Vasthouden aan structuren leidt tot suboptimale oplossingen Mirella Minkman

Mirella Minkman

‘VASTHOUDEN AAN STRUCTUREN LEIDT TOT SUBOPTIMALE OPLOSSINGEN’

'Niet klakkeloos meegaan met de hype van regionalisering in de zorg', waarschuwt hoogleraar Mirella Minkman, 'want dat geeft anders alleen maar drukte zonder vooruitgang. En financials moeten lucht en ruimte in hun organisatie creëren om te kunnen innoveren.’

‘W e zien dat steeds meer mensen tegenwoordig meervoudige vragen hebben. Dan kom je er als klassieke zorgorganisatie niet meer uit’, zegt Mirella Minkman. ‘Ik heb me altijd bezig gehouden met kennisontwikkeling en het ondersteunen van zorgorganisaties die werken aan het verbeteren van zorg en dienstverlening, en hoe ze zouden kunnen samenwerken. We moeten naar de integrale behoeften van mensen kijken – we praten niet meer over patiënten – en ons afvragen hoe we die het best met zijn allen kunnen oplossen. Dat onderzocht ik al in mijn proefschrift.’

Minkman, van oorsprong verpleegkundige, ‘maar wel zo een die zich altijd afvroeg of het niet beter en slimmer georganiseerd kon worden’, ging na haar studie gezondheidswetenschappen aan de slag bij het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Tegenwoordig is ze bestuursvoorzitter van Vilans, de kennisorganisatie voor langdurige zorg. In 2016 werd ze benoemd tot bijzonder hoogleraar aan de businessschool TIAS van de Universiteit Tilburg met als aandachtsgebied innovatie en governance in de zorg.

‘Ik kijk altijd vooruit. Toen ik mijn proefschrift schreef, waren organisaties bezig transmurale zorgpaden voor bepaalde ziektebeelden in te richten. Als iemand een beroerte heeft gehad, gaat het er niet alleen om dat het goed gaat in het ziekenhuis, maar wil je dat die persoon ook thuis weer kan functioneren. Dat is een heel andere opgave dan een patiënt kunnen ontslaan uit het ziekenhuis.’ Op de vraag of Minkman daarmee de positieve gezondheidsvisie omarmt, de interdisciplinaire aanpak waarbij mensen ook wordt geleerd om te gaan met eventueel onvermijdelijke beperkingen, antwoordt ze: ‘Ja, want ik vind vooral dat er integraal naar de mens gekeken moet worden. Wie diabetes heeft bijvoorbeeld, heeft waarschijnlijk ook andere problemen. Bovendien gaat het niet alleen om het genezen van ziekten, maar ook om het voorkómen ervan.’

Integraal Die integrale visie moet volgens Minkman het vertrekpunt zijn, ook bij het organiseren van zorg. ‘Toen iedereen met die transmurale zorgpaden bezig was, probeerde ik al een generiek model voor samenwerking te ontwikkelen. Want ik hoorde mensen en organisaties steeds zeggen dat zij met iets heel bijzonders bezig waren, maar ík zag vooral parallelle lijnen. Moet je samenwerking voor ziektebeeld A anders organiseren dan voor ziektebeeld B? Zelden! Je doet sommige dingen wel anders, maar er zitten veel overeenkomsten in de manier van samenwerken. Als je het doel van een bepaalde samenwerking niet helder hebt, of de intentie er eigenlijk niet is, krijg je een keer problemen.’

Inmiddels is Minkman alweer een stap verder. ‘Er wordt nu te weinig nagedacht over schaalvraagstukken. Wáár we zorg krijgen, wordt minder belangrijk. We kunnen bijvoorbeeld vaak thuis geholpen worden. Wat betekent dat voor de manier waarop we zorg moeten en kunnen inrichten?’

Maarten-Jan de Wit, Bernard de Vries Robles, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts communicatie

‘Is er een hiërarchie van wat je op grote of juist kleinere schaal moet organiseren? Is er verband met typen zorg?’, willen de interviewers weten. ‘Voor specialistische jeugdzorg is het aantal cliënten waarschijnlijk te klein om dat per regio te organiseren.’ ‘Ik zou het geen hiërarchie willen noemen’, antwoordt Minkman, ‘want dat kan verkeerde associaties oproepen. Alsof het een hoger of beter zou zijn dan het andere. De klassieke indeling van micro-, meso- en macroniveau past ook niet meer bij de huidige tijd. Dat is een oversimplistische weergave van de werkelijkheid. We moeten wel nadenken over wat een passende schaal is. Jullie noemen nu al twee dingen die daarbij belangrijk zijn: volume en specialistische kennis. Vanuit organiseerbaarheid en capaciteit, denk aan zaken als geld, menskracht of expertise, zijn de aantallen belangrijk. Als je aan cliëntzijde een grote “n” hebt, ligt spreiding over het land voor de hand. Dat geldt niet bij specialistische gevallen, waarbij de "n" klein is, wat dan ook vaak aan de kant van de expertise geldt. Bovendien word je ergens beter in als je het vaker doet, dat is de kwaliteitscomponent. Dan is concentratie logisch. Of dat regionaal moet zijn, lokaal of bovenregionaal, hangt daar allemaal mee samen.’

Als gewezen wordt op de manier waarop zorg in Nederland is georganiseerd, anders dan bijvoorbeeld in België, Duitsland of Denemarken, noemt Minkman een derde element dat belangrijk is bij schaalgrootte: de kenmerken van het geografische gebied. ‘Vaak tekent zich al een logische afbakening af, bijvoorbeeld tussen bepaalde rivieren. Een verzorgingsgebied is daar vaak al vanuit de historie ontstaan. Dat kun je niet negeren. Aan de andere kant is Nederland klein. Voor ons is het bij uitstek van belang om na te denken over schaal, omdat die in Nederland per definitie beperkt is.’

De klassieke indeling van micro-, meso- en macroniveau past niet meer bij deze tijd

Potjes Een van de problemen waar zorgorganisaties mee te maken krijgen als ze willen samenwerken, is dat ze uit verschillende potjes worden betaald. Wie zou dat moeten oplossen? ‘Dan kom je bij de kern’, zegt Minkman. ‘Als je blijft denken en handelen vanuit bestaande structuren, structuren die niet aansluiten bij wat mensen willen, blijf je werken aan suboptimale oplossingen. Wíl je eigenlijk wel samenwerken? En waarom dan? En dan is de vraag hoe je dat voor elkaar krijgt. Hindert de financiering inderdaad of is er wel iets mogelijk.’

Minkman herhaalt dat de integrale behoefte van cliënten altijd het startpunt moet zijn. ‘Over welke cliënten gaat het? Waar hebben ze behoefte aan en welke partners heb je nodig om daarin te voorzien? Dat hoeven geen zorgaanbieders te zijn. Vaak worden financiën en wet- en regelgeving aangevoerd als reden waarom iets niet kan, maar tegelijk zie je grote verschillen in het land. Binnen de bestaande kaders blijkt al dat iets in de ene regio faalt waar het in de andere wel lukt. Je moet je bovendien niet door die kaders laten hinderen, en ze zeker niet gebruiken als argument om niet te doen waarvoor je als organisatie bestáát. Zorg is een groot maatschappelijk vraagstuk, iets waar iedereen aan wil en moet bijdragen. Als iemand zegt dat het financieel wel goed komt, blijkt het vaak wel te lukken. Kijk naar de coronacrisis. Als men zich zorgen maakt over geld, trekt iedereen zich terug. Dat kan niet, want die urgentie is er ook zonder corona!’

‘Als je internationaal kijkt, zie je dat met een model wordt gewerkt waarin samenwerking op zijn minst niet wordt afgestraft, maar beter nog wordt gefaciliteerd of gestimuleerd. Als de opbrengsten geheel of gedeeltelijk terugvloeien worden zorgverleners geprikkeld om samen te werken.’

Maatschappelijk Wie zou samenwerking tussen partijen moeten aanjagen? Regionale overheden? Grote of middelgrote gemeenten? Minkman: ‘Dan gaat het ook weer om schaalgrootte. Wat is een goede regio? Wie heeft dan een taak? De overheid speelt een belangrijke rol, maar zeker niet alleen. Als je het vanuit die hoek aanvliegt, ga je voorbij aan specifieke behoeften en groepen. We moeten voorkomen dat we allemaal regionale drukte krijgen, zonder dat het concreet iets beters oplevert.’

Moet er meer vanuit de vraag van de doelgroep worden gedacht? ‘Vanuit de maatschappelijke opgave’, antwoordt Minkman. ‘Die kan regionaal wel verschillen, maar wat is dan een passende schaal, welke partijen heb je nodig? De bestaande regio’s zijn ontstaan voor wat destijds nodig was, níet voor de grote maatschappelijke vraag van nu. Er zijn bovendien veel verschillende regio-indelingen dus we praten vaak langs elkaar heen. Ik snap dat het vanwege die historie moeilijk is om van het ene naar het andere systeem over te stappen. Maar als we nu zonder goed na te denken meegaan in de hype van regionalisering, krijgen we heel veel regionale drukte zonder dat we werkelijk vooruit gaan. Ik zeg niet dat we níet regionaal moeten werken, in tegendeel, maar we moeten blijven nadenken over de best passende schaal is. Misschien wel meer lokaal of juist bovenregionaal. We doen wel veel, maar we weten er eigenlijk nog te weinig van. We doen dingen op historische gronden of bestaande voorkeuren, en nemen besluiten op sociaal-politieke gronden.’

Samenwerking in de zorg wordt doorgaans in een stichtings- of corporatiestructuur gegoten. Kent Minkman voorbeelden van flexibelere samenwerking? ‘Ik ken nog geen voorbeelden van ideale modellen. Een van mijn studenten heeft onderzocht hoe we heterogene gemeenschappen zouden kunnen inschakelen. Dat gebeurt niet zoveel en is niet makkelijk, maar als het gebeurt zijn het bestaande organisaties als culturele verenigingen of winkeliers. In de Hoekse Waard zei de bestuurder van een ouderenorganisatie dat zij zich daar op de staande organisatie kon richten, maar dat het natuurlijk eigenlijk haar taak was om bij te dragen aan de lokale sociale cohesie. Samen met de wethouder is zij, op de fiets, bij allerlei verenigingen langs gegaan om te zien wat die zouden kunnen betekenen voor de ouderen in het dorp. Mooi. Dan zie je dat die wel iets willen doen voor hun leden, want die betalen contributie – ook zo’n vaste structuur – maar waarom zouden verenigingen dat ook niet voor anderen kunnen doen? Want als iedereen dat zou doen, heb je een geweldige multiplier. Het vraagt alleen een andere manier van denken.’

Moeiteloos stapt Minkman over naar een van de andere elementen die meespelen bij schaalgrootte, de mogelijkheid om op afstand te werken en te digitaliseren. ‘Je kunt binnen enkele minuten een verbinding tot stand

De integrale behoefte van cliënten moet altijd het startpunt zijn

brengen, ook met een specialist uit Australië. Dat voegt een nieuwe dimensie aan schaal toe. Wat betekent dat voor de zorg? En wat als er schaarste is? Als een organisatie zegt: we hebben zoveel cliënten, genoeg specialisten, we hebben onze formatie op orde, terwijl er bij de buren een tekort is? Je ziet nu al zorgaanbieders die specialisten elders inzetten. Sommige dingen kun je ook digitaal doen. Dan is het bijna jammer dat het kleinschalig blijft.’

Financials Welke rol zouden financials op dit vlak kunnen spelen? ‘Organisaties zijn natuurlijk gebaat bij heldere begrotingen. Ze zijn risicomijdend, en dat is begrijpelijk, maar moet je soms niet bereid zijn meer risico’s te nemen? Organisaties moeten zich afvragen waar ze voor zijn. Zet je, in dat licht gezien, je middelen wel goed in? Het zou mooi zijn als het geld dat innovatie oplevert opnieuw voor zorg kan worden ingezet, maar ik heb eigenlijk de indruk dat het geld er wel is. Alleen wil men voor nieuwe initiatieven vaak uitgebreide businessplannen en goedkeuring van zorgverzekeraars en andere autoriteiten. En dat kan vaak gewoon niet. Als aan de voorkant een ballotagecommissie van financials zit die alles tegenhoudt dat daar niet aan voldoet, gaat het gewoon niet. De opgave van een organisatie zou voor financials het uitgangspunt moeten zijn bij het opstellen van de begroting.’

Voor innovatie doen organisaties vaak een beroep op subsidies. 'Dat kan ook lastig zijn', beaamt Minkman, 'maar dat is toch wat anders dan geld uit de eigen organisatie gebruiken. Daar heb je meer greep op. Er is altijd wel budget voor innovatie of opleiding. Dan kun je meer uitgaan van vertrouwen. Als je mensen binnen bepaalde financiële kaders ruimte en vertrouwen geeft, biedt dat vermoedelijk meer commitment dan een hele administratieve papierwinkel. Financials zouden zich moeten afvragen hoe ze lucht en ruimte binnen de organisatie kunnen creëren.’