N° Septembre 2010 by Chul Hong

N°

SEPTEMBRE 2010

Revue bimestrielle de formation médicale continue

Editorial Chers confrères,

oici le cinquième numéro de Flashmed EPU. Nous avons besoin de votre concours pour évoluer dans votre direction. Vous êtes 10.000 praticiens en Ile de France à recevoir ce magazine et nous souhaitons répondre au mieux à vos attentes. Pour cela, nous comptons sur vous, et plus particulièrement sur vos réponses à notre questionnaire (page 26). Ce dernier peut nous être renvoyé par courrier ou directement par le site internet www.flashmedepu.fr.

Dossiers TRAITEMENT MÉDICAL DE LA GONARTHROSE

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA GONARTHROSE

LA RÉÉDUCATION DU GENOU DOULOUREUX NON OPÉRÉ

Actualités

21 Nous profitons de cet éditorial pour vous remercier de votre fidélité et remercier nos annonceurs sans lesquels cette publication n’existerait pas.

Bulletin d’Ambroise Paré

L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME 17 PRÉSENTATION DES CLINIQUES EST EXTRÊMEMENT FRÉQUENTE Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

A cette occasion, vous remarquerez que ce dernier a été entièrement relooké par notre webmaster.

Bonne lecture ! Bien cordialement à tous,

La Rédaction

Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour PTH* ou PTG*

Mc CANN HEALTHCARE - 10-514 09/2010 BOEHRINGER INGELHEIM FRANCE S.A.S

Le seul anticoagulant oral qui inhibe directement la thrombine DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Pradaxa 75 mg, gélules. Pradaxa 110 mg, gélules. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE* : Chaque gélule contient 75 mg ou 110 mg de dabigatran etexilate (sous forme de mésilate). Excipients dont colorant jaune orangé (E110). FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Posologie et mode d’administration* : Adultes : Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou : La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une durée totale de traitement de 10 jours. Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche : La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une durée totale de traitement de 28 à 35 jours. Pour l’une ou l’autre chirurgie, si l'hémostase n'est pas contrôlée, le traitement doit être instauré plus tard. Si le traitement n’est pas instauré le jour de l'intervention, la posologie doit être de 2 gélules une fois par jour, dès le début. Population pédiatrique : Il n’y a pas d’utilisation justifiée de Pradaxa dans la population pédiatrique dans l’indication : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Populations particulières : Insuffisance rénale : Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30mL/min), le traitement par Pradaxa est contre-indiqué (voir rubrique “Contre-indications”). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 mL/min), il existe peu de données cliniques. Ces patients doivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75 mg en une prise (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “ Propriétés pharmacodynamiques”). Sujets âgés : Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques. Ces patients doivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75 mg en une prise (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”). * PTH : prothèse totale de hanche - PTG : prothèse totale de genou

Insuffisance hépatique: Les patients présentant un taux d’enzymes hépatiques supérieur à deux fois la limite supérieure de la normale (LSN) ont été exclus des essais cliniques. L’administration de Pradaxa n’est donc pas recommandée dans cette population de patients (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacocinétiques”). Le taux d’ALAT doit être mesuré dans le cadre du bilan préopératoire standard (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”). Poids : L’expérience clinique à la posologie recommandée est très restreinte chez les patients pesant moins de 50 kg ou plus de 110 kg. Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucune adaptation de la dose n’est nécessaire (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”) mais une surveillance clinique étroite est recommandée (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”). Patients présentant un risque hémorragique accru en période postchirurgicale : Les patients considérés à risque hémorragique ou à risque d’exposition accrue au médicament, notamment ceux présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min), doivent être traités avec prudence (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”). Enfants et adolescents : Il n’y a pas de données disponibles chez l’enfant et l’adolescent. L’utilisation de Pradaxa n’est pas recommandée chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans, étant donné l’absence de données de tolérance et d’efficacité. Administration concomitante de Pradaxa et d’amiodarone ou de vérapamil : La posologie de Pradaxa doit être réduite à 150 mg/jour chez les patients traités à la fois par dabigatran etexilate et amiodarone ou vérapamil (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précaution d’emploi” et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et traités de façon concomitante par dabigatran etexilate et vérapamil, une diminution de la posologie de Pradaxa à 75 mg par jour doit être envisagée (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précaution d’emploi” et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Passage de Pradaxa à un anticoagulant par voie parentérale : Il est recommandé d’attendre 24 heures après la dernière dose de Pradaxa avant le passage à un anticoagulant par voie parentérale (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Passage d’un anticoagulant par voie parentérale à Pradaxa : Aucune donnée n’étant disponible, il n’est pas recommandé d’instaurer un traitement par Pradaxa avant le moment où la prochaine dose d'anticoagulant par voie parentérale devrait être injectée (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Les gélules de Pradaxa doivent être avalées entières avec de l’eau, avec ou sans aliments. Les patients doivent avoir pour instruction de ne pas ouvrir les gélules, car cela pourrait augmenter le risque de saignement (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”). Contre-indications : Hypersensibilité

à la substance active ou à l’un des excipients ; Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) ; Saignement évolutif cliniquement significatif ; Lésion organique susceptible de saigner ; Altération spontanée ou pharmacologique de l’hémostase ; Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie ; Traitement concomitant avec la quinidine (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Fécondité, grossesse et allaitement*. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets indésirables*. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : Groupe pharmacothérapeutique : inhibiteurs directs de la thrombine. Propriétés pharmacocinétiques*. Données de sécurité précliniques*. DONNÉES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Boehringer Ingelheim International GmbH, D-55216 Ingelheim amRhein,Allemagne.Représentant local:BoehringerIngelheimFrance,14,rueJeanAntoinedeBaïf75013 Paris. Information Médicale : 03 26 50 45 33. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DEMISE SUR LE MARCHE : Pradaxa 75 mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/001 - CIP 34009 385 255 4 0 – Prix : 31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/002 - 34009 385 256 0 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/003 - CIP 34009 385 257 7 9. Pradaxa 110 mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/005 - CIP 34009 385 260 8 0 – Prix : 31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/006 - CIP 34009 385 261 4 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/007 - CIP 34009 385 262 0 2. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 18 mars 2008. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 1er juillet 2010. Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Boîtes de 10 x 1 gélules et 30 x 1 gélules : Remboursées SS 65 % - Agréé Coll. Boîtes de 60 x 1 gélules : Agréé Coll. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence Européenne du Médicament (EMEA) http://www.emea.europa.eu/. * Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal. Pradaxacommunes-MLA-010710-v1.doc

Dossier

TRAITEMENT MÉDICAL DE LA GONARTHROSE Elisabeth GRANGEON Ancienne chef de clinique, rhumatologue Centre du Rachis 92200 Neuilly sur Seine

arthrose est un réel problème de santé publique, sa prévalence est estimée à environ 17%, et le nombre de personnes qui en souffrent en France est évalué entre 9 et 10 millions.

L’

La prévalence de la gonarthrose est d’environ 10% chez les patients âgés de 45 à 65 ans. De façon à clarifier les choses, des recommandations ont été édictées au niveau européen et américain. Elles ont pour objectif d'optimiser la prise en charge des patients atteints d'arthrose. Il faut aujourd'hui en effet, concevoir le traitement de l'arthrose d'une façon globale en associant des traitements médicamenteux aux divers traitements non médicamenteux. Ceci de façon à pouvoir le plus possible diminuer la douleur, conserver ou améliorer le fonctionnement de l'articulation, augmenter la qualité de vie tout en évitant ou diminuant les effets indésirables des médicaments. Elles ont permis d'étudier l'intérêt de 30 modalités thérapeutiques, en précisant pour chacune le niveau de preuve de leur efficacité. On différenciera dans le traitement de la gonarthrose à la fois la prise en charge des patients lors de la poussée douloureuse congestive arthrosique mais aussi en dehors de celle-ci. Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

denté, le port de charge lourde, les hauts talons pour les femmes. - Aider à la perte de poids en cas de surcharge pondérale avec l’aide d’un diététicien. - Aider au maintien d’une marche quotidienne est indispensable pour le maintien de la force musculaire. - Utiliser des aides à la marche : Ainsi est recommandé le port de

Quelle est pour vous la prise en charge médicale d’une gonarthrose en dehors des poussées Prise en charge non médicamenteuse : - En pratique, “ne pas forcer en cas de douleur” : en présence de douleur, éviter les marches et la station debout prolongée, la marche en terrain acci-

Figures 1 et 2 : Semelle avec coin externe valgisant.

chaussures à semelle épaisse. En cas de malformation axiale du genou en genu varum le port de semelles avec coin valgisant (figures 1 et 2 : barre externe valgisante). En cas de gonarthrose fémorotibiale interne, on prescrira des semelles avec coin externe valgisant. Le port d’une genouillère peut aider en procurant une sensa-

Dossier tion de stabilité. D’autre part, l’utilisation de canne du côté opposé au genou douloureux permet un soulagement et rassure le patient lors de la marche. - Aider au renforcement musculaire des muscles de la cuisse (quadriceps) (figures 1 et 2) par des exercices isométriques (sans mouvement de l’articulation lors des contractions) et le maintien des mobilités du genou grâce à des exercices d’autorééducation ou en kinésithérapie. Prise en charge médicamenteuse : Antalgiques et anti-inflammatoires : On débute en première intention par la prise d’antalgique de type paracétamol, associée à l’application de pommade anti-inflammatoire. La prise d’anti inflammatoire est réservée aux poussées très douloureuses ou épanchement du genou. Anti-arthrosiques : Ce sont des médicaments prescrits en addition aux traitements antalgiques, ils ont un effet antalgique retardé (3 à 6 semaines). Mais l’effet structuro modulateur mérite d’être confirmé par de prochaines études. Parmi les anti-arthrosiques d’action lente, 3 d’entres eux ont eu l’AMM : la diacérhéine, les chondroitines sulfates et les dérivés insaponifiables d’avocat et de soja.

- les hyaluronates de sodium solubles de faibles poids moléculaires (PM) (0,5-2,5MDA) ; - les AH de PM élevé (6MDa) : soit du hyaluronate de sodium en solution liquide, soit des hyalanes de structure réticulée (Hyalane G-F 20 sous forme de gel fluide ou Synvisc) ; - un gel ayant un PM de 90 MDa, le Durolane.

Injections intra-articulaires d’acide hyaluronique ou viscosupplémentation : Qu’est-ce que l’acide hyaluronique ? L’acide hyaluronique (AH) ou hyaluronane, est une macromolécule polysaccharidique appartenant à la famille des glucosaminoglycanes. Chez l’homme l’AH a un poids moléculaire (PM) de 4 à 5 millions de Daltons (MDa), elle est présente en grande quantité dans l’articulation liquide où sa concentration est élevée dans la capsule où il forme l’armature pour les agrégats de protéoglycanes dans la substance extracellulaire. L’AH synthétisé par la membrane synoviale est en partie dépolymérisé dans l’articulation, puis au sein de la synoviale qui possède une hyaluronidase, il est ensuite libéré dans le système lymphatique et la circulation sanguine où il est dégradé dans plusieurs organes. Sa demi-vie est de 2 jours. L’AH est responsable de la viscosité et de l’élasticité du liquide synovial, et possède des propriétés amortissantes. Dans l’arthrose, la concentration de l’AH articulaire baisse et le poids moléculaire de l’AH aussi, baisse, ce qui facilite les lésions cartilagineuses liées aux contraintes mécaniques.

Indication de la viscosupplémentation dans la gonarthrose : La viscosupplémentation fait partie des recommandations de l’EULAR réactualisées en 2003 La viscosupplémentation n’a pas d’effet chondroprotecteur démontré, son effet thérapeutique sur la douleur et sur la fonction articulaire à moyen terme dans l’arthrose du genou est démontré. Les indications des injections d’acide Hyaluronique doivent être réservées aux genoux douloureux et n’ont pas d’indication en tant que traitement préventif. Modalités techniques : L'injection d'AH doit être strictement en intra-articulaire sous peine d'inefficacité ou d'effet indésirable et être réalisée par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique. Des repères cliniques suffisent à l’injection, la voie latéropatellaire

Les viscosuppléments dans la gonarthrose : Les viscosuppléments peuvent être divisés en 3 catégories :

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B7 I;KB; CEDE#?D@;9J?ED :Ê>OB7D; =#< (& FEKH B; JH7?J;C;DJ :; B7 =ED7HJ>HEI;

Conditions de prise en charge sur la LPPR : Exclusivement pour les patients atteints de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dans la limite d’un traitement composé de trois injections à une semaine d’intervalle maximum par an et par genou ou d’une seule injection par an et par genou selon le produit. Sa prise en charge est subordonnée : à la prescription et à la réalisation de l’injection intra-articulaire soit par un rhumatologue, soit par un chirurgien orthopédique, soit par un médecin de médecine physique et de réadaptation. Synvisc-OneTM et Synvisc® sont des produits des laboratoires Genzyme. GENZYME S.A.S - 33-35 Boulevard de la Paix - 78 105 St-Germain-en-Laye Cedex www.genzyme.fr - Informations Synvisc® : Informations et commandes : 01 30 87 25 88 - Matériovigilance : N° Indigo : 0825 801 051 - Information médicale et pharmaceutique : N° Indigo : 0 825 801 403.

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externe en subluxant la rotule, le genou en extension est préférable. La meilleure indication est celle d’un genou sec. Afin de s’assurer que l’on était bien en intra-articulaire on s’attardera après l’injection à écouter lors des mouvements de flexion et extension des bruits correspondant au mélange produit injecté et air. Un repos relatif doit être observé pendant 24h pour réduire le risque de réaction locale. Quels AH utiliser ? Il existe en France douze voire treize spécialités avec l’Euflexxa en 2010 (tableau 1) qui diffèrent selon leur volume et leur concentration, ou leur poids moléculaire, leur prix, le nombre d’injections, leurs origines aviaires ou par biofermentation. Le synvisc est le produit qui a généré le plus de travaux et de publications. Il existe de nombreuses études dont des méta-analyses démontrant une efficacité versus placebo dans la gonarthrose. Bien souvent les études comparent des produits à haut poids moléculaire (PM) par rapport à des petits PM comme le hyalgan avec des méthodologies critiquables. Une étude récente comparant 5 injections de hyalgan versus 3 injections de synvisc à 1 semaine d’intervalle portant sur 392 gonarthroses retrouve une supériorité du synvisc à 12 mois sur la douleur et la qualité de vie (Raman R. 2008).

Tableau1 : Tableau comparatif des différents viscosuppléments. (Réflexion Rhumatologique Fev 2007).

Le site de Flashmed EPU a changé de présentation pour simplifier son utilisation et améliorer sa lisibilité www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Dossier Prise en charge médicale d’une gonarthrose lors d’une poussée douloureuse congestive (épanchement articulaire) Au cours d’une poussée douloureuse, la décharge de l’articulation à l’aide de cannes béquilles, le repos de l’articulation et la prise d’antiinflammatoires sont recommandés. Plus spécifiquement on réalisera des infiltrations de cortisone.

Lavage articulaire : En cas d’épanchements itératifs rebelles aux infiltrations. Le principe est de vidanger les débris du cartilage et des enzymes de dégradation par irrigation au sérum physiologique. Il se réalise en milieu rhumatologique ou au bloc opératoire sous arthroscopie.

En conclusion : On sera attentif à suivre les patients sur leurs douleurs (grâce à l’EVA) et leur gêne fonctionnelle. On cherchera une diminution du périmètre de marche, la nécessité pour le patient de recourir à une canne et ceci grâce à l’utilisation de l’indice de Lequesne (tableau 2 : indice algo-fonctionnel de Lequesne).

Infiltrations intra-articulaires de corticoïde : En cas d’épanchement du genou résistant au traitement anti-inflammatoire et après vidange de celui-ci. Il a été démontré qu’une injection intra-articulaire tous les 3 mois pendant 2 ans d’hexatrione ne modifie pas l’épaisseur du cartilage. On limitera le nombre d’infiltrations (en principe 3 injections/an).

Images d’un lavage articulaire du genou.

Tabeau 2 : Indice Algo Fonctionnel de Lequesne pour la gonarthrose.

Page suivante : Recommandations EULAR en fonction du niveau de preuve d’efficacité d’après le site en ligne de la société française de Rhumatologie

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On s’attachera à dépister une éventuelle chondrolyse rapide en renouvelant les radiographies particulièrement chez des patients chez qui, devant des épanchements itératifs on doit renouveler les infiltrations de cortisone. Le but étant, qu’en cas d’échec du traitement médical bien conduit, de ne pas laisser souffrir le patient et de ne pas retarder le recours à la chirurgie.

Modalités thérapeutiques dans le traitement de la gonarthrose

Recommandations européennes pour le traitement de la gonarthrose (Révision juin 2003)

Les différentes couleurs employées ici se rapportent au niveau de preuve de l'efficacité retrouvé pour chaque traitement.

R1 : La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur la combinaison de thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques. R2 : Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé en fonction : • de facteurs de risque locaux (obésité, facteurs mécaniques, activité physique) ; • de facteurs de risque généraux (âge, co-morbidité, polymédication) ; • du niveau de douleur et de gêne fonctionnelle ; • de signes d'inflammation (tel un épanchement) ; • de la localisation et de l'importance des lésions structurales.

15 traitements non pharmacologiques : Éducation (A) Exercices (A) Semelles (B) Orthèses (B) Régime (B) Laser (B) Cure thermale (C) Téléphone (B) Vitamines/sels minéraux (C) Champs électromagnétiques pulsés (B) Ultrasons (C) Stimulation électrique transcutanée (B) Acupuncture (B) Additifs alimentaires (B) Plantes (B)

R3 : Les moyens non pharmacologiques doivent inclure l'éducation, les exercices, les aides techniques (canne, semelles) et la perte de poids.

6 traitements pharmacologiques :

R4 : Le paracétamol est l'antalgique per os de première intention, à poursuivre au long cours s'il est efficace.

Paracétamol (A) Anti Inflammatoires Non Stéroidiens (A) Opioïdes (B) Hormones (C) Anti Arthrosique d'Action Lente (A & B) Psychotropes (B)

R5 : Les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés. R6 : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont indiqués en cas d'échec du paracétamol. Chez les patients dont le risque gastro-intestinal est majoré, soit AINS classiques + protecteur gastrique efficace, soit coxibs.

5 traitements pharmacologiques locaux : Anti Inflammatoires Non Stéroidiens topiques (A) Capsaïcine (A) Cortisone (A) Acide hyaluronique (B) Lavage (B)

R7 : Les opiacés, ± paracétamol, sont une alternative utile au cas où les AINS (dont les coxibs) sont contre-indiqués, inefficaces et/ou mal tolérés. R8 : Les Anti Arthrosiques Symptomatiques d'Action Lente (ASAAL : glucosamine sulphate, chondroitine sulphate, extraits d'avocat et de soja, diacéreine, acide hyaluronique) ont un effet symptomatique et pourraient être chondroprotecteurs.

4 chirurgies : Arthroscopie (C) Ostéotomie (C) Prothèse Uni Compartimentale (C) Prothèse Totale de Genou (C)

R9 : L'injection intra-articulaire d'un corticoïde long retard est indiquée en cas de poussée, surtout si elle s'accompagne d'un épanchement. R10 : Le remplacement prothétique doit être proposé chez des malades avec arthrose radiologiquement prouvée, qui ont une douleur réfractaire et sont handicapés.

Recommandations EULAR en fonction du niveau de preuve d’efficacité d’après le site en ligne de la société française de Rhumatologie En fonction des travaux faits et publiés dans la presse médicale scientifique ("essais cliniques d'évaluation de médicaments ou d'autres moyens thérapeutiques"), en fonction aussi de la qualité méthodologique de ces travaux et de leurs résultats (notamment comparés à un placebo*), on distingue plusieurs niveaux de preuve d'efficacité d'un médicament, ou d'autres moyens thérapeutiques non médicamenteux : Du niveau le plus élevé au plus faible, on définit ainsi : Le niveau A (ou élevé) : médicament ou traitement non médicamenteux ayant à plusieurs reprises fait la preuve de sa supériorité par rapport à un placebo. Le niveau B (ou moyen) : médicament ou traitement non médicamenteux ayant fait un telle preuve une seule fois et donc jamais confirmé. Le niveau C (ou faible) : médicament ou traitement non médicamenteux n'ayant fait une telle preuve qu'à travers des travaux à la méthodologie imparfaite ou dont le degré d'efficacité est faible. Le niveau D (ou nul) : médicament n'ayant pas prouvé qu'il est supérieur à un placebo. Soit parce qu'aucune étude n'a été faite, soit parce qu'elle est négative. * c'est à dire une substance neutre, dépourvue d'activité thérapeutique

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Dossier

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA GONARTHROSE Guillaume GROSJEAN Chirurgien Orthopédiste, Chirurgie de la Hanche et du Genou Ancien Chef de Clinique Assistant de l’Hôpital Cochin CMC Ambroise Paré, 92200 Neuilly-sur-Seine

La recrudescence de l’activité sportive avec tout ce que cela comporte comme hyper-utilisation et traumatismes, ainsi que l’augmentation de l’espérance de vie de la population, font que la gonarthrose est un problème qui se pose de plus en plus souvent dans la pratique chirurgicale orthopédique quotidienne. Poser une indication chirurgicale consiste à analyser la gêne fonctionnelle du patient, à évaluer cliniquement et radiologiquement l’importance de l’arthrose et à connaître les résultats des différentes interventions susceptibles d’être posées. Après avoir exposé brièvement l’examen clinique et radiologique du patient, nous aborderons les différentes interventions chirurgicales, en essayant de préciser pour chacune leurs buts, les avantages et les inconvénients.

EN CAS DE CONSULTATION CHIRURGICALE, QUEL BILAN INITIAL S'IMPOSE ? interrogatoire va préciser l’âge, le degré d’activité, l’ancienneté et la progression de la gêne fonctionnelle ; l’importance des douleurs. L’examen clinique va préciser également le périmètre de marche en terrain plat ou en terrain inégal, la manière de monter ou descendre les escaliers, l’utilisation éventuelle de canne à la marche. L’examen clinique doit débuter par l’évaluation de la marche (flessum, décompensation en appui monopodal), puis va se poursuivre par l’étude des axes debout en appui bipodal, les amplitudes articulaires (limitation de la flexion et de l’extension), les laxités dans le plan frontal et latéral, l’état de l’articulation fémoro-patellaire, l’état musculaire et l’état des articulations sus et sous-jacentes. Enfin, il doit préciser l’état vasculaire et cutané.

L’

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Ce bilan permet donc : - de connaître la gêne fonctionnelle et le désir du patient, - d’évaluer et de classer l’arthrose.

L’examen radiologique de base doit comporter des radiographies en appui monopodal de face et de profil des deux genoux, ainsi qu’une incidence fémoro-patellaire en flexion de 30°. Le bilan de base doit aussi comporter des incidences dites schuss à 30° de flexion, permettant d’étudier l’articulation fémoro-tibiale.

Gonarthrose femoro-tibiale interne sur genu Varum.

Le bilan radiologique complémentaire comportera une goniométrie bipodale de face (pangonogramme), des clichés dynamiques et en valgus permettant d’apprécier l’état ligamentaire. Ces radiographies permettent d’apprécier l’usure fémorale et tibiale, l’axe mécanique fémoro-tibial, l’axe anatomique fémoral, l’axe mécanique tibial et la pente tibiale, et la possibilité de correction de la déformation. L’IRM a peu d’intérêt dans l’arthrose, si ce n’est à un stade précoce pour rechercher des lésions intra-articulaires.

Contrôle radiologique après arthroplastie du genou.

rieurs sont responsables de blocages, ou de sensation d’accrochage intra-articulaire, le but est de faire disparaître ce symptôme. La douleur elle, n’est pas diminuée.

4/ Les ostéotomies Elles ont pour but de corriger le défaut d’axe dans le plan frontal et de diminuer ainsi les contraintes excessives sur un compartiment fémoro-tibial. Elles doivent corriger le défaut anatomique situé en général sur le tibia dans le genu varum et sur le fémur dans le genu valgum.

Gonarthrose fermoro-tibiale externe et fémoro patellaire sur genu valgum de15°.

DE QUELLES ARMES THÉRAPEUTIQUES DISPOSEZ-VOUS ? Il existe une gradation dans l’arsenal thérapeutique allant du traitement médical à la prothèse totale tri-compartimentale du genou, en passant par le nettoyage articulaire sous arthroscopie, l’ostéotomie et la prothèse uni-compartimentale. 1/ Le traitement médical C’est le passage obligatoire du traitement, il permet de juguler les poussées aiguës, d’évaluer la tolérance au mal des patients qui ne doivent pas entrer trop tôt dans un processus chirurgical. 2/ Place de l’arthroscopie dans le traitement de la gonarthrose Les techniques de débridements arthroscopiques n'ont pas montré une grande efficacité. Les bons résultats publiés dans la littérature sont bons de 50% à 65%, à court et moyen terme et se dégradent dans le temps. Ces techFlashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Seuls les patients ayant un antécédent traumatique et une symptomatologie de douleurs brèves et brutales peuvent espérer avoir une amélioration après l’arthroscopie.

Ablation d’un fragment libre de cartilage sous arthroscopie.

niques non invasives peuvent permettre de retarder l'heure de la prothèse de genou. Le rôle de ces techniques est donc moins important aujourd'hui qu'il ne l'était dans les années 19801990: la Viscosupplémentation est une nouvelle arme thérapeutique pouvant contrebalancer ces indications chirurgicales. Les meilleures indications sont à réserver aux patients présentant une symptomatologie mécanique de blocage, d'accrochage méniscal, ou ayant des corps étrangers mobiles intra-articulaires.

- Ménisectomie : il faut savoir limiter le geste à l’ablation isolée d’une languette méniscale instable. La présence d’une atteinte cartilagineuse dégénérative importante est un facteur péjoratif pour le résultat final. La présence d’une déviation axiale importante associée à une longue histoire de douleurs fait contre-indiquer l’arthroscopie.

Arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum - l'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) par fermeture externe : elle consiste à enlever un coin osseux sur le tibia. Il faut également sectionner une portion de péroné. - l'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) par ouverture interne : elle consiste à sectionner le tibia par un trait de coupe et écarter les berges du trait en y introduisant un coin osseux (pris sur le bassin) ou un coin artificiel (métal, ciment, substitut osseux).

3/ Les techniques arthroscopiques - Le lavage articulaire : Il apparaît avant tout comme un traitement de la gonarthrose en poussée, avec épanchements chroniques résistants aux infiltrations de corticoïdes, sans signe clinique de dérangement mécanique intra-articulaire (pas d’accrochage, pas de douleur brève et brutale en éclair). - Ablation de corps étrangers libres : Les corps étrangers sont souvent présents dans les gonarthroses évoluées. Les corps étrangers anté-

Ostéotomie de fermeture externe

Ostéotomie d’ouverture interne

Dossier Une fois l’indication chirurgicale posée, l’axe mécanique final souhaité doit être entre 3 et 5° de valgus. L’hypercorrection doit rester modérée, sinon elle risque d’entraîner une détérioration du compartiment externe.

En conclusion, le résultat des ostéotomies est globalement bon, permettant de diminuer ou de supprimer les douleurs pendant une durée qui est de 10 ans en moyenne. Les complications sont essentiellement représentées par les phlébites, les pertes de correction et les non-consolidations. A signaler, dans les ostéotomies tibiales par fermeture externe, il faut signaler la possibilité de parésie du nerf sciatique poplité externe (4%), les complications infectieuses sont rares. Les ostéotomies sont indiquées avant l’âge de 65 ans.

Ostéotomie tibiale de valgisation à 6 semaines post-op, consolidée.

Les composants d’une prothèse totale du genou sont : - Le composant fémoral qui resurface le fémur, il est fait d’un alliage métallique. - Le composant tibial peut être un élément composé d’une ou deux pièces. L’élément composé d’une seule pièce est fabriqué en plastique, l’élément composé de deux pièces est constitué d’un plateau métallique fixé à l’os et d’un insert en plastique fournissant une surface lisse sur laquelle repose le fémur. - Le composant rotulien ou patellaire, remplace la surface sousjacente de la rotule, qui exerce un frottement contre le fémur. La rotule n’est cependant pas toujours resurfacée. Le composant rotulien est entièrement en plastique ou avec une partie arrière faite d’un alliage métallique.

5/ Les prothèses articulaires La prothèse du genou remplace les surfaces articulaires en conservant tout ou partie de l’appareil ligamentaire. Les deux surfaces nouvelles s’articulent comme les anciennes et leur stabilité dépend de l’appareil ligamentaire conservé. L’os doit être préparé par des coupes osseuses, permettant de recevoir les surfaces des implants. Ceux-ci peuvent être cimentés ou non-cimentés, et alors les surfaces sont préparées avec des matériaux favorisant l’ostéo-intégration, c’està-dire la repousse osseuse sur la surface de l’implant. C’est l’arme extrême dans l’arsenal thérapeutique pour traiter les gonarthroses. Actuellement, cette intervention a depuis quelques années atteint l’âge adulte et peut être actuellement posée sans arrière-pensée.

Gonarthrose sur genu valgum isolé 50ans, ostéotomie fémorale d’ouverture externe.

Indication idéale d’ostéotomie a) A l’examen clinique - Le stade de l’arthrose : moins l’arthrose est évoluée, plus le résultat est favorable - Le morphotype tibial : l’existence d’un genu varum est un facteur positif en ce qui concerne le résultat - Le poids : la surcharge pondérale a un effet négatif quant au résultat des ostéotomies

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- Examen ligamentaire normal - Amplitudes articulaires normales - Pas d’arthrite inflammatoire - Âge inférieur à 55 ans b) A l’examen radiologique - Pincement fémoro-tibial interne isolé. - Pas de pincement fémoro-tibial opposé, ni fémoro-patellaire. - Déformation extra-articulaire supérieure à 5°.

Arthroplastie.

Prothèse unicompartimentale ou PUC

Vue de Profil d’une Prothèse unicompartimentale (PUC).

Prothèse unicompartimentale pour arthrose fémoro-tibiale isolée.

Indication idéale de prothèse unicompartimentale

croisé postérieur. Ce sont des prothèses dites à glissement. Il existe d’autres modèles, dans les cas où il n’y a plus de ligament valable ; ce sont des prothèses dites en contraintes, où la stabilité est due à un système d’emboîtement.

a) A l’examen clinique : - Douleur exquise sur un interligne fémoro-tibial interne ou externe isolé - Amplitudes articulaires normales - Testing ligamentaire normal (pas d’instabilité du genou et LCA présent) - Déformation réductible - Pas de surcharge pondérale (poids inférieur à 90 kg) - Pas d’arthrite inflammatoire b) A l’examen radiologique : - Pincement d’un compartiment unique - Pas de pincement fémoro-tibial controlatéral, ni fémoro-patellaire - Pas de déséquilibre sagittal - Déformation inférieure à 5° c) Contre-indications : - Arthrite inflammatoire - Laxité antérieure chronique Actuellement les prothèses unicompartimentales donnent un excellent résultat avec une récupération de la mobilité de plus de 120°, une indolence du genou et un genou stable. Actuellement et avec les nouvelles propriétés des nouveaux polyéthylènes, le résultat à long terme est beaucoup plus prometteur. Actuellement les arthroplasties unicompartimentales entrent de plus en plus en compétition avec les ostéotomies dans le traitement des gonarthroses latéralisées.

Il s’agit de la voie classique, l’incision est incurvée le long du bord interne de la rotule pour rejoindre la ligne médiane au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. L’arthrotomie est réalisée au bord interne du tendon quadricipital. Lorsque le patient est prêt, on peut réaliser des voies d’abord mini-invasives, sans toucher au quadriceps et en passant sous le muscle du vaste interne (voie dite subvastus). L’avantage de la voie d’abord interne est qu’il s’agit d’une voie d’abord largement utilisée, qui permet une exposition facile et large de l’ensemble des compartiments du genou.

Bilan pré-opératoire d’une prothèse totale du genou - L’examen clinique doit analyser le morphotype couché et debout, l’existence d’un décoaptation à la marche, la réductibilité de la déformation, l’état ligamentaire, l’existence d’un flessum ou d’un recurvatum, les amplitudes articulaires, l’état cutané et l’état vasculaire. - Le bilan radiologique doit comporter au minimum une radiographie de face et de profil des deux genoux, un incidence de schuss, un défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion et un pangonogramme en appui bipodal. - L’information au patient doit être complète. Il faudra par ailleurs vérifier l’état dentaire pouvant abriter une infection susceptible de se propager jusqu’à l’articulation. Un panoramique dentaire et un examen clinique devront être réalisés par le dentiste. L’examen clinique de la peau est fondamental, il ne doit pas présenter d’ulcère, ni de blessure et doit être indemne de toute infection, notamment en cas d’eczéma ou de psoriasis. Enfin, un examen cardiologique sera systématiquement demandé dans le bilan pré-opératoire.

b) La voie d’abord externe : La voie d’abord externe dite de Kebblish est parfois indiquée dans des genu valgum non-réductibles et très évolués. Quoiqu’il en soit, toute voie d’abord doit respecter la vascularisation sous-cutanée. Ainsi, la peau ne doit pas être trop décollée, sous peine de nécrose potentielle.

Elle est menée en général sans garrot. Elle dure en moyenne 1 à 2h. On utilise en per-opératoire si l’intervention est effectuée sans garrot, un récupérateur sanguin type cell saver, ce qui permet en général d’éviter les transfusions sanguines.

Les suites post-opératoires immédiates

Les différentes voies d’abord

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- La marche s’effectue avec appui complet et cannes anglaises au bout du deuxième jour. Les résultats sont bons ou très bons dans 90% des cas. - La mobilité post-opératoire dépend beaucoup de la mobilité pré-opératoire, elle s’améliore rapidement dans les deux premiers mois et cette amélioration peut se poursuivre jusqu’à 1 an. Dans la majorité des cas, elle atteint 90° en flexion, ce qui est un minimum pour une activité quotidienne satisfaisante, en particulier pour monter et descendre les escaliers. Elle peut aller dans un grand nombre de cas jusqu’à 120 voire 130°. - L’amélioration du flessum préopératoire éventuel est quasi constante. - La stabilité est sous la dépendance essentielle de la technique opératoire, par le rétablissement de l’équilibre de la tension ligamentaire.

Intervention

Les prothèses tri-compartimentales PTG La plupart des prothèses conservent les ligaments périphériques et même parfois le ligament

Les redons sont ôtés au bout du deuxième jour.

- Le lever est autorisé à J1, la rééducation avec mobilisation passive et active du genou commence au premier jour post-opératoire.

a) La voie d’abord interne du genou :

L’analyse radiologique post-opératoire va comporter l’étude de l’axe fémoro-tibial obtenu, qui doit être entre 0 et 5° de valgus. Le bilan radiologique va étudier fémoro-patellaire qui apprécie la congruence entre la rotule et le fémur. La persistance d’une subluxation externe va entraîner une usure anormale de la prothèse rotulienne. A distance, l’analyse radiologique va étudier la fixation des prothèses, l’existence d’un liseré et surtout de son évolutivité et la modification éventuelle du positionnement initial.

Dossier un second temps, en fonction du germe identifié. c) Complications spécifiques : Ces complications sont d’origine rotulienne ou liées au descellement de la prothèse. - Les complications rotuliennes : Elles sont représentées par des douleurs, une instabilité ou une fracture. Les douleurs rotuliennes peuvent être dues à une anomalie de positionnement de la rotule, rotule basse ou rotule subluxée en dehors, entraînant un conflit avec le bouclier trochléen. Une insuffisance de résection rotulienne crée aussi une hyperpression fémoro-patellaire. Ces complications sont donc liées le plus souvent à la technique chirurgicale.

Prothèse Totale du Genou à 1 mois post-opératoire, mobilité de 0/130°.

- Le descellement prothétique peut être dû à un défaut de positionnement initial - La raideur et les fractures peuvent aussi survenir. L’autre facteur de descellement à long terme est l’ostéolyse en rapport avec la réaction macrophagique aux débris de polyéthylène.

EN CONCLUSION : Les progrès actuels des arthroplasties de genou font que cette intervention est considérée comme l’une des procédures orthopédiques les plus fiables. Actuellement plus de 20 années d’études cliniques ont montré que 90% des patients ressentent une amélioration importante sur le plan de la douleur et de la qualité de vie. • Avant 50 ans dans les gonarthroses sur déviation frontale les ostéotomies (de valgisation ou de varisation) donnent encore d’excellents résultats. Mais le résultat dépend de la correction obtenue (entre 3 et 6° de Valgus).

Patient à 3 mois d’une PTG D, hospitalisé pour arthroplastie de genou G.

Complications communes à toutes prothèses a) Complications générales : Les complications thrombo-emboliques sont les plus fréquentes, parfois asymptomatiques. Les thromboses atteignent le plus souvent les veines surales, les veines jumelles ou les veines poplitées. b) Complications locales : - Les hématomes importants nécessitant une reprise chirurgicale sont rares. Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Il y a une indication à reprendre les hématomes de manière chirurgicale lorsque la peau est menacée.

- Hématome et nécrose cutanée sont la source d’infections postopératoires. L’origine d’une éventuelle infection est également per-opératoire ou hématogène à partir d’un foyer urinaire, digestif, dentaire ou cutané. La fréquence de ces infections peut être chiffrée à 2 %. Leur traitement nécessitera en général un lavage chirurgical précoce avec synovectomie complète et mise sous antibiothérapie intraveineuse. Lorsque l’infection n’est pas jugulée, il faudra retirer la prothèse et remettre en place une prothèse soit dans le même temps, ou dans

- Les nécroses cutanées surviennent essentiellement sur des genoux multi-opérés avec de nombreuses cicatrices. Il faudra savoir reprendre une cicatrice antérieure et éviter les incisions multiples et rapprochées, éviter les décollements cutanés. En cas de nécrose cutanée, il faut savoir ne pas attendre l’exposition de la prothèse, exciser la nécrose et assurer la couverture par un lambeau local.

• Après 50 ans les prothèses totales du genou et les prothèses unicompartimentales donnent d’excellents résultats et les complications sont surtout liées à la technique chirugicale. Ces prothèses ont une durée de vie de 20 ans et permettent de retrouver une autonomie rapide.

Dossier

LA RÉÉDUCATION DU GENOU DOULOUREUX NON OPÉRÉ Bernadette Rozeron-Travers MK – CMC Ambroise Paré - 92200 Neuilly-sur-Seine

Un genou pathologique est un genou qui fait mal. Cette douleur a été le motif de la consultation chez le médecin. Les douleurs du genou sont le plus souvent le résultat d’un dysfonctionnement articulaire (gonarthrose, syndrome rotulien…) ou musculaire (déséquilibre musculaire agoniste/antagoniste) ou des deux. L’objectif est d’associer le traitement médical et la rééducation car ils vont de pair. Ils sont complémentaires. Les enjeux de la rééducation sont doubles : - mettre en place un traitement physique précoce, car plus le traitement est instauré tôt, plus le résultat est bon, - mettre en place une auto-rééducation afin de prolonger dans le temps les séances de kinésithérapie.

Comment se met en place le traitement physique ? Dans quels buts ? Avec quels moyens et quelles méthodes ? 1. D’abord lutter contre la douleur

Ligament latéral Externe…). Ils diminuent la douleur par effet mécanique et thermique sur les tissus péri-articulaires. • La balnéothérapie qui permet un travail en décharge articulaire. Elle est précieuse lorsque le travail musculaire n’est pas supporté.

2. Puis, lorsque la douleur diminue, retrouver la mobilité articulaire et prévenir les attitudes vicieuses Plusieurs méthodes sont employées successivement : • Le travail en décharge de la mobilité, avec flexion extension du genou

dans les zones non douloureuses, rotations du genou afin de retrouver l‘amplitude articulaire quasi-normale. • Les postures ainsi que des exercices de contracté-relâché afin de récupérer l’amplitude articulaire (flessum du genou) (figure 1).

Trois types d’actions sont associés à ce stade : • Les massages qui contribuent fortement à la sédation globale de la douleur du genou ainsi que celle des points douloureux spécifiques. Ils améliorent aussi la circulation veineuse et péri-articulaire. • La physiothérapie avec les ultrasons qui sont utilisés sur les points douloureux d’origine musculaire ou ligamentaire (patte d’oie, ailerons rotuliens, Ligament latéral Interne, Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Figure 1

Dossier 3. Ensuite, l’entretien musculaire, essentiel dans la rééducation du genou, peut être amorcé… … en trois temps : • D’abord un travail statique du quadriceps : le patient est allongé, un petit coussin sous le genou, et il effectue une extension complète de la jambe associée à une rotation interne et une flexion dorsale du pied. Ce travail stimule plus spécifiquement le vaste interne et permet de verrouiller le genou (ce qui n’est parfois plus possible lors de cette affection) (figure 2). • Puis, après quelques séances, le travail dynamique peut commencer au niveau : - du quadriceps : uniquement dans les 30 derniers degrés d’extension pour éviter les contraintes articulaires. Le patient est couché ou assis, un coussin sous le genou, il fait une extension complète du genou tenue 10s, relâchée 10s et cela pendant 10mn (figure 3). - et des ischio jambiers : le patient est assis, coussin sous le genou, genou tendu, il effectue une flexion contre résistance manuelle douce du masseur-kinésithérapeute durant les 30 premiers degrés de flexion, 10s de contraction, 10s de relâchement. Cette flexion peut-être demandée associée à une rotation interne puis externe du pied ce qui permet de travailler spécifiquement les ischio jambiers (biceps crural, demi-membraneux et demi-tendineux) (figure 4). • Enfin, dès qu’il n’existe plus de douleur en position debout, le travail proprioceptif est entrepris : le patient est en équilibre sur un pied, le genou en appui déverrouillé. Cela permet de retrouver une stabilité de l’articulation et de redonner une assurance des appuis au patient (figure 5).

Figure 2

Figure 3

4. Enfin, pour prolonger le traitement au-delà des séances de kinésithérapie, l’éducation du patient est entamée L’objectif pour le patient de cette auto-prise en charge est de ménager ses articulations portantes afin de ralentir le processus de destruction articulaire. Dans cette perspective les conseils d’hygiène de vie sont fondamentaux : - lutter contre la surcharge pondérale - éviter le port de charges lourdes - restreindre les stations debout prolongées, les marches sur terrain accidenté, les accroupissements et le travail à genoux et même les stations assises prolongées - arrêter le port de talons hauts - éviter la montée et la descente des escaliers tant qu’il existe une douleur.

Figure 4 Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

kinésithérapeute (contractions isométriques du quadriceps et rééducation active). Ce travail de l’articulation doit toujours être indolore. En pratique, dès que des douleurs réapparaissent, le traitement doit revenir à la méthode de travail statique.

A noter qu’il existe des contre-indications à la rééducation : - l’inflammation provoquant une hyperalgie et quelquefois une hydarthrose, - et l’instabilité articulaire ne permettant pas de travail actif, encore moins de travail proprioceptif.

Conclusion Figure 5

Il est également recommandé : - d’observer des périodes de repos expliquer, - d’utiliser la position de repos suivante : coussin sous le genou en position allongée, en position assise flexion du genou supérieure à 110°, - de poser de la glace sur le genou en cas de retour de l’inflammation (genou chaud, douloureux),

La rééducation du genou douloureux non opéré est fondamentale car elle apporte au patient, en plus de la sédation de la douleur, une véritable autonomie de ses mouvements et notamment dans la marche et les changements de position. Rappelons encore que plus vite est débutée la rééducation plus les résultats sur l’articulation seront notables. Le simple fait de stimuler les muscles péri-articulaires redonne une force suffisante au patient pour stabiliser son articulation. Le rôle du masseur-kinésithérapeute est de soutenir psychologiquement le patient pour qu’il ait confiance en lui et soit persuadé que son auto-rééducation est la garantie de meilleurs résultats dans le long terme.

- de faire de la gymnastique en piscine (décharge de l’articulation), - et aussi de prendre temporairement une canne (qui sera toujours positionnée coté sain) pendant une période douloureuse pour éviter une boiterie. L’essentiel est l’auto rééducation active. Le patient reprend, tous les jours, les exercices appris avec le masseur-

La Chope des Puces et sa grande salle de concert Ouvert tous les jours sauf le mardi: * de 9h00 à 17h30 en semaine * de 9h00 à 20h00 le week-end * Musique le week-end de 14h00 à 20h00 animée par la famille Garcia * Restauration traditionnelle * En semaine menu à 9,90€ et à la carte à partir de 11€ Location, réservation et renseignement : 01 40 11 28 80 Salle neutre à partir de 2.000€ Réception formule buffet à partir de 48€ Musiciens à partir de 300€ Minimum 30 personnes Maximum en buffet 250 personnes, assis 100 personnes Espace Vente casquettes - livres - tee shirts CD

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Dossier

L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME EST EXTRÊMEMENT FRÉQUENTE Stéphane ADJIMAN Chirurgien urologue

L’âge représente une cause importante de ces dysfonctionnements. Au niveau local, les différentes structures sont la vessie, l’urètre, les muscles périnéaux et la paroi vaginale qui réalisent un ensemble complexe. La vessie perd avec l’âge de son élasticité car les fibres de collagène augmentent. La contractilité du muscle vésical (détrusor) se modifie avec l’âge. Enfin, le fonctionnement des capteurs responsables du déclenchement des contractions vésicales s’altère, ce qui peut entraîner dans certains cas une augmentation des contractions vésicales (vessie hyper active) responsable d’envies impérieuses ou au contraire l’altération des capteurs entraîne une hypo réflexivité vésicale, source d’une vidange vésicale imparfaite. L’urètre, comme la vessie, devient plus fibreux et moins souple. Il perd de sa densité musculaire d’où une faiblesse sphinctérienne. Le manque d’hormones (carence en œstrogène) contribue à une moindre irrigation des tissus. La muqueuse urétrale s’atrophie et s’assèche, devenant plus sensible aux infections qui participent à l’irritation des récepteurs sensitifs. Au niveau périnéal, outre le vieillissement musculaire, les carences hormonales, les grossesses, accouchements, prise de poids, antécédent d’intervention uro-gynécolo-

Il s’agit d’un véritable problème de santé publique dont la fréquence augmente avec l’âge. Elle représente également un sujet tabou et nombreuses sont les femmes qui n’osent parler de ce problème. Des solutions cependant existent. Leur mise en place nécessite une compréhension précise du mécanisme de l’incontinence urinaire. L’interview du Docteur Stéphane ADJIMAN, médecin au Centre d’Urologie de Paris et chirurgien au Centre Chirurgical Ambroise Paré, réalisée par FLASHMED EPU nous apporte ces précisions.

Quelle est la fréquence de l’incontinence urinaire ? Quels en sont les facteurs favorisants ? Réponse du Docteur Stéphane ADJIMAN : La fréquence est réelle. L’incontinence urinaire est souvent un sujet tabou. On estime qu’elle concerne environ 15% de la population féminine en France. Sa fréquence augmente avec l’âge et représente la première cause d’institutionnalisation Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

des personnes âgées. Elle concernerait plus de 80% des personnes âgées en institution et près de 30% des personnes de plus de 65 ans. L’incontinence urinaire a également un coût économique puisqu’elle est responsable d’une dépense d’environ 150 millions d’euros de soins médicaux et de 300 millions de garnitures absorbantes en France. Comme nous allons le voir, il existe différents types d’incontinence urinaire dont les mécanismes peuvent être variés mais l’augmentation de la fréquence de l’incontinence urinaire est globalement liée aux altérations des mécanismes locaux et du fonctionnement neuro-musculaire.

gique contribuent à la fragilisation du périnée, à quoi s’ajoutent les symptômes chroniques comme la toux, constipation, qui exercent une pression répétée sur ce faisceau de muscles. Enfin, au niveau vaginal, les carences hormonales, séquelles d’accouchement ou d’intervention uro gynécologiques retentissent sur la qualité des tissus, sur la flore vaginale et favorisent le développement de phénomènes inflammatoires pouvant être à l’origine d’épine irritative affectant la miction.

Existe-t-il plusieurs types d’incontinence urinaire ? S. ADJIMAN : Effectivement et ceci est un point tout à fait essentiel. L’interrogatoire est la première étape permettant d’établir un diagnostic précis et on distingue essentiellement : - l’incontinence urinaire d’effort : c’est une perte involontaire d’urines survenant lors d’un effort musculaire sans être précédée de sensation de besoin d’uriner. Elle est causée par le déséquilibre

Dossier entre la pression abdominale augmentée par l’effort et la capacité de résistance du sphincter. Elle peut être provoquée par le rire, la toux, la course, la marche, la levée d’un poids, certains sports, voire les rapports sexuels. - L’incontinence urinaire par impériosité : la perte des urines survient à la suite d’une envie pressante, impérieuse. Elle est liée à l’hyper activité vésicale. Il se produit alors des contractions inappropriées du muscle vésical (détrusor) qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes habituels. Il est donc tout à fait important par l’interrogatoire d’essayer de distinguer ces deux types principaux d’incontinence. Ceci est possible dans un grand nombre de cas mais il ne faut pas négliger le fait que dans au moins un cas sur deux, l’incontinence urinaire est dite mixte, c’est-à-dire lorsque l’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence par impériosité sont associées chez une même patiente. Un exemple fréquent est celui de la pollakiurie dite de précaution, c’est-à-dire que la patiente, pour éviter d’avoir des fuites urinaires à l’effort sur une vessie trop pleine, va progressivement volontairement aller uriner de façon rapprochée «pour avoir une vessie vide le plus souvent possible». Ceci peut induire à terme une modification de la perception du besoin d’uriner et la patiente peut en quelque sorte perdre le contrôle de son besoin en allant uriner de plus en plus souvent pour des quantités de plus en plus faibles. Bien sûr, ces diagnostics d’incontinence urinaire peuvent être distingués des pièges classiques que

sont les fuites par regorgement qui traduisent l’évacuation involontaire du «trop plein vésical». Le diagnostic est souvent clinique par la découverte d’un globe vésical mat à la percussion. Enfin, il faut distinguer cette pathologie des fistules vésico-vaginales (communication anormale entre la vessie et le vagin) avec un écoulement permanent jour et nuit qui surviennent dans un contexte post obstétrical ou chirurgical particulier.

S. ADJIMAN : Bien sûr, l’examen clinique reste un temps essentiel de la prise en charge de l’incontinence urinaire. Il se fait sur une vessie pleine. Il permet d’apprécier la trophicité des tissus, des éventuelles séquelles des interventions chirurgicales ou obstétricales antérieures, d’apprécier l’existence d’un éventuel prolapsus associé. Dans l’incontinence urinaire d’effort, la toux ou la poussée abdominale peuvent s’accompagner de fuites urinaires plus ou moins importantes (jusqu’à un jet) qui sont corrigées par des manœuvres (manœuvre d’Ulmsten ou le TVT test) qui consistent à réaliser un soutènement de l’urètre par deux doigts vaginaux placés de part et d’autre de l’urètre. Ce test permet, s’il corrige des fuites urinaires, d’être un élément prédictif du succès d’une éventuelle intervention chirurgicale.

Quelles sont les autres données de l’interrogatoire ? S. ADJIMAN : L’interrogatoire doit également apprécier le retentissement clinique de ces suites et s’attacher à une quantification la plus objective possible, circonstances exactes des fuites, quantification la plus objective possible, nombres de protections mises, poids des fuites éventuel, mais il est clair qu’à ce niveau intervient une subjectivité importante. Certaines femmes auront des fuites quantitativement importantes qu’elles jugeront «acceptables». A l’inverse, chez d’autres femmes, la fuite de quelques gouttes lors d’un effort physique significatif sera jugée comme insupportable et source d’une grande inquiétude pour elle. Le questionnaire Ditrovie permet de reprendre ces éléments et de quantifier par une échelle simple à la fois l’importance des fuites et leur retentissement sur la qualité de vie (document joint).

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L’examen clinique est-il important ?

d’

tative» (tumeur, infection) qui se traduirait par une pseudo incontinence urinaire par impériosité et d’autre part de préciser exactement le mécanisme de l’incontinence urinaire. Pour cela, il faut réaliser au minimum un ECBU avec antibiogramme, un prélèvement vaginal avec antibiogramme, une échographie pelvienne et de l’appareil urinaire et enfin un examen uro dynamique. Dans le cas d’une incontinence par impériosité, il paraît également prudent de réaliser un frottis urinaire (examen cytologique des urines) pour être certain que l’impériosité ne soit pas en rapport avec un carcinome in situ de la vessie (épaississement inflammatoire et tumoral de la paroi de la vessie) pour lequel l’échographie peut être peu contributif et lorsqu’il existe le moindre doute, il faut réaliser en complément un examen cystoscopique.

Comment se pratique cet examen uro-dynamique ? S. ADJIMAN :

Quels autres tests à réaliser et pour quelle raison ? S. ADJIMAN : On ne peut décider de la prise en charge d’une incontinence urinaire sur les simples données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Le but des examens complémentaires est double : d’une part d’éliminer une pathologie pelvienne pouvant jouer le rôle «d’épine irri-

i d P i

C’est un examen simple, de morbidité réduite… mais très informatif. Il permet d’étudier le comportement de la vessie et du sphincter pendant le remplissage de la vessie, la miction et à l’occasion d’effort. Il se pratique par sondage avec des sondes possédant deux ou trois capteurs de pression, ellesmêmes reliées à un enregistreur. Le remplissage de la vessie se fait au sérum physiologique. Avant cet examen, il faut bien évi-

demment s’assurer de l’absence d’infection urinaire et couvrir le geste par une antibiothérapie monodose, le plus souvent à base de Fosfomycine. L’examen urodynamique permet de connaître la capacité fonctionnelle de la vessie (normale 300 à 500 ml), sa sensibilité et l’activité du muscle vésical avec l’apparition de besoins successifs correspondant à des remplissages précis de la vessie, la pression qu’est capable de développer le sphincter urinaire, le débit urinaire lors de la miction avec le volume uriné et le résidu post mictionnel. Sa pratique doit être aujourd’hui recommandée de façon systématique dans la prise en charge de toute incontinence urinaire d’effort. Dans le cas de l’incontinence urinaire par impériosité, on peut envisager de réaliser un examen uro dynamique en cas d’échec d’un premier traitement médical.

doit être posée avec précision. Les solutions envisageables sont : - Non chirurgicales par la pratique d’une kinésithérapie avec électro stimulation. - Chirurgicales qui reposent essentiellement sur la mise en place d’une bandelette sous urétrale. - Enfin, dans les cas plus difficiles, d’autres solutions sont envisageables (mise en place d’un sphincter artificiel, ballonnet péri-urétraux, injections et infiltrations péri urétrales. La place de la kinésithérapie est réelle. Elle s’adresse cependant à des incontinences urinaires quantitativement peu importantes.

Les traitements ne sont donc pas constamment efficaces. Quelles sont les autres possibilités ? S. ADJIMAN : La rééducation est un complément utile de la pharmacologie. Elle consiste d’abord à redonner les bonnes habitudes mictionnelles puis à effectuer un travail le plus souvent basé sur le bio feed back c’est-à-dire de permettre à la patiente d’apprendre à maîtriser son périnée. La prise en charge par la kinésithérapie doit être individualisée et ne pas se résumer à un exercice solitaire de la patiente avec la machine.

La stimulation électrique du sphincter et de la musculature périnéale permet de renforcer le tonus et de corriger l’incontinence urinaire. La réalisation de 15 à 20 séances initiales réalise un test clinique. Si l’amélioration est obtenue, alors il peut être utile de poursuivre les séances de kinésithérapie ou de les renouveler si dans l’avenir devait réapparaître cette incontinence mais à l’inverse, si aucun résultat n’était obtenu à l’issue de ces 15 premières séances, il est alors le plus souvent inutile de prolonger les prescriptions comme on le voit parfois avec certaines femmes qui consultent après avoir réalisé 50 ou 100 séances de rééducation.

Quelles sont les autres solutions ? S. ADJIMAN :

Comment réaliser la prise en charge d’une incontinence par impériosité de première intention ? S. ADJIMAN : L’incontinence par impériosité prédominante est du ressort d’un traitement médicamenteux. Il s’agit du traitement anti-cholinergique destiné à mettre au repos le muscle vésical. Plusieurs familles de traitement sont possibles : l’Oxybuyinine (Ditropan, Driptane), le chlorure de Trospium (Céris), la Tolterodine (Detrusitol) ou la Solifénacine (Vesicare). Attention aux contre-indications (glaucome). Ces traitements ont en commun la possibilité d’une constipation et d’une sécheresse buccale. Il convient d’adapter la posologie et de débuter par des doses les plus faibles possibles. En période post-ménopausique, il est utile d’associer ces traitements avec une œstrogénothérapie locale par applications quotidiennes ou un jour sur deux d’ovules ou de crème vaginale. Ces traitements permettent dans près de 75% des cas une amélioration significative de la symptomatologie. Il convient de conseiller également à la patiente sous l’effet des traitements d’espacer volontairement l’intervalle mictionnel pour briser le cercle d’automatisme qui s’est mis en place. De la même façon, il convient de lui recommander de supprimer les conduites de précaution excessives qu’elle a pu mettre en place. Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

15 à 30 minutes. Elle est réalisée le plus souvent au cours d’une courte hospitalisation (24 heures). La bandelette doit être parfaitement positionnée, c'est-à-dire ne pas venir au contact direct de l’urètre mais un intervalle de 2 à 3 mm doit être respecté entre ces deux structures (figure 1 et 2).

Deux autres thérapeutiques sont aujourd’hui possibles. Il s’agit : 1°) de l’injection de toxine botulique dans le muscle vésical (détrusor) par voie endoscopique. Cela permet de faire disparaître les contractions désinhibées des vessies hyper actives. Leur efficacité dure environ six mois et la tolérance est souvent bonne.

Qu’en est-il des solutions chirurgicales ?

2°) La neuromodulation qui permet de prendre en charge certaines vessies hyper actives, rebelles aux traitements classiques. La neuromodulation consiste à stimuler les racines sacrées. Le premier temps est la réalisation d’un test de stimulation qui consiste à placer sous anesthésie locale une électrode externe, réglable par la patiente. Ce test dure quelques jours et si le bénéfice obtenu est suffisant, on procède à l’implantation définitive. Dans ce cas, l’électrode est fixée chirurgicalement au sacrum et reliée au stimulateur implanté en sous cutané, fonctionnant comme un pace maker. Ce stimulateur peut être réglé par un programmateur externe. Les résultats de ces techniques sont encourageants mais n’en font pas aujourd’hui un traitement de première intention.

S. ADJIMAN : Les solutions chirurgicales ont aujourd’hui considérablement progressé au cours des dix dernières années et permettent d’obtenir une guérison dans plus de 95% des cas quand l’incontinence urinaire ne s’accompagne pas d’un déficit sphinctérien et dans près de 75% des cas lorsque l’examen uro dynamique a montré la présence d’un déficit sphinctérien. Le principe en est simple. Il consiste à mettre en place une bandelette sous l’urètre. La bandelette n’a pas pour objet de cravater l’urètre mais de limiter sa course, l’urètre venant se fermer lors d’un effort sur la zone de fixité que représente la bandelette sous urétrale. Aujourd’hui, le trajet se fait par voie obturatrice, ce qui simplifie encore l’intervention chirurgicale. Celle-ci peut être réalisée sous anesthésie péridurale ou sous anesthésie générale. Elle consiste en la réalisation d’une courte incision vaginale (1 cm). La bandelette est ensuite glissée en para urétral et extériorisée de part et d’autre des grandes lèvres à hauteur de la ligne clitoridienne. Sa mise en place est aisée, l’intervention elle-même durant de

Dans le cas d’une incontinence urinaire d’effort, quelles sont les solutions ? S. ADJIMAN : Les solutions à mettre en œuvre dépendent d’une indication qui

Il y a objectivement peu de douleurs post opératoires et la patiente peut reprendre rapidement son activité. Le TVT obturateur représente aujourd’hui l’intervention réalisée de façon simple et courante. Ses résultats sont reproductibles et excellents. La simplicité de ce geste chirurgical doit cependant continuer à peser avec prudence la réalisation d’une intervention chirurgicale. L’indication doit être parfaitement posée par un interrogatoire minutieux et un examen uro dynamique précis.

La bandelette sous urétrale résout-elle tous les problèmes ? S. ADJIMAN : Non. Comme nous l’avons vu, elle permet toutefois d’obtenir d’excellents résultats. Il existe cependant des situations rebelles, notamment en cas d’insuffisance sphinctérienne importante, et c’est alors la place éventuelle d’autres dispositifs chirurgicaux (injections péri urétrales figure 3) supplantés aujourd’hui par la mise en place de ballonnets péri urétraux qui viennent comprimer le canal de l’urètre comme le réaliseraient «deux joues prostatiques» (figure 4 et 5), le traite-

Dossier ment de référence étant néanmoins réalisé par le sphincter artificiel qui consiste en un système hydraulique (pompe et réservoir) relié à un manchon que l’on place autour de l’urètre et qui vient comprimer l’urètre de façon à éviter les fuites et relâcher l’urètre lors de la miction.

ECHELLE DITROVIE

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires : (entourez la réponse de votre choix) Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Enormément

(1) vous ont-ils gêné lorsque vous étiez à l’extérieur de chez vous ?

(2) vous ont-ils gêné pour faire les courses ou les achats ?

(3) vous ont-ils gêné pour porter quelque chose de lourd ?

(4) ont nécessité que vous interrompiez fréquemment votre travail ou vos activités quotidiennes ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

Jamais

Rarement

De temps en temps

Souvent

En permanence

(5) avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation ?

(6) avez-vous craint de sentir mauvais ?

(7) avez-vous perdu patience ?

(8) avez-vous craint de sortir de chez vous ?

(9) avez-vous été obligé de vous relever plusieurs fois pendant votre sommeil ?

(10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez vous actuellement votre qualité de vie ?

Excellente

Mauvaise

TOTAL : SCORE GLOBAL : somme des scores aux 10 questions divisée par 10 INTERPRETATION DU SCORE : 1 = correspond à une patiente peu gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualité de vie. 5 = correspond à une patiente extrêmement gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualité de vie.

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ACTUALITÉS... ADOLESCENTS DE TOUS PAYS : BOUGEZ-VOUS !

es bienfaits de l’exercice physique sont bien connus : diminution du risque d’obésité, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral, de diabète de type II, de cancer du colon et du sein, amélioration de la tension artérielle et réduction de l’obésité.

Au total La sédentarité par manque d’exercices physiques devient un problème mondial de santé chez les adolescents. JIM 13/07/2010 Guthold R et coll. Physical activity and sedentary behavior among schoolchildren : a 34-country comparison. J Pediatr. 2010;157:43-49

Entre 2003 et 2007, l’OMS a évalué l’activité physique des 1315 ans dans 34 pays en développement répartis dans le monde selon 3 critères : l’activité physique globale en dehors du sport scolaire, les activités sédentaires en dehors de la classe et les modes de transport scolaire. • Les jours actifs comportent une activité physique d’au moins 60 minutes, les recommandations de l’OMS sont de 5 jours par semaine. • Les conduites sédentaires sont définies comme le temps passé assis (TV, jeux vidéos) d’au moins 3 heures/jour, en dehors de la classe ou des devoirs. • Le transport scolaire est actif s’il se fait par marche ou vélo au moins une fois par semaine. Résultats : Les adolescents des pays en voie de développement ne font pas assez d’exercices physiques (seuls 23,8% des garçons et 15,4% des filles pratiquent suffisamment). Ce sont les Philippins et les Zambiens qui bougent le moins (8,8%). Dans les Emirats Arabes, 18,6% font de la marche ou du vélo, tandis qu’en Chine 84,8% pratiquent le vélo. En majorité, 1/3 des adolescents passent plus de 3h/jour à des activités sédentaires, en ne comptant pas le temps assis à l’école ou à faire les devoirs. Ces constatations se retrouvent dans les pays dits “développés” (Europe et Amérique du Nord) : 25% des garçons et 15 % des filles seulement ont une activité physique suffisante à 13 ans, et à 15 ans, ils ne sont plus respectivement que 20 et 12%.

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Actualités DOULEUR ANGINEUSE ? PRENEZ DE L’ALLOPURINOL raitement de base de la goutte, l’allopurinol agit comme hypo-uricémiant, mais pourrait aussi réduire la consommation d’oxygène du myocarde dans l’angor d’effort stable, d’après des études expérimentales sur l’animal mais aussi sur l’homme. Pour conforter ces études, une équipe anglaise de Dundee a réalisé un essai randomisé en double aveugle croisé. On a administré à 65 malades ayant un angor stable (avec épreuve d’effort positive) avec des lésions coronariennes constatées à l’angiographie, soit 600 mg/jour d’allopurinol (la posologie habituelle pour le traitement de la goutte est de 100 à 300 mg/j), soit un placebo, en plus de leur traitement habituel (statines, anti-angineux divers dont bêta-bloqueurs, inhibiteur de l’enzyme de conversion, aspirine…). Après 6 semaines de traitement, les malades changeaient de groupe pour 6 autres semaines. Le principal critère de jugement choisi, paramètre objectif, a été le délai d’apparition d’un sous-décalage du segment ST (delta ST) à l’effort. Résultats : Le delta ST médian est passé de 249 secondes (s) sous placebo, à 298 s sous allopurinol (p=0,0002), de plus la durée totale de l’effort est passée de 307 à 393 s (p=0,0003) et le délai d’apparition des douleurs angineuses de 272 à 304 s (p=0,001). On assiste également à un espacement des crises douloureuses angineuses, là où les patients avaient au moins une crise par semaine (passage de 2,3 crises à 1,3 ; p=0,053). Mais le nombre de sujets inclus dans cette analyse était très limité (n=26). Aucun effet secondaire au traitement n’a été rapporté. L’allopurinol semble donc avoir une action anti-ischémique coronarienne comme celle constatée avec les anti-angineux classiques dont les bêta-bloquants, probablement par un effet métabolique plutôt qu’hémodynamique. Ces résultats demandent à être confirmés par d’autres études, multicentriques et plus larges. Beaucoup reste à faire : compréhension du mécanisme d’action de l’allopurinol, détermination de sa place dans la prise en charge de l’angor stable, étude de son action sur la morbi-mortalité… On peut déjà citer d’autres qualités de ce médicament : bonne tolérance notamment hémodynamique (connu depuis plus de 40 ans, commercialisé depuis 1968), coût très faible (donc convenant aux pays en émergence), possibilité d’association avec d’autres anti-angineux.

JIM 14/06/2010 Noman A. et coll. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina : a randomized, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010: publication avancée en ligne le 8 juin 2010 (DOI: 10.1016/S01406736(10)60391-1 Antony R et coll. Allopurinol for chronic stable angina: old drug, new tricks ? Lancet 2010 ; publication avancée en ligne le 8 juin 2010(DOI;10.1016/S01406736(10)60578-8)

La revue est consultable sur notre site internet www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

GONARTHROSE : LA RÉÉDUCATION, ET ENCORE DE LA RÉÉDUCATION a rééducation semble être une des meilleures thérapies de la gonarthrose. Mais sous quelle forme ? Pour essayer d’y répondre une étude a été faite sur 273 patients, jeunes et sédentaires présentant une gonarthrose peu évoluée (grade II de Kellgren et Lawrence), réparties en 3 groupes : • Un groupe traité en “rééducation intensive”, 3 fois par semaine pendant 9 mois, suivie de 15 mois d’auto-rééducation, • Un 2ème groupe “éducation”, où les patients reçoivent des informations détaillées sur leur pathologie, puis s’auto-rééduquent à partir de cette éducation, • Un 3ème groupe alliant les deux méthodes “rééducation intensive” et “éducation”. Une évaluation est réalisée au début de l’étude, puis à 9 et 24 mois, par des tests de performance physique par exemple en isocinétique, ergonomiques, dans les escaliers, sur le WOMAC, le SF-36 et le VAS douleur patient.

Résultats On constate une amélioration dans les 3 groupes, de 40% en moyenne sur la douleur, mais aussi au niveau des mesures objectives. Il n’y a pas eu de différence entre les 3 groupes. Cette amélioration est très nette dans les 10 premiers mois, puis semble plus modeste, en plateau. Conclusion Dans une population jeune, sédentaire avec une gonarthrose peu évoluée, la rééducation semble être un traitement bien efficace, que ce soit par un kinésithérapeute ou en auto-rééducation. JIM 13/07/2010 McKnight P and coll. A comparison of strengh training, self-management, and the combination for early osteoarthritis of the knee. Arthritis and rheumatism (Arthritis Care & Research). 2010; 1: 45-53

HÉMANGIOMES, DITES-VOUS ?

• Le syndrome S.A.C.R.A.L se définit par une association d’un hémangiome du siège à un dysraphisme spinal et des anomalies morphologiques anogénitales et urologiques, • Le syndrome P.E.L.V.I.S correspond à des anomalies proches de la même zone. Les complications de l’hémangiome se répartissent en ulcérations péribuccales, en risque d’amblyopie en cas de localisation palpébrale ou en insuffisance cardiaque en cas d’hémangiomes hépatiques multiples. Pour ce qui est du traitement, sont utilisés : les corticoïdes topiques, intra-lésionnels ou systémique, le propanolol qui supplante de plus en plus les corticoïdes, l’interféron alpha, le cyclophosphamide, le laser vasculaire ou la chirurgie d’exérèse, discutés au cas par cas. Mais en général, on ne traite pas l’hémangiome, on se contente d’en suivre l’évolution car il régresse normalement à partir d’un an.

hémangiome du nourrisson est une pathologie qui atteint plus les filles que les garçons (4 contre 1). On estime qu’entre 1 et 10% des enfants de moins de 12 mois en sont affectés. Les petits Africains et Asiatiques sont plus épargnés que les enfants Européens. L’hémangiome proviendrait de la migration de cellules du placenta vers la peau du fœtus. Un marqueur (GLUT 1) de l’hémangiome, transporteur de glucose, a été reconnu aussi au niveau du placenta. L’hémangiome, parfois invisible à la naissance, augmente progressivement de volume dans les premiers mois de vie et régresse normalement à partir d’un an. Il se présente comme une tumeur rouge, quand il est superficiel, lésion bleutée quand il est sous-cutané, rouge et bleu quand il est mixte. L’hémangiome se trouve principalement au niveau céphalique (> moitié), peut se voir en tout point du tégument mais aussi au niveau des muqueuses. Les hémangiomes multiples (hémangiomatose) sont classés en trois catégories : • Le syndrome P.H.A.C.E correspond à l’association de l’hémangiome à des anomalies de la fosse postérieure, artérielles, oculaires et du sternum,

L’

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JIM 13/07/2010 SCHWARZT RA et coll. :Infantile hemangiomas : a challenge in pediatric dermatology. JEADV 2010 ; 24 : 631-8

Actualités PRURIT : ESSAYEZ L’ACUPUNCTURE n sait déjà que l’acupuncture a un effet antiprurigineux sur le prurit expérimental. Pourquoi pas sur le prurit associé à une dermatite atopique ? Une étude prospective randomisée croisée en double aveugle et contre placebo a été réalisée chez 30 patients ayant une hypersensibilité de type I pour l’acarien Dermatophagoides pteronyssinus ou pour le pollen de graminées. Ces 30 patients ont été randomisés en trois groupes : • Un, traité avec acupuncture vraie (AV) • Un, avec placebo (AP) • Un sans acupuncture (NA) Un prick-test cutané à l’allergène incriminé a été pratiqué avant et après l’acupuncture pour voir s’il y a un éventuel effet préventif et/ou thérapeutique. Une échelle visuelle analogique permet de quantifier l’intensité du prurit.

Résultats L’intensité du prurit était significativement plus basse en cas d’acupuncture vraie (35,7 +/- 6,4), qu’en l’absence d’acupuncture (45,9 +/-7,8) ou avec l’acupuncture placebo (40,4 +/-5,8) à titre thérapeutique et en préventif : AV (34,3 +/- 7,1), AP (37,8 +/- 5,6), et NA (44,6 +/- 6,2). On constate également un effet préventif de l’acupuncture attesté par la taille de la papille des prick-tests. Récemment des études ont mis en évidence une influence centrale de l’acupuncture avec activation spécifique de certaines régions cérébrales impliquées dans le prurit comme le thalamus ou le système limbique. On évoque un rôle des enképhalines ou des bêta-endorphines.

JIM 09/07/2010 Hellgren J. Influence of acupuncture on type I hypersensitivity itch and the wheal and flare response in adults with atopic eczema – a blinded, randomized, placebo controlled, crossover trial. Allergy 2010 ;65:903-910

DÉPRESSION ET RISQUE DE DIABÈTE ne étude américaine (Eaton et coll) avait mis en évidence, il y a une quinzaine d’années, une association entre diabète incident et un trouble dépressif majeur. Ce lien entre diabète et dépression, confirmé depuis par d’autres études, fonctionne dans les deux sens : • la dépression augmente le risque de diabète • le diabète augmente le risque de dépression Plusieurs études épidémiologiques attestent cette liaison, indépendamment des Ethnies (par exemple chez des sujets Afro-Américains, Caucasiens, Chinois ou Hispaniques). Comment l’expliquer ? La dépression est une maladie de causes plurifactorielles, elle est associée à un manque d’exercice physique, à un manque de soins (poor self-care) et souvent à une obésité sévère qui sont aussi des facteurs de risque pour le diabète. Par ses aspects de “stress chronique”, elle pourrait être à l’origine d’une sécrétion excessive de cortisol. Le traitement antidépresseur pourrait presque “doubler” le risque diabètogène, du fait de sa durée. On estime à environ 8 % l’augmentation du risque de diabète dû à la dépression. Les dépressions les moins sévères semblent associées dans certaines études, à une augmentation importante du risque de diabète, peut-être parce que considérées comme “mineures” , elles sont moins traitées, aboutissant in fine à l’augmentation du risque d’incidence diabétique. Il s’agit donc de traiter “sérieusement” la dépression, à quelque degré de sévérité qu’elle se manifeste, non seulement pour des raisons d’inconfort psychosocial, mais aussi en raison du risque métabolique.

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JIM 12/07/2010 Lyketsos CG. Depression and diabetes : more on what the relationship might be. Am J of Psychiatry 2010;167(5) :496-497.

Chers confrères Flashmed EPU est une nouvelle revue. Nous essayons à chaque numéro d’améliorer son contenu et sa qualité afin de mieux vous satisfaire. C’est pourquoi nous souhaiterions avoir votre avis sur les objectifs à développer, les améliorations à réaliser dans votre revue. N’hésitez pas à nous contacter par notre site Internet www.flashmedepu.fr, ou par mail flashmedepu@gmail.com. Le site web va se développer dans les prochains mois, vous permettant de communiquer et poser vos questions par mail. Un système de petites annonces sera également mis en place. Nous attendons avec impatience vos remarques et suggestions en ce qui concerne la revue et le site. Nous vous remercions de votre intérêt et de votre aide pour améliorer votre revue dont l’objectif est une aide dans votre exercice quotidien.

L’équipe Flashmed EPU

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Actualités STRESS ET MODIFICATION DE L’HIPPOCAMPE a neuro-imagerie moderne avait déjà mis en évidence des anomalies globales de l’hippocampe dans le syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Pour aller plus loin dans l’étude du rôle de l’hippocampe dans le SSPT, un travail a été effectué en Californie, incluant 17 vétérans avec “traumatisme au combat et SSPT” et 19 vétérans témoins sans SSPT. La méthodologie est celle des essais en aveugle, les radiologues qui analysent les clichés ne disposent d’aucune information clinique pouvant les influencer. Les images fournies par une IRM à haute résolution (4 teslas) permettent d’étudier les sous-structures de l’hippocampe : le gyrus dentelé et la corne d’Ammon, elle-même divisée en trois parties (CA1, CA2 et CA3). Le cortex entorhinal est constitué par les informations allant vers l’hippocampe (afférences). Le subiculum véhicule les informations sortant de l’hippocampe (efférences).

Résultats Pour la première fois en médecine humaine les auteurs ont pu mettre en évidence des modifications associées à un SSPT, intéressant certaines zones précises de l’hippocampe : perte de volume de la région de CA3 et du gyrus dentelé. Il s’agit d’une confirmation d’études antérieures réalisées sur des animaux faisant penser que le stress chronique modifie la neurogénèse et altère les connexions dendritiques.

JIM 26/05/2010 Wang Z et coll. Magnetic resonance imaging of hippocampals subfields in posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2010 ; 67 (3) : 296-303

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QUESTIONNAIRE Quels sont les thèmes médicaux que vous souhaitez voir abordés ? Réponse :

Pour vous, Flashmed EPU est une publication : ❒ Qui est utile dans votre exercice quotidien ❒ Que vous lisez dans un cadre informatif ❒ Qui n’a aucun intérêt

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Vous pouvez envoyer le coupon réponse à l’adresse suivante : Flashmed EPU - 21 rue du Tunnel – 75019 PARIS Ou par mail à : flashmedepu@gmail.com Toute l’équipe de Flashmed EPU vous remercie d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire et espère, grâce à celui-ci, s’améliorer de parution en parution. Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

OSTÉOPOROSE ET FRACTURES : ET LE POIGNET ? n parle moins souvent des fractures du poignet en rapport avec l’ostéoporose que celles du col du fémur ou des vertèbres. Pourtant elles sont évaluées annuellement de 8 à 10/1000 années-personne, alors que la fracture du col du fémur n’est qu’à 7 par 1000 années-personne. Peut-être parce qu’elles affectent les femmes de moins de 75 ans, et bien portantes dans l’ensemble. Pourtant elles sont tout autant handicapantes. Une étude américaine basée sur le suivi de cohorte a intéressé 6107 femmes âgées d’au moins 65 ans, sans fracture du poignet ou de hanche à l’inclusion, entre septembre 1986 et octobre 1988. Lors du suivi de 7,6 ans, 268 femmes (4,4%) ont eu une fracture du poignet et 15% ont présenté des difficultés fonctionnelles importantes (tâches ménagères diverses dont préparation des repas, conduite de voiture, montée de marches…). Après les ajustements sur les facteurs pouvant influer sur le déclin fonctionnel (âge, indice de masse corporelle, état de santé, mode de vie, comorbidités, fonction neuromusculaire…), le risque d’impotence fonctionnelle est supérieur de près de 48% (odds ratio 1,48 ; IC 95% ; 1,042,12) par rapport à celui des femmes sans fracture du poignet. Ces fractures du poignet, estiment les auteurs, ont des conséquences fonctionnelles qui invalident autant que le diabète, l’arthrose ou les chutes. Il convient donc d’insister sur la prévention : prise en charge de l’ostéoporose, diagnostic précoce, exercices physiques, vitaminothérapie D, aménagement des logements et kinésithérapie pour la récupération.

JIM 16/07/2010 Edwards BJ et coll. Functional decline after incident wrist fractures –Study of Osteoporotic Fractures : prospective cohort study. BMJ 2010;341:c3324

Le site de Flashmed EPU a changé de présentation pour simplifier son utilisation et améliorer sa lisibilité www.flashmedepu.fr Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Actualités VITAMINE D, ATTENTION !

d'un mois et 90 nmol/l au bout de trois mois pour rester élevés (> ceux du groupe placebo) au 12ème mois.

stéoporose, chutes, fractures…, la supplémentation en vitamine D est connue pour être efficace. Mais l’observance thérapeutique n’est pas garantie, d’autant que l’ostéoporose est une maladie chronique, à fortiori asymptomatique. L’administration d’une dose unique orale annuelle de 500 000 UI de cholécalciférol serait-elle la solution ? Oui, si elle est aussi efficace sur le long terme pour prévenir chutes et fractures. Une étude randomisée en double insu contre placebo a été réalisée de 2003 à 2008 chez 2256 femmes âgées de 70 ans ou plus, vivant dans une communauté. La vitamine D et le placebo ont été administrés chaque automne ou chaque hiver. Les chutes et les fractures ont été recensées mois par mois, avec études radiographiques. Dans un sous-groupe de 137 personnes, les taux sériques de 25-hydroxycholécalciférol et de parathormone ont été systématiquement dosés.

Conclusion Contrairement à toute attente, une prise orale unique annuelle d’une dose très élevée de cholécalciférol (500 000 UI) augmenterait le risque de chutes et de fractures, chez les femmes âgées. D’autres études sont à attendre pour confirmer ces résultats et en expliquer les raisons.

Résultats Dans le groupe traité : le risque relatif (RR) de fracture était de 1,26 (vs placebo ; p=0,047), alors que le RR de chute était de 1,15 (vs placebo ; p=0,03). Au cours des trois premiers mois de traitement, le RR de chute était de 1,31, et dans les 9 mois suivants de 1,13. Les taux sériques de 25-hydroxycholécalciférol dans le sous-groupe de 137 femmes, étaient <25nmol/l chez moins de 3% des sujets. Après la prise de vitamine D, on assiste à une augmentation rapide et progressive des taux de 25-hydroxycholécalciférol, atteignant 120nmol/l au bout

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JIM 25/06/2010 Sanders KM et coll. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women ; A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 303: 1815-1822.

TÉLÉ ET MORTALITÉ de 1 heure par jour du temps passé devant la télévision augmentait la mortalité toutes causes (ratio de mortalité 1,05 IC 95% 1,01-1,09 ; p = 0,03) ainsi que la mortalité de cause cardiovasculaire (1,08 ;1,01-1,16 ; p = 0,02), et ceci indépendamment de l’âge, du sexe, du niveau d’éducation, du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’existence d’un diabète, de la prise d’antihypertenseurs et d’hypolipémiants, des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire et de cancer, de l’indice de masse corporelle, de la dépense énergétique liée à l’activité physique. Par contre on n’a pas trouvé de lien significatif entre accroissement de 1 h /j du temps passé devant le petit écran et la mortalité par cancer.

n travail de l’Université de Cambridge a étudié de façon prospective le rapport entre le temps passé devant la télévision et la mortalité toutes causes, la mortalité de cause cardiovasculaire et la mortalité par cancer. Cette étude a été faite dans le cadre de l’EPIC (The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) qui inclut 10 pays. 13 197 sujets (5 729 hommes et 7 468 femmes), résidants à Norfolk et âgés de 61,5 +/- 9ans, sans antécédents d’AVC, d’infarctus du myocarde ou de cancer à l’inclusion entre 1998 et 2000, ont été suivis pour cette analyse de mortalité jusqu’au 30 avril 2009. Ont été étudiés leurs poids, leurs tailles et tours de taille ainsi que leurs réponses à des auto-questionnaires. Ces personnes ont été réparties en trois catégories : • Le tercile le plus bas incluait les patients qui ont passé moins de 2,5 h/j devant le petit écran • Le tercile intermédiaire entre 2,5 h et 3,6 h/j • Le tercile le plus élevé : plus de 3,6 h/j Les ratios de risque de décès ont été estimés par accroissement de 1h/j du temps passé devant la télévision.

En conclusion Indépendamment du niveau d’activité physique, il semblerait donc que des niveaux d’exposition élevés à la télévision soient associés à un risque plus élevé de décès toutes causes et par maladie cardiovasculaire. Les auteurs proposent d’ajouter aux recommandations de santé publique habituelles la réduction du temps de télé.

Résultats Au cours du suivi de 9,1 +/- 1,6 ans, 1270 sujets sont décédés (725 hommes et 545 femmes), toutes causes confondues, 373 de cause cardiovasculaire et 570 de cancer. Le temps passé devant la télévision était en moyenne supérieur de 0,4 h par rapport à celui des sujets ayant survécu (3,5 vs 3 ,1 h/j ; p<0,001) dans les décès de toutes causes, de 0,6 h pour la mortalité cardiovasculaire (3,7 vs 3,1 h/j ; p<0,001), de 0,3 h pour la mortalité par cancer (3,4 vs 3,1 h/j ; p<0,001). Après les ajustements habituels, il s’est avéré que chaque accroissement

Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

JIM 29/06/2010 Wijndaele K et coll. Television viewing time independently predicts allcause and cardiovascular mortality : The EPIC Norfolk Study. Int J Epidemiol, Publication avancée en ligne, 23 juin 2010 (doi:10.1093/ije/dyq105)

Actualités SUICIDES : PRATICIENS, SOYEZ VIGILANTS

Les facteurs de risque de réussite des suicides sont connus :

Les récidivistes emploient en général la même méthode que lors de leur 1ère tentative : pour la pendaison : 93% des hommes et 92% des femmes, pour la noyade : 82% des hommes et 86% des femmes. Malgré le taux assez élevé de réussite d’autres méthodes, on constate que 76% des hommes et 90% des femmes préfèrent de loin l’absorption de médicaments, aboutissant au décès dans 69% des cas pour les hommes et dans 82% pour les femmes.

• Troubles psychotiques • Pathologies affectives • Et en règle générale tous les troubles psychiatriques. Une étude britannique s’est donné pour but de déterminer si les méthodes utilisées pour une première tentative de suicide pouvaient faire aboutir à une “réussite” en cas de récidive.

Les praticiens sont donc appelés à être vigilants pour le suivi de leurs patients suicidaires, l’étude confirmant la fréquence élevée des récidives après une première tentative de suicide, et également à tenir compte des méthodes utilisées.

Elle a porté sur près de 50 000 personnes admises dans un hôpital pour une tentative de suicide. Pendant le suivi qui a duré une trentaine d’années 5 740 patients (11,8%) sont décédés lors d’une récidive. Pour la première tentative, 83,8% des suicides sont d’origine médicamenteuse, mais ce sont les tentatives par pendaison, noyade, arme à feu ou par saut dans le vide qui ont le plus fort taux de “réussite” dans la première année après la première tentative (53 à 88% des cas). Ce taux de “réussite” en cas de nouveau passage à l’acte est particulièrement élevé en cas d’association de trouble psychotique et tentative par pendaison (70% des cas chez les hommes et 69% chez les femmes dans l’année qui suit).

JIM 15/07/2010 Runeson et coll. Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide : national long term cohort study. BMJ 2010; 340: c32220

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 euros Adresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARIS Téléphone : 06.42.93.05.05 - Télécopie : 01 42 41 25 65 Adresse Email : contact@flashmedepu.fr Adresse Web : www.flashmedepu.fr Directeur de la publication : Chul HONG Rédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRON Comité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, Urologue Pierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédiste Didier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologue Michel CHARBIT, Gastro-entérologue Claude DUBOIS, Cardiologue Jacques FRICKER, Médecin nutritionniste Bertrand GACHOT, Infectiologue Lotfi GHEBONTNI, Radiologue Valéry GLEIZES, Chirurgien orthopédiste Bertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaque Elisabeth GRANGEON, Rhumatologue Fabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleur Olivier MARGUERY, Médecin de médecine physique Arnaud OLIVIER, Chirurgien viscéral Didier PIERRON, Neurochirurgien Hector RANDRIANANJA, Neurochirurgien Vincent TRAVERS, Chirurgien orthopédiste Jean Michel VANNETZEL, Cancérologue Anne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAU Chantal BRICHET Patrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Responsable publicité : S.J. Pierron - Kang - Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Bimestriel gratuit routé en région parisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 3éme trimestre 2010 ISSN 2108-1123

Bulletin d’Ambroise Paré Madame Boulangé

PRÉSENTATION DES CLINIQUES vec près de 40.000 patients par an, le groupe Ambroise Paré - Pierre Cherest – Hartmann est devenu un acteur de santé important des Hauts de Seine.

16 lits et une USIC de 8 lits permettant la prise en charge lourde de patients complexes. Il est l’un des plus importants centres d’Ile de France. Ce dernier regroupe la chirurgie cardiovasculaire adulte, la rythmologie lourde, la cardiologie interventionnelle, une unité d’USIC, une réanimation polyvalente et chirurgicale de 16 lits, un pôle d’angiographie. Pour compléter cette prise en charge, un centre de réadaptation de jour cardio-vasculaire est en cours d’ouverture en collaboration avec le Centre hospitalier de Neuilly Courbevoie dans le cadre d’un G.C.S. Avec 20 places, cet établissement recevra les patients en hospitalisation de jour. Le centre du rachis, constitué autour de neurochirurgiens du rachis, des praticiens qui traitent la douleur, un neurologue, des rhumatologues et des kinésithérapeutes, est une référence au niveau national. Le centre a également une forte activité en chirurgie orthopédique, digestive et urologique. Le CMC Ambroise Paré s’est doté d’une technologie de pointe puisqu’il a acquis un robot chirurgical qui s’est imposé comme le traitement de référence du cancer de la prostate outre-atlantique.

A proximité immédiate de la Porte Maillot et du Palais des Congrès, nos trois établissements de près de 350 lits et places ont été certifiés en 2003 et 2008 par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) et la Haute Autorité de Santé (HAS). L’offre de soins de nos trois établissements est complémentaire et s’appuie sur un plateau technique ultramoderne.

La Clinique Hartmann

La Clinique Pierre Cherest, quant à elle, a une activité essentiellement ambulatoire. Le service d’ophtalmologie et le centre d’assistance médicale à la procréation (A.M.P.) rénové cet été sont classés dans le journal Le Point parmi les meilleurs de France. L’activité de chirurgie gynécologique s’est renforcée avec l’arrivée de spécialistes de la chirurgie pudendale et de la prise en charge de la douleur gynécologique.

L’orthopédie ambulatoire et arthroscopique ainsi que la chirurgie esthétique complètent la prise en charge et soulagent le plateau lourd qu’est le CMC Ambroise Paré.

Un service de chimiothérapie dispense 10.000 séances annuelles associé à un service de curiethérapie et de radiothérapie. A ce pôle d’excellence s’ajoute une importante activité d’orthopédie (notamment de chirurgie du genou), d’ORL, de stomatologie, de gastroentérologie, d’ophtalmologie et de chirurgie esthétique.

En effet, la Clinique Ambroise Paré accueille aujourd’hui les pathologies lourdes avec deux pôles d’excellence en cardiologie et en chirurgie du rachis.

Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Si nous avons trouvé le lieu et sommes à la recherche d’un nouveau nom, nous ne modifierons pas nos objectifs constants de qualité dans les soins, de pérennité économique, ni notre devise : Ambroise Paré à Charles IX : “J’espère lui dit Charles que tu vas mieux soigner le Roi que les pauvres ! Non Sire c’est impossible. Et pourquoi ? Parce que je les soigne comme des rois”. Pour plus d’informations sur nos établissements, je vous invite à visionner sur le net une présentation de nos structures, diffusée le jeudi 16 septembre à 20H27 sur LCI.

Ces activités, ainsi qu’un centre d’hémodialyse et de dialyse péritonéale, complètent la prise en charge et la permanence des soins.

La Clinique Pierre Cherest

La Clinique Hartmann, intégrée depuis le mois de mars 2009, est principalement orientée vers le traitement des cancers avec une forte activité en sénologie.

Ces établissements en perpétuelle évolution dans la prise en charge et à la recherche d’amélioration continue ont décidé de se regrouper dans le courant de l’année 2014. Le lieu est déjà choisi à quelques pas de nos emplacements actuels : avec deux entrées 45 rue de Villiers et 48 bis Boulevard Victor Hugo. Il répondra aux besoins d’une population qui recherche la meilleure qualité dans les soins, la permanence et la personnalisation des soins.

Les jardins de la Clinique Ambroise Paré

Le Centre d’exploration, de réanimation et d’intervention cardio-vasculaire (C.E.R.I.C) est doté d’un service de réanimation polyvalente de

Le CMC Ambroise Paré