PORTAFOLIOS FAL by Fisiocreative

PORTAFOLIOS FAL Fisioterapia del Aparato Locomotor GRUPO C8 Pedro Gargallo Bayo Lorena Ortiz Tarin Ana Ferrer GarcĂa Juan Manuel Almonacil Fora

ÍNDICE Pág. 1. El Hombro

2-53

2. El Codo

54-81

3. La muñeca y la mano

82-111

4. La cadera

112-142

5. La rodilla

143-165

6. El tobillo y pie

166-186

7. ATM y raquis cervical

187-205

8. Raquis dorsal, lumbar y pelvis

206- 239

EL HOMBRO

1- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA 1.1 - Recuerdo anatómico

PECTORAL MAYOR Origen: Dependiendo del tipo de fibras: o

Parte clavicular: en la cara anterior de los 2/3 mediales de la clavícula. Son fibras descendentes.

Parte external: en las articulaciones esternocostales, desde la 1ª a la 6ª. Son fibras horizontales.

Parte abdominal: en los cartílagos costales 7º, 8º y 9º. Se continúan con las fascias de los músculos anchos del abdomen. Son fibras ascendentes.

Inserción: En la cresta subtroquiteriana de forma cruzada. Función: Depende de la dirección de sus fibras: o

Las descendentes (porción clavicular): son flexoras.

Las horizontales (porción external): son aductoras y rotadoras internas.

Las ascendentes (porción abdominal): son extensoras.

Cuando reúne todas las acciones, este músculo recibe el nombre de "músculo del abrazo".

PECTORAL MENOR Origen: En la apófisis coracoide de la escápula y desde ahí se abre el abanico. Inserción: En las caras anterolaterales de la 3ª, 4ª y 5ª costilla. Función: Traccionando desde las costillas aproxima la apófisis coracoide hacia abajo, pero no como una persiana. Lleva la escápula hacia delante y hacia abajo, produciendo un movimiento de vascularización de la escápula.

DELTOIDES Origen: Porción clavicular: en la cara anteroposterior del extremo externo de la clavícula. Está formada básicamente por 2-3 vientres musculares separados nítidamente del pectoral mayor por ese músculo (músculo deltopectoral). Porción acromial: en el acromion. Es un sólo vientre muscular. Se observa si vemos al deltoides de lado. Porción espinal: en toda la espina de la escápula, excepto en su parte más vertebral. Está formada por 4 vientres musculares, que son los que determinan las máximas funciones del deltoides. Se observa si le damos la vuelta al acromio. Inserción: Todos los vientres musculares van a confluir en la cara lateral externa del tercio medio del húmero. Se disponen para formar un tendón muy corto y muy fuerte. Función: Funciones: prácticamente van a ser todas las del hombro: o

Flexión - extensión.

Abducción - aducción.

Rotación interna - externa.

Esto es debido a su múltiple inervación y a la contracción de las partes necesarias que vayan a realizar la acción. 1/3 superior son abductoras y el 2/3 inferior aductoras).

Las funciones son distintas para cada parte y va a depender del grupo de fibras que actúe: o

La porción clavicular: es flexora, ligeramente abductora y rotadora interna.

La porción acromial: es abductora.

La porción espinal: tiene más fibras superiores que son abductoras, unas fibras medias o inferiores que son aductoras y rotadoras externas. Todas las fibras espinales son extensoras.

Pero existe otro criterio; La concadenación: conforme se realice la abducción, las fibras de los 2/3 inferiores van ascendiendo respecto al eje sagital, contrayéndose y convirtiéndose en abductoras. A partir de los 90º, la mayoría de las fibras pasan por encima del eje sagital y se contraen produciendo abducción REDONDO MAYOR Origen: En la parte inferior del borde axilar de la escápula. Inserción: En la cresta subtroquineana, pero más abajo que el músculo subescapular. Función: Aductor, Rotador interno y Extensor. REDONDO MENOR Origen: En el borde axilar superior de la escápula (en la fosa infraespinosa). Inserción: En el troquiter, detrás del infraespinoso. Función: Rotador externo y aductor. DORSAL ANCHO Origen: En una línea continua en todas las apófisis espinosas desde la 7ª vértebra dorsal hasta la cresta del sacro, así como en los ligamentos lumbares y en la zona superior de la cresta del sacro. Inserción: Todas las fibras van a terminar en un pequeño tendón en espinal en la zona

infratroquineana y en el canal bicipital del húmero. Función: Sobre el brazo: o

Aducción.

Extensión.

Rotación interna.

Con los brazos fijos: contribuye a la trepa. Si tiene los 2 extremos fijos: contribuye a la posición de firme.

INFRAESPINOSO Origen: En la fosa infraespinosa de la escápula (dos tercios internos). Inserción: En el troquiter, detrás del músculo supraespinoso. Función: Rotador externo, coaptador; tiene poca capacidad de abducción

SUPRAESPINOSO Origen: En la fosa supraespinosa de la escápula. Inserción: En la parte más superior del troquiter. Aprovecha la bolsa subdeltoidea para evitar el rozamiento con el acromio. Función: Abductor (cuando se realiza con poca velocidad y ante cargas livianas o no resistidas). Inicia el arranque de la abducción, desde los 0º a los 30º.

SUBESCAPULAR Origen Cara costal, fosa subescapular de la escápula Inserción En la parte anterior y media del troquín Función Ligera aducción si partimos de una ligera abducción (En posición anatómica no) Rotador interno Coaptador TRAPECIO Origen: o

Fibras superiores: desde la espina del occipital se dirige a las apófisis espinosas de la 7ª vértebra cervical.

Fibras medias: desde las apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical a la 3ª dorsal.

Fibras inferiores: desde las apófisis espinosa de la 4ª dorsal a la 12ª dorsal.

Inserción: o

Fibras superiores: 1/3 externo del borde superior de la clavícula. o

Fibras medias: acromion.

Fibras inferiores: borde superior de la espina de la escápula.

Función: o

Fibras superiores: elevación y rotación de la escápula, traccionando la clavícula y aduciendo la escápula.

Fibras medias: aductores.

Fibras inferiores: rotación de la escápula, orientando hacia arriba la cavidad glenoidea.

ROMBOIDES MENOR Y MAYOR Origen En todo el borde vertebral de la escápula, excepto en sus 2 puntas Inserción El menor: En la apófisis espinosa de las 2 últimas vértebras cervicales El mayor: En las apófisis espinosas de las 4-5 últimas vértebras dorsales Función Aductor y rotador del omoplato y elevador del omoplato

SERRATO MAYOR Origen: En el mismo borde vertebral de la escápula, pero por su cara anterior. Tiene tres orígenes: o

Porción superior: costillas I y II (convergen moderadamente).

Porción media: costillas II a IV (divergen).

Porción inferior: costillas V a IX (convergen mucho). En esta porción se entrelaza con las digitaciones que dan origen al músculo oblícuo externo del abdomen.

Inserción: Al igual que tiene tres orígenes, tiene tres inserciones: o

Porción superior: ángulo superior de la escápula, son ascendentes y se fijan en la 1º Y 2º cara anterolateral de las costillas.

Porción media: borde medial de la escápula, son más o menos horizontales y se fijan en la 3º, 4º y 5º cara anterolateral de las costillas.

Porción inferior: ángulo inferior de la escápula, son descendentes y se fijan en la 6º, 7º, 8º, 9º y 10º cara anterolateral de las costillas.

Función: Las funciones corresponde de la siguiente manera:

En la cintura escapular desplaza la escápula hacia medial y la fija al tórax en una acción conjunta con los músculos romboides. o

Porción superior: eleva la escápula

Porción media: desciende la escápula

Porción inferior: desciende la escápula y gira su ángulo inferior externamente para permitir la elevación del brazo más allá de la horizontal juntamente con el músculo trapecio.

En el tórax con la escápula como punto fijo, eleva las costillas (inspiración). Su función en cadena cinética abierta es la abducción escapular (rotación con el vértice inferior hacia lateral) y aducción escapular, y en cadena cinética cerrada es la anteriorización del tórax respecto al brazo y a la misma escápula.

1.2 – VALORACIÓN ESPECÍFICA A. ANAMNESIS Y DOLOR ESPECIFICO DE HOMBRO (apuntes y power) Forma de comienzo del dolor: -Brusca: ej. rotura tendón SE. -Insidiosa: ej. tendinitis degenerativa del SE Localización: -Posterior (tendinitis IE) -Supero-lateral (tendinitis SE, bursitis subacromial) -Anterior (tendinitis bicipital) -Irradiado (cervical, neurológico, visceral…) Características: -

Difuso, localizado. Agudo, crónico. Quemazón y parestesias (dolor neuropático)

Intensidad: -

Inflamatorio (continuo: en reposo y movimiento) o mecánico(en movimiento)

Ritmo: -

Al despertar: artrosis, acortamiento ms-tend(mala postura al dormir) Nocturno (bursitis subacromial)

B. INSPECCIÓN Se valorará tanto la inspección estática como dinámica del hombro. Para ello se valorará al paciente en el plano anterior, posterior y lateral. Estática: -

Valorar asimetrías: comparar siempre ambos lados. Si un hombro está más elevado que el otro puede tener escoliosis o una contractura en el trapecio. Valorar atrofias musculares: si existe atrofia del deltoides el acromion estará más marcado. Valorar anteversión o retroversión de hombros. Valorar ángulo tronco – brazo para ver si existe escoliosis. Valorar posición de las escápulas. Valorar curvas raquídeas y postura. Valorar posición de los hombros.

Dinámica: -

Valorar la forma de caminar: si realiza el balanceo de brazos al caminar o por el contrario no los mueve. Si el paciente efectúa mucha rotación de hombro es que no tiene buena movilidad glenohumeral y suple la falta de movimiento con el tronco. Valorar la realización de las AVD, los gestos cotidianos que realiza el paciente.

C. PALPACIÓN C.1- General -

Valoración de la temperatura de la piel (estado circulatorio). Derrame articular o bursitis (fluctuación y calor local). Cicatrices (adherencias). Presión antero posterior del hombro (descartar inflamación articular aguda).

C.2- Ósea La dinámica de palpación de estructuras óseas será la siguiente: 1) Escotadura supraesternal y articulación Esternocostoclavicular (E-C)

2) Clavícula

3) Articulación Acromioclavicular (A-C)

4) Acromion Borde posterolateral

5) Espina escápula (D3)

Borde anterior

6) Escápula (D2-D7)

7) Coracoides

8) Línea articular Gleno humeral (G-H)

9) Tronquín, corredera bicipital y troquíter 1ª opción (sin abducción 90°)

2ª opción (con abducción 90°)

Desde la posición de la imagen pedir rotación interna y palparemos en este orden: troquín, corredera bicipital y troquíter.

C.3- Muscular 1) Supraespinoso

2) Infraespinoso

3) Redondo menor

4) Subescapular

C.4- Bolsas serosas

1) Bolsa serosa subacromial

D. MOVILIDAD D.1- Rango de movimiento (ROM) de las articulaciones que componen el hombro

D.2- Diagnóstico diferencial -

Movilidad activa limitada + movilidad pasiva limitada: (articulación dañada, tope articular) o Patología articular (-itis, -osis) o Capsulitis adhesiva o Impigment avanzado Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada: (articulación está bien). o Patología tendinosa, muscular (manguito) o Debilidad muscular, patología neurológica Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada + movilidad contra resistencia dolorosa: (si no hubiese dolor únicamente tendría atrofia) o Patología tendinosa, muscular Movilidad actica conservada + movilidad pasiva conservada + dolor: o Dolor referido

D.3- Movilidad activa La movilidad activa del hombro se valora a través de 3 pruebas: 1- ARCO DOLOROSO Indicar al paciente que levante el brazo en ABD hasta donde pueda. Si se localiza dolor en: - Dolor entre los 70-120°: prueba positiva (impigment). Indica que hay lesión de estructuras subacromiales (manguito, tendón porción larga del bíceps, bursitis subacromial). - Dolor entre 140-180°: Indica que hay lesión de la articulación acromio-clavicular (AC). Ritmo de la escápula: - Primeros 30°: Sólo art. gleno-humeral - De 30° a 90°: 30° art. gleno-humeral + 30° art. escapulo-torácica. - De 90° a 180°: 60° art. gleno-humeral + 30° art. escapulo-torácica. Relación glenohumeral/escapulotorácica: 2/1 (120°/60°) Valorar en primeros grados que no se mueva la escapulotorácica, si bascula hay debilidad gleno-humeral. Sin por el contrario no bascula a mayores grados, habrá que liberarla.

2- RASCADO DE APLEY Flexión + abducción + Rot.externa Pedimos al paciente que realice estos tres movimientos para valorar la movilidad de estos tres movimientos en un único gesto. Si al hacer esta prueba adelanta la cabeza es porque hay limitación de la articulación.

Flexión + abducción + Rot.interna Pedimos al paciente que realice estos tres movimientos para valorar la movilidad de estos tres movimientos en un único gesto. Si el paciente inclina el tronco hacia delante puede haber acortamiento del bíceps.

3- ESTUDIO DE LA ESCÁPULA EN ABDUCCION Le diremos al paciente que realice abducción de hombro tanto de un único brazo como de ambos brazos para valorar así el ritmo de las escápulas.

D.4- Movilidad pasiva Para valorar la movilidad pasiva se lleva a cabo una prueba: 1- PRUEBA DE CODMAN GRIFF - Posición del paciente: sedestación (SD) - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, una mano fija la articulación glenohumeral y con la otra movilizas. - Descripción de la prueba: movilización pasiva del brazo en los diferentes ejes de movimiento. Valoraremos la movilidad del hombro, si hay topes óseos, blandos, crepitaciones, puntos dolorosos, etc.

D.5- Movilidad resistida 1- TRAPECIO FIBRAS SUPERIORES Y ANGULAR Grado 3

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: sedestación (SD) o bipedentación.

- Posición del paciente: sedestación (SD). - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, una mano fija el brazo y la otra ofrece resistencia. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una elevación del muñón del hombro mientras le ofrecemos resistencia.

- Posición del paciente: decúbito lateral (DL) contralateral. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una elevación del muñón del hombro. El fisioterapeuta acompañará el movimiento.

- Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una elevación del muñón del hombro.

1- TRAPECIO FIBRAS SUPERIORES Y ANGULAR Grado 1

- Posición del paciente: decúbito lateral (DL) contralateral. - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente con una mano en zona posterior y lateral del cuello y fosa sufraespinosa. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una elevación del muñón del hombro. El fisioterapeuta notará un indicio de contracción muscular en la zona posterior y lateral del cuello y fosa supraespinosa. 2- TRAPECIO FIBRAS MEDIAS

Grado 3

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: decúbito prono (DP)

- Posición del paciente: DP - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, una mano fija hombro y la otra ofrece resistencia a la elevación del codo en la parte distal del húmero. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una elevación del codo con abd de hombro 90°.

- Posición del paciente: SD, en sentido oblicuo a la mesa, con el brazo encima de ésta, y el codo en extensión. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una retropulsión del hombro.

- Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una abd de hombro de 90° con flexión de codo (llevar el codo al techo).

Grado 1 - Posición del paciente: SD con brazo apoyado sobre la camilla en abducción. - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente con una mano en zona posterior de la escápula, concretamente en la espina. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que lleve el codo hacia atrás.

3- TRAPECIO FIBRAS INFERIORES Grado 3

- Posición del paciente: DP - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una abd de hombro de 135° con codo en extensión (elevando unos cms el brazo, es decir realizando una ligera extensión).

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP

- Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, una mano fija hombro y la otra ofrece resistencia a la elevación del brazo en la parte distal del húmero.

- Posición del fisioterapeuta: Asiste el movimiento colocándose en parte caudal del brazo.

-Descripción de la prueba: se le pide al paciente que - Descripción de la prueba: realice una elevación del se le pide al paciente que brazo. realice una abd + extensión del hombro con codo extendido.

Grado 1 - Posición del paciente: DP. - Posición del fisioterapeuta: se coloca junto al paciente, en el lateral a valorar. - Descripción de la prueba: palpación fibras inferiores del trapecio entre D6 y D12 y espina de la escápula.

4- ROMBOIDES Grado 3

- Posición del paciente: DP - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una retropulsión de hombro con la mano en la zona lumbar, tratando de no levantar el codo.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP

- Posición del paciente: SD

- Posición del fisioterapeuta: Junto a la camilla, en la lado contrario a valorar. Una mano fija la mano del paciente y la otra ofrece resistencia hacia abajo y hacia afuera en la espina de la escápula

-Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una retropulsión de hombro con la mano en la zona lumbar.

- Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una retropulsión de hombro con la mano en la zona lumbar, tratando de no levantar el codo. Grado 1 - Posición del paciente: SD. - Posición del fisioterapeuta: se coloca detrás del paciente. - Descripción de la prueba: palpación del fisioterapeuta entre espinosas y parte inferior del borde interno de la escápula al pedir al paciente que realice retropulsión de hombro con la mano en la zona lumbar

5- SERRATO ANTERIOR Grado 3

- Posición del paciente: SD - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una flexión de hombro de 130° alargando el brazo hacia delante.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP

- Posición del paciente: SD frente a una camilla con el - Posición del fisioterapeuta: brazo en flexión de 90°. delante del paciente, ambas manos abrazando el codo, -Descripción de la prueba: ofrecen resistencia ante el se le pide al paciente que movimiento de avance del realice una anteriorización brazo hacia delante. del hombro, que alargue el - Descripción de la prueba: brazo. se le pide al paciente que realice flexión de hombro de 130° a la vez que alarga el brazo hacia delante.

Grado 1 - Posición del paciente: SD frente a una camilla con el brazo en flexión de 90°. . - Posición del fisioterapeuta: se coloca junto al paciente, posterior y lateral respecto de la zona a valorar. - Descripción de la prueba: palpación de las fibras del serrato anterior en la parte interna axilar al pedir al paciente que anteriorice el hombro.

6- DELTOIDES ANTERIOR Grado 3

- Posición del paciente: SD - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una flexión de hombro de 90° con codo en flexión.

Grado 4 y 5

- Posición del paciente: SD - Posición del fisioterapeuta: junto al paciente, una mano fija el hombro y la otra ofrece resistencia a la flexión del hombro en la parte proximal del antebrazo. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una flexión de hombro con codo el codo flexionado.

Grado 2

- Posición del paciente: DL contralateral. - Posición del fisioterapeuta: Asiste el movimiento de la flexión de hombro colocándose frente al paciente. -Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una flexión de hombro hasta 90°.

Grado 1 - Posición del paciente: DL contralateral. - Posición del fisioterapeuta: se coloca frente al paciente colocando una mano en cara anterior del hombro y la otra sujetando el segmento distal del brazo. - Descripción de la prueba: palpación de las fibras del deltoides anterior en la cara anterior del hombro al realizar la flexión de hombro.

7- DELTOIDES MEDIO Y SUPRAESPINOSO Grado 3

- Posición del paciente: SD - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una abd de hombro de 90° con codo en extensión.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: SD

- Posición del paciente: DS

- Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, una mano fija hombro y la otra ofrece resistencia a la abd del brazo en la cara externa del húmero.

- Posición del fisioterapeuta: Asiste el movimiento colocándose en cara craneal del brazo.

-Descripción de la prueba: se le pide al paciente que - Descripción de la prueba: realice una abd de 90° del se le pide al paciente que brazo. realice una abd de hombro con codo extendido.

Grado 1 - Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: se coloca junto al paciente, en el lado a valorar. - Descripción de la prueba: palpación fibras del deltoides medio y supraespinoso en la cara externa del hombro y fosa supraespinosa.

8- DELTOIDES POSTERIOR Grado 3

- Posición del paciente: DP, hombro en el borde de la camilla en abd de 90° y con codo flexionado 90°. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que lleve el codo hacia el techo.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP, - Posición del paciente: SD en la misma posición que en junto a la camilla, con el grado 3. hombro abd a 90°. - Posición del fisioterapeuta: al lado del paciente, una mano fija hombro y la otra ofrece resistencia en el codo a la elevación de este.

-Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una extensión horizontal, llevando el brazo hacia atrás.

- Descripción de la prueba: se le pide al paciente que lleve el codo hacia el techo.

Grado 1 - Posición del paciente: SD - Posición del fisioterapeuta: se coloca detrás del paciente. - Descripción de la prueba: palpación fibras del deltoides posterior en la cara posterior del hombro, al pedir al paciente que realice una extensión horizontal.

9- DORSAL ANCHO Y REDONDO MAYOR Grado 3

- Posición del paciente: DP con abd de hombro de 90° y extensión de codo. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una add + extensión de hombro con el codo en extensión (pedir que toque la zona lumbar con el dorso de la mano).

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP - Posición del paciente: DP en misma posición grado 3. en misma posición grado 3 - Posición del fisioterapeuta: junto al paciente, una mano fija el hombro y la otra ofrece resistencia en la cara interna y distal del húmero.

- Posición del fisioterapeuta: Asiste el movimiento de aproximación y extensión del hombro.

- Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una add + extensión del hombro con codo extendido.

-Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una add y extensión del hombro.

Grado 1 - Posición del paciente: DP. - Posición del fisioterapeuta: se coloca en parte craneal del paciente. - Descripción de la prueba: palpación fibras del dorsal ancho y redondo mayor en la cara posterior de la axila.

10- INFRAESPINOSO Y REDONDO MENOR Grado 3

- Posición del paciente: DP con hombro en abd de 90° y codo flexionado 90°. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una rotación externa de hombro.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP - Posición del paciente: DP en misma posición grado 3. en el borde de la camilla, extensión y rotación - Posición del fisioterapeuta: interna de hombro. junto al paciente, una mano fija hombro y la otra ofrece -Descripción de la prueba: resistencia en la parte distal se le pide al paciente que de la muñeca a la rotación realice una rotación externa del hombro. externa. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una rotación externa de hombro.

Grado 1 - Posición del paciente: DP. - Posición del fisioterapeuta: se coloca junto al paciente, en el lado a valorar. - Descripción de la prueba: palpación del infraespinoso y redondo menor en la fosa infraespinosa.

11- SUBESCAPULAR Grado 3

- Posición del paciente: DP con hombro en abd de 90° y codo flexionado 90°. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una rotación interna de hombro.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DP - Posición del paciente: DP en misma posición grado 3. en el borde de la camilla- Posición del fisioterapeuta: junto al paciente, una mano fija hombro y la otra ofrece resistencia en la parte palmar de la muñeca a la rotación interna del hombro.

-Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una rotación interna de hombro.

- Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una rotación interna de hombro. Grado 1 - Posición del paciente: DP - Posición del fisioterapeuta: se coloca en parte craneal del paciente, en el lateral a valorar. - Descripción de la prueba: palpación del músculo subescapular en el borde axilar de la escápula.

12- PECTORAL MAYOR Grado 3

- Posición del paciente: DS con abd de hombro de 90° y flexión de codo de 90°. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice adducción horizontal de hombro.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: DS - Posición del paciente: SD igual que en grado 3. sobre la camilla con codo en extensión y extensión - Posición del fisioterapeuta: horizontal del hombro. junto al paciente, ambas manos ofrecen resistencia en -Descripción de la prueba: la parte distal del húmero a se le pide al paciente que la adducción horizontal de realice adducción hombro. Evitar anteposición horizontal. del hombro. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que realice una adducción horizontal de hombro.

Grado 1 - Posición del paciente: SD en misma posición que grado 2. - Posición del fisioterapeuta: se coloca frente al paciente. - Descripción de la prueba: palpación de las fibras del pectoral mayor en la región anterior del tórax.

13- PECTORAL MENOR Grado 3

- Posición del paciente: DS con el antebrazo sobre el abdomen. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que lleve el hombro hacia la cadera contraria.

Grado 4 y 5

Grado 2

- Posición del paciente: - Posición del paciente: SD misma que en grado 3. con el antebrazo sobre el abdomen - Posición del fisioterapeuta: junto al paciente, una mano -Descripción de la prueba: fija la mano que el paciente se le pide al paciente que tiene sobre el abdomen y la lleve el hombro hacia la otra ofrece resistencia en la cadera contraria. cara anterior del hombro. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que lleve el hombro hacia la cadera contraria.

Grado 1 NO PALPABLE

E. MANIOBRAS ESPECÍFICAS E.1- Maniobras específicas para valorar el manguito rotador: Existen numerosas pruebas para valorar el manguito rotador. En el presente trabajo se muestran las específicas para valorar: -

Impigment Supraespinoso Infraespinoso Subescapular

1- Valoración del Impigment (afectación supraespinoso, bursa y porción larga bíceps) 1- Test de Neer

- Posición del paciente: SD. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente. Con una mano fija el hombro y con la otra realiza la flexión pasiva de hombro. - Descripción de la prueba: flexión pasiva de hombro en rotación interna. La aparición de dolor, especialmente al final del arco del movimiento, delata la existencia de un conflicto del espacio.

2- Test de Hawkins

- Posición del paciente: SD con el codo y hombro flexionados a 90°. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente. Una mano sostiene el codo mientras la otra apresa el tercio distal del antebrazo y realiza una rotación interna pasiva del hombro. - Descripción de la prueba: Rotación interna pasiva con flexión de hombro y codo de 90°. La aparición del dolor desencadena el impigment.

3- Test de Yocum

- Posición del paciente: SD con la mano en el hombro contralateral. - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, realizando resistencia a la elevación del codo del paciente. - Descripción de la prueba: se le pide al paciente que eleve el codo. La presencia de dolor o malestar en la región periacromial es indicativa de conflicto subacromial anteromedial. 31

2- Valoración del supraespinoso 1- Empty can test (Test de Jobe)

- Posición del paciente: de pie o SD. - Posición del fisioterapeuta: de pie detrás del paciente. Con una mano fija el hombro y con la otra ofrece resistencia en la parte distal del antebrazo. Descripción de la prueba: elevación contrarresistencia desde 90º de ABD y pulgar hacia el suelo. Si aparece dolor indica un proceso inflamatorio o degenerativo en el tendón del supraespinoso.

2- Brazo caído (drop arm test) - Posición del paciente: SD. - Descripción de la prueba: abducción del brazo 120º, codo extendido. Mantenerlo activamente y bajarlo lentamente. Hallazgo positivo si existe incapacidad para soportar el peso del miembro o ejecución de la maniobra con dolor considerable.

3- Valoración del infraespinoso Maniobra de Patte - Posición del paciente: SD. - Posición del fisioterapeuta: de pie detrás del paciente. Con una mano fija el hombro y con la otra ofrece resistencia en la parte distal del antebrazo. - Descripción de la prueba: rotación externa contra resistencia isométrica desde 90º de abducción, 90º flexión de codo y rotación externa. Hallazgo positivo sensación dolorosa localizada bajo el ángulo posterolateral del acromion.

4- Valoración del subescapular Gerber lift-off - Posición del paciente: SD. - Posición del fisioterapeuta: junto al paciente. Con una mano fija el hombro y con la otra ofrece resistencia en la cara palmar de mano situada en al espalda. - Descripción de la prueba: mantener activamente la mano a unos cm de las lumbares. Si da positivo, el paciente tendrá incapacidad para separar el dorso de la mano de la espalda y dolor en la cara anteromedial del tercio humeral proximal.

E.2- Maniobras específicas para valorar la porción larga del bíceps 1- Valoración de la porción larga del bíceps 1- Prueba de Speed

- Posición del paciente: SD. - Posición del fisioterapeuta: de pie lateralmente al sujeto palpando porción larga del bíceps y ofreciendo resistencia en la parte distal del antebrazo. - Descripción de la prueba: elevación contra resistencia desde 90º de flexión de hombro, codo extendido y supinación. Hallazgo positivo dolor y debilidad percibidos por el sujeto en la corredera bicipital.

2- Test de Yergarson - Posición del paciente: SD. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente. Con una mano fija el codo y con la otra la ofrece resistencia en la parte distal del antebrazo. - Descripción de la prueba: flexión y supinación de codo contra resistencia

E.3- Maniobras específicas para valorar la glenohumeral 1- Valoración de la inestabilidad 1- Test de aprehensión anterior

- Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: de pie lateralmente al sujeto colocando una mano en la parte posterior de la cabeza humeral y la otra en la cara palmar de la muñeca. - Descripción de la prueba: desde 90º de abducción, flexión de codo y rotación externa, empujar cabeza humeral por detrás hacia delante y sujetar la muñeca.

2- Maniobra de recolocación

- Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: de pie lateralmente al sujeto colocando una mano en la parte anterior de la cabeza humeral y la otra en la cara palmar de la muñeca. - Descripción de la prueba: desde abducción de 90º y flexión codo, realizar empuje antero posterior de la cabeza humeral.

2- Valoración de la laxitud 1- Signo del surco - Posición del paciente: SD con brazo pegado al tronco. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto. - Descripción de la prueba: tracción inferior del húmero. Tanto el paciente como el FT pueden percibir la subluxación de la cabeza humeral respecto a la glenoide y la aparición de un surco entre el acromion y la cabeza humeral.

2- Valoración de la laxitud 2- Test del cajón anterior y posterior - Posición del paciente: SD con brazo pegado al tronco. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto. - Descripción de la prueba: traslación anteroposterior de la cabeza humeral.

E.4- Maniobras específicas del labrum 1- Valoración del labrum Test de Clunk - Posición del paciente: DS, abducción de hombro de 90° y codo en extensión. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto abraza el húmero. - Descripción de la prueba: Compresión del húmero contra la glenoides e imprimir rotaciones en los dos sentidos.

F. CADENAS MUSCULARES MIEMBRO SUPERIOR (técnica de GDS) Las técnicas GDS consisten en la realización de pases con las dos manos, a modo de masaje, pero siguiendo siempre unas cadenas musculares estipuladas. En el miembro superior cuatro de las cadenas existentes son: -

Pectoral-trapecio: la mano del trapecio se dirige en dirección craneal y mano del pectoral se dirige en dirección al hombro. Deltoides: fibra anteriores y posteriores en dirección caudal y fibras medias en dirección craneal. Bíceps-tríceps: tríceps en dirección craneal y bíceps en dirección caudal Flexores-extensores antebrazo: radiales en dirección caudal y cubitales en dirección craneal.

2- TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO 2.1 – ALIVIO DEL DOLOR Para el alivio del dolor se emplearán las siguientes técnicas: -

Crioterapia: en fases agudas. Efecto anestésico y antiinflamatorio por la vasoconstricción que produce. Termoterapia: en fases crónicas (vasodilatación), mejora el trofismo, favorece la elasticidad y capacidad contráctil de los músculos. Electroterapia analgésica: interferenciales, TENS, iontoforesis. Laserterapia: en fases agudas (tendinitis ++). Ultrasonoterapia: efecto de termoterapia profunda y micromasaje. Acelera el proceso de cicatrización de la lesión y la reabsorción del hematoma. Hidroterapia: efecto sedativo y miorrelajante.

2.2 – RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LA ARTICULACIÓN A. MASOTERAPIA La masoterapia que se puede realizar en el hombro incluye 4 técnicas: -

Decontracturante Despegamiento de cicatrices Masaje deplectivo Masaje linfático

B. MASAJE TRANSVERSO PROFUNDO (CYRIAX) Objetivo: devolver la funcionalidad y la movilidad al tejido lesionado. Aplicación: músculos (en acortamiento), tendones y ligamentos (en estiramiento) Efecto: mecánico y químico. Dosificación: -

Crónico: más enérgico (efecto mecánico), 20 minutos. Agudo: más suave (efecto analgésico), 3-5 minutos.

Días alternos, 6 a 12 sesiones. Post cyriax: crioterapia (criomasaje), estiramientos, movilizaciones o isométricos.

Contraindicaciones: Fracturas y luxaciones recientes, roturas masivas, calcificaciones, bursitis, artritis, sobre paquetes vasculonerviosos, ni en los 1º días proceso cicatrizal de la lesión. Se realizará el masaje transverso profundo (MTP) en los siguientes 4 músculos: 1- Cyriax en músculo supraespinoso

1- Unión tenoperióstica - Posición del paciente: DS, en ligera incorporación del respaldo, con el brazo a tratar detrás de la espalda para estirar el tendón. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, mirando hacia caudal. - Descripción de la prueba: realización del MTP transversalmente al tendón. 2- Unión musculotendinosa

- Posición del paciente: SD con brazo en abducción de hombro de 90° sobre la camilla. - Posición del fisioterapeuta: de pie detrás del sujeto. - Descripción de la prueba: realización del MTP transversalmente al tendón.

2- Cyriax en músculo infraespinoso

Unión tenoperióstica - Posición del paciente: DS, apoyado sobre codos realizando una aproximación y rotación externa. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, mirando hacia craneal - Descripción de la prueba: realización del MTP transversalmente al tendón. Está en acortamiento el tendón cuando tendría que estar en estiramiento. Es una excepción. 3- Cyriax en músculo subescapular

Unión tenoperióstica - Posición del paciente: DS y brazo en posición neutra no en RE. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, mirando hacia caudal. Apartar el deltoides anterior. - Descripción de la prueba: realización del MTP transversalmente al tendón. 4- Cyriax porción larga del bíceps

Unión tenoperióstica

- Posición del paciente: DS, codo en pronación, inicio en ligera flexión de codo con brazo apoyado en la camilla y progresar hacia extensión de codo y hombro. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento. - Descripción de la prueba: realización del MTP transversalmente al tendón. Se puede hacer activo o pasivo pidiendo al paciente que realice rotaciones 38

C. TERAPIA MANUAL C.1- Maniobras previas (todas en DS) 1- Tracción axial - Posición del paciente: DS con los brazos relajados a lo largo del cuerpo. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, realiza una presa suave en la muñeca - Descripción de la prueba: tracción rítmica del brazo en diferentes grados de abducción. 2- Sacudidas - Posición del paciente: DS con los brazos relajados a lo largo del cuerpo. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, realiza una presa suave en la muñeca - Descripción de la prueba: sacudidas del brazo con el codo en extensión. 3- Amasamiento - Posición del paciente: DS - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, cara al paciente sujetando el brazo de este entre su codo y su tronco, y dejando las manos libres para poder realizar el amasamiento. - Descripción de la prueba: amasamiento de partes blandas con tracciones de la gleno-humeral.

4- Pendulares rítmicos - Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, realiza una presa suave en la muñeca - Descripción de la prueba: realización de movimientos pendulares con codo flexionado, desde la posición neutra hasta Abducción de 90º de hombro. 5- Maniobra articulatoria de la glenohumeral en ocho - Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, en el lado donde se va a realizar el tratamiento, mirando hacia craneal y realizando presa en la cabeza humeral. - Descripción de la prueba: realización movimientos en ocho con la cabeza humeral.

C.2- Maniobras para la escapulo-torácica (todas en DL) 1- Deslizamiento cráneo-caudal de la escápula - Posición del semiflexionadas.

paciente:

con

piernas

- Posición del fisioterapeuta: de pie frente al sujeto, coloca su mano caudal en el ángulo de la escápula y la mano craneal en la espina de la escápula. - Descripción de la prueba: con la mano caudal se empuja la escápula hacia craneal y al viceversa.

2- Deslizamiento en rotación de la escápula - Posición del paciente: DL. - Posición del fisioterapeuta: de pie frente al sujeto, coloca su mano caudal en el ángulo de la escápula, y la craneal sobre el hombro. - Descripción de la prueba: se realizan rotaciones de la escápula sobre el tórax.

3- Deslizamiento medial y lateral de la escápula - Posición del paciente: DL. - Posición del fisioterapeuta: de pie frente al sujeto, coloca ambas manos en el borde medial de la escápula. - Descripción de la prueba: presionando con el pecho realiza un deslizamiento medial, y después desplaza hacia lateral. Con esta maniobra también conseguimos un estiramiento del músculo romboides. C.3- Maniobras para la gleno-humeral 1- Decoaptación gleno-humeral - Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: de pie frente al sujeto, dirigido hacia craneal con mano interna en parte interna axila y mano externa encima del codo, zona externa. - Descripción de la prueba: empuje lateral del húmero con mano interna mientras la mano externa realiza un contra empuje.

2- Deslizamiento caudal de la cabeza humeral - Posición del paciente: DS con codo flexionado y hombro flexionado 90°. - Posición del fisioterapeuta: de pie frente al sujeto, dirigido hacia craneal realizando presa con ambas manos en húmero (bíceps). - Descripción de la prueba: Tracción caudal (hacia arriba y pies) de la cabeza humeral ayudándonos del de nuestro propio peso. Muy buena para el impigment. 3- Deslizamiento circunferencial de la cabeza humeral - Posición del paciente: DL con el hombro en abducción de 90° y codo flexionado y con el antebrazo sobre el hombro del fisioterapeuta. - Posición del fisioterapeuta: sentado en la camilla hacia craneal forma una presa con las manos alrededor de la cabeza humeral (bíceps) - Descripción de la prueba: Realizar tracciones hacia arriba, abajo, delante, detrás y circunducciones. 4- Deslizamiento antero-posterior de la cabeza humeral - Posición del paciente: DP con abducción de hombro de 90° y con el antebrazo entre las piernas del FT. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente y con el antebrazo del sujeto entre las piernas - Descripción de la prueba: tiras el peso ligeramente hacia atrás. Con las manos hacemos movimientos de inclinación cubital y radial de muñeca, así desplazamos la cabeza humeral anteroposteriormente.

C.4- Movilización analítica del hombro 1- Flexión de hombro en DS - Posición del paciente: DS con codo en extensión. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. - Descripción de la prueba: acompañamiento durante el recorrido de flexión de hombro.

2- Abducción de hombro en DS - Posición del paciente: DS con codo en extensión. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. - Descripción de la prueba: Acompañamiento del recorrido de abducción de hombro.

3- Rotación externa de hombro en diferentes grados de abd en DS - Posición del paciente: DS con codo flexionado 90°. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente en el lado homolateral al tratamiento. - Descripción de la prueba: Acompañar el movimiento de rotación externa en diferentes grados de abducción de hombro

D. ESTIRAMIENTOS ANALÍTICOS 1- Estiramiento pectoral mayor - Posición del paciente: DS + abducción 120º (fibras abdominales) 90º (fibras esternales), 60º (fibras claviculares) + rotación externa. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. Fija costillas con el talón de la mano. - Descripción de la prueba: Realiza una abducción horizontal a la vez que fija costillas. 2- Estiramiento pectoral menor - Posición del paciente: DS + abducción 120º + rotación externa y mano bajo la nuca. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. - Descripción de la prueba: Llevar muñón del hombro hacia atrás mientras se estabiliza 3ª y 4ª costilla. 3- Estiramiento tríceps - Posición del paciente: DS + flexión máxima de hombro + codo flexionado + supinación. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente en el lado homolateral al tratamiento, fija parrilla costal y escápula en borde axilar. - Descripción de la prueba: aumentar los grados de flexión de hombro a la vez que se fija escápula en borde axilar.

4- Estiramiento Dorsal ancho y redondo mayor - Posición del paciente: DS + abducción y rotación externa máximas. También se puede realizar en DL. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. Fijar escápula (redondo mayor) o cresta iliaca o últimas costillas (dorsal ancho). - Descripción de la prueba: Aumentar la abducción y rotación externa fijando escapula, creta iliaca o costillas.

5- Estiramiento Bíceps - Posición del paciente: DS + brazo colgando en extensión + extensión codo + pronación. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. - Descripción de la prueba: aumentar la extensión y pronación.

6- Estiramiento Infraespinoso y redondo menor - Posición del paciente: DS + abducción de hombro 90° + flexión codo 90°. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente en el lado homolateral al tratamiento. - Descripción de la prueba: Llevar hombro en rotación interna, fijando cara anterior hombro.

7- Estiramiento subescapular - Posición del paciente: DS + abducción 90º + flexión codo 90º. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al sujeto, homolateral al lado a tratar. Fijar escápula. - Descripción de la prueba: Llevar el hombro en rotación externa, fijando escápula.

8- Estiramiento supraespinoso - Posición del paciente: DS + extensión hombro + adducción + rotación interna (mano en región lumbar). - Posición del fisioterapeuta: detrás del sujeto, una mano fija el hombro contrario a tratar y la otra realiza el estiramiento. - Descripción de la prueba: aumentar la extensión y adducción más rotación interna. 9- Estiramiento trapecio - Posición del paciente: DS + inclinación contralateral + rotación homolateral + hombro descendido. - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente, una mano desciende el hombro a tratar y la otra rota y fija la cabeza. - Descripción de la prueba: Aumentar la inclinación contralateral y rotación homolateral de la cabeza así como el descenso del hombro.

10- Estiramiento del elevador de la escápula - Posición del paciente: DS + flexión cervical + inclinación contralateral + rotación contralateral + hombro descendido. - Posición del fisioterapeuta: de pie detrás del paciente, una mano desciende el hombro a tratar y la otra realiza los movimientos de la cabeza. - Descripción de la prueba: aumentar la flexión cervical, inclinación y rotación contralateral, además del descenso del hombro.

E. PUNTOS GATILLO E.1- Aspectos generales Identificación -

Nódulo sensible a la P asociado a una banda tensa. Patrón de dolor referido característico del PG. Activos (dolor espontáneo en zona de referencia) o latentes(no provocan dolor espontáneo sino rigidez y debilidad del músculo afectado).

Factores predisponentes -

Sobrecarga, sobrestiramiento brusco o mantenido, estrés postural, traumatismos directos, enfriamiento, inmovilización prolongada, enfermedades artríticas, vasculares, viscerales, estrés emocional, etc.

Síntomas -

Dolor local y referido Debilidad muscular sin atrofia; fatiga muscular. Rango de movimiento disminuido o doloroso. Rigidez muscular matutina. Entumecimiento y parestesias La presión mantenida del PG provoca: dolor local y referido (éste no siempre), espasmo local y signo del sobresalto. El frío sobre el PG aumenta el dolor, pero lo calma sobre la zona de referencia. Mejora con reposo y calor húmedo.

Tratamiento puntos gatillo -

Calor húmedo. Masaje. Estiramiento sin aerosol frío (relajación postisométrica de Sherrington). Estiramiento con aerosol frío (cloretilo…). Autoestiramiento. Compresión isquémica (presión suave y mantenida 60-90’’ en estiramiento moderado). Técnica de Jones (localizar PGM-acortamiento del músculo para alcanzar silencio neurológico –mantener 90´´-vuelta pasiva muy lenta). Punción seca. Electrolisis Percutánea Intratisular(EPI). Infiltración anestésico local. Al acabar: movilización activa en recorrido completo.

E.2- Tratamiento puntos gatillo 1- Punto gatillo del dorsal ancho - Posición del paciente: DS con abducción de hombro de 90° y rotación externa. - Posición del fisioterapeuta: de pie junto al paciente, homolateral al lado a tratar. - Dolor: constante en área alrededor del ángulo inferior de la escápula. Dolor en cara posterior hombro y cara medial mmss hasta mano. - Descripción del tratamiento: compresión isquémica, estiramiento y autoestiramiento.

2- Punto gatillo infraespinoso - Posición del paciente: SD, brazo estirado, agarrándose a la camilla entre las piernas. - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente. - Dolor: profundo en articulación GH y región deltoidea. Dolor en cara lateral y anterior del brazo, borde radial, de antebrazo y mano (primeros dedos). - Descripción del tratamiento: compresión isquémica, estiramiento y autoestiramiento. 3- Punto gatillo supraespinoso - Posición del paciente: DL contralateral, brazo apoyado en el costado. - Posición del fisioterapeuta: detrás del paciente. - Dolor: profundo en área deltoidea media. Se extiende por cara lateral del brazo y antebrazo sin llegar a la muñeca. Dolor en el epicóndilo. Dificultad para mantener el brazo en posición elevada. - Descripción del tratamiento: compresión isquémica, estiramiento manual y autoestiramiento.

F. VENDAJE NEUROMUSCULAR

Vendaje neuromuscular para deltoides -

Base: 2-3 dedos, por tuberosidad deltoidea, anatómica, sin tensión.

debajo de la en posición

Cola posterior: en posición de estiramiento: ADD horizontal del hombro (T del 15-25%).

Cola anterior: en posición de estiramiento: ABD horizontal del hombro (T del 15-25%).

Final de las colas: 2-3 dedos, sobrepasando el origen ms, sin tensión.

G. CINESITERAPIA ACTIVA-ASISTIDA Y LIBRE Mantener la movilidad pasiva ganada o aumentar, tonificación muscular -

Pendulares, suspensionterapia. Autodecoaptaciones (en espaldera o en BIP contra camilla). Ms estabilizadora de la escápula y rotadores (lo antes posible). Después deltoides. Finalmente pectoral mayor y dorsal ancho. Escalar un palo. Deslizar la mano por la pared en flexión y en abducción. Ejercicios con toalla para rotación interna. Ejercicios con palo para la rotación externa. Isométricos submáximos. Estiramiento de pectorales en una esquina.

Elaborar tabla de ejercicios y revisarla semanalmente

H. CINESITERAPIA RESISTIDA H.1- Patrones cinéticos de Kabat Son movimientos integrados que tienen un carácter global y se realizan en diagonal y espiral, es decir, con componentes de rotación, produciendo de forma muy exacta los movimientos que se realizan en las actividades de la vida diaria y en los movimientos de los deportes. En las diagonales, configuradas en forma de “X” existen en cada una de ellas dos patrones antagonistas uno del otro, y constan de flexión o extensión, abd o adducción, y rotación interna o externa.

Primera diagonal Se le pide al paciente que realice el gesto de comer una manzana (diagonal C) y tirar al suelo (diagonal D). De este modo realiza en un primer momento una flexión + adducción + rotación externa y posteriormente una extensión + abducción + rotación interna.

Segunda diagonal Se le pide al paciente que realice el gesto de desenfundar un sable (diagonales BA y AB), realizando así primero una extensión + addución + rotación interna y posteriormente una flexión + abducción + rotación externa.

H.2- Gomas elásticas Consiste en realizar ejercicios para potenciar la musculatura del hombro a través de la resistencia ofrecida por las bandas elásticas. Existen diferentes modelos de bandas elásticas. En función del color variará la resistencia ofrecida. Alguno de los ejercicios que se pueden realizar son:

H.3 - Mancuernas Del mismo modo que antes, se pueden realizar ejercicios para potenciar la musculatura del hombro con mancuernas, en lugar de bandas elásticas. Al igual que con las bandas, podremos escoger diferentes resistencias aumentando o disminuyendo el peso de las mancuernas. Alguno de los ejercicios que se pueden realizar son:

I. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS I.1- En descarga -

DS, SD o Bip, ojos cerrados, paciente y FT contactan las palmas de las manos. El FT dirige los movimientos en todas las direcciones del espacio y el paciente le sigue. Bip o SD, ojos cerrados, el mismo ejercicio pero interponiendo un palo entre ambos. Bip de cara a la pared y balón de pilates. El paciente debe mantener el brazo a 90º de flexión, codo estirado y presionar la pelota contra la pared. También imprimir pequeños movimientos arriba-abajo, adentro-afuera y círculos. Bip con balón de pilates sobre la camilla y mano encima, movimientos para alargar el brazo en todas las direcciones. SD, palmas hacia arriba codos flexionados. El FT dirige el movimiento de los brazos en el espacio, a la vez o diferentes.

I.2- En carga -

DP sobre pelota de pilates, provocar el apoyo de los dos brazos en el suelo. Luego solamente uno. DP codos apoyados sobre la pelota de pilates. DP manos apoyados sobre pelota de pilates. DP dos manos sobre el plato de Bohler. Luego, solamente una.

I.3- Lanzamientos -

Lanzar una pelota a la pared, con las dos manos, luego con una. Recibir una pelota lanzada por el fisioterapeuta, con las dos manos, luego con una. Practicar el gesto deportivo.

2.3 – ERGONOMÍA Y PREVENCIÓN DE RECIDIVAS Tablas de ejercicios domiciliarios y medidas ergonómicas preventivas: -

Posturas de descanso, laborales… Autoestiramientos. Autoliberación PG. Etc.

EL CODO

1- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA 1.1 - Recuerdo anatómico TRICEPS

Origen El vasto medio o largo: en el tubérculo infraglenoideo de la escápula. El vasto externo: en la cara posterior del 1/3 superior del húmero, a lo largo del borde externo. El vasto interno: En el borde interno de posterior de los 2/3 inferiores del húmero.

la cara

Inserción Las 3 cabezas se reúnen en un tendón común ancho y plano que termina en la cara superior del olécranon. Función Las acciones que tiene el tríceps braquial pueden ser sobre la cintura escapular y sobre el codo: Sobre la cintura escapular: actúa el vasto medio o largo realizando extensión con aducción y rotación interna. Sobre el codo: los 3 vastos realizan extensión. Es un músculo antigravitatorio que, en el humano ha perdido parte de sus funciones pero que mantiene una gran resistencia para evitar caídas y proteger la parte más sensible del tronco y la cabeza. Además es sinérgico antagonista del bíceps braquial, facilitando la acción de atornillar, específica del ser humano en la manipulación de objetos con un fin establecido. La posición de máxima eficacia es una “semipronosupinación” con flexión de unos 20º30º, con lo cual el tríceps contribuye a la trepa o tracción. En extensión completa el tríceps pierde eficacia porque tiende a luxar el cúbito. Asociando hombro y codo, la mayor eficacia del tríceps se produce al situarnos en una ligera flexión de hombro y una moderada flexión de codo. El tríceps no termina exactamente en la punta del olécranon, sino un poco más abajo, lo que hace que cuando flexionamos el codo el tendón del tríceps tenga una disposición curvilínea, lo que aumenta su potencia. La constitución de palanca del tríceps hace que la resistencia incida en la mano en sentido antigravitatorio y el tríceps intenta entonces restablecer la posición anatómica.

BÍCEPS BRAQUIAL Origen e inserción Tiene 2 cabezas: 



LA LARGA: es la más externa. Se origina en el tubérculo supraglenoideo del omóplato. Se introduce en el canal intertroquiteriano y luego se continúa con fibras fusiformes. LA CORTA: se origina en la apófisis coracoides, desciende vertical y en el mismo lugar continúa con las fibras musculares.

Se juntan en el 1/3 inferior de la diáfisis formando un tendón, que va a terminar expandiéndose por la aponeurosis superficial del antebrazo. La otra parte tendinosa va a terminar en la apófisis bicipital del radio Función Las acciones van a ejecutarse bien sobre la cintura escapular, sobre el codo o sobre ambas: 1. Con el codo fijo: actúa sobre la cintura escapular.  La cabeza corta: es coaptadora, flexora y rotadora interna.  La cabeza larga: en posición anatómica es luxante y en posición de abducción es coaptante. Puede producir rotación externa. 2. Con el antebrazo libre: producen supinación. 3. Con el antebrazo fijo: producen flexión de codo. PRONADOR REDONDO Origen En la cara anterior de la epitróclea y en la apófisis coronoides del cúbito Inserción En la cara anteroexterna del 1/3 superior del radio (En la unión del 1/3 superior y medio). Función  

Pronación del radio sobre el cúbito. Apoya al pronador cuadrado siempre que no se requiera mucha resistencia o mucha rapidez. Siempre actúa en extensión del codo, ya que en flexión pierde eficacia.

Podemos aumentar la pronación con aducción del hombro y flexión del codo. Por ejemplo: si un tornillo está muy duro para aflojarlo, hago abducción del hombro con flexión del codo. SUPINADOR (SUPINADOR CORTO) Origen En la cara posterior del olécranon y un poco en la cara posterior del epicóndilo humeral. Desde ahí adopta una trayectoria oblicua y muy curvilínea, que multiplica su tensión. Inserción En la cara anterior del 1/3 superior del radio. De lo que se deduce que sus fibras toman disposición hacia fuera y abajo, rodeando al cuello y 1/3 superior del radio. Función 

Actúa ante supinaciones no resistidas y rápidas, siempre que el codo esté más bien extendido.

En general predomina el tono muscular de los músculos pronadores, ya que existe una tendencia natural a la pronación. La pronación es vital, contribuye a mantener posiciones tónicas muy importantes. SUPINADOR LARGO (BRAQUIORADIAL) Origen En el borde externo del 1/3 inferior del húmero (en la cresta supracondílea). Desde ahí dispone sus fibras a lo largo de toda la cara lateral externa del antebrazo. Inserción En la apófisis estiloides del radio (en la base del pulgar). Función Tiene una trayectoria en espiral, lo que explica su gran potencia. Las acciones que tiene dependerán sobre dónde actúe: 

Fuerte flexor del codo, sobre todo si estamos en supinación o pronación bloqueada: -si el codo está fijo en pronación: fuerte flexor.

-si el codo está fijo en supinación: flexor, pero con menor eficacia.  

Supinador si partimos de una pronación no bloqueada, es decir, si el codo está libre. Algunas de sus fibras, las más posteriores, pasan incluso por detrás del eje transversal, por lo que también puede ser extensor y pronador.

Su máxima eficacia está en semipronosupinación.

PRONADOR CUADRADO Origen En la cara anterior del ¼ inferior del cúbito Inserción En la cara anteroexterna del ¼ inferior del radio Función Pronador principal del antebrazo, independientemente del ángulo de la articulación del codo. Su tono supera al del bíceps y explica que, en reposo, dispongamos los codos en pronación. ANCONEO Origen En la cara posterior del epicóndilo del húmero Inserción En la zona proximal del borde posterior del cúbito o zona más inferior del olecranon Función 



Evita el pellizcamiento de la cápsula articular y de la membrana sinovial del codo al producirse bruscos movimientos de extensión. Por su trayectoria diagonal lo podríamos incluir también dentro de los músculos pronadores.

BRAQUIAL ANTERIOR Origen En la cara anterior del 1/3 o 2/3 inferiores del húmero Inserción En la cara anterior o punta de la apófisis coronoides del cúbito Función Flexor del codo en cualquier posición que independientemente de la pronación o la supinación.

adopte,

Al ser muy grueso es bastante potente, y en algunas acciones es suficiente por sí sólo para flexionar el codo. Además actúa a gran velocidad. CUBITAL ANTERIOR Origen En la epitróclea, en el olecranon y en el borde posterior del cúbito Inserción En el hueso piramidal, pisiforme y ganchoso y 5º metacarpiano Función Sobre la muñeca actúa realizando flexión con aducción



Huesos



Articulaciones - Humerorradial: condílea - Humerocubital: tróclea - Radiocubital proximal: trocoidal

Las articulaciones Humerorradial y Humerocubital tienen superficies móviles cóncavas: movimiento angular y articular en la misma dirección. La articulación Radiocubital tiene la superficie móvil convexa: movimiento angular y articular en diferente dirección. 

Ligamentos - Ligamento colateral lateral - Ligamento colateral medial - Ligamento anular del radio

1.2 – VALORACIÓN ESPECÍFICA A. ANAMNESIS Y DOLOR ESPECIFICO DE CODO (apuntes y power) 



Anamnesis - Edad - Profesión - Deportes - Lado dominante - Antecedentes patológicos - Dolor Dolor específico - Forma de comienzo: brusca, insidiosa - Localización - Características: difuso, localizado, agudo, crónico, quemazón, parestesias. - Intensidad - Inflamatorio/mecánico - Ritmo B. INSPECCIÓN



Valgo fisiológico Paciente en posición anatómica: Ángulo de carga: 5-10º en el hombre 10-15º en la mujer



Cúbito varo Secuela de traumatismo, fractura supracondílea en el niño



Edema de la bolsa del olecranon Edema localizado y limitado por la bolsa del olecranon



Los edemas generalizados (fracturas) son difusos y obligan al paciente a mantener el codo en posición funcional: semiflexión.



Volúmenes musculares

Disminuidos Atrofia muscular por desuso Atrofia muscular por denervaci贸n

Aumentados Brazo dominante Contractura Edema generalizado Luxaci贸n o subluxaci贸n

C. PALPACIÓN C.1- General -

C.2- Ósea La dinámica de palpación de estructuras óseas será la siguiente: 1) Epicóndilo

2) Epitróclea

c) palpación (sacar del libro de ana) Poner las que pone sonia en el power. - Oseas (fotos) 1. Relieves óseos a) Epicóndilo

3) Olécranon

4) Cabeza del radio

5) Articulación humero-radial

C.3- Muscular 1) MĂşsculos del antebrazo

2) Pronador redondo

4) Cubital anterior

- Musculares (fotos)

5) Primer radial (extensor radial largo del carpo)

(1)Pronador redondo (2) Flexor radial del carpo (palmar mayor) (3) Palmar largo (palmar menor) (4) Flexor superficial dedos (5) Flexor cubital del carpo.

6) Supinador largo

7) Segundo radial (extensor radial corto del carpo)

8) Extensor común de los dedos

9) Extensor del meñique

Entre los cuerpos musculares del músculo extensor común de los dedos [1] y el extensor cubital del carpo (cubital posterior) [2].

10) Cubital posterior (extensor cubital del carpo) y Ancóneo

(1) Cubital posterior (2) Extensor común de los dedos (3) Flexor cubital del carpo (4) Ancóneo 12) Braquial anterior

11) Biceps

(1) Porción corta (2) Porción larga 12) Triceps

l) Triceps

(1)Tríceps (2) Cabeza larga (3) Cabeza lateral 65

D. VALORACIÓN ARTICULAR D.1- Movilización activa

Flexión: 135º/150º Extensión: 0/5º

Pronación: 90º Supinación: 90º

D.2- Movilización pasiva Limitación del movimiento:  

Óseo a la extensión Blando a la flexión (muscular)

D.3- Valoración muscular Flexión -

Flexores primarios o Braquial anterior (en pronación) – N. Musculocutáneo (C5- C6) o Bíceps (en supinación)- N. Musculocutaneo (C5-C6) Flexores secundarios o Supinador largo (en neutro) o Supinador corto

Extensión -

Extensores primarios o Tríceps – n.radial (C7)

Extensores secundarios o Ancóneo

Pronación -

Pronadores primarios o Pronador redondo- n.mediano (C6) o Pronador cuadrado – n. mediando (C8,D1) Pronadores secundarios o Palmar mayor

Supinación -

Supinadores primarios o Bíceps - n.musculocutaneo (C5-C6) o Supinador cort, n. radial (C6) Supinadores secundarios o Supinador largo

D.4- Valoración sensibilidad (foto trabajo)

D.5- Maniobras especiales 1) Maniobra de tenista Objetivo: reproducir el dolor producido por una epicondilitis  

Paciente: codo en flexión de 90º empuñando la mano. FT: Una mano estabiliza el codo. La otra se coloca en el dorso de la mano

Prueba positiva: se reproduce el dolor en el Epicóndilo.

2) Maniobra de Mills Objetivo: detectar tendinitis de los músculos epicondíleos y de los extensores del pulgar.  

Paciente: empuña la mano con el pulgar dentro. FT: una mano en la muñeca y la otra en el codo, palpando la cabeza del radio.

Maniobra: el FT realiza extensión del codo + flexión palmar de la muñeca + desviación cubital de la muñeca. Si aparece dolor, será indicativo de tendinitis en algún de los músculos anteriores.

3) Maniobra de epitrocleitis Objetivo: reproducir el dolor producido por una epitrocleítis. 

Paciente: codo en flexión de 90º empuñando la mano.  FT: Una mano estabiliza el codo. La otra se coloca a la palma de la mano. Prueba positiva: se reproduce el dolor en la Epitróclea.

4) Maniobra para evaluar estabilidad del codo a) Ligamento lateral externo Objetivo: valorar la estabilidad de los ligamentos colaterales medial y lateral del codo.  

Paciente: codo en flexión ligera FT: Una mano estabiliza el brazo. La otra se coloca en el dorso del antebrazo i provoca el valgo y varo de codo.  Mano estabilizadora: cara interna del brazo  Mano movilizadora: cara externa del antebrazo (distal). Prueba positiva: aparece inestabilidad articular (bostezos).

b) Ligamento lateral interno Misma posición de fisioterapeuta y paciente que valoración de LLE.  

Mano estabilizadora: cara externa del brazo. Mano movilizadora: cara interna del antebrazo (distal).

2- TERAPIA MANUAL DE CODO

1- Articulación radiocubital distal 1- Pronosupinación 2- TERAPIA MANUAL DE CODO

SUPINACIÓN: Porción distal del radio a posterior y cabeza del radio a anterior.

PRONACIÓN: Porción distal del radio a anterior y cabeza del raido a posterior.

2- Deslizamiento anterior del radio (I y II) a)   

Deslizamiento del radio I Indicación: pronación limitada. Paciente: antebrazo en supinación. Fisioterapeuta: una mano hace presa en el cúbito del paciente y lo fija con la otra mano hace presa en el radio y lo anteriorizamos (desplazamiento palmar)

b) Deslizamiento del radio II  Indicación: pronación limitada.  Paciente: antebrazo en diferentes grados de supinación.  Fisioterapeuta: una mano hace presa en el cúbito del paciente y la fija. Con la otra mano hace presa en el radio y lo anteriorizamos a la vez qué está en pronación. Nos detenemos en el límite de la pronación. 71

3 - Deslizamiento posterior del radio (I y II) a)   

Deslizamiento del radio I Indicación: supinación limitada. Paciente: antebrazo en supinación. Fisioterapeuta: Una mano hace presa en el cúbito del paciente y lo fija con la otra hace presa en el radio y desplazamos hacia a dorsal.

b)   

Deslizamiento del radio II Indicación: supinación limitada. Paciente: antebrazo en prono-supinación neutra. Fisioterapeuta: una mano hace presa en el cúbito del paciente y lo fija contra la camilla. Con la otra mano hace presa en el radio con la eminencia tenar y desplazamiento del radio hacia dorsal mientras realizamos supinación.

2- Articulación radiocubital proximal 1- Deslizamiento posterior del radio  



Indicación: pronación limitada. Paciente: decúbito supino. Brazo y cúbito (olécranon) apoyados en la camilla. Codo en semiflexión, antebrazo en prono-supinación neutra. Fisioterapeuta: entre camilla y el brazo del paciente. La mano distal hace presa en el antebrazo distal. La mano proximal hace presa en el radio del paciente. Eminencia tenar en cara palmar y dedos en la cara dorsal. Desplazamos el radio hacia dorsal. Se puede hacer en diferentes grados de supinación.

2- Deslizamiento anterior del radio   

Indicación: supinación limitada. Paciente: antebrazo en prono-supinación neutra. Fisioterapeuta: La mano distal del FT fija el cúbito contra la camilla la mano proximal hace presa en el radio del paciente. Eminencia tenar en parte dorsal. Dedos en la palma.

Desplazamos el radio hacia parte anterior. 72

3- Tracción o descompresión del radio  



Indicación: descompresión articular. Paciente: decúbito o supino. Brazo y cúbito (olécranon) apoyados en la camilla. Codo en semiflexión. Antebrazo en prono-supinación neutra. Fisioterapeuta: entre camilla y brazo del paciente. La mano proximal del FT fija el cúbito contra la camilla. Índice palpa la interlínea articular. La mano distal hace presa en el radio del paciente. Eminencia tenar en parte ventral. Dedos en la parte dorsal. Hacemos una tracción axial del radio

3- Articulación humerocubital 1- Tracción o descompresión angular  



Indicación: descompresión articular. Paciente: Decúbito lateral. Brazo y cúbito (olécranon) apoyados en camilla. Codo en semiflexión. Antebrazo en supinación. Fisioterapeuta: sentado delante del de codo del paciente. La mano proximal del FT fija el húmero contra la camilla. La mano distal hace presa en el cúbito del paciente.

Eminencia tenar en parte dorsal. Dedos en la parte ventral. Hacemos una tracción del cúbito hacia dorsal. Tracción oblicua o angular- no lineal.

4- Energía Muscular 1- Limitación de la flexión 



Paciente: 1. Isométrico hacia la extensión. 2. Estiramiento hacia la flexión. 3. Estiramos el tríceps. Fisioterapeuta: la mano más craneal fija en húmero. La otra mano resiste la extensión del codo.

2- Limitación de la extensión 



Paciente: 1. Isométrico hacia a la flexión. 2. Estiramiento hacia la extensión. 3. Estiramos el bíceps. Fisioterapeuta: la mano más caudal fija en codo. La otra mano resiste la flexión del codo.

3- Limitación de la pronación 



Paciente: 1. Partimos del límite de movilidad. 2. Isométrico hacia la supinación. 3. Estiramiento hacia la pronación. Fisioterapeuta: la mano más craneal fija en húmero. La otra mano resiste la supinación del antebrazo.

4- Limitación de la supinación 



Paciente: 1. Partimos del límite de movilidad. 2. Isométrico hacia la pronación. 3. Estiramiento hacia la supinación. Fisioterapeuta: la mano más craneal fija en codo. La otra mano resiste la pronación del antebrazo.

a) Relajación postisométrica Isométrico de 6 segundos – Relajación 3-6 segundos - estiramiento b) Inhibición recíproca 3 ciclos de 3 contracciones de 3 segundos con descanso de 3 segundos entre cada contracción. Al finalizar cada ciclo, gano en estiramiento hacia una nueva barrera muscular.

A. TÉCNICAS MIOFASCIALES

1- Epicondilitis  

Paciente: sentado con el antebrazo en pronación apoyado en la camilla. FT: con el pulgar hacemos recorrido de los músculos epicondilares desde la muñeca hacia la inserción del epicóndilo.

Maniobra: repetir 3 veces.

2- Epitrocleitis  

Paciente: sentado con el antebrazo en supinación apoyado en la camilla. FT: con el pulgar hacemos recorrido de los músculos epitrocleares desde la muñeca hasta la inserción a la epitróclea.

Maniobra: repetir 3 veces.

4- Compartimento anterior del brazo   

Indicación: limitación de la supinación/epitrocleítis. Paciente: DS, antebrazo en supinación (límite de movimiento) y poyado en la camilla. FT: manos cruzadas, una por encima de la muñeca y la otra en la flexura del codo, estirar la fascia de forma suave durante 2-6 minutos. Fuerzas en sentido contrario.

5- Compartimento posterior del brazo

  

Indicación: limitación de pronación/epicondilitis Paciente: DS, antebrazo en pronación (límite de movimiento) y apoyado en la camilla. FT: manos cruzadas, una por encima de la muñeca y la otra en la cabeza del radio. Estirar la fascia de forma suave durante 2-6 minutos. Fuerzas en sentido contrario.

B. ESTIRAMIENTOS

1- Musculatura flexora 1. 2. 3. 4.

Extensión de codo. Supinación de antebrazo. Flexión dorsal de muñeca. Inclinación radial de muñeca.

2- Musculatura extensora

1. 2. 3. 4.

Extensión de codo. Pronación de antebrazo. Flexión palmar de muñeca. Inclinación cubital de muñeca.

C. PUNTOS GATILLO

    

Banda tensa. Dolor local a la presión. Patrón de dolor referido propio de cada músculo. Respuesta de espasmo local (REL). Métodos de tratamiento: a. Compresión isquémica:  Músculo en posición de estiramiento.  Comprimir el PG hasta disminución del dolor durante 60-90 segundos.

b. Spray y estiramiento:  Paciente cómodo relajado.  Fijar un extremo del músculo.  Aplicar spray en trazos paralelos en toda la longitud muscular.  Estirar el músculo hasta barrera de movimiento.  Volver a aplicar spray incluyendo la zona de dolor referido.  Se puede repetir 2-3 veces los pasos 3-4-5. c. Aplicación de las dos técnicas en musculatura de codo

1- Epicondilitis 1- Primer radial Presión sobre epicóndilo: 

Dolor en epicóndilo y dorso de la mano cerca de tabaquera anatómica.

Compresión Isquémica   

Epicóndilo, codo apoyado a 30º de flexión, mano colgando. Pinza rodada. inclinación radial de muñeca.

2- Segundo radial Presión 5-6 cm bajo el epicóndilo: Dolor referido en dorso de la mano Compresión Isquémica La compresión se realiza a 5-6 cm bajo el epicóndilo 

Codo apoyado a 30º de flexión.

Posición:   

Mano colgando. Palpación transversa. Extensión muñeca. 77

Respuesta de espasmo local (REL). Spray y estiramiento Paciente supino o sedestación. Posición:   



Codo en extensión. Antebrazo en pronación. Spray o gel en líneas paralelas desde el húmero hasta la mano con una distancia de unos 20cm del spray al paciente y paralelo a la piel. Estirar.

Volver a aplicar spray cubriendo epicóndilo y zonas de dolor referido. Repetir 2-3 veces.

3- Supinador largo Presión en cabeza del radio: 2 cm distal al pliegue del codo.   

Epicóndilo. Cara lateral externa del antebrazo. Base del pulgar.

Compresión isquémica Paciente sentado, codo en ligera flexión.  

Pinza entre pulgar y 3, 4 y 5º dedo. Difícil de diferenciar de 1er radial.

Spray y estiramiento 



Paciente en sedestación, el fisioterapeuta le hace un estiramiento del musculo supinador largo llevándolo a una flexión de muñeca y pronación. Con el musculo estirado se hacen tres pasadas de spray, espera 2” y estira de nuevo, repetir esta acción 3 veces.

4. Tríceps

Presión en la parte media del vientre muscular (vientre largo -interno)   

Dolor referido en Hombro y cuello Epicóndilo y antebrazo

Compresión isquémica Localización:  Paciente en decúbito supino o sedestación con codo en flexión  FT palpa vientre largo del tríceps (medial) con pinza Spray y estiramiento (I) Paciente en sedestación  Flexión de codo y hombro  1º Spray sobre el músculo  Estirar  2º spray que abarque músculo y zona de dolor referido (hasta el dorso de la muñeca-mano) y estirar  Repetir 2-3 veces  Recalentar la zona Spray y estiramiento (II) Paciente en supino  Mismo procedimiento  Paciente más relajado

2- Epitrocleitis 1- Palmar Menor PG proximal (epitróclea) o distal (3-4 cm bajo de epitróclea). 

Picor y dolor referido a la palma de la mano.

Compresión isquémica Paciente en sedestación o decúbito supino.  

Mano tensa. Se palpa banda tensa con el índice i 3er dedo del fisioterapeuta.

Spray y estiramiento Llevamos el musculo palmar mayor a un estiramiento y aplicamos el spray y de nuevo el estiramiento, se repite 3 veces.

2- Cubital Anterior Presión 7-8 cm bajo de epitróclea Dolor referido en cara cubital de muñeca.

Compresión isquémica. Localización:    

Paciente sentado con antebrazo en supinación Flexión de muñeca con desviación cubital Palpar banda tensa en vientre muscular 7-8 cm bajo epitróclea

3- Flexor superficial de los dedos

 

Dolor en el dedo sobre el que actúan las fibras que presionamos Dolor que sobrepasa el dedo

Compresión isquémica No se palpa banda tensa 

Presión en profundidad en 1/3 superior del antebrazo hasta reproducir dolor referido.

d. Vendaje neuromuscular

MANO Y MUÑECA

1- RECUERDO ANATÓMICO 1.1 - Recuerdo óseo

1.2 - Recuerdo muscular 

Muñeca

CUBITAL ANTERIOR Origen En la epitróclea, en el olecranon y en el borde posterior del cúbito Inserción En el hueso piramidal, pisiforme, ganchoso y 5º metacarpiano Función Sobre la muñeca actúa realizando flexión con aducción

CUBITAL POSTERIOR (EXTENSOR ULNAR DEL CARPO) Origen En el epicóndilo y borde posterior del cúbito. Cruza la cara posterior del antebrazo Inserción En la cara posterior de la base del 5º metatarsiano Función Sobre la muñeca es extensor y aductor

EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS Origen En el epicóndilo humeral Inserción En la 3ª falange de los 4 últimos dedos mediante cuatro tendones que se separan después de pasar por la muñeca. Cada tendón se dirige hacia un dedo, en el que termina dividiéndose en 3 partes:

 

Una lengüeta central, que termina en la base de la primera y la segunda falanges. Dos lengüetas laterales, que se vuelven a juntar en la base de la 3ª falange.

Durante su trayecto en el dorsal de la mano se emiten expansiones tendinosas entre los tendones de cada dedo, contribuyendo a generar más tensión en cada uno de los dedos. Se forma, así una maya extensora que mantiene una presión muy eficaz sobre los dedos de la mano. En el dorso de cada dedo las expansiones tendinosas se abren a cada lado del dedo y contribuyen a recibir a tendones de músculos cortos de la mano (lumbricales e interóseos), formando otra maya extensora del dedo, llamada retináculo extensor. Función Extensión de la interfalángica proximal y de la muñeca. Si se mantiene flexionada la primera falange, extiende la otra. Sin embargo, si se permite la extensión de la primera falange su contracción tiene poco efecto sobre las otras dos. Además es extensor accesorio del codo y extensor metacarpofalángico. Como el extensor común de los dedos tiene mejor brazo de palanca sobre la muñeca. La extensión sinérgica de los dedos es imposible si no se impide que la muñeca se hiperextienda al contraerse el músculo. EXTENSOR RADIAL DEL CARPO (1 RADIAL) Origen En la zona supracondilea del humero Inserción En la cara posterior de la base del 2º metacarpiano. Por tanto va de atrás hacia delante. Tiene una trayectoria no lineal y va sorteando el epicóndilo hasta dirigirse hacia delante y después atrás. Función  

Sobre el codo: es flexor. Sobre la muñeca: es extensor y abductor.

EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO (2 RADIAL) Origen En el epicóndilo Inserción En la cara posterior de la base del 3º metacarpiano Función Es extensor de la muñeca

FLEXOR LARGO PROFUNDO COMÚN DE LOS DEDOS Origen 1/3 superior y cara anterior del cúbito Inserción Cara palmar de las falanges distales de los cuatro dedos trifalángicos por detrás del flexor superficial Función  Flexión de la muñeca  Flexión metacarpofalángica  Flexión interfalángica proximal y distal

FLEXOR LARGO SUPERFICIAL COMÚN DE LOS DEDOS Origen En tercio superior y cara anterior del cúbito Inserción Cara palmar de las falanges distales de los cuatro dedos trifalángicos por detrás del flexor superficialFunción

  

Flexión de la muñeca Flexión metacarpofalángica Flexión interfalángica proximal

PALMAR MAYOR (FLEXOR RADIAL DEL CARPO) Origen En la epitróclea. Desde ahí se abre para con su borde exterior formar un ángulo con el supinador largo y para continuarse con un tendón en el 1/3 inferior del antebrazo. Inserción En la base del 2º metacarpiano Función Flexor principal de la muñeca, pero con tendencia a la abducción de ésta. PALMAR MENOR (PALMAR LARGO) Origen En la epitróclea Inserción En la aponeurosis superficial de la muñeca y ligamento anular anterior del carpo Función Flexor de la muñeca



Mano

ABDUCTOR DEL MEÑIQUE Origen En el pisiforme y en el tendón del cubital posterior Inserción En el borde cubital de la base de la primera falange del meñique Función  Abducción del meñique  Ligera flexión metacarpofalángica ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Origen En el lado cubital posterior del radio, cerca de su mitad Inserción En la base del 1º metacarpiano en su lado radial Función Abducción del pulgar, ampliando la zona útil de la mano, es decir, la superficie de prensión, y si continúa abducción de la muñeca ADUCTOR DEL PULGAR Origen  

La porción oblicua: en el hueso grande y hueso ganchoso. La porción transversal: en la cara palmar del 3º metacarpiano.

Inserción Las dos porciones confluyen insertándose en el hueso sesamoideo cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar, en la base de la 1º falange cubital.

Función Aducción e hiperaducción del 1º metacarpiano del pulgar. También ayuda en la oposición y flexión del pulgar. EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS

Origen En el epicóndilo humeral Inserción En la 3ª falange de los 4 últimos dedos mediante cuatro tendones que se separan después de pasar por la muñeca. Cada tendón se dirige hacia un dedo, en el que termina dividiéndose en 3 partes:  Una lengüeta central, que termina en la base de la 1º y la 2º falanges.  Dos lengüetas laterales, que se vuelven a juntar en la base de la 3ª falange. Durante su trayecto en el dorsal de la mano se emiten expansiones tendinosas entre los tendones de cada dedo, contribuyendo a generar más tensión en cada uno de los dedos. Se forma, así una maya extensora que mantiene una presión muy eficaz sobre los dedos de la mano. En el dorso de cada dedo las expansiones tendinosas se abren a cada lado del dedo y contribuyen a recibir a tendones de músculos cortos de la mano (lumbricales e interóseos), formando otra maya extensora del dedo, llamada retináculo extensor. Función Extensión de la interfalángica proximal y de la muñeca. Si se mantiene flexionada la primera falange, extiende la otra. Sin embargo, si se permite la extensión de la primera falange su contracción tiene poco efecto sobre las otras dos. Además es extensor accesorio del codo y extensor metacarpofalángico. Como el extensor común de los dedos tiene mejor brazo de palanca sobre la muñeca. La extensión sinérgica de los dedos es imposible si no se impide que la muñeca se hiperextienda al contraerse el músculo.

EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Origen En la cara posterior del cúbito y radio Inserción En la 1º falange del pulgar Función Extensión de la 1ª falange del pulgar. Abduce la muñeca e individualiza las acciones de la 1ª y 3ª falange del dedo pulgar.

EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

Origen En la cara posterior del 1/3 medio del cúbito Inserción En la cara posterior de la base de la 3º falange del pulgar Función Extiende la 3ª falange y, si continúa, extiende las otras 2 articulaciones (interfalángica y metacarpofalángica).

EXTENSOR PROPIO DEDO ÍNDICE Origen En la superficie dorsal de la mitad inferior del cúbito. Inserción En el lado cubital del tendón del extensor común de los dedos que va al dedo índice (2º dedo). Función

 

Extensión de la muñeca. Extensión del dedo índice, pero con cierta tendencia a la abducción. Por su posición inclinada, aunque si el dedo pulgar está extendida tiende a bloquear al segundo dedo.

EXTENSOR PROPIO DEDO MEÑIQUE Origen En la cara posterior del cúbito, junto al extensor común de los dedos Inserción En el tendón del extensor común de los dedos por el lado cubital del tendón y en la primera falange del meñique por su lado cubital Función  

Extensor de la primera falange del meñique. Extensor de la muñeca.

FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS

Origen En la cara anterior de los ¾ superiores del cúbito y en la membrana interósea. Inserción Mediante 4 tendones que se separan después de pasar por la muñeca, en la 3ª falange de los 4 últimos dedos (en la superficie anterior de la base de la 3ª falange). Función   

Flexor de la muñeca. Flexor metacarpofalángica Flexor de las 2 Interfalángicas: dobla la 3ª falange sobre la 2ª, y participa en la flexión de las otras 2 falanges.

FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS Origen En la epitróclea humeral, la apófisis coracoides del cúbito y en la parte media de la superficie anterior del radio. Inserción Se inserta por 4 tendones que se separan después de pasar por la muñeca y van a los 4 últimos dedos. Frente a la primera falange, cada tendón se abre en 2 bandas que van a insertarse en los lados de la base de la segunda falange. Este espacio lo aprovecha el tendón del común profundo de los dedos, terminando en la base de la última falange de cada dedo trifalángico. Función    

Flexor mínimo de codo. Flexor de la muñeca. Flexor metacarpofalángico. Flexor de la 1ª interfalángica.

No es un flexor global de los dedos, debido a la necesidad de asociar flexión de algunas articulaciones con extensión de las más distales. FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUE Origen En el hueso ganchoso, (apófisis unciforme). Inserción En el borde cubital o interno de la base de la 1ª falange del 5º dedo (meñique) Función Flexión metacarpofalángica (flexiona la 1ª falange del meñique).

FLEXOR CORTO DEL PULGAR

Origen Tiene dos cabezas:  

La superficial en el retináculo flexor. La profunda: en el trapecio, trapezoide y hueso grande

Inserción Hueso sesamoideo radial, 1º falange del pulgar. Función Flexión y aducción (ayuda a la oposición) del pulgar. FLEXOR LARGO DEL PULGAR Origen En la parte medial anterior del radio, junto al flexor profundo. Inserción En la cara anterior de la base de la 3ª falange (distal) del pulgar. Función  

Flexión de la 3ª falange del pulgar. Su acción continuada lleva a flexión y abducción del metacarpiano y de la muñeca.

Es el único flexor largo.

OPONENTE DEL MEÑIQUE Origen En el hueso ganchoso (apófisis unciforme).

Inserción En la zona interna de la diáfisis del 5º metacarpiano Función En realidad es una articulación en silla de montar. Se trata de un movimiento de circunducción de unos 40º con enfrentamiento al dedo gordo, produciendo además ligera flexión con oposición del meñique. OPONENTE DEL PULGAR Origen En el hueso trapecio y en el retináculo flexor Inserción En el borde radial del 1º metacarpiano Función Opone el pulgar y colabora en la aducción

SEPARADOR O ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR Origen En el escafoides y en el retináculo flexor Inserción En el hueso sesamoideo radial y en la 1º falange del pulgar Función   

Flexión metacarpofalángica (del 1º metacarpiano). Abducción y oposición carpometacarpiana. Preparación a la oposición facilitando el movimiento de circunducción.

INTEROSEOS DORSALES Origen En la diáfisis de los metacarpianos vecinos, (1º-4º). Inserción En la base de la 1ª falange del dedo por la cara que no mira al eje de la mano (por su cara dorsal) y en su aparato extensor. Por tanto:     

1º dedo: no tiene ningún interóseo dorsal. 2º dedo: tiene 1 interóseo dorsal. 3º dedo: tiene 2 interóseos dorsales. 4º dedo: tiene 1 interóseo dorsal. 5º dedo: tiene 1 interóseo dorsal

Función  

Flexor metacarpofalángico. Extensor interfalángicos.

Si estas acciones se anulan por otros músculos, se convierten en abductores.

INTEROSEOS VENTRALES Origen 2º - 5º huesos metacarpianos Inserción En la base de la 1ª falange del dedo por la cara que si mira al eje de la mano. También se asocia a los tendones extensores por la cara dorsal. Función   

Flexores metacaporfalángicos (II, IV). Extensores interfalángicos (II, IV, V). Aductores de los dedos 2º, 4º y 5º.

LUMBRICALES Origen En la cara lateral de los tendones del músculo flexor común profundo de los dedos por su cara palmar. Inserción En el borde externo de los tendones del extensor común de los dedos a nivel del retináculo extensor de cada dedo. Función No tienen ninguna fijación ósea, ni en el origen ni en la inserción, sirviendo de unión entre el tendón flexor profundo y el tendón extensor. Por ello, juegan un papel capital en el equilibrio de los dedos. Son muy potentes al tensar el músculo flexor común profundo .Producen:  

Flexión de los dedos. Extensión interfalángica.

Tanto los interóseos dorsales, ventrales como los lumbricales realizan la acción de:  

Flexión metacarpofalángica. Extensión interfalángica.

1.3 - Articulaciones 

Muñeca: 3 Articulaciones Radio-Cubital distal Radio-Carpiana Medio-Carpiana



Mano Carpo-Metacarpianas Metacarpo-Falángicas Interfalángicas

2- EXPLORACIÓN FÍSICA 2.1 – Amplitud de movimientos

2.2 – Valoración ortopédica de la mano

1- Prueba de Muckard Desviación cubital pasiva con la mano abierta. - Positiva: si produce dolor - Indica: Tenosinovitis aguda y crónica del abductor largo y extensor corto del pulgar

2- Signo Finkelstein(Quervain) Desviación cubital pasiva con el puño cerrado. - Positiva: si produce dolor - Indica: Tenosinovitis de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar.

3- Pruebas funcionales motoras

4- Síndrome Túnel Carpiano

Flexionando las muñecas hacia el suelo, poner en contacto todos los extremos distales de los dedos entre ellos. - Positivo: si produce hormigueo en los dedos - Indica: Síndrome Túnel Carpiano (afectación por compresión de los músculos flexores de los dedos y del nervio mediano).

5- Síndrome compresión canal de Guyón

Con la muñeca apoyada por la parte dorsal, realizar flexión del cuarto y quinto dedo. - Positivo: si produce hormigueo en los dedos - Indica: afectación de la Arteria y el Nervio Cubital.

6- Signo de Tinel

Se realiza un golpe en la tabaquera anatómica con objetos o con dedos. - Positivo: si produce hormigueo en los dedos. - Indica: lesión del nervio mediano

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7- Prueba de Phalen

Juntar los dorsos de las manos durante un minuto. - Positivo: si aparecen hormigueos - Indica: neuropatía del Nervio Mediano

8- Phalen Inversa (1 min.)

Juntar las palmas de las manos durante un minuto. - Positivo: si aparecen hormigueos - Indica: Síndrome del túnel carpiano.

9- Prueba de extensión del pulgar

Prueba de extensión del Nervio Radial. - Positivo: si aparecen hormigueos. - Indica: lesión del Nervio Radial.

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2.3 – Síndromes compresivos más frecuentes



Síndrome del Nervio Radial (C5-D1)

Opresión del mismo a nivel de húmero. Llamada también “Parálisis del Borracho”



Síndrome del Nervio Mediano (C5D1)

Opresión del mismo a nivel de la muñeca. También llamado “Síndrome del Túnel Carpiano”



Síndrome del Nervio Cubital (C8D1)

Opresión del mismo a nivel del codo, en el canal. También llamado “Síndrome Epitrocleo-olecraniano”

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3- TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

El tratamiento realizado estará orientado en los siguientes objetivos: -

Disminución del dolor e inflamación Recuperación de la movilidad (técnicas articulares) Equilibrio muscular Reeducación Propioceptiva Utilizamos: Terapia manual, estiramientos, tratamiento miofascial, tratamiento neural, masaje transverso profundo, vendaje funcional…

3.1 – Técnicas articulares 1- Piramidal-Cubito - Posición del paciente: antebrazo en mesa de tratamiento, cara anterior del antebrazo apoyada, sedestación. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente, sedestación. - Descripción de la prueba: fijar el cúbito con una mano y con la otra hacemos el deslizamiento del piramidal. Añadimos ligera tracción.

2- Escafoides-Radio - Posición del paciente: antebrazo en mesa de tratamiento, cara anterior del antebrazo apoyada, sedestación. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente, sedestación. - Descripción de la prueba: una mano fija en el radio y la otra realiza el deslizamiento del escafoides hacia palmar. Añadimos ligera tracción.

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3- Hueso Grande-Semilunar - Posición del paciente: antebrazo en mesa de tratamiento, cara anterior del antebrazo apoyada, sedestación. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente, sedestación. - Descripción de la prueba: con una cuña fijamos el semilunar. Colocamos el pulgar sobre el hueso grade y la otra mano hace de contrapesa. Añadimos ligera tracción. 4- Deslizamiento palmar de muñeca. - Posición del paciente: antebrazo en mesa de tratamiento, cara anterior del antebrazo apoyada, sedestación. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente, sedestación. - Descripción de la prueba: una mano fija en radio y cúbito y la otra se coloca lo más proximal posible a la interlínea y realiza el deslizamiento palmar.

5- Deslizamiento dorsal de muñeca - Posición del paciente: antebrazo en mesa de tratamiento, cara posterior del antebrazo apoyada, sedestación. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente, sedestación. - Descripción de la prueba: una mano fija en radio y cúbito y la otra lo más proximal posible, cerca de la interlínea y realiza el deslizamiento dorsal. Combinar con deslizamiento radial.

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3.2 – Técnicas globales 1- Técnica en ocho - Posición del paciente: antebrazo en mesa de tratamiento, cara posterior del antebrazo apoyada, sedestación. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente, sedestación. - Descripción de la prueba: coger la mano del paciente con nuestras dos manos y realizar movimientos en ocho.

2- Técnica de bombeo global - Posición del paciente: DS + flexión de codo. - Posición del fisioterapeuta: de pie al lado del paciente en la parte que vamos a tratar. - Descripción de la prueba: abrazamos su mano con nuestras manos. El paciente tiene que apretar nuestras manos y cuando relaja, nosotros apretamos la suya, coordinándonos mutuamente. Mejora la vascularización y el drenaje. 3- Tracción específica de dedos - Posición del paciente: DS - Posición del fisioterapeuta: de pie al lado del paciente en la parte que vamos a tratar. - Descripción de la prueba: Con una mano fijamos la mano del paciente, con la otra traccionamos los dedos.

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4- FISIOTERAPIA EN PATOLOGÍA ESPECÍFICA DE MANO, MUÑECA Y DEDOS 4.1 – Tenosinovitis de los extensores de muñeca y dedos El tratamiento fisioterápico puede constar de las siguientes técnicas: -

Vendaje de contención: limitar flexión de muñeca. Cyriax: tendones estirados pero sin producir dolor. Tratamiento del tejido blando. puntos gatillo miofasciales. Terapia manual. Estiramientos. Movilización neuromeníngea. Punto gatillo: Características o Banda tensa o Dolor exquisito o Dolor irradiado o Respuesta de espasmo local o Alteración movilidad Técnica de Jones: o Aprieto el punto gatillo o Acorto el músculo y sigo apretando o Mantengo durante 90” o Vuelvo pasivamente a la posición inicial Spray/hielo: o Estiro el músculo o 3 pasadas de espray rápidamente o Aumento el estiramiento del músculo

4.2 – Síndrome del túnel carpiano A. RECUERDO ANATÓMICO

106

B. ATRAPAMIENTO NERVIO MEDIANO

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C. TRATAMIENTO

Terapia manual: hueso grande, hipo movilidades: trabajar sobre los huesos que no producen dolor. Abrir espacio túnel carpiano: o Rascado. o Abrir el espacio. o Pinza rodada. o Neurodinámica local. o Cadenas musculares. Sujetar la mano del paciente con las dos manos. Realizar una ligera tracción para decoaptar la muñeca y abrimos el arco del túnel del carpo. También podemos realizar fricciones sobre el ligamento trasverso del túnel carpiano para relajarlo, “rascar” sobre su superficie y estirar la musculatura de los tendones que pasan por el túnel del carpo. Además podemos coger los vientres musculares de los flexores de muñeca, poniendo las manos abrazando su antebrazo, y deslizamos hacia los lados.

Reequilibración muscular: puntos gatillo flexores y pronador redondo. Estiramientos y autoestiramientos. Ejercicios de propiocepción. Consejos funcionales.

4.3 – Tenosinovitis de DeQuervain A. RECUERDO ANATÓMICO

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B. TRATAMIENTO B.1 – Potenciación muscular Analítica y Global: -

Flexión dorsal. Flexión palmar. Inclinación radial. Inclinación cubital. Flexión de dedos. Extensión de dedos. Isométricos. Isotónicos. Utilizar thera-band, pelotas de diferentes consistencias.

B.2 – Propiocepción

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5- VENDAJES FUNCIONALES 1- Vendaje funcional Interfalángicas

2- Vendaje funcional T. De Quervain 1

3- Soporte muñeca

110

4- Vendaje funcional Tunel Carpiano

111

LA CADERA

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1- RECUERDO ANATÓMICO 1.1 - Recuerdo muscular

ADUCTOR MAYOR Origen En los 2/3 posteriores de la rama isquiopubiana se originan dos vientres.

Inserción  

Un vientre en el 1/3 inferior de la línea áspera del fémur. Otro vientre en la cara posterior del cóndilo interno del fémur. Dejan un orificio entre ambos que es aprovechado por la arteria femoral para ir a la rodilla. Función 



Sobre la pelvis: cuando actúan el lado derecho e izquierdo estabilizan la pelvis. Producen retroversión, corrigiendo la hiperlordosis lumbar y manteniendo la columna estable. Sobre el fémur: es aductor, flexor y rotador interno. (ej.: gesto de montar a caballo).

ADUCTOR MEDIANO Origen

En la cara lateral del pubis, junto al músculo pectíneo Inserción En el 1/3 medio de la línea áspera del fémur Función Aductor, rotador externo y un poco flexor

113

ADUCTOR MENOR Origen En la parte más superior de la rama isquiopubiana

Inserción En el 1/3 superior de la línea áspera del fémur Función Aductor, rotador externo y un poco flexor

CUADRADO CRURAL Origen En la rama isquiopubiana Inserción En la cara posterior del trocánter mayor Función Rotador externo GLUTEO MAYOR Origen En los 2/3 superiores de la fosa iliaca externa, en la parte posterior del sacro, en el coxis, en los ligamentos sacrociáticos y todas las fibras profundas se originan en la fascia que le separa del glúteo medio.  Desde ahí sus fibras adquieren diferentes trayectorias que al principio son divergentes para hacerse finalmente convergentes.  Erguidos el glúteo oculta el isquion, pero al realizar flexión de caderas asciende el borde inferior del glúteo y queda más expuesto el isquion.

114

Inserción En la línea de trifurcación externa de la línea áspera. Muchas fibras terminan en la fascia lata. Función  Las fibras superiores: abductoras.  Las fibras inferiores: aductoras.  Todas las fibras: extensoras y rotadoras externas (pero si flexionamos la cadera fuertemente sus fibras pasan a hacerse flexoras). Su máxima eficacia se alcanza alrededor de los 90º de flexión.  Es un gran estabilizador de la pelvis, especialmente en la contracción bilateral.  El simple tono de los glúteos mayores nos mantiene erguidos, evitando que el tronco se vaya hacia delante o se venza, siendo un músculo muy específico del ser humano.  Es un músculo retroversor de la pelvis y, por tanto, disminuye la hiperlordosis lumbar. Con los 2 pies y el tronco fijos produce un aumento del ángulo de inclinación y se verticaliza la pelvis, interviniendo en acciones como el coito. El glúteo mayor tiene un problema: si flexionamos mucho la cadera lo elongamos de manera excesiva, por lo que al ser muy grueso se cansa fácilmente por necesitar grandes cargas energéticas. Es muy económico en posición bípeda, pero en flexión no es capaz de soportar más de 5-6 contracciones. GLÚTEO MEDIANO Origen En la zona media de la fosa iliaca externa, en la cresta iliaca. Inserción En la cara externa del trocánter mayor Función  Abductor principal, pero al contrario que el glúteo menor su acción extensora y rotadora externa predomina sobre su componente flexor y rotador interno.  Con los pies y codos fijos: estabilizador de la pelvis. La contracción de forma:  

Tónica: mantiene el equilibrio de la pelvis (caminar, saltar, correr). Concéntrica: eleva la cadera contraria (subir escalones).

115



Excéntrica: actúa sobre la cadera del mismo lado (bajar escalones).

GLÚTEO MENOR Origen En la parte anterior de la fosa iliaca externa Inserción En la punta del trocánter mayor Función Es abductor, predominando la acción flexora y rotadora interna, aunque también existe la acción extensora y rotadora externa:  Sus fibras más superiores: Flexoras y rotadoras internas. Es el más importante rotador interno.  Sus fibras más inferiores: extensoras y rotadoras externas.  Cuando se contraen a la vez predomina la acción abductora.  También es equilibrador de la pelvis.

OBTURADOR EXTERNO Origen En el reborde externo del agujero obturado Inserción En la punta del trocánter mayor Función Más que rotador externo es reforzador de la cápsula articular

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OBTURADOR INTERNO Origen En el reborde interno del agujero obturador Inserción En la punta del trocánter mayor Función Rotador externo

PEPTINEO Origen En la cresta pectínea o roma ileopubiana, sin llegar al pubis. Desde ahí adopta una trayectoria hacia abajo, afuera y atrás. Inserción En la línea de trifurcación media de la línea áspera del fémur. Función Produce fuerte flexión, aducción y rotación externa (cruce de piernas en posición más femenina). 



Tiene un gesto más lento que el sartorio debido a que es más potente. Estos gestos no son sólo tónicos, sino que en gestos deportivos actúa en pivote, desplazamientos laterales, golpeos del balón. La contracción de un lado impide la del otro.

117

PIRAMIDAL

Origen  

En la zona media de la cara anterior del sacro. Sale de la pelvis por el agujero sacrociático mayor y desde ahí se dirige hacia abajo por debajo del glúteo.

Inserción En la fosita digital de la punta del trocánter mayor Función Rotador externo, abductor y extensor

PSOAS ILIACO Origen  La parte psoas: en las caras laterales de las vértebras lumbares, en las caras anteriores de las apófisis transversas y discos intervertebrales de la  

12ª vértebra dorsal a la 5ª vértebra lumbar. La parte iliaca: en la cara interna de la fosa iliaca.

Inserción Ambas partes confluyen a la altura de la rama ileopubiana y van a terminar fijándose en el trocánter menor, enrollándose antes en el cuello del fémur y multiplicando su potencia sobre la cadera. Función 

Tiene una triple dirección: cráneo-caudal, medio-lateral y postero-anterior. Debido a ello consideramos que actúa sobre las caderas móviles o sobre el tronco fijo.

118

   

Con el tronco fijo y las piernas móviles: produce flexión de caderas con aducción y rotación externa. Con las piernas fijas y el tronco móvil: puede actuar sobre la pelvis o el tronco. Sobre la pelvis: produce anteversión pélvica acompañada de hiperlordosis lumbar. Sobre el tronco: produce flexión del tronco a partir de la zona lumbar. Puede desestabilizar la zona lumbosacra, produciendo la mencionada hiperlordosis lumbar y anteversión de la pelvis

RECTO INTERIOR O GRACILLIS Origen  

En la parte más inferior del pubis. Desde ahí desciende recto por el borde interno del muslo y termina



rodeando la meseta tibial interna.

Inserción

Junto al sartorio y al semitendinoso en la pata de ganso superficial en la meseta tibial por su cara interna. Función  

Sobre la cadera: Aductor (si la rodilla está extendida). Sobre la rodilla: Flexor y rotador interno

RECTO ANTERIOR DEL CUADRICEPS Origen  

En la espina iliaca anteroinferior. Se forma un músculo fusiforme que se reúne con otra zona originada en el canal supracondileo, formándose un músculo acintado que ocupa toda la cara anterior del muslo. En el tercio medio inferior se continua con un tendón acintado.

119

Inserción En el borde superior de la rótula. Desde ahí se continua por la cara anterior de la rótula hasta llegar a la espina tibial anterior por el tendón rotuliano. Función Es un músculo largo, más capacitado para ejercicios de velocidad que de fuerza. Se le llama músculo del puntapié o del paso, por lo que realiza:  Sobre la cadera: flexión con una ligera tendencia a la abducción.  Sobre la rodilla: extensión pura. La posición de máxima eficacia es a partir de una ligera extensión de cadera con flexión de rodilla.

SARTORIO Origen En la espina iliaca anterosuperior. Desde ahí toma una trayectoria curvilínea. Inserción En la cara interna del platillo tibial interno. Su trayectoria final tiene forma de gancho o anzuelo, y su tendón junto con los de los músculos recto interno y semitendinoso forman la pata de ganso superficial. Función  

Sobre la cadera: Flexión, abducción y rotación externa (posición de sastre). Sobre la rodilla: flexor y rotador interno.

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TENSOR DE LA FASCIA LATA

Origen En el borde externo de la espina iliaca anterosuperior. Se dispone un pequeño vientre muscular que ocupa el 1/3 superior de la cara lateral del muslo y que se continúa con la fascia lata. Inserción En la meseta tibial externa Función   

Sobre la cadera: flexor y abductor. Sobre la pelvis: estabilizador en apoyo monopodal. Sobre la rodilla: flexor si está flexionada o extensor si está permanentemente extendida. Además contribuye a estabilizar el apoyo monopodal.

GÉMINOS

Origen Alrededor del agujero obturador Inserción En la punta del trocánter mayor Función Rotador externo

121

1.3 â&#x20AC;&#x201C; Articulaciones y amplitud de movimiento

122

2- EXPLORACIÓN FÍSICA 2.1 – Exploración de alteraciones mecánicas A. PACIENTE EN BIPEDESTACIÓN Objetivos: -

Observar dismetríasy explorar si su origen está en el raquis o en los miembros inferiores (rodillas –pies). Observar la posición de los trocánteres: ¿anteriores, posteriores?

1- Valoración crestas iliacas, EIAS y trocánteres mayores

2- Rotaciones activas de cadera

123

3- Alineaci贸n del miembro inferior (Genu varo / valgo)

4- Pies planos o cavos

5- Rotaci贸n f茅mur y tibia

124

6- Hiperlordosis o inversión de las curva lumbar

7- Escoliosis

B. PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO Objetivo: Comprobar variaciones en lo observado en bipedestación. 1- EIAS. ¿Cuál está más alta o más baja?

125

2- Trocánteres ¿Cuál más posterior o anterior?

3- Rotación de las caderas piernas estiradas

4- Rotación de las caderas con flexión de cadera y rodilla

126

5- Longitud de las piernas -Mirar los maléolos internos, previamente alinear la pelvis llevando rodillas al pecho.

6- Valoración pierna corta anatómica - Posición del paciente: DS + rodillas flexionadas y plantas de los pies sobre la cama. - Comprobar las diferencias de longitud de las tibias observando la altura de las rótulas desde los pies de la camilla, mirando hacia craneal. -Comprobar diferencias de longitud de los fémures observando la posición de las rótulas desde los laterales de la camilla, observando qué rótula está más adelantada.

C. PACIENTE EN DECÚBITO PRONO Objetivo: Comprobar variaciones en lo observado en bipedestación y decúbito supino 1- EIPS ¿Cuál está más alta o más baja?

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2- Trocánteres ¿Cuál más posterior o anterior?

3- Rotación de las caderas - Fisioterapeuta coge ambas piernas por los tobillos y las lleva a rotación interna-externa. -Indica acortamiento de los rotadores externos (Test del Piramidal)

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2.2 – Exploración de la amplitud articular Objetivo: comprobación del tope final del movimiento, del acortamiento muscular y de la presencia de dolor. 1- Acortamiento flexores de cadera (TEST de THOMAS) - Posición del paciente: DS -Hacer que el paciente flexione la cadera provocando retroversión pélvica. -Si el paciente tiene una contractura fija en flexión la extremidad opuesta a la que se flexiona se levantará algunos grados porque es traccionada por la pelvis que rota.

2- Prueba de la extensión de la cadera - Posición del paciente:DP rodilla ligeramente flexionada para relajar los flexores de la corva o estirada para relajar el recto anterior. Posición del fisioterapeuta: lado contralateral mano fija cresta iliaca y mano distal leva la cadera a extensión. -Si hay contractura de los flexores de cadera(psoas y resto anterior) la movilidad en extensión es menor.

3- Abducción . -Doloroso en lesiones de abductores y bursitis de glúteo medio.

129

4- Adducci贸n -Doloroso en bursitis de gl煤teo medio.

5- Rotaci贸n interna

6- Rotaci贸n externa

130

7- Test específicos Test de Patrik Favere

Test de Ober para la banda iliotibial

- Posición del paciente: DS pierna posición de 4. - Posición del fisioterapeuta: al lado de la pierna fija en cresta iliaca y con la otra mano empuja la rodilla forzando la rotación externa. - Descripción de la prueba: si duele en la parte interna de la pierna puede ser lesión de adductores. Si duele en la parte posterior; sacroileítis. Si duele en la cadera la causa está en la articulación coxofemoral.

- Posición del paciente: DL sobre lado sano. - Posición del fisioterapeuta: en lado homolateral lleva la pierna a extensión y add de cadera.. - Descripción de la prueba: si hay acortamiento de la banda iliotibial la pierna no cae en add.

Prueba de la punta de los dedos (valoración isquiotibiales)

- Posición del paciente: sentado en la camilla con flexión de cadera y rodilla. La otra pierna extendida. - Descripción de la prueba: le pedimos que se toque la punta de los dedos de la pierna extendida. Si hay acortamiento el paciente no llega a tocarse o hay dolor en la parte posterior del muslo.

131

2.3 – Exploración de la fuerza muscular

1- Flexión de cadera

2- Extensión de cadera

3- Abducción de cadera

132

4- Adducci贸n de cadera

5- Rotaci贸n interna de cadera

6- Rotaci贸n externa de cadera

133

6- Debilidad glúteo medio. Prueba de Trendelemburg - Posición del paciente: de pie. - Descripción de la prueba: se le pide que levante una pierna. Si las crestas permanecen niveladas el signo será negativo. Si se desnivela la pelvis hacia el lado de la pierna no apoyada es positivo por debilidad de adductores de cadera (glúteo medio).

3- TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS DE TRATAMIENTO 3.1 – Técnicas tejidos blandos 1- Movilización de la banda iliotibial - Posición del paciente: DS y flexión de rodilla y cadera. - Posición del fisioterapeuta: de pie en lado homolateral. - Descripción de la prueba: estabiliza rodilla con mano craneal y con la otra realiza 3 pases lentos de deslizamiento longitudinal.

2- Estiramiento del TFL y glúteo medio - Posición del paciente: DL con l apierna de encima la deja caer por fuera de la camilla. - Posición del fisioterapeuta: fija la cresta iliaca y con la otra mano empuja la pierna hacia el suelo. - Descripción de la prueba: con la rodilla estirada se estira el TFL y glúteo medio. Con la rodilla flexionada incidimos más en el glúteo .

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3- Movilización de la región trocantérea - Posición del paciente: DS - Posición del fisioterapeuta: de pie al lado de la cadera a tratar. Coloca los dedos de la mano craneal en la cara posterior del trocánter mayor. - Descripción de la prueba: la mano caudal realiza rotación interna a la vez que los dedos se deslizan presionando por debajo del trocánter. Se repite aumentando la amplitud progresivamente.

4- Inhibición pelvitrocantéreos y glúteo mayor - Posición del paciente: DP. - Posición del fisioterapeuta: de pie al lado contralateral. - Descripción de la prueba: se coloca el talón de la mano y según el paciente va respirando la mano va cayendo hacia fuera.

5- Técnica de deslizamiento transverso en el isquion - Posición del paciente: DP. - Posición del fisioterapeuta: de pie con el índice reforzado hace un deslizamiento transversal por debajo de la tuberosidad isquiática.

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6- Técnica de liberación de adherencias en los isquiotibiales - Posición del paciente: DP. - Posición del fisioterapeuta: de pie al lado de la pierna a tratar. Indice reforzado sobre el punto y mantener la presión a medida que se va extendiendo la rodilla pasivamente desde el talón. Repetir varias veces.

7- Estiramiento post-isométrico de isquiotibiales - Posición del paciente: DS - Posición del fisioterapeuta: de pie le realizo flexión de cadera con extensión de rodilla. A la relajación gano amplitud articular en flexión de cadera.

8 – Bombeo del psoas y estiramiento post-isométrico

136

9- Estiramiento del recto anterior

10- Estiramiento del pectíneo, recto interno y adductores - Posición del paciente: DS con la pelvis al borde de la camilla. - Posición del fisioterapeuta: delante de cara al apciente, fijamos cresta ilíaca contralateral y la otra por encima de la rodilla.. - Descripción de la prueba: le dejamos caer la pierna en extensión de cadera, la separamos con nuestra pierna (ABD) y a la vez hacemos rotación interna con nuestro pie.

11- Estiramiento excéntrico adductores - Posición del paciente: DS con flexión de caderas y rodillas. - Posición del fisioterapeuta: delante del paciente subido a la camilla. - Descripción de la prueba: el paciente intenta cerrar suavemente las rodillas mientras el fisioterapeuta las abre. Para tendinitis, pubalgias….

137

3.2 – Técnicas articulatorias 1- Técnicas de decoaptación en el eje del cuello del fémur - Posición del paciente: DS sobre la pierna sana. La otra descansa sobre el fisioterapeuta o un cojín. -Posición del fisioterapeuta: empuja la rodilla hacia la camilla.

2- Técnica de músculo energía para lesiones en rotación externa/interna - Posición del paciente: DS. - Posición del fisioterapeuta: llevo la cadera a flexión y rotación interna/externa. - Descripción de la prueba: pedimos 3 ciclos de 3 contracciones para ir ganando amplitud al final de cada ciclo.

3.3 – Fortalecimiento 1- Flexores de cadera

138

2- Extensores de cadera

3- Rotadores internos de cadera

4- Abductores

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5- Adductores

6- Tronco

7- Abdominales

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8- Cuádriceps

9- Fortalecimiento general

3.4 – Propiocepción

141

3.5 – Vendaje funcional Vendaje funcional para cadera

-Pego la tira con 30 de tensión. -Cadera en flexión.

142

RODILLA

143

1- RECUERDO ANATÓMICO 1.1 – Óseo

144

1.2 – Muscular

CUÁDRICEPS VASTO INTERNO Origen En la parte interna de la diáfisis femoral, línea áspera y cresta supracondílea interna. Sus fibras se dirigen hacia abajo y afuera. Inserción En el borde superointerno de la rótula y borde interno del tendón del cuádriceps. Función Produce extensión de la rodilla e intenta evitar la salida de la rótula hacia fuera, sobre todo en los 10º-15º primeros grados de flexión.

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Para evitar el envejecimiento del cartílago articular de la rótula hay que entrenar el vasto interno de forma aislada. Para conseguir esto, se realizan pequeños movimientos de desplazamiento de la rótula en flexión-extensión de 5º-10º. CUÁDRICEPS VASTO MEDIO Origen En la cara lateral y anterior del fémur, excepto en sus 2 últimos centímetros. Inserción En el borde superior de la rótula y borde interno del tendón del cuádriceps. Función Produce extensión de la rodilla.

CUÁDRICEPS VASTO EXTERNO Origen En toda la cara externa del fémur desde el trocánter mayor a la línea áspera, sobre todo en sus 2/3 posteriores. Sus fibras tienen una trayectoria hacia abajo y adelante. Inserción En el borde superoexterno de la rótula, contribuyendo a formar el tendón del cuádriceps. Algunas fibras continúan hacia abajo para finalizar en la tibia. Función Es el músculo principal de la extensión de la rodilla. Tiene como acción contraproducente su tendencia a desviar la rótula hacia fuera. 

En el deportista es muy problemático por su participación en infinidad de gestos, dándose gran frecuencia de lesiones por luxación de la rótula debido al predominio del vasto externo. Por ello, los deportistas con la edad siempre van

146



a tener lesiones en esta zona por el envejecimiento prematuro del cartílago articular de la cara posterior de la rótula y al desgaste de la interna. Para evitarlo hay que contrarrestar las acciones de este músculo mediante la participación del vasto interno, que es de 1/3 a ½ más pequeño que el vasto externo, teniendo que ejercitarse de forma aislada. Es el músculo antigravitatorio fundamental, es decir, evita el descenso del centro de gravedad. Posee una inervación que le permite contraerse en función de la necesidad antigravitatoria. Al estar en su mitad reforzado por la fascia lata, le permite aumentar su tensión, siendo ésta muy eficaz.

ISQUIOTIBIALES BÍCEPS CRURAL Origen  

La cabeza corta: en el 1/3 medio de la línea áspera. La cabeza larga: en la tuberosidad isquiática.

Inserción Ambas cabezas se reúnen en la cara posterior de la rodilla para finalizar en la apófisis estiloides de la cabeza del peroné. Función  

La cabeza corta: Flexora y rotadora externa de la rodilla La cabeza larga: Extensora de la cadera, flexora y rotadora externa de la rodilla.

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POPLITEO Origen En la cara externa del cóndilo externo del fémur. Inserción En la cara posterosuperior de la tibia. Función     

Flexor de la rodilla. Rotador interno de la tibia. Estabilizador de la rodilla. Evita el pellizcamiento de la cápsula articular. Evita el pellizcamiento del menisco externo.

SEMIMEMBRANOSO Origen En la tuberosidad isquiática. Desde ahí se forma un tendón alargado y aplanado, del cual parten fibras musculares de forma semipeniforme Inserción En la parte interna de la meseta tibial, formando la pata de ganso profunda. Entre la pata de ganso superficial y la profunda existe una bolsa sinovial que alivia el rozamiento que se pueda producir en esa zona. De todas formas ese rozamiento es pequeño, pero con movimiento de extensión de cadera y flexión de rodilla máximas puede lesionarse, ya que esta bolsa sinovial queda hiperaplastada. En deportistas se lesiona con frecuencia. Función   

Extensor de la cadera. Flexor de la rodilla. Rotación interna de la rodilla (la más eficaz se produce cuando la cadera está flexionada).

148

SEMITENDINOSO

Origen En la tuberosidad isquiática. Desde ahí se forma un fino vientre muscular que en el 1/3 medio se continúa con un largo tendón. Inserción En la pata de ganso superficial, junto al recto interno y sartorio. Función   

Extensor de la cadera, sobre todo si la rodilla está bloqueada en extensión. Flexor de la rodilla, sobre todo si la cadera está flexionada. Rotador interno de la rodilla.

1.3 – Articulaciones y grados de movimiento

149

2- VALORACIÓN 2.1 – Estática A. FRONTAL 1- Genu Valgo -Si con las piernas juntas los tobillos están más separados de 4-5 cm, estando las rodillas juntas.

2- Genu Varo Si con piernas juntas, los cóndilos están más de 4-5 cm separados, estando los maléolos juntos.

B. LATERAL 1- Genu Recurvatum

-Si se produce una hiperextensión de rodilla (por hiperlaxitud o por rotura del ligamento cruzado posterior).

2- Genu Flexum -Si la rodilla no llega a la extensión completa (rigidez de isquiotibiales).

150

2.2 – Palpación A. ÓSEA 1- Cóndilos

2- Cabeza del peroné

4- Rótula

3- Tuberosidad anterior de la tibia

5- Interlinia medial y lateral

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6- Carilla articular interna y externa de la rótula -Interna: desplazo la rótula hacia la parte medial (ídem que en cyriax del Aquiles) y palpación de la carilla interna superior, media e inferior. -Externa: lo mismo, desplazando la rótula en sentido lateral.

7- Polo superior e inferior de la rótula

B. LIGAMENTOSA 1- Ligamento lateral externo - Posición del paciente: en posición de 4. - Posición del fisioterapeuta: palpo como una gran cinta que va desde el peroné hasta el cóndilo externo.

152

2- Ligamento lateral interno - Posición del fisioterapeuta: es más profundo, no lo palpo directamente.Palpo en la cara interna de la meseta tibial, en la interlínea interna, el cóndilo y así imagino donde está el ligamento. Va del cóndilo interno a la meseta tibial.

3- Cruzados

NO SE PUEDEN PALPAR

C. TENDINOSA 1- Pata de ganso

2- Bíceps femoral

153

3- Adductores

4- Tensor de la Fascia Lata

5- Tendon cuadricipital

6- Tend贸n rotuliano

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2.3 – Valoración de un derrame

Signo del peloteo Valoración en extensión. Desplazo la rótula hacia abajo y presiono con la otra mano. Presión de la rótula antero-posteriormente. Signo + efecto de flotación (derrame)

2.4 – Valoración de la rótula A. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD DE LA ROTULA Y DEL CARTÍLAGO F-R Prueba de desplazamiento de la rótula Hipermovilidad, hipomovilidad o si hay crepitación y/o dolor, indica alteración del cartílago.

Prueba de opresión rotuliana o signo del cepillo Desciendo la rótula y le pido que contraiga el cuádriceps. De este modo se produce un choque femoropatelar.

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B. VALORACIÓN DE LA ESTABILIDAD ROTULIANA (SUBLUXACIÓN)

Prueba de aprensión rotuliana Al mover la rótula, después de subluxaciones recidivantes en el alerón, ya no duele pero da aprensión.

2.5 – Maniobras meniscales 1- Mc murray (supino).

-Menisco interno: rotación externa de la tibia con F-E de rodilla.

-Menisco externo: rotación interna de la tibia con F-E de rodilla.

156

2- Appley (prono): test de tracción y compresión M. interno: coaptación/tracción más rotación externa.

M. externo: coaptación tracción más rotación interna.

2.6 – Maniobras estrés ligamentos (Inestabilidad)

1- Ligamentos laterales -Ligamento lateral externo: bostezo en varo. - Ligamento lateral interno: en valgo.

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2- Ligamentos cruzados Anterior (Caj贸n y Lachman anterior)

Posterior (Caj贸n y Lachman posterior)

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3- TRATAMIENTOS 3.1 – Cyriax 1- Recto anterior

2- Adductores

3- Tendón cuadricipital

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4- Tend贸n rotuliano

5- Pata de ganso

6- B铆ceps femoral

160

3.2 – Terapia manual 1- Descompresión articular femorotibial

2- Movilización del peroné a anterior y posterior

3- Movilización de la rótula y descompresión

161

4- Rotaciones tibiales interna y externa

5- Desbloqueo de cuรกdriceps GDS

6- Pases gemelos GDS

162

7- Bombeo de la r贸tula antiedema

8- Miosfascial isquiotibiales

9- Masaje de miembro inferiorsupino/ prono

163

3.3 – Trabajo muscular A. ESTÁTICO DE CUÁDRICEPS B. DINÁMICO DE CUÁDRICEPS C. DE FLEXORES D. PROPIOCEPCIÓN EN CARGA

164

3.5 â&#x20AC;&#x201C; Vendaje neuromuscular

Vendaje funcional para drenaje edema en rĂłtula

165

TOBILLO Y PIE

166

1- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA 1.1 - Recuerdo anatómico

167



Tobillo

EXTENSOR LARGO COMÚN DE LOS DEDOS Origen En la tuberosidad externa de la tibia, en los ¾ superiores de la cresta anterior del peroné y membrana interósea. Se crea un tendón semipenniforme que muy pronto se divide en 2 tendones: uno que va al 2º dedo y el otro que más adelante se va a dividir en 3 tendones que se dirigen al 3º, 4º y 5º dedo. Del tendón que va al 5º dedo aparecen unas pequeñas fibras musculares que forman un músculo independiente denominado PERONEO ANTERIOR, el cual va a terminar en el propio tendón del 5º dedo.

168

Inserción Todos estos tendones terminan en la aponeurosis dorsal del dedo respectivo, asociándose a los tendones del músculo extensor corto. Función  Flexor del tobillo.  Pronador  Abductor.  Si el pie está fijo es agonista del tibial anterior para producir flexión del tobillo.  Si el pie está móvil es sinérgico antagonista del tibial anterior. PERONEO LATERAL LARGO Origen En la tuberosidad externa de la tibia y en la cabeza del peroné. Se forma un tendón penniforme que pasa por detrás del maleolo peroneo, se dirige hacia la cara plantar del cuboides y se engancha en un saliente que tiene el cuboides, atravesando la cara plantar del pie para ir a fijarse. Inserción En la cara plantar de la 1ª cuña y del I metatarsiano. Función    

Extensor del tobillo. Abductor. Pronador. Estabilizador de los arcos plantares.

PERONEO LATERAL CORTO Origen En el 1/3 medio de la cara externa del peroné. Desde ahí se forma un tendón penniforme que se conduce hacia la cara externa del maleolo peroneo. Inserción En la apófisis estiloides del 5º metatarsiano.

169

Función    

Extensor del tobillo. Pronador Abductor. Eversor de tobillo.

PERONEO ANTERIOR Origen Cara interna del peroné en zona distal Inserción En el tendón que va al 5º dedo Función   

Flexor del tobillo. Pronador Abductor.

Cuando se contrae contrae conjuntamente con el músculo tibial anterior anulan sus acciones contrarias y realizan flexión pura, lo cuál es más notorio si el pie está fijo (como en el caso del ciclismo, del remo,...). EXTENSOR LARGO DEL PRIMER DEDO Origen En la cara lateral de la pierna, en la mitad de la cara interna del peroné. Se forma un pequeño vientre, pasando su tendón por debajo de la red extensora para llegar al 1º dedo. Inserción A la altura de la articulación metatarsofalángica y expansión dorsal de la 3ª falange del 1º dedo. Función    

Flexor del tobillo. Pronador Abductor. Extensor metatarsofalángico.

170

Por tanto es agonista del tibial anterior y extensor común siempre que el pie esté fijo, evitando que el 1º dedo roce con el suelo al caminar. FLEXOR LARGO DEL PRIMER DEDO Origen En los 2/3 inferiores de la cara posterior del peroné. Cruza detrás del maleolo tibial y toda la cara plantar interna. Inserción En la 3ª falange del 1º dedo. Se cruza con el flexor común debajo del escafoides y ambos se refuerzan mutuamente. Ambos se encuentran favorecidos por calzado ajustado a los arcos plantares. Función     

Extensor del tobillo. Aductor. Supinador. Flexor del dedo gordo. Estabilizador de los arcos plantares.

TRICEPS SURAL (Delgado plantar) Origen En la parte posterosuperior del cóndilo femoral externo. Desde ahí cruza en diagonal el hueco poplíteo y su tendón semipenniforme va a incorporarse a la cara profunda del tríceps, aunque de forma independiente llega hasta la fascia plantar. Inserción En la cara profunda del tendón del músculo tríceps en el calcáneo. Función Sobre la planta del pie: tensa las aponeurosis plantares, dándole rigidez para sostener cargas. Sobre la rodilla

171

  

Evita el pellizcamiento de la cápsula articular de la rodilla. Débil flexor siempre que el pie no esté fijo y no tenga carga. Puede tener una acción supinadora.

TRICEPS SURAL (Gemelos) Origen   

El gemelo interno: en la cara posterosuperior del cóndilo femoral interno, mucho más alto que el origen del gemelo externo. El gemelo externo: en la cara posterosuperior del cóndilo femoral externo.

Realizan una trayectoria curvilínea para ir a formar el vértice inferior del rombo poplíteo, y van a terminar continuándose en forma de alas de mariposa con un tendón que también recibe fibras por su cara anterior del músculo soleo y forma el tendón del tríceps o tendón de Aquiles, que constituye el tendón más fuerte del organismo. Éste se dirige hacia la apófisis posterior del calcáneo para ir a fijarse. Inserción En la cara posteroplantar del calcáneo, aunque no de forma rectilínea, sino con una inclinación hacia fuera que explica sus acciones. Función 



Sobre la rodilla o Estabilizadores del fémur, para evitar que se desequilibre hacia delante en los movimientos de flexión. o Flexores: siempre que la rodilla esté extendida y el tobillo flexionado. Sobre el tobillo o Extensor del tobillo con tendencia a la inversión.

La posición de máxima eficacia de los gemelos se da con la rodilla extendida y el tobillo flexionado, ya que los gemelos son músculos biarticulares. Si se realiza una impulsión con las rodillas flexionadas la eficacia es menor. La posición de pie es muy activa, puesto que la rodilla está extendida y el tríceps está tenso, por lo que cuando se produce un pequeño desequilibrio se tolera perfectamente

172

TRICEPS SURAL (Sóleo) Origen Debajo de la línea oblicua posterior de la tibia, cabeza del peroné y 1/3 proximal posterior del peroné. Inserción En la cara profunda del tendón del músculo tríceps. Función Extensor del tobillo FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS Origen En el 1/3 medio de la cara posterior de la tibia. Inserción Su tendón pasa por detrás del maleolo tibial, continua por la parte plantar interna y a la altura de las cuñas se cruza con el músculo flexor del 1º dedo. Continúa hacia delante dividiéndose en 4 tendones que van a cruzar la planta del pie para dirigirse a los 4 últimos dedos en un trayecto bastante oblicuo. Sirve de origen a los músculos lumbricales. Función     

Extensor del tobillo. Aductor. Supinador. Flexor de los 4 últimos dedos. Estabilizador de las bóvedas plantares.

TIBIAL ANTERIOR Origen En los 2/3 proximales de la cara externa de la tibia. Forma un tendón largo en el 1/3 medio, que en su trayectoria atraviesa al ligamento transverso, al ligamento anular (el cual aplica el tendón a la convexidad del maleolo y multiplica su tensión), llegando a rodear al escafoides.

173

Inserción En la cara plantar de la 1ª cuña y base del 1º metatarsiano, rodeando al escafoides. Función    

Sobre el tobillo: flexor, aductor y fuerte supinador (inversor no puro). Estabilizador de los arcos plantares. Evita arrastrar la punta del pie y enfrentar la planta del pie al suelo. Su insuficiencia produce pie valgo o plano.

TIBIAL POSTERIOR Origen En la ½ de la cara posterior de la tibia, membrana interósea y llega a la parte inferior de la tibia. El tendón rodea el maleolo tibial, pasa por debajo del sustentaculum tali, ligamento glenoideo y cabeza del astrágalo. Inserción En el escafoides, en la cara plantar de las 3 cuñas y en las bases de los metatarsianos 2º, 3º y 4º. Se cruza en su inserción con el músculo peroneo lateral largo, produciendo un estribo como elemento sustentador de los arcos plantares. Función  

Extensor, aductor y supinador, por lo que es propiamente inversor del tobillo. Estabilizador de los arcos plantares.

Si este músculo es débil y no soporta las cargas impuestas, el pie cae y se deforma hacia la pronación o de dentro hacia fuera.

174

1.2 – Valoración específica. Inspección y palpación. A) Ósea.

-Maleolo externo

-Maleolo interno

-5º meta

-Cuboides

-Escafoides

-Tubérculo del escafoides: protuberancia ósea situada en la parte inferior de la cara interna del escafoides tarsiano (1), en la cual se inserta el músculo tibial posterior.

175

-1º Cuneiforme

B) Ligamentos y músculos -LLE (ligamento astrágalo-peroneo posterior)

-LLE (ligamento astrágalo-peroneo anterior)

-LLE (calcáneo-peroneo)

-LLI o Deltoideo (TAA, TE, TC, TAP)

176

1 – Músculo Tibial Anterior 2 – Músculo Tibial Posterior 3 – Ligamento Calcaneoescafoideo 4 – Apófisis menor del Calcáneo El proceso de tensión simultánea de los tendones de los músculos tibial anterior y tibial posterior, permite localizar la parte más anterior de la capa superficial del ligamento lateral interno, señalada por el dedo índice.

-Peroneo lateral corto

-Peroneo lateral largo

-Tibial posterior

-Flexor común de los dedos

-Flexor largo 1º dedo

-Tendón de Aquiles

177

-Gemelo interno

-Gemelo externo

-S贸leo

-Tend贸n Tibial anterior

-Extensor del 1潞 dedo

-Extensor com煤n de los dedos

178

c) Valoraci贸n de la movilidad y estabilidad

-Ligamento lateral externo.

-Ligamento lateral interno.

Bostezo en varo.

Bostezo en valgo.

-Antero-posterior. Desplazamiento posterior de la tibia.

179

2- TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO 2.1 - Fortalecimiento

2.1.1 ISOMETRICO LLE: Peroneos y flexores dorsales

LLI: Tibial posterior

2.1.2 ISOTÓNICO CONCÉNTRICO Tibial posterior (LLI)

Peroneos (LLE)

Tibial anterior

180

ISOTÓNICO CONCÉNTRICO. Triceps Sural. Trabajo analítico. - Rodilla en extensión: ventaja mecánica de los gemelos.

-Rodilla en flexión: ventaja mecánica del sóleo.

2.1.3 ISOTÓNICO EXCÉNTRICO Tibial posterior (LLI)

Peroneos (LLE)

181

2.2 - Estiramientos

TRICEPS SURAL Gemelos: rodilla en extensión

Sóleo: rodilla en flexión

FASCIA PLANTAR

2.3 - Propiocepción -Da estabilidad (capacidad de reacción a cualquier estímulo externo que provoque desequilibrio). -No busca ganar fuerza aunque mediante este tipo de entrenamiento sí se gana fuerza. -Fases:

182

EN DESCARGA 1.

Estímulos mano-bloque activo al movimiento pasivo del fisio. -Donde yo le toco tiene que mover el tobillo. No es importante la resistencia que yo opongo, sino la rapidez con la que él responde. -Explicarlo primero y luego que lo realice con los ojos cerrados.

2. Simulación de la marcha: voy cambiando las manos y él debe ir simulando la marcha. No debe hacerlo él voluntariamente, sino que debe esperarse a que yo le toque.

EN CARGA

183

2.4 – Terapia manual

Decoaptación tibio-astragalina -Paciente: posición neutra, pie por fuera de la camilla. -Fisioterapeuta: decoapto astrágalo respecto de la tibia y peroné.

Deslizamiento posterior del astrágalo -Paciente: posición neutra, pie por fuera de la camilla. -Fisioterapeuta: desplazo astrágalo hacia detrás con la mano de arriba. Mano de abajo limita el movimiento.

Deslizamiento del calcáneo con apertura interna -Paciente: DP con flexión de rodilla 90º. -Fisioterapeuta: abro interlínia del tobillo (del calcáneo, astrágalo). También arco plantar.

184

Cuboides, Escafoides. -Paciente: en supino. -Fisioterapeuta: una mano fija el tobillo, la otra comprime y hace pronosupinaci贸n y deslizamientos AP.

Deslizamiento dorsal plantar de la MTF. -Paciente: en supino. -Fisioterapeuta: con una mano fijo metas, con la otra movilizo.

Tracci贸n axial MTF. -Paciente: en supino. -Fisioterapeuta: con una mano fijo metas, con la otra tracciono.

185

FASCITIS PLANTAR.Vendaje neuromuscular

186

ATM Y RAQUIS CERVICAL

187

ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR 1- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA 1.1 - Recuerdo anatómico PTERIGOIDEO MEDIAL O INTERNO

Origen Profundo: Lado medial de la placa lateral pterigoidea detrás de los dientes superiores Inserción Angulo medial de la mandíbula Función  Eleva la mandíbula  Cierra la mandíbula  Ayuda a pterigoides en el movimiento lateral de la mandíbula de un lado a otro

PTERIGOIDEO EXTERNO Origen Gran ala del esfenoides y placa pterigoidea Inserción Cóndilo de la mandíbula Función  Deprime la mandíbula  Sobresalen la mandíbula  Movimiento de lado a lado de la mandíbula

188

MASETERO Origen Apófisis cigomática Inserción Rama y ángulo de la mandíbula Función Elevación (Como en el cierre de la boca) y protusión de la mandíbula

TEMPORAL Origen Línea temporal inferior Inserción Apófisis coronoides del maxilar inferior Función Elevación y retracción de la mandíbula

SUPRAHIOIDEOS (Digástrico, estilohioideo, genihioideo y milohioideo) Origen Borde de la mandíbula Inserción En hueso hioides Función Descenso de la mandíbula durante los procesos masticatorios y fonéticos, así como la fijación del hueso hioides para facilitar la acción de los músculos infrahioideos en los procesos de deglución.

189

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Origen Manubrio esternal y tercio medial de la clavícula Inserción Apófisis mastoidea del temporal, línea nucal superior Función Bilateral: Flexión de la columna cervical Unilateral: Inclina la cabeza hacia el músculo que se contrae y dirige el mentón hacia el lado opuesto.

190

1.2 – Valoración activa

Test de cóndilo anterior/posterior -Caso de lesión anterior de cóndilo temporal: en la apertura el cóndilo se desplaza primero y el mentón se desvía hacia el lado opuesto. En el cierre vuelve atrás con un tiempo de retraso. -Caso de lesión posterior de cóndilo: en la apertura arranca con un tiempo de retraso y el mentón se desvía levemente hacia el lado lesionado. Durante el cierre el cóndilo vuelve rápidamente como si fuera arrastrado por un resorte.

1.3 – Valoración pasiva

Test de cóndilo anterior/posterior -Objetivo: detectar cualquier restricción de movilidad, que nos permite diagnosticar lesiones en la ATM. Se hace de un lado y luego del lado opuesto. -Paciente: decúbito supino. -Fisioterapeuta: de pies a la cabeza del paciente y perpendicular al mismo. Mano estabilizadora sobre el frontal y mano activa con el pulgar en la zona de contacto de los dientes mandibulares. Los otros dedos toman el borde inferior de la mandíbula, traccionando hacia delante y empujando hacia atrás.

191

2- TRATAMIENTO 2.1 - Temporal

 Técnica miofascial de liberación de adherencias.  Técnica pases neuromusculares.  Estiramiento en DS con rotación de cuello: punto fijo en temporal, o punto fijo en cóndilo.

2.2 -Masetero Técnica neuromuscular: transversal y longitudinal

Presión isquémica intrabucal: masaje intrabucal

192

Estiramiento postisométrico para los músculos del cierre.

2.3 – Pterigoideo interno Presión isquémica Presión isquémica en su inserción en el ángulo de la mandíbula al hacer rotación homolateral.

Masaje intrabucal y estiramiento.

Se realiza junto con el masetero (músculos del cierre).

193

2.4 – Pterigoideo externo Presión isquémica (vía intrabucal)

Estiramiento postisométrico en diducción.

2.5 – Musculatura hiodea

Pases neuromusculares Mentón hasta el ángulo mandibular, ECOM (bajando), Esternónomohiodeo, ECOM-Escalenos (por fuera), mentón.

194

2.6 – Técnica articulatoria ATM intrabucal

-Descompresión de la ATM. -Descompresión y traslación en diducción. -Técnica articulatoria global (retracción y círculos con la cápsula articular relajada).

195

RAQUIS CERVICAL 1- RECUERDO ANATÓMICO Y PALPACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS PRINCIPALES. 1.1 - Anterior

196

1.2 - Posterior

197

1.3 - Músculos

198

1.4 – Referencias óseas

2- TESTS CERVICALES 2.1 – Test de Klein o de la arteria vertebral.

-Paciente: DS (o en sedestación) con cabeza por fuera de la camilla. -Fisioterapeuta: le realiza extensión, rotación y lateralización de cuello. -Test + si se marea o Nistagmus+.

199

2.2 – Prueba de Jackson (test de compresión).

-Paciente: sedestación. -Fisioterapeuta: de pies detrás del paciente ejerce presión sobre la cabeza -Test + si se provoca dolor. Se utiliza para comprobar si existe compromiso radicular.

2.3 – Test de tracción cervical

-Paciente: sedestación. -Fisioterapeuta: de pie detrás del paciente con las manos bajo cada maxilar y los pulgares en la parte posterior de la cabeza, realiza movimiento de tracción cervical. -Test + si los síntomas se reducen durante la tracción.

200

2.4 – Maniobra de Valsalva

-Test + si existe hernia, tumor o algo que afecta al espacio de la duramadre

3- MOVILIZACIONES VERTEBRALES SIN IMPULSO 3.1 – Borramiento de la lordosis cervical

-Paciente: DS -Fisioterapeuta: separa occipital de las primeras vértebras cervicales.

3.2 – Aumento de la curva con amasamiento.

-Paciente: DS -Fisioterapeuta: desde C7 amasamiento en la curva de la lordosis. A nivel de C2 realizo estiramiento.

201

3.3 – Traslación de las transversas.

Movilización de las transversas.

3.4 – Inhibición de la base del occipital.

-Paciente: DS. -Fisioterapeuta: mano 90º dedos en garra en los tejidos suboccipitales. Aguanto unos 10 min.

3.5 – Maniobra articulatoria combinada “en ocho”.

202

4- TRATAMIENTO Y ESTIRAMIENTO DE LOS MÚSCULOS 4.1 – Trapecio

-Paciente: DS -Fisioterapeuta: le realiza lateralización cervical.

4.2 – Trapecio fibras altas

-Paciente: DS -Fisioterapeuta: le realiza lateralización cervical y rotación homolateral.

4.3 – Musculatura cervical posterior hasta dorsal.

-Paciente: DS -Fisioterapeuta: le realiza flexión de cuello.

203

4.4 – Angular.

-Paciente: DS o sedestación con su mano tocando la escápula. -Fisioterapeuta: le realizo rotación e inclinación contralateral, fijando la Escápula en la inserción del Angular.

4.5 – ECOM

-Paciente: DS. Con rotación homolateral e inclinación contralateral. -Fisioterapeuta: fija esternón y con los dedos en la inserción del ECOM (Temporal y Occipital).

204

4.6 – ISOMÉTRICOS DE TRAPECIO

4.6 – VENDAJE NEUROMUSCULAR PARA EL TRAPECIO

La base se coloca sin tensión en la inserción en el Acromion. Pego sin tensión una tira hacia el Trapecio (paciente mirando al hombro homolateral) y otra hacia el Angular (paciente mirando a axila contralateral).

205

RAQUIS DORSAL, LUMBAR Y PELVIS

206

RAQUIS DORSAL 1- EXPLORACIÓN 1.1 – INSPECCIÓN 1- Vista anterior

2- Vista posterior

207

3- Vista lateral

1.2 – PALPACIÓN 1- C7 – D1 Vértebra prominente

C7 Vé r

208

2- D8 / D9

3- D12

4- Tono muscular angular d

209

5- Tono muscular trapecio Fibras inferiores

Fibras medias

6- Tono muscular romboides

7- Tono muscular erectores del tronco/paravertebrales

210

1.3 – MOVILIDAD 1- Flexión completa

2- Extensión completa

3- Rotaciones

211

4- Lateralizaciones

2- REFERENCIAS ANATÓMICAS Apófisis espinosa D1 Apófisis espinosa D2 Apófisis espinosa D3 Apófisis espinosa D8-D9 Apófisis espinosa D10

Borde esternal Ángulo supero interno del omoplato Espina del omoplato Ángulo inferior del omoplato Apéndice xifoides

3- DOLORES REFERIDOS Existen dos tipos de dolores referidos: -

Dolor rítmico: depende de la función visceral Zona somática dolorosa en la disfunción: el dolor no aumenta por el movimiento

212

En función del órgano visceral afectado, los dolores se localizarán en las siguientes zonas: 1- Corazón -

Por delante: tórax izquierdo, trapecio superior izquierdo, rama de la mandíbula y brazo izquierdo. Por detrás: puntos dolorosos a nivel de D1 D2 D3 y 3º costilla a la izquierda.

2- Duodeno -

Por delante: zona entre apéndice xifoides y ombligo del lado derecho y medial por debajo de la vesícula biliar. Por detrás: zona en forma de rombo entre las dos escápulas a nivel de D5 D6 D7.

3- Estómago -

Por delante; esternón y ángulo inferior de costillas. Por detrás: zona de trapecio superior, espinosas de D4-D5 D6 y D7. 3º costilla izquierda

213

4- Pulmones -

Por detrás: dolor de D4 a D7-D8 entre borde medial del omoplato y la columna vertebral. Por delante: dolor bilateral a de D2, hueco axilar y surco deltopectoral.

5- Vesícula biliar -

Por delante: parte anterior de hombro derecho. Punto medio entre ombligo y EIAS derecho. Reborde costal derecho.

4- TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS 1- Flexibilización anterior y posterior

214

2- Rotaciones dorsales

3- Pases neurosedantes

Longitudinales

Oblicuos

Transversales

4- Flexibilizaci贸n dorsal pisiformes

215

RAQUIS LUMBAR Y PELVIS 1- RECUERDO ANATÓMICO 1.1 – ÓSEO

216

1.2 – MUSCULAR CUADRADO LUMBAR Origen En el 1/3 medial de la cresta iliaca, en el ligamento iliolumbar superior. Desde ahí se dirige hacia arriba y adentro. Inserción En el borde caudal de la 12ª costilla. En su trayecto, algunas de las fibras terminan en las apófisis costiformes lumbares, pero vuelven posteriormente a la 12ª costilla. Función    

Inclinación lateral puro de la caja torácica. Producir rigidez o tensión de la caja torácica. Puede actuar en el descenso inspiratorio. Con el tronco fijo produce elevación de la hemipelvis por el lado de la contracción.

ILIOCOSTAL Origen  

 

La porción lumbar: en el canal lumbosacro, zona correspondiente al 1/3 posterior de la cresta iliaca, articulación sacroiliaca, cara posterior del sacro hasta S3, L4 y L5, y en la fascia lumbodorsal. La porción dorsal o costal: en las 6 últimas costillas. La porción cervical: en las 6 primeras costillas.

Inserción   

La porción lumbar: en la zona lateroinferior de las 6 últimas costillas. La porción dorsal o costal: en la zona lateroinferior de las 6 primeras costillas. La porción cervical: en la parte posterior de las apófisis transversas de las 5 últimas vértebras cervicales.

Función  

De forma unilateral: inclinación y rotación hacia el mismo lado. De forma bilateral: extensión o hiperextensión de la columna.

217

INTERTRANSVERSO Origen En las apófisis transversa de una vértebra. Inserción En la apófisis transversa de la vecina. Función  

De forma unilateral: inclinación hacia el mismo lado. De forma bilateral: extensión o hiperextensión.

OBLICUO MAYOR DEL ABDOMEN Origen En la cara lateral de las costillas 5ª-12ª, por medio de digitalizaciones serradas que se van entremezclando con las de los músculos serrato mayor y dorsal ancho. Desde ahí las fibras se dirigen hacia abajo y hacia delante. Inserción En una extensa línea de inserción que ocupa la zona que va desde la cresta iliaca a la parte externa de la aponeurosis de los rectos del abdomen. Algunas fibras, al llegar a la espina iliaca anterosuperior, saltan hasta las inmediaciones del pubis, formando un pequeño orificio denominado Arco de Falopio, Arco Crural o Anillo Inguinal, por donde pasan arterias, venas, nervios y al cremáter de la pierna. Función De forma unilateral:  

Inclinación hacia el mismo lado. Rotación hacia el lado contrario.

De forma bilateral: flexión del tronco. Muchas fibras del músculo oblicuo mayor se continúan con las del músculo oblicuo menor del otro lado. Actúa de manera conjunta con el oblicuo menor, por lo que si se contraen las fibras más laterales de los oblicuos se produce una presión intraabdominal que contribuye a la expulsión del contenido abdominal en la defecación o micción. Si el diafragma está relajado se produce un esfuerzo espiratorio activo.

218

OBLICUO MENOR DEL ABDOMEN Origen En toda la cresta iliaca, en el Arco de Farlopio y en las apófisis espinosas de L5 a S1. Sus fibras se dirigen hacia delante y hacia arriba, y van inclinando progresivamente hasta que las fibras más inferiores y anteriores son transversales u horizontales. Inserción  

Las fibras posteriores: en el borde caudal de las 3 últimas costillas, en el apéndice xifoides. Las fibras medias e inferiores: en la línea alba.

Función De forma unilateral:  

Inclinación hacia el mismo lado. Rotación hacia el mismo lado.

De forma bilateral: flexión del tronco PSOAS Origen En las caras laterales de las vértebras D12-L5. Por ello se trata de un músculo intratorácico. Inserción En el trocánter menor junto a la parte iliaca. Función De forma unilateral:  

Inclinación hacia el mismo lado. Rotación hacia el lado contrario.

De forma bilateral:  

Flexión de la columna lumbar (siempre que se haga a favor de la gravedad). Acentuación de la lordosis lumbar (si el c.d.g. queda retrasado o la inercia es en sentido contrario).

219

RECTO DEL ABDOMEN Origen En el borde superior del pubis por medio de un pequeño tendón de 2-3 cms.

Inserción En la cara anterior de los 5º, 6º y 7º cartílagos costales y apéndice xifoides. 



Están cubiertos por una fascia común, que le da a esta zona una mayor contención y que sirve como vaina para el desplazamiento de los músculos rectos del abdomen. Se trata de un músculo poligástrico formado por 4 vientres musculares separados por 3 bandas tendinosas. La más inferior está a la altura del ombligo, mientras que la más superior a la altura de la 8ª costilla. Cada zona recibe nervios independientes que inervan cada segmento, excepto en la zona intermedia que se queda sin inervación, convirtiéndose en una aponeurosis.

Función     

Su tono contribuye a mantener la posición erecta y a mantener a las vísceras en su posición. Su contracción aumenta la presión intraabdominal y contribuye a expulsar los contenidos abdominales en la defecación o micción. Produce flexión de la columna vertebral a través de las costillas. Su contracción unilateral produce inclinación lateral del tronco hacia el mismo lado. Su tono limita la inspiración máxima y favorece la espiración.

SEMIESPINOSO CERVICAL O COMPLEJO MAYOR Origen En las apófisis transversas de las 6 primeras vértebras dorsales y C4C7.

Inserción En las caras laterales de las líneas curvas del occipital. Función De forma unilateral  Inclinación hacia el mismo lado.  Rotación hacia el lado contrario. De forma bilateral

220

 

Extensión o hiperextensión. Rectificación de la cifosis dorsal. El semiespinoso cervical tiende a evitar la caída del cráneo e incluso producen la extensión del cráneo sobre el cuello. SEMIESPINOSO DORSAL Origen e inserción En las apófisis transversas de todas las vértebras dorsales Función En la apófisis espinosas de C2 – D6

221

1.3 – ARTICULACIONES Y GRADOS DE MOVILIDAD

222

1.4 – DEFINICIONES 

Contractura lumbar: espasmo muscular hasta la contractura postural de los músculos paravertebrales.



Lumbalgia: Dolor en la zona lumbar por alteración de las estructuras osteoligamentosas de las vértebras, también puede haber afección muscular añadida. O como zona de dolor referido.



Ciática o lumbociática: cuando existen problemas neurológicos, con compresión nerviosa, en la lumbociática se asocia el dolor en el recorrido del Nervio Ciático con dolor lumbar.

1.5 – FACTORES QUE CONTRIBUYEN A PRODUCIR LUMBALGIA



Posturas inadecuadas mantenidas en el tiempo



Lumbalgia por esfuerzo (al levantar cargas)



Enfriamiento de la musculatura



Posturas en anteversión pélvica inadecuada: la báscula pélvica en anteversión produce una hiperlordosis lumbar, se acortan los músculos paravertebrales y se horizontaliza el sacro, esto hace que los espacios vertebrales anteriores se abran y los posteriores se cierren, comprimiendo las raíces nerviosas posteriores.



Posturas en retroversión ponen en tensión tanto el ligamento vertebral común posterior, empujando el material discal hacia posterior, como los ligamentos acrociáticos, que por su inervación pueden dar dolor referido en el territorio de S1.

223

1.6 – ESTABILIDAD LUMBAR El cuadrado lumbar y el psoas constituyen los tensores de un supuesto mástil, representado por la columna vertebral. El diafragma se relaciona con éstos. -

Abdominales La musculatura del miembro inferior Isquiotibiales Cuádriceps Aductores Gluteos En la hiperlordosis Atrofia de los retroversores, glúteos y abdominales Acortamiento de los anteversores (psoas, recto anterior, lumbares) Objetivo: Lordosis fisiológica, flexible.

224

2- EXPLORACIÓN 2.1 – BIPEDESTACIÓN 1- Anterior, posterior y lateral -

Lordosis

Asimetrías. Referencias anatómicas: L4-L5, sacro, EIPS, Cresta, EIAS

2.2 – MOVILIDAD ARTICULAR 1- Flexión

225

2- Extensi贸n

3- Rotaciones

4- Lateralizaciones

226

2.3 – PALPACIÓN

1- Apófisis espinosas

2- Apófisis transversas

3- Ligamentos interespinosos

4- Musculatura paravertebral

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2.4 – EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD GLOBAL

2.5 – EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD SEGMENTARIA Palpar el Ligamento Interespinoso mientras se realizan movilidades del segmento en el que estamos palpando dicho ligamento (flexión, extensión). Si el paciente realiza flexión, debemos notar como las espinosas se separan entre ellas y el ligamento que estamos palpando se estira y aumenta su longitud, ocurriendo lo contrario en la extensión de la columna, pues el espacio entre las espinosas se estrecha y el ligamento también.

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2.6 – Flexibilidad lumbar

1- Test de Shöber Localizamos S1 y efectuamos una marca a este nivel y otra 10 cm. más arriba. El paciente realiza una flexión y medimos otra vez, si la distancia es mayor a 3-5 cm. tenemos una buena flexibilidad. En extensión esta distancia se acorta hasta 8-9 cm.

2- Test de Gillet

Paciente en bipedestación, con los pies separados 30 centímetros, mientras el fisioterapeuta palpa la apófisis espinosa de S2 con un pulgar y la espina ilíaca posterosuperior con el otro. Se pide al paciente que flexione la cadera y la rodilla del lado de la palpación. El test se considera positivo si la EIPS no se mueve en dirección dorsal y caudal con relación a S2

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3- TERAPIA MANUAL 3.1 – Para raquis lumbar 1- Flexibilización lumbar antero-post o cifosante -

Paciente en decúbito supino, se pide flexión de cadera y de rodilla. El fisioterapeuta coloca una mano en el sacro y la otra abraza la rodilla. Hacemos una flexión lumbar y compresión llevando rodilla al pecho.

2- Estiramiento cuadrado lumbar Fibras longitudinales manos paralelas

Fibras longitudinales manos cruzadas

Fibras longitudinales manos juntas con ayuda de antebrazo

Para estirar las fibras longitudinales, el paciente en decúbito lateral mirando al fisioterapeuta, cadera y rodilla en flexión. Si no estira, toalla entre la zona lumbar y la camilla.

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2- Estiramiento cuadrado lumbar Fibras transversas posteroanteriores

La pierna apoyada en la camilla está en flexión, la de arriba colgando fuera de la misma, hacia delante por la parte del fisioterapeuta. Con su mano se coge a la camilla, quedando el fisioterapeuta delante.

Fibras transversas anteroposteriores

La misma posición que la anterior pero la pierna de arriba cuelga de la camilla hacia detrás, lejos del fisioterapeuta que se puede situar detrás del paciente para darle seguridad.

3- Estiramiento del psoas Opción A

Paciente en supino, en el borde de la camilla. Se sujeta la pierna contralateral y la otra la deja colgando.

El fisioterapeuta tiene una mano en la pala ilíaca y la otra sobre la rodilla, realizando una extensión de cadera.

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3- Estiramiento del psoas Opción B

Paciente con los glúteos al borde de la camilla, sujeta la pierna contralateral.

El fisioterapeuta tiene colocada una mano en la pala ilíaca y la otra en la rodilla.

4- Estiramiento recto anterior Opción A

Es un músculo biarticular, por eso se realiza igual que el psoas pero con flexión de rodilla.

Opción B

Una variante se realiza con el paciente en prono. El fisioterapeuta coloca su rodilla debajo del cuádriceps del paciente, y se realiza la flexión de rodilla fijando de pelvis.

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5- Estiramiento isquiotibiales Opción A -

El paciente se encuentra en supino, colocando la pierna a estirar sobre el hombro del fisioterapeuta en flexión de cadera y dorsiflexión de tobillo. Se realiza una pequeña flexión de rodilla, luego una extensión y tras esta se gana flexión de cadera.

El fisioterapeuta tiene una mano colocada sobre la rodilla y la otra en el pie, para mantener esa dorsiflexión.

Opción B

Variante con rodilla en extensión.

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3.2 – Para pelvis 1- Bombeos de sacro

Movilización articular para flexibilizar y ayudar a drenar posibles edemas (nutación- contranutación) Técnica funcional para sacro: - Realizar la flexión en la inspiración. - Realizar la extensión en la inspiración.

2- Técnica miofascial de manos cruzadas en L5-S1

Acomodar el contacto, mantenerlo durante unos segundos antes de profundizar hasta llegar a la fascia profunda y traccionar con las manos en direcciones opuestas.

4- Técnica de rascado para tejido conjuntivo

Desde el ángulo ínfero lateral izquierdo a la base del sacro derecha. Viceversa. Mano en pronación. -

Objetivo: conseguir una hiperemia.

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5- Masaje transverso profundo

A realizar en zona: -

Ligamentos ilio-lumbares. Inserción proximal del piramidal.

3.3 – Tejidos blandos

1- Masaje Realizar fricciones longitudinales y transversales, así como amasamiento.

2- Técnica neuromuscular paravertebrales.

Relizar de medial a lateral con el pulgar y la eminencia tenar.

3.4 – Vendaje neuromuscular Vendaje neuromuscular zona lumbar

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4- EJERCICIOS 4.1 – Báscula pélvica 1- Tetrapodia Anteversión

Paciente en cuadrupédia. Mete culo, levanta lumbares, tira aire y esconde la cabeza, aprieta abdominales y glúteos (se hace bola).

Retroversión Paciente en cuadrupédia. Saca culo, eleva la cabeza, toma aire y lordosa.

Supino Paciente en decúbito supino. Flexión de rodillas, relaja la pelvis y toma aire, luego contrae la pelvis y suelta el aire.

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Bipedestación

Separamos los pies 30 cm. de la pared y con la espalda contra esta, el paciente hace la anteversión y retroversión de la pelvis.

Sedestación

Con el balón de Bobath o en una silla.

4.2 – Trabajo para la retroversión Abdominales con palanca inferior supino Flexión de caderas: trabajo en carrera interna para acortar la musculatura (para los que tienen mucha lordosis lumbar). El psoas está en desventaja mecánica en esta posición. -

NO en apnea ya que se pueden comprimir nervios. El P con cadera y rodilla flex, el trabajo se realiza con las piernas alternativamente, una rodilla al pecho, la coge, toma aire, vuelve al sitio y suelta el aire. También se hace con las dos piernas a la vez. 3 series de 15 repeticiones. Mantendremos el ombligo hacia dentro y hacia la base sacra. 237

Abdominales hipopresivos Se realizan en apnea espiratoria, dirigiendo el ombligo hacia dentro y hacia L3 así trabajamos también en favor del periné. -

Existen diferentes posiciones para realizarlos, por ejemplo; Decúbito Supino con triple flexión. Contraindicación: Pacientes con hipertensión arterial. Consejos: En pacientes con hernia discal, mantener la lordosis con toalla durante todos los ejercicios.

Glúteos en supino. Con bastante flexión de cadera y rodilla, elevamos la pelvis ligeramente, se puede poner un cojín entre las rodillas para favorecer la contracción de los abdominales y ayuda a subir los glúteos. No se despega la zona lumbar de la camilla.

Glúteos en bipedestación

Talones a 30 cm. de la pared y apretamos la zona lumbar y glúteos, para borrar el arco lumbar.

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4.3 – Trabajo para la anteversión

Erectores de la espalda y glúteos Tetrapodia

Alzar pierna y brazo contrarios manteniendo el raquis alineado

Prono

Alzar pierna y brazo contrarios manteniendo raquis alineado.

Elevar los dos miembros superiores.

Consejos: mantener la lordosis lumbar durante la sedestación, ayudándose de cojines especiales o en su defecto toallas enrolladas que den soporte a la zona lumbar. Garantizando así una postura correcta.

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