FMK Nov 10 by Chul Hong

N°

NOVEMBRE 2010

R e v u e

d e

f o r m a t i o n

m é d i c a l e

c o n t i n u e

Rééducation après AVC

Editorial

e remercie les Docteurs Didier PIERRON et Pierre ANTONIETTI d’avoir initié la réalisation de ce journal et introduit la Médecine Physique et de Rééducation dans la presse médicale gratuite.

FLASHMED Kiné voit enfin le jour, faisant suite à FLASHMED EPU qui connaît un beau succès. Nous espérons qu’il en sera de même en ce qui concerne ce journal. Le sujet du numéro 1 s’imposait presque : La rééducation de l’Accident Vasculaire Cérébral. La réalisation de ce premier numéro a été chargée de difficultés de tous ordres tant le sujet est vaste et compliqué. Je remercie tous ceux qui ont aidé, de près ou de loin, à aplanir les difficultés de la réalisation des différents articles, ils se reconnaîtront dans ce journal. L’AVC représente la première cause de handicap physique et mental de l’adulte en France. Il devient donc un objectif majeur de santé publique. C’est une pathologie extrêmement fréquente : incidence 1,5 pour 1000 et prévalence 5 à 8 pour 1000. Elle présente de multiples formes cliniques et symptomatiques. Ses effets en sont très souvent dévastateurs et permanents du fait de la non régénérescence des cellules cérébrales lésées.

Dossiers Rééducation après AVC Fiche spasticité

3 17

Rééducation de l’AVC par la TCI

Troubles de la déglutition et prévention des fausses routes

TREMPLIN DOM Appartements relais pour l’autonomie

Actualités L’Hôpital Saint-Jean (Gennevilliers) Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Le nombre de personnes atteintes par un AVC est estimé en France à 500.000, et on considère qu’il y a 150.000 nouveaux cas annuels (Source France AVC). Il existe classiquement 2 types d’AVC : - L’AVC ischémique (80%) - L’AVC hémorragique (20%) La bonne reconnaissance des premiers symptômes et leur prise en charge rapide par des équipes spécialisées permettent de réduire les conséquences fonctionnelles. Une fois la maladie installée, la rééducation tient une place prépondérante dans le traitement.

Dr Alain CERISIER Rédacteur en chef MPR

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Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour PTH* ou PTG*

Mc CANN HEALTHCARE - 10-514 09/2010 BOEHRINGER INGELHEIM FRANCE S.A.S

Le seul anticoagulant oral qui inhibe directement la thrombine DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Pradaxa 75 mg, gélules. Pradaxa 110 mg, gélules. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE* : Chaque gélule contient 75 mg ou 110 mg de dabigatran etexilate (sous forme de mésilate). Excipients dont colorant jaune orangé (E110). FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Posologie et mode d’administration* : Adultes : Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou : La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une durée totale de traitement de 10 jours. Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche : La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une durée totale de traitement de 28 à 35 jours. Pour l’une ou l’autre chirurgie, si l'hémostase n'est pas contrôlée, le traitement doit être instauré plus tard. Si le traitement n’est pas instauré le jour de l'intervention, la posologie doit être de 2 gélules une fois par jour, dès le début. Population pédiatrique : Il n’y a pas d’utilisation justifiée de Pradaxa dans la population pédiatrique dans l’indication : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Populations particulières : Insuffisance rénale : Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30mL/min), le traitement par Pradaxa est contre-indiqué (voir rubrique “Contre-indications”). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 mL/min), il existe peu de données cliniques. Ces patients doivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75 mg en une prise (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “ Propriétés pharmacodynamiques”). Sujets âgés : Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques. Ces patients doivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75 mg en une prise (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”). * PTH : prothèse totale de hanche - PTG : prothèse totale de genou

Insuffisance hépatique: Les patients présentant un taux d’enzymes hépatiques supérieur à deux fois la limite supérieure de la normale (LSN) ont été exclus des essais cliniques. L’administration de Pradaxa n’est donc pas recommandée dans cette population de patients (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacocinétiques”). Le taux d’ALAT doit être mesuré dans le cadre du bilan préopératoire standard (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”). Poids : L’expérience clinique à la posologie recommandée est très restreinte chez les patients pesant moins de 50 kg ou plus de 110 kg. Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucune adaptation de la dose n’est nécessaire (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”) mais une surveillance clinique étroite est recommandée (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”). Patients présentant un risque hémorragique accru en période postchirurgicale : Les patients considérés à risque hémorragique ou à risque d’exposition accrue au médicament, notamment ceux présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min), doivent être traités avec prudence (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”). Enfants et adolescents : Il n’y a pas de données disponibles chez l’enfant et l’adolescent. L’utilisation de Pradaxa n’est pas recommandée chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans, étant donné l’absence de données de tolérance et d’efficacité. Administration concomitante de Pradaxa et d’amiodarone ou de vérapamil : La posologie de Pradaxa doit être réduite à 150 mg/jour chez les patients traités à la fois par dabigatran etexilate et amiodarone ou vérapamil (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précaution d’emploi” et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et traités de façon concomitante par dabigatran etexilate et vérapamil, une diminution de la posologie de Pradaxa à 75 mg par jour doit être envisagée (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précaution d’emploi” et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Passage de Pradaxa à un anticoagulant par voie parentérale : Il est recommandé d’attendre 24 heures après la dernière dose de Pradaxa avant le passage à un anticoagulant par voie parentérale (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Passage d’un anticoagulant par voie parentérale à Pradaxa : Aucune donnée n’étant disponible, il n’est pas recommandé d’instaurer un traitement par Pradaxa avant le moment où la prochaine dose d'anticoagulant par voie parentérale devrait être injectée (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Les gélules de Pradaxa doivent être avalées entières avec de l’eau, avec ou sans aliments. Les patients doivent avoir pour instruction de ne pas ouvrir les gélules, car cela pourrait augmenter le risque de saignement (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”). Contre-indications : Hypersensibilité

à la substance active ou à l’un des excipients ; Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) ; Saignement évolutif cliniquement significatif ; Lésion organique susceptible de saigner ; Altération spontanée ou pharmacologique de l’hémostase ; Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie ; Traitement concomitant avec la quinidine (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Fécondité, grossesse et allaitement*. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables*. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : Groupe pharmacothérapeutique : inhibiteurs directs de la thrombine. Propriétés pharmacocinétiques*. Données de sécurité précliniques*. DONNÉES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Boehringer Ingelheim International GmbH, D-55216 Ingelheim amRhein,Allemagne.Représentant local:BoehringerIngelheimFrance,14,rueJeanAntoinedeBaïf75013 Paris. Information Médicale : 03 26 50 45 33. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DEMISE SUR LE MARCHE : Pradaxa 75 mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/001 - CIP 34009 385 255 4 0 – Prix : 31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/002 - 34009 385 256 0 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/003 - CIP 34009 385 257 7 9. Pradaxa 110 mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/005 - CIP 34009 385 260 8 0 – Prix : 31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/006 - CIP 34009 385 261 4 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/007 - CIP 34009 385 262 0 2. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 18 mars 2008. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 1er juillet 2010. Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Boîtes de 10 x 1 gélules et 30 x 1 gélules : Remboursées SS 65 % - Agréé Coll. Boîtes de 60 x 1 gélules : Agréé Coll. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence Européenne du Médicament (EMEA) http://www.emea.europa.eu/. * Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal. Pradaxacommunes-MLA-010710-v1.doc

Dossier

Rééducation après AVC Dr Alain CERISIER Médecin Coordinateur CES de Médecine physique et rééducation Hôpital Saint-Jean 89 Avenue des grésillons, 92230 GENNEVILLIERS

Mr Philippe MOIZO Cadre kinésithérapeute Hôpital Saint-Jean 89 Avenue des grésillons, 92230 GENNEVILLIERS

L’

hémiplégie est un trouble de la commande motrice, associé à des désordres du tonus et à des troubles de la sensibilité. Elle se traduit par une perte des fonctions de marche, d’activité gestuelle et de préhension. La rééducation est une partie essentielle du traitement des patients victimes d’AVC. Le but est de les rapprocher le plus possible de leurs fonctions antérieures et surtout de leur faire retrouver une autonomie optimale. Selon l’âge et la gravité, cela peut aller de la récupération d’activités de la vie quotidienne (AVQ) à la reprise de l’activité professionnelle qui fait partie intégrante de la réadaptation. Le risque majeur est celui de l’immobilité , de la dépendance et que dire de l’aphasique qui est isolé du reste du monde. On peut définir 3 objectifs à la rééducation de l’AVC : - Surveiller et prévenir les complications de tout ordre. - Stimulation de la plasticité cérébrale : nouveaux circuits neuronaux qui remplacent ceux qui sont définitivement lésés, sans recourir à la compensation. - Optimiser l’autonomie du patient.

MÉCANISME DES AVC Le mécanisme est déterminant : - Traumatisme crânien avec ses mesures d’urgence. - Ischémie cérébrale avec une décision éventuelle de thrombolyse. - Hémorragie avec souvent coma initial. - Tumeur.

ÉVOLUTION DES CONCEPTS Grâce à l’imagerie moderne et à l’évolution des approches, la rééducation après AVC a fait d’énormes progrès. A l’origine, le but était d’éviter les Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

complications secondaires, puis l’idée de la “récupération” cérébrale a fait son chemin. A ce jour les principes de la rééducation sont : la rééducation de la fonction perdue se fait par la fonction elle-même : instauration d’une contrainte, diversification, répétition des tâches. Aucune étude n’a décrit à ce jour les mécanismes neurophysiologiques précis permettant d’expliquer les effets de la rééducation. Les mécanismes de récupération spontanée sont mieux connus et sont de deux types : restitution et substitution. • Le processus de restitution correspond à une réparation anatomique des structures lésées :

reconstruction cellulaire. • Le processus de substitution consiste en une réorganisation fonctionnelle permettant la suppléance des fonctions d’une structure lésée par des structures intactes. Il semble que la neuroplasticité soit influencée par l’environnement : le système nerveux central établirait en réponse aux multiples activités quotidiennes de nouvelles liaisons synaptiques et de nouveaux réseaux neuronaux mieux finalisés, qui seraient maintenus si l’utilisation est répétée et entretenue. On peut penser que la réparation et la réorganisation après une lésion cérébrale peuvent être de

meilleure qualité s’ils sont facilités par les sollicitations motrices, sensitives et sensorielles des techniques de rééducation.

OBJECTIFS ET MODALITÉS DE LA RÉÉDUCATION Tous les sujets hémiplégiques doivent pouvoir bénéficier de cette prise en charge. Mais sous quelle forme, dans quelle structure, avec quels intervenants ? Déterminer les objectifs fonctionnels Il faut définir les objectifs de la rééducation. Ils sont fonction de l’importance des déficits neurolo-

Dossier giques et des motivations du patient. La sévérité des troubles neurologiques initiaux est un facteur pronostique (NIHSS Annexe 1) : l’importance du déficit sensitivomoteur et l’association à des troubles de l’équilibre, du langage, de la déglutition et neuropsychologiques limitent la récupération fonctionnelle. Certains facteurs individuels pèsent également sur le pronostic. Ce sont principalement les antécédents médicaux et/ou chirurgicaux ayant eu un retentissement sur l’autonomie du patient avant l’épisode d’AVC : maladies cardiovasculaires, respiratoires, rhumatologiques, psychiatriques L’âge est un facteur défavorable en termes de morbidité, mais pas en terme fonctionnel. La motivation et la coopération du patient sont des facteurs prépondérants pour la récupération fonctionnelle. Les chances de récupération varient en fonction du territoire vasculaire atteint à un an : - 4% des AVC ischémiques carotidiens totaux - 55% des AVC carotidiens partiels - 62% des AVC vertébro-basilaires récupèrent une indépendance fonctionnelle (Score de Rankin Annexe 2). Les facteurs prédictifs de récupération réunis, l’équipe de rééducation doit évaluer avec le patient et son entourage quelle est “la meilleure autonomie possible” qu’on puisse atteindre et déterminer les objectifs du projet de rééducation. Modalités de la rééducation La rééducation va aborder 3 problèmes essentiels : - Le membre inférieur et la marche : dévolus au kinésithérapeute. - Le membre supérieur : Ergothérapeutes et kinésithérapeutes pour l’habillage, la toilette... - Les fonctions supérieures : dominés par les problèmes de l’aphasie : orthophoniste, psychomotricien, et psychologue.

MOYENS DE LA RÉÉDUCATION Professionnels La prise en charge en rééducation neurologique du patient hémiplégique fait intervenir une équipe pluridisciplinaire dont les objectifs sont fonctionnels : rendre au patient une autonomie de marche et des activités de la vie quotidienne (AVQ). Elle est assurée par une équipe complète de rééducation et réadaptation : - Médecin MPR qui met en place les objectifs de la rééducation et la prévention des complications. - Infirmiers et aides soignants pour la surveillance des soins quotidiens, des nouvelles fonctions, des Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

troubles cutanés, de la déglutition et vésico-sphinctériens. - Les Kinésithérapeutes qui agissent directement sur le processus de rééducation et la prévention de la spasticité. - Les Ergothérapeutes et psychomotriciens pour la rééducation de la main, des troubles neuro-psychologiques, l’autonomisation et la réinsertion au domicile et/ou au travail (Figure 1). - Les Orthophonistes pour les troubles du langage, de la communication, de la mémoire, de la déglutition. - Les Psychologues soutiennent patients, familles et soignants. - Les Psychomotriciens, les Orthoprothésistes interviennent aussi auprès des patients lourdement handicapés. - L’Assistant social a un rôle très important pour l’obtention d’aides, de placement et éventuellement l’orientation professionnelle. Une synthèse multidisciplinaire doit être faite de façon régulière pour évaluer et éventuellement réorienter le suivi et les soins.

Figure 1.

Structures et équipement La rééducation doit débuter dès les premiers jours qui suivent l’AVC dans l’unité de soins aigus d’hospitalisation, puis dès que les troubles initiaux graves ont été stabilisés, le transfert peut être effectué vers une unité spécifique de rééducation (Centre de rééducation, SSR) ou une rééducation intensive est nécessaire et a fait la preuve de son utilité. Plus la prise en charge rééducative est faite tardivement, plus ce retard sera préjudiciable pour la reprise de l’autonomie. Il faut bien sûr une collaboration étroite entre la structure d’hospitalisation et celle de rééducation et aussi les services de prise en charge en aval (domicile, aides à domicile, maisons de retraite...).

Figure 2.

PRISE EN CHARGE PRÉCOCE Dans l'unité neuro-vasculaire, les premiers soins de rééducation doivent débuter. La rééducation est plus efficace lorsqu'elle est débutée précocement, ce qui ne signifie pas qu'elle doive être active dès les tous premiers jours car une rééducation trop intense pourrait être néfaste. - La prise en charge doit comporter la prévention de complications qui viendraient grever le pronostic fonctionnel et parfois vital : • Décubitus prévention des escarres, des thromboses veineuses, la désadaptation à l'orthostatisme. • Bonne installation du patient au lit, qui évite les rétractions musculo-tendineuses. En décubitus dorsal, le membre supérieur repose à 45° du corps sur un coussin en légère élévation et en abduction rotation externe, le membre inférieur en rectitude, pieds maintenus à angle droit par un traversin en pied de lit : éviter le risque d'équin et de varus.

L’hôpital de jour peut être une très bonne solution intermédiaire à partir du moment où le patient acquiert une autonomie suffisante. Méthodes Bien des méthodes thérapeutiques sont utilisées pour rééduquer le mouvement de l’hémiplégique : – Techniques neuromotrices de facilitation ou d’inhibition (Bobath, Kabat, Brunnstrom...), – Techniques comportementalistes (méthode sensitivo-motrice de Perfetti, stimulation électrique fonctionnelle, biofeedback...), – Techniques cognitivistes. Aucune étude à ce jour n’a permis de démontrer la supériorité d’une technique sur une autre. Le plus important est certainement la compétence de l’équipe de rééducation et sa capacité à adapter au mieux le choix de l’exercice à son analyse du trouble à rééduquer

En décubitus latéral du côté sain, le membre supérieur hémiplégié repose sur un coussin, ainsi que le membre inférieur qui y repose par le genou demi-fléchi. - Eveil et guidage de la motricité du tronc et des membres (TCT Annexe 3). - Empêcher l’enfermement. - Kinésithérapie respiratoire si besoin. Les douleurs d’épaule C'est une complication fréquente qui va ralentir la prise en charge. - Elles sont le fait de l'algo-dystrophie, ou syndrome épaule-main : quand elle est installée, elle gêne la rééducation et son traitement est difficile (Figures 2 et 2 bis). Elle peut être le plus souvent prévenue par des règles de manipulation du patient : il ne faut jamais mobiliser le patient par son bras hémiplégié, empêcher le membre supérieur de se trouver en position pathologique, surtout si existent d'importants troubles sensitifs : veiller à la posture au lit, confectionner une

Les troubles vésico-sphinctériens Une rétention d'urine est fréquente qui pose l'indication d'une sonde urinaire. Celle-ci doit être remplacée le plus tôt possible par des hétéro-sondages intermittents dont le risque infectieux est très inférieur, guidés par la surveillance du volume urinaire de la vessie au moyen d'un échographe portable (Bladder-scann) (Figure 4). L’aphasie Une rééducation orthophonique précoce est toujours souhaitable dès que l'état du patient le permet. Le plus important peut être d'empêcher un patient présentant une aphasie sévère de s'enfermer dans une stéréotypie verbale.

Figure 4.

- La spasticité est par la suite une cause supplémentaire fréquente de douleurs. Figure 2 bis.

Les rétractions musculotendineuses Lorsque la spasticité est ellemême d'apparition précoce. Elles touchent le triceps sural avec la déformation du pied en équin qui empêche la reprise de la marche, les fléchisseurs de genou et, au membre supérieur, toute la chaîne des fléchisseurs de l'épaule aux doigts. Leur prévention passe par la kinésithérapie mais doit être aidée par letraitement précoce de la spasticité par injections intramusculaires de toxine botulinique.

Figure 3.

orthèse de maintien de l'avant-bras et de la main pour la nuit. - La subluxation glénohumérale est également fréquemment en cause, prévenue par les mêmes mesures et des protections du membre supérieur et suspensoir (Figure 3).

La négligence visuospaciale Il existe fréquemment une négligence visuospatiale, l'environnement du patient doit être aménagé en fonction. Le téléphone, la sonnette, l'eau... doivent être placés du côté non négligé. L’ostéoporose Elle peut s'installer rapidement du côté hémiplégique et favorise les fractures, dont le risque est grand par les possibilités de chute. Les conséquences psychologiques L'immobilisation et la dépendance entraînent des réactions psychologiques comme l'anxiété et la dépression réactionnelle. Chez la personne âgée, cela peut aboutir à une régression psychomotrice, une confusion mentale ou un syndrome de glissement.

Les troubles de la déglutition Ils sont fréquents au début et menacent de pneumopathie d'inhalation. Il faut penser à les dépister et prendre les mesures indispensables : arrêt des boissons, voire suppression de toute alimentation per os par la pose d'une sonde gastrique. En cas de trouble prolongé, il faut discuter la pose d'une gastrostomie.

La rééducation motrice proprement dite est débutée par le kinésithérapeute en fonction de l'état de vigilance et de participation du patient : travail d'éveil moteur des membres et du tronc, réentraînement à l'orthostatisme et travail

L’ encombrement respiratoire C'est un risque important en cas de trouble de vigilance et de trouble de déglutition. La kinésithérapie y veille par des séances quotidiennes ou biquotidiennes.

groupe

lecante L’orthopédie sur mesure L’entreprise conçoit fabrique et adapte des appareils d’orthopédie et des prothèses sur mesure. Le savoir faire traditionnel et l’innovation technique se côtoient dans nos méthodes de fabrication. Fondé en 1935 à Lyon, le groupe LECANTE, rassemblant aujourd’hui plus d’une centaine de collaborateurs, est implanté dans les principales villes de France.

www.lecante.com Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

de la motricité globale et analytique du membre supérieur et de la marche si elle est possible. Il faut aussi respecter la fatigue de ces patients.

RÉCUPÉRATION, PLASTICITÉ CÉRÉBRALE, RÉÉDUCATION La plasticité neuronale n'a été mise en évidence que récemment grâce aux techniques actuelles d'imagerie cérébrale. La synapse peut se réorganiser (ajout de nouvelles synapses, augmentation de taille de synapses existantes, réarrangement des connexions synaptiques existantes) afin de modifier la transmission synaptique. Les réseaux neuronaux peuvent aussi se réorganiser, par démasquage de connexions existantes mais fonctionnellement faibles, par création ou élimination de synapses. La stimulation répétée d'un neurone favorise cette plasticité. Mais ses mécanismes et son implication dans la récupération des AVC restent mal déterminés. La part de la récupération liée à la persistance d'une viabilité du tissu cérébral et celle liée à la réorganisation cérébrale demeurent inconnues Au plan clinique, lorsqu'un membre n'est plus utilisé (amputation ou immobilisation prolongée), sa représentation corticale diminue A l'opposé, après apprentissage d'une nouvelle tâche, cette représentation augmente. Après lésion corticale, une réorganisation des représentations corticales peut être observée au sein ou en périphérie de la région lésée, notamment après un programme de rééducation motrice : les mouvements même passifs contribuent à entretenir la représentation corticale.

Dossier ÉVALUATION DE L’HÉMIPLÉGIE L'hémiplégie est la paralysie d'un hémicorps. Lorsqu'elle est complète ou totale, elle touche la face, prédominant sur le territoire du nerf facial inférieur, le membre supérieur, l'hémitronc et le membre inférieur controlatéraux L'hémiplégie peut être partielle, prédominant sur certains segments, selon les territoires vasculaires touchés. La paralysie est souvent associée à des troubles du tonus : spasticité, syncinésies et dystonies. Il est aussi indispensable de dépister tous les déficits sensoriels et cognitifs associés. Un bilan analytique, fonctionnel et des fonctions supérieures doit être réalisé. Différentes échelles analytiques et fonctionnelles peuvent être utilisées : - Calcul de l'IMC (Annexe 4) - Evaluation de la douleur (Annexe 5). - Échelle Fonctionnelle de RANKIN : (Annexe 2). - Index de BARTHEL : (Annexe 6). Il est fiable, sensible et reproductible : 10 items côtés de 0 à 5 10 ou 15. Le score total est calculé (Maximum 100). - Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF Annexe 7).

dans quelques situations catastrophiques où ce sont les seules actions motrices possibles. Les dystonies, contractions musculaires anormalement prolongées, accompagnent le mouvement volontaire et le prolongent inutilement, devenant ainsi gênantes. Par exemple, au membre inférieur : varus par dystonie du tibial antérieur, ou encore une griffe des orteils gênante pour le chaussage et la marche.

RÉÉDUCATION DE L’ÉQUILIBRE Les troubles de l'équilibre doivent être évalués assis et debout : EPA (Annexe 10) et EPD (Annexe 11). L'équilibre doit être travaillé assis et debout avec des exercices déstabilisants, internes (le patient déclenche son déséquilibre) et externes. Les deux principales perturbations sont l'asymétrie de distribution du poids du corps au détriment du côté hémiplégié et l'instabilité. Les troubles de la proprioception doivent être aussi pris en compte. Le moyen le plus habituel est l'entraînement par biofeedback du contrôle des déplacements du centre des pressions, principalement en position debout et sous contrôle visuel ou auditif. Mais l'amélioration du contrôle en conditions statiques ne conduit pas toujours à une amélioration de l'équilibre lors de la marche. L'amélioration réelle dans les activités de la vie quotidienne serait liée à l'entraînement de la stabilité plus qu'à celui de la symétrie. Le contrôle de l'équilibre du tronc en position assise en préalable à la station debout est une donnée classique.

Figure 5.

Deux exemples de bilans pouvant être réalisés simplement et répétés au cours du traitement - Bilan moteur (Annexe 8). - Bilan des fonctions supérieures (Annexe 9). Figure 6.

RÉÉDUCATION DE LA MOTRICITÉ : GÉNÉRALITÉS Lorsque l'hémiplégie est constituée, l'évolution se fait, selon la sévérité de l'atteinte et la qualité de la rééducation, vers une récupération bien rarement complète. La commande motrice réapparaît globalement préférentiellement au tronc et aux racines des membres. La récupération est meilleure sur certains groupes musculaires : Au membre supérieur, les adducteurs et rotateurs internes d'épaule, la récupération de la chaîne d'extension restant la plus difficile. Ainsi, la préhension est gênée par l'absence d'ouverture de la main. Au membre inférieur, la commande réapparaît plus aisément sur les adducteurs de hanche, extenseurs de genou et fléchisseurs plantaires. La flexion de genou à la marche et la dorsiflexion de pied demeurent les plus déficientes. Il y a donc le plus souvent asymétrie de la commande entre groupes musculaires agonistes et antagonistes. Enfin, les capacités motrices varient selon la position du corps dans l'espace et même des différents segments les uns par rapport aux autres. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Équilibre en position assise Passif : redressement du tronc avec aide au lit. Actif : maintien de la position assises sans aide. Renforcement : maintien de la position malgré des poussées multi directionnelles. Orthostatisme Appui bipodal correct. Appui monopodal sur le membre atteint. Transferts latéraux et antéro postérieurs du poids du corps (Figures 5 et 6). Stabilisation du bassin. On peut utiliser : - Un plan incliné. - Les barres parallèles. - La balnéothérapie (Sauf contre indications). - La Bicyclette (Figure 7).

Figure 7.

La principale caractéristique est la récupération dite globale, par groupe musculaire ou par fonction, comme la flexion, l'extension, la rotation. Dans les hémiplégies les plus sévères, l'apparition de syncinésies

est caractéristique : il s'agit de mouvements involontaires déclenchés par un mouvement volontaire. Elles parasitent le mouvement volontaire. La rééducation s'attache habituellement à les contrecarrer, sauf

RÉÉDUCATION DE LA MARCHE L’évaluation de la marche peut être faite par l’échelle FAC modifiée (Annexe 12).

Toutes les études ont trouvé un taux de récupération de la marche d’environ 80%. Cependant, la plupart des études en rééducation restent “ouvertes”, sans groupe contrôle ; c’est-à-dire que, finalement, on ne sait pas ce que serait ce taux sans rééducation . La marche étant un élément primordial d’autonomie dans la vie quotidienne, sa récupération est un des objectifs habituels des programmes de rééducation. Aucune technique de rééducation de la marche, ne semble pouvoir faire récupérer la marche aux 20% d’hémiplégiques non-ambulatoires au-delà d’un an. Mais, si la rééducation ne paraît pas améliorer significativement le pronostic quantitatif de marche, elle peut l’améliorer qualitativement. En effet, les anomalies de la motricité volontaire et les désordres spastiques sont à l’origine de nombreux défauts du schéma de marche. Le patient apprend avec le kinésithérapeute à améliorer sa commande motrice volontaire grâce aux techniques d’inhibition de la spasticité, à porter le poids du corps sur le côté hémiplégique, à dissocier les ceintures scapulaire et pelvienne, à contrôler le pied varus équin. Des méthodes plus analytiques sont également proposées pour la correction des anomalies du schéma de marche : – appareils de biofeedback pour le contrôle du pied varus-équin et du recurvatum de genou, – stimulation électrique fonctionnelle péronière pour aider à relever un pied déficitaire et/ou spastique (Figures 8, 10 et 11), – travail en isocinétisme ou protocole couplant allègement du poids du corps et tapis roulant pour rectifier l’équilibre postural, allonger la longueur du pas du côté hémiplégique, augmenter la vitesse de marche (Figure 9), Dans tous les cas, le pronostic fonctionnel de marche est conditionné par la qualité de la rééducation plus que par son intensité. À l’inverse, le pronostic de récupération est alourdi par la sévérité du déficit moteur initial et des troubles associés : troubles de la sensibilité, troubles du schéma corporel, héminégligence, troubles phasiques, détérioration des fonctions supérieures... (Figure 12). La reprise de la marche intervient entre les 3ème et 6ème mois après l’AVC dans 73% des cas et entre les 6ème et 12ème mois dans moins de 10% des cas. Il faut poursuivre la rééducation au-delà car la reprise de la marche ne signifie pas forcément reprise d’une marche fonctionnellement satisfaisante à long terme. Tout cela impose la poursuite pendant plusieurs années d’une rééducation dite “d’entretien”. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Figure 8. Figure 11.

Figure 13.

Figure 9.

Figure 12.

Figure 14.

du genou. La flexion dorsale de la cheville est recherchée avec l’aide des extenseurs des orteils plutôt que le jambier antérieur qui est varisant (Figures 15, 16 et 17). Fonctionnel : - La marche est souvent perturbée mais permet les déplacements. - On doit avoir une sécurité maximale (Protections des chutes). - On veille à obtenir une indépendance : l’hémiplégique doit pouvoir changer seul de position (couché, assis, debout…). Figure 10.

LA REPRISE DE LA MARCHE

Analytique : - Carré des lombes, obliques et fléchisseurs de hanche si possible sont utilisés. - Apprentissage du verrouillage

Elle commence entre les barres parallèles puis sur le tapis roulant (Figures 13 et 14).

Les aides techniques : - Canne tripode (Côté sain) ou canne anglaise ou canne en T. - Chaussures orthopédiques si pied varus équin. - Attelles releveurs (Figures 18, 19, 20, 21 et 22). - Salle de bain adaptée (Figure 23).

Dossier

Figure 15.

Figure 19. Figure 23.

indicateurs de mauvais pronostic. Lorsqu’il y a récupération, elle est généralement rapide dans les trois premiers mois, puis plus lente entre le 3ème et le 6ème mois Toutes les études confirment l’efficacité de la rééducation dans la récupération de la préhension durant la première année Figure 21. Figure 16.

Figure 20.

Figure 22. Figure 17.

RÉÉDUCATION DE LA PRÉHENSION

La rééducation du membre supérieur est dominée par la prévention des complications : - La spasticité. - Les syncinésies. - Les troubles sensitifs. - Les troubles orthopédiques : algo dystrophie, subluxation inférieure de l’épaule. - Les paraostéoarthropathies. - Les rétractions musculotendineuses. Phases initiale En position assise, le membre hémiplégié va être positionné en abduction antépulsion à 45°, le coude à 90° de flexion et la main soutenue sans compression. Il faut effectuer des mobilisations passives biquotidiennes, douces atraumatiques dans toute l’amplitude. Phase de récupération

4 à 9% des patients ayant eu un AVC récupèrent une fonction normale du membre supérieur, 23 à 43%, une fonction partielle, 16 à 28% n’ont aucune récupération. La qualité de récupération du membre supérieur dépend beaucoup de la sévérité de la déficience motrice initiale (Échelle ARA Annexe 13). Au-delà d’un mois, l’absence totale de récupération motrice et la présence d’une spasticité et de troubles sensitifs et cognitifs sont des

Figure 18. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

La rééducation et son résultat va dépendre de la forme clinique : - Dans les formes massives, la récupération est lente portant sur quelques muscles proximaux. L’objectif est d’obtenir un membre indolore, souple et peu gênant. L’ergothérapeute doit obtenir du membre sain les compensations compatible avec la vie de tous les jours. - Dans les formes mineures, la récupération motrice est rapide. Le problème posé est plutôt celui

de la récupération d’activités fines. La rééducation progresse de façon minutieuse analytique. - Dans les formes moyennes, le déficit est massif et la récupération précoce de l’épaule vers le poignet. Il persiste souvent un déficit au niveau de la main. Le membre atteint va être sollicité comme membre d’appoint. Moyens - Mobilisations passives d’entretien. - Lutte contre l’algo dystrophie : infiltrations-dilatations, physiothérapie. - Sub luxation de la tête humérale : echarpe de soutien, strapping, electro stimulation (Figure 24). - Spasticité : Bobath, médications antispastiques, toxine botulique. - Entretien des groupes musculaires ayant récupéré une commande volontaire (Analytique) et leur intégration dans les gestes de la vie quotidienne (Global). - L’ergothérapie va s’attacher à utiliser toute nouvelle récupération analytique dans des exercices fonctionnels (Figures 26, 27, 28, 29 et 30).

Figure 26.

LA SPASTICITÉ La spasticité est une augmentation du réflexe tonique d'étirement, liée à la vitesse d'étirement du muscle. En fait elle comprend l'ensemble des symptômes dits

Figure 27.

Figure 28.

“positifs” de la paralysie centrale : spasticité proprement dite, mais aussi syncinésies et dystonies.

La physiopathologie de la spasticité est encore mal connue. La “libération” de réflexes médul-

Figure 29. Figure 24.

Figure 25. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Figure 30.

Dossier laires non contrôlés par les structures supraspinales est le mécanisme principal reconnu. Reconnaître la spasticité La spasticité se traduit cliniquement par deux signes : - L'augmentation du réflexe d'étirement, c'est-à-dire une contraction musculaire réflexe exagérée, déclenchée par l'étirement vif et le clonus, ou trépidations, déclenché soit par l'examinateur, soit même par la simple contraction des antagonistes - L'hypertonie musculaire, est la résistance élastique caractéristique à l'étirement continu du muscle. Cette résistance dépend du degré d'étirement mesuré par l'angle articulaire et de la vitesse d'étirement. Il y a une relation directe entre l'hypertonie et les rétractions musculaires. La paralysie après un AVC est le plus souvent flasque au début. Cette période de quelques jours à quelques semaines est suivie d'une réapparition des réflexes ostéotendineux qui deviennent exagérés par rapport au côté sain, vifs, polycinétiques et diffusés. Il est exceptionnel qu'ils ne réapparaissent pas. L'hypertonie musculaire est souvent un peu retardée. Elle prédomine habituellement sur les muscles fléchisseurs au membre supérieur et sur les muscles extenseurs au membre inférieur La spasticité est sujette à des variations liées à différents facteurs, le principal étant la position même du sujet puisqu'elle prédomine sur les muscles antigravifiques et se renforce avec l'orthostatisme. Elle est également aggravée par le stress , la fatigue, les émotions, les douleurs, l'effort physique, les changements de température extérieure, ainsi que les grands froids et les fortes chaleurs. Complications Les complications majeures sont les rétractions musculotendineuses qui concernent les patients ayant une spasticité importante. Chez un patient dont la motricité est convenable, la spasticité peut entraver l'expression de la motricité des antagonistes. Les trépidations peuvent aussi être en soi une cause de grand inconfort, voire de déséquilibre. Enfin, la spasticité est directement responsable de douleurs par les contractions musculaires prolongées, les tendinopathies par excès d'étirement, l'hyperpression articulaire ou les mauvaises positions. Mesure Mesurer la spasticité en pratique clinique n'est guère facile. La mesure passe habituellement par l'échelle d'Ashworth modifiée (Annexe 14) qui mesure globaleFlashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

ment plusieurs éléments associés : exagération du réflexe d'étirement, hypertonie musculaire et existence de rétractions, la vitesse d'étirement n'est pas prise en compte. Il faut préciser la position d'examen du sujet et la vitesse d'étirement à laquelle elle a été mesurée Évaluation du retentissement de la spasticité Elle est indispensable, car la mesure de la spasticité chez un patient au repos ne donne pas d' indication sur son retentissement réel. Seule l'analyse de son retentissement dans ses aspects fonctionnels permet de décider d'un traitement et de fixer des objectifs raisonnables : fonction, confort, hygiène, douleurs. Aucune échelle fonctionnelle n'est suffisante pour évaluer chez un patient donné le retentissement de la spasticité et l'effet des traitements.

Figure 31.

Traitements de la spasticité Le caractère plus ou moins localisé du trouble à traiter guide le choix thérapeutique. Traitement de rééducation : La kinésithérapie demeure le traitement de base pour tout patient spastique. Les techniques de kinésithérapie ont pour objectifs d'inhiber la spasticité et les mouvements anormaux eux-mêmes, et de lutter contre les rétractions musculotendineuses (Figures 31 et 32). Cette kinésithérapie passive est efficace, mais à court terme. Le réentraînement moteur, qui passe par la répétition guidée des gestes déficients, contribue à diminuer la spasticité. Les stimulations électriques ont été proposées pour traiter la spasticité, mais surtout efficaces en cas de possibilités motrices des antagonistes.

Figure 32.

de la spasticité après injection de toxine botulique a été largement démontrée mais le bénéfice fonctionnel n'est pas prouvé. L'effet observé peut se maintenir quelques semaines à plusieurs mois, voire parfois définitivement lorsque les injections ont permis de modifier le schéma moteur. La tendance est à réaliser les injections précocement après AVC, lorsque la spasticité paraît rapidement gênante. Ces injections doivent être effectuées par des équipes spécialisées avec guidage par électrostimulation.

Traitements médicamenteux : Traitements généraux : le baclofène (Liorésal®) et le dantrolène sodique (Dantrium®), restent efficaces mais avec des effets partiels. Traitements régionaux : Baclofène intrarachidien. Délivré par pompe au moyen d'un cathéter intrarachidien, il a un effet spectaculaire. Il est réservé aux spasticités très sévères. Alcoolisation des troncs nerveux. L'alcool injecté au contact du nerf induit une neurolyse par démyélinisation et présente l'intérêt de traiter globalement un groupe musculaire.

Traitements chirurgicaux : Ils s'adressent aux complications : les rétractions musculotendineuses. Les Ténotomies, allongements tendineux et transferts tendineux permettent de restaurer des amplitudes articulaires perdues. Les différentes solutions thérapeutiques peuvent être associées.

Traitements locaux : Injection de toxine botulique : Botox® et Dysport. On traite spécifiquement un ou quelques muscles très gênants. La diminution

LA RÉÉDUCATION DES FONCTIONS SUPÉRIEURES C’est un facteur déterminant de la réinsertion sociale et professionnelle de l’hémiplégique. La prise en charge est longue et difficile et doit être poursuivie longtemps. Elle aborde les différentes fonctions : phasies, praxies. Bilan des fonctions supérieures - Les troubles du language : expression et compréhension, oral et écrit (Annexe 15). - Les troubles de la commande volontaire : apraxies : gestes simples ou élaborés. - Syndrôme de l’hémisphère mineur : troubles somato-gnosiques, visuospatiaux, praxiques (Batterie de C. Bergego Annexe 16). - Bilan intellectuel. - Bilan psychologique.

Formes cliniques habituelles Hémisphère dominant : Aphasie globale atteinte majeure de la compréhension et de l’expression, aphasie expressive (BROCA) où la compréhension est moins touchée. Hémisphère mineur : La forme majeure associe anosognosie et hémisomatognosie, la forme mineure dans laquelle on retrouve un négligence spatiale et hémicorporelle, une apraxie d’habillage. L’aphasie est dite de WERNICKE. Modalités de la rééducation La démutisation : Elle fait appel à des méthodes visuelles et auditives, à des stimulations verbales et utilise la dissociation automatico-volontaire. Les troubles de l’expression orale : Rééducation de l’apraxie buccofaciale. Elle est faite avec des exercices de contrôle volontaire des muscles de la bouche et de la face, du débit phonatoire. La restauration du stock verbal : On emploie des séries automatiques et l’ébauche orale pour favoriser la mémorisation : chaque nouveau mot va être évoqué de façon automatique puis spontanée puis par le contexte. On utilise des stimulations audiovisuelles qu’on va diminuer petit à petit. Il faut interdire les stérétotypes. La correction des troubles de l’élocution : On tend à obtenir une prononciation

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sage de la position, du volume. Il est nécessaire de prendre en compte, quand ils existent, les troubles attentionnels et organisationnels par une prise en charge neuro-psychologique.

optimale : répétition de voyelles, de mono syllabes puis de mots. Rétablir le langage : Il existe souvent après restauration du stock verbal un agrammatisme. Il faut intégrer les nouvelles acquisitions dans des phrases modelées de différents types : interrogation, négation.

Résultats de la rééducation : La présence de troubles des fonctions supérieures aggrave le pronostic de l’hémiplégie quelque soit sa forme.

Les troubles de l’expression écrite : Les étapes sont superposables à celles établies dans la rééducation de l’expression orale. Formules automatiques : nom, signature, rond, croix… Puis représentation de lettres, de mots, de phrases.

Un bilan définitif ne peut se faire que tardivement Le pronostic peut être posé en fonction du bilan initial et de l’évolution précoce : - L’aphasie globale est de mauvais pronostic. - L’aphasie de Broca récupère de façon variable permettant une réinsertion sociale.

La rééducation des troubles de l’hémisphère mineur : Les troubles somatognosiques : La rééducation cherche à obtenir une correction de la négligence de l’hémicorps atteint par des exercices : - Passifs : stimulations tactiles puis auto rééducation par le membre sain. - Actifs : travail associé des 2 membres inférieurs puis successifs puis membres supérieurs.

CONCLUSION Le rééducation de l’hémiplégie vasculaire pourrait se résumer à des séances de kinésithérapie, parfois associées à de l’orthophonie quand il existe des troubles phasiques.

- Les troubles visuo-spaciaux : On utilise des stimulations attirant l’hémiplégique vers l’hémi espace négligé : stimulations auditives, visuelles, soins médicaux... Puis on fait appel à des exercices de lecture et d’ergothérapie du côté hémiplégié.

En fait, la médecine de rééducation offre des solutions plus globales et plus nombreuses dont l’objectif est d’obtenir une réadaptation du patient à la vie sociale et son retour à domicile. La réalisation de cet objectif repose sur l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire et passe, certes par une rééducation neuromotrice, mais aussi par la prescription d’aides techniques, par l’étude de la situation familiale et sociale, par la visite à domicile de l’ergothérapeute en vue d’aménagements matériels.

L’apraxie constructive : La rééducation fait appel à des mesures de représentation du corps et de l’espace, un apprentis-

Dossier Annexe 1.

Annexe 2.

Annexe 4.

Annexe 3.

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Annexe 5.

Annexe 6.

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

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Dossier Annexe 7.

Annexe 8.

Bilan hémiplégie Antécédents Pathologies associées Mécanisme

Ischémie Hémorragie TC Autre

Gravité tbles initiaux (NIHSS) Déficit

Sensitif Suoerficiel Profond Moteur

MSup

Epaule Coude Main

MInf

Hanche Genou Pied

Articulaire Equillibre

Bipodal Monopodal YF

Bipodal Monopodal

Spasticité

MSD

MSG

MID

MIG

Urines Circulation FONCTIONNEL (MIF-Barthel)

Marche

Escaliers

Derniers NEM Réalisés Déambulation Transferts AVQ Préhension Objectifs Pc à long terme

Annexe 9.

Bilan hémiplégie : Fonctions supérieures Language Articulation

Oral

Expression Compréhension

Ecrit

Expression Compréhension

Implicite Calcul Déglutition Oculaire Paralysie faciale Echelle House et Brackman Moteur Sensitif Cognitif Temporo spacial Mémoire Mémoire de travail Flexibilité mentale Logique Raisonnement Trouble de type frontal Attention Attention divisée Praxies Gnosies Objectifs Pc à long terme

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Annexe13.

Annexe 10.

Indice d’équilibre postural assis (EPA) (Brun V.) 0 : Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral. 1 : Position assise possible avec appui postérieur. 2 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction. 3 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors d’une poussée déséquilibrante quelle qu’en soit la direction. 4 : Équilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements de la tête du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit les conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul.

Annexe 11.

Indice d’équilibre postural debout (EPD) 0 : Aucune possibilité de maintien postural debout. 1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisants. Nécessité d’un soutien. 2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien. 3 : Transferts d’appui corrects en position debout. 4 : Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres supérieurs. 5 : Appui unipodal possible (15 secondes).

Annexe12.

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Dossier Annexe 14.

Annexe 16.

Annexe 15.

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Dossier

RÉÉDUCATION DE L’AVC PAR LA TCI (Technique de Contrainte Induite) Dr Olivier SIMON, Service de Médecine et de Réadaptation, Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris.

1. RÉSUMÉ DU PROTOCOLE DE L’ÉTUDE LICITE “Essai contrôlé randomisé multicentrique évaluant l’efficacité d’une technique modifiée de rééducation dans une population de patients hémiplégiques vasculaires”. L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de handicap de l’adulte. Malheureusement, malgré l’amélioration de la prise en charge à la phase aiguë des AVC, de nombreux patients gardent des séquelles (plus de 50% de patients gardent des séquelles motrices). Récemment, un essai contrôlé randomisé multicentrique, l’étude EXCITE publiée dans le JAMA (Wolf et al., 2006) a démontré que la thérapie par contrainte induite (TCI) associée à un programme de rééducation traditionnel permet d’améliorer la motricité du membre supérieur chez les patients après un AVC. Cette étude montre l’intérêt d’une technique qui est difficilement applicable en pratique courante car elle demande la mobilisation de personnels de rééducation (ergothérapeute, kinésithérapeute, voir psychomotriciens) à raison de six heures par jour, pendant deux semaines, ce qui dans le contexte actuel paraît difficilement réalisable. De nombreux centres en France pratiquent une forme “tronquée” de la TCI avec une rééducation par du personnel de rééducation ne dépassant que rarement 2 à 3 heures par jour, pendant deux semaines. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

L’objectif de notre travail sera de comparer l’intérêt d’une forme “modifiée” de cette technique de rééducation du membre supérieur après AVC, à la forme dite traditionnelle qui a montré son intérêt dans l’étude EXCITE. Les objectifs secondaires seront d’évaluer à 3 mois la tolérance, la spasticité, la qualité de vie des patients traités par une technique de TCI modifiée, d’étudier les mécanismes physiologiques de récupération des déficits moteurs après AVC par la réalisation d’une IRM fonctionnelle avant et après TCI et d’identifier les facteurs cliniques et paracliniques prédictifs de succès de la TCI.

contrainte, soit une capacité à rester debout au moins 2 minutes avec ou sans aide du membre supérieur. Critères de non inclusion : - Troubles cognitifs majeurs empêchant la participation active au protocole - Pathologie médicale majeure pouvant interférer avec la participation active. - Antécédents d’AVC. - Douleur excessive dans une des articulations du membre supérieur. - Personne bénéficiant d’une protection particulière : femme enceinte, personne mineure, personne majeure sous tutelle et sous curatelle, les personnes hospitalisées sans leur consentement et non protégées par la loi, ou les personnes privées de liberté. - Fatigabilité excessive. - Aphasie sévère avec troubles de compréhension gênant la compréhension des consignes. - Utilisation trop importante du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne (score ≥ 2,5 sur l’échelle de la MAL). - Injection de toxine botulique dans le mois précédent l’inclusion - Contre indications à l’IRM fonctionnelle pour les patients donnant leur accord pour cette partie de l’étude: port d’un dispositif biomédical type stimulateur cardiaque, défibrillateur cardiaque, pompe à insuline ou neurostimulateur, claustrophobie, impossibilité de rester allongé (insuffisance cardiaque ou respiratoire avec orthopnée), présence de clips vasculaires

Critères d’inclusion : - Patient ayant été informé des objectifs et contraintes de l’étude et ayant donné son consentement éclairé par écrit. - De 18 ans et plus. - Ayant réalisé un examen médical préalable. - Affilié à un régime de sécurité sociale ou bénéficiant de la CMU. - Premier AVC ischémique ou hémorragique depuis 3 à 12 mois. - Motricité caractérisée par au moins 10° d’extension active au poignet, 10° d’extension/abduction du pouce et 10° d’extension active dans au moins 2 autres articulations métacarpo-phalangiennes. Ces mouvements doivent pouvoir être répétés au moins 3 fois en 1 minute. - Patient supportant le déséquilibre potentiel lié au port d’une

cérébraux, de corps étranger métallique ferromagnétique intra-oculaire, valves cardiaques non compatibles, grossesse. Nombre de patients et durée d’étude : 224 patients seront inclus sur une période de 30 mois. La durée de participation de chaque patient est de 3 mois. La durée totale de l’essai est de 33 mois. Méthodologie : Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, prospective, en aveugle, multicentrique, comparant un programme de rééducation modifié (c’est à dire TCI associé à 1h30 de rééducation supervisée et un auto-programme réalisé seul par le patient) à une TCI associée à un programme de rééducation traditionnel (6h de rééducation supervisée). Examens requis spécifiquement pour la recherche : Seules les IRM fonctionnelles sont des examens spécifiques à la recherche, le reste des examens est fait en pratique courante. Critère d’évaluation principal et critères secondaires : Le critère de jugement principal, le MAL patient (Motor Activity Log), permet une évaluation subjective par le patient de la fonction motrice du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne. Les critères secondaires sont le WMFT (Wolf Motor Function Test) qui évalue en laboratoire la fonction motrice du membre supérieur, le

SIS (Stroke Impact Scale), échelle exhaustive mesurant la fonction et la qualité de vie, l’échelle d’Ashworth modifiée, pour évaluer la spasticité et l’échelle FMA (Fugl-Meyer Assessement Scale), qui permet une évaluation globale de la motricité dont seule l’évaluation des membres supérieurs sera réalisée.

2. JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE ET DESCRIPTION GENERALE DE LA RECHERCHE L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de handicap de l’adulte. La prise en charge à la phase aiguë des 150.000 patients victimes d’AVC tous les ans en France, est bien codifiée et bénéficie de traitements symptomatiques ou étiologiques (thrombolyse) permettant de limiter les incapacités résiduelles. Par ailleurs, de nombreuses études randomisées, contrôlées, sur la limitation de l’étendue des lésions sont en cours (désobstruction par thrombolytiques ou autres, limitation de l’extension d’une hémorragie par le facteur VII activé, neuroprotecteurs, hypothermie…). Malheureusement, malgré l’amélioration de la prise en charge à la phase aiguë des AVC, de nombreux patients gardent des séquelles (plus de 50% de patients gardent des séquelles motrices). Même si une marche, d’une qualité variable est le plus souvent obtenue, il n’en est pas de même de l’aphasie ou des troubles de l’expression qui peuvent demeurer sévères de l’utilisation du membre supérieur qui demeure impossible chez un très grand nombre de patients. Les enjeux de la médecine physique et de réadaptation paraissent donc majeurs. Jusqu’à récemment, cette discipline appliquait le plus souvent des principes empiriques qui n’ont pas apporté de preuves dans des études randomisées et contrôlées. Récemment, un essai contrôlé randomisé multicentrique, l’étude EXCITE publiée dans le JAMA (Wolf et al., 2006) a démontré que la thérapie par contrainte induite (TCI) associée à un programme de rééducation traditionnel permet d’améliorer la motricité du membre supérieur chez les patients après un AVC. Malheureusement, cette étude montre l’intérêt d’une technique qui est difficilement applicable en pratique courante car elle demande la mobilisation de personnels de rééducation (ergothérapeute, kinésithérapeute, voir psychomotriciens) à raison de six heures par jour, pendant deux semaines, ce qui dans le contexte actuel paraît difficilement réalisable. Par ailleurs, cette étude ne permet pas de distinguer l’effet thérapeutique de la rééducation de l’effet thérapeuFlashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

2.1. Bases neuro-physiologiques et principes de la contrainte induite

tique de la TCI. Certains arguments font penser qu’une rééducation modifiée associée à la TCI pourrait être aussi efficace. De nombreux centres en France pratiquent une forme “tronquée” de la TCI avec une rééducation par du personnel de rééducation ne dépassant que rarement 2 à 3 heures par jour, pendant deux semaines. L’objectif de notre travail sera donc de comparer l’intérêt d’une forme “modifiée” de cette technique de rééducation du membre supérieur après AVC, à la forme dite traditionnelle qui a montré son intérêt dans l’étude EXCITE.

Une des contributions les plus originale de la médecine physique et de réadaptation a été la mise en évidence du phénomène de la “non-utilisation apprise” décrit par Knapp, Taub et Berman, initialement chez le singe déafférenté (Knapp et al., 1958) puis chez l’homme (Taub et al., 1993), notamment après AVC. Ce phénomène correspond probablement à ce qu’Henri Meige avait décrit en 1904 chez des patients hémiplégiques sous le terme d’amnésie motrice fonctionnelle. Knapp et al. avaient les premiers adaptés la théorie de la “non-utilisation apprise” à la rééducation montrant qu’en restreignant le membre supérieur sain de singes adolescents déafférentés pendant plus de 3 jours, ils pouvaient apprendre à utiliser le membre déficitaire (Knapp et al., 1963).

Nous proposons de comparer la TCI telle que définie dans l’étude EXCITE et une TCI “modifiée” et donc réalisable en pratique courante, où le patient bénéficierait, de la même technique de port de contrainte du membre supérieur sain, mais avec seulement 90 minutes quotidiennes de rééducation avec du personnel de rééducation (durée habituelle dans un service de rééducation), associée à un autoprogramme fait par le patient lui-même, à domicile en cas de prise en charge en hospitalisation de jour et dans sa chambre en cas d’hospitalisation traditionnelle. Tous les jours ouvrables, le patient aurait donc un contact avec un membre du personnel de rééducation qui soit le guiderait exclusivement, soit lui donnerait un programme de rééducation à faire seul. Il parait licite de maintenir une répétition d’exercices dans les deux groupes car il existe probablement un effet synergique de la pose de la contrainte et de l’entraînement intensif. En effet, le principe de la TCI est la réversibilité de la “non-utilisation apprise” sur laquelle nous reviendrons ultérieurement et tout doit contribuer à une modification comportementale du patient vis à vis des possibilités résiduelles de son membre supérieur déficitaire. La méthodologie de l’étude ainsi que ses justifications seront reprises ultérieurement. Au cours de cette étude, nous étudierons la plasticité cérébrale grâce à l’IRM fonctionnelle (IRMf) en tenant compte du traitement alloué au patient et du succès clinique. Cette étude permettra par conséquent d’avoir une base de données conséquente pour mieux appréhender ce qu’est une bonne plasticité cérébrale, enjeu majeur actuel de la médecine physique et de réadaptation. Nous décrirons successivement le principe et les bases neuro-physiologiques de la contrainte induite, les premiers travaux sur la TCI ; l’article princeps (Etude EXCITE), les autres travaux significatifs dans l’étude de la TCI, les données générales de la plasticité cérébrale, et enfin les principales études en rapport avec l’évaluation en IRMf de la TCI.

Le principe général de la “non utilisation apprise” est qu’une certaine part du déficit d’utilisation du membre supérieur résulte non des dommages eux-mêmes mais d’un phénomène comportemental compensatoire plurifactoriel favorisant une sous - voire une non-utilisation du membre supérieur déficitaire. Ce phénomène compensatoire s’explique en partie par la plus grande difficulté à utiliser le membre supérieur déficitaire qu’à apprendre à se servir différemment du membre supérieur sain, par des douleurs mécaniques du membre supérieur déficitaire gênant son utilisation, et par des troubles sensitifs (troubles proprioceptifs et superficiels) et sensoriels (négligence spatiale unilatérale) notamment. De ce concept de “non utilisation apprise” sont nées des techniques de rééducation visant à modifier le comportement du patient vis-à-vis de son membre déficitaire, avec pour objectif de réduire substantiellement les incapacités en augmentant l’utilisation du membre supérieur déficitaire dans la vie quotidienne (Taub et al., 1993). Parmi ces techniques, la TCI qui consiste à forcer l’utilisation du membre supérieur déficitaire en immobilisant le membre supérieur sain tout en entraînant de façon intensive le membre supérieur déficitaire est celle qui a été la plus utilisée et qui a été évalué dans de nombreuses études dont les qualités méthodologiques sont discutables. 2 mécanismes TCI : vaincre la nonutilisation apprise et faciliter la réorganisation corticale utilisation dépendante, la TCI peut être vue comme une technique dont l’efficacité clinique est liée à la correction des désordres de la plasticité cérébrale (Taub et al., 2003). En contraignant le membre supérieur sain, le traitement a pour

objectif d’inverser l’apprentissage de la non utilisation et de faciliter la réorganisation corticale utilisation dépendante. Cependant la CI seule ne suffit vraisemblablement pas, et plusieurs protocoles d’entraînement des patients ont été proposés. Parmi ceux-ci, celui proposé par Taub et al. (Taub et al., 1993) est la référence mais des méthodes modifiées ont été proposées. Dans le protocole de référence de TCI, les patients doivent porter la CI durant 90% des heures entre le moment où ils se réveillent le matin et le moment où ils se couchent le soir. La CI n’est mise qu’après la prise du petit déjeuner et est retirée pour la toilette et l’élimination (selles et urines). Les patients reçoivent 6 heures de rééducation par jour par du personnel qualifié (masseurkinésithérapeute, ergothérapeute, voir psychomotricien). Ils sont aussi encouragés à faire des exercices seuls. En résumé, la contrainte induite implique 3 éléments principaux : 1/ entraînement intensif du membre supérieur atteint ; 2/ des techniques étudiées pour permettre le transfert des gains thérapeutiques du laboratoire vers l’environnement réel ; 3/ une restriction motrice du membre supérieur sain durant toute la durée du traitement. 2.2. Premiers travaux sur la TCI Le nombre de publications concernant la TCI a augmenté de façon considérable ces dernières années. Malheureusement, la plupart des travaux ont concerné un nombre trop faible de patients ou ont pâtis d’une méthodologie inadaptée (essais non randomisés, absence de contrôle en aveugle…) pour permettre de conclure sur l’efficacité de cette technique dans l’amélioration de la récupération après AVC. Ostendorf et Wolf (Ostendorf and Wolf, 1981) ont les premiers appliqués la TCI à une femme qui en dépit d’une rééducation appropriée était incapable d’utiliser son membre supérieur déficitaire, 18 mois après un AVC. Ils avaient mesuré l’effet d’une contrainte du membre supérieur sain dans une écharpe durant toutes les heures de déambulation sur la quantité, la qualité, et l’efficacité du mouvement fonctionnel du membre supérieur lésé. Bien que le temps requis pour réaliser des tâches manuelles diminuait durant la période de contrainte, celui-ci augmentait après retrait de la contrainte mais restait inférieur à la mesure initiale avant traitement. Il n’était pas noté d’amélioration de la qualité du mouvement. Bien que ces résultats n’étaient pas concluants, ils ont fourni les bases pour davantage

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Dossier d’exploration de cette méthode. Ultérieurement, Wolf et al. (Wolf et al., 1989) ont étudié l’utilisation forcée chez 25 patients ayant une hémiplégie chronique en rapport avec un AVC ou un traumatisme crânien depuis plus d’un an. Les patients devaient ne pas avoir de troubles visuo-perceptifs, de troubles de la communication, avoir un équilibre adéquat quand ils portaient la contrainte et au moins 20° d’extension du poignet et 10° d’extension de tous les doigts de la main atteinte. Les patients portaient à domicile la contrainte durant les horaires de déambulation pendant une période de 2 semaines. Il n’y avait pas d’entraînement particulier. Une amélioration dans 19 des 21 tâches fonctionnelles mesurées a été observée avec une persistance à un an. Pour tenter de tirer encore davantage de bénéfices de la TCI chez des patients similaires à ceux de l’étude précédente (Wolf et al., 1989), Taub et al. (Taub et al., 1993) ont ajoutés 6 heures d’entraînement supervisé pendant 10 des 14 jours de CI. 4 des 9 sujets dans cette étude ont eu une TCI avec ce complément, et 5 sujets ont été inclus dans un groupe contrôle, sans traitement particulier. Dans cette étude, tous les sujets étaient droitiers, médicalement stables, et âgés de moins de 76 ans. Une amélioration dans le groupe contraint a été notée dans toutes les mesures de fonction motrice avec une diminution de 30% du temps nécessaire à la réalisation des tâches. Les résultats de l’étude de Taub et al. montraient une plus grande amélioration chez leurs sujets au score du Wolf Motor Function Test (WMFT) que pour les sujets de l’étude de Wolf et al.. Taub et al. ont attribué ces meilleurs résultats à l’entraînement associé à la CI. Il ne s’agissait bien évidemment que d’une tendance, mais cette TCI est devenue ce que l’on peut appeler la TCI traditionnelle. Deux études non contrôlées, ont aussi rapporté un effet positif franc sur l’utilisation du membre supérieur atteint chez des patients ayant un AVC chronique (Kunkel et al., 1999) (Miltner et al., 1999). Malgré tout, les essais non contrôlés ont tendance à surestimer les effets d’un traitement. Une étude randomisée à plus large échelle, avec 66 patients ayant un AVC chronique, a comparé une TCI traditionnelle à un entraînement bi-manuel (van der Lee et al., 1999). Après 2 semaines d’entraînement, le groupe TCI montrait des meilleurs résultats sur les capacités fonctionnelles, le temps d’utilisation quotidienne du membre supérieur, aussi bien que sur la dextérité. Cependant, la différence dans le temps d’utilisation ne persistait pas à un an. Les patients ayant un Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

poignet et 10° d’extension active de chaque articulation métacarpophalangiennes et interphalangienne). Les patients du groupe contrôle avaient un traitement très hétérogène au moment de l’inclusion, allant de l’absence de rééducation à un programme bien défini comportant plusieurs heures de rééducation par semaine. Le groupe traité devait porter la contrainte pendant 90% des heures de marche pendant 2 semaines, incluant les week-ends. Chaque jour ouvrable, les patients dans le groupe TCI avaient un entraînement du membre supérieur parétique pendant 6 heures. Les patients étaient aussi encouragés à faire 2 ou 3 tâches en plus en dehors des heures de rééducation. Le détail des tâches est disponible à l’adresse internet suivante : (www.excite.wustl.edu) Les critères primaires d’évaluation étaient la WMFT et la MAL. La WMFT est une méthode pour évaluer les performances du membre supérieur qui implique 15 mesures temporelles et 2 mesures de force qui progressent en complexité de l’intervention des articulations une par une à des mouvements de tout le membre supérieur. Pour les 15 tests, un score concernant la qualité du mouvement est aussi évalué. Tous les mouvements sont dirigés vers un objectif et plusieurs sont fonctionnels. La MAL est un interrogatoire structuré qui recueille des informations sur 14 activités de la vie quotidienne (AVQ). Les patients doivent évaluer comment (qualité du mouvement, échelle QOM) et combien (taux d’utilisation, échelle AOU) ils utilisent leur membre supérieur déficitaire dans chaque activité de la vie quotidienne. Les critères secondaires étaient la SIS (Stroke Impact Scale) qui permet d’évaluer d’autres dimensions de la qualité de vie (émotion, communication, mémoire et la réflexion, et les fonctions sociales) et la MAL évaluée par les aidants. 5 mesures de ces échelles ont été réalisées, à l’inclusion, immédiatement après le traitement et à 4, 8 et 12 mois. Chaque session de la WMFT était filmée avant d’être envoyée à l’évaluateur aveugle. Des informations sur d’autres fonctions neuromusculaires et mesures fonctionnelles étaient aussi recueillis, incluant l’échelle de spasticité d’Ashworth et la partie concernant le membre supérieur de l’échelle FMA (FuglMeyer Assessment scale) d’évaluation des fonctions sensorimotrices et de l’équilibre. Ce travail a mis en évidence une amélioration significative de tous les critères primaires et secondaires pour le membre supérieur atteint à la fin du traitement, à l’ex-

déficit sensoriel et une héminégligence semblait davantage bénéficier de la TCI. Les patients avec une meilleure fonction initiale du membre supérieur résiduel s’étaient améliorés davantage que ceux avec un déficit plus important (van der Lee et al., 1999). 2.3. L’étude EXCITE Pour la première fois, une étude multicentrique randomisée (EXCITE) portant sur un nombre suffisant de patients ayant fait un AVC, depuis 3 à 9 mois, vient d’être publiée dans le JAMA (Wolf et al., 2006). Cette étude randomisée comparant une rééducation traditionnelle (non contrôlée) à une TCI associée à 6 heures de rééducation par du personnel spécialisé a permis de mettre en évidence, une amélioration significativement plus importante de l’utilisation du membre supérieur non seulement dans des tests de laboratoire mais aussi et surtout dans les activités de la vie quotidienne à domicile dans le groupe traité par TCI. Dans cette étude 222 patients ont été randomisés dans 2 groupes (106 ayant la TCI et 116 une rééducation traditionnelle). Afin d’être inclus dans cette étude, les patients devaient avoir fait un premier AVC ischémique ou hémorragique, depuis 3 à 9 mois, avec une motricité caractérisée par au moins 10° d’extension active du poignet, 10° d’extension/abduction du pouce et 10° d’extension active dans au moins deux autres articulations métacarpo-phalangiennes. Ces mouvements devaient pouvoir être répétés au moins 3 fois en 1 minute. Les patients devaient aussi avoir un équilibre suffisant pour supporter le déséquilibre potentiel lié au port d’une contrainte, soit une capacité à rester debout au moins deux minutes sans ou avec aide du membre supérieur. Les critères d’exclusion étaient un score au Mini Mental Test inférieur à 24, une pathologie médicale majeure pouvant interférer avec la participation active, un antécédent d’AVC, une douleur excessive dans une des articulations du membre supérieur, un âge inférieur à 18 ans, une fatigabilité excessive, et une utilisation trop importante du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne (score≥2,5 sur l’échelle de la MAL). Les patients étaient appariés sur le sexe, la latéralité, le côté de l’AVC et le niveau de déficit moteur (un groupe avec motricité caractérisée par au moins 10° d’extension active du poignet, 10° d’extension/abduction du pouce et 10° d’extension active dans au moins deux autres articulations métacarpo-phalangiennes et un groupe avec une meilleure motricité caractérisée par au moins 20° d’extension active du

ception des 2 items de force de la WMFT, chez les patients traités par TCI. Cependant, le groupe TCI montrait une amélioration significative de ces items de force à 12 mois. L’amélioration notée sur les échelles temporelles de la WMFT et les deux échelles de MAL était significative à chaque évaluation de suivi. La différence en terme de bénéfice entre les deux groupes sur l’échelle de capacité fonctionnelle de la WMFT à 12 mois n’était pas significative. Concernant les critères secondaires, les patients du groupe TCI ont eu de plus grands bénéfices, sur l’échelle MAL aidants, et dans le domaine d’évaluation de la main de la SIS à 12 mois. Aucun effet du traitement n’a été observé pour les sous-domaines de la SIS non directement en rapport avec les fonctions du membre supérieur parétique. Concernant les changements cliniquement pertinents, les patients ayant eu la TCI ont montré une augmentation significative, à toutes les évaluations, du nombre de tâches qu’ils pouvaient réaliser, même si cette différence s’amenuisait à 12 mois. A 12 mois, les patients dans le groupe TCI avaient augmenté la proportion de tâches qu’ils pouvaient faire indépendamment de 65% par rapport à la visite d’inclusion. Les limites de cette étude sont liées à l’absence de contrôle précis de l’activité des patients dans le groupe contrôle, avec une intensité de traitement très variable. Cette étude n’a pas permis de répondre à la question de l’effet de la TCI en soit, versus l’effet de l’intensité de la rééducation or cette question est essentielle notamment du fait qu’il est difficile d’appliquer à une grande échelle cette technique de rééducation très chronophage. Il n’y a pas non plus de contrôle de l’effet de différents paramètres comme la localisation de la lésion, la latéralité, la présence de troubles visuo-spatiaux sur l’efficacité de cette technique. D’un point de vue général, les résultats de l’étude EXCITE ouvrent de nouvelles perspectives pour l’approche clinique, pronostique et thérapeutique après AVC, mais aussi encourage à la réalisation d’études randomisées, contrôlées à grande échelle dans le domaine de la médecine physique et de réadaptation. Ceci est d’une importance capitale pour les nombreux patients qui espèrent récupérer leurs capacités perdues après un AVC. Certains auteurs estiment que 20 à 25% des patients ayant un AVC chronique pourraient bénéficier de cette technique, soit environ 40.000 patients par an aux Etats-Unis (Blanton and Wolf, 1999).

Dossier Cependant, sa réalisation en pratique courante et à large échelle devraient être difficile voir impossible telle qu’elle est pratiquée du fait du temps de prise en charge par du personnel spécialisé nécessaire. 2.4. Autres travaux significatifs dans l’étude de la TCI Beaucoup de travaux ont tenté d’apporter des alternatives à la TCI traditionnelle afin d’en améliorer la faisabilité en pratique courante ou d’en étendre les limites temporelles mais le niveau de preuve était bien souvent insuffisant pour conclure. D’ailleurs, dans une revue systématique de 14 études randomisées parues jusqu’en mars 2005 sur les effets de la TCI sur la fonction, la qualité de vie, le coût, et la satisfaction du patient et de l’aidant, Hakkennes et Keating (Hakkennes and Keating, 2005) ont montré un degré de qualité moyen (score moyen de 5 sur l’échelle PEDro (3 à 7). 13 études comparaient la TCI à un traitement alternatif ou à un groupe contrôle. Un essai comparait 2 protocoles de TCI. Des AVC à la phase aiguë, subaiguë et chronique ont été étudiés. Les tailles d’effet ont pu être estimé pour 9 essais. Les résultats étaient significativement en faveur de la TCI dans 8 de ces études pour au moins une des mesures de fonction du membre supérieur. La différence moyenne standardisée groupée a pu être mesurée pour 5 mesures pronostiques produisant un effet de tailles modéré à large, un seul d’entre eux atteignant une significativité statistique. Les résultats indiquaient que la TCI peut améliorer les fonctions du membre supérieur après AVC pour certains patients quand on la compare à des traitements alternatifs ou à l’absence de traitement. Cependant, les auteurs concluaient qu’une évaluation rigoureuse de la TCI avec des études bien modélisées et un pouvoir suffisant est requise pour évaluer l’efficacité de différents protocoles sur différentes populations de patients ayant fait un AVC et pour évaluer l’impact sur la qualité de vie, le coût et la satisfaction du patient et de l’aidant. Des travaux intéressants plus par l’idée expérimentale que par leur conception méthodologique sont rapportés. Ces travaux montre l’intérêt général de trouver des alternatives et des extensions à la TCI traditionnelle. 2.4.1. Extension des limites temporelles Blanton et Wolf (Blanton and Wolf, 1999) ont appliqué la TCI selon le protocole défini par Taub et al. (Taub et al., 1993) à un patient ayant un déficit d’utilisation du membre supérieur droit de façon beaucoup Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

jours par semaine pendant 10 semaines. Les gains sur la MAL étaient significativement assez importants tandis que les effets sur la WMFT étaient moindres. Les gains étaient similaires à ceux observés avec les protocoles standard de TCI. Une autre étude a montré chez 27 patients qu’une supervision minimale (25% de la durée de l’entraînement) suffisait (Taub et al., 2005). Une étude chez 9 patients, avec AVC chronique, et déficit moteur modéré à léger, 3 heures, 5 jours sur 7, 2 semaines, avec effets importants et significatifs sur la MAL, et modéré à important sur la WMFT. Ces gains étaient similaires à un groupe apparié de 12 sujets recevant une TCI traditionnelle (Lum et al., 2004). Cependant, les groupes étaient malheureusement trop restreints pour conclure sur une équivalence.

plus précoce, soit 4 mois après un AVC. Une amélioration était observée juste après la TCI mais aussi à 3 mois à la fois sur une échelle fonctionnelle d’utilisation du membre supérieur en situation de laboratoire (WMFT) et sur une échelle qualitative et quantitative en situation de vie courante (MAL). Une étude de TCI traditionnelle contrôlée contre placebo chez 41 patients ayant un AVC chronique avec un déficit moteur léger à modéré plus tardif (4,5 ans) a montré une amélioration importante sur le WMFT et très importante sur la MAL alors que le groupe placebo ne montrait aucun changement (Taub et al., 2006). L’amélioration persistait à 2 ans. De même, une étude portant sur 27 patients ayant un AVC chronique (plusieurs années) avec des capacités motrices résiduelles suffisantes, a montré une amélioration significative des capacités motrices après 2 semaines de TCI traditionnelle persistant 5 mois après le traitement (Tarkka et al., 2005).

Brogardh et Sjolund (Brogardh and Sjolund, 2006) ont comparé chez 16 patients avec un déficit moteur modéré du membre supérieur après un AVC (moyenne de 28,9 mois dont 5 entre 6 et 9 mois) dans une étude cas-contrôle combinée à une étude randomisée en aveugle une TCI avec travail de groupe (6 heures d’entraînement par groupe de 2 à 3 patients) et exploré si une utilisation prolongée de la CI sans rééducation active pouvait améliorer le pronostic. Après 2 semaines de CI, une amélioration significative a été notée sur les échelles d’utilisation en vie courante (MAL notamment) et des échelles de fonction en laboratoire. La période supplémentaire de port de contrainte seul n’a pas apporté d’amélioration supplémentaire. Cette méthode ne permet pas de conclure formellement mais est plutôt en faveur de la nécessité d’un entraînement associé à la CI.

7 patients, traités par TCI traditionnelle plus de 12 mois après AVC, ont été améliorés immédiatement sur des échelles fonctionnelles de laboratoire et dans la vie courante avec persistance à 3 mois (Bonifer et al., 2005b). 2.4.2. Techniques modifiées de TCI Richard et al. ont évalué 39 patients dans une étude randomisée en aveugle comparant une TCI avec 6 heures de rééducation hospitalière quotidienne faite par un rééducateur associée à du donepezil, à une TCI avec une heure de rééducation guidée par un rééducateur et 5 heures de pratique non supervisée à domicile, associée à une stimulation magnétique transcrânienne répétitive (Richards et al., 2006). Les gains étaient équivalents dans les 2 groupes mais n’étaient pas maintenus à 6 mois. Dans le groupe de TCI avec 6 heures actives, une plus grande utilisation du membre supérieur et de la qualité du mouvement a été observée, mais avec une régression à 6 mois. Toutefois, la comparaison semblait hasardeuse du fait de l’appariement bénéficiant chacun de 2 traitements différents.

Dans une étude randomisée (30 patients), il a été suggéré que le port de la CI pouvait ne pas être indispensable pour obtenir des bénéfices sur la WMFT(Yen et al., 2005). Cependant, le groupe contrôle ne recevait pas de traitement particulier et il n’est donc pas possible de conclure sur l’efficacité similaire par rapport à une TCI traditionnelle.

Une méthode appelée AUTOCITE (Automated Constraint-Induced Therapy Extension) qui automatise les composantes d’entraînement intensif de la TCI a été développée (Lum et al., 2006), avec une interaction intermittente avec un thérapeute. L’ordinateur soumet aux patients 8 tâches, avec enregistrement des performances et feedback. Dans un premier travail, les auteurs ont testé 7 patients avec cette technique pendant 3 heures par jour, 5

Certains auteurs ont tenté de dégager des facteurs pronostiques de réussite de la TCI. Cependant, le nombre de patients étaient généralement trop faibles pour conclure. Chez 26 patients traités par une TCI et suivis plus de 6 mois, 14 facteurs individuels ont été identifiés (Rijntjes et al., 2005). Ces facteurs sensés influencer les effets de la CI (délai depuis l’AVC, traitement antérieur, déficit senso-

riel, type hémorragique ou ischémique, niveau initial de performance…) n’ont pas modifié les résultats. Page et al. (Page et al., 2005) ont comparé, dans une étude randomisée, contrôlée, les effets d’une CI modifiée (3 jours par semaine pendant 10 semaines avec une contrainte de 5 jours par semaine pendant 5 heures) à une réhabilitation traditionnelle chez 10 patients ayant un déficit moteur partiel du membre supérieur à moins de 14 jours d’un AVC. Seule une amélioration sur des tests de laboratoire sans amélioration de l’utilisation dans les activités de la vie quotidienne était noté dans le groupe traité par CI modifiée mais le faible nombre de patients ne permettait pas de conclure réellement. La même équipe (Page et al., 2004), dans une étude randomisée, en simple aveugle, a montré chez des patients ayant un AVC depuis plus d’1 an, dont 7 avaient 3 sessions entraînement par semaine/10 semaines avec contrainte 5h/j 5j/7, 4 avaient un traitement habituel avec autant d’entraînement mais pas de contrainte, et 6 patients sans traitement, une amélioration significative en faveur de la TCI sur des évaluations de laboratoire. Parmi les autres protocoles de TCI allégé, une patiente de 57 ans a eu 2 heures de TCI pendant 10 jours de semaine sur 2 semaines (Hakim et al., 2005). Il lui était conseillé d’utiliser son membre supérieur déficitaire pendant 90% des heures de marche à domicile sans utilisation de contrainte. Une amélioration sur la MAL et la WMFT a été notée. Dettmers et al. (Dettmers et al., 2005) ont proposé une TCI avec 3 heures d’entraînement intensif par jour pendant 20 jours, et une contrainte de 9,3 heures par jour (même nombre d’heures que CI traditionnelle). Sur 11 patients testés avec AVC chronique et déficit moteur modéré, une amélioration a été notée sur la MAL (monde réel), et au laboratoire sur la WMFT, la Frenchay Arm Test, et le Nine Hole Peg Test, la force motrice et la spasticité (Echelle d’Ashworth), et aussi sur la qualité de vie (SIS) persistant plus de 6 mois après le traitement. Une évaluation randomisée de TCI dans 2 groupes avec soit 3 heures (n=8), soit 6 heures d’entraînement (n=7), a montré un effet significativement supérieur dans le groupe 6 heures sur la MAL et le WMFT (Sterr et al., 2002). 2.5 Données générales concernant la plasticité cérébrale La remarquable implication de la plasticité neuronale dans les pro-

cessus de régénération du système nerveux n’a été mise en évidence que récemment grâce aux techniques récentes d’imagerie cérébrale. La plasticité cérébrale dépend de mécanismes essentiellement synaptiques et neuronaux. La synapse peut se réorganiser (ajout de nouvelles synapses, augmentation de tailles de synapses existantes, réarrangement des connexions synaptiques existantes) afin de modifier la transmission synaptique. Les réseaux neuronaux peuvent aussi se réorganiser, par démasquage de connexions existantes mais fonctionnellement faibles, par création ou élimination de synapses, ou encore par différenciation neuronale ou modification du seuil d’excitabilité d’un neurone. La stimulation répétée d’un neurone favorise cette plasticité. Cette plasticité est connue dans les systèmes sensoriels, moteurs, et associatifs à tous les niveaux du névraxe. Cependant, même si son rôle dans la récupération après AVC, qu’elle soit spontanée ou induite, est incontestable, ses mécanismes et son degré d’implication restent mal déterminés. La part de la récupération liée à la persistance d’une viabilité du tissu cérébral et celle liée à la réorganisation cérébrale demeure inconnue. Un des enjeux présent et à venir de la rééducation des patients est le développement de méthodes physiques et médicamenteuses adaptées à développer une plasticité fonctionnelle. D’un point de vue clinique, lorsque qu’un membre n’est plus utilisé (amputation ou immobilisation prolongée), sa représentation corticale diminue. A l’opposé, après apprentissage d’une nouvelle tâche, cette représentation augmente. Après lésion corticale, une réorganisation des représentations corticales, peut être observée au sein ou en périphérie de la région lésée, notamment après un programme de rééducation motrice, mais aussi à distance comme la substitution de l’aire motrice M1 par le cortex prémoteur, le cortex moteur supplémentaire et même le cortex moteur primaire controlatéral sain. Cette réorganisation corticale s’accompagne régulièrement d’une récupération motrice significative. Nous disposons désormais de techniques de mise en évidence de cette plasticité cérébrale (TEP, TMS, IRMf). L’IRMf semble la technique la moins invasive, permettant ainsi une sécurité d’emploi et un suivi de patients. Les effets propres de la rééducation sur la plasticité cérébrale restent à montrer en imagerie mais suscitent beaucoup d'espoir Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Le premier essai randomisé contrôlé de TCI précoce investiguant les mécanismes neurophysiologiques et le pronostic à long terme de ce type de rééducation vient d’être publié (Boake et al., 2007),. Dans les deux premières semaines après l’AVC, 23 patients avec un déficit du membre supérieur ont eu pendant 2 semaines une TCI ou un traitement traditionnel à égale intensité d’entraînement (3 heures par jour). La fonction motrice du membre supérieur atteint était évaluée en aveugle, avant et après le traitement et à 3 mois après l’AVC. Les auteurs ont utilisé la TMS pour déterminer les régions corticales provoquant des mouvements de la main lésée. L’amélioration à long-terme observée dans les fonctions motrices ne différait pas de façon significative dans les 2 groupes. Cependant, il existait une tendance envers un bénéfice supérieur de la CI, sans toutefois atteindre le seuil de significativité pour les tests utilisés en dehors de l’amélioration dans l’échelle motrice de FuglMeyer du membre supérieur immédiatement après le traitement et dans la qualité de la fonction de la main à 3 mois. L’amélioration significative dans ces tests était associée avec un plus grand nombre de sites dans l’hémisphère cérébral lésé où les réponses de la main déficitaire étaient provoquées par la TMS.

2.6. Principales études en rapport avec l’évaluation en IRMf de la TCI La TCI peut être vue comme une technique dont l’efficacité clinique est corrélée à la correction des désordres de la plasticité cérébrale (Taub et al., 2003). L’application de techniques d’exploration de la plasticité cérébrale comme l’IRMf, la TEP ou la TMS, à la TCI peut donc être un excellent modèle d’étude de la plasticité cérébrale accompagnant une amélioration de fonctions motrices. Si des circuits sont le substrat biologique des effets positifs de la rééducation sur la récupération, un objectif est de comprendre comment stimuler de façon maximale ces régions et déterminer si les lésions impliquant ces régions limitent l’efficacité des traitements comme la TCI. Un raisonnement biologique pour une approche thérapeutique plus énergique va rapidement devenir la base de développement de toutes nouvelles thérapies (Luft and Hanley, 2006). Plusieurs études ont montré que la TCI était associée à une réorganisation du cortex moteur primaire suggérant l’induction d’une plasticité dépendante de l’activité (Levy et al., 2001; Liepert et al., 2000). D’autres études d’imagerie fonctionnelle ont été moins convaincantes sur la plasticité liée à la TCI quand les sujets étaient comparés à des contrôles. En effet, l’entraînement orienté vers une tâche sans CI comparé à un entraînement passif chez des patients avec un AVC récent ont aussi conduit à mettre en évidence une plasticité cérébrale similaire dans le cortex sensorimoteur primaire (Cramer et al., 2001; Nelles et al., 2001). Cependant, la plupart des études ne comportait qu’un minimum de patients et des sous-groupes de patients avec des bénéfices différents du traitement doivent être dégagés d’étude sur de plus grands nombres de patients. Quelques études vont être décrites de façon succincte pour montrer notamment la faisabilité et des résultats qui peuvent être jugés comme préliminaires.

Une étude en imagerie fonctionnelle de 4 patients suivant un protocole classique de TCI modifiée plus d’un an après AVC et un déficit moteur modéré (Szaflarski et al., 2006) a montré une amélioration fonctionnelle chez 3 des 4 patients traités avec une réorganisation corticale associée, tandis que chez le patient sans amélioration, aucune modification de la plasticité n’a été observée. Une étude en TMS (Ro et al., 2006) a montré chez 8 patients ayant eu soit une TCI dans les 14 jours suivant leur AVC, soit une rééducation traditionnelle a montré un plus grand élargissement de la représentation motrice dans l’hémisphère lésé, corrélé avec l’amélioration des performances motrices, suggérant un lien entre la taille de la représentation et la fonctionnalité.

Des travaux précoces sur la compréhension de cette plasticité suggèrent que la TCI modifie les réseaux cérébraux pour produire ces bénéfices, particulièrement au niveau des cortex moteurs et pré moteurs dans l’hémisphère lésé (Liepert et al., 2000; Schaechter et al., 2002). Des interventions répétitives ont montré un recrutement du cortex sensorimoteur dans l’hémisphère sain et dans le cervelet comme des circuits interconnectés (Luft et al., 2004).

L’imagerie fonctionnelle du cerveau après AVC offre un aperçu de l’adaptation des réseaux moteurs. Dong et al. (Dong et al., 2006) ont, dans une étude exploratoire, examiné si une activation motrice corticale enregistré durant un traitement focalisé sur le membre supérieur pouvait prédire les gains fonctionnels du membre supérieur parétique évalués sur la WMFT. 8 patients ont eu une série d’IRMf

tandis qu’ils réalisaient une tâche de pince digitale avant, à mi-temps, et après 2 semaines de TCI. Une réduction linéaire dans l’activation contro-lésionnelle de M1 au travers du temps a été observée. Les changements dans le nombre de voxels contro-lésionnels étaient corrélés avec le changement dans la WMFT. Cette relation entre l’activation cérébrale et le gain fonctionnel suggérait l’intérêt de l’utilisation de l’IRMf sérielle pour prédire le succès et la durée optimale pour une intervention thérapeutique focale. Une étude combinant la TMS et la TEP pour examiner les modifications dans l’aire motrice primaire et sa connectivité efficace chez des patients avec des déficits moteurs chroniques (plus d’1 an après AVC) a étudié les effets de 3 semaines de TCI (Chouinard et al., 2006) chez 7 patients, avec 4 heures par jour de rééducation pendant 14 jours. Les résultats ont montré des changements dans la réponse locale à la TMS dans la région M1 ipsi- et contro-lésionnelle, des changements dans l’intensité de la connectivité inter-hémisphérique entre les régions M1, et des changements dans la connectivité efficace des régions M1 ipsi- et contro-lésionnelle avec les aires motrices non primaires, les ganglions de la base, et les noyaux moteurs du thalamus. Chez 12 patients ayant reçu un traitement par TCI, une étude en TEP (Kononen et al., 2005) a montré une augmentation de la perfusion dans les régions en rapport avec le contrôle moteur dans l’hémisphère lésé (gyrus précentral, cortex prémoteur (BA6) cortex frontal et gyrus frontal supérieur (BA 10)), dans l’hémisphère sain (gyrus frontal supérieur (BA6), gyrus cingulaire (BA31)), et dans le cervelet de façon bilatérale. Ces régions motrices avec une augmentation de la perfusion reçoivent et intègrent l’information de différents systèmes sensoriels et planifient l’exécution du mouvement. Une diminution de la perfusion dans le gyrus lingual (BA 18) de l’hémisphère lésé et dans deux régions du gyrus frontal moyen (BA8/10) ainsi que dans le gyrus fusiforme (BA20) et le gyrus temporal inférieur (BA 37) de l’hémisphère sain a aussi été notée. 5 patients, IRMf avant et après 2 semaines de TCI, amélioration motrice chez tous les patients, nouvelle activation dans les cortex controlatéraux moteurs et prémoteurs pour 3 patients, augmentation de l’activation du cortex moteur et de l’AMS ipsilatéral chez les 2 autres patients (Kim et al., 2004).

Dossier Schéma de la recherche.

mière, au moment de l’installation et du retrait de la contention. Une hospitalisation traditionnelle pourra être accompagnée de permission de week-end en fonction de l’entourage du patient et de ses souhaits. Aucun traitement spécifique ne sera proposé le week-end, mais la réalisation d’exercices sera encouragée tout en conseillant au patient de se ménager des périodes de repos. L’adhérence au traitement sera contrôlée par l’interrogatoire du patient la semaine et/ou par la personne qui lui retirera la contention. L'adhérence au traitement sera évaluée à l'aide d'un semainier (présent dans chaque cahier d’évaluation) où seront notés l’horaire de pose de la contrainte et l’horaire de retrait mais aussi les périodes de retrait inopiné de la contrainte (hors toilette et élimination), leurs durées et les raisons de ce retrait. Entre 12 heures et 14 heures, le patient prendra son repas avec le port de la contrainte, de même que pour le repas du soir. Une infirmière, une aide-soignante, ou la personne de l’entourage accompagnant le patient en cas de repas pris en dehors de l’hôpital sera préalablement informée et vérifiera que le patient peut se nourrir seul malgré la difficulté et la lenteur probable du repas. En cas de difficultés trop importante ou de fatigue trop importante, notamment pour le repas du soir, l’entourage devra aider le patient à se nourrir.

Patients éligibles

Information au patient et prise RDV pour la visite d’inclusion

Visite d’Inclusion Recueil du consentement, Envoi fax de demande de randomisation, Évaluation clinique

Randomisation (URC Paris Nord)

Groupe Intervention : TCI et Rééducation modifiée

Groupe Contrôle : TCI et Rééducation traditionnelle

Évaluation clinique J15

Rééducation modifiée

Évaluation clinique 3 mois

3. THÉRAPIE PAR CONTRAINTE INDUITE (TCI) Le traitement se fera en hospitalisation traditionnelle ou de jour, aux choix du patient et selon les possibilités du patient, notamment la présence d’un entourage susceptible de pouvoir aider le patient, pour assurer sa sécurité, lui retirer et lui mettre la contrainte. Dans les deux groupes, le patient devra choisir 12 tâches à réaliser par jour parmi une batterie de 30 tâches connues pour améliorer le comportement de « non-utilisation apprise ». Ce nombre important de tâches se justifie par la nécessité parfois d’adapter certaines tâches en fonction des capacités du patient qui seront variables. La contrainte sera portée pendant 14 jours, y compris le week-end. Elle sera installée par un soignant Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

Dans le groupe recevant ce type de traitement, 12 exercices seront également pratiqués avec des sessions de 30 minutes. Parmi ces sessions, 3 seront réalisées avec l’aide soit d’un kinésithérapeute, soit d’un ergothérapeute. Pour plus de commodités, ces sessions seront faites de façon consécutive à savoir 90 minutes de suite le matin. A la fin de la séance, le soignant remettra comme décrit plus haut une liste d’exercices à réaliser par le patient seul. Un contrôle de la bonne compréhension des exercices sera effectué. Un support papier expliquant les exercices sera remis au patient avec des dessins explicatifs. Tous ces exercices seront simples à réaliser. Chaque jour, le patient aura donc 1H30 d’encadrement par un kinésithérapeute ou une ergothérapeute. Les 4H30 restantes de cette première journée, le patient fera les exercices seul, avec donc 9 sessions de 30 minutes d’exercices choisis parmi les exercices qui n’auront pas été fait avec le kinésithérapeute et l’ergothérapeute. Il sera conseillé aux patient de faire 6 sessions le matin et 6 sessions l’après-midi afin de ménager une période de repos. Un cahier d’évaluation de la quantité des exercices sera rempli par l’aidant qu’il fasse

Évaluation clinique 3 mois

après la prise du petit déjeuner. Elle devra être portée jusqu’au coucher. La contrainte sera ôtée par un soignant pour les soins de toilettes et pour l’élimination (selles et urines). L’objectif est un port de la contrainte durant 90% des heures de marche (du lever au coucher du patient). La contrainte devra être suffisamment serrée pour que le patient ne puisse en aucun cas se servir de son membre supérieur. Une contention type Dujarrier qui est un appareil d’immobilisation complet du membre supérieur dont la mise en place simple et non traumatique, réalise une immobilisation parfaite du membre dans un appareillage léger et confortable, sera recommandée. Du fait de son déficit, et du type d’immobilisation, le patient ne pourra que difficilement retirer seul sa contention. Une vérification quotidienne de l’état cutané sera faite par une infir-

partie de l’équipe paramédicale ou qu’il fasse partie de l’entourage proche du patient. La qualité de la réalisation des exercices ne pourra être contrôlée de façon simple et c’est la formation adaptée du personnel expliquant les exercices à pratiquer qui sera garante de la bonne réalisation des exercices. Tous les exercices seront réalisables par les patients quel que soit le niveau de déficit. Les critères d’inclusion sont prévus de telle façon que ces exercices soient réalisables. L’objectif de la répétition de ces exercices sera essentiellement de vaincre le phénomène de nonutilisation apprise. Rééducation traditionnelle La rééducation dite traditionnelle, c’est à dire pratiquée avec un soignant par patient se déroulera avec 3 heures de rééducation le matin et 3 heures de rééducation l’aprèsmidi. 6 sessions d’une heure seront organisées avec une alternance de traitement fait par un ergothérapeute et par un kinésithérapeute. Les exercices seront prévus à l’avance et répétés par sessions de 30 minutes. 12 types d’exercices différents sont fournis en annexe. La liste des exercices sera prédéfinie et ceux-ci seront les mêmes que ceux utilisés dans le groupe dit “modifié”. Une information aux kinésithérapeutes et aux ergothérapeutes sera préalablement fournie avec la liste des exercices à faire pratiquer. La liste des exercices sera recueillie sur le cahier d’évaluation. Le soignant remplira après chaque séance le cahier d’évaluation comprenant les différents exercices réalisés. D’un point de vue qualitatif, une évaluation ne semble pas nécessaire car de toutes façons, le patient sera corrigé par le thérapeute. Conseils aux patients Les conseils aux patients seront donnés sur le lieu de la rééducation par le médecin responsable lors de la visite d’inclusion. Il y aura bien évidemment une explication des 2 protocoles mais les conseils de vie avec le port de la contrainte seront donnés de façon identique dans les 2 groupes. Il sera expliqué la nécessité du port de la contrainte même le week-end. La réalisation des mêmes exercices que ceux pratiqués la semaine sera conseillée mais non obligatoire. Les données concernant le temps passé à la réalisation des exercices seront collectées le lundi matin. L’installation de la contrainte, en cas de permission sera faite par l’accompagnant, dont la présence sera indispensable en cas de permission avec port de contrainte. Une formation spécifique, de durée évaluée à 30 à 60 minutes sera fournie à l’entourage éventuel lors de la visite d’inclu-

sion. Il sera expliqué la méthode d’installation et de retrait de la contrainte. Pendant la semaine, les patients seront encouragés à faire des exercices en plus de leurs exercices programmés tout en leur conseillant de se ménager des plages de repos. Évaluation de l’adhérence au traitement L’adhérence au traitement sera vérifiée par différents moyens. Concernant le port de la contrainte, l'adhérence sera évaluée à l'aide d'un semainier où seront notés l’horaire de pose de la contrainte et l’horaire de retrait mais aussi les périodes de retrait inopiné de la contrainte (hors toilette et élimination), leurs durées et les raisons de ce retrait. Concernant la réalisation des exercices dans le groupe avec 6 heures de rééducation encadrée, les différents exercices ainsi que leurs durées seront recueillis sur le cahier d’évaluation. Concernant la réalisation des exercices dans le groupe dit modifié, le même cahier sera rempli en partie par le kinésithérapeute ou l’ergothérapeute et en partie par le patient ou son entourage proche si le patient est en hospitalisation de jour, ou par le patient ou un soignant s’il est en hospitalisation traditionnelle. Une visite de psychologue se fera en début de traitement, dans les 3 premiers jours pour vérifier la tolérance psychologique et en milieu de deuxième semaine. Un suivi pourra être proposé au cas par cas. Co-interventions Aucun médicament ne sera administré aux patients en dehors de leurs traitements habituels qu’ils

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pourront continuer sans problèmes. Certains traitements seront déconseillés : psychotropes (antidépresseurs, benzodiazépines ou les neuroleptiques). Il sera recommandé d’éviter de pratiquer des injections de toxine botulique dans le mois avant l’inclusion et durant toute la période de suivi de 3 mois. Toutes les co-interventions seront colligées à chaque visite de suivi et pendant la période de traitement.

Organigramme Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06 33 57 11 59 Adresse Email : flashmedkine@gmail.com Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteur en chef : Alain CERISIER Responsable publicité : Shin Jeo PIERRON-KANG

4. ÉVALUATION DE L'ÉFFICACITÉ

Comité Scientifique

Afin de minimiser les biais liés à l’absence d’aveugle, l’évaluation des critères de jugement sera effectuée par des évaluateurs indépendants, spécialistes des pathologies neurologiques et n’ayant pas connaissance du type de prise en charge suivi par les patients. Ces évaluateurs indépendants seront formés afin de standardiser le recueil des données. L’efficacité sera jugée sur le MAL. Le MAL est composée d’un autoquestionnaire rempli par le patient qui permet d’évaluer la fonction motrice.

Pierre ANTONIETTI Nicolas BARIZIEN Yves BEDEL André BERMONT Marie BRUANDET Emeline CALCAGNO Alain CERISIER Renaud CEYRAC Isabelle CHIARAMONTI Jean Claude DE MAUROY Jean Pascal DEVAILLY Gérard DINE Roberto DO NASCIMENTO Vincent GERMAIN Bertrand GOUDOT Arthur HAULOT Franck JOUVE Grégoire LE BLAY Agnès LECLER Chloé LEREBOUR Amandine MAIGNAN Hervé OVADIA Didier PIERRON Denis SCHMIDT Olivier SIMON Claire VIGNASSE

5. ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ La tolérance de la TCI sera évaluée sur le plan fonctionnel et psychique. Si durant la période de traitement, il était observé une mise en danger du patient liée à la contrainte, le patient serait alors sorti d’étude. De même, si d’un point de vue psychique, la contrainte était mal tolérée, le patient pourrait à tout moment sortir de l’étude. Il est à noter que le nombre de sortie d’études dans la majorité des études est très faible. Par ailleurs, tout événement médical intercurrent significatif conduirait à une sortie d’étude.

Orthopédiste MPR Med Sport MK Ergothérapeute Neurologue Psychologue MPR MK Orthophoniste MPR MPR Hématologue Med Sport MK MK Chirurgien Cardiaque MPR Orthopédiste MPR MK Psycho Motricienne Orthophoniste Orthopédiste Neurochirurgien MPR MPR Ergothérapeute

Maquette : ORBIEL - Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne. Publication gratuite routée et consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 4éme trimestre 2010

Dossier

TROUBLES DE LA DÉGLUTITION ET PRÉVENTION DES FAUSSES ROUTES Stéphanie Grava, Marion Blanquart Orthophonistes, Hôpital St-Jean - 92230 GENNEVILLIERS

Ne pas allonger le patient dans la demi-heure qui suit. Proposer un bain de bouche au patient ou les bâtons Pagavit (stases alimentaires).

DÉFINITION La déglutition est l’acte d’avaler, de faire passer le bol alimentaire de la bouche au pharynx, puis de l’œsophage à l’estomac.

SIGNES D’ALERTE DES TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

Les trois phases de la déglutition La phase buccale : dans la bouche, on mâche les aliments, la langue les entraîne vers l’arrière : c’est une PHASE VOLONTAIRE.

Peur de passer à table. Trop grosses bouchées. Stockage des aliments dans les joues. Douleurs à la déglutition. Toux. Bavage. Vomissements. Durée du repas : trop courte ou trop longue. Repas inachevés. Eléments à surveiller : La déshydratation. La perte de poids. Les encombrements bronchiques. La température.

Phase pharyngée : dans le pharynx, le réflexe de déglutition se déclenche, la trachée se ferme pour éviter les fausses routes : c’est une PHASE REFLEXE. Phase œsophagienne : le bol alimentaire descend vers l’estomac : PHASE REFLEXE.

LES INTERVENANTS ET LEUR RÔLE Le médecin pose et annonce le diagnostic. L’infirmier fait l’éducation du patient et supervise le repas, pratique. l’aspiration et la manœuvre de Heimlich si besoin. L’aide soignant installe le patient, vérifie le plateau repas, aide et surveille lors du repas. La diététicienne compose les menus selon les besoins des patients. L’orthophoniste fait le bilan et la rééducation du patient. Information du patient, de la famille et de l’équipe. L’ergothérapeute adapte l’installation du patient au fauteuil et conseille du matériel si nécessaire. Le kinésithérapeute rééduque pour assurer le maintien du tronc et de la tête, travaille la respiration. La psychologue aide et soutient le patient. L’assistante sociale crée le lien avec les intervenants à domicile, met en place des aides nécessaires. La famille s’informe sur les troubles, aide le patient à respecter les consignes de sécurité. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

COMPLICATIONS DES TROUBLES DE LA DÉGLUTITION Ils présentent un risque vital. • Encombrements bronchiques • Pneumopathies d’inhalation. • Étouffement. Nous avons tous un rôle à jouer pour limiter le danger.

ÉLÉMENTS À VÉRIFIER État buccal : dents, appareil dentaire, langue, gencives. Motricité bucco-faciale : lèvres, joues, langue. Sensibilité bucco-faciale : chaud, froid, consistance. État cognitif : compréhension, attention, mémoire, concentration.

LE DÉROULEMENT DU REPAS Avant Installation : patient bien assis, dossier droit, table bien placée et à la bonne hauteur. Environnement : ambiance calme, sans radio, ni télévision. Présentation : plats appétissants et plateau bien présenté. S’assurer des goûts du patient. Pendant S’asseoir face à la personne. Donner des petites bouchées. Présenter la cuillère par le bas. Faire baisser la tête. Faire des pauses entre chaque bouchée. Faire tousser de temps en temps. Ne pas faire parler en mangeant. Privilégier le chaud et le froid, pas le tiède. Après le repas Retirer le plateau. Ne laisser ni aliment, ni boisson dans la pièce.

Comportement : agitation, dépression, conscience des troubles. En cas de fausses routes Signes d’étouffement Grimaces. Changement de la coloration de la peau. Transpiration. Suffocation. Que Faire ? Garder son calme. Faire tousser et cracher. Pratiquer la manœuvre de Heimlich si besoin. Progression pour la reprise de la déglutition. Boissons Boissons gélifiées. Boissons épaissies (jus de mangue ou boissons avec épaississant). Boissons pétillantes. Boissons normales. Aliments conseillés Fluides : flan, compote, crème, purée. Épais : légumes écrasés, omelettes, fromage fondu, fromage blanc, camembert. Hâché : viande, poisson. Aliments à éviter Liquides : eau plate, lait, café, thé, jus de fruits (agrumes). Granuleux : riz, biscottes, semoule, couscous, maïs, coquillettes. Filandreux : blanc de poulet, jambon cru, endives, poireaux, haricots verts, ananas, rhubarbe. Solides : pain, viande grillée, crudités, spaghetti.

DYSFONCTIONNEMENTS Manque de cohésion dans la préparation des repas (textures). Pas d’intermédiaire entre la texture moulinée et normale, faute de matériel. Position du patient parfois inadaptée. Environnement : télévision allumée. Les familles : apportent de la nourriture aux textures inadaptées. Proposition d’un canard à tort.

NOS PROPOSITIONS… Mise en place d’informations et de conseils aux familles. Notes dans la chambre du patient sur le régime alimentaire (textures) en cours. Évaluation régulière par les orthophonistes. Mais nos solutions ne suffisent pas, nous avons besoin de votre aide pour une meilleure prise en charge des troubles de la déglutition qui, comme vous le constatez, sont au carrefour de nos professions.

TREMPLIN DOM Appartements relais pour l’autonomie RENOUARD Sébastien Surveillant, Service de rééducation Neurovasculaire, Hôpital SAINT-JEAN

CONTEXTE

PLANNING DU PROJET

● Depuis l’ouverture du service AVC, une étude a été réalisée sur la pertinence des durées de séjour sur l’année 2007. ● Celle-ci met en évidence un certain nombre de patients ne justifiant plus forcément d’une hospitalisation complète en SSR mais dont l’autonomie est insuffisante pour un retour à domicile optimal. ● Cette étude nous a amené à réfléchir sur une solution adaptée à ce type de patient qui pourrait être la création d’appartements relais.

A court terme Utilisation des appartements comme appartement d’évaluation et de mise en situation dans un cadre de réinsertion au domicile. A long terme ● Création de 10 a 15 appartements proches de l’établissement. ● Augmentation des places d’HDJ neurovasculaire. ● Proposition de places aux services extérieurs.

DÉROULEMENT D’UNE JOURNÉE-TYPE D’UN PATIENT

BUT DU PROJET

● Rééducation à l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne (toilette, cuisine, etc...). ● Rééducation spécifique avec la prise en charge pluridisciplinaire de 10H à 17H (kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, soignant).

● Ce projet a pour but d’offrir une structure relais dans le cadre de la réadaptation et la réinsertion des patients victimes d’un Accident Vasculaire Cérébral dont l’état de santé nécessite une prise en charge rééducative pour un retour à domicile avec une autonomie suffisante. ● Celui-ci permettrait la diminution de la Durée Moyenne de Séjour à 90 jours, la désembolisation du service et ainsi libérer des places dans les U.S.I.N.V. ● Cette période de prise en charge en Appartement Relais permettrait la mise en œuvre des aménagements éventuels de domicile et/ou la mise en place d’aides humaines nécessaire au retour à domicile.

BUT DE LA PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE ● Évaluation en situation pour connaître les besoins caractéristiques aux patients. ● Réinsertion au niveau social (travail, famille).

ÉTAT D’AVANCEMENT DU PROJET A ce jour ● Moyens actuels Deux appartements attribués par la municipalité de Gennevilliers (rue Nazet, à proximité de l’établissement). ● Objectifs Etablir les besoins spécifiques aux patients et connaitre les exigences liées aux futurs appartements : - Matériels (aménagement minimum des appartements) - humains (nombre de rééducateurs ,de soignants, d’administratifs). Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

ACTUALITÉS... ADOLESCENTS DE TOUS PAYS : BOUGEZ-VOUS !

es bienfaits de l’exercice physique sont bien connus : diminution du risque d’obésité, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral, de diabète de type II, de cancer du colon et du sein, amélioration de la tension artérielle et réduction de l’obésité.

Au total La sédentarité par manque d’exercices physiques devient un problème mondial de santé chez les adolescents. JIM 13/07/2010 Guthold R et coll. Physical activity and sedentary behavior among schoolchildren : a 34-country comparison. J Pediatr. 2010;157:43-49

Entre 2003 et 2007, l’OMS a évalué l’activité physique des 1315 ans dans 34 pays en développement répartis dans le monde selon 3 critères : l’activité physique globale en dehors du sport scolaire, les activités sédentaires en dehors de la classe et les modes de transport scolaire. • Les jours actifs comportent une activité physique d’au moins 60 minutes, les recommandations de l’OMS sont de 5 jours par semaine. • Les conduites sédentaires sont définies comme le temps passé assis (TV, jeux vidéos) d’au moins 3 heures/jour, en dehors de la classe ou des devoirs. • Le transport scolaire est actif s’il se fait par marche ou vélo au moins une fois par semaine. Résultats : Les adolescents des pays en voie de développement ne font pas assez d’exercices physiques (seuls 23,8% des garçons et 15,4% des filles pratiquent suffisamment). Ce sont les Philippins et les Zambiens qui bougent le moins (8,8%). Dans les Emirats Arabes, 18,6% font de la marche ou du vélo, tandis qu’en Chine 84,8% pratiquent le vélo. En majorité, 1/3 des adolescents passent plus de 3h/jour à des activités sédentaires, en ne comptant pas le temps assis à l’école ou à faire les devoirs. Ces constatations se retrouvent dans les pays dits “développés” (Europe et Amérique du Nord) : 25% des garçons et 15 % des filles seulement ont une activité physique suffisante à 13 ans, et à 15 ans, ils ne sont plus respectivement que 20 et 12%.

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PRURIT : ESSAYEZ L’ACUPUNCTURE n sait déjà que l’acupuncture a un effet antiprurigineux sur le prurit expérimental. Pourquoi pas sur le prurit associé à une dermatite atopique ? Une étude prospective randomisée croisée en double aveugle et contre placebo a été réalisée chez 30 patients ayant une hypersensibilité de type I pour l’acarien Dermatophagoides pteronyssinus ou pour le pollen de graminées. Ces 30 patients ont été randomisés en trois groupes : • Un, traité avec acupuncture vraie (AV) • Un, avec placebo (AP) • Un sans acupuncture (NA) Un prick-test cutané à l’allergène incriminé a été pratiqué avant et après l’acupuncture pour voir s’il y a un éventuel effet préventif et/ou thérapeutique. Une échelle visuelle analogique permet de quantifier l’intensité du prurit.

Résultats L’intensité du prurit était significativement plus basse en cas d’acupuncture vraie (35,7 +/- 6,4), qu’en l’absence d’acupuncture (45,9 +/-7,8) ou avec l’acupuncture placebo (40,4 +/-5,8) à titre thérapeutique et en préventif : AV (34,3 +/- 7,1), AP (37,8 +/- 5,6), et NA (44,6 +/- 6,2). On constate également un effet préventif de l’acupuncture attesté par la taille de la papille des prick-tests. Récemment des études ont mis en évidence une influence centrale de l’acupuncture avec activation spécifique de certaines régions cérébrales impliquées dans le prurit comme le thalamus ou le système limbique. On évoque un rôle des enképhalines ou des bêta-endorphines.

JIM 09/07/2010 Hellgren J. Influence of acupuncture on type I hypersensitivity itch and the wheal and flare response in adults with atopic eczema – a blinded, randomized, placebo controlled, crossover trial. Allergy 2010 ;65:903-910

DÉPRESSION ET RISQUE DE DIABÈTE ne étude américaine (Eaton et coll) avait mis en évidence, il y a une quinzaine d’années, une association entre diabète incident et un trouble dépressif majeur. Ce lien entre diabète et dépression, confirmé depuis par d’autres études, fonctionne dans les deux sens : • la dépression augmente le risque de diabète • le diabète augmente le risque de dépression Plusieurs études épidémiologiques attestent cette liaison, indépendamment des Ethnies (par exemple chez des sujets Afro-Américains, Caucasiens, Chinois ou Hispaniques). Comment l’expliquer ? La dépression est une maladie de causes plurifactorielles, elle est associée à un manque d’exercice physique, à un manque de soins (poor self-care) et souvent à une obésité sévère qui sont aussi des facteurs de risque pour le diabète. Par ses aspects de “stress chronique”, elle pourrait être à l’origine d’une sécrétion excessive de cortisol. Le traitement antidépresseur pourrait presque “doubler” le risque diabètogène, du fait de sa durée. On estime à environ 8 % l’augmentation du risque de diabète dû à la dépression. Les dépressions les moins sévères semblent associées dans certaines études, à une augmentation importante du risque de diabète, peut-être parce que considérées comme “mineures” , elles sont moins traitées, aboutissant in fine à l’augmentation du risque d’incidence diabétique. Il s’agit donc de traiter “sérieusement” la dépression, à quelque degré de sévérité qu’elle se manifeste, non seulement pour des raisons d’inconfort psychosocial, mais aussi en raison du risque métabolique.

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JIM 12/07/2010 Lyketsos CG. Depression and diabetes : more on what the relationship might be. Am J of Psychiatry 2010;167(5) :496-497.

Actualités STRESS ET MODIFICATION DE L’HIPPOCAMPE a neuro-imagerie moderne avait déjà mis en évidence des anomalies globales de l’hippocampe dans le syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Pour aller plus loin dans l’étude du rôle de l’hippocampe dans le SSPT, un travail a été effectué en Californie, incluant 17 vétérans avec “traumatisme au combat et SSPT” et 19 vétérans témoins sans SSPT. La méthodologie est celle des essais en aveugle, les radiologues qui analysent les clichés ne disposent d’aucune information clinique pouvant les influencer. Les images fournies par une IRM à haute résolution (4 teslas) permettent d’étudier les sous-structures de l’hippocampe : le gyrus dentelé et la corne d’Ammon, elle-même divisée en trois parties (CA1, CA2 et CA3). Le cortex entorhinal est constitué par les informations allant vers l’hippocampe (afférences). Le subiculum véhicule les informations sortant de l’hippocampe (efférences).

Résultats Pour la première fois en médecine humaine les auteurs ont pu mettre en évidence des modifications associées à un SSPT, intéressant certaines zones précises de l’hippocampe : perte de volume de la région de CA3 et du gyrus dentelé. Il s’agit d’une confirmation d’études antérieures réalisées sur des animaux faisant penser que le stress chronique modifie la neurogénèse et altère les connexions dendritiques.

JIM 26/05/2010 Wang Z et coll. Magnetic resonance imaging of hippocampals subfields in posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2010 ; 67 (3) : 296-303

OSTÉOPOROSE ET FRACTURES : ET LE POIGNET ? n parle moins souvent des fractures du poignet en rapport avec l’ostéoporose que celles du col du fémur ou des vertèbres. Pourtant elles sont évaluées annuellement de 8 à 10/1000 années-personne, alors que la fracture du col du fémur n’est qu’à 7 par 1000 années-personne. Peut-être parce qu’elles affectent les femmes de moins de 75 ans, et bien portantes dans l’ensemble. Pourtant elles sont tout autant handicapantes. Une étude américaine basée sur le suivi de cohorte a intéressé 6107 femmes âgées d’au moins 65 ans, sans fracture du poignet ou de hanche à l’inclusion, entre septembre 1986 et octobre 1988. Lors du suivi de 7,6 ans, 268 femmes (4,4%) ont eu une fracture du poignet et 15% ont présenté des difficultés fonctionnelles importantes (tâches ménagères diverses dont préparation des repas, conduite de voiture, montée de marches…). Après les ajustements sur les facteurs pouvant influer sur le déclin fonctionnel (âge, indice de masse corporelle, état de santé, mode de vie, comorbidités, fonction neuromusculaire…), le risque d’impotence fonctionnelle est supérieur de près de 48% (odds ratio 1,48 ; IC 95% ; 1,042,12) par rapport à celui des femmes sans fracture du poignet. Ces fractures du poignet, estiment les auteurs, ont des conséquences fonctionnelles qui invalident autant que le diabète, l’arthrose ou les chutes. Il convient donc d’insister sur la prévention : prise en charge de l’ostéoporose, diagnostic précoce, exercices physiques, vitaminothérapie D, aménagement des logements et kinésithérapie pour la récupération.

JIM 16/07/2010 Edwards BJ et coll. Functional decline after incident wrist fractures –Study of Osteoporotic Fractures : prospective cohort study. BMJ 2010;341:c3324

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SUICIDES : PRATICIENS, SOYEZ VIGILANTS Les facteurs de risque de réussite des suicides sont connus : • Troubles psychotiques • Pathologies affectives • Et en règle générale tous les troubles psychiatriques. Une étude britannique s’est donné pour but de déterminer si les méthodes utilisées pour une première tentative de suicide pouvaient faire aboutir à une “réussite” en cas de récidive. Elle a porté sur près de 50 000 personnes admises dans un hôpital pour une tentative de suicide. Pendant le suivi qui a duré une trentaine d’années 5 740 patients (11,8%) sont décédés lors d’une récidive. Pour la première tentative, 83,8% des suicides sont d’origine médicamenteuse, mais ce sont les tentatives par pendaison, noyade, arme à feu ou par saut dans le vide qui ont le plus fort taux de “réussite” dans la première année après la première tentative (53 à 88% des cas). Ce taux de “réussite” en cas de nouveau passage à l’acte est particulièrement élevé en cas d’association de trouble psychotique et tentative par pendaison (70% des cas chez les hommes et 69% chez les femmes dans l’année qui suit). Les récidivistes emploient en général la même méthode que lors de leur 1ère tentative : pour la pendaison : 93% des hommes et 92% des femmes, pour la noyade : 82% des hommes et 86% des femmes. Malgré le taux assez élevé de réussite d’autres méthodes, on constate que 76% des hommes et 90% des femmes préfèrent de loin l’absorption

de médicaments, aboutissant au décès dans 69% des cas pour les hommes et dans 82% pour les femmes. Les praticiens sont donc appelés à être vigilants pour le suivi de leurs patients suicidaires, l’étude confirmant la fréquence élevée des récidives après une première tentative de suicide, et également à tenir compte des méthodes utilisées. JIM 15/07/2010 Runeson et coll. Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide : national long term cohort study. BMJ 2010; 340: c32220

VITAMINE D, ATTENTION !

stéoporose, chutes, fractures…, la supplémentation en vitamine D est connue pour être efficace. Mais l’observance thérapeutique n’est pas garantie, d’autant que l’ostéoporose est une maladie chronique, à fortiori asymptomatique. L’administration d’une dose unique orale annuelle de 500 000 UI de cholécalciférol serait-elle la solution ? Oui, si elle est aussi efficace sur le long terme pour prévenir chutes et fractures. Une étude randomisée en double insu contre placebo a été réalisée de 2003 à 2008 chez 2256 femmes âgées de 70 ans ou plus, vivant dans une communauté. La vitamine D et le placebo ont été administrés chaque automne ou chaque hiver. Les chutes et les fractures ont été recensées mois par mois, avec études radiographiques. Dans un sous-groupe de 137 personnes, les taux sériques de 25-hydroxycholécalciférol et de parathormone ont été systématiquement dosés.

prise de vitamine D, on assiste à une augmentation rapide et progressive des taux de 25-hydroxycholécalciférol, atteignant 120nmol/l au bout d'un mois et 90 nmol/l au bout de trois mois pour rester élevés (> ceux du groupe placebo) au 12ème mois.

Conclusion Contrairement à toute attente, une prise orale unique annuelle d’une dose très élevée de cholécalciférol (500 000 UI) augmenterait le risque de chutes et de fractures, chez les femmes âgées. D’autres études sont à attendre pour confirmer ces résultats et en expliquer les raisons.

Résultats Dans le groupe traité : le risque relatif (RR) de fracture était de 1,26 (vs placebo ; p=0,047), alors que le RR de chute était de 1,15 (vs placebo ; p=0,03). Au cours des trois premiers mois de traitement, le RR de chute était de 1,31, et dans les 9 mois suivants de 1,13. Les taux sériques de 25-hydroxycholécalciférol dans le sous-groupe de 137 femmes, étaient <25nmol/l chez moins de 3% des sujets. Après la

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JIM 25/06/2010 Sanders KM et coll. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women ; A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 303: 1815-1822.

L’Hôpital Saint-Jean (Gennevilliers) Mise en place d’une prise en charge des patients AVC

1. Une équipe opérationnelle domicile Elle regroupe des soignants, des rééducateurs et une assistante sociale qui examine, dès l’arrivée du patient, ses possibilités de retour à domicile, qui l’accompagne durant tout le séjour, prépare une sortie individualisée et en évalue la réussite à terme.

réé en 1912 dans la boucle nord des Hauts de Seine, l’Hôpital Saint-Jean a répondu pendant de nombreuses années aux besoins locaux de santé, en agissant comme un hôpital général, fournissant des services d’urgences, de médecine, de chirurgie, de consultations et de radiologie.

La création du service

Début 2007, un service de rééducation neurologique a ouvert avec 15 lits d’hospitalisation complète et 5 places d’hôpital de jour. Une équipe constituée d’un médecin rééducateur, de kinésithérapeutes, d’ergothérapeutes, d’orthophonistes, de neuropsychologues, de psychologues, de personnels soignants et d’un secrétariat médical a été mise en place. Le service s’est très rapidement rempli vu la demande importante sur le nord des Hauts de Seine, l’Hôpital Saint-Jean étant presque le seul établissement de rééducation neurologique. Depuis plus de 3 ans, le service ne désemplit pas.

En 1995, dans le cadre des premières réorganisations hospitalières et vu la proximité des grands hôpitaux de l’Assistance Publique (Beaujon, Bichat…), il a été demandé à l’Hôpital Saint-Jean de se transformer en centre de soins de suite et de réadaptation, activité qu’il avait déjà développée dans le cadre des suites de la chirurgie orthopédique, avec un service de rééducation fonctionnelle. Un plateau technique important comprenant de la rééducation manuelle et de l’isocinétique, ainsi qu’une unité de balnéothérapie ont permis de développer rapidement une prise en charge de qualité avec des lits d’hospitalisation complète et des places d’hospitalisation de jour pour répondre à une demande locale forte.

Une prise en charge globale avec des axes forts spécifiques Plus encore que la rééducation ortho-traumatologique, les suites neurologiques notamment celles des accidents vasculaires cérébraux, nécessitent une prise en charge globale par une équipe pluridisciplinaire pour assurer de bonnes rééducation et réadaptation mais aussi une réinsertion.

Mono spécialité ou activités diversifiées : grandir ou ne pas grandir ?

Tout d’abord, il a paru important à l’équipe d’associer d’anciens patients à la prise en charge et à l’accompagnement des personnes en rééducation neurologique.

Une demande croissante en soins de suite et de rééducation générée par la modification de la prise en charge des patients en court séjour, la nécessité d’atteindre une taille supérieure pour une optimisation de la gestion, le lancement du plan AVC et la sollicitation importante de l’hôpital Bichat et plus particulièrement du professeur Pierre Amarenco ont amené l’Hôpital Saint-Jean à proposer la création d’un service de soins de suite et de rééducation en neurologie, plus particulièrement orienté vers la prise en charge des patients AVC, proposition acceptée par la tutelle fin 2006. Flashmed Kiné - Tome 1 - N° 1 Novembre 2010

C’est pourquoi il a été fait appel à l’association France AVC qui intervient régulièrement auprès des patients et des proches. L’association bénéficie aussi d’un siège au conseil d’administration de l’hôpital. Afin de permettre un bon retour à domicile et une intégration adaptée dans la vie quotidienne, l’Hôpital Saint-Jean a développé trois axes forts spécifiques.

2. Un programme d’éducation thérapeutique et de prévention. Peu de patients connaissent vraiment leur pathologie, les aidants ou les proches souvent moins. De plus, des actions de prévention permettraient de limiter le développement d’accidents vasculaires cérébraux. L’Hôpital Saint-Jean a mis en place un programme de “e.learning” (enseignement assisté par ordinateur) pour les patients, des ateliers santé pour les populations à risque et des groupes de paroles pour les aidants. Tous ces programmes complètent les actions régulières des professionnels de santé. 3. Un programme relais entre le séjour hospitalier et le retour à domicile = Tremplin Dom Afin de diminuer la durée de séjour mais aussi de préparer le retour à domicile, des appartements relais ont été mis en place permettant une réelle insertion des patients qui y séjournent, soit sous la forme de périodes ponctuelles dans la journée, pour les réhabituer à la vie quotidienne dans un appartement, soit sur des séjours complets avec un hébergement de nuit qui favorise leur reprise d’autonomie, tout en bénéficiant des soins et de la rééducation de l’hôpital durant la journée. La prise en charge des patients victimes d’AVC et leur rééducation reste un secteur nouveau où beaucoup est à mettre en œuvre et à innover. C’est un domaine dansdans lequel l’hôpital Saint-Jean souhaite se développer.

Bertrand BAILLEUL Directeur Hôpital Saint-Jean - Gennevilliers