Medical Market - Oncologie 2017

Oncologie

Revista profesioniştilor din Sănătate

Publicaţie adresată cadrelor medicale

2017 - 2018

Sumar

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Rezultatele urmăririi la 12 luni la pacienții cu tumori vezicale la care s-a practicat TURisV - Geavlete Petrișor, Ene Cosmin, Geavlete Bogdan

4

Cancerul, o boală în căutare de paradigmă - Doru Paul

8

Mutații implicate în apariția cancerului colorectal - Kati Tătaru

12

Tomosinteza, o promisiune pentru viitor

13

ONCONECT, inovație pentru pacienții oncologici cu simptomatologie cutanată determinată de chimio și radioterapie

15

Monitorizarea cancerului de sân pe durata tratamentului hormonal: Sunt celulele tumorale circulante (CTEC) un instrument util?

16

Abstracte de la Simpozionul Stop cancer

18

A Doua Opinie în Limba Română de la Specialiști din Statele Unite, Disponibilă Online

38

Oncologie 2017-2018

3

Articole de specialitate

Rezultatele urmăririi la 12 luni la pacienții cu tumori vezicale la care s-a practicat TURisV Cancerul vezical reprezintă o temă de actualitate, având în vedere că ocupă poziția a noua ca frecvență la nivel global, fiind diagnosticate 430.000 de noi cazuri în anul 2012. Reprezintă de asemenea cea mai comună malignitate la nivelul tractului urinar cu o diversitate histopatologică cu distribuție geografică variată [1]. În același an au fost raportate în România 3825 de noi cazuri, dintre care 3151 la bărbați și 674 la femei. La nivel european rata de mortalitate are o distribuție inegală: o tendință de scădere în Europa de Vest, în timp ce în țările est europene se remarcă o tendință de creștere [2]. Deși rata de diagnostic a crescut semnificativ în ultimele decade, a existat o distribuție inegală a ratei de mortalitate la nivel european, cu precădere existând tendința de creștere în țările est europene, determinată mai ales de recidive [3]. Studiul de față își propune urmărirea pacienților diagnosticați cu tumori vezicale non musculoinvazive, la care s-au urmărit evidențierea evoluției parametrilor intraoperatori și relevarea ratei de recidivă la 12 luni la pacienții la care s-a practicat TURisV. Geavlete Petrișor Ene Cosmin Geavlete Bogdan Clinica de Urologie – Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan București

Material și metodă Înrolarea pacienților s-a realizat între ianuarie 2016 şi decembrie 2016 în Cli-

nica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgență Sf. Ioan, existând un număr de 231 de cazuri cu tumoră vezicală, dintre care 179 inițiale, 54 recidive tumorale și 8 cazuri la care s-a practicat cistectomie radicală. Au fost analizate doar cele 179 de cazuri cu tumoră vezicală per primam.

Pentru vaporizare s-a utilizat un generator de energie bipolara Olympus ESG400 și un electrod de vapo-rezecție în formă de ciupercă (Figura 1). Ca lichid de

irigație s-a folosit soluție salină. Studiul de față dorește să se afle la baza viitoarelor interese din punct de vedere al cercetării medicale în domeniul cancerului vezical tratat prin metode endoscopice inovative.

Rezultate Vârsta pacienţilor din lotul supus intervenţiei a variat între 55 ani (valoarea minimă) şi 83 ani (maxim) și o medie de

Figura 1. Rezecție și vaporizare bipolară a unei tumori vezicale

4

Oncologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Aura - Confort și extravaganță Date tehnice: Poziţie joasă: 25 cm Poziţie de transfer: 35 cm Inălţime de lucru: 82 cm Şasiu: Role duble cauciucate D=50 mm, cu frană centrală Sarcină de lucru sigură: 225 kg Malsch oferă pentru echipamentele sale medicale un produs inovator: „Germstop”, cu rol de protecție împotriva agenților patogeni rezistenți (APR). “Germstop” constă în aplicarea pe suprafețele ce vin în contact cu pacienții a unui strat protector, care distruge în proporție cvasitotală germenii, virușii și microbii (99,99%). Efectul tratamentului durează doi ani, după care poate fi reînnoit.

Eficacitate confirmată de testele de laborator. Suprafețele tratate nu conțin nanoparticule și ioni de argint.

Paturi de recuperare medicală Paturi de spital Impulse KL

Fabricate din materiale de înaltă calitate ce conferă durabilitate, siguranță în exploatare și igienizare facilă (aluminiu eloxat, oțel, HPL, ABS);

Funcții: TR/Anti-TR; RCP automat și manual, ajustare pe înălțime min.25-max.86 cm, reglare secțiuni somieră, telecomandă pacient, panou de control complex asistentă, blocare selectivă funcții, extensie pat, lampă cu senzori de mișcare, accesorii; Design plăcut, igienă, confort și funcționalitate.

Performanță și siguranță în utilizare: Frană centrală, stabilitate direcțională, manevrabilitate, sarcină de lucru 250-300kg, alimentare la 24V, laterale anticădere;

Paturi de îngrijire la domiciliu

Date tehnice:

Dimensiuni exterioare: 100x206 cm

Ajustare pe înălțime: 40 – 80 cm

Dimensiuni somieră: 90x200 cm

În secțiunea pentru cap - 2 locașuri pentru accesorii stânga/ dreapta

Somieră din patru secțiuni reglabile Sarcina de lucru: 185 kg

Andrea

Melanie

Produse de calitate, fabricate în Germania

Malsch International SRL Str. Thomas Masaryk 9, ap. 3, Sectorul 2, 20983, București, România

Tel. +40 (21) 2122004 Fax +40 (21) 2118159

Sistem de frânare/ blocare individuală a rotilor

Nicole

Premii, distincții, certificate

E-Mail: info@malsch-int.com Web: www.Malsch-int.com

Articole de specialitate

34%

24%

34%

24%

Tumori unice mai mici de 3 cm Tumori unice mai mari de 3 cm unice mai mici de 3 cm Tumori multiple

42%

Tumori unice mai mari de 3 cm

Tumori multiple

42%

Figura 2. Distribuția pacienților în funcție de dimensiunea și numărul tumorilor

38 38 72

69

pTa

69

pTa pT2

pT1 pT1 pT2

72

Figura 3. Reprezentarea grafică a stadializării histopatologice tumorale

28

30 25 14

15

5 0

Concluzii 19.86

20

10

7

9.93 4.96

unică mai mică de 3 cm

unică mai mare de 3cm

Număr recidive 7

Procent recidivă

4.96

tumori multiple

Total recidive

Figura 4. Reprezentarea grafică a recidivelor la 12 luni

vârstă de 63,6 ani. Dintre aceștia, 79 au fost femei și 100 au fost bărbați. Durata medie a intervenției a fost de 17 minute (între 6 şi 36 de minute), reducerea medie a nivelului hemoglobinei a fost de 0,5 g/dl (între 0,2 şi 0,8 g/dl), perioada medie de cateterizare a fost de 2,2 zile (între 1,8 şi 3,6 zile), iar durata medie de spitalizare a fost de 3,7 zile (între 2 şi 4,9 zile). În funcție de dimensiunile tumorilor şi de numărul acestora, pacienții au fost clasificați în 3 grupe, dupã cum urmeazã: • tumori unice mai mici de 3 cm - 43 cazuri; • tumori unice mai mari de 3 cm 76 de cazuri; • tumori multiple – 60 de cazuri (Figura 2).

Examenul histopatologic a evidențiat tumori pTa în 69 din cazuri, pT1 în 72 de cazuri şi pT2 în 38 de cazuri (Figura 3).

Toate specimenele de țesut au fost valide pentru examen histopatologic şi au

6

cazul rezecției monopolare standard, însã cu un grad crescut de sigurantã și eficiență [4].

Rata de recidivă la 12 luni pentru cele 141 de cazuri cu tumori vezicale non-invazive din lotul studiat a fost de 28 pacienți, cuantificând un procent de 19,85%. Dintre acestea, 4,96% au provenit din tumori unice cu dimensiuni sub 3 cm, 9,93% din tumori unice cu dimensiuni peste 3 cm, iar 4,96% din tumori multiple.

In ceea ce priveste recurenta la 12 luni in cadrul pacientilor urmariti, aceasta este de 5 cazuri, unul provenind din tumori unice mai mici de 3 cm, iar celelalte 4 din tumorile unice cu dimensiuni mai mari de 3 cm si tumori multiple. Comparativ cu un studiu care analizează recurențele apărute după TURV, realizat de Kassouf și colaboratorii, TURisV demonstrează rezultate oncologice satisfăcătoare, chiar și în cazul tumorilor de dimensiuni mari sau tumorilor multiple [5].

conținut strat muscular. Nu au fost înregistrate cazuri de biopsii pozitive din patul tumoral. Cei 38 pacienți cu tumori vezicale infiltative în stratul muscular (pT2) au fost tratați prin cistectomie radicală și deci au fost excluși din urmărire.

Rata de recidivă la 12 luni pentru cele 141 de cazuri cu tumori vezicale non-invazive din lotul studiat a fost de 28 pacienți. Dintre aceştia, 7 pacienți au prezentat inițial tumoră unică mai mică de 3 cm, 14 pacienți au avut tumori unice mai mari de 3 cm şi 7 pacienți, tumori multiple (Figura 4).

Discuții Rezecția bipolarã în mediu salin (transurethral resection in saline – TURis) a demonstrat cã oferã pacienților rezultate similare cu cele întâlnite şi în

Oncologie 2017-2018

TURisV reprezintă o opțiune de tratament endoscopic promițătoare în cancerul vezical noninvaziv, realizându-se o rezecție remarcabilă a țesutului tumoral, cu o vizibilitate spectaculoasă și un grad redus de sângerare intra și postoperatorie, ceea ce, alături de eficacitatea oncologică, reprezintă argumente valide în favoarea acestei tehnici.

Bibliografie

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015; 65:87.

2. Marcos-Gragera R, Mallone S, Kiemeney LA, et al. Urinary tract cancer survival in Europe 1999-2007: Results of the population-based study EUROCARE-5. Eur J Cancer 2015.

3. Michaud DS, Clinton SK, Rimm EB, et al.

Risk of bladder cancer by geographic region in a U.S. cohort of male health professionals. Epidemiology 2001; 12:719.

4. Puppo P, Bertolotto F, Introini C, Germinale F, Timossi L, Naselli A. Bipolar transurethral resection in saline (TURis): outcome and complication rates after the first 1000 cases. J Endourol. 2009;23(7):1145-9.

5. Kassouf W, Traboulsi SL, Schmitz-Dräger B, et al. Follow-up in non-muscle-invasive bladder cancer-International Bladder Cancer Network recommendations. Urol Oncol 2016; 34:460.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cancerul: o boală în căutarea unei paradigme Pe data de 28 martie 2014, revista Newskeek prezenta pe prima pagină un articol cu titlul „Rezolvarea problemei cancerului / Nu poţi vindeca ceea ce nu înţelegi”, acest articol exprimând ideea că eşecul nostru în vindecarea cancerului provine din lipsa de înţelegere a acestui proces complex numit „cancer”. Într-o încercare de a găsi panaceul cancerului, în ştiinţa contemporană există trei paradigme principale pe care le voi descrie pe scurt.

Prof. dr. Doru Paul Medic Oncolog, Hematolog, Medicină internă Spitalul Nurth Sore LIJ, Statul NY, SUA

X

enobiontul. „Cancerul este un străin”. În ultimele patru decenii, cancerul a fost considerat în principal o boală genetică, iar preocuparea principală a fost aceea de a caracteriza natura şi numărul genelor asociate cu oncogeneza. În prezent, a devenit clar că, la nivel genetic, fiecare caz de cancer individual are un profil genetic unic, care conţine modificări genetice idiosincratice[1]. Unele dintre aceste modificări genetice sunt denumite „şoferi”, deoarece aceştia „conduc” procesul oncogenic, iar celulele canceroase devin „dependente” de acestea. Alte modificări, sunt numite „pasageri”, nefiind considerate esențiale pentu patofiziologia cancerului.

De la „glonţul magic” al lui Paget încoace, principala strategie în cercetarea oncologică a fost -„războiul împotriva cancerului” inițiat de Nixon, scopul cercetării fiind de a defini şi a ținti trăsăturile idiosincratice ale „duşmanului”. Ideea cancerului ca un proces radical diferit de procesele din organismul uman normal a fost împinsă până la extrem de către Mark Vincent de la Universitatea din Western Ontario, care descrie cancerul drept un „organism de tip protozoar”, „străin gazdei sale”, care creşte în interiorul corpului uman[2]. Ca o formă de viaţă unicelulară xenotică, un xenobiont apare prin reactivarea în interiorul genomului al unui „program de supravieţuire

8

vechi de-reprimat”. Această strategie xenobiotică a fost utilizată în ultimele două decenii pentru a crea o multitudine de agenţi terapeutici țintiți molecular. Mark Vincent nu este primul autor care a dezvoltat această ipoteză a „re-primitivizării”. O idee identică a fost publicată în anul 1978 de către doctorul Octavian Udrişte în cartea sa „Genetica ancestrală şi originea cancerului”(3).

Iată un extras: „6. Informaţia despre cancer este de origine endogenă (endogenetică), stocată într-o mică parte a ADN-ului anaerob (ancestral), care este o componentă naturală a genomului nuclear al tuturor eucariotelor. 7. Factorii generatori de cancer sunt agresorii anti-informaționali, proveniți din mediul extern sau intern (al organismului). Ei distrug informaţia prin entropie, dezinhibând (reactivând) genele oncogene din secvenţa nucleară anaerobă şi demarează întregul program ancestral cibernetic, în timp ce programul specific cibernetic rămâne parţial sau total inhibat”.

Simbiotul. „Cancerul este un parazit”.

Robert Gatenby, profesor de radioterapie la Centrul de Cancer Moffitt din Florida, a propus să „facem pace” cu cancerul şi a inventat o nouă abordare anti-cancer denumită „terapia adaptativă”[4]. Această strategie opusă beligeranței Nixoniene constă în administrarea continuă a unor cantităţi mai mici decât cele obişnuite de chimioterapie, în mod metronomic, care nu elimină complet celulele canceroase, dar care împiedică dezvoltarea clonelor rezistente; astfel se creează o relație simbiotică de tip parazit-gazdă între celulele canceroase şi organismul normal. Un exemplu de abordare simbiotică este utilizarea tratamentului de menţinere după

Oncologie 2017-2018

ce s-a obţinut stabilizarea bolii.

Oncobiontul. „Cancerul este un program celular modificat”. Paradigma actuală vede cancerul drept o dezorganizare haotică a funcţiilor celulare cauzate de mutaţiile genetice aleatorii supuse selecţiei darwiniste. Paradigma de tip oncobiont consideră schimbările care apar în interiorul celulei canceroase drept nişte transformări non-aleatorii datorită trecerii la un program celular modificat care poate fi rescris sau re-rulat diferit, conducând la o stare non-neoplazică. O astfel de „reprogramare” ar putea ocoli anomaliile genetice prezente în cancer prin transformarea fenotipului celulelor canceroase într-un fenotip benign[5,6]. O intervenţie chirurgicală reuşită o reprezintă utilizarea acidului all-trans retinoic (ATRA) leucemia pro-mielocitară acută (APL).

Cele trei paradigme prezentate de mai sus ar putea fi combinate în intervenţii orchestrate atent prin: a) țintirea idiosincraziilor cancerului; b) inducerea unei simbioze între cancer şi organismul normal; şi c) folosirea în terapie a unor „semnale” capabile să „demalignizeze” programul canceros. Speranța noastră este ca punerea în practică a acestor abordări într-un cadru clinic adecvat va duce la îmbunătăţirea prognosticului pacienţilor bolnavi de cancer.

Bibliografie 1. Vogelstein, B, Papadopoulos, N., Velculescu, V. şi colaboratorii. Structurile Genomului Canceros. Ştiinţă 2013; 339: 1546-1558.

2. Vincent, M. Animalul dinăuntru: Carcinogeneza şi evoluţia clonală a celulelor canceroase sunt evenimente de specificaţie sensu stricto. Evoluţie 2010; 64 (4): 1173-1183.

3. Udrişte, O. Gena ancestrală şi originea cancerului, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1978. [ 4. Gatenby, R, Silva, AŞ, Gillies, RJ şi Frieden, BR. Terapia adaptivă. Cancer Res 2009; 69 (11): 4894-903 5. Telerman, A şi Amson, R. Programul molecular al reversiunii tumorale: paşii de dincolo de transformarea malignă. Nat Rev Cancer 2009; 9 (3): 206-216.

6. Paul, D. Taming Cancer. Rom J Oncol Hematol 2013; 1 (1): 8-10.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Mutații implicate în apariția cancerului colorectal non-ereditar (sporadic) Se estimează că peste 70% dintre formele de cancer colorectal sunt sporadice (non-ereditare), fiind urmate, în ordine descrescatoare a frecvenţei, de cancerele familiale, cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) si polipoza adenomatoasă familială (FAP), restul formelor întâlnindu-se rar.

I

n cazul cancerului ereditar există o mutaţie în linia germinală care este moştenită de la unul dintre părinţi si care conferă predispoziţie în dezvoltarea cancerului. In schimb, în cancerul sporadic, cea mai comună cauză o reprezintă instabilitatea cromozomială (întalnită la 85% dintre cazuri), instabilitatea microsatelitilor (MSI) fiind mai putin frecventă. Studiile indică drept cauză principală o acumulare treptată a mai multor defecte genetice care conduc, în timp, la creşterea atipiei celulare. Printre aceste mutaţii somatice, mai frecvente sunt mutaţiile genelor: KRAS, BRAF, NRAS, PTEN, SMAD4, PIK3CA etc.

Există trei mari categorii de gene incriminate: oncogenele, genele supresoare tumorale şi genele reparatoare ale ADN. In organism există un fin echilibru între oncogene (care promovează proliferarea celulelor) şi genele supresoare tumorale (responsabile cu inhibarea profiferării celulare excesive). Se consideră că apariţia unui dezechibru între aceste două categorii este principalul mecanism care conduce la dezvoltarea şi extinderea celulelor maligne.

Pe langă aceasta, în natură există un proces unic care le permite celulelor să detecteze greşelile de la nivelul propriului ADN şi să le repare – mecanismul reparator al ADN. In situ-

12

aţia în care acest mecanism eşuează, celula are mai degrabă tendinţa să îşi iniţieze apoptoza (moartea celulară programată), decât să perpetueze aceste erori. Si totuşi, uneori apar o serie de “accidente” succesive independente, care în final vor conduce la geneza unui cancer – carcinogeneza.

In plus, au mai fost descoperite diferite alte cauze ale apariţiei tumorilor - modificări genetice şi epigenetice, precum: pierderea heterozigotiei (LOH), inactivarea unor gene importante prin metilare etc., modificări care complică tabloul general şi conduc la alterarea expresiei genelor.

Cancerul colorectal (prescurtat CRC) este considerat un model de carcinogeneză. Numeroase căi de semnalizare sunt implicate în patogeneza cancerului colorectal non-ereditar (sporadic). Receptorul EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) joacă un rol cheie în activarea acestor căi şi este adesea supraexprimat. In consecintă, EGFR este ţinta terapiei în aceste cazuri.

Parametrii patologici şi clinici tradiţionali nu sunt suficienţi pentru a discrimina între formele cu risc înalt sau scăzut. De asemenea, nu a fost încă demonstrată cu certitudine existenţa unor markeri moleculari cu valoare de prognostic, deşi unele studii încearcă acest lucru. Astfel, studiile se

Oncologie 2017-2018

concentrează în special pe procesul carcinogenezei, predicţia evoluţiei bolii şi a răspunsului la diferite tratamente.

Mutaţiile în gena KRAS sunt găsite în aproximativ 40% din tumorile colorectale non-ereditare şi reprezintă un eveniment precoce în dezvoltarea şi progresia cancerelor colorectale.

Ele se găsesc frecvent şi la pacienţi cu cancer pancreatic sau pulmonar. Gena KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) este o proto-oncogenă, localizată pe braţul scurt al cromozomului 12. Face parte din familia RAS de proto-oncogene, din care fac parte şi genele HRAS şi NRAS. Au fost descrise mai mult de 3000 de mutaţii punctiforme ale genei KRAS cu implicare în cancerul colorectal, majoritatea fiind prezente la nivelul codonilor 12 şi 13 din exonul 2 al genei, urmate de mutaţii din exonii 3 şi 4, aceste mutaţii fiind asociate cu un prognostic scăzut, cu tumori în stadii avansate şi frecvente metastaze.

Până în prezent, au fost produse medicamente care acţionează asupra domeniilor funcţionale ale EGFR: anticorpi monoclonali anti-EGFR, care blochează activarea EGFR prin legarea de domeniul extracelular al receptorului (de exemplu Cetuximab şi Panitumumab) şi inhibitori ai domeniului intracelular tirozin-kinazic al EGFR. Prima categorie de medicamente s-a dovedit că reduce riscul de progresie a tumorii, însă acestea nu au efect în cazul tuturor pacienţilor, deoarece unele mutatii ale genei KRAS blochează activarea EGFR şi împiedică efectul acestor medicamente.

www.revistamedicalmarket.ro

Distribuit în România prin: S.C. Papapostolou SRL, Bd. Alexandru Ioan Cuza, nr. 28, Sector 1, București, www.papapostolou.eu www.pmec.ro, Tel.: 021 321 2223/4/5; Fax: 021 321 2226

Articole de specialitate In concluzie, statusul genei KRAS este un factor important în selectarea pacienţilor care pot beneficia de terapia anti-EGFR; majoritatea pacienţilor care prezintă mutaţii la nivelul genei KRAS nu răspund favorabil la această terapie.

Testul genetic pentru detecţia mutatiilor în gena KRAS este recomandat pacienţilor cu tumori metastatice, de regulă stadiul IV. Produsul biologic utilizat pentru efectuarea testului de detecţie a mutaţiilor în gena KRAS este reprezentat de sectiuni de tesut tumoral, incluse în bloc de parafină. Medicul patolog trebuie să se asigure că există celule tumorale în materialul prelevat şi să indice zonele în care este prezent ţesutul tumoral. Testul nu este recomandat să se efectueze din ţesut provenit dintrun adenom sau carcinom neinvaziv.

Mutaţiile genei NRAS se estimează ca fiind întalnite la cca. 3% din pacienţii cu cancer colorectal, majoritatea fiind localizate în exonii 2,3,4 (All RAS).

Mutaţiile genei BRAF pot fi de două tipuri: moştenite sau dobândite (somatice), acestea din urmă fiind asociate cu diferite forme de cancer, precum: limfon NonHodgkin, melanom malign, cancer colorectal, cancer tiroidian papilar, cancer ovarian etc. Dintre mutaţiile genei BRAF (estimate ca fiind întalnite la 5% dintre pacienţi), cele mai frecvente sunt localizate în exonii 11 şi 15 din proto-oncogena B-Raf (BRAF), şi sunt asociate cu un prognostic prost şi cu rezistenţa la tratamentul anti-EGFR. Mutaţiile PIK3CA (cu prevalenţa ~15%) activează o cale de semnalizare situată în aval de căile EGFR si RASRAF-MAPK. De asemenea, aceste mutaţii au fost asociate de unele studii cu rezistenţa la terapia anti-EGFR, în timp ce alte studii nu le acordă o însemnătate prea mare.

Pacienţii la care s-au evidenţiat aceste mutaţii beneficiază de tratamentul cu aspirină ca adjuvant.

Mutaţiile PIK3CA se pot regăsi la pacienţi care prezintă şi o altă mutaţie (BRAF, KRAS, NRAS), dar mutaţiile din genele KRAS, BRAF şi NRAS aproape totdeauna se exclud reciproc – de regulă se regăseşte doar una dintre cele trei.

nă de Oncologie Clinică, recomandă testarea mutatiilor genei KRAS la pacienţii cu CRC metastatic, înainte de a prescrie ca tratament un antagonist EGFR. In cazul în care rezultatul este negativ, recomandă testarea mutatiilor genei BRAF. In prezent, numeroase studii caută să identifice noi direcţii terapeutice care să fie corelate cu profilul genetic al pacientului, astfel că biologia moleculară reprezintă un reper important în oncologia medicală, ducând la o mai bună întelegere a proceselor carcinogenezei, la posibila descoperire a unor markeri de prognostic şi a unor noi ţinte terapeutice.

Referinte: 1. Elrasheid A. H. Kheirelseid, Nicola Miller, Michael J. Kerin - “Clinical applications of molecular profiling in colorectal cancer: Review of the literature” , American Journal of Molecular Biology, 2013, 3, 131-138.

2. J. H. J. M. van Krieken, A. Jung , T. Kirchner & colab. - “KRAS mutation testing for predicting response to antiEGFR therapy for colorectal carcinoma: proposal for an European quality assurance program”. Virchows Arch (2008) 453:417–431.

3. DeRoock W, Claes B, Bernasconi D, et al. - “Effects of KRAS, BRAF, NRAS, and PIK3CA mutations of the efficacy of cetuximab plus chemotherapy in chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer: A retrospective consortium analysis”. Lancet Oncol.

2010;11:753-762.

4. http://www.colonsurgeon.co.uk/patients/colorectal-diseases/colorectal-cancer/ 5. https://cancergenome.nih.gov/newsevents/newsannouncements/colorectaljulypressrelease 6. www.omim.org/entry/114500

Detectia mutaţiilor apărute în aceaste gene reprezintă un factor important în prognostic şi în stabilirea unei direcţii de urmat în ceea ce priveşte tratamentul, fiind asociate cu un răspuns slab la terapia anti-EGFR (mai puţin de 10% din pacienţii care prezintă una din mutaţiile din aceste gene răspund la terapia anti-EGFR). Mai multe organizaţii internaţionale de oncologie, printre care şi Societatea America-

14

Oncologie 2017-2018

Ecaterina Tătaru Biolog medical specialist Doctor în Biologie GRAL MEDICAL

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

inovație pentru pacienții oncologici cu simptomatologie cutanată determinată de chimio și radioterapie „Timpul nostru este limitat.

Dar fiecare zi în care îmi provoc cancerul și supraviețuiesc este o victorie pentru mine” - Ingrid Bergman

G

ama ONCONECT este special creată pentru pacienții oncologici cu simptomatologie cutanată determinată de chimio și/sau radioterapie.

Pacienții oncologici au nevoie de cât mai multe forțe pentru a-i ajuta în lupta cu cancerul - nu doar la nivel de diagnostic și tratament, ci și pentru creșterea calității vieții și a gradului de confort. Produsele Onconect au efect antiinflamator, antipruriginos și de restabilire a funcției de barieră a pielii.

Produsele conțin o componentă inovativă denumită SyriCalmTM CLR 3%, ingredient natural patentat și certificat internațional, care beneficiază de evaluări clinice și de biocompatibilitate cu țesuturile umane.

Onconect Cremă calmantă pentru sindromul mână-picior

Asigură o hidratare adecvată și creează o barieră de protecție în zonele supuse radioterapiei, prevenind apariția modificărilor tegumentare. Sprijină procesul de regenerare al pielii prin crearea unui mediu adecvat.

Formează o barieră protectoare și lubrifiantă la nivelul pielii și reduce efectele secundare ale unor medicamente sau ale chimioterapiei (ex. sindromul mână-picior). Se recomandă pentru prevenirea apariției modificărilor tegumentare la pacienții cu chimioterapie.

Conține un amestec inovator: •• SyriCalmTM CLR 3% •• Uree 10% •• Omega Plus •• Ulei de soia și unt de shea •• Proteină de mătase hidroizolantă

SyriCalmTM CLR – Onconect Balsam inovație pentru pacienți regenerator pentru buze •• Creat de CLR – Chemisches Laboratorium Dr. Kurt Richter GmbH •• Ingredient activ natural (extract de Pragmites kharka și Poria cocos), certificat NATRUE* și în conformitate cu standardele ECOCERT** •• Beneficiază de evaluări clinice (în vivo și în vitro) și de biocompatibilitate cu țesuturile umane *NATRUE: Asociaţia Europeană de Producători care certifică cosmeticele organice şi naturale **ECOCERT: Organizaţie Internaţională care certifică respectarea standardelor pentru agricultură organică

Onconect Spray regenerator după radioterapie

Conține un amestec inovator: SyriCalmTM CLR 3% Prebiotic Biolin – amestec de inulină și gluco-oligozaharide; stimulează creșterea florei reziduale benefice în detrimentul florei patogene; bioselectivitatea sa restricționează creșterea florei patogene și protejează ecosistemul pielii Acid hialuronic – este hidrofil și crește retenția de apă, asigurând hidratarea fibrelor de colagen și elastină; ajută la vindecarea și refacerea epidermului deteriorat

Hidratează pielea delicată a buzelor și împiedică uscarea acestora, scăzând riscul de apariție a crăpăturilor. Produsul conține o combinație de uleiuri și unt vegetal, se întinde bine pe buze și are aromă plăcută de miere.

L-arginina – este un aminoacid precursor al acidului nitric, cu efect vasodilatator și antioxidant, care crește hidratarea pielii și crește fluxul sangvin local, grăbind vindecarea plăgilor

Vă mulțumim pentru încredere!

PHARMCONNECT SERVICES, www.onconect.ro, office@pharmconnect.ro, +40 268 473 459, +40 731 791 510

Oncologie 2017-2018

15

Articole de specialitate

Monitorizarea cancerului de sân pe durata tratamentului hormonal: Sunt celulele tumorale circulante (CTEC) un instrument util? mul femeilor tratate timp de 5 ani.

Aceste celule pot dezvolta metastaze local sau la distanță. Efectele adverse ale tratamentului hormonal pun problema de aderență la tratament, și nu este încă clar la care dintre paciente să se continue terapia și la care nu. Ce se întâmplă după terminarea tratamentului? Pentru care dintre paciente continuarea tratamentului nu mai este necesară? Măsurarea în dinamică a numărului celulelor tumorale circulante ar trebui să răspundă la astfel de întrebări.

În cancerul de sân există în prezent întrebarea referitoare la durata optimă a tratamentului hormonal. La nivel statistic, tratamentul hormonal timp de 5 ani aduce un beneficiu de 15% in supraviețuirea la 10 ani. La nivel individual, însă, nu știm care este durata optimă de continuare a tratamentului hormonal. Studiul prezentat mai jos, pe 36 femei cu cancer de sân, a căror tratament a fost monitorizat prin celule tumorale circulante, a relevat următoarele aspecte: 12 paciente au prezentat creșteri ale celulelor tumorale circulante, iar 8 dintre aceste au avut recădere.

Restul de 24 de paciente, au înregistrat nivele constante sau chiar scăzute ale celulelor tumorale circulante. Dintre acestea doar 2 au prezentat recădere. Mărimea tumorii sau statusul nodal nu au influiențat supraviețuirea pe termen lung. Din punct de vedere statistic, importanța cea mai mare a avut-o dinamica celulelor tumorale circulante (CTEC). Perioada de supraveghere a fost 608 zile (de la 14 la 2159 zile) după întreruperea tratamentului.

C

hiar după 5 ani de terapie cu tamoxifen, femeile cu receptor estrogen pozitiv au risc de recădere. Studiul ATLAS publicat in 2013 a exprimat clar acest lucru: tratamentul timp de 10 ani cu tamoxifen este superior celui de

16

5 ani în ceea ce privește beneficiul de supraviețuire1. Utilizarea modulatorilor receptorilor de estrogen pe termen lung aduce beneficii clare de supraviețuire. Datele sunt confirmate de studiul aTTom 2. Celule tumorale circulante pot rămâne in organis-

Oncologie 2017-2018

MAINTRAC® este o metodă înalt senzitivă pentru determinarea celulelor tumorale circulante în sânge.

Este cunoscut că aceste celule tumorale epiteliale pot fi redirijate din circulație și pot supraviețui tisular perioade lungi de timp, pentru ca ulterior să fie din nou mobilizate în circulație. Metoda permite determinarea cantitativă a acestor celule tumorale vii și este un instrument de monitorizare al evoluției bolii. Determinarea acestor celule trebuie făcută în dinamică, o creștere a numărului acestora între determinări fiind asociată cu o înrăutățire a prognosticului. O scădere a numărului acestor celule între determinări indică un succes terapeutic și un prognostic mai bun.

Studiu de caz: Creșterea numărului CETC Pacientă care sub 5 ani de tratament cu tamoxifen a înregistrat fluctuații semnificative ale numărului de celule tumorale circulante.

(Figura 1). Pe lângă tratamentul cu tamoxifen, pacienta a primit, în primii 2 ani, de două ori pe an, depot cu analog GnRH. La sfârșitul tratamen-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate noscut fiind faptul că există celule tumorale dormande, care la sfârșitul terapiei sau pe durata ei nu se regăsesc în circulație. Aceste celule însă, reapar în circulație în diverse momente de timp, de aceea fiecare pacientă trebuie observată și tratată individual, decizia de a continua sau întrerupe tratamentul cu tamoxifen fiind una adaptată fiecărui caz în parte.

Rebound-ul celulelor tumorale circulante a fost asociat în mod semnificativ cu reluarea activității tumorale și cu progresia bolii. Surprinzătoare a fost lipsa de corelație a statusului nodal și al mărimii tumorii cu progresia și recidiva, dar acest lucru poate fi explicat prin perioada mare de urmărire.

Tamoxifen este considerat standardul de aur al tratamentului hormonal în cancerul de sân, în ciuda efectelor sale adverse legate de administrarea pe termen lung – cancer de endometru, risc de tromboză. Există desigur, inhibitorii de aromatază, pentru pacientele care au risc de dezvolta aceste efecte secundare.

tului cu tamoxifen înregistrează creștere bruscă a CTEC, deși clinic nu existau suspiciuni.

CTEC a continuat să crească, la 10 luni pacienta are recidivă și începe tratament cu paclitaxel.

MAINTRAC®, într-o simplă probă de sânge venos, poate monitoriza cursul bolii și poate determina dinamica CTEC la terminarea terapiei hormonale, dinamică strâns legată de riscul de recidivă. Cunoașterea creșterii numărului celulelor tumorale circulante la sfârșitul tratamentului hormonal poate facilita intervenția precoce a clinicianului, scăzând astfel riscul de recidivă.

Studii ulterioare ar trebui să stabilească dacă reluarea terapiei hormonale după 5 ani, la paciente cu CTEC în creștere aduce sau nu beneficii.

Studiu de caz: Menținerea constantă a nivelului CETC Pacientă cu un carcinom ductal invaziv, tratată adjuvant cu radioterapie și tamoxifen. (figura 2). Pe parcursul radioterapiei înregistrează creșteri ale numărului celulelor tumorale circulante, ulterior, pe o durată de trei ani, numărul acestor celule rămâne constant și se menține constant și la doi ani de la terminarea terapiei, pacienta fiind în remisie completă.

Rezultate: Comportamentul CTEC la sfârșitul tratamentului cu tamoxifen este pozitiv asociat cu recidiva.

(p=0,006) - Figura 3. Din grupul celor 12 paciente, care la încheierea perioadei de tratament cu tamoxifen înregistrau valori mari ale CTEC, pentru 8 dintre ele boala a recidivat. În grupul pacientelor cu valori constante sau chiar scăzute ale CTEC (24 paciente) la sfârșitul terapiei și ulterior, doar 2 au prezentat recidivă.

Mai multe informații despre MAINTRAC® puteți afla accesând www.testul maintrac.ro, sau la TORUS PHARMA, 021 410 94 94, office@toruspharma.ro

O unică determinare a CTEC are o semnificație extrem de redusă, cu-

Oncologie 2017-2018

17

Articole de specialitate

Rezumate ale prezentărilor de la simpozionul STOP CANCER, 21-22 aprilie a.c.

Mulțumim organizatorilor Simpozionului Translațional de Oncologie Personalizată (STOP cancer), desfășurat la București în perioada 21-22 Aprilie 2017 sub egida UMF Carol Davila Bucuresti, Societatea Română de Chirurgie, Asociatia STOP Cancer și Fundația Diagnoza Medicală. pentru punerea la dispoziție a acestor abstracte, spre publicare și promovare prin intermediul revistei către medici oncologi români.

Cancerele pulmonare cu afectare mediastinală Natalia Motaş, MD Teodor Horvat, MD, PhD Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București Clinica de Chirurgie Toracică, Institutul Oncologic Bucureşti Afectarea mediastinală în cancerul pulmonar se produce fie prin invazie tumorală directă (T4), fie prin metastazare limfoganglionară (ipsilaterală N2 sau/şi contralaterală N3). Dacă ambele situaţii sunt prezente, tratamentul chirurgical este contraindicat. În cazul tumorilor T4, tratamentul chirurgical are un rol important în condiţiile în care poate realiza rezecţie completă iar ganglionii mediastinali nu sunt metastazaţi. În cazul tumorilor pulmonare cu adenopatii mediastinale, stadiu clinic III, nu există un consens, rezecţia având un rol important în cadrul tratamentului multimodal. În toate cazurile de tumoră pulmonară, diagnosticul limfoganglionilor mediastinali este cheia stadializării corecte şi a tratamentului corespunzător. După efectuarea CT iniţial, mijloacele actuale recomandate în ghiduri pentru diagnosticul mediastinal sunt PET-CT, EBUS-TBNA şi mediastinoscopia; alte mijloace sunt EUS-FNA, toracoscopia, VAMLA şi TEMLA. Cu excepţia VAMLA şi TEMLA, nicio metodă de diagnostic ganglionar mediastinal nu se compară cu limfadenectomia.

Tratamentul actual și perspective în tratamentul cancerelor pulmonare cu mutații EGFR Mircea Dediu MD, Spitalul Clinic Sanador, București În ultimii ani tratamentul cancerului pulmonar non-microcelular a înregistrat progrese semnificative. Identificarea mutațiilor “oncogene driver” în domeniul EGFR a deschis calea tratamentelor molecular țintite, de tip inhibitori de tirozin-kinaza (TKIs). Studiile randomizate au demostrat o îmbunătățire semnificativă a ratei de răspuns, a intervalului liber de progresie și a calității vietii, în favoarea tratamentelor molecular țintite comparativ cu chimioterapia. Rezultatele obținute prin utilizarea

18

TKIs de primă generație au fost îmbunătățite prin administrarea concomitentă de bevacizumab, care a adus la o dublare a intervalului liber de progresie. Utilizarea afatinib, TKI de generația II-a, s-a dovedit superioară în ceea ce privește rata de răspuns și PFS comparativ cu gefitinib, iar pentru tumorile cu deleție la exonul 19 s-a documentat o îmbunătățire a supraviețuirii globale comparativ cu chimioterapia. La momentul recăderii, tumorile ce dezvoltă rezistență prin apariția mutației T790M pot fi tratate cu osimertinib. Pentru ceilalți pacienți, chimioterapia pe baza dubletelor de platină reprezintă opțiunea standard.

Tratamentul cancerelor bronhopulmonare ALK+ și terapia anti-PD1/ PDL1 Tudor Eliade Ciuleanu MD, PhD Universitatea de Medicină și Farmacie Cluj, Inst. Oncologic Cluj Recombinările ALK reprezintă a doua cale conducătoare ca frecvență în NSCLC, acționabilă în prezent cu medicamente anti-ALK având ca prototip crizotinib. Inițial autorizat ca terapie de ratrapaj după chimioterapie (PFS superior chimioterapiei cu docetaxel sau pemetrexed în studiul de faza III PROFILE 1007), crizotinib s-a dovedit agentul de elecție încă de la debutul tratamentului sistemic (PFS superior chimioterapiei CIS+PEM în studiul de faza III PROFILE 1014). Trialul de faza III ASCEND-5 a demonstrat PFS superior pentru ceritinib versus chimioterapie (docetaxel sau pemetrexed) la pacienți în evoluție după crizotinib și chimioterapie (1-2 regimuri anterioare, incluzând un dublet al platinei). De asemenea, alectinib este autorizat după eșecul crizotinib, în baza rezultatelor asupra RR și PFS din studiile de fază I/II NP28673 și NP28761. Studiul de faza III J-ALEX a demonstrat rezultate mai bune pentru alectinib versus crizotinib ca terapie de linia întâi, iar confirmarea este aștepatată din partea studiului global ALEX. Terapia cu inhibitorii punctelor de control al răspunsului imun a demonstrat prelungirea supraviețuirii globale versus chimioterapie ca modalitate de tratament de salvare. Demonstrația a fost făcută pentru agenții anti PD-1 nivolumab (studiile de faza III Check Mate 017 în carcinoamele scuamoase și Check Mate 057 în adenocarcinoame) și pembrolizumab (studiul Keynote 010 la pacienții PD-L1 pozitivi) și agentul anti-PD-L1 atezolizumab (studiul OAK).

Până în prezent, pentru pembrolizumab există date care au schimbat paradigma de tratament în favoarea imunoterapiei, cu

Oncologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate un avantaj de PFS, OS și rată de răspuns, chiar din linia întâi de tratament, la pacienții cu un scor prognostic tumoral PD-L1 peste 50% (Keynote 024). În mod neașteptat, studiul similar cu nivolumab versus chimioterapie (CheckMate 026), care însă nu a selectat pacienții în baza expresiei PD-L1, nu a confirmat valoarea acestuia ca terapie de linia întâi.

Sunt în curs numeroase studii de imunoterapie (monoterapie sau combinații cu chimioterapia sau cu alt agent de imunoterapie), pe de o parte, și studii privind inhibiția căilor moleculare cu rol conducător în cancerogeneză, pe de altă parte. Toate acestea au potențialul de a schimba regulile jocului în terapia cancerelor bronhopulmonare în viitorul apropiat.

Cancerul bronho-pulmonar cu celule mici - o ţintă terapeutică în mişcare Miron Lucian, MD, PhD Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore.T. Popa” Iași, Clinica de Oncologie Medicală, Institutul Regional de Oncologie Iași Cancerul bronho-pulmonar cu celule mici (CBPCM) reprezintă 15% din totalitatea cancerelor bronho-pulmonare. CBPCM este o formă agresivă de boală, cu creştere tumorală rapidă, asociată cu fumatul, cu o biologie diferită de a cancerelor bronhoplmonare non-microcelulare. CBPCM, deşi foarte responsiv la chimio- şi radioterapie (80%), supravieţuirea la 5 ani este de 6%, neschimbată în ultimele patru decade. Chimioterapia rămâne principala modalitate terapeutică, iar asocierea cisplatin şi etoposid ramâne protocolul standard de tratament nemodificat.

Recidiva este foarte frecventă în stadiul extins de boală iar tratamentul de linia a II-a, cu citostaticele, determină rate de răspuns de doar 3-13%. În ultimii ani, odată cu descifrarea biologiei moleculare a CBPCM, au fost identificate noi ţinte terapeutice moleculare.

S-a demonstrat că mutaţiile somatice sunt foarte frecvente în CBPCM determinând aşa numita „semnătură tabacică”: pierderea funcţiei genelor supresoare p53, RB1 și amplificări ale oncogenei MYC. Alte anomalii decelate în CBPCM includ aberații în căile de reparare ale ADN-ului și modificări în calea de semnalizare NOTCH. Toate acestea au dus la evaluarea efectului unor anticorpi monoclonali direcționați împotriva alterărilor genetice din CBPCM. Modularea răspunsului imun reprezintă o altă nouă modalitate de tratament– în prezent nivolumab, ipilimumab, pemrolizumab și durvalumab sunt evaluate în studii clinice de fază II sau III. Ultima țintă moleculară identificată în CBPCM este DLL3 (Delta-like protein 3), iar anticorpul monoclonal Rovalpituzumab tesirine a fost asociat cu un răspuns spectaculos într-un studiu de fază II. CBPCM sunt caracterizate şi de expresia aberantă a proteinelor de reparare ale ADN. Activitatea PARP deci este esenţială pentru repararea rupturilor monocatenare ale ADN. Inhibitorii PARP precum: talazoparib, veliparib şi olaparib sunt actual în studio, în combinaţii cu cisplatin/etoposid sau temozolamid, la pacienţii fie nou diagnosticaţi fie cu CBPCM recidivate. În ultimii 40 de ani au fost înregistrate relativ puţine progrese în tratamentul CBPCM. Progresele recente înregistrate însă în ultimii ani în caracterizarea genomică și proteomică a neoplaziei au identificat noi ținte terapeutice atractive. Rezultatele studiilor

actuale de imunoterapie demonstrează optimism; actual există numeroase studii în curs privind alte noi terapii biologice în CBPCM.

Radioterapia în cancerul de prostată Gabriel Kacsó, MD UMF „Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca; RTC Amethyst Cluj Radioterapia cu modularea intensităţii (IMRT) este standard terapeutic pentru toate stadiile cancerului de prostată întrucât toxicitatea acută şi tardivă radioindusă este semnificativ mai mică. Profilul de toxicitate favorabil al IMRT a permis extinderea indicaţiilor RTE cu doze în intenţie curativă şi la stadii considerate paliative, precum cele oligometastatice. Ghidarea imagistică a RT (IGRT) și proceduri riguroase de asigurare și control al calitătii sunt imperative pentru tehnica de IMRT. Studii randomizate recent publicate au demonstrat izoeficacitatea schemelor moderate de hipofracţionare (70Gy/28fr, 60Gy/20 fr) cu cele cu fracţionare standard. Hipofracţionarea intensă, sub forma RT stereotactice (cu 5-6 Gy/fr x 6-7 fracţiuni) pare o alternativă viabilă pentru cancerele inoperabile de prostată cu risc scazut/ intermediar. În radioterapia externă (RTE), escaladarea dozei peste 75Gy în fracţionare standard a ameliorat controlul local şi supravieţuirea fără recidivă biochimică, a scăzut rata metastazelor la distanţă dar nu există (încă) nivel de evidenţă de nivel 1 în favoarea îmbunătăţirii supravieţuirii globale. Posibile explicaţii sunt vârsta medie înaintată (în jur de 70 ani pentru trialurile randomizate), precum şi absenţa standardizării volumelor iradiate, în particular ganglionar.

Brahiterapia este opţiune echivalentă chirurgiei sau RTE în grupul D’Amico cu risc scăzut, respectiv este superioară RTE ca boost pentru grupul D’Amico cu risc intermediar (cu asocierea hormonoterapiei 6 luni) sau crescut (cu 18-36 luni hormonoterapie).

Postoperator, RT este susținută de 3 trialuri randomizate în secvență adjuvantă, respectiv 2 trialuri în situație de salvare precoce, asociată hormonoterapiei (6-24 luni) Noile clase de hormonoterapie (gen Abiraterona sau Enzalutamida) precum și chimioterapia cu Docetaxel își definesc eficiența în stadii avansate non-metastatice, în asociere cu RT sau cu chirurgia, în studii prospective ce își acumulează maturitatea.

Tendințe și abordări noi în carcinoamele prostatei: locul și rolul patologului Alice Dema, MD Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara Cancerul de prostată continuă să polarizeze atenția specialiștilor din diverse domenii, în încercarea de a îmbunătăți diagnosticul, predicția evoluției și terapia. Dacă în aria diagnosticului morfologic ultimii ani au adus, ca noutate, câteva subtipuri/variante de carcinom prostatic, introduse în noua clasificare OMS a tumorilor prostatei (2016), în ceea ce privește prognosticul, 2016 este anul în care gradarea carcinoamelor prostatei a fost revoluționată prin introducerea Continuare în pag. 22

Oncologie 2017-2018

19

Articole de specialitate unui nou sistem care realizează o mai bună stratificare a pacienților cu cancer de prostată. Din perspectiva terapiei, bazat pe argumente solide, care arată că adeseori pacienții cu acest tip de cancer sunt supratratați, cu implicații medicale și socio-economice importante, și în acest domeniu s-au produs schimbări majore. Una dintre acestea este “supravegherea activă” ca opțiune pentru o categorie importantă de pacienți cu neoplasm prostatic. În acest context, rolul anatomopatologului devine din ce în ce mai important, iar utilizarea unui limbaj comun, adaptat noilor entități/încadrări, de către actorii implicați în diagnosticul și tratamentul cancerului de prostată, devine o condiție esențială.

Hormonoterapia cancerului de prostată Șerban Negru, MD Universitatea de Medicina și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara Centrul de Oncologie OncoHelp, Timișoara În ultimii ani, oncologia a cunoscut o foarte spectaculoasă evoluţie a tratamentului în cancerul de prostată metastatic. Au apărut o serie de tratamente noi care au schimbat dramatic protocoalele de terapie şi prognosticul pacienţilor.

Receptorii androgenici reprezintă cea mai importantă cale de semnalizare intracelulară în celula malignă prostatică. Ei controlează progresia tumorală şi, totodată, rămân ţinta predilectă a manipulării hormonale, lucru dovedit de experienţa ultimelor decenii. Cele mai importante realizări din perioada modernă a oncologiei, legate de ameliorarea supravieţuirii în cancerul metastatic de prostată au fost obţinute cu ajutorul unor terapii care au ţintit stimularea pe calea receptorilor androgenici. Experienţe mai vechi - blocada centrală cu analogi sau mai recent cu antagonişti GnRH, blocada periferică cu antiandrogeni din prima generaţie sau conceptul combinat al blocadei totale au făcut recent loc unui nou val de terapii (enzalutamida sau abiraterona) care au ţintit acelaşi mecanism de semnalizare hormonală.

Odată cu descoperirea unor noi unelte terapeutice, au apărut o serie de întrebări legate de modalitatea de combinare a acestor terapii şi posibilităţile de secvenţiere optimă. Au apărut noi date legate de mecanismele de apariţie a rezistenţei. De asemenea, apar noi informaţii referitoare la posibilitatea de a integra hormonoterapia cu celelalte posibilităţi terapeutice – chimioterapie, terapii ţintite sau imunoterapie.

Rezistența la tratamentul hormonal în cancerele de prostată metastatice Florin Băcanu, MD Spitalul Clinic Sanador, București Cancerul de prostata (CP) ocupa locul întâi ca prevalență și locul doi ca mortalitate prin neoplasm la bărbați.

Pentru a se dezvolta, CP are nevoie de hormoni androgeni.

Blocarea producției de testosteron prin mijloace chirurgicale sau medicale (terapie de deprivare androgenică -ADT) are ca scop suprimarea activării receptorului androgenic (RA), driverul critic în progresia bolii. RA este activat de mai mulți hormoni steroizi: testosteron, dihidroepitestosteron și androgenii din suprarenală (cu o afinitate mai mică).

22

Activarea AR induce modularea ARE (androgen response elements), cu formare de complexe de semnalizare (coactivatori și cosupresori), care în final reglează genele implicate în progresia ciclului celular, supraviețuirea și progresia CP. În CP avansat și metastatic, ADT induce răspunsuri clinice favorabile aproape la toți pacienții în primii ani de tratament, dar din păcate, majoritatea acestor cancere devin rezistente la hormonoterapie.

Apariția fenotipului agresiv de CP, rezistent la terapiile actuale, a devenit o problemă clinică semnificativă. CP rezistente la castrare (CRPC) nu sunt androgen- independente, progresia continuând să aibă la bază activarea AR. Pe baza acestor noi cunoștințe s-au dezvoltat tratamente de generația a doua, care au drept țintă AR sau blocarea sintezei de androgeni extragonadali.

Accesul pacienților români cu CRPC la Abirateron acetat (AA) în ultimele 15 luni a dus la beneficii clinice față de terapiile clasice, dar inevitabil au apărut eșecuri manifestate prin lipsa de răspuns, uneori încă de la începerea tratamentului.

La baza rezistenței la ADT stau alterări în expresia AR, alterări structurale ale AR (mutație AR V7 sau AR varianta 567), alterări în recrutarea cofactorilor, activarea AR prin crosstalk cu alte căi de semnalizare.

Lucrarea prezintă câteva cazuri clinice, în care s-au utilizat toate armele terapeutice din arsenalul antineoplazic: chirurgie, radioterapie (care are un efect benefic suplimentar, prin atragerea limfocitelor T citotoxice și NK), ADT, Docetaxel, hormonoterapie, AA, care sunt ilustrative pentru instalarea rezistenței de novo sau a rezistenței dobândite. În final sunt menționate strategiile noi pentru evitarea sau contracararea instalării rezistenței (exemplu, utilizarea inhibitorilor topoizomerazei-2- etoposid în combinație cu inhibitorii de Ezh 2).

Implicații terapeutice în carcinoamele ER+, Her2Neu+ Cristina Terzea, MD Oncoteam Diagnostic, Institutul Clinic Parhon, București Carcinoamele mamare reprezintă un grup heterogen de tumori. Dintre toate carcinoamele mamare aprox 10% sunt ER+/ Her2+. Din punct de vedere evolutiv, prognosticul carcinoamelor ER+/Her2+ este mai prost decât al carcinomelor cu imunoprofil ER+/Her2 negativ și nu există până în prezent biomarkeri care să prezică cu acuratețe prognosticul acestor tumori ER+/Her2+. Terapeutic, tumorile ER+/Her2+ au un răspuns slab sau chiar prezintă rezistență la terapia antihormonală. Studii clinice au indicat că există câteva mecanisme care ar explica rezistența la terapia antihormonală: modificarea expresiei ER, modificarea mecanismelor epigenetice de reglare a expresiei ER sau reacții încrucișate între calea de semnalizare a ER și alte căi de semnalizare (ex Her2neu). Între căile de semnalizare ER și Her2 există o reacție încrucișată bidirecțională, care duce la o fosforilare excesivă a ER și a coregulatorilor lor, crește activitatea genomică a ER și consecutiv conduce la scăderea efectelor inhibitorii ale terapiei antihormonale. Întârzierea apariției rezistenței la terapia antihormonală sau chiar reversibilitatea rezistenței la terapia antihormonală ar putea fi realizate prin țintirea acestor căi de semnalizare.

Oncologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Noutăți în tratamentul paleativ al pacienților cu cancer Răzvan-Ovidiu Curcă, MD Spitalul Judeţean de Urgenţă Alba Iulia Prezentarea se axează pe 3 teme principale: 1. Introducerea precoce a îngrijirilor paleative la pacienţii cu cancer- studii, dovezi recente, beneficii 2. Tipuri de intervenţii în îngrijirile paliative 3. Noutăţile apărute în tratamentul suportiv şi paleativ- ultimele modificări ale ghidurilor de emeză legată de chimioterapie, de management al neurotoxicităţii, al caşexiei, ultimele studii în terapia durerii, criteriile de trimitere în serviciile specializate de îngrijiri paliative.

Principiile sacroterapiei în cancer

mele de neoplazie endocrină multiplă tip 1 şi 2 au aceeaşi denumire şi anumite trăsături clinice comune. În ambele, efectuarea unor teste genetice ale mutaţiilor germinative specifice stabilesc prezenţa statusului de purtător, informaţie utilă pentru pacient şi clinician. Excluderea mutaţiilor MEN 1 sau RET la un membru de familie, duce la excluderea supravegherii apariţiei tumorilor la acea persoană. Astfel, analiza mutaţională a proto-oncogenei RET trebuie efectuată în toate familiile cu sindrom MEN 2 pentru identificarea mutaţiilor specifice şi detectarea statusul de purtător al defectului genetic. Se realizează astfel modificarea istoriei naturale a bolii şi prevenţia reală a unui tip redutabil de cancer endocrin.

Probleme de diagnostic hematopatologic în era terapiei moleculare: cum le abordăm Gabriela Gheorghe, MD

Pavel Chirilă, MD, PhD

Medical College of Wisconsin, USA

Fundația Sfânta Irina, București

Prin dotarea cu tehnologii de ultima generație, Centrul va permite dezvoltarea de noi produse terapeutice pentru uz uman.

Includerea unității GMP din Centrul Oncogen în rețeaua europeană de centre cu dotări similare va facilita derularea de studii clinice multicentrice pentru dezvoltarea de tratamente inovatoare în cancer.

Descoperiri moleculare majore continuă să aibă un impact semnificativ asupra noilor clasificări în domeniul leucemiilor și limfoamelor. O nouă ediție în domeniul tumorilor hematopoietice “WHO Book” este așteptată în această vară. Scopul noii clasificări este să ajute la înțelegerea din punct de vedere biologic a noilor entități ramânând în același timp relevantă clinic.

Prezentarea actuală este bazată pe cazuri clinice care reflectă expertiza acumulată în 10 ani de practică la University of Pittsburgh Medical Center, Indiana University și Medical College of Wisconsin. Cazurile incluse reprezintă fie capcane de diagnostic (așa numitele “pifalls”) fie leucemii și limfoame în care datele de citogenetică sau moleculare invită la o abordare terapeutică țintită (targeted therapy).

Diagnosticul bolilor hematologice necesită astăzi numeroase instrumente: imunohistochemistria, citometria de flux, citogenetica și studiile moleculare. În același timp, probabil că nu există domeniu mai relevant în diagnosticul cancerului decât hematopatologia în a ilustra importanța colaborării interdisciplinare, așa numita corelare clinicopatologică.

Hematopatologia rămâne un domeniu fascinant și în continuă transformare. Nu de puține ori, hematopatologul este chemat să ajute colegii oncologi cu privire la posibilitățile terapeutice (criteriile de includere/excludere în protocoalele terapeutice sunt bazate pe diagnostic incluzând citogenetica și datele moleculare). Tocmai de aceea, rolul expertizei și a supraspecializării în patologie în general și în hematopatologie în special nu poate fi subestimat.

Cancerul duce bolnavul lent spre moarte. Transformarea interioară este posibilă până la desăvârșirea credinței. În acest răstimp, bolnavul are șansa să-și descopere limitele anatomice și fiziologice dar și iubirea și chemarea lui Dumnezeu, descoperindu-L sau redescoperindu-L pe Creatorul lui. De asemenea, pune la o minunată și grea încercare comunitatea cetății în care trăiește căci actul medical creștin este un act eminamente eclezial.

ONCOGEN - Strategii de Dezvoltare Virgil Păunescu, MD, PhD Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara, Centrul OncoGen, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara OncoGen este primul centru de terapii genice și celulare finanțat din fonduri europene și dedicat cercetării în domenii precum: •• Terapii avansate în cancer •• Medicină regenerativă Sarcina principală a centrului OncoGen este dezvoltarea de metode avansate de diagnostic și terapii în cancer.

Actualități în screening-ul genetic al sindroamelor de neoplazie endocrină multiplă Diana Loreta Păun, MD Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Sindromul de neoplazie endocrină multiplă (MEN – multiple endocrine neoplasia) reprezintă o entitate patologică caracterizată prin neoplazia a mai mult de un organ endocrin. Sindroa-

Oncologie 2017-2018

23

Articole de specialitate Variabilitatea mutațiilor genei EGFR în modularea terapiei adenocarcinomului pulmonar Carmen Ardeleanu UMF “Carol Davila” Bucuresti Laura Buburuzan, Onco Team Diagnostic Bucuresti Obiectiv Terapia cu inhibitori de tirozin kinaza este de elective în tumorile pulmonare maligne de tipul adenocarcinomului, cu toate formele sale care prezintă mutații ale genei EGFR. Dar, după aproximativ 12 luni, pacienții dezvoltă rezistență datorită inducerii unei noi mutații a genei EGFR, T790M. De aceea, în cursul monitorizării terapiei, în aceste cazuri este nevoie de rebiopsiere, tehnică uneori dificil de efectuat. De aceea, determinarea mutațiilor genei EGFR din ADN-ul circulant liber în plasmă poate deveni un nou mijloc de monitorizare a terapiei în cazurile cu instalarea rezistenței la inhibitori tirozin kinazici de prima linie. Ne-am propus să determinăm dintr-un lot de cazuri testate pentru statusul genei EGFR pe material inclus la parafină, un eșantion cu determinare în paralel a mutației pe ADN-ul liber plasmatic.

Material și metode Lotul de pacienți inițial la care s-a determinat statusul genei EGFR pe bloc de parafină prin Real-time PCR a fost de 87 de pacienți de sex masculin și feminin, cu vârste cuprinse între 41 și 80 de ani, care prezentau diferite forme de adenocarcinom pulmonar. La un număr de 24 de pacienți de la care s-a putut obține plasmă, au fost analizate mutațiile pe ADN-ct prin aceeași metodă.

Rezultate Din totalul de 87 pacienți a fost eliminat un caz la care ADNul a fost fragmentat și nu a permis amplificarea. Numărul total al mutațiilor identificate a fost de 14, în 7 cazuri, mutatia L858R la exonul 21 și în 7 cazuri deleție la nul 19. Dintre cele 24 de cazuri cu ambele tipuri de material, două cazuri au prezentat aceeași mutație, L858R exon 21, în timp ce la un caz cu deleție la exonul 19 în materialul inclus la parafină, nu s-a putut identifica mutația în plasmă.

Concluzie Deși numărul de cazuri testate din ambele tipuri de material este mic, rezultatele noastre sunt similare cu cele din literatură privind concordanța între rezultatul din cele două tipuri de material. Totuși, determinarea ADN-ct din plasmă se poate utiliza în verificarea instalării rezistenței la inhibitorii tirozin-kinazici în cursul terapiei țintite anti-EGFR în adenocarcinomul pulmonar.

Haos Genomic Andrei Ungureanu MD, Centrul de Radioterapie Ametyst, Cluj Cunoașterea cancerului a fost bazată până recent pe experiență. Fără o cunoaștere a modificărilor genomului în cancer, oncologia s-a bazat pe observație și asocieri statistice. Ulti-

24

mul deceniu a adus informații referitoare la genom și regulile pe care acesta le urmează. Cunoscând potențialul acestuia de a suferi modificări spontane sau induse, se pot dezvolta modele matematice de predicție care sunt confirmate de observațiile practice. Modularea permite evaluarea temporală a genomului.

Comportamentul genomului poate fi analizat în cadrul teoriei haosului determinist. Conform acestui model de system, se poate construi o predicție a evoluției în timp, ținând cont de starea inițială față de care genomul prezintă o înaltă sensibilitate. Modularea presupune un număr mare de operațiuni matematice, unele iterative. Elementele unui sistem haotic nu se repetă exact și prezintă modificări la fiecare modificare de input. Dimensiunea temporală a analizei precum și regulile sistemelor haotice sau complexe permit excursii matematice în trecutul și în viitorul genomului, care explică mecanismele cancerogenezei la nivel genetic, permițând oncologiei să se transforme din sumă de cunoașteri în știință.

Metode de abordare a tumorilor maligne ovariene Maria Comănescu MD Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Neoplasmele ovariene sunt clasificate în categorii morfologice distincte, și pot fi, în majoritatea cazurilor, încadrate în funcție de histogeneză, în 3 categorii – tumori epiteliale –stromale de suprafață, tumori de cordoane sexuale și tumori germinale, la care se adaugă cele maligne NOS. Patologia tumorală ovariană este frecvent întâlnită în practica de rutină, deseori în cadrul unei examinări intraoperatorii ce presupune un diagnostic rapid.

Diagnosticul diferențial al tumorilor maligne ovariene necesită corelarea datelor clinico-imagistice, macroscopice și histologice.

Deși diagnosticul cancerului ovarian se bazează în principal pe aspectele morfologice, testele imunohistochimice pot juca un rol important în diagnosticul pozitiv, mai ales în cazul tumorilor secundare ovariene. Prezentarea de față se doreste o abordare practică în selecția și interpretarea datelor epidemiologice, morfologice și fenotipice ale acestor tumori. Aplicarea unor criterii de diagnostic reproductibile este esențială în epoca terapiilor personalizate.

Terapii novatoare în melanomul malign avansat Dan-Corneliu Jinga MD, PhD Bucharest University Hospital, Department of Medical Oncology Melanomul malign avansat se asociază în mod tradițional cu prognosticul rezervat, cu rezistența primară la tratamentul sistemic și cu opțiuni terapeutice limitate. Răspunsul la tratamentul citostatic este rareori observat (cu rate de răspuns variabile între 0-15%), iar remisiunile durabile sunt rareori remarcate.

Situația s-a modificat radical începând cu anul 2010, prin identificarea a două clase terapeutice distincte, care prin eficacitatea lor neașteptată, au condus la o nouă configurare a strategiei clinice în tratamentul sistemic al acestei boli.

Oncologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Prima clasă terapeutică este reprezentată de terapiile țintite genetic (inhibiția căii RAF-MEK-ERK / MAPKinază). Aceasta constituie în prezent o soluție terapeutică eficientă pentru aproximativ 50% dintre melanoamele avansate, cu mutații la nivelul genei BRAF. Inițial, au fost dezvoltați inhibitori BRAF (BRAFI) și, ulterior, s-au asociat și inhibitori parteneri ai semnalizării pe calea MEK (MEKI) cu scopul de a întârzia dezvoltarea rezistenței dobândite și de a determina scăderea toxicității BRAFI. Mai mult, asocierea BRAFI și MEKI a permis creșterea ratei de răspuns și a supraviețuirii acestor pacienți, iar în prezent, autoritățile de reglementare au permis utilizarea BRAFI în monoterapie și în asociere cu MEKI. A doua clasă terapeutică este reprezentată de inhibitori imuni, ce acționează indirect, prin stimularea activității limfocitelor T citotoxice, fie prin blocarea receptorilor CTLA-4, fie prin blocarea receptorilor PD-1 sau a liganzilor acestora (PD-L1), cu efect antitumoral puternic. Utilizarea acestor agenți terapeutici în monoterapie sau în diferite asocieri terapeutice conduce la obținerea unui număr crescut de răspunsuri durabile. În prezentare sunt discutate principalele mecanisme de acțiune, eficacitatea și toxicitatea terapiilor țintite genetic și imunoterapiilor, administrate în monoterapie sau în diverse asocieri, în tratamentul sistemic al melanomului malign avansat.

Tratamentul contemporan al cancerului de pancreas Gabriela Chiorean MD University of Washington, Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, USA Cancerul pancreatic afectează 338.000 de pacienți în lume în fiecare an, și are o mortalitate aproape egală cu incidența.

Doar 6% din pacienți supraviețuiesc > 5 ani. Tratamentul cu combinații de agenți chimioterapeutici precum FOLFIRINOX sau gemcitabine/nab-paclitaxel prelungesc media de viață pentru cancerul în stadiu avansat de la 6 luni la aproximativ 9-11 luni, dar, în pofida acestui progres, cancerul pancreatic rămâne extrem de greu de tratat. Dificultățile pe care le întâmpinăm se bazează pe faptul că acest cancer se diagnostichează de obicei târziu, când este deja în stadiu avansat, dar și pentru că este rezistent la chimio- și radio-terapie. Numeroase studii au încercat să caracterizeze profilul genomic, transcriptomic și imunologic al cancerului pancreatic. Cele mai comune mutații genetice sunt KRAS (90%), CDKN2A (90%), TP53 (75-90%) și DPC4/ SMAD4 (50%), dar și alte “signaling pathways”, ca de exemplu repararea deficientă a ADN-ului (20-25%). Mediul desmoplastic, fibros al acestui cancer, este ținta a numeroase investigații cu scopul de a permite remodelarea matricii extracelulare și accesul terapiilor citostatice, dar și a anticorpilor monoclonali.

Chiar dacă numeroase terapii moleculare țintite au fost studiate, nici una nu a fost benefică în mod uniform, și cercetarea încearcă la multe niveluri să aplice așa zisa “precision medicine”- medicina de precizie în acest cancer care din păcate nu este condus de o singură mutație genetică “driver”. Până acum, imunoterapiile (care au dovedit mult success în melanom, cancer pulmonar și multe altele), nu s-au dovedit eficace în cancerului pancreatic. Cu o excepție: cancerele cu microsateliți instabili, ca

26

de exemplu în sindromul genetic Lynch, unde eficacitatea cu inhibitori de PD-1 PDL-1 immune checkpoints este promițătoare.

Heterogenetitatea tumorală, genetică, imunologică, pune încă multe obstacole în tratamentul cu succes al cancerului pancreatic, dar ne găsim într-o perioadă de mari progrese de cercetare translațională, unde cheia succesului este cooperarea între laborator și clinică.

Terapia chirurgicală în cancerul esofagian - actualități și perspective Silviu Constantinoiu MD, PhD Universitatea de Medicină și Farmacie București “Carol Davila” Spitalul Clinic Sfânta Maria, București Birla R, Predescu D Experiența Centrului de Excelență în Chirurgia Esofagului de la spitalul Sf. Maria se bazează pe o statistică de peste 1000 de cazuri de Carcinom scuamocelular și Adenocarcinom esofagian internate, investigate și o parte operate în ultimii 10 ani. Dacă pentru Carcinomul scuamos am aplicat sistematic RCT neoadjuvantă după instalarea unui PEG, stent, gastro/jejunostomă de alimentație, același protocol l-am aplicat și pentru adenocarcinom în ultimii 3 ani. Operații efectuate la cca 6-8 săptămâni după RCT neoadjuvantă au constat în rezecții esofagiene prin triplu abord McKeown sau esofagectomii abdominocervicale tip Orringer, urmate de gastric pull-up și anastomoze esogastrice cervicale, fie cu întreg stomacul Nakaiyama sau stomac tubulizat Akiyama sau operația Yvor Lewis (Tanner) cu anastomoză esogastrică intratoracică prin toracotomie dreaptă. În ultimii 2 ani am recurs și la tehnici minim invazive: esofagectomie cu limfadenectomie toracoscopică cu gastric pull-up cu tub gastric preparat laparoscopic, cu scăderea morbidității prin complicații pleuropulmonare care constituie o bună parte din rata deceselor postoperatorii. Utilizarea acestui abord împreună cu îmbunătățirea tehnicilor de anestezie și reanimare au condus la scăderea mortalității perioperatorii de la 10 la 5%.

Controverse în cancerul colorectal (CCR) de la screening la tratamentul metastazelor Adina Croitoru MD Institutul Clinic Fundeni, Departamentul de Oncologie Medicala În ultimii 20 de ani, prognosticul CCR s-a îmbunătățit prin aplicarea la scară tot mai largă a screeningului, dar și prin tratarea pacientului printr-o strategie terapeutică mereu în schimbare. Există tot mai mulți pacienți care sunt tratați în centre specializate, unde nu numai tehnicile imagistice sunt de foarte bună calitate și permit o evaluare corectă a bolii, dar și determinarea markerilor moleculari prognostici și predictivi au dus la creșterea supraviețuirii acestor pacienți. Screeningul, diagnosticul, tratamentul chirurgical, asocierea chimioterapiei adjuvante, urmărirea pacienților operați curativ, tratamentul metastazelor hepatice operabile, a celor la limita operabilității, a metastazelor

Oncologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

Pompa de infuzie Alaris GW

Monitor Kernell KN601

Pulsoximetru Edan H100B

Infusomat cu seringă

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

Articole de specialitate inoperabile sunt bine codificate în ghiduri internaționale europeene și americane. Dar, marea varietate a situațiilor clinice nu poate fi cuprinsă în nici un consens terapeutic.

Astfel, în screeningul CCR, sigmoidoscopia, colonoscopia și determinarea hemoragiilor oculte în scaun (hemocult) au redus mortalitatea prin CCR dar colonoscopia virtuală precum și testele imunochimice din fecale au determinat o creștere a diagnosticului de CCR. Stadiul II de CCR ridică o mulțime de întrebări-cum se aleg acei pacienți cu “high risk” care necesită asocierea chimioterapiei adjuvante de acei pacienti care pot fi vindecați prin chirurgie?

Determinarea instabilității microsatelitare prin imunhistochimie sau prin analiză moleculară este indicată în ghidurile de tratament. Tratamentul adjuvant în stadiul III are o serie de probleme încă nerezolvate: durata lui: 3 luni vs 6 luni, momentul începerii tratamentului adjuvant după intervenția chirurgicală, rolul tratamentului adjuvant la pacienții vârstnici, asocierea noilor tehnici: chimioterapia intraperitoneală în regim hipertermic, chimioterapia intraportală, rolul tratamentului neoadjuvant.

La pacienții cu metastaze hepatice operabile, rolul chimioterapiei perioperatorii este încă subiect de discuții-ce pacienți ar beneficia cel mai mult prin asocierea acestei terapii? Deasemenea, riscul de dispariție a acestora sub tratament există și ce facem atunci? Se operează și dacă da, ce anume? Cum continuăm tratamentul la acești pacienți?

Pentru pacienții cu metastaze inoperabile este necesară determinarea mutațiilor la nivelul genei RAS și BRAF pentru decizie terapeutică. Și, în ultimul timp, se pare că determinarea her-2neu așteaptă validarea pentru a decide ce pacienți ar putea beneficia mai mult de tratamentul cu anti EGFR. La pacienții la care s-a obținut un răspuns imagistic, terapia de menținere sau vacanță terapeutică este încă subiect dezbătut, dat fiind beneficiile mici ale continuării tratamentului. Linia a 2-a de tratament la pacienții care au progresat după terapia de menținere ridică câteva probleme-reintroducem citostaticul din prima linie, schimbăm citostaticul și păstram terapia biologică, sau schimbăm și citostaticul și terapia biologică? În linia a3-a de tratament, administrăm inhibitori de EGFR la cei care nu au primit în primele 2 sau trecem pe regorafenib sau pe trifluridin/tipiracil. Și, cum alegem între ultimele două?

Combinațiile și secvențialitatea celor 11 molecule înregistrate deja în tratamentul sistemic al CCR metastazat sunt încă discutabile.

Brahiterapia cancerelor ORL în era IMRT Gabriel Kacsó MD, UMF „Iuliu Hatieganu”, ClujNapoca; RTC Amethyst Cluj Radioterapia externă cu modularea intensităţii (IMRT) este tehnica de elecţie în iradierea cancerelor sferei ORL, exclusivă, asociată chimioterapiei sau/şi chirurgiei radicale, graţie ameliorării substanţiale a toxicităţii, în particular a xerostomiei, prin mai buna prezervare a glandelor salivare.

Chimioterapia neoadjuvantă are indicaţii limitate strict ca strategie de prezervare a vocii.

28

Radiochimioterapia concomitenta (RCTc) rămâne standardul de aur în stadiile avansate, la pacienţi sub 70 ani. Adjuvant chirurgiei radicale, RCTc este recomandată cazurilor cu margini de rezecţie positive sau cu efracţie ganglionară extracapsulară. Pacienţii >70 ani, cei cu contraindicaţii pentru Platină sau cei care refuză chimioterapia pot beneficia de asocierea terapiei antiEGFR la RT primară. În era IMRT, brahiterapia a pierdut teren, deşi indicaţiile în cancerele ORL au rămas aceleaşi. Cauzele principale sunt invazivitatea BT în raport cu RTE, necesitatea unei echipe dedicate multidisciplinare, respectiv scăderea instruirii specifice BT în cadrul programelor de rezidenţiat în Europa și SUA. Cu toate acestea, brahiterapia rămâne o soluţie individualizată elegantă, operativă și precisă a tumorii primare, ca substitut sau aliat al unei chirurgii în prim timp, cu posibilitatea unei rezecţii cu margini mai conservative (< 5 mm). În cazurile particulare ale recidivelor locale sau ganglionare inoperabile, în teritoriu anterior iradiat, BT poate fi unica terapie potenţial curativă.

Chimioterapia intraarteriala a cancerelor ORL Anda Crișan MD, PhD Universitate de Medicină și Farmacie Craiova, Spitalul Județean de Urgență Nr. 1, Craiova Introducere Elementul cheie care ne-a determinat să inițiem un studiu privind evaluarea beneficiilor chimioterapiei intra-arteriale este faptul că, în ciuda progreselor terapeutice, prognosticul cancerelor sferei ORL este rezervat, cu precădere stadiile avansate loco-regional cu risc crescut de a dezvolta eșecuri terapeutice.

Tratamentul cancerelor sferei ORL a ridicat numeroase controverse, actual fiind stabilit ca standard terapeutic radio-chimioterapia concomitentă cu Cisplatin, un control loco-regional de calitate fiind obținut în cazul iradierii hiperfracționate, țintit pe volumul tumoral.

Material și Metode Inconvenientele tehnice, care fac în anumite situații imposibilă realizarea unui tratament corect, ne-au determinat să realizăm o analiză retrospectivă a studiilor publicate în revistele de specialitate, cu scopul decelării unei metode terapeutice cu rol în creșterea controlului loco-regional al bolii. Studiile fac referire la chimioinfuzia intra-arterială cu Cisplatin, concomitent cu radioterapia, demonstrându-se cu certitudine superioritatea acesteia comparativ cu administrarea intravenoasă, în termenii controlului local tumoral și al tolerabilității. Întrucât beneficiile în termenii ratei de supraviețuire și al intervalului liber de boală nu au atins pragul semnificației statistice, administrarea chimioinfuziei intra-arteriale cu Cisplatin, concomitent cu radioterapia, rămâne un subiect deschis evaluării studiilor viitoare. În lipsa informațiilor privind eficacitatea chimio-infuziei intra-arteriale în boala recidivantă, ne-am propus să evaluăm beneficiile acesteia la o pacientă care a dezvoltat eșecuri terapeutice la terapia primară.

Concluzii Standardul terapeutic în cancerele sferei ORL, stadii avansate locoregional, este radio-chimioterapia concomitentă cu Cisplatin, administrat intravenos. Însă, chimio-infuzia intra-arterială

Oncologie 2017-2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate cu Cisplatin comparativ cu administrarea intravenoasă și-a demonstrat eficacitatea în termenii controlului local tumoral și al tolerabilității la tratament. În boala recidivantă, eficacitatea chimioinfuziei intra-arteriale cu Cisplatin este certă, din punct de vedere al profilului de siguranță având o tolerabilitate bună, precum și al profilului de activitate realizând o ameliorare a calității vieții și o prelungire a supraviețuirii prin regresia tumorală, imposibil de obținut în cazul administrării intravenoase.

Predicție și prognostic în cancerul de cap-gât Cristina Iosif MD Oncoteam Diagnostic, Spitalul Sfânta Maria, București Infecția HPV la nivelul orofaringelui - factor de prognostic și predicție vechi și nou; impactul în prevenția, diagnosticul, tratamentul și prognosticul cancerelor de cap/gât; o nouă clasificare; elemente morfologice de diagnostic; metode de determinare de rutină; accesibilitate, entități noi - pe scurt!

Radiotrasori pentru imagistică moleculară și radioterapie țintită în obiectivele Centrului de Cercetare pentru Radiofarmaceutice de la Măgurele Dana Niculae PhD Centrul de Cercetare pentru Radiofarmaceutice, Institutul National de Cercetare-Dezvoltare pentru Fizica și Inginerie Nucleară ‘Horia Hulubei”, IFIN-HH, Măgurele, România Succesul anticipat al medicinei personalizate depinde în bună masură de dezvoltarea medicamentelor cu țintire specifică, având atașate teste diagnostice pentru planificare și monitorizare în timp real, ca metodă de prezicere a eficacității.

Radiofarmaceuticele destinate imagisticii moleculare sunt o clasă specială de trasori care țintesc semnăturile biochimice specifice asociate particular fiecărei patologii și permit investigarea non-invazivă la nivel molecular. Deoarece modificările în procesele biochimice apar cu mult înaintea manifestărilor clinice, agenții radiofarmaceutici cu țintire moleculară fac posibilă localizarea și stadializarea bolii, urmărirea eficacității unui tratament medicamentos, monitorizarea răspunsului la terapie și selectarea pacienților pentru tratament personalizat.

Imagistica moleculară are potențialul de a evidenția atât căile biochimice normale cât și pe cele anormale pentru fiecare pacient, de exemplu hipoxia, angiogeneza, expresia și densitatea receptorilor și metabolismul celulelor tumorale, procese biochime de interes în detecția cancerului și monitorizarea terapeutică.

Radioterapia sistemică, bazată pe utilizarea de radionuclizi emițători de radiație cu transfer liniar de energie mare, utilizează același principiu al țintirii la nivel molecular a proceselor biochimice patologice, cu scopul inducerii de efecte puternic

30

distructive, precum distrugerea severă a ADN și eradicarea celulelor tumorale diseminate.

Vor fi prezentate direcțiile de dezvoltare ale Centrului de Cercetare pentru Radiofarmaceutice recent comisionat la IFINHH, cu accent pe radiofarmceuticele funcționale sintetizate și testate aici. Au fost testate preclinic o serie de agenți pentru imagistică moleculară și radioterapia sistemică, cu specificitate și eficacitate ridicată, bazați pe peptide cu legare specifică la receptori supraexprimați în diverse cancere. Rezultatele contribuie la îmbunătățirea diagnosticului diferențiat, planificarea și monitorizarea terapiei în cancer, precum și la dezvoltarea radioterapiei sistemice a tumorilor diseminate.

Rezultatele prezentate au fost obținute în cadrul Programului de cercetare ”Parteneriate în Domenii Prioritare al Ministerului Cercetarii și Inovarii”, finanțat prin UEFISCDI, proiect 228 (2014-2017).

Limfoproliferările posttransplant, o provocare diagnostic Camelia Dobrea MD Onco Team Diagnostic, Institutul Cinic Fundeni, București În România, activitatea de transplant este coordonată de Agenția Națională de Transplant. Se efectuează atât transplant de organe solide (renal – 3 centre; hepatic – 1 centru; cardiac – 2 centre) cât și transplant de celule stem hematopoietice (4 centre). Activitatea de monitorizare post-transplant include, alături de pacienții transplantați în România, și pacienți transplantați în alte țări. Pentru Institutul Clinic Fundeni, transplantul (organe solide – renal și hepatic, transplantul de celule stem hematopoietice) reprezintă principalul domeniu de activitate.

Prima dată raportate în 1968, bolile limfoproliferative posttransplant (PTLD) sunt un grup heterogen de limfoproliferări apărute ca și o complicație evolutivă, asociată cu imunosupresia, atât după transplantul de organe solide cât și după alotransplantul de celule stem hematopoietice. În majoritatea cazurilor, PTLD sunt asociate cu infecția cu virusul Epstein-Barr (EBV).

Deși pot apărea și cazuri de limfoproliferări cu celula T (în mare parte neasociate cu EBV) majoritatea sunt limfoproliferări de tip B. În România, în momentul actual, nu există o statistică a PTLD, fiind cazuri cu totul incidentate, dar, aparent, cu o incidență în creștere. Ne propunem o prezentare a experienței noastre (deși limitată) în această patologie.

Stabilirea profilului molecular al neoplasmelor myeloproliferative și a leucemiei acute pentru designul unor strategii de diagnostic precoce, prognostic și tratament

Oncologie 2017-2018

Carmen C. Diaconu MD Institutul de Virusologie Ștefan S. Nicolau, Academia Română, București

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Având în vedere îmbătrânirea populației în Uniunea Europeană, studiul Neoplasmelor Mieloproliferative (NMP) a devenit deosebit de important, aceste boli fiind caracteristice vârstei avansate, cu o prevalență medie de 0,7-1,1/1000. NMP debutează ca boli cronice și evoluează în leucemie acută secundară (LAMs), fiind un model pentru studiul etapelor oncogenezei.

Studiile realizate până în prezent indică faptul că spectrul mutațiilor genetice în LAMs post NMP este diferit de cel din LAM de novo (LAMdn). Deși evoluția clinică a celor două forme de leucemie este complet diferită, există o suprapunere a anumitor modificări moleculare. Prognosticul negativ al LAMs ar putea fi asociat cu activarea JAK/STAT persistentă care ar regla cromatina în mod diferit decât în cazul LAMdn care prezintă mutații epigenetice similare. Răspunsul precar la chimioterapie atât în LAMdn cât și în LASs, întăreşte nevoia de a dezvolta noi strategii terapeutice pentru a îmbunătăţi rata de supravieţuire a pacienţilor.

Institutul de Virusologie al Academiei Române este beneficiarul unui proiect cofinanțat din Fondul European de Dezvoltare Regională prin Programul Operaţional COMPETITIVITATE (POC) 2014-2020, A1.1.4.-E, P_37_798, ce va avea ca obiectiv major, stabilirea unui nucleu de competență de înalt nivel pentru studiul mecanismelor moleculare ale NMP, ale transformării acestora în LAMs, precum și ale LAMdn cu cariotip normal.

Proiectul se va concentra asupra principalelor aspecte care stau la baza rezistenței la tratament a LAMs, va investiga rolul pe care il are inflamaţia cronică în dezvoltarea NMP, urmărind modul în care diferite modificări genetice induc fenotipul inflamator și rolul pe care îl au reglatorii epigenetici asupra disponibilității diferențiate a cromatinei și respectiv, asupra profilului genelor exprimate. Înțelegerea modului în care biomarkerii investigați/ identificați influențează inițierea bolii, evoluția clonală și criza blastică va facilita integrarea rezultatelor într-un protocol de stabilire a profilului molecular pentru diagnosticul precoce al progresiei NMP către boli cu evoluție rapidă cum sunt LAMs, cu posibilitatea de a avansa înțelegerea procesului de oncogeneză. Investigarea unor tratamente selective și personalizate prin aplicarea unor metodologii de mutageneză, clonare, validarea pe colonii primare, screening-ul “high throughput”, va contribui la îmbunătățirea managementul clinic al NMP. Mulțumim organizatorilor Simpozionului Translațional de Oncologie Personalizată (STOP cancer), desfășurat la București în perioada 21-22 Aprilie 2017 sub egida UMF Carol Davila Bucuresti, Societatea Română de Chirurgie, Asociatia STOP Cancer și Fundația Diagnoza Medicală. pentru punerea la dispoziție a acestor abstracte, spre publicare și promovare prin intermediul revistei către medici oncologi români.

Oncologie 2017-2018

31

Cluj-Napoca, Str. Muresului 8 B, jud. Cluj, România Tel./Fax: +4(0)264.550.577 office@kapamed.ro http://www.taurolock.com/ro

Articole de specialitate

Onconsult - A Doua Opinie în Limba Română de la Specialiști din Statele Unite, Disponibilă Online NEW York (29 August 2017), Onconsult LLC lansează serviciul online pentru a doua opinie în oncologie medicală, prin contribuția directă a unora dintre cei mai renumiți oncologi româno-americani. Această platformă unică sprijină atât bolnavii de cancer din România, cât și medicii lor curanți, oferind consultanță direct în limba română. Posibilității de a beneficia de experiența acestor medici de calibru internațional la costuri mult reduse i se adaugă, astfel, și accesul rapid la consultații online, fără a mai aștepta săptămâni sau luni pentru programare.

O

nconsult a fost dezvoltat la inițiativa Prof. Dr. Doru Paul și a antreprenoarei Monica Rotaru. Echipa de medici oncologi româno-americani deservește prima și singura platformă de consiliere în oncologie medicală la distanță pentru pacienții și oncologii din România. Comunitatea de talente medicale de top din diaspora americană va sprijini pacienții cu cancer și medicii lor curanți, iar lansarea unui serviciu online, începând din toamnă, continuă o linie atât de necesară bolnavilor de cancer care au deja un diagnostic și vor o a doua opinie.

Pacienții pot participa la o video-consultație în doar 48 de ore, din confortul domiciliului lor.

Interacțiunea se face în limba română, dosarul medical este transmis în format electronic, în limba română, fără a necesita traduceri prealabile, iar indicațiile de tratament oferite au la bază cele mai noi și inovatoare terapii folosite în centrele oncologice americane. Ele sunt furnizate într-un raport scris (română sau engleză, după preferințe), în format electronic, clar, detaliat, care poate fi prezentat apoi medicului curant.

Deși serviciile de telemedicină nu definesc o relație clasică medicpacient și nu substituie consultul medical direct, beneficiile acestei modalități de consultație la distanță sunt numeroase, atât pentru pacienți cât și pentru medicii români. Aceștia din urmă sunt cei care stabilesc protocolul terapeutic optim și decid în

38

ce măsură și în ce mod vor pune în practică informațiile obținute de la colegii lor din SUA. Astfel, se urmărește îmbunătățirea pronosticului și a calității vieții pacienților, în contextul în care, așa cum observa Monica Rotaru, „Bazându-ne pe rata pacienților ce vizitează cabinetele specialiștilor noștri, anual [...] în mai mult de 50% dintre cazuri bolnavii au fost ajutati să evite tratamente sau proceduri inutile”.

Prof. Dr. Paul completează: „De la lansare și până în prezent, mai mulți bolnavi ne-au mărturisit că această soluție i-a ajutat în momente grele, și-au redobândit speranța prin reevaluarea opțiunilor lor, confirmând astfel succesul proiectului nostru”.

Cei care nu dispun de mijloacele de comunicare necesare pot fi ajutați de către clinica coordonatoare să îl contacteze pe Dr. Doru Paul. Acesta stabilește demersurile inițiale, în funcție de localizarea tumorii și de complexitatea sau raritatea bolii. Consultațiile sunt disponibile pentru toate ariile patologiei oncologice și, la cererea pacientului și a medicului său curant, se poate opta și pentru o evaluare multi-disciplinară de tip tumor board. În final, elita oncologiei medicale devine, prin intermediul Onconsult, accesibilă consumatorului român mediu, care poate obține recomandări de la medici românoamericani de renume internațional, în mod confidențial și securizat, la prețuri cât mai accesibile. Pentru toți cei interesați de mai multe deta-

Oncologie 2017-2018

lii despre inițiativa Onconsult, Prof.

Dr. Paul va participa la Congresul Societatii Nationale de Oncologie Medicală din România, care se va desfășura în perioada 28 Septembrie-1 Octombrie la Hotel Sport în Poiana Braşov. În aceeași perioadă, Prof. Dr. Doru Paul va fi disponibil și pentru întâlniri face-to-face. *** Prof. Dr. Doru Paul este specialist oncolog, hematolog și de medicină internă în cadrul Spitalului North Shore LIJ, parte a grupului Northwell Health, cel mai mare grup de spitale din statul New York. Specializat în cercetare clinică și translațională, respectiv oncologie moleculară, cu un doctorat în oncologie personalizată, în cei peste 20 de ani de practică în New York, Doru Paul a inițiat și a condus mai mult de treizeci de eseuri clinice. În 2016 a susținut primul curs de Oncologie Personalizată (Terapia Țintită Molecular) adresată tinerilor oncologi români. În 2017 a fost coorganizatorul primului simpozion de Oncologie Translațională din România, desfășurat la Bucuresti, în perioada 21-23 Aprilie 2017.

Monica Rotaru este o antreprenoare pasionată de tehnologie, cu un background extins în business development. Stabilită de peste 25 de ani în New York și în permanență interesată să pună în valoare puterea internetului de a conecta și de a ajuta pacienții români, este implicată activ în dezvoltarea și lansarea platformei Onconsult, alături de Prof. Dr. Doru Paul.

www.revistamedicalmarket.ro