit după 60 – 90 zile de la vindecarea clinică, 134 persoane, după 90 – 120 zile de la vindecarea clinică, 55 persoane, după 120 – 150 zile de la vindecarea clinică, 41 persoane, iar după 150 – 240 zile de la vinde-

carea clinică, au donat doar 18 persoane. Cantitate mai mare de anticorpi au avut donatorii care s-au prezentat la 3060 zile după vindecare COVID-19.

Titrul anticorpilor anti COVID-19 (indiferent de procedură) a fost mic la 240 donări, iar la 492 donări a fost bun, peste 1/80 - 1/160.

În timpul donării de plasmafereză, doar 6 persoane (din 207) au prezentat reacții adverse minore, care au fost gestionate rapid, iar în timpul donării de sânge total doar 5 persoane (din 525) au prezentat reacții adverse minore, care de asemenea au fost rezolvate foarte rapid. 525 de unități de plasmă s-au obținut din sânge total, iar în urma donărilor de plasmafereză s-a recoltat 567 unități a câte 200 ml.

În urma cercetării anticorpilor anti-HLA, s-au identificat 31 donări cu anticorpi anti-HLA, ceea ce a determinat rejectarea componentelor rezultate.

Cele 31 donări la care s-au găsit anticorpi anti-HLA, au fost donate de 30 femei (imunizate prin sarcini) și de către 1 bărbat (imunizat prin transfuzie).

Ca urmare a faptului că unele donări nu s-au calificat biologic din punctul de vedere al cerințelor uzuale de conformitate ale sângelui, plus din punctul de vedere al cerințelor de conformitate a plasmei de donator vindecat de COVID-19, cu titru de anticorpi bun, fără anticorpi anti-HLA, nu toate componentele recoltate au putut fi utilizate.

Au fost conforme, s-au calificat biologic și au fost utilizate componentele plasmatice obținute de la 461 donatori iar componentele plasmatice rezultate de la 271 donatori nu au fost utilizate, fiind invalidate, deci aproximativ doar 2/3 din donările realizate au fost utilizate la tratarea bolnavilor COVID-19.

Din donările de afereză 24% au fost neconforme, deoarece 49 proceduri de afereză au fost invalidate: 9 au avut anticorpi anti-HLA, iar 40 au avut titru mic. Din donările de sânge total 43% nu au fost conforme: 22 unități au avut anticorpi anti-HLA, iar 223 au avut titru mic al anticorpilor anti COVID-19. În concluzie, după un an de pandemie, din 1081 unități de plasmă obținute de la foștii pacienți COVID-19, 67% au fost folosite la tratamentul experimental al pacienților COVID-19, 407 în spitalele din județul Prahova și 316 în spitalele din alte județe. Tot ce ne-am dorit, a fost ca tot efortul și munca depusă în centre să fi ajutat pacienții să treacă mai bine peste această boală. Dacă am reușit sau nu, nu știm, pentru moment, având un feedback scăzut din partea spitalelor. Important este că această pandemie s-a încheiat și poate că următoarea ne va găsi mai bine pregătiți.

22

Medicină de Laborator

www.revistamedicalmarket.ro

web: www.elta90mr.ro e-mail: office@elta90mr.ro phone: +4 021.232.26.94 fax: +4 021.232.26.96

MAGLUMI® X3 ANALIZOR AUTOMAT CHEMILUMINESCENTA MAGLUMI X3

ANALIZOR AUTOMAT CHEMILUMINESCENTA MAGLUMI X8

New

CAPACITATE: 200 TESTE/H REACTIVI LA BORD: 20 PROBE LA BORD: 72 ÎNCĂRCARE CONTINUĂ, STAT CITIRE REACTIVI RFID

CAPACITATE: 600 TESTE/H REACTIVI LA BORD: 42 PROBE LA BORD: 300 ÎNCĂRCARE CONTINUĂ, STAT CITIRE REACTIVI RFID

SC AVENA MEDICA SRL

Niţă Elinescu nr 56-58, Sector 3, București, cod 031871 Mobil: 0726.750.780; 0720.070.165; 0720.070.168; 0726.750.775, 0726.750.778, 0720.070.167 Tel./ Fax: 031.405.42.09; 031.405.42.10; E-mail: avenacomenzi@yahoo.com; Site: www.avena-medica.com, www.avena.ro

166 TESTE DISPONIBILE ÎN MENIUL X3/X8 Thyroid

Fertility

TSH (3rd Generation) T4 T3 FT4 FT3 Tg (Thyroglobulin) TGA (Anti-Tg) Anti-TPO TRAb TMA Rev T3 *T-Uptake

Hepatic Fibrosis HA PIIIP N-P C IV Laminin Cholyglycine

FSH LH HCG/β-HCG PRL (Prolactin) Estradiol Testosterone free Testosterone DHEA-S Progesterone free Estriol 17-OH Progesterone AMH SHBG Androstenedione *PlGF *sFlt-1

Hypertension Direct Renin Aldosterone Angiotensin I Angiotensin II Cortisol ACTH

TORCH Toxo lgG Toxo lgM Rubella lgG Rubella lgM CMV lgG CMV lgM HSV-1/2 lgG HSV-1/2 lgM HSV-2 lgG *HSV-2 IgM *HSV-1 IgG *HSV-1 IgM

EBV

Cardiac

AFP CEA Total PSA f-PSA CA 125 CA 15-3 CA 19-9 PAP CA 50 CYFRA 21-1 CA 242 CA 72-4 NSE S-100 SCCA TPA-snibe ProGRP HE4 HER-2 PIVKA-II

CK-MB Troponin I Myoglobin hs-cTnl H-FABP NT-proBNP BNP D-Dimer Lp-PLA2 *MPO

Infectious Disease

Autoimmune

EBV EA lgG EBV EA lgA EBV VCA lgG EBV VCA lgM EBV VCA lgA EBV NA lgG EBV NA IgA

Tumor Markers

Anti-CCP Anti-dsDNA IgG ANA Screen ENA Screen Anti-Sm IgG Anti-Rib-P IgG Anti-Scl-70 IgG Anti-Centromeres IgG Anti-Jo-1 IgG Anti-M2-3E IgG Anti-Histones IgG Anti-nRNP/Sm IgG Anti-SS-B IgG Anti-SS-A IgG TGA(Anti-Tg) Anti-TPO TRAb TMA ICA IAA(Anti Insulin) GAD 65 Anti-IA2 *Anti-Cardiolipin IgG *Anti-Cardiolipin IgM *Anti-MPO

Inflammation Monitoring

Immunoglobulin

hs-CRP PCT (Procalcitonin) IL-6 (Interleukin 6) SAA(Serum Amyloid A)

lgM lgA lgE lgG

HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Anti-HCV Syphilis Anti-HAV HAV IgM HIV Ab/Ag Combi Chagas HTLV I+II H.pylori IgG H.pylori IgA H.pylori IgM 2019-nCoV IgG 2019-nCoV IgM SARS-CoV-2 S-RBD IgG SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody SARS-CoV-2 Ag *Anti-HBc IgM

Drug Monitoring Digoxin CSA (Cyclosporine A) FK 506 (Tacrolimus)

Metabolism

Pepsinogen I Pepsinogen II Gastrin-17 GH (hGH) IGF-I IGFBP-3

Prenatal Screening

AFP(Prenatal Screening) Free β-HCG PAPP-A free Estriol

Anemia

Vitamin B12 Ferritin Folate (FA) *RBC Folate *EPO

Glyco Metabolism C-Peptide Insulin GAD 65 Anti-IA2 ICA IAA (Anti Insulin) Proinsulin

Bone Metabolism Calcitonin Osteocalcin 25-OH Vitamin D Intact PTH *β-CrossLaps (β-CTx) *total P1NP

Kidney Function β2-MG Albumin *NGAL

SC AVENA MEDICA SRL

＊ Available soon

Niţă Elinescu nr 56-58, Sector 3, București, cod 031871 Mobil: 0726.750.780; 0720.070.165; 0720.070.168; 0726.750.775, 0726.750.778, 0720.070.167 Tel./ Fax: 031.405.42.09; 031.405.42.10; E-mail: avenacomenzi@yahoo.com; Site: www.avena-medica.com, www.avena.ro

Articole de specialitate

Testarea serologică multiplex în COVID-19: semnificație și utilitate Șchiriac Elena-Corina, Țifui Maria Stefania, Enciu Roxana, Achirecesei Mioara Claudia, Rusu Claudiu Constantin, Hărmanescu Elena Andreea, Ștefan Cristina Mădălina, Cozan Iuliana, Oană Raluca Elena, Partene Valentin, Ivanov Iuliu Cristian, Hristodorescu Cristina, Scutariu Ramona Mihaela, Pricop Oana, Pintilie Oana Maria, Hristodorescu Smaranda.

Investigații Medicale Praxis, Iași

2

019-nCoV (devenit ulterior SARS CoV-2) face parte din Familia Coronaviridae, Genul Coronavirus.

Aceste specii de virusuri, descoperite în 1960, infectează variate vertebrate, la om fiind cunoscute 7 tipuri de coronavirus, din care, interes medical prezintă:` • SARS - Sindromul Respirator Acut Sever – identificat în China în 2003.

• MERS - Sindromul Respirator din Orientul Mijlociu – identificat în Arabia Saudită în 2012.

• SARS 2 - COVID19 Alte coronavirusuri umane sunt 229E, NL63, OC43 și HKU1, iar caracteristicile epidemiologice sunt similare.

SARS-CoV-2 este un virion sferic cu genom de tip ARN monocatenar, linear și nesegmentat, cu polaritate pozitivă. Toate coronavirusurile au aceleași caracteristici în ceea ce privește organizarea și expresia genomului, care codifică 16 proteine nestructurale și 4 proteine structurale.

Acestea din urmă sunt: • proteina în forma de spiculi sau petale (spike, S). Dispoziția spiculilor dă aspectul de coroană. Proteinele Spike (proteine S) sunt proteine de suprafață unice, în formă de ciupercă, care leagă celulele gazdă și mediază intrarea virusului. Fiecare monomer de proteină S conține două subunități, S1 și S2, care facilitează atașarea și respectiv fuziunea membranelor. Subunitățile S1 și S2 pot fi utilizate individual sau combinate ca antigene pentru testarea serologică.

26

• proteina învelișului (envelope, E) • proteina membranară (M) • nucleocapsida (N), Proteina nucleocapsidică (proteina N) este o proteina ARN-binding, care joacă roluri structurale și nestructurale în infecție. În complex cu ARN genomic, proteina N formează capsida virală pentru SARSCoV-2 și datele sugerează că joacă și roluri suplimentare în patogenie.

Dintre cele patru proteine structurale majore codificate de genomul SARSCoV-2, proteinele N și M sunt extrem de imunogene și, prin urmare, sunt utilizate pe scară largă în testele serologice.

Coronavirusurile umane se remarcă prin tropismul pentru epiteliul respirator, astfel produc lent pierderea cililor și distrugerea insulară a celulelor ciliate. În acest mod determină infecții respiratorii: • frecvent fiind sindromul de răceală comună, afebrilă a adulților, • pneumonii intersițiale benigne, • Sindromul Respirator Acut Sever (SARS), • Sindromul Respirator al Orientului Mijlociu (MERS) și • boala cauzata de coronavirus 2019 (COVID-19).

Mai pot provoca gastroenterite, astfel pe lângă simptomele respiratorii tipice, au fost raportate frecvent simptome digestive cum ar fi greața, vărsaturile, diareea și anorexia, în unele cazuri putând apărea simptome digestive în absența oricărui simptom respirator.

La pacienții cu COVID-19, diareea este, de asemenea, un simptom digestiv comun, incidența variind de la 1,3% la 29,3%. Diareea indusă de SARS-CoV-2 ar putea fi simptomul debutului la pacienții cu COVID-19.

Cu toate acestea, incidența diareei a variat mult între diferite studii, sugerând că, clinicienii ar putea subestima valoarea simptomului digestiv în practica clinică, afectând precizia diagnosticului preliminar.

Testele serologice nu detectează prezenta virusului, ci anticorpii care sunt sau au fost produși de către organism ca răspuns la infectarea cu SARS CoV-2.

Medicină de Laborator

Anticorpii sunt glicoproteine produse de sistemul imun ca răspuns la o infecție și sunt specifici infecției respective. Reacția primară după contactul inițial este de formare a anticorpilor de clasă IgA, urmați apoi de anticorpii din clasa IgM și IgG. IgM este unul dintre primii anticorpi produși în timpul infecției. Poate fi exprimat sub forma monomerica pe suprafața limfocitelor B sau poate fi găsit în circulație sub forma de pentamer. Pentamerul IgM este format din 5 anticorpi uniți pentru a forma o structură asemănătoare unui inel. Această structură, care se asociază cu faptul că situsul de legare la antigen al IgM nu este foarte specific, permite legarea simultană a antigenilor multipli și curățarea rapidă din fluxul sanguin în timpul infecției primare. Desi IgM este cel mai mare anticorp după mărime, abundența sa relativă în sange este de doar aproximativ 10% din numărul total de anticorpi.

IgG este cel mai mic și mai abundent anticorp circulant. Există sub forma monomerică, reprezintă aproximativ 80% din numărul total de anticorpi și se găsește în principal în ser. IgG apare de obicei mai târziu în infecție atunci când celulele B mature primesc semnale pentru a trece de la producerea IgM la IgG. În timpul răspunsului imun secundar, IgG poate avea multe roluri potențiale, inclusiv neutralizarea directă a microbilor și direcționarea microbilor pentru procese mediate celular. Fiind cel mai specific și de lungă durata izotip, IgG este un jucător cheie în stabilirea imunității post-infecție.

IgA este responsabil în primul rând de protejarea suprafețelor mucoasei, există sub forma dimerică și poate fi găsit în ser, secreții mucoase, salivă, lacrimi, transpirații și lapte matern.

Determinarea anticorpilor specifici este utilă în evaluarea statusului unei infecții: în infecțiile acute sunt prezenți anticorpii IgM, IgA, în infecțiile cronice predomină anticorpii IgG. Chiar dacă majoritatea studiilor din literatura consideră doar anticorpii IgM

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

și IgG drept markeri serologici, există dovezi ale rolului emergent al izotipului IgA în diagnosticul COVID-19. Principalele beneficii ale anticorpilor anti-SARSCoV-2 IgA se datorează detectării lor timpurii și sensibilității lor ridicate. Răspunsul IgA apare și se dezvoltă mai devreme, atinge un vârf în a treia săptămână și menține un răspuns mai puternic și mai persistent în comparație cu cel IgM. Dezvoltarea imunității mucoasei prin IgA este importantă în prevenirea infecțiilor cu SARS-CoV-2, deoarece virusul pătrunde și atacă celulele epiteliale respiratorii prin andocarea proteinei enzimei de conversie a angiotensinei-2 (ACE2) de pe suprafața celulelor alveolare de tip 2. În această perspectivă, testele IgA sunt utile, împreună cu IgG și IgM, fie la pacienții care prezintă simptome atipice, cât și în cazuri paucisimptomatice (de exemplu, cu conjunctivită ușoară tranzitorie și febră scazută) sau când tamponul naso-faringian rămane negativ la RTPCR pentru subiecții suspectați. Cinetica timpului de răspuns anti-SARS-CoV-2 poate ajuta în diagnosticul COVID-19, inclusiv în cazuri subclinice.

Imunitatea mucoasei mediată de IgA este un mecanism critic de aparare impotriva SARS-CoV-2 la nivel individual, care poate reduce și contagiozitatea secrețiilor umane și transmiterea virală.

Aceasta e constatarea în urma testării post imunizare, încă de la prima doză, ceea ce a demonstrat inducerea de răspunsuri IgA respiratorii specifice la SARS-CoV-2.

Cele mai utilizate antigene proteice virale în testele serologice disponibile sunt: • NP (proteina nucleocapsidei) antigen imunodominant; de regulă, anticorpii anti-nucleocapsidă apar primii după infectare cu pozitivare precoce.

• RBD (domeniu de legare al receptorului subunității Spike S1), reprezintă porțiunea proteinei S1 care leagă enzima 2 de conversie a angiotensinei (ACE2).

Anticorpii sunt înalt specifici, cu rol protector; prezența anticorpilor anti-RBD se corelează semnificativ cu formarea anticorpilor neutralizanți; prezența anticorpilor IgA este un indicator al debutului răspunsului imun, atât în boală cât și în urma vaccinării.

Anticorpii anti-imunoglobulina RBD (Ig)M sunt primii generați împotriva noului antigen. Aceștia pot fi detectați înca din ziua 3 după simptome și vor trece ulterior

în clasa IgG. Alternativ, schimbarea clasei poate avea ca rezultat și formarea IgA. IgA este produsă în principal de celulele plasmatice din lamina propria adiacenta suprafețelor mucoasei. Această comutare a izotipului nu schimbă specificitatea RBD a anticorpului, ci permite în schimb efecte biologice diferite. Domeniul de legare a receptorilor (RBD) de pe proteina Spike a virusului poate recunoaște ACE2, care este exprimată de celulele epiteliale alveolare și facilitează intrarea virusului în celulele gazdă.

• Spike S2 (subunitatea S2 a proteinei Spike) joacă un rol important în fuziunea virusului cu membrana celulară.

Oricare ar fi metoda serologica utilizată, natura antigenului este importantă, având în vedere că detectarea anticorpilor directionați împotriva proteinei spike sau a subunităților sale are o activitate neutralizantă și descrie cel mai bine starea de imunizare.

• E (envelope protein) importantă pentru stadializarea infecției virale; joacă rol în ansamblarea virală.

• ACE2 (Enzima de Conversie a Angiotensinei): o componentă cheie a sistemului renina-angiotensina, implicată în reglarea funcțiilor renale și cardiovasculare. Este exprimată în celulele endoteliale vasculare din inimă, rinichi, plămâni și creier; auto-anticorpii anti-ACE2 apar în cazurile severe de infectare cu SARS-CoV-2. Acest lucru poate indica potentialul IgM anti-ACE2 ca biomarker al bolilor severe și al recuperării în urma terapiilor imunomodulatoare.

• PLpro (papain-like protease) este o proteină cu rol în replicarea virală; anticorpii anti-papain-like protease ar putea fi utili în viitor pentru monitorizarea pacientului post-tratament anti-viral și post-vaccinare.

Testele serologice bazate pe IgA, care vizează proteina Spike specifică a SARSCov-2 și proteina nucleocapsifică (NP) sunt o abordare diagnostică și terapeutică importantă. Ca bariera imunitară, IgA secretor poate neutraliza SARS-CoV-2 înainte ca acesta să ajunga la celulele epiteliale.

Semnătura serologică bazata pe răspunsul prin anticorpi la multiple antigene, poate oferi o clasificare precisă și concludentă a persoanelor care au trecut prin infecția cu SARS-CoV-2 sau a celor imunizați prin vaccinare.

Când ar trebui să se utilizeze testele serologice COVID-19?

• aplicația principală a testelor serologice este identificarea persoanelor care au fost anterior infectate cu SARS-CoV-2 • pot clarifica diagnosticul COVID-19 la pacienții cu RT-PCR negativi care se prezintă ulterior în cursul bolii • pot suprinde momentul activ al bolii severe (prezența de Ig A și Ig M în titruri sugestive) • poate indica potențialul IgM anti-ACE2 ca biomarker al bolilor severe și al recuperării în urma terapiilor imunomodulatoare • dovedește seroconversia precoce a pacienților cu COVID-19 sever, care dezvoltă concentrații mai mari de IgG specific SARS-CoV-2 decât pacienții cu simptome ușoare • pune în evidență faptul că nu toti pacienții cu COVID-19 dezvoltă niveluri detectabile de IgG , informație vitală pentru interpretarea sondajelor de seroprevalență COVID-19 și pentru estimarea prevalenței reale în populație • includerea anticorpilor SARS-CoV-2 IgA va crește sensibilitatea diagnosticului testelor serologice pentru COVID-19 • apariția timpurie și concentrațiile mari de anticorpi IgA SARS-CoV-2 îi fac markeri potențiali pentru identificarea pacienților cu COVID-19 • s-a dovedit că titrul de anticorpil SARSCoV-2 IgA crește imediat după imunizare, înaintea anticorpilor SARS-CoV-2 IgG și că persistența acestora este de lungă durată, aspect care sugerează o bună imunizare la nivelul mucoaselor.

Referințe bibliografice:

1. Infantino M, Damiani A, Gobbi FL, et al. Serological assays for SARS-CoV-2 infectious disease: benefits, limitations and perspectives. Isr Med Assoc J. 2020 2. Sethuraman N, Jeremiah S, Ryo A. Interpreting diagnostic tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020 3. Özçürümez MK, Ambrosch A, Frey O. SARS-CoV-2 antibody testing – questions to be asked. J Allergy Clin Immunol. 2020 4. Yu H-Q, Sun B-Q, Fang Z-F, Zhao JC, Liu XY, Li YM, Sun XZ, Liang HF, Zhong B, Huang ZF, Zheng PY, Tian LF, Qu HQ, Liu DC, Wang EY, Xiao XJ, Li SY, Ye F, Guan L, Hu DS, Hakonarson H, Liu ZG, Zhong NS. Distinct features of SARS-CoV-2-specific IgA response în COVID-19 patients. Eur Respir J. 2020 5. Ma H, Zeng W, He H, Zhao D, Jiang D, Zhou P. Serum IgA, IgM, and IgG responses în COVID-19. Cell Mol Immunol. 2020 6. Padoan A, Sciacovelli L, Basso D, et al. Respuesta de IgA - Ab a la glucoproteína de pico de SARS - CoV - 2 en pacientes con COVID - 19: un estudio longitudinal. Clin Chim Acta. 2020 7. Kumar N., Arthur C.P., Ciferri C., Matsumoto M.L. Structure of the secretory immunoglobulin A core. Science. 2020

Medicină de Laborator 2021 - 2022

27

STRATIFICAREA STRATIFICAREARISCULUI RISCULUI CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR

Stratificarea riscului aparentsănătoase sănătoase Stratificarea risculuipentru pentruevenimente evenimentecardiace cardiaceviitoare viitoare la la persoane persoane aparent cucu testul dede troponină-I și ARCHITECT ARCHITECT testul troponină-Iînalt înaltsensibilă sensibilăpe peechipamentele echipamentele Alinity Alinity ii și R IR S ICSUCLU C I OI O VA SC UUL LAARR––OOPPRROOVVOOCCAARREE G Ă :: LA CR AD RD VA SC GLL O OB BA A LL Ă Acum putem ajuta la identificarea mai rapidă unui viitor viitoreveniment evenimentcardiac cardiac Acum putem ajuta la identificarea mai rapidăa apacienţilor pacienţilorcare caresunt suntexpuși expuși riscului riscului unui prinprin adăugarea unui test de sânge la controalele de sănătate existente. adăugarea unui test de sânge la controalele de sănătate existente.

CAU UZZAA #1 #1

RO IM AT 47% A PARPO X IXM AT I VI V47% dintre decesele subite origine cardiacă apar afaraspitalului, spitalului,ceea ceeacecesugerează sugerează dintre decesele subite cu cu origine cardiacă apar în în afara 11 că oamenii nu acţionează corespunzător la semnalele de alarmă timpurii că oamenii nu acţionează corespunzător la semnalele de alarmă timpurii

Boala cardiovasculară cardiovasculară ((BCV) la la nivel global: Boala BCV)este esteprincipala principalacauză cauzădededeces deces nivel global: 2 2 Mai mulţi oameni mor anual din cauza BCV, decât din orice altă cauză Mai mulţi oameni mor anual din cauza BCV, decât din orice altă cauză

42 2 ,7MM 422,7 I LIILOI O AA NN EE

31, 7% 31,7%

Numărul de cazuri existente de boală cardiovasculară, Numărul de cazuri existente de boală cardiovasculară, în lume, în 20153 în lume, în 20153

Proporţia deceselor estimate a fi cauzate de boli Proporţia deceselor estimate a fi cauzate de boli cardiovasculare (BCV) până în 20303 cardiovasculare (BCV) până în 20303

S T R AT I F I C A R E A R I S C U L U I P O P U L AŢ I E I S TARPA ATRI FEINCTASRĂEN AĂT R IOSACSUEL, UFIOPLO P U L AŢ I E I OSIND A PA NUT MSEĂN NTĂT I NR S TER E LO E AASCET, UFAOLLEO S I N D INSTRUMENTELE ACTUALE

S T R AT I F I C A R E A R I S C U L U I L A SPTERRAT IFICAREA RISCULUI L A S O A N E L E A S I M P T O M AT I C E P E R S O A N E L E A S I M P T O M AT I C E

Stratificarea riscului este un instrument care ajută la identificarea Stratificarea este un instrument la identificarea și predicţiariscului unui risc ridicat, sau posibilcare risc ajută crescut al pacienţilor și predicţia unui risc ridicat, sau posibil risc crescut al pacienţilor pentru atac de cord, insuficienţă cardiacă, sau deces. Rezultatul pentru atac de cord, insuficienţă cardiacă, sau deces.

Rezultatul poate fi utilizat pentru a prioritiza îngrijirea pacienţilor cu risc poate fi utilizat pentru a prioritiza îngrijirea pacienţilor cu risc crescut cardiovascular, pentru a preveni evenimente nefavorabile.

crescut cardiovascular, pentru a preveni evenimente nefavorabile.

Instrumentele actuale pentru stratificarea riscului, precum scorul Instrumentele actuale pentru stratificarea Framingham, Euroscore și Profilul lipidic,riscului, nu suntprecum specificescorul 4,5 inimii iar vârsta poate influenţa rezultatele.

Framingham, Euroscore și Profilulsemnificativ lipidic, nu sunt specifice 4,5 inimii iar vârsta poate influenţa semnificativ rezultatele.

• Analiza de sânge care ajută la identificarea nivelurilor • Analiza de sânge care Iajută la identificarea nivelurilor de crescute troponină și primul biomarker specific de crescute troponină I și primul biomarker specific a cardiac, cu marcaj CE, care utilizează puterea inegalabilă cardiac, cu marcaj CE,cacare utilizează putereariscului inegalabilă a specificităţii cardiace ajutor în stratificarea pentru 6,7,8 specificităţii cardiace ca ajutor în stratificarea riscului pentru un eveniment cardiac viitor un eveniment cardiac viitor6,7,8 • Ajută la identificarea timpurie a pacienţilor supuși unui • Ajută la identificarea timpurie a pacienţilor unui risc mai ridicat, împreună cu datele clinice și desupuși diagnostic, 7,8 risc mai ridicat, împreună evenimentelor cu datele clinice și de diagnostic, pentru a ajuta la prevenirea cardiace ajuta la prevenirea evenimentelor cardiace7,8 • pentru Oferă oaprecizie mai bună pentru identificarea pacienţilor cu risc maibună scăzut, care identificarea putând astfel evita Oferă o precizie mai pentru investigaţii care nu sunt tratamente posibile pacienţilor cu risc mainecesare, scăzut, care putândșiastfel evita 9 efecte secundare investigaţii care nu sunt necesare, tratamente și posibile 9 secundaresă • efecte Are potenţialul reducă costurile tot mai mari de îngrijirea sănătăţii care sunt asociatetot cu mai CVDs, prin • Are potenţialul să reducă costurile mari de identificarea timpuriecare și clasificarea potrivită a pacienţilor îngrijirea sănătăţii sunt asociate cu CVDs, prin 9 supuși riscului identificarea timpurie și clasificarea potrivită a pacienţilor

•

9 • supuși Nu esteriscului susceptibil la interferenţa cu biotină10

SCOPUL UTILIZĂRII8

•

Nu este susceptibil la interferenţa cu biotină10

Numai pentru utilizare pentru diagnostic in vitro.

Testul Alinity i STAT de8troponină I înalt sensibilă este un test imunologic de chemiluminiscenţă cu microparticule (CMIA), SCOPUL UTILIZĂRII

pentru determinarea cantitativă a troponinei-I cardiace (cTnI), din plasmă și ser uman, cu analizorul Alinity i.

Numai pentru utilizare pentru diagnostic in vitro.

Analiza Alinity i STAT de troponină I înalt sensibilă este folosită ca un suport în diagnosticul infarctului miocardic (MI) și Testul Alinity i STAT de troponină I înalt sensibilă esteșiun test imunologic de chemiluminiscenţă cu microparticule (CMIA), pentru a ajuta la evaluarea prognosticului la 30-zile 90-zile, raportat la mortalitatea din toate cauzele și la evenimentele pentru determinarea cantitativă a troponinei-I din plasmă și ser uman, cu analizorul i. care prezintă adverse cardiace majore (MACE) constând încardiace infarctul(cTnI), miocardic, revascularizare și moarte cardiacă,Alinity la pacienţii Analiza Alinitysugestive i STAT de I înalt sensibilă este folosită ca un suport în diagnosticul infarctului miocardic (MI) și simptome detroponină sindrom coronarian acut (ACS). pentru a ajuta la evaluarea prognosticului la 30-zile și 90-zile, raportat toateacauzele și la evenimentele Valorile cTnI pot fi utilizate, de asemenea, împreună cu datele clinicela și mortalitatea de diagnostic,din pentru ajuta la stratificarea riscului adverse cardiace majore (MACE) constând în infarctul revascularizare moarte cardiacă, la pacienţii care prezintă pentru boala cardiovasculară, inclusiv a decesului de miocardic, origine cardiovasculară, MI,șirevascularizării coronariene, insuficienţei simptome sugestive de sindrom coronarian acut (ACS). cardiace, sau accidentului vascular ischemic, la persoane asimptomatice.

Valorile cTnI pot fi utilizate, de asemenea, împreună cu datele clinice și de diagnostic, pentru a ajuta la stratificarea riscului pentru boala cardiovasculară, inclusiv a decesului de origine cardiovasculară, MI, revascularizării coronariene, insuficienţei cardiace, sau accidentului vascular ischemic, la persoane asimptomatice.

C O R E L AŢ I A A L I N I T Y I , C U A R C H I T E C T Evaluarea multicentrică a testului de troponină înalt sensibilă și verificarea unui algoritm de excludere timpurie arata ca:20, analiza Alinity i STAT de troponină I înalt sensibilă corelează excelent cu analiza ARCHITECT hsTnI, demonstrând slope de 0.99 -.09 și o valoare r de .998.20

M E T O D A D E C O M PA R A R E 7 ,8 A fost efectuat un studiu, pe baza ghidului CLSI EP09-A3, folosind metoda regresiei Deming.21

Alinity i STAT de troponină-I înalt sensibilă , comparativ cu ARCHITECT STAT de troponină-I înalt sensibilă Plasmă UNITĂŢI

pg/mL (ng/mL) 115

N COEFICIENT DE CORELAŢIE INTERCEPT SLOPE INTERVAL DE CONCENTRAŢIE

1.00

Următoarele valori-limită pot fi utilizate pentru a ajuta la stratificarea riscului de boală cardiovasculară, la persoane asimptomatice:7,8 NIVELUL DE TROPONINĂ FEMEI (pg/mL)

<6

<4

Risc scăzut de atac de cord în viitor

≥6 to ≤12

≥4 to ≤10

Risc moderat de atac de cord în viitor

>12

>10

Risc crescut de atac de cord în viitor

Persoanele asimptomatice, cu nivel crescut al troponinei, un risc mai ridicat de a dezvolta în viitor afecţiuni cardiovasculare.7,8

U T I L I Z A R E A T R O P O N I N E I L A P O P U L AŢ I A G E N E R A L Ă A S I M P T O M AT I C Ă , C O M PA R AT I V C U S E C Ţ I A D E U R G E N Ţ E

1.39 (0.00) Secţia de urgenţe (ED)

1.00 10.5 – 47 065.9 (0.011 – 47.066)

•

Studiul JUPITER: A determinat o asociere statistic relevantă între concentraţiile de bază ale troponinei I cardiace circulante, măsurate cu un test cu sensibilitate mare și apariţia evenimentelor cardiace majore și decesului, la 12.956 participanţi cu niveluri normale ale colesterolului și fără afectiuni cardiovasculare anterioare11

•

Studiul BiomarCaRE: Adăugarea troponinei I la factorii de risc convenţionali la 74 738 participanţi a îmbunătăţit predicţia riscului, în special pentru deces de origine cardiovasculară, ca și pentru orice alt prim eveniment cardiovascular și mortalitate generală în populaţia generală12

•

Studiul din vestul Scoţiei pentru prevenirea afecţiunilor coronariene (WOSCOPS): Concentraţiile troponinei sunt reduse de tratamentul cu statine, iar reducerile concentraţiilor de troponină sunt asociate cu rezultate mai bune, independent de diminuarea colesterolului LDL13 Studiul de sănătate Nord-Trondelag (HUNT): Concentraţiile de hsTnl au avut o asociere importantă cu internarea pentru infarct miocardic acut (IMA), insuficienţă cardiacă (IC), sau deces de origine cardiovasculară, comparativ cu concentraţiile hsCRP.9

Secţia de non-urgenţe (non-ED)

Populaţia testată

Simptome sugestive pentru sindromul coronarian acut Fără simptome (de ex., durere în piept, (adică, asimptomatic) tăierea respiraţiei, greaţă, ameţeală)14

Utilizarea

În concordanţă cu datele clinice și de diagnostic și cu instrumentele În concordanţă cu existente, precum scorul rezultatele clinice și Framingham 200816 și SCORE,17 ale EKG, folosite în ajutând la stratificarea riscului UPU pentru a ajuta de boală cardiovasculară, inclusiv la diagnosticul de atac deces de origine cardiovasculară, de cord15 (urgent) infarct miocardic (IM), la persoane asimptomatice7,8 (non-urgent)

Persoana care prescrie analiza

Medicul de Urgenţă, Cardiologul

I M P O R TA N ŢA T E S T U L U I h sTnI A B B O T C A I N S T R U M E N T A L R I S C U L U I C A R D I O VA S C U L A R E S T E S U S Ţ I N U TĂ D E D O V E Z I C L I N I C E

•

INTERPRETARE

BĂRBAŢI (pg/mL)

Medicul de Medicină de familie, Medicul Curant, Medicul Internist, Medicul Cardiolog – medicină preventivă

Testul Laboratorul spitalului efectuat în

Laborator ambulator spital, Laborator privat, Laborator de referinţă

Rezultatele troponinei sunt esenţiale pentru a-i ajuta pe medici să identifice care dintre pacienţii care vin la urgenţă cu simptome au, de fapt, un atac de cord, comparativ cu cei care au alte afecţiuni medicale19

Rezultatele troponinei îi ajută pe medici în identificarea timpurie a riscului cardiovascular și le poate permite să intervină, pentru a preveni evenimentele cardiace. Analiza ajută la stratificarea riscului pacienţilor (scăzut, moderat, sau ridicat) în ceea ce privește o afecţiune cardiovasculară viitoare, inclusiv atac de cord, insuficienţă cardiacă, sau deces7,8,9

Valoare clinică

Articole de specialitate

Abordarea diagnosticului și a clasificării bolilor de sânge ANEMIA Anemia este definită, din punct de vedere funcțional, printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantități adecvate de oxigen țesuturilor periferice. Anemia apare în multe situații, dar ca afecțiune hematologică primară ar trebui luată în considerare atunci când pacientul prezintă o simptomatologie clinică specifică: splenomegalie, limfadenopatie, sângerare sau tromboză și/sau simptome nespecifice caracteristice unei leucemii sau unor limfoame (stare generală de rău, transpirație, paloare, astenie, pierdere în greutate). Ca și în cazul oricărei probleme clinice, primii pași în stabilirea diagnosticului includ o evaluare clinică aprofundată și un istoric al medicației pacientului, care în combinație cu vârsta, sexul, originea, istoria socială și familială precum și cunoașterea bolilor predominante la nivel local, vor determina panelul de investigații de laborator.

Interpretarea testelor de screening

Biochimist Valeriu Găman

Teste de screening inițiale Cu toate că gama de teste hematologice disponibile la nivelul serviciilor de sănătate publică este largă, deseori cele mai simple investigații sunt și cele mai utile în orientarea diagnosticului. În practică, se consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/ sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referinţă. Orice laborator, indiferent de resurse, este, de obicei, capabil să furnizeze un panel inițial de teste care includ: o hemogramă cu concentrația hemoglobinei, numărători celulare și examinarea unui frotiu de sânge periferic pentru diferențiere și morfologie leucocitară. Aceste teste de screening vor permite adesea includerea pacientului într-o patologie de bază cu indicarea unor diagnostice probabile și, de asemenea, orientarea testelor de diagnostic diferențial. Investigarea problematicii hematologice specifice poate duce la diagnostice precum anemie cu deficit de fier, anemie megaloblastică, anemii hemolitice, hemoglobinopatii sau tulburări de coagulare.

30

Rezultatele testelor de screening efectuate în laborator trebuie întotdeauna interpretate cu o înțelegere a limitărilor testelor și a variațiilor fiziologice care apar în funcție de sex, vârsta sau alte condiții cum ar fi sarcina și exercițiile fizice. Anomalii ale celulelor sanguine pot fi cantitative (număr crescut sau redus) sau calitative (aspect și/sau funcție anormale). Un număr anormal de celule sanguine sau o morfologie celulară atipică CAUZA

nu indică neapărat o problemă hematologică (o boală primară) deoarece ar putea reflecta o condiție non-hematologică sau ar putea fi rezultatul intervențiilor terapeutice.

Creșterea numărului de celule De cele mai multe ori creșterea afectează mai mult de o linie celulară. O creștere simultană a mai multor linii celulare sugerează o supraproducție a celulelor sanguine ca urmare a unui proces care

ANOMALIA REZULTATA

Încercările măduvei osoase pentru Semne ale celulelor mai puțin mature din sângele a compensa anemia prin creșterea periferic (policromatofilie și eritroblastemie) eritropoiezei Sinteza inadecvată a hemoglobinei

Conținut și concentrație redusă sau inegală a hemoglobinei (hipocromie, anizocromie sau dimorfism)

Eritropoieza anormală, care poate fi eficace sau ineficace

Creșterea variației dimensiunii (anizocitoză) și a formei (poikilocitoză), punctații bazofile, uneori dimorfismul

Deteriorarea sau modificările care afectează celulele roșii după părăsirea măduvei osoase, inclusiv efectele funcției splenice reduse sau absente

Sferocitoza, contracția neregulată, eliptocitoza, ovalocitoză sau fragmentare (schizocitoză); prezența corpilor Pappenheim, a corpilor Howell-Jolly și a unui număr variabil de poikilocite specifice (celule țintă, acantocite și sferocite)

Tabel. Mecanismele anomaliilor celulelor roșii și caracteristicile citologice rezultate

Medicină de Laborator

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

stimulează celule precursoare. Poate fi clasificată ca benignă sau malignă. Acest fenomen se întamplă în neoplasmele mieloproliferative-NMP în care poate predomina un tip de celulă (trombocite in cazul trombocitemiei esențiale-TE, eritrocite în policitemia vera-PV etc.), dar există adesea creșteri și în alte linii celulare. Diagnosticul va depinde de ce linie celulară este dominantă.

Reducerea numărului de celule O reducere a numărului de celule poate apare din cauza distrugerii accelerate, reducerii producției - o hematopoieză ineficientă sau sporirea atragerii în splină sau alte organe. Producția redusă de celule poate fi rezultatul anemiei aplastice, lipsa unor componente hematologice cum ar fi folatul sau vitamina B12 sau interferența cu hematopoieza normală prin infiltrare (ex. leucemie, limfom, mielom multiplu etc), infecție (ex. HIV, tuberculoză etc.) sau expunerea la toxine (ex. alcool) sau medicamente mielosupresive (ex. metotrexat, hidroxicarbamidă). O cauză relativ comună a reducerii globale a celulelor circulante o reprezintă atragerea celulelor într-o splină marcant mărită (hipersplenism), care poate fi secundară la condiții cum ar fi mielofibroză primară și hipertensiune portală. Examinarea unei biopsii de os sau aspirat medular poate fi un test extrem de util în determinarea cauzei citopeniei, pentru care nu este evidențiată o motivație clară.

Anemia Mecanismele care duc la instalarea unei anemii sunt producția scăzută și reducerea duratei de viață a celulelor roșii, pierderea de sânge și hipersplenismul.

Clasificarea anemiei este importantă în strategia diagnostică. Două tipuri de clasificări sunt larg utilizate: morfologică şi funcţională.

1. Clasificarea morfologică a anemiilor are în vedere aprecierea mărimii, formei şi a gradului de încărcare cu Hb a eritrocitelor. După acest criteriu, anemiile se împart în: microcitare (MCV scăzut), macrocitare (MCV crescut) și normocitare (MCV normal). Alegerea investigațiilor de laborator este ghidată de MCV și de morfologia celulelor roșii

(examinarea frotiului de sânge periferic) la care se adaugă evaluarea clinică.

Prezența punctațiilor bazofile la un pacient cu celulele roșii microcitice sugerează trăsături de talasemie sau, mult mai puțin adesea, otrăvirea cu plumb. Un film de sânge dimorf poate sugera anemie congenitală sideroblastică, dar este mai frecvent rezultatul deficienței de fier care răspunde la tratament. Organismele Pappenheimer sugerează că o anemie microcitară este rezultat al eritropoiezei sideroblastice. În figurile 1 – 3 este reprezentată, într-o formă ordonată, baza de investigații necesare pentru evaluarea diferitelor tipuri de anemie pornind de la raportul indicilor eritrocitari furnizati de hemogramă. Examinarea frotiului de sânge periferic va indica, de obicei, cea mai rapidă cale spre diagnostic. Pentru confirmare și diagnosticul de certitudine se poate apela la efectuarea unor teste specifice prezentate în grafice (electroforeza de hemoglobină – ELF-HB, cromatografie de lichide de înalta presiune – HPLC, citometrie de flux).

Anemia microcitara Cea mai frecventă cauză a anemiei la nivel mondial este deficiența de fier, care poate fi indicată de un MCV scăzut – figura 1, precum și prezența hipocromiei la eritrocitele microcitare. Anemia feriprivă se poate confirma ușor prin alte teste de laborator (măsuratori de feritină, fier seric, capacitatea totală de legare a fierului, alaturi de teste precum transferina, protoporfirina sau colorația citochimică pentru sideroblaști din măduva osoasă).

Transferina este o proteină de transport a fierului în sânge spre depozitele din ficat, splină şi măduva osoasă şi spre organele consumatoare de fier, în special ţesuturile hematopoetice, fiind responsabilă de cca. 60% din capacitatea totală de legare a fierului. Analiza transferinei poate fi utilă în diagnosticul deficienţei latente sau manifeste de fier şi a supraîncărcării cu fier iar caracteristica sa de proteină negativă de fază acută presupune scăderea concentrației sale în prezența inflamației când interpretarea nivelurilor de feritină este dificilă.

Un diagnostic de deficit de fier trebuie să fie urmat de investigația cauzei, ceea ce ar trebui să includă întrebări specifice referitoare la pierderi de sânge, dietă necorespunzătoare sau insuficientă; de asemenea poate necesita un examen pentru paraziți

și hemoragii oculte, endoscopie a tractului digestiv, teste pentru boala celiacă.

Fig. 1 Investigarea anemiei microcitare, hipocrome.

Diagnosticul diferențial al anemiei cu deficiență de fier include anemia din boli cronice. Elementele clinice și de laborator ale inflamației sau infecției cronice pot sugera acest diagnostic, fapt ce poate fi confirmat prin demonstrarea nivelului normal sau ridicat de feritină serică respectiv de fier seric redus, nivelul scăzut de transferină și, la fel, capacitatea totală de legare a fierului.

Talasemia produce de asemenea microcitoză, dar, caracteristic atât pentru talasemia α cat și β este faptul ca sunt, de obicei, asociate cu creșterea numărului de eritrocite (RBC) și o valoare normală sau ușor scazută de hemoglobină (HB), în ciuda reducerii, uneori considerabile, a indicilor MCV și MCH. În contrast, în deficitul de fier, MCV și MCH nu scad până când HB nu este redusă semnificativ. Investigațiile suplimentare, HPLC sau ELFHB, necesare pentru măsurarea nivelului de HB A2 și HB F confirmă, de regulă, diagnosticul de talasemie forma β. Diagnosticul unei α-talasemii este mai dificil, diagnosticul de certitudine implicând analiza ADN. Un diagnostic de talasemie heterozigotă poate fi important din punct de vedere clinic pentru predicția formei Bart a hemoglobinei fetale deoarece, dacă ambii părinți au o talasemie, aceasta afecțiune foarte gravă poate să apară la fat.

Analiza ADN este, prin urmare, indicată atunci când o femeie gravidă cu o origine etnică adecvată, are un MCH < 25 pg.

Hemoglobina H nu poate fi detectată în α-talasemie, dar acest diagnostic are o importanță clinică mai mică iar confirmarea nu este neaparat necesară.

Anemiile macrocitare Acestea se pot împărţi în două grupuri pe baza criteriilor biochimice şi

Medicină de Laborator 2021 - 2022

31

Articole de specialitate

morfologice: anemii megaloblastice şi non-megaloblastice. În anemiile megaloblastice marca morfologică este reprezentată de prezenţa precursorilor eritroizi anormali în măduva osoasă, caracterizaţi prin dimensiuni crescute şi alterări specifice în aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte reprezintă expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv întârzierea sintezei de ADN. Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sânge care permit diferenţierea anemiilor megaloblastice sunt prezenţa macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. Cele mai frecvente cauze sunt deficitul de vitamina B12 şi deficitul de folat.

anemie asociată cu secreţie scăzută de eritropoietină (ex. anemia din insuficienţă renală, anemia din bolile hepatice, anemia din insuficienţele endocrine, anemia din bolile cronice -poate fi şi microcitară), anemie asociată cu răspuns medular inadecvat (ex. anemia aplastică, anemia mieloftizică, anemii mielodisplazice, anemia diseritropoetică).

Fig. 3 Investigarea anemiei normocrome, normocitare

Fig. 2 Investigarea anemiei macrocitare

Obs. 1. Un procent crescut de celule hipercromice poate fi cauzat de prezența unor sferocite, celule cu margini neregulate sau fragmente eritrocitare.

2. Eritrocitele hipocrome sunt definite ca celule cu o concentrație de hemoglobină (MCHC) mai mică de 28 g / dl (280 g / l). În populația sănătoasă procentul de hipocromie celulară nu depășește 2,5% iar valori mai mari reprezintă o indicație de eritropoieză cu deficit de fier. S-a dovedit a fi un indicator util al deficienței funcționale de fier (în cazul în care depozitele de fier reticuloendoteliale sunt normale sau chiar ridicate, dar fierul nu este descărcat în eritroblaști și, prin urmare, nu este disponibil pentru eritropoieză) la pacienții hemodializați, spre exemplu.

Deoarece este determinat și volumul eritrocitelor (RDW), este posibil să se facă distincția între microcitele hipocrome – care indică un defect în sinteza hemoglobinei, și macrocitele hipocrome – care, adesea reprezintă reticulocite.

Anemiile normocitare se împart în: anemia asociată cu răspuns eritropoietic adecvat (anemia posthemoragică, anemia hemolitică – poate fi şi uşor macrocitară),

32

Clasificarea funcţională a anemiilor se referă la aprecierea producţiei de eritrocite de către măduva osoasă. Determinarea numărului relativ sau absolut de reticulocite reprezintă un indicator important al activităţii eritropoietice medulare, furnizând o apreciere iniţială, dacă anemia se datorează alterării producţiei eritrocitare sau pierderii de eritrocite în circulaţie (prin sângerare sau hemoliză). În funcţie de cifra de reticulocite anemiile se împart în hiporegenerative şi regenerative .

Evaluarea indicilor eritrocitari Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate automat prin măsurarea concentrației de hemoglobină și a hematocritului. Pe baza lor se calculează indicii eritrocitari: voluVEM), mul eritrocitar mediu (MCV hemoglobina eritrocitară medie (MCH HEM), concentrația medie de hemoglobină (MCHC CHEM) și lărgimea distribuției eritrocitare (RDW), care caracterizează din punct de vedere calitativ populația eritrocitară.

MCV - Volumul mediu al celulelor (Mean Cell Volume) În majoritatea sistemelor automate, MCV este măsurată direct, dar în aparate semi-automate MCV se calculează din Hct / RBC. Este exprimat în fl (femptolitri).

Medicină de Laborator

MCH – Concentrația medie de hemoglobina (Mean Cell Haemoglobin) Concentrația hemoglobinei celulare MCH este derivată din Hb / RBC. Se exprimă în pg (picograme).

MCHC – Concentrația de hemoglobină celulară medie (Mean Cell Haemoglobin Concentration) De regulă, MCHC este derivată din Hb și Hct în cazul instrumentelor care măsoara Hct și calculează MCV. Dacă aparatul măsoară direct MCV și calculează Hct, valoarea MCHC este derivată din Hb, MCV și RBC. Se exprimă în g/l.

RDW (lărgimea distribuției eritrocitare caracterizează din punct de vedere calitativ populația celulara rosie) este util în diferentierea β-talasemiei minore necomplicate (MCV scăzut, RDW normal) de anemia feriprivă (MCV scăzut, RDW crescut). Creșterea RDW este un semn precoce în deficitul de fier. RDW este ușor crescut în β-talasemia minoră cu anemie ușoară. Unele studii au arătat că RDW nu diferentiază β-talasemia minoră de anemia feriprivă decât dacă este utilizat un cut-off mai mare (17 %). Permite diferentierea între anemia din bolile cronice (MCV normal/scăzut, RDW normal) și anemia feriprivă incipientă (MCV normal/scăzut, RDW crescut).

Aparatele automate care determină concentrația de hemoglobină din celulele roșii furnizează, în același timp, curbele de distribuție ale concentrației de hemoglobină si procentul de eritrocite hipocrome. În acest fel sunt capabile să „marcheze“ prezența unui număr crescut de celule hipocrome și, implicit, hipercrome. Procentul acestor celule depinde de concentrația de hemoglobină celulară, fiind un marker al disponibilului de fier pentru eritropoieză mai sensibil decât MCH sau MCHC. Schimbări mici în numărul de eritrocite cu insuficiență de hemoglobină pot fi detectate fără ca MCHC să se modifice.

Convențional, reducerea concentrației hemoglobinei, hematocritului sau numărului de eritrocite este situată la minim 2 deviații standard sub valoarea medie a intervalului de referință pentru populația normală. Conform statisticilor, 2,5% din populația normală este clasificată în mod eronat ca având anemie. Pe de altă parte, dacă apelăm strict la valori numerice ale anemiei, exist ăriscul să se minimalizeze manifestările patologice semnificative ale bolii.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Genotiparea ADN HPV – tendinţe şi perspective În contextul frământărilor actuale legate de pandemia produsă de virusul SARS-CoV-2, testele de screening pentru anumite afecțiuni, precum cancerul de sân, colon, prostată, col uterin au intrat într-un con de umbră și au fost, din păcate, neglijate. Încă o dată, pe principiul de a preveni, în loc de a trata, subliniem importanţa testelor de screening în detecția precoce a cancerului de col uterin, acesta fiind unul dintre tipurile de cancer tratabile dacă sunt descoperite în faze incipiente.

Biolog Ecaterina Tătaru Genetică și Biologie Moleculară GRAL Medical

E

ste unanim acceptat de către lumea stiinţifică faptul că anumite genotipuri ale virusului HPV constituie principalii agenţi etiologici implicaţi în dezvoltarea cancerului de col uterin.

Se cunosc în prezent peste 150 genotipuri HPV, grupate în 5 genuri diferite: α-, β-, γ-, mu- şi nu-. Genotipurile clasificate ca având risc scăzut (Low Risk – LR) sunt, de obicei, asociate cu papiloamele genitale, benigne.

Genotipurile clasificate ca având risc crescut (High Risk - HR) au capacitatea de a se integra în genomul celulelor cervicale, persistenţa acestora fiind asociată cu posibilitatea apariţiei de leziuni cervicale intraepiteliale, care în timp pot conduce la neoplazii. În această categorie, Agentia Internationala de Cercetare a Cancerului (Lyon, Franţa) încadrează următoarele genotipuri: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 și 68. Dintre acestea, HPV-16 și 18 sunt considerate ca având potenţialul oncogen cel mai intens, fiind asociate cu cancere ale tractului anogenital, vaginului, vulvei, anusului, penisului sau colului uterin, și adiţional, cu cancere orale, faringiene, laringiene, esofagiene și respiratorii.

Majoritatea infecţiilor cu HPV sunt tranzitorii, putând fi eliminate în 15-18 luni.

Microtrauma produsă la nivelul mucoasei în urma infectării permite pătrunderea virusului în celulele bazale ale epiteliului, urmând ca în cca. 3 săptămâni, testele moleculare să poată detecta copii ale ADN HPV. Genotipurile HPV, mai ales cele cu risc crescut, pot dezvolta diverse strategii pentru a evita răspunsul sistemului imunitar.

Recomandările din ghidurile internaționale variază, existând mai multe asociaţii/societăți de experți în domeniu, care se reunesc la anumite intervale de timp pentru a stabili

recomandări, incluse în ghiduri metodologice, utile clinicienilor. În Europa se disting ghidurile ESMO, în Statele Unite existând mai multe societăți de profil (ACS/ASCCP/ ASCP sau USPSTF). Recent, USPSTF a publicat o actualizare a ghidului cu privire la screening-ul pentru cancerul de col uterin (2018). În cadrul acestuia, se diferențiază mai multe abordări: • pentru femeile cu vârste cuprinse între 21-29 ani se recomandă citologia cervicală Babeş-Papanicolaou, odată la 3 ani; • pentru femeile cu vârste între 30-65 ani, se recomandă: screening prin citologie cervicală odată la 3 ani, testare HPV odată la 5 ani sau cotestare PAP + HPV odată la 5 ani.

Adesea, alegerea metodelor de screening se bazează şi pe alte considerente, precum vârsta pacientei, istoricul personal, programele de screening existente la nivelul fiecărei ţări etc. În ultimii ani, tot mai mulţi medici ginecologi aleg, pe baza recomandărilor din ghidurile internaţionale, testarea pentru ADN HPV ca metodă de testare primară.

Studii recente aduc în lumină importanţa genotipării HPV; dacă, spre exemplu, o pacientă prezintă o infecție cu unul sau mai multe genotipuri HPV cu risc crescut, se poate urmări dacă prezenţa acestora persistă și pot cauza leziuni cervicale intraepiteliale; dacă au fost eliminate și/sau dacă pacienta s-a reinfectat cu un alt genotip. În acest caz, medicul ginecolog ar putea urmări evoluţia infecţiei în dinamică și să ghideze astfel mai bine conduita terapeutică.

Anumite studii recente încearcă să facă o stratificare a genotipurilor HPV HR în funcție de potenţialul lor oncogen. Acestea plasează HPV 31 pe aceeași treaptă cu deja bine-cunoscutele HPV 16 și 18, autorii sugerând necesitatea efectuării colposcopiei şi în cazul detecţiei HPV31, cum se recomandă în cazul infecţiei cu HPV16 și 18. Trebuie subliniat că această observaţie nu a fost încă încadrată în ghidurile internaţionale de profil.

Următoarea grupă de risc ar include HPV 52, 58 și 33, de asemenea asociate cu risc semnificativ de dezvoltare a cancerului

de col uterin. Date și rapoarte recente sugerează faptul că testele de detecţie ADN HPV ar trebui să includă, pe lângă HPV 16 și 18, cel puţin genotipurile 31, 33, 52 şi 58. Trebuie subliniat că această stratificare este în continuă schimbare - pe măsură ce se adună mai multe date științifice, asocierea unui genotip sau al altuia cu apariția cancerului de col uterin putându-se ajusta/modifica. Spre exemplu, așa s-a întâmplat cu genotipurile HPV 66 sau 53, pe care studiile de acum câțiva ani le încadrau ca posibil/probabil risc crescut, dar care, în prezent, au fost reclasificate și incluse în categoria genotipurilor HR. De asemenea, o altă preocupare în acest domeniu o reprezintă studiile demarcate recent care urmăresc impactul vaccinării cu vaccinul 9-valent anti-HPV în timp.

Referinţe:

1. Tauana Christina Dias, Adhemar Longatto-Filho & Nathalia C. Campanella - Human papillomavirus genotyping as a tool for cervical cancer prevention: from commercially available human papillomavirus DNA test to next-generation sequencing - Future Sci. OA (2020) 6(9), FSO603.

2. Ashley S. Felix and Louise A. Brinton - Cancer Progress and Priorities: Uterine Cancer; Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2018 September; 27(9): 985–994. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-18-0264.

3. M. Jentschke, P. Soergel, and P. Hillemanns - Importance of HPV Genotyping for the Screening, Therapy and Management of Cervical Neoplasias; Geburtshilfe Frauenheilkd. 2012 Jun; 72(6): 507–512. doi: 10.1055/s0032-1314959 4. Jane J. Kim, Emily A. Burger, Catherine Regan, and Stephen Sy, MS. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (US) - Screening for Cervical Cancer in Primary Care: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force; JAMA. 2018; 320(7):674-686. doi:10.1001/jama.2018.10897; 2018 Aug. 5. Mamiko Onuki, Koji Matsumoto, Hiroyuki Yoshikawa & co. - Human papillomavirus genotype contribution to cervical cancer and precancer: Implications for screening and vaccination in Japan; Cancer Science.

2020;111:2546–2557.

6. Kyeong A So , In Ho Lee , Ki Heon Lee, Sung Ran Hong, Young Jun Kim , Hyun Hee Seo , Tae Jin Kim - Human papillomavirus genotypespecific risk in cervical carcinogenesis; J Gynecol Oncol. 2019 Jul;30(4):e52.

Medicină de Laborator 2021 - 2022

33

ClotPro

O noua generatie in diagnosticul viscoelastic al HEMOSTAZEI

Principiul de masurare

Tehnologie tip „varf activ“

• Thrombelastografie (miscare elastica) • In timpul masurarii cupa de proba este rotita cu ajutorul unui element elastic iar pinul este stationar • Unghiul de rotatie este masurat prin intermediul unui sistem de detectie capacitiv • Corelatie excelenta stabilita prin intermediul tehnnolgiei Cupa - Pin

• Varful de pipeta contine un burete impregnat cu reactivii necesari liofilizati care se dizolva la transferarea probei de sange, astfel fiind eliminata manipularea acestora • Gama de meniu de testare cuprinzatoare • Stocarea reactivilor la temperatura camerei • Pipetare electronica simpla, monovolum (volum unic340µL)

Analizorul ClotPro®

Interfata utilizator

• 6 canale independente pentru a maximiza flexibilitatea și accesibilitatea la alegere intre urmatoarele teste: EX-test [prezentare rapida a procesului de coagulare]

! Display mare, touch-screen, full HD ! Afisaj pe un singur ecran care prezinta rezultatul

FIB-test [nivelul functional al fibrinogenului] IN-test [evaluarea heparinei, sensibila la F-VIII] HI-test [IN-test cu inhibarea heparinei] AP-test [inhibarea fibrinolizei cu aprotinina] RRW-test (sensibilitate ridicata pentru anticoagulanti orali directi (DOAC) - de exemplu: rivaroxaban, edoxaban etc.)

ECA-test [Sensibilitate ridicata pentru antagonistii directi ai trombinei - de exemplu: dabigatran, argatroban] TPA-test [evaluarea coagularii cu activarea firbrinolizei] NA-test [non activated test] • Incalzire rapida, directa, in infrarosu, a pozitiei de testare • Analizor usor cu design compact • Sistem usor de utlizat

obtinut, parametrii si curba grafica

! Cititor coduri de bare, gestionare utilizatori ! Pipetare ghidata electronic ! Optiuni de transmitere rezultate: - conectivitate LIS / HIS - vizualizare la distanta (remote) - transmitere rezultate prin e-mail