Medical Market - Reabilitare medicală 2017 by Fin Watch

Reabilitare Medicală Publicaţie adresată cadrelor medicale Dr. Adrian Bighea Conferenţiar universitar

Dr. Daiana Popa Medic primar reabilitare Medicală

Psiholog Dr. Alina Matica

Medic Primar Reabilitare Medicală

Dr. Georgiana Ozana Tache

Medic primar reabilitare medicală

Dr. Mădălina Iliescu

Facultatea de Medicină, Universitatea Ovidius Constanța

Dr. Elena Amăricăi

Dep. de Balneologie, Rec. Med. și Reumatologie

Dr. Alina Totorean

Universitatea de Medicină şi Farmacie „ Victor Babeş” Timişoara

Revista profesioniștilor din Sănătate

2017 - 2018

Sumar

Reabilitarea medicală și sistemele de sănătate, un document OMS 2017 Osificările heterotopice din leziunile medulare - Articol Dr. Daiana Popa

Adaptarea psihologică la traumatismul vertebro-medular - Psiholog Dr. Alina Matica, Şef de Lucrări Dr. Felicia Cioara

Realitatea virtuală în Reabilitarea Medicală - Dr. Salvina Mihalcea

Metoda Pilates și durerea cronică lombară, Cum se poate aprecia eficacitatea programelor Pilates? - Şef de Lucrări Dr. Georgiana Ozana Tache

Interdisciplinaritate în reabilitarea medicală - reabilitarea pulmonară - Dr. Elena Danteș, Dr. Mădălina Iliescu

Evaluarea capacității respiratorii la copiii și adolescenții cu cifoză toracală - Dr. Elena Amaricăi

Rolul reabilitării medicale în managementul pacientului hemofilic - Dr. Alina Totorean Cancerul, la distanță sau nu, o provocare pentru fizioterapie - Dr. Iulia Belc „Present state and future prospects” Prima Conferința Internațională de Terapie Ocupațională din România, Conf. univ. dr. Rață Marinela

SARCOPENIA - entitate care necesită investigare şi tratament adecvat - Dr. Cevei Mariana Actualități în biomecanica șoldului - Dr. Ana Maria Bumbea, Dr. Roxana Carmen Dumitrașcu Asocieri posibile ale unor boli degenerative - Dr. Florina Ligia Popa QUO VADIS BALNEOLOGIA? - Dr. Dorina Maria Fărcaș Reabilitarea medicală în prezervarea prehensiunii la pacienta cu poliartrită reumatoidă - Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Otilia Rogoveanu, Dr. Diana Kamal, Dr. C. Kamal

Mulțumim SRRM pentru sprijin în realizarea acestei ediții! Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

6 10

Dorna turism pentru sănătate şi suflet Traumeels - efect puternic asupra inflamației și blând asupra pacienților Recuperarea medicală în accidentul vascular cerebral - Dr. Gabriela Dogaru

Reabilitare Medicală 2017

28 32 34 36 38 44 46 48 50 52 54

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Reabilitarea medicală și sistemele de sănătate, un document OMS 2017 Tendințele globale în materie de sănătate și îmbătrânire necesită o creștere majoră a ofertei de servicii de reabilitare în țările din întreaga lume, în special în țările cu venituri mici și mijlocii. Consolidarea furnizării de servicii și asigurarea finanțării adecvate a acestora este esențială pentru ca reabilitarea să fie nu numai disponibilă dar și accesibilă pentru cei care au nevoie de ea. Dr. Adrian Bighea

Conferenţiar universitar

rganizația Mondială a Sănătății (OMS) a publicat în 2017 un document care oferă recomandări bazate pe dovezi pentru consolidarea și extinderea serviciilor de reabilitare de înaltă calitate, astfel încât acestea să poată răspunde mai bine nevoilor populației. Recomandările sunt destinate liderilor guvernamentali și factorilor de decizie din domeniul sănătății dar și unor altor sectoare precum forța de muncă și formarea profesională. Ele sunt de asemenea utile celor implicați în cercetarea științifică din domeniul reabilitării medicale, în furnizarea și finanțarea de servicii de reabilitare și dispozitive asistive, inclusiv organizațiilor profesionale, instituțiilor academice, societății civile și organizațiilor neguvernamentale. Aceste recomandări se doresc a fi o completare și un sprijin pentru toate țările în implementarea WHO global disability action plan 2014–2021, document care a fost lansat de OMS cu scopul de a se crea condițiile pentru „o lume în care

toate persoanele cu dizabiliăți și familiile lor să trăiască în demnitate, cu drepturi și șanse egale, fiind capabile să-și atingă potențialul maxim”. Deși acest document care semnala în 2014 numeroasele bariere pe care le au de trecut persoanele cu dizabilități a fost semnat și de România, iată că în 2017, la jumătatea perioadei de desfășurare a acestui plan de acțiune, nu am înregistrat nicio acțiune concretă din partea țării noastre. Necesitatea publicării de către OMS acestui nou document declarativ în 2017 vine din observația că populația planetei are nevoie de servicii de reabilitare medicală la un nivel mult mai mare decât este acesta asigurat în acest moment. Pentru a face lucrurile și mai clare, documentul oferă un glosar de termeni în care găsim o foarte completă definiție a reabilitării medicale ca fiind: Un set de intervenții menite să optimizeze funcționarea și să reducă dizabilitatea persoanelor cu probleme de sănătate în interacțiunea cu mediul lor înconjurător. Starea de sănătate se referă la boală (acută sau cronică), tulburare, leziune sau traumă. O stare de sănătate poate include și alte circumstanțe, cum ar fi sarcina, îmbătrânirea, stresul, anomalia congenitală sau predispoziția genetică. Reabilitarea maximizează astfel capacitatea oamenilor de a trăi, de a lucra și de a învăța la cel mai înalt potențial. Dovezile sugerează

Reabilitare Medicală 2017

că reabilitarea poate reduce dificultățile funcționale asociate îmbătrânirii și poate îmbunătăți calitatea vieții. Principalele capitole ale acestui document OMS identifică punctele sensibile în care politicile de sănătate ale statelor lumii pot interveni pentru a oferi cetățenilor lor o viață mai bună și cât mai puține discriminări pentru persoanele cu dizabilități. Le vom trece pe scurt în revistă în continuare.

1. Necesitatea integrării serviciilor de reabilitare în toate sistemele de sănătate Chiar dacă reabilitarea medicală este furnizată în mod obișnuit împreună cu alte servicii de sănătate, în prezent în multe părți ale lumii ea nu este efectiv integrată în sistemele de sănătate. Un punct de pornire pentru modificarea acestei stări de fapt poate fi desemnarea clară a responsabilitățilo pentru reabilitare, în majoritatea cazurilor, Ministerul Sănătății fiind cea mai adecvată agenție guvernamentală pentru gestionarea reabilitării datorită legăturilor puternice cu alte sectoare relevante, cum ar fi Ministerul Muncii și Justiției Sociale sau Ministerul Educației Naționale la noi.

2. Integrarea acestor servicii la toate nivelele asistenței medicale: primar, secundar și terțiar Subdezvoltarea reabilitării în multe țări ca și concepțiile greșite care consideră reabilitarea ca un adjuvant de lux sau fiind necesară numai pentru persoanele

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate cu dizabilități semnificative au făcut ca deseori serviciile de reabilitare medicală să fie foarte selective. Reabilitarea este totuși necesară la toate nivelurile pentru a identifica nevoile și pentru a asigura continuitatea unei îngrijiri eficiente pe tot parcursul recuperării unei persoane. Mai mult, atunci când importanța reabilitării în acut și post-acut este neglijată sau nerecunoscută, va fi neglijată și integrarea reabilitării în nivelele secundar și terțiar al îngrijirilor de sănătate. La fel de importantă este și standardizarea mecanismelor de coordonare între niveluri de îngrijire pentru obținerea unor rezultate optime.

3. Necesitatea unei echipe de reabilitare medicală multidisciplinare Într-un sistem de sănătate, o echipă de reabilitare medicală multidisciplinară asigură satisfacerea unei game largi de necesități în abordarea dizabilității. Chiar dacă reabilitarea multidisciplinară nu este întotdeauna necesară, s-a dovedit a fi soluția cea mai eficientă în gestionarea unor afecțiuni cronice, complexe sau severe. Întrucât diferiți specialiști implicați în reabilitare necesită abilități specifice, echipa de reabilitare medicală multidisciplinară poate îmbunătăți în mod semnificativ calitatea îngrijirii.

4. Disponibilitatea unor servicii de reabilitare medicală atât în spitale cât și comunitare Pentru a permite intervenția la momentul oportun, este necesar ca accesul la servicii de reabilitare medicală să fie posibil atât în spital cât și în comunitate. Reabilitarea în spitale permite intervenția timpurie, care poate grăbi recuperarea, poate optimiza rezultatele și facilita externarea în timp util. Dar multe persoane cu dizabilități au nevoie de reabilitare medicală timp îndelungat după externarea din spital. Altele pot avea nevoie de servicii exclusiv în comunitate. De exemplu, persoanele cu deficiențe de dezvolta-

re, senzoriale sau cognitive, pot beneficia de asistență pe termen lung mult mai eficiente și mult mai puțin costisitoare dacă sunt oferite la domiciliu, la școală sau la locul de muncă. Articolul 26 din Convenția privind drepturile persoanelor cu dizabilități face un apel către statele membre ale ONU să facă posibilă reabilitarea în stadii cât mai precoce ale unei afecțiuni și să pună la dispoziție servicii de reabilitare cât mai aproape de comunitate, inclusiv în mediul rural.

5. Î nființarea unor secții în spitale specializate pentru reabilitarea unor pacienți cu nevoi complexe Secțiile specializate de reabilitare medicală sunt adesea puse în situația de a trebui să ofere servicii intensive și foarte specializate pentru restabilirea funcției persoanelor cu nevoi complexe de reabilitare. S-a dovedit prin studii că rezultatele obținute astfel sunt superioare celor ale reabilitării oferite în secții de spital generale, în care sunt internate diverse categorii de persoane cu dizabilități. Câteva exemple ar fi cele ale reabilitării pacienților cu accident vascular cerebral, cu leziuni medulare, cu amputații de membre inferioare sau îngrijirea persoanelor mai în vârstă.

6. A locarea de resurse financiare suficiente pentru a spori disponibilitatea și calitatea serviciilor de reabilitare Modul în care sistemele de sănătate alocă resurse financiare afectează în mod semnificativ furnizarea de servicii de reabilitare. Multe țări chiar nu prevăd bugete specifice pentru reabilitare. Dimpotrivă, alocarea de resurse poate spori disponibilitatea și calitatea serviciilor de reabilitare și poate reduce cheltuielile persoanei cu dizabilități. Aceste cheltuieli personale reprezintă în multe locuri inclusiv la noi o barieră importantă în calea apelării la servicii de reabilitare.

7. Includerea serviciilor de reabilitare medicală în asigurarea de sănătate acolo unde această asigurare există Asigurarea medicală este un mecanism comun de reducere a barierelor financiare pentru serviciile de sănătate, dar includerea reabilitării în asigurare este variabilă. În multe părți ale lumii asigurarea de sănătate protejează doar o minoritate a populației. S-a observat că atunci când asigurarea de sănătate include și reabilitarea, crește și utilizarea serviciilor de reabilitare și implicit scade numărul de persoane cu dizabilități.

8. A sigurarea de dispozitive asistive tuturor celor care au nevoie de ele Dispozitivele asistive au un rol important în îmbunătățirea funcției, creșterea independenței și a participării sociale a persoanei cu dizabilități. Accesul la astfel de produse poate fi însă unul dificil, în special în unele țări cu venituri mici și mijlocii. Trebuie precizat că nu este totdeauna suficientă asigurarea acestor dispozitive, fiind necesară și asigurarea mijoacelor materiale și umane pentru instruirea persoanelor cu dizabilități în utilizarea eficientă și sigură a acestor dispozitive. Cei care pot oferi certitudinea că dispozitivele asistive pe care oamenii le primesc sunt potrivite pentru ei și mediul lor și sunt adaptate în funcție de nevoile utilizatorilor sunt profesioniștii în domeniul reabilitării medicale. Implementarea acestor recomandări va necesita o implicare guvernamentală puternică alături de suportul furnizorilor de servicii medicale și a altor părți interesate. Resursele necesare pentru implementare vor fi diferite de la țară la țară, bugetul alocat trebuind să acopere atât resursa materială cât și umană pe baza unei analize detaliate a realității din țara respectivă.

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

Osificările heterotopice din leziunile medulare Osificările heterotopice reprezintă depuneri anormale, extrascheletice de țesut osos matur lamelar, în țesuturile moi periarticulare. Acestea diferă de alte tulburări de mineralizare osoasă, în care osificarea se produce în afara capsulei articulare, în planuri anatomice neconectate cu periostul (1). Aceste manifestări apar cu mare variabilitate după leziuni medulare, cu o frecvență cuprinsă între 10% și 78% (2, 3, 4), sau traumatisme cranio-cerebrale și mult mai rar după alte afecțiuni ale sistemului nervos central, cum sunt accidentul vascular cerebral sau encefalopatia hipoxică. Mult mai rar, pot fi întâlnite după arsuri severe, fracturi ale membrelor și artroplastii. Debutul osificărilor heterotopice se produce cel mai adesea în primele două luni de la leziunea medulară și se localizează sub nivelul paraliziei. Daiana Popa Medic primar reabilitare Medicală, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile-Felix

Factori de risc Între pacienții cu leziuni vertebro-medulare, riscul este mai crescut la aceia cu leziuni mai înalte, cu leziuni complete, cu traumatisme toracice asociate și spasticitate accentuată. Sunt mai expuse dezvoltării osificărilor heterotopice, persoanele de sex feminin, cu imobilizare prelungită, comă cu durată de peste două săptă-

mâni și prezența ulcerelor de decubit. Cele mai frecvente localizări ale osificărilor heterotopice în leziunile medulare sunt articulațiile coxofemurale și genunchii.

Fiziopatologie Mecanismul de producere este incomplet elucidat încă. Edemul, ischemia, hipoxia și modificările inflamatorii posttraumatice din sediile de osificare favorizează diferențierea celulelor mezemchimale spre linia osteoblastică, care generează depozite de matrice osoasă în țesutul nonscheletic. În mecanismul formării de os ectopic intervin proteinele osoase morfogenice, care stimu-

Reabilitare Medicală 2017

lează celulele stem osteoformatoare să se diferențieze în osteoblaști. Osteoblaștii produc matrice osteoidă, care se depozitează în țesuturile moi periarticulare. În 7 – 10 zile de la debutul leziunii apare țesut primitiv osteoid, iar începând din ziua a 14 – a se dezvoltă țesut cartilaginos primitiv și țesut osos matur, în timp ce osul trabecular începe să se constituie în aproximativ 2 – 5 săptămâni de la debutul leziunii. La 6 săptămâni leziunea prezintă o zonă centrală de țesut osos imatur nediferențiat și o zonă periferică de țesut osos lamelar. În această fază debutează semnele inflamatorii locale și limitarea mobilității articulare. Se pare că intervin anumite mutații genetice la nivelul cromozomului 17, care favorizează hiperproducția proteinelor morfogenice osoase. Elucidarea acestor mecanisme de producere a osificărilor heterotopice deschid noi perspective în tratamentul acestor complicații pe calea biologiei genetice (5). Primele modificări apar la două săptămâni după debutul leziunii medulare și ating perioada de maximă evoluție în aproximativ 18 luni. Încă din primele săptămâni postlezional, se pot constata reduceri ale mobilității articulare, dureri și semne inflamatorii la articulațiile afectate. În fazele mai avansate ale OH, la câteva luni după leziune, simptomatologia se modifică, durerea și inflamația scăzând în intensitate, dar maturarea osificărilor va determina accentuarea redorilor, dezvoltarea unor atitudini vicioase, precum și apariția unor manifestări concomitente cum sunt leziunile de decubit și neuropatiile de entrapment. Osificările heterotopice mature apar atât pe radiografiile standard,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate nile 2 – 4. Radiografia standard poate evidenția formarea de țesut osos ectopic, la 3 – 8 săptămâni de la debutul manifestării, dar diagnosticul radiografic de certitudine confirmă doar prezența țesutului osos maturizat. Aspectul radiologic este de os „pufos” sau cu aspect de „popcorn”. Rezonanța magnetică și ultrasonografia pot, de asemenea, vizualiza osificările heterotopice. Aspectul radiologic de țesut osos organizat în asociere cu normalizarea valorilor fosfatazei alcaline serice indică faptul că osificările heterotopice au ajuns la maturitate, iar pacientul are în acest moment indicație chirugicală.

Evoluție și prognostic cât și pe imaginile computer tomografice, cu aspect de țesut osos organizat. În această fază valorile fosfatazei alcaline tind să se normalizeze, iar din punct de vedere clinic se întâlnesc redori severe, chiar anchiloze, contracturi și deformări articulare care generează durere, incapacitate funcțională severă și posibile compresiuni de nervi periferici și vase sanguine și limfatice. Uneori, leziunile au potențial resorbtiv, în special la populația pediatrică. Din istoric vom reține momentul debutului, simptomatologiei, în relație cu injuria inițială. Pacienții acuză limitarea mobilității articulare, semne inflamatorii periarticulare (durere, inflamație, căldură, eritem), în absența unui traumatism local, manifestate la distanță de aproximativ 2 – 12 săptămâni de la debutul leziunii medulare. La examenul fizic se pot constata limitarea mobilității articulare, cu durere spontană și provocată de tentativa de mobilizare (la pacienții cu sensibilitate proprioceptivă prezervată). Se pot constata consecințele osificărilor heterotopice, precum ulcere cutanate sau semne ale unei neuropatii compresive, iar evaluarea funcțională va evidenția limitări de activitate în sfera ADL (Activities of Daily Living). Atitudinile vicioase, scăderea mobilității articulare, durerea și inflamația periarticulară, alterează mobilitatea, igie-

na și alte activități cotidiene. În mod secundar, aceste modificări vor cauza o agravare a spasticității, leziuni cutanate, până la necroze tisulare și contaminare bacteriană cu risc infecțios crescut.

Examene de laborator Cel mai frecvent utilizat marker biochimic îl reprezintă fosfataza alcalină serică, care poate fi crescută mai ales în fazele inițiale, dar acest indicator nu este specific pentru diagnostic. Determinarea sa are valoare, în special pentru monitorizarea eficacității terapiei. Nivelul seric al fosfatazei alcaline tinde să se normalizeze o dată cu maturizarea leziunilor. Alți markeri serici a căror creștere este sugestivă pentru osificările ectopice sunt osteocalcina, proteina C reactivă și VSH-ul, iar dintre markerii urinari (mai rar utilizați în diagnosticul acestei afecțiuni) se recomandă evaluarea hidroxiprolinei, dezoxipiridinolina și prostaglandina E2.

Imagistica Standardul de aur pentru diagnostic îl reprezintă tomografia computerizată care permite evidențierea precoce a osificărilor heterotopice (înaintea radiografiei standard) și poate vizualiza țesutul osos cu dispoziție ectopică încă din săptămâ-

Dintre pacienții cu osificări ectopice, cei care sunt imobilizați și prezintă spasticitate severă, au un risc crescut de a dezvolta contracturi, atitudini vicioase și anchiloze. În special la aceste categorii este important să se aplice mijloace de prevenție care includ: mobilizări articulare pasive, mijloace de combatere a spasticității și prevenție a atitudinilor vicioase.

Managementul osificărilor heterotopice Literatura de specialitate furnizează dovezi științifice privind eficacitatea unor agenți terapeutici în profilaxia sau reducerea osificărilor ectopice, cum sunt antiinflamatoarele, Warfarina, Bisfosfonații, terapia cu câmp electromagnetic pulsatil de joasă frecvență, radioterapia și tratamentul chirurgical. Tratamentul medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene s-a demonstrat a avea efecte în inhibarea producției osoase precoce la pacienții operați. Cele mai studiate antiinflamatoare sunt Indometacinul și Rofecoxibul. Mecanismul de acțiune constă în scăderea proceselor inflamatorii în focarul lezional și inhibarea metabolismului osos. Între acestea, agentul cel mai frecvent utilizat este Indometacina, în timp ce Rofecoxibul a fost abandonat datorită efectelor sale adverse asupra aparatului

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate cardiovascular. Studiile efectuate cu Indometacin au demonstrat reduceri ale incidenței osificărilor heterotopice la pacienții cu leziuni medulare. Studiile indică o doză utilă de 25 mg Indometacin de 3 ori / săptămână, timp de 6 săptămâni pentru profilaxia osificărilor heterotopice (6), fără a se neglija efectele adverse posibile, în special la nivelul tubului digestiv (hemoragii, dispepsii, ulcerații) și a rinichiului. Există dovezi științifice potrivit cărora etidronatul poate opri progresia osificărilor heterotopice, odată ce acestea au fost diagnosticate. Tratamentul este mai eficace în fazele inițiale în care leziunea a fost diagnosticată prin CT înainte să fie vizibilă pe radiografia standard (2). Etidronatul inhibă mineralizarea osoasă contracarând depunerile de calciu și hidroxiapatită. Acesta nu elimină osificările ectopice ajunse la maturitate, dar are efecte demonstrate de reducere a progresiei acestora după leziunile medulare (1, 6). Doza orală recomandată este de 20 mg / kg corp / zi în primele două săptămâni, apoi 10 mg / kg corp / zi încă 10 zile. Și în acest caz se recomandă monitorizarea potențialelor efecte adverse cum sunt tulburările gastro-intestinale (diareea), mialgiile, sau mai rar osteonecrozele. Etidronatul administrat intravenos pentru 3 – 5 zile, urmat de administrarea per os pentru încă 6 luni a avut de asemenea rezultate favorabile asupra procesului inflamator, dar nu există diferențe semnificative între eficacitatea produsului administrat oral sau intravenos. Etidronatul se pare că nu mai are eficacitate asupra osificărilor dacă tratamentul a fost inițiat după ce leziunile sunt vizibile pe radiografia standard (7, 8, 9). Un alt exponent de generație nouă din clasa bisfosfonaților, pamidronatul a demonstrat efecte favorabile în reducerea progresiei recidivelor după excizia chirurgicală a osificărilor ectopice (10). Warfarina, bine cunoscută ca anticoagulant, pare să aibă și ea eficacitate în prevenția osificărilor heterotopice post leziuni medulare dar studiile existente până la ora actuală sunt neconcludente. Există terapii inovative cu rezultate promițătoare în tratamentul osificărilor ectopice, cum sunt inhibitorii receptorilor pentru

proteina morfogenică osoasă, manipularea receptorilor pentru acidul retinoic care inhibă condrogeneza, precum și tratamentul combinat de alopurinol și N – acetilcisteină, dar datele sunt limitate și necesită studii suplimentare pentru a fi validate (5). Terapia nonfarmacologică joacă un rol decisiv în prevenția sua incetinirea evoluției osificărilor heterotopice. Tratamentul fizical vizează: mobilizări articulare pasive și active la toți pacienții cu deficit neurologic datorat leziunilor medulare, în scopul prevenției dezvoltării osificărilor ectopice sau pentru limitarea progresiei spre anchiloze și dizabilitate, precum și controlul durerii și spasticității, care la rândul lor determină limitarea mobilității articulare și favorizează atitudinile vicioase. Terapia în câmp electromagnetic pulsatil de joasă intensitate s-a demonstrat eficace în prevenția apariției osificărilor ectopice din leziunile medulare. Mecanismul de acțiune se bazează pe utilizarea câmpului magnetic pentru creșterea nivelul de oxigen tisular și scăderea mediatorilor inflamației prin intermediul augmentării fluxului sanguin local (11). Radioterapia locală utilizează radiația ionizantă în scop terapeutic, având posibile efecte ca terapie adjuvantă în tratamentul osificărilor heterotopice (12). Tratamentul chirugical este rezervat doar cazurilor care ar beneficia de ameliorări funcționale în sfera mobilității și autoîngrijirii. Momentul intervenției este în general după 12 – 18 luni, când osificările ajung la maturitate, pentru a scădea riscul recidivelor. Cu toate acestea, studiile arată că amânarea intervenției chirurgicale până la maturizarea leziunilor nu scade incidența recidivelor. Pacienților operați li se recomandă administrarea profilactică de indometacin și / sau etidronat / pamidronat, pentru prevenția recidivelor (1,2, 9). Bibliografie: 1. Mavrogenis AF, Soucacos PN, Papagelopoulos PJ. Heterotopic Ossification Revisited. Orthopedics. 2011 Mar 11; 34 (3): 177. 2. Banovac K, Gonzalez F, Evaluation and management of heterotopic ossification in patients

Reabilitare Medicală 2017

with spinal cord injury. Spinal Cord.1997;35:158-62. 3. Banovac K, Williams JM, Patrick LD, Haniff YM. Prevention of heterotopic ossification after spinal cord injury with indomethacin. Spinal Cord. 2001;39:370-4. 4. van Kuijk AA, Geurts AC, van Kuppevelt HJ. Neurogenic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord. 2002;40:313-26. 5. Pavlou G, Kyrkos M, Tsialogiannis E, Et al. Pharmacological treatment of heterotopic ossification following hip surgery: an update [editorial]. Expert Opinion on Pharmacoptherapy. 2012;13(5):619-622. 6. Aubut J, Mehta S, Cullen N, et al. A comparison of heterotopic ossification treatment within the traumatic brain- and spinal cord-injured population: An evidence-based systematic review. NeuroRehabilitation. 2001;28(2):151-160. 7. Banovac K, Gonzalez F, Wade N, Bowker JJ. Intravenous disodium etidronate therapy in spinal cord injury patients with heterotopic ossification. Paraplegia 1993;31:660-6. 8. Banovac K, The effect of etidronate on late development of heterotopic ossification after spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine 2000;23:40-4. 9. Banovac K, Gonzalez F, Renfree KJ. Treatment of heterotopic ossification after spinal cord injury. J Spinal Cord Med .1997;20:60-5. 10. Schuetz P, Mueller B, Christ-Crain M, Dick W, Haas H. Amino-biphosphonates in heterotopic ossification: first experience in five consecutive cases. Spinal Cord. 2005;43:604-10. 11. Durovic A, Miljkovic D, Brdareski Z, Plavsic A, Jevtic M. Pulse low intensity electromagnetic field as prophylaxis of heterotopic ossification in patients with traumatic spinal cord injury. Vojnosanit Pregl 2009; 66: 22–8. 12. Sautter-Bihl ML, Liebermeister E, Nanassy A. Radiotherapy as a local treatment option for heterotopic ossifications in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2000;38:33-6.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Adaptarea psihologică la traumatismul vertebro-medular Psiholog Dr. Alina Matica Şef de Lucrări |Dr. Felicia Cioara, Medic Primar Reabilitare Medicală Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, Facultatea de Medicină și Farmacie, Universitatea din Oradea

1. Aspecte psihologice în traumatismul vertebro-medular Traumatismul vertebro-medular supune individul la un risc crescut de apariţie a tulburărilor psihologice. Efectele psihologice survenite pot fi: modificări de personalitate, tulburări afective (depresia, scăderea motivaţiei şi a stimei de sine, labilitatea emoţională), tulburări anxioase, (anxietate, atacuri de panică, stresul posttraumatic), tulburări somatoforme, iar uneori chiar şi deteriorări la nivelul sistemului cognitiv. Modificări de personalitate. Traumatismul vertebro-medular poate duce la modificări de personalitate. Personalitatea cuprinde trăsăturile emoţionale, cognitive şi comportamentale unice fiecărui individ, învăţate şi dezvoltate prin experienţă, relativ consistente de-a lungul timpului. După traumatismul vertebromedular unele persoane consideră că nu mai sunt cei de dinainte. Modul în care gândesc, simt şi reacţionează poate fi alterat. Problemele şi activităţile uşor abordate în trecut pot fi percepute ca fiind dificile sau imposibil de realizat, pe când alte sarcini rămân neafectate. Ei pot deveni confuzi, centraţi pe propria persoană, necooperanţi, irascibili şi labili emoţional. Capacitatea de adaptare poate suferi modificări şi ei devin anxioşi, nervoşi şi supăraţi din cauza unor probleme nesemnificative. Tipul de personalitate joacă un rol important în procesul de recu-

perare. Persoanele care reacţionează bine la stres, îşi controlează anxietatea şi sunt optimişti înainte de TVM, se vor adapta probabil mai uşor noilor condiţii de viaţă. Indivizii cu o personalitate predispusă la furie, anxietate, depresie şi motivaţie scăzută se vor confrunta în mod obişnuit cu o recuperare dificilă şi descurajantă. Pe de altă parte, genul de personalitate este vulnerabil la modificările de după traumatismul vertebro-medular. Cum fiecare este victima unui risc de depresie, semnele bruşte de furie, de anxietate şi labilitate emoţională la persoanele care iniţial făceau bine faţă stresului, pot fi un semn de modificare a personalităţii. Depresia. Apariţia depresiei poate constitui o consecinţă a impactului psihologic negativ resimţit în urma modificărilor fiziologice, afective şi sociale precedate de traumatismul vertebro-medular. Conform studiilor de specialitate simptomele clinice ale depresiei pot să apară la până la 48% dintre pacienţii care au suferit leziuni medulare la un an de la accident. Depresia severă poate duce la: scăderea complianţei la tratament, modificări cognitive şi de personalitate, scăderea stimei de sine şi a motivaţiei, apariţia distresului emoţional etc. Depresia constituie un obstacol în recuperarea fizică şi mentală în urma traumatismului vertebro-medular. Este esenţială depistarea şi reducerea ei prin intermediul antidepresivelor asociate cu tehnici de psihoterapie. Una dintre cele mai utilizate scale de măsurare a nivelului depresiei este Inventarul de depresie Beck. Depresia şi durerea. Durerea este o problemă frecventă cu care se confruntă până la 82% dintre pacienţi în urma traumatismului vertebro-medular. Depresia şi durerea apar independent una de cealaltă. Totuşi relaţia dintre ele se dezvoltă în timp. Modificările în intensitate ale durerii afectează depresia mai mult decât depresia influenţează durerea. Scăderea

Reabilitare Medicală 2017

intensităţii durerii are un efect mult mai mare în reducerea depresiei, decât invers. Factorii psihosociali negativi (distresul emoţional, furia şi cogniţiile negative) sunt îndeaproape asociaţi cu creşterea intensităţii durerii. Stima de sine. Traumatismul vertebro-medular are un impact negativ asupra stimei de sine. Stima de sine reprezintă o evaluare relativ stabilă şi globală a propriei valori. Ea vizează totalitatea judecaţilor de valoare pe care cineva le are cu privire la propria persoană. În urma traumatismul vertebro-medular, pacientul se focusează asupra a ceea ce a pierdut, uitând de elementele pozitive existente, ceea ce are consecinţe negative asupra stimei de sine. Persistenţa preocupării excesive la pacienţii care nu au fost recent accidentaţi asupra: cauzelor accidentului care a dus la traumatismul vertebro-medular, asupra posibilităţilor de evitare a lui, prezenţa frecventă a întrebării “de ce a trebuit să mi se întample tocmai mie/de ce eu?”, a fost asociată cu prezenţa unei stime de sine scăzute, precum şi cu o capacitate redusă de adaptare şi acceptarea a propriei situaţii. De asemenea, stima de sine mai scăzută a fost asociată şi cu incapacitatea de angajare (fie datorită faptului că individul nu se mai încadrează fizic la cerinţele slujbei, fie că nu dispune de condiţiile necesare pentru a ajunge la slujbă). Odată cu acceptarea propriei condiţii, situaţii are loc şi creşterea stimei de sine. Este importantă menţinerea unui nivel mediu de stimă de sine, deoarece o stimă de sine foarte scăzută duce la accentuarea problemelor psihologice. Anxietatea reprezintă o problemă comună pe termen lung cu implicaţii negative majore asupra vieţii sociale şi a recuperării funcţionale a individului după traumatismul vertebro medular. Riscul sindromului anxios după perioada de recuperare variază de la 15% până la 4050%. Potenţiali factori de risc în apariţia

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate anxietăţii sunt: dependenţa în activităţile zilnice; lipsa suportului social conferit de familie sau prieteni. Anxietatea poate fi tratată, aşadar eforturile trebuiesc îndreptate în direcţia identificării timpurii a acesteia şi furnizării suportului necesar pentru optimizarea recuperării. Stresul posttraumatic. Prevalenţa stresului posttraumatic este între 10%40% la pacienţii care au suferit un traumatism vertebro medular. Printre factorii de risc se număra: nivelul leziunii, vârsta înaintată, singurătatea, suportul social scăzut, distresul emoţional. Este asociat cu intensitatea subiectivă resimţită de individ în timpul traumatismului vertebro-medular. Stresul posttraumatic este asociat şi cu un risc crescut de tulburare depresivă majoră, panică, anxietate, fobie socială. Aceste tulburări pot precede, succede sau apare concomitent cu debutul stresului posttraumatic. Calitatea vieţii. Recuperarea pacienţilor cu traumatism vertebro-medular s-a modificat în timp de la creşterea duratei de viaţă la atingerea unui nivel optim de trăi independent şi de calitate a vieţii. Calitatea vieţii este îndeaproape asociată cu capacitatea de a convieţui independent şi reprezintă o scală de măsurare a succesului recuperării. În timp ce factori precum nivelul, severitatea leziunii, vârsta, vârsta la care a avut loc traumatismul, sexul, perioada care a trecut de la accident nu au fost asociaţi cu o calitate scăzută a vieţii, stările psihice negative, gradul de intensitate al durerii sunt asociate cu o calitate scăzută a vieţii pacienţilor. Calitatea vieţii este mai puţin influenţată de nivelul neurologic decât de gradul în care persoana reuşeşte să-şi reia rolul în societate. Aşadar trebuie accentuat şi efortul de a-i ajuta pe pacienţi să atingă roluri active în societate. Strategii de Coping la traumatismul vertebro-medular. Adaptarea la traumatismul vertebro-medular poate fi vazută ca un rezultat pe termen lung care reflectă un echilibru psihologic şi o acceptare emoţională, cognitivă şi comportamentală a existenţei acestui traumatism. Foarte importante în procesul de adaptare la noiile condiţii atât pentru pacient cât şi pentru familie sunt: concentrarea asupra progreselor; interpretarea pozitivă a evenimentelor; atenţia selectivă; stabilirea anumitor ţinte realiste, implicarea activă în luarea deciziilor etc. Perceperea pierderilor, dar şi a abilităţilor

fizice şi psihice, însemnătatea şi scopul în viaţă sunt variabile importante legate de adaptarea pozitivă în urma traumatismul vertebro-medular. “Speranţa” este o potenţială strategie de coping atât pentru pacient cât şi pentru familie. Speranţa este o fortă pozitivă care reduce dispoziţia depresivă, sentimentul de lipsă de putere şi durerea. Predictori ai gradului de speranţă la pacientul cu traumatismul vertebro-medular sunt: stima de sine, suportul social şi educaţia. Exista 3 factori folosiţi în confruntarea cu dizabilitatea din urma traumatismului vertebro-medular: confruntarea, evitarea şi acceptarea/resemnarea. Cei care în faza acută au evitat ori s-au resemnat în situaţia respectivă, nu s-au adaptat bine situaţiei, pe când aceleaşi stiluri abordate de pacienţi într-o fază normalizată au avut scoruri mai scăzute la măsurarea depresiei, anxietăţii sau al distresului afectiv.

2. Reabilitarea psihologică în traumatismul vertebro-medular Un tratament complex de recuperare include o atenţie sporită asupra nevoilor psihologice ale individului care a suferit un traumatism vertebro-medular şi ale familiei acestuia. În timp ce psihologul clinician are un rol cheie, atenţia asupra sănătăţii psihosociale reprezintă o responsabilitate împărţită de către toţi membrii echipei de recuperare, începând cu pacientul şi familia acestuia, şi inclusiv personalul medical care nu este format în vederea furnizării sănătăţii psihice. Există diferite faze ale procesului de recuperare care tinde să impună diferite cerinţe psihologice şi fizice, precum şi diferite situaţii de adaptare asupra persoanei cu traumatism vertebro-medular. În faza acută a traumatismului vertebro-medular, pacientul se focusează asupra stabilizării fizice. Datorită dependenţei medicale şi de îngrijire acesta poate să fie într-o stare de şoc sau distress acut. În această fază de vulnerabilitate ridicată, pacientul se va concentra asupra problemelor de stabilizare şi siguranţă, echipa medicală, inclusiv psihologul poate să-l asiste în cadrul acestui proces. Unii pacienţi sunt reticenţi în utilizarea intervenţiilor psihologice, ceea ce reflectă evitarea nevoii de adaptare la o diza-

bilitate permanentă. În aceste cazuri, psihologul poate folosi metode indirecte de terapie, prin intermediul familiei, sau a grupurilor de suport. Pe parcursul procesului de recuperare al pacientului, concentrarea se realizează asupra îmbunătăţirii gradului de funcţionalitate şi independenţă. Din punct de vedere psihologic, pacientul este provocat să rămână motivat şi să-şi menţină simţul de autoeficacitate, chiar dacă se confruntă cu un grad limitat de funcţionalitate. La finalul procesului de recuperare, când o mare parte din activităţile de zi cu zi au fost însuşite, concentrarea trece la procesul de convieţuire în comunitate cu provocările legate de autogospodărire, relaţionare şi reîncadrarea în muncă. Pe măsură ce persoanele cu TVM îmbătrânesc şi se confruntă cu o scădere a forţei şi a rezistenţei, pot resimţi dificultăţi de adaptare, care cresc nevoia de asistenţă psicologică. Deoarece gradul de severitate al dizabilităţii şi nivelul leziunii nu are legatură cu sănătatea psihologică sau calitatea vieţii, factorii cognitivi au un rol central în înţelegerea modului în care individul reuşeşte să se adapteze unei situaţii atât de stresante precum traumatismul vertebro-medular. Şi relaţiile sociale influenţează tipul de comportament adaptativ sau dezadaptativ al pacientului. În acest proces de recuperare strategiile de adaptare folosite de către individ au un impact direct asupra rezultatelor fizice şi mentale. Planificarea tratamentului de recuperare începe cu o evaluare amănunţită a factorilor cognitivi, emoţionali, de personalitate şi sociali care pot influenţa şi interveni în procesul de recuperare. Recuperarea psihologică utilizează numeroase instrumente de evaluare precum: interviul clinic (liber, semistructurat, structurat), observarea comportamentului, numeroase teste standardizate. Psihologul urmăreşte mai întâi încadrarea tabloului clinic al pacientului într-o anumită categorie nosologică cu ajutorul interviului clinic şi al testelor psihologice. Interviul începe cu o discuţie despre situaţii care îl pun pe pacient într-o poziţie confortabilă, de încredere şi siguranţă. Continuă cu aspecte care vizează: o perspectivă generală asupra stării pacientului, descrierea acurată a tabloului clinic, debutul, evoluţia acestuia, prezenţa altor boli somatice sau psihice, internări anterioare, informaţii despre situaţiile stresante, familie, condiţiile social economice. Ulterior se realizează un diagnostic nosologic ipotetic şi identificarea unor factori ipote-

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate tici declanşatori, determinanţi, favorizanţi, predispozanţi şi de menţinere a simptomatologiei. În următoarea parte a interviului se realizează o investigare detaliată a comportamentului şi funcţiilor psihice prin intermediului testelor psihologice (de gândire şi inteligenţă, atenţie, personalitate, dispoziţie afectivă, memorie). După clarificarea şi definitivarea diagnosticului nosologic prezumtiv, se trece la o investigaţie detaliată care are ca scop surprinderea structurii şi dinamicii individuale a pacientului prin analizarea aspectelor: subiectiv-afectiv (emoţional), cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic prin evaluarea detaliată a: stării prezente a pacientului şi felul în care acesta se adaptează la situaţiile concrete, situaţiei somatice şi problematicii comportamentelor simptomatice, dinamicii şi structurii personalităţii, comportamentul interpersonal, principiilor morale şi atitudinilor sociale, identităţii şi imaginii de sine, controlul şi autocontrolul comportamentului şi emoţiilor, determinanţilor sociali şi situaţiilor curente de viaţă, mecanismele defensive şi de coping, a conflictelor şi dinamicii lor. Dacă în timpul interviului clinic apar rezistenţe din partea pacientului şi dificultăţi de comunicare în vederea obţinerii de informaţii relevante pentru stabilirea unui plan de tratament, psihologul utilizează diverse tehnici de spargere a rezistenţelor precum: reflectarea empatică a rezistenţei acestuia, oferirea de întăriri pentru implicarea lui în procesul de diagnosticare, abordarea indirectă prin obţinerea de informaţii de la familie, rude, prieteni. După stabilirea diagnosticului, psihologul clinician va trece la faza de conceptualizare în care îi oferă pacientului o interpretare cât mai comprehensibilă asupra simptomatologiei şi asupra modalităţii de eliminare a acesteia. În cazul în care simptomatologia este complexă, va fi descompusă în probleme specific abordate individual prin intervenţia psihologică. Sunt disponibile numeroase tipuri de intervenţii psihologice care să asiste individul cu TVM în vederea creşterii abilităţii acestuia de a beneficia de pe urma procesului de recuperare, prin susţinerea resurselor adaptative, încurajarea suportului social, precum şi prin managementul schimbărilor care apar în viaţa acestuia. Intervenţiile propriu-zise pot fi: consilierea psihologică (în scopul optimizării, autocunoaşterii, dezvoltării personale, sau în scopul prevenţiei şi remiterii problemelor emoţionale, cognitive

şi de comportament), sau psihoterapia (care se focalizează pe intervenţiile psihologice care au o contribuţie majoră în promovarea sănătăţii şi remiterea tabloului clinic). Intervenţiile psihologice pot fi directive sau non directive. Primele au la bază intervenţia directă cu individul, prin intermediul şedinţelor de terapie cu pacientul, familia sau grupul. Strategiile psihologice care implică asistenţă prin metode mai puţin directive se realizează prin consultaţiile şi antrenarea împreună cu membrii echipei clinice în procesul de recuperare, prin facilitarea egalităţii de şanse şi a grupurilor de suport. În eficienţa psihoterapiei s-a descoperit că: relaţia psihoterapeutică contribuie cu aproximativ 30%, tehnicile de intervenţie psihoterapeutică sau forma de psihoterapie utilizată contribuie cu 15%, efectul placebo (referindu-se la credinţa că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic) contribuie cu 15%, iar factorul personal al pacientului contribuie cu 40%. Aşadar psihologul din echipa de recuperare a pacientului cu traumatismul vertebro-medular se va concentra în mod special asupra mobilizării la maximum a factorilor personali ai pacientului (factori psihologici şi de educaţie precum inteligenţa, factori economici şi suportul social al acestuia), precum şi asupra realizării unei relaţii terapeutice adecvate, întreţinută prin mijloace specifice fiecărei abordări psihoterapeutice, caracterizată printr-o atitudine de respect, deschidere şi colaborare, în care rolul terapeutului este de a crea un climat în care individul are o voce pentru a-şi exprima experienţa şi pentru a-şi afirma puterea şi competenţa, de a ajuta pacientul să devină conştient de numărul de posibilităţi disponibile, încrederea în pacient că acesta va acţiona corect precum şi acela ca prin limbaj să schimbe înţelesul atribuit de pacienţi şi familiile lor asupra evenimentelor, comportamentelor, sentimentelor şi gândurilor. Diminuarea efectelor psihologice negative se poate efectua prin utilizarea diferitelor tehnici de psihoterapie precum: întocmirea unei liste de probleme, externalizarea, reframing, conotaţia pozitivă, genograma, metaforele, sarcinile, enactment, scrisorile terapeutice, desenul, tehnici de relaxare în vederea managementului durerii (relaxarea muscular progresivă, antrenamentul autogen), constituirea unui grup de terapie, tehnici care au ca scop dezvoltarea unor structuri noi, funcţionale, mai adaptative, organizarea

Reabilitare Medicală 2017

unor interacţiuni alternative, creşterea credinţelor raţionale şi diminuarea celor iraţionale, amplificarea strategiilor de coping şi de rezolvare a problemelor, reducerea nivelului de distres afectiv, acceptarea necondiţionată a propriei persoane, creşterea autoeficacităţii şi a rezistenţei la frustrare. Recuperarea psihologică în urma traumatismului vertebro-medular constă în aplicarea informaţiilor şi a intervenţiilor psihologice în vederea atingerii unui nivel maximal de independenţă, sănătate, abilităţi funcţionale, participare socială şi de calitate a vieţi Bibliografie

1. Castillo RC, Wegener ST, Heins SE, Haythornthwaite JA, Mackenzie EJ, Bosse MJ; LEAP Study Group. Longitudinal relationships between anxiety, depression, and pain: results from a two-year cohort study of lower extremity trauma patients. Pain 2013 Dec;154(12):2860-6. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23994104 2. Daniel David, Psihologie clinică și psihoterapie, Polirom 2006 3. Dorstyn DS, Mathias JL, Denson LA. Psychological intervention during spinal rehabilitation: a preliminary study. 2010 Oct;48(10):756-6, http://www.ncbi.nlm nih. gov/ pubmed/20029394 4. Huston T, Gassaway J, Wilson C, Gordon S, Koval J, Schwebel A.The SCI Rehab project: treatment time spent in SCI rehabilitation. Psychology treatment time during inpatient spinal cord injury rehabilitation. J. Spinal Cord Med 2011;34(2):196-204. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21675358 5. Konya Z., Konya A. Terapie Familială Sistemică Editura Polirom, Cluj-Napoca 2012 6. Michael F Saulino, Michael F Saulino, Lee H Riley III, Francisco Talavera, Jeffrey A Goldstein. Rehabilitation of Persons With Spinal Cord Injuries, 2014 . http://emedicine.medscape.com/article/1265209-overview 7. NT North. The Psychological Effects of Spinal Cord Injury, Spinal Cord 1999; 37, 671-679 8. Ravenek KE, Ravenek MJ, Hitzig SL, Wolfe DL. Assessing quality of life in relation to physical activity participation in persons with spinal cord injury: a systematic review. Didsabil. Health. J. 2012 Oct;5(4):213-23, http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23021731 9. Van Lit A, Kayes N. A Narrative Review of Hope after Spinal Cord Injury, New Zeeland Journal of Physiotherapy 2014; 42(1): 33-41 10. Vassend, A J Quale, O Røise and A-K Schanke, Predicting the long-term impact of acquired severe injuries on functional health status: the role of optimism, emotional distress and pain Spinal Cord 49, 1193-1197, 2011, http://www.nature.com/sc/journal/ v49/n12/full/ sc201170a.html 11. Webster G, Kennedy P. Spinal cord injuries. In: Kennedy P, editor. Psychological management of physical disabilities: a practitioners’ guide. New York: Routledge; 2007, p. 104–123. 12. Wegener ST, Adams LL, Rohe D. Promoting optimal functioning in spinal cord injury: the role of rehabilitation psychology. Handb. Clinical Neurology 2012, 297

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Realitatea virtuală în Reabilitarea Medicală - câteva elemente introductive Realitatea virtuală este o ambianță artificială creată pe computer care oferă o simulare a realității, o realitate alternativă sau imaginată atât de reușită, încât utilizatorul poate căpăta impresia de prezență fizică aproape reală, atât în anumite locuri reale, cât și în locuri imaginare. Imaginația copilăriei noastre, hrănită din cărți și fantasme, din visuri și speranțe devine azi o lume imaginată de un computer, inteligent desigur dar computer, cu ajutor minimal din partea minții umane. Este bine? Este de speriat?... Este progresul și evoluția! Salvina Mihalcea Medic Primar Medicină Fizică și de Reabilitare, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile -Felix

in punct de vedere al reabilitării și al persoanelor implicate în acest domeniu, medici, terapeuți, dar mai ales pacienți, este bine. Din punct de vedere al celor peste o anumită vârstă, în rândul cărora deja mă aliniez și care aparțin unui sistem de sănătate sărac și feudal este nu chiar de speriat dar sigur dificil. Din punct de vedere al celor tineri, bolnavi sau profesioniști ai sănătății sper să le fie de folos în schimbarea în bine a lumii medicale. Am definit la început realitatea virtuală, cu una din multele definiții existente, dar ca să ne alfabetizăm în această lume complexă trebuie să vedem din ce este compusă RV, câteva tehnologii, câteva proprietăți și mai ales utilitatea în reabilitare. Nu vom putea fi exhaustivi pentru că domeniul despre care vorbim este complex și în dezvoltare accelerată dar vom încerca o modestă introducere în această lume fascinantă și complexă, o fațetă actuală a imaginației umane. Realitatea Virtuală este compusă din medii imersive, interactive, multi-senzoriale, centrate spre utilizator, tridimensionale, generate de calculator şi presupune utilizarea unei singure tehnologii sau combinarea tehnologiilor necesare construirii acestor medii complexe. [C. Cruz-Neira-1993] .Prin intermediul acestor tehnologii și cu ajutorul unor device-uri revoluționare (cum sunt cele din imaginea de mai jos),se creează sisteme de realitate virtuală utile în medicină și reabilitare, în învățare și progres. Sau, cu alte cuvinte, prin realitate virtuală putem crea și/sau modifica o lume centrată spre noi în scopul de a progresa cognitiv, fizic și emoțional, de a deveni mai performanți și mai buni în lumea reală.

Sistemele de Realitate Virtuală se disting în mai multe categorii: • sisteme de realitate virtuală imersive (immersive VR); • sisteme de simulare (simulation VR); • sisteme proiective (projected VR); • sisteme cu teleprezenţă (telepresence VR); • sisteme de realitate îmbogaţită (augmented VR); • sisteme de realitate virtuală desktop (desktop VR). Imersivitatea este proprietatea sistemului de realitate virtuală care provoacă senzaţia de „prezenţă” în mediul virtual, adică utilizatorul/participantul se simte în „locul’ din mediul virtual afişat pe un display, acesta făcând parte integrantă din mediul virtual care simulează o realitate. Din aceste motive, un sistem de realitate virtuală este compus din mai multe subsisteme ce comunică între ele pentru redarea interacţiunii. Aceste propietăți/calități ale realității virtuale sunt determinante pentru utilizarea acestei tehnologii avansate în reabilitare. Practic se face recuperare în mediu virtual și se fac progrese în lumea reală,măsurabile și motivante. Realitatea Virtuală permite subiecților să vadă și să exploreze o lume în trei dimensiuni în timp real, cu şase grade de libertate, lume care, în esenţă poate fi și este o clonă (virtuală/imaginată) a realităţii fizice (L.și E. Schweber-1995). Explorarea și modificarea acestei lumi dar mai ales crearea unor ținte și scopuri în lumea virtuală, ținte și scopuri care imită/reproduc viața reală dar și acțiuni din lumea reală asigură reînvățarea și recâștigarea unor abilități,funcții fizice pierdute și crește rata de succes al programelor de reabilitare care utilizează complexitatea realității virtuale. Principalele beneficii aduse de realitatea virtuală în reabilitare sunt: interacţiunea informaţională şi senzorială complexă; reprezentarea şi simularea avansată bazată pe imitarea formei, aspectului şi comportamentului unui obiect din lumea reală; senzaţii percepute la nivel tactil (texturi, temperaturi), sau provocate de forţe de re-

zistenţă, reacţiune sau vibraţii; posibilitatea de a modifica realitatea prezentată, pentru a scoate în evidenţă anumite evenimente sau a introduce informaţii suplimentare; siguranță crescută in timpul programelor de reabilitare precum și posibilitatea extinderii temporale și spațiale a programului de reabilitare (chiar la domiciliu). Practic realitatea virtuală, alături de alte tehnici clasice sau/și inovative, este integrată în programe complexe de reabilitare contribuind la succesul și eficiența acestora, scăzând costurile dar mai ales scurtând timpul necesar recuperării efective a abilităților fizice și capacității cognitive a celor afectați. Spitalul Clinic de Recuperare Băile Felix beneficiază de două sisteme de realitate virtuală proiectivă, unul tip Nirvana (care include și un sistem de diagnostic și testare) unul tip desktop inclus terapiei robotizate de recuperare a mersului (Lokomat). Ambele sisteme sunt utilizate la capacitate maximă, plac bolnavilor dar mai ales le sunt utile și desigur ne-au convins pe toți de utilitatea și eficiența realității virtuale ca tehnică modernă în reabilitare. CONCLUZII: Tehnicile de realitate virtuală sunt în curs de dezvoltare în domeniul reabilitării. Posibilitățile, abordările și soluțiile în aplicațiile bazate pe realitatea virtuală sunt imense. Terapia medicală avansează, datorită RV și a sistemelor de simulare. Inovațiile în tehnologia informaţiei, împreună cu costurile reduse ale produselor hardware si software vor rafina și vor spori eficiența, expertiza și competența actului medical, în scopul de a asigura confort pentru pacient și o abordare terapeutică adecvată şi sigură. Cuvinte cheie: realitate virtuală, reabilitare, tehnologii avansate. Bibliografie: Cobb, SVG and Sharkey, PM. (2007). A decade of research and development in disability, virtual reality and associated technologies: review of ICDVRAT 19962006. International Journal of Virtual Reality, 6 (2), 51-68 Lange, B.S., Flynn, S.M., Chang, K., Proffitt, R., Rizzo, A. (2010). Development of an interactive game-based rehabilitation tool for dynamic balance training. Topics in Stroke Rehabilitation, 17(5); 345-352. Rizzo, A.A., Cohen, I., Weiss, P.L., Kim, J.G., Yeh, S.C., Zali, Hwang ,B.J. (2005). Design and Development of Virtual Reality Based Perceptual-Motor Rehabilitation Scenarios. 28th Annual International Conference of the IEEE Engineering Weiss, P.L., Sveistrup, H., Rand, D. and Kizony, R. (2009). Video capture virtual reality: A decade of rehabilitation assessment and intervention. Physical Therapy Reviews, 14: 307-321

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

Metoda Pilates și durerea cronică lombară Cum se poate aprecia eficacitatea programelor Pilates? Studiile și cercetările actuale relevă faptul că metoda Pilates reprezintă o modalitate terapeutică alternativă, indiferent de vârstă, pentru persoanele diagnosticate cu durere lombară cronică. Interesul actual a crescut și datorită faptului că a scăzut considerabil media de vârstă la care se instalează această suferință, afectând în special persoanele tinere, care mențin, prin natura meseriei, aceeași poziție în așezat, timp îndelungat. În consecință, sălile de kinetoterapie au reconfigurat programele clasice de reabilitare vertebrală, cunoscute sub denumirea de școala spatelui, și le-au structurat pe baza exercițiilor incluse în programele Pilates. A apărut astfel și necesitatea studiilor efectuate asupra acestor programe, menite să sublinieze dacă crește în mod real aderența pacienților la programele de exerciții pentru o durată de timp de 6 luni, precum și cuantificarea eficienței acestor programe asupra stării de sănătate, la pacienții cu durere lombară cronică. Cu referire la ameliorarea sindromului dureros, la îmbunătățirea funcționalității vertebrale și la îmbunătățirea calității vieții acestor pacienți tineri. Dr. Georgiana Ozana Tache Medic primar reabilitare medicală Șef lucrări UMF Carol Davila Doctor în științe medicale

Metoda Pilates, presupune un program de exerciții unitare, ce se supun unui ritm respirator, care ordonează și temporizează mișcările. De asemenea, Pilates mai presupune și concentrare asupra efectuării mișcărilor, participare efectivă psihică și fizică sau determina-

Reabilitare Medicală 2017

re, așa numita unitate mindbody (1). O sinteză asupra studiilor efectuate și a căror rezultate au fost publicate în literatură de specialitate, relevă eficacitatea aplicării metodei Pilates la pacienții diagnosticați cu durere lombară cronică, durere care persistă de cel puțin trei luni, la subiecții investigați (1).

Exercițiile Pilates se adresează stabilizării trunchiului, așa numitul „core stability”, tonusului muscular, mobilității trunchiului și centurilor, redresării posturale, respirației și controlului muscular, motive pentru care au fost recomandate pacienților cu suferință lombară cronică (1). Aceasta, deoarece acest tip de exerciții se adresează tonifierii musculaturii profunde stabilizatoare a trunchiului, menită să susțină coloana vertebrală lombară. Ne referim la mușchi transverși abdominali, ce prezintă un tonus muscular scăzut la pacienții cu durere lombară cronică, după cum arată unele studii efectuate (1). Pentru a putea realiza o evaluare a evoluției durerii și a gradului de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate disfuncționalitate, cu reluarea participării la anumite activități, studiile efectuate au comparat rezultatele obținute la pacienții care au urmat programele Pilates cu rezultatele obținute la diverse grupuri de pacienți care au urmat programe constând din exercițiile incluse în programul de exerciții școala spatelui „backschool exercice”. Aceste exerciții sunt menite să stabilizeze coloana lombară, prin redresare posturală și educație respiratorie (gimnastica respiratorie), tonifiere musculară și exerciții de mobilizare articulară segmentară. Acestora li s-au adăugat masaj terapeutic locoregional și fizioterapie (electro și diatermie). Studiile au relevat faptul că ședințele de exerciții Pilates au variat între 15-60 minute și s-au efectuat cu o frecvență de 1-7 ședințe săptămânal, pe o perioadă de 6-12 luni, fără să necesite un echipament special, în afara saltelei de sport, utilizându-se greutatea și forța musculară segmentară proprie (1). O primă concluzie a review-ului realizat asupra studiilor efectuate relevă necesitatea continuării pe această direcție, a comparării metodologiilor asupra unui număr cât mai mare de personae, pentru a reuși implementarea programelor Pilates, ca alternativă terapeutică utilă și eficiență la pacienții cu durere lombară cronică (1).

Am apreciat evoluția funcționalității cu ajutorul scorului oferit de chestionarul Roland-Morris (Roland Morris Disability Questionare-RMQ) și evoluția privind calitatea vieții oferită de evaluarea 36 Item Short Form Health Survey (SF36), alături de aprecierea numărului de doze necesare de AINS. Metoda utilizată a fost simplu orb (investigator).

Testul RMQ constă în administrarea unui set de 24 de întrebări pacienților investigați, iar răspunsurile primite vor oferi un scor ce reflectă gradul de disfuncționalitate lombară, raportat la intensitatea durerii. Pentru ca să exprime o schimbare semnificativă, trebuie să existe o diferență de 5 puncte între raportările successive (2, 3).

nătate funcțională („functional health”) și starea de bine („well-being’’) a pacientului intervievat, ceea ce ne-a permis aprecierea calității vieții, apreciată de că-

tre pacient (4). Testul conține 8 scoruri apreciate pe o scală (‚’scaled scores’’) cu referire la vitalitate, funcția fizică, durere, percepția stării de sănătate, îndeplinirea rolurilor fizice, emoționale și sociale, starea de sănătate mentală (4). Fiecare scală este transformată prin însumare într-o scală de la 0-100, în condițiile în care se consideră că fiecare întrebare are aceeași importanță (4). Cu cât scorul este mai scăzut, cu atâta crește și gradul de disfuncționalitate. Scorul de 100 reprezintă absența disfuncționalității. Rezultatele studiului au sugerat că exercițiile Pilates pot reprezenta o variantă eficientă în reducerea durerii, scăderea utilizării AINS, la îmbunătățirea funcționalității și la creșterea calității vieții la pacienții cu durere lombară cronică. Bibliografie

În propriul nostru studiu am urmărit să identificăm și cuantificăm eficacitatea utilizării programelor Pilates la pacienții tineri, cu durere lombară cronică, în comparație cu pacienții care au urmat doar programul clasic de exerciții numite școala spatelui. Evoluția durerii a fost evaluată utilizând Scala Vizuală Analogă-Visual Analog Scale (VAS).

Studiul stării de sănătate utilizând SF 36 (Short Form 36 Item), constă în administrarea unui număr de 36 de întrebări menite să măsoare starea de să-

1. Cherie Wells, Gregory S Kolt, Paul Marshall, Bridget Hill and Andrea Bialocerkowski, BMC Medical Research Methodology 2013, 13:7, “Effectiveness of Pilates exercise în treating people with chronic low back pain: a systematic review of systematic reviews”, http://www. biomedcentral.com/1471-2288/13/7 2. Roland MO, Morris RW, “A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability în low back pain”, Spine 1983; 8: 141-144. 3. Roland M, Fairbank J., “The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire”. Spine 2000; 25: 3115-3124. 4. Ware JE Jr, Sherbourne CD, “The MOS 36-item shortform health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection”, Med Care. 1992 Jun;30(6):473-83.

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

Interdisciplinaritate în reabilitarea medicală – reabilitarea pulmonară Reabilitarea pulmonară (RP) a câştigat, în ultimii ani, un interes deosebit în secţiile de pneumologie, ca urmare a rezultatelor obţinute prin asocierea la terapia medicamentoasă bronhodilatatorie, a tehnicilor de kinetoterapie toracică aplicate pacienţilor cu dizabilităţi sau forme de invaliditate şi decondiţionare la efort determinate de bolile respiratorii cronice. Mădălina Iliescu Facultatea de Medicină, Universitatea Ovidius Constanța

Elena Danteș Facultatea de Medicină, Universitatea Ovidius Constanța RP este o intervenţie multidisciplinară, bazată pe dovezi, ce se adresează în special pacienţilor cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC), dar şi pacienţilor cu astm bronşic cronicizat, bronşiectazii, fibroză chistică, obezitate sau alte boli restrictive care limitează capacitatea respiratorie (pahipleurite întinse, sindroame post-TBC, sechele postoperatorii toraco-abdominale, fibroza pulmonară, cifoscolioză, boli neuromusculare cu deficite respiratorii), transplant pulmonar, etc. (1). Scopurile RP sunt: reducerea simptomelor (în special a dispneei şi fatigabilităţii), creşterea toleranţei la efort cu recâştigarea autonomiei pacientului, ameliorarea anxietăţii şi depresiei legate de boală, creşterea calităţii vieţii, reducerea frecvenţei exacerbărilor/ internărilor, reluarea activităţilor zilnice şi a celor profesionale şi nu în ultimul rând scăderea costurile legate de sănătate (2). Pacienţii care sunt propuşi pentru intrarea într-un program de RP sunt evaluaţi de o echipă de specialişti (multidisciplinară) care este preferabil sa fie formată din: pne-

umolog, medic de reabilitare medicală, dietetician, kinetoterapeut, cardiolog, psiholog, geriatru, specialist în medicina muncii. Programele de RP pot fi aplicate fie pacienţilor internaţi care nu se pot deplasa constant la spital datorită severităţii bolii pulmonare sau se află după o exacerbare (“in patient”), fie ambulator („out patient”), fie la domiciliul pacientului („home patient”). Durata programelor nu este standardizată şi variază între 4 şi 8-12 săptămâni, 3-5 şedinţe pe săptămână de aproximativ 60 de minute (2). Cele mai importante componente ale unui program de reabilitare sunt (3): 1. Identificarea simptomelor invalidante şi a deficitului funcţional respirator al pacientului. 2. Stabilirea şi realizarea şedinţelor de antrenament muscular la efort. 3. Reeducarea respiraţiei prin învăţarea tehnicilor de respiraţie diafragmatică. 4. Aplicarea tehnicilor de evacuare (drenaj) ale secreţiilor bronşice. 5. Educaţia medicală a pacientului şi familiei acestuia privind boala şi factorii de risc, inclusiv renunţarea la fumat, evitarea exacerbarilor. 6. Instruirea privind tehnicile de administrare a medicaţiei cronice, in special cea de tip inhalator şi a dispozitivelor de oxigenoterapie în cazul pacienţilor care asociază insuficienţă respiratorie cronică. 7. Sfat nutriţional. 8. Suport psihologic pentru schimbarea comportamentelor, cu încurajarea pacienţilor de a întrerupe factorii de risc şi a continua exerciţiile fizice individu-

Reabilitare Medicală 2017

al, la domiciliu. Medicul de reabilitare medicala si kinetoterapeutul vizează în timpul antrenamentului ameliorarea mai multor parametri cum ar fi: funcţia musculară, posturarea, coordonarea, echilibrul şi efectuarea cât mai eficientă a activitaţilor zilnice curente. Inainte de a începe programul de RP, fiecare pacient este evaluat pentru stabilirea diagnosticului, severităţii, complexităţii bolii, dar şi identificarea comorbidităţilor (1,3).

Evaluarea iniţială presupune: a. examenul clinic care include anamneza şi examenul obiectiv (postură, status nutriţional, mobilitate, examen aparat locomotor şi cardio-respirator, utilizarea musculaturii accesorii, măsurarea constantelor fiziologice: index de masă corporală (BMI), alură ventriculară, frecvenţa respiraţiilor pe minut, tensiune arterială (TA), saturaţia în oxigen (SpO2) în aer ambiental; b. efectuarea unei radiografii toracice pentru excluderea unei patologii pulmonare acute sau care contraindică RP; c. evaluarea principalelor simptome prin utilizarea scalelor sau indecşilor pentru dispnee şi fatigabilitate (ex. Scala MRC- Medical Research Council, Scala de dispnee Borg, BDI- Baseline Dyspnea Index, scalele VAS - Visual Analog Scale); d. aplicarea chestionarelor de calitate a vieţii pentru aprecierea impactului bolii asupra stării fizice şi psihice a bolnavilor (cele mai utilizate în pneumologie fiind: chestionarul Saint George (SGRQ), ACT-Asthma Control Chestionar, CAT- COPD Assessment Test, ADL - Activities of Daily Living, etc.); e. testarea funcţiei respiratorii – este efectuată prin spirometrie şi are scopul de a identifica tipul şi severitatea disfuncţiilor ventilatorii: obstructiv, restrictiv sau mixt; facultativ se poate măsura capacitatea pulmonară totală şi transferul

www.revistamedicalmarket.ro

gazos prin membrana alveolo-capilară; f. efectuare EKG şi dacă e necesar consult cardiologic; g. evaluarea capacităţii de efort (a condiţiei fizice) se face în mod obişnuit prin testul de mers de 6 minute şi/sau testul navetei (shuttle test) dar, în centre specializate, aplicarea protocoalelor standardizate de investigare prin ergometrie şi ergospirometrie reprezintă gold- standardul testării la efort; h. măsurarea forţei musculaturii scheletice prin dinamometre şi evaluarea funcţiei musculaturii respiratorii cu spirometre speciale dotate cu modul pentru analiza presiunilor inspiratorii şi expiratorii maxime; i. explicarea şi luarea consimţământului pacientului pentru participarea la un program de RP.

Evaluarea efectelor programului de RP: La sfârşitul unui program de RP, pacienţii vor fi evaluaţi comparativ cu mo-

mentul iniţial, efectuandu-se examinare clinică, explorări funcţionale, testul de mers de 6 minute şi se vor completa chestionarele de calitate a vieţii. Rezultatele favorabile ale unui program de RP se evidenţiază prin scăderea simptomatologiei şi creşterea toleranţei la efort. O scădere cu peste 4 puncte în chestionarul Saint George evidenţiază o îmbunătăţire a calităţii vieţii pacienţilor care au urmat acest program (4,5). In principiu, nu ne aşteptăm la modificări majore ale valorii VEMSului, în special la pacienţii cu BPOC, dar s-a constatat o încetinire a declinului funcţional anual la aceşti pacienţi. Se consideră că un program de RP a avut rezultate favorabile semnificative dacă se înregistrează (1,2): •• o creştere cu 50-80 m (sau cu 10-25%) a distanţei de mers la testul de mers de 6 minute faţă de valorarea iniţială; •• creşterea cu peste 10 minute a timpului de anduranţă pe covorul rulant; •• creşterea cu minim 5 minute a timpului de pedalat la efort maximal pe cicloergomentru;

Studiile evidentiază faptul că există o reducere a numărului de exacerbări, reducerea numărului zilelor de spitalizare şi scăderea utilizării de resurse medicale după urmarea unui program corect si adaptat de RP. Bibliografie:

1. Nici L, Donner CF, Wouters EF, Zuwallack R, Ambrosino N, et all. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006, 173:1390-1413. 2. Tudorache V. “Csunderlik H., Mihăicuţă S., “Decondiţionarea fizică si particularitaţile abordării acesteia in contextul reabilitării pulmonare a vârsnicului”, Timisoara Medicală, nr.2 , Volumul XLIX, 2001. 3. Tudorache V.M, Lovin S, Friesen M. Tratat de reabilitare pulmonară. Ed Mirton Timisoara 2009. 4. National Heart, Lung and Blood Institute, Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Bethesda, MD: National Heart, Lung and Blood Institute, 2017, http:// www.goldcopd.com. 5. Postolache P, Rotariu M, Păvăluc I, Chelariu L, Brînzilă A, Husanu D, Long-term rehabilitation program in severe COPD: evolution of BODE Index and St. George’s respiratory questionnaire scores during 3 years, meeting.chestpubs.org/cgi/content/abstract/136/4/92S.

Reabilitare Medicală 2017

TERAPIA WINBACK TEHNOLOGIE – INOVAŢIE - EXPERTIZĂ Recuperare de 2 ori mai rapidă Eficienţă de 97% în vindecare Mai rapid de 6 ori în accelerarea drenajului Academia Winback Romania: acces la o reţea cu peste 1500 specialişti, cursuri teoretice si practice, expertiză internaţională

Intelect Neo Excelenţă terapeutică la o simplă atingere. Intelect Neo - noul standard în recuperarea medicală: design inteligent, funcţii inteligente, tehnologie inteligentă! Modularitate 100%, modul sEMG

www.reo-medical.ro

www.tecar-terapie.ro

Str. Podgoria, nr 7-9, S1, Bucureşti

sales@reo-medical.ro

Tel: 0371.091.809; 0723.744.885

Cel mai avansat echipament robotizat pentru reeducarea mersului. Reo Ambulator integrează cele mai noi module create special pentru îmbunătăţirea eficienţei terapiei: Analiza mersului, Activităţi multitasking, Realitate virtuală, Jocuri interactive, Optimal GTM: un nou standard în reeducarea mersului, îmbunătăţirea echilibrului, a coordonării şi a posturii pacientului.

Sistem robotizat pentru recuperarea membrelor superioare - terapie ocupațională, recuperare neurologică și/ sau ortopedică etc. 5 moduri terapeutice: total activ (gimnastică medicală), total pasiv (robotizat) și alte 3 tipuri de mișcări activo-pasive (terapii asistate). Mâner giroscopic ce permite mobilizarea activă și pasivă a încheieturii mâinii în plan 3D (tri-dimensional)

Fizioterapie

Robotică Medicală

Medicina sportivă

Kinetoterapie

Hidroterapie Wellness

Articole de specialitate

Evaluarea capacității respiratorii la copiii și adolescenții cu cifoză toracală Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale în plan sagital, prin exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientată posterior (1). Cifozele pot fi posturale (atitudinea cifotică) sau structurale (congenitale, secundare bolii Scheuermann, afecțiunilor neuromusculare, posttraumatice) (2). Formele severe de cifoză determină scăderea capacității respiratorii prin instalarea disfuncției respiratorii de tip restrictiv. Elena Amăricăi Dep. de Balneologie, Rec. Med. și Reumato., Univ. de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” TM; Secția de Chir. și Orto. Ped., Sp. Clinic de Urg. pentru Copii “Louis Țurcanu” TM

Material și metodă Studiul a fost realizat în perioada iulie 2016-ianuarie 2017, în cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii “Louis Ţurcanu” din Timișoara și a cuprins un lot de 10 pacienți copii și adolescenți diagnosticați cu cifoză toracală. Pacienții au avut vârste cuprinse între 7 şi 16 ani. Copiii incluși în studiu au urmat tratament de recuperare medicală în regim ambulator. Acesta a constat în kinetoterapie individuală timp de 3 luni, cu o frecvență de 3 x 1 ședință per săptămână. Obiectivele programului de kinetoterapie au fost următoarele: reeducarea posturală, tonifierea

musculaturii paravertebrale și a fixatorilor omoplaților, stretching-ul mușchilor pectorali, gimnastica respiratorie. Pacienții din studiu au fost evaluați din punct de vedere al capacității pulmonare prin efectuarea de spirometrii la începutul includerii în studiu și după 3 luni de kinetoterapie. Spirometria s-a efectuat cu aparatul SPIRODOC (MRI Medical Research International). Au fost urmăriți 3 parametrii: capacitatea vitală forțată (CVF), volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS) și fluxul maxim de vârf (PEF) (3). S-au efectuat evaluări spirometrice și unui lot martor format din 10 copii și adolescenți sănătoși, având vârstă și sex similare cu pacienții cu cifoză toracală. Prelucrarea datelor statistice s-a realizat cu ajutorul programului GraphPad Prism (varianta 5), prin aplicarea de teste t pereche și t nepereche. Se consideră un nivel de semnificație statistică o valoare P sub 0,05.

Tabelul 1 . Rezultatele evaluărilor spirometrice CVF (L) VEMS (L/s) Evaluare Evaluare finală Evaluare Evaluare Evaluare finală inițială pacient pacient martor inițială pacient pacient 2,45 2,56 2,89 2,68 2,75 4,09 4,21 4,34 3,64 3,69 4,07 4,32 4,67 3,50 3,66 2,49 2,77 2,89 2,49 2,79 5,78 5,93 6,08 5,23 5,31 1,96 2,12 2,24 1,19 1,30 3,48 3,87 4,01 3,48 3,59 4,0 4,32 4,48 3,45 3,66 1,74 1,82 2,01 1,63 1,76 1,54 1,67 1,86 1,32 1,44

Evaluare martor 2,88 3,70 3,89 2,99 5,45 1,51 3,67 3,86 1,95 1,95

PEF (L/s) Evaluare Evaluare finală inițială pacient pacient 5,66 5,74 6,83 7,01 6,28 6,36 3,88 3,98 7,23 7,56 4,28 4,40 4,59 4,70 6,25 6,33 2,76 2,85 2,67 2,78

Evaluare martor 5,88 7,12 6,56 4,11 7,80 4,51 4,88 6,67 2,96 2,94

Tabelul 2. Parametrii respiratori la pacienți și lotul martor

CVF (L) VEMS (L/s) PEF (L/s)

Evaluare inițială pacienți

Evaluare finală pacienți

P pacienți final-inițial

Evaluare lot martor

P pacienți inițial-martor

P pacienți final-martor

3,16 ± 1,34 2,86 ± 1,25 5,04 ±1,64

3,35 ± 1,38 2.99 ± 1,24 5,17 ± 1,68

0.0002 0.0003 0.0005

3,54 ± 1,38 3,18 ± 1,18 5,34 ± 1,71

0,53 0,56 0,69

0,76 0,73 0,82

Reabilitare Medicală 2017

Rezultate Rezultatele evaluărilor spirometrice sunt prezentate în tabelele 1 și 2. La includerea în studiu niciunul dintre copiii și adolescenții cu cifoză toracală nu a prezentat disfuncție ventilatorie. Prin evaluarea spirometrică repetată am observat o îmbunătățire semnificativă statistic a parametrilor respiratori (CVF, VEMS, PEF) după 3 luni de kinetoterapie ce a avut ca obiectiv și gimnastica respiratorie. Concluzii și discuții Cifoza toracală reprezintă o deviație vertebrală axială cu o frecvență în creștere la copil și adolescent. Acest lucru se datorează și petrecerii unei mari părți din activitatea zilnică în poziții și posturi ce favorizează cifoza toracală (statul la birou, statul la calculator, jocuri pe tabletă, folosirea telefoanelor mobile, etc). Este extrem de importantă depistarea precoce și inițierea unui program individualizat de kinetoterapie, plăcut și ușor de efectuat. Acest program de kinetoterapie ar trebui urmat și la domiciliul copilului, perioada de recuperare din centru specializat nefiind suficientă pentru corecția cifozei. Depistarea precoce și terapia adecvată scad riscul de dezvoltare a unor cifoze structurale, ireversibile la vârsta adultului. Spre exemplu, netratarea bolii Scheuermann determină la adult dorsalgii constante, dizabilitate datorită dorsalgiilor și dificultăți în performarea activităților vieții zilnice (4). Deși nu intră în protocolul de abordare al cifozei toracale, evaluarea funcției respiratorii nu ar trebui neglijată la copilul și adolescentul cu această patologie. Bibliografie:

1. Voutsinas SA, MacEwan GD. Sagittal profiles of the spine. Clin Orthop. 1986;210:235-242. 2. Campbell SK, Vander Linden DW, Palisano RJ. Physical therapy for children, third edition. Sauders Elsevier 2006 3. Zapletal A SM, Paul T. Lung function in children and adolescents: methods, reference values. In: Basel HH, editor. Progress in Respiration Research. Vol 22. Switzerland: Karger; 1987. p. 114-218. 4. Ristolainen L, Kettunen JA, Heliövaara M, Kujala UM, Heinonen A, Schlenzka D. Untreated Scheuermann’s disease: a 37year follow-up study. Eur Spine J. 2012;21(5):819-24.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Rolul reabilitării medicale în managementul pacientului hemofilic Hemofilia este o boală cronică ereditară transmisă X-linkat, ale cărei consecinţe clinico-funcţionale, în absenţa terapiei substitutive cu factori de coagulare, pot fi extrem de grave. Dr. Alina Totorean

Universitatea de Medicină şi Farmacie „ Victor Babeş” Timişoara Compartiment Recuperare Medicală Clinica II Ortopedie Traumatologie

ângerările repetate în articulaţii şi muşchi, duc la deficienţe funcţionale majore, cu impact asupra efctuării activităţilor zilnice, precum şi asupra calităţii vieţii. Cele mai frecvente sângerări artculare se produc la nivelul genunchilor, coatelor, gleznei şi mai rar în articulaţia şoldului, umărului sau pumnului. (figura 1-3) Sângerările musculare se întâlnesc mai ales la nivelul muşchilor iliopsoas, gastrocnemian sau flexori ai antebraţului. (10-30% din totalul sângerărilor) (1-3) (figura 1-3) Sângerările musculare se întâlnesc mai ales la nivelul muţchilor iliopsoas, gastrocnemian sau flexori ai antebraţului. (10-30% din totalul sângerărilor) (1-3) Instalarea artropatiei hemofilice se desfăşoară în trei stadii: 1. Hemartroza acută 2. Sinovita cronică 3. Artrita degenerativă Fizioterapia si kinetoterapia, încadrate într-un program de recuperare individualizat şi adaptat, ocupă un loc important şi bine stabilit în managementul tratamentului pacientului cu hemofilie. Rolul medicinei de reabilitare este de a diagnostica, evalua şi trata disabilităţile funcţionale. Totodată, tratamentul de recuperare are rolul de a menţine cel mai mare grad de capacitate funcţională şi independenţă al pacienţilor cu hemofilie. Fiziokinetoterapia, împreună cu terapia

sângerare), semnele clinice sunt similare cu cele din faza acută, dar mai puţin severe, iar sedinţele de fizioterapie cuprind terapie cu unde scurte, ultrasunete cu sondă de 3MHz (doză de 0,25 W/cm2, regim pulsat 25%, 5 min ) (fig 5) Stadiul cronic (după ziua a-5a) se caracterizează prin reducerea forţei musculare şi diminuarea funcţionalităţii articulare. Se continuă tratamentul cu unde scurte şi ultrasunet în regim pulsat, cu creşterea intensităţii până la 0,8 W/cm2. (13)

de substituție, a revoluţionat managementul acestor pacienţi reducând astfel rata de morbiditate şi mortalitate. Patogeneza artropatiei hemofilice este multifactorială, incluzând modificări ale sinovialei, osului, cartilajului și vaselor de sânge. Sângerarile recurente conduc la stadiul final al degenerării (artropatia hemofilică), cu durere şi limitarea marcată a Menţinerea/ refacerea amplitudinimişcării, când soluţia este cea ortopedi- lor de mişcare. Odată ce sângerarea s-a co-chirurgicală. (4) oprit se încep exerciţiile de mobilizare Există un consens general ca profila- pasivă continuă şi mobilizare activă în lixia cu substitutţe de factor de coagulare mita toleranţei la durere. de la o vârstă fragedă este cea mai bună metodă de a preveni şi/ sau reduce riscul de sângerare şi implicit de artropatie hemofilică (5-10). Imobilizarea articulaţiei dureroase şi repausul sunt indicate pe perioade scurte, atât cât este necesar, însă pe termen lung pot duce la limitarea mişcării şi atrofie musculară (11). TrataFig.2 Artropatie hemofilică mentul de recuperare Fig.1 Artropatie hemofilica. Rx-grafie genunchi – aspect clinic este prin urmare esenţial pentru menţinerea amplitudinilor arMenţinerea/refacerea tonusului musticulare şi a tonusului muscular. cular. Datorită sângerărilor repetate, a efuziunilor intraarticulare, durerii şi scăderii propriocepţiei, în evoluţia pacientului hemofilic apar mai devreme sau mai târziu, dezechilibre musculare. În situaţii ideale, Aplicarea diatermiei este unanim ac- sistemul muscular este capabil să reducă ceptată ca formă de electroterapie in sta- dezaxările articulare, oferind stabilitate şi diul acut, datorita efectului sau principal protecţie structurilor articulare. (14) de reducere a edemului și de stimulare a Obiectivele tratamentul de reabilitare vindecării. Pentru a evita încălzirea în ţe- în dezechilibrele musculare survenite la suturi în stadiul acut se recomandă doze pacientul hemofilic, urmăresc: mai mici de 3 W (12). (fig 4) •• Menţinerea articulaţiilor în poziţii neIn stadiul subacut ( până la 5 zile de la utre

Menţinerea/ refacerea

Combaterea durerii şi inflamaţiei.

Reabilitare Medicală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Fig.5 Terapie cu Ultrasunete

Fig.4. Terapie cu unde scurte

Fig.6 Consecinte clinice ale dezechilibrului muscular

Fig.9-Mobilizări pasive continue

Fig. 10. Reeducarea mersului

Terapie cu Ultrasunete

Fig.7-8. Artroplastie genunchi- Rx-grafie incidenţă faţă şi profil Fig.3 Artropatie hemofilica. Rx-grafie cot

•• Controlul şi coordonarea mişcărilor •• Recâştigarea extensibilităţii musculare. (15) Scopul acestor obiective este de a controla durerea, perturbările mişcărilor articulare şi refacerea funcţionalităţii optime, prin restabilirea echilibrului muscular şi, prin urmare, scăderea tensiunilor musculare la aceşti pacienţi. Kendall şi McCreary (16) au evaluat şi descris diferite tipuri de posturi, identificând două tipuri de muşchi: muşchi lungi, care obosesc rapid şi muşchi scurţi, care obosesc greu. Mai recent Janda (17) a arătat că tendinţa acestor muşchi de a dezvolta inhibiţie sau hiperactivitate nu se produce la întâmplare, ci mai degrabă se realizează patternuri tipice. Aceste patternuri pot fi întâlnite în jurul articulaţiilor afectate de sinovită sau artropatia hemofilică. Ca urmare a alterării funcţiei normale în zona afectată, tensiunile pot fi induse şi în ţesuturile adiacente. S-a demonstrat că efuziunile articulare contribuie la inhibiţia musculară. Vastul medial poate fi inhibat de o cantitate

de 20-30 ml de sânge, pe când dreptul femural şi vastul lateral sunt inhibaţi de cantităţi mai mari de revărsat articular de 50-60 ml, având ca rezultat perturbări în contracţia cvadricepsului. (18) Artropatia hemofilică, caracterizată prin distrucţia cartilajului articular ca rezultat al sângerărilor repetate şi sinovitei (19) în cazul genunchiului, poate induce scăderea fortei cvadricepsului (20). Aceasta contribuie la disabilitatea genunchiului şi probabil face vulnerabilă articulaţia la viitoare modificări degenerative. Astfel se explică importanţa implementării programului de reabilitare în necesitatea restabilirii echilibrului muscular, scăzând instabilitatea articulară, care stă la baza viitoarelor degradări degenerative. (21-23) Perioadele de repaus şi imobilizare pentru sângerările intraarticulare produc modificări adaptative ale ţesutului muscular (24), influenţând forţa acestor muşchi. Este absolut necesar să menţinem lungimea muşchiului pe perioada repausului şi întărirea stabilităţii articulare, prevenind astfel posibilele viitoare degradări articulare.

Pacienţii cu artroză prezintă perturbări ale propriocepţiei, modificări similare întâlnindu-se şi la pacienţii cu artropatie hemofilică, datorită afectării feedback-ului de la mecanoreceptorii de tip 2. Sharmann (25) subliniază importanţa unui bilanţ de evaluare a dezechilibrelor musculare în zona afectată, stabilirea unui diagnostic corect şi apoi conceperea unui program de exercitţi cu adresabilitate pentru fiecare problemă depistată. Tratamentul de recuperare trebuie făcut etapizat, în mai multe faze. Beeton şi colab (26) pe baza unor studii de caz au descris tratamentul specicfic al dezechilibrelor musculare la pacienţii hemofilici cu durere la nivelul genunchiului şi soldului. Pentru a realiza un echilibru muscular optim, trebuie parcurse 7 faze. Exerciţiile vizează muşchii stabilizatori locali şi globali, precum şi muşchii mobilizatori. Pentru a facilita acest proces este necesar să se acţioneze direct pe punctele trigger (27). Fazele 1-4 vizează creşterea stabilităţii articulare şi amplitudinilor de mişcare, iar fazele 5-7 urmăresc creştarea

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate stabilităţii active şi performarea sportului. În cazul persoanelor cu hemofilie sau artropatie hemofilică severă, aceste ultime etape nu sunt recomandate. Exerciţiile trebuie realizate fără durere şi fără a risca agravarea problemelor articulare existente. Abordarea dezechilibrelor musulare este o metodă flexibilă de integrare a reeducării musculare în managementul pacientului hemofilic, atât în stadiul acut cât şi în stadiul cronic. Studiile lui Boone (1966) au deschis o noua eră in managementul hemofiliei. Ea a arătat că trebuie încurajată participarea la activităţile fizice si nu limitarea acestora in cazul pacientilor hemofilici (28). Beneficiile exercitiilor fizice şi sportului sunt atât pe plan fiziologic, cât şi pe plan psihologic. Există situaţii, în cazul sechelelor musculo-scheletale, de abordări chirurgicale, de la simpla sinevectomie şi debridare articulară, până la artroplastie (fig.78) sau artrodeză. Sinovectomia este luată în calcul în cazul sinovitelor cronice şi a sângerărilor repetate. Postoperator, tratamentul de recuperare presupune participarea unui bun terapeut cu experienţă în managementul pacientului hemofilic, având ca scop principal combaterea durerii care va permite ulterior refacerea mobilităţii articulare şi a tonusului muscular. Artroplastia este practicată în cazul artropatiilor hemofilice cu dureri mari şi impact semnificativ asupra calităţii vieţii. Cele mai frecvente artroplastii sunt la nivelul genunchilor şi şoldurilor, cu rezultate funcţionale bune pe termen lung (3). În cazul artroplastiilor de genunchi, a doua zi postoperator se poate începe programul de recuperare, prin mobilizări pasive continue (fig 9) şi contracţii izometrice ale cvadricepsului. Mersul cu încărcare pe membrul operat (fig 10) este permis la 3-4 zile postoperator şi obiectivul principal rămâne pe o perioadă mai lungă combaterea flexumului rezidual, cu tonifierea cvadricepsului. Recuperarea începută chiar în secţia de chirurgie ortopedică, se va continua apoi în centre medicale specializate (în Romania - Centrul Medical Cristian Şerban, Buziaş, jud. Timiş.) Hidrokinetoterapia rămâne o opţiune de tratament cu beneficii funcţionale mari la pacientul hemofilic, cu sau fără sechele musculo-scheletale. Scopul

hidrokinetoterapiei este de reducere a durerii şi contracturilor musculare, refacerea şi creşterea forţei musculaturii din jurul articulaţiilor afectate, facilitarea stretchingului muşchilor scurtaţi, creşterea amplitudinilor de mişcare şi reeducarea funcţională a abilităţilor. Hemofilia, asemenea altor boli rare cronice, necesită o implicare activă conştientă şi consecventă a pacientului şi a familiei în actul medical complex şi responsabil realizat de o adevărată echipă medicală formată din mai multi specialişti: hematologici, ortopezi, anestezişti, pediatrii, medici de familie, medici de reabilitare medicală, fiziokinetoterapeuţi, psihologi, ergoterapeuţi. (3) Gestionarea cât mai bună şi cât mai precoce a dezechilibrelor musculare, precum şi a degradărilor articulare, rămâne un obiectiv esentţal al medicinei de reabilitare în managementul pacientului hemofilic, alături de terapia de substituţie, crescând astfel calitatea vieţii, chiar şi la pacienţii din ţările în care hemofilia are statut de „boală orfană”. (29) Bibliografie 1. Fernandez-Palazzi F, Hernandez S, De Bosch N, De Saez A. Hematomas within the iliopsoas muscles in hemophilic patients, Clinical Orthop and Related Research 1996; 328: 19-24. 2. Rodriguez-Merchan EC, Goddard NJ. Muscular bleeding, soft tissue haematomas and pseudotumours In Rodriguez-Merchan EC, Goddard NJ and Lee CA. (Eds) Musculoskeletal Aspects of Haemophilia 2000 Blackwell Science Oxford. 3. Poenaru D. V., Serban M., Branea I.L. –Artropatiile hemofilice, Ed. Academiei Medicale, Bucuresti 2005 4. Karin Knobe, Erik Berntorp- Haemophilia and joint disease: pathophysiology, evaluation, and management, Journal of Comorbidity 2011;1:51–59 5.Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Shapiro AD, Riske B, Hacker MR, Kilkoyne R, et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med 2007;357:535–44. 6. Feldman BM, Pai M, Rivard GE, Israels S, Poon MC, Demers C, et al. Tailored prophylaxis in severe hemophilia A: interim results from the fi rst 5 years of the Canadian Hemophilia Primary Prophylaxis Study. J Thromb Haemost 2006;4:1228–36. 7. Khawaji M, Astermark J, Akesson K, Berntorp E. Physical activity and joint function in adults with severe haemophilia on long-term prophylaxis. Blood Coagul Fibrinolysis 2011;22:50–5. 8. Nilsson IM, Berntorp E, Löfqvist T, Pettersson H. Twenty-five years’ experience of prophylactic treatment in severe haemophilia A and B. J Intern Med 1992;232:25–32. 9. Berntorp E. Optimizing patient therapy – optimal dosing: when is enough enough? Haemophilia

Reabilitare Medicală 2017

2011;17(Suppl 3):5–8. 10. Coppola A, di Capua M, de Simone C. Primary prophylaxis in children with haemophilia. Blood Transfus 2008;6 (Suppl 2):S4–11. 11.World Federation of Hemophilia. Guidelines for the management of hemophilia- iulie 2012, Montreal 12. Bricknell B, Watson T- The thermal effects of pulsed shortwave therapy. Br. J Ther Rehabilitation 1995; 2(8):430-4 13. Mandy Higginbottom, Victoria Leckie- Electrotherapy and its use in haemopfilia. In Physiotherapy in management of haemophilia- Buzzard B, Beeton K, 2000 14 Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain control. What exercises would you prescribe? Manual Therapy 1995, 1;2-10 15. Comerford M. Kinetic Control. Movement Dysfunction- Focus on Dynamic Stability and Muscle Imbalance. Mede House, Salisbury Street, Southampton, S015272,1999 16. Kendall FP, Kendall McCreary Provence PG. Muscles:Testing and Function, 4th edn, Baltimore, Williams and Wilkins,1993 17. Janda V. An evaluation of muscular imbalance. In:Liebenson C, Butler JP, Blaker S eds. Rehabilitation of the Spine, a Practioners Manual. Baltimore, Williams and Wilkins, 1996, 97-112 18.Spencer JD. Knee joint effusin and cvadriceps reflex inhibition in man. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65171-7 19. Roosendaal G, Rinsom A., Vianen M, Berg M, Lafeber F, Bijlsma J,. Haemophilic arthropaty compared to osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Proceedings of the 5th Musculoskeletal Conference, Sydney: 1999; 13 20. Hurley M. The influence of arthogenesis on quadriceps rehabilitation of patients with early osteoarthritis knees. Br.J Rheumatol 1993; 32:127-31 21. McConnel J. Patellar alignment and quadriceps strength. MTAA Conference Proceedings 1987:399-402 22.Stokes M, Young A. The contribution of reflex inhibition to arthrogenous muscle weakness. Clin Sci 1984: 67:7-14 23. Bose K. Vastus Medialis Oblique: anatomic and physiologic study. Orthopaedics 1980:3:880-3 24. Goldspink G. Muscle mutability: past and present research. Abstract from proceedings of Back to the Future Conference London, 1999. 25. Sahrmann SA. Posture and muscle imbalance: faulty lumbar-pelvic alignment and associated musculoskeletal pain syndromes. Postgraduate Advances in Physical Therapy. A comprehensive Independent Learning Office Study Course. FMI. 1987: 3-20. 26. Beeton K., Cornweel J.,Alitree J. Muscle rehabilitation in haemophilia. Haemophilia 1998: 4:532-7. 27. Travell JG., Simons DA. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Vol 2. The Lower Extremities . williams and Wilkins,1992. 28. Boone DC. Physical therapy aspects related to orthopaedic and neurological residual of bleeding. Physical Therapy 1966;42:1272-81. 29. Serban N, Poenaru D., Ionita H., Ritli L- O viata cu hemofilie- Ed. Brumar, 2009.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Cancerul, la distanță sau nu, o provocare pentru fizioterapie La nivel mondial se consideră că 1 din 6 decese se datorează cancerului. Numărul alarmant de mare al cazurilor noi arată pe de o parte creșterea accesibilității la metode de screening și diagnostic tot mai performante, iar pe de altă parte indică o creștere reală a răspândirii acestei maladii devastatoare. Optimist este faptul că numărul supraviețuitorilor acestui diagnostic este în creștere, 14.5 milioane în 2014, cu estimare la 19 milioane în 2024 (National Cancer Institute). Dr. Iulia Belc medic primar Medicina Fizică și Reabilitare Medicală, Bio Ortoclinic

n acest context, conștientizarea rolului reabilitării medicale este foarte important pentru prevenirea efectelor secundare radioterapiei și intervențiilor chirurgicale, creșterea calității vieții și pentru prevenirea/tratarea/recuperarea afecțiunilor asociate. Din păcate, pe plan mondial rolul fizioterapiei, chiar demonstrate științific, nu este cunoscut și accesat la întreaga capacitate. Limitările apriorice cu fundament empiric sunt destul de greu de înlăturat. În România situația este mult mai dramatică, în principal din necunoaștere sau ignorare voită. Posturările, mobilizările precoce, drenajul, compresiile, programele individualizate și susținute pe termen lung sunt foarte importante în planul de tratament și urmărire după intervenția chirurgicală și radioterapie. Sunt țări în care fizioterapia, în speță kinetoterapia, începe la cel mult 8 zile

dupa intervenție. Cu cât abordarea este mai precoce, cu atât redorile articulare, dezechilibrele musculare, durerile, edemele, tulburările circulatorii și neurologice vor fi prevenite. Programul trebuie strict individualizat, adaptat condițiilor specifice, patologiei asociate și, nu în ultimul rând, disponibilității psihoemoționale a pacientului. Se recomandă o pregătire prealabilă, o consiliere multidisciplinară, care să ofere un cadru larg de perspectivă. Încurajarea cât mai precoce a mobilizărilor și exercițiului fizic, aduce o îmbunătățire a stării generale, cu menținerea / ameliorarea formei fizice. Sunt multiple studii care încearcă să ateste importanța exercițiului aerob. Unele au ajuns la rezultate care confirmă influența benefică, altele nu au sesizat modificări față de lotul martor. Cert este că nici un studiu nu evidențiază riscuri sau /și înrăutățiri în evoluția acestor pacienți. În plus, exercitiul fizic previne exprimarea manifestărilor clinice în caz de osteoporoză, pacientele pe termen lung, prezentând o postură, forță musculară, agilitate, echilibru și coordonare suficiente pentru a nu le face foarte vulnerabile în caz de traumatism. Componenta psiho-emoțională nu trebuie neglijată, de ea depinzând și com-

Reabilitare Medicală 2017

pliantă pentru un program susținut de reabilitare. Un alt aspect de abordat ar fi electroterapia, contraindicată aprioric, în special în țara noastră. Ea oferă proceduri ajutătoare și benefice în tratamentul durerii, afecțiunilor musculo-scheletale, limfedemului, neuropatia periferică, sindromul de decondiționare și complicațiile genito-urinare. Bineînțeles, mă refera aici la proceduri permise, fără potențial de « augmentare » a procesului proliferativ. Situația cel mai des întâlnită în cabinetele noastre se referă la pacienții aflați la o distanță de peste 5 ani de la afecțiunea oncologică, care dezvoltă în timp patologii inerente vârstei și modului de viața. Mă refer în special la procesul degenerativ, artrozic sau situațiile post traumatice, accidentele soldate cu leziuni, fracturi, entorse etc. Ca specialiști, știm foarte bine că avem destule mijloace de tratament care nu implică riscuri și care ne vin în ajutor în obținerea rezultatelor scontate. Greul începe când vrem să convingem pacientul și mai ales colegul oncolog că putem aplica terapii care să nu declanșeze o recădere. Electroterapia vine în sprijinul nostru pentru a pregăti structurile musculo-ligamentare, articulare, cicatricile tegumentare, de a se plia mai ușor și eficient tehnicilor de kinetoterapie. În acest sens, se impune o abordare multidisciplinară și un efort de promovare a potențialului benefic al reabilitării medicale în cazul pacienților aflați în apropiere sau la distanță de procesul oncologic. Îmi doresc ca aceste rânduri să constituie o provocare, pentru a declanșa o dorință din partea specialității noastre de a promova și demonstra efectele benefice pentru pacienții care au avut o afecțiune oncologică și care au nevoie oricând de o îmbunătățire a calității vieții.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

„Present state and future prospects” Prima Conferința Internațională de Terapie Ocupațională din România

Profesia de terapeut ocupațional este una nouă în nomenclatorul profesiilor din Romania, având la baza studii universitare de licență, organizate de un număr de 3 instituții universitare. De-a lungul anilor, România a trecut prin diferite etape de dezvoltare și ca urmare a unor proiecte internaționale și naționale în anul 2009 apare prima formă de învățămant superior la Bacau și în 2010 se constitue asociația profesională. Conf. univ. dr. Rață Marinela Președinte APTOR

n acest context organizarea unui eveniment științific în domeniu a avut ca scop aducerea în prim plan a importanței unei noi profesii și a locului pe care terapia prin ocupație îl poate avea în cadrul serviciilor adresate populației. Terapeuții ocupaționali au avut bucuria de a organiza si participa la prima conferință de terapie ocupațională din România, eveniment cea a fost organizat de Universitatea ”Vasile Alecsandri” din Bacău, în colaborare cu Universitatea ”Anghel Kanchev” Ruse (Bulgaria) și Asociațiile Profesionale ale Terapeuților Ocupaționali din România și Bulgaria. Proiectul a avut rezonanţă în comunitatea științifică națională și internațională, fiind implicați în jur de 200 de participanți (terapeuți ocupaționali, cadre didactice, ergoterapeuți, voluntari, medici, psihologi, studenți, asistenți sociali, etc.). Mediul academic a fost reprezentat de 6 universități românești (Bacău, Iași,

București, Pitești, Alba Iulia, Oradea) și 3 din străinătate (Finlanda, Olanda, Bulgaria). De asemenea și-au adus aportul 5 asociații internaționale și naționale de specialitate (World Federation of Occupational Therapists (WFOT), European Network of Occupational Therapy in Higher Education (ENOTHE), Concil Of Occupational Therapists For The East European Countries (COTEC), Professional Association of Occupational Therapists from Romania (PAOTR), Association of Bulgarian Ergotherapists (ABET)). Societatea Română de Reabilitare Medicală a fost reprezentată cu succes prin Secretarul General, medic primar dr. Popa Daiana, iar

Reabilitare Medicală 2017

Fundația Libra prin Directorul Executiv Virginia Darley. Conferința s-a desfășurat pe durata a două zile,16-17 iunie 2017 și a fost structurată în comunicări în plen, workshop-uri pe tematici diferite, postere, dezbateri ce au cuprins propuneri de îmbunătățire a strategiilor de implementare și dezvoltare a terapiei ocupaționale în România. Am fost onorați de prezența Samanthei Shann Vicepreședinte WFOT, Marie Antoinette Minnis Președinte ENOTHE și Elitza Goranova Velikova, Membru în Comitetul Executiv COTEC. Ca urmare a parteneriatului creat de organizatori, aceste acțiuni

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate științifice au fost realizate la un nivel înalt de calitate, și datorită participării la conferință a doctorului MaryMargaret Windsor (USA), Ros Urwin (United Kingdom), Ulla-Maija Seppanen (Finland). Prin desfășurarea celor 4 workshopuri, prin susținerea de postere tematice din practica de specialitate, prin prezentarea a peste 25 de lucrări în plen și pe secțiuni, putem susține că obiectivele acestui eveniment au fost atinse și anume: conştientizarea populaţiei și a specialiștilor din diferite instituții privind beneficiile terapiei ocupaționale pentru creșterea calității vieții, promovarea locului și importanței terapeuților ocupaționali pentru oferta de servicii a centrelor și instituțiilor publice de specialitate, promovarea interdisciplinarității în reabilitarea și recuperarea anumitor categorii de populație, formarea unui corp comun (universități și asociația profesională) în scopul promovării profesiei la nivel național. De asemenea, unul din obiectivele majore a fost și acela de a atrage noi membrii în cadrul Asociației Profesionale a Terapeuților Ocupaționali din Romania, demonstrând că asociația este o voce puternică și un reprezentant de bază a terapeuților ocupaționali, atât în Româia cât și în lumea întreagă, fapt demonstrat prin acțiunile și demersurile intreprinse de-a lungul anilor. Într-un cadru științific și deschis, dezbaterile s-au concentrate și asupra universităților ce își doresc să lucreze în vederea atingerii standardelor minimale de educație în terapia ocupațională, impuse și promovate de Federația Mondială a Terapeuților Ocupațional, fapt ce va duce la recunoașterea programelor de studii din România la nivel mondial iar APTOR va deveni membru cu drepturi depline. Datorită acestor demersuri și a susținerii internaționale APTOR împreună cu universitățile va pune bazele unor colaborări puternice, va dezvolta, armoniza și îmbunătăți standardele profesionale de practică într-un context etic de înaltă valoare. Va contribui la creearea și ghidarea competențelor de practică și va crea o bază de resurse educaționale pentru viitor.

Mai mult, terapeuții ocupaționali vor avea posibilitatea să acceseze și deruleze noi proiecte de cercetare și vor fi încurajați să acceseze baze de date cu un puternic suport de documentare. Din perspectiva studenților și a terapeuților ocupaționali implicați conferința a contribuit atât la dezvoltarea personală, cât și la cea profesională, a reprezentat o oportunitate de a cunoaște în primul rând specialiști din domeniu, persoane cu experiență vastă, oameni care și-au pus amprenta în domeniul atât la nivel mondial, cât și național. Prezentările în plen atât din partea terapeuților din România, cât și a celor din străinătate, au oferit ocazia de a vedea abordări noi, bazate pe evidențe vaste ale terapiei ocupaționale. Practicitatea și creativitatea din cadrul workshop-urilor au demonstrat încă o dată că terapia ocupațională este o profesie

complexă și necesară în România. Acest caleidoscop de informații și experiențe a reprezentat un binevenit impuls pentru a continua munca de terapeut ocupațional și a facilitata pentru studenți noi experiențe practice, ca baza pentru viitoarea profesie. A fost un eveniment de care o să ne aducem aminte cu drag, un eveniment ce va rămâne în mintea și sufletul nostru și care dorim să-l retrăim anul viitor la o a doua ediție. Mulțumim tuturor pentru o experiență de neuitat! Bibliografie: www.wfot.org/ResourceCentre.aspx www.wfot.org/Education/EducationandResearch.aspx www.wfot.org/AboutUs/FundamentalBeliefs.aspx

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

SARCOPENIA - entitate care necesită investigare şi tratament adecvat Sarcopenia este un sindrom caracterizat prin pierderea progresivă și generalizată a masei și a forței musculare scheletice, o cale importantă care duce la fragilitate fizică. Cevei Mariana Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină și Farmacie, Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix

Definiția teoretică a sarcopeniei În 2010, trei grupuri de experți independenți au ajuns la un consens asupra unor afirmații similare care definesc sarcopenia ca o condiție caracterizată prin scăderea masei musculare și a funcţionalității. În cuvintele European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), sarcopenia este a condiție caracterizată prin pierdere progresiva și generalizată a masei musculare și a forței musculare, cu risc de rezultate negative, cum ar fi disabilitate fizică, calitate scăzută a vieții și deces prematur . O trăsătură cheie a acestei definiții este introducerea termenului de putere musculară scăzută (sub denumirea frecventă de dynapenie), care este în general mai frecvent asociată cu funcționalitatea scăzută și dizabilitatea decât masa musculară scăzută . Sarcopenia se observa mai ales la persoanele in vârstă, dar se poate dezvolta,de asemenea și la adulții tineri. La unele persoane o cauză clară și unică a sarcopeniei poate fi identificată, în alte situații nu exista o cauză evidenta, Astfel,categoriile de sarcopenie primara și secundara pot fi utile in practica clinica.Sarcopenia poate fi considerată „primara” (sau legată de

vârstă) ,atunci când nici o altă cauză nu este evidentă,doar îmbătrânireaîn sine,în timp ce sarcopenia poate fi considerata „secundara” atunci când una sau mai multe cauze sunt evidente. Sarcopenia primară reprezintă pierderea masei musculare și a funcției care se abat negativ de la normal, îmbătrânirea, într-o manieră progresivă și cronică și fără alți factori cauzali evidenți . Sarcopenia secundară descrie pierderea masei musculare și a funcției atunci când sunt implicați alți factori cauzali decât, sau în plus față de, îmbătrânire. Alți factori contributori ar putea fi aportul alimentar inadecvat energetic și / sau proteic, fie din cauza anorexiei geriatrice, a malabsorbției, a tulburărilor gastrointestinale sau a utilizării medicamentelor care cauzează anorexie. Debutul saropeniei secundar unei boli sistemice, în special a unei afecțiuni inflamatorii, maligne sau endocrine sau datorită insuficienței grave de organe, este de obicei, dar nu întotdeauna, denumit cașexie. Persoanele obeze cu sarcopenie sunt un subgrup cu un risc deosebit de mare de efecte negative; dovezile sugerează că ,coexistența acestor condiții creează o sinergie în riscul dezvoltării mai multor comorbidități. Inactivitatea fizică se consideră a reprezenta unul dintre mecanismele care stau la baza hipotrofiei musculare și a modificărilor fiziologice întâlnite la populația vârstnică. Sinteza proteică de la nivelul musculaturii scheletice este diminuată ca rezultat al reducerii factorilor anabolici sau creșterii factorilor

Reabilitare Medicală 2017

catabolici. Acest metabolism muscular diminuat reduce cantitatea glicogenului stocat (sinteza proteică la nivelul musculaturii scheletice este scazută), determinand cresterea metabolismului aminoacizilor.

Definiția operațională a sarcopeniei Pentru o definitie operaționala a sarcopeniei, grupul EWGSOP folosește trei variabile bine cercetate, măsurători ale masei și funcției musculare: viteza de mers, forta de strângere a pumnului (hand grip strenght (HGS) și masa musculară apendiculara (ALM); EWGSOP - a propus limitele (cuttpoints) fiecarui tip de evaluare. Pentru a diagnostica sarcopenia, se aplică definiția European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP). Sarcopenia este definită, astfel, prin: •• O masă musculară apendiculară raportata la patratul înălțimii (SMI) <5,5 kg / m2 pentru femei și <7,26 kg / m2 pentru bărbații evaluată prin DXA(Absorbometria cu raze X cu energie duală) •• O rezistență musculară <20 kg pentru femei și <30 kg pentru bărbați evaluată pe cu ajutorul unui dinamometru de mână (achiziționat de la Saehan Corporation, MSD Europe Bvba, Belgia) sau o performanță fizică ≤ 8 puncte pentru testul SPPB sau peste 10-12 secunde la testul Time up to Go EWGSOP propune o clasificare conceptuala ca presarcopenie, sarcopenie și sarcopenie severaEWGSOP sugereaza o clasificare conceptuala ca presarcopenie, sarcopenie și sarcopenie severa.Etapa de „presarcopenie” se caracterizeaza prin masa musculara scazuta,fara un impact asupra puterii

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate scară de 4 puncte Likert. Chestionarul este marcat cu 100 de puncte. Scorul mai mare reflectă o calitate superioară a vieții. Itemii sunt organizați în 7 domenii: domeniul 1 „Sănătate fizică și psihică” cu 8 paragrafe; domeniu 2 ‚Locomotion’ cu paragrafe; domeniu 3 „Compoziție corporală” cu 3 paragrafe; domeniu 4 „Funcționalitate” cu 14 paragrafe; domeniu 5 „Activități de viață zilnică” cu 15 articole, domeniul 6 „Activități de petrecere a timpului liber” cu 2 paragrafe și domeniul 7 „Temerile” cu 4 paragrafe. Este nevoie de aproximativ 10 minute pentru ca pacienții să completeze chestionarul.

Tratament medicamentos Pentru tratamentul sarcopeniei au fost evaluați mai multi agenti medicamentoși incluzând testosteron, dehidroepiandrosteron, estrogen, hormon de creștere, ghrelin, inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acidul eicosapentaenoic și modulatorii receptorului de ryanodină. Alte terapii includ diverse suplimente nutritive orale: proteine, aminoacizi, vitamina D etc.

musculare sau a performanței fizice. Etapa de „sarcopenie” se caracterizeaza prin scaderea masei musculare,plus forta musculara scazuta sau performante fizice reduse.”Sarcopenia severa” este etapa identificata atunci cand sunt indeplinite toate cele trei criterii ale definitiei (masa musculară scăzută, forța musculară scazută și performanță fizică scazuta). Recunoscand etapele de sarcopenie pot ajuta la selectarea tratamentelor și stabilirea unor obiective adecvate de recuperare. Faza „presarcopenie” se caracterizeaza prin masa musculara scazuta, fara un impact asupra puterii musculare sau

a performanței fizice. Faza „sarcopenie” se caracterizeaza prin scăderea masei musculare, plus forța musculara scazuta sau performanțe fizice reduse. ”Sarcopenia severa” este etapa identificată atunci cand sunt îndeplinite toate cele trei criterii ale definiției: masa musculara scazută, putere musculară scazută și performanță fizică scăzută). Diagnosticând sarcopenia putem selecta tratamentul adecvat și stabili un obiectivele adecvate de recuperare medicală. Calitatea vietii se calculeaza cu testul SarQoL Versiunea finală a SarQoL® este compusă din 55 de paragrafe traduse în 22 de întrebări evaluate pe o

1. Tosato M, Marzetti E, Cesari M, Savera G, Miller RR, Bernabei R, Landi F, Calvani R. Measurement of muscle mass in sarcopenia: from imaging to biochemical markers.Aging Clin Exp Res. 2017 Feb;29(1):19-27. doi: 10.1007/s40520-016-0717-0. Epub 2017 Feb 7 2. McLean RR, Kiel DP.Developing consensus criteria for sarcopenia: an update J Bone Miner Res. 2015 Apr;30(4):588-92. doi: 10.1002/ jbmr.2492. 3. McLean RR, Shardell MD, Alley DE, Cawthon PM, Fragala MS, Harris TB, Kenny AM, Peters KW, Ferrucci L, Guralnik JM, Kritchevsky SB, Kiel DP, Vassileva MT, Xue QL, Perera S, Studenski SA, Dam TT.Criteria for clinically relevant weakness and low lean mass and their longitudinal association with incident mobility impairment and mortality: the foundation for the National Institutes of Health (FNIH) sarcopenia project.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014 May;69(5):576-83. doi: 10.1093/gerona/glu012.

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

Actualități în biomecanica șoldului Cunoașterea cinematicii, a încărcăturii fiziologice din timpul static și dinamic, și a forțelor mecanice ce acționează asupra articulației șoldului, au fost și au rămas o provocare, fiind și subiectul lucrării propuse de autori. importantă articulaţie portantă a organismului uman, sensibilă la încărcare, mai ales dacă există anomalii axiale. Putem distinge un șold articular-osos, ligamentar și muscular.

Ana Maria Bumbea1, Roxana Carmen Dumitrașcu2 Medic Primar Medicină Fizică și de Reabilitare, UMF Craiova 1

Medic rezident Medicină Fizică și de Reabilitare, Spital Clinic de Urgență Craiova

ceastă prezentare ar trebui să servească drept fundament pentru înțelegerea, evaluarea și tratamentul deficiențelor musculo-scheletice, ce implică nu numai șoldul dar și bazinul și genunchiul. Astfel, lucrarea de față iși propune să ofere o imagine de ansamblu, actualizată, a cunoștintelor anatomice și biomecanice la șoldul normal. Observarea componentelor anatomice ale șoldului, înțelegerea arhitecturii și stabilității lui, în combinație cu anamneza și examinarea fizică, constituie un fond important pentru a identifica și evalua sursa durerilor.

Introducere: Cu acest referat ne-am propus o înțelegere completă a forțelor ce traversează articulația șoldului și detaliile anatomiei acesteia, creând și dezvoltând astfel soluții în recuperarea patologiilor aferente acestei articulații. Biomecanica este vitală pentru a înțelege mecanismul producerii patologiei, aducând de asemenea o perspectivă valoroasă diagnosticului și tratamentului. Domenii ce beneficiază de progresele biomecanicii șoldului sunt chirurgia, cu dezvoltarea procedeelor chirurgicale reconstructive, inclusiv design-ul protezelor totale de sold, precum și reabilitarea, cu implementarea unor programe terapeutice de recuperare, adaptate si complexe [1]. Articulaţia coxofemurală sau articulaţia şoldului este una dintre cele mai robuste articulaţii ale corpului uman, îmbinând stabilitatea cu mobilitatea, datorită combinaţiei dintre o capsulă articulară foarte rezistentă şi trei ligamente groase. Făcând o scurtă caracterizare putem spune despre aceasta că este cea mai

Anatomie Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sinovială, sferoidală tipică (enartroză) cu trei axe de mişcare, în care se produc următoarele mişcări: flexie – extensie, abducţie – adducţie, circumducţie şi rotaţie internă – rotaţie externă. Astfel, geometria șoldului permite mișcarea în toate direcțiile. Baza înţelegerii patologiei sale o reprezintă cunoaşterea perfectă a structurii interne, interpretarea anatomiei şi biomecanicii articulare, autorii împărţind structura articulaţiei astfel: 1. Șoldul osos-articular: Acetabulum: o cavitate formată din contribuția celor 3 oase: ilium (aproximativ 40% din acetabulum), ischium (40%), și pubis (20%). La scheletul imatur aceste oase sunt separate prin cartilajul ypsiloformisfuziunea acestora începand în jurul vârstei pubertare 14-16 ani, și terminându-se până la vârsta de 23 ani [2]. Atașat de acetabulum se află labrum acetabulare/cadrul acetabular, cu rol de a menține capul femural în cavitatea de recepție. Acesta este un fibrocartilaj inelar compus din fibre de colagen dispuse circumferențial, ce acoperă aproape în întregime acetabulumul, continuându-se cu ligamentul transvers [3]. Funcțiile fiziologice ale labrumului nu sunt pe deplin cunoscute, dar pare a avea multiple scopuri, inclusiv limitarea extremă a mobilității si stabilitatea articulației șoldului, prin adâncirea cupolei acetabumului. Labrumul, deasemenea, are rol de a asigura o presiune hidrostatică crescută a fluidului intraarticular, facilitând astfel lubrefierea sinovialei și rezistență contra mișcărilor de tracțiune forțată [4]. Tehnicile moderne de chirurgie se focusează în păstrarea și repararea cadrului acetabular, pentru menținerea mediului in-

Reabilitare Medicală 2017

traarticular și minimizarea potențialului degenerativ [5]. Capul femural reprezintă o proeminență articulară rotundă, reprezentând 2/3 dintr-o sferă de aproximativ 50 mm. 2. Șoldul ligamentar- mijloace de unire / structuri intraarticulare Capsula articulară este foarte puternică, cu o bază mare de inserție pe coxal (sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletului cotiloidian) și mică pe femur (gâtul anatomic) [6]. Ligamentele pericapsulare, sunt structuri tisulare moi, cu rol în conexiunea dintre suprafețele osoase. Ligamentul iliofemural se observă anterior șoldului în forma unui “Y” inversat. Are proprietatea de a fi cel mai puternic ligament din corp, suportând o încărcare de 350-500 kg, ajutând la menținerea poziției statice bipede cu minim ajutor muscular [7]. Acesta limitează mișcările de extensie, rotație externă și abducție. Inferior și posterior ligamentului iliofemural, amestecându-se cu acesta pe marginea medială, ligamentul pubofemural contribuie doar la întărirea porțiunii anteroinferioară a capsulei. Acesta limitează rotația externă și abducția. Capul femural este acoperit în proporție de 60-70 % dintr-o sferă, de cartilaj articular, partea centrală, neacoperită, formează fovea capitis, inserția femurală a ligmentului rotund al capului femural. Acesta conține suport hrănitor (vase nutritive) dar nu contribuie într-un mod semnificativ la stabilitatea articulară. Cartilajul este format din fibre de colagen de tip II, cu o concentrație ridicată de glicosaminoglicani, componente hidrofile cu rol de captare a apei în interiorul cartilajului. Astfel, acesta crește protecția suprafeței articulare față de stressurile inerente, absoarbe șocurile și diseminează forțele generate in jurul articulației. Aceste trei ligamente sunt principala forță de stabilitate a șoldului [8]. Posterior, ligamentul ischiofemural, completează anatomia ligamentară. Acesta leagă peretele ischiatic al acetabulului de colul femural, participând la limitarea rotației interne și adducției. 3. Șoldul muscular- structurile extraarticulare, de mişcare Cei 21 de mușchi ce traversează articulația șoldului asigură atât mobilitatea privită triplanar cât și stabilitatea dintre

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate femur și acetabulum. Analiza musculară trebuie făcută în funcție de orientarea spațială și în raport cu axele de rotație de la nivelul șoldului. O atenție deosebită trebuie acordată și mușchilor coactivatori de la nivelul trunchiului [9]. Cel mai mare flexor al șoldului pe abdomen rămane m. iliopsoas (format din m. psoas mare si mic si m. iliac), ajutat de m.sartorius, m.drept femural si m.tensor al fasciei lată. Cel mai mare mușchi din grupul extensorilor este m.gluteus maximus, cu rol important în stabilitatea antero-posterioara. Principalii abductori sunt m.gluteus medius și m.gluteus minimus. Adducția este realizată de grupul de adductori: m.adductor scurt, lung, mare (porțiunea anterioară), m.gracillis, m.obturator extern și m.pectineu. În kinematica normală, mişcările de flexie-extensie şi cele de abducţie-adducţie se asociază cu mişcări de rotaţie datorită lungimii colului femural şi unghiului de înclinație. Mușchi mici, precum m.piriform, m.obturator extern și intern, m. pătrat femural cu inserția în jurul marelui trochanter, ajută la efectuarea rotațiilor. Pe lângă asigurarea stabilității și a mișcărilor din șold, musculatura previne tensiuni nejustificate pe femur și potențial dăunătoare prin deplasarea centrului de greutate [10].

Biomecanica Articulaţia coxofemurală este o pârghie de gradul 1 cu braţele inegale. Punctul de sprijin este la nivelul capului femural, forța este reprezentată de forţa musculaturii abductoare iar rezistenţa este reprezentată de greutatea corpului [11]. Indiferent de sprijin (uni sau bipodal) forţa ce acţionează la nivelul articulaţiei şoldului este condiţionată de: •• întinderea şi integritatea suprafeţei articulare. •• integritatea suprafeţei cartilaginoase. Când unul dintre parametri este modificat, balanţa se dezechilibrează şi drept urmare se produc suprasolicitări biomecanice ale segmentelor articulare, cu perturbări secundare clinico-funcţionale. Factorii ce pot influenţa magnitudinea şi direcţia de acţiune pentru forţa de compresiune la nivelul capului femural sunt: •• poziţia centrului de greutate al corpului. •• braţul forţei din cadrul pârghiei şoldului. •• valoarea rezistenţei / greutăţii corpului. Astfel, dacă centrul de greutate cade exact peste centrele capetelor femurale, vor

Fig. 1. Tensiunea simultană a celor trei ligamente din perspectivă anterioară: a) în mişcarea de extensie, b) în mişcarea de rotaţie externă. Aceste trei ligamente formează litera „N” pe faţa anterioară a articulaţiei.

fi necesare forțe musculare minime pentru a menține echilibrul. În cazul în care trunchiul este ușor aplecat spre posterior, centrul de greutate cade spre posteriorul capetelor femurale, iar capsula anterioară a șoldului se va strânge, stabilitatea fiind dată de ligamentul Y al lui Bigelow. Prin urmare, cu un singur membru de sprijin, centrul de greutate se va deplasa distal și departe de acesta, membrul mobil fiind calculat ca parte a masei corporale, ce acționează asupra șoldului purtător de greutate. Deoarece stâlpul de susținere este în afara liniei de acțiune a centrului de greutate, acesta trebuie să compenseze prin forțele abductoare ale mușchilor cu inserția pe femurul lateral (fibrele superioare ale m. gluteus maximus, m. gluteus minimus și medius, m. tensor fascia lata, m. pyriform, m. obturator intern). Scurtarea brațului pârghiei prin coxa valga sau anteversia femurală excesivă, vor rezulta prin creșterea acțiunii abductorilor și prin urmare creșterea încărcării în articulație. Dacă brațul pârghiei este mult scurtat, mușchii fiind prea încărcați, va avea loc mutarea centrului gravitațional, lateral, peste șoldul de sprijin, sau, o înclinare a pelvisului, cu apariția mersului Trendelenburg [12]. Şoldul preia pentru a transmite spre sol întreaga greutate a trunchiului . În ortostatism sau în mers postura umană este o balanţă verticală în raport cu forţa gravitaţională. În anumite situaţii mobilitatea şoldului poate fi sacrificată dar stabilitatea acestuia, niciodată. Conceptul de șold instabil și laxitate capsulară a apărut recent, ca o cauză identificabilă și potential corectabilă a durerii de șold și dizabilității [13]. Originea instabilității poate fi împărțită în cauze de tip traumatice și atraumatice, ipoteza instabilității atraumatice putând fi rezultatul unei injurii la nivelul capsulei ligamentare, în timpul activităților în care se forțează și se suprasolicită șoldul, o cauză principală a saltans coxa (șold în resort) [5]. Biomecanica șoldului a prezentat un mare interes pentru cercetători și clinicieni încă din perioada studiilor anatomice. Julius Wolff s-a interesat de relatia dintre arhitectura osoasă și încărcarea funcțională încă din timpul seco-

Reabilitare Medicală 2017

lului 19 [14], pe când Friedrich Pauwels, 65 ani mai tarziu, a încercat să înțeleagă încarcărea articulară printr-o abordare mecanică [15]. Tot acesta, a încercat să înțeleagă influența patologică a pozițiilor anatomice de valg și varus asupra colului femural, demonstrând, pentru o articulație, că poziția de valg implică un rol de mică pârghie a mușchiului abductor și o forță mai mare a acestuia. Aceasta creste rolul forței rezultante în articulația șoldului și schimbă locul de acțiune în pelvis intro poziție mai laterală. Descoperirile lui au influențat decisiv tratamentul fracturilor de col femural, și osteotomiilor femurale. Dintre toate speciile din regnul animal, numai păsările și omul folosesc în mod obișnuit un mers biped. Chiar și primatele mai mari, folosesc un mod de ambulație quadrupedal. Atunci când greutatea corpului este suportată pe ambele picioare, centrul de greutate este centrat între cele doua șolduri și forța acestuia se exercită în mod egal pe ambele articulații. Aceasta este in jur de 2/3 din greutatea totală a corpului, impărțită pe fiecare șold, devine 1/3 cu o distribuție a forței pe verticală. Aceasta, se schimbă când forța este concentrată pe un singur șold, de exemplu, în timpul fazei de sprijin a mersului. Bazinul tinde să “cadă” de partea neîncărcată, m. abductori opunandu-se acestei mișcări, aceștia având rol de a păstra bazinul într-o poziție orizontală. Pauwels a comparat aceasta printr-un echilibru de pârghii orizontale K1 și K2, a căror poziție este influențată de masa corporală G și forța musculară F [16]. În prezent, teoria lui Pauwels a fost criticată recent de anumiți autori. Elementele fundamentale ale teoriei clasice au fost revizuite, analizate si completate, prin intermediul unor metode moderne. Kummer, nu contrazice teoria lui Pauwels, dar adaugă doua condiții: 1.piciorul de susținere trebuie poziționat pe linia de acțiune a forței gravitaționale a corpului, 2.forțele abductoare ale șoldului sunt compuse din forțe ale m. gluteus medius si minimus 70% și mușchii ce controlează tractul iliotibial 30 % [17]. În timpul luxației de șold se observă deplasarea laterală și craniană a capului femural. Metoda Pauwels explică efectele deplasării laterale, fără a lua în considerare / a menționa deplasarea craniană. Această abordare a fost dezbătută de Erceg et all. și ar putea fi utilă în înțelegerea influenței cranializării șoldului, în cazul artroplastiilor de șold atunci când acetabulul este implantat mai mult lateral și/ sau cranial din poziția sa naturală [18]. In concluzie, numeroși cercetători susțin teoria lui Pauwels, dar în schimb aceștia cred,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate musculare și suficient de puternice pentru a suporta sarcini obișnuite, fără a se rupe (Currey,2003). Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui muşchi de a executa mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcţional Fig. 2. Zone de presiune, impuse de greutatea corporală, asupra şoldului. cât şi în evaluarea eficacităcă nu doar m. gluteus medius si minimus con- ţii tratamentului . Mişcările şoldului făcutrabalanseaza cuplul de sarcini ce acționează te cu genunchiul flectat sînt mai ample cu asupra șoldului ci și bandeleta ilio-tibială și 20—30°decît cele cu genunchiul întins. De complexul vast lateral-gluteus medius [19]. asemenea, la şold, diferenţele dintre mişcăBiomecanica devine mai complicată în rile active şi cele pasive sunt mai mari decît discuția cu proteza de șold, deoarece toți la alte articulaţii. Din aceste motive valorile parametrii articulari sunt influențați de înregistrate la testarea articulaţiei şoldului intervenția chirurgicală: centrul articular, vor fi însoţite de specificările respective. Penunghiul colului, parghiile, mușchii, ROM tru un șold funcțional trebuie să pornim de până la impingementul articular. ROM la cunoașterea exactă a fiziologiei de mișcare, și stabilitatea articulară devin decisive la RoM în timpul activităților obișnuite fiind pacienții tineri, cu mari asteptări în ceea destul de substanțial: flexie /extensie până ce privește calitatea vieții după endoprote- la 124 ⁰, abducție/adducție până la 28 ⁰, și zarea șoldului. Poziția de valg/var, precum rotații interne/externe până la 33 ⁰ [21]. și centrul articulației sunt determinate de Evaluarea clinico-funcţională, amănunpoziționarea implantului în pelvis și femur, ţită a biomecanicii articulare şi musculare aceasta influențând deasemenea și situația a şoldului se impune în cadrul stabilirii rede încărcare locală la nivelul componen- stantului funcţional al pacientului şi pentru telor. De exemplu un centru al articulației selectarea celor mai eficiente tehnici şi metoșoldului, modificat usor superior, posteri- de de reeducare a acestuia. Individualizarea or și medial după implant, este asociat cu o strictă a tratamentului kinetic în concordanforță a articulației mult mai puternică [15]. ţă cu acest deficit funcţional conducând la Studiile în vivo efectuate au arătat că scurtarea timpului de recuperare. pacienții ce efectuează, în perioada imediat În cadrul acestui referat am trecut în repostoperatorie, activități zilnice cu încărcare vistă o serie de elemente de bază a anatomiarticulară relativă, pot genera pe șoldul en- ei și biomecanicii șoldului, importante atât doprotezat forțe mai mari cu de 8 ori greu- pentru pacient cât și pentru medic și terapetatea întregului corp în timpul unor eveni- ut. Odată cu ințelegerea forțelor ce traverseamente neașteptate sau perioade de instabi- ză șoldul și a detaliilor de anatomie, putem litate din încarcarea pe un singur picior [20]. contabiliza eșecurile din trecut și să dăm creCea mai fiziologică poziţie a şoldului adult în zare soluțiilor actuale și a celor viitoare. care presiunile intraarticulare sunt cele mai Reabilitarea șoldului, precum și a leziunimici este poziţia de uşoară extensie, abduc- lor inghinale, reprezintă o provocare clinică. ţie şi rotaţie internă, poziţie în care coaptarea În timp ce baza de cunoștințe clinice crește, suprafeţelor articulare este cea mai perfectă există încă lacune în diagnosticul și tratarea şi presiunea cea mai mica [11]. Această poziție acestor leziuni. Diagnosticul diferențial este fiziologică devine opusă pozițitiei antalgice complex, și multe dintre entități pot co-exisfolosite, pozitie des intâlnită ca fiind cea mai ta. În timp ce noi continuăm să explorăm tulvicioasă la nivelul articulației șoldului: flexie, burările de șold și inghinale, fizioterapeuții adducție, rotație externa. analizează și identifică strategii corespunzătoare de recuperare în grup/individuale.

Concluzii:

Structurile osoase umane sunt suficient de ușoare, pentru a permite mișcări cu un consum redus de energie, suficient de rigide pentru a construi pârghii adecvate forțelor

Bibliografie: 1. Jumaa S. Chiad, Sadeq H. Bakhy, Ali. J. Abbed Study, Measuring and Vibration Data Analysis for Hip Replacement Patient during Daily Activities, International Journal of Advanced Sport Sciences Research Vol.2 No.4,

Reabilitare Medicală 2017

December 2014, 429-442 2. Moore K, Arthur F.Dalley, Anne M. R. Agur Ed. Clinically Oriented Anatomy. 7rd ed. Philadelphia Wolters Kluwer/ Lippincot Williams& Wilkings Health, 2014. 3. Damien P. Byrne*, Kevin J. Mulhall and Joseph F. Baker, Anatomy & Biomechanics of the Hip, The Open Sports Medicine Journal, 2010, 4, 51-57 4. Crawford, M.J., Dy, C.J., Alexander, J.W. et al. The 2007 Frank Stinchfield Award (The biomechanics of the hip labrum and the stability of the hip) . Clin Orthop Relat Res. 2007; 465: 16–22. 5. Karl F. Bowman Jr., M.D, Jeremy Fox, B.A., Jon K. Sekiya, M.D., A Clinically Relevant Review of Hip Biomechanics, The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, August 2010,Volume 26, Issue 8, Pages 1118–1129 6. Papilian, Victor, Anatomia omului, Aparatul locomotor, Editura ALL, Bucuresti 2001. 7. Martin HD, Savage A, Braly BA, Palmer IJ, Beall DP, KellyB. The function of the hip capsular ligaments: A quantitative report. Arthroscopy2008;24:188-195. 8. Popescu, Roxana, Trăistaru, Rodica, Recuperarea membrului inferior ortezat şi protezat, Editura Medicală Universitară, Craiova, 2007. 9. Donald A. Neuman, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010;40(2):82–94. doi:10.2519/ jospt.2010.3025 10. Damien P. Byrne*, Kevin J. Mulhall and Joseph F. Baker, Anatomy & Biomechanics of the Hip, The Open Sports Medicine Journal, 2010, 4, 51-57 . 3. 11. Marinko E., The influence of femoral head shift on hip biomechanics: additional parameters accountedInt Orthop. 2009 Feb; 33(1): 95–100.Published online 2008 Apr 15. doi: 10.1007/s00264-008-0544-9 12. Anatomy and Biomechanics of the Hip Relevant to Arthroplasty, About Joints, http://aboutjoints.com/physicianinfo/topics/anatomyhip/biomechanicship.htm 13. Tibor, L.M. and Sekiya, J.K. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy. 2008; 24: 1407–1421 14. M.M. Morlock, N. Bishop, and G. Huber Biomechanics Section, Biomechanics of Hip Arthroplasty, K. Knahr (ed.), Tribology in Total Hip Arthroplasty, 11 DOI: 10.1007/978-3-642-19429-0_2, © 2011 EFORT 15. Pauwels, F.: Der Schenkelhalsbruch – ein mechanisches Problem. Ferdinand Enke, Stuttgart (1935) 16. Marinko Erceg, The influence of femoral head shift on hip biomechanics: additional parameters accounted, International Orthopaedics. 2009 Feb; 33(1): 95–100. 11. 17. Kummer B. Is the Pauwels΄ theory of hip biomechanics still valid? A critical analysis, based on modern methods. Ann Anat. 1993;175(3):203–210. 18. Marinko Erceg, Ivica Grković, Mihajlo Lojpur and Stjepan Jagić, Position of the Centre of the Hip Joint and the Greater Trochanter after Total Hip Replacement Surgery and its Influence to Limping, Annals of Orthopedics and Rheumatology, 2014 August 19. Fetto J, Leall A, Moroz A. Evaluation of the Koch model of the biomechanica of the hip: clinical perspective. J Orthop Sci. 2002; 7(6):724–730. 20. Villarraga ML, Ford CM. Applications of Bone Mechanics. In: Cowin SC, Ed. Bone Mechanics Handbook. 2nd ed. 2006 21. Johnston, R., Smidt, G.: Hip motion measurements for selected activities of daily living. Clin.Orthop. Relat. Res. 72, 205–215 (1970) https://uhs.princeton.edu/sites/ uhs/files/documents/Pelvic-Stabilization-Hip-Strengthening.pdf

www.revistamedicalmarket.ro

Alfacalcidol 0,25µg; 0,5µg

DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Alfacalcidol Sandoz 0,25 µg capsule moi: fiecare capsulă moale conţine alfacalcidol 0,25 µg. Alfacalcidol Sandoz 0,5 µg capsule moi: fiecare capsulă moale conţine alfacalcidol 0,5 µg. Indicaţii terapeutice:Tulburări ale metabolismului calciului şi al fosforului cauzate de afectarea 1-α-hidroxilării de la nivel renal. Indicaţiile principale sunt:- osteodistrofie renală- hipoparatiroidie (idiopatică şi postoperatorie)- cauze diferite de rahitism şi osteomalacie (aport insuficient de vitamina D)- rahitism pseudocarenţial(dependent de vitamina D) şi osteomalacie rahitism şi osteomalacie hipofosfatemică rezistentă la vitamina D, ospeoporoză postmenopauză şi osteoporoză indusă de glucocorticoizi ca tratament suportiv. Doza iniţială pentru toate indicaţiile: Adulţi:1 microgram/zi; Copii şi adolescenţi cu greutate mai mică de 20 kg, 0,05 micrograme/kg şi zi, Copii şi adolescenţi cu greutate mai mare de 20 kg, 1 microgram/ zi. Doza de Alfacalcidol Sandoz trebuie ajustată pe baza determinărilor bi-săptămânale ale concentraţiilor plasmatice de calciu şi fosfor. Administrare orală Contraindicaţii Hipercalcemie Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Pe parcursul tratamentului cu alfacalcidol, concentraţiile plasmatice ale calciului, fosforului şi creatininei trebuie monitorizate frecvent. Alfacalcidol Sandoz trebuie utilizat cu prudenţă la: - pacienţii aflaţi în tratament cu glicozide cardiotonice sau digitalice deoarece hipercalcemia poate determina aritmii la aceştia,- pacienţii cu nefrolitiază.Hipercalcemia poate apare la pacienţii trataţi cu Alfacalcidol Sandoz.În cazul prezenţei hipercalcemiei tratamentul cu alfacalcidol trebuie întrerupt până la normalizarea concentraţiei plasmatice a calciului, care de obicei are loc în decurs de o săptămână. Tratamentul cu

alfacalcidol poate fi reiniţiat cu jumătate din doza utilizată anterior. Pacienţii cu probleme ereditare rare de intoleranţă la fructoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Alfacalcidol Sandoz 0,5 µg capsule moi conţine Allura Red AC (E 129) care este un agent azoic de colorare. Acesta poate determina reacţii alergice. Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune La pacienţii care utilizează digitalice, hipercalcemia poate precipita aritmiile cardiace. Pacienţii care utilizează barbiturice sau anticonvulsivante pot avea nevoie de doze mai mari de Alfacalcidol Sandoz pentru a se obţine efectul dorit din cauza inducerii enzimelor hepatice de detoxifiere. Administrarea concomitentă de colestiramină poate interfera cu absorbţia intestinală a alfacalcidolului. Acest medicament trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii trataţi cu diuretice tiazidice deoarece aceştia sunt expuşi unui risc mai mare de a prezenta hipercalcemie. Antiacidele şi laxativele pe bază de magneziu nu trebuie utilizate pe parcursul tratamentului cu alfacalcidol din cauza unui risc crescut de hipermagneziemie. Vitamina D sau analogii săi şi calciul sau preparatele care conţin calciu nu trebuie administrate simultan cu alfacalcidol. Sarcina Nu sunt disponibile date adecvate referitoare la utilizarea alfacalcidolului la femeile gravide. Alfacalcidolul Sandoz nu trebuie utilizat pe parcursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Alăptarea Este posibil ca alfacalcidol să se elimine în laptele matern. La doze mari, nu poate fi exclusă apariţia hipercalcemiei la sugar. Din cauza datelor insuficiente, nu se recomandă alăptarea în timpul tratamentului cu alfacalcidol. Alfacalcidol Sandoz nu are nicio influenţă sau are influenţă neglijabilă asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. Reacţii adverse Cele mai frecvente reacţii adverse raportate sunt hipercalcemia şi reacţiile cutanate. Precauţii speciale pentru păstrare A nu se păstra la temperaturi peste 30°C. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ S.C. Sandoz S.R.L. Str. Livezeni nr.7A,540472Târgu Mureş, DATA REVIZUIRII TEXTULUI Iunie 2016

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală PRF. Pentru informaţii detaliate de prescriere vă rugăm să consultaţi RCP-urile produselor, disponibile la cerere. Acest material este dedicat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.

MAG-ALF-12/16-08

REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI

Articole de specialitate

Asocieri posibile ale unor boli degenerative Datele de specialitate evidențiază o incidență crescută și o asociere frecventă a bolilor degenerative care nu poate fi pusă numai pe seama vârstei înaintate ci poate fi explicată prin mecanismele patogenice comune ale acestor afecțiuni. Cercetările actuale sugerează că sindromul metabolic (SM) și ateroscleroza se asociază cu osteoporoza și favorizează progresia artrozei. Literatura de specialitate consideră SM ca fiind elementul de legătură. Inflamația sistemică ocupă un loc important, fiind esențială în patogenia bolilor degenerative. Un tratament optim ar trebui să acționeze simultan atât la nivel cardiovascular cât și la nivel scheletal, cercetările actuale fiind orientate în acest sens. Florina Ligia Popa Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu, Facultatea de Medicina „Victor Papilian”, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Sibiu, Clinica Reabilitare Medicala I

indromul metabolic asociază obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea arterială și hiperglicemia, rezultând morbiditate cardiovasculară. SM este multifactorial și rezultă din asocierea fenomenului de îmbătrânire cu factorii genetici și stilul de viață cu activitate fizică redusă și aport caloric excesiv. Deși indicele de masă corporală crescut a fost corelat cu o densitate minerală osoasă (DMO) crescută, s-a demonstrat că SM se asociază de fapt cu o reducere a masei osoase și cu o rată crescută a fracturilor dar și cu incidență crescută a artrozei. Inflamația sistemică ocupă un loc central în patogenia artrozei, SM

și aterosclerozei. Excesul de citokine proinflamatorii secretate în țesutul adipos determină afectarea endotelială și dezvoltarea aterosclerozei și întreține procesul distructiv cartilaginos și osos. Asocierea între osteoporoză și ateroscleroză, respectiv calcificarea aterosclerotică este susținută prin prisma similitudinii procesului de mineralizare osoasă și vasculară. Interrelaţia dintre reducerea DMO și procesul de calcifiere vasculară este incomplet elucidată. Un rol important îl joacă deficitul de vitamină K care este comun ateroscerozei și osteoporozei și deficitul de vitamină D care se asociază cu o creștere semnificativă a bolilor cardiovasculare. Actualmente se consideră că procesul de calcifiere vasculară este unul activ, organizat şi reglat, în mare măsură similar procesului de osteogeneză, respectiv remodelare osoasă. Calcifierea vasculară presupune diferenţi-

Reabilitare Medicală 2017

erea osteogenică a celulelor vasculare cu potențial osteoblastic, producerea matricei osteoide în structurile vasculare și mineralizarea subsecventă. Procesul implică intervenţia unor sisteme de semnalizare complexe, intercelulare şi moleculare care se regăsesc în osteogeneză. Unul dintre sistemele de reglare este sistemul RANK/RANKL/OPG care are importanță capitală în biologia osoasă și imună. Date recente susţin implicarea acestui sistem în biologia vasculară, respectiv în procesul de calcifiere vasculară. Factorul de activare a transcriptiei genice (TGF-β) are efect dual (opus) la nivel vascular și osos, rezultând amplificarea mineralizării în ambele tipuri tisulare: scăderea raportului RANKL/OPG la nivel osos favorizează mineralizarea osoasă prin inhibiţia rezorbţiei osteoclastice, iar creșterea raportului RANKL/OPG la nivel vascular favorizează calcificarea vasculară prin stimularea diferenţierii osteogenice şi calcifierea celulelor musculare netede vasculare. Osteoprotegerina (OPG) are rol protectiv la nivel vascular și osos, deficitul acestei substanțe favorizând apariția osteoporozei și a calcificărilor vasculare. Cea mai frecventă asociere constatată la vârstnici este creșterea tensiunii arteriale, calcificarea pereților vasculari și reducerea DMO. În acest context sistemul renină-angiotensină joacă un rol important fiind un reglator central al tensiunii arteriale și al echilibrului hidroelectrolitic și având funcție fiziologică în remodelarea osoasă. Angiotensina II este

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate considerată ca reglator negativ al turnover-ului osos și al masei osoase prin intermediul receptorilor AT1, fapt demonstrat prin studii clinice.

Datorită mecanismelor patogenice comune prezentate literatura de specialitate încadrează artroza și osteoporoza printre elementele componente ale SM.

În privință corelației dintre diabetul zaharat și osteoporoză rezultatele studiilor indică diabetul zaharat ca factor de risc în instalarea osteoporozei şi apariţia fracturilor osteoporotice. Osteoporoza se produce prin: scăderea formării osoase datorită deficitului de insulină; pierderea de calciu prin urină ce însoţeşte glicozuria; implicarea unor anomalii înăscute; creşterea resorbţiei osoase prin mecanisme insuficient precizate.

Managementul bolilor degenerative asociate trebuie să vizeze fiecare afecțiune în parte, tratamentul ideal fiind considerat cel cu acțiune concomitentă cardio-vasculară și scheletală. Mijloacele utilizate sunt farmacologice și nonfarmacologice:

Asocierea frecventă a artrozei cu diabetul zaharat poate fi explicată prin faptul că hiperglicemia reprezintă un trigger al degradării articulare. Local creșterea concentrației de glucoză determină creșterea produșilor finali de glicozilare, producere de mediatori proinflamatori, rezultând alterarea matricei cartilaginoase, modificarea calității osului subcondral și activarea condrocitelor și sinoviocitelor. Toxicitatea sistemică determină un grad redus de inflamație care agravează procesul artrozic. Neurotoxicitatea determină deficiență neuromusculară care destabilizează articulația și agravează artroza. Ateroscleroza favorizează dezvoltarea artrozei deoarece afectarea vasculară de la nivelul osului subcondral poate accelera procesul degenerativ articular prin alterarea nutriţiei cartilajului și prin efectul ischemic direct asupra osului. Astfel sunt alterate proprietăţile mecanice ale osului fapt care determină reducerea abilităţii de a absorbi şocurile mecanice și creşterea susceptibilităţii cartilajului de se deteriora. În plus dislipidemia determină dezorganizarea metabolism articular. Obezitatea favorizează dezvoltarea artrozei inducând inflamație cronică prin creșterea sintezei de citokine proinflamatorii în țesutul adipos, acestea fiind capabile să inițieze inflamația sinovială. Totodată obezitatea determină supraîncărcare articulară funcțională a articulațiilor portante care favorizează distrucția cartilaginoasă.

Statinele inhibă enzima 3 hidroxi-3 metilglutaril coenzima A reductază implicată în sinteza colesterolului. În același timp ele accelerează expresia proteinei osoase morfogenetice-2, mediator important al diferenţierii osteoblastice şi al formării osoase. Studiile au arătat că statinele reduc semnificativ riscul fracturar, iar prin efectul lor antiateroscerotic şi antiinflamator ar putea modula redistribuirea calciului între artere şi oase. Vitamina D joacă un rol important în protecția vasculară și osoasă. Deficitul de vitamină D determină creșterea riscului de cădere și de fracturi, hiperparatiroidism secundar cu creșterea resorbției osoase, calcificări vasculare și creșterea semnificativă a bolilor cardio-vasculare. De aceea este necesar la vârstnici un aport zilnic de 800 -1000UI. Bisfosfonații reduc resorbția osoasă și riscul fracturar. În plus au potențialul de a reduce procesul aterosclerotic prin interferența cu sinteza de colesterol, inflamația sistemică și stresul oxidativ. Majoritatea studiilor pe animale arată o activitate clară antiaterogenică a bisfosfonaților. În schimb datele din studiile clinice nu sunt consistente sau concluzive, dată fiind afinitatea mare a bisfosfonaților pentru oase care previne acumularea în alte țesuturi, concentrație necesară pentru a exercita un efect farmacologic clar. Totodată conținutul de nitrogen din bisfosfonați poate să reducă calcificările cardiovasculare. Reabilitarea medicală, în special kinetoterapia are rolul de: prevenire și tratare a bolilor cardiovasculare aterosclerotice; conservare a masei osoase,

reducere a pierderii osoase și reducere a riscului de fracturi determinate de căderi; menținerea sau refacerea mobilității, stabilității și abilității articulare, a forței și compoziției musculare.

Concluzii Sindromul metabolic, ateroscleroza, osteoporoza și artroza au profil biochimic și inflamator similar, fapt ce determină asocierea lor frecventă. Din acest motiv este încurajată căutarea unor strategii terapeutice care au efecte atât cardiovasculare cât și scheletale. Printre medicamentele care pot concomitent să sporească densitatea minerală osoasă și să reducă progresia aterosclerozei pot fi incluse bisfosfonații, statinele, vitamina D, beta-blocantele și posibil anticorpii anti-RANKL. Bibliografie

1. Anagnostis P, Athyros VG, Admidou F, Florentin M, Karagiannis A. Vitamin D and cardiovascular disease: a novel agent for reducing cardiovascular risk? Curr Vasc Pharmacol 2010; 8: 720-730. 2. Berenbaum F. Diabetes-induced Osteoarthritis from a New Paradigm to a New Phenotype Ann Rheum Dis 2011; 70(8):1354-1356. 3. Hoeven TA, Kavousi M, Clockaerts S, Kerkhof HJM, van Meurs JB, Franco O, Hofman A, Bindels P, Witteman J, Bierma-Zeinstra S. Association of Atherosclerosis With Presence and Progression of Osteoarthritis - The Rotterdam Study Ann Rheum Dis. 2013;72(5):646-651. 4. Hofbauer LC, Brueck CC, Shanahan CM, Schoppet M, Dobnig H. Vascular calcification and osteoporosis - from clinical observation towards molecular understanding Osteoporos Int 2007; 18:251–259. 5. Hofbauer L.C, Schopper M. Clinical implications of the osteoprotegerin/ RANKL/RANK system for bone and vascular diseases JAMA 2004; 292:490-495. 6. Hyder J.A, Allison M.A, Criqui M.H, et al. Association between systemic calcified atherosclerosis and bone density Calcif Tissue Int 2007; 80:301306. 7. Kaneko K et al. Physiological function of the renin-angiotensin system in bone remodeling J Bone Miner Res. 2011; 26:2959-2966. 8. Kurra S, Siris E. Diabetes and bone health: the relationship between diabetes and osteoporosis-associated fractures Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011; vol. 27, 5:430–435. 9. Nelson FRT. Osteoarthritis and Metabolic Syndrome J Am Acad Orthop Surg 2012; 20:259-260. 10. Zhou J, Zhang Q, Yuan X, Wang J, Li C, Sheng H, Qu S, Li H. Association between metabolic syndrome and osteoporosis: a meta-analysis. Bone 2013 Nov; 57(1):30-35.

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

QUO VADIS BALNEOLOGIA? Dorina Maria Fărcaș Medic primar Medicină Fizică și de Reabilitare, Doctor în Medicină, Hotel Lotus Therm , Băile Felix, Șef lucrări Facultatea de Medicină si Farmacie, Universitatea din Oradea

Interesul stârnit de-a lungul timpului pentru efectele benefice ale factorilor naturali de cură a cunoscut o evoluție sinuoasă. Începând din antichitate se cunosc atestări ale apelor minerale pe teritoriul țării noastre. Există dovezi certe care susțin că dacii utilizau în scop terapeutic efectele vindecătoare ale apelor termominerale. Ceva mai târziu, odată cu cucerirea Daciei de către romani, a început practicarea medicinii laice, în paralel cu cea sacerdotală. Primul medic laic al Daciei Felix a fost Marcus Valerius Longinus, medicul Legiunii a VII-a Claudia. În perioada romană exploatarea apelor termale a cunoscut o mare ascensiune, dovedită de numeroase mărturii istorice. După plecarea legiunilor romane din Dacia, populația rămasă a continuat să utilizeze tratamentele balneare. În perioada Evului Mediu, datorită instabilității generate de frecventele migrații, războaie, boli (ex.ciuma), multe așezăminte balneare înfloritoare au fost părăsite, utilizarea factorilor naturali de cură cunoscând o perioadă de declin. În secolul XVIII, în Europa, interesul pentru balneologie renaște, cunoscând o dezvoltare ulterioară remarcabilă. Secolul al XIX, mai precis mijlocul acestuia aduce cu el etapa științifică a balneologiei, concretizată prin studiul apelor minerale din punct de vedere chimico-analitic. Sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX se caracterizează prin prezența unui mare număr de studii științifice valoroase, care au contribuit la dezvoltarea stațiunilor balneare pe teritoriul României, precum și la recunoașterea lor pe plan internațional. Dintre însemnările importante legate de factorii naturali de cură de pe teritoriul țării noastre rămase mărturie peste timp se remarcă și cele ale poetului umanist Ianus Pannonius care menționa în versurile sale băile de lângă Oradea. Papa Inocentiu al VIIlea menționează de asemenea în scrierile sale Băile Episcopale, de lângă Oradea. Școala medicală vieneză avea în centrul preocupărilor sale studiul apelor minerale. Numeroși medici ardeleni au studiat la Viena,

și au manifestat un interes deosebit pentru factorii naturali de cură din Transilvania. Astfel, Lukacs Wagner, medic brașovean, a absolvit la Viena, unde și-a susținut și doctoratul, publicând lucrarea cu titlul „Disertatio inauguralis medico-chimica de aquis medicatis Magnis Principatus Transylvaniae” Viennae, 1766. În anul 1800, este tipărită la Cluj o lucrare foarte importantă, în trei volume, rod al unui studiu de 10 ani legat de apele minerale, a lui Francisc Nyulas. Lucrarea are o deosebită valoare în special prin contribuția remarcabilă adusă la stabilirea metodologiei de cercetare în balneologie. Un nume de referință în domeniul balneologiei îl reprezintă Vasile Pop, considerat întemeietorul terminologiei medicale românești. Acesta tipărește la Sibiu în 1821 prima lucrare în limba română cu titlul „Despre apele minerale de la Arpătac, Bodoc și Covasna”, aceasta marcând începuturile literaturii balneare românești. Ștefan Vasile Episcopescu scrie prima lucrare de balneologie în Principate, cu titlul „Apele metalice ale României Mari cercetate, descrise și însoțite de o dietetică și macroviotică”, publicată la Buzău în 1837. O altă lucrare remarcabilă este cea a lui M. Wertheimer cu titlul „Descrierea tuturor apelor minerale din România și unele din străinătate”. Carol Davilla publică la București în 1873 lucrarea sa „ Balta Albă”, în 1880 C. I. Istrati publică „ Proiect de regulament pentru administrarea și supravegherea stabilimentelor balneare din țară”, iar în 1882 la Montpelier, dr Stribăianu publică „ Les eaux mineralis de Olănești”. Mihai Zotta (1800 – 1864) a avut marele merit de a fi făcut cunoscute peste hotare apele minerale din Moldova. În secolul XIX, în a doua jumătate a sa a inceput să se contureze profilul științific al balneologiei romînești. Au început să apară și să se publice numeroase lucrări în domeniu, atât în țară cât și în străinătate. A.Fătu a publicat în 1851 lucrarea sa „ Despre întrebuințarea apei simple și a apelor minerale din Moldova”, și în 1874 monografia „ Descrierea și întrebuințarea apei commune și a apelor minerale din Moldova”, aceasta reprezentând cea mai valoroasă lucrare de balneologie și hidrologie românească, până la sfârșitul secolului XIX. O altă monografie de referință de la sfîrșitul secolului XIX, este „ Apele minerale și stațiunile climaterice din România”, scrisă de Al. Saabner Tuduri. Literatura balneară din secolul XX este

Reabilitare Medicală 2017

deosebit de bogată. Printre lucrările importante publicate se numără și cea a lui E. Țeposu și L. Cîmpianu „ Apele minerale și stațiunile balneo-climaterice din Ardeal”. În studiul cât și în valorificarea atât pe plan national cât și international al factorilor balneari, un rol important l-au jucat Societățile Științifice. În 1833 ia ființă Societatea de medici și naturaliști din Iași, având ca președinte pe M. Zotta. Aceasta a fost prima societate științifică din țară. Aceasta organizează în 1969 „ Cercul de Recuperare Medicală”, în cadrul căruia s-a studiat, printr-o colaborare interdisciplinară fondul balnear din Iași și din împrejurimi. Între anii 1922 – 1948 a activat Societatea de hidrologie medicală și climatologie, a cărei continuatoare este Societatea Română de Reabilitare de astăzi. al cărui președinte a fost dr. N. Vicol, timp de 10 ani. În cadrul acesteia apare buletinul cu titlul „ Revista de hidrologie medicală și climatologie, fizioterapie și dietetică”, iar în 1927 apare „Curierul bailor, stațiunilor climatice și turismului”, acesta reprezentând modalitatea oficială de propaganda a Societății. Între anii 1943 -1946 Societatea se numește „Societatea română balneoclimaterică”, președinte fiind prof. M. Sturza și revista societății fiind „ Revista balneoclimaterică”. Theohari A., în 1924 a organizat Institutul de Balneologie din București, pe lângă Clinica terapeutică de la Spitalul Brâncovenesc. Acestuia îi revine marele merit de a fi pus bazele științifice ale balneologiei moderne, prin introducerea cercetărilor experimentale. Buletinul Institutului de Balneologie, înființat în 1924, a fost publicat timp de 22 de ani, cu unele întreruperi. În 1949, ia ființă Institutul de Balneologie și Fizioterapie, îndeplinind rol de for științific și metodologic al rețelei de balneologie și fizioterapie din România, având sediul în Așezămintele Brâncovenești, fondate de Safta Brâncoveanu. Preocupările de-a lungul timpului au cuprins descoperirea de factori balneari (ape minerale, nămoluri, gaze terapeutice), studierea proprietăților fizico-chimice, farmacodinamice cât și fundamentarea științifică a acestora, mai nou conform principiului medicinei bazate pe dovezi. Cu toate ca balneologia a cunoscut numeroase perioade de glorie dar și de decădere, se remarcă în ultimii ani o revigorare a interesului pentru aceasta, manifestat atât prin apariția unui număr mare de studii publicate, cât și de reînflorire a unor stațiuni. Se pare că înaintașii noștri au dat dovadă de o înțelepciune remarcabilă prin folosirea în scop terapeutic al resurselor naturale bogat reprezentate pe teritoriul României. Este important să ne cunoaștem trecutul balnear și să continuăm tradiția utilizînd și respectând resursele balneare atât de numeroase și benefice de la noi.

www.revistamedicalmarket.ro

In the last 6 years we build performance in podiatry, education and training in foot biomechanics and prefabricated moldable orthotic treatment techniques. Training medical practitioners involved in foot treatment is our goal. Vaysli Medical workshop targets foot clinical assessment, foot biomechanics, pressure plate assessment, gait analisis and diagnosis of the most common biomechanical foot pathologies. With Romanian Podiatry Assosiationâ&#x20AC;&#x2122;s support we promote foot biomechanics courses for better understanding of diabetic foot and prevention of amputations. Vasyli Medical orthotics are an economic, fast and fesable prefabricated tetament sollution for patients with foot problems. Vasyli orthotics address common sport, rheumatic, orthopedic, pediatric, neuropathic foot pathologies. With only 2 days Vasyli theoretical and practical workshop, practitioners gain abilities to use foot orthotics in their own clinics www.vasylimedical.com biomechanics courses only with Fast Therapy +40 744525709

Articole de specialitate

Reabilitarea medicală în prezervarea prehensiunii la pacienta cu poliartrită reumatoidă Poliartrita reumatoidă (PR) sau poliartrită cronică evolutivă (PCE) reprezintă una dintre afecţiunile reumatismale caracterizate prin complexitate etiopatogenică, clinico – funcţională şi terapeutică, care afectează predominant articulaţiile diartroidale. PR este o boală inflamatorie sistemică cronică mediată imunitar, a cărei iniţiere şi perpetuare este dependentă de răspunsul limfocitelor T la un antigen necunoscut care survine pe un teren genetic predispus. Etiologia multifactorială este definită prin interacţiunea factorilor de mediu cu un genotip susceptibil al persoanei respective. Rodica Trăistaru

UMF din Craiova

Otilia Rogoveanu Diana Kamal C. Kamal

Material Şi Metodă

UMF din Craiova Obiective fundamentale ale oricărui program de reabilitare la o pacienta cu PR sunt: •• reducerea inflamaţiei şi statusului algic; •• oprirea evoluţiei leziunilor distructive ale osului şi cartilajului; •• corectarea mecanicii şi funcţiei articulare; •• prezervarea şi refacerea funcţiei aparatului locomotor; •• creşterea calităţii vieţii pacientului. Totdeauna, se va ţine seama de încadrarea persoanei cu PR într-una din cele patru clase ale clasificării clinico-funcţionale, deseori folosită fiind clasificarea lui Steinbrocker. În funcţie de această încadrare, metodele şi mijloacele medicinii recuperatorii vor fi alese astfel încât să se obţină o ameliorare optimă a funcţionalităţii globale pentru fiecare segment mio-artro-kinetic, astfel încât pacientul să poată derula activităţile habituale –

prehensiunea, mersul şi chiar pe cele profesionale. Întrucât articulaţiile complexului mâinii sunt cel mai mult interesate în PR, unul dintre componentele programului de recuperare îl reprezintă menţinerea şi reeducarea prehensiunii, în condiţiile prezervării unor funcţii vitale normale, fără pericolul decompensărilor din partea altor organe şi sisteme (cardiovascular, respirator, locomotor).

Am studiat 36 paciente, cu vârsta între 33 – 58 ani, 2015 – 2016, în serviciile de Recuperare medicală, Spitalele Nr.1 şi Nr. 2, Craiova, diagnosticate în conformitate cu noile criterii ARA. Monitorizarea pacientelor a constat dintr-o evaluare iniţială completă, la includerea în lot, la finalul spitalizării (T1) şi ulterior, după 2 săptămâni de la terminarea programului de reabiltiare (T2). Evaluarea funcţională a cuprins: încadrarea pacientelor conform clasificării Steinbroker, completarea scalei VAS (necesară pentru cuantificarea durerii cotidiene) şi a chestionarului HAQ (pentru aprecierea calităţii vieţii). Prin examinare sistematică a membrului superior s-au evidenţiat atitudinile particulare, deformările articulare şi limitarea mobilităţii, cu impact asupra statusului funcţional, al apariţiei durerii. Nu am omis aprecierea reactivităţii psiho-afective a pacientei, care condiţionează alcătu-

Reabilitare Medicală 2017

irea şi aplicarea programului recuperator, în special kinetic. Părţile componente ale asistenţei medicale complexe, adaptate la stadiul bolii, au fost: 1. regimul igieno-dietetic şi de viaţă; 2. tratamentul medicamentos (a fost respectat tratametul de fond pe care fiecare dintre paciente îl avea prestabilit internării în serviciul de recuperare); 3. tratamentul fizical (electroterapic); 4. kinetoterapia (inclusiv terapia ocupaţională); 5. masajul (sedativ şi de tip Cyriax). Datele obţinute au fost prelucrate statistic folosindu-se programul SPSS.

Rezultate Aspetele biografice ale pacientelor inclcuse în studiu sunt cuprinse în tabelul nr. 1. Pacientele (16 cu PR seropozitivă) s-au încadrat în stadiile ușor (II), moderat (III), sever (IV) persistent - clinic şi funcţional Steinbrocker (tabel nr. 1). Valorile parametrilor de evolutivitate au permis derularea optimă a programului de reabilitare. Astfel, valoarea medie a VSH pentru lotul studiat a fost de 31, 5 mm / h (SD = 5, 49), iar proteina C reactivă a fost dozabilă la aproape 40% dintre paciente. Valoarea medie a scorului scalei VAS pentru întregul lot s-a ameliorat cu 35%; iniţial valoarea medie a scor VAS = 4,83 (SD = 1,12), iar în momentul final de evaluare scor VAS = 2,95 (SD = 0,83). Deficitul de formare a pumnului s-a apreciat cu ajutorul unei rigle, consemnând numărul de cm dintre extremitatea falangelor distale ale degetelor II – V şi pliul regiunii radiocubitocarpiene. Am constatat că valoarea medie iniţială a fost de 3,35 cm (SD = 0,98) iar valoarea medie finală s-a redus la 2,5 cm (SD = 0,95). La pacientele cu PR stadiul II şi III, pensele termino-laterale şi prehensiunea de forţă au fost înlocuite cu pense digito-palmare şi termino-terminale, aspect biomecanic care a contribuit esenţial la îmbunătăţirea statusului funcţional, mai exact al prehensiunii, în condiţii de reducere şi a parametrului durere.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Tabel nr. 1 36 paciente

Mediu

30 - 39 ani

22 urban (U) 14 rural (R)

6 paciente (p) Std. clinic

40 – 49 ani 12 paciente (p) 4 p. std. II 2 p. std. III

Stein-broker 6 p. std. II

Statusul funcţional global, apreciat cu ajutorul chestionarului HAQ s-a îmbunătăţit cu 27%. Valoarea medie iniţială, la momentul T1 a fost de 12,8 (SD = 1,32), iar în final scorul mediu a avut o valoare medie de 9,11 (SD = 1,18). Când am apreciat valoarea medie a chestionarului pentru calitate a vieţii la evaluarea iniţială (tabel nr. 2) am constatat existenţa unei relaţii direct proporţionale între valoarea medie a chestionarului şi stadiul clinic de boală, ceea ce confirmă datele din literatură conform cărora statuslui clinic are reflectare directă în cel funcţional la oricare pacient cu PR.

Discuţii Tabel nr. 2 Valoare HAQ

Stadiu

50 – 59 ani

Valoare

clinic

Minimă

Maximă

11,7

III

11,92

13,13

medie

Mâna este frecvent afectată în cursul PR încât se poate vorbi de o predilecţie lezională a bolii pentru mână. Din cauza inflamaţiei capsulei, ligamentelor şi sinovialei, articulaţiile devin instabile şi se deformează sub acţiunea forţelor musculare, iar particularităţile funcţionale ale mâinii explică sensul acestor deformaţii, aspectul lezional a mâinii reumatoide. Afectarea tendoanelor (destul de frecventă) contribuie alături de artritele mâinii, la edificarea unor tipuri lezionale.

Std. clinic

18 paciente (p) 6 p. std. II

Std. clinic

5 p. std. II

4 p. std. III

7 p. std. III

2 p. std. IV

6 p. std. IV

Stein-broker 7 p. std. II

4 p. std. III

7 p. std. III

1 p. std. IV

4 p. std. IV

Dintre diferitele tipuri de prehensiune, la pacientul cu PR sunt luate în considerare: prehensiunea de forţă şi fineţe, cu sutipurile acesteia (termino-terminale, termino-laterale, digito- palmare). Toate aceste variante de prehensiune sunt perturbate la subiectul cu mâna reumatoidă, datorită deformaţiilor existente. Metodologia programului de reabilitare al mâinii reumatoide este adaptat în funcţie de etapa evolutivă. Indiferent etapa, regimul igieno-dietetic şi tratamentul medicamentos este continuat, cu explicarea rolului deosebit pe care îl are tratamentul de fond pentru controlul patogenic. Prezervarea unui status clinico-funcţional optim al complexului mâinii la pacienta cu PR presupune o asistenţă medicală completă, în cadrul căreia deosebit de importantă este terapia Deviaţie prin mişcare – kinetoterapia. Obiectivele kinetoterapiei in standard recuperarea mâinii reuma1,16 toide urmăresc prevenirea şi corijarea deformaţiilor deja 1,29 existente. În acest sens trebuie 1,14 să se ţină seama de: •• afectarea precoce a articulaţiilor metacarpofalangiene de către sinoviala proliferantă; •• particularităţile anatomice ale articulaţiilor metacarpofalangiene: •• forma capului metacarpian cu condil mai mare de partea radială, •• asimetria ligamentelor: cel radial mai oblic, cel cubital mai vertical, •• capsula articulară mai groasă dorsal; •• deviaţia radială a pumnului; •• raportul de forţă flexori-extensori în favoarea flexorilor;

•• interosoşi de pe partea cubitală mai puternici decât cei de pe partea radială; •• solicitarea mai mare a mâinii în flexie în majoritatea gesturilor uzuale. Metodele şi mijloacele kinetice se aplică în următoarea ordine, completate cu terapia ocupațională: posturare corectă (funcţională şi antialgică), mobilizare pasivă (pentru stabilizarea articulaţiilor proximale şi susţinerea celor distale, mobilizări lente, previne contractura, retracţiile, stimulează flexia / extensia), mobilizare activă asistată (pentru obţinerea contracţiei musculare voluntare, coordonarea mişcării, atenţiei la mişcare, cu eliminarea forţei gravitaţionale), mobilizare activă (exerciţiile libere se fac cu explicarea şi urmărirea de la poziţia incipientă până la cea finală, cu schimbarea lor în funcţie de dificultate), mobilizare activă cu rezistenţă (aplicată cu mult discernământ, rezistenţa opusă fiind reprezentată prin mâna kinetoterapeutului, cu repetiţii minime sau maxime, vizând articulaţiile proximale apoi cele distale).

Concluzii 1. Reabilitarea în PR este un act medical complex şi laborios, cu iniţiere precoce de către o echipă medicală multidisciplinară. Fără un program de reeducare corespunzător apar sechele definitive, invalidante, cu impact negativ asupra derulării reeducării membrului superior şi a prehensiunii. 2. Metodele şi mijloacele terapeutic – recuperatorii interferă cu verigile patogenice ale bolii. 3. Kinetoterapia aplicată la pacientul cu PR pentru corectarea şi menţinerea unei funcţionalităţi optime a mâinii, cu o prehensiune optimă, este adaptată tipurilor lezionale ale mâinii reumatoide şi este considerată un “medicament” de fond pentru aspectul funcţional al bolii. 4. Nu există o modalitatea kinetică standard aplicabilă tuturor pacienţilor cu poliartrită reumatoidă pentru refacerea şi menţinerea unei prehensiuni optime ci un complex de modalităţi şi posibilităţi terapeutice, aplicate în funcţie de particularităţile individuale. 5. Prin respectarea decalogului principiilor kinetice, asociat medicaţiei de fond în PR, se asigură menţinerea unei prehensiuni optime, cu o calitatea a vieţii corespunzătoare.

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei! Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recent care doresc să se odihnească extinsă. modernizată şi dotată cu aparatumedicală de ultimă generaţie. Combinaîntr-un bioclimat tonic stimulent ră ţia de culori calde şi vesele, acoperişurile cu influenţă benefică asupra de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creează o stare de sistemului nervos. Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate. Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită •• duş subacval şi duş Jacuzzi

•• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri şi cu posibilitatea realizării de explorări Hotel Bradul

funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surmenal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperac-

Reabilitare Medicală 2017

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate Articole de specialitate

tiv, cu sedentarism, noxe etc. Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor. Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară. Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate. Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important

îl reprezintă kinetoterapia la sală sau bazin, masajul manual si masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina. Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

Traumeel - efect puternic asupra inflamației și blând asupra pacienților Traumeel este un medicament original, fabricat de către firma germană Heel, cu recomandare în traumatisme și inflamații musculo-scheletale, aflat de peste 50 de ani pe piața farmaceutică din multe țări. Dr. Monica Spînu Medic specialist Medicină de Familie, Cluj-Napoca

eoarece inflamația este substratul oricărei leziuni musculo-scheletale, medicamentul Traumeel este eficient în ameliorarea durerii și inflamației de la nivelul articulațiilor și mușchilor, indiferent de localizarea și cauza acestora. Traumeel este un medicament cu acțiune polivalentă, rezultată din sinergismul celor 14 componente. Acestea ”acoperă” toate fazele procesului inflamator, precum și diferitele tipuri de procese patologice inflamatorii ale organelor afectate, prin: •• efectul de creștere a tonusului și de stabilizare a permeabilității vasculare - tonifierea membranei vasculare, eliminarea stazei și stagnării în sectorul vascular; •• acțiune analgezică; •• acțiune antiinfecțioasă; •• efect cicatrizant, regenerant, de stimulare a vindecării rănilor și formare a calusului osos . Modularea procesului inflamator se exercită prin intermediul neuropeptidelor și citokinelor. La nivelul acestora are loc o reglare fină și complexă prin menținerea unui echilibru între citokinele pro-inflamatorii (TNFα, IL1, IL6, IL8) care sunt inhibate/reduse, realizându-se controlul simptomelor (1) și citokinele antiinflamatorii (TGFβ, IL10) care sunt stimulate/ activate, cu refacerea cât mai „fiziologică” a țesuturilor lezate (2). Concomitent, are loc stimularea funcțiilor de apărare ale granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor. Întreaga acțiune a medicamentului Traumeel asupra procesului inflamator/

reactivității inflamatorii are loc ”pe modelul” homeostaziei fiziologice. Aceasta este principala diferență dintre mecanismul de acțiune al Traumeel – care menține balanța citokinelor pro și antiinflamatorii, susține repararea tisulară, accelerează procesul de vindecare și AINS – acționează asupra unei singure căi a procesului inflamator (inhibarea enzimelor COX și blocarea producerii de prostaglandine). AINS prezintă efecte adverse dependente de doză, care limitează utilizarea lor la pacienții vârstnici și cei cu risc crescut (3-7) , au toxicitate gastrointestinală, cardiovasculară, renală și hepatică dovedită (3-7) . Există tot mai multe dovezi care arată că AINS prezintă efecte negative asupra proceselor de vindecare osoasă și ale țesuturilor moi, inclusiv mușchi, tendoane, ligamente (10,11). De asemenea, există interacțiuni medicamentoase cu AINS care le pot restricționa utilizarea (3-7). Medicamentul Traumeel prezintă o serie de avantaje: poate fi utilizat la toți pacienții, indiferent de vârstă (8,9), este bine tolerat (8,9),

Reabilitare Medicală 2017

nu sunt cunoscute probleme de siguranță a administrării (8,9), stimulează multe din procesele de vindecare neacoperite de AINS (1,12) , nu prezintă nici un fel de interacțiuni medicamentoase cunoscute (8,9). Este disponibil în două forme farmaceutice: comprimate și unguent. Traumeel comprimate se administrează astfel: Adulți și copii peste 12 ani: câte 1 comprimat de 3 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 30 de minute; maxim 12 comprimate pe zi. Copii de la 6 la 11 ani: câte 1 comprimat de 2 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 1-2 ore, maxim 8 comprimate pe zi. Copii de la 2 la 5 ani: câte 1 comprimat de 1 sau 2 ori pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la fiecare 1-2 ore, maxim 6 comprimate pe zi. Copii sub 2 ani: 1 comprimat o data pe zi; în stări acute se poate lua câte 1 comprimat la 1-2 ore, maxim 4 comprimate pe zi. Comprimatele se dizolvă în gură înainte de înghițire, cu cel puțin 30 minute înainte de mese. Pentru copiii mici este posibilă zdrobirea comprimatului și adăugarea unei cantități mici de apă.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Traumeel unguent se aplică de 2-3 ori pe zi (sau mai des dacă este necesar). La nevoie (pentru acțiune profundă și de durată) se poate aplica sub pansament. Nu se folosește în caz de leziuni deschise. Traumeel și-a demonstrat eficiența și siguranța, prin studii clinice efectuate pe scară largă. Forma orală are un grad ridicat de eficacitate în diverse afecțiuni: contuzii, entorse, luxații, hematoame, edem posttraumatic, edem postoperator, hidartroză, dislocări, bursite, epicondilite, sdr de tunel carpian, alte afectări reumatice de țesuturi moi, etc. (13) Forma topică este la fel de eficientă ca AINS în ceea ce privește ameliorarea durerii, îmbunătățirea funcționalității, diminuarea edemului, reluarea activităților uzuale (14). Bibliografie 1. Porozov S, Cahalon L, Weiser M, Branski D, Lider O, Oberbaum M. Inhibition of IL-1β and TNF-α secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel S. Clin Dev Immunol. 2004 2. Heine H, Schmolz M. Immunologische Beistands-

5. 6. 7. 8. 9.

reaktion durch pflanzliche Extrakte in Antihomotoxischen Präparaten [Induction of the Immunological Bystander Reaction by Plant Extracts]. Biologische Medizin. 1998 Paoloni JA, Milne C, Orchand J et al. Non steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine. Guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med 2009 Moore RA, Derry S, Phillips CJ et al. Non steroidal anti-inflammatory drugs, cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice. BMC Musculoskeletal Disorders 2006 Stovitz SD, Johnson RJ. NSAIDs and musculoskeletal treatment: what is the clinical evidence? Phys Sportsmed 2003 Blower AL. Considerations for non-steroidal antiinflammatory drug therapy:safety. Scand J Rheumatol Suppl 1996 Drug and Therapeutics Bulletin. Rational use of NSAIDs for musculoskeletal disorders. DTB 1994 Arora S, Harris T, Scherer C. Clinical safety of a homeopathic preparation. Biomed Ther. 2000 Zenner S Zenner S, Metelmann H. Therapieerfahrungen mit Traumeel S Salbe: Ergebnisse einer multizentrischen Anwendungsbeobachtung an 3,422 Patienten [Therapy Experience with a Homeopathic Ointment: Results of Drug Surveillan-

ce Conducted on 3,422 Patients]. Biologische Medizin. 1992;XXI(5):341-9. (English translation available in: Biol Ther. 1994 10. Burd TA, Hughes MS,Anglen JO. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of longbone nonunion. J Bone Joint Surg Br 2003 11. Persson PE, Nilsson OS, Berggren AM. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs cause endiprostethic loosening?A 10-year follow up of a randomized trial on ibuprofen for prevention of heterotopic ossification after hip arthrosplasty. Acta Orthop 2005 12. Heine h, Andră F. The anti-inflammatory action mechanism of an antihomotoxic composita remedy. Arztezeitschrift fur Naturheilverfahren 2002 13. Zenner S, Weiser M. Orale Therapie traumatischer, entzündlicher und degenerativer Affektionen mit einem Homöopathikum [Oral Treatment of Traumatic Inflammatory and Degenerative Conditions with a Homeopathic Remedy]. Biologische Medizin. 1996 14. González de Vega C, Speed C, Wolfarth B, González J. Traumeel vs. diclofenac for reducing pain and improving ankle mobility after acute ankle sprain: A multicentre, randomized, blinded, controlled and non-inferiority trial. Int J Clin Pract 2013

Reabilitare Medicală 2017

Articole de specialitate

Recuperarea medicală în accidentul vascular cerebral La nivel mondial, accidentul vascular cerebral reprezintă una din cauzele principale de morbiditate şi mortalitate deoarece anual „ucide” cinci milioane de oameni şi provoacă dizabilităţi severe altor cinci milioane. Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) în anul 2001 s-au înregistrat 5,5 milioane de decese prin accidente vasculare cerebrale şi anual circa 15 milioane de persoane supravieţuiesc unui accident vascular cerebral. Dr. Gabriela Dogaru

Medic primar Recuperare Medicină Fizică şi Balneologie, Şef lucrări UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj- Napoca

etalitatea prin accidentele vasculare cerebrale este de 11% pentru femei și 8,4% pentru bărbaţi. Studii prospective arată că această afecţiune creşte an de an, atât ca incidenţă cât şi ca prevalenţă, apreciindu-se de experţii Organizaţiei Mondiale a Sănătății că accidentele vasculare cerebrale vor deveni până în anul 2030 principala cauză de mortalitate. Acestea reprezintă principalul factor etiologic al instalării disabilităţilor pe termen lung constituind în ţările dezvoltate a treia cauză de deces după afecţiunile cardiace şi diferitele tipuri de neoplasme. Pacienţii care supravieţuiesc unui accident vascular prezintă adesea simptome persistente ca :deficit a unor funcţii motorii, deficite senzoriale, deficite de percepţie, de echilibru, afazie, depresie, demenţă sau alte deteriorări ale funcţiilor cognitive (Asplund K et al, 1998; Zhu L et al, 1998; Brown AV et al, 2003). Aceste date sugerează că accidentul vascular cerebral constituie o reală problemă de sănătate, nu numai prin rata ridicată a mortalităţii ci şi prin consecinţele asupra performanţelor motorii şi cognitive ale supravieţuitorilor, asupra calităţii vieţii bolnavului şi a familiei acestuia. Rata de deces după un prim accident vascular cerebral este de 12% în primele 7 zile, 19% în interval de 30 de zile, 31% în interval de un an. Aproximativ 80% din supraviețuitorii unui accident vascular cerebral devin invalizi. Organizaţia Mondială a Sănătăţii con-

sideră o urgența și o importanța socială ridicată această problemă, care necesită dezvoltarea unor consensuri precise și scheme/ programe demonstrate științific privind recuperarea după accidentele vasculare cerebrale. Propune conceperea și introducerea unor noi tehnologii cu un grad ridicat de eficiență în tratamentul și recuperarea pacienților cu boli vasculare cerebrale, pe baza unor cercetări și realizări moderne. Principala sursă care stabilește strategia și tactica OMS privind problemele legate de accidentele vasculare cerebrale o reprezintă recomandările pan-europene acceptate la conferințele de la Helsingborg desfășurate în 1995 și 2006. Obiectivul recuperării, conform OMS este ca la trei luni după un accident vascular cerebral peste 70% din suprevieţuitori să fie independenţi în activităţile zilnice. Planificarea eficientă și realizarea programelor de recuperare a pacienților cu tulburări acute ale circulației cerebrale necesită o abordare multidisciplinară prin eforturi conjugate și coordonate din partea a diferiți experți (neurolog, medic de medicină de recuperare, fizioterapeut, logoped, psiholog, maseur), precum și participarea pacientului și a familiei sale. Inițierea precoce a programelor de recuperare şi conceperea unor programe personalizate de recuperare medicală pot cuprinde tehnici speciale de kinetoterapie, terapia mecanică robotizată, antrenament pe diferite aparate cu sistem integrat de monitorizare a controlului simetriei, cu feedback biologic.Noua direcţie este metoda de reconstrucţie a mersului prin aplicarea aparatelor robotizate, cu posibilitate de modelare a gradului de participare a pacientului în timp real. Metoda de vibrostimulare selectivă, în condiţii de absenţă sau limitare a mersului este utili-

Reabilitare Medicală 2017

zată eficient chiar din perioada acută a accidentului vascular cerebral. Telereabilitarea care se referă la furnizarea de servicii de recuperare medicală la distanța prin intermediul noilor tehnologii de comunicare și informație (videotelefoane, videoconferințe, realitate virtuală, aplicații bazate pe tehnologia web și internet, PDA-uri, chiar unele tipuri de roboţi) se încearcă şi în recuperarea după un accident vascular cerebral. Terapia virtuală a fost concepută pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor suferind de boli neurodegenerative, tulburări neuromusculare, tulburări neurovasculare şi chiar să îmbunătăţească mobilitatea vârstnicilor. Exerciţiile au fost concepute pentru a garanta un nivel corect al efortului făcut de pacient, corelat cu nivelul său de deficienţă şi să asigure recuperarea optimă a echilibrului, coordonării şi rezistenţei la efort. Indicaţiile de cură balneră, în staţiunile balneare cu profil cardiovascular Covasna, Băile Tuşnad, Vatra Dornei, Buziaş, trebuie limitate la acei pacienţi care au realizat pregrese în recuperarea deficitului motor, a unor funcţii, în serviciile de recuperare medicală de specialitate, care nu prezintă aspecte de decompensare sau evolutive, forme stabilizate de AVC cu sechele hemiparetice, sechele hemiplegice la minim 6 luni după accidentul vascular. Sunt studii care demonstrează eficienţa balneoterapiei cu băi cu ape minerale carbogazoase şi băi uscate cu dioxid de carbon în programele de recuperare şi profilaxie a pacienţilor cu tulburări ale circulaţiei cerebrale. Băile cu dioxid de carbon ar putea reprezenta un mijloc terapeutic eficient în recuperarea bolii cardiace coronariene, a infarctului miocardic şi a accidentelor vasculare cerebrale, precum şi în tratamentul insuficienţei venoase cronice, al unor boli inflamatorii şi tulburări funcţionale (Irie et al.,2005; Toriyama et al.,2002). Consider că utilizarea tehnologiilor moderne, a balneoterapiei prin programe individualizate, etapizate de recuperare medicală, cu o abordare multidisciplinară permit pacienţilor cu accident vascular cerebral o recuperare cât mai completă, creşterea funcţionalităţii şi a calităţii vieţii acestor pacienţi.

www.revistamedicalmarket.ro

Aura - Confort și extravaganță Date tehnice: Poziţie joasă: 25 cm Poziţie de transfer: 35 cm Inălţime de lucru: 82 cm Şasiu: Role duble cauciucate D=50 mm, cu frană centrală Sarcină de lucru sigură: 225 kg Malsch oferă pentru echipamentele sale medicale un produs inovator: „Germstop”, cu rol de protecție împotriva agenților patogeni rezistenți (APR). “Germstop” constă în aplicarea pe suprafețele ce vin în contact cu pacienții a unui strat protector, care distruge în proporție cvasitotală germenii, virușii și microbii (99,99%). Efectul tratamentului durează doi ani, după care poate fi reînnoit. Eficacitate confirmată de testele de laborator. Suprafețele tratate nu conțin nanoparticule și ioni de argint.

Paturi de recuperare medicală Paturi de spital Impulse KL

Fabricate din materiale de înaltă calitate ce conferă durabilitate, siguranță în exploatare și igienizare facilă (aluminiu eloxat, oțel, HPL, ABS);

Funcții: TR/Anti-TR; RCP automat și manual, ajustare pe înălțime min.25-max.86 cm, reglare secțiuni somieră, telecomandă pacient, panou de control complex asistentă, blocare selectivă funcții, extensie pat, lampă cu senzori de mișcare, accesorii; Design plăcut, igienă, confort și funcționalitate.

Performanță și siguranță în utilizare: Frană centrală, stabilitate direcțională, manevrabilitate, sarcină de lucru 250-300kg, alimentare la 24V, laterale anticădere;

Paturi de îngrijire la domiciliu

Date tehnice:

Dimensiuni exterioare: 100x206 cm

Ajustare pe înălțime: 40 – 80 cm

Dimensiuni somieră: 90x200 cm

În secțiunea pentru cap - 2 locașuri pentru accesorii stânga/ dreapta

Somieră din patru secțiuni reglabile Sarcina de lucru: 185 kg

Andrea

Melanie

Produse de calitate, fabricate în Germania

Malsch International SRL Str. Thomas Masaryk 9, ap. 3, Sectorul 2, 20983, București, România

Tel. +40 (21) 2122004 Fax +40 (21) 2118159

Sistem de frânare/ blocare individuală a rotilor

Nicole

Premii, distincții, certificate

E-Mail: info@malsch-int.com Web: www.Malsch-int.com