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IMPORTANCIA DEL REESTABLECIMIENTO DEL CIERRE GLOTICO EN PACIENTES POST – INTUBACION OROTRAQUEAL PROLONGADA** Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Pereira – Colombia, Centro de Habla y Voz, kattie456@yahoo.com Tipo de estudio: Prácticas y procedimientos clínicos.

Palabras clave: cuidados intensivos, musculatura, orofacial, cierre glótico, deglución, respiración.

Introducción: Mucho se ha estudiado sobre las complicaciones que trae una intubación orotraqueal prolongada en el paciente que se encuentra hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos así tenga éste una vía aérea fácil, complicaciones tales como: infecciones, neumotórax, estenosis subglótica, desacondicionamiento muscular, disminución o inhibición de reflejos orales, lesiones laríngeas, etc.

Suzuki M, Kirchner JA y Takenouchi S, Koyama T, Kawasaki M, Ogura JH en 1968 establecen que al momento de realizar la respiración la activación cordal para la abducción parece variar directamente con la resistencia respiratoria que es brindada por la información del nervio laríngeo recurrente. De otro lado, Bonnie Martin-Harris, Ph.D. en el 2006 dice que, dado el cambio en la configuración de la glotis en la mayoría de los individuos durante la inspiración y de espiración, la fase de respiración interrumpida por deglución puede ser clínicamente significativa para los pacientes que exhiben la dificultad para coordinar el cierre laríngeo.

Igualmente, Bonnie Martin-Harris 2009, establece que la musculatura de laringe intrínseca y extrínseca se encuentra activa para procesos respiratorios en el control de la presión del flujo de aire en vía aérea superior; según Lowe AA, BJ Sessle 1973 se ha registrado actividad eléctrica rítmica durante la inspiración de los músculos geniogloso, estilogloso, estilofaringeo y cricofaringeo, estabilizando la laringe durante la inspiración y el omohioideo evita la contracción de los ápices del pulmón durante la inspiración profunda.

El cierre glótico es indispensable para el mecanismo de protección vía aérea durante la deglución. En donde existe un adelantamiento y elevación laríngea que facilita el cierre de pliegues vocales, bandas ventriculares y el descenso epiglótico. Una correcta acomodación de los pliegues vocales para la deglución, sin asimetrías o espacios, durante la apnea deglutoria y una ubicación paramediana que facilite una adecuada presión subglótica para la limpieza (clearence) faríngeo en la fase espiratoria son necesarias para la eficiencia de este mecanismo de protección. Al no ocurrir este mecanismo se genera la disfagia.

Uno de los inconvenientes que estábamos encontrando al realizar la terapéutica de la disfagia era la dificultad para el cierre de pliegues vocales, para elevación y anteriorización laríngea por la intubación prolongada, y la disminución de la permeabilidad hacia la vía aérea. De allí que se haya decido implementar técnicas que faciliten el cierre glótico durante y una vez extubado la persona, especialmente en las primeras 24 horas antes de dar alimentación por vía oral.

Metodología y Procedimiento: El objetivo principal del estudio fué determinar la importancia de la atención terapéutica temprana en el cierre de pliegues vocales por desacondicionamiento muscular por intubación orotraqueal mayor a 48 horas y su implicación en la actividad prelinguística.

En el estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Comfamiliar Risaralda de la ciudad de Pereira en Colombia, con 32 pacientes atendidos entre marzo y diciembre del 2009, con intubaciones entre 48 horas y 5 días, excluyendo aquellos que tenían compromiso neurológico. Se tomó como grupo control otro grupo de 32 pacientes, sin compromiso neurológico que seguían el protocolo institucional, sin manejo fonoaudiológico por motricidad orofacial hasta salir de la unidad de cuidados intensivos.

Se evidenció que en períodos de intubación mayores a 48 horas empieza a existir un deterioro en la función de musculatura orofacial en lo concerniente a movilidad velar y de faríngeos, control de supra e infrahioideos para el adelantamiento y elevación laríngea durante la deglución, cierre epiglótico, apertura de esfínter esofágico superior, vibración asimétrica o poca aducción de cuerdas vocales, reflejo deglutorio disminuido o ausente, entre otros.

Manifestadas en pobre mecanismo de protección de la vía aérea, disfagia, mala coordinación de la biomecánica ingesta-respiración-deglución, bajos tiempos fonatorios y espiratorios, mala coordinación neumofónica, disfonía, hiatus, etc.

Durante este proceso los pacientes fueron trabajados con ejercicios de cierre glótico, acompañados de maniobras de elevación y anteriorización laríngea. Dichos aspectos se trabajaron cada hora, durante el período de vigilia del paciente.

Estos ejercicios cumplían un requisito inicial: que se favoreciera la aproximación, fuerza, tensión y vibración simétrica de los pliegues vocales. Luego en segunda instancia, se realizaba la maniobra de anteriorización y sensibilidad laríngea (Cedeño, NP 2002), para pasar luego a la utilización de estimuladores orales y ejercicios de tonificación muscular orofacial Y fueron implementados de la siguiente forma: Se realizaron por lo menos cada hora durante los períodos de vigilia del paciente.

1. Manejo del cierre glótico: a. Ejercicios de aducción cordal con la /i/ de

forma fuerte y corta. b. Ejercicios de aducción cordal con la /i/ de forma fuerte y larga (algunos solo producen de 3 a 6 seg). c. Ejercicios repitiendo /Kikiki/ /kikiki/ /kikiki/ d. Ejercicios Fröechels /pakata/, /pekete/, /pikiti/ fuertemente (no suaves).

2. Anteriorización y elevación laríngea. Presionando suavemente a los lados del cartílago tiroides suavemente sobre las alas del hioides (esto hace que la laringe se desplace hacia adelante) 3. Manejo de la sensibilidad intraoral con estimuladores orales, específicamente necesito que se rebaja zona media de lengua y se traccione hacia adelante con ellos, para evitar la retracción lingual. Igualmente trabajar ejercicios de tonificación orofacial especialmente supra e infrahioideos.

Se reporta el estado del sistema estomatognático antes y después de la terapia, una vez el paciente ha sido extubado.

Recomendación no dar alimentación al paciente antes de 24 horas posterior a la extubación.

Resultados: El 79 % de los pacientes presentaron mejoría en su deglución, el 21% presentaron complicaciones secundarias a su estado de salud generalizado, de estos 4 fallecieron.

Se obtuvo mejora en el cierre glótico de los pacientes atendidos, manifestada en la agilización de restauración de la vía oral, mayor rendimiento fonorespiratorio, incremento en los tiempos espiratorios en fonación, simetría en la vibración cordal, disminución de la disfonía, disminución considerable en la penetración y aspiración de material o sustancias que llegan por cavidad oral, facilitación para la recuperación del reflejo tusígeno y de la sensibilidad orofaringea. Recuperación de reflejo deglutorio y de los movimientos en velo del paladar, de los músculos faríngeos y laríngeos.

En las personas usadas de control, 17 de ellas, un porcentaje significativo, 54%, presentaron complicaciones como neumonías, neumonitis, reingreso hospitalario, y/o gastrostomías (desnutrición, deshidratación), incrementando la estancia en UCI y deteriorando su calidad de vida.

Conclusión: Es primordial durante la recuperación de la persona con intubación prolongada, la realización de maniobras y ejercicios para la protección de la vía aéra especialmente en las primeras 24 horas una vez ha sido extubada, facilitando la recuperación del sistema estomatognático, la alimentación segura y disminuyendo el riesgo de aspiración.

El restablecimiento de la presión subglótica es básico para el control respiratorio en su biomecánica con la deglución. La estimulación de los mecanoreceptores de presión, al momento de realizar el cierre glótico facilita la correcta acomodación de los pliegues vocales en el mecanismo de protección vía aérea, pudiéndose presentar penetración mas no aspiración de saliva, alimento u otro material a los pulmones.

Dentro de las complicaciones que trae una disfagia de características mecánicas por intubación prolongada podemos incluir la no alimentación por vía oral, gastrostomías o colocación de sondas de alimentación, neumonías o neumonitis, desnutrición, deshidratación, ERGE, es de suponerse que el compromiso sería mayor para las personas con trastorno neurológico, los cuales no hicieron parte de este estudio.

Es importante trabajar el cierre glótico en pacientes post intubación orotraqueal mayor a 48 horas, ya que el buen cierre facilitará los procesos de deglución, fonación y respiración.

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