DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: J.B.S. EDAD: 77 AÑOS SEXO: Masculino DOCUMENTO: C.C. 6538570 ATENDIDO POR: Angela Daniela Mejía A. CORREGIDO POR: Nidia Patricia Cedeño O. Dx Médico: Isquemia Cerebral Izquierda. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Usuario de 77 años de edad, sexo masculino, remitido por neurología, con diagnostico de base isquemia cerebral izquierda. Cuyo motivo de consulta inicial es valoración del lenguaje. Características comunicativas, lenguaje de bajo déficit, comprende órdenes simples, repite, nomina, Como antecedentes médicos el usuario presento enfermedades tales como dilipidemias, Qx Prostatectomia, fumador hasta hace dos años.
VALORACION FONOAUDIOLOGICA En la valoración fonoaudiológica, a nivel de lenguaje expresivo, se logra evidenciar que el usuario presenta una conducta verbal pasiva, se necesita inducirlo a hablar por medio de preguntas, lenguaje es no fluido con bloqueos anomicos, perseveraciones y ecolalias. Presenta expresiones cortas y agramatismos notándose que en su vocabulario hay mayor presencia de sustantivos y ausencia de verbos y artículos, ausencia de estructura sintáctica, y dificultad para completar frases. Se evidencia dificultad para realizar los movimientos secuenciales para la articulación de palabras. El lenguaje comprensivo se encuentra conservado ya que obedece y ejecuta órdenes semicomplejas, hay amplitud de significados en cuanto a sinónimos y antónimos y responde a series automáticas. En cuanto al nivel de lectura y escritura es defectuosa, lenta y difícil de mantener. DEGLUCION: En cuanto a motricidad orofacial se evidencia musculatura orofacial hipotónica en hemicara derecha, en los músculos cigomáticos, buccinadores, elevador del ángulo de la boca. La musculatura supra e infra hioidea se encuentra hipotónica. La lengua, labios y paladar duro se encuentra entre parámetros de normalidad, velo del paladar esta descendido, dentición permanente, en cuanto a funcionalidad, realiza movimientos de protrusión, retracción, lateralización y elevación lingual, protrusión y retracción labial, movilidad del velo del paladar esta disminuida, selle labial, fuerza lingual disminuida. La sensibilidad en cavidad intraoral esta disminuida. Respiración modo nasal y tipo costodiafragmática. En prueba de glatzel presenta permeabilidad simétrica en ambas narinas, en prueba de rosental fatigabilidad en narina derecha.
En observación de la deglución, se evidencia retraso en el reflejo deglutorio, la movilidad de faríngeos esta disminuida, asimetría en la elevación y anteriorización laríngea. En análisis acústico de la deglución se logra evidenciar una deglución con esfuerzo, corroborándose que los movimientos peristálticos faríngeos están disminuidos. No se evidencian síntomas de aspiración de alimentos por buen mecanismo de protección de vías aéreas. DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICO FONOAUDIOLÓGICO:
Afasia de broca. Apraxia del habla. Alexia Agrafia Disfagia oro faríngea neurogenica leve.
Diagnostico CIE-10
R 47.0 Afasia R 48.2 Apraxia R 48.0 Alexia R 48.8 Agrafia R 13 Disfagia
CORRELACIÓN CLINICO-PATOLOGICA Los problemas vasculares (ACV) constituyen una de las causas más frecuentes de las afecciones neurológicas en el adulto. Se da el nombre de enfermedad cerebrovascular a cualquier alteración en el funcionamiento cerebral originado en alguna condición patológica de los vasos sanguíneos. La patología vascular puede observarse en las paredes de los vasos, por acumulación de material, por cambios en la permeabilidad o por ruptura de sus paredes. Puede ocluirse el flujo sanguíneo por la presencia de un trombo o un émbolo, o por un incremento en la viscosidad de la sangre (Adams & Victor, 1985). El cerebro es uno de los órganos más dependientes de la cantidad apropiada de oxigeno para su adecuado funcionamiento. Los ACV producen una marcada reducción en la cantidad de glucosa y de oxigeno, que interfieren con el metabolismo celular normal; una interferencia de este metabolismo superior a cinco minutos es suficiente para que las células de la región afectada mueran, resultando un infarto o necrosis isquémica y por lo tanto en un daño irreversible. Los efectos de los ACV dependen del territorio vascular afectado. Generadamente en las alteraciones observadas este daño cerebral corresponde a un territorio vascular particular y produce déficit neurológico y neuropsicológicos específicos. Los ACV de la arteria cerebral media izquierda producen en la mayoría de los casos afasia, en tanto que isquemias de las arterias cerebrales anteriores tienden a producir cambios comportamentales. Las alteraciones de memoria y los defectos en el reconocimiento visual son más típicamente observadas en casos de compromisos de territorios de la arteria cerebral posterior. TIPO DE AFASIA OBSERVADO EN DEPENDENCIA DEL TERRITORIO VASCULAR Tronco principal de la arteria cerebral media--------------Afasia global Orbitofrotal, pre-rolándica------------------------------Afasia de Broca Rolándica------------------------------------------------------------------Disartria Parietal anterior--------------------------------------- Afasia de conducción Parietal posterior, angular--------------------------Extrasilviana sensorial Temporales------------------------------------------------ Afasia de Wernicke Perforantes---------------------------------------Disartria, afasia subcortical Arteria cerebral anterior-------- Afasia del área motora suplementaria Arteria cerebral posterior--------------------------------- Alexia sin agrafia De acuerdo a las características clínico patológicas y características comunicativas del usuario se concluye que presenta una afasia de broca. AFASIA DE BROCA La afasia de Broca (síndrome triangular-opercular) fue denominada inicialmente por Broca como afemia y ha sido conocida como afasia motora eferente o cinética (Luria, 1966, 1970),
afasia expresiva (Hécaen & Albert, 1978; Pick, 1913; Weisenburg & McBride, 1935), afasia verbal (Head, 1926), afasia sintáctica (Wepman & Jones, 1964) o afasia de Broca (Nielsen, 1938; Brain 1961; Benson & Geschwind, 1971; Benson, 1979; Lecours, Lhermitte & Bryans, 1983).
La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, pobremente articulado, compuesto por expresiones cortas y agramaticales y producidas con gran esfuerzo. El lenguaje expresivo está compuesto básicamente por sustantivos, con una marcada deficiencia o ausencia de estructura sintáctica y afijos (agramatismo). El defecto en la articulación ha sido denominado de diversas maneras (apraxia del habla, desintegración fonémica, etc.) (Buckingham, 1981, 1989). Anomia en producción de las palabras Las dificultades en la producción de las palabras se observan en casos de lesiones frontales, particularmente cuando se localizan en el área de Broca (área 44 de Brodmann), el área motora suplementaria izquierda, y el área anterior y superior al área de Broca. Anomia frontal. Los pacientes con lesiones prefrontales izquierdas dorsolaterales y afasia extrasilviana motora, pueden presentar tres tipos principales de errores en la denominación: (a) fragmentación (errores de la parte por el todo; Kohn & Goodglass, 1985); (b) perseveraciones: un nombre previamente producido se repite en un nuevo contexto; y (c) ocasionalmente pueden observarse las así llamadas "parafasias extravagantes", probablemente resultantes de asociaciones libres de ideas. El nivel de comprensión del lenguaje es siempre superior a la producción verbal, aunque nunca normal, especialmente con relación a la comprensión gramatical. Los pacientes con afasia de Broca fácilmente identifican objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que señalen múltiples objetos o partes del cuerpo en un orden determinado, sólo logran realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras. Igualmente, presentan fallas notorias en la comprensión de las estructuras gramaticales del lenguaje. Sin embargo, el déficit en la producción gramatical es más severo que su defecto en la comprensión.
El nivel de comprensión del lenguaje es siempre superior a la producción verbal, aunque nunca normal, especialmente con relación a la comprensión gramatical. La producción de series automáticas (contar, días de la semana, etc.) es superior al lenguaje espontáneo. El canto también frecuentemente mejora la producción verbal en estos pacientes; sin embargo, es poca la generalización entre el canto o el lenguaje automático y la producción espontánea.
PLAN DE TRATAMIENTO
Llevar a cabo la rehabilitación integral de los aspectos comunicativos en el usuario con disfagia orofargingea leve y afasia de broca. . AREA: HABLA
SUBAREA: MOTRICIDAD OROFACIAL
OBJETIVO 1 Rehabilitar las formas cinestésicas articulatorias (con y sin retroalimentación visual). ACTIVIDADES Y EJERCICIOS 1. Postura.
AREA: HABLA
SUBAREA: MOTRICIDAD OROFACIAL
OBJETIVO 5. Realizar actividades de relajación que permitan lograr un manejo y autocontrol muscular, necesario para lograr un adecuado funcionamiento del habla. Estrategias RELAJACION DIFERENCIA DIFERENCIADA 1. Movimiento de la cabeza hacia abajo teniendo en cuenta que el mentón debe tocar el pecho y hacia atrás debe hacer contacto la parte posterior del cuello con el occipital.
2. Movimientos de cabeza hacia la derecha y la izquierda, sosteniendo la frente y el mentón con las manos, buscando de esta manera tener un mayor soporte de la cabeza al momento de la ejecución del movimiento.
3. Movimientos circulares de la cabeza, girando primero hombro-hombro y después OrejaHombro y seguidamente círculos con apoyo de de las manos en mentón y frente.
AREA: HABLA SUBAREA: RESPIRACION
OBJETIVO: Llevar a cavo un adecuado control respiratorio para lograr un rendimiento fonorespiratorio óptimo. 1. Ejercicios de respiración, tipo, modo, rendimiento y coordinación neumofónica.
Para fortalecer el diafragma se realizaran Inhalaciones consecutivas con la indicación toma aire 3 veces seguidas. Se realiza a través de una inhalación la emisión del fonema /a/, y posteriormente con el fonema fricativo /s/, tratando de utilizar la mayor capacidad respiratoria hasta que se consuma todo el aire almacenado. Inhalación designar secuencias como días de la semana, números y las vocales. OBJETIVO: activar el tono de la musculatura orofacial, del cuello y laringe para retrasar los riesgos de aspiración.
Realizar movimientos de cabeza laterales, de arriba-abajo, circulares, adelante-atrás, lentamente para potenciar la maculatura peri-laríngea.
Realizar ejercicios de activación muscular orofacial, a través de ejercicios isotónicos, técnicas activantes, tapping y slapping. Con la utilización de los diferentes estimuladores faciales.
ACTIVIDAD 3. Lograr control motor y sensorial necesario para los aspectos deglutorios, de órganos fonoarticuladores mediante la utilización de estimuladores orales y temperaturas frías.
Realizar estimulación propioceptiva y esterognosica en cavidad intraoral, con estimuladores orales y temperaturas, con el objetivo de activar la sensibilidad de la cavidad intraoral.
Estimular pilares de paladar anteriores y posteriores logrando normalizar el reflejo deglutorio y mayor movilidad de faríngeos.
Realizar ejercicios isotónicos e isométricos en ofas, con el objetivo de lograr movilidad y posicionamiento de las estructuras al inicial el proceso de deglución y la producción de habla. ACTIVIDAD 5 OBJETIVO: Fortalecer el cierre glótico mediante ejercicios activos de aproximación cordal que favorezcan la protección de la vía área e impidan la aparición de complicaciones respiratorias. Producción de fonemas cerrados: se solicita al paciente que realice una toma de aire amplia y que emita el fonema /i/ fuertemente. Indíquese al paciente que con una sola toma de aire emita el fonema /i/ de manera sostenida tanto como le sea posible (se deberá tener control y registro de su rendimiento para establecer su evolución) ejemplo: iiiiiiiiiii… Pídasele al paciente que realice una toma de aire en tres tiempos , que sostenga y emita los fonemas vocálicos cerrados /i/, /e/, de forma alternada hasta cuando su respiración se lo permita, ejemplo: i,e,i,e,i,e… Final Cortado: se le solicita al paciente que emita el fonema /i/, de manera sostenida, teniendo en cuenta que se deberá cortar antes de que se acabe las reserva de aire del paciente. ACTIVIDAD 6
Llevar a cabo ejercicios de sensibilización laríngea como preámbulo al proceso de deglución (dicho ejercicio se realizara cada hora).
OBJETIVO GENERAL Llevar a cabo rehabilitación del lenguaje expresivo a través de estrategias terapéuticas, creando esquemas verbales precisos y dinámicos que cubran las necesidades comunicativas del usuario con afasia de broca. AREA: LENGUAJE. SUB-AREA: LENGUAJE EXPRESIVO. ACTIVIDADES 1. De denominación de dificultad creciente.
CAMPOS SEMANTICOS- reconocer los diferentes objetos familiares de acuerdo a la categoría presentada. Entre otras no mencionadas.
-
FAMILIA: reconocer a cada uno de los miembros de su familia por el nombre y los roles que cumplen cada uno de ellos, a través de fotografías. Esposa, hijos, nietos, sobrinos, yernos etc.
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CASA (sala, habitación, cocina, baño) y los objetos que la integran.
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MEDIOS DE TRASPORTE: según la categoría:
-Terrestre: carro, bus, motocicleta, bicicleta. - Aéreos: avión, globo. -Acuáticos: barco, bote 2. Series automáticas: Números, vocales, abecedario, días de la semana, meses del año, refranes, trabalenguas, etc.
OBJETIVO 2: Rehabilitar la fonación de la palabra mediante estímulos auditivos semánticos con oraciones que contengan diferentes mediatizaciones gramaticales. Ejercicios 1.
Diálogo diario sobre temas familiares. (Noticias, actividades realizadas durante la semana, desempeño profesional, etc.)
2.
Ejercicios de evocación de palabras por campos semánticas. (ciudades, animales, objetos de colores, nombres de familiares, partes de la casa etc.)
3.
Elaboración de palabras a partir de fonemas.
4.
Elaboración de frases a partir de palabras
5.
Completar frases.
6. Descripciones. (describir momentos vividos a través de fotografías familiares, describir laminas etc). 7. Elaboración de narraciones cortas y largas a partir de situaciones planteadas en forma gráfica. TERAPIA DE ENTONACION MELODICA: OBJETIVO 3. Estimular la recuperación del habla proposicional en el usuario, a través de estrategias y
actividades de entonación melódica logrando mayor fluidez y desempeño comunicativo.
EXPLICACION DE LA ACTIVIDAD: La terapia de entonación melódica es un programa estructurado jerárquicamente, dividido en 3 niveles: 1. Se entonan musicalmente palabras multisibicas. 2. Frases cortas de alta probabilidad. 3. Oraciones largas fonológicamente más complejas. Estas frases más largas primero se entonan, después se producen con una prosodia exagerada y, por último, se habla normalmente. Los elementos se van entonando muy despacio en un tono de voz continuo. Por tanto en la primera fase se busca que el usuario busque el ritmo, al que posteriormente se suma la melodía, y luego la letra. La segunda fase intenta normalizar la prosodia y, por último, el afásico ha de emitir la frase trabajada como respuesta a preguntas. Dichas actividades se realizaran a trabes de inflexiones, oraciones y música boleros. RESUMEN TERAPIA ENTONACION MELODICA OBJETIVO 4. Rehabilitar el esquema dinámico de la frase base de la comunicación activa. 1. Actualización de verbos: Elección de objetos afines a una acción. Por ej. Limpiar. 2. Asociación de objetos a las acciones. 3. Composición verbal o escrita. A través de actividades para estrucutura sintáctica.
PLAN DE TRATAMIENTO INDIRECTO OBJETIVO GENERAL Brindar pautas necesarias sobre para la terapia indirecta llevada a cabo en casa, brindando mayores posibilidades de evolución e integración de la comunicación en el usuario. ESTRATEGIAS Llevar a cabo los ejercicios realizados en la sesión fonoaudiológica, hablar claro cuando se estén comunicando con el usuario, ser paciente y brindarle las mayores posibilidades de comunicación.
EJERCICIOS.
2. Realizar las actividades indicadas en cada sesión de terapia para realizar en casa, de acuerdo a los que se trabaja. 3. Reconocer objetos del entorno.
Evocar recuerdos. Evocar palabras. Repetir series automaticas, refranes, sinónimos y antonimos, trabalenguas, etc. realizar sensibilidad intraoral en mejillas, lengua y paladar. Realizar movimientos suaves de cabeza, hacia el lado derecho e izquierdo, arriba y abajo, para mejorar la tonicidad de los músculos del cuello. 9. Realizar ejercicios de activación muscular facial, hacia arriba, dando golpecitos y pellisqueos suaves, en la cara. 10. Realizar el ejercicio de sensibilización laringea presionando suavemente en el cuello, con los dedos índice y corazón. (cada hora) 11. Realizar ejercicios para cierre glótico 4. 5. 6. 7. 8.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES
Continuar manejo por fonoaudiologia. Realizar las actividades indicadas en el plan de tratamiento indirecto.
CONCLUSIONES Al diseñar un plan de tratamiento se debe realizar un estudio minucioso de los aspectos que se ven alterados en cuanto a las habilidades motoras y las habilidades comunicativas del usuario. Cuando direccionamos un plan de tratamiento debemos tener en cuenta las habilidades conservadas en casa uno de ellos, debemos tener presente que a partir de las habilidades conservadas para poder lograr grandes avances en la rehabilitación llevada a cabo. Según Cedeño P. se deben tener en cuenta unos Principios Generales de Tratamiento, con los cuales se obtendrán resultados satisfactorios en la rehabilitación de un usuario con afasia. 1. Delinear el uso de lenguaje pre existente del paciente. 2. Facilitar el ajuste de la persona a los cambios de sus habilidades de comunicación. 3. Investigar los efectos de los déficits afásicos en todo el sistema de lenguaje. 4. Intentar mejorar los déficits afásicos. 5. Aumentar el uso de todos los medios potenciales de comunicación, para apoyar, facilitar y compensar los impedimentos del lenguaje. 6. Aumentar en el paciente el uso del lenguaje residual. 7. Proveer oportunidades para que el paciente use sus nuevas habilidades de comunicación en situaciones y contextos comunicativos. 8. Modificar los hábitos de comunicación de la familia y amigos.
Es importante resaltar los resultados logrados en 10 sesiones de terapia en el usuario, en donde el lenguaje se da con mayor fluidez, sin perseveraciones ni estereotipias, el campo semántico es mas amplio, presenta denominación espontanea de objetos y situaciones, realiza estructuración sintáctica de 4 o más palabras usando conectores, el ritmo del habla no es monótono, presenta inflexiones al momento de hablar y mayor coordinación neumofonica. Logra iniciar y mantener tópicos conversaciones en periodos determinados de tiempo. Relata sucesos cotidianos. Hace uso de conectores, realiza escritura script, de silabas, palabras y frases de dos o mas palabras.
BIBLIOGRAFIA Alfredo Ardila, Las Afasias, Department of Communication Sciences and Disorders Florida International University Miami, Florida, EE.UU. 2006. Nidia patricia Cedeño O. Guía general para la intervención de las afasias. 2004. Este texto solo se puede imprimir, se puede copiar con autorización
Fga. Nidia Patricia Cedeño O.