Fisioterapia Preventiva Entrenamiento de Fuerza ExcĂŠntrico Deportistas Lanzadores
Vicent Pastor Fombuena Trabajo Final de Grado Junio 2015
INDICE DE CONTENIDOS 1) INTRODUCCION………………………………………………………………………..4 1.1) Justificación……………………………………………………………………………………6 1.2) Recuerdo Anatomo-funcional del Hombro…………………………………….7 1.3) Afecciones de hombro en atletas lanzadores……………………………….12 1.3.1) La etiología del impigment…………………………………………………….13 1.3.2) La biomecánica del lanzamiento……………………………………………14
1.4) Estado Actual del problema…………………………………………………………16 1.5) El entrenamiento de fuerza…………………………………………………………19 1.5.1) Tipos de Fuerza………………………………………………………………………20 1.5.2) Tipos de Contracción Muscular……………………………………………….21
1.6) Beneficios del Trabajo de Fuerza Excéntrico……………………………….22
2) HIPOTESIS Y OBJETIVOS………………………………………………………..23 2.1) Hipótesis……………………………………………………………………………………23 2.2) Objetivos……………………………………………………………………………………23
3) MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………24 3.1) Diseño y Pacientes…………………………………………………………………..24 3.1.1) Diseño de investigación…………………………………………………………….24 3.1.2) Proceso de investigación……………………………………………………..25 3.1.3) Pruebas realizadas……………………………………………………………..29
4) 5) 6) 7)
RESULTADOS…………………………………………………………………………34 CONCLUSIONES……………………………………………………………………..36 DISCUSION…………………………………………………………………………….37 BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………..39
2
INDICE DE FIGURAS FIGURA
LEYENDA
PAGINA
1 2
Vista de la cintura escapular con las cinco articulaciones que la componen. Detalle del ritmo escapulo humeral con la relación 2:1 entre la articulación glenohumeral y la escapulotorácica. Clasificación de la musculatura del hombro en base a origen e inserción. Vistas anterior y posterior de los músculos del manguito de los rotadores. Detalle de la acción de la cupla de fuerzas en pro de la estabilidad de la articulación glenohumeral entre el manguito de los rotadores y el deltoides.
6 8
3 4 5
8 9 10
6
Detalle de la acción de la cupla de fuerzas en pro de la estabilización de la escápula entre el serrato anterior y el trapecio superior e inferior.
10
7
Detalle del sistema ligamentario del hombro con los ligamentos glenohumerales, coracohumeral y coracoacromial
11
8
Detalle del labrum unido a la glenoides y el incremento de profundidad en el contacto con la cabeza del húmero.
11
9
Detalle de la cápsula. Derecha vista posterior e izquierda vista anterior.
12
10
Detalle de la secuencia de un lanzamiento de Pelota Valenciana; observar cada una de las fases con las cadenas cinéticas implicadas en el gesto Detalle de las bandas elásticas marca Theraband utilizadas en el programa de entrenamiento de fuerza Detalle de la ejecución de los ejercicios con banda elástica para la rotación interna, la rotación externa y la abducción Detalle del sensor de aceleración Device Unit C1-S,
17
Detalle del programa Sensorize FreeSense con el registro de uno de los lanzamientos en cada uno de los ejes del espacio Detalle de las dimensiones del lugar donde se realizó la prueba y de la posición del sujeto respecto al ordenador Detalle del test de precisión en Balonmano de Van den Tillaar y Ettema
34
Detalle del estudio experimental de precisión en el lanzamiento de balonmano a portería desde 7 metros, sobre cuadrantes de 40x40 cm. Detalle del estudio sobre velocidad y precisión en el saque de tenis,
35
Detalle de las dimensiones y de las zonas de puntuación de una recreación gráfica de la diana utilizada en la prueba de precisión Detalle del recinto donde se realizó la prueba. A la derecha la altura y longitud a la que estaba situada la diana. Ala izquierda la diana.
36
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
28 30 33
34 35
35
36
INDICE DE TABLAS TABLA
LEYENDA
PAGINA
1
Valores del promedio y la desviación estándar obtenidos en las mediciones pre y postentrenamiento de las variables que resultaron estadísticamente significativas
35
2
Valores promedio pre y post entrenamiento obtenidos en grados, de los rangos articulares de ambos brazos con significación estadística
35
3
Valores promedio pre y post entrenamiento, obtenidos en puntos, del test de precisión del lanzamiento a diana de ambos brazos.
35
4
Valores promedio pre y post entrenamiento, obtenidos en metros/segundo2, de la aceleración del lanzamiento de ambos brazos.
35
3
RESUMEN La Pilota Valenciana
como deporte “overhead”, por
la utilización repetida del
lanzamiento con la mano por encima de la cabeza, tiene una gran prevalencia e incidencia de lesiones por afecciones miotendinosas subacromiales. Una de las etiologías es el desequilibrio que se produce entre los dos grupos de músculos que intervienen en el lanzamiento: los estabilizadores de la articulación glenohumeral (el manguito de los rotadores) y los movilizadores de la misma (el deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor principalmente).El desequilibrio se da por fatiga o debilidad de los estabilizadores, lo que empeora su función. El resultado es la impactación de la cabeza humeral contra el arco coracoacromial y la consecuencia es el síndrome subacromial por pinzamiento de los tendones del manguito de los rotadores. El objetivo de este estudio fue
aplicar un programa fisioterapéutico
desde la
prevención, basado en el entrenamiento de fuerza con componente excéntrico sobre el grupo muscular del manguito de los rotadores., realizado con banda elástica. La muestra fue de 15 jugadores de “Pilota Valenciana” de ambos sexos, entre 15 y 45 años, pertenecientes al “Club de Pilota de Borbotó” y cuyos criterios de inclusión fueron tener al menos dos años de práctica en este deporte y no padecer lesión de hombro en fase aguda o subaguda. El programa constó de una medición pre y otra post entrenamiento y del entrenamiento en sí que duró ocho semanas. Las variables que se midieron fueron, el rango articular, la aceleración del brazo y la precisión del lanzamiento. Tras el análisis estadístico se obtuvieron resultados con significación entre ambas mediciones en las pruebas de precisión y aceleración y en dos de los ocho movimientos articulares medidos, la flexión y la rotación externa a 0º de abducción. Palabras clave: Síndrome Subacromial, lanzamiento, estabilizadores glenohumerales, fuerza excéntrica, banda elástica
4
ABSTRACT. The Pilota Valenciana as a sport "overhead" for the repeated use of the release hand above the head has a high prevalence and incidence of injuries myotendinous subacromial conditions. One of the etiologies is the imbalance that occurs between the two groups of muscles involved in the launch: the stabilizers of the glenohumeral joint (rotator cuff) and the mobilizing of it (the deltoid, pectoralis major, latissimus dorsi and teres major mainly) .The imbalance occurs fatigue or weakness of the stabilizers, which worsens its function. The result is the impaction of the humeral head against coracoacromial bow and the consequence is the subacromial impingement syndrome of the tendons of the rotator cuff. The aim of this study was to apply a physical therapy program from prevention, based on strength training with eccentric component on the muscle group rotator cuff., Made with elastic band. The sample consisted of 15 players "Pilota Valenciana" of both sexes, between 15 and 45 years, belonging to the "Club of Borbot贸 of Pilota Valenciana" and whose inclusion criteria were to have at least two years of practice in this sport and not suffer injury Shoulder acute or subacute phase. The program consisted of a measurement pre and post training and other training itself lasted eight weeks. The variables measured were the joint range, acceleration arm and throwing accuracy. After statistical analysis results were obtained with significance between the two measurements in test accuracy and acceleration in two of the eight measured joint movements, bending and external rotation at 0 掳 abduction.
Keywords: Syndrome subacromial, throwing, glenohumeral stabilizers, eccentric strength, elastic band.
5
1.1)
Justificación del Estudio
Esta investigación está orientada a poder resolver un problema de salud, como son las lesiones de hombro, en una población concreta de atletas que usan repetidamente el gesto del lanzamiento con la mano por encima de la cabeza: “Los jugadores de Pelota Valenciana”. La gran prevalencia e incidencia de la enfermedad sobre esta población, sumada a las de poblaciones similares, como jugadores de Balonmano, Voley-Ball, Base-Ball o Waterpolo entre otras, suscita el motivo para llevar a cabo esta investigación. Se considera pues de gran interés y relevancia para la sociedad y los investigadores ya que la obtención de unos resultados significativos dotarian al estudio de una validez tanto interna como externa, para poblaciones numerosas. . Cabe destacar que la relevancia de este estudio también reside en el hecho de la escasa o inexistente bibliografía sobre lesiones de hombro en el deporte de “La Pilota Valenciana”, el cual ha experimentado un auge en los últimos treinta años, tanto a nivel profesional como amateur, pero sobre todo a nivel de creaciones de “Escoles de Pilota” y a la inclusión de la misma en los planes de estudios. En este sentido y según datos ofrecidos por la Federación Valenciana de Pelota respecto al número de licencias federativas, se ha incrementado de 800 licencias en los años 90 a 1500 en la actualidad. En relación a la incidencia de las lesiones de hombro estas se encuentran entre el 20 y el 25 % de la totalidad de lesiones que sufren estos deportistas tal como recoge la federación en 2013 y 2014 respectivamente. Esta investigación pretende reafirmar los resultados de otras investigaciones similares respecto de los beneficios del entrenamiento de fuerza con componente excéntrico en cuanto a prevención de lesiones y por tanto a la mejora del rendimiento, aplicándolo a una población específica y sobre un gesto deportivo con repercusión patológica. Por último, estudiando en la Facultad de Fisioterapia de Valencia y tratándose de un deporte autóctono y tradicional de esta nuestra Comunidad Valenciana, con un gran arraigo social y gran contenido histórico, al que estoy vinculado como jugador y entrenador, es una oportunidad inmejorable de hacer este estudio.
6
1.2)
Recuerdo Anatomo-Funcional del Hombro
El hombro es una región anatómica bastante compleja por la cantidad de estructuras que la componen, miotendinosas, conectivas, óseas y articulares. Este conjunto de estructuras componen la llamada cintura escapular Los huesos que conforman el hombro son el húmero, la escápula, la clavícula y el esternón. Las articulaciones son cinco: 6 -
La Glenohumeral
-
La Acromioclavicular
-
La Esternoclavicular.
-
La Escapulotorácica
-
La Subdeltoidea
Figura1.1. Vista de la cintura escapular con las cinco articulaciones que la componen 6.
Articulación glenohumeral: Verdadera desde punto de vista anatómico, la más importante de este complejo articular. Ésta es la de mayor rango de movimientos, los cuales en condiciones normales son: Plano sagital: Flexión 180º y extensión 50º Plano frontal: Aducción 45º y abducción 180º Plano horizontal: Rotación interna 90º y externa 60º Plano horizontal: Flexión Horizontal 140º y Extensión Horizontal 40º
7
Articulación Escápulo-torácica. Tanto esta articulación como la subacromio – subdeltoidea al no tener dos superficies óseas que se articulen entre si reciben la denominación de falsa articulación. Se puede decir que desde un punto de vista fisiológico es verdadera ya que posee dos superficies deslizantes entre sí, aunque no puede actuar desligada de las otras articulaciones con las que forman un todo desde el punto de vista mecánico. Según Kapandji 6, el verdadero movimiento no es entre la escápula y la pared torácica, sino entre dos planos faciales, el más superficial está entre el subescapular y el serrato anterior, y el plano profundo está entre el serrato anterior y la parte postero externa y externa de la pared torácica. Esta articulación permitirá 6 movimientos de rotación escapular y 4 de deslizamientos escapulares. Articulación Acromioclavicular: Articulación verdadera desde punto de vista anatómico. Es la articulación compuesta por la unión del acromion del omoplato con el extremo lateral de la clavícula. Articulación Esternoclavicular: Articulación verdadera desde punto de vista anatómico. Es la articulación compuesta por el extremo proximal de la clavícula con el manubrio del esternón. La sincronización de todas ellas en la ejecución del movimiento del miembro superior es la que le confiere los amplios rangos articulares en los tres ejes del espacio, haciendo del hombro la zona del cuerpo con mayor movilidad. En la elevación del brazo son la acción coordinada de la glenohumeral y la escapulotorácica la que permite el ritmo escapulo humeral normal con la relación 2/1, es decir que por cada 3º de elevación, 2º los hace la glenohumeral y 1º la escapulotorácica 6.
Figura 2.1 Detalle del ritmo escapulo humeral con la relación 2:1 entre la articulación glenohumeral y la escapulotorácica6
8
En cuanto a la musculatura que interviene en los movimientos del complejo articular del hombro se puede hacer una clasificación según origen e inserción, como se observa en el cuadro siguiente 7:
Cuadro 1.1 Clasificación de la musculatura del hombro en base a origen e inserción 7
En azul los músculos que forman el manguito de los rotadores; este es un conjunto de cuatro músculos y tendones; La inserción humeral del manguito rotador representa una confluencia de la cápsula articular, ligamentos glenohumeral y coracohumeral y los músculos del manguito de los rotadores 1. Estos son el subescapular como rotador interno, el supraespinoso como abductor los primeros 30º y estabilizador de la cabeza humeral y el infraespinoso y el redondo menor como rotadores externos en cuanto a función individual. Pero su mayor importancia reside en su función global como estabilizadores dinámicos del húmero en la glenoides durante la elevación del brazo 6.
Figura 3.1 Vistas anterior y posterior de los músculos del manguito de los rotadores. Imagen tomada del Atlas de anatomía Prometheus 1
9
En base a esto se establece otra clasificación de la musculatura del hombro en cuanto a función en estabilizadores y movilizadores. Los estabilizadores dinámicos de húmero son el grupo del manguito de los rotadores por un lado y la cabeza larga del bíceps por otro. Los primeros actúan deprimiendo la cabeza humeral y contrarrestando la acción contraria del deltoides que tiende a elevarla; la cabeza larga del bíceps estabiliza la articulación hacia anterior en rotación interna y hacia posterior en rotación externa y contrarresta la aceleración producida en el lanzamiento por los pectorales, el deltoides anterior y el tríceps. Son los estabilizadores intrínsecos 6. Otros estabilizadores dinámicos son los fijadores de escápula que son el serrato anterior, romboides, trapecio, angular y pectoral menor cuya función es posicionar correctamente la glenoides en relación con la cabeza humeral durante los movimientos del brazo por encima del hombro. Es la musculatura extrínseca y participan en la báscula de la escápula en un eje perpendicular a su plano posicionando la glenoides hacia arriba o abajo y así acompañar la abducción y la flexión, con lo cual se evitan los pinzamientos subacromiales 6.
Figura 4.1 Detalle de la acción de la cupla de fuerzas en pro de la estabilidad de la articulación glenohumeral entre el manguito de los rotadores y el deltoides 4, 6, 7
Figura 5.1 Detalle de la acción de la cupla de fuerzas en pro de la estabilización de la escápula entre el serrato anterior y el trapecio superior e inferior.4, 6, 7
10
Los movilizadores del húmero son el dorsal ancho, el redondo mayor y el deltoides medio y posterior en la fase de armado a posterior y el pectoral mayor y el deltoides anterior en la fase de movilización a anterior. 6 En cuanto al tejido conjuntivo decir que su importancia reside en mantener unidas las estructuras articulares con la cabeza humeral centrada en la glenoides, a la vez que permitir que el complejo articular realice toda la amplitud de los movimientos sin restricción. A estos elementos se les conoce como estabilizadores estáticos y son los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, los ligamentos coracoacromial y coracohumeral, la cápsula articular y el rodete glenoideo 4. Veamos sus características principales en cuanto a su función en situación de integridad: La integridad del sistema ligamentario la forman los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior), ligamento coracohumeral y coracoacromial. Estas estructuras junto con la cápsula, en el rango medio del arco articular son laxos y no ejercen efectos de centrado de la cabeza humeral sobre la glenoides, pero en los extremos de movimiento se convierten en fundamentales en la centralización de la cabeza humeral4.
Figura 6.1 Detalle del sistema ligamentario del hombro con los ligamentos glenohumerales, coracohumeral y coracoacromial 4, 6, 7
En cuanto al labrum o rodete glenoideo su integridad hace que se incremente la profundidad de la glenoides. El labrum y la cavidad glenoidea sellan la cabeza del humero, dándole más estabilidad. En forma conjunta estas dos estructuras colaboran con la estabilidad. Cuando existe una lesión, principalmente del labrum, la estabilidad se ve comprometida significativamente.4
11
Figura 7.1 Detalle del labrum unido a la glenoides y el incremento de profundidad en el contacto con la cabeza del húmero.4, 6, 7
La integridad de la cápsula es importante desde el punto de vista de la movilidad dentro de los rangos fisiológicos evitando que las superficies óseas se desplacen más allá de estos reforzando la función estabilizadora de ligamentos y labrum. Además garantiza el mecanismo mecánico de compresión intracavital. Esto permite que dentro de la articulación halla presión negativa respecto a la atmosférica lo que evita la distracción de las superficies articulares.
Figura 8.1Detalle de la cápsula. Derecha vista posterior e izquierda vista anterior. Imagen tomada de Atlas de Anatomía Prometheus 1
1.3)
Afecciones de hombro en el atleta lanzador.
Las afecciones de hombro propias de atletas lanzadores son el pinzamiento del manguito rotador, cuyo tendón más comúnmente afectado es el del músculo supraespinoso 8, las inestabilidades glenohumerales que cursan con luxaciones o subluxaciones, las lesiones en SLAP o desgarro del labrum superior en sentido antero posterior y las tendinitis del manguito rotador 11, 12, 13. Todas ellas acaban produciendo el síndrome subacromial por pinzamiento, roce o impacto de las estructuras blandas miotendinosas del manguito de los rotadores, de la porción larga del bíceps, y de la bursa subdeltoidea, que se produce cuando estas chocan contra el arco coracoacromial, formado por estructuras duras situadas por encima de ellas; estas son el acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular.
12
Es la afección conocida como Impigment cuyos principales síntomas son el dolor y la pérdida de función de elevación del brazo, acompañados de otros como la rigidez, pérdida de velocidad en el lanzamiento, fatiga muscular e inestabilidad articular.6, 8, 9 El impigment puede producirse por mala formación anatómica del arco coracoacromial sobre todo con un acromion ganchudo hacia anteroinferior; es el conocido como pinzamiento primario. Pero el motivo más común es la continua solicitación del gesto repetido y continuado de elevación del brazo por encima del hombro, muy propio de deportistas lanzadores o trabajadores que tienen los brazos elevados durante largos períodos, y que es conocido como pinzamiento secundario. 11, 12, 13
1.3.1) Etiología del Impigment
La etiología del impigment secundario en lanzadores es variada. Puede producirse por debilidad de los músculos del manguito de los rotadores 4, lo cual al darse la fatiga de los mismos dejan de cumplir su función estabilizadora del húmero en la glenoides y se produce un desplazamiento anterosuperior de la cabeza del mismo que impacta contra el arco coracoacromial, y pinzando el tendón. Aquí también se puede incluir como causa, el desequilibrio entre los músculos que producen la aceleración y los que la deceleran, durante el repetitivo gesto del lanzamiento 15
También puede producirse por discinesia escapular o movimiento anómalo de la escápula durante la elevación del brazo, lo que trastoca el ritmo escápulo humeral fisiológico14. La causa suele ser un desequilibrio muscular de los rotadores de escápula durante la elevación del brazo, sea en flexión o en abducción, donde se rompen las cuplas o equilibrio de fuerzas opuestas en pro de la ejecución de un movimiento. Estos músculos son el trapecio superior e inferior y el angular frente al serrato anterior. La disfunción de alguno de ellos acaba alterando el movimiento glenohumeral y produciendo el desplazamiento de la cabeza humeral sobre el arco coracoacromial y provocando impigment. 17
13
También puede ocurrir por una disfunción de los elementos estabilizadores pasivos de la articulación glenohumeral, muy frecuentes en deportistas lanzadores2, 5. Estos son, la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales y acromioclaviculares, el ligamento coracoacromial y el rodete glenoideo. Su función es limitar el movimiento hasta el rango fisiológico a la vez que no restringirlo. En el atleta lanzador se suele dar una contractura de la cápsula posterior simultáneamente a una relajación de la cápsula anterior, lo cual se refleja en un déficit de la rotación interna (DRIG) a la vez que una ganancia excesiva de la rotación externa (GRE). Cuando el DRIG es mayor de 25º se habla de hombro de riesgo.11, 12 Una falta de limitación por laxitud capsuloligamentaria produce inestabilidad glenohumeral y pérdida del balance muscular periarticular del manguito rotador , con lo cual hay desplazamiento de la cabeza humeral hacia anterosuperior 2; una restricción por contractura de la cápsula posteroinferior produce una hipertrofia capsular que limita sobre todo la rotación interna, además de la flexión y la addución; la consecuencia es que la retracción capsular produce traslación anterosuperior de la cabeza humeral3. Esto sucede por la unión anatómica de la cápsula posterior con el tendón del manguito rotador, el cual, ante la retracción, no es capaz de mantener la cabeza humeral centrada en la glenoides4. 1.3.2) Biomecánica del lanzamiento
El gesto deportivo del lanzamiento es una de las expresiones biomecánicas del cuerpo más complejas ya que conlleva una combinación simultanea de movimientos lineales y angulares con la implicación de muchos músculos y articulaciones tanto de miembro Inferior, de tronco, y por supuesto de miembro superior, ejecutor final de toda la suma de fuerzas de las cadenas cinéticas que permiten esta acción. El movimiento lineal es el que se produce en la dirección hacia donde se pretende dirigir la pelota, el objetivo; el angular es la suma de movimientos de una cadena cinética a la siguiente, que se dan simultáneamente en el plano axial como rotaciones de tronco y miembro inferior y la combinación de movimientos en el complejo articular del hombro, el codo, la muñeca y la mano. 34
14
La biomecánica del lanzamiento como gesto de fuerza explosiva ha sido estudiada por muchos autores en los diversos deportes que usan el gesto y aunque cada deporte tiene sus peculiaridades se podría sintetizar con fines prácticos que éste cuenta con tres fases, donde grandes grupos musculares actúan en sinergia realizando los distintos movimientos articulares 14, y cuyos desequilibrios descoordinan la secuencia del lanzamiento y lesionan el hombro 12, 13, 14 Estas fases son tres: “El armado”, “la aceleración” y la deceleración”. 14 1) Armado: -Abducción de al menos 90º de brazo con codo flexionado. De estos 90º, 30 los realiza la articulación escápulo torácica en rotación externa de escápula por contracción concéntrica del serrato anterior y 60 los hace la glenohumeral realizada por el deltoides medio y en parte el supraespinoso. - Rotación externa de brazo realizada por el infraespinoso y redondo menor en concéntrica. - Extensión de brazo realizada por concéntrica del dorsal ancho y el redondo mayor y aproximación de escápula por acción del trapecio medio y los romboides. 2) Aceleración: Desde el armado el brazo va a realizar un movimiento progresivo de addución, rotación interna y cierta flexión por contracción concéntrica del pectoral mayor, del deltoides anterior y del subescapular. También se va produciendo una extensión de codo por concéntrica del tríceps. La escápula hará una abducción produciendo una antepulsión de hombro por contracción concéntrica del serrato anterior. 3) Deceleración: Esta fase es la que mas lesiva resulta para el complejo articular del hombro por la carga excéntrica de todos los aceleradores. En ella adquieren importancia las cúplas musculares entre el serrato anterior y los trapecios superior e inferior para la estabilización dinámica de la escápula. Los romboides, angular y trapecio medio son los encargados de que la escápula no se separe más allá del rango fisiológico en la abducción.
15
Y el grupo del manguito de los rotadores es el encargado de soportar la carga excéntrica en la articulación glenohumeral, manteniendo a la cabeza del húmero centrada en la glenoides. La otra estructura muscular deceleradora es la cabeza larga del bíceps que soporta la tensión de la extensión de codo producida por el tríceps.
Figura 9.1: Detalle de la secuencia de un lanzamiento de Pelota Valenciana; se puede observar cada una de las fases anteriormente descritas con las cadenas cinéticas implicadas en el gesto
Después de desglosar la cinética del lanzamiento podemos ver que es complejo, estructural y biomecanicamente y que tiene mucha importancia una coordinación de las cadenas cinéticas para evitar lesiones y rendir más deportivamente, ya que lleva a las estructuras a sus límites funcionales por sobrecarga y por repetición y por que habitualmente los músculos estabilizadores son más débiles que los movilizadores 15. El atleta lanzador es pues un deportista con alto riesgo de padecer lesiones como el impigment subacromial, la lesión en SLAP (Superior Labrum Antero Superior), luxaciones por inestabilidad y tendinitis del manguito de los rotadores 15 1.4)
Estado actual del problema.
El problema que nos ocupa precisa de varios tipos de información para que el interés científico sea mayor. Por un lado nos interesa conocer la prevalencia e incidencia de los problemas de hombro de los deportes “overhead”, en los que está incluida la pelota valenciana. Estos datos nos indicaran la relevancia del estudio. También nos interesa saber la investigación específica sobre patologías de hombro en Pelota Valenciana hay hecha en la actualidad. Y por último tener referencias acerca de la solución propuesta al problema que nos atañe, en este caso el entrenamiento de fuerza con componente excéntrico en atletas lanzadores.
16
Respecto a literatura científica sobre lesiones en pelotaris existe un artículo publicado en 2013 titulado “Epidemiología en Pelota Valenciana” en la Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, que entre otros nos proporciona datos muy interesantes sobre el porcentaje de incidencia de lesiones en las distintas partes anatómicas, reflejando que el hombro ocupa el segundo lugar con un 61.5%, tras la mano con un 66% 18, 19. Otro dato interesante de este artículo es el porcentaje que hay según el tejido lesionado revelando que el más afectado es el tejido articular/ ligamentoso con un 27%, seguido del tendinoso con un 25% y del muscular con un 17%. En cuanto a la incidencia de las lesiones de hombro en otros deportes Overhead: En Balonmano la incidencia en el hombro es del 7.7%. Ocupa el 4º lugar tras tobillo, rodilla y muslo con el 18,15 y 12% respectivamente. 20.En voleyball la lesión más frecuente es la de hombro con un 19%, seguida de las lumbares con un 13%
21
.En
Waterpolo también es el hombro el más afectado con un 37%, y después las de muslo22.En baseball es el hombro sin duda la zona más afectada por la cantidad de juego que se desarrolla con el brazo por encima del hombro. 12. Vistos estos porcentajes de incidencia lesiva en el hombro en diferentes deportes “overhead”, y el apartado anterior sobre afecciones en el hombro de lanzador, el mecanismo lesivo es bastante similar en todos ellos y la consecuencia final es el síndrome subacromial, sea por pinzamiento del manguito, por SLAP, por inestabilidad articular o por tendinitis de partes blandas. Los síntomas siempre son los mismos, dolor y disfunción en la elevación de brazo, déficit de rotación interna, contracturas capsulares y pérdida de fuerza muscular, entre otros23. Por todo ello y en base a la extensa evidencia científica que hay, la propuesta de trabajo es el ejercicio terapéutico preventivo basado en ejercicios de fuerza con componente excéntrico, con el objetivo de verificar que un plan fisioterápico desde la prevención es lo más eficaz respecto a evitar lesiones y no tener que intervenir cuando la lesión está instaurada y tener que aplicar un tratamiento.24.
17
El ejercicio físico como medida preventiva de lesiones deportivas es conocido y citado por muchos autores desde hace años23. Es una medida completa pues mejora todos los tejidos. El resultado aunque se puede desglosar analíticamente en beneficios articulares o tendinosos o musculares, hay que visualizarlo en global. Esto se refleja en una mejoría de la función, en este caso del rendimiento deportivo. Del mismo modo la prevención no solo está basada en el trabajo de fuerza. Un programa de entrenamiento ha de incluir además otros aspectos como la flexibilidad, la coordinación, la velocidad y la resistencia.23, 32 Hasta hace relativamente pocos años, los esfuerzos se centraban en el tratamiento del trauma en sí, prestando especial atención al proceso terapéutico desde una perspectiva clínica. Sin embargo, en los últimos tiempos los intereses se han orientado hacia el desarrollo de estrategias y propuestas multidisciplinares de intervención relacionadas con la prevención y la readaptación de las lesiones deportivas y del deportista.23 En todas las investigaciones revisadas sobre trabajo preventivo de lesiones aparece el entrenamiento de fuerza sistemáticamente además del trabajo muscular excéntrico23, 24, 25. Respecto a la prevención de lesiones en deportes “overhead” a través del trabajo muscular de hombro, hay varias referencias. En el deporte del
Volleyball, se menciona el realizar desde la prevención, un
fortalecimiento localizado de los rotadores internos y externos, con el fin de proteger la indemnidad de la glenohumeral, ya que el gesto deportivo no compensado termina de destruir el hombro26. En béisbol, en trabajo de desarrollo de fuerza explosiva en lanzadores, se menciona que la preparación de fuerza debe estar dirigida a satisfacer las altas exigencias de esta posición para lograr un incremento en el rendimiento deportivo, aumentando la fuerza de contracción en la dirección buscada del movimiento deseado27. Otras referencias, tanto para la prevención como para el tratamiento del síndrome subacromial, señalan que la mayor parte de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) basan sus programas de ejercicios en el fortalecimiento de los músculos del manguito
18
rotador y de la musculatura escapular, así como en el estiramiento de estructuras blandas tanto anteriores como posteriores del hombro 28, 29, 30. Concluyendo pues el lanzamiento, junto con las carreras y los saltos son gestos deportivos donde se produce gran sobrecarga excéntrica sobre las estructuras tendinosas; por eso es lógico que para prevenir lesiones se realicen ejercicios que desarrollen el tipo de contracción que se realiza en la competición con el fin de que se produzcan adaptaciones musculares específicas. 32, 33, 34, 35, 36 Así pues la bibliografía consultada confirma que nuestro plan de actuación tiene unas bases sólidas respecto a la prevención de lesiones de hombro en lanzadores tras un programa de entrenamiento de fuerza excéntrico. 1.5)
El entrenamiento de fuerza.
Sabemos que la fuerza es clave para la higiene musculo esquelética. En términos físicos la fuerza es la capacidad para modificar el estado de reposo o de movimiento de un cuerpo33, siendo junto a la velocidad, resistencia y flexibilidad, una de las cuatro cualidades físicas que el cuerpo humano ha de tener para desarrollar todo su potencial y que están interrelacionadas cuando realizamos una acción; esto adquiere mayor importancia cuando hablamos de prácticas deportivas 32. Fisiologicamente el organismo es capaz de generar fuerza gracias a la tensión o contracción muscular y en base a la cual se genera el movimiento. Según la bibliografía tenemos los siguientes modos de contracción muscular32, 33 a) Contracción isométrica o capacidad para mantener las cargas. Aquí el músculo ni se acerca ni se aleja de las inserciones musculares aunque si hay una contracción muscular donde no hay posibilidad de superar la carga. Se genera una fuerza estática. b) Contracción anisométrica donde hay un acortamiento o una separación de las inserciones musculares. Se genera fuerza dinámica. Son dos: -
Contracción concéntrica o capacidad del sistema neuromuscular de superar
resistencias a través de la actividad muscular. Aquí el músculo se acorta acercandose a las inserciones musculares
19
-
Contracción excéntrica, o capacidad de actuar en contra de las resistencias.
Aquí el músculo se elonga separándose de las inserciones musculares. c) Pliométrica o combinación de concéntrica, excéntrica e isométrica La generación de fuerza en pro del movimiento, en términos simples es un proceso que se inicia con un estímulo externo, que llega vía aferente al Sistema Nervioso Central y que activa a los elementos activos del aparato locomotor, los músculos, los cuales actúan sobre los elementos pasivos, los huesos y el tejido conectivo.
23, 32
Existen tres tipos de fuerza en función de la aceleración que se produce32 a) Máxima, en la que el músculo es capaz de vencer la carga una sola vez sin tener en cuenta el tiempo que tarda en hacerlo. Es la 1RM o única repetición b) Resistencia, en la que el músculo vence la carga repetidas veces en un período de tiempo a una intensidad media y una carga submáxima. Supone una carga del 75% de su 1RM c) Explosiva o Potencia, en la que el músculo vence una carga submáxima a la menor velocidad posible. La finalidad del entrenamiento que planteamos en esta investigación es mejorar la función del grupo del manguito de los rotadores, como estabilizadores dinámicos del húmero en la glenoides y evitar así el síndrome subacromial por gesto mecánico repetitivo, donde un desequilibrio a favor de la musculatura movilizadora frente a la estabilizadora es el causante de las mismas26, 28. El trabajo de fuerza es muy importante para la prevención de lesiones. En deportes de alta intensidad, y continua activación de grupos musculares consumiendo energía, adquieren importancia la resistencia, por la solicitación continuada durante una partida y también la potencia por la determinante ejecución ofensiva y consecución de un punto. Ambas necesitan de un trabajo de fuerza previo 23.
20
Otro aspecto que se beneficia del trabajo de fuerza es la mejora en la precisión del gesto, ya que tras el entrenamiento se producen adaptaciones neuromusculares que aumentan el control motor y disminuyen el umbral de fatiga. Estas adaptaciones nos van a permitir un mayor reclutamiento de fibras motoras por aumento de unidades motoras que se excitan con mayor facilidad y que antes no lo hacían, ligado a un aumento de la frecuencia de los impulsos nerviosos por segundo. Así pues la máxima fuerza que un músculo es capaz de generar se logra más rápido y dura más tiempo. En un deporte que emplea continuadamente cargas submáximas esto es muy importante ya que cuando una unidad motora se fatiga, es reclutada otra sin que haya pérdida de fuerza 23. Así pues la fuerza mejora el control motor, entendido este como la capacidad del sistema neuromuscular de ejecutar movimientos precisos con el menor gasto energético posible o también de ejecutar movimientos repetitivos sin que se produzca fatiga muscular y por tanto pérdida de precisión y posibles lesiones derivadas de una mala ejecución. Esto equivale a decir que la fuerza mejora la coordinación en el movimiento y por tanto una mejora en el desarrollo de la propiocepción que conlleva una mejor funcionalidad 23. La propiocepción o información sensorial acerca de nuestra posición, del movimiento articular, de la velocidad y de la fuerza del mismo, es de suma importancia en las actividades motrices y mucho más en las deportivas33. Concluyendo pues, el entrenamiento de fuerza nos va a producir una serie de beneficios por adaptaciones neuromusculares que se van a traducir en la práctica deportiva en un aumento del rendimiento y una disminución de las lesiones, por buena respuesta ante una exigencia de esfuerzo muscular en forma de velocidad de ejecución, de aumento del umbral de fatiga , de coordinación intra e intermuscular y de aumento del control motor que permitirá economizar el gasto energético al realizar un movimiento, en este caso concreto el gesto del lanzamiento 23,32,33.
21
1.6)
Beneficios del trabajo de fuerza excéntrico.
Hace apenas diez años el entrenamiento de fuerza excéntrico era un método poco utilizado en los programas de entrenamiento porqué la evidencia hasta el momento afirmaba que producía mayor inflamación y daño tisular que el trabajo concéntrico, sobre todo si la contracción se produce a gran velocidad, y que los procesos de adaptación del tejido era lentos y perjudiciales durante el período de competición33. También se asocia a dolor muscular tardío entre las 24 y 72 horas. Asimismo va acompañado por tumefacción, disminución del rango articular, rigidez y pérdida de fuerza.40 Sin embargo en la actualidad sabemos que este tipo de entrenamiento se ha incorporado con éxito en programas de rendimiento deportivo, salud, prevención y rehabilitación de lesiones deportivas41
Esto es a raíz del descubrimiento del
mecanismo fisiológico llamado “repeated bout effect”. Según la evidencia se produce un efecto protector sobre el tejido conectivo cuando se trabaja la fuerza excéntrica. Tras una primera sesión de ejercicio excéntrico con recuperación completa, la siguiente sesión causa un daño muscular mínimo. De este modo el umbral de rotura del músculo aumenta así como la capacidad de absorber cargas, produciendo un efecto protector que lo hace menos vulnerable a las roturas, siendo este el motivo por el que se propone el trabajo excéntrico como el más idóneo para la prevención de lesiones. Otros efectos positivos son el aumento de fuerza en la unión miotendinosa por reorganización del colágeno, y un aumento de la estabilidad articular41 Otras afirmaciones sobre los beneficios del entrenamiento excéntrico son: 1) Se produce una adaptación neuronal mayor 2) Se produce más cantidad de fuerza por que se vence una mayor carga. 3) Se reclutan menos unidades motoras, así que cada una recibe mayor estrés 4) Hay reclutamiento de fibras de contracción rápida, que tienen mejor respuesta al crecimiento y a la ganancia de fuerza. Se perfila un patrón de respuesta contráctil rápido, idóneo para este tipo de demanda muscular. 5) Los microtraumas del entrenamiento se producen en la fase excéntrica con lo cual se activa mucho mas el proceso de adaptación muscular
22
Existen varios trabajos en la bibliografía que evidencian la eficacia del entrenamiento de fuerza excéntrico para prevenir lesiones tendinosas, la mayoría del tendón rotuliano y el aquíleo34, 35, 36, 37, y otros muchos del manguito de los rotadores 26, 27, 28 29 30
2) HIPOTESIS Y OBJETIVOS 2.1) Hipótesis: Demostrar que el entrenamiento de fuerza de componente excéntrico, realizado con banda elástica, sobre la musculatura del manguito de los rotadores, mejora la función del mismo y por tanto es un método eficaz en cuanto a la prevención del Síndrome Subacromial en lanzadores de Pilota Valenciana. 2.2) Objetivos:
Primario: Establecer un programa fisioterapéutico válido y eficaz desde la prevención, basado en el entrenamiento de fuerza con componente excéntrico sobre el grupo muscular del manguito de los rotadores para deportistas lanzadores en Pilota Valenciana.
Secundarios: 1) Confirmar la Evidencia Científica sobre los beneficios de la musculación excéntrica. 2) Mejorar la función estabilizadora de la cabeza humeral del manguito de rotadores en el
gesto del lanzamiento.
3) Perfeccionar la biomecánica del gesto del lanzamiento en Pilota Valenciana. 4) Mejorar la potencia y la precisión en el lanzamiento. 5) Comprobar si el trabajo de fuerza excéntrico produce cambios en el rango articular. 6) Obtener unos resultados que reafirmen la hipótesis planteada. 7) Aplicar la validez interna del estudio a una población específica y extrapolar su validez externa a la población en general
23
3) MATERIAL Y METODOS. 3.1) Diseño y Pacientes 3.1.1) Diseño de investigación.
Estudio analítico, experimental y prospectivo donde se valoró la relación entre un entrenamiento de fuerza y la obtención de unos resultados que confirmaran la hipótesis planteada en cuanto a la mejoría en prevención de lesiones y por tanto al rendimiento deportivo; sobre la secuencia temporal fue longitudinal, con un lapso de tiempo entre las dos mediciones de entre 6 y 8 semanas, que es el tiempo previsto que duró el entrenamiento, de las variables que se detallan posteriormente y que son: -Test de Mobilidad Articular realizado con Goniómetro Universal. -Test de Aceleración realizado con Acelerómetro “Sensor device unit C1-S” -Test de precisión realizado con lanzamientos a Diana.
3.1.2) Proceso de investigación. Información del proyecto y la recogida de datos: Se estableció contacto con jugadores de Pelota Valenciana pertenecientes al club de Pilota de Borboto de categorías seniors, juniors y cadetes, en una reunión a la que acudieron además los padres de aquellos sujetos menores de edad. Se hizo una presentación en Power Point de las características y de los objetivos del estudio a realizar, tras la cual se leyó el formulario del consentimiento informado, donde se reflejan las mediciones temporales a realizar y el proceso de entrenamiento a seguir. Asimismo se les informo sobre la cuestión de la Protección de datos en cuanto a archivo, protección y confidencialidad de los mismos, según recoge La Ley de Protección de Datos de Carácter Personal y La Legislación Sanitaria de 1999; se les detalló que la firma de tal consentimiento no suponía una obligatoriedad en cuanto a posibles abandonos del estudio, así como al derecho a ser informados en pro del interés sanitario de los resultados obtenidos. Se firmaron y recogieron los Consentimientos Informados por los mayores de edad y por los representantes legales de los menores de edad.
24
Tras hacer una valoración respecto al compromiso y posibilidad de realizar todo el proceso, en cuanto a compatibilidad con estudios y trabajo, se selecciono una muestra de 20 sujetos, de ambos sexos, y de edades comprendidas entre los 14 y los 45 años, todos ellos pertenecientes al Club o a L’escola de Pilota de Borbotó. Se les tomaron los datos personales y antropométricos.
Los criterios de inclusión fueron que al menos estuvieran dos años practicando este deporte, tanto en las competiciones seniors, juniors o cadetes entre clubes, (“El Corte Inglés o EDICOM”) patrocinados por la Federación de Pelota Valenciana o las competiciones de categorías inferiores a cargo de L éscola (Jocs Escolars) a cargo de la Conselleria de Educació, Cultura i Esports. Los criterios de exclusión fueron que no tuvieran una lesión de hombro en fases aguda o subaguda, lo cual podría suponer una alteración de las mediciones normales y condicionar los resultados. A continuación se procedió a realizar la primera medición de los tres Test citados anteriormente, las cuales se realizaron en las instalaciones del Club, durante la semana del 23 al 27 de Marzo de 2015 y cuyos datos obtenidos se recogieron en una hoja de cálculo Excel para ser analizados estadísticamente. La semana del 30 de Marzo al 2 de Abril de 2015 se instruyo a los sujetos en el entrenamiento de fuerza con banda elástica que debían realizar, respecto a modalidad de contracción muscular, a intensidad de repeticiones, a frecuencia de entrenamiento, a carga a aplicar y a sesiones de descanso entre series en pro de no interferir negativamente en la competición. La semana del 6 al 10 de abril los entrenamientos se personalizaron en cuanto a carga inicial, de acorde con el color de la banda elástica y según el nivel de fuerza y entrenamiento de cada sujeto. Se repartieron las bandas elásticas apropiadas a cada sujeto y se marco un punto de partida para cumplir los principios de entrenamiento en cuanto a progresión, especificidad y carga adecuada. Del mismo modo se marco un plan de entrenamiento en base al número de sesiones semanales y se acordó el día y hora de realización para que el investigador estuviera presente en cada sesión y seguir la progresión individual.
25
A partir del 13 de Abril de 2015 se inicio el entrenamiento que concluyó el 29 de Mayo de 2015, con lo cual se realizaron siete semanas de entrenamiento de fuerza con componente excéntrico de la musculatura del manguito de los rotadores. Los datos referentes a la cumplimentación de las sesiones fueron recogidas en una tabla Excel para posterior análisis estadístico. El programa de entrenamiento consistió en realizar un trabajo muscular específico y analítico de la musculatura y el tendón del Manguito de los Rotadores a través de ejercicios de fuerza con componente excéntrico realizados con Banda Elástica (Theraband). El color y la longitud de la banda elástica y la percepción del sujeto y del fisioterapeuta al esfuerzo, fueron el indicador de la elección de una u otra banda como carga inicial, teniendo en cuenta que la variación de la longitud en una misma banda también varia la carga. Las bandas que se utilizaron fueron. Verde (Fuerte), azul (Extra fuerte) y negra, (Fuerza especial) 31.
Figura3.1. Detalle de las bandas elásticas marca Theraband utilizadas en el programa de entrenamiento de fuerza
En cuanto a la intensidad del entrenamiento se estableció un plan de tres series de entre seis a diez repeticiones por cada uno de los movimientos a trabajar de forma bilateral, es decir, 3 series para Abducción de Brazo para trabajar el músculo supraespinoso, 3 para Rotación Externa para trabajar los músculos infraespinoso y redondo menor y 3 para Rotación Interna para trabajar el músculo subescapular. En las dos primeras sesiones se cuidaron varios detalles en cuanto a ejecución correcta a) Se regulo la intensidad de las 3 series de forma que al finalizarlas la sensación del sujeto fuera de haber estresado el tejido, sin darse una fatiga excesiva.
26
b) Se mantuvieron tiempos de descanso del doble de duración de tiempo de ejecución. c) Se eligió una longitud de banda que permitiera alcanzar todo el rango articular del sujeto con sensación de esfuerzo. d) La velocidad de ejecución de los ejercicios fue de 1 segundo para la fase concéntrica o positiva y 4 segundos para la fase excéntrica o negativa. e) Para las rotaciones se cuidó que la banda hiciera un recorrido lo más horizontal posible respecto al eje de rotación que era con el codo en flexión de 90º y con ligera abducción de brazo de 20º f) Para las abducciones se cuido que se hicieran lo más cercanas al plano coronal y solo llegaran a los 90º de Abducción.
Figura 3.2. Detalle de la ejecución de los ejercicios con banda elástica para la rotación interna. Imagen superior: Fase concéntrica realizada en un segundo. Imágenes inferiores: Fase excéntrica realizando todo el recorrido articular del sujeto entre 3 y 4 segundos. Derecha segundo 1, centro segundo 2, izquierda segundo 3.
Figura 3.3. Detalle de la ejecución de los ejercicios con banda elástica para la rotación externa. Imagen superior: Fase concéntrica realizada en un segundo. Imágenes inferiores: Fase excéntrica realizando todo el recorrido articular del sujeto entre 3 y 4 segundos. Derecha segundo 1, centro segundo 2, izquierda segundo 3.
27
Figura 3.4. Detalle de la ejecución de los ejercicios con banda elástica para la abducción. Imagen superior: Fase concéntrica realizada en un segundo. Imágenes inferiores: Fase excéntrica realizando todo el recorrido articular del sujeto entre 3 y 4 segundos. Derecha segundo 1, centro segundo 2, izquierda segundo 3. 3.1.3) Pruebas realizadas
-TEST de Mobilidad: Esta prueba nos permitió objetivar las posibles alteraciones40 de la flexibilidad articular de los sujetos de la muestra. Se tomaron como referencia los valores estándar de los grados fisiológicos en un individuo normal en cada uno de los movimientos del hombro. Se realizaron mediciones en los tres planos de movimiento de la Articulación Glenohumeral, es decir, rotaciones externa e interna, flexión y extensión y addución y abducción de forma bilateral. El instrumento de medida fue el Goniómetro Universal. El propósito de aplicar esta variable fue la de comprobar si habría cambios con estas alteraciones que los atletas lanzadores tienen en su rango articular después de
realizar
el
plan
de
entrenamiento
de
fuerza
de
componente
excéntrico38.Aunque se sabe que es la flexibilidad el trabajo a realizar mediante las técnicas de estiramiento y no el trabajo de fuerza lo que mejora el rango articular32 , decidimos incluir esta variable ya que las investigaciones nos refieren que los lanzadores, presentan un aumento de la rotación externa a la vez que un déficit de la rotación interna, por gesto repetitivo que produce una sobrecarga excéntrica sobre las estructuras subacromiales y una retracción de la cápsula posteroinferior. La consecuencia es el pinzamiento del manguito rotador y las inestabilidades de la articulación glenohumeral4, 5, 39, 40.
28
Tratamos de comprobar si trabajo de fuerza excéntrico, donde se activa la zona miotendinosa y el músculo se alarga, , podría proporcionarnos mejoras respecto al rango articular ,en cuanto al déficit de rotación interna y el exceso de rotación externa. -TEST de Aceleración: Prueba para medir la aceleración del brazo La aceleración expresa los cambios de velocidad por unidad de tiempo. Se expresa en espacio recorrido por tiempo. La unidad es el m/s2. La aceleración está relacionada con la fuerza ya que es esta la que es capaz de producir esos cambios de velocidad o aceleraciones, al ser aplicada sobre un cuerpo, siendo directamente proporcionales la Fuerza aplicada con la aceleración que sufre un cuerpo. Recordemos la fórmula de la segunda ley de Newton F= m. a donde F = Fuerza que se expresa en Newtons m =masa a mover que se expresa en Kilogramos a= aceleración que se expresa en metros por segundo al cuadrado. El lanzamiento está considerado como un gesto explosivo donde se manifiesta la relación entre fuerza y velocidad para hacer el movimiento47. Por este motivo se ha incluido esta variable; para comprobar si tras el entrenamiento de fuerza excéntrico hay diferencias en el registro realizado entre las dos mediciones respecto a la potencia específica del gesto. Se han encontrado, por ejemplo, mejoras en la velocidad de lanzamiento en balonmano al incluir en el programa de entrenamiento trabajos de fuerza 42, 43 En béisbol, se han realizado diversos estudios sobre el entrenamiento para la mejora de la velocidad de lanzamiento de la pelota, encontrándose habitualmente mejoras con trabajo de fuerza 27
29
Descripción de la prueba: El test realizado se hizo con el sensor de aceleración “Device Unit C1-S. Este sensor capta la aceleración que un cuerpo experimenta, haciendo un registro de la misma en forma de gráfica con un pico de aceleración en Metros / segundo 2, en cada uno de los tres ejes del espacio gracias a la conexión vía “bluetooth” con el ordenador que tiene instalado el software “Sensorize FreeSense” que es quien registra y almacena los datos. Por tanto registra un pico en el eje x, otro en el eje y, y otro en el eje z. Del mismo modo la misma medición registra los valores de velocidad angular o giroscopio, también en los tres ejes del espacio. El sujeto se coloco a tres metros enfrente del ordenador el cual tenía, con el sensor sujeto en la mano con la que realizó los lanzamientos. El registro del pico de aceleración de cada lanzamiento se hizo en tiempo real, estando el sensor conectado al ordenador vía bluetooth. Tras dar la orden Start, tres líneas correspondientes a cada eje espacial van desplazándose por la pantalla, dando feedback al sujeto, quien efectúa el gesto y se produce el pico de aceleración. Cada sujeto realizó tres lanzamientos con cada mano, con la finalidad de sacar el promedio de los tres lanzamientos.
Figura 3.5 Detalle del sensor de aceleración Device Unit C1-S, que el sujeto sujetaba en la mano mientras realizaba el gesto del lanzamiento
Figura 3.6. Detalle del programa Sensorize FreeSense con el registro de uno de los lanzamientos en cada uno de los ejes del espacio representados cada uno con un color.
30
Figura 3.7. Detalle de las dimensiones del lugar donde se realizó la prueba y de la posición del sujeto respecto al ordenador. En la derecha se observa el sensor en la mano del sujeto en la fase de armado. En la izquierda se observa la fase final de deceleración del brazo. En ambas imágenes se observa el ordenador al fondo haciendo el registro en tiempo real.
-TEST de Precisión: El propósito de esta prueba fue el poder objetivar si tras el entrenamiento de fuerza mejoraba la precisión del lanzamiento. La precisión del movimiento depende del control motor, el cual empeora por fatiga muscular, por inestabilidad articular y por desequilibrios entre la musculatura movilizadora en detrimento de la estabilizadora. Como ya hemos comentado en el apartado de las lesiones del lanzador, el origen de estas, está en la sobrecarga que se produce en el manguito de los rotadores por gesto repetitivo, y que hace que afecte su función estabilizadora de la cabeza del húmero en la glenoides y el lanzamiento se vea alterado. Así pues el incremento de la fuerza servirá para mejorar el control motor y la forma de comprobarlo es poner a prueba la efectividad en la ejecución de un gesto o movimiento. Las pruebas de precisión se han realizado en otros estudios de deportes “overhead”, como balonmano, el waterpolo o en el saque en tenis. Basicamente se trata de realizar lanzamientos sobre un objetivo, propio de ese deporte y con valores asignados según dificultad. Algunos ejemplos son:
Figura 3.8 Detalle del test de precisión en Balonmano de Van den Tillaar y Ettema .El sujeto debía lanzar el balón al centro de un cuadrado de 50cm x 50cm desde una distancia de 7m.43
31
Figura 3.9 Detalle del estudio experimental de precisión en el lanzamiento de balonmano donde el sujeto realizaba series de 45 lanzamientos a portería desde 7 metros, aleatoriamente sobre cuadrantes de 40x40 cm44.
Figura 3.10. Detalle del estudio sobre velocidad y precisión en el saque de tenis, donde el sujeto intentaba enviar la bola a las zonas de máxima puntuación 45
Descripción de la prueba: El diseño del test de precisión de esta investigación se basa en las similitudes con el diseño de estos estudios publicados y cuya validez tiene carácter de evidencia científica, respecto a lograr un objetivo al realizar lanzamientos de precisión. Se diseño una diana de 80 cm con cuatro áreas concéntricas de 20 cm de diámetro cada una y un valor asignado de centro a periferia de 10, 7.5, 5 y 2.5 puntos respectivamente, y sobre la que los sujetos realizaron series de cinco lanzamientos con cada mano, obteniéndose el resultado total de puntos. Los lanzamientos se hicieron con una pelota de 42 gramos
Figura 3.11. A la derecha detalle de las dimensiones y de las zonas de puntuación de una recreación gráfica de la diana utilizada en la prueba de precisión. A la izquierda detalle de la pelota utilizada en los lanzamientos
32
A su vez estaba situada a 4.60 metros de altura y el golpeo se hizo a una distancia de 10.60 metros, aprovechando el área de una cancha de One Wall, modalidad de pelota a mano.
Figura 3.12. Detalle del recinto donde se realizó la prueba. A la derecha la altura y longitud a la que estaba situada la diana. Ala izquierda la diana.
Estas dimensiones se consideraron apropiadas para realizar un lanzamiento de precisión en el que se objetivara el control motor sobre la musculatura del hombro. No se trataba de realizar un lanzamiento en el que haya expresión de fuerza máxima o submáxima con el objetivo de lanzar la pelota a la mayor distancia o a gran velocidad, pues este tipo de lanzamientos van acompañados de sinergias con el tronco y el miembro inferior. En este test el lanzador golpea la pelota en estático a modo de saque de tenis, previa visualización de un objetivo que requiere para alcanzarlo una aplicación de fuerza muy precisa lo cual es posible con un buen nivel de coordinación intra e intermusculares y el desarrollo de un patrón motor del golpeo y de los músculos del hombro implicados en la ejecución del mismo. La prueba consistió en realizar cinco lanzamientos con cada miembro superior y recoger el total de puntos de los cinco. Previamente se había instruido a los sujetos en cuanto a la visualización del objetivo y realizaron unos quince minutos a modo de ensayo, donde se familiarizaron con las distancias a recorrer y el ancho de los círculos de la diana y aplicar posteriormente un lanzamiento preciso, con una fuerza precisa.
33
4) RESULTADOS Se realizó un análisis descriptivo sobre las variables citadas en el apartado anterior quedándonos con la media y el intervalo de confianza de las cuantitativas y con las tablas de frecuencias de las cualitativas. Seguidamente se comprobó la normalidad de los datos sobre las variables con el test de Lilly e Foster, hallándose normalidad. En base a esta se realizaron los análisis de varianza (ANOVA) de los factores tiempo (pre y post entrenamiento) y brazo (derecho e izquierdo) para las variables rango articular, precisión y aceleración y obteniendose los siguientes resultados: Dentro de la medición “Rango articular” se encontraron diferencias significativas en dos de las variables medidas en el factor tiempo, la flexión y la rotación externa, no encontrando significación en las demás. Igualmente se obtuvieron diferencias significativas tanto en la variable “Precisión” como en la variable “Aceleración”, siendo el valor de significación de p≤ 0.05. Al hallar significación en un factor realizamos un test post.hoc de Bonferroni para ver la significación entre los factores. Se obtienen los siguientes resultados: Entre la 1ª y la 2ª mediciones, se halló un p=0.050 en ambos brazos para la variable “Flexión”. Un p= 0.049 para la “Rotación Externa”. Un p=0.032 para la “Precisión” y un p=0.025 para la “Aceleración”. FLEXION.D (SD)
FLEXION.I (SD)
ROT.EXT.D (SD)
ROT.EXT.I (SD)
DIANA.D (SD)
DIANA.I (SD)
ACELER.D (SD)
ACELER.I (SD)
PRE
164.6º (18.9)
172º (13.3)
66.6º (10)
65.4º (13)
23.3 (5.4)
17.5 (6.9)
192.2m/2 (30.2)
173.3m/s2 (33.4)
POST
177.5º (6.2)
178º (5.7)
74º (4.6)
73.3º (9.3)
28.7 (5.6)
22.71 (7.1)
216 m/s2 (26.8)
204.3m/s2 (37.2)
Tabla 4.1: Valores del promedio y la desviación estándar obtenidos en las mediciones pre y postentrenamiento de las variables que resultaron estadísticamente significativas
34
200 150 100 PRE
50
POST
0
Gráfica 4.1: Valores promedio pre y post entrenamiento obtenidos en grados, de los rangos articulares de ambos brazos con significación estadística 35 30 25 20 PRE
15
POST
10 5 0
Gráfica 4.2: Valores promedio pre y post entrenamiento obtenidos en puntos, del test de precisión del lanzamiento a diana de ambos brazos. 250 200 150 PRE 100
POST
50 0 ACELER.D
ACELER.I
Gráfica 4.3: Valores promedio pre y post entrenamiento obtenidos en metros/segundo2, de la aceleración del lanzamiento de ambos brazos.
35
5) CONCLUSIONES Tras concluir el estudio experimental de entrenamiento de fuerza de componente excéntrico del manguito de los rotadores durante ocho semanas con banda elástica se llega a las siguientes conclusiones: 1) En la medición post entrenamiento hay un aumento estadísticamente significativo, en los rangos articulares de flexión y rotación externa con 0º de abducción, para ambos brazos, respecto de la medición pre entrenamiento. 2) En la medición post entrenamiento no hay cambios estadísticamente significativos, en los rangos articulares de extensión, aducción, abducción, rotación interna y rotaciones externa e interna con 90º de abducción 3) En la medición post entrenamiento hay un aumento estadísticamente significativo, en la puntuación obtenida en el test de precisión de lanzamiento a diana para ambos brazos, respecto de la medición pre entrenamiento. 4) En la medición post entrenamiento hay un aumento estadísticamente significativo, de la aceleración obtenida en el gesto del lanzamiento para ambos brazos, respecto de la medición pre entrenamiento. 5) Dado el limitado tamaño de la muestra, es necesaria más investigación en la misma línea, para confirmar los resultados del presente estudio.
36
6) DISCUSION En este estudio experimental se ha pretendido demostrar la eficacia del trabajo de fuerza excéntrica sobre el manguito de los rotadores, a través de un entrenamiento de ocho semanas realizado con banda elástica, con el objetivo de mejorar la función muscular estabilizadora de la articulación glenohumeral, base para realizar el lanzamiento sin consecuencias lesivas para el hombro. Comparados los resultados obtenidos en los test realizados, entre las dos mediciones temporales, podemos decir que la hipótesis planteada se ha cumplido. La metodología sistemática empleada en el programa de ejercicios, ha sido clave. En concordancia con el autor Jurgen Weisneck, en su libro “El entrenamiento total”, el hecho de cumplirse los principios del entrenamiento, como la progresión en la carga con un inicio individualizado de la misma según la capacidad del sujeto, un aumento progresivo de la misma, bien con el cambio de color de banda elástica, bien con el cambio en cuanto a la longitud de la misma o bien con el aumento de repeticiones de las series; o la especificidad del trabajo analítico de fuerza excéntrica sobre el manguito de rotadores, ejecutando correcta y completamente los ejercicios propuestos, así como respetando los tiempos establecidos de descanso en pro de que no perjudicaran a la competición; y la continuidad en el cumplimiento de las sesiones planificadas, base para que se produzcan las adaptaciones neuromusculares indicadoras de evolución tras un entrenamiento. Los resultados respecto al rango articular son bastante lógicos ya que no se dan cambios en la mayoría de ellos. Sabemos que el aumento de rango articular lo produce el trabajo de flexibilidad y no el de fuerza. Esta variable fue introducida con el fin de comprobar si el trabajo de fuerza en estiramiento producía cambios positivos, sobre todo en la rotación interna a 90º de abducción, rango limitado en estos deportistas. Hallar significación en la flexión y la rotación externa a 0º de abducción, puede que lo haya producido el entrenamiento de fuerza o puede que haya sido por realizar la segunda medición en un momento avanzado de competición, donde la ejercitación podría ser la causa del aumento, respecto de la primera medición, hecha al inicio de la misma, donde podría haber mayor restricción articular por falta de ejercitación.
37
Respecto a las mejoras en el test de precisión de lanzamiento a diana, si podríamos decir que el trabajo de fuerza excéntrico ha sido decisivo. Una mejora en la precisión del lanzamiento sobre un objetivo, indica una mejora sobre el control motor, entendido este como la capacidad para realizar una acción concreta aplicando la fuerza precisa para ello, que es exactamente en lo que consistía este test, al hacer que el sujeto reprodujera el mismo gesto en las series de lanzamientos que realizó. En esto coincidimos con el autor Ortiz Cervera en su libro “Entrenamiento de la fuerza y la explosividad”, donde afirma que la fuerza mejora la coordinación intra e intermuscular, la transmisión nerviosa, la sincronización de movimientos y la co-contracción agonistas antagonistas, lo cual es clave en la ejecución correcta de lanzamiento Las mejoras en el test de aceleración del lanzamiento, indican que el trabajo de fuerza puede ser el motivo. La mayor capacidad de aceleración del brazo gracias al trabajo de fuerza es una condición óptima y previa al posterior desarrollo de la potencia, aptitud resultante de la combinación de fuerza y velocidad y cuya manifestación es tan frecuente en el desarrollo de una partida; de ahí la importancia del trabajo de fuerza de base, para prevenir lesiones de hombro a causa del gesto explosivo que es el lanzamiento. En esto se coincide con los autores Gilliet et al., en la publicación en 2009 del artículo “Prevención de lesiones y producción de potencia en el beisbol”. En conclusión proponemos el entrenamiento de fuerza de componente excéntrico, sobre el manguito de los rotadores como método de prevención de síndrome subacromial en lanzadores de pelota valenciana, en concordancia con el autor Julio Tous en su obra “Strenght Training” por el efecto protector sobre el tejido conectivo del mecanismo llamado “repeated bout effect”, donde cuidando que la recuperación entre sesiones sea completa, el daño muscular posterior es mínimo porque el umbral de rotura aumenta y por tanto la capacidad para absorber cargas mayores41. También y en concordancia con Higbie y col. en 1996, donde afirman que para contrarrestar la gran sobrecarga excéntrica que sufren las estructuras tendinosas en un gesto como el lanzamiento, lo lógico es entrenar el tipo de contracción que se realiza durante la competición produciendo adaptaciones musculares específicas
38
7) BIBLIOGRAFIA 1.
Anne M. Gilroy, Brian R. MacPherson, Lawrence M. Ross, Michael Schünke, Erik Schulte, Udo Schumacher, Markus Voll, Karl Wesker Prometheus. Atlas de Anatomía.
2.
DeLee JC, Miller DD. Orthopaedic Sports Medicine, Principles and Practice. Edited, Philadelphia, Ed. Saunders, 2003.
3.
Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disabled throwing shoulder: Spectrumof pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy 2003;9: 404-420.
4.
Matsen FA III, Arntz CT, Lippitt SB: Rotator Cuff, in Rockwood CA, MatsenFA III (eds): The Shoulder, ed 2.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998, vol 2, pp 755-839.
5.
Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: Shoulder injuries in overhead athletes: The “dead arm” revisited. Clin Sports Med 2000; 19: 125-158.
6.
Kapandji AI. Fisiología articular. Ed Médica Panamericana. Madrid, España: 1998.
7.
Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Paidotribo. 2001.
8.
Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173: 70-77.
9.
Fuster I, Martínez J, Marínez JL. Lesiones en el hombro y fisio-terapia. Madrid: Arán Ediciones; 2006.
10.
Cummins CA, Sasso LM, Nicholson D. Impingement syndrome: Temporal outcomes of nonoperative treatment. J ShoulderElbow Surg. 2009;18: 172--.
11.
Brotzman B, Wilk K. Rehabilitación ortopédica clínica. Editorial Mosby, segunda edición, España, 2005.
12.
Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete part one: Biomechanics, pathophysiology, classification of injury. Am J Sports Med 2000; 28: 265.
13.
Meister K. Injuries to the shoulder in the throwing athlete part two: Evaluation, treatment. Am J Sports Med 2000; 28; 587.
14.
. Limpisvasti O, Elattrache NS, Jobe FW. Understanding shoulder and elbow injuries in baseball. JAm Acad Orthop Surg 2007; 15(3): 139-147. Review.
15.
Lesiones en el hombro ocurridas durante la práctica de deportes F Cruz, A Almazán, F Pérez, L Sierra, E Villalobos… Ene, 2009 -.
16.
. Ken Yamaguchi and col. Glenohumeral motion in patients with rotator cuff tears: A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 9, Issue 1, January–February 2000.
17.
Paula M Ludewig and Thomas M Cook. Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People With Symptoms of Shoulder Impingement. Physical Therapy March 2000.
18.
Montaner Sesmero, A.M.; Llana Belloch, S.; Gámez Payá, J. y Montaner Sesmero, C. (2013) Estudio epidemiológico en pelota valenciana / Epidemiology of pelota valenciana. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 13 (50) pp.235255.
19.
Caine, D.J.; Caine, C.G. y Lindner K.J. (1996). Epidemiology of Sports Injuries. Champaign: Human Kinetics.
20.
Mauricio Mónacoabc José A. Gutiérrez Rincónad, J. Bruno Montoro Ronsanoe, Lluis Tilaf, Franchek Drobnicaf, Joan Nardi Vilardagaeg, Jordi Puigdellivol Grifellah, Carles Pedret Carballidoi, Gil Rodasa Epidemiología lesional del balonmano de elite: estudio retrospectivo en equipos profesional y formativo de un mismo club.
21.
Piñera F.J.; Sáenz B.; Martínez, I. Incidencia lesional enjugadoras de voleibolespañolasinternacionalessub18.Selección2002. No1Vol.11, Año XI. pag.31-38.
22.
Webster, M. J., Morris, M. E., & Galna, B. (2009). Shoulder pain in water polo: A sistematic review of the literature. Journal of Science and Medicine in Sport, 12, 3-11.
23.
. Revisión de las estrategias para la prevención de lesiones en el deporte desde la actividad física LC Martínez - Apunts. Medicina de l’esport, 2008 - Elsevier.
39
24.
¿Cuál es la evidencia científica en los programas de prevención de la lesión muscular? Árni Árnason, Apunts. Medicina de l’Esport Volume 44, Issue 164, 2009, Pages 174–178.
25.
Prevención de las tendinopatías en el deporte LG Salillas, AL Vela, JÁ Medina - … de Medicina del Deporte y de…, 2014 -.
26.
Prevención de la patología de hombro en la alta competencia A Albero, F Locaso, G Viale, M Olivetto… - Rev. Asoc. Argent. …, 2007.
27.
Método para el desarrollo de la fuerza explosiva en lanzadores de béisbol E Wanton-Prince, JN Sánchez-López Arrancada, 2013 - revistarrancada.cujae.edu.cu.
28.
. Bases científicas para el diseño de un programa de ejercicios en el síndrome subacromial MJL de la Alberca, JD Paniagua - sermef-ejercicios.org.
29.
Trampas A, Kitsios A. Exercise and manual therapy for the treatment of impingement syndrome of the shoulder: a systematic review. Phys Ther reviews 2006; 11: 125-42.
30.
Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Hand Ther 2004; 17: 152-223.
31.
Libro de entrenamiento con el Thera-Band Hans-Dieter Kempf, Frank Schmelcher, Christian Ziegle 1999.
32.
Las nuevas metodologías del entrenamiento de la fuerza, la resistencia, la velocidad y la flexibilidad R Mirella - 2006 –.
33.
Fisiología del ejercicio/Physiology of Exercise JL Chicharro, AF Vaquero - 2006 -.
34.
Prevención de la tendinopatía rotuliana con ejercicios excéntricos en deportistas FB Herrera, DFE Ros, DAP Ibáñez, DJC Piñero - samede.org.
35.
Prevención de la tendinopatía rotuliana con ejercicios excéntricos en deportistas Francisco Esparza Ros, F. Barrera, Antonio Pardo Merino, Juan F. Abellán Guillén, Teresa Fernández López, L.M. González Trauma, ISSN 1888-6116, Vol. 22, No 4, 2011 , págs. 241-247.
36.
Eficacia del entrenamiento excéntrico en tendinopatía aquílea D Martínez - 2013 - academica-e.unavarra.e.
37.
Roetert, Ellenbecker, Reid; Biomechanics of the Tennis Serve: Implications for Strength Training; Strength and Conditioning Journal; 2009. 31(4): 35-40.
38.
Giaroli; MRI of Internal Impingement of the Shoulder; AJR 2005; Vol1 85,925–929.
39.
Myers, Laudner, Pascale; Glenohumeral Range of Motion Deficits and Posterior Shoulder Tightness in Throwers With Pathologic Internal Impingement; The American Journal of Sports Medicine 2006, Vol. 34, 385-39.
40.
Variables de interés en el estudio de los efectos del ejercicio excéntrico sobre el rendimiento deportivo. Revisión bibliográfica JAL Calbet, JAC Clemente - Apunts: Educación física y deportes, 2003.
41.
. Strength Training JTOUS 2005.
42.
Efectos del entrenamiento en variabilidad sobre la precisión del lanzamiento de siete metros en balonmano JAG Herrero, FJM Hernández…,(2011).
43.
La velocidad y la precisión en el lanzamiento en jóvenes jugadores de balonmano en función de la concentración de la práctica (The speed and accuracy in the shot) … JAG Herrero, FJM Hernández, RR Vaíllo, RM Antúnez - Retos, 2015.
44.
Relación entre la velocidad de la pelota y la precisión en el servicio plano en tenis en jugadores de perfeccionamiento R Menayo, JP Fuentes, FJ Moreno… - … European Journal of, 2010 - revistamotricidad.
45.
Efectos de la fatiga en la toma de decisiones y el rendimiento en el tiro en jugadores de waterpolo KA Royal, D Farrow, I Mujika, SL Halson… - NSW: Natación, saltos/…, 2006.
46.
Balonmano: nuevas aportaciones para el perfeccionamiento y la investigación Juan L. Antón Garcia).
40