DATOS PERSONALES NOMBRE: JEEV EDAD: 27 años GENERO: Masculino ESTADO CIVIL: Soltero. TEMA: Stent traqueal INTERVENIDO POR: EMILSE MALAGON RIVERA REVISADO Y CORREGIDO: NIDIA PATRICIA CEDEÑO O. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: Usuaria de 27 años 2 meses y 5 días de edad, género masculino que ingresa al servicio de urgencias con trauma cráneo encefálico por accidente en motocicleta, presenta como diagnostico estenosis traqueal critica con una luz glotica y trauqeal de de 6 mm de diámetro, granulomas traqueales y traqueotomía para ventilación de vía aérea, se programa para cirugía de stent.
ANTECEDENTES MEDICOS Paciente con antecedentes de trauma craneoencefálico a nivel temporoparietal izquierdo. Traqueotomía para ventilación de vía área, Broncoscopia evidencia inicio de estenosis traqueal a 3 cms de pliegues vocales con un diámetro de 6mm, granuloma inmediatamente por encima del orificio de traqueotomía (reporte de neumología).
EXAMEN FISICO Se lleva a cabo valoración por fonoaudiología encontrándose paciente despierto, comunicativo. Con traqueotomía, a nivel facial se encuentra asimetría izquierda con comisura desviada, piel flácida y musculatura facial tensa. Disfunción en ATM con limitación en apretura y cierre lo cual debilita el proceso masticatorio para la alimentación, se presentan fasciculaciones en lengua y velo del paladar, dificultad para elevación laríngea , se observa laringe ligeramente desviada a su lado izquierdo Ausculta cervical: evidencia ruidos deglutorios patológicos fuertes especialmente para ascenso y elevación laríngea. Familiar del paciente (hermana) refiere que él presenta tos durante la ingesta de los alimentos. A nivel comunicativo: responde inconsistente a lo solicitado, permanece en constante movimiento y presenta falta de atención, presenta lenguaje fluido y automático, nominación y capacidad de repetición conservadas. Voz disfoníca y despulida, no presenta coordinación neumológica. RELACION CLINICO PATOLOGICA Los traumatismos a nivel temporal suelen ocasionar no solo alteraciones a nivel de la
comprensión del lenguaje por lesión de áreas como el área 22 de Brodman, dando como resultado la aparición de una afasia semántica y descartándose en el presente caso una afasia de broca (motora) ya que no hay lesión aparente a nivel frontal y áreas motoras ni alteraciones o características a nivel de la secuencia motriz del habla o lenguaje, lo cual indica que el diagnóstico fonaudiológico de disfagia orofaríngea es de tipo mecánico por intubación prolongada y no neurogenica dado la ausencia de apraxia de la deglución ya que no hay alteración en el envió de impulsos y respuestas motoras.
De igual forma las características presentadas por el usuario, tales como ansiedad, falta de atención, suelen manifestarse por lesión a nivel temporal y parietal ya que estas áreas también se encuentra relacionadas con el pacer y la emociones, por interrupción en la integración de los aspectos sensoriales. Estas características se descartan como consecuencia de una alteración directa a nivel frontal ya que cuando se presenta se dan cambios en el estado de ánimo (de feliz a triste etc) y no de ansiedad como se observa en el paciente del presente caso. DIAGNOSTICO FONAUDIOLÓGICO: Paciente con DISFAGIA MECÁNICA caracterizada por alteración en mecanismos de protección de vía área por intubación prolongada y adaptación de traqueotomía. AFASIA SEMANTICA: Caracterizada por dificultad para la comprensión del lenguaje oral y atención dispersa, consecuente a trauma cráneo encefálico con compromiso temporoparietal izquierdo.
DIAGNOSTICO CIE10: R13 Disfagia (Mecánica Moderada). R47.0 Afasia (Semántica) PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO GENERAL. Rehabilitar los procesos orofaríngeos de la deglución que garanticen la seguridad de la vía aérea y por consiguiente una deglución, eficaz, eficiente, efectiva, y funcional que impidan la aparición de neumonías espirativas, cuadros de desnutrición y deshidratación. TÉCNICAS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA. 1) Técnicas de estimulación propioceptiva. OBJETIVOS ESPECIFICOS. 1. Disminuir la hipersensibilidad e hipertonía facial a través de técnicas de Propiocepción y esterocepción que permitan llevar un contacto más preciso sobre la musculatura facial. 2. Mejorar apertura y cierre mandibular a través de técnicas de Propiocepción que permitan un mejor patrón masticatorio. Presión digital: Llevar a cabo
presión sobre la musculatura facial sin realizar
elongación o fricción para disminuir la hipersensibilidad facial. Tapping: Llevar acabo pequeños golpecitos con la pulpa de los dedos de forma ascendente por la musculatura de cuello y cara. Relajación muscular: Se realiza presión y movimientos circulares sobre la cara en el origen e inserción de cada uno de los músculos faciales para relajar y llevar la musculatura a la preparación para el trabajo motriz.
Elongación muscular: Habiendo disminuido la hipersensibilidad y relajado la musculatura en el paciente se podrá continuar con la elongación muscular, se realizara un elongamiento localizando de cada uno de los musculo para ello se deberá ubicar cada uno de los músculos que se encuentran en el abanico facial, esta técnica deberá llevarse a cabo en dirección inserción- origen.
Propiocepción en ATM: Se debe ubicara ATM con los pulpejos de los dedos o utilizar un material de consistencia amortiguada para ambos lados de la cara.se ubica sobre la ATM de forma bilateral y se solicita al paciente que realice apertura y cierre controlado de mandíbula.
Propiocepción de carrillos: Pedimos al usuario que realice presión con su lengua sobre sus mejillas en su parte interna mientras el terapeuta opone resistencia con su mano desde la parte externa de estas.
2) RESPIRACION. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Lograr fortalecimiento de diafragma a través de técnicas de conciencia y resistencia respiratoria. 2. Alcanzar un nivel de coordinación neumológica y rendimiento vocal eficiente, eficaz, efectivo y funcional a través de ejercicios fonorespiratorios. 3. Favorecer la reinstauración de características prosódicas de acento ritmo y entonación en la producción de la voz a través de técnicas de efecto Kaysser y control prosódico.
Percepción respiratoria: se le explica al paciente como realizar una toma de aire profunda y como mantenerla por unos segundos (se cuenta hasta 5), para después expulsarla lentamente por la boca, posterior a la explicación se le solicita que realice la actividad por sí mismo.
Fortalecimiento de diafragma: Se le solicita que tome aire por vía nasal en tres tiempos y que lo mantenga 1, 2, 3, 4 y, 5, posteriormente que lo expulsé lentamente por la boca.
Control de la salida del aire: se le pide al paciente que tome aire en tres tiempos, que sostenga y que lleve el dorso de la mano frente a su boca y expulse el aire lentamente de modo que sienta que este sale caliente.(se deberá registrar el tiempo para establecer la
evolución en la realización del ejercicio y los avances del paciente mismo) Conteo: El paciente deberá realizara una toma profunda de aire vía nasal, se deberá sostener por 5 segundos y se iniciara conteo i1, i2, i3, i4, i5 hasta cuando se le agote el aire. Efecto Kaysser: El paciente deberá realizara una toma de aire en tres tiempo e iniciar la emisión del fonema /i/, /e/, /a/ fuerte y terminar suavemente. Control prosódico: se proporcionan expresiones de interrogación, afirmación, admiración, expresiones imperativas. mostrándole al paciente de antemano la forma correcta de emisión ofreciendo las inflexiones de y melodía para cada caso.
3)
Técnicas para movilización de velo (competencia de velo)
OBJETIVO ESPECÍFICO 1. Favorecer el cierre velofaríngeo y mejorar foco de resonancia mediante ejercicios diadococinéticos de manera que se alcance una competencia funcional.
Ejercicios Diadococinéticos: Repetir en series de tres, tres veces al día la palabra PAKATA, PEKETE, PIKITI.
Realizar una toma de aire profunda y elevar el mentón llevando la cabeza hacia tras y repetir la silaba GO, GO, GO.... tanto como su respiración se lo permita.
Emitir las silabas kam, kem, kim, de manera que suene como una campa, si se observa que el tono se torna agudo se trabaja con los fonemas vocálicos /o/ y /u/ (kom, kum) esto permitirá elevación y descenso del velo. (este ejercicio permitirá trabaja resonancia de forma simultánea).(IMPOSTACION). Técnicas de cierre glótico
OBJETIVO ESPECÍFICO. 2. Fortalecer el cierre glótico mediante ejercicios activos de aproximación cordal que favorezcan la protección de la vía área e impidan la aparición de complicaciones espiratorias Producción de fonemas cerrados: se solicita al paciente que realice una toma de aire amplia y que emita el fonema /i/ fuertemente. Indíquese al paciente que con una sola toma de aire emita el fonema /i/ de manera sostenida tanto como le sea posible (se deberá tener control y registro de su rendimiento para establecer su evolución) ejemplo: iiiiiiiiiii…
Pídasele al paciente que realice una toma de aire en tres tiempos , que sostenga y emita los fonemas vocálicos cerrados /i/, /e/, de forma alternada hasta cuando su respiración se lo permita, ejemplo: i,e,i,e,i,e… Final Cortado: se le solicita al paciente que emita el fonema /i/, de manera sostenida, teniendo en cuenta que se deberá cortar antes de que se acabe las reserva de aire del paciente. 4) Maniobras Compensatorias. OBJETIVO ESPECÍFICO. 3. Realizar maniobras deglutorias, adecuaciones y posturas compensatorias para facilitar el proceso deglutorio y la protección de la vía aérea durante la deglución.
Sensibilización laríngea: consiste en palpar las alas del hueso hioides a la altura del cuello y presionar tres veces de forma suave de tal manera que se sensibilice la musculatura laríngea para deglución. (Esta maniobra debe realizarse como preámbulo a los procesos de deglución)
Flexión de la cabeza sobre el esternón: Se ofrece en caso de cierre laríngeo reducido, se lleva la cabeza hacia abajo colocando la epiglotis en una posición de mayor protección para disminuir la luz de entrada a la laringe.
Deglución supra glótica: esta maniobra limitar las falsas vías y permite la expulsión de los posibles residuos que están la vía respiratoria. Se debe realizar una inspiración, apnea, posteriormente deglutir y finalmente expulsar el aire mantenido en los pulmones para evacuar las penetraciones laríngeas durante esta deglución.
TRATAMIENTO AFASIA SEMÁNTICA. LENGUAJE: OBJETIVO GENERAL. Mejorar la interacción comunicativa entre el usuario y su interlocutor de manera que se establezca una correcta compresión del lenguaje oral y escrito con capacidad para iniciar, mantener y finalizar una conversación mediante técnicas de discriminación, memoria, comprensión del lenguaje oral y escrito que aumente gradualmente su nivel de complejidad y exigencia. ESTRATEGIAS: OBJETIVO ESPECÍFICO. 1. Favorecer la comprensión del lenguaje mediante la apropiación de sus propias vivencias. 1) Lenguaje espontaneo: Se lleva a cabo una conversación espontanea, la cual deberá iniciar el terapeuta con preguntas sencillas como preguntar su nombre, como esta o se siente, y temas relacionados con su entorno familiar e inmediato este dialogo permitirá que se vislumbre el grado de comprensión del lenguaje oral por parte del paciente y se lleva a cabo trabajo terapéutico en la medida que el paciente se apropia de sus vivencias y recuerdos a partir del reconocimiento de sí mismo para llegar a la comprensión del
lenguaje. . 2) Estructuración de frases a través de sustantivos: OBJETIVO ESPECÍFICO. Estimular la comprensión del lenguaje mediante enunciados de frases incompletas para la producción de respuestas coherentes con la información ofertada. Ejercicio: Este ejercicio tiene un canal auditivo de entrada y un canal de salida oral, por lo que requiere que el paciente lleve a cabo comprensión del enunciado que el terapeuta le ofrece y encuentre un sustantivo entre su metalenguaje y complete la estructura de forma correcta, ejemplo:
TERAPEUTA
Lea un…
Estímulos: escriba un… cante una… maneje un… péinese con.. abra la… corte el… fume un… baile una… barra la.. beba un…
PACIENTE
Libro
Periódico
Memoria a corto plazo (auditiva): OBJETIVO ESPECÍFICO. Fortalecer y mejorar las habilidades de memoria a corto plazo a través de ejercicios de concentración, retención y comprensión de sustantivos. Ejercicio. Este ejercicio consiste en presentar grupos de tres palabras las cuales el paciente debe retener durante 9 segundos, tiempo al cabo del cual deberá repetir las palabras suministradas, seguidamente se suministraran otro grupo de tres palabras más, las cuales deberá retener por 9 segundos igualmente y recordar las tres anteriores de manera que enuncie 6 palabras. De esta manera se irá incrementando cada vez más palabras de modo que el grado de complejidad aumente.
3) Descripción y narración de fotografías: OBJETIVO ESPECÍFICO. 1. Favorecer la comprensión y estructuración de lenguaje oral a partir de imágenes y hechos propios o cercanos. Ejercicio. Se presentara al paciente un álbum o fotografías familiares y se le solicitara que explique quienes se encuentran en cada una de las fotos, que se encontraban haciendo en ese momento, hace cuando sucedió o fue tomada, etc.
2. Compresión de oraciones OBJETIVO ESPECÍFICO. Favorecer la comprensión de lenguaje oral partiendo de estructuras analíticas a estructuras sintéticas. Ejercicio. Este ejercicio consiste en enunciar una serie de oraciones al paciente y posteriormente suministrar una pregunta referente a su contenido, se deberá dar un tiempo de latencia al paciente para su respuesta.
Juan y María pasean por el campo mientras contemplan el atardecer. ¿Qué hacen Juan y maría?.
El ladrón le disparo al policía mientas huía. ¿a quién le han disparado?.
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Fga. Nidia Patricia Cedeño O.