Medical Market - Oftalmologie 2021

AMD Nobel

ewo pharma

Prof. Univ. Dr. Camelia Margareta Bogdănici

Președintele RAO 2021

Prof. Univ. Dr. Călin Petru Tătaru

Președintele Societății Române de Cataractăși Chirurgie Refractivă

Oftalmologie Revista profesioniștilor din Sănătate

2021 - 2022

Conf. Univ. Dr. Mircea Filip

NEUROPATIA OPTICĂ EREDITARĂ LEBER

Președintele Societății Române de Oftalmologie

Președintele Societăţii de Lentile de Contact și Suprafaţă Oculară Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian

Președintele Societății de Neuropatie Diabetică Conf. Univ. Dr. Cristina Nicula

UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Clinica Oculens Cluj-Napoca Dr. Cristina David

Medic primar oftalmolog

Dr. Luminița Teodorescu

Medic primar oftalmolog

Aproximativ 1 din 2 pacienţi care au primit Raxone au experimentat stabilizare clinică relevantă după o perioadă medie de 28 de luni de tratament.1,2,3

Aproximativ 1 din 2 pacienţi care au primit Raxone au experimentat recuperare clinică relevantă după o perioadă medie de 24 de luni de tratament.1,2,3

3

PESTE

80% din pacienți pierd cvasitotal acuitatea vizuală în primele 12 luni de la debut Referințe: 1. Llòria X et al. Poster presentation, PA75, EUNOS 2017, Budapest, Hungary; 2. Llòria X et al. Acta Ophthalmologica. 2017; 95:S259. Poster presentation, T041, EVER 2017, Nice, France; 3. Catarino CB. et al., manuscript submitted; 4. Carelli V et al. J Neuroophthalmol. 2017; 37:371–81; 5. Llòria X et al. Acta Ophthalmologica. 2017; 95:S259. Poster presentation, T041, EVER 2017, Nice, France;

MUTAȚII Pierdere rapidă, nedureroasă a vederii la un ochi, urmată de afectarea celuilalt în câteva zile sau săptămâni 4, 5 80% dintre pacienți sunt de sex masculin cu vârstă cuprinsă între 15 și 35 ani 6 Scotom central sau centrocecal 4,7,8 Inflamarea fibrelor nervoase retiniene, microangiopatii și paloare temporală disc optic 4,7,8 Istoric familial de LHON

9,10

genetice determină peste 90% din formele clinice: 11778GA>A 3460G>A, 14484T>C 6.

7.

8.

9.

10.

Fraser J et al. Surv Ophthalmol. 2010; 55:2199–334; Yu-Wai-Man P et al. J Med Genet. 2009; 46:145–8; Barboni P et al. Ophthalmology. 2010; 117:623–7; LFraser J et al. Surv Ophthalmol. 2010; 55:2199–334; Yu-Wai-Man P et al. Prog Retin Eye Res. 2011; 30:81–114; 5. Zhou X et al. IOVS. 2012; 4586–94;

INFORMAŢII ESENŢIALE DIN REZUMATUL CARACTERISTICILOR DE PRODUS 1. Denumirea comercială a medicamentului: Raxone 150 mg comprimate filmate 2. Compoziția calitativă și cantitativă: fiecare comprimat filmat conține idebenonă 150 mg.Excipienți cu efect cunoscut: Fiecare comprimat filmat conține lactoză 46 mg (sub formă de monohidrat) și colorant galben amurg (E110) 0,23 mg. 3. Forma farmaceutică: comprimat filmat. Comprimate filmate, de culoare portocalie, rotunde, biconvexe, cu diametrul de 10 mm, marcate cu sigla Santhera pe o față și cu „150” pe cealaltă față. 4. DATE CLINICE. 4.1 Indicații terapeutice. Raxone este indicat pentru tratamentul tulburărilor de vedere la pacienții adolescenți și adulți cu neuropatie optică ereditară Leber (LHON) (vezi pct. 5.1). 4.2 Doze și mod de administrare. Tratamentul trebuie început și supravegheat de un medic cu experiență în tratarea pacienților cu LHON. Doze. Doza recomandată este de 900 mg de idebenonă pe zi (300 mg, de 3 ori pe zi). Nu sunt disponibile date din studii clinice controlate privind continuarea tratamentului cu idebenonă pe o perioadă de peste 6 luni. Grupe speciale de pacienți: Vârstnici. Nu este necesară nicio ajustare specifică a dozei pentru tratamentul pacienților vârstnici cu LHON.Insuficiență hepatică sau renală. Nu au fost efectuate investigații la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Se recomandă prudență în cazul administrării tratamentului la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală (vezi pct. 4.4).

Copii și adolescenți Siguranța și eficacitatea Raxone la pacienții cu LHON cu vârsta mai mică de 12 de ani nu au fost stabilite. Pe baza datelor disponibile în prezent nu se poate formula o recomandare privind dozele. Mod de administrare:comprimatele filmate de Raxone trebuie înghițite întregi cu apă. Comprimatele nu trebuie rupte sau mestecate. Raxone trebuie administrat cu alimente, deoarece alimentele măresc biodisponibilitatea idebenonei. 4.3 Contraindicații. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. 4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare. Pacienții trebuie monitorizați periodic în conformitate cu recomandările din practica clinică locală. Insuficiență hepatică sau renală. Nu sunt disponibile date la aceste grupe de pacienți. De aceea, se recomandă prudență atunci când se prescrie Raxone la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Cromaturie: metaboliții idebenonei sunt colorați și pot determina apariția cromaturiei, adică o modificare a culorii urinei în brun-roșcat. Acest efect este inofensiv, nu este asociat cu hematuria și nu este necesară ajustarea dozei sau întreruperea tratamentului. Se recomandă prudență pentru a se asigura că cromaturia nu maschează modificări ale culorii provocate de alte cauze (de exemplu, afecțiuni renale sau hematologice). Lactoză: Raxone conține lactoză. Pacienții cu probleme ereditare rare de intoleranță la galactoză, cu deficit de lactază Lapp sau malabsorbție de glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze Raxone. Colorant galben amurg. Raxone conține colorant galben amurg (E110), care poate determina reacții alergice. 4.8 Reacții adverse. Rezumatul profilului de siguranță. Reacțiile adverse la idebenonă raportate cel mai frecvent sunt diaree ușoară până la moderată (care nu necesită, în general, întreruperea tratamentului), rinofaringită, tuse și dureri dorsale. Lista tabelară a reacțiilor adverse. În tabelul de mai jos, sunt prezentate următoarele reacții adverse observate în timpul studiilor clinice la pacienții cu LHON sau raportate în urma utilizării ulterior punerii pe piață în alte indicații. Categoriile de frecvență: foarte frecvente (≥1/10), frecvente (≥1/100 și <1/10), cu frecvență necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile).

Clasificarea pe organe și sisteme / Termen preferat / Frecvență; Infecții și infestări / Rinofaringită, Bronșită / Foarte frecvente;Tulburări hematologice și limfatice / Agranulocitoză,anemie, leucocitopenie, trombocitopenie, neutropenie / Cu frecvență necunoscută; Tulburări metabolice și de nutriție / Valori crescute ale colesterolului în sânge, valori crescute ale trigliceridelor în sânge / Cu frecvență necunoscută; Tulburări ale sistemului nervos / Crize convulsive, delir, halucinații, agitație, dischinezie, hiperchinezie, poriomanie, amețeli, cefalee, stare de neliniște, stupoare / Cu frecvență necunoscută; Tulburări respiratorii, toracice și mediastinale / Tuse / Foarte frecvente; Tulburări gastrointestinale / Diaree / Frecvente; Tulburări gastrointestinale / Greață, vărsături, anorexie, dispepsie / Cu frecvență necunoscută; Tulburări hepatobiliare/ Valori crescute ale alaninaminotransferazei, ale aspartat aminotransferazei, ale fosfatazei alcaline din sânge, ale lactat dihidrogenazei din sânge, ale gama-glutamiltransferazei, creșterea bilirubinemiei, hepatită / Cu frecvență necunoscută; Afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat / Erupție cutanată tranzitorie, prurit / Cu frecvență necunoscută; Tulburări musculoscheletice și ale țesutului conjunctiv / Dureri dorsale / Frecvente; Tulburări musculoscheletice și ale țesutului conjunctiv / Dureri la nivelul extremităților / Cu frecvență necunoscută; Tulburări renale și ale căilor urinare / Azotemie, cromaturie / Cu frecvență necunoscută; Tulburări generale și la nivelul locului de administrare / Stare de rău general / Cu frecvență necunoscută.

Este importantă raportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare. 6.2 Incompatibilități: Nu este cazul. 6.3 Perioada de valabilitate: 5 ani. 6.4 Precauții speciale pentru păstrare Acest medicament nu necesită condiții speciale de păstrare. 6.5 Natura și conținutul ambalajului: Flacoane din polietilenă de înaltă densitate, de culoare albă, cu capace albe, securizate, de tip „twistoff”, din polipropilenă, cu șurub rezistent pentru copii, fiecare flacon conținând 180 de comprimate filmate. 6.6 Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor. Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu cerințele locale. 7. Deţinător APP: Santhera Pharmaceuticals (Deutschland) GmbH, Marie-Curie Strasse 8, 79539 Lörrach, Germania.

8. APP: UE/1/15/1020/001. 9. Data primei autorizări sau a reînnoirii autorizației: 8 septembrie 2015. 10. Data revizuirii textului: Octombrie 2019.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală. Pentru informatii suplimentare vă rugăm să consultați RCP sau contactați reprezentantul local al DAPP- EWOPHARMA AG ROMÂNIA. Acest material este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății.

Protecția datelor personale: Ewopharma AG Reprezentanță în România prelucrează datele cu caracter personal Ewopharma AG Reprezentanţă în România | furnizate de profesioniștii din domeniul sănătății pentru scopuri legate de promovare directă și menținerea Bdul Primăverii Nr. 19-21, Etaj 1, sector 1, 011972 București | contactelor, în baza unui interes legitim. În acest context, puteți accesa mai multe informații la adresa T: +4021 260 1344 | Fax: +4021 202 9327 https://www.ewopharma.ro/politica-de-confidentialitate/ sau vă puteți adresa la adresa Farmacovigilenţă: +40374 204 839 info@ewopharma.ro | gdpr@ewopharma.ro cu orice solicitare legată de protecția datelor. pharmacovigilance@ewopharma.ro SAN/12/2020/RO Aprobat: SEPT 2020

Prof. Univ. Dr. Adriana Stanilă

Sumar

Glaucomul – „hoțul tăcut al vederii” Prof. Univ. Dr. Camelia Margareta Bogdănici

6

Vechi şi nou în chirurgia refractivă Prof. Univ. Dr. Călin Petru Tătaru, Dr. George Sima

10

„Unul dintre efectele vizibile ale pandemiei este folosirea extinsă a serviciilor medicale online” Interviu Conf. Univ. Dr. Mircea Filip -

14

Terapia corneeană cross-linking în keratoconusul progresiv Conf. Univ. Dr. Cristina Nicula

18

Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat și afecțiunile oftalmologice Prof. Univ. Dr. Gabriela Radulian

26

Conjunctivita în pandemia COVID-19 Prof. Univ. Dr. Adriana Stanilă

30

Genetica – o lupă pentru investigarea bolilor oftalmologice Dr. Ina Ofelia Focșa, Dr. Biol. Andreea Țuțulan-Cuniță, Dr. Danae Stambouli

32

Aplicații clinice ale angiografiei OCT Dr. Cristina David

38

SPECIAL PENTRU CEI SPECIALI

42

Poziția compensatorie a capului în strabism și nistagmus Dr. Luminița Teodorescu

44

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

4

Oftalmologie

www.revistamedicalmarket.ro

NEUROPROTECȚIE ÎN GLAUCOM

NEUKRON OFTA® mese

OMK1®

NEUROPROTECȚIE ÎN RETINOPATIE DIABETICĂ

OMK2®

NEUROPROTECȚIE CU CITICOLINĂ - eficacitatea citicolinei dovedită științific VITREONORM

PREVENȚIA DEGENERESCENȚEI COLAGENULUI CORPULUI VITROS

PENTRU TOATE FORMELE DE SINDROM DE OCHI USCAT

Fără conservanți la contactul cu ochiul.

XAILIN® FRESH

XAILIN® HYDRATE

XAILIN® HA

Fără

conservanți

XAILIN® GEL

VisuXL®

XAILIN® NIGHT

OMK1®, OMK2®, gama Xailin® și VisuXL® sunt dispozitive medicale.

Citiți cu atenție prospectul.

Neukron Ofta mese® și Vitreonorm sunt suplimente alimentare și nu trebuie să înlocuiască o dietă variată și echilibrată și un stil de viață sănătos.

www.magnapharmonline.ro

MagnaPharm Marketing & Sales Romania SRL Str. Av. Popișteanu, nr. 54A, Clădirea 2, în incinta Expo Business Park, etaj 7, Sector 1, București, Cod poștal 012095 Tel: +4 0372 502 200, Fax: +4 0372 502 255, www.magnapharm.eu

MKSLPH0875/09.2020

TRATAMENT DE ULTIMĂ GENERAȚIE PENTRU SINDROM DE OCHI USCAT

Articole de specialitate

Glaucomul – „hoțul tăcut al vederii” Prof. Dr. Camelia-Margareta Bogdănici În săptămâna 7-13 martie 2021, cu prilejul ”World Glaucoma Week”, medicii oftalmologi au realizat diverse manifestări pentru a sensibiliza populația despre importanța diagnosticării precoce a acestui „hoț tăcut al vederii”. Glaucomul reprezintă pierderea ireversibilă a vederii, existând în 2020 circa 76 milioane de pacienți cu diverse forme de glaucom (fig. 1), iar cifra va ajunge în 2024 la 112 milioane. La nivel global este a patra cauză de orbire după cataractă, vicii de refracție și degenerescența maculară legată de vârstă. Rata orbirii este de circa 10% în glaucomul primitiv cu unghi deschis și de 25% în glaucomul cu unghi închis.

Prof . Dr. CameliaMargareta Bogdănici

Fig. 2. Prevalența GPUD

Disciplina Oftalmologie UMF „Grigore T. Popa” Iași, România

G

laucomul primitiv cu unghi deschis reprezintă cea mai comună formă de glaucom în populația europeană. Glaucomul afectează aproximativ 3,5% din adulții peste 40 de ani iar prevalența crește dramatic odată cu vârsta (1).

Fig. 1. Numărul pacienților cu orbire determinată de glaucom

În Europa, prevalența glaucomului este mai mare în Europa Centrală și de Est față de Europa de Vest (Bourne 2014).

Prevalența cazurilor cu glaucom va crește în special în China sau India, în timp ce în SUA va rămâne relativ constantă. Glaucomul afectează cu predilecție femeile, adulții peste 40 ani, prevalența crescând cu vârsta indiferent de tipul glaucomului – glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD) sau cu unghi închis (GPUI). Glaucomul este de 6-8 ori mai frecvent în populația afro-americană, de 4-9 ori la pacienții cu istoric familiar de glaucom prezent (2,5) (fig. 2 și 3).

Deşi stadiile iniţiale ale neuropatiei optice glaucomatoase sunt puţin simptomatice, şi prin aceasta puţin susceptibile de a degrada în mod evident calitatea vieţii pacientului, evoluţia sa naturală în absenţa tratamentului merge spre o dezvoltare a defectelor perimetrice (6). Acestea vor avea în timp un răsunet major asupra vie-

6

Fig. 3. Prevalența GPUI

ţii pacientului, putând avea drept rezultat final cecitatea (7). Din păcate se consideră ca doar jumătate din populație cunoaște/ recunoște semnele bolii glaucomatoase.

Scopul iniţierii terapiei glaucomului ramâne în principal evitarea apariţiei acestor deficienţe sau odată instalate, prevenirea agravării lor. Aceste deziderate se pot realiza prin abordarea unui tratament medicamentos, chirurgical sau a unei combinaţii a acestora (8,9). Trebuie subliniat faptul că odată începută terapia, prin complicaţiile şi efectele secundare pe care le declanşează, aceasta poate degrada calitatea vieţii pacientului, chiar mai mult decât patologia însăşi. În stadiile iniţiale terapia poate antrena din ce în ce mai frecvent o pierdere a adeziunii pacienţilor. Acest abandon are ca rezultat agravarea patologiei şi implicit scăderea calităţii vieţii pacienţilor, creând un veritabil „cerc vicios”. Studierea calității vieții la pacientul glaucomatos este foarte frecvent întâlnită în literatură în prezent (10-14).

Oftalmologie

Glaucomul reprezintă o povară atât pentru pacient, clinician, cât și pentru familie sau apropiații pacientului, dar nu în ultimul rând și pentru societate.

Pentru pacientul glaucomatos, povara bolii provine din dificultatea de a menține o acuitate vizuală normală și același standard al calității vieții. Problemele cele mai uzuale întâmpinate de pacient fac referire la activitățile zilnice precum mersul, urcatul scărilor, condusul, cititul, relațiile sociale sau chiar la administrarea picăturilor.

Acestea apar în mod special la pacienții cu deficite perimetrice avansate sau când sunt afectați ambii ochi (15,16). Acești pacienți vor pierde vederea, câmpul vizual, simțul cromatic, asociind depresie și anxietate (17).

Studii recente au dovedit că la pacienții de aceeași vârstă, șofatul va fi influențat mai ales la cei cu stadii avansate de glaucom care au modificări semnificative de câmp vizual (CV). Șofatul este influențat, iar pacientul trebuie conștientizat ca datorită modificărilor de câmp vizual poate să nu observe anumite obstacole, sau chiar un biciclist care depăsește mașina, că trebuie să fie atent mai ales pe ploaie, noaptea și că este chiar uneori necesar să renunțe la șofat. Problema noastră a medicilor – este de a informa medicul de familie și chiar poliția. Aceste modificări apar prin afectarea evidentă a CV, modificări care trebuie aduse și la cunoștința pacientului cât și a familiei (fig. 4). Literatura de specialitate a dovedit ca pacienții glaucomatoși nu sesizează/nu sunt conștienți de toate modificările de CV (17).

Modificările de CV interferă cu viața normală, pacientul având dificultăți la cumpărăturile normale, la traversarea străzii, la urcatul sau coborârea scărilor, ceea ce va duce la autoizolarea pacientului glaucomatos.

Vederea la aproape este, de asemenea, afectată. Studii diverse au urmărit ritmul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

cititului, capacitatea de a citi un meniu, o factură, un ziar, o biblie, un e-mail - constantând că există modificări evidente, accentuate de severitatea bolii (15,18). Pacientul cu glaucom are probleme cu mersul (mersul este încetinit) și datorită faptului că nu are un balans bun (19,20). Un studiu în acest sens a arătat că există probleme atât la pacientul care este ținut într-un picior cu ambii ochi deschiși cât și la cei care au ochii închiși. Probleme apar și la simțul cromatic – în glaucomul incipient apărând modificări în axul galben-albastru pe când în glaucoamele avansate în axul roșu-verde (21).

Pacientul cu glaucom este anxios și depresiv, ceea ce duce la modificări psiho-funcționale. Vestea că are glaucom este similară cu vestea că un pacient are cancer, iar pacientul glaucomatos trece prin toate stadiile de frică și furie, de refuz al bolii (22). Cu ajutor medical și o susținere a familiei și a anturajului, acesta se poate însă reintegra socio-profesional. Faptul că este un pacient anxios este dovedit și prin efectul Mozart. Dacă se va efectua CV și va exista un fundal muzical, CV va fi mai bun decât cel efectuat fără muzică (23).

Familia primește vestea la fel de șocant ca pacientul, iar familiei trebuie să i se explice de asemenea toate modificările care vor apărea în cursul glaucomului. Dacă familia nu este alături de pacientul glaucomatos acesta se va izola și va suferi pentru că nu va putea participa la toate acțiunile familiei, excursie, nuntă etc. Familia nu trebuie să fie hiperprotectoare. Trebuie să vină însă la consultațiile membrului de familie si să conștientizeze evoluția glaucomului.

Pentru clinician, povara bolii glaucomatoase vine din greutatea abordării pacientului cu glaucom din perspectiva informării acestuia cu privire la diagnostic, cât și a managementului sau a evoluției bolii glaucomatoase. Evaluarea pacientului necesită timp și este o provocare atât medicală cât și chirurgicală. Povara orbirii pentru medic începe încă de la stabilirea diagnosticului, de la momentul anunțării pacientului în legătură cu acest diagnostic, cu stabilirea tipului de tratament. Medicul trebuie să-i relateze pacientului atât partea plină a paharului – că dacă va urma tratament corect toată viața, vederea nu se va altera dar și partea goală a acestuia – că fără tratament glaucomul duce la orbire.

Medicul îi va explica pacientului alterările morfo-funcționale din glaucom și că trebuie să urmeze un control riguros (24).

8

Fig. 4. Afectarea câmpului vizual (www.caeps.org/8426016)

Pentru societate, povara reiese din costul ridicat al tratamentului susținut de sistemul de sănătate, dar și din scăderea calității vieții, după pierderea locului de muncă și necesitatea susținerii acestor pacienți.

Povara pentru societate este determinată fie prin cheltuielile medicale propriu-zise dar și prin scoaterea din activitate a pacientului (24). Din păcate 28% din pacienții cu afecțiuni oculare invalidante sunt persoane active. Costurile sunt directe și indirecte. Cele directe sunt medicale și non medicale. Studii diverse arată că aceste costuri directe sunt de circa 137 dolari USA sau până la 500 de EURO în Europa. Costurile indirecte sunt legate în mod special de întreruperea lucrului atât a pacientului cât și a familiei care însoțește pacientul, fiind estimate la 600 – 5000 EURO (25). În concluzie, diagnosticul precoce al glaucomului va reuși să mențină o vedere bună pentru pacientul cu glaucom - un timp îndelungat, oferindu-i acestuia un stil de viață și de muncă normal.

Bibliografie

1. Flaxman S.R., Bourne R.R.A., Resnikoff S., Ackland P., Braithwaite T., Cicinelli M.V., Das A., Jonas J.B., Keeffe J., Kempen J.H., Leasher J., Limburg H., Naidoo K., Pesudovs K., Silvester A., Stevens G.A., Tahhan N., Wong T.Y., Taylor H.R., Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Global causes of blindness and distance vision impairment 1990-2020: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Global Health 2017; 5, e1221-e1234DOI: (10.1016/S2214-109X(17)30393-5.

2. Bourne R.R., Jonas J.B., Flaxman S.R., Keeffe J., Leasher J., Naidoo K., et al. Prevalence and causes of vision loss in high income countries and in Eastern and Central Europe: 1990– 2010. British Journal of Ophthalmology 2014; 98(5): 629-638.

3. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90(3): 262–267.

4. Grehn F., Stamper R. (Eds). Glaucoma. Essentials in Ophthalmology, Springer, Berlin, Heidelberg, 2009. The epidemiology of glaucoma.

5. Friedman D.S., Wolfs R.C., O’Colmain B.J., Klein B.E., Taylor H.R., West S, Leske M.C., Mitchell P., Congdon N., Kempen J. Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of open-angle glaucoma among adults in the United States.

Arch Ophthalmol 2004; 122(4): 532-538.

Oftalmologie

6. Katz J. Scoring systems for measuring progression of visual field loss in clinical trials of glaucoma treatment. Ophtalmology 1999; 106(2): 391-395.

7. Mills RP. Corelation of quality of life with clinical symptoms and signs at the time of glaucoma diagnosis. Trans Am Ophtalmol Soc 1998; 96: 753-812.

8. Jayamanne DG, Allen ED, Wood CM, Currie S. Corelation between early, measurable improvment in quality of life and speed of visual rehabilitation after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1999; 25(8): 1135-1139.

9. Wilson MR, Coleman AL, Yu F, Bing EG, Sasaki IF, Berlin K, et al. Functional status and wellbeing in patients with glaucoma as measured by the Medical Outcomes Study Short Form-36 questionnaire. Ophthalmology 1998; (11): 2112-2116.

10. van Gestel A, Webers CA, Beckers HJ, van Dongen MC, Severens JL, Hendrikse F, Schouten JS. The relationship between visual field loss in glaucoma and health-related quality-of-life. Eye (Lond). 2010 Nov 5.

11. Wolffsohn JS, Cochrane AL, Watt NA. Implementation methods for vision related quality of life questionnaires. Br J Ophthalmol 2000; 84(9):1035-1040.

12. Spaeth G; J Walt, and J Keener, Evaluation of Quality of Life for Patients with Glaucoma, Am J Ophthalmol 2006; 141(1): 3-14.

13. Mills RP, Janz NK, Wren PA, Guire KE, CIGTS Study Group: Correlation of visual field with quality-of-life measures at diagnosis in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS). Journal of Glaucoma 2001; 10: 192-8.

14. Letzelter N, Les etudes de qualite de vie en ophthalmologie, 2001.

15. Ramulu, P. Glaucoma and Disability: Which Tasks Are Affected, and at What Stage of Disease? Current opinion in ophthalmology 2009; 20.2: 92–98.

16. Kwon M., Huisingh C., Rhodes L. A., McGwin G., Wood J. M., & Owsley, C. Association between glaucoma and at-fault motor vehicle collision involvement in older drivers: A population-based study. Ophthalmology 2016; 123(1), 109–116.

17. Crabb DP, Smith ND, Glen FC, Burton R, Garway-Heath DF. How does glaucoma look? Patient Perception of visual field loss. Ophthalmology 2013; 120: 1120-1126.

18. Nguyen AM and col. Readind ability and reading engagement in older adults with glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2014; 55: 5284-5290.

19. Haymes S.A., Leblanc R.P., Nicolela M.T., et al. Risk of falls and motor vehicle collisions in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007; 48: 1149–1155.

20. Friedman D.S., Freeman E., Munoz B., et al. Glaucoma and mobility performance: the Salisbury Eye Evaluation Project.

Ophthalmology 2007; 114: 2232–2237.

21. Yuichi N., Sanae M., Fumiyuki N., Takayuki M., Masahito O. Evaluation of Acquired Color Vision Deficiency in Glaucoma Using the Rabin Cone Contrast Test. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014; 55: 6686-6690.

22. Chan E.W., Chiang P.P.C., Liao J., Rees G., Wong T.Y., Lam J.S.H., Aung T., Lamoureux E. Glaucoma and associated visual acuity and field loss significantly affect glaucoma-specific psychosocial functioning. Ophthalmology 2015; 122 (3): 494-501.

23. Shue B. et all. The efects of Mozart’s music on performance of glaucoma patients on automated perimetru, IOVS 2011; 52: 7347-7349.

24. Alan R. Morse. Improving Medication Adherence to Reduce Vision Loss in Patients with Glaucoma: Low Hanging Fruit?

Ophthalmology 2015; 122(7).

25. Varma R, Lee PP, Goldberg I, Kotak S. An Assessment of the Health and Economic Burdens of Glaucoma. American J Ophthalm 2011; 152(4): 515-522.

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente medicale și infrastructură Instrumentar și consumabile Consultanță specializată

Scaun pentru chirurg (RINI – SUEDIA) Proiectat pentru a fi cât mai ergonomic și ușor de utilizat de către chirurg: • bază cu 3 roți (una în partea din față) pentru o poziționare comodă a picioarelor utilizatorului; • ajustarea înălțimii suporturilor de brațe prin acționarea unei clapete aflate sub fiecare suport de braț. De asemenea suporturile de brațe se pot roti și pot fi poziționate față-spate față de șezut; • reglarea înălțimii prin intermediul a 2 butoane poziționate de-o parte și de alta a bazei, acționate cu ajutorul călcâielor; • frână electrică pentru cele 2 roți din spate, acționabilă cu călcâiul; • înclinarea șezutului se face printr-un mâner galben, aflat sub șezut; • componentele prin care se realizează reglări și ajustări sunt de culoare galbenă pentru identificare rapidă;

Lampă chirurgicală Starled 3 NX (ACEM – ITALIA)

Masă de operații (RINI – SUEDIA) Masă de operații destinată în special intervențiilor în domeniul ORL, Oftalmo, Stomatologiei, Chirurgiei plastice, Neuro.

Componentele topului sunt detașabile pentru a facilita curățarea și dezinfecția.

Secțiunea de cap, cu sistem de atașare/detașare rapid, are o formă ergonomică ce asigură atât un confort sporit pacientului, cât și o poziționare corectă și stabilă grație formei anatomice.

Baza mesei este gândită astfel încât să ocupe o zonă cât mai restrânsă.

Caracteristici: • structură solidă din oțel vopsit în câmp electrostatic, cu bază cu sistem de ridicare cu 2 coloane. Dimensiunea bazei este de 60 x 80 cm; • componentele topului sunt capitonate și acoperite cu material MedTech; • înălțimea reglabilă electric, între 50 și 90 cm; • Lungimea topului: 200 cm (în poziție pat, incluzând și secțiunea de cap).

• Secțiunea de cap se poate regla pe înălțime 0-8 cm și în longitudinal 0-45 cm; • Spătarul reglabil +90° -20°; • Funcția Trendelenburg de până la -18°; • 4 roți pivotante cu sistem de frână, acționabil la picior, de-o parte și de alta a mesei. Posibilitate de blocare direcțională a roților din dreptul secțiunii de picioare, pentru deplasarea mesei pe distanțe mai lungi; • telecomandă pentru operarea tuturor secțiunilor (cap, spătar, picioare, șezut), a înălțimii și a funcției Trendelenburg.

4 memorii de poziție. Buton pentru poziția „pat"; • Capacitate maximă de ridicare: 300 kg;

București Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 București, România Tel.: +40 314 250226/27 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara Str. Coriolan Brediceanu nr. 31B, Timișoara, 300012 Județul Timiș, România Tel.: +40 720 393269 Fax: +40 256 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași Aleea Al. O. Teodoreanu nr. 55A, Bloc 1, Demisol, Iași, 700155 Județul Iași, România Tel: +40 725 119393 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Articole de specialitate

Vechi şi nou în chirurgia refractivă Viciile de refracţie necorectate reprezintă principala cauză de scădere a acuităţii vizuale în intreaga lume. Chirurgia refractivă cu ajutorul laserului vine în întâmpinarea acestor ametropii şi implică modificarea proprietăţilor refractive ale corneei prin schimbarea formei acesteia utilizând ablaţia laser (pulsuri de laser direcţionate către cornee). Se modifică astfel razele curburii anterioare şi implicit proprietăţile optice corneene. În principiu există două tipuri de tehnici ce s-au conturat în timp: tehnici de ablaţie ale suprafeţei (PRK, transPRK, LASEK) şi tehnici de ablaţie intrastromala care presupun fie crearea unui flap cornean şi ablaţia suprafeţei stromale expuse (LASIK, femtoLASIK), fie extracţia unei porţiuni de ţesut stromal sub formă de lentilă (SMILE).

Prof. Univ. Dr. Călin Petru Tătaru Președintele Societății Române de Cataractă și Chirurgie Refractivă

Dr. George Sima

Medic specialist oftalmolog

T

ehnica LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) este cea mai cunoscută şi efectuată procedură refractivă corneană. Este foarte practicată deoarece are cea mai scurtă perioadă de recuperare, iar pacienţii experimentează cel mai mic disconfort dintre toate procedurile refractive cu laserul. Se adresează formelor uşoare şi medii ale miopiei, hipermetropiei şi astigmatismului, fiind o procedură în doi timpi ce combină chirurgia lamelară cu aplicarea laserului. In prima etapă se crează un flap cornean anterior ce este ulterior ridicat, se aplică laserul excimer pe stroma expusă, iar la final se reataşează flapul. În mod clasic, acest flap era realizat cu ajutorul unui microkeratom. Crearea unui flap lamelar este un pas esenţial pentru o procedură reusită. O geometrie nepotrivită, descentrarea acestuia, neregularitatea tăierii şi afectarea epiteliului pot însă conduce la complicaţii nedorite.

Odată cu evoluţia tehnologică, aceste inconveniente s-au redus semnificativ prin

10

adoptarea tehnologiei laserului femtosecundă în oftalmologie. Astfel a aparut metoda femtoLASIK. In aceasta se utilizează lungimi de undă din domeniul infraroşu (1053nm) şi se generează pulsuri ultrarapide cu o durată de 100 fs. Prin aceste pulsuri se produce disrupţie în ţesutul stromal pe principiul fotoionizării, rezultând formarea rapidă a unui nor de electroni liberi şi molecule ionizate.

Porţiuni mici de ţesut sunt vaporizate cu formarea unor bule de cavitatie ce conţin CO2 şi apă. Gazul este disipat în ţesut, rezultând un plan de clivaj.

Acurateţea laserelor femtosecundă permite crearea unui flap subţire (100110μm), planar şi uniform, comparativ cu flapul sub formă de menisc efectuat cu microkeratomul. În plus pe lângă posibilitatea de a regla parametrii fascicolului (intensitate, dimensiune spot, spaţierea spoturilor) femtolaserul îi permite chirurgului să planifice angulaţia periferiei flap-ului ce poate spori stabilitatea acestuia şi totodată imbunătăţi biomecanica corneană. Un alt avantaj semnificativ al laserului femtosecundă este abilitatea de a continua crearea flap-ului după pierderea sucţiunii sau a altor motive tehnice de întrerupere a procedurii, chiar şi crearea unui flap secundar, fără riscuri adiţionale. Abilitatea de a tăia flap-uri mai subţiri cu afectare minimă a arhitecturii stromal reduce efectul destabilizator al acestora.

Datorită acestui progres se pot trata pacienţi cu grade mai înalte de miopie decât era anterior posibil şi se conservă cât mai mult ţesut cornean pentru garanţia unei stabilităţi corneene pe termen lung.

Al doilea laser utilizat este un laser excimer care modifică optica ochiului prin

Oftalmologie

înlăturarea de ţesut din porţiunea anterioară a corneei printr-un proces cunoscut ca descompunere fotoablativă (ablaţie). Acest proces utilizează energia UV a laserului excimer pentru a descompune legăturile chimice dintre moleculele din corneee fără a produce leziuni termice ţesutului incojurator. Cu fiecare puls al laserului excimer este înlăturată o cantitate foarte mică de ţesut. Astfel pentru reducerea unei singure dioptrii este necesară ablaţia a 12-14 μm de ţesut. La sfârşitul procedurii, după înlăturarea detritusurilor celulare, se reataşează flap-ul în poziţia sa iniţială.

Un alt procedeu ablativ intrastromal modern, SMILE ReLEx s-a dovedit a fi la fel de eficient şi sigur precum LASIK-ul şi este în prezent o modalitate de tratament a miopiei şi a astigmatismului miopic.

Tehnica presupune doi timpi, utilizează doar o mică incizie, nu necesită un flap şi are o perioadă de recuperare rapidă întocmai ca LASIK. Cu ajutorul laserului femtosecundă în aproximativ 30 de secunde este delimitat un strat subţire stromal sub formă de lentilă care este ulterior înlăturat prin microincizia de 2-3 mm.

Printre limitele procedurilor ablative intrastromale se numără corneele subţiri şi neregulate. În situaţiile unde ablaţia depăşeşte limitele de siguranţă (stroma reziduală < 250 μm) se recomanda ca alternativă o procedură ablativă de suprafaţă.

Keratectomia fotorefractivă (PRK) ce implică înlăturarea epiteliului cornean urmată de ablaţia suprafeţei stromale a fost prima tehnică descrisă. În această procedură, pacientul este poziţionat sub laserul excimer, ochiul este deschis cu ajutorul unui blefarostat, iar sub anestezie topică este înlăturat epiteliul cornean utilizand

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

un instrument chirurgical. Pacientul este rugat să privească către o lumină de fixaţie, timp în care laserul excimer remodelează corneea. La sfârşitul operaţiei după curătarea detritusurilor celulare, este aplicată o lentilă de contact terapeutică ce permite regenerarea uniformă a epiteliului.

Cu toate acestea, deoarece este o procedură ablativă a suprafeţei, PRK are inconveniente precum apariţia durerii postoperatorii, întârzierea vindecării epiteliale şi în unele cazuri apariţia unui fenomen de reducere a transparenţei corneene (haze), care poate fi tratat sau prevenit. În încercarea de a depăşi aceste inconveniente, dar păstrând totodată avantajele tehnicii PRK, pe baza acestuia în ultimii ani s-au dezvoltat şi alte tehnici de ablaţie a suprafeţei. Acestea includ LASEK (laser assisted sub-epithelial keratectomy), epiLASIK şi tPRK (keratectomie fotorefractivă transepitelială). Noile abordări în ablaţia de suprafaţă oferă avantaje teoretice în fata tradiţionalului PRK. O diferenţă fundamentală între acestea a fost metoda de înlăturare a epiteliului. Pentru conservarea epiteliului au apărut ca alternative debridarea acestuia folosind alcool şi păstrarea acestuia sub formă de flap (LASEK) sau folosind un epikeratom (epiLASIK). Flap-ul epitelial poate fi repoziţionat pe suprafaţa stromală ablată pentru a reduce durerea postoperatorie şi timpul de vindecare a epiteliului.

S-a demonstrat ca uneori dezepitelizarea mecanică poate prezenta dezavantajul unei discrete neregularităti a membranei Bowman, imperfectiune ce poate reduce calitatea ablatiei. Un alt inconvenient al acestor tehnici este că pacienţii pot experimenta un discret disconfort tranzitoriu datorită expunerii filetelor nervoase corneene.

Ca o imbunătăţire la înlăturarea epiteliului a apărut keratectomia fotorefractivă transepitelială (transPRK). Iniţial, metoda TransPRK s-a dezvoltat ca o procedură în doi timpi pentru a oferi o profunzime definită a dezepitelizării, însumând o ablaţie fototerapeutică (pTK) combinată cu ablaţia stromală, fără a atinge globul ocular. Marginile foarte netede ale epiteliului din periferia zonei ablate au fost un factor esențial în dezvoltarea acestei tehnici. Cu toate acestea, dezavantejele procedurii tPRK precum inducerea unui shift hipermetropic de până la +0.75D şi dezhidratarea stromală datorită timpului prelungit necesar tranziţiei de la pTK la PRK au contribuit la o scădere a eficien-

12

ţei acestui tratament şi la o rata redusă de utilizare în decada următoare.

De câţiva ani a fost introdusă de diverşi producători o variantă “no touch” a transPRK-unui ce s-a dovedit a fi extrem de eficientă şi sigură. StreamLight este o procedură nouă, inovativă, de transPRK efectuată într-un singur timp în care epiteliul este înlăturat prin keratectomie fotorefractivă (pTK) imediat fiind urmată de PRK folosind platforma de laser excimer Wavelight EX500. Datorită noilor nomograme introduse, locaţia şi mărimea zonei de dezepitelizare sunt automat aliniate cu zona ce urmează a fi ablată, astfel centrarea fiind necesară o singură dată pe durata întregii proceduri. Software-ul indică tranziţia de la pTK la PRK. În plus, în permanenţă este activ un sistem de urmărire a mişcărilor globului ocular, pentru a compensa ciclotorsiunea şi mişcările microsacadice ale globului ocular din timpul procedurii.

Este utilizat principiul profilului de ablaţie optimizat în care în afara zonei centrale de 4mm sunt utilizate mai multe pulsuri pentru a preveni detritusurile epiteliale, dar nu suficient de multe pentru a abla în stromă şi a induce un shift miopic. Se poate ajusta profunzimea ablaţiei de la 45 la 60 µm, în funcţie de măsurătorile pe OCT sau bazându-se pe nomogramă. Nouă metodă Streamlight necesită 3 parametrii pentru a calcula profilul de ablaţie optimizat prin frontul de undă: refracţia manifestă, zona optică şi grosimea epitelială, reducând astfel posibilele surse de eroare.

Un factor important pentru accelerarea regenerării epiteliale este dimensiunea redusă a defectului epitelial, suprafaţa optică tratată având un diametru în medie de 8-9 mm. În PRK convenţional, zona de dezepitelizare este mai mare decât zona de ablaţie si astfel se întârzie vindecarea. În plus, corneea tratată prin pTK poate constitui o bază ideală pe care să se dezvolte un epiteliu aderent (în medie 3 zile). Un alt factor ce poate contribui la o vindecare mai rapidă după transPRK este reprezentat de reducerea durerii postoperatorii. Durerea şi vindecarea plăgii sunt în strânsă legătură şi formează un cerc vicios: unde este durere sunt eliberaţii mai mulţi mediatori inflamatori prin filmul lacrimal şi conjunctivă, astfel încetinind vindecarea.

Candidaţii pentru chirurgia refractivă prin Streamlight trebuie să îndeplinească anumite criterii. Aceste cerinţe coincid în cea mai mare parte cu cele pentru LASIK

Oftalmologie

sau PRK. Viciul de refracţie trebuie să fie stabil în ultimul an anterior chirurgiei, iar ochiul trebuie să nu aibă patologii retiniene sau cataractă. Limitele procedurii sunt: miopie până la max -8 D, hipermetropie până la max +3 D, astigmatism până la max +6D. Cui se adresează chirurgia refractivă “no touch”?

Acest tip de intervenţie este recomandat pentru toate persoanele eligibile pentru chirurgie refractivă, dar în mod deosebit se adresează şi : • Pacienţilor ale căror ocupaţii îi expun la un risc ridicat de accidentare (sportivi, forţe armate) • Pacienţilor cu grosimi corneene reduse, fiind augmentată de utilizarea crosslinking-ului • Pacienţilor foarte anxioşi • Pacienţi care necesită reintervenţie pentru îmbunătăţirea rezultatelor unor proceduri anterioare (LASIK, EpiLasik) • Pacienţilor cu cornee uşor neregulată • Avantajele Streamlight sunt numeroase şi includ: • siguranţă, predictibilitate, stabilitate crescută a rezultatului • recuperare funcţională rapidă, timp redus de vindecare • lipsa durerii, confort pentru pacient • lipsa contactului cu corneea sau a flap-ului • posibilitatea personalizării tratamentului • calitate excelentă a vederii • incidenţă redusă a complicaţiilor • adresabilitate pentru corneele subţiri • poate trata cornee cu cicatrici sau cu anumite distrofii corneene • efect redus asupra stabilități filmului lacrimal • poate îmbunătăţi simptomatologia pacienţilor cu eroziuni recurente corneene • reducerea duratei operatorii cu 35% În ultimii ani, chirurgia refractivă a suferit modificări şi îmbunătăţiri constante. Numeroase studii au evaluat aceste îmbunătăţiri şi progrese. Progresele în LASIK şi ablaţia de suprafaţa includ augmentarea acestora cu algoritmi ce încorporează măsurători avansate ale frontului de undă, tratamente ghidate topografic şi integrarea crosslinking-ului cornean pentru forme subclinice de keratoconus. În concluzie, chirurgia refractivă modernă oferă posibilitatea tratamentelor viciilor de refracţie în siguranţă, este confortabilă pentru pacient şi se adresează chiar şi celor mai subtile imperfecţiuni.

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

„Unul dintre efectele vizibile ale pandemiei este folosirea extinsă a serviciilor medicale online”

Interviu realizat cu domnul Conf.

Univ. Dr. Mircea Filip, Medic primar oftalmolog, Doctor în Științe Medicale, Președintele Societății Române de Oftalmologie Stimate domnule conferentiar, care au fost principalele provocări la care au trebuit să facă față medicii oftalmologi în acest al doilea an al pandemiei cu COVID 19?

Pandemia de coronavirus este cea mai mare provocare cu care lumea medicală se confruntă de la al doilea Război Mondial.

Unul dintre efectele vizibile ale pandemiei este folosirea extinsă a serviciilor medicale online, în acest fel, atât medicii oftalmologi, cât și ceilalti medici, au încercat sa fie cât mai aproape de pacienți implementând consultația la distanță, permițând în acest fel accesul rapid la consultații, indiferent de distanța dintre medic și pacient, însă de foarte multe ori nu se poate pune un diagnostic corect, fiind necesară o vizită în cabinetul medical. În mod necesar, au crescut abilitățile de utilizare a internetului atât ale pacienților, cât și ale medicilor, fără discuție un lucru foarte bun și util.

La fel ca anul trecut, medicii respectă în continuare regulile de igienă, precum spălatul obligatoriu pe mâini, purtarea măștii, mănuși de protecție, distanțarea socială.

Ce schimbări a adus pandemia în ceea ce privește practica clinică, dar și în ceea ce privește pregătirea profesională?

14

În primul rând, s-au luat măsuri de distanțare, atât în sala de așteptare, cât și în intervalul dintre consultații, efectuarea triajului și termometrizarea pacienților la sosirea la consultație.

Cursurile și conferințele organizate anual au ca scop aducerea la zi a informațiilor din domeniul medical, însă în situatia dată, acestea se desfășoară în format virtual, organizatorii încercând să alcătuiască prezentări interesante și discuții știintifice de înalt nivel, acestea ajutând în mare măsură la pregătirea profesională a medicilor.

Au reușit cursurile online și webinariile să suplinească lipsa congreselor și a conferințelor live?

Membrii Consiliului de Conducere al Societății Române de Oftalmologie se implică activ prin susținerea a numeroase cursuri, conferințe, congrese, exclusiv în mediul online, deoarece știința și educația medicală trebuie să continue indiferent de vremuri, în acest mod putând aprofunda noile abordări științifice, tehnici actualizate de diagnostic și tratament.

Cum s-au efectuat tratamentele și intervențiile chirurgicale în această perioadă? În sala de operație personalul medical a fost redus la numărul minim posibil.

Oftalmologie

Se face testarea tuturor pacienților care urmează să fie supusi unei intervenții chirurgicale, orice pacient putând fi un posibil purtător de coronavirus.

Ritmul intervențiilor chirurgicale este diferit, deoarece este necesară o pregătire suplimentară a pacientului, iar sala este dezinfectată după fiecare operație.

A scăzut numărul solicitărilor?

Nu, din contră, în contextul pandemiei COVID foarte mulți pacienți se îndreaptă către sistemul public sau privat, unde se iau toate măsurile necesare, astfel încât consultațiile și intervențiile chirurgicale să se desfășoare în condiții de maximă siguranță. Din păcate, așteptând să treacă pandemia, sunt pacienți care vin târziu la operații și tratamente, fapt care este în defavoarea lor.

Orice alte idei sau gânduri pe care le considerați de interes pentru participanți Le doresc tuturor colegilor să rămână în primul rând sănătoși, responsabili în luarea celor mai bune și eficiente decizii, amabili față de bolnavi și atenți la nevoile lor.

Vă mulțumesc pentru timpul acordat și vă doresc succes în continuare.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Terapia corneeană cross-linking în keratoconusul progresiv Keratoconusul (KCN) este o distrofie ectatică, bilaterală, asimetrică, progresivă și neinflamatorie a corneei, ducând la subţierea acesteia inducând protruzie, miopie mare cu astigmatism neregulat și afectarea acuității vizuale [1 3]. De regulă, apare în a doua decadă de vârstă și odată cu pubertatea afectează ambele sexe şi toate etniile [1, 3]. Există studii care arată predominanța bolii la sexul feminin, iar altele precizează o frecvenţă mai mare la sexul masculin [4-7]. Boala progresează până în decada a patra de viață, iar ulterior se stabilizează [1]. Prevalenţa bolii variază între 1/2000 şi 1/50.000 în populaţia generală [8 10]. Unele studii arată o incidenţa mai mare, de 4.4 până la 7 ori mai mare la populaţia asiatică comparativ cu cea caucaziană [7, 11].

Conf. Dr. Cristina Nicula UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Clinica Oculens Cluj-Napoca

T

abloul clinic variază în funcţie de stadiul evolutiv al bolii. În stadiile incipiente (keratoconus subclinic sau frust), boala nu determină simptome sau semne, diagnosticul fiind pus doar pe baza testelor specifice (topografie și biomecanica corneană), dar în aceeași măsură poate rămâne nediagnosticat. Ulterior, prin evoluţia bolii se remarcă scăderea marcată a acuităţii vizuale, care de cele mai multe ori nu poate fi corectată cu lentile aeriene.

Refractometria evidenţiază un astigmatism neregulat, cu deformarea mirelor aparatului, iar la examinarea biomicroscopică a corneei se poate remarca prezența inelului Fleisher (în jurul bazei keratoconusului), striile Vogt (în stadii avansate), opacități superficiale sau profunde, vizibilitatea nervilor sau subţierea corneană [15]. Prezenţa semnului Munson (deformarea pleoapei inferioare la privirea in jos) precum şi a semnului Rizzuti (strălucire a regiunii nazale a limbului la proiecţia luminii biomicroscopului în regiunea temporală) este tipică stadiilor avansate ale bolii. În stadiul de hidrops acut apar rupturi ale membranei Descemet, edem acut stromal, scăderea marcată a vederii şi dureri oculare.

Patogenia KCN este insuficient elucidată. De-a lungul ultimilor ani s-au emis o serie de ipoteze privind apariţia bolii ca cea genetică, biomecanică, biochimică sau alţi factori.

Teoria genetică susţine transmiterea

18

autosomal dominantă, bazată pe faptul ca aproximativ 6-8% dintre pacienţii cu KCN au rude care prezintă această boală [16]. În plus, Wang şi colab. au arătat că rudele celor cu KCN au un risc de 15-67 de ori mai mare de a dezvolta KCN decât subiecţii normali [17]. Studiile genetice au arătat că mutaţiile genei VSXI şi DI44E ar fi legate de susceptibilitatea crescută la boală [18-20].

Teoria biomecanică susţine că pacienţii cu KCN au un număr scăzut de lamele stromale comparativ cu subiecţii normali, ceea ce constituie un factor de risc adițional al rigidităţii diminuate şi subţierii corneei [14, 21] . Mai mult, o serie de studii au arătat că pacienţii cu KCN au un nivel scăzut al enzimelor (superoxid dismutaza şi aldehid dehidrogenaza) cu rol în procesele de oxidare, reprezentând un factor esenţial în progresia KCN [22, 23]. Acumularea oxigenului reactiv determină efecte citotoxice prin depunerea de malonilaldehidă şi peroxinitriţi, cu deteriorarea corneană ulterioară [24].

Teoria biochimică susţine că boala ar fi rezultatul pierderii componentelor structurale corneene, fiind demonstrate diferențe în colagenul de tip XIII, XV şi XVIII între corneele normale şi cele cu KCN [25, 26] . Se consideră că degradarea marcată a stromei corneene ar fi rezultatul activității enzimelor proteolitice generată de nivelul crescut de proteaze şi enzime catabolice sau scăzut de inhibitori de proteinaze (alfa-2-macroglobulina, 1-antiproteaza) [12] . O serie de studii au sugerat că în KCN pierderea de keratocite din stroma anterioară apare ca urmare a unui proces de apoptoză [28] şi că la nivelul acestor keratocite sunt prezenţi receptori mult mai numeroşi pentru interleukina 1, modulator al diferenţierii, proliferării şi apoptozei

Oftalmologie

celulare comparativ cu corneele sănătoase.

Orice traumă corneană creşte eliberarea interleukinei 1, ceea ce reprezintă o dovadă a asocierii KCN cu „rubbing-ul “ocular, atopia şi alergiile [29]. Mai mult, markerii proinflamatori (de exemplu interleukina 6) sunt de 2-40 de ori mai crescuţi la pacienții cu KCN care sunt și purtători de lentile de contact, astfel încât acestea pot fi trigger-ul în apariţia afecțiunii [30].

Sunt bine cunoscute asocierile dintre KCN şi sindromul Down, sindromul oculo-digital, neuropatia optică congenitală Leber şi sindromul Ehler-Danlos unde este prezent şi „rubbing-ul” ocular [31].

Histereza corneană și factorul de rezistență corneană sunt semnificativ mai scăzute în această patologie comparativ cu ochiul sănătos. În KCN lamelele de colagen sunt eliberate din legăturile interfibrilare și din atașamentul cu membrana Bowman.

Opțiunile de tratament pentru keratoconus includ în funcţie de stadiul evolutiv: corecția cu lentile aeriene, lentile de contact (moi, rigide, minisclerale, sclerale, hibride), tehnica Collagen Cross-Linking Cornean (CXL), implantarea de inele intracorneene și transplant cornean [32]. Tratamentul CXL a constituit în ultima decadă tehnica cea mai utilizată în keratoconus pentru împiedicarea progresiei bolii. Scopul acestui tratament este de a crea legături chimice adiționale în stroma corneană printr-un procedeu de fotopolimerizare realizat prin acțiunea combinată a riboflavinei și a razelor ultraviolete A (UVA) cu lungimea de undă de 370 nm asupra fibrelor de colagen, generând creşterea rigidităţii corneene [33].

Terapia CXL a fost pentru prima dată dezvoltată de Seiler, Wollensak și Spoerl în 1998 la Universitatea din Dresden, Germa-

www.revistamedicalmarket.ro

Deținem contracte cu toate Casele de Asigurări de Sănătate

Cristaline artificiale, substanţe vâscoelastice, instrumentar chirurgical şi consumabile chirurgicale oftalmologice Punct de lucru: Șos. București-Domnești, nr. 68-69 bis, Com. Clinceni, Jud. Ilfov, Tel: 0730.031.499, E-mail: office@medicalvision.ro

Articole de specialitate

nia, ca fiind prima şi singura modalitate terapeutică de stopare a progresiei KCN-ului.

Terapia Cross-linking cornean este inițiată prin instilarea picăturilor de riboflavină (soluția de vitamina B2) pe cornee, care ulterior va fi activată de razele UVA (370 nm) determinând excitarea moleculelor de riboflavină cu eliberarea radicalilor liberi de oxigen și într-o măsură mai mică a radicalilor anioni superoxid. Radicalii liberi de oxigen acționează asupra legăturilor chimice covalente din structura stromei corneene formând legături noi între fibrele de colagen. Studiile asupra biomecanicii corneene au arătat o creștere a rigidității acesteia de 328,9% după cross-linking, cauzată cel mai probabil de creșterea diametrului fibrelor de colagen prin legăturile covalente intra și interfibrilare [34].

Rolul riboflavinei pe parcursul iradierii corneei este de ecran protector pentru endoteliu, cristalin și retină împotriva UVA [35].

Combinarea riboflavinei și a UVA creează o absorbție de 80-90% în timpul procedurii, depinzând de grosimea corneană [36] . Pe parcursul tehnicii se utilizează o doză constantă de iradiere de 5,4J/cm2. Pentru a preveni deteriorarea endoteliului de către radiațiile UVA și a obține eficiența procedurii este necesar ca aceasta să se realizeze la nivelul primilor 200-250µm din stroma corneană. Utilizarea unei lungimi de undă de 360 370nm, cu o intensitate de 3mW/ cm2 și 5,4J/cm2 a radiațiilor UV nu implică efecte nocive asupra corneei. Wollensak et al au determinat nivelul optim al energiei radiației care produce deteriorarea endoteliului cornean ca fiind de 0,36mW/cm2 [34].

Un alt rol al riboflavinei este de a preveni deshidratarea corneană în timpul expunerii la UVA [37]. Dacă corneea are o grosime mai mică de 400µm preoperator, se va utiliza riboflavină hipoosmolară 0,1% care în mod artificial va crește grosimea corneană la cel puțin 400µm [38]. Riboflavina izoosmolară conține 20% dextran care are un efect temporar de deshidratare inducând subțierea corneei, fiind soluția utilizată în crosslinking-ul standard sau convenţional.

Efectele biomecanice ale CXL constau în creșterea rigidității corneene până la 328,9% și a modulului Young (parametru al rigidității corneene) până la valoarea de 4,5.

Studiile pe animale au arătat că efectul CXL este maxim în stroma anterioară corneană până la 300µm [33].

Efectele termomecanice după CXL constau în creșterea temperaturii corneei până la 75ºC [39].

20

Efectele morfologice după CXL studiate pe ochii animalelor de experiență au constat în creșterea diametrului fibrelor de colagen cu 12,2% în stroma anterioară și cu 4,6% în stroma posterioară, ca rezultat al legăturilor interfibrilare induse, cu creșterea spațiilor intermoleculare și împingerea în afară a lanțurilor polipeptidice de colagen [40].

Studiile pe animale au demonstrat că CXL generează o creștere a rezistenței împotriva acţiunii colagenazei, efect mai accentuat în partea anterioară a stromei corneene.

Acest efect al CXL joacă un rol important în tratamentul keratoconusului având în vedere că activitatea colagenazei este crescută în această patologie [41].

Efectul asupra keratocitelor constă în apoptoza celulară la nivelul stromei anterioare. Clinic, apoptoza keratocitelor se reflectă printr-un ușor edem cornean tranzitor [40]. Microscopia confocală in vivo, pe ochiul uman cu keratoconus, a demonstrat o rarefiere a keratocitelor în stroma anterioară și intermediară asociată cu edem stromal imediat după tratament.

După 3 luni postoperator se constată o repopulare a keratocitelor și dispariția edemului [42]. După 6 luni se evidențiază repopularea completă a keratocitelor [42].

Keratoconusul progresiv se definește prin creșterea keratometriei maxime (Kmax) la nivelul vârfului keratoconusului cu o dioptrie (D) într-un an, deteriorarea acuității vizuale sau necesitatea unei prescipții noi de lentile de contact mai mult de o dată în doi ani [43]. Vinciguerra definește progresia keratoconusului ca o modificare atât a miopiei, cât și/ sau a astigmatismului peste 3D în 6 luni, o modificare a K-ului max peste 1,5D în 3 topografii consecutive în primele 6 luni sau o scădere a grosimii corneene centrale peste 5% în tomografii consecutive realizate de-a lungul a 6 luni [44]. În Statele Unite, CXL a fost realizat în cazurile cu creșterea Ksteep și/ sau a cilindrului manifest cu peste 1D sau creșterea echivalentului sferic peste 0,5D de-a lungul a 24 luni [45].

Pacienții cu o acuitate vizuală cu corecție (BCVA) scăzută și valori keratometrice crescute reprezintă categoria de pacienți care au rezultate favorabile după CXL [46].

Pacienții peste 35 de ani cu o BCVA peste 0,25 reprezintă factor de risc pentru complicații [47]. O valoare a keratometriei peste 58D este un factor de risc semnificativ pentru eșecul CXL, respectiv eșec în stoparea progresiei bolii [47]. În keratoconusul pediatric, evoluția este mai agresivă cu rate

Oftalmologie

de progresie mari și cu necesitatea indicației de keratoplastie mai precoce [48, 49].

Contraindicațiile Cross-Linking în keratoconus sunt reprezentate de: pahimetrie corneană în punctul cel mai ectatic <400µ, ochi uscat, sarcină sau lăuzie, microstriuri evidențiate prin microscopie confocală, striuri Vogt și keratită herpetică în antecedente.

Tehnica Cross-Linking „Epi-off ” - procedeul standard a fost introdus în 1998 de Wollensak, Spoerl și Seidel (procedeul Dresden) cu scopul de a împiedica progresia keratoconusului [34, 35]. În această tehnică, folosirea razelor ultraviolete cauzează eliberarea radicalilor de oxigen din riboflavină favorizând crearea de noi legături între fibrele lamelare de colagen și între moleculele de colagen. Tehnica presupune îndepărtarea epiteliului cornean pe o zonă centrală de 9mm cu ajutorul unei spatule, aplicarea riboflavinei 20% dextran și iradierea ariei cu 3mW/cm2 cu ultraviolete cu o lungime de undă de 365nm timp de 30 de minute.

Bazându-se pe experimentele pe animale de experiență, autorii au stabilit că eficiența maximă în rigidizarea corneei este oferită de acești parametri. În plus, experimentele in vivo și in vitro, au arătat că apoptoza celulelor endoteliale nu apare dacă grosimea corneei este de cel puțin 400µ.

Protocolul Sienna, introdus în 2005, utilizează aceiași parametri, dar radiația UV este eliberată de un iluminator numit CBM (Caporossi-Baiocchi-Mazotta), X-Linker, VEGA [50]. CBM X-Linker a avut ca scop iluminarea circulară și constantă ca diametru a ariei corneene. Un alt scop al acestui procedeu a fost creșterea distanței de lucru la 1,5-1,8cm față de sursa de raze UVA, pentru a opera cât mai eficient pe cornee. În vederea obținerii unui control direct al întregii proceduri, s-a inserat o cameră microcoloră în centrul fasciculului de UV pentru a arăta în timp real aliniamentul corect al razei UV pentru a obține o centrare corectă a zonei iradiate. Imaginea din timpul operației apare în timp real pe un monitor atașat echipamentului unității. Această latură particulară de control joacă un rol important în menținerea constantă a iradierii cu UV. Este cunoscut faptul că o defocusare de 1mm a fasciculului luminos poate diminua energia oferită țesutului cornean până la 8-10%. În ultimii ani s-a introdus procedeul CXL accelerat bazat pe legea de reciprocitate Bunsen-Roscoe, care stabilește că un efect biologic cert este direct proporțional cu doza de energie totală, neținând cont

www.revistamedicalmarket.ro

www.oftavision.ro

Servicii

Consultaţii oftalmologice, prescrieri de ochelari şi intervenţii chirurgicale

Călărași, Strada Cornisei, nr. 48B (48A), Bl.D32 (B4B), telefon: 0737337744, email:calarasi@oftavision.ro, Facebook.com/Oftavisio –Clinic

Articole de specialitate

de durata de timp. Experimentele ex vivo au arătat rigidizarea biomecanică a țesutului cornean după o expunere la 10mW/ cm2, rezultate comparate cu cele obținute după CXL standard [51]. Măsurători ex vivo recente au evidențiat o creștere în rigidizarea corneei după expunere la intensități de iluminare între 40-45mW/cm2. Alte experiențe de laborator au arătat că utilizarea CXL cu 3 și 10mW/ cm2 are efecte similare pe corneea de porc, însă efectul se manifestă doar superficial până la maxim 200µm [52].

Alţi autori susţin că procedura oferă aceleaşi rezultate ca procedura standard [53].

Examinarea preoperatorie presupune determinarea acuității vizuale cu (BCVA) și fără corecție (UCVA), refracția oculară după cicloplegie, keratometria, presiunea intraoculară, examenul biomicroscopic, examenul fundului de ochi și măsurarea celulelor endoteliale. O metodă importantă de investigare care confirmă diagnosticul, stadiul evolutiv și criteriile de progresie ale keratoconusului este topografia şi tomografia asociate în ultimul timp cu analize de biomecanică corneană. Hărțile pahimetrice ale tomografiei corneene vor evalua grosimea acesteia în diferite puncte, criteriu important în indicația CXL. CXL se realizează în condiții de sterilitate, în sala de operaţie. Preoperator, se verifică calibrarea corectă a aparatului care eliberează radiațiile UV. Înaintea începerii procedurii, se instilează o picătură de pilocarpină, care prin mioza indusă, va genera o expunere minimă a cristalinului la UV. După pregătirea câmpului operator se montează blefarostatul, urmând instilarea unei picături de anestezic. Se îndepărtează în totalitate epiteliul cu ajutorul unei crose, pe o zonă optică de 9mm. Se începe instilarea riboflavinei izotone 0,1% din 2 în 2-minute timp de 30 de minute, după care se expune corneea la radiațiile UV eliberate de aparatul utilizat, situat la o distanță de 5cm de apexul cornean. Este important ca iradierea corneană să se producă la nivelul corneei dezepitelizate, evitând celulele stem limbice. În timpul aplicării radiațiilor UV timp de 30 de minute, se continuă instilarea riboflavinei 0,1% din 2 în 2 minute. La sfârșitul procedurii se spală corneea cu ser fiziologic și se instilează o picătură de antibiotic şi steroid, urmată de punerea unei lentile de contact terapeutice.

Aceasta va fi menținută pe cornee timp de 3 zile până la epitelizarea completă a corneei.

Postoperator, pacienții vor urma un tratament local cu instilații de antibiotice, steroizi și lacrimi artificiale timp de o lună de zile.

22

Controalele se vor efectua la 1, 3, 6 și 12 luni postoperator, iar ulterior o dată pe an. Pentru evaluare se va efectua UCVA, BCVA, keratometria, cilindrul, echivalentul sferic (sferă + 1/2 din cilindru), pahimetria corneană, biomicroscopia și presiunea intraoculară. La un an de zile postoperator, se efectuează topografia şi tomografia corneană cu urmărirea tuturor hărților topografice.

Efectul UV asupra globului ocular de tipul fotokeratitei este bine cunoscut fiind cauzat de razele UVB. Epiteliul cornean absoarbe în principal razele UVB cu lungimi de undă de 290-320nm în fotokeratită [33]. În cursul procedurii CXL se utilizează un mic fascicul de UVA de 370nm. Prin uzul riboflavinei absorbția UVA în cornee este crescută generând o transmisie a acestor radiații de numai 7% prin cornee [33]. S-a demonstrat experimental pe ochii de iepure că pragul de citotoxicitate pentru celulele endoteliale este de 0.36mW/cm2. Prin folosirea dozei standard de 3mW/cm2, acest prag citotoxic se poate obţine doar dacă corneea este mai subţire de 400μm. Din acest considerent, iradierea nu se va efectua în astfel de cazuri datorită efectului citotoxic asupra endoteliului [33].

Efectul cataractogen apare la o doză de 70J/cm2. Prin dozele utilizate în tratamentul actual, cristalinul absoarbe o energie de 0.65J/cm2. În plus, efectul cataractogen este generat de UV de tip B, care au o energie mai mare decât UVA [34] Într-un studiu comparativ între CXL accelerat (30mW/cm2 pentru 3 minute la 5.4J/cm2) versus CXL convențional (protocolul Dresden), pentru prima dată, Tomita et al [75] a raportat o aplatizare semnificativă a valorilor keratometriei în ambele grupuri, la un an postoperator. Același autor, demonstrează că nu a existat o diferență semnificativă statistic între media liniei de demarcație dintre cele două grupuri (294.38±60.57µm în grupul accelerat și 380.78±54.99µm în grupul convențional). În plus, într-un alt raport comparativ între CXL accelerat (7mW/cm2 iradiere 15-minute protocol) și CXL convențional CXL (protocol Dresden), Kanellopoulos et al [76] a arătat aplatizarea keratometriei steep și stabilizarea keratoconusului, în ambele grupuri (de la 49.5D la 46.1D în grupul accelerat și de la 48.7D la 45.8D în grupul convențional). În mod similar, Shetty et al [77] a arătat că CXL accelerat (9mW/cm2 timp de 10 minute și 18mW/cm2 timp de 5 minute) a avut rezultate comparabile cu CXL standard, dar CXL accelerat utilizat timp de

Oftalmologie

3 minute la 30 mW/cm2, nu a fost la fel de eficient. În plus, Mazzota et al [83] a demonstrat rezultate funcționale mai bune și o penetrare mai adâncă în stroma corneană, cu CXL accelerat pulsat continuu, comparativ cu CXL accelerat continuu, pe o perioadă de urmărire de 1 an. Scherif et al [84] a comparat protocolul Dresden cu CXL accelerat (30 mW/cm2 timp de 4 minute 20 secunde) și a demonstrat că între cele două grupuri nu există diferențe semnificative privind rezultatele clinice.

Wittig-Silva [91] și Coskunseven [92] au arătat în studiile lor o creștere a UCVA și BCVA (p<0.01) comparativ cu lotul de control. Ng et al [85] a precizat că nu există o diferență semnificativă în modificarea BCVA la 12 luni după CXL, atât în procedura convențională cât și în cea accelerată.

Doar UCVA a arătat o ușoară modificare, cu o îmbunătățire de 0.13 linii.

Greenstein et al [93] a arătat o reducere semnificativă în HOA, coma totală și verticală.Caporossi et al [94] au demonstrat o reducere semnificativă statistic a aberațiilor de tip HOA și coma la 2 ani după CXL. Kirgiz et al [89] au arătat o îmbunătățire reală în valorile comei în CXL accelerat cu 10 minute, la un an de la tratament.

Concluzii 1. Procedeul cross-linking cornean standard reprezintă tratamentul de elecție pentru stoparea evoluției bolii.

2. Cross-linking-ul cornean accelerat este o alternativă la fel de eficientă și sigură ca și procedeul standard în stoparea progresiei keratoconusului, dar asigură confortul pacientului și al medicului prin reducerea timpului de expunere.

3. Ambele procedee determină rigidizarea și stabilizarea biomecanică a corneei cu scăderea consecutivă a parametrilor keratometrici, a cilindrulu și a echivalentului sferic cu ameliorarea refracției.

4.

Atât cross-linking-ul standard cât și cel accelerat îmbunătățesc rezultatele funcționale ale pacienților cu această patologie.

5. Screening-ul pacienților tineri cu miopie și astigmatism miopic prin metode tomografice poate depista keratoconusul frust sau în stadii incipiente. Urmărirea acestora și evidențierea factorilor de progresie, implică intervenția precoce și obținerea rezultatelor optime.

Bibliografie pe www.revistamedicalmarket.ro

www.revistamedicalmarket.ro

ProVens ProVens utilizează utilizează o o combinaţie combinaţie de de substanţe substanţe naturale naturale cu cu efect efect antioxidant antioxidant intens: intens:

stresului efectelor atmosferei poluate sslului de viaţă nesănătos

Articole de specialitate

Complicațiile microvasculare ale diabetului zaharat și afecțiunile oftalmologice Diabetul zaharat este o afecțiune cronică definită prin hiperglicemie cronica determinată de scăderea secreției de insulină, și/sau insulinorezistență.1 Conform Organizației Mondiale a Sănătății, prevalența acestei afecțiuni a crescut de la 108 milioane în anul 1980 la 422 milioane în anul 2014, respectiv de la 4,7% la 8,5%, pentru populația peste vârsta de 18 ani.2 Asist. Univ. Dr. Alexescu Alexandra1 Dr. Micsunica Alexescu

2

Drd. Theodora Cavalioti Enache1 Prof. Dr. Gabriela Radulian1 1 U.M.F. „Carol Davila“ 2 C.M.I. Dr. Alexescu Micsunica

S

-au realizat numeroaste studii prin care s-a analizat relația dintre controlul glicemic și rata, precum și cauzele de deces în rândul acetor pacienți. Astfel, s-a demonstrat că o scăderea hemoglobinei glicozilate cu 1% scade rata de deces cu 21%, cea de infarct miocardic cu 14% și cu 37% rata de apariție a complicațiilor microvasculare.3 Complicațiile microvasculare reprezintă afectarea vaselor sanguine de calibru mic, determinând neuropatie, retinopatie sau boală renală diabetică.4 Retinopatia diabetică reprezintă una din cele mai grave complicații oculare cauzate de diabetul zaharat, afectând teritoriul microcirculației retiniene (capilare, arteriole și venule), și reprezintă cauza principală de cecitate în rândul populației cu vârstă cuprinsă între 20 și 74 de ani.1 Factorii de risc pentru apariția retinopatiei diabetice constau în durata diabetului, gradul controlul glicemic, vârstă, susceptibilitate genetică, perturbări imunologice, tulburări reologice și de hemostază, dislipidemie, activitatea reninei plsmatice, hipertensiunea arterială și fumatul.5 Ținând cont că există pacienți cu retinopatie diabetică proliferativă sau edem macular asimptomatici, screeningul pentru această afecțiune se impune încă de la debutul diabetului tip 2 și la 5 ani de la debutul diabetului tip 1. Examinarea se recomanda a fi făcută de un medic specialist oftalmolog la interval de 2 ani, dacă prima examinare nu relevă afectare retiniană.5 Examinarea fundului de ochi este recomandat să fie făcută măcar la prima examinare, cu dilatarea pupilei. O altă variantă este

26

fotografierea retiniană care s-a dovedit a fi eficientă în evaluarea ochiului diabetic însă nu este recomandat să substituie examinarea cu pupilă dilatată.5 O atenție deosebită trebuie acordată pacientelor diabetice pe parcursul sarcinii, dovedit fiind faptul că sarcina poate fi asociata cu un progres foarte rapid al retinopatiei diabetice. Pentru pacientele cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2 preexistent sarcinii, sau în situația în care se plănuiește o sarcină, este importantă consilierea în ceea ce privește dezvoltarea sau progrestia mult mai rapidă a retinopatiei diabetice. Așadar, un control glicemic intensiv va fi asociat cu un risc mai mic de a dezvolta retinopatie sau de progresie a acesteia. Pentru pacientele care dezvoltă diabet zaharat gestațional evaluarea fundului de ochi nu se impune pentru că s-a dovedit că nu prezintă risc de a dezvolta afecțiuni ale vaselor retiniene.5 Tratamentului retinopatiei diabetice are ca scop principal încetinirea progresiei tulburării de vedere și constă în chirurgie de fotocoagulare panretiniana ce prezintă ameliorare între 15,9% și 6,4% din cazuri și se adresează vaselor de neofomatie, sau terapia cu factor de creștere endotelial anti-vascular (anti-VEGF) administrat intravitrean, ce și-a dovedit eficienta superioară laster terapiei pentru edemul macular central. Anti-VEGF se administrează lunar în primele 12 luni și are indicație inclusiv în retinopatia diabetica proliferativă alături de terapia laser.5 În categoria complicațiilor microangiopate ale diabetului zaharat intră și neuropatia diabetică care este caracterizată că un grup heterogen de afeciuni neurologice cu diverse manifestări clinice.5 Este extrem de important că diagnosticul acestei afecțiuni și managementul ulterior să fie cât mai centrat pe afecțiune astfel este important de subliniat că neuropatia diabetica este un diagnostic de excludere, având în vedere că există cazuri cu simptomatologie similară însă la nondiabetici. Deasemenea 50% din pacienții cu neuropatie periferică

Oftalmologie

sunt asimptomatici, ceea ce ne spune că fără un screening atent al acestor pacienți, diagnosticarea poare fi făcută tardiv.5 În ceea ce privește tratamentul neuropatiei diabetice, pe primul loc este situat un mai bun control glicemic care poate, pe de o parte, să amelioreze simptomatologia alături de un tratament antialgic specific și, pe de altă parte, în situația în care pacientul nu este încă diagnosticat cu această afecțiune, să întârzie apariția ei.5 Ca și tratament antialgic se pot folosi pregabalin, duloxetine și opioide. Recomandate spre utilizare în acest context au fost și antidepresivele triciclice și capsaicina, însă nu au primit aprobarea FDA că măsură altialgica în neuropatia diabetică periferică simptomatică.5

Retinopatie diabetică neproliferativă - forma severă

Retinopatie diabetică neproliferativă formă severă cu hemoragii preretiniene

Chiar dacă nu s-au dovedit corelații între neuropatia diabetica și retinopatia diabetica, indiferent de formele acestora, este important de subliniat că in cazul acestor două complicații microangiopate ale diabetului zaharat, se recomanda screening care trebuie efectuat la 5 ani de la debutului diabetului zaharat tip 1 sau la diagnosticul diabetului zaharat tip 2, și un control glicemic optim.

Astfel, o colaborare eficientă între medicul diabetolog, neurolog și oftalmolog reprezintă cheia managementului corect al pacientului diabetic.

Bibliografie: 1. Tratat Român de boli metabolice. Editura Brumar. Viorel Șerban. Volumul II. Timisoara. 2010; 63-73; 121-144.

2. www. Who.int/factsheet 3. British Medical Journal. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study; Stratton IM, Adler IA, Neil IA, et all; 2000;321:405 4. Clevland Clinic Center for Continuing education. Diabetes Mellitus: Management of Microvascular and Macrovascular Complications; Zimmerman RS; 2016:10.

5. Diabetes Care. American Standards of Medical care in Diabetes;Volum 40.

Supliment 1. 2017.

www.revistamedicalmarket.ro

JETT PLASMA LIFT MEDICAL

DEVICE

REJUVENATES THE WORLD!

Pentru proceduri oftalmologice, JETT PLASMA LIFT MEDICAL este echipat cu un aplicator de vârf specializat subțire, PLASMA PEN, care focalizează descărcarea de plasmă într-un fascicul precis.

Aplicatorul PLASMA PEN îmbunătățește confortul și precizia oricărei proceduri oftalmologice.

Fine tip = very precise regulation of the plasma discharge.

PLASMA PEN este operat de comutator portabil situat pe PEN, asigurând o ușurință optimă de utilizare și mobilitate în timp ce sunteți conectat la JETT PLASMA LIFT MEDICAL, care este fixat pe o suprafață plană.

MEDICAL 2019/01

APPLICATORS FOR PLASMA PEN MEDICAL

+40 731.361.549

JETT PLASMA LIFT MEDICAL FOR OPHTHALMOLOGISTS

REJUVENATES THE WORLD!

Principalele beneficii ale tratamentului Jett Plasma Medical constau în intervenție rapidă, fără incizii, asociată de obicei cu anestezie locală, recuperare rapidă (în medie 5-10 zile), efect de lifting al pielii, reducerea aspectului ridurilor fine (periorale, perioculare, preauriculare). Totodată, folosind tehnologia Jett Plasma Medical putem îndepărta xantelasmele cu rezultat cosmetic bun, dar și alte leziuni cutanate benigne (papiloame, keratoze seboreice, veruci, hemangioame de dimensiuni mici).

Mecanism de acțiune: Dispozitivul Jett Plasma Medical conține electrozi activi cu capăt ultrafin, care degajă energie în apropierea pielii, menținând distanța de 1-2 m, pentru a obține un efect termic. Cu fiecare degajare de energie (shot) crește tensiunea electrică locală la nivelul membranei celulare, care se strânge.

Fibroblastele locale sunt reactivate, iar astfel crește sinteza de fibre elastice și colagen prin transfer termic la nivelul dermului. Zona tratată se strânge (skin tightening/lifting) ca urmare a micro-impactelor succesive. În timpul tratamentului Jett Plasma Medical destinat blefaroplastiei non-chirurgicale există un grad de disconfort local resimțit prin căldura locală, senzație de arsură sau furnicături.

Articole de specialitate

Conjunctivita în pandemia COVID-19 Se cunoaște deja faptul că cele mai frecvente simptome ale COVID-19 sunt: tusea uscată, dificultățile de respirație, febră, dureri de cap sau de gât, dureri musculare. În unele cazuri, pacienții diagnosticați cu Covid-19 s-au prezentat și cu alte tipuri de simptome, oftalmologice sau dermatologice. Problemele medicale ce țin de sfera oftalmologiei sunt rare și nu sunt considerate specifice bolii, însă pot să apară în unele cazuri. În cazul în care apar la pacienți simtome de conjunctivită asociate cu tuse și tulburări de respirație, dar și cu cel puțin încă două semne generale ale infecției cu virusul SARS-CoV 2, aceștia trebuie să se adreseze medicului de familie, care le va dirija parcursul, deoarece sunt suspecți de COVID-19.

Prof. Univ.

Dr. Adriana Stănilă Președintele Societății de Lentile de Contact și Suprafață Oculară

M

anifestările oculare apar între 0,8% și 3% la cazurile de COVID-19. Simptomele oftalmologice în infecția Covid 19 sunt: ochiul roșu asemănător conjunctivitei virale cu foliculi și secreție moderată.

Explicația științifică pentru apariția acestor simptome constă în faptul că ochii persoanelor în cauză au fost expuși la virus. Știm că virusul se poate transmite de la o persoană la alta prin picături de salivă, atunci când tușim, strănutăm și în unele cazuri, când vorbim.

Bolnavul cu conjunctivită și simptome de Covid-19 trebuie să se adreseze instituțiilor pertinente care testează și tratează infecțiile cu SARS-CoV 2.

Prevenția în conjunctivite se face prin igiena adecvată oculară și perioculară, evitarea atingerii zonei oculare cu mâna, eventual ochelari de protecție, viziere.

Respectând regulile de prevenție impuse la nivel național și mondial împotriva pandemiei de coronavirus, ne protejăm și de conjunctivită.

30

Măsurile adoptate în această perioadă sunt atât pentru protecția personalului medical dar și, mai ales, a pacienților.

Dacă vorbim de mersul la cabinetele medicale în general și la cele oftalmologice în particular, măsurile de protecție luate menite să prevină infectarea includ: • Pacienții vor purta mască și li se va măsura temperatura cu termometru noncontact • Aparținătorii nu vor intra în sala de așteptare decât dacă este absolut necesar, ei vor aștepta afară • În sala de așteptare funcționează o lampă UV • În sala de așteptare se păstrează distanța de 1.5-2 m • În cabinete intră doar un singur pacient • La aparatele de examinare s-a montat un scut de protecție între pacient și examinator • Se încearcă limitarea conversației între pacient și examinator în timpul examinării • După fiecare pacient se aerisește, dezinfectează cu soluții specifice pentru tegumente și suprafețe.

Deși studiile arată că șansele ca virusul Sars-CoV-2 să infecteze ochii sunt destul de mici, trebuie să rămânem la fel de precauți ca și până acum și să ne protejăm cât putem de bine.

Pentru protejarea mai bună a ochilor în această perioadă, mai ales când ieșim din casă, recomand:

Oftalmologie

• Utilizarea ochelarilor de vedere în locul lentilelor de contact • Purtarea ochelarilor de vedere sau de soare de fiecare dată când ieșim afară • Să nu se atingă zona ochilor dacă mâinile nu sunt dezinfectate • Spălarea pe mâini frecvent și dezinfectarea cu gel dezinfectant atunci când nu există acces la apă și săpun • Practicarea în continuare a distanțării sociale • Purtarea măștii în spațiile publice Tratamentul este simptomatic, cu coliruri cu antibiotic cu spectru larg, antiinflamatoare, protectoare ale suprafeței oculare în lipsa unui tratament țintit etiologic. Din observatii conjunctivita dată de COVID-19 respectă corneea, deci sechelele sunt nesemnificative. În cazurile grave, cu sindrom de CID (coagulare intravasculară diseminată), care pare a fi sindromul terminal în cazul COVID-19, ne putem gândi și la afectarea retinei prin obstrucție de vase retiniene sau obstrucție de vase nutritive ale nervului optic, cu repercusiuni dramatice asupra vederii. În concluzie, putem afirma că afectarea conjunctivei în Covid-19 se manifestă ca o conjunctivită virală banală, foliculară, fără afectarea corneei. Și că, doar oftalmologul poate face diferența între o conjunctivită banală și una provocată de noul coronavirus.

www.revistamedicalmarket.ro

DISCOVER WHAT’S NEXT SOLIX is new technology built upon a proven foundation of ultra-high-speed Spectral Domain OCT. This FullRange platform delivers a field of view that is wide and deep yet does not sacrifice image clarity and resolution. SOLIX delivers multiple tools for a new generation of disease management that empowers practitioners to identify and manage pathologies from the front of the eye to the back. Learn more at Optovue.com/SOLIX.

Distributor Name Email • Address | Phone Number S.C. KEMBLI MED| S.R.L. Tel. 0268-415.070 • info@kemblimed.ro • www.kemblimed.ro

Articole de specialitate

Genetica – o lupă pentru investigarea bolilor oftalmologice Medicina tradiţională s-a situat dintotdeauna de-a lungul limitei fine care separă boala de bolnav, trebuind în mod inerent să înţeleagă care sunt cauzele şi mecanismele patologice, și în acelaşi timp să ia în considerare şi particularităţile individuale ale persoanei afectate - lucru de foarte multe ori dificil de realizat, în contextul timpului şi resurselor existente.

Dr. Ina Ofelia Focșa Medic specialist genetică medicală Dr. Biol. Andreea Țuțulan-Cuniță Dr. Danae Stambouli

F

undament al vieţii, materialul genetic stochează întreaga informaţie necesară funcţionării organismelor, reprezentând astfel, metaforic, “miezul” funcţionarii organismului ca întreg. Genetica/ genomica poate fi astfel privită ca bază a celorlalte domenii medicale şi, în consecință, ca un instrument pentru a identifica modificările care (potenţial) au generat starea patologică, particularităţile individuale ale celui suferind și chiar de a selecta sau crea modalităţi optime de tratament.

Cu o istorie de nici 200 de ani, genetica de-abia acum începe să ofere răspunsuri şi soluţii pentru problemele întâlnite în miile de ani de medicină. Însă acestea devin din ce în ce mai precise, oferind promisiuni pentru viitorul foarte apropiat. Astfel, de exemplu, se cunosc peste 14 gene implicate în dezvoltarea şi funcţionarea retinei, ale căror defecte cauzează amauroza congenitală Leber; dintre acestea, amauroza produsă de mutaţii ale genei CRB1 are doar afectare oculară, pe când cea produsă de defecte ale genei IQCB1 este însoţită de nefronoftizie progresivă, fiind cunoscută şi ca sindrom Senior-Locken. Ţinând cont că la unii pacienţi manifestările renale pot apare mai târziu decât cele oculare, identificarea anomaliei genetice corecte ar putea

32

orienta managementul pacientului în direcţia cea mai potrivită încă din stadiile iniţiale ale bolii.

Bineînţeles, nu poate fi omis primul tratament ţintit pentru o afecţiune oftalmologică ereditară, voretigene neparvovec-ul (Luxturna, Spark Therapeutics), folosit pentru formele de amauroza congenitală Leber produse de mutaţii ale geneti RPE65.

Luxturna a fost curând urmată de tratamente similare ţintite pentru anomaliile genelor GUCY2D şi MT-ND4, asociate cu amauroza congenitală Leber şi, respectiv, cu neuropatia optică ereditară Leber, aflate încă în trialuri clinice.

Un alt exemplu este dat cataracta congenitală juvenilă. Anumite forme ale acesteia sunt consecinţa anomaliilor în gena CYP27A1, asociată cu xantomatoza cerebrotendinoasă, boală multisistemică a cărei primă manifestare clinică este afectarea oculară. Terapia cu înlocuitori de acizi biliari, instaurată timpuriu, poate opri progresia bolii şi preveni instalarea celorlalte manifestări: boala cardiovasculară, boala hepatică cronică, osteoporoza, ataxia, crizele epileptice, demența.

Degenerescenta maculară legată de vârstă, o afecţiune oftalmologică frecventă, are o etiologie complexă, reprezentată de o combinaţie de factori de mediu şi predispoziţie genetică. S-a descoperit că o anumită combinaţie de variante genetice ale factorului de complement H şi ale genelor ARMS2 şi HTRA1 conferă purtătorului un risc de a fi afectat de până la 40 de ori mai mare. Şi în acest caz există un trial clinic pentru terapie genică ţintită pentru aceasta maladie, prin livrarea subretinală de ADN codificator pentru factorul de complement I. Un alt exemplu deja devenit clasic este cel al opţiunilor oferite de farmacogenetică în terapia uveitei, afecţiune oculară în care se recomandă tratamentul cu azatioprina

Oftalmologie

(Imuran) - imunosupresor având mielosupresia ca efect secundar, potenţial fatal.

Responsabilă pentru mielosupresie este tiopurin metiltransferaza (TPMT), enzimă care metabolizează produşii secundari rezultaţi la catabolizarea azatioprinei; variantele TPMT cu o activitate enzimatică redusă duc la risc de toxicitate crescută a medicamentului. Testarea pentru mutaţii ale genei TMPT poate ajuta la predicţia efectului medicamentului şi la evitarea efectelor secundare potenţial fatale.

Toate aceste exemple ilustrează elocvent beneficiile includerii geneticii în abordarea afecţiunilor oftalmologice, ale colaborării continue cu specialistul în genetică medicală, de la primele rezultate ale investigaţiilor, până la stabilirea terapiei. Dincolo de această colaborare rămâne, pe de altă parte, o dificultate practică mult comentată în literatura de specialitate vest-europeană şi americană: cea a accesului eficient al medicului specialist la informaţiile privind genetica care este într-o permanentă “updatare”, în limitele realiste ale timpului şi resurselor disponibile pentru procesul de învăţare şi translaționare continuă din cercetare în practică – şi aceasta lăsând la o parte diferenţele geografice şi economice. Resurse potenţial utile sunt Registrul de Teste Genetice al NBCI – SUA (Genetic Testing Registry, Naţional Center for Biotechnology Information), Registrul Naţional de Teste Genomice – Marea Britanie (Naţional Genomic Test Directory), MedlinePlus, ORPHANET. Cytogenomic Medical Laboratory oferă consiliere şi testare genetică prin tehnologii de ultima generaţie.

www.revistamedicalmarket.ro

T DECĂT OCHELARI DE SOARE

www.sageata.eu

www.sageata.eu

Formula cu o experienţă clinică de 30 de ani în Italia Preţ de referinţă pentru DCI Sulodexide, decontat pe lista B

Coreflux 250 ULS capsule moi şi Coreflux 600 ULS/2 ml soluţie inj. (i.v./i.m.) sunt medicamente biologice autorizate pe bază de sulodexide.

• Sulodexide este un antitrombotic marcant, activ la nivel arterial și venos cu un profil farmacologic deosebit susținut de efecte pleiotropice: inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator.

• Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.

• Profilul farmacologic al sulodexidei descris anterior este completat şi cu acţiunea de normalizare a concentraţiilor plasmatice crescute ale lipidelor, realizată prin activarea lipoproteinlipazei.

Criteriile* de includere în tratamentul specific pentru Sulodexide/COREFLUX sunt:

• tromboza venoasă profundă (TVP) şi în prevenţia recurenţei TVP,

• ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,

• tratamentul insuficienţei cronice venoase (IVC) în oricare din stadiile CEAP,

• tratament al unei leziuni ischemice, • tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,

• tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente, precum şi tratamentul durerii de repaus.

• Prevenţia şi stoparea complicaţiilor vasculare ale diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic.

• Prin administrarea de Sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice.

Siguranță la administrarea pe termen lung și în asocierile curente

Tratamentul antitrombotic cu Sulodexide/COREFLUX este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.

RO/REV/02/2019 Data APP/Revizuirii textului 08. 2014

Eficacitatea sulodexide, ca medicament biologic, nu depinde de: vârstă, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.

Acţiunea antitrombotică este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate. Terapia combinată cu medicamente cu potenţial hemoragice (AINS, antiagregante plachetare etc.) este sigură.

Astfel, antitromboticul Coreflux pe bază de sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală.

Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.

Aceasta este o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.

Inițierea tratamentului se face de către medicii specialiști care diagnostichează şi tratează boli vasculare cu risc de tromboză.

Continuarea se face de către medicul de familie în baza scrisorii medicale emise de specialist.

Angiografie Articole de specialitate OCT

Aplicații clinice ale angiografiei OCT

Dr. Cristina David medic primar oftalmolog

Angiografia-OCT este o metodă nouă de diagnostic, non-invazivă prin care poate fi vizualizată vascularizaţia retinei, fără injectarea unui colorant ca substanţă de contrast. Tehnica angiografiei OCT permite detectarea modificărilor circulaţiei în retinopatie diabetică, tromboze venoase retiniene, anomalii vasculare congenitale şi degenerescenţă maculară legată de vârstă. În Clinica Novaoptic, tratamentul acestor afecțiuni prin injecții intravitreene salvează vederea pacienților.

Vascularizaţia retiniană este segmentată cu ajutorul angiografiei OCT, medicul putând vizualiza astfel capilarele din straturile superficiale, dar şi din straturile profunde ale retinei.

Angiografia-OCT în diagnosticul retinopatiei diabetice Este o investigație deosebit de valoroasă pentru diagnosticul precoce al retinopatiei diabetice, forma neproliferativă și proliferativă. Pune Fig.1 Angiografia OCT pentru vascularizația normală

Prin angiografia OCT, microvascularizaţia retinei poate fi observată cu înaltă precizie şi total neinvaziv pentru pacient, iar scanările pot fi repetate ori de câte ori este necesar pentru monitorizarea afecţiunii oculare. (vezi fig.1) În clinica Novaoptic folosim sistemul complex AngioVue (Avanti™ RTVue SUA) ce include atât Angio OCT cât şi tomografia în coerență optică (OCT) pentru retină, nerv optic şi polul anterior al globului ocular.

Angiografia asociată tomografiei în coerenţă optică identifică mişcarea sângelui în vase printr-o viteză foarte mare de scanare (70.000 de scanări/ secundă), iar captarea unei imagini durează aproximativ 3 secunde. Analiza microcirculaţiei oculare se realizează atât la nivelul retinei, coroidei, cât şi la nivelul nervului optic.

Angiografia-OCT produce imagini de înaltă rezoluţie, tridimensionale.

38

Oftalmologie

În imaginea plexului capilar superficial și profund, se evidențiază dezorganizarea rețelei capilare perimaculare și microanevrisme (fig 2 și 3). În forma proliferativă, neovascularizația preretiniană (fig. 4) se extinde spre vitros (fig. 5).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole Angiografie de specialitate OCT

Fig. 6 Membrana neovasculară coroidiană vizibilă în stratul coriocapilar în forma exudativă a DMLV

în evidență lărgirea FAZ (zona avasculară foveală) și ariile de nonperfuzie capilară în aria maculară.

Angiografia-OCT în diagnosticul degenerescenței maculare legate de vârstă (DMLV) Investigația permite diagnosticul precoce al formei neovasculare prin vizualizarea vaselor de sânge anormale (vase de neoformație) care se dezvoltă în coroidă (membrană neovasculară coroidiană) și invadează stratul coriocapilar și retina externă.

Doar prin angiografia OCT se pot evidenţia vasele de neoformaţie profunde, ceea ce permite cel mai precis diagnostic al bolii. Intervenţia terapeutică precoce prin injecții intravitreene cu agenți antiVEGF (Aflibercept, Ranibizumab sau Bevacizumab) în aceste afecțiuni poate salva vederea pacienților.

pient, înainte ca vederea să fie afectată şi câmpul vizual să fie îngustat. Şi în glaucom, diagnosticul precoce şi tratamentul iniţiat la timp salvează pacientului ani de vedere.

Angiografia OCT este viitorul în imagistica retinei, pentru că vizualizează vasele retiniene şi coroide într-un mod nemaiîntâlnit până în prezent.

O altă aplicaţie importantă a angiografiei OCT este glaucomul.

Modificările microcirculaţiei la nivelul nervului optic pot susţine diagnosticul de glaucom inci-

Fig.7 Defectul focal în plexul capilar peridiscal corelat cu atrofia RNFM și GCC

Oftalmologie 2021 - 2022

39

www.clario.ro

Clinica Clario a fost lansată în anul 2015 din dorința de a construi o clinică de oftalmologie „ca afară”, din orice punct de vedere ai privi-o. De la selecționarea echipei medicale și stabilirea protocoalelor de lucru și până la alegerea locației, amenajarea sediului, dotarea cu echipamente, totul a fost foarte atent gândit astfel încât Clario să devină un furnizor premium de servicii medicale.

În primii 4 ani ne-am desfășurat activitatea într-o vilă din cartierul Domenii cu două cabinete de consultații, unul de investigații și un mic showroom de optică. Atunci a început și sudarea unei echipe puternice care a crescut și s-a specializat continuu.

Anul 2019 a marcat un pas foarte important prin mutarea într-un sediu modern, spațios, amenajat și dotat la cele mai înalte standarde. În prezent Clario dispune de patru caStr. Zăgazului Nr. 21-25, Sector 1, Bucureşti, Tel. Programări: 0737.848.599, contact@clario.ro, www.clario.ro

Furnizor premium de servicii medicale chirurgia cataractei (dispunem de ultima generatie de facoemulsificator Centurion și microscop operator Zeiss).

Pentru confortul pacienților, investigațiile necesare se fac tot la Clario de aparatura de ultimă generație: tomografie în coerență optică pentru retina și nervul optic, tomograf Pentacam, biometrie ultrasonică și biometrie optică, utilizând noul biometru Argos furnizat de firma Alcon, ultrasonografie oculară (incluzând tehnica UBM). În prezent clinica are capacitatea să trateze și o gamă largă de afecțiuni și în oftalmologia pediatrică, având o preocupare deosebită pentru controlul progresiei miopiei. În noul sediu, echipa noastră de optometriști oferă asistență în alegerea ramelor și lentilelor din showroomul de optică, într-un mediu modern și profesionist.

binete de consultații, două de investigații, un bloc operator și un showroom generos de optică medicală. Sediul se află în nordul Bucureștiului într-un complex comercial și de locuințe premium, finalizat tot în 2019, având acces rapid la metrou și alte mijloace de transport.

Echipa Clario a crescut prin cooptarea de specialiști – medici și asistenți – cu experiență și recunoscuți în diverse ramuri ale oftalmologiei atât clinice cât și chirugicale. În 2020 a fost inaugurată sala de operații, dotată cu cele mai performante lasere de chirurgie refractivă la nivel mondial, precum și cu aparatură de ultimă generație pentru chirurgia cataractei. Realizăm operații Dr. Monica Apostolescu de chirurgie refractivă cu laser (folosind Medic Specialist Oftalmolog tehnologie Zeiss) și a cristalinului, cât și Fondator Clario Oftalmologie

Str. Zăgazului Nr. 21-25, Sector 1, Bucureşti, Tel. Programări: 0737.848.599, contact@clario.ro, www.clario.ro

Articole de specialitate

SPECIAL PENTRU CEI SPECIALI Compania Tamo Optimpex, a luat ființă în anul 1992, începând din anul 1997 să distribuie ochelari de vedere și de soare, precum și accesorii optice.

Î

ncepută ca o afacere de familie, fondată de soții Mircea și Elena Tătar Moisescu, compania a distribuit pe piață branduri internaționale, fabricate în Spania, Italia Franța, Asia.

Domnul Mircea Tătar Moisescu este cofondatorul Patronatului Optica și organizatorul singurului târg de profil din țară, Salonul Național de Optică și Optometrie-SNOO-organizat din 2001 până în 2019, când a fost întrerupt din cauza pandemiei (în 2020 și probabil și în 2021).

Din cauza acestei pandemii, cu mare tristețe și durere, domnul Mircea Tătar Moisescu a contactat acest virus și s-a stins din viață în 19 februarie 2021, activitatea dânsului fiind continuată de doamna Elena Tătar Moisescu.

Specializarea companiei este pe segmentul de calitate în primul rând și de fiabilitate a produselor distribuite.

Astfel, în 2009 începem colaborarea cu compania MINIMA din Franța, companie ce produce rame din titanium, rame cu șurub și capse, minimaliste, concurent direct al ramelor Silhouette. Gama de produse este destinată întregii familii, realizând rame de copii, damă și bărbătești, de vedere și de soare! Atuul lor principal este fiabilitatea și calitatea materialelor!

Aproape indestructibile!

Puteți accesa site-ul lor pe www.minima.fr

42

Alt brand, cunoscut de ceva timp, pe piața romanească, distribuit de firma noastră, este colecția POLAR, acesta fiind un competitor al brandului Polaroid!

Compania producătoare, Revert, din Italia, a început ca un producător de ochelari de soare cu lentile exclusiv polarizate, ochelari cu o protecție deosebită la luminozitate, ultra violete și reflexiile nedorite, mai ales pe suprafețe lucioase (apă, zăpadă). Compania mai are și o gamă largă de ochelari de vedere, copii și adulți și mai ales o gamă de rame cu ataș, având cum s-ar spune, doi ochelari într-unul singur, și de vedere și de soare.

Puteți accesa site-ul lor www.polar.it Un alt mare producător, cu care lucrăm de peste 12 ani, este concernul spaniol OPTIM-OLSOL, deținătorul brandului KODAK, brand ce îmbină elemente ale vechilor aparate fotografice Kodak în detaliile brațelor, terminațiilor sau accesoriilor acestor rame. Același producător are în portofoliul său și brandurile Forbes, Diane de Carlo, Pertegaz, Art Life.

Puteți accesa site-ul lor www.groupoptim.com și www.olsol.com Din Anglia distribuim un brand de o calitate excepțională și exclusivistă, ramele Reykjavik, rame concepute de fiul unui optician Islandez, ce a patentat acest concept de ramă fără suduri și fără șuruburi, executat din titan de cea mai bună calitate.

Oftalmologie

Un produs distribuit exclusiv de compania noastră, este ochelarul de citit, cu magnet la nas, numit și „ochelarul medicilor” CLICK. Acest ochelar se poate ține la gât (ca un stetoscop) astfel încât, purtătorul nu mai are probleme cu găsirea lui!

Un brand de lux și de o eleganță rafinată, produs în Italia, cu materiale speciale și pietre Swarovski este ochelarul de soare și de vedere Pier Martino. Calitatea materialelor folosite și designul „in house”, îl situează în gama produselor de lux, dar cu un preț competitiv, ce poate fi accesat de o plajă largă de purtători.

Puteți accesa site-ul lor www.piermartino.it În portofoliul nostru se mai află branduri precum Jean Reno și Ziggy (Franța), High Class (Asia), Garfield și Schrek (Asia), tocuri și lanțuri de silicon, metal sau textile, lavete de ochelari.

Produse de curățat ochelarii de la firma SI International, Franța, Spray Optinett și Si Clair.

Puteți accesa site-ul www.si-international.com În continuare compania noastră își propune să promoveze calitatea și fiabilitatea produselor distribuite, selectând producătorii în funcție de aceste criterii și oferind garanția calității și sprijin față de companiile de optică cu care colaborăm.

Pentru orice informații, ne puteți contacta pe adresa de email: tamo. optimpex@gmail.com sau la telefon 0213120100, 0746207701, 0730072075.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Poziția compensatorie a capului în strabism și nistagmus Adoptată inconștient de către pacient, poziția compensatorie a capului (torticolisul) are frecvent o cauză oculară.

Destul de des, torticolisul de cauză ne-oculară este confundat cu torticolisul de cauză oculară, în special datorat unor afecțiuni musculo-scheletale. Pentru a diferenția cele două tipuri de torticolis este necesar, în primul rând, ca pacientul să fie trimis pentru un consult oftalmologic detaliat. Astfel, se pot evita confuzii de diagnostic și tratament. În general, în torticolisul de cauză oculară, când acoperim un ochi torticolisul diminuă.

Scopul adoptării torticolisului de cauză oculară poate fi: • Obținerea unei acuități vizuale mai bune sau vedere binoculară mai confortabilă, așa cum se întâmplă în nistagmus, ambliopie unilaterală, astigmatism oblic.

• Evitarea diplopiei – la pacienți cu capacitate de fuziune prezentă.

• Separarea mai largă a imaginilor atunci când fuziunea nu se poate stabili.

Capul întors spre una din parți impune studiul atent al ducțiilor.

• Când ducțiile sunt libere, cauza poate fi nistagmusul manifest congenital, esotropia infantilă esențială sau strabisme cu deviație mare și frecvent însoțite de ambliopie, deviația verticală disociată.

Picture 1: Esotropia congenitală cu nistagmus, ochiul stâng fixează în adducție, capul întors spre stânga Picture 2: postoperator, după recesia bilaterală a mușchilor drepți interni În nistagmusul infantil, există frecvent o direcție a privirii în care nistagmusul diminuă și acuitatea vizuală este mai bună, numită zona neutră.

Când zona neutră nu corespunde poziției primare, pacientul adoptă o poziție cu capul întors spre una din părți, sau cu capul înclinat, sau cu bărbia în sus sau în jos, în special când privește la distanță și

încearcă să vadă repere mici, cum ar fi privitul la televizor sau testarea la optotipul de distanță în cabinet. La aproape, acuitatea vizuală este mai bună și, deseori, nu e necesară adoptarea poziției compensatorii.

Tratamentul chirugical are ca scop îmbunătățirea torticolisului, prin mutarea poziției neutre pe drept înainte. Regula este să mutăm poziția ochilor spre direcția în care este întors capul.

Una din cele mai utilizate tehnici chirurgicale este operația “Large Anderson” care constă în recesia a doi mușchi sinergici contralaterali.

Foto 3: Nistagmus congenital cu capul întors spre stânga Foto 4: Post-operator după OS recesie mușchi drept intern 7 mm și OD recesie mușchi drept extern 10 mm.

Foto 5: Nistagmus congenital cu torticolis combinat orizontal și vertical, cu bărbia în sus și capul întors spre stânga Foto 6: Post-operator OS după recesie mușchi drept intern 8,5 mm, OD recesie mușchi drept extern 12 mm și recesie bilaterală de mușchi drept inferior.

• Când ducțiile sunt limitate, suspectăm, în funcție de aspectul clinic: paralizie de N III sau nerv VI, sindrom Duane, fibroză oculară congenitală, oftalmopatie tiroidiană, fracturi orbitale.

Torticolisul urmează regula: „pacientul duce capul acolo unde nu poate duce privirea” pentru a evita diplopia.

Picture 01

Picture 03

Dr. Luminița Teodorescu Medic primar oftalmolog

Picture 07

Picture 12

44

Picture 02

Picture 08

Picture 04

Picture 09

Picture 19

Foto 7 și 8 (abducție -4), Foto 9 : Pareză de nerv VI la ochiul drept post-traumatică (puse în ordinea enumerată) Foto 10, 11, 12 - postoperator, după OD recesie MDI și transfer de tendon întreg al m. drept superior și m. drept inferior spre inserția m. drept extern. (puse în ordinea enumerată) Capul înclinat spre un umăr sugerează ciclotropie (pareză de nerv IV), nystagmus congenital, sindrom Brown sau cauze ne-oculare.

Pacientul înclină capul pentru a compensa înclinarea imaginii.

Picture 19: OS Pareză congenitală nerv IV, capul înclinat pe drepta, asimetrie facială Picture 20: OS Hipertropie Picture 21: Test Bielschowsky pozitiv: hipertropia crește la înclinarea capului pe partea cu pareză Picture 22: Post-operator, după miectomie mușchi oblic inferior Picture 23: Test Bielschowsky negativ CONCLUZII Prezența poziției vicioase a capului impune un consult oftalmologic detaliat pentru evitarea confuziilor de diagnostic. În torticolisul de cauză oculară, diagnosticul corect și tratatamentul precoce duc la rezolvarea atât a deviației strabice cât și a torticolisului și se previn și complicațile tardive, precum scolioza secundară sau contractura mușchilor cefei.

Picture 05

Picture 06

Picture 10

Picture 20

Oftalmologie

Picture 21

Picture 11

Picture 22

Picture 23

www.revistamedicalmarket.ro

Sinergia inovatoare pentru o afecțiune complexă

NOU!

HI-VISION

Sun pro

HOYA Lens România introduce noul tratament Hi-Vision SUN Pro Echipați-vă cu protecție UV pentru activitățile în aer liber HOYA Lens România, Mai 2021 – Suntem încântați să anunțăm că odată cu lansarea la nivel global HOYA Vision Care, a noului tratament pentru lentilele de soare colorate și polarizate, Hi-Vision SUN Pro, acesta este disponibil și în cadrul pieței locale din România începând cu luna Aprilie a acestui an.

Tratamentul Hi-Vision SUN Pro oferă protecție atât pe suprafața anterioară, cât și pe cea posterioară a lentilelor împotriva razelor UV dăunătoare ale soarelui.

Tratamentul pentru lentile îi facilitează purtătorului vederea în condiții de luminozitate ridicată, protejează ochii de efectele dăunătoare ale soarelui, oferă o performanță vizuală îmbunătățită datorită contrastului mai bun, aspect estetic mai atrăgător și o durabilitate maximă pentru lentile.

Pe măsură ce trecem în anotimpurile de primăvară și vară care sunt mai luminoase, protejarea ochilor de razele UV dăunătoare este la fel de importantă ca protejarea pielii de razele ultraviolete dăunătoare. Expunerea la razele UV de-a lungul timpului poate juca un rol în dezvoltarea cataractei și a altor afecțiuni și boli oculare, deci este esențial să protejăm și ochii. „Noul tratament pentru lentile Hi-Vision SUN Pro de la HOYA oferă confort ridicat în timpul activităților în aer liber și expunerii la soare” a declarat Griff Altmann, Director tehnic, HOYA Vision Care. „Colaborăm îndeaproape cu specialiști în îngrijirea ochilor pentru a ajuta la creșterea gradului de conștientizare în rândul pacienților despre importanța protejării ochilor de razele UVA și UVB dăunătoare, un gând care apare adesea prea târziu.”

Pe lângă prevenirea transmiterii razelor UV prin lentilă, suprafața din spate a noului tratament pentru lentile HOYA Hi-Vision SUN Pro reduce reflexia razelor UV în ochi atunci când purtătorul nu este cu fața îndreptată spre soare. Lentila este rezistentă la zgârieturi pentru o durabilitate sporită în timpul activităților în aer liber și rezistentă la apă, grăsimi și murdărie pentru o curățare ușoară.

Lansarea noului tratament pentru lentile Hi-Vision SUN Pro în România este o reflectare a misiunii HOYA Vision Care de a susține și promova specialiștii în îngrijirea ochilor și de a oferi produse inovatoare și evolutive pentru pacienții lor.

Tratamentul Hi-Vision SUN Pro de la HOYA care are un aspect în pas cu moda este disponibil pentru lentilele de soare colorate și polarizate cu dioptrii sau fără dioptrii. În plus, pacienții beneficiază de 3 ani garanția HOYA pentru stabilitatea tratamentului.

Specialiștii în îngrijirea ochilor, partenerii HOYA, sunt în măsură să recomande cele mai bune soluții de soare pentru nevoile vizuale ale pacienților.

HOYA Lens România E-mail: marketing@hoyalens.ro Web: www.hoyavision.com/ro/

Hoya Lens Romania

Hoya Vision Care