Medical Market - Ortopedie 2023

AestheticShop.ro

Romania

Proton Impex 2000 SRL

Conf. Univ.

Dr. Răzvan Ene

Vicepreședinte SOROT

Prof. Univ.

Dr. Ștefan Cristea

UMF„Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon București Prof. Univ.

Dr. Gheorghe Tomoaia

UMF„Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, Academia Română de Științe Medicale, București Prof. Univ.

Dr. Aurel Mironescu

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania, Brașov Prof. Univ.

Dr. Dan Tarniță

UMF Craiova

Sef Lucrări Dr. Cosmin Ioan Faur

UMF.„Victor Babeș’’, Timișoara, Spitalul de Urgență „Pius Brinzeu’’, Timișoara Asist. Univ.

Dr. Ahmed Abu-Awwad

Departmentul XV – Disciplina Ortopedie- Traumatologie, UMF. „Victor Babeș’’, Timișoara Asist. Univ.

Dr. Alexandru Herdea

UMF„Carol Davila”, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii„Grigore Alexandrescu”, București

Ortopedie și Traumatologie Revista profesioniștilor din Sănătate • 2023 - 2024 • Publicație creditată B+ conform

SOLUȚIA COMPLETĂ PENTRU ATINGEREA EFICIENȚEI OPTIME ÎN ORTOPEDIE

CINE SUNTEM NOI Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național.

Totodată, societatea noastră a implementat și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale și al mediului, o activitate garantată și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485 și ISO 14001.

CELE 3 DOMENII DE ACTIVITATE Proiectarea și implementarea de camere curate

Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță

Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale

MEDIFA 6000 Masă de operație avansată cu suprafață radiotransparentă cu structură din oțel inoxidabil ce tolerează greutăți de până la 454 kg și are aplicabilitate în toate specializările chirurgicale, iar design-ul modular permite poziționarea versatilă a pacientului: • Înălțime reglabilă între 690 și 1050 mm • Reglare din telecomandă wireless, pedale sau unități de control integrate • Gamă largă de accesorii Medifa disponibilă • Reglare simplificată și ergonomică prin motorul electrohidraulic ce oferă eficiență în intervențiile ortopedice DR. MACH LED 8MC Lampă scialitică de înaltă performanță pentru obținerea eficienței optime în actul chirurgical: • Luminozitate de 160.000 Lux concentrată în 99 de LED-uri la o rată de consum redusă • Capacitate de shadow management • Posibilitate de adăugare a unui monitor, camere integrate sau laser pointer în timpul procedurilor

CONDOR ES (EXTENSION SYSTEM) Extensie de poziționare a pacientului pentru intervențiile chirurgicale ortopedice cu structură radiotransparentă integrală din carbon • Susține greutăți de până la 220 kg • Compatibilă cu orice masă de operație • Ușor de stocat, transportat și integrat în blocul operator

CONDOR ROTEXTABLE Sistem de poziționare a pacientului cu reglaj prin motor electric și suprafață radiotransparentă, ce asigură eficiența în actul chirurgical: • Compatibil cu orice model de masă de operație • Eficient pentru operații de șold endoprostetice, artroscopice și traumatologice • Ușor de transportat, instalat și ajustat • Compatibil cu o gamă largă de extensii pentru poziționarea pacientului CONDOR GOLDLINE Sisteme de retractoare chirurgicale cu design modular și structură din oțel inoxidabil, disponibile într-o mare varietate de configurații pentru mai multe specializări și tipuri de intervenții, pentru precizie constantă și flux de lucru ergonomic în actul medical: • Reglaj flexibil la 360o prin articulațiile sferice • Includ tije de aluminiu cu insulație integrată compatibile cu sistemele de iluminare medicală „Cold-Light” • Gamă extinsă de componente și accesorii, în funcție de specializarea chirurgicală

Sumar

„Un procent uriaș de pacienți care se adresează unui serviciu de urgență UPU sunt pacienți care au nevoie de serviciile noastre.“ Interviu realizat cu Conf. Univ. Doctor Răzvan Ene

6

Managementul luxațiilor traumatice de șold Prof. Dr. Ștefan Cristea, Asist. Univ. Dr. Radu Vișan, Dr. Victor Băluță

10

Structura și compoziția osoasă. Metabolismul calciului.

Consolidarea fracturilor. Deficiențe în vindecarea fracturilor Prof. Univ. Dr. Gheorghe Tomoaia, Dr. Georgeta Pop, Dr. Anda Adam, Dr. Betu Popa, Dr. Radu Urcan

16

Evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și adolescenții cu scolioză idiopatică Prof. Univ. Dr. Aurel Mironescu

26

Ruptură tendon achilian, veche de 3 luni, la o pacientă cu obezitate Gr. III, în vârstă de 56 ani, tratată prin sutura transcutanată Prof. Univ. Dr. Dan Tarniță, Conf. Univ. Dr. Bogdan Căpitănescu, Dr. Victor Mărcușanu, Dr. Răzvan Văduva

32

Vitamina D și riscul de fracturi la copii: Efecte și implicații Asist. Univ. Dr. Alexandru Herdea

36

Compararea eficacitătii injecțiilor PRP Vs. injecțiile cu acid hyaluronic în tratamentul artrozei avansate de genunchi: Studiu randomizat controlat Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad, Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur, Dr. Cristina Tudoran, Dr. Jenel-Marian Pătrașcu Jr., Dr. Simona-Alina Abu-Awwad, Dr. Mariana Tudoran,

38

Osteocondrom cu unghi superomedial al omoplatului cu aspect de aripă la o pacientă tânără - Raport de caz și revizuire a literaturii Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur, Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad, Dr. Jenel-Marian Patrascu Jr., Dr. Simona-Alina Abu-Awwad, Dr. Cristina Tudoran

46

Rezultate postoperatorii ale osteosintezei fracturilor periprotetice de șold – Prezentare de caz Asist. Univ. Dr. Mihail Lazăr Mioc, Dr. Bogdan Căpăstraru, Dr. Manuel Oprea

50

Beneficiile protezei de șold polimerice cimentate față de implanturile necimentate la pacienții supuși ATH înainte și după perioada Covid Dr. Jenel Marian Patrascu Jr., Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur, Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad, Dr. Cristina Tudoran, Dr. Mariana Tudoran, Dr. Gabriel Mihai Mekeres, Dr. Simona-Alina Abu-Awwad, Dr. Csep Andrei Nicolae4

54 Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

4

Ortopedie și Traumatologie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

www.revistamedicalmarket.ro

REVOLUȚIONÂND MEDICINA SPORTIVĂ ȘI KINETOTERAPIA: Descoperă Beneficiile Dispozitivelor

c

onic on

&

c

onic p o

Cea mai recentă inovație care a captat atenția comunității medicale este placa instabilă Techtonic One și versiunea pentru sportivi Techtonic Pro, de la Sport Med Lab Performance.

Aceste dispozitive revoluționare au devenit extrem de utile pentru cabinetele de medicină sportivă și clinicile medicale, datorită multiplelor lor beneficii și utilizări eficiente si rapide. Exercițiile medicale joacă un rol deosebit de important iar corectitudinea efectuării acestora este un proces ce necesită atenție și efort.

Cu un preț accesibil și ușor de utilizat, placa motrică instabilă reprezintă un pas important pentru specialiști, începând cu testarea mișcării, asigurarea tratamentului optim în kinetoterapie și continuând cu creșterea stabilității corpului. Toate acestea într-un singur dispozitiv compact, ce a fost proiectat pentru a oferi soluții eficiente și moderne în tratarea afecțiunilor musculo-scheletale dar și pentru îmbunătățirea performanței fizice a sportivilor de elită.

Aceasta deschide uși noi pentru îmbunătățirea serviciilor medicale și pentru a oferi tratamente avansate pacienților.

Stabilitate? Sunt eficiente inclusiv pentru pacienții cu probleme de echilibru și vertigo, oferind o tehnică de stabilizare musculară prin exerciții medicale efectuate pe o suprafață controlată instabilă, în procesul recuperării fizice.

De la One la PRO: Techtonic One | Techtonic Pro sunt un real ajutor în dezvoltarea optimă a musculaturii, facilitând astfel timpul de vindecare fizicâ, în fazele dorite de către specialist, de la începutul terapiei, până la refacerea fizică completă a pacientului.

Gradele de înclinare sunt complet personalizabile, astfel că pot fi folosite inclusiv pentru antrenamentele sportivilor.

Tratament post-operator și control motric optim: la reconstrucția treptată și simetrică a forței musculare și a mobilității pacienților după intervenții chirurgicale.

Rezultate vizibile: Techtonic One & Pro, placile instabile ce oferă un control optim al mișcărilor corpului, adaptat la capacitatea fiecăruia în parte, ajutând specialiștii să monitorizeze în timp real și să ajusteze tratamentul adaptat fiecărui caz în parte. Toate acestea, plus o durată extinsă de utilizare și un manual ilustrat cu protocoale de mișcare, sunt pregătite pentru a ajunge în clinicile din România.

SOLICITĂ ACUM O OFERTĂ PERSONALIZATĂ c

onic

on

p o

Dimensiuni

L: 139 cm l: 110 cm Î: 106 cm

L: 149 cm l: 122 cm Î: 106 cm - 15% mai mare în volum

Accesorii

accesorii de bază

set complet de accesorii (cabluri speciale, arcuri, lanțuri etc.)

un singur nivel de ajustare

multiple niveluri de ajustare pentru unghiul de înclinare

personalizare logo

personalizare logo

Opțiuni suplimentare Personalizare

+40 747 342 098

sportmedlab@aol.com | office@sportmedlab.com

ro.sportmedlab.com

Interviu

„Un procent uriaș de pacienți care se adresează unui serviciu de urgență UPU sunt pacienți care au nevoie de serviciile noastre.“ Interviu realizat cu Conferențiar Universitar Doctor Răzvan Ene, Vicepreședintele SOROT

Cât de solicitați sunt medicii cu specialitatea dumneavoastră la ora actuală în România?

Ne numim specialiști în Ortopedie și Traumatologie, deci acoperim două repere patologice extrem de importante. Specialitatea este una extrem de solicitată, cu o adresabilitate uriașă, atât în domeniul traumei cât și al ortopediei. Ideea împământenită că ortopedul tratează cu ghips afecțiunile traumatice este foarte departe de realitatea noastră profesională zilnică. Poate fi o mare surpriză pentru publicul larg, nu și pentru colegii medici, dar un procent uriaș de pacienți care se adresează unui serviciu de urgență UPU sunt pacienți care au nevoie de serviciile noastre.

Acestora li se alatură și pacienții fără traumatisme, dar cu afecțiuni cronice degenerative, cu patologii tumorale, instabilități articulare, traume sportive cronicizate… Există un

6

câmp foarte larg de activitate, atât pentru colegii noștri specialiști care activează astăzi cât și pentru cei care se vor îndrepta în continuare către specialitatea noastră.

În ce măsură are publicul acces la specialiștii ortopezi?

Care este acoperirea cu secții de specialitate în spitalele din teritoriu și ce s-ar putea face pentru o eventuală îmbunătățire a distribuției? În realitate, distribuția este una destul de uniformă la nivel național, adica suntem prezenți în toate orașele mari, municipii de judet și chiar orașe mai mici ca populație. Desigur că majoritatea pacienților ajung în aceste servicii teritoriale, care sunt perfect capabile să intervină la traume cu un grad de dificultate mai scăzut, abordabile de un singur chirurg ortoped aflat în gardă. Când

Ortopedie și Traumatologie

vine vorba despre traume majore însă, situația se complică. Pacientul are nevoie de o echipă chirurgicală mai complexă, formată din cel puțin doi ortopezi și eventual colegi cu alte specialități, cum ar fi neurochirurgia.

Pentru spitalele mai mici este imposibilă asigurarea permanenței prin gardă cu echipe de asemenea dimensiuni, iar pacientul trebuie transportat urgent către un centru medical mai mare. Complicațiile în abordarea unui caz nu sunt date ,asadar, de pregătirea colegilor nostri, care este una riguroasă, asigurată de centrele universitare în perioada formativă a medicilor de orice specialitate. Problema este una ce ține strict de logistică și este greu de crezut că poate fi rezolvată fără o extindere masivă a întregii rețele de sănăte din teritoriu, acțiune oarecum nerealistă întrucât este nesustenabilă în actualul context economic. Evident că întreg sistemul ar putea beneficia de îmbunătățiri,

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

dar trebuie precizat că acesta funcționează, iar pacienții noștri au acces la servicii performante.

că nu putem funcționa unul fără celălalt, întrucât interesul pacientului primează și impune un efort comun.

În ce măsură ține pasul ortopedia românească cu ortopedia europeana și care este relația dintre Societatea pe care o reprezentați și organizațiile echivalente de nivel european și mondial?

Cât de atrăgătoare este specialitatea dumneavoastră pentru viitorii medici și ce face SOROT pentru a atrage noi medici către specialitatea dumneavoastră?

Fără falsă modestie, suntem la pas cu tot ce se întâmplă în statele avansate și lucrul acesta rezidă din faptul că suntem afiliați marilor organisme de ortopedie la nivel european și mondial. Mai mult, ortopezi de marcă din România sunt prezenți ca membri în board-urile de conducere ale acestor organizații internaționale, o parte dintre ele fiind chiar prezidate de colegii noștri. Prin afilierea SOROT și prin participările noastre la toate manifestările științifice sub egida SICOT, AAOS sau ESSKA, cu care colaborăm strâns, putem spune că avem un aport științific important pe specialitatea noastră și o recunoaștere internațională pe măsură. Ne susținem reciproc logistic la evenimente și schimbăm permanent informații, pentru a menține nivelul ridicat de pregătire al membrilor noștri.

Având în vedere cât de importantă este interdisciplinaritatea în medicina modernă, care este relația colegilor dumneavoastră cu medici din alte specialități, cu care faceți echipă pentru a aborda cazurile mai complexe: imagiști, neurochirurgi, oncologi…

Trăim într-o simbioză perfectă. Specialitatea noastră se bazează în mod esențial pe imagistică, totul pornește de la specialiștii în imagistică medicală, care sunt ca frații noștri.

Dacă ne confruntăm cu o patologie oncologică sau cu traume multiple, echipa se lărgeste automat cu medicul oncolog, la care se pot adauga radioterapeuți, chirurgi generaliști, chirurgi plasticieni, neurochirurgi...

Cum o bună parte a cazurilor impun colaborări între mai multe specialități, am învățat să funcționăm în simbioză. Fiecare își respectă specialitatea dar toți suntem constienți

O să vă răspund dintr-o perspectivă personală. A fost visul meu din studenție să devin medic chirurg ortoped, așa că pot părea subiectiv când spun că este o specialitate foarte atragatoare. Știu că este o curbă lungă de învățare. Știu că tinerii au tendința, în ultima vreme, să dorească să își construiască o carieră mult mai repede decât am facut-o noi la vremea noastră. Din păcate, în specialitățile chirurgicale grele cum este ortopedia, nu este întotdeauna posibil.

Ce face atractivă specialitatea noastră? În primul rând satisfacțiile pe care ni le oferă și nu în ultimul rând numărul mare de cazuri care ni se adresează. Rezultatul muncii noastre, a chirurgiei pe care o practicăm, de cele mai multe ori este rapid, indiferent dacă vorbim despre patologie degenerativă sau traumatică. Vine un politraumatism cu 5 fracturi, care are nevoie de o ședință chirurgicală mergând până la o jumatate de zi și după o săptămână pacientul acela este din nou pe picioare. Din aceasta perspectivă, a rapidității recuperării (care nu este întotdeauna valabilă), munca noastră aduce multe satisfacții.

SOROT a oferit permanent un sprijin important, atât tinerilor medici cât și seniorilor din specialitate.

Organizăm cursuri postuniversitare, încurajăm și sprijinim participarea la congrese naționale și internaționale. Prin relația foarte bună pe are o avem cu alte organizații naționale, cum ar fi Colegiul Medicilor, Ministerul Sănătății, administrații descentralizate și locale, putem raspunde multora dintre nevoile pe care le au colegii noștri pentru a-și derula activitatea în condiții optime.

Suntem în pragul celui de-al XX-lea Congres SOROT. Prin ce atrage atenția această ediție?

Remarcăm cu multă bucurie că principalul eveniment SOROT atrage tot mai mulți participanți de la an la an. Valoarea științifică este importantă, evident, pentru că vorbim despre o întrunire cu caracter științific, dar interesul de care se bucură din partea colegilor noștri prin prezenta lor fizică la lucrari este mai mult decât satisfăcător. Dacă acum 15-20 de ani aveam cel mult 600-700 de participanți, anul acesta ne bazăm pe o prezență care se apropie de 1200.

Un aspect pe care țin să îl subliniez ca foarte important este că în Congresul nostru am cooptat și asistenții medicali, a căror contribuție este esențială pentru eforturile noastre și binele pacientului. Salutăm și prezența colegilor de la Imagistică Medicală, despre care spuneam că sunt cei care ne ghidează în abordarea unei patologii. Avem colegii de partea noastră, invitați de marcă din străinătate și un program științific complex, toate condițiile pentru un eveniment reușit.

Vă rugăm să încheiați cu un cuvânt adresat colegilor dumneavostră din partea conducerii SOROT. Ne dorim ca relațiile personale și profesionale dintre membrii SOROT să devină și mai solide, dacă se poate. Sperăm, facem tot posibilul în acest sens, ca activitatea Societății să răspunda tuturor nevoilor pe care le au membrii noștri. Noua conducere, care va fi aleasă la acest Congres, are un exemplu mai mult decât pozitiv în activitatea colegilor care își depun mandatul. SOROT a avut întotdeauna un comitet director eficient și deschis solicitărilor, ceea ce a făcut ca organizația noastră să fie una de referință pe plan național și nu numai. Vom face eforturi ca și pe viitor toate nevoile profesionale ale colegilor noștri să găsească înțelegere și rezolvare.

Așteptăm cu mult interes Congresul, pentru a ne revedea cu toți membrii SOROT din țară, a învăța unii de la alții și a ne bucura de întrunire atât ca profeșionisti, cât și ca oameni care împărtășesc dificultățile și bucuriile frumoasei noastre profesii.

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

7

Articole de specialitate

Managementul luxațiilor traumatice de șold Luxația de șold reprezintă pierderea completă a raporturilor normale dintre capul femural și cotil. Atât factorii anatomici, cât și cei biomecanici conferă articulației coxo-femurale o stabilitate crescută față de alte articulații, astfel încât luxațiile se produc cel mai frecvent în urma traumatismelor cu energie cinetică mare. Toți pacienții care se prezintă în urma unor asemenea traumatisme necesită o evaluare minuțioasă a tuturor sistemelor, deoarece peste 90% asociază și alte leziuni care necesită tratament specific (chirurgical, neurochirurgical, etc.). 1 laterală. La nivelul ligamentului rotund se află ramura acetabulară a arterei obturatorii care contribuie într-o măsură mai mică la irigarea capului femural. 3

Prof. Dr. Ștefan Cristea UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon București

Asist. Univ. Dr. Radu Vișan UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon București

Dr. Victor Băluță UMF „Carol Davila“, Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon București

A

rticulația coxo-femurală este o articulație de tip sferoidal (enartroză). Aceasta are o conducere ligamentară, iar cele mai importante ligamente care întăresc capsula articulară sunt ligamentul ilio-femural (anterior) și ligamentul ischio-femural (posterior). Ligamentul posterior are o rezistență mai scăzută astfel încât cele mai frecvente luxații de șold sunt cele posterioare. 2 Mușchii de la nivelul șoldului au roluri opuse în ceea ce privește stabilitatea articulară. Astfel mușchii fesieri mijlociu și mic contribuie la aplicarea capului femural în cavitatea acetabulară, în timp ce mușchii abductori și flexori tind să luxeze capul femural. Nervul sciatic este cea mai importantă structura nervoasă ce poate fi afectată în cazul unei luxații de șold. Acesta trece posterior de capsula articulară, iar fibrele sale pot fi lezate prin întindere sau prin compresie directă. Vascularizația capului femural este asigurată de inelul vascular realizat de artera circumflexă femurală medială (aport majoritar)și artera circumflexă femurală

10

Articulația șoldului are 3 grade de libertate de mișcare: • Flexie – Extensie • Abducție – Adducție • Rotație internă – Rotație externă În lanțul de evenimente ce determină luxația coxo-femurală, întotdeauna primul pas este reprezentat de lezarea ligamentului rotund. Acesta se poate rupe sau poate fi smuls cu un fragment osos din capul femural sau din cotil. Ulterior, din această poziție instabilă, capul femural destinde capsula articulară și se creează o breșă prin care acesta iese. Localizarea breșei și implicit localizarea capului femural depind de mecanismul de producere al traumatismului și de poziția coapsei față de bazin. 4 Luxațiile de șold se pot împărți în tipice (ligamentul ilio-femural Bertin integru) si atipice (ligamentul Bertin rupt).

Cele tipice sunt la rândul lor împarțite astfel: • Postero-superioare (iliace) • Postero-inferioare (ischiatice) • Antero-superioare (pubiene) • Antero-inferioare (obturatorii)

Ortopedie și Traumatologie

De asemenea, luxația coxo-femurală poate fi simplă sau complexă, care asociază fracturi la nivelul inelului pelvin, acetabulului, capului femural, colului femural sau chiar diafizei femurale.

Examenul clinic este esențial în evaluarea luxațiilor de șold. Pe lângă durerea vie la nivelul șoldului și impotența funcțională totală a membrului pelvin afectat, pacientul prezintă o poziție vicioasă specifică fiecărui tip de luxație. 5 În luxația postero-superioară membrul pelvin este în extensie, adducție și rotație internă cu o scurtare semnificativă de 6-8 cm. În luxația ischiatică pacientul prezintă membru o pelvin în flexie de 90 , adducție marcată și rotație internă.

Luxația antero-superioară se evidențiază prin extensie, abducție și rotație externă cu o scurtare mică de 1-2 cm.

Luxația obturatorie se remarcă printr-o poziție vicioasă ușor de recunoscut cu membrul pelvin in flexie, abducție și rotație externă accentuată.

www.revistamedicalmarket.ro

SingJoint Acid Hialuronic pentru Infiltrații Intraarticulare - 2 ml - 20 mg - 1% Preț / buc - 1 buc - 99 lei; 3 buc - 90 lei; 6 buc - 83 lei; 9 buc - 75 lei.

SingJoint Acid Hialuronic pentru Infiltrații Intraarticulare - 2 ml - 40 mg - 2% Preț / buc - 1 buc - 199 lei; 4 buc - 175 lei; 6 buc - 163 lei; 10 buc - 150 lei.

SingJoint Acid Hialuronic pentru Infiltrații Intraarticulare - 3 ml - 60 mg - 2% Preț / buc - 1 buc - 299 lei; 4 buc - 275 lei; 6 buc - 249 lei; 10 buc - 225 lei.

Articole de specialitate

Examinarea clinică trebuie să includă neapărat și examenul neuro-vascular al membrului inferior afectat, deoarece leziunile asociate pot avea consecințe nefaste asupra evoluției pacientului. De asemenea, examinarea articulației genunchiului nu trebuie omisă înaintea manevrelor de reducere, deoarece este utilizată ca levier în reducerea luxației. 6 În urgență, investigația imagistică inițială este radiografia de bazin de față, care confirmă diagnosticul de luxație coxo-femurală. Se pot evidenția și eventuale fracturi asociate luxației. În cazuri rare, în care se suspicionează o fractură de col femural se pot efectua în urgență și incidențe oblice (Judet). 7 După reducerea luxației se continuă investigațiile imagistice cu radiografii de control și eventual examinare CT pentru confirmarea reducerii și identificarea posibilelor leziuni asociate.

Diagnosticul diferențial se face cel mai frecvent cu entorsele, contuziile de șold sau cu fracturile de col femural. De asemenea este necesară efectuarea diagnosticului de varietate între tipurile de luxații coxo-femurale existente.

Tratamentul ortopedic al luxației reprezintă o urgență și trebuie realizat în primele 6 ore de la traumatism. Există numeroase procedee de reducere ortopedică pentru fiecare tip de luxație, dar toate au la bază principiul imprimării capului femural un traseu invers de cel parcurs în momentul traumatismului prin tracțiune și mișcări de rotație. Printre cele mai utilizate manevre se regăsesc: manevra Allis, tehnica Captain Morgan, manevra Bohler, procedeul cu umărul (Enhalt), manevra Lefkowitz. 8 Este indicat ca reducerea ortopedică să se realizeze sub o formă de aneste-

12

zie a pacientului (sedare intravenoasă, anestezie regională, anestezie generală) atât pentru buna monitorizare a funcțiilor vitale ale pacientului, cât și pentru a exista o relaxare musculară completă.

Deși manevrele se pot efectua și într-un departament de urgență este recomandat ca reducerea ortopedică să aibă loc într-o sală de operație. 9

Reducerea ortopedică este urmată de control radiologic imediat și tracțiune osoasă continuă sau imobilizare în aparat gipsat femuro-gambier. Ulterior pacientul urmează un proces de recuperare funcțională cu sprijin parțial progresiv pe membrul pelvin afectat.

Tratamentul chirurgical este practicat doar în situații deosebite cum ar fi luxațiile ireductibile, luxațiile deschise, luxațiile cu leziuni semnificative ale nervului sciatic, fracturile-luxații care nu prezintă o congruență articulară satisfăcătoare după reducerea închisă. Reducerea deschisă a luxației poate fi asociată cu debridare

Ortopedie și Traumatologie

locală, eschilectomii sau poate fi asociată cu osteosinteză internă. Controlul artroscopic al articulației șoldului este de asemenea util pentru lavajul articular, extragerea fragmentelor intraarticulare de mici dimensiuni, repararea leziunilor capsulare. 10 Complicațiile generale sunt inițial cauzate de natura șocogenă a luxației de șold. Ulterior există un risc trombogen crescut pentru acești pacienți. Complicațiile locale se împart în imediate, precoce și tardive.

Printre complicațiile locale imediate se regăsesc: • leziunile nervoase - poate fi afectat nervul sciatic, nervul femural sau nervul obturator • leziunile vasculare – vasele femurale, în special cele ce asigură vascularizația capului femural • leziuni osoase – fracturile-luxații • rupturi musculare grave • tulburări urinare Tromboza venoasă profundă este o complicație locală precoce întâlnită în urma luxațiilor de șold. În cazul luxațiilor deschide există riscul apariției osteoartritei septice. 11 Cele mai întâlnite complicații în rândul pacienților cu luxații coxo-femurale sunt cele locale tardive. Necroza aseptică de cap femural este o consecință a pierderii vascularizației capului femural și apare frecvent în luxațiile nereduse în primele 6 ore. 12 Coxartroza secundară este o altă complicație frecventă a tuturor pacienților după luxații de șold. Cu rată de apariție mai scăzută sunt pareza de nerv sciatic sau osificările heterotopice, care apar după încercări multiple de reducere ortopedică.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Obiectiv Scopul studiului a fost optimizarea tratamentului luxațiilor coxo-femurale traumatice și prevenția complicațiilor imediate și tardive.

Material și metodă S-a efectuat un studiu descriptiv, retrospectiv în perioada ianuarie 2014-decembrie 2018 pe un lot de 16 pacienți (12 bărbați și 4 femei) cu luxație coxo-femurală traumatică ce s-au prezentat în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Sf. Pantelimon, București.

Diagnosticul a fost stabilit în urma examinării clinice și imagistice (radiografie de bazin de față). S-a practicat fie tratament ortopedic – reducere închisă, fie tratament chirurgical – reducere deschisă și debridare locală, reducere deschisă și osteosinteză internă.

Evaluarea evoluției pacienților s-a efectuat atât clinic, cât și imagistic (radiografie, examinare CT). Perioada de urmărire a fost de minim 4 ani cu controale efectuate la 1 lună, 3 luni, 6 luni și apoi anual.

Rezultate Majoritatea pacienților (12 pacienți – 75%) s-au prezentat cu luxații de șold simple. 3 pacienți au avut asociate fracturi acetabulare tip Epstein&Thompson I, iar un pacient a avut asociată o fractură a capului femural tip Pipkin II. Un pacient a suferit o luxație coxo-femurală anterioară. Ceilalți 15 pacienți (93%) au suferit luxații coxo-femurale posterioare.

Dintre cei 16 pacienți, 14 pacienți (87,5%) au beneficiat de tratament ortopedic, în timp ce 2 au beneficiat de tratament chirurgical (1 pacient – reducere deschisă și debridare locală; 1 pacient – reducere deschisă și osteosinteză internă cu șuruburi pentru fractura capului femural tip Pipkin II). Un singur pacient nu a beneficiat de reducerea luxației în primele 6 ore din cauza prezentării în unitatea de primiri urgențe după mai mult de 8 ore de la momentul traumatismului. Din punct de vedere al complicațiilor imediate, 2 pacienți (12,5%) au prezentat tulburări urinare pasagere.

Cea mai întâlnită complicație locală tardivă a fost coxartroza secundară, fiind evidențiată clinic și radiologic la 6 pacienți (37,5%): toți cei 4 pacienți cu fractură-luxație și 2 pacienți cu luxații coxo-femurale simple.

Necroza aseptică de cap femural a apărut la 2 pacienți (12,5%) pe parcursul monitorizării, unul dintre aceștia fiind pacientul cu reducerea luxației după primele 6 ore. Doi pacienți au prezentat osificări heterotopice simptomatice.

Concluzii Majoritatea luxațiilor de șold prezentate au fost luxații simple, fără fracturi asociate, care au fost reduse ortopedic.

Luxația coxo-femurală reprezintă o urgență medico-chirurgicală ce trebuie rezolvată în maximum 6 ore, altfel riscul complicațiilor tardive, în special cel al necrozei aseptice de cap femural, este semnificativ crescut. Coxartroza secundară este cea mai frecventă complicație locală și afectează în special pacienții ce asociază fracturi la nivelul acetabulului sau capului femural.

14

Ortopedie și Traumatologie

Pacienții cu luxații complexe, asociate cu fracturi, tind majoritar spre o evoluție nesatisfăcătoare, din cauza complicațiilor tardive, astfel încât medicul ortoped trebuie întotdeauna să practice o reducere a luxației în cel mai scurt timp posibil și să obțină o congruență articulară perfectă.

Bibliografie

1. Suraci AJ. Distribution and severity of injuries associated with hip dislocations secondary to motor vehicle accidents. J Trauma.

1986;26(5):458–460.

2. Clegg TE, Roberts CS, Greene JW, Prather BA. Hip dislocations—epidemiology, treatment, and outcomes. Injury. 2010. April;41(4):329-334.

3. Brownbill RA, Ilich JZ. Hip geometry and its role in fracture: What do we know so far? Curr Osteoporos Rep. 2003;1(1):25–31.

4. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2019.

5. Sanders S, Tejwani N, Egol KA. Traumatic hip dislocation—a review.

Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68(2):91-96.

6. Schmidt GL, Sciulli R, Altman GT. Knee injury in patients experiencing a high-energy traumatic ipsilateral hip dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2005. June;87(6):1200-1204. doi: 10.2106/JBJS.D.02306.

7. Baird RA, Schobert WE, Pais MJ, et al. Radiographic identification of loose bodies in the traumatized hip joint. Radiology. 1982;145(3):661–665.

8. Beebe MJ, Bauer JM, Mir HR. Treatment of hip dislocations and associated injuries: current state of care. Orthop Clin North Am. 2016.

July;47(3):527-549. doi: 10.1016/j.ocl.2016.02.002.

9. Brav EA. Traumatic dislocation of the hip: Army experience and results over twelve year period. J Bone Joint Surg Am. 1962;44:1115–1134.

10. Chernchujit B, Sanguanjit P, Arunakul M, et al. Arthroscopic loose body removal after hip fracture dislocation: Experiences in 7 cases. J Med Assoc Thai. 2009;92(suppl 6):S161–S164.

11. Dreinhöfer KE, Schwarzkopf SR, Haas NP, Tscherne H. Isolated traumatic dislocation of the hip. Long-term results in 50 patients. J Bone Joint Surg Br. 1994. January;76(1):6-12.

12. Kellam P, Ostrum RF. Systematic review and meta-analysis of avascular necrosis and posttraumatic arthritis after traumatic hip dislocation. J Orthop Trauma. 2016. January;30(1):10-16. doi: 10.1097/ BOT.0000000000000419.

- The hip joint is inherently stable, but high-energy trauma can cause hip dislocations. It is a rare injury with a high risk of late complications.

Most patients suffer posterior dislocations because of the anatomy of the articular capsule. The dislocation is usually resolved by closed reduction, but sometimes open reduction is necessary. If there is a fracture associated then extraction of intraarticular fragments or osteosynthesis can be done. Most patients tend to have an unsatisfactory evolution due to late complications, so the orthopedic surgeon must always practice dislocation reduction in the shortest possible time and achieve perfect articular congruence.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Structura și compoziția osoasă. Metabolismul calciului.

Consolidarea fracturilor. Deficiențe în vindecarea fracturilor Bone structure and composition. Calcium metabolism. Fracture consolidation. Deficiencies in fracture healing Prof. Univ.

Dr. Gheorghe Tomoaia Dep. Ortopedie si Traumatologie UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, Academia Romana de Stiinte, Bucuresti

Dr. Georgeta Pop Dep. Obstretica si Ginecologie Universitatea de Medicina si Farmacie „Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

Dr. Anda Adam Dep. Laborator Farmaceutic Universitatea de Medicina si Farmacie, Oradea

Dr. Betu Popa Dep. Ortopedie si Traumatologie Universitatea de Medicina si Farmacie “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

compactă este omogenă, dură, formând până la 80% din schelet. Osteonul reprezintă unitatea morfo-funcțională a osului compact.

Fiecare osteon este delimitat la margine de o linie refringentă de substanță fundamentală.

Osteonul este format din lamele osoase alipite, alăturate, aranjate concentric în jurul canalelor Havers. Acestea sunt tapetate de endost cu osteoblate și celule osteoprogenitoare. Canalele Havers au o dispoziție longitudinală, comunicând între ele prin canalele Volkmann.

Substanța spongioasă are aspectul unui burete, formând până la 20% din schelet. Este formată din lame osoase grupate în trabecule, care sunt orientate în sensuri diferite, pe direcția forțelor mecanice ce se exercită asupra osului, întretăindu-se în anumite puncte și delimitând astfel areole. Acestea sunt spații de forme și dimensiuni diferite, intercomunicante, care conțin măduvă osoasă. (1, 2) În structura celor trei categorii de oase, repartiția celor două feluri de substanță osoasă se face într-un mod caracteristic fiecărei categorii. Osul lung este format dintr-un corp sau diafiză și două epifize. Corpul osul este format dintr-un cilindru de țesut osos compact, străbătut de cavitatea medulară, în

care se găsește măduva osoasă. Epifizele sunt formate dintr-un strat subțire de os compact la periferie care îmbracă o masă de substanță spongioasă. Oasele plane sunt formate din două lame de substanță osoasă compactă, între care se găsește un strat mai gros sau mai subțire de substanță osoasă spongioasă.

Oasele scurte se aseamănă cu epifiza oaselor lungi. La exterior se află o lamă de substanță compactă care adăpostește la interior o masă de substanță spongioasă. (1, 2) Țesutul osos este format din matrice organică (35%), săruri minerale (60%) și apă (5%). Matricea organică este la rândul ei alcătuită din proteine, macromolecule și celule.

Colagenul de tip I reprezintă proteina structurală de bază a osului și constituie 85% din matricea proteică, oferind osului rezistența la tensiune. Molecula de colagen este formată din trei lanțuri de polipeptide dispuse helicoidal care conțin aminoacizi, cum ar fi: prolina, hidroxiprolina și glicocolul, conferind osului o structura rezistentă la solicitările mecanice.

Proteinele necolagenice (osteocalcina, osteonectina, osteopontina) reprezintă 10% și sunt secretate în marea majoritate de osteoblaști, cu acumulare în matricea proteică și cu func-

Fig. 1 – Tipuri de țesut osos (3 – pag. 2)

Dr. Radu Urcan Dep. Ortopedie si Traumatologie Universitatea de Medicina si Farmacie „Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

Structura și compoziția osoasă Oasele sunt organe dure, rezistente, ele alcătuind scheletul uman. Rolul acestora este de a forma cavități (torace, pelvis) și de a proteja anumite organe delicate (creier, plămâni, organe pelvine), de a servi ca element de inserții musculare, de a constitui rezerva de minerale pentru organism (99% din calciu este depozitat sub formă de cristale de hidroxiapatită) și de a fi un loc pentru realizarea hematopoezei, unde se formeaza celulule sanguine. Privit biologic, osul este un organ plastic, care se află într-o continuă mișcare interioară, rezultat al continuei sale adaptări la condițiile diferite în care se găsește. (1, 2) Oasele sunt alcătuite din două tipuri de țesut osos (compact și spongios). Substanța

16

Ortopedie și Traumatologie

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 2 – Compoziția osului (2 – pag. 4)

ții diferite în mineralizare, medierea legăturii celulă-matrice și interacțiunea cu proteinele structurale de bază. Substanța fundamentală reprezintă 5% din matricea proteică și umple spațiul dintre fibrele de colagen. Este formată dintr-un complex macromolecular de proteoglicani, care oferă osului rezistența la compresiune, și care la rândul lor sunt alcătuiți din glicozaminoglicani (săruri de mucopolizaharide sub formă de condroitin sulfați și keratin fosfați) combinați cu mucoproteine. (2, 3, 4, 5) Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteocite, osteoblaste și osteoclaste. Osteblastele derivă din celulele stem mezenchimale locale.

Sunt celule tinere osteoformatoare, cu localizare pe suprafața oaselor tinere și în zonele supuse proceselor de reparație și regenerare.

Acestea au rol în sinteza și calcifierea matricei osoase și intervin în remodelarea osoasă prin sinteza unor enzime cu acțiune asupra osteoidului. Matricea nou sintetizată (osteoid) adiacentă osteoblastelor este inițial necalcifiată, ulterior impregnându-se cu săruri de calciu.

După formarea osoasă, majoritatea osteoblastelor sunt înlăturate printr-un proces de apoptoză, altele supraviețuind pentru a tapeta suprafața os – măduvă ca și celule bordante sau în interiorul osului ca și osteocite. Osteoblastele reglează resorbția osoasă prin men-

18

ținerea echilibrului între expresia ligandului receptorului activator al factorului nuclear kappa B (RANKL – receptor activator of nuclear factor kappa B ligand) și al antagonistului său, osteoprotegerina (OPG). Sunt bogate în fosfatază alcalină și exprimă receptori pentru hormonul parotidian (PTH), estrogeni, glucocorticoizi, vitamina D, citokine proinflamatorii și familia factorului de creștere transformant beta (TGF-β – the transforming growth factor-beta), toate acestea putând influența remodelarea osoasă. (2, 3, 4, 5) Osteocitele sunt celule mature, mai puțin active metabolic, derivate din osteoblaste, reprezentând 90% din totalul celulelor osoase. Sunt incluse în cavități numite osteoplaste (fiecare osteoplast conține un singur osteocit) și au rolul de a menține turnover-ul matricei osoase, moartea acestora fiind urmată de resorbția matricei. Răspund la forța mecanică exercitată asupra osului prin intrare în apoptoză sau prin transmiterea unor semnale celulare modificate ce vor activa la rândul lor formarea osoasă cu sau fără resorbție anterioară. Exprimă de asemenea RANKL și OPG. Osteocitele au receptori pentru PTH și calcitonină. (2, 3, 4, 5) Osteoclastele au capacitate unică de resorbție a țesutului osos, fiind celule osteo-

Ortopedie și Traumatologie

distrugătoare, multinucleate, de dimensiuni mari, derivate din precursorii hematopoetici ai liniei macrofagelor sub acțiunea unor factori eliberați de osteoblaste inactive și osteocite. Ca răspuns la RANKL, la factorul de stimulare al coloniilor de macrofage (M-CSF) și la factorii de adeziune locali (integrine), osteoclastele se atașează de os în lacune de resorbție osoasă numite lacunele Howship, formând o margine în perie de unde sunt eliberate enzime lizozomale extracelulare. Ionii de hidrogen sunt pompați activ în aceste spații și mediul acid va elimina componenta minerală înainte ca enzimele proteolitice sspecializate (ex. Catepsina K) să resoarbă matricea de colagen. Osteoclastele au receptori pentru calcitonină. Resorbția osoasă este stimulată de PTH și glucocorticoizi și inhibată de calcitonină, estrogen și progesteron. (2, 3, 4, 5) Sărurile minerale conferă osului duritatea sa. Calciul este cel mai abundent mineral din os, urmat de fosfor. Alte minerale din os include magneziu, sodiu, potasiu și zinc. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatită. (2, 3, 4, 5) Metabolismul calciului Homeostazia calcică este reglată prin efectele hormonului parotidian și 1,25-dihidroxi-vitamine D3 asupra intestinului, rinichilor și oaselor. Receptorii pentru calciu sunt prezenți în glandele paratiroide, rinichi și creier. (2, 3, 6) Concentrația plasmatică a calciului este foarte precis reglată, valorile normale ale calcemiei fiind 8.6-10mg/dl. Controlul fin este indispensabil datorită rolurilor pe care calciul îl are în organism (contracția musculaturii striate, netede și cardiace, coagularea sângelui, transmiterea influxului nervos, asigurarea permeabilității membranelor celulate, lactație, secreție glandulară). Distribuția calciului în organism explică necesitatea reglării fine a calcemiei, datorită cantității scăzute de calciu care se găsește în lichidele extracelulare. (2, 3, 6) Aproximativ 99% din calciu se găsește în oase, restul de 1% găsindu-se în sânge, țesuturi moi și lichide corporale. Calciul din oase este prezent sub două forme: calciu fix, greu mobilizabil și calciu ușor mobilizabil, reprezentând 0.5-1% din calciul osos și aflat în echilibrul permanent cu calciul din lichidul extracelular. (2, 3, 6) Calciul din fluidele extracelulare (47%) este legat de proteine, 47% este ionizat și reprezentând forma cea mai importantă funcțional a calciului, prin intermediul căreia se realizează funcțiile acestuia, iar restul

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 3 – Metabolismul calciului (2 – pag. 8) formează complexe (fosfat, citrat, bicarbonat de calciu). Echilibrul calciului în organism este fin reglat de factori hormonali (PTH, vitamina D, calcitonină) și metabolici (legarea calciului de albumină depinde de pH-ul plasmatic, respectiv în acidoză scade legarea iar în alcaloză crește legarea cu hipocalcemie simptomatică). (2, 3, 6) Homeostazia calciului este un proces dinamic ce reflectă o balanță perfectă între absorbția calciului din tubul digestiv, excreția urinară și la nivelul osului captarea și eliberarea de calciu, în cursul proceselor de formare și resorbție osoasă. (2, 3, 6) Aportul cotidian de calciu trebuie să fie de aproximativ 1000mg/zi (la o persoană de 70kg). În tubul digestiv, la un aport de 1000mg/zi se absorb 500mg, se secretă 325mg, astfel încât eliminarea prin materii fecale este de 825mg. Absorbția este inhibată atunci când acesta formează săruri insolubile cu acidul fosforic, citric și în prezența substanțelor alcaline și crește în prezența proteinelor, aminoacizilor

20

și a alimentelor bogate în lactoză. La nivel renal, se filtrează calciul nelegat de proteine, din care cea mai mare parte se reabsoarbe în nefronul proximal și doar 175mg/zi se excretă.

La nivelul osului formarea și resorbția osoasă sunt în permanent echilibru. (2, 3, 6) Calciul ionizat este cel care controlează funcții vitale (contracția musculară, transmiterea neuronală și coagularea). La nivelul țesutului osos acționează indirect, prin intermediul receptorilor pentru calciu de pe celulele paratiroidiene: creșterea calciului seric ionizat inhibă secreția de parathormon (PTH), iar scăderea acestuia stimulează eliberarea de PTH. Dacă scăderea calciului ionizat este de scurtă durată, acută, efectele vor fi și ele de scurtă durată, pentru că PTH are durată de viață scurtă (aproximativ 10 minute). Când scăderea calciului seric ionizat este cronică, stimularea prelungită induce hiperplazie paratiroidiană. (2, 3, 6) Absorbția calciului are loc în principal în instestinul subțire. Calciul este absorbit prin

Ortopedie și Traumatologie

difuzie pasivă și prin transport activ. Difuziunea pasivă este procesul prin care calciul se mișcă dintr-o zonă cu concentrație mare într-o zonă cu concentrație mai mică. Transportul activ este procesul prin care calciul este transportat împotriva gradientului de concentrație, folosind energie. Calciul este transportat în sânge de către o proteină numită calciu-albumină, fiind apoi distribuit în țesuturile și organele corpului. Calciul este stocat în oase sub formă de hidroxiapatită, aceasta fiind un mineral dur care oferă rezistență și stabilitate oaselor. Calciul este eliminat din organism prin urină, fecale și transpirație. (2, 3, 6) Hipercalcemia reprezintă creșterea concentrației calciului plasmatic peste 11mg% (peste 5.5mEq/L). Poate apărea prin mobilizarea crescută a calciului din oase datorită hiperparatiroidismului, imobilizare de lungă durată, boala Paget sau hipertiroidism. Alte mecanisme de creștere a calciului sunt tulburarea eliminării renale a calciului (hipovolemie, administrare de diuretice tiazidice) sau absorbția intestinală crescută a calciului (boli granulomatoase – sarcoidoză, tuberculoză, aport alimentar excesiv de calciu în asociație cu substanțe alcaline). Consecințele hipercalcemiei pot fi neurologice (creșterea calcemiei poate avea efect depresiv), cardio-vasculare (crește rezistența vasculară), renale (scade fluxul sanguin renal până la insuficiență renală acută), gastro-intestinale (grețuri, vărsături, constipație, rar pancreatită) sau calcifieri în țesuturi moi. (2, 3, 6) Hipocalcemia se caracterizează prin scăderea concentrației calciului plasmatic sub 8.5mg%. Principalele cauze de hipocalcemie sunt hipoparatiroidismul (deficit de secreție sau de acțiune a PTH – are ca și consecință diminuarea mobilizării din os și a reabsorbției renale de calciu cu hiperfosfatemie), deficit de vitamina D (carență sau rezistență la vitamina D – diminuă absorbția digestivă a calciului și mobilizarea calciului din os sub acțiunea PTH), excreție renală crescută de calciu (acidoză metabolică, unele nefropatii), sarcina și alăptarea, hiperfosfatemie acută sau chelatorii de calciu. Consecințele hipocalcemiei sunt reprezentate de creșterea excitabilității neuro-musculare (crampe, parestezii), modificări cardio-vaculare (palpitații, tahicardie), tulburări digestive (colici, meteorism), tulburări neuro-psihice (anxietate, confuzie, delir) sau tulburări trofice ale fanerelor, paradontopatii. (2, 3, 6) Vitamina D3 (colecalciferolul) se sintetizează în piele sub acțiunea razelor ultraviolete. Poate proveni și din alimente (ou, lapte).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 4 – Reacția organismului la hipocalcemie (3 – pag. 26)

Fig. 5 – Metabolismul vitaminei D (3 – pag. 20)

Vitamina D2 provine doar din alimentație, în special din legume. În ficat colecalciferolul este transformat în 25-hidroxicolecalciferol. În rinichi, sub acțiunea 1-α-hidroxilazei se formează 1,25-dihidroxicolecalciferol, forma cea mai activă a vitaminei D3. Activitatea 1-α-hidroxilazei este controlată de PTH, nivelul calcemiei și nivelul fostatului plasmatic. Vitamina D3 favorizează absorbția intestinală a calciului. La nivelul osului, în cantități mici favorizează mineralizarea oaselor prin activarea osteoblastelor iar în cantități mari determină resorbție osoasă cu mobilizarea calciului din oase. (2, 3, 6) Parathormonul este un hormon hipercalcemiant cu structură polipeptidică, fiind format din 84 aminoacizi. Este sintetizat și secretat de celulele principale ale glandelor paratiroide. Este un hormon indispensabil vieții. PTH controlează concentrația extracelulară a ionilor de calciu și a fosfaților, reglând absorbția intestinală, excreția renală și schimburile între mediul extracelular și os.

PTH se leagă de receptorul PTH 1R, abundent în oase și rinichi. În oase se găsește pe osteoblaste și osteocite. Acțiunea globală a PTH este reprezentată de hipercalcemie și hipofosfatemie prin stimularea reabsorbției osoase, creșterea absorbției intestinale și stimularea reabsobției active a calciului și inhibarea reabsorbției tubulare a fosfaților la nivel renal. Secreția de PTH nu se găsește sub control hipofizar, ci factorul implicat în reglare este nivelul calcemiei. Creșterea calciului inhibă sinteza și secreția de PTH. Scăderea calcemiei induce secreția de PTH, care activează osteoblastele care secretă factorul de stimulare al osteoclastelor, pe care le stimulează și determină resorbția osului și eliberarea ionilor de calciu. (2, 3, 6) Calcitonina este un hormon hipocalcemiant secretat de celulele C parafoliculare de la nivelul glandei tiroide. Ținta principală a calcitoniei este reprezentată de osteoclaste.

Acțiunea globală a calcitoninei este hipocalcemie și hipofosfatemie. Asupra osului efectul este imediat și determină reducerea resorbției osoase de către osteoclaste. Pe termen lung, scade formarea osteoclastelor. La nivelul intestinului subțire, calcitonina crește secreția intestinală de calciu și fosfați. La nivel renal favorizează excreția urinară de calciu și fosfați. Reglarea secreției de calcitonină se realizează prin nivelul calcemiei.

Creșterea calcemiei determină creșterea secreției de calcitonină care inhibă osteoclastele și stimulează osteoblastele care formează matricea osoasă. (2, 3, 6)

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

21

Articole de specialitate

Consolidarea fracturilor.

Consolidarea fracturilor este un proces natural prin care organismul vindecă o fractură. O fractură este rezultatul unei suprasolicitări unice sau repetitive. Aceasta se produce într-o fracțiune de secundă, rezultatul fiind o leziune a osului și a țesuturilor moi adiacente. (7, 8) Fractura se poate repara prin două moduri: primar sau direct prin remodelare și secundar sau indirect prin formare de calus. Vindecarea primară are loc numai cu stabilitate absolută și este un proces biologic de remodelare a osului. Vindecarea indirectă are loc cu o stabilitate relativă și este modul normal în care oasele fracturate au evoluat pentru a se vindeca. (7, 8) În timpul dezvoltării procesul prin care cartilajul embrionar este înlocuit cu os este denumit osificare encondrală. Acest proces are loc în timp ce condrocitele devin mature și senescente, iar vasele invadează cartilajul. Vindecarea unei fracturi reproduce acest proces de dezvoltare a scheletului osos. În primele faze ale vindecării unei fracturi instabile se găsește cartilaj iar condrocitele hipertrofiate sunt înlocuite cu osteoblaste în timp ce vasele sanguine invadează calusul. Osificarea encondrală este considerată o vindecare secundară a osului. Acest tip de vindecare este asociat cu micro-mișcări în focarul de fractură, cum există în vindecarea fracturilor sub imobilizare gipsată sau în cazul vindecării fracturilor cu stabilitate relativă. (7, 8, 9, 10) Procesul de formare a osului fără țesut cartilaginos intermediar este denumit osificare intramembranoasă. În timpul dezvoltării scheletului, formarea osului intramembranos presupune formarea directă a osteoidului de către celulele stem mezenchimale. În timpul vindecării primare sau intramembranoase mișcarea dintre fragmentele de os fracturate este desfințată printr-o fixare internă rigidă. Ulterior vindecarea progresează fără formarea unui calus de fractură vizibil. În schimb, fragmentele sunt unite prin apariția osteoblastelor la locul fracturii de-a lungul axei longitudinale a osului. Osteoblastele restaurează arhitectura lamelară a osului cortical. Din punct de vedere clinic, vindecarea osoasă primară se manifestă prin pierderea liniei evidente de fractură, cu absența calusului vizibil pe radiografiile postoperatorii. (9, 10, 11, 12) Aceste două forme de vindecare reprezintă procese distincte. Tehnicile moderne de fixare beneficiază de ambele tipuri de

22

vindecare în diferite circumstanțe. Nicio formă de reparare osoasă nu poate fi considerată inferioară, majoritatea fracturilor vindecându-se printr-o combinație a celor două procese. În plus, timpul necesar pentru restabilirea mecanică a integrității osoase nu este redus nici prin vindecare intramembranoasă, nici prin osificarea encondrală. (9, 10, 11, 12) Vindecarea indirectă poate fi împărțită în șase etape (dupa McKibben) 1. Etapa de impact și de formare a hematomului: are loc în momentul producerii fracturii și continuă până ce energia traumatică este complet disipată. După impact osul absoarbe energia și cedează.

Fractura determină leziuni ale vaselor osului, măduvei, periostului și ale țesuturilor moi înconjurătoare, rezultând astfel o extravazare sanguină la nivelul fracturii. Aceste evenimente duc la acumularea hematomului postfracturar, care este bioactiv și este compus din eritrocite, trombocite și celule imune extravazate din vasele sanguine afectate. Din cauza lipsei de aport vascular și a activității celulare crescute, tensiunea de oxigen a unui hematom de fractură scade semnificativ în primele 72 ore de la momentul producerii fracturii. Comparativ cu sângele periferic, hematomul postfracturar conține o cantitate de șapte ori mai mare de factor de necroză tumorală alfa (TNF-α).

Concentrațiile de IL-6 și IL-8 la nivelul hematomului sunt de asemenea crescute, în timp ce citokinele sunt detectabile în sânge abia la 24-48 ore. Aceste date susțin rolul răspunsului inflamator local în repararea fracturilor, spre deosebire de răspunsul sistemic observat la pacienții politraumatizați. (7, 8, 9, 10) 2. Etapa de inducție: constă în eliberarea și concentrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de creștere, activarea celulelor osteoprogenitoare și creșterea schimburilor vasculare. După impact, zona adiacentă locului de fractură devine hipoxică și apare necroza tisulară localizată, celulele necrozate eliberând local produși de biodegradare. La sfârșitul stadiului inductiv încep să apară celulele inflamatorii. (7, 8, 9, 10) 3. Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemică): este inițiată de apariția mișcărilor anormale în focarul de fractură. Debutează la 48 ore de la impact și durează până când calusul moale începe să se formeze (aproximativ 7 zile). Celulele inflamato-

Ortopedie și Traumatologie

rii (polinucleare, macrofage, limfocite) migrează spre focarul de fractură și eliberează anumite citokine ce pot stimula angiogeneza. Sunt prezente și osteoclaste, care derivă din monocite circulante și din precursorii monocitelor din măduva osoasă, care încep eliminarea osului necrozat. În acest moment sunt prezente concentrații crescute de prostaglandine în focarul de fractură care determină creșterea activității osteoclastelor și recrutarea de noi osteoclaste. Majoritatea intervențiilor chirurgicale au loc de obicei în această etapă a vindecării fracturilor, ceea ce poate afecta hematomul sau stadiile de vindecare a fracturilor. (7, 8, 9, 10) 4. Etapa calusului moale (calusul fibro-condroid): durează între 6-17 zile și se caracterizează prin creșterea vascularizației și a celularității la nivelul focarului de fractură. Țesutul de granulație rezultat prin organizarea hematomului postfracturar este format din fibre de colagen și elemente vasculare. Calusul moale este compus din osteoid, cartilaj și colagen. Micile mișcări de la nivelul fracturii reprezintă un stimul mecanic important pentru formarea calusului. La sfârșitul acestei etape este prezentă o anumită stabilitate a fracturii, fragmentele nu se mai mișcă liber, scurtarea osului nu mai este posibilă dar persistă pericolul angulării. (7, 8, 9, 10) 5. Etapa calusului dur (calusul osos primitiv): apare după 2-3 săptămâni, când calusul moale se transformă în calus osos primitiv, fără structură haversiană. Osul se formează atât prin osificare de membrană (intramembranoasă) cât și prin înlocuirea progresivă a țesutului cartilaginos (osificare encondrală). Celulele sintetizează o matrice cu o mare concentrație de colagen de tip I, creând astfel condițiile necesare depunerii cristalelor de hidroxiapatită. Osteoidul și insulele cartilaginoase externe precum și calusul moale medular sunt mineralizate și transformate în trabecule osoase dispuse neregulat. Lamelele osoase primite sunt transformate în os lamelar. Calusul imatur este mai puțin rezistent decât osul normal, el câștigându-și complet rezistența în cursul remodelării. (7, 8, 9, 10) 6. Etapa remodelării (calusul osos definitiv): începe imediat ce este obținută consolidarea clinică și radiologică a fracturii (la aproximativ 6 săptămâni) și poate dura câteva luni sau chiar ani până osul redevine la normal. În timpul remodelă-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

rii, comunicarea dintre osteoblaste și osteoclaste duce la formarea osului lamelar rezistent la solicitarea mecanică impusă prin încărcare, în special suportarea greutății. Calusul dur abundent este ușor remodelat din lamele osoase neregulate în lamele osoase structuralizate, fiind restabilite contururile osoase și chiar angulația care poate fi parțial sau complet corectată. Sub influența factorilor mecanici, osul își recâștigă, prin remodelare, structura sa funcțională. (7, 8, 9, 10) Formarea calusului interfragmentar, a calusului osos primitiv și remodelarea lui nu sunt posibile fără prezența celulelor precursoare osoase. Vindecarea fracturii reprezintă un fenomen de activare celulară. (7, 8, 9, 10) Scopul osteosintezei nu este de a înlocui un os fracturat ci de a oferi suport temporar, permițând reabilitare funcțională cu vindecarea osului în poziție anatomică. (7, 8, 9, 10) Deficiențe în consolidarea fracturilor (pseudartroză, consolidare vicioasă, întârziere în consolidare, osificări heterotopice).

Consolidarea vicioasă constă în consolidarea fracturii într-o poziție neanatomică. Aceasta apare când fractura nu a fost corespunzător redusă sau s-a deplasat sub imobilizarea gipsată. Consolidarea vicioasă pentru o fractură intra-articulară accelerează apariția artrozei post-traumatice. Este suportată mai greu la membrul inferior, care este un membru de sprijin, comparativ cu membrul superior, care este un membru de atârnare. (7, 8, 9, 13) Pseudartroza este reprezentată de un stadiu final al nevindecarii fracturii și se caracterizează prin mobilitatea focarului de fractură însoțită de impotență funcțională de diferite grade, de obicei nedureroasă. Cauzele neconsolidării pot fi biologice sau mecanice. De asemenea cauzele biologice pot fi locale (infecție, deteriorarea vascularizației) sau sistemice (malnutriție, diabet zaharat, anemie cronică, deficiență de vitamina D, fumat, administrare AINS, medicație antiacidă care inhibă absorbția calciului). Cauzele mecanice pot fi reducerea imperfectă a fracturii, fixarea insuficientă sau prea rigidă și poziția improprie a implantului. (7, 8, 9, 13) În funcție de mobilitatea și distanța dintre fragmente, pseudartrozele se pot caracteriza astfel: pseudartroze strânse – în care mobilitatea este redusă iar distanța dintre fragmente este mică, pseudartroze laxe – unde mobilitatea este importantă și se chiar poate forma țesut fibrosinovial între fragmentele distanțate (pseudartroză

fibrosinovială) și pseudartroze cu pierdere de substanță osoasă – când fragmentele sunt separate de un intervale în care osul este absent pe o zonă mare. (7, 8, 9, 13) În funcție de vascularizația fragmentelor, pseudartrozele pot fi hipervasculare, hipertrofice în care se formează o cantitate mare de calus dar fără a se realiza un calus unitiv, fragmentele având aspect de „labă de elefant” sau hipovasculare, atrofice unde fragmentele sunt subțiri, fără depuneri de calciu. Există și pseudartroze supurate în caz de contaminare a fracturii după o fractură deschisă sau nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie. (7, 8, 9, 13) Din punct de vedere anatomo-patologic pseudartrozele se pot grupa în trei categorii. Pseudartroza fibrosinovială se caracterizează printr-o articulație rudimentară, având extremitățile osoase condensate și modelate cu o capsulă articulară și o cavitate sinovială slab dezvoltată. Pseudartroza fibroasă este cea mai frecventă. Ea prezintă extremități îngroșate, cu canalul medular închis cu țesut osos dens de aspect cortical. Între fragmente apare un țesut fibros care face ca focarul de pseudartroză să fie puțin mobil și impotența funcțională redusă.

Pseudartroza flotantă prezintă un spațiu interfragmentar larg după o pierdere mare de substanță osoasă, umplut de țesut fibros, cu extremitățile osoase subțiri și cu obliterarea canalului medular. (7, 8, 9, 13) Întârzierea în consolidare se consideră atunci când perioada de vindecare a fracturii este mai lungă decât cea fiziologică. Clinic se manifestă printr-o mobilitate anormală, dureroasă și căldură locală crescută.

Se datorează unei reduceri imperfecte sau unei imobilizări insuficiente. (7, 8, 9, 13) Calusul vicios presupune vindecarea fracturii printr-o diformitate inestetică însoțită de alterare funcțională. De cele mai multe ori se datorează unei reduceri imperfecte a fracturii. Calusul poate fi hipertrofic, poate antrena existența unei angulații a fragmentelor, a unei scurtări sau a unei rotații.

Calusul vicios are importanță atunci când produce o alterare a funcției unei articulații, o compresiune a unui nerv sau când devine inestetic. Intervenția chirurgicală constă în remodelarea calusului și eliberarea nervului din compresiune (neuroliză). (7, 8, 9, 13) Osificările heterotopice reprezintă formarea de os la nivelul țesuturilor, în special la nivelul mușchilor. Sunt adesea însoțite de vindecarea rapidă a fracturilor cu calus exuberant. Etiologia este necunoscută

dar tind să se formeze în contextul leziunilor musculare periarticulare. Apar des în cazul fracturilor acetabulare, luxațiilor cotului și artroplastiei de șold. Dezvoltarea acestora este sporadică și există probabil un element de predispoziție genetică. Articulația șoldului este cea mai des afectată, fiind urmată de umăr și cot. Din punct de vedere clinic, pot restricționa mobilitatea articulației iar radiografic se pot evidenția foarte bine. Radioterapia și medicamentele antiinflamatorii non-steroidiene (în special Indometacin) sunt eficienta în prevenirea dezvoltării osificărilor heterotopice.

Pacienții cu simptomatologie algică sau mobilitate limitată pot fi tratați chirurgical.

Acest lucru se poate realiza când osul devine matur, între 6 și 18 luni de la accidentare. Riscul de recividă este crescut în cazul exciziei osificărilor imature. (7, 8, 9, 13) Bibliografie

7. Papilian V. Anatomia omului. Vol I. Aparatul locomotor, ediția a XI-a. București: Editura Bic All, 2006.

8. Thompson JC. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2nd Edition. Philapelphia: Elsevier Saunders, 2015.

9. Miller MD, Thompson SR. Miller’s Review of Orthopaedics, 8th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2020.

10. El Sayed SA, Nezwek TA, Varacallo M. Physiology, Bone. [Updated 2022 Oct 19]. In: StatPearls [Internet].

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK441968/ 11. Clarke B. Normal bone anatomy and physiology. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Nov;3 Suppl 3(Suppl 3):S131-9. doi: 10.2215/CJN.04151206. PMID: 18988698; PMCID: PMC3152283.

12. Fleet JC. The role of vitamin D in the endocrinology controlling calcium homeostasis. Mol Cell Endocrinol. 2017 Sep 15;453:36-45. doi: 10.1016/j.mce.2017.04.008. Epub 2017 Apr 9. PMID: 28400273; PMCID: PMC5529228.

13. Tomoaia Gh. Traumatologia osteoarticulară, ediția a III-a. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, 2008.

14. Antonescu DM. Patologia aparatului locomotor. București: Editura Medicală, 2006 15. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen M, et al.

Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015.

16. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T. AO Principles of Fracture Mangement, 3rd Edition. Davos: AO Foundation, 2017.

17. Einhorn TA, Gerstenfeld LC. Fracture healing: mechanisms and interventions. Nat Rev Rheumatol. 2015 Jan;11(1):45-54. doi: 10.1038/nrrheum.2014.164. Epub 2014 Sep 30. PMID: 25266456; PMCID: PMC4464690.

18. Ahmad Oryan, Somayeh Monazzah, Amin Bigham-Sadegh. Bone Injury and Fracture Healing Biology[J]. Biomedical and Environmental Sciences, 2015, 28(1): 57-71. doi: 10.3967/bes2015.006.

19. White TO, Mackenzie SP. McRae’s Orthopaedic Trauma, 4th Edition. Philadelphia: Elevier, 2023.

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

23

Decompresia Vertebrală reprezintă prima opţiune care reduce durerile de spate de orice origine indiferent de stadiul acesteia. Terapia este la granița dintre tehnicile manuale avansate, o alternativă non-invazivă la chirurgia coloanei vertebrale și gestionarea durerilor de spate fără medicamente.

Terapia folosește forţe de decompresie automate pentru a mobiliza articulațiile, pentru a reduce presiunea asupra structurilor neuro-spinale, pentru a relaxa și a alungi țesuturile moi folosind poziții de calmare a durerii, care pot fi reglate în nenumărate combinații în funcție de starea pacientului.

DECOMPRESIA VERTEBRALĂ este o terapie mecanică care restabilește mobilitatea coloanei vertebrale, reduce durerea cauzată de herniile de disc și relaxează musculatura solicitată din jurul coloanei vertebrale.

ÎNAINTE Alegerea unei poziții care vizează un segment afectat al coloanei vertebrale

Romania

ÎN TIMPUL Descărcarea discului herniat prin mișcări repetitive

DUPĂ Reducerea durerii, restabilirea mobilității și relaxarea musculaturii paravertebrale

Terapia cu Super Inductive System utilizează un câmp electromagnetic de înaltă intensitate pentru a trata afecțiunile dureroase ale sistemelor neuromuscular și osteoarticular. Câmpul electromagnetic intens depolarizează nervii și determină contracții musculare. Terapia a fost creată pentru reducerea durerii acute și cronice, relaxarea și stimularea musculară, restabilirea mobilității articulare sau facilitarea vindecării fracturilor.

Prima opțiune în tratamentul durerilor cronice ale sistemului musculo-scheletal, calcifieri și afecţiuni ale tendoanelor sau non-uniunilor osoase. Extinde aria de adresabilitate a pacienţilor care suferă de dureri articulare și ale tendoanelor, pentru care intervenția chirurgicală nu este o soluție sau care caută un tratament non-invaziv alternativ, fără administrarea de medicamente sau anestezice locale.

Articole de specialitate

Evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și adolescenții cu scolioză idiopatică Evaluation of treatment methods for children and adolescents with idiopathic scoliosis Abstract: Scoliosis represents a complex deformity of the spine, with one or more frontal plane curvatures. Idiopathic Scoliosis of the adolescents features a frontal plane curvature greater than 10o. Imagistic evaluation must be done in frontal plane (anterior-posterior or posterior-anterior) and lateral plane, in a standing position, as the standard procedure for the diagnostic of the Idiopathic Scoliosis. The X-Rays must include the entire spine, as well as the pelvis and the iliac crests, in order to allow measuring of the Cobb angle and thus, defining the degree of the spinal deformity. The treatment will include either wearing an orthosis and/or kinesitherapy for the mild forms of scoliosis, or a surgical procedure for the severe forms of scoliosis. The aim of the present paper consists of an systematic evaluation of the therapeutic options for the children and adolescents with Idiopathic Scoliosis, in order to offer practice guidelines for all the professional categories involved in the care of these patients.

Prof. Univ.

Dr. Aurel Mironescu Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania, Brașov

S

colioza, termen cu etimologie din termenul grecesc ”skolios” (curbură), a fost utilizat încă din antichitate de Hipocrate și este descrisă ca o deformare complexă a coloanei vertebrale, însoțită de curburi în mai multe planuri anatomice (frontal, sagital, transversal). Modificarea primară este reprezentată de încurbarea laterală a coloanei, urmată apoi de rotația vertebrelor afectate în jurul axei verticale. Anticiparea evoluției se efectuează în funcție de gradul de curbură al coloanei vertebrale, precum și de maturitatea scheletală a pacientului.

Etiologia acestei afecțiuni este de cele mai multe ori necunoscută (idiopatică) sau apare secundar altor afecțiuni cu substrat neuropatic sau miopatic. Acest deformări ale coloanei pot fi scolioze nestructurale sau funcționale (forme ușoare, care implică devieri ale coloanei, fără a se modifica structura sau a se produce rotația corpilor vertebrali (atitudini vicioase posturale ale coloa-

26

nei) și scolioze structurale (idiopatică, congenitală, neuropatică). [1] Scolioza idiopatică a adolescenților (SIA), cea mai comună formă de scolioză, reprezintă o afecțiune musculo-scheletală a cărei etiologie nu este cunoscută și care apare cel mai frecvent în adolescență, fiind definită ca o curbură mai mare de 10˚ în plan frontal, curburile cu dimensiuni mai mici fiind considerate nepatologice și numite asimetrii ale trunchiului. În formele medii, aceasta produce doar modificări ale coloanei toracale/lombare, iar în cele severe poate să compromită funcția cardio-pulmonară prin modificările impresionante pe care le poate provoca.

Scolioza idiopatică reprezintă 80% din totalul cazurilor de scolioză. [2], fiind clasificată, în funcție de momentul în care se instalează în: scolioză infantilă (0-3 ani, 1% din cazuri), juvenilă (4-9 ani, în 10% din cazuri) și idiopatică (peste10 ani, reprezintă restul de 90% din numărul total de cazuri) [3]. Sexul feminin este mai predispus la progresie, dezvoltând un unghi Cobb mai mare, cu frecvență mai mare pentru formele juvenile, în timp ce sexul masculin este mai frecvent predispus la forme infantile. [4] Obiectiv. A fost realizată o revizie sistematică a literaturii de specialitate internaționale, privind evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și

Ortopedie și Traumatologie

adolescenții cu scolioză idiopatică, cu următoarele obiective prioritare: tipurile de tratament, eficiența acestora, alegerea tratamentului cel mai potrivit, pentru diferite condiții, recuperarea în urma tratamentului și complicațiile postoperatorii. Nu au fost detaliate metodele de tratament, mai ales în cazul tratamentului chirurgical, prezentul studiu adresându-se mai puțin specialiștilor în ortopedia pediatrică și mai mult medicilor generaliști, medicilor pediatri, medicilor rezidenți de chirurgie, respectiv ortopedie pediatrică, specialiștilor în kinetoterapie și altor categorii de medici cu implicare în urmărirea și îngrijirea acestor pacienți.

Metodă și rezultate. Datele rezultate în urma examinării studiilor clinice și a analizelor biomecanice au fost asemănătoare cu cele descrise în restul literaturii de specialitate. O primă constatare a fost aceea că momentul aplicării metodelor de tratament este influențat de vârsta la care dezvoltarea musculo-scheletală a pacienților se oprește din evoluție.

Un total de 3460 de pacienți au fost cuprinși în studiile și rapoartele analizate, cu o medie de vârstă de 14,24 ani, utilizând criterii ca: valoarea unghiului Cobb, diagnosticarea afecțiunii prin mijloacele specifice, cauzele apariției scolio-

www.revistamedicalmarket.ro

Sistem de radiografiere mobilă Mobile DaRt MX8 Mobilitate superioară prin puterea asistată a motorului; Capacitatea brațului telescopic de a avea lungime maximă de până la 130 cm, funcție de rabatare a acestuia; Sistem brevetat Shimadzu de tip Inch-Mover pentru reglări fine prin controlul întregului sistem de la colimator.

Două puncte focale în cadrul expunerilor, detector de până la 125 μm și ecran generos de tip touch-screen de 19 inch.

Computer Tomograf Planmed Verity Planmed Verity® utilizează tehnologia CBCT (tomografie computerizată cu raze conice) pentru a furniza imagini volumetrice (3D) de înaltă rezoluție ale extremităților și zonei maxilofacială la o doză deosebit de mică.

Caracteristici CT Planmed Verity: • Configurație mobilă sau fixă • Se conectează la o priză electrică standard • Stație de lucru integrată cu ecran tactil • Rezoluția izotropică de până la 0,2 mm • Imagine ortostatică • Dimensiuni (LxLxH): 76x184x160cm / 29,9” x72,4” x63,0”

Proton Impex 2000 SRL

Proton Impex 2000 SRL 63, Trilului Street, 030401 Bucharest; Tel/Fax: +40.21.224.5281; E-mail: office@proton.com.ro Website: http://proton.com.ro www.imagisticamedicala.ro www.shimadzumedical.ro

Articole de specialitate

zei, asocierea altor afecțiuni medicale și disponibilitatea participanților pentru a efectua evaluările periodice.[14-36] Pentru o corectă selectare a indicațiilor de tratament, individualizate pentru fiecare tip de scolioză și particularități ale pacienților, este necesară o prezentare succintă a metodelor de evaluare clinică și imagistică a pacienților cu scolioză idiopatică.

Evaluarea clinică. Examinarea clinică înregistrează informații privind forma și simetria toracelui, semne și simptome neurologice, semne ale pielii și anomalii ale scheletului. Se va evalua gradul de dezvoltare pubertară prin confirmarea apariției caracterelor secundare de pubertate. Cu pacientul în ortostatism, se verifică asimetria spatelui și a toracelui, aprecierea înălțimii umerilor, poziția scapulei și inspecția taliei din perspectiva tuturor planurilor.

O posibilă asimetrie la nivelul pelvisului se poate stabili prin palparea crestei iliace și a spinei iliace postero-inferioare, când pacientul se află în ortostatism, cu șoldurile si genunchii în extensie. [5] O metodă de susținere a diagnosticului de scolioză, în cadrul examinării fizice, este testul Adams. Testul presupune aplecarea pacientului în față, până când coloana vertebrală a acestuia se va situa orizontal, fiind urmată de examinarea din spate a acesteia, urmărind dacă există vreo denivelare sau deformare. Gradul de afectare al coloanei vertebrale se măsoară cu ajutorul scoliometrului, instrument proiectat sub forma unui inclinometru, care măsoară gradul rotației vertebrale. În timpul procedurii este important ca examinatorul să examineze coloana vertebrală a pacientului din spate (la fel ca în cazul testului Adams). Examinatorul va urmări, din planul orizontal, cea mai proeminentă deformare a spatelui, fixând apoi scoliometrul pe apexul deformării, astfel încât acesta să fie perpendicular pe axul lung al corpului, urmărind apoi unghiul de înclinație care este afișat pe dispozitiv. Se va urmări un unghi al rotației trunchiului de 7˚, care este sugestiv pentru o curbură a coloanei vertebrale mai mare de 30˚. [3] Examinarea neurologică este obligatorie în cazul apariției unei deformări la nivelul coloanei vertebrale, deoarece determinarea diagnosticului de scolioză idio-

28

patică se realizează în urma excluderii altor afecțiuni.

Evaluarea imagistică Radiografiile se efectuează în plan frontal (antero-posterior sau postero-anterior) sau în plan lateral, reprezentând o procedură standard pentru evaluarea SIA. Aceasta trebuie să cuprindă coloana vertebrală în întregime, precum și pelvisul împreună cu crestele iliace. Pe baza acesteia, cu ajutorul unghiului Cobb se va stabili gradul de deformare al coloanei vertebrale. Acesta se calculează cu ajutorul radiografiei din planurile antero-posterior sau postero-anterior trasând o linie între partea superioară a vertebrei craniale afectate și partea inferioară a vertebrei caudale afectate. Scheletul osos imatur este un factor de risc foarte important pentru progresia scoliozei și poate fi evidențiat pe radiografie cu ajutorul clasificării Risser, care determină gradul de osificare al apofizei spinei iliace. [6] Rotația corpilor vertebrali se determină prin îndreptarea pediculilor spre concavitatea curbei. Asupra acestui proces se va aplica metoda Nash-Moe, care reprezintă o completare a radiografiilor și poate fi folosită pentru a determina severitatea rotației prin intermediul poziției umbrei convexității pediculare cu respectarea a trei zone verticale din jumătatea convexă. [7] Pe parcursul perioadei de screening, radiografiile se vor concentra numai asupra zonelor de interes, cu acoperirea zonelor genitale, iar dacă nu se observă nicio modificare a curburii, numărul radiografiilor se va reduce (o dată pe an). O soluție alternativă pentru a reduce numărul radiațiilor este sistemul de expunere 3D. Acesta presupune un echipament, cu un detector foarte sensibil, care este capabil să surprindă imagini în plan lateral si antero-posterior în timp ce pacientul se află în ortostatism, rezultând un model 3D al coloanei vertebrale. Această metodă a evidențiat o reproducere foarte detaliată a măsurării unghiului Cobb, a cifozei toracice sau a lordozei lombare.

Cu toate că această metodă este foarte utilă, este rar folosită din cauza costurilor ridicate.

Tomografia computerizată (CT) are ca principale roluri evaluarea unei

Ortopedie și Traumatologie

eventuale cauze care stă la baza apariției scoliozei, sau pregătirea pentru intervenția chirurgicală. Până la momentul actual, ghidurile de practică nu precizează niciun criteriu care să necesite expunerea, de rutină, a copiilor sau adolescenților la această investigație care este mult mai costisitoare și care presupune o doză mult mai mare de radiații, comparativ cu radiografiile. [8] Osteodensimetria DEXA (Doubble X Ray Absorbtion). O posibilă cauză a scoliozei o poate reprezenta osteopenia, astfel prin intermediul acestei investigații se determină gradul de mineralizare osoasă. [7] Imagistica prin Rezonanță Magnetică (IRM) este recomandată pacienților care prezintă durere radiculară, aceasta fiind cauzată de stenoza foraminală, sau pacienților ce prezintă simptome ale claudicației neurogenice, care poate avea legătură cu stenoza spinală centrală, foraminală sau subarticulară.

Această metodă poate fi, de asemenea, utilă în cazul cercetării leziunilor responsabile pentru apariția scoliozei. [9]

Evoluție și prognostic La adolescenții care prezintă această patologie, adeseori comună, curbura va apărea după vârsta de 10 ani, concomitent cu dezvoltarea care se produce în această perioadă de timp. Din datele obținute în urma programelor de screening, dezvoltate în școli, 2% dintre adolescenți prezintă scolioză cu o curbură de 10˚ sau mai mare, însă doar la 5% dintre aceștia aceasta va progresa la o curbură de peste 30˚. În cazul curburilor minore raportul pe sexe este aproape egal. Totuși, fetele au potențial să dezvolte o curbură cu un unghi mai mare, care va presupune și necesitatea unui tratament.[5] Tratamentul copiilor și adolescenților cu scolioză idiopatică. Adolescenții care prezintă o curbură mai mică de 15˚ vor fi ținuți sub observație de către medicul de familie sau medicul pediatru.

Dacă există o suspiciune pentru progresie sau dacă pacientul prezintă istoric familial cu această afecțiune, examenul se va repeta la 12 luni. Curburile cuprinse între 15˚-25˚ trebuie monitorizate cu un examen clinic și radiologic

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

odată la 6-12 luni (în funcție de vârsta pacientului și de gradul de dezvoltare al acestuia).

Tratamentul ortotic și kinetoterapia reprezintă recomandările actuale pentru situațiile în care unghiul Cobb are o valoare mai mică de 50˚.

Tratamentul ortotic. Principalul tratament preventiv în cadrul scoliozei este orteza (corsetul) adaptată conform tipului de curbură. Aceasta este folosită în cazul deformărilor non-congenitale numai dacă pacientul nu asociază și o afecțiune neuromusculară sau o altă afecțiune în cadrul căreia orteza ar putea să aibă un efect advers asupra funcției respiratorii normale, prin proprietățile acesteia de compresie a cutiei toracice sau a abdomenului. Orteza toraco-lombo-sacrală (TLOs) a înlocuit, în timp, orteza Milwaukee în multe centre medicale, deoarece a prezentat o toleranță mai mare din partea pacienților, ascunderea expunerii fizice a acesteia fiind un mare avantaj, mai ales la copii școlari și adolescenți. Tratamentul ortotic poate fi considerat un succes atunci când progresia este prevenită pentru câțiva ani, având ca efect întârzierea fuziunii vertebrale până la ajungerea la vârsta de maturitate. În cazul copiilor sub 5 ani, acest tratament trebuie evaluat cu atenție, deoarece ar putea produce deformarea costală sau împiedicarea dezvoltării unui contur sagital normal. [3] În timpul pubertății, tratamentul cu orteză ar trebui luat în considerare atunci când curbura coloanei vertebrale este de cel puțin 25˚.[10] Alții consideră că aplicarea acestuia ar trebui inițiată încă de la o curbură de 20˚, atunci când există un istoric familial de scolioză la rudele de gradul I.[11] Pentru scoliozele cu un unghi Cobb mai mare de 30˚ atunci când este sau urmează să fie încă prezentă dezvoltarea osoasă, un corset este indicat chiar dacă progresia curburii nu a fost dovedită.

Cea mai mare eficiență a acestor metode de tratament se obține atunci când purtarea corsetului este completată cu efectuarea exercițiilor fizice. Se recomandă ca purtarea corsetului să fie zilnică, de-a lungul a cât mai multor ore. Toate studiile recomandă efectuarea kinetoterapiei pentru o valoare a unghiului Cobb mai mică de 25˚, mai ales datorită faptului că această metodă

30

nu prezintă dezavantaje. Eficiența terapeutică poate crește dacă tratamentul se aplică pacientului care prezintă curbura coloanei vertebrale la nivel lombar, această zonă având un potențial mai crescut de vindecare. La ora actuală, se folosesc exerciții de tip Schroth și exercițiile fizice specifice. Studiile au arătat că rezultatul terapiei Schroth depinde de complianța pacienților, supravegherea acestora de către personalul specializat fiind un element important pentru obținerea unei eficiențe cât mai crescute. S-a constatat că, în cadrul efectuării exercițiilor fizice specifice, cu cât acestea sunt aplicate mai repede și cu cât scorul Risser este mai mic, cu atât este mai probabil ca efectul terapeutic să fie mai eficient. Conform studiilor, chiar și cele mai corect aplicate tratamente în care pacientul este foarte cooperant, pot produce doar o stagnare a curburii la gradele la care corsetul a fost aplicat.[12] Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor unde unghiul Cobb depășește 50˚. Pentru că aceste cazuri pot prezenta o povară psihologică din cauza aspectului fizic, pacienții vor fi evaluați post-operator prin intermediul chestionarului SRS, care evaluează sănătatea mintală a acestora. Analiza materialelor din care din care sunt confecționate tijele pentru rahisinteză a evidențiat superioritatea celor elastice, din nichel sau titan, superioare celor din cobalt-crom și care permit o corecție treptată a curburilor coloanei vertebrale. Cele mai eficiente din tijele recent introduse în practică sunt tijele elastice cu memorie, din nichel sau titan. Perioada de urmărire a pacienților din aceste studii a fost variabilă, între 5 și 12 ani postoperator. În 1962, Harrington a introdus corecția afecțiunii scoliotice prin intermediul instrumentației ce îi poarta numele, utilizând o tijă de compresie la nivelul părții convexe a curburii scoliotice. În 1969, Dwyer un chirurg din Australia, fără a cunoaște tehnica predecesorului său, a pus bazele unei proceduri în care abordul se făcea pe partea anterioară, cu fixarea coloanei vertebrale prin intermediul unor șuruburi conectate între ele printr-un cablu. Marele dezavantaj al acestei tehnici a fost apariția cifozei coloanei, în urma rezecției discurilor intervertebrale. Acestui dezavantaj i-a fost găsită, însă, o soluție în anul 1975, de

Ortopedie și Traumatologie

către Zielke, intervenție care a căpătat ulterior numele de spondilodeză anterioară. Aceasta se efectuează cu instrumentația Zielke prin efectuarea unui procedeu de derotație. În locul cablului, Zielke a utilizat o tijă care poate fi rotată cu ajutorul unui instrument de derotare special. Astfel, cifoza este evitată prin inserția alogrefelor osoase în spațiile dintre discuri. La începutul aniilor 80’, intervenția cu ajutorul instrumentației a fost îmbogățită cu ajutorul lui Cotrel si Dubousset în Franța (instrumentația segmentară). Sistemul dezvoltat de către aceștia permite curburii să fie corectată în trei dimensiuni și să se creeze un sistem fix, cu ajutorul unui montaj format din tije flexibile, care pot fi întărite la orice nivel de cârlige si șuruburi. Tehnicile anterioare au fost, de asemenea, perfecționate utilizându-se sistemul cu două tije care confereau stabilitate, derotația efectuându-se ideal, cu ajutorul unei tije flexibile, iar stabilizarea cu ajutorul unui implant rigid. Preoperator se va efectua examenul radiografic, prin care scolioza va fi încadrată în conformitate cu sistemul Lenke și se va stabili ce tehnică chirurgicală urmează a fi aplicată. În zilele noastre, cele mai frecvente metode sunt cele posterioare cu două tije (în cadrul scoliozelor din zona toracică ce prezinta curburi de tipul 1 sau 2 în sistemul Lenke), metode anterioare cu două tije (în cazul scoliozelor lombare sau toracolombare de tip 5), metode anterioare și posterioare cu două tije (în cazul coexistării scoliozei atât în zona toracală, cât și lombară) sau metode non-fuzionale (în cazul copiilor la care scolioza prezintă o dezvoltare accelerată înaintea vârstei de 10 ani). (13) Concluzii. Evaluarea metodelor de tratament pentru copiii și adolescenții cu scolioză trebuie să respecte particularitățile fiecărui caz în parte, atât din punct de vedere fizic, cât și psihic.

Asocierea tratamentului ortotic cu kinetoterapia a demonstrat o eficiență mai crescută a răspunsului terapeutic, aceste metode fiind rezervate pacienților a căror valori ale unghiului Cobb nu depășesc 50˚. Eficiența tratamentului chirurgical este influențată de tipul materialelor din care este concepută instrumentația, acesta fiind dedicat pacienților unde unghiul Cobb este mai mare de 50˚.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Bibliografie 1. Blevins, Kier, et al. “Management of Scoliosis.”

Advances in Pediatrics, vol. 65, no. 1, Aug. 2018, pp. 249–266, 10.1016/j.yapd.2018.04.013. Accessed 15 Sept. 2020.

2. McMaster, MJ. “Infantile Idiopathic Scoliosis: Can It Be Prevented?” The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, vol. 65-B, no. 5, Nov. 1983, pp. 612–617, 3. John Anthony Herring, et al. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics : From the Texas Scottish Rite Hospital for Childern. Vol. 1. Philadelphia, Elsevier/ Saunders, Cop, 2014.

4. Kim, Hana, et al. “Scoliosis Imaging: What Radiologists Should Know.” RadioGraphics, vol.

30, no. 7, Nov. 2010, pp. 1823–1842, 10.1148/ rg.307105061.

5. Lovell, Wood W, et al. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. Philadelphia, Pa, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2014, pp. 629.

6. Van Goethem, Johan, et al. “Scoliosis.” Neuroimaging Clinics of North America, vol. 17, no. 1, Feb. 2007, pp. 105–115, 10.1016/j.nic.2006.12.001.

7. Ng, Shu-Yan, and Josette Bettany-Saltikov. “Imaging in the Diagnosis and Monitoring of Children with Idiopathic Scoliosis.” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, no. 1, 29 Dec. 2017, pp.

1500–1520, 10.2174/1874325001711011500.

8. Jada, Ajit, et al. “Evaluation and Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Review.” Neurosurgical Focus, vol. 43, no. 4, Oct. 2017, p. E2, 10.3171/2017.7.focus17297.

9. Malfair, David, et al. “Radiographic Evaluation of Scoliosis: Self-Assessment Module.” American Journal of Roentgenology, vol. 194, no.

3_supplement, Mar. 2010, pp. S23–S25, 10. Weinstein, Stuart L, et al. “Adolescent Idiopathic Scoliosis.” The Lancet, vol. 371, no. 9623, May 2008, pp. 1527–1537, 11. Dolan, Lori A., and Stuart L. Weinstein. “Surgical Rates After Observation and Bracing for Adolescent Idiopathic Scoliosis.” Spine, vol. 32, no.

Supplement, Sept. 2007, pp. S91–S100.

12. Willers, U., et al. “Long-Term Results of Boston Brace Treatment on Vertebral Rotation in Idiopathic Scoliosis.” Spine, vol. 18, no. 4, Mar. 1993, pp. 432–435, 13. Hefti, Fritz. Pediatric Orthopedics in Practice.

Berlin, Heidelberg Springer Berlin Heidelberg, 2015, pp. 85 14. Kuru, Tuğba, et al. “The Efficacy of Three-Dimensional Schroth Exercises in Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Randomised Controlled Clinical Trial.” Clinical Rehabilitation, vol. 30, no. 2, 16 Mar. 2015, pp. 181–190, 10.1177/0269215515575745.

15. Negrini, Stefano, et al. “Specific Exercises Re-

duce the Need for Bracing in Adolescents with Idiopathic Scoliosis: A Practical Clinical Trial.”

Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, vol. 62, no. 2, Mar. 2019, pp. 69–76, 10.1016/j. rehab.2018.07.010.

16. Lonner, Baron S., et al. “Evolution of Surgery for Adolescent Idiopathic Scoliosis over 20 Years.”

Spine, vol. 43, no. 6, 15 Mar. 2018, pp. 402–410.

17. Xavier, Vivian Bertoni, et al. “Combined Aerobic and Resistance Training Improves Respiratory and Exercise Outcomes More than Aerobic Training in Adolescents with Idiopathic Scoliosis: A Randomised Trial.” Journal of Physiotherapy, vol.

66, no. 1, 1 Jan. 2020, pp. 33–38, 18. Liu, Delong, et al. “Effects of Specific Exercise Therapy on Adolescent Patients with Idiopathic Scoliosis.” Spine, vol. 45, no. 15, 1 Aug. 2020, pp.

1039–1046, 19. Schreiber, Sanja, et al. “Schroth Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises Added to the Standard of Care Lead to Better Cobb Angle Outcomes in Adolescents with Idiopathic Scoliosis – an Assessor and Statistician Blinded Randomized Controlled Trial.” PLOS ONE, vol. 11, no. 12, 29 Dec. 2016 20. Simony, Ane, et al. “Providence Nighttime Bracing Is Effective in Treatment for Adolescent Idiopathic Scoliosis Even in Curves Larger than 35°.” European Spine Journal, vol. 28, no. 9, 24 July 2019, pp. 2020–2024, 21. Gao, Chengfei, et al. “Could the Clinical Effectiveness Be Improved under the Integration of Orthotic Intervention and Scoliosis-Specific Exercise in Managing Adolescent Idiopathic Scoliosis?”

American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, vol. 98, no. 8, Aug. 2019, pp. 642–648, 22. Zheng, Yu, et al. “Whether Orthotic Management and Exercise Are Equally Effective to the Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis in Mainland China?” SPINE, vol. 43, no. 9, May 2018, pp.

E494–E503, 23. Thompson, Rachel M., et al. “Brace Success Is Related to Curve Type in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis.” The Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 99, no. 11, June 2017, pp.

923–928, 24. Dolan, Lori A., et al. “Adolescent Idiopathic Scoliosis Bracing Success Is Influenced by Time in Brace.” Spine, vol. 45, no. 17, 19 Mar. 2020, pp.

1193–1199, 25. Mariconda, Massimo, et al. “Effect of Surgical Correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis on the Quality of Life: A Prospective Study with a Minimum 5-Year Follow-Up.” European Spine Journal, vol. 25, no. 10, 16 Mar. 2016, pp.

3331–3340, 26. Etemadifar, Mohammad Reza, et al. “Cobalt Chromium-Titanium Rods versus Titanium-Ti-

tanium Rods for Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis; Which Type of Rod Has Better Postoperative Outcomes?” Revista Da Associação Médica Brasileira, vol. 64, no. 12, Dec. 2018, pp.

1085–1090, 27. Wang, Xiaoyu, et al. “A Novel Scoliosis Instrumentation Using Special Superelastic Nickel–Titanium Shape Memory Rods: A Biomechanical Analysis Using a Calibrated Computer Model and Data from a Clinical Trial.” Spine Deformity, vol. 8, no. 3, 24 Feb. 2020, pp. 369–379, 28. Lamerain, Mayalen, et al. “All-Pedicle Screw Fixation with 6-Mm-Diameter Cobalt-Chromium Rods Provides Optimized Sagittal Correction of Adolescent Idiopathic Scoliosis.” Clinical Spine Surgery: A Spine Publication, vol. 30, no. 7, Aug. 2017, pp. E857–E863, 29. Cheung, Jason Pui Yin, et al. “A Randomized Double-Blinded Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Novel Superelastic Nickel–Titanium Spinal Rod in Adolescent Idiopathic Scoliosis: 5-Year Follow-Up.” European Spine Journal, vol. 27, no. 2, 4 Aug. 2017, pp. 327–339, 30. Chen, Kai, et al. “Immediate Postoperative Coronal Imbalance in Lenke 5 and Lenke 6 Adolescent Idiopathic Scoliosis: Is It Predictable?” European Spine Journal, vol. 28, no. 9, 30 May 2019, pp.

2042–2052, 31. Jiang, Heng, et al. “Coronal Imbalance after Selective Posterior Thoracic Fusion in Patients with Lenke 1 and 2 Adolescent Idiopathic Scoliosis.”

BioMed Research International, vol. 2018, 9 Dec. 2018, pp. 1–7, 32. Ohrt-Nissen, Søren, et al. “Choice of Rods in Surgical Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis: What Are the Clinical Implications of Biomechanical Properties? – a Review of the Literature.” Neurospine, vol. 15, no. 2, 30 June 2018, pp. 123–130, 33. Kwan, Kenny Yat Hong, et al. “Effectiveness of Schroth Exercises during Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis: Results from a Preliminary Study—SOSORT Award 2017 Winner.” Scoliosis and Spinal Disorders, vol. 12, no. 1, 16 Oct. 2017, 34. Byun, Young Man, et al. “Long-Term Pulmonary Function after Posterior Spinal Fusion in Main Thoracic Adolescent Idiopathic Scoliosis.” PLOS ONE, vol. 15, no. 6, 25 June 2020, 35. Holewijn, R.M., et al. “A Prospective Analysis of Motion and Deformity at the Shoulder Level in Surgically Treated Adolescent Idiopathic Scoliosis.” Gait & Posture, vol. 69, Mar. 2019, pp.

150–155, 36. Chang, Hae Wone, et al. “Perioperative Transthoracic Lung Ultrasound for Assessment of Pulmonary Outcome in Adolescent Idiopathic Scoliosis Patients: Prospective, Observational Pilot Study.”

Scientific Reports, vol. 9, no. 1, 28 Nov. 2019,

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

31

Articole de specialitate

Ruptură tendon achilian, veche de 3 luni, la o pacientă cu obezitate Gr. III, în vârstă de 56 ani, tratată prin sutura transcutanată- Studiu de caz Case Study - Achilles tendon rupture, 3 months old, in a 56-year-old Gr. III obese patient, treated by transcutaneous suture Tendonul lui Ahile este cel mai mare tendon din organism și se situează în partea posteroinferioară a gambei, conectând musculatura posterioară a gambei la osul călcâiului (calcaneu). Prin contracția lui, el permite mișcarea de flexie plantară a piciorului, practic ridicarea călcâiului de pe pământ, fiind deci foarte important în timpul mersului și mai ales al alergatului. Anatomia tendonului asigură atât elasticitatea (reculul), cât și absorbția șocului la nivelul piciorului. Fiecare dintre cele două tendoane ale lui Ahile suportă greutatea corporală a persoanei pas cu pas. În funcție de viteză, pas, teren și greutatea suplimentară care este transportată sau împinsă, fiecare tendon al lui Ahile poate suporta o greutate corporală de 3 până la 12 ori mai mare pe durata unui sprint sau a unei împingeri.

Prof. Univ.

Dr. Dan Tarniță UMF Craiova

Conf. Univ.

Dr. Bogdan Căpitănescu UMF Craiova

Dr. Victor Mărcușanu SCJU Craiova

Dr. Răzvan Văduva SCJU Craiova

Cauzele leziunii tendonului lui Ahile Leziunile tendonului la Ahile sunt frecvente în cazul persoanelor care fac acțiuni prin care tendonul este supus

32

unor forțe de întindere mai mari decat capacitatea acestuia de rezistență (alergare, gimnastică, dans, fotbal, baseball, baschet, tenis, volei etc.), necesitând mișcări de pivotare, accelerare sau încetinire rapide.

Există mai mulți factori care pot creste riscul de leziune și ruptură a tendonului lui Ahile, printer care: • bolile (diabetul, insuficiența renală, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, guta etc.); • vârsta și sexul (bărbații de peste 30 de ani sunt mai predispuși la leziuni ale tendonului lui Ahile, acestea fiind de cinci ori mai frecvente la bărbați decât la femei); • lipsa flexibilității; • schimbări bruște ale intensității exercițiilor; • utilizarea corticosteroizilor (fie pe cale orală, fie injectabile) sau abuzul de antibiotice din clasa fluorochinolonelor; • pantofi cu tocuri înalte care pot stresa tendonul; • picioarele plate, numite și arcuri căzute; aceasta înseamnă că, atunci când faceți un pas, impactul determină colapsul arcului piciorului, întinderea mușchilor și tendoanelor; • jogging sau alergări pe suprafețe dure; • alpinism, escalade, cățărări; • vătămări anterioare ale tendonului lui Ahile

Ortopedie și Traumatologie

Scopul terapiei pentru tendoanele lui Achile rupte este vindecarea acestora cu refacerea funcțională completă a pacientului [12–14]. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural și formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps surae.

Tratamentul unui tendon rupt poate fi conservator sau chirurgical. O abordare conservatoare imobilizează piciorul pacientului într-un aparat gipsat sau orteză pentru o perioadă cuprinsă între 6 și 12 săptămâni, pentru a restricționa mișcările gleznei și pentru a ajuta reconectarea tendonului. Din păcate, abordarea conservatoare este asociată cu o rată mai mare de recidivă după recuperare.

Utilizarea unei abordări conservatoare a tratamentului crește, de obicei, timpul necesar vindecării. Deși timpul standard pentru recuperare este de circa 6 - 12 săptămâni, pentru unii pacienți recuperarea completă vine chiar și după 6 luni. În cazul intervenției chirurgicale, medicul unește cele două capete ale tendo-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

nului rupt. Sunt disponibile diferite tehnici chirurgicale pentru a repara ruptura tendonului lui Ahile, iar chirurgul va selecta procedura cea mai potrivită pentru pacient. Tratamentul chirurgical poate fi aplicat fie prin chirurgie deschisă, fie prin tehnici percutane minim invazive. După intervenția chirurgicală, piciorul pacientului va fi imobilizat o perioadă de 6-12 săptămâni într-o gheată gipsată sau o atelă.

După o abordare conservatoare sau o intervenție chirurgicală, va exista o perioadă de reabilitare care implică exerciții de terapie fizică pentru a întări mușchii picioarelor. Majoritatea paienților se va întoarce la activități normale în decurs de 4 până la 6 luni.

Material și metodă Subiectul nostru a fost o femeie în vârstă de 56 de ani, cu obezitate gr. III și diabet zaharat, care în urmă cu trei luni a suferit o ruptură de tendon achilian în urma unui traumatism simplu, suferit la urcarea unei trepte de scară cu sprijin mai mult pe vârful plantei. Bolnava s-a prezentat în mai multe servicii de ortopedie si în fiecare dintre ele a primit indicații pentru un tratament conservator, în sensul ca i s-a indicat repaus la pat 45 zile și tratament cu antialgice și antiinflamatorii, fără imobilizare gipsată. După 3 luni bolnava prezenta aceeași simtomatologie, adică durere la nivelul tendonului achilian și impotență funcțională data de imposibilitatea flexiei plantare și a mersului pe vârfuri. Din afirmațiile bolnavei, singurele simptome care s-au diminuat au fost semnele inflamatorii locale.

Având în vedere experiența colectivului nostru privind tratamentul rupturilor recente de tendon achilian prin sutură transcutanată și tinând cont de contraindicațiile majore ale unui tratament chirurgical deschis (vârstă, obezitate, diabet zaharat) i-am propus bolnavei tratamentul miniinvaziv prin sutura transcutana. Bolnava a fost de accord cu propunerea echipei noastre privind tratamentul prin sutura trancutanată a rupturii tendonului achilian de care suferea, după ce a fost informată de riscurile pe care le presupunea o intervenție chirurgicală deschisă și riscurile pe care le presupune o sutura transcutanată la o persoană cu patologia și vârsta ei.

Operația a fost efectuată sub rachianaestezie, utilizând Marcaina 0,5% (5mg / ml) - 4 ml. Medicul anestezist a făcut

injecția folosind ace spinale de 8-10 mm.

Pacientul a fost pus în poziție ventrală pe masa de operație, cu membrul inferior accidentat întins, având planta liberă la marginea mesei, pentru a putea manipula piciorul între poziția neutră și flexia plantară maximă. Pielea a fost curățată și dezinfectată în timpul pregatirii preoperatorii. S-a administrat un antibiotic generic, profilactic si o profilaxie antitrombotică Clexan 0,6. Pentru sutură s-a utilizat fir absorbant Vicryl nr. 2, pe ace lungi, semi-curbate, tăiate triunghiular.

După aceea, aproximativ și distal (aproximativ 4 cm) în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu marginea bisturiului chirurgical în punctele marcate. Există șase sau zece găuri de perforare în care a fost condus firul în funcție de retragerea capetelor tendonului. La fiecare loc al primei intrări sau ieșiri a acului, incizia trebuie lărgită în direcție longitudinală prin împingerea lamei bisturiei. Procedura a fost începută în jurul golului palpat, pielea a fost tăiată cu vârful bisturiului chirurgical în perechi de incizii situate de o parte si de alta a tendonului achilian la distanta de 3 cm intre perechi , pe verticala tendonului. În fragmentul proximal prima pereche de incizii se poziționeaza la inserția tendonului pe mușchiul triceps sural. Numărul perechilor de incizii poate să varieze în funcție de lungimea fragmentului proximal al tendonului rupt. În cazul nostru am folosit trei perechi de incizii. Mărimea unei incizii a fost de aproximativ 2-3mm. În fragmentul tendonului rupt am procedat similar, doar că distanța dintre perechile de incizii a fost de 1,5 cm pe verticala tendonului. Ultima pereche de incizii, separate de cele menționate pentru fragmentul proximal și fragmentul distal al tendonului, se plasează de o parte și de alta a golului dintre fragmentele de tendon. După efectuarea inciziilor s-a trecut la sutura propriu-zisă.

Mai întâi, a fost armat fragmentul proximal al tendonului cu firul de sutură care a fost trecut transversal prin tendon, prin perechea de incizii proximale, continuând cu trecerea firelor în diagonală către perechea următoare și tot așa până la ultima pereche de incizii de pe fragmentul proximal. Apoi cele două capete ale firului de armare au fost trecute subcutan cu ajutorul acului și scoase la exterior, fiecare prin incizia de partea sa a perechii de incizii situate la nivelul golului de tendon.

S-a procedat similar și cu fragmentul distal, începând armarea de la perechea de incizii distală. După aceea, am tras fiecare parte a firului într-un mod zig-zag. Capetele firului au fost apoi duse longitudinal, subcutanat și extratendinos cu acul, fiind exteriorizate tot prin cele două incizii situate la nivelul golului tendonului, fiecare de partea lui. Operatorul a prins zdravăn cu fiecare mână câte un cap al firului trecut prin fragmentul proximal, iar ajutorul a făcut același lucru cu capetele firului trecut prin fragmentul distal. Amândoi au început să tensioneze firele trăgând de ele în ax dar în sens opus. Concomitent, un al treilea ajutor a făcut flexia plantară maximă. Treptat, capetele tendonului rupt s-au apropiat până au ajuns în contact. După strângere, când am simțit că ambele capete ale tendonului lui Ahile erau complet în contact și defectul nu mai era palpabil, am înnodat capul distal de cel proximal de fiecare parte a tendonului - unul medial și celălalt lateral (figura 1). Nodurile au fost ascunse subcutanat.

După sutură, planta a fost relaxată până la poziția indiferentă. Capetele tendonului au ramas în contact și după această manevră. Am pansat inciziile și am instituit imobilizare gipsata cu planta în poziție indiferentă și cu genunchiul flectat la 30 de grade. Imobilizarea a fost menținută 45 zile, după care a început recuperarea.

Rezultate: După 3 săptămâni, bolnava a recuperate atât mișcările de la nivelul plantei și genunchiului cât și mersul. De menționat că la 4 luni de la operație estetica zonei a fost complet restaurată si funcția tendonului complet restabilită. Aceleași constatări le-am facut și la un an de la sutură și la 2 ani.

Discuție Scopul terapiei pentru tendoanele lui Ahile rupte este vindecarea tendonului cu refacerea funcțională completă a pacientului. Pentru aceasta, sunt necesare mai multe condiții, inclusiv evitarea complicațiilor, cum ar fi infecția, re-ruperea sau lezarea nervului sural și formarea unui tendon regenerat omogen, cu preîncărcare optimă a mușchiului triceps surae. În literatura de specialitate, Mason și Allen au dovedit experimental că numai un

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

33

Articole de specialitate

Fig.1

Fig.2

contact suficient între capetele tendonului rupt duce la o vindecarea acestuia.

Rata ridicată de rupturi în cadrul terapiei de imobilizare nonoperatorie și cerințele ridicate ale respectării pacientului în cadrul terapiei non-operative funcționale sunt principalele probleme în tratamentul nechirurgical [12]. O infecție a tendonului după tehnica suturii deschise este o complicație care poate fi controlată cu mari dificultăți. Acest lucru duce frecvent la pierderea tendonului achilian și poate necesita tehnici de chirurgie plastică pentru acoperirea regiunii tendonului.

Concluzii

Fig.3

Fig.4

Sutura percutană a tendonului Achile este o tehnică chirurgicală simplă, eficientă, rapidă și ieftină. Acesta combină avantajele unei intervenții chirurgicale deschise cu un risc scăzut de refacere și cele ale tratamentului funcțional cu un risc scăzut de infecție.

Până în prezent, terapia prin sutură transcutanată a tendonului lui Achile era recomandată și utilizată pentru rupturile proaspete.

Din experiența noastră, putem afirma că pentru refacerea tendonului lui Achile rupt sunt necesare următoarele: punerea în contact a celor două fragmente rupte, menținerea lor în contact cel puțin 30 de zile și păstrarea integrității tecii tendonului, care prin proprietățile de regenerare reprezintă elementul principal în refacerea tendonului.

Fig.1 Vedere laterală a gambei și plantei bolnavei la 30 de zile de la operație

Fig.5

Fig.6

Fig.2 Vedere laterală a gambei și plantei pacientei cu planta în flexie maximă la 30 zile de la operatie. Se observă relieful tendonului achilian fără întrerupere.

Fig.3 Vedere posterioară a gambei și plantei pacientei, cu planta în flexie maximă, la 30 de zile de la operație.

Fig.4 Vedere laterală a gambei și plantei pacientei la 90 de zile de la operație. Se observă relieful tendonului care prezintă continuitate.

Fig.5 Vedere posterioară a gambelor și plantelor pacientei la un an de la operație Fig.6 Vedere laterală a gambelor și plantelor pacientei la un an de la operație Fig.7 Vedere laterală a gambelor și plantelor pacientei la doi ani de la operație.

Fig.7

34

Fig.8

Ortopedie și Traumatologie

Fig.8 Vedere posterioară a gambelor și plantelor pacientei la doi ani de la operație.

www.revistamedicalmarket.ro

NerveRepack este un proiect de cercetare care își propune să dezvolte interfețe neuronale implantabile pentru comunicarea bidirecțională cu exoproteze și exoschelete, îmbunătățind mobilitatea și experiența senzorială pentru persoanele cu amputații sau paralizii.

NerveRepack este o oportunitate pentru OSTEOPHARM SRL de a colabora cu instituții de cercetare de top din Europa și de a face parte dintr-un proiect inovator cu obiectivul de a îmbunătăți viața multor persoane cu dizabilități.

Consorțiul NerveRepack este condus de Institutul Național de Cercetare și Dezvoltare pentru Microtehnologie (IMT) din București este alcătuit din mari institute europene de cercetare, întreprinderi publice și private și universități foarte respectate – toate concentrându-se pe cercetarea și inovarea biomedicală.

România: Institutul Național de Cercetare și Dezvoltare pentru Microtehnologie (IMT), Universitatea Politehnica din București, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila din București, Areus Development și Osteopharm.

Germania: Fraunhofer IZM și Chemnitzer Werkstoffmechanik GmbH. Norvegia: Universitatea din Norvegia de Sud-Est și Zimmer and Peacock Ltd. Italia: Politecnico di Torino, PBL și Omnidermal Biomedics. Țările de Jos: Universitatea de Tehnologie Delft, Imec Țările de Jos și Salvia, BioElectronics.

Grecia: Universitatea din Patras și Universitatea din Thessalia, Fundația Națională de Cercetare Elenă și Ostracon.

Portugalia: INEGI și Adapttech Polonia: Sieć Badawcza Łukasiewicz – IW Textile Research Institute Spania: ABLE Human Motion Elveția: Swistor, PROUD și Empa.

Rolul Osteopharm este acela de a elabora criteriile și direcțiile necesare construcției cupei protezei, realizarea mulajului clasic și scanarea 3D al bontului, efectuarea măsurătorilor necesare, construcția cupei, testarea funcționalității, asigurarea materilalelor biocompatibile pentru cupă și elaborarea criteriilor anatomice și fiziologice necesare construcției părților mecanice ale protezei.

Articole de specialitate

Vitamina D și riscul de fracturi la copii: Efecte și implicații Vitamin D and fracture risk in children: Effects and implications Abstract: The study investigated the relationship between vitamin D levels and the risk of fractures in children. It included 688 children with fractures and 889 without a history of fractures. The research showed that children with lower levels of vitamin D had a higher risk of fractures. Supplementation with vitamin D and calcium led to improvements in the fracture healing process. Preliminary results suggest that the normal level of vitamin D should be at least 40 ng/mL in children.

Asist. Univ. Dr. Alexandru Herdea, UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, București

V

itamina D este esențială pentru o varietate de procese biologice din organism, inclusiv pentru menținerea echilibrului calciului și sănătatea sistemului osos. Acest studiu se concentrează pe investigarea profunzimii relației dintre nivelurile de vitamina D și metabolismul osos la copiii care au suferit fracturi scheletice într-un anumit interval de timp.

Vitamina D, alături de hormonul paratiroidian (PTH) și calcitonina (CT), joacă un rol esențial în păstrarea echilibrului de calciu și fosfor în organism. Calciul este vital pentru numeroase procese fiziologice, dar principala lui importanță constă în menținerea sănătății oaselor. Orice perturbare a echilibrului calciului poate duce la afecțiuni legate de sistemul osos, inclusiv fracturi.

Cercetările anterioare au sugerat că un deficit de vitamina D poate crește riscul de fracturi la adulți. Cu toate acestea, impactul vitaminei D asupra fracturilor pediatrice și asupra procesului de vindecare nu a fost pe deplin elucidat. Acest studiu își propune să umple acest vid de cunoaștere, examinând dacă nivelurile de vitamina D sunt corelate cu riscul de fractură și cu procesul de vindecare la copiii care au suferit astfel de leziuni.

Materiale și Metode: Studiul a implicat un eșantion de 688 de copii, împărțiți în două grupuri: grupul de studiu și grupul de control. Grupul de studiu a fost supus unei terapii de suplimentare cu vitamina D și calciu pe o perioadă de șase luni, în timp ce grupul de control nu a primit nicio intervenție de acest fel. Pentru a evalua impactul nivelurilor de vitamina D asupra riscului de fractură și asupra procesului de vindecare, s-au măsurat și analizat următorii parametri: Nivelurile de Vitamina D: Nivelurile serice ale vitaminei D 25-OH au fost măsurate și documentate în ambele grupuri de pacienți.

36

Incidența Fracturilor: Incidența fracturilor, inclusiv fracturile la terțul mijlociu al ambelor oase ale antebrațului și fracturile la terțul distal, a fost înregistrată și comparată între cele două grupuri.

Procesele de vindecare: Procesele de vindecare ale fracturilor au fost documentate și comparate între grupul de studiu și grupul de control, acordându-se o atenție specială formării calusului osos. În plus, a fost creată o cohortă de referință formată din 889 de pacienți pediatrici fără istoric de fracturi, potriviți în funcție de vârstă și sex, pentru analize comparative.

Rezultate: În studiu au fost evaluați o mie cinci sute șaptezeci și șapte de pacienți. În intervalul de timp selectat, studiul a inclus 688 de copii cu diagnostic de fractură care îndeplineau criteriile de includere. După aplicarea metodei de randomizare, aceștia au fost împărțiți în două grupuri: grupul de studiu, care a inclus 357 de pacienți, și grupul de control, care a inclus 331 de pacienți.

Cohorta de referință (fără istoric de fracturi) a inclus 889 de pacienți.

Grupul de control a fost compus din 162 de pacienți de sex masculin (48,9%) și 169 de pacienți de sex feminin (51,05%), în timp ce grupul de studiu a inclus 237 de băieți (66,8%) și 120 de fete (33,6%). Cohorta de referință a inclus 439 de pacienți de sex masculin (49,8%) și 450 de pacienți de sex feminin (50,61%). Analiza regresiei logistice a relevat o corelație semnificativă între nivelurile de vitamina D și riscul de fractură. În particular, pentru fiecare unitate crescută a nivelurilor de vitamina D, probabilitatea de a suferi o fractură la 1/3 medie al ambelor oase ale antebrațului a înregistrat o scădere de 7%.

De asemenea, incidența fracturilor la 1/3 distala și 1/3 medie ale radiusului a scăzut cu 1,03 ori în cazul nivelurilor mai mari de vitamina D. În mod interesant, riscul de a suferi fracturi la 1/3 distal al ambelor oase ale antebrațului a crescut cu 1,06 ori pentru fiecare an de vârstă. Această constatare subliniază influența vârstei asupra riscului de fractură în rândul copiilor. Comparând procesele de vindecare ale fracturilor, grupul de studiu, care a fost supus suplimentării cu vitamina D și calciu, a prezentat o îmbunătățire semnificativă în formarea calusului osos. Acest lucru sugerează că menținerea nivelurilor adecvate de vitamina D poate susține un proces de vindecare mai eficient al fracturilor la copii.

Concluzii: Rezultatele acestui studiu oferă informații esențiale despre rolul vitaminei D în riscul de fractură și procesul de vindecare la copii. Sugerăm că menținerea nivelurilor adecvate de vitamina D în ser este de importanță critică pentru reducerea riscului de fracturi, mai ales în cazul fracturilor de antebraț, și pentru îmbunătățirea procesului de vindecare a acestora la copii.

Suplimentarea cu vitamina D și calciu în perioada copilăriei poate reprezenta o strategie promițătoare pentru promovarea dezvoltării osoase sănătoase și pentru optimizarea recuperării după fracturi. Rezultatele sugerează, de asemenea, că nivelurile normale de vitamina D pentru copii ar trebui să fie de cel puțin 40 ng/mL. În concluzie, această cercetare subliniază importanța vitală a vitaminei D în sănătatea sistemului osos pediatric și evidențiază necesitatea unor studii ulterioare pentru a explora efectele pe termen lung ale suplimentării cu vitamina D asupra prevenirii și recuperării fracturilor la copii.

Table 1. Patient distribution according to age group, gender, fractured/unfractured group, and 25-OH-vitamin D level in ng/mL. Age Group (Years): 2–3 4–6 7–10 11–14 15–17 Total Gender: M F M F M F M F M F Fractured group 1 29 79 143 67 102 236 15 16 0 688 Vitamin D level (ng/mL) 29.00 32.38 25.65 28.49 26.57 27.45 21.80 21.88 21.10 25.29 Unfractured group 103 84 95 103 105 98 97 107 39 58 889 Vitamin D level (ng/mL) 38.05 38.45 34.43 33.24 30.31 27.58 27.66 24.86 26.83 24.62 30.99 Total 104 113 174 246 172 200 333 122 55 58 1577 Vitamin D level (ng/mL) 37.97 36.89 30.96 31.35 28.65 27.50 23.51 24.50 25.16 24.62 28.50

Ortopedie și Traumatologie

www.revistamedicalmarket.ro

Stratamed şi Strataderm

Terapia profesională pentru managementul rănilor și cicatricilor Folosiţi Stratamed imediat după orice tip de intervenție chirurgicală.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Chirurgie MOHS1 - buza superioară Monoterapie cu Stratamed

Stratamed – pansament pentru vindecarea mai rapidă a rănilor și prevenirea precoce a cicatricilor anormale

Începerea tratamentului cu Stratamed

Utilizaţi Strataderm pe cicatricile existente.

Adresați-vă medicului sau farmacistului dumneavoastră pentru mai multe informații.

Strataderm - pentru prevenirea şi tratamentul cicatricilor anormale

După 2 luni de tratament cu Stratamed

Cicatrice hipertrofică liniară după excizia chirurgicală a unui nev2 - torace Vârsta cicatricilor înainte de tratament: 14 luni Cicatricea din stânga a rămas netratată, cicatricea din dreapta a fost tratată timp de 2 luni

Începerea tratamentului cu Strataderm

După 2 luni de tratament cu Strataderm

Stratamed este dispozitiv medical de clasa IIa, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA. Strataderm este dispozitiv medical de clasa I, cu marcaj CE pentru Europa, înregistrat TGA și FDA.

SD-SM-RO-022-1-0123

Atenție: Numai pentru uz extern. Nu trebuie aplicat peste alte tratamente pentru piele fără sfatul medicului dumneavoastră. Dacă apare iritația, întrerupeți utilizarea și consultați medicul dumneavoastră. Poate păta hainele dacă nu este complet uscat. În cazul în care apar pete, curățarea chimică ar trebui să fie capabilă să le îndepărteze fără a deteriora țesătura. Pentru o depozitare corectă, vă rugăm să închideți tubul bine cu capacul. A nu se lăsa la îndemâna copiilor.

Nu utilizați după data de expirare (EXP) imprimată pe tub. Data de expirare (EXP) nu se modifică odată ce tubul a fost deschis. Strataderm: nu trebuie aplicat pe arsuri de gradul trei sau pe răni deschise. Nu trebuie pus în contact cu membranele mucoase sau cu ochii. Stratamed: nu trebuie pus în contact cu ochii. Nu este adecvat pentru plăgi umede, foarte exsudative, răni tunelizate sau arsuri de gradul III. În cazul în care rana dumneavoastră prezintă semne de infecție sau nu se vindecă după 30 de zile, consultați medicul dumneavoastră.

Ingrediente din Stratamed: Polisiloxani, rășină siloxanică. Ingrediente din Strataderm: Polidimetilsiloxani, siloxani, siliconi alchilmetilici.

Referinţe: 1. Prezentat în cadrul Societății Internaționale de Chirurgie Dermatologică (ISDS) 2015. (Primăvara) de Dr. Benedetto, Cartagena (Columbia). 2. Date la dosar, 2010 (Studiul Dr. A. Irwin). Stratpharma AG. Produs de: Stratpharma AG, Aeschenvorstadt 57, CH-4051 Basel, Elveția Distribuit în România: Meditrina Pharmaceuticals SRL, Intrarea Măguricea Nouă, nr. 7-7A, Sector 1, Bucuresti, Romania, tel: +4 021 211 71 83

Articole de specialitate

Compararea eficacitătii injecțiilor PRP Vs. injecțiile cu acid hyaluronic în tratamentul artrozei avansate de genunchi: Studiu randomizat controlat Comparing The Efficacy of Platelet-Rich Plasma Injections Versus Hyaluronic Acid Injections In The Treatement Of Advanced Knee Arthosis: RCT Abstract: Introduction: Knee arthritis, a degenerative joint disease, is a common cause of chronic knee pain and disability in adults. Conservative management options are the first-line approach, but intra-articular injections, such as platelet-rich plasma (PRP) and hyaluronic acid (HA), are considered for advanced cases. This study aims to compare the efficacy of PRP injections versus HA injections in patients with advanced knee arthritis. Materials and Methods: A retrospective study was conducted on 145 patients with advanced knee arthritis. Seventy patients received PRP injections, while 75 patients received HA injections. The visual analog scale (VAS), Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score, and International Knee Documenta-tion Committee (IKDC) score were used to evaluate treatment efficacy. Adverse events associated with the injections were also recorded.

Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad1,4,5, Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur1,4,5, Dr. Cristina Tudoran2,4*, Dr. Jenel-Marian Pătrașcu Jr.1,4,5, Dr. Simona-Alina Abu-Awwad3,4, Dr. Mariana Tudoran2,4, 1 Departmentul XV – Disciplina OrtopedieTraumatologie, UMF. „Victor Babeș’’, Timișoara 2 Disciplina Cardiologie, UMF. „Victor Babeș’’ 3 Departmentul XII – Disciplina ObstetricaGinecologie, UMF. „Victor Babeș’’, Timișoara 4 Spitalul de Urgență „Pius Brinzeu’’, Timișoara 5 Centrul de Cercetare „Profesor Doctor Teodor Șora’’, UMF.’’Victor Babeș’’, Timișoara

R

ezultate: Atât injecțiile cu PRP, cât și cele cu HA au redus semnificativ durerea și au îmbunătățit funcția articulară la pacienții cu artrită avansată genunchiului.

Injecțiile cu PRP au fost ușor mai eficiente decât injecțiile cu HA în reducerea scorurilor durerii. Ambele tratamente au arătat îmbunătățiri similare în rezultatele funcționale. Evenimentele adverse au fost minime și auto-limitante pentru ambele tratamente.

Discuție: Injecțiile cu PRP au demonstrat o reducere mai mare a durerii comparativ cu injecțiile cu HA, probabil datorită proprietăților regenerative ale PRP. Ambele tratamente au îmbunătățit funcția articulară, dar nu s-au observat diferențe semnificative. Este necesară o urmărire pe termen lung pentru a evalua durabilitatea efectelor tratamentului.

Ambele tratamente au fost bine tolerate, dar sunt necesare studii mai mari pentru a evalua în mod cuprinzător profilele de siguranță.

Concluzii: Atât injecțiile cu PRP, cât și cele

38

cu HA gestionează eficient artrita avansată a genunchiului reducând durerea și îmbunătățind funcția. Injecțiile cu PRP au arătat o îmbunătățire ușor mai mare în scorurile durerii și rezultatelor funcționale. Alegerea dintre injecțiile cu PRP și HA poate depinde de factori precum costul, disponibilitatea și preferințele pacientului. Este necesară cercetarea suplimentară pentru a valida aceste constatări și pentru a înțelege care tratament este mai potrivit pentru diferite populații de pacienți.

Artroza genunchiului (KOA) este o boală degenerativă a articulațiilor omniprezentă, caracterizată prin pierderea treptată a cartilajului articular, inflamația sinovială și diminuarea spațiului articular. Fiind principala cauză de durere cronică la genunchi și dizabilitate la adulții peste 50 de ani, KOA afectează semnificativ calitatea vieții pacienților [1,2,3]. Strategiile terapeutice au cuprins istoric managementul conservator implicând exerciții fizice, fizioterapie și analgezice, cu injecții intra-articulare. Plasma îmbogățită cu trombocite (PRP) și acidul hyaluronic (HA) au apărut ca alternative pentru situațiile când abordările tradiționale eșuează [4,5,6]. KOA, adesea considerată o boală degenerativă a articulației genunchiului, este recunoscută la nivel mondial pentru impactul său debilitant asupra milioanelor de vieți.

Caracterizată prin degenerarea constantă a structurilor articulare - tamponul gras infrapatelar, osul subcondral și meniscul, KOA este o boală cuprinzătoare ce afectează întregul complex articular [1,2,7,25,26]. În mod specific, în KOA, tamponul gras infrapatelar, o componentă structurală vi-

Ortopedie și Traumatologie

tală situată sub rotula responsabilă pentru biomecanica articulației, experimentează schimbări dăunătoare care duc la inflamație, contribuind astfel la durere și deteriorarea funcțională. În mod similar, osul subcondral, situat sub cartilaj, suferă remodelare, schimbându-și microstructura și compoziția, afectând astfel stabilitatea articulației și avansând progresia KOA [25,27,28,29]. Meniscul, o altă structură cheie în cadrul articulației genunchiului, poate deveni deteriorat, limitând în continuare mobilitatea articulară și exacerbând stresul articular [29,30].

O înțelegere profundă a acestor mecanisme complexe și interacțiunile dintre țesuturile articulare este indispensabilă pentru evoluția strategiilor de diagnostic și tratament KOA. Abordând această boală ca o afecțiune a întregii articulații și recunoscând interacțiunea dintre tamponul gras infrapatelar, osul subcondral și menisc, putem avansa în gestionarea KOA, îmbunătățind astfel rezultatele pentru pacienți [31,32,33,34,35].

Deși există mai multe opțiuni de tratament, precum terapia fizică, medicamentația și chirurgia, pentru pacienții cu artrită avansată a genunchiului, alternativele non-chirurgicale precum injecțiile PRP și HA au câștigat atenție crescândă [6,7,8,9].

Injecțiile PRP, folosind sângele propriu al pacientului, oferă o soluție concentrată de trombocite și factori de creștere, promovând vindecarea și reducând inflamația. Pe de altă parte, injecțiile cu HA administrează acid hialuronic, un lubrifiant articular natural și un absorbant al șocurilor, direct în articulația afectată [1,2,4,6,10].

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Figure 1. VAS scale that was used in the study [24, 35] Figure 2: WOMAC scale [36]

Ambele tipuri de injecții, PRP și HA, au demonstrat eficacitate în gestionarea simptomelor osteoartritei. Cu toate acestea, tratamentul superior dintre cele două pentru artrita avansată a genunchiului rămâne neclar. Studiul de față își propune să clarifice acest aspect comparând eficacitatea injecțiilor PRP și HA în reducerea durerii și îmbunătățirea funcțională la pacienții cu artrită avansată a genunchiului. Prin această analiză comparativă, dorim să oferim paci-

enților și clinicienilor o înțelegere cuprinzătoare a beneficiilor și riscurilor potențiale asociate fiecărui tratament, facilitând decizii informate cu privire la opțiunile de tratament [8,10,11,12].

Materiale și Metode Acest studiu, realizat retrospectiv de la 1 septembrie 2021 până la 31 aprilie 2023, a implicat 145 de pacienți, cu vârste

cuprinse între 45 și 75 de ani, diagnosticați cu artrită avansată a genunchiului și tratați cu injecții cu Plasma Îmbogățită cu Trombocite (PRP) sau Acid Hialuronic (HA) la secția de Ortopedie a Spitalului Clinic Județean de Urgență ‘’Pius Brinzeu’’ din Timișoara.

Populația studiului a fost stratificată în două cohortе: Grupul 1, cuprinzând 70 de pacienți care au primit injecții cu PRP, și Grupul 2, cuprinzând 75 de pacienți care au primit injecții cu HA. Criteriile de includere au cuprins pacienții cu vârste între 45 și 75 de ani, fără niciun tratament anterior la articulația afectată și diagnosticați cu artroză de grad III sau IV confirmată prin investigații imagistice. De asemenea, au fost incluși pacienții fără antecedente de injecții PRP sau HA. Criteriile de excludere au fost determinate pentru a minimaliza efectele de confuzie și au inclus persoanele cu boli sistemice severe (de exemplu, diabet, afecțiuni autoimune, malignități), terapii intra-articulare recente în decurs de trei luni înainte de studiu, infecții active, alergii cunoscute sau hipersensibilitate la PRP sau HA, instabilitate a articulației genunchiului sau laxitate ligamentară, obezitate (Indice de Masă Corporală > 30), femei însărcinate sau care alăptează și cei care au primit tratament în afara perioadei de studiu sau în diferite facilități medicale.

Rezultatele tratamentului au fost evaluate folosind instrumente standardizate, Scala Analogică Vizuală (VAS) și Chestionarul Western Ontario și McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). VAS, un instrument simplu dar eficient pentru cuantificarea intensității durerii, a permis o comparație subiectivă a nivelurilor de durere înainte și după tratament. Chestionarul WOMAC a oferit o evaluare mai cuprinzătoare, examinând durerea, rigiditatea și funcția fizică folosind o scară Likert cu valori între 0 și 4.

Scorurile mai mari pe subscala WOMAC indica o durere, rigiditate sau deteriorare funcțională mai mare [24,35,36].

Scorurile VAS (figura 1) au fost documentate la început, apoi la 1 lună, 3 luni și 6 luni după injecții, în timp ce scorurile WOMAC (figura 2) au fost înregistrate la început și la 6 luni. Evenimentele adverse legate de tratamente au fost, de asemenea, monitorizate și notate. Datele obținute din aceste evaluări au fost supuse analizei

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

39

Articole de specialitate

Tabelul 1: Caracteristicile clinice și demografice ale pacienților care au primit injecții PRP și HA Characteristic

PRP Group (n=70)

HA Group (n=75)

P value t test

Age (years)

62.1 ± 8.9

63.4 ± 9.6

0.4001

Gender (Male)

27

31

<0.001

Body Mass Index (kg/m^2)

29.4 ± 4.1

29.8 ± 4.2

0.5630

Duration of Symptoms (months)

28.9 ± 7.2

29.5 ± 8.1

0.6390

Kellgren-Lawrence Grade (I/II/III/IV)

0/16/38/16

0/18/36/21

-

no

no

-

Previous Knee Surgery (Yes/No) statistice pentru identificarea schimbărilor semnificative și pentru a realiza comparații obiective între cele două modalități de tratament.

Acest proces de evaluare cuprinzător a oferit insight-uri valoroase în ceea ce privește eficacitatea generală a injecțiilor de PRP și HA în gestionarea durerii, ameliorarea rigidității și îmbunătățirea abilităților funcționale la pacienții cu artrită avansată la nivelul genunchiului. Acest abordare metodologică, inclusiv stabilirea criteriilor clare de includere și excludere, a permis colectarea datelor relevante asigurând în același timp omogenitate și consistență în populația studiată.

Metodele terapeutice alese pentru acest studiu au inclus utilizarea injecțiilor cu acid hialuronic (HA) și plasmă bogată în trombocite (PRP). Pentru injecțiile cu HA, am utilizat un compus care conținea 16 mg/ml de acid hialuronic, 35 mg/ml de manitol, clorură de sodiu și apă pentru soluția injectabilă. Această formulare imită fluidul sinovial care apare natural, oferind lubrifiere și absorbție a șocurilor în articulația artritică.

Pentru injecțiile cu PRP, am urmat o procedură standardizată care implică centrifugarea sângelui propriu al pacienFemaile

27

31

43

44

Male

Metode terapeutice:

GROUP

40

1G

ROUP 2

Ortopedie și Traumatologie

tului. Sângele a fost recoltat de la pacient și adăugat într-un tub de testare înainte de a fi centrifugat la 3000 de rotații pe minut timp de 10 minute. Plasma rezultată, bogată în trombocite și factori de creștere, a fost apoi injectată direct în regiunea articulației genunchiului. PRP capitalizează asupra mecanismelor naturale de vindecare ale organismului, putând promova regenerarea țesuturilor și ameliorarea simptomelor.

Evenimentele adverse: În ceea ce privește evenimentele adverse, atât injecțiile cu PRP, cât și cele cu HA au demonstrat un profil favorabil de siguranță. Apariția evenimentelor adverse a fost relativ scăzută, principalele complicații constând în edem local (observat la 19 pacienți), iritații minore post-infiltrare (raportate de 6 pacienți) și durere persistentă timp de 2-3 zile post-infiltrare (observată la 3 pacienți). Disparitatea minimă în evenimentele adverse între cele două tratamente sugerează siguranța lor comparabilă în managementul simptomelor avansate ale artritei genunchiului.

Cu toate acestea, este crucial să subliniem că, în ciuda naturii general benigne a acestor proceduri, unii pacienți ar putea experimenta complicații precum durere, umflături sau infecții la locul injecției. Prin urmare, monitorizarea atentă post-injecție este esențială pentru a asigura siguranța pacientului și pentru a aborda prompt orice complicații.

3. Rezultate Studiul nostru a inclus un total de 145 de pacienți cu artrită avansată la nivelul genunchiului. Dintre acești pacienți, 70 au primit injecții de PRP și 75 au primit injecții cu HA. Caracteristicile demografice și clinice ale pacienților sunt prezentate în Tabelul 1: Vârsta medie a pacienților din grupul PRP a fost de 62,1 ± 8,9 ani, în timp ce vârsta medie a pacienților din grupul HA a fost de 63,4 ± 9,6 ani. Ambele grupuri au fost comparabile în ceea ce privește vârsta, genul și caracteristicile inițiale.

Vârsta medie a pacienților din ambele grupuri a fost similară, fără diferențe semnificative observate (p=0,4001). Nu au existat diferențe semnificative între

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Treatment Group

Number of Patients

Mean Age ± SD

Gender (No. of Males/Females)

BMI

Duration of Symptoms

KellgrenLawrence Grade III and IV

Previous Knee Surgery

PRP

70

62.1 ± 8.9

Males: 27 / Females: 43

29.4 ± 4.1

X

III – 58 IV - 12

no

HA

75

63.4 ± 9.6

Males: 31 / Females: 44

29.8 ± 4.2

X

III – 55 IV - 20

no

cele două grupuri nici în ceea ce privește genul (Figura 3), indicele de masă corporală (0,5630) sau durata simptomelor (0,6390). Cu toate acestea, au existat puțin mai mulți pacienți cu gradul III și IV Kellgren-Lawrence în grupul PRP în comparație cu grupul HA. În plus, un număr puțin mai mare de pacienți din ambele grupuri avuseseră intervenții chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului. În ansamblu, cele două grupuri au fost bine echilibrate în ceea ce privește caracteristicile demografice și clinice, permițând o comparație validă a eficacității injecțiilor de PRP și HA în managementul artritei avansate a genunchiului.

Îmbunătățirea funcțională: Atât injecțiile cu PRP, cât și cele cu HA au fost eficiente în îmbunătățirea funcției articulare la pacienții cu artrită avansată a genunchiului. Cu toate acestea, rezultatele au arătat că injecțiile cu PRP au fost mai eficiente decât cele cu HA în îmbunătățirea scorurilor funcționale. Această constatare sugerează că injecțiile cu PRP pot fi mai benefice pentru pacienții care experimentează o scădere semnificativă a funcției din cauza afecțiunii lor. Mecanismul din spatele acestei îmbunătățiri poate fi datorat proprietăților regenerative ale factorilor de creștere prezenți în PRP, care promovează repararea și regenerarea țesuturilor din articulație.

Scorurile VAS s-au îmbunătățit semnificativ în ambele grupuri la 1 lună, 3 luni și 6 luni după injecții (p<0,05). Cu toate acestea, nu a existat o diferență semnificativă în scorurile VAS între cele două grupuri la niciun moment (p>0,05). Scorurile WOMAC s-au îmbunătățit semnificativ în ambele grupuri la 6 luni după injecții (p<0,05).

Tabel 1 Ilustrează reducția graduală a intesității durerii așa cum apare pe Scara Vizuală Anlogă(VAS) de-a lungul unei perioade de trei luni după administrarea

celor două tratamente diferite. Culoarea albastru corespunde PRP, in timp ce culoarea orange reprezinta Acidul Hyaluronic (HA) Analiza statistică a fost realizată pentru a evalua comparabilitatea grupurilor PRP și HA în ceea ce privește caracteristicile demografice și clinice, precum și pentru a evalua eficacitatea injecțiilor de PRP și HA în îmbunătățirea funcției articulare la pacienții cu artrită avansată a genunchiului. De asemenea, au fost efectuate teste statistice pentru a examina diferențele în scorurile VAS și WOMAC între cele două grupuri de tratament la diferite momente.

S-au folosit statistici descriptive pentru a rezuma caracteristicile demografice ale populației studiate, inclusiv numărul total de pacienți (n=145), numărul de pacienți din grupul PRP (n=70) și numărul de pacienți din grupul HA (n=75). Vârsta medie și deviația standard (±) au fost calculate pentru ambele grupuri: 62,1 ± 8,9 pentru grupul PRP și 63,4 ± 9,6 pentru grupul HA. Pentru a evalua comparabilitatea celor două grupuri, s-au efectuat teste statistice. S-a utilizat testul t pentru eșantioane independente pentru a analiza vârsta medie a pacienților, dezvăluind lipsa unor diferențe semnificative între grupu-

rile PRP și HA (p=0,4001). Testul chi-pătrat sau testul exact Fisher (dacă numărul de cazuri era mic) a fost folosit pentru a examina diferențele în funcție de gen, indicele de masă corporală, durata simptomelor, gradul Kellgren-Lawrence și intervenții chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului între cele două grupuri.

Rezultatele au indicat absența diferențelor semnificative în funcție de gen (valoarea p nu a fost raportată), indicele de masă corporală (p=0,5630) sau durata simptomelor (p=0,6390) între grupurile PRP și HA. Cu toate acestea, au fost puțin mai mulți pacienți cu gradul III și IV Kellgren-Lawrence în grupul PRP în comparație cu grupul HA. În plus, un număr puțin mai mare de pacienți din ambele grupuri avuseseră intervenții chirurgicale anterioare la nivelul genunchiului.

Pentru evaluarea eficacității tratamentului, s-au analizat modificările în scorurile VAS și WOMAC în timp folosind teste statistice. S-au efectuat teste t pentru eșantioane pereche sau testul semnului Wilcoxon (pentru date non-parametrice) pentru a examina semnificația schimbărilor în cadrul fiecărui grup de tratament la 1 lună, 3 luni și 6 luni după injecții.

Rezultatele au arătat îmbunătățiri semnificative în scorurile VAS în ambele grupuri PRP și HA la toate cele trei mo-

Graph1: Analiza comparativă a reducerii intensității durerii dupa tratamentele cu PRP și HA: Scara Vizuală Analogică pentru o perioadă de trei luni

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

41

Articole de specialitate

mente de timp (p<0,05). Cu toate acestea, nu a existat o diferență semnificativă în scorurile VAS între cele două grupuri la niciun moment (p>0,05). Similar, scorurile WOMAC s-au îmbunătățit semnificativ în ambele grupuri la 6 luni după injecții (p<0,05). În ansamblu, analiza statistică a confirmat comparabilitatea grupurilor PRP și HA în ceea ce privește caracteristicile demografice și clinice. A demonstrat, de asemenea, eficacitatea atât a injecțiilor de PRP, cât și a celor de HA în îmbunătățirea funcției articulare, așa cum indică îmbunătățirile semnificative în scorurile VAS și WOMAC. Cu toate acestea, s-a constatat că injecțiile de PRP sunt mai eficace decât cele de HA în îmbunătățirea scorurilor funcționale, sugerând beneficiile lor potențiale pentru pacienții care experimentează o scădere semnificativă a funcției. Proprietățile regenerative ale factorilor de creștere prezenți în PRP pot contribui la această îmbunătățire prin promovarea reparării și regenerării țesuturilor din articulație.

Nu a existat o diferență semnificativă în scorurile WOMAC între cele două grupuri (p>0,05). Scorurile IKDC s-au îmbunătățit semnificativ în ambele grupuri la 6 luni după injecții (p<0,05).

Setul de date generat pentru această investigație a fost supus unei analize riguroase folosind software-ul GraphPad Prism (versiunea 5), o unealtă statistică și grafică robustă utilizată extensiv în comunitatea științifică de cercetare. Capacitatea software-ului de a gestiona date complexe și de a efectua calcule intricate a fost folosită pentru a descifra modelele și a interpreta datele colectate.

Pentru a genera o prezentare concisă, dar cuprinzătoare a datelor, s-au folosit statistici descriptive. Această abordare a contribuit la oferirea unui rezumat sintetizat al setului de date, evidențiind parametrii cheie precum media, mediana, modul și intervalul, oferind astfel o perspectivă generală asupra distribuției datelor.

Ulterior, pentru a realiza comparații între grupurile distincte din studiu, s-au implementat teste t. Această metodă statistică, proiectată pentru evaluarea diferențelor semnificative între media a două grupuri, a servit drept instrument eficace pentru compararea seturilor de date ale Grupului 1 și Grupului 2 în acest studiu.

Prin compararea mediilor grupurilor,

42

testul t a putut determina dacă diferențele observate erau semnificative din punct de vedere statistic sau dacă puteau fi atribuite variațiilor aleatorii din cadrul datelor.

Pragul pentru semnificație statistică a fost stabilit la valori p mai mici de 0,05, conform standardelor convenționale din cercetarea științifică. Această practică a asigurat robustețea rezultatelor și valabilitatea acestora, eliminând astfel posibilele rezultate fals pozitive.

Rezultatele au fost apoi expuse cu atenție sub forma valorii medii plus sau minus deviația standard (SD). Valoarea medie, o măsură a tendinței centrale, oferă o estimare a valorii „tipice” din cadrul setului de date, în timp ce deviația standard ilustrează extinderea dispersiei datelor în jurul acestei medii. Această abordare de prezentare a datelor a permis o interpretare simplă a rezultatelor studiului, facilitând înțelegerea mai ușoară a semnificației și a implicărilor descoperirilor.

Discuție Obiectivul acestei investigații a fost evaluarea și compararea eficacității injecțiilor cu plasmă bogată în trombocite (PRP) și a celor cu acid hialuronic (HA) în gestionarea osteoartritei avansate a genunchiului (KOA), folosind o metodologie de studiu controlat randomizat pentru evaluarea riguroasă a acestor alternative de tratament.

Rezultatele studiului au confirmat că atât injecțiile cu PRP, cât și cele cu HA au ameliorat semnificativ durerea și funcția articulară la pacienții diagnosticați cu KOA avansată. Cu toate acestea, o analiză comparativă între cele două modalități de tratament a demonstrat diferențe în eficacitate. În ceea ce privește ameliorarea durerii, datele sugerează că injecțiile cu PRP au demonstrat o eficacitate superioară față de injecțiile cu HA, pacienții care au primit terapie cu PRP raportând o diminuare mai semnificativă a scorurilor de durere [12,13,14,15]. Aceste date susțin cercetările anterioare care subliniază proprietățile regenerative ale PRP și capacitatea sa de a atenua durerea prin stimularea regenerării țesuturilor și reducerea inflamației. În ceea ce privește îmbunătățirea funcției articulare, atât terapia cu PRP, cât și cea cu HA au manifestat efecte pozitive. Cu toate acestea, nu au fost observate diferențe semnificative între cele două

Ortopedie și Traumatologie

grupuri de tratament în ceea ce privește rezultatele funcționale, ceea ce indică faptul că atât PRP, cât și HA pot contribui la restabilirea funcției articulare în KOA avansată, cu toate că PRP poate oferi un avantaj distinct în ceea ce privește ameliorarea durerii [15,16,17].

Implicațiile pe termen lung ale injecțiilor cu PRP și HA au fost, de asemenea, supuse explorării. Deși focusul principal a fost eficacitatea pe termen scurt, este esențial să se ia în considerare durabilitatea posibilă a tratamentelor. Cercetările existente au sugerat că efectele benefice ale injecțiilor cu PRP ar putea persista pentru o perioadă mai lungă în comparație cu injecțiile cu HA. Viitoarele eforturi de cercetare ar trebui să investigheze monitorizarea pe termen lung a pacienților pentru a evalua durabilitatea beneficiilor observate și a monitoriza evoluția bolii în timp.

Luarea în considerare a profilurilor de siguranță și a efectelor adverse este crucială atunci când se compară modalitățile de tratament. Atât terapia cu PRP, cât și cea cu HA au prezentat o bună tolerabilitate în acest studiu, fără a se raporta evenimente adverse semnificative. Cu toate acestea, evaluările cuprinzătoare ale profilurilor de siguranță ale acestor intervenții necesită investigații suplimentare cu cohorte mai mari și perioade de urmărire extinse [17,18,19].

Decizia de a opta pentru injecții cu PRP sau HA nu ar trebui să se bazeze exclusiv pe eficacitate. Alți factori, cum ar fi costul, accesibilitatea, preferințele pacienților și experiența practicienilor, ar trebui să fie luați în considerare în luarea deciziilor privind tratamentul. Angajarea în luarea deciziilor partajate între pacienți și profesioniștii din domeniul sănătății este vitală pentru optimizarea rezultatelor tratamentului și abordarea nevoilor individualizate ale pacienților [20,21,22,23].

Limitările prezente în acest studiu trebuie recunoscute. Dimensiunea relativ mică a eșantionului ar fi putut afecta puterea statistică și aplicabilitatea mai largă a concluziilor. În plus, perioada de urmărire scurtă și populația specifică de pacienți cu KOA avansată limitează generalizabilitatea rezultatelor la alte etape ale bolii sau la diferite populații de pacienți. În rezumat, această investigație a comparat eficacitatea injecțiilor cu PRP față de cele cu HA în tratamentul KOA avansată și a constatat că ambele tratamente au facilitat îmbunătățiri în ame-

www.revistamedicalmarket.ro

Powered by excellence

Battery-powered tools bee-system II for all orthopedic indications and large bone surgery

Str. Nisipari, nr. 27, sector 1, Bucureşti; tel/fax 021.317.91.88/89, e-mail: office@vavian.ro

Articole de specialitate

liorarea durerii și a funcției articulare.

Injecțiile cu PRP au demonstrat un efect superior în reducerea durerii, în timp ce ambele tratamente au avut rezultate funcționale similare. Cercetări ulterioare care implică eșantioane mai mari, perioade de urmărire prelungite și populații diverse de pacienți sunt necesare pentru a confirma aceste constatări și pentru a obține o înțelegere mai cuprinzătoare a eficacității comparative a injecțiilor cu PRP și HA în managementul KOA avansată.

Principalele rezultate de interes în acest studiu au fost evaluate cantitativ utilizând două sisteme de scoruri larg acceptate: Scala Analogică Vizuală (VAS) și Scala de Evaluare a Osteoartritei de la Universitățile Western Ontario și McMaster (WOMAC). Acestea au fost alese deoarece oferă o evaluare cuprinzătoare și multifuncțională a impactului bolii asupra calității vieții participanților.

Scala Analogică Vizuală (VAS) este un instrument de măsurare conceput pentru a documenta intensitatea durerii resimțite de pacienți. În forma sa tradițională, este o linie de 10 cm cu capetele care definesc limitele extreme, cum ar fi ‚’deloc durere’’ și ‚’durere cât se poate de rea’’. Pacientul este rugat să își marcheze nivelul de durere pe linie între cele două capete. Această evaluare a fost instrumentală în evaluarea succesului injecțiilor cu PRP și HA în ameliorarea durerii asociate cu osteoartrita genunchiului. În paralel, a fost folosită Scala de Evaluare a Osteoartritei de la Universitățile Western Ontario și McMaster (WOMAC) pentru a evalua mai detaliat impactul bolii asupra vieții pacienților.

Indicele WOMAC este un chestionar auto-administrat tridimensional care evaluează durerea, rigiditatea și funcția fizică la persoanele cu osteoartrită a șoldului sau genunchiului. Fiecare dintre aceste dimensiuni este crucială pentru înțelegerea impactului real al osteoartritei asupra pacienților și pentru evaluarea eficacității tratamentelor utilizate.

Pentru a înțelege mai bine efectul independent al injecțiilor cu PRP și HA asupra acestor rezultate, s-a efectuat o analiză multivariată. Aceasta este o tehnică statistică care ia în considerare simultan mai multe variabile, controlând astfel influența potențială a factorilor confundanți. În acest caz, a permis o estimare mai precisă a impactului tratamentelor asupra scoru-

44

rilor VAS și WOMAC. Rezultatele acestei analize multivariate au adus o revelație semnificativă: s-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor VAS și WOMAC după tratament cu ambele injecții cu PRP și HA. Această îmbunătățire s-a dovedit a fi independentă de alte variabile luate în considerare în studiu, oferind dovezi solide pentru eficacitatea acestor tratamente în ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției la pacienții care suferă de osteoartrită a genunchiului [24,25,26].

Cu toate meritele acestui studiu, este important să se menționeze că nu este fără limite, una dintre cele mai importante fiind designul său de studiu non-randomizat controlat, dimensiunea modestă a eșantionului și durata relativ scurtă a urmăririi.

Studiul nu a fost un studiu randomizat controlat, un tip de design adesea considerat standardul de aur în cercetarea biomedicală datorită capacității sale de a reduce bias-ul, de a oferi dovezi fiabile despre eficacitatea intervențiilor și de a demonstra cauza și efectul. Cu toate acestea, lipsa randomizării nu anulează valoarea studiului, ci indică doar că trebuie să se fie prudent în interpretarea rezultatelor. În plus, dimensiunea eșantionului utilizată în acest studiu a fost comparativ mică. În timp ce dimensiunile mai mici ale eșantionului pot oferi indicii inițiale și pot ghida cercetările ulterioare, ele nu pot captura întotdeauna întreaga gamă de variabilitate prezentă în populațiile mai mari. Prin urmare, concluziile pot să nu fie complet reprezentative pentru populația mai largă afectată de osteoartrita genunchiului.

Mai mult, perioada de urmărire a fost relativ scurtă, ceea ce ar fi putut limita capacitatea studiului de a observa efectele pe termen lung ale injecțiilor cu plasmă bogată în trombocite (PRP) și acid hialuronic (HA) asupra osteoartritei genunchiului. Înțelegerea impactului durabil al acestor tratamente este esențială pentru evaluarea eficacității lor susținute și a potențialelor efecte secundare.

Cu toate aceste limitări, studiul oferă dovezi preliminare valoroase care susțin eficacitatea atât a injecțiilor cu PRP, cât și a celor cu HA ca modalități de tratament pentru persoanele care se confruntă cu osteoartrita genunchiului avansată. Aceste constatări, deși tentative, subliniază necesitatea de a continua cercetările în această direcție. Studiile viitoare cu eșan-

Ortopedie și Traumatologie

tioane mai mari și perioade de urmărire prelungite ar putea să susțină și să extindă aceste observații inițiale. De asemenea, ar putea să investigheze mai adânc eficacitatea comparativă a injecțiilor cu PRP și HA, oferind potențial concluzii mai robuste și generalizabile care ar putea informa ghidurile practice clinice pentru managementul osteoartritei genunchiului [27,28,29].

Concluzii Pe baza studiului nostru, se poate concluziona că atât injecțiile cu PRP, cât și cele cu HA pot oferi alinare pacienților cu artrită avansată a genunchiului. Cu toate acestea, au existat unele diferențe între cele două tratamente. În ceea ce privește reducerea durerii, ambele tratamente au fost eficace, cu injecțiile cu PRP arătând o îmbunătățire ușor mai mare a scorurilor de durere decât cele cu HA. Acest rezultat este în concordanță cu cercetările anterioare, care au sugerat că injecțiile cu PRP ar putea fi mai eficiente în reducerea durerii la pacienții cu osteoartrită. În ceea ce privește funcția, ambele tratamente au fost, de asemenea, eficace, dar injecțiile cu PRP au arătat o îmbunătățire mai mare a scorurilor funcționale decât cele cu HA. Acest lucru sugerează că injecțiile cu PRP pot fi mai benefice pentru pacienții care experimentează o scădere semnificativă a funcției din cauza afecțiunii lor.

Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește evenimentele adverse între cele două tratamente, cu ambele injecții cu PRP și HA fiind, în general, bine tolerate de pacienți. Acest lucru sugerează că ambele tratamente sunt opțiuni sigure pentru gestionarea simptomelor osteoartritei avansate a genunchiului. În concluzie, studiul nostru sugerează că atât injecțiile cu PRP, cât și cele cu HA pot fi tratamente eficace pentru pacienții cu osteoartrită avansată a genunchiului, dar injecțiile cu PRP pot oferi unele avantaje față de cele cu HA în ceea ce privește reducerea durerii și îmbunătățirea funcțională. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a înțelege pe deplin efectele pe termen lung ale acestor tratamente și pentru a identifica care pacienți sunt cei mai susceptibili să beneficieze de fiecare tratament.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Osteocondrom cu unghi superomedial al omoplatului cu aspect de aripă la o pacientă tânără - Raport de caz și revizuire a literaturii Supero Medial Scapula Angle Osteochondroma with Winging in a Young Female Patient – Case Report and Literature Review Particularitatea cazului este dată de simptomatologia resimțită de pacient, aceea a amorțelii în membrul superior și faptul că masa tumorală a împins arcele costale C2-C3, în timp, pacientul dezvoltând aripa scapulei (scapula alata). Simptomatologia a avut un caracter progresiv și agresiv până la momentul intervenției chirurgicale. Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur1,2,3, Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad1,2,3*, Dr. Jenel-Marian Patrascu Jr. 1,2,3, Dr. SimonaAlina Abu-Awwad2,4, Dr. Cristina Tudoran2,5 1 Departmentul XV – Disciplina OrtopedieTraumatologie, UMF. „Victor Babeș’’, Timișoara 2 Spitalul de Urgență „Pius Brinzeu’’, Timișoara 3 Centrul de Cercetare „Profesor Doctor Teodor Șora’’, UMF.’„Victor Babeș’’, Timișoara 4 Departmentul XII – Disciplina ObstetricaGinecologie, UMF.’„Victor Babeș’’, Timișoara 5 Disciplina Cardiologie, UMF. „Victor Babeș’’

R

ezumat: Context: Osteocondroamele sunt cele mai comune tumori osoase benigne, găsite în principal în oasele lungi, în timp ce osteocondroamele scapulare sunt rare și reprezintă mai puțin de 1% din toate osteocondroamele.

Metode: Prezentăm un caz al unei paciente tinere cu o prezentare unică a osteocondromului scapular. Pacienta a arătat osteocondrom în unghiul superomedial al scapulei cu aripa scapulei, o manifestare rară a osteocondromului scapular. Pacienta avea o masă în creștere lentă pe scapula stângă de mai mulți ani. Examinarea fizică a relevat o deformare vizibilă cu aripa semnificativă a scapulei. Studiile de imagistică au demonstrat un osteocondrom mare provenind din unghiul superomedial al scapulei stângi, cu un pedicul osos.

Rezultate: A fost efectuată excizia chirurgicală, iar analiza histopatologică a confirmat diagnosticul de osteocondrom.

După operație, pacienta a experimentat o îmbunătățire semnificativă a aripii scapulei.

O revizuire cuprinzătoare a literaturii a dezvăluit doar un număr limitat de cazuri raportate de osteocondrom scapular cu aripă, subliniind semnificația acestui raport de caz

46

ca o adăugire valoroasă la literatura existentă. Diagnosticul de osteocondrom scapular ar trebui considerat în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă o masă scapulară, în special atunci când este asociată cu aripă. Excizia chirurgicală este tratamentul recomandat, iar excizia completă este esențială pentru a preveni recidiva.

Concluzii: Acest raport de caz evidențiază o prezentare rară a osteocondromului scapular cu aripă și subliniază importanța luării în considerare a acestui diagnostic la pacienții cu mase scapulare însoțite de aripă. Intervenția chirurgicală reușită în cazul nostru a avut ca rezultat o îmbunătățire semnificativă. Medicii trebuie să fie conștienți de această entitate și să ia în considerare o intervenție chirurgicală promptă pentru excizia completă, asigurând rezultate optime ale pacientului și prevenind recurența. Ulterior, cercetările și rapoartele de caz suplimentare sunt necesare pentru a îmbunătăți înțelegerea osteocondromului scapular și a diferitelor sale prezentări clinice. De asemenea, studiile cuprinzătoare care implică cohortele mari de pacienți sunt necesare pentru a explora spectrul complet al prezentărilor clinice ale osteocondromelor scapulare. Documentând și analizând o gamă mai largă de cazuri, inclusiv variații în locația tumorii, dimensiunea și simptomele asociate, cercetătorii pot identifica modele și pot stabili criterii diagnostice mai precise. Aceasta va facilita detectarea timpurie și managementul adecvat al osteocondromelor scapulare, îmbunătățind în cele din urmă rezultatele pacienților.

Aripa scapulei este o afecțiune distinctă caracterizată prin proeminența anormală a scapulei din spate, dându-i un aspect vizibil „de aripă” [1]. Această anomalie de poziționare apare ca urmare a slăbirii sau parali-

Ortopedie și Traumatologie

ziei mușchilor responsabili de conectarea scapulei la torace, ducând la retragerea scapulei de la poziția sa anatomică normală.

Deși leziunile nervoase, în special cele care afectează nervul toracic lung sau nervul accesoriu spinal, sunt cele mai comune cauze ale aripii scapulei, anomalii osoase, cum ar fi osteocondroamele, pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea acestei afecțiuni [2].

Osteocondroamele sunt tumori osoase benigne care au potențialul de a se dezvolta în orice os. Cu toate acestea, acestea sunt cel mai frecvent întâlnite în oasele lungi ale brațelor și picioarelor. Osteocondroamele care au originea în scapulă sunt considerate rare, iar cele localizate specific în unghiul superomedial al scapulei sunt și mai rare. Aceste osteocondroame ale unghiului superomedial al scapulei prezintă provocări unice în ceea ce privește diagnosticul și managementul. Înțelegerea prezentării clinice, abordărilor diagnostice, opțiunilor de tratament și rezultatelor asociate acestei manifestări rare este esențială pentru a oferi îngrijire adecvată pacienților afectați [3].

Această prezentare de caz nu numai că adaugă la literatura existentă, dar subliniază și importanța luării în considerare a osteocondroamelor scapulare în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă mase scapulare, în special când este observată ariparea scapulei (winging-ul scapulei). În concluzie, ariparea scapulei este o afecțiune distinctă, caracterizată prin proeminența scapulei, cauzată în primul rând de slăbiciunea sau paralizia musculară. Deși leziunile nervoase sunt cea mai comună etiologie, anomalii osoase precum osteocondroamele pot contribui, de asemenea, la această condiție. Osteocondroamele situate în unghiul superomedial al scapulei sunt întâlniri rare, subliniind în

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig. 1 Masă osoasă în unghiul superomedial al omoplatului stâng în concordanță cu un osteocondrom

Fig. 2 Eroziunea osului scapular

Fig. 3: Incizarea chirurgicală a pielii

continuare importanța acestei prezentări de caz. Revizuind literatura și împărtășind acest caz unic, contribuim la înțelegerea și conștientizarea osteocondroamelor scapulare asociate cu ariparea scapulei.

Materiale și Metode Studiu de caz: O femeie în vârstă de 24 de ani s-a prezentat la clinica noastră cu o istorie de șase luni de durere și umflare la umărul drept. Ea a relatat că scapula ei stângă se proemina din spate, cauzându-i dis-

confort. La examinarea fizică, am observat o scapulă stângă proeminentă care prezenta aripare. De asemenea, era palpabilă o masă fermă în unghiul superomedial al scapulei stângi. Imagistică a relevat o masă osoasă în unghiul superomedial al scapulei stângi, consistentă cu un osteocondrom (Figura 1).

Pacienta a suferit excizia chirurgicală a osteocondromului, iar simptomele ei s-au ameliorat postoperator. Radiografiile de urmărire nu au arătat semne de recidivă.

Managementul și tratamentul aripării scapulare cu osteocondroame depind de severitatea simptomelor și de dimensiunea și localizarea osteocondromului. În cazurile asimptomatice, supravegherea poate fi adecvată, cu monitorizare regulată pentru a detecta orice modificări în dimensiune sau simptome ale osteocondromului.

Cu toate acestea, în cazurile în care osteocondromul provoacă dureri semnificative, slăbiciune sau limitări funcționale, excizia chirurgicală este tratamentul de alegere.

Scopul intervenției chirurgicale este îndepărtarea osteocondromului și a oricărui os sau țesut moale asociat, care ar putea contribui la ariparea scapulei. În unele cazuri, scapula ar putea necesita stabilizare sau re-poziționare în timpul intervenției chirurgicale pentru a preveni recurența aripării scapulei.

Există mai multe abordări chirurgicale pentru excizia osteocondroamelor scapulare, inclusiv abordări deschise sau artroscopice. Alegerea abordării depinde de dimensiunea și localizarea osteocondromului, precum și de preferința și expertiza chirurgului.

Tehnică: O incizie longitudinală de cinci centimetri, la 0,5 cm medial față de marginea medială a scapulei drepte, centrată pe unghiul superomedial. Urmând incizia pielii și disecția țesutului adipos, s-a realizat o separare a fibrelor romboide, dezvăluind baza masei tumorale. (Figura 3) Disecția peritumorală atentă a continuat până la vârful masei osoase, palparea conturului celei de-a doua coaste care era în contact cu tumora.

Rezecția bazei tumorii a fost efectuată cu un fierăstrău oscilant, urmată de detașarea și îndepărtarea osteocondromului.

Controlul atent al sângerării a fost asigurat împreună cu excizia țesutului bursal peritumoral. (Figura 4) Închiderea cu suturi întrerupte ale țesutului subcutanat și sutura intradermică a fost realizată la sfârșitul procedurii.

Suturile au fost îndepărtate la 14 zile postoperator.

După excizia chirurgicală, pacienții pot necesita fizioterapie pentru a restabili forța și amplitudinea mișcării umărului și scapulei. De asemenea, pot avea nevoie să poarte un dispozitiv de imobilizare sau o atelă timp de câteva săptămâni pentru a susține umărul și a permite vindecarea adecvată.

Examinarea histopatologică efectuată din mostra de țesut îndepărtată chirurgical ne arată că masa tumorală existentă este un osteocondrom. (Figura 6).

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

47

Articole de specialitate

Fig. 4 Masă tumorală

Fig. 5 Măsurarea masei tumorale

Raport de Examinare Histopatologică Numărul de înregistrare al probei de laborator: 17915/23 Specimen analizat: Formație tumorală la omoplatul drept

Descriere Macroscopică: Specimenul constă dintr-un fragment osos cu o excrescență polipoidă măsurând 3,5 cm în diametru maxim, împreună cu un fragment separat măsurând 1,5x0,8 cm. Specimenele au fost prelucrate după decalcifiere.

Descriere Microscopică: Examinarea microscopică a secțiunilor relevă țesut osos trabecular cu măduvă hematogenă. Țesutul osos prezintă proliferare tumorală benignă, care este acoperită de un strat subțire

48

de pericondru. Este prezent un capac cartilaginos subiacent, compus din condrocite aranjate în coloane. Aceste condrocite prezintă atipie minimă și celularitate crescută spre adâncimea leziunii. Osificarea encondrală este observată, cu formarea de trabecule osoase la baza leziunii.

Fragmentul separat constă din câteva trabecule osoase împreună cu țesut conjunctiv-vascular și adipos. Marginea de rezecție arată țesut sănătos.

Ortopedie și Traumatologie

Diagnostic Histopatologic: Pe baza aspectului histologic, diagnosticul corespunde unui osteocondrom (exostoza).

Rezultate: La controlul din a șasea lună, pacienta a raportat o îmbunătățire remarcabilă a durerii și slăbiciunii umărului. Ea a afirmat că simptomele au dispărut complet, indicând un rezultat reușit al intervenției chirurgicale. La examinare, nu s-a observat nicio aripire a scapulei, indicând restabilirea poziționării normale a scapulei. Studiile imagistice efectuate la vizita de control au confirmat excizia completă a osteocondromului, afirmând eficacitatea procedurii chirurgicale.

Recuperarea post-operatorie a pacientei a implicat o perioadă de două săptămâni de imobilizare într-o atelă pentru cot. Această abordare a permis mișcarea pasivă a articulației umărului, asigurând în același timp protecția și suportul necesar. Progresul pacientei a fost monitorizat atent de un fizioterapeut pe parcursul acestei perioade de imobilizare.

După faza de imobilizare, a fost inițiat un program de reabilitare adaptat, concentrându-se pe mișcări active asistate (AAROM) și exerciții de mișcare activă (AROM). Aceste exerciții au fost efectuate sub supravegherea și îndrumarea fizioterapeutului.

Programul de reabilitare a avut ca scop restaurarea treptată a funcției, forței și mobilității umărului pacientei. Fizioterapeutul a monitorizat îndeaproape progresul pacientului, ajustând exercițiile și intensitatea după nevoie. Programul a subliniat o creștere treptată a mișcărilor umărului și exerciții de rezistență pentru a îmbunătăți forța și stabilitatea musculară. Această abordare a asigurat un proces de recuperare sigur și eficient, minimizând riscul de complicații și promovând vindecarea optimă.

Angajamentul pacientului față de programul de reabilitare, împreună cu expertiza fizioterapeutului, a contribuit la recuperarea ei reușită. Ca rezultat, pacienta și-a recăpătat capacitatea de a se angaja în activitățile sale obișnuite fără nicio restricție. Ea a exprimat o mare satisfacție cu privire la rezultatul intervenției chirurgicale, indicând mulțumirea ei cu privire la rezolvarea simptomelor și restabilirea funcției umărului.

Discuție: Raritatea aripării scapulare asociate cu osteocondromele, în special în unghiul superomedial al scapulei, subliniază necesitatea unei conștientizări și înțelegeri sporite a acestei afecțiuni. Eroziunea osului scapular provocată de osteocondro-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

me în această localizare specifică poate duce la o serie de simptome debilitante, inclusiv durere, slăbiciune și limitări funcționale [5].

Impactul asupra calității vieții unui pacient poate fi semnificativ, deoarece aceste simptome pot interfera cu activitățile zilnice și pot restricționa participarea la sporturi sau exerciții fizice. Prin urmare, diagnosticul precoce și gestionarea adecvată sunt esențiale pentru a aborda aceste provocări și pentru a îmbunătăți rezultatele pacienților.

Ariparea scapulare asociată cu osteocondromele este o afecțiune extrem de rară, iar apariția ei în unghiul superomedial al scapulei este și mai rară. Osteocondromele în această localizare specifică pot duce la eroziunea osului scapular, rezultând în simptome notabile precum durere, slăbiciune și limitări funcționale. Prin urmare, excizia chirurgicală este considerată abordarea preferată de tratament pentru osteocondromele simptomatice în acest context.

Cu toate acestea, în cazurile în care osteocondromul este asimptomatic, observația poate fi o opțiune adecvată de gestionare [6].

Manifestarea aripării scapulare cu osteocondrome poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului. Durerea, slăbiciunea și restricțiile funcționale asociate pot împiedica activitățile zilnice și pot limita participarea la sporturi sau exerciții fizice. Astfel, diagnosticul în timp util și gestionarea adecvată sunt esențiale pentru a aborda aceste simptome debilitante [7].

Excizia chirurgicală rămâne tratamentul de alegere pentru cazurile simptomatice de osteocondrome scapulare. Selecția abordării chirurgicale depinde de factori precum mărimea și localizarea precisă a osteocondromului. În timpul procedurii chirurgicale, este imperativ să se disecteze meticulos orice mușchi sau țesut moale aderent pentru a asigura îndepărtarea completă a osteocondromului, minimizând riscul de recurență.

Reabilitarea postoperatorie joacă un rol crucial în restaurarea funcției umărului și scapulei. De obicei, se implementează un program complet de fizioterapie pentru a facilita o recuperare treptată și pentru a recâștiga amplitudinea optimă de mișcare și forță. Programul poate implica exerciții de mișcare activă-asistată și mișcare activă, ghidate de un fizioterapeut. Este necesar un urmărire atentă pentru a monitoriza progresul pacientului, pentru a evalua eficacitatea tratamentului și pentru a identifica orice semn potențial de recidivă [8].

În cazul prezentat, pacientul a avut un rezultat reușit în urma exciziei chirurgicale a osteocondromului scapular. Rezoluția completă a simptomelor și restaurarea funcției normale, așa cum a fost raportat de pacient, evidențiază eficacitatea abordării tratamentului alese. Abilitatea pacientului de a se întoarce la activitățile sale obișnuite fără nicio restricție și satisfacția mare față de rezultatul chirurgical subliniază importanța diagnosticului timpuriu și gestionarea adecvată a aripării scapulare asociate cu osteocondromele. În concluzie, aripa scapulei cu osteocondrome este o afecțiune extrem de rară care poate avea un impact semnificativ asupra vieții zilnice a pacienților. Excizia chirurgicală este opțiunea de tratament preferată pentru cazurile simptomatice, în timp ce observația poate fi adecvată în situații asimptomatice. Tehnicile chirurgicale atente, urmate de fizioterapie postoperatorie și urmărire regulată, sunt componente esențiale ale unui plan de gestionare complet. Rezultatul reușit obținut în acest caz subliniază importanța intervenției în timp util și evidențiază potențialul pentru îmbunătățiri semnificative în simptome și rezultate funcționale. Rezultatul obținut în acest caz subliniază importanța intervenției în timp util și subliniază potențialul pentru îmbunătățiri semnificative în simptome și rezultate funcționale atunci când se gestionează ariparea scapulare asociată cu osteocondromele. Cercetările ulterioare și rapoartele de caz suplimentare sunt necesare pentru a îmbunătăți înțelegerea acestei afecțiuni și prezentările sale clinice variate, ducând în cele din urmă la un diagnostic, tratament și îngrijire a pacientului îmbunătățite.

Concluzii: Osteocondromele care apar în scapulă sunt considerate rare, iar cele localizate specific în unghiul superomedial al scapulei sunt și mai rare. Când sunt prezente, aceste osteocondrome pot provoca diverse simptome, inclusiv ariparea scapulare, slăbiciune și durere. Gestionarea cazurilor simptomatice implică de obicei excizia chirurgicală, care este considerată tratamentul de alegere. Cu toate acestea, datorită numărului limitat de cazuri raportate și rarității acestei afecțiuni, este necesară cercetare suplimentară pentru a îmbunătăți înțelegerea patofiziologiei sale și pentru a stabili strategii optime de management.

Ariparea scapulară cu osteocondrome este o afecțiune neobișnuită care poate

avea un impact semnificativ asupra persoanelor afectate. Durerea, slăbiciunea și limitările funcționale asociate pot împiedica activitățile zilnice și pot deteriora calitatea generală a vieții. În unele cazuri, osteocondromele în scapulă pot să nu cauzeze simptome și pot fi gestionate prin observație, în timp ce în cazurile simptomatice se recomandă intervenția chirurgicală.

Obiectivul principal al tratamentului chirurgical este îndepărtarea completă a osteocondromului împreună cu orice os sau țesut moale asociat. Această abordare are ca scop ameliorarea simptomelor, restaurarea funcției normale a scapulei și umărului și prevenirea potențialelor complicații sau recurențe. Terapia fizică postoperatorie este adesea necesară pentru a facilita reabilitarea și a optimiza recuperarea funcției umărului și scapulei.

Fizioterapeuții colaborează îndeaproape cu pacienții pentru a elabora programe de reabilitare individualizate care pot include exerciții pentru a îmbunătăți amplitudinea mișcării, forța și capacitățile funcționale.

Deși literatura disponibilă despre ariparea scapulară cu osteocondrome este limitată, este esențială cercetarea suplimentară pentru a îmbunătăți cunoștințele și înțelegerea acestei afecțiuni rare. Domeniile de investigație pot include mecanismele patofiziologice subiacente, factorii de risc, tehnici chirurgicale optime, rezultate pe termen lung și complicații potențiale. Eforturile colaborative între cercetători, clinicieni și experți în domeniu sunt necesare pentru a aduna mai multe date, a efectua studii cuprinzătoare și a stabili ghiduri bazate pe dovezi pentru gestionarea și tratamentul ariparii scapulare asociate cu osteocondromele. În rezumat, osteocondromele care apar în scapulă, în special în unghiul superomedial, sunt rare. Ele pot duce la ariparea scapulare, slăbiciune și durere, iar excizia chirurgicală este în general recomandată pentru cazurile simptomatice. Cu toate acestea, datorită numărului limitat de cazuri raportate, este necesară cercetare suplimentară pentru a îmbunătăți înțelegerea patofiziologiei și strategiile optime de management pentru această afecțiune rară.

Avansând cunoștințele noastre în acest domeniu, putem îmbunătăți în cele din urmă îngrijirea pacientului, optimiza rezultatele tratamentului și îmbunătăți calitatea vieții persoanelor afectate de ariparea scapulare cu osteocondrome.

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

49

Articole de specialitate

Rezultate postoperatorii ale osteosintezei fracturilor periprotetice de șold – Prezentare de caz Postoperative results of periprosthetic hip fracture osteosynthesis – Case presentation Abstract: Total hip arthroplasty is increasingly common, leading to an increase in the number of late postoperative complications. One of these complications is the periprosthetic fracture of the femoral diaphysis.

This type of fracture requires a correct diagnosis, a careful pre-operative plan, and good surgical treatment.

Asist. Univ. Dr. Mihail Lazăr Mioc2, Dr. Bogdan Căpăstraru1, Dr. Manuel Oprea1 1 Spitalul Județean de Urgență „Pius Brânzeu” Timișoara 2 Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara

Î

n prezent artroplastia totală de şold este considerată singura metodă de tratament chirurgical a coxartrozei severe.

Acest tip de intervenție chirurgicală asigură condițiile necesare pentru redobândirea funcționalității articulației coxo-femurale, dispariția durerii și îmbunătățirea semnificativă a calităţii vieţii pacienţilor. Numărul artroplastiilor realizate este în continuă creştere de la an la an, acest fapt ducând şi la creşterea inevitabilă a numărului complicaţiilor. Fractura periprotetică de femur reprezintă una din complicațiile cele mai dificil de diagnosticat și implicit manageriat corect [1].

Incidenţa acestora este de 3,5% după artroplastia primară [2]. Fractura periprotetică de şold este considerată a treia cea mai comună complicaţie şi motiv de revizuire a protezei. Acest lucru este susţinut de studiile de specialitate care relevă că din anul 2013 numărul de revizii al protezelor de şold aproape s-a dublat [3].

Diagnosticul și tratamentul fracturii femurale periprotetice este unul complex. Pe de-o parte, procesul de diagnosticare implică o atentă analizare a investigaţiilor imagistice împreună cu medicul radiolog, precum şi o anamneză amănunţită în vederea stabilirii gradului de mobilitate anterioară fracturii, a eventualelor restricții funcționale precum și a tipului de proteză folosită iniţial. Pe de altă parte, trebuie avut în considerare faptul că majoritatea pacienţilor la care survine această complicaţie sunt geriatrici, cu multe comorbidităţi, ceea ce face ca tratamentul chi-

50

rurgical să nu fie lipsit de riscuri şi complicaţii, ridicând nivelul de dificultate al acestuia.

Legătura dintre sexul pacientului şi apariţia fracturii nu este unul bine stabilit, dar unele studii arată că bărbaţii sunt mai predispuşi la această complicaţie daca au stem-ul (coada protezei) cimentat, în timp ce femeile sunt mai predispuse în cazul stem-ului necimentat. Totuşi, odată cu înaintarea în vârstă, riscul fracturii periprotetice este mai crescut în cazul femeilor, cel mai probabil din cauza osteoporozei care apare post-menopauză [4].

Prezentare de caz Pacienta în vârstă de 82 ani se prezintă în serviciul de urgenţă în urma unui traumatism produs afirmativ prin cădere de la propria înalţime în urma cu aproximativ 1014 zile. La mometul prezentării pacienta acuză durere de intensitate moderat-severă la nivelul coapsei stângi şi impotenţă funcţională totală a membrului pelvin stâng, acesta fiind uşor scurtat şi rotat extern. La examenul clinic se constată edem marcat, tumefacție și echimoză la nivelul coapsei. Durerea este prezentă atât la palpare cât şi la mișcările pasive și active, asociind imposibilitatea transmiterii mișcării către segmentul inferior al membrului pelvin stâng.

Fig. 1 – Radiografii de șold și bazin realizate la momentul prezentării în Unitatea Primiri Urgențe

Sunt realizate investigaţii radiologice care relevă o fractură spiroidă a primelor două treimi ale diafizei femurale stângi, care continuă până la aproximativ 4-5 cm distal de inserţia stem-ului femural. În urma corelării examenului clinic cu cel paraclinic se pune diagnosticul de fractura periprotetică

Ortopedie și Traumatologie

spiroidă femur stâng Vancouver B1 și se decide internarea în cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie în vederea tratamentului de specialitate.

Fig. 2 – Reprezentarea grafică a clasificării Vancouver folosită în diagnosticarea fracturilor periprotetice de șold

Pacienta prezintă numeroase comorbidităţi de natură cardiacă, dintre care cele mai relevante sunt hipertensiunea arterială esenţială şi insuficienţa cardiacă cronică, cât şi multiple intervenţii chirurgicale în antecedente (apendicectomie, colecistectomie, meniscectomie, etc.) şi demenţă. De asemenea se constată prezenţa unei proteze totale de şold pe partea contralaterală. Pregătirea preoperatorie în cazul pacienţilor geriatrici cu comorbidităţi multiple joacă un rol esenţial în succesul terapeutic. Este important de menţionat aici rolul pe care îl joaca medicul anestezist în realizarea reechilibrării atât biologice cât si hidro-electrolitice a pacientului.

Este important de precizat că artroplastia totală a şoldului drept a fost realizată în urmă cu 20 ani, în timp ce şoldul stâng a fost protezat în urmă cu 15 ani, perioadă de-a lungul căreia pacienta a afirmat că a suferit numeroase traumatisme produse prin acelaşi mecanism ca şi cel pentru care s-a prezentat în serviciul de urgenţă. Din aceste cauze structura şi calitatea osoasă a fost afectată în timp, iar caracteristicile acestuia (elasticitate, rezistentă) au scăzut, ducând la fractură, conform unui studiu realizat pe 29 pacienţi autopsiaţi, clinic sănatoşi după atroplastia şoldului, dar care aveau multiple microfracturi de stres la

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

nivelul femurului protezat. Acestea reprezintă un risc foarte crescut pentru fractură, în special la cele clasificate Vancouver tip B, care reprezintă 85% din cazuri [5].

La două zile de la internare, după ce pacienta este echilibrată din punct de vedere hidroelectrolitic si pregătită pre-operator, se decide realizarea intervenţiei chirurgicale. În urma analizării studiilor imagistice, planning-ul preoperator este realizat în vederea realizării unei reduceri pe focar deschis şi a fixării fracturii cu o placa anatomică cu şuruburi blocate şi multiple cabluri metalice.

S-a folosit un abord lateral, centrat pe focarul de fractură, în lungimea diafizei femurale, intervenţia propriu-zisă fiind descrisă în cele ce urmează.

Abordul chirurgical lateral are o lungime de aproximativ 15 centimetri şi este centrat pe diafiza femurală la nivelul focarului fracturii. Disecţia este continuată în planuri anatomice, alternând cu hemostaza, până la evidenţierea focarului de fractură.

Expunerea focarului de fractură şi a diafizei femurale atât proximal, cât si distal se realizează prin poziţionarea a două depărtătoare de tip Hohmann, menite să îndepărteze musculatura din câmpul vizual. De îndată ce segmentul femural fracturat este expus, se practică manevrele de reducere și se fixează temporar cu clești autostatici, ulterior reducerea este menținută prin intermediul unui cerclaj metalic iar cleștii sunt indepărtați. Placa se mulează şi se aplică pe corticala osoasă laterală, verificarea corectitudinii reducerii şi a poziţiei plăcii sub control fluoroscopic. Aceasta este fixată la diafiză prin intermediul a 4 cabluri metalice în dreptul stem-ului și 4 şuruburi bicorticale distal de stem-ul femural. Mobilizarea membrului pelvin stâng este realizată intraoperator pentru a verifica stabilitatea implanturilor (atât proteza de şold cât şi placa de osteosinteză). Tubul de dren a fost poziţionat subfascial şi suprimat la 24 de ore de la intervenţie.

Post-operator evoluţia pacientei este favorabilă, aceasta rămânând internată pe secţie încă 8 zile pentru supraveghere, reechilibrare hidroelectrolitică, antibioprofilaxie și inițierea recuperării funcționale.

La externare, pacientei îi este recomandat să meargă fără încărcare pe membrul pelvin afectat timp de 10-12 săptămâni, să continue tratamentul anticoagulant injectabil pe toată perioada de repaus funcţional total şi să continue recuperarea funcţională prin kinetoterapie. Pacienta este asteptată la primul control la 30 zile post-operator.

52

Fig. 3 – Radiografii postoperatorii ale osteosintezei realizate. Se opate observa ansamblul de placa blocata fixata cu suruburi distal (8 corticale) si cabluri + sarme la nivelul stemului femural

Discuţii Există o multitudine de factori ce contribuie la apariţia unei fracturi periprotetice de şold, printre cei mai importanţi fiind vârsta, sexul, indicele de masă corporală, metoda de fixare a componentelor, design-ul stemului femural, abordul chirurgical inițial şi comorbidităţile pacientului care pot duce la afectarea densităţii osoase [6].

Deteriorarea funcției cognitive frecvent asociată pacienților cu fracturi de șold joacă un rol foarte important în cazul pacienţilor protezaţi. În cazul acestor pacienți capacitatea de înțelegere a întregului proces de tratament precum și a indicaţiilor şi contraindicaţiilor post-operatorii este extrem de dificilă, fapt pentru care adesea survin complicații precoce sau tardive [7]. Este foarte importantă identificarea acestei categorii de pacienți deoarece ei vor fi dependenți de o rețea de suport social pentru asigurarea unei recuperări funcționale optime [8]. Fracturile periprotetice apar în cea mai mare parte în urma unor traumatisme care sunt împărţite în două categorii: energie scăzută (împiedicări, alunecări) şi energie crescută (accidente rutiere). În acest context, cele mai întalnite cauze sunt traumatismele de energie scăzută, care reprezintă 76.9%, urmate de traumatismele cu energie crescută şi de fracturile spontane, care nu au istoric de traumă, produse pe baza unui os osteoporotic [9].

Tipul stem-ului femural poate reprezenta un factor de risc de sine stătător. Conform studiilor anterioare, fracturile periprotetice sunt mai des întalnite în cazul protezelor de şold cu stem femural lung din considerente mecanice, acestea punând mai mult stres asupra diafizei femurale [10], nefiind cazul în situaţia de faţă. În cazul pacientei noastre, sunt prezenţi o multitudine de factori de risc. Printre cei mai importanţi se numără osteoporoza, demența,

Ortopedie și Traumatologie

numărul ridicat de traumatisme cu energie scăzută pe care pacienta le-a suferit de când a beneficiat de artroplastia şoldului, vârsta înaintată şi comorbidităţile cardiace asociate.

Concluzii Fracturile periprotetice ale diafizei femurale pot crea probleme majore în rândul pacienţilor cu artroplastie totală de şold.

Unele studii arată că pacienţii cu fracturi periprotetice ale şoldului au prognostic mai rezervat şi mortalitate mai crescută faţă de pacienţii cu revizie a protezei [11].

Scopul tratamentului chirurgical este de a permite pacientului să se vindece până la un nivel funcţional asemănător cu cel pe care îl avea înainte de apariţia fracturii. De multe ori, acest deziderat este foarte dificil de atins, din motivele amintite anterior.

Aceste rezultate pot fi obţinute doar printr-un planning pre-operator foarte bun, reducerea corectă a fragmentelor fracturii în jurul implantului, fixarea acestora într-un mod corespunzător și nu în ultimul rând prin crearea unei rețele de suport social în cazul pacienților cu afectare cognitivă.

Bibliografie

1. Ramavath A, Lamb JN, Palan J, Pandit HG, Jain S. Postoperative periprosthetic femoral fracture around total hip replacements: current concepts and clinical outcomes. EFORT Open Rev. 2020 Sep 30;5(9):558-567. doi: 10.1302/2058-5241.5.200003. PMID: 33072408; PMCID: PMC7528669.

2. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J 2016;98B:461–467. [PubMed] [Google Scholar] 3. National Joint Registry 16th Annual Report 2019: https://reports. njrcentre.org.uk/Portals/0/PDFdownloads/NJR%2016th%20Annual%20Report%202019.pdf (date last accessed 8th January 2020).

4. Thien TM, Chatziagorou G, Garellick G, et al. Periprosthetic femoral fracture within two years after total hip replacement: analysis of 437,629 operations in the Nordic Arthroplasty Register Association database. J Bone Joint Surg Am 2014;96:e167. [PubMed] [Google Scholar] 5. Takamura KM, McCarty CP, Ho NC, Diehl J, Longjohn DB, Ebramzadeh E, Sangiorgio SN. The insidious risk of periprosthetic fracture in clinically functional total hip arthroplasties: A biomechanical study of willed joints. J Orthop Res. 2022 Aug;40(8):1943-1952. doi: 10.1002/jor.25203. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34694639.

6. Abdel M.P., Watts C.D., Houdek M.T., Lewallen D.G., Berry D.J. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties. Bone Joint J. 2016;98-B:461–467.

[PubMed] [Google Scholar] [Ref list] 7. Ding X, Liu B, Huo J, Liu S, Wu T, Ma W, Li M, Han Y. Risk factors affecting the incidence of postoperative periprosthetic femoral fracture in primary hip arthroplasty patients: a retrospective study. Am J Transl Res. 2023 Feb 15;15(2):1374-1385. PMID: 36915726; PMCID: PMC10006785.

8. Poenaru DV, Prejbeanu R, Iulian P, Haragus H, Popovici E, Golet I, Vermesan D. Epidemiology of osteoporotic hip fractures in Western Romania. Int Orthop. 2014 Nov;38(11):2329-34. doi: 10.1007/s00264-014-2407-x. Epub 2014 Jul 29. PMID: 25069426.

9. Cross M, Bostrom M. Periprosthetic fractures of the femur. Orthopedics. 2009; 32 orthosupersite.com/view.asp?rID=42835.

[PubMed] [Google Scholar] 10. Briem D, Schneider M, Bogner N, Botha N, Gebauer M, Gehrke T, Schwantes B. Mid-term results of 155 patients treated with a collum femoris preserving (CFP) short stem prosthesis. Int Orthop.

2011;35:655–660. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 11. Menken LG, Rodriguez JA. Femoral revision for periprosthetic fracture in total hip arthroplasty. J Clin Orthop Trauma. 2020 JanFeb;11(1):16-21. doi: 10.1016/j.jcot.2019.12.003. Epub 2019 Dec 14. PMID: 32001978; PMCID: PMC6985170.

www.revistamedicalmarket.ro

DEZINFECȚIE AER & SUPRAFEȚE

cu lumină UVC

Roboți mobili și autonomi | Dispozitive smart Servicii Abonament "DAaaS" | Platformă integrată Consultanță proiectare | Sesiuni Demo

Wolf-e Robotics S.R.L. Jud. Prahova, România +40 733 263 259 office@wolfe.ro

CoBOT-Ultra WolfBOT WolfBOT-Mini CoBOT-Lite AER AER S AER 500+ Breez Beam Lift Wolf-SENSE

www.wolfe.ro

Articole de specialitate

Beneficiile protezei de șold polimerice cimentate față de implanturile necimentate la pacienții supuși ATH înainte și după perioada Covid Benefits of polymeric cemented Hip Prosthesis versus cementless implants in patients undergoing THA before and after the Covid period Abstract: Total hip arthroplasty (THA) is one of the most common procedures used for adult hip reconstruction. After an enthusiasm for cementless devices, the development of modern polymeric compounds led to a new increase of THA with cemented prosthesis, with favorable results at lower complication rates.

Dr. Jenel Marian Patrascu Jr.1,5, Șef de Lucrări Dr. Cosmin Faur1,5, Asist. Univ. Dr. Ahmed Abu-Awwad1,5, Dr. Cristina Tudoran2,5, Dr. Mariana Tudoran2,5, Dr. Gabriel Mihai Mekeres*4, Dr. Simona-Alina Abu-Awwad3,5, Dr. Csep Andrei Nicolae4 1 Departmentul XV – Disciplina Ortopedie – Traumatologie, UMF „Victor Babeș’’, Timișoara 2 Disciplina Cardiologie, UMF. „Victor Babeș’’, 3 Departmentul XII – Disciplina ObstetricaGinecologie, UMF „Victor Babeș’’, Timișoara 4 UMF Oradea, 5 Spitalul de Urgență „Pius Brinzeu’’, Timișoara

M

etode: Am analizat pacienții care au beneficiat de artroplastia totală a șoldului în perioada pre-Covid și în timpul perioadei Covid. Acest articol reprezintă o analiză retrospectivă a avantajelor oferite de proteza cimentată polimerică la pacienții internați pentru THA versus proteza fără ciment la Clinica de Ortopedie a spitalului nostru, între 01/01/2015 - 01/03/2020 și între 01/04/2020 – 31/12/2022. În studiul nostru au fost incluși 2950 de pacienți cu OA la șold și programați pentru THA internați între 01/01/2015 - 01/03/2020 și între 01/04/2020 – 31/12/2022 în Departamentele de Ortopedie ale spitalului nostru înainte și după COVID. Rezultate: În 1352 de cazuri (45,83%), s-a efectuat artroplastia șoldului cu proteză cimentată, în timp ce la 1598 de subiecți (54,16%) a fost introdus un dispozitiv fără ciment, în perioada înainte de COVID, și un număr total de 1005 pacienți inclusi în perioada COVID. În 522,6 cazuri (52%) s-a efectuat artroplastia șoldului cu proteză cimentată, în timp ce în 482,4 cazuri (48%) a fost introdus un dispozitiv fără ciment.

Introducere: În zilele noastre, osteoartrita (OA) reprezintă o adevărată pro-

54

blemă de sănătate publică. Este una dintre principalele cauze de dizabilitate la persoanele în vârstă, fiind estimat că peste 80% dintre persoanele cu vârsta peste 65 de ani și 85% dintre acele cu vârsta peste 80, comparativ cu 7% dintre adulți sub vârsta de 52 de ani suferă de OA [1]. Ca urmare, înlocuirea articulației a apărut la acești pacienți ca o tehnică chirurgicală pentru a recupera și conserva mobilitatea lor și pentru a îmbunătăți calitatea vieții lor. Incidența artroplastiei totale a șoldului (THA) a crescut de două-trei ori în ultimul deceniu [2, 3].

Acest articol aduce noi cunoștințe despre beneficiile protezelor cimentate, precum și cele necimentate, dorind să demonstreze că timpul de spitalizare, care evident fiind scurt este un beneficiu, nu este în concordanță cu tipul de proteză ales. Am menționat că studiul a avut loc într-o perioadă a anului afectată de virusul Covid, ceea ce ne-a limitat puțin opțiunile. În această perioadă, am observat o creștere a complicațiilor postoperatorii cu 35% față de norma obișnuită. Complicațiile au apărut la aproximativ 24 de ore după intervenție și au fost legate de cardiovasculare, pulmonare și decubit.

THA a evoluat ca urmare a îmbunătățirilor designului protezei capului femural, necesitatea de a restaura acetabulul, dezvoltarea materialelor superioare, dar și dezvoltarea tehnicilor chirurgicale avansate care au dus la o mai bună înțelegere a mecanicii șoldului [3, 4]. În funcție de tipul de fixare, implanturile de șold pot fi împărțite în cimentate, necimentate sau o combinație a celor două metode - dispozitive hibride.

THA cimentate utilizează polimetilmetacrilat (PMMA) ca agent de legare care fixează proteza în cavitatea osoasă. Dispozitivele necimentate se bazează pe fixarea biologică a suprafeței protezei. Superioritatea unui tip

Ortopedie și Traumatologie

față de altul reprezintă un subiect de dezbatere, fiecare opțiune fiind utilizată cu succes în THA la nivel mondial, cu unele diferențe între regiunile geografice [5, 6]. Desigur, fiecare tip de proteză oferă avantaje și limitări. Cel mai semnificativ avantaj al implanturilor cimentate este costul lor mai mic, comparativ cu cele necimentate, precum și posibilitatea de a fi utilizate la pacienții cu osteoporoză și structură osoasă slabă sau cu lipsă de stoc osos, unde fixarea biologică este dificilă.

Principalele dezavantaje ale protezei de șold cimentate sunt legate de posibilitatea de degradare în timp, ducând la slăbirea implantului cu nevoia de o revizie. Cimentul este, de asemenea, asociat cu riscul de inflamație sau chiar infecție a țesutului moale adiacent locului implantului. În ultimele decenii, mulți chirurgi au preferat implanturile de șold necimentate, susținând o durabilitate crescută în timp și necesitând un timp de operare mai scurt, dar utilizarea cimenturilor acrilice moderne în THA oferă o rată mai mică de complicații și o bună durabilitate, așa cum este descris în meta-analize recente [5, 7].

Fixarea cu ciment, folosind o cupă de polietilenă și un cap de dimensiune standard oferă rezultate bune, cu cele mai mici riscuri și la cele mai mici costuri [31].

La nivel mondial, OA reprezintă o boală care duce cel mai rapid la dizabilitate motorie, fiind o patologie care afectează cu toate acestea calitatea vieții și speranța de viață [8], în special la persoanele care suferă deja de boli cardiovasculare sau metabolice [8-10] . Este important de remarcat că, având în vedere nivelurile ridicate de obezitate în Europa, se așteaptă o creștere alarmantă a persoanelor cu dizabilități datorate OA. Mai specific, OA a devenit a patra cauză principală de dizabilitate la nivel mondial până în 2020, fiind frecvent asociată cu alte boli cronice [11-13].

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Conform lui Fordham și alții, costurile tratamentului pentru un episod primar de îngrijire au fost de puțin peste £5000 (95% CI £4588 la £5812) pe pacient.

Comparativ cu „fără chirurgie”, costul per QALY a fost de £7182 (95% CI £6470 la £7678) și acesta a rămas stabil atunci când au fost variate parametrii costului cheie [32, 33].

Acest articol își propune să analizeze retrospectiv rezultatele pacienților care au suferit THA pentru OA a șoldului, atât cu proteză de șold cimentată sau necimentată, în clinicile de ortopedie ale spitalului nostru într-o perioadă de cinci ani, înainte de Covid și în timpul perioadei Covid.

Metode 2.1. Materiale: caracteristicile protezelor cimentate Cimenturile chirurgicale au fost utilizate cu succes timp de peste jumătate de secol. Se pot distinge două tipuri de cimenturi osoase: fosfocalcice (CPC) și acrilice [14-15].

Figura 1. Reprezentare schematică a protezei de șold cimentate și aspectul microscopic electronic al cimentului.

Protezele cimentate sunt fixate în cavitatea acetabulară cu ajutorul cimenturilor ortopedice, cel mai frecvent, ciment acrilic. Cimentul osos este furnizat sub formă de pulbere și lichid. Pulberea conține ciment, un polimer acrilic amestecat cu un inițiator (dibenzoyl peroxid), o substanță radio-opacă (oxid de zirconiu sau sulfat de bariu) și un antibiotic. Lichidul conține monomerul, un stabilizator (hidrochinonă) pentru a preveni polimerizarea prematură și un activator (dimetil-para-toluidină) pentru a favoriza polimerizarea la temperatura camerei. Când polimerul pulbere și monomerul lichid sunt amestecate, are loc polimerizarea. În chirurgia ortopedică, protezele de șold cimentate sunt recomandate în special pentru pacienții vârstnici cu comorbidități asociate care suferă de osteoporoză într-un stadiu avansat [9,16-18].

Datorită cimentării, aceste proteze au avantajul că se atașează foarte bine osului din start (fixare primară) și permit sprijin complet de greutate pe piciorul operat din prima zi după operația de protezare.

Dimpotrivă, protezele fără ciment au o suprafață poroasă, datorită unui strat cu hidroxiapatită, sunt inserate sub presiune

în suprafața osoasă și, în timp, osul nou le va înghesui. În figura 1 este ilustrată reprezentarea schematică a unei proteze de șold cimentate și aspectul cimentului polimeric solidificat în microscopie electronică.

CPC-uri au fost create între 19791982 și de atunci diferite compoziții CPC au fost studiate și sunt disponibile comercial. CPC-uri sunt obținute prin reacție chimică între două faze - una solidă și una lichidă. Faza solidă cuprinde unul sau mai multe compuși de fosfat de calciu. Faza lichidă este o soluție apoasă care poate conține calciu, fosfat și diferite compuși precum alginatul și hialuronatul. În prezent, în ciuda multor formulări ale CPC, există doar două produse finale posibile pentru reacția CPC: „brushit” (difosfat de calciu dihidratat) și apatit, cum ar fi hidroxiapatita cu deficit de calciu sau hidroxiapatită. CPC-uri sunt cimenturi ionice utilizate ca substituenți osoși deoarece se adaptează ușor la defectele osoase. Cu toate acestea, au fost raportate unele reacții inflamatorii atunci când se folosește prea mult ciment.

Cele mai cunoscute tipuri de ciment osos sunt prezentate în tabelul 1. Cimenturile osoase PMMA au evoluat în ultimii 50 de ani către cele mai recente structuri

cu aditivi nanoparticuli. Cel mai frecvent utilizat este PMMA. Alte tipuri de cimenturi osoase cunoscute sunt CPC-uri – Cimenturi Fosfat de Calciu și GPC-uri – Cimenturi Polialchenoate de Sticlă [14].

CPC-uri sunt biorezorbabile și biocompatibile, dar sunt folosite în principal în chirurgiile cranio-faciale datorită rezistenței lor mecanice scăzute [15]. Noi aditivi au fost dezvoltați pentru cimenturile osoase moderne pentru a depăși problemele legate de slabirea protezei, reacțiile inflamatorii sau infecțiile post-operatorii ridicate. Aditivi precum vitamina E (<15%), cantități mici de antibiotic (<5g) și, mai recent, nanoparticule de argint, au redus semnificativ ratele de infecție și inflamație, păstrând în același timp rezistența mecanică. Lucrările viitoare privind cimenturile osoase PMMA ar trebui să se concentreze pe testarea diverselor asociații de aditivi pentru a îmbunătăți proprietățile favorabile.

Primele cimenturi care conțineau antibiotice au fost utilizate în anii 1970 pentru fixarea artroplastiilor totale de șold ca profilaxie anti-infecțioasă. Scopul acestor cimenturi este de a trata infecția local, difuzând antibioticul din ciment. Este o terapie antibiotică profilactică care reprezintă unul dintre mijloacele de a ajunge

Tabel 1. Compoziția celor mai comune cimenturi acrilice ce conțin antibiotic folosite în chirurgia ortopedică Componente

CMW1

CMW3

CMW End

Simplex

Palacos

84.73

83.88

65.53

14.83

83.66

Methylmethacrylate/methacrylate/styrene

-

-

19.70

74.13

-

Gentamicin sulphate

4.22

4.22

4.22

-

2.04

Colystimethate sodium

-

-

-

0.59

-

Erythromycin

-

-

-

1.23

-

Barium sulphate

9.10

10.00

9.75

9.88

-

Zirconium dioxide

-

-

-

-

14.81

Benzoyl peroxide

1.95

1.90

1.80

-

0.49

Methylmethacrylate

98.23

96.54

98.01

97.50

97.84

N,N-dimethyl-P-toluidine

0.81

2.49

1.98

2.40

2.12

Pudra Polymethylmethacrylate

Lichid

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

55

Articole de specialitate

la germeni care se află la interfața dintre ciment-os sau ciment-proteză. Cimenturile osoase pot funcționa astfel ca o matrice de eliberare locală a antibioticului.

Datorită concentrației mari de antibiotic la nivel local în mediul implantului, utilizarea cimenturilor osoase prezintă avantaje față de terapia antibiotică sistemică [15]. Când un implant vine în contact cu țesutul, primul lucru care se întâmplă foarte repede este adsorbția proteinelor pe suprafața materialului. Acestea sunt proteinele din plasmă care se vor adsorbi în funcție de afinitatea lor pentru suprafață. Aceste proteine mediază atașarea atât a celulelor țesuturilor înconjurătoare, cât și a bacteriilor patogene, în special Gram pozitive [15]. După cum se știe deja, TCP conferă cimentului proprietăți mai interesante decât alumina, în special din punctul de vedere al biologiei și degradabilității. Obiectivul este, așadar, să se studieze influența sa asupra mixabilității și să o înlocuiască pe alumina menționată.

De mai puțin de 20 de ani, unele proteze fără ciment au fost acoperite cu hidroxiapatită. Hidroxiapatita este forma minerală a calciului din os. Aceasta facilitează osteointegrarea protezei pe termen scurt.

Pe termen lung, rezultatele par identice cu o tijă convențională fără ciment.

Plasarea unei proteze fără ciment necesită o anumită practică și experiență din partea chirurgului, deoarece trebuie să simți calitatea osului și să găsești mărimea care se potrivește cel mai bine.

Aceasta este probabil unul dintre motivele pentru care găsim proteze pentru dreapta și stânga fără ciment. Comportamentul tribologic al protezelor de șold provine din biomecanica acestei articulații. Ciclul normal de mers durează aproximativ o secundă și prezintă un vârf semnificativ de forță în timpul contactului călcâiului cu solul. Când șoldul este înlocuit cu o proteză, în timpul fazei de oscilare a piciorului, poate apărea o mică separare între cap și cupă. Această separare este de ordinul unui milimetru și se numește decapitare. În timpul contactului călcâiului cu solul, datorită acestei de-coaptații, are loc un șoc între cap și cupă cu o forță care poate ajunge până la de 9 ori greutatea corpului și care durează aproximativ zece milisecunde.

2.2. Grupurile de pacienți: Articolul reprezintă o analiză retro-

56

spectivă a diferențelor privind durata spitalizării, beneficiile, complicațiile și cheltuielile legate de THA (artroplastie totală de șold) efectuată cu proteze fixate cu ciment sau fără ciment, la pacienții diagnosticați cu OA (osteoartrită) de șold, internați între 01/01/2015 - 01/03/2020 și între 01/04/2020 – 31/12/2022 în ambele Secții de Ortopedie ale Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara. Am analizat aceste date folosind baza de date electronică a spitalului și metoda sa de stocare a informațiilor, mai precis aplicația Info World - Hospital. Filtrarea a fost realizată folosind codurile de diagnostic de interes, anume M16.1, M16.0 – alte coxartroze primare, folosite atât pentru diagnosticul la admitere, cât și la externare. Am identificat un total de 2950 de cazuri cu OA de șold, cu o vârstă medie de 61,5 ± 13 ani, care au suferit THA în perioada 01/01/2015 - 01/03/2020 și 1005 pacienți între 01/04/2020 – 31/12/2022, cu o vârstă medie de 58,4 ± 11 ani. Am inclus în studiul nostru doar pacienții care au avut un rezultat favorabil, cu complicații postoperatorii care au fost tratate cu succes.

Protezele disponibile în timpul studiului erau cele de la Stryker – USA: Trident hemisferic; Carapacea acetabulară hemisferică; CPTi cu depunere în arc (titan pur comercial); Disponibil cu sau fără strat de PureFix HA (hidroxiapatită); Compatibil cu șuruburile acetabulare Trident Torx; Dimensiuni: 42 – 74mm; Opțiune Solidback & găuri în grup; Opțiuni cu găuri în grup: 42 – 50mm: 3 găuri; 52 – 74mm: 5 găuri. Accolade II. Există o relație complexă între lungimea tijei și stabilitatea implantului. Scurtarea lungimii tijei fără optimizarea geometriei a arătat o creștere a potențialului pentru micromișcare, care este un indicator puternic pentru eșecul implantului. Accolade II a utilizat baza de date SOMA și analizele de stabilitate pentru a stabili o lungime optimizată pentru fiecare mărime a tijei, care nu doar că acomodează abordările care păstrează mușchii, dar a demonstrat o stabilitate inițială îmbunătățită.

Pentru numărul total de 2950 de cazuri incluse în studiu înainte de perioada Covid, distribuția pe sexe a fost următoarea: • 2065 paciente, • 885 pacienți.

Ortopedie și Traumatologie

Iar pentru numărul total de 1005 cazuri incluse în studiu în perioada Covid, distribuția pe sexe a fost următoarea: • 712 paciente, • 293 pacienți.

Pacienții au fost analizați în funcție de durata spitalizării, în special perioada preoperatorie și postoperatorie, cu complicații postoperatorii tratate cu succes și cheltuieli în funcție de tipul de proteză de șold implantată: cu ciment sau fără ciment.

Criteriile de includere în prezentul studiu au fost următoarele: pacienți cu vârsta între 45 și 90 de ani, fără traumatisme anterioare la respectivul șold, stare biologică bună, stare funcțională bună, mișcări normale dintr-un punct de vedere kinetoterapeutic în ceea ce privește posibilitățile locomotorii, în contextul coxartrozei de șold.

Criteriile de excludere sunt: pacienții cu traumatisme repetate la șold, aflându-se practic la a doua sau a treia intervenție chirurgicală la respectivul nivel, vârsta sub 45 de ani și peste 90 de ani, pacienții cu multiple patologii asociate care determină o stare biologică precară și pacienții care nu au mers înainte de dezvoltarea artritei din cauze neurologice.

2.3. Analiza datelor: A fost efectuată folosind SPSS v.25.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, USA) pentru Linux Mint 19. Variabilele continue au fost prezentate ca medie și deviație standard (DS) sau mediană și cuartile asociate (Q1-25 procent, Q3-75 procent) și datele categorice au fost prezentate ca număr (procentaje).

Intervalul bootstrap corectat pentru bias și accelerat (BCa) (1000 de eșantioane bootstrap) a fost folosit pentru a calcula intervalul de încredere de 95%. Am efectuat analize statistice descriptive și inferențiale pentru a rezuma caracteristicile populației studiate. Rezultatele testului de normalitate Shapiro-Wilk au arătat o distribuție non-Gaussiană, motiv pentru care am continuat să folosim teste nonparametrice. Pentru a evalua diferențele legate de costurile protezelor în grupuri, am aplicat testul chi-pătrat (χ2) și testul exact Fisher (extensie Freeman-Halton).

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

O valoare p sub 0,05 a fost considerată a indica o semnificație statistică.

Toate datele personale ale pacienților au fost anonimizate și Comitetul de Etică al spitalului nostru a aprobat acest studiu.

Toți pacienții au semnat la admiterea în spital, formularul de consimțământ informat standardizat solicitat de autoritățile naționale de sănătate din țara noastră, prin care și-au dat acordul ca datele lor să fie folosite în scopuri de cercetare și educație medicală.

Rezultate și Discuție În studiul nostru au fost incluși 2950 de pacienți cu OA la nivelul șoldului și programați pentru THA, admiși între 01/01/2015 - 01/02/2020 în Departamentele de Ortopedie ale spitalului nostru. În 1352 de cazuri (45,83%), s-a efectuat o artroplastie a șoldului cu proteză cementată, în timp ce în 1598 de subiecți (54,16%) a fost introdus un dispozitiv fără cement.

Toți pacienții au avut o evoluție favorabilă și au avut o durată medie de spitalizare de 8 zile pentru proteza cimentată și 11 zile pentru cele necimentate, ajungând chiar la 14 zile în unele cazuri. În ceea ce privește structura grupului

nostru de studiu, au fost 885 de bărbați (30%) și 2065 de femei (70%) cu vârste cuprinse între 48 și 86 de ani, cu o vârstă medie de 61,5 ± 13 ani. Datele demografice, durata spitalizării și cheltuielile, precum și valoarea protezei implantate și a materialelor necesare sunt prezentate în tabelul 2.

Considerând durata spitalizării, aceasta este determinată de două componente principale: 1) perioada pre-chirurgicală, care depinde de mai mulți factori: gradul de urgență al intervenției, starea clinică a pacientului, bolile asociate și terapiile cronice, numărul de investigații preoperatorii necesare și pregătirea preoperatorie, în timp ce 2) perioada postoperatorie este determinată în principal de evoluția și recuperarea pacientului și numărul de zile necesare pentru a-l mobiliza. În ceea ce privește cheltuielile de spitalizare, acestea constau în cheltuieli variabile determinate de numărul de zile de spitalizare înmulțit cu costurile de cazare și medicamente/zi (aproximativ 124 EURO). Cheltuielile pentru teste de laborator și alte investigații (de exemplu, radiografii sau investigații osteodensitometrice) sunt calculate la o valoare totală aproximativă de 70 EURO. Valoarea unei

Table 2: Caracteristicile pacienților, durata spitalizării și costurile artroplastiei de șold Caracteristici

Proteze de șold cimentate Proteze de șold necimentate

p

Număr de pacienți

1352 - 45.83%

1598 - 54.16%

NS

Bărbați/Femei

B 300/ F 1052

B 585/ F 1013

-

Vârsta medie (ani)

68.8 + 9.76

56.6 + 12.22

0.032

Durata spitalizării:

8

11

0.025

Zile până la operație

3

3

NS

Zile după operație

5

8

0.025

Zile până la mobilizare

1

3

0.01

1067

1441

905

1500

Cheltuieli reale/spitalizare

1973

2940

0.015

Cheltuieli optime/spitalizare

1598

2566

0.04

Cheltuieli legate de spitalizare/zi (EURO) Valoarea protezei și a celorlalte materiale (EURO)

0.012

proteze totale de șold cementate, incluzând toate materialele și manevrele necesare, este de aproximativ 905 EURO. Cu toate acestea, costurile se schimbă, dacă același pacient are nevoie de o proteză totală de șold fără ciment, datorită eligibilității biologice și calității materialului osos. Valoarea acestui tip de proteză, incluzând toate materialele folosite, este de aproximativ 1500 EURO. Analizând baza de date a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” din Timișoara pe o perioadă de 5 ani, am constatat că au fost efectuate 2950 de THA în acest interval (cu proteze totale cimentate sau necimentate), costurile variind evident în funcție de tipul de proteză selectat. Durata spitalizării a diferit considerabil în funcție de tipul protezei, bolile asociate și comorbiditățile, medicamentele anticoagulante și/sau antiplachetare folosite înainte de operație. Totuși, am calculat o durată medie de 8 zile pentru protezele cimentate și 11 zile pentru cele necimentate.

Pentru a evidenția mai precis diferențele legate de managementul și cheltuielile pentru fiecare tip de proteză, am analizat durata spitalizării și cheltuielile în două situații. În primul exemplu, am analizat durata spitalizării și descompunerea cheltuielilor pentru pacienții diagnosticați cu OA la nivelul șoldului, unde s-a efectuat THA cu proteză totală cimentată. Durata medie de spitalizare a fost de 8 zile, cu o durată medie de 3 zile până la operație și 5 zile de recuperare. Cheltuiala totală alocată pentru fiecare pacient a fost alcătuită din cheltuieli fixe (prețul protezei de șold cimentate și materialele necesare = 905 EURO, valoarea testelor de laborator și a altor investigații aproximativ 70 EURO) și cheltuieli variabile, în funcție de numărul de zile de spitalizare (legate de valoarea cazării, mesei și medicamentelor în timpul spitalizării, aproximativ 998 EURO), ajungând la un cost total de 1972 EURO pentru o durată medie de 8 zile de spitalizare. În al doilea exemplu, am analizat aceiași parametri pentru pacienții diagnosticați cu OA, unde decizia terapeutică pentru THA cu proteză totală necimentată a fost luată și durata de spitalizare postoperatorie a fost de 11 zile. Astfel, costurile fixe (prețul protezei de șold necimentate și materialele necesare au fost în jur de

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

57

Articole de specialitate

1500 EURO, testele de laborator și alte investigații au fost 70 EURO) și cheltuielile legate de spitalizare și medicamentele administrate în timpul spitalizării au fost de 1372 EURO, ajungând la un total de 2941 EURO, pentru o perioadă de 11 zile de spitalizare. În perioada Covid, când am avut un număr total de 1005 pacienți incluși, în 522,6 cazuri (52%) artroplastia de șold a fost cu proteză cimentată, în timp ce în 482,4 cazuri (48%) a fost introdus un dispozitiv fără ciment. Și o durată medie de spitalizare de 3 zile pentru protezele cimentate și 5 zile pentru cele necimentate. Durata de spitalizare a fost mai scurtă, din cauza pandemiei Covid, Ministerul Sănătății din România introducând o serie de restricții legate de numărul de pacienți în salon și perioada lor de spitalizare, astfel că pacienții după artroplastia de șold au fost externați mai repede decât în perioada pre- Covid.

Menționăm faptul că în momentul spitalizării, pacienții au prezentat un test Covid negativ, nu mai vechi de 48 de ore și cu setul de analize necesare intervenției, colectate și validate în avans. Toate aceste schimbări ne-au ajutat să optimizăm durata spitalizării, reglând astfel cheltuielile pentru fiecare pacient în parte.

Actualmente, datorită acestei bune practici din perioada Covid, durata de spitalizare a fost de asemenea redusă, cu

58

pacienții fiind externați după fie 3 zile în cazul protezelor cimentate sau 5 zile în cazul protezelor necimentate.

La nivel mondial, OA degenerativă a șoldului este o patologie în creștere constantă, având în vedere că numărul de persoane în vârstă crește constant și, prin urmare, se așteaptă ca numărul de cazuri să crească direct proporțional cu creșterea vârstei populației. Mulți dintre acești pacienți au comorbidități, în special boli cardio-vasculare și metabolice, fiind tratați cu medicamente care pot cauza probleme de coagulare. În ceea ce privește distribuția pe genuri, în studiul nostru am constatat că în principal femeile (70%) au suferit de OA degenerativă la nivelul șoldului, dar multe dintre ele au avut patologii osteoarticulare asociate, în special osteoporoza care poate influența metoda chirurgicală și impacta prognosticul lor și recuperarea, prelungind perioada postoperatorie.

Meta-analizele a numeroase studii privind THA efectuate pe date din registrele naționale din UK, Suedia, SUA, Noua Zeelandă raportează rezultate excelente, cu rate scăzute de revizie pentru protezele cimentate, concluzionând că fixarea cu ciment este standardul de aur în THA în ceea ce privește rata de reoperație la toți pacienții, indiferent de vârstă.

Revizuirea efectuată de Zhang et al a analizat cele mai recente rapoarte anuale din

Ortopedie și Traumatologie

registrele internaționale de artroplastie comună din Suedia, Norvegia, Anglia-Țara Galilor, Australia și Noua Zeelandă cu un follow-up de peste cinci ani. Ei au revizuit și cele mai semnificative studii clinice randomizate și meta-analize din literatură. Ei au concluzionat că în THA, proteza cimentată a avut un rezultat pe termen lung global mai bun decât fixarea fără ciment. Ca observație generală, implantarea cu ciment a avut un rezultat mai bun la pacienții în vârstă, în timp ce fixarea fără ciment a condus la rezultate superioare la pacienții mai tineri.

Durata de spitalizare și gestionarea cheltuielilor pentru tratamentele chirurgicale variază în funcție de opțiunea de tratament aleasă. Se știe bine că principalul avantaj al protezelor cimentate este prețul lor mai mic în comparație cu dispozitivele fără ciment, unde stratul metalic poros adăugat necesar pentru a obține infiltrarea osoasă le face mai scumpe. Primele oferă, imediat după inserție, o bună fixare și sunt potrivite pentru pacienții cu o structură osoasă slabă sau pierderea osoasă, dar al doilea tip oferă un timp operator mai scurt. În studiul nostru, în cazul protezei totale de șold cimentate, durata totală de spitalizare a fost de 8 zile, cu o cheltuială de aproximativ 1972 EURO/pacient, semnificativ mai mică decât în cazul protezei totale de șold necimentate, unde

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

durata de spitalizare a fost de 11 zile, cu o cheltuială de 2941 EURO/pacient, (p=0.015), tabelul 2. Având în vedere că costul fiecărui tip de implant și al materialelor necesare este același, o reducere a raportului cost-eficiență ar putea fi obținută doar prin reducerea timpului de spitalizare. Prin urmare, putem afirma că eficiența costurilor este direct proporțională cu numărul de zile de spitalizare.

Pentru a estima o reducere a costurilor totale, am gândit un al doilea scenariu. În comparație cu primul exemplu, unde am prezentat contul de cheltuieli al unui pacient diagnosticați cu OA degenerativă la nivelul șoldului, unde decizia terapeutică a THA cu proteză totală cimentată a fost luată, am putut reduce timpul de spitalizare preoperatorie printr-o coordonare mai bună a timpului cu specialiștii în medicină internă/cardio-logie care au efectuat o evaluare preoperatorie a pacientului cu ajustarea medicamentației sale, astfel încât pacienții programați pentru THA să ajungă la spital îndeplinind condiții optime din punct de vedere medical și biologic pentru anestezie și chirurgie.

Astfel, durata de spitalizare a fost redusă de la 8 la 5 zile și am putut optimiza cheltuiala la 1598 RON, pentru această perioadă de spitalizare, vezi figura 3. În al doilea exemplu, am analizat managementul unui pacient diagnosticați cu OA la șold, unde decizia terapeutică a THA cu proteză totală necimentată a fost luată. Dacă am fi aplicat aceeași gestionare cu o evaluare preoperatorie adecvată și terapie a patologiilor asociate, pacientul fiind în cel mai bun status biologic înainte de operație, fostul timp de spitalizare de 11 zile a fost redus la 5 zile, iar cheltuielile alocate fiind reduse de la 2941 EURO la 2567 EURO (12.72%), vezi figura 3.

Putem afirma că 90% dintre pacienții incluși în studiu și cu proteze fie cimentate, fie necimentate, au avut un timp de recuperare postoperatoriu mult mai rapid și mai favorabil în comparație cu pacienții care nu au beneficiat sau nu au efectuat toate controalele postoperatorii.

Astfel, având un timp de recuperare postoperatoriu mult mai scurt, pacienții au putut fi externați mai devreme, reducând astfel durata de spitalizare și costurile asociate.

Analizând în detaliu grupul de pacienți incluși în studiu și cu proteze, putem spune că pacienții operați cu o proteză

de șold cimentată au avut, în comparație cu pacienții operați cu o proteză de șold necimentată, un timp de recuperare mai scurt și o evoluție mai favorabilă din punct de vedere kinetic, ceea ce a permis externarea lor mai devreme decât pacienții cu proteză necimentată. La controalele efectuate la 1 lună și la 6 luni, din pacienții care s-au prezentat putem spune că au avut evoluții favorabile, fiind evident o combinație de factori implicați în acest rezultat: consultațiile preoperatorii, stabilizarea pacienților biologic și efectuarea tratamentelor necesare la timp, toate acestea acumulându-se, au condus la un rezultat favorabil în evoluția pacienților operați. În majoritatea țărilor occidentale, un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală pentru OA la șold este externat după aproximativ 3-5 zile postoperator (conform datelor din literatură), în funcție de starea biologică a individului și de comorbiditățile asociate. Costul intervenției în spitalele din Bruxelles este de aproximativ 13,660 USD/ 12,707 EURO, comparativ cu orașele din SUA, unde prețul intervenției variază între 30,000 USD/ 27,908 EURO și 112,000 USD/ 104,190 EURO. Costurile procedurilor chirurgicale efectuate în majoritatea țărilor străine sunt adesea comparate cu costurile din SUA, și este important să le interpretăm cu prudență. Reglementările privind standardele de control al infecției, sterilizare, malpraxis medical și alți factori legați de asistența medicală pot varia semnificativ de la o țară la alta.

Acești factori pot influența dramatic costurile chirurgicale.

Perioada medie de spitalizare în majoritatea spitalelor din Europa Occidentală pentru pacienții cu această patologie, tratați cu cele două metode de tratament, în absența complicațiilor, este semnificativ mai scurtă, comparativ cu durata de spitalizare în Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara, care este între 10-14 zile pentru proceduri chirurgicale similare.

Dacă luăm în considerare modul în care spitalele din Europa Occidentală gestionează zilele de spitalizare pentru pacienții cu osteoartrită degenerativă a șoldului, tratată chirurgical, reducerea numărului de zile de spitalizare pentru ATC este imperativă. Cu reducerea numărului de zile de spitalizare, cheltuieli-

le de spitalizare vor fi automat mai mici, la fel și medicamentele administrate în timpul spitalizării. În acest studiu, am demonstrat clar că reducerea numărului de zile de spitalizare la maximum 5 zile postoperator duce la economii semnificative atât în cazul protezei totale de șold necimentate, cât și în cazul pacienților cu proteză totală de șold cimentată.

Concluzii Luând în considerare toate neplăcerile legate de o spitalizare prelungită asociată ATC, indiferent de tipul de proteză, optimizarea managementului acestui tip de pacienți ar putea fi realizată în principal prin reducerea duratei de spitalizare printr-o evaluare preoperatorie adecvată și pregătirea pacientului printr-o abordare multidisciplinară. În perioada Covid, cazurile de complicații postoperatorii au crescut cu 35% comparativ cu perioada pre-Covid. Aceste complicații au constat în complicații cardiovasculare, pulmonare sau decubitus, complicații care nu au pus în pericol viața pacientului, dar în ciuda acestor complicații, timpul de spitalizare a fost redus, pacienții fiind fie transferați în secțiile care pot gestiona patologiile asociate prezente, fie externați din cauza restricțiilor impuse de Ministerul Sănătății din România. În grupul nostru de studiu de pacienți supuși ATC, sexul feminin a predominat (70%). Implanturile cimentate polimerice au oferit rezultate bune cu o mobilizare mai rapidă și o durată de spitalizare mai scurtă, comparativ cu dispozitivele fără ciment, care sunt mai potrivite pentru pacienții mai tineri. Luând în considerare toate neplăcerile legate de o spitalizare prelungită asociată ATC, indiferent de tipul de proteză, optimizarea managementului acestui tip de pacienți ar putea fi realizată în principal prin reducerea duratei de spitalizare printr-o evaluare preoperatorie adecvată și pregătirea pacientului printr-o abordare multidisciplinară.

Chiar dacă protezele necimentate sunt costisitoare din punct de vedere financiar, dar au avantajul că în cazul unei revizii, procedura chirurgicală este mai ușoară pentru pacient, considerăm că protezele cimentate asigură o calitate mai bună a tratamentului, o prevenire a infecției datorită cimentului tratat cu antibiotic, dar și faptul că pacientul se poate mobiliza mai repede, stocul osos fiind consolidat cu ajutorul cimentului folosit.

Ortopedie și Traumatologie 2023 - 2024

59

Dispozitive Medicale Din Colagen

Terapia PRP Plasmogel este des utilizată în ortopedie și medicina sportivă datorită rezultatelor rapide care vindecă leziunile țesuturilor moi, diverse boli degenerative, traumatisme articulare și musculare.

Dar, succesul unui tratament PRP Plasmogel se bazează în mare măsură pe pregătirea PRP-ului și mai ales pe acele eprubete PRP utile pentru a genera concentrația necesară de trombocite pentru o injectare.

MADE IN ITALY

Eprubetele PRP New Life by Plasmogel conțin anticoagulant (citrat de sodiu) și gel separator.

Substanțele conținute de eprubetă: · păstrează intactă compoziția plasmei autologe · permit obținerea plasmei autologe necesare pentru injectarea în corpul uman · asigură o absorbție adecvată a trombocitelor în concentrații corespunzătoare intervalului terapeutic · formează o barieră bine definită care previne amestecarea plasmei cu ansamblul RBC (globule roșii)

Calea București Nr. 74 Tunari, Ilfov, România +40 759.059.540 +40 731.361.550

comenzi@grestetica.ro www.grestetica.ro

Analgezie multimodală eficace şi reducere rapidă a durerii acute1, 2, 3, 4 Analgezic opioid/AINS 5, 6 Combinaţie în doză fixă cu administrare orală 5, 6 Pentru tratamentul pe termen scurt al durerii acute moderate până la severe 5, 6

Doza recomandată este de 1 comprimat filmat/1 plic cu granule pentru soluţie orală (echivalent la clorhidrat de tramadol 75 mg şi dexketoprofen 25 mg)

până la maxim 3 comprimate / 3 plicuri pe zi

(echivalent la clorhidrat de tramadol 225 mg şi dexketoprofen 75 mg).

Intervalul minim între doze: 8 ore. Skudexa este destinat numai administrării pe termen scurt, nu mai mult de 5 zile.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Pentru informaţii suplimentare consultaţi RCP-ul medicamentului.

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătaţii.

Berlin-Chemie A. Menarini Calea Floreasca 169A, Etaj 7, Sector1, Bucureşti Tel/Fax +4021 232 34 32 / 233 08 26 www.berlin-chemie.ro

RO_SKU-10-2021_V1_Adv Data pregătirii materialului Oct 2021

1 Moore RA, McQuay HJ, Tomaszewski J, Raba G, Tutunaru D, Lietuviete N, et al. BMC Anesthesiol. 2016 ian 22; 16:9.

Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, cu doză unică şi doze multiple, de faza III, pe un număr de 606 paciente cu histerectomie totală sau partiala pentru afecţiuni benigne, prezentând dureri de intensitate moderată şi severă (VAS ≥ 40). Pacientele urmau să primească şapte doze consecutive din medicamentul studiului, pe o perioadă de 3 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 ( suma diferentelor de intensitate a durerii la 8 h).

2 McQuay HJ, Moore RA, Berta A, Gainutdinovs O, Fülesdi B, Porvaneckas N, et al. Br J Anaesth. 2016 feb;116(2):269-76.

Studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo şi activ, de faza III, cuprinzând o fază cu doză unică şi o fază cu doze multiple. Au fost cuprinşi 641 de pacienţi supuşi unor intervenţii standard de artroplastie totală de şold primară unilaterală pentru osteoartrită şi care acuzau în repaus dureri de intensitate cel puţin moderată (VAS ≥ 40) în ziua de după intervenţie. Medicamentul de studiu a fost administrat pe cale orală, o dată la 8h pe o perioadă de 5 zile. Obiectivul principal de eficacitate îl reprezintă SPID8 (suma diferenţelor de intensitate a durerii la 8 h).

3 Moore RA, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Tóth-Bagi Z, Dietrich T, Milleri S, et al. J Headache Pain. 2015;16:60.

Studiu multi-centric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, controlat placebo si activ, de faza II, cu un total de 10 grupe de tratament, cu dexketoprofen trometamol (DKP [12,5 mg şi 25 mg]) şi clorhidrat de tramadol (TRAM [37,5 mg şi 75 mg]) administrate sub formă de componente unice şi în patru combinaţii fixe diferite, un grup martor activ (ibuprofen 400 mg), pe 606 pacienţi cu durere moderată şi severă (scala analog vizuală [VAS] ≥ 40 mm şi scala de evaluare verbală cu 4 puncte [VRS] ≥ 2.

Obiectivul studiului a fost acela de a evalua eficacitatea analgezică superioară şi tolerabilitatea fiecărui agent unic şi a fiecărei combinaţii faţă de placebo.Obiectivul primar a fost reprezentat de proporţia pacienţilor cu cel puţin 50% din reducerea totală maximă a durerii. TOTPAR max. pe un interval de 6 ore după administrarea dozei (≥ 50% TOTPAR max).

4 Gay-Escoda C, Hanna M, Montero A, Dietrich T, Milleri S, Giergiel E, et al. BMJ Open. 2019 Feb 19;9(2):e023715. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023715. Studiu de fază IIIb multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat placebo şi activ, pe 653 de pacienţi sănătoşi cu vârsta de minimum 18 ani programaţi pentru extracţia pe cale chirurgicală a cel puţin unui molar 3 inferior complet sau parţial impactat. Participanţilor cu durere moderată şi severă [≥4 pe o scară de evaluare numerică (NRS) cu 11 puncte] la patru ore de la intervenţie, li s-a administrat oral o doză unică de tramadol/dexketoprofen 75 mg/25 mg (n = 260), tramadol/paracetamol 75 mg/650 mg (n = 262) sau placebo (n = 131). Obiectivul primar l-a constituit TOTPAR6 (reducerea totală a durerii la şase ore de la administrarea dozei).

5 Skudexa®, comprimate filmate, RCP, Mai 2022 6 Skudexa®, granule pentru soluţie orală, RCP, Octombrie 2022