Análisis de Prestaciones Médicas Dr. Miguel Ángel Rodríguez Fernández
Objetivos Análisis de las prestaciones realizadas. Prestataria: Generar deducciones a las prestaciones facturadas que no cumplan con las normas. Prestador: Analizar las observaciones recibidas a fin de rechazar o validar las observaciones realizadas por los prestadores.
Generación de Perfiles para mejorar la gestión.
Sistemas de arancelamiento Acto Médico Capitación Capitación con corredor de riesgo
Cartera Fija Monto Fijo
Módulos DRG
Herramientas para el control Nomenclador Nacional. Listados de Precios (Medicamentos,
Descartables, Prótesis, etc.) Contratos. Normas Contractuales. Valores Convenidos por las Partes. Manuales de Normas y de Procedimientos Institucionales. Padrón de beneficiarios.
Normas del Nomenclador Nacional 99.12Intervenciones Quirúrgicas. Ayudantes. Salvo en los códigos previamente señalados en el nomenclador nacional corresponde un ayudante cuando el honorario de cirujano no supere los 252,75 galenos, si los supera 2 ayudantes. Si se necesitan más ayudantes debe estar fundamentado por el cirujano con resumen de Historia Clínica. El honorario es el fijado en código respectivo, caso contrario será del 20 % del correspondiente al Cirujano. Atención postquirúrgica. Los honorarios del especialista incluyen todas consultas del mismo que fueran necesarias hasta el egreso del paciente. Anestesia. Si no está contemplado el honorario del anestesista se agregarán 80,25 galenos y 20 unidades de gastos. Si se realiza anestesia en menores de 3 años se adicionan 15,75 galenos en los honorarios del anestesista. Horarios especiales. Si la cirugía es realizada en carácter de urgencia en días y horarios especiales (feriados, días de semana entre las 21 y las 7 hs, sábados luego de las 18 hs.) tendrán un recargo del 20%.
Normas del Nomenclador Nacional 99.12Intervenciones Quirúrgicas.
Intervenciones múltiples. Misma patología misma vía.Honorarios 100% de la mayor, gastos 100% de la mayor y 30% de las restantes. Misma vía diferentes patologías. Honorarios 100 de la mayor y 50 % de las restantes (siempre que los honorarios sean superiores a 201,75 galenos), gastos 100% de la mayor y 30% de las restantes. Diferentes vías de abordaje. Honorarios 100% de la mayor y 75% de las restantes, gastos 100% de la mayor y 50% de las restantes. Suturas por heridas múltiples. Honorarios 100% de la mayor y 50% de las subsiguientes, gastos ídem. Procedimientos ortopédicos múltiples no encuadrados. Se aplica a fracturas no quirúrgicas, entorsis y luxaciones no quirúrgicas se facturará como si fuese misma vía diferente patología. No así en los casos que se utilice un solo medio de inmobilización, facturandose el de mayor valor sin suma de aranceles. Tomas de injerto óseo. Si no se encunetran contempladas en los códigos correspondientes se adiciona el 20% al valor de los aranceles. Si provienen de Banco de Huesos solo se adiciona el 20% al gasto quirúrgico.
Normas del Nomenclador Nacional Adicionales en la pensión. 43.09.01. Recargo por internaciones especiales. En grandes quemados, pacientes con incontinencias esfinterianas, y ano contra natura, siempre y cuando requieran algún cuidado en especial.
43.10.01/02. Prevención de Enfermedades Transmisibles. Solo cubren guantes, jeringas y agujas descartables, tanto en piso (01) como en UTI (02)
43.11.01/02/03/04/05. Consumo adicional de oxígeno. Por consumo de oxígeno durante anestesia general (01), cirugías con Circulación extracorpórea (02), en UTIA (03), en Terapia Intermedia (04)y en Terapia Neonatológica (04).
Facturación diaria. El día de ingreso se factura independientemente de la hora de ingreso, el día de egreso no se factura, salvo que el paciente fallezca o egrese luego de las 11 hs por causas ajenas al hospital. En la pensión de piso se incluyen solamente las nebulizaciones (se puede facturar los insumos) y las punciones de los códigos 01.03.07/09, 05.04.08 y 08.02.12.
Acompañante. Solo se facturará en menores de 10 años y siempre que se encuentre en piso. Mayores de 10 años se requiere autorización expresa de la Obra Social.
Normas del Nomenclador Nacional Gasto de Yeso: Excluye solamente la venda de yeso. Gasto de Transfusión: Excluye los materiales descartables, frascos al vacío, frascos para la extracción, equipos de perfusión y guías. Tambén se excluye la compatibilización sanguínea y la serología transfusional. En Dador: Grupo y factor, Pruebas de compatibilidad directa e indirecta, VRDL, Chagas (doble serología), Machado Guerreiro (Toxoplasmosis), Hudlesson, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Citomegalovirus. La tipificación ABO y Rh se facturarán en el receptor una sola vez. Gasto de medicamentos, materiales descartables y sustancias radioactivas en prácticas. Están excluidos, se facturan por separado (según las normas de cobertura de la prestataria para casos de internados y de ambulatorios).
Normas del Nomenclador Nacional Estudios a domicilio: Solo cuando el paciente no pueda deambular y
conste en la orden médica. Códigos adicionales en laboratorio: El código 998 se facturará en adicción a todo otro código facturable, a excepción de los códigos 272, 273 y 999. Norma 11 del Nomenclador Bioquímico: Cuando se realizan prácticas que formen parte de un conjunto arancelado (Coagulograma, Hmograma, Hepatograma, etc.) la suma de los honorarios de dichas prácticas no podrá exceder el valor del conjunto arancelado. Norma 17 del Nomenclador Bioquímico: Solo se podrá agregar el código 999 a cada práctica que en el nomenclador bioquímico se identifique con un asterisco, siempre y cuando se justifique la urgencia. No se debe considerar urgencia si entre la solicitud del estudio y la realización del mismo median más de 24 horas. Norma 19 del Nomenclador Bioquímico: Se factura siempre que exista extracción de sangre y solo uno por cada extracción.
Normas del Nomenclador Nacional Terapia Intensiva. Unidad para la internación de pacientes críticos con posibilidad de recuperación que requieren monitoreo médico y de enfermería permanente y/o soporte vital. Pacientes con riesgo inminente o probable de muerte. Se incluye: Intubación nasogástrica, traqueal, vesical o intestinal, punción o disección de venas o arterias, torcocentesis, peritoneocentesis, punción raquídea o transfontanelar, respiración asistida, monitorización de parámetros vitales, cardioversión, fondo de ojo, luminoterapia, oxígenoterapia. Solo se podrá facturar hasta 1 ECG diario si hay compromiso cardíaco. Las placas de tórax se podrán facturar por el código de la práctica, no por el de equipo móvil.
Cuidados Intermedios. Pacientes críticos o en estado de emergencia médica que requieren asistencia permanente de enfermería. Se incluye: Intubación nasogástrica, traqueal, vesical o intestinal, punción o disección de venas o arterias, torcocentesis, peritoneocentesis, punción raquídea o transfontanelar, respiración asistida, monitorización de parámetros vitales, cardioversión, fondo de ojo, luminoterapia, oxígenoterapia. Solo se podrá facturar hasta 1 ECG diario si hay compromiso cardíaco. Las placas de tórax se podrán facturar por el código de la práctica, no por el de equipo móvil.
Sets de usos más frecuentes en Unidades de Terapia Intensiva y Coronaria.
Los sistemas de aspiración BT 63 corresponden a la Tubuladura de aspiración que se conectan al frasco al vacío, es estéril y se cambia cada 24 Hs. para evitar la contaminación.
La sonda de aspiración K 32 es el catéter que se introduce en el árbol respiratorio, ya sea por boca o por tubo de traqueostomía y es lo que se conecta al sistema BT 63 y se cambian a razón de 4 diarios. Los Pump Set son las tubuladuras que se conectan a cada bomba de infusión continua. Se deben cambiar cada 24hs. El Set mínimo Introductorio del Catéter de S. G. se compone de 20 ml de Xylocaína 2%, Sodiparin, 1 Fco. De Sol. Fisiológica, 1 Tubuladura Macro y 1 Introductor. El Set mínimo para colocación de marcapaso consta de 20cc de Xylocaína 2%, 1 Fco. De Sol. Fisiológica, 1 Tubuladura Macro, 1 sutura recta y 1 hoja de bisturí 11. El Set mínimo para colocar una vía Central lleva 20 cc de Xylocaína al 2%, 1 Sodiparín, 1 Fco. De Solución Fisiológica, 1 Sutura Recta, 1 hoja de Bisturí 11, 3 agujas largas y 1 aguja corta. El Set mínimo para la colocación de Balón es de 20 cc de Xylocaína 2%, 1 Sodiparín, 1 Fco. De Solución Fisiológica, 2 suturas rectas y 2 hojas de Bisturí 11. El Set mínimo para colocar una vía arterial es de 1 frasco de solución fisiológica, 1 macrogotero, 1 Intrafló (evita que se tape la via), 1 trnasductor de presiones, 1 conector macho-hembra, 1 llave de 3 vías. El Set de Intubación consta de un tubo endotraqueal No. 8, 1 Tubo de Mayo, 1 Xylocaína Jalea. El Set de Respirador Siemens consta de 1 Filtro humidificador Siemens 153, 1 Filtro bacteriano “Bactogar”, 1 set de Tubuladura de ARM.
Sets de usos más frecuentes en Unidades de Terapia Intensiva y Coronaria.
El Set de Tubuladura de Prolongación consta de 1 set de Tubuladuras de ARM, 2 sachets de agua destilada de 500cc El Set de Respirador Siemens con calentador u humidificador consta de 1 calentador, 1 set de tubuladuras de ARM, 1 sachet de agua destilada de 500cc 1 perfus No. 5 sin aguja. El Set de Respirador Bennett consta de 1 set de tubuladuras de ARM, 2 sachet de agua destilada de 500 cc El Set de Extubación posee un tubo en “T” y tubuladuras de conexión con máscara de O2, agua destilada 500cc, máscara nebulizadora y 2 ampollas de solución fisiológica. El Set de sondeo vesical contiene una sonda foley No. 18, 1 Xylocaína Jalea, 2 ampollas de agua destilada y una bolsa colectora de orina. El Set de Aspiración se compone de una sonda K32, 2 ampollas de solución fisiológica, 1 tubuladura T63, 1 sachet de agua destilada 500cc El Set de Drenaje Toráxico posee 2 tubuladuras T-63, 1 conector “Y” 1 frasco bitubulado. El Set mínimo de Cardioversión posee 1 ampolla de Progray (Propanidida), 1 pomo de pasta conductora (Aqualane) 3 electrodos. El Set de Sondeo Nasogástrico posee 1 sonda K-10 1 Xylocaína Jalea, 1 perfus No. 1, 1 bolsa colectora de orina. El Set de Venoclisis posee una Abbocath o Jelco, Perfuas No. 5 sin aguja, un prolongador y una llave de 3 vías.
Materiales Descartables y Sets de uso habitual en UTIP
Set de Tubuladura descartable más Set Calentador-Humidificador descartable: En los niños con asistencia respiratoria mecánica el oxígeno debe suministrarse calentado y humidificado, por lo cual requiere el uso del calentador humidificador. Los Set deben cambiarse como mínimo cada 48 Hs. para reducir el riesgo de neumonía y conforme a normas Internacionales.
Set de Intubación 1 tubo endotraqueal con manguito y arnés de fijación (pacientes con menos de 10 Kg.) o sin manguito (pacientes con más de 10 Kg.), cánula de mayo (actúa como mordillo de protección del TET), 1 Xilocaína Jalea, 1 mandril. Set de Respirador 1 juego de tubuladuras Siemens, ARM o CPU, calentador humidificador, filtro humidificador, filtro bacteriano, 1 perfus 5, 500 CC de Agua Destilada. Set de Ventilación con Alta Concentración de O2 1 halo, o máscara, 1 T-95 (para el halo), 1 tubuladura para ventilación (para el halo), 500cc de Agua destilada (halo), Perfus N5 (halo). Set de Ventilación con Baja Concentración de O2 1 Bigotera, 1 tegadern o Veca C. Set de Sondeo Vesical 1 Foley 8-10-12-14, 1 K30-31-33, 1 Xylocaína jalea, 1 ampolla de solución fisiológica, 1 Bolsa Colectora, 1 Tegaderm o Veca C. Set de Aspiración 2 T-63, 1 Perfus 5. Set de Hemofiltración 1 Hemofiltro N, 1 Quinton N, 6 ACT, 1 fco. Heparina, 1 Perfus 1, 100 cc de Solución Fisiológica, 1 Tubuladura A-V, 2 T-20 y 1 Veca C o Tegaderm.
Materiales Descartables y Sets de uso habitual en UTIP
Set de Vía Periférica A-V 2 A22, 2 A-24, 2 A-20, 2 T-20, 2 Perfus 5, 2 Perfus 2, 2 Dextrosa 5% de 500 cc, 2 Soluciones fisiológicas de 500 cc. Y 2 Veca C. Set de Colocación de Drenaje Torácico 1 Catéter torácico N8-10-12, 1 T-63, 1 Efe 5, 1 Xilocaína 1% 1 Frasco Bitubulado, 1 Tegaderm o Veca C. Set de Drenaje Torácico 1 T-63 y 1 E-13 (lactantes), 1 T-95 y E-15 (en adolescentes), 1 EFE 5 y 1 Tegaderm o Veca C. Transductor de Presión y Set de Monitoreo de Presiones: Se utiliza para el control permanente de la Presión Arterial y la obtención de muestras de sangre. Se cambian cada 48 hs y se compone de 1 Transductor de presión, 3 llaves de 3 vías e T-20 rígidos. Set de Aspiración Cerrado para ARM pediátrico: imprescindible en la aspiración de secreciones de un niño en ARM. Se cambian cada 24 Hs. Set de Infusión de Bomba de Alimentación Enteral: Permite la nutrición continua del paciente crítico reduciendo los riesgos de broncoaspiración. Se cambian como mínimo cada 48 Hs. Bolsa Autoinflable descartable con válvula Pop Off: Imprescindible en la cabecera del niño en ARM. Evita o disminuye la posibilidad de infecciones respiratorias cruzadas durante la ventilación manual a través del tubo endotraqueal (ARM) Original Perfusor Infusión. Tubing Blanco más Original Perfusor Syringe 50 ml Blanco (SB): Se utilizan para la administración continua y con volúmenes pequeños de inotrópicos, analgésicos opiáceos, tranquilizantes, correcciones de disturbios metabólicos, etc.
Materiales Descartables y Sets de uso habitual en UTIP
Set de Bomba de Infusión Standard Tubing N (BB): Para administración de planes de hidratación. Se cambian cada 48 Hs. Guía de Microgotero con Venteo: Se utiliza para planes de hidratación y/o alimentación parenteral. Se cambian cada 48 Hs. Cobertor Bair Hugger modelo 310 pediátrico: Para mantener la temperatura del niño durante los períodos en los cuales es incapaz de regularla. Se cambia cada 48 horas. Brazalete monitor de presión arterial pediátrico: Permite el registro no invasivo de la Tensión Arterial. Set de punción Lumbar lleva 1 Aguja de punción lumbar N y N, 1 Xilocaína 1%. Anillos Descartables: Según normas internacionales, todo neonato que recibe oxígeno se controla con monitor transcutáneo de Oxígeno para evitar la fibroplasia retrolental. Se reemplazan cada 4-6 Hs. Su utilización disminuye a un mínimo el número de determinaciones de laboratorio, reduciendo el número de extracciones de sangre. Sensor de Oximetría de Pulso: Es la interfaz necesaria para la conexión con el monitor debe cambiarse cada 72 Hs. Catéter Jelco: Se utiliza para la canalización de la arteria umbilical para muestras seriadas de estado ácido - base. Agua Destilada o Soluc. Fisiológica en ampollas: Se las utiliza para diluciones de drogas, (ATB. etc.) para obtener las dosis exactas. También se las utiliza para realizar nebulizaciones con halo o bigotera de oxígeno.
Materiales Descartables y Sets de uso habitual en UTIP
Manguitos de Presión Descartables: Su utilización disminuye la posibilidad de infecciones cruzadas y errores de medición vinculados a la desvulcanización de la goma de los mangos reusables. Catéter de Fibra Optica: Se coloca a través de la vena umbilical para medir saturación venosa central en forma precoz. En los neonatos con Hidrops Fetal actualmente, se recomienda medir la saturación arterial y venosa simultáneamente. Set Catéter Venoso 1 catéter Venoso blando, 3 T-20, 2 Dextrosa 100 cc, 1 Sol. Fisiológica 100 cc., 1 Xilocaína 2%, 2 bisturí 11, 1 Tegaderm o Veca C. Set Arterial 1 Transductor de Presiones, 1 intraflo, 4 llaves de 3 vías, 1 T-20 rígido, 1 Perfus 5 y 1 Veca C o Tegaderm. Set de Catéter de Swan-Ganz se compone de 1 catéter de S.G. con fibra óptica, 1 introductor con vía lateral, los accesorios de introducción, 1 Transductor de Presiones, 1 Intraflo, 10 llaves de 3 vías, 2 T-20 rígidos, 1 Heparina, 1 fco. 500cc solución fisiológica, 1 perfus 5, 1 Xilocaína 1%, 1 Veca C o Tegaderm. Set de SNG K33-31-30-9-10, Xylocaína viscosa, 1 bolsa colectora, sachet 500 cc y 1 Tegaderm. Set de Diálisis Peritoneal 2 V-308. 1 Perfus 1, 1 K-30, 1 E-22, 2 soluciones de Diálisis 2%, 1 aguja rosa.
Sets de uso más frecuente en Unidad Neonatológica
Set de Aspiración K33-29, T-65-63, Perfus, 5 ampollas de 5cc de agua destilada, 1 ampolla de solución fisiológica. Set de Aspiración Traqueal 1 Trach-Care Set de respirador 1 tubuladura ARM, 1 Calentador Humidificador, 1 Perfus, 2 sachet de agua destilada 500cc. Set Halo 1 Tubuladura Halo, 1 calentado humidificador, 1 perfus 2 agua de 500cc. Set CPAP (presión Positiva) 1 tubuladura ARM, 1 calentador humidificador, 1 perfus, 2 agua destilada 500cc. Set de Intubación A 1 Tubo Endotraqueal 2.5 - 3 - 3.5 - 4, 1 Tegaderm, 1 Adhesol Set de Intubación B 1 cánula nasal 2.5 - 3 Set de Intubación C 1 cánula nasal bigotera, 2 Tegaderm. Set de Drenaje Torácico 1 trocar Torácico 8-10 equipo estéril de drenaje, 2 llaves de 3 vías, 1 T-63, agua 500 cc 1 Tegaderm. Set SNG 1 K33, 1E33-35-30-31, 1 Tegaderm, 1 ampolla de agua destilada 5cc. Set Percutáneo 1 catéter Percutáneo, 1 Butterfly 25-19 , 1 Tegaderm, 1 Heparina, 20 ampollas de agua destilada 5 ml, 1 llave de 3 vías, 1 T-20. Set Arterial A 1 catéter umbilical N 3.5-5, 2 llaves de 3 vías, 1 Tegaderm, 1 Heparina, 20 ampollas de agua 5 ml. 1 T-20
Sets de uso más frecuente en Unidad Neonatológica
Set Arterial B 1 catéter umbilical 3.5-5, 4 llaves de 3 vías, 1 Tegaderm, 1 Heparina, 20 ampollas de agua 5ml, 1 Transductor de presión, 1 T-20, 5 ampollas solución fisiológica de 5cc. Set Catéter de S-G c/fibra óptica 1 Cat de SG c/f. opt., 2 llaves de 3 vías, 5 ampollas de solución fisiológica, 1 Heparina. Set Catéter de Doble Lumen 1 Catéter de doble lumen HF, 1 Tegaderm, 1 T-20, 20 ampollas agua 5 ml., 1 Heparina. Set de Vía Periférica 1 Tegaderm, 2 A-22-24, 1 T-20, 1 Butterfly. Set de Bomba FM 1 Set Infusomat. Set de Bomba FF 1 Set Infuso-Turing Blanco, Jeringa. Set de Bomba Abboth +1 guía microgotero con venteo doble canal. Set de Sondeo Vesical 1 K35-33, 1 Perfus, 1 llave de 3 vías, 1 Xilocaína Jalea, 1 ampolla de agua destilada, 1 Tegaderm.