FM 2011 - n°1 by Chul Hong

N°

FÉVRIER 2011

Revue bimestrielle de formation médicale continue

Editorial

Dossiers Actualités

LA MIGRAINE AU QUOTIDIEN ANDRÉ PRADALIER

LA SCLÉROSE EN PLAQUES ET LA FEMME FABRICE LISOVOSKI

RÉÉDUCATION APRÈS AVC ALAIN CERISIER, PHILIPPE MOIZO Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

Bulletin d’Ambroise Paré

12 9ème journée de l’ICIF 1

Chers confrères, voici le premier numéro de Flashmed EPU pour 2011. Il comporte un important article sur la migraine réalisé par André Pradalier : professeur de médecine interne, il a de nombreuses années été chef de service et chef du centre migraine et céphalée de l’Hôpital Louis Mourier à Colombes. Il est secrétaire général du club «migraine et céphalée». Il est l’auteur de nombreux ouvrages sur le sujet. Sa notoriété est internationale dans ce domaine, étant l’un des meilleurs spécialistes de cette pathologie si fréquente et pourtant si mal connue. Le deuxième thème abordé est celui de la sclérose en plaque chez la femme enceinte réalisée par Fabrice Lisovoski, neurologue interniste, docteur en science habilité à diriger des recherches. Le dernier thème est consacré à la rééducation de l’hémiplégie, merveilleusement réalisé par Alain Cerisier, médecin de médecine physique reconnu dans le milieu. Comme vous le verrez, ce numéro très neurologique est accompagné d’un peu de détente sous la forme d’un journal œnologique, Vini & Medici, réalisé par un ancien sommelier de chez Ducasse ; c’est un petit clin d’œil aux œnophiles que sont beaucoup d’entre vous et nous espérons qu’il vous sera agréable de le consulter. Les prochains numéros de Flashmed EPU auront pour thème le mélanome, les actualités en gastro-entérologie, l’obésité, la dépression, ces thèmes ayant été choisis à partir de vos réflexions. Nous vous souhaitons bonne lecture et bonne année !

La rédaction

ERRATUM

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr

Dans l’article “HTA en Médecine Générale : Questions-réponses” du Dr Philippe ESTAGNASIÉ, paru dans notre numéro 4 de décembre 2010, une erreur involontaire s’est glissée dans le tableau 1 page 8 traitant des antihypertenseurs autorisés chez la femme enceinte. Comme le texte le précise très clairement par la suite (page 10), ..."chez la femme enceinte... IEC et ARAII doivent être évités en raison d'un possible risque tératogène". De même, IEC et ARA2 sont contrindiqués de manière claire dans le tableau 3 page 9. Nous tenons à nous excuser pour cette erreur auprès de nos lecteurs. La rédaction

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Hector RANDRIANANJA, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Responsable publicité : S.J. Pierron - Kang - Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Bimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4éme trimestre 2010 ISSN 2108-1123

Dossier

LA MIGRAINE AU QUOTIDIEN André PRADALIER Remerciements à Gérard CUNIN et Christian LUCAS

La migraine est-elle une maladie fréquente ? La migraine est une céphalée paroxystique vasculaire définie cliniquement. Il s’agit d’une affection fréquente concernant 12 à 15% de la population des 18-65 ans, soit plus de 6 millions de Français. Son caractère familial est retrouvé dans 70 à 80% des cas. L’évolution est variable. On note une nette prédominance féminine : 3,8 femmes pour 1 homme. La migraine est une maladie handicapante : 75% des patients ont 1 à 4 crises par mois ; 50 à 75% des patients ont des céphalées d’intensité sévère ou très sévère ; chez 40% des patients la durée de la crise dépasse 24h. Cela entraîne un retentissement important sur la vie quotidienne, sociale, professionnelle, et familiale. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

dent de 5 à 20 minutes la céphalée. Elle peut être visuelle, la plus fréquente (scotome scintillant, hémianopsie, phosphène) ; elle peut être sensitive (paresthé-

Quels sont les critères diagnostiques de la migraine sans aura ? La durée des crises varie de 4 à 72 heures. On retrouve au moins deux des caractéristiques suivantes : - unilatéralité, - pulsatilité, - intensité modérée ou sévère (gênant ou empêchant les activités habituelles), - aggravation par la montée des escaliers ou une activité de routine comparable. Au cours des céphalées, au moins l’un des symptômes suivants : nausée et/ou vomissement, photophobie et phonophobie.

Quels sont les critères diagnostiques de la migraine avec aura ? L’aura est un trouble neurologique focal transitoire, et donc réversible durant moins d’une heure et précé-

sies, engourdissement au niveau de la bouche et de la main) ; motrice ou aphasique (plus rarement). Si les 3 critères A, B et C sont pré-

Dossier nent successivement, - la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes, - la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, parfois la céphalée commence avant ou pendant l’aura. C : l’examen clinique est normal entre les crises. En cas de doute, un désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires appropriées.

Y a-t-il des migraines symptomatiques associées à des pathologies sous-jacentes ? Ce diagnostic doit être évoqué dans les cas atypiques. Des tableaux migraineux peuvent être assoçiés ou survenir dans le cadre d’une malformation artérioveineuse, d’un C.A.D.A.S.I.L., d’un M.E.L.A.S. Quelques associations paraissent plus fréquentes avec la maladie migraineuse : syndrome de Reynaud, glaucome, prolapsus de la valve mitrale, syndrome de Ménière, somnambulisme, mal des transports, vertige paroxystique bénin, atopie, côlon irritable, fibromyalgie, maladie cœliaque, syndrome anticorps antiphospholipides… Certains médicaments(vaso-dilatateurs) semblent également favoriser la survenue d’une migraine.

Quels examens complémentaires doivent être demandés ?

sents, on peut retenir le diagnostic de migraine avec aura typique : A : au moins deux crises répondant aux critères B. B : au moins 3 des 4 caractères suivants :

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Il n’y a pas d’indication à pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale en cas de migraine typique. Par contre, devant une céphalée d’installation brutale (moins d’une minute), inhabituelle ou prolongée au-delà d’une heure, que le patient soit connu migraineux ou non, il est recommandé de pratiquer une IRM

- un ou plusieurs symptômes d’une aura totalement réversibles, - le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes ; si plusieurs symptômes sont associés ils survien-

cérébrale. Il en va de même chez un migraineux connu présentant une céphalée en coup de tonnerre ou se différenciant des crises habituelles ou avec anomalie à l’examen clinique. Enfin chez un patient de plus de 50 ans débutant des crises de migraine, mieux vaut rechercher une éventuelle cause sous-jacente. On réalisera également une imagerie devant des auras brusques ou prolongées au-delà d’une heure ou sans trouble visuel, de nature hémiplégique. Ainsi, un certain nombre de signes cliniques doivent inciter à poursuivre les investigations en milieu spécialisé : - céphalée brutale récente ou progressive, - céphalée nouvelle ou inhabituelle chez un sujet qui a une céphalée primaire (modification des symptômes chez un migraineux connu), - céphalée en coup de tonnerre, - autres symptômes neurologiques (sauf aura migraineuse typique), - troubles de conscience et confusion, - anomalie à l’examen neurologique, - œdème papillaire, - raideur de nuque, - fièvre et altération de l’état général, - maladie systémique, - hypertension artérielle, - artères temporales non dépressibles.

Pouvez-vous nous faire un rappel de la physiopathologie de la migraine ? La cause spécifique de la migraine reste inconnue mais il existe une prédisposition génétique ; on décrit 3 phases selon la théorie neurovasculaire : - le déclenchement de la crise : stimulation du trijumeau par des fac-

le 5ème mois ; seul le paracétamol parait utilisable.

Existe-t-il des substances bioactives facilitant la survenue des céphalées ? Certaines substances sont été mises en cause, qu’il s’agisse de fromages riches en tyramine (camembert, cheddar, parmesan), de la viande (porc, viandes faisandées), de l’alcool, du chocolat, du vin rouge.

En quoi consiste le traitement de la crise ? Peuvent être utilisés des antalgiques (paracétamol), des AINS, des dérivés de l’ergot de seigle (moins utilisés…), enfin des triptans : Almotriptan (Almogran), Frovatriptan (Tigreat), Sumatriptan (Imigrane), Rizatriptan (Maxalt), Eletriptan (Relpax), Naratriptan (Naramig), Zolmitriptan (Zomig). Les opaciés ne sont pas recommandés.

teurs déclenchants, favorisée par une baisse du seuil céphalogène due à une mutation de certains gènes des canaux calciques ou de la pompe à sodium, - l’aura : elle est liée à une dépression corticale envahissante associée à une vasoconstriction :spreading depression, - la phase céphalalgique par dilatation de vaisseaux sanguins extra cérébraux intracrâniens (ce qui active les nerfs sensoriels trijumeaux péri vasculaires et initie la transmission de la douleur vers le thalamus puis le cortex ; les nerfs activés libèrent des neuropeptides notamment le CGRP, ce qui exacerbe le gonflement vasculaire et accroît la transmission de la douleur ; enfin la transmission centrale de la douleur entraîne des nausées, une phonophobie et une photophobie.

Existe-t-il un caractère génétique dans la maladie migraineuse ? Des gènes sont impliqués dans la migraine hémiplégique familiale comme CACNA 1A, ATP 1A2, SCN 1A. Mais il existe une incertitude pour la migraine sans aura ainsi que pour la migraine avec aura commune.

Quels sont les facteurs déclenchant de la migraine ? Ils sont nombreux : l’anxiété, la contrariété, la fatigue physique sont rapportées comme favorisants ou déclenchant dans près de Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

50% des cas ; notons aussi le tabagisme, l’angoisse, la luminosité, le surmenage, les odeurs fortes, et bien d’autres facteurs spécifiques à chaque patient, la maladie migraineuse pouvant être définie comme liée à une hyperexcitabilité cérébrale. Il existe aussi une relation étroite entre la migraine et les hormones sexuelles féminines. Elle débute souvent à la puberté : 40% de migraines cataméniales (durée des crises supérieures à 48 heures, chute des oestrogènes, traitement préventif grâce à l’oestradiol percutané). La contraception orale, prescrire surtout les pilules faiblement dosées en éthinyl-oestradiol. Enfin aggravation transitoire au moment de la ménopause puis amélioration pour deux tiers des migraineuses dans un second temps. Le rôle du traitement substitutif hormonal est encore discuté.

Qu’en est-il de la migraine lors de la grossesse ? On note en général une nette amélioration au-delà du 3ème mois de grossesse. A l’inverse on retrouve une aggravation chez 3 à 7% des parturientes, surtout lors de la première semaine du post partum. En cas de grossesse, certains traitements constituent un risque fœtal, qu’il s’agisse du traitement de la crise ou du traitement de fond. Certains sont totalement contreindiqués(les tryptans, les dérivés de l’ergot de seigle, les ains après

Dossier Leur efficacité parait équivalente aux triptans ; citons 2 produits : Telcagépant, Olcégépant. Néanmoins des questions restent encore sans réponse : leur effet thérapeutique est-il prolongé ? Quel est leur effet chez les non répondeurs aux triptans ?

Les triptans sont indiqués dans le traitement de la phase céphalalgique de la crise migraineuse avec ou sans aura ; par contre ils sont contre-indiqués en cas d’antécédent d’infarctus du myocarde, de pathologie cardiaque ischémique, de spasme coronarien, de patholoFlashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

gie vasculaire périphérique, d’antécédent d’accidents vasculaires cérébraux ou d’accidents intermittents transitoires. D’autres thérapeutiques seront bientôt commercialisées comme les anti CGRP : ils ne sont pas vasoconstricteurs.

Sont-il effectivement plus sûrs d’utilisation chez les migraineux avec antécédent vasculaire ou chez les personnes âgées ? Ont-il des effets indésirables, hépatiques ou autres ? Le suivi thérapeutique est extrêmement important ; quatre ques-

tions primordiales sont à poser aux patients : - Etes-vous suffisamment soulagé 1 à 2 heures après la prise du médicament ? - Utilisez-vous une seule prise pour traiter la crise ? - Ce traitement est-il efficace au moins 2 crises sur 3 ? - Ce traitement est-il bien toléré ? En cas de réponse positive aux 4 questions : ne pas modifier le traitement. Par contre, la réponse non à au moins une des questions incite à prescrire sur la même ordonnance 1 AINS et 1 triptan. L’évaluation du traitement doit se faire après 3 crises ou à la consultation de suivi. Il sera alors possible d’adapter le traitement à partir des données du suivi : - en passant à un triptan s’il était à un AINS, - en augmentant les doses de l’AINS, - en changeant de triptan ou d’AINS, - en associant en même triptan et AINS, - ou en utilisant un second comprimé de triptan 2 heures ou plus après le premier, - et/ou en mettant en route un traitement de fond.qui réduira la fréquence des crises.

Est-il vrai que les triptans entraînent des effets indésirables de façon fréquente ? Suivant la méta-analyse de Ferrari, ayant inclu 24.089 patients et regroupant 53 études cliniques randomisées en double aveugle comparant des triptans vs placebo et/ou comparateur actif, les effets

indésirables les plus fréquemment retrouvés sont fatigue, boule dans la gorge, douleur thoracique, palpitations, paresthésies, somnolence, sécheresse buccale, flush. Il ne semble pas y avoir de risque vasculaire associé à la prise de triptans ni même à l’abus de leur utilisation, mais celle-ci peut entretenir la céphalée (céphalée par abus médicamenteux).

Quelles sont les indications du traitement de fond ? Diminuer la fréquence des crises, mais aussi réduire leur sévérité et leur durée, augmenter l’efficacité des traitements de la crise, diminuer la consommation de ceux-ci, prévenir le risque d’abus médicamenteux et l’installation de céphalées chroniques quotidiennes. On instituera un traitement de fond chez les patients présentant au moins 2 crises intenses par mois, ou 3 à 4 crises d’intensité modérée par mois. Il est nécessaire de prendre aussi en compte la durée des crises, le retentissement sur la qualité de vie, et le risque éventuel d’abus médicamenteux. Le choix du traitement de fond est parfois difficile : les études comparatives ne retrouvent pas de grande différence significative en fonction des produits commercialisés ; en effet l’absence de significativité est souvent liée à des études à pouvoir statistique insuffisant. Le choix va donc dépendre des caractéristiques du patient, du produit, et de la migraine. En cas de succès, le traitement sera poursuivi pendant 6 mois à 1 an, puis diminué très lentement avant d’être arrêté.

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d’

Le même traitement pourra être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau. Peuvent également être utilisés la relaxation, le bio-feedback et les thérapies cognitives et comportementales qui chez certains patients ont fait la preuve de leur efficacité. Les données de la littérature ne sont pas concluantes sur l’efficacité de l’acupuncture, de l’homéopathie, et des manipulations cervicales.

CONCLUSIONS - La migraine est une affection complexe et variable au cours du temps.

i d P i

- L’attitude défaitiste ne doit plus exister. - Il est necessaire sensibiliser le Corps Médical à cette authentique pathologie, pouvant être très handicapante, notamment chez les jeunes (école, examen)et dans la vie quotidienne. - L’apport des triptans dans la prise en charge de cette pathologie est certain. Le rapport efficacité/tolérance/maniabilité guidera le choix du triptan. - En cas de crises très fréquentes, un traitement de fond sera à mettre en œuvre en tenant compte notamment des contre-indications du patient et des effets indésirables.

Dossier

La Sclérose en Plaques et La Femme Docteur Fabrice Lisovoski Neurologue CMC Ambroise Paré, 25/27 Bd Victor Hugo, 92200 Neuilly/seine

a Sclérose en Plaques (SEP) fait intervenir des mécanismes immunitaires complexes dépassant très certainement le seul champ de l’insuffisance veineuse céphalo-rachidienne (figure) récemment mise en exergue (Zamboni P et al), dont la question a soulevé, très certainement à juste titre, moult controverses conduisant de manière imminente à l’extinction de ce débat.

A contrario, l’existence d’une SEP chez la femme en âge de procréer et l’effet des différents traitements de fond maintenant disponibles suscitent nombre de questionnements quant à l’effet propre de la maladie et des traitements sur la fertilité féminine et le déroulement de la grossesse. Le congrès de l’American Academy of Neurology (AAN) qui s’est déroulé Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

à Toronto entre le 10 et le 17 avril 2010 a abordé ces questions et tenté d’apporter quelques réponses.

La SEP affecte-t-elle la fécondité de la femme ? Qu’en est-il de la FIV ? L’effet démontré de la grossesse et de la période du post-partum sur la fréquence des poussées a incité les auteurs à étudier le rôle des différents stimulants de la fertilité sur l’incidence des poussées. Le rôle de divers facteurs a déjà été souligné. Ainsi, outre-Atlantique, l’augmentation du tabagisme chez la femme depuis la fin du second conflit mondial apparaît corrélée à la majoration du rapport H/F déjà constaté dans la SEP. Les techniques de FIV de plus en plus performantes se révèlent de fait, de plus en plus usitées. A travers

les différentes études publiées, le fait que la femme soit atteinte de SEP n’altère en rien sa fécondité.

de nier la part de responsabilité liée au stress induit et à la composante thymique en rapport avec cet échec.

La FIV elle-même peut-elle susciter des poussées ?

Les traitements de fond se révèlentils formellement contre-indiqués en cas de grossesse ?

Ceci a fait l’objet d’études rapportées au congrès de l’AAN. Douze CHU français ont participé à l’étude de l’effet des stimulants de la fécondité chez les femmes atteintes de SEP. Vingt-huit patientes ont été soumises à 45 FIV (45 patientes ont reçu des agonistes de la LHRH, 17 des antagonistes de la LHRH). Au cours de l’étude, une augmentation significative de la fréquence des poussées a été notée lors de l’utilisation des agonistes de la LHRH. Aucune différence significative n’a été constatée lors de l’utilisation des antagonistes de la LHRH. D’autre part, il semble que l’échec de la FIV représente également un facteur favorisant les poussées mais, dans ce cas précis, il apparaît difficile

Il apparaît difficile de fustiger les différents laboratoires pharmaceutiques d’adhérer à un principe de précaution bien naturel à notre époque (Biogen, Serono, Teva, Novartis). Quoi qu’il en soit, une position initiale peut être revue selon les informations recueillies au fil des années lorsque des médicaments très largement prescrits au cours de cette période ont manifestement contribué au rôle informatif des fichiers de pharmacovigilance. Diverses études ont donc été menées concernant l’effet de tels traitements sur le déroulement de la grossesse. L’une d’elle a porté sur 1031 grossesses répertoriées durant une

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Novartis prend soin de vous Un engagement au quotidien dans la prise en charge de la SEP

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Un ensemble de services interactifs d’information, de conseils et d’accompagnement Une implication constante dans la prise en charge auprès des patients, proches et professionnels de santé Retrouvez ces services sur le site

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Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

Dossier période de 10 années, 81% étudiées aux USA, débutées sous traitement par interféron β-1a en injections sous-cutanées. La durée moyenne d’exposition au traitement après la conception s’élevait à 23 jours. A la naissance, 76% des grossesses avaient permis la naissance d’enfants vivants et normaux, 11% avaient donné lieu à des avortements spontanés, 1,2% à des nourrissons victimes de malformations, le reste à des avortements thérapeutiques. Ces résultats étaient parfaitement comparables à une population indemne de pathologie associée et appariée en termes d’âge et de niveau socioculturel (SandbergWollheim M et al.). Une étude différente a concerné 226 patientes soumises à un traitement par interféron β-1a en injections intramusculaires durant le 1er trimestre de la grossesse avec une durée moyenne d’exposition de 4 semaines. Les données issues de cette étude étaient les suivantes : taux d’avortements spontanés égal à 12,4%, 85% des grossesses ont donné lieu à la naissance d’enfants vivants, naissance d’un enfant mort-né, 4 avortements induits ont été répertoriés, absence d’accentuation de la fréquence de malformations par rapport à une population témoin, absence de surreprésentation d’une malformation donnée (Foulds P et al.). Une étude supplémentaire a été proposée à des patientes atteintes de SEP et traitées par Acétate de glatiramère avec l’objectif de démontrer l’innocuité de ce traitement durant la grossesse. Les patientes sélectionnées étaient au nombre de 35 et 23 ont décidé de maintenir le traitement durant leur grossesse. Aucun effet particulier significatif n’a été observé par rapport à une population témoin appariée (Miller AE, Reardon JL).

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Enfin, de nombreuses questions concernent le Natalizumab, ne serait-ce qu’en raison du risque de LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive (LEMP) déjà décrit chez les patientes ne se trouvant pas en période gravidique. Un fichier nord-américain a recueilli les dossiers de patientes ayant reçu le traitement dans les 3 mois précédant la grossesse ou dans les semaines qui ont suivi le début de celle-ci. Cent quatre vingt cinq patientes ont été concernées et 106 grossesses ont pu être suivies de manière prospective. Quatre vingt enfants vivants ont été répertoriés sans malformation surreprésentée (Criistianio L et al.). Des données superposables issues du registre allemand sont venues renforcer ces résultats. En effet, 24 grossesses initiées sous traitement par Natalizumab ont donné lieu à 1 IVG et 17 enfants vivants au moment du congrès, les autres grossesses étant alors en cours. L’absence de rebond après l’arrêt du Natalizumab a été constaté chez les patientes ayant interrompu le traitement avant la conception a été confirmé par la réduction du nombre de poussées chez les patientes recevant préalablement le traitement par rapport aux patientes non traitées (Hellwig K et al.). Le dénominateur commun de l’ensemble de ces études, qu’il s’agisse des immunomodulateurs ou du Natalizumab, semble l’innocuité de ces traitements durant la grossesse tant pour la mère que pour l’enfant. Si ces résultats doivent absolument faire l’objet d’études à plus grande échelle pour obtenir une confirmation absolue, il apparaît néanmoins, au moins dans les formes graves de la maladie, que la question du maintien du traitement durant la grossesse doive être évoquée.

Quid de la période suivant l’accouchement ? L’allaitement exerce classiquement un effet plutôt protecteur vis-à-vis des poussées du post-partum. Ce point a été étudié dans une étude prospective italienne comptant 302 grossesses. Cette analyse de l’observation des suites de ces grossesses n’a pas montré d’effet significatif sur la réac-

tivation des manifestations de la maladie. En revanche, la prescription d’un traitement de fond avant la grossesse ce qui témoignait du caractère actif de la pathologie, l’existence de poussées avant ou durant la période gravidique étaient significativement associées à une accentuation des poussées durant la période du postpartum.

QUESTIONNAIRE Quels sont les thèmes médicaux que vous souhaitez voir abordés ? Réponse :

Pour vous, Flashmed EPU est une publication : ❒ Qui est utile dans votre exercice quotidien ❒ Que vous lisez dans un cadre informatif ❒ Qui n’a aucun intérêt

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Vous pouvez envoyer le coupon réponse à l’adresse suivante : Flashmed EPU - 21 rue du Tunnel – 75019 PARIS Ou par mail à : flashmedepu@gmail.com Toute l’équipe de Flashmed EPU vous remercie d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire et espère, grâce à celui-ci, s’améliorer de parution en parution.

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Dossier

Rééducation après AVC Dr Alain CERISIER Médecin Coordinateur CRS CLINEA PARIS NORD 92600 ASNIÈRES

Mr Philippe MOIZO Cadre kinésithérapeute Hôpital Saint-Jean 89 Avenue des grésillons, 92230 GENNEVILLIERS

L’

hémiplégie est un trouble de la commande motrice, associé à des désordres du tonus et à des troubles de la sensibilité. Elle se traduit par une perte des fonctions de marche, d’activité gestuelle et de préhension. La rééducation est une partie essentielle du traitement des patients victimes d’AVC. Le but est de les rapprocher le plus possible de leurs fonctions antérieures et surtout de leur faire retrouver une autonomie optimale. Selon l’âge et la gravité, cela peut aller de la récupération d’activités de la vie quotidienne (AVQ) à la reprise de l’activité professionnelle qui fait partie intégrante de la réadaptation. Le risque majeur est celui de l’immobilité , de la dépendance et que dire de l’aphasique qui est isolé du reste du monde. On peut définir 3 objectifs à la rééducation de l’AVC : - Surveiller et prévenir les complications de tout ordre. - Stimulation de la plasticité cérébrale : nouveaux circuits neuronaux qui remplacent ceux qui sont définitivement lésés, sans recourir à la compensation. - Optimiser l’autonomie du patient.

MÉCANISME DES AVC Le mécanisme est déterminant : - Traumatisme crânien avec ses mesures d’urgence. - Ischémie cérébrale avec une décision éventuelle de thrombolyse. - Hémorragie avec souvent coma initial. - Tumeur.

ÉVOLUTION DES CONCEPTS Grâce à l’imagerie moderne et à l’évolution des approches, la rééducation après AVC a fait d’énormes progrès. A l’origine, le but était d’éviter les Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

complications secondaires, puis l’idée de la “récupération” cérébrale a fait son chemin. A ce jour les principes de la rééducation sont : la rééducation de la fonction perdue se fait par la fonction elle-même : instauration d’une contrainte, diversification, répétition des tâches. Aucune étude n’a décrit à ce jour les mécanismes neurophysiologiques précis permettant d’expliquer les effets de la rééducation. Les mécanismes de récupération spontanée sont mieux connus et sont de deux types : restitution et substitution. • Le processus de restitution correspond à une réparation anatomique des structures lésées : reconstruction cellulaire.

• Le processus de substitution consiste en une réorganisation fonctionnelle permettant la suppléance des fonctions d’une structure lésée par des structures intactes. Il semble que la neuroplasticité soit influencée par l’environnement : le système nerveux central établirait en réponse aux multiples activités quotidiennes de nouvelles liaisons synaptiques et de nouveaux réseaux neuronaux mieux finalisés, qui seraient maintenus si l’utilisation est répétée et entretenue. On peut penser que la réparation et la réorganisation après une lésion cérébrale peuvent être de meilleure qualité s’ils sont facilités

par les sollicitations motrices, sensitives et sensorielles des techniques de rééducation.

OBJECTIFS ET MODALITÉS DE LA RÉÉDUCATION Tous les sujets hémiplégiques doivent pouvoir bénéficier de cette prise en charge. Mais sous quelle forme, dans quelle structure, avec quels intervenants ? Déterminer les objectifs fonctionnels Il faut définir les objectifs de la rééducation. Ils sont fonction de l’importance des déficits neurologiques et des motivations du

patient. La sévérité des troubles neurologiques initiaux est un facteur pronostique (NIHSS) : l’importance du déficit sensitivomoteur et l’association à des troubles de l’équilibre, du langage, de la déglutition et neuropsychologiques limitent la récupération fonctionnelle. Certains facteurs individuels pèsent également sur le pronostic. Ce sont principalement les antécédents médicaux et/ou chirurgicaux ayant eu un retentissement sur l’autonomie du patient avant l’épisode d’AVC : maladies cardiovasculaires, respiratoires, rhumatologiques, psychiatriques L’âge est un facteur défavorable en termes de morbidité, mais pas en terme fonctionnel. La motivation et la coopération du patient sont des facteurs prépondérants pour la récupération fonctionnelle. Les chances de récupération varient en fonction du territoire vasculaire atteint à un an : - 4% des AVC ischémiques carotidiens totaux - 55% des AVC carotidiens partiels - 62% des AVC vertébro-basilaires récupèrent une indépendance fonctionnelle (Score de Rankin). Les facteurs prédictifs de récupération réunis, l’équipe de rééducation doit évaluer avec le patient et son entourage quelle est “la meilleure autonomie possible” qu’on puisse atteindre et déterminer les objectifs du projet de rééducation. Modalités de la rééducation La rééducation va aborder 3 problèmes essentiels : - Le membre inférieur et la marche : dévolus au kinésithérapeute. - Le membre supérieur : Ergothérapeutes et kinésithérapeutes pour l’habillage, la toilette... - Les fonctions supérieures : dominés par les problèmes de l’aphasie : orthophoniste, psychomotricien, et psychologue.

MOYENS DE LA RÉÉDUCATION Professionnels La prise en charge en rééducation neurologique du patient hémiplégique fait intervenir une équipe pluridisciplinaire dont les objectifs sont fonctionnels : rendre au patient une autonomie de marche et des activités de la vie quotidienne (AVQ). Elle est assurée par une équipe complète de rééducation et réadaptation : - Médecin MPR qui met en place les objectifs de la rééducation et la prévention des complications. - Infirmiers et aides soignants pour la surveillance des soins quotidiens, des nouvelles fonctions, des Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

troubles cutanés, de la déglutition et vésico-sphinctériens. - Les Kinésithérapeutes qui agissent directement sur le processus de rééducation et la prévention de la spasticité. - Les Ergothérapeutes et psychomotriciens pour la rééducation de la main, des troubles neuro-psychologiques, l’autonomisation et la réinsertion au domicile et/ou au travail (Figure 1). - Les Orthophonistes pour les troubles du langage, de la communication, de la mémoire, de la déglutition. - Les Psychologues soutiennent patients, familles et soignants. - Les Psychomotriciens, les Orthoprothésistes interviennent aussi auprès des patients lourdement handicapés. - L’Assistant social a un rôle très important pour l’obtention d’aides, de placement et éventuellement l’orientation professionnelle. Une synthèse multidisciplinaire doit être faite de façon régulière pour évaluer et éventuellement réorienter le suivi et les soins.

Figure 1.

Structures et équipement La rééducation doit débuter dès les premiers jours qui suivent l’AVC dans l’unité de soins aigus d’hospitalisation, puis dès que les troubles initiaux graves ont été stabilisés, le transfert peut être effectué vers une unité spécifique de rééducation (Centre de rééducation, SSR) ou une rééducation intensive est nécessaire et a fait la preuve de son utilité. Plus la prise en charge rééducative est faite tardivement, plus ce retard sera préjudiciable pour la reprise de l’autonomie. Il faut bien sûr une collaboration étroite entre la structure d’hospitalisation et celle de rééducation et aussi les services de prise en charge en aval (domicile, aides à domicile, maisons de retraite...).

Figure 2.

PRISE EN CHARGE PRÉCOCE Dans l'unité neuro-vasculaire, les premiers soins de rééducation doivent débuter. La rééducation est plus efficace lorsqu'elle est débutée précocement, ce qui ne signifie pas qu'elle doive être active dès les tous premiers jours car une rééducation trop intense pourrait être néfaste. - La prise en charge doit comporter la prévention de complications qui viendraient grever le pronostic fonctionnel et parfois vital : • Décubitus prévention des escarres, des thromboses veineuses, la désadaptation à l'orthostatisme. • Bonne installation du patient au lit, qui évite les rétractions musculo-tendineuses. En décubitus dorsal, le membre supérieur repose à 45° du corps sur un coussin en légère élévation et en abduction rotation externe, le membre inférieur en rectitude, pieds maintenus à angle droit par un traversin en pied de lit : éviter le risque d'équin et de varus.

L’hôpital de jour peut être une très bonne solution intermédiaire à partir du moment où le patient acquiert une autonomie suffisante. Méthodes Bien des méthodes thérapeutiques sont utilisées pour rééduquer le mouvement de l’hémiplégique : – Techniques neuromotrices de facilitation ou d’inhibition (Bobath, Kabat, Brunnstrom...), – Techniques comportementalistes (méthode sensitivo-motrice de Perfetti, stimulation électrique fonctionnelle, biofeedback...), – Techniques cognitivistes. Aucune étude à ce jour n’a permis de démontrer la supériorité d’une technique sur une autre. Le plus important est certainement la compétence de l’équipe de rééducation et sa capacité à adapter au mieux le choix de l’exercice à son analyse du trouble à rééduquer

En décubitus latéral du côté sain, le membre supérieur hémiplégié repose sur un coussin, ainsi que le membre inférieur qui y repose par le genou demi-fléchi. - Eveil et guidage de la motricité du tronc et des membres (TCT ). - Empêcher l’enfermement. - Kinésithérapie respiratoire si besoin. Les douleurs d’épaule C'est une complication fréquente qui va ralentir la prise en charge. - Elles sont le fait de l'algo-dystrophie, ou syndrome épaule-main : quand elle est installée, elle gêne la rééducation et son traitement est difficile (Figures 2 et 2 bis). Elle peut être le plus souvent prévenue par des règles de manipulation du patient : il ne faut jamais mobiliser le patient par son bras hémiplégié, empêcher le membre supérieur de se trouver en position pathologique, surtout si existent d'importants troubles sensitifs : veiller à la posture au lit, confectionner une orthèse de maintien de l'avant-bras

Dossier Les troubles vésico-sphinctériens Une rétention d'urine est fréquente qui pose l'indication d'une sonde urinaire. Celle-ci doit être remplacée le plus tôt possible par des hétéro-sondages intermittents dont le risque infectieux est très inférieur, guidés par la surveillance du volume urinaire de la vessie au moyen d'un échographe portable (Bladder-scann) (Figure 4). L’aphasie Une rééducation orthophonique précoce est toujours souhaitable dès que l'état du patient le permet. Le plus important peut être d'empêcher un patient présentant une aphasie sévère de s'enfermer dans une stéréotypie verbale.

Figure 4.

cause supplémentaire fréquente de douleurs. Figure 2 bis.

Les rétractions musculotendineuses Lorsque la spasticité est ellemême d'apparition précoce. Elles touchent le triceps sural avec la déformation du pied en équin qui empêche la reprise de la marche, les fléchisseurs de genou et, au membre supérieur, toute la chaîne des fléchisseurs de l'épaule aux doigts. Leur prévention passe par la kinésithérapie mais doit être aidée par letraitement précoce de la spasticité par injections intramusculaires de toxine botulinique.

Figure 3.

et de la main pour la nuit. - La subluxation glénohumérale est également fréquemment en cause, prévenue par les mêmes mesures et des protections du membre supérieur et suspensoir (Figure 3). - La spasticité est par la suite une

La négligence visuospaciale Il existe fréquemment une négligence visuospatiale, l'environnement du patient doit être aménagé en fonction. Le téléphone, la sonnette, l'eau... doivent être placés du côté non négligé. L’ostéoporose Elle peut s'installer rapidement du côté hémiplégique et favorise les fractures, dont le risque est grand par les possibilités de chute.

Les troubles de la déglutition Ils sont fréquents au début et menacent de pneumopathie d'inhalation. Il faut penser à les dépister et prendre les mesures indispensables : arrêt des boissons, voire suppression de toute alimentation per os par la pose d'une sonde gastrique. En cas de trouble prolongé, il faut discuter la pose d'une gastrostomie.

Les conséquences psychologiques L'immobilisation et la dépendance entraînent des réactions psychologiques comme l'anxiété et la dépression réactionnelle. Chez la personne âgée, cela peut aboutir à une régression psychomotrice, une confusion mentale ou un syndrome de glissement.

L’ encombrement respiratoire C'est un risque important en cas de trouble de vigilance et de trouble de déglutition. La kinésithérapie y veille par des séances quotidiennes ou biquotidiennes.

La rééducation motrice proprement dite est débutée par le kinésithérapeute en fonction de l'état de vigilance et de participation du patient : travail d'éveil moteur des membres et du tronc, réentraînement à l'orthostatisme et travail

de la motricité globale et analytique du membre supérieur et de la marche si elle est possible. Il faut aussi respecter la fatigue de ces patients.

RÉCUPÉRATION, PLASTICITÉ CÉRÉBRALE, RÉÉDUCATION La plasticité neuronale n'a été mise en évidence que récemment grâce aux techniques actuelles d'imagerie cérébrale. La synapse peut se réorganiser (ajout de nouvelles synapses, augmentation de taille de synapses existantes, réarrangement des connexions synaptiques existantes) afin de modifier la transmission synaptique. Les réseaux neuronaux peuvent aussi se réorganiser, par démasquage de connexions existantes mais fonctionnellement faibles, par création ou élimination de synapses. La stimulation répétée d'un neurone favorise cette plasticité. Mais ses mécanismes et son implication dans la récupération des AVC restent mal déterminés. La part de la récupération liée à la persistance d'une viabilité du tissu cérébral et celle liée à la réorganisation cérébrale demeurent inconnues Au plan clinique, lorsqu'un membre n'est plus utilisé (amputation ou immobilisation prolongée), sa représentation corticale diminue A l'opposé, après apprentissage d'une nouvelle tâche, cette représentation augmente. Après lésion corticale, une réorganisation des représentations corticales peut être observée au sein ou en périphérie de la région lésée, notamment après un programme de rééducation motrice : les mouvements même passifs contribuent à entretenir la représentation corticale.

La Chope des Puces et sa grande salle de concert Ouvert tous les jours sauf le mardi: * de 9h00 à 17h30 en semaine * de 9h00 à 20h00 le week-end * Musique le week-end de 14h00 à 20h00 animée par la famille Garcia * Restauration traditionnelle * En semaine menu à 9,90€ et à la carte à partir de 11€ Location, réservation et renseignement : 01 40 11 28 80 Salle neutre à partir de 2.000€ Réception formule buffet à partir de 48€ Musiciens à partir de 300€ Minimum 30 personnes Maximum en buffet 250 personnes, assis 100 personnes Espace Vente casquettes - livres - tee shirts CD

La Chope des Puces

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Contact : Sylvie Lacombe chopedespuces@orange.fr

actions motrices possibles. Les dystonies, contractions musculaires anormalement prolongées, accompagnent le mouvement volontaire et le prolongent inutilement, devenant ainsi gênantes. Par exemple, au membre inférieur : varus par dystonie du tibial antérieur, ou encore une griffe des orteils gênante pour le chaussage et la marche.

ÉVALUATION DE L’HÉMIPLÉGIE L'hémiplégie est la paralysie d'un hémicorps. Lorsqu'elle est complète ou totale, elle touche la face, prédominant sur le territoire du nerf facial inférieur, le membre supérieur, l'hémitronc et le membre inférieur controlatéraux L'hémiplégie peut être partielle, prédominant sur certains segments, selon les territoires vasculaires touchés. La paralysie est souvent associée à des troubles du tonus : spasticité, syncinésies et dystonies. Il est aussi indispensable de dépister tous les déficits sensoriels et cognitifs associés. Un bilan analytique, fonctionnel et des fonctions supérieures doit être réalisé. Différentes échelles analytiques et fonctionnelles peuvent être utilisées : - Calcul de l'IMC. - Evaluation de la douleur. - Échelle Fonctionnelle de RANKIN. - Index de BARTHEL. Il est fiable, sensible et reproductible : 10 items côtés de 0 à 5 10 ou 15. Le score total est calculé (Maximum 100). - Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF).

RÉÉDUCATION DE L’ÉQUILIBRE Les troubles de l'équilibre doivent être évalués assis et debout : EPA et EPD. L'équilibre doit être travaillé assis et debout avec des exercices déstabilisants, internes (le patient déclenche son déséquilibre) et externes. Les deux principales perturbations sont l'asymétrie de distribution du poids du corps au détriment du côté hémiplégié et l'instabilité. Les troubles de la proprioception doivent être aussi pris en compte. Le moyen le plus habituel est l'entraînement par biofeedback du contrôle des déplacements du centre des pressions, principalement en position debout et sous contrôle visuel ou auditif. Mais l'amélioration du contrôle en conditions statiques ne conduit pas toujours à une amélioration de l'équilibre lors de la marche. L'amélioration réelle dans les activités de la vie quotidienne serait liée à l'entraînement de la stabilité plus qu'à celui de la symétrie. Le contrôle de l'équilibre du tronc en position assise en préalable à la station debout est une donnée classique.

Figure 5.

Deux exemples de bilans pouvant être réalisés simplement et répétés au cours du traitement - Bilan moteur. - Bilan des fonctions supérieures.

RÉÉDUCATION DE LA MOTRICITÉ : GÉNÉRALITÉS Lorsque l'hémiplégie est constituée, l'évolution se fait, selon la sévérité de l'atteinte et la qualité de la rééducation, vers une récupération bien rarement complète. La commande motrice réapparaît globalement préférentiellement au tronc et aux racines des membres. La récupération est meilleure sur certains groupes musculaires : Au membre supérieur, les adducteurs et rotateurs internes d'épaule, la récupération de la chaîne d'extension restant la plus difficile. Ainsi, la préhension est gênée par l'absence d'ouverture de la main. Au membre inférieur, la commande réapparaît plus aisément sur les adducteurs de hanche, extenseurs de genou et fléchisseurs plantaires. La flexion de genou à la marche et la dorsiflexion de pied demeurent les plus déficientes. Il y a donc le plus souvent asymétrie de la commande entre groupes musculaires agonistes et antagonistes. Enfin, les capacités motrices varient selon la position du corps dans l'espace et même des différents segments les uns par rapport aux autres. La principale caractéristique est la récupération dite globale, par Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

Figure 6.

Équilibre en position assise Passif : redressement du tronc avec aide au lit. Actif : maintien de la position assises sans aide. Renforcement : maintien de la position malgré des poussées multi directionnelles. Orthostatisme Appui bipodal correct. Appui monopodal sur le membre atteint. Transferts latéraux et antéro postérieurs du poids du corps (Figures 5 et 6). Stabilisation du bassin. On peut utiliser : - Un plan incliné. - Les barres parallèles. - La balnéothérapie (Sauf contre indications). - La Bicyclette (Figure 7).

Figure 7.

chés par un mouvement volontaire. Elles parasitent le mouvement volontaire. La rééducation s'attache habituellement à les contrecarrer, sauf dans quelques situations catastrophiques où ce sont les seules

groupe musculaire ou par fonction, comme la flexion, l'extension, la rotation. Dans les hémiplégies les plus sévères, l'apparition de syncinésies est caractéristique : il s'agit de mouvements involontaires déclen-

RÉÉDUCATION DE LA MARCHE L’évaluation de la marche peut être faite par l’échelle FAC modifiée. Toutes les études ont trouvé un taux de récupération de la marche

Dossier d’environ 80%. Cependant, la plupart des études en rééducation restent “ouvertes”, sans groupe contrôle ; c’est-à-dire que, finalement, on ne sait pas ce que serait ce taux sans rééducation . La marche étant un élément primordial d’autonomie dans la vie quotidienne, sa récupération est un des objectifs habituels des programmes de rééducation. Aucune technique de rééducation de la marche, ne semble pouvoir faire récupérer la marche aux 20% d’hémiplégiques non-ambulatoires au-delà d’un an. Mais, si la rééducation ne paraît pas améliorer significativement le pronostic quantitatif de marche, elle peut l’améliorer qualitativement. En effet, les anomalies de la motricité volontaire et les désordres spastiques sont à l’origine de nombreux défauts du schéma de marche. Le patient apprend avec le kinésithérapeute à améliorer sa commande motrice volontaire grâce aux techniques d’inhibition de la spasticité, à porter le poids du corps sur le côté hémiplégique, à dissocier les ceintures scapulaire et pelvienne, à contrôler le pied varus équin. Des méthodes plus analytiques sont également proposées pour la correction des anomalies du schéma de marche : – appareils de biofeedback pour le contrôle du pied varus-équin et du recurvatum de genou, – stimulation électrique fonctionnelle péronière pour aider à relever un pied déficitaire et/ou spastique (Figures 8, 10 et 11), – travail en isocinétisme ou protocole couplant allègement du poids du corps et tapis roulant pour rectifier l’équilibre postural, allonger la longueur du pas du côté hémiplégique, augmenter la vitesse de marche (Figure 9), Dans tous les cas, le pronostic fonctionnel de marche est conditionné par la qualité de la rééducation plus que par son intensité. À l’inverse, le pronostic de récupération est alourdi par la sévérité du déficit moteur initial et des troubles associés : troubles de la sensibilité, troubles du schéma corporel, héminégligence, troubles phasiques, détérioration des fonctions supérieures... (Figure 12). La reprise de la marche intervient entre les 3ème et 6ème mois après l’AVC dans 73% des cas et entre les 6ème et 12ème mois dans moins de 10% des cas. Il faut poursuivre la rééducation au-delà car la reprise de la marche ne signifie pas forcément reprise d’une marche fonctionnellement satisfaisante à long terme. Tout cela impose la poursuite pendant plusieurs années d’une rééducation dite “d’entretien”. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

Figure 8. Figure 11.

Figure 13.

Figure 9.

Figure 12.

Figure 14.

du genou. La flexion dorsale de la cheville est recherchée avec l’aide des extenseurs des orteils plutôt que le jambier antérieur qui est varisant (Figures 15, 16 et 17). Fonctionnel : - La marche est souvent perturbée mais permet les déplacements. - On doit avoir une sécurité maximale (Protections des chutes). - On veille à obtenir une indépendance : l’hémiplégique doit pouvoir changer seul de position (couché, assis, debout…). Figure 10.

LA REPRISE DE LA MARCHE

Analytique : - Carré des lombes, obliques et fléchisseurs de hanche si possible sont utilisés. - Apprentissage du verrouillage

Elle commence entre les barres parallèles puis sur le tapis roulant (Figures 13 et 14).

Les aides techniques : - Canne tripode (Côté sain) ou canne anglaise ou canne en T. - Chaussures orthopédiques si pied varus équin. - Attelles releveurs (Figures 18, 19, 20, 21 et 22). - Salle de bain adaptée (Figure 23).

Figure 15.

Figure 19. Figure 23.

indicateurs de mauvais pronostic. Lorsqu’il y a récupération, elle est généralement rapide dans les trois premiers mois, puis plus lente entre le 3ème et le 6ème mois Toutes les études confirment l’efficacité de la rééducation dans la récupération de la préhension durant la première année Figure 21. Figure 16.

Figure 20.

Figure 22. Figure 17.

RÉÉDUCATION DE LA PRÉHENSION

La rééducation du membre supérieur est dominée par la prévention des complications : - La spasticité. - Les syncinésies. - Les troubles sensitifs. - Les troubles orthopédiques : algo dystrophie, subluxation inférieure de l’épaule. - Les paraostéoarthropathies. - Les rétractions musculotendineuses. Phases initiale En position assise, le membre hémiplégié va être positionné en abduction antépulsion à 45°, le coude à 90° de flexion et la main soutenue sans compression. Il faut effectuer des mobilisations passives biquotidiennes, douces atraumatiques dans toute l’amplitude. Phase de récupération

4 à 9% des patients ayant eu un AVC récupèrent une fonction normale du membre supérieur, 23 à 43%, une fonction partielle, 16 à 28% n’ont aucune récupération. La qualité de récupération du membre supérieur dépend beaucoup de la sévérité de la déficience motrice initiale (Échelle ARA). Au-delà d’un mois, l’absence totale de récupération motrice et la présence d’une spasticité et de troubles sensitifs et cognitifs sont des

Figure 18. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

La rééducation et son résultat va dépendre de la forme clinique : - Dans les formes massives, la récupération est lente portant sur quelques muscles proximaux. L’objectif est d’obtenir un membre indolore, souple et peu gênant. L’ergothérapeute doit obtenir du membre sain les compensations compatible avec la vie de tous les jours. - Dans les formes mineures, la récupération motrice est rapide. Le problème posé est plutôt celui

Dossier de la récupération d’activités fines. La rééducation progresse de façon minutieuse analytique. - Dans les formes moyennes, le déficit est massif et la récupération précoce de l’épaule vers le poignet. Il persiste souvent un déficit au niveau de la main. Le membre atteint va être sollicité comme membre d’appoint. Moyens - Mobilisations passives d’entretien. - Lutte contre l’algo dystrophie : infiltrations-dilatations, physiothérapie. - Sub luxation de la tête humérale : echarpe de soutien, strapping, electro stimulation (Figure 24). - Spasticité : Bobath, médications antispastiques, toxine botulique. - Entretien des groupes musculaires ayant récupéré une commande volontaire (Analytique) et leur intégration dans les gestes de la vie quotidienne (Global). - L’ergothérapie va s’attacher à utiliser toute nouvelle récupération analytique dans des exercices fonctionnels (Figures 26, 27, 28, 29 et 30).

Figure 26.

LA SPASTICITÉ La spasticité est une augmentation du réflexe tonique d'étirement, liée à la vitesse d'étirement du muscle. En fait elle comprend l'ensemble des symptômes dits

Figure 27.

Figure 28.

“positifs” de la paralysie centrale : spasticité proprement dite, mais aussi syncinésies et dystonies.

La physiopathologie de la spasticité est encore mal connue. La “libération” de réflexes médul-

Figure 29. Figure 24.

Figure 25. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

Figure 30.

laires non contrôlés par les structures supraspinales est le mécanisme principal reconnu. Reconnaître la spasticité La spasticité se traduit cliniquement par deux signes : - L'augmentation du réflexe d'étirement, c'est-à-dire une contraction musculaire réflexe exagérée, déclenchée par l'étirement vif et le clonus, ou trépidations, déclenché soit par l'examinateur, soit même par la simple contraction des antagonistes - L'hypertonie musculaire, est la résistance élastique caractéristique à l'étirement continu du muscle. Cette résistance dépend du degré d'étirement mesuré par l'angle articulaire et de la vitesse d'étirement. Il y a une relation directe entre l'hypertonie et les rétractions musculaires. La paralysie après un AVC est le plus souvent flasque au début. Cette période de quelques jours à quelques semaines est suivie d'une réapparition des réflexes ostéotendineux qui deviennent exagérés par rapport au côté sain, vifs, polycinétiques et diffusés. Il est exceptionnel qu'ils ne réapparaissent pas. L'hypertonie musculaire est souvent un peu retardée. Elle prédomine habituellement sur les muscles fléchisseurs au membre supérieur et sur les muscles extenseurs au membre inférieur La spasticité est sujette à des variations liées à différents facteurs, le principal étant la position même du sujet puisqu'elle prédomine sur les muscles antigravifiques et se renforce avec l'orthostatisme. Elle est également aggravée par le stress , la fatigue, les émotions, les douleurs, l'effort physique, les changements de température extérieure, ainsi que les grands froids et les fortes chaleurs. Complications Les complications majeures sont les rétractions musculotendineuses qui concernent les patients ayant une spasticité importante. Chez un patient dont la motricité est convenable, la spasticité peut entraver l'expression de la motricité des antagonistes. Les trépidations peuvent aussi être en soi une cause de grand inconfort, voire de déséquilibre. Enfin, la spasticité est directement responsable de douleurs par les contractions musculaires prolongées, les tendinopathies par excès d'étirement, l'hyperpression articulaire ou les mauvaises positions. Mesure Mesurer la spasticité en pratique clinique n'est guère facile. La mesure passe habituellement par l'échelle d'Ashworth modifiée qui mesure globalement plusieurs Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

éléments associés : exagération du réflexe d'étirement, hypertonie musculaire et existence de rétractions, la vitesse d'étirement n'est pas prise en compte. Il faut préciser la position d'examen du sujet et la vitesse d'étirement à laquelle elle a été mesurée Évaluation du retentissement de la spasticité Elle est indispensable, car la mesure de la spasticité chez un patient au repos ne donne pas d' indication sur son retentissement réel. Seule l'analyse de son retentissement dans ses aspects fonctionnels permet de décider d'un traitement et de fixer des objectifs raisonnables : fonction, confort, hygiène, douleurs. Aucune échelle fonctionnelle n'est suffisante pour évaluer chez un patient donné le retentissement de la spasticité et l'effet des traitements.

Figure 31.

Traitements de la spasticité Le caractère plus ou moins localisé du trouble à traiter guide le choix thérapeutique. Traitement de rééducation : La kinésithérapie demeure le traitement de base pour tout patient spastique. Les techniques de kinésithérapie ont pour objectifs d'inhiber la spasticité et les mouvements anormaux eux-mêmes, et de lutter contre les rétractions musculotendineuses (Figures 31 et 32). Cette kinésithérapie passive est efficace, mais à court terme. Le réentraînement moteur, qui passe par la répétition guidée des gestes déficients, contribue à diminuer la spasticité. Les stimulations électriques ont été proposées pour traiter la spasticité, mais surtout efficaces en cas de possibilités motrices des antagonistes.

Figure 32.

Traitements médicamenteux :

injection de toxine botulique a été largement démontrée mais le bénéfice fonctionnel n'est pas prouvé. L'effet observé peut se maintenir quelques semaines à plusieurs mois, voire parfois définitivement lorsque les injections ont permis de modifier le schéma moteur. La tendance est à réaliser les injections précocement après AVC, lorsque la spasticité paraît rapidement gênante. Ces injections doivent être effectuées par des équipes spécialisées avec guidage par électrostimulation.

Traitements généraux : le baclofène (Liorésal®) et le dantrolène sodique (Dantrium®), restent efficaces mais avec des effets partiels. Traitements régionaux : Baclofène intrarachidien. Délivré par pompe au moyen d'un cathéter intrarachidien, il a un effet spectaculaire. Il est réservé aux spasticités très sévères. Alcoolisation des troncs nerveux. L'alcool injecté au contact du nerf induit une neurolyse par démyélinisation et présente l'intérêt de traiter globalement un groupe musculaire.

Traitements chirurgicaux : Ils s'adressent aux complications : les rétractions musculotendineuses. Les Ténotomies, allongements tendineux et transferts tendineux permettent de restaurer des amplitudes articulaires perdues. Les différentes solutions thérapeutiques peuvent être associées.

Traitements locaux : Injection de toxine botulique : Botox® et Dysport. On traite spécifiquement un ou quelques muscles très gênants. La diminution de la spasticité après

LA RÉÉDUCATION DES FONCTIONS SUPÉRIEURES C’est un facteur déterminant de la réinsertion sociale et professionnelle de l’hémiplégique. La prise en charge est longue et difficile et doit être poursuivie longtemps. Elle aborde les différentes fonctions : phasies, praxies. Bilan des fonctions supérieures - Les troubles du language : expression et compréhension, oral et écrit. - Les troubles de la commande volontaire : apraxies : gestes simples ou élaborés. - Syndrôme de l’hémisphère mineur : troubles somato-gnosiques, visuospatiaux, praxiques (Batterie de C. Bergego. - Bilan intellectuel. - Bilan psychologique.

Dossier Formes cliniques habituelles

Il faut interdire les stérétotypes.

Hémisphère dominant : Aphasie globale atteinte majeure de la compréhension et de l’expression, aphasie expressive (BROCA) où la compréhension est moins touchée.

La correction des troubles de l’élocution : On tend à obtenir une prononciation optimale : répétition de voyelles, de mono syllabes puis de mots.

Hémisphère mineur : La forme majeure associe anosognosie et hémisomatognosie, la forme mineure dans laquelle on retrouve un négligence spatiale et hémicorporelle, une apraxie d’habillage. L’aphasie est dite de WERNICKE.

Rétablir le langage : Il existe souvent après restauration du stock verbal un agrammatisme. Il faut intégrer les nouvelles acquisitions dans des phrases modelées de différents types : interrogation, négation.

Modalités de la rééducation

Les troubles de l’expression écrite : Les étapes sont superposables à celles établies dans la rééducation de l’expression orale. Formules automatiques : nom, signature, rond, croix… Puis représentation de lettres, de mots, de phrases.

La démutisation : Elle fait appel à des méthodes visuelles et auditives, à des stimulations verbales et utilise la dissociation automatico-volontaire. Les troubles de l’expression orale : Rééducation de l’apraxie buccofaciale. Elle est faite avec des exercices de contrôle volontaire des muscles de la bouche et de la face, du débit phonatoire. La restauration du stock verbal : On emploie des séries automatiques et l’ébauche orale pour favoriser la mémorisation : chaque nouveau mot va être évoqué de façon automatique puis spontanée puis par le contexte. On utilise des stimulations audiovisuelles qu’on va diminuer petit à petit.

négligé : stimulations auditives, visuelles, soins médicaux... Puis on fait appel à des exercices de lecture et d’ergothérapie du côté hémiplégié. L’apraxie constructive : La rééducation fait appel à des mesures de représentation du corps et de l’espace, un apprentissage de la position, du volume. Il est nécessaire de prendre en compte, quand ils existent, les troubles attentionnels et organisationnels par une prise en charge neuro-psychologique.

La rééducation des troubles de l’hémisphère mineur :

CONCLUSION Le rééducation de l’hémiplégie vasculaire pourrait se résumer à des séances de kinésithérapie, parfois associées à de l’orthophonie quand il existe des troubles phasiques.

Les troubles somatognosiques : La rééducation cherche à obtenir une correction de la négligence de l’hémicorps atteint par des exercices : - Passifs : stimulations tactiles puis auto rééducation par le membre sain. - Actifs : travail associé des 2 membres inférieurs puis successifs puis membres supérieurs.

En fait, la médecine de rééducation offre des solutions plus globales et plus nombreuses dont l’objectif est d’obtenir une réadaptation du patient à la vie sociale et son retour à domicile. La réalisation de cet objectif repose sur l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire et passe, certes par une rééducation neuromotrice, mais aussi par la prescription d’aides techniques, par l’étude de la situation familiale et sociale, par la visite à domicile de l’ergothérapeute en vue d’aménagements matériels.

- Les troubles visuo-spaciaux : On utilise des stimulations attirant l’hémiplégique vers l’hémi espace

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Résultats de la rééducation : La présence de troubles des fonctions supérieures aggrave le pronostic de l’hémiplégie quelque soit sa forme. Un bilan définitif ne peut se faire que tardivement Le pronostic peut être posé en fonction du bilan initial et de l’évolution précoce : - L’aphasie globale est de mauvais pronostic. - L’aphasie de Broca récupère de façon variable permettant une réinsertion sociale.

ACTUALITÉS... L’ÉDUCATION PHYSIQUE EN PRÉVENTION DE PATHOLOGIES MUSCULO-SQUELETTIQUES

La valeur de cette étude réside dans la méthodologie longitudinale et l’évaluation officielle du niveau d’éducation physique permettant ainsi aux professeurs d’éducation physique d’aider au diagnostic précoce de l’obésité et de certains déficits moteurs. Dès 1998, des chercheurs comme Barnekow-Bergvist M. ont établi une relation inverse entre la force des adolescentes pour soulever un poids (adapté à l’âge), et le risque de survenue de lombalgies chez la femme adulte. Pour le sexe masculin, un lien inverse apparaissait entre le nombre maximum de mouvements de levage et le risque de douleurs du cou et des épaules à l’âge adulte. La faiblesse de cette étude réside dans le fait qu’elle ne s’en tient qu’à l’éducation physique scolaire, alors que l’activité sportive est parfois bien plus intense durant les loisirs.

lus de 1 700 patients nés entre 1958 et 1960, après 9 ans de scolarité obligatoire, ont fait l’objet d’une étude longitudinale en Suède, pour dépister l’impact de la gymnastique sur les risques de troubles musculo-squelettiques. Le niveau d’éducation physique était coté de 1 à 5, selon les normes en vigueur à l’échelon national, les bilans de santé étaient évalués de façon cohérente à travers le pays et la pathologie classée selon une classification homologuée. Au terme de l’étude, il s’avère que chez les adolescentes, plus faible est le niveau d’éducation physique, plus élevé est le risque d’émergence de dorsalgies et de pathologie musculo-squelettique à l’âge adulte (RR=1,4). En rhumatologie, la différence des motifs de consultation de généralistes est significative (p=0,005) entre groupes de femmes de bas et de haut niveau d’éducation physique. Les études antérieures avaient déjà suggéré que ce niveau d’éducation physique pouvait être mis en rapport avec le profil socio-culturel des femmes concernées, mais aussi avec d’autres facteurs comme le tabagisme et les habitudes alimentaires.

JIM 24/12/2010 Timka S. et coll. : The grade in physical education in adolescence as predictor for musculoskeletal pain diagnoses three decades later. Pain 2010;150:414-419

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

LAVAGE DES MAINS DES INFIRMIÈRES es risques d’irritation ou d’allergie pour les mains du personnel soignant sont associés au travail en milieu humide, au contact avec les désinfectants et les antiseptiques ou au port prolongé de gants, notamment chez les personnes ayant des antécédents d’eczéma atopique. Mais il semblerait que l’atopie ne serait pas le plus grand responsable de dermatite chez cette catégorie de travailleurs. D’août 2007 à juillet 2009 Lan C. et coll ont mené une étude pour évaluer le risque de dermatite des mains chez 1 132 infirmières d’un hôpital universitaire de Taïwan. Sur les 248 ayant une dermatite des mains, 43 avaient une dermatite atopique, et les infirmières qui avaient un eczéma atopique avaient un risque presque 4 fois plus grand de dermatite des mains que les autres. Ces infirmières ne représentaient en fait que 17% des infirmières affectées par la dermatite des mains. L’étude observationnelle des 140 infirmières non atopiques révèle que c’est la fréquence du lavage des mains qui est en fait le premier facteur de risque comportemental de survenue d’une dermatite des mains chez le personnel soignant non atopique. Il est donc conseillé de diminuer la fréquence du lavage des mains et d’utiliser les solutés hydro-alcooliques qui pourraient être moins agressives pour la peau que les autres antiseptiques ou le savon.

JIM 22/12/2010 Lan C. et coll. : Hand dermatitis among university hospital nursing staff with or without atopic eczema : assessment of risk factors. Contact dermatitis, publication avancée en ligne le 07 décembre 2010. DOI:10.1111/j.1600-0536.2010.01813.x

HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE : ET SI C’ÉTAIT ENCORE LE TABAC ?

l est bien établi que le tabagisme chronique est cause de : - maladie cardio-vasculaire - de BPCO - de maladies chroniques diverses Mais aucune étude sérieuse jusqu’ici n’a fait le rapport entre tabagisme chronique et hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Se pourrait-il que le tabagisme chronique puisse être à l’origine et au développement de l’HTAP ? Une étude de type cas-témoins a été entreprise par Schiess R et coll., incluant : - 98 patients atteints d’HTAP non expliquée - 64 patients atteints d’une HTAP en rapport avec un cœur pulmonaire chronique post-embolique (CPCPE) - 18747 sujets, recrutés au sein de la Swiss Health Survey (2007), et constituant un groupe témoin. Il s’avère que le tabagisme chronique se retrouve significativement plus fréquent dans le premier groupe, c’est-à-dire dans le groupe d’HTAP non expliquée que dans les deux autres. Les intoxications tabagiques les plus importantes se sont également révélées être les plus fréquentes en cas d’HTAP d’allure primitive, versus CPCPE, mêmes constatations en ce qui concerne la durée du tabagisme passif, versus groupe témoin. Une étude cas-témoins ne peut pas constituer une preuve, mais juste susciter des hypothèses, à approfondir par d’autres études.

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JIM 29/12/201 Chiess et coll. Tobacco Smoke : A Risk Factor for Pulmonary Arterial Hypertension ? A Case-Control Study. Chest 2010; 138 :1086-1092

Actualités

LA DOULEUR CHRONIQUE DES JEUNES : COMMENT LA TRAITER ? a douleur chronique sévère chez les jeunes peut aboutir à des retentissements graves sur leur évolution : dépression, absentéisme scolaire, fuite des liens sociaux… et un traitement inadapté ou une automédication peuvent aggraver le tableau clinique.

• la souffrance était plus importante chez les ados que chez les enfants, à intensité douloureuse égale initialement, mais le bénéfice global du traitement à été le même pour tous : ils n’avaient plus besoin d’analgésique, la douleur étant beaucoup moins marquée (p<0,001).

On peut retrouver des séquelles de ces douleurs chroniques jusqu’à l’âge adulte, d’où l’intérêt d’une thérapie précoce.

• les filles maîtrisent moins la douleur que les garçons, avec une différence significative du nombre de sevrages médicamenteux moindre (p=0,004).

Des enfants et adolescents hospitalisés dans un service spécialisé pour douleur intense évoluant depuis plus de 6 mois, avec absentéisme de plus de 5 jours ont été traités après évaluation de leur souffrance, pour 33 enfants (7 à 10 ans) selon le P-PDI (Paediatric Pain Disability Index), et pour 167 adolescents de 11 à 18 ans par le PCI-R (Paediatric Coping Inventory-Revised).

Les parents surprotecteurs avec les filles, pourraient y avoir un rôle. Au total, en dehors de la valeur des programmes de prise en charge de la douleur intense, l’étude suggère qu’il conviendrait de tenir compte de la psychologie des jeunes patientes. Des études et des stratégies plus performantes sont à entreprendre.

Méthode de traitement : JIM 23/12/2010 T. Hechler et coll. : Effectiveness of a multinodal inpatient treatment for chronic pain : A comparison between children and adolescents. European Journal of Pain 2010;14:97.et 97.e9

• D’abord 3 semaines de traitement à raison de 5 à 7 séances par semaine de psychothérapie dont 2 en groupe et le reste en individuel, plus une séance avec les parents • Les enfants rentraient ensuite chez eux mais le traitement continuait : 5 à 8h/j pendant 3 à 12 mois avec pour but la réintégration progressive dans la famille et dans la vie quotidienne (lutte contre l’anxiété, modification de la réaction devant la douleur…), plus des activités sportives et artistiques accompagnées pars des moniteurs spécialisés. A terme, on constate, sur 31 enfants et 132 ados qui ont suivi jusqu’à la fin le traitement, que :

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PERSONNE ÂGÉE DÉPRESSIVE : C’EST MIEUX À LA MAISON

elon une étude portant sur neuf pays européens, on estime à environ 12% le taux des dépressions chez les personnes âgées de plus de 64 ans.

Critères d’évaluation : • principalement le niveau clinique du symptôme dépressif, après 3 et 12 mois, • le “fonctionnement global” du sujet • sa propre évaluation de sa qualité de vie • la fréquence et la durée des séjours en milieu hospitalier • le coût global de prise en charge

Etant donné la proportion croissante de personnes âgées dans les sociétés occidentales, le problème de dépression dans cette classe d’âge devient un problème majeur de santé publique. On sait que les traitements antidépresseurs et les psychothérapies sont efficaces dans cette population, mais on sait moins s’il vaut mieux les traiter en milieu institutionnel ou à domicile.

Résultats : Les sujets du groupe traité à domicile présentent en moyenne un tableau dépressif moins important, un meilleur état général, une meilleure appréciation subjective de leur qualité de vie (aussi bien dans l’évaluation à 3 mois, qu’à 12 mois), un risque d’hospitalisation moins élevé (et éventuellement une durée d’hospitalisation plus courte), et enfin un coût de prise en charge moins élevé.

C’est ce que s’est proposé d’étudier l’équipe autrichienne de Klug, sur 60 patients dépressifs (selon les critères de la CIM-10), âgés d’au moins 64 ans.

Le traitement de la dépression du sujet âgé à domicile selon le protocole “geriatric home treatment group” est donc le modèle de prise en charge à favoriser, compte-tenu de son efficacité et du rapport efficacité/coût.

Par tirage au sort, la moitié, constituant le groupe-contrôle est traité de façon conventionnelle au cabinet d’un praticien, l’autre moitié constitue le groupe traité à domicile selon un protocole “geriatric home treatment group”, par une équipe multidisciplinaire (psychiatre, psychologue, infirmier, travailleur social) pouvant intervenir si besoin du lundi au vendredi, en plus de visites systématiques à domicile, une ou deux fois par semaine.

JIM 05/01/2011 Klug G et coll. :Effectiveness of home treatment for elderly people with depression randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2010; 197-12:463-467

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Actualités LIEN ENTRE TAILLE ET PERFORMANCES SCOLAIRES

es performances scolaires varient en fonction de divers paramètres comme la personnalité, l’environnement scolaire, familial, social, la santé mentale et même selon diverses études, en fonction de la taille.

Une étude australienne a suivi de façon longitudinale une cohorte d’enfants et adolescents nés entre 1981 et 1984, au départ de 7223 sujets. Parmi ceux-ci, 3 785 ont été examinés à 14 ans dont 2 936 ont pu faire l’objet d’une étude longitudinale à 5 et 14 ans, 2 149 ont été vus à 21 ans dont 1753 ont été mesurés à 5 et 21 ans. Les tailles mesurées ont été exprimées en percentiles (P), à 14 ans pour les garçons le 50ème percentile P était de 165,05 cm, le 10ème P de 153 cm, pour les filles, le 50ème P était de 160,1 cm et le 10ème P de 153,7. A 20 ans, les moyennes étaient de 178,4 cm pour les garçons et de 165,3 cm pour les filles. La méthodologie employée se résume ainsi : - les tests d’évaluation des performances scolaires comprenaient la lecture, l’orthographe, l’arithmétique - le QI s’évaluait par des tests non verbaux mesurant : • la capacité de comparer • de percevoir l’organisation spatiale • le raisonnement par analogie L’étude statistique a pris en compte 18 facteurs covariables pouvant interférer dans la taille, dont le stade pubertaire, le niveau scolaire et socio-économique des parents. Résultats : Les adolescents et jeunes adultes de taille inférieurs au 10ème P avaient, à l’adolescence et à 21 ans, un score de performances scolaires inférieur de 2,7 et 3 points respectivement à ceux de taille normale. Le risque relatif d’avoir un score inférieur à 85 (c’est-à-dire moins d’une déviation standard) était augmenté de 1,57 à 14 ans et 1,87 à 20 ans et pour les difficultés d’apprentissage de 1,61 et 1,78 respectivement. Même ceux avaient un rattrapage de la croissance entre 5 et 14 ans, indépendamment de la taille à 14 ans, gardaient un score de performance inférieur à ceux de taille normale et un risque de score inférieur à 85 plus élevé. Cependant, à 21 ans, les difficultés d’apprentissage n’étaient notables que chez ceux de petite taille à 5 ans et 21 ans. Ces différences étaient à peine atténuées par la prise en compte du QI. En conclusion : Il s’avère qu’effectivement la petite taille non corrigée dans l’enfance et l’adolescence influe négativement sur les performances scolaires. JIM 28/12/2010 Tran UN et coll. Relationship between childhood short stature and academic achievement in adolescents and young adults-a longitudinal study. J Pediatric Child Health 2010.46:660-67

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ALIMENTATION : POURQUOI 5 FRUITS ET LEGUMES PAR JOUR ?

uels sont donc les bienfaits de cette recommandation si souvent entendue par la publicité ? “Il faut manger cinq fruits et légumes par jour”.

L’effet à court terme d’une alimentation riche en flavonoïdes sur la vasodilatation endothélium dépendante paraît ainsi être médié par une augmentation de l’activité de l’oxyde nitrique aussi bien chez les sujets sains que chez les sujets présentant des facteurs de risque cardiovasculaire.

En fait cela vient du résultat de plusieurs études épidémiologiques qui tendraient à attribuer les effets bénéfiques de ce régime à leur richesse en flavonoïdes.

Au total des questions restent en suspens : - L’effet à long terme des flavonols sur la santé - La méthodologie utilisée pour tester les aliments riches en flavonols doit être améliorée : contenu en flavonols et de son isomère mal défini, bras contrôles manquants… - Abscence d’étude interventionnelle randomisée à long terme

Rappelons que les flavonoïdes sont essentiellement connus pour leur action antioxydante, contribuant à protéger ainsi l’organisme des méfaits liés à la pollution, à l’ingestion de substances toxiques (alcool, tabac…), à l’exposition au soleil, … responsables du vieillissement cellulaire. Ils participent à renforcer l’élasticité, l’étanchéité des vaisseaux et donc leur résistance.

Brûlante question d’actualité concernant l’évaluation de la sécurité des traitements oblige, bien que les premières constatations concernant les flavonols soient plutôt positives, d’autres études concernant leur profil de sécurité et d’efficacité à long terme sont nécessaires.

Parmi les flavonoïdes, les flavonols semblent les plus intéressants par l’augmentation de l’activité de l’oxyde nitrique qu’ils entraineraient.

JIM 22/12/2010 Mais ces études interventionnelles et épidémiologiques sont critiquées pour leur petite taille et parce qu’elles prenaient en compte des critères d’évaluation “intermédiaires” comme la vasodilatation endothélium dépendante, la pression artérielle, la fonction plaquettaire ou l’intolérance au glucose.

Heiss C et coll. : Flavanols and cardiovascular disease prevention. Eur Heart J., 2010; 31:2583-2592

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Actualités OPÉRER LES MÉTASTASES HÉPATIQUES DES CANCERS COLORECTAUX e cancer colorectal (CCR) est le 4ème cancer le plus fréquent au monde, le 3ème en France, après les cancers du sein et de la prostate. On en compte 36 000 nouveaux cas par an en France et 16 000 décès lui sont imputables. Au moment du diagnostic de CCR près d’un quart des cas sont déjà métastasés (M+) et dans 40 à 50% des cas il s’agit de métastases hépatiques. En absence de traitement l’évolution est catastrophique, mais la résection hépatique permet d’espérer une survie prolongée ; mais ce concept de résécabilité, élément crucial dans la stratégie thérapeutique est une notion difficile à définir, tant la résécabilité peut varier d’une équipe à l’autre, en fonction de l’expertise chirurgicale et de l’interprétation que chacun peut avoir de la balance bénéfice/risque. C’est ce que Morris EJ et coll. ont tenté d’établir au Royaume-Uni. Leur étude s’est basée sur le registre du cancer britannique des malades relevant du Système National de Santé de 1998 à 2004. Le système de codages a permis de suivre les patients, qu’ils aient été opérés de leur CCR dans un centre et éventuellement d’une résection hépatique dans un autre centre dans les 3 ans après la première intervention. Il a également été tenu compte des pathologies associées avant la découverte du CCR

Résultats : • Sur les 114 155 patients opérés de CCR pendant cette période, 2,7% (3 116) ont eu une résection hépatique dans les 3 ans, dont 280 résections itératives. Ce taux de 2,7% est très variable selon les centres, et au fil des ans (de 1,7% en 1998 à 3,8% en 2004), soit une augmentation de 15% par an, quels qu’aient été le stade initial de la maladie, et le siège colique ou rectal, du cancer. L’âge (>70 ans), le sexe (féminin), et les pathologies associées ont limité les indications de résections hépatiques. • La survie globale des malades opérés de CCR a été de 50% à 5 ans. Celle des malades opérés d’une résection hépatique a été de 44% à partir de cette résection, chiffre comparable à celui des malades de stade III (ou Dukes C), c’est-à-dire avec atteinte de toute la paroi intestinale et des ganglions, sans résection hépatique. Cette survie est bien supérieure à celle des stades IV (Dukes D) dont les métastases n’ont pas été traitées. En se limitant aux patients Dukes D qui ont survécu un an après la 1ère intervention, l’avantage reste pour ceux qui ont eu une chirurgie hépatique (survie à 5 ans de 42 vs 18%)

Dans cette étude, le taux de résections hépatiques est en augmentation, même si sa répartition demeure inégale sur le territoire britannique, et ceci est associé à une amélioration indéniable de la survie à 5 ans. JIM 09/09/2010 Morris EJ et coll. : Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Brit J Surg., 2010 ; 97 :1110-1118

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MÉLANOME : LE TABAC AUSSI ?

n a attribué au tabac l’origine de multiples cancers : poumon, vessie, rein, pancréas, cavité buccale, œsophage, larynx, col utérin.

Les résultats sont contradictoires concernant les études de l’impact du tabac comme facteur aggravant ou non dans le risque de mélanome. Une étude américaine (de Baltimore) a donc voulu résoudre ce débat en suivant 82 patients ayant un mélanome, et 164 sujets-contrôle, chaque malade étant apparié avec deux témoins en fonction du degré d’exposition aux UV et de la fréquence de survenue de coups de soleil. Résultats : Les fumeurs (anciens ou actuels) sont moins exposés au risque de mélanome que les non-fumeurs (OR : 0,43, IC 95% : 0,18-1,04 et 0,65, IC 95% : 0,192,24 respectivement). Mais ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs, probablement en raison de la petite taille des populations étudiées. Par ailleurs le nombre de naevi des participants n’a pas été relevé. Il semble donc que le risque de développer un mélanome chez les fumeurs soit plus faible, ceci n’a pas d’explication scientifique, mais il n’en reste pas moins que les rapports tabac/mélanome ne sont pas aussi nets que pour les autres cancers. Affaire à suivre. JIM 30/12/2010 Kessides MK et coll. : Cigarette smoking an malignant melanoma : a case-control study. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 84-90

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Actualités SURPOIDS ET RÉGIME

e problème des régimes amaigrissant se trouve dans la difficulté du maintien de la perte de poids au-delà d’un an.

La question se pose alors d’étudier une forme de régime qui permettrait de ne pas reprendre du poids. Une vaste étude randomisée multicentrique européenne, appelée Diogenes (Diet, obesity and genes) s’est penchée sur les résultats de la phase de maintien pondéral chez des sujets ayant perdu au moins 8% de leur poids initial après régime hypocalorique (800 kcal par jour) pendant 8 semaines. 1209 patients ont été sélectionnés initialement (âge moyen 41 an, IMC 34). • Cette reprise pondérale était moindre de 0,93 kg dans les groupes avec régime riche en protéines versus pauvre en protéines (p=0,0003), et de 0,95 kg dans les groupes avec régime pauvre en glucide versus riche en glucides (p=0,0003). Les sorties d’essai étaient les moins nombreuses dans ces groupes.

Ils sont randomisés et doivent un des cinq régimes suivants pendant 26 semaines dans le but de prévenir la reprise de poids. 1. régime pauvre en protéines et en glucides 2. régime pauvre en protéines et riche en glucides 3. régime riche en protéines et pauvre en glucides 4. régime riche en protéines et en glucides 5. régime contrôle (contenu protéique modéré, apport glucidique libre)

Qu’en conclure ? C’est le régime 3, donc riche en protéines et pauvre en glucides qui améliorerait l’acceptation du régime et permettrait de garder la perte de poids acquise après régime hypocalorique. C’est donc celui qu’il faudrait privilégier.

Au terme de l’étude, voici les constats : • 548 (71%) des 1209 patients ont terminé l’étude • Sur 938 qui ont débuté le régime hypocalorique initial, 773 ont été inclus dans la phase de maintien pondéral • La perte moyenne de poids était de 11 kg • Sur l’ensemble des régimes, c’est le groupe 2 (pauvre en protéines et riche en glucides) qui a eu une reprise pondérale significative de 1,67 kg (IC 95% : 0,48-2,87)

JIM 03/01/2011 Meinert Larsen T et coll. : Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-lost maintenance. N Engl J Med 2010; 363: 210213

PRÉVENTION DU CANCER COLORECTAL : L’ASPIRINE, TOUJOURS… aspirine et les autres AINS sont connus pour diminuer le risque de cancer colorectal (CCR). Mais à quelle dose et pendant combien de temps ? et avec quels effets sur la survie ? Une équipe anglaise conduite par Din F. a mené une étude cas contrôle en base de population pour essayer de répondre à ces questions.

L’

Le rapport entre la prise d’AINS et le risque de CCR a été évalué chez 2 279 cas et 2 907 sujets contrôles. Les catégories d’AINS étaient : • Aspirine à faible dose (75mg) • AINS hors aspirine (AINS-HS) • AINS toutes classes confondues.

• Il n’y a eu aucun effet démontrable des AINS ni sur la mortalité toutes causes (HR= 1,11 ; IC 95% 0,94-1,33, p=0,22) ni sur la survie spécifique du CCR (HR=1,01 ; IC 95% 0,83-1,23, p=0,93).

Ont été considérés comme utilisateurs ceux qui prenaient au moins 4 comprimés par semaine pendant plus d’un mois. Les effets de l’utilisation des AINS sur la mortalité toutes causes et la mortalité spécifiquement en rapport avec le CCR ont été estimés par l’uTimes New Romantilisation du test du Logrank et de modèle de Cox.

L’intérêt de cette étude est que c’est la première du genre à démontrer un effet protecteur contre le risque de survenue du CCR de l’aspirine à faible dose (75mg) après cinq années d’utilisation. Par contre l’utilisation des AINS avant le diagnostic de CCR ne semble pas influencer la survie en rapport avec la maladie.

Résultats : • 354 cas (15,5%) prenaient de l’aspirine à faible dose, 521 (18,1%) étaient des sujets contrôles • Ceux utilisant l’aspirine à faible dose avaient un moindre risque de CCR (OR 0,78, IC 95% : 0,65 à 0,92, p=0,004). Cet effet apparaît après un an d’utilisation et augmente avec la durée d’utilisation (p pour la tendance = 0,004)

JIM 27/12/2010

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Din F. et coll. Effect of aspirin and NSAID on risk and survival from colorectal cancer. Gut 2010; 59: 1670-1679

Bulletin d’Ambroise Paré

ème

9 Journée de l'ICIF 2011

vec une fréquentation croissante, les journées de l’ICIF (Infirmiers en cancérologie d’Ile de France) deviennent le lit de conférences incontournables pour tous les soignants et paramédicaux d’oncologie.

Sur le thème “Du corps à l’esprit”, cette 9ème édition nous a présenté, le samedi 5 février dernier, une vision assez novatrice de la relation, non négligeable, du corps cancéreux à sa projection spirituelle. C’est de l’acceptation de cette unité corps-esprit que certains praticiens reconnaissent le bénéfice de thérapies non médicamenteuses telles que les massages (Dr Karine Beerblock, Hôpital Tenon Paris), les techniques de médecine chinoise ou celles de relaxation (Dr Mario di Palma, IGR Villejuif), ou encore l’activité physique (Dr Thierry Bouillet, CHU Avicenne Bobigny). La connaissance du soi intérieur ainsi obtenue apporte un apaisement voir un soulagement de certaines souffrances physiques (fatigue, douleur, troubles digestifs…).

Ce sont les thérapies ciblées qui sont au cœur de l’actualité.

nisations tout au long du parcours de soins du patient.

Ces thérapies “à la carte” constituent les traitements de demain avec une activité anti tumorale spécifique et des effets sur les cellules saines minimisés.

Cet élément de coordination est la pièce centrale de la prise en charge pluridisciplinaire et souvent pluri localisée.

Toutefois la médecine prend conscience de la dimension médico économique du cancer (coût > 1% du PIB de chaque pays) et de la qualité de vie de patients de plus en plus âgés (la majorité ont plus de 75 ans).

“La guérison, c’est passer du survivre au vivre” (Dr François Morvan, CH René Dubos Pontoise) fût la conclusion optimiste de cette journée passionnante menée de main de maître par le Dr Jean-Michel Vannetzel entouré de conférenciers chevronnés.

Dès lors, se pose la question : “Qui peut, qui doit et jusqu’où financer un traitement qui n’a pas d’apport significatif en terme de survie globale ?”

C’est un colloque que nous ne manquerons pas en 2012 avec un programme d’anniversaire (les 10 ans de l’ICIF) des plus prometteurs.

De même que la pharmacologie se précise, la prise en charge des patients s’affine.

Michèle Torres DSSI et Dominique Boulangé Madame Boulangé

De nouveaux métiers naissent. En parallèle, la recherche médicale avance et une très intéressante présentation des actualités de 2010 (Dr Sofia Rivera, Hôpital SaintLouis Paris) nous l’a confirmé. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 1 Février 2011

C’est ainsi que “l’infirmière pivot” (Stéphane Irmann, Sherpa Santé Croissy sur seine) apparaît comme carrefour d’informations et d’orga-