Revista Nro 21 by Juan Campero

NeurocirugĂa-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602 Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: neurogw@gmail.com

Edición y maquetación: David Urquizo Sánchez Email: durquizos@yahoo.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILTON SHIBATA (Brasil) HILDO AZEVEDO (Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) TETSUO KANO (Japón) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON (Paraguay) HUGO HEINICKE (Perú) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) JESUS VAQUERO (España)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor de Publicaciones Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo Presidente CLANC

ROBERTO SANTOS (Ecuador) ROGELIO REVUELTA (México) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) SERGIO VALENZUELA (Chile) OSCAR APONTE (Colombia) GERMAN POSADAS (Perú) CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) FERNANDO RUEDA (México) MARIO IZURIETA (Ecuador) MANUEL ROJAS (Venezuela)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA

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GUATEMALA

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BOLIVIA

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HONDURAS

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BRASIL-SOCIEDAD

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BRASIL-ACADEMIA

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NICARAGUA

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PANAMA

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COLOMBIA

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PARAGUAY

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R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR

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URUGUAY

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EL SALVADOR

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VENEZUELA

Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ

Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. M. Loyo (México) Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. J. Mendez (Chile) Dr. F. Rueda (México) Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. L. Quintana (Chile) Dr. E. Herrera (El Salvador) Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Dr. L. Ditzel (Brasil) Dr. U. Rocca (Perú) Dr. H. Giocoli (Argentina) Dr. M. Molina (Honduras) Dr. N. Renzi (Argentina) Dr. M. Massini (Brasil) Dr. A. Basso (Argentina) Dr. R. Revuelta (México)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DELEGADOS ANTE WFNS

Roberto Santos Edgardo Spagnuolo

DELEGADO SENIOR SEGUNDO DELEGADO

Sergio Valenzuela

DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Luis Hernandez Leonidas Quintana

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

Enrique Urculo Marco Barboza Massimo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS EDUCACIÓN Dr. Leonidas Quintana Dr. Rodrigo Ramos Dr. Alfredo Pedroza Dr. Benedicto Colli

ESTATUTOS Dr. Marco Molina Dr. Leonidas Quintana Dr. Fernando Rueda Dr. Nestor Renzi

FINANZAS Dr. Oscar Aponte Dr. Marcos Massini Dr. César Yano

ÉTICA Comité Administrativo en pleno CANDIDATURAS: Dr. Marco Molina

Dr. Jorge Mendez Dr. Ernesto Herrera

MEDALLAS Dr. Leonidas Quintana Dr. Marcos Massini Dr. Rogelio Revuelta

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5 FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

____________________________________________________________________________________________

CAPITULOS 1.-CIRUGÍA CEREBROVASCULAR Dr. Edgardo Sapgnuolo

4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA Dr. Gúzman Aranda

7.- NERVIOS PERIFERICOS Dr. Fernando Guedes

2.-COLUMNA VERTEBRAL Dr. José Soriano

5.- NEURO ONCOLOGÍA Dra. Alejandra Rabadan

8-. BASE DE CRÁNEO Dr. Gustavo Isolan

3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA Y FUNCIONAL Dr. Jairo Espinoza

6.-NEUROTRAUMATOLOGIA Y TERAPIA INTENSIVA Dr. Enrique Guzman

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Marzo, 2013. Volumen 21

Contenido Editorial Dr. Uldarico Rocca

7 PĂĄgina del Presidente FundaciĂ˛n y Docencia Dr. Nestor Renzi

.. ..

.9 ArtĂculos Originales Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefĂĄlico Perioperative management of head trauma Drs. Moscote L., AlcalĂĄ G., Gutierrez J

. ....11 Traumatismo Vertebromedular en NiĂąos Spinal cord injury in Children Dr. Posadas G..............................................................................................31 MalformaciĂłn de Chiari: Serie de 80 Casos ChiariÂ´ Malformation: serie of 80 cases Drs. Cabrera V., Spagnuolo E., Salle F., Jaume A., Aramburu I., Fernandez M., Cibils D

NeurocirugĂa Historia DiagnĂłstico y Tratamiento de los Tumores Cerebrales Dr. Dandy W.

.. 59 Miscelanea en Neurociencias El Ocaso de la NeurologĂa ClĂĄsica Dr. Olivares L

..62 Requisitos para Obtener el TĂtulo de Especialista en NeurocirugĂa Dr. Posadas G

.65 Ciencia y Arte La Hora de Desaprender Prof. Samuel Arango

.. .

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Reglamento de Publicaciones

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Editorial

Dr. Uldarico Rocca Presidente Honorario de la FLANC

l destino nos puso, a los de mi generación, en una situación particular en relación a los eventos, ahora ya históricos, que cambiaron todos los protocolos de diagnóstico y tratamiento en la Neurocirugía en el último tercio del siglo XX.

No deja de ser grato cuando comentamos a las nuevas generaciones de neurocirujanos nuestras dificultades, que siempre parecían menores que la de nuestros maestros. A mediados del siglo XX continuábamos utilizando Angiografía Cerebral, Neumoencefalografía, Neumoventriculografía y Iodoventriculografía simple y emulsionada y para las lesiones vertebrales y medulares la Mielografia. Todos estos exámenes requerían de un buen conocimiento de las estructuras vasculares y parenquimales, que precisaban un entrenamiento en su interpretación y más aún conseguir una buena imagen 3 D en el interior de la mente de cada Neurocirujano para una localización adecuada; esto sin duda no era lo mas fácil de conseguir, pues dependía, además del conocimiento de las estructuras macroscópicas conseguidas en las sesiones de anatomía patología, de la adecuada conversión de imágenes antero – posteriores y laterales en imágenes axiales.

Toda esta teoría resultaba muy complicada en las guardias, en donde nuestra inexperiencia jugaba un papel muy importante, para localizar lesiones intraparenquimales, a veces sin tener a quien hacer una consulta, antes de realizar una craneotomía para evacuar un hematoma El desarrollo de la importante tecnología, de las últimas décadas, nos pone al frente a la posibilidad de un futuro maravilloso, importante y hasta cierto punto impredecible. Ya los cambios a la fecha han modificado significativamente el aprendizaje de la Neurocirugía y también los protocolos de atención hospitalaria, observándose que la clínica ha perdido su preponderante rol del siglo XX, para dar paso al estudio de Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

imágenes computarizadas incluso en tercera dimensión y a color que llevan, aún a los mas jóvenes y por lo tanto, de menor experiencia a tener diagnóstico etiológico y sobre todo topográficos con una precisión, que nos hubiera encantado cuando evaluábamos nuestros casos en los cincuentas. También la posibilidad de tener Angiografía, TAC, RM, en la Sala de Operaciones que por su costo no están al alcance de muchos países del Tercer Mundo Latinoamericano, son de extraordinario apoyo para las decisiones intraoperatoria, que llevan a mejores resultados quirúrgicos en casos de tumores y malformaciones vasculares, particularmente. Afortunadamente la tecnología no solo nos ha facilitado el diagnóstico, sino que las salas de operaciones del siglo XXI, disponen de un equipamiento magnifico y supercostoso, que va desde el aire acondicionado laminar, de la iluminación con luz blanca y fría, sistema de endoscopia, microscopio quirúrgico, pantallas de TV con Alta Definición, mesa de operaciones con múltiples capacidades de acomodo de los pacientes de acuerdo a los requerimientos de la cirugía que se va a realizar. Potenciales evocados intraoperatorios para monitorizar nuestro actuar; todo esto deja a nuestras salas tradicionales un poco alejadas y los cirujanos de hoy ya familiarizados con todas estas incorporaciones tecnológicas, incómodos si tienen que retroceder a sus actuaciones en los centros quirúrgicos, que por razones económicas, principalmente no pueden estar aún en este nivel de actualización. La Neurocirugía actual es maravillosa sin embargo, pienso que las 2 ó 3 décadas venideras no solo se verán, magníficos refinamiento de exámenes y técnicas existentes sino que los neurocirujanos de esos tiempos disfrutarán de tecnologías, con aplicaciones neuroquirúrgicas que por el momento no podemos sino presentir y dejar tal vez correr a nuestra imaginación, que probablemente se quede corta.

Bienvenida Tecnología del Futuro!!!

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Renzi

Página del Presidente

Fundación y Docencia Dr. Néstor Renzi Presidente Honorario de la FLANC

n febrero de 2006 invitado por el Prof. Dr. Leónidas Quintana a acompañarlo en su gestión en la conducción de la FLANC le expresé un anhelo de muchos años: colaborar con la formación docente de los neurocirujanos en Latinoamérica. Así fue que propuse la creación de lo que llamamos Fundación Latinoamericana de Neurocirugía. Sabíamos que esos primeros momentos de ideales parecerían utopías y las convocatorias iniciales de presentación de las mismas nos remitían a la triste figura del Quijote contra los molinos de viento. Creemos en el valor de las buenas ideas y la importancia del seguimiento en la ejecución de las mismas. La neurocirugía latinoamericana dispone de una dotación de capital humano muy valioso, con recursos productivos y docentes formativos que debiéramos enriquecer cualitativamente en su potencial de desarrollo. Nuestra propuesta es utilizar planes y métodos docentes con criterio unificado en el territorio latinoamericano. Las fortalezas son notorias: el idioma común, un acervo histórico cultural que nos une, una idiosincrasia regional compartida.

Esta gestión iniciada en el 2006, tuvo en el 2008 su acta constitutiva y la personería jurídica correspondiente que nos permitió legalmente y con marcada cultura de trabajo y esfuerzo, iniciar nuestra tarea con el comité de educación y centro de formación continua, acreditados, de la FLANC. Sustenta nuestro propósito la colaboración y el intercambio. Como dijimos inicialmente, nuestro objetivo es la docencia, y teniendo en cuenta que la neurocirugía, al igual que toda la medicina contemporánea se ha desarrollado de manera vertiginosa y sostenida, nuestro fin debe ser diseñar y aún más, formar un neurocirujano de la talla que se Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Renzi

Página del Presidente

necesita y esto sólo es posible con máximas competencias en los procesos de enseñanza, de modo que el neurocirujano que egrese de su período de formación, posea cualidades que le permitan la renovación constante , el compromiso y el conocimiento terapéutico de nuestras patologías .Otras destrezas que estimulamos son la creatividad en áreas como educación , prevención y resolución. La decisión y determinación en sintonía con las crecientes necesidades que nuestro medio nos exige. Nuestros servicios formadores latinoamericanos tienen la conjunción esperada que requerimos para dar pasos firmes en la pedagogía de nuestra especialidad con la pasión docente y el dominio de la misma. Rescatamos las palabras de un extraordinario docente, del cardiocirujano argentino Dr. René Favaloro , quién aconsejó a los jóvenes: “sueñen utopías y acepten desafíos “, no les está proponiendo proyectos irrealizables , sino que imaginen como podemos mejorar este mundo .Es una invitación a imaginar distintos caminos para optimizar nuestra realidad . Los ideales y las utopías son lo único que va quedando, lo verdaderamente humano, lo único valedero.

Dr. Néstor Renzi Presidente Honorario de la FLANC

Presidente Fundación Latinoamericana de Neurocirugía.

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Moscote

Manejo Perioperatorio del trauma..

Artículo Original Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefálico Perioperative management of head trauma (1)

Luis Rafael Moscote Salazar Gabriel Alcalá Cerra(2) (3) Juan José Gutierrez Paternina (1 ) Neurocirujano Universidad de Cartagena – Colombia (2 ) Residente Neurocirugía – Universidad de Cartagena - Colombia (3) Médico General Universidad de Cartagena - Colombia

SUMMARY Traumatic brain injury (TBI) is an increasingly common, making it a public health problem worldwide. Intracranial hypertension is the most important event in the mortality of patients with head injuries. The medical and surgical measures are mainly aimed at reducing intracranial hypertension, control of secondary lesions is crucial for a satisfactory outcome. The perioperative management of head trauma constitutes an important period to avoid various secondary injury mechanisms that contribute to morbidity and mortality. Keywords: Traumatic brain injury, decompressive craniectomy, perioperative management.

RESUMEN El trauma craneoencefálico (TCE) es una entidad cada vez más frecuente, constituyéndose en un problema de salud pública a nivel internacional. La hipertensión intracraneal es el evento de mayor importancia en la mortalidad de pacientes con traumatismos craneoencefálicos. Las medidas médicas y quirúrgicas van dirigidas principalmente a disminuir la hipertensión intracraneal, el control de las lesiones secundarias es crucial para una evolución satisfactoria. El manejo perioperatorio del trauma craneoencefálico se constituye en un periodo importante para evitar diversos mecanismos de la lesión secundaria que contribuyen a la morbimortalidad. Palabra Claves: Trauma craneoencefálico, craniectomía descompresiva, manejo perioperatorio.

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Moscote

INTRODUCCIÓN El traumatismo craneoencefálico (TCE) a nivel mundial es considerado un grave problema de salud pública, siendo causa líder de muerte e incapacidades no sólo en países desarrollados sino también en los del tercer mundo 1. La organización mundial de la salud (OMS) estima que para el 2.020 será la tercera causa de morbimortalidad a nivel mundial 2. Anualmente en los EE.UU. se producen cerca de 1,7 millones de visitas en los servicios de urgencias por este motivo de consulta, conllevando a más de 275.000 hospitalizaciones y 52.000 fallecimientos 3. En Colombia la principal causa de muerte son las violentas y de estas entre 49% y 70% corresponden a TCE 4. A pesar de que en las estadísticas nacionales no exista una especificación para cada causa de TCE, se ha estimado su incidencia por medio del estudio de las lesiones en accidentes de tránsito, que a su vez proveen una gran cantidad de casos. Para finales del 2010, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de dicho país, había revelado una cifra total de 45.022 víctimas de accidentes de tránsito, de las cuales 4.471 (9.9%) sufrieron lesiones en la cabeza, siendo el tercer lugar más afectado después del politrauma (lesiones en más de una región anatómica aparte de la cabeza) y las extremidades. De estos casos, 1.535 (34,3%) correspondieron a lesiones fatales y 2.936 (65,7%) a lesiones no fatales, evidenciándose la alta tasa de

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Manejo Perioperatorio del trauma..

mortalidad que genera secundario a esta causa 5.

TCE

La mayor incidencia se ha observado en niños entre 0 y 4 años, adolescentes entre 15 y 19 años y ancianos mayores de 65 años, teniendo los varones mayor predilección que las mujeres en una razón 2:1 2,3. Esto probablemente porque el sexo masculino se halla mayormente relacionado con las actividades que lo causan: accidentes de tránsito, caídas (especialmente las relacionadas con deportes de contacto, trabajos de construcción o las secundarias a intoxicación etílica), además de homicidios y suicidios en los que se emplea proyectil de arma de fuego 6. Con el pasar del tiempo, el manejo médicoquirúrgico del TCE ha variado sustancialmente. En un principio todos los pacientes eran tratados fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), sin emplear ningún método de neuromonitoreo; lo que resultaba en cifras de mortalidad por encima del 60%. A partir de la década de los 70 con la atención de estos enfermos en la UCI y la introducción de nuevas técnicas de monitoreo, incluida la de presión intracraneal (PIC), se logró conocer en tiempo real cada uno de los eventos fisiopatológicos que trascurren durante su evolución, tratándolos entonces de manera más racional que con respecto al manejo anterior, y dando lugar a lo que hoy en día se conoce como neurointensivismo del trauma craneal. Este último ha logrado disminuir la

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mortalidad de esta patología a cifras que oscilan desde un 20 a un 45% 7. El periodo perioperatorio es definido como el tiempo antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. Una importante serie de consideraciones deben ser valoradas antes de llevar a un paciente con TCE a una cirugía. Entre ellas debemos incluir pruebas de embarazo, evaluación del estado nutricional, perfil bioquímico y electrolítico completo, estudios para descartar lesiones por otros traumas asociados, entre otras. Se debe tener presente que aunque la cirugía de trauma craneal es un procedimiento frecuente, es tan importante como la de cualquier otra situación neurquirúrgica o tal vez mucho mayor por el riesgo de mortalidad incrementado con respecto a otros casos.

Definición El traumatismo craneoencefálico se define como la ocurrencia de una lesión en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la conciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y/o injuria cerebral traumática entre las causas que produjeron la muerte. El Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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TCE es una entidad clínicopatológica caracterizada por signos y síntomas que son provocados por el impacto que sufre el cráneo al chocar con un agente externo 8.

Mecanismos generadores Cuando un agente externo choca violentamente contra el cráneo, o bien este último es el que choca contra una estructura rígida, se produce suficiente energía cinética para mover un objeto de masa determinada a una velocidad determinada: Energía cinética = (masa x velocidad2)/2 Por tanto, dependiendo de qué tanta velocidad se emplee durante el traumatismo y/o de qué tanta masa se desplace, así será la energía que se produzca, siendo las lesiones directamente proporcionales a estas dos variables 9. De la misma manera, el agotamiento brusco de la energía cinética también determinará la extensión de la lesión de las estructuras encefálicas subyacentes. Cuando el cráneo recibe un impacto directo, inicialmente se acelera en cualquiera de sus formas (lineal, angular o rotatoria), pero posteriormente esta “aceleración” cesa, sobretodo de forma brusca, generando un “contragolpe” (o desaceleración) que provoca lesiones a distancia del sitio inicial de lesión 10. Ejemplos de otros mecanismos importantes involucrados en la

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extensión de la lesión de las estructuras encefálicas, posterior al traumatismo son: -

Vibración: que dependiendo de las distintas composiciones y pesos específicos sobre los que actúa la energía liberada por el trauma (hueso, duramadre, líquido cefalorraquídeo, sustancia gris, sustancia blanca, ventrículos, etc.) puede generar distintas frecuencias. Cavitación: que origina destrucción neuronal y extravasación, a expensas de los espacios de presión negativa que resultan por el desplazamiento del tejido nervioso, secundario a las fuerzas de aceleración y desaceleración. Cizallamiento: ocasionado tras el choque del parénquima encefálico contra estructuras rígidas como las anfractuosidades de la base del cráneo (especialmente el ala mayor del esfenoides) y semirrígidas como la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. Este mecanismo explica la preferencia lesional de la punta del lóbulo temporal y la base del lóbulo frontal 10.

En pocas palabras, cualquiera que sea el mecanismo involucrado, pueden generarse lesiones por: impacto directo, contragolpe, vibración, cavitación o cizallamiento. Debe anotarse además la importancia que ha cobrado en la actualidad la protección que confiere el cuero cabelludo y la bóveda craneana contra Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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el traumatismo (absorción del 30 y 40%, respectivamente), sobre todo si la superficie de aplicación es amplia. De esto resulta la posibilidad de encontrar grandes y amplias heridas y/o fracturas, sin que exista un compromiso equivalente del parénquima 10 subyacente . 14

Tipos de lesiones Existen dos tipos de lesiones: las producidas en la fase inicial o primaria, debida al impacto directo que recibe el cráneo con sus consecuencias inmediatas, y otras secundarias producidas en una segunda etapa, en la que se desencadenan una serie de alteraciones en el metabolismo cerebral, que comprometen la hemodinámica intracraneal y la homeostasis iónica 6. -

Lesiones cerebrales primarias: hemorragia subaracnoidea (2653%), contusión intraparenquimatosa, lesión axonal difusa, hemorragias intraparenquimatosas (13-35%), hematoma subdural (12-29%) y hematoma epidural (2,7- 4%); siendo las cuatro últimas causa importante de efecto de masa con incremento de la PIC.

Lesiones cerebrales secundarias: subdivididas en sistémicas (hipoxia, hipotensión, anemia, hipo o hipertermia, hiper o hipoglucemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) e intracraneales

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(hipertensión endocraneana, herniación, edema, hidrocefalia, vasoespasmo, infección o 11 convulsiones) .

Clasificaciones Con base al mecanismo, el TCE se clasifica en abierto y cerrado; diferenciándose en el hecho de que haya o no penetración de la duramadre. Comúnmente el TCE abierto es causado por proyectiles y esquirlas, y se asocia con una mayor mortalidad comparado con el TCE cerrado (88% vs 32%), que tiene como causa más frecuente los accidentes de tránsito, caídas y trauma directo con objetos contundentes 12. Según la alteración del estado de consciencia, se clasifica en leve, moderado y severo, empleando la Escala de Coma de Glasgow (ECG), creada por Jennet y Teasdale específicamente para este fin 13. (Ver tabla 1)

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Área evaluada

Puntaje

Mejor respuesta motora (M) Obedece ordenes

Localiza dolor

Flexión normal (retiro)

Flexión anormal (decorticación)

Extensión anormal (descerebracion)

Ninguna

Respuesta verbal (V) Orientada

Conversación confusa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Ninguna

1 Apertura ocular (O)

Espontanea

Estimulo verbal

Dolor

Ninguna

Tabla 1. Escala de Coma de Glasgow

La escala de Glasgow es útil para estratificar la intensidad de la lesión cerebral de un individuo. Por lo general, se considera que una calificación en la ECG de 13 a 15 representa una lesión leve, una calificación de 9 a 12 se califica como moderada y una calificación de 8 o menor indica una lesión grave. Generalmente, un paciente con una lesión cerebral leve está despierto y no tiene deficiencias focales significativas; Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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los individuos con lesiones moderadas tienen alteración sensorial o deficiencias focales, pero aún son capaces de seguir una orden sencilla, y los pacientes gravemente lesionados no siguen siquiera las ordenes simples después de la reanimación y la estabilización 14. En el ámbito pre hospitalario, la ECG ha sido el único parámetro que ha mostrado una diferencia estadística, respecto a los pacientes que requerirán o no hospitalización (ECG >14, riesgo relativo para hospitalización: 2.24, IC 95% 1.86 – 2.70). Una puntuación en la ECG <8 en pacientes mayores de 55 años se asocia significativamente con mortalidad (Riesgo relativo 5.1, IC 95% 1.4 – 17.8) 14. Para evitar confusión al calificar un paciente con la ECG, es válido documentar por separado las calificaciones de cada uno de los tres componentes (fue la propuesta original, modificada por la suma de los componentes en 1977). Si un componente no puede ser evaluado, los otros dos aún pueden registrarse de manera precisa. Por ejemplo, cuando los pacientes están intubados debe hacerse una anotación en el sentido de que no pudo determinarse la calificación del componente verbal, pero que las calificaciones de apertura ocular y de respuesta motora pudieran registrarse en forma apropiada 14. En algunos casos la valoración de la respuesta verbal no puede realizarse, porque el paciente se encuentra Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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intubado, sedado o paralizado con medicamentos. La calificación en estos pacientes es variable; en algunos casos se otorga un 1 a la respuesta verbal, aunque el Banco Nacional de Datos de Trauma registra la calificación original de la ECG y otorga una calificación de “T” si el paciente se encuentra intubado, de “P” si el paciente se encuentra bajo parálisis farmacológica, “TP” si se encuentra intubado y paralizado y “S” si se encuentra sedado 14 . Existe además otra clasificación con base al tiempo de pérdida de la consciencia pos traumatismo: TCE Leve Se clasifica como tal a aquel sujeto lesionado de cráneo que ha sufrido una pérdida de consciencia de menos de 5 minutos y que presenta una amnesia postraumática también de igual brevedad. Al llegar al cuerpo de guardia o poco después están conscientes y orientados con un resultado entre 13 y 15 puntos en la escala de coma de Glasgow. Pueden tener una herida del cuero cabelludo o un hematoma subgaleal pero no una fractura de la base o de la bóveda craneal. Pueden aquejar cefalea, náuseas y vómitos no persistentes; también clasifican en este grupo de bajo riesgo aquéllos que niegan haber perdido el conocimiento pero que no recuerdan lo ocurrido inmediatamente antes y poco después del impacto. La mayoría de los pacientes que sufren un traumatismo craneal leve logran una buena

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recuperación y necesitan poca atención médica. Sin embargo, un pequeño número de éstos sufren deterioro neurológico posterior, debido a hipertensión intracraneal (HIC) por edema, o por la presencia de una masa expansiva intracraneal. Por esto, el paciente debe permanecer en el hospital unas 6 horas para ser observado, el examen debe repetirse cada hora al igual que el registro de los signos vitales, transcurrido este tiempo, si todo continúa normal y el paciente no tiene cefalea ni vómitos o náuseas desde por lo menos 4 horas antes, se le envía a su hogar con recomendaciones al familiar y signos de alarma para regresar, el cual deberá examinarlo al menos 2 veces por día y llevarlo al hospital ante cualquier alteración; si al cabo de 72 horas no han aparecido síntomas o signo alguno podrá entonces incorporarse a su vida habitual laboral y social, esto como regla general. El plazo será mayor en los casos de heridas del cuero cabelludo 15. Existe una entidad conocida como síndrome postraumático o posconmocional que es una complicación terrible de los traumatismos craneoencefálicos leves. Gronwall plantea que algunos pacientes que han sufrido un trauma craneal leve continúan quejándose de síntomas durante semanas o meses, que pueden ser suficientemente severos como para causar incapacidad laboral. Los síntomas principales son: fatiga, cefalea, mareos, irritabilidad, trastornos de la memoria y disminución Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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de la capacidad de concentración. Mucha de la sintomatología es de naturaleza psíquica como ansiedad, depresión e intolerancia al ruido 16. TCE moderado Se incluyen en este grupo a los pacientes con TCE que presentan una puntuación en la escala de Glasgow entre 9 y 12 puntos, alteración de la conciencia o amnesia por más de 5 minutos, cefalea progresiva, intoxicación por alcohol o drogas, historia poco convincente o no realizable, convulsiones postraumáticas, traumatismo múltiple, traumatismo facial severo con ausencia de hallazgos de TCE grave. Este grupo de pacientes debe permanecer en observación hospitalaria al menos 24 horas, en las cuales se valorará la indicación de TAC, pudiendo reducirse las horas de estancia si todas las evaluaciones son normales, y no tuviese lesiones asociadas. En el caso de que exista sintomatología neurológica evidente y/o TAC patológico, la conducta dependerá del cuadro o las lesiones encontradas, pudiendo variar desde la observación y tratamiento médico hasta intervención quirúrgica 15. TCE severo Se incluyen aquellos pacientes que presentan Glasgow menor o igual a 8 puntos, descenso en la puntuación de Glasgow de 2 o más puntos, disminución del nivel de conciencia no debido a alcohol, drogas, trastornos metabólicos o estado postictal, signos

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neurológicos de focalidad, fractura deprimida o herida penetrante en cráneo. El manejo inicial comprende priorizar el ABCDE. Tan pronto como lo permitan las funciones vitales se realizará una TAC cerebral y estudio radiológico de columna cervical. La detección de hematoma epidural, subdural o hemorragia intraparenquimatosa con importante efecto de masa ocupante de espacio, requieren de cirugía y descompresión urgente. Si no existen estas lesiones y el paciente permanece en coma se deben tomar medidas para disminuir la PIC, y la monitorización de ésta con sensores 15.

ESTABILIZACIÓN PREANESTÉSICA Y EVALUACIÓN Ante un caso de TCE que se presenta en la sala de urgencias, las acciones a desarrollar pueden resumirse de la siguiente manera: -

Evaluación general (con mayor énfasis en la vía aérea) Evaluación hemodinámica Evaluación neurológica (Escala de coma de Glasgow) Radiografía de columna cervical TAC cerebral

Debe pedirse consulta de neurocirugía a todos los pacientes con trauma leve y sospecha de fractura de base de cráneo (signo de Battle, signo de mapache, etc.), TAC anormal, fístula de LCR (manifestada por otorraquia, rinoliquia, etc.), fractura deprimida o abierta del Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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cráneo, y/o aquellos con signos de focalización neurológica. El tratamiento de los pacientes con TCE leve y sin ninguna de las anteriores, es la observación por 24 horas en el hospital o en la casa, según el paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (p. ej, heridas faciales) 7. En caso de reanimación, es primordial inspeccionar la vía aérea y administrar oxígeno a altas concentraciones, realizándose consecutivamente intubación endotraqueal con la columna cervical fijada y protegida mediante tracción cervical manual, siempre que la ECG sea inferior a 9, o siendo mayor a 8 pero con signos de insuficiencia respiratoria (apnea, respiración regular, bradipnea o polipnea severas, uso de la musculatura accesoria, respiración superficial, aumento del trabajo respiratorio, ausencia de reflejo faríngeo, hipoxemia severa o PaCO2 > 40mmHg). Está contraindicada la intubación nasotraqueal hasta no estar descartada mediante prueba de imagen una posible fractura de base del cráneo. Antes de realizar la intubación es necesario emplear fármacos hipnóticos y relajantes musculares de corta duración, ya que la maniobra en el paciente despierto puede ocasionar aumento de la PIC 17. La inmovilización de la columna cervical debe realizarse preferentemente con un collarín de apoyo multipunto, que debe retirarse tan pronto se descarte lesión cervical, pues la compresión venosa del cuello puede elevar la PIC 17.

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Para el control de la hipotensión, inicialmente se emplean soluciones endovenosas (sean cristaloides o coloides) isotónicas o hipertónicas. Posteriormente si a pesar de la euvolemia o hipervolemia, la hipotensión persiste, están indicadas las drogas vasoactivas como la dopamina o adrenalina. A la hora de utilizar un hipotensor (tras haber sedado y analgesiado previamente), se utilizan aquellos que no produzcan vasodilatación (al poder incrementar la PIC), siendo el fármaco de elección el labetalol 17. En la exploración sistémica rápida se deben descartar lesiones tóracoabdominales o pélvicas letales y susceptibles de un tratamiento inmediato, tales como el neumotórax a tensión, abdomen agudo, o fractura de pelvis entre otros 17.

CONTROL DE LA VÍA AÉREA El manejo de la vía aérea es crucial en el paciente portador de lesión traumática cerebral, todo paciente con trauma craneal moderado y severo portador de una lesión intracraneal quirúrgica será manejado con protección de su vía aérea. Resulta importante tener presente que los pacientes con neurotrauma pueden ser portadores un una lesión cervical.

RESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS En la actualidad para el manejo del TCE se prefiere el uso de dos agentes Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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hiperosmolares: manitol y solución salina hipertónica (10). Manitol: Es ampliamente usado para el control de la presión intracraneal aumentada, posterior al TCE. Su uso se recomienda especialmente en dos circunstancias. Primero, una simple administración puede tener efectos benéficos a corto plazo, durante el cual se pueden llevar a cabo procedimientos e intervenciones diagnósticas. Segundo, que puede ser utilizado como terapia prolongada para el aumento de la PIC. Sin embargo, existe falta de evidencia para recomendar la administración regular y repetida de manitol por muchos días. Solución salina hipertónica (SSH) Las terapias tradicionales empleadas para disminuir la PIC (manitol, barbitúricos, etc.) corren el riesgo ya sea de reducir la presión de perfusión cerebral (PPC) por medio de la disminución de la tensión arterial, o de producir vasoconstricción cerebral (hiperventilación). Idealmente, una intervención terapéutica debería reducir efectivamente la PIC preservando o mejorando al mismo tiempo la PPC. El uso de SSH para el control de la PIC se descubrió a partir de estudios con pequeños volúmenes de resucitación. Esta fue probada en pacientes politraumatizados con shock hemorrágico. El subgrupo con TCE concomitante mostró el mayor beneficio en términos de sobrevida, teniendo todos los parámetros

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hemodinámicos restaurados de forma efectiva (15). Aunque la hipotermia es frecuentemente inducida de forma profiláctica en la admisión y usada para la elevación de la PIC en la Uci en muchos centros especializados en trauma, la literatura científica aún no ha revelado su influencia positiva en la mortalidad y morbilidad del TCE. Cuatro meta-análisis de hipotermia en pacientes con TCE revelaron que la evidencia fue insuficiente para recomendar su uso rutinario, sugiriendo estudios complementarios para determinar los factores que puedan explicar las variaciones en los resultados (15).

EXAMEN NEUROLÓGICO OPERATORIO

PRE-

Debe ser rápido y somero. Fundamentalmente debe valorarse la ECG, la reactividad y en especial el diámetro de las pupilas, pues la aparición de anisocoria nos pondrá en alerta ante un posible enclavamiento. Otras exploraciones como los reflejos faríngeos y/o corneales pueden explorarse posteriormente. Los reflejos oculocefálicos son útiles para valorar integridad troncocefálica. (10).

OXIGENACIÓN CEREBRAL E HIPOXEMIA La hipoxemia ocurre en el 22,4% de los pacientes con TCE severo y ha sido Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

asociada significativamente con el aumento de la morbi-mortalidad. Se sabe con un nivel de evidencia III que la hipoxemia definida como presión arterial de oxígeno menor de 60mmHg o saturación arterial de oxígeno menor de 90% debe ser evitada. (10). Los nutrientes principales del cerebro son el oxígeno y la glucosa. El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la isquemia, con un consumo de oxígeno de 20% del total corporal, utilizando 60% solo para formar ATP, con una tasa metabólica (consumo de oxígeno) entre 3ml y 5ml O2/100g de tejido/minuto (+ 50ml O2/minuto en adultos) (10) Una obstrucción del flujo mayor a 10 segundos disminuye la PaO2 rápidamente a 30mmHg llevando al paciente a inconciencia, y a los 15 segundos tiene alteraciones en el electroencefalograma (EEG), luego entre 3 y 8 minutos se agotan las reservas de ATP iniciando una lesión neuronal irreversible entre los 10 y 30 minutos siguientes.

HIPERTENSIÓN INTRA-CRANEAL Es la causa más frecuente de lesión secundaria de origen intracraneal, y la que peor pronóstico determina. El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la PPC. La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea provocada por aumento de la PIC o por

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descenso de la presión arterial media. Los esfuerzos terapéuticos por tanto deben encaminarse ante todo a conseguir un aumento de la PPC > 70 mmHg No se sabe exactamente la magnitud y grado del daño cerebral primario al momento del impacto. Sin embargo, se han encontrado múltiples causas de daño cerebral secundario, lo cual hace importante monitorear la presión intracraneal en pacientes que cumplan los criterios para ello. Es por eso que después de un análisis de múltiples estudios se ha llegado a concluir que: La presión intracraneal debe ser monitorieada en todo paciente recuperable con TCE severo y una TAC anormal (toda aquella que presente hematomas, contusiones, inflamación, herniación o compresión de cisternas basales) . También debe ser monitoreada la presión intracraneal si se notan al ingreso dos o más de los siguientes aspectos: edad mayor de 40 años, postura de afectación motora, unilateral o bilateral, presión arterial sistólica < 90mmHg. De la tecnología que actualmente existe en el mercado, el catéter ventricular con calibrador de presión externa es el instrumento más exacto para la medición de la PIC; de bajo costo y redituable y también puede ser recalibrado en cualquier momento; los dispositivos de transducción de fibra óptica o de microcalibrador de presión instalados en los catéteres Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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ventriculares, tienen beneficios similares pero a un mayor costo. Se han analizado múltiples estudios y se ha concluido que la PIC debe ser mantenida en menos de 20mmHg, por lo que se recomienda iniciar tratamiento para disminuirla en cuanto la PIC supere el valor ya mencionado. 21

LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA (VASOCONSTRICCIÓN Y ALTERACIÓN DE LA AUTORREGULACIÓN) Alteraciones de un número de procesos ya mencionados resultan de la lesión traumática cerebral. Las alteraciones focales y globales en el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, la autorregulación y la presión intracraneal contribuyen al desarrollo de la lesiones secundaria. La tasa metabólica cerebral en pacientes con lesiones intracraneales es típicamente reducida, la producción de ATP es baja, y el cambio de glicolisis anaeróbica es el fenómeno dominante. Esto resulta en un incremento de las concentraciones de lactato y un ambiente no saludable acidificado. Disrupción en la autorregulación, el desacoplamiento del flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo, como también una alteración de la reactividad al CO2 se convierten en otros fenómenos deletéreos alrededor de la lesión traumática cerebral. Estos eventos, acoplados con alteraciones sistémicas como la hipoxia, hipotensión terminan con efectos perjudiciales sobre poblaciones neuronales

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potencialmente recuperables. La lesión cerebral isquémica, es muy común después de la lesión traumática cerebral, habiéndose demostrado en más del 80% de las necropsias. El cerebro inicialmente ofrece una respuesta fisiológica disminuyendo el flujo sanguíneo extrayendo importantes cantidades de oxigeno desde la circulación, pero la extracción aumenta a un máximo y tiende a producir reducción del flujo sanguíneo resultando en falla energética, alteración mitocondrial y celular. En últimas instancias, la determinación de la sobrevida celular versus la muerte celular dependerá de una serie de complejas relaciones entre el flujo sanguíneo actual, la duración y el grado de isquemia, el tipo celular especifico, la concentración de glucosa y la temperatura entre otros factores. Se ha observado un valor relativamente constante de flujo sanguíneo asociado a neuronas recuperables y a muerte celular irreversible, con flujos de 18 cc/100 g/min y 8 cc/100 g/min respectivamente. La presión de perfusión cerebral (PPC), y además del flujo sanguíneo cerebral están relacionados con la presión intracraneal y la presión arterial media por la ecuación: PPC= PAM-PIC, el aumento de la presión intracraneal es muy común encontrarla en los pacientes con lesión traumática severa y su manejo es uno de los paradigmas de tratamiento actual

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HIPOTERMIA TERAPEUTICA

Historia El uso de la hipotermia terapéutica es muy antiguo. Su utilización en la medicina clínica está documentada desde hace más de 200 años. Su utilización en pacientes con traumatismo craneoencefálico viene aplicándose desde los años 60’s 30. La hipotermia moderada fue parte del manejo rutinario del TCE severo en un gran número de centros hospitalarios a nivel mundial, si bien al final de los años 70´s dejó de utilizarse pués, se desconocían sus complicaciones tales como aumento de infecciones, en la actualidad la temática se ha retomado 30 . La aplicación de la hipotermia leve (3335ºC) en el tratamiento del TCE severo resurgió en los años 90´s gracias a numerosos estudios clínicos aleatorizados publicados y que habían mostrado reducción en la mortalidad y en la morbilidad sobre todo en modelos animales 32. Desde ese momento hasta la fecha se han publicado numerosos de ensayos clínicos controlados evaluando el uso de hipotermia en pacientes con TCE severo. En el año 2003 fue publicado un metaanálisis en el que se analizó 12 ensayos clínicos controlados aleatorizados evaluando el uso de la hipotermia leve en TCE severo. La conclusión del estudio fue un beneficio

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a favor de la hipotermia leve a moderada en estos pacientes, con disminución significativa en la mortalidad (19%) y resultados neurológicos pobres (22%) cuando se compara con la normotermia. Sugiriendo que la mejoría es mayor con una duración de la hipotermia leve de más de 48 hrs 30.

Hipotermia leve: temperatura entre 32 a 35º C

Hipotermia moderada: temperatura entre 28-32º C

Hipotermia severa: por debajo de 28º C .

Existen estudios que compararon los efectos de la hipotermia moderada contra normotermia en pacientes con TCE severo. Las conclusiones son que la hipotermia moderada mejora el pronóstico neurológico y la mortalidad comparado con normotermia .

Mecanismo de acción

temperatura

Hay un estudio publicado en el año 2002, en donde se utilizó hipotermia leve (34º C) por períodos mayores de tiempo (mantenido por 72 hrs promedio) encontrándose una mejoría en los resultados neurológicos y la mortalidad del grupo sometido a hipotermia contra el grupo sometido a normotermia a casi el doble. Este estudio demostró también que los valores de presión intracraneana disminuyeron significantemente en el grupo sometido a hipotermia, al igual que un aumento importante en los valores de presión de perfusión cerebral . Definición Hipotermia se define como una temperatura corporal por debajo de 35º C (95º F). Se puede clasificar por su severidad en tres grupos:

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El mecanismo mediante el cual la hipotermia puede ser útil en el TCE severo, no es aislado. Actualmente existen muchos mecanismos de acción propuestos, considerando que la hipotermia actúa a varios niveles. Pero se considera que su principal utilidad se encuentra inhibiendo los mecanismos fisiopatológicos responsables del daño cerebral secundario. La hipotermia reduce significantemente la liberación de neurotransmisores excitatorios causales de daño cerebral secundario, siendo el mayor ejemplo el glutamato. También se ha comprobado que la hipotermia es una opción terapéutica eficaz en disminuir la presión intracraneana . Está documentado también que la hipotermia aumenta de manera importante la presión de perfusión cerebral en pacientes con TCE severo y mejora la oxigenación cerebral . Existen reportes en donde se menciona que la hipotermia inhibe la producción de diversas citoquinas tanto proinflamatorias como

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antiinflamatorias como las IL-1, IL-6 e IL-10 .

Metodología para aplicación de la hipotermia Lo primero que debe conocerse es cuanta temperatura debe aplicarse, con respecto a esto el rango ideal de hipotermia aceptado está en el rango leve (principalmente entre 34-35º C), ya que se vieron mejores resultados en disminución de mortalidad y en pronóstico en pacientes con temperatura entre 34 ó 35º C, comparado con 36º C . El segundo punto es saber cómo se va a utilizar. Actualmente la mayor parte de publicaciones apunta a que debe utilizarse de manera sistémica de diferentes formas. Se han utilizado mantas de enfriamiento, dispositivos de enfriamiento corporal específicos en pacientes con arresto cardíaco, bolsas de hielo, soluciones intravenosas frías, en las cuales la velocidad de inducción de la hipotermia es un factor clave en su eficacia, constituyéndose en una opción segura, rápida y eficaz .

Existe un estudio que utilizó la hipotermia selectiva cerebral, comparándose el enfriamiento de cabeza y cuello con el enfriamiento sistémico y la normo termia, demostrándose mejores resultados en el enfriamiento selectivo de la cabeza y cuello con respecto a los otros dos grupos, con la ventaja además de Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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menor incidencia de neumonías comparada con el grupo de hipotermia sistémica. La limitante es que se requiere un casco especial para conseguir este objetivo, que actualmente no se dispone en muchos lugares . El tercer punto es conocer por cuánto tiempo se va a utilizar. Existe un poco de controversia. Diferentes estudios han investigado la utilidad de la Hipotermia en TCE severo a diferentes tiempos. Actualmente la recomendación según la evidencia existente, es la utilización de hipotermia leve por un tiempo que dure 48 horas o más, después de ese tiempo hay que considerar el recalentamiento corporal. Se ha visto también y se cree que la duración de período de recalentamiento corporal también puede tener influencia en el pronóstico. Se recomienda un período de recalentamiento corporal con una duración menor a 24 horas. El último punto, es saber el período de inicio de la hipotermia. Según los resultados en la mayoría de los estudios realizados, se ha visto que entre más temprano sea el inicio de la hipotermia, la probabilidad de mejores resultados es mayor. Hay un período que se ha propuesto que va de 4-8 horas, pero esto está cambiando a partir de la utilización de soluciones frías intravenosas, en donde el tiempo de enfriamiento se ha obtenido incluso en menos de 1 hora.

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Complicaciones La hipotermia puede llevar a diversas complicaciones, entre ellas aumento en el riesgo de infecciones, alteraciones electrolíticas como hipocalemia, hipercalemia, aumento del tiempo de coagulación, trombocitopenia, neutropenia, insuficiencia renal aguda, sepsis, disminución del pulso, disminución del gasto cardíaco, hipoventilación, depresión del SNC, hiporreflexia o arreflexia, bradicardia, fibrilación auricular, edema agudo de pulmón, fibrilación ventricular y hasta asistolia. Es importante recalcar que muchas de estas complicaciones solo aparecen en casos de hipotermia severa, algunas se han documentado en hipotermia moderada, por lo cual, la recomendación actual es el uso de la hipotermia leve.

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será de utilidad en el transporte del paciente si llegase a haber alguna respuesta. La ventilación alveolar deberá ser cuidadosamente apoyada en especial durante el cambio de las modalidades de ventilación mecánica.

EPILEPSIA POSTRAUMÁTICA La lesión traumatica cerebral tiene importante incidencia sobre la epilepsia postraumática la cual no puede ser prevenida durante la profilaxis en el manejo agudo del trauma. Los antiepilépticos puede ser utilizados para prevenir la epilepsia postraumática temprana, pero los antiepilépticos usualmente usados (fenitoina y acido valproico) no son recomendados para prevenir la epilepsia postraumática tardia.

MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO

TRASLADO DEL PACIENTE DEL QUIRÓFANO A LA UCI Durante el traslado de los pacientes del quirófano a la Unidad de cuidados intensivos, ventilación, oxigenación y la presión de perfusión cerebral serán mantenidas, el monitoreo continuo de la presión sanguínea, la capnografía y la oximetría de pulso serán de gran utilidad. La vigilancia estricta de la presión intracraneal y el monitoreo cerebral circulatorio debesa ser realizado también durante el transporte. El aumento de la sedación Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Los pacientes afectados con lesión traumática cerebral usualmente pueden ser llevados a terapia intensiva. Los principios de manejo general incluyen el control de la temperatura, tensión arterial, sedación, ventilación, nutrición, entre otras. Fiebre La fiebre es definida como la temperatura de 38 grados, está asociada a vasodilatación cerebral, incremento de la PIC e incremento de la tasa metabólica cerebral. La hiperpirexia pos lesión también ha sido

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fuertemente asociada con empeoramiento del pronostico clínico en diversos modelos experimentales. La temperatura elevada debe ser manejada agresivamente con antipiréticos, dispositivos para enfriamiento y las causas infeccionas deberán ser identificadas y tratadas. Como hemos mencionado anteriormente la hipotermia moderada puede tener algún efecto neuroprotector.

Tensión arterial El manejo de la tensión arterial en la lesión traumática cerebral es un balance adecuado entre el mantenimiento de un adecuado control de la presión de perfusión cerebral y por otro lado evitando la congestión vascular, continuidad del edema cerebral y la elevación de la presión intracraneal. La hipotensión es un hallazgo en la población afectada con lesión traumática cerebral, en el estudio Trauma Coma Data Bank, una presión sistólica menor de 90 mmHg se asoció a peor pronóstico. La presión arterial media deberá ser mantenida entre 90-100 mmHg. El tratamiento inicial consistirá en la infusión de coloides, cristaloides y sangre. Se deberá tomar una línea arterial, colocación de catéter venoso central y en algunos casos podrán ser necesarios catéteres de Swan-Ganz. Las elevaciones la presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg pueden ser deletéreas y deben recibir la terapéutica respectiva. El uso de Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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betabloqueadores y antagonistas alfa son preferidos sobre los vasodilatadores como la hidralacina y nicardipina.

Sedación y analgesia El uso de sedación permitirá un mejor manejo de la presión intracraneal, el soporte ventilatorio y el manejo de las tensiones arteriales, se deberá evitar medicamentos hipotensores con vida media larga o que afecten y aumentan la demanda metabólica cerebral, las drogas comúnmente usadas son lorazepam, morfina, fentanilo, propofol y dexmetomidina.

Ventilación mecánica Se recomienda que todos los pacientes con lesión traumática cerebral severa sean intubados y apoyados con ventilación mecánica. Los pacientes que no controlan su vía aérea, aquellos con episodios de broncoaspiración, hipoxia e hipercapnia tendrán un peor pronóstico. Es crucial mantener una presión de oxigeno por encima de 60 mmHg y niveles de saturación por encima de 90%. La toma de gases arteriales de manera rutinaria, adjuntes de ventilación y radiografías de tórax ayudarán a un manejo óptimo. La ventilación mecánica nos ayudará a manejar las concentraciones de dióxido de carbono, un parámetro fundamental en torno a manipular la PIC. La aplicación de traqueotomía temprana será básica para aquellos pacientes que

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serán ventiladores dependientes y presentaran riesgo de neumonía y estancia prolongada en terapia intensiva.

Nutrición El soporte nutricional deberá iniciar lo mas pronto posible, un remplazo total de nutrientes deberá ser logrado en la primera semana. Un soporte óptimo es crucial para la recuperación de esta clase de pacientes, donde tendremos una cicatrización más rápida, recuperación neuronal y fortalecimiento del sistema inmune. Normalmente el gasto energético calórico en la lesión traumática cerebral es de 150% del gasto energético normal, basados sobre el peso, edad, talla y altura. El gasto energético en reposo puede ser calculado con la ecuación de Harris Benedict. Si el paciente está en un coma barbitúrico o esta bajo parálisis neuromuscular el gasto energético calórico será de 100120% del normal. Los valores usuales del gasto energético calórico son de 1500-2000 Kcal/día, y en un paciente con trauma nuestro objetivo será pasar a 3000-4000 Kcal/día. La alimentación enteral es la ruta preferida, pero podemos utilizar la nutrición parenteral cuando sea necesaria. En aquellos pacientes con estancia prolongada debemos considerar la aplicación de gastrostomía percutánea, siendo esta una técnica segura y efectiva para la administración de medicamentos.

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Profilaxis antitrombótica La profilaxis de la trombosis venosa profunda es necesaria pero puede complicarse en el contexto de una hemorragia intracerebral. El tromboembolismo venoso es una conocida complicación en pacientes con trauma reportada en más del 60% de los pacientes si la profilaxis no es usada. Los factores de riesgo para que ocurra son: lesión de medula espinal, trauma craneal, fractura pélvica, fractura de huesos largos y la edad. Estudios han mostrado que la utilización de dispositivos de compresión intermitente y bajas dosis de heparina pueden reducir la incidencia de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. En nuestra institución, los dispositivos de compresión son usados en todos los pacientes. Aquellos pacientes no con un pos operatorio no complicado reciben bajas dosis de heparina desde el primer día de postquirúrgico. Al menos no hay evidencia disponible para los pacientes con hemorragia intracraneal y el uso de anticoagulación, comentamos aquí que algunos no inician las medidas de anticoagulación hasta el 4 o 5 día postrauma o postquirúrgico. Manejo de glicemia Brevemente comentaremos que la hiperglucemia se ha asociado con mal pronóstico en pacientes con lesión traumática cerebral, el control meticuloso de los niveles de glucosa es fundamental para el manejo general en

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terapia intensiva. La hiperglicemia causas anormalidades electrolíticas y deprimiendo la función inmune. Las catecolaminas incrementan la secreción de glucagón e inhibe la secreción de insulina después del trauma y el estrés. (27, 28,29). Control de sodio La presencia de bajos niveles de sodio pueden presentarse por dos mecanismos: uno de ellos es el Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y el cerebro perdedor de sal. Ambos procesos implican sodio sérico disminuido y altas concentraciones de sodio urinario. El manejo para el SIADH implica restricción de líquidos de 500 a 1000 cc/día. La demeclocilina, es un inhibidor en el túbulo colector renal de la ADH y puede ser considerado como manejo alternativo. La hiponatremia severa o sintomática requiere la corrección rápida usando solución salina hipertónica de manera cuidadosa siempre teniendo en cuenta la posible mielinolisis central póntica. Por otro lado, el manejo del síndrome de cerebro perdedor de sal implica reemplazo de líquidos con solución salina normal.

Crisis epiléptica La aparición de crisis epilépticas en pacientes neurotraumatizados conlleva a un incremento de la tasa metabólica cerebral, hipoxia cerebral y sistémica y lesión cerebral secundaria si no es Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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controlada. Las crisis postraumáticas pueden presentar con el incremento de lesión cerebral y se ha estimado en 15 % de la población de pacientes. El uso profiláctico de anticonvulsivantes ha mostrado a reducir las incidencia de epilepsia postraumática temprana (aquellas que ocurren en la primera semana) pero en la epilepsia postraumática tardía no se han confirmados los mismos datos. Se recomienda el uso rutinario de anticonvulsivantes en pacientes con lesión traumática cerebral durante la primera semana y si no hay evidencia de crisis, procedemos a suspender la medicacion.los pacientes en coma o que están en terapia intensiva usualmente reciben anticonvulsivantes de manera prolongada, especialmente aquellos con lesiones intraparenquimatosas, comprometiendo el lóbulo temporal o con antecedente de epilepsia. Tradicionalmente la fenitoína se inicia en la sala de trauma y se continúa en la unidad de cuidados intensivos.

Profilaxis gástrica Las ulceras gástricas por stress con comunes en todos los pacientes con trauma. La incidencia es muy alta en pacientes con trauma cerebral severo, sepsis, coagulopatia e hipotensión. El mecanismo propuesto es la hiperproducción de gastrina y ácido clorhídrico. Se recomienda administrar bloqueadores H2 de manera profiláctica, inhibidores de la bomba de

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protones y protectores gástrico para reducir la incidencia de estas ulceras.

con importante efecto de masa y edema. (15)

DESPERTAR DEL PACIENTE EN EL POSOPERATORIO

CONCLUSIONES

Este tópico es muy importante, debido a que un paciente que antes del procedimiento quirúrgico presentaba un estado neurológico normal, y se le realizo una intervención de trauma (levantamiento de fractura, drenaje de hematoma epidural), pues entonces ser despertado, usualmente otros prefieren no despertar a los paciente si se ha presentando un deterioro rápidamente progresivo del estado de conciencia, o hay una lesión estructural

El manejo perioperatorio es un periodo crucial en el paciente con lesión traumática cerebral. En el periodo perioperatorio se pueden generar cualquier lesión de tipo secundaria la cual potencialmente puede ser manejada de la misma manera en este periodo podemos identificar otros tipos de lesiones no consideradas en la evaluación inicial.

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Posadas

Traumatismo vertebromedula

Traumatismo Vertebromedular en Niños Spinal cord injury in Children Dr. Germán Posadas Narro Hospital E. Rebagliati, Lima-Perú Universidad Nacional Mayor San Marcos, Lima-Perú

INTRODUCCIÓN La conversión de una persona normal en parapléjica o tetrapléjica como resultado de un traumatismo vértebromedular significa un desastre de tal magnitud que una vida de desesperanza y crónica invalidez pueda aparecer más adelante como el futuro inevitable para la víctima. A causa de las diferencias anatómicas y biomecánicas del raquis a edades diferentes, el mecanismo del daño neuronal y grado de disrupción osteoligamentosa asociada con lesión espinal puede ser radicalmente diferente de un grupo de edad a otro (1,2,41,42). Estas diferencias son más notables cuanto menor es la edad (3,41). Trataremos de abordar en este capítulo sobre la epidemiología, etiología, nivel de la lesión, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y todas las relaciones de estos tres últimos con diferentes parámetros clínicos y/o radiológicos. Sin embargo enfocaremos nuestra atención no solo al traumatismo Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

vértebromedular perse sino también a la lesión medular traumática sin alteración radiográfica, traumatismos vertebrales sin compromiso neurológico y las cervicalgias traumáticas.

EPIDEMIOLOGÍA La lesión espinal es infrecuente desde la infancia hasta la preadolescencia (2,41). La incidencia de las lesiones traumáticas de la médula espinal infantil en relación a todos los grupos etarios oscila entre el 0.65% al 11% (1.3,4,,5,45,47,49). Los traumatismos espinales en relación con los traumatismos craneales leves es de 1/25-30, y con los traumatismos craneales graves es de 1/20 (1,56); sin embargo esta incidencia puede no ser tan fidedigna porque la estadísticas no estan incluyendo los problemas leves , o los que no se hospitalizan ni sobreviven antes de llegar al hospital. Últimamente Cirak y col (6) han estudiado 406 niños menores de 14 años con traumatismo espinal, siendo

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4% del registro total de pacientes que ingresan a atenderse en el hospital. La edad de 5 a 14 años fue la predominante en los 36 casos estudiados (7). Del estudio de Cirak y col ( 6 ) la edad promedio fue de 9 años. Se viene observando mayor incidencia del sexo masculino en una relación de 2-3:1 comparado con el sexo femenino; esta diferencia es notable en mayores de 10 años de edad (3,7,47,49,53). Esto se debe a la mayor inquietud, realización de actividades que demandan mayor riesgo (práctica de deportes, conducción de vehículos motorizados, etc) y consumo de drogas por parte de los niños mayores y adolescentes. De otro lado venimos observando que estos problemas traumáticos del raquis y médula se producen mayormente por las tardes y noches. Ducker y Perot (8) informan que en sus casos estudiados la noche y madrugada fueron los momentos predominantes.

ETIOLOGIA Cuando un niño presenta traumatismo del Raquis es importante precisar las circunstancias del accidente porque puede estar relacionadas con la gravedad de la lesión y nos permite adoptar una actividad vigilante y preventiva de la yatrogenia por manejo inadecuado, teniendo presente que traumas menores intrascendentes pueden determinar infarto de la Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Traumatismo vertebromedula

médula espinal (1,2,7,41,41,49,53). Ducker y Perot (8) reportan en forma general respecto al TVM que el 40% son debido a accidentes de tránsito, 20% a caídas de altura, y 40% a armas de fuego, accidentes deportivos, accidentes industriales o agrícolas. También lo reafirma Key y Retier (9) en los 300 casos de TVM –adultos y niñosadmitidos en el Centro de Lesión de Médula Espinal en Sudáfrica. En nuestro estudio de los 14 casos con TVM infantil el 50% fue causado por accidentes de tránsito, y el 33.3% por caídas de altura intradomiciliario; siendo distinto a lo encontrado en traumatismos encéfalocraneanos donde predominan las caídas de altura (7). En niños pequeños estas causas también predominan, 45% y 24% respectivamente aparte del trauma obstétrico, 16%; juegos, 2% y causas varias, 13%. En niños mayores el porcentaje de lesiones por deportes puede superar al de las caídas. Cirak y col ( ) reportan a los accidentes de tránsito, 29%, como causa principal en infantes; caídas de altura mayor en niños de 2-9 años; y los accidentes deportivos mayor en niños de 10-14 años. Otras causas de trauma espinal como el uso de armas de fuego, maltrato infantil y complicaciones yatrógenas son raras (10,11,12,51).

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LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN A nivel pediátrico, el 60% de las lesiones vértebromedulares se localizan a nivel cervical (44,46,48,50,52,54,56) seguido de las áreas toráxico, tóracolumbar y lumbar aproximadamente de 12-14% cada uno (3,5,7,43,45,51,55). Según Ruge y col. (3) encontraron que en los menores de 8 años el área más comprometida fue cervical alto. En el estudio que realizamos encontramos que la contusión medular predominó tanto cuando la lesión se localizó a nivel cervical, dorsal o lumbar (7). En el estudio de 406 niños menores de 14 años realizado por Cirak y col (6) el nivel predominnate fue cervical alto.

DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico adecuado tenemos que tener presente a las diferentes modalidades con que se presentan los traumatismos vértebromedulares: a) Traumatismo vértebromedular; b)Traumatismo vértebromeduloradicular; c) Lesión medular traumática sin alteración radiográfica vertebral (LEMETSAR); d) Traumatismo vértebroradicular; e) Traumatismo vertebral sin compromiso medular ni radicular. El diagnóstico de las lesiones vértebromedulares se basan en el cuadro clínico y exámenes neuroradiológicos como radiografías de columna, TAC helicoidal con reconstrucción ósea, Resonancia Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Traumatismo vertebromedula

magnética angiografía.

excepcionalmente

CUADRO CLÍNICO: El cuadro clínico se basa fundamentalmente en las circunstancias del accidente, dolor en la columna, inicio del déficit neurológico con progresión o detención llevando a sección medular parcial o completa, o lesión radicular; presencia o no de alteración de conciencia y compromiso o no de otros órganos corporales. Desde el punto de vista general aproximadamente el 50% de los niños con traumatismos espinales no tienen lesión neurológica; 25%, lesión medular completa; 25%, lesión medular incompleta (5,47,49). Se enfatiza que el déficit neurológico méduloradicular se presenta en las modalidades a), b) y c) de los traumatismos vértebromedulares. En estas modalidades hemos encontrado que aproximadamente el 16% de los pacientes presentan sólo lesión radicular; 50%, sección parcial; y 30%, sección completa (7,51,53,54)

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: 1. Shock (Choque) medular: Manifestado por ausencia de motilidad, tono y reflejos; presentándose inmediatamente después del traumatismo medular. Puede durar varias horas a varios días; aunque en los niños se ha observado que este cuadro clínico es mas breve que en los adultos. El shock medular puede ser el inicio de una contusión o compresión medular. Aproximadamente 10 -12% de

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los pacientes con TVM presentan shock medular; 8% , schok + compresión : y 8%, shock + contusión (7). 2. Compresión medular: Manifestado por sección medular parcial o completa. La signología neurológica evoluciona progresivamente llegando a ser tan severa o indiferenciable de la contusión. Afecta las áreas motora y/o sensitiva y/o autonómica. Esta compresión puede estar dada por la presencia de algún elemento extraño en el canal espinal y/o hematoma epidural o subdural. Entre 18-20% de los pacientes con TVM presentan compresión medular (7,42,44,51,52). 3. Contusión medular: Manifestada por sección medular parcial o completa comprometiendo generalmente las áreas motora, sensitiva y autonómica, con tendencia a la irreversiblidad según la intensidad de la lesión. Este tipo de cuadro clínico se presenta entre el 4042% de los pacientes con TVM (7,43,49,54,55,56). Se ha observado que en niños el cuadro contusional leve es el más frecuente, con síntomas sensoriales, parestesias o disestesias en los miembros, con duración no mayor de 48 horas, recuperándose rápidamente; relacionándose fundamentalmente con lesiones medulares sin compromiso radiográfico vertebral, más a nivel cervical seguido tóracolumbar y lumbar (7,13) (ver también LEMETSAR) . 4. Lesión radicular: Puede relacionarse con una compresión o contusión manifestándose con dolor intenso más Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Traumatismo vertebromedula

compromiso de la función motora y/o sensitiva y/o autonómica como puede darse a nivel de la cola de caballo (región sacra).

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE COLUMNA: Este estudio radiográfico simple es importante realizarlo de inicio en todo paciente que presenta traumatismo de la columna . A nivel cervical se debe solicitar en politraumatizados aún con discreto dolor en esa región, en los niños que presentan contractura cervical y en casos donde la respiración tiende a ser fundamentalmente abdominal. Este examen radiológico nos ayuda a definir de inicio la presencia o no de luxaciones, fracturas, luxofracturas, subluxaciones, listesis, alteración de las curvaturas y ejes vertebrales (estos últimos mayormente a nivel cervical) (43,47,49,51,52,54)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA VERTEBROMEDULAR: Este estudio se debe realizar con reconstrucción ósea y con cortes variados de aproximadamente 1mm. en la zona de la lesión y con ampliación de por lo menos dos niveles rostrales y caudales a la mismas; solicitándose cuando la radiografía simple de columna muestra luxaciones, fracturas, o cuando el paciente presenta déficit neurológico

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aún con radiografía simple de columna normal (14,15,47,51,52,54). Este estudio nos revela la magnitud de las lesiones vertebrales, presencia de fragmentos óseos u otros cuerpos extraños dentro del canal, protrusiones discales o hematomas intraraquídeos.

Traumatismo vertebromedula

fundamentalmente en politraumatizados. Así, los traumatismos encéfalocraneanos se presentan en el 30-35%; fracturas de huesos largos, 13-15%; fracturas de pelvis, 4-6%; injurias de tejidos blandos paravertebrales, 65-70% (6,20,56). TRATAMIENTO

RESONANCIA MAGNETICA VERTEBROMEDULAR: Debe realizarse en los casos que presenta déficit neurológico, o cuando existe deterioro clínico con o sin alteración radiográfica vertebral, y más cuando se sospecha o existe cuerpos extraños dentro del canal raquídeo o hematomas o hernias discales. También nos revela áreas de contusión o edema medular, y lesiones de ligamentos, articulaciones y paravertebrales (2,16,17,18,49,50,54). De otro lado RM vértebromedular tiene valor pronóstico (19) revelándonos mejor pronóstico si existe edema a un solo nivel y peor pronóstico si existe edema multisegmentario o hemorragias intramedulares (Fig.1). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debe tenerse en cuenta en todo paciente niño que presenta cuadriparesia o paraparesia sin datos claros de haber presentado traumatismo, los siguientes diagnósticos diferenciales: Síndrome de Guillián Barré, poliradículoneuropatía o poliomielitis (7,20).

OTROS SISTEMAS LESIONADOS: No olvidemos que las lesiones traumáticas vértebromedulares se presentan Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

TRATAMIENTO INCIAL (lugar del accidente y transporte): Desde el sitio del accidente ante la sospecha de un compromiso vértebromedular el paciente debe inmovilizarse colocando un collarín cervical semirígido o rígido, o con objetos semiblandos colocados a los lados de la cabeza (estos último si existe la

Fig. 1: RM Vertebral: Examen medulares en TVM y LEMETSAR importante para definir lesiones

sospecha de lesión a nivel cervical). El transporte se realizará sobre un lecho plano de madera o sobre una camilla adecuada, en decúbito dorsal, si existe disponibilidad inmediata de la ambulancia auxiliadora. Paralelamente debe observarse la buena ventilación con

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ausencia de pérdidas de sangre Externamente como inicio de prevención de las complicaciones secundarias. Estas pautas iniciales generalmente son realizadas por personal paramédico o habitantes que brindan ayuda al traumatizado – politraumatizado. Si existiera algún especialista, en ese momento, y piensa que paciente presenta contusión medular debe iniciar el tratamiento con metilprednisolona endovenoso con la posibilidad que esta droga mejore dicho problema (1,21). Al llegar a un centro especializado el niño que generalmente es politraumatizado debe aplicarse inmediatamente el ABCD respectivo con evaluación paralela del déficit neurológico e inestabilidad de la columna. Aún en pacientes comatosos se debe tener cuidado de definir la existencia o no de lesión espinal, y si es necesario deberán realizarse los estudios radiográficos pertinentes. También es importante conocer radiográficamente los signos de lesión vertebral en niños cuya columna es distinta al de loa adultos y evitar diagnósticos erróneos. Así, una vez estabilizado al paciente se realizará los exámenes radiológicos simples de columna, y de existir lesión vertebral se indicará TAC vertebral con reconstrucción ósea, y RM si hay compromiso méduloradicular. Los objetivos del tratamiento a nivel espinal son: a) Descompresión méduloradicular; b) Estabilización de la columna; c) Seguimiento del estado de la columna pre y postestabilización. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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Los fines del tratamiento de un paciente con traumatismo vértebromedular son: a) Tratamiento urgente, adecuado y definitivo con apoyo multidisciplinario especializado si el caso lo requiere b) reincorporación a sus labores evitando situaciones de riesgo que produzcan nuevos traumatismos de la columna, c) apoyo psicobiológico integral. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de emergencia en traumatismos vértebromedulares son: a) Presencia de compresión medular por hematomas intraraquídeos; b) presencia de fragmentos óseos u otros cuerpos extraños intraraquídeos; c) compresión méduloradicular con inestabilidad de la columna. Generalmente en estos casos se observa deterioro neurológico (45,49,51,52,55,56). De otro lado, debe iniciarse lo más pronto posible equilibrio hidroelectrolítico y metabólico, fisioterapia respiratoria, rehabilitación física, nutrición hiperproteica, prevención de úlceras de presión (cambios posturales constantes), reeducación y control vesical y apoyo neuropsicológico (7,42,46,54,56)).

TRAUMATISMO VERTEBRAL LESIÓN NEUROLÓGICA

SIN

Aquí lo fundamental es definir la existencia o no de la inestabilidad de la columna. Así, ante la presencia de lesión vertebral estable puede usarse collarín, corsés semirígidos o rígidos,

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agregándose antiinflamatorios con reposo absoluto los primeros días y luego reposo relativo. Si existe inestabilidad el tratamiento definitivo puede ser conservador, con inmovilización externa mediante collarines, Minerva, halo o corsés semirígidos o rígidos, según el nivel comprometido y la gravedad de la lesión ósea (5,17,22,23). En los niños mayores, si la lesión es a nivel cervical puede realizarse tracción , de Crutchfield o de Gardner, teniendo en cuenta la dimensión ósea craneal para evitar perforaciones y complicaciones mayores; sin embargo dependiendo del grado de inestabilidad en cualquier nivel de la columna lesionada puede recurrirse a fijación con injerto óseo o instrumentación metálica (alambres, placas o barras) con variaciones en la técnica y vía de abordaje (17,24,25,26,28) .Existe mayor inestabilidad de la columna cuando existe luxofracturas, fracturas amplias y fracturas con estallamiento, acompañadas de espondilolistesis o fracturas horizontales de los pedículos. El 60-65% de las lesiones espinales a nivel pediátrico requieren solamente tratamiento conservador, y la mayoría de las lesiones que requieren cirugía pertenece al grupo de niños mayores y adolescentes (Fig. 2).

CONTUSIÓN MEDULAR En las lesiones leves (generalmente la mayoría) solamente el tratamiento es conservador (equilibrio Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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hidroeléctrolítico-metabólico, reposo en cama dura más aún si tiene lesión vertebral, y puede haberse prescindido del uso de metilprednisolona (45,46,50,52,54,56). En los casos con compromiso neurológico importante los estudios NASCIS 1 y 2 sugieren que el uso de metilprednisolona mejora el resultado final del lesionado medular por su efecto mayor sobre el daño

Fig. 2: TAC Helicoidal conreconstrucción ósea cervical : Subluxación C2-C3 No compromiso neurológico

secundario (16). Esta droga inhibe la cascada del ácido araquidónico, impidiendo la ciclooxigensa 1 y 2, y la peroxidación lipídica de los radicales libres; y modula la respuesta inmunológica y mejora el flujo sanguíneo focal medular (16). El tratamiento se inicia en las primeras 8 horas postraumatismo consistiendo de un bolo de ataque de 30mg/Kg a pasar en 15 minutos, seguido de dosis de mantenimiento por infusión de

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5.4mg/Kg/hora durante las 23 horas siguientes. Cuando existe lesión vertebral agregada, sea estable o inestable, se

Traumatismo vertebromedula

procede al tratamiento inmediato coadyuvante siguiendo las pautas ya mencionadas (Fig. 3).

Fig. 3: TVM: Luxación C1-C2 Compresión-contusion medular (sección medular parcial)+ inestabilidad. Niño de 13años. Artrodesis occipitocervical. Pronóstico mediato: Grado II.

COMPRESIÓN MEDULAR Si el paciente presenta compresión medular, méduloradicular o radicular debe ser intervenido apenas sea diagnosticado. Puede indicarse a la vez como tratamiento médico corticoides de acción rápida a grandes dosis. Para estabilización de la columna debe actuarse inmediatamente posterior a la descompresión conforme se ha mencionado en el tópico de lesión espinal sin compromiso neurológico. Lo ideal es siempre usar elementos autogénicos u homogénicos (7,49,51,52)); y si existe severa inestabilidad entonces se debe recurrir a la artrodesis metálica (Fig 4).

Fig. 4: TVM : Luxofractura L1-L2 con L2 en cuña-rotación +compresión (sección medular parcial) + inestabilidad. Niño de 12 años edad. Descompresión+Artrodesis metálica. Pronóstico mediato: Grado II

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LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA SIN ANORMALIDAD RADIOGRÁFICA (LEMETSAR) (SCIWORA: spinal cord injury without radiographic abnormality)

Como lo mencionamos en el título es una lesión medular postraumatismo espinal sin anomalías observables radiográficamente (tanto por radiografía simple o TAC) (2.20,23,27,48). En niños, hemos observado que el 40% y 70% de los pacientes con lesiones del raquis y neurológicas medulares traumáticas respectivamente no presentan anormalidad vertebral; similar a lo encontrado por otros autores (14,16,20,48). Otros informan la presencia de LEMETSAR entre el 1520% de los traumatismos del raquis (12,16,23).

infarto llevarían al deterioro neurológico (1,2,5,16,20,48,50). Los accidentes de tránsito, caídas de altura y accidentes deportivos son las causas frecuentes. Se presenta predominantemente a nivel cervical alta y toráxica seguida de cervical inferior y lumbar (1,2,5,16,20,48,50). Pang D. y Wilberger E. (2) informan que el mayor compromiso cervical se debe a la menor resistencia de la columna y su contenido a los movimientos de hiperflexión e hiperextensión, comprometiéndose fundamentalmente la médula La lesión neurológica es variable con predominio de sección medular parcial y de lesión radicular

Aproximadamente el 70% de los casos se presentan en menores de 10 años. No existe diferencia significativa en el sexo. La fisiopatogenia del LEMETSAR es similar a lo informado anteriormente en TVM reafirmando que la flexibilidad y movilidad del raquis infantil por la Fig. 5: LEMETSAR: Contusión cervical alta sin compromiso vertebral. Cuadriparesia a predominio de miembros estructura superiores. Niña de 3años de edad. anatómofisiológica natural produce mínimo o ningún seguido de sección completa y compromiso vertebral, y que las síndrome de Brown-Séquuard. Cuando complicaciones secundarias isquemiala lesión es a nivel cervical predomina Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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el Síndrome de Kahn (compromiso motor en miembros inferiores). El 60% de los pacientes con LEMETSAR presentan contusión medular, siendo variable su intensidad predominando la contusión leve a moderada según la evolución; asi mismo aproximadamente el 20% presentan compresión medular. En general el 8% de las lesiones son severas. (20). Las lesiones a nivel cervical y lumbar se asocian más con compromiso medular parcial (16) La resonancia magnética muestra inicialmente señal de hiperintensidad en la médula y posteriormente nos puede mostrar signos de atrofia localizada (5,19) El tratamiento es similar a lo referido en los casos de contusión o compresión medular teniendo en cuenta en este tipo de lesión del raquis no existe compromiso vertebral y por lo tanto no existe inestabilidad ( Fig. 5); sin embargo en los casos a nivel cervical fundamentalmente se debe tener mayor control respecto a la movilización por lo que tardíamente puede existir lesión vertebral como subluxaciones o luxaciones (2,20). El 70% de los niños con LEMETSAR mejoran y llegan a la curación, el 18% mejoran parcialmente sin necesitar ayuda para su desplazamiento, y el 12% mejoran parcialmente necesitando ayuda para desplazarse (20). La resonancia magnética nos sirve también para el seguimiento de los pacientes, y ante un examen normal la recuperación suele ser completa (27). Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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CERVICALGIA TRAUMÁTICA Denominado también esguince cervical, definiéndose como como rigidez muscular cervical con dolor postraumatismo en esa área sin presencia de anormalidades estructurales de la columna. Desde el punto de vista fisiopatológico existe contractura de ligamentos, articulaciones y músculos alterando el eje vertebral. Hill SA y col. (28) encontró que el 40% de los 122 traumatismos cervicales pediátricos presentaron cervicalgia traumática. Aproximadamente corresponde al 21% de los politraumatizados, con edad predominante de 3 a 10 años, y 60% fueron de sexo masculino. Las causas principales son los movimientos exagerados o bruscos de índole deportivo o gimnásticos (volantines, taburete, etc.), caídas de altura y accidentes de tránsito. Clínicamante el paciente muestra cabeza y cuello lateralizado hacia un lado refiriendo dolor cervical lateral intenso más cuando intenta movilizar estas áreas anatómicas. La localización predominante es en C2-C5, encontrando alteración de la curvatura cervical vertebral entre el 45-50% de los pacientes, según estudios radiográficos simples incluyendo los funcionales. El tratamiento consiste en la administración de antiinflamatorios no esteroideos; cuando el problema es severo puede ser necesaria la administración de estas drogas por 3-4 días vía parenteral y luego seguido por

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7 días vía oral. En más del 50% de los pacientes es necesario el uso de un collarín transitorio por un tiempo de 57 días; evitándolo cuando la alteración del eje cervical es discreta. Este collarín puede construirse inmediatamente en la emergencia con cartón, algodón y vendas elásticas de acuerdo a la altura cervical de cada niño, mientras se tenga el semirígido comercial en los casos que es imperativo usarlo por más de una

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hacerse fundamentalmente a las 48horas, 7 y 30 días postaccidente para tener la seguridad de la buena evolución y no tener sorpresas de alteración estructural vertebral cuando los músculos paulatinamente van presentando su normal contractura. El pronóstico es bueno, y se necesita educar y reeducar a los niños y familiares de estos para disminuir la incidencia de esta patología.

semana (Fig. 6). Los controles radiográficos son importantes y deben Fig. 6: Cervicalgia traumática: rectificacaión del eje cervical. Collarin por 2 semanas. Pronóstico mediato: bueno

COMPLICACIONES INMEDIATAS Y MEDIATAS Durante la evolución del traumatismo vértebromedular pueden presentarse otras complicaciones inmediatas o mediatas: -Alteraciones del eje de la columna: Complicación mediata. Se presentan cifoescoliosis, cifosis, lordosis, pérdidas de las curvaturas y hasta inversiones del eje de la columna en ciertos segmentos vertebrales. Mayormente aparecen en las lesiones severas o Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

múltiples de los huesos y/o postlaminectomías. Intervienen en estas deformaciones no solamente los huesos sino los problemas musculares, de ligamentos y articulaciones. El tratamiento debe ser fundamentalmente de prevención desde las posturas hasta el uso oportuno de corsés u otros aparatos de inmovilización más el apoyo vigilante del fisioterapeuta desde los primeros días postrauma hasta seguimiento por periodos prolongados (17,20,36,37,38,43,49,50,52,54,55,56).

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-Hernia discal traumática: complicación inmediata cuya incidencia es rara, pero cuando se presenta hernia discal en niños pensar primero que se trata de tipo traumático. El diagnóstico se hace con la clínica y RM. Se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial a los síndromes conversivos o problemas de radículoneuritis. El tratamiento es quirúrgico si no mejora con las medidas conservadoras. El pronóstico es bueno (4,29,30,31,32). -Siringomielia : Complicación mediata que se presenta entre 1 al 3% de los pacientes niños con TVM. El cuadro clínico se caracteriza de dolor , parestesias y déficit neurolólgico progresivo fundamentalmente el área motora. En los casos con sección completa medular el problema de presentación es silente. El diagnóstico se define con RM mostrando cavidades

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hidromiélicas. La derivación siringosubaracnoideo es la mejor alternativa, aunque el pronóstico no siempre es bueno (17,33). Hemos observado 2 casos de Siringomielia dorsolumbar que no necesitó cirugía. -Meningocele traumático: Complicación mediata. Comprometen a raices y el cuadro de déficit neurológico es progresivo. La resonancia magnética define la lesión y el tratamiento es quirúrgico (34,35). -Complicaciones extraneurológicas: Pueden presentarse hasta en el 30% y 12.5% de los pacientes con traumatismo vértebromedular y LEMETSAR respectivamente predominando en ambos grupos infección de vías urinarias y bronconeumonía. En algunos casos se han presentado fibrosis endotraqueal y sepsis (7,20,42).

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ALGORITMO DE TRAUMATIMO VERTEBROMEDULAR EN NIÑOS TVM

TVMR

TVM

TVM TVR TVMR LEMETSAR TV

COLLARÍN CERVICAL TRANSPORTE EQUILIBRIO

TVR

LEMETSAR

CUDRO CLINICO -SECCIÓN PARCIAL -SECCIÓN COMPLETA

-RADICULALGIA

SHOCK-COMPRESION-CONTUSIÓN (SECCION PARCIAL/COMPLETA )

SHOCK

CONTUSIÓN

COMPRESIÓN

-LEVE -MODERADA -SEVERA

-ÓSEA -HEMATOMA -CUERPO EXTRAÑO

H O S P I T A LI Z A C I Ó N

-REPOSO -CORTICOIDES -SINTOMATICOS

• • • • •

-REPOSO -CORTICOIDES -ESTABILIZACIÓN COLUMNA

-REPOSO -CORTICOIDES -DESCOMPRESIÓN - ESTABILIZACION COLUMNA

TVM: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR TVR: TRAUMATISMO VERTEBRORADICULAR TVMR: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULORADICULAR LEMETSAR: LESION MEDULAR TRAUMATICA SIN ANORMALIDA RADIOGRAFICA TV: TRAUMATISMO VERTEBRAL

PRONÓSTICO

Según la Escala de Pronóstico de Glasgow ( Iº: Mejorado, IIº: Mejoría parcial no necesita ayuda, IIIº: Mejoría parcial necesita ayuda; IVº: No mejorado-estado vegetativo; Vº: Fallecido) en el grupo de traumatismo Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

vértebromedular se encuentra: Iº, 33%; IIº, 8%; IIIº, 33%; IVº, 16%; Vº, 8% (5,6,7,13,16,18,44,46,52,54,56). En el grupo de LEMETSAR encontramos: Iº, 70%; IIº, 18%; IIIº, 13%; IVº, 0%; Vº, 0% (1,2,5,19,20,27,48,50). Cirak y col (6)

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reportan mortalidad global ,4%.Sin embargo, diversos estudios informan diversos resultados con variación en los porcentajes (2,5,39,40). Las principales causas son el severo compromiso medular agregado a complicaciones extraneurológicas como infecciones de vías respiratorias y vías urinarias, y sepsis. Se ha observado que mayor mortalidad se presenta en las lesiones cervicales. Es importante tener en cuenta el compromiso o grado

de afectación inicial y el seguimiento tardío de cada paciente para establecer el pronóstico adecuado y fidedigno (42,49,51,52,56) como lo enfatiza Osenbach y Meneses (5). En los casos que han sido sometidos a cirugía sea para descompresión medular y/o estabilización hemos observado que la mejoría funcional se incrementa en comparación con sólo tratamiento conservador (7,20,43,45,46,54,55).

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Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

Malformación de Chiari: Serie de 80 Casos Chiari´ Malformation: serie of 80 cases Cabrera,V.**; Spagnuolo,E.*; Salle, F.**; Jaume,A.**; Aramburu,I**; Fernandez,M.**; Cibils, D.¨*** SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA, HOSPITAL MACIEL. ASSE, MONTEVIDEO – URUGUAY, 2013. *Jefe de Servicio **Residentes de Neurocirugía ***Neurofisiólogo

SUMMARY Chiari malformation is defined as the herniation of fossa posterior structures below the level of the foramen magnun. The most frequently is the tonsilar herniation. This is the Chiari malformation type I. Represent about the 1% to 4% of all neurological surgeries. There are not tipical symptoms of the disease. The most frequent symptom is the headache. The MRI made the diagnosis in all the cases. The authors present 80 cases of Chiari Malformation, the clinical presentation, the diagnosis and their treatment. The mortality and the morbidity of the series was 0%. Key words: Chiari malformation. Hydrocephalus. Syringomielia.

RESUMEN La Malformación de Chiari es por definición el descenso de estructuras de la fosa posterior a través del agujero occipital hacia el canal medular. Lo más frecuente es el descenso de las amígdalas cerebelosas. Su incidencia es baja, representando entre el 1% al 4% de las intervenciones neuroquirúrgicas. La presentación clínica es muy variada y poco específica. La mayoría de las veces los síntomas están vinculados a complicaciones de la compresión de estructuras o a trastornos de la circulación del Líquido Céfalo Raquideo, tanto a nivel encefálico como medular. Se diagnostica mayoritariamente en niños al final de su edad pediátrica y en adultos jóvenes. Los autores presentan una serie de 80 pacientes tratados por Malformación de Chiari en un periodo de 20 años. Se discute la presentación clínica, el diagnóstico clínico e imagenológico. Se analiza también las diferencias existentes en esta afección cuando se diagnostica en edad pediátrica o en adultos. Se analiza la técnica quirúrgica y los resultados a corto y largo plazo.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

Se concluye que el tratamiento es siempre quirúrgico y que la curación es la regla, siendo nula la mortalidad y muy baja la morbilidad.

Palabras Claves: Malformación de Chiari. Siringomielia. Hidrocefalia.

INTRODUCCION Esta patología se caracteriza por una

malformaciones del Sistema Nervioso

ubicación anormal de las estructuras de

Central (tipo III) o severa hipoplasia

la fosa posteriores mayor o igual a 5

cerebelosa (grado IV).

milímetros bajo el plano del foramen

En los últimos años se reconoce un

magno.

Chiari tipo 0, que corresponde a aquel

Se reconocen 4 tipos de Malformación

paciente sintomático y que asocia

de Chiari (7):

dilatación ventricular o hidromielia y en

En el tipo I, que es el más frecuente, las

el que las amígdalas cerebelosas están

amígdalas cerebelosas están herniadas.

Clásicamente

ocluyéndolo,

dice

que

nivel

del

agujero pero

sin

occipital, estar

malformación es tal, si el descenso es

descendidas (21).

mayor o igual a 5mm, pero en la

Predomina ampliamente el tipo I,

actualidad se acepta que todo descenso

siendo menos frecuente el II, mientras

de las amígdalas, independientemente

que el tipo III y IV son excepcionales de

del grado alcanza para definir la

ver. Desde la aceptación de un tipo 0,

malformación

este ha pasado a ser el segundo en

que

misma

corresponde a un tipo I.

frecuencia por detrás del tipo I

El tipo II es aquel en donde además de

(1,12,21)

las amígdalas están descendidos el

Es más frecuente el diagnostico en

vermis cerebeloso y el bulbo.

niños grandes y adultos jóvenes pero

El tipo III y el IV son formas graves, muy

no obstante existe un número no

poco frecuentes de ver, en donde

despreciable de pacientes adultos o

existe además de un descenso marcado

niños pequeños (entre 3 y 5 años) .

de todas las estructuras de la fosa

Hay mayor incidencia en el sexo

posterior,

femenino (3 a 1) (4).

encefalocele

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

otras

Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

La presentación clínica es muy variada, no existiendo ningún síntoma que sea patognomónico de esta enfermedad. En la edad pediátrica se puede asociar a cuello corto, platibasia o impresión basilar (3). La Resonancia Magnética de Cráneo y 49

raquis cervical es el método diagnóstico por excelencia. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano (ES).

ANÁLISIS DE SERIE Se realizó el análisis retrospectivo de 80 pacientes con Malformación de Chiari tratados

por

mismo

equipo

SINTOMATOLOGIA

(n)

(%)

Cefaleas

91%

neuroquirúrgico en período de 20 años

Dolor/Contractura cervical

54%

sobre un total de 4000 cirugías. Esto

Nauseas

54%

representa el 2% del total de las

Vómitos

10%

Vértigos/Inestabilidad en marcha, con cefaleas

40%

del se

Vértigos/Inestabilidad en marcha,

1,25%

corresponde con lo publicado en la

Trastornos deglutorios

34%

literatura

Disfonía

10%

Neuralgia V par

1,25%

Hipo persistente

1,25%

Cuadro siquiátrico

1,25%

Edema de papila

2,5%

Cuello corto .Impresión basilar Déficit motor espinal

22,5%

Trastornos sensitivos

19%

intervenciones período.

neuroquirúrgicas

Este

porcentaje

80 pacientes: n

Edad Pediátrica

72%

Adulto

28%

El síntoma predominante fue la cefalea, independientemente

edad,

Sexo femenino

66%

seguido por el dolor con o sin

Sexo masculino

34%

contractura cervical. Las nauseas se vieron en poco más de la mitad de los

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Cabrera, Spagnuolo,

casos,

pero

Malformación de Chiari

son

pocos

los

que

descartar la presencia de cavidades

presentaban vómitos. Los trastornos

siringomiélicas.

vinculados a compromiso de pares

Si bien los trastornos de la circulación

craneanos bajos fueron más comunes

del

en adultos que en niños, y por lo

frecuentes, en esta serie se verificaron

general se vincularon a complicaciones

tan solo dos casos de hidrocefalia

de circulación del LCR, sobre todo

(ambos eran adultos), mientras que la

hidromielia o hidrobulbia.

existencia de cavidades siringomiélicas

Síntomas muy poco significativos y

LCR

están

descritos

como

se encontró en 32 casos (30%)

difíciles de relacionar con esta afección

El estudio de potenciales evocados

fueron los casos que debutaron y

somatosensitivos, auditivos y visuales

consultaron por neuralgia del V par o

son

el de un niño con un cuadro siquiátrico

preoperatorio, ya que durante la

de difícil control. En ambos casos la

intervención quirúrgica es parte de lo

sintomatología

que se monitoriza y sus variaciones

revirtió

totalmente

gran

importancia

luego de la cirugía.

durante el acto operatorio pueden

La confirmación diagnóstica fue en

hacer cambiar la táctica quirúrgica. Es

todos los casos mediante Resonancia

de gran valor descartar además que

Nuclear Magnética (RNM). El mismo es

exista algún compromiso detectado por

el único estudio por excelencia y no

los potenciales, aunque no existan

tiene falsos negativos. El estudio de

síntomas. Este hallazgo apoya aún más

cráneo mostró siempre el descenso de

la definición de una cirugía, ya que

las amígdalas cerebelosas, confirmando

significa sufrimiento de estructuras sin

la malformación de Chiari I. En la serie

manifestación

no hay ningún caso de Chiari II. Recién

indefectiblemente

luego de finalizado el estudio de la serie

elementos clínicos en poco tiempo. Con

y por lo tanto no incluidos aparecieron

la cirugía se evita que esto suceda.

dos casos de Chiari 0 y uno de Chiari II. La RNM de cráneo siempre debe complementarse con estudio de todo el raquis. Esto es imprescindible para Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

clínica,

pero

que

aparecerán

La Tomografía Axial Computada (TAC) de cráneo es de poco valor para el diagnóstico de la malformación. Se puede sospechar ante la existencia de

Cabrera, Spagnuolo,

hidrocefalia

Malformación de Chiari

una

fosa

posterior

estos casos de procedió a retirar parte

pequeña. El fondo de ojo, maniobra semiológica más que

estudio

complementario,

puede evidenciar edema de papila. Esto es raro, siendo solo previsible en aquellos

espinosa de C2. Por este motivo en

casos

complicados

con

de la espinosa de C2. El retiro completo de la misma y la laminectomía de C2, solo se realizó en aquellos casos en los que el descenso de las estructuras llegaba hasta C2 o más abajo. 51

hidrocefalia evolutiva El único tratamiento curativo para la

los

primeros

rutinariamente

procedió

casos a

apertura dural. Recién en los últimos

malformación de Chiari I es la cirugía.

casos y si al hacer la craniectomía y el Los 80 pacientes de la serie fueron

retiro de C1 y/o C2 se constató una mejoría de los potenciales no se realizó

tratados con cirugía.

apertura dural. Esto sucedió en 4 casos. La técnica quirúrgica empleada fue la siguiente: 100% de las cirugías en posición

semisentada.

Monitoreo

anestesiológico por neuroanestesista y monitoreo

neurofisiológico

neurofisiólogo. monitorizar

Este

pares

procedió

craneanos,

por a vías

largas y potenciales evocados. La

táctica

fue

una

craniectomía

suboccipital, no mayor a 2cm desde el agujero occipital, buena exposición hacia ambos lados. Resección del arco posterior de C1. Por la patología en muchos casos, aunque no exista cuello corto se comprobó que el arco de C1, quedaba en gran parte oculto por la

contó

con

Doppler

trasncraneano, de gran utilidad según diferentes autores, ya que en este paso si el Doppler evidencia una mejoría de la circulación, no se debería realizar apertura dural. En todos los casos que se procedió a la apertura de la duramadre, la misma fue amplia hasta C1, C2. Siempre se realizó la apertura en “V” a base próximal y vértice a nivel de C1. De esta forma se evita en un elevado número de casos, sobre todo en edad pediátrica la apertura del seno occipital, lo que podría determinar complicaciones. Con la técnica expuesta, no hubo en la serie ningún caso de sangrado profuso que

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Cabrera, Spagnuolo,

requiriera tampoco

Malformación de Chiari

reposición, evidencias

así de

como embolias

Por lo tanto la fístula se dio en el 8% de los casos.

aéreas. En contadas ocasiones (4 casos)

Todos los pacientes salieron de la sala

al abrir la duramadre se verificó

engrosamiento aracnoidal que fijaba las

fueron controlados por lo menos 24hs

amígdalas, lo que obligó al corte de

en Cuidados Intensivos.

dichas adherencias. En ninguno de los restantes 76 casos se tocó alguna

operaciones

despiertos.

Todos

La mortalidad en la serie presentada fue del 0%.

estructura. Las viejas técnicas de coagular o separar amígdalas no se

No se constató agravación clínica en

utilizaron. Tampoco la separación para

ningún caso.

exponer el obex. La cirugía finalizó en todos los casos con plastia dural con aponeurosis muscular. Se completa el cierre con cola biológica para disminuir el riesgo de fístula de LCR.

casos. En cuatro casos se limitó a de

líquido

subcutáneo

configurando un seudomeningocele. En un solo caso se comprobó la salida de LCR por el abordaje quirúrgico.

drenaje lumbar continuo por 3 días y a reforzar la sutura de piel en la zona del abordaje, lo que logró la curación. todos

los

seudomeningocele

otros

como

contenedor y cerró espontáneamente la fístula, desapareciendo el mismo espontáneamente no más allá del mes de la cirugía. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

operados

adultos, los 77 restantes estaban asintomáticos al año de la cirugía. tres

casos

mencionados

corresponden a adultos que llegaron a la cirugía con marcada sintomatología y signología

neurológica,

cuadriparesia,

dada

con

por

elementos

piramidales y de neurona motora

ELA.

Uno

ellos

además

presentaba trastornos deglutorios y disfonía. En estos tres pacientes se constató la

casos

actuó

pacientes

periférica, compatibles con síndrome

En este caso se procedió a colocar un

los

evolucionaron a la mejoría. Salvo 3

Los

Esta complicación estuvo presente en 5

colección

Todos

presencia de marcadas dilataciones siringomiélicas a nivel medular. La tendencia a la reducción de estas cavidades fue la regla con el correr de los meses luego de la operación. En

Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

dos, las cavidades desaparecieron a los

del

6 meses, mientras que el restante

Mayoritariamente es el único elemento

presentaba remanente de cavidades al

que se encuentra. La presencia de

año.

complicaciones

Del punto de vista clínica la mejoría al

circulación del LCR, ya sea hidrocefalia

año fue significativa, con franca mejoría

o dilataciones siringomiélicas es muy

de la calidad de vida. Todos eran

variable

independientes,

las

publicaciones, variando entre el 12 al

hipotrofias musculares, sobre todo en

85%. En la serie presentada por los

ambas manos lo limitaban.

autores

pero

uno

nivel

del

occipital.

secundarias

según

fue

agujero

las

sumamente

diferentes

baja

hidrocefalia (2,5%), mientras que las

DISCUSIÓN

cavidades

siringomiélicas

La malformación de Chiari es una

encontraron en el 30% de los casos

afección de baja incidencia. Representa

(6,8,9,14,16,17,19,). Es de destacar que

entre el 1 y el 4% de todas las

la hidrocefalia se vió exclusivamente en

patologías

neuroquirúrgicas.

adultos, mientras que las cavidades

Predomina en el sexo femenino y se

siringomiélicas tanto en edad pediátrica

diagnostica mayoritariamente en

como en adultos, pero predominando

adultos jóvenes (4,7,11,21).

en los primeros.

De los diferentes tipos que se describen de

enfermedad,

predomina

ampliamente el Chiari I. En las últimas publicaciones el Chiri 0 le seguiría en frecuencia (7,21). La clínica puede hacer sospechar la patología, pero

el diagnóstico es

exclusivamente imagenológico, siendo la RNM el método diagnóstico por excelencia (1,5). En la RNM se comprueba el descenso de las amígdalas cerebelosas, que por lo general es mayor a 5mm por debajo Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Foto 1: Chiari I preoperatorio

Cabrera, Spagnuolo,

Foto 2: Chiari I postoperatorio

Malformación de Chiari

54 Foto 5: Chiari postoperatorio

con

hidromielia,

Foto 3: Chiari II Foto 6: Chiari I con hidromielia

Las diferentes publicaciones sitúan la incidencia de esta complicación hasta en un 40%, mientras que la hidrocefalia se la encuentra hasta en un 10% de la bibliografía. Como Foto4: Chiari I con hidromielia, preoperatorio

expresó

pueden

verse

cavidades siringomielicas hasta en un 40% de los casos. Las mismas varían en tamaño y tipo (en continuidad, con tabiques, etc); no encontrando relación directa entre las alteraciones motoras de los pacientes y las mismas, pero si

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

estuvieron presentes en todos los

migrañas, ya que consultaron por

pacientes con alteraciones sensitivas

cefaleas. Estas no tienen ninguna

(9,19).

característica especial, siendo un dolor

asociación

con

otras

malformaciones es poco frecuente, destacándose las alteraciones cráneo cervicales como la impresión basilar y la platibasia. Se describen estas hasta en un 12% de los casos, pero en la serie de los autores fue muy inferior (3,15,17). Lo que si es claro, que la malformación de Chiari, de por si supone una

holocraneano, variable, muchas veces de difícil control con analgésicos y hasta casos con cefaleas periódicas, con intervalos de tiempo sin molestias y que respondían bien a los analgésicos. Dolor y contractura cervical, fue el síntoma más frecuente luego de las cefaleas, sobre todo en adultos y en niños mayores. (98%).

alteración ósea de la fosa posterior, lo

No fue nada infrecuente la presencia de

que estaría en la génesis de la

los

enfermedad. La enorme mayoría de los

asociados con nauseas y sensación

casos presentan una fosa posterior

vertiginosa.

pequeña. Como se expresó antes, no hay ningún síntoma que sea propio de esta afección y que su presencia lleve al planteo de la enfermedad desde la aparición de la sintomatología (4,14). El tiempo de duración transcurrido desde el comienzo con los síntomas hasta la primera consulta y hasta el diagnóstico es muy variable. Sobre todo en la edad pediátrica, donde en la mayoría de los casos se realizó como estudio complementario una TC de Cráneo que fue normal en casi todos los pacientes y se trataron como Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

síntomas

los

antes

adultos

mencionados

presencia

elementos de síndrome de ELA llevó al planteo

clínico

esta

como

enfermedad y no como síndrome secundario a otra patología. En ninguno de los casos el diagnóstico fue precoz. La RNM se realizó varios meses después y luego de varias consultas. Síntomas como

espinales

tanto

motores

sensitivos

vieron

fundamentalmente en la edad adulta. Predomino la pérdida de fuerza en los 4 miembros y de instalación progresiva. Paresia, areflexia y atrofia se encontró en 19%. Por el contrario paresia con

Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

elementos de liberación piramidal en

misma fue lenta. La táctica quirúrgica

3% de los casos.

ha variado con el correr de los años, y

Son interesantes los casos que se presentaron clínicamente como una neuralgia del V par y el niño con una patología siquiátrica. Incluso luego de la RNM donde se hizo el diagnóstico de

se ha ido simplificando, sobre todo gracias al apoyo neurofisiológico y del Doppler, que permiten hacer cirugías más sencillas y con buenos resultados (2,8,11,12,16,20) 56

malformación de Chiari, se fue muy

CONCLUSIÓN

reticente por todo el cuerpo médico en

La Malformación de Chiari

relacionar

este

patología de baja incidencia, que se

síntomas.

Finalmente

hallazgo y

con

los

ante

caracteriza

por

es una

descenso

refractariedad a los tratamientos es

estructuras de la fosa posterior a través

que se procedió a la reparación

del agujero occipital. De todos los tipos

quirúrgica de la malformación. Lo cierto

descritos predomina ampliamente el

es que la misma fue curativa en ambos

tipo I, que se caracteriza por el

casos. Puede no pasar de lo anecdótico,

descenso

pero el control hasta varios años

amígdalas cerebelosas.

después de la cirugía no mostró la

Se puede ver a cualquier edad,

recidiva de síntomas, estando ambos

predominando en adultos jóvenes y

pacientes

niños mayores.

realizando

una

vida

exclusivamente

las

completamente normal. Hay reportes a

No existe una sintomatología típica que

propósito de un caso, de neuralgias u

haga plantear esta enfermedad. Por

otras alteraciones que se corrigieron al

eso es que el diagnóstico es siempre

tratar

meses

malformación

Chiari

(5,10,13,18)

niños que en adultos. La evolución posterior también fue similar. La gran diferencia estuvo en esos casos de adultos con sintomatología motora severa, en los que la regresión de la Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

años

luego

comenzada la sintomatología. Esta está dominada

El tratamiento quirúrgico fue similar en

hasta

ampliamente

por

las

cefaleas. Son innumerables las formas de presentación clínica, incluso algunas de extrema rareza, como se presentó en este trabajo.

Cabrera, Spagnuolo,

Malformación de Chiari

El diagnóstico se confirma en el 100%

evocados puede ser determinante en el

de los casos con RNM de cráneo que

momento de decidir si abrir o no la

incluya el pasaje cráneo cervical. Una

duramadre, ya que muchas veces con la

vez hecho el diagnóstico se debe

craniectomía alcanza para lograr la

completar la fase diagnóstica con una

decompresión y restituir la circulación

RNM de todo el raquis para valorar

del LCR.

fundamentalmente la existencia o no de dilataciones siringomiélicas a nivel de la médula.

Los resultados quirúrgicos son buenos, siendo despreciable la aparición de complicaciones luego de la cirugía.

El tratamiento es quirúrgico, siendo la técnica quirúrgica de reparación de la malformación sencilla y con muy bajo porcentaje

complicaciones.

cirugía siempre debe realizarse con el apoyo de monitoreo neurofisiológico. También y en la actualidad se debe contar con Doppler transcraneano. El control con este y con los potenciales

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4. Bindal,A; Dunsker,S; Tew,J. Chiari I Malformation: Classification and management. Neurosurgery.37: 1069-1074, 1995

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Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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Malformaci贸n de Chiari

20. Scott,R. Tailored operative technique for Chiari I malformation using intraoperative color Doppler ultrasonography. Neurosurgery. 55: 1008, 2004 21. Tubbs,R; Mc Girt,M; Oakes,W. Surgical experience in 130 pediatric patients with Chiari I malformations. J.Neurosurg. 99: 291-296, 2003

Dandy

Diagnóstico y tratamiento ..

Neurocirugía Historia Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Cerebrales Dr. Walter E. Dandy

Del cuerpo humano figuran los tumores

focales, la ventriculografía mostrará como

cerebrales. Todo tumor cerebral que

causa la ubicación de un tumor u otro tipo

produce síntomas puede ser diagnosticado

de lesión: descubrirá las lesiones atróficas

con

del cerebro con la misma precisión con que

certeza

localizado

con

tanta

precisión, que al operar hoy en día, el

ocupan espacio.

tumor se hace ver enseguida. La mitad de El tratamiento de los tumores cerebrales ya los tumores, sobre poco más o menos no es empírico, es decir, basado en la pueden

diagnosticarse

localizarse conjetura. Ya no es justificable hacer una

mediante un examen neurológico, pero la descompresión al tratarse de un tumor o otra mitad sólo se deja diagnosticar y presumido o determinado; ni es justificable localizar por medio de la ventriculografía. practicar

craneotomías

exploratorias,

Este método, empleado correctamente, cuando se sabe que existe un tumor resulta perfectamente sano y salvo: usado inlocalizable. El tratamiento siempre es un sin

las

debidas

precauciones,

es ataque directo contra el

tumor, con la

sumamente peligroso. esperanza de quitarlo completamente en el Durante los diez últimos años se ha hecho

acto si resulta operable; si no resulta

uso de la ventriculografía probablemente

removible, entonces y sólo entonces, es

unas dos mil veces, y con solamente una

justificable el tratamiento paliativo por

muerte. En numerosos casos en que se

medio de la descompresión.

sospecha la presencia de un tumor Con mucho, lo más importante en el cerebral, la ventriculografía eliminará la tratamiento de los tumores cerebrales es diagnosis de un tumor si el tumor no existe, sospecharlos, y esto en las primeras etapas y lo hará con la misma certidumbre que la de su desarrollo. Se debe sospechar la diagnosis del tumor cuando actualmente presencia

los

tumores

cerebrales

existe. También, en muchos casos de cuando aparecen disturbios de la vista, del epilepsia,

con

sin

manifestaciones

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 20/ 2012

Dandy

Diagnóstico y tratamiento

oído, del habla, del modo de andar y las

Se quita entonces el fluido de un ventrículo

funciones

sensorias.

lateral y en su lugar se inyecta esa misma

Las convulsiones que aparecen después de

cantidad de aire. Haciendo que el aire corra

la edad de veinticinco son, en el 50 por

por los canales por los cuales circula el

ciento de los casos, efectos de los tumores

líquido cerebroespinal, se puede proyectar

cerebrales. En otras palabras, la mayor

sobre las placas del rayo X cualquier parte

ventaja en hacer una diagnosis tentativa es

del sistema ventricular, y todo tumor que

el “Sentido Común”. Además, los tumores

causa señales o síntomas de presión

cerebrales

las

intracraneana, cambiará de algún modo el

lesiones más comunes del cerebro que

tamaño, la forma o la posición de alguna

ocurren entre el nacimiento y la edad de

parte

sesenta años, y que causa síntomas

interpretación de estos cambios nos dice la

progresivos referibles al sistema nervioso

posición del tumor. Las sombras en la placa

central.

del rayo X que deben al hecho que al aire

motoras

son,

indiscutiblemente

del

sistema

ventricular.

tiene menos densidad que el fluido que En las operaciones para los tumores reemplaza, y por lo tanto, el rayo X recoge cerebrales, la mortalidad es menos el las sombras de estas áreas de menos resultado del ataque directo contra los tumores y la extracción de ellos, que de las anticuadas

paliativas

Si nada estorba el flujo del aire de los

tiempos

ventrículos al espacio subaracnoideo donde

sometían a los pacientes a numerosas

es absorbido, no hay cuidado. Hay peligro

operaciones antes de dar con el tumor, hoy

cuando los ventrículos se encuentran

en día basta una sola operación. Acaso no

obstruídos y el aire no puede salir del

sea preciso añadir que mientras más

sistema ventricular y por consiguiente, no

temprano se haga la diagnosis y mientras

puede absorberse. Y para evitar este

más pequeño sea el tumor, tanto mejor

peligro es necesario o sacar el aire

serán los resultados quirúrgicos. Por el uso

mediante otra punción o lo que es mejor,

de la ventriculografía es posible hacer o

sacar enseguida el tumor, de esta manera

eliminar la diagnosis de los tumores

soltando automáticamente la obstrucción a

cerebrales en las etapas más tempranas de

la salida del aire al espacio subaracnoide.

su desarrollo.

Por esta razón las inyecciones de aire

exploratorias.

operaciones

densidad.

otros

deben ser hechas sólo por el cirujano que Para ejecutar la ventriculografía se hacen está preparado para continuar la operación diminutas aberturas, bajo novocaína, en la región occipital de los dos lados: esto

inmediatamente, si el caso lo pide.

requiere solamente pocos minutos y no es

En una serie de diapositivas que serán

doloroso de ninguna manera.

proyectadas, se mostrará la localización de

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Dandy

Diagnóstico y tratamiento

tumores en todas las partes del cerebro.

llegar a los tumores hondos y extraerlos

Los efectos mecánicos del tumor se ven en

con buen éxito, es forzoso a veces sacar

los ventriculogramas anteroposteriores, o

una parte o el todo de un lóbulo cerebral.

los laterales, o en ambos. Los tumores

También se ha averiguado que muchos

pueden obstruir cualquier parte del sistema

gliomatas, que hasta ahora han resultado

ventricular, produciendo dilatación delante

inoperables y que

del estorbo. Otros tumores comprimen y

pueden

descoyuntan

sistema

prósperamente, con cura permanente,

ventricular, y otros aún producen la

mediante el sacamiento de una parte o el

deformación de sólo una porción y la

todo de un lóbulo cerebral junto con el

dilatación de otra porción.

tumor, de un modo algo semejante a la

gran

parte

del

siempre recurren, actualidad

sacarse

extracción de una lesión maligna de otras Todos los tumores del cerebro, todos los pineales, y todos los del tercer ventrículo,

regiones del cuerpo.

causan la dilatación simétrica de ambos

Por eso, si se localizan los tumores

ventrículos laterales. Los tumores del

mientras están sosegados, muchos de ellos

tercer ventrículo impiden, generalmente, la

pueden curarse mediante la extracción,

comunicación entre los dos ventrículos

junto con el tumor, de un área sosegada

laterales, porque obstruyen la foramina de

del cerebro, y el paciente no padecerá ni de

Monro. Los tumores del tercer ventrículo

efectos mentales ni físicos. Delos tumores

impiden, generalmente, la comunicación

que producen la dilatación del sistema

entre los dos ventrículos laterales, con libre

ventricular y que se encuentran en el

comunicación entre ellos, y con un tercer

cerebelo, se mostrará un número de

gran ventrículo patente.

ejemplos de distintos tipos de lesiones, entre las cuales figuran las neuronas

El tamaño, la forma y la posición del tercer acústicas como las más comunes y, desde ventrículo constituyen una de las más el punto de vista del cirujano, las más importantes

determinaciones

la prometedoras.

Estos

tumores,

antes

ventriculografía. inoperables, pueden ahora curarse con una Con el desarrollo del procedimiento de los

mortalidad de menos del 15 por ciento. Se

métodos diagnósticos y localizadores, y es

les puede sacar completamente, por la

muy probable que no haya otro campo

excisión

diagnóstico en la medicina, en que se

disección después de la cápsula del tallo

puede obtener mayor precisión, ha sido

(stem) del cerebro. Pocos son los tumores

preciso

que han dado mejores resultados que los

perfeccionar

nuevos

procedimientos operativos para hallar y sacar los tumores inaccesibles a fin de

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

del interior y la

de este importante grupo.

cuidadosa

Olivares

El Ocaso de la Neurología ..

Miscelanea en Neurociencias El Ocaso de la Neurología Clásica Dr. Ladislao Olivares L.

Los importantes progresos tecnológicos que se han dado en el campo del diagnóstico aunados a las llamativas propuestas que hace la Medicina basada en la evidencia (MBE) para incrementar la calidad científica de la decisiones terapéuticas se han encargado de socavar, cada cual por su propio camino, la importancia que se concede a la clínica tradicional en el proceso de la atención de los enfermos incluyendo los del sistema nervioso. Así, el cambio que se ha venido fomentando en la práctica médica tiende a crear un sistema de atención de enfermos que, en la práctica médica tiende a crear un sistema de atención de enfermos que, en la opinión de muchos, no solo es inevitable evolutivamente sino también deseable en la medida con el pleno cumplimiento de sus promesas no solo se conseguirá un incremento de calidad científica de los diagnósticos sino también un mejoramiento en la racionalidad de los tratamientos especialmente si para cada diagnóstico que llegue a proponer se pueda contar con una prueba o un perfil de pruebas de alta sensibilidad y especificad para apoyarlo y si para los tratamientos que se prescriban en cada caso se tenga la certeza de su efectividad apoyada en evidencias experimentales que, preferentemente provenga de estudios clínicos controlados hechos en grandes grupos de enfermos y, que solo en los casos de no contarse con estos se basen en la opinión personal del propio clínico quien, a lo largo de su experiencias anecdóticas acumuladas a lo largo de su práctica aportará un conocimiento que, a criterio de Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 20/ 2012

los originadores de la propuesta, solo podrá aceptarse provisionalmente como una evidencia provisional susceptible de corregirse por las inicialmente mencionadas. El nihilismo clínico que inevitablemente resulta con todo esto tiene un grado mayor cuando se acata lo propuesto por la MBE considerando que mientras que en el caso de la tecnología diagnóstica existe la posibilidad de una adecuación con la clínica tal adecuación no se vislumbra con la aplicación literal de esta filosofía. Tal diferencia es fácil de notar cuando se repara en el hecho de cómo la telerradiografía de tórax puede ayudar a la clínica mientras que el valor que pueda darse al razonamiento clínico de cualquier grado de elaboración debe ceder el paso a lo que, según la nueva corriente vendría a constituir una “mejor evidencia”. El radicalismo contenido en la MBE tiene su origen en origen en las decepcionantes experiencias que el doctor Alfie Cochrane, epidemiológico escocés, tuvo en el tiempo que pasó como voluntario en la guerra civil española con la errática atención médica que se podía constatar en la atención de los heridos de tal guerra la cual, sin hacerse muchas ilusiones, bien podría resultar igualmente insatisfactoria al observar la atención médica que en nuestra época se sigue dando en muchos sitios. El problema que plantea la atención médica deficiente tiene una diversidad de formas posibles de resolverse por más que la elegida el Dr. Cochrane tuvo que ser la correspondiente a

Olivares

su preparación y su época y esta no pudo ser otra que la de depender de lo que en su tiempo se veía como comprensible tomando en cuenta la época en que se propuso y las circunstancias mismas de su autor según las cuales la mejor forma de acercar el rigor de la ciencia a la práctica médica sería mediante el aprovechamiento de los estudios de población que en esa época estaban en boga. Una alternativa, que bien se le pudo haber ocurrido a alguien dedicado más directamente involucrado con la práctica y la enseñanza de la medicina, vendría a ser el más meticuloso respeto a las normas del arte médico en su totalidad, sin insistir demasiado en hacer priorizaciones en las formas de evitar los errores en una actividad humana que habiéndose regularmente aprendido en la escuela de medicina tiene una diversidad de oportunidades de no ejecutarse de acuerdo a las normas. Lo acontecido a partir de la declaración de principios de la propuesta tiene el sesgo que puede predecirse cuando al detectarse los defectos que tiene determinado proceso no se toma en cuenta la operatividad del mismo y se trata de encontrar la solución mediante el uso de los personales recursos doctrinarios e información que se tiene lo cual, sin querer ahondar mucho en el problema condujeron a los autores de la MBE a reducir el mal que se padece a una defectuosa utilización de la evidencia lo cual, para el caso que nos ocupa, irónicamente resulta cierto, es decir que la MBE hace una propuesta que no se basa en la evidencia que podría lograrse mediante el estudio operativo de la atención médica en los distintos ambientes en que se produce. La discusión del problema que enseguida presentamos (que para nada pretende cancelar la importancia que tienen las evidencias a todo lo largo del proceso de la atención médica) más bien se refiere al Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

El Ocaso de la Neurología

criterio que es preciso utilizar para su adecuada selección y aprovechamiento basándose en los criterios de pertinencia y la relevancia a los que deben someterse en aras de la solución de los problemas que cada individual presenta. Para el logro de tal objetivo la discusión del tema bien puede iniciarse recalcando la diferencia que hay entre el simple acopio de información y el aporte de evidencias considerando que si bien es cierto que en ambos casos se trata de un aumento cuantitativo del conocimiento contenido en un sistema de acopio de una evidencia que se aporte hará, en el caso de que se trate de la capacidad de reaccionar ante determinado estímulo, que su capacidad de responder cambie en el sentido de la reafirmación, modulación o rectificación de las conductas. Así puede decirse que la utilización de la tarjeta de plástico que utilizo para entrar al estacionamiento de Médica sur tiene, en lo cuantitativo, la misma capacidad de transportar información que cualquier otra tarjeta de plástico por más que, en el caso particular de la misma la información que se ha puesto en ella tiene la virtud de vencer los obstáculos que de otra manera me habrían impedido el paso. La relación de dependencia-independencia que existe entre información y evidencia puede quedar suficientemente aclarada al recordar la historia en que Sherlock Holmes pregunta por el perro que al no ladrar produjo cero información y máxima evidencia la cual destaca la importancia del contexto en que la información se produce. Al traducir el asunto al problema que se refiere a las evidencias en que debe basarse la medicina queda demostrado que, independientemente del esfuerzo y la meticulosidad que se invierta en producir la información que quiera utilizarse como evidencia en resolver una decisión medica el buen éxito que se tenga en su aplicación dependerá de la información preexistente

Olivares

en el sistema sobre el que se quiera aplicar. El problema de la evidencias y su utilización en la toma de decisiones en medicina tiene el obstáculo que no se requiere vencer en el caso de las ciencias mejor estructuradas como lo puede ser la química para la cual, en la identificación de cualquier compuesto químico, es posible recurrir a las evidencias que pueda lograrse mediante una serie de pruebas universalmente aceptadas mientras que , en el caso de las enfermedades, la tarea de identificación mediante el uso de evidencias se refiere a la identificación de un ente abstracto, la enfermedad, en cuya definición se combina los rasgos y los accesorios lo cual, no pudiendo hacerse bien por el estudio de la naturaleza requiere de la arbitración de los expertos. Considerando lo anterior es posible entender no solo el limitado éxito que ha tenido la MBE en el mejoramiento de la práctica médica sino también anticiparse al mantenimiento de su limitaciones en la práctica especialmente si, en el esfuerzo por mejorar, no se incluye una mejora en procedimiento global de la atención de los enfermos al que se refiere el arte clínico y las acciones que procede a su utilización. Para ello conviene analizar la forma en que este ha sido diseñada en el terreno de lo abstracto y la diversas formas en que tal diseño llega a corromperse en la práctica o en el beneplácito de quienes aceptan la fragmentación del arte clínico en niveles y su subdivisión en especialidades. Tal fragmentación llega a resultar operante cuando se trata de separara los padecimientos autolimitados que fácilmente responden al tratamiento sintomático de los padecimientos más grandes que requieren diagnosticarse y tratarse en forma específica. Al proceder bajo tal criterio se logra producir una forma de atención medica que, si bien resuelve el problema administrativo de la misma, bien

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

El Ocaso de la Neurología

puede generar el que se refiere a la pérdida de la oportunidad terapéutica y el ensanchamiento de la brecha que existe entre el estado del arte de la medicina y la forma en que el mismo se aplica en la población. En el fondo de este problema se encuentra el defecto contenido en la educación formal en las distintas áreas del conocimiento según la cual el objetivo concreto de cada materia es la de poder responder de forma afirmativa o negativa cualquier forma de interrogante que se plantee sin mucho atender a la tercera respuesta que pudiese ocurrir en lugar de estas. El inconveniente que representa el tener que aceptar la incertidumbre que surgen en el proceso resolver un problema siendo por si mismo mortificante no llega a tener la trascendencia que tiene el falsear las respuestas y el interés por abordarlo tuvo que esperar a la aportación del doctor Weed que a inventar el expediente orientado hacia problemas concedió respetabilidad a la ignorancia declarada sobre todo si para hacerlo se toma uno la molestia de cuantificarla. Así y al poner en buen uso el reconocimiento de la personal ignorancia resulto posible introducir la posibilidad de aplicación de los algoritmos clínicos los cuales, al utilizar las ventajas que tiene el sistema binario para la solución de problemas permitió dio cabida a la posibilidad de agregar al cierto o falso que se pueda agregar a cualquier acertó la tercera respuesta recomendable referente al “no se sabe”. El algoritmo clínico ideado de esta manera, más que la MBE, bien puede acabar con la irracionalidad médica empezando por el sencillo procedimiento de terminar con los niveles y fragmentaciones de la medicina contemporánea, etc., etc.

Posadas

Requisitos para obtener

Requisitos para Obtener el Título de Especialista en Neurocirugía Dr. Germán Posadas Narro

La Federación Latino Americana de Sociedades de Neurocirugía sugiere a las Asociaciones miembros que utilicen las siguientes normas para la aplicación de exámenes para la obtención del Título de Especialista en Neurocirugía. (Periodo del Comité Administrativo FLANC 2008 – 2010)

1) REQUISITOS 1.1) Ser Médico en actividad con inscripción y habilitación por el Colegio regional de Medicina en uno de los países miembro de la Federación, mediante la presentación de la copia autenticada del título de Médico con el respectivo número de inscripción. 1.2) Cumplir las siguientes condiciones: 1.2.1- Poseer diploma o certificado de conclusión de Residencia formalizada en Neurocirugía otorgada por la Institución pertinente de postgrado en Medicina – Neurocirugía. 1.2.2- Tener realizado el entrenamiento en un servicio de Neurocirugía de otro País cuya formación curricular sea compatible con el programa establecido por la FLANC. 1.3) Pagar la tasa de inscripción.

2) LAS INSCRIPCIONES 2.1) La inscripción del candidato implicará el conocimiento de la aceptación total de las normas y condiciones establecidas por esta publicación en relación a la cuál no podrá alegar desconocimiento. 2.2) Las inscripciones serán recibidas personalmente en la Secretaría de la Sociedad referida, con carta registrada acompañada de todos los documentos en orden y debidamente encuardernados. 2.3) 2.4)

2.5)

El período de inscripción será de ----a-----. El candidato deberá efectuar el pago de la tasa de inscripción conforme a lo establecido en cada Sociedad.

En caso que la documentación presentada por el candidato sea insuficiente el valor de la inscripción será devuelto descontando la tasa de servicio operacional del 20% (veinte porciento).

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Posadas

Requisitos para obtener

2.6)

La tasa de inscripción no será devuelta en caso de que no se presente el candidato al examen.

2.7)

La aceptación de la inscripción del candidato y la competencia de la Secretaría de la referida Sociedad le será confirmada. En caso de no recibir la confirmación el candidato deberá repetir el contacto por vía telefónica.

2.8)

Después del recibimiento de la acreditación de inscripción, la Secretaría le enviará al candidato, por correo, el comprobante de la inscripción, que deberá ser presentado el día de la prueba, juntamente con los demás documentos.

2.9)

Verificada en cualquier momento, el recibimiento de la inscripción que no cumpla con todos los requisitos fijados en esta publicación o que contenga declaraciones falsas o inexactas, la inscripción será cancelada para todos los fines.

3) DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA INSCRIPCION 3.1)

Para efectuar la inscripción el candidato deberá presentar obligatoriamente todos los documentos en copia autenticada, debidamente encuadernado obedeciendo el siguiente orden: 3.1.1) Ficha de inscripción correctamente completa y firmada;

3.1.2) Copia autenticada del Título Médico Cirujano expedido por la Facultad de Medicina;

3.1.3) Copia del Diploma de Registro como Médico-Cirujano en el Colegio Médico Consejo Regional de Medicina;

3.1.4) Constancia de habilidad expedida por el Colegio Médico o Consejo Regional de Medicina.

3.1.5) Copia del certificado de finalización de Residencia Médica con carta del tutor (orientador) que firme el documento, informando en detalle el programa de entrenamiento al que fue sometido el candidato y su aprobación final con sus respectivas notas de graduación.

3.1.6) Copia del Certificado de finalización de Residencia Médica de la Unidad o División de Postgrado-Neurocirugía de la Facultad de Medicina.

3.1.7) Comprobante del pago de inscripción.

3.2)

Los documentos citados quedarán en la secretaría en el momento de la inscripción.

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Posadas

Requisitos para obtener

3.3)

No serán aceptadas inscripciones condicionales a completar los documentos exigidos.

3.4)

La no integralización de los procedimientos de inscripción (pago de la tasa de inscripción, entrega de la ficha de inscripción debidamente completa y firmada, e incluso los documentos exigidos) implica la DESISTENCIA del candidato y consecuentemente la ELIMINACION del Concurso.

4) LOS EXAMENES 4.1)

Los candidatos serán sometidos a las siguientes evaluaciones: Prueba teórica de carácter eliminatorio (nota mínima 6, y en el sistema vigesimal 12); Prueba práctica-oral de carácter eliminatorio (nota mínima 6, y en el sistema vigesimal 12) y análisis del currículum. Jurado compuesto por 2 (dos) miembros de la Asociación o Sociedades de Neurocirugía y 1 (uno) miembro del Colegio Médico o Asociación Médica Regional o Nacional.

4.2)

Prueba Teórica será compuesta de 50 (cincuenta) preguntas objetivas de múltiple elección, con 5 (cinco) alternativas cada una, siendo solo 1 (una) la respuesta correcta. El contenido del programa será sobre temas fundamentales contenidos em el programa de residencia en Neurocirugía, compuesto de 23 puntos (ver Anexo I) y preparado inmediatamente antes de la prueba por la mesa examinadora utilizando un sistema de sorteo a partir de un banco de preguntas digital. 4.2.1) El resultado del examen teórico será divulgado al término del mismo.

4.3)

El examen práctico-oral constará de la aplicación de los temas del anexo I, interpretación de imágenes y discusión de casos clínicos. Jurado compuesto por 2 (dos) miembros de la Sociedad o Sociedades de Neurocirugía y 1 (un) miembro del Colegio o Asociación Médica Regional o Nacional.

4.4)

Análisis del currículum.

Evaluación de los exámenes y análisis del currículum 1. Cada examen (teórico y práctico-oral) será evaluado en la escala del 0 al 10 , o en el sistema vigesimal de 0 al 20.

2. Será considerado habilitado el candidato quien obtuviera, en cada una de los exámenes una nota igual o mayor que 6 (seis), o en el sistema vigesimal 12 (doce). 3

EL modelo del Currículum Vitae seguirá el patrón formal de presentación de documentos de esa naturaleza.

El análisis del currículum será realizado con los siguientes criterios: a) b) c)

Residencia Médica (con nota igual o mayor que 6, o mayor que 12 o graduación en bueno o excelente; serán considerados hasta 4 puntos). Trabajos publicados en revistas de neurocirugía indexadas (2 puntos por trabajo; serán considerados hasta 4 puntos). Trabajo publicado en otras revistas médicas indexadas ( 1 punto por cada trabajo; serán considerados hasta 2 puntos).

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Posadas

Requisitos para obtener

e) f) g) h)

Cursos de actualización y educación continuan en neurocirugía, Nacionales o Internacionales (0,5 puntos; serán considerados hasta 2 puntos). Participación en Congresos Nacionales o Internacionales de Neurocirugía (0,5 puntos; serán considerados hasta 4 puntos) Cursos de perfeccionamiento a nivel nacional o internacional (un punto cada curso, serán considerados hasta dos puntos). Maestría (concluida 2 puntos, en curso un punto). Doctorado (concluido 3 puntos, en curso 2 puntos).

La mesa examinadora será definida por la Comisión de la Sociedad o las Sociedades afiliadas a la FLANC y constará de dos miembros de la Sociedad o de las Sociedades y un miembro del Colegio o la Asociación Médica Regional o Nacional.

El resultado final 1. La nota obtenida en el examen teórico tendrá un valor de 4 2.

La nota obtenida en el examen práctico-oral tendrá un valor de 4

3. Del análisis del currículum será atribuido un valor de 2. 4. El total de los puntos del candidato será igual a la sumatoria de las notas obtenidas en los exámenes y el currículum según los respectivos valores.

La aprobación 1) Será considerado aprobado el candidato que obtuviese una media final igual o mayor que 6 (seis) o mayor o igual que 12 (doce) en el sistema vigesimal. 2) Los resultados de los aprobados serán publicados en el sitio de referencia de la Sociedad. 3) El resultado final del examen será divulgado por escrito a través de una declaración, enviada por el correo hasta 30 (treinta) días después de su realización. 4) Después de la aprobación, la Sociedad a la que pertenece el candidato enviará la lista con los aprobados a la Facultad de Medicina y Colegio Médico o Asociación Médica Regional o Nacional a fin de que reciba su Título y haga el registro de Especialista respectivamente. 5) El candidato aprobado deberá pagar las tasas para la confección del Título de Especialista y de su registro como tal.

Presencia en los exámenes 1) El examen será realizado el día-----local-----2) El candidato deberá llegar al local citado con una anticipación de 30 minutos del horario fijado de inicio, junto con el comprobante de inscripción y original del DNI (Cédula Oficial de Identidad).

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Posadas

Requisitos para obtener

3) No será permitido el acceso al local de exámenes al candidato que se presenta después del horario establecido. 4) La no presentación del candidato a cualquiera de los exámenes implicará su eliminación del concurso. 5) Durante los exámenes no será admitido cualquier especie de consulta o comunicación entre los candidatos ni la utilización de libros, manuales, impresos o anotaciones, máquinas calculadoras, agendas electrónicas o similares, celular, BIP, Walkman u otro receptor de mensajes. 6) Por motivo de seguridad, los candidatos solamente podrán retirarse del recinto de exámenes después de haber culminado el mismo según hora establecida por la Comisión Evaluadora. 7) El candidato será eliminado si utiliza médicos ilícitos para la realización de los exámenes; perturba de cualquier manera el orden de los trabajos; se atrasa o ausenta a cualquiera de los exámenes; salir del local de los exámenes sin el acompañamiento del fiscal, antes de concluidas las mesas y dejar de firmar la lista de asistencia.

5) RECURSOS DE APELACION 1) Los Recursos de apelación serán realizados por escrito, hasta 10 (diez) dias a partir de la publicación del resultado, dirigidos a la secretaría, acompañados de todos los documentos y fundamentaciones que el candidato considere útiles en favor de su pedido. 2) El recurso tendrá un costo de------- que no será devuelto de ninguna manera.

6) PUNTOS QUE NO ESTEN CONSIDERADOS SERAN RESUELTOS POR LA DIRECTIVA DE LA ASOCIACION O SOCIEDAD DE NEUROCIRUGIA. Lugar, fecha

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Posadas

Requisitos para obtener

ANEXO I Programa para el examen y optar el Titulo de Especialista en Neurocirugía 1.

Bases anatómicas y fisiológicas en neurocirugía;

Métodos diagnósticos en neurocirugía;

Principios generales de técnicas neuroquirúrgicas,

Cuidados pre y postoperatorios en neurocirugía;

TEC: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;

TVM: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;

Hipertensión intracraneana: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento;

Tumores intracraneanos: clasificación y aspectos de biología molecular;

Tumores óseos y orbitarios;

10.

Tumores intracraneanos supratentoriales;

11.

Tumores intracraneanos infratentoriales;

12.

Tumores selares y paraselares;

13.

Tumores raquimedulares;

14.

Hidrocefalia de infancia y de adulto;

15.

Accidente vascular cerebral isquémico y hemorrágico, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento;

16.

Aneurismas y malformaciones vasculares en el SNC ;

17.

Malformaciones congénitas del SNC;

18.

Discopatías y espondilopatías;

19.

Infecciones y infestaciones del SNC;

20.

Dolor: fisiopatología y tratamiento;

21.

Neurocirugía funcional;

22.

Lesiones traumáticas de nervios periféricos;

23.

Neoplasias de sistema nervioso periférico.

*Agradecimiento: Agradecemos el apoyo altruista de reconocidos Colegas Latinoamericanos, en especial de Brasil, Chile, Venezuela, Colombia y Honduras, que mediante sus aportes e informaciones específicas han permitido consolidar este proyecto.

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Ciencia y Arte La Hora de Desaprender Por Samuel Arango M.

Los hombres maduros de ahora hemos llegado a una edad maravillosa en la que emprendemos el camino del desaprendizaje. Fuimos criados con la creencia de que debíamos ser los mejores en todo: mejores estudiantes, mejores esposos, mejores profesionales, mejores padres, etc. Fuimos educados con la creencia de que TODO es pecado. Ha llegado la hora del desaprendizaje o lo que mi hija llama graciosamente el importaculismo. ("Todo me importa un culo"). Ha llegado la hora de decir NO en muchas ocasiones, de mandar al carajo los compromisos y las obligaciones. Pasó la hora de las responsabilidades desvelantes. Ahora nos gusta estar solos, disfrutar buenas conversaciones con gente que no nos insulta y que cree lo mismo que nosotros o que no le importa que opinemos diferente. Es la hora de hablar de todo sin necesidad de sostenerlo como medio de defensa. Es hora de ver películas, de estar en una finca durante la semana, de leer, de escuchar, de sonreír y de burlarse de la mayoría de los mortales que viven pendientes de las pendejadas. Nosotros demostramos que las responsabilidades fueron bien atendidas por nosotros, que hicimos las cosas lo mejor posible, que dejamos huellas, que somos buenas personas. Lo que nos queda de vida es para nosotros, para disfrutar, para cumplir el mandamiento divino de amarnos a nosotros mismos. Por eso vamos a hacer lo que nos da la gana. Viajar al máximo, tomando café con amigos y amigas, conversando con todo el que nos encontremos. Ya pasó la época de los roles. Lo que fuimos, fuimos, ahora somos para nosotros mismos sin tener que rendir cuentas a nadie. Los demás seguirán su camino de responsabilidades y de afanes, de preocupaciones y nerviosismos. Nosotros ahora estamos por encima del bien y del mal. Vamos a museos, asistimos a conferencias y si no nos gusta nos salimos sin que nos importe, redescubrimos al Quijote y a Fernando González. Ahora asistimos con mayor frecuencia a entierros y nos damos cuenta de que se aproxima el nuestro, pero estamos preparados, pues al fin y al cabo vivir es mortal. Dios es para nosotros una profunda experiencia interior, lejos de mitos, ritos, limosnas y pecados sin fin. Es la hora de empezar a relajarnos y de conversar largas horas con Dios, que es el único que permanece siempre, ahora y después de que abandonemos la nave del cuerpo. Nos rodean pocos seres a quienes amamos profundamente y que seguirán viviendo sus propias experiencias, estemos nosotros o no. Mandaremos para donde sabemos a la gente que nos molesta, la tóxica. Quienes nos buscan sin egoísmos van a encontrar una sonrisa, una mirada tierna y comprensiva, un consejo acertado o no, afecto. Somos ahora sí libres de ataduras, de prejuicios, de creencias. Somos libres si no le tememos ni a la vida ni a la muerte. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

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Reglamento de publicaciones

a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras áreas de Neurociencias Los artículos deben ser originales e inéditos Pertenecer a una de las siguientes categorías: - Editorial. - Página del Presidente - Artículos Originales. - Artículos de Revisión. - Reporte de Casos. - Notas Técnicas. - Miscelánea neurociencias - Galería Fotográfica. - Cartas al Editor. Estar redactado en español o inglés, impreso en papel bond blanco A4, espacio simple, con márgenes de 3 cm. Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva. Se entregará 1 original impreso y la versión electrónica del texto grabado en CD o USB, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia fotografías con buena resolución. Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno, filiación institucional, ciudad y país. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013

Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo. Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico. El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio. Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma) Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. TRABAJOS ORIGINALES Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en:

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http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/). Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis. Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos. Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías. Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor. Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo. Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada. La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN Resumen en español e inglés Introducción Texto de la revisión (puede ser subdividida en subtítulos) Conclusiones Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Tratamiento, evolución) Discusión Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o

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figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras. NOTA TÉCNICA Resumen en español e ingles Introducción Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) Discusión Conclusiones Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte. Se aceptará como máximo 3 páginas. GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas. Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias. ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: neurogw@gmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016