NOMBRE: T.Z EDAD: 6 Años SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 23/04/2005 TEMA: INTERVENCION FONOAUDIOLOGICA EN AFASIA INFATIL INTERVENIDO POR: ANGELA MARIA PEREZ ZABALA REVISADO Y CORREGIDO POR: NIDIA PATRICIA CEDEÑO O. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Usuario de 6 años sexo masculino que ingresa al servicio de Fonoaudiología el día 28 de Abril de 2011, presenta como diagnostico retraso motriz, convulsiones con estado febril y enfermedad de Perthes, asiste al servicio por presentar retraso en el habla y el lenguaje y trastornos en la deglución, es atendido en la actualidad con Neurólogo, actualmente se encuentra escolarizado asistiendo en el grado jardín.
ANTECEDENTES MEDICOS Durante la entrevista realizada a la tía-mamá refiere, que es hijo único producto del primer embarazo, asistió a controles prenatales normalmente presento amenaza de aborto hacia el primer trimestre de concepción, nació prematuro de 32 semanas por que la madre presento ausencia de liquido amniótico, fue parto por cesárea con un peso 1200 gramos, en antecedentes postnatales se sento a las 18 meses, camino a los 4 años, digo su primera palabra a los 3 años y en la actualidad no produce frases de más de dos palabras, convulsiona con estad os febriles desde el 14 meses de edad, actualmente toma medicamento para controles dichas crisis se denomina Keppra, la tía-mamá refiere que ha presentando varias crisis convulsivas el año pasado presento 3 este año no ha presentado ninguna y que dichas convulsiones se caracterizan por ser cortas se le han realizado Tomografías Axiales computarizadas y Encefalogramas y la tía refiere que salen normales. A su vez presento reflujo gastroesofagico alrededor de los 2 años para lo cual se le suministraba medicamento el cual refiere no acordarse y se le fue suspendido la ingesta hace 2 años, tiene presencia de tubos de ventilación por presentar otitis repetitivas. Ha recibido atención en terapia física y fonoaudiología esta última con poca frecuencia. EXAMEN FISICO En la evaluación se evidencio, paciente que se encontraba alerta y disperso, se encontró en motricidad orofacial, hipotonía en musculatura orofacial generalizada excepto en buccinadores y orbicular de labios presentando hipertonía en paladar duro ancho, presencia de piezas dentarias con características deciduas, incompetencia velar, reflejo nauseoso anteriorizado y exacerbado, reflejo de tos presente y fuerte, en cuanto a respiración tipo costodiafragmatico y modo nasal. la madre refiere que come todo tipo de consistencias líquidos, semisólidos y sólidos, en esta última consistencia presenta características como ahogamiento, ganas de vomitar, atoramiento
se realiza ausculta cervical evidenciándose la presencia de ruidos deglutorios normales sin presencia de estertores faríngeos, en análisis clínico acústico se evidencio en click normal, click clun con presencia de diversos ruidos deglutorios, el pop con varios intentos de cierre glótico, y un puff débil. en cuanto a lenguaje obedece y ejecuta órdenes sencillas y semicomplejas, presenta parafasias fonemicas y esterotipias,dificultades articulatorias con características fonéticofonológicas alteradas, simplificación de la sintaxis presencia de agramatismos, con repetición conservada y con pocas dificultades de la comprensión DIAGNOSTICO FONOAUDIOLÓGICO: Afasia infantil secundaria a convulsiones febriles y Disfagia Orofaríngea Mixta F80. 3 Afasia adquirida R 13 Disfagia CORRELACION CLINICO-PATOLOGICA En principio, se considera que la afasia adquirida en la infancia aparece entre los 2 y los 15 años, es decir, desde la adquisición del lenguaje hasta la pubertad. Woods (1985) atribuye las causas principales de afasia adquirida en la infancia a lesiones difusas del sistema nervioso central o a lesiones focales ya sean con efectos generalizados (traumatismos, tumores, infecciones y hemorragias) o efectos restringidos (vasculares, heridas penetrantes, crisis epilépticas y aura migrañosa). Para diferenciar una afasia (trastorno adquirido) de un trastorno específico del desarrollo del lenguaje (disfasia), se establece, a efectos prácticos, la edad de 1,5- 2 años como límite inferior en las descripciones de casuística , pues a dicha edad ya se ha desarrollado, por lo general, un vocabulario de medio centenar de palabras y se comienza a construir frases de dos elementos La afasia congénita es cuando hablamos de afasia adquirida en el niño, nos estamos refiriendo a la pérdida o alteración del lenguaje del niño que ya hablaba (incluso antes de los 3 años), producido por una disfunción o lesión cerebral en el lado dominante. En la afasia congénita se distinguen tres tipos de lesiones según sean prenatales, natales o postnatales. En la etapa prenatal puede tratarse de malformaciones craneales, facomatosis, neurofibromatosis, anomalías cromosómicas, cretinismo, anemia hemolítica, enfermedades víricas, toxoplasmosis, listeriosis, etc. En el momento del nacimiento la causa más frecuente es la anoxia. En la etapa postnatal las causas son múltiples y variadas. Las más frecuentes son los traumatismos y las encefalitis, seguidas de las enfermedades del metabolismo, las degenerativas, etc. La incidencia de casos de afasia adquirida infantil es baja. Y el cuadro afásico del niño es muy parecido al del adulto, pero hay que destacar sus particularidades con respecto a la edad de la lesión y diferenciar su buena evolución, en la mayoría de los casos, debido a la mayor plasticidad cerebral. No obstante, la evolución no se puede predecir a priori. Dependerá de muchos factores (etiología, magnitud de la lesión, motivación...) ya que en cada niño es diferente.
PARTICULARIDADES DE LA AFASIA ADQUIRIDA, EN EL NIÑO - Inferior a 3 años: recuperación - 3-4 años: Afasia de corta duración - 4-10 años: S. Afásicos semejantes adulto - Pubertad: secuelas semejantes adulto Tomado del artículo “afasia epiléptica adquirida”, Hospital Sant Joan de Déu. En el cuadro afásico del niño nos encontramos en la mayoría de los casos con una afasia de expresión (lesión cerebral anterior) con reducción del lenguaje mejorado por las solicitudes y el esbozo oral, simplificación de la sintaxis, desintegración fonética y dificultades de la comprensión relativamente discretas, junto con alteraciones en la lectura y escritura. También existen afasias sensorial o receptiva que se manifiestan con graves problemas de la comprensión, parafasias verbales o fonémicas, perseveraciones y estereotipias. Como la afasia no es un fenómeno aislado, sino que va acompañado de otros trastornos asociados, también realizaremos una pequeña exploración miofuncional . Exploramos la tonicidad, sensibilidad, movilidad de la musculatura orofacial y funciones orofaciales (fonación, masticación y deglución) El síndrome afasia-epilepsia es exclusivo de la edad preescolar que cursa con agnosia auditiva verbal, y constituye un paradigma de afasia especialmente grave en el niño. El trastorno fisiopatológico recae probablemente sobre los mecanismos subcorticales de conexión entre el área auditiva primaria y la región de corteza asociativa adyacente. Los estudios de seguimiento prolongado estiman que aproximadamente el 50% de los afectados queda con incapacidad verbal grave permanente. Al parecer, cuanto más temprana es la edad de instauración, peor es el pronóstico, al revés de lo que pasa en las afasias adquiridas por lesión unilateral. La bilateralidad de la disfunción de las áreas asociativas corticales para el lenguaje y de sus conexiones talámicas impiden que se pongan en marcha los oportunos procesos de suplencia intrahemisférica e interhemisférica, lo que puede explicar la gravedad del cuadro y su difícil recuperación en muchos casos. Los signos tempranos se conocen como agnosia acústica, que hacen que el niño: Repentinamente tenga problemas al entender lo que se le dice. Parezca tener problemas con la audición -- se puede pensar en la posibilidad de que padezca de sordera. Parezca que es autista o con retraso en el desarrollo. El lenguaje hablado se ve afectado tarde o temprano, lo que puede conducir a la pérdida completa de la capacidad para hablar. Algunos niños desarrollan su propio método de comunicación, tales como gestos o señas. Aproximadamente el 80 por ciento de los niños con síndrome de Landau- Kleffner tienen una historia de uno o más ataques epilépticos que normalmente suceden en la noche. Tienen una actividad eléctrica cerebral anormal en ambos lados del cerebro. La audición y la inteligencia normalmente se confirman normales en los niños con el síndrome de Landau-Kleffner. Sin embargo, la enfermedad puede verse acompañada de problemas psicológicos o de comportamiento, entre los cuales se encuentran los siguientes: Hiperactividad Agresividad
Depresión PLAN DE TRATAMIENTO
OBJETIVO GENERAL Favorecer la comunicación en cuanto a nivel expresivo y comprensivo, a su vez mejoramiento del proceso deglutorio haciéndolo eficiente, eficaz, efectivo y funcional, todo se debe realizar mediante estrategias lúdico terapéuticas.
AREA: Audición SUBAREA: Estimulación Vestibular
Lograr mantenimiento de equilibrio y postura mediante información que permita el movimiento y reconocimiento propio del cuerpo y el entorno que lo rodea.
Jugar protegiendo su cuerpo al borrachito, es decir moverlo de un lado al otro o hacia delante o atrás de forma lenta y corta mediantes balanceos y desplazamientos esperando un tiempo prolongado para iniciar la nueva secuencia debido a las condiciones clínicas del pacientes. Esto se puede realizar acostado en un colchoneta, silla o de pie. Después se puede hacer seguimiento de pie contra pie en línea recta hacia adelante y hacia atrás. AREA: Audición SUBAREA: Estimulación Auditiva
Facilitar, la concentración y atención por ende la comunicación, las relaciones, el aprendizaje, el movimiento, la expresión, la organización de esta manera satisfacción de las necesidades mejorando la integración intra o interpersonal y consecuentemente mejorar calidad de vida.
Mediante música de relajación como olas del mar, lluvia tranquila, viento o soplo, con el fin centrar la atención de la terapia. AREA: Habla SUBAREA: Esterognosia Y Propiocepción
Lograr control motor y sensorial necesario para los aspectos deglutorios, de órganos fonoarticuladores mediante la utilización de estimuladores orales.
Esmo cuadricula, utilizándolo para estimular la cara interna de las mejillas, facilitando la propiocepción y estereognosia necesaria para el movimiento del bolo. Esmo angulado, para tonificar los pilares velares, facilitando el direccionamiento lingual lateral.
Utilización de consistencias de todo tipo de consistencia, de preferencia con sabor salado y dulce para activación de reflejo deglutorio, a su vez trabajar con temperatura frías para estimulación y activación del mismo.
AREA: Habla SUBAREA: Deglución
Lograr normotonicidad de musculatura comprometida para mejorar proceso de masticación y posicionamiento de organos fonoarticuladores en las producciones orales.
MASOTERÁPIA: Aplicación de técnicas sedantes como presión y elongación en buccinadores y orbicular de labios y para musculatura hipotónica técnicas activantes como tapping, slapping y pellizcos. AREA: HABLA SUBAREA: MOTRICIDAD OROFACIAL
Realizar ejercicios de resistencia muscular permitiendo movilidad completa de los órganos fonoarticuladores disminuir dificultades de masticación y acumulo de alimentos en surco anterior a su vez movimiento para las producciones orales.
EJERCICIOS PARA AUMENTAR FUERZA DE LABIOS: Chupar labios Protruir Retraer Lateralizar Llevarlos juntos labial Coger espátula entre labios protruidos Coger espátula entre labios en reposo EJERCICIOS PARA AUMENTAR RESISTENCIA DE LENGUA: Lateralización de lengua Elevación de lengua en dirección al paladar duro (posicionar lengua) Protruir lengua Retraer lengua Elevar y rebajar punta de lengua “barrer” paladar antero-posteriormente Vibrar lengua Fuerza antagónica lengua x espátula (empujar espátula con punta de lengua Empujar mejillas con punta de lengua Acanalar lengua EJERCICIOS PARA RESISTENCIA DE MEJILLAS: inflar – unilateral y bilateral estallar aspirar (para aumentar la fuerza y la extensión del movimiento)
soplar; fuerza antagónica mejilla x espátula.
AREA: LENGUAJE SUBAREA: SEMÁNTICA
Permitir mediante libreta de comunicación un medio de intercambio con la utilización de información propia de su lenguaje y del ambiente al que se encuentra expuesto.
Con la libreta de comunicación pretendemos favorecer que el niño se pueda comunicar con su familia en la primera etapa, y disminuir así, la ansiedad del niño y sus padres. Al mismo tiempo nos servirá como material de trabajo para la recuperación del lenguaje oral. En casos graves, funcionará como sistema alternativo de comunicación. Previamente a la intervención propiamente dicha, hemos explorado la comprensión del lenguaje visual (conceptos en imágenes). Al principio, en una libreta iremos pegando el vocabulario de mayor uso funcional para el niño. Por ejemplo, fotos de su familia, acciones cotidianas, agua y juguetes preferidos. Serán los padres los que nos indiquen qué vocabulario añadir, según las necesidades que vayan surgiendo. Cuando juntemos varias imágenes, habrá que organizarlas por apartados: familia, lugares (hospital, casa, colegio, parque), comida, juguetes. Este vocabulario lo aprovecharemos para trabajar el lenguaje oral, con tareas que en el segundo apartado describiré (denominación y comprensión oral). 2) A esta lista se añaden (si no han salido en los registros): - nombres de personas familiares - lugares más comunes (colegio, parque…) - acciones más comunes: comer, jugar, dormir, pintar… - términos que reflejen sentimientos, intenciones, emociones, opiniones…como quiero-me gusta feo-guapo malo-bueno-tonto-frío-calor enfadado-triste-cansado - los colores básicos y adjetivos/adverbios de tamaño y cantidad pequeño, grande, largo, corto, más, mucho, poco, nada - adverbios de tiempo: ahora, luego/después, mañana Fonética- Fonología Adquirir repertorio fonético- fonológico permitiendo que su desarrollo en cuanto a producciones orales mejoren y por ende su comunicación e intención comunicativa. El orden de intervención será igual a la aparición de los fonemas en el paciente y será el siguiente: 1. /p/, /ch/,/b/, /m/, /n/, /k/ /t/, los diptongos y grupos consonánticos: /ie/, /ue/, /ua/, /st/ (cesta), /sp/ (espada), /sk/(mosca. 2. /d/, /g/,/f/,/l/,/z/,/j/, /ll/,/r/, /s/, /ñ/, /y/, 3. /rr/, /j/, /pl/, /cl/, /tr/, /cr!, /br/ 4. /str/, /gr/, /fl/, /au/,
AREA: Lenguaje SUBAREA: Fonologia Se trabaja con palabras y ejercicios de selección y discriminación auditiva (repetición, deletreo) para afianzar las oposiciones fonológicas entre fonemas. Se ha de comenzar a trabajar con palabras conocidas y muy diferenciadas, llegando al final a discriminar otras muy similares entre sí. Técnicas de facilitación - Esbozo oral: consiste en vocalizar la palabra o parte de la palabra sin sonido. El niño se apoya en la lectura labial, y le ayuda a encontrar el punto de articulación. - Ayuda fonológica: consiste en emitir la primera silaba de la palabra. - Gestos de apoyo: consiste en acompañar los fonemas de la palabra con un gesto manual. - Ayuda semántica: consiste en decir características conceptuales de la palabra (para qué sirve, categoría semántica a la que pertenece…) - Ayuda oracional: consiste en emitir una oración incompleta, a completar con esa palabra (“olemos con la…”” no veo, enciende la….”) - Ayuda gramatical: consiste en emitir el artículo que le corresponde a la palabra [“ una...(niña)”; “el…(sillón)”] - Entonación melódica: entonar musicalmente la palabra. Entonación melódica Se comienza con tareas de imitación de vocales (manteniendo el tono, subiendo y bajando la intensidad y haciendo diptongación en una sola emisión). Luego se pasa a las consonantes con punto de articulación externo (mayor visibilidad), consonantes de menor visibilidad, palabras monosilábicas (no, si, pan, sol, luz), bisilábicas (mamá, papá, agua, pipí). AREA: Lenguaje SUBAREA: Morfosintaxis Se realizan tareas de completar frases (“me sueno la…”; “recorto con las….”), denominación y respuesta a preguntas (¿por dónde comemos?; ¿dónde dormimos?). Las palabras son presentadas a través de diversas modalidades sensoriales (dibujo, emisión por el terapeuta, palabra escrita) para estimular su respuesta; progresivamente se va retirando la ayuda, hasta que el niño pueda utilizarlas en su lenguaje espontáneo. Evocación de términos de una categoría (animales, prendas de vestir…) Al principio pueden reforzarse determinadas asociaciones emparejando dibujos (bañador-piscina; llave-puerta) y realizando a continuación, ejercicios en los que se exige uno de los elementos tras dar el otro (me pongo el bañador para ir a la…; abro la puerta con la…) - Clasificación de palabras (por su uso, material, forma) - Contrarios: Trabajar los adjetivos y verbos en oposición facilita su evocación (“esta casa es grande, pero esta es…””este niño duerme, pero este…”)
- Sinónimos - Derivados: a nivel morfológico (carnicero, carnicería..) o conceptual (colegio-maestralibretadibujar) - Paradigmas: se presenta al niño una frase incompleta y tiene que elegir la palabra que falta entre varias opciones. - Tareas de definir palabras. - Tareas de síntesis: adivinar la palabra (“mueble de cuatro patas” “cosa para comer la sopa”” ¿quién utiliza un casco y una manguera? Se comienza completando oraciones simples (“yo quiero…”; “voy al …”). Luego tratamos de formar frases con el vocabulario que ha recuperado el niño. Primero frases simples de tipo sujeto-verbo o combinación de dos sustantivos (“perro malo”, “perro grande”, “mamá come”) que se van ampliando progresivamente añadiendo elementos y/o ampliando cada uno de los subgrupos. Se parte de muñecos que realizan acciones, fotografías o dibujos hechos por el terapeuta. Recurrimos a material pictográfico para representar gráficamente la estructura de la oración. Una actividad de menor dificultad, son los juegos de mesa, que dan lugar a frases repetitivas (ahora tú, tira el dado, me toca a mí, estoy aquí…) En una primera fase se trabaja con preguntas sencillas relacionadas con la vida del niño o con la situación presente (¿has ido al colegio?, ¿te gustan las muñecas, no? (la niña lleva una)). Luego ejercicios de designación de objetos. Se trabaja inicialmente con conceptos muy alejados (señalar “vaso” ante vaso-gato), pasando luego a discriminaciones dentro de un mismo campo semántico (“manzana” ante manzana, uva, pera). Identificar o designar el objeto adecuado tras oír una corta descripción o definición. A continuación, trabajamos la designación de acciones. Más tarde empezamos a trabajar la comprensión de frases sencillas (“dame el lápiz” “dame el lápiz con punta”) y preguntas Q. (¿qué?, ¿quién? ¿con qué?, ¿para qué?) ante material gráfico.
PLAN DE ATENCION INDIRECTA OBJETIVO GENERAL Favorecer el proceso de comunicación a través de actividades lúdicas buscando incrementar la comprensión y expresión del lenguaje oral. Ubique su mano debajo de la mandíbula aproximadamente en el centro del cuello presionar de cinco a ocho veces de forma suave de tal manera que se sensibilice la musculatura laríngea. Este ejercicio debe ser llevado a cabo antes de consumir cualquier alimento. Preparando la musculatura para la alimentación.
Utilizar el ESMO cuadricula para estimular dentro de la boca específicamente de las mejillas.
Cumplir y reforzar trabajo en la libreta de comunicación permitiendo de esta forma la creación de un cuaderno que permita la intención comunicativa y estructuración de su lenguaje.
Realizar estimulación vestibular de forma lenta y precisas mediante leves balanceos hacia los lados, adelante y atrás, se puede realizar en colchoneta, silla y de pie, Recuerde que debe ser pausado sin agitaciones y fatigabilidad del niño.
Consumir alimentos preferiblemente salados y dulces de preferencia en temperatura fría para activar reflejo deglutorio de forma eficiente, efectiva y eficaz.
Colocar música relajante en el momento de realizara actividades que le exijan concentración y atención como por ejemplo, soplo del viento, olas del mar y la lluvia caer. NOTA: Las actividades anteriormente sugeridas se deben realizar de forma dinámica, en periodos cortos de tiempo ( 3-5 minutos) y 2 veces al día, trate de realizar estas actividades cuando el se encuentre alegre, nunca cuando este deprimido o enfermo. BIBLIOGRAFIA Afasia en niños y adolescentes: aspectos evolutivos, J. Narbona, N. Crespo-Eguílaz, 2008 AFASIAS INFANTILES. REVISIÓN, María Mataró Serrat, 1994 Afasia infantil adquirida, Intervención logopédica, Rosario Parrilla Sierra, 2006 Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorización
Fga. Nidia Patricia Cedeño O.