Revista flanc vol 23 2014 by Juan Campero

Campos

Hidrocefalia en pacientesâ&#x20AC;Ś..

NeurocirugĂa-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR DE PUBLICACIONES FLANC GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602 Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: neurogw@gmail.com

Edición: David Urquizo Sánchez Email: durquizos@yahoo.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILTON SHIBATA (Brasil) HILDO AZEVEDO (Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

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ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) TETSUO KANO (Japón) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON ( Paraguay ) HUGO HEINICKE ( Perú ) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) JESUS VAQUERO (España)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

3 DIRECTORIO Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor de Publicaciones Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo Presidente CLANC

ROBERTO SANTOS (Ecuador) ROGELIO REVUELTA (México) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) SERGIO VALENZUELA (Chile) OSCAR APONTE (Colombia) GERMAN POSADAS (Perú) CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) FERNANDO RUEDA (México) MARIO IZURIETA (Ecuador) MANUEL ROJAS (Venezuela)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA

Abraham Campero

GUATEMALA

Erny Leal

BOLIVIA

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HONDURAS

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BRASIL-SOCIEDAD

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MEXICO

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BRASIL-ACADEMIA

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NICARAGUA

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CHILE

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PANAMA

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COLOMBIA

Hernando Sifuente

PARAGUAY

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COSTA RICA

José Pérez

PERU

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CUBA

Enrique de Jongh

R. DOMINICANA Luis Suazo

ECUADOR

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URUGUAY

Pablo Hernández

EL SALVADOR

Guillermo Lara

VENEZUELA

José Finoccho

E. UNIDOS-CANADÁ

Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. M. Loyo (México) Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. J. Méndez (Chile) Dr. F. Rueda (México) Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. L. Quintana (Chile) Dr. E. Herrera (El Salvador)

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Dr. L. Ditzel (Brasil) Dr. U. Rocca (Perú) Dr. H. Giocoli (Argentina) Dr. M. Molina (Honduras) Dr. N. Renzi (Argentina) Dr. M. Masini (Brasil) Dr. A. Basso (Argentina) Dr. R. Revuelta (México) Dr. J. Landeiro (Brasil)

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4 DELEGADOS ANTE WFNS

Marco Molina Roberto Santos Edgardo Spagnuolo

2º VICEPRESIDENTE REGIONAL DELEGADO SENIOR SEGUNDO DELEGADO

Sergio Valenzuela

DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva Ramiro Alvarado

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

Enrique Urculo Marco Barboza Massimo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS EDUCACIÓN Dr. Leonidas Quintana Dr. Rodrigo Ramos Dr. Alfredo Pedroza Dr. Paulo E. Pires de Aguilar

ESTATUTOS Dr. Marco Molina Dr. Leonidas Quintana Dr. Fernando Rueda Dr. Nestor Renzi

FINANZAS Dr. Eduardo Spagnuolo Dr. Marcos Masini Dr. Himmler Serato Dr. Ricardo Lungo Esquivel Dr. César Yano

CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina

MEDALLAS Dr. Leonidas Quintana Dr. Marcos Masini Dr. Rogelio Revuelta

ÉTICA Comité Administrativo en pleno

Dr. Ernesto Herrera Dr. Oscar Aponte

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____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS 1.-CIRUGÍA CEREBROVASCULAR Dr. Edgardo Sapgnuolo

4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA Dr. Guzmán Aranda

7.- NERVIOS PERIFERICOS Dr. Fernando Guedes

2.-COLUMNA VERTEBRAL Dr. José Soriano

5.- NEURO ONCOLOGÍA Dra. Alejandra Rabadan

8-. BASE DE CRÁNEO Dr. Gustavo Isolan

3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA Y FUNCIONAL Dr. Jairo Espinoza

6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y TERAPIA INTENSIVA Dr. Enrique Guzmán

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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Abril, 2014. Volúmen 23

Contenido Editorial Dr. Remberto Burgos de la Espriella. ………………..….……….……………….……..7

Página del Presidente La FLANC en el Contexto Mundial. Dr. Efraín Ernesto Herrera Magaña………….………...………………...….…...…….10

Artículos Originales Treatment of thoracolumbars spine fractures and dislocations Its influence on the rehabilitation process. Dr. Masini M…….……………………………………………………………..............12 Hidrocefalia en paciente pediátricos con tumor de fosa posterior: Propuesta de escala predictiva. Hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumor: Proposed predictive scale. Drs. Campos D., García J., Zopfi A, Toledo M., Ramírez A., Solis F,.………..............46

Artículo de Revisión Absceso cerebral: Rol del neurocirujano. Brain Absces to the work concerning the neurosurgeon. Drs. Navas M., Alvis M., Gutierrez P., Alcala C., Moscote S……….……...……..…...57

Miscelánea en Neurociencias Enfermedades prevalentes, valoración funcional y situación socio-familiar del adulto mayor región callao 2006. Prevalent diseases functional assessment, and social family situation in older adults attending primary health care centers, Callao 2006. Drs. Ruiz L., Campos M, Peña N., …...…………..…..…...…………..….…...………..70

Ciencia y Arte Poemas: Rubén Darío………………………….………………….…………………83 Semblanza Atos Alves de Sousa Sebastião Gusmão …………….…………..…………………….………..….………..85 Reglamento de Publicaciones………………………………………….…..………..…….87

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Editorial

Remberto Burgos de la Espriella

INSTRUIR, ENSEÑAR Y EDUCAR

n Colombia, que lleva casi 20 años un sistema salud que ha alcanzado cerca del 100% en cobertura en salud a los colombianos, se discute una modificación estructural de esa ley, la cual es conocida como Ley 100 de 1993. La nueva reforma, pretende corregir sus defectos: la intermediación, la integración vertical y el modelo de salud que ha estado centrado en la atención de la enfermedad. Quedó en el olvido la prevención y sus medidas .Estas - las más eficacescuando miramos los resultados en costo efectividad. El Gobierno Nacional, bien intencionado, pero errado, buscando facilitar y agilizar la oportunidad para la atención de los especialistas, ha propuesto en el nuevo proyecto de Ley que hospitales con “experiencia” y sin control universitario, puedan otorgar títulos de Especialistas a Médicos que durante un periodo de tiempo hayan trabajado como hospitalarios en esa institución. Así, se aumentan en un periodo corto el número de ”especialistas” y se satisface la demanda. ¿Estamos preparados en Latinoamérica para que hospitales de tercer nivel, sin aval universitario, otorguen Título de Neurocirujano a Médicos hospitalarios que durante 5 años han trabajado como “médicos de planta” en un servicio de neurocirugía? Más allá de la pregunta planteada, llegamos al punto de la oferta y en esta la distribución y concentración de los especialistas en nuestros países. Tenemos casi en todos los países latinos 1 neurocirujano por 100.000 habitantes y esta cifra se aproxima a los estándares de la distribución adecuada que la WFNS sugiere. Pero si detallamos esta distribución, vemos que en las grandes ciudades se concentran y alcanzan casi cifras del 20/100.000. Los especialistas que se radican en las grandes ciudades encuentran oportunidades de trabajo asistencial y remuneración que apenas alcanza para los gastos esenciales de una familia. El sueño de hacer los grandes casos no existe, la ilusión del consultorio es una quimera y el horario de las grandes ciudades, donde el día tiene 18 horas (transporte, movilización,), solo permite trabajos en dos instituciones con cargas laborales de 8 horas que copan nuestra capacidad física.

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La carga asistencial los asfixia; cuando desean asistir a Jornadas de Actualización la responsabilidad laboral no se los permite y la fatiga del turno de la noche anterior los obnubila. Estos especialistas atiborrados en grandes capitales se frustran; nada más peligroso que especialistas fracasados, amargados y desconsolados que se han movilizado descrestados por las “luces académicas” que aparentemente ofrecen las grandes ciudades. La primera tarea como institución continental es facilitar la distribución de los especialistas en neurocirugía para que la densidad de nuestra especialidad no tiña solamente la ubicación geográfica de las grandes ciudades. Debemos llegar a las ciudades intermedias y como centro de pensamiento recomendar a nuestros gobiernos actualizar los recursos físicos para que el Medico Neurocirujano en esa región pueda solucionar el 90% de la patología que aqueja a esa comunidad. Esta es la neurocirugía general y básica. Así, podemos atender desde el tumor supratentorial, el aneurisma simple y la estenosis cervical. El tumor petroclival, el aneurisma de la basilar y la escoliosis compleja deben ser remitidos a centros altamente calificados en las ciudades, donde la experticia se nutre de la frecuencia y los resultados de calidad compensan los altos costos. ¿Cuál es el médico neurocirujano que necesita Latinoamérica? Detengámonos en el currículo; tengo la convicción que no hay un centro en América Latina que reúna las condiciones ideales para formar el neurocirujano integral. Necesitamos abolir las fronteras y fomentar los currículos flexibles para que el neurocirujano en formación se beneficie de las grandes oportunidades que nuestro continente ofrece. Hay centros en todos los países fuertes en áreas específicas y si nosotros en un gesto de madurez (dejemos ese prurito latino tonto: “me las se todas”) reconocemos sus bondades, podemos ofrecer a nuestros residentes y neurocirujanos este escenario autóctono de aprendizaje. Estos compensan el anhelo escondido de capacitación y prevenimos así esa migración triste a las grandes ciudades donde la frustración empaña la belleza del ejercicio de una elite privilegiada, como los neurocirujanos de un continente, donde el 50% de sus habitantes están clasificados como pobres. La pobreza no son los recursos materiales; la peor de las pobrezas es la indigencia intelectual: la ignorancia. Afligido vive el país con “pobres de bolsillo”; sin futuro la nación con “pobres de mente” y sin sueños la patria con “pobres de corazón”.

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Aquí es donde la FLANC y sus sociedades federadas tienen que jugar el partido de su vida. Estimular los procesos de capacitación independientemente de quién los promueva, fomentar el desarrollo de más y mejores escenarios de formación. Apoyar liderazgos proactivos y ayudar a los servicios débiles para que crezcan sanos y se robustezcan. Llevar las experiencias exitosas para quienes se inician en estas actividades no repitan los mismos errores y sobretodo tener como punto diana el neurocirujano de provincia para que no se sienta distante de sus pares y pueda desde las regiones, convertirse en agente de cambio que promueva la salud integral de sus conciudadanos. Hacer fuerte a los débiles; debe ser el primer postulado en nuestros reglamentos y convicciones.

Remberto Burgos de la Espriella

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Página del Presidente Dr. Efrain Ernesto Herrera Magaña Presidente Honorario FLANC. 10

La FLANC en el Contexto Mundial.

n el inicio del siglo XX las ciencias en general inician un crecimiento exponencial en áreas como la Anatomía, la Fisiología y la Patología. Esto aunado al interés, perseverancia y afán investigativo de muchos hombres, promueve el desarrollo de muchas áreas como las Neurociencias. Indiscutiblemente el desarrollo tecnológico que acompaña a esta época permitió que los limitados recursos fuesen cada vez un menor impedimento para el desarrollo y crecimiento. A nivel mundial hombres como Cushing, Egaz Moniz, Olivecrona, Asenjo y una selecta lista de precursores de la Cirugía Neurológica abrieron las puertas para que se sentarán las bases de lo que hoy conocemos como la Neurocirugía Moderna, la cual continúa teniendo sus bases en aquellas investigaciones iniciales de la Anatomía, Fisiología y Patología. La epidemiologia de la patología Neuroquirúrgica ha ido cambiando de acuerdo a diferentes variables, dentro de las cuales el desarrollo no solo tecnológico sino también económico social que cada una de las regiones ha presentado ha influido definitivamente en estos cambios. Es indiscutible que en países desarrollados como Estados Unidos, Alemania, Japón, Francia o Inglaterra entre otros, las investigaciones y recursos tecnológicos se orienten en primera fila a la patología oncológica o cerebro vascular y es muy cierto que al igual que ellos en muchos países de América Latina dicha patología ocupa una ubicación entre sus primeras causas de muerte tal como sucede en países como Brasil, Argentina, México, Costa Rica o Cuba entre otras, y si revisamos en las estadísticas nacionales de países que se encuentran en "vías de desarrollo" como la región Centroamericana, encontraremos que también ocupan un sitial muy importante dentro de sus estadísticas de morbimortalidad. Por eso es muy importante conocer el aporte que estas Naciones nos ofrecen y poderlo brindar a nuestros pacientes. De allí la importancia del intercambio de conocimientos y experiencias que la FLANC ofrece a través de sus Congresos Latinoamericanos, cursos, becas a Neurocirujanos jóvenes o Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Residentes de Neurocirugía. La Revista de la FLANC es probablemente uno de los elementos más valiosos con los que contamos para lograr ese intercambio regional de experiencias que enriquecen nuestro Servicio a los Enfermos. La creación de los diferentes Capítulos Académicos es sin duda una de las ideas de mayor valor, ya que de una forma más definida se tiene la oportunidad de abordar diferentes temáticas, ya sea espinal, trauma, Oncología, vascular entre otras. Uno de los Capítulos que en mi opinión alcanza una relevancia muy especial en América Latina, es el Capítulo de Neurocirugía Pediátrica. Al revisar la Neuro epidemiologia Pediátrica, es muy fácil de apreciar la enorme brecha existente (al hablar de patología congénita) entre los países desarrollados y los llamados en vías de desarrollo. La presencia de una enorme estadística en patologías que se acompañan de disrafismo espinal y/o hidrocefalia en países del África o de América Latina al compararla con la de los países desarrollados, nos muestra (entre otras cosas) del enorme problema socio económico que invade estas regiones y que acompañan a nuestras poblaciones. Hablar de Investigación en América Latina resulta usualmente muy poco alentador. Sin embargo uno de los objetivos de la FLANC es promoverla y lograr a través de ella propuestas que incidan en el bienestar de aquellos a quienes nos debemos. Afortunadamente tenemos una organización académica activa y pujante. Cooperemos con la FLANC para que la investigación, propuestas y ejecución de las mismas se hagan realidad. América Latina tiene frente a sí, un enorme reto. Enfrentémoslo.

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Masini

Treatment of Thoracolumbar……

Artículo Original Tratamiento de la Columna Toracolumbar Fracturas y Dislocaciones y su Influencia en el Proceso de Rehabilitación Treatment of Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations Its Influence on the Rehabilitation Process Marcos Masini, MD, M. Sc., Ph. D Faculdade de Medicina do Planalto Central – FAMEPLAC Hospital Lago Sul, Brasília. Instituto Quéops Millennium, Neuroscience and Neurosurgery, Brasília, Brazil.

ABSTRACT The author conducts a retrospective analysis of 121 patients suffering from fracture and/or dislocation of the thoracolumbar spine treated within the protocol and undergoing surgery between 1988 and 1995, with long outpatient monitoring treatment. An operative protocol and subsequent rehabilitation program were utilized in all patients. Ninety-five patients were men, in their third and fourth decades of life. Fiftyseven patients presented injuries caused by traffic accidents: forty-one by falls and twenty-three by local traumas. Eighty-eight bone injuries were located at the T11, T12 and L1 transition and 75 patients presented paraplegia upon hospital admission. All of them were classified by Frankel/ASIA scale at admission, discharge and last outpatient follow up. All patients underwent plain x-rays of the spine. Seventy-one examinations were complemented with computerized tomography and 50 with magnetic resonance. All of them received rectangle rods and segmental sublaminar wire fixation with bone graft fusion. Eighty-five patients needed concomitant decompression of the spinal canal due to associated neurological deficit. Patients admitted with a complete neurological deficit had no improvement during follow up, however 70 percent of patients with partial neurological injuries improved at least one Frankel/ASIA grade by the end of follow up. Lumbar injuries improved the neurological grade 5 times more than localized thoracic injuries. Antero-posterior dislocations of the vertebral body were corrected in average from 37 to 16 percent, lateral dislocations from 27 to 19 percent and anterior angulation from 21 to 12 degrees. The loss due to angulation in the 43 patients examined after discharge did not affect the functional independence. Patients’ functional independence measure improved from an average of 29 points at the admission to an average of 79 points after about 60 days in rehabilitation. Functional rehabilitation results in final measurement were poor, however, when related with brain injury. The shorter the Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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Treatment of Thoracolumbar……

time between the injury and admission, the shorter the hospital stay, rehabilitation period, and the better the final independence measure and hospital efficiency ratio as well. The timing between injury and the surgical procedure did not influence the final neurological recovery of patients and those patients having immediate post injury surgery, however had better rehabilitation grade, i.e., the shorter the timing between injury and surgical procedure, the shorter the hospital stay. The timing between the injury and the surgical procedure also influences the efficiency ratio, i.e., the shorter the timing between injury and surgery, the better the evaluation of the hospital efficiency. Also, the shorter the timing between the injury and the patient admission, the shorter the hospital stay, the better the evaluation in the FIM scale and the better the Efficiency Ratio. The time patients waited for surgery, already at the hospital, also did not increase the stay. The only factor delaying spine surgery was concurrent with patients presenting thoracic, abdominal and brain injury. Burst fractures, differently from dislocation, were found to be prone to late re-angulation due to impairment in the anterior support of the spine. However, this did not influence the final functional independence measure and did not cause neurological deficit. The surgical technique used to treat patients with fractures and/or dislocation of thoracolumbar spine is efficient. Although most thoracolumbar spine injuries are statistically treated as non–surgical, the timing to conduct surgery must consider the total clinical condition of the patient at admission. Thus, the surgical procedure is elective. This method aims for concomitant spinal cord and root decompression and spinal arthrodesis fixation of the spine. Decompression of spinal cord and root should be always considered when deficit and misalignment on the spine canal is recognized. The spinal stabilization is immediate and there is no need for postoperative external immobilization. This method alleviates the pain and stabilizes the deformity, enabling to continue the rehabilitation program. Complications are similar to the ones of other methods and are treatable. The safety, simplicity and economy of this system justify it as an option in this treatment.

Keywords: Thoracolumbar Spine Fractures and Dislocations, Neurosurgery, Surgical Treatment, Posterolateral Decompression, Rectangular Rods, Sublaminar Segmental Wires, Bone Graft. Rehabilitation.

INTRODUCTION The spinal cord injury is one of the most devastating diseases for individuals of modern society, affecting mainly young healthy and economically active people, causing great economic and social impact¹. Estimates point out to more than 10,000 cases of spinal cord injury per year in Brazil. Trauma is the predominant cause. The Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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Treatment of Thoracolumbar……

numbers are alarming, exceeding most of the statistics published relating to the incidence of spinal cord injuries in several countries. The United States and Japan, for example, show rates of 40 new cases per every million of inhabitants per year. In Brazil, the average rate in 1997, was 71 new cases per million of inhabitants. Southwest and Northeast regions showed, respectively, rates of 71 and 91 new cases per million. Half of the patients suffer from thoracolumbar spinal injuries 2, 3.This is a problem that grows with Brazil, requiring much attention in addition to education and prevention campaigns, as well as more efficient rehabilitation of the surviving population, currently calculated at more than 180 thousand individuals. 14

In recent decades, there has been great progress in treatment practices for patients with spinal cord injuries, and clinical evaluation has been systematized. Radiological diagnosis methods have improved and the knowledge of spinal biomechanics has enabled better identification of instability. Rescuing methods have been improved as well as the clinical treatment of spinal cord injuries themselves and their complications. Several fixation systems for the unstable spine have been developed and the rehabilitation process has been systematized. Prevention programs have been focused on causal factors and even the profile of spinal cord injuries has changed in recent years, with the increase in spinal injuries due to aggression and the higher incidence in the elderly population. The thoracolumbar spine injuries have been the theme for a number of publications, however, there were only a few prospective protocol works with sufficient amounts of cases and monitored long enough to enable a statistical analysis with the use of Methylprednisolone (NASCIS 1, 2 and 3), Ganglioside (SYGEN), Fampridine (SR) and Cellular Therapy (Macrofage Trial)4. Thus, almost all aspects of treatment are still surrounded with controversy. Knowledge of the problem and its dimensions has become important to the surgeon once these patients require a multidisciplinary approach, specialized care and rehabilitation. Discussing technicalities such as fixation and arthrodesis of the thoracolumbar spine is a detail that encourages a deeper investigation of the magnitude of the issue. The monitoring of patients over time may enable a new clinical and psychological approach and find new possibilities and solutions. Our study on the topic began in January 1980. In the first 16 years of that period, we treated 1,090 patients with thoracolumbar spine fractures and dislocations. Considering those patients, 605 (55.5 percent) presented neurological deficit, 308 (28 percent) underwent surgery and 224 (73 percent) of them were instrumented by posterior approach. In temporal sequence, 53 (24 percent) were treated with Harrington instrumentation, 50 (22 percent) with Harrington-Luque instrumentation and 121 (54 percent) with rectangular instrumentation. The last 121 patients are the

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focus of our study. The Pedicle Fixation system with Rods and their variants have been used in patients after the period of time of this study.

PATIENTS AND METHOD This study includes 121 patients suffering from thoracolumbar spine fractures and dislocations who were surgically treated (DOVE)64, analyzed in 100 different items and monitored for an average period of five (5) years after the surgical procedure. This is a protocol study where the identification of the 121 patients was conducted through hospital record. The analysis period was from January 1988 to December 1995. All patients, with thoracic and lumbar spine injuries, most of them concentrated between T11 and L-3, such region defined as thoracolumbar transition. Based on the information collected from the admission protocol and the medical records, the following patient data were analyzed: gender, age, origin, cause of injury, related injuries, dates of fracture, hospital admission, surgery, discharge, and date of the last appointment at the hospital (base of analysis: December 1996), neurologic deficit on hospital admission, discharge and follow up appointment, grade of injury, grade fixed, number of grades fixed, rod type, size of the rod used, blood loss, surgery time, use or non-use of blood or derivatives, procedure details, date of deambulation after the procedure (Frankel/ASIA - D and E)5,7 and date of rehabilitation Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

commencement (Frankel/ASIA-A, B and C)5,7, neurological level at hospital admission and discharge and number of follow-up days after discharge. Other records or procedures conducted included: complications before and after the surgical procedure at the rehabilitation hospital and later occurrences after hospital discharge, classification on the FIM (functional independence measure of the patient) scale on admission and discharge, date of the admission radiological study, postoperative control and late control conducted at discharge or in ambulatory at the time of the last appointment. During radiological studies the following aspects were analyzed: angulation, anteroposterior and laterolateral traslation, scoliosis; date of the computerized tomography and magnetic resonance, with analysis of the degree of commitment of the spinal canal, classification of fractures and dislocations by the MARGERL and GERTZBEIN (6) system, electrophysiological examinations conducted as Electromyoneurography and Evoked Potentials, graft removal site (whether from the site of the surgery or the iliac), bone healing and details of the aspect of the system along the radiological monitoring during the Rehabilitation Program.

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STATISTICS We divided the database statistical analysis in vertical and horizontal. In the vertical statistical analysis, we grouped the data of the columns and showed the analysis in Graphs. We analyzed gender, age range, origin, causes, level of neurological injury at hospital admission, level of neurological injury at discharge, deficit in the Frankel/ASIA scale5, 7 on hospital admission, at discharge and on outpatient evaluation, location of fracture or dislocation, x-rays, classification of fractures and dislocations according to MARGERL and GERTZBEIN6, number of spine levels fixed, size of the rod used, blood loss and use or non-use of blood, average time of surgery, details of the procedure (decompression, iliac or site graft, use of single, double or multifilament wire), anteroposterior dislocation on hospital admission and discharge, lateral dislocation on hospital admission and discharge, lateral inclination on hospital admission and discharge, correction and loss of angulation and time between radiological checks, days between

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fracture and hospital admission, days between hospital admission and surgery, months between fracture and hospital discharged after rehabilitation, days between the surgery and discharge, semesters between the discharge and the last outpatient evaluation and the FIM (Functional Independence Measure) scale classification on hospital admission and discharge. In the horizontal statistical analysis, we used the following tests: statistical treatment of data involving descriptive and inferential analysis, Chi-square Test and Fisher's Exact Test when necessary, in order to analyze the significance of relations among the distributions of variables. The difference among the groups was tested through Variance Analysis, by using the Kruska-Wallis Test as well. We also evaluated the Rehabilitation Efficiency Ratio, which is equivalent to the Functional Independence Measure obtained at the end of the rehabilitation program divided by the Length of Stay in the Program.

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Treatment of Thoracolumbar……

DECOMPRESSION AND FIXATION TECHNIQUE FOR SPINAL ARTHRODESIS used in these patients

17 FIGURE 1 - Patient positioning. Scheme of the posterolateral approach of spine with preservation of lamina for anterolateral fixation and decompression of the spinal canal. Set with 10 cm, 15 cm and 20 cm rods. Application of Hartshill Rectangle and direction for the first and second twist of Chanrley wires.

Summary of Case 1 - Female patient, 28 years old, victim of running over six days before. Clinical condition of paraplegia (Frankel/ASIA A). Dislocation and fracture between L-1 and L-2. Submitted to decompression, reduction and fixation with rectangle between T-11 and L-3. Arthrodesis with grafts taken from the site of the surgery.

FIGURE 2 – Magnetic Resonance and Computed

FIGURE 3 – Radiography showing

Tomography showing misalignment and the fracture and dislocation between L-1 and compression. L-2 and the reduction.

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FIGURE 4 – Decompression of Spinal Canal and fusion after through posterolateral, fixation with the Hartshill

Treatment of Thoracolumbar……

FIGURE 5 – Result of Fixation 10 years.

Rectangular Rod System with grafts

The tables below refer to a vertical statistical analysis of results. We observed that 95 patients (78.5 percent) were male and 26 (21.5 percent) were female (Graph 1). The predominant age group was between 20 and 29 years, in a group of 48 patients, followed by 30 and 39 years, with 36 patients (Graph 2), with a single occurrence under 9 years old and two above 60 years old. The most common cause was traffic accident in 57 patients, followed by fall in 41 and direct trauma in 23 (Graph 4). The level of neurological injury at hospital admission was in T-12 (44), followed by T-11 (23) and L-1 in 21 cases. The other levels were affected in a proportion of less than four. The spinal level of fracture and/or dislocation enables to find most of the injuries in the dorsal lumbar transition between T-10 and L-2. The most frequent location of injury was T-12 with 74 patients, L-1 with 68, T-11 with 27 and L-2 with 14. As the injury often Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

involves two segments, the numbers added exceed the 121 cases analyzed. The study of the neurological level of injury at discharge enabled an analysis of the neurological deficit evolution of patients (Graph 6). The neurologic deficit evaluation in the Frankel/ASIA scale at fracture (admission), placed 75 with total injury in A, 9 in B, 20 in C, 4 in D and 13 in A (Graph 7). The comparison of this evaluation with the one at the discharge and later with the follow up evaluation enabled the analysis of the neurological deficit evolution among the various severities of injury (Graph 8). Concerning the radiological evaluation, all patients underwent plain x-rays. Seventy-one examinations were complemented with computerized tomography and 50 with magnetic resonance. According to the MARGERL/GERTZBEIN (6) classification, most patients had C-1 type fractures in 72 cases and A-3 in 63 cases (Graph 12). In the analysis of the number of

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levels fixed with the surgical procedure, we observed that 42 were fixed in 5 levels, 38 in 4, 30 in 6, 6 in 7 and 5 in 8, and two patients had fractures in two distant spine levels (Graph 13). The size of the rod is proportionally related with the number of levels fixed in most cases: there were 55 rods of 15 cm, 50 rods of 10 cm, 15 rods of 20 cm and only one rod of 5 cm, used in children and made according to the size required (Graph 14). The blood loss was registered by volume. We noticed that 93 patients had losses of less than 1,000 ml, 85 of them did not received postoperative transfusion, 36 patients received transfusion in volume less or equal to 1,000 ml of blood during the postoperative period (Graph 15). The average time of surgery ranged between 1 hour and 3 hours in 87 patients with prevalence between 2 hours and 3 hours in 49 cases. In 98 patients, the decompression of spinal canal was conducted as part of the procedure. Patients with no neurological deficit were excluded from this technique (18 cases), as well as 5 other cases in which the compression was not considered significant in the radiological evaluation. In 62 cases, the graft was taken from the iliac by conventional technique and, in 59 cases, only from the site of the surgery, including the spinous apophyses, part of the blade, facet and vertebral body removed at decompression and preparation of fusion. In 71 patients, we used double wires and, in 46 patients, the single wire was used. In four patients, flexible multifilament cables were used. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Treatment of Thoracolumbar……

All cases were x-rayed during outpatient evaluation. A new x-ray study was conducted in 43 patients, among the 93 patients who returned for a new evaluation after hospital discharge. In 93 of them, with anterior dislocation of the vertebra, we observed a correction from 37 percent to 16 percent of the dislocation. In the laterolateral dislocation, the reduction was decreased on average from 27 percent to 19 percent. The lateral inclination was corrected from 11 to 8 degrees. The correction and loss of angulation were 21 degrees before the procedure, 12 degrees immediately after the procedure and again 21 degrees on the late evaluation that was conducted, on average, 624 days after the second evaluation. In 56 patients, the time between the fracture and the admission was, at most, 14 days, in 28 patients, 329 days and in 23 patients, 44 days. Thirty-two procedures were conducted until the 6th day after hospital admission, 23 between 7 and 13 days and 26 between 14 and 20 days of hospital admission. We analyzed the time between the fracture and discharge. Among 100 patients with apparent neurologic deficit, in 68, the time between the surgery and the beginning of physical therapy was less than 14 days. For the other 32 patients, the time was longer than the period of 14 days. For the 18 patients who could deambulate, the average time of discharge for deambulation was between the 3rd and 5th postoperative day, i.e., half of the cases. Sixty-one

Masini

patients with neurologic deficit were rehabilitated within the 60 postoperative days and 94 patients returned for evaluation appointment and functional revaluation. The average MIF Scale evaluation on admission was 29 and at discharge 79. Only patients with brain-related injury had delays or low final grade. Twenty-one patients had traumatic brain-related injury, and one of them evolved to death due to late intracerebral frontal hematoma. Sixteen suffered distal fractures (superior or inferior limbs), 7 had abdominal injury, 3 with thoracic injury and 2 with pelvic injury. Two patients had fractures in two levels distant from the thoracolumbar spine. The complications identified before the surgery that justified its postponement, in addition to related traumas, such as brain, thoracic and abdominal/pelvic injuries were the following: urinary tract infection in 32 patients, bedsores in 20, venous thrombosis in 3 and pneumonia in 1. Occurrences identified after surgery and related to the rod and the wires were classified into early and late occurrences: EARLY OCCURRENCES – wrong level of the procedure in 1 case, superficial infection in 2 cases that received clinical treatment; suture dehiscence in 2 cases, local hematoma, despite the drain. in 2 cases, deep infection in 2 cases, one of them evolving to meningitis and death; LATE OCCURRENCES - bulging on the site in 3 patients, rod exchange due to local pain, with placement of more grafts in Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Treatment of Thoracolumbar……

2 cases, broken wire in 10 cases, 2 of them with multifilament wire, broken rod with no need of intervention, 1 case with previous angulation above 20 degrees, late removal of the rod for conducting DREZ in 2 cases. Concerning pain and spasticity, we observed that 2 patients had pain above the injury, related to joint pain, 7 had pain at the level of the injury and fracture site, which was related to instability, causing the evaluation of 2 cases in which the rod was replaced by a larger one and more bone graft was placed. Eight patients complained of intense pain below the injury, which resulted in clinical treatment and, in 2 cases, in conduction of DREZ. Two patients underwent pithing, for exaggerated spasticity with no drug control. After the surgery, and during the period of hospital stay, 9 patients had urinary infection, 7 developed bedsores (usually sacral or trochanteric bedsores), 1 had pneumonia, 1 had deep vein thrombosis and another one had myositis ossificans. Several urological complications were identified during the outpatient followup period: vesical calculi in 3 patients, demanding surgery, hydronephrosis in 2 and stenosis of urethra in 1. Eight patients reported penile erection dysfunction, with indication of prosthesis to one of them. Another patient enrolled in the program of fertilization and managed to be a parent. Likewise, a paraplegic patient of group became pregnant, with medical monitoring, giving birth to a healthy child.

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Gender – 121 cases

Age Group – 121 cases

21 Women to 49

50 to 59

Men

10 to 19

20 to 29

30 to 39

> 60

Graph 1

Graph 2

Fracture Deficit Causes – 121 cases

Traffic Accident

Fall

Frankel/ASIA Scale – 121 cases

Direct Trauma

Graph 4

Graph 7

Deficit on Discharge Frankel/ASIA Scale – 121 cases

Graph 8

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Classification of fractures and dislocations Margerl/Gertzbein – 121 cases

Death

Graph 12

Treatment of Thoracolumbar……

Masini Number of Fixed Spine Levels – 121 cases

Graph 14

Blood Loss (ml) – 121 cases

Graph 15

HORIZONTAL STATISTICAL ANALYSIS Does the time between fracture and surgery influence the final rehabilitation process of patient at discharge? In Graph 33, we observe that patients who underwent early surgery obtained a higher number of points on the FIM Scale at hospital discharge. This means that they took more advantage of time for their rehabilitation and, at discharge, they were better trained to perform their activities. We observed that the average classification in the FIM Scale, when analyzing patients who underwent surgery up to 31 days before (45 patients), was 57.6, while in those who underwent surgery more than 31 days before (52 patients), was 52.8 (x², p=0.010), which shows the significance of the difference. For this analysis, we excluded patients with no neurological deficit. We concluded that patients who underwent early surgery obtain better results in the rehabilitation program.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Does the time between the fracture and the surgery influence the length of stay of the patient in the hospital for rehabilitation? In Graph 34, we noticed that the later the surgery, the longer is the length of stay of the patient in the hospital environment. We compared patients who underwent surgery up to 31 days before inclusively (45 patients), and those who underwent surgery more than 31 days before (59 patients), concluding that the average stay was 71.2 days in the first group, and 83 days in the second one. The difference was significant (x², p<0.026), which authorizes us to assert that: the shorter the time between the fracture and the surgery, the shorter is the length of hospital stay. For this analysis, we excluded the patients with no neurological deficit.

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Average of Gain in FIM scores grouped by length of time between fracture and surgery

Average of Gain in FIM Scores

23 DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

61 to 70

71 to 80

81 to 90

91 to 100

>100

Graph 33

Length of stay grouped by length of time between fracture and surgery

Length of Stay in Days

DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

61 to 70

71 to 80

81 to 90

91 to 100

>100

Graph 34

Does the time between fracture and surgery influence the efficiency ratio (Functional Efficiency Measure gain divided by the length of hospital stay)? In Graph 35, we observed that there is a direct relationship between these two factors: the shorter the time between fracture and surgery, the better the efficiency ratio evaluation. We noticed that 43 patients were grouped as up to 31 days before inclusively, and 50 patients as more than 31 days before surgery. The analysis was significant with x², p<0.005). Does the time between the fracture and admission at rehabilitation hospital Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

influence on treatment and rehabilitation program of the patient? In Graph 36, we noticed that the longer the time between the fracture and its admission, the lower is its evaluation in the FIM Scale at discharge. Graph 37 shows that patients admitted up to 10 days after the fracture feature shorter hospital length of stay. This ascends progressively between 11, 20 days, 21, and 30, of the fracture, indicating that the length of stay increases, reducing gradually later. In Graph 38, the efficiency ratio is high for patients admitted less than 10 days after fracture and decreases in the following groups.

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

By the Table 20, 30 patients were admitted less than 10 days inclusively and 63 more than 10 days. The comparison of efficiency rations of these two groups was significant (x², p<0.02),

confirming that the shorter the time between fracture and patient admission, the shorter is the length of stay and the better the FIM Scale evaluation and the efficiency ratio.

Efficiency Ratio (MIF Gain/Length of Stay) grouped by length of time between fracture and surgery

Efficiency Ratio

DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

61 to 70

71 to 80

81 to 90

91 to 100 >100

Graph 35 Average Gain in FIM scores grouped by length of time between fracture and surgery

Average Gain in FIM Scores

DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

> 60

Graph 36

Length of Stay grouped by length of time between fracture and surgery

Length of Stay in Days

DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

Graph 37

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

31 to 40

41 to 50

51 to 60

> 60

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Efficiency Ratio (FIM Gain/Length of Stay) grouped by length of time between fracture and surgery

Efficiency Ratio

DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

>60

Graph 38

Does the waiting time of the patients for surgery, when they are already admitted in the institution where they will undergo rehabilitation after surgery, influence the rehabilitation program? According to Graph, 39 patients were divided into groups of 5 days, from the date of admission to surgery, noticing that 55 patients underwent surgery before the 15th day of admission. (Consider the analysis of other traumarelated spine injuries and preoperative complications.) In Graph 40, we may notice that the MIF Scale gain of hospital discharge was equal for all groups. This indicates that the patients who waited for surgery inside the rehabilitation institution were included in the rehabilitation program and could be rehabilitated, not wasting time, even waiting for surgery. Notice that when comparing those patients who underwent surgery in less than 15 days inclusively, to those who underwent surgery more than 15 days later, there was no significance (x², p<0.48). However, the length of stay of these patients was significantly increased, as

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

demonstrated by Graph 41, in which the average of stay for patients who underwent surgery in less than 15 days of admission inclusively was 66 days, while those who underwent surgery more than 15 days later was 90.7 days, being the efficiency ratio x², p<0.000. According to Graph 42, the efficiency ratio decreases with the increased length of hospital stay. It is noticed that, when comparing 47 patients who underwent surgery with less than 15 days of hospital admission inclusively and 46 patients with more than 15 days, the difference in the efficiency ratio was highly significant (x², p<0.005). Patients waiting for surgical procedures of spine inside a rehabilitation institution do not waste time and participate in the rehabilitation program before and after the procedure. As the procedure is delayed, for the treatment of other trauma-related spine injuries, the length of hospital stay increases, thus reducing the efficiency ratio. (Consider the analysis of other spine trauma related injuries and preoperative complications.)

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Number of cases grouped by length of time between admission and surgery Number of cases

DAYS

up to 05

06 to 10

11 to 15

16 to 20

21 to 25

26 to 30

31 to 35

36 to 40

41 to 45

>45

Graph 39

Efficiency Ratio (FIM Gain/Length of Stay) grouped by length of time between admission and surgery

Efficiency Ratio

up to 05

DAYS

06 to 10

11 to 15

16 to 20

21 to 25

26 to 30

31 to 35

Graph 42

May the time between the fracture and the surgery be influenced by the presence of severe traumatic injuries of other segments? In Graph 43, a significant amount of traumatic injuries of other segments is evident in patients admitted in the acute phase. Influences are expected once the spinal fracture occurs in polytrauma patients. In Graph 44, patients who had and did not have other related injuries are compared. Cranioencephalic, thoracic, abdominal, pelvic and segment injuries are included here. It was evident that the average time between fracture and surgery in the group with trauma in other related organs decreased from 51 days to 36 days in the group that did not have other trauma-related injuries. The difference was significant, with p<0.05. The trauma related to other regions decreases the indication for the surgical procedure for thoracolumbar spine fracture. Number of cases grouped by length of time between fracture and surgery, separated between those who had or did not have other trauma-related injuries

Number of Cases

DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

Graph 43

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

31 to 40

41 to 50

51 to 60

> 60

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Number of cases grouped by length of time between fracture and surgery, separated among those who had or did not have other trauma-related injuries Number of Cases

27 DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

With trauma-related injuries

61 to 70

71 to 80

81 to 90

91 to 100

> 100

No trauma-related injuries

Graph 44

Is the type of fracture/dislocation related to recurring angulation in late evaluation? According to Graph 22, we notice the angulation on admission, after surgery and in the outpatient appointment. The difference was not as significant when conducted in group, while, in the paired analysis, the difference was significant between fractures A-2 and C-1 (p<0.05). The average of angulation loss of the fracture Type A-2 was 11 degrees and the average of angulation loss of fracture Type C-1 was 24 degrees. This loss occurred with the reangulation in 43 patients evaluated after discharge (third measurement) did not reflect in the individual evaluation of their Functional Independence. May the time between fracture and surgery be influenced by preoperative complications such as urinary tract infection, bedsores and venous thrombosis? In Graph 45, we may notice that, when comparing the groups with and without this type of complication, there was no difference. The average time of indication for surgery in both groups was 41 days, and there was no significant difference with p<0.42. Angulation Correction and Loss – 43 cases (Degrees)

1st Measurement

2nd Measurement

Graph 22

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

3rd Measurement

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Number of cases grouped by length of time between fracture and surgery, separated among those who had or did not have complications

Number of Cases

28 DAYS

up to 10

11 to 20

21 to 30

31 to 40

41 to 50

51 to 60

With complications (average time for surgery =41 days)

61 to 70

71 to 80

81 to 90

91 to 100

>100

No complications (average time for surgery + 41 days

There is no significant difference between average times for surgery (“t” with p.<0.42) Graph 45

DISCUSSION CONSERVATIVE TREATMENT OF THORACOLUMBAR FRACTURE/DISLOCATION The treatment of fracture/dislocation aims to preserve the residual function of the spinal cord and roots and maximize their recovery. It also aims to restore and preserve the alignment of spinal structures, obtain a consolidation free of pain and instability and prevent the occurrence of late neurologic deficit due to angulation, also enabling to mobilize the patient as early as possible in order to complement the rehabilitation. Within these principles, there is a real debate about whether the goals preconized may be reached with the conservative treatment or if there is the need for additional surgical treatment. Treatment with postural reduction and dynamic immobilization has been defended by several authors with great experience8. Laminectomy is absolutely contraindicated in these cases, due to Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

the fact that it increases instability and deformity of the spine, with late damages9. Bed rest is recommended for 6 to 8 weeks, with use of vest for 16 weeks10. Patients with blast injury and no deficit, or with minor deficit, may be treated without surgery11, 12. Below there is an example of reabsorption of bone projection within the spinal canal after six months of injury, where the patient was treated without surgery (Summary of Case 4). The fact that those patients that associate severe traumas of other organs, such as skull, thorax and abdomen, may not be treated surgically during hospital stay, even when there is indication for surgery, draws attention in our casuistry. In this group, we observed extension in the period of rehabilitation. Those who have severe brain related injury could not participate in the rehabilitation program actively, undergoing only family practice. Patients with severe thoracic and abdomen injuries, which prevent the conduction of

Masini

a major surgical procedure, were treated conservatively within the GUTTMANN13´s principles. It was evidenced that the complications, which

Treatment of Thoracolumbar……

occurred within the hospital environment, did not extended the length of time of the rehabilitation program.

Computer Tomography conducted after the injury.

Summary of Case 4 - Male patient, 18

years old, running over victim when cycling. Evolved with lumbar pain presenting discreet dorsiflexion deficit of the left foot with hypoesthesia in S-1. No sphincter disorder. The computer tomography at admission showed the burst of L-1 with bone projection within the canal that was treated. The examination repeated six months after the accident showed absorption of anterior bone beam and progressive remodeling of the spinal canal. INDICATION FOR SURGERY

The indication for surgery in the spinal cord injury has caused intense debates. Several experimental models have been developed over the years in an attempt to clarify the issue. These models provide rapid compression through bone displacement, traction, torsion, laceration and section, and also test the elasticity by causing a small spinal tension. Other models questioned the application of compressive forces, the Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Computed Tomography conducted six months after injury. There was no surgery in this case.

kinetic energy involved, the displacement and impulse. The results were basically two classical models of spinal cord injury: a dynamic model and a static model. The dynamic model is usually caused by rapid compression, weight fall, application of clip or extradural balloon. The static model uses slow compression and constant speed, usually caused by weight or extradural balloon inflated slowly. Studies such as the one by TARLOV and KLINGER (17) used an extradural balloon located in the lumbar region to compress the cauda equina of dogs, causing partial compression by 5 minutes, obtaining recovery of neurologic deficit in 60 minutes after cessation of the experiment. The studies by DOLAN and TATOR (14), in addition to the one by GUHA and TATOR (15), placed a compression clip in the level of the first thoracic vertebrae. Weights of 2.3g and 178g were used for 3 to 240 minutes. The process concluded that the intensity

Masini

of the force applied and the compression time on the injuries considered light (between 2.3 and 16.9g) were important factors for the recovery of neurologic deficit. In experiments by NYSTROM and BERGLUND (16), in which weights of 20, 35 and 50g were applied on the thoracic spinal cord of rats, for 1 to 19 minutes, it was observed that the time length was not significant with 20g, but with weights of 35 and 50g the recovery varied with the time length of compression. TARLOV and KLINGER (17) proved that recovery varied depending on the force applied (size of the balloon) and the compression speed (minutes or hours). In summary, the dynamic experimental studies proved that the force of the injury is the main determining factor of the neurological deficit and the length of time may be significant for weights considered “light”. In addition, we should add that in static models, the length of time of the compression was also significant, however, the relevance to the acute spinal cord injury is questionable, once it is difficult to extrapolate it to the injury in humans. The conclusion that the neurologic deficit is defined by the initial trauma generated two different lines of indication for surgery in spinal cord injury. Not submitting patients to surgery is a position defended until these days by the British School12, which initially condemned the laminectomy in the acute phase, whose poor outcomes were related to greater instability. According to Guttmann, there is no indication for surgery, once the injury occurs at the Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Treatment of Thoracolumbar……

moment of the impact and the decompression of medulla has no effect on recovery. Guttmann considered, in the occasion, that the operative morbidity and mortality superseded the possible benefits. Guttmann blocked, somehow, the development of surgical treatment with that excellent effects obtained through the rehabilitation of patients13. Opposing to the experience, there is indication for early surgery, internal fixation and immediate rehabilitation, positioning defended by the American and European Continent Schools, initially influenced by experimental studies of ALLEN BOHLLER (62), who planned the treatment of spinal cord injury by posterior pithing for drainage of the hematoma. At an early stage, Allen abandoned the research that already tended to demonstrate the existence of secondary injury and, thus, provided no guidance to those who, at the time, based on his initial studies, indicated the surgical treatment as an option. Over time, the two lines developed in different directions: the first one, with rehabilitation techniques and postural treatment of fractures and the second one, questioning the existence of the secondary spinal cord injury and the best moment to submit the patient to surgery, whether at an early or late stage. The latest experimental and clinical research suggests that the decompression in spinal cord injury may improve neurological recovery, demonstrating that time is a factor of paramount importance. DELAMARTER (18) applied a 50 percent compression

Masini

on the spine of the dog for a period of one week. The recovery was observed in those uncompressed within the first hour. Recovery is the reverse of the compressive force applied. It is difficult to transfer the data to the human beings. The force applied cannot be evaluated. We do not know if only traction is enough to align the canal, or whether we should conduct the total decompression of the canal to obtain the result desired. JOHNSSON (19) monitored 17 patients with decompression and stabilization of the thoracolumbar spine. The measure of the canal area postoperatively was 71 percent of normal, with an 86 percent improvement in monitoring. A similar finding was reported by LEVINE (20). However, WILLEN (21), in a study of the natural history of burst fracture between T-12/L-1, described that bone fragments that occupied more than 50 percent of the canal were not reabsorbed and, therefore, remained reducing and compressing the spinal cord and roots. WATERS (23) indicates that the recovery is more pronounced in the first 6 months after the injury. Twelve and 24 months after the injury, however, little improvement occurs. These are studies based on the American Spinal Injury Association6 standards and according to serial evaluation and a manual of the muscles chosen. Myometrial surveys seem to demonstrate continuous recovery after 1 year of injury. In quadriplegics, the possibility of functional recovery decreases with the increased distance below the level of injury. GRAZIANI (23) found 70 percent of recovery on the level below the injury, Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Treatment of Thoracolumbar……

only 12 percent in the second level below the injury and 0 percent at the third level below the injury in quadriplegics. Muscles with partial injury recover better than those with total injury, in a ratio of 90 percent versus 43 percent. BRACKEN (24) NASCIS II information concluded that 6.7 percent of the patients admitted with total injuries became incomplete injuries. From those, only ¼ could recover the motor function. In contrast, 37 percent of the patients admitted into Frankel B improved. Half of them recovered some function. Fiftythree percent of patients admitted into Frankel C improved to a functional level. Young patients were more successful in the recovery than elderly patients. There are no randomized studies in human beings on the effects of decompression in neurological recovery. Publications on the subject are a mere collection of articles relating to contemporary or historical control groups, or even reports on cases with no control groups. KIWERSKI (25) examined 1,761 patients, 798 of whom did not undergo surgery. He reported that the groups were not similar: 20 percent of mortality in the group of patients who did not undergo surgery, with 8.6 percent in the group who underwent surgery. On complete injury, the mortality was 36 percent in the group of patients who did not undergo surgery, against 19 percent in the group who underwent surgery. The hospital stay was 27 weeks for the group of patients who did not undergo surgery and 17 for the group who underwent surgery. The

Masini

average length of stay in both groups was 9 to 12 weeks. It is worth mentioning that surgery is delayed for those with severe related-injury or complications resulting from traumatic injuries of other organs. BRUNETTE (26) showed that the traumatic cervical dislocation reduced by traction immediately after the injury and appropriate radiological control may result in significant neurological recovery. WEINSHEL (27) evaluated a comparative study between groups of patients only with arthrodesis and fixation and another one related decompression, not noticing substantial difference. BOSE29 analyzed patients with center cervical spinal syndrome and obtained sensitive improvement in the group who underwent surgery within the 20 initial days after the injury. KRENGEL29 evaluated decompression in incomplete thoracic paraplegia. The recovery obtained greater success in patients of the historical control group, with 68 percent of recovery in uncompressed and fixated patients, with a 44 percent drop in those who underwent only the fusion. HU30 evaluated the effect of decompression in incomplete lumbar injuries. The average improvement in the ASIA Scale for motor deficit was 10 points. Those patients who

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Treatment of Thoracolumbar……

had fusion with no decompression improved 4.2 points (p>0.05), achieving significant statistical difference. Evidence from the literature that confirms decompression as efficient in the SCI (spinal cord injury) is present in studies of Level III, IV or V (C degree). The same recommendation is made for the removal of fragments of the canal. There are also two level-III studies that did not demonstrate benefits at decompression and removal of fragments. Within the protocol we used, all the patients underwent to surgery by using the same technique with decompression, fixation and arthrodesis. We were able to observe, however, that patients with total injury kept their injury (Frankel/ASIA = A), while those with partial injury tended to improve. This improvement was more evident in those patients with injury below or including the level of L1. We observe in Table 26-A that 85 percent of patients in C tend to migrate to D and E and that 55 percent of the patients classified in B tend to migrate to C or D. On final evaluation (Table 26-B), 70 percent of the patients migrated at least one level on the Frankel/ASIA Scale.

Treatment of Thoracolumbar……

Masini

Chart 26-A Comparative study on the evolution of patients according to the neurologic deficit at admission and discharge Discharge

Admission

15 33

2 deaths A 75

1B +1 A

B 09

-5 B +4 B – 2 E

C 20

17 C +1 B

D 04

+15 C

E 13

+2 C

Outcome – There was migration of 55 percent of the cases from B to C and D and 85 percent from C to D and E.

Chart 26-B Comparative study on the evolution of patients according to the neurologic deficit at admission and outpatient evaluation

Discharge

Admission

A 72

B 05 C 07 D 20

-1 B -2 C -3 D +2 C +1 B

E 15

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

+3 D

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WHEN SURGERY IS RECOMMENDED During the surgical study, the question of when surgery is recommended is not resolved. The use of a new classification of the types of fractures, as in the item above that deals with the indication for (early or late) surgery, does not answer this question either. We observed the existence of experimental studies that favor early surgery: TARLOV (13), DOLAN and TATOR (14), GUHA and TATOR (34) and also studies with clinical evidence that any recovery occurs when the injury occurred more than 24 hours before. The question is: what about those between 1 and 23 hours? There is also no definitive evidence for or against early surgery. None of the two schools could refute injury evidence. It is present in experimental models characterized as: late injury in the white and grey spinal matter, glutamate-related calciummediated injury, free radicals (lipid peroxidation) and ischemic injury. There is also, in the literature, clinical evidence supporting surgery. MAIMAN (33) evaluated 20 patients with thoracolumbar injuries that had late decompression through lateral cavity and noticed that 17 patients improved. WEINSHEL (27) examined 90 patients with cervical spinal cord injury, classified in Frankel A and B and noticed that 47 of them recovered the root function below the injury and 14 have recovered the spinal function also below the injury. We have to consider that, in thoracolumbar transition (most frequent location of these fractures), the injuries are a mixture of spinal cord and root injuries that have different clinical behaviors. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Treatment of Thoracolumbar……

There is also clinical evidence in the literature that does not support the surgery as the study by TATOR (34), which examined 208 patients with spinal cord injury and cauda equina, 116 (56 percent) of which underwent surgery with mortality of 6.1 percent, compared to 15.2 percent of patients who did not undergo surgery, being deep vein thrombosis the most frequent problem. Comparing the groups, there is no evidence of neurological recovery. FRANKEL (5) analyzed 612 patients with closed spinal cord injury. All were treated with postural reduction and only 4 needed surgery for spinal instability, which occurred lately. In this group, there were 2 percent of neurological worsening in patients during treatment. MARSHALL (35) conducted a prospective study with 283 patients with spinal cord injury, noticing patients worsening related to early surgery. WILLEN (8) stated there was no difference in the result whether the patient undergoes early or late surgery. Studies with clinical evidence supporting surgery: DUH (36) studies 187 patients with spinal cord injury, based on data from NASCIS II, being 56 through anterior approach, 247 through posterior approach and 38 patients with injuries that occurred less than 25 hours before and improvement of 17.8 percent, compared to the group which did not undergo surgery, in which there was 13.8 percent improvement. In this study, 105 patients underwent surgery more than 200 hours after injury, from which 16.4 percent improved. The author concluded

Masini

that the surgery is beneficial, regardless of the time of its conduction. There were differences in the analysis of the surgery effects, including misdeeds and even mortality. For WIMOT and HALL (37) and TATOR (34), surgery increases the complications. Both MARSHALL (36), who evaluated surgeries that occurred less than 5 days after injury, and LEVI38, who analyzed surgeries that occurred less than 24 hours after injury, adopt the same point of view. The study by WILBERGER (63) analyzes a group who underwent surgery less than 24 hours after injury, admitting that early surgery causes fewer complications. The conclusions that may be obtained from these studies are that laboratory tests enable the assurance that decompression may have positive aspects, however, they raise doubts as regards the moment to conduct such procedure. The positioning of GUTTMANN (12) concerning laminectomy was indeed valid, however, it was not consistent with the current methods of spine fixation. Those are techniques that may be performed safely, in specialized centers, at any time of the occurrence of spinal cord injury. Several small series of cases studied suggest the benefit of surgical decompression, however, in contrast, three major series, such as MARSHALL (35), TATOR (34) and DUH (36) failed to demonstrate the beneficial aspects. Over time, there have been modifications of the process. HEIDEN (40), for example, proved that patients Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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with spinal injuries who underwent surgery in the first week after injury had 46 percent of complications and for those who underwent surgery after more than 1 week, the ratio dropped to 27 percent. MARSHALL (35) found 15 percent of neurological deterioration in patients who underwent surgery less than 5 days after injury. After this period, there was no deterioration. This allows us to assume that the evolution of the secondary injury, in some patients, may be confused or aggravated by surgical procedure, considered an additional injury in polytrauma patients. By analyzing the thoracolumbar region fractures, the Sociedade para Estudo da Escoliose (1992) showed 25 percent of complications in patients who underwent surgery and 3 percent in those who did not undergo surgery. DICKSON (41) evaluated 49 patients with thoracolumbar fractures and found the same recovery in a period between 8 and 35 days among those who underwent surgery less than 24 hours after injury. BENZEL (42) conducted anterior decompression in patients with more than 19 days after injury, not having found relation between recovery and the moment of the surgery. CLOHISY (43) monitored 20 patients with anterior decompression and compared half of them with decompression in less than 48 hours to the other half with an average of 60 days after the injury. In this series, patients with early decompression had better neurological recovery in comparison to those with late decompression.

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BRUNETTE (26) has an interesting work that studies bilateral dislocation of facets and its reduction time with neurological recovery. The procedure relates the early surgical treatment with recovery. It is also possible to construe that the reduction of a bilateral dislocation of facets at cervical level withdraws the continuous traction and compression factor of the spin cord, preventing aggravation of the secondary injury. The analysis detailed at NASCIS II25 shows that from the 487 patients included in the study, only 295 underwent surgery. From those, 38 underwent surgical treatment less than 25 hours after injury and 105 more than 200 hours after injury. In our study, we concluded that surgery does not increase the risk of neurological worsening. The complications and hospital stay are reduced, however the effect about the neurological deficit recovery is inconclusive. Even among those who believe that surgery may improve the patient with spinal cord injury, there is some disagreement about the ideal moment to conduct it. WAGNER (44) is contrary to early surgery and MARSHALL (35) believes it may worsen the condition of the patient. Apologists of that modality of surgery bet on canal decompression and spinal immobilization as factors that enable early mobilization, thus avoiding prolonged bed rest with neurological improvement and early physiotherapy. MARSHALL (35) indicates caution, once in a multicenter study with 283 patients, from 134 patients who underwent surgery, 4 had the condition deteriorated Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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after the procedure. They underwent surgery within the first 5 days after injury. HEIDEN (40) observed that those who underwent surgery in the first week had a higher number of pulmonary complications than those who underwent late surgery. Improvement was found in 1.5 to 5 percent of the cases of those who underwent surgery, however the time of surgery was not analyzed. ANDERSON and BOHLMAN (32) recommend late decompression in cervical injuries. Forty-nine percent of the 51 patients who underwent surgery between 1 month and 8 years of injury improved at least one neurological level. KATOH and MASRI (45) evaluated 53 patients with complete cervical spinal cord injury that were treated conventionally and from the 40 patients monitored for 12 months, 19 recovered. AEBI46 evaluated 100 patients with cervical injury and concluded that 1/3 of them improved neurologically and 75 percent had fractures that were reduced either manually or surgically up to 6 hours after injuries. LEVI38 examined 103 patients treated with anterior decompression retrospectively and no difference was observed in the neurological recovery of the patients who underwent surgery within 24 hours after surgery and those who underwent to surgery after more than 24 hours. The literature presents a mixture of studies of level III and V, conflicting with each other. Based on the evaluation of the surgical indications by DONOVAN (47), the idea that surgery improves the neurological outcome could not be confirmed, however, the evidence is not

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as strong to the point of invalidating his indication. In selected patients, where there is spine cord and roots to be preserved, early decompression seems to have a theoretical potential for improvement. It is not a riskless surgery. The patient may occasionally deteriorate. In order to solve the question, more detailed studies are necessary. Thus, the moment of surgery is still controversial, requiring a randomized study for further clarification, including finding out whether the surgery is beneficial or not in the treatment of secondary injury. Even in the face of those facts, several authors are in favor of early surgery, aiming at neurological improvement with spine stabilization and reduction of complications related to prolonged immobilization in bed and early commencement of the patient rehabilitation, with resultant cost reduction. Those are refutable arguments, depending on the condition of service for the patient. In our study, we admitted most of the patients within the first two weeks after injury, and also most of them undergo surgery in the following week. The time of surgery depends on the severity of the traumarelated injuries. In a service aimed at rehabilitation, there seems to be no increase in the rehabilitation time of the patients that wait for surgery. This is our experience. Such conclusion is curious, once it shows that the ones who defend early surgery in emergency are somewhat correct. They aim, with this, to reduce the waiting time of the patient to be transferred to the rehabilitation center. On the other hand, the clinician Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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responsible for patients is convinced that, with or without surgery, the moment of the procedure does not change the length of hospital stay and the end result of rehabilitation. Thus, we may be in favor of both sides in a recurrent discussion among experts. If the service should indicate the patient for rehabilitation in another department, and this transfer depends on the spine being stabilized or not, then the waiting time may influence the increased total time of hospital stay. In rare and exceptional cases, there is indication for emergency surgery in open dura mater injuries, progressing neurologic deficit caused by misalignment, great angulation or progressive angulation and pain related with severe spinal instability. With reference to the conduction of the surgery, there is disagreement in the literature. In patients with multiple injuries, there are authors who tend to conduct emergency surgery, once we know, in the early hours after injury, that the patient has more favorable conditions, which we call Window of Opportunity. This window occurs before the development of systemic complications. Patients with spinal cord injury, particularly those with thoracic, abdominal or high lesion, often develop respiratory complications (atelectasis and pneumonia) in the hours following spinal injury, which makes immediate surgery inconvenient. BRACKEN (24) demonstrated the beneficial effect of using Methylprednisolone in the early hours after injury and was criticized and discredited subsequently. YOUNG and

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BRACKEN (48) defend the idea that the same therapeutic window should be used for surgery, to improve the prognosis of spinal cord injury recovery. The argument would be the observation of improvement in microcirculation and axonal compression. Therefore, the purpose of emergency surgery has the following advantages: 1- it would avoid systemic complications, stabilizing the spine at an early stage; 2- it would restore normal anatomophysiological conditions at the site of injury and early would enable the early transfer of the patient to the place of rehabilitation. WHICH APPROACH SHOULD BE USED FOR SURGERY – Before the various alternatives, posterior instrumentation and fusion related to decompression were selected for treatment of injuries, especially when the surgical approach occurs later than the 5th day after injury (which is more frequent in this casuistry), when only the alignment of the spine does not enable the expansion of the canal. There are several alternatives regarding the surgical route to be used in the treatment of thoracolumbar transition fractures: anterior decompression and instrumentation; posterior decompression and instrumentation and those methods combined. The most acceptable option is controversial. Mc AFEE and BOHLMAN (49) concluded that, with the anterior decompression of thoracolumbar spine, there was improvement of one level in the Frankel Scale in 88 percent of patients with incomplete neurological injury. KANEDA (50) obtained, through the same anterior route, an Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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improvement of one level in 70 percent of patients. DICKSON and HARRINGTON (51) obtained improvement of level in the Frankel Scale in 75 percent of patients who underwent surgery by posterior approach. HARDAKER52 conducted bilateral pedicle trans decompression and instrumented with Harrington rods, obtaining improvement of one level in 85 percent of cases. EDWARDS (53) instrumented through posterior approach and all of his patients had neurological improvement. ESSES54 conducted a prospective study and compared two groups, with no difference between the anterior and posterior approaches. GERTZBEIN (55) did not notice statistical difference and 88 percent of patients who underwent surgery through anterior approach improved one level in the Frankel Scale, while 83 percent of those who underwent surgery through posterior approach also improved one level. In our study, we observed that 50 percent of patients with partial deficit (Frankel/ASIA B/C/D) migrated at least one level in the clinical evaluation at discharge. Among 46 patients, 23 improved. In the evaluation appointment after surgery, other 6 patients of this group showed upward migration in one level, increasing the improvement ratio to 70 percent. SHAFFREY and DANISA56 conducted a prospective study with 130 patients, from whom 49 underwent surgery, 27 through posterior approach, 16 through anterior approach, and 6 through the two routes. Among the items compared, the blood loss, the hospital stay, the cost of the procedure and the time of surgery were higher in the anterior approach.

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However, the correction of kyphosis and the neurological improvement were not significantly different among the groups. In the posterolateral approach through facetectomy, the fenestration enables the removal of anterior bony projections and disc material often herniated to the inner part of the spinal canal. The fixation system consisting of a rectangle and sublaminar wires enables a rigid construction, which provides fixation and consolidation of arthrodesis. DOVE (64) should include abundant amount of bone graft on the entire region fixed and not on the level fractured. This leads to a lower stress on the system, reducing the indication for late surgery to withdraw the system due to fatigue or rupture. In patients with persistent compression of the spinal canal and with no improvement of the neurological deficit as expected, the anterolateral approach in a second moment may be chosen. If fusion through posterior approach has already occurred, there is no need for instrumentation, and only for decompression with bone graft.

WHICH APPROACH SHOULD BE USED FOR SURGERY

Before the various alternatives, posterior instrumentation and fusion related to decompression were selected for treatment of injuries, especially when the surgical approach occurs later than the 5th day after injury (which is more frequent in this casuistry), when only the alignment of the spine does not enable the expansion of the canal. There are several alternatives regarding the Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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surgical route to be used in the treatment of thoracolumbar transition fractures: anterior decompression and instrumentation; posterior decompression and instrumentation and those methods combined. The most acceptable option is controversial. Mc AFEE and BOHLMAN (49) concluded that, with the anterior decompression of thoracolumbar spine, there was improvement of one level in the Frankel Scale in 88 percent of patients with incomplete neurological injury. KANEDA50 obtained, through the same anterior route, an improvement of one level in 70 percent of patients. DICKSON and HARRINGTON (51) obtained improvement of level in the Frankel Scale in 75 percent of patients who underwent surgery by posterior approach. HARDAKER52 conducted bilateral pedicle trans decompression and instrumented with Harrington rods, obtaining improvement of one level in 85 percent of cases. EDWARDS (53) instrumented through posterior approach and all of his patients had neurological improvement. ESSES54 conducted a prospective study and compared two groups, with no difference between the anterior and posterior approaches. GERTZBEIN (55) did not notice statistical difference and 88 percent of patients who underwent surgery through anterior approach improved one level in the Frankel Scale, while 83 percent of those who underwent surgery through posterior approach also improved one level. In our study, we observed that 50 percent of patients with partial deficit (Frankel/ASIA B/C/D) migrated at least one level in the clinical evaluation at discharge. Among

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46 patients, 23 improved. In the e valuation appointment after surgery, other 6 patients of this group showed upward migration in one posterior approach, 16 through anterior approach, and 6 through the two routes. Among the items compared, the blood loss, the hospital stay, the cost of the procedure and the time of surgery were higher in the anterior approach. However, the correction of kyphosis and the neurological improvement were not significantly different among the groups. In the posterolateral approach through facetectomy, the fenestration enables the removal of anterior bony projections and disc material often herniated to the inner part of the spinal canal. The fixation system consisting of a rectangle and sublaminar wires enables a rigid construction, which provides fixation and consolidation of arthrodesis. DOVE (64) should include abundant amount of bone graft on the entire region fixed and not on the level fractured. This leads to a lower stress on the system, reducing the indication for late surgery to withdraw the system due to fatigue or rupture. In patients with persistent compression of the spinal canal and with no improvement of the neurological deficit as expected, the anterolateral approach in a second moment may be chosen. If fusion through posterior approach has already occurred, there is no need for instrumentation, and only for decompression with bone graft.

COMPLICATIONS Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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In the posterior and posterolateral approach, there may be dural injury in the preparation or placement of the instruments and, whenever possible, it should be repaired. The placement of instrumental may compress the spinal cord and/or roots, accentuating deficit and pain. Adequate training for the use of instrumentation and the preoperative use of the evoked, and motor and sensory potentials may be useful for the prevention of this type of complication. There may be bad reduction, hypertraction, hyperextension or rotation. We indicate the conduction of radiological control during surgery. The procedure is conducted with the prophylactic use of antibiotics. The patient preparation is important as well as special attention to skin conditions in the preoperative stage. Infection may mean the withdrawal of the instruments, which should be postponed to the maximum, i.e. until spinal fusion. Major bleeding is possible during the procedure. It is a complication that must and may be avoided by careful dissection, ligation or protection of vessels. The use of drains in the surgical area and a routine, one drain in the surgery site and another one in the side of graft donation, when applicable. In the anterior portion approach, there may be a number of problems: injuries of abdominal and thoracic organs, due to proximity to the spine, bleeding by laceration of the inferior vena cava, aorta or smaller arteries, neurological injury and liquoric fistula, in addition to infectious complications, with formation of pseudarthrosis. Special attention

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should be given to dissection plans and hemostasis. The great vessels should be dissected, deviated or connected before being sectioned. Occasionally, there may be other distant complications, as in the pneumothorax due to trauma-related fracture of ribs, pulmonary embolism and urinary infection. Late complications may happen with the disruption of the system used for fixation, due to bending strength. The postoperative pain may be due to the deafferentation, when a few patients may require the conduction of DREZ (coagulation of posterior root entry). This means later approach, with removal of the entire system and conduction of a broader laminectomy. Such a procedure, if possible, should be conducted later, after the occurrence of the anterior fusion, once this may lead to instability. CONCLUSIONS Patients with severe neurologic deficit related to unstable thoracolumbar spine injuries are potential candidates for surgical procedures. The moment to conduct the surgical procedure should respect all clinical conditions of the patient. Individuals with injury related with skull, thorax and abdomen should have their surgery scheduled for the moment the general condition is clinically balanced. The time waiting for surgery does not influence the outcome with regard to neurological recovery and rehabilitation as demonstrated in this study. It only extends the length of hospital stay and Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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reduces the hospital efficiency ratio which is a function based on the rehabilitation time. The method to be used should enable the concomitant decompression of neural elements with spinal fixation and arthrodesis. The decompression of neural elements should be considered whenever there is deficit and/or misalignment of the spinal canal. The fact that lumbar injuries show recovery potential five times higher than when compared with thoracic and cervical injuries justify this approach, since those are mixed spinal root injuries. The surgical stabilization of the spine occurs immediately. The method relieves pain and stabilizes the deformity, enabling the complementation of the rehabilitation program. Late evaluation enabled to detect that patients admitted with great dislocations and treated by using this method evolve with reangulation at the level of the injury and it does not influence the final outcome of treatment and rehabilitation. Preoperative clinical complications did not change the rehabilitation program of the patient, but influenced in deciding when to indicate the surgical procedure. The postoperative complications are similar to those of other methods, and are treatable. Safety, simplicity and economy are factors that contribute to surgeons continue using this method to treat thoracolumbar spine fractures and/or dislocations.

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Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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Hidrocefalia en pacientes…..

Artículo Original HIDROCEFALIA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON TUMOR DE FOSA POSTERIOR: PROPUESTA DE ESCALA PREDICTIVA HYDROCEPHALUS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH POSTERIOR FOSSA TUMOR: PROPOSED PREDICTIVE SCALE Campos D., García J., Zopfi A., Toledo M., Ramirez A., Solís F. Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú.

RESUMEN El objetivo del estudio fue evaluar variables asociadas al desarrollo de hidrocefalia en pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño y elaborar una escala predictiva. Se revisó 69 Historias Clínicas de pacientes menores de 18 años admitidos entre enero 2009 y diciembre 2012 con diagnóstico de tumor de fosa posterior y sometidos a posterior resección quirúrgica. Se investigó las variables edad, sexo, localización y tamaño tumoral, edema transependimario, metástasis y diagnóstico patológico. Se excluyeron pacientes con registro inadecuado, ausencia de verificación radiológica o muerte antes de 6 meses de seguimiento. Las variables edad < 3 años, localización tumoral a nivel de línea media/IV ventrículo/tronco cerebral, edema transependimario y presencia de metástasis conformaron la escala y se les asignó una puntuación de 1 a 3. Ésta fue aplicada a los pacientes considerándose bajo riesgo de desarrollo de hidrocefalia puntajes de 1 a 4 y alto riesgo puntajes ≥ 5. Los pacientes fueron evaluados en consulta ambulatoria y sometidos a control radiológico cuando existía sospecha clínica de hidrocefalia. Solo se consideró el desarrollo de hidrocefalia dentro de los primeros 6 meses de seguimiento. El sexo predominante fue el masculino (59.42%) y la edad media fue 6.49 años ±DS 3.8. El 69.56% desarrollaron hidrocefalia, 44.93% como forma de presentación del tumor y 24.63% post resección. El 92.3% de < 3 años desarrolló hidrocefalia lo cual fue significativo (p: 0.04284). El 83.93 % con tumores de localización en línea media, IV ventrículo y tronco desarrollaron hidrocefalia y constituyó la variable más significativa (p: 0.000000370). De igual forma el tamaño tumoral (p: 0.0009676) y el edema transependimario (p: 0.0009676). El tipo tumoral no tuvo relación con el desarrollo de hidrocefalia. El 97.37% con puntajes ≥ 5 desarrollaron hidrocefalia frente a 35.48% con puntajes de 1-4 (RR: 2.744 y p: 0.0000001). El 78.95% de aquellos con hidrocéfalo post resección tuvo puntaje ≥ 5. La estratificación de riesgo mediante la aplicación de la escala permitiría la detección precoz de pacientes con alto riesgo de desarrollo de hidrocefalia, favoreciendo una intervención temprana, así como evitaría la morbilidad asociada a procedimientos en pacientes con riesgo bajo. Palabras claves: hidrocefalia, tumor de fosa posterior, derivación ventriculoperitoneal

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

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Hidrocefalia en pacientes……

ABSTRACT The aim of the study was to evaluate variables associated with the development of hydrocephalus in patients treated at the National Institute of Child Health and develop a predictive scale. A retrospective chart review of 69 patients under 18 admitted between January 2009 and December 2012 with diagnosis of posterior fossa tumor and subsequently underwent resection. The variables age, sex, tumor location and size, transependymal edema, metastasis and pathological diagnosis was investigated. Patients with inadequate registration, absence of radiological verification or death within 6 months follow up were excluded. Variables age < 3 years, tumor location at midline/ IV ventricle/brain stem, transependymal edema and metastases make up the scale and assigns a numerical value between 1 and 3. This was applied to patients and considered lower risk of developing hydrocephalus scores of 1 to 4 and higher scores ≥ 5. Patients were evaluated on an outpatient basis and under radiological control when hydrocephalus was suspected. Only the development of hydrocephalus within the first 6 months of follow up was considered. The majority of patients were male (59.42%) and the mean age was 6.49 years ± SD 3.8. Hydrocephalus was present in 69.56%, 44.93% as clinical presentation of tumor and 24.63% post resection. The 92.3% of <3 years developed hydrocephalus which was significant (p= 0.04284). The 83.93 % with tumors located at midline/ IV ventricle/brain stem developed hydrocephalus and was the most significant variable (p= 0.000000370). Likewise, tumor size (p: 0.0009676) and transependymal edema (p = 0.0009676). The tumor type was not related to development of hydrocephalus. The 97.37 % with scores ≥ 5 developed hydrocephalus versus 35.48 % with scores of 1-4 (RR: 2.744 and p = 0.0000001). The 78.95% of those with hydrocephalus post resection had score ≥ 5. Risk stratification by applying the scale would allow early detection of patients at high risk of developing hydrocephalus, promoting early intervention and avoid the morbidity associated with procedures in patients with low risk. Key words: hydrocephalus, posterior fossa tumor, ventriculoperitoneal shunt. INTRODUCCION Debido a la proximidad al IV ventrículo y a las vías de circulación del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) todo paciente pediátrico con tumor de fosa posterior está predispuesto al desarrollo de hidrocefalia. La necesidad real de un sistema de derivación de LCR permanente antes o después de la cirugía tumoral en dichos pacientes es desconocida. No existe aún un consenso, incluso, en el tipo de procedimiento quirúrgico a emplear en los casos de hidrocefalia con expresión clínica. La hidrocefalia obstructiva asociada a tumores de fosa posterior ha sido reportada en 70-80% de casos y es frecuentemente la forma de Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

presentación clínica28,29. Los reportes varían en la incidencia de hidrocefalia post resección siendo de 18 a 40%1. De ello deriva que la generalización del uso de una derivación permanente de LCR u otro tipo de procedimiento expone a alrededor de 70%6 de pacientes a procedimientos que no están exentos de riesgos. En ese sentido la familiarización con la derivación ventriculoperitoneal (DVP), su colocación relativamente sencilla, el limitado uso de técnicas endoscópicas (por falta de insumos, curva de aprendizaje en proceso, limitados recursos imagenológicos, entre otros) y la información aun poco clara sobre los beneficios de técnicas endoscópicas en este tipo de pacientes han hecho de la derivación permanente

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de LCR un recurso frecuentemente elegido. Por otro lado, existen reportes que demuestran que la realización de una tercer ventriculostomia endoscópica (TVE) reduce el riesgo de hidrocefalia de 26.8 a 6%2 en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior. Su realización constituiría una vía fisiológica para la corrección de la hidrocefalia asociada a tumores de fosa posterior. A ello se suma la reducción en el riesgo de metástasis abdominales a través del catéter de derivación de LCR reportada hasta en 1020%8 de casos y la eliminación de la morbilidad asociada a la implantación de un shunt permanente estimada en alrededor de 40%9. La persistente controversia de tratar o no tratar profilácticamente la potencial hidrocefalia asociada a tumores de fosa posterior derivó en la preocupación de la elaboración de una escala predictora de desarrollo de hidrocefalia post resección confiable y sobre todo capaz de ser aplicada a todas nuestras realidades, objetivo del presente estudio. Esta tuvo como punto de partida la Canadian Preoperative Prediction Rule for Hydrocephalus3, modificada por variables de fácil aplicabilidad en cualquier centro hospitalario independiente de su complejidad. La escala incluyó edad < 3 años, localización tumoral respecto a la línea media, tamaño tumoral ≥ 4 cm, presencia de edema transependimario y presencia de metástasis al momento del diagnóstico, consignados por la literatura como factores predictores de desarrollo de hidrocefalia, a las cuales se les evaluó estadísticamente. Esta fue aplicada a toda la población en estudio para evaluar su capacidad predictora. El uso extendido de la escala en la población pediátrica portadora de un tumor de fosa posterior permitirá la estratificación de riesgo de desarrollo de Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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hidrocefalia y la realización de una derivación “profiláctica” permanente de LCR concomitante a la resección tumoral, a través de una TVE de eficacia y de morbilidad menor demostrada2 o de una DVP en aquellos centros sin acceso a las técnicas endoscópicas. De igual forma ayudaría al médico y familia en la toma de decisiones. MATERIALES Y METODOS Estudio retrospectivo que incluyo la revisión de 69 Historias Clínicas de pacientes menores de 18 años admitidos consecutivamente en el Instituto Nacional de Salud del Niño entre enero 2009 y diciembre 2012 con el diagnóstico nuevo de tumor de fosa posterior (con demostración radiológica) y que fueron sometidos a resección quirúrgica. Se investigaron las variables de edad, sexo, la localización tumoral respecto a la línea media, el tamaño tumoral, la presencia de edema transependimario, la presencia de metástasis al momento del diagnóstico y el diagnóstico patológico. La variable edad y tamaño tumoral fueron dicotomizadas para su mejor manejo. Se excluyeron pacientes con registro inadecuado de información o verificación radiológica en el seguimiento que desarrollaron hidrocefalia posterior al alta hospitalaria o la muerte antes del periodo de estipulado para descartar hidrocéfalo (6 meses). Aquellos pacientes dados de alta sin el desarrollo de hidrocefalia durante su hospitalización fueron seguidos en su evolución para evaluar el desarrollo de hidrocefalia de necesidad de un sistema de derivación permanente de LCR. En aquellos pacientes la utilización de algún tipo de shunt o manejo endoscópico de la hidrocefalia previa a cirugía fue criterio de exclusión para su consideración como hidrocefalia post resección.

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El tamaño tumoral fue medido en su máximo diámetro en un corte tomográfico axial de las imágenes preoperatorias. La localización tumoral fue medida como la distancia entre el centro geométrico del tumor y la línea media3. Si dicho centro se encontraba medial a la mitad del radio de la fosa posterior el tumor era considerado de localización medial. El tipo tumoral (presunción radiológica) no fue incluido como criterio debido a la poca sensibilidad que acarrea los hallazgos tomográficos de tumores de fosa posterior frente a los hallazgos mediante resonancia magnética y sus diversas secuencias5. Ello teniendo en cuenta, además, que solo una minoría tuvo y tiene acceso a las imágenes por resonancia magnética en nuestro instituto. También fue excluida la evaluación de la hidrocefalia bajo los criterios de leve, moderada o severa por

ser de carácter muy subjetivo. Es su reemplazo, el ya demostrado edema transependimario4, fue utilizado como variable predictora de desarrollo de hidrocefalia pre y post resección. Las variables con mayor potencia estadística de acuerdo a la literatura actual (edad < 3 años, localización tumoral a nivel de línea media/IV ventrículo/tronco cerebral, edema transependimario y presencia de metástasis) fueron seleccionadas para la elaboración de la escala predictiva. A dichas variables se les asignó una puntuación de 1 a 3. La suma de la valoración total de la escala tuvo un mínimo de 1 y un máximo de 10 puntos. Dicha escala fue aplicada a todos los pacientes y se consideró de bajo riesgo de desarrollo de hidrocefalia aquellos pacientes con puntajes de 1 a 4 y alto riesgo aquellos con puntajes ≥ 5. (Tabla 1)

TABLA 1: Escala Predictora De Hidrocefalia Post Resección En Tumores De Fosa Posterior VARIABLE

PUNTUACIÓN

Edad < 3 años

Tumor de línea media/IV ventrículo/tronco

Tamaño tumoral ≥ 4cm

Presencia de edema transependimario

Metástasis cerebrales

Bajo riesgo: 1-4 puntos

Los pacientes fueron regularmente evaluados clínicamente en consulta ambulatoria y sometidos a control radiológico para descartar la presencia de hidrocefalia cuando existía sospecha clínica, de acuerdo al protocolo del servicio. Solo se tuvo en consideración el desarrollo de hidrocefalia dentro de los primeros 6 meses post resección tumoral, considerándose como positivo Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Alto riesgo: ≥ 5 puntos

(hidrocefalia post resección) la necesidad de manejo quirúrgico de la hidrocefalia, independiente del procedimiento empleado (DVP o TVE). El análisis univariante fue realizado mediante X2 entre la variable independiente y el desarrollo de hidrocefalia. En aquellas variables en las cuales la probabilidad de un resultado esperado era menor a 5 se utilizó la

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prueba exacta de Fisher. Los resultados de la puntación de la escala de cada paciente fueron convertidos en variables dicotómicas (bajo y alto riesgo) para su manejo.

no desarrollo hidrocefalia durante el ingreso hospitalario ni durante el periodo de seguimiento ambulatorio de 6 meses. El 92.3% (12) de los pacientes menores de 3 años desarrolló hidrocefalia lo cual tuvo significancia estadística (p: 0.04284). El 83.93 % (47) de los pacientes con tumores de localización en línea media, IV ventrículo y tronco desarrollaron hidrocefalia igualmente (p: 0.000000370) y constituyó la variable con mayor significancia estadística. De igual forma el tamaño tumoral (p: 0.0009676) y el edema transependimario (p: 0.0009676) fueron estadísticamente significativas. La presencia de metástasis cerebrales al momento del diagnóstico no resultó con significancia estadística (p: 0.4808). (Tabla 2)

RESULTADOS La evaluación mediante los criterios de inclusión y exclusión permitió seleccionar y evaluar 69 historias clínicas. El sexo predominante fue el masculino 41 (59.42%) y la edad media fue de 6.49 años ±DS 3.8. El 18.84% (13) fueron menores de 3 años. Del total el 69.56% (48) desarrollaron hidrocefalia tributaria de manejo quirúrgico. De ellos 31 (44.93%) como forma de presentación de la patología al momento de ingreso y 17 (24.63%) en el periodo post operatorio. El 30.43% (21)

TABLA 2: Análisis univariante de las características clínicas y radiológicas de la población estudiada Variable

N°

Hidrocefalia

No hidrocefalia

95% IC

Valor p

1.436

1.118-1.845

0.04284

10.91

1.654-71.97

0.000000370

1.864

0.8602-4.041

0.03768

1.731

1.144-2.619

0.0009676

1.457

1.239-1.712

0.4808

Edad < 3 años

Tumor de línea media/IV ventrículo/tronco

Tamaño tumoral ≥ 4cm

Edema transependimario

Metástasis cerebrales

El tipo tumoral más frecuente fue el meduloblastoma en 38 casos (55.07%) seguido del ependimoma en 13 (18.84%) y el astrocitoma 12 (17.39%). En 3 pacientes (4.35%) no fue Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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posible el diagnóstico patológico debido a la decisión de manejo paliativo por la localización tumoral (tronco cerebral) y en un caso debido al no tratamiento quirúrgico por retiro voluntario del paciente de la institución. El 73.68% (28) de pacientes con meduloblastoma desarrollaron hidrocefalia, la gran mayoría (18) en la etapa preresección, sin embargo, no fue estadísticamente significativo (p: 0.6778). No fue significativo, igualmente en los casos de pacientes con ependimomas. El 97.37% (37) de los pacientes con puntajes ≥ 5 en la escala predictora desarrollaron hidrocefalia antes o después de la resección tumoral frente al 35.48% (11) de los pacientes con puntajes de 1-4 (RR: 2.744 y p: 0.0000001). Del total de pacientes que desarrollo hidrocefalia durante el seguimiento ambulatorio el 78.95% (15) tuvieron puntaje ≥ 5. En aquellos que desarrollaron hidrocefalia no hubo diferencia estadística entre la probabilidad de desarrollarla antes o después de la resección tumoral.(Tabla 02) TABLA 3: Probabilidad de desarrollo de hidrocefalia de acuerdo a valoración de riesgo según escala Grupo de riesgo

95% IC

Bajo (1-4)

0.3644

0.2261-0.5875

0.0000001

Alto (≥ 5)

2.744

1.702-4.423

0.0000001

DISCUSION A pesar de la elevada incidencia de hidrocefalia obstructiva asociada a tumores de fosa posterior que oscila entre 70 a 80%, la necesidad real de una derivación permanente de LCR se reporta entre 11.5 a 39% de casos de acuerdo a la literatura actual2,10,22,28. Esta relativa baja incidencia no justificaría el uso rutinario y generalizado de una derivación permanente del LCR por los riesgos potenciales propios del procedimiento, entre los que se encuentran infecciones, disfunción, obstrucción, migración o extrusión del catéter, convulsiones y perforación visceral. De igual forma, y no menos importante, la necesidad obligatoria de servicios médicos a largo plazo en todo paciente portador de un shunt. En el manejo urgente de un hidrocéfalo agudo asociado a un tumor de fosa posterior, se ha descrito también como complicación de la derivación del LCR la herniación del vermis superior a través Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

del borde libre del tentorio, así como la hemorragia intratumoral por disminución rápida de la presión intracraneal, pudiendo producir ambas un deterioro neurológico agudo. Además de la morbilidad descrita previamente, la colocación generalizada de una derivación permanente de LCR previa a la resección tumoral propuesta inicialmente por algunos autores11,12,13 es una alternativa observada hoy en día debido al riesgo de metástasis abdominales a través del catéter de derivación de LCR8, y la mayor sobrevida de pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior en la última década14,15,16,17,26 que ha colocado en discusión la calidad de vida que brindamos a estos pacientes. A ello se suma el hecho demostrado que la colocación de un shunt “profiláctico” en un paciente que no lo necesita acarrea 2.5 veces más riesgos3.

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La calidad de vida en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior constituye hoy en día uno de los objetivos del tratamiento27. Esta descrito el compromiso de múltiples campos como el cognitivo, físico, social y psicológico, especialmente en pacientes sometidos a radioterapia como parte del tratamiento complementario. A ello se suma que la implantación de una derivación permanente de LCR se ha asociado a una disminución en la calidad de vida27 y constituye un predictor negativo de sobrevida debido a la morbilidad asociada a su implantación. A pesar de los beneficios atribuidos a la colocación de una derivación ventricular externa transitoria anterior a la resección tumoral como la reducción de la presión intracraneal, el relajamiento de la fosa posterior previo a la apertura dural, el monitoreo y manejo post operatorio de la presión intracraneal, el drenaje de LCR sanguinolento y disminuir la probabilidad de fístula de LCR, la recomendación de su colocación18,19,20 se ha relacionado con una mayor incidencia de desarrollo de hidrocefalia post resección en pacientes pediátricos7. El 69.56% de nuestros pacientes necesitaron de una derivación permanente de LCR pre resección tumoral, situación que contrasta con los reportes actuales 28,29 y nos obligaría a la revisión de nuestros criterios para manejo el hidrocefalia asociada a tumores de fosa posterior a la luz de la literatura actual. El retraso en la cirugía debido a la desorganización de los procesos o la logística, la dependencia de la “libertad de camas” en la Unidad de Cuidados Intensivos, la DVP como un recursos frecuentemente utilizado y con el que la gran mayoría de cirujanos cuenta con amplia experiencia serian los Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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principales factores condicionantes de esta cifra. El porcentaje de pacientes que desarrollaron hidrocefalia post resección (24.63%) en nuestro estudio no distan de los hallazgos de Culley et al.21 quien además demostró que a pesar de una resección tumoral amplia y la visualización intraoperatoria del restablecimiento del flujo de LCR, hasta 31% de pacientes desarrollan hidrocefalia post operatoria. Este hallazgo tendría relación con que la cirugía de fosa posterior es frecuentemente complicada por meningitis aséptica la cual se acompaña del desarrollo de aracnoiditis y formación de adhesiones o membranas a nivel de la salida del IV ventrículo. Ello podría deberse igualmente al desarrollo de metástasis post resección que obstruyan el normal flujo de LCR, entre otras causas. Las consideraciones previas obligan al desarrollo de estudios que permitan la determinación de aquellos factores de riesgo capaces de predecir el desarrollo de hidrocefalia en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior. Diversos estudios se han abocado en ese objetivo e incluso han desarrollado escalas predictivas3,4 como la desarrollada en el presente trabajo. Sin embargo, al igual que la escala nuestra, su aplicación en realidades diferentes o en establecimientos de diferente nivel de complejidad podría no constituir la mejor herramienta. En nuestro estudio a mayor puntaje en la escala mayor la probabilidad de desarrollo de hidrocefalia pre o post resección tumoral. No hubo diferencia estadística entre la probabilidad de desarrollar hidrocefalia antes o después

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de la resección tumoral lo cual demostraría la capacidad de las variables que conforman la escala como predictores confiables y de utilidad en la práctica clínica diaria. Los escasos recursos con los que cuenta las Instituciones Públicas Hospitalarias de nuestro país, y algunos países de Latinoamérica, hace muchas veces imposible la toma de exámenes como la resonancia magnética que permita una mejor valoración pre operatoria de las lesiones tumorales y un adecuado plan quirúrgico, teniendo muchos de nuestros pacientes que ser intervenidos solo con los hallazgos tomográficos (62% de nuestros pacientes). De allí la importancia del desarrollo de una escala predictiva capaz de aplicarse a todas nuestras realidades independientemente de la complejidad de la Institución Hospitalaria. La estratificación de riesgo de pacientes mediante la aplicación de la escala predictora permitiría la detección precoz de aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollo de hidrocefalia favoreciendo una intervención temprana a través de una derivación “profiláctica” de máximo beneficio y de morbilidad menor frente a los riesgos de una hidrocefalia hipertensiva aguda y una derivación tardía del LCR. Dicha derivación, a través de una TVE2 o de una DVP11,12,13, ha sido recomendada previamente en otros estudios. La TVE fue propuesta por Chumas24 en el manejo de la hidrocefalia secundaria a tumores de fosa posterior y su eficacia definida en estudios posteriores2. Esta disminuiría el riesgo de desarrollo de hidrocefalia post resección tributaria de una DVP25. La estratificación de riesgo también sería de utilidad en el seguimiento de Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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pacientes que no desarrollaron hidrocefalia pre o post resección, sustentando solamente un seguimiento clínico sin exposición radiológica en aquellos pacientes con bajo riesgo de desarrollo de hidrocefalia, disminuyendo con ello la exposición a radiación ionizante en población pediátrica. Tumores cerebrales inducidos por radioterapia han sido reportados con bajas y altas dosis de radiación, si bien la relación con la realización de tomografías cerebrales es aún poco clara30,31. Diversas publicaciones han demostrado que la edad es uno de los principales factores de riesgo asociada al desarrollo de hidrocefalia en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior2 ,22,23, especialmente en menores de 3 años7,21, hallazgo con significancia estadística determinado igualmente en el presente trabajo. Los pacientes con localización tumoral cercana a línea media, IV ventrículo o tronco cerebral muestran mayor riesgo de desarrollo de hidrocefalia debido a la cercanía y mayor probabilidad de afectar las vías regulares de circulación del LCR, alterando su dinámica. Dicho compromiso se debería al efecto de masa de la lesión tumoral inicialmente y luego podría deberse al trauma quirúrgico derivado de la exéresis tumoral. Es decir a mayor tamaño tumoral mayor trauma quirúrgico. Dicha observación fue corroborada en nuestro estudio y fue la variable con mayor significancia estadística, siendo consistente con lo encontrado en otros estudios7. La experiencia quirúrgica del cirujano y su curva de aprendizaje, el advenimiento de nuevas herramientas tecnológicas para la remoción quirúrgica tumoral, o

Hidrocefalia en pacientes……

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variables derivadas del proceso de atención hospitalaria, entre otras, pueden influenciar el desarrollo de hidrocefalia post resección en relación a un mayor grado de resección tumoral7 y la consecuente descompresión y liberación de las vías de normal circulación del LCR. El edema transependimario es de fácil reconocimiento en una tomografía convencional y un factor predictor de riesgo de hidrocefalia demostrado por Foreman y su grupo de estudio4. Por ser un hallazgo tomográfico de fácil reconocimiento, incluso por ojos poco experimentados, es una variable más confiable y menos sujeta a las variaciones inter-observador frente a la valoración subjetiva del tamaño ventricular4, o índices como el de Evans o el índice del cuerno frontal u occipital utilizados en otros reportes7. La presencia de metástasis al momento del diagnóstico del tumor de fosa posterior también ha sido demostrada como un fuerte predictor de desarrollo de hidrocefalia3,4,23. Sin embargo, debido al pequeño número de casos encontrado con metástasis en nuestro estudio (2 casos) no es posible inferir conclusiones significativas.

CONCLUSIONES Los factores predictores del desarrollo de hidrocefalia en pacientes pediátricos con tumores de fosa posterior son edad < 3 años, localización tumoral en línea media, IV ventrículo o tronco cerebral, tamaño tumoral ≥ 4 cm y presencia de edema transependimario. La escala elaborada tiene una elevada capacidad predictora y fácil aplicabilidad. Su uso extendido en la población pediátrica portadora de un tumor de fosa posterior permitirá la estratificación de riesgo de desarrollo de hidrocefalia y la realización de una derivación “profiláctica” permanente de LCR concomitante a la resección tumoral, a través de una TVE o de una DVP en aquellos centros sin acceso a las técnicas endoscópicas. De igual forma, se evitaría la morbilidad asociada al procedimiento en aquellos pacientes con riesgo bajo. Esta estratificación favorecería, igualmente, el consentimiento informado y ayudaría al médico y familia en la toma de decisiones. Se recomienda la validación de la escala propuesta con una población independiente en un diseño prospectivo y que incluya un mayor número de participantes. DECLARACIÓN

Finalmente, la escala propuesta sería de utilidad clínica debido a que está conformada por variables fácilmente medibles, medibles de manera consistente, pueden ser obtenidas prontamente al ingreso y permiten una estratificación. Sin embargo, la naturaleza fisiológica entre las relaciones establecidas puede ser sólo teórica y debido al tamaño muestral carecer de la suficiente evidencia3, de allí la recomendación de su validación mediante un estudio prospectivo futuro. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Los autores del presente estudio declaran no poseer ningún conflicto de interés para la realización del mismo.

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Hidrocefalia en pacientes……

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DATOS COMPLETOS DE LOS AUTORES:

AUTOR PRINCIPAL: Danny Alex Campos Sánchez

COAUTORES: José Efraín García Reyes Antonio Ricardo Zopfi Rubio Mauro Toledo Aguirre Alberto Ramírez Espinoza Frank Solís Chucos

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Artículo de Revisión ABSCESO CEREBRAL: ROL DEL NEUROCIRUJANO BRAIN ABSCESS: WORK OF THE NEUROSURGEON 1

Navas S. , Alvis H. , Lee A. , Moscote L.

1. Médico Universidad de Cartagena 2. Hospital Angeles del Pedregal 3. Neurocirujano Universidad de Cartagena

RESUMEN El absceso cerebral consiste en una área central supurativa dentro del parénquima cerebral, dentro de una envoltura ampliamente vascularizada. Los patógenos ampliamente aislados en la patogénesis de esta entidad son los Streptococos spp. No obstante el avance en la terapia antimicrobiana, las técnicas neuroquirúrgicas y la TAC, que permite su diagnóstico y ubicación oportuna, el absceso cerebral aún se considera un problema de salud pública, con una importante incidencia, morbilidad y mortalidad en países en desarrollo (menor al 20%). Para el manejo de este tipo de infección del SNC, se requerirá de un abordaje multidisciplinario que involucre terapia médico quirúrgica. El objetivo de esta revisión es hacer un abordaje amplio sobre la patobiología del absceso cerebral relacionada con la labor concerniente al neurocirujano. PALABRAS CLAVES: Absceso cerebral. Terapia antimicrobiana. Infecciones del sistema nervioso central. Neurocirugía.

ABSTRACT Brain abscess is formed as a central suppurativa area within the brain parenchyma, within an envelope extensively vascularized. Microorganisms largely isolated in the pathogenesis of this condition are Streptococcus spp. Despite the progress in antimicrobial therapy, neurosurgical techniques and TAC, which enabling timely diagnosis and location, brain abscess is still considered a public health problem and has an important incidence, morbidity and mortality in developing countries (less than 20%). To handle this type of CNS infection, will require a multidisciplinary approach involving surgical medical therapy. The aim of this review is to make a comprehensive approach on the pathobiology of brain abscess related to the work concerning the neurosurgeon. KEY WORDS: Brain abscess. Antimicrobial therapy. Pathobiology. Central nervous system infections. Neurosurgery,

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INTRODUCCIÓN El absceso cerebral (AC), se constituye en una infección del sistema nervioso central, cuyo curso ha cambiado debido al avance técnico en terapia antimicrobiana. Se define como una infección focal dentro del parénquima cerebral, que tiene su inicio como un área localizada de cerebritis y que posteriormente continua como una colección de pus dentro de una cápsula bien vascularizada (1) En el siglo XIX eran una entidad catastrófica, con muy mal pronóstico, cuyo tratamiento quirúrgico estaba reservado para un grupo selecto de individuos(2). Su patogénesis, clínica, tratamiento y pronóstico fue magníficamente descrita por en 1893 por el médico Sir William MacEwen, en su monografía sobre infecciones del sistema nervioso central (SNC). MacEwen obtuvo resultados extraordinariamente positivos en los abscesos que intervino quirúrgicamente, con una mortalidad de sólo 5%, lo cual confirmó para el mundo que el absceso cerebral no complicado, operado a tiempo, la recuperación debe ser la regla. Pese a ello, las tasas de mortalidad registradas en los años 70 llegaban hasta el 50%. Desde entonces, gracias fundamentalmente al diagnóstico precoz con la TAC cerebral, estas tasas de mortalidad han descendido hasta situarse en los 90 entre el 5-10% (3) Sabemos que hoy en día, esto ha cambiado y el advenimiento de las nuevas terapias antimicrobianas, avances en imagenología y manejo quirúrgico permiten hoy que esta, sea una entidad que permite un manejo favorable y accesible a la mayoría de la población. Es una entidad con amplia etiología y patogenia, siendo su diagnóstico difícil de establecer, Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

especialmente al comienzo del curso de la enfermedad. No obstante el avance de la tecnología imagenológica y tratamiento antibiótico, los abscesos cerebrales se constituyen aún en una patología muy importante, con una morbilidad y mortalidad elevada. (3) Debe diferenciarse de las infecciones parameníngeas, absceso epidural y empiema subdural, que pueden originar oclusión de los senos venosos y venas cerebrales contiguas, causando trombosis venosa cerebral(4) No debe confundirse con las infecciones parameníngeas, absceso epidural y empiema subdural, que pueden originar oclusión de los senos venosos y venas cerebrales contiguas, causando trombosis venosa cerebral(2) EPIDEMIOLOGÍA El uso de terapia inmunosupresora y con corticosteroides y antibióticos de amplio espectro tiene una importante relevancia en el aumento de la incidencia de la adquisición de abscesos cerebrales de origen micótico. Anterior al advenimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se estimaban entre 1.500 – 2.500 casos anuales tratados en los EE.UU. con una incidencia estimada del 0,3 – 1,3 casos por cada 100.000 personas. Y mientras algunos autores creen que su incidencia ha tenido un leve incremento en los últimos años, otros afirman que ha permanecido relativamente estable durante la era antibiótica (2) Los abscesos cerebrales como complicación de la craneotomía ocurren con una frecuencia del 1 al 8% según informes del Departamento de Neurocirugía de la Universidad de Minnesota, EE.UU., y del Departamento de Neurocirugía del Hospital Charing Cross de Londres(5) En la mayor parte de las series, la relación hombre mujer es de 2:1

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aproximadamente, con una edad media de presentación de 30 – 40 años, ocurriendo el 25% en niños menores de 15 años, mayormente en el grupo etario comprendido entre los 4 y 7 años de edad. La edad de distribución varía dependiendo de la condición predisponente que conlleve a la formación del absceso cerebral. Cuando el absceso se relaciona con un foco infeccioso paranasal, la mayoría de los pacientes se encuentran en el rango de edad de 10 – 30 años de edad; mientras que si el foco es otogénico, los pacientes generalmente son menores de 20 años y mayores de 40. Usualmente los casos que se presentan en niños , se originan a partir de focos otogénicos o enfermedad cardíaca congénita cianosante, siendo extremadamente rara su aparición en menores de 2 años. En alrededor del 15 – 30% de los abscesos cerebrales se desconoce la causa desencadenante . En la tabla 1 se muestran las condiciones, que según la literatura mundial, predisponen más frecuentemente al desarrollo de abscesos cerebrales. La incidencia de secuelas neurológicas en pacientes que sobreviven a esta entidad se halla en el rango de 20 – 70%, siendo la mortalidad de 8 – 25% . Las diversas series muestran que el pronóstico está primeramente determinado por la rapidez de progresión de la enfermedad antes de la hospitalización, el estado inmunológico del huésped y el estado mental durante la admisión (Glasgow < 12, mal pronóstico) .

Etiología La etiología de los abscesos cerebrales es principalmente polimicrobiana. Los estreptococos y bacterias anaeróbicas son los patógenos más frecuentemente Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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aislados. (6) Según algunos estudios, el tejido cerebral sería más susceptible al desarrollo de infección en comparación a otros tejidos, lo que se estudió en un modelo de rata de absceso cerebral experimental. Las inyecciones de 10 unidades formadoras de colonias (CFU) de S. aureus o 106 UFC de E. coli no lograron causar la infección en la piel, mientras que el tejido cerebral era susceptible a 102 UFC de ninguno de los organismos, con formación de abscesos resultantes(2). La patogenia de los abscesos cerebrales está relacionada con el foco primario de infección, características inmunológicas y edad del paciente y la predisposición del mismo a contraer infecciones del sistema nervioso. (3) Entre los microorganismo más comúnmente identificados como productores de abscesos cerebrales se distinguen los patógenos anaerobios, originados muy frecuentemente de la flora oral bacteriana normal(7), y asimismo de infecciones otorrinolaringeas, también pueden diseminarse a través de lesiones intrabdominales o pélvicas, proviniendo del colon y tracto genital femenino. Los estos patógenos anaerobios, los más comunes son estreptococos anaerobios; Bacteroides spp (erobios y anaerobios), incluyendo Bacteroides frágilis, Prevotella melaninogénica; Propionilbacterium; Fusobacterium; Eubacterium; Veillonella y Actinomyces.

También se han identificado ampliamente los patógenos aerobios, y Gram positivos , entre los cuales se incluye el Estreptococo viridans; Estreptococo milleri, el cual es característicamente identificado, ya que presenta enzimas proteolíticas que inducen a la necrosis tisular y formación

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de abscesos (8). También se distinguen, Estreptococo microaerofílicos; Estáfilococo aureus y raramente Estreptococo pneumoniae. El Estafilococo aureus como agente causal es más a menudo aislado posterior a un trauma o procedimientos neuroquirúrgicos. Los microorganismos aerobios como los Rhodococos equi, raramente pueden asociarse a abscesos cerebrales, principalmente en pacientes inmunosuprimidos. Los microorganismos aerobios Gramnegativos son aislados generalmente en lesiones cerebrales secundarias a neurocirugía o trauma craneoencefálico, o a partir de una infección ótica. Dentro de este grupo los patógenos más frecuentes son Klebsiella pneumoniae; Pseudomonas spp; Escherichia coli y Proteus spp. Son menos frecuentes Haemophilus aphorophilus; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Salmonella y Enterobacter spp. Los abscesos cerebrales por Klebsiella pneumoniae, en presencia o no de meningitis, pueden signos de metástasis infecciosas originadas de un absceso hepático primario.

En el caso de los pacientes inmunocomprometidos, el rango de microorganismos es mayor en comparación a los pacientes inmuocompetentes. La Listeria monocitogenes es un microorganismo característico de este grupo, causal de abscesos únicos o múltiples, principalmente en aquéllos que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides. La mortalidad es tres veces mayor en comparación con la Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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mortalidad por abscesos cerebrales de otra etiología(9)

Otro patógeno aerobio es la Nocardia asteroides, la cual llega al parénquima cerebral a través de diseminación hematógena, habitualmente a partir de un foco infeccioso respiratorio. Entre los agentes de naturaleza micótica se encuentran el Aspergillus; Cryptococo neoformans y el Coccidioides immitis, que luego de colonizar el aparato respiratorio invaden el sistema nervioso central. El Aspergillus como causante de absceso cerebral es poco común, su diagnóstico y tratamiento continúa siendo un desafío. La mayoría de los hongos son organismos poco virulentos, a menudo viven como comensales. Sin embargo, representan un reto imponente en un huésped inmunocomprometido. Bhaskar y col. presentaron el caso fatal de la aspergilosis intra-craneal en un paciente inmunocomprometido con esteroides sistémicos (10). Otros hongos causales son la Cándida albicans; Mucormicosis; Cladosporium trichoides y Curvularia spp. Estos agentes patógenos son de muy difícil aislamiento y en su mayoría causan abscesos múltiples. Dentro de la población con distintos tipos de inmunodepresión, se encuentran los pacientes con serología positiva para HIV; quienes con cierta frecuencia presentan lesiones que pueden simular absceso en el parénquima cerebral con múltiples diagnósticos diferenciales, ya sea de origen infeccioso o neoplásico, como el linfoma primario de sistema nervioso central(11), entre estos pacientes también se ha identificado como causante de absceso cerebral la Legionella micdadei (12).

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Toxoplasma gondii es la causa más común de absceso cerebral por protozoos(2).También se distinguen parásitos como la Taenia solium, generadora de cisticercosis, ocasionada por la forma larvaria de la Taenia solium, es una de las principales causas de las lesiones cerebrales en países en desarrollo (9). Otros parásitos menos comunes como causantes de abscesos cerebrales son el Trypanosoma cruzi, Entamoeba histolítica, Shistosoma japonicum y el Paragonimus species. (2)

Los abscesos cerebrales por Propionibacterium acnes son poco frecuentes. Es importante para el médico clínico la rápida identificación de este patógeno para la elección de una terapéutica antibiótica adecuada. P. acnes es un patógeno infrecuente como causal de abscesos cerebrales, sin embargo no se debe desestimar en muestras neuroquirúrgicas.(5)

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cerebrales múltiples en quien se aisló esta bacteria durante un drenaje quirúrgico de la colección. Su recuperación fue satisfactoria tras el drenaje y una terapia prolongada con cotrimoxazol.(14)

El Streptococcus intermedius es un pertenece al grupo de Streptococcus anginosus, s ele conoce también como el grupo de Streptococcus milleri. Aunque este es un agente comensal de la boca y las vías respiratorias superiores, se ha reconocido como un patógeno importante en la formación de abscesos. Aunque rara vez se ha involucrado en la formación de un absceso cerebral en los niños, se han presentado algunos casos. S. intermedius debe ser considerado como un potencial patógeno involucrado en el desarrollo de absceso cerebral en los niños.(15) Historia Natural de la enfermedad

Los abscesos cerebrales son complicaciones poco frecuentes de meningitis bacteriana o sepsis en recién nacidos y lactantes. En los recién nacidos se distinguen varios microorganismos. Escherichia coli rara vez se ve como un patógeno en absceso cerebral a esta edad. Pero Erdemir y copartícipes reportan un caso de absceso cerebral en bebés gemelos causadas por sepsis por E. coli. Este caso se explicó por la presencia de una mutación genética de receptores heterocigóticos Toll-like 4 (TLR4). La cual interviene en la respuesta natural a productos de bacterianas e inicia la respuesta inmune específica contra estos agentes patógenos.(13) Nocardia nova es una especie infrecuente como causa de infección en humanos. Describimos un paciente inmunocompetente con abscesos Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Varios modelos animales han sido utilizados para examinar las consecuencias fisiopatológicas y el curso temporal de abscesos cerebrales después del inicio de la infección. Se utilizó un modelo canino para definir las etapas patológicas de la formación de un absceso cerebral después de la inoculación de α-hemolíticos. Llevando a cabo una evaluación histológica detallada, se definieron cuatro etapas de la evolución absceso cerebral: cerebritis temprana (día 1 al 3), cerebritis finales (días 4 a 9), la formación de cápsula temprana (día 10 a 13), y la formación de cápsula tardía (día 14 y posterior a la de inoculación inicial). Aunque estas etapas son arbitrarias, resultan útiles en la clasificación y en la comparación de los organismos con respecto a su virulencia

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en la producción de un absceso cerebral. La etapa de cerebritis temprana se caracteriza por un infiltrado inflamatorio agudo con bacterias visibles sobre el edema de la tinción de Gram y marcada que rodea la lesión. El centro de la lesión se vuelve necrótico durante la etapa de cerebritis tardía.(2)

Fisiopatología Los microorganismos (bacterias, hongos y/o parásitos) pueden alcanzar el cerebro por diferentes mecanismos (Ver tabla 2). El más común es la propagación desde un foco infeccioso contiguo (40 – 50% de los casos) , más frecuentemente el oído medio, las celdas mastoideas o los senos paranasales .Los abscesos que ocurren posterior a otitis media se localizan usualmente en el lóbulo temporal o el cerebelo . Cuando se desarrollan secundarios a sinusitis paranasal, el sitio predominante es el lóbulo frontal, al igual que cuando se presentan infecciones dentales. En casos de sinusitis esfenoidal, frecuentemente implica el lóbulo temporal o la silla turca Un segundo mecanismo para la formación de abscesos cerebrales, es la diseminación hematógena al cerebro desde focos distantes de infección (20 – 30% de los casos). Cuando esto se presenta, usualmente se constituyen abscesos múltiples con una mayor mortalidad que los anteriores. Las fuentes más comunes de infección inicial en los adultos son las enfermedades pulmonares piogénicas, especialmente abscesos pulmonares, bronquiectasias, empiema y fibrosis quística . También pueden ocurrir a partir de infecciones de la piel, Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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osteomielitis, infecciones pélvicas, colecistitis e intraabdominales. (2) El trauma es un tercer mecanismo patogénico en el desarrollo del absceso cerebral (10 – 25% de los casos) . Este ocurre secundariamente a una fractura craneal abierta con ruptura de la duramadre, o como resultado de neurocirugía o lesión con cuerpo extraño (2). También se pueden presentar abscesos cerebrales en el contexto una enfermedad cardiaca congénita (CHD) en niños y adolescentes, dicha asociación es rara en adultos pero se ha registrado casos.(16) También se han observado abscesos cerebrales en el contexto de enfermedades de base, vena cava persistente superior izquierda en un hombre de 58 años de edad.(17) En un estudio observacional de una cohorte de pacientes adultos con absceso cerebral (AC) ingresados en un hospital de 944 camas, se estudiaron las tipologías epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de los pacientes con AC, la localización y evolución de los AC, en un período de 30 años dividido en 2 mitades: 1976-1989, período 1 (P1) y 1990-2005, período 2 (P2). Se estudiaron a 108 pacientes con AC (66 en P1 y 42 en P2), con una edad media de 45 años (extremos: 12-86). El 42,4% de los pacientes tenían más de 40 años de edad en P1 y el 71,4% en P2 (p < 0,05). Gómez y copartícipes hallaron que la incidencia anual fue de 4-5 y 2-3 casos por 106 habitantes por año en ambos períodos. Ellos lograron identificar el foco primario de infección en el 86% de los casos, con diferencias estadísticamente significativas entre ambos períodos en el origen primario (otitis media: el 18,2 frente al 2,4%; infección dental: el 3 frente al 16,7%; traumatismo craneoencefálico: el 16,7 frente al 0%; posterior a neurocirugía: el 15,1 frente al 21,4%, en P1 y P2,

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respectivamente). No obstante algunas diferencias epidemiológicas y clínicas entre ambos períodos y la menor incidencia en el P2 Gómez y colaboradores concluyeron que el comportamiento de AC no ha variado en los últimos 30 años. (18)

La embolización endovascular se ha convertido en una opción de tratamiento importante para aneurismas cerebrales junto con el recorte quirúrgico. Pero pocas literaturas mencionaron complicaciones infecciosas después de embolización de aneurismas. No obstante, Chen y col. describen un caso de un absceso cerebral como complicación de embolización endovascular. (19) El absceso cerebral se distingue también como una complicación posterior a un procedimiento neuroquirúrgico. Representa un problema grave y requiere atención inmediata.(20) También se puede observar como una complicación común de una afección cardiaca congénita (CHD) por sus siglas en inglés, en niños y adolescentes. Esta asociación es poco común en adultos. (16) CONTEXTO CLÍNICO El curso clínico del absceso cerebral varía desde una forma indolente hasta una fulminante. La mayoría de las manifestaciones clínicas no se deben a signos sistémicos de infección, pero sí al tamaño y localización de una lesión ocupante de espacio dentro del cerebro, y la virulencia del microorganismo causante. La cefalea es el síntoma más comúnmente presentado en la mayoría de los pacientes (70 – 75% de los pacientes) (ver tabla 3). Puede variar según el grado de intensidad y también en su patrón de localización, de Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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generalizada a hemicraneal, lo que generalmente se asocia a un retraso en el diagnóstico. Un empeoramiento repentino de esta, acompañado de meningismo de novo, podría significar la ruptura del absceso hacia el espacio ventricular; complicación frecuentemente asociada con una alta tasa de mortalidad (85% en algunas series)(2). La localización del absceso define la presentación clínica. En la afección del lóbulo frontal predominan además de la cefalea, letargo, déficit de atención, deterioro del estado de conciencia, hemiparesia con signos motores unilaterales, y trastornos del habla. La presentación clínica del absceso cerebeloso incluye ataxia, nistagmus, vómitos y dismetría. Los del lóbulo temporal pueden causar cefalea ipsilateral y afasia si la lesión se halla en el hemisferio dominante; también un defecto del campo visual (por ejemplo, cuadrantopsia homónima superior) podría ser el único signo clínico de un absceso en esta localización(2) . Cuando se hallan en el tallo encefálico usualmente se manifiestan con debilidad facial, fiebre, cefalea, hemiparesia, disfagia y vómitos. Los hallazgos clásicos de un síndrome bien definido del tallo encefálico están usualmente ausentes en los pacientes con abscesos en esta localización, ya que estos últimos tienden a extenderse longitudinalmente a lo largo de las fibras nerviosas, mientras que los primeros lo hacen transversalmente. Ciertos agentes patógenos pueden conducir al desarrollo de manifestaciones clínicas específicas. Así por ejemplo, especies de Aspergillus, pueden generar cuadros clínicos con signos de un enfermedad cerebrovscular (ya sea isquémica, hemorrágica o ambas) (2). Por otro lado las lesiones por candidas incuyen

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microabcesos, macroabcesos, granulomas no clasificantes y nódulos gliales difusos.

esta etapa entorpece su visualización. (23) Hallazgos en la RM

Factores de Riesgo

Es útil en el diagnóstico diferencial del AC con otras entidades. En el T2– ponderado se observa una cápsula hipointensa, edema perilesional hiperintenso, y el centro de la lesión puede ser isointenso o hiperintenso, En imágenes ponderadas por difusión, el AC se deja ver hiperintenso y con coeficientes de difusión bajo. En el T1– ponderado un AC es de centro hipointenso, e hiperintenso en la T2/FLAIR. La pared es hiperintensa en el T1–ponderado e hipointensa en T2 (21) RM ponderada en T1 con gadolino en plano coronal que evidencia expansivo corticosubcortical con anillo gruesco irregular de realce con centro necrótico.

Para abscesos cerebrales por hongos: prematuridad, comorbilidad, neutropenia, enfermedad granulomatosa crónica, diabetes Mellitus, alteraciones de temperatura, cateter venoso central. (2) La incidencia de la infección humana causada por T. gondii depende de los hábitos alimenticios (especialmente la cantidad de carne consumida y si comido rara, en bruto, o bien hecho), el número de gatos callejeros que viven en la proximidad de las personas, las condiciones climáticas (temperaturas moderadas y humedad favorecen la supervivencia de alta ooquistes en el suelo), y el nivel general de saneamiento e higiene.

RM ponderada en T1 con gadolino en plano

Diagnóstico Se elabora por medio de la clínica sugestiva de AC, marcadores séricos aumentados e imagenología. La tomografía axial computarizada (TAC) con medio de contraste y la resonancia magnética (RM) son primordiales en el diagnóstico por neuroimagen, el cual a su vez es fundamental. La TAC proporciona localización con una sensibilidad del 95 al 99%(21) número, tamaño y estadío de la lesión, la cual se observará como una zona de lesión hipodensa, con un halo periférico (igual en la RM), asimismo permitirá hidrocéfalo, hemorragia intracranial, edema e infecciones asociadas (22,23). La TAC de doble contraste es útil en estadios tempranos del AC en los cuales la inmadurez de la cápsula, propia de Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

coronal que evidencia expansivo corticosubcortical con anillo gruesco irregular de realce con centro necrótico.

TAC cerebral con medio de contraste que evidencia un proceso parietal izquierdo con realce anular de aspecto multiloculado. (24)

TRATAMIENTO MÉDICO Las infecciones de cabeza y cuello se constituyen en una emergencia y puede tener resultados repentinamente fatales sin no se hace un reconocimiento y tratamiento oportuno (25, 25, 27).

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Requiere un abordaje multidisciplinario que implique la participación de intensivistas, neurocirujanos, radiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas. Los agentes antimicrobianos utilizados para tratar el absceso cerebral bacteriana debe ser capaz de penetrar en la cavidad del absceso y deben tener actividad in vitro frente a los patógenos aislados. Los pocos estudios que se han ocupado de la penetración de los antibióticos en el cerebro absceso líquido han incluido un número limitado de pacientes (2). Mientras que se inicia la terapia antibiótica empírica, particularmente en pacientes con sepsis o herniación, deben hacerse todos los esfuerzos para obtener rápidamente el diagnóstico microbiológico y/o histológico. Es importante mencionar que hasta la actualidad, no existe una guía internacionalmente aceptada para el manejo del absceso cerebral, y muchos asuntos de interés permanecen sin resolverse, incluyendo la selección de los pacientes para tratamiento conservador, el régimen antibiótico más apropiado, la ruta y tiempo de administración, el rol de los nuevos antibióticos, etc . Por el riesgo de herniación cerebral (en caso de grandes lesiones), podría necesitarse tratamiento del edema cerebral incluso antes de iniciar neurocirugía (dexametasona intravenosa, 16 – 24 mg /día dividida en cuatro dosis). Los corticoides frecuentemente disminuyen el edema dentro de 8 horas pero retardan la formación de la cápsula alrededor del absceso, pueden suprimir la respuesta inmune a la infección y además disminuir la penetración del antibiótico; por lo tanto, deben usarse por cortos períodos, usualmente solo hasta la descompresión quirúrgica . (28,29,39) Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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El tratamiento óptimo para los abscesos cerebrales hongos por lo general requiere un enfoque médico y quirúrgico combinado, la cirugía consiste en la escisión o el drenaje del absceso. Terapia de absceso cerebral por hongos en pacientes inmunocomprometidos conlleva una alta tasa de mortalidad, sin embargo, a pesar de la cirugía y la terapia antifúngica. Sin embargo, la detección temprana de esta infección puede conducir a un resultado satisfactorio, sobre todo si el recuento de leucocitos vuelven a la normalidad o si las dosis de inmunosupresores puede reducirse(2) Los esteroides sistémicos se utilizan comúnmente en el tratamiento de diversas condiciones inflamatorias. A pesar de su perfil relativamente seguro, un peligro de tal tratamiento es la supresión inmune.(10) El pilar de la terapia médica para la candidiasis absceso cerebral es una preparación de anfotericina B más 5flucitosina. La eficacia de fluconazol en el tratamiento de Candida absceso cerebral no ha sido evaluada, aunque un informe de casos en un bebé prematuro con Candida albicans absceso cerebral mostró una disminución en el tamaño absceso después de la adición de fluconazol a la anfotericina B más 5-flucitosina. Para absceso cerebral por Streptococcus Milleri el uso de metronidazol y cefotaxima, está de conformidad con las recomendaciones recientes de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana y tiene buenos resultados. (27)

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TABLAS

Nauseas y vómitos

Tabla 1. Condiciones predisponentes para el Transplantes Aspergillus spp., Cándida spp., Mucorales, Scedoporium spp., Enterobacterias, Nocardia spp., Toxoplasma gondii T. gondii, Nocardia VIH spp., Micobacterium spp., Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans desarrollo de abscesos cerebrales (Goldman, 2011)

Otogénicas Otitis media Mastoiditis Dentales Cardíacas Fístula arteriovenosa pulmonar Tetralogía de Fallot Persistencia de agujero oval Endocarditis infecciosa Pulmonares Fístula arteriovenosa pulmonar Infección pulmonar Absceso pulmonar Bronquiectasias Estrechez esofágica Infarto y tumor cerebral Trauma cerebral penetrante y no penetrante Procedimiento Postoperatorio de neurocirugía Sepsis Inmunosupresión Mecanismos desconocidos Tabla 2. Microbiología del absceso cerebral según las condiciones predisponentes (Mandell, 2009)

Tabla 3. Síntomas y signos comunes de absceso cerebral

Cefalea Cambios Cognitivos Déficit neurológicos focales Fiebre Triada cefalea, fiebre y déficit focal (menos de 50% de los pacientes). Convulsiones Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Rigidez de nuca Papiledema

Actualmente, el neurocirujano puede intervenir de manera más segura y precisa gracias a técnicas percutáneas y mínimamente invasivas guiadas por imagen, que permiten llegar a áreas remotas y profundas, junto con monitoreo cerebral, repercutiendo de manera satisfactoria el tratamiento y seguimiento. La estereotaxia ha ido siendo reemplazada por la orientación por RM intraoperatoria, por su capacidad de compensar los desplazamientos cerebrales. La cirugía está indicada en los casos de HIC sintomática, efecto de masa significativo, pobre condición Factores Predisponentes Otitis media o mastoiditis

Sinusitis frontoetmoidal o esfenoidal

Infección dental Trauma penetrante o post operatorio de neurocirugía Enfermedad cardíaca congénita

Neutropenia

Microorganismos comúnmente aislados Streptococos (anaeróbios o aerobios), Bacterorides y Prevotella spp., Enterobacterias Streptococos, Bacteroides spp., Enterobacterias, Staphylococcus Aureus, Haemophilus spp Fusobacterium mixtas, Prevotella, Actinomyces y Bacteroides spp., Streptococus. S. aureus, streptococcus

Streptococcus, Haemophilus spp. Bacilos gram-negativos aeróbicos, Aspergillus spp., Mucorales, Cándida spp., Scedoporium spp spp.

neurológica, pobre o nula respuesta al tratamiento médico. Los secundarios a trauma requieren craneotomía para la

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remoción de cuerpos extraños y astillas de hueso, en el caso de los ubicados en cerebelo o en tallos hay un gran riesgo de herniación por lo que se suele realizar de manera urgente craneotomía de fosa posterior. La primera modalidad de tratamiento quirúrgico es la aspiración o drenaje del absceso, por ser simple y por poderse realizar bajo anestesia local. Permite obtener muestras y aliviar la HIC, desafortunadamente hasta en un 70% de los casos se necesita reaspiración y siempre existe el riesgo potencial de ruptura intraventricular. Una adecuada descompresión y el descarte de hemorragia intracerebral producto de una cápsula friable pueden asegurarse con la RM intraoperatoria.

continúa siendo un problema de salud pública en países en desarrollo y un reto para el neurocirujano. Es prudente que el personal médico sea consciente del riesgo de este tipo de infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos, que puede hacer más difícil su tratamiento. El abordaje oportuno, los correctos recursos imagenológicos, la terapia antibiótica, y la neurocirugía para el tratamiento de esta patología, permiten al equipo multidisciplinario obtener buenos resultados. El paso primero para el tratamiento de esta entidad, será evitarla, reduciendo los factores de riesgos y poniendo especial atención en poblaciones vulnerables a contraer este tipo de infecciones.

CONCLUSIONES El absceso cerebral es una entidad que pone en alto riesgo la vida y requiere de acciones médicas rápidas y precisas que permitan un pronóstico favorable. El AC

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MISCELANEA EN NEUROCIENCIAS

ENFERMEDADES PREVALENTES, VALORACION FUNCIONAL Y SITUACION SOCIO-FAMILIAR DEL ADULTO MAYOR REGION CALLAO 2006. PREVALENT DISEASES, FUNCTIONAL ASSESSMENT, AND SOCIAL FAMILY SITUATION IN OLDER ADULTS ATTENDING PRIMARY HEALTH CARE CENTERS, CALLAO 2006 1

Ruiz L. , Campos M. , Peña N.

1. Médico asistente del C.S. Bellavista, Callao. 2. Jefe de la Unidad de Estadística, DISA I Callao 3. Coordinadora de la Etapa de Vida Adulto Mayor, DISA I Callao

RESUMEN: Objetivos: Determinar la situación sociofamiliar, valoración funcional y enfermedades

prevalentes de los adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la Dirección de Salud del Callao. Materiales y métodos. Estudio transversal, realizado con 301 adultos mayores, a quienes se evaluó con un cuestionario basado en la ficha única de Valoración Clínica del Adulto Mayor establecida por el Ministerio de Salud del Perú. Resultados. La mayoría (69,8%) de la población eran mujeres (44,5%) entre 60 y 69 años; 31,9% fueron categorizados como adulto mayor frágil. Un 79,4% de adultos mayores es independiente, 46,2% se encuentra en situación de riesgo social y 28,9% tiene problema social. La mayoría (66,1%) carece de un seguro de salud. Las enfermedades prevalentes fueron hipertensión arterial (42,5%), artrosis (33,6%) y el antecedente de tuberculosis estuvo presente en el 6,6%. Las mujeres tuvieron una peor situación sociofamiliar (p<0,05) y la valoración funcional y clínica se deterioró con la edad (p<0,05). Conclusión. La mayoría de los adultos mayores evaluados se encuentran en riesgo sociofamiliar, por lo que es necesario establecer estrategias de intervención como programas de seguridad social que contribuyan al mejoramiento de la atención integral de salud de las personas adultas mayores.Materiales y Métodos: Se realizó una revisión biográfica de Pio del Rio Hortega focalizada en su vida en Argentina. Se tomaron fotografías de preparados neuropatológicos que él realizó en ese país y se seleccionó un número representativo de ellos. Resultados: La mayoría (69,8%) de la población eran mujeres (44,5%) entre 60 y 69 años; 31,9% fueron categorizados como adulto mayor frágil. Un 79,4% de adultos mayores es independiente, 46,2% se encuentra en situación de riesgo social y 28,9% Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

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tiene problema social. La mayoría (66,1%) carece de un seguro de salud. Las enfermedades prevalentes fueron hipertensión arterial (42,5%), artrosis (33,6%) y el antecedente de tuberculosis estuvo presente en el 6,6%. Las mujeres tuvieron una peor situación sociofamiliar (p<0,05) y la valoración funcional y clínica se deterioró con la edad (p<0,05). Conclusiones: La mayoría de los adultos mayores evaluados se encuentran en riesgo

sociofamiliar, por lo que es necesario establecer estrategias de intervención como programas de seguridad social que contribuyan al mejoramiento de la atención integral de salud de las personas adultas mayores. 71

ABSTRACT Objectives: To determine social and family situation performing a functional assessment and looking for prevalent diseases in older adults attending primary care health centers in Callao, Peru. Materials and methods. A cross-sectional study performed in 301 older adults who were administered a questionnaire based on the form for the clinical assessment of older adults established by the Peruvian Ministry of Health. Results. Most of the persons were women, 44.5% , between 60 and 69 years old; 31.9% were classified as frail elderly persons. 79.4% of this elderly population is independent, 46.2% are at social risk, and 28.9% actually have social problems. The most persons (66.1%) do not have any health insurance. The prevalent diseases were hypertension (42.5%), arthrosis (33.6%), and a past history of tuberculosis was found in 6.6%. Women had a worse social and family situation (p<0.05), and their functional and clinical assessments findings worsened with age (p<0.05). Conclusion. The most older adults are at a social and family risk, so it is necessary to establish interventional strategies, such as social security programs aiming to contribute with the improvement of integrated health care in this population.

INTRODUCCIÓN A nivel mundial el envejecimiento de la población es un hecho de especial importancia por sus implicancias económicas y sociales. En nuestro país la población de adultos mayores viene aumentando significativamente y está ligado a la baja de la mortalidad y al aumento de la longevidad. En el Perú como en el resto de países de América Latina el proceso de envejecimiento se caracteriza porque Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

se produce en un contexto de pobreza e inequidades, con una baja cobertura de la seguridad social y una probable tendencia hacia la disminución del tamaño de las fuentes de apoyo producto de los cambios en la estructura y composición familiar. El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la

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interacción genética del individuo y su medio ambiente. Los cambios que se producen en la vejez se relacionan con las enfermedades crónicas, la malnutrición, marginación social, perdida prematura de su capacidad funcional. (1) La organización Mundial de la Salud (2), considera personas mayores a aquellas que tienen 60 o más años y ha definido la salud de las personas en relación al mantenimiento de la capacidad funcional, clasificándolas en tres grandes grupos: – Persona adulta mayor auto Valente: Aquella capaz de realizar actividades básicas de la vida diaria como: comer, vestirse, asearse y de continencia. Se considera que el 65% de los adultos mayores que viven en la comunidad tiene esta condición. – Persona Adulta mayor frágil: aquella que tiene algún tipo de disminución del estado de reserva fisiológica asociada con un aumento de susceptibilidad a discapacitarse. Se considera que el 30% de adultos mayores que viven en la comunidad tiene esta condición. - Persona adulto mayor dependiente o postrada: aquella persona que tiene una perdida sustancial del estado de reserva fisiológico, asociada a una restricción o ausencia física o funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida diaria, se considera que entre el 3% a un 5 % de las personas mayores que viven en la comunidad tiene esta condición Según proyecciones de las Naciones Unidas, para mediados de este siglo América Latina y el Caribe tendrán 112 habitantes de 60 años de edad o mayores por cada 100 de 15 años o

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menores, y en América del Norte esta razón será de 148 a 100.(3) De acuerdo a las proyecciones demográficas de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en las próximas décadas aumentarán aun más las tasas de crecimiento de la población mayor de 60 años de edad, de manera que en 2025 este grupo de edad será de alrededor de 100 millones de personas y en 2050, de cerca de 200 millones. Por lo que los adultos mayores de 60 años que representaban el 8,1% de la población total de América Latina en el año 2000 serán el 14,1% en 2025 y representando cerca de la cuarta parte de la población total (23,4%) en 2050. (4). En el Perú se estima que el 53.4% de la población de 60 y más años de edad esta conformado por mujeres. La esperanza de vida en el varón actualmente es de 66 años y en las mujeres es de 71 años; para el quinquenio 2005-2010 será de 69 y 74 años respectivamente. (5) Actualmente los adultos Mayores que acuden a los establecimientos de salud del Callao pueden ser clasificados en 4 categorías a través de la aplicación de la Ficha Única de la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) (6), que debe ser aplicada una vez en el año, de acuerdo a la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores Nº 043MINSA/DGSP-V01-2006 vigente. Las cuatro categorías de clasificación de la Persona Adulta Mayor son los siguientes: •

Persona Adulta Saludable

Mayor

Activa

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•

Persona Adulta Mayor Enferma

•

Persona Adulta Mayor Frágil

•

Paciente Geriátrico Complejo

El objetivo principal del presente estudio fue determinar las Enfermedades Prevalentes, Valoración Funcional y Situación Socio-Familiar de los Adultos Mayores que acudieron a los Establecimientos de Salud de la DISA I Callao. Así mismo ha permitido categorizar al adulto mayor de acuerdo a Norma técnica de Atención Integral.

Materiales y Métodos TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo en los 48 establecimientos del I nivel de atención de la DISA I Callao entre junio y agosto del 2006. POBLACIÓN Y MUESTRA Se incluyeron a todos los adultos mayores que acudieron a consulta en los establecimientos de salud de la DISA I Callao durante el mes de Julio del 2006 en el horario de atención establecidos, se excluyeron a los que requirieron los servicios de emergencia. Se diseñó un muestra probabilística, estratificada de afijación proporcional al número de adultos mayores, se tomó como población de referencia al número de adultos mayores atendidos durante el mes de Julio del 2005 en los centros y puestos de salud de la DISA I Callao. Se consideró un intervalo de

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confianza del 95% y una tasa de no respuesta de 7%, necesitando una muestra de 301 adultos mayores. Se seleccionó al Adulto Mayor que acudía a la consulta externa en forma sistemática cada dos atenciones hasta completar la carga asignada al establecimiento de salud. 73

RECOLECCIÓN DE DATOS Se empleó un cuestionario semi estructurado basado en la Ficha de Atención Integral del Adulto Mayor contenida en la Norma Técnica del Ministerio de Salud del Perú (referencia), personal de salud capacitado recopiló los datos mediante entrevista directa con el adulto mayor o su acompañante. El cuestionario contenía información sobre datos generales del AM y de los miembros de su familia, antecedentes de salud, valoración funcional y valoración sociofamiliar del AM.

DEFINICIONES Se clasificó a los pacientes de la siguiente forma (6) PAM activa saludable. Es aquella sin antecedentes de riesgos, sin signos ni síntomas atribuibles a patologías agudas, sub. Agudas o crónicas y con examen físico normal. PAM enferma. Es aquella que presenta alguna afección aguda, sub. Aguda o crónica, en diferente grado de

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gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de Persona Adulta Mayor Frágil o Paciente Geriátrico Complejo.

PAM frágil. Es aquella que cumple dos o más de las siguientes condiciones: 80 años a más, dependencia parcial (Índice de Katz), deterioro cognitivo leve o moderado (Test de Pfeiffer), manifestaciones depresivas (Escala abreviada de Yesavage), riesgo social (Escala de Valoración Socio – familiar), una caída en el último mes ó más de una caída en el año, pluripatología (tres ó más enfermedades crónicas), enfermedad crónica que condiciona incapacidad funcional parcial (Ej. déficit visual, auditivo, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC, insuficiencia cardiaca reciente, y otros), ppolifarmacia (Toma más de tres fármacos por patologías crónicas y por más de 6 semanas), hhospitalización en los últimos 12 meses, Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 23 ó mayor de 28.

Paciente geriátrico complejo. Es aquel que cumple con tres o más de las siguientes condiciones: 80 años a más, pluripatología (tres o más enfermedades crónicas), el proceso o

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enfermedad principal tiene carácter incapacitante (Katz: dependencia total), deterioro cognitivo severo, existe problema social en relación con su estado de salud (Escala de Valoración Socio – familiar), paciente terminal (ej.: neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca terminal, otra de pronóstico vital menor de 6 meses). 74

ANALISIS DE DATOS: Se estimaron las frecuencias y porcentajes respectivos y para medir la asociación de algunas variables se utilizó la Prueba de Chi Cuadrado al 95% de confianza.

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Se entrevistaron a 301 adultos mayores, 210 (69,7%) fueron mujeres, la edad promedio fue de 71 (+-x) años, 220 (63,1%) tenían educación primaria o eran analfabetos, 135 (43,8%) refirieron estar casados o conviviendo con su pareja. Un tercio (33,9%) de los adultos mayores que buscan atención en los establecimientos de salud de la DISA Callao cuentan con un seguro de salud.

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Tabla 1. Características de la población adulta mayor que se atiende en los servicios de primer nivel de atención de la DISA I Callao, Perú 2006.

Característica

(%)

Mujer

210

(69,7)

Varón

(30,3)

60-69 años

134

(44,5)

70-79 años

123

(40,9)

80-89 años

(13,3)

90 años o más

(1,3)

Sexo

Grupo etáreo

Grado de instrucción Sin instrucción Primaria Secundaria Superior

(15,0)

175

(58,1)

60 21

(19,9) (7,0)

Estado civil Casado

119

(39,5)

Viudo

(32,6)

Soltero

(12,0)

Separado / divorciado

(10,6)

Conviviente

(5,3)

Ocupación Ama de casa

169

(56,2)

Cesante o jubilado

(9,3)

Comerciante

(4,3)

Obrero

(3,7)

Empleado

(2,0)

Empleada del hogar

(0,3)

Otros

(24,3)

199

(66,1)

102

(33,9)

Tiene seguro de salud

VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR Sólo 24,9% tiene una valoración socio-familiar de buena o aceptable. El sexo esta asociado al nivel de valoración socio-familiar (p<0,05), los varones tienen una mejor situación que las mujeres (29,7 vs. 22,9%), 50,9% de las mujeres se encuentran riesgo social. No se encontró relación con el grupo de edad.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Enfermedades prevalentes…….

Ruiz

La mayoría (71,4%) vive con familiares y sin conflicto familiar; sin embargo 3,1% se encuentran en situación de abandono familiar, 38,5% no reciben pensión ni otros ingresos y 46,2% no cuenta con seguro social (Tabla 2).

Tabla 2. Valoración socio-familiar de la población adulta mayor que se atiende en los servicios de primer nivel de atención de la DISA I Callao, Perú 2006. Característica

(%)

Valoración socio-familiar Buena / aceptable situación social Existe riesgo social Existe problema social

75 139 87

(24,9) (46,2) (28,9)

Situación familiar Vive con familia, sin conflicto familiar Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima Vive con cónyuge de similar edad Vive con familiar, presenta algún grado de dependencia física o psíquica Vive solo y carece de hijos o viven lejos (fuera del país o extranjero)

215 24 23 22 17

(71,4) (8,0) (7,6) (7,3) (5,7)

Situación económica Sin pensión, sin otros ingresos Un salario mínimo vital Ingreso irregular (menos del mínimo vital) Menos de un salario mínimo vital

116 86 61 38

(38,5) (28,6) (20,3) (12,6)

Red social - apoyo No cuenta con seguro social Requiere apoyo familiar o vecinal No necesita apoyo Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de este o voluntariado social Situación de abandono familiar

139 52 51 48 11

(46,2) (17,3) (16,9) (16,0) (3,7)

VALORACIÓN CLÍNICA Y ENFERMEDADES PREVALENTES DEL ADULTO MAYOR Solo 13,6% de los adultos mayores son saludables, 23,9% son enfermos, 31,9 % son frágiles y 30,6% son pacientes geriátricos complejos. Los hombres son en su mayoría frágiles (35,1%) y las mujeres son pacientes geriátricas complejas (31,9%); existe asociación entre la valoración clínica y el sexo (p < 0,05) (Figura 1). La distribución de la valoración clínica fue similar en el grupo de 60 a 79 años, en el grupo mayor de 80 años aumentaron los casos complejos (Figura 2, p<0,05). Las enfermedades crónicas más frecuentes en la muestra de estudio fueron hipertensión arterial (42,5%), artrosis (33,6%), dislipidemias (29,6%), enfermedades cardiovasculares (17,9%) y diabetes mellitus (14,6%).

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Enfermedades prevalentes…….

Ruiz

40 Varón

Mujer

30 25 20 15

10 5 0 Saludable

Enfermo

Frágil

Complejo

2 ,3

70-79

80 o mas

Figura 1. Valoración clínica de los adultos mayores atendidos en la DISA I Callao según sexo, 2006.

15 ,9

18 ,2

60-69

16 ,3

14 ,9

6 3 ,6

2 4 ,4

3 4 ,1

2 5 ,2

2 6 ,1

3 4 ,3

2 4 ,6

20%

Saludable

40%

60%

Enfermo

Frágil

80%

100%

Complejo

Figura 2. Valoración clínica de los adultos mayores atendidos en la DISA I Callao según grupo de edad, 2006.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Enfermedades prevalentes…….

Ruiz

Tabla 3. Enfermedades prevalentes en los adultos mayores que acuden a centros de primer nivel de atención en la DISA Callao según sexo, 2006. Diagnóstico clínico

Varón

Hipertensión arterial Artrosis Dislipidemias Enfermedad cardiovascular Diabetes mellitus Antecedente de Tuberculosis Accidente cerebrovascular Antecedente de Hepatitis Cáncer

Mujer

Total

n 43 28 20 15 10 8

(%) (47,3) (30,8) (22,0) (16,5) (11,0) (8,8)

n 85 73 69 39 34 12

(%) (40,5) (34,8) (32,9) (18,6) (16,2) (5,7)

n 128 101 89 54 44 20

(%) (42,5) (33,6) (29,6) (17,9) (14,6) (6,6)

8 6 5

(8,8) (6,6) (5,5)

11 12 10

(5,2) (5,7) (4,8)

19 18 15

(6,3) (6,0) (5,0)

VALORACIÓN FUNCIONAL La mayoría (79,4%) de los adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud de la Disa Callao son independientes, es decir si realizan las actividades básicas de la vida como lavarse, vestirse, uso del SSHH, movilizarse, continencia y alimentación sin depender de alguien, 10% son dependientes parciales y 10,6% son dependientes totales. No se encontró relación entre el sexo y la valoración funcional; sin embargo, a mayor edad se encontró un aumento del nivel de dependencia (p<0,05). Tabla 4 . Valoración funcional del adulto mayor. DISA I Callao, 2006. Característica

Independiente (%) n

Dependiente parcial n (%)

Dependiente total n (%)

Sexo Mujer Varón

171 68

(81,4) (74,7)

21 9

(10,0) (9,9)

18 14

(8,6) (15,4)

>0,05

Grupo de edad 60-69 años 70-79 años 80 años o más

120 97 22

(89,6) (78,9) (50,0)

6 14 10

(4,5) (11,4) (22,7)

8 12 12

(5,9) (9,8) (27,3)

<0,05

Total

239

(79,4)

(10,0)

(10,6)

Discusión La mayoría de estudios sobre Valoración Geriátrica Integral en nuestro país han sido realizados en pacientes hospitalizados, por lo que el principal objetivo del estudio fue investigar las enfermedades prevalentes, valoración Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

funcional valoración socio-familiar del Adulto mayor que acude para atención a los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la Disa Callao. Estos resultados podrían reflejar lo que ocurre en otros lugares del país con características socio-demográficas similares.

Ruiz

Varela (2004) define la valoración geriátrica integral (VGI) como "un proceso diagnóstico evolutivo multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que puedan presentar los adultos mayores, especialmente los más frágiles, con el propósito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una acción preventiva, terapéutica, rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de recursos a fin de lograr el mayor grado de autonomía. Refiere además que la Valoración Geriátrica Integral debe implementarse en el Perú, tanto en la atención primaria de salud como en los hospitales y fuera de ellos. (7) Encontramos que las mujeres consultaron más que los hombres (69.77% para las mujeres y 30.23% para los hombres). Los que acuden con mayor frecuencia son los que tienen entre 60 y 69 años de edad (44.5%), resultado similar al encontrado por Lisigurski en una población de Barranca (8). En relación a la Valoración funcional (Escala de Katz), ésta demostró índices de funcionalidad aceptables en las actividades básicas en 79.40%, siendo menor aquellos con algún grado de dependencia (20.60%). Estas cifras coinciden con lo hallado por DIAZ T, en su investigación “Evaluación geriátrica en la atención primaria” en las que utilizando diferentes escalas de funcionalidad mostró que un 87% son independientes. (9) Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Enfermedades prevalentes…….

Un estudio realizado por Rubén Suárez y Claudia Pescetto (10) menciona que la mayoría de los sistemas de seguridad social de la Región de las Américas funcionan mediante mecanismos de reparto, cuyo financiamiento proviene de las contribuciones que realizan los empleados. Las pensiones otorgadas se definen de acuerdo con la remuneración a la edad del retiro y el período de tiempo durante el cual el empleado contribuyó financieramente. Solo en Argentina y Canadá se aplica un sistema de seguridad social universal con programas que garantizan una pensión mínima a toda la población o a grandes segmentos de ella. En Argentina, este componente universal que forma parte de la pensión se denomina prestación básica universal (PBU) y se reajusta anualmente. En Canadá, el programa de seguridad para adultos mayores (old age security program, OASP) garantiza a la población un subsidio o pensión única que se otorga a todas las personas cuyos ingresos anuales sean inferiores a US$ 35 000. El OASP funciona a la par del sistema contributivo de reparto que es parte de la seguridad social (obligatoria). En el caso de Ecuador, además de las pensiones basadas en el reparto, se otorga una pensión mínima o reembolso a las personas cuyos ingresos o contribuciones sean insuficientes para ingresar al programa de pensiones. En Venezuela se otorga una pensión básica fija complementada por una suma que depende de los ingresos y una subvención adicional equivalente a 10%

Enfermedades prevalentes…….

Ruiz

de los ingresos del beneficiario, todo como parte de un mismo sistema. En el Perú las remuneraciones son bajas. En el año 2002 el 41.66% de la población adulta mayor estaba afiliada a un sistema de pensiones; de este el 97% al Sistema Nacional de Pensiones (SNP) y el resto a un seguro privado de pensiones. (11) En nuestro estudio se encontró que un 61.46% de los adultos mayores percibía alguna pensión mientras que un 38,5% no reciben pensión ni otros ingresos y 46,2% no cuenta con seguro social. Un 3,1% se encuentran en situación de abandono familiar, En relación al seguro de salud encontramos que el 66.11 % no cuenta con un seguro de salud similar a lo reportado en el estudio Perfil del Adulto Mayor PERÚ – INTRA II 2004 .Desarrollando respuestas integradas de los Sistemas de Cuidados de la Salud para una población en rápido envejecimiento INTRA II – PERÚ (10) reportaba que solamente el 31.4% de la población adulta mayor estaba afiliada a ESSALUD; un 7.2 % a Seguros Privados, mientras que el 61.4% no se hallaba afiliado a ningún sistema. En nuestro estudio se halló que sólo 24,9% tiene una valoración socio-familiar de buena o aceptable, similar a lo encontrado por Lisigurski (8) que halló que un 86.6 % de los adultos mayores que habitan en Barranca presentan riesgo y problema social. Encontramos además que el sexo esta asociado al nivel de valoración socio-familiar (p<0,05), los varones tienen una mejor situación que las mujeres (29,7 vs. 22,9%), 50,9% de las mujeres se encuentran riesgo social.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Del total de Adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud de la Disa Callao el 13.62% son categorizados como saludables es decir que no manifestaron tener antecedentes de riesgos, el 23.92% son enfermos presentan alguna afección aguda, sub.-aguda o crónica, el 31.89% es frágil ya que manifestaron tener alguna enfermedad crónica y el 30.56% es complejo con tres o más enfermedades crónicas, lo que es concordante con lo señalado en la literatura. Valderrama-Gama (12), encontró que aun en una muestra probabilística poblacional de 1.001 sujetos, sólo 4,5% no declaraban patologías. La Hipertensión arterial, Enfermedad Cardiovascular, Diabetes mellitus, Tuberculosis fueron las patologías de mayor prevalencia, lo que está en concordancia con la mayor frecuencia de estas enfermedades como causa de defunciones (13). El grupo de enfermedades del sistema circulatorio alcanzó al 16.8% todas las muertes.

CONCLUSIONES 1.

La edad promedio de los Adultos mayores que acuden a los Establecimientos de Salud de la DISA I CALLAO es de 71 años. El 69.77% de los adultos mayores que acuden a los establecimientos de salud es del sexo femenino y el 30.23% .del sexo masculino El 58.14% tiene Primaria como grado de instrucción

Enfermedades prevalentes…….

Ruiz

5. 6. 7.

10.

El estado civil predominante es el casado con 39.53%, seguido del viudo con .32.56%. El 5616% es ama de casa siendo esta la ocupación más frecuente. El 66.11% no cuenta con un Seguro de Salud. Según la valoración clínica el 31.89% es frágil seguido de complejo con 30.56%. Según la valoración funcional el 79.40% es independiente, seguido de dependiente total con 10.63% Según la valoración socio-familiar el 46.18% vive en Riesgo Social, el 28.90% vive con Problemas sociales. En relación con la prevalencia de enfermedades de carácter crónico se encontró que las más frecuentes son: Hipertensión Arterial, 26.23%; Osteoartrosis, 20.7%; Dislipidemias, 18,24%; Enfermedad cardiovascular (11,07%) y Diabetes Mellitus (9.02%).

RECOMENDACIONES 1.

Facilitar el acceso a la atención de salud a los Adultos Mayores que se encuentran en riesgo social, a través de redes sociales de apoyo. Elaborar guías de manejo para las enfermedades prevalentes en el Adulto Mayor con el fin de unificar criterios y mejorar la calidad de atención. Fortalecer las capacidades de los recursos humanos para la atención integral del adulto mayor en el primer nivel de atención. Promover la adopción de Estilos de vida saludables en el Adulto Mayor.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Educar a la población de adultos mayores y a sus familiares cercanos, en la prevención de accidentes domésticos, como las caídas, que son una fuente importante de discapacidad y muerte. Diseñar un Plan de Salud Preventivo del Adulto Mayor que se realice en la atención primaria de salud, para identificar los factores de riesgo para las enfermedades prevalentes en ese grupo de edad y abordarlos multidisciplinariamente, a su vez detectar precozmente la aparición de dolencias crónicas, de manera que su manejo oportuno evite la aparición de complicaciones posteriores.

AGRADECIMIENTO Agradecimiento especial al personal de los establecimientos de salud de la Dirección de Salud del Callao (DISA I) por contribuir con el levantamiento de los datos.

Enfermedades prevalentes…….

Ruiz

REFERENCIAS: 1. Ministerio de Salud. Dirección general de Salud de las Personas. Lineamientos de Atención Integral de las Personas adultas Mayores. Lima: Dirección General de Salud de las Personas: 2005. 2. Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social MIMDES. Plan Nacional para personas Adultas Mayores 2005 a 2010.Lima: MIMDES: 2005. 3. Declaración Política y plan de acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento. Naciones Unidas, Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Madrid, Abril 2002. 4. Centro Latinoamericano y caribeño de demografía CELADE/CEPAL. Foro centroamericano y del Caribe sobre Políticas para adultos mayores .Reunión de expertos sobre envejecimiento. El Salvador: CEPAL; Noviembre 2005. 5. Instituto Nacional de Estadística e Informática INEI. Perú: Perfil Sociodemográfico de la tercera edad. Lima. Octubre 1995 y Censo 2005. 6.

Ministerio de Salud Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores Nº 043 -MINSA/DGSPV01-2006.

Dres. Luís Varela, Helver Chávez Jimeno, Antonio Herrera Morales, Pedro Ortiz Saavedra y Oscar Chigne Veástegui.Valoracion Geriátrica Integral en Adultos Mayores Hospitalizados a nivel nacional. Revista Diagnostico Marzo – Abril 2004.Vol. 43 Nº 2.

Lisigurski M, Varela L, Ortiz P. Valoración geriátrica integral en

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

una población de adultos mayores. Rev Soc Perú Med Interna 2002; 15(1): 39-45 9. Díaz T, Violeta, Díaz T, Inés, Rojas C, Graciela et al. Evaluación geriátrica en la atención primaria. Rev. Méd. Chile, Ago. 2003. Vol. 131, nº 8, p. 895-901. 10. Sistemas de protección social para el adulto mayor en América Latina y el Caribe. Rubén Suárez y Claudia Pescetto, Unidad de Políticas y Sistemas de Salud, Área de Desarrollo Estratégico de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América. Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 17(5/6), 2005 11. OPS/OMS. Perfil del Adulto Mayor Perú – INTRA II 2004 .Desarrollando respuestas integradas de los Sistemas de Cuidados de la Salud para una población en rápido envejecimiento INTRA II – Perú. Lima: OPS/OMS: 2004 12. Valderrama-Gama E, Damian J, Ruigomez A, Martín-Moreno JM. Chronic disease, functional status, and self ascribed causes of disabilities among non institutionalized older people in Spain. J Gerontol A Biol.Sci Med Sci 2002;57: 16-21. 13. Principales causas de mortalidad, Disa Callao, 2006. Informe estadístico de defunción. Oficina general de estadística e Informática, Disa I Callao.

Ciencia y Arte

Poemas de Ruben Darío…….

Ciencia y Arte Poemas de Ruben Darío CANCIÓN DE OTOÑO EN PRIMAVERA Juventud, divino tesoro, ¡ya te vas para no volver! Cuando quiero llorar, no lloro... y a veces lloro sin querer... Plural ha sido la celeste historia de mi corazón. Era una dulce niña, en este mundo de duelo y de aflicción. Miraba como el alba pura; sonreía como una flor. Era su cabellera obscura hecha de noche y de dolor. Yo era tímido como un niño. Ella, naturalmente, fue, para mi amor hecho de armiño, Herodías y Salomé... Juventud, divino tesoro, ¡ya te vas para no volver! Cuando quiero llorar, no lloro... y a veces lloro sin querer... Y más consoladora y más halagadora y expresiva, la otra fue más sensitiva cual no pensé encontrar jamás. Pues a su continua ternura una pasión violenta unía. En un peplo de gasa pura una bacante se envolvía... En sus brazos tomó mi ensueño y lo arrulló como a un bebé... Y te mató, triste y pequeño, falto de luz, falto de fe... Juventud, divino tesoro, ¡te fuiste para no volver!

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Cuando quiero llorar, no lloro... y a veces lloro sin querer... Otra juzgó que era mi boca el estuche de su pasión; y que me roería, loca, con sus dientes el corazón. Poniendo en un amor de exceso la mira de su voluntad, mientras eran abrazo y beso síntesis de la eternidad; y de nuestra carne ligera imaginar siempre un Edén, sin pensar que la Primavera y la carne acaban también... Juventud, divino tesoro, ¡ya te vas para no volver! Cuando quiero llorar, no lloro... y a veces lloro sin querer. ¡Y las demás! En tantos climas, en tantas tierras siempre son, si no pretextos de mis rimas fantasmas de mi corazón. En vano busqué a la princesa que estaba triste de esperar. La vida es dura. Amarga y pesa. ¡Ya no hay princesa que cantar! Mas a pesar del tiempo terco, mi sed de amor no tiene fin; con el cabello gris, me acerco a los rosales del jardín... Juventud, divino tesoro, ¡ya te vas para no volver! Cuando quiero llorar, no lloro... y a veces lloro sin querer... ¡Mas es mía el Alba de oro!

Ciencia y Arte

Poemas de Ruben Darío…….

YO PERSIGO UNA FORMA Yo persigo una forma que no encuentra mi estilo, botón de pensamiento que busca ser la rosa; se anuncia con un beso que en mis labios se posa al abrazo imposible de la Venus de Milo. 84 Adornan verdes palmas el blanco peristilo; los astros me han predicho la visión de la Diosa; y en mi alma reposa la luz como reposa el ave de la luna sobre un lago tranquilo. Y no hallo sino la palabra que huye, la iniciación melódica que de la flauta fluye y la barca del sueño que en el espacio boga; y bajo la ventana de mi Bella-Durmiente, el sollozo continuo del chorro de la fuente y el cuello del gran cisne blanco que me interroga.

Autor: Rubén Darío (Pseudónimo del poeta Nicaragüense Félix Rubén García Sarmiento 1867 - 1916 . Representante del modernismo hispanoamericano).

INTRODUCCIÓN: Obstet.

2005;

271:

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

–

52.

Semblanza

Profesor Atos Alves de Sousa……

Semblanza: Atos Alves de Sousa

No dia 17 de novembro de 2013, às 23

simples, elegante, preciso. Sua mão

horas e 45 minutos, parou de funcionar o

gentil, de artista chinês em porcelana da era

cérebro que de forma genial restabelecia a

Ming, tocava o cérebro como um sacerdote toca

função de cérebros. Morreu Atos Alves de

um ícone sagrado.

Sousa, o maior neurocirurgião de Minas e um dos

expoentes

máximos

neurocirurgia

brasileira e mundial. Após

Com muita arte, Atos reparava o cérebro, a matéria mais elaborada do universo, o templo de todas as artes. Sua cirurgia não era

Atos graduou-se em medicina em 1972.

guerra contra a doença, mas delicada interação

especialização

com a lesão. E esta saía quase pacificamente,

europeias,

iniciou

universidades

vertiginosa

atividade

com pouco derramamento de sangue.

neurocirúrgica na Santa Casa de Belo Horizonte.

Nossa arte reflete nossa vida, pois

Transformou esse hospital em um dos principais

nada pode sair do artista que não esteja no

centros

homem. A beleza da arte cirúrgica de Atos era

excelência

neurocirurgia

brasileira. Rapidamente, seu nome ultrapassou as

fronteiras

país

neurocirurgião

mundo,

simplesmente reflexo de sua bela mente.

ele

tornou-se

É comum, a genialidade se associar ao

com

estadias

gênio irascível e orgulhoso. Atos, apesar do

frequentes em vários países de todos os

reconhecimento mundial como mestre e ícone

continentes para aulas e cirurgias.

da neurocirurgia, era comedido, modesto e

Três particularidades definiram Atos

humilde. Ou seja, alcançou a sabedoria ao

grande

associar a fina técnica à arte de bem viver. Este

neurocirurgia: o amor pelo ser humano, a paixão

paradoxo do profissional genial na pele do

pelo trabalho e a persistência na aquisição da

homem simples e afetuoso encantou seus pares

técnica apurada.

nos quatro cantos do mundo. Atos partiu

como

médico,

gênio

Atos era amoroso, afetuoso, generoso,

carregado de amigos e admiradores.

acolhedor, protetor, amigo. A essência da

Afirma-se

que

Mas,

homem

como

algum

insubstituível.

maestria de sua técnica chegava ao limite, Atos

Miquelângelo que esculpia vida no mármore?

a expandia com a atenção e o conforto a seus

Como substituir um Atos que com técnica

pacientes, que o amavam intensamente. A cena

apurada esculpia o cérebro para restituir-lhe

mais chocante em seu velório, ao mesmo tempo

forma e função? Não se substitui Miquelângelo

triste e bela, foi o grupo de uma dezena de

ou Atos e nem é necessário, pois eles vivem em

pacientes, por ele operados, em círculo em torno

suas obras e naqueles que se inspiram em suas

de seu corpo, chorando o fim da vida daquele

artes.

que lhes tinha salvo a vida.

neurocirurgia brasileira.

Atos continuará vivo,

substituir

medicina é o amor pelo ser humano. Quando a

iluminando a

Sem paixão não se faz nada de grande

O importante não é o nascimento ou a

na vida. Com paixão, Atos levou seu ofício às

morte, mas a travessia pela vida. O que nos

raias da perfeição, transformando-o em arte. E

resta de Atos não são suas cinzas, mas a

sua felicidade era encontrar nessa arte o prazer.

chama de sua vida vitoriosa.

Era esta paixão que fazia este virtuoso do bisturi perseguir a perfeição do gesto Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

A passagem bíblica do profeta Ezequiel mostra o significado da imortalidade para

aqueles que tiveram vida útil e frutífera, quando o criador afirma: farei de vossos túmulos berço de vidas. Vidas continuarão a ser salvas através dos ensinamentos de Atos e das mãos de seus discípulos. O que nos choca é ver majestosa árvore carregada de frutos, e fadada a várias florações, ser decepada abruptamente. Atos saiu de nossas vidas de forma inesperada. Como num encantamento. Parece que ele continua encantado entre nós. E continua como sempre foi, encantador. Querido Atos, Tua vida se resumiu em levar vida a teus pacientes e alegria a teus familiares e amigos. Te perdoamos por hoje nos fazer chorar. Mas não choramos por ti. Choramos por nós mesmos, pela falta que tu nos faz. Mas a dor de tua ausência nunca será maior do que a alegria de tua presença entre nós. Tua morte é tuas núpcias com a eternidade; apenas uma mudança de palco. Continuarás vivendo nos cérebros daqueles que te amam e nos cérebros que tuas mãos salvaram.

Sebastião Gusmão Presidente da SBN .

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

Reglamento de publicaciones

a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES  Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras áreas de Neurociencias  Los artículos deben ser originales e inéditos  Pertenecer a una de las siguientes categorías: - Editorial. - Página del Presidente - Artículos Originales. - Artículos de Revisión. - Reporte de Casos. - Notas Técnicas. - Miscelánea neurociencias - Galería Fotográfica. - Cartas al Editor.  Estar redactado en español o inglés, impreso en papel bond blanco A4, espacio simple, con márgenes de 3 cm.  Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva.  Se entregará 1 original impreso y la versión electrónica del texto grabado en CD o USB, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia fotografías con buena resolución.  Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.  En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido

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materno, filiación institucional, ciudad y país. Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico.  El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio.  Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma) Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES  Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada



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resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/). Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis. Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos. Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías. Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo. Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN  Resumen en español e inglés  Introducción  Texto de la revisión (puede ser subdividida en subtítulos)  Conclusiones  Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS  Resumen en español e ingles  Introducción  Caso clínico (Historia, Tratamiento, evolución)  Discusión  Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 23 / 2014

ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras. NOTA TÉCNICA  Resumen en español e ingles  Introducción  Caso clínico (Historia, Técnica y resultados)  Discusión  Conclusiones  Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: neurogw@gmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016