Cirugía Bucal
Odontología básica 2.0 para la docencia de TCAE e Higiene Bucodental Fulgencio Sánchez Giménez
1. EXODONCIA DENTARIA La exodoncia o extracción dentaria suele ser una operación sencilla, aunque no debemos olvidar que pueden surgir una serie de complicaciones. Una de las consideraciones para reducir estas son conocer perfectamente la anatomía de los dientes y las estructuras anatómicas vecinas, las diferentes técnicas de extracción, el instrumental necesario para poder llevarlas a cabo, y por supuesto cuando está o no indicada la exodoncia de un diente.
1.1 Indicaciones: -
Grandes caries que comprometen la supervivencia del diente
-
Patología periodontal con gran movilidad dentaria
-
Dientes retenidos o incluidos como los terceros molares o los caninos.
-
Anomalías en el número de dientes (dientes supernumerarios como los mesiodens).
-
Anomalías de posición, erupción.
-
Dientes afectados por quistes cuando los tratamientos conservadores no han sido útiles.
-
Dientes temporales cuando existe retraso en la erupción.
-
Razones ortodóncicas…
2.SELECCIÓN DEL MATERIAL NECESARIO PARA LA EXODONCIA En este apartado vamos a describir el material utilizado con más frecuencia en las exodoncias simples: los elevadores o botadores y los fórceps. 2.1.
Botadores.
Los botadores se utilizan para realizar el movimiento de luxación de los dientes antes de iniciar la exodoncia con los fórceps. Podemos encontrar muchos tipos de botadores según las diferentes casas comerciales, pero a continuación vamos a describir los que son más utilizados en la práctica diaria:
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Botadores rectos: En función del tamaño del resto radicular a extraer o pieza a luxar usaremos una valva más o menos ancha. Para su prensión el dedo índice acompaña el eje del botador y siempre ponemos un dedo de la otra mano como protección para evitar posibles lesiones en partes blandas.
.
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Botadores en T y en S: Presentan los mismos componentes que el elevador recto, aunque su diseño está preparado para el acceso a las partes posteriores de la boca.
2.2 Fórceps. 2.2.1 Fórceps para la arcada superior: Las tres partes que componen el fórceps (valva, bisagra y mango) siguen una línea recta, curvándose a medida que nos vamos
desplazando
hacia
los
grupos
dentarios
del
sector
posterior
y
engrosándose la valva para una mejor prensión de la pieza a extraer. Los molares superiores al tener dos raíces vestibulares y una lingual presentan dos fórceps diferentes dependiendo si hablamos de molar derecho e izquierdo. Siendo valva recta para la raíz palatina y en pico de loro para las raíces vestibulares.
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2.2.2 Fórceps para la arcada inferior: La diferencia fundamental con respecto a
los de la arcada superior, es que los de la arcada inferior
presentan una angulación de 90° a 110° entre las asas y la parte activa. Al igual que los superiores conforme el diente es más posterior la valva será más ancha. En el caso de molares inferiores además existe un fórceps llamado “cuerno de vaca” que se introduce en la furca dental permitiendo la elevación de la pieza.
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3.INSTRUMENTAL ADICIONAL PARA CIRUGÍA DENTAL Lo clasificaremos en a previo y posterior al uso de fórceps y botadores. 3.1.
Previo al acto exodóncico
Bisturí: Este puede ser el bisturí clásico o manual que puede ser de punta desechable o totalmente desechable o el bisturí eléctrico que permite electrocoagular y hacer incisiones. En el bisturí clásico la hoja más común es la hoja recta o del número 15 (hoja inferior de la foto). Para la remoción de la hoja y desecharla en el bisturí que no sea totalmente desechable debe ayudarse el TCAE de un portaagujas o pinzas Mathieu para remoción de esta.
Periostotómos: Pueden tener un mango y dos partes activas denominados Freer; o una sola parte activa y con el mango más ancho denominados Willinger
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Separadores: Separan el colgajo de manera que se puede mejorar la visibilidad
Farabeuf
Minessota
Langenbeck
Instrumental rotatorio: Consta de un micromotor, de velocidad regulable, en el que se adapta una pieza de mano y fresas de cirugía ya sea de osteotomía o de odontosección.
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Pinzas: Existen de distintos tamaños y angulaciones y terminadas con puntas más o menos finas, atraumáticas (sin dientes) o traumáticas (con dientes). Existen dos tipos fundamentales, las pinzas de disección y las de forcipresión (pinzas mosquito)
3.2.
Posterior al acto quirúrgico
Tijeras: Están pueden ser curvas o rectas y acabar en punta roma o afilada. Permiten cortar tejidos lacerados o cortar hilo de sutura.
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Legras o cucharillas de cirugía: Presentan un mango estriado y dos partes activas en sus extremos, con distinta angulación para facilitar su introducción en todos los alveolos. Estas sirven para limpiar restos purulentos y tejido de granulación
Pinza gubia: pieza con dos brazos articulados que se cierra por presión. Su parte activa tiene dos concavidades con bordes cortantes que sirve para eliminar salientes óseos que impidan la cicatrización del tejido.
Agujas y porta-agujas: El porta-aguja tipo Mayo y las pinzas Mathieu son las más comunes para suturar.
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Hilo de sutura: Se pueden clasificar según la capacidad del organismo para reabsorberlos, según el grosor (código de ceros) y según la cantidad de filamentos. En Odontología suelen ser no reabsorbibles, de tres ceros, filamento único no trenzado y aguja redonda (3/8)
4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN IMPLANTOLOGÍA 1) Se realiza incisión por medio de un bisturí donde sea necesario colocar el implante. Para implantes unitarios se está extendiendo el uso de bisturí circulares o punchs. En el caso de una gran tensión del colgajo está indicado la realización de descargas verticales que impidan la dislaceración del tejido. 2) Periostotomo: Permite el despegado y separación del colgajo, aunque también puede ser igual de válido el uso de un separador (ya sea Minessota, Farabeuf…) para la separación del mismo. 3) Fresa piloto: Puede ser de punta redonda y punta de lanza. Con una fresa u otra marcamos el punto donde vamos a introducirla, determinamos la dirección y la llevamos a la longitud de trabajo deseada. 4) Fresa de preparación del lecho: Se pasan a la longitud de trabajo todo el juego de fresas hasta la fresa de la longitud de trabajo.
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Comprobando en cada una de ellas la longitud deseada con un perno de verificación
5) En el caso de que el implante tenga que entrar a mucho torque (a más de 50 N), caso que se da sobretodo en el sector anteroinferior (sínfisis mandibular) y podría provocar una excesiva tensión de los tejidos circundantes, tenemos dos opciones para reducir esta tensión: a. En el caso que sintamos que lo que produce resistencia al implante es la cortical debemos pasar una fresa de Avellanado o de perfil. Esta fresa reduce la tensión en la cortical ósea, la parte más externa. b. En el caso que sintamos que la tensión está repartida por toda la longitud de trabajo, y por lo tanto afecta a la cortical y a la medular, pasamos un macho de terraja que labra las espiras del implante.
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6) Se introduce el implante mediante el transportador del implante y el adaptador para contraángulo a un torque bajo, que conforme se para el motor lo vamos aumentando hasta que el implante esté totalmente yuxtaóseo (cabeza del implante a nivel óseo). El motor de implantología sólo introduce los implantes a 50 N, si el implante no se introduce a nivel yuxtaóseo, debemos introducirlo con una llave de carraca y un adaptador para esta.
7) Una vez introducido colocamos un tapón de cicatrización en la cabeza del implante, que tendrá la altura del grosor de la encía. Por último suturamos con seda de tres ceros y porta-agujas tipo Mayo.
5. TRATAMIENTO PROTÉSICO SOBRE IMPLANTES El tiempo medio de osteointegración es de 70 días para implantes inferiores y de 100 para implantes superiores. Una vez pasado ese tiempo comprobamos la osteintegración introduciendo en el implanta su transportador y la llave de carraca y haciendo una fuerza moderada de desenrosque de este. Si no conseguimos desenroscar este el implante está osteointegrado.
A continuación podemos tomar medidas tomando una medida de alginato del antagonista y una silicona de la arcada a tratar. La secuencia de
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esta toma de medidas es la siguiente: a) Colocamos unos postes de impresión en cada implante. Estos pueden ser de cubeta abierta, con lo cual tendremos que utilizar una cubeta de plástico para extraer la cabeza del pilar por esta y después desatornillar o un poste de cubeta cerrada en el que se puede tomar con una cubeta convencional. Las medidas en caso de cubeta abierta son más fiables pero requieren tiempo de preparación de los agujeros en la cubeta de plástico en los lugares donde se encuentre el poste y tienen la dificultad posterior de extraer el tornillo pasador del poste. b) Comprobamos que los postes no quedan cubiertos con la cubeta abierta, colocamos silicona pesada y fluida en la cubeta (ya sea abierta o cerrada) y tomamos la medida, teniendo la consideración que el tornillo pasante de los postes se deben de visualizar. Una vez seca en el caso de cubeta cerrada estiramos y se arrastran los postes y en el caso de cubeta abierta destornillamos los tornillos pasantes y estiramos, provocando también el arrastre de los mismos con la impresión.
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c) Enviamos al laboratorio las medidas y
tantos análogos (implantes
falsos) como implantes tengamos para un vaciado de la medida. El laboratorio colocará sobre el transfer el análogo y a continuación vaciará la medida. El análogo simulará la posición exacta del implante. d) Por otro lado tenemos que enviar al laboratorio el pilar específico para cada caso. Es difícil escoger el pilar ideal, a continuación expondremos el proceso de selección de este sobre un caso concreto de una barra sobre implantes. a. Marca de implante: Cada casa tiene sus propios pilares. Ej Straumann b. Modelo de implante: Cada casa tiene 3-4 modelos de implantes. Ej: Tenemos dos implantes Bone Level y dos Tissue Level de Straumann
c. Anchura del implante: Normalmente existen dos anchuras de pilares para las distintas plataformas. Así en Straumann los implantes de anchura 3,3 tienen su propia plataforma, mientras que los implantes de 4,1 y 4,8 utilizan el mismo pilar ya que la rosca interna de ambos implantes es la misma (pilar de 4,1). Ej: Dos implantes estrechos y dos implantes anchos d. Plataforma (base del pilar):
Pueden ser hexagonales o
circulares. Tenemos que pensar que todo aquel pilar que se introduzca de manera unitaria debe ser hexagonal y aquel que se introduce a la vez con otros debe ser circular. i. Para prótesis cementadas, ya sean fundas unitarias o puentes de varias piezas, colocaremos una pilar con plataforma hexagonal. Porque para puentes, lo que hacemos es colocar primero un pilar, luego otro y luego el puente. ii. Para prótesis atornilladas, en el caso unitario utilizaremos
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un pilar hexagonal, mientras que para casos no unitarios, como toda la estructura donde se encuentran los pilares (en el caso de prótesis fija todo el puente o en el caso de removible toda la barra) se introduce a la vez, los pilares serán redondos. e. Material del pilar: Pueden ser totalmente de plástico o con base mecanizada. Los de base mecanizada son más exactos (aunque también más caros) porque la base no la tiene que elaborar el protésico con lo cual el ajuste será mejor. Ej: Escogemos base mecanizada f. Altura del pilar: La altura del pilar depende de la distancia del implante a la superficie (grosor de encía) + la distancia al antagonista. Debemos de escoger un pilar que sea dos-tres mm menor de la distancia del implante al antagonista.
Ej: Todos
nuestros pilar los colocamos de 7 mm. g. Angulación: Si los implantes están muy angulados porque las condiciones de hueso han marcado colocarlos así, debemos enderezar a partir del perfil de emergencia de la encía por medio de la colocación de pilares angulados. Ej: En nuestro caso al tratarse de una sobredentadura superior los implantes no están nada paralelos con lo que necesitaremos pilares de angulación de 20 y de 45 para enderzarlos y dejarlos todos paralelos entre sí.
En nuestro caso escogeremos: a
b
c
d
e
f
g
Straumann
Bone Level
4.1
Redondo
Base mecanizada
7 mm
20º
Straumann
Bone Level
3.3
Redondo
Base mecanizada
7 mm
20º
Straumann
Tissue Level
4.1
Redondo
Base mecanizada
7 mm
45º
Straumann
Tissue Level
3.3.
Redondo
Base mecanizada
7 mm
20º
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6. TIPOS DE PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 6.1.
Removible
La prótesis removible sobre implantes tiene la consideración de que la prótesis que porte el paciente goce de una mayor estabilidad. La cantidad mínima de implantes para una prótesis inferior será de dos y de debe sobre una prótesis superior de 4 (recomendando que estos se encuentren solidarizados o unidos entre sí. Para satisfacer estas necesidades contamos con dos sistemas a) Locator: Es un sistema de machihembrado que permite de manera fácil y aprovechando la prótesis del paciente sujetar una dentadura. Los Locator son el tratamiento de elección en el caso de sobredentaduras inferiores. Para escoger el Locator ideal tenemos que determinar modelo de implante (para Straumann,BL o TL), anchura de implante (3,3 o resto) y la altura del Locator (que será la suma de la distancia de la cabeza del implante a la superficie + 1 mm (que es lo que el Locator debe sobresalir de la encía)
b) Barras: Por medio de pilares redondos el protésico puede hacer una estructura retentiva, en la que la prótesis (con una hembra incorporada se inserte). Este tratamiento es el de elección en las dentaduras superiores, ya que se recomienda que los implantes estén ferulizados y en el caso inferior si la higiene del paciente es adecuada.
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Las pruebas para estas prótesis son: 1) Prueba de altura: El protésico trae una plancha en la que sobre esta hay un rodete de cera. Hacemos morder al paciente
con la cera
caliente, para que se marque la manera que tiene de intercuspidar, marcamos línea media, la línea de caninos y hasta que posición queremos que lleguen el borde incisal de los incisivos centrales. 2) Prueba de barra: Viene la barra montada y en ella tenemos que comprobar el ajuste de la misma. Conveniendo realizar una radiografía para comprobar que no existe ningún espacio entre ningún pilar y los implantes. Si fuera así se debe tomar nuevas medidas con postes de impresión para ajustar ese espacio. 3) Prueba de dientes: El protésico elabora la hembra de la estructura de la prótesis, comprobando su ajuste entre macho y hembra, y por otro lado se observa borde incisal y línea media del frente, la intercuspidación de los sectores posteriores y la forma, posición, tamaño y color de los dientes. Si es correcta se envía al laboratorio para seguir si no lo es se traslada esa sugerencia al laboratorio para que la solucione. 4) Prótesis acabada: Se atornilla la barra con llave dinamométrica al toque que recomiende la casa de implantes y se explica al paciente la manera de colocarla y quitarla, así como se dan una serie de consejos higiénicos para limpiar prótesis y barra (uso de seda superfloss, cepillos interproximales, irrigadores, revisiones anuales…)
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6.2.
Prótesis fija
La prótesis fija puede ser o bien atornillada o bien cementada. Los pasos para las pruebas serán similares a una prótesis fija sobre dientes naturales (Prueba de metal, prueba de bizcocho y acabada). Las maneras de colocarla serán diferentes:
En el caso de prótesis cementada: Atornillamos pilares primero y después cementamos la funda o puentes encima.
En el caso de prótesis atornillada existe una estructura única con lo que presentamos la estructura y vamos atornillando poco a poco todos los pilares a la vez.
A continuación exponemos un cuadro con las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas: Cementadas
Estética oclusal
Solución
pilares
Atornilladas
La precisión aunque ha
rápido
No
necesario
Solución en el caso de
del espacio que se deja
espacio
para el cemento
escaso
Periodoncia
es
remocionar el cemento
de ser buena tiene un ligero margen por medio
de
desatornillamiento
muy
divergentes entre sí. Ventajas
Posibilidad
protésico
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Desventajas
Despegado frecuente si
Baja estética oclusal
no hay altura oclusal
Necesidad
de
pilares
Dificultad de remoción del
convergentes
cemento
atornillamiento de todo
Dificutad de remoción de
el bloque
la fuda en el caso de desartornillamiento
del
Necesita exquisita
pilar
para
precisión de
toda
la
estructura
Recordamos el tipo de pilar para cada una de ellas: Cementada
Atornillada
Unitaria
Hexagonal o antirrotatorio
Hexagonal o antirrotatorio
Múltiple
Hexagonal o antirrotatorio
Redondo o rotatorio
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