Review of Cuban health professionals. May-June-July
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PROTAGONISTS/PROTAGONISTAS Los prototipos (I) Los prototipos (I) REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Los prototipos (I). Trabajos presentados en la 1 st Joint Scientific Workshop Antigua-Cuba. Infarto Agudo del Miocardio durante el Embarazo. Presentación de un caso. Reanimación cardiopulmonar. Dengue
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BRIGADA MÉDICA CUBANA ANTIGUA Y BARBUDA-MAYO-JUNIO-JULIO (2009) NO.3
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Director: Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).
Secretario: Dr. Osmin Fajardo Horta (Especialista de Primer Grado en Cirugía General, Máster en Urgencias medicas, Profesor Asistente de la FCM de pinar del Rio)
Vocales: Dr. Jacinto Ortuzar Mauri (Especialista 1er grado Medicina Interna, Diplomado en manejo de la Diabetes Mellitus en la comunidad, Diplomado en manejo de la Hipertension Arterial en la comunidad e instructor no graduado de medicina). Dr. Alejandro Cantalapiedra (Especialista de Segundo Grado en Pediatría, profesor auxiliar de la FCM de Isla de la Juventud) Lic. Delvis Rimbau Cabrera (Profesor Instructor FCM Camagüey, Especialista en Cuidados Intensivos, Diplomado en oxigenación hiperbárica, Residente de Farmacología, profesor instructor de la FCM de Camagüey) Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía). Lic. Orlando Rivero Sánchez (Graduado en Tecnología de la Salud, especialidad de Imagenología médica, profesor instructor de la FCM de Santiago de Cuba).
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Dra. Vivian Pérez Jiménez (Especialista de Primer grado en Medicina General Integral, Máster en salud Pública, profesora instructora).
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This magazine aims to publicize the work of health personnel, and disseminating research and development achievements of their business. Sections also discuss ongoing issues to improve our current work and those interested in our views. We have developed a careful and professional board of directors, who oversee everything shown here, was appointed honorary director, who was the father of the idea up and driver, Dr. Antonio Manuel Avila Carnet (Coordinator of the medical Second Degree Specialist in Health Administration, Master of care program for children, Master of Public Health for the Middle East, Assistant Professor of FCM Guantanamo). Esta revista tiene como objetivo dar a conocer el trabajo del personal de salud, así como divulgar las investigaciones y logros en el desarrollo de su actividad. Abordaremos además en las secciones permanentes temas actualizados que permitan mejorar nuestro labor y la de los interesados en nuestros puntos de vista. Hemos elaborado de forma cuidadosa y profesional una junta directiva, que supervisara todo lo aquí reflejado, se nombro un director de honor, quien fuera el padre de la idea y máximo impulsor, el Dr. Antonio Manuel Ávila Carnet (Coordinador de la misión médica, Especialista de Segundo Grado en Administración de salud, Máster en programa de atención integral al niño, Máster de salud pública para el medio oriente, Profesor asistente de la FCM de Guantánamo).
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Después de este preámbulo solo nos queda poner toda nuestra dedicación para cumplir los objetivos trazados. Consejo Editorial.
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Los prototipos (I) Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).
Trying to raise the design and conduct of health professionals, we decided to report our experience when classified based on what we've seen the world in the different places where we work, and to present brief anecdotes that support our classification. Doctor: Is that on or pertaining to medicine. The term can also refer to the person who is legally authorized to practice medicine. This activity involves legalization of professional training in an accredited institution.
Tratando de plantearnos la proyección y conducta de los profesionales de la salud, decidimos exponer nuestra experiencia a la hora de clasificarlos basado en lo que hemos visto por el mundo en los diferentes lugares donde laboramos, así como exponer breves anécdotas que avalan nuestra clasificación. Médico: Es aquello relativo o perteneciente a la medicina. El término también permite referirse a la persona que se encuentra legalmente autorizada para ejercer la medicina. Esta legalización de la actividad implica la formación del profesional en una institución acreditada. El origen de esta palabra está en el latín médicus, que significa igual que entre nosotros, médico, cirujano. Y como entre nosotros, tiene también la forma adjetiva medicus, a, um, con el significado de medicinal; y también el de encantador, hechicero, experto en sortilegios.
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1. Profesional: Puede brindar un servicio o elaborar un bien, garantizando el resultado con calidad de excelencia. 2. Científico: Se dedica a producir resultados haciendo uso del Método científico. 3. Amigo: Establece una relación afectiva con su paciente. 4. Indolente: Este es el insensible, le da igual el dolor de los demás. 5. Indiferentes: No muestra interés, atracción o repulsión hacia nada o hacia nadie. 6. Amargado: Experimenta sus resentimientos por frustraciones, fracasos, disgustos, etc. 7. Huidizo: Huye o tiene tendencia a huir de sus responsabilidades 8. Altivo: Se muestra distante y orgulloso por creerse más importante que los demás, especialmente al hablar o comportarse. 9. Sobón: Muy aficionado a palpar, sobar, tocar. 10. Político: Se dedica a realizar actividades con todo lo que representa el logro, el mantenimiento y la gestión del poder en instituciones o ámbitos públicos y tiene poco o ningún tiempo para sus pacientes
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Clasificación
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El profesional: Es el ejemplo de médicos que todo paciente quisiera tener, así como el que todo compañero de trabajo anhela a su lado. Habitualmente es muy responsable, el primero en llegar al trabajo y uno de los últimos en irse, no escatimando su tiempo en función de brindar una atención de calidad, involucrando a todos aquellos que sean necesarios para lograr sus metas, las cuales siempre giran alrededor de su trabajo. Antepone su labor a cualquier interés personal y se mantiene en una renovación de conocimiento constante pues ve en esta renovación la fuerza motriz de su realización profesional. Casos así, por fortuna, conozco muchos, pero quiero citar uno que destaca de forma poderosa en el recuerdo cariñoso que guardo de él, pues formó parte importante de mi formación. Se trata de un profesor negro, procedente de una familia pobre residente en un área rural que, a duras penas, y durante su infancia solo pudo cursar los dos primeros años de los estudios primarios, pues se vio en la necesidad de trabajar para ayudar a su familia. Bien pequeño se dedicó a la producción de carbón y solo se le presentó la posibilidad de estudiar casi al terminar la adolescencia, pero ni corto ni perezoso arrancó a estudiar en un plan especial y terminó los estudios primarios, secundarios y bachillerato. Sin dejar de trabajar, se incorporó a la universidad, se graduó con buenos resultados e hizo su especialidad, convirtiéndose en un gran conocedor de la materia, querido y admirado por todos. Concursó y ganó una plaza de docente y a partir de ese momento se dedicó a organizar e inculcar en todos nosotros, sus alumnos, no solo el conocimiento, sino también la capacidad de sobreponernos a las dificultades y saber que cuando más problemas enfrentamos profesionalmente, más ecuanimidad debemos tener para resolverlos. Siempre estuvo para nosotros cuando lo requeríamos, exigente cuando necesitábamos que lo fuera, pero hombre y amigo ante nuestros problemas personales, no nos regaló nunca ni un punto, todo había que ganárselo, no admitía el que llegáramos tarde y no había hora de salida, pero realmente él era el primero de todos los trabajadores en llegar y siempre salía con el último. Recuerdo como si fuera ahora el primer día en que nos dijo “los hombres en esta especialidad tienen que ser fuertes e inteligentes, a mí no me gusta que se sienten, salgan a almorzar, ni que se pongan las batas destinadas para los procederes para cubrirse del frío”. Rápidamente vino a mi cabeza algo que no dije hasta que no tuve confianza, “si no quiere que nos sentemos no podemos salir a almorzar y además tenemos que pasar frio, este profesor qué quiere, residentes o soldados”.
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11. Técnico: Conoce muy bien los procedimientos médicos y los lleva a la práctica con especial habilidad. 12. Interesado: Se deja llevar por el interés propio o solamente se mueve por él. 13. Informante: Les informa a todos de todo, tiene la habilidad para contarlo todo, este no se queda callado. 14. Colérico: Se enfada con elevada facilidad. 15. Bromista: Aficionado a gastar bromas independientemente de todo y todos. 16. El racista:
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Científico: Le aplica a su quehacer diario el método científico, observándolo todo y haciendo una hipótesis de lo que está sucediendo o puede suceder para hacer una predicción del camino que puede tomar la evolución del paciente o el problema que trate en cuestión, para luego verificar si la predicción hecha fue la adecuada o no, con el fin de poder replicarla en próximos pacientes o dificultades, así como entrenar a los que lo rodean en el método. Siempre que hablo del método científico me viene a la mente un médico mayor que me quiere como a su hijo varón (sus hijas son hembras) y es profesor insignia de mi país en la medicina interna. A pesar de haber sido su jefe, quien siempre aprendió y aprende de él soy yo, pues tenía una preocupación desmedida porque recorriera el hospital desde mi posición de director todos los días. Cuando yo no podía, él lo hacía, pero con toda la autoridad que depositaba en él para que tomara decisiones, autoridad que realmente no necesitaba pues se la había ganado con todos los años de aporte a la medicina en esa institución. Lo más importante es que durante el recorrido le aplicaba a todo el método científico y reconozco que fue la mejor etapa del hospital del cual yo era el gerente. En una ocasión me dijo, “vamos a aplicarte el método científico a tu vicedirector: yo observo que es un médico joven y preparado, que le gusta ver pacientes y que su inclinación real se encamina hacia la parte de asistencia, no a la gerencia de hospitales. Tienes especialidades que le gustan. No debe dejar de hacer las guardias médicas y mantenerse cerca de los pacientes para preservar su habilidad. Planteemos una hipótesis, mañana viene un jefe nuevo y piensa que no quiere trabajar con él, simplemente porque no le cae bien, no le gusta el color de su piel o religión, cualquier cosa. Te voy a predecir, a su llegada le dirá que su trabajo no es bueno, si es bueno le dirá que lo promueve y verás que será a un departamento de asuntos sin importancia, cualquier cosa para que no esté”. Llegado el momento, las cosas pasaron tal y como me dijo. Yo, inmerso en lo que ocurría, no me daba cuenta que gracias a sus consejos él no se des actualizó, sumergiéndose en las montañas de papeles y reuniones, sino que logro sacar tiempo para seguir siendo un médico asistencial. El profe un tiempo después me pregunto qué paso con mi vicedirector (verificar). Cuando le respondí, que todo había pasado como me comento, me respondió” Solo te alerte basado en lo que mis años de experiencia me han hecho conocer (replicar).
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Proposal for an educative model for integrated health care of the diabetic patient in Antigua and Barbuda. Dr.Jacinto Ortuza, MD.
La diabetes mellitus es una alteración metabólica de etiología múltiple y se caracteriza por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, y es producido por la falta de secreción de insulina, la insulina de acción periférica o en ambos. Los síntomas característicos son: pérdida de peso, aumento de la orina, sed, visión difícil, y otros síntomas graves.
Introduction
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• Diabetes Mellitus is a metabolic alteration of multiple etiologies and is characterized by chronic hyperglycemia with alteration in the metabolism of proteins, fats and carbohydrates, and is produced by lack of secretion of insulin, peripheral action insulin or both.
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• The characteristic symptoms are: weight loss, increase in urination, thirst, difficult vision, and other severe symptoms.
• In Antigua and Barbuda, Diabetes Mellitus is a major health issue and therefore dealt with on a daily basis by medical professionals.
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• There is a high incidence of complications such as retinopathy, vascular complications that lead to amputation, and more than 40 percent of renal failure cases under dialysis regime are diabetic patients.
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• In Antigua and Barbuda, Diabetes Mellitus is a major health issue and therefore dealt with on a daily basis by medical professionals. • There is a high incidence of complications such as retinopathy, vascular complications that lead to amputation, and more than 40 percent of renal failure cases under dialysis regime are diabetic patients.
Objectives • Characterize the diabetic population of Antigua and Barbuda based on epidemiologic variables of interest from the period of December 2009 until December 2010. • Provide a work tool to each medical practitioner who works with diabetic patients in order to reduce the morbidity caused by Diabetes Mellitus, reduce the frequency and severity of the acute and chronic complications and also reduce premature mortality.
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• Propose an educative model to guaranty the integrated health of the patient with Diabetes Mellitus.
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Time and frequency: •Groups of 20 to 30 diabetic persons will be created. These groups will meet for 45 minutes every two weeks over a period of one year. •During meetings patients will be provided with information on prevention, recognition and management of the disease. This education will be provided by healthcare personnel with three group consultations per session and will therefore guarantee benefits for a larger number of the diabetic patients that visit the medical facilities .
Evaluation Evaluations of control of the disease will be performed through the following determinations:
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Metabolic Control Weight Control Blood Pressure Control Presence of new complications These evaluations will be performed every two weeks for a period of one year allowing us to quantify the effectiveness of this educational healthcare tool.
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• • • • •
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Material and Human Resources • Medical practitioner • Multidisciplinary team comprised of: Nutritionist, Ophthalmologist, Nurse, Physiotherapist, Social Worker and Psychologist. • Diabetic Population • Health Center for Diabetic Patient • Sphygmomanometer and Stethoscope • Hammer and diapason • Glucometer • Scale • Ophthalmologic chart • Ophthalmoscope
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Thank you Muchas Gracias !!
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Author: Dr. Fredys Arrechea Tartabull Specialist of Anesthesiology and Resuscitation Intensive Care Specialist Master in Clinical Toxicology Dr. Sen Dr. O.M. Ogumbiyi BSc. Jorge Luis Cabrera BSc. Julia Wade
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Precisiones en la reanimación cardiopulmonar (RCP)? Mount St. John's Medical Center
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En 2005 se recomendaron algunos cambios en el RCP. Vamos a mencionar algunos de los más importantes, con especial énfasis en la eficacia de las compresiones cardiacas. La ventilación de compresión para todo tipo de rescatador único es 30:2, con excepción de los recién nacidos (menos de un mes de edad). En el paro cardíaco por fibrilación ventricular de choque eléctrico solo se recomienda (antes tres), seguida de RCP inmediata y el ritmo de verificación cada dos minutos. Reafirmación de la utilización de la desfibrilación externa automática en niños mayores de un año.
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Cardiac arrest: Cessation of cardiovascular function in a patient in which it was not expected to happen.
Rating: 1) Total or asystole
In Diastole In Systole 2) Partial
Hospital Causes :
surgical maneuvers on the heart and major vessels. anesthetic drugs. Hypovolemia (hemorrhage and extreme vasodilation). Asphyxia. hydromineral balance disturbances (hyperkalemia, hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia ). Acid-base balance disorders (acidosis and alkalosis). Anaphylactic shock. Cardiac Arrhythmias. Infarction or cardiac ischemia. Pulmonary embolism. Hypothermia.
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a)
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a) ventricular fibrillation Active Passive b) Electromechanical Dissociation c) low idioventricular bradycardia d) Torsades de Pointes.
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Unmistakable signs: absence of carotid and femoral pulse, the patient is unconscious without spontaneous respiration.
Misleading signs : all other signs, which are therefore minor.
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In 2005 some changes were recommended in the CPR. I will now mention some of the most important ones, with special emphasis on the effectiveness of chest compressions.
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The ventilation-compression for all types of single rescuer is 30:2, except for newborns (under one month of age).
In cardiac arrest by ventricular fibrillation single electric shock is recommended (previously three), followed by immediate CPR and rhythm check every two minutes. Reaffirmation of the use of automatic external defibrillation in children older than a year.
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Varadero Beach
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Another beach in Varadero
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Eco-tourism in Cuba
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Havana's Havana Cathedral Cathedral.
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Hermanos Almejeiras Hospital. Medical Center of high specialisation
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Hotel Nacional
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Hotel TelĂŠgrafo. Havana.
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Havana's Capitol.
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Institute of Genetic Ingeniering and Biotechnology. Havana.
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Rescue breathing should last 1 second and produce visible lifting of the chest. Immediate defibrillation is appropriate in all sudden cardiac arrests manifesting with an automatic external defibrillator (older than 1 year). Chest compressions may be performed before defibrillation
120 J for rectilinear biphasic waveforms. Second attempt: the same or superior to that of the first.
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If you know the type of defibrillator wave, an energy of 200 J is acceptable by default. Asynchronous downloads are recommended to defibrillation energies of polymorphic VT in unstable patients, and even where it is unclear whether it is mono or polymorphic.
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ď‚ž
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Defibrillation attempts are made with a download only followed by CPR.
Rhythm verification should be done every 5 cycles of CPR or every 2 minutes. With normal monophasic defibrillator attempts in adults will be performed with an energy of 360 J. When using a biphasic defibrillator, energy defibrillation is the one that has proven effective to terminate ventricular fibrillation: Initial energy: 150 J-200 J for biphasic truncated exponential waveforms. .
Increase information on the use of laryngeal mask and esophageal-tracheal tube. Limit the use of endotracheal intubation. Only personal with proper training and previous practice are reccommended to perform intubation. Confirmation of endotracheal tube position requires clinical testing and use of devices (Tidal COâ‚‚ detector, esophageal detector), using these devices is part of the primary confirmation, and not considered secondary confirmation.
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Intravenous or intraosseous drug administration is preferred to endotracheal one.
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It was agreed to include Ventricular Fibrillation, Asystole and pulseless Electrical Activity within the algorithm of pulseless Respiratory Cardio Parade treatment.
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Cuba's National Emblems: National Flag, Royal Palm, National Coat of Arms, Butterfly Flower and Tocororo Bird.
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Authors. Reg. Pharm. Fernando Gonzalez Benitez Reg .Pharm. Maricela Leachman Oliva Tuthor . Reg .Pharm Alicia Shabazz
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Cefalosporina compuestos fueron aislados de cultivos de acremonium Cephalosporium de una alcantarilla en Cerdeña en 1948 por el científico italiano Giuseppe Brotzu. Se dio cuenta de que estas culturas producen sustancias que son eficaces contra la Salmonella typhi, la causa de la fiebre tifoidea. Después de estudios adicionales y modificaciones de esta sustancia, la cefalosporina comercialmente disponible, cefalotina, se introdujo en 1962. Las cefalosporinas son bactericidas y tienen el mismo modo de acción, como otros antibióticos beta-lactámicos. Las cefalosporinas son indicadas para la profilaxis y el tratamiento de infecciones causadas por bacterias sensibles a esta forma particular de antibiótico.
Cephalosporins History
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Cephalosporin compounds were first isolated from cultures of Cephalosporium acremonium from a sewer in Sardinia in 1948 by Italian scientist Giuseppe Brotzu.
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He noticed that these cultures produced substances that were effective against Salmonella typhi, the cause of typhoid fever. After further studies and modifications of this substance, the first commercially
available cephalosporin, cephalothin, was introduced in 1962.
Clinical Uses Cephalosporins are bactericidal and have the same mode of action as other betalactam antibiotics.
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Cephalosporins are indicated for the prophylaxis and treatment of infections caused by bacteria susceptible to this particular form of antibiotic.
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Classifications Cephalosporins are grouped into "generations" based on their antimicrobial properties. The first cephalosporins were designated first generation, where as later, more extended spectrum cephalosporins were classified as secondgeneration cephalosporins.
ď‚— Each newer generation of cephalosporins has
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significantly greater Gram-negative antimicrobial properties than the preceding generation, in most cases with decreased activity against Grampositive organisms. Fourth-generation cephalosporins, however, have true broad spectrum activity.
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First Generation Cephs ď‚— The first generation cephalosporins have the
highest activity of the cephalosporins against Gram-positive organisms. They also have activity against some Gram-negative bacteria. ď‚— They are all well absorbed, even in the presence of food, and they achieve high urinary concentrations. Dosage of these agents are
decreased in patients with severe renal failure.
Second Generation Cephs
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Second generation cephalosporins have the same efficacy as or perhaps slightly less efficacy than the first generation cephalosporins against Gram-positive pathogens.
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Compared with the first generation, these agents have a greater gram-negative spectrum. There is better coverage of betalactamase producing organisms such as methicillin-sensitive S. aures, H. Influenzae, E.coli, Klebsiella species. As a result of their widespread use, bacterial resistance to second-generation cephalosporins has greatly increased.
Third Generation Cephs The third-generation agents are most effective of the cephalosporins against antibiotic-resistant Gram-negative bacteria. However, there is a variable loss of efficacy against gram-positive organisms like staphylococcus and pneumococcus. Ceftazidime has pseudomonas.
good
activity
against
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Ceftriaxone has a longer half-life and therefore can be given once daily. Indications include serious infections such as septicaemia, pneumonia, and meningitis.
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Fourth Generation Cephs Fourth-generation cephalosporins are extended-spectrum agents with similar activity against Gram-positive organisms as firstgeneration cephalosporins.
They also have a greater resistance to betalactamases than the third-generation cephalosporins. Many can cross blood-brainbarrier and are effective in meningitis. They are also used against Pseudomonas.
Generation of Cephalosporins
Cefaclor Cefaletan Cefamandole Cefoxitin Cefprozil
3
4
Cefotaxime Cefeledine Ceftazidime Cefepime Ceftriaxone Cefluprenan Cefoselis
Cefuroxime
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Cefalexin Cefazolin Cefadine Cefadroxil
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Consumption of Cephalosporins betwen February _ October, 2009 in MSJMC 850
2860
3398
2100 3186
Cefazolin Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefuroxime
Date of base from register of farmacy
Side Effects of Cephalosporins ď‚— Allergic
hypersensitivity reactions in patients who are also allergic to penicillins.
ď‚— Common adverse drug reactions include
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diarrhea, nausea, rash, electrolyte disturbances and pain or inflammation at the injection site
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RECOMENDATION Create a group to dispute the use of antibiotics and other substances.
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Create a group to monitor the pharmacotherapy of patients i.e. Pharmaco vigilance .
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Incidence of Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC November 2009.
MSc.RN.Eden Diaz Frometa Master degree on Medical Emergencies University Professor.
Infarto de miocardio (IM) es la necrosis irreversible del músculo cardiaco secundario a la isquemia prolongada. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los Estados Unidos, aproximadamente 500,000-700,000 muertes relacionadas con la arteria coronaria se producen cada año. La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. Los objetivos de este trabajo son: Mostrar la morbilidad del infarto de miocardio en función del sexo y la raza en la UCI de MSJMC. Para reconocer el factor de riesgo de infarto de miocardio en la UCI de MSJMC.
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Especificar el grupo de edad más afectado del infarto de miocardio en la UCI de MSJMC.
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Goals of the work. 1. To specify the incidence of Myocardial Infarction according to sex and race in the ICU of MSJMC. 2. To recognize the risk factor of Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC. 3.To specify the age group more affected of Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC.
4.To value the survival rate for Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC.
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5.To be necessary the nurse works in the patient with Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC.
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Myocardial Infarction • Myocardial infarction (MI) is the irreversible necrosis of heart muscle secondary to prolonged ischemia.
Mortality Cardiovascular disease is the leading cause of death in the United States; approximately 500,000-700,000 deaths related to the coronary artery occur each year.
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Ischemic heart disease is the leading cause of death worldwide.
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Classification Clinically, myocardial infarction is further subclassified into ST elevation MI verses non ST elevation MI based on ECG changes.
Symptoms of myocardial infarction include the following: • Chest pain – This is usually described as a substernal pressure sensation that also may be described as squeezing, aching, burning, or even sharp pain.
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– Radiation to the left arm or neck is common.
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ďƒ˜Chest pain may be associated with nausea, vomiting, diaphoresis, dyspnea, fatigue,or palpitations.
Shortness of breath
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ďƒ˜Shortness of breath may be the patient's anginal equivalent or a symptom of heart failure.
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Atypical presentations 20% of patients are asymptomatic or have atypical symptoms. A patient may, for example, present with abdominal discomfort or jaw pain as his or her anginal equivalent.
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Women tend to present more commonly with atypical symptoms such as sharp pain, fatigue, weakness, and other nonspecific complaints.
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90,00
80,00
% Patient With IMA
70,00
60,00
50,00
Male Famale
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Race
Table 1 MSJMC. May –November 2009 Risk Factor
No
%
Hipertention
7
21.87
Diabettes
8
25
Over Weigth
17
53.13
Total
32
100.0
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Font: Ward book
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Table 2 MSJMC. May –November 2009
Age group
No.
%
47-70
17
53.12
>70-90
15
46.88
Total
32
100.0
Font: Ward book
Table 3 MSJMC. May –November 2009
Mortality in ICU
No.
%
Survival
26
81.25
Death
6
18.75
Total
32
100.0
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Font: Ward book
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NURSING INTERVENTIONS:
Give psychological support to the patient and his/her family .
Monitor blood pressure every 1 or 2 hours or as prescribed.
Record and document an EKG rhythm strip every 4 hours.
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Administer medications prescribed by the doctor on time.
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Conclusion The more incidence was in the black male. The most risk factor of Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC was the obesity.
The age group more affected of Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC was between 47 and 70 years old .
The survival rate for Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC was elevated.
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The nurse work in the patient with Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC was very satisfactory.
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Recommendation To stimulate the modification of the life style as well as of the diet . To stimulate the suggestions to do exercise .
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THANKS YOU VERY MUCH
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Infarto agudo de miocardio durante el embarazo. Presentación de un caso. Dr. Jacinto Ortuza Mauri. Dr. Fredys Arrechea.
El infarto agudo de miocardio es raro y potencialmente fatal durante el embarazo. Reportamos un caso de una paciente de 46 años de edad que se presenta 27 semanas de embarazo con dolor retro-esternal, confirmándose, mediante las enzimas cardíacas y el electrocardiograma, que había desarrollado un infarto agudo de miocardio. Fue tratada con aspirina, clopidogrel, oxígeno y otras medidas de soporte. La paciente evolucionó satisfactoriamente y a las 40 semanas parió un feto por vía vaginal sin complicaciones.
Introduction Acute myocardial infarction (AMI) is uncommon during pregnancy and there is no consensus on treatment. AMI is a life threatening emergency for both the mother and the fetus. We report a term vaginal delivery in a complicated pregnancy with acute myocardial infarction that was successfully treated.
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A 46-year-old (G4 P3) pregnant patient is referred to our emergency service with suspected AMI in the 27th week of gestation. She had had retrosternal chest pain for 1 hour. Past medical history featured that she had a 20-year smoking history and describing class I effort angina during last year. Clinical examination revealed a regular pulse rate of 102 beats/minute and blood pressure of 65/105 mmHg. Electrocardiography (ECG) recording showed 2 mm ST segment elevation in leads DII, III and aVF and reciprocal ST depression in aVL (Figure 1). Since a systolic murmur (3/6 intensity) disseminating to left arm-pit was heard, echocardiography was performed. Echocardiography showed hypokinetic inferior wall. Laboratory results were as follows: troponin I < 0.2, glucose 147 mg/dl, total cholesterol 229 mg/dl, LDL-cholesterol 115 mg/dl, HDL-cholesterol 74 mg/dl. Other laboratory results were within normal range. Acetylsalicylic acid (300 mg) and H2 receptor antagonist were ordered. Clopidogrel (Plavix, Sanofi-Aventis) was ordered (loading dose 600 mg, followed by 75 mg/day). ST elevation was returned to baseline in control ECG recordings after 1 hour of the procedure. Patient was discharged from intensive care unit after 5 days of uneventful follow-up.
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Case report
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About three months later during the 40th week of gestation she experienced uterine contractions. Cervix was dilated 3 cm and effaced to allow normal labor. Patient and her family were informed about the cardiovascular risks and the options about cesarean section and vaginal delivery. No uterotonic drug was required throughout the labor and the delivery. Cardiac monitoring and ECG controls were also normal during the labor and postpartum period. Peripartum echocardiographic examination revealed hypokinetic inferior wall that was considered as â&#x20AC;&#x17E;myocardial stunningâ&#x20AC;&#x;. A 3890 g male fetus was delivered by vaginal route without episiotomy born. Five-minute Apgar score was 8. Postpartum follow-up of both mother and newborn was normal. MI during pregnancy is a life threatening disorder for both the mother and the fetus with the approximate incidence of 1/5000-10000. Especially most perilous periods are peripartum and postpartum days [3]. Most common underlying causes are coronary artery diseases, coronary thrombosis with hypercoagulability and spontaneous coronary artery dissection. Known risk factors for the coronary artery disease are; diabetes mellitus, cigarette smoking, familial dyslipidemia, family history of coronary heart disease, and previous use of oral contraceptives. Our patient had a 20-year smoking history. Diagnosis of AMI during pregnancy is difficult due to overlapping with physiological changes of gestation. Chest pain and dyspnea can also be observed in a normal pregnancy. Therefore, in addition to serum enzyme markers, diagnosis generally requires high index of suspicion with appropriate clinical and cardiac examinations. Our patient had a history of typical chest pain for the last year. Therefore, probably AMI was a result of acute plaque pathologies as in classical ones. During AMI in pregnancy, medical treatment, such as thrombolytic administration or interventional angiographic treatment, may be preferred. Although, pregnancy is a relative contraindication for thrombolytic therapy, Bessereau et al. report successful use in pregnancy. Similarly, there have been reports about successful use of primary percutaneous interventional treatments for pregnant AMI patients. Al-Aqeedi and colleagues have reported GpIIb/II antagonist usage and drug-eluting stent implantation in a patient. Our patient was shielded with double layer lead plaques in order.
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MI during pregnancy is a life threatening disorder for both the mother and the fetus with the approximate incidence of 1/5000-10000. Especially most perilous periods are per partum and postpartum days. Most common under-lying causes are coronary artery diseases, coronary thrombosis with hypercoagulability and spontaneous coronary artery dissection. Known risk factors for the coronary artery disease are; diabetes mellitus, cigarette smoking, familial dyslipidemia, family history of coronary heart disease, and previous use of oral contraceptives. Our patient had a 20-year smoking history. Diagnosis of AMI during pregnancy is difficult due to overlapping with physiological changes of gestation. Chest pain and dyspnea can also be observed in a normal pregnancy. Therefore, in addition to serum enzyme markers, diagnosis generally
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Discussion
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requires high index of suspicion with appropriate clinical and cardiac examinations. Our patient had had a history of typical chest pain for the last year. Therefore, probably AMI was a result of acute plaque pathologies as in classical ones.
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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).
Paro Cardiaco: Cese de la función cardiovascular, en un paciente en el cual no se esperaba que sucediera.
Clasificación: 1) Total ó asistolia • En Diástole • En Sístole 2) Parcial a) Fibrilación ventricular • Activa • Pasiva b) Disociación Electromecánica c) Bradicardia Idioventricular baja d) Torsades de Pointes. En los paros en asistolia no hay actividad eléctrica y en el monitor o electrocardiógrafo se observa una línea isoeléctrica. En los paros parciales los ventrículos están relajados y dilatados. Usted debe tener en cuenta que la asistolia en sístole son excepcionales, el corazón está contraído este es el llamado corazón de piedra y recuerde aquí el masaje no es útil ya que el corazón no se llena por estar contraído. La fibrilación ventricular pasiva, tienen mayor umbral para la fibrilación y por lo tanto responden mal al tratamiento.
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a) Causas Hospitalarias: • Maniobras quirúrgicas sobre el corazón y grandes vasos. • Fármacos anestésicos. • Hipovolemia (Hemorragias y vasodilatación extrema). • Asfixia. • Alteraciones del equilibrio hidromineral (hiperpotasemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). • Alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis y alcalosis). • Shock Anafiláctico.
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Etiología:
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• Arritmias cardíacas. • Infarto o isquemia cardiaca. • Embolismo pulmonar. • Hipotermia. b) Causas Extrahospitalarias: • Arritmias Cardíacas • Infarto o Isquemia del miocardio. • Síndrome de Stock Adams. • Asfixia por inmersión. • Shock eléctrico. • Shock Anafiláctico • Hipotermia • Electrocución
Factores Predisponentes: • Hipoxia • Hipercapnia • Trastornos del equilibrio ácido-básico. • Alteraciones eléctricas • El uso de sustancias cardiotónicas. • Anestésicos. • Beta- Bloqueadores. • Anticálcicos. • Factores vágales • Hipersensibilizantes (Dextran, Antibiótico, Plasma, Albúmina)
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De ahora en adelante, debe ser decidido y preciso, pues no se puede demorar más de 20 segundos para realizar su diagnóstico. Para esto usted tiene dos tipos de signos: 1. Signos inequívocos: que son la ausencia de pulso carotideo y femoral, el paciente inconsciente sin respiración espontánea. 2. Signos equívocos: son todos los demás signos por lo tanto son de menor importancia. Ante la aparición del paro cardíaco, debe estar listo pues el respiratorio aparecerá a los 30-40 segundos y si el primero resulta ser el respiratorio, el cardíaco aparecerá a los 315 minutos. La midriasis a la cual en ocasiones se le da mucha importancia, debemos recordar que es un signo equívoco y que cuando la reanimación no es eficaz suele ser máximo al minuto y medio.
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Diagnóstico
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Tratamiento Reanimación Básica: Consiste en brindar una adecuada asistencia ventilatoria y circulatoria. Asistencia Ventilatoria: 1. Verifica primeramente la presencia o no de movimientos ventilatorios. 2. Garantizar que la vía aérea se encuentra totalmente permeable (extracción de cuerpos extraños, coágulos, etc.). 3. Realizar de ser necesarias las maniobras pertinentes (elevación de la mandíbula, Heimlich, entubación etc.). 4. Asegurar el aporte de oxígeno que puede ser por boca-boca, boca-nariz, bocaestomach, boca-tubo, bolsas autoinflables, entubación endotraqueal. Cuando se encuentre realizando las maniobras de reanimación. Sólo le aconsejamos realizar 30 compresiones cardíacas por 2 ventilaciones. Se tiene la ayuda de otra persona, realizar 30 compresiones por 2 ventilación. Esta asistencia puede ser alternante o sincrónica, también pueden ser simplemente de 60-80 compresiones cardíacas en 1 minuto cada ciclo de compresión cardiaca debe ser igual a 1 minuto. Asistencia Circulatoria: Masaje cardiaco externo (debe comprimir el corazón entre el esternón y la columna vertebral). Debe tener en cuenta que para que éste sea eficaz: • El corazón debe estar dilatado. • Existir una volemia adecuada. • No obstáculo al llenado y vaciado del ventrículo. • El paciente en decúbito supino, sobre una superficie dura. • Reanimador a la izquierda con su cintura a nivel de la cama. • La depresión del esternón debe ser entre 2 y medio y 3 cm. y siempre a nivel del tercio medio.
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Se realiza con el puño de la mano izquierda (cerrado) sobre el esternón y la otra mano cubriendo el puño. Técnica de compresión abdominal interpuesta: Se realiza un cuarto del ciclo antes de la compresión toráxica, la debe realizar otro reanimador y su indicación es en pacientes hipovolémicos. Masaje cardiaco interno (Se debe comprimir el corazón suavemente entre la palma de la mano y los dedos). Sus indicaciones son: • El neumotórax bilateral a tensión. • Taponamiento cardiaco. • Embolia gaseosa masiva.
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La técnica de Tomsom:
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• Tórax batiente grave, sobre todo del lado izquierdo. • Fracturas del tercio medio inferior del esternón. • Hemo mediastino. • Fractura de la columna vertebral, sobre todo dorsal. • Rotura del miocardio. • Embolia pulmonar masiva. • Hernia del corazón después de cirugía cardiaca. • Deformación del tórax. Vamos a referirnos muy brevemente al paro en fibrilación ventricular: No revierte de forma espontánea por lo que hay que desfibrilarlo.
Técnica Las paletas del desfibrilador deben colocarse una sobre la región infraclavicular derecha, y la otra sobre la punta del corazón, previamente se deben embarrar con pasta conductora o colocar apósitos mojados sobre el tórax del paciente antes de colocar las paletas para desfibrilar. Se plantea que hay que hacer una presión de aproximadamente 25 libras sobre las paletas. Desde el punto de vista teórico para desfibrilar se calcula 1 J / Kg. de peso.
Asistencia Medicamentosa Clasificación: Clase I- Definitivamente útiles (Desfibrilación). Clase II a- Aceptable, probablemente útiles. Clase II b- Aceptable, posiblemente útiles. Clase III- No indicada
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Bicarbonato: Puede ser de clase I, II a, II b y III. Clase I. Si hiperpotasemia o preexistente conocida. Clase II a. Si acidosis metabólica preexistente. Sensible a bicarbonato, sobredosis de antidepresivos tricíclicos para alcalinizar orina en la sobredosis de drogas.
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Adrenalina (II a) y (II b) Adrenalina II a: En todas las formas de paro a 1 mg EV c/ 3-5 minutos. Adrenalina II b: Adrenalina como medicamento II b: 1 mg c/ 3-5 minutos. Y durante todo lo que resta de reanimación. Alto: 0,1 mg / Kg. / dosis. De forma práctica un mg. Cada 10 Kg. de peso del paciente. Se plantea que su dosis máxima se encuentra alrededor de 50 mg.
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Clase II b. Paro prolongado, después de restablecida la circulación para corregir la acidosis metabólica. Clase III. Acidosis láctica hipóxica. (No se pone bicarbonato). Dosis: 1 meq / Kg. de inicio y 0,5 meq / Kg. para continuar. El bicarbonato debes fijarte en: • Ponerlo antes de la adrenalina. • Diluir los bolos en 200-300 ml de solución salina. • Pasarlo lentamente. • Puede provocar disminución brusca del potasio si se pasa rápidamente. • Desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda. • Tener cuidado pues produce acidosis venosa mixta, hiperosmolaridad e hipernatremia. Estos medicamentos fundamentales en la reanimación pueden administrarse por: • Venas periféricas • Venas centrales • Vía endotraqueal: Esta última sólo para adrenalina, atropina y lidocaína, usando de 22½ veces la dosis que se utiliza por vía endovenosa y siempre debe estar diluidos en 5-10 ml de solución salina, actualmente no se preconiza mucho su uso. • Vía intracardiaca: No se utiliza.
Indicaciones del calcio en la reanimación cardiopulmonar. • Hiperpotasemia. • Hipocalcemia confirmada o sospechada. • Intoxicación por anticálcico. • Hipermagnesemia. Debe usarse en forma de cloruro que aporta la forma ionizada y no en forma de gluconato. El Potasio en el paro, se usa en el de causa hipopotasémica, se administra EV lento, en no menos de 15 minutos. Finalmente no debe administrarse de manera empírica y quizá debe reservarse para pacientes con acidosis grave, con o sin hiperpotasemia.
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a) Extracraneales. • HTA moderada. • Presión arterial media de 120-140 mm Hg. por 1-5 minutos. • Mantener al paciente normotenso con una presión arterial media de 80-100 mm Hg. • Ventilación controlada con bajas dosis de relajantes en caso de ser necesarios. • Control de las convulsiones (Tiopental o Convulsín).
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Medidas que se debe tener en cuenta para garantizar la recuperación cerebral:
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• Dextrosa 10%, solución salina 30-50 ml / Kg / 24 horas. No se usa dextrosa sola. b) Intracraneales. • Presión intracraneales < 20. • Frecuencias respiratorias elevadas • Diuréticos (ASA y osmóticos). • Esteroides. • Convulsín o Tiopental. • Anticálcicos.
Se planteo a finales del siglo XX y principios del siglo XXI que en los últimos años se iba producir un aumento de la supervivencia por: • El uso de la Adrenalina a dosis elevadas. • La compresión descompresión activa (Cardio Pum) • El uso de chalecos. • Compresión abdominal interpuesta. • Masaje cardiaco interno. • Instalación urgente de By Pass Cardiopulmonar. En 2005 se recomendaron algunos cambios en la RCP, de los cuales mencionaremos algunos, por considerarlos muy importantes:
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1. Energía inicial: 150 J-200 J para ondas bifásicas truncadas exponenciales.
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• Insistir en la efectividad de las compresiones toráxicas. • La relación ventilación-compresión, para todo tipo de rescatador único es de 30:2, excepto en neonatos (menores de un mes). • En la parada cardiorespiratoria por fibrilación ventricular, se recomienda un choque eléctrico único (antes era de tres), seguido de RCP inmediata y comprobación del ritmo cada dos minutos. • Reafirmación del uso de la desfibrilación externa automática en niños mayores de un año. • La respiración de rescate deberá durar 1 segundo y producir elevación visible del tórax. • La desfibrilación inmediata es apropiada en todas las paradas cardiorespiratorias súbitas presenciadas con desfibrilador externo automático (mayores de 1 año).Se pueden realizar compresiones toráxicas antes de la desfibrilación. • Los intentos de desfibrilación se realizan con una descarga única, seguida de RCP. La comprobación del ritmo debe ser cada 5 ciclos de RCP i cada 2 minutos. • Con desfibrilador monofásico normal, los intentos en adultos serán con una energía de 360 J. • Cuando se usa un desfibrilador bifásico, la energía de desfibrilación es la que ha demostrado ser eficaz para terminar una Fibrilación Ventricular:
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120 J para ondas bifásicas rectilíneas. 2. Segundo intento: Será igual o superior a la del primero. 3. Si desconoce el tipo de onda del desfibrilador: Es aceptable una energía de 200 J por defecto. • Se recomiendan descargas asincrónicas a las energías de desfibrilación de las TV polimorfas en pacientes inestables e incluso en los que sea de dudoso si es mono o polimorfa. • Aumentar la información sobre el uso de mascarilla laringea y tubo esófago-traqueal. Limitar el uso de entubación endotraqueal a personas con adecuado entrenamiento y oportunidades para practicar y realizar entubaciones. • La confirmación de la posición del tubo endotraqueal, requiere de comprobación clínica y uso de dispositivos (Detector de CO2 espirado, Detector esofágico), el uso de estos dispositivos es parte de la confirmación primaria, ya no se considera como confirmación secundaria. • Se prefiere la administración de fármacos por vía endovenosa o intraósea que la endotraqueal. • Se acordó incluir en el algoritmo de tratamiento de la Parada Cardio Respiratoria sin pulso la Fibrilación Ventricular, la Taquicardia Ventricular sin pulso, Asistolia y Actividad eléctrica sin pulso. Bibliografia
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1. Mary T. Ho. Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. Editorial El Manual Moderno, Segunda Edición. Mexico.1991 2. Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw- Hill. Interamericana.13 edición en Español.1996 3. Barash, Cullen, Stoelting. Manual de Anestesia Clínica. Cuarta edición en Español.2003. 4. Lovesio C. medicina intensiva Editorial El Ateneo 5ta edición argentina 2003. Caballero L. A. Terapia intensiva La Habana Editorial ciencias médicas 2006
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Dengue Dra. Miriam Katriuska Castro Ortega El Dengue es actualmente la más importante arbovirosis que afecta al hombre. Es una enfermedad infecciosa aguda transmitida entre humanos mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti propio de áreas tropicales y subtropicales, Se estima que el 40 % de la población mundial vive en áreas de riesgo de esta entidad Su agente etiológico son los 4 serotipos del virus del dengue (D-1, D-2, D-3, D-4). El espectro de la enfermedad varía desde una infección inaparente, una enfermedad ligera hasta la forma severa y a menudo fatal, la FHD/SCD.
Clasificación.
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Fig. 2 Otros textos con respecto al FHD refieren los criterios de la OMS para los diagnósticos que incluyen grados de gravedad, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio Grado I. Fiebre más síntomas generales (dos de ellos) Cefalea, Mialgia, Artralgia y Exantema, Prueba lazo (+) Grado II. Hemorragias espontáneas. Más manifestaciones del Grado I Grado III. Insuficiencia circulatoria. Más las del Grado II Grado IV Choque. Más las del Grado III
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Formas clínicas del dengue • Fiebre indiferenciada • Fiebre de dengue • Dengue hemorrágico • Síndrome de choque del dengue Resumiendo se clasifica de la siguiente manera
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Los 4 Grados presentan hemoconcentración y trombopenia.
Cuadro Clínico. Los síntomas principales del dengue clásico son fiebre alta, cefalea retro ocular intensa, escalofríos, mialgia, artralgia, nauseas, dolor en los ojos, erupción en la piel. Los dolores osteomioarticulares son característicos en región lumbar, nuca, hombro, rodilla, cadera (fiebre quebranta hueso). También puede existir bradicardia relativa, adenopatías, alteraciones en el gusto, algunos pacientes lo refiere como “Sabor Metálico”. A menudo existe una erupción maculopapular pruriginoso, que puede aparecer entre 3ero y 5to día, semejante a la erupción de la escarlatina, sarampión y puede estar en los muslos, (cara interna de los muslos en ocasiones), tronco, Abdomen, miembro superior e inferior, pocas veces en la cara y a veces aparece la erupción cuando desciende la temperatura, la misma en su inicio tiene un aumento rápido persistiendo entre 1 ó 2 días, luego puede descender y subir de nuevo al cabo de 2 días y dura un total de 3 – 7 días. Puede existir dolor abdominal, formando parte del cuadro clínico pero también puede ser un signo de alarma. En el primer caso este signo aparece junto a los demás síntomas y es de baja intensidad, pero como signo de alarma coincide con la desfervecencia de la fiebre o la precede y es intenso, persistente y se ha confundida con una urgencia quirúrgica. La fase aguda que dura 1 semana, es seguida por un periodo de convalecencia de 1 a 2 semanas caracterizado por debilidad, malestar general, anorexia.
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a) La Epidemiología • Se basa en la comprobación de la existencia de más casos de dengue en un radio de acción entre 100 y 500 metros del lugar de residencia del enfermo o del lugar donde el enfermo ha permanecido en los últimos 14 días. Será necesario confirmar además la presencia del Aede Aegypti.(4) b) Clínico Fiebre por Dengue. • Fiebre + dos Síntomas. • Cefalea retro ocular o dolor a los movimientos oculares. • Dolor osteomioartricular. • Exantema. c) Laboratorio • Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue se requiere la confirmación del laboratorio ya sea por aislamiento del virus a la detección de anticuerpos específicos. la IgM se debe indicar al 6to día de inicio de los síntomas y la IgG a partir del 10mo día de inicio de los síntomas.
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Diagnósticos
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Manejo clínico de los casos
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Fiebre inespecífica • Ingreso en el hogar. • Vigilancia clínica. • Prueba serológica después del 5to día de comienzo de los síntomas. Caso presuntivo de dengue • Manejo ambulatorio en el hogar. • Evaluación clínica diaria. • Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar. • Buscar hemorragias. • Vigilar los signos de alarma. • Hemograma completo • Muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas. Dengue Clásico • Líquidos. • Reposo. • Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales). • Puede utilizar paracetamol pero no debe de exceder de 90mg kg día para evitar su potencial hepato-toxicidad Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas • Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia. • Vigilar los signos de alarma. • Observación clínica constante. • Hematocrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración. • Conteo de plaquetas diario. • U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin manifestaciones hemorrágicas • Dolor abdominal intenso y mantenido. • Vómitos persistentes. • Agitación o letargia. • Descenso brusco de la temperatura. • Ascenso del hematocrito. • Ingreso en UCI. • Hematocrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día. • No efectuar procedimientos invasivos. • Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).
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Signos de alarma Diagnóstico precoz del Shock • Dolor abdominal • Vómitos reiterados • Diarreas profusas • Descenso brusco de la temperatura • Inquietud • Somnolencia, postración excesiva • Palidez • Derrames serosos
Dengue hemorragico (FHD) y sindrome del shock del dengue (SCD) Es otra forma más severa del dengue afecta preferentemente a la población infantil y suele aparecer durante las epidemias de dengue clásico puede ser fatal si no se reconoce o tratar adecuadamente. La inmunidad frente al dengue es de corta duración, se ha sugerido que la reinfección (por cualquiera de los serotipos del virus) cuando la inmunidad no es todavía protectora (1ero a 6 meses) acelera y agrava la 2da fase de la infección, con producción de lesión vascular por los complejos anticuerpos - virus. El vector más habitual sigue siendo Aedes Aegyptis. Cuadro Clínico Se caracteriza por fiebre de forma brusca que dura de 2 a 7 días, con síntomas generales como nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea. Esta etapa es seguida por manifestaciones hemorrágica, erupción petequial o equimosis, epistaxis, hematuria, hemorragias gingivales y otros posibles sangramientos interno. Existe hepatomegalia, poliadenopatia, trombocitopenia. Los vasos sanguíneos más pequeños (capilares) se hacen excesivamente permeables, permitiendo el escape del suero o componente líquido de la sangre, fuera de los vasos sanguíneos. Esto puede conducir a inestabilidad hemodinámica, fallo del sistema circulatorio, choque, schock, CID y hemorragia masiva, seguido de muerte, si el fallo circulatorio no es corregido.
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Neumonía. Derrame Pleural. Encefalitis. Miocarditis.
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Otras complicaciones agudas:
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Síndrome de choque por dengue (SCD).
Diagnóstico Clínico OMS define el FHD y SCD en un paciente con clínica de dengue por los siguientes criterios: Fiebre hemorrágica del dengue (FHD) • Fiebre. • Manifestaciones hemorrágicas. (prueba de Torniquete + petequias o equimosis, hemorragia gastrointestinal u otra) • Trombocitopenia (menos de 100, 000x mm plaquetas). • Extravasación de plasma (Hemoconcentración aumento del hematocrito superior al 20 % del valor, signos de extravasación de plasma como derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia) Nota: Los 4 criterios tienen que estar presentes. Síndrome de choque por Dengue (SCD) Los cuatros criterios de FHD y presencia de: • Taquicardia • Pulso débil • Extremidades frías • Confusión mental • Presión arterial diferencial de 20mmhg o menos • Hipotensión arterial
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Como con el dengue clásico no hay medicamentos específicos para el FHD tampoco pero estos casos lo primordial es tratar de prevenir las complicaciones y cuando aparezcan ser oportuno en su tratamiento por lo que tenemos que tener en cuenta estas medidas. • Hospitalización del paciente con vigilancia estrecha (salas de terapia). • Infusiones intravenosas con soluciones cristalinas. • Monitorizaciones clínicas y de laboratorio y de acuerdo a esto se realizaran las otras medidas. • Canalización urgente de uno o más venas.. • Aporte de coloide si es necesario (Albúmina). • Oxigenoterapia. • Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar. • Si es necesario concentrado de plaqueta o sangre recién extraída. • Vigilar dificultad respiratoria.
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Tratamiento
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• Hacer prevención del edema pulmonar. • Si es necesario ventilación mecánica.
FDH grado I, II • Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI. • Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque. • No efectuar maniobras invasivas. • Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día. • Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas. • Rehidratación EV. Con soluciones cristaloides Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma.
FDH/SSC grado III, IV
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Clasificación de enfermos y conducta práctica durante una epidemia de dengue hemorrágico.
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• Presión de pulso inferior a 20 mmHg. • Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg. • Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria • Ingreso en UCI. • Vigilancia clínica continúa. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, CID. • Balance hidroelectrolitico estricto. • Puede incluir soluciones coloides pero solamente cuando se requiera de una rápida recuperación de la tensión arterial. • Administración de soluciones cristaloides • Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas. • Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque. • Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías). • Oxigenoterapia. • Administración de sangre entera según lo requiera. (hemorragia masiva). • No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos hasta que no se normalice la Volemia. • Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser útiles por lo que solo se recomienda cuando están por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas. • Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento.
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Fig. 3
Etapa de recuperación Cuando ha desaparecido el choque y la volemia es normal o aumentada puede mantenerse algún signo de éxtasis pulmonar, el paciente que anteriormente fue sano se recupera más rápido aquellos que presentaban alguna enfermedad asociada antes del cuadro de dengue pueden necesitar del uso de diurético o drogas que mejoren la contractilidad del músculo cardíaco
Criterios de Alta
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• Después del 7mo día del comienzo. • Ausencia de fiebre más de 48 horas. • Mejoría clínica manifiesta. • Descenso del hematocrito hasta alrededor del 20%. • Tres días después del choque. • Plaquetas y > de 100,000. • Ausencia de síntomas respiratorios por derrame pleural ascitis o distress.
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Bibliografia
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1-OPS:Dengue y dengue hemorrágico en las Américas, guías para su prevención y control Washington,DC,1995,pp1-7 2-Lemus Lago, Estevez Torres G,Velazquez Acosta ,J:Campaña por la esperanza la lucha contra el dengue .Ed política 2002, pp 33- 44,254 3-Díaz Alonso ,G:Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del dengue Temas Medicina General Integral ..Vol II.2001.pp.392-393. 4-Shann F,Editorial Comment.paracetamol:when,why and how much.Jpaediat Chidf health 1993;29:84-85. 5-G.Kourí et al Re-emergencia del dengue en cuba :1997 epidemia infectives Diseases.Vol 4 ,No. 1,enero-marzo1998. 6-Cecil .Tratado de Medicina Interna .Dengue. vol III pp.2084-2085.
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Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía).
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Despedidas, recibimientos por el ministrod esalud, actividades en la embajada de Cuba.