Medical Market - Neurologie 2023

Prof. Univ.

Dr. Cristina Tiu

Președintele Societății de Neurologie din România Șef Lucrări Dr. Ana Giurgiuca

Președinte Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie Prof. Univ.

Dr. Mirela Manea

Spitalul Clinic de Psihiatrie „Alexandru Obregia“, București, UMF„Carol Davila“, București Prof. Univ.

Dr. Ion Dafinoiu

Universitatea „Al. I. Cuza” din Iași Conf. Univ. Dr. Florentina Cristina Pleșa

Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central„Carol Davila“ Conf. Univ. Dr. Habil.

Horia Pleș

Președinte Societatea Română de Neurochirurgie Șef Lucrări Dr. Ghiță Aurelian Mihai

Medic primar oftalmolog, Spitalul Universitar de Urgență, București As. Univ. Dr. Găină Marcel-Alexandru

UMF„Grigore T. Popa”, Iași

Dr. Daniela Jenica Sichitiu

Medic primar psihiatru, psihoterapeut

Neurologie Psihiatrie Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform

Disfagia orofaringiană afectează până la 81% dintre pacienții cu AVC acut și până la 50% dintre cei cu AVC subacut la 6 luni.1 Adresarea precoce a provocărilor nutriționale îmbunătățeste ratele de supraviețuire și de recuperare ale acestora.1

Nutilis este un agent de

îngroșare a alimentelor și băuturilor, rezistent la acțiunea amilazelor, indicat în gestionarea nutrițională a disfagiei.

Nutrison și Nutridrink

sunt soluții enterale complete din punct de vedere nutrițional, indicate în regimul dietetic al malnutriției secundare.

Nutilis, Nutrison și Nutridrink sunt alimente destinate unor scopuri medicale speciale și trebuie utilizate sub supraveghere medicală. Conținut destinat profesioniștilor din domeniul sănătații. Informații valabile la data publicării: Iunie 2023.

Referințe: 1. Dziewas, et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. European Stroke Journal 2021; 6:LXXXIX-CXV.

Sumar

„Neurologia a intrat într-o nouă etapă și nu mai este o specialitate descurajantă“ Interviu cu Prof. Univ. Dr. Cristina Tiu

4

„Acțiunile în care este implicată ARPP vor avea un impact pozitiv asupra îmbunătățirii arhitecturii sistemului de sănătate mintală din România“ Interviu cu Șef Lucrări Dr. Ana Giurgiuca

6

Heterogenitatea tabloului clinic al afecțiunilor psihice din cadrul Coreei Huntington - Prezentare de caz Dr. Romina Ionescu, Dr. Denisa Careba, Prof. Univ. Dr. Mirela Manea

10

Tratamentul cu Levodopa în Boala Parkinson avansată Conf. Univ. Dr. Florentina Cristina Pleșa

12

Hipnoza în managementul durerii Prof. Univ. Dr. Ion Dafinoiu

14

Disfuncția sistemului nervos vegetativ - un factor comun în patologia glaucomatoasă și migrenoasă Dr. Șt. Med. Ș.L. Dr. Ghiță Aurelian Mihai, Dr. Ilie Larisa Adriana, Dr. Ghiță Ana Cristina

18

Neurochirurgia funcțională în Timișoara Conf. Univ. Dr. Habil. Horia Pleș

22

PanDepresia - urmează un val pandemic de depresie?

Dr. Dana Sichitiu

24

Prizonieri pasivi în mrejele algoritmelor inteligenței artificiale și permisivității legislative a reclamelor jocurilor de noroc As. Univ. Dr. Găină Marcel-Alexandru, Prof. Univ. Dr. Costin Dănuț, Prof. Univ. Dr. Ștefănescu Cristinel, Dr. Găină Alexandra Maria, Manea Marius Mihai

28

Comunicarea cu pacienții oncologici și familiile acestora Dr. Șt. Med. Psiholog Ramona Schenker

32

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

3

Interviu

„Neurologia a intrat într-o nouă etapă și nu mai este o specialitate descurajantă“ Interviu realizat cu Prof. Univ. Dr. Cristina Tiu, președintele Societății de Neurologie din România

În 2018 a fost publicat ghidul de practică ‘’Procedura operaţională standard privind traseul pacientului şi protocolul terapeutic pentru accidentul vascular cerebral ischemic’’, la a cărui elaborare ați contribuit direct. Cât de mult răspunde el nevoilor actuale și în ce măsură are nevoie de o revizuire?

Stimată doamnă profesor, sunteți președintele SNR ales pentru perioada 2021-2025.

Dacă ar fi să faceți un bilanț la jumătatea mandatului, câte dintre intențiile cu care ați pornit la drum ca lider al Societății s-au materializat în această perioadă și care sunt principalele obiective de atins în continuare?

Din păcate, am preluat președinția într-o perioadă dificilă pentru întreaga țară și pentru comunitatea medicală în special, aceea a pandemiei de Covid 19.

Aceasta a presupus o serie de schimbări care au fost mai puțin favorabile activității Societății, cum ar fi mutarea întâlnirilor noastre științifice în mediul online. Am fost nevoiți să ne adaptăm unor condiții noi, atât în ce privește necesarele schimburi de experiență, cât și în cel al modului cum am relaționat cu pacienții în timpul restricțiilor. Ce a lucrat în favoarea noastră este faptul că suntem o specialitate cu un număr relativ mic de membri în comparație cu altele, ne cunoaștem bine între noi și suntem obișnuiți să colaborăm foarte strâns, mai ales în centrele universitare.

SNR are un comitet director format din personalități marcante ale Neurologiei românești, care sprijinit constant în toate acțiunile noastre din ultimii doi ani. Acceptând că această perioadă nu a fost foarte favorabilă activităților de promovare dorite, nu ne rămâne decât ca în următorii 2 ani să ne intensificăm eforturile. Am în vedere o deschidere cât mai mare pentru nevoile colegilor noștri mai tineri, prin elaboarea de materiale educaționale și organizarea de workshopuri, care să mute centrul de greutate de la teorie la practică. Un alt obiectiv important, care a rămas de

4

ani buni la nivel de discuție, este crearea registrelor medicale pentru principalele afecțiuni pe care le tratăm. Elaborarea acestor baze de date este vitală pentru obținerea fondurilor necesare activității de zi cu zi sau cercetării, pentru a putea adopta scheme de medicație noi, pentru a avea acces la metode moderne de diagnoză și tratament, mai ales tratament intervențional în cazul accidentelor vasculare. Știm cât sunt de importante registrele și vom face eforturi pentru a mobiliza resursele umane necesare elaborării lor. În centrele universitare avem mai multe soluții decât în spitalele cu unul sau doi neurologi, care nu dispun de timpul necesar pentru a contribui la crearea registrelor.

Acestea trebuie aduse la zi atât la capitolele tromboliză și trombectomie cât si la cele privind afecțiunile mai rare, cum sunt Parkinsonul, Alzheimerul și Scleroza Multiplă. Ne propunem ca până la sfârșitul anului să actualizăm registrul de Scleroză Multiplă.

Neurologie - Psihiatrie

Acel ghid de practică a fost esențial pentru creșterea numărului de pacienți tratați prin tromboliză și trombectomie. Practic a fost un document elaborat conform ghidurilor internaționale și care a prevăzut foarte clar pașii ce trebuie urmați în fiecare etapă, de la momentul preluării apelului la 112 și până la momentul în care pacientul ajunge într-un salon de neurologie, după ce în UPU s-au efectuat stabilizarea si tromboliza.

Ei bine, au trecut 5 ani de atunci, perioadă în care a fost publicat (în 2022) un ghid al Societății Europene de Accidente Vasculare (ESO - European Stroke Organisation) și se apropie momentul ca și noi să îl actualizăm pe al nostru. Acesta a fost publicat prin ordin de ministru, fapt ce a conferit greutate și o necesară legalitate acestui document, care indică detaliat protocoalele de urmat. Probabil că astăzi ar trebui găsită o formulă care să degreveze Ministerul Sănătății de responsabilitatea adaptărilor periodice ale ghidurilor de practică, cu consum de timp și resursă umană de care nu dispune. A venit momentul ca organizațiile profesionale medicale să creeze și să actualizeze periodic propriile ghiduri, sub coordonarea Colegiului Medicilor, fapt ce ar permite adoptarea în timp real a tuturor descoperirilor de ultimă oră și înglobarea lor în ghidurile noas-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

tre de practică la scurt timp după ce au fost confirmate de comunitatea medicală internatională. Altfel, până când diversele comitete și grupuri de lucru aprobă unele protocoale, progresul rapid al științelor medicale le poate impune să o ia de la capăt imediat după ce au terminat.

Strategia Națională pentru Combaterea Bolilor Cardiovasculare și Cerebrovasculare, la care se lucrează, va putea fi aplicată la începutul lui 2024. Care sunt asteptările și speranțele specialistului în ce privește eficiența acestei inițiative cu bătaie lungă?

Pot spune fără ezitare că acest proiect este absolut necesar, mai ales într-o țară în care numărul deceselor provocate de accidente vasculare este mult peste media europeană, poate mai mult de dublu. Fără o strategie națională care să aibă în vedere toate aspectele, de la prevenție și tratament, până la recuperare și îmbunătățirea calității vieții pacienților, nu putem spera să obținem rezultate palpabile.

Proiectul pe care și l-au asumat Societățile Române de Cardiologie și Neurologie va fi cu siguranță un model de colaborare interdisciplinară. Etapa de consultare publică s-a încheiat pe data de 15 mai, pe platforma strategiei fiind adunate nenumărate sugestii venite de la organizații medicale, din mediul academic, de la companii farmaceutice și asociații de pacienți.

Am mari așteptări și speranțe de la această inițiativă, unică în lume la ora actuală.

Un prim obiectiv adiacent a fost și modernizarea curriculelor pentru pregătirea de atestate de studii complementare. Dintre acestea, prima care a fost definitivată este cea privind neuroradiologia intervențională, supraspecializare ce a devenit necesară și care până acum era subsumată radiologiei intervenționale. Sperăm să putem obține fondurile necesare, astfel încât din octombrie curent să înceapă prima serie de pregatire pentru acest atestat, care pune accent pe aspectul practic al intervențiilor.

Cum arată viitorul Neurologiei românești din perspectiva noilor generații de medici care se îndreaptă către specialitatea dumneavoastră?

Neurologia a devenit o specialitate mult mai mai atractivă în ultimele decenii. Când eu am început, Neurologia era în mare măsură un exercițiu intelectual. Aveam multă informație, eram capabili să diagnosticăm corect orice afecțiune, dar eram destul de limitați în ce privește posibilitățile de tratament. De atunci am traversat o perioadă entuziasmantă, îndeosebi datorită progreselor majore în tromboliză și trombectomie, care azi fac diferența între viață și moarte, între invaliditate permanentă sau scăderea drastica a speranței de viață și recuperare parțială sau chiar totală a pacientului. Rapiditatea și precizia intervențiilor date de tehnici noi și de tehnologie de vârf au schimbat radical Neurologia, iar astăzi asistăm la adevarate miracole, daca ne raportăm la standardele de acum doar 30 de ani. La acestea se adaugă noi produse farmaceutice care vizează bolile neurodegenerative , până de curând nu doar incurabile dar și netratabile. Neurologia nu mai este o specialitate descurajantă, iar medicii noștri au multe opțiuni noi acolo unde nu puteau decât să constate progresul afecțiunilor în Scleroza Multiplă, Parkinson sau Alzheimer. Evoluțiile acestora sunt acum încetinite, calitatea vieții pacienților semnificativ îmbunătățită, iar progresul medicinei continuă. Avem mulți medici tineri care se îndreaptă către noi atrași de aceste considerabile progrese. S-au mai îmbunătățit și condițiile de salarizare din spitale… Din păcate am ramas în urmă în ce priveste dotările cu tehnică de vârf în teritoriu, care să permită colegilor noștri să aplice până la capăt ce au învățat. Mai crează probleme și blocarea unor posturi din Sănătate, cu toate că există spitale în țară care sunt aproape descoperite pe mai multe specialități. Situația este relativ bună în centrele universitare, dar odată ce îți încerci norocul în spitale din provincie te poți aștepta la dotări mai slabe și practici care nu întotdeauna țin pasul cu vremurile. Mai sunt multe de făcut.

Se apropie principalul eveniment organizat de SNR anul acesta, Congresul cu numărul XXI. Cât de consistentă va fi participarea și cu ce noutăți vine programul științific? Întâi de toate, merită menționat că am optat pentru un format hibrid la acest Congres și am ales Sinaia ca loc de desfășurare al lucrărilor, în locul Bucureștiului tradițional. Formatul este modalitatea găsită de a-i avea alături pe colegii care nu pot părăsi cabinetele si spitalele timp de trei zile, pentru a se alătura celor 500 de participanți anunțati. Cu alte cuvinte, aproximativ 40% dintre neurologi vor fi prezenți la lucrări direct, iar ceilalți au acces online.

Tema principală este legată de bolile cerebro-vasculare, de la prevenție la neuroreabilitare, întrucât Congresul dorește sa continue ideile lansate prin Strategia Națională amintită anterior.

Lucrările se leagă și de cele ale Forumului Național de Neurologie, care s-a derulat la Palatul Parlamentului și a fost prezidat de profesorul Dafin Mureșanu.

Congresul este organizat în jurul temei principale dar se va derula pe mai multe secțiuni paralele, concepute să vină în întâmpinarea intereselor diverse ale participanților. De remarcat este sectiunea dedicată noutăților farmaceutice, care se adresează afecțiunilor neurologice rare. Soluțiile terapeutice pentru aceste afecțiuni încă incurabile, dar cum spuneam astăzi tratabile, vor ramâne în atenția noastră la multe evenimente pe care le vom organiza în viitor, deoarece noile descoperiri apar într-un ritm alert.

Pentru noi, care am asistat altădată cu un arsenal limitat de soluții la sfarșitul multor pacienți afectați de maladii rare, aceste noi terapii reprezintă viitorul Neurologiei. Sperăm ca toți participanții să găsească lucrările interesante, să se bucure de întâlnirile cu colegii la Sinaia și să beneficieze profesional de prezența mai multor specialiști de talie mondială, care se alătură vârfurilor neurologiei românești. Îi vom avea ca invitați pe profesorul Tudor Jovin, român de-al nostru care și-a construit în SUA o solidă reputație internațională, pe profesorii Natan Bornstein, Jensen Rigmor și mulți alții.

Există premizele să avem un Congres reușit din toate punctele de vedere.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

5

Interviu

„Acțiunile în care este implicată ARPP vor avea un impact pozitiv asupra îmbunătățirii arhitecturii sistemului de sănătate mintală din România“ Interviu realizat cu Șef Lucrări Dr. Ana Giurgiuca, Președinte ARPP

Stimată doamnă doctor, a XV-a ediție a Conferinței A.R.P.P. are ca temă centrală “Multidisciplinaritatea și continuitatea serviciilor de îngrijire în sănătatea mintală”.

Cu ce speranțe ați demarat lucrările acestei conferințe, care a fost răspunsul invitaților și ce apreciați ca trebuie reținut dintre principalele ei obiective?

generale, servicii comunitare, spitale de psihiatrie).

Psihiatri de renume și invitați prestigioși din cadrul comunității medicale, alături de psihologi clinicieni, asistenți medicali, asistenți sociali și psihoterapeuți vor contribui la un dialog antrenant, menit să militeze pentru reorganizarea și consolidarea capacității sistemului național de sănătate mintală.

Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie, înființată în anul 1990, este asociația profesională națională a psihiatrilor din România. Cea de-a XV-a ediție a Conferinței Naționale de Psihiatrie, care se va desfășura în perioada 7-10 iunie 2023, la București, va reuni aproximativ 800 de participanți.

Ni se vor alătura invitați de prestigiu național și internațional, care vor contribui atât cu noutăți științifice din domeniu, cât și cu propuneri de optimizare a serviciilor de sănătate mintală din România.

Organizația Mondială a Sănătății și comunitatea medicală internațională militează de peste 20 de ani pentru luarea de măsuri în vederea îmbunătățirii sănătății mintale. Totuși, chiar dacă tulburările psihiatrice continuă să aibă un impact major asupra populației, sistemele și serviciile de sănătate mintală rămân insuficient dezvoltate pentru a răspunde nevoilor acestora.

Tema conferinței subliniază rolul esențial și necesitatea dezvoltării ser-

6

Dr. Ana Giurgiuca, Medic primar psihiatru - Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”, București, Șef Lucrări Univ. - Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Președinte al Asociației Române de Psihiatrie și Psihoterapie viciilor de psihiatrie comunitară, psihiatrie de legătură, psihogeriatrie, psihiatrie forensică, medicina adicțiilor și importanța asigurării unei continuități în acordarea îngrijirilor de sănătate mintală în România.

Rolul medicului psihiatru este unul central în cadrul serviciilor de sănătate mintală, nevoile de îngrijire complexe necesitând prezența sau colaborarea cu acestea în cadrul echipelor multi și interdisciplinare (prevenție, asistență medicală primară, servicii din spitalele

Neurologie - Psihiatrie

Conferința Națională vine imediat după ‘’Zilele Medicale și Științifice ale Spitalului Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia, București’’. Nava amiral a psihiatriei românești, la bordul căreia activați și dumneavoastră ca medic, a fost sărbătorită cu participare internațională prin ample prezentări de lucrări științifice. Care sunt impresiile dumneavoastră personale după acest eveniment de excepție?

Bucureștiul este în prim-plan în această perioadă, oferind profesioniștilor naționali și internaționali oportunități redutabile de a atrage atenția asupra faptului că nu există sănătate fără sănătate mintală!

Tema și lucrările conferinței centenare a Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia” continuă tradiția de inovare și excelență a acestei instituții, subliniind importanța prevenției și abordării terapeutice multidisciplinare, cu respectarea drep-

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

turilor și demnității persoanelor care suferă de tulburări psihice.

Cu ocazia acestui eveniment de excepție și continuând cu Conferința Națională de Psihiatrie, specialiștii au prilejul revederii în persoană și oportunitatea de a participa la experiențe profesionale valoroase în orașul unde, cu 100 de ani în urmă, Alexandru Obregia punea bazele Psihiatriei bucureștene.

În curând vor debuta lucrările celei de-a doua ediții a Școlii de Vară de Psihopatologie, în derularea cărora sunteți implicată direct și ca lector.

Cât de important este pentru colegii dumneavoastră mai tineri acest eveniment, care vine să completeze o perioadă foarte plină pentru Psihiatria românească?

Psihopatologia este esențială în pregătirea oricărui medic psihiatru, reprezentând fundamentul pe care se bazează diagnosticul și clasificarea entităților patologice în psihiatrie.

Prima ediție a Școlii de Vară de Psihopatologie, organizată de Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie, în perioada 24-29 iulie 2022, a beneficiat de un interes crescut din partea comunității medicilor psihiatri, fiind privită ca o oportunitate valoroasă de dezvoltare profesională. În urma unui proces riguros de selecție, douăzeci de tineri medici psihiatri din toate centrele universitare din România s-au reunit la Păltiniș. Adițional contribuției remarcabile a lectorilor naționali și internaționali, participanții au avut ocazia de a colabora și lucra în echipe. Cea mai bună echipă a beneficiat de recunoaștere prin acordarea premiului “Mircea Lăzărescu”.

Suntem încrezători că cea de-a doua ediție, care va avea loc în perioada 23-29 iulie 2023, va reprezenta o experiență unică și va aduce atât informații de actualitate, cât și oportunități de networking pentru participanți, într-un cadru plin de istorie și atmosferă prietenoasă, la Păltiniș.

Ediția din acest an, câștigându-și deja locul în seria evenimentelor de specialitate, se bucură de sprijinul Sec-

țiunilor de Psihopatologie ale European Psychiatric Association (EPA) și World Psychiatric Association (WPA).

Citând din Ghidul de Organizare al Conferințelor ARPP reținem că unul dintre principalele obiective este „o creștere a vizibilității Organizației prin atragerea atenției asupra problemelor Psihiatriei la nivel național în discuții cu autoritățile locale și guvernamentale, cu decidenții politici și cu mass media“. Un alt obiectiv important este „crearea de parteneriate cu asociații de pacienți, cu familiile acestora și alte grupuri direct interesate în apararea drepturilor pacienților la tratament, la asistență socială, la un sprijin din partea instituțiilor comunitare, sau a instituțiilor capabile să creeze condiții de reabilitare“. Cum apreciați că funcționează aceste dialoguri și cât de eficiente se dovedesc ele?

Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie are ca obiectiv esențial dezvoltarea și perfecționarea activităților din domeniul Psihiatriei și sănătății mintale în România, fiind afiliată Colegiului Medicilor și forurilor științifice internaționale de prestigiu, precum European Psychiatric Association și World Psychiatric Association. În cadrul Asociației noastre sunt constituite grupuri de lucru care au ca scop dezbaterea și elaborarea unor recomandări de specialitate în legătură cu problemele concrete cu care se confruntă sistemul național de sănătate mintală și Psihiatria românească. În coordonare cu consiliul director, grupurile de lucru propun soluții în sfera legislativă, metodologică și organizatorică și mențin activ dialogul cu societățile partenere din cadrul celorlalte specialități medicale, cu instituțiile statului român și cu toți partenerii relevanți. Îngrijirea, sprijinirea și asistarea persoanelor cu probleme de sănătate mintală depășesc granițele psihiatriei și ale sistemului sanitar. Promovăm o colaborare intersectorială, esențială pentru îmbunătățirea sistemului de

sănătate mintală, care să cuprindă atât implicarea Ministerului Sănătății și a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cât și a altor parteneri relevanți (Ministerul Muncii, Ministerul Educației, Ministerul Justiției, autorități publice locale și servicii sociale).

O verigă importantă în îmbunătățirea sistemului de servicii de sănătate mintală o constituie prezența asociațiilor de pacienți, care militează pentru drepturile și nevoile persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Existența acestora reduce stigmatizarea, crește gradul de conștientizare și promovează înțelegerea problemelor de sănătate mintală în cadrul societății, promovând politici, servicii și resurse de calitate. În prezent, această comunitate nu este suficient de bine reprezentată în societatea românească, fiind nevoie de eforturi susținute pentru constituirea și asigurarea continuității asociațiilor de beneficiari și apărarea drepturilor acestora. Asociațiile de pacienți s-au dovedit o metodă eficientă în combaterea stigmei persoanelor cu tulburări psihiatrice.

Prin perseverența acestor colaborări, cu sprijinul societății civile și implicarea asociațiilor de pacienți, considerăm că demersurile noastre vor avea un impact pozitiv asupra îmbunătățirii arhitecturii sistemului de sănătate mintală din România.

Cu mulțumiri pentru timpul acordat, vă rugăm să vă adresați la final colegilor dumneavoastră din Asociație, care participă direct sau indirect la toate evenimentele patronate de ARPP. Doresc să le mulțumesc tuturor colegilor mei, medici psihiatri, pentru dedicarea și profesionalismul de care dau dovadă zilnic în îndeplinirea nevoilor complexe ale persoanelor care suferă de probleme de sănătate mintală. Mă simt mai mult decât onorată pentru încrederea pe care mi-au acordat-o în a-i reprezenta ca Președinte al Asociației Române de Psihiatrie și Psihoterapie și îi invit să se alăture inițiativelor științifice și organizaționale coordonate de Asociația noastră profesională.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

7

Pansamente sterile pentru tratarea plăgilor cronice: Escare Ulcere venoase, ulcere diabetice Arsuri Plăgi acute şi postoperatorii Plăgi infectate sau cu risc de apariţie a infecţiilor

INOVAŢIE pansament resorbabil

www.matopat.ro

I

www.medisorb.ro

I

info-ro@tzmo-global.com

PRODUSE PENTRU INCONTINENŢĂ ADULŢI Create cu grijă, pentru o viaţă mai bună.

Gamă completă, de la incon�nenţa uşoară până la incon�nenţă foarte gravă.

PRODUSE DE SPECIALITATE PENTRU ÎNGRIJIREA PIELII

Produse pentru îngrijirea zilnică a pielii sensibile, expusă la acţiunea factorilor iritanţi. www.seni.ro

Seni Romania

Articole de specialitate

Heterogenitatea tabloului clinic al afecțiunilor psihice din cadrul Coreei Huntington - Prezentare de caz Clinical Presentation Heterogeneity of Psychiatric Affections in Huntington Disease Abstract: Huntington’s disease (HD) also known as Huntington’s chorea, is an inherited incurable disease that causes the progressive degeneration of the nervous system. HD has a wide impact on a person’s functional abilities and usually results in movement, cognitive and psychiatric disorders. The aim of this article is to present the interesting case of a HD with polymorphic psychiatric symptoms in a 69 years old female patient, with psychiatric history for 6 years, who presented during this hospitalization for persecutory and poisoning delusions, aggressivity, impulsivity, difficulties on long term memory, dysphoric mood and irritability, symptoms with gradual onset and progression in the last two weeks prior to hospitalization. Neurological examination, MRI scan and genetic testing confirmed the HD diagnosis, the patient meeting the criteria for Organic Delusional Disorder from ICD-10. Psychiatric treatment was adapted given the neurodegenerative disorder. Early diagnosis and treatment of psychopathology has a major importance as it helps family and the patient to better face the progression of the disease.

Dr. Romina Ionescu Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof.

Dr. Alexandru Obregia, București

Dr. Denisa Careba Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof.

Dr. Alexandru Obregia, București

Prof. Univ.

Dr. Mirela Manea Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof.

Dr. Alexandru Obregia, București, UMF Carol Davila, București

R

ezumat: Boala Huntington (HD), cunoscută și sub denumirea de Coreea Huntington, este o boală genetică incurabilă care provoacă degenerarea progresivă a sistemului nervos. HD are un impact semnificativ asupra abilităților funcționale ale unei persoane și de obicei duce la tulburări motorii, cognitive și psihiatrice. Scopul acestui articol este de a prezenta cazul interesant al unei HD cu simptome psihiatrice polimorfe la o pacientă de 69 de ani,

10

cu antecedente psihiatrice de 6 ani, care a prezentat în internarea actuală ideație delirantă de persecuție, prejudiciu și otrăvire, agresivitate, impulsivitate, hipomnezie retrogradă, dispoziție disforică și iritabilitate, simptome cu debut treptat și progresiv în ultimele două săptămâni anterior internării. Examenul neurologic, examinarea RMN și testarea genetică au confirmat diagnosticul HD, pacientul îndeplinind criteriile pentru Tulburare Delirală Organică din ICD-10. Tratamentul psihiatric a fost adaptat având în vedere tulburarea neurodegenerativă. Diagnosticul și tratamentul precoce al psihopatologiei au o importanță majoră deoarece ajută familia și pacientul să facă față mai bine progresiei bolii.

Introducere: Boala Huntington, cunoscută de asemenea precum Coreea Huntington, este o afecțiune cu un amplu impact asupra sănătății și bunăstării unui individ. Este o afecțiune neurodegenerativă cu transmitere autozomal dominantă, caracterizată prin tulburări motorii progresive asociate cu simptome psihice.¹ Tabloul clinic caracteristic a fost descris pentru prima dată în anul 1842, însă denumirea de ,,Coreea Huntington” a fost primită abia 30 de ani mai târziu, odată cu detalierea amplă a simptomatologiei și a evoluției de către George Huntington.

Odată cu apariția tehnicilor de biologie moleculară a putut fi detectată legătură cu

Neurologie - Psihiatrie

un defect de la nivelul cromozomului 4, ulterior fiind descoperită și genă responsabilă, situată la nivelul brațului scurt al cromozomului 4. Gena HD (Huntington Disease) sau IT-15 presupune o repetiție variabilă trinucletidică CAG la nivelul exonului 1 al genei, o repetiție egală sau mai mare de 36 de ori a trinucleotidei CAG fiind considerată patologică și ducând la acumularea de agregate proteice intracelulare, modificări ale metabolismului celular energetic, modificări transcripționale, deprivare de factor neurotrofic, toate acestea ducând în final la declanșarea mecanismelor de apoptoză. Moartea și disfuncția progresivă neuronale preced manifestările motorii cu mai mulți ani, având loc predominant la nivelul nucleului caudat și putamenului, dar afectând și alte regiuni corticale de la nivel talamic, hipotalamic și cerebelos.² Varsta de debut a bolii Huntington este invers corelată cu lungimea exprimării repetițiilor CAG, persoanele cu 40 sau mai multe repetiții dezvoltând inevitabil simptome de-a lungul vieții. Penetranța acestei afecțiuni este variabilă între 36 și 39 de repetiții.¹,² Se consideră că până la 10% din cazuri apar din cauza unei mutații spontane. În majoritatea cazurilor vârsta debutului este între 35-45 ani, durata medie a afecțiunii fiind de 16 ani. ³ Asocierea Coreei Huntington cu simptome psihiatrice a fost demonstrată prin mai

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

multe studii, recunoașterea timpurie a manifestărilor psihice putând aduce beneficii considerabile calității vieții pacienților, prin adaptarea tratamentului psihofarmacologic.

Simptomatologia acestei afecțiuni este polimorfă, însă acuzele psihiatrice și neurologice sunt cele care reduc semnificativ autonomia și calitatea vieții pacientului, ducând la izolarea socio-profesională a pacientului. Simptomele psihiatrice pot apărea în diverse etape de evoluție a bolii, chiar și cu 20 ani înaintea declanșării simptomelor caracteristice Coreei Huntington, prevalența manifestării simptomelor psihiatrice în cadrul bolii fiind estimată între 33% și 76%.⁶ Farmacoterapia actuală țintește neurotransmițătorii implicați predominant: dopamina, glutamatul și acidul gama-aminobutiric.⁴ Tratamentul este simptomatic, adresându-se simptomelor psihice și motorii, dar fără dovezi că ar putea încetini progresia degenerării cerebrale.

Simptomatologia întâlnită în boala Huntington presupune manifestări motorii precum mișcările coreiforme, distonie, bradikinezie, disfunție oculomotorie, dar și tulburări cognitive, comportamentale și psihice. Acestea din urmă au o consecință considerabilă asupra funcționalității pacientului, impactând aparținătorii deopotrivă și ducând frecvent la internarea pacientului.⁵ Simptomele depresive sunt cele mai des întâlnite simptome psihiatrice din Coreea Huntington, mai multe studii sugerând o prevalență de 50% a acestora. Diagnosticarea simptomatologiei depresive este îngreunată de manifestările comune cu cele ale simptomelor somatice precum inactivitatea, apatia sau scăderea în greutate.⁶ Manifestări maniacale precum dispoziția elevată sau iritabilă, hiperactivitatea, controlul pulsional slab, ideația delirantă de grandoare, reducerea necesarului de somn, sunt întâlnite la 4,8% până la 10% din pacienți.⁷ Anxietatea este de asemenea un simptom frecvent întâlnit în această patologie, datorat atât evoluției neurodegenerării dar și impactului psihologic dat de progresia bolii.

Riscul suicidar la această grupă de pacienți este 4-6 ori mai mare decât la populația generală, având un risc mărit pacienții cu simptome depresive, anxietate și consum de benzodiazepine, dar și cei care sunt în proximitatea manifestărilor somatice ale bolii.⁶ Iritabilitatea este o altă manifestare frecvent întâlnită, fiind alături de ostilitate legată de nonaderența terapeutică, heteroagresivitate și numărul de tentative autolitice.⁸

Degenerarea progresivă a corpului striat și a circuitului orbitofrontal subcortical contribuie la apariția comportamentelor inadecvate, care se pot transforma în timp în hetero și auto-agresivitate. Sunt descrise în literatură manifestări agresive paradoxale în urma utilizării anxioliticelor tip benzodiazepinic.

Simptomele obsesiv compulsive sunt mai rar întâlnite decât cele menționate anterior, însă în cazul pacienților care le manifestă se întâlnesc rate crescute de dispoziție depresivă, tulburări comportamentale precum agresivitatea, ideația delirantă. Rigiditatea psihică, întâlnită ca o trăsătură a personalității în fazele incipiente ale bolii, poate fi un predictor pentru dezvoltarea manifestărilor obsesiv-compulsive.

Simptomele psihotice variază între 3% și 11%, fiind considerate o consecință a statusului hiperdopaminergic regăsit la acești pacienți. În prima jumătate a secolului trecut, mulți pacienți cu Boala Huntington erau eronat diagnosticați cu schizofrenie, în prezent prevalența scăzută a simptomelor psihotice putând fi explicată de utilizarea antipsihoticelor atipice.¹ Dezorganizarea ideo-verbală este caracteristică stării delirante, fiind întâlnită în fazele avansate ale bolii. Sunt la risc de a dezvolta simptome psihotice pacienții care au avut un debut timpuriu al bolii.

Alte simptome psihice întâlnite sunt: labilitatea afectivă, controlul pulsional slab, apatia, hipobulia, elanul vital redus, dezinhibiție sexuală, hipomnezia globală, capacitatea de abstractizare, etc.

Prezentarea cazului: În 22 martie 2023, o pacientăă în vârstă de 69 de ani, cunoscută cu antecedente psihiatrice (Demență Alzheimer diagnosticată în 2017, Tulburare afectivă organică diagnosticată în 2019), se prezintă în serviciul Spitalului de Psihiatrie «Prof. Dr. Alexandru Obregia» București, fiind adusă de fiica sa, pentru o simptomatologie dominată de: neliniște psihomotorie, heteroagresivitate față de familie, idei delirante de persecuție, prejudiciu, otrăvire, interpretativitate, imprevizibilitate, inversiune afectivă față de soră, dispoziție disforică, iritabilitate, randament ocupațional scăzut, tulburări mnezico-prosexice de intensitate moderată, toleranță redusă la frustrare, insomnie mixtă. Din afirmațiile fiicei reiese ca simptomatologia a debutat în urma cu aproximativ 2 săptămâni, accentuându-se progresiv până în ziua internării, în ciuda complianței terapeutice.

Diagnosticul de Coree Huntington a fost stabilit în urma unei consultații în cadrul serviciului de neurologie în anul 2019.

Prezentarea la medicul neurolog a avut loc ca urmare a următoarelor semne îngrijorătoare: declin cognitiv progresiv de aproximativ 2 ani și mișcări involuntare, în special orofaciale (diskinezii), dar și la nivelul membrelor, cu debut incert. De asemenea, concomitent cu tulburările mnezice, pacienta prezenta alterarea severă a funcției executive (nu mai știa să gătească de aproximativ 1 an, activitate pe care aceasta o practica cu regularitate). La recomandarea medicului neurolog, pacienta a efectuat o testare genetică, în urma căreia s-a stabilit prezența acestei afecțiuni. Un amănunt important de menționat este faptul că atât tatăl, cât și fratele pacientei au suferit de această patologie.

Din punct de vedere al condițiilor de viață și de muncă pacienta este pensionată medical de aproximativ 20 de ani, prezintă studii superioare și a lucrat în contabilitate. În prezent locuiește cu sora și cumnatul, în mediul rural, fiind văduvă de aproximativ 10 ani și având o fiică. Pacienta este nefumatoare, consumă o cafea pe zi, neagă consumul de alcool și de alte substanțe psihoactive ilicite. Ca medicație administrată anterior internării, aceasta a urmat tratament cu antidepresiv dual (Duloxetina 90 mg/ zi), antipsihotic atipic (Clozapina 25 mg/zi), antidemențial (Rivastigmina 9,2 mg/zi; Memantina 20 mg/zi).

La prezentarea în serviciul de psihiatrie, statusul psihic al pacientei avea următoarele caracteristici: Aspect: La momentul prezentării pacienta este cooperantă, prezentând un facies vesel, privire vioaie, ușoară dificultate în focusarea și susținerea atenției; Descriere generală: ținută adecvată mediului, sexului și vârstei, aspect îngrijit, igienă corporală corespunzătoare, contact vizual inițiat cu ușurință și menținut cu intermitență pe durata interviului psihic.

Comportament si activitate psihomotorie: stereotipuri mimice si gestuale (mișcări coreice ample).

Limbaj: Voce de tonalitate și intensitate normală, fără tulburări ale limbajului oral. Prezintă tulburări ale limbajului scris: disgrafie (diminuarea lizibilității scrisului, grafenele sunt așezate dezordonat, apar de asemenea frecvente omisiuni de litere, imposibilitatea reproducerii unei figuri geometrice prezentate (probă în cadrul testării Mini Mental State Examination-MMSE).

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

11

Articole de specialitate

Dispoziție și afect La momentul internării pacienta prezenta dispoziție disforică, iritabilitate, toleranță redusă la frustrare și o inversiune afectivă față de soră (în urma convingerilor delirante prezintă atitudine ostilă care degenerează în heteroagresivitate către sora și cumnatul pacientei).

Gândire și percepție Forma gândirii: flux si ritm ideo-verbal ușor încetinite. Discurs spontan prezent, coerent, elaborare scăzută (pacienta vorbește doar atunci cand i se pun întrebări), tendință la circumstantialitate.

Conținutul gândirii și prezența tulburărilor de gândire: pacienta prezenta idei delirante de persecuție, prejudiciu și otrăvire.

Aceasta avea convingerea că sora sa dorește să o omoare sau să o închidă permanent undeva în scopul de a-i sustrage bunurile și locuința. Afirmă: «Sora și cumnatul meu vor să-mi facă rău. Mi-a dat cumnatul meu într-o dimineață o cafea de culoare roz care cred că era spălătură de vase. Vor sa ma otrăvească ca să-mi ia casa. » Tulburări de percepție: la momentul examinării pacienta neagă prezența tulburărilor calitative din sfera perceptuală.

Orientare Pacienta este orientată temporo-spațial, auto și allopsihic: identifică ziua, luna, anul și locul în care se află, își recunoaște propria persoană, precum și cine sunt persoanele din jur.

Memorie Normomnezie retrogradă: pacienta își amintește evenimente importante petrecute când era mai tânăra sau înainte de a i se pune diagnosticul de boală.

Hipomnezie anterogradă: pacienta nu își aduce aminte evenimentele petrecute în ultimele luni; își amintește în mod fragmentat ce a făcut cu o zi înainte.

Memoria imediată: în cadrul testării MMSE, la proba memorării celor 3 obiecte, pacienta reușește să reproducă un singur cuvânt din trei.

Atenție Pacienta prezintă hipoprosexie voluntară, dificultăți de focusare și comutare a atenției (În cadrul testării MMSE, aceasta obține un scor total de 20 puncte din maximul de 30).

Randament socio-educațional și profesional Pacienta nu are abilitatea de a funcționa în concordanță cu nivelul educației formale primite. Pacienta a prezentat

12

dezinserție profesională, în prezent fiind pensionată pe caz de boală.

Capacitatea de abstractizare: diminuată în mod semnificativ.

Tulburări de control ale impulsurilor Pacienta prezintă dificultăți în a-și controla impulsurile heteroagresive. (din afirmațiile fiicei reiese ca aceasta a prezentat la domiciliu, în ultimele 2 săptămâni, mai multe episoade de heteroagresivitate verbală și fizică față de soră și de cumnat).

Conștiința bolii absentă.

Complianță terapeutică bună.

O listă a simptomatologiei psihice regăsite la pacienții cu Boala Huntington este redată mai jos, fiind evidențiate simptomele regăsite la cazul curent: Simptome psihiatrice Simptome depresive Anxietate Iritabilitate și agresivitate Apatie Retragere socială Simptome obsesiv-compulsive Simptome psihotice Afectarea funcției executive Tulburări mnezice Bradipsihie Tulburări prosexice Tulburări sexuale

Dispoziție depresivă, anhedonie, pesimism (manifestate în anul 2019) Ruminații anxiogene, neliniște psiho-motorie Labilitate afectivă, iritabilitate, furie, manifestări hetero și auto agresive Indiferență generală, dezinteres pentru activități, lipsa motivației Izolare față de interacțiunile sociale, interes redus pentru menținerea relațiilor Gânduri și gesturi repetitive cu dificultăți în controlarea lor Halucinații, idei delirante Dificultăți în luarea deciziilor, organizare și planificare Hipomnezie anterogradă, hipomnezie retrogradă, hipomnezie globală Viteză redusă de procesare a informațiilor Dificultăți de concentrare, hipoprosexie voluntară, hiperprosexie spontană Scăderea libido-ului, disfuncție erectilă, dificultăți în atingerea satisfacției sexuale

Examinarea fizică a relevat țesut adipos reprezentat în exces la nivel abdominal, fără alte modificări patologice sau semnificative din punct de vedere psihiatric. Analizele serice arată hiperlipidemie mixtă (colesterol total 216 mg/dL, trigliceride serice 179mg/ dL), fără alte modificări. În cadrul internării pacienta a fost evaluată neurologic, determinându-se mișcări coreice ample, care la momentul consultului nu impactau mersul sau articulațiile bimanuale, oculomotricitate normală, fără tulburări de sensibilitate obiective, de coordonare, vorbire sau limbaj; fără deficite motorii, mers posibil fără sprijin. S-au putut observa deteriorare cognitivă de aspect frontal, cu râs inadecvat, impulsivitate, tulburări de atenție și concentrare, tulburări mnezice (1/3 la probele celor 3 obiecte), disfuncție visuo-spațială, abstractizare adaptată parțial, hipoacuzie.

Diagnosticul neurologic a fost de Coree Huntington cu tulburare cognitivă medie.

Examinarea CT a pacientei a evidențiat atrofie cerebrală si cerebeloasă, microlacunarism, leucoaraioză. Fără leziuni vasculare acute vizibile CT la momentul

Neurologie - Psihiatrie

examinării (Figura 1). Totodată, examinarea RMN a evidențiat demielinizări cronice, ischemice microangiopatice, situate în substanța albă periventricular bilateral și subcortical frontal bilateral. Fără leziuni cerebrale cu caracter ischemic acut vizibile în difuzie. Atrofie cerebrală și cerebeloasă difuză. Atrofia capului nucleului caudat bilateral - patognomonic bolii Huntington. În procesul de diagnosticare al bolii Huntington explorările imagistice sunt extrem de utile prin prisma faptului că relevă un aspect specific patologiei, și anume atrofia nucleilor caudați din substanța cenușie. Totodată, ele ajută la excluderea altor patologii structural organice, facilitând astfel diagnosticul.

Figura 1. Examinare CT cerebral

Anterior internării curente pacienta realizase testarea genetică pentru Boala Huntington, analizându-se prezența genei HTT (huntingtină) localizată pe cromozomul 4p16.3 prin metoda PCR pentru observarea repetițiilor tripletelor CAG în

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

exonul 1 și electroforeza capilară, în scopul determinării numărului de repetiții CAG. A fost identificată o expansiune alelică de 42 de repetiții ale trinucleotidelor CAG în gena HTT. Cea de-a doua alelă conține 21 de repetiții CAG. Interpretarea rezultatelor a susținut faptul că expansiunea mai mare de 36 de repetiții ale trinucleotidului CAG în gena HTT este considerată patologică, fiind foarte probabil ca pacienta să fie afectată de boala Huntington, cu transmitere autosomal dominantă, din cauza acestei repetiții de 42 de nucleotide CAG în gena HTT. S-a oferit recomandarea de consiliere genetică. În cadrul examinării MMSE (Mini Mental State Examination) pacienta a obținut 20/30 puncte.

Evoluția cazului pe durata spitalizării Pe parcursul internării pacienta a continuat tratamentul cu antidepresiv tip SNRI (Duloxetină 90 mg/zi), antidemențiale (Memantină 20 mg/zi, Rivastigmină plasturi 9,5 mg/zi). S-a inițiat de asemenea tratamentul cu antipsihotic atipic (Paliperidonă 3 mg/zi crescut progresiv până la 9 mg/zi), fiind preferabil unui antipsihotic tipic cunoscută fiind afectarea neuromotorie a pacientei9, timostabilizator (Acid valproic + saruri 1000 mg/zi), utilizat pentru diminuarea impulsivității și a comportamentului hetero-agresiv. În urma consultului neurologic efectuat în perioada internării pe secția de psihiatrie, la recomandarea medicului neurolog, s-a decis inițierea tratamentului cu Tetrabenazina, medicament utilizat în scopul tratării tulburărilor motorii hiperkinetice din boala Huntington10. Sub această schemă terapeutică simptomatologia pacientei s-a ameliorat progresiv cu remiterea considerabilă a stereotipiilor motorii (mișcările coreice) și a neliniștii psiho-motorii, s-a reușit diminuarea intensității ideației delirante, ce a dus la remisiunea comportamentului heteroagresiv și a impulsivității.

Pacienta a fost externată în stare ameliorată global, însoțită de familie.

Diagnosticul diferențial a exclus o deteriorare cognitivă datorată unei Demențe Alzheimer sau vasculare, o tulburare delirantă acută, cunoscut fiind diagnosticul de Boala Huntington, susținându-se astfel natura organică a tulburării psihice. Diagnosticul de tulburare afectivă organică a fost exclus din cauza predominanței simptomatologiei delirante.

Istoricul personal patologic al pacientei relevă debutul simptomatologiei psihi-

ce cu doi ani anterior stabilirii diagnosticului de Coree Huntington, descriind astfel un tablou clinic corespunzător pentru această patologie în care simptomele psihice preced simptomele neurologice, apărând în faza prodromală. Istoricul familial al pacientei (tatăl și un frate afectați de Coreea Huntington) susține transmiterea autozomal dominantă a maladiei (pe linie paternă). Rezultatele testării genetice și imagistice prin rezonanță magnetică, dar și ale consultului neurologic, au indicat natura organică a afecțiunii psihice, diagnosticul fiind de Tulburarea delirantă organică, pacienta îndeplinind criteriile ICD-10 prin prezența ideației delirante persistente de persecuție, prejudiciu, otrăvire.

Discuții și concluzii Încă de la prima descriere a bolii Huntington, simptomele psihice au fost menționate ca elemente constitutive ale tabloului psihopatologic al acestei afecțiuni. Etiopatogenia simptomelor psihice în Coreea Huntington nu este pe deplin elucidată, însă pot fi incriminați atât factori neuropatologici dar și factori de stres din mediul înconjurător. Orientarea psihofarmacologică și nosografia sunt îngreunate de caracterul schimbător al tabloului clinic al simptomelor psihice, acestea modificându-și intensitatea sau chiar prezența odată cu progresia bolii, acest lucru fiind evident și la cazul prezentat mai sus, pacienta primind succesiv diferite diagnostice, în funcție de modificarea tabloului clinic.

Simptomele psihice din cadrul Coreei Huntington au un impact considerabil asupra calității vieții pacientului și aparținătorilor, acestora fiindu-le greu sau chiar imposibil să-și mențină un loc de muncă și un rol activ în familie. Depistarea și diagnosticarea precoce a psihopatologiei prezente este de o importanță majoră, întrucât ajută familia și pacientul să facă față evoluției continue a bolii. Comunicarea diagnosticului ar trebui să fie primul pas în cadrul interacțiunii cu pacientul și aparținătorii, pentru a fi pregătiți legat de ceea ce urmează să se întâmple și de cum vor putea gestiona diversele provocări ce vor surveni în cursul bolii. ⁵ Tratamentul psihofarmacologic trebuie adaptat continuu în funcție de evoluția tabloului clinic, pentru a preveni pe cât posibil decompensarea pacientului ce va avea consecințe atât sociale cât și familiale. Trebuie monitorizate constant și po-

sibilele interacțiuni medicamentoase care ar putea duce la efecte adverse sau reacții paradoxale. Tratamentul psihofarmacologic al Coreei Huntington necesită adaptări personalizate care să satisfacă nu doar starea de sănătate a pacientului, dar și nevoile și preferințele acestuia. În concluzie, tratamentul psihofarmacologic adecvat poate fi un element decisiv în păstrarea calității vieții pacienților afectați dar și a aparținătorilor acestora.

Bibliografie:

1. Van Duijn, E., Kingma, E. M., Timman, R., Zitman, F. G., Tibben, A., Roos, R. A., & van der Mast, R. C. (2008).

Cross-sectional study on prevalences of psychiatric disorders in mutation carriers of Huntington’s disease compared with mutation-negative first-degree relatives. The Journal of clinical psychiatry, 69(11), 1804–1810. https://doi.org/10.4088/jcp.v69n1116 2. Ross, C. A., & Tabrizi, S. J. (2011). Huntington’s disease: from molecular pathogenesis to clinical treatment.

The Lancet. Neurology, 10(1), 83–98. https://doi. org/10.1016/S1474-4422(10)70245-3 3. Van Duijn, E., Kingma, E. M., & van der Mast, R. C. (2007). Psychopathology in verified Huntington’s disease gene carriers. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 19(4), 441–448. https:// doi.org/10.1176/jnp.2007.19.4.441 4. Frank S. (2014). Treatment of Huntington’s disease.

Neurotherapeutics : the journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics, 11(1), 153– 160. https://doi.org/10.1007/s13311-013-0244-z 5. Hamilton, J. M., Salmon, D. P., Corey-Bloom, J., Gamst, A., Paulsen, J. S., Jerkins, S., Jacobson, M. W., & Peavy, G. (2003). Behavioural abnormalities contribute to functional decline in Huntington’s disease. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 74(1), 120–122. https://doi.org/10.1136/jnnp.74.1.120 6. Paoli, R. A., Botturi, A., Ciammola, A., Silani, V., Prunas, C., Lucchiari, C., Zugno, E., & Caletti, E. (2017).

Neuropsychiatric Burden in Huntington’s Disease.

Brain sciences, 7(6), 67. https://doi.org/10.3390/ brainsci7060067 7. Mendez M. F. (1994). Huntington’s disease: update and review of neuropsychiatric aspects. International journal of psychiatry in medicine, 24(3), 189–208. https://doi.org/10.2190/HU6W-3K7Q-NAEL-XU6K 8. Asnis, G. M., Kaplan, M. L., van Praag, H. M., & Sanderson, W. C. (1994). Homicidal behaviors among psychiatric outpatients. Hospital & community psychiatry, 45(2), 127–132. https://doi.org/10.1176/ps.45.2.127 9. Ferguson, M. W., Kennedy, C. J., Palpagama, T. H., Waldvogel, H. J., Faull, R. L. M., & Kwakowsky, A. (2022).

Current and Possible Future Therapeutic Options for Huntington’s Disease. Journal of central nervous system disease, 14, 11795735221092517. https://doi. org/10.1177/11795735221092517 10. Navneet, K., Puneet, K., Sumit, J., Rahul, D., Vinod, G. (2016). Tetrabenazine: Spotlight on Drug Review. Annals of Neurosciences; 23 (3): 176–185. https://doi. org/10.1159/000449184

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

13

Articole de specialitate

Tratamentul cu Levodopa în Boala Parkinson avansată Treatment with Levodopa in advanced Parkinson’s disease Boala Parkinson este a doua cea mai frecventă boală neurodegenerativă, după demența Alzheimer, afectând peste 6,1 milioane de oameni din întreaga lume1.

Este o boala cronică, progresivă, care determină o multitudine de simptome motorii și non-motorii. În stadiile tardive, simptomele devin greu responsive la tratament, pacienții necesitând un management clinic individualizat.

Manifestări clinice

Conf. Univ. Dr. Florentina Cristina Pleșa Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Carol Davila“

Factori de risc și etiopatogenie Vârsta este cel mai important factor de risc pentru boala Parkinson, vârsta medie la debutul bolii fiind de aproximativ 60 de ani. Femeile sunt mai puțin afectate comparativ cu bărbații2. În ceea ce privește etiopatogenia, boala Parkinson poate fi cauzată de factori genetici, factori de mediu (precum expunerea la pesticide) sau interacțiunea dintre aceștia.

Dopamina este neurotransmițătorul implicat în circuitele de control a mișcării. În boala Parkinson, celulele dopaminergice de la nivelul ganglionilor bazali sunt afectate, iar cantitatea scăzută de dopamină duce la tulburările de mișcare caracteristice. Boala devine simptomatică când deja peste 60% dintre neuronii dopaminergici au fost distruși3. Marca anatomopatologică a bolii este prezența corpilor Lewi, care reprezintă acumularea unor proteine (alfa-sinucleină) la nivel neuronal.

14

Boala Parkinson se manifestă prin simptome motorii și non motorii.

Simptomele non-motorii pot apărea mai devreme în evoluția bolii. Acestea pot fi tulburări gastrointestinale (constipație), cardiovasculare (hipotensiune ortostatică), psihiatrice (tulburări de somn REM, depresia, anhedonia, tulburări compulsive sau cognitive), senzoriale (afectarea mirosului) sau genito-urinare.

Simptomele motorii constau în tremor, rigiditate și bradikinezie. Tremorul este o mișcare involuntară, ritmică, a unei părți a corpului. Rigiditatea este definită ca o rezistență crescută la mișcările pasive. Bradikinezia reprezintă încetinirea mișcării și scăderea amplitudinii și vitezei mișcărilor repetitive.

De asemenea, pe măsură ce boala Parkinson avansează, pacienții prezintă și tulburări de postură. Și terapia dopaminergică poate determina complicații motorii, precum fluctuațiile, în care efectul medicației nu ține până la următoarea doză, sau diskineziile, care sunt mișcări involuntare.

Progresia bolii Parkinson De-a lungul timpului, simptomele motorii ale bolii Parkinson tind să progreseze. Receptorii de dopamină scad, iar cei rămași devin hipersensibili la sti-

Neurologie - Psihiatrie

mulare dopaminergică, prin urmare pacientul va necesita doze din ce în ce mai mari pentru un efect terapeutic, iar pragul de apariție a diskineziilor va scădea.

De asemenea, apar modificări în rata de metabolism a dopaminei, cu îngustarea ferestrei terapeutice și necesitatea administrării medicației la intervale mai scurte de timp. Creșterea dozelor sau a frecvenței acestora este urmată de agravarea complicațiilor motorii, făcând optimizarea terapiei extrem de dificilă.

Terapia în boala Parkinson avansată În cazurile avansate de boală, alternativele terapeutice urmăresc asigurarea unei concentrații cvasiconstante a nivelului de dopamină în structurile cerebrale afectate sau controlul simptomelor prin stimularea electrică a unor zone implicate în circuitele de control a motilității (stimulare cerebrală profundă - DBS).

Aceste posibilități terapeutice sunt invazive, necesită utilizarea de dispozitive speciale și existența de centre specializate în tratamentul bolii Parkinson cu echipe multidisciplinare. Eficacitatea acestor proceduri terapeutice depinde atât de evaluarea complexă a cazului și stabilirea unei startegii terapeutice personalizate, cât și de identificarea cât mai rapidă a momentului în care pacientul se află în stadiul avansat al bolii.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Administrarea continuă de L-dopa prin intermediul unei pompe Formele avansate, responsive la L-dopa, dar cu mari fluctuații motorii, mai ales dacă asociază și tulburări de evacuare gastrică, au posibilitatea administrării continue de L-dopa gel intestinal, direct la nivelul jejunal, cu ajutorul unei pompe externe. Medicul neurolog, după o evaluare completă a pacientului, stabilește indicația pentru acest tip de terapie.

Montarea acestor dispozitive presupune o colaborare strânsă în cadrul unei echipe din care fac parte medicul neurolog, gastroenterolog, chirurg, anestezist, radiolog și psiholog, pacientul fiind monitorizat permanent înainte și după procedură.

Administrarea intestinală continuă de levodopa se realizează printr-o sondă gastro-jejunală conectată la o gastrostomă, montată pe cale endoscopică percutană. Gelul de levodopa este livrat cu ajutorul unei pompe atașate la sondă. Atât doza totală, cât și dozele componente (matinală, continuă și extradoza) sunt individualizate, cu posibilitatea suplimentării acestora în funcție de necesități. Procedura definitivă de montare a gastrostomei este precedată de o etapă importantă atât pentru stabilirea eficienței terapeutice și a dozelor optime cât și pentru decizia pacientului în ceea ce privește implantarea dispozitivului și anume, aceea de testare terapeutică pe sonda nazogastrică.

Indicația administrări continue de levodopa, după cum am menționat, este dată de lipsa de control a tulburărilor motorii la un pacient aflat în tratament oral optimizat cu levodopa, care nu are sau nu dorește o altă alternativă (DBS) și care are o funcție cognitivă bună sau un suport optim familial. Reacțiile adverse sau complicațiile legate de dispozitivul gastro-jejunal sunt rare, soluționabile și pot fi legate de locul de incizie4, dureri abdominale, blocarea sau deteriorarea tubului.

Pacientul și familia sunt instruiți pe toată perioada spitalizării în legătură cu utilizarea dispozitivului și îngri-

jirea stomei. La domiciliu pacienții beneficiază de un consilier medical specializat care le oferă acestora îngrijire și consiliere și menține legătura între centru și medicul neurolog de ambulator. Pacienții sunt monitorizați periodic, la 3 luni, sau la nevoie, cu prioritate, pentru menținerea unui efect favorabil îndelungat al calității vieții, prin optimizare terapeutică și prevenirea posibilelor complicații.

Concluzii Administrarea continuă a terapiei cu levo-dopa prin intermediul unei pompe crește calitatea vieții pacienților printr-un control mai bun al simptomelor și prin scăderea numărului de pastile pe care aceștia trebuie să le ia zilnic. Cu toate acestea, nu este o soluție ideală pentru toți pacienții eligibili cu boală Parkinson, fiind o procedură invazivă, iar pompa, odată ce a fost montată, necesită îngrijire si monitorizare constantă.

Cercetarea în domeniul bolii Parkinson continuă. Înțelegerea mecanismelor care duc la neurodegenerare poate conduce în viitor la dezvoltarea unor terapii care, pe lângă un control optim al simptomelor, să ajute și la încetinirea progresiei bolii.

Bibliografie 1. Wirdefeldt K, Adami HO, Philip C, Trichopoulos D, Mandel J. Epidemiology and etiology of Parkinson’s disease: a review of the evidence. Eur J Epidemiol 2011;26(suppl 1): 2. Pringsheim T, Jette N, Frolkis A, Steeves TDL. The prevalence of Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2014; 29(13):1583-1590. doi:10.1002/mds.25945 3. Kordower JH, Olanow CW, Dodiya HB, et al. Disease duration and the integrity of the nigrostriatal system in Parkinson’s disease. Brain 2013;136(pt 8):2419-2431. doi:10.1093/brain/awt192 4. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, și colab . Continuous intrajejunal infusion of levodopa-carbidopa intestinal gel for patients with advanced Parkinson’s disease: a randomised, controlled, double-blind, double-dummy study. Lancet Neurol 2014; 13:. 141-149

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

15

Articole de specialitate

Hipnoza în managementul durerii Hypnosis in pain management Abstract: Hypnosis has a long history in the treatment of pain and is one of the most recognized non-pharmacological techniques for its control.. Despite the long history that hypnoanalgesia has in medicine, the mechanisms by which hypnosis influences the perception of pain are still the subject of debate scientific. The study presents the main neurophysiological and psychosocial landmarks of pain and argues the use of hypnosis in pain management with the results of systematic studies in the field of functional neuroimaging as well as with the conclusions of meta-analytic research on the effectiveness of hypnosis in chronic and acute pain. Several intrahypnotic techniques and scenarios for pain management are listed.

Prof. Univ.

Dr. Ion Dafinoiu Universitatea „Al. I. Cuza” din Iași Durerea - repere neurofiziologice și psihosociale Durerea reprezintă principalul motiv pentru care pacienții solicită asistență medicală. Subevaluarea și tratamentul inadecvat sau insuficient al durerii, fie ea acută sau cronică, poate conduce la implicații mai profunde, atât medicale cât și psihologice și sociale. Asociația Internațională a Durerii (1984) consideră că durerea este “o experiență senzorială și emotională neplăcută, asociată cu o vătămare tisulară, prezentă sau potential, sau descrisă în termenii unei astfel de vătămări “(Merskey et al., 1994, p. 209). Această definiție este, în mod evident, influențată de teoria lui R. Descartes (1600) care considera că durerea este un răspuns reflex la o vătămare corporală. Având în vedere că durerea este deseori trăită și în absenta unei patologii sau vătămări tisulare, din motive psihoemoționale (a se vedea durerea membrului fantomă), definiția durerii a fost extinsă astfel - “Durerea este totdeauna subiectivă. Este indiscutabil o senzație care apare intr-o parte sau în mai multe părți ale corpului, dar ea este întotdeauna neplăcută și de aceea este și o experiență emoțională” (Merskey et al., 1994, p. 209). Alți autori afirmă într-o manieră categorică natura subiectivă a durerii. “Durerea este ceea ce spune pacientul că este” (McCaffrey&Beebe, 1989).

Durerea este un fenomen multidimensional psihosocial care implică experiențe senzoriale, factori emoționali (suferință, teamă, expectații, modificări ale dispoziției, anxietate, tensiune, amintiri, motivație)

16

precum și componente sociale care țin de consecințele culturale și legate de inserția în mediu a persoanei care suferă durerea.

Teoria care astăzi întrunește un larg consens în rândul specialiștilor și care combină variabilele somatice, neurofiziologice cognitive și afectiv motivaționale este teoria porții de control, fundamentată de Melzack&Wall (1965), Meltzack &Casey (1968) cu dezvoltările ei ulterioare (Wall, 1989; Melzack - Neuromatricea durerii, 2001).

Conform acestei teorii, există trei sisteme implicate în procesarea stimulărilor nociceptive: senzorial - discriminativ, motivational afectiv și cognitiv - evaluativ, toate contribuind la experiența subiectivă a durerii. Astfel, această teorie include factorii psihologici ca parte integrantă a experienței durerii. În plus, prin evidențierea mecanismelor sistemului nervos central, această teorie furnizează o baza fiziologică pentru rolul factorilor psihologici în durerea cronică. Faptul că teoria porții de control invocă o interacțiune continuă a sistemelor amintite (senzorial-discriminativ, motivațional-afectiv și cognitiv-evaluativ) implică un potențial considerabil de modelare a experienței durerii prin intervenții la nivelul acestor sisteme.

Ulterior, Melzack (2001) afirma existența unei „neuromatrici a durerii”. Aceasta este, într-o anumită masură determinată genetic dar este modificată de experiența senzorială și învățare. O altă afirmație importantă a acestei teorii este ca pattern-urile impulsurilor nervoase pot fi activate fie de imput-uri senzoriale sau centrale, independent de orice stimulare periferică.

Implicațiile practice ale acestei teorii pentru managementul durerii sunt: • Cantitatea de informații transmisă dinspre corp către creier este modificată când acestea intră în măduva spinării printr-un loc numit cornul dorsal.

• Această “poartă” de intrare în măduva spinării a informațiilor poate amplifi-

Neurologie - Psihiatrie

ca sau diminua cantitatea de informații referitoare la durere; creierul prin intermediul unor variabile cognitive și afectiv-motivaționale poate controla gradul de deschidere/închidere al acestei porți.

Eficiența hipnozei în managementul durerii Hipnoza are o lungă istorie în tratamentul durerii și este una dintre cele mai recunoscute tehnici non-farmacologice de management al durerii. În ciuda lungii istorii pe care hipnoanalgezia o are în medicină, mecanismele prin care hipnoza influențează percepția durerii sunt în continuare subiect al dezbaterii științifice. Două par să fie cele mai influente teorii (Cassie Kendrick, Jim Sliwinski, Yimin Yu, Aimee Johnson, William Fisher, Zoltán Kekecs, and Gary Elkins, 2016): una dintre teorii acordă un rol central proceselor disociative specifice hipnozei și subliniază importanța sensibilității hipnotice (Bowers,1992; Hilgard & Hilgard, 1994), cealaltă sugerează că procesele sociale și cognitive sunt responsabile pentru analgezia indusă de hipnoză și evidențiază importanța variabilelor contextuale, a conformării la instrucțiunile primite, a expectațiilor, strategiilor cognitive și a implicării în rol. (Chaves, 1993) Interesul în creștere pentru utilizarea hipnozei în managementul durerii ar putea fi explicat prin următorii factori: reducerea costurilor managementului durerii consecutive procedurilor medicale, cererea crescută pentru utilizarea unor terapii non-farmacologice care au efecte secundare minore, demonstrarea faptului că analgezia hipnotică produce nu doar schimbări în rapoartele subiective privind durerea ci și în activitatea creierului, existența unui număr semnificativ de studii clinice controlate care demonstrează eficiența hipnozei în diminuarea durerii (Mark Jensen and David R. Patterson, 2006).

Un studiu (Antonio Del Casale &al, 2015) realizat de un colectiv de cercetători de la Universitatea „Sapienza” din Roma

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

prezintă într-o manieră sistematică relația dintre percepția durerii și hipnoză argumentând cu rezultate raportate de studii de neuroimagistică funcțională. Iată câteva dintre concluziile acestui studiu: • Modulările hipnotice ale durerii sunt asociate aproape exclusiv cu activări ale creierului, mai degrabă, decât cu dezactivări ale acestuia.

• Cortexul cingular anterior (CCA) este central în reducerea percepției durerii, indiferent de tipul de stimul aplicat; el are un rol deosebit de important în modificările hipnotice ale aspectelor senzoriale, afective, cognitive și comportamentale ale nocicepției.

• Modificările în percepția durerii sunt relaționate cu schimbări funcționale în câteva arii corticale - cortexul cingular anterior, cortexul prefrontal, cortexurile senzoriale primare și secundare, insula.

• Hiperactivarea cortexului prefrontal apare frecvent în modificarea hipnotică a durerii. Îndeosebi, toate procedurile de inducție a transei hipnotice care implică sugestii de activare a unor amintiri autobiografice plăcute, sau care au ca scop provocarea unor experiențe de depersonalizare placate, determină în mod invariabil o creștere a activității neuronale prefrontale. Într-un studiu recent, Cassie Kendrick, Jim Sliwinski, Yimin Yu (2016) au analizat eficiența hipnozei pentru controlul durerii determinată de proceduri medicale diverse, realizate pe populația adultă și pediatrică.

Metaanaliza realizată a inclus doar studiile care prezentau trial-uri clinice randomizate, controlate și s-a finalizat cu următoarele concluzii: hipnoza diminuează durerea comparativ cu grupurile de control care au primit îngrijirea standard, sau doar atenție; hipnoza este cel puțin la fel de eficientă comparativ cu terapiile psihologice și comportamentale; utilizarea hipnozei în mai multe ședinte successive, înaintea zilei realizării procedurii medicale, a produs cel mai mare procent de rezultate semnificative (p.75).

Rezultate similare au raportat și studiile care au cercetat eficiența hipnozei în diminuarea durerilor determinate de o serie de boli cronice. Astfel, metaanaliza realizată de Tomonori Adachi, Haruo Fujino, Aya Nakae, Takashi Mashimo, and Jun Sasaki (2015) de la Universitatea din Osaka, s-a finalizat cu următoarele concluzii: comparativ cu îngrijirea standard, hipnoza a furnizat beneficii terapeutice moderate; comparată cu alte intervenții psihologice,

hipnoza a demonstrat efecte terapeutice moderat-superioare (p. 22).

Aspecte practice Teoria porții de control, cu dezvoltările ei ulterioare, care fundamenteză foarte bine utilizarea tehnicilor psihologice în managementul durerii, poate fi prezentată într-o manieră intuitivă pacienților astfel: „Durerea este de cele mai multe ori semnalată de nervii din corp care încearcă să ne alerteze în legatură cu anumite vătămări fizice, astfel încât să fim motivați să inițiem anumite acțiuni de autoprotecție. În timp ce aceste semnale se deplasează în sus către creier, ele trec printr-o zonă aflată la baza creierului, numită Substantia Gelatinosa, care conform cercetărilor științifice acționează ca o poartă.

Daca poarta este larg deschisă, atunci semnalele durerii se deplasează dinspre corp spre creier repede, semnalând durerea. Când închidem poarta, semnalele durerii descresc. Anumite medicamente pentru durere acționează diminuând volumul acestor mesaje care vin de la corp, în timp ce altele închid aceasta poartă.

Cu alte cuvinte, medicamentele închid poarta pe sensul de jos în sus, dinspre corp către creier, astfel încât creierul să nu mai primească semnale. În timpul hipnozei/imageriei, putem determina creierul să facă același lucru în mod natural. Cu alte cuvinte, putem utiliza activitatea creierului pentru a închide poarta pe sensul de sus în jos, schimbând activitatea mentală care pune gaz pe foc. Astfel imageria/ hipnoza operează la fel ca medicamentele, dar dintr-o direcție opusă. Medicamentele pentru durere sunt mai țintite și directe; prin urmare, când acestea lucreaza bine ele închid poarta ermetic. În plus față de medicamente, poarta durerii poate fi închisă sau deschisă funcție de emoțiile și semnificațiile care însoțesc durerea - felul în care creierul interpretează și acordă semnificații semnalelor durerii. Când utilizăm imageria și sugestiile hipnotice, schimbăm felul în care creierul va reacționa la aceste semnale. Aceasta închide poarta care va diminua intensitatea durerii.”(David Pincus and Anees A. Sheikh 2009, p.106) Tehnicile intrahipnotice de management al durerii sunt diverse și această diversitate poate asigura o bună flexibilitate a demersului hipnoterapeutic. Cercetările științifice în domeniul analgeziei hipnotice aduc argumente convingătoare, conform cărora diferite sugestii hipnotice au efecte specifice asupra ariilor corticale care procesează informația în acord cu conținutul lor; sugestiile pentru reducerea suprastructurii afective a durerii modifică activitatea în ariile corticale

care procesează informații despre componentele afective ale durerii și sugestiile pentru reducerea intensității durerii modifică activitatea ariilor corticale care procesează informații despre componenta senzorială a durerii. (Mark P. Jensen, 2011, p.78) Având în vedere că mintea noastră inconștientă are o structură simbolică, metaforică (S.Freud,1980, p.394), multe dintre scenariile hipnotice pentru inducerea anesteziei sau analgeziei conțin metafore și sugestii care acționează in direcția disocierii persoanei de stimulul dureros; disocierea unei părți a corpului asupra căreia se realizează o manevră medicală dureroasă de restul corpului, înlocuirea senzației dureroase cu alte senzații mai bine tolerate, deplasarea durerii în zone ale corpului unde produce mai puțină suferință, activarea unor procese fiziologice benefice, etc. Dintre aceste scenarii amintim: mănușa anestezică, rezervorul de endorfine, refocalizarea atenției, disocierea, imageria corectivă, golirea sacului de nisip, difuzia durerii, relaxarea, consilierul interior, etc. (Les Brann, Jacky Owens and Ann Williamson, 2012; David Pincus and Anees A. Sheikh, 2009) Adachi, T., Fujino, H., Nakae, A., Mashimo, T., Sasaki J. (2014) A META-ANALYSIS OF HYPNOSIS FOR CHRONIC PAIN PROBLEMS: A Comparison Between Hypnosis, Standard Care, and Other Psychological Interventions. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 62(1): 1–28, Bowers, K. S. (1992). Imagination and dissociation in hypnotic responding. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 40, 253–275.

Chaves, J. F. (1993). Hypnosis in pain management. In S. J. Lynn, J. W. Rhue, & I. Kirsh (Eds.), Handbook of clinical hypnosis (pp. 511–532). Washington, DC: American Psychological Association Del Casale, A. &al (2015) PAIN PERCEPTION AND HYPNOSIS: Findings From Recent Functional Neuroimaging Studies. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 63(2): 144–170, Donatone, B. (2013) Focused Suggestion With Somatic Anchoring Technique: Rapid Self-Hypnosis for Pain Management. American Journal of Clinical Hypnosis, 55: 325–342 Freud, S. (1980) Introducere in psihanaliza. Prelegeri de psihanaliza. Psihologia vietii cotidiene. Bucuresti, EDP Kendrick, C., Sliwinski, J., Yu, Y., Johnson, A., Fisher, W., Kekecs, Z., and Elkins, G. (2016) Hypnosis for Acute Procedural Pain: A Critical Review. Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 64(1): 75–115 Hilgard, E. R., & Hilgard, J. R. (1994). Hypnosis in the relief of pain (Revised ed.).

Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.

Jensen, M. P. (2011) Hypnosis for Chronic Pain Management. Therapist Guide.

Oxford University Press, Inc. Jensen, M.P., Patterson, D. R. (2006) Hypnotic Treatment of Chronic Pain. Journal of Behavioral Medicine, Vol. 29, No. 1, February McCaffrey, M. & Beebe, A. (1989), Pain: clinical manual for nursing practice. St. Louis, MO, Mosby Melzack, R. & Wall, P. D. (1965), Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971–9.

Melzack, R. (2001), Pain and the neuromatrix in the brain. Journal of Dental Education, 65, 1378–82.

Merskey, H., Bogduk, N. & International Association for The Study of Pain.

(1994), Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle, IASP Press.

Patterson D. R., Jensen M. P. (2003) Hypnosis and Clinical Pain. Psychological Bulletin, Vol. 129, No. 4, 495–521 Pincus, D., Sheikh, A., A. (2009) Imagery forPain Relief. Taylor & Francis Group, Freud, S. (1980) Introducere in psihanaliza. Prelegeri de psihanaliza. Psihologia vietii cotidiene. Bucuresti, EDP

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

17

Articole de specialitate

Disfuncția sistemului nervos vegetativ - un factor comun în patologia glaucomatoasă și migrenoasă Abstract: Studii recente s-au îndreptat spre cauza bolii glaucomatoase și una dintre aceste direcții este dacă boala glaucomatoasă se asociază cu alte patologii. Există teorii care incriminează disfuncția vasculară ca factor în patogenia glaucomatoasă, disfuncție care este cauză sau factor precipitant și pentru alte patologii precum boala migrenoasa. În ciuda cercetărilor intense, patogeneza glaucomului nu este încă pe deplin înțeleasă. Chiar daca hipertensiunea intraoculară reprezintă factorul principal implicat în moartea celulelor ganglionare retiniene, mai mulți factori sistemici pot să influențeze debutul și progresia acestei boli, printre care se numără alterări ale sistemului nervos autonom și disfuncția sistemului vascular. În lumina ultimelor studii realizate în patologia migrenoasă, teoria vasculară a migrenei a fost înlocuită cu teoria neurovasculară, conform căreia originea migrenei este în principal neuronală prin activarea trigeminală, manifestările vasculare fiind secundare acesteia. Datorită unor mecanisme fiziopatologice similare de natura vasculară, mai multe studii au propus o asociere între migrenă și glaucom dar si disfuncția vegetativă, imbalanța simpatico-parasimpatică. Înțelegerea acestei interacțiuni complexe dintre glaucom și alți factori sistemici rămâne o provocare pentru cercetările viitoare, având ca scop prevenirea, tratamentul și diagnosticul precoce al neuropatiei optice glaucomatoase.

Dr. Ghiță Aurelian Mihai Ș.L. UMF „Carol Davila“, București Medic primar oftalmolog Spitalul Universitar de Urgență București,

Dr. Ilie Larisa Adriana Medic Specialist Oftalmolog, Ocularcare București

Dr. Ghiță Ana Cristina Medic Specialist Oftalmolog, Ocularcare București, Doctor în Știinte Medicale

G

laucomul sau neuropatia optică glaucomatoasă se caracterizează prin pierderea cronică, lent progresivă a celulelor ganglionare retiniene și a axonilor acestora, hipertensiunea intraoculară

20

fiind factorul de risc major implicat în patogeneza acestuia. Totuși, numeroși factori sistemici pot fi implicați în debutul și progresia acestei afecțiuni. Printre aceștia se numără disfuncția sistemului nervos autonom, precum și disfuncția vasculară, dar și alte boli cu patologie vasculară, cum ar fi boala migrenoasă (1) Sistemul nervos autonom se caracterizează printr-un echilibru continuu și perfect controlat de către hipotalamus, între componenta vegetativă simpatică și parasimpatică. Pierderea acestui echilibru are drept rezultat vasospasmul și vasodilatația. Vasospasmul se produce ca urmare a creșterii activității componentei simpatice, prin eliberarea de norepinefrină din terminațiile nervoase și de endotelină-1 din endoteliul vascular. Vasodilatația apare secundar hiperfuncției parasimpatice, cu activarea oxid nitric sintetazei din celulele endoteliale si formare de oxid nitric (NO)(1). Oxidul nitric duce la creșterea stresului oxidativ, precum și a eliberării de glutamat și neurotoxicitate(2). Disfuncția vasculară se însoțește

Neurologie - Psihiatrie

de modificări ale matricei extracelulare, precum și suferința endoteliului vascular; alături de neorotoxicitatea produsă de glutamat și efectul aditiv al oxidului nitric la stresul oxidativ, au drept rezultat apoptoza celulelor ganglionare retiniene(3).

De asemenea, pierderea echilibrului dintre sistemul nervos simpatic și cel parasimpatic poate conduce la migrenă, constipație, amețeli, extremități reci, creșterea/scăderea tensiunii arteriale. În ceea ce privește tensiunea arteriala, unele studii recente demonstrează faptul că pacienții cu GPUD au un risc mai mare de HTA comparativ cu subiecții sănătoși sau cu cei cu glaucom normotensiv(4). Pe de altă parte, pacienții cu glaucom normotensiv, dar și cei cu GPUD cu TIO compensată prezintă o progresie importantă a defectelor de câmp vizual în prezența unor variabile presionale nocturne semnificativ scăzute, cu scăderea importantă a presiunii arteriale sistolice, diastolice sau medii(5) Această scădere presională nocturnă pare să joace un rol în patogeneza glau-

www.revistamedicalmarket.ro

DISTONIE CERVICALĂ

SPASTICITATEA MEMBRELOR SUPERIOARE ȘI INFERIOARE LA ADULŢI

Dysport® este indicat ca medicație simptomatică, pentru reducerea spasticităţii focale la adult, care afectează membrele superioare la pacientul adult.

Tratamentul simptomatic al spasticității focale a articulației gleznei la pacienți adulți după accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice. Torticolis spastic la adulţi. Spasm hemifacial la adulţi.1 Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Medicament eliberat pe bază de prescripţie medicală restrictivă (PR) 1. Dysport® 500 U Rezumatul Caracteristicilor Produsului, August 2022, Ipsen Pharma România

DYS-RO-000279/ APR 2023

Mai multe momente care merită împărtășite.

Pentru a consulta Rezumatul Caracteristicilor Produsului vă rugăm scanați codul QR

Articole de specialitate

comului, posibil prin reducerea fluxului de sânge la nivelul capului nervului optic sub un nivel critic.

Disfunctia sistemului nervos vegetativ joaca un rol cheie in fiziopatotologia migrenei. Migrena reprezintă un sindrom caracterizat clinic prin episoade recurente de cefalee care nu au un scop protectiv, cefaleea fiind însoțită de simptome precum greață, sensibilitate la lumină, la sunete sau mișcări ale capului. Teoria vasculară a dominat o lungă perioadă de timp patogeneza migrenei, însă studii recente demonstrează o origine primară neuronală, manifestările vasculare fiind mai degrabă consecința decât originea activării trigeminale(6). Alterările sistemului nervos autonom din migrenă nu sunt pe deplin clarificate, însă majoritatea studiilor arată o hiperfuncție simpatică și/sau o hipofuncție parasimpatică.

Se identifică mai multe etape în boala migrenoasă, la un pacient care prezinta o vulnerabilitate crescuta in mare parte legata de moștenire genetică. Pacientul prezinta o perioada prodromală legata de experiențe vegetative vagale sau afective cu 24 de ore înainte urmata de aura in care pecientul descrie simptome neurologice focale care durează până la o oră și care consistă în manifestari vizuale, senzoriale sau modificări de vorbire de obicei cu origine în trunchiul cerebral. Episodul migrenos se va manifesta prin cefalee, durere de cap unilaterală, care este însoțită frecvent de greață, vărsătură, fotofobie și fonofobie. rezoluția durerii este urmata de perioada postdromala caracterizata in general prin somn profund.

Având în vedere mecanismele neurovasculare oarecum similare implicate în patogeneza glaucomului și a migrenei, o legătură între aceste două afecțiuni a fost suspectată de diverse studii.

22

Conform celor prezentate anterior, atât glaucomul cât și migrena se asociază cu o disfuncție vasculară cu evoluție cronică și cu dereglarea sistemului nervos autonom. S-a observat o asociere între migrenă și GPUD la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani(8).

De asemenea, migrena pare să apară cu o frecvență mai mare la pacienții cu glaucom normotensiv comparativ cu subiecții normali(9). Dintre pacienții cu glaucom, 21.5% suferă de migrenă, iar 33.5% suferă de cefalee de tensiune sau migrenă(10). De altfel migrena este mult mai comună la pacienții cu glaucom normotensiv (28%) comparativ cu subiecții normali (12%; P<.05). (11,12) Majoritatea studiilor arată o frecvență mai mare a glaucomului normotensiv la migrenoși dar și migrena este mai frecventă la pacienții glaucomatosi cu precadere la cei care au ca patogenie disfuncția vascularș respectiv pacienții cu glaucom normotensiv. (11,12) Contra asocierii dintre migrenă și glaucom, intervin factori precum: disfuncția diferită a sistemului nervos autonom cu hiperfuncție simpatică și/ sau hipofuncție parasimpatică în migrenă și hiperfuncție simpatică și parasimpatică în glaucom, afectarea vasculară este pe vase de calibru diferit-pe vasele mici în glaucom, în timp ce în migrenă este mai degrabă pe vasele mari meningeale, evoluția cronică este diferită, în episoade în migrenă versus cronică progresivă în glaucom, consecințele sunt reversibile în migrenă față de glaucom unde sunt ireversibile.

Concluzii Patogeneza glaucomului nu este încă pe deplin cunoscută și implică factori sistemici multiplii care pot influența debutul și progresia bolii. Printre aceștia se numără dereglarea sistemului nervos autonom, care se asociază atât cu modificări cardiovasculare generale, cât și cu modificări vasculare locale. Disfuncția vasculară se asociază cu glaucomul, migrena și scăderea controlului sistemului cardiovascular, ceea ce implică probabilitatea unei asocieri între glaucom, migrenă/cefalee, dar și probleme cardiovasculare. În această situație, medicii neurologi trebuie să aibă în vedere posibilitatea

Neurologie - Psihiatrie

asocierii glaucomului la orice pacient cu cefalee/migrenă, îndeosebi cu vârsta peste 70 de ani, medicii oftalmologi trebuie întotdeauna sa ia în considerare posibilitatea unui sindrom migrenos la orice pacient cu glaucom care acuză cefalee și de asemenea trebuie să existe o comunicare interdisciplinară importantă și cu medicul cardiolog în ceea ce privește pacienții cu hipo/ hipertensiune arterială și glaucom pentru scăderea deteriorării câmpului vizual secundar scăderilor presionale nocturne.

Bibliografie

1. Agarwal R, Gupta S, Agarwal P, Saxena R, Agrawal S. Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2009;57(4):257.

2. Lipton SA. Neuronal protection and destruction

by NO. Cell Death Differ. 1999 Oct 20;6(10):943–51.

3. Kaushik S, Pandav S, Ram J. Neuroprotection in glaucoma. J Postgrad Med. 2003;49(1):90.

4. Leighton DA, Phillips CI. Systemic blood pressure in open-angle glaucoma, low tension glaucoma, and the normal eye. British Journal of Ophthalmology. 1972 Jun 1;56(6):447–53.

5. Graham SL, Drance SM. Nocturnal Hypotension.

Surv Ophthalmol. 1999 Jun;43:S10–6.

6. Hoffmann J, Baca SM, Akerman S. Neurovascular mechanisms of migraine and cluster headache.

Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism.

2019 Apr 26;39(4):573–94.

7. Honkasalo ML, Kaprio J, Winter T, Heikkila K, Sillanpaa M, Koskenvuo M. Migraine and Concomitant Symptoms Among 8167 Adult Twin Pairs.

Headache: The Journal of Head and Face Pain.

1995 Feb;35(2):70–8.

8. Wang JJ, Mitchell P, Smith W. Is There an Association between Migraine Headache and Open-angle Glaucoma? Ophthalmology. 1997 Oct;104(10):1714–9.

9. Cursiefen C, Wisse M, Cursiefen S, Jünemann A, Martus P, Korth M. Migraine and tension headache in high-pressure and normal-pressure glaucoma. Am J Ophthalmol. 2000 Jan;129(1):102–4.

10. Pradalier A, Hamard P, Sellem E, Bringer L. Migraine and Glaucoma: an Epidemiologic Survey of French Ophthalmologists. Cephalalgia. 1998 Mar 7;18(2):74–6.

11. Collignon N, Dewe W, Guillaume S, Collignon-Brach J. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma patients. The nocturnal systolic dip and its relationship with disease progression. Int Ophthalmol. 1998;22(1):19-25. doi: 10.1023/a:1006113109864. PMID: 10090444.

12. Drance S, Anderson DR, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.

2001 Jun;131(6):699-708. doi: 10.1016/s00029394(01)00964-3. PMID: 11384564

www.revistamedicalmarket.ro

ARTICOLE DE SPECIALITATE

Primul Holter Doppler transcranian

Monitorizare de lungă durată pentru detectarea emboliei cu o sondă robotizata și un înregistrator / recorder portabil.

Producător: Atys Medical, Franța

TCDx, UN SISTEM UNIC ȘI INOVATIV • Fixarea sondei este ușoară și confortabilă.

• Sonda este robotizată și cu auto-reglare.

• Recorderul TCDx este mic, ușor și funcţionează pe bază de baterie cu un timp de înregistrare mai mare de 5 ore.

• Pacientul nu mai este atașat de un TCD. Acesta își poate desfășura activităţile zilnice și chiar să practice sport.

• Post-procesarea semnalului TCD pentru detectarea emboliei este automată și rapidă.

Fiecare eveniment embolic este etichetat, iar operatorul are acces atât la semnătura spectrală cât și la caracteristicile acustice.

FUNCŢII AUTOMATE PENTRU O MAI BUNĂ EFICIENŢĂ • La montarea sondei pe capul pacientului, TCDx este conectat la computerul echipat cu software-ul pentru Doppler.

• Sonda robotizată este plasată pe fereastra acustică.

• Semnalul Doppler este optimizat prin modului software de auto-căutare si stocat pe un card de memorie.

• Sistem de calitate: certificare ISO 13485

Looki

Doppler Transcranian digital pentru detectarea emboliei cu program avansat de diagnosticare și modul de monitorizare.

• DISPLAY MOD M - include reducerea timpului necesar pentru localizarea ferestrei transcraniene.

Permite de asemenea o identificare mai ușoară a vaselor de sânge și reduce timpul de pregătire.

• DESIGN UNIC PENTRU O MOBILITATE MAI MARE șI O SUPRAFAţĂ OCUPATĂ REDUSĂ.

• FUNCŢIONARE UŞOARĂ • RAPORT COLOR COMPLET • PROTOCOALE DE EXAMINARE șI CONFIGURARI DE MONITORIZARE DISPONIBILE • MODUL DE MONITORIZARE AVANSAT - Sesiunile de monitorizare pot fi înregistrate sau salvate.

• DETECTAREA EMBOLIEI folosește tehnologia multi-gate pentru o diferenţiere optimizată a emboliei și artefactelor.

• TESTE FUNCŢIONALE

Looki este disponibil în diferite configurații pentru nevoi specifice: LOOKI TCD: Doppler transcranian unilateral cu modul de diagnosticare LOOKI 1TC: Doppler transcranian unilateral cu modul de diagnosticare și monitorizare LOOKI 2TC: Doppler transcranian bilateral cu modul de diagnosticare și monitorizare Producător: Atys Medical, Franța

• PULS:Doppler-ul Atys este un doppler transcranian unic pe piaţă. Acesta poate fi echipat cu un monitor de puls non-invaziv, caracteristică extrem de folositoare în Urgenţe sau la Sala de operaţii. Permite medicului să verifice pacientul global hemodinamic cu un singur aparat, adică foarte repede.

WAKIe Doppler transcranian portabil din clasa premium care oferă software avansat

atât pentru diagnostic cât și pentru aplicații de monitorizare.

WAKIe este disponibil în diferite configurații: WAKIe TCD: Doppler transcranian unilateral cu modul de diagnosticare WAKIe 1TC: Doppler transcranian unilateral cu module de diagnostic si de monitorizare WAKIe 2TC: Doppler transcranian bilateral cu module de diagnostic si de monitorizare • Afișaj M-mode reduce timpul necesar pentru a localiza fereastra transcraniană.

De asemenea, permite o identificare mai ușoară a vaselor de sânge şi a redus timpul de instruire.

• PORTABIL ŞI ROBUST • AFIŞAJ CLAR • UŞOR DE UTILIZAT • RAPORT CULOARE CARACTERISTICĂ COMPLET • MODUL DE MONITORIZARE AVANSATĂ • DETECTARE EMBOLIEI • TESTE FUNCŢIONALE • DEBITUL CARDIAC

WAKIe Doppler transcranian

este unic pe piaţă: poate fi echipat cu un monitor cardiac non-invaziv. Această caracteristică este 3 NEUROLOGIE extrem de utilă în terapie intensivă și OR.

Articole de specialitate

Neurochirurgia funcțională în Timișoara Functional neurosurgery in Timișoara Neurochirurgia funcțională este o subspecialitate distinctă în cadrul neurochirurgiei.

Este tot o neurochirurgie care se adresează sistemului nervos și folosește exact aceleași tehnici chirurgicale ca neurochirurgia „morfologică – anatomică”, dar diferă de aceasta prin obiective și ca atare, tipul de pacienți și boli cărora li se adresează. Numim neurochirurgie anatomică acea neurochirurgie care se adresează direct unor modificări majore a structurii sistemului nervos, care induc o problemă de funcționare. Un exemplu tipic ar fi o tumoră care crește în interiorul creierului sau adiacent acestuia și apasă pe el în așa fel încât induce o paralizie. În aceste cazuri se scoate masa tumorală pentru a înlătura compresiunea și a da creierului posibilitatea de a-și reveni și relua funcția normală. În principiu, cu cât se intervine sau se „atinge“ mai puțin creierul în sine cu atât mai bine.

Conf. Univ. Dr. Habil.

Horia Pleș

Șef secție Neurochirurgie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara, Șef disciplină Neurochirurgie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș“ Timișoara, Președinte Societatea Română de Neurochirurgie

N

eurochirurgia funcțională e diferită în sensul că se adresează unui creier aparent „anatomic” cvasi-normal pentru a-i corecta unele funcții care sunt intrinsec alterate.

Creierul și sistemul nervos funcționează ca o sumă de sisteme – circuite biologice – nu electrice, care sunt interconectate și care se influențează unele pe altele în moduri foarte complexe. Pentru o funcționalitate normala este necesar ca aceste circuite să fie în echilibru funcțional. Aceasta înseamnă că în interiorul creierului pot exista circuite care sunt prea active și generează impulsuri anormale (le numim focare) sau circuite care sunt insuficient funcționale. Obiectivele neurochirurgiei funcționale sunt în acest caz de a restaura o funcționalitate normală a sistemului nervos, fie prin reducerea sau eliminarea unor centri anormal activi, fie prin stimularea unor circuite insuficient active. În sensul acesta există numeroase tipuri

24

de operații. Când există zone din creier care generează impulsuri electrice în mod anormal și necontrolat (focare) este necesar ca acestea ori sa fie suprimate ori „izolate” prin întreruperea căilor de transmisie de la aceste zone la restul creierului. Aceste chirurgii sunt numite și „distructive”, în termeni medicali „ablative”, adică ablație de focar. Evident acest lucru trebuie făcut fără alterarea funcțiilor de baza ale creierului. În celălalt caz, în care unele circuite sunt insuficient active se pot implanta electrozi în zonele inactive și acestea pot fi stimulate direct. Și aici contează precizia cu care se fac lucrurile, iar câteodată este nevoie de o precizie la nivel de fracțiune de milimetru.

Ca și patologie, neurochirurgia funcțională se adresează unor boli considerate în mare măsură până de curând „neurologice”, cel puțin în majoritatea lumii. Vorbim de epilepsie, de boala Parkinson și afecțiunile înrudite care se numesc „tulburări de mișcare”, vorbim de asemenea de unele sechele ale accidentelor vasculare cerebrale sau ale altor leziuni majore ale creierului, manifestate prin contracturi necontrolate la nivelul membrelor, manifestări care se regăsesc sub denumirea de spasticitate.

Nu în ultimul rând, vorbim despre tratamentul chirurgical al durerii cronice, care este un domeniu aparte. Există și o ramură care se numește psihochirurgie și care se adresează unor afecțiuni considerate în legătură cu psihiatria dar aici sunt încă puține indicații bine stabilite.

Neurologie - Psihiatrie

Epilepsia este o boală cronică a sistemului nervos rezultând într-o disfuncție la nivel neuronal sau de circuit neuronal.

Odată apărută implică ori un tratament constant pe viață, ori, în cazuri speciale, operații care pot vindeca boala epileptică.

Epilepsia reprezintă 10% din totalul afecțiunilor neurologice (exceptând infecțiile și trauma) și apare cu o incidență aproximativă de 50/100k de locuitori pe an. Bolnavii epileptici au un handicap major din cauza maladiei și de multe ori chiar și din cauza tratamentului medicamentos care poate induce tulburări cognitive pe termen lung.

Tratamentul epilepsiei cere eforturi majore financiare și organizaționale la nivel de instituții medicale și la nivel de societate.

Pentru anumite tipuri de epilepsie (reprezentând 30% din pacienți) există o sancțiune chirurgicală cu potențial curativ. Tratamentul chirurgical al epilepsiei implică studierea funcționării sistemului nervos din punct de vedere electric prin metode a căror natura este echivalentă cu metodele neuro-științifice de laborator: implantare de electrozi pentru studiul epilepsiei, studiul matematic al distribuției curenților în cortexul cerebral, studiu electromagnetic al activității cerebrale, studiul metabolismului cerebral prin urmărirea distribuției de oxigen și glucoză. După un studiu detaliat se determină dacă există o zonă mică din creier care generează crizele și dacă da, unde este localizată aceasta. Când este identificată, zona poate fi scoasă, ceea ce duce în 90% din cazuri la vindecarea epi-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

lepsiei. Este o rată de vindecare enormă pentru o operație neurochirurgicală, dar drumul până acolo este lung și cere un platou tehnic complex și echipe medicale mari formate la un nivel înalt. Investiția însă merită a fi făcută, pentru că pacienții tratați nu mai trebuie să ia medicamente pentru epilepsie practic deloc și aceasta până la sfârșitul vieții. Pacienții fiind de obicei tineri sau chiar copii, vorbim deci de 40-60 de ani de tratament de care sunt scutiți. Ca să nu mai vorbim de boală și stigmatul epilepsiei de care sunt vindecați.

Evident că pe termen lung, în ciuda investiției inițiale mari, beneficiul economic pentru societate este enorm – de ordinul a 10x investiția inițială. Din păcate, în țară suntem foarte în urmă cu un asemenea program și în loc de 500-1000 de operații pe an, se fac doar vreo 50 și aceasta într-un singur loc din București. România ar avea nevoie de un minim de 3 centre pentru chirurgia epilepsiei.

Boala Parkinson este o tulburare de control a mișcărilor producând manifestări precum tremorul, rigiditatea musculară și chiar blocaje la inițierea mișcărilor.

Deși este privită ca o boala a vârstei avansate, media de vârstă la debut este de 60 de ani, cu multiple cazuri la vârste tinere. Impactul pe autonomia persoanelor cu boala Parkinson este major. Boala Parkinson afectează 1% din persoanele de peste 60 de ani și reprezintă una dintre importantele cauze de dizabilități la persoanele din decada a 6-a de viață. Tratamentul bolii Parkinson poate fi atât medical cât și chirurgical și implică costuri majore pentru sistemele de sănătate. Tratamentul chirurgical este reprezentat de metode moderne de stimulare cerebrală profundă dezvoltate în ultimii douăzeci de ani și care reprezintă o strictă aplicare clinică a neuro-științelor fundamentale. Cu un stimulator plasat corect în nucleii situați la baza creierului se reduc simptomele majore ale bolii – rigiditatea, blocajele și tremorul – în așa fel încât pacienții pot redeveni funcționali. La cei mai tineri aceasta înseamnă că pot lucra în continuare, iar la cei mai în vârstă presupune o reducere a nevoilor de îngrijire și ajutor, în sensul că pot rămâne autonomi.

Stimularea de acest tip nu se adresează doar bolii Parkinson, ci se pot trata și alte tulburări ale mișcării cum ar fi distoniile și tremorul esențial. Stimulatoarele de acest tip sunt relativ scumpe dar și aici impactul economic este favorabil. Din pacate si

acest program este foarte mic în România.

Se implantează doar 20 de stimulatoare pe an și pe moment doar în București. Comparația poate fi un pic dură, dar foarte pertinentă: în Ungaria se implantează 200 de stimulatoare pe an pentru o populație teoretic la jumătate față de cea a României.

Accidentele vasculare cerebrale pot lăsa sechele grave și în afară de paralizie, apare și o contractură musculară necontrolabilă, care se numește spasticitate.

Aceasta înseamnă că, pe lângă faptul că pacientul nu își poate mișca o parte din corp, partea respectivă se mai și contractă și retractă, deformându-se și devenind dureroasă. Acest lucru se datorează unui dezechilibru între sistemele activatoare și cele inhibitoare. Impactul funcțional este foarte mare și handicapează major pacienții, care deja au o problemă serioasă. Și aici se poate interveni reducând acest tonus muscular anormal prin chirurgii lezionale-ablative. Câteodată este spectaculos și poți reda capacitatea de mers unor pacienți care erau la pat sau în scaun rulant, cu condiția să mai fie un pic de forță musculară restantă. Nu este un mers normal, dar este mers.... Nu știu să fie vreun program activ în momentul acesta în țară. Din nefericire, asemenea programe se pot face doar împreună cu echipe de medicină fizică și recuperare, de kinetoterapie avansate. În afară de pacienții afectați de accidentele vasculare cerebrale (AVC) aceste programe se adresează și copiilor născuți cu paralizii, în cazul cărora impactul pentru deplasare poate fi foarte mare, sau pacienților care au avut un traumatism al măduvei, în cazul cărora, de obicei, nu se poate restaura mersul ci doar un anumit confort.

Durerea cronică nu este o afecțiune proprie a sistemului nervos cu excepția cefaleei. Celelalte cauze majore de durere cronică sunt cancerul (și tratamentul acestuia), patologia reumatologică, în special a colanei vertebrale cât și sechele ale traumatismelor sau operațiilor. Durerea cronică este importantă prin impactul larg în societate și dizabilitățile cauzate de aceasta. Majoritatea zilelor de concediu medical sunt datorate unor afecțiuni cu durere cronică. Și în acest caz există operații care pot ajuta mult pacienții. S-a început cu operații care se adresau pacienților cu cancer, care aveau dureri groaznice și pe care nici morfina nu putea să le amelioreze. S-a încercat, cu mare succes, întreruperea căilor de transmisie a dure-

rii. Rezultatul este de obicei o anestezie în zona țintă care salvează pacienții de durere și de morfină. Din nefericire, vorbim totuși de pacienți cu cancer avansat.

Pentru pacienții care au dureri sechelare se pot încerca tehnici de neurostimulare, care de multe ori (cam pentru 2/3 dintre pacienți) funcționează bine, cu posibilitatea pacienților de a redeveni productivi.

Nu sunt rate de succes la fel de mari ca la epilepsie, dar vorbim despre cazuri numeroase de pacienți, de ordinul a miilor pe an în țară. Impactul economic pozitiv este evident, având în vedere că la bază sunt pacienți de vârstă medie, care nu mai pot lucra. Și aici lucrurile se fac cu încetineală în România, în principal pentru că nu avem rețelele de tratament necesare. În concluzie, neurochirurgia funcțională se ocupa cu tratamentul unor afecțiuni intrinseci ale sistemului nervos, ori prin ablația unor focare de hiperexcitație, ori prin stimularea unor sisteme disfuncționale. Bolile sunt epilepsia, tulburările de mișcare, spasticitatea și durerea cronică.

Pacienții care au handicapuri majore pot oține o stare de sănătate funcțională prin reducerea dependențele, a necesarului de tratamente cronice și prin redarea în mare masură a capacității de muncă. Prin toate acestea, neurochirurgia funcțională are un impact major asupra sănătății pacienților și asupra economiei, prin beneficiile amintite. Din nefericire vorbim despre proceduri chirurgicale complicate, care se încadrează în programe de tratament largi ale bolilor respective și care necesită atât platouri tehnice complexe, cât și echipe medicale și paramedicale îndelung formate. În momentul de față putem afirma în cunoștință de cauză că nu există cu adevărat programe active în țară. Sigur ca investiția inițială nu este deloc neglijabilă, în țară sunt necesare cel puțin trei asemenea centre, dar beneficiile acesteia pe termen lung ar fi considerabile.

Există și o parte bună. La Timișoara avem un mare specialist în acest domeniu, Conf. Dr. Andrei Brînzeu, care s-a întors după 12 ani de activitate în cadrul Spitalului Pierre Wertheimer din Lyon.

Doctorul Brînzeu are know-how-ul necesar în această patologie și este dispus să colaboreze cu toate centrele de neurologie din țară, pentru a forma echipele mixte de care această supraspecialitate are nevoie.

Tinerețea îl va ajuta, cu siguranță, la realizarea unei rețele naționale.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

25

Articole de specialitate

PanDepresia - urmează un val pandemic de depresie?

PanDepression - is a pandemic wave of depression coming?

Evenimentele ultimilor ani au determinat o creștere alarmantă a numărului de cazuri de burnout, tulburări de somn, anxietate și depresie. Pandemia COVID 19 a determinat o creștere a prevalenței anxietății și depresiei cu 25% la nivel mondial. Una dintre explicații este legată de stresul fără precedent cauzat de izolarea socială din pandemie. La aceasta s-au adaugat constrângerile legate de locul de muncă, de raporturile cu cei dragi și cu comunitatea.

Dr. Dana Sichitiu Medic primar psihiatru, medic specialist MF, psihoterapeut, Rețeaua Privată Regina Maria, București

S

ingurătatea, teama de infecțare, doliul după pierderea unor persoane dragi ca și grijile financiare, toate acestea au fost citate ca stresori care au condus la anxietate și depresie. (1) Printre angajații din sectorul de Sănătate, epuizarea a fost un factor major pentru ideația de suicid. Cei mai afectați au fost tinerii și femeile.

Cei care și-au pierdut joburile au raportat simptome de anxietate și/sau depresie în procent de 53% față de respondenții unde joburile nu au fost afectate și unde procentul manifestărilor de tip anxios sau depresiv a fost de 30%.(2) Creșteri substanțiale ale deceselor cauzate de supradoze de droguri sau de alcool au fost înregistrate în timpul pandemiei în rândul populației de culoare în SUA. În ceea ce privește autovătămarea și ideația autolitică, acestea au înregistrat creșteri mai mari în rândul populației tinere, mai mult la adolescente în comparație cu adolescenții.(3) Provocările clinice actuale Recent se constată o creștere semnificativă a numărului de cazuri de tulburări depresive și anxioase în rândul persoanelor tinere, suprasolicitate, care resimt încă impactul schimbărilor legate de lucratul de acasă, sau care după o perioadă îndelungată de „work from home“ sunt nevo-

26

ite să se readapteze la lucratul în format fizic sau experimentează anxietate socială. În practica clinică, sunt descrise din ce în ce mai frecvent următoarele situații: „Sunt programator și lucrez de acasă de când a început pandemia. Mi-am pierdut interesul față de orice îmi plăcea înainte“ sau „Nu mai dorm bine, nu mă pot concentra, mi-au scăzut performanțele“. În urma interviului psihiatric, se constată că aceste acuze reprezintă doar partea vizibila a icebergului reprezentat de depresie și că sunt îndeplinite frecvent criteriile necesare pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv sau de tulburare depresiv-anxioasă.

Schimbările în stilul de viață determinate de pandemie nu includ doar lucrul de acasa, ci și reducerea semnificativă a timpului liber prin comutarea focusului de pe orarul de lucru (pe care lucrul în format fizic îl presupunea) pe finalizarea proiectelor până la un termen dat, la care se adaugă dereglarea sau chiar dispariția orarului meselor și sedentarismul. În continuare, stigma crează un obstacol în calea prezentării, în stadiile de debut ale tulburărilor psihice, la medicul psihiatru, ca și miturile legate de tratamentele psihiatrice: „vă rog să nu îmi dați un tratament care mă transformă într-o legumă“, sau „mi-e teamă să nu depind de tratamentul psihiatric toată viața“.

Procentul celor care se adresează serviciilor de sănătate în țările cu venit mare pe cap de locuitor este mai mare (52%) față de cei din țările cu venit mediu sau mic pe cap de locuitor (27%). În rândul celor care intră în contact cu serviciile de sănătate, doar 14%, respectiv 6%, urmează farmacoterapia

Neurologie - Psihiatrie

adecvată, iar în ceea ce privește tratamentul farmacologic combinat cu psihoterapia, procentele sunt de 12%, respectiv 6%.(4) Aceste cifre au legatură atât cu accesibilitatea la servicii medicale de specialitate, cât și cu stigma.

Un alt aspect care poate fi responsabil de aderența scazută la tratament este persistența unor simptome reziduale după trei luni de la inițierea tratamentului antidepresiv, cum ar fi anxietatea - 78,2% și insomnia 63%, de aceea, pe lângă diagnosticarea precoce și inițierea tratamentului cât mai adaptat tabloului clinic și situației pacientului, monitorizarea simptomelor este esențială pentru evoluția favorabilă sub tratament.(5) Utilizarea excesivă a benzodiazepinelor și prezentarea la medic după instalarea toleranței la acestea, latentă până la intrarea în acțiune a antidepresivelor, ca și efectele adverse ale unora dintre acestea legate de creșterea în greutate și tulburările de dinamică sexuală, persistența unor simptome reziduale sub tratament, toate acestea se constituie în factori care scad aderența la tratamentele antidepresive. De aceea, este extrem de important ca la inițierea tratamentului, pacientul să fie informat despre modul în care tratamentul va acționa - cât de repede sau lent va intra în acțiune tratamentul, ce efecte adverse sunt de așteptat la debut și faptul că acestea sunt tranzitorii, cât de importantă este urmarea tratamentului cu conștiinciozitate ca și respectarea duratei acestuia.

Alegerea moleculei de antidepresiv este, de asemenea, esențială, trebuind să țină cont de prezența anumitor simptome sau semne clinice, de eventualele comorbidități și de tratamentele pe care pacientul le urmează concomitent.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Recuperarea funcțională, alături de creșterea calității vieții, reprezintă deziderate prioritare ale schemelor actuale de tratament, de aceea sunt preferate în prezent moleculele nesedative, lipsite de efecte adverse în sfera sexuală sau în cea metabolică. Tabloul clinic actual al tulburării depresive este dominat de insomnie și anhedonie, de dificultățile de concentrare a atenției (interpretate, adesea eronat, ca tulburari de memorie), de anxietate și de tulburări de dinamică sexuală.

Opțiunile terapeutice actuale Tratamentele antidepresive actuale sunt eficiente pe manifestările clinice și redau funcționalitatea, nu dau dependență și au efecte adverse manageriabile. Cea mai mare eficacitate o are combinarea tratamentului psihotrop corect condus, ca doză eficientă terapeutic și durată a tratamentului, cu psihoterapia. În acele situații în care după optimizarea dozei de antidepresiv nu se obține raspunsul la tratament, se impune terapia de tip add-on (se adaugă un medicament la schema de tratament) sau se face switch pe alt tip de antidepresiv.

Profilul receptoral al diferitelor clase de antidepresive permite ca tratamentul să fie adaptat nevoilor pacientului și să ii redea acestuia nu numai statusul psihic optim, ci și funcționalitatea.

Antidepresivele moderne pot acționa selectiv prin inhibarea recaptării serotoninei (fluoxetină, paroxetină, sertraline, fluvoxamină, citalopram, escitalopram) sau dual, inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (venlafaxina si duloxetine), sau inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei (bupropiona).

Alte clase de antidepresive acționează multireceptoral: pe sistemul neurotransmițătorilor serotoninergici, adrenergici și histaminergici - trazodona (care dincolo de efectul de inhibare a transportorului serotoninei este și antagonist pe receptorii serotoninergici de tip 5-HT2A,5HT2C, 5-HT7, agonist parțial pe receptorii 5-HT1A și antagonist pe receptorii α1,α2 si H1), pe sistemele de neurotransmițători serotoninergici și adrenergici (mirtazapine) și mai nou introduse în arsenalul terapeutic al antidepresivelor din țara noastră, vortioxetina (cu actiune multimodală pe sistemul serotoninergic) (6) și esketamina (antagonist pe receptorii NMDA).

Posibile opțiuni terapeutice viitoare Pe măsură ce studiile vin să demon-

streze că depresia netratată poate determina pierderi neuronale, reduceri ale volumului hipocampului sau ale altor structuri cerebrale, devine din ce în ce mai evident rolul neuroprotector al tratamentelor antidepresive.

Se discută din ce în ce mai mult despre tratamentele individualizate, despre alegerea moleculei de antidepresiv astfel încât să rezolve cât mai multe dintre acuzele pacientului, cu un profil minimal de efecte adverse. Se pot utiliza teste genetice care pot estima rata de răspuns la diferitele clase de antidepresive, ceea ce permite clinicianului să se orienteze în alegerea țintită a tratamentului antidepresiv în cazurile complexe.

Sunt din ce în ce mai multe studii care susțin teoria inflamatorie a depresiei, care arată că există o legătură între anumite tulburări depresive și neuroinflamația cronică determinată de stres. Aceste modificări hemodinamice și limfatice determină organismul să elibereze multe citokine, care determină modificările inflamatorii la nivel neuronal. Aceste constatări vin în sprijinul „teoriei somatice a depresiei“. Sistemul nervos simpatic este continuu activat în stresul cronic, fără a exista o contrabalansare a sistemului nervos parasimpatic, ceea ce implică o creștere a nivelurilor de epinefrina și norepinefrina și o scădere a nivelului de acetilcolină, care determină creșterea nivelului de citokine proinflamatorii.

Disfuncțiile legate de neurotransmițători au fost studiate în raport cu tratamentele antidepresive care normalizează monoaminele de tip serotonină și noradrenalină.

Răspunsul inflamator este crescut în depresie, însă markerii de inflamație variază ca nivel seric în studiile clinice.

Un review publicat în 2021, „Neuroinflammation and depression“ corelează neuroinflamația cu deficitul de serotonină cerebrală, dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale și cu alterarea producerii de noi neuroni în girusul dentat al hipocampusului. Acest review menționează principalii jucători implicați în imunitatea creierului și modul în care neuroinflamația se corelează cu aceștia: alterarea căii metabolice a kynureninei (KYN) - metabolitul L-triptofanului - în favoarea componentei sale citotoxice și dereglarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale au ca efect comun creșterea nivelurilor extracelulare de glutamat și a transmisiei glutamatergice care poate influența neurogeneza de la nivelul hipocampusului. Această cascadă

fiziopatologică pare să fie declanșată, susținută sau accentuată de orice condiție inflamatorie cronică, ce implică markeri ai inflamației care pot traversa bariera hematoencefalică și pot activa celulele microgliale.

De asemenea, manifestările depresive pot fi consecința neuroinflamației primare a creierului în bolile neurodegenerative. Sunt date care sugerează că activarea primară microglială poate fi rezultatul impactului direct al stresului cronic asupra funcției vasculare. Această dinamică incrucișată, între neuroinflamație și alți markeri neurobiologici ai tulburării depressive, va fi un target pentru viitoarele strategii terapeutice din depresie.(7) În loc de concluzii Pandemia a trecut, valul fenomenelor infecțioase și pneumologice a fost depășit, însă costurile psihoemoționale ale stresului, ale efortului de adaptare și al izolării sociale continuă să fie cuantificate în cifrele crescute ale numărului de cazuri de anxietate și depresie. Rolul psihiatrului, capabil să asigure suportul medical de specialitate adecvat, devine esențial, pe lângă cel al psihoterapeutului care să susțină demersul psihologic suportiv și psihoterapeutic și al medicului de familie care să identifice precoce tulburările și să orienteze pacientul către specialist.

Intervențiile țintite și concertate ale acestora vor fi strategice în controlarea acestei noi „pandemii“ care se conturează la orizont, cea a tulburărilor de dispoziție.

Bibliografie:

1. WHO : 2 martie 2022; Scientific brief 2. WHO : februarie 2023; Scientific brief 3. The implications of COVID 19 for mental health and substance abuse: 20 martie 2023; Nirmita Panchal, Heather Saunders, Robin Rudowitz- KFF analysis of centers for disease control and prevention, wide ranging online data for epidemiologic research 4. Herman, 2022 ; Contact with service and effective coverage for depression care for community dwelling adults in 15 countries 5. Romera I, Pérez V, Ciudad A, et al. BMC Psychiatry 2013 Feb;13:51. Eurostat. Statistica explicată. Mental health and related issues statistics; noiembrie 2019: https:// ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/ Mental_health_and_related_issues_statistics#Extent_ of_depressive_disorders 6. Stahl SM. CNS Spectr. 14,10. 2009; Settimo& Taylor, J Psychopharmacol 2018; 32: 96-104 ; Albert U, Lamba P, Stahl SM.. CNS Spectr. 2021:1-1 7. Eur J NeuroSci 2021 Jan:53(1):151-171;Neuroinflammation and depression:A review Romain Troubat, Pascal Barone, Samuel Leman, Thomas Desmidt, Arnaud Cressant, Boriana Atanasova, Bruno Brizard, Wissam El Hage, Alexandre Surget, Catherine Belzung, Vincent Camus.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

27

Articole de specialitate

Prizonieri pasivi în mrejele algoritmilor inteligenței artificiale și permisivității legislative a reclamelor jocurilor de noroc

Passive prisoners in the webs of artificial intelligence algorithms and the legal permissiveness of gambling advertisements As. Univ. Dr. Găină Marcel-Alexandru UMF „Grigore T. Popa”, Iași

Prof. Univ. Dr. Costin Dănuț, UMF „Grigore T. Popa”, Iași Prof. Univ. Dr. Ștefănescu Cristinel, UMF „Grigore T. Popa”, Iași Dr. Găină Alexandra Maria, Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. N. Oblu’’, Iași Manea Marius Mihai, Comisar Agenția Națională Antidrog Abstract: Romania has more than 64,000 gaming machines, compared to 66,000 physicians. Legislative laxity and pandemic aftermath have led to the gambling industry’s exponential growth, which poses a threat to mental health.

In Europe, Italy, Norway, Kosovo, Albania, Belgium have all banned gambling advertising; The Netherlands, Germany, and the UK still plan to ban advertising.

Romania amended the draft law proposed in 2022, thus allowing the continuity of gambling advertising. Romania’s wagering venues offer affordable alcohol, similar to the Australian model, which has permeated all urban areas. However, Australia is facing a mental health issue that is eroding the middle class.

We conducted a systematic review to compare the effectiveness of treatment for pathological gambling (PG) with other mental disorders. This review focused on randomized case-control studies and systematic reviews/meta-analyses. Results reveal that PG treatment is similar or less effective compared to psychiatric disorders. Future studies should consider standardized data collection measures to compare treatment effectiveness.

28

AI has revolutionized the wagering industry, resulting in personalized user experiences, increased engagement, and increased profitability. However, this combination of AI and wagering can lead to addiction.

AI algorithms use personalization, reinforcement learning, hyper-personalization, targeted advertising, and psychological manipulation to attract and sustain addiction.

Responsible implementation and regulatory measures are needed to mitigate the negative effects of AI on promoting gambling addiction. AI can enhance user experiences and profits, but it has not yet been applied to combat pathological wagering.

The prohibition of gambling advertisements in Norway has been linked to a decline in gambling frequency and expenditures among Norwegian adults, decreased prevalence of wagering among young Norwegians, and decreased the number of Norwegians seeking treatment for gambling addiction.

Mental health representatives in Romania should take steps to prevent pathological gambling by raising awareness of the negative effects gambling advertising has on vulnerable populations. Mental health representatives can use their knowledge and expertise to educate policymakers and stakeholders on the perils of wagering advertising, advocate for a change in policy, participate in the regulatory process, and contribute to treatment and prevention efforts or at least by supporting the petitions initiated on the Declic platform. Raising awareness, advocating for policy change, participating in the regulatory process, and supporting treatment and prevention efforts can help create a secure and healthier environment for vulnerable populations and reduce the damage caused by gambling addiction.

Is it time for the conceptualization and implementation of a common European Union legislative framework for the regulation of gambling advertising? „The only thing necessary for the triumph of evil is for good men to do nothing.”

Neurologie - Psihiatrie

Perspectivă panoramică asupra cadrului legislativ actual al reglementării reclamelor jocurilor de noroc în România Potrivit unui raport din 2019 publicat de Oficiul Național al Jocurilor de Noroc din România, existau aproximativ 64.000 de aparate de joc la acel moment în România, sau aproximativ un aparat de jocuri la fiecare 580 de cetățeni; în același timp Romania are aproximativ 66000 medici practicieni.

Laxitatea legislativă și consecințele pandemice au un singur câștigător cert, industria jocurilor de noroc, a cărei creștere exponențială amenință sănătatea mintală a populației, putând avea consecințe bio-psiho-sociale dezastruoase.

Cu toate că în noiembrie 2022, prin L37/2023, un proiect de lege pentru interzicerea publicității stradale și audiovizuale la jocuri de noroc și pariuri a fost înregistrat la Camera Deputaților și împărtășea susținerea majorității partidelor, în martie 2023 s-a revenit asupra acestui aspect, proiectul modificat permițând o publicitate similar de agresivă.

Conform unui studiu „Percepţia românilor cu privire la jocurile de noroc”, realizat de IRES la comanda Asociaţiei Organizatorilor de Sloturi - Romslot, Asociaţiei Organizatorilor de Jocuri de Noroc - Rombet şi a Patronatului Organizatorilor de Pariuri din România - Romanian Bookmakers, acestea reprezintă o activitate care asigură 45.000 de locuri de muncă, însă câte locuri de muncă se pierd din cauza lor? Profilul jucătorului se conturează astfel: bărbat, sub 35 de ani, studii şi venituri medii, mulţi dintre jucători sunt ocazionali, 65% dintre ei jucând între o dată şi cinci ori pe an, iar motivaţia principală o reprezintă curiozitatea (42%).

Etapele legislative ale reglementărilor jocurilor de noroc în România 1. 2001: A fost adoptată Legea 246/2001 privind organizarea și desfășurarea activităților de jocuri de noroc, care a stabilit un cadru de reglementare pentru toate formele de jocuri de noroc, inclusiv cazinouri, aparate de slot, loterie și pariuri sportive.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

2. 2010: Legea 77/2010 a modificat legea anterioară și a introdus un nou sistem de licențiere pentru operatorii de jocuri de noroc, care a stabilit criterii mai stricte pentru obținerea licenței și a majorat taxele pentru desfășurarea activităților de jocuri de noroc.

3. 2013: Ordonanța de Urgență 92/2013 a introdus modificări semnificative în cadrul legal al jocurilor de noroc, inclusiv crearea Oficiului Național pentru Jocuri de Noroc (ONJN), care este responsabil cu eliberarea licențelor și reglementarea industriei jocurilor de noroc.

4. 2015: Legea 124/2015 a introdus noi reglementări pentru jocurile de noroc online și a instituit o taxă pe veniturile din jocuri de noroc. De asemenea, a introdus măsuri pentru prevenirea jocurilor de noroc pentru minori și a dependenței de jocuri de noroc.

5. 2018: Legea 270/2018 a introdus reglementări suplimentare pentru publicitatea și sponsorizarea jocurilor de noroc, inclusiv interzicerea publicității între orele 6 a.m. și 22.00 și o cerință ca operatorii de jocuri de noroc să includă avertismente cu privire la riscurile jocurilor de noroc în reclamele lor.

Situația legislativă actuală a reglementării jocurilor de noroc în Europa Țară europeană Interzicere reclame jocuri de noroc Norvergia

Da, 2019

Italia

Da, prin Decreto Dignità

Kosovo

Da

Albania

Da

Belgia

Da, implementează din Iulie 2023

Germania

Parțial

Olanda

Parțial

Marea Britanie

NU (inițiază actualmente măsuri în urma presiunilor Royal College of Psychiatrists)

România

NU (Modifică proiectul inițial de lege L37/2023)

Consecințele economice pot fi dezastruase pe termen lung, întrucât expunerea la publicitatea pentru jocuri de noroc a fost asociată cu un risc crescut de probleme de pariuri în rândul adulților tineri (1).

Această normalizare actuală poate face mai dificil pentru indivizi să recunoască când au o problemă de pariuri, ceea ce le

poate întârzia căutarea asistenței și poate contribui la rezultate mai grave.

Impactul economic al dependenței de pariuri poate fi, de asemenea, substanțial. Pe lângă costurile financiare personale suportate de indivizi și familiile acestora, dependența de jocuri de noroc poate duce la costuri economice mai largi, cum ar fi pierderea productivității, creșterea costurilor de asistență medicală și o creștere a cererii de servicii sociale (2). Aceste cheltuieli pot fi substanțiale și pot avea efecte de durată asupra economiei.

Sălile de jocuri de noroc sunt locul unde prețul alcoolului este printre cele mai scăzute din România. Cu toate că în tări precum statele Unite ale Americii este necesăr să străbați o distanță considerabilă pentru accesarea facilităților de tip casino, modelul românesc este mult similar celui Australian, prin infiltrarea acestor spații în toate domeniile urbanistice.

Australia se confruntă actualmente cu o mare problemă de sănătate mintală ce erodează pătura socială de mijloc.

Constatările unei analize sistematice a literaturii oferă dovezi substanțiale că politicile publicitare pot afecta în mod substanțial prevalența tulburărilor legate de jocurile de noroc. De exemplu, reglementări mai stricte, cum ar fi interzicerea sau cel puțin limitarea frecvenței și conținutului reclamelor pentru jocuri de noroc, pot reduce expunerea la jocurile de noroc și participarea ulterioară. În plus, avertismentele privind mesajele legate de jocurile de noroc responsabile pot crește gradul de conștientizare a persoanelor cu privire la pericolele asociate cu pariurile și utilizarea serviciilor de asistență (3).

Systematic review menit să evidențieze o comparație între eficacitatea tratamentului pentru tulburarea de joc patologic vs. alte tulburări psihice (3-10) La nivel global, un număr semnificativ de persone suferă de tulburare de joc patologic (JP), o formă de dependență ce se caracterizează prin comportamente persistente și recurente legate de jocul de noroc problematic, care au ca rezultat o afectare substanțială bio-psiho-socială. Numeroase tratamente, inclusiv intervenții farmacologice și psihologice, au fost concepute pentru a aborda problema jocului patologic.

Scopul acestui review systematic este compararea eficacității tratamentului cu JP cu cea a altor tulburări mintale.

Metodologie: A fost efectuată o căutare exhaustivă utilizând bazele de date PubMed, PsycINFO și Google Scholar până în 2022. Căutarea a fost limitată la studii randomizate controlate (RCT) și review-uri sistematice/meta-analize care au comparat eficacitatea tratamentului pentru JP cu alte tulburări psihice. Au fost incluse studii care au evaluat cel puțin o intervenție farmacologică sau psihologică pentru JP și au raportat eficacitatea acesteia în comparație cu alte tulburări mintale.

Revizuirea sistematică a inclus un total de douăsprezece studii care au îndeplinit criteriile de includere menționate. Șapte dintre aceste studii au investigat intervenții farmacologice, în timp ce cinci au investigat intervenții psihologice. Studiile au contrastat eficacitatea tratamentului JP cu cea a tratamentelor pentru alte tulburări mintale, cum ar fi tulburarea de consum de substanțe, depresia, tulburările de anxietate și tulburarea bipolară. Comparând eficacitatea tratamentului JP cu cea a altor tulburări mintale, concluziile studiilor au fost inconsecvente. Unele studii au comparat eficacitatea tratamentului JP cu cea a altor tulburări mintale, în timp ce altele au raportat un nivel mai scăzut de eficacitate. În ceea ce privește intervențiile farmacologice, o serie de studii au constatat că medicamentele utilizate pentru tratarea JP sunt eficiente și în tratarea altor tulburări mintale, precum antidepresivele pentru depresie și antipsihoticele pentru tulburarea bipolară. Alte studii, totuși, au raportat că medicamentele folosite pentru a trata JP sunt mai puțin eficiente decât cele utilizate pentru a trata alte tulburări mintale.

Cu referire la intervențiile psihologice, terapia cognitiv-comportamentală (TCC) a fost cea mai frecvent studiată intervenție pentru GD. Unele studii au descoperit că CBT este la fel de eficientă pentru JP ca și pentru alte tulburări mintale, în timp ce altele au descoperit că eficiența acestui CBT ar fi mai redusă. În general, eficacitatea tratamentului JP în raport cu alte tulburări mintale este încă echivocă. Pentru a stabili eficacitatea relativă a tratamentului JP în comparație cu alte tulburări mintale, sunt necesare cercetări suplimentare. În plus, studiile viitoare ar trebui să ia în considerare utilizarea unor măsuri standardizate de colectare a datelor pentru a compara eficacitatea tratamentului în diferite tulburări mintale, facilitând meta-analiza datelor colectate.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

29

Articole de specialitate

Impactul implementării inteligenței artificiale sub forma algoritmilor în reclamele respectiv designul informatic al software-urilor jocurilor de noroc Inteligența artificială a revoluționat numeroase industrii, inclusiv industria pariurilor, iar încorporarea algoritmilor de inteligență artificială în platformele de pariere a dus la crearea unor experiențe personalizate pentru utilizatori, la creșterea angajamentului utilizatorilor și la creșterea profitabilității. Cu toate acestea, combinație dintre IA și jocurile de noroc ridică îngrijorări cu privire la propagarea dependenței. Această secțiune examinează mecanismele prin care AI contribuie la dependența de jocuri de noroc, precum și pericolele asociate și necesitatea implementării măsurilor de reglementare.

Personalizare și consolidare: algoritmii IA din platformele de pariuri adaptează experiențele la preferințele fiecărui individ, consolidând experiențele pozitive și amplificând mecanismele de recompensă. Învățare prin consolidare: algoritmii AI optimizează experiențele utilizatorilor folosind tehnici de învățare prin consolidare.

30

Hiper-personalizare: algoritmii IA analizează în profunzime profilurile utilizatorilor, valorificând datele personale pentru a personaliza experiențele de jocuri de noroc. Publicitate direcționată și manipulare psihologică: algoritmii IA folosesc manipularea psihologică pentru a atrage indivizii și a perpetua dependența.

Specificitate asupra profilului comportamental individual: algoritmii IA analizează datele utilizatorilor pentru a genera profiluri de utilizatori complexe, permițând campanii de publicitate direcționate acestora. Publicitatea persuasivă bazată pe inteligență artificială sporește atractivitatea platformelor de pariuri și poate, de asemenea, să exploateze erorile cognitive și să favorizeze comportamente care creează dependență. Platformele de jocuri de noroc online bazate pe inteligență artificială sunt accesibile utilizatorilor în orice moment și sunt disponibile non-stop, ceea ce duce la un angajament prelungit și tendințe către dependență.

Pentru a atenua efectele negative ale IA asupra promovării dependenței de jocuri de noroc, sunt necesare măsuri de reglementare stricte și o implementare responsabilă a acestora. Ar trebui utilizate principii etice de proiectare IA, ar trebui implementate măsuri de protecție îmbunătățite ale utilizatorilor, iar campaniile de conștientizare și educare a publicului ar trebui să pună accent pe practicile responsabile de jocuri de noroc. IA poate îmbunătăți experiențele utilizatorilor și profiturile, dar deocamdată nu este folosită pentru a contracara efectele jocului patologic.

Neurologie - Psihiatrie

Este interzicerea reclamelor la jocuri de noroc un factor de preîntâmpinare a unei tulburări psihice cu un puternic ecou biopsiho-social cum este jocul patologic?

Ulterior interzicerii reclamelor la jocurile de noroc în anul 2019, au fost efectuate mai multe studii pentru a evalua impactul interzicerii Norvegiei asupra publicității pentru pariuri. Conform unui studiu realizat de Gainsbury et al. (2021), interzicerea publicității pentru jocuri de noroc a fost asociată cu o scădere a frecvenței jocurilor de noroc și a cheltuielilor asociate în rândul adulților norvegieni. De asemenea, studiul a descoperit că scorurile de severitate pentru pariurile problematice au scăzut în urma interdicției (11).

Un al doilea studiu, al lui Kristiansen et al. (2021) a evaluat efectul asupra comportamentului de pariere în rândul tinerilor. Studiul a descoperit că interdicția reclamelor a scăzut semnificativ prevalența pariurilor în rândul tinerilor norvegieni (12).

Cel de-al treilea studiu al lui Pallesen et al. (2020) au investigat efectul interzicerii publicității pentru jocuri de noroc asupra numărului de norvegieni care au solicitat tratament pentru dependența de jocuri de noroc.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Numărul pacienților care solicitau tratament pentru dependența de jocuri de noroc a scăzut cu 14,4%, potrivit studiului (13).

Discuții: Propunere pentru pașii pe care trebuie să îi urmeze reprezentanții Sănătații mintale din România, pentru a contracara direcția actuală a fenomenului de joc patologic Interzicerea reclamelor la jocuri de noroc este o măsură eficientă de prevenire a dependenței de jocuri de noroc. În continuare voi propune o etapizare conceptuală a măsurilor pe care le putem lua pentru a facilita interzicerea publicității pentru jocuri de noroc.

1) Creșterea gradului de conștientizare În primul rând, factorii de decizie, părțile interesate și publicul larg trebuie să fie conștienți de efectele negative pe care publicitatea pentru jocurile de noroc le are asupra populațiilor vulnerabile, cum ar fi adolescenții și predispuși la dependență de jocuri de noroc. Reprezentanții din domeniul sănătății mintale își pot folosi cunoștințele și expertiza pentru a informa factorii de decizie politică și părțile interesate despre pericolele publicității pentru pariuri și despre necesitatea unei reglementări.

2) Să pledăm ferm pentru o schimbare a politicii actuale permisive cu referire la reclamele pentru jocuri de noroc După creșterea gradului de conștientizare, reprezentanții Sănătății mintale române pot pleda pentru schimbarea politicii făcând lobby la factorii de decizie și părțile interesate pentru a sprijini interzicerea publicității pentru jocuri de noroc. Aceasta poate implica colaborarea cu grupuri de advocacy și participarea la întâlniri cu factorii de decizie.

3) Participarea la procedura de reglementare este al treilea pas.

Reprezentanții din domeniul psihiatriei pot participa, de asemenea, la procesul de reglementare, oferind comentarii

cu privire la regulamentele și proiectele legislative propuse privind publicitatea pentru pariuri. Aceasta poate presupune transmiterea de memorii scrise sau participarea la audieri și consultări publice.

4) Sprijinirea inițiativelor de tratament și prevenire În cele din urmă, reprezentanții sănătății mintale pot sprijini eforturile de prevenire și tratarea dependenței de jocuri de noroc, susținând o finanțare sporită pentru programele de tratament și totodată campanii de sănătate publică care vizează prevenirea dependenței de jocuri de noroc. Acest lucru poate implica colaborarea cu organizațiile comunitare sau non-guvernamentale, cu furnizorii de servicii medicale și factorii de decizie, pentru a dezvolta și implementa programe eficiente de prevenire și tratament.

Facilitarea interzicerii publicității pentru jocuri de noroc este o măsură esențială de sănătate publică care poate ajuta la prevenirea dependenței de jocuri de noroc și a efectelor sale negative. Reprezentanții din domeniul psihiatriei pot juca un rol crucial în acest proces prin creșterea gradului de conștientizare, susținând schimbarea politicilor, participând la procesul de reglementare și sprijinind eforturile de tratament și prevenire. Putem crea un mediu sigur și mai sănătos pentru populațiile vulnerabile și putem reduce daunele cauzate de dependența de jocuri de noroc dacă colaboră. În lipsa disponibilității sau resurselor necesare, specialiștii ar putea cel puțin să promoveze și să susțină campaniile sociale ale petițiilor inițiate pe platforma Declic precum Interziceți reclamele la jocuri de noroc și pariuri sportive! sau Capcana dependenței (14).

Concluzii: „Singurul lucru necesar pentru triumful răului este ca oamenii buni să nu facă nimic”. Acest citat este atribuit în mod greșit lui Edward Burke, conform David Bromwich, profesor de limba engleză în cadrul Yale University având ca domeniu de studiu viața lui Edward Burke. Autorul Ralph Keyes a susținut în cartea sa din 2006 „The Quote Verifier” că nimeni nu a fost vreodată capabil să verifice atribuirea sau să identifice autorul acestui citat. Poate că în acest context, putem interpreta aceast

citat drept vocea Divină ce capătă o formă rațională, îndemnându-ne pe noi, profesioniștii din sănătate să luăm o poziție fermă, exercitându-ne totodată menirea de a proteja pe cei vulnerabili, în conformitate cu jurâmantul profesional depus.

Este timpul pentru conceptualizarea și implementarea unui cadru legislativ comun al Uniunii Europene pentru reglementarea publicității jocurilor de noroc? Crămâne ca o certitudine perspectiva abominabilă a faptului că nu trebuie decât să nu facem nimic pentru ca răul să triumfe (15).

Bibliografie:

1. Binde, P. (2014). A research-based evaluation of gambling advertising. Routledge, London; 2. Productivity Commission. Gambling. Commonwealth of Australia in Canberra (2010); 3. McGrane E, Wardle H, Clowes M, Blank L, Pryce R, Field M, Sharpe C, Goyder E. What is the evidence that advertising policies could have an impact on gambling-related harms? A systematic umbrella review of the literature. Public Health. 2023 Feb;215:124-130. doi: 10.1016/j.puhe.2022.11.019. Epub 2023 Jan 26.

PMID: 36725155; 4. Hodgins DC, Stea JN, Grant JE. Gambling disorders. Lancet. 2011;378(9806):1874-84; 5. Grant JE, Kim SW. Pharmacological treatments of pathological gambling. J Gambl Stud. 2002;18(1):51-75; 6. Petry NM. Cognitive-behavioral therapy for pathological gamblers. J Consult Clin Psychol. 2005;73(2):341-50; 7. Hodgins DC, el-Guebaly N. Natural and treatment-assisted recovery from gambling problems: a comparison of resolved and active gamblers. Addiction.

2004;99(6):801-12; 8. Yip SW, Potenza MN. Treatment of gambling disorders.

Curr Treat Options Psychiatry. 2014;1(2):189-203; 9. Tavares H, Zilberman ML, Hodgins DC, el-Guebaly N. Comparison of craving between pathological gamblers and alcoholics. Alcohol Clin Exp Res. 2005;29(8):1427-31; 10. Ladouceur R, Sylvain C, Boutin C, Lachance S, Doucet C, Leblond J. Cognitive treatment of pathological gambling. J Nerv Ment Dis. 2001;189(11):774-80; 11. Gainsbury, S. M., Abarbanel, B. L., Blaszczynski, A., Erevik, E. K., & Pallesen, S. (2021). wagering advertising restrictions and wagering behavior among Norwegian adults: An online panel study. 37(3), p.

887–901, Journal of Gambling Studies; 12. Kristiansen, S., Mentzoni, R. A., & Molde, H. (2021).

The effects of a moratorium on gambling advertising on youth wagering behavior in Norway. International Gambling Studies, vol. 21, no. 2, pp. 249-262; 13. Pallesen, S., Gainsbury, S. M., & Abarbanel, B. L. (2020).

Patients’ perspectives on gambling advertising restrictions and gambling disorders. 18(4), 966-974, International Journal of Mental Health and Addiction; 14. https://facem.declic.ro/campaigns/interziceti-reclamele-la-jocuri-de-noroc-pariuri-sportive?utm_source=siteDeclic&utm_medium=siteDeclic 15. Găină M-A, World Psychiatry ECP e-Newsletter, 2nd Quarter of 2023.

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

31

Articole de specialitate

Comunicarea cu pacienții oncologici și familiile acestora Communication with cancer patients and their families Communication in the field of medical oncology is not an easy process, for the medical team, and even more for the patient and his family. To communicate is to transmit information. However, transmitting information without empathy and compassion is a procedural error, especially in the relationship with oncology patients. It is very clear that each person deals with cancer differently, and one approach does not necessarily work for everyone. Communication in oncology is on the one hand a process, and on the other hand, the process of transmitting information has as its main purpose the generation of a long-lasting and trusting relationship between the participants of the conversation.

Dr. Șt. Med. Psiholog Ramona Schenker

Psiholog Clinician, Psihoterapeut cognitivcomportamental, Psiho-Oncolog, Centrul de Oncologie „Sf. Nectarie“ Craiova

C

omunicarea în domeniul oncologiei medicale nu este un proces facil, nici pentru echipa medicală, și cu atât mai puțin pentru pacient și familia acestuia. A comunica înseamnă a transmite informații. Însă, a transmite informații fără empatie și compasiune, este o eroare procesuală, mai ales în relația cu pacienții oncologici.

Poate fi dificil să știi ce să-i spui cuiva bolnav de cancer. Mulți oameni spun lucruri nepotrivite fără să-și dea seama. De multe ori facem tot ce putem, dar eforturile noastre sunt încă insuficiente. Cu ani în urmă, oamenii vorbeau în șoaptă despre cancer. Astăzi, în ciuda prevalenței sale, a progreselor în tratament și a ratei de supraviețuire în creștere, mulți oameni încă nu știu cum să gestioneze tipul acesta de veste. Este foarte clar că fiecare persoană se confruntă cu cancerul în mod

32

diferit, și o singură abordare nu funcționează neapărat pentru toată lumea.

Comunicarea în domeniul oncologiei medicale este pe de o parte un proces, iar pe de altă parte, procesul de transmitere a informațiilor are ca și scop principal generarea unei relații de lungă durată și de încredere între participanții la conversație. Construirea acestei relații terapeutice între emițător, adică un membru al echipei medicale, și receptori, pacientul și persoana de susținere, depinde de modul în care folosim instrumentul care transmite informațiile, adică de modul cum folosim limbajul și toate componentele acestuia.

Este foarte important să învățăm unde, cum și când să folosim cuvintele. Să deprindem anumite abilități de folosire a limbajului nonverbal și paraverbal care să întărească cuvintele pe care le rostim în fața pacienților noștri, este la fel de important ca și prescrierea tratamentului medical. Aceste abilități transformă un proces psihic, adică doar a vorbi, într-un proces cu valențe emoționale bazat pe respect, încredere și compasiune, cu scopul de a crește complianța pacienților noștri la tratamente și decizii medicale.

Diagnosticul oncologic comportă mai multe valențe. Din punct de vedere medical, boala oncologică este considerată o boală cu prognostic sumbru,

Neurologie - Psihiatrie

având o evoluție imprevizibilă și efecte secundare ale tratamentelor traumatizante. Inclusiv din punct de vedere al protocoalelor medicale, pacienții care finalizează tratamentele specifice nu sunt declarați vindecați, ci „în curs de monitorizare” pe o perioadă de 5 ani, timp în care efectuează monitorizări riguroase și constante.

Din punct de vedere social, populația din care facem parte nu ne ajută foarte mult cu schimbarea paradigmei „de cancer nu s-a vindecat nimeni”, aceste credințe sociale întărind ideea de afecțiune gravă, și generând sentimente de milă și compătimire orientate către persoanele diagnosticate cu această afecțiune. Pe de altă parte, accesul facil la informații și date cu aspect statistic, a transformat acest diagnostic într-o boală statistică care întărește ideea de sumbritate, generând frici care au ca teme principale: frica de moarte, frica de chinuri, frica de desfigurare, frica de a nu deveni dependent de cei din jur și o povară pentru familie.

Toate aceste aspecte se rasfrâng asupra pacientului și familiei acestuia, care se confruntă cu o adevărată criză psihologică și spirituală în momentul confirmării unui diagnostic oncologic.

Apariția bolii, pe de o parte ca și etichetă, și pe de altă parte ca și simptomatologie, efectele secundare ale tra-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Un nou orizont în abordarea patologiilor cardiovasculare şi neurologice AspiVita100 o formulă inovativă cu eliberare controlată conține Nattokinază, serin-proteaza care a revoluționat lumea medicală prin selectivitatea înaltă pentru acumulările proteice cu potențial patogenic și prin profilul de siguranță.

AspiVita100 raspunde nevoilor profilactice și terapeutice din afecțiunile cronice vasculare cu potențial trombotic ridicat, în hipertensiunea arterială și în bolile neurodegenerative printr-un cumul deosebit de avantaje:

• Este singura enzimă fibrinolitică activă după administrare orală AspiVita100 conține nattokinază încapsulată într-o formă cu eliberare controlată, care asigură protecția sa împotriva degradării gastrice și eliberarea treptată la nivel intestinal, pentru un efect fibrinolitic prelungit.

• Mecanism fibrinolitic şi antiagregant plachetar cunoscut Nattokinaza are un mecanism fibrinolitic dual: atât direct (asupra fibrinei), cât și indirect (prin activarea plasminei).

Profil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei

• Siguranță la grupele de risc Studiile clinice au demonstrat siguranța administrarii, chiar și în doze de 6.000 UF, împreună cu: aspirină, clopidogrel, warfarină sau heparine injectabile la pacienții cu AVC1. De asemenea, administrarea este sigură la pacienții diabetici2 și dializați3

Motivele includerii cu succes a Aspi AspiVita Vita100 în planul de prevenţie şi tratament al pacienţilor cu risc de tromboze şi accidente vasculare: •E ficacitate în dizolvarea trombilor: nivelul produşilor de degradare ai fibrinei (PDF) creşte treptat4 cu până la 21,2% după administrarea orală a 2000 UF (unităţi fibrinolitice) de nattokinază • Protecție împotriva aterosclerozei arterei carotide: reduce dimensiunile plăcii de aterom cu până la 36,6% la administrare timp de 6 luni7 • Protecţia sistemului nervos împotriva degradării funcţionale: poate dizolva componentele plăcii de amiloid, indicator precoce al bolii Alzheimer6 • Acţiune antihipertensivă demonstrată5 la pacienţii cu pre-HTA şi HTA stadiul 1

Formula inovativă cu eliberare controlată Aspi AspiVita Vita100 asigură: •P rofil de siguranţă ridicat: nu afectează coagularea fiziologică şi sinteza normală a fibrinei •A dministrare uşoară şi efect prelungit: capsulele AspiVita100 cu eliberare controlată contribuie la menţinerea fluxului sanguin optim pe o perioadă de peste 12 ore • Produs fabricat sub licență elvețiană exclusiv în Europa sub condiții farmaceutice GMP Shah AB., An open clinical pilot study to evaluate the safety and efficacy of natto kinaseas as an add‐on; oral fibrinolytic agent to low molecular weight heparin & anti‐platelets în acute ischeamic stroke, 2004; 2Hitosugi M., Effects of bacillus natto products on blood pressure în patients with lifestyle diseases, 2014; 3Hsia CH., et al, Nattokinase decreases plasma levels of fibrinogen, factor VII and factor VII în human subjects, 2009; 4Kurosawa Y. et al., A single-dose of oral nattokinase potentiates thrombolysis and anticoagulation profiles, 20155Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 5Kim JY et al., Effects of nattokinase on blood pressure: a randomized, controlled trial, 2008; 6Ruei-Lin Hsu et al., Amyloid-Degrading Ability of Nattokinase from Bacillus subtilis Natto, 2009; 7Ren NN. et al., A clinical study on the effect of nattokinase on carotid artery atherosclerosis and hyperlipidaemia, 2017

1

Neurologie - Psihiatrie 2023 - 2024

33

Articole de specialitate

tamentelor specifice, greutățile financiare care decurg din sistemul sanitar actual, reprioritizarea evenimentelor din viața familiei oncologice, toate acestea pot conduce la nevoia de izolare și singurătate, și chiar la pierderea scopului vieții.

Revenind la comunicarea cu pacientul oncologic și cu persoana de suținere, în momentul în care comunicăm informații medicale din sfera diagnosticelor oncologice trebuie să ținem cont de aspectele menționate mai sus pentru a putea ajuta „omul” din fața noastră.

Fiecare persoană are în spate o istorie, are în spate anumite experiențe care generează anumite sensibilități și care se accentuează în momentul confruntării cu un diagnostic oncologic, întrucât activează conștiința efemerității fiecaruia dintre noi. Aceștia sunt factorii de vulnerabilitate ai pacientului, care dacă nu sunt luați în considerare, în combinație cu implicațiile diagnosticului oncologic, pot genera o simptomatologie psihică de tipul depresiei și anxietății. Această simptomatologie este amintită în diverse studii ca fiind principalul factor de evoluție nefavorabilă al tratamentului specific oncologic.

Chiar dacă este dificil să comunici informații care anunță vești proaste, capabile sa pună cadrul medical în postura de a simți vinovăție, trebuie evitată delegarea responsabilității între cei doi participanți la procesul de comunicare și incurajată comunicarea de tip bidirectional. Delegarea responsabilității este un act de amânare și evitare a confruntării cu realitatea, ceea ce poate duce la amânarea tratamentelor sau chiar la refuzul acestora. Medicul este cel care trebuie să încurajeze implicarea participanților în procesul de comunicare, astfel încât să nu lase posibilitatea pacientului să creadă că dacă medicul ar fi avut ceva să-i comunice, i-ar fi comunicat, iar medicul să se complacă în situația de a crede că dacă pacientul ar fi avut ceva să îl întrebe, l-ar fi întrebat. Pentru fiecare tipologie de pacient trebuie găsit un canal adecvat de a transmite informații, astfel încât să nu existe bariere de comunicare. Pentru construirea acestui canal de comunicare adecvat fie-

34

cărui individ și înlăturarea barierelor, trebuie ținut cont de mai multe aspecte practice, dar și legislative.

Din punct de vedere legislativ, conform legii 46/2003, Art. 6: Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic si prognostic. Art. 7: Pacientul are dreptul de a decide dacă mai dorește să fie informat în cazul în care informațiile prezentate de către medic i-ar cauza suferința. Art. 9: Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat și de a alege o altă persoană care să fie informată în locul său.

Art. 10: Rudele si prietenii pacientului pot fi informați despre evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul pacientului.

Din punct de vedere practic, în România nu există un protocol de comunicare a diagnosticelor și informațiilor din domeniul oncologiei medicale, dar la nivel internațional se folosește frecvent metoda SPIKES. Numele acestei metode este acronimul de la 6 cerințe care, dacă sunt respectate, asigură o eficacitate crescută a procesului de comunicare: S- Space- Securizează spațiul de desfășurare al conversației.

P- Perception- Află percepția pacientului despre situația medicală cu care se confruntă.

I- Invitation- Află dacă pacientul vrea să cunoască detalii despre diagnostic, tratament, prognostic.

K- Knowledge- Informație- Oferă informații securizând emoțional pacientul.

E- Empathy- Empatie- Oferă timp pacientului să se ventileze emoțional.

S- Summary- Sumarul- Verifică dacă informațiile transmise au fost asimilate corect, încurajează feedback-ul.

Comunicarea este un aspect important în oncologie. O comunicare eficientă presupune ca, actorii implicați în acest proces să aibă niveluri adecvate de cunoștințe, abilități de comunicare și o atitudine deschisă pen-

Neurologie - Psihiatrie

tru a facilita fluxul de informații, emoții și comportamente interpersonale. În plus, deoarece cancerul este adesea asociat cu suferință, tratament agresiv, desfigurare și stigmatizare, conținutul comunicării este unul foarte complex, incluzând factori psihosociali și culturali. Implicarea familiei în îngrijirea medicală poate fi folosită într-un mod pozitiv în beneficiul pacientului începând de la gestionarea informațiilor cu privire la diagnosticul oncologic complet, până la implicațiile tratamentelor și curativitate.

Din ce în ce mai mult se observă, la nivel social că diagnosticul oncologic devine un diagnostic al întregii familii. Într-o societate tradițională precum țara noastră, familia joacă un rol semnificativ în fiecare etapă a diagnosticului și gestionării bolii.

Bibliografie:

1. Ptacek J.T., Ptacek J.J., Ellison N.M. – Îmi pare rău să îţi spun că: studiu medical asupra comunicării veşstilor proaste, J Behav Med 2001; 24:205-217.

2. Buckman R. – Cum să anunţi veştile proaste: Un ghid pentru profesioniştii îngrijirilor medicale.

Bal timore, Md: Johns Hopkins University Press; 1992:15.

3. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P. – SPIKES – un protocol în 6 paşi pentru comunicarea veştilor proaste: studiul pacientului oncologic. The Oncologist 2000; 5:302-311.

4. Robert A. Buckman, MD, PhD – Comunicarea veştilor proaste – Strategia SPIKES, The Oncologist, martie/aprilie 2005, p. 138-142 5. Buckman R. – Comunicarea veştilor proaste: de ce este atât de difi cil?, BMJ, 1984; 288:1597-1599.

6. Fallowfi eld L., Lipkin M., Hall A. – Instruirea oncologilor seniori privind abilităţile de comunicare: rezultatele primei faze dintr-un program longitudinal de instruire din UK. J Clin Oncol 1998; 16:1961-1968.

7. Ptacek J.T., Eberhardt T.L. – Comunicarea veştilor proaste: o recapitulare bibliografi că. JAMA 1996; 276:496-502 8. Lubinsky M.S. – Suportarea veştilor proaste: confruntarea cu apariţia negării. Genet Couns 1999; 3:5-12.

9. Molleman E., Krabbendam P.J., Annyas A.A. – Importanţa relaţiei medic-pacient în conştientizarea şi acceptarea cancerului. Soc Sci Med 1984; 6:475-480.

10. www.paginamedicala.ro Comunicarea veştilor proaste, după protocoale. Alexandra Mănăilă 11. Olivia Sgarbura, Bogdan O. Popescu – Strategii practice privind comunicarea diagnosticului pacienţilor neoplazici, Psihologie medicală, nr.

51/2006.

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

HEMODERIVAT DEPROTEINIZAT DIN SÂNGE DE VIȚEL

O ȘANSĂ PENTRU O NOUĂ VIAȚĂ O ȘANSĂ LA LIBERTATE

INDICAȚII TERAPEUTICE Profilaxia și tratamentul afecțiunilor circulatorii și trofice

ADMINISTRARE ACTOVEGIN®

Cerebrale: AVC ischemic, Tulburări circulatorii și trofice cerebrale, Traumatisme cranio-cerebrale

În perfuzie, 20 - 50 ml/zi (4 - 10 fiole/zi), 2-4 săptămâni (Soluția perfuzabilă: numai ser fiziologic sau glucoză !NU SOLUȚIE RINGER; Ritm de administrare: 2 ml/min)

Periferice: Boală Vasculară Periferică (BVP), Angiopatii arteriale

Tratamentul se continuă cu drajeuri: 1-2 x 3 drajeuri/zi, înainte de masă.

Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Actovegin 200mg/5ml soluție injectabilă, www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7336_30.01.15.pdf Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală restrictivă: PR. Actovegin 200mg drajeuri, www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7335_30.01.15.pdf Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală P6L. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă

Takeda Pharmaceuticals SRL Piața Presei Libere nr. 3-5, Clădirea City Gate, Turn Sud, Aripa Dreaptă, Etajul 15, Sector 1, OP 013702, București, România, tel: +40 21.335.03.91; fax: +40 21.335.03.94

Data aprobării materialului: mai 2023 C-APROM/RO/AVG/0026