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Informe:
LA TRANSPARENCIA EN LOS
PLANES DE SALUD EN CHILE
Informe sobre la Transparencia en los Planes de Salud en Chile
INFORME:
LA TRANSPARENCIA EN LOS
PLANES DE SALUD EN CHILE
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Informe sobre la Transparencia en los Planes de Salud en Chile
ÍNDICE INTRODUCCIÓN.................................................................................................................... 3 PRIMERA PARTE ..................................................................................................................... 4 El modelo previsional de Salud en Chile....................................................................... 4 Órgano regulador e información disponible al momento de contratar................. 6 SEGUNDA PARTE ................................................................................................................... 8 Problemas en relación con la disponibilidad de información .................................. 8 Conclusiones:...................................................................................................................... 18 Recomendaciones: ........................................................................................................... 19
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Informe sobre la Transparencia en los Planes de Salud en Chile
INTRODUCCIÓN En el marco del programa “Profundizando las capacidades de demanda de información de la sociedad civil” se ha procurado indicar cuáles serían las principales barreras a las que se exponen los ciudadanos al momento de obtener información para contratar un plan de salud. En un momento en que Chile goza de un marco legal en pro de la transparencia, y se encuentra en posición como país de avanzar hacia una mayor simetría en la información con la que puedan contar los ciudadanos se hace presente la necesidad de conocer la realidad cotidiana de las personas en áreas de vital importancia como es la salud, y en especial los planes de salud vigentes en las ISAPRES. Este análisis aborda específicamente las asimetrías de información en los planes de salud, particularmente en lo que se refiere a las dificultades que enfrentan los y las ciudadano (a)s cuando requieren seleccionar y contratar el mejor plan de salud para ellos y su familia, tomando en consideración requisitos básicos como la disponibilidad, veracidad y calidad de la información disponible, la cantidad de planes de salud existentes, el uso de nomenclaturas técnicas ajenas al lenguaje corriente y la diferencia que existen entre las coberturas específicas y la información entregada. Este documento, se encuentra separado en dos partes: en la primera de ellas se analizará brevemente el modelo
previsional de salud chileno, haciendo algunos alcances
históricos, legales y estadísticos. Luego, se realizará un somero análisis sobre el regulador y sus atribuciones, para finalizar indicando las disposiciones legales aplicables a las instituciones previsionales sobre disponibilidad de información al público. En la segunda parte, se indicarán algunos tópicos para la discusión entorno a la información disponible al momento de contratar y las dificultades que se enfrenta el potencial cotizante entre otros.
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PRIMERA PARTE La salud ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o 1
enfermedades” . En nuestro país, la Constitución reconoce un derecho a la protección de la salud correspondiéndole al Estado garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de ésta y de la rehabilitación del individuo (Artículo N° 19 N° 9). En el mismo sentido, nuestro Tribunal Constitucional se ha pronunciando indicando que la Constitución no garantiza el derecho a la salud sino que 2
el derecho a la protección de la salud , y en ese sentido, corresponde la coordinación y control de las acciones relacionadas con ésta, siendo un deber preferente del Estado la ejecución de tales acciones, pudiendo cumplir un rol subsidiario las instituciones privadas. Reconoce, además, el derecho de las personas en acogerse por el sistema estatal o 3
privado . Hasta el año 1981, el sistema de salud previsional chileno se encontraba administrado por el Estado, situación que cambió hasta la dictación del D.F.L. N° 3.626 de 1981 que, junto al D.F.L N° 3 de Salud, permiten el surgimiento de las Instituciones de Salud Previsional (en adelante ISAPRES), instituciones privadas organizadas como empresas de seguros que no prestan atención médica directa a los cotizantes. Antiguamente, era el Fondo Nacional de Salud (en adelante FONASA) la institución encargada de controlar y vigilar el sistema privado, funciones que hoy se encuentran en poder de la Superintendencia de Salud.
EL MODELO PREVISIONAL DE SALUD EN CHILE El modelo de salud existente en el país es mixto, esto es, lo componen por una parte el sistema de salud público, a través del Sistema Nacional de Servicios de Salud, Corporaciones Municipales y el Fondo Nacional de Salud , y por otra parte, el sistema de
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Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada en la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada y adoptada en 1946. 2 STC N° 1.710-INC Cons. 119°. 3 Para un análisis del sistema de Salud, desde los Derechos Humanos, véase DRAGO, Marcelo. La reforma al sistema de salud chileno desde la perspectiva de los Derecho Humanos. Serie de Políticas Sociales. CEPAL. 2006. Santiago. Versión electrónica disponible en http://www.cepal.org/publicaciones/xml/7/25787/sps121_lcl2539.pdf [fecha de consulta 20.10.2012].
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salud privado, compuesto por las ISAPRES, y los prestadores privados.
En función de la
previsión que elija cada persona, ya sea FONASA o ISAPRE, puede acceder a los servicios de uno u otro sistema.4 Según cifras oficiales de la Superintendencia de Salud5, al mes de julio de 2012 existían 1.574.787 de cotizantes en el sistema privado con un total de 2.991.484 beneficiarios6, distribuidos entre las denominadas ISAPRES abiertas y cerradas 7. En el año 2011, la cobertura de beneficiarios del sector privado correspondía a un 16,9% de la población. En el mismo año, el total de beneficiarios de FONASA era de 13.202.753 personas, correspondientes a un 76,2% de la población 8. La salud resulta ser una de las 3 preocupaciones que según la ciudadanía se debe dedicar el mayor esfuerzo en solucionar, pues genera poca confianza, necesita muchos cambios y es ineficiente.9 En el mismo sentido, a septiembre de 2011, el sector salud era uno de los problemas más importantes y de aquellos que más transparencia requería 10. Lo anterior, da cuenta de la importancia que tiene para el ciudadano
acceder a
información clara, veraz y oportuna al momento de elegir un sistema de salud previsional. Así, conocer a cabalidad los distintos planes ofrecidos principalmente por las ISAPRES o la modalidad de prestación en salud de FONASA resulta vital para el usuario, pues necesita escoger el mejor plan según su perfil y el de su grupo familiar, con información distribuida simétricamente entre la institución que ofrece el plan y el interesado, de manera que éste pueda gestionar sus recursos en forma eficiente y con énfasis en su realidad.
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Las principales diferencias entre ambas instituciones se pueden consultar en http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-printer-6444.html [25.09.2012] 5 http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles-7555_recurso_1.xls [25.09.2012] 6 Es preciso distinguir entre cotizante, quién es la persona natural la que suscribió un contrato de salud previsión con una ISAPRE a la que mensualmente debe pagar el 7% de su remuneración bruta (cotización obligatoria) y la cotización voluntaria que depende del plan contratado. Los beneficiarios, incluye tanto al cotizante como las cargas, legales o adicional voluntaria, que quedan cubiertas por las condiciones del contrato de salud. 7 Isapres abiertas corresponden a Isapre Banmédica S.A, Vida Tres S.A, Colmena Golden Cross S.A, Consalud S.A, Ferrosalud S.A. , Cruz Blanca S.A. y Masvida S.A. Isapres cerradas corresponden a Chuquicamata, Cruz del Norte Ltda., Fundación Ltda., Fusat Ltda., Rio Blanco Ltda. y San Lorenzo Ltda., 8 http://www.fonasa.cl/wps/wcm/connect/1b3c7545-aecb-477a-9ca3 baea0682e146/Bolet%C3%ADn+Estad%C3%ADstico+2010-2011.xls?MOD=AJPERES [25.09.2012] 9 Centro de Estudio Públicos. Estudio Nacional de Opinión Pública N° 36, Tercera Serie, Noviembre-Diciembre 2011. Documento de trabajo N° 385, Enero 2012. 10 Consejo para la Transparencia. Evaluación del sector salud. Septiembre de 2011. Disponible en http://www.consejotransparencia.cl/consejo/site/artic/20120719/asocfile/20120719115653/evaluacion_sector_salud.p df [25.09.2012]
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Una persona que contrata un plan de salud lo hace pensando en tener una respuesta oportuna ante una situación en que su salud se vea amenazada y que se concretiza, por ejemplo, cuando la persona afectada o alguien de su familia no puede acceder al prestador requerido, ya sea por la gran distancia física que separe su lugar de residencia o de trabajo respecto a ese prestador, por los elevados costos de copago que significa el atenderse ahí o porque desconoce qué prestador le corresponde para una prestación particular. Es con este fin que el sistema de ISAPRE pone a disposición del público planes de salud, que por un valor igual o superior al 7% obligatorio de cotizaciones en salud ofrecen distintos niveles de cobertura para las diferentes prestaciones en centros médicos, clínicas u hospitales con las que tienen convenios, los cuales deben estar explicitados en el plan contratado. La diferencia entre la cotización obligatoria y el valor total del plan (denominado “cotización pactada”), es de cargo del cotizante. Existe la posibilidad que el afiliado a alguna institución haya contratado un plan de salud inadecuado para su realidad socio-económica y, por ende, exista a futuro la imposibilidad de cancelar el copago e incluso financiar el plan. Por ejemplo, una situación de riesgo se presenta toda vez que el usuario no conoce ex-ante los prestadores de la Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC) a su disposición y, en una situación de emergencia, acude a un prestador que no está dentro de los contemplados en su plan. Es por esta razón que es de vital importancia conocer los prestadores catastróficos de acuerdo a cada plan, de forma tal, que el interesado contrate un plan que se adecúe geográfica y financieramente a sus necesidades y posibilidades.
ÓRGANO REGULADOR E INFORMACIÓN DISPONIBLE AL MOMENTO DE CONTRATAR . El sistema privado de salud antiguamente estaba bajo la supervigilancia y control de FONASA, situación que cambia el año 1990 cuando se crea la Superintendencia de ISAPRES11 , institución pública encargada de resguardar el cumplimiento de la normativa y
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Ley N° 18.933, 1990.
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fiscalizar a estas instituciones. El año 2005, por medio del D.F.L N° 1 del Ministerio de Salud12 se crea la Superintendencia de Salud, continuadora legal de la Superintendencia de ISAPRES13, ahora encargada de vigilar y controlar las instituciones de salud previsional, velar por el cumplimiento de las obligaciones en relación con las Garantías Explícitas de Salud (GES) y los contratos de salud. Asimismo, supervigilará y controlara a FONASA y corresponderá la fiscalización de los prestadores de salud públicos y privados (artículo 107 D.F.L N°1 MINSAL). En cuanto a la disposición de información y por mandato legal, las ISAPRES se encontrarán obligadas a “proporcionar información suficiente y oportuna a sus afiliados respecto de las materias fundamentales de sus contratos, tales como valores de los planes de salud, modalidades y condiciones de otorgamiento. Las Instituciones de Salud Previsional deberán también mantener a disposición de sus afiliados y de terceros las informaciones a que se refiere el inciso anterior” (artículo 172 D.F.L N° 1 MINSAL). En el mismo sentido a la Superintendencia de Salud corresponderá fiscalizar los contratos entre las ISAPRES y los prestadores de salud, de manera que su aplicación “no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios” 14, además de instruir a las ISAPRES a que “mantengan actualizada la información que la ley exija 15”. Es, asimismo, facultad de la Superintendencia solicitar a los organismos estatales “los informes que estime necesarios para el cumplimiento de sus funciones 16”. En el mismo sentido, en aporte a la transparencia de los planes de salud, es atribución de la Superintendencia “Efectuar publicaciones informativas sobre el sistema de instituciones de salud previsional y sus contratos con los afiliados” 17 Debido a lo anterior, y considerando el D.F.L. N° 1 del Ministerio de Salud, del 2006, es necesario conocer la relación existente entre el cumplimiento de la obligación de informar de las ISAPRES y el real nivel de conocimiento de los planes de salud al que se puede acceder con el tipo de información disponible. 12
El D.F.L N° 1 del Ministerio de Salud del año 2005, refunde, coordina y sistematiza la información contenida en el Decreto Ley N° 2.763 del año 1979 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469. 13 Capítulo VII del D.F.L N° 1 del Ministerio de Salud 2005. 14 Art. 110 Nº 9 D.F.L N° 1 MINSAL. 2005 15 Art. 110 N°10 D.F.L N° 1 MINSAL. 2005 16 Art. 110 N°11 D.F.L N° 1 MINSAL. 2005 17 Art. 110 N°12. D.F.L. N° 1. MINSAL 2005.
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SEGUNDA PARTE PROBLEMAS EN RELACIÓN CON LA DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN 1.- Cantidad de planes disponibles en el mercado 18. El sistema de salud de ISAPRES abiertas posee una amplia variedad de planes, dirigidos a distintos potenciales clientes/cotizantes. Sólo a Enero de 2011, el sistema de ISAPRES contabiliza la existencia de 51.171 planes de salud vigentes 19 (5.387 más que el año 2010, equivalente a un 11,8%). De lo anterior, se desprende una de las primeras complejidades que tiene el sistema: al momento de contratar, el potencial cliente se encuentra con una oferta tan abrumadora de planes de salud que hace poco probable que el oferente
ponga a su disposición las distintas
opciones, ofreciendo en definitiva aquellos planes dirigidos, más conocidos o promocionales,
pero
no
aquellos
que
se
ajusten
necesariamente
a
los
requerimientos del posible cliente. El problema de la multiplicidad y complejidad 18
En un intento por obtener información sobre los planes de salud, la Fundación Pro Acceso realizó una solicitud de acceso a la Superintendencia de Salud, en los siguientes términos: “Solicito la siguiente información respecto de todos los planes de salud de Isapres, vigentes desde Enero de 2012 a la fecha 1) Copia de los planes de salud de todas las Isapres, en especial 1.1.- identificación de la Isapre; 1.2.- Código del plan; 1.3.- Tipo de plan (individual o colectivo); 1.4.- Fecha de expiración del plan, sea individual o colectivo; 1.5.- Plan (libre elección, colectivo o ambos); 2.- Indicar las coberturas de todos los planes, incluyendo: 2.1.- Identificación de la Isapre; 2.2.- Código del plan; 2.3.- Tipo de prestación; 2.4.-Código de prestación Fonasa; 2.5.- Identificación de la prestación; 3) Indicar las coberturas quirúrgicas respecto de cada uno de los planes, incluyendo: 3.1.- Identificación de la Isapre; 3.2.- Código del plan; 3.3.- Tipo de prestación; 3.4.- Código de prestación de Fonasa; 3.5.- Identificación de la prestación; 3.6.- Código subprestación Fonasa; 3.7.- Identificación de la subprestación; 4) Indicar las coberturas de cada uno de los planes, incluyendo 4.1.Identificación de la Isapre; 4.2.- Código del plan; 4.3.- Tipo de prestación; 4.4.- Código de prestación Fonasa; 4.5.identificación de la prestación; 5) Identificación de los factores de precios respecto de cada uno de los planes, incluyendo: 5.1.- Identificación de la Isapre; 5.2.- Código del plan; 5.3.- Rango edad inicial; 5.4.- Rango edad final; 5.5.Cotizante hombre; 5.6.- Cotizante mujer; 5.7.- Cónyuge hombre; 5.8.- Cónyuge mujer; 5.9.- Carga legal hijo; 5.10.Carga legal hija; 5.11.- Carga salud hombre; 5.12.- Carga salud mujer; 6) Indicar los aranceles de cada uno de los planes, incluyendo: 6.1.- Identificación de la Isapre; 6.2.- Tipo de prestación; 6.3.- Código de prestación Fonasa; 6.4.Identificación de la prestación ; 7).- Indicar el detalle de los aranceles quirúrgicos respecto de cada plan, incluyendo 7.1.- Identificación de la Isapre; 7.2.- Tipo de prestación; 7.3.- Código de prestación Fonasa; 7.4.- Identificación de la prestación; 7.5.- Código subprestación Fonasa; 7.6.- Identificación de la subprestación. En respuesta a la solicitud, le entidad requerida envío un archivo maestro enviado por las isapres en cumplimiento con las exigencias legales, el cual sin embargo no venía con el diccionario de datos que permitiera procesar la información. Frente a esto, se presentó un amparo de acceso a la información pública (rol C650-12), el cual determinó que la información habría sido entregada, puesto que era posible visualizar dicha información en texto alfanumérico e identificar cada parámetro analizando el "Compendio de Normas Administrativas en Materia de Información”. Por otra parte, los datos faltantes y la forma en que se solicitó la información (planilla excel), resultaría imposible de realizar por el servicio en atención a que dice relación con la existencia de 12.000 planes de salud, dando cabida a la aplicación de la causal de reserva del artículo 21 N° 1 letra c de la Ley de Transparencia (Ley N° 20.285). 19
Corresponden a los planes en comercialización vigentes, es decir, en oferta y a aquellos que si bien no se comercializan, siguen vigentes porque mantienen cotizantes activos.
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de planes, hacen imposible que el cliente puede realizar una comparación con todas las “cartas sobre la mesa”. Lo anterior en parte se explica porque en un mercado en que participan sólo 7 ISAPRES abiertas, y siendo un porcentaje menor de la población la que contrata sus servicios, pero que tiene poder adquisitivo suficiente para hacerlo, se crean planes por una parte dirigidos a un público en particular y, además, con distintos atributos (libre elección, planes cerrados y preferentes, coberturas diferenciadas, etc.). Una forma de abordar el problema es , a través de la creación de planes estandarizados y simplificados lo que es avalado por la Superintendencia de Salud, indicando que: “Si bien las modificaciones a la Ley de ISAPRES, introducidas en razón de la reforma al sistema de salud chileno, han contribuido a contraer de manera significativa la oferta de planes de salud en el Sistema, la variedad de planes de salud existentes muestra la necesidad de profundizar en el desarrollo de instrumentos destinados a lograr una mayor estandarización y simplificación de los planes en esta industria” 20. 2.- Dificultades para comparar planes diferentes. De acuerdo al Estudio Cualitativo para la Selección del Plan de Salud 21, 5 serían las causas por las cuales resulta difícil a los usuarios identificar el mejor plan de salud: 1) Cada plan destaca sus propios beneficios, por lo que no pueden compararse entre sí, 2) Las prestaciones y coberturas que ofrecen no prometen
nada en
concreto ni exactamente qué está omitido (exclusiones), 3) Planes extensos, con mucha información general y poco específico, 4) Su lenguaje es poco entendible: técnico y médico y 5) No se hacen cargo de prestaciones específicas (son estándares). Todo lo anterior deriva en poner atención en aquellos aspectos más visibles, pero que según la experiencia de uso son las que menos delatan como se comportará el plan en un futuro: porcentaje, cobertura hospitalaria y topes. 22
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Superintendencia de Salud. Estandarización y Simplificación de planes de Salud de las ISAPRES. Propuesta Preliminar de Normativa. Departamento de Estudios y Desarrollo. Diciembre de 2007. 21 Superintendencia de Salud. Estudio Cualitativo para la Selección del Plan de Salud. Dimensiones de valor para el Usuario en la selección de planes de salud. Marzo de 2008. 22 Ob. Cit. p. 28.
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3.- Planes con distintos criterios que no permiten comparación entre sí. El futuro cotizante de ISAPRE, como describimos anteriormente, se encuentra frente a una excesiva variedad de planes, cada uno enfocado en áreas distintas, como modalidades de atención, prestaciones preferentes, zonas geográficas, planes individuales y colectivos, etc. Al ser tal la cantidad de oferta, sumado a la existencia de varias instituciones que participan en el mercado, la cantidad de información resulta ser abrumadora. La constatación de planes diversos, provoca una falta de capacidad de comparación, la cual ante su ausencia, por si misma en un mercado competitivo constituye un supuesto de asimetría, atentando contra una elección libre y transparente. Esta circunstancia ha sido reconocida por la Superintendencia de Salud 23, proponiendo, por ejemplo, formatos uniformes o contratos de Salud unificados, la creación de cartillas, buscador electrónico de planes según requerimientos del cotizante. Un avance en la materia de autorregulación que permite eliminar esta barrera ha sido precisamente la instalación de estos elementos como parte de la oferta física y electrónica disponible a los usurarios en los sitios web a través de cotizaciones virtuales de planes (como buena práctica). Sin embargo, el problema de fondo persiste: estandarización de planes. En el estudio antes citado, una propuesta interesante desde el punto de vista económico, fue avalada en algún momento por economistas quienes, sacrificando en parte la variedad de planes del mercado, optan por el establecimiento de un número de planes obligatorios que deben ser vendidos por todas las Isapres, facilitando su comparación, poniendo énfasis el futuro cotizante en precios y calidad de prestadores 24. 4.- Información sobre prestadores preferenciales y procesos de acreditación de prestadores. Dentro de la oferta que ofrecen las Isapres, existe la modalidad libre elección y prestador preferente. La primera de ella, dice relación con que los beneficiarios 23
Estandarización y simplificación de planes de Salud de las Isapres. Propuesta Preliminar de Normativa. Departamento de Estudios y Desarrollo. Diciembre 2007. En el mismo sentido, el estudio 24 Los artículos de autores citados son: Fischer, Ronald. “Como reformar el sistema de Isapre”. Perspectivas en Política, Economía y Gestión. Pp249-261. Y Engel, Eduardo y Navia, Patricio. “Que gane el mas mejor”, cap. 4°, pp 243-245. Ob. Cit p.2.
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pueden elegir libremente el prestador (clínicas, centro médico, consulta particular, hospital
público,
hospital
universitario,
laboratorios,
centros
de
atención
especializados etc.) para atender sus requerimiento de salud, pero en general van asociados a una menor cobertura. En cambio, prestadores preferenciales, son aquellas instituciones de salud que atienden los requerimientos de salud de los beneficiarios, pero que son cerrados o específicos con determinados centros hospitalarios, clínicas y consultas, en modalidad ambulatoria y hospitalaria. En este caso, la cobertura es mayor a la de un plan de libre elección. Una de las tantas variables a considerar antes de elegir un plan con mayor o menor cobertura en libre elección o prestadores preferenciales cerrados, son los valores finales de bonificaciones y copagos. Si bien en la cartilla de valorizaciones que se incluye como anexo en los planes de salud figuran un total de bonificaciones (en %) con topes máximos, los valores reales a pagar por los beneficiarios, aun cuando sea con bonificaciones por sobre un 90% o más, estos costos por prestaciones pueden ser muy diferentes dependiendo del prestador. Esta información no está disponible para el posible contratante al momento de cotizar un plan, eligiendo la variable “prestador” mas bien por el prestigio que tiene la institución, la cercanía geográfica, el staff de médicos, etc., pero no necesariamente sobre valoraciones reales y efectivas traducidas a pesos por prestaciones de salud con determinados prestadores. Lo anterior, imposibilita comparar ex ante costos de determinadas patologías en aquellos centros preferenciales, con excepción de las denominadas prestaciones
de “copago fijo”. Así ha sido difundido en diversos medios de
comunicación por el Servicio Nacional del Consumidor, que ha detectado diferencia de hasta un 900% en idénticas prestaciones entre instituciones de salud, donde precisamente uno de los problemas resulta ser la falta de transparencia 25. Por otra parte, hace poco tiempo ha tenido lugar el desarrollo del sistema de acreditación de instituciones de salud. En efecto, el 19 de marzo de 2009 se publicó el Decreto Exento N° 18 del Ministerio de Salud 26, que aprueba los “Estándares generales del sistema de acreditación para prestadores institucionales 25
Diario La Tercera (versión digital): “Diferencias de hasta un 900% en precio de día cama en clínicas Fecha publicación: 17.10.2011. Disponible en .http://www.latercera.com/noticia/nacional/2011/10/680-399409-9-sernac-diferencias-dehasta-un-900-en-precios-de-un-dia-de-cama-en-clinicas.shtml [Fecha de consulta 22.10.2012]; 26 Disponible en http://www.supersalud.gob.cl/normativa/571/articles-5082_recurso_1.pdf [Fecha de consulta 22.10.2012].
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de salud”, esto es, una serie de exigencias que deben cumplir los prestadores de salud para obtener un sello de calidad en diversas áreas de prestación de servicios médicos27. Sin embargo, ésta tampoco es necesariamente una variable considerada en difundir públicamente. Dicha información, puede no estar en conocimiento del contratante al momento de cotizar un plan de salud28. 5.- Uso de denominaciones técnicas en planes de salud. Una de las barreras en cualquier proceso de contratación es el uso de un lenguaje técnico, máxime cuando una de las partes no los maneja a cabalidad. Los contratantes pueden tener nociones distintas de lo que significa cada palabra o término o sencillamente desconocerlos. Es sabido que en los planes de salud esto es una variable no menor, puesto que mezcla conceptos económicos, médicos, estadísticos, y del derecho de seguros. La comprensión entre emisor y receptor sobre el código, debe ser la misma, de otra manera surgen las asimetrías de información. Denominaciones como tope, copago, libre elección resultan ser variables desconocidos para los contratantes29. Por otra parte, la utilización de valores expresados en Unidades de Fomento o sobre aranceles de referencia de la Isapre, confunden en los hechos al cotizante. Esta situación no ocurre, por ejemplo, con los aranceles de FONASA, los cuales se encuentran expresados en pesos.
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El procedimiento de acreditación que es voluntario (salvo para hospitales auto gestionados en red) es realizado por instituciones acreditadoras autorizadas por la Superintendencia de Salud, la encargada de fiscalizar los procesos de acreditación. Los criterios de la acreditación son fijados por el Ministerio de Salud a través de los denominados “Manuales de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud” (9 en total a la fecha, disponibles en http://www.supersalud.gob.cl/normativa/571/w3-article-4530.html [Fecha consulta 22.10.2012]. Con la acreditación, la institución de salud queda habilitada para otorgar las prestaciones de patologías AUGE-GES, desde el nivel primario a terciario. Más información en http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-printer-6327.html [Fecha de consulta 22.10.2012]. 28 Sobre el proceso de acreditación y resultados, en relación con la Transparencia en ejercicio del derecho de acceso a la información pública, el Consejo para la Transparencia recientemente ha ordenado entregar a la Superintendencia de Salud la información relativa a copia de los informes de acreditación de varios prestadores, que se encontraban en poder de la Superintendencia de Salud. El Consejo, determinó que aquella información es pública (rol C227-12, disponible en http://extranet.consejotransparencia.cl/Web_SCW/Archivos/C227-12/C227-12_Decisi%C3%B3n_Web.pdf [Fecha de consulta 22.10.2012]. 29 Estudio “Dimensiones de valor para el usuario de ISAPRES en la elección de planes de salud”. Superintendencia de Salud. Agosto, 2008.
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6.- Rol de comunicación transparente entre el agente de ventas y potencial beneficiario. Como ha quedado en evidencia por las apreciaciones anteriores, la toma de decisión de un plan de salud es algo complejo. En el proceso, existe una preponderante labor de las Isapres de entregar información suficiente, oportuna y transparente. Lo anterior, no exime la responsabilidad que cabe a los usuarios de tomar decisiones informadas y responsables. Sin embargo, las particulares condiciones que rodean el proceso de elección de un plan de salud, la confianza entre agente y cotizante resulta ser vital. Quien tiene el conocimiento técnico necesario y conoce “desde dentro” como funciona el sistema es precisamente quien vende el producto, por lo tanto, tiene el dominio de la situación. Quien llega en búsqueda de un plan de salud espera recibir la información positiva y negativa, los riesgos y beneficios de una u otra opción. De esta manera, la transparencia juega un rol importante como constatará en sus conclusiones el estudio de dimensiones de valor para el usuario en la elección de un plan de salud, al indicar que “La elección del plan está fuertemente condicionada por el personal de la Isapre, que formula alternativas o más frecuentemente el plan que supuestamente es más adecuado al usuario. Aunque la ISAPRE puede ser un filtro necesario y eventualmente hasta conveniente para la decisión del usuario, desde un hipotético rol de asesoría como el que proponen hoy otros rubros del mercado financiero, será fuente de malestar mientras no haga más transparentes sus productos. Para ser un asesor de sus clientes, la ISAPRE debe legitimar primero este rol comunicándole transparencia al usuario”. No se aprecia en definitiva una garantía de buena información por parte de los vendedores 30. Pese a lo anterior, la Superintendencia de Salud durante este año ha puesto a disposición de los agentes de ventas de planes de salud un denominado “Manual de Estudio para Agentes de Ventas de Isapre” 31 . Éste, “ …ha sido diseñado, para optimizar el trabajo de los referidos agentes en su proceso de inducción y en el aprendizaje de los conocimientos mínimos para ejercer su función con calidad ante los afiliados y/o potenciales afiliados y, además, como documento base a ser 30
Ob. Cit. p. 27. Disponible en http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/articles-7507_recurso_1.pdf [Fecha de consulta 22.10.2012]. 31
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usado por las Isapres en sus procesos continuos de capacitación interna”. Sin embargo, se extraña que no incluya un capítulo especial sobre ética profesional y transparencia en la entrega de información, considerando que desde la sentencia del Tribunal Constitucional, el derecho a la protección de la salud no es tan sólo un contrato entre privados como cualquier otro, sino que uno sujeto a un régimen de orden público32 y que, además, “no equivale a un mero seguro individual de salud, regido por el principio de autonomía de la voluntad” 33, ahora considerado como parte de un derecho a la seguridad social. Finalmente, los resultados de la aplicación de la Prueba Nacional
de
conocimientos de agentes de ventas34, realizada en 13 de abril de este año, indican una tasa de reprobación de un 36,7% (de un total de 3.617 agentes), por lo tanto, tal como indica el ente regulador en sus conclusiones, es necesario contar con nuevos planes de inducción y entrenamiento por parte de las Isapres a sus agentes. 7.- Comparaciones on line de planes de salud. Siendo tanta la información, la tecnología resulta ser de gran ayuda en su manejo. Tal como se ha desprendido de los informes citados de la Superintendencia de Salud,
desde
hace
ya
varios
años
ha
ido
levantando
información
y
recomendaciones sobre como estandarizar y simplificar los planes de salud. Como son muchos los planes, varias las Isapres y diversas las necesidades de los usuarios, tener la posibilidad de comparar planes a través de internet puede resultar bastante conveniente. Experiencias comparadas como las de sitios españoles, holandeses y alemanes son reconocidas por la Superindentencia de Salud como buenas prácticas35. La experiencia nacional de las Isapres, siguiendo la tendencia
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STC N° 1710-2010. STC N° 1710-2010, cons. 154°. 34 Resultados disponibles en http://www.emol.com/documentos/archivos/2012/05/30/20120530162935.pdf [Fecha de consulta 23.10.2012] 35 Minuta “Un cotizador de prestaciones de Salud para el Sistema de Isapres”. Superintendencia de Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo. Junio 2010. Se trata de una serie de buscadores integrales de asistencia en salud, que dependen del Estado y no de las empresas de salud, por lo tanto, se garantiza independencia. En el sitio web Holandés (www.kiesbeter.nl), por ejemplo, se puede revisar que parte del cuerpo está afectada por una enfermedad y de ahí se indica una serie de profesionales que pueden atenderlo. Permite además identificar el centro de atención 33
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comparada, ha instaurado el denominado “cotizador de planes” o “buscadores de planes”, cualquiera sea la denominación, permite la búsqueda de planes con sólo ingresar datos como domicilio, elección de prestador preferente, renta imponible, aporte voluntario, numero de cargas, entre otros. Sin embargo, el problema es que persiste la necesidad de simplificar y estandarizar los planes, puesto que otro de los focos del problema es la compresión de los planes. Si bien facilita el acceso a conocer los planes, estos siguen siendo poco interpretables o amigables. Pese a las iniciativas, el estudio revela la necesidad de contar con una serie de información disponible, poniendo precisamente acento en las necesidades de los posibles afiliados en una relación en la que prime la visión del consumidor y no del asegurador. Así, ha establecido como premisas del cotizador de planes, fijar: a) Los atributos que le permiten maximizar el valor del plan, ejemplo: importancia del prestador preferente de salud, pero no está restringido sólo a la oferta preferente, sino que es capaz de mostrar los copagos en un gran número de prestadores incluso de libre elección. b) Ser consistente con lo que piensan los usuarios-consumidores, éstos organizan el pensamiento en un “Todo incluido”, “Me interesa saber el valor final en pesos que tengo que pagar por una hospitalización”. c) Tener presente que cuando compara prestadores de salud, intervienen factores emocionales inconscientes que se relaciona con la protección de su familia, “con la salud no se juega” y que a la vez, se conecta con su experiencia o la de cercanos d) Tener conciencia que los avances digitales son una oportunidad.
dentro de un radio específico, cotizar entre varios prestadores, permite comparar hospitales en cuanto a su calidad. El otro sitio citado, es el de Alemania (www.krakenkasseninfo.de), sobre las distintas coberturas de Salud en el país.
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8.- Ranking de Isapres. La Superintendencia de Salud ha puesto a disposición un denominado ranking de Isapres36 que permite comparar entre las varias instituciones diversos aspectos que van desde el estado de la Isapre como institución (resultados y rentabilidad, multas aplicadas
por
la
Superintendencia
de
Salud),
prestaciones
que
realizan
(bonificaciones, tiempos de pago de licencias médicas, cotizaciones de salud, cobertura AUGE-GES, etc.) y por asegurado (adulto mayor, mujer en edad fértil). También permite apreciar el desempeño por Isapre. La disponibilidad de esta información, si bien es general, permite una valoración comparativa con datos objetivos entre instituciones de salud previsional. En el mismo sentido y con los procedimientos de acreditación en marcha, podría ser posible elaborar un ranking respecto de los prestadores de salud, en aquellas áreas de mayor incidencia. Acciones de los actores involucrados. Con fecha 22 de octubre, se realizó una solicitud de acceso a la información pública al Ministerio de Economía, Fomento y Turismo37, en el contexto de la convocatoria que hiciera el Gobierno a través de ese ministerio y el Servicio Nacional del Consumidor, a una denominada Mesa Técnica de Trabajo intersectorial denominada “Transparencia en los Sistemas de Salud”38. En su respuesta, el órgano requerido adjuntó los documentos solicitados 39, de los cuales se desprenden los puntos que se trataron y las acciones de mediano y corto plazo que se realizarían: Publicación de precios de las clínicas de todos los insumos y productos, conforme lo establece el inciso 4° del artículo 30 la Ley N° 19.946. Se acordó la publicación 36
Disponible en http://ranking.supersalud.gob.cl/574/w3-channel.html [Fecha de consulta 23.10.2012]. El contenido de la solicitud era básicamente obtener tanto la copia del informe resultado de la mesa de trabajo, así como cualquier otro acto documento en que conste la convocatoria de representantes de ISAPRES, indicar quienes las representaron, minutqs aportadas y presentaciones que se hubieren realizado. 38 Información sobre la noticia disponible en el sitio web institucional publicado el 18 de noviembre de 2011 en http://www.economia.gob.cl/2011/11/18/ministro-longueira-inicia-mesa-de-trabajo-con-clinicas-e-isapres-paratransparentar-precios.htm [fecha de consulta 20.10.2012] 39 Se entregó: 1) Informe mesa de trabajo “Transparencia en los sistemas de salud”; 2) Actas de reuniones de las mesas de trabajo (7); 3) Circular N° 169 de 2012, de la Superintendencia de Salud; 4) Metodología generación ranking reclamos mercado salud submercado clínicas y hospitales; 5) Listado de las 20 soluciones integrales de problemas de salud mas frecuentemente utilizadas; 6) Manual de buenas prácticas en prestaciones de salud para Isapres y clínicas, y 7), Normas técnicas para los prestadores de servicios de salud en convenios con isapres. 37
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del valor de todas las prestaciones y productos que cada Clínica tenga a disposición de sus clientes. Las Asociaciones de Clínicas y la Asociación de Isapres, deberían elaborar un documento relativo a “Normas Técnicas”, que debe contener los elementos que componen
las
prestaciones contenidas en
el
arancel
convenido.
Dicho
documento ya se encuentra disponible, aprobado por la Superintentencia de Salud, que entrará en vigencia el 1 ° de enero de 2013. Como forma de transparentar los precios, se establecerán 20
denominadas
“Soluciones Integrales a problemas de Salud” 40 paquetizadas y con precios fijos respecto de todos los componentes como infraestructura, medicamentos e insumos clínicos, exámenes de laboratorio e imágenes, respecto de esas patologías. La información sobre características, precios y modalidades debería estar disponible con anterioridad al 1° de junio de 2013. Otro punto en discusión fue la disposición de un servicio telefónico 24 x 7, a través del cual se pretende que los usuarios puedan contar con información apropiada para tomar una decisión correcta frente a requerimientos de salud. Lo anterior, fue instruido mediante la Circular IF/N° 169, de 19 de abril de 2012, con vigencia a partir de 1° de junio de este año. Se discutió sobre la cantidad de reclamos contra clínicas, información que fue aportada por el Servicio Nacional del Consumidor. El objetivo, es la elaboración de ranking de reclamos en este sector a cargo del SERNAC, que contemplará inicialmente una tasa elaborada a partir del número de camas de cada proveedor. Lo anterior, sin perjuicio de luego incluir otras variables o medidas que lo hagan más representativo. Se publicará con periodicidad de 1 vez semestralmente, en el sitio web del SERNAC. Se acordó la elaboración de un Manual de Buenas Prácticas que permita a los beneficiarios de Isapres y pacientes/clientes de las clínicas conocer sus derechos de manera clara y sencilla. 40
En el sistema FONASA, esto forma de atención se denomina “Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)”, siendo éste un arancel único y estandarizado, donde el riesgo de la prestación es asumido tanto por el cliente como por el prestador.
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CONCLUSIONES: 1.- Se ha constatado que la existencia de mercados competitivos como el de salud, deber ir necesariamente acompañado con la entrega de información veraz, oportuna y transparente, sobre todo en aquellos mercados que aparecen con un porcentaje de desconfianza por parte de los usuarios. 2.- En este sentido, cabe precisar, que el contrato entre una persona y una Isapre no se trata de un contrato entre privados cualquiera, sino que es un contrato sujeto a un régimen de orden público, considerado ahora como parte del derecho de la seguridad social, según la sentencia del Tribunal Constitucional. 3.- La gran cantidad de planes de salud en un mercado competitivo hace poco probable que los usuarios puedan escoger entre aquellos que más se ajuste a sus necesidades. Si a ello agregamos, dificultades como la utilización de nomenclaturas ligadas al derecho de seguro, médico, estadístico y económico, su comprensión por parte de potenciales afiliados no necesariamente resultará ser la mejor elección. 4.- Por otra parte, se deja constancia de la falta de criterios uniformes en los planes de salud, evidenciado por la gran cantidad de planes que no permite comparar con otros dentro de las propias Isapres, como entre estas instituciones. 5.- Además, se ha constatado la falta de información sobre los costos reales de pago que deberían efectuar quienes contratan un plan de salud con determinados prestadores, puesto que no hay claridad sobre el arancel que cobran por las prestaciones. Asimismo, tampoco existe conocimiento de la acreditación de las instituciones de salud al momento de contratar como variable de elección de un plan. 6.- La creación de cotizadores de planes on line, si bien resultan ser valorables son insuficientes mientras persista el problema de fondo, esto es, claridad de la información entrega y poca uniformidad de ésta contenida en los planes.
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RECOMENDACIONES: 1.- Para mejorar
la disponibilidad de información, es razonable dar seguimiento a las
recomendaciones de la Mesa de Trabajo de “Transparencia en los Sistemas de Salud” en especial la relativa a la creación de planes únicos y estandarizados que permitan la comparación entre la oferta entre las Isapres, mejorando así la disponibilidad de información y comparación de planes. 2.- La creación de un ranking de planes, con valoraciones reales y puntuación específica, elaborado por la Superintendencia de Salud, que permita analizar dentro del mercado aquellos que mejores coberturas otorgan en prestaciones ambulatorias, hospitalarias, catastróficas y AUGE-GES. 3.- La exigencia de entrega de información sobre el estado de acreditación o no de las instituciones previsionales que deben tanto obligatoriamente como voluntariamente someterse al proceso de acreditación. 4.- La publicación de un capítulo especial dentro del Manual del Agente de Ventas de Planes de Isapres publicado por la Superintendencia de Salud, sobre transparencia y entrega de información fiel, oportuna y veraz al potencial afiliado. 5.- Evaluación constante y publicación de estudios e informes por parte de la Superintendencia de Salud, sobre los costos de prestaciones de salud, como lo ha venido desarrollando el Servicio Nacional del Consumidor.
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