DATOS DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: J.B.S. EDAD: 77 AÑOS SEXO: Masculino DOCUMENTO: C.C. 6538570 ATENDIDO POR: Angela Daniela Mejía A. CORREGIDO POR: Nidia Patricia Cedeño O. Dx Médico: Isquemia Cerebral Izquierda. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Usuario de 77 años de edad, sexo masculino, remitido por neurología, con diagnostico de base isquemia cerebral izquierda. Cuyo motivo de consulta inicial es valoración del lenguaje. Características comunicativas, lenguaje de bajo déficit, comprende órdenes simples, repite, nomina, Como antecedentes médicos el usuario presento enfermedades tales como dilipidemias, Qx Prostatectomia, fumador hasta hace dos años.
VALORACION FONOAUDIOLOGICA En la valoración fonoaudiológica, a nivel de lenguaje expresivo, se logra evidenciar que el usuario presenta una conducta verbal pasiva, se necesita inducirlo a hablar por medio de preguntas, lenguaje es no fluido con bloqueos anomicos, perseveraciones y ecolalias. Presenta expresiones cortas y agramatismos notándose que en su vocabulario hay mayor presencia de sustantivos y ausencia de verbos y artículos, ausencia de estructura sintáctica, y dificultad para completar frases. Se evidencia dificultad para realizar los movimientos secuenciales para la articulación de palabras. El lenguaje comprensivo se encuentra conservado ya que obedece y ejecuta órdenes semicomplejas, hay amplitud de significados en cuanto a sinónimos y antónimos y responde a series automáticas. En cuanto al nivel de lectura y escritura es defectuosa, lenta y difícil de mantener. DEGLUCION: En cuanto a motricidad orofacial se evidencia musculatura orofacial hipotónica en hemicara derecha, en los músculos cigomáticos, buccinadores, elevador del ángulo de la boca. La musculatura supra e infra hioidea se encuentra hipotónica. La lengua, labios y paladar duro se encuentra entre parámetros de normalidad, velo del paladar esta descendido, dentición permanente, en cuanto a funcionalidad, realiza movimientos de protrusión, retracción, lateralización y elevación lingual, protrusión y retracción labial, movilidad del velo del paladar esta disminuida, selle labial, fuerza lingual disminuida. La sensibilidad en cavidad intraoral esta disminuida. Respiración modo nasal y tipo costodiafragmática. En prueba de glatzel presenta permeabilidad simétrica en ambas narinas, en prueba de rosental fatigabilidad en narina derecha.