Prótesis dental
Odontología básica 2.0 para la docencia de TCAE e Higiene Bucodental
Fulgencio Sánchez Giménez
1. CLASIFICACIÓN DE LAS PRÓTESIS DENTALES Una prótesis dental es todo aquel elemento artificial que tiene como finalidad restaurar la anatomía de una o varias piezas de la boca, recuperando así la funcionalidad de ésta. Atendiendo a su soporte, es decir, a las estructuras de la boca que sustentan las mismas, éstas se pueden diferenciar en: - prótesis dentosoportadas: son aquellas prótesis que utilizando los dientes remanentes cubren el espacio o póntico de las piezas ausentes. Estas prótesis se denominan prótesis fijas. - prótesis mucosoportadas: son aquellas prótesis que únicamente están sustentadas en las encías. En este grupo están las prótesis completas. - prótesis dentomucosoportadas: son aquellas prótesis que combinan la sujeción mucosa y la sujeción dentaria. En éstas se engloban las prótesis de metal o esqueléticos, las prótesis parciales de resina y las prótesis mixtas o prótesis con ataches. - prótesis implantomucosoportadas: son las que combinan la sujeción y/o fijación mediante implantes y el apoyo puntual mucoso. En este grupo tenemos las prótesis removibles sujetas con barra y las prótesis sustentadas por Locator. - prótesis implantosoportadas: son aquellas soportadas únicamente con implantes. En este grupo encontramos la prótesis fija sobre implantes.
2. INDICACIÓN DE PRÓTESIS DENTAL SEGÚN TIPO DE EDENTULISMO Para escoger un u otro tipo de prótesis nos basaremos en primer lugar en el tipo de edentulismo. Así lo podemos clasificar en total o parcial.
Total: Se denomina edentulismo total, si no existe ningún diente en boca o los dientes remanentes tienen una supervivencia comprometida, ya
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sea por enfermedad periodontal o caries graves dentales que recomiendan su extracción, los tratamientos de elección pueden ser los siguientes: o Dentadura completa: es la opción más económica e indicada cuando el paciente presenta escaso hueso basal. Su problema reside en su tamaño y a veces en su escasa estabilidad. o Dentadura
sobre
implantes:
este
tipo
de
dentaduras
implantomucosoportada permite que una dentadura completa quede sustentada con la colocación de al menos cuatro implantes superiores y dos implantes inferiores. Este tipo de prótesis está indicado, por un lado, cuando el paciente presenta una dentadura completa que no tiene estabilidad o si éste desea una dentadura sujeta, y por otro lado cuando existe hueso remanente en sectores anteriores pero escaso nulo hueso basal en los anteroposteriores.
En el caso de las prótesis superiores es más interesante que éstas encuentren una estructura que solidarice todos los implantes, siendo la barra dentaria el tratamiento de elección.
En el caso de prótesis inferiores gracias a que el hueso es un hueso de densidad 2 y los implantes quedan anclados con mucha fuerza puede ser más interesante la colocación de un sistema de machihembrado unitario llamado Locator.
o Rehabilitación sobre implantes: sería una rehabilitación o herradura cuando el paciente no presenta dientes y necesita una fijación de ésta únicamente sobre implantes. El número de éstos será, como mínimo, de 6 en la arcada inferior y 8 en la arcada superior. Esta dentadura se podrá colocar siempre y cuando el paciente presente al menos de 6 a 6 suficiente hueso basal.
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Prótesis parcial: es aquella prótesis que se coloca cuando falta al menos una pieza. El criterio para escoger el tipo de prótesis será el siguiente: o Prótesis parcial removible de
resina: es una prótesis
mayoritariamente de resina con ganchos metálicos o en algunos casos de resina (Flexite). Este tipo de prótesis, debido a que el apoyo principalmente es mucoso, estaría indicado en los pacientes que presentan escasos dientes en boca o éstos tienen una durabilidad dudosa. o Esquelético: este tipo de prótesis presenta ganchos rígidos y base metálica, y sobre esta base dientes y faldones vestibulares y palatino de resina. Está indicada cuando faltan varios dientes y los remanentes presentan una durabilidad media alta. o Prótesis fija: ésta puede ser sobre dientes naturales o sobre implantes. En ambos casos, para su colocación se debe respetar la siguiente norma: que los pilares deben ser igual o mayores que los dientes ausentes y que éstos se reparten uniformemente por los lugares donde está la prótesis. También sería recomendable que los extremos de la prótesis fueran pilares.
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3. TIPOS DE MEDIDAS Principalmente contamos con dos materiales para tomar medidas: los alginatos y las siliconas. A continuación, expondremos la indicación para cada uno de ellos: 3.1. Indicaciones del alginato:
para toma de medidas de prótesis removible, ya sean completas, parcial removible de resina o parcial esquelética.
para casos de antagonistas de un trabajo que realicemos en la otra arcada.
toma de medida de arrastre de un rebase realizado con silicona que permite que prótesis y rebase permanezcan contenidos en una estructura como es la cubeta
medida de reparación de prótesis, ya sean composturas, prótesis fracturadas, agregaciones de dientes por extracción del diente natural o por caída de un diente protésico de la dentadura y agregaciones de ganchos por fractura de éste o rediseño del aparato
medida para realizar provisionales, ya sea en clínica o en laboratorio
medidas para realizar aparatos de ortodoncia, ya sean fijos o removibles
medidas para realizar estudios de ortodoncia
medidas para realizar férulas de mantenimiento ortodóncico o férulas de descarga
3.2. Indicaciones de las silliconas Para su preparación requieren una silicona pesada que sirve de base y que normalmente se mezcla pasta a pasta con las manos y una silicona fluida que reproduce detalles finos y se mezcla con pistola y punta mezcladora o con espátula y loseta de vidrio. Las siliconas estarían indicadas para:
Cualquier tipo de prótesis fija para dientes naturales
Toma de medidas sobre implantes con arrastre de transfer de impresión, ya sea en barras y Locator o prótesis fija implantosoportada
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Un rebase realizado en laboratorio donde se rellena con silicona la cara interna de la prótesis y una vez fraguada se arrastra con alginato
En trabajos individuales sobre dientes unitarios como incrustaciones inlay u onlay (restauraciones realizadas en laboratorio que comprometen una sola cara o varias respectivamente) y pernos muñones (es un perno cementado realizado por el laboratorio en dientes desvitalizados). En el caso de tratamientos de prótesis fija se debe además tomar una
plancha de cera que se conformará previo calentamiento de la misma, haciendo morder al paciente por medio de intercuspidación de la misma.
4. PRUEBAS EN PRÓTESIS REMOVIBLE 4.1. 1º Visita (Toma de medidas) Antes de tomar medidas se debe paralelizar los dientes, es decir, limar estos para que se quede un eje de inserción recto, corrigiendo convergencias oclusales de dientes que impidan su inserción. A continuación se toman medidas de alginato tanto de la arcada de tratamiento como de la arcada antagonista. Se envía al laboratorio las medidas una vez vaciadas, con una receta indicando el tratamiento a realizar y la fecha de entrega del trabajo en una receta protésica. 4.2. 2º Visita (Planchas base) En la siguiente prueba en clínica, el laboratorio ha enviado una placha base con unos rodetes de cera, estos se deben calentar y hacer al paciente intercuspidar y debemos determinar en la cera:
Intercuspidación correcta: Se hace moder
al paciente en una
posición lo más próxima a céntrica, haciéndole morder con la lengua lo más próximo que pueda a la úvula. (Para conseguir una relación intermaxilar correcta lo ideal es utilizar el arco facial y trasladar estas medidas al articulador semiajustable, aunque por el escaso tiempo de este curso no podemos definir su modo de empleo)
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Dimensión vertical: Se pide al paciente que muerda la cera caliente hasta que el tercio cervical (mentón-base de la nariz) sea igual al tercio medio (base de la nariz-puente nasal)
Línea del borde incisal en relajación: Con el labio superior relajado el borde incisal de los dientes superiores debe verse 1 mm, línea que se debe marcar en el molde de cera
Línea de caninos: Se marca la línea donde debe estar la cúspide del canino que será aproximadamente la línea que baja en vertical desde el borde externo del ala de cada nariz.
Se pacta con el paciente forma de dientes y color de los mismos.
4.3. 3º Visita (Prueba de dientes) En esta prueba vienen los dientes montados en una plancha de cera comprobando que:
La intercuspidación sea correcta
La dimensión vertical es la indicada
El tamaño de los dientes es adecuado
Los dientes no están ni vestibulizados ni lingualizados
El color es el deseado
La forma de los dientes es la deseada por el paciente.
4.4. 4º Visita (Prótesis acabada) Aunque la prótesis esté
acabada se deben
realizar las siguientes
comprobaciones:
La intercuspidación sea correcta
No existan puntos dolorosos sobre la encía del paciente
La estabilidad de la prótesis es la deseada
Los ganchos (si la tuviera están lo suficientemente apretados)
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4.5. Recomendaciones para prótesis removibles Antes de irse se le dan al paciente una serie de recomendaciones que garantizarán el éxito del tratamiento: 1. La higiene de la boca será sin el aparato, con las recomendaciones específicas
para
su
boca
(cepillado
normal,
seda,
cepillos
interproximales, irrigadores…) 2. El aparato se limpiará separadamente por medio de cepillos específicos para dentaduras, recomendando la utilización de pastillas específicas limpiadora para la limpieza e higiene adecuada del mismo. 3. El paciente debe acudir a la clínica ante cualquier problema existente con el aparato o cualquier zona dolorosa. 4. Antes de irse el paciente debe cerciorarse que sabe quitarse y ponerse su prótesis. 5. La prótesis necesita un mantenimiento en clínica anual. (Rebases, reajustar la intercuspidación, reajustar la estabilidad…) 6. Tranquilizar al paciente y darle a entender que necesitará un tiempo de adaptación masticatoria, fonética y de estabilidad a la nueva dentadura.
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5. PRUEBAS EN PRÓTESIS FIJA 5.1. 1º Visita (Maniobras previas) Esta visita tendrá como objeto:
Pactar con el paciente que el tratamiento de elección es la prótesis fija.
Comprobar que los dientes son susceptibles de un tratamiento para prótesis fija.
Tomar medidas de alginato de la arcada a tratar para hacer provisionales y de la arcada antagonista
5.2. 2º Visita (Tallado) En esta visita se hará la preparación de las piezas y la toma de medidas:
Anestesia de la arcada a tratar
Se realiza el tallado de las piezas considerando que: o Se deben tallar los dientes dos o tres milímetros por todas sus caras de manera que la funda no sobresalga más de lo que sobresalía el diente natural y para que te o Se debe tallar con forma de cono. Para comprobar que el diente se ha tallado en forma de cono, desde una visión superior a la pieza debe verse todas las paredes de la misma. o Los dientes deben presentar paralelismo entre sí para poder insertar el puente. o El tallado debe extenderse en los dientes posteriores a nivel yuxtagingival y en los dientes anteriores a nivel subgingival. Por otro lado, el acabado marginal puede ser de menos a más agresivo: en filo de cuchillo, en chamfer y en hombro. Cuanto más agresivo sea el tallado más estético quedará pero, a la vez más tendencia posterior tendrá el paciente de sufrir sensibilidad o problemas endodónticos.
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Se toman medidas de silicona de la arcada de trabajo y de alginato de la arcada antagonista
Se toma un rodete de cera intercuspidando la arcada inferior con la superior.
Se prueban los provisionales realizados por el laboratorio o en clínica (véase el vídeo correspondiente a la elaboración de provisionales). Al probarlos se debe tener en cuenta: o La estabilidad de los provisionales: Que al colocarlos no se caen. o El ajuste marginal de los mismos: Que el provisional llega hasta el margen gingival permitiendo que el paciente no presente sensibilidad. o La oclusión: Que no estén altos incomodando la intercuspidación del resto de dientes y que sean funcionales en la masticación. o La estética: Que poseen una estética aceptable. o La textura: Que no presente irregularidades que incomoden al paciente.
Los provisionales se cementan con un cemento provisional (Tembond)
5.3. 3º Visita (Prueba de metal) En esta visita del laboratorio protésico vendrá una estructura metálica o cofias que debemos probar en la boca del paciente comprobando:
El ajuste marginal a los cuellos: Encontrando que la terminación del metal ajusta perfectamente a la superficie dentaria y que cubre toda su extensión
La estabilidad de la misma: Que goza de una retención aceptable
Ajuste oclusal: El espacio protésico residual entre el metal y el antagonista debe estar entre 1 a 3 milímetros. Este espacio no debe ser menor ya que en su defecto no habría espacio para la cerámica y no debe ser mayor ya que la el espesor de cerámica sería muy grande y podría sufrir esta fracturas indeseadas. Para un acabado final adecuado se vuelve a tomar una cera, esta vez con el metal en boca
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Se pacta con el paciente el color y la forma de los dientes.
5.4. 4º Visita (Prueba de bizcocho) En esta prueba el puente viene prácticamente acabado a falta de la última capa de brillo o glassing. Antes de darle esta última capa debemos comprobar:
El ajuste marginal de la cerámica a los dientes pilares y a los pónticos
La estabilidad del trabajo
Los márgenes interproximales con los dientes no tallados.
La estética pactada con el paciente (En cuanto a forma, color y tamaño)
La oclusión correcta (si estuviera ligeramente alto se puede retocar en boca y si no llegara a intercuspidar volvemos a tomar una cera y lo enviamos al laboratorio)
Si fueran correctos todos los puntos se manda al laboratorio para que acabe 5.5. 5º Visita (Cementado provisional) En esta visita se entrega al paciente la prótesis acabada. Es recomendable en casos de trabajos de más de una pieza colocar un cemento provisional que permita comprobar la idoneidad del trabajo, ya que si lo cementamos con un cemento de definitivo si hubiera algún problema en las primeras semanas, costaría mucho su remoción. 5.6. Recomendaciones higiénicas Por otro lado debemos darle al paciente una serie de recomendaciones que permitan una mayor durabilidad de la estructura. Entre otras medidas cabe destacar: a) Higiene general de la boca: La boca debe ser limpiada de la misma manera que se haría si no tuviera una prótesis fija, aunque se recomienda que incluso el cuidado de esta aún sea más minucioso. Para la limpieza de las piezas pónticos se recomienda la utilización de
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colutorios (principalmente de acción gingival) y seda Superfloss (que limpiará los pónticos gracias a su extremo rígido).
Además sería
recomendable la utilización de un irrigador que propulse el colutorio idóneo para que este pueda llegar a cualquier recoveco de la estructura y evite la inflamación gingival b) Evitar comer alimentos excesivamente duros, ya que se puede producir una fractura de la cerámica c) Recomendación de colocación de una férula de mantenimiento o una férula de descarga para evitar el bruxismo del paciente que se puede derivar igualmente en una fractura de la cerámica. d) Revisiones cada 6 meses para hacer un detartraje en clínica y para comprobar la estabilidad de la estructura.
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