Obturación dental
Odontología básica 2.0 para la docencia de TCAE e Higiene Bucodental Fulgencio Sánchez Giménez
1. CARIES DENTAL Podemos considerar que la caries tiene un componente multifactorial, es por ello por lo que no puede existir una vacuna o un tratamiento preventivo para evitar de manera global su aparición. Normalmente la caries se representa por un gráfico llamado Esquema de Keyes, modificado, posteriormente por Newbrun, en el que para que se produzca etiología patogénica por caries es precisa la confluencia de varios factores:
Bacterias cariógenas: en la boca debe existir una simbiosis de bacterias cariógenas, periodontógenas, anticuerpos, microorganismos micóticos, etc. Si existe un aumento de estas bacterias cariónas, sea por la causa que sea, el paciente tendrá susceptibilidad de que se produzcan caries. Entre las principales causas para que se produzca este aumento está la predisposición del individuo a la presencia de estas bacterias.
Huésped: la predisposición a que se genere caries depende de los mecanismos que se articulen para la protección de la misma, ya sean endógenos o exógenos. A continuación describiremos los más importantes
Tipo de saliva: la cantidad y calidad de saliva es un factor primordial en la formación de caries. La saliva tiene un poder de autoclisis (limpieza de restos orgánicos en boca), una capacidad tampón o buffer (capacidad de mantener el pH lo más neutro posible) y presenta anticuerpos e inmunoglobulinas que ayudan a la protección de la caries, por lo tanto, una saliva escasa o de mala calidad afecta a estos factores.
Uso de fluoruros: la ingesta de flúor en concentraciones aproximadas de 1 ppm ayuda a remineralizar los dientes, ya que se produce un intercambio de cristales de hidroxiapatita por cristales de fluorapatita, siendo estos cristales más resistentes al ataque de los ácidos, puesto
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que el pH de desmineralización del esmalte es de 4.5, mientras que el de hidroxiapatita es de 5.5.
Selladores de fisuras: la colocación de un protector en los dientes permanentes y temporales inmaduros y con fisuras profundas en su cara oclusal ayudan a la prevención de la caries oclusal de los dientes, sobre todo en los pacientes en que se demuestra un "índice co" alto.
Substrato: el tipo de alimentación es un factor trascendental en la formación de caries. Alimentos duros y con escasa cantidad de hidratos de carbono ayuda a la prevención de la caries, porque activan el efecto de autoclisis de la saliva, mientras que alimentos blandos, pegajosos y con alta cantidad de hidratos de carbono son los más susceptibles de provocar caries.
Tiempo: prolongar el tiempo que transcurre hasta el cepillado después de la ingesta de comidas más de diez minutos hace que las bacterias cariógenas comiencen a metabolizar los azúcares que se han ingerido y se produzca un descenso del pH que comienza a desmineralizar los cristales de hidroxiapatita del esmalte, y por lo tanto, a que empiece a producirse caries dental.
2. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES DENTAL Existen numerosas maneras de clasificar las caries dentales, pero vamos a centrarnos en una de ellas atendiendo a la superficie en la que se ve afectado el diente. Esta clasificación la realizó Black a finales del siglo XIX, y todavía hoy está presente. - Clase I: Son las caries que afectan a la superficie oclusal del diente, a la superficie lingual o a los dos tercios vestibulares superiores de molares, caninos o incisivos. - Clase II: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un molar o premolar, independientemente de que haya otras superficies afectadas.
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- Clase III: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un incisivo o canino, independientemente de que haya otras superficies afectadas. - Clase IV: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un incisivo o canino y se encuentra afectado, además, el ángulo inciso-mesial o inciso-distal. - Clase V: Son las caries que afecta al cuello (tercio cervical vestibular) del diente, ya sea, molar, premolar, canino o incisivo.
3. DIAGNÓSTICO DE CARIES Existen diversas maneras de comprobar la presencia de caries en una pieza dental. Vamos a describir las maneras tradicionales de su detección: - Visual: observamos una mancha negra que se insinúa grisácea en profundidad. - Táctil: al pasar una sonda, ésta se queda enganchada, pudiendo observar así la presencia de una cavidad. - Radiográfica: la realización de radiografías de aletas de mordida o de ortopantomografías nos informa de la presencia de caries interproximales o bien de obturaciones filtradas. Caries éstas, difíciles de distinguir por medios visuales o táctiles. - Transiluminación: la aplicación de una luz transmitida mediante fibra óptica digital (sistema DIFOTI) permite la identificación de caries y fracturas. Esta luz intensa provoca que el tejido sano absorba más cantidad de luz, mientras que el tejido cariado o desmineralizado aparecerá con una mancha más oscura.
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4. PROTOCOLO GENERAL DE TRATAMIENTO Tras estudio de la pieza afectada y una vez diagnosticado que el tratamiento de elección es una obturación, iniciamos el proceso de la misma.
Anestesia, utilizando aguja corta para las piezas superiores y para premolares, incisivos y caninos inferiores, anestesiando fondo de vestíbulo en superiores y nervio mentoniano en las piezas inferiores mencionadas; y aguja larga para anestesia de molares inferiores, buscando el nervio dentario.
Una vez anestesiada la pieza, podemos empezar a remocionar la caries, utilizando turbina y fresas específicas: o Bola grande para molares o Bola pequeña para premolares, caninos e incisivos o Fresa tronco-cónica invertida para cavidades poco profundas, para aumentar la retención de la obturación
Para comprobar si hemos eliminado todo el tejido cariado podemos valernos de varios instrumentos: o Detector de caries, que impregnado en la cavidad mediante un bastoncillo nos informa de la caries que aún presenta el diente. o Cucharilla dentinaria: remociona los tejidos blandos o Contraángulo y fresa milhojas de carburo de tungsteno para eliminar los restos de dentina cariada cuando estemos próximos a la cámara pulpar.
Una vez comprobado que no exista caries, ya se puede iniciar la obturación de la misma. - En el caso de una cavidad Clase II, Clase III, o Clase IV tendremos que colocar una matriz, ya sea toflemire, automatrix, banda de acetato, etc. , e introducir una cuña en el espacio cervical para contornear el punto más cervical de la obturación que está en contacto con el diente.
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- Aislamos la cavidad bucal con un algodón vestibular en la arcada superior y dos, vestibular y lingual, en la arcada inferior, consiguiendo un aislamiento relativo. Otra opción sería colocar dique de goma en la pieza afectada, consiguiendo un aislamiento absoluto, aunque no se recomienda por la incomodidad que supone éste para el paciente. - Para evitar fenómenos de sensibilidad posterior, es recomendable, que en las cavidades donde esté afectada la dentina, se coloque una base desensibilizante por medio de un ionómero de vidrio (por ejemplo, Vitrebond® . Tras mezclar polvo y líquido de ésta y conseguir una pasta con una consistencia tal que no cae de la espátula, se posiciona en el fondo de la cavidad por medio de un pich y se polimeriza 20 segundo con una lámpara de polimerización. - Aplicación de ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos, que tiene el efecto de provocar microerosiones en dentina y esmalte para aumentar la adhesión de la obturación. Tras los 30 segundos se remociona con jeringa triple uso y aspirador sin punta. - Aplicación de adhesivo fotopolimerizable por medio de un bastoncillo en todas las superficies de la cavidad y polimerización del mismo. - Si la cavidad es lo suficientemente profunda y/o intrincada se debe colocar una base de composite fluido para regularizar la superficie y evitar que tras la aplicación del composite pesado se pueda quedar un "gap" (hoquedad) que pueda ocasionar problemas posteriores. - Aplicación mediante técnica incremental de composite pesado: éste se lleva a la cavidad mediante una espátula de composite y se condensa con un atacador para que se consiga una obturación tridimensional total del conducto. - Una vez realizados los incrementos suficientes para restaurar la anatomía dentaria se retira la matriz interproximal y se comienza a desbastar los restos de composite por medio de fresas de arkansas o de balón. Por otro
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lado, también es necesario bajar la oclusión de manera que no quede ningún punto alto de la obturación - Acabaremos nuestro empaste con un pulido mediante contraángulo y gomas y discos de pulir.
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