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Suporte Bรกsico de Vida Pediรกtrico
I- Introdução Morrem, em todo o Mundo, milhares de crianças por paragem cardio-respiratória (PCR) que poderiam ser salvas se fossem correcta e atempadamente socorridas. Desta forma, é um imperativo cívico intervir para tentar salvar as vidas em risco.
II- Etiologia Nos recém-nascidos (até 28 dias de idade), a falência respiratória é a causa mais comum de paragem. Nos lactentes (idade entre 1 mês e 1 ano), as causas mais comuns de paragem incluem o síndroma de morte súbita do lactente, doenças respiratórias, obstrução das vias aéreas (incluindo aspiração de corpo estranho), afogamento, infecção grave (sépsis) e doenças neurológicas. Acima de 1 ano, o trauma é a principal causa de morte, seguida das doenças oncológicas. Nas crianças a paragem respiratória é pois a causa mais frequente de morte e a paragem cardíaca raramente é um evento súbito, acontecendo habitualmente, como consequência da progressão do choque ou falência respiratória.
III- Objectivos O objectivo deste curso é dar a conhecer o essencial sobre os procedimentos em Suporte Básico de Vida Pediátrico (SBVP), ou seja, facultar a cada cidadão a oportunidade de saber como proceder perante uma criança em risco eminente de vida. 0 SBVP permite fornecer oxigénio e manter a circulação para prolongar a sobrevida dos órgãos nobres (cérebro, coração,...) até à chegada de ajuda qualificada, aplicando técnicas básicas, descritas neste capítulo, um único reanimador consegue executar o suporte respiratório e cardiovascular, sem nenhum equipamento. 3
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O SBVP é a base sobre a qual o Suporte Avançado de Vida Pediátrico (SAVP) é estruturado, por isso é essencial que todas as pessoas que executam o SAVP conheçam bem estas técnicas e sejam capazes de assegurar que o SBVP é realizado adequadamente e continuamente durante a ressuscitação.
IV- Risco de Infecção Tem havido alguns relatos de transmissão de doenças infecciosas durante as manobras de reanimação com ventilação boca-a-boca. Os mais sérios estão relacionados com reanimações de crianças com infecção meningocócica, pelo que os reanimadores envolvidos nestes procedimentos devem fazer profilaxia antibiótica. Não estão descritos, casos de transmissão de hepatite B ou de SIDA, através da ventilação boca-a-boca. O contacto sangue com sangue é a única forma importante de transmissão destes vírus e nas reanimações de crianças não traumatizadas os riscos são negligenciáveis. Nos casos em que há contacto com sangue, sémen, secreções vaginais, líquido cefalorraquideo, fluidos pleurais ou peritoneais e líquido amniótico, devem ser tomadas precauções, sempre que possível. Expectoração, saliva, suor, lágrimas, urina e vómito, são líquidos de baixo risco. Devem ser tomadas precauções quando qualquer tipo de secreção contém sangue. Para diminuir o risco podem ser usados instrumentos que previnam o contacto directo entre o reanimador e a vítima (máscaras de reanimação). Neste aspecto, o uso de compressas de gaze ou outro material poroso colocado sobre a boca da vítima não têm qualquer benefício. O número de crianças com SIDA no Reino Unido, em Junho de 1992, era estimado em 501, enquanto que o número de adultos infectados com o HIV era, no mesmo período, estimado em 23806 (relação de 1:47). Se a transmissão puder ocorrer, ela será mais provavelmente do reanimador para a criança do que no outro sentido.
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Embora não tenha sido demonstrado que os manequins de treino prático sejam fonte de infecção, é recomendada a limpeza regular e deve ser levada a cabo segundo as indicações do fabricante.
V- Cadeia de Sobrevivência O conceito de “cadeia de sobrevivência” representa-se por uma cadeia composta pelos quatro elos essenciais para salvar vítimas de PCR.
Fig. 1 Os elos simbolizam: 1. Início imediato de SBVP 2. Acesso rápido aos serviços de emergência (112) 3. SAVP o mais rápido possível 4. Desfibrilhação se necessário e início de ritmo cardíaco Como qualquer cadeia, a “cadeia de sobrevivência” tem a resistência que tiver o seu elo mais fraco, por isso todos os elos são importantes para salvar vidas. Uma palavra final para a prevenção, talvez o primeiro elo de toda a cadeia de sobrevivência, visto que muitas das situações que colocam a criança em risco de vida, são passíveis de uma qualquer forma de prevenção.
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VI- Tratar as crianças de forma diferente, porquê? As crianças não são adultos em miniatura. O espectro das suas doenças é diferente, as respostas à doença são diferentes e os traumatismos diferem tanto física como psicologicamente. As particularidades anatómicas e fisiológicas, e a forma como variam com a idade, podem ter grande importância no tratamento emergente. A cabeça relativamente grande e o pescoço curto das crianças pequenas tendem a provocar a sua flexão, o que associado a uma língua relativamente grande facilita a obstrução rápida da via aérea e dificulta a visão da cavidade oral. Por fim, a base da boca é facilmente compressível, sendo necessário ter cuidado na posição dos dedos quando se segura o maxilar inferior durante a abertura da via aérea. O volume sanguíneo por quilo de peso é maior na criança do que no adulto, mas a quantidade total de sangue é menor. Em lactentes e crianças, mesmo pequenas perdas de sangue podem ser bastante importantes, em termos de repercussão sobre a circulação. Os valores da frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial também variam com a idade, traduzindo de forma objectiva o processo de crescimento da criança, aproximando-se progressivamente dos valores do adulto. Os lactentes e as crianças pequenas têm fracos recursos de linguagem ou estão a desenvolver as suas capacidades para falar, pelo que vão ter dificuldades para descrever sintomas como a dor. Mesmo as crianças que têm um discurso fluente podem permanecer em silêncio. A informação tem que ser recolhida de uma comunicação verbal limitada e de outras formas de comunicação não verbal (como a expressão facial ou a postura) que estejam disponíveis.
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VII- Suporte Básico de Vida Pediátrico O Suporte Básico de Vida Pediátrico (SBVP) não é apenas uma versão de adultos adaptada à escala das crianças. Apesar dos princípios gerais serem os mesmos, são necessárias técnicas específicas para que sejam prestados os melhores cuidados. As técnicas exactas a aplicar têm que ser adaptadas de acordo com o tamanho da criança. Um limite artificial é, habitualmente traçado, entre os lactentes (menos de 1 ano) e as crianças (mais de 1 ano), seguindo-se esta norma durante este texto. Como a causa mais prevalente de paragem-cardiorrespiratória na infância e adolescência é a hipoxia, então a ministração de oxigénio é mais importante que a desfibrilação no suporte de vida nesta faixa etária. A- Avaliação e Tratamento A seguinte sequência é para ser cumprida por aqueles com o dever de responder a emergências pediátricas (geralmente técnicos de saúde). 1)- A abordagem “SAFE” É essencial que o reanimador não se torne uma segunda vítima e a criança seja removida o mais rapidamente possível das zonas de perigo. Estas considerações devem preceder a avaliação inicial da via aérea. Os passos SAFE são: S shout for help: pedir ajuda A approach with care: aproximação com cuidado F free from danger: livre de perigo E evaluate ABC : progredir com ABC Quando mais que um reanimador está presente, um inicia o SBVP enquanto o outro activa o Serviço Médico de Emergência (SME) e depois retorna para o ajudar nos procedimentos de SBV. Se apenas um reanimador está presente e não chegou ajuda após um minuto de SBV, então deve solicitar ajuda novamente. As crianças pequenas poderão provavelmente ser transportadas com reanimador, mantendo as manobras de SBV. 7
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2)- Estás Bem? A avaliação inicial da resposta consiste em perguntar à criança “Estás bem?” e, de forma suave e cuidadosa, abaná-la segurando os ombros ou os braços (Fig. 2). O lactente e crianças pequenas incapazes de falar, e crianças maiores, assustadas, podem não
responder
de
forma
compreensível e coerente. No entanto podem conseguir emitir sons ou abrir os olhos em resposta á voz do reanimador.
Nos casos associados a trauma, o pescoço e a coluna cervical devem ser imobilizados durante esta manobra. Isto pode ser conseguido colocando a mão de forma firme na fronte, enquanto é abanado com cuidado um braço da criança. Se a criança responder, deve ser deixada na posição em que foi encontrada e deve ser reavaliada periodicamente. Se a criança não responder, deve chamar-se por ajuda e proceder às manobras de abertura da via aérea.
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3)- (A) “Airway” - Via aérea Uma via aérea obstruída pode ser o problema primário e a correcção dessa obstrução pode resultar na completa recuperação da criança, sem ser necessário recorrer a intervenções adicionais. Se uma criança tem dificuldade respiratória e se encontra consciente, o transporte para o hospital deve ser feito de imediato. Uma criança vai sempre encontrar a melhor posição para manter a via aérea patente, não devendo ser forçada a adoptar outras posições que podem ser menos confortáveis. A criança pode não respirar porque a via aérea se encontra bloqueada pela queda posterior da língua obstruindo a faringe. Deve ser feita uma tentativa para abrir a via aérea aplicando a manobra de extensão da cabeça e elevação do queixo. O reanimador coloca uma mão na fronte da criança e aplica uma pressão de forma a rodar a cabeça posteriormente, de forma cuidadosa. A pressão ideal a aplicar é a que permite adoptar uma posição neutra da cabeça nos lactentes e uma posição de “fungador” nas crianças (Fig. 3 e 4).
Os dedos da outra mão devem ser colocados debaixo do mento de forma a puxar o maxilar para cima. Deve ter-se cuidado para não lesar os tecidos moles fazendo uma pinça com demasiada força. Como esta manobra pode ocluir a boca da criança, pode ser necessário utilizar o polegar da mesma mão de forma a separar os lábios. 9
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A permeabilidade da via aérea deve ser então avaliada do seguinte modo:
Ver os movimentos torácicos ou abdominais Ouvir os sons respiratórios Sentir o ar exalado
}
durante 10 segundos
Isto é melhor conseguido pelo reanimador, colocando a sua face por cima da face da criança, com o ouvido em cima do nariz, a maçã do rosto por cima da boca e olhando na direcção do tórax (Fig. 5).
A limpeza da boca com um dedo às cegas não deve ser usada nas crianças. O palato mole da criança é facilmente lesado e pode sangrar para a boca, o que pode agravar a situação. Para além disso, os corpos estranhos podem ser forçados a progredir na via aérea, alojando-se abaixo das cordas vocais o que os torna muito mais difíceis de remover. Se a presença de um corpo estranho não é óbvia, a observação da boca deve ser feita sob visão directa em ambiente hospitalar e, se necessário, a sua remoção deve ser efectuada usando uma pinça de Magill. Se a manobra de inclinação e elevação do mento não for possível ou está contra-indicada (No caso de trauma, por poder agravar lesão medular a nível coluna cervical), então deve-se proceder à propulsão do mento, colocando-se dois ou três dedos em ambos os ângulos da mandíbula, bilateralmente, elevando o mento sem inclinar a cabeça. A manobra poderá ser 10
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mais facilmente executada se os cotovelos do reanimador estiverem no mesmo plano em que a criança se encontra. Em raras situações, poderá não ser possível manter a via aérea aberta somente com elevação do mento. Nestas circunstâncias, a via aérea permeável é prioritária em relação ao risco de agravamento de lesão medular/coluna cervical e uma inclinação gradual da cabeça poderá ser executada. O controlo da coluna cervical deverá ser assegurada por um segundo socorrista, em todos os casos. Se a criança respira normalmente deve ser colocada na posição lateral de segurança e reavaliada periodicamente. Se a criança não respira normalmente devem ser efectuadas 5 insuflações.
4)- (B)“Breathing” - Respiração Se as manobras de permeabilização da via aérea descritas não forem eficazes deve-se começar a reanimação com ar expirado Enquanto a via aérea é mantida aberta, como foi atrás descrito, o reanimador deve colocar a sua boca na face da criança de forma a cobrir a boca ou a boca e o nariz (Fig. 6 e 7). Se só é coberta a boca da criança, então o nariz deve ser mantido fechado, pinçando as asas do mesmo com o indicador e o polegar, mantendo a desejada extensão da cabeça.
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As insuflações com ar expirado devem ser lentas (1 a 1,5 segundos) e devem resultar na expansão do tórax da vítima. O reanimador deve respirar entre as insuflações para maximizar a oxigenação da vítima. As orientações em relação ao volume e à pressão de insuflação são: - ver o tórax a expandir; - a pressão de insuflação num lactente deve ser maior do que na criança; - insuflações mais lentas e de menor pressão reduzem a distensão gástrica; - pressão na cartilagem cricoide , gentilmente mas firme, também reduz a distensão gástrica. Se não se consegue obter uma insuflação eficaz a via aérea pode estar obstruída. A boca da criança deve ser aberta e qualquer obstrução visível deve ser removida. A limpeza da boca com o dedo não deve ser efectuada às cegas. Devemos certificarmo-nos que a extensão da cabeça e a elevação do queixo são adequadas. Se não for possível efectuar as 5 insuflações deve passar-se de imediato para as compressões torácicas. No caso de suspeita de obstrução das vias aéreas por corpo estranho deve aplicar-se o algoritmo de engasgamento.
5)- (C) “Circulation” - Circulação Avaliação A inadequação da circulação é reconhecida pela ausência de pulso central, pela presença de pulso com uma frequência inadequada (<60 bpm) e sinais de má perfusão periférica ou pela ausência de outros sinais de circulação (ausência de respiração ou tosse como resposta às insuflações iniciais, ausência de movimentos espontâneos).
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Nos lactentes, o pescoço é geralmente curto e gordo, pelo que a artéria carótida pode ser difícil de identificar, neste caso, podem ser palpadas a artéria braquial (Fig. 8) localizada no braço ou a artéria femoral localizada na virilha. Nas crianças a artéria carótida no pescoço pode ser palpada (Fig. 9).
Devem iniciar-se compressões torácicas se:
O pulso não é palpável.
O pulso é palpável com frequência inadequada (<60 bpm) e sinais de
má perfusão periférica.
Ausência de sinais de circulação.
Há sinais de má perfusão (palidez, ausência de resposta e diminuição
da tonicidade muscular). Se o pulso é palpável com frequência adequada e há boa perfusão periférica, mas persiste a apneia, a insuflação com ar expirado deve ser continuada até o início de respiração espontânea ou até à chegada do serviço de emergência médica. Compressões torácicas Para melhor eficácia do procedimento, a criança deve ser colocada com as costas deitadas sobre uma superfície dura e lisa. Nos lactentes, é costume dizer-se que a palma da mão do reanimador pode ser usada com esse propósito, mas na prática é difícil de aplicar. 13
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Para todas as crianças o local das compressões é o 1/3 inferior do esterno 1 dedo acima do apêndice xifóide para evitar a compressão da parte superior do abdómen. A) Nos lactentes e na presença de 1 reanimador as compressões devem ser efectuadas com dois dedos (Fig. 10).
Na presença de 2 ou mais reanimadores as compressões podem ser efectuadas usando a técnica do abraço em que o lactente é seguro pelas duas mãos do reanimador que abraçam o tórax. Os polegares são colocados na referência anatómica sobre o esterno (como descrito anteriormente) e a compressão iniciada como demonstrado na Fig. 11.
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B) Nas crianças com mais de 1 ano as compressões torácicas são efectuadas colocando a eminência tenar e hipotenar de uma das mãos na zona da compressão descrita anteriormente. Não deve ser efectuada qualquer pressão sobre as costelas, pelo que os dedos dessa mão devem estar levantados. Pode ser usada uma ou as duas mãos (neste caso com os dedos interligados) de acordo com a preferência do reanimador (Fig. 12 e 13).
As compressões torácicas devem provocar a depressão de 1/3 do diâmetro antero posterior do tórax da criança. A frequência das compressões torácicas é de 100/minuto em todas as idades. Deve ser mantida uma relação de 15 compressões para 2 insuflações, independentemente do número de reanimadores. Se ao fim de 1 minuto de manobras de reanimação não tiver chegado qualquer ajuda, os serviços de Emergência devem ser contactados, se necessário abandonando a vítima ou levando-a consigo.
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O SBV só deve ser interrompido se as criança mostrar sinais de vida (respiração espontânea, pulso, movimentos), se chegar ajuda especializada ou o reanimador ficar exausto. As manobras de reanimação recomendadas para os lactentes e crianças estão sumariadas na Tabela 1.
Lactente
Criança
Posição da cabeça
Neutra
Fungador
Insuflações iniciais
5
5
Verificação do pulso
Braquial
Carotídeo
Zona de compressão
1/3 inferior do esterno
1/3 inferior do esterno
Técnica
Dois dedos ou técnica do abraço
Uma ou duas mãos
15:2
15:2
Relação compressões torácicas:insuflações
Tabela 1 Posição de recuperação Em crianças, não há uma posição específica de recuperação. A criança deve ser colocada numa posição que mantenha a via aérea aberta, permita a observação e o acesso à criança, assegure a segurança da coluna cervical e tenha em atenção os pontos de pressão. Relação compressões/insuflações: Estudos experimentais demonstraram que a pressão de reperfusão coronária aumenta com o nº prolongado de compressões torácicas. Da mesma forma, a ventilação também é importante na RCP, especialmente nas paragens cardíacas de causa respiratória predominantes na idade pediátrica. Não há evidência experimental que suporte uma relação compressões/insuflações particular na infância, mas a relação 15:2 foi validada por estudos experimentais e matemáticos e é a relação recomendada para os profissionais de saúde.
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Os reanimadores leigos muitas vezes não iniciam o SBV por terem medo de fazê-lo indevidamente e por recearem um mau desempenho da “respiração boca-boca” com um estranho. Para estes reanimadores, a relação compressões/insuflações recomendada é de 30:2, para vítimas adultas e crianças, de modo a simplificar ainda mais o procedimento. Para os profissionais de saúde que estejam a proceder a RCP em vítima pediátrica, sozinhos, também poderão efectuar relações de 30:2 se encontrarem dificuldades de transitar da posição de compressões para as insuflações. B- Algoritmo SBVP
Abordagem SAFE
Estás bem?
Manobras de abertura da via aérea
Ver, ouvir e sentir
5 insuflações
Verificar pulso e sinais externos de circulação
15 compressões torácicas 2 insuflações
Após 1 minuto chamar equipa de emergência e continuar RCP
Fig. 14 17
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VIII - Criança Sufocada
Introdução A maioria das mortes pela aspiração de corpo estranho ocorre na idade pré-escolar. Virtualmente, qualquer coisa pode ser inalada. O diagnóstico muito raramente é claro, mas deve suspeitar-se, se o início da dificuldade respiratória é súbito e associado a tosse, engasgamento e estridor. A obstrução da via aérea pode ocorrer também por infecções, na epiglotite e no croup. Nestes casos, as tentativas para desobstrução da via aérea a seguir descritas podem ser perigosas.
Na presença de um corpo estranho a criança reage imediatamente com tosse numa tentativa de o expelir. A tosse é mais eficaz e mais segura que qualquer manobra para desobstruir a via aérea. No entanto se a tosse é ineficaz ou ausente a criança fica rapidamente asfixiada. O método descrito a seguir só deverá ser utilizado se: - O diagnóstico de engasgamento for bem claro (suspeita fundamentada pela clínica ou se houver testemunha), se houver dificuldade respiratória crescente ou tosse ineficaz, perda de consciência ou apneia - A tentativa de abertura das vias aéreas por posição correcta da cabeça ou por anteriorização da mandíbula não forem eficazes numa criança em apneia.
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A sequência recomendada é a descrita na Fig. 15. Avaliação Gravidade
Tosse eficaz
Tosse ineficaz
Consciente
Inconsciente
5 pancadas costas 5 compressões
Abrir a via aérea 5 insuflações Iniciar RCP 15:2
Encorajar a tosse
Reavaliação contínua
(torácicas latentes) (abdominais crianças >1ano)
15:2
Fig. 15 Se a criança tosse eficazmente deve ser encorajada a tossir. Se a tosse se mostra cada vez mais ineficaz deve chamar-se ajuda e o estado de consciência deve ser avaliado. Se a criança estiver consciente devem ser dadas pancadas nas costas. Se estas não forem eficazes devem ser efectuadas compressões torácicas no latente e compressões abdominais nas crianças com mais de 1 ano. Nos lactentes, as compressões abdominais podem provocar lesões intra-abdominais. Neste grupo etário, é recomendada a combinação de pancadas nas costas com as compressões torácicas para libertação da via aérea. O bebé é colocado ao longo de um braço do reanimador com a cabeça para baixo. O reanimador pousa o seu braço ao longo da sua coxa e dá 5 pancadas com a palma da mão livre nas costas da criança.
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Se a obstrução não foi resolvida o latente deve ser virado, de forma a ficar de barriga para o ar, permanecendo sobre a coxa do reanimador, mantendo a cabeça para baixo. Devem ser efectuadas 5 compressões torácicas usando as mesmas localizações da compressão torácica, embora com um ritmo inferior. Se o bebé é demasiado grande para permitir a técnica com um só braço, as mesmas manobras devem ser levadas a cabo no colo do reanimador. Estas técnicas são descritas nas figuras 16 e 17.
Nas crianças com mais de 1 ano se as pancadas nas costas não forem eficazes podem ser usadas as compressões abdominais (manobra de Heimlich). O reanimador coloca-se atrás da vítima e passa os braços à volta do seu corpo. Devido
ao
tamanho
da
criança
pode
ser
necessário colocar a criança sobre uma superfície mais elevada, para levar a efeito a manobra eficazmente. Uma mão fechada é colocada sobre o abdómen acima do umbigo e abaixo do esterno, a outra mão é colocada por cima. As duas mãos fazem uma compressão firme e rápida no abdómen no sentido ascendente. Esta manobra é repetida 5 vezes, a não ser que o objecto causador da obstrução tenha sido libertado. Esta técnica é ilustrada na figura 18. 20
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Após as compressões torácicas (no latente) ou as compressões abdominais (nas crianças com mais de 1 ano) a criança deve ser reavaliada. Se o corpo estranho ainda não foi expelido e a criança ainda estiver consciente a sequência de pancadas nas costas compressões torácicas (ou abdominais) deve ser mantida. Deve chamar-se ajuda se esta ainda não tiver chegado. A criança não deve ser abandonada nesta altura. Se o objecto acabar por ser expelido a criança deve ser reavaliada. Se a criança ficar ou estiver inconsciente deve chamar-se ajuda. A boca deve ser aberta e se for visível qualquer objecto este deve ser retirado com os dedos numa única tentativa. A limpeza da boca às cegas ou tentar mais do que uma vez, não está recomendada. Após as manobras de abertura da via aérea devem ser efectuadas 5 insuflações. Na ausência de resposta deve passar-se de imediato para as compressões torácicas, sem qualquer avaliação da circulação.
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