Saptamana Medicala 291

4.75 lei

Anul XVIII • Nr. 291 • decembrie 2023

Tehnica laser pentru reducerea miopiei Tratamentul endovascular al bolilor arteriale periferice Tulburări de fertilitate asociate bolii celiace

Oftalmologie Pneumologie ivă Medicină sport rgență Medicină de u tului Sfatul farmacis Psihiatrie

Citește revista online

Factorii de risc în boala arterială periferică

Retinopatia diabetică Prevenție și tratament

Editorial

Metode minim invazive de monitorizare a pacientului oncologic

Prof. Univ. Dr. Octav Ginghină UMF „Carol Davila” din București Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Abonament la revista Săptămâna Medicală

Vă rugăm să trimiteți solicitarea dumneavoastră pe adresa: redactie@finwatch.ro sau la tel/fax 021 321 6123. Vă mulțumim!

Cuprins Zeiss SMILE – tehnica laser pentru reducerea miopiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Ecograful portabil în practica modernă a medicului de urgență . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Bronhopneumopatia obstructivă cronică BPOC - Cenușăreasa Medicinei . . . . . . . . 8 Tulburări de fertilitate asociate bolii celiace . . . 12 Tratamentul endovascular al bolilor arteriale periferice . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Hipnoza în tratamentul durerii . . . . . . . . . . . . . . 14 Retinopatia diabetică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Prevenție și tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Efectul tratamentului fizical kinetic - Studiu de caz . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Optimizarea tratamentului infecțiilor respiratorii la copii: Rolul cheie al Salbutamolului, Budesonidei și Fluticazonei . . . 19 Intoxicația cu etilenglicol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Ce este chirurgia somnului? . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Noi perspective de investigare a riscului de fracturi la pacienții cu osteoporoză . . . . . . . . 22 Spondilartrita axială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Diagnosticul și tratamentul leziunilor traumatice de splină la copii . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Când și de ce vorbim despre deprescrierea unor medicamente . . . . . . . . . . . . 28 Eforturile aerobe și anaerobe în sport . . . . . . . . 30 Coordonator medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie Redactor: Cristian Simion Editor: Fin Watch, Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro Tiraj: 15.000 ex.

ISSN 2067-0508

Foto revistă: Shutterstock

Una dintre preocupările actuale în sfera oncologiei este dezvoltarea unor metode minim invazive de monitorizare a pacientului oncologic cu potențial de a identifica prognosticul, de a modula terapia în timp real și/ sau de a identifica boala minimă reziduală. Pentru aceasta, fluidele biologice ușor accesibile, cum ar fi sângele, au fost intens studiate de cercetători din întreaga lume pentru a se identifica markeri circulanți cu potențial de a oferi informații relevante. Astăzi știm că aceste ,,biopsii lichide” permit medicilor să analizeze o serie de informații despre fenotipul și genotipul particular al tumorii unui pacient dintr-o simplă probă de sânge periferic. Din 2016 și până în prezent echipa noastră multidisciplinară de cercetare a contribuit la dezvoltarea unor protocoale pentru biopsie lichidă prin implementarea a trei proiecte de cercetare finanțate din fonduri naționale de cercetare. În tot acest timp am studiat metode de izolare și caracterizare a celulelor tumorale circulante și am dezvoltat protocoale de analiză a ADN tumoral circulant, pentru a identifica mutații în sângele pacienților cu cancer de colon, sân sau pulmonar. De asemenea, acest lucru permite o monitorizare cu un real potențial în modularea răspunsului la tratament Astfel, biopsia lichidă și în mod special, analiza ADN circulant tumorală prezintă un imens potențial ca biomarker în terapia personalizată a pacienților cu cancere avansate, deoarece el poartă semnătura genetică a celulelor tumorale din care provine.

Prin rezultatele obținute și publicate, proiectele noastre au contribuit doar la dezvoltarea unor noi analize cu impact major asupra prognosticului și a modulării terapiei la pacienții cu patologii oncologice în stadii avansate. În plus, prin crearea unor consorții între mediul academic, spitale și clinici private am consolidat implicarea mediului privat în dezvoltarea cercetării fundamentale cu un impact major asupra stimulării inovării. Nu în ultimul rând, un număr semnificativ de pacienți au beneficiat gratuit de analize genomice avansate și de monitorizare în cadrul proiectelor noastre de cercetare.

Oftalmologie

Zeiss SMILE – tehnica laser pentru reducerea miopiei Sunt Raluca Moisescu, medic primar, chirurg oftalmolog la clinica Ama Optimex din București și în același timp pacientă a clinicii, căci în vara anului 2020 am decis să scap de miopie cu Zeiss SMILE. Dr. Raluca Moisescu, Medic primar, specialist oftalmolog Clinica de oftalmologie Ama Optimex www.amaoptimex.ro www.scapadeochelari.ro www.cataracta.ro

I

postaza unică de medic și pacient m-a ajutat să pot înțelege mai ușor fenomenele prin care trec pacienții mei în timpul și imediat după operație, să le pot da explicații clare și pe înțeles înainte de operație, îmbunătățind astfel comunicarea medic-pacient și inducându-le așteptările corecte. Apoi, în sala de operație, de fiecare dată când fac SMILE, amintindu-mi de propria experiență, am o satisfacție văzând că toți pacienții mei pleacă la final zâmbind și spunându-mi „Ați avut dreptate, a fost atât de ușor!”. Nu de puține ori, aceștia mi-au spus că nu se așteptau ca procedura să fie atât de rapidă și confortabilă, întrecându-le cu mult așteptările.

ReLEx / SMILE / SMILE PRO / Zeiss SMILE înseamnă “Refractive Lenticule Extraction / Small Incision Lenticule Extraction” și sunt denumirile prin care a trecut de-a lungul timpului cea mai modernă tehnică de

4

chirurgie refractivă corneană cu laser. SMILE permite corectarea miopiei cuprinsă între -0,50 dioptrii și -10 dioptrii, combinată sau nu cu astigmatism până la -5.00 dioptrii.

Prin evoluția constantă a tehnologiei, începând cu anul 2022, beneficiem la Ama Optimex de platforma VisuMax 800 de la Zeiss, cu care efectuăm operația SMILE. Zeiss VisuMax 800 permite scurtarea semnificativă a duratei de creare a lenticulei intrastromale de la 25 secunde (generația VisuMax 500) la aproximativ 10 secunde ceea ce crește confortul pentru pacient și reduce riscurile intraoperatorii.

De asemenea, are câteva sisteme care asistă chirurgul în centrarea mai exactă a lenticulei la nivelul axului vizual și în controlul ciclotorsiunii, îmbunătățind suplimentar eficiența și precizia.

SMILE prezintă avantaje evidente față de celelalte tehnici laser: conservarea rezistenței corneene cu risc redus de regresie a dioptriilor, recuperare rapidă prin reducerea gradului de inflamație asociat intervenției, confort sporit al pacientului prin reducerea fenomenelor nedorite postoperatorii, de exem-

plu simptomele de ochi uscat, revenire la o viață normală fără restricții după 48-72 de ore.

Revenind la experiența mea, în anul 2020, când am fost operată cu SMILE de către colegul meu Dr. Andrei Filip, clinica noastră avea deja o bogată experiență cu această tehnică și asistasem deja la efectele spectaculoase ale acesteia asupra pacienților. Deși efectuată cu platforma VisuMax 500 (predecesorul VisuMax 800), operația mi s-a părut extrem de rapidă, total nedureroasă, iar recuperarea vizuală a fost de ordinul orelor, a doua zi putând să conduc autoturismul, urmând ca la o săptămână după operație să îmi reiau fără probleme activitatea de chirurg. În concluzie, Zeiss SMILE reprezintă cea mai puțin invazivă și performantă tehnică de chirurgie refractivă corneană de care dispunem în prezent și care permite chirurgului abordarea unei plaje de dioptrii mai mari comparativ cu celelalte tehnici, oferind rezultate precise, în mod rapid și fără disconfort pentru pacient. Sunt mândră și onorată în același timp că pot efectua această tehnică pacienților mei, după ce, la rândul meu „am văzut” efectele ei în ceea ce mă privește.

saptamanamedicala.ro

Medicină de urgență

Ecograful portabil în practica modernă a medicului de urgență Conf. Dr. Adela Golea, UMF Cluj, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

M

edicina de urgenţă este un domeniu interdisciplinar al practicii medicale în care „timpul şi ora de aur” reprezintă elemente cheie în supravieţuirea pacientului.

Evidențele clinice și dovezile științifice ale investigațiilor de tip „bed side” și „point of care” reprezintă instrumente care integrate în examinarea clinică rapidă de tip evaluare primară aduc un plus de decizie și reducerea timpului până la managementul diagnostico-terapeutic adecvat. Sonostetoscopul (ecograful) portabil, oferă oportunitatea diagnosticului rapid în câteva minute, a supravegherii procedeelor invazive (acces venos, drenaj toracic, pericardiocenteză, cricotiroidotomie, intubaţie orotraheală, etc) şi a monitorizării evoluţiei pacientului critic/ noncritic la diferite nivele (neurologic, cardiac, pulmonar, vascular, abdominal, sepsă, etc.), fără riscul supunerii acestuia la expunerea la radiaţii sau alte injurii suplimentare. Integrarea în examenul clinic a examinării rapide cu aparatul portabil de ecografie, denumit și sonostetoscop, permite identificarea aspectelor morfologice/ fiziologice, dar și morfopatologice/fiziopatologice, răspunzând frecvent la întrebările clinicianului.

Experiența de 18 ani în examinarea ecografică a pacienților prezentați în urgență a evidențiat rolul acesteia în triajul pacienților care necesită intervenție chirurgicală imediată, dar și în a preciza decizia de terapie medicală, monitorizare medico-chirurgicală, terapie conserva-

6

tivă în condiții de co-morbidități sau excluderea unor patologii cu risc și trimiterea pacienților la domiciliu cu plan de management diagnostico-terapeutic prin ambulator. Decizia în practica de zi cu zi a medicului de urgență este piatra de temelie a optimizării activității, deoarece întârzierea acestei determină: a. Creșterea timpului până la indicația terapeutică și uneori imposibilitatea aplicării unor terapii datorită ieșirii din fereastra optimă terapeutică; b. Blocarea fluxului pacienților la nivelul Unității de Primiri Urgență prin reducerea capacității de preluare a urgențelor din triaj, datorită creșterii timpului de staționare și prin lipsa deciziei de trimitere a pacienților spre o secție de internare sau domiciliu; c. Creșterea riscului de erori medicale prin supraaglomerare și presiune psihologică asupra medicilor de urgență de către pacienți și aparținători. În ceea ce privește incidența crescută a urgențelor noncritice la nivelul Unității de Primiri Urgențe a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca utilitatea ecografiei integrate în examenul clinic s-a dovedit în cazul urgențelor digestive (31,57%), a celor bilio-pancreatice (36,10%) și reno-ureterale (15,20%), la un număr de 2324 de examinări efectuate într-o perioadă de 4 ani.

La pacienții cu tablou clinic de urgență bilio-pancreatică s-a evidenţiat prezenţa litiazei la 85.96%, iar 6.32% dintre pacienţi nu au prezentat modificări ultrasonografice. S-au evidenţiat complicaţii ale litiazei biliare la 56.22% dintre subiecţi. Cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare evidenţiată ultrasonografic a fost colecistita acută (34.66%).

Abordarea pacientului în urgenţă prezintă particularităţi legate de tabloul clinic la prezentare, decelarea stării critice şi posibilităţile de investigare biologică şi imagistică.

Toate acestea trebuie ierarhizate de medicul care asigură serviciul de urgenţa pentru a răspunde, utilizând teste screening şi diagnostice performante la următoarele deziderate: 1. stabilirea rapidă a diagnosticului pacientului simptomatic; 2. iniţierea terapiei optime; 3. evaluarea prognosticului; 4. monitorizarea în dinamică a evoluţiei; 5. infirmarea unei patologii care necesită asistenţă de urgenţă şi orientarea spre domiciliu sau serviciile de examinare ambulatorii.

Testele utilizate în urgenţă au indicaţie clinică şi trebuie să îndeplinească criteriul de siguranţă pentru pacient. În concluzie utilizarea „sonostetoscopului” permite ca și instrument de examinare clinică integrată, cu posibilitate de reexaminare repetată și evaluare comparativă pe imagini în dinamică, luarea unor decizii rapide și indicarea intervențiilor chirurgicale imediate respectând „ora de aur”.

Introducerea în examinarea clinică a ecografiei tip “point of care”, care să răspundă întrebărilor clinice va permite optimizarea triajului pacienților ce necesită terapie imediată și orientarea acestora spre secțiile ce pot asigura terapie adecvată. Ecografia rămâne însă o metodă operator dependentă și necesită training pentru a reprezenta instrumentul util medicului în practica zilnică, dar aplicațiile acesteia în toate domeniile medicale tind să o insere ca un „sonostetoscop” al medicului, utilizabil în evaluare și monitorizarea managementului diagnostico-terapeutic rapid și noniradiant.

saptamanamedicala.ro

Pneumologie

xxxxxxxxx

Bronhopneumopatia obstructivă cronică BPOC - Cenușăreasa Medicinei xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Bronhopneumopatia xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx obstructivă cronică (BPOC)

este a treia cauză de mortalitate la nivel mondial, responsabilă pentru 3 milioane de decese anual; este o boală cronică pulmonară, frecventă, eterogenă și subdiagnosticată.

Șef Lucrări Dr. Lavinia Davidescu Dr. Anca Goman, Medic rezident Boli Infecțioase Darius Davidescu - Student Facultatea de Medicină și Farmacie - Universitatea Oradea

P

rogresele înregistrate în ultimele decenii în tratamentul farmacologic și non-farmacologic al BPOC, a permis medicilor să prelungească durata de supraviețuire a acestor bolnavi, nu întotdeauna asociată cu o calitate a vieții satisfăcătoare.

BPOC este o afecțiune pulmonară cronică, cu multiple aspecte și implicații sistemice. Datorită multiplelor fațete ale acestei afecțiuni, definițiile BPOC nu sunt pe deplin satisfăcătoare, dar utilizarea unei definiții comune este

8

obligatorie pentru studiile clinice și epidemiologice. Inflamația cronică a căilor aeriene, element central patogenic al BPOC, este asociată cu inflamația sistemică, deși legătura între inflamația căilor aeriene și cea sistemică nu a fost încă pe deplin elucidată. Inflamația sistemică stă la baza multiplelor comorbidități din BPOC. Factori de risc pentru BPOC - factori care influențează progresia bolii Fumatul de țigarete Etiologia BPOC este multifactorială, pe primul plan situându-se de departe fumatul de țigarete ca fiind principalul factor de risc incriminat. WHO estimează că 75% din cazurile de BPOC sunt direct datorate fumatului, doar în 25% din cazuri fiind implicate alți factori de risc.

Dintre fumători, 50% dezvoltă obstrucție a căilor aeriene mici, și numai 20% dezvoltă BPOC. În ciuda acestor statistici îngrijorătoare, fumatul de țigarete este în continuă creștere în țările dezvoltate, în special în rândul tinerilor și sexului feminin.

Cu toate acestea, nu toți fumătorii fac BPOC, deoarece susceptibilitatea genetică este de asemenea importantă.

BPOC rezultă ca urmare a unei interacțiuni complexe mediu factori genetici; de aceea, dintre fumătorii cu istoric de fumat similar, doar unii dezvoltă BPOC, predispuși genetic.

Fumatul pasiv Studii recente demonstrează că expunerea îndelungată la fumatul pasiv crește riscul de BPOC la indivizii nefumători, deși dimensiunea riscului este

saptamanamedicala.ro

Pneumologie mai mică decât la fumătorii activi. De asemenea, expunerea la fumat a fătului de către mamele fumătoare crește riscul de a dezvolta BPOC la vârsta adultă, prin afectarea dezvoltării plămânilor în uter.

Factori genetici Există dovezi că factorii genetici pot contribui la dezvoltarea BPOC, deși nu au fost identificate gene specifice pentru BPOC. Studiile familiale și pe gemeni au arătat că factorii genetici în BPOC sunt importanți, dar efectul lor este complex și incomplet studiat.

Sunt necesare studii extensive pentru identificarea factorilor genetici de risc.

Poluarea atmosferică și poluarea încăperilor Poluarea atmosferică și expunerea profesională la noxe respiratorii, ca de exemplu: expunere la praf de cărbune, praf de cereale, praf de ciment, fumuri de cadmiu, noxe din industria bumbacului etc pot cauza BPOC. Fiecare substanță conferă un grad de risc ce depinde de mărimea particulelor, intensitatea și durata expunerii.

Expunerile accidentale, ocazionale, nu sunt considerate factori de risc, decât expunerile de durată, profesionale. De asemenea, expunerea la noxe obținute în încăperi datorită gătitului sau încălzirii încăperilor cu combustibili este descrisă ca și cauză importantă pentru BPOC la femei. În lume, aprox. 3 bilioane de oameni utilizează cărbunele și biomasa ca și sursă de încălzire a încăperilor, pentru gătit și alte nevoi casnice, astfel încât riscul populației este ridicat.

10

Vârsta Vârsta constituie de asemenea un factor de risc pentru BPOC, cu cât se înaintează în vârstă, reducerea funcției pulmonare este mai mare.

Diagnosticul pozitiv al BPOC Suspiciunea diagnostică de BPOC trebuie luată în considerare, în cazul prezenței următorilor parametri: • Vârsta > 35 - 40 de ani; • Prezența simptomelor sugestive pentru diagnosticul de BPOC: > Tuse cronică, cel puțin 3 luni pe an, cel puțin 2 ani consecutiv. Tusea este deseori productivă, cu expectorație mucoasă, sau uneori mucopurulenta, predominant matinală, și pe care, să nu uităm, că de obicei fumătorul cronic nu o relatează, deoarece este obișnuit cu ea și o pune pe seama fumatului. Alteori, tusea poate fi absentă, sau redusă. > Dispneea, este simptomul central în BPOC, este o dispnee de efort care apare mai întâi la eforturi mari, și se agravează progresiv în timp. În general, pacientul cu BPOC nu poate face aceleași eforturi ca și altă persoană de aceeași vârstă; trebuie insistat la relevarea dispneei, deoarece pacientul cu BPOC are tendința de a nu își recunoaște simptomele, în special dispneea, cu care s-a obișnuit. Pacienții cu BPOC descriu dispneea diferit, ca un sentiment de efort crescut pentru a respira, greutate în respirație, lipsă de aer, etc.

• Prezența factorilor de risc pentru BPOC - fumatul de ți-

garete, expunerea profesională la pulberi sau gaze, fumatul pasiv, fum de la combustibil de gătit și încălzirea încăperilor, istoric familial de BPOC; • Alte simptome: wheezing, oboseală, pierdere ponderală, anorexie, anxietate și depresie.

Spirometria Spirometria este investigația absolut necesară pentru confirmarea diagnosticului de BPOC și stabilirea gradului de severitate a obstrucției căilor aeriene. Spirometria se efectuează cu pacientul în pozitie șezândă, care trebuie să efectueze o manevră forțată de inspirație maximă, urmată de o expirație maximă, forțată, cel puțin 6 secunde. Valorile diminuate cu mai mult de 20% față de prezis sunt considerate patologice.

Deși BPOC este caracterizată prin limitarea fluxului de aer care este în general puțin reversibilă, bronhodilatatoarele reprezintă tratamentul de elecție și de primă intenție în BPOC, și medicația antiinflamatorie-Corticosteroizii inhalatori. Medicația recomandată în BPOC este inhalatorie.

Terapia farmacologică este utilizată pentru reducerea simptomelor, reducerea frecvenței și severității exacerbărilor, precum și pentru îmbunătățirea stării de sănătate și a toleranței la efort.

Benefice și adjuvante în diferite stadii ale bolii sunt și: • Terapiile nonfarmacologice în BPOC • Reabilitarea respiratorie • Oxigenoterapia la domiciliu • Ventilația non-invazivă la domiciliu

saptamanamedicala.ro

Vea ORIS Spray oral pe bază de Vitamina E cu acțiune antioxidantă Protejează și menține mucoasa bucală în stare bună

Indicații: - pentru igiena și sănătatea cavității bucale, în special în timpul sarcinii - în caz de reacții alergice sau hiperactivitate a mucoasei, idiosincrazie Fără arome, coloranți, conservanți, uleiuri esențiale Testat pentru Nichel și Gluten Compoziție: Caprylic/Capric Trigliceride,Tocopheryl acetate Flacon 20 ml, Fără gaz Distribuitor: Iulius Pharma SRL - Tel: 0748.017.017 - www.vealine.eu

Gastroenterologie

Tulburări de fertilitate asociate bolii celiace Boala celiacă este o afecţiune cunoscută şi definită în medicină de mulţi ani. Este cea mai frecventă cauză de malabsorbţie. Celiachia afectează circa 1% din populaţie şi poate debuta la orice vârstă. Cândva, a fost considerată o afecţiune rară dar acum se estimează că o persoană din 200 este afectată de această boală. În ciuda prevalenţei mari, peste 95% din indivizi rămân nediagnosticaţi probabil datorită faptului că aproape 38% dintre aceştia au forme asimptomatice.

As. Univ. Dr. Cosmin Alexandru Ciora

M

ultă vreme boala celiacă a fost definită ca o afectare a intestinului subţire indusă de gluten, însă, actualmente ea este privită ca o boală sistemică, care afectează mai multe sisteme şi organe: tractul gastrointestinal, sistemul nervos central, sistemul osteoarticular, pielea, ficatul, sistemul reproducător.

Prevalenţa bolii celiace la femeile cu tulburări de fertilitate Un număr de 194 de paciente au fost investigate, din care 112 martori sănătoși (fără boala celiacă) și 84 de paciente cu tulburări de fertilitate.

Femeile cu boală celiacă se pot prezenta cu amenoree (absență a ciclului), anemie feriprivă (lipsă de fier), avorturi recurente, nașteri premature, nașteri de copii cu greutate mică la naştere, dar de cele mai multe ori

12

sunt complet asimptomatice. În studiul prezentat nici una din femeile diagnosticate cu boală celiacă nu prezenta simptome specifice bolii. Femeile cu tulburări de fertilitate au o şansă mai mică de a avea un copil în ciuda progreselor înregistrate de tehnicile de reproducere asistată. Investigaţiile necesare unui diagnostic corect sunt costisitoare şi chiar dacă tratamentele actuale reuşesc a induce o sarcină, aceste femei au un risc crescut de complicaţii în timpul sarcinii. Ele au mai frecvent anemie, nasc copii cu greutate mică la naştere iar durata sarcinii este redusă faţă de normal.

Din cauza că sarcina obținută prin tehnicile de reproducere asistată disponibile în prezent este de multe ori cu feţi multipli, frecvent naşterea se produce înainte de termen iar copilul născut are greutate mică la naștere. Astfel, atât pentru mamă cât si pentru copil implicaţiile sunt negative. Prevalenţa bolii celiace este semnificativ mai mare în lotul cu tulburări de fertilitate 3.66% (3 cazuri din

82) comparativ cu lotul control unde prevalenţa este de 0.89% (un caz din 112).

Vârsta la care se pune diagnosticul este foarte importantă, nu doar pentru refacerea potențialului reproductiv al femeii, cât și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung ale acesteia, unele cu potențial letal. Este cunoscut faptul că riscul de apariție al acestor complicații este proporțional cu durata bolii. S-au identificat două grupe de risc pentru boala celiacă în cadrul pacietelor cu tulburări de fertilitate. Având în vedere costul ridicat al diagnosticului infertlităţii, și costul mic al screeningului pentru boala celiacă, recomand faptul ca boala celiacă să fie puternic luată în consideraţie. De asemenea, vârsta la care se poate pune diagnosticul de boala celiacă poate fi mult scăzută prin buna cunoaştere a simptomatologiei bolii. Acest fapt este esențial în creșterea duratei perioadei de fertilitate prin apariția menarhei (primul ciclu) la o vârsta normală. Apariția precoce a menarhei este un factor subclinic de infertilitate.

saptamanamedicala.ro

Cardiologie

Tratamentul endovascular al bolilor arteriale periferice Tratamentul (în termeni medicali se numește angioplastie transluminală percutană) constă în recanalizarea arterelor stenozate sau trombozate folosind un cateter cu balon pentru dilatarea acestor artere. Dacă este necesar, se mai implantează și un stent – o mică proteză tubulară, cu plasă metalică, pentru a menține artera deschisă astfel încât să permit fluxul sanguin.

Conf. Univ.

Dr. Bogdan Popa, Președinte, Societatea de Neuroradiologie și Radiologie Intervențională din România

P

rin această procedură putem trata multiple afecțiuni, dar cea mai frecventă este boala arterială periferică. Acesta este termenul clinic care definește stenoza sau ocluzia arterei. Cauza cea mai frecventă a acestei afecțiuni este ateroscleroza.

Boala arterială periferică reprezintă afectarea circulației arteriale la nivelul membrelor inferioare și se manifestă prin claudicație intermitentă, termen medical folosit pentru a descrie durerea, paresteziile, senzaţia de arsură sau greutate aparute în timpul mersului la nivelul gambei, piciorului, coapsei sau feselor.

Prevalența bolii arteriale periferice crește cu vârsta, de la 3% la grupul de vârstă sub 40 ani, la 6% la grupul de vârstă peste 60 ani, ajungând până la 14,5% la cei de peste 70 ani. Datele epidemiologice arată că aceasta constituie un factor de risc ma-

jor pentru boala coronariană și cerebrovasculară. Factorii de risc sunt reprezentați de fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie/ hiperlipemie și factori genetici.

Boala debutează insidios și doar atunci când fluxul de sânge este sever restricționat. Mușchii membrelor inferioare suferă datorită aportului insuficient de oxigen iar simptomele apar la mers sau la urcat în pantă și dispar odată cu oprirea efortului, în repaus. În cazurile seve-

re, simptomele apar inclusiv în repaus, țesuturile se necrozează și există riscul de amputație.

Pacienții cu boală arterială periferică pot rămâne asimptomatici o perioadă lungă de timp, mai ales dacă aceștia sunt sedentari. Statisticile arată că circa 50% dintre cazuri se încadrează în această categorie. Pe măsură ce boală evoluează, capacitatea de compensare a deficitului de debit sanguin este depășită și apare durerea de tip ischemic, denumită claudicație intermitentă.

Examenul clinic general are rolul de a evalua corect gradul de afectare arterială și de a preciza dacă există și alte teritorii vasculare afectate. Palparea atentă a pulsului arterial periferic sau măsurarea corectă a tensiunii arteriale reprezintă metode simple care pot salva uneori bolnavul de la amputație.

Revascularizaţia minim invazivă constituie un progres major în tratamentul bolii arteriale periferice. În acest sens, se practică angioplastia transluminală percutană descrisă anterior, asociată de regulă cu stentarea zonei asupra căreia s-a intervenit.

13

Psihiatrie

Hipnoza în tratamentul durerii Durerea reprezintă principalul motiv pentru care pacienții solicită asistență medicală. Durerea este un răspuns reflex la o vătămare corporală. Având în vedere că durerea este deseori trăită și în absența unei patologii sau vătămări tisulare, din motive psihoemoționale (a se vedea durerea membrului fantomă), definiția durerii a fost extinsă astfel - „Durerea este totdeauna subiectivă. Este o senzație care apare într-o parte sau în mai multe părți ale corpului, este întotdeauna neplăcută și de aceea este și o experiență emoțională”. Alți autori afirmă într-o manieră categorică natura subiectivă a durerii. „Durerea este ceea ce spune pacientul că este”.

Prof. Univ.

Dr. Ion Dafinoiu, Universitatea "Al. I. Cuza" din Iași

D

urerea implică experiențe senzoriale, factori emoționali (suferință, teamă, modificări ale dispoziției, anxietate, tensiune) precum și componente sociale care țin de inserția în mediu a persoanei care suferă durerea.

Teoria porții de control Teoria care astăzi întrunește un larg consens și care combină variabilele somatice, neurofiziologice cognitive și afectiv motivaționale este teoria porții de control.

Conform acestei teorii, există trei sisteme implicate în procesarea durerii: senzorial - discriminativ, motivațional - afectiv și cognitiv - evaluativ, toate contribuind la experiența subiectivă a durerii. Faptul că teoria porții de control invocă o interacțiune continuă a sistemelor amintite (senzorial-discriminativ, motivațional-afectiv

14

și cognitiv-evaluativ) implică un potențial considerabil de modelare a experienței durerii prin intervenții la nivelul acestor sisteme.

Implicațiile practice ale acestei teorii pentru managementul durerii sunt: • Cantitatea de informații transmisă dinspre corp către creier este modificată când acestea intră în măduva spinării printr-un loc numit cornul dorsal.

• Această „poartă” de intrare a informațiilor în măduva spinării poate amplifica sau diminua cantitatea de informații referitoare la durere; creierul prin intermediul unor variabile cognitive și afectiv-motivaționale poate controla gradul de deschidere/închidere al acestei porți.

Eficiența hipnozei în tratamentul durerii Hipnoza are o lungă istorie în tratamentul durerii și este una dintre cele mai recunoscu-

te tehnici non-farmacologice de tratament al durerii. În ciuda lungii istorii pe care hipnoanalgezia o are în medicină, mecanismele prin care hipnoza

influențează percepția durerii sunt în continuare subiect al dezbaterii științifice. Două par să fie cele mai influente teorii: una dintre teorii acordă un rol central proceselor disociative specifice hipnozei și subliniază importanța sensibilității hipnotice, cealaltă sugerează că procesele sociale și cognitive sunt responsabile pentru analgezia indusă de hi-

saptamanamedicala.ro

Psihiatrie pnoză și evidențiază importanța conformării la instrucțiunile primite, a implicării în rol.

Interesul în creștere pentru utilizarea hipnozei în managementul durerii ar putea fi explicat prin următorii factori: reducerea costurilor managementului durerii din timpul unor proceduri medicale, cererea crescută pentru utilizarea unor terapii non-farmacologice cu efecte secundare minore comparativ cu procedurile medicale, demonstrarea faptului că analgezia hipnotică produce nu doar schimbări în rapoartele subiective privind durerea ci și în activi-

tatea creierului.

Un studiu realizat de cercetători din Roma prezintă într-o manieră sistematică relația dintre percepția durerii și hipnoză, argumentând cu rezultate de neuroimagistică funcțională. Principala concluzie a acestui studio este că modulările hipnotice ale durerii sunt asociate aproape exclusiv cu activări ale creierului, mai

degrabă, decât cu dezactivări ale acestuia.

Un studiu referitor la eficiența hipnozei în controlul durerii s-a finalizat cu următoarele concluzii: hipnoza diminuează durerea; utilizarea hipnozei în mai multe ședinte successive, înaintea zilei unei operații, a produs cel mai mare bun rezultat. Același rezultat s-a raportat și în ceea ce privește o serie de boli cronice.

Aspecte practice Teoria porții de control, cu dezvoltările ei ulterioare, care fundamenteză foarte bine utilizarea tehnicilor psihologice în tratamentul durerii, poate fi prezentată într-o manieră intuitivă pacienților astfel: "Durerea este semnalată de nervii din corp ca să ne alerteze în legatură cu anumite vătămări fizice, în scopul autoprotecției. În timp ce aceste semnale se deplasează în sus către creier, ele trec printr-o zonă aflată la baza creierului, numită Substantia Gelatinosa, care acționează ca o poartă. Daca poarta este deschisă, semnalele durerii se deplasează dinspre corp spre creier, semnalând durerea. Când închidem poarta, semnalele durerii descresc.

Anumite medicamente pentru durere acționează diminuând volumul acestor mesaje care vin de la corp către creier. Cu alte cuvinte, medicamentele închid poarta pe sensul de jos în sus, dinspre corp către creier, astfel încât creierul să nu mai primească semnale. În timpul

hipnozei/imageriei, putem determina creierul să facă același lucru în mod natural. Cu alte cuvinte, putem utiliza activitatea creierului pentru a închide poarta pe sensul de sus în jos, schimbând activitatea mentală care pune gaz pe foc. Astfel imageria/hipnoza operează la fel ca medicamentele, dar dintr-o direcție opusă. În plus față de medicamente, poarta durerii poate fi închisă sau deschisă funcție de emoțiile și semnificațiile care însoțesc durerea - felul în care creierul interpretează și acordă semnificații semnalelor durerii.”

Tehnicile intrahipnotice de management al durerii sunt diverse și această diversitate poate asigura o bună flexibilitate a demersului hipnoterapeutic.

Având în vedere că mintea noastră inconștientă are o structură simbolică, metaforică (S.Freud), multe dintre scenariile hipnotice pentru inducerea anesteziei sau analgeziei conțin metafore și sugestii care acționează in direcția disocierii persoanei de stimulul dureros; disocierea unei părți a corpului asupra căreia se realizează o manevră medicală dureroasă de restul corpului, înlocuirea senzației dureroase cu alte senzații mai bine tolerate, deplasarea durerii în zone ale corpului unde produce mai puțină suferință, activarea unor procese fiziologice benefice, etc. Dintre aceste scenarii amintim: mănușa anestezică, rezervorul de endorfine, refocalizarea atenției, disocierea, imageria corectivă, golirea sacului de nisip, difuzia durerii, relaxarea, consilierul interior etc.

15

Oftalmologie

Retinopatia diabetică Prevenție și tratament

Retinopatia diabetică este o complicaţie frecventă a diabetului care are o prevalenţă de peste 33% printre pacienţii diabetici. În ţările dezvoltate, retinopatia diabetică este principala cauză de orbire la persoanele între 20 şi 65 ani. Datele statistice recente arată că majoritatea pacienţilor cu o vechime a diabetului de cel puţin 15 de ani dezvoltă retinopatie diabetică. Dintre aceştia, 10% prezintă forme de retinopatie diabetică ce ameninţă grav vederea.

Dr. Cristina David Medic primar oftalmolog

R

etinopatia diabetică are 2 forme distincte: forma neproliferativă şi forma proliferativă. Edemul macular este o complicaţie care poate apărea în fiecare din cele 2 forme. În timp, diabetul afectează sistemul circulator al retinei. În faza inițială a bolii, numită neproliferativă, arterele care irigă retina se sparg, formând hemoragii, pereții vaselor capilare fragilizate permit ieșirea plasmei din vase în retină ceea ce duce la îngroșarea retinei numită edem macular. Pacientul sesizează vedere încețoșată, neclară, pete și sclipiri, estomparea culorilor și uneori deformarea obiectelor.

Fotografie fund de ochi retinopatie diabetică neproliferativă

16

Următorul stadiu este cunoscut sub numele de retinopatie proliferativă. În acest stadiu, circulația retinei este dramatic afectată, lăsând zone lipsite de alimentarea cu oxigen (ischemice) care generează formarea unor noi vase anormale ce cresc pe suprafața retinei sau se extind în corpul vitros. Aceste vase foarte fragile generează rapid hemoragii, sângele se poate acumula la nivelul retinei sau poate umple cavitatea vitreană ceea ce duce la scăderea bruscă și totală a vederii.

Așadar, retinopatia proliferativă este faza cea mai de temut a bolii deoarece vasele noi anormale se extind progresiv, formează membrane neovasculare care pot produce dezlipirea de retină. Acest stadiu poate fi prevenit prin prezentarea pacientului la controale regulate și începerea medica-

mentului eficient care stopează evoluția bolii.

Factorii de risc pentru progresia retinopatiei diabetice sunt reprezentaţi de tipul diabetului zaharat, durata diabetului şi controlul metabolic de-a lungul anilor. Hipertensiunea arterială, dislipidemia, afectarea renală, anemia, fumatul, consumul exagerat de alcool constituie factori de risc suplimentari pentru agravarea retinopatiei diabetice.

Cea mai bună metodă pentru prevenirea orbirii este diagnosticul retinopatiei diabetice şi tratamentul leziunilor care pun în pericol vederea, înainte ca acuitatea vizuală să fie afectată. Acest obiectiv poate fi atins doar prin examinarea oftalmologică anuală a pacienților cu diabet. Consultația include anamneza cu depistarea factorilor de risc, determinarea acuităţii vizuale, presiunea

Tomografie în coerență optică edem macular diabetic OS

saptamanamedicala.ro

Oftalmologie

Fotografie fund de ochi drept

intraoculară şi examinarea fundului de ochi pe pupila dilatată, cu ajutorul lentilelor speciale şi fotografia digitală a retinei.

Această examinare este obligatorie pentru orice pacient în momentul diagnosticării diabetului şi trebuie repetată anual. În cazul depistării retinopatiei diabetice, recomandăm controalele oftalmologice la 3 sau 6 luni în funcție de tipul și gravitatea bolii. Retinopatia diabetică nu produce simptome vizuale atât timp cât aria maculară nu este implicată, de aceea atragem atenția că monitorizarea retinopatiei diabetice trebuie să fie un proces activ, unde pacientul are grijă să se prezinte anual la o consultație oftalmologică, înainte ca vederea să-i fie afectată.

Examinarea retinei este completată cu tomografia în coerență optică, investigație neinvazivă prin care se diagnostichează cu precizie edemul macular localizat sau difuz, membrane care pliază și deformează suprafața retinei, dezorganizând structura acesteia.

Angiografia OCT aduce informații suplimentare privind zonele de ischemie retiniană (absența capilarelor retiniene, factori de risc pentru evoluția către forma proliferativă a bolii).

Tomografie în coerență optică edem macular diabetic OD

Tratamentul Retinopatia diabetică neproliferativă cu edem macular beneficiază de tratamentul modern prin injecții intravitreene cu medicamente care inhibă dezvoltarea de vase anormale (anti-VEGF) și reduc acumularea de lichid în straturile retinei, restabilind structura retiniană normală. Când edemul macular este localizat la distanță de centrul retinei, utilizăm tratamentul LASER prin fotocoagularea directă a microanevrismelor (dilatații capilare) responsabile de pierderea fluidelor care determină îngroșarea retinei.

Retinopatia diabetică proliferativă se tratează prin aplicații LASER pe toată periferia retinei (panfotocoagulare LASER) combinată și cu injecții intravitreene cu agenți anti-VEGF ce inhibă dezvoltarea vaselor de sânge anormale și previn complicații grave ca hemoragia vitreană și dezlipirea de retină.

Aceste complicații, odată apărute, se tratează numai prin chirurgie vitreoretiniană.

Pentru prevenția retinopatiei diabetice, cel mai bun mij-

loc este tratamentul optim al diabetului, știind că pe termen lung hiperglicemia este factorul principal care contribuie la dezvoltarea unor complicații cronice, incluzând retinopatie, neuropatie și nefropatie care influențează negativ calitatea vieții pacienților cu diabet.

Studiile arată că un control glicemic riguros (menținerea nivelului HbA1c la 6,5%) este eficient în reducerea incidenței complicațiilor la pacienții diabetici, asociată cu menținerea tensiunii arteriale la nivele sub 130 / 80 mmHg, a colesterolului și trigliceridelor cât mai apropiate de valorile normale.

Tratamentul diabetului și complicațiilor sale este o provocare majoră ce necesită o colaborare multidisciplinară, implicând specialistul de diabet, medicul de familie, medicul oftalmolog, medicul neurolog, medicul nefrolog. Doar printr-o colaborare strânsă între pacient și medicul său, se poate izbândi în lupta cu această complicaţie redutabilă, victoria fiind reprezentată de conservarea acuităţii vizuale, atât de utilă desfăşurării unei vieţi normale.

> Suceava, str. M. Viteazul nr. 21 tel. 0723 232 611

17

Recuperare kinetic, la aproximativ o Efectul tratamentului mului lună, pentru a combate paresși exerciții de echilibru fizical kinetic - Studiu de caz teziile pentru diminuarea riscului de

Asist. Univ. Drd. CrișanMălăncrăvean Patricia Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade” din Tg. Mureș

Prezentare de caz Pacient în vârstă de 64 ani, de sex feminin, în evidență cu: HTAE (hipertensiune arterială esențială), poliartrită reumatoidă, prolaps valvă mitrală (una sau ambele cuspide (foițe) ale valvei mitrale nu se închid corect în timpul contracțiilor cardiace), dislipidemie (colesterol), obezitate grad II – 86 kg, etilism (consum abuziv de alcool), fumător, este internată în martie 2022 pentru infecție cu SARS-Cov2, prezentând o afectare pulmonară medie.

Intraspitalicesc se descoperă un diabet zaharat DZ tip II HbA1c de 9%.

Starea generală a pacientului: depresie, sedentarism pronunțat, astenie fizică - pe fondul unei vieți sedentare și a depresiei.

Simptomatologie la externare: parestezii la nivelul membrelor inferioare - refuză tratamentul cu Milgamma N și Thiossen.

Obiective Ameliorarea paresteziilor, scăderea în greutate, renunțarea la fumat și alcool, îmbunătățirea stării generale.

Echipă interdisciplinară Medic diabetolog, medic de familie, nutriționist, kinetoterapeut, psiholog, membrii familiei.

18

S-a adoptat un regim alimentar personalizat, realizat de specialistul nutriționist.

Programul fizical kinetic începe cu mers în ritm alert 30 de minute/zi, urcatul și coborâtul scărilor și introducerea dușurilor scoțiene la nivelul membrelor inferioare pentru ameliorarea paresteziilor și facilitarea întoarcerii venoase. Se introduc și exerciții de respirație.

cădere. Renunțarea completă la fumat nu a fost realizată, dar numărul acestora a fost redus semnificativ. Echilibrarea stării de veghe-somn reprezintă în continuare o problemă.

Evoluție (mai 2022): HbA1c 5,8%, greutate 67kg, lipsa paresteziilor.

Evoluție stare generală: fire energică, optimistă, entuziastă, disponibilitate de a călători, efectuarea exercițiilor în mod sistematic, respectarea regimului alimentar personalizat.

Discuții:

Timp de două săptămâni programul de exerciții nu se modifică. Această decizie survine în urma unei stări copleșitoare asupra pacientului, fiind nevoit să adopte un stil de viață complet nou și diferit. După 14 zile se introduce înotul, cu o frecvență de 1-2 zile/săptămână și mersul desculț în mediu controlat pe diferite suprafețe pentru stimularea senzorială, tactilă și termică.

Exercițiile Buerger Allen (în cameră) sunt adăugate progra-

Diabetul Zaharat de tip II este tot mai des întâlnit în rândul adulților de diferite vârste, de asemenea prediabetul este menționat cu o frecvență tot mai mare. Cu toate acestea se recomandă un regim alimentar și în unele cazuri adoptarea unui stil de viață activ. Pacienții ar trebui îndrumați spre o echipă interdisciplinară care să îi poată ghida și ține sub observație pentru a evita debutul acestei afecțiuni.

Concluzii: Este foarte importantă adoptarea unui nou stil de viață de către pacientul cu Diabet Zaharat. Prin efectuarea exercițiilor fizice în mod sistematic este dezvoltat țesutul muscular, implicit capilar care facilitează transportul și absorbția insulinei.

saptamanamedicala.ro

Sfatul farmacistului

Optimizarea tratamentului infecțiilor respiratorii la copii: Rolul cheie al Salbutamolului, Budesonidei și Fluticazonei Farmacist Drd. Cosmina Bengescu

I

nfecțiile respiratorii la copii reprezintă o preocupare majoră în comunitate, având un impact semnificativ asupra bunăstării celor mici. Aceste afecțiuni, care pot varia de la răceli obișnuite la infecții mai severe ale tractului respirator, afectează nu doar starea de sănătate a copiilor, ci și calitatea vieții lor de zi cu zi.

Neglijarea sau tratarea incorectă a acestor infecții poate duce la complicații serioase, inclusiv exacerbarea unor afecțiuni cronice precum astmul bronșic. Este esențial să subliniem importanța unui tratament corect și personalizat în gestionarea infecțiilor respiratorii la copii. Fiecare copil este unic, iar răspunsul la tratament poate varia considerabil. De aceea, colaborarea strânsă între părinți, medici și farmaciști este fundamentală pentru identificarea celei mai potrivite terapii în fiecare caz.

Fiecare copil merită să se bucure de o viață normală, să participe la activități și joacă, să trăiască bucurii neîngrădite de simptomele chinuitoare ale bolilor respiratorii.

Impactul acestor afecțiuni nu este resimțit doar de către micuți, ci și de către familiile lor, care văd în fiecare zi lupta și eforturile depuse pentru a depăși aceste obstacole.

Este adevărat că un tratament personalizat, adaptat nevoilor

și preferințelor fiecărui copil, poate face o diferență semnificativă. Utilizarea judicioasă a tratamentelor cu salbutamolul, budesonida și fluticazona, preparate în laborator pentru a se potrivi perfect nevoilor individuale, nu numai că ameliorează simptomele, dar contribuie și la redobândirea normalității în viața copiilor și a familiilor lor. În această privință, tratamentul joacă un rol crucial în gestionarea simptomelor și prevenirea agravării infecțiilor respiratorii.

Tratamentele precizate anterior oferă beneficii semnificative:

Salbutamolul: Extinderea căilor respiratorii și reducerea spasmelor bronșice

Salbutamolul, un bronhodilatator esențial, poate fi preparat în laborator în diferite forme farmaceutice, precum soluții inhalante sau aerosoli, adaptate nevoilor specifice ale copiilor.

Acest aspect oferă posibilitatea unui tratament personalizat, ajustat în funcție de vârstă, greutate și severitatea simptomelor.

Budesonida: Reducerea inflamației și protejarea membranelor respiratorii

Budesonida, un corticosteroid inhalat, poate fi formulată în laborator sub diverse variante, inclusiv inhalatoare și suspensii inhalante. Capacitatea de a ajusta doza și forma de administrare permite un tratament personalizat eficient, adaptat la specificul fiecărui copil.

Fluticazona, un alt corticosteroid inhalat, poate fi pregătită în laborator sub formă de suspensie inhalantă sau inhalator. Această flexibilitate în formularele farmaceutice permite farmaciștilor și medicilor să ajusteze tratamentul în funcție de necesitățile individuale ale fiecărui pacient.

Este important de subliniat că aceste tratamente sunt preparate în laboratorul “camera curată” de către farmaciști cu experiență, cu foarte mare dedicare, pentru care grija față de pacient este o prioritate. Având în vedere că tratamentele sunt realizate în mod unic, acestea oferă eficacitate și siguranță, iar reacțiile adverse sunt minime. Colaborarea strânsă între farmaciști, medici și părinți este esențială pentru determinarea celor mai potrivite formulări și doze în cazul fiecărui copil, astfel încât tratamentul să fie unul optim, iar vindecarea cât mai aproape. În concluzie, tratamentul personalizat al infecțiilor respiratorii la copii, prin intermediul substanțelor adecvate tratării afecțiunilor aparatului respirator, oferă o abordare optimă și adaptată nevoilor individuale ale fiecărui mic pacient. Această perspectivă deschide calea către îmbunătățirea eficacității terapeutice și calității vieții copiilor afectați de infecții respiratorii.

Fluticazona: Gestionarea inflamației cronice și protejarea sistemului respirator

19

ATI

Intoxicația cu etilenglicol Etilenglicolul se numără printre cei mai toxici alcooli, a cărui ingestie poate fi involuntară, ca substituent al alcoolului etilic, sau voluntară, în scop suicidal.

Pacientul a prezentat inițial semne clinice ale inDr. Mihalea Mirela toxicației cu etanol-conMedic rezident Medicină de fuzie, afazie, tulburări de urgență UPU-SMURD Brașov echilibru. Examenul clinic a relevat: bradicardie sinusală (57 bătăi pe minut), hipertensiune arterială (210/110 mmHg), saturaDr. Ciubotaru Corina ție a O2 în limite normale Medic primar Medicină de urgență UPU-SMURD Brașov (98%), afebril. În UPU a prezentat două vărsături alimentare în cantitate mare de lapte și mămăligă. tilenglicolul prezintă o Biologic s-a remarcat: absorbție rapidă la nivel acidoză metabolică (ph=7,19), gastro-intestinal, atin- hiperglicemie (222mg/dL), gând valoarea maximă gaură anionică crescută (afecla 1-4 ore de la ingestie. Doza țiune tubulară renală, caracteminimă letală la om este de ristică intoxicațiilor cu alcool), 1-1,5 ml/kg (cca 100 ml). restul constantelor fiind în liNetratată, intoxicația cu mite normale. etilenglicol este fatală, cu apariPrezenţa acidozei severe ția inițial a depresiei sistemului (acumularea de acizi în organervos central (SNC), a acido- nism, pierdere de bicarbonat), zei metabolice și ulterior a in- anamnezei pozitive și a unei suficienței renale, etape care se găuri anionice crescute a susțipot suprapune ca durată sau nut diagnosticul de intoxicație ordine. acută cu etilenglicol.

S-au administrat fluide inCaz clinic travenos și bicarbonat de sodiu prezint cazul unui pacient pentru combaterea acidozei. în vârstă de 84 ani care se pre- Administrarea antidotului zintă în serviciul UPU Brașov (blocant metabolic) s-a putut pentru ingestia unei cantități face doar pe cale orală prin de 200 mL de etilenglicol si- sonda nazogastrică cu alcool multan cu alcool etilic în can- etilic alimentar de 40 %, întitate neprecizată în urmă cu 8 trucât în acel moment nu era ore, informațiile fiind obținute disponibil niciun antidot cu de la aparținători. administrare intravenoasă.

După 6 ore în UPU, pacientul a prezentat normalizarea acidozei metabolice de la un ph 7,19 la 7,33, cu menținerea celorlalte constante biologice în parametrii normali, fapt ce a determinat internarea acestuia pe o secție medicală pentru supraveghere. În secția de interne, pacientul a avut o evoluție bună, fără complicații neurologice, cardiace și renale, fiind externat după 5 zile. Prognosticul este favorabil în condițiile în care va fi monitorizată funcția renală pe termen de 10 zile.

20

saptamanamedicala.ro

E

Concluzii

Evoluția favorabilă a pacientului deși a ingerat dublul dozei letale de etilenglicol poate fi explicată prin consumul simultan de etanol, care a inhibat oxidarea hepatică, prevenind metabolizarea etilenglicolului de către alcool-dehidrogenază. Un alt factor a fost prezența conținutului alimentar de mămăligă și lapte ce a încetinit pasajul gastric a etilenglicolului prelungind absorbția și întârziind atingerea concentrației maxime.

ORL

Ce este chirurgia somnului?

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SASO) reprezintă una din cele mai frecvente tulburări de somn, având efecte nefaste asupra sănătății generale și a calității vieții.

Sindromul este caracterizat prin episoade repetate de apnee și sforăit, dar și somnolență diurnă excesivă, oboseală cronică etc. Din punct de vedere fiziopatologic, SASO este determinat de o instabilitate marcată și o colapsabilitate crescută ale spațiului respirator faringian, responsabile de evenimentele respiratorii din timpul somnului.

Dr. Ioan Alexandru Bulescu Medic Specialist ORL, competență în Somnologie Clinica Medicum București

Ț

inând cont de complicațiile posibile, dar și de impactul major asupra calității vieții, tratamentul SASO este necesar în majoritatea situațiilor. La momentul actual, standardul de aur în tratamentul acestui sindrom este reprezentat de utilizarea dispozitivelor cu presiune pozitivă continuă (CPAP), sau variantele acestuia (APAP, BiPAP), acestea având rolul de a stabiliza și a menține deschis spațiul respirator faringian pe durata somnului.

Chirurgia somnului este un concept nou, apărut odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale pentru tratamentul apneei în somn. Din punct de vedere al indicațiilor, tratamentul chirurgical poate fi împărțit în două mari tipuri de soluții: soluții chirurgicale

pentru creșterea aderenței la terapia CPAP și soluții chirurgicale cu viză curativă.

Tehnicile chirurgicale pentru creșterea aderenței și toleranței la terapia CPAP vizează permeabilizarea nazală. Necesitatea acestora apare la pacienții care acuză disconfort la utilizarea dispozitivelor CPAP. În cazul pacienților care refuză complet utilizarea dispozitivelor CPAP, soluțiile chirurgicale variază în funcție de sediul sau sediile de obstrucție de la nivel faringian. Pentru identificarea acestor sedii, dar și pentru stabilirea soluțiilor chirurgicale potrivite este necesar un diagnostic topografic clar, care necesită investigații clinice și paraclinice. La momentul actual, cea mai utilizată tehnică diagnostică este endoscopia nazo-faringo-laringiană în somn indus medicamentos, care permite vizualizarea în dinamică a obstrucțiilor care apar la nivel faringian în timpul somnului.

După stabilirea locurilor de obstrucție, planul tratamentului chirurgical ar trebui să țină cont de statusul clinico-biologic al pacientului, de preferințele acestuia, dar și de experiența și preferințele chirurgului. Scopul chirurgiei în aceste cazuri este de a stabiliza și a menține permeabilitatea căii aeriene superioare, reducând evenimentele respiratorii și desaturările, dar și de a reduce sau anula simptomatologia diurnă și nocturnă.

Tehnicile chirurgicale utilizate cel mai frecvent sunt variantele multiple de palatoplastii și palatofaringoplastii, reducțiile bazei de limbă și/sau a osului hioid, dar și diferite variante de epiglotoplastii sau repoziționări ale epiglotei. În multe situații, pacienții necesită și tratamente de permeabilizare nazală (septoplastii, reductții ale cornetelor nazale, etc.). De multe ori, deoarece sediile de obstrucție pot fi multiple, este nevoie de cel puțin două intervenții chirurgicale, care pot fi utilizate simultan, sau în etape diferite.

21

Reumatologie

Noi perspective de investigare a riscului de fracturi la pacienții cu osteoporoză Osteoporoza alături de osteoartrită sunt boli degenerative corelate cu vârsta, frecvente la femeile în vârstă, după instalarea menopauzei. Densitatea minerală osoasă (DMO) determinată prin procedura DXA (măsurare absorbție raze X cu energie duală) este considerată în prezent standardul de aur pentru screening-ul și aprecierea calității și cantității de masă osoasă.

Conf. Univ.

Dr. Mihaela Stanciu Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu, Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu Departamentul de Endocrinologie

D

iverse osteofite și fracturi de vertebre, inclusiv calcificări foarte severe ale aortei sau obiecte suprapuse imaginii (nasturi, obiecte metalice), pot duce la o evaluare eronată a DMO prin DXA. Vertebroplastia fracturilor vertebrale mai ales când implică două sau mai multe vertebre lombare, limitează capacitatea de a realiza o evaluare precisă a DMO prin DXA. Multi-spectrometria ecografică cu radiofrecvență (REMS) este o nouă tehnologie neionizantă existentă pe piață pentru evaluarea stării osoase, cu rezultate foarte bune. Tehnologia REMS se bazează pe analiza semnalelor ecografice native brute nefiltrate, așa-numitele semnale ultrasunete cu radiofrecvență (RF), obținute în timpul unei ecografii a vertebrelor lombare și a femurului proximal.

Analiza semnalelor ultrasunete native nefiltrate permite obținerea de informații im-

22

portante ale caracteristicilor țesuturilor evaluate, care sunt în mod normal filtrate în timpul procesului convențional de reconstrucție a imaginii.

Fig. Nr.1 Tehnica simplă de investigație REMS

Densitatea osoasă se obține prin compararea spectrelor de semnal analizate cu modele spectrale de referință, derivate anterior pentru condițiile patologice și normale considerate.

Datele comparative cu DXA au fost validate apreciindu-se precizia diagnosticului cu REMS. S-a constatat că scorul REMS T este capabil să prezică apariția fracturilor de fragilitate incidente la femei, reprezentând un rezultat promițător pentru creșterea calității diagnosticului osteoporozei.

DXA reprezintă standardul „de aur” pentru măsurarea densității minerale osoase (DMO) și este o parte integrantă a procesului de evaluare a riscului de fractură conform ghidurilor internaționale.

Pe baza limitelor DXA care dă numai informații cantitative referitoare la structura osoasă, se impune o extindere a metodelor de evaluare a osteoporozei.

Tehnologia REMS permite o definire corectă a osteoporozei și implicit a riscului de fractură.

Datele publicate până în prezent, legate de precizia REMS la subiecții obezi cu IMC > 40 kg/m2 reprezintă o limită a utilizării REMS la pacienții cu obezitate gravă.

Ghidul Ministerului Sănătății din Italia pentru „Diagnostic, stratificarea riscului și continuitatea îngrijirii pentru fracturile de fragilitate” a recunoscut examinarea cu ultrasunete REMS ca tehnologie de diagnosticare a pacientului cu osteoporoză.

Tehnologia REMS reprezintă o abordare promițătoare a diagnosticului de osteoporoză la pacienții cu suspiciune de osteoporoză mai ales dacă au antecedente de fracturi vertebrale sau a osteoartritei la nivelul coloanei lombare.

saptamanamedicala.ro

Bio Active MC, produs japonez de excepţie!

Am fost contactați de aparținătorii a două persoane care au folosit Bio Active MC. Iată 2 cazuri noi: Domnul L.I. din județul Brăila, 52 ani, metastaze multiple, a fost nevoit să întrerupă tratamentul dat de medic din cauza stării de rău, reflectată în analize medicale extrem de proaste. La sfatul unui specialist, a decis să încerce Bio Active MC Oyama Agaricus, inițial câte 1 pliculeț/zi, apoi a urcat gradual până la 3 pliculețe/zi. După primele 2 săptămâni ne-a spus că a reușit să aibă poftă de mâncare, durerile au mai scăzut în intensitate, are un somn odihnitor. După 6 săptămâni a constatat că organismul și-a mai revenit, a reușit să acumuleze 3 kg (în contextul în care slăbise 15 kg pe fondul problemelor de sănătate) și poate desfășura activități zilnice prin casă. La cele mai recente investigații (după 2 luni de administrare) tumorile cele mai mici nu s-au mai regăsit, analizele au ajuns în limitele care permit începerea unor terapii pe care medicii nu le puteau lua în calcul inițial, dată fiind starea dumnealui din acel moment.

Doamna S.A. din județul Neamț, 68 ani, cancer la sân operat de câțiva ani; în ultima vreme nu s-a simțit prea bine, are suspiciunea unei recidive, motiv pentru care a decis să consume câte 3 pliculețe/zi de Bio Active MC Oyama Agaricus. După aproximativ 12 zile de administrare ne-a spus că unele dureri s-au ameliorat, că simte că are mai multă energie, iar dupa următoarele investigații ne va ține la curent. Pentru observarea unor rezultate concludente pe investigațiile imagistice se recomandă administrarea continuă timp de minim 2-3 luni.

Punctele de distribuție se regasesc pe site: www.ejtrading.eu Distribuitor, Importator: Euro Japan Trading

Recomandăm achiziționarea din punctele de distribuție menționate pe site-ul nostru (farmacii sau magazine naturiste) și verificarea compatibilității produsului cu tratamentul dat de medicul curant.

De ce Bio Active MC? • Deoarece sănătatea este mai bună decât toate şi meriţi să ai parte de ea!

• Deoarece conţine 100% extract din ciuperca Agaricus Blazei Murill, denumită „Ciuperca lui Dumnezeu”,

cunoscută pentru acţiunea anti-tumorală puternică.

• Deoarece ciuperca este cultivată în mediu natural, nu în seră, fără îngrăşăminte chimice.

• Deoarece Bio Active MC îţi

Notă: Bio Active MC este un supliment alimentar şi nu înlocuieşte tratamentul recomandat de medic sau un regim alimentar variat. Rezultatele diferă în funcţie de organismul fiecărei persoane, dar este întru totul natural şi ajută la buna funcţionare a organismului. De asemenea, prin bogatul conţinut de Beta-D-Glucan, luptă cu celulele canceroase. Vă recomandăm să îl achiziţionaţi din punctele autorizate de pe site-ul nostru, pentru a beneficia de sfat autorizat de administrare.

Importator: SC Euro Japan Trading, Tel/Fax: 0368/ 452 849 Mobil: 0723.93.30.17 E-mail: office@ejtrading.eu Web: www.ejtrading.eu

oferă garanţia calităţii japoneze, prin mărcile primite de la asociaţii de Medicină Alternativă şi Complementară din Japonia.

• Deoarece îl achiziţionezi din farmacie sau plafar, cu indicaţii de administrare personalizate.

• Deoarece vezi minime

îmbunătăţiri ale stării de sănătate în 10-12 ZILE! • Deoarece sănătatea este mai bună decat toate şi meriţi să ai parte de ea!

• Conţine 120 de elemente necesare organismului (minerale, aminoacizi, oligoelemente) şi este uşor de înghiţit şi uşor de asimilat!

Reumatologie

Spondilartrita axială Spondilartrita axială (axSpA) este o afecțiune reumatică inflamatorie cronică a tânărului cu risc potențial de dizabilitate și consecințe importante economice și sociale. Odată cu accesul tot mai mare la investigațiile imagistice moderne, diagnosticul corect poate fi stabilit încă din stadiile incipiente de boală când leziunile structurale sunt destul de puține și abia conturate, ceea ce face ca măsurile terapeutice să fie mult mai eficiente în controlul evoluției bolii. Tehnologiile inovatoare din spatele soluțiilor terapeutice moderne au permis nu numai creșterea eficacității și a siguranței, cât și a complianței pacienților la tratament.

Dr. Daniela Florentina Deculescu, Medic primar Reumatologie, CMI Dr. Deculescu Daniela Florentina

S

pondilartrita axială (axSpA) are un debut obișnuit sub 45 de ani (frecvent între 20-30 de ani, însă există și o formă juvenilă cu debut chiar sub 20 de ani) și risc potențial de dizabilitate ce afectează mai ales coloana vertebrală joasă și articulațiile sacro-iliace cu diminuarea considerabilă și progresivă a calității vieții și totodată, cu consecințe importante economice și sociale.

Prevalența bolii este cuprinsă între 0.2-1.4%. Cauza axSpA rămâne necunoscută, dar sunt identificați câțiva factori favorizanți, precum terenul genetic sau anumite mecanisme autoimune.

La pacienții cu axSpA, manifesterea clinică tipică este durerea lombară joasă cronică cu caracter inflamator. Aceasta are o durată de peste 3 luni,

24

debut insidios, accentuare nocturnă și ameliorare la efort și sub tratament. Tabloul clinic mai cuprinde redoare matinală pronunțată (înțepenire a articulațiilor mai mare de 30 de minute), oboseală (ca urmare a privării de somn), limitarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare și/sau a expansiunii cutiei toracice în inspir. Biologic se remarcă prezența sindromului inflamator cu creșterea semnificativă a VSH, PCR, IgA, precum și a markerilor de stres oxidativ.

Explorările imagistice cu evidențierea semnelor radiologice de sacro-iliită constituie o etapă importantă în stabilirea diagnosticului și clasificarea bolii, cu două entități majore: spondilartrita axială radiografică/spondilita anchilozantă (axSpA) cu modificări de sacro-iliită clare la radiografia de bazin și spondilartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) fără sacro-iliită certă la radiografia de bazin, dar care are în marea majoritate a cazurilor modificări la nivelul articulați-

ilor sacro-iliace evidențiate cu ajutorul Rezonanței Magnetice Nucleare (RMN). N.B. Metodele imagistice moderne (cum ar fi RMNul) permit identificarea timpurie a modificărilor inflamatorii de la nivelul articulației sacro-iliace. 10-40% din formele non-radiografice de spondilartrită axială progresează către forma radiografică într-un interval de 2-10 ani. Șansele de progresie de-a lungul vieții sunt de aproximativ 50%.

Din punct de vedere al repartizării funcție de sex, boala afectează în mod egal bărbații și femeile, dar spondilita anchilozantă (axSpA) este mai frecventă la bărbați (65%), în timp ce spondilartrita axială non-radiografică (nr-axSpA) este mai frecventă la femei (66%) având însă, în acest caz, o evoluție mai scurtă și mai puține leziuni structurale.

Spondilartrita axială se poate asocia frecvent cu manifestări extra-axiale articulare (artrite periferice nediferențiate etc), oftalmologice (uveită), cutanate (artrită psoriazică), digestive (boli inflamatorii in-

saptamanamedicala.ro

Reumatologie

testinale), neurologice, cardiace, renale, pulmonare.

Diagnosticul de spondilartrită (SpA) la pacienții cu durere lombară de peste 3 luni și vârsta la debut sub 45 ani se stabilește folosind criteriile ASAS 2009 actualizate care mai includ fie sacro-iliită pe radiografie sau RMN (radiografia a ajuns să fie din ce în ce mai puțin utilizată ca și criteriu de includere, fiind preferat RMN-ul) și încă cel puțin un semn caracteristic, fie prezența HLA B27 și încă cel puțin două semne caracteristice. În categoria semnelor caracteristice intră: artrita periferică, entezita calcaneană, dactilita, uveita, psoriazisul, boala Crohn/colita ulceroasă, PCR de peste 3 ori normalul, prezența HLA B27, răspunsul favorabil la AINS și antecedentele familiale de SpA. N.B. Chiar dacă criteriile ASAS 2009 câștigă tot mai mult teren, pentru diagnosticul de SpA se mai folosesc încă și criteriile New York 1984 care, pe lângă durerea

lombară caracteristică, pun accentul pe limitarea mișcărilor coloanei vertebrale și prezența radiografică a unor semne severe (grad 3-4) de sacro-iliită unilaterală sau bilaterală6.

Managementul pacienților cu axSpA trebuie să respecte anume principii de bază și anume individualizarea terapiei și a monitorizării activității bolii cu stabilirea unor obiective terapeutice bine definite și agreate deopotrivă de medic și pacient4.

Oprirea fumatului și terapia fizicală/activitatea fizică regulată sunt condiții necesare a fi înțelese și respectate de toți pacienții diagnosticați cu ax SpA. Dintre măsurile farmacologice de tratament, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) administrate continuu și în doza maximă tolerată reprezintă prima opțiune terapeutică de luat în considerare, având cel mai înalt nivel de dovezi și recomandare. AINS diminuează inflamația, ameliorează durerea și mobilitatea articulară,

iar unele studii au demonstrat că pot atenua chiar și progresia leziunilor structurale.

Totodată, contrar aparențelor, studiile au demonstrat că administrarea continuă de AINS la pacienții cu SpA scade riscul apariției unor evenimente majore cardiovasculare. Doza de AINS se poate reduce odată cu remisiunea clinică a bolii, însă tratamentul trebuie continuat pentru a putea controla mai bine riscul cardiovascular și de progresie a leziunilor structurale. N.B. Analgezicele se pot adăuga doar pentru controlul durerii reziduale, iar glucocorticoizii doar în administrare locală (intraarticular, entezite, uveită). În cazul unei bolii active de cel puțin 4 săptămâni și a lipsei de răspuns terapeutic la cel puțin 2 AINS administrate fiecare timp de minim 6 săptămâni, se impune trecerea la utilizarea terapiilor biologice. În ultimii 20 ani, apariția terapiilor biologice a reușit să schimbe evoluția bolii, mai ales dacă acest tratament este început înainte de apariția modificărilor structurale ireversibile. Terapia biologică are capacitatea de a ameliora semnificativ simptomatologia clinică și de a încetini/ opri evoluția bolii. În ultimii ani, clasele de terapii biologice s-au diversificat foarte mult.

Prognosticul este dictat de precocitatea diagnosticului corect, de forma clinică a bolii, de prezența comorbidităților, de precocitatea instituirii măsurilor terapeutice adecvate și nu în ultimul rând, de complianța la tratament a pacienților.

25

Chirurgie

Diagnosticul și tratamentul leziunilor traumatice de splină la copii Traumatismele splenice fac parte dintre cele mai frecvente leziuni traumatice; splina este cel mai frecvent lezat organ parenchimatos (25-30%) în contuziile abdominale.

Prof. Univ. Dr. Aurel Mironescu - Universitatea Transilvania din Brașov, Facultatea de Medicină, Dr. Lucian Vida - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Brașov, Secția clinică de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică

P

rognosticul în leziunile traumatice de splină la copil depinde de: severitatea leziunii și gradul hemoragiei, severitatea leziunilor traumatice abdominale asociate (ficat, rinichi, pancreas, intestin, etc.) sau a altor zone traumatizate, în cadrul unui politraumatism (cranio-cerebral, toracic, coloană vertebrală, membre), promptitudinea și corectitudinea stabilirii diagnosticului și a măsurilor terapeutice adecvate.

Leziunile splenice majore, cu afectarea pediculului vascular (grup de elemente vasculare, nervoase sau functionale care leagă splina de organele învecinate din abdomen) și hemoragie masivă necesită un diagnostic rapid, clinic, de laborator și imagistic, concomitent cu instituirea primelor măsuri energice de re-echilibrare și suport hemodinamic și hematologic, aceste leziuni fiind cu indicație urgentă de explorare chirurgicală pentru identificarea sursei de sângerare și realizarea hemostazei chirurgicale. În lipsa acestor măsuri de urgență, prognosticul acestor pacienți poate fi rezervat sau fatal. În prezent, marea majoritate a acestor pacienți beneficiază de

26

tratament adecvat, cu prognostic vital și funcțional favorabil.

Anamneza cuprinde detalii privind mecanismul traumatismului abdominal sau politraumatismului (cădere cu impact pe un corp dur la nivelul etajului abdominal superior sau/și hemitorace stâng; accident rutier, pieton sau pasager; cădere de la alt nivel; agresiune fizică; accident sportiv, etc.); prezența altor leziuni traumatice, cranio-cerebral, toracic, fracturi membre, etc; antecedente sau condiții speciale ale pacientului: anemie, hemofilie, diabet, alte afecțiuni ce pot influența luarea unor măsuri terapeutice pentru traumatismul abdominal.

Examenul clinic - se identifică durerea abdominală, localizată în etajul superior, senzația de sete, paloarea tegumentară; prezența unor semne traumatice (echimoze, leziuni); prezența unor tulburări respiratorii, deformări, echimoze la nivelul craniului sau membrelor, plăgi tegumentare, sângerare vizibilă etc. Se determină starea de conștiință. Se utilizează anumite indexuri de severitate care să ofere rapid criterii pentru necesitatea unei transfuzii: se realizează determinarea cât mai precisă a sursei/ surselor de sângerare internă și volumului de sânge pierdut.

Se realizează investigații de laborator și imagistice, ideal prin sistemul FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma): în absența imediată a

unui CT sau la pacienții instabili hemodinamic, cu politraumatism și lipsa altor mijloace de investigații, FAST este util, alături de criteriile clinice și de laborator, pentru o evaluare de urgență a unei leziuni splenice, cât și pentru aprecierea volumului de sânge din abdomen; un examen ecografic abdominal complet poate evita CT-ul abdominal la pacienții stabili.

O examinare FAST pozitivă va fi urmată de un CT de urgenţă la pacienţii stabili. O examinare CT poate fi evitată în siguranță, la copii cu traumatism abdominal, dacă sunt îndeplinite 7 criterii: Starea de conștiență, fără acuze dureroase abdominale, fără vărsături, fără apărare musculară la nivelul abdomenului, fără semne de traumatism de perete toracic, fără semne traumatice la nivelul abdomenului, fără absența sau diminuarea zgomotelor intestinale abdominale. Examenul eco-Doppler sau cu substanță de contrast pot aduce date valoroase pentru integritatea vascularizației organelor abdominale.

Gold-standard pentru traumatismele splenice pediatrice este CT-ul cu substanță de contrast - indicat la copiii cu leziuni asociate craniene, toracice, la cei cu indicație chirurgicală, hemoragie recurentă, sau la cei la care sunt suspicionate şi alte leziuni abdominale. Gradul leziunii la CT, cantitatea de lichid abdominal, extravazarea de substanță de con-

saptamanamedicala.ro

Chirurgie trast sau prezența unui pseudoanevrism, nu sunt factori predictivi pentru eșecul unui tratament non-operator şi de asemenea, nu constituie indicații absolute pentru tratament chirurgical. Pe examenul CT, confirmarea unui traumatism de organ parenchimatos abdominal este indicată de o zonă cu hemoragie, o plagă, o zonă hipo- sau neperfuzată, o leziune vasculară și, respectiv prezența hemoperitoneului. Rezultatul imaginilor CT, ca și aspectul specific fiecărui tip de leziune vor fi utilizate pentru determinarea măsurilor terapeutice corespunzătoare. De exemplu, în cazul identificării unui volum de sânge excesiv la nivelul hemoperitoneului, decizia de tratament chirurgical, operator, poate prevala față de managementul non-operator.

Examenul CT stă la baza clasificării gradelor de leziune splenică.

Pentru fiecare grad de leziune se descriu criterii pentru hematom, respectiv pentru plaga splenică.

Managementul traumatismelor splenice are ca scop restaurarea homeostaziei şi a constantelor fiziologice, făcând uz de modalitățile moderne de abordare a hemoragiilor și obținere a hemostazei. Așadar, managementul traumatismelor splenice va fi unul multidisciplinar şi se va baza pe fiziologia pacientului, pe anatomia leziunii (gradele de leziune), dar şi pe leziunile asociate.

Tratamentul non-operator este recomandat pacienții pediatrici cu leziuni splenice prin traumatism abdominal închis, stabili hemodinamic. Pacienții cu leziuni splenice prin traumatism abdominal închis, de grad moderat – sever (gradele 3-5), precum și toți cei cu traumatisme splenice penetrante, după ce au fost stabi-

lizați hemodinamic, vor avea indicație prevalent operatorie.

Tratament Medical: Majoritatea copiilor cu traumatisme splenice pot beneficia de un management non-operator al leziunii. În centrele spitalicești pediatrice dedicate, unde prezenta resurselor necesare facilitează abordarea non-operatorie a acestor traumatisme, șansele de conservare a splinei se apropie de 95-100%.

Tratamentul non-operator al traumatismelor splenice va fi efectuat doar într-un centru spitalicesc unde poate fi asigurată monitorizarea continuă a pacientului şi asistenţă chirurgicală de specialitate, sală de operație imediat disponibilă, precum şi acces imediat la produse de sânge / sânge integral, echipă chirurgicală cu experiență pentru acest tip de leziuni. Tratamentul non-operator va fi tentat chiar şi în cazul asocierii unui traumatism cranian, atâta timp cât pacientul este stabil, dar va fi contraindicat în cazul suspectării unor leziuni asociate, cu indicație categorică de explorare chirurgicală (leziune hepatică, pancreatică, de intestin, etc). Indicații pentru trament non-operator: la pacienții stabili hemodinamic, fără scăderi ale hemoglobinei pe parcursul a 24 ore, va fi instituit repaus la pat pentru 7-10 zile, în funcție de severitatea leziunilor, cu monitorizarea parametrilor hemodinamici și hematologici. După managementul non-operator al leziunilor splenice posttraumatice de grad mediu şi sever, reluarea activităților normale se va face după un interval de cel puțin 6 săptămâni.

Complicații și monitorizare postoperatorie imediată. Cea mai gravă complicație, în cursul monitorizării pacienților cu management non-operator, o consti-

tuie o hemoragie secundară, prin detașarea unui trombus inițial, cu potențial fatal, dacă nu se intervine rapid și eficient. O hemoragie postoperatorie, exteriorizată prin tubul de dren, fie prin deraparea unei ligaturi, fie o leziune asociată nedecelată, cu hemostază spontană realizată la momentul primei intervenții, necesită reintervenție de urgență, realizarea hemostazei chirurgicale, urmată de terapie intensivă, pentru corectarea tuturor dezechilibrelor și pierderilor homeostatice.

Examinările ecografice, de control, repetate (Doppler sau cu substanță de contrast), sunt indicate pentru a reduce riscurile unei hemoragii cu potențial letal și a complicațiilor asociate. După managementul non-operator al leziunilor splenice posttraumatice de grad mediu și sever, reluarea activităților normale se va face după un interval de cel puțin 6 săptămâni. În situațiile rare, când la pacienți de vârstă pediatrică este necesară splenectomia totală, se recomandă profilaxia sindromului post-splenectomie, cu monitorizarea oricăror infecții, administrarea de vaccinuri (pneumococic în special), antibioterapie profilactică pentru potențiale infecții bacteriene, medicație pentru stimularea imunității și creșterea rezistenței la infecții.

Criterii de externare: Afebril, echilibrat clinic și biologic, fără acuze dureroase, fără complicații, examinare ecografică abdominală cu relații normale, plagă vindecată. Pentru leziuni traumatice de splină de grad 1 sau 2, monitorizare spitalicească minim 7 zile, iar pentru pacienții cu leziuni de grad 3 și peste, indiferent de modalitatea de tratament adoptată, monitorizare spitalicească 10-14 zile.

27

Farmacie

Când și de ce vorbim despre deprescrierea unor medicamente În anumite situații, este necesară simplificarea regimului terapeutic prin eliminarea unor medicamente care nu mai sunt benefice sau sunt dăunătoare. Pentru creșterea siguranței și calității vieții pacienților, în ultimul timp se vorbește des despre procesul de deprescriere a medicamentelor, medicii și farmaciștii fiind interesați de stabilirea unor criterii pentru identificarea pacienților pentru care este utilă deprescrierea, a medicamentelor neesențiale care pot fi retrase din schema terapeutică și de modalitatea sigură în care se poate face acest lucru.

Dr. farm. Cristian Daniel Marineci Șef de lucrări, Disciplina Farmacologie și Farmacie Clinică, Facultatea de Farmacie, UMF „Carol Davila“ din București

E

xistă situații în care medicamente prescrise pentru o afecțiune care s-a remis sunt continuate mai mult decât este necesar. În alte cazuri, patologiile asociate, mai nou apărute, necesită precauție în utilizarea unui medicament din schema terapeutică sau chiar îl contraindică.

Odată luată decizia de a opri administrarea unui medicament, trebuie să se acorde atenție modului în care se întrerupe administrarea, pentru a se evita efectele nedorite care pot apărea cu această ocazie: sindromul de abstinență, efectul rebound sau insuficiența funcțională de organ. În continuare ne vom opri asupra unora din cele mai utilizate medicamente, punctând aspecte importante atunci când se pune problema deprescrierii lor.

28

Antihipertensive Mulți pacienți primesc simultan mai multe medicamente care scad tensiunea arterială.

Strategiile de reducere și renunțare ar trebui să se concentreze asupra unui singur medicament la un moment dat.

Suplimentar pacienților despre care am vorbit mai sus, reducerea intensității tratamentului antihipertensiv poate fi utilă și la pacienții imobili și la pacienții cu hipotensiune arterială ortostatică confirmată (scădere mai mare de 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice la ridicarea în picioare și/sau scădere mai mare de 10 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice la ridicarea în picioare).

Diureticele și antihipertensivele pot avea multiple reacții adverse, metabolice, cardiace și renale, mai frecvente la vârstnic și la pacientul cu comorbidități.

Unele studii documentează faptul că după întreruperea unui medicament antihipertensiv, tensiunea arterială creș-

te, dar că mortalitatea de orice cauză nu este semnificativ influențată. Astfel, o recenzie Cochrane din 2020 a evaluat șase studii, înglobând peste 1000 de participanți cu vârsta peste 50 de ani, studii care au evaluat consecințele retragerii antihipertensivelor indicate pentru hipertensiune arterială și/sau prevenție primară a bolilor cardiovasculare. Durata studiilor și urmărirea pacienților au variat de la 3 la 12 luni.

Nu s-a constatat niciun efect semnificativ statistic în ceea ce privește creșterea mortalității de orice cauză atunci când se compară întreruperea tratamentului cu antihipertensive și continuarea tratamentului. Întreruperea bruscă a administrării unui antihipertensiv poate duce la efecte de sevraj, care pot include edem periferic, tahicardie, hipertensiune arterială de rebound sau agravarea insuficienței cardiace sau boală cardiacă ischemică.

Ca urmare, se recomandă ca majoritatea antihipertensivelor să fie reduse treptat.

saptamanamedicala.ro

Farmacie

Antiagregante plachetare (anticoagulante) La pacienții cu risc crescut de sângerare gastrointestinală (de exemplu vârstă înaintată, antecedente de sângerare, utilizarea concomitentă a medicamentelor iritante gastrointestinal, comorbidități semnificative și fumat) trebuie revizuită utilizarea terapiei antiplachetare.

Pacienții cu risc cardiovascular absolut scăzut, pentru care antiagregantele se utilizează ca prevenție primară trebuie luați în considerare pentru întreruperea tratamentului cu antiagregante plachetare. În cazul pacienților cărora li se administrează terapie dublă antiplachetară trebuie, în general, ca unul dintre medicamente să fie stopat la 12 luni după evenimentul acut, dar pentru pacienții la care riscul de sângerare este mai mare (de exemplu, la cei peste 75 ani care au și disfuncție renală), poate fi adecvată întreruperea mai devreme, la 3-6 luni după eveniment.

Pacienților care necesită tratament anticoagulant concomitent trebuie să li se întrerupă, în general, tratamentul antiplachetar la 12 luni după cel mai recent eveniment acut. Acest lucru poate fi scurtat la 3-6 luni atunci când riscul de sângerare este ridicat (în timp ce anticoagulantul este continuat în monoterapie).

Pentru pacienții care se apropie de sfârșitul vieții, unde obiectivele de îngrijire sunt axate pe confort, medicația antiagregantă plachetară ar trebui revizuită.

Antiagregantele plachetare pot fi, de obicei, întrerupte fără a fi nevoie de scăderea treptată a dozei.

Statine Statinele sunt eficiente pentru prevenirea secundară a bolilor coronariene, cerebro și arteriale periferice însă sunt considerabil mai puțin eficiente pentru prevenirea primară a evenimentelor cardiace și cerebrale.

Deprescrierea statinelor poate fi luată în considerare la pacienți cu speranța de viață estimată a fi scurtă precum și la cei cu risc scăzut de evenimente cardiovasculare, precum și la cei care dezvoltă evenimente adverse (afectare musculară, afectare hepatică, probleme cognitive sau letargia).

Invers, pacienții independenți funcțional și care au o speranță de viață rezonabilă pot obține beneficii continue din utilizarea statinelor pentru prevenția secundară. Pacienții cu risc foarte mare de eveni-

mente recurente (sindrom coronarian acut recent, accident vascular cerebral ischemic, boală arterială periferică severă, diabet zaharat slab controlat coexistent, disfuncție renală severă) nu trebuie să întrerupă tratamentul cu statine. În afara acestor câteva exemple abordate, criteriile de Beers pot fi și ele utilizate pentru a identifica acele medicamente potențial inadecvate vârstnicilor. Farmacistul, prin evaluarea schemei terapeutice complete, precum și a contextului clinic și a preferințelor pacientului, poate propune medicului medicamente care ar putea fi scoase din medicația pacientului. Aderența pacientului la un regim medicamentos mai puțin complex poate crește, costurile cu medicamentele pot scădea, reacțiile adverse pot scădea de asemenea. Monitorizarea siguranței și lipsei de nocivitate a sistării unui medicament pot fi alte aspecte în care farmacistul se poate implica.

29

Medicină sportivă

Eforturile aerobe și anaerobe în sport Performanța sportivă depinde majoritar de anumite calități biomotrice ale sportivului, cum sunt forța, viteza, anduranța, calități care sunt determinate în mod direct de capacitatea de efort.

Șef de Lucrări Dr. Adela Caramoci, Medic primar Medicină Sportivă, UMF Carol Davila, Institutul Național de Medicină Sportivă

C

apacitatea de efort este definită ca fiind posibilitatea unui organism de a produce un lucru mecanic cât mai mare și de a-l menține un timp cât mai îndelungat. Altfel spus, cu cât o persoană poate susține un efort mai mare ca intensitate și durată, cu atât capacitatea sa de efort este mai bună. Îmbunătățirea acestui parametru

30

se poate realiza prin antrenament, aceasta fiind dealtfel, alături de însușirea deprinderilor tehnico-tactice, scopul final al procesului de antrenament de care depinde în mod direct performanța sportivă.

Sunt două tipuri de eforturi, în funcție de mecanismele metabolice prin care se obține energia necesară susținerii lor: aerob si anaerob.

Eforturile anaerobe se bazează pe reacții energogene care se desfașoară în absența oxigenului și permit intensități foarte mari dar pe durată scurtă (sub 1 minut).

Eforturile aerobe folosesc energie obținută pe căi metabolice care necesită prezența oxigenului, procese care se pot derula pe perioade lungi de timp, dar nu pot menține decât un efort de intensitate medie.

Mecanismele aerobe sunt preferate de organism deoarece sunt mai economice, reacțiile anaerobe intervenind numai atunci când nu este posibilă livrarea unei cantități suficiente de oxigen în musculatură.

Există două situații în care organismul este forțat să utilizeze energogeneza anaerobă: la începutul efortului și atunci când intensitatea efortului este

saptamanamedicala.ro

Medicină sportivă așa de mare încât ar necesita o cantitate de oxigen care depășește nivelul maxim de oxigen pe care îl poate furniza organismul musculaturii.

Primul minut al oricărui efort este întotdeauna anaerob, deoarece există o inerție în suplimentarea cu oxigen a musculaturii (intensificarea activității aparatului respirator și a celui cardio-vascular prezintă o anumită latență). Este astfel posibil să susținem un efort chiar începând din secunda în care ne dorim, fără să fie nevoie să ne amplificăm respirația întâi și să așteptăm ca fluxul sanguin crescut să suplimenteze musculatura cu oxigen, datorită bateriei anaerobe.

Am utilizat termenul de baterie datorită analogiei care se poate face cu functionarea automobilelor. La pornire sunt necesare câteva mișcări care sunt susținute energetic cu ajutorul bateriei electrice (proces anaerob). În mod similar, primele mișcări ale organismului sunt susținute prin energie derivată din reacții anaerobe.

Energia obținută prin metabolism anaerob se eliberează cu viteză foarte mare și permite în consecință, intensități mari de efort. Dezavantajul efortului anaerob este că nu poate fi susținut pe o durată de timp mai mare de 1 minut și că nu este foarte economic pentru organism.

După primul minut de efort (care este întotdeauna anaerob), creșterea frecvenței și amplitudinii respiratorii, împreună cu intensificarea activității inimii, produc un aport

crescut de oxigen în musculatură, oxigen care permite comutarea efortului anaerob pe efort aerob. Acesta însă, nu mai are intensitatea celui anaerob deoarece reacțiile aerobe eliberează energie cu viteză mai mică. În schimb, efortul aerob poate continua pe durate foarte mari de timp (ore). Anduranța este o calitate biomotrica ce depinde de capacitatea aerobă de efort.

Dacă într-o cursă de alergare ușoară sau medie (efort aerob), sportivul efectuează la un moment dat un sprint la viteză maximă, acest ultim efort este de asemenea posibil numai cu reimplicarea reacțiilor anaerobe.

Forța, viteza, explozia, detenta sunt determinate direct de reacțiile energogene anaerobe, pot fi îmbunătățite prin antrenamentul anaerob și evaluate prin măsurarea capacității anaerobe de efort. Anduranța (prin care înțelegem rezistența pe teren) este direct dependentă de capacitatea aerobă de efort. Există probe sportive care sunt considerate eforturi prin excelență anaerobe (100 m plat, săriturile, aruncările, loviturile la poartă, șutul în minge, ridicarea la coș etc) și altele care au predominanță aerobă (cursele de fond și semifond în alergări, marș, ciclism, ski etc). Jocurile (baschet, fotbal, rugby, etc.) precum și luptele, artele marțiale, boxul, tenisul, etc. sunt sporturi mixte, care implică atât eforturi aerobe (reprizele durează mai mult de 1 minut) dar și eforturi anaerobe (atacul, loviturile, șutările, aruncările, etc.).

Crearea unui program de antrenament începe cu stabilirea tipului de efort din proba respectivă, deoarece capacitatea aerobă și cea anaerobă de efort se antrenează diferit, tipurile de exerciții fiind specifice fiecărui sistem energetic în parte. O capacitate aerobă de efort nu se poate antrena prin exerciții anaerobe ci doar prin ședințe de antrenament compuse din eforturi de intensitate submaximală dar de durată lungă (volum) pe când îmbunătățirea capacității anaerobe necesită exerciții explosive, de scurtă durată.

Atunci când proba sportivă implică ambele tipuri de eforturi, perioada de pregatire începe întotdeauna cu antrenarea capacității aerobe (ședințe de antrenament bazate mai ales pe volum și nu pe intensitate) urmând ca pe măsură ce se apropie data concursului, antrenamentul să scadă în volum și să creasca în intensitate, exercițiile aerobe fiind înlocuite cu cele anaerobe de intensitate maximă și durată scurtă.

31

Accelerează vindecarea rănilor

✔ Răni cronice ✔ Răni ușoare ✔ Răni copii Picior diabetic

Ulcer varicos

Ulceraţii deschise

Escare

Flamozil este un gel hidrocoloidal care accelerează vindecarea rănii, prin crearea unui mediu umed favorabil procesului de vindecare, fiind recomandat în tratarea rănilor cronice și acute.

Vindecarea rănii cu Flamozil Gel este un proces natural deoarece acționează în fiecare stadiu al evoluției rănii.

1. Creează un mediu umed favorabil procesului de vindecare, mentinând nivelul de hidratare optim 2. Absoarbe excesul de exsudat 3. Creează țesut de granulatie și accelerează procesul de vindecare 4. Previne apariția infecțiilor

Arsuri

Tăieturi

Închide rapid rana Se aplică pe rană deschisă Diminuează durerea Nu ustură și nu irită Previne apariția infecțiilor Ușor de folosit Se aplică cel puțin 1 dată pe zi

Gel hidrocoloidal pentru tratarea rănilor deschise Importator:

, www.estinvestfarma.ro, 0745.779.629,

Flamozil Tratament Rani

flamozil.tratament.rani