DATOS PERSONALES NOMBRE: L.E.G.M S EDAD: 66 años GENERO: Masculino PROCEDENCIA: Dosquebradas ESTADO CIVIL: Casado TEMA: ANEURISMA Y LA DISFAGIA NOMBRE: MARIA CELINA NAIZIR URQUIJO REVISADO YCORREGIDO POR: NIDIA PATRICIA CEDEÑO O. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: Paciente de 66 años de edad, de género masculino, solicitan valoración por fonoaudiología desde unidad de cuidados intensivos (UCI), con diagnostico de falla respiratoria aguda secundaria a un aneurisma cerebral. Familiares refieren que desde hace 10 años no puede hablar y que al intentarlo solo se logra escuchar la salida de aire y observar movimientos de articulación de la palabra. ANTECEDENTES MEDICOS Paciente en unidad de cuidados intensivos (UCI), con diagnostico de falla respiratoria aguda, secundaria a un aneurisma cerebral y hemiplejía del hemicuerpo derecho, se realiza colocación de Stent traqueal debido a estenosis subglotica sin especificación, sin embargo no se logra resolver por completo y se requiere que el paciente sea intubado, alimentación enteral por sonda nasogástrica (SNG), intento fallido de destete de ventilación mecánica.
EXAMEN FISICO Se realiza valoración fonoaudiológica, encontrando al paciente despierto, comunicativo y colaborador, se observa hipotonía de musculatura infrahioidea, de orbicular de los labios e hipertonía en maseteros, terigoideos, cigomáticos, elevadores del labio superior y suprahioideos, retracción lingual, sialorrea y afonía por posible parálisis de pliegue vocal comprometido en hemiplejia. En ausculta cervical se evidencian ruidos patológicos, fuertes y estertores faríngeos, lo cual es señal de residuos en recesos piriformes y/o valleculas y hace presumir de aspiraciones. DIAGNOSTICO FONAUDIOLÓGICO:
Disfagia orofaríngea de tipo Mecánica DIAGNOSTICO CIE10: R. 13 Disfagia R.49.1 Afonía CORRELACIÓN CLINICO-PATOLOGICA
La falla respiratoria aguda, también llamada insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se puede definir como una grave alteración en el intercambio gaseosos pulmonar debido a problemas en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sin hipercapnia. La IRA es una causa importante de morbilidad en el paciente grave y resulta ser una de las principales causas de ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos. La mortalidad puede llegar a ser muy alta, sobre todo en aquellos casos del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SIRA) o Secundaria a sepsis en que puede tener una mortalidad mayor del 60%. Como principales causantes encontramos: Obstrucción de la vía área superior, sepsis, neumonía severa, aspiración de contenido gástrico, cirugía torácica o abdominal alta, cirugía prolongada, trauma de tórax moderado-severo, TCE, ACV, ECV, enfermedad neuromuscular de progresión rápida, Intoxicaciones por drogas o medicamentos entre otros factores, este tipo de pacientes requieren lo mas antes posible de ventilación mecánica, buscando limitar el daño pulmonar y mejorar la oxigenación. Por otra parte el aneurisma cerebral, también conocido como aneurisma intracraneal o intracerebral, es un punto débil o fino en un vaso sanguíneo cerebral que sobresale y se llena de sangre. El aneurisma saliente puede poner presión sobre un nervio o tejido cerebral circundante. También pueden perder o romperse, derramando sangre en el tejido circundante. Algunos aneurismas cerebrales, particularmente los muy pequeños, no sangran o causan otros problemas. Los aneurismas cerebrales pueden producirse en cualquier lugar del cerebro, pero la mayoría está ubicada junto al bucle de arterias que pasan entre la parte inferior del cerebro y la base del cráneo, donde también encontramos involucrados los nervios o pares craneales y el centro de la respiración, por lo tanto si este ultimo falla se puede presentar una falla respiratoria aguda como en el caso presentado. Los síntomas que determinan la irrupción de un aneurisma cerebral son extremos, ya que vendrá determinado, sobre todo, por la magnitud y la ubicación del sangrado, generando la muerte o en los casos más leves la irritación meníngea. Por lo que se refiere al cuadro de hemorragia meníngea, se caracteriza por una cefalea intensa, además de rigidez de musculatura cervical, náuseas, vómitos, fallas en la visión. Pero también puede presentarse como un accidente cerebrovascular, con déficit visual, hemiplejía (presente en el paciente del caso) y posiblemente afasias. Para solucionar de forma permanente la estenosis y mejorar la calidad de vida del paciente, se recurre al Stent traqueal, el cual permite ampliar la via aérea y facilitar la ventilación, sin embargo esta no logra resolverse y se requiere de la implementación de ventilación
mecánica invasiva (intubación), lo cual altera la tonicidad de musculatura orofacial, supra e infrahioidea, dificulta en gran medida la deglución e imposibilita o impide el cierre glótico, generando así una disfagia de tipo mecánica. Respecto a la afonía, podemos suponer que debido a la hemiplejia del hemicuerpo derecho, el pliegue vocal también sufre una paralisis, lo cual impide la aducción cordal, los familiares también refieren que nunca recibió intervención por fonoaudiología, lo cual puede generar disfonia con voz soplada o en casos más complejos una afonia. NOTA: el paciente fallece una semana después de haber iniciado la intervención fonoaudiológica, debido a un para cardio-respiratorio. PLAN DE TRATAMIENTO OBJETIVO GENERAL Lograr que la deglución sea eficiente, efectiva y funcional y lograr funcionalidad en voz, por medio de la implementación de diversas técnicas y estrategias que faciliten estos procesos y reduzcan el riesgo de aspiraciones. AREA: Habla Lograr normo tonicidad de musculatura comprometida por intubación. Masoterápia: aplicación de técnicas sedantes como vibración, presión y elongación muscular para musculatura hipertonía (masticatorios y suprahioideos) y técnicas activantes como Tappin, Slapping y pellizcos en musculatura infrahioidea hipotónica. Ultrasonido: Aplicación de ultrasonido en musculos maseteros en busca de normo tonicidad y reducción de inflamación de tejido y musculatura orofacial (implementar fuera de UCI) Ejercicios isotónicos e isométricos de OFA: Lengua y la bios: protrusión, lateralización, elevación, alternar protrusión y retracción, luego realizar a contra resistencia. Favorecer la información propioceptiva y esterognosica intraoral y lograr el manejo y control salival. Implementación de estimuladores orales frios: ESMO Cuadricula: Estimulación de la cara interna de las mejillas. Guia de lengua amplio: Acanalamiento y tracción lingual. ESMO angulado: tonificación de pilares, estimulación de faríngeos y direccionamiento lingual. AREA: Voz Lograr funcionalidad en voz, lo cual permite el cierre glótico y por ende la protección de vía aérea inferior. Se hace necesario hipertrofiar pliegue vocal funcional.
Cierre glótico pasivo: implementación de ejercicios isotónicos e isométricos de cabeza y cuello. Fonación inversa Ejercicios concomitantes preparatorios para el grito: con lateralización de cabeza hacia el lado afectado, en busca de trabajar el pliegue vocal funcional. Ejercicios de fonación a contra resistencia: al igual que en el anterior se realiza lateralización de cabeza al lado afectado. Electroestimulación: con localización en pliegue vocal ya que facilita la movilidad del mismo y por ende mayor proximidad al pliegue vocal afectado. Emisión de diadococinécias: con vocal cerrada y sonidos explosivos: PI-KI-TI; PA-KA-TA; PE-KE-TE INDICACIONES: No administrar alimentación por vía oral. Riesgo de aspiración o muerte súbita.
PLAN DE ATENCIÓN INDIRECTA Mejorar la deglución por medio de la implementación de ejercicios en casa, en busca de la protección de la vía respiratoria y lograr que exista voz. 1. Realizar pequeños golpecitos con los dedos de zona media de cuello hacia abajo, tal y como se explica en sesión de terapia. 2. Realizar presión y estiramiento en la parte posterior de mejillas, debajo de la articulación temporomandibular (musculo masetero) explicado con anterioridad. 3. Realizar ejercicios de lengua y labios: sacar, llevar a un lado, luego al otro, arriba, abajo y luego poner resistencia a cada uno de los movimientos con un bajalenguas. 4.
Girar la cabeza a un lado y hacer presión sobre el hombro contrario por 10 sg, luego hacer lo mismo hacia el lado contrario.
5.
Realizar la emisión de la vocal /i/ con esfuerzo y tratar de gritarla, recuerda girar la cabeza al lado derecho. Hacer el ejercicio apoyando el brazo izquierdo sobre una pared y trata de empujarla mientras dices la /i/. (no olvides girar la cabeza al lado derecho)
RECUERDA QUE LOS EJERCICIOS DEBES REALIZARLOS 3 VECES AL DIA.
BIBLIOGRAFIA 1. Hernández Bastida Antonio Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en el adulto y trauma, una visión practica. TRAUMA, Vol. 6 Núm. 3 pp 95 – 102, septiembre-diciembre, 2003 2. http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/terapia/6_insuficienc ia_respiratoria.pdf
3. National institute of neurological disorders and stroke. Aneurismas cerebrales. Publicación de NIH 07-5505s. 03 de febrero del 2010
Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorización
Fga. Nidia Patricia Cedeño O.