Registros Médicos Informatizados by Miguel Rodriguez

Detrás de los Registros Médicos Informatizados

Hospital Italiano de Buenos Aires Es una asociación civil sin fines de lucro que desde 1853: oBrinda servicios médicos de alta calidad oEduca con altos estándares a alumnos de grado y posgrado oRealiza investigación básica y aplicada

Hospital Italiano de Buenos Aires Constituido por: oDos hospitales: uno de alta complejidad y otro de mediana complejidad − 750 camas (200 de cuidados críticos) − 600 camas de medicina domiciliaria − 23 centros médicos propios de atención ambulatoria − 150 consultorios particulares

oUniversidad propia que dicta las carreras de Enfermería y Medicina, y un Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental. 3

Hospital Italiano de Buenos Aires

Hospital Italiano de Buenos Aires Actividad asistencial anual o 2.500.000 consultas ambulatorias o 40.000 egresos de internación o 36.000 procedimientos quirúrgicos o 250 trasplantes Equipo de trabajo (6.300 personas) o 2.300 médicos (800 en formación intensiva) en 40 especialidades médicas o 2.500 miembros del equipo de salud (1.100 son enfermeros) o 1.500 profesionales del ámbito administrativo y de gestión.

Proyecto de Digitalización de la Historia Clínica de Internación y del Legajo Administrativo Sr. Cristian Carrizo Dpto de Facturación Coordinación de Productos Hospitalarios Dr. Aldo Marangone Dpto de Auditoría Médica Coordinación de Productos Hospitalarios

Grupo de Trabajo o o o o

Gerencia de Abastecimiento Gerencia Comercial Gerencia de Ing. De Planta: Proyectos, Telefonía Área de Producto: Facturación Central y Auditoría Médica o Dto. De Enfermería o Dto. Información Hospitalaria: Desarrollos Administrativos y Biomédicos, Informática Médica, Implementación, Tecnología, Normas & Procedimientos

Objetivos I: Digitalizar la Historia Clínica (HC) de Internación y documentación administrativa de respaldo. II: Eliminar la Impresión de la HC al enviar la Facturación a los distintos financiadores. III: Promover la consulta en línea de la HC Digitalizada como transición a la HC Electrónica, por parte del Profesional Médico.

Alcance 

Hospital Italiano Central y San Justo

Objetivos

Digitalización de HC Tareas Previas Realizadas:  Definición de Nuevos Procesos (Escaneo Descentralizado / Indexación Centralizada)  Compra e Instalación de Escáners y PC´s en distintos Offices de Facturación / Cableado de Puestos  Reestructuración de Offices Facturación / Mobiliarios  Desarrollo de Módulo de Escaneo  Mejora de Procesos Vigentes / Redistribución de Tareas y Lay Out  Rediseño de Formularios (Hojas de Enfermería / Indicaciones de A3 a A4)  Capacitación a Usuarios

Sistema de Digitalización

Módulo de Escaneo •Tiene lugar en el piso de internación a cargo de los Facturistas periféricos, durante la internación del paciente.

Módulo de Indexación Se denomina indexación al proceso de asociar datos (índices) a las imágenes para su identificación. Posteriormente pueden ser recuperadas, buscadas, ordenadas, filtradas por estos datos.

Clases y Subclases de la Carpeta Asistencial

Clases y Subclases de la Carpeta Administrativa CLASE Legajo Administrativo

SUBCLASE 50

Orden de Internación

Fotocopia de Carnet de OS

Fotocopia DNI

Prórroga

Autorizaciones de medicamentos y prácticas

Presupuestos

Módulo de Visualización

Módulo de Generación de CD/DVD Tiene lugar al momento de emitir la facturación a los distintos financiadores, reemplaza la impresión de la HCL.

Metas Alcanzadas o Disminución de las Resmas Utilizadas o Beneficios Generación Docs Electrónicos (CDA’s)

Digitalización de la HC

Disminución Tamaño de Carpetas de HC

Disminución de pedidos de HC a ADEA

Aumento de Cantidad de Carpetas por Caja de ADEA

Hoja Cierre Electrónica de la HC

Historia Clínica Electrónica

Proyecto Digitalización de Legajo Ambulatorio

Sr. Matías Génova Normas y Procedimientos Dpto de Informática en Salud

Definición ¿Qué entendemos por Legajo Ambulatorio?

Toda aquella documentación Administrativa que presenta el Paciente (Orden Médica, Autorización, Bonos, Presupuesto) y que en conjunto con la Asistencial (Resultados de Informes, Consentimientos, Etc.) conforman la totalidad de la documentación que comprende el acto médico ambulatorio.

Objetivo o Alinearse a Definiciones Estratégicas del HI - Avances de Tecnología (Fotocopiadoras vs. Escáners) - Hospital Paperless

o Digitalizar la Documentación asociada a la Atención Ambulatoria (Legajo Ambulatorio) o Optimizar los Circuitos Internos traslados de Documentación

o Agilizar el acceso a la Documentación Respaldatoria desde un Repositorio Digital

Alcance oSector: Todos los Sectores adonde se recepcionan pacientes Ambulatorios del Hospital Italiano, Centros Médicos y San Justo oDocumentos: Documentos Administrativos y Asistenciales oSistemas: Módulo de Escaneo e Indexación, Visualizador de Documentos, Supervisor de Cajas.

Proceso – Esquema General

Proceso - Capturas

Implementación - DxI o o o o o

14 Puestos de Atención 7 Escáners de Red (1 cada 2 puestos) Inicio Noviembre 2010 1400 pacientes atendidos por día 2 documentos promedio por paciente

Servicios Terminológicos: equilibrio entre utilidad y usabilidad

Dr. Carlos Otero Terminología y Documentación Clínica Dpto de Informática en Salud

Introducción REPRESENTACION DEL CONOCIMIENTO MEDICO o OBJETIVO: Representar cosas que pasan en el mundo real como datos estructurados para ser manejados en una base de datos. o En el ámbito de la salud esta tarea es particularmente compleja por la utilización de un lenguaje: − − − − − −

Muy rico Ambiguo Gran dependencia del contexto Altamente especializados Utiliza jergas y acrónimos Carece de definiciones rigurosas 35

Para que? o Representar datos clínicos de los pacientes − Lista de problemas − Diagnósticos de internación − Fármacos que consume − Exámenes complementarios

o o o o o o

− Documentos Clínicos Intercambio real de dichos datos entre actores del sistema de salud y sus sistemas de información (interoperabilidad) Controlar los datos contenidos en bases de conocimiento Análisis epidemiológico, calidad y gestión Investigación Dar sustrato a sistemas de soporte para la toma de decisiones Dar ESCALABILIDAD a los sistemas de información en salud

Evolución AÑO

DOMINIO

ESTANDAR

1998

PROBLEMAS DE SALUD HABITOS

CIAP

2000

PRACTICAS Y PROCEDIMIENTOS

CIE 10 – CIE 9 LOINC

2002

FARMACOS

ATC SNOMED CT

2004

DRG

2008

DOCUMENTOS CLINICOS

LOINC

2009

UNIDADES DE INFORMACION

SNOMED CT

Evolución

Estructura del Area Terminología y Documentación Clínica

Por qué LOINC o LOINC - Logical Observation Identifiers Names and Codes o Base de datos con nombres y códigos estandarizados para la identificacion de resultados de laboratorio, observaciones clínicas y documentos clinicos o Proyecto colaborativo – Mantenido por el Regenstrief Institute o Distribución gratuita (Website: http://loinc.org/) o Asignación de términos LOINC hace posible el intercambio de datos entre sistemas independientes para la atención clínica, investigación, y la gestión entre otros fines o Clases y subclases 40

LOINC ejemplo

Que hacemos con los datos?

Gestión de Enfermedades Crónicas o o o o

Orientado a pacientes Interdisciplinario Integrado al workflow asistencial Interacción − Historia Clínica electrónica − Portal personal de salud − Software de Enfermedades Crónicas − Sistemas de soporte (CDSS)

Gestión de Enfermedades Crónicas Nombre: DIABETES MELLITUS (DBT) ALTA ESPECIFICIDAD

Paciente activo

Sistemas administrativos

Mayor o igual a 18 años

MPI o Tabla Maestra de Personas

Diagnostico de DBT

Problemas activos en HCE

SUBSET ID 1320100099XXX

Fármaco HIPOGLUCEMIANTE

Prescripción en HCE

SUBSET ID 6331000999xxx

EXCLUYE

Datos registrados durante internación

LOINC 34755-9

Portal personal de Salud

Portal personal de Salud o Noticias relacionadas

Portal personal de Salud o Recetas de cocina relacionadas

Portal personal de Salud o Epicrisis de Internación (próximamente)

Calculo automático de DRG o La Historia Clínica Electrónica del Hospital Italiano tiene un resumen de alta estructurado o Mediante los servicios terminológicos es posible asignar automáticamente un código ICD-9 CM a cada campo en la Epicrisis

Calculo automático de DRG

¿ Por que usar Servicios Terminológicos? o 2 000 000 de términos procesados para iniciar con el Servidor de terminología o El servidor contiene al día de la fecha mas de 500 000 términos validos o Amplio reconocimiento de sinónimos (140 formas de decir HIPERTENSION ARTERIAL) o Mas de 8000 términos en castellano que no figuran en la RAE (solo en el dominio PROBLEMAS) o Casi 20 personas capacitadas para este fin trabajan a diario procesando la información o Se destinan 102 hs hombre por día o Se auditan 300 términos por día o Se revisan 200 historias de internación por día para el control de calidad 53

¿ Por que usar Estandares? o El uso de servicios terminológicos a través de Internet permite a las instituciones de salud implementar rápidamente una solución compleja y completa para sus problema de codificación. o Aprovechando mas de 1 década de experiencia, mantenimiento y actualización permanente. o Vocabulario independiente apoyado por un personal altamente capacitado o Con la posibilidad de “personalizar” los servicios a las necesidades puntuales de la institución (gestión, investigación, etc)

CDA: Arquitectura de documentos clínicos

Lic. Alfredo Cancio Desarrollos Dpto de Informática en Salud

Definición o Es una especificación para el intercambio de documentos clínicos utilizando XML, pertenece al estándar HL7 V3. Especifica la semántica y la estructura del documento XML. o La documentación de CDA se encuentra en las ediciones normativas de HL7 V3 posteriores a Julio de 2003.

http://archive.hl7.org/v3ballotarchive/v3ballot2007jan/html/welcome/environment/index.htm

Alcance El CDA estandariza exclusivamente la estructura y la semántica para el intercambio de documentos . Mensajería: la especificación de mensajes para el uso de CDA está fuera de la especificación de CDA. La especificación sugiere cómo empaquetar un documento CDA dentro de un mensaje HL7 V2.x y V3. Un documento CDA puede ser: Epicrisis, registro de cuidado de paciente, consulta médica, reporte a Salud Pública, reporte de resultados, etc.: cualquier contenido que venga FIRMADO

Características o Persistencia: un documento clínico continúa existiendo sin alteraciones por un periodo de tiempo definido por requerimientos locales y regulatorios. o Responsabilidad: Un documento clínico debe ser mantenido por una organización a la cual se asigna su cuidado. o Potencial para autenticación: Un documento clínico es un paquete de información que tiene prevista su autenticación legal o Contexto: Un documento clínico establece un contexto para su contenido: paciente, prestador, participantes, etc. o Completitud: La autenticación o firma de un documento clínico aplica a todo su contenido.

CDA – Hoja de Evolución Escaneada

CDA – Hoja de evolución electrónica

CDA – Historia Clínica Electrónica

CDA – Efectores

Muchas gracias!!

Dudas, preguntas, sugerencias ???