EVALUACIÓN VIDEOQUIMOGRÁFICA DE LA VIBRACIÓN DE CUERDAS VOCALES EN EL PRE Y POST HIDRATACIÓN Traducción Fga. Nidia Patricia Cedeño O. 2006
Reginaldo FujitaI; Ana Elisa FerreiraII; Caroline SarkovasIII I Jefe Clínica ORL-Pediátrica UNIFESP-EPM II Fonoaudióloga; Especialista en Voz y Motricidad Oral por el CFFA III Fonoaudióloga; Especializanda en Voz CEV INTRODUCCIÓN Mantener el cuerpo hidratado es uno de los factores que contribuyen para la salud orgánica y funcional de la laringe, principalmente en los profesionales de la voz. La deshidratación ha contribuido para el desarrollo de disfonías y empeoramiento en la calidad vocal; los procedimientos de hidratación son considerados importantes en la prevención y tratamiento de disfonías1. La hidratación para los profesionales de la voz es uno de los hábitos de higiene vocal importantes en el mantenimiento de la calidad de voz2. La definición de "hidratar" es: "1. Convertir en hidrato; 2. Tratar por agua; 3. Combinar con agua; 4. Tratar (la piel) con substancia que le devuelve la humedad natural o evite que reseque." El interés en conocer como se da ese proceso de hidratación específicamente en la laringe y cuáles son sus efectos ha envuelto muchos investigadores. En estudio de caso se verificó la reducción del grado de disfonía y de la inestabilidad fonatoria, además del relato de reducción de sensaciones de incómodo por los sujetos, inmediatamente después de procedimientos de hidratación. Pero tales datos son subjetivos y de difícil comprobación como resultantes del proceso de hidratación3. Algunos de los efectos de la deshidratación laríngea evaluados en la mucosa de las cuerdas vocales a través de la laringoscopa con fibra óptica son: acumulación de secreción, aumento de la viscosidad, brillo excesivo, pudiendo llegar a presentar, en casos más complicados, una línea atrófica (simulando surco) y reducción de la movilidad de la onda mucosa4,5. Cuanto a los procedimientos de hidratación, en investigaciones son utilizados dos tipos: la interna (ingestión de agua o eletrólitos) y la externa (inhalación de agua o suero fisiológico). El uso de soluciones con eletrólitos (suero fisiológico y líquidos de hidratación para atletas) es citado como medio eficiente para hidratación laríngea tanto ingresa como externa6, observado en la evaluación visual de la reducción de señales de deshidratación. Tal efecto sobre el organismo puede ser explicado fisiológicamente, pues el agua sólo consigue adentrar enmedio interno de forma activa, utilizando la bomba de sodio-potasio, acompañando el flujo de eletrólitos. Generalmente, cuando se bebe sólo agua, poca cantidad es retenida por el cuerpo, induciendo la diuresis acuosa que puede debilitar aún más las reservas de sodio, hecho este muy conocido por los médicos, que a lo que cuiden de pacientes con deshidratación lo hacen con solución de eletrólitos y glucosa, siendo esta la forma efectiva de hidratarse un individuo. El estado de hidratación de un individuo es evaluado por la inspección de las mucosas oral, conjuntival y piel. En la laringe puede ser, entonces, evaluada visualmente a través de la laringoestroboscopia sin embargo, sin mostrar su grado de hidratación.
Los recursos actuales utilizados en investigaciones sobre el grado de la hidratación laríngea se basan en criterios clínicos que pueden inducir subjetividad, no habiendo relatos de la utilización de métodos que puedan los cotejáis objetivamente. Hay dificultad en generar criterios para registrar, comprobar y medir el estado de hidratación en las cuerdas vocales y en el individuo. La evaluación de la osmolaridad del tejido y sanguínea es un método objetivo para evaluación de las condiciones de hidratación y podría ser utilizado para tal comprobación no fuera un examen invasivo y de difícil aplicación, pues existen varios factores que interfieren con esta afección. Una mucosa hidratada presenta mayor flexibilidad, aumentando el contacto durante la fase cerrada de la emisión vocal y disminuyendo el tiempo de apertura glótica en la fase abierta1. Pero sólo con exámenes de observación visual, como la estroboscopia, se queda difícil establecer criterios objetivos de mensuración de la hidratación. La videoquimografia es un método de evaluación laríngea8,9 hecha en tiempo real, en lo cual movimientos aislados en la línea horizontal de las imágenes de la onda mucosa son sumados, representando la vibración de las cuerdas vocales en un determinado punto (simulando un corte), sin embargo poco utilizado debido al costo y a la dificultad de realización10. Este método evalúa de forma objetiva, y con posibilidad de reproducción, todos los tipos de irregularidad de vibración en la onda mucosa independiente de la calidad vocal y su grado de alteración11. Delante de la utilización de la videoquimografia como un procedimiento de evaluación objetiva de la onda mucosa, y conociendo que esta se modifica después de hidratación, creemos ser un procedimiento útil para evaluar las condiciones vibratorias en el pre y post-hidratación. El mantenimiento de una hidratación adecuada es muy importante en el desempeño vocal, principalmente en los profesionales que hacen uso de este instrumento para realizar su trabajo. Estudios relatan que con hidratación laríngea realizada en laringes caninas excitadas, el umbral de presión subglótica presenta una reducción importante, pudiendo llevar la una emisión vocal más confortable y menos lesiva para la mucosa En estudio de caso se verificó la reducción del grado de disfonía y de la inestabilidad fonatória, además de la reducción de las sensaciones de incómodo relatadas por los individuos inmediatamente después de procedimientos de hidratación6. Fujita y Ferreira (1999) observaron la reducción de señales de deshidratación después de la hidratación interna y externa, a través del análisis laringoscópica y estroboscópica . Los autores destacan, con análisis subjetivo, que el aumento de la viscosidad y brillo en las cuerdas vocales sugieren señales de deshidratación y que la hidratación con solución salina asociada la dos vasos de solución acuosa con eletrólitos favorece una hidratación de las cuerdas vocales. Diferentes métodos para evaluación de la mucosa laríngea pueden ser utilizados a la laringoscopia, como la videoquimografia, estroboscopia, eletroglotografia, cámaras de alta velocidad y RX estroboscópio. Utilizándose la estroboscopia y la laringoscopia tradicionales se puede observar que después de hidratación rápida ocurren las siguientes señales: la reducción de la apariencia en la viscosidad del muco y la alteración en el brillo de las cuerdas vocales, aumento en la amplitud de vibración de la onda mucosa 6.
Todos señales arriba descritas son muy subjetivos y pueden llevar la discordancias en el diagnóstico y en los cambios, no representando una forma objetiva de evaluación del estado de hidratación en la mucosa de la predica vocal. Escogemos la videoquimografia por ser un tipo de filmación ultra-rápida para la investigación y permite, en tiempo real, la evaluación objetiva de las fases de cerrada y abierta de un único ciclo vibratorio y, además de eso, puédese evaluar el patrón de vibración de las cuerdas vocales8,11,14 aspecto que puede sufrir alteración con procedimientos de hidratación. En el registro de las ondas de la videoquimografia podemos observar y medir las fases abierta y cerrada de un ciclo, pudiendo expresar estas medidas en una forma de cociente para que eventuales errores de aferición sean corregidos14. En una mucosa hidratada el ciclo presenta mayor tiempo de fase cerrada, pues la amplitud de excursión está aumentada debido a la mayor flexibilidad15. Se queda muy difícil evaluar el estado de hidratación de un individuo, si no se conoce su hábito, su local de trabajo, la cantidad de ingesta de líquidos y se hace uso de algún medicamento. La muestra estudiada presenta necesidad de atención clínica, pues son profesionales de la voz que actúan en situación de elevada demanda vocal durante seis horas, expuesto a ambiente ruidoso, humedad de aire y temperatura controlados. Gran parte de la muestra presentó alteraciones en la mucosa de cobertura en la predica vocal (Tabla 4), pues son profesionales de la voz y con cualquier alteración en la emisión, necesitan ser evaluados y tratados. Y a pesar de las alteraciones estructurales mínimas que no mostraran relación con el factor ambiental, se hacen más frecuentes cuando se evalúa profesionales de la voz, pues los que no presentan alteraciones no buscan el médico. Tal vez sea por eso que nuestra muestra presenta la mayor parte de los individuos con lesiones. Sabemos que algunas de estas lesiones pueden presentar alteraciones en el patrón de vibración de onda mucosa. Destacamos que el análisis fue realizado intra-individuo, es decir, la misma laringe antes y después de la hidratación. Todos los individuos de la investigación presentaron señales de deshidratación laríngea (aumento de la viscosidad del moco, exceso de brillo mucoso, acumulación de secreción y en algunos individuos línea atrófica). A lo que utilicemos las imágenes pre y post hidratación de un mismo individuo, conseguimos evaluar el factor estudiado. Sin embargo destacamos que el ambiente y demanda vocal proporcionan una condición desfavorable a la hidratación. Después de la jornada de trabajo todos los individuos tuvieron una hora de descanso muscular, pues se transportaban hasta el consultorio, siendo que en este periodo no fue utilizada de forma profesional la voz. Este tiempo puede haber retirado de la evaluación hidratación el efecto contracción muscular. Semejante al descrito por Verdolini-Marston et al. (1994), la hidratación laríngea favoreció una disminución de la viscosidad de las cuerdas vocales cuando evaluados sólo por la estroboscopia, siendo una señal extremadamente subjetiva. Con la videoquimografia pudimos registrar cambio en la amplitud de excursión mucosa, y observar que además de los relatos individuales de una emisión vocal más confortable, encontramos un aumento en la fase cerrada del ciclo vibratorio.
Continuaremos el estudio en el objetivo de intentar utilizar la videoquimografia como método objetivo de evaluar el estado de vibración de la mucosa de las cuerdas vocales después de hidratación, utilizando una muestra mayor sin el fonotrauma, en el objetivo de estudiar sólo el factor hidratación de la mucosa en la predica vocal. BIBLIOGRAFIA 1. Verdolini K, Titze I, Fennel A. Dependence of Phonatory Effort on Hydration Level. Journal of Speech Hearing Research 1994; 37: 1001-7. 2. Behlau M, Pontes P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Ed. Lovise; 1994. 3. Fujita R & Ferreira AE. Síndrome SICCA In: O Melhor que Vi e Ouvi-Atualização em Laringe e Voz. Ed. Revinter; 1998. p.103-9. 4. Verdolini-Marston TI, druker d. Changes in phonation threshold pressure with induced conditions of hydration. Journal of Voice 1990; 4(2) 142-51. 5. Hemler R, Wienwke G, Dejonckere P. The effect of relative humidity of inhaled air on accoustic parameters of voice in normal subjects. Journal of Voice 1997; 11(3) 295-300. 6. Ferreira AE & Fujita R. A comparison of the parameters of laryngitis sicca for different methods of hydration. 2nd World Voice Congress, São Paulo Brasil; 1999. 7. Sivasankar M, Fisher K. Oral Breathing Increases Pth and vocal effort by superficial drying of vocal fold mucosa. Journal of Voice 2002; 16(2): 172-81. [ Medline ] 8. Larsson H, Hertegard S, Lindestad P, Hammarberg B. Vocal fold vibrations: high-speed video imaging kymography and acoustic analysis. Laryngoscope 1999; 110: 2117-22. 9. Madazio G. Um ensaio sobre a influência da posição do telescópio laríngeo na videoquimografia. São Paulo: UNIFESP; 2000. 10. Koishi H, Tsuji D, Imamura R, Sennes L. Variação da intensidade vocal: estudo da vibração das pregas voais em seres humanos com videoquimografia. Rev Bras Otor 2003; 64(4) 464-70. 11. Svec JG, Schutte HK. Videokymography: high seed line scannig of vocal fold vibration. Journal of Voice 1996;10: 201-05. 12. Solomon N, DiMattia M. Effects of a vocally fatiguing task and systemic hydration on phonation threshold pressure. J of Voice 2000; 14(3) 341-62. 13. Jack J, Verdolini K, Aquino B, Hanson D, NG J. Effects od dehydration on phonation in excised canine larynges. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 568-75. 14. Leeuw I, Festen J, Mahieu F. Deviant vocal fold vibration as observed during videokymography: the effect on voice quality. J of Voice 2001; 15(3) 313-22. 15. Finkelhor B, Titze I & Duran P. The effect of viscosity cahnges in the vocal folds on the range of oscilation. Journal of Voice 1988; 8: 320-5. 16. Ferreira ABH. Novo Dicionário Aurélio da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1986.