Flashmed n°9 by Chul Hong

N°

SEPTEMBRE 2011

Revue trimestrielle de formation médicale continue

Editorial e mélanome est de plus en plus fréquent : doublement de sa fréquence tous les dix ans, 10 nouveaux cas par an pour 100.000 habitants, une moralité de 1,2 à 1,5 pour 100.000 habitants, cinq fois moins qu’en Australie, pays particulièrement touché.

C’est néanmoins toujours trop et le dépistage s’impose, c’est aussi le rôle du médecin généraliste, le patient consultant le dermatologue souvent assez tard. Cet article très didactique sera une aide précieuse dans votre exercice quotidien. La prévention est également un facteur primordial ; éviter les expositions solaires prolongées et excessives, et tout particulièrement les coups de soleil, surtout dans la petite enfance.

Dossier LE MÉLANOME EN 2011 NIKA MADJLESSI-EZRA

Actualités

Dossier RÉACTIONS AUX PIQURES D’INSECTES PIQUEURS HÉMATOPHAGES AUTRES QUE LES HYMÉNOPTÈRES : MOUSTIQUES, TAONS, SIMULIES... HENRY ET JOSETTE VINIAKER Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Bulletin d’Ambroise Paré

Ce numéro de Flashmed, le 9ème depuis notre parution initiale en Octobre 2009, sera l’objet de deux autres articles, l’un sur les piqures d’insecte (saviez vous que certains d’entre eux piquent pour se nourrir, d’autres pour se défendre… ?), l’autre sur les nouveautés en gastro-entérologie, autant de sujets passionnants qui, nous l’espérons, participeront, une fois encore, au succès de notre revue.

Bonne rentrée à tous La Rédaction

3ÈME JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE L’INSTITUT DU SEIN HENRI HARTMANN

13 Mme D. BOULANGÉ 1

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Pierre ANTONIETTI Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Hector RANDRIANANJA, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Trimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 3éme trimestre 2011 ISSN 2108-1123

Dossier

LE MÉLANOME EN 2011 Nika Madjlessi-Ezra Ancienne Chef de Clinique, Dermatologue, Neuilly sur Seine et Unité d'Oncodermatologie, Hôpital Saint-Louis, Paris

QU’EST CE QUE LE MÉLANOME ? Le mélanome est une tumeur maligne développée aux dépens des mélanocytes et mettant en jeu le pronostic vital quand le diagnostic n’est pas fait de façon précoce. Son incidence est en augmentation constante dans tous les pays développés. L’exposition solaire représente un facteur de risque majeur. Un phénotype clair et la présence d’un grand nombre de naevus sont des facteurs de risque connus. L’exérèse chirurgicale est essentielle en permettant le diagnostic et en assurant le seul traitement potentiellement curatif du mélanome. Au stade métastatique viscéral, les traitements actuels sont peu efficaces. La prévention repose sur la modification des comportements à Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

QUEL EST LE RÔLE DE L’EXPOSITION SOLAIRE DANS LE MÉLANOME ?

risque, le dépistage précoce et l’exérèse des lésions suspectes.

De nombreuses études épidémiologiques démontrent que l’exposition solaire représente le facteur de risque majeur de survenue d’un mélanome, même si elle ne peut expliquer la survenue de certains d’entre eux (mélanome palmoplantaire ou muqueux). Il s'agit surtout de l’exposition solaire intermittente et des antécédents de coups de soleil. L’existence d’un risque élevé de mélanome en cas d’exposition intermittente viendrait selon certains auteurs du fait que ces expositions surviendraient sur une peau non préparée. Les kératinocytes dont l’ADN a accumulé des dommages photo induits irréversibles sont éliminés par apoptose, alors que les mélanocytes par nature moins sensibles à l’apoptose UV-induite ne sont pas détruits et peuvent donc

QUELLES SONT SON INCIDENCE ET SA MORTALITÉ ? L’incidence croit depuis plusieurs décennies. Elle double environ tous les 10 ans dans les pays qui la mesurent. C’est surtout l’incidence des mélanomes de faibles épaisseurs qui augmente, tandis que celle des mélanomes de fortes épaisseurs, qui influent le plus sur la mortalité, reste stable. En France on estime l’incidence à environs 10 nouveaux cas pour 100.000 habitants et par an (24 dans le Doubs), ce qui est proche de l’incidence observée dans la plupart des pays d’Europe. La mortalité est de 1,2 à 1,5 pour 100.000 habitants vraisemblablement en France (autour de 5 en Australie).

accumuler mutations.

ultérieurement

des

EST-CE QU’IL EXISTE UNE PRÉDISPOSITION FAMILIALE DANS LE MÉLANOME ? On estime à environ 10% la fréquence des formes familiales de mélanome. Celles-ci sont définies par la survenue dans la même famille d’au moins deux mélanomes sur trois générations. L’hérédité est de type multigénique avec interaction de facteurs génétiques et environnementaux. Plusieurs gènes sont identifiés. Les gènes à fortes pénétrance sont le CDKN2A et le CDK4. On retrouve des mutations de CDKN2A chez environ 30% des individus atteints de mélanomes familiaux. La fréquence de ces mutations augmente avec le nombre de cas de mélanome dans la famille, un

Dossier âge inférieur à 50 ans, la présence de mélanomes multiples. Un excès de cancer du pancréas et du sein dans ces familles a également été rapporté. L’expression des mutations de CDKN2A est aussi modulée par le phénotypage nævique (nombre de nævi et leur type) et l’exposition solaire.

EST-CE QU’IL FAUT PROPOSER UN DÉPISTAGE GÉNÉTIQUE À DES FAMILLES À RISQUE DE MÉLANOME ? Aucun dépistage génétique n’est propose à ce jour aux patients appartenant à des familles à risque. Tout d’abord les mutations sont rares. De plus la pénétrance des mutations de CDKN2A varie de manière importante selon la localisation géographique, ce qui pourrait refléter l’influence des radiations UV sur l’expression phénotypique des mutations. Enfin dans de larges cohortes de familles porteuses de mutation de CDKN2A, l’incidence de mélanomes peut être augmentée chez certains individus non porteurs des mutations et certains individus porteurs de mutations ne développent jamais le mélanome. Actuellement le dépistage se fait uniquement dans le cadre de la recherche, il ne permet d’apporter ni une sécurité psychologique aux non porteurs dans une famille à risque, ni une information particulière au individus déjà reconnus à risque, ni un dépistage plus discriminatif des sujets à risque dans la population générale. Par contre une consultation auprès d’un dermatologue est indispensable aux parents du premier degré d’une personne atteinte du mélanome.

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

COMMENT IDENTIFIER LES SUJETS À RISQUE DE MÉLANOME ? Les sujets à risque de mélanomes sont définis comme les individus ayant : • un nombre élevé de nævi (>100) ; • un nombre élevé de naevi atypiques : les sujets porteurs de plus de 5 nævi atypiques ont un risque 6 fois supérieur à ceux n’en présentant aucun ; • un syndrome de nævus atypiques multiples (figures 1 et 2) ; • une peau claire, des yeux bleus et des cheveux de couleur claire en particulier un marqueur roux avec des éphélides multiples et des cheveux roux ; • des antécédents d’expositions solaires intenses avec coups de soleil ; • des antécédents familiaux de mélanome ; • des antécédents personnels de mélanome : un individu ayant déjà présenté un mélanome a un risque au cours de sa vie de 5 à 8% d’en développer un second.

Figure 1.

Le nombre de nævus ressort comme le facteur de risque le plus important dans la population générale. Plus les facteurs s’accumulent, plus le risque est élevé. Un sujet présentant plus de 100 nævi, ou plus de 10 nævi atypiques, ou plus de 50 nævi dont plus de 5 sont atypiques et un antécédent personnel ou familial de mélanome est considéré comme à risque majeur de développer un mélanome. On attend, dans les prochaines années, des marqueurs moléculaires génétiques plus performants.

Figure 2.

EST-CE QU’EN OPÉRANT LES NÆVI, ON PEUT RÉDUIRE LE RISQUE DE DÉVELOPPER UN MÉLANOME ? Bien qu’il soit démontré que les nævi constituent un facteur de risque de mélanome, on sait que le risque de transformation en mélanome d’un nævus banal pris au hasard est très faible (le risque de transformation annuel est estimé à environs 1/200 000). Par ailleurs plus de 80% des mélanomes surviennent sur une zone où il n’ y a pas de nævus ! L’exérèse chirurgicale prophylactique des nævi communs banaux ou la protection isolée solaire de certains nævi pendant la photo exposition solaire serait totalement incohérente.

QUELLE EST LA CONDUITE JUSTE À TENIR DEVANT UN NÆVUS CONGÉNITAL ? FAUT-IL PROPOSER UNE EXÉRÈSE SYSTÉMATIQUEMENT ? Non, il ne faut pas proposer une exérèse systématique des nævi congénitaux. Seul les grands nævi congénitaux que l’on peut définir par convention par un diamètre supérieur à 20 cm, ont un risque de transformation au cours de la vie estimée selon les études entre 5 à 15% et qui augmente avec la surface de la lésion. La transformation surviendrait le plus souvent chez l’enfant de moins de 5 ans, plus rarement à l’adolescence et à l’âge adulte. L’exérèse préventive de certains grands nævi congénitaux serait donc souhaitable mais n’est pas toujours réalisable du fait de la grande taille.

EST-CE QUE LA GROSSESSE PEUT FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DU MÉLANOME ? Pour le moment aucune étude épidémiologique n’a pu établir que la grossesse favoriserait le développement du mélanome ou aggraverait le pronostic des patientes ayant un antécédent de mélanome.

EST-CE QU’ON PEUT RENCONTRER LE MÉLANOME CHEZ LES ENFANTS ? Il reste exceptionnel et son diagnostic est difficile ; beaucoup de faux diagnostics de mélanome correspondent en fait à des nævi évolutifs inflammatoires de type Spitz présentant des anomalies cytologiques qui évoquent à tort la malignité. Les mélanomes survenant avant l’âge de 20 ans représentent 1 à 4% de tous les mélanomes et le mélanomes avant la puberté 0,3 à 0,4%. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

naturellement dans le rayonnement solaire qui provoquent des cancers de la peau et les vieillissements cutanés précoces. Il est donc évident que les dermatologues déconseillent formellement l'utilisation de ces types d'appareils. De plus il faut faire très attention surtout en cas de prise de certains médicaments photosensibilisants responsables de brûlures importantes lors d'usage de ces cabines.

DANS LE CADRE DU DÉPISTAGE PRIMAIRE, QUEL DOIT ÊTRE NOTRE ATTITUDE PAR RAPPORT AUX EXPOSITIONS SOLAIRES ? Il est recommandé d’éviter les expositions solaires intenses et répétées notamment aux heures où le rayonnement UV est maximal. Une protection vestimentaire adaptée (vêtements et chapeau) ainsi que l’utilisation des écrans solaires adéquats lorsque l’exposition ne peut être évitée est indispensable. Ne pas oublier qu’une exposition solaire peut être néfaste en dehors des vacances tout au cours de notre activité quotidienne : prendre son café à midi sur une terrasse ensoleillée, se promener avec son enfant ou jardiner, pratiquer une activité sportive en plein air type tennis ou golf, faire son jogging ou faire son marché, etc.

L’ÉDUCATION À L’AUTO DÉTECTION DU MÉLANOME EST-ELLE UN ÉLÉMENT IMPORTANT POUR LE DÉPISTAGE PRÉCOCE ? Cette éducation est un élément essentiel, car les médecins ne

COMMENT UTILISER CONVENABLEMENT LES PRODUITS DE PROTECTION SOLAIRE OU DES PHOTO PROTECTEURS EXTERNES (PPE) ? L’efficacité de ces produits est conditionnée par un certain nombre de paramètres : • vérifier le bon indice de protection solaire (SPF) avec votre dermatologue. Cet indice est déterminé en fonction du phénotypage cutané. En cas de doute il vaut mieux utiliser des crèmes avec un indice 50+ ; • utiliser des quantités suffisantes (2 mg/cm2), en pratique des couches bien épaisses ; • appliquer de façon homogène sur l’ensemble des zones exposées, ne pas oublier les tempes, nez, oreilles, nuque, face latérale du cou ; • réutiliser toutes les 2 heures en cas d’exposition solaire prolongée et en remettre après la baignade. Enfin la réduction du coût de ces produits permettra une meilleure observance.

Figure 3 : Nævus atypiques multiples.

On a pu évoquer la possibilité d’un effet délétère joué par ces écrans dans le mélanome par d’une part le non respect du bon usage et d’autre part en induisant un comportement dévié avec expositions plus prolongées, mais il ne semble pas que cela soit le cas en dehors de populations comme les adolescents.

Figure 4 : Mélanome.

QUE PENSENT LES DERMATOLOGUES DES CABINES DE BRONZAGE ACTUELLEMENT PROPOSÉES DANS DIFFÉRENTS INSTITUTS DE BEAUTÉ ? Les appareils de bronzage émettent des rayons UV A et en plus faible quantité des rayons UV B. Ce sont notamment ces rayons présents

Figure 5 : Nævus.

découvrent le mélanome que dans environ 20% des cas. Dans la majorité des cas, c’est le patient ou ses proches qui découvrent la maladie. Par ailleurs, les mélanomes à croissance rapide, sans doute les plus graves puisqu’ils peuvent échapper aux dépistages systématiques, ne pourront être détectés à temps que si chaque sujet est capable de s’alerter très vite. L'éducation à la reconnaissance des lésions suspectes est donc un élément indispensable et doit faire partie du travail quotidien de tous les dermatologues. Le dépistage précoce permet donc d'éviter des diagnostics tardifs et permet 100% de guérison au stade in situ.

Dossier COMMENT DÉPISTER UN MÉLANOME ? Le diagnostic doit être précoce pour être efficace.

Asymétrie des contours

Irrégularité des bords

Couleur non homogène

Augmentation de diamètre > 6 mm

Evolutivité

Tableau 1 : Règle ABCDE.

Cependant des stratégies de suivi régulier dermatoscopique numérique systématique de tous les nævi ont été proposées pour les sujets à risques.

Cependant, le nombre de nævus et des verrues séborrhéiques (lésions bénignes) qui répondent aussi à ces critères ABC est considérablement plus élevé que celui des mélanomes et certains mélanomes n’y répondent pas. En pratique les dermatologues expérimentés utilisent une approche plus globale prenant en compte l’allure de la lésion par rapport à des images stockées dans leur mémoire et l’analyse différentielle de la lésion par rapport à l’ensemble des nævus du sujet examiné, puisque chaque individu possède un profil général de nævus qui lui est propre. Le nævus qui n’a pas l’air de famille des autres, celui que nous dénommons le “vilain petit canard”, mérite notre attention.

A la fin de l’examen le dermatologue classe le nævus en trois niveaux : • malignité probable, ce qui conduit à l’exérèse ; • Aspect cliniquement douteux, ce qui conduit de fait à l’éxèrese ou suivi photographique clinique et dermoscopique ; • Bénignité quasi certaine, ce qui conduit à ne pas exciser.

COMMENT SE PASSE EN PRATIQUE LA SURVEILLANCE DES NÆVI NOTAMMENT CHEZ LES SUJETS À RISQUE ET QUELLE EN EST SA FRÉQUENCE ? L’identification des sujets à risque de développer un mélanome reste une étape primordiale mettant en jeu le rôle majeur des médecins généralistes. Ces derniers peuvent facilement lors d’un examen de routine en se basant sur le comptage très rapide du nombre de nævus, en prenant en compte le phénotypage à risque (peau claire, yeux bleus) et enfin en se basant sur les antécédents personnels ou familiaux de la présence d’un mélanome, sélectionner les patients et les envoyer chez les dermatologues. Le dermatologue pourra alors jouer pleinement son rôle d’expert et imposera un rythme de surveillance qui pourra aller d’une à trois consultations annuelles (en fonction du nombre de nævus, nombre de nævus atypiques, présence ou non de nævus suspects, le degré de compréhension des patients). L’utilisation des “photographies de référence de l’ensemble du tégument” encore appelée la cartographie cutanée, permet de mieux suivre les patients porteurs d’un nombre élevé de nævus et est proposée de plus en plus par des dermatologues. Ces photographies de référence sont parfois à la disposition des patients (proposée surtout quand existe un grand nombre de nævus) puisqu’ils partent à leur domicile avec leurs photos. Une auto surveillance est alors

Tableau 2 : plaquette d'information Réseau de Santé Paris Nord.

Le dépistage repose sur un examen clinique et dermatoscopique cutanéo-muqueux pratiqué chez un patient complètement déshabillé. Le diagnostic clinique de mélanome est complexe puisqu’il est difficile, notamment aux stades précoces, de le distinguer d’autres lésions pigmentées comme les naevi atypiques. Aucun critère discriminatif absolu n’existe et beaucoup de nævi dits atypiques ont des aspects proches des mélanomes débutants (figures 3, 4 et 5). Certains moyens diagnostiques ont été développées afin de faciliter le dépistage, les plus couramment utilisées étant algorithme “ABCDE” (tableaux 1 et 2). Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Ce signe du “vilain petit canard” permet surtout d’éviter un certain nombre d’exérèses inutiles chez des sujets porteurs de nombreux nævus atypiques. L’examen dermatoscopique est une méthode d’examen complémentaire non invasive utilisant des appareils qui combinent grossissement et annulation de l’interface couche cornée/air. Sa séméiologie lui est propre. Elle a les mêmes limites que la clinique et aucune des possibilités de l’histologie : analyse de distribution de couleur comme reflet de la malignité. Elle est hautement opérateur dépendant. L’utilisation habituelle est surtout limitée aux nævi cliniquement suspects.

possible par le patient et son entourage pendant l'intervalle de temps séparant les consultations. Les patients peuvent alors venir consulter plus tôt s'ils constatent une modification visible ou l’apparition d’une lésion suspecte par rapport à leurs photographies de référence. Ces visites à la demande justifiées permettent des dépistages précoces notamment des mélanomes à croissance rapide (souvent de plus mauvais pronostic). Ces photographies facilitent également de façon considérable le travail du dermatologue.

Mélanome in situ intra épidermique

Invasion discontinue du derme papillaire

III

Invasion de la totalité du derme papillaire

Infiltration du derme réticulaire

Extension a l’hypoderme

Tableau 3 : Niveau d’invasion de Clark.

COMMENT AFFIRMER LE DIAGNOSTIC DE MÉLANOME ? Seule l’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic. Celle-ci doit être réalisée sur une pièce d’exérèse complète emportant la lésion dans sa totalité. Le compte-rendu anatomopathologique doit préciser pour chaque lésion un certain nombre de paramètres permettant d'estimer un pronostic : • Epaisseur tumorale maximale selon Breslow (mesure en mm) ; • Niveau d’invasion de Clark (tableau 3) ; • Existence ou non d’ulcération (mauvais pronostic si ulcération présente) ; • Nombre de mitoses.

QUELLES SONT LES FORMES ANATOMOCLINIQUES LES PLUS RENCONTRÉES DANS LES MÉLANOMES ? On distingue quatre grands types en fonction de leur aspect clinique et histopathologique et de leur mode de progression. Ils ont des particularités propres et des pronostics différents. • Le mélanome superficiel exten-

Mélanome superficiel extensif.

Figure 6 : Mélanome superficiel extensif.

Figure 7 : mélanome superficiel extensif.

sif, 60 à 70% des mélanomes, évolue lentement sur plusieurs mois avant de devenir agressif, se trouve surtout sur la jambe des femmes et sur le dos des hommes. (figures 6, 7, 8, 9 et 10). • Le mélanome nodulaire, 10 à 20% des mélanomes, d’emblée agressif avec un risque métastatique viscéral rapide laisse peu de temps pour un dépistage à un stade précoce (figures 11 et 12). A souligner l'importance majeure de l'autosurveillance et la cartographie des sujets ayant un nombre important de nævi dans le diagnostic précoce de ce type de mélanome. • Le mélanome acrolentigineux, 2 à 10% des mélanomes des sujets

Figure 13 : Mélanome acrolentigineux très avancé entraînant une destruction complète de la tablette unguéale. Figure 8 : Mélanome superficiel extensif.

Figure 9 : Mélanome superficiel extensif. Figure 11 : Mélanome nodulaire. Figure 14 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 10 : Mélanome superficiel extensif. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Figure 15 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 12 : Mélanome nodulaire.

Dossier

Figures 20 et 21 : Mélanomes de Dubreuilh surtout avancé sur la photo de gauche ( présence d'un nodule correspondant à l'invasion dermique).

Figure 16 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 22 : Mélanome de Dubreuilh.

Figure 17 : Mélanome acrolentigineux.

Figure 18 : Mélanome de Dubreuilh débutant. Figure 23 : Mélanome de la marge anale.

Figure 19 : Mélanome de Dubreuilh. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Figure 24 : Mélanome achromique avancé de diagnostic très tardif.

Dossier de race blanche et jusqu'à 60% des sujets de race noire, se trouve sur les extrémités (paume, plantes, doigts, orteils), peut évoluer sur plusieurs années (figures 13, 14, 15, 16 et 17). • Le mélanome de Dubreuilh, 5 à 10% des mélanomes, sur des zones photo exposées (visage++) chez des patients âgés, évolue sous forme d’une tâche de vieillesse irrégulièrement pigmentée pendant souvent de nombreuses années avant d’engager le pronostic vital. Malheureusement un bon nombre de patients arrivent encore aujourd'hui en consultation avec stades très avancés !!! (figures 18, 19, 20, 21 et 22).Les atteintes touchant les parties muqueuses restent rares. Voici une photo d'un mélanome de la marge anale (figure 23). Parmi les formes rares, il faut citer “les mélanomes achromiques”. Ils sont la hantise des dermatologues et sont souvent diagnostiqués tardivement car ne sont pas pigmentés. L'examen dermatoscopique bien que difficile peut apporter quelques signes vasculaires atypiques motivant le retrait de ces lésions (figure 24).

QUEL BILAN INITIAL FAUT-IL PROPOSER APRÈS LE DIAGNOSTIC ? Ce bilan initial comporte toujours un examen clinique complet et

rigoureux de l'ensemble du tégument et la palpation des aires ganglionnaires. Il faut rechercher un deuxième mélanome, ou déceler une extension déjà métastatique (les métastases cutanées ou ganglionnaires sont les plus fréquentes au départ). La place des explorations radiologiques fait l'objet de controverses et aucune étude n'a évalué correctement l'impact du bilan initial sur la survie des patients. La conduite à tenir actuelle tient compte de la classification AJCC/UICC qui est déterminée par l'histologie (épaisseur de Breslow et présence ou non d'ulcération) et par la présence de métastase ganglionnaire et/ou viscérale (tableau 4). • Pour le mélanome stade I aucun examen complémentaire n'est recommandé. • Pour les mélanomes de stade II et III, une échographie ganglionnaire de la zone de drainage peut être réalisée. Une échographie abdominale et une radiographie du thorax sont conseillées par certains pour les stades IIA et IIB. • Pour les mélanomes de plus de 4 mm ulcérés (stade IIC), ou envahissement ganglionnaire (stades III), une échographie ganglionnaire de la zone de drainage et un scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral peuvent être proposés. De plus en plus, le Tep scanner remplace le scanner.

Stades

COMMENT SE DÉROULE LE SUIVI DES PATIENTS ? D'après les SOR (standard option et recommandation) 2005, qui représentent le point de vue actuel de la communauté française (c'est le SOR le plus récent), le suivi conseillé est le suivant : • Pour les mélanomes de stade I à faible risque de récidive : - surveillance clinique biannuelle pendant les 5 premières années puis annuelle à vie. • Pour les mélanomes de stades IIA et IIB : examen clinique trimestriel les 5 premières années couplé éventuellement à une échographie de la zone ganglionnaire de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années. Pas d'au-

Breslow ≤ 1mm, clark II/III, sans ulcération, N0, M0

Breslow ≤ 1mm, clark IV ou V, ou ulcération, N0, M0

Stade I

93%

85%

Stade II

68%

55%

Stade III

45%

36%

Stade IV

11%

Tableau 5 : Prédictions de survie à 5 et à 10 ans.

QUEL TRAITEMENT PROPOSER ? Au stade de la tumeur primitive, le traitement est chirurgical en fonction de l'indice de Breslow. Les recommandations actuelles lors des SOR 2005 sont les suivantes :

Breslow 1,01 - 2,0 mm, avec ulcération, N0, M0 Breslow 2,01 - 4,0 mm, sans ulcération, N0, M0

IIB

Breslow 2,01 - 4,0 mm, avec ulcération, N0, M0 Breslow > à 4,0 mm, sans ulcération, N0, M0

IIC

Breslow > à 4,0 mm, avec ulcération, N0, M0

IIIA

Tumeur sans ulcération, métastases microscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux, M0

IIIB

Tumeur sans ulcération, métastases macroscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux ou "métastases en transit", M0 Tumeur avec ulcération, métastases microscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux ou "métastases en transit", M0

IIIC

Pour mélanome in situ : marges de 0,5 cm. Pour mélanome < ou = à 1 mm d'épaisseur de Breslow : marges de1 cm. Pour mélanome entres 1,01 et 2 mm de Breslow : marges de 1 à 2 cm. Pour les mélanomes de 2,01 et 4 mm de Breslow : marges de 2 cm. Pour les mélanomes de Breslow > à 4 mm : marges de 2 à 3 cm.

QUAND PROPOSE-T-ON LA RECHERCHE DU GANGLION SENTINELLE ET QUEL EST SON INTÉRÊT ?

Tumeur avec ulcération, métastases macroscopiques dans 1,2 ou3 ganglions régionaux, M0 Tumeur avec ou sans ulcération, métastases macroscopiques dans 4 ganglions régionaux ou plus, ou"métastases en transit avec métastase(s) ganglionnaire(s) régionales, M0

Prédictions de survie à 5 et 10 ans sont fonctions du stade AJCC (tableau 5).

Survie à 10 ans

Breslow 1,01 - 2,0 mm, sans ulcération, N0, M0 IIA

QUEL EST LE PRONOSTIC ?

Survie à 5 ans

Critères

tres examens en dehors de signes d'appel. • Pour les patients de stades IIC et III le même rythme de surveillance clinique couplé éventuellement à une échographie de la zone ganglionnaire de drainage réalisée tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années avec la possibilité de façon optionnelle d'autres examens complémentaires (Tep scanner, TDM…) tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières années.

Métastases à distance

Tableau 4 : Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC 6ème révision. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

L'exérèse du ganglion sentinelle peut être proposée pour les mélanomes de plus de 1 mm de Breslow ou pour les mélanomes ulcérés surtout dans le cadre d'essais thérapeutiques ou de protocoles d'évaluation. Si le bénéfice thérapeutique de

cette technique est incertain, son intérêt pronostique est en revanche reconnu. Le taux de récidive semble ainsi plus élevé en cas de ganglion sentinelle positif motivant ainsi une surveillance notamment radiologique plus rapprochée. En cas de ganglion sentinelle positif, un curage ganglionnaire est proposé, sans qu'il soit possible en l'état des données de la littérature de justifier de sa pratique.

QUAND PROPOSE-T-ON UN TRAITEMENT ADJUVANT AU STADE INITIAL DE LA MALADIE ? L'immunothérapie par l'interféronalpha2a dispose d'une autorisation de mise sur le marché européenne pour les patients dit “à haut risque de récidive” c'est-àdire les patients atteints d'un mélanome de plus de 1,5 mm de Breslow et/ou avec des micro métastases ganglionnaires. Aucun bénéfice en termes de survie globale n'a pu être mis en évidence mais un bénéfice en termes de survie sans récidive a été rapporté. En raison de l'absence de bénéfice sur la survie globale, l'interféron doit être considéré comme une thérapeutique optionnelle. Des données non publiées (ASCO 2009, EADO 2010), semblent montrer que le sous groupe de patients “avec ulcération” traités par IFN aurait un bénéfice en termes de survie. Actuellement on propose l'interféron alpha2a à la dose de 3 millions d'unités 3 fois par semaine pour une durée de 18 mois. Des protocoles de vaccination utilisant un vaccin ganglioside, le MAGE ou les cellules dendritiques sont en cours d'évaluation. D'autres protocoles faisant appel à l'immunothérapie (Ipilimumab) sont actuellement fermés et les résultats sont en cours d'étude.

QUE PROPOSE-T-ON AU STADE DE MÉTASTASES GANGLIONNAIRES ? Le curage ganglionnaire reste le traitement de référence. La radiothérapie peut être proposée à titre palliatif en fonction du nombre de ganglions touchés, leurs tailles et la présence d'une rupture capsulaire.

AU STADE DE MÉTASTASES VISCÉRALES, QUE PROPOSER ? Le traitement reste quasi exclusivement palliatif, sauf en cas de lésion viscérale unique. La chirurgie est proposée si la métastase viscérale est unique. La radiothérapie est proposée pour des métastases osseuses, Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

mentation de survie globale des patients métastatiques avancés (patients stade III non résécable ou IV après échec d'une première ligne). La dose d'ipilimumab était de 3 mg/kg. Cette étude a conduit à l'obtention d'une ATU nominative pour l'ipilimumab 3 mg/kg au stade métastatique, après échec d'un premier traitement. A noter qu'en cas de réponse favorable ( rémission complète ou partielle) la persistance dans le temps du bénéfice obtenu est parfois remarquable et n'a jamais été observé avec d'autres traitements !

des compressions médullaires ou ganglionnaires inopérables, ou métastases cérébrales multiples (radiothérapie stéréotaxique “Gamma-Knife”). D'autres techniques comme la radiofréquence ou la cryothérapie peuvent être discutées pour certaines métastases. La chimiothérapie a un taux de réponse faible de l'ordre de 5 à 15%. La chimiothérapie de référence reste la dacarbazine (Déticène®). Le taux de réponse complète est seulement de 5%. Le temozolomide (Temodal®), autre agent alkylant, passe la barrière hématoméningée. Il est administré par voie orale avec une efficacité identique à celle du Déticène®, mais ne dispose pas d'AMM en France pour le mélanome. La fotémustine (Muphoran®) reste la chimiothérapie de référence des métastases cérébrales. Le cisplatine, les nitroso-urée (BCNU, CCNU) utilisés en monochimiothérapie ont des taux de réponse de l'ordre de 10 à 20%. Les poly chimiothérapies ne sont pas employées.

Thérapies ciblées Le mélanome est une tumeur complexe dont le comportement varie en fonction de ses caractéristiques moléculaires. 40 à 60% des mélanomes sont porteurs de la mutation BRAF. Cette mutation intervient dans la voie de signalisation des MAP kinases (Mitogen Activated-kinase Protein) aboutissant à une activation de la croissance et de la survie cellulaire. L'événement en thérapeutique en 2010 est la parution de la première thérapie ciblée spécifique antiBRAF (PLX4032). 81% des patients inclus (26/32) ont eu une réponse dont 2 réponses complètes, y compris dans les atteintes viscérales habituellement résistantes (digestives, osseuses) du jamais vu dans le mélanome !!! La survie sans progression médiane était de 7 mois, ce qui est notable compte tenu de la gravité des stades de la maladie. Depuis mai 2011 une thérapie ciblée anti-BRAF le Vemurafenib est disponible en ATU pour des patients atteints de mélanomes métastatiques porteurs d'antigène anti-BRAF. Malheureusement, le recul sur ces thérapies est faible et l'émergence de résistances a déjà été observée. De plus il semblerait d'après les publications présentées au dernier congrès de l'ASCO en juin 2011 que certaines tumeurs peuvent modifier leur statut antigénique (apparition du nouveau antigène dans la voie de signalisation des MAP kinases.) expliquant probablement ces résistances. L'avenir est probablement basé sur la combinaison de plusieurs traitements ciblés (par exemple anti BRAF et antiMEK) ou la combinaison des traitements ciblés et l'immunothérapie (ipilimumab). De nombreux autres protocoles sont à l'heure actuelle proposés dans les centres d'onco-dermatologie de références.

ENFIN DE L'ESPOIR DANS LE MÉLANOME MÉTASTATIQUE ? Après 30 ans de stagnation, 2010 est l'année phare en matière de thérapeutique dans le mélanome métastatique, avec la publication d'études majeures, qu'il s'agisse de l'ipilimumab (disponible en ATU depuis avril 2010) ou des thérapies ciblées anti-BRAF “Vemurafenib” (disponible en ATU depuis mai 2011)

Les anti-CTLA4 Il s'agit d'anticorps monoclonaux dirigés contre les récepteurs membranaires CTLA4. Ils permettent de lever le frein naturel de notre immunité cellulaire T génèrant donc des manifestations autoimmunes en même temps qu'ils favorisent une action anti-tumorale T cytotoxique. L'ipilimumab est l'anti-CTLA4 le plus avancé dans le mélanome. Deux études majeures ont été publiées l'année 2010, l'une dans The Lancet Oncology comparant 3 doses d'ipilimumab (0,3/3/10 mg/kg) chez des patients en stade III non résécable ou IV ayant reçu au moins une première ligne de traitement. On observe une réponse clinique dose dépendante avec un taux de réponse globale de 11% à la dose de 10 mg/kg. Mais les effets secondaires était plus à la dose de 10 mg/kg. La deuxième étude phase 3 parue dans le NEJM a conclue à une aug-

augmentation dans tous les pays développés. L'exposition solaire surtout intermittente, la présence d'un grand nombre de nævus et les caractéristiques pigmentaires constituent les principaux facteurs de risque. Son diagnostic visuel précoce est possible et permet une guérison. Au stade métastatique les traitements sont peu efficaces bien que beaucoup d'espoir se base depuis 2010 sur les thérapies ciblées et l'immunothérapie. Il faut surtout souligner le rôle essentiel des médecins généralistes dans la prévention : • en repérant des sujets à risques et en les adressant en consultation de dépistage ; • en éduquant les patients (informer le patient sur les facteurs favorisants la survenue de cancer cutané notamment le soleil excessif et l'inciter à l'auto surveillance ; • en adressant rapidement le patient au dermatologue en cas de lésion suspecte, il ne faut pas hésiter à prendre le téléphone personnellement et à contacter son dermatologue de choix afin que le patient soit vu en consultation rapidement. Un délai raisonnable est inférieur à une semaine.

RÉFÉRENCES • C. Lebbé. Avancées et perspectives thérapeutiques dans le mélanome, 23e Rencontres de Dermatologie Pratique- Mai 2011 • S. Monestier, C. Gaudy-Marqueste, et al. Pathologies tumorales cutanées : quoi de neuf ? Réalités Thérapeutiques en DermatoVénérologie # 205_Mars/Avril 2011 • C. Garbe et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer, 2010; 46: 270-283 • KT. Flaherty et al. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma. N Eng J Med, 2010; 363 : 809-819 • M. Bagot. Quoi de neuf en cancérologie dermatologique ?, Annales de dermatologie 2009, 136, S436-444 • C. Gaudy-Marqueste, S. Monestier, JJ. Grob. Mélanome. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-595-A-10, 2007 • J.-J. Grob, C. Gaudy-Marqueste. Mélanomes cutanés. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, J.-H. Saurat 5e éditionMasson. 667-680 • Conférence de consensus, suivi des patients opérés d'un mélanome. Ann. Dermatol. Venerol., 1995, 122: 250-258.

Je remercie le Pr Martine Bagot pour m'avoir donné

QUELLE CONCLUSION PEUT-ON TIRER ? Le mélanome est un cancer cutané agressif au potentiel métastatique important dont l'incidence est en

l'autorisation d'utiliser la photothèque de l'Hôpital Saint-Louis, Paris.

QCM :

Le mélanome

1- Le mélanome est une tumeur maligne qui met systémiquement en jeu le pronostic vital :

d- Eduquer le patient surtout avant les périodes estivales des dangers du soleil excessif

❑

a- Oui

❑

e- Proposer l'exérèse de tous les nævi suspects

❑

b- Non

❑ f- Utiliser les crèmes solaires et s'exposer toute la journée

❑

g- Tous

❑

Réponse : Non, diagnostiqué tôt la guérison complète est tout à fait possible.

2- Quels sont les facteurs de risque du mélanome ? a- Phénotype clair

❑

b- Exposition solaire chronique

❑

c- Exposition solaire intermittente

❑

d- Coups de soleil

❑

e- Nombre important de grain de beauté

❑

f- Tous

❑

Réponse : L'exposition solaire chronique n'est pas un facteur de risque de mélanome mais des carcinomes cutanés qui sont de loin les cancers cutanés les plus fréquents. Les autres réponses sont justes.

b- Non

a- Le diagnostic est clinique

❑

a- Nous avons à l'heure actuelle des produits très performants et leur utilisation nous permet de s'exposer au soleil sans danger ❑ b- Les écrans ne servent à rien puisque nous n'avons aucun moyen scientifique de savoir si vraiment les indices de protections sont vraies et de plus les sujets ne les utilisent pas ❑ correctement c- Il faut utiliser des protections adaptées à sa peau (l'indice de protection solaire est donnée par votre dermatologue en fonction des caractéristiques pigmentaires), en mettre une quantité suffisante et renouveler l'application toutes les 2 heures si exposition prolongée. Ne pas s'exposer entre ❑ 11h et 16h

❑

b- Le diagnostic se fait à l'aide de l'examen dermatoscopique

❑

c- Le diagnostic se fait par l'examen clinique et la dermatoscopie

❑

d- Le diagnostic est basé sur l'histologie simple

Réponse : La réponse juste est “c”. ❑

e- Le diagnostic est basé sur l'examen clinique , la dermatoscopie, et ❑ l'histologie

8- A quel rythme il faut-il aller faire surveiller ces grains de beauté ?

Réponse : La seule réponse juste est “d”. Le diagnostic du mélanome est fait seulement par un examen histologique.

4- En quoi consiste la prévention du mélanome ?

b- Repérer les sujets à risques et les adresser en consultation de dépistage

7- Comment utiliser convenablement les produits de protection solaires vulgairement appelés les écrans totaux ?

❑

Réponse : Non, il s'agit de 10% des mélanomes.

a- Détection précoce et exérèse

Réponse : Les réponses justes sont “a, b, c, d”. En effet il est indispensable au moins une fois par an de déshabiller les patients afin de pouvoir diagnostiquer les mélanomes de façon précoce et surtout de détecter les patients à haut risques (nombre élevé de nævus) afin de les orienter vers des consultation dermatologique de dépistage. En revanche il n'est pas utile de retirer l’ensemble des nævi atypiques. Une expertise dermatologique avec la réalisation des photos permet d'éviter la chirurgie exagérée (cicatrices inutiles, coûts, complications postopératoires, etc.), de plus 80% des mélanomes ne surviennent pas sur les nævi préexistants.

5- Comment s'affirme le diagnostic du mélanome ?

3- Est ce que les mélanomes familiaux sont fréquents ? a- Oui

Réponse : C'est faux. Les mélanomes les plus fréquents sont des mélanomes superficiels extensifs (60 à 70% des mélanomes) et peuvent évoluer sur plusieurs mois d'où l'importance du dépistage et de l'auto surveillance. Les mélanomes de Dubreuil (5 à 10% des mélanomes) simulant les tâches de sujets âgés évoluent souvent sur de nombreuses années avant de devenir invasifs et de provoquer des métastases. Ces mélanomes sont souvent présents sur le visage des personnes âgées et sont faciles à diagnostiquer.

a- 1 fois par an

❑

b- 2 fois par an

❑

c- 3 fois par an

❑

d- Pas de rythme préétablit

❑

❑ 6- Tous les mélanomes évoluent très rapidement ?

Réponse : La réponse juste est “d”. Ce rythme est imposé par le dermatologue qui tient compte des facteurs de risques de mélanome,

❑

c- Déshabiller chacun de vos patients au moins une fois par an ❑

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

a- Juste

❑

b- Faux

❑

plus il y a de facteurs de risques, plus il y a de consultations, qui en général ne dépassent pas 2 fois par an. Ce rythme est bien plus chez de patients suivis déjà pour un mélanome, à l'inverse certains patients ne sont pas sujet au dépistage annuel.

9- Faut il proposer un dépistage cutané aux enfants ? a- Oui

❑

b- Non

❑

c- Aucune des propositions a et b n'est juste

❑

Réponse : La réponse juste est “c”. En principe les mélanomes avant la puberté sont exceptionnels (0,3 à 0,4% des mélanomes) et sont très rares avant l'âge de 20ans (1 à 4% des mélanomes). A mon avis un dépistage systématique doit être proposé aux enfants appartenant aux familles à risque de mélanomes (plus de 2 cas dans la même famille). Aux enfants qui présentent un nombre élevés de grain de beauté ou un ou plusieurs nævus atypiques et enfin aux enfants qui présentent un nævus congénital.

10- Est-ce qu'il faut proposer un dépistage systématiquement chez les femmes enceintes ? a- Oui

❑

b- Non

❑

Réponse : La réponse juste est “b”. actuellement aucune étude n'a pu établir que la grossesse favoriserait le développement du mélanome ou aggraverait le pronostic des patientes ayant un antécédent de mélanome.

Dossier RÉACTIONS AUX PIQURES D’INSECTES PIQUEURS HÉMATOPHAGES AUTRES QUE LES HYMÉNOPTÈRES : MOUSTIQUES, TAONS, SIMULIES...

Henry et Josette Viniaker Allergologues 51300 Vitry le François

QUELLE DIFFÉRENCE EXISTE-T-IL ENTRE LES DIFFÉRENTS INSECTES PIQUEURS ? Les moustiques et autres diptères sont des insectes piqueurs hématophages (biting insects). Ils piquent pour se nourrir et sont donc à différencier des stinging insects ou hyménoptères qui piquent pour se défendre. Il s’agit des moustiques, des taons, des simulies, des punaises, des triatomes et des puces. Ils introduisent le contenu de leur salive et occasionnent des réactions allergiques, toxiques ainsi que des maladies, liées à des bactéries, virus et parasites dont ils sont porteurs. Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Les réactions allergiques sont essentiellement locales, rarement générales, à l’inverse des hyménoptères.

EXISTE-T-IL PLUSIEURS SORTES DE MOUSTIQUES ? Les moustiques sont des insectes de l’ordre des diptères, de la famille des culicidés. Ils sont répandus dans le monde entier, se reproduisent en été dans les endroits humides. Seules les femelles sont piqueuses (figures 1 et 2). Les moustiques ont une activité nocturne, surtout à la tombée de la

Figure 1 : Culex pipiens.

Dossier tée par des moustiques au Canada (Peng, Jaci 2002). Les catégories de populations les plus exposées sont les nourrissons, les jeunes enfants, les employés civils, militaires non autochtones, les touristes et nouveaux immigrants, les patients atteints de déficits immunitaires primaires ou secondaires. Enfin les sujets allergiques à d’autres insectes piqueurs (syndrome guêpe-moustique). Dans l’allergie aux piqures de moustiques on constate une sensibilisation aux protéines de la salive. Les réactions cutanées immédiates correspondent à une élévation des IGE et des IGG. Les réactions cutanées tardives à une prolifération lymphocytaire; les réactions anaphylactiques à une élévation importante des IGE seuls. De nombreux antigènes ont été identifiés dans la salive des moustiques (3 à 16 allergènes salivaires dans chaque espèce de moustiques).

Figure 2 : Aedes.

nuit, la piqure dure environ 3 minutes, la quantité de sang prélevée est de 1,5 à 3 mg et l’attirance des moustiques pour l’espèce humaine est très variable selon les individus.

syndrome, décrit par Tokura en 2001 qui consiste en une hyper sensibilité aux piqures de moustique avec lésions cutanées bulleuses et nécrotiques, syndrome lympho prolifératif à cellule NK et infection chronique par le virus d’Epstein Barr.

QUELLES SONT LES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC DE L’ALLERGIE AU PIQURES DE MOUSTIQUES ?

QUEL EST LE RÔLE PATHOGÈNE DES MOUSTIQUES ? Ils transmettent des maladies infectieuses et parasitaires, tels que le paludisme, la fièvre jaune, la dengue et le chikungunya. Ils occasionnent aussi des réactions allergiques chez les individus sensibilisés, essentiellement sous forme de réaction locale : l’irritation de type histaminique avec une papule supérieure à 20 ml qui disparaît en quelques heures. Dans d’autres cas une papule prurigineuse avec érythème local, pouvant dépasser 50 mm de diamètre et pouvant durer jusqu’à 24h. Une réaction locale tardive est également possible avec un placard induré et douloureux jusqu’à 12 cm pouvant durer plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Une réaction locale immédiate peut s’associer à une réaction tardive. A noter également l’existence de skeeter syndrome, décrit par Simons et Peng en 1999 : réaction locale étendue inflammatoire accompagnée de fièvre et parfois d’asthme chez des jeunes enfants ; beaucoup plus rarement des réactions locales à type d’éruptions vésiculeuses, hémorragiques ou bulleuses. Les réactions générales sont rares : urticaires géantes, œdème de Quincke, chocs anaphylactiques (14 cas rapportés dans la littérature mondiale en 2004). Encore plus rare le HMB-EBV-NK Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Ils sont essentiellement cliniques et entomologiques. L’allergie est sous-estimée. Nous disposons de tests cutanés : prick tests, et de test de biologiques : Rast et Cap Rast, test Elisa.

QUELS SONT LES MÉCANISMES DE LA SENSIBILISATION ? Ils ont été étudiés par Peng et Simons en 1998. Grâce à une étude chez l’homme (100 piqures de culex tous les 15 jours pendant 10 mois, soit 2000 piqures) et chez le lapin (140 piqures de Aedes aegypti toutes les semaines pendant 10 mois, soit 5600 piqures). La tolérance s’est avérée en une semaine chez l’homme et 14 semaines chez le lapin. Sont impliqués à la fois les IGE et IGG chez l’homme. La désensibilisation naturelle a été constatée par les même auteurs : 400 cas en 2 ans transmis par des piqures régulières d’Aedes vexans dans des zones infestées de moustiques ont été étudiées. La tolérance apparaît à partir de l’âge de 5 ans : les nourrissons et chez les jeunes enfants n’ont pas d’anticorps protecteurs à la naissance, donc ont un risque accru de réactions allergiques. Au cours de l’enfance une désensibilisation naturelle apparaît sur plusieurs années.

COMMENT SE PROTÉGER CONTRE LES MOUSTIQUES ? L’éviction des moustiques passe par l’utilisation de produits larvicides (bactéries agissant sur le tube digestif des larves de mous-

EXISTE-T-IL UNE ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE, CONCERNANT LES PIQURES DE MOUSTIQUES ? 18% de sensibilisations à la salive de moustiques est retrouvée chez 1509 adultes vivants en zone infes-

Figure 3 : Aedes albopictus (moustique tigre).

tiques) et la suppression de tous les points d’eau stagnante. L’utilisation de vêtements couvrant les bras et les jambes, de moustiquaires, de répulsifs, de type diethyl toluamide, DEET (lotion, aérosol, crème). L’utilisation d’insecticide de la famille des pyrethrinoïdes (permethrine).

COMMENT TRAITER L’ALLERGIE AUX MOUSTIQUES ? Grâce à des traitements symptomatiques : desinfections locales par des compresses alcoolisées, application d’un dermocorticoïde, parfois en association avec un corticoïde per os en courte cure. Antihistaminique, anti H1 de 2ème génération per os. Adrénaline auto injectable si réactions générales de type anaphylactique. L’immunothérapie spécifique n’est pas recommandée dans sa forme actuelle. L’avenir passera surement par l’utilisation d’extrait de salive purifiée standardisée, d’allergène recombinant, en cas de réaction générale sévère.

QU’EST CE QUE LE CHIKUNGUNYA ? Il s’agit d’une maladie dengue-like entrainant un état grippal avec fièvre, céphalées, arthralgies, myalgies, courbatures douloureuses, éruption cutanée maculo papuleuse, gingivorragies, epistaxis. Des formes asymptomatiques existent dans 6 à 10% des cas. L’évolution est généralement favorable sans séquelle, de façon rapide mais une asthénie intense et des arthralgies sont possibles pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Figure 6 : Taon. Figure 4 : Aedes albopictus.

Les complications sont rares, à type de méningo-encéphalite, myocardite, hépatite. 256 cas ont été signalés dans l’Ile de la Réunion en Juin 2006. Enfin l’immunité est acquise et durable (à vie). Le chikougunya est dû à un arbovirus de la famille des togaviridae dont le vecteur est le moustique Aedes albopictus (moustique tigre). Il se développe majoritairement en zone urbaine. L’épidémie de 2005 et 2006 a concerné l’Ile de Lamu en 2004 puis l’Ile de la Réunion en février 2005. En Juin 2006, on notait l’existence de 266.000 malades à la Réunion sur 780.000 habitants. Enfin la même année, un second foyer, en Inde et sur l’Ile de Java, concernait plus de 1,4 millions de patients contaminés. Le traitement reste symptomatique : repos, paracétamol (figures 3 et 4).

Se prémunir du chikungunya passe d’une part par l’isolement des malades pendant 5 à 14 jours et par un plan général de lutte contre la maladie qui appelle à l’esprit citoyen de la population : l’élimination des gites larvaires et des eaux stagnantes, éradication de la maladie en quelques mois.

QUELS SONT LES AUTRES TYPES D'INSECTES PIQUEURS ? On peut citer les moustiques de la famille des chironomidés à l’origine d’asthme et de rhinite (figure 5). Les taons (Horse Flies) qui sont de la famille des tabanidés. Ils ont l’aspect de grosses mouches avec des yeux volumineux, corps trappu, une trompe armée de 6 stylets acérés, il en existe plus de 3000 espèces, ce sont des insectes piqueurs hématophages. Ce sont les femelles qui piquent,

Figure 7 : Taon yeux bleu vert.

Figure 8 : Taon fluvial.

absorbant jusqu’à 300mg de sang. Ils agissent essentiellement la nuit ainsi qu’au petit matin. Ils se développent au voisinage de l’eau (figures 6, 7 et 8). Les taons ont un rôle pathogène chez l’animal et chez l’homme. Chez l’animal ce sont des insectes très nuisibles pour les bétails (bovins et chevaux), chez l’homme ils transmettent la loase ou fila-

Figure 5 : Chironomidés Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

riose sous cutanée, dûe à la filaire loa loa en Afrique Equatoriale (figure 9). Enfin il peuvent entraîner des manifestations allergiques, soit locales (œdème douloureux, immédiat ou tardif, piqure péri oculaire fréquente des taons aveuglants), soit générales qui sont beaucoup plus rares à type de fièvre, maladie générale, urticaire,

Dossier

Figure 9 : Chrysops sp.

œdème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique avec complications neurologiques. Le traitement reste purement symptomatique mais passe aussi par des mesures d’éviction à type d’insecticide répulsif, lutte écologique (assèchement, débroussaillage, piège à taons), lutte biologique (utilisation d’ennemis naturels des tabanidés)

SIMULIES ils appartiennent à la famille des simulidés, aspect de moucherons noirs au thorax bossus de 1 à 5 mm. La durée de vie est de 2 à 3 semaines. Il en existe de nombreuses espèces. Ce sont des insectes piqueurs hématophages, représentés par les femelles.

Leur activité est diurne et exophile, leur ponte se fait au voisinage de l’eau, les larves sont aquatiques. Ils volent en essaim ou par petits groupes au ras du sol (figure 10). Le rôle pathogène des simulies concerne l’animal (attaque massive des veaux, chevaux, moutons entraînant le décès) et l’homme (onchocercose entraînant une cécité, dûe à une microfilaire, connue en Afrique). Le décès est possible après des piqures multiples. Les manifestations allergiques et toxiques sont également possibles, sous forme de réaction locale, papillaire avec un œdème extensif jusqu’aux articulations voisines, prurit intense, parfois aspect nécrotique et lymphangite. Les réactions aiguës retardées sont fréquentes, sous forme d’une induration très importante maximale en 1 à 3 jours ainsi que la

Figure 10 : Black fly.

cicatrisation peut durer jusqu’à un an. Les réactions générales sont habituellement modérée : urticaire, œdème de Quincke, fièvre, malaise, broncho spasme, hypotension. Les accidents mortels sont possibles en cas de piqures multiples. Les mécanismes impliqués sont mal connus. Il peut s’agir d’une cause allergique, mais plus vraisemblablement toxique (mécanisme proche du phénomène d’envenimation vipérine) : coagulation intra vasculaire disséminée. Le traitement reste essentiellement symptomatique, désinfection cutanée, antihistaminiques de

2ème génération per os, antibiothérapie per os (bêta lactamine).

Moustique : Plus dangereux que n’importe quelle bête féroce.

Gustave FLAUBERT Dictionnaire des idées reçues

Détente et gastronomie dans un ancien Palais du XIXème siècle de la Médina de Fès :

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Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

ACTUALITÉS...

ALERTE SUICIDE : QUELS SYMPTÔMES ? n a tendance à considérer les tentatives de suicide (TS) plus graves que des “simples gestes d’auto agressivité”, dans les antécédents de suicides ultérieurs. En fait selon The American Journal of Psychiatry, les conduites d’automutilation sont des signes d’appel et symptomatiques d’une permanence de velléités suicidaires aussi fiables que les TS.

Les deux conduites auraient trois points communs : - Toutes deux seraient révélatrices d’une conduite autodestructrice. Seul le niveau d’intensité diffèrerait - Leurs effets sont identiques : des préjudices sur soi-même - Les automutilateurs en arrivent eux aussi à de vrais suicides.

- Sur le plan de l’affect, il y a peu de différence : les 2 conduites font appel au chantage affectif. Ce sont des appels à l’aide qui veulent influencer l’entourage. Mais cette dimension socio-familiale paraît plus fréquente chez les adolescents vraiment suicidaires. - Sur le plan neuro-biologique, par contre, ces deux troubles du comportement auraient des connotations différentes : • altération de la neurotransmission dans les conduites suicidaires ; • “niveaux plus faibles de CSF opioïdes” (Colony Stimulating Factors, facteurs de stimulation proches des cytokines) [1] et “un plus grand nombre de récepteurs µ-opioïdes”, chez ceux qui s’auto-mutilent. [1] http://www.chups.jussieu.fr/polys/histo/histoP1/POLY.Chp.2.4.html

Chez les enfants dépressifs, selon une étude récente de l’ADAPT (Adolescent Depression Antidepressants and Therapy Trial), l’automutilation constituerait même un “meilleur indicateur” de risque suicidaire qu’un antécédent de TS.

JIM 28/06/11

Existe-t-il des différences cliniques ou para cliniques entre ces deux attitudes ?

Brent D. Non chirurgical self-injury as a predictor of suicidal behavior in depressed adolescents. Am J Psychiatry, 2011 ; 168 : 452-454

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES

traité 8,10 (0,89) à 7,16 (0,60) ; p=0,003) et ne s’est pas modifié pour le groupe contrôle, par contre pour ce groupe le taux de glycanes digalactosylées était inférieur (11% ; p=0,003).

n entend de plus en plus souvent parler de thérapeutiques dites “alternatives”. Quel peut être l’impact de certains additifs alimentaires tels que les polysaccharides prébiotiques dans le dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) ? Une étude en double aveugle contre placebo a été réalisée : durant 6 mois, 33 patients atteints de PR ont reçu ces compléments alimentaires et 36 autres un placebo. Le DAS 28 a été utilisé comme critère principal d’évaluation de l’état clinique, la spectrométrie de masse a quantifié les taux sériques de protéines N-glycosylées.

En conclusion Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre les deux groupes compléments alimentaires et placebo dans l’évolution globale de la PR et l’état clinique des patients, malgré des changements dans le taux sérique de certaines protéines. Mais il faut noter que la période d’étude n’a porté que sur 6 mois, peutêtre gagnerait-elle à être rallongée ?

Résultats Les compléments alimentaires ont été dans l’ensemble bien tolérés. Le DAS 28 a été moindre mais de façon non statistiquement significative, dans le groupe placebo (différence moyenne : 0,63 (0,23) ; IC 95% : 0,171,10 ; p=0,009). Le taux sérique de glycanes agalactosylées a varié de 12% dans le groupe

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

JIM 27/06/11 Alavi a et coll. A double-blind, randomized, placebo-controlled study to explore the efficacy of a dietary plant-derived polysaccharide supplement in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (2011) 50(6): 11111119

Actualités TABAGISME PENDANT LA GROSSESSE : ENFANT OBÉSE ?

l est maintenant acquis que le tabagisme de la mère pendant la grossesse est un facteur de risque de retard de croissance fœtal, d’accouchement prématuré et de faible poids à la naissance.

- Le tabagisme du père n’était pas associé au risque d’obésité de l’enfant. - L’exposition directe à la fumée de cigarette durant les 2ème et 3ème trimestres de la grossesse augmenterait le risque d’obésité à l’âge pré scolaire. Cette obésité semble en rapport avec un retard irréversible de la croissance de l’enfant, plutôt qu’à l’augmentation de sa masse grasse.

Il y aurait également un risque d’obésité durant l’enfance jusqu’à 50% selon une revue récente de la littérature.

Les résultats de cette étude pourraient inciter les 25% de femmes enceintes qui continuent de fumer dans un pays développé comme la Hollande, à arrêter de fumer, de peur de voir leur enfant devenir obèse.

Une équipe néerlandaise a fait une étude de l’association tabagisme maternel et paternel et risque d’obésité à 4 ans. Les mères de 5.342 familles ont été réparties en 4 groupes : - 1) celles qui n’ont jamais fumé - 2) celles qui ont fumé jusqu’à découverte de la grossesse (1er trimestre) - 3) celles qui ont continué mais moins de 5 cigarettes/jour - 4) celles qui continuent à fumer plus de 5 cigarettes /jour

JIM 22/07/11

Le tabagisme paternel est noté, ainsi que l’IMC des enfants à 4 ans.

Dumus B. et coll. Parental smoking during pregnancy, early growth, and risk of obesity in preschool in children : the Generation R Study. Am J Clin Nutr. 2011; 94: 164-71

Des ajustements sont faits, en rapport avec certains facteurs de risque d’obésité infantile tel que l’allaitement maternel, l’IMC, le niveau d’éducation et l’ethnie des parents. Résultats - Le risque d’obésité à 4 ans est augmenté de 61% pour les enfants dont les mères ont continué à fumer (groupes 3 et 4) (OR : 1,61, IC 95% :1,032,53, p<0,005).

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Actualités OSTÉOPOROSE : UN NOUVEL OUTIL DE DÉTECTION

usqu’ici on évaluait le risque de fracture ostéoporotique sur 10 ans par le FRAX, outil de l’OMS : (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=12).

Les facteurs de risque sont faciles à repérer dans les dossiers des patients, et les patients eux-mêmes peuvent aisément les connaître : l’âge et l’IMC, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’existence d’un rhumatisme articulaire, d’une pathologie cardio-vasculaire, d’un diabète, d’un asthme, d’une hépatopathie, la prescription de tricycliques, de corticoïdes, des antécédents de chute, 12 items recueillis aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Pour ces dernières, 5 items sont ajoutés : antécédents familiaux d’ostéoporose, malabsorption intestinale, pathologie endocrinienne, traitement hormonal substitutif de ménopause.

Une équipe du Royaume Uni a développé un nouvel outil publié en 2009 : le QFractureScores. Cet outil évalue le risque à 10 ans de fractures ostéoporotique du rachis, du poignet ou de la hanche, et de fracture de hanche, et selon le sexe. Sa mise au point a nécessité, entre 1993 et 2008, l’inclusion de 2,4 millions de sujets de 30 à 80 ans. On a dénombré 17 facteurs de risque chez les femmes et 12 chez les hommes. Les performances ont été confirmées sur 1,3 millions de patients supplémentaires.

Ce nouvel outil mis à disposition est donc plus détaillé que le FRAX. Les auteurs souhaiteraient que l’on procède à une comparaison entre les deux outils, mais leur proposition n’a pas été reprise jusqu’à présent par les développeurs du FRAX. Le QFractureScore est également disponible sur le net à l’adresse : http://www.qfracture.org/.

La validation externe vient d’être faite sur 2,2 millions de patients dont 14,5% suivis pendant au moins 10 ans pour le risque de fracture ostéoporotique et 14,7% pour le risque de fracture de hanche.

JIM 01/07/2011 Collins G.S. et coll. Predicting risk of osteoporotic and hip fracture in the United Kingdom : prospective independent and external validation of QFractureScores BMJ 2011 ;342 :d3651 doi :10.1136/bmj.d3651 http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3651.full.pdf

Résultats Le QFractureScores montre de bonnes performances à la fois pour le risque total de fractures ostéoporotiques et pour le risque de fractures de hanche.

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CAUSES DE MORTALITÉ EN FRANCE

d’un côté, poumon-prostate-colon de l’autre), 15%, devant les maladies cardio-vasculaires avec une nette prédominance des cardiopathies ischémiques ; - entre 65 et 84 ans : près de la moitié des décès masculins surviennent dans ce groupe, en cause le cancer (38% chez les hommes, 33% chez les femmes), les maladies cardiovasculaires et les accidents (plutôt l’Alzheimer chez les femmes, dans ce dernier groupe) ; - chez les plus de 85 ans le taux de suicide est 7 fois plus élevé chez l’homme que chez les femmes.

a classification internationale des maladies (CIM version10) sert au CépiDC (Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès) à établir annuellement une statistique nationale de ces causes.

Aouba et coll. nous en livrent ici quelques résultats. En 2008 on a recensé 543.139 décès en France. - La première cause reste le cancer (29,6%), puis viennent : - les maladies de l’appareil circulatoire (27,5%) ; - les accidents (4,6%) ; - la maladie d’Alzheimer (3,2%) ; - le diabète (2,2%) ; - le suicide (1,9%) ; - les démences (1,8%) ; - les maladies chroniques du foie (1,7%).

Les maladies infectieuses sous l’item Pneumonie-Grippe dans le tableau des effectifs, sont responsables de 2% de l’ensemble des décès. De 2000 à 2008, et surtout à partir de 2004, notamment chez les femmes, la maladie d’Alzheimer s’est hissée parmi les 5 premières causes de mortalité après 65 ans et continue de progresser fortement. Au total pas de surprise majeure. A noter la forte progression du cancer du poumon chez la femme, en rapport avec le tabagisme.

Ces 8 grands groupes sont à l’origine de 70% des décès Selon le sexe et l’âge, on note une variation de la hiérarchie des causes : - entre 15 et 24 ans : forte surmortalité masculine, les accidents (surtout de transport), sont à l’origine de 43% de mortalité, largement devant les suicides et les cancers ; - entre 25 et 44 ans : 1/3 des décès féminins sont dus aux cancers ; - entre 45 et 64 ans : les tumeurs prennent la 1ère place (sein-colon-poumon

JIM 13/07/11 Aouba A. et coll. Données sur la mortalité en France : Principales causes de décès en 2008 et évolution depuis 2000. BEH 2011 ; 22 : 249-255

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Actualités CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE : FAUT-IL DÉSHABILLER LE MALADE ? es interventions chirurgicales sous conditions d’asepsie stricte (gants chirurgicaux, masques, couvre-chefs…) sont la règle depuis plus d’un siècle pour la prévention des infections du site opératoire. Mais qu’en est-il pour les interventions dermatologiques ?

Un dermatologue californien a colligé les données de la littérature concernant la prévention des infections au cours de ces interventions dermatologiques. Il est légitime de penser que le port de gants et de casaques stériles, de couvre-chefs, de chaussures de blocs et couvre chaussures diminuerait de façon certaine la colonisation des sites chirurgicaux. En fait il y a un manque cruel de preuves de l’efficacité des mesures concernant l’habillement : le port de masque, ou même de casaques, de chaussures etc... car il n’y a jamais eu d’étude à ce sujet. Le contrôle du risque infectieux repose ici plus sur des convictions que sur des preuves. Dans le cadre strict de la chirurgie dermatologique l’article provocateur du dermatologue pose la question de la nécessité de l’habillage pour une petite intervention limitée au revêtement cutané. JIM 29/06/11 Eisen DD: Surgeon’s garb and infection control : what’s the evidence ? J Am Acad Dermtol 2011; 64: 960-73

MALADIES CARDIOVASCULAIRES : LE VÉLO, MAIS PAS LA MARCHE ? efficacité de la pratique d’activités physiques dans la prévention contre les maladies cardiovasculaires (MCV) est actuellement bien établie. Mais quel type d’activité est réellement bénéfique : sport ? ou les activités habituelles telles marche et jardinages et autres sont-elles suffisantes ? Une équipe hollandaise a réalisé une étude chez 23.000 sujets de 20 à 65 ans (7.451 hommes et 8.991 femmes) entre 1994 et 1997, avec un suivi moyen de 9,8 ans. Le modèle de Cox a été utilisé pour l’analyse statistique, avec les ajustements habituels selon l’âge, le sexe, les autres activités physiques, le tabagisme, la consommation d’alcool et le niveau d’éducation.

L’

Résultats : - 97% des patients marchaient - 75% faisait du vélo régulièrement - 50% faisait du sport ou du jardinage - Faire du vélo ou du sport a diminué le risque de présenter une MCV (ratios de hasard 0,82 pour le vélo et 0,74 pour le sport, les deux comparaisons sont significatives. - Par contre la marche et le jardinage n’ont pas été efficaces - Il existait une courbe dose réponse entre l’intensité du sport et le risque de présenter une MCV (p<0,001), comparaison à la limite de la significativité pour le vélo (p=0,06) - L’association sport + vélo est très bénéfique sur la réduction du risque (ratio de hasard 0,64) Les résultats de cette étude de grande taille confirment l’intérêt du sport dans la prévention des MCV, mais par contre mettent en évidence le fait que la pratique d’une activité physique régulière comme la marche ou le jardinage sont peu efficaces. Faudra-t-il changer les recommandations à donner aux patients ? JIM 22/06/11 Hoevenaar-Blom MP et coll. Cycling and sports, but not walking, are associated with 10-year cardiovascular disease incidence : the MORGEN Study. Eur J Cardiovas Prev Rehabil., 2011; 18 : 41-4

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FEUX D’ARTIFICE : ATTENTION AUX YEUX !

- corps étranger intra-oculaire 14,9% - rupture du globe oculaire 15,2% Le TO a imposé l’énucléation dans 3,9%, l’acuité visuelle en moyenne était de 10/20 dans 56,8% des cas, mais on assiste à une perte visuelle sévère, inférieure à 10/200 dans 16,4% des cas. Selon quatre études les TO seraient davantage dus à des pétards et à des explosions au sol, trois autres les attribuent aux fusées et dispositifs aériens, enfin d’autres travaux ne suggèrent pas de différence de risque manifeste selon l’agent causal. Toutes ces études mettent l’accent sur l’information et la prévention des TO dus aux feux d’artifice en s’appuyant sur une réglementation restrictive des outils pyrotechniques, notamment en ce qui concerne leur usage personnel. Les pays ayant une législation stricte en la matière ont un taux plus bas de TO liés aux feux d’artifice (p<0,005).

elon l’US Consumer Product Safety Commission, 18% des traumatismes oculaires (TO) sont dus aux feux d’artifices. Une étude néerlandaise a évalué par 26 études (dont 15 portant sur 7742 cas) l’incidence, la sévérité des TO et la perte visuelle.

Les TO liés aux feux d’artifice s’élevaient à 21,8% (16-45%) et ont touché : - des hommes à 77% (6-95%) - des jeunes jusqu’à 30 ans (82%) - des passants : 47% (34-80%) L’incidence annuelle des TO liés aux feux d’artifice était de 1p. 100.000 dans l’ouest de la Suède, 1,3 p. 100.000 à Hong-Kong, de 2,6 p. 100.000 aux USA. La plupart des lésions étaient mineures, sans effet permanent, mais on a relevé dans les TO plus sévères des conséquences variables : - abrasions cornéennes 42,2% - contusions du globe oculaire 25,9% - brûlure de la cornée 27,5% - traumatisme pénétrant 13,5%

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JIM 14/07/2011 Wisse RLP et coll.: Ocular firework trauma: A Systematic review on incidence, severity, outcome and prevention. Br J Ophtalmol 2010; 94 : 1586-91

Actualités OBÉSITÉ ET CARENCE EN VITAMINE D es obèses manqueraient-ils de vitamine D [25(OH)], ce qui les rendraient plus vulnérables aux risques de cancers et aux problèmes cardiovasculaires ? Or, s’ils perdent du poids, leur concentration sérique en 25(OH) D tendrait à augmenter. La question est de savoir de combien il faudrait perdre de poids pour avoir cette augmentation de taux sérique de 25(OH) D.

Une étude a donc été entreprise sur des femmes ménopausées en surpoids ou obèses pour évaluer l’effet à un an, d’une perte de poids sur la concentration sérique en 25 (OH) D. 439 femmes avec un IMC moyen de 31 ont été randomisées en 4 groupes : - régime hypocalorique - activité sportive - régime hypocalorique avec activité sportive - groupe contrôle (aucune modification de l’hygiène de vie) Un dosage sérique de la 25(OH) D a été fait en début et en fin d’étude. Résultats : • Au bout d’un an, la perte de poids moyenne de chaque groupe était respectivement de 8,5%, 2,4%, 10,8%, et 0,8%, sans qu’aucune différence significative dans le taux sérique de 25(OH) D ne soit observée entre les groupes. • Seules les femmes ayant perdu plus de 15% de leur poids ont vu augmenter de façon significative la concentration de leur taux de 25(OH) D par rapport aux femmes du groupe contrôle (+7,7 ng/ml vs 2,8 ng/ml, p<0,001). Au total : Les auteurs estiment qu’il faudrait une perte de poids assez conséquente pour que le taux sérique de 25(OH) D augmente de façon significative. Une hypothèse évoquée serait la séquestration de la vitamine D dans le tissu adipeux et qui serait “libérée” en cas de perte de poids. La perte de poids importante ne signifie pas facteur de risque de carence en vitamine D. La prescription de cette vitamine ne devrait donc se faire qu’en cas de carence avérée. JIM 05/07/11 Mason C et coll. Effects of weight loss on serum vitamin D in postmenopausal women. Am J Clin Nutr., 2011; 94 : 95-103.doi:10.3945/ajcn.111.015552

La Chope des Puces et sa grande salle de concert Ouvert tous les jours sauf le mardi: * de 9h00 à 17h30 en semaine * de 9h00 à 20h00 le week-end * Musique le week-end de 14h00 à 20h00 animée par la famille Garcia * Restauration traditionnelle * En semaine menu à 9,90€ et à la carte à partir de 11€ Location, réservation et renseignement : 01 40 11 28 80 Salle neutre à partir de 2.000€ Réception formule buffet à partir de 48€ Musiciens à partir de 300€ Minimum 30 personnes Maximum en buffet 250 personnes, assis 100 personnes Espace Vente casquettes - livres - tee shirts CD

La Chope des Puces

122 rue des Rosiers 93400 Saint-Ouen www.espacedjangoreinhardt.com Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

Contact : Sylvie Lacombe chopedespuces@orange.fr

PLUS DE FIBRES AU QUOTIDIEN - Il semble exister un effet bénéfique des fibres par la réduction des décès par maladie cardiovasculaire, respiratoire et par infection dans les deux sexes. - L’effet protecteur des fibres n’est constaté que chez les hommes dans les décès par cancer. - Ces résultats persistent après prise en compte de facteurs alimentaires tels apport en fruits et légumes, consommation de viande rouge. - Les résultats globaux sont confirmés après étude de sous-groupes comme statut pondéral, âge (avant ou après 60 ans), statut tabagique (fumeurs ou non fumeurs). - Les fibres des produits céréaliers semblent plus bénéfiques par rapport aux fruits et légumes dans la réduction des décès.

e nombreuses études épidémiologiques ont été consacrées aux fibres dans la prévention des maladies cardiovasculaires, du diabète ou de certains cancers. Mais peu se sont intéressé au rapport entre apport en fibres et décès, notamment liés aux cancers, infections ou maladies respiratoires.

Des informations sur plus de 500.000 américains suivis pendant une durée moyenne de 9 ans a servi de base d’étude d’observation pour la “NIHAARP and Health” Study. - Environ 30.000 décès ont été enregistrés. - Un questionnaire sur les habitudes alimentaires devait être rempli, renseignant sur la fréquence de consommation des aliments notamment l’apport en fibres, complété par de questions sur le mode de vie (tabagisme, activité physique, niveau d’éducation…)

Au total Pour vivre plus longtemps, consommons quotidiennement sans modération des fibres en particulier d’origine céréalière, apport d’au moins 25 g/j. La consommation moyenne chez les adultes en France n’est que de 17,5 g/j.

Résultats - Le risque de décès est réduit de 22% chez les hommes et les femmes qui ont l’apport de fibres le plus élevé (quintile supérieur, apport moyen : 25,8 g/j chez les hommes et 29,4 g/j chez les femmes) par rapport aux faibles consommateurs de fibres. - Une augmentation de 10 g/j des apports en fibres conduit à une réduction de 12% et 15% la mortalité respectivement chez les hommes et chez les femmes.

JIM 13/07/11 Park Y et coll. Dietary fiber intake and mortality in the NIH-AARP Diet and Health Study. Arch Intern Med. 27 juin 2011; 171(12): 1061-8

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Actualités FUMER ET MOURIR… D’UN CANCER DE LA PROSTATE

Le RR de décès en rapport avec le cancer a été estimé à 1,82 quand le nombre de paquets-année (NPA) était > 40 et le RR de récidives biochimiques de 1,48 pour la même consommation.

Une étude de cohorte prospective, la Health Professionals Follow-Up Study, s’est intéressée aux effets du tabagisme chronique chez 5.366 sujets de sexe masculin chez lesquels le diagnostic de cancer de la prostate a été fait entre 1986 et 2006.

L’arrêt total depuis au moins 10 ans du tabagisme (ou depuis moins de 10 ans en cas de NPA<20) ramène le risque au même niveau que chez les nonfumeurs (RR=0,64).

abagisme chronique et cancer de la prostate, quels rapports ? Ils sont très mal connus et les études publiées peu concluantes.

Au total, le tabagisme chronique est donc associé à une augmentation de la mortalité due au cancer de la prostate et des récidives biochimiques.

Ont été étudiées, en termes de risque relatif (RR) : - la mortalité globale et cardiovasculaire - la mortalité en rapport avec la tumeur maligne - les récidives biochimiques évoquées devant une PSA (prostatic-specific-antigen) augmentée de façon significative.

L’arrêt total du tabac depuis au moins 10 ans permettrait de réduire ces deux risques au niveau de celui des non-fumeurs.

Durant le suivi il y a eu 1.630 décès, dont 524 (32%) en rapport avec le cancer de la prostate, et 416 (26%) en rapport avec une maladie cardiovasculaire et également 878 récidives biochimiques.

JIM 20/07/11 Kenfield SA et Coll.: Smoking and Prostate Cancer Survival and Recurrence. JAMA 2011; 305: 2548-2555

Les analyses multi variées ont mis en évidence une relation entre le tabagisme chronique et la mortalité globale en rapport avec le cancer de la prostate, (RR=1,61), vs les non fumeurs. Il en a été de même pour les stades T1, T2 et T3 (RR=1,80), et pour les récidives biochimiques (RR=1,61). Idem pour la mortalité cardiovasculaire (RR=2,13) et globale (RR=2,28). Après ajustements (stade clinique et grade de la tumeur), les valeurs correspondantes du RR ont été de 1,38 pour les décès dus au cancer, 1,41 pour les tumeurs T1, T2 et T3, 1,47 pour les récidives biochimiques.

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PRÉVENTION DE L’AVC : ENCORE ET TOUJOURS L’EXERCICE PHYSIQUE

questionnaire modifié du National Health Interview Survey of the National Center for Health Statistics. - La mise en évidence d’une zone cavitaire de taille > 3 mm signait le diagnostic en imagerie d’un infarctus silencieux.

es accidents vasculaires cérébraux (AVC) infra-cliniques peuvent se présenter sous la forme d’accidents vasculaires ischémiques constitués dits “silencieux”, ou sous forme d’une atteinte de la substance blanche. Chez le sujet âgé les conséquences fonctionnelles peuvent être importantes avec troubles de la motricité avec chutes ou des troubles cognitifs. Les facteurs de risque de ces formes d’AVC sont souvent communs. Des études comme la Northern Manhattan Study (NOMAS) ont montré qu’une activité physique soutenue d’intensité modérée de 150 mn, ou de forte intensité de 75 mn par semaine diminuait fortement les risques d’AVC ischémiques. Mais qu’en est-il des accidents vasculaires infra-cliniques ? Une équipe new-yorkaise a voulu répondre à cette question en se servant des données de la NOMAS, cohorte représentative de la population générale, et dédiée à l’étude des facteurs de risque d’AVC.

Résultats : - Le risque d’infarctus silencieux était diminué de 40% pour ceux qui exerçaient une activité physique. - Par contre, on n’a pas trouvé de relation avec l’atteinte de la substance blanche. Cette étude ne permet pas de donner une explication et comporte des biais, néanmoins elle corrobore la théorie du rôle neuroprotecteur de l’exercice physique, et nous rappelle que la tête et les jambes travaillent ensemble pour notre santé et que l’activité physique fait du bien au cerveau.

Méthodologie : - 3.298 sujets inclus dans l’étude menée de 1993 à 2001 ont été suivis annuellement par téléphone, - à partir de 2003 ceux âgés de plus de 55 ans et qui n’ont jamais eu d’AVC ont eu une IRM cérébrale. 1.238 sujets d’âge moyen de 70 ans ont ainsi eu cette IRM, 43% d’entre-eux n’avaient pas d’activité physique selon le

JIM 01/07/11 Willey JZ et coll. Lower prevalence of silent brain infarcts in the physically active. The Northern Manhattan Study. Neurology 2011; 76: 21122118

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Actualités CHOLESTÉROL ET STATINE : GARE AU DIABÈTE

- 6.684 ECV sont survenus, dont 3.134 et 3.550 dans les deux groupes précédemment définis. La durée de suivi moyen pondéré était de 4,9 +/- 1,9 années. - Les doses élevées de statines diminuaient de 6,5 fois le nombre des ECV (pour 1.000 patients-années). - En comparant les deux groupes (doses élevées vs doses modérées), on s’aperçoit que les risques relatifs correspondants, en fait les Odds Ratio (OR) étaient respectivement de 1,12 pour ce qui est de la survenue d’un diabète et de 0,84 pour les ECV majeurs.

es statines ont fait leur preuve dans le traitement des dyslipidémies, notamment des hypercholestérolémies modérées ou sévères. Les effets secondaires, avec un recul de 20 ans, sont pour la plupart connus : atteinte musculaire notamment, tendinopathie (surtout tendon d’Achille), moins connue. Il semblerait que les statines pourraient également constituer un facteur de risque de survenue d’un diabète. Ce risque serait dose-dépendant, selon une méta-analyse récente.

Cette méta-analyse porte sur les études publiées entre le 1er janvier 1996 et le 31 mars 2011 et n’a retenu que cinq essais randomisés, choisis à partir de critères stricts : - Inclusion d’au moins 1.000 patients - Objectifs clairement établis - Comparaison de doses élevées et modérées des médicaments en question avec constitution de deux groupes - Suivi d’au moins une année - Evènements-cibles bien définis : survenue pendant l’essai d’un diabète et d’évènements cardiovasculaires (ECV) majeurs (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non léthal, AVC ou encore nécessité d’une revascularisation myocardique).

Au total Il existe bien une corrélation entre la prise de doses élevées de statines et la survenue d’un diabète, mais l’OR correspondant n’est pas très élevé. On ne peut donc pas conclure à un lien de causalité à partir des résultats de cette méta-analyse, même si le niveau de preuve est théoriquement élevé. L’intérêt de l’étude réside dans le fait que compte-rendu du haro actuel sur les médicaments, toutes les informations de cette nature sont utiles… JIM 27/06/11 Presiss D et coll. Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With Moderate-Dose Statin Therapy : A Meta-analysis. JAMA 2011; 305: 2556-2564

Ces cinq études avaient inclus au total 32.752 patients non diabétiques à l’origine. Résultats - Le diabète est survenu chez 2.749 sujets, dont 1.449 prenant des doses élevées de statines, vs 1.300 dans l’autre groupe

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PÉNICILLINE : ATTENTION À L’ALLERGIE DE L’ENFANT tests cutanés étaient négatifs, ou avec une autre bêta-lactamine en cas de réaction initiale sévère ou de tests cutanés positifs.

usqu’ici les publications faisaient état de 12 à 60 % de réactions allergiques confirmées à la bêta-lactamine chez les enfants. Une étude sur 20 ans portant sur 1 431 enfants de 4 mois à 18 ans précise l’état actuel de ce contexte en France. Les réactions immédiates (dans l’heure suivant l’administration de l’antibiotique) sont apparues chez 11,3% des enfants, et chez 88,7% au - delà d’une heure.

Résultats - 15,9% des patients se sont avérés allergiques aux bêta-lactamines, et pour la plupart d’entre-eux avec des réactions immédiates et/ou sévères - 30% des enfants réagissant à l’association amoxicilline-acide clavulanique étaient allergiques à l’acide clavulanique seul - 86% des hypersensibilités immédiates et 31,6% des hypersensibilités non immédiates aux bêta-lactamines ont été diagnostiquées par les tests cutanés - 76% des cas d’hypersensibilités immédiates et 14,7% des hypersensi bilités non immédiates étaient dues à une réactivité croisée et/ou à une co-sensibilisation avec d’autres bêta-lactamines.

De quelles pénicillines s’agit-il ? - amoxicilline seule ou en association avec l’acide clavulanique (64,9%) - les céphalosporines de 3ème génération (21,5%) Méthodes utilisées pour l’étude - En hospitalisation de 2 à 3 jours ou à domicile, selon l’immédiateté des réactions - Prick tests (PTC) et tests intradermiques (IDR) chez tous les enfants - Patch-tests chez 286 patients ayant eu des réactions non immédiates - Les tests ont été réalisés avec les formes solubles de la molécule suspectée mais également avec des bêta-lactamines de la même classe et de classes différentes. - Un test de provocation avec le médicament suspecté est réalisé si les

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JIM 28/06/11 Ponvert C. et col. Allergy to betalactam antibiotics in children: results of a 20-year study based on clinical history, skin and challenge tests. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 411-418

Bulletin d’Ambroise Paré ÈME

3 JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE L’IN

n nouveau numéro de Flashmed qui permettra à chacun de trouver des éléments de réponse aux exigences de qualité de prise en charge des patients.

mation secondaire des médecins, dans l’éducation thérapeutique et l’organisation de ce séminaire et la journée octobre rose s’inscrivent dans cette dynamique.

De plus en plus, nos établissements s’impliquent dans la for-

Je tenais à remercier nos équipes et à les féliciter de l’ex-

Flashmed EPU - Tome 3 - N° 9 Septembre 2011

cellent travail qu’elles accomplissent. En parfait accord avec le Plan Cancer N°2, cette journée scientifique organisée par l’ISHH a été consacrée au suivi des femmes après un traitement pour le cancer du sein.

Quels sont les éléments de cette surveillance ? Pourquoi est-elle utile ? Par qui est-elle effectuée ?

C’est à toutes ces questions que cette journée nous a permis de répondre.

Bulletin d’Ambroise Paré

STITUT DU SEIN HENRI HARTMANN Madame Boulangé

Le suivi de ces femmes est basé sur l’examen clinique et la prise en charge psychologique, deux domaines qui, pour la majorité des oncologues, sont aussi importants l’un que l’autre. Etre vigilant sans excès et éduquer la patiente à être attentive à son corps tout en étant bien dans sa tête sont les objectifs du post traitement. Cette période pourrait se résumer par le mot accompagnement. Traîter le cancer c’est soigner et prendre soin (to cure and to care). En pratique, les recommandations préconisent un examen clinique semestriel et une mammographie annuelle. Ces examens systématiques permettent de dépister précocement les récidives. L’échographie peut être prescrite pour permettre de distinguer une rechute d’une séquelle. Dans l’année suivant la chirurgie ou en cas de risque important de récidive (décelé par echo-mammographie), l’IRM pratiqué par un radiologue spécialisé, est l’examen de choix en cas de doute diagnostic. Seule la biopsie permet d’affirmer le caractère pathologique de la tumeur. Cette surveillance permet de déceler les récidives tout en sachant que celles ci présentent un pic précoce à 2 ans et tardif à 8-10 ans après le premier traitement.

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Une surveillance efficace est donc l’affaire de tous (oncologues, chirurgiens, généralistes, gynécologues, radiologues et psychologues) et la communication entre professionnels est primordiale. C’est ainsi que la réunion de concertation pluridisciplinaire (obligatoire) et le carnet de suivi (créé à Nancy) prennent tout leur sens : travailler ensemble ! La patiente a un rôle actif dans ce suivi : être vigilante sur les signes cliniques (fatigue, perte de cheveux, amaigrissement, lésions cutanées ou ganglions anormaux…) et accepter la prise en charge en cas de récidive locale ou métastatique (bilan d’extension et traitement).

Il est constitué de 60% de tissus fibrosés et de 40% de lymphe. Il peut apparaître tardivement après la chirurgie surtout s’il y a eu curage ganglionnaire.

sans oublier les effets bénéfiques psychologiques !

Mais d’autres facteurs de risque sont en jeu comme la radiothérapie, la mastectomie, l’envahissement ganglionnaire, le surpoids, la mobilisation précoce, les voyages en avion ou les blessures superficielles (piqûres, coupures, griffures).

C’est d’ailleurs ensemble que nous avons clôturé les débats par un atelier original de “RCP interactives” pour mettre l’accent sur l’importance de la pluridisciplinarité.

Le traitement consiste à diminuer le volume du bras pour améliorer la qualité de vie de la patiente. L’orthésiste spécialisé procède à un bandage particulier pendant quelques semaines pour diminuer le volume du membre d’un tiers puis stabilise ce périmètre par une compression élastique (manchon). Le facteur limitant est la douleur.

L’après cancer du sein, c’est aussi la persistance d’effets secondaires dont un des plus fréquent est le lymphœdème.

Au même titre que la surveillance est importante dans le post traitement, la prévention du lymphœdème l’est tout autant. Il est possible de le prévenir en stabilisant le poids (ou en maigrissant en cas de surpoids), en évitant les blessures du bras concerné et en maintenant une mobilité normale du bras par une rééducation adaptée de l’épaule.

Une présentation détaillée de ce symptôme par un de ses spécialistes a retenu l’attention de l’assistance. Le lymphœdème est une maladie chronique irréversible qui touche 20% des femmes traitées. Il ne faut pas confondre lymphœdème avec insuffisance lymphatique ni neuropathie post-chimiothérapie.

A l’opposé des idées reçues, l’activité physique encadrée et progressive, reste préconisée car elle apporte de multiples avantages (prévention du lymphœdème et des récidives)

Il se diagnostique par une mesure périmétrique du membre supérieur de plus de 2 cm par rapport au membre controlatéral.

Nous pourrions résumer cette journée ainsi : ensemble.

C’est donc ensemble qu’il faut lutter contre cette maladie et c’est ensemble, médecins, paramédicaux et soins de support qu’il faut accompagner ces femmes dans l’après maladie. Merci aux intervenants et aux membres de l’ISHH pour avoir réussi à faire véhiculer ce message.

D. BOULANGÉ