TRATAMIENTO CLASICO PARA LA TARTAMUDEZ by Fonoactiva Patty

TRATAMIENTO CLASICO PARA LA TARTAMUDEZ Fga. Nidia Patricia Cedeño O. 1. Respiración: DESARROLLO DEL RITMO RESPIRATORIO FISIOLOGICO En la fase de descanso y en la de fonación es importante desarrollar el ritmo respiratorio fisiológico. La ampliación del suplemento del ritmo respiratorio reflejo debe avanzar paso a paso. Es importante que se acostumbre a la pausa después de la espiración y que recién después de una pequeña pausa entre aliento, para así evitar llenarse con aire innecesario y agobiante. El ritmo respiratorio fisiológico y el suplemento respiratorio reflejo se regulan solamente a través de un tratamiento indirecto. A través de los correspondientes ejercicios de relajación puede ser admitido el intervalo respiratorio cada vez con mayor frecuencia. Contener concientemente el intervalo respiratorio provoca miedo y hace crecer una sensación de sofocamiento. De igual manera, el suplemento respiratorio reflejo se desarrolla más fácilmente en forma indirecta a través de ejercicios de movimiento. PROCEDIMIENTO Respiración Enseñanza de los esquemas corporales Respiratorio y Vocal. Se trabaja hasta soplo abierto y cerrado. a. Posiciones :  Decúbito dorsal  Decúbito lateral  Sedente  De pié  Caminando b. Pasos:  Con control : 1,2,3 tome aire, sostenga 1,2,3 y bote suavemente.  Con autocontrol: Con apoyo mental, táctil, o material.  Sin control c. Procedimiento :  Soplo cerrado  Soplo abierto  Vocalizaciones  Conteo  Series automáticas.  Grupos de vocales  Días de la semana  Meses del año  Trabalenguas Período preparatorio de voz: Iniciación fácil de voz

2. Relajación: EJERCICIOS PARA LA DISTENSIÓN Estos deben fomentar la movilidad de la pared abdominal y con ello también el diafragma. Al final de una fase de habla se suelta la tensión de la musculatura abdominal y el diafragma se recoge a su lugar de partida, después de una pequeña realjación (comienzo de la inspiración). El paciente necesita un tiempo para que la musculatura sea móvil y para que el procedimiento de distensión pueda ser logrado sin gastos de energía. El paciente experimenta la distensión con mayor facilidad en posición de cuatro patas, ya que aquí la pared abdominal cae por si sola. El orden de los siguientes ejercicios debería ser trabajado, según sea el caso, primero en posición de cuatro patas, luego de pie o de sentado. a. Relajación Total o dirigida REQUISITOS Ambiente tranquilo de penumbra Algodón humedecido en los ojos Camilla y almohada pequeña Camilla no recostada a la pared Hable lentamente, diciendo usted está pesado, usted está flojito Se comienza por lado dominante y luego, el lado no dominante PROCEDIMIENTO 1. El brazo  Hombro – codo (5 rotaciones internas y externas). 2. Antebrazo  Codo muñeca 3. Mano  Muñeca 4. Miembros inferiores (MMII)  Muslo rodillas 5. Pierna  Rodilla - Tobillo 6. Pié  Rotaciones Internas  Rotaciones externas  Flexiones del pié  Masajes circulares en planta – fuertes  Masajes en talón de aquiles LUEGO SE DEVUELVE AL OTRO LADO: 7. Pié  Rotaciones Internas  Rotaciones externas

 Flexiones del pié  Masajes circulares en planta – fuertes  Masajes en talón de aquiles 8. Pierna a. Rodilla – Tobillo 9. Miembros inferiores (MMII)  Muslo rodillas 10. Mano  Muñeca 11. Antebrazo  Codo muñeca 12. El brazo  Hombro – codo 12. Hombros hacia delante y atrás meciéndolos 13. Cuello: Masajes circulares alrededor de la nuca 14. Movimientos laterales de cabeza 15. Cara (masoterapia) RELAJACIÓN PROGRESIVA El método consta de 16 pasos, en cada uno de los cuales se tensa y se relaja un grupo de músculos. En total el ejercicio dura 16 minutos, es decir, 1 minuto para cada grupo de músculos. El objetivo final es reducir los pasos hasta un número mínimo. Cada minuto se divide en los siguientes pasos: • • •

10-15 segundos de concentración en un grupo de músculos 5-7 segundos de tensión al oír la señal del terapeuta. La tensión no debe durar más de 7 segundos. 30-40 segundos de relajación. El paciente tiene que concentrase en el grupo de músculos mientras se relaja.

Orden de los grupos de músculos: 1. Mano y antebrazo dominante 2. Parte superior del brazo dominante 3. Mano y antebrazo no dominante 4. Parte superior del brazo no dominante 5. Frente 6. Ojos 7. Mejillas y boca 8. Nuca y cuello 9. Pecho, hombros, parte superior de la espalda 10. Músculos del abdomen y pelvis 11. Muslo dominante 12. Pantorilla dominante 13. Pié dominante

14. Muslo no dominante 15. Pantorilla no dominante 16. Pié no dominante 3. Lenguaje: a. Nivel Semántico y de interiorización : Vocabulario, definiciones, semejanzas y diferencias, preguntas, absurdos verbales, descripciones, narraciones, adivinanzas, diálogos, cuentos, expresiones y fórmulas sociales, sinónimos, antónimos, imitación diferida, juego simbólico, dibujo, simulacros y transferencias.

b. Nivel Sintáctico :

Estructuración de oraciones utilizando los diferentes elementos y categorías gramaticales.

Nivel Fonológico : Praxias orofaciales y deglución, articulación de los fonemas del habla, etc.

d. Voz, Prosodia, fluidez, aspectos suprasegmentales y no segmentales, entonación, acento, pausas, duración, etc. SE DEBE GRABAR SIEMPRE LA SESION Y UTILIZAR EL METRÓNOMO A NIVEL DE SÍLABA, PALABRAS, ORACIONES Y PÁRRAFOS. SE DEBE ACOMPAÑAR DEL MANEJO DE RESPIRACIÓN por emisión vocálica – coordinación neumofónicaREFORZAR LA ESTIMULACIÓN AUDITIVA DANDO PARÁMETROS DE HABLA NORMAL.

OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ (Varios autores) •

EVITAR LAS SITUACIONES COMUNICATIVAS QUE PRODUZCAN ANSIEDAD O NERVIOSISMO PARA QUE LA POSIBILIDAD DE APARICIÓN DE LA TARTAMUDEZ DISMINUYA.

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NO LLAMAR LA ATENCIÓN DEL NIÑO RESPECTO A SU FORMA DE HABLAR.

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IGNORAR LAS VACILACIONES Y REPETICIONES QUE SE PUEDAN PRODUCIR. NO HACER CASO.

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NO MIRAR A LA CARA DEL NIÑO CUENDO SE ESTÉ ATASCANDO.

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CUANDO SE PRODUZCA UN "ATASQUE", INTENTAR DESBLOQUEARLO CENTRANDO SU ATENCIÓN EN OTRA COSA O EN OTRO ASPECTO DEL DIÁLOGO.

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NO MANDARLE REPETIR UN ENUNCIADO O UNA FRASE EN LA QUE SE HA ATASCADO.

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EVITAR LAS CORRECCIONES DIRECTAS. ES MÁS ACONSEJABLE QUE EL ADULTO REPITA, DE FORMA CORRECTA, LO QUE HA DICHO EL NIÑO SIN NECESIDAD DE QUE ÉSTE PERCIBA QUE SE LE ESTÁ CORRIGIENDO POR HABLAR MAL.

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SUPRIMIR LAS AYUDAS COMPRENSIVAS COMO " HABLA MÁS DESPACIO", "NO TE PREOCUPES", "VUELVE A EMPEZAR"

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ELIMINAR LA PALABRA TARTAMUDO. NO LLAMARLE TARTAMUDO, NI PONERLE MOTES RELACIONADOS CON SU FORMA DE HABLAR.

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NO MOSTRAR SOBREEXIGENCIA CON EL NIÑO.

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CREAR UN AMBIENTE DE SEGURIDAD EN EL NIÑO.

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REFORZAR POSITIVAMENTE LAS SITUACIONES EN LAS QUE EL NIÑO CONSIGA HABLAR DE FORMA FLUIDA, SIN ATASCARSE.

TRATAMIENTO DE LA DISFEMIA (TARTAMUDEZ) Starkweather propone sesiones con las personas que tartamudean para: a) aumentar la conciencia de la dificultad. b) aumentar la aceptación del hecho de tartamudear. c) y de su comportamiento ∗emocional

∗lingüístico ∗cognitivo ∗ y perceptual. El autor utiliza terapia gestáltica hace muchos años, en equipo con una persona disfluente que es terapeuta gestáltica. Ambos proponen: Ø Técnica gestáltica de probada utilidad en personas que tartamudean. Ø Trabajo con las actitudes. Ø Técnicas anti-evitación de Van Riper y Sheehan. q En un primer paso se ayuda a la persona a que se vuelva mas consiente de su conducta disfluente y de los sentimientos y pensamientos asociados con el hecho de trabarse, en otras palabras, tomar conciencia que tartamudear es una conducta, y enterarme de lo que tengo que hacer y de lo que no. Nosotros creemos que la Tartamudez es fundamentalmente un problema individual y que seguirá un camino particular en su recuperación. q El segundo paso consiste en aumentar la aceptación de sí mismo en el momento de tartamudear. No se trata de que la persona este feliz de tartamudear pero intentar hacer un esfuerzo de reducir la tensión y la evitación, aceptando la realidad de que esta ocurriendo, y poder mirar a los ojos cuando habla. q El tercer paso es acompañarlo en el proceso natural de modificación de conductas, sentimientos y pensamientos cuando ocurre la tartamudez. Tomar conciencia, aceptación y darse cuenta que el CAMBIO es una elección. La ansiedad aumenta la activación del H.C.D.y es esta la razón por la que un paciente pierde mayor control motor en determinadas situaciones. La base del optimismo debe estar dada por pensar en control y no en cura. Experimente el control de su habla A continuación presentamos un procedimiento sugerido por la Speech Foundation of America con el cual usted podrá experimentar la capacidad que tiene para controlar su habla. El mismo requiere que hable de una manera lenta, pareja y prolongada. La Speech Foundation of America recomienda que ud. pruebe este procedimiento, pero no recomienda que hable de esa manera todo el tiempo, ya que el objetivo es demostrarle que ud. puede controlar su habla y que su habla no lo controla a usted. Como usted sabe, las palabras están hechas de sonidos. En este procedimiento, a usted se le pide empezar los sonidos de sus palabras a una velocidad extremadamente lenta, suave y pareja, deslizándose fácil y extremadamente despacio a través de los primeros sonidos. Esto, que se denomina "suave comienzo", requiere que se tome segundo o más para deslizarse suavemente a través de los primeros sonidos con que empiezan sus palabras. Luego, extienda y prolongue todos los sonidos conforme usted los emite, usando una fonación continua. Eso quiere decir, estirando y prolongando prácticamente todo sonido de

consonante y vocal, deslizándose lentamente y sin esfuerzo a través de la transición de un sonido al otro; ya que lo que se necesita para facilitar la fluidez es reducir la velocidad de los movimientos transicionales de sonido a sonido y esto lo proporciona la prolongación de los sonidos que emitimos. Para hacerlo, empiece a vibrar sus cuerdas vocales de una manera pareja, muy despacio conforme empieza a articular los sonidos de sus palabras. Esta manera extremadamente lenta y extendida de inciar y prolongar todos los sonidos dará como resultado que usted tendrá continuidad de sonido y flujo de aire sin ningún quebranto en su voceo y sin repeticiones. Para repetir, extienda y prolongue todas sus emisiones de sonidos, particularmente de inicio. Igualmente, prolongue todas las transiciones entre los sonidos (consonantes y vocales) con contactos livianos y suaves en las consonantes. es fácil extender y prolongar los sonidos vocales, pero necesitará practicar a extender muchos de los sonidos consonantes. Cuando esté sólo, ejercítese practicando cómo aumentar la duración de sonidos consonantes tales como la t, d, p, b, etc., ya que son explosivos, pero necesitan ser hablados fácil y lentamente, con contactos suaves de lengua y boca. Esta manera de hablar pareja, lenta, extendida, y suave al inicio debe ser usada tanto en palabras fáciles como en las difíciles. En resumen, debe hacerlo todo el tiempo, hasta que lo haga bien. Una entre sí los sonidos de sus palabras, ligue el principio de una palabra con el final de la que le precede. Es posible que se avergüence de hablar de forma tan pareja y lenta, pero usted necesita descubrir la gran ayuda que esto representa para usted. Empiece usando este procedimiento mientras lleva a cabo una conversación con otros, sólo después de haber pasado un considerable tiempo practicando este método de hablar cuando está sólo. Usted vacilará en hablar de esta manera porque siente que la gente se extrañará de por qué usted lo está haciendo. Dígales la verdad - que usted está trabajando en su tartamudez. No hay nada de que avergonzarse y sus amigos estarán contentos de ayudar. Después de haber empleado esta manera de hablar durante algún tiempo, usted puede aumentar lenta y gradualmente la velocidad con que inicia las palabras. Si ocurre algún problema, debe retroceder a una velocidad en la cual usted no tuvo dificultad. Aunque usted siente que esta manera inicial de hablar holgada, lenta, y fluidamente no resuelve su problema, dele una oportunidad para ver qué puede hacer por usted. Esta técnica le demostrará a usted y a otros que usted está aceptando su tartamudez como un problema, no como una maldición y que está trabajando para hacerle frente. la gente respeta esa actitud. Empiece ahora

1. CONTRACONDICIONAMIENTO (AZRIN Y NUNN, 1974). Consiste fundamentalmente en la producción de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. Describimos la técnica al completo en el capítulo dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulación de pensamientos antes de hablar, identificación de situaciones favorables al tartamudeo, períodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiración, procedimientos de relajación, exhibición de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas próximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al español ("Tratamiento de Hábitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uñas, arrancarse el cabello, etc." N.H. Azrin y R. G. Nunn, Ed. Martínez Roca, 1987).

2. ENTRENAMIENTO CON METRONOMO (BRADY, 1968, 1969, 1971, 1977). Permite dotar al disfémico de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus sílabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrónomo). El tratamiento consta de varias etapas: 1.1. Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrónomo). 1.2. Se incrementa la tasa de habla usando el metrónomo de forma gradual, según una jerarquía de ansiedad. 1.3. Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrónomo. Señalemos la existencia de metrónomos electrónicos con audífono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condición. También se hallan en el mercado metrónomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (personalmente empleamos uno de estos últimos, Zen-On Metrina Multi, fácil de hallar en tiendas de música, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el niño elimine las repeticiones mientras está con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ahí la necesidad de entrenar el método en condiciones lo más normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentábamos.

3. ENMASCARADORES DE VOZ. Son aparatos que impiden al sujeto oir su propia voz, con lo que desaparece uno de los feed-back más importantes en el mantenimiento de la ansiedad. Se usan "retrasadores" de la audición (ej. Phonic-mirror, que es el que nosotros empleamos) u otros medios más sofisticados (por ejemplo: instrumentos que emiten ultrasonidos en el momento que el sujeto empieza a hablar, con lo que es nula la audición, incluso de la voz propia).

4. TECNICAS DE INTENCION PARADOJICA (ERIKSON Y FRANKL, 1973).

Las técnicas de intención paradójica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfémicos, si bien han tenido un gran predicamento en el tratamiento de cualquier síntoma derivado de la ansiedad de anticipación. Su eficacia puede llegar a ser impresionante ("disfémicos de toda la vida pasan en breves minutos a ser oradores públicos" en palabras de Erikson). Las técnicas consisten en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipación, instruyéndole a "tartamudear ex profeso" antes de iniciar cualquier plática. Es conveniente "cambiar el síntoma" en la instrucción paradójica: al disfémico clónico se le instruye a efectuar una retención tónica; al disfémico tónico se le ordena repetir clónicamente la primera sílaba de su alocución. Con ello, el temido síntoma (tartamudeo) pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en "ansiedad por si no soy capaz de tartamudear como me han dicho". Como cargas de distinto signo, ambas se anulan. Por otra parte, al iniciar el sujeto su alocución con una demostración impúdica de tartamudeo, ya no tiene nada que ocultar. La ansiedad anticipatoria ("Tengo miedo de tartamudear; ¿qué pensarán de mi si se dan cuenta?") no tiene ningún sentido. Por supuesto que esta exposición es una simplificación exagerada de la técnica y de su metodología (quienes quieran captar todas sus hermosas sutilezas deben leer el trabajo original de Erikson y Frankl, o una completa descripción del mismo en una obra traducida al castellano: "Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés", de Matthew McKay y cols., en la editorial Martínez Roca de Barcelona, 1985). Es prudente no menospreciarla de antemano pues, a pesar de su aparente simplicidad, hemos comprobado repetidas veces su potencial resolutivo en disfemias. Lo normal es que el sujeto instruído para efectuar la técnica de intención paradójica nos diga en la siguiente visita: "Lo siento, doctor. No he podido practicar mucho esta extraña técnica; desde hace unos días prácticamente no tartamudeo".

5. AYUDA PSICOFARMACOLOGICA. En aquellos casos en que la ansiedad de anticipación es muy relevante, vale la pena considerar el empleo de algún ansiolítico. La combinación de bloqueantes de los betarreceptores, a dosis bajas (ej: 30 mg/día de propanolol, o 45 mg/día de oxprenolol, o 25 mg/día de atenolol). En algunos pacientes producen efectos espectaculares. La elección de una u otra técnica (o la combinación de varias entre sí) es difícil de entrada. De una forma teórica se puede preferir una de ellas (por ejemplo: técnica de intención paradójica si el paciente presenta una fuerte ansiedad de anticipación), añadiendo ansiolíticos y/o betabloqueadores, según la evolución lo aconseje. Solamente el resultado nos va a decir si la elección ha sido correcta.

CONDUCTA A SEGUIR (DISFEMIA) 1. Habida cuenta que el tartamudeo tiene un comienzo insidioso, y que no siempre es fácil determinar si se trata de un tartamudeo fisiológico o patológico, lo más prudente es consultar al logopeda siempre que exista alguna duda. Muchos servicios y/o centros de Psiquiatría Infantil incluyen logopedas en sus equipos de diagnóstico y tratamiento.

2. No resulta difícil aprender técnicas sencillas de tratamiento para el tartamudeo. Algunas de las que antes hemos expuesto (contracondicionamiento de Azrin, trabajo con metrónomo de Brady, e instrucción paradójica de Erikson y Frankl) son relativamente fáciles de emplear y pueden ser ensayadas por el pediatra, posponiendo la consulta al logopeda para aquellos casos en que no se vea una mejoría en un tiempo máximo de dos meses.

Si la actvación del H.C.D. representa un proceso compensatorio, o asociado con la producción del lenguaje fluido; (Braun A.R.--Varga M./ 97.) se debera pensar en un tratamiento basado en: v Aumento de habilidades cognitivas- lingüísticas y de control motor/H.C.I. v Una propuesta de un trabajo corporal expresivo con música, canto y gestos H.C.D para poder expresar sentimientos como odio, bronca, miedo e impotencia, que bloquean las actitudes. El Dr. Hugo Gregory, al explorar la naturaleza del proceso terapéutico, propone: 1) Explorar la naturaleza de la tartamudez. 2) Compartir la evolución de esta dificultad con la familia y con los pares. 3) Aumentar la comprensión del proceso terapéutico. 4) Disminuir tanto la supresión como la represión. Tartamudear> Suprimer hacer desaparecer represiones Evitar conflictos verbales 5) Modificar lo que se piensa de la dificultad. 6) El tratamiento compensa el deseo del paciente de esconder su tartamudez. 7) Ayudar a experimentar con los mini-tartamudeos. 8) Comprensión de los mecanismos de defensa vinculados a la tartamudez. 9) Practica del habla en un medio social. 10) Discusión espontanea de habilidades, relacionadas con el habla, tales como el hablar por turnos y conductas de afirmación. 11) Exploración de la propia conducta en lo personal y en el trabajo. 12) Juego de roles--Diálogos--. 13) Aprender a dar una respuesta sincera, acerca de cómo hablamos y de nuestra personalidad. 14) Evolución y cuidado del grupo de A-A. y ayuda mutua. SEGUIMIENTO En la terapia de seguimiento (también llamada de ECO) se intenta que una persona tartamuda, siga repitiendo las palabras que dice otra persona que está leyendo un texto.

ENCUBRIMIENTO En esta técnica se somete a ruido blanco (un ruido que comprende una amplia gama de tonos) mientras está leyendo o hablando. Se supone (Yates, 1970 y 1975) que el ruido a alta intensidad atenùa la retroalimentación conducida a través de los huesos.

HABLA RÍTMICA Brady (1968, 1971), ha sido uno de los autores que más se ha preocupado de enfrentar los problemas de modelado y generalización del habla. Considera que el metrónomo es un buen método para conseguir cambiar el patrón de habla tartamuda, pues presenta entre otras ventajas el ser ligero y manejable. Considera asimismo, cuatro etapas en el tratamiento. En la primera, se le enseña al sujeto cómo utilizar el metrónomo, y de esta forma eliminar en gran medida el tartamudeo. En segundo lugar, se incrementa la tasa de habla, diciendo en cada golpe de metrónomo una unidad de habla más larga. En la tercera y cuarta etapa, utiliza un metrónomo miniaturizado e intenta que se manifiesta en mayor medida. Por ùltimo, y una vez demostrada la capacidad del sujeto en utilizar el nuevo patrón de habla en distintas situaciones, se intenta ir dejando de utilizar, poco a poco, el metrónomo.

TECNICAS OPERANTES Siguiendo la hipótesis del tartamudeo como aprendizaje operante, Richard y Mundy (1965), utilizaron recompensas como el helado en niños, así como puntuar más alto en una gráfica, para reducir el tartamudeo en terapia. Los padres eran administradores del refuerzo, y los resultados fueron positivos. TIEMPO FUERA En esta técnica, cuando los sujetos tartamudean, la situación terapéutica permite que se encienda una luz roja durante diez segundos, y en este tiempo no se puede hablar. La base teórica de esta técnica es el supuesto de que el TF es una consecuencia aversiva; sin embargo, Adams y Popelka (1971), afirman que sus tartamudos los encontraron relajante. No está, pues, claro cuál es el fundamento de esta técnica. Probablemente se perciba de muchas maneras y puede ser que cada sujeto vea una de ellas como principal. Otras técnicas utilizadas han sido la retroalimentación auditiva demorada (RAD) y la desensibilización Los tratamientos más comunes han tenido por objeto lograr el habla fluida del tartamudo. Pero lo cierto es que casi todos los tartamudos puede, en alguna circunstancia pronunciar perfectamente la palabra que en otras circunstancias tartamudean.

Existen muchos métodos para lograr un habla fluida en el tartamudo, por citar algunos: Cantar, susurrar, silabear, el retraso en la retroalimentación auditiva, hablar con ruido blanco en los oídos, sincronización de la pronunciación con la respiración, hablar siguiendo un ritmo con un metrónomo, etc. Pero el problema no es conseguir que el tartamudo pronuncie bien una palabra. Hay que tener en cuenta que en los tartamudos se da la paradoja que vemos tan a menudo los psicólogos: las conductas de evitación con las que los pacientes intentan solucionar el problema se convierten en parte fundamental del trastorno. Existen innumerables métodos de tratamiento que tienen como objeto establecer patrones de habla fluida por medio de entrenamiento y reforzamiento de la pronunciación correcta. Su debilidad fundamental es que no tratan las conductas de aplazamiento y evitación. Van Riper (1973) muestra un programa completo, realmente sugerente, que es el que yo empleo y que tiene una eficacia probada. Este autor era tartamudo grave y desarrolló este programa basado en su recuperación. Tuve la suerte de poder leer su libro poco tiempo después de finalizar mi carrera, no solamente incluye un método para tratar el tartamudeo, es también un libro de terapia que enseña habilidades terapéuticas y todo tipo de consejos a los terapeutas basados en su impresionante experiencia. Si podéis adquirirlo os recomiendo que lo leáis, pese al paso de los años no ha perdido vigencia. En lo que sigue voy a exponer un brevísimo resumen que permite dar solamente una idea del método. Objetivo de la terapia El objetivo de la terapia es ayudar al tartamudo a desaprender sus viejas respuestas desadaptativas que son las que le llevan a tartamudear y aprender en su lugar otras más adaptativas. Si se plantease el objetivo de no tartamudear el fallo sería seguro, puesto que todos tenemos algún fallo en la fluidez verbal, se trata también de conseguir reacciones diferentes ante los fallos en la pronunciación de forma que no se dé un aumento de la ansiedad y se consiga un control suficiente para poder dar respuestas alternativas más fluidas en situaciones en las que se ha dado la interrupción del habla fluida. Secuencia terapéutica Fase de identificación En ella el tartamudo explora analiza y clasifica las conductas que hace en el tartamudeo, tanto las que son visibles como las que solamente puede acceder él y caracterizan su forma particular de tartamudear. Fase de desensibilización

En ella el tartamudo se desensibiliza a sus ansiedades al hablar y a otras emociones negativas que se relacionan con el desorden. Se trata de que los fallos en la fluidez verbal no les lleve a un aumento de la ansiedad que empeoraría su desempeño verbal. Fase de modificación Se trata de modificar los patrones conductuales del tartamudo de forma que aprenda formas más adaptativas de comportarse ante la falta de fluidez. Incluye varias subfases: Variación.

Se introducen formas alternativas de tartamudear de forma que se gane control sobre el aparato fonador.

Desaprendizaje

de respuestas de evitación, lucha, demora, cancelación, etc.

Fase de estabilización Se trata de consolidar lo aprendido en las fases anteriores y a automatizar la forma más fluida de tartamudear que se ha conseguido en ellas. El fallo de otros enfoques es que no enfrentan las conductas de evitación y escape que constituyen una parte fundamental del problema, puesto que constituyen la mayor parte de las veces la parte más manifiesta del tartamudeo. Fase de identificación Identificar

el habla fluida. En la fase de identificación se comienza haciendo que el tartamudo se dé cuenta que todos tartamudeamos de alguna forma, pero que lo hacemos de manera fluida y que él en algunas ocasiones lo hace igual. Este se convierte en el objetivo a alcanzar para su tartamudeo. Intentar conseguir el habla perfecta al 100% es una utopía.

Identificar

las conductas de evitación, como substituir unas palabras por otras, cambiar el orden de las palabras en la frase y cualquier otra que utilice para evitar las palabras temidas.

Identificación

de las conductas de aplazamiento. El tartamudo emplea repeticiones de la palabra previa, susurros o uhms, se aclara la garganta, pega los labios etc. Algunas pueden ser muy complejas y son propias de cada paciente. El tartamudo comienza así a darse cuenta de cómo su problema no es la pronunciación fluida sino las conductas que están alrededor de la interrupción de la fluidez y su miedo a que ocurra.

Identificación

de las conductas que finalizan el aplazamiento. Como por ejemplo sacudir la cabeza o la mandíbula, exhalar forzadamente el aliento,

Identificación

de las señales verbales que adelantan el tartamudeo. Se trata de determinar

que señales existen para que se disparen las conductas identificadas anteriormente. Puede ser la longitud de la palabra, la posición en la frase, la historia pasada como desagradable, la letra por la que empieza la palabra, etc. El miedo es uno de los predictores más fiables del fallo por lo que es común que en el tartamudo se dé el miedo al propio miedo que aparece en tantos otros trastornos. Identificación

de las señales situacionales. Se trata de identificar las situaciones en las que el tartamudo habla peor. Pueden darse casos como hablar por teléfono, pedir favores, hablar a mucha gente, etc. o referirse a las reacciones esperadas (enfados del oyente, risas, ansiedad, etc.)

Identificación

de las señales nucleares. Se buscan triadas de las mismas palabras: con tartamudeo fluido, pronunciación normal y tartamudeo. Se identifican así detalles de lo que ocurre en el núcleo del bloqueo. Se estudian las características de fenómenos como los temblores, los tirones, el estado de tensión localizado, tartamudo y las repeticiones compulsivas de las sílabas.

Se identifican también las reacciones posteriores al tartamudeo, los sentimientos de frustración, vergüenza y hostilidad. Fase de desensibilización Se trata de manejar la ansiedad que producen las conductas que se han identificado. Se emplean las mismas técnicas que para cualquier otro tratamiento de ansiedad (exposición, inundación, aproximaciones sucesivas, desensibilización en vivo, etc.). Mi experiencia es que el tratamiento en la imaginación no es efectivo. Los resultados de esta fase suelen ser espectaculares puesto que desaparecen muchas de las conductas más notorias del paciente y que hacen que su problema sea más notable. Fase de modificación Una vez que se ha reducido la ansiedad a niveles aceptables, se trata de ir ganando control sobre la pronunciación de las palabras. Se comienza realizando variaciones sobre las conductas de anticipación. La variación consiste en introducir cambios conscientes y voluntarios. Se continúa con la variación de conductas de escape Se cambian las conductas como el cierre de los labios, las posiciones anormales de la boca, los latigazos de la mandíbula, etc. En esta fase el tartamudo adquiere de manera impresionante la sensación de que pueden manejar su habla y acaban sus sensaciones desamparo, vergüenza y miedo. Se pasa luego al estudio del modelo motor de forma que el tartamudo sea consciente de las

sensaciones propioceptivas cuando habla de forma fluida. El tartamudo aprende después a realizar conductas alternativas cuando entra en un bloqueo, de forma que acaba saliendo de forma fluida de él. Aprende a salir de las fijaciones, de los temblores, de los cierres de laringe, de las conductas de repetición. Por último se modifican las conductas preparatorias, porque cuando se va a comenzar a hablar es preciso hacerlo desde determinada posición adecuada, no se puede pronunciar la f con la boca abierta. Este tipo de conductas son las últimas que se modifican. Fase de estabilización Se trata de que el tartamudo alcance una tasa adecuada de habla fluida. Se realizan ejercicios para aprender a hablar de forma sintácticamente correcta automatizando las conductas aprendidas. En esta fase se le enseña también a manejar las recaídas, que en este método no son nunca un desastre, sino una excusa para seguir trabajando. Finalmente se le reintegra el autoconcepto de forma que dejen de pensar que son tartamudos METODO BOREL MAISSONY METODO DE BOREL- MAISONNY (1966) Dirigido a sujetos con lenguaje sólido, constituido, puede emplearse en niños de 6 a 8 años. Se trata de una serie de métodos para evitar la tartamudez rápida. El exceso puede observarse desde la primera sesión pudiendo tomar hasta 20 sesiones máximas. 1. Emisión de silabas sin sentido: Ligadas como en una palabra, cadencia monótona. En estos casos excepcionales se recurre a sonidos no fonéticos gruñidos u onomatopeyas), se trata de conseguir un sonido no tartamudeado. 2. introducción de palabras entre silabas sin sentido. “Ebelomelafilemono”, cuando se le ocurre una palabra la introduce en medio de las silabas, continuando los sonidos fonéticos no interrumpidos y pronunciándolos con un ritmo riguroso uniforme. 3. Control de la velocidad de la articulación: Se lee un texto sin preocuparse del sentido, ni la puntuación y se va emitiendo como una sola palabra hasta agotar el aire respirado. 4. Introducción de pautas arbitrarias: Se da un golpe y el sujeto debe pararse aun en medio de una palabra, durante esta pauta la laringe queda abierta y continúa la salida del aire respirando otro golpe continuo. 5. Introducción de pautas correctas: Leer un texto con voz monótona con ritmo igual, pero introduciendo las pautas en los sitios exigidos por el buen sentido. Ante problemas volver al ejercicio anterior 6. Integración de la melodía: Acento de tono añadido al ritmo, introducir la frase, acentos expresivos de tonalidad, (guardando siempre igualdad en el ritmo) resumir el texto que acaba de leer (por escrito o mental)

7. Adquiere el ritmo normal de la palabra, ritmo normal en la lectura. Monotonía sustituida por grupos rítmicos usuales a la palabra, cadencia rápida y acento tónico o fuerte al final. Repetición de un corto trozo de lectura: a) Buscar otras expresiones propias pues no puede retener todas las del texto b) Dificultades de pensamiento y expresión c) El texto permite introducir discusiones: Contestando al interlocutor d) El sujeto cuenta con una escena o una historia escogida libre. e) Espontaneidad de expresiones casi completa. Si hay presencia de grandes dificultades tónicas, al principio de la frase o palabra: a) Inscribir sobre un papel, en formas de trazo las palabras de su discurso. b) Las pausas entre intervalos se traducen por intervalos entre estos periodos y el acento tónico por una raya mas gruesa. (.__. . . _____) . c) Cuando el sujeto esta habituado, se le permite sustituir el trazado por golpes encima de la mesa con el dedo, con el mismo ritmo que hacia con el lápiz. d) Por último: Indicar el acento tónico al final de cada periodo. Por este medio el sujeto se entrena progresivamente en control: conciente, poco a poco subconsciente y por fin inconsciente de los elementos melódico-rítmicos de su palabra. El sujeto esta entrenado, por los ejercicios de cortes arbitrarios a considerar que el periodo es una sola unidad melódica rítmica y debe ser emitida de una sola vez, después de la cual se instaura una pausa. Esta educación de la atención, de la voluntad en la formación de automatismos no se consigue si no con la participación constante y atenta del paciente. 8. Ejercicios de concentración del pensamiento. Se practica con su modalidades diferentes según la edad y cultura del sujeto, a) se ofrece un tema de pensamiento (de su gusto) b) El sujeto piensa sobre el tema de manera visual y auditiva (no intelectual). c) Al terminar, pedirle que diga el orden en que se presentes todas las palabras, todos los trozos de frases que estas imágenes mentales le sugieran. d) Se anotan y con estas palabras él debe hacer frases. e) Se escriben. Las lee y de esta forma recita un compuesto ordenado y lógico. 9. Ejercicios de atención de imágenes mentales. El sujeto cierra los ojos. No hacer construcciones lingüísticas. Al tener una “sensación” hace un movimiento de su mano. Hace descripciones de objetos, narraciones, etc. Sin prestar atención a su articulaciones Paso a describir a groso modo mi modesTISSÍSIMA manera de intervenir en disfemias todo ello dentro de un ambiente lúdico, sin presiones y con las extrictamente necesarias correcciones directas (las menos posibles) y después de una minuciosa evaluación tanto de la familia, del niño como la interacción del niño en su contexto natural. así pues trabajo... 1. RELAJACIÓN utilizo la técnica de Jacobson, sobre todo centrándome en la zona facial y escapular

2. RESPIRACIÓN - para implantar la respiración costoabdominal (en la medida de lo posible) empiezo tumbado con peso sobre barriga y progresivamente paso a postura de pie, después sentado y finalmente andando - para aumentar la capacidad respiratoria empiezo con palabras cortas hasta llegar a series automáticas 3. ARTICULACIÓN - praxias bucofonatorias - moldes vocálicos -hablar con los dientes -voz susurrada - voz con ritmo - exagerar articulación silabeando - oraciones silabeadas - (...) 4. ASPECTOS LINGÜÍSTICOS - jugar con los aspectos de tono e intensidad con la voz - imitación de voces - contar cuentos, historias, anécdotas con frases cortas para poco a poco aumentar la longitud y controlando de manera directa las pausas para poco a poco desvanecer la ayuda. -todo tipo de juegos lingüísticos (veo, veo. encadenamientos, adivinanzas,....) - trasformar frases enunciativas, interrogatiivas, imperativas, exclamativas, (...) 5. LECTURA - lectura repetida de frases, también acumulativa - leer exagerando la entonación, pausas, acentos - lectura de fonemas-sílabas - lectura haciendo ritmos con pausas para luego adaptarlas a los signos de puntuación - lectura susurrada - - lectura simultanea - lectura con ensordecimiento - lectura con dientes juntos - lectura vocalizando y entendiendo -(...) 6. CONVERSACIÓN ESPONTANEA es im`portante al llegar a este punto que el niño sea consciente de técnicas de autocontrol para así él mismo autorregular su ansiedad, su tensión, su rapidez,.... como no es IMPORTANTÍSIMA la colaboración e IMPLICACIÓN TANTO DE LA FAMILIA COMO DE LOS DEMÁS PROFESIONALES QUE TRABAJAN CON EL NIÑO PARA QUE LA GENERALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SE CONSIGA bueno, ésta es mi manera de actuar, aunque no hay una fórmula infalible para corregir ningún tipo de alteración ya que cada niño es único y como tal debemos adaptar la intervención a él, lo que para unos es un éxito para otros no, bueno eso ya lo sabeis todos, aunque alguien me dijo que: UN MÉTODO INFALIBLE ES LA PACIENCIA Y EL ENTUSIASMO POR TU TRABAJO ahí lo dejo!!

un saludo, Silvi Se trata de un alumno de 14 años escolarizado en 1º de ESO. Por petición familiar fue evaluado en octubre de 2003. Por presentar disfemia. Datos de la evaluación: Se llevó a cabo mediante registro de muestra de habla, en los siguientes contextos: - lectura - habla espontánea - Mientras contaba las reglas de juego del futbo (su deporte favorito) - lectura de imágenes Además de: -Escala de Ericson . Medidas de actitudes ante la comunicación(Tratamiento de la tartamudez Santacreu y Zuñiga. Ed. Promolibro. páginas 241.242) - Autoevaluación por parte del chaval en cuanto al profesorado: Por orden de menor a mayor las personas con las que le resultaba más fácil hablar y leer en sus clases. - Situaciones donde le cuesta más hablar: los maestros, lectura, padres, telefono y amigos(en este orden) -Cuestionario para el colegio. Extraido del libro anteriormente mencionado. -Anamnesis y entrevista con los padres. CONCLUSIONES A LA EVALUACION: X presenta una disfenia moderada (escala Wingate), caracterizada por: repeticiones de sílabas iniciales, alargamiento de fonemas vocálicos, pausas inadecuadas en mitad de palabras, agota el aire durante la fonación, no concede pausas para respirar.Tasa de habla alta, aumenta la velocidad al finalizar las frases, Presenta movimientos asociados:sube las cejas, movimiento tenso de cabeza.Sudoración en las manos. X admite que nota ansiedad en el estómago. ANAMNESIS Y ENTREVISTA A PADRES: Eisten antecedentes familiares (abuelo paterno). Las disfluencias aparecieron desde el inicio del habla, aunque últimamente se están agudizando. Nunca ha recibido atención logopédica. Desde el mes de octubre X está asistiendo a reeducación logopédica, recibe dos sesiones semanales de 45 minutos. La reeducación hasta el momento ha sido la siguiente: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:(ver documento adjunto) Actualmente, X ha superado las dificultades a nivel de lectura y consigue mantener el patrón lento en situaciones de habla dirigida. Pero no es capaz de hacerlo en habla espontánea.. Así que en esto estamos.... os agradecería qque opinarais, comentarais y compartierais vuestra experiencia conmigo, para ir logrando este objetivo final, que como siempre me resulta francamente dificil.

PROGRAMA DE ATENCIÓN INDIVIDUALxxxxxx Este documento contiene información CONFIDENCIAL, sólo podrá consultarse por profesionales autorizados. Los objetivos de la reeducación serán: 1.- Explicación de las dificultades encontradas. -habla muy deprisa -No concede pausas para respirar -Agota el aire de los pulmones, por lo que tiene que forzar , al cerrar el paso del aire. 2.- Metas a corto plazo: -utilizar el patrón cuando se le pida en clase. -2% errores en lectura -5% en charla informal. -velocidad habla 80 p/m -Eliminar aspectos fisiológicos : subir las cejas, sudoración... ** PROGRAMA DE APRENDIZAJE, PATRÓN LENTO DE HABLA** A/.- Aplicar el silabeo B/.- Respirar cada tres palabras C/.- Velocidad habla 80 p/m D/.- Alargar los fonemas al final de palabra TÉCNICAS: LISTADO DE PALABRAS CONSTRUCCIÓN DE FRASES ROOLPLAYING. MODELADO. LECTURA EN ECO. VISUALIZACIÓN DE GRABACIONES. SITUACIONES : ORDEN DE DIFICULTAD: 1.- Control voluntario de patrón de habla lento: (en situaciones dirigidas) 2.- Generalización a nuevas situaciones. Pero con control de la logopeda 3.- Autocontrol en casa y con amigos. ** PROGRAMA DE RESPIRACIÓN** ** PROGRAMA DE RELAJACIÓN*** Las sesiones se dividirán en tres fases 1.- relajación 2.- respiración 3.- patrón de habla lento, empezaremos trabajando la lectura, para luego generalizar al habla espontánea. Fdo: Carmen García- logopeda-