Revista FLANC Nro 22 by Juan Campero

Posadas

NeurocirugĂa-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

GuĂa de Manejo

NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR DE PUBLICACIONES FLANC GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602 Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: neurogw@gmail.com

Edición: David Urquizo Sánchez Email: durquizos@yahoo.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILTON SHIBATA (Brasil) HILDO AZEVEDO (Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) FERNANDO RUEDA (México) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON ( Paraguay ) HUGO HEINICKE ( Perú ) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) JESUS VAQUERO (España)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

3 DIRECTORIO Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor de Publicaciones Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo Presidente CLANC

ROBERTO SANTOS (Ecuador) ROGELIO REVUELTA (México) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) SERGIO VALENZUELA (Chile) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) GERMAN POSADAS (Perú) CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) FERNANDO RUEDA (México) MARIO IZURIETA (Ecuador) MANUEL ROJAS (Venezuela)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA

Platas Marcelo

GUATEMALA

Rafael de la Riva

BOLIVIA

Erwin Quintanilla

HONDURAS

Osly Vásquez

BRASIL-SOCIEDAD

Sebastiao Gusmao

MEXICO

Alfonso Marhx Bracho

BRASIL-ACADEMIA

Albedy Moreira

NICARAGUA

Marvín F. Salgado

CHILE

Melchor Lemp

PANAMA

Avelino Gutiérrez

COLOMBIA

Juan Oviedo

PARAGUAY

Ramón Migliosiri

COSTA RICA

José Pérez

PERU

Marco Gonzales-Portillo

CUBA

Enrique de Jongh

R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR

Enrique Guzmán

URUGUAY

Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR

Manuel Guandique

VENEZUELA

Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ

Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. M. Loyo (México) Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. J. Méndez (Chile) Dr. F. Rueda (México) Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. L. Quintana (Chile) Dr. E. Herrera (El Salvador)

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Dr. L. Ditzel (Brasil) Dr. U. Rocca (Perú) Dr. H. Giocoli (Argentina) Dr. M. Molina (Honduras) Dr. N. Renzi (Argentina) Dr. M. Massini (Brasil) Dr. A. Basso (Argentina) Dr. R. Revuelta (México)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

4 DELEGADOS ANTE WFNS

Roberto Santos Edgardo Spagnuolo

DELEGADO SENIOR SEGUNDO DELEGADO

Sergio Valenzuela

DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Luis Hernández José Guedes

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

Enrique Urculo Marco Barboza Massimo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS EDUCACIÓN Dr. Leonidas Quintana Dr. Rodrigo Ramos Dr. Alfredo Pedroza Dr. Benedicto Colli

ESTATUTOS Dr. Marco Molina Dr. Leonidas Quintana Dr. Fernando Rueda Dr. Nestor Renzi

CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina

MEDALLAS Dr. Leonidas Quintana Dr. Marcos Massini Dr. Rogelio Revuelta

Dr. Jorge Méndez Dr. Ernesto Herrera

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FINANZAS Dr. Oscar Aponte Dr. Marcos Massini Dr. César Yano

ÉTICA Comité Administrativo en pleno

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS 1.-CIRUGÍA CEREBROVASCULAR Dr. Edgardo Sapgnuolo

4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA Dr. Gúzman Aranda

7.- NERVIOS PERIFERICOS Dr. Fernando Guedes

2.-COLUMNA VERTEBRAL Dr. José Soriano

5.- NEURO ONCOLOGÍA Dra. Alejandra Rabadan

8-. BASE DE CRÁNEO Dr. Gustavo Isolan

3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA Y FUNCIONAL Dr. Jairo Espinoza

6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y TERAPIA INTENSIVA Dr. Enrique Guzmán

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Setiembre, 2013. Volúmen 22

Contenido Editorial Dr. Germán Posadas N.

Página del Presidente FLANC No Contexto Da Neurocirurgia Mundial Dr. Hildo Azevedo Filho..

... . ...

.10

Artículos Originales Hemorragia Intraventricular Isolada Associada à Fístula Arteriovenosa Dural: Relato de caso e revisão de literatura Isolated intraventricular hemorrhage associated with dural arteriovenous fistula: case report and review of literatura. Drs. Maranha L., Corredato R., Zanine S, Diaz F., Araújo J

..............14

Artículo de Revisión Estrògenos, receptores estrogénicos y aneurismas cerebrales: Revisión de la literatura Estrogens, estrógeno receptors and cerebral aneurysms: Review of the literature Drs. Navas M., Alvis M., Gutierrez P., Alcala C., Moscote S// .

...

Miscelánea en Neurociencias Exilio voluntario de Pio del Rio Hortega en Buenos Aires -Argentina Drs. Sosa P., Dujovny M, Cremaschi F., Onyekachi I., Sockwel N/...

.. ..31 Ecografía Doppler como factor de predicción de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) Drs. Rodríguez F., Tapia O ...

...

.56 La Neurocirugía pediátrica al noreste de Brasil Drs. Da Cunha A., Serra S

...

. ..63

Mensaje del Presidente de la AANS

. .

...

.67 Otorgan el Premio William Beecher Scoville Prize al Dr. Mauro Loyo. .

.69 Ciencia y Arte Poema: Derechos del Sentimiento

. 71 Poema: Déjame Dormir Mamá

.. .

. . .72 Semblanza Profesor Esteban Rocca Costa Dr. Uldarico Rocca Fernández

.. .

73 Reglamento de Publicaciones

. ..

.. .78

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Editorial

Dr. Germán Posadas Narro

i hemos empezado a desarrollarnos en globalización y proyección universal no podemos alejarnos de la información, estudio e investigación de la plasticidad cerebral entendida como la minimización de los efectos de las injurias a través de cambios funcionales y estructurales (tractos corticoespinales, subcorticoespinales, visuales, lingüísticos, cerebelosos, medulares). Se habla de plasticidad espontánea o post tratamiento (este último relacionado con el apoyo fisioterápico). Consideremos que es importante tener en cuenta la doble vía motora y sensitivosensorial; los mecanismos histológicos, bioquímicos y fisiológicos; estructuras cerebrales que asumen la función de las que hacían las lesionadas; voluntad del paciente y el buen desempeño de los especialistas (neurólogo, neurocirujano, fisioterapista, psicólogo). ¿Cuándo existe mayor plasticidad cerebral?: En lesiones durante la fase prenatal, natal, niñez, y mucho menos en la adultez (siempre y cuando las lesiones no sean masivas ni degenerativas). ¿Cómo se observa?: Tanto por clínica , exámenes neuroradiológicos, e histológicos (este último en forma experimental). De los estudios que se vienen realizando proclaman “favorable evolución clínica con lesiones neuronales graves se ven en la niñez”. El grado de recuperación depende de factores intrínsecos (edad, área cerebral lesionada, expansión de la lesión, tiempo de enfermedad, mecanismos de reorganización cerebral) y de factores extrínsecos (ambientales, psicosociales, orientación rehabilitadora). La plasticidad cerebral se viene investigando por edades sea en desarrollo, en periodo de aprendizaje o en cerebro adulto; por patologías como del cerebro malformado, cerebro con enfermedad adquirida y con enfermedades metabólicas; y por sistemas afectados tanto en lesiones comprometiendo áreas motora, sensitiva, de lenguaje y de la inteligencia La explicación anátomofuncional se asienta en las vías corticoespinales y subcorticoespinales (vestíbuloespinal, tectoespinal, reticuloespinal, rubroespinal y

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olivoespìnal - mayor en neonatos). Estas suplen a las vías fundamentales cuando se lesionan, comportándose como sistemas paralelos que se ponen en marcha por mecanismos extrínsecos e intrínsecos. La plasticidad es común en la sinapsis neuronal y especifica axonal. Ejemplo: Influencia del tracto corticoespinal contralateral en los músculos ipsilaterales a la lesión, mayor en neonatos (en fase prenatal, si existe lesión, aparece proyección neuronal homóloga a ambos lados al nacer); por lo tanto son conexiones asociativas / reciprocas. La arquitectura de ambos tipos de conexiones son suceptibles a modificaciones en relación con la experiencia durante el desarrollo antes de la adultez. De otro lado, un rol importante funcional son los neurotransmisores (regulación de vesículas disponibles para la exocitosis realizada por sustancias como sinapsina –fosfoproteína relacionados con memoria y aprendizaje, Ca2+ en influjo presináptico, y acetilcolina también con la memoria). Los estudios funcionales se están haciendo en base a los siguientes parámetros: 1) características clínicas de los pacientes; 2) ECG y potenciales evocados (auditivos troncales, somatosensoriales y visuales); 3) PET y SPET; 4) Estimulación magnética transcraneal (EMT) –mide excitabilidad y extensión; 5) funcionamiento de los neurotransmisores (neuropéptidos y aminoácidos) y sinapsis. Un ejemplo con PET: Paciente con ACV isquémico-infarto en núcleos basales, cuando mejora la hemiparesia o hemiplegia se encuentra un incremento significativo del flujo sanguineo en áreas opercular frontal e insular bilateral, área 40, ganglios basales ipsilaterales y hemisferio cerebeloso contralateral. Así mismo, las propiedades electrofisiológicas de las neuronas sensitivas en el cortex del adulto no son inmutables (existen pocos estudios), pero la estimulación es importante. Se han observado evidencias en la práctica clínica en las áreas motora, visual, lenguaje, escritura, psiquismo. Ejemplo: a) Paciente con epilepsia por anoxia perinatal: con tratamiento y estimulación visual mejoró área motora e hiperortografía respectivamente; b) En TEC la administración de anticuerpos contra inhibidores de crecimiento neuronal ayuda a recuperación axonal en área lesionada; c) Déficit motor en niños con parálisis cerebral muy temprana ha desaparecido a los 7 años en el 50% de los casos; d) Mejora del estrabismo ocular; e) Mejora de la hipoacusia por alteración del flujo vascular; f) En los que tiene gran lesión en el intelecto existe habilidad extrema para la hiperortografía e hiperlexia ; g) Entrenamiento intensivo eficaz en pacientes con problemas de aprendizaje han mejorado área de lenguaje. La plasticidad se observa mayormente si la lesión no compromete a ambos lados; más en el área perilesional y en lado opuesto . Cualquier tipo de lesión anatómica aún severa en la época prenatal o natal puede ser minimizada su expresión clínica por efecto de la plasticidad (buena función aún con déficit anatómico importante). Esto se ha observado por ejemplo en: Ausencia de hemisferio cerebral por obstrucción de arteria carótida Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

interna o por tumor congénito; hipoplasia con compresión por quiste aracnoideo gigante; Síndrome Dandy-Walker o quiste aracnoideo occipital gigante; extirpación de parte de cerebelo en casos de tumor cerebeloso difuso. Otras observaciones confirman incrementos anátomofuncionales en áreas como hipocampo (memoria espacial) en los taxistas; circunvolución Heschl en los compositores de música; circunvolución angular izquierdo en lingüistas. Podemos crear nuevas neuronas mediante esfuerzo mental – nuevas neuronas se multiplican en distintas zonas cerebrales con el mayor uso conllevando “neuroplasticidad”. Se dice que la actividad puede moldear la mente , y es bueno mantener actividad mental intensa conforme aumenta la edad . El ejercicio físico se relaciona más con el corazón, y el ejercicio cognitivo con el cerebro. Así mismo se debe tener en cuenta que a medida que avanza la edad nuestra actividad mental está dominada por rutinas cognitivas (piloto automático), existiendo mayor deterioro del hemisferio derecho (encargado de poner en marcha tareas ya aprendidas y consolidadas) que el izquierdo; por lo tanto debe haber estimulación cognitiva constante para evitar dicho deterioro. Se tiene información de las relaciones siguientes: Aprendizaje y estimulación cognitiva con hemisferio derecho; control de la pericia con hemisferio izquierdo. Terminaremos diciendo que la experiencia es la suma de destrezas cognitivas más habilidades y capacidad de solucionar dificultades y problemas, y que la Neuroplasticidad (primordialmente en mayores de edad) para mostrarse latente necesita del ejercicio cognitivo regular o vida mental intensa; y que deben ser un rasgo en nuestro estilo de vida.

Dr. Germán Posadas N.

Past Presidente Sociedad Peruana de Neurocirugía. Editor de Publicaciones FLANC

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Página del Presidente Dr. Hildo Azevedo Filho

A FLANC NO CONTEXTO DA NEUROCIRURGIA MUNDIAL

om muita satisfação e agradecido fui solicitado para escrever um editorial para a revista da nossa entidade continental.

De imediato devo afirmar o orgulho que enseja ser parte integrante de uma das mais ativas e respeitadas entidades neurocirúrgicas do planeta. Na verdade, podemos também dizer que somos a mais antiga e que desde os seus primórdios encarnamos o sentimento do que anos mais tarde seria chamado de globalização. Na década de 40, quando as publicações da nossa especialidade viviam atreladas aos periódicos fundamentalmente neurológicos e no auge da tragédia que foi a Segunda Guerra Mundial, o grande líder e pioneiro Professor Alfonso Asenjo, enfrentando todos os percalços inerentes às dificuldades da época, deslocou-se de Santiago do Chile para a costa leste dos Estados Unidos da América a fim de persuadir os líderes da neurocirurgia americana de então, na maioria discípulos de Harvey Cushing, no sentido de fundar a primeira revista internacional estritamente neurocirúrgica. A ideia foi encampada por todos e John Fulton se tornou o primeiro editor, cargo posteriormente ocupado por Louise Eisenhardt. Conta-se que devido às restrições que o processo bélico impunha, o primeiro número saído em 1944 foi extremamente pobre do ponto de vista tipográfico. Contudo, nasceu e aí está o JournalofNeurosurgery, considerado hoje uma das nossas ‘bíblias’e que sem dúvida deve a sua existênciapelo menos em parte ao pioneirismo da neurocirurgia Latino-Americana. Novamente Asenjo em 1949, por ocasião do Congresso Internacional de Neurologia realizado em Paris, propunha que os neurocirurgiões já deveriam ter um congresso próprio e como também sugeria que uma associação mundial que os englobasse deveria ser fundada. Enquanto a Europa e os Estados Unidos discutiam essa ideia, anos antes líderes SulAmericanos, juntamente com Asenjo, tais como Carrea e Babini da Argentina, Paglioli e Portugal do Brasil, Schroeder e Arana-Iniguez do Uruguai e Rocca do Peru já se reuniam para organizar o Congresso Sul-Americano de Neurocirurgia que foi concretizado em

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Novembro de 1945, sob a liderança de Schroeder. Esse foi verdadeiramente o primeiro congresso internacional verdadeiramente neurocirúrgico da nossa história. Dez anos após no mês de março, novamente em Montevideo, e no que passaria a se chamar então de CLAN, os neurocirurgiões agora de toda a América Latina se encontraram em outro monumental congresso. O fato mais interessante e digno de registro é que expoentes colegas do hemisfério norte dele participaram, sobretudo para observar e extrair subsídios para o projeto de formação da entidade que nos representasse mundialmente e que viria a ser chamada de WFNS, além de adquirir know-how de como se realizar um congresso internacional. Mais uma vez, o nosso espírito aglutinador e empreendedor marchava adiante do chamado primeiro mundo e fornecia exemplos de agregação associativa. Naquela ocasião, começávamos a aprender que devíamos sempre conjugar o nós e não o eu, como sabiamente aconselha o nosso eminente Ex-Presidente, Professor Rogelio Revuelta. Os ensinamentos de Montevideo (1945 – 1955) foram seguramente levados para Bruxelas quando em 04 de setembro de 1955 a WFNS foi oficialmente fundada e entre as 13 sociedades fundadoras lá se fazia presente o Congresso Latino-Americano de Neurocirurgia, representado pelo Professor Arana-Iniguez. Em 1957, também em Bruxelas, é realizado o Primeiro Congresso Internacional de Cirurgia Neurológica da WFNS e na reunião do Comitê Executivo as sociedades da Argentina, Brasil, Chile e México são admitidas como membros da novel entidade mundial. O estabelecimento da FLANC em 1981 e a sua confirmação como a entidade continental perante a WFNS robusteceu a nossa organização, hoje representada por 21 sociedades nacionais, duas regionais, juntamente com as quatro associadas que representam Portugal, Espanha, Itália e França. A união latino-americana é um sentimento prevalente no seio da FLANC que tem todas as suas sociedades federadas como membros da WFNS para que mais efetivamente possamos direcionar os nossos pleitos e sugestões. A última das nossas sociedades que não era membro da WFNS, a Sociedade Cubana, foi finalmente admitida durante o Interim Meeting em reunião do Comitê Executivo realizada em 16 de setembro de 2011 em Porto de Galinhas, Pernambuco. A admissão de Cuba como sociedade membro era um desejo maior do Secretário da WFNS e uma forma de demonstrar a nossa amizade para com o querido povo cubano. A FLANC vem contribuindo enormemente para o desenvolvimento da WFNS e da neurocirurgia mundial e latino-americana. Em 1993, Armando Basso se tornou o primeiro neurocirurgião do nosso continente a ser eleito Presidente da WFNS e em 2009 Hildo Azevedo Filho foi eleito Secretário Geral da mesma entidade, além de ter fornecido vários vice-presidentes. Dois congressos mundiais e um Interim Meetingtiveram lugar na América Latina e todos extremamente exitosos. Os nossos congressos continentais, realizados a cada dois anos há quase 70 anos, são fonte permanente de ensinamentos e constituem instrumentos de reciclagem para colegas de todas as idades. Para manter o Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

seu compromisso com o seu berço latino, a FLANC se tornou a única organização continental bilíngüe e que não adota o idioma inglês como língua oficial. É bom ressaltar que, por razões óbvias deixando-se de lado os Estados Unidos da América, todas as outras organizações continentais têm o inglês como idioma oficial. Embora os brasileiros representem mais de 40% dos neurocirurgiões do continente, somos os únicos que falamos o português entre as outras mais de 20 sociedades-irmãs. Tal fato que a princípio poderia ser um fator complicador na nossa comunicação, transformou-se em um aspecto bastante positivo, favorecendo uma maior integração e fazendo com que desenvolvêssemos o entendimento da língua espanhola, enquanto que aqueles aprenderam a entender o nosso português brasileiro. Dessa maneira, nos nossos congressos podemos falar nos nossos idiomas nativos, sendo esse comportamento inusitado e que merece o aplauso de todos. Lamento que outros povos não tenham essa informação e que corrobora o nosso sentimento de fraternidade. A despeito do caráter inegavelmente político que todas as agremiações médicas detêm, a FLANC como a WFNS não podem nunca perder de vista os seus objetivos maiores e para os quais foram organizadas, ou seja, o desenvolvimento, o progresso e o ensino da nossa especialidade. Entendo que o estabelecimento da Fundação FLANC foi um marco decisivo na sua história e que por certo contribuirá extraordinariamente para a consecução desses objetivos. A FLANC como qualquer outra entidade associativa, regional, nacional ou internacional, deve ter nos congressos um instrumento de intercâmbio científico-social e obviamente também como um meio de arrecadar recursos para custear os seus projetos e gastos administrativos. Todavia, as atividades constantes dos comitês e as publicações nos nossos órgãos oficiais são atividades essenciais para que preenchamos a nossa missão de ensinar e difundir conhecimento, sobretudo aos mais jovens e àqueles situados longe dos grandes centros. Como professor, imagino que devêssemos organizar pelo menos a cada dois meses um curso de educação continuada sempre em sítios mais necessitados do nosso continente. Os centros de ensino devem sempre se manter ativados e em permanente funcionamento, não só em nível de pós-treinamento como também para fornecer a formação básica de 5-6 anos. Propugno por tentarmos estabelecer um currículo unificado para a formação do neurocirurgião na América Latina. Entendo que na maioria das vezes as leis dos nossos países causam empecilho para que admitamos residentes estrangeiros, porém havemos de encontrar mecanismos locais para que possamos superar essas dificuldades. Devemos nos espelhar nos exemplos do México e do Chile que por várias décadas vêm treinando respectivamente jovens da América Central e do sul do continente. Por fim, acredito que a Fundação FLANC poderia estabelecer acordo com a WFNS Foundation, através do seu Presidente Professor Armando Basso, a fim de que possa Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

usufruir dos acordos que o Professores Basso, Samii e Chouxtão elogiosa e diligentemente, conseguiram concretizar, ou seja, a aquisição dos mais variados instrumentos cirúrgicos, microscópios, endoscópios e válvulas para hidrocefalia por preços que representam 20% ou menos daqueles praticados no mercado. Esses equipamentos podemser doados ou comprados a fim de serem usados unicamente em hospitais públicos ou sem fins lucrativos, desde que localizados em áreas reconhecidamente carentes. O aspecto social desse projeto muito me entusiasma e devemos lutar para que ele aumente permanentemente a sua ajuda aos irmãos mais necessitados, sejam eles colegas ou pacientes. Não tenho dúvidas que a FLANC continua valorosamente desempenhando o papel que os nossos pioneiros idealizaram e sempre juntos e unidos poderemos fazer muito mais, sobretudo trabalhando para trazer o Congresso Mundial de 2021 para a América Latina.

Dr. Hildo Azevedo Filho Professor Titular de Neurocirurgia e Chefe de Serviço da Universidade de Pernambuco, Brasil

Secretario General de World Federation of Neurosurgical Societies

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Maranha

Hemorragia Intraventricular

Artículo Original Hemorragia Intraventricular Isolada Associada à Fístula Arteriovenosa Dural: Relato de Caso e Rrevisão de Literatura Isolated Intraventricular Hemorrhage Associated With Dural Arteriovenous Fistula: Case Report And Review Of Literature 1

Maranha L. , Corredato R. , Zanine S. , Diaz F. , Araújo J.

1. Physician Resident in the Department of Neurosurgery of Hospital de Cínicas Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR) 2. Medical Assistent in the Department of Neurosurgery of HC-UFPR 3. Chief of the Department of Neurosurgery in Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan Professor Oakland University - William Beaumont School of Medicine, Michigan 4. Chief of the Department of Neurosurgery of UFPR

ABSTRACT Dural arteriovenous fistulas are a rare intracranial vascular malformation in the pediatric group. They present as an adult and a pediatric type. A characteristic feature of the pediatric type is the plurality of the fistulous connections and their prevalence in the cavernous sinus. An isolated ventricular hemorrhage has been rarely reported in the literature. Microneurosurgery or endovascular procedures are the treatment options. We present the case of a child with isolated intraventricular hemorrhage and angiographic study revealing adult pattern of dural arteriovenous fistulae. No treatment was required when subsequent cerebral angiography showed thrombosis of the fistulae. Pertinent literature is reviewed. KEY WORDS: Arteriovenous fistulas, dural fistulas, cerebral vascular malformations, intraventricular hemorrhage.

INTRODUCTION Dural arteriovenous fistulae (DAVF) are uncommon, constituting 10-15% of all cerebrovascular malformations in adults (1,2,3). In the pediatric population these lesions are very rare, representing less than 10% of all intracranial arteriovenous shunts (3,4,5). From the standpoint of pathology, the feeder arteries are from meninges, the shunt is located in the intracranial duramater and venous drainage is directed to the dural venous sinuses or cortical veins (2). Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Maranha

Hemorragia Intraventricular

The DAVF can have different clinical manifestations, including stroke, visual loss, proptosis, transient ischemic attack, seizures and paralysis of cranial nerves (2,4). Although subarachnoid, subdural, parenchymal and intraventricular hemorrhage can occur in different combinations as a complication of a dural fistula, isolated intraventricular hemorrhage was observed in only four cases described in the literature to date. We report a special case of DAVF with four unusual peculiarities: 1) DAVF in a child, 2) An adult type AVF in the pediatric population, 3) Presentation of an isolated intraventricular hemorrhage, and 4) Spontaneous angiographic thrombosis.

CASE REPORT Ten year old male referred for suspected meningitis, with headache, nuchal rigidity and vomiting for 24 hours. On neurological examination presented with confusion, paralysis of the sixth cranial nerve on the left, meningo-radicular signs and weak oculo-cephalic reflex. Muscle strength grade IV / V overall, reflexes ++/4 throughout. Coordination and gait were not evaluated due to patient's clinical conditions. Fundoscopic examination showed blurring of the optic disc in the right nasal edge. Cranial CT scan showed isolated bleeding in the fourth ventricle [Fig 1]. Past medical history was pertinent for beta-thalassemia minor since 4 years old. Cerebral angiography showed a small arteriovenous malformation in the left vermian cerebellar region nourished by branches arising from the posterior inferior cerebellar artery

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(PICA) draining into the transverse sinus. [Fig 2]. Patient developed supratentorial hydrocephalus by obstruction of the fourth ventricle requiring external ventricular drainage (EVD). After 3 weeks he had clinical improvement with no residual neurological deficit. Control CT scan showed no trace of bleeding or hydrocephalus. He was discharged from the intensive care unit with a plan for definitive endovascular treatment in the immediate future. Repeat angiography (50 days after the bleeding) showed resolution of the AVF with spontaneous thrombosis of the vascular malformation, eliminating the need for subsequent embolization. On subsequent clinical follow-up three years after discharge the patient remains clinically stable without residual neurological deficits.

Maranha

Hemorragia Intraventricular

16 Figure 1 â&#x20AC;&#x201C; CT scan: isolated ventricular hemorrhage in the IV ventricle

DISCUSSION Vascular lesions composed of abnormal dural arteriovenous connections represent a heterogeneous group of diseases with three distinct pathologic entities: the adult type DAVF; malformations of dural sinus associated with DAVF; multifocal and juvenile DAVF. These last two are unique to pediatric patients (4,6). The DAVF represent approximately 10-15% of all intracranial arteriovenous lesions in adults, the most common locations being the transverse and sigmoid sinuses. In the pediatric population, the descriptions are sporadic, representing less than 10% of all arteriovenous shunts. (7,8,9) The study of Kincaid et al (6) had only two large series published in the literature, containing less than 30 patients. Besides these, only 20 other cases are reported, most demonstrating multifocal DAVF, as is characteristic in the pediatric population. The adult type DAVF can also be found in children, as in the present case. From a clinical perspective, the angioarchitecture and prognosis, DAVF presenting in children are similar to those seen in adults. (5) They generally present with slow flow and are usually located in the cavernous sinus (4). This differs from the present case, in which the DAVF was located in the transverse sinus. The DAVF are acquired lesions that develop after an episode of sino-dural thrombosis and/or venous hypertension, as well as intracranial

NeurocirugĂa-NeurocirugĂa / Vol. 22 / 2013

Figure 2 Angiography showing adult type FAVD fed by branches of PICA with drainage to the left transverse sinus infections, head trauma, neurosurgery, sinodural compression by tumors and prothrombotic states. (10) It is presumed that any intracranial pathology leading to sustained venous hypertension can be a predisposing factor for the development of DAVF in an individual with an unfavorable venous anatomy. But the relationship between dural fistulas and venous thrombosis is a two-way street: dural thrombosis can lead to the development of DAVF and vice-versa this can induce sino-dural thrombosis. The clinical manifestations of DAVF (proptosis, conjunctival injection, glaucoma; intracranial: headache, dementia, focal neurological symptoms) are the result of intracranial venous hypertension that develop at a distance from the fistulous point, and do not require the immediate topographical correlation with the DAVF. (2) Intracranial hemorrhage has been reported in up to 35-42% of DAVF, (1,10,11) is believed to be due to disruption of congested cortical veins secondary to retrograde venous drainage (10), and may be intraparenchymal, subdural or subarachnoid. When a patient with a DAVF develops intraventricular hemorrhage it is usually due to the extension of an intraparenchymal hematoma, and was seen in a few isolated cases. (1,10,11) Halbach et al (9) were the first to report DAVF presenting

Maranha

primary intraventricular hemorrhage. Subsequently, only four more cases were reported. (1,8,10,11) The choice of treatment must be based on the natural history of DAVF since the children who survive often have neurological sequela. The treatment should be aggressive in order to cure or at least to exclude cortical venous reflux by either endovascular or microsurgical techniques. Either approach has been reported to be successful, but the choice should be individualized. (6) In the present case spontaneous thrombosis of the vascular malformation waived the original plan. This finding demonstrates the extraordinary dynamic condition of these lesions, in which changes in the pattern of venous drainage can be observed as a result of thrombosis of the vein or dural sinus that drain the fistula. The DAVF can thus progress or undergo spontaneous occlusion of the draining veins or by dural sinus thrombosis. Progression in grade occurs in less than 5% of the total DAVF, and total spontaneous thrombosis is rare. (2) The disappearance of an intracranial arteriovenous malformation has been hypothetically attributed to thrombosis following an episode of hemorrhage. (7) The remission of the vascular anomaly in this patient was observed after almost two months of initial angiography, occurring earlier than previously described in

Hemorragia Intraventricular

the literature. Clinical follow-up with periodic examinations is justified, because angiographic non visualization of the DAVF, does not mean it has completely disappeared. There are several reports of angiographically occult AVF, including cases where there was disappearance and reappearance in sequential angiography. Thus, the mere absence of an AVF in an angiogram does not exclude the presence of a potentially dangerous AVF, requiring long-term monitoring. Although rare, DAVF are cerebrovascular malformations that should enter the differential diagnosis of children with ischemic or hemorrhagic stroke, seizures or focal neurological deficits. The typical pattern of pediatric DAVF is multifocality, but can be found also as adult type DAVF in children. The underlying pathophysiologic mechanism is related to any condition that promotes prolonged venous hypertension. Clinical manifestations are due to intracranial hypertension resulting from venous stasis and/or hemorrhage secondary to the venous engorgment. Treatment should aim to cure the DAVF, and can be either microsurgical or endovascular. Angiographic follow-up should be maintained even after an angiography demonstrated disappearance of DAVF, either after treatment or spontaneous thrombosis as there are many cases reported of recurrence.

REFERENCES 1.

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Maranha

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Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Navas

Estrógenos, receptores

Artículo de Revisión Estrógenos, receptores estrogénicos y aneurismas cerebrales: Revisión de la literatura Estrogens, estrógeno receptors and cerebral aneurysms: Review of the literature Navas S.1, Alvis H. 1, Gutiérrez J. 1, Alcalá G 2, Moscote L.3 1. Médico Universidad de Cartagena 2. Residente de Neurocirugía Universidad de Cartagena 3. Neurocirujano Universidad de Cartagena

RESUMEN Los estrógenos son hormonas ováricas que participan en gran parte de la vida de una mujer, tienen gran relevancia en numerosas funciones del organismo femenino entre otras la definición de caracteres sexuales secundarios, por su gran participación en la fisiología del organismo de la mujer, se le han relacionado tanto a factores protectores como catastróficos en la mujer, como los aneurismas cerebrales, asociados estos últimos a deficiencia de estrógenos siendo descrito una gran incidencia en la mujer menopáusica. Es conocida los efectos de los estrógenos sobre la fisiología vascular y sobre mecanismos fisiopatológicos con potenciales implicaciones terapéuticas. Presentamos una revisión de la literatura. PALABRAS CLAVES: estrógenos, aneurismas cerebrales, deficiencia, menopausia.

ABSTRACT The ovarian hormones estrogen are involved in much of the life of a woman, have great relevance in many female body functions including the definition of secondary sexual characteristics, for their great participation in the physiology of the body of the woman, They have protective factors related to both women as catastrophic and cerebral aneurysms, the latter associated with estrogen deficiency being described a high incidence in menopausal women. It is known the effects of estrogen on vascular physiology and pathophysiological mechanisms with potential therapeutic implications. We present a review of the literature. KEY WORDS: estrogen, cerebral aneurysms, deficiency, menopause.

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Navas M.

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individuo y a laque rutinariamente nos enfrentamos los neurocirujanos. Está

INTRODUCCIÓN

definida como la ocupación o incursión Alrededor del 20% de los eventos cerebrovasculares son hemorrágicos de estos la hemorragia subaracnoidea representa el 10% y la hemorragia intracerebral otro 10%. Es conocido que los aneurismas cerebrales son mas frecuentes en las mujeres sugiriendo numerosos estudios la participación de las hormonas en su patogénesis. Estudios han demostrado que los anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo hormonal puede ser protector contra las hemorragias subaracnoideas aneurismaticas sugiriendo que fluctuaciones hormonales cíclicas en el contexto de menstruaciones fisiológicas están asociadas con inestabilidad vascular cerebral y seguidamente la formación de aneurismas cerebrales. Los estrógenos promueven la función normal de la fisiología endotelial pero también fluctúan durante el ciclo menstrual y decaen significativamente durante la menopausia. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas son causas por ruptura de aneurismas saculares. Otras causas incluyen traumas, malformaciones arteriovenosas, vasculitis, disecciones arteriales intracraneales, angiopatia amiloide, diátesis hemorrágica, y drogas ilícitas tales como cocaína y anfetaminas.

de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta

dicho

espacio.

ruptura

aneurismática conlleva al paciente a un estado crítico, con alta probabilidad de morbimortalidad. manejo

los

cuidado

pacientes

el con

hemorragia subaracnoidea es vital para la

evolución

satisfactoria,

como

también el abordaje multidisciplinario donde

participen

neurocirujanos

endovasculares y neurocirujanos con experiencia en manejo microquirúrgico de aneurismas cerebrales.

Epidemiología Se encuentra dentro de las patologías que ineludiblemente debe manejar cualquier médico, afecta de 6 a 10 personas por cada 100.000 por año, si bien esta cifra varía (dependiendo de los estudios realizados); en Finlandia, se han publicado incidencias que llegan a cifras de 20/100.000 hab. /año. (3)

Hemorragia subaracnoidea La edad de presentación más frecuente La Hemorragia Subaracnoidea es una de las

mayores

eventos

catastróficos

intracraneales que puede padecer un Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

alrededor

los

años,

aumentando la incidencia al aumentar

Navas

Estrógenos, receptores

la edad. Además, es más frecuente en

Las causas de HSA espontánea son:

mujeres. (3)

ruptura de aneurisma sacular (85%), ruptura de malformación arteriovenosa

Según estudios retrospectivos, entre todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia

subaracnoidea

(8%-10%), etiología no aclarada (10%) y otras

raras

(hipertensión

arterial,

arteritis, tumores, mixoma cardiaco, aneurismas septicos).(4)

causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes con la

Los aneurismas cerebrales saculares son

peor cefalea de sus vidas y un examen

dilataciones de la pared arterial que se

físico normal, este porcentaje asciende

localizan en las bifurcaciones de las

arterias

12%.

Esta

razón

vuelve

subaracnoideas basales

del

incrementarse si se tienen en cuenta los

cerebro o cerca del círculo de Willis. Ellos

pacientes

se originan en sitios donde existe un

con

examen

físico

defecto congénito de la capa media y de

anormal, llegando al 25%. (3)

la membrana elástica interna. Es una patología grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes internados, más un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos

horas,

Varios factores de riesgo modificables han sido identificados con relación a la HSA.

etapa

prehospitalaria. (3) Etiología

Cuadro clínico

Esta entidad patológica puede ser

La aparición de signos y síntomas de

proceso subsecuente de un trauma o

esta entidad es de instauración súbita;

aparecer de

espontánea.

en un individuo que por lo general no

Siendo la causa principal de esta ultima

presentaba alteraciones neurológicas

la ruptura de un aneurisma en la base

previas. (5)

manera

del cerebro (85% de los casos).

inicio

los

síntomas

frecuentemente está precedido por una actividad física intensa o actividad sexual, si bien se observó que en una serie de 500 pacientes con hemorragia Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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subaracnoidea, en un 34% de los casos

de los casos existe pérdida transitoria

se desarrolló durante actividades no

de la conciencia al inicio del cuadro, así

estresantes y un 12% se produjo

como alrededor de la mitad de los

durante el sueño.

pacientes presenta alguna alteración del sensorio, que puede variar desde la

La cefalea, que es el síntoma más usual, se presenta como de inicio brusco e intenso. Habitualmente se acompaña de náuseas y vómitos. Puede tener cualquier

localización,

puede

ser

localizada o generalizada, puede ser leve

resolver

espontáneamente,

puede aliviarse con analgésicos no

obnubilación hasta el coma. Pueden presentarse asimismo hipertensión o hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, parálisis

nistagmo,

los

pares

hemorragia

craneanos, subhialoidea

(síndrome de Terson) evidenciándose en el fondo de ojo así como edema de papila. (5)

narcóticos o puede no aliviarse con analgésicos. Frente a la primera o peor

Lo más importante con respecto a la

cefalea, así como a una cefalea inusual

clínica es la descripción que nos da el

patrón

paciente del cuadro “cefalea nunca

establecido de dolor, debe sospecharse

antes experimentada” y el previo

hemorragia subaracnoidea hasta que se

análisis teniendo en cuenta el criterio

demuestre lo contrario.

médico.

La rigidez de nuca es un signo muy

Aproximadamente el 20-50% de los

común de la HSA de cualquier etiología,

pacientes

sin

hemorragia subaracnoidea presentan

instaurarse, por lo cual su ausencia no

síntomas premonitorios días, semanas

debe excluir el diagnóstico si el

o meses antes del sangrado mayor.

paciente

Dichos síntomas pueden ser de dos

paciente

embargo,

con

toma

horas

valorado después de

iniciada la cefalea. La rigidez no se

que

desarrollan

una

tipos:

presenta en pacientes con coma. a) Secundarios a una pérdida menor de Los pacientes también pueden referir

sangre del un aneurisma. Se exhibe

vértigo, paresia o parálisis, parestesias,

como cefalea brusca e intensa, a veces

diplopía, defectos en el campo visual,

acompañada por vómitos y náuseas, en

convulsiones y otros síntomas de foco

un paciente lúcido, sin signos de foco

neurológico. En alrededor de la mitad

neurológico

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meníngeo

con

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Estrógenos, receptores

tomografía axial computada (TAC) de

Los estrógenos alteran la concentración

cerebro normal. Solo se diagnostica si

sérica

existe la correcta sospecha diagnóstica

fibrinolíticos

y se realiza una punción lumbar.

sistemas antioxidantes y la producción

lípidos, y

los la

sistemas

coagulación,

de moléculas vasoactivas, influenciando b) Secundarios a la expansión de un aneurisma. Se relacionan a cefalea localizada o parálisis de los pares craneanos. La importancia de detectar estos síntomas radica en la posibilidad de tratar a pacientes en buen grado neurológico. (7)

el desarrollo de enfermedad vascular. No

obstante,

ejercen

efectos

pleiotrópicos directos sobre las células endoteliales, el colágeno constituyente del músculo liso vascular, y un potente vasodilatador llamado óxido nítrico (NO); con lo cual contribuyen, junto con otras

sustancias,

proceso

homeostático normal de remodelación endotelial que permite a las arterias ESTROGENOS Y ANEURISMAS Los estrógenos son hormonas sexuales femeninas que participan en gran variedad de acciones sobre diferentes tejidos del organismo. Entre otras, estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos, participan en la caracterización de la fisionomía femenina, adecuando los depósitos de grasas a nivel de caderas, muslos y el desarrollo de genitales externos e internos.

mantener un diámetro constante de su lumen, y por consiguiente un flujo sanguíneo laminar lo suficientemente enérgico para la correcta irrigación de estructuras distantes. Gracias a esto, ante cualquier noxa que afecte la vasculatura, las células endoteliales tienen la habilidad para contrarrestar eficientemente

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los

procesos

generados . La

Actúa sobre la proliferación del endometrio y crecimiento del útero durante el ciclo menstrual, en la cornificación de las células superficiales de la mucosa vaginal, incrementa la secreción mucosa del cuello del útero para disponer la travesía de los espermatozoides a través del moco cervical.

todos

ateroesclerosis,

consecuencia

que

tardía de

una

todos los

procesos inflamatorios y oxidativos generados en las células endoteliales, se ha relacionado con la formación, crecimiento y ruptura de aneurismas en cualquier localización. Aunque todavía no se ha demostrado un enlace causal

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Estrógenos, receptores

directo entre uno y otro mecanismo, sí

también es responsable de la inhibición

de MMP-2 y MMP-9, dos de las

han

identificado

hallazgos

histopatológicos de placa ateromatosa

metaloproteinasas

pared

destruyen el colágeno y la elastina del

aneurismática intracraneal; hecho que

músculo liso localizado en la pared

arterial .

algunas

muestras

permitido

fenómenos

que

todos

inflamatorios

estos cobren

importancia, si se tiene en cuenta que podrían ser un blanco terapéutico en la génesis

enfermedad

cerebrovascular aneurismática

principales

que

Todas estas acciones se realizan por medio de la interacción de la hormona con su receptor específico. Existen cuatro tipos distintos: ER-α, ER-β (que se activan por ligandos), GPER (también

fenómenos

llamado, GPR 30, que se acopla a

inflamatorios a nivel del endotelio

proteína G) y ER-X (Toran-Allerand,

puede describirse de la siguiente

2004), todos disponibles a nivel de las

manera:

células endoteliales de la vasculatura

secuencia

disfunción

vasoconstricción,

endotelial,

adhesión

cerebral.

monocitos y leucocitos, incremento de la permeabilidad vascular, migración de monocitos y leucocitos, muerte celular programada, liberación de enzimas proteolíticas . No se sabe con certeza la vía metabólica de cómo los estrógenos disminuyen el tono vascular por acción directa del NO y prostaciclina e inhiben la adhesión de monocitos a la pared endotelial por medio de la reducción de los niveles plasmáticos de las moléculas VCAM-1

MCP-1.

Esto

último

probablemente se deba a la inhibición en la expresión de los genes que producen dichas moléculas, luego de interceptar la transcripción nuclear del factor NF-κβ. Además, se sospecha que Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Los estrógenos son capaces de influir directamente sobre las trompas de Falopio, músculo uterino la mama, hipófisis, huesos, músculo liso vascular, mecanismos de trasporte iónico, entre otros. En el útero por acción de los estrógenos se aumenta las contracciones espontáneas ampliando la excitación de la oxitocina; en las trompas, aumenta su tamaño, y en la mama por su parte, provocan la proliferación de los conductos galactóforos. En el hipotálamo, son responsables de la secreción de LHRH y dopamina, por medio de la cual reducen los niveles de gonadotropinas, asimismo estimulan la producción de prolactina, no obstante limitan sus acciones sobre la mama,

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también propician la presencia de receptores para FSH en el folículo y vuelven más sensible a la hipófisis a su hormona estimulante hipotalámica LHRH. En los huesos, proveen su mineralización, regularizan el crecimiento de huesos largos, cierran los cartílagos de conjunción y por consiguiente cesa su crecimiento. Sobre el sistema vascular, los estrógenos pueden armonizar o alterar los flujos iónicos, receptores y la propiedad de reproducción de las células del músculo liso vascular; también regulan la liberación de factores vasoactivos derivados del endotelio. De esta forma, los estrógenos aumentan la competencia de los engranajes vasodilatadores dependiente de óxido nítrico y prostaciclina, reducen la eficacia de los mecanismos vasoconstrictores, esto es, prostaglandinas, SRSS (Sistema renina angiotensina aldosterona), endotelina-1 (hay datos contrapuestos sobre esto), intervienen en canales iónicos de K+ y Ca2++ en las células del músculo liso vascular (CLMV), incitando hiperpolarización y disminuyendo su contracción, Cabe anotar las acciones de los estrógenos sobre el perfil lipídico, ellos son capaces de reducir la concentración plasmática de LDL e incrementar las HDL. También inducen una disminución de la Lp(a). Los estrógenos son las hormonas de la pubertad femenina por excelencia ya que proporcionan la distribución característica de la grasa corporal, que distinguirá la fisionomía femenina predominantemente alrededor de las Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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caderas y muslos, de la masculina, que es principalmente abdominal. Está visto que la actividad de estas hormonas está presente en gran parte de la vida femenina, desempeñan una labor fundamental en la biología del sistema vascular y sus mecanismos pueden representar resultados benéficos, no obstante, es cuestionada su participación en la fisiopatología de los aneurismas intracranelaes(1) El hecho de que los aneurismas cerebrales son más comunes en mujeres no es nuevo. Los datos epidemiológicos indican una alta incidencia de aneurismas cerebrales en las mujeres posmenopáusicas(2)(3). Se ha hablado en numerosos estudios sobre la intervención de factores hormonales en la patogénesis de los aneurismas, es sabida la gran participación de los estrógenos en diferentes etapas de la vida de la mujer, la gran interacción entre estos y la biología vascular y aunque estas interacciones resultan en gran parte benéficas, aún se estudia su intervención en la fisiopatología de los aneurismas cerebrales y eventos catastróficos para la salud de la mujer. (4)(5)(1)

ENDOTELIO Y FISIOLOGIA HORMONAL El endotelio es una capa de tejido que recubre todos los vasos del organismo, permitiendo ubicarse entre la sangre y la capa de tejido muscular liso. Las células endoteliales presentan una permeabilidad selectiva, teniendo un carácter no trombogénico, mostrando una importante actividad metabólica y

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Estrógenos, receptores

tiene la capacidad de producir diversas sustancias con propiedades vasoactivas. De esta manera las propiedades más importantes que pueden ser identificadas en el endotelio son: •

•

Permeabilidad selectiva: Forma una barrera permeable altamente selectiva, regulando el flujo de nutrientes, moléculas activas bioloigcamente y células sanguíneas. (7). Mantenimiento del balence entre la trombosis y la fibrinólisis entre otras acciones.

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La enfermedad cerebrovascular está propiciada por el estrés oxidativo que incrementa la inflamación, y puede desencadenar procesos que contribuyen a la formación y consiguiente ruptura de un aneurisma, como lesión endotelial directa, cambio fenotípico de las células del músculo liso a un fenotipo de tipo inflamatorio y por último la radical apoptosis. El estrés oxidativo, ccon la modulación del aumento de las citosinas quimiotácticas y moléculas de adhesión, logra la contracción la penetración de células de células inlfamatorias. Asimismo los radicales libres son capaces de activar metaloproteínas de matriz que consiguen la remodelación del vaso y la descomposición. Estos radicales a su vez participan en todos los mecanismos responsables del aneurisma cerebral, como la ateroesclerosis, estrés hemodinámico y la patología hipertensiva esto lo hace por medio del Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

mecanismo de peroxidación. Es así como algunos estudios preliminares suponen las terapias dirigidas al estrés oxidativo como una opción terapéutica beneficiosa a futuro para tratar aneurismas cerebrales, no obstante, estudios recientes apuntan a definir la función de estos radicales libres en la formación y ruptura de un aneurisma cerebral. (6) ESTRÓGENOS Y FORMACIÓN ANEURISMAS CEREBRALES

La hipótesis en relación a que las alteraciones en los niveles hormonales pueden influir en la hemorragia subaracnoidea (HSA) está ganando impulso rápidamente. Específicamente, el concepto de que las mujeres postmenopáusicas son más susceptibles a la condición ha convencido a muchos de los papeles protectores de los estrógenos y la progesterona(7). La labor de los estrógenos reviste gran importancia para la biología vascular, sus efectos benéficos son bien conocidos pero no tanto su participación en la patogénesis de los aneurismas cerebrales(1) su progresión se asocia a daño endotelial (2) a la inflamación, deterioro de la matriz extracelular y apoptosis de la pared extracelular, también en este proceso se han descrito a las estatinas como mecanismo de iniciación y crecimiento del aneurisma. (8) Las variaciones de los estrógenos han sido asociadas al desarrollo y progresión y ruptura de aneurismas cerebrales, lo cual podría explicar la disparidad de género respecto a la mayor incidencia que se encuentra en

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las mujeres. En un estudio de casos y controles donde se entrevistaron a 4.682 mujeres, se observó mayormente la menopausia prematura (<40 años) asociada a la formación de aneurismas, lo cual hace pensar que la reducción de estrógenos de forma prematura se puede constituir en la formación de un aneurismas cerebral. Esto a su vez puede traducirse en un factor de riesgo para explicar la fisiopatología de los aneurismas cerebrales y para terapias a largo plazo. El crecimiento de la incidencia de los aneurismas cerebrales en mujeres posmenopáusicas puede relacionarse niveles de estrógeno circulante disminuídos. En un modelo de rata, por ejemplo, en el que se indujo la formación del aneurisma, los investigadores hallaron que en los modelos ooforectomizados se incrementó la incidencia de aneurismas cerebrales experimentales (9) La participación del sistema reninaangiotensina (Ang)-aldosterona en la patología de la enfermedad vascular también se ha descrito. No obstante la incomunicación del receptor de mineralocorticoides brinda protección contra enfermedades vasculares, su influencia en los aneurismas cerebrales no está clara. En un estudio donde utilizaron ratas hembras a las cuales se les inducía a la hipertensión renal, aumento del estrés hemodinámico, y se les sometía a la insuficiencia de estrógenos por 3 meses con el bloqueador del receptor de mineralocorticoides eplerenona (30 o 100 mg / kg por día) o vehículo (control de vehículo) se observó como la eplerenona disminuyó la incidencia de Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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los aneurismas cerebrales y la ingesta de solución salina sin reducción de la presión arterial. En la pared del aneurisma, se incrementó la producción de Ang II y nitrotirosina. Los niveles de mRNA de la enzima convertidora de Ang 1 y NADPH (10) Las desigualdades de sexo en la progresión de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma (HSA) son discutidos, y la posible influencia del estradiol sobre la vasodilatación no está bien definida.(11) gran número de estudios sugieren que las hormonas son importantes en la patogénesis de un aneurisma. El estrógeno suscita el empleo endotelial vascular fisiológico normal, y ondea durante el ciclo menstrual así como también desciende de forma significativa en la menopausia. Lo que explicaría tal relación.(5)

FACTORES NEUROPROTECTORES La evidencia de un papel protector de estradiol en las enfermedades neurodegenerativas ha aumentado de forma constante durante la última década, a pesar de los mecanismos de acción y la participación de los receptores de estrógeno (RE verdaderos) han demostrado un resultado complejo. Los efectos protectores de los estrógenos se llevan a cabo en parte a través de vías que implican la activación de ER canónica, que se expresa constitutivamente en muchas regiones del cerebro y es capaz de iniciar la transcripción de genes después de unirse específicamente al estradiol. Además, no genómicos vías

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de señalización (o alternativos), con la participación RE extranucleares, responden a la concentración fisiológica activación rápida de señalizadores intracelulares tales como la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) o fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) subyacen neuroprotección inducida por los estrógenos alternativa a la activación de sitios de unión específicos en la membrana plasmática. A pesar de las características moleculares de estas ERs no convencionales siguen siendo en gran parte desconocido, la opinión generalizada sostiene que la membrana plasmática ER (MER) se origina a partir

Estrógenos, receptores

de los estrógenos neuroprotección. A

para inducir menudo, la

de o se relaciona con, RE nucleares clásicas. En el presente artículo se revisan algunas de las pruebas más reciente que revela la importancia de los mecanismos alternativos de neuroprotección dependiente de estrógenos. Se prestará especial atención a los modelos de celulares de la toxicidad de beta-amiloide en vías clásica y alternativa activadas por los estrógenos parecen coexistir para orquestar la neuroprotección.(12) .

CONCLUSIONES

El conocimiento de los mecanismos celulares implicados en la posible participación de los estrógenos y la formación de aneurismas cerebrales serán una línea interesante de investigación que podrá ofrecernos otras alternativas adicionales de tratamiento en pacientes con aneurismas incidentales o en pacientes con riesgo de desarrollar aneurismas cerebrales.

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Sosa

Exilio voluntario

MISCELANEA EN NEUROCIENCIAS

Exilio voluntario de Pio del Rio Hortega en Buenos Aires, Argentina Sosa P.1, Dujovny M.2, Cremaschi F.1, Onyekachi I.2, Sockwell N.2 1. Cátedra de Neurología Clínica y Quirúrgica, Departamento de Neurociencias, Facultad de ciencias Medicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. 2. Departamento de Neurocirugía, Wayne State University, Michigan, 48202, USA.

RESUMEN: Objetivos: Presentar la vida de Pio del Rio Hortega en Argentina y parte de su legado en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, Argentina, a través de un atlas neuropatológico de patrimonio histórico, para difundir y poner en conocimiento su trayectoria en aquel país. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión biográfica de Pio del Rio Hortega focalizada en su vida en Argentina. Se tomaron fotografías de preparados neuropatológicos que él realizó en ese país y se seleccionó un número representativo de ellos. Resultados: Considerando la vida de Pio del Rio Hortega en Argentina, se organizó un atlas con imágenes de tejido nervioso patológico, de las cuales 35 imágenes corresponden a preparados macroscópicos y 12 imágenes corresponden a preparados microscópicos. Conclusiones: Don Pio del Rio Hortega desarrolló una extensa carrera como investigador en el campo de la histología e histopatología del sistema nervioso, donde realizó numerosas contribuciones que lo hicieron merecedor de un gran prestigio internacional. Efectuó trabajos de investigación en numerosos países, en donde siempre se le ofrecía un puesto laboral, pero su gran apego a su España natal siempre hacía que regresara a ella. Debido a diferentes circunstancias históricas del momento, no pudo regresar a su país, haciendo que su destino fuera Buenos Aires, Argentina. Allí continuó con su tarea científica y contribuyó considerablemente a la neuropatología de Argentina y Latinoamérica hasta su muerte. Parte de su obra quedó reflejada en el museo de Patología del Servicio de Neurocirugía del Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, Argentina, lugar del que se obtuvieron las imágenes que en este trabajo se exponen.

Palabras Claves: Historia, Pio del Rio Hortega, Neuropatología, Neurocirugía, Cerebro, Tumor. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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ABSTRACT Objectives: To present Pio del Río Ortega´s life in Argentina and part of his legacy at Santa Lucía Oftalmologist Hospital in Buenos Aires , through a neuropathological atlas of historical heritage to make public his professional career in that country Methods and Materials: A biographical revision of Pio del Rio Hortega´s life was carried out and the work was focused on his life in Argentina. Several photos were taken of his neuropathological preparations of which some representative ones were selected. Results: Considering Pio del Rio Hortega´s life in Argentina, an atlas with images of pathological nervous tissue was organized, 35 of those images correspond to macroscopic preparations and 12 to microscopic ones. Conclusions: Don Pio del Rio Hortega carried out a long career as a researcher in the field of histology and histopathology of the nervous system making great contributions to the field which made him earn international prestige. He worked as a researcher in several countries, where he was always offered a job; however, his love for his natal Spain made him always go back there. Due to different historic circumstances, he could not go back to his country anymore, and his final destiny was Buenos Aires, Argentina where he continued his scientific work and considerably contributed to the field of neuropathology in this country and Latin America to the end of his life. Part of his professional work can be observed in the Museum of Pathology in the Neurosurgical Department of Santa Lucia Ophthalmological Hospital in Buenos Aires, Argentina, where the images for this work were taken. KEY WORDS: History, Pio del Río Ortega, neuropathology, neurosurgery, brain, tumor.

INTRODUCCIÓN Pio del Rio Hortega (1882-1945) nació en Portillo, España el 5 de junio de 1882. Realizó sus estudios universitarios en Valladolid y obtuvo el título de médico en 1905. A los años de haberse graduado comenzó con su carrera como investigador, focalizada en la morfología del sistema nervioso, llevándolo a ser discípulo de la escuela de Ramón y Cajal. Desarrolló una extensa labor científica en el campo de la neurohistología y neuropatología. Ya avanzado en su formación científica, numerosos profesionales acudieron durante años a su laboratorio de la Residencia de Estudiantes (España), entre ellos neurocirujanos de los EE.UU como Percival Bailey (USA), Harvey Cushing (USA), Wilder Peinfield (Canadá) ; neurólogos de diferentes regiones como Egas Moniz (Portugal), Van Bogaert (Bélgica) y patólogos como Rob Smith y William Gibson (Inglaterra), quienes concurrieron a enriquecer su conocimiento neurohistológico, dada la gran reputación que Pio del Rio Hortega tenía en ese campo1.

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Durante sus clases y cursos desarrolló una excelente relación con sus alumnos, por lo que sus estudiantes lo llamaron con afecto y respeto, Don Pio, simbolizando que él era su maestro en la ciencia y el arte de la histología2. Fue postulado en el año 1929 y 1934 al Premio Nobel de Medicina y Fisiología por sus estudios histológicos en microglía y oligodendroglía. En dichos años ganaron este premio Frederick Gowland Hopkins y Christiaan Eijkman, por su descubrimiento en el campo de las vitaminas de estimulación del crecimiento y vitaminas antineuríticas y William Parry Murphy, George Richards Minot y George Hoyt Whipple por sus descubrimientos relacionados con el tratamiento del hígado en casos de anemia. Pio del Rio Hortega recorrió numerosos países a lo largo de su vida, por un lado con intenciones de continuar su formación y por otro con el objetivo de dictar conferencias y cursos. En el año 1925 realizó su primer viaje a la Argentina invitado por la Institución Cultural de Buenos Aires, en donde dictó un curso sobre histología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Buenos Aires, Argentina), en dicha ocasión visitó además la Universidad Nacional de Rosario (Rosario-Santa Fe) y Universidad Nacional de Córdoba (Córdoba- Argentina). En 1937 llegó al laboratorio del Hospital da La Pitié (Paris, Francia), en donde trabajó con Clovis Vincent por un período corto de tiempo. Luego, en 1938 se trasladó a Oxford, Inglaterra, al Instituto Nuffield donde permaneció algún tiempo dirigiendo la sección neurohistológica del servicio neuroquirúrgico de Hugh Cairns y fue nombrado Doctor Honoris Causa por la Universidad de Oxford3. Charles Scott Sherrington (Premio Nobel de Medicina en 1932, por sus trabajos en el campo de la neurofisiología), amigo de Pio del Rio Hortega, lo acompañó en esa ceremonia. En el año 1939, con el incipiente comienzo de la segunda guerra mundial y la imposibilidad de regresar a su tierra natal, debido al exilio obligado generado por la finalización de la Guerra Civil española y el comienzo de la dictadura liderada por el General Francisco Franco, fue invitado a la Argentina para dar conferencias en las universidades de ese país. Casi sin pensarlo Argentina se convertiría en su segunda patria, lugar en el que paso sus últimos años y en donde continuó desarrollando sus tareas de investigación y docencia. Colaboró con el pionero de la neurocirugía argentina Manuel Balado, durante su período de trabajo en el Hospital Oftalmológico Santa Lucia. El período de la estadía en Argentina de Pio del Rio Hortega es poco conocido por lo que con este trabajo pretendemos contribuir al conocimiento de su vida y obra en ese país4. Materiales y Métodos Se realizó una revisión histórica de la vida y obra de Pio del Rio Hortega desde su exilio en la Argentina en el año 1940 hasta su muerte en 1945. Se revisaron publicaciones en Pubmed, libros, journals y archivos de la Academia Nacional de Medicina, con lo que se confeccionó una breve biografía de su estadía en la Argentina. Se obtuvo imágenes de los preparados anatomopatológicos e histológicos que se encuentran en el museo del Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, realizados por Pio del Rio Hortega y colaboradores, a través de cámara de foto digital (Sony 14.1 mpx, China). Se seleccionaron un número representativo de imágenes, a fin de realizar un atlas virtual.

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Las imágenes se ordenaron de acuerdo a la clasificación de tumores de Pio del Rio Hortega.5

Resultados El interés de Pio del Rio Hortega estuvo centrado en la neuropatología tumoral e infecciosa y, durante los meses de trabajo en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía de Buenos Aires, Argentina, pudo procesar numerosas muestras junto con Manuel Balado. Así pudieron confeccionar un museo neuropatológico, con interesantes e imponentes piezas neuropatológicas. Tomando como base dichas piezas, se analizaron 160 preparados anatomopatológicos de los que se obtuvieron 65 imágenes macroscópicas y de ellas se seleccionaron 35. Asimismo examinamos 156 preparados microscópicos, de los cuales seleccionamos y obtuvimos 12 imágenes, las cuales fueron correlacionadas a la correspondiente imagen macroscópica. Con las imágenes seleccionadas, se confeccionó un atlas neuropatológico. Dichas patologías se organizaron de acuerdo a la calcificación de tumores del sistema nervioso de Pio del Río Hortega (Tabla 1), quedando distribuidas en el siguiente orden: Tumores del Parénquima Nervioso, entre ellos Astroblastoma- Astrocitoma (Figura 1A), Astroblastoma (Figura 1-B), Astrocitoma (Figura 1-C), Glioblastoma (Glioblasto Astroblastoma Heteromorfo) (Figura 1-D), Glioblastoma Heteromorfo (Figura 1-E), Glioepitelioma (Figura 1-F). Tumores de la Hipófisis y del Tracto Hipofisario se encuentran: Adenoma de Hipófisis (Figura 2-A), Adenoepitelioma de Hipófisis (Figura 2-B) y Craneofaringioma (Figura 2C). Tumores de los Órganos Anexos al Cerebro, Tumores de la Pineal: Pinealoma (Figura 3-A) y Pineocitoma (Figura 3-B). Tumores de los Nervios Neurinoma del Acústico (Figura 4-A). En lo que refiere a Tumores de Estirpe Nerviosa: Neuroblastoma (Figura 5-A) y Neuroblastoma recidiva en Parótida (Figura 5-B). Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares: Meningioma (Figura 6-A), Angioblastoma (Figura 6-B), Exotelioma Fasciculado (Figura 7-A), Exotelioma Lamelar (Figura 7-B), Exotelioma Lamelar Lobulado (Figura 7-C), Exotelioma Nodular (Figura 7D), Exotelioma Vasculoso (Figura 8-A), Exotelioma Reticulosarcoma (Figura 8-B), Exotelioma de la Hoz del Cerebro (Figura 8-C). Misceláneas y Metástasis: Teratoma (Figura 9-A), Colesteatoma (Figura 9-B), Epitelioma Metastasico (Figura 9-C), Metástasis Múltiples (Figura 10-A), Metástasis de Neuroblastoma en espacio subaracnoideo (Figura 10-B), Metástasis Renal (Figura 10C), Metástasis de Epitelioma semidiferenciado (Figura 10- D).

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Por último refiriéndonos a Patología Infecciosa observamos: Absceso (Figura 11-A), Absceso postmetastasico (Figura 11-B), Cisticercosis (Figura 11-C), Quiste Hidatídico (Figura 11-D) y Tuberculoma (Figura 11-E). Figura 1

Figura 1. Tumores del parénquima nervioso. Astroblastoma- Astrocitoma (A), Astroblastoma (B), Astrocitoma (C), Glioblastoma (Glioblasto Astroblastoma Heteromorfo) (D), Glioblastoma Heteromorfo (E), Glioepitelioma (F).

Figura 2

Figura 2. Tumores de la Hipófisis y del Tracto Hipofisario. Adenoma de Hipófisis y en detalle microfotografía (A), Adenoepitelioma de Hipófisis (B), Craneofaringioma y en detalle microfotografía (C).

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Figura 3

Figura 3. Tumores de los Órganos Anexos al Cerebro. De la Pineal. Pinealoma y en detalle microfotografía (A), Pineocitoma y en detalle microfotografía (B).

Figura 4

Figura 4. Tumores de los Nervios. Neurinoma del Acústico (A), Microfotografía de la Zona laxa del neurinoma (B), Microfotografía de la zona densa del neurinoma (C).

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Figura 5

Figura 5. Tumores de Estirpe Nerviosa. Neuroblastoma (A), Neuroblastoma recidiva en Parotida (B).

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Figura 6

Figura 6. Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares. Meningioma (A), Angioblastoma (B).

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Figura 7

Figura 7. Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares. Exotelioma Fasciculado (A), Exotelioma Lamelar y su microfotografia (B y B´), Exotelioma Lamelar Lobulado (C), Exotelioma Nodular y su microfotografía (D y D´).

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Figura 8

Figura 8. Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares. Exotelioma Vasculoso y su microfotografía (A y A´), Exotelioma Reticulosarcoma (B), Exotelioma de la Hoz del Cerebro (C).

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Figura 9

Figura 9. Misceláneas y Metástasis. Teratoma (A)y microfotografía de tubos de tipo intestinal (A´), tejido mucosa e islotes de malpighi (A´´) y tejido vascular (A´´´) del teratoma, Colesteatoma (B), Epitelioma Metastasico (C).

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Figura 10

Figura 10. Misceláneas y Metástasis. Metástasis Múltiples(A), Metástasis de Neuroblastoma en espacio subaracnoideo (B), Metástasis Renal (C), Metástasis de Epitelioma semidiferenciado (D).

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Figura 11

Figura 11. Patología Infecciosa. Absceso (A), Absceso postmetastasico (B), Cisticercosis (C), Quiste Hidatídico (D), Tuberculoma (E).

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Figura 12

Figura 12. Neuroglía. Oligodendrocitos con prolongaciones cortas (A), Oligodendrocitos con prolongaciones en T (B), Oligodendrocito , astrocitos y células de transición (C), Fibras nerviosas (D).

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Discusión Habiendo decidido Pio del Rio Hortega viajar a la Argentina, partió el 3 de agosto del año 1940 desde Liverpool (Inglaterra), donde se despidió de su hermana y su sobrina, quienes durante años habían sido su familia, fuente invalorable de afectos para él. Antes de su partida de Inglaterra, publicó dos artículos, uno de ellos denominado “The Glia” en la revista Lancet 6 y el otro denominado “Angiogliona y Neurogliona” en el libro en honor a Mariano R. Castex publicado en Argentina 7. Durante su viaje a Buenos Aires, el barco en el que viajaba llamado “Highland Patriot” hizo una escala en Rio de Janeiro y desde allí Pio del Rio Hortega le escribió a su amigo Bernardo Houssay, quien posteriormente sería galardonado con el Premio Nobel de Fisiología en 1947, informándole sobre su inminente arribo y pidiéndole que averiguara cuándo llegaba el barco, así lo esperaban, por las dudas que surgiera algún inconveniente con el material microscópico que traía 8. Arribó a la Argentina el 28 de agosto de 1940 y ningún profesor de la Universidad de Buenos Aires se presentó a recibirlo. Su llegada al país fue motivada en parte por la inminente entrada de Inglaterra a la Segunda Guerra Mundial y su imposibilidad de regresar a España, así como por el anhelo que tenia de regresar al país del que tenía un grato recuerdo y del cual esperaba con ansias una invitación, ya que recibía constantes invitaciones de diversos países de Latinoamérica, tales como de México, Cuba lugares en los que ya había estado en 1930 9 y Venezuela, pero no de Argentina, lo Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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cual le causaba tristeza. Finalmente fue invitado por la Institución Cultural Española de Buenos Aires, fundada por Avelino Gutiérrez con fines de invitar a profesores españoles para impartir cátedras y cursos en la Argentina a través de la Junta para Ampliación de Estudios. Durante tres meses dictó un curso organizado por Moises Polak y Bernardo Houssay en el Instituto de Anatomía Patológica de Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires (Argentina), donde mostraba todas las tardes sus preparados histológicos, enseñaba sus técnicas histológicas, como la de carbonato de plata amoniacal y discutía con sus alumnos diferentes problemas neurohistológicos. Años anteriores, mientras Pio del Rio Hortega había estado en Inglaterra, éste le escribió una carta a su amigo Bernardo Houssay en la que le decía: “que estaba rodeado de toda clase de consideraciones científicas y sociales, y que contaba con medios de trabajo, pero que estaba en la británica ciudad en vez de estar como hubiese sido su deseo en algún país de habla española; que pronto se pueda normalizar su vida junto a los que piensan, hablan y sienten como él”. Así quedaba reflejada en esas palabras la amistad que guardaba con Bernardo Houssay y el aprecio que sentía hacia la Argentina.10 Desde 1940 colaboró en las investigaciones de la Escuela Neurobiológica Argentino-Germana de Christofredo Jakob y formó allí algunos discípulos, como Herberto Prieto Díaz, catedrático de Histología y Embriología en Buenos Aires. Durante su estadía en Buenos Aires pudo haber ocupado una vacante en la cátedra de Histología de la Facultad de Ciencias Médicas de la

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Universidad de Buenos Aires, pero la indiferencia por parte de esa institución fue tal que el horizonte de Pio del Rio Hortega comenzaba a ensombrecerse, lo que generó en él un estado de angustia haciendo que le escribiera una carta a su familia, que había quedado en España, en donde les trasmitía cierta incertidumbre ya que no sabía qué le deparaba su futuro cercano. Sin embargo su suerte cambió en el momento en que el Profesor Manuel Balado 11, a cargo del Servicio de Neurocirugía del Hospital Oftalmológico Santa Lucía (Primer Servicio Neuroquirúrgico de Argentina), lo designó investigador del laboratorio de Anatomía Patológica anexo al Servicio de Neurocirugía, cargo que ocupó durante 1941. En ese período de trabajo en el laboratorio, tuvo como colaborador a Julián M. Prado, joven histopatólogo, a quien le asignó la tarea de preparar y teñir los ganglios simpáticos que le suministraba el cirujano Lluesma, ya que Pio del Rio Hortega estaba interesado en el estudio de estos ganglios. Prado, mientras preparaba los cortes histológicos, observó una serie de detalles que no estaban descriptos sobre las células satélites de esos ganglios. Al mostrárselo a Pío del Rio Hortega, éste se dio cuenta de la trascendencia del suceso y comenzó una nueva línea de investigación, que caracterizó su última etapa como científico ya que se centró en el estudio de la neuroglia periférica. Junto con el Profesor Balado crearon el Museo de Patología, que se encuentra en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Santa Lucía, en el que se exhiben numeroso preparados macro y microscópicos de patologías del sistema nervioso, y el cual continúa Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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exhibiendo dichos preparados, gracias a los cuidados que neurocirujanos argentinos le han brindado durante el paso de los año. Su trabajo en el Hospital Santa Lucía se extendió desde abril a noviembre de 1941. En esos momentos, el Decano de la Facultad de Medicina, Julio C. García Otero, le ofreció la Cátedra de Histología, de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Uruguay). Estuvo a poco de aceptar, cuando a mediados de septiembre, el Dr. Rafael Vehils presidente de la Institución Cultural Española de Buenos Aires, le pidió que permaneciera en Argentina, para organizar un laboratorio de investigaciones con un grupo de colaboradores. En diciembre de ese año comenzó sus tareas de investigación en la Institución Cultural Español, donde en el último piso, se creó el Centro de Investigaciones Histológicas, llamado Santiago Ramón y Cajal, donde Don Pio del Rio Hortega desarrolló sus trabajos de investigación durante su vida en Argentina. En este laboratorio donde trabajaba diariamente y donde asistían sus discípulos desde tempranas horas de la mañana, hasta bien entrada la noche, fundó y dirigió hasta su muerte la revista Archivos de Histología Normal y Patológica, de prestigio internacional, que inició su publicación en el año 1942 y finalizó en el año 1965, luego continuó siendo publicada como Anales de la Fundación Roux-Ocefa 12. Actualmente en la Academia Nacional de Medicina (Buenos Aires, Argentina) se pueden encontrar los ejemplares de esa revista desde 1942 hasta 1952. Moises Polak, con quien realizó una extensa serie de trabajos, fue uno de su más cercano colaborador y quien continuó con la obra de Pio del Rio

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Hortega luego de su muerte, marcando el inicio de la neuropatología en argentina. Más Tarde Fernando Cueva continuó con el legado de Polak 13. Los otros colaboradores de Pio del Rio Hortega fueron Prado y Zimman con quienes publicó trabajos en la revista fundada por él. También en ese período acompañaron a Pio Rio Hortega Aranovitch, Svedlik, Douthat, Padriñas y posteriormente concurrieron otros médicos como Carrea, Troisi y Bullo. Así congregó durante varios años a histólogos, anatomopatólogos, clínicos, neurocirujanos, deseosos de enriquecer su propio saber, a través de las magistrales enseñanzas de Pio del Rio Hortega. Muchos neurocirujanos argentinos, pudieron apreciar las enseñanzas de Pio del Rio Hortega, entre ellos, el ya mencionado Manuel Balado, pionero de la neurocirugía argentina, con quien mantuvo estrechas relaciones; Raúl Manuel Carrea, reconocido Neurocirujano pediátrico, quien viajó a España en 1942 y trabajó dos años con Pio del Rio Hortega 14; Ramón Carrillo neurobiólogo, neurocirujano y primer Ministro de Salud de la Argentina, realizó investigaciones histológicas con él, durante los años 1933 a 1935 15. También pudieron conocerlo, Bueno Ricardo Morea, Julio Ghersi, Juan Carlos Christensen, quienes fueron discípulos de Manuel Balado. Pio del Rio Hortega despertaba el interés de jóvenes estudiantes de medicina, que luego continuaron la especialidad neuroquirúgica, entre ellos podemos rescatar a Frederick Kerr, quien durante su carrera de medicina en la Universidad de Buenos Aires, fue influido por los trabajos de Pio del Rio Hortega, y luego de graduarse, viajó a los Estado Unidos para especializarse Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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en neurocirugía 16 y también realizó investigaciones relacionadas con el nervio trigémino. Es posible identificar un primer período de la vida de Pio del Rio Hortega en Buenos Aires, que fue una etapa de transición y adaptación, la cual estuvo destinada a dictar cursos en Universidades Nacionales e instituciones científicas, en donde desarrollaba magistrales clases teóricas y prácticas relacionada a la neurohistología y la técnicas del carbonato argéntico. Durante ese período pudo continuar con sus investigaciones histológicas, destinadas al sistema nervioso, en el laboratorio del Hospital Oftalmológico Santa Lucía, junto con las tareas diagnósticas que realizaba en el servicio de Neurocirugía y las tareas de investigación que realizaba junto con Balado. En lagunas ocasiones, sus trabajos de investigación generaban diferencias con el pionero de la neurocirugía argentina, ya que los interese de sus investigaciones no siempre eran los mismos. Esto generó que Pio del Rio Hortega no pudiera desarrollar a pleno su tareas de investigación, como las realizaba en su añorada patria, ya que debió resignar parte de su tiempo en otras tareas que no eran estrictamente de su mayor interés. Con la creación del Laboratorio de la Institución Cultural Española, podemos establecer un segundo período de la estadía de Pio del Rio Hortega en la ciudad bonaerense, en la cual florecería su gran tarea de investigación, en donde pudo desarrollar su labor científica como él estaba acostumbrado en su laboratorio de la Residencia de Estudiantes en España. Reflejo de esto quedó plasmado en la gran cantidad de trabajos que publicó durante ese

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tiempo, muchos de ellos de su propia autoría y otros en coautoría con sus discípulos. Así mismo será reconocido por Universidades Nacionales de Argentina y Sociedades Científicas de este país. Durante el primer año, que permaneció en el laboratorio de la Institución Cultural Española, realizó publicaciones científicas en la Gaceta Odontológica “Macroglía y Microglía” 17 y “Neuroblastomas” en el boletín de la Academia Nacional de Medicina 18. También publicó en diversas revistas científica argentinas otros trabajos, como: “Nomenclatura y calcificación de los tumores del sistema nervioso” 19, “Neuroglia normal” 20, “Glioepitelioma al glioblastoma isomorfo” 21 y “La neuroglia de los ganglios simpáticos”22. Posteriormente, durante el año 1942, Pio del Rio Hortega, continuó con sus trabajos de investigación en el tejido nervioso, y comenzó a publicar algunos de sus trabajos en la revista fundad por él (Archivos de Histología Normal y Patológica). Ese mismo año fue nombrado Profesor honorario de la Universidad Nacional de La Plata (Buenos Aires-Argentina), distinción que le generó gran satisfacción. Continuó con sus trabajos y publicó una serie de ellos, como fueron: “La neuroglia y los ganglios sensitivos” 23, “Caracteres e interpretación de las células específicas de los neurinomas” 24 , “La neuroglia normal Conceptos de 25 angiogliona y neurogliona” , “Neuroglia de los ganglios sensitivos” 26 , “El método del carbonato argéntico” 27 . Durante este período una de las más importantes contribuciones de Pio del Rio Hortega, fue el estudio de los ganglios sensitivos espinales y ganglios simpáticos del sistema nervioso periférico, pudiendo establecer el Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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carácter neuroglial de los elementos estelares que se encontraban alrededor de las células simpáticas y de los elementos capsulares de los ganglios espinales. Así les otorgó un papel fisiológico similar a la glía del sistema nervioso central. En este año realizo una síntesis del papel fisiológico y morfológico de la oligodendroglía, aportando de esta manera, al conocimiento histofisiológico de la neuroglía 28. Por otro lado, no todo fue ciencia, en la vida de Pio del Rio Hortega, ya que muchas tardes acudía al café “La Casa de Troya” en avenida de Mayo, propiedad de un español, también exiliado, en donde pasaba las tardes recordando su querida España y disfrutando de la compañía de sus conocidos. A este café en algunas ocasiones lo acompañaba su discípulo Moises Polak. Llegado el año 1943, fue nombrado Profesor Extraordinario de Embriología e Histología de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata y Doctor honoris causa de dicha Universidad, ambos hechos lo colmaron de una gran satisfacción. Dicha ceremonia se desarrolló en el aula Pasteur de la mencionada casa de estudios, en donde se le dedicó un auténtico homenaje de admiración. Durante ese año y el siguiente concurrió los días sábados para reunirse con los estudiantes, a quienes les dictaba un curso, así también se reunía con médicos a quienes les impartía un curso práctico sobre temas neurohistólogicos. Pio del Rio Hortega manifestaba un gran afecto por la Facultad platense, por lo que continúo colaborando con ella hasta sus últimos días. Durante 1943, considerado uno de los mejores años para Pio de Rio Hortega, continuó realizando trabajos y fueron

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publicados la mayoría en la revista fundada por él y otros, en Archivos de la Sociedad Argentina de Anatomía Normal y Patológica, de la que fue miembro correspondiente extranjero desde 1933 y luego en 1943, fue nombrado miembro Honorario. Entre los trabajos publicados este año, figuran algunos de su propia autoría como los que dedicó a la revisión del método de carbonato argéntico, su técnica y aplicaciones en la histología normal y patológica 29. Otros de sus trabajos hicieron referencia a la clasificación de las alteraciones del tejido nervio, en especial a las células nerviosas y células neurológicas 30,31. También publicó “Contribuciones al conocimiento citológico de los oligodendrogliomas” 32 y estudio citológico de los neurofibormas de Recklinhausen 33. Así mismo divulgó una serie de trabajos en coautoría con miembros de su equipo, uno de ellos con Polak y Prado denominado “Sincitio y diferenciación citoplasmática de los meningoexoteliomas” 34 y otro de ellos con Ojea y Zimman llamado “Investigaciones respecto a los cambios postmortem de la microglía en el conejo con eutanasia en estado normal” 35. Continuando con el gran año para Pio del Rio Hortega, en septiembre de 1943, la Sociedad Argentina de Anatomía Normal y Patológica, realizó una ceremonia en su reconocimiento. Durante el acto, él trasmitió algunas palabras a los allí presentes y les dijo: “que ellos ignoraban y ojalá nunca supieran todo lo que él había sufrido por su separación forzosa con su patria, afectos y familia, pero que esa ceremonia reconforta y conmueve el haber hallado una segunda patria y familia espiritual” 36.

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Finalmente, Pio del Rio Hortega comenzó con un deterioro de su salud, que le influyó de manera significativa en su desempeño científico, debido a una enfermedad que padecía de hace años. Llegando el año 1944, sabiendo de su delicada salud, le pidió a su íntimo amigo, el Dr. Avelino Gutiérrez, que le efectuara una biopsia. Del estudio histopatológico se encargó el propio Pio del Rio Hortega, quien vuelve a confirmar el diagnostico de carcinoma de vejiga que ya le había sido diagnosticado en 1940, en Londres, Inglaterra, probablemente relacionado al hábito tabáquico que Pio del Rio Hortega presentaba. Durante este tiempo comenzó a tener los signos y síntomas constitucionales del enfermo de cáncer; incluso se queja de fuertes dolores óseos en las extremidades que se llegaron a atribuir a un proceso reumático agudo. Durante ese año, realizó una serie de trabajos, entre ellos, “Contribución al conocimiento citológico de los tumores de nervio y quiasma óptico” 37. También viajó a Montevideo, donde publicó otro de sus trabajos llamado Santiago Ramón y Cajal en homenaje a la conmemoración de los diez años de la muerte de quien en un momento fue su maestro. Durante su estadía en Montevideo, debió permanecer en cama y solo salió de ella para dictar su conferencia, esto demostraba su delicado estado de salud. A su regreso a Buenos Aires sus molestias se acentuaron. Durante 1945, la frágil salud de Pio del Rio Hortega quedó demostrada en el reducido número de publicaciones que realizó, entre ellas “Sobre las alteraciones fibrilares seniles de las células ependimarias y neurológicas” 38. Su última publicación fue Nomenclatura y Clasificación de los

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Tumores del Sistema Nervioso 39, que consistía en un resumen de sus publicaciones anteriores, referidas a los tumores del sistema nervioso, ya que Pio del Rio Hortega realizó extensos trabajos referidos a las células tumorales del sistema nervioso y fue también una de sus más importantes contribuciones a la neuropatología. También realizó revisiones a modo de compendios en donde recopiló todas las alteraciones de las células del tejido nervioso, haciendo referencia a las neuronas, neuroglia, pero quedando incompleta y sin publicar la revisión dedicada a la microglía40. Sus últimos días pasaron en el sanatorio del doctor y amigo Avelino Gutiérrez, del cual no volvería a salir. Durante esos días se quejaba de fuertes dolores y su mente comenzaba a dar signos de su grave estado. Falleció el 1 de junio de 1945 a las tres y quince de la madrugada a los 63 años en Buenos Aires. Inmediatamente, luego de su fallecimiento se le moldeó una mascarilla y su antiguo amigo y compatriota Profesor Pedro Ara 41, (Catedrático de Anatomía Normal de la Universidad Nacional de Córdoba), lo embalsamó. Posteriormente sus restos fueron trasladados a la Academia Nacional de Medicina, donde quedaron expuestos hasta las dos de la tarde del día siguiente. Durante la ceremonia en la Academia Nacional de Medicina, el presidente de esa institución Dr. Marota presidió una comisión integrada, entre otros, por Bernardo Houssay, a quien se le encargó la tarea de dar un discurso en la ceremonia. Así también lo hizo la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, que entre sus representantes se encontraba Ramón Carrillo. La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de la Plata invitó tanto a alumnos como a Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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profesores a participar y el profesor Max Miraben fue quien emitió el discurso en representación de dicha institución. También participaron la Sociedad de Anatomía Normal y Patológica y la Institución Cultural española, representadas por Eduardo de Robertis y Avelino Barrios respectivamente. Si bien la noticia de la muerte llagó a España, ningún representante de sociedades científicas de ese país, ni del pueblo español acudió a su funeral. Los restos de Pio del Rio Hortega fueron inhumados a las cuatro de la tarde, en el actual cementerio de la Chacharita (Capital Federal, Buenos Aires, Argentina), en donde los representantes de cada institución tuvieron lugar para unas palabra; finalmente se leyó una carta enviada por Eugeni Drake, representante latinoamericano del Consejo Británico de Londres, quien no pudo asistir, pero trasmitía sus condolencias y reiteraba su reconocimiento al gran científico. Los periódicos de Buenos Aires dedicaron amplias páginas referidas al sepelio de Pio del Rio Hortega. Contraria fue la reacción en los periódicos españoles como ABC de Madrid, en los que únicamente se dio a conocer que los diarios argentinos habían informado sobre el sepelio del catedrático español. Actualmente y desde octubre de 1986, sus restos descansan en el Panteón de Hombres Ilustres de Valladolid, España 42. Pio del Rio Hortega dejó un gran legado en el mundo de la medicina, neurociencia, así como en el campo de la neuropatología y neurocirugía, contribuyendo considerablemente a la neuropatología de Argentina y Latinoamérica. Su sencillez, carácter tranquilo y su tímida personalidad lo dotaban de una gran predisposición

Sosa

para la enseñanza, cosa que sus alumnos apreciaban y disfrutaban, permitiéndoles relacionarse muy amistosamente con él. También la buena relación que mantenía con sus pares y su gran honestidad, quedó reflejada en la gran admiración que sus colegas tenían de él. Hemos presentado un pequeño resumen de la vida de Pio del Rio

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

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Hortega, en Argentina, así como también difundido parte de su obra en ese país a través de la recopilación de los excelentes preparados que realizó en el museo de Patología del Hospital Santa Lucía, debiendo considerarse el contenido de este museo de gran interés.

Sosa

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Tabla 1 Tumores del Parénquima Nervioso Astroblastoma- Astrocitoma Astroblastoma Astrocitoma Glioblastoma (Glioblasto Astroblastoma Heteromorfo) Glioblastoma Heteromorfo Glioepitelioma Tumores de la Hipófisis y del Tracto Hipofisario Adenoma de Hipófisis Adenoepitelioma de Hipófisis Craneofaringioma Tumores de los Órganos Anexos al Cerebro De la Pineal Pinealoma Pineocitoma Tumores de los Nervios Neurinoma del Acústico Tumores de Estirpe Nerviosa Neuroblastoma Neuroblastoma recidiva en Parotida Tumores de las Cubiertas Encefalomedulares Meningioma Exotelioma Fasciculado Exotelioma Lamelar Exotelioma Lamelar Lobulado Exotelioma Nodular Exotelioma Vasculoso Exotelioma Reticulosarcoma Exotelioma de la Hoz del Cerebro Angioblastoma Misceláneas y Metástasis Teratoma Colesteatoma Epitelioma Metastasico Metástasis Múltiples Metástasis Renales Metástasis de Neuroblastoma en espacio subaracnoideo Metástasis de Epitelioma semidiferenciado Patología Infecciosa Absceso Absceso postmetastasico Cisticercosis Quiste Hidatídico Tuberculoma

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Cantidad 5 2 4 2 2 1 Cantidad 3 1 2 Cantidad

1 2 Cantidad 7 Cantidad 3 1 Cantidad 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Cantidad 3 1 2 4 2 1 1 Cantidad 2 1 1 1 1

Sosa

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Sosa

Exilio voluntario

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Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Agradecemos a la Lic. Patricia C. Boán Directora de la Biblioteca Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires por su ayuda en la obtención del material bibliográfico de los Archivos de Histología Normal y Patológica. Asimismo agradecemos a Kelci Busbee y Tynesha Sialubala por su investigación histórica, muy valiosa para este trabajo. También extendemos nuestro agradecimiento a la Prof. Emilce Vela por sus contribuciones editoriales

Rodriguez

Ecografía Doppler como

Ecografia Doppler Como Factor De Predición De Retardo De Crecimiento Intrauterino (Rciu) Doppler ultrasound as a factor of predicting intrauterine growth delay 1

Rodríguez F. , Tapia O.

1. Médico Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – Essalud, Perú

RESUMEN: Se hizo el presente estudio prospectivo, descriptivo y analítico en 160 pacientes de Alto Riesgo Obstétrico, atendidas en la Unidad de Vigilancia Fetal del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins – RAR – ESSALUD, quienes presentaban factores de riesgo para desarrollar Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), durante el primer trimestre del 2013. Se realizan Ecografías Doppler de las arterias uterinas, arteria umbilical y arteria cerebral media, para determinar la utilidad de la Ecografía Doppler como método factor de predicción de RCIU. El Doppler de las arterias uterinas permite estudiar precozmente el fenómeno de la invasión trafosblástica y es una herramienta muy útil para la Predicción del RCIU precozmente.

En las 160 pacientes estudiadas con factores de riesgo para RCIU se estableció el diagnóstico de RCIU con ecografía Doppler Patológica, presentando como Predicción de RCIU: Sensibilidad

= 87.64 %

Especialidad

= 74.64 %

Valor Predictivo Positiva

= 81.25 %

Valor Predictivo Negativo = 82.81 %

En el 81.25% de pacientes con Ecografía Doppler Patológica se estableció la Predicción del Diagnóstico de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) con alta sensibilidad 87.64% y especificidad de 74.64%.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Rodriguez

Ecografía Doppler como

SUMMARY: A prospective, analytic, longitudinal study was made on 160 patients who enter to united of fetal vigilant, Department Obstetric and Gynecologic the Hospital National Edgard Rebagliati Martins – RAR – EsSalud. With risk factors obstetric that fetal growth restriction, during first trimester 2013. It does Doppler sonography of the uterines artery, umbilical artery and cerebral medium artery, for investigation the use o f the Doppler Sonography with factory the prediction that fetal growth restriction. In the 160 studies patients with risk factors that fetal growth restriction were diagnostics, with pathological Doppler Sonography, of prediction that fetal growth restriction: Sensibility = 87.64 % Specifity = 74.64 % Predictive value Positive = 81.25 % Predictive value Negative = 82.81 % The 81.25% of patients with Pathological Doppler Sonography were made the Prediction of diagnostic that fetal growth restriction with high sensibility 87.64% and specificity 74.64%.

INTRODUCCIÓN: La Ecografía Doppler contribuye al mejoramiento de la Obstetricia y la Perinatología debido a que es un instrumento diagnóstico con Tecnología de avanzada que permite conocer los cambios fisiológicos que se dan en la Unidad feto-placentaria, para evaluar la circulación uterina y fetal, contribuyendo a disminuir la morbimortalidad Perinatal y Materna (1,2). El Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) tiene su origen en una alteración en la invasión trofoblástica de las arterias uterinas que determinan una circulación útero-placentaria deficiente (1,3). El Doppler de las arterias uterinas, umbilical y cerebral media permite Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

estudiar desde gestación temprana el fenómeno de la invasión trofoblástica y constituye una herramienta muy útil para el cribado del Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) precoz, el cual se hace a partir de los 22 semanas de gestación en el presente estudio (1,2,4,5). La presencia del flujo diastólico patológico en las arterias uterinas umbilical y cerebral media son resultado de un deterioro progresivo del flujo útero-placentario (4,5,6).

MATERIAL Y METODOS (METODOLOGÍA) Se realiza el presente estudio prospectivo, descriptivo y analítico,

Rodriguez

Ecografía Doppler como

mediante el cual se determinó la utilidad de la Ecografía Doppler al estudiar la flujometría de las arterias uterinas, umbilical y cerebral media como factor (método) de Predicción del Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) en mujeres de más de 22 semanas de gestación con factores de riesgo para Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) en la Unidad de Vigilancia Fetal del Departamento de Obstetricia y Ginecología del HNERMRAR-ESSALUD, durante los meses de Enero, Febrero y Marzo del 2013.

Son criterios de Inclusión: Mujeres

embarazadas

Uno o más de los siguientes factores de Riesgo: Altura uterina menor a la correspondiente para la edad gestional. -

Velocidad de crecimiento fetal disminuida dentro de la gestión.

Disminución

del

líquido

amniótico. -

Ecografía Flujometría

Doppler de

las

Percentil menor de 10% para la edad gestacional.

arterias

uterinas, umbilical y cerebral 58

media.

Los variables analizados son: Edad materna, Nuliparidad, Multiparidad, alteraciones en el estudio Eco Doppler, vía de terminación de la gestación y Apgar de los recién nacidos.

RESULTADOS: Se atendieron 3,787 gestantes durante el Primer Trimestre del 2013, en la Unidad de Salud Fetal del HNERM – ESSALUD, en los meses de Enero, Febrero y Marzo, de los cuales 160 presentaron factores de riesgo para RCIU, con una incidencia de RCIU del 4.22 %.

En el presente estudio se obtuvo los siguientes resultados: PARAMETRO

RCIU (Enfermos)

SIN RCIU (Sanos)

TOTAL

Eco-Doppler (+)

VP (a) 78

FP (b) 18

Total (+) 96

Eco-Doppler (-)

FN (c) 11

VN (d) 53

Total (-) 64

TOTAL

Total enfermos RCIU 89

Total Sanos 71

Total Muestra 160

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

con

gestación mayor de 22 semanas.

Rodriguez

Ecografía Doppler como

Sensibilidad

0.8764

87.64 %

0.7464

74.64 %

0.8125

81.25 %

0.8281

82.81 %

a+c d

Especificidad d+b

Valor Predictivo Positivo

Valor Predictivo Negativo

a+b

d+c

FLUJOMETRÍA DOPPLER PATOLÓGICA COMO PREDICCIÓN DE RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Rodriguez

Ecografía Doppler como

NOTCH ARTERIA UTERINA IZQUIERDA

FLUJO REVERSO ARTERIA UTERINA IZQUIERDA

De los 160 pacientes que constituye la muestra: - La terminación del embarazo fue: Cesárea 139 pacientes (86.87%). Parto vaginal 21 pacientes (13.12%) - De los 164 Recién Nacidos, 25 neonatos tuvieron Apgar menor de 6 al primer minuto que constituye el 15.24%, teniendo en cuenta que hubo 4 embarazos gemelares. DISCUSIÓN El Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) es una complicación obstétrica que causa morbi-mortalidad perinatal y materna, por lo que es objetivo del buen Control Pre-Natal el identificar los embarazos de alto riesgo obstétrico con mayor riesgo para lograr el control y resolución obstétrica adecuados (1,2,3). En el presente trabajo se evaluó la Velocimetría Doppler de las arterias uterinas, umbilical y cerebral media como factor predictivo en una muestra con factores de riesgo para desarrollar Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) (4,5,6), obteniendo resultados los presentados, donde se describe la asociación de la Ecografía Doppler Patológica después de las 22 semanas de gestación con el diagnostico predictivo para desarrollar Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), encontrándose: Sensibilidad = 87.64 %, Especificidad = 74.64 %, Valor Predictivo Positivo = 81.25 % y valor Predictivo Negativo = 82.81 %. Teniendo en cuenta que el Retardo de crecimiento Intrauterino (RCIU) lleva al Sufrimiento Fetal Crónico y en algún

Rodriguez

Ecografía Doppler como

porcentaje (86.87%) en gestión con

momento al Sufrimiento Fetal Agudo es necesario considerar la posibilidad de terminación del embarazo más adecuada de acuerdo a las condiciones obstetricias y perinatales de cada paciente (1,2,4,5,6). En el presente estudio la culminación de la gestión fue por cesárea en 139 pacientes (86.87 %) y parto vaginal en 21 pacientes (13.12%). CONCLUSIONES En el presente estudio titulado Ecografía Doppler como factor de Predicción de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) se concluye: - La Incidencia de Retardo de Crecimiento Intrauterino es de 4.22

retardo de crecimiento intrauterino. - En 25 neonatos el Apgar del Recién Nacido en pacientes con Retardo de Crecimiento Intrauterino tuvieron Apgar menor de 6 al primer minuto que corresponde al 15.24%. RECOMENDACIONES: Teniendo en cuenta el presente estudio Ecografía Doppler como factor de predicción de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), para poder aplicar medidas preventivas y disminuir la morbimortalidad materno-perinatal se recomienda: - Realizar un Control Pre-Natal eficiente con buena calidad y

% en nuestro estudio.

calidez

- En el 81.25 % de pacientes con

estableció el diagnóstico predictivo Retardo

81.25% nos indica la predicción de la proporción de verdaderos positivos entre

los

identificados

como

positivos en la predicción para Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU).

por

Crecimiento

paciente

con

Retardo

Crecimiento Intrauterino, realizar en forma seriada Test de Bienestar y

Monitoreo

Fetal

así

como

Ecografía

Doppler

arterias

uterinas,

umbilical

cerebral

media

para

determinar

momento más adecuado y la vía

- La vía de terminación del embarazo fue

Retardo

Alto Riesgo Obstétrico – Perinatal.

Intrauterino con alta Sensibilidad de

- El Valor Predictivo Positivo de

los

Intrauterino en los embarazos de

Crecimiento

87.64% y Especificidad de 74.64%.

determinar

factores de riesgo y de predicción

Ecografía Doppler Patológica se

para

Cesárea

alto

más adecuada para terminar la gestación y así disminuir la morbimortalidad perinatal y materna.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Rodriguez

Ecografía Doppler como

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Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Da Cunha

Neurocirugía Pediátrica

La Neurocirugía Pediátrica en el Nordeste de Brasil Da Cunha A., Serra S.

Da Cunha A., Serra S.

Brasil es el país más grande de América Latina, con aproximadamente 8.500.000Km ² , casi 195 millones de habitantes lo que implica 23 habitantes por Km ², el 36% de esta población es menor de 19 años, con una tasa de mortalidad infantil de 20,7 por 1000 nacidos vivos y la esperanza de vida al nacer alcanza 73 años. Brasil es una República Democrática Federal formada por 26 Estados y un Distrito Federal (Brasilia). Pernambuco es uno de los estados de Brasil, ubicado en el noreste, cuya capital es Recife. Desde la época de la colonización portuguesa, Pernambuco ha tenido un papel muy importante en la cultura y economía en esta región. Pernambuco tiene una superficie de alrededor de 98.000 Km ², con una población de casi 9 millones de habitantes, de los cuales 1,5 millones viven en la ciudad de Recife, cerca de 5.000.000 en el área metropolitana. A pesar del intenso proceso de industrialización en los últimos años, La economía de Pernambuco aún depende de la producción y exportación de azúcar y alcohol. Pernambuco tiene tres universidades públicas y tres privadas, con seis escuelas de medicina, que además del Título de Médico ofrecen cursos especializados, la residencia de las

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 22/ 2012

diferentes especialidades médicas, Maestría en Ciencias y Doctorado, con cuatro hospitales universitarios que permiten la formación de los estudiantes en la práctica médica. La historia de la medicina en Brasil y Pernambuco se ha escrito junta desde el principio. Registros no oficiales relatan que la primera organización de la atención médica en Brasil fue creada en Olinda, ciudad vecina a Recife, Santa Casa de Olinda, en 1539. El primer hospital de Pernambuco fue fundado en 1560 y se llama Santa Casa de Misericordia de Olinda. Las investigaciones médicas científicas se realizaron en Pernambuco durante la ocupación holandesa, dando como resultado el primer libro sobre la medicina brasileña, Brasiliense De Medicina, por Guilherme Piso y publicada en Amsterdam en 1648. Al mismo tiempo, un libro llamado Historia Naturalis Brasiliae, fue publicado y escrito por George Maecgrave. José Correia Picanço, nacido en Pernambuco, un doctor real durante el reinado de D. João VI, rey de Portugal, fue el fundador de la educación médica en Brasil, que influyó en la creación de las dos primeras escuelas de medicina en Bahía y Río de Janeiro, en 1808. En

1817, el Hospital Militar fue creado en Recife, donde se estableció la Escuela de Cirugía Práctica. Antonio Lira Austregésilo Rodrigues , considerado como el médico padre de la neurología y la brasileña y que influyó fuertemente en la creación de la neurocirugía brasileña como una especialidad médica independiente nació en Recife,. En 1928 se invitó al cirujano general Alfredo Alberto Pereira Monteiro y el joven doctor José Ribe Portugal para desarrollar esta nueva especialidad médica. En 1938, el Prof. Ulises Pernambucano de Melo Sobrinho, el profesor principal del departamento de neurología de la Escuela de Medicina de Recife, fundó la Revista de Neurobiología, la más antigua revista médica en América del Sur, que aún hoy en día se sigue publicando. En 1947, la Clínica Neurológica del Hospital Pedro II (Enfermaria São Miguel) fue fundada, y con ello comenzó la historia de la Neurocirugía en Recife en manos de su fundador el Profesor Manoel Caetano Escobar de Barros. Organizó el equipo de Neurocirugía en primer lugar, que actuó como precursor de otros, como Mussa Hissa Hazin, Célio F Spinelli y Freire Aluizio, influenciando a muchos médicos jóvenes para hacer la especialidad en Neurocirugía. Uno de ellos, el profesor Rocha Hildo Cirne de Azevedo Filho, llegó a la posición de Secretario General de la Federación Mundial de Neurocirugía. La historia de la Neurocirugía pediátrica en nuestro continente no es muy antigua. El más conocido en todo

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

el mundo es el argentino Dr. Raúl Carrea, reconocido como el padre de la neurocirugía pediátrica en la región de América Latina. En Brasil, en los años 70, algunos neurocirujanos han desarrollado interesantes trabajos en pacientes pediátricos, entre otros nombres, como el Dr. Gilberto Machado de Almeida, el Dr. Leo Fernando da Silva Dietzel, Dr. Jorge Facure, Dr. José Pereira y Pindaro Dr. Nelson Martelliin. En los años 90, muchos cirujanos que hicieron su especialización Neurocirugía pediátrica en diferentes partes del mundo se reunieron para desarrollar el Capítulo de Pediatría de la Sociedad Brasileña de Neurocirugía, que más tarde se convirtió en la Sociedad Brasileña de Neurocirugía Pediátrica. Este grupo estaba formado por José Francisco Salomão, Matushita Hamilton, Benicio Oton de Lima, Cavalhero Sergio y Helio Rubens Machado, creciendo rápidamente hasta llegar en la actualidad a casi 150 cirujanos dedicar a casos pediátricos. En 1980, el Dr. Helio Van Der Linden, ex-residente del Hospital de la Pitié Salétrière en París, estableció el Servicio de Neurocirugía Pediátrica primero en el Instituto Materno Infantil de Pernambuco, y trabajó allí hasta su trágica muerte en 1987. En 1986, se creó la Sala de Neurocirugía Pediátrica en el Hospital da Restauração, bajo la responsabilidad de la Dra. Ana Lucia Avila. En 1991, de regreso del Oxford Radcliffe Clinic y del Hospital General de Middlesbrough, Inglaterra, el Dr. Geraldo José Dantas Furtado asume el departamento de neurocirugía pediátrica en el IMIP.

En 1992, el Dr. Artur Da Cunha luego de regresar de Alemania se une al Dr. Furtado en el IMIP. Habia estado cinco años en Alemania además de un año con el profesor Nielsen Sörense en el Departamento de Neurocirugía Pediátrica de la Clínica de Neurocirugía de la Universidad de Würzburg. Con la ayuda de una fundación Alemania, Globana Stiftung, trajo muchísimos instrumentos modernos de Neurocirugía como un microscopio Leica adaptado a la modernidad de la Neurocirugía y elemento como pinzas bipolares y craneotomos. En 2000, el Dr. Da Cunha pasó a formar parte del equipo de neurocirugía pediátrica del Hospital da Restauração y creó otro servicio de neurocirugía pediátrica en el Hospital Barão de Lucena, este con principal dedicación en la parte neonatológica pacientes neuroquirúrgicos. Hoy en día, Recife cuenta con 3 hospitales con Neurocirugía pediátrica: Hospital Esperança, IMIP y el Hospital da Restauração. La primera es una institución privada y los otros son los hospitales públicos. Tenemos sólo 4 neurocirujanos dedicados a los pacientes pediátricos, con cerca de 1000 procedimientos por año. Los pacientes provienen de la zona metropolitana y estados vecinos también. Hemos visto un cambio en el ritmo de las enfermedades tratadas. Desde 1994, Hemos introducido en forma rutinaria la Neuroendoscopia, lo cual ha reducido el número de Derivaciones y las complicaciones de la misma en el tratamiento de la Hidrocefalia. Otro cambio importante fue en las tasas de malformaciones vertebrales congénitas. Hemos observado una Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

disminución del número de casos, de 70 casos quirúrgicos por año en 1992-1993 a casi 30 casos por año en 2009. La mejora económica y social en los últimos años, junto con una nutrición mejor, podría ser la razón de este cambio. El Servicio de Neurocirugía Pediátrica más importante en Recife es parte del Departamento de Cirugía Neurológica situado en el Hospital da Restauração (HR). Con capacidad para albergar hasta 180 pacientes neuroquirúrgicos de los cuales más de 30 son pediátricos. Cerca de 2400 cirugías se realizan por año. Cuenta con la mayor Unidad de Emergencias en la ciudad y con el centro de trauma pediátrico principal. Cerca de 100 casos de trauma pediátrico CNS se reciben cada día. El Departamento de Cirugía Neurológica es dirigido por el profesor doctor Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho, y tres cirujanos forman el equipo pediátrico, el Dr. Artur Da Cunha, la Dra. Susana Serra y el Dr. Igor Faquini. En nuestra Institución se encuentra el programa de formación para residentes correspondiente a la zona norte del país, que reciben cuatro médicos por año para un programa de cinco años, con un programa de rotación en Neurocirugía Pediátrica. ha sido seleccionado además por la Fundación WFNS como Centro Internacional de Formación lo cual le otorga el derecho a recibir un residente por año para incorporarse a nuestro programa de cinco años. Actualmente tenemos cuatro residentes extranjeros, de Bolivia, Ecuador, Guatemala y Guinéa Bissau. Recife es no sólo un Centro de atención neuroquirúrgica y centro educativo. Nuestra experiencia cotidiana ha estado llena de

Publicaciones en revistas , libros, cursos y participaciones en Congresos.

breve

Tenemos un papel muy importante en la

el X Congreso Brasilero de Neurocirugía

Sociedad

Pediátrica.

Brasileña

Neurocirugía

historia

Neurocirugía

Pediátrica en el Nordeste de Brasil, lugar en el que próximamente se llevará a cabo

Pediátrica (SBNPed) fundada , en marzo de 2003. Recife acogió el V Congreso de la SBN Ped. Y el Dr. José Geraldo Furtado Dantas Director de IMIP en Recife, es uno de los de ex-presidentes de nuestra Sociedad

de Neurocirugía Pediátrica.

En el ámbito internacional, nos dio una enorme contribución a la fundación y el desarrollo del Capítulo Pediátrico de la Sociedad

Latinoamericana

Neurocirugía. El Dr. Artur Da Cunha fue el Secretario General (2001 - 2002) y Presidente de este Capítulo (2002 2004), en noviembre de 2009 se organizó en

Recife,

Latinoamericano

Tercer de

Congreso Neurocirugía

Pediátrica. En diciembre de 2012, se organizó el Curso Latinoamericano de Neuroendoscopía Pediátrica , en la vecina ciudad

João

Pessoa,

bajo

coordinación del Dr. Christian Diniz. Recife

también

tenido

una

participación activa en la Sociedad Internacional de Neurocirugía Pediátrica (ISPN), con presentación de trabajos científicos y en la Reunión ISPN pasado, que tuvo lugar en Sydney, Australia, el Dr. Artur Da Cunha fue elegido miembro de la Comisión de Nombramientos Subcomité

ISPN.

En este punto podemos concluir esta Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

ANS President William T. Couldwell's Message To AANS Membership Regarding Merger June 3, 2013 To all American Association of Neurological Surgeons (AANS) Members, As you are aware, there has been a call over the recent months for the AANS to reexamine the issue of whether the AANS and Congress of Neurological Surgeons (CNS) should merge into one membership association. We believe there has been incomplete and misleading information sent to our members regarding this issue. We wanted you to have access to better information, and to know that we have taken the issue very seriously and that we are addressing some of the concerns that have been raised. At the April 27 Council of State Neurosurgical Societies (CSNS) Plenary Session in New Orleans, this topic was discussed and thoroughly vetted as a Resolution that was presented at that meeting, and subsequently withdrawn by the Plenary Session delegates. In the robust discussions at that meeting’s Reference Committees, AANS Caucus meeting, and at the general CSNS Plenary Session, the histories and the ultimate impracticalities of both organizations merging were presented and assessed. A decade ago, both the CNS and AANS engaged a third-party mediator to explore with both associations’ leaders various merger models and their potential advantages and disadvantages to members. After more than six months of Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

meetings at significant expense, it was determined that the material differences of mission, culture and governance structure rendered the possibility of a true merger impossible. We strongly believe that another attempt at forcing such a merger would have the same result and that this attempt would consume valuable resources from both organizations that could better be used to support our members. When Neurosurgery faces so many external threats we do not think it is in the best interest of our members or our patients for us to invest a great deal of effort and monetary resources into another quest at merging these organizations. In the debate during the CSNS New Orleans meetings, it was pointed out that, as with all neurosurgical professional organizations except the ABNS, membership is strictly and entirely voluntary. Those members who feel they no longer receive benefits from any association may simply terminate their membership at any time. The AANS leadership also announced to the membership at that April 27 Plenary Session a proposed solution to one of the most significant concerns of our members — a proposed amendment of AANS Bylaws that presently requires certain categories of AANS members to attend at least one of every three consecutive AANS Annual Scientific Meetings.

The AANS leadership has proposed to amend these Bylaws. The proposed change will require those members to attend at least one of every five consecutive AANS Annual Scientific Meetings to satisfy this requirement. With approval of the proposed amendment by the AANS Board of Directors at its November 2013 meeting, this amendment will go to vote to the AANS voting membership in spring of 2014. The AANS leadership believes the discussion of this issue over the past several months has been beneficial and positive. We hope this correspondence will give you additional, important information regarding this issue. The AANS exists to serve its members- we have heard our membership’s request to offer them relief in AANS meeting attendance and have responded. We strongly feel that the AANS, with its comprehensive array of programs and services, makes it a versatile and valuable membership association choice for neurosurgeons in today’s challenging health-care environment. Through our Resident Education Courses, Continuing Medical Education opportunities, Journal of Neurosurgery publications and support of the Joint Sections, we offer medical education from residency training to retirement. With our AANS Professional

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Conduct Committee, Neurosurgery Political Action Committee and support of the Washington Committee, we continuously advocate for the value of neurosurgeons to the health-care system, their professional excellence, and for improving and recognizing the quality of care we deliver to our patients. Through the Neurosurgery Research and Education Foundation (NREF) and the NeuroPoint Alliance we provide research and fellowship funding and patient registry opportunities to document the value, and improve the quality, of neurosurgical care. We exist to support the practice of our members and improve the lives of our patients. We thank you for your ongoing membership in AANS, and look forward to providing you with the dynamic programs and services you seek in your career. Sincerely,

William T. Couldwell, MD, PhD, FAANS AANS President

Mauro Loyo-Varela Presidente Honorario de la FLANC

Porque fue Candidato y le otorgan el Premio William Beecher Scoville Prize en el XV Congreso Mundial de Neurocirugía, 2013 Seúl –Corea • El Dr. MAURO LOYO-VARELA además de un Curriculum impecable ha trabajado incansablemente durante toda su vida en la educación pues como profesor de la UNAM y Jefe del servicio de Neurocirugía del Centro Médico Nacional formó más de 70 Neurocirujanos de México y Latinoamérica, también se desarrolló en el trabajo experimental y el diseño de instrumental quirúrgico al igual que la aportación de nuevos abordajes para tumores gigantes de la hipófisis y lesiones de la región sellar. •

Autor de 123 publicaciones científicas en revistas nacionales e internacionales, cuatro libros y 52 menciones en INDEX Médico, miembro del comité editorial de revisión de varias revistas internacionales y Nacionales: Neurosurgery Jornal; Skull Base Surgery; Surgical Neurology and International Journal, Neurological Research, Wilton CT; Ward Neurosurgery; Surgical Neurology International, Journal of Neuro-Oncology; Neurocirugía-Neurocirugía Flanc; Neurología, Neurocirugía Psiquiátrica México.

• 30 Distinciones Académicas, Premios y Medallas, y Reconocimientos entre ellos la Presea "Dr. Gustavo Baz" por el diseño de más de 45 instrumentos quirúrgicos para la Neurocirugía en particular un set para la cirugía transesfenoidal y diseñados por el autor al introducir los instrumentos maleables para neurocirugía producidos en Alemania con acero 451 en 1984 por la casa MARTIN y que se utilizan en la mayor parte del mundo Europa, Asia y Latino-América. Posteriormente en 1966 patentó otros con Titanium modificándose los de cirugía transfenoidal y diseñándose dos set de disectores maleables uno en bayoneta y otros rectos; por último el Flexible Applyng Forceps para aneurismas con nombre de fórceps Malú, nombre de su hija, siendo todos estos una gran contribución para la tecnología moderna neuroquirúrgica a nivel mundial y que facilitan actualmente la cirugía endoscópica producidos por la casa DWIMED en Alemania, actualmente todos los instrumentos diseñados por el Dr. Loyo. También cooperó con un trabajo experimental muy importante en animales que demostró la relación de la hemorragia subaracnoidea con las arritmias; este trabajo Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

fue publicado junto con su socio el Dr. Bruno Estañol con nombre de Cardiac Arrhytmias Associate with Subarachnoidea Hemorrhage in Neurosurgery Vol 5 Nº 6 1979. • Recibió Pergamino con letras de oro de la Sociedad Hondureña de Neurocirugía como reconocimiento a Méritos Personales Humanitarios y Científicos en ese País, Agosto de 1983 en Tegucigalpa, Honduras. • La colocación de sus manos en Bronce en el mural del Hospital KOHNEN de SENDAI JAPON con otros 70 Neurocirujanos por la Organización del "Primer Simposio on Surgery for Cerebral Stroke, May 1987". • Debe mencionarse también su colaboración internacional a la introducción de dos técnicas origínales para abordaje quirúrgicos en Neurocirugía: 1) titulado Combinad Supra-imfrasellar approch for large Pituitary Tumors, publicado en Neurosurgery Vol 14 Nº 4 -1984

2) The Transnasal approach to the cavernous sinus, publicado en el

libro de Vinko Dolen de Abordajes de Base de cráneo. • Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía Neurológica y el Consejo 1987-1989. Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía de 1997 a 1998. Presidente Honorario de la Federación Mundial de Neurocirugía. Presidente Honorario de la Federación Latino Americana de Neurocirugía. Participó en The Joint Committes on Education of the AANS y CNS. USA January 1990 to December 1992. • Es importante resaltar que ha sido Miembro Fundador de la International Microsurgery Neurological Surgeons and Congress of Neurological Surgeons for the continue Education Award in Neurosurgery E.U.A. , Jaunary 1993 December 1995. • President of the Congress of Neurological surgeons to the World Federation of the Neurosurgical Societies en Acapulco- Guerrero México en 1993 por lo que recibió un reconocimiento Of The World Federation of the Neurosurgical Societies for contributions to the Federation in Amsterdam, Netherland , July 1977. • Medalla de Oro de la Federación Latinoamericana por su contribución a la Neurocirugía Latinoamericana en Perú 2002. Además de haber sido Presidente de esa Federación del Periodo de 1992 a 1994.; por lo que recibió un reconocimiento en 2008. • Múltiples Actividades entre las más importantes Jefe del Servicio de Neurocirugía del CMN 1979-1996. Secretario de Salud del Estado de Veracruz de 1998 a 2004, periodo en donde se alcanzó la cobertura universal de salud en el estado reconocido por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud.

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Ciencia y Arte POEMA DERECHOS DEL SENTIMIENTO

Después del punto final

razones de noble trascendencia

en el equinoccio estacional

en sorda impotencia y cegados miramientos;

descansa con soberbia

y voy jugando con el oro… tiempo,

loable materia racional

venturoso encuentro

Si veinticuatro horas definidas

en capullos de otoño e invierno

engloban el trabajo y vida,

Profundo sueño vence al manso y al altivo,

cultivar saludables disciplinas

esquivando por minutos liviandad feroz guarnecida;

es nuestra línea …esperanzas blanquecinas Quebrantar derechos humanos

llamas devoradoras que se mecen ante la boca del viento,

por falsa ilusión desesperada

naciendo fogata rebelde

es marchitar rosas de primavera entre las manos

y apagando llanto de leño verde, vaciando vasijas de hielo

con animalesca acción alborotada y ovaladas cantimploras por todo lo que siento Urgente educación de verdad y fundamentos es el ansia individual del velo de sentimientos,

…Dejad en albedrío… a los derechos del sentimiento.

divino pan y asunción de memorables pensamientos;

Autor: Germán Posadas Narro (Del último libro de poemas VELO DE SENTIPURO publicado Agosto 2013, Lima - Perú)

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DÉJAME DORMIR, MAMÁ Hijo mío, por favor, de tu blando lecho salta. Déjame dormir, mamá, que no hace ninguna falta.. Hijo mío, por favor, levántate y desayuna. Déjame dormir, mamá, que no hace falta ninguna. Hijo mío, por favor, que traigo el café con leche. Mamá, deja que en las sábanas un rato más aproveche.. Hijo mío, por favor, que España entera se afana. ¡Que no! ¡Que no me levanto porque no me da la gana! Hijo mío, por favor, que el sol está ya en lo alto. Déjame dormir, mamá, no pasa nada si falto. Hijo mío, por favor, que es la hora del almuerzo. Déjame, que levantarme me supone mucho esfuerzo. Hijo mío, por favor, van a llamarte haragán. Déjame, mamá, que nunca me ha importado el qué dirán. Hijo mío, por favor, ¿y si tu jefe se enfada?

Que no, mamá, déjame, que no me va pasar nada. Hijo mío, por favor, que ya has dormido en exceso.. Déjame, mamá, que soy diputado del Congreso y si falto a las sesiones ni se advierte ni se nota. Solamente necesito acudir cuando se vota, que los diputados somos ovejitas de un rebaño para votar lo que digan y dormir en el escaño. En serio, mamita mía, yo no sé por qué te inquietas si por ser culiparlante cobro mi sueldo y mis dietas. Lo único que preciso, de verdad, mamá, no insistas, es conseguir otra vez que me pongan en las listas. Hacer la pelota al líder, ser sumiso, ser amable Y aplaudirle, por supuesto, cuando en la tribuna hable. Y es que ser parlamentario fatiga mucho y amuerma. Por eso estoy tan molido. ¡Déjame, mamá, que duerma! Bueno, te dejo, hijo mío. Perdóname, lo lamento. ¡Yo no sabía el estrés que produce el Parlamento!

Fray Junípero (1713 - 1784) Religioso franciscano español .

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Semblanza: Profesor Esteban D. Rocca Costa

El pasado 20 de Mayo, emprendió su viaje a la Eternidad El Maestro Profesor Esteban D. Rocca, después de una larga y fructífera vida de 100 años; Pues nació en 1913, estudió Primaria en el Colegio Italiano y Secundaria en el Colegio de Nuestra Señora de Guadalupe la vida del Profesor Rocca estuvo adornada por su matrimonio con la Sra. Maruja Díaz Dulanto, en 1953, con la cual tuvo una hija, Marita; quién se casó con el Sr. Jorge Risco que le dieron 2 nietos: Jorge Esteban Risco Rocca, Médico actualmente en Rochester y Alejandro Risco Rocca, Economista. Desafortunadamente su esposa falleció precozmente y 10 años más tarde contrajo matrimonio con la Sra. Marcela Valdez Claux, con la que disfruto una vida familiar hasta que el destino determinó su interrupción por una penosa enfermedad en el 2001. Siempre estuvo rodeado del cariño de sus familiares y amigos, que disfrutaron de sus amenas reuniones. Pero la vida Profesional del Maestro se inició con sus estudios de ciencias en 1931 en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, que fueron interrumpidos cuando el Gobierno Peruano cerró las Universidades en forma temporal, por razones políticas; esta eventualidad lo llevó a tener que trasladarse a la Universidad del Cuzco para realizar el 2° año de Ciencias, en 1932. Viajó a Santiago de Chile en donde estudio el 1° y 2° año de Medicina (1933 – 1934 ) regresando a San Fernando al normalizarse las circunstancias políticas nacionales. Luego de Graduarse en 1940 entró a laborar en el Hospital Italiano, como Médico Residente, al lado de destacados Cirujanos y Médicos Nacionales, por tres años, para luego obtener una Beca para hacer la especialidad de Neurocirugía en Santiago de Chile, con el ya famoso Profesor Alfonso Asenjo, en el Instituto de Investigaciones Cerebrales, en donde estuvo durante tres años. Este periodo fue de gran transcendencia para el futuro Neurocirujano que al volver en 1947, dió inicio a su trabajo en el entonces Hospital Obrero de la Seguridad Social, en donde fundó el 1er Servicio de Neurocirugía del País el día 19/02/1947; y se mantuvo hasta su jubilación ocupando los cargos de Jefe del Servicio de Neurocirugía, Jefe del Departamento de Cirugía y Director del Hospital, desde 1975 a 1983.

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Su espíritu investigador lo llevó a escribir más de 365 publicaciones científicas, con sus colaboradores, como coautores; que se encuentran agrupadas en 14 volúmenes de publicación bianual. Su inagotable inquietud Académica, lo llevo a Presidir

la Sociedad Peruana de

Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía, la Academia Peruana de Cirugía, el Colegio Internacional de Cirujanos con sede en Chicago, USA; también perteneció al Comité Ejecutivo, de los Congresos Latinoamericanos de Neurocirugía, como Secretario. Este Comité estaba constituido por los Distinguidos Profesores Eliseo Paglioli, de Brasil; Alfonso Asenjo, de Chile; Rafael Babini de Argentina y Román Arana de Uruguay. Fué Presidente de dos Congresos Latinoamericanos de Neurocirugía, uno en 1963 y el 2do en 1967, realizados en Lima, con la asistencia de los más prestigiados Neurocirujanos de Norteamérica, Europa y Asia, así como los de todos los Países Latinoamericanos, debido a su gran capacidad de organización y convocatoria, llegando a constituirse en el Médico Peruano de mayor prestigio Internacional. El evento Internacional más importante que realizó en Lima, fué 19th World Congress of the International College of Surgeons, realizado en Lima del 24 al 28 de Marzo de 1974. Asistieron Cirujanos provenientes de 48 países, en número que rebasó las 2000 inscripciones, se presentaron 1,200 trabajos y se hicieron 4 sesiones quirúrgicas televisadas desde el centro quirúrgico del Hospital Almenara y recepcionadas en el Centro Cívico, que era una modalidad nueva en los Congresos Internacionales, de aquellos años. Este evento, de categoría mundial, fue un gran ejemplo de su convocatoria internacional, su capacidad de organización y de dirección que ha quedado como una muestra no superada de las virtudes del Maestro Profesor Esteban D. Rocca, con su insaciable sed del saber, poder de reflexión y fuerza para superar algunos problemas del subdesarrollo, consiguiendo lo que creo ha sido el mayor evento médico en nuestro País, pero con las condiciones políticos sociales que se daban en el año 1974. Desde su estadía en el Instituto de Investigaciones Cerebrales de Chile, mantuvo una gran amistad con su Maestro el profesor Asenjo, que perduró hasta la desaparición de éste y materializada por las frecuentes visitas del Profesor Asenjo al Perú. Su actividad fue intensa llena de creatividad, estudio, docencia y dedicación total a la atención del paciente que buscaba su salud neurológica, tanto en la Seguridad Social, en el Hospital Guillermo Almenara, como en la Práctica Privada. En sus primeros años de neurocirujano complementó su formación con estadías en Centro Reconocidos como: Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

•

El Instituto de Neurocirugía de Buenos Aires, con el profesor Ramón Carrillo en 1946, durante 2 meses.

•

En The Johns Hopkins Hospital Baltimore, USA con el Profesor Earl Walker, en 1949 por 4 meses.

•

En el Hospital Serafimerlasarettet, en Estocolmo, Suecia con el Profesor Herbet. Olivecrona, en 1950 durante un mes.

•

En el Hospital de Salpetriere, con el Profesor Jean Guillaume y en la Facultad de Medicina de Toulouse con el Profesor Guy Lazorthes, 1957 por 3 meses.

•

En el Hospital Lindenburg, Colonia, Alemania con el Profesor Wilhem Tönnis, dos meses en 1957.

•

Hospital Honolulu, Hawai, con el Profesor Ralph Cloward 1960, por un mes.

•

En la Universidad de California, USA con el Profesor Robert Rand en 1968, haciendo microcirugía, por un mes.

•

North Western University, Chicago, USA. 1982, entrenamiento con Rayos Láser. Con el Profesor Cerullo.

Fue profesor de la Especialidad, en la Facultad de San Fernando creando la cátedra de Neurocirugía. También fue Profesor y fundador de la Universidad Cayetano Heredia. Con su característica motivadora así como su infatigable interés por el conocimiento neurológico y su transferencia a los jóvenes y la búsqueda de las innovaciones en las Técnicas Neuroquirúrgicas, lo llevaron a formar a 29 Neurocirujanos en varias generaciones en el Hospital Almenara y contribuir al perfeccionamiento de 11 Neurocirujanos que laboraban en otros Centros Asistenciales de Lima y también en el interior del País. Su extensa actividad académica Nacional e Internacional lo hicieron merecedor a reconocimientos a través de condecoraciones del Gobierno del Perú y de otros Países que me permitiré mencionar: •

Gran Oficial de la Orden Hipólito Unanue, 1956. Perú

•

Orden al mérito Bernardo O¨Higgins , 1959. Chile.

•

Comendador de la Orden “Daniel A. Carrión“. 1963. Perú

•

Caballero Oficial de la Orden al Mérito , 1964. Italia

•

Orden de San Gregorio en el Grado de Caballero, 1965. El Vaticano

•

Orden del Sol en el Grado de Gran Maestro, 1977. Perú.

•

Orden de San Juan Bautista en el Grado de Gran Comendador, 1971. USA

•

Orden del trabajo “Armonía y Justicia“ 1977. Perú

•

“Insignia de Honor“ de la Sanidad de Ministerio del Interior 1978, Perú

•

“Medalla de los Intelectuales “ Sociedad Cultural, INSULA, 1979. Perú

•

Orden al Mérito por Servicios Distinguidos, 1980. Perú

•

Orden del Trabajo en el Grado de Comendador, 1974. Perú

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

•

Medalla de Oro “Hipólito Unanue”, 1981. Perú

•

Medalla del Colegio Médico 1981. Perú

•

Honor al Mérito Municipalidad de Trujillo 1981. Perú.

•

Orden del Mérito de la Sanidad de las Fuerzas Policiales en el Grado de Gran oficial, 1985. Perú

•

Los Laureles Guadalupanos, 1985. Perú

•

Profesor Emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia desde 1985.

•

Honor al Mérito, Municipalidad de Pueblo Libre, 1986

•

Medalla de Oro, Municipalidad de Lima,

•

Medalla de Oro “Hipólito Unanue“ 1986. Perú (10 años de Director de la Revista Diagnóstico)

•

Palmas Magisteriales en el Grado de Amauta , 1995. Perú

También su preocupación social lo llevó a participar en la vida política en forma activa, así en 1957, fue Concejal de Salud en la Municipalidad de Pueblo Libre, y en 1958, fue Concejal de Obras de la Municipalidad de Lima, llegando a ocupar una curul de Senador de la República en la Elecciones de 1985, Presidiendo la Comisión de Salud y fue Vicepresidente de la Comisión de Seguridad Social, desde donde contribuyó a la mejor organización de la Salud Pública y puso gran énfasis en la Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos en 1987, siendo de su autoría la modificación de la Ley N° 23415. Su gran dinamismo lo llevó a visitar los Hospitales de Provincias de la Seguridad Social y del MINSA. Tuvo gran preocupación por las condiciones sanitarias de los Pueblos jóvenes de Lima y de los requerimientos de saneamiento del Agua Potable en los Asentamientos Familiares de Chorrillos, Puerto Maldonado y de localidades del cono norte así como saneamiento de las playas metropolitanas de Lima Al recordar la trayectoria del Dr. Esteban D. Rocca, desde su inicio profesional desde 1940, viene a mi mente la figura de uno de aquellos antiguos caballeros andantes que con su rústica lanza, enfrentaban los desafíos de su época. Me contó alguna vez que cuando se iniciaba en la Medicina, recién se empezaba a conocer la existencia del Hemograma que Shilling había desarrollado entre 1934 y 1935, no se tenia clara la existencia de los diferente tipos de células sanguíneas, así como tampoco la clasificación de los grupos sanguíneos ni la existencia de electrolitos en el plasma; también eran igualmente rústicos los conocimientos de las pruebas para los diagnósticos neuroquirúrgicos, se usaban la Neumoencefalografía y la Ventriculografía, que eran exámenes invasivos y con limitaciones para llegar al momento de la revolución tecnológica en los 70´s iniciándose en el conocimiento de las imágenes primero de la Tomografía y luego de la Resonancia Magnética; que evoluciona hacia la Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Angioresonancia, los estudios con Difusión, Perfusión y Espectroscopia, que el Profesor disfrutó mucho porque nunca perdió de vista donde había empezado su Neurocirugía y cuan maravilloso era el desarrollo, que el pudo disfrutar en sus intervenciones. Estas eran las “lanzas” de este Caballero que debía enfrentar los diagnósticos para los tratamientos quirúrgicos, eran sus desafíos. Pero él tuvo la fortuna, gracias a su longevidad de poder apreciar y utilizar el maravilloso desarrollo de la Ciencia y la Tecnología, así de la angiografía estática pasó a la angiografía con seriografía manual y luego en su viaje a través de los tiempos llegó a 77

la Angiografía Digital con Seriografía Computarizada. De la hemostasia con clara de huevo y músculo pasó

al agua oxigenada, al

electrocoagulador, para llegar a la coagulación bipolar y de la cirugía convencional con luz “ caliente “ paso al uso de las lupas y de frontoluz con la luz halógena llegando al microscopio quirúrgico, al uso del rayo láser y finalmente a la Neuroendoscopía. La desaparición del Maestro de la Neurocirugía Peruana deja un gran legado a todos sus discípulos, amigos neurocirujanos y en todos aquellos que tuvieron la fortuna de conocerlo y tratarlo, su memoria será imperecedera para todos nosotros y debe recordarnos que hay mucho más que hacer, fuera de las Salas de Operaciones, en muchas Provincias de nuestras alejadas Regiones que aún sufren serias deficiencias Médico-sociales, que atentan contra su salud y nuestro mayor Homenaje al Maestro será tratar de seguir la huella multidireccional que nos ha dejado como su imborrable legado de Fe en nuestro País.

Dr. Uldarico Rocca Fernández

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Reglamento de publicaciones

a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras áreas de Neurociencias Los artículos deben ser originales e inéditos Pertenecer a una de las siguientes categorías: - Editorial. - Página del Presidente - Artículos Originales. - Artículos de Revisión. - Reporte de Casos. - Notas Técnicas. - Miscelánea neurociencias - Galería Fotográfica. - Cartas al Editor. Estar redactado en español o inglés, impreso en papel bond blanco A4, espacio simple, con márgenes de 3 cm. Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva. Se entregará 1 original impreso y la versión electrónica del texto grabado en CD o USB, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia fotografías con buena resolución. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiación institucional, ciudad y país. Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico. El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio. Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma) Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).

Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis. Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos. Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías. Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo. Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales. ARTICULO DE REVISIÓN Resumen en español e inglés Introducción Texto de la revisión (puede ser subdividida en subtítulos) Conclusiones Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Tratamiento, evolución) Discusión Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.

Neurocirugía-Neurocirugía / Vol. 22 / 2013

NOTA TÉCNICA Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) Discusión Conclusiones Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: neurogw@gmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016