Revista FLANC 16 by Juan Campero

NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO

Ofi ci na Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo e: gpn55@hotmail.com

COMITE EDITORIAL MADJID SAMII (Alemania) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILTON SHIBATA (Brasil) HILDO AZEVEDO(Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) TETSUO KANO (Japón) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON (Paraguay) HUGO HEINICKE (Perú) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) JESUS VAQUERO (España)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor de Publicaciones Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo

ROGELIO REVUELTA (México) MARCOS MASINI (Brasil) ROBERTO SANTOS (Ecuador) LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) GERMAN POSADAS (Perú) CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) FRANCISCO RUEDA (México) BASILIO FERNANDEZ (México)

Presidente CLANC

JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA ARGENTINA

Platas Marcelo

GUATEMALA

Rafael de la Riva

BOLIVIA

Erwin Quintanilla

HONDURAS

Osly Vasquez

BRASIL-SOCIEDAD

Marcus Rotta

MEXICO

Gerardo Guinto

BRASIL-ACADEMIA

José Luciano

NICARAGUA

Marvín F. Salgado

CHILE

Melchor Lemp

PANAMA

Avelino Gutiérrez

COLOMBIA

Juan Oviedo

PARAGUAY

Ramón Migliosiri

COSTA RICA

José Pérez

PERU

Alfonso Basurco

CUBA

Enrique de Jongh

R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR

Enrique Guzmán

URUGUAY

Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR

Manuel Guandique

VENEZUELA

Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ

Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOS

R. POBLETE (Chile) H. HINOJOSA (Perú) P. MANGABEIRA (Brasil) A. KRIVOY (Venezuela) A. BASSO (Argentina) M. LOYO (México) J. MENDOZA (Colombia) J. MÉNDEZ (Chile) F. RUEDA (México)

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L. DITZEL (Brasil SBN) T. PERILLA (Colombia) H. GIOCOLI (Argentina) U. ROCCA (Perú) M. MOLINA (Honduras) N. RENZI (Argentina) L. QUINTANA (Chile) R. BURGOS (Colombia)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

____________________________________________________________________________________________ DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini Rogelio Revuelta

DELEGADO SENIOR SEGUNDO DELEGADO

Claudio Yampolsky

DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva José Guedes

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria Antonio Cerejo Massimo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS EDUCACION L. Quintana (Chile) A. Pedroza (Colombia) L. Aguiar (Brasil) N. Nazar (Honduras) R. Ramos (México)

ESTATUTOS M. Molina (Honduras) F. Rueda Franco (México) L. Quintana (Chile) N. Renzy (Argentina)

CANDIDATURAS M. Molina (Honduras)

MEDALLAS M. Molina (Honduras) L. Quintana (Chile) M. Masini (Brasil)

M. Gonzales Portillo (Perú) E. Herrera (El Salvador) A. Antunes (Brasil) O. Aponte (Colombia)

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FINANZAS E. Spagnulo (Uruguay) R. Revuelta (México)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS NEUROCIRUGIA VASCULAR E. Spagnulo (Uruguay) R. Ramos (México) F. Papalini (Argentina)

COLUMNA VERTEBRAL J. Soriano (México) J. Shilton (Argentina) G. Broc

NEUROCIRUGIA PEDIATRICA T. Herrada (México) G. Aranda (Panamá)

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA A. Rabadán (Argentina)

NEUROCIRUGIA FUNCIONAL J. Espinoza (Colombia)

NERVIOS PERIFERICOS J. Guedes (Brasil) H. Giocolli (Argentina)

G. Guinto (México)

M. Baabor

M. Rotta (Brasil)

F. Jimenez S. Sacchetoni

NEUROCIRUGIA BASE CRANEO R. Ramina (Brasil) M. Melgar (Perú) P. Aguiar (Brasil)

NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVO E. Guzman E. De Jongh (Cuba) J. Da Rocha (Brasil)

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REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA

Marzo, 2011. Volumen 16

CONTENIDO ..............................................................................................................

Germán Posadas N. Md, Phd ………....……………………………..

EDITORIAL:

5 PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Rogelio Revuelta G. Md ....................................

ARTICULOS ORIGINALES Uso de Adcon L gel y Pronóstico Clínico en Patología Quirúrgica Lumbar Use of Adcon l and clinical outcome in surgical lumbar pathology Carlos Casallo Q. Md, Gustavo Tantas O. Md, Ronald Pineda G. Md …………………………………… 9

Quistes Sinoviales Lumbares Lumbar Synovial Cysts Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy. Md ………………………………………………………… .

REPORTE DE CASO Golpe de Sable o Esclerodermia Lineal: A Propósito de un Caso “Coup de Sabre” or Linear Sclerodermia: Report of one Case Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy. Md …………………………………………………………

MISCELANEA NEUROCIENCIAS Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía Training Program for Neurosurgery Subspecializes Germán Posadas N. Md, Phd ………………………………………………………………………...……..

CIENCIA Y ARTE El fuego Psicopático del Artista The Psychopathic fire of the Artist Germán Posadas N. Md, Phd………………………………………………………………………………………………..

Reglamento de Publicaciones ………………………………………………………….. 41

EDITORIAL DESARROLLO VERDADERO

asta el momento no se ha estudiado en su verdadero nivel y valor el desarrollo humano muy enlazado por cierto con la salud y educación.

Como es ya conocido que el avance de la ciencia y tecnología tiene sus raíces creativas en los centros universitarios, y es aquí donde se asienta la base principista del desarrollo universal civilizado. Muchos quieren llevar a la confusión que la riqueza económica es sinónimo de desarrollo humano quizás dándole singularidad al crecimiento financiero o monetario, ni tanto económico porque aún ésta sigue teniendo luz por la cultura que necesariamente viene en paralelo. De allí que la Neurocirugía, especialidad vital reconocida debe seguir aflorando vías seguras y rápidas apara rescatar la salud proyectándose en este momento a la Neurocirugía Preventiva; a la vez seguir con mayor vigor aportando conocimientos científicos progresistas y constructivos por el camino de la educación académica pragmática – fácil de practicarla en la vida rutinaria del ser humano- no solo en la corriente profesionalizada que nos caracteriza sino también en relación con las otras especializadas médicas y extramédicas.

He tenido la

experiencia como muchos otros colegas de realizar cursos de Neurocirugía para médicos generales y para docentes de educación inicial y secundaria, y para gente que tiene profesiones técnicas o trabajadores del hogar no necesariamente relacionadas con la salud; obteniéndose resultados gratificantes en su quehacer profesional y no profesional.

Esto conduce a un

incremento de la formación intelecto educacional saludable y por lo tanto luminosidad del desarrollo. En reciprocidad nuestra área neuroquirúrgica también debe nutrirse de lo que existe o por existir en su alrededor para que refuerce la formación integral epistemológica y trascendental revirtiéndolo al prójimo conocimientos muy cercanos a la verdad. Por lo tanto diremos que con pocos recursos o de lento crecimiento (económico) se puede lograr progresos considerables y hacerles ver incluso a nuestros gobernantes que para la formalización de políticas estatales o públicas adecuadas en salud y educación no es imperativo ni crucial “el ingreso y crecimiento económico”. Por supuesto si se crece con integridad el desarrollo más rápido avanzará y mejorará. Al ser profesionales incluso con Subespecialidad tenemos el deber de dar lo mejor de nuestro saber con amor, disciplina y fraternidad. Dr. Germán Posadas Narro Editor

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PAGINA DEL PRESIDENTE NEUROCIRUGIA LATINOAMERICANA

i bien es cierto que no hay campo de las Ciencias Médicas que no registre, en los últimos años, avances espectaculares; la Neurocirugía quizás podría ufanarse de tener uno de los avances

más sólidos y día a día con mayores logros. La Neurocirugía Latinoamericana se ha ido ganando a través de los años un gran prestigio y reconocimiento internacional, sin embargo, en una extensión territorial tan grande persisten diferencias entre los países de más desarrollo y aquellos pequeños y por ende con un desarrollo inferior. Creo que el principal objetivo de nuestra Federación deberá ser orientado a la Educación y apoyo de aquellos países conocidos como grandes para con los pequeños. Si bien es cierto que el desarrollo de la Neurocirugía Latinoamericana, es algo que se ve, algo mejor, algo que los demás no ven y que es la esencia de todos nuestros países, el espíritu de solidaridad que reina entre todos nosotros, teniendo como único objetivo el ayudarnos unos a otros. Debemos de luchar día a día para fortalecer más este espíritu que redundará en una Federación cada vez más fuerte, progresista, propositiva y sólida. Los sistemas de enseñanza y entrenamiento de nuestros jóvenes neurocirujanos no se encuentran unificados y creo que ha llegado el momento de trabajar en este campo. La tecnología ha jugado un papel muy importante en el desarrollo de la especialidad, pero no podemos olvidar que no todos nuestros países tienen la facilidad para tener acceso a ella y es por eso que nuestros jóvenes neurocirujanos deberán desarrollar sus capacidades personales haciéndolos lo menos posibles dependientes de recursos tecnológicos de difícil acceso para ellos. El obstáculo más claro es la Economía y entonces el camino será solicitar el apoyo a través de nuestra Fundación o en caso que fuera viable de alguna empresa que este en disposición de ayudar a nuestro proyecto. Hace ya algunos años se inició esto a través de pasantías y estamos trabajando junto con el Comité de Educación para la reactivación de éstas, así como de Centros de entrenamiento en nuestra América Latina. Los Neurocirujanos Latino-americanos por años hemos mostrado abulia para la publicación de experiencias y en este campo debemos de hacer esfuerzos extraordinarios para que durante el entrenamiento se incluya como estimular las publicaciones, como realizarlas, características de las mismas, sitios para su publicación, etc.etc.

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De nuevo me permito recordarles que nuestra Revista es un foro abierto y estamos seguros que nuestro Editor el Dr. Germán Posadas con su gran capacidad, dinamismo y entrega, siempre estará dispuesto a ayudar. Nuestra revista deberá ser el foro Latinoamericano más importante. Entendamos todos y cada uno de nosotros que el esfuerzo no es sólo compromiso de los directivos de la Federación, sino de todos y cada uno de los miembros de la comunidad Neuroquirúrgica Latino-americana. Quisiera también compartir con todos ustedes alguna reflexión de cómo veo yo el tiempo que nos ha tocado vivir. Es cierto que la especialización conlleva una enorme fuerza expansiva de progreso responsable en buena parte del avance espectacular que estamos presenciando, pero también contiene el germen de una regresión en el orden intelectual y espiritual. En la actualidad lo que se gane en hondura se pierde en extensión. Para dominar su campo, el súper especialista abandona el resto, sacrificando la visión integral de su ciencia y la visión universal de su mundo.

Sufre un

deterioro, su cultura general, así como su formación científica, porque deja de mirar la ciencia como un todo para quedarse con una pobre pequeña rama entre sus manos; sufre, por último su mundo moral porque el sacrificio de la cultura constituye un sacrificio de los valores que debieran fijar las normas de su vida; se perfila un riesgo inminente, la deshumanización de la medicina y la deshumanización del médico. Mantengámonos alertas y hagamos esfuerzos titánicos para que esto no ocurra. Aprendamos a conjugar en nos y no en yo. Por una FLANC siempre unida.

Dr. Rogelio Revuelta Presidente FLANC

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USO DE ADCON L GEL Y PRONÓSTICO CLÍNICO EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA LUMBAR USE OF ADCON L AND CLINICAL OUTCOME IN SURGICAL LUMBAR PATHOLOGY Carlos Casallo Q. Md, Gustavo Tantas O. Md., Ronald Pineda G. Md. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Lima, Perú.

RESUMEN La fibrosis peridural postquirúrgica es uno de los principales factores causantes del Síndrome de Columna Fallida, para lo cual se ha encontrado un gel bioreabsorbible que actúa como preventivo de la formación de fibrosis. El objetivo del trabajo es evaluar clínica y radiológicamente el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía lumbar que recibieron Adcon L gel. Pacientes sometidos a cirugía lumbar primaria o secundaria por discopatía, estenosis, o fibrosis entre Enero 2007 y Julio 2009, fueron incluidos en el trabajo, recibiendo Adcon L gel. De 71 pacientes, solo 65 acudieron a sus controles para seguimiento. El 98.4% de pacientes sometidos a cirugía primaria y el 66.6% de los sometidos a cirugía secundaria tuvo evolución favorable. En la Resonancia Magnética de control, los 65 pacientes estudiados tuvo ninguna o escasa fibrosis peridural. El Adcon L gel es un instrumento eficaz en la prevención de fibrosis peridural y en el pronóstico clínico de pacientes intervenidos por patología quirúrgica lumbar PALABRAS CLAVE. Síndrome columna-fallida, Fibrosis peridural, estenosis, cirugía lumbar.

ABSTRACT Postoperative peridural fibrosis is considered a major causative factor of Failed Back syndrome, and a bioresorbable gel was found to prevent the formation of postoperative scar. The aim of this work is to evaluate the clinic and radiologic outcome of patients underwent lumbar surgery who received Adcon L gel. Patients treated surgically for lumbar discopathy, stenosis, or fibrosis between January, 2007 and July, 2009, were included in this study, receiving Adcon L gel. Of 71 patients, only 65 had a 6 month follow-up. 98.4 % of patients submitted to first surgery and 66.6 % of the submitted ones to second surgery had good outcome. All 65 studied patients had none or minimal peridural scar in MRI controls. The ADCON L gel is an effective instrument to prevent peridural scar and to have a good clinical outcome in patients in whom lumbar surgery was performed. KEY WORDS. Failed-back surgery syndrome, peridural fibrosis, lumbar surgery.

INTRODUCCIÓN

l costo de tratar a pacientes con lumbalgia y ciática es de gran demanda económica para el sistema de salud en países industriales. Se estima que 800,000 discectomías lumbares son realizadas cada año en todo el mundo. En 20 % de estos casos, la operación no tiene éxito debido al dolor postoperatorio o, al llamado Síndrome de Columna Fallida Postquirúrgica (F.B.S.S). (6).

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La fibrosis peridural postoperatoria es considerada uno de los principales factores causantes de este síndrome doloroso. La búsqueda de métodos que disminuyan la fibrosis postoperatoria fue iniciada, y un gel bioreabsorbible fue encontrado para prevenir la formación de cicatriz postoperatoria en experimentos animales (3,5).

Casallo y col….

Este gel, ADCON-L (aap Implantate AG), actúa como una barrera mecánica contra fibroblastos y como se relata, es reabsorbible, pero no antes de la proliferación principal de fibrocitos. Existen estudios multicéntricos que probaron el gel, obteniendo diferentes resultados entre ellos (1,2,4,7). La evaluación clínica y neuroradiológica de estos estudios se realizaron 6 meses después de la cirugía, porque el grado máximo de fibrosis ocurre en ese tiempo (8), y cualquier problema clínico ya esta presente. En nuestro estudio hemos utilizado por primera vez el Adcon L gel, utilizando el intervalo idéntico para control clínico y radiológico. La desaparición del dolor postoperatorio y mejora de las actividades de los pacientes son los objetivos principales. Si se encuentra que el gel reduce la incidencia de síndromes de dolor postoperatorios y/o mejora el resultado funcional, probablemente debería utilizarse el gel en cada paciente que es sometido a cirugía discal lumbar.

MATERIAL Y MÉTODOS Hemos aplicado el gel antiadherente en 71 pacientes intervenidos entre los meses de Enero 2007 y Julio del 2009 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Central - Perú. Seis de ellos no han acudido a los controles por lo cual solo hemos podido revisar a 65 pacientes en total. De los pacientes revisados, 63 eran varones y 02 mujeres, con una edad media de 43.44 años (rango = 18 - 77). Se aplico la barrera antiadherente como profilaxis primaria en 62 pacientes sometidos por primera vez a cirugía lumbar. Los 03 pacientes restantes fueron reintervenciones motivadas por F.B.S.S. Los diagnósticos en los que se utilizó la barrera antiadherente como profilaxis primaria eran los siguientes: Hernia núcleo pulposo (HNP) L5-S1: 23, HNP L4-5: 18, HNP L3-4: 02, HNP múltiple: 05, Estenosis de Canal lumbar: 13 y Neurinoma L5: 01. En los pacientes restantes en los que se aplicó, fueron reintervenciones debido a: Fibrosis peridural con recidiva del dolor radicular: 03. En todos los casos se practicó abordaje posterior a través de la línea media, en posición genupectoral. De los pacientes reintervenidos por fibrosis, solo uno cuya reintervención fue la tercera fue sometido a instrumentación transpedicular L4-5-S1 porque creemos que la fijación del nivel afectado puede contribuir a evitar la recidiva de la fibrosis, tal como proponen algunos autores de la literatura actual.

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uso de adcon-l…

En todos los pacientes se aplicó antes de cerrar una cantidad entre 1 y 3 gramos de gel antiadherente, sobre la raíz expuesta y el saco dural. Valoración de la Fibrosis: La extensión de la fibrosis se evaluó con Resonancia Magnética Nuclear, y realizadas como mínimo 6 meses después de la cirugía, ya que es el tiempo necesario para el desarrollo máximo del tejido cicatricial. Evaluación clínica: En cada paciente se valoró: a) Presencia o no de radiculopatía, recorrido topográfico de la misma y su relación con actividades potencialmente desencadenantes, b) Maniobras de estiramiento de la raíz, c) Examen neurológico completo de la función motora y sensitiva y d) Grado de satisfacción del paciente.

RESULTADOS Cirugía primaria: De los 62 pacientes, todos han evolucionado favorablemente, excepto 01. Excelente en cuarenta y tres pacientes (69.4 %): No recidiva de dolor herniario con examen neurológico normal. Bueno en dieciocho pacientes (29 %): Presentando diez de ellos una leve lumbalgia residual; y los otros ocho discretos trastornos sensitivos de la raíz afectada, sin compromiso motor. Malo en un paciente (1.6%): A los quince días presenta fístula de líquido céfalo raquídeo con dolor radicular, persistente. (Fig. 1) Cirugia Prim aria 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

E xc e le nt e

B ue no

M a lo

Figura 1.- Pronóstico clínico en pacientes sometidos a cirugía primaria.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de estos 61 pacientes es en principio concordante con su estado clínico ya que no presentan deformación del saco dural o atrapamiento de alguna raíz espinal. En la RMN del último paciente, se evidencia la resolución de la fístula en un 95%, sin compresión dural. (Fig. 2A y 2B)

Casallo y col….

uso de adcon-l…

Las imágenes de la RMN de control son concordantes con la evolución clínica. (Fig. 4A y 4B)

Figura 2.A RMN de un varón de 58 años, con estenosis lumbar L4-5, L5-S1 y dolor radicular derecho

11 Figura. 4.A RMN de un paciente de 52 años con fibrosis y estenosis múltiple con dolor radicular bilateral.

Figura 2. B RMN postoperatoria al 6to mes donde no muestra presencia de fibrosis peridural

Cirugía de reintervención: De los 03 pacientes de este grupo, 02 han evolucionado favorablemente, y uno desfavorablemente. Bueno en dos pacientes: reintervenidos por dolor debido a estenosis lumbar asociada a fibrosis peridural de 1 año y 6 meses de evolución respectivamente después de la cirugía por hernia discal. Presentan ausencia de dolor radicular y exploración neurológica normal. (Fig. 3).

2.5 2 2 1.5 1 1 0.5 0 0 Bueno

Malo en 1 paciente: Presentó a los 4 días postoperatorios recidiva del dolor radicular por fibrosis. La reintervención en este caso puede calificarse de fracaso ya que el paciente presenta un dolor invalidante. La RMN de este paciente no presenta hallazgos de interés patológico; pero presenta en la electromiografía una lesión irreversible de la raíz espinal afectada.

DISCUSIÓN

Reintervencion

Excelente

Figura. 4. B RMN postoperatoria de control, donde muestra ausencia de fibrosis peridural y sistema de fijación transpedicular L4-5-S1.

Malo

Figura 3. Pronostico clínico de pacientes reintervenidos por fibrosis

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La fibrosis peridural, como se considera, es una de las causas principales de síndrome de columna fallida postquirúrgica (FBSS), una condición dolorosa después de la cirugía de disco lumbar, cuya incidencia es estimada de hasta 20 %. El tratamiento de pacientes con FBSS es uno de los desafíos más frecuentes encontrados en síndromes dolorosos. El manejo de este síndrome tiene un impacto significativo tanto sobre el sistema de salud como el sistema social en general. Una sustancia o implante que reduzca la incidencia de este desafortunado resultado postoperatorio son sumamente necesarios para el paciente así como para la sociedad.

Casallo y col…

Una sustancia disponible en el comercio, el ADCON-L, ha sido probada para reducir el grado de fibrosis peridural postoperatoria después de realizar laminectomías en conejos, perros, y ratas. En humanos, la disminución de fibrosis peridural, fue observada en imágenes de Resonancia Magnética, obtenidas 6 meses después de la cirugía de disco lumbar en pacientes tratados con ADCON-L, reportado en 1996 por Ross y col., y por De Tribolet, et al . Los últimos autores evaluaron a 267 de 298 pacientes incluidos en el estudio Europeo Multicéntrico aleatorio con ADCON-L en 1998, y mostró la relación entre la cicatrización peridural evidenciada por RMN y el dolor radicular 6 meses después de la cirugía de disco lumbar. Ross et al, también presentó una escala para cuantificar el grado de cicatrización peridural sobre imágenes de RMN. Ellos definieron una lesión como "extensa" si el 75 % del cuadrante del canal espinal estuviera lleno de cicatriz. Ellos encontraron que la presencia de una cicatriz extensa aumentó el riesgo de dolor radicular recurrente en 3.2 veces comparado con pacientes que tuvieron una cicatriz menos extensa. Como un resultado adicional, Petrie y Ross observaron una reducción del 12 % en la extensión de fibrosis postoperatoria en el mismo grupo de pacientes después del uso de ADCON-L, comparado con el grupo control. Resultados similares han sido publicados también en 1998 por Dunsker en el estudio Americano, el cual además mostró que el 54% de pacientes reoperados, tuvo disminución de dolor radicular. Sin embargo el 2001, Ritcher et al, en el denominado estudio Alemán de ADCON L, que incluyo 398 pacientes, no encontró diferencias con el grupo control en cuanto a limitación de actividades relacionadas a dolor, pero si hubo diferencia en cuanto a extensión de fibrosis en la RMN.

Rönnberg et al, en el 2008, incluyeron a 119 pacientes, evaluando a los 6 y 24 meses clínica y radiológicamente (RMN). 60 pacientes recibieron ADCON L y 48 fueron el grupo control, no encontrando diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a menor extensión de fibrosis, y pronóstico clínico. En nuestro presente trabajo, no hemos tenido un grupo control, la evaluación clínica y por RMN se llevo a cabo por lo menos 6 meses después de la cirugía, y el grupo de pacientes estudiado no es tan homogéneo, sobre todo en cuanto a edad. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

uso de adcon-l…

El objetivo fue básicamente estudiar a los pacientes sometidos a laminectomía lumbar, sea por cirugía discal o por estenosis lumbar; sin embargo un paciente fue diagnosticado intraoperatorio de un neurinoma de la raíz L5 derecha, el cual lo incluimos por haberse realizado laminectomía parcial y colocar el ADCON L. De los 62 pacientes sometidos a cirugía primaria, 98.4% tuvieron mejoría clínica en cuanto a dolor y grado de satisfacción, contra el 1.6%, desarrollando este único paciente una fístula de liquido cefalo raquídeo, no debida al ADCON L, sino a la técnica quirúrgica, por probable desgarro imperceptible de la dura. El 100% tuvo ninguna o escasa fibrosis en el control de RMN. Los 3 pacientes restantes sometidos a cirugía de reintervención, 2 tuvieron evolución clínica favorable y el paciente restante, tuvo dolor radicular invalidante, corroborado por una electromiografía, sin embargo la RM de control a los 6 meses en estos 3 pacientes, no mostró fibrosis peridural. CONCLUSIONES Somos conscientes de que el tamaño de la muestra estudiada, unido a la heterogeneidad del grupo, no permite realizar un estudio exhaustivo del que se puedan extraer conclusiones definitivas y poder comprarlas con los estudios multicéntricos de ADCON L realizados hasta la fecha. No obstante, nuestra primera impresión tras valorar los resultados es que la barrera antiadherente en estudio es realmente un eficaz instrumento que permite mejorar las posibilidades de éxito de la cirugía de la columna lumbar, siendo utilizado como protocolo en nuestro servicio para cirugía primaria y reintervenciones. BIBLIOGRAFÍA 1. De Tribolet N, Porchet F, Lutz TW, et al. : Clinical assessment of a novel antiadhesion barrier gel: prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms after lumbar discectomy. Am J Orthop 27:111-20, 1998. 2. Dunsker S, Tobler W: The ADCON-L Study Group. Inhibiting Postoperative Spinal Fibrosis; Clinical Studies with ADCON-L. Neurosurgery 43:702, 1998.

Casallo y col.. 3. Einhaus SL, Robertson JT, Dohan FC, et al: Reduction of peridural fibrosis after lumbar laminotomy and discectomy in dogs by a resorbable gel (ADCON-L). Spine 22:1440–1447, 1997. 4. Richter H-P, Kast E, Tomczak R, et al: Results of applying Adcon-l gel after lumbar discectomy: the German Adcon-l study. J Neurosurg (spine) 95:179–189, 2001. 5. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, et al: The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a carbohydrate polymer. J Neurosurg 79:89–95, 1993.

uso de adcon-l… 6.Robertson JT: Role of peridural fibrosis in the failed back: a review. Eur Spine J 5:S2–S6, 1996. 7.Rönnberg K, Lind B, Zoega B, et al. Peridural scar and its relation to clinical outcome: a randomised study on surgically treated lumbar disc herniation patients. Eur Spine J 17:1714-20, 2008. 8.Ross JS, Robertson JT, Fredrickson RC, et al: Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation. ADCON-L European study group. Neurosurgery 38:855–863, 1996.

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QUISTES SINOVIALES LUMBARES

LUMBAR SYNOVIAL CYSTS 14 Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy Md. Hospital Universitario de Caracas, Hospital Privado Centro Médico de Caracas-Venezuela.

Es innecesario hacer más cuando menos es suficiente. Willian of Occam (1285-1349) Monje franciscano ingles.

RESUMEN Se presentan siete casos con quistes sinoviales cuyas edades oscilaron entre 43 y 81 años. Se estudiaron 4 casos masculinos y 3 femeninos. La evolución varió entre 1 mes y 10 años. La presentación clínica fue de lumbociática bilateral en 2 casos, 1 caso de síndrome de cola de caballo, 2 casos de claudicación neurogénica y lumbociática bilateral, 1 caso de lumbocruralgia y 1 caso de ciática unilateral. El examen de mayor contribución diagnóstica fue la resonancia magnética lumbar que aunado a los otros estudios reafirmaron el diagnóstico. Todos los pacientes fueron sometidos a tratamientos conservadores y fisioterapia sin resultados por lo que la sanción quirúrgica fue indispensable con resultados satisfactorios. Todos los casos se incorporaron a su vida social y laboral. Palabras claves: quiste sinovial, ganglión, estenosis espinal. Ciáticas.

SUMMARY Seven cases of synovial cyst were presented.The duration of symptoms were between 1 month and 10 years.Male 4 an female 3 cases.Variation of age were between 43 and 81 years.Patient symptoms were: bilateral leg pain 2 cases; bilateral leg pain with neurogenic claudication:2 cases. One case with cauda equina syndrome. One case with unilateral leg pain and one case with lumbocrural pain. The best diagnosis test was magnetic resonance image.Other test improved details of the cyst. All patient received conservative therapy with no relieve of symptoms Surgery were necessary in all patient with complete recovery in social and laboral fields. Key words: synovial cyst,ganglion, spinal stenosis, leg pain.

INTRODUCCIÓN Datos Históricos: on Grucker tiene el crédito de la primera comunicación de un ganglión quístico en 1880 por hallazgo de autopsia.(1) En relación a frecuencia, es escasa.. Existen 70 artículos publicados con 121 casos.

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Las dos comunicaciones mayores contienen 10 casos y 19 casos respectivamente, este último en 10 años.(2-3) En cuanto a patogénesis de quistes sinoviales y gangliones se han descrito las siguientes teorías: a) proceden de restos desplazados de tejido sinovial.

quistes sinoviales lumbares Krivoy y col…

b) degeneración mixoide y reblandecimiento quístico del tejido colágeno conectivo de la cápsula articular c) aumento de la producción del ácido hialurónico procedentes del fibroblastos sometidos a movimientos de allí el alto % de listésis d) proliferación del meséquima pluripotencial e) extrusión del líquido sinovial de la cápsula articular (4) A semejanza de los gangliones y quistes sinoviales de las muñecas, rodillas, pié y otras regiones, los de la columna lumbar proceden del tejido periarticular.

. Casos clínicos:

Se ha intentado separar ganglión del quiste sinovial señalando la ausencia total de la línea celular semejante a epitelio u organización celular pseudoestratificada de columna celular que representa la hiperplasia de la sinovial propia del quiste sinovial y ausente en el ganglión. Se ha mencionado que el quiste sinovial puede estar incluido en un ganglión y otros han afirmado la transformación del ganglión en quiste sinovial con el tiempo. También se ha señalado la simultaneidad de ambas patologías. Además del origen articular se ha señalado origen del ligamento amarillo.

TABLA I

Sexo Edad 1 TL f 58 a. 2 MM f 71 a 3 LMM m 43 a 4 IBS f 73

Evolución Clínica Resonancia Cirugía Evolución postoperatoria 1 mes cola de caballo Quis L4-L5 16-10-91 Satisf. 12 meses Lumbociática D Quiste L4-5D. 17-2-92 Satisf. 1 año Lumbocruralgia D Quiste L3 9-8-95 Satisf 2 años Lumbociat. Bilat. Estenosis L4-L5 Claudica. Neuroge. Severa 11-6-98 Satisf. 5 FAF m 65 a 10 años Lumbalgia bilat. Quiste en beso L3-L4 9-9-02 Satisf. 6 DG m 81 a 3m Ciática bil > der. Quiste más disco hern L4-L5 4-11-02 Satisf. severa. 7 LO m 68ª 8 m Lumbociática bilateral+claudi- Quiste sinovial D 19-11-02 Satisf a 50 metros+ raquiestenosis severa L4-L5

Manifestaciones Clínicas: Como se observa en la tabla I se analizaron 7 casos verificados anatomopatologicamente con quistes sinoviales lumbares .Cuatro casos masculinos y tres casos femeninos cuyas edades oscilaron entre 43 a 81 años. El tiempo de evolución osciló entre un mes y diez años encontrándose la mayoría entre los dos primeros años. Se mencionan dos casos de lumbociáticas bilaterales con raquiestenosis severa L4-L5 y claudicación neurogénica funcional a 50 metros del caminar; otro caso de lumbalgia bilateral simple sin el componente radicular, caso muy particular ya que se trataba de un quiste en beso o en espejo, es decir, uno de cada lado entre el interespacio L3-L4 y con el mayor tiempo de evolución de 10 años, donde el miedo a la intervención tuvo implicación importante; no encontramos en la literatura revisada otro caso de quiste doble en el mismo nivel. Otro caso con clínica de ciática bilateral sin el componente lumbar. Otro caso de síndrome de la cola de caballo y otro de lumbociática derecha.

Todos fueron sometidos a tratamiento conservador de varias semanas sin resultado alguno lo que obligó por la intensidad del dolor y las graves limitaciones motoras que interferían con su vida cotidiana personal y laboral a decidir la terapéutica quirúrgica. Además del diagnóstico clínico, el examen de mayor contribución a la etiología fue la resonancia magnética lumbar. Los otros estudios imagenológicos tipo radiografía simple estática y funcional, la mielografía, la tomografía y la mielotomografía contribuyen a destacar aspectos importante de la patología. La técnica quirúrgica consistió en laminectomía simple con extirpación del quiste sinovial en la forma más radical posible.

Fig 1 Femenino de 71 años con lumbociática derecha. Observese el quiste sinovial dorsal a la duramadre en corte transverso (flecha horizontal y el sagita (flecha vertical)

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quistes sinoviales lumbares

Los casos que presentaron adherencias de la pared del quiste a la duramadre subyacente se utilizó el microscopio quirúrgico hasta con 16 aumentos en ocasiones. Cuando las adherencias fueron muy severas por lo que el fragmento era inamovible se dejó in situ ya que nunca se han comunicado reproducción a partir del fragmento dejado. Todo lo anterior es para preservar la integridad del saco dural y evitar fístulas del líquido céfaloraquídeo. El cierre fue por planos con Vicril . Ningún caso presentó inestabilidad espinal por lo que no hubo necesidad de incluír implantes espinales en la intervención. Todos se incorporaron a caminar el mismo día de la intervención y entre el cuarto y el quinto día regresaron a su hogar ; una semana después, se incorporaron a sus actividades habituales en forma completa.

Los resultados posoperatorios inmediatos fueron muy satisfactorios y estos casos cuando se recuperan no reaparecen a controles de largo plazo

Es interesante señalar que a mayor duración del dolor preoperatorio existe una proporcionalidad de duración en el postoperatorio. Cosa que se le advierte al paciente y para su alivio inmediato en el postoperatorios se le infiltra los planos musculares y subcutáneo en el intraoperatorio con una combinación de bupivacaíne , fentanil y clonidina y favorece el tránsito a la recuperación aunque la dosis tiene una duración efectiva de 24 horas. Todos las biopsias comunicaron quistes sinoviales típicos. Las localizaciones de los quistes coinciden con la literatura mundial: cinco casos entre L4-L5 , un dos casos L3-L4.

Localización:

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Fig 3 aspectos anátomopatológicos de la biopsia.

DISCUSIÓN: Al comparar nuestra pequeña casuística con la literatura mundial, no existen diferencia y por ello destacaremos los siguientes puntos: a. evolución de las manifestaciones dolorosas oscilaron entre 6 semanas a varios años con un promedio de 8 meses a 4 años. b. Por la evolución cambiante del tamaño quístico la clínica no es predictible. c. La maniobra de extensión lumbar exacerba el dolor lumbar y radicular ya que se fuerza el desplazamiento del quiste contra la raíz. Contractura de músculos suprafacetales. d. Déficit motores se han comunicado en 36% Déficit sensitivos están presentes en 31%. Lasegue positivo en 58%. (5) e. Las lumbociáticas son las presentaciones más frecuentes que las lumbalgias puras. Lumbocruralgias se observan en l localizaciones L3-L4. Síndrome de cola de caballo baja en compresiones severas. Se describen intensificación nocturna y en cambios de posición. La mayoría entre L4-L5, escaso número entre L5-S1 y poco entre L3-L4. Excepcionales en otras localizaciones (C7-D1) con mielopatía.

Imagenología: La radiología simple permite destacar cambios degenerativos de las facetas articulares con hipertrofia de las mismas y la consecuente estenosis de las estructuras tubulares contiguas. Erosión de articular adyacente raras veces. Radiología dinámica: en flexión, extensión e incurvaciones laterales, muestra un aumento de la motilidad con los clásicos signos del bostezo y las listésis presentes.

quistes sinoviales lumbares

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Radiología panorámica: observa degeneración espinal y discal multinivel (discartrosis) con vértebras ensanchadas horizontalmente con la consecuente pérdida de altura, desmineralizadas, somas en forma de diávolo con sus efectos de estenosis. Las concomitancias de hernias discales se han descrito. Tomografía y resonancia: La presencia en reloj de arena o bilobulado del quiste con un componente extraespinal y otro intraespinal es frecuente que se pueden visualizar con artrografías yodadas. Las localizaciones extraespinales dorsales son asintomáticas y sus hallazgos imagenológicos o quirúrgicos son frecuentes. La densidad quística es variada, pueden observarse anillos de calcificación escasos que representa osificaciones intracapsulares. Otros tienen calcificación homogénea y algunos calcificación globular. En Resonancia en T1 el quiste es hiperintenso en relación al líquido cefalorraquídeo. Tiene intensidad semejante o mayor que el ligamento amarillo. El calcio se ve hipointenso. En Tomografía es hiperdenso. En T2 tiene variaciones de intensidad. El gadolíneo realza la parte sólida y su cubierta La persistencia de la imagen se atribuye al componente sólido del tejido conectivo hipervascularizado. Se han descrito contenido gaseoso proveniente de gas intraarticular. Las dimensiones quísticas varían entre 5 a 16mm. La resonancia y tomografía destacan el grado de compresión dural y radicular originándose en la parte dorsal del canal espinal a la ventral.

Tratamiento: Siempre se intenta los tratamientos conservadores con mejoría del 50%. Reposo, analgésicos, anti-inflamatorios, faja ortopédica. Esteroide intra-articular en algunos casos. Los tratamientos quirúrgicos consisten en extirpación del quiste mediante laminectomía uni o bilateral según la necesidad de las descompresiones del canal espinal, radicular o del agujero de conjunción. Pocas veces se requiere implantes espinales según el grado de inestabilidad, mensurable mediante radiología dinámica. Los quistes sinoviales se identifican como masas extradurales del ligamento amarillo adyacente a la apófisis articular intracanal. El hallazgo de componente extraarticular es a veces factible y a veces no es reconocido y se extirpa inadvertidamente. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

Se verifica la intensidad de la compresión dural y o radicular o ambas. Inyecciones de contraste intraarticular visualiza la continuidad con el quiste tanto en radiología. En el campo quirúrgico con índigocarmín. Las calcificaciones a veces se visualizan en la cirugía. El contenido quístico descrito son variables: material mucoide, como arenilla blanca, material mucilaginoso o gelatinoso. El detalle más sobresaliente es el grado de adherencia a la dura o raíz lo cual resulta aconsejable dejar el fragmento adherido y no insistir aún con magnificación microscópica para evitar el daño de la dura a pesar de la reproducción del quiste descrita en otras regiones del cuerpo por resecciones incompletas El éxito de la cirugía está en relación con la menor duración del cuadro clínico por debajo de los 12 meses.

Anatomía Patológica: Los gangliones carecen de línea epitelial, presente en los quistes sinoviales; existe a veces solo en la adyacencia articular. Se evidencia sustancia proteica, a veces depósitos de hemosiderina, pequeñas calcificaciones, cartílagos o hueso.

Diagnóstico diferencial: Metástasis, teratomas quísticos, quistes de Tarlov, Schwanomas con degeneración quística, hernias discales o sus fragmentos migrados, quistes aracnoideos son las patologías a considerar en el diagnóstico diferencial Recordar que de estas lesiones el schwanoma y el quiste de Tarlov suelen tener raíces nerviosas intraquísticas. La literatura nacional encontrada sobre el tema fue una sola (6)

CONCLUSIÓN: Los quistes sinoviales y gangliones espinales tienen una frecuencia escasa y la totalidad de los casos hoy no llegan a 150. La clínica varía entre lumbalgia, lumbociática, lumbocruralgia, cola de caballo, claudicación postural y funcional. La causa se atribuye a desplazamiento de la sinovia, degeneración mixoide, aumento de ácido hialurónico, proliferación de mesénquima pluripotencial, extrusión del líquido sinovial. Se presentan 7 casos con las clínicas descritas y el estudio diagnóstico más contributorio es la resonancia magnética, que aunado a los otros, complementa el diagnóstico.

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El sexo se distribuyó en 3 femeninos y 4 masculinos, las edades oscilaron entre 43 a 81 años. El tiempo de evolución osciló entre 1 mes y 10 años. Todos fueron a tratamientos conservadores variados sin resultados. Todos fueron operados con evolución satisfactoria por incorporación total a la vida social y laboral.

BIBLIOGRAFIA 1.- Pendleton B, Carl B, Pollay M:Spinal extradural benign synovial or ganglion cyst. Case report and review of the literature. Neurosurgery.1983; 13: 322-326. 2.- Lemish W. Apsimon T. Chaquera T. Lumbar intraspinal synovial cust, recognition and CT diagnosis. Spine 1989; 14: 1378-1383.

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quistes sinoviales lumb... 3.- Hsu KY. Zucherman JF. Shea WJ. Jeffrey RA. Lumbar Intraspinal Synovial and Ganglion Cyst (Facet Cyst Ten Year Experience in Evaluation and Treatment.Spine. 1995; 20:80-89. 4.- Kissane JM;: Anderson's Pathology. St. Louis,CV. Mosby, 1985, ed 8.p 1842. 5.- Pendleton B, Carl B, Pollay M: Spinal extradural benign synovial or ganglion cyst: Case report and review of the literature. Neurosurgery 1983; 13:322-326. 6.- Krivoy A, Krivoy J, Krivoy A. Lumbociática derecha producida por quiste sinovial vertebral. Comunicación de un caso. Revista Centro Médico.Caracas. 1993;39:116-118.

GOLPE DE SABLE O ESCLERODERMIA LINEAL : A PROPÓSITO DE UN CASO “COUP DE SABRE” OR LINEAR SCLERODERMIA: REPORT OF ONE CASE Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md., Mauricio Krivoy Md, Hospital Privado Centro Médico de Caracas

RESUMEN Se presenta un caso femenino de 16 años de edad y 4 años de evolución del llamado golpe de sable de localización de la piel frontal izquierda. Patología de muy baja frecuencia que puede asociarse a hemiatrofia facial y suele corresponder a una variante de la esclerodermia lineal. Palabras claves: golpe en sable, esclero-dermia, morfea

ABSTRACT A female case, four years of evolution called “ coup de sabre” that is considered involving left frontal region. Pathology with very low frecuency that is considered like a linear variant form of sclerodermia , sometime associated with a facial hemiatrophy. Key words : coup de sabre, sclerodermia, morfea.

INTRODUCCIÓN

a palabra esclerodermia quiere decir “piel dura”. Fue Addison en 1854 el primero quien describe el golpe de sable como un variante de esclerodermia a predominio del sexo femenino en una relación 3 a 1 . Frecuente en la infancia y con mayor incidencia en menarquía, embarazo y menopausia y se han mencionado factores desencadenantes tipo traumas, cirugías , infección y estrés psicológico. La causa sigue siendo desconocida. Tienen un curso crónico. La prevalencia es de 30 por 100.000. No tiene ninguna contagiosidad. Se considera enferme-dad autoinmune. El diagnóstico es muy difícil, particularmente en las fases tempranas, porque muchos de los síntomas son muy comunes y por otra parte se hace necesario la diferenciación con otras enfermedades del Colágeno tales como la Artritis Reumatoide, el Lupus, Polimiositis por nombrar algunas.

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CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA: I) Esclerodermia localizada: • Se describen cuatro formas: • 1) Morfea en forma de gota o formas más profundas con piel violácea. • 2) Morfea generalizada: múltiples zonas de hipertrofia de la piel. • 3) Esclerodermia Lineal: franja de hipertrofia puede afectar músculos y tejidos subyacente tipo óseo. • 4) Esclerodermia localizada tipo “coup de sabre”: suele ser atrófica y deforma la cara , boca, lengua, y hueso Es infrecuente desarrollar la forma generalizada de la enfermedad después de sufrir la forma localizada. Remisiones (curaciones) espontáneas de la esclerodermia localizada, puede observarse después de una larga evolución, así como recaídas después de períodos estables. II) Esclerosis sistémica: Sistémica Limitada Sistémica Difusa Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como la piel, el esófago, el tracto gastrointestinal, pulmones, riñones, corazón y otros órganos internos. También podría afectar los vasos sanguíneos, músculos y articulaciones. (2)

golpe de sable o esclerodermia...

S clerodactyly. Scleroderma. T elangiectases.

CASO CLINICO Paciente femenina KRP de 18 años de edad, con fecha de nacimiento el 17-07-89consultó el 810-07 por dismorfia frontal izquierda paramediana con aparencia de cambios óseos con un relieve. Refiere la madre que recientemente nota una intensificación de la modificación del relieve frontal izquierdo paramediano de comportamiento progresivo más prominente que el resto de la piel. Calcula que las modificaciones se iniciaron después de los 12 años de edad por poseer fotos de la criatura y de la cédula de identidad antes de esa fecha sin ningún tipo de modificación. (Ver fotos).

Fig 1: Ausencia de manifestación a las 10 y 12 años de edad

Antecedentes personales y familiares: sin ningún dato contributorio. Examen mental y lenguaje: Para el momento de la evaluación, no se observó alteración alguna. El examen físico no mostró alteraciones en los signos vitales. La evaluación neurológica dio como datos positivos modificación del relieve epidérmico paramediano frontal izquierdote carácter hipotrófico que va en forma lineal desde la parte interna ciliar izquierda hasta varios centímetros posterior a la línea de implantación del pelo en zona paramediana izquierda hasta cerca la sutura coronal. Discreta hipocromía difusa de región frontal izquierda comprometida, dando la sensación de relieve óseo concomitante. El síndrome de CREST es considerado una variante de la Esclerosis Sistémica Progresiva.. Esta se basa en un acrónimo de 5 afecciones principales escritas en ingles: C alinosis Cutis R aynaud´ phenomenon E sophageal hypomotility

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La evaluación neurológica general fue negativa. Se practicó Tomografía axial computada 10-8-07 con reconstrucción tridimensional donde destaca la diferencia de niveles a nivel de la piel en forma lineal vertical. El hueso subyacente apenas señala una mínima modificación de adelgazamiento precoronal izquierdo y aumento de lagos aracnoideos en pequeña proporción. (ver fotos).

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Fig 4 Donde se aprecia el relieve lineal paramediano izquierdo en el momento pre-operatorio.

Biopsia: Fig 2 Tomografía cerebral que destaca la franca hipotrofia del cuero cabelludo en relación al resto del mismo (flechas en la parte superior. En parte inferior, destaca , además de la piel adelgazada una modificación óseo de adelgazamiento focal y aumento de lagos aracnoideos subyacentes con mínima atrofia loca que también se observa en las placas superiores. Fig 5 La imagen de la izquierda corresponde a la piel frontal precoronal izquierda del paciente que permite observar epitelio muy adelgazado y atrófico con reducción del más de 50% de grosor respecto al epitelio del lado derecho, normal. En la imagen izquierda puede observarse un folículo piloso en contigüidad con una glándula sebácea y al lado una sudorípara. Hay discreto infiltrado del colágeno.

Fig 6 Muestra de biopsia de hueso frontal izquierdo en su parte cortical sin ningún tipo de alteración donde se observan algunos osteocitos y un conducto de Havers. Fig 3 Reconstrucción tridimensional de la tomografía que destaca el relieve lineal con falsa impresión de modificación ósea desde la región ciliar interna izquierda a región precoronal.. Las dos primeras imágenes de la izquierda muestra la falla hipocrómoca discreta

DIAGNOSTICO: Hipoplasia de planos blandos frontal izquierdo, “coup de sabre” o esclerodermia lineal. CONDUCTA: Sección quirúrgica de la aponeurosis occipitofrontal a nivel precoronal bilateral. Resección del cuero cabelludo en la región precoronal bilateral para estudio comparativo histológico. Se realizó biopsia del hueso frontal izquierdo.

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Fig 7: Sección de la aponeurosis occipitofrontal

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DISCUSIÓN Generalmente las alteraciones de esta variedad de golpe de sable no suele sobrepasar la frente. En raros casos puede asociarse a atrofias hemifaciales o síndrome de Parry-Romberg( 4-5). Es interesante destacar el hecho de que no cruzan la línea media y permanecen solo en el territorio de la primera rama trigeminal como si un componente vegetativo influyera en una patogénesis neurógenica. Se señalan cambios en la región subyacente ósea y cerebral del paciente como en nuestro caso que destaca una modificación del hueso y discreta atrofia subcortical limitada (6-7). En muchos casos los cambios óseos son profundos y amplios que requieren cirugía reconstructiva. Casos bilaterales son excepcionales. Las causas mencionadas son: el complejo autoinmune colágeno - vascular como el lupus eritematoso. Se han implicado gérmenes tipo bacterias y virus; la espiroqueta borrelia . burgdorferi se especula que inicia el proceso autoinmine e influencias genéticas. Multifactores patogenéticos se han mencionado. La forma en “coup de sabre” es la forma más desfigurante y va desde lo leve en la piel hasta cambios óseos profundos en hueso de tipo hendidura en cráneo, cara y la lengua. Se ha comentado que esta variedad sea una enfermedad separada y no un subtipo de la esclerodermia lineal. La terapéutica sigue siendo insatisfactoria: tópicos, inmunosupresores, fototerapia se preconizan con resultados limitados. La cirugía reconstructiva en tres dimensiones puede colaborar en la estética en los casos de deformaciones óseas (8) Se presentan algunos casos de la literatura que ilustra sus variantes.

golpe de sable o esclerodermia... Femenina de 16 años de edad con parálisis facial izquierda ptosis, atrofia subcutánea y de los huesos faciales izquierdos. Note la hendidura supraciliar derecha y rarefacción de la ceja izquierda como variante bilateral. A la derecha a los 23 años de edad con cirugía previo modelo tridimensional donde se aprecia discreta mejoría de la asimetría facial, aunque la hendidura derecha progresó.

Reconstrucción tridimensional de la paciente con golpe de sable bilateral preoperatorio donde las flechas señalan la hipoplasia frontal izquierda.

Atrofia lingual derecha en un caso de golpe de sable.

• El síndrome de Parry-Romberg es una enfermedad causante de hemiatrofia facial progresiva, haciendo variar la cantidad de grasa, piel, músculo, y hueso. La lengua y labios también pueden estar afectados. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

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• Se solapa clínicamente con la esclerodermia “en golpe de sable”, que es esclerodermia lineal que afecta la parte frontal de la cabeza, normalmente en una línea vertical o diagonal. • Los problemas neurológicos asociados incluyen epilepsia (que está normalmente asociada a anormalidades del cerebro visibles en la Resonancia Magnética), espasmo de la mitad de la mandíbula y migraña. • La patología es incierta pero la enfermedad parece que se adquiere a través de un mecanismo de autoinmunidad. • La cirugía estética puede ser útil, y en algunos casos se podría considerar el uso de inmunosupresores.

BIBLIOGRAFIA 1

Ranju , Handa S. Gupta S, Kumar B. Bilateral in coup de sabre-Arareentity.Pediatric Detmatol 2000; 17(3): 222-24

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golpe de sable o esclerodermia... 2 Shafer, WG; Hing, MK; Levy, BM; Tomich, CE. 1986. A Text book of oral pathology 4th. Edition. Philadelphia : Saunders, pp, 157 : 664 - 5 : 879. 3 Robbins, S; Coltran, R; Kumar, V. 1990. Pathologic Basis of Disease. Philadelphia :Saunders, pp, 35-7 : 77 : 202 15 : 613 - 4 : 875 - 6. 4 Blaszczyk M, Krysicka Janninger C, Jablonska S: Childhood scleroderma and its pecularities.Cutis 1996, 58:141-152 [PubMed Abstract]Return to citation in text: [1] [2] [3] [4] 5 Emery H: Pediatric scleroderma. Semin Cutan Med Surg 1998, 17:41-47 [PubMed Abstract]Return to citation in text: [1] [2] [3] 6 Stone J, Franks AJ, Guthrie JA, Johnson MH : Scleroderma "en coup de sabre": pathological evidence of intracerebral inflammation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001, 70:382-385 [PubMed bstract][Publisher Full Text]Return to citation in text: [1] [2] 14. Maurer J, Knollmann FD, Schlecht I, Terstegge 7 K, Felix R: High-resolution magnetic resonance imaging in patients with facial hemiatrophy. Acta Derm Venereol 1999, 79:373-375 [PubMed Abstract][Publisher Full Text]Return to citation in text: [1] 8 Inigo F, Jimenez-Murat Y, Arroyo O, Fernandez M, Yusanza A: Restoration of facial contour in Romberg's disease and hemifacial microsomia: experience with 118 cases. Microsurgery 2000, 20:167-172 [PubMed Abstract][Publisher Full Text]Return to citation in text: [1]

PROGRAMA DE FORMACION PARA SUBESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGIA TRAINING PROGRAM FOR NEUROSURGERY SUBSPECIALIZES Germán Posadas N. Md, Phd

Ante la importancia de homogenizar en los diferentes países de Latinoamérica la formación subespecializada en Neurocirugía según Programa ya establecido en la Universidad de Cleveland EE.UU., cuyo contenido sólido y actualizado permite que el Residente reciba la capacitación y formación académica en neurocirugía sustentado en un marco unitario de desarrollo progresivo y piramidal, desde el 2do. hasta el 5to. año en las áreas cerebrovascular, tumor cerebral, columna, neurocirugía pediátrica, funcional, cirugía de epilepsia, y cuidados intensivos neuroquirúrgicos. Las rotaciones serán de 1-2 meses en cada área; repitiéndose en todos los años con objetivos específicos a cumplir de acuerdo al avance formativo iterativo. Entonces la evaluación será en razón del cumplimiento de dichos objetivos según competencias. Tales competencias están basadas en: A. ATENCION DEL PACIENTE .- HABILIDADES CLINICAS: - Formula y documenta dg. diferencial apropiado y plan de manejo básico - Entiende las indicaciones e interpreta adecuadamente los estudios y resultados de laboratorio e imágenes .- RENDIMIENTO QUIRURGICO: - Participación directa en la realización de exámenes, procedimientos e intervenciones quirúrgicas. B. CONOCIMIENTOS .- Analiza y revisa estudios de investigación. .- Reconoce controversias .- Explica principios y revisa guías de manejo C. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL .- Rol apropiado de trabajo en equipo .- Comunicación efectiva y entendimiento con paciente y familiares D. HABILIDADES PROFESIONALES .- Respeto, integridad, compasión .- Admite errores .- Sensibilidad / Ética E. HABILIDADES DE APRENDIZAJE SEGÚN PROBLEMAS .- Desarrolla y mantiene habilidad de aprender de sus errores

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.- Localiza, recopila y asimila evidencias de estudios .- Análisis crítico de trabajos de investigación .- Demuestra responsabilidad y liderazgo .- Aplica información epidemiológica para evaluar riesgo / pronóstico F. HABILIDADES DESAROLLADAS EN LA PRÁCTICA SEGÚN SISTEMA HOSPITALARIO .- Demuestra amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud .- Conocimiento de costos y de la limitación de recursos durante la atención de salud .- Reconoce el impacto de trabajar en equipo multidisciplinario .- Aboga por la calidad de la atención en base a la complejidad del sistema. PROGRAMA DE FORMACIÓN PARA SUBESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGÍA (PROYECTO FLANC) METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN SEGUNDO AÑO El residente permanecerá en el hospital asignado durante todo el año y realizará rotaciones de 1 ó 2 meses en las especialidades de neurocirugía vascular, funcional, columna vertebral, neurocirugía pediátrica, unidad de cuidados intensivos neuroquirúrgicos y tumores. CIRUGIA CEREBROVASCULAR OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Demostrar y entender la anatomía, fisiología, fisiopatología y el cuadro clínico de las enfermedades cerebro vasculares, como los accidente cerebrovasculares isquémicos, hemorrágicos, malformaciones vasculares intracraneales y extracraneales y espinales. Demostrar habilidad para formular un diagnóstico y un plan de tratamiento medico como quirúrgico. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades Clínicas: 1. Realizar una historia clínica exhaustiva, precisa y completa además del examen físico del paciente. 2. Comprender las indicaciones e interpretar el significado de los análisis prequirúrgicos de laboratorio y las imágenes del paciente neuroquirúrgico. a. Reconocerá e interpretará los hallazgos normales y anormales de las imágenes del cráneo, el tórax, el abdomen. b. Describirá los fundamentos de la tomografía computada (TC) incluyendo la apariencia típica de la sangre en sus fases aguda, subaguda y crónica, anatomía ventricular, calcificaciones y efecto de masa.

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3. 4.

Describirá la típica aparición del evento isquémico y hemorrágico el la TC. Explicará detalladamente la típica demora entre el inicio del accidente cerebral vascular y la aparición de la lesión en la TC. d. Explicará los fundamentos de la Resonancia Magnética (RM) distinguiendo entre lo normal y lo anormal en el ámbito de las enfermedades cerebrovasculares. Reconocerá la clásica apariencia de las malformaciones arteriovenosas, angioma venoso, cavernomas y aneurismas. e. Mencionará las indicaciones para los estudios no invasivos incluyendo la ecografía transcraneal y transfontanelar, la angioresonancia y la angiotomografia. Mencionará las limitaciones de los estudios no invasivos. f. Mencionará las indicaciones de la angiografía, interpretará los resultados e identificará los principales segmentos de la arteria carótida interna incluyendo la parte superior cervical, zona petrosa, y seno cavernoso. g. Mencionará los principales focos de localización de la patología vascular usando medidas topográficas y la aplicación estereotáxica. Llevar a cabo de manera efectiva los planes de gestión definidos. Educar a los pacientes y familiares acerca de la condición médica del paciente neuroquirúrgico, los riesgos, las metas, los limites y las alternativas respecto a su enfermedad. Trabajar e interactuar con los profesionales que componen el equipo neuroquirúrgico y con los profesionales de otra disciplinas.

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Perfomance Quirúrgico: 1 .Demostrar la colocación segura de un catéter ventricular 2. Colocar de forma segura un catéter venoso central. 3. Tener rendimiento semanal en el diagnostico angiográico. 4. Observar semanalmente intervenciones quirúrgicas cerebrovasculares. 5. Acreditar el ACLS. 6. Ayudar con la craneotomía en cirugía de aneurisma. 7. Participar en la craneotomía en cirugías de accidentes cerebro vasculares hemorrágicos. Competencias basadas en los conocimientos 1. Describir la anatomía craneal incluyendo la carótida, arteria vertebral, columna vertebral y anatomía vascular. 2. Describir la ubicación de las principales arterias de la circulación anterior y posterior, sus áreas de irrigación y la consecuencia de la oclusión (lesiones). 3. Revisar la circulación venosa en el sistema nervioso central. 4. Identificar los síndromes de oclusión arterial: A. Arteria carótida interna B. Arteria cerebral media. C. Arteria cerebral anterior D. Arteria recurrente de Heubner. E. Arteria coroidea anterior F. Arteria vertebral. G. Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) H. Tronco basilar. I. Identificar los síndromes isquémicos clásicos del tronco cerebral. J. Explicar los conceptos de flujo sanguíneo cerebral, autorregulación cerebral (metabólica y hemodinámica), los umbrales isquémicos, la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral. Definir el impacto de la hipertensión intracraneal con y sin lesión o efecto de masa respecto al flujo sanguíneo cerebral. K. Reconocer las causas comunes de los estados isquémicos cerebrales, incluyendo: a. Embolia cardiaca b. Embolia vascular proximal c. Oclusión de grandes vasos d. Oclusión de vasos de conductos intracraneales e. Enfermedad de los pequeños vasos.

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L. Asociar y combinar la evidencia tomográfica y de RM en el daño isquémico. M. Describir la epidemiología, fisiología, fisiopatología subyacente de la lesión isquémica cerebral, incluidos los conceptos de ventana terapéutica critica. N. Reconocer las causas de hemorragia intracraneal e intra espinal incluyendo: a. Aneurisma cerebral b. Malformaciones vasculares. c. Hipertensión d. Vasculopatías e. Enfermedades degenerativas f. Infarto hemorrágico g. Infarto venoso. O. Relacionar las características de las imágenes con las causas probables de lesiones hemorrágicas P. Clasificar las causas comunes de hemorragia intracraneal, hemorragia subaracnoidea y el ictus isquémico. Q. Explicar los principios de los líquidos y electrolitos en el organismo, la reanimación cardiocerebral, la fisiología respiratoria, la fisiología circulatoria y cardiaca y la nutrición en el paciente con ictus. R. Reconocer la evaluación a nivel de laboratorio respecto a una enfermedad sistémica. S. Mencionar los exámenes de neuroimágenes necesarios utilizados para un evento isquémico y hemorrágico. T. Reconocer el curso de la clínica en un paciente con ictus incluyendo el riesgo para edema, vasoespasmo o resangrado. U. Identificar los periodos de vulnerabilidad para complicaciones sistémicas en la enfermedad cerebrovascular incluyendo trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, neumonía, broncoaspiracion, insuficiencia cardiaca, etc. V. Explicar los principios del aumento del flujo sanguíneo cerebral durante el vasoespasmo. W. Discutir sobre los principios y las indicaciones médicas, endovasculares y quirúrgicas respecto a la isquemia cerebral y accidente cerebral hemorrágico. X. Relacionar los tiempos médicos, endovasculares y quirúrgicos respecto a estas patologías. Y. Explicar los principios, las indicciones y las complicaciones del coma barbitúrico.

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Z. Describir la anatomía quirúrgica de la carótida en la región del cuello. AA. Describir los principios de la craneotomía pterional incluyendo cuero cabelludo y la anatomía ósea, así como la anatomía esfenoidal. BB. Explicar los principios de la cirugía vascular cerebral detallada en los objetivos anteriores para los estudiantes de medicina y el personal de salud. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicarse efectivamente para maximizar el entendimiento de los pacientes y su familia. a. Será capaz de discutir el diagnóstico con el paciente y sus familiares b. Escuchar y anotar las preocupaciones y direccionar a los pacientes y sus familiares 2. Proporcionará una educación efectiva escrita y verbal al paciente y su familia. 3. Utilizará sus habilidades para escuchar y obtener información. 4. Se comunicará de forma efectiva y con respeto a todo el personal médico involucrados en la atención del paciente. 5. Asumirá el papel adecuado en el equipo. 6. Comunicación adecuada con muchos otros miembros del equipo. 7. Se expresara adecuadamente de si mismo y de manera significativa en las conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad 2. Expresara sensibilidad y capacidad de respuesta. 3. Admitirá errores. 4. Responderá bien a las críticas constructivas. 5. Tendrá palabra de honor. 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Mostrar un compromiso con los principios éticos 8. Demostrar integridad y un compromiso a los pacientes de forma desinteresada. 9. Rendir cuentas a los pacientes 10. Demostrar principios éticos con la industria. 11. Mostrar sensibilidad a la diversidad de una población de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollar y mantener una voluntad de aprender de los errores.

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2. Localizar, evaluar y asimilar la evidencia de los estudios científicos relacionados con los problemas médicos básicos. 3. Realizar una evaluación crítica de la literatura respecto a la medicina basada en evidencia. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo con la participación de otros alumnos en el proceso educativo. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento sobre temas de acceso a la salud. 2. Demostrar conocimiento sobre la organización del sistema de salud. 3. Demostrar el compromiso con la práctica en función a los costos de atención medica eficaz. 4. Reconocer las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 5. Entenderá el sistema de reembolso. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud. 7. Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 8. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento. TUMOR CEREBRAL OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN: Demostrar comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de los tumores y las enfermedades relacionadas. Demostrar la capacidad para formular y aplicar un diagnóstico y plan de tratamiento para los tumores y las enfermedades relacionadas que son susceptibles de intervención quirúrgica. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínicas: 1. Realizará una historia clínica exhaustiva, precisa, concisa, completa y organizada además de un examen físico neurológico. 2. Interpretar los resultados de los exámenes pre quirúrgicos y de imágenes. a. Características radiográficas típicas del tumor en RM, TC. b. Marcadores séricos de procesos oncológicos que afecten el sistema nervioso central. 3. Participar activamente en el planeamiento estereotáxico.

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4. Realizará biopsia estereotáxica y/o aspirado de un quiste. 5. Participará en el planeamiento y colocación básica del gamma knife. 6. Ayudará en la cirugía transesfenoidal. Competencias basadas en los conocimientos 1. Resumirá la epidemiologia, incidencia y factores de riesgo para las neoplasias intracraneales. 2. Resumirá los principios de la biología del tumor incluyendo los factores genéticos y bioquímicos relacionados con los procesos de invasión. Describirá la historia natural de las neoplasias intracraneales. 3. Mencionará los diagnósticos diferenciales y las lesiones que deben ser biopsiadas. 4. Mencionará los diferentes tumores óseos que comprometen al cráneo. 5. Describir y diferenciar: a. Astrocitomas incluyendo la clasificación aceptada por OMS. b. Gliomas c. Tumores metastásicos incluyendo localización y origen. d. Tumoraciones quísticas, infecciosas, granulomas. 6. Definir el origen del meningioma, sus lugares de presentación más comunes y su desarrollo esperado. 7. Definir el origen embriológico de los quistes aracnoideos; mencionará la etiología de otras lesiones quísticas del cerebro. 8. Describirá el origen, la presentación clínica, la edad de presentación, y la historia natural de los tumores de fosa posterior incluidos el astrocitoma de fosa posterior, meduloblastoma, ependimoma. 9. Describirá la anatomía de la fosa posterior y la relación de los nervios craneales al tronco y el cráneo. 10. Ilustrará los componentes del nervio acústico en el meato auditivo interno. 11. Describirá los diferentes tumores de origen pontocerebeloso 12. Describirá el manejo del paciente con absceso cerebral, el drenaje guiado por estereotaxia y el drenaje por cirugía abierta. 13. Explicará el tratamiento médico del paciente con absceso cerebral. 14. Especificará el seguimiento y la evaluación del paciente con absceso cerebral tras el tratamiento quirúrgico.

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15. Describirá el origen embriológico del craneofaringioma; mencionará los lugares comunes de presentación del tumor. 16. Describirá el origen y las endocrinopatías relacionadas con el tumor de la glándula pituitaria: a. Adenomas de células no funcionantes. b. Adenomas somatotróficos c. Prolactinomas d. Adenomas secretores de corticotropina. e. Adenoma secretor de tirotropina. 17. Describirá el manejo médico de los tumores secretores de la glándula pituitaria. Explicará la importancia de la cirugía para cada caso. 18. Describirá la etiología de la displasia fibrosa, su presentación y conducta general. Mencionará las indicaciones para la cirugía de los tumores benignos de la base de cráneo y el potencial de la terapia adyuvante. 19. Mencionará los tumores de abordaje transtemporal. 20. Describirá las indicaciones del drenaje lumbar en la cirugía de base de cráneo; así mismo mencionará las complicaciones de un drenaje lumbar continuo. 21. Ilustrará los principios generales de la estereotaxia, las técnicas de localización utilizadas en la actualidad con y sin marco estereotáxico. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Se comunicará de forma eficaz para maximizar el entendimiento del paciente y sus familiares respecto a la enfermedad. 2. Será capaz de dialogar sobre el diagnostico de tumores cerebrales con los familiares y el paciente de forma adecuada. 3. Escuchar y anotar las preocupaciones del paciente y su familia. 4. Escuchará eficazmente para obtener información. 5. Se comunicará de forma eficaz y respetuosa con todo el equipo médico. 6. Asumir un rol apropiado en el equipo de salud. 7. Se expresa adecuadamente y de manera significativa en el recinto de conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrará respeto, compasión e integridad.

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2. Demostrará sensibilidad y respeto relacionado a la edad, cultura, sexo y discapacidades del paciente. 3. Admitirá errores. 4. Responderá de buena forma a las críticas constructivas. 5. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 6. Mostrará un compromiso con los principios éticos. 7. Demostrará integridad y compromiso. 8. Rendirá cuentas. 9. Expondrá éticamente la relación con la industria. 10. Demostrará sensibilidad con la población del paciente. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de aprender de errores. 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios científicos relacionados con problemas médicos. 3. Evaluará de forma critica la literatura respecto a la medicina basada en evidencias. 4. Demostrará responsabilidad y liderazgo con los otros alumnos en el proceso educativo. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrará conocimiento sobre temas de acceso a la salud. 2. Demostrará conocimiento sobre la organización del sistema de salud. 3. Demostrará el compromiso a la practica en función a los costos de atención medica eficaz. 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 5. Entenderá el sistema de reembolso. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud. 7. Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 8. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento. NEUROCIRUGIA PEDIATRICA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN

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Demostrar una comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de las enfermedades en los niños. Demostrar la capacidad para formular, aplicar un diagnóstico y plan de tratamiento para estas enfermedades. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínica: 1. Realizará una historia clínica exhaustiva, precisa, concisa, completa y organizada además de un examen físico neurológico para el paciente pediátrico. 2. Interpretar los resultados de los exámenes pre quirúrgicos y de imágenes. 3. Interpretará las características típicas de las radiografías, RM y TC de los pacientes pediátricos. 4. Llevará a cabo los planes de gestión definidos. 5. Educar a los pacientes y familiares acerca de la condición medica del paciente neuroquirúrgico, los riesgos, las metas, los límites y las alternativas respecto a su enfermedad. 6. Trabajar e interactuar con los profesionales que componen el equipo neuroquirúrgico y con los profesionales de otra disciplinas. Perfomance quirúrgico: 1. Ayudar con la craneotomía en la apertura y el cierre. 2. Comprensión de los principios básicos microquirúrgicos. 3. Colocación de catéteres subdurales, intraventriculares, punción transfontanelar y lumbar en niños. 4. Realizar una punción segura y efectiva del reservorio valvular. 5. Conocer el lugar de inserción de derivaciones ventrículoatriales, pleurales, peritoneales. 6. Asistir en la colocación del catéter distal del sistema de derivación ventricular. Competencias basadas en los conocimientos Mielomeningocele y sus variantes,meningocele, encefalocele, malformación de Chiari, espina bífida oculta, anomalías del cordón, segmentarías, craneofaciales y facomatosis. 1. Revisión de la embriología del sistema nervioso central y sus estructuras de apoyo.

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Mencionará las enfermedades congénitas y de desarrollo que el neurocirujano puede tratar y las clasificara respecto al defecto embrionario. 3. Describirá la incidencia, epidemiología y patrones de herencia. 4. Mencionará otros desordenes asociados con estas patologías. 5. Describir los parámetros anatómicos y fisiopatológicos que distinguen estas enfermedades. 6. Desarrollará un plan de diagnóstico y tratamiento para tener resultados de gestión óptimos. 7. Mencionará la lista de las patologías que debe atender el neurocirujano sin ser necesariamente de carácter quirúrgico. 8. Mostrar el conocimiento de las bases moleculares actuales de estas enfermedades. 9. Describir el resultado del No tratamiento de estas enfermedades. Hidrocefalias y otros trastornos de la circulación del LCR: 1. Describir la fisiología normal del LCR. 2. Delimitar las diferentes etiologías de hidrocefalia y su incidencia. 3. Explicar la diferencia de hidrocefalia que requieren tratamiento y las que no. 4. Indicar las diferentes alternativas de tratamiento para la hidrocefalia. 5. Distinguir las opciones de tratamiento de la hidrocefalia normotensiva y la hidrocefalia con ventriculitis. 6. Mencionar las complicaciones asociadas con cada opción de tratamiento de la hidrocefalia, y el diagnóstico y tratamiento de cada uno de ellos. 7. Diferenciar entre hidrocefalia de presión baja e hidrocefalia de presión alta. 8. Describir la presentación de la disfunción valvular. 9. Definir como se hace el diagnostico de hidrocefalia. 10. Mencionar las diferentes patologías que conllevan a una hidrocefalia cuyo tratamiento es quirúrgico. 11. Revisar las causas de atrofia cerebral. Neoplasias: 1. Delimitar diferencias entre la patología tumoral entre niños y adultos. 2. Mencionar los tipos de tumores y la ubicación en pediatría.

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Describir la evolución de cada tipo de tumor y la localización basada en la edad. 4. Identificar las lesiones que requieren biopsia. 5. Describir las típicas presentaciones de los tumores. 6. Describir la evaluación y examen físico de los pacientes sospechosos de tener un tumor. 7. Clasificar los tumores de acuerdo al grado de malignidad, el papel de la cirugía, la radioterapia para un tratamiento óptimo. 8. Discutir las posibles complicaciones asociadas con determinados tipos de tumores. 9. Describir la anatomía cerebelosa pertinente para la cirugía de tumores de línea media o hemisféricos. 10. Discutir el manejo preoperatorio para pacientes con tumores. 11. Comparar el tratamiento quirúrgico de resección total, parcial y biópsico respecto a los tumores. 12. Mencionar las complicaciones de los diferentes tratamientos y su evaluación para el diagnóstico. Infecciones: 1. Describir la presentación de la infección de sistema de derivación ventricular. 2. Mencionará las indicaciones para la toma de muestra de LCR en región lumbar y ventricular. 3. Mencionará los microorganismos responsables de las infecciones del sistema de derivación. 4. Describirá los planes de tratamiento para las infecciones de sistema de derivación. 5. Mencionará los factores de riesgo para infecciones del sistema de derivación y el protocolo de diagnóstico de infección. 6. Describirá la forma de presentación de los abscesos intracraneales e intraespinales. 7. Mencionará los factores de riesgo para las infecciones del SNC. 8. Describirá el protocolo para infecciones del SNC. 9. Discutirá acerca de la oportunidad y utilidad del tratamiento quirúrgico de las infecciones del SNC relacionadas o no con los sistemas de derivación. Otros: 1. Describir los distintos tipos de espasticidad y los trastornos del movimiento en niños.

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2. 3.

Mencionará los tipos de crisis. Describirá las lesiones quirúrgicas relacionadas con las intervenciones. 4. Describirá la terapia quirúrgica y no quirúrgica respecto a la espasticidad en niños. 5. Mencionará la fisiopatología de la craneosinostosis. Cerebrovascular 1. Mencionará las causas de la hemorragia subaracnoidea o hemorragia intracraneal atraumática. 2. Mencionará las posibles causas de infarto o isquemia cerebral. 3. Mencionará la ubicación de las malformaciones arteriovenosas, su evaluación y tratamiento. 4. Mencionará la embriología de la columna vertebral, la anatomía vascular cerebral y las anomalías vasculares en niños. 5. Describirá los lugares de presentación de los aneurismas cerebrales en niños y su diferencia con la presentación en adultos. 6. Mencionará la presentación de los aneurismas de la vena de galeno y su tratamiento. 7. Mencionará los aneurismas en niños que no son de naturaleza congénita. 8. Describirá la fisiopatología, tratamiento y evolución de la hemorragia intraventricular en el recién nacido. Trauma: 1. Mencionará los test de evaluación para diagnóstico del niño politraumatizado. 2. Mencionará la Escala de coma de Glasgow y su uso. 3. Describirá la historia y los exámenes para el diagnostico del traumatismo encéfalo craneal (TEC) no accidental. 4. Discutirá el manejo de la columna cervical en el niño en coma. 5. Describirá la anatomía de la columna vertebral del niño respecto a las lesiones de la medula a diferencia del adulto. 6. Describirá las lesiones del trauma obstétrico en el recién nacido, su diagnóstico y tratamiento. 7. Describirá el uso de anticonvulsivos y antibióticos en el traumatismo del SNC. 8. Mencionará la evaluación y manejo del niño con TEC y perdida de conocimiento pero que llega a la consulta despierto.

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Discutirá el diagnostico y tratamiento de las fracturas deprimidas abiertas o cerradas del cráneo. 10. Describirá el diagnostico y tratamiento de las lesiones de la columna vertebral. 11. Describirá el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la columna sin alteraciones radiológicas (SCIWORA). 12. Describirá la presión intracraneal (PIC) y su implicancia en el TEC. 13. Mencionará los parámetros necesarios para que un atleta luego de sufrir lesión del SNC pueda regresar a su actividad. 14. Discutirá el concepto de “muerte cerebral”, su diagnóstico y el rol respecto a la donación de órganos. 15. Discutirá la importancia y la interacción entre la PIC y la presión de perfusión cerebral (PPC) respecto al trauma craneal y espinal. 16. Definirá el concepto de “lesión secundaria”. 17. Mencionará el rol del monitoreo invasivo en todas sus formas en el trauma craneal cerrado. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicación efectiva para maximizar el entendimiento del paciente y sus familiares. 2. Capacidad de discutir con los pacientes y familiares de forma adecuada sobre el diagnóstico de la enfermedad. 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus familiares. 4. Proporcionar educación respecto a la enfermedad de forma escrita y verbal. 5. Escuchar de forma efectiva para obtener información. 6. Comunicación efectiva y respetuosa con todo el equipo quirúrgico. 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo quirúrgico. 8. Comunicación apropiada con cualquier otro trabajador de salud. 9. Expresarse por si mismo y de forma adecuada en el recinto de conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad.

Posadas NG

Expresar sensibilidad y respeto por el paciente, su cultura, su edad, sexo y discapacidades. 3. Admitir errores. 4. Honrar la palabra. 5. Responder adecuadamente a la crítica constructiva. 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Mostrar a la comunidad los principios éticos. 8. Demostrar integridad y compromiso sin tener intereses personales. 9. Rendir cuentas a los pacientes. 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. 11. Mostrar sensibilidad con la población. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de aprender de errores. 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios científicos relacionados con problemas médicos. 3. Evaluará de forma crítica la literatura respecto a la medicina basada en evidencias. 4. Demostrará responsabilidad y liderazgo con los otros alumnos en el proceso educativo. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrará conocimiento sobre temas de acceso a la salud. 2. Demostrará conocimiento sobre la organización del sistema de salud. 3. Demostrará el compromiso a la práctica en función a los costos de atención medica eficaz. 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 5. Entenderá el sistema de reembolso. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud. 7. Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 8. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento. Cirugía espinal OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:

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Demostrar el conocimiento de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de los desordenes de la columna vertebral y medula espinal, la conexión con sus ligamentos, la cauda equina y las raíces nerviosas. Demostrar la habilidad para formular y aplicar un diagnostico y plan de tratamiento para las enfermedades de la columna susceptibles de intervención quirúrgica. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínicas: 1. Realizar una historia clínica exhaustiva, precisa, concisa, completa y organizada de neurocirugía así como un examen físico completo del paciente con problemas a la columna vertebral. 2. Indicar e interpretar los estudios prequirúrgicos y de imágenes del paciente con patología de la columna vertebral. 3. Valorar las imágenes típicas de RM, TC y mielografías. 4. Llevar a cabo los planes de gestión definidos. 5. Educar a los pacientes y familiares acerca de la condición médica actual y los riesgos, metas y alternativas de los procedimientos neuroquirúrgicos. 6. Trabajar con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención medica de otras disciplinas. Perfomance quirúrgico: 1. Realizar con seguridad la exposición posterior, de la apófisis espinosas, laminas y facetas de la columna cervical, dorsal y lumbar. 2. Realizar con seguridad una laminectomía, microdiscectomía de la columna lumbar. 3. Realizar con seguridad una vertebroplastía de la columna lumbar. 4. Realizar con seguridad un drenaje lumbar. Competencias basadas en los conocimientos 1. Revisar la anatomía cráneocervical, tóracolumbar, sacro y pelvis.

Interpretará de forma clara y dinámica las imágenes radiográficas, gammagrafías óseas, mielografías, TC, RM de los pacientes con trastorno de la columna.

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Revisión de los signos, síntomas y fisiopatología de los síndromes de trastornos degenerativos espinales: radiculopatía, mielopatía, claudicación e inestabilidad neurógena. 4. Identificará los síndromes comunes de lesiones de la médula espinal, incluida la lesión transversal completa, la lesión anterior del cordón, las lesiones de Brown Sequard, lesión central de cordón, siringomielia, síndrome de cono medular y el síndrome sacro. Describir la fisiopatología de la lesión de la médula espinal. 5. Describir el síndrome de la cauda equina. 6. Mencionar el diagnostico diferencial de dolor cervical, dorsal y lumbar. 7. Estudiar las indicaciones para discectomía cervical, dorsal y lumbar. 8. Identificar los síndromes no quirúrgicos de la médula espinal incluyendo la esclerosis lateral amiotrófica, condiciones desmielinizantes, y enfermedades combinadas. 9. Examen físico de inicio del paciente con lesión de médula espinal incluida la inmovilización, tracción, reducción, solicitar los estudios radiográficos adecuados. 10. Clasificar las fracturas, dislocaciones y lesiones del ligamento cráneocervical, cervicodorsal, dorsal, dorsolumbar y sacra. Describir el mecanismo de lesión y clasificar las lesiones como estables o inestables. 11. Discutir brevemente el concepto de sistema de clasificación de las lesiones de la médula espinal y mielopatías. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicación efectiva para maximizar el entendimiento del paciente y sus familiares. 2. Capacidad de discutir con los pacientes y familiares de forma adecuada sobre el diagnóstico de la enfermedad. 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus familiares. 4. Proporcionar educación respecto a la enfermedad de forma escrita y verbal. 5. Escuchar de forma efectiva para obtener información.

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programa de formación…

6. Comunicación efectiva y respetuosa con todo el equipo quirúrgico. 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo quirúrgico. 8. Comunicación apropiada con cualquier otro trabajador de salud. 9. Expresarse por si mismo y de forma adecuada en el recinto de conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Expresar sensibilidad y respeto por el paciente, su cultura, su edad, sexo y discapacidades. 3. Admitir errores. 4. Honrar la palabra. 5. Responder adecuadamente a la crítica constructiva. 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Mostrar a la comunidad los principios éticos. 8. Demostrar integridad y compromiso sin tener intereses personales. 9. Rendir cuentas a los pacientes. 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. 11. Mostrar sensibilidad con la población. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de aprender de errores. 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios científicos relacionados con problemas médicos. 3. Evaluará de forma crítica la literatura respecto a la medicina basada en evidencias. 4. Demostrará responsabilidad y liderazgo con los otros alumnos en el proceso educativo. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrará conocimiento sobre temas de acceso a la salud. 2. Demostrará conocimiento sobre la organización del sistema de salud. 3. Demostrará el compromiso a la practica en función a los costos de atención medica eficaz. 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en el sistema de salud.

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5. 6.

Entenderá el sistema de reembolso. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud.

Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 8. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento. NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Definir neurocirugía funcional y procedimientos a nivel de nervio periférico y reconocer su correcta aplicación. Describir la anatomía, fisiología y presentación de patologías funcionales y de nervio periférico. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínicas: 1. Realizar una historia clínica exhaustiva, precisa, concisa, completa y organizada de neurocirugía así como un examen físico completo del paciente con problemas a la columna vertebral. 2. Indicar e interpretar los estudios prequirúrgicos y de imágenes del paciente con patología de la patología funcional. 3. Valorar las imágenes típicas de RM, TC y mielografías. 4. Llevar a cabo los planes de gestión definidos. 5. Educar a los pacientes y familiares acerca de la condición médica actual y los riesgos, metas y alternativas de los procedimientos neuroquirúrgicos. 6. Trabajar con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención medica de otras disciplinas. Perfomance quirúrgico 1. Realizar con seguridad la planificación de la implantación y la estimulación profunda del cerebro. 2. Realizar la inserción percutánea de electrodos epidurales. 3. Insertar catéter intracraneal guiado por fluoroscopia. 4. Ayudar a exponer los nervios periféricos principales. 5. Realizar la liberación del túnel del carpo. Competencias basadas en los conocimientos

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Funcional: 1. Estudiar las consideraciones de colocación del marco de estereotaxia respecto a la localización del destino y el propósito del procedimiento. 2. Describir las vías motoras directas e indirectas de los ganglios basales y talamocorticales. 3. Definir y distinguir las siguientes entidades: a. Temblor b. Rigidez c. Distonía d. Corea e. Atetosis. 4. Describir la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades de índole involuntarias. 5. Explicar los síntomas primarios del tratamiento con talamotomía ventrolateral y palidotomía. Nervio periférico: 1. Definir el sistema nervioso periférico respecto al del sistema nervioso central. 2. Estudiar los principales elementos estructurales de un nervio periférico: a. Epineuro b. Perineuro c. Endoneuro d. Axón e. Fascículo f. Células de schwann g. Tejido conectivo h. Placa motora i. Receptores sensoriales. 3. Estudiar la irrigación sanguínea de los nervios periféricos 4. Estudiar la barrera hemato – nerviosa 5. Definir la trasmisión axonal rápida y lenta 6. Describir un potencial de acción incluyendo el flujo de iones 7. Describir las diferentes fibras nerviosas en términos de tamaño 8. Describir las diferentes fibras nerviosas en términos de función 9. Estudiar las diversas formas de propagación de potencial de acción 10. Estudiar la respuesta fisiopatologica a las diversas lesiones de un nervio: a. Compresión b. Isquemia c. Metabólica d. Concusiva e. Traumatica

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11. Definir y analizar la apoptosis 12. Definir la degeneración de wallerian 13. Estudiar la regeneración del nervio: a. Brotación b. Factores de crecimiento del nervio c. Tasa de crecimiento d. Remielinizacion 14. Definir neuroma: a. Nudo axonal b. Mecánico Sensitivo c. Neuroma en continuidad 15. Definir y discutir la fisiopatología y clínica del signo de Tinel 16. Describir los síntomas y signos típicos de las lesiones del nervio: a. Síndrome de atrapamiento b. Extensión de la lesión c. Lesiones por laceración d. Lesiones por concusión e. Lesiones por inyección 17. Distinguir los síntomas de las lesiones de la neurona motora superior e inferior: a. Definición anatómica b. Grado de atrofia c. Distribución de la debilidad d. Cambios en los reflejos e. Potencial para la recuperación 18. Describir la clasificación de la lesión del nervio a. Clasificación de Seddon b. Clasificación de Sunderland 19. Mencionar los principales nervios periféricos del cuerpo. Describir el motor y la inervación sensorial de cada uno. 20. Graficar los componentes del plexo braquial 21. Describir la clasificación de las escalas de potencial de motor 22. Describir las distintas modalidades sensoriales y la forma de examinar de cada una de ellas 23. Describir los signos y síntomas de las lesiones por atrapamiento: a. Del túnel del carpo b. Atrapamiento del codo (ulnar) c. Nervio cutáneo femoral lateral d. Cabeza del peroné 24. Definir EMG y PCN 25. Describir los cambios en el EMG y PCN en el atrapamiento del nervio 26. Describir la conducta quirúrgica y no quirúrgica del síndrome de atrapamiento 27. Definir: a. Coaptación Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

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b. Neurorrafia c. Neuronización d. Transferencia nerviosa Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicación efectiva para maximizar el entendimiento del paciente y sus familiares. 2. Capacidad de discutir con los pacientes y familiares de forma adecuada sobre el diagnóstico de la enfermedad. 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus familiares. 4. Proporcionar educación respecto a la enfermedad de forma escrita y verbal. 5. Escuchar de forma efectiva para obtener información. 6. Comunicación efectiva y respetuosa con todo el equipo quirúrgico. 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo quirúrgico. 8. Comunicación apropiada con cualquier otro trabajador de salud. 9. Expresarse por si mismo y de forma adecuada en la configuración de conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Expresar sensibilidad y respeto por el paciente, su cultura, edad, sexo y discapacidades. 3. Admitir errores. 4. Honrar la palabra. 5. Responder adecuadamente a la crítica constructiva. 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Mostrar a la comunidad los principios éticos. 8. Demostrar integridad y compromiso sin tener intereses personales. 9. Rendir cuentas a los pacientes. 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. 11. Mostrar sensibilidad con la población. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de aprender de errores. 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios científicos relacionados con problemas médicos.

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Evaluará de forma crítica la literatura respecto a la medicina basada en evidencias. 4. Demostrará responsabilidad y liderazgo con los otros alumnos en el proceso educativo. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrará conocimiento sobre temas de acceso a la salud. 2. Demostrará conocimiento sobre la organización del sistema de salud. 3. Demostrara el compromiso a la práctica en función a los costos de atención médica eficaz. 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 5. Entenderá el sistema de reembolso. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud. 7. Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 8. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento. CIRUGÍA DE EPILEPSIA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Definir los procedimientos neuroquirúrgicos respecto a la epilepsia y reconocer su correcta aplicación. Describir la anatomía, fisiología y presentación de los pacientes candidatos a cirugía de epilepsia. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínicas 1. Realizará una historia clínica exhaustiva, precisa, concisa, completa y organizada además de un examen físico neurológico para el paciente con epilepsia. 2. Interpretar los resultados de los exámenes prequirúrgicos y de imágenes incluyendo EEG y TC. 3. Interpretar las características típicas de las radiografías, RM y TC de los pacientes pediátricos. 4. Llevar a cabo los planes de gestión definidos. 5. Educar al paciente y familia acerca de la condición médica actual, los riesgos, objetivos, límites y alternativas respecto a su enfermedad. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

programa de formación…

Trabajar e interactuar con los profesionales que componen el equipo neuroquirúrgico y con los profesionales de otra disciplinas. Habilidades quirúrgicas 1. Realizar con seguridad la implantación de estimuladores del nervio vago. 2. Realizar de forma segura una craneotomía, para una lobectomía temporal y hemisferectomía. Competencias basadas en los conocimientos 1. Definir los diferentes tipos de crisis (parcial, parcial compleja, generalizada, etc) 2. Conocer el tratamiento médico de las crisis 3. Comprender el manejo del estatus epiléptico 4. Conocer el EEG básico 5. Definir la epilepsia intratable 6. Describir la anatomía temporal Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicación efectiva para maximizar el entendimiento del paciente y sus familiares. 2. Capacidad de discutir con los pacientes y familiares de forma adecuada sobre el diagnóstico de la enfermedad. 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus familiares. 4. Proporcionar educación respecto a la enfermedad de forma escrita y verbal. 5. Escuchar de forma efectiva para obtener información. 6. Comunicación efectiva y respetuosa con todo el equipo quirúrgico. 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo quirúrgico. 8. Comunicación apropiada con cualquier otro trabajador de salud. 9. Expresarse por sí mismo y de forma adecuada en el recinto de conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Expresar sensibilidad y respeto por el paciente, su cultura, su edad, sexo y discapacidades. 3. Admitir errores. 4. Honrar la palabra. 5. Responder adecuadamente a la crítica constructiva.

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No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Mostrar a la comunidad los principios éticos. 8. Demostrar integridad y compromiso sin tener intereses personales. 9. Rendir cuentas a los pacientes. 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. 11. Mostrar sensibilidad con la población. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de aprender de errores. 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios científicos relacionados con problemas médicos. 3. Evaluará de forma crítica la literatura respecto a la medicina basada en evidencias. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo con los otros alumnos en el proceso educativo. Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario. 1. Demostrar conocimiento sobre temas de acceso a la salud. 2. Demostrar conocimiento sobre la organización del sistema de salud. 3. Demostrar el compromiso a la práctica en función a los costos de atención médica eficaz. 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 5. Entenderá el sistema de reembolso. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud. 7. Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 8. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento.

CUIDADOS INTENSIVOS OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Definir la emergencia neuroquirúrgica, los procedimientos de emergencia y su correcta aplicación. Describir la anatomía, fisiología y la presentación de los pacientes de emergencia neuroquirúrgica. Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínicas:

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programa de formación…

Realizará una historia clínica exhaustiva, precisa, concisa, completa y organizada además de un examen físico neurológico para el paciente con 2. Interpretar los resultados de los exámenes prequirúrgicos y de imágenes incluyendo EEG y TC. 3. Interpretará las características típicas de las radiografías, RM y TC de los pacientes. 4. Llevará a cabo los planes de gestión definidos. 5. Educar al paciente y familia acerca de la condición médica actual, los riesgos, objetivos, límites y alternativas respecto a su enfermedad. 6. Trabajar e interactuar con los profesionales que componen el equipo neuroquirúrgico y con los profesionales de otras disciplinas. Rendimiento quirúrgico: 1. Realizar con seguridad la implantación de drenaje ventricular externo. 2. Realizar de forma segura una craneotomía de emergencia (hematoma epidural, subdural o intraparenquimal). Competencias basadas en los conocimientos 1. Definir los diferentes tipos de herniación cerebral. 2. Conocer el diagnóstico y tratamiento médico de la epilepsia. 3. Comprender el manejo del hidrocéfalo agudo. 4. Conocer los signos de lesión medular. Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Comunicación efectiva para maximizar el entendimiento del paciente y sus familiares. 2. Capacidad de discutir con los pacientes y familiares de forma adecuada sobre el diagnostico de la enfermedad. 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus familiares. 4. Proporcionar educación respecto a la enfermedad de forma escrita y verbal. 5. Escuchar de forma efectiva para obtener información. 6. Comunicación efectiva y respetuosa con todo el equipo quirúrgico. 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo quirúrgico. 8. Comunicación apropiada con cualquier otro trabajador de salud.

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Expresarse por sí mismo y de forma adecuada en la configuración de conferencias. Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demostrar respeto, compasión e integridad. 2. Expresar sensibilidad y respeto por el paciente, su cultura, su edad, sexo y discapacidades. 3. Admitir errores. 4. Honrar la palabra. 5. Responder adecuadamente a la crítica constructiva. 6. No atentar contra la historia clínica ni los dictados. 7. Mostrar a la comunidad los principios éticos. 8. Demostrar integridad y compromiso sin tener intereses personales. 9. Rendir cuentas a los pacientes. 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. 11. Mostrar sensibilidad con la población. Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas. 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de aprender de errores. 2. Localizará, evaluará y asimilara los estudios científicos relacionados con problemas médicos.

Colaboradores de la traducción: Doctores Germán Posadas, Ángel Tarrillo, Claudio Pacussich, Crisogono Rubio; y secretaria Beatriz Soto

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programa de formación…

Reconocerá las limitaciones de recursos en el sistema de salud. 5. Entenderá el sistema de reembolso. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los equipos de salud. 7. Identificará y trabajará con otros profesionales de la salud y organizaciones que puedan ayudar a un paciente en su cuidado. 10. Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudarlos de acuerdo a la complejidad del tratamiento.

EL FUEGO PSICOPÁTICO DEL ARTISTA PSYCHOPATHIC FIRE OF THE ARTIST Autor: Germán Posadas Narro Md,Phd.

eferente a la Poesía, teniendo como unidad vital a la palabra, “las palabras hieren más que los golpes físicos”, se relaciona estrechamente con la imaginación, la no existencia de normas, no es convencional, se presenta como ¡no puede ser …!, se acerca a la profundidad, lejanía, contradicción, absurdo, locura, etc. Pero todo este mundo no visto ni palpado fácilmente, es su razón de ser, unidad, vivencia sana con paz, amor y felicidad. Por consiguiente mientras el verbo (palabra) es a la poesía, la vivencia es a la locura. En este proceso del estudio de la realidad artística, área estética, surgen diversas interrogantes ¿Qué busca o desea el artista tanto, en lo individual como colectivo?; ¿Busca satisfacción, tranquilidad, relajación, reacciones de estrés, contradicción – incoherencia (locura), banalidad?; ¿El artista está más cerca de adquirir algún trastorno psicológico – psicopático o espera mejorarse de dicho problema?. Siempre nos preguntamos ¿Cuáles son las fuentes del artista para hacer obra? es lo natural, la vida artificial (aparentemente normal, por estadística, teniendo malas costumbres), o lo absurdo en general se conoce que la Psicología del Arte estudia los fenómenos de la creación y la apreciación artística desde una perspectiva psicológica. Diversos autores como Gustav Fechner, Sigmund Freud, Rudolph Amheim, Lev Vygotski, Howard Gardner han contribuido a esta disciplina. Esta rama de la Psicología se vincula con otras áreas (más donde predomina la percepción, emoción, memoria, pensamiento, lenguaje): 1) Psicobiología, Psicología evolutiva, Psicología Social, Personalidad y Psicopatología; 2) Filosofía (para la comprensión de los fenómenos estéticos; 3) Historia del Arte. También permite elaborar teorías acerca de la actividad creativa y perceptiva. De otro lado enfoca que el gusto individual no permite desarrollar con amplitud al arte, como si lo hace lo colectivo. Así la valoración artística se relaciona con el medio histórico cultural en el que vive cada individuo y que coincida con las demás personas. Esto afianza lo que significa la palabra arte (de origen pre-helénico “artao”, “aquello que debe ser juntado, unido” o… “algo que une” ¿a que tipo de partes nos referimos?; al arte que une al creador con su obra, con él mismo y con todo aquel que accede a la misma. Mencionando al poeta, esta más cerca de convivir con la libertad de la creación, vive por momentos despersonalizado y se muestra denunciante (denuncia las banalidades de la sociedad y sin embargo convive simulando, por consiguiente vive dos vida). Muchos viven ambos seres, ambas realidades, y otros llegan a ser alienados: Prefiere volverse psicopático antes que traicionar una idea superior del honor humano. El poeta se desequilibra mentalmente, no es más que una droga para tener acceso a las imágenes interiores, como lo precisa Juan Jacobo Bajarlia. Aparecen también los pseudolocos, quienes viven en el mundo de la imaginación. Con la imaginación el psicopático goza de su delirio, alucinaciones, visiones; tiene grandes consuelos. “Cuanto más loco, más artista” es otra expresión conocida y verdadera; pero no todas las grandes cosas son hechas por artistas escolarizados. La falta de perfección técnica, la discontinuidad, improvisación y excesiva inocencia tienen su asidero porque cualquiera puede crear y ser de interés de la población; por consiguiente este arte no necesariamente es utilitario u objeto de cambio, sabiendo que el espectador necesita del artista donde observa desequilibrio o peligro vivencial. En el fondo la locura es subjetiva. Sin evaluación concienzuda y reconocimiento público no es fácil diferenciar genialidad de locura, autenticidad artística del delirio. Existe gente que se alegra de estar loca; entonces se aleja, se aísla, se retira y siente que cambia de vida, y al final puede aparecer pseudodemencia o demencia como proceso natural de vivencia. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

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el fuego psicopático…

Entonces aparece la triada elemental artística: Arte – Imaginación - Alteración psicológica; Genio – Arte – Psicopatía. Los poetas escriben para desequilibrar a los hombres mostrando la fragilidad de sus pensamientos. Ya Marcela Predieri (poeta argentina) emulando a Salvador Dalí dijo “la única diferencia entre yo y un loco, es que yo no estoy loco” Si el artista está verdaderamente enfermo, el arte es su vía de comunicación con el mundo exterior; de allí surge “cada loco o artista con su mundo” “todos somos cuerdos o locos según el cristalino con que se mire”. ¿Puede el artista asesinar? … si todo sucede en un contexto de ficción - mejor sitio para asesinar no será el mundo físico sino el mundo virtual?; entonces en esta línea masacra todo lo se le cruza volviéndose archicriminal o un neópata (usa la red para expresar su agresividad, tensiones, reacciones ansiosas, neuróticas y psicóticas (delirio) o un no artista: usa picopáticamente Internet con fines criminales. Pero dejando de lado esta proyección electrónica de mal uso que hagamos hablemos por siempre del Poeta, poesía, palabra con su corazón y mente que posee y lo gobierna, y por lo tanto tendría también el arte su filosofía como lo es la epistemología para la ciencia, lo denominaremos epiestetología. Pronto hablaremos de este último y mucho más…

GEN HUMANO

ARTISTA

:crea, imagina, descubre, enseña

PSICOPATÍA

COLECTIVO

IDEA NUEVA

"LOCO"

Stres DELIRIO

*transt.Psicológico TRIUNFO

vive y goza de su delirio Delirio

Relajación "NO ES LOCO"

MUERTE

VIDA

Psicópata

Grandes artistas y obras

odio, desamor, devastación

amor, sentimiento puro

*Transt. Psicológico: Ansiedad/depresión/psicosis *Andre Breton/ Mark Twain

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Reprime a la fuerza creativa de la locura

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES La Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras áreas de Neurociencias Los artículos deben ser originales e inéditos Pertenecer a una de las siguientes categorías: - Editorial. - Página del Presidente - Artículos Originales. - Artículos de Revisión. - Reporte de Casos. - Notas Técnicas. - Miscelánea neurociencias - Galería Fotográfica. - Cartas al Editor. Estar redactado en español o ingles, impreso en papel bond blanco A4, espacio simple, con márgenes de 3 cm. Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva. Se entregará 1 original impreso y la versión electrónica del texto grabado en CD o USB, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia fotografías con buena resolución. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración.

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Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiación institucional, ciudad y país. - Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. - Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico. El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio. Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma)

Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos TRABAJOS ORIGINALES En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/). situación actual de l problema y objetivo del trabajo o hipótesis. características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos. forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance

evolución)

La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no deben ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras NOTA TÉCNICA

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estadístico.Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías. los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. aportes más importantes del artículo. con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales. ARTICULO DE REVISIÓN

a revisión (puede ser subdividida en subtítulos)

La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. .CIENCIA Y ARTE Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte.

Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

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CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de Publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: gpn@hotmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax: 51-1-4331691