Medicina e Historia Nº 3 2013

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Nº 3 – 2013 – QUINTA ÉPOCA

R EVISTA DE E STUDIOS H ISTÓRICOS DE LAS C IENCIAS DE LA S ALUD

25 Aniversario de la Fundación Uriach 1838 Javier Uriach Torelló

El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

Las fuentes clásicas de la literatura ayurvédica Juan Arnau

www.fu1838.org

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Disfruta de la historia

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REVISTA DE ESTUDIOS HISTÓRICOS DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA e HISTORIA Nº 3 – 2013 – QuiNta Época REVISTA DE ESTUDIOS HISTÓRICOS DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD publicación trimestral FuNdada eN 1964 Fundación uriach 1838 centro de documentación de Historia de la Medicina polígono industrial Riera de caldes avda. camí Reial 51-57 08184 palau-Solitá i plegamans (Barcelona-españa) www.fu1838.org fundación-historia@uriach.com Director de la publicación: dr. Juan uriach Marsal Soporte Válido con la ref. SVR nº 479 dep. legal: B-27541-1963 iSSN: 0300-8169 © de la edición: Fundación uriach 1838 Reservados todos los derechos. el contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por algún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. prohibida su venta.

S4 S 25 Aniversario de la Fundación Uriach 1838 Javier Uriach Torelló

S6S El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

S 26 S Las fuentes clásicas de la literatura ayurvédica Juan Arnau

Portada: Fotografía original del fondo archivístico de la Fundación uriach 1838: antigua biblioteca, carme Mayol (bibliotecaria). agustí centelles, 1961.

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Javier Uriach Torelló

25 Aniversario de la Fundación Uriach 1838

on la entrega de este tercer número de la revista se cumplen 25 años del nacimiento de la Fundación uriach 1838. en el mes de septiembre de 1988 y coincidiendo con la celebración de los 150 años del inicio de la empresa uriach, se creó la Fundación con la misión principal de preservar, divulgar y promover el conocimiento e investigación de la Historia de las ciencias de la Salud.

c

La consecución de estos objetivos se instrumentaliza a través de tres pilares: las unidades documentales para la preservación y conservación del patrimonio cultural, la actividad editorial para la divulgación del material científico y finalmente la celebración de premios para promover la investigación en este campo de estudio.

Las unidades documentales están compuestas por la Biblioteca de Historia

de las ciencias de la Salud y los archivos fotográfico y publicitario.

La biblioteca se inició desde la nada, no había un solo libro y en la actualidad recoge más de 11.800 volúmenes entre los que encontramos incunables, manuscritos y obras impresas desde el s. XV al s. XXi. en estos más de 40 años de su existencia se ha convertido en un referente para los estudiosos de la historia, no sólo por sus fondos antiguos, sino también por una base de datos que recoge unos 90.000 registros documentales.

Los archivos de la Fundación fueron creados a partir de la recopilación y conservación de los fondos generados por el grupo de empresas uriach a lo largo de sus 175 años de vida y albergan un total de 9.000 unidades de material fotográfico y publicitario que recogen la historia del

Grupo empresarial y por extensión de la industria farmacéutica catalana y española del siglo pasado.

La actividad editorial se centra básicamente en la revista MeH que fue creada en el año 1964 y cuenta con más de 250 números publicados en cinco épocas distintas, así como en la edición de monografías acordes con nuestra misión primigenia. por último, dentro del capítulo de premios, destaca el de Historia de la medicina, que este año celebra su 44ª edición, siendo uno de los más antiguos en su género. además de estos tres pilares fundamentales cabe destacar, como uno de sus activos principales, la importante colección de arte y antigüedades varias, donadas por el dr. Juan uriach Marsal, verdadero alma mater e impulsor de la Fundación uriach.

Figura 1: antigua sede de la biblioteca de la Fundación uriach 1838 en la calle degà Bahí de Barcelona. agustí centelles, 1961.

4 MH

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25 Aniversario de la Fundación Uriach 1838

Figura 2: Sede actual de la biblioteca de la Fundación uriach 1838 en palau-solità i plegamans. Javier uriach torelló, 2012.

a día de hoy nuestras cifras son importantes y la web (www.fu1838.org) de la Fundación da acceso a nuestros fondos y recoge anualmente más de 40.000 consultas.

quisiera dejar en el olvido a quien durante los inicios de la Fundación hasta su pronta desaparición fue el brazo derecho y gran soporte de la institución, Joan Morell Mestre.

como Fundación. Ésta es nuestra responsabilidad y anhelo, con las vistas puestas en las bodas de oro. todo un hito para una Fundación de carácter privado como la nuestra.

estamos orgullosos del trabajo realizado y nuestro compromiso es firme en la consecución y mantenimiento de nuestros objetivos anuales. así lo viene entendiendo nuestro patronato quien nos anima a seguir potenciando, ejercicio tras ejercicio, las actividades descritas anteriormente.

Bodas de plata, 25 años, todo un reto, una ilusión que nos anima a seguir trabajando y haciendo crecer la idea que en 1988 nos hizo ver la luz

Javier Uriach Torelló Director-vicepresidente de Fundación Uriach 1838

La ilusión de todos los que componemos la Fundación uriach 1838 es el gran activo de la casa y el mejor garante de la pervivencia futura de la institución.

No quisiera acabar estas líneas sin tener un entrañable recuerdo por aquellos patronos que ya nos han dejado y que durante estos 25 años han formado parte activa de la historia de uriach. estoy hablando de personajes tan destacados como el profesor Francisco García-Valdecasas, el dr.

Jordi Sans Sabrafem y más recientemente el dr. Moisés Broggi. tampoco

Figura 3: Selección del fondo bibliográfico de la Fundación uriach 1838.

MH 5

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica*

onocer el desarrollo de uno de los dos pilares fundamentales del tratamiento y la prevención de la primera causa de muerte en nuestro entorno, la isquemia cardiaca/la enfermedad coronaria, tiene ya de por sí interés. pero es que además, su trayectoria de la cardiología a la rehabilitación médica pone de relieve factores sociales de primer orden que han pesado en la escasa implantación de esta disciplina, la rehabilitación cardiaca, en nuestro país.

c

Los programas de prevención y rehabilitación cardíaca son sistemas terapéuticos multifactoriales que actúan a nivel físico, psicológico y de control de factores de riesgo. como la definió la organización Mundial de la Salud en 1993, “la rehabilitación no debe considerarse como una terapia aislada”. así, junto a estas intervenciones, la American Heart Association señalaba recientemente que, al tratamiento del paciente con enfermedad coronaria se debe añadir el

Figura 1: portada de la obra de Heberden, Commentaries on the History and Cure of diseases, 1802.

6 MH

adecuado uso de fármacos cardioprotectores.1 por lo que la rehabilitación cardiaca, junto a la farmacoterapia cardioprotectora, constituye uno de los dos pilares del tratamiento conservador de estas enfermedades. el beneficio y la eficacia de estos programas ha sido avalado científicamente por las principales sociedades internacionales de cardiología2 y, sin embargo, esta opción terapéutica está infrautilizada en nuestro país. Únicamente entre el 2% y el 4% de los pacientes con enfermedades cardíacas acceden a esta forma de tratamiento.3 a esta situación cabe añadir la escasa implantación de estos programas en los centros sanitarios españoles:4 en el año 2009 se contabilizan un total de 27 unidades en todo el territorio nacional.5

Las corrientes terapéuticas predecesoras La Rehabilitación y prevención cardíaca, tal y como la entendemos hoy, se ha desarrollado a partir de la segunda guerra mundial. desde el siglo XViii, cuando William Heberden (1710-1801) describiera el cuadro clínico de la angina de pecho, el tratamiento de los pacientes en los que se sospechaba esta dolencia cardíaca era difícil de establecer. La cirugía cardíaca era inviable y la terapéutica farmacológica limitada, pero en el nivel clínico se había observado el beneficio de la actividad física en estos pacientes. en este sentido, la primera publicación de Heberden sobre el angor pectoris (fig. 1) refiere el caso de un paciente que, remitido a su domicilio tras el diagnóstico de dolor de pecho, a los seis meses estaba asintomático pese a haber continuado con sus tareas como leñador en la campiña inglesa, serrando madera a diario durante 30 minutos.6 paralelamente, en su conocido trabajo sobre el tratamiento de la angina de pecho, caleb Hillier parry (1755-1822), daba cuenta del

Figura 2: portada de la obra de parry, An Inquiry into the Symptoms and Causes of Syncope Anginosa Commonly Called Angina Pectoris, 1799.

beneficioso efecto del ejercicio físico suave en sus pacientes que sufrían dolor de pecho (fig. 2).7 Junto a estas observaciones, mediado el siglo XiX aparecían en la literatura científica las primeras propuestas sobre la aplicación del entrenamiento físico como medida terapéutica en las enfermedades cardíacas. en dublín, el médico irlandés William Stokes (1804-1878), utilizó por primera vez en 1854 la deambulación precoz en pacientes que habían presentado un infarto agudo de miocardio e ideó programas adaptados a ellos que consistían en largos paseos. en 1875 Stokes recomendaba de forma pionera la actividad física en el tratamiento de la angina de pecho (fig. 3).

La historiografía contemporánea reconoce a Max Joseph oertel (18351897) (fig. 4) la introducción del ejercicio médico de forma sistemática en la terapia de las afecciones cardíacas.

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

Figura 3: portada de la obra de Stokes, The Diseases of the Heart and the Aorta, 1854

Hacia 1875 en Múnich, el dr. oertel, que padecía de “corazón graso”, decidió cuidarse mediante la práctica de la marcha ascensional,8 que consistía en incrementar diariamente el número de pasos dados en terreno montañoso, así como la pendiente y la velocidad de la caminata. oertel extendió esta indicación a otros cardiópatas, estableciendo así el ‘método oertel’, anabasiterapia o Terrain-Kur (cura de terrenos)9 para las afecciones cardíacas, que se hizo popular en los siguientes años. Sin embargo la comunidad médica no prestó la suficiente atención a su trabajo y con el tiempo quedó en el olvido.10

Figura 4: Retrato de Max Joseph oertel (1835-1897).

Figura 5: ejercicios resistidos practicados en el método Schott.

en esta misma época, cuando los balnearios alcanzaban su mayor popularidad, el de Nauheim en alemania tuvo una gran reputación como centro de referencia de pacientes con enfermedades cardíacas crónicas con motivo del tratamiento desarrollado por los hermanos august Schott (1839-1915) y theodor Schott (18521899).11 idearon un procedimiento muy elaborado en el que los pacientes recibían baños carbónicos alternados con ejercicios gimnásticos resistidos graduales y, si era el caso, un régimen higiénico-dietético (fig.

5). esta cura se podía completar con un programa de marcha en terreno llano que se incrementaba diariamente.

La españa de principios del siglo XX no era ajena a estas tendencias terapéuticas. en esta línea podemos situar la tesis doctoral del médico valenciano Ramón Vila y Barberá, titulada “Kinesiterapia cardíaca” y leída en la Facultad de Medicina de la universidad central en junio de 1904 (fig. 6). presenta el tratamiento de los trastornos de la circulación y de las cardiopatías por el ejercicio y la gim-

nasia, pues en la españa de entonces, en estos casos, “los médicos escasamente acuden, ni aún siquiera a la ejecución de los distintos procedimientos de gimnasia manual al alcance de todo el mundo”.12 Los dos métodos gimnásticos que describe son, por una parte, el alemán de oertel, y por otra, la gimna-

Figura 6: portada de la tesis del dr. d.

Ramón Vila y Barberá.

MH 7

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

Figura 7: aparato gimnástico de Zander para producir vibración: a) en el corazón b) en todo el organismo.

sia sueca o método gimnástico de Ling y Zander (fig. 7). esta última, si bien no destinaba ninguna sección exclusiva para los cardíacos, ya era conocida en nuestro país por su aplicación en el campo de la patología ortopédica. Las técnicas indicadas para la reeducación cardíaca eran, por una parte, el masaje en la región precordial, aplicado bien manualmente a través de frotes y aporreamientos suaves, bien mecánicamente mediante aparatos como vibradores locales o el diseñado por Zander; y por otra, los movimientos pasivos metódicos (movimientos de flexión y extensión de los miembros a ritmo lento) o la respiración pasiva (manual o mecánica con el aparato e de Zander) practicada con toda la amplitud posible, imitando la frecuencia respiratoria normal.

Vila Barberá concluía que el tratamiento kinesiterápico de las cardiopatías es un coadyuvante de importancia al manejo farmacológico, y puntualizaba que las indicaciones de los métodos gimnásticos varían en función de su objetivo, recomendando la cura de

8 MH

oertel como prevención, y la gimnasia sueca como opción curativa.

El desarrollo de la terapéutica conservadora en España el análisis de casi mil referencias bibliográficas sobre rehabilitación cardíaca, publicadas entre 1922 y 2007 en las cinco revistas españolas de cardiología y de Rehabilitación consideradas centrales en los estudios especializados,13 nos permite distinguir cuatro periodos en el desarrollo del tratamiento conservador de la cardiopatía isquémica en españa, a la vez que comprender mejor los problemas que su implantación tiene hoy planteados.

La primera etapa, entre 1923 y 1944, se caracterizó por el manejo teórico de la isquemia coronaria. La segunda estuvo dominada por las investigaciones extranjeras que marcaron un cambio de enfoque terapéutico desde 1947 a 1964. una tercera etapa de silencio documental, entre 1965 y 1981, precede a la creación de

las unidades de Rehabilitación cardíaca. La cuarta y última etapa, de asentamiento de la Rehabilitación cardíaca en españa, se extiende desde 1982 a 2007 y nos sitúa en su contexto actual.

LAS PUBLICACIONES SOBRE REHABILITACIÓN CARDIACA DE LAS REVISTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS para situar el desarrollo de la Rehabilitación cardiaca en españa dentro de la terapéutica conservadora, no quirúrgica y no intervencionista, de la cardiopatía isquémica, hemos analizado la producción original y el consumo de información sobre el tema, entre 1922 y 2007, en las revistas médicas españolas más representativas de Rehabilitación y cardiología, que han sido los órganos de expresión de las Sociedades médicas españolas de ambas especialidades. Se trata de Archivos de Enfermedades del Corazón y de los

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

Vasos (1922-1968), Revista Española de Cardiología (1947-), Revista Española de Cardiología. Suplementos (1981-), Acta Fisioterápica Ibérica (1956-1965) y Rehabilitación (Madrid, 1967-). en total hemos podido reunir para su análisis sociométrico casi mil publicaciones (995) sobre rehabilitación cardiaca, de las que algo más de la mitad es producción original (artículos originales y resúmenes de presentaciones a congresos). destaca la contribución de las revistas especializadas en cardiología, en particular la Revista Española de Cardiología, frente a las revistas de rehabilitación. esta diferencia apunta al predominio de la cardiología española en el desarrollo de esta especialidad. en el polo opuesto se encuentra Acta Fisioterápica Ibérica, pues desde su origen los temas prioritarios de sus publicaciones fueron el aparato locomotor y sistema nervioso.

Figura 8: distribución de las referencias recuperadas por tipo de publicación.

Figura 9: distribución de las referencias recuperadas por revista.

Tabla 1 Distribución de las referencias por tipo documental Producción original

Consumo de información

n

%

Artículos originales

296

29,75

Resúmenes de presentaciones a Congresos

285

28,64

Notas y noticias

294

29,55

Resúmenes y reseñas

120

12,06

TOTAL

995

100

Las publicaciones aparecen de forma interrumpida tanto las de consumo de información como la producción original. en la evolución cronológica del conjunto del material (fig. 11) se diferencian cuatro periodos. entre 1922 y 1944 solo se han recuperado 6 publicaciones en 5 años (4 artículos y 2 notas y noticias), con un promedio anual de 1,2 ± 0,4, todas ellas procedentes de la revista Archivos de Enfermedades del Corazón y de los Vasos (1922-1968). tras un vacío de 3 años, y coincidiendo con el periodo de publicación de la revista Acta Fisioterápica Ibé-

Figura 10: distribución de las referencias recuperadas, por tipo documental y revista.

Tabla 2 Distribución de los diferentes tipos de documentos por revista Revista Española de Cardiología

Producción original

Archivos de Enfermedades del corazón y de los vasos

Rehabilitación

Revista Española de Cardiología.

Suplementos

Acta Fisioterápica Ibérica

TOTAL

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Artículos

228

31,36

10

7,463

27

26,47

29

100

2

66,67

296

29,75

Resúmenes de presentaciones a Congresos

255

35,08

8

5,97

22

21,57

0

0

0

0

285

28,64

160

22,01

83

61,94

50

49,02

0

0

1

33,33

294

29,55

84

11,55

33

24,63

3

2,941

0

0

0

0

120

12,06

727

100

134

100

102

100

29

100

3

100

995

100

Consumo información Notas y noticias Resúmenes y reseñas TOTAL

MH 9

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

Figura 11: distribución cronológica y por revista del conjunto de referencias.

rica y el inicio de la publicación de la Revista Española de Cardiología, se observa un incremento progresivo del número de publicaciones hasta 1960, seguido de un descenso y una posterior recuperación hasta 1964. el 77% de ellas pertenece al consumo de información ya que en este periodo se recuperan 83 notas y noticias y 68 resúmenes y reseñas. Los años 1957 y 1964 son los más productivos, con 23 y 25 referencias respectivamente. el total de trabajos recogidos en este periodo es de 196, con una media anual de 10,8 ± 7,4. a partir de 1965 se observa un declive súbito del número de referencias (tanto en la producción original como en el consumo de información), recogiéndose tan solo 66 publicaciones hasta 1981. el promedio anual es de 4,4 ± 2,2 referencias, teniendo en cuenta que en los años 1966 y 1968 no se ha recuperado ninguna en las fuentes analizadas, y que el año de mayor producción es 1977 con 10 trabajos (4 artículos y 6 notas y noticias). en este periodo finaliza la edición de la revista Archivos de Enfermedades del Corazón y de los Vasos, pero comienza la de Rehabilitación.

Finalmente, desde 1982 a 2007, con las referencias procedentes de la Revista Española de Cardiología y de la Revista Española de Cardiología.

Suplementos, así como de Rehabilitación, el número de publicaciones

10 MH

Tabla 3 Periodo y frecuencia de publicación de las referencias Nº referencias

Nº años

Periodo

Media anual*

Total recuperado

995

64

1923-2007

15,5 ± 14,7

Producción original

581

59

1929-2007

9,8 ± 10,8

Consumo de información

414

57

1923-2007

7,2 ± 6,9

* Años con publicaciones

vuelve a crecer de forma progresiva, alcanzándose el máximo con 58 trabajos en 2007. en total, se han recuperado 727 referencias, lo que representa una media anual de 27,9 ± 14,6 publicaciones. este aumento se debe principalmente a la producción original (68% del total del periodo) que comprende 228 artículos y 272 resúmenes de presentaciones a congresos.

La identificación de la filiación institucional de los autores nos ha permitido conocer la procedencia geográfica de las publicaciones. La

mayor parte de las referencias con identificación institucional son artículos originales y resúmenes de presentaciones a congresos (528 referencias de las 575 totales) porque esta información no constaba en las notas y noticias. como cabía esperar, se observa un predominio de las instituciones españolas, 184 instituciones diferentes. La comunidad de Madrid, además de ser la más productiva, es la única que genera las notas y noticias que reflejan el consumo de información.

Tabla 4 Identificación institucional de las referencias N

Identificación institucional

Sin procedencia

Origen geográfico autor

Total recuperado

995

575

402

18

Producción original

581

528

35

17

Consumo de información*

414

47

367

1

* Instituciones de los autores de resúmenes y reseñas

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

Tabla 5 Distribución por décadas de las referencias por lugar de origen de las instituciones Origen de las instituciones

Referencias

Centro y Sudamérica Norteamérica

Oriente Medio

Total con institución

Total sin datos institución

Total

% con institución

0

0

1

2

3

33,33

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

0

0

25

25

0

10

1

1

0

0

12

115

127

9,45

14

2

1

0

0

17

49

66

25,76

1971-1980

18

0

2

0

0

20

24

44

45,45

1981-1990

111

13

0

1

1

126

45

171

73,68

1991-2000

309

4

2

3

0

318

95

413

77

2001-2007

380

16

7

7

0

410

64

474

86,5

Total

842

37

13

11

1

904

420

1324

68,28

España

Europa

1921-1930

0

1

0

1931-1940

0

0

1941-1950

0

1951-1960 1961-1970

Tabla 6 Distribución por décadas de las referencias según su tipo documental y por lugar de origen de las instituciones Origen de las instituciones España

Centro y Sudamérica

Europa

Norteamérica

Referencias Oriente Medio

Total con institución

Total sin datos institución

% con institución

Total

P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** P.O.* C.I.** 1921-1930

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

2

1

2

100

0

1931-1940

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

1

0

0

0

1941-1950

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

5

20

5

20

0

0

1951-1960

10

0

1

0

1

0

0

0

0

0

12

0

14

101

26

101

46,15

0

1961-1970

14

0

2

0

1

0

0

0

0

0

17

0

11

38

28

38

60,71

0

1971-1980

18

0

0

0

2

0

0

0

0

0

20

0

3

21

23

21

86,96

0

1981-1990

111

0

13

0

0

0

1

0

1

0

126

0

4

41

130

41

96,92

0

1991-2000

289

20

4

0

2

0

3

0

0

0

298

20

13

82

311

102

95,82 19,61

2001-2007

353

27

16

0

7

0

7

0

0

0

383

27

3

61

386

88

99,22 30,68

Total

795

47

37

0

13

0

11

0

1

0

857

47

54

366

911

413

94,07 11,33

* P.O.: Producción original ** C.I.: Consumo de información

Respecto a las referencias de origen internacional (artículos y resúmenes a congresos), la mayoría de las instituciones extranjeras son europeas (28 instituciones, principalmente de italia y Francia), habiéndose encontrado una sola publicación, original, de un centro situado en oriente Medio (israel). cronológicamente, desde la década de 1950 las referencias europeas y las de centro y Sudamérica crecen de forma paulatina, mientras que las de origen norteamericano no se incorporan hasta los años 80.

Los temas abordados en las publicaciones nos muestran los focos de interés de los profesionales sani-

tarios que se han ocupado del manejo conservador de la cardiopatía isquémica, tanto en el plano científico como en el aplicado, y su cambio en el tiempo. Las publicaciones se han catalogado según los elementos y métodos terapéuticos sobre los que versara el trabajo, distinguiendo entre farmacoterapia, terapéutica física y psicoterapia. (fig. 12) de forma general destaca la “farmacoterapia” en todos los niveles documentales (76,8% en el conjunto de referencias; 75,3% en la producción original y 80,1% en el consumo de información). es el tema prevalente en las revistas especializadas en cardio-

logía, lo que puede estar influenciado por el hecho de que son los cardiólogos quienes se ocupan principalmente de los pacientes isquémicos.

Sin embargo, cuando la especialidad de la publicación es la Rehabilitación, la materia dominante es la “terapéutica física", que es parte de su campo de conocimiento a diferencia de la cardiología. en las dos especialidades, la “psicoterapia” es la que se recoge en menor número de trabajos. desde el punto de vista cronológico, la “terapéutica física” aparece en primer lugar en 1927, pues inicialmente los programas de prevención y rehabilitación cardíaca se

MH 11

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

Tabla 7 Distribución de las referencias de las instituciones españolas, por áreas geográficas Total recuperado Área geográfica

Referencias

Producción original

Instituciones

Referencias

Consumo de información

Instituciones

Referencias

Instituciones

N

%

N

%

N

%

N

%

N

Comunidad de Madrid

279

33,1

34

232

29,18

33

47

100

3

Cataluña

160

19

35

160

20,13

35

--

--

--

Comunidad Valenciana

105

12,47

20

105

13,21

20

--

--

--

Andalucía

66

7,84

22

66

8,30

22

--

--

--

País Vasco

43

5,11

9

43

5,41

9

--

--

--

Castilla y León

38

4,51

9

38

4,78

9

--

--

--

Aragón

30

3,56

7

30

3,77

7

--

--

--

Cantabria

23

2,73

4

23

2,89

4

--

--

--

Galicia

21

2,49

12

21

2,64

12

--

--

--

Canarias

18

2,14

7

18

2,26

7

--

--

--

Comunidad Foral de Navarra

17

2,02

3

17

2,14

3

--

--

--

Principado de Asturias

12

1,43

9

12

1,51

9

--

--

--

Región de Murcia

10

1,19

3

10

1,26

3

--

--

--

Castilla La Mancha

9

1,07

6

9

1,13

6

--

--

--

Islas Baleares

7

0,83

2

7

0,88

2

--

--

--

Extremadura

4

0,48

2

4

0,50

2

--

--

--

842

100

184

795

100

183

47

100

3

TOTAL

Tabla 8 Distribución de las referencias de las instituciones internacionales por áreas geográficas Referencias

Área geográfica EUROPA

N

Instituciones %

37

N 28

Italia

10

27,03

9

Francia

9

24,32

5

Alemania

7

18,92

6

UK

5

13,51

2

Suecia

3

8,11

3

Holanda

1

2,70

1

Portugal

1

2,70

1

Suiza

1

2,70

1

CENTRO Y SUDAMÉRICA 13

10

Chile

5

38,46

4

Argentina

4

30,77

3

México

2

15,38

1

Perú

1

7,69

1

Uruguay

1

7,69

1

NORTE AMÉRICA

11

9

EE UU

7

63,64

6

Canadá

4

36,36

3

1

100

ORIENTE MEDIO Israel

12 MH

1

1 1

basaban en el ejercicio físico únicamente. al principio, se publicaba sobre ella de forma dispersa, pero, a partir de 1957, coincidiendo con las investigaciones que demuestran el beneficio del ejercicio físico en la enfermedad coronaria cardíaca, este tema crece de forma progresiva y lineal durante los siguientes 50 años, anticipándose el material de consumo de información al de producción original, en este crecimiento. desde 1934 la “farmacoterapia” se desarrolla gradualmente durante el resto del periodo estudiado, tanto en la totalidad del material, como en la producción original. en el consumo de información, su evolución se produce principalmente entre 1947 y 1967, ya que después, las pocas publicaciones se recogen de forma muy diseminada.

Finalmente, en 1958 aparecía la primera publicación sobre “psicoterapia”. en general, la producción sobre ella es ocasional hasta 2003, momento en el que comienza a crecer progresivamente, con motivo del aumento de trabajos originales.

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

puesto que el producto final de un trabajo es su difusión y publicar es una de las motivaciones más fuertes de los científicos, la productividad de los investigadores puede ser adecuadamente determinada mediante una descripción cuantitativa, sin por ello entender que el trabajo de un científico pueda ser enjuiciado únicamente por el volumen de su producción.

Figura 12: distribución porcentual del material recuperado por materias y por tipo documental.

un total de 1.563 autores diferentes firmaron 646 de los 995 trabajos, en su mayoría originales dado que las notas y noticias no incluyen la autoría expresa. el total de firmas es de más de tres mil, dado que algunos autores pueden haber firmado varios trabajos diferentes.

Si comparamos la incorporación de autores nuevos y la de autores ocasionales --aquellos que han publicado un solo trabajo en todo el periodo estudiado--, observamos que el valor promedio de estos últimos es superior. de hecho, el porcentaje de autores ocasionales en el conjunto de autores (índice de transitoriedad) alcanza valores próximos al 50% de media anual. observamos, por tanto, que en general, ni los cardiólogos ni los rehabilitadores españoles se han especializado en esta modalidad terapéutica. Resulta notable el cambio de tendencia hacia la especialización en los últimos quince años del periodo estudiado, pues disminuye el índice de transitoriedad en todos los grupos documentales analizados.

REC: Revista Española de Cardiología - AECV: Archivos de Enfermedades del Corazón y Vasos RHB: Rehabilitación - REC Supl.: Revista Española de Cardiología Suplementos

Figura 13: distribución de las materias por revista.

Figura 14: evolución cronológica de las referencias inventariadas sobre elementos y métodos terapéuticos.

el análisis bibliométrico de la literatura científica ha puesto de manifiesto que existe una desigual distribución de la productividad entre científicos, que queda matemáticamente formulada en la Ley de Lotka.

La distribución de la productividad de nuestros autores no se ajusta a la Ley de Lotka, ni en el conjunto del material, ni en la producción original (en concreto, en los artículos), lo que reflejaría una escasa institucionalización en este campo. pero aunque el número real de autores de mediana y alta productividad es inferior a su valor esperado, esto se podría considerar normal teniendo en cuenta que desde la formulación de esta ley (1926), la colaboración en las publicaciones científicas ha aumentado considerablemente y autores poco productivos tienen mayor posibilidad de participación. en cambio, en el

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

Tabla 9 Índice de firmas/trabajo de las referencias recuperadas y por tipo de publicación N

N con ident. autor

Firmas acum.

Nº autores

Total recuperado

995

646

3.172

1.563

Producción original

581

567

3.005

1.549

Consumo de información*

414

79

167

26

* Autorías procedentes de la firma de resúmenes y reseñas

Tabla 10 Crecimiento del número de firmas y del número de autores del conjunto de referencias y por tipo de publicación

Firmas/año*

Total Refer.

Producción original

57,6

55,6

8,3

9,2

9,1

0,55

11,3

11,4

14,1

23,7

23,9

0,6

Nº autores nuevos* Incremento porcentual* Autores ocasionales*

Consumo de información

Hospital Ramón y cajal de Madrid, donde constituyen una escuela sobre la Rehabilitación cardíaca en nuestro país. cabe destacar que el primero aporta el mayor número de artículos y de resúmenes de presentaciones a congresos sobre este tema, y que cuando lo combina con algún otro (48,5% de referencias), lo hace primordialmente con la prevención secundaria (43,7% de veces). dado que hemos analizado las publicaciones relacionadas con la terapéutica conservadora de los síndromes coronarios isquémicos, cabe comentar que el resto de autores máximos productores destacan por sus trabajos relacionados con el empleo de la farmacoterapia como prevención secundaria o terapéutica paliativa.

* Valores promedio para los años con publicaciones

LAS ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA EN ESPAÑA con los resultados de este estudio podemos ahora caracterizar las cuatro etapas del desarrollo de la Rehabilitación cardiaca en españa que nos ha permitido establecer.

Primera etapa (1923-1944).

El manejo teórico de la isquemia coronaria

Figura 15: evolución cronológica del índice de transitoriedad de los autores del conjunto de referencias, de la producción original y del consumo de información.

caso del consumo de información los valores observados quedan por encima de los teóricos.

Los autores que sobresalen por su mayor productividad en el total de publicaciones recogidas (≥ 25) figuran en la tabla 11.

J.a. de Velasco Rami, J.M. Maroto Montero y c. de pablo Zarzosa, se encuentran entre los máximos productores, aunque no encabezan la lista.

J.a. de Velasco Rami, del Servicio de cardiología, Sección de Rehabilita-

14 MH

ción del consorcio Hospital General universitario de Valencia (Valencia), y pionero de esta modalidad terapéutica en españa,14 es quien aporta la mayoría de artículos y de resúmenes de presentaciones congresos sobre prevención cardíaca, asociándolos con la terapéutica rehabilitadora, el 56,5% de veces, y con la farmacoterapia, el 43,4%. en lo referente a J.M. Maroto Montero y c. de pablo Zarzosa, ambos pertenecen al Servicio de cardiología del

Las primeras referencias que hemos encontrado en españa sobre el tema están relacionadas con la formación de los facultativos especialistas en cardiología. dos noticias publicadas en la revista Archivos de Enfermedades del Corazón y de los Vasos en 1923 y 1927 respectivamente, anuncian el programa de los cursos de ampliación de estudios de cardiología. entre sus contenidos se incluyen varios capítulos en los que se aborda la ‘higiene profiláctica’, los regímenes higiénico y dietético; la ‘higiene terapéutica’; la terapéutica farmacológica y la terapéutica física.15 durante los siguientes 20 años, la información circulante sobre el tema escasea en nuestro país. procede, principalmente, de dos conferencias pronunciadas por el dr. durán arrom, en ese momento editor de Archivos

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

Figura 16: distribución observada y teórica del número de autores del conjunto de referencias según la productividad (Ley de Lotka).

de Enfermedades del Corazón y de los Vasos (1934 y 1944).16 en ellas expone la terapéutica del sistema cardiovascular. La farmacoterapia de estas afecciones incluía el empleo de diuréticos mercuriales y glucósidos digitálicos para la congestión pulmonar. conforme a las investigaciones del momento sobre las complicaciones del infarto de miocardio (aneurismas ventriculares y ruptura cardíaca) y las observaciones clínicas, y a fin de aumentar la supervivencia, se añadían restricciones en los hábitos de vida de los pacientes: prescindir del tabaco, del deporte o esfuerzo violento, y se indicaba el reposo prolongado, un régimen alimenticio y la balneoterapia.

Segunda etapa (1947-1964).

Las investigaciones extranjeras: hacia un cambio de enfoque terapéutico

Figura 17: distribución observada y teórica del número de autores de la producción original según la productividad (Ley de Lotka).

Figura 18: distribución observada y teórica del número de autores del consumo de información según la productividad (Ley de Lotka).

durante las décadas de 1950 y 1960, los trabajos extranjeros reproducidos en las revistas estudiadas constituyen la principal fuente de conocimientos sobre el tratamiento conservador de las enfermedades coronarias isquémicas en nuestro país.

Hacia la mitad del siglo XX, el infarto de miocardio era la causa de muerte más frecuente en el mundo industrializado. en este contexto, a lo largo de la primera mitad del siglo XX, los esfuerzos terapéuticos estaban dirigidos a disminuir o eliminar los síntomas mediante farmacoterapia. de esta forma, son numerosas las noticias bibliográficas y las reseñas de carácter científico que hemos recuperado en las revistas especializadas en cardiología, que se ocupan del empleo de fármacos tales como anestésicos cutáneos, terapia hormonal y radioactiva, y vasodilatadores. en menor cantidad, los artículos originales también se encargan de estos temas de forma predominante. este enfoque terapéutico irá cambiando gradualmente a lo largo de estos años. por una parte, la hipótesis de la formación de un trombo como causa de la obstrucción coronaria y la consecuente propuesta del uso de los anticoagulantes como opción terapéutica, adquiría relevancia en este momento en la comunidad internacional. esta importancia tam-

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

bién queda reflejada entre las noticias y las reseñas cardiológicas.

Tabla 11 Distribución de las referencias de los autores máximos productores (Autor/ Periodo de publicación y décadas /Nº de referencias en su conjunto y por tipo documental) Produc. Orig. (n) Artíc. (n)

Res. Con.(n)

Cons. inf. (n) Resum. y reseñ.(n)

BOSCH GENOVER, X.

42 14

(1988-2006)

28

1981-1990

1

1991-2000

6

2

18

2001-2007

4

1

10

LÓPEZ-SENDÓN [HENTSCHEL], J. [L.]

36

36

(1978-2007) 1971-1980

3

1981-1990

2

1991-2000

4

13

2001-2007

5

9

MAROTO [MONTERO], J. M.

35 33

(1982-2007)

2

1981-1990

1

6

1991-2000

7

12

2001-2007

1

6

2

DE VELASCO [RAMI], J. [A.]

34 33

(1974-2007) 1971-1980

1

5

1981-1990

1

1991-2000

6

8

2001-2007

3

10

1

BERMEJO [GARCÍA], J.

31 9

(1994-2007) 1991-2000

Total (n)

5

22 3

2001-2007

1

22

AROS [BORAU], [L.] F.

30 30

(1981-2006) 1981-1990

1

2

1991-2000

6

5

2001-2007

9

7

ALFONSO MANTEROLA, F.

28 3

(1987-2007)

25

1981-1990

1

1991-2000

1

2001-2007

1

25

DE PABLO [ZARZOSA], C.

26 25

(1989-2007) 1981-1990

1 5

1991-2000

3

11

2001-2007

2

4

1

Sin embargo, el debate iniciado en los años 30 y 40 relacionado con el reposo prolongado y las complicaciones que se derivaban de él (trombosis venosa y embolismo pulmonar), no está tan claramente extendido en nuestro país. este cambio de rumbo, iniciado con el “tratamiento en sillón” (arm-chair treatment) de Levin y Lown en eeuu (1952), no se introducirá en españa hasta 1957. este tema se aborda en dos resúmenes de presentaciones a congresos de cardiología y, sobre todo, en las reseñas bibliográficas y las reproducciones de sumarios de revistas extranjeras, publicados en la revista Archivos de Enfermedades del Corazón y de los Vasos, de trabajos originales que proceden principalmente de estados unidos, inglaterra e italia. asociada a esta idea, también es motivo de preocupación a nivel internacional la vuelta al trabajo de los pacientes post-infartados, pues hasta ese momento, difícilmente retornaban a su actividad laboral habitual. en esta línea, sigue siendo la comunidad cardiológica española la que primero es consciente de ello, publicando desde 1957 reseñas y noticias bibliográficas importadas, fundamentalmente, de eeuu e inglaterra. en nuestro país, este tema también se debatió pero con menor intensidad. así, la invalidez del cardiópata es objeto de tres artículos originales. Benton17 concluye su trabajo de la siguiente forma: “los cardiópatas cuando son selectivamente empleados en la industria pueden rendir muy aceptablemente”. por otra parte, González Menéndez18 expone que “el cardiópata en un alto porcentaje de casos no es un inválido” y que es necesario que “utilizando los datos de la capacidad funcional que, para cada enfermo, comunica el dispensario, adaptar o reeeducar al enfermo para una labor”. asimismo Ballester Hoys,19 basándose en el cálculo de iriarte acerca del beneficio económico de la reincorporación laboral de estos pacientes (de 140 a 180 millones anuales de pesetas de la época), resume los fundamentos para la rehabilitación profesional de los cardíacos. paralelamente, en la Norteamérica de la década de 1950 se desarrollaron diversos estudios epidemiológicos con

16 MH

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

el fin de conocer las causas de las enfermedades cardiovasculares. entre ellos, el más conocido fue el llamado The heart disease epidemiology study, desarrollado por el instituto Nacional del corazón del Servicio de Salud pública de estados unidos en el pueblo de Framingham, Massachussets. a partir de estos trabajos se acuñó el término “factor de riesgo” en la práctica médica. este interés etiológico también tuvo su repercusión en nuestro país, principalmente entre los cardiólogos: las investigaciones que analizaban los hábitos alimenticios, el tabaquismo, el sedentarismo, el sobrepeso y el estrés emocional en relación con las enfermedades cardiovasculares, llegaban a los especialistas españoles a través de las dos revistas de cardiología analizadas. todos los avances terapéuticos de este periodo se reflejan también en las actividades organizadas por las sociedades científicas, sobretodo la cardiológica. esto lo hemos observado en dos noticias sobre la celebración del congreso de cardiología europeo y el asiático, publicadas en 1963. en ellas, uno de los temas abordados en el programa científico alude a “aspectos de la cardiología Moderna”: la rehabilitación y la prevención de las enfermedades cardiovasculares. todas estas ideas serán el núcleo sobre el que se asentará la Rehabilitación y prevención cardiovascular, tal como la entendemos hoy, de los pacientes coronarios isquémicos.

las nuevas tendencias terapéuticas desarrolladas en el extranjero también llegaban a nuestro país. en esta línea se publicaron trabajos científicos sobre la utilización de los glucósidos cardíacos20 y de los agonistas adrenérgicos,21 y a partir de los años 70, los realizados sobre los beta-bloqueantes.22 No obstante, como consecuencia de los estudios experimentales de los años 60 donde se evidenciaba el beneficio de la actividad física para el sistema cardiovascular y sus afecciones, la organización Mundial de la Salud recomendó en 1964 la inclusión de la rehabilitación de estos pacientes en la práctica clínica habitual.23 el interés de esta institución no se limitaba únicamente a la recuperación física. establecía que los problemas médicos y quirúrgicos no son los únicos que se deben resolver, sino que hay que contemplar aquellos de índole familiar, laboral, social, profesional, etc. con ello presente, la sección de Rehabilitación de la o.M.S., liderada por el cardiólogo belga Henri denolin (fig. 19), realizó en 1968 un estudio sobre el beneficio, en términos de morbilidad y mortalidad, de la rehabilitación multifactorial en los pacientes con infarto de miocardio, contando entre los centros colaboradores con el servicio de cardiología del Hospital provincial de Valencia. el profesor tormo alfonso (1921-2006), como jefe de Servicio de cardiología, y el doctor Velasco Rami como responsable en este servicio de la sección de Rehabilitación,

Figura 19: Henri denolin (1915-2005).

inauguraron en este hospital en 1977 el ‘centro de valoración funcional y rehabilitación del cardíaco’ (fig. 20). desde 1975 se va constituyendo el grupo de investigación que primero publica estudios clínicos sobre el efecto de la rehabilitación cardíaca en nuestro país y que estuvo encabezado por el dr. Velasco. La comunidad cardiológica, por tanto, comienza a contemplar esta opción en el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica, aunque, como señalaba Vega díaz en un editorial,24 “uno de los problemas que están latentes en la enseñanza y en el ejercicio de la medicina y, por ende, de nuestra especialidad, es el que hace referencia a la rehabilitación en general.”

Tercer periodo (1965 a 1981). El silencio documental que precede a la creación de las primeras unidades de Rehabilitación Cardíaca coincidiendo con la implantación de las principales unidades coronarias en los grandes centros hospitalarios españoles, este tercer periodo se caracteriza por una disminución de la publicación de trabajos sobre el tratamiento conservador de la cardiopatía isquémica. Solo se producen artículos originales, así como notas y noticias. entre los primeros, continuaron predominando los ensayos clínicos cardiológicos sobre el uso de los vasodilatadores y de los anticoagulantes. ahora, y a raíz del control de las arritmias post-infarto en las mencionadas unidades coronarias,

Figura 20: Noticia sobre la creación del centro de valoración funcional y rehabilitación del cardíaco, Rev. Esp. Cardiol., 1977, 30 (2), p. 221.

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

en lo que concierne a los especialistas en Rehabilitación, teniendo en cuenta su procedencia desde la traumatología y la neurología, así como las posibles complicaciones de tratar los pacientes cardíacos en estado crítico, se mostraron más reticentes a involucrarse en estas unidades terapéuticas. a pesar de ello, esta comunidad seguía consumiendo información científica de origen internacional, la cual muestra una tendencia a la inclusión de estos facultativos en el tratamiento de los pacientes coronarios. de modo que esta opción terapéutica no pasa totalmente inadvertida entre los médicos rehabilitadores españoles. en este sentido, hemos encontrado dos trabajos de carácter divulgativo publicados en Rehabilitación por Hernández conesa y cols.,25 y osés puché y toribio cocho26 en 1974; y un estudio de investigación clínica firmado por Sanz Mallofré27 y cols. en 1979. cabe señalar que, a diferencia de los cardiólogos, si igualmente se pretende analizar el beneficio de los programas de rehabilitación cardíaca, en esta especialidad los trabajos tienden a centrarse en la mejor forma de aplicación del entrenamiento físico.

Respecto a las notas y noticias, a nivel profesional y social hemos encontrado principalmente congresos y sesiones científicas de origen internacional, tanto en las revistas de cardiología como en las de rehabilitación. Solamente en las primeras se anunciaron acontecimientos dedica-

dos exclusivamente a la rehabilitación cardíaca, en 1967, 1976 y 1981.28 a nivel nacional, la entonces Sociedad española de Rehabilitación dedicó una parte de sus iV Jornadas anuales a la “Rehabilitación del enfermo coronario” en 1973,29 mientras que en la comunidad cardiológica se celebraron dos sesiones científicas sobre la prevención y rehabilitación de la cardiopatía isquémica en 1976 y 1977 (fig. 21),30 en las que participó en su organización el Hospital provincial de Valencia.

Cuarta etapa (1982 a 2007).

Asentamiento de la Rehabilitación Cardíaca en España a raíz del incremento exponencial del número de trabajos, principalmente originales, de procedencia nacional que hemos encontrado en este periodo, podemos afirmar que el principal desarrollo de la prevención y Rehabilitación cardiaca en españa se produce a partir de los años 80 del pasado siglo. Su evolución va pareja con la de los tratamientos específicos de reperfusión coronaria (fibrinólisis, angioplastia coronaria percutánea y by-pass aorto-coronario), que si bien comenzaron a experimentarse en los años 70, no se incluyeron sistemáticamente en práctica clínica hasta este momento, mejorando entonces las posibilidades de supervivencia de los pacientes coronarios isquémicos.

Los focos de interés que reflejan las materias de las publicaciones Los trabajos de investigación publicados en las revistas analizadas abordan todo el abanico de posibilidades terapéuticas que conocemos en el manejo conservador de la cardiopatía isquémica, aunque predomina la farmacoterapia, sobre todo a nivel cardiológico. en esta línea, el tratamiento sintomático mediante agentes farmacéuticos continúa centrándose en el empleo de los medicamentos de la etapa anterior. Resurgen en este periodo algunas sustancias empleadas en los años 60 (soluciones polarizantes)31 y aparecen ensayos clínicos de nuevos grupos de fármacos. en la españa de los 80, llega a alcanzar una importancia considerable los calcioantagonistas32 y en los años 90 y los años 2000, lo hacen los agentes antitrombóticos33 y los inhibidores de la encima conversora de la angiotensina ii.34 por otra parte, estos trabajos científicos pasan de centrarse en la utilización de un solo tipo de fármaco a, por una parte, comparar la efectividad de diferentes agentes farmacológicos de una misma familia (tabla 12); y por otra, analizar la combinación de distintas drogas, como es el caso de la asociación de los calcioantagonistas con los beta-bloqueantes.35 en esta línea, otro grupo de estudios versaban sobre el efecto de estos fármacos en la capacidad funcional del paciente, en lo que a ejercicio físico se refiere. asimismo, los trabajos sobre farmacoterapia comienzan a reflejar otras intervenciones específicas además de las dirigidas a mejorar la función cardíaca y la supervivencia en la fase subaguda del evento coronario. a finales de los 90, empiezan a publicarse los resultados de ensayos clínicos sobre el uso de los hipolipemiantes (estatinas)36 para el control de los niveles de colesterol en sangre y la terapia hormonal sustitutoria como efecto protector en la mujer menopáusica.37 en los 2000, el empleo del bupropión es el objetivo de un grupo de investigaciones que estudia la deshabituación tabáquica de los pacientes con cardiopatía isquémica.38

Figura 21: Noticia sobre una de las sesiones científicas de 1977 de la Sociedad española de cardiología, Rev. Esp. Cardiol., 1977, 30 (2), p. 220.

18 MH

todos estos avances terapéuticos darán pie a que el manejo farmaco-

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

Tabla 12 Agentes farmacológicos localizados en las referencias publicadas entre 1981 y 2007 Terapia cardiaca Glucósidos digitálicos

Digoxina

Antiarrítmicos

Mexiletine, propafenona, disopiramida, amiodarona

Estimulantes cardiacos (excl. glucósidos) Metaraminol Vasodilatadores

NTG, dinitrato de isosorbide, 5-mononitrato de isosorbida, molsidomina

Otros preparados cardíacos

Ivabradina, ranolazina,

Antihipertensivos Antiadrenérgicos de acción central

Reserpina, metildopa, clonidina

Antiadrenérgicos de acción periférica

Guanetidina, prazosina

Diuréticos Agentes ahorradores de potasio

Epleronona

Betabloqueantes No selectivos

Propanol, maleato de timolol

Selectivos

Bisoprolol, Atenolol, Bevantolol, Metoprolol

Agentes bloqueantes alfa y beta

Carvedilol

Bloqueantes del canal del calcio Bloqueantes selectivos con efectos principalmente vasculares

Nifedipina, isradipina, amlodipino, lacidipino, nisoldipina, nicardipina, AR-L 155 bs (imidazo-pyridine- dihidropirina)

Bloqueantes selectivos con efectos cardíacos directos

Diltiacem, verapamilo-gallopamil

No selectivos

Maleato de perhexilina

Agentes activos sobre el sistema renina-angiotensina IECA

Captopril, ramipril, enalapril, zofenopril

Agentes modificadores de los lípidos Estatinas

Pravastatina, atorvastatina, simvastatina

Fibratos

Clofibrato

Secuestradores de los ácidos biliares

Resinas

Ac. Nicotínico y derivados

Ácido nicotínico

Otros agentes reductores del Colesterol y triglicéridos

Probucol /succinobucol, ezetimiba, omacor (ácido omega 3)

Agentes antitrombóticos Grupo de la heparina

Heparina, enoxiparina, reviparina

Inhibidores de la agregación plaquetaria (excl. Heparina)

Aspirina Inhibidores de los receptores GP llb/lla plaquetarios (abciximab, eptifibatide, tirofibán, orbofibán), trifusal, tienopiridina (ticlopidina, clopidogrel) Dipiridamol, ditazol, sulfinpirazona

Enzimas

Rtpa (activador del plasminógeno tisular), tpa, Estreptoquinasa/estreptocinasa, Urocinasa APSAC - complejo anisolado de Sc y plasminógeno Saruplasa, Alteplasa, Anoteplasa

Inhibidores directos de trombina

Hirudina, hirulog

Otros agentes antitrombóticos

Fondaparinux

lógico amplíe su ángulo de visión en los síndromes coronarios isquémicos: aparece en este escenario la cardiología preventiva que, como señala del Río Ligorit,39 “ocupa un lugar fundamental en la medicina actual y acapara un gran número de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos con diferentes fármacos”. algunos ejemplos de dichos estudios, a nivel nacional, son el pReVeRSe (estudio epidemiológico de la prevención Secundaria en españa) y el RiGa desarrollados en los años 90, y el estudio ibérica del año 2000. cabe señalar que todos ellos han demostrado un deficiente cumplimiento de las medidas de prevención secundaria. en esta área temática tendrán una gran influencia los trabajos experimentales desarrollados fuera de españa. de hecho, el equipo editorial40 de la Revista Española de Cardiología, decide a partir de 1999, incluir artículos especiales donde se presenten los principales resultados de los ensayos clínicos presentados en las reuniones de la Sociedad europea de cardiología, el American College of Cardiology y la American Heart Association.

Respecto a la Rehabilitación cardíaca, la tendencia observada hasta este momento que canaliza la aplicación y el efecto beneficioso de esta terapia, continúa a lo largo de todo este periodo, pero con diferentes matices. inicialmente, los estudios de investigación se centran en los resultados obtenidos en la población española,41 pues hasta los años 80 la evidencia científica estaba basada bien en los resultados de investigaciones con poblaciones extranjeras (estadounidenses o norte europeas), bien en trabajos multicéntricos internacionales, en los cuales existían muchas diferencias en cuanto a la metodología de intervención de estos programas. a lo largo de las décadas de 1990 y de 2000, las publicaciones recuperadas versan sobre la aplicación de la rehabilitación cardíaca en grupos poblacionales concretos. principalmente, hemos encontrado un número considerable de trabajos que estudian las diferencias terapéuticas observadas tanto en la población de edad avanzada (mayores de 65 años),42 como en las mujeres.43 La aplicación de estas medidas en diferentes cuadros

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Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

Tabla 12 (cont.)

Agentes farmacológicos localizados en las referencias publicadas entre 1981 y 2007 Drogas usadas en la dependencia a nicotina Terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión Preparados hormonales Hormonas sexuales

Estrógenos, progesterona,

Soluciones polarizantes GIK Otros productos para el metabolismo

otras cuestiones que se abordan, aunque no de manera muy extensa, analizan cómo las medidas terapéuticas utilizadas en estos programas pueden maximizar su efecto.47 en esta línea, la inclusión de actividades de educación sanitaria, así como la comparación entre las distintas formas de entrenamiento físico, la intensidad del ejercicio físico, la conveniencia de sesiones de entrenamiento supervisado versus domiciliario y la adherencia a los programas, son parte de los temas que se plantean en estos trabajos.

L-arginina

Los protagonistas: autores e instituciones

Vitamina Niacina (vitamina B3)

clínicos es objeto de un número menos cuantioso de publicaciones. así, las referencias recopiladas se ocupan de la rehabilitación en casos de isquemia coronaria de medio y alto riesgo (por ejemplo el infarto anterior extenso), en el de pacientes con isquemia residual, en el de pacientes con diabetes o síndrome me-

tabólico,44 o en los casos de bajo riesgo, pero en coordinación con la atención primaria.45 asimismo, al final de este periodo hemos localizado algunos estudios sobre la morbimortalidad a largo plazo en los pacientes que han participado en los programas de rehabilitación cardíaca implantados en los años 70 y 80.46

Figura 22: programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca.

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en cuanto a la procedencia de las publicaciones originales sobre Rehabilitación cardíaca, en el periodo que estamos estudiando (1982-2007), la fuente más contributiva es la Revista Española de Cardiología. por tanto, la comunidad cardiológica española presenta mayor implicación en esta modalidad terapéutica. Varios de los resultados de nuestra investigación son muestra de ello. entre los trabajos originales sobre esta materia, sobresale por cantidad de publicaciones un grupo de cardiólogos que comparten su centro de trabajo, el Servicio de cardiología del Hospital Ramón y cajal de Madrid. con José Mª Maroto Montero a la cabeza, en este equipo de investigación se integran intensamente Rosario artiago Ramírez, carmen de pablo Zarzosa y Mª dolores Morales durán. Sus trabajos a lo largo de esta etapa lo consolidarán como grupo de referencia en nuestro país. por otra parte, la Revista Española de Cardiología publicó dos números monográficos sobre prevención y Rehabilitación cardíaca. el primero, el suplemento iii del volumen 38, editado en 1985, se dedica extensamente al tratamiento psicosocial del paciente coronario, lo que fue una revolución en la rehabilitación de estos enfermos. La asociación de los problemas socio-económicos, de las alteraciones conductuales y de los patrones de personalidad (el tipo a, concretamente) con las enfermedades cardiovasculares, así como el estilo de vida y las intervenciones para modificarlos, son las principales cuestiones que se abordan en este número

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

que trabaja para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes”. prueba de ello son las noticias sobre sus reuniones y jornadas de trabajo celebradas anualmente desde 1997.

extraordinario. en él participaron investigadores de la talla de M.J. Halhuber y de J. Siegrist del Klinik Höhencied, universität of Marburg (Bernried, alemania); J.J. Kellerman del chain Sheba Medical center-cardiac Rehabilitation institute (tel Hashomer, israel) y R.H. Rosenman del Stanford Research institute international (Menlo park, california, ee.uu.).

La segunda monografía, del año 1995 (fig. 23), está exclusivamente dedicada a la prevención y Rehabilitación cardíaca y es fruto del grupo de trabajo de Rehabilitación cardíaca de la Sociedad española de cardiología.48 el monográfico estuvo coordinado por los cardiólogos J.a. Velasco Rami y J.M. Maroto Montero y en él participaron otros miembros de la sección de cardiología preventiva y Rehabilitación cardíaca como V. tormo alfonso, J.R. Serra Grima, R. artiago Ramírez, c. de pablo Zarzosa y M.d. Morales durán. entre 1995 y 2000, la Revista española de cardiología publica las guías de actuación clínica en los casos de cardiopatía isquémica. entre ellas, y en lo que a la prevención y Rehabilitación cardíaca se refiere, en 1995 encontramos las recomendaciones del grupo de trabajo de la Sociedad europea de cardiología, la Sociedad europea de aterosclerosis y la Sociedad europea de Hipertensión.49 Y en el año 2000, las guías de práctica clínica de la Sociedad española de cardiología para la prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca.50 coordinadas, una vez más, por Velasco Rami. en un nivel social y profesional, la cardiología también destaca sobre la rehabilitación en lo que se refiere al mayor número de actividades relacionadas con la Rehabilitación cardíaca. Las noticias sobre congresos, en su mayoría internacionales,51 son numerosas y frecuentes en la Revista Española de Cardiología. igualmente, desde 1987, la sección de cardiología preventiva y Rehabilitación de la Sociedad española de cardiología, celebra anualmente una reunión nacional. esta sociedad participa desde 1996 en el grupo de trabajo de prevención y rehabilitación de la Sociedad europea de cardiología. Los cursos de formación especializados en este tema son constantes desde

El problema común

Figura 23: portada del Monográfico sobre prevención y Rehabilitación cardíaca de la Revista Española de Cardiología, 1995.

1999, y a partir de 2007, la Sociedad española de cardiología entrega un premio a la mejor investigación sobre prevención y Rehabilitación cardíaca.

Respecto a los especialistas en Rehabilitación, este tema también ha recibido su atención, aunque no con la misma intensidad que en el caso de los cardiólogos. en los años 80 se publicó una serie no muy cuantiosa de artículos sobre la rehabilitación del cardiópata en la revista Rehabilitación. a partir de 2001, los trabajos originales de este colectivo muestran un crecimiento progresivo que culminaba en 2006 con la edición de un número monográfico sobre Rehabilitación cardíaca. además, llama poderosamente la atención que entre los artículos y los resúmenes de presentaciones a congresos de Rehabilitación se cuenten trabajos firmados exclusivamente por cardiólogos,52 mientras que en sentido inverso no se produce este fenómeno. tal vez, como señala Salinas Sánchez,53 “el campo de la investigación en Rehabilitación y Medicina Física ha sido y es una de las asignaturas pendientes de nuestra labor en españa.”

No obstante, a nivel profesional, en 1995 se crea desde la Sociedad española de Rehabilitación y Medicina Física, la sociedad filial de Rehabilitación cardio-respiratoria (SoRecaR), que se define como una “sociedad científica joven y dinámica

a pesar de su diferente perspectiva y contribución a la implantación de la Rehabilitación cardiaca, en ambos grupos de especialistas existe un debate común de orden profesional: la escasa implantación de las unidades de prevención y Rehabilitación cardíaca en nuestro país y el bajo número de pacientes que se beneficia de ellos. desde los años 90, la Sección de prevención y Rehabilitación cardíaca de la Sociedad española de cardiología y, posteriormente, a partir de 2004, la filial de rehabilitación SoRecaR, se han esforzado por descubrir cuáles son esos motivos. en este sentido, junto a editoriales escritos por cardiólogos y por rehabilitadores implicados profundamente en esta modalidad terapéutica, ambas instituciones han impulsado estudios para analizar la situación de la rehabilitación cardíaca en españa.54 Los resultados de sus esfuerzos son coincidentes en lo que respecta a las barreras para la existencia de mayor número de unidades. estas dificultades se resumen en: − La prevención secundaria y la rehabilitación, como señala la o.M.S. parcelas complementarias, en nuestro país han evolucionado de forma independiente, sin ninguna conexión entre ellas, lo que ha producido pocos beneficios para el enfermo y un mayor gasto sanitario. − Los cardiólogos españoles encuentran poco atractiva la prevención secundaria, y en su formación profesional carecen de conocimientos sobre rehabilitación. − Los médicos rehabilitadores han estado poco implicados en estos programas, por lo que es necesario una mayor colaboración entre ambos grupos de especialistas. − La organización de los hospitales, sobre todo los públicos, tiende a potenciar las técnicas interven-

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cionistas relegando los aspectos de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca a un segundo plano. − La falta de apoyo por parte de la administración, que no quiere dedicar parte de sus presupuestos a nuevas prestaciones. − La carencia de información y el escepticismo por parte de los pacientes.

tras todo lo expuesto, consideramos que la confluencia de ambas especialidades podría hacer cambiar la dirección del camino que tome la Rehabilitación cardíaca en españa a partir de ahora. La colaboración de ambos grupos profesionales ha sido decisiva para que se expandiera esta subespecialidad terapéutica en nuestro país y se iniciara su institucionalización. No obstante, dada la debilidad en el

proceso de desarrollo de la Rehabilitación médica, este tipo de intervención continúa estando en manos de los cardiólogos cuando la rehabilitación no forma parte de su labor profesional. de manera que, la seguridad del porvenir de esta disciplina requiere, por una parte, un cambio de mentalidad de los cardiólogos y, por otra, abrirse a una mayor participación de los especialistas en Rehabilitación.

Notas: (*) Filiación institucional de la autora: departamento de Fisioterapia, universidad de Valencia.

1). oMS. comité de expertos. Rehabilitación después de las enfermedades cardiovasculares, con especial atención a los países en desarrollo. Ginebra, 1993:6-10; LeoN, a.S.; FRaNKLiN, B.a.; coSta, F.; BaLadY, G.J.; BeRRa, K.a.; SteWaRd, K.J. et al., cardiac Rehabilitation and Secondary prevention of coronary heart disease: an american Heart association scientific statement from the council on clinical cardiology (Subcommittee on exercise, cardiac Rehabilitation and prevention) and the council of Nutrition, physical activity and Metabolism (Subcommittee on physical activity), in collaboration with the american association of cardiovascular and pulmonary Rehabilitation.

Circulation, 2005, 111, 369-376.

2). GRiMa-SeRRaNo, a.; GaRcÍa-poRReRo, e.; LueNGo-FeRNÁNdeZ, e.; LeÓN LatRe, M., cardiología preventiva y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol, 2011, 64 (Supl. 1), 66-72.

3). VeLaSco RaMi, J.a.; MaRoto MoNteRo, J.M., Rehabilitación cardíaca. evolución histórica y situación actual. Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl 1), 1-7; eSpiNoSa caLiaNi, S.; BRaVo NaVaS, J.c.; GÓMeZ-doBLaS, J.J.; coLLaNteS RiVeRa, R.; GoNZÁLeZ JiMÉNeZ, B.; MaRtÍNeZ Lao, M.; de teReSa GaLVÁN, e., Rehabilitación cardíaca postinfarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinación entre cardiología y atención primaria, Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (1), 53-59; pLeGueZueLoS e.; MiRaNda, G.; GÓMeZ a.; capeLLaS, L., Rehabilitación cardíaca en españa. encuesta SoRecaR, Rehabilitación, 2010, 44 (1), 2-7.

4). VeLaSco RaMi, J.a.; MaRoto MoNteRo, J.M., Rehabilitación cardíaca. evolución histórica y situación actual. Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl 1), 1-7.

5). pLeGueZueLoS e.; MiRaNda, G.; GÓMeZ a.; capeLLaS, L., Rehabilitación cardíaca en españa. encuesta SoRecaR, Rehabilitación, 2010, 44 (1), 2-7.

6). HeBeRdeN, W., Commentaries on the History and Cure of diseases, Londres, payne t ed., 1802.

7). paRRY, c, H., An Inquiry into the Symptoms and Causes of Syncope Anginosa Commonly Called Angina Pectoris. London, england, caldwell and davis, 1799.

8). oeRteL, o., In Ziemmen´s Handbuch der Speziellen Pathologie und Therapie, Leipzig, 1885.

9). ViLa Y BaRBeRÁ, R., Kinesiterapia Cardíaca, Facultad de Medicina, universidad central (Madrid), tesis doctoral, 1910.

10). BaLKe, B., Historical View points: exercise and health, J Cardiopulmonary Rehabil, 1990, 10, 447-454.

11). pieRacH, c.a.; WaNGeNSteeN, S.d.; BuRcHeLL, H.B., Spa therapy for Heart disease Bad Nauheim (circa 1900), American Journal of Cardiology, 1993, 72, 336-342.

12). ViLa Y BaRBeRÁ, R., Kinesiterapia Cardíaca, Facultad de Medicina, universidad central (Madrid), tesis doctoral, 1910, 6.

13). LoZaNo GuadaLaJaRa, J.V., Análisis Bibliométrico de la producción científica en la revista “Rehabilitación” (1967-1995). Facultad de Medicina de Murcia. tesis doctoral. 1997; RuiZ RoS, V., Orígenes y desarrollo de la Cardiología en España a través de las publicaciones originales de las primeras revistas especializadas (1922-2000), Facultad de Medicina y odontología de Valencia. tesis doctoral, 2007.

14). MatHeS, p., the history of cardiac rehabilitation in europe, europrevent

22 MH

2007. http://www.escardio.org/congresses/europrevent2007/Documents/ EuroPrevent07-2104-CardiacRehab-Mathes.pdf 15). [terapéutica fundamental cardiopática. Higiene profiláctica. Régimen higiénico. Régimen dietético. en: cursos trimestrales de ampliación de estudios de cardiología a desarrollar bajo el adjunto al programa. cuestión 24], Arch Enferm Coraz Vasos, 1923, 2, 57-61. [tratamiento en cardiología. profilaxis y terapéutica higiénica en las afecciones cardíacas. terapéutica profiláctica. curva de peso. profesión. ejercicios corporales. clima. electroterapia. Hidroterapia. Regla de vida del cardiópata. Régimen del cardiópata. Régimen del vagotónico, simpaticotónico y artrítico. Legumbres. Frutas. Regímenes que deben seguirse para coadyuvar al tratamiento de los enfermos arterioesclerosos. en: programa del curso de ampliación de estudios en cardiología. Lección iX], Arch Enferm Coraz Vasos, 1927, 4,71-78.

16). duRaN aRRoM, d., terapéutica en las enfermedades de las coronarias, Arch Enferm Coraz Vasos, 1934, 17, 21-28; duRaN aRRoM, d., La exploratoria y algunas deducciones para la terapéutica del sistema cardiovascular, Arch Enferm Coraz Vasos, 1944, 24, 2-14.

17). BeNtoN, J.G., Valoración de la capacidad laboral del paciente cardiaco, Arch Enferm Coraz Vasos, 1960, 63 (3-4), 57-61.

18). GoNZÁLeZ MeNÉNdeZ, e., La rehabilitación en los cardiópatas, Acta Fisioter Iber, 1960, 5 (2), 72-75.

19). BaLLeSteR HoYS, a., La rehabilitación funcional y profesional de los cardíacos, Acta Fisioter Iber, 1961, 6 (4), 13-37.

20). FRitZ, e., estudios sobre el tratamiento del infarto de miocardio con infusiones de glucosa-insulina, Arch Enferm Coraz Vasos, 1965, 68 (5), 394-406; BotaS GaRcÍa-BaRBÓN, V.; LLaVoNa FiGaRedo, J.; ÁLVaReZ dÍaZ, M.; SuÁReZ, L.; JaLÓN, R., experiencia en el tratamiento del infarto de miocardio con solución repolarizante., Rev Esp Cardiol, 1967,20 (3), 355-357.

21). MoLL, a.; petZeL, H., investigaciones experimentales y clínicas con una nueva substancia activa sobre el miocardio y las coronarias, Arch Enferm Coraz Vasos, 1967, 70 (5), 291-303; VeLaSco RaMi, J.a.; toRMo aLFoNSo, V.; Roda NicoLÁS, J.; SeRRa SiSteR, e., acción inmediata de la oxifedrina valorada por la prueba de esfuerzo en enfermos coronarios, Rev Esp Cardiol, 1977, 30 (1), 17-21.

22). de La HoZ FaBRa, J.; pÉReZ caSaR, F.; caRRiLLo KaBaNa, J., experiencia clínica del preparado LB-46 en algunos trastornos del ritmo y cardiopatía isquémica., Rev Esp Cardiol, 1970, 23 (1), 76-99.; ReYeS, a.J.; iSaSi, e.J., efectos del propanolol sobre la contractilidad miocárdica y sobre la repolarización ventricular en pacientes con alteraciones electrocardiográficas de tipo isquémico y sin insuficiencia cardíaca detectable por el índice de Valsalva., Rev Esp Cardiol, 1971, 24 (4), 429-435; SÁcHeZ caScoS, a., experiencia clínica con un nuevo betabloqueante adrenérgico (ici 50.172) en enfermos coronarios., Rev Esp Cardiol, 1971, 24 (2), 215-220; RodRÍGueZ ÁLVaReZ, J.; VÁZQueZ GuZMÁN, d.; BeNot MoReNo, e., Nuestra experiencia con un nuevo bloqueante beta-adrenérgico (practolol) en el síndrome anginoso., Rev Esp Cardiol, 1973, 26 (5), 383-388; SÁcHeZ caScoS, a.; GauSi GeNe, c.; RicHaRt MaRtÍNeZ, J.a.; de RaBaGo GoNZÁLeZ, p.; BRoS caiMaRi, R.; GaRcÍa GaLLeGo, F., ensayo clínico del nuevo betabloqueante atenolol., Rev Esp Cardiol, 1977, 30 (5), 545-548.

23). WoRLd HeaLtH oRGaNiZatioN, Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Technical Report Series 270. Report of WHO Expert Committee. Ginebra ,World Health organization, 1964.

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El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

24). VeGa dÍaZ, F., La Rehabilitación y la ergonomía en las enfermedades cardiovasculares, Rev Esp Cardiol, 1973, 26 (2), 71-74.

25). HeRNÁNdeZ coNeSa, S.; RuipeReZ aBiZaNda, a.; BiXQueRt MoNtaGud, V., Rehabilitación del enfermo coronario, Rehabilitación, 1974, 8 (1), 43-52.

26). oSÉS pucHÉ, J.J.; toRiBio cocHo, J., Rehabilitación cardiaca, Rehabilitación, 1974, 8 (1), 39-42.

27). SaNZ MaLLoFRÉ, p.; RoMeRo taRÍN, e.; FLÓReZ LoZaNo, J.a., Rehabilitación en la fase aguda del paciente con infarto de miocardio, Rehabilitación, 1979, 13 (3), 337-346.

28). iii Seminario internacional de Rehabilitación. Brighton (uK), 30 junio – 06 julio de 1968, Rev Esp Cardiol, 1967, 20 (4), 601; primer congreso internacional de Rehabilitación cardíaca: cuidado extenso del paciente cardiaco.

Hamburgo (alemania),12-14 de septiembre de 1977, Rev Esp Cardiol, 1976, 29 (6), 596; ii congreso Mundial sobre Rehabilitación cardiaca. Jerusalén (israel), 30 noviembre-3 diciembre de 1981, Rev Esp Cardiol, 1981, 34 (1), 90.

29). Rehabilitación en las afecciones cardiorrespiratorias. Rehabilitación del enfermo coronario. en: iV Jornadas de la Sociedad española de Rehabilitación. programa científico. tema ii por los dres. S. Hernández conesa y J. Ruipérez (Murcia), Rehabilitación, 1973, 7 (1), 141-142.

30). dos días de epidemiología, prevención y rehabilitación de la cardiopatía isquémica. Barcelona, 26 y 27 de noviembre de 1976, Rev Esp Cardiol, 1976, 29 (5), 476; centro de valoración funcional y rehabilitación del cardiaco, Rev Esp Cardiol, 1977, 30 (2), 222.

31). aLeGRÍa eZQueRRa, e.; MaceiRa GoNZÁLeZ, a., La terapia con glucosa-insulina-potasio reduce las complicaciones en la fase aguda del infarto de miocardio. argumentos a favor., Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (9), 720-726; aRoS, F.; LoMa-oSoRio, a., La terapia con glucosa-insulina-potasio reduce las complicaciones en la fase aguda del infarto de miocardio. argumentos en contra., Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (9), 727-731.

32). estos trabajos se pueden recuperar en: Rev Esp Cardiol, 1982, 35 (5 Supl. ii), ii53-ii60; Rev Esp Cardiol, 1984, 37 (Supl. 1), 9-15; Rev Esp Cardiol, 1984, 37 (6), 431-433; Rev Esp Cardiol, 1987, 40 (1), 44-50; Rev Esp Cardiol, 1989, 42 (8), 513-518; Rev Esp Cardiol, 1982, 35 (5 Supl. ii), ii61-ii64, ii83ii87, ii33-ii36, ii101-ii107; Rev Esp Cardiol, 1984, 37 (Supl. ii), 23; Rev Esp Cardiol, 1985, 38 (Supl. 2), 23, 25-26, 27-28; Rev Esp Cardiol, 1987, 40 (Supl. i), 32-33, 40, 98; Rev Esp Cardiol, 1988, 41 (Supl. 1), 45; Rev Esp Cardiol, 1989, 42 (Supl. 2), 31, 32-33.

33). estas publicaciones se pueden localizar en: Rev Esp Cardiol, 1990, 43 (5), 300-309; Rev Esp Cardiol,1991, 44 (2), 106-114; Rev Esp Cardiol, 1992, 45 (Supl.2), 9-20, 21-28, 84-90; Rev Esp Cardiol, 1993, 46 (4), 235-241, 242-245; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (10), 666-67; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (Supl.3), 3239; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (6), 99-406, 407-439; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (9), 581-588, 589-593; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (11), 788-792, 793-800; Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (3), 171-177, 178-191; Rev Esp Cardiol, 1999, 52 (10), 776-777; Rev Esp Cardiol, 1999, 52 (Supl. 1), 67-75, 76-89; Rev Esp Cardiol, 2000, 53 (3), 422-439; Rev Esp Cardiol, 2000, 53 (3), 53 (11), 1443-1452; Rev Esp Cardiol Supl., 2001, 1 (Supl. B), 14B-22B, 32B-36B, 37B-49B, 76B-83B; Rev Esp Cardiol, 2001, 54 (10), 1127-1134; Rev Esp Cardiol, 2002, 55 (4), 453-454; Rev Esp Cardiol, 2002, 55 (11), 1217-1218; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (2), 115-120; Rev Esp Cardiol Supl., 2003, 3 (Supl. a), 3a-7a, 15a-21a; Rev Esp Cardiol, 2004, 4 (Supl. d), 10d-19d; Rev Esp Cardiol Supl., 2004, 4 (Supl. e), 24e-34e; Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (10), 963-980; Rev Esp Cardiol, 2005, 58 (3), 235-237; Rev Esp Cardiol Supl., 2005, 5 (c), 40c-46c; Rev Esp Cardiol, 2006, 60 (Supl. 3), 31-36; Rev Esp Cardiol, 1990, 43 (Supl. 3), 37; Rev Esp Cardiol, 1991, 44 (Supl. 1), 32, 34-35; Rev Esp Cardiol, 1992, 45 (Supl. 1), 1516, 26-27, 27, 41; Rev Esp Cardiol, 1993, 46 (Supl. 1), 18, 46; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (Supl. 2), 1, 2, 57; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl. 6), 2, 19; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (Supl. 3), 42; Rev Esp Cardiol, 1997, 50 (Supl. 6), 52, 67; Rev Esp Cardiol, 1999, 52 (Supl. 4), 10, 34, 35, 36; Rev Esp Cardiol, 2001, 54 (Supl.

2), 115, 197; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (Supl. 2), 120; Rev Esp Cardiol, 2005, 58 (Supl. 1), 28, 147, 158; Rev Esp Cardiol, 2006, 59 (Supl. 2), 81, 83, 99, 100; Rev Esp Cardiol, 2007, 60 (Supl. 2), 60, 61.

34). estos trabajos se pueden localizar en: Rev Esp Cardiol, 1993, 46 (10), 642-647; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (11), 719-722, 723-728; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (5), 368; Rev Esp Cardiol Supl., 2001, 1 (a), 56a-71a; Rev Esp Cardiol Supl., 2003, 3 (Supl. B), 50B-56B; Rev Esp Cardiol Supl, 2004, 4 (Supl. e), 56e-64e; Rev Esp Cardiol Supl., 2004, 4 (Supl. F), 46F-56F; Rev Esp Cardiol, 1992, 45 (Supl. 1), 23-24, 42; Rev Esp Cardiol, 1993, 46 (Supl.1), 4; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (Supl. 3), 2, 34; Rev Esp Cardiol, 1999, 52 (Supl. 4), 35.

35). Localización de estas publicaciones: Rev Esp Cardiol, 1986, 39 (1), 1924, 25-30; Rev Esp Cardiol, 1987, 40 (4), 249-255; Rev Esp Cardiol, 1988, 41 (3), 168-174; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (7), 447-459; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (11), 741-745; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (1), 1-5; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (Supl. 1), 43-63; Rev Esp Cardiol, 2006, 59 (4), 313-320; Rev Esp Cardiol, 1982, 35 (3. Supl. i), i74; Rev Esp Cardiol, 1984, 37 (Supl. ii), 45-46; Rev Esp Cardiol, 1985, 38 (Supl. 2), 25; Rev Esp Cardiol, 1987, 40 (Supl. i), 93-94; Rev Esp Cardiol, 1988, 41 (Supl. 1), 47; Rev Esp Cardiol, 1992, 45 (Supl. 1), 27, 37; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (Supl. 2), 48, 51; Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (Supl.5), 29.

36). estos trabajos se pueden localizar en: Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (5), 341358; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl. 2), 11-13, 18-22; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl. 5), 31-38, 43-51, 52-56; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (5), 389; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (7), 483-485, 486-491; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (9), 669674; Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (12), 988-990; Rev Esp Cardiol, 2000, 53 (6), 773-775, 815-837; Rev Esp Cardiol Supl, 2003, 3 (Supl. c), 41c-48c, 49c59c; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (6), 631; Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (10), 916923; Rev Esp Cardiol, 2005, 58 (8), 934-940; Rev Esp Cardiol Supl., 2006, 6 (Supl d), 3d-19d, 62d-71d; Rev Esp Cardiol Supl., 2006, 6 (Supl. G), 24G35G, 46G-51G; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (Supl. 3), 59; Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (Supl. 5), 42; Rev Esp Cardiol, 2000, 53 (Supl. 2), 52-53, 58; Rev Esp Cardiol, 2001, 54 (Supl. 2), 76; Rev Esp Cardiol, 2002, 55 (Supl. 2), 103, 151-153; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (Supl. 2), 18, 77, 163; Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (Supl. 2), 54, 124; Rev Esp Cardiol, 2005, 58 (Supl. 1), 11; Rev Esp Cardiol, 59 (Supl. 2), 7, 82, 94, 138; Sec, Rev Esp Cardiol, 2007, 60 (Supl. 2), 137.

37). Localización de estas publicaciones: Rev Esp Cardiol, 2001, 54 (4), 499506; Rev Esp Cardiol, 2001, 54 (4), 491-498; Rev Esp Cardiol, 2006, 59 (10), 1058-1069.

38). estas publicaciones se pueden localizar en: Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (5), 436-437; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (5), 445-451; Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (Supl. 2), 71.

39). RÍo LiGoRit, a., cardiología preventiva y rehabilitación, Rev Esp Cardiol, 2006, 59 (Supl. 1), 50-54.

40). Los miembros del equipo editorial que a lo largo de estos años firman estos resúmenes son: J.p. ViLLacaStÍN, J.J. aLoNSo, X. BoScH, J. BeRMeJo, F. aLFoNSo y J. SeGoVia. 41). estos trabajos se pueden recuperar en: Rev Esp Cardiol, 1985, 38 (Supl. iii), 3-9; Rehabilitación, 1986, 20 (4), 283-286; Rehabilitación, 1986 20 (1), 27-30; Rev Esp Cardiol, 1982, 35 (3. Supl. i), i72-i73.

42). Localización de estos trabajos: Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (6), 586-593; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (Supl. 2), 89; Rehabilitación, 2004, 38 (Supl. 1), 119; Rehabilitación, 2007, 41 (Supl. 1), 89.

43). Localización de estas publicaciones: Rev Esp Cardiol, 1991, 44 (Supl. 1), 103; Rehabilitación, 2003, 37 (Supl. 1), 95; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (Supl.

2), 78; Rehabilitación, 2007, 41 (Supl. 1), 89-90; Rev Esp Cardiol, 2007, 60 (Supl. 2), 127.

44). estas publicaciones se pueden recuperar en: Rehabilitación, 1991, 25 (2), 85-90; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl. 4), 18-27; Rev Esp Cardiol, 2002, 55 (9), 975-986; Rev Esp Cardiol, 1991, 44 (Supl. 1), 103; Rev Esp Cardiol, 1994, 47 (Supl. 2), 10; Rev Esp Cardiol, 1996, 49 (Supl. 3), 92; Rev Esp Cardiol, 2006, 59 (Supl. 2), 49; Rehabilitación, 2004, 38 (Supl. 1), 126; Rehabilitación, 2005, 39 (Supl. 1), 128-129.

45). estos trabajos se pueden localizar en: Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (1), 5359; Rev Esp Cardiol, 1999, 52 (Supl. 4), 30.

46). Localización de estas publicaciones: Rehabilitación, 1986, 20 (1), 31-36; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl. 1), 85-89; Rev Esp Cardiol, 2005, 58 (10), 1181-1187; Rev Esp Cardiol, 1997, 50 (Supl. 6), 60; Rev Esp Cardiol, 1998, 51 (Supl. 5), 9; Rev Esp Cardiol, 2003, 56 (Supl. 2), 78; Rev Esp Cardiol, 2004, 57 (Supl. 2), 158.

47). estos trabajos se pueden recuperar en: Rev Esp Cardiol, 1993, 46 (9), 544-551; Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl. 1), 8-12, 79-84; Rev Esp Cardiol, 1982, 35 (3. Supl.i), i16-i17; Rev Esp Cardiol, 1985, 38 (Supl.2), 28; Rev Esp Cardiol, 1991, 44 (Supl.1), 118; Rev Esp Cardiol, 2007, 60 (Supl.2), 172.

48). Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (Supl 1).

49). de BacKeR, G.; GRaHaM, i.; pooLe-WiLSoN, p.; pYÖRÄLÄ, K.; SHepHeRd, J.; Wood, d.; ZaNcHetti, a., prevención de la enfermedad coronaria en la práctica clínica. Recomendaciones del Grupo de trabajo de la Sociedad europea de cardiología (eSc), Sociedad europea de aterosclerosis (eaS) y Sociedad europea de Hipertensión (eSH), Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (12), 773-780.

50). VeLaSco, J.a.; coSiN, J.; MaRoto, J.M.; MuÑiZ, J.; caSaSNoVaS, J.a.; pLaZa, i.; aBadaL, L.t., Guías de práctica clínica de la Sociedad española de cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca., Rev Esp Cardiol, 2000, 53 (8), 1095-1120.

51). 3rd World congress on cardiac Rehabilitation. caracas (Venezuela), 2026 octubre 1985, Rev Esp Cardiol, 1983, 36 (5), 454; Rev Esp Cardiol, 1984, 37 (1),79; Workshop on cardiovascular Rehabilitation (La crosse exercise programme). La crosse, Wisconsin (uSa),14-18 noviembre de 1983, Rev Esp Cardiol, 1983, 36 (5), 453; cardiac Rehabilitation Secondary prevention. Múnich (alemania), 1-3 noviembre 1984, Rev Esp Cardiol, 1984, 37, 79, 154, 384; First asian pacific Symposium on cardiac Rehabilitation. Manila (Filipinas), 21-23 febrero de 1986, Rev Esp Cardiol, 1986, 39 (1), 86; iV World congress on cardiac Rehabilitation. Broadbeach Queensland (australia), 23-27 octubre de 1988, Rev Esp Cardiol, 1986, 39,166; Rev Esp Cardiol, 1988, 41, 136,325; Second asian pacific Symposium on cardiac rehabilitation. Jerusalén (israel), 25-28 junio de 1989, Rev Esp Cardiol, 1988, 41,66, 325, 577; 6as Jornadas europeas de Fisioterapia Respiratoria y cardiovascular. Barcelona, 27-29 septiembre de 1990, Rev Esp Cardiol, 1989, 42 (8), 563; Vi congreso Mundial de Rehabilitación cardíaca. Buenos aires (argentina), 16-20 junio de 1996, Rev Esp Cardiol, 1995, 48 (12), 837; Rev Esp Cardiol, 1996, 49, 83, 156, 315, 392,

MH 23

M&H_3_2013_v5_Layout 2 16/09/13 12:50 Página 24

Mª Arántzazu Ruescas Nicolau

482; Working Group on cardiac Rehabilitation & exercise testing. Valencia, 11-12 mayo de 1996, Rev Esp Cardiol, 1996, 49, 315, 392; preventive cardiology conference and 3rd certificate course in cardiac Rehabilitation.

Hong-Kong (china), 14-18 noviembre de 1998, Rev Esp Cardiol, 1998, 51, s.p.; 6th asian pacific congress of cardiac Rehabilitation. Bangkok (tailandia), 20-22 febrero de 1999, Rev Esp Cardiol, 1999, 52 (2), s.p.; the annual Spring Meeting of the Working Group on cardiac Rehabilitation and exercise physiology. Hungría, 14-15 mayo de 1999, Rev Esp Cardiol, 1999, 52, s.p.; preventive cardiology conference and 4th certificate course in cardiac Rehabilitation. Hong Kong (china), 17-20 febrero 2001, Rev Esp Cardiol, 2000, 53, 1678; Rev Esp Cardiol, 2001, 54, 254; ii congreso iberoamericano de Rehabilitación cardíaca y prevención Secundaria. palma de Mallorca, 12-15 junio de 2002, Rev Esp Cardiol, 2002, 55 (5), 561; Spring Meeting (esc-Wg on cardiac Rehabilitation and exercise physiology). estoril (portugal), 10-12 abril de 2003, Rev Esp Cardiol, 2003, 56, 223, 329.

52). Localización de estas publicaciones: Rehabilitación, 1991, 25 (2), 75-84; Rehabilitación, 2003, 37 (Supl. 1), 95; Rehabilitación, 2003, 37 (Supl.1), 119; Rehabilitación, 2004, 38 (Supl. 1), 119; Rehabilitación, 2007, 41 (Supl.1), 89; Rehabilitación, 2004, 38 (Supl. 1), 126; Rehabilitación, 2007, 41 (Supl.1), 8990; Rehabilitación, 2007, 41 (Supl. 1), 89.

53). SaLiNaS SÁNcHeZ, i., Los departamentos de Rehabilitación. el desarrollo de nuestra especialidad en españa. Rehabilitación (Madr), 2007, 41 (2), 51-2.

54). pLeGueZueLoS e.; MiRaNda, G.; GÓMeZ a.; capeLLaS, L., Rehabilitación cardíaca en españa. encuesta SoRecaR, Rehabilitación, 2010, 44 (1), 2-7; MÁRQueZ-caLdeRÓN, S.; ViLLeGaS poRteRo, R.; BRioNeS pÉReZ de La BLaNca, e.; SaRMieNto GoNZÁLeZ-Nieto, V.; ReiNa SÁNcHeZ, M.; SÁiNZ HidaLGo, i.; VeLaSco RaMi, J.a.; Ridocci SoRiaNo, F., implantación y características de los programas de rehabilitación cardíaca en el Sistema Nacional de Salud español, Rev Esp Cardiol, 2003, 56, 775-782.

Bibliografía: BaRBoSa dÍaZ, N., Historia de la rehabilitación cardiaca. Revista Colombiana de Cardiología, 1995, 4, 255262.

BeRRa, K., cardiac and pulmonary rehabilitation: Historical perspectives and future needs. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 1991, 11, 8-15.

BeZLY tHoRNe, W., The schott methods of the treatment of chronic diseases of the heart with an account of the Nauheim Baths and of the therapeutic exercises, London, J. & a. churchil, 1896.

BJaRNaSoN-WeJReNS, B.; McGee, H.; ZWiSLeR, a.d.; piepoLi, M.F.; BeNZeR, W.; ScHMid, J.p.; deNdaLe, p.; poGoSoVa, N.G.V.; ZdReNGHea, d.; NieBaueR, J.; MeNdeS, M., cardiac Rehabilitation in europe: results from the european cardiac Rehabilitation inventory Survey, European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2010, 17, 410-418.

BRauNWaLd, e., evolution of the management of acute myocardial infarction: a 20th century saga, The Lancet, 1998, 352, 1771-74. ceRto, c.M., History of cardiac Rehabilitation. Physical Therapy, 1985, 65, 1793-1795. cLiMeNt BaRBeRÁ, J.M., Historia de la Rehabilitación Médica. De la física terapéutica a la reeducación de inválidos, Barcelona, editorial edikaMed, 2001. cLiMeNt, JM., Sociedad española de Rehabilitación y Medicina Física: 50 aniversario. Rehabilitación, 2005, 39, 2935. coNti, R., evolution of management of acute coronary syndromes (unstable angina/non St elevation myocardial infarction), Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 2005, 116, 41-53. deNoLiN, H., La rehabilitación cardiaca. aspectos históricos de su desarrollo. Monocardio, 1990, 8, 8-9.

FueNteS SaGaZ, M., Historia de la Sociedad Española de Cardiología, Barcelona: Mosby/doyma Libros, 1994.

24 MH

GWiN-ediSoN, G., The History of Cardiac Rehabilitation with an emphasis placed on the program at La Crosse, Wisconsin. university of Wisconsin-La crosse, tesis de master, 1982.

HoLLMaNN, W., a brief history of cardiological rehabilitation by physical training, Medizinische Welt, 2002, 53, 419-423.

JuLiaN, d.G., the evolution of the coronary care unit, Cardiovascular Research, 2001, 51, 621-24.

KaNNeL, W.B.; McGee, d.; GoRdoN, t.a., a general cardiovascular risk profile: the Frammingham study. Am J Cardiol, 1976, 38: 46-51.

LeViNe, S.a.; LoWN, B., armchair treatment of acute coronary thrombosis. JAMA, 1952,148, 1365-1369.

LicHtLeN, p.R., History of coronary heart disease, Z Kardiol, 2002, 91 (supl. 4), iV/56-iV/59.

MaRoto MoNteRo, J.M., prólogo. en: poRtuoNdo MaSeda, M.t.; MaRtÍNeZ caSteLLaNoS, t.; deLGado pacHeco, J.; GaRcÍa HeRNÁNdeZ, p.; GiL aLoNSo, d.; MoRa paRdo, J.a.; ReiNa SÁNcHeZ, M.; SÁNcHeZ caRRio, a.M.; ViVaS toVaR, M.e. (eds.), Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardiaca. Madrid, asociación española de enfermería en cardiología, 2009.

MaRoto MoNteRo, J.M.; aRMeNGoL caSteLLS, X. ; aRtiGao RaMÍReZ, R.; caLaBuiG, J.e.; caLVo SaNJuÁN, M.; capeLLaS, L.; cauFape, X.; coLL aRteS, R.; cReSpo, M.; doXaNdaBaRatZ, J.; GaRcÍa poRReRo, e.; GaRcÍa SÁNcHeZ, S.; GaRReta, R.; GiL FRaGuaS, L.; LoMa oSoRio, a.; MaYoRdoMo, F.; MoRaLeS duRÁN, M.d.; paBLo ZaRZoSa, c. de; paStoR toRReS, L.; RiBaS coMaS, J.; RicHaRt MaRtÍNeZ, J.a.; Ridocci SeRRaNo, F.; SÁiNZ HidaLGo, i.; SeRRa GRiMa, J.S.; SoSa, V.; toRMo aLoNSo, V.; toRRado GoNZÁLeZ, e.; VeLaSco RaMi, J.a., Rehabilitación del paciente coronario. prevención secundaria. Revista Española de Cardiología, 1995, 48, 643-649.

M&H_3_2013_v5_Layout 2 16/09/13 12:50 Página 25

El desarrollo de la Rehabilitación Cardíaca en España, entre la Cardiología y la Rehabilitación médica

MueLLeR, R.L.; RoSeNGaRt, t.K.; iSoM, o.W., the history of surgery for ischemic heart disease, Ann Thorac Surg, 1997, 63, 869-878.

SaRMeNto-Leite, R.; KRepSKY, a.M.; GottScHaLL, c.a.M., acute Myocardial infarction. one century of History, Aqr Bras Cardiol, 2001, 77, 602-10.

paSHKoW, F.J., issues in contemporary cardiac rehabilitation: a historical perspective. Journal of the American College of Cardiology, 1993, 21, 822-834.

SauNdBY, R., the Nauheim (Schott) treatment of heart disease, The British Medical Journal, 1895, s.n., 1081-1086.

pLaZa pÉReZ, i.; VeLaSco RaMi, J.a.; MaRoto MoNteRo, J.M., prevención secundaria y rehabilitación cardíaca en españa, Revista Española de Cardiología, 1996, 49, 549-553. pLaZa, i., estado actual de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca en españa. Revista Española de Cardiología, 2003, 56, 757-760.

RoMeRo, t. y RoMeRo c.X., prevención cardiovascular estancada: tendencias alarmantes y barreras socioeconómicas persistentes. Revista Española de Cardiología, 2010, 63, 1340-1348.

StoKeS W., the diseases of the Heart and the aorta. dublin: Hodges & Smith, 1854. udeRMaNN, B.e.; poRcaRi, J.p.; FoSteR, c.c., the History of cardiac Rehabilitation at the university of Wisconsin-La crosse, Gundersen Lutheran Medical Journal, 2009, 6, 30-32.

VeLaSco RaMi, J.a.; MaRoto MoNteRo, J.M., Rehabilitación cardíaca. evolución histórica y situación actual.

Revista Española de Cardiología, 1995, 48 (Supl 1), 1-7.

WoRLd WoRKiNG GRoup, program for the physical rehabilitation of patients with acute myocardial infarction.World Health Organization, Friburgo, 1968.

MH 25

M&H_3_2013_v5_Layout 2 16/09/13 12:50 Página 26

Juan Arnau

Las fuentes clásicas de la literatura ayurvédica

Introducción a medicina ayurvédica es, junto con la medicina tradicional china, uno de los sistemas médicos vigentes más antiguos del mundo. La salud fue una de las primeras preocupaciones de la cultura india. desde muy pronto observamos un profundo interés por diferentes prácticas del cuerpo y de la mente destinadas a prolongar la vida y a hacerla más plena y saludable. el conocimiento médico, impulsado por ese afecto tan indio por las correspondencias entre el cosmos y el hombre, encontró su arraigo en la certeza de que las sustancias del mundo vegetal, animal y mineral, eran idóneas para regular y equilibrar las sustancias del organismo humano. ello daría lugar al surgimiento de diversas tradiciones médicas que siguen vivas en nuestros días en muchos lugares del subcontinente, fundamentalmente en la india rural. entre éstas destaca la medicina sánscrita clásica, un sistema de doctrinas y prácticas cuya primera compilación se remonta a principios de nuestra era. caraka, editor de la enciclopedia médica más antigua conservada, definió esta ciencia como âyur-veda: el conocimiento (veda) de las sustancias, pensamientos y actividades que prolongan la vida (âyus), de ahí que a menudo el término se traduzca como la ciencia de la longevidad o ciencia de la vida.

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en muchos sentidos, el ayurveda fue y sigue siendo una forma de vida basada en todo un catálogo de consejos preventivos, prescripciones, recetas y tratamientos, donde abundan las recomendaciones para conservar o restablecer la salud, tanto en lo físico como en lo espiritual. Su teoría médica se basa en una concepción humoral del cuerpo y la idea de la imbricación entre las transformaciones del cuerpo y las evoluciones de la mente, en cuyo itinerario ejerce una influencia notable la conducta moral, tanto en lo que se refiere a la actividad, como al habla o al pensamiento.

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Figura 1: anatomia con anotaciones mé dicas en sá nscrito. pintura nepalí. Wellcome institute for History of Medicine. Londres.

Medicina y moral se encuentran mutuamente implicadas en muchos de los análisis sobre el origen de la enfermedad y sus posibles evoluciones. el conocimiento médico no se desarrolló únicamente en círculos brahmánicos, sino también entre las

escuelas mendicantes e itinerantes heterodoxas al brahmanismo. Los miembros de estas escuelas (budistas, jainistas y ājīvikas) llevaban una vida más ética que sacramental y recorrieron el subcontinente al menos desde la época de Siddhārtha Gautama

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y Mahavira (ca. s. V a. ec.). en estos círculos se iniciarían los primeros proyectos de acumulación y preservación del conocimiento médico. en el caso budista fundamentalmente en los códigos monásticos (vinaya), uno de los estratos más antiguos de la literatura canónica. en sus colecciones podemos encontrar registrados estudios de casos y tratamientos que dan cuenta de diferentes dolencias psíquicas y corporales. el propio Buda era considerado el más sabio entre los doctores y la tradición budista jugaría un papel fundamental (y poco estudiado) en la transmisión del conocimiento médico a lo largo de todo el periodo antiguo y medieval.

Los textos del ayurveda están escritos en sánscrito, si bien muchos de ellos pueden encontrarse hoy traducidos a lenguas indias modernas, mientras que sólo los más importantes han sido vertidos a lenguas europeas. el presente artículo se dedica a analizar las fuentes principales de esta tradición médica, las enciclopedias o compendios de caraka, Suśruta y Vāgbhaţa. el conocimiento ayurvédico se desarrolló dentro del marco de una pluralidad de tradiciones, letradas y populares, desde médicos educados y entrenados mediante manuales técnicos escritos en sánscrito (accesibles sólo a una élite), hasta yerberos, chamanes, vendedores de remedios, matronas y sanadores de templos. Las diferentes escuelas y rivalidades no se limitan a la querella entre lo erudito y lo popular, sino que en ambas categorías podemos encontrar diferencias de planteamiento y perspectivas. en general, las investigaciones sobre la medicina en la antigua india se han visto distorsionadas por una serie de sesgos ideológicos. el primero de ellos podría denominarse la mistificación orientalista. Según esta perspectiva la medicina clásica sánscrita (ayurveda) constituye una sabiduría inmutable e impermeable a los cambios históricos, siendo en algunos casos el remedio medico-espiritual de todas las dolencias humanas. esta perspectiva encuentra a menudo puntos de contacto con la segunda de las amenazas, el nacionalismo mitologizante indio, que se recrea en una época dorada en la que todo el conocimiento fue establecido de una vez por todas y para el cual el momento presente no

Figura 2: cirujano interviniendo una pierna (1825). the British Library.

es sino un estado de decadencia y corrupción. en el extremo opuesto se encuentran las aproximaciones eurocénticas, herederas de una mentalidad victoriana y colonial, que consideraban estas tradiciones de conocimiento infectadas de magia y superstición ritual. a todas estas dificultades hay que añadir las complicaciones surgidas de la traducción de la terminología médica sánscrita, que se perpetua de unos estudios a otros en las investigaciones que no recurren a las fuentes originales.

Frente a estas aproximaciones, la investigación académica reciente asume sin reticencias la historicidad y provincialidad de las categorías científicas, su vinculación a diferentes formas y lugares de producción, organización y distribución del conocimiento.

El sistema médico indio en la india actual todavía se pueden encontrar numerosos practicantes de sistemas antiguos de medicina.

No se trata, como en otros lugares, de prácticas marginales o alternativas, sino que gozan de un estatus histórico y social diferente. estas disciplinas ancestrales se encuentran subvencionadas por las instituciones gubernamentales dedicadas a la salud. india conserva actualmente un sistema médico plural. un enfermo puede recurrir a un vaid de educado en el ayurveda (medicina sánscrita), a un

siddha (medicina dravídica), a un hakim de la tradición islámica unani tibb (medicina greco-árabe), así como a diferentes sanadores de las tradiciones yóguicas. además de las medicinas establecidas y financiadas por el gobierno, encontramos también médicos de aldea, quirománticos, curanderos, sanadores de templos, exorcistas, yerberos, adivinos, hechiceros y chamanes dedicados a la curación de todo tipo de dolencias. en muchos casos los tratamientos pueden incorporar elementos de astrología, alquimia y magia. a estos grupos hay que añadir el de los ascetas, expertos en la salud moral y espiritual del cuerpo y de la mente, que remontan sus linajes a tradiciones mágicoreligiosas de la antigüedad. en 1978 el Ministry of Health and Family Welfare del gobierno indio funda el Central Council for Research in Ayurveda and Siddha (ccRaS), desde donde se promueve y monitoriza la enseñanza e investigación en estas disciplinas. aunque el Ministerio de Sanidad del Gobierno de india dedica la mayor parte de su presupuesto a la medicina moderna según el modelo occidental, designada por el acrónimo MeM (Modern Establishment Medicine), también financia otras tradiciones médicas mediante el programa aYuSH (ayurveda, Yoga y naturopatía, unani, Siddha). este organismo, fundado en 1995, se dedica a financiar y apoyar la investigación y enseñanza de estas cuatro tradicio-

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nes médicas, estableciendo los programas y acreditaciones educativas y promoviendo la estandarización de la farmacopea médica.1 para combatir la biopiratería, el gobierno indio estableció en 2001 el Traditional Knowledge Digital Library como repositorio de 223,000 formulas de los tres principales sistemas médicos tradicionales: ayurveda, unani y siddha.

La tradición dravídica de los siddha, o la greco-árabe de la medicina unani, han convivido durante siglos con las tradiciones médicas sánscritas. con la invasión musulmana de india, el ayurveda tendría que afrontar el desafío del galenismo grecoárabe. cuando estos dos sistemas habían alcanzado cierta pacífica convivencia llegaría la colonización británica, y con ella la medicina europea. aunque en un principio los investigadores europeos parecieron interesarse por el ayurveda, el gobierno colonial le negaría su apoyo en 1835. Habría que esperar a la independencia de india en 1947 para asistir a un nuevo renacimiento de la medicina sánscrita.

La historiografía de la medicina india a lo largo del siglo XX la investigación académica sobre el ayurveda se ha basado fundamentalmente en los compendios clásicos de caraka y Suśruta. La historiografía contemporánea sobre la medicina india se inicia en europa a principios de siglo XX con la obra Medizin de Julius Jolly, profesor de la universidad de Würzburg que impartió clases en calcuta a finales del XiX. publicado originalmente en alemán en 1901, el trabajo sigue siendo una referencia en los estudios de la medicina sánscrita.2 en los años cuarenta, Jean Filliozat, director de estudios de la Ecole pratique des hautes etudes desde 1941 a 1978, publica en parís tres importantes trabajos: Magie et médecine, (1943), Fragments de textes koutchéens de médecine et de magie, (1948) y el más comprehensivo: La Doctrine classique de la médecine indienne.

Ses origines et ses parallèles grecs (1949). (posteriormente en los setenta publicará la edición de un texto médico atribuido a Nagarjuna, el Yo-

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cipal enciclopedia médica, el Compendio de Caraka. chattopadhyaya fue el primero en advertir la existencia de diferentes estratos en la obra, denunciando una brahmanización posterior de la misma mediante una dudosa genealogía que la vinculaba a las escrituras sagradas del brahmanismo. con éxito desigual, el trabajo se esfuerza por mostrar que las divisiones sociales, especialmente el sistema de castas, fueron los principales obstáculos para el desarrollo científico en la antigüedad.

Figura 3: Miniatura del yogui como cuerpo cósmico (Siglo XiX). Álbum de Hatha Yoga.

British Library.

gasataka). en 1976 arthur L. Basham publicará “the practice of Medicine in ancient and Medieval india”, como parte del volumen: Asian Medical Systems, editado por charles Leslie y publicado en california. una de las obras que más influencia ha tenido en la investigación reciente sobre la medicina india antigua se debe al marxista bengalí debiprasad chattopadhyaya, que fuera miembro destacado de la Indian Academy of Sciences. en 1977 aparece en calcuta Science and Society in Ancient India, donde se sostiene la tesis, probablemente falsa, de que la única disciplina completamente secular en india antigua fue la medicina. Los médicos indios, según chattopadhyaya, “insistieron en la suprema importancia de la observación de los fenómenos naturales y en las técnicas de procesamiento racional de los datos empíricos.” La obra tiene un marcado sesgo positivista, considera que la ciencia es una simple acumulación de información empírica, siendo las mutaciones teóricas meras reordenaciones de archivos. chattopadhyaya califica todas las referencias a lo sagrado y al ritual en el antiguo corpus de textos como “contraideología” de las perspectivas empírico-racionales. Gran parte del trabajo es un close reading de la prin-

entre 1999 y 2002, Jan Meulenbeld publica en Holanda los cinco volúmenes A History of Indian Medical Literature. desde entonces los enfoques han cambiado considerablemente. Meulenbeld ha mostrado que existen innumerables tratados de medicina en india, escritos en sánscrito o en otras lenguas del subcontinente. el enciclopédico trabajo de Meulenbeld, resume los contenidos de miles de textos, establece su fecha y analiza sus innovaciones. puede hablarse de una auténtica revolución en los estudios de la medicina india antigua. el trabajo cubre áreas apenas exploradas: alquimia, veterinaria y literatura culinaria, información valiosa sobre la transmisión de la literatura médica india al tíbet durante la edad Media, y un exhaustivo informe sobre la identidad y época de caraka (pp.

105-115), Suśruta (pp. 333-357) y Vāgbhata (pp. 597-656), los tres compiladores de las enciclopedias médicas clásicas. Meulenbeld, ya retirado, sigue actualizando su bibliografía, accesible gracias a un recurso online.3 otro de los hitos de la investigación reciente se debe al sanscritista inglés dominik Wujastyk, hasta hace poco en el Wellcome Institute for the History of Medicine y actualmente en la universidad de Viena, donde participa activamente, junto con otros investigadores, en el llamado Caraka Project. Wujastyk es autor de numerosos artículos sobre la medicina antigua del subcontinente y de la obra The Roots of Ayurveda: Selections from Sanskrit Medical Writings (1998). un trabajo que ofrece traducciones de fragmentos significativos de enciclopedias médicas de diferentes periodos históricos: caraka (s. ii), Suśruta (s. iV), Manuscrito Bower (s.

Vi), Vāgbhata (s. Vii) y Śārngadhara (s. XiV), y un breve análisis sobre los

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contextos históricos y sociales de las diferentes obras. Wujastyk indica además algunas de las pautas para la traducción de la terminología médica sánscrita, fundamentalmente con relación a la flora y la fauna. con relación a las relaciones entre budismo y medicina, son especialmente útiles los trabajos de Kenneth Zysk, de la universidad de copenhague. en 1985 publica Medicine in the Veda. Religious Healing in the Veda, que recoge información médica extraída de los estratos más antiguos de la literatura sánscrita: las colecciones de himnos védicos. el volumen contiene traducciones y anotaciones de himnos del Rgveda y del Atharvaveda, así como de los textos rituales asociados a estos himnos, la llamada literatura auxiliar (vedanga).

Sin embargo, con relación a la participación de las comunidades budistas en la preservación, legitimación y transmisión del conocimiento médico, la obra de mayor utilidad, fundamentalmente debido a las pistas que apunta y deja sin explorar, es Asceticism and healing in ancient India: Medicine in the Buddhist monastery, publicada por oxford university press en 1991. Se trata de una

investigación, con enfoques antropológicos e histórico-sociales, sobre el papel de la comunidad monástica y las comunidades ascéticas en la acumulación del conocimiento médico desde el siglo iV a. ec. Se ha convertido en un libro de referencia sobre el tema. Zysk ofrece argumentos convincentes que sugieren que el origen del ayurveda como sistema formal de medicina se encuentra en las tradiciones orales de las escuelas itinerantes y ascéticas heterodoxas al brahmanismo. Zysk localiza e identifica algunos de los fragmentos del Compendio de Caraka que se encontraban ya en la literatura budista.

El Compendio de Caraka el Compendio de Caraka ha sido durante siglos el gran almacén del conocimiento médico, seguramente de diversa procedencia, del Sur de asia.4 podemos constatar su influencia por las numerosas referencias al compendio que encontramos en las diversas tradiciones asociadas al brahmanismo, así como en la literatura budista y en las crónicas de peregrinos chinos que recorrieron india durante

los primeros siglos de nuestra era. tradicionalmente el Caraka se considera la obra más autorizada y antigua de la tradición medica, durante siglos ha sido el libro de texto de los estudiantes de medicina no sólo en india, sino también en Sri Lanka, Nepal o Birmania. La obra ha sido traducida a la mayoría de las lenguas regionales de india. Forma, junto con el Compendio de Susruta (Susrurasamhitâ) y La esencia [de la ciencia] óctuple (Aṣṭângahŗdaya) de Vāgbhţa, la llamada “gran trilogía” de la medicina india antigua.

La obra contiene un total de 120 capítulos, número de especial significación que comparte con los otros tratados antiguos del ayurveda (Suśruta, Vāgbhaţa, Kāśyapa y Bhela). La obra está escrita en verso y en prosa. el verso utilizado (catorce diferentes tipos de métrica), es el clásico de la literatura sástrica, destinado a facilitar la síntesis y memorización de los contenidos. algunos capítulos se encuentra exclusivamente en verso, salvo el inicio y el colofón, donde se hace referencia al título del capítulo y al nombre del editor. el número total de versos supera los ocho mil, aunque en el último capítulo (Siddhisthanā)

Figura 4: doctor examinando a un enfermo (Lahore 1860). British Library.

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se dice que la obra la componen doce mil,5 lo que podría indicar que algunos fragmentos de la misma se han perdido. el Compendio de Caraka se estructura en ocho secciones (sthâna) que cubren de manera desigual las diferentes especialidades médicas del ayurveda:6 1. Sûtra (reglas generales).

2. Nidâna (etiología y diagnosis). 3.

Vimâna (principios que gobiernan el cuerpo humano). 4. Śârîra (principios que gobiernan el nacimiento y la muerte). 5. Indriya (prognosis y síntomas). 6. Cikitsâ (tratamientos y terapias). 7. Kalpa (farmacopea) y 8.

Siddhi (conclusiones).

Hemos mencionado que el Caraka ha sido el almacén del conocimiento médico antiguo, pero desafortunadamente apenas se han investigado las diferentes capas históricas que constituyen la obra, de modo que sigue siendo difícil determinar la fecha de cada pasaje en particular. el propio texto reconoce influencias de otras tradiciones médicas y menciona diferentes etnias y culturas del Sur de asia, recomendando la prescripción de remedios en armonía con los hábitos y formas de vida de cada una de ellas. 7 Se mencionan también pueblos distantes como persas, griegos, chinos y escitas, y es probable que algunos de los conocimientos de estas tradiciones fueran discutidos por los médicos indios, pero hay escasas evidencias en la propia obra que permitan su identificación.8 La autoría del Compendio de Caraka es incierta. La referencia externa más antigua al compilador de la obra se encuentra en un texto budista de finales del siglo V. Se trata de una colección de relatos histórico-legendarios titulada Samyukta-ratnapitaka Sûtra. el original sánscrito de esta obra se ha perdido y sólo disponemos de la traducción china. en el capítulo séptimo se menciona al gran médico caraka, consejero de la corte del rey Kanişka y amigo cercano del soberano.9 otra de las referencias externas a la obra la encontramos en el Manuscrito Bower (ca. 600), donde se menciona el nombre de caraka y donde se recogen varios fragmentos que tienen mucho en común con algunos pasajes de la obra, concretamente con el Navanîtaka del Cikitsitâ-sthâna.

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Respecto a las evidencias internas (aquellas ofrecidas por el propio texto), el nombre de caraka aparece al final de cada capítulo, donde se especifica el número y el título del mismo. La obra presenta sus contenidos como parte de la enseñanza del mítico sabio Ātreya a su discípulo agniveśa (ambos legendarios y sin referencias históricas), presentando a caraka como editor del compendio. con todos estos datos y con las nuevas investigaciones sobre la preservación del conocimiento médico en ámbitos budistas, se considera que las primeras versiones de la obra pueden retrotraerse a los siglos iii y ii antes de nuestra era, aunque el texto no empieza a ser ampliamente citado en otros lugares de la literatura sánscrita hasta el periodo gupta (320480). el consenso general es situar a caraka en torno al siglo ii, aunque algunos investigadores y pandits indios retrotraen su figura hasta el siglo Viii antes de nuestra era.10 un segundo editor posterior a caraka, llamado dŗdhabala, añadiría algunos pasajes y comentarios a la obra, que supuestamente llegó a sus manos incompleta. dŗdhabala sería el autor de las secciones séptima y octava y de gran parte de la sexta. el Caraka tiene cuatro narradores principales, que cakrapāņi clasifica del siguiente modo: afirmaciones del maestro (guru-sūtra), afirmaciones o preguntas del discípulo (sişyasûtra), afirmaciones del editor (prati-samskartŗ-sûtra) y afirmaciones de otros médicos a titulo individual (ekîya-sûtra). de manera general la narración se limita a una secuencia de instrucciones (82 capítulos), además hay otras dos estrategias narrativas: actas de debates o asambleas médicas (5 capítulos), y diálogos entre maestro y discípulo (32 capítulos). en general los colofones de cada capítulo ofrecen el número y título del mismo junto con el nombre de su editor. pero no siempre se sigue el mismo procedimiento formal de citación, lo que puede ser indicativo de posteriores adiciones al corpus general de la obra.

Los compuestos o preparados médicos son denominados de muy diversos modos. pueden recibir el nombre de su inventor, el nombre de su constituyente principal, el nombre del constituyente primero que apa-

rece en la fórmula, el nombre de su efecto terapéutico, el nombre de la dosis, de los atributos de la sustancia, del número de sustancias utilizadas en la fórmula, de símiles de los efectos del medicamento, del método de preparación o de la época del año en que se recogen sus ingredientes.

La contribución del budismo a la preservación del conocimiento médico que encontramos en el Caraka está todavía por dilucidar. investigaciones recientes sugieren que podría haber jugado un papel fundamental. es evidente que la ética budista y jainista y contribuyó a fomentar las prácticas médicas y aunque los principios budistas apenas aparecen en el Caraka y son frecuentes las referencias a conceptos y filosofías del brahmanismo (sobre todo el sāmkhya), no hay que descartar que se hayan incorporado a la obra conocimientos preservados en las tradiciones budistas y que ésta sufriera una postrera brahmanización.11 el emperador maurya aśoka, un acérrimo defensor y promulgador del dharma budista, en su segundo gran edicto, se enorgullece de haber procurado en su reino la curación de hombres y animales y de haber fomentado el cultivo de plantas medicinales. este hecho lo confirma el peregrino chino Fa Hsien, que recorre la región siglos después, durante el reinado de candragupta ii, entre los años 401 y 410, tres de los cuales reside en pāṭaliputra. Fa Hsien afirma en su Crónica de los reinos budistas que el budismo pervive de lleno en Magadha y que lo nobles de la ciudad han erigido hospitales y asilos para los enfermos.12 Los pesos y medidas utilizados en el compendio son, según cakrapāṇi, los utilizados en el reino de Magadha.13 No se puede entender cabalmente el Caraka sin conocer los trasfondos mitológicos y filosóficos de la obra. La fiebre, por citar sólo un ejemplo, se considera una consecuencia de la ira de Rudra.14 Se recurre a la recitación de mantras durante el proceso de preparación de los remedios,15 durante la realización del acto sexual para obtener una descendencia sana,16 o para asegurar un buen parto.17 La obra confiere además una especial importancia a las relaciones mente-cuerpo. cualquier perturbación del cuerpo tiene consecuencias mentales y a la inversa. Las preocupaciones, el odio

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o el miedo pueden influir negativamente en funciones esenciales del organismo como la respiración o la digestión.18 el Caraka ha suscitado numerosos comentarios a lo largo de la historia, Sharma y dash listan un total de 43 en sánscrito, aunque sólo 8 han llegado hasta nosotros completa o parcialmente.19 de todos ellos destaca el comentario de cakrapāṇi datta, del siglo Xi, titulado Āyurvedadîpikâ, que durante mucho tiempo ha sido considerado el comentario más autorizado. el texto ha llegado hasta nosotros casi al completo, su autor parece plenamente consciente de los pasajes añadidos por dṛḍhabala (ca.

500) y en numerosas ocasiones justifica la organización del texto y ofrece lecturas alternativas a erratas y lagunas. cakrapāṇi además suministra nombres coloquiales o vernáculos para la farmacopea sánscrita. el Caraka fue traducido al árabe en el siglo Viii y difundido entre los médicos persas. en el siglo Xi la obra ya es bien conocida en el mundo islámico. el nombre de caraka aparece citado en las traducciones latinas de la obra de abū ibn Sīnā (avicena) y también en las obra abū Rayhān al-Bīrūnī (alberuni) e ibn Sarabi.

El Compendio de Susruta en cuanto a su forma y composición, el Compendio de Susruta guarda numerosos parecidos con el Caraka. ambos comparten una misma naturaleza enciclopédica y, como almacén del conocimiento médico, los dos se encuentran constituidos por diferentes capas históricas. al final de cada una de las secciones, el colofón presenta el trabajo como la enseñanza del soberano de Kāśī, de nombre dhanvantari, a su discípulo Suśruta, que es quien la recoge y compendia. como en el caso de Ātreya, la figura de dhanvantari aparece, a los ojos del historiador, más legendaria que histórica.20 Respecto a la fecha de composición los paralelos continúan. La obra se menciona en el Manuscrito Bower, por lo que su composición debe ser necesariamente anterior al año 600.

Los comentaristas se refieren en repetidas ocasiones a que el texto fue editado por un tal Nāgārjuna, segura-

Figura 5: perfumero-farmacéutico (1825). the British Library.

mente anterior a dṛdhabala, el editor de los últimos capítulos del Caraka en torno al año 500. el consenso entre los especialistas es que la obra fue originalmente un tratado sobre cirugía compuesto en los primeros siglos antes de nuestra era. con el paso del tiempo fueron añadiéndose contenidos hasta aproximadamente el año 500, en que adquiere su forma definitiva. en el siglo Viii el texto es traducido al árabe. el Compendio de Sussruta consta de seis grandes apartados (sthāna): Reglas (sūtra), Causas (nidāna), Cuerpo (śārīra), Tratamientos (cikitsā), Farmacopea (kalpa) y Conclusiones (uttara). Respecto a la distribución de las diferentes especia-

lidades, las primeras cinco secciones (Sûtrasthana, Nidânasthana, Śârîrasthana, Kalpasthana y Cikitsâsthana) constituyen el purvatantra. contienen 120 capítulos, al igual que en los compendios de caraka y Vāgbhaţa, y se dedican a las primeras cuatro especialidades de la medicina sánscrita. La primera sección, Sûtrasthâna, trata temas generales sobre el origen de la disciplina médica, los métodos y requisitos para la enseñanza médica, los fundamentos teóricos de las sustancias terapéuticas, los beneficios de una dieta apropiada a la forma de vida, y algunos aspectos de cirugía y tratamiento de las heridas.

La segunda, Nidânasthâna, es fundamentalmente un tratado de etiología

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donde se clasificacan los síntomas y se abordan cuestiones de patología general, prognosis y cirugía. La tercera, Śârîrasthana, se ocupa de la anatomía, la embriología y la antropología filosófica, definiento el concepto de cuerpo en la tradición ayurvédica y ofreciendo una imagen de la vida consciente basada en tradiciones brahmánicas como el sāmkhya y el yoga. también se recogen métodos para la disección de venas y algunas prescripciones relacionadas con la gestación, el parto y el puerperio. estos temas, en sus aspectos quirúrgicos, se tratan además en la siguiente sección, Cikitsâsthana, que incluye toda una serie de tratamientos de la enfermedad y algunas observaciones sobre el arte de envejecer y los afrodisíacos. el resto de la obra (uttaratantra) se ocupa de las cuatro especialidades restantes: medicina interna, de la cabeza, infantil y demonología. Se tratan además las complicaciones que surgen tras las operaciones quirúrgicas como fiebre, disentería y otras enfermedades infecciosas.

militar que practicaba la cirugía entre los heridos. La cauterización, mediante el uso de sustancias cáusticas y resinas, era ya conocida en la época védica. pero mientras caraka apenas hace referencia a técnicas quirúrgicas, Suśruta ofrece minuciosas descripciones de cómo debe formarse el cirujano y el modo de realizar determinadas intervenciones. Sostiene que la cirugía es la más antigua y eficaz de las especialidades médicas,21 y describe con detalle intervenciones de cataratas, litotomía perineal, extracción de flechas y astillas y el examen del cadáver para el estudio anatómico. Los pormenores mencionados confirman la familiaridad del autor con ciertas técnicas quirúrgicas. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que esa tradición no fue mucho más allá de la época de Suśruta.22 Las pruebas sobre la práctica de la cirugía en india entre los siglos iV y Viii han sido recogidas por Sharma, pero se trata en general de referencias generales, carentes de detalle que sugieren que la práctica de la cirugía fue declinando en este periodo.23

La especialidad médica que tiene más presencia en la obra es la cirugía (salya). Según una tradición Suśruta fue un médico de campaña, y el nombre de esta disciplina, salyatantra, derivaría de la palabra “flecha” (salya), principal causa de las heridas de guerra. La obra describe ocho procedimientos quirúrgicos: escisión (cedana), incisión (bhedana), raspadura (lekhana), drenaje (vyadhana), la utilización de las cavidades del cuerpo (esana), localización de hinchazones (vidradhi), las sangrías (sravana) y los cosidos (svana). Suśruta propone diferentes métodos y practicas, entre ellas la utilización de animales, para perfeccionar cada una de estas técnicas. Se analizan además casos de hemorroides, fístulas, obstrucciones y perforaciones intestinales, heridas en el abdomen, cálculos en la vejiga, diferentes métodos de extracción y las complicaciones que pueden surgir durante las operaciones. en 184 capítulos se describen más de un millar de enfermedades, setecientas plantas medicinales, detallados estudios anatómicos, sesenta y cuatro preparaciones a base de minerales y cincuenta y siete a base de animales.

La esencia [de la ciencia] óctuple (Aṣṭâṅgahṛdaya) de Vāgbhaṭa (ca.

600), traducido con frecuencia como La esencia de la medicina, por estar ésta constituida de ocho especialidades, (salya, sâlâya, kâyacikitsâ, bhûtavidyâ, kaumarabhṛtya, agadatantra, rasâyanatantra y vâjîkaraṇatantra), es probablemente la obra médica más leída en el subcontinente indio. Su gran capacidad de síntesis, su claridad expositiva, su enorme difusión y popularidad en las diversas tradiciones del ayurveda, su utilización como libro de texto para la formación de médicos y sus numerosos comentarios, referencias y alusiones, la convierten en una de las tres obras fundamentales de la literatura ayurvédica, junto a los compendios, más antiguos, de caraka y Suśruta.24 incluso hoy se pueden encontrar, en algunas familias de Kerala, médicos que han memorizado extensos fragmentos de la obra.

Ya hemos mencionado que según la tradición Suśruta fue un médico

La obra se reconoce a sí misma como síntesis, “ni muy sucinta ni

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La esencia de la medicina Vagbhata

muy elaborada” de los principales tratados médicos de la antiguedad.25 el contexto histórico de las obras de Vāgbhaţa pertenece a las primeras fases de la dinastía Gupta, probablemente La esencia fue compuesta comienzos del siglo Vii y en poco tiempo se tradujo al árabe y al tibetano.26 Sobre la identidad de su autor apenas sabemos nada, únicamente lo que él mismo menciona en el colofón de otra de sus obras, el Compendio de la medicina (Aşţângasangraha): “Hubo una gran médico llamado Vāgbhaţa que fue mi abuelo y del que llevo el nombre. de él nación Simhagupta, mi padre. Nací en el país del Sind y aprendí la ciencia del ayurveda de avalokita, mi preceptor, y sobre todo de mi padre. tras estudiar un gran número de textos de dicha ciencia, redacté el presente tratado”.27 a pesar de la popularidad de La esencia en el Sur de india, Meulenbeld apunta que lo más probable es que fuera originario del Sind (al norte de la actual Karachi). es posible que el propio Vāgbhaṭa fuera educado en el brahmanismo y con el paso del tiempo adoptara la fe budista. Los que sostienen esta opinión aluden a que el nombre de su preceptor, avalokita, es un nombre budista y que otros nombres que se mencionan en sus obras tienen también este origen. otra de las pruebas que justificarían esta opinión es el hecho de que el Buda es mencionado explictamente en el epígrafe de invocación del Aşţângasangraha y, de manera indirecta, en el de La esencia. para algunos investigadores estas pruebas no son concluyentes y la cuestión sigue abierta. de los contenidos de su obra podemos deducir que Vāgbhaṭa dominaba los compendios de caraka y Suśruta y que su propósito fue unificarlos y ofrecer una síntesis comprensible y de fácil lectura de estas dos obras monumentales. el trabajo es una muestra acaba de la rica tradición médica india, estructurada de forma que se hacen fácilmente accesibles sus contenidos. otra obra atribuida a Vāgbhaţa es el Aṣṭângasangraha (Compilación [de la ciencia] óctuple), aunque durante un tiempo se consideraron obras de diferentes autores con un mismo nombre, hoy día se considera que se trata de una obra posterior del propio Vāgbhaţa.

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Las fuentes clásicas de la literatura ayurvédica

ambas tienen mucho en común, y lo que en La esencia se dice en verso, en La compilación aparece en prosa, lo que facilita en muchos casos su comprensión. para numerosos pandits y médicos en ejercicio, el primer capítulo de La esencia presenta una perfecta visión de conjunto de lo que es el ayurveda. en él se mencionan todos lo temas y todas las categorías médicas y filosóficas de la disciplina, lo que facilita una visión global de esta ciencia.

El Manuscrito Bower el Manuscrito Bower, actualmente en la Bodleian Library de la universidad de oxford, se compone de 51 láminas apaisadas de corteza de abedul. contiene diversos textos, siete en total, escritos en sánscrito clásico y en formas dialectales del sanscrito (prákrito) mediante la escritura gupta (también llamada brāhmī tardía), tipografía habitual en el norte de india entre los siglos iV y Vi. Fue descubierto, en Kucha en 1890, al este de turkestan, en la ruta de caravanas que unían el Mediterráneo con china. debe su nombre al teniente británico Hamilton Bower, que dejó escritas las circunstancias de su hallazgo.28 el relato es, cuanto menos, peculiar. Mr. andrew dalgleish era un mercader escocés que comerciaba entre Yarkand y Leh. conocía las lenguas locales y era muy popular entre las gentes del Karakórum, una cordillera escasamente habitada y atravesada por numerosos glaciares. Los comerciantes del lugar lo apreciaban y con frecuencia lo requerían como árbitro en sus disputas. en uno de sus viajes, Mr. dalgleish coincidió con dad Mohamed en el campamento de uno de los pasos que atraviesan la cordillera. Mohamed era de origen afgano, corpulento y temido (se le atribuían varios asesinatos), durante un tiempo había sido comerciante, pero se había arruinado y vivía en las montañas para evitar a sus acreedores. tras una disputa cuyos motivos se desconocen, Mohamed asesinó brutalmente a dalgleish y huyó. Las autoridades británicas, que sospechaban de un móvil político, encargaron al teniente Hamilton Bower que fuera en su busca y lo llevara

Figura 6: Médico rural con su asistente rodeado de medicinas (1856). the British Library.

ante la justicia. La persecución fue larga y difícil, la expedición recorrió varios pasos del Himalaya, alcanzando el desierto de taklamakán. estando en Kucha, un antiguo reino budista situado en la ruta de la seda, un lugareño se acercó a Bower y le propuso la venta de unos antiguos manuscritos, encontrados por unos buscadores de tesoros en una stupa abandonada y en ruinas situada a las afueras de la población. el teniente aceptó el trato y compró los manuscritos. Bower envió los documentos al coronel J. Waterhouse, entonces presidente de la Asiatic Society de Bengala. Llegaron a calcutta en Febrero de 1891, donde fueron analizados por el célebre epigrafista y paleógrafo augustus Hoernle, secretario filológico de la institución. tras realizar su edición, Hoernle devolvió los amnuscritos a Bower en 1898. el estudio de Hoerle muestra que las partes i-iii y V-Vii fueron escritas por monjes budistas.29 La utilización de láminas de corteza de abedul es indicio de que el manuscrito procedía de cachemira o udyana (oḍḍiyāna). el copista de la cuarta parte pudo ser, según Hoerle, un nativo del turkestán. Su último propietario fue un monje budista llamado Yaśomitra, que probablemente ostentaba una destacada posición en el monasterio, pues el manuscrito fue encontrado el relicario de una stūpa construida en su honor. La stupa no quedaba lejos

de las “Mil moradas” (ming öi), un complejo rocoso de grutas convertidas en pequeños santuarios budistas. allí había permanecido enterrado durante más de un milenio. el descubrimiento del Manuscrito Bower despertó un enorme interés entre epigrafistas, paleógrafos e historiadores, que emprendieron expediciones para explorar más a fondo la región. Hopkirk ha descrito la fascinante historia de la fiebre por las ciudades perdidas del turkestán. europeos, americanos y japoneses se lanzaron a la búsqueda de poblaciones y tesoros enterrados bajo las arenas del taklamakan.30 el autor se sirve de relatos de primera mano de los propios exploradores como de material desclasificado de la inteligencia británica. Sus protagonistas, el anglohúngaro Sir aurel Stein, el sinólogo francés paul pelliot, el arqueólogo y orientalista alemán albert von Le coq, descubrieron infinidad de manuscritos en tibetano, chino, kotanés y en varias lenguas de origen indio, así como textiles, estatuas y otras reliquias que fueron a parar a los museos de parís, calcuta, Londres, Berlín, tokyo y Harvard. algunos de ellos se comportaron más como cazadores de tesoros que como hombres de ciencia. en ocasiones cortaron los muros de los templos para llevarse los frescos, analizarlos y exhibirlos en los museos de europa. Sea como fuere, sus descubrimientos abrirían nuevas

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vías de investigación para historiadores, lingüistas, arqueólogos y estudiosos de las religiones. el Manuscrito Bower se compone de hecho de siete manuscritos. Los tres primeros (i-iii), en la edición de Hoernle, versan sobre medicina ayurvédica y se encuentran escritos en sánscrito clásico. Los dos siguientes (iV-V) sobre la adivinación mediante los dados, una práctica muy extendida en la antigua india. Mientras que los dos últimos (Vi-Vii) recogen fórmulas y encantamientos contra las picaduras de serpiente. Las partes relevantes para la historia de la medicina (i-iii) se encuentran mayoritariamente escritas en las estrofas clásicas del sánscrito para este tipo de tratados, alcanzando un total de 1.323 versos.

La parte i se inicia con un relato mitológico sobre el ajo y sus excelencias terapéuticas. La importancia del ajo en la medicina antigua se trata también en otros textos clásicos del ayurveda, como los compendios de Kaśyapa y Vāgbhaţa. La narración se inicia con una florida descripción del Himalaya, donde residen los sabios interesados en las plantas medicinales. entre éstos se menciona a Ātreya, Bhela, Suśruta, Vasiṣṭha y Kāpya, que se reunen periódicamente para intercambiar sus conocimientos sobre los nombres, sabores y cualidades terapéuticas de las plantas. a partir de aquí el narrador es el rey de Kāśī, que instruye a Suśruta. primero le cuenta “la divina historia del ajo”, para a continuación pasar a describir la celebración del Festival del ajo (encontramos referencias a esta costumbre en Kaśyapa y Vāgbhaṭa), ofreciendo toda una serie de recetas médicas basadas en esta hortaliza, triturados, cocidos, fritos, mezclados con carne, cebada, ghee o aceite.31 Finalmente se describen “los beneficios y utilidades del ajo, conocidos por todos los sabios de la antigüedad”. Remedio para innumerables dolencias, alivia la tos y las dificultades respiratorias, combate la palidez, la delgadez, los dolores abdominales, la perdida de apetito y los problemas digestivos. Sirve además para prevenir y combatir la lepra, las hemorroides, el lumbago, el reumatismo de brazos y espalda y la epilepsia.

La parte ii, denominada Navanîtaka contiene varios fragmentos que tienen mucho en común con ciertos

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pasajes del Caraka, concretamente del Cikitsita-sthana y con otros tratados antiguos de medicina. La parte iii es fragmentaria y sus contenidos se encuentran en la parte ii. una característica peculiar del Manuscrito Bower es su actitud ambivalente hacia el número de los humores (doşa). en ocasiones se barajan los tres clásicos (vātta, pitta y kapha), pero en otros pasajes parece aceptarse un cuarto: sangre (rakta).

Las referencias a otras obras de la literatura clásica parecen mostrar que este tipo de medicina, estudiada y transmitida en sánscrito, se practicaba en asia central en los primeros siglos de nuestra era. La traducción de otros textos médicos al kotanés confirmaría este hecho. La fecha de este fragmento es probablemente muy anterior a la del manuscrito, que simplemente reproduce un trabajo anterior.32 Hoernle considera que algunas partes del manuscrito son de las postrimerías del siglo iV o de principios del V, pero investigaciones más recientes de dani (1986) y Sender (1987) presentan pruebas convincentes que lo sitúan entre los años 500550.33

Un conocimiento eterno a diferencia de la ciencia de la liturgia y el ritual, reservada a la casta sacerdotal de los brahmanes, los terratenientes, soberanos y guerreros (kşatriya) y los comerciantes (vaiśya) podían consagrase al estudio de la medicina. el dominio de esta ciencia se consideraba que podía conducir al logro los tres fines fundamentales de la vida: el placer, la riqueza y la virtud. de ahí que las personas instruidas guardaran un profundo respeto hacia el ayurveda, “capaz de proteger a los demás y de mantener a los seres queridos fuera del alcance de la enfermedad”.34 pero la ideología sacerdotal dejará su impronta (quizá añadida posteriormente), en la filiación que establecen los propios textos de medicina sánscrita respecto a la literatura sagrada. de los cuatro vedas, los médicos deben su lealtad al Atharvaveda, el único de ellos que aborda el tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, el Atharvaveda es fundamentalmente una colección de de ritos expiatorios y de expiación,

ofrendas, oblaciones, encantamientos y la observación de ciertas prácticas devocionales.35 el Compendio de Caraka es consciente de las diferencias entre estos textos antiguos, de naturaleza mágico-religiosa, y los enfoques propios del ayurveda, más empíricos y racionales, aunque no exentos de especulaciones metafísicas y prácticas religiosas.36 La vida se entiende como un proceso continuo de conciencia (cetanâvŗtti), la vida es pura continuidad, un engarce ininterrumpido (anubhandha), un perseverar en la existencia (jîvitâ). todos estos términos se entienden como sinónimos de “vida”. cakrapani añade que desde el momento de la concepción hasta el instante de la muerte, la conciencia se mantiene ininterrumpida, incluso durante los sueños conserva su actividad, aunque de manera sutil. el ayurveda se define como la ciencia dedicada al conocimiento de la vida, pero no un conocimiento frió o indiferente ante las grandes preocupaciones de la existencia, sino un conocimiento moral y en muchos sentidos filosófico, con un énfasis especial en las diferencias entre la vida plena y la vida desesperada, entre la vida provechosa y la vida vana, entre la vida breve y la longeva.37 en este punto el Caraka parece más un compendio moral que un tratado médico.

Y la vida provechosa se define en términos típicamente brahmánicos: carece de molestias físicas o mentales, disfruta del entusiasmo y el vigor, de la audacia y el prestigio, del conocimiento de las artes y las ciencias. una vida que desea el bien a todas las criaturas, que no codician la riqueza ajena, que es amante de la paz, sincera y atenta, que examina las cosas antes de actuar, que disfruta de la riqueza, el placer y la virtud (artha, kâma y dharma), sin que uno de ellos afecte al otro, que atienden a los ancestros y respeta a sus mayores. una vida generosa y reflexiva, donde las pasiones se encuentran dominadas (especialmente la ira, el envidia y el orgullo), cuya actividad cotidiana fomenta la inteligencia, la memoria y el conocimiento espiritual (y de sus poderes derivados), que se esfuerza por mejorar su presente y su futuro.38 al margen de todos estos beneficios evidentes, la ciencia del ayurveda se considera eterna. No sólo porque

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carece de comienzo, sino porque trata asuntos relacionados con la naturaleza inherente de los fenómenos naturales y tales inherencias son eternas. No se reconoce ningún tipo de discontinuidad entre el conocimiento de la naturaleza y la evolución misma de lo natural. Los seres que conocen son asimismo eternos. el conocimiento sobre la felicidad o miseria de la experiencia consciente es también eterno, así como los aspectos más concretos como la etiología y el conocimiento de síntomas y tratamientos. Las leyes que rigen las transformaciones de la materia tampoco

cambian. el principio de que lo ligero sube y lo pesado baja es eterno. en este sentido la materia es a un mismo tiempo efímera e intemporal. Su eternidad se manifiesta en cosas que nunca cambian: el fuego calienta y el agua fluye. Su fugacidad en que se encuentra sometida a continuas transformaciones. Se podría argüir que el ayurveda, como ciencia se enseña y se comprende gracias a sus preceptores, y que por esta razón debería haber tenido un principio. Se responde que ello no es razón para negar su eternidad. aunque ningún maestro lo enseñara, sus principios seguirían

siendo válidos. La ciencia de la vida es inherente al mundo natural, sea o no descubierta.39 cakrapāņi añade que no se trata de que los libros que contienen el ayurveda sean eternos, sino que es la utilidad y eficacia de su enseñanza la que es eterna. el mundo natural manifiesta tanto los factores etiológicos que producen la enfermedad como aquellos que la alivian. La vida es eterna y sus mecanismos, esos que describen los textos, son asimismo intemporales. La ciencia de la vida no es otra cosa que la consignación de este hecho, de ahí que esta sabiduría se remonte al mismo Brahmā.

Notas:

1). Hoy día las políticas administrativas del estado indio siguen ejerciendo una considerable influencia sobre el devenir de esta disciplina, que se encuentra en el ojo del huracán de la vieja querella entre tradición y progreso. de nuevo aquí encontramos posturas contrapuestas dentro de la misma tradición. por un lado están los puristas (suddha), facultativos y educadores ayurvédicos convencidos de que los principios de su tradición son superiores a los de la medicina colonial, y que únicamente unos cuantos avances tecnológicos deberían incorporarse a la tradición. desde la perspectiva purista lo nuevo (lo último en farmacopea, por ejemplo) es siempre sospechoso, por otro lado se encuentran aquellos que abogan por la integración. de talante liberal, luchan contra la ortodoxia ciega y tratan de combinar sus métodos con los de la medicina alopática.

2). Jolly, Julius. Indian Medicine. traducido del alemán y anotado por c. G. Kashikar; New delhi: Munshiram Manoharlal, 1977.

3). http://indianmedicine.eldoc.ub.rug.nl/about-abim.html 4). Recientemente se ha subrayado en papel de las tradiciones budistas en la preservación y transmisión del conocimiento médico (Zysk 1998). La propia obra confirma su carácter enciclopédico afirmando que “cualquier cosa que se menciona en este tratado se encuentra en el mundo, y lo que no se menciona no se encontrará en ninguna parte”. cS 8. 12. 53-54.

5). cS 8. 12. 52.

6). Los tratados clásicos del ayurveda listan ocho especialidades médicas: (1) medicina interna, (2) medicina de la infancia, (3) demonología, (4) medicina de los órganos de la cabeza, (5) toxicología, (6) cirugía, (7) medicina de la vejez y (8) sexología. Los compendios clásicos de caraka y Suśruta definen estas disciplinas. La primera de ellas se denomina kâya-cikitsâ, que puede traducirse como “medicina interna”, se ocupa enfermedades cuya causa orgánica es interna, al margen de heridas, accidentes o intoxicaciones. La segunda disciplina médica se denomina bâla-cikitsâ o kaumâra-bhṛ tya. el cuidado (bhṛ tya) del niño (bâla, kaumâra) y de la madre antes y después de parto, las enfermedades infantiles, dietas y prácticas preventivas. La tercera se ocupa de las enfermedades de la mente, que en el contexto indio recibe el nombre de demonología, grâha-cikitsâ, pues éstas se entienden como consecuencia de la posesión (grâha) o predominio de ciertos espíritus en el individuo. Los desórdenes mentales se tratan generalmente no sólo con dietas y hierbas medicinales, sino también mediante ejercicios de respiración, recitación y técnicas de meditación. La cuarta es la medicina vertical o superior, ûrdhvanga-cikitsâ, que se ocupa de las enfermedades de ojos, oídos, nariz, garganta y cuello. Le sigue la ciencia de los venenos (5. viṣacikitsâ) o toxicología, ya sean vegetales, minerales o animales. La sexta es la cirugía (6. salyacikitsâ). aunque caraka apenas la menciona, el compendio de Suśruta ofrece explicaciones detalladas de algunos métodos quirúrgicos. La séptima es la ciencia de la vejez, jarâcikitsâ, que recoge toda una serie de prácticas para mantener la vitalidad durante el envejecimiento, así como métodos de desintoxicación y de rejuvenecimiento. Y finalmente la ciencia de la fertilidad, vṛṣacikitsâ, que se ocupa de los tratamientos para incrementar la actividad y eficacia sexual. Se

considera que las energías sexuales pueden revitalizar tejidos y órganos.

7). cS 4. 30, 315-20 8). Los títulos de las diferentes secciones no siempre responden a sus contenidos y tiene más bien una función orientativa. Las diferentes disciplinas médicas están representadas en el caraka de manera desigual. La medicina interna (kâyacikitsâ) aparece en los apartados: Sûtrasthanâ, Nidânasthanâ, Cikitsâsthanâ, Kalpasthanâ y Siddhisthanâ. La medicina de la cabeza (ûrdhvanga o sâlâkya cikitsâ), que se ocupa de las enfermedades de ojos, oídos, nariz, garganta y cuello, aparece en el capítulo 26 del Cikitsâsthanâ. La cirugía (salyacikitsâ) se describe en el capítulo 25 de este mismo apartado. en ocasiones el editor reconoce las limitaciones del conocimiento médico, particularmente con relación a las enfermedades de la cabeza y la cirugía (cS 4. 26, 131; Vi, 5, 44). Los diferentes tipos de venenos y la toxicología general se discute en el capítulo 23 del Cikitsâsthanâ. Las enfermedades mentales o demonología (grâhacikitsâ, también llamada bhûtavidyâ, “la ciencia del pasado”: el término hace referencia a la presencia del pasado en el presente, seguramente en alusión a la doctrina del karma, mediante la cual el pasado “regresa” y se instala en la psique del individuo. La palabra bhûta significa literalmente “pasado” o “pretérito”, pero en contextos mitológicos hace referencia a los espectros y espíritus de los muertos”) se encuentra en los capítulos 9 y 10 del Cikitsâsthanâ y en los capítulos 7 y 8 del Nidânasthanâ. La medicina de la infancia (bâlacikitsâ) ocupa el capítulo 8 del Śârîrasthanâ, mientras que la medicina de la vejez el primer capítulo del Cikitsâsthanâ. Los afrodisíacos (vṛṣacikitsâ) se tratan en el capítulo segundo de este mismo sthanâ. Se puede afirmar que todas las especialidades médicas se encuentran representadas en el tratado, aunque la medicina interna es la que tiene mayor presencia.

9). Las fechas de Kanişka han sido recientemente aclaradas gracias al descubrimiento y análisis de la inscripción de Rabatak, descubierta en afganistán en 1993. Según éstas investigaciones Kanişka gobernó entre los años 100-126 o bien entre 120-146. tercero en la dinastía Kuśana, cuyo imperio se extendía desde Bactria hasta gran parte del norte del subcontinente indio (lo que hoy es afganistán, pakistán, punjab y Gujarat) fue un gran defensor y promotor del budismo. Según la tradición convocó el cuarto concilio budista en Gandhāra, que llevaría a la compilación del Mahâvibhâṣâ. Sobre la fecha de Kaniṣka véase: Basham, arthur L. (1968), (ed.) Papers on the date of Kanişka. Leiden. Brill.

Y, más recientemente el trabajo de un especialista de numismática asiática del Museo Británico: Joe cribb (1999), “the early Kushan kings: new evidence for chronology. evidence from Rabatak inscription of Kanishka i”, in Coins, Art and Chronology: Essays on the pre-Islamic history of the Indo-Iranian borderlands, vol. 280 of Philosophisch-Historische Klasse Denkschriften, pp- 177205, Wien: Verlag der Österreichischen akademie der Wissenschaften.

10). R.K. Sharma y B. dash (1972), p. xxxviii.

11). Zysk 1998, passim.

12). James Legge (1886). A Record of Buddhistic kingdoms; being an account by the Chinese monk FA-HIEN of his travels in India and Ceylon, A.D. 399-414, in search of the Buddhist books of discipline. the clarendon press, oxford.

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13). cS 7. 12. 105.

14). cS 2. 1. 35; cS 4. 3. 15.

15). cS 4. 23, 90.

16). cS 4. 8. 8.

17). cS 4. 8. 39.

18). La genealogía mítica de la obra identifica al dios Brahmā como el fundador del ayurveda. Su conocimiento lo hereda su hijo dakṣa que a su vez lo transfiere a prajāpati. La genealogía continúa con la serie; aśvin–indra–Bharadvāja–Ātreya punarvasu–agniveśa. Más adelante veremos como el propio tratado hace una lectura, menos ingenua de lo que parecería a simple vista, del significado de esta filiación. Finalmente, el colofón de la obra especifica que agniveśa, siguiendo el consejo del sabio Ātreya, es el que ha compilado los conocimientos expuestos en el tratado, que serán posteriormente editados y organizados por caraka y dŗdhabala. Hay además otros médicos que reciben también el conocimiento médico de origen divino y que se convertirán en autores o editores de tratados médicos que llevan su nombre. entre ellos se cuentan Bhela, Jatūkarṇa, parāśara, Hārita y Kṣārapāṇi.

19). R.K. Sharma y B. dash (1972), p. xxxix.

20). La traducción completa más reciente del compendio se debe a p. V. Sharma (1999-2001) Susruta Saṃhitâ, with English translation of text and Dalhaṇa’s commentary along with critical notes, en tres volúmenes. también encontramos detallados informes de los contenidos de los diferentes capítulos en: Rây, p., H. N. Gupta y M. Roy (1980). Susruta Saṃhitâ: A Scientific synopsis. Y en Singhal, G.d y t. J. S. patterson (1993). Synopsis of Ayurveda. Based on a Translation of the Susruta Samhitâ.

21). SS 1. 1. 15-19.

22). Wujastyk: “indian Medicine” en W. F. Bynum y R. potter (eds.) (1993), Companion Encyclopedia of the History of Medicine. London. Routledge. 2 Vols.

23). Sharma, p. V. (1972) Indian Medicine in the Classical Age. Varanasi: chowkhamba Sanskrit Series office, pp. 74-78.

24). Wujastyk (1998, 193) compara su importancia en el Sur de asia con la que tuvo el Canon de medicina de avicena en europa y Medio oriente. del mismo modo que avicena ordenó y dio unidad al enorme corpus de textos de-

jados por Galeno, Vāgbhaṭa sistematizó y dio coherencia y claridad a los extensos compendios de caraka y Suśruta.

25). aH 1. 1. 4.

26). Meulenbeld (1999-2002, Vol. ia, pp 597–656).

27). aS 6. 50. 203-204.

28). H. Bower. “a trip to turkistan”, (The Geographical Journal. Including the Proceedings of the Royal Geographical Society, vol. V, January to June, 1895, pp. 240–257).

29). The Bower Manuscript. Facs. leaves, Nagari transcr., romanised translit. and Engl. tr. with notes, ed. by a.F.R. Hoernle. [2nd half of index]. calcutta 1909. de más fácil acceso: the Bower Manuscript. Reprinted in Studies in the History of Science in India. 1982. Vol. i. (ed.) debiprasad chattopadhyaya.

New delhi: editorial enterprises, pp. 116- 140.

30). Hopkirk, peter. 1980. Foreign Devils on the Silk Road. The search for the lost cities and treasures of Chinese Central Asia. London. J. Murray.

31). el ajo macerado en alcohol sigue siendo un remedio muy utilizado por la medicina tibetana.

32). Hoernle, a. 1909. the composition of the caraka-Samita in the Light of the Bower Manuscript. Reprinted in Studies in the History of Science in India.

1982. Vol. i. (ed) debiprasad chattopadhyaya. New delhi: editorial enterprises, pp. 141-174.

33). Sander, Lore (1987) “origin and date of the Bower Manuscript, a new approach” en Marianne Yaldiz y Wibke Lobo (eds.), Investigating Indian Art. Berlin: Museum für indische Kunst, pp. 313-23. dani, ahmad Hasan (1986) Indian Palaeography. New delhi: Munshiram Manoharlal.

34). cS 1. 30. 29.

35). cS 1. 30. 21.

36). es muy probale que estas consideraciones sea interpolaciones posteriores a la obra, paños calientes en el molesto encuentro de intereses entre sacerdotes y médicos.

37). cS 1. 30. 23.

38). cS 1. 30. 24.

39). cS 1. 30. 27.

Bibliografía:

Fuentes primarias

Fuentes secundarias

El compendio de Caraka

BaSHaM, aRtHuR. L. 1976. “the practice of Medicine in ancient and Medieval india”. en c. Leslie (ed.),

RaM. K. SHaRMa y BHaGWaN daSH (1976-2001). Caraka Samhitâ. Sanskrit text with English Translation and Critical Exposition based on Cakrapâņi Datta’s Āyurveda Dîpikâ. Varanasi: chowkhamba Sanskrit Series office. 7 vols.

El compendio de Susruta

BiRNBauM, RaouL. 1989a [1979]. The Healing Buddha.

Boulder (coL) Shambhala.

———. 1989b. “chinese Buddhist traditions of Healing and the Life cycle.” in Lawrence e. Sullivan (ed.), Healing and Restoring: Health and Medicine in the World’s Religious Traditions, pp. 33–58. London: Macmillan.

pRiYa. V. SHaRMa (1999-2001) Susruta Samhitâ, with English translation of text and Dalhaņa’s commentary along with critical notes, chokhambha orientalia, New delhi. 3 vols.

BoiSVeRt, MatHieu. 2000. “conception and intrauterine Life in the pāli canon.” Studies in Religion 29 (3): 301–11.

La esencia de la medicina de Vâgbhaţa

BoSe, d. M., S. N. SeN y B. V. SuBBaRaYappa (eds.).

1971. A Concise History of Science in India. New delhi: indian National Science academy.

K. R. SRiKaNtHa MuRtHY (1991-1995) Vâgbhaţa’s Asţañga Hrdayam. Text, English Translation, Notes, Appendix and Indices. Varanasi: chowkhamba Krishnadas academy. 3 vols.

36 MH

cHattopadHYaYa, deBipRaSad. 1979 [1977]. Science and Society in Ancient India. calcuta: Research india publications.

M&H_3_2013_v5_Layout 2 16/09/13 12:50 Página 37

Las fuentes clásicas de la literatura ayurvédica

coMBa, aNtoNeLLa. 1991. La Medicina Indiana (ayurveda). turín: promolibri. daSGupta, SuReNdRaNatH. (1969-1974). A History of Indian Philosophy. cambridge: cambridge university press. 3 vols. daSH, V. BHaGWaN. 1999 [1978]. Fundamentals of Ayurvedic Medicine. delhi: Sri Satguru publications. deMiÉViLLe, pauL. 1985 [1937]. Buddhism and Healing: Demiéville’s Article ‘Byō’ From Hōbōgirin. (Mark tatz, trans.) Lanham, Md.: university press of america. deSHpaNde, ViJaYa. 1999. “indian influences in early chinese ophthalmology: Glaucoma as a case Study.” Bulletin of the School of Oriental and African Studies 62 (2): 306–22.

———. 2003–04. “Nāgārjuna and chinese Medicine.” Studia Asiatica 4–5: 241–57. eMMeRicK, R e. 2004. The Sūtra of Golden Light (Suvar ņabhâsottamasûtra), third edition. oxford: pali text Society.

FieLdS, GReGoRY p. 2001. Religious Therapeutics: Body and Health in Yoga, Āyurveda, and Tantra. albany: SuNY press.

FiLLioZat, JeaN. 1934. “La médicine indienne et l'expansion bouddhique en extrême-orient,” Journal Asiatique 224: 301-11.

———. 1964. The Classical Doctrine of Indian Medicine.

New delhi. Munshiram Manoharlal.

GaRRett, FRaNceS. 2007. “cRiticaL MetHodS iN tiBetaN Medical Histories.” The Journal of Asian Studies 66(2): 363–87.

———. 2008. Religion, Medicine and the Human Embryo in Tibet. abingdon, oxon, and New York: Routledge.

———. 2009. “tibetan Buddhist Narratives of the Forces of creation.” in Jane Marie Law and Vanessa R. Sasson (ed.), Imagining the Fetus: The Unborn in Myth, Religion, and Culture, pp. 107–20. oxford and New York: oxford university press.

HaLdaR, JNaNRaNJaN. 1977. Medical Science in Pali Literature. calcutta: indian Museum.

HoeRLe, RudoLF. (ed./trad.). (1893-1912) The Bower manuscripts. calcuta: archaeological Surveys of india.

HuGeS, JaMeS J., and KeoWN, daMieN. 1995. “Buddhism and Medical ethics: a Bibliographic introduction.”

Journal of Buddhist Ethics 2: 105-24.

JeFFeRY, RoGeR. 1988. The Politics of Health in India.

Berkeley: university of california press.

JoLLY, JuLiuS. 1977 [1901]. Indian Medicine (2ª edición revisada). New delhi: Munshiram Manoharlal.

32. Londres: Macmillan.

KRitZeR, RoBeRt. 2006. “the names of winds in the various versions of the Garbhāvakrāntisūtra.” Bulletin d’etudes indiennes 24-25:139–54.

———. 2009. “Life in the Womb: conception and Gestation in Buddhist Scripture and classical indian Medical Literature.” in Vanessa R. Sasson and Jane Marie Law (ed.), Imagining the Fetus: The Unborn in Myth, Religion, and Culture, pp. 73–89. oxford and New York: oxford university press.

LeSLie, cHaRLeS (ed.). 1976. Asian Medical Systems: A Comparative Study. Berkeley: university of california press.

LiYaNaRatNe, JiNadaSa. 1999. Buddhism and Traditional Medicine in Sri Lanka. Kelaniya, Sri Lanka: university of Kelaniya.

———. 2002. The Casket of Medicine (Bhesajjamañjūsā, chapters 1-18). oxford: pali text Society.

MaJuMdaR, aSoK. 1998. Ayurveda: The Ancient Indian Science of Healing. New delhi: Wheeler publishing.

Mazars, Sylvain. 2008. Le bouddhisme et la medecine traditionelle de l’Inde. paris: Springer.

MeuLeNBeLd, GeRRit JaN. 1984. “the Surveying of Sankrit Medical Literature”, en Proceedings of the International Workshop on Priorities in the Study of Indian Medicine. G. J. Meulenbeld (ed.). university of Groningen.

———. (1999-2002). A History of Indian Medical Literature. Groningen: e. Forsten. 5 vols.

MitRa, JYotiR. 1974. History of Indian Medicine. From Pre-Mauryan to Kusânâ Period. Varanasi: Jyotirālok prakashan.

———. 1985. A Critical Appraisal of Ayurvedic Material in Buddhist Literature with Special Reference to Tripitaka. Varanasi: Jyotiralok prakashan.

NiKaM, N. a. y RicHaRd McKeoN (eds. y trads.). 1959.

The Edicts of Asoka. chicago: university of chicago press. oBeYeSeKeRe, GaNaNatH. 1977. “the theory and practice of psychological medicine in the ayurvedic tradition”. Culture, Medicine and Psychiatry, i, 151-81.

RaY, p. y H. NatH Gupta. 1980. Susruta samhitâ: A Scientific Synopsis. New delhi: indian National Science academy.

SapHiN, SteVeN. 2010. Never Pure: Historical Studies of Science as If It Was Produced by People with Bodies, Situated in Time, Space, Culture, and Society, and Struggling for Credibility and Authority. Johns Hopkins university press.

KaKaR, SudHiR. 1984. Shamans, Mystics and Doctors: A Psichological Inquiry into India and its Healing traditions. Londres: unwin.

ScHaFFeR, SiMoN. 2010. Trabajos de cristal. Ensayos de historia de la ciencia, 1650-1900. (trad. Miguel Martínez-Lage, ed. Juan pimentel). Madrid: Marcial pons editores.

KitaGaWa, J. M. 1989. “Buddhist Medical History.” in Lawrence e. Sullivan (ed.), Healing and Restoring: Health and Medicine in the World’s Religious Traditions, pp. 9–

SHaRMa, aRViNd. 1989. “the Relationship between disease and Karma in the Milindapañha.” in N.H. Samtani (ed.), Amala Prajña: Aspects of Buddhist Studies, Pro-

MH 37

M&H_3_2013_v5_Layout 2 16/09/13 12:50 Página 38

Juan Arnau

fessor P.V. Bapat Felicitation, pp. 139-49. delhi: Sri Satgun publications.

SKoRupSKi, tadeuSZ. 1999. “Health and Suffering in Buddhism: doctrinal and existential considerations.” in John R. Hinnells and Roy porter (eds.), Religion, Health and Suffering, pp. 139-65. London and New York: Kegan paul international.

StRicKMaNN, MicHeL. 1990. “the consecration Sutra: a Buddhist Book of Spells.” in Robert e. Jr. Buswell (ed.), Chinese Buddhist Apocrypha, pp. 75-118. Honolulu: university of Hawaii press.

sophy 28, 479-95.

ZiMMeRMaNN, F. 1987. The jungle of Aroma and Meats: An Ecological Theme in Hindu Medicine. Berkeley: university of california press.

ZWiLiNG, LeoNaRd. 1980. “on Bhaisajyaguru and his cult.” in Studies in the History of Buddhism: Papers Presented at the International Conference on the History of Buddhism at the University of Wisconsin, Madison, pp.

413-21. delhi: B.R. publishing.

SVoBoda, RoBeRt. 1992. Ayurveda: Life, Health and Longevity. Londres: penguin.

ZYSK, KeNNetH G. 1982. “Studies in traditional indian Medicine in the pāli canon: Jīvaka and Āyurveda.” Journal of the International Association of Buddhist Studies 5 (1): 70-86.

WaNG, SHuMiN. 2005. “abstracts of the medical manuscripts from dunhuang.” in Vivienne Lo and christopher cullen (eds.) Medieval Chinese Medicine: The Dunhuang Medical Manuscripts. London and New York: Routledgecurzon.

———. 1996 [1985]. Medicine in the Veda: Religious healing in the Veda with translations and annotations of medical hymns from the Rgveda and the Atharvaveda and renderings from the corresponding ritual texts. delhi: Motilal Banarsidass.

WeiSS, MitcHeLL G. 1980. “caraka Samhitā on the doctrine of Karma” en Wendy doniger (ed.) Karma and Rebirth in Classical Indian Traditions. Berkeley. university of california press.

———. 1998 [1991]. Asceticism and Healing in Ancient India: Medicine in the Buddhist Monastery. New delhi: Motilal Banarsidass.

WuJaStYK, doMiNiK. 1984. “an alchemical Ghost: the Rasaratnākara by Nāgārjuna”. Ambix 31, 70-83.

———. 1993. “the Science of Respiration and the doctrine of the Bodily Winds in ancient india.” Journal of the American Oriental Society, 113, 2, 198-213.

———.1993. “indian Medicine” en Companion Encyclopedia of the History of Medicine, 2 vols., W. F. Bynum and Roy porter (eds.). Londres: Routledge).

———.2003 [1998]. The Roots of Ayurveda. Selections from Sanskrit Medical Writings. Londres: penguin.

———.2000. “the combinatorics of tastes and Humours in classical indian Medicine”, Journal of Indian Philo-

———. 1995-96. “New approaches to the Study of early Buddhist Medicine: use of technical Brahmanic Sources in Sanskrit for the interpretation of pali Medical texts.”

Pacific World NS 11-12: 143-54.

———.1997. 'astāngasangraha', Kalpasthāna iV: translation and notes. Journal of the European Aȳurvedic Society, 5, 25-45.

NORMAS PARA LA ADMISIÓN DE ORIGINALES Se considerarán para su evaluación trabajos originales que no hayan sido publicados en otros lugares. tras la revisión realizada por el comité de redacción, la Fundación uriach dará cuenta del resultado de la misma y comunicará la fecha de publicación de los que resulten aceptados. asimismo, una vez publicados, se entregarán a los autores 20 ejemplares de la revista y una remuneración de 200 €.

Los trabajos deben estar centrados en Historia de las ciencias de la Salud y han de ser presentados en lengua española, en formato electrónico, con una extensión no superior a los 80.000 caracteres con espacios incluyendo notas bibliográficas, además de iconografía complementaria.

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