KVSH Qualitätsbericht 2009 by Felix Bittmann

QUALITÄTSBERICHT 2009 Jederzeit gut versorgt in Schleswig-Holstein

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Körperschaft des öffentlichen Rechts

QUALITÄTSBERICHT 2009

Hinweis: Die vollständigen Daten des Qualitätsberichts finden Sie im Internet unter www.kvsh.de

VORWORT. �� 3

Qualitätssicherung – KERNAUFGABE DER KVSH. Qualitätssicherung geht mit der Zeit �� 4 Bundesweit geltende Qualitätssicherungsvereinbarungen und -richtlinien �� 6 Instrumente der Qualitätssicherung �� 8

Qualitätssicherung Praxisnah. Zahlen und Fakten 2009 �� 10 Ultraschalldiagnostik – eine Übersicht �� 12 Engagement für Qualitätssicherung – die Abteilung Qualitätssicherung �� 14 Zytodiagnostik – Qualität in 400-facher Vergrößerung �� 18 Interview zum Thema Zytodiagnostik �� 21 Sozialpsychiatrie – Punkte sammeln für mehr Konzentration �� 22 Weg aus der Abhängigkeit – substitutionsgestützte Behandlung in der hausärztlichen Praxis �� 24 Interview zum Thema Drogensubstitution �� 27

Qualitätsförderung. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung – zusammen arbeiten für mehr Qualität �� 28 AQUIK® – gutes Geld für gute Leistung? �� 30 Fortbildung: selbstverständlich! �� 32 Qualitätszirkel – vier Themen, vier Tutoren �� 34

Zukunft. Ausblick & Ziele �� 36

Nützliches. Hilfreiche Internetseiten �� 38 QS-Kommissionen �� 40 Wichtige gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung �� 42 Impressum �� 43 2

Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

VORWORT

Liebe Leserinnen und Leser, diese Zahlen sprechen für sich: Für die niedergelassenen Haus- und Fachärzte und Psychotherapeuten gelten mehr als 40 verschiedene Qualitätssicherungsvereinbarungen und -richtlinien, zum Beispiel fürs ambulante Operieren, für die Dialyse, die Onkologie oder Schmerztherapie. Rund zwei Drittel aller Leistungen, die in einer Arzt- oder Psychotherapeuten-Praxis in Schleswig-Holstein erbracht werden, sind qualitätsgesichert. Dabei wird die Qualifikation des Arztes anhand unterschiedlicher Nachweise überprüft. Zwei Beispiele: • Bei der Mammographie – der Röntgenuntersuchung der Brust – anhand von Nachweisen der Treffsicherheit von Diagnosen und Qualität der Aufnahmen. • Bei der Darmspiegelung durch den Nachweis einer Mindestzahl an Untersuchungen pro Jahr und Hygieneüberprüfungen in den Praxen. Die Patienten in Schleswig-Holstein können sich darauf verlassen, dass sie von den mehr als 5.000 niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten auf hohem Niveau behandelt werden. Der Qualitätsbericht, den die KVSH nun für das vergangene Jahr vorlegt, belegt dies eindrucksvoll. Darüber hinaus dokumentiert dieser Bericht, dass Qualitätssicherung in der ambulanten medizinischen Versorgung Teamwork ist. Ärzte, Psychotherapeuten und Kassenärztliche Vereinigung arbeiten für die Gesundheit der Patienten Hand in Hand. Sachverständige Ärzte, die sich neben der Tätigkeit in ihrer Praxis in Qualitätssicherungskommissionen engagieren, prüfen gemeinsam mit Mitarbeitern der KVSH, ob die geforderten Qualitätskriterien eingehalten werden. Ist dies nicht der Fall, wird dem Arzt zum Beispiel bei der technischen Einstellung seiner Geräte geholfen. Ziel ist es, den Arzt bei der Erfüllung der Qualitätskriterien zu unterstützen. Die Qualitätssicherungskommissionen sind übrigens eines der besten Beispiele für eine funktionierende ärztliche Selbstverwaltung. In Schleswig-Holstein gibt es 22 Kommissionen, in denen etwa 130 fach- und sachkundige Kolleginnen und Kollegen ehrenamtlich tätig sind, oft in Abendsitzungen, und den Mitarbeitern unserer Abteilung Qualitätssicherung beratend zur Seite stehen. Bei diesen Ärzten möchte ich mich im Namen der KVSH herzlich bedanken. Sie gewährleisten eine praxisnahe und flächendeckende Umsetzung der Qualitätsvorgaben. Qualitätssicherung ist also das Zusammenspiel verschiedener Bereiche und kann – auch dies zeigt der Bericht – Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zum Wohle der Patienten überwinden. Gemeinsam mit der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein und der Ärztekammer des Landes betritt die KVSH Neuland und bereitet das Projekt „Sektorenübergreifende Qualitätssicherung“ vor. Patienten, denen ein künstliches Kniegelenk eingesetzt werden muss, werden von der Operation im Krankenhaus, über die Betreuung in der Rehabilitationseinrichtung bis zur Nachbehandlung durch einen niedergelassenen Arzt begleitet. Dabei sollen die unterschiedlichen Untersuchungen und Behandlungsprozesse so miteinander und aufeinander abgestimmt werden, dass am Ende die vollständige Genesung und zufriedene Patienten stehen. Ich wünsche Ihnen nun eine interessante Lektüre und viel Spaß beim Lesen des Qualitätsberichts 2009.

Dr. Ingeborg Kreuz, Vorstandsvorsitzende der KVSH Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Qualitätsbericht 2009

QUALITÄTSSICHERUNG – KERNAUFGABE DER KVSH

Qualitätssicherung geht mit der Zeit Die KVSH überprüft die Qualifikationen der Vertragsärzte und -psychotherapeuten, die medizinischen Apparaturen und die Qualität der Untersuchungen.

ualität hat in unserer Gesellschaft einen hohen Stellenwert. Das Wort leitet sich von dem lateinischen Wort „qualitas“ ab und bedeutet soviel wie Beschaffenheit, Merkmal oder Zustand. Wenn wir allgemein von Qualität sprechen, nehmen wir fast immer auch eine Wertung vor: Ein guter Wein beispielsweise muss frisch oder vollmundig sein, ein Kriterium seiner Güte. Auch eine Dienstleistung bewerten wir danach, wie gut sie war: Werden Malerarbeiten schnell, sauber und auch günstig erledigt und das Ergebnis entspricht darüber hinaus unseren Erwartungen, sprechen wir von Qualitätsarbeit. Dabei ist Qualität keinesfalls eine Selbstverständlichkeit. Sie kommt selten von allein und fordert allen Beteiligten nicht nur Wissen und Motivation ab. Ebenso wichtig sind die innere Einstellung, das Bewusstsein dafür und der Wille, ein erreichtes Niveau zu halten oder zu verbessern. Faktoren, die heutzutage mehr denn je über Erfolg oder Misserfolg entscheiden. Der Winzer, der nicht dafür sorgt, dass sein Wein von hoher Güte bleibt, wird in kurzer Zeit die Konsequenzen zu spüren bekommen. Daher tun wir gut daran, unser Bewusstsein für Qualität zu schärfen und uns mit ihr auseinanderzusetzen, damit sie zur Selbstverständlichkeit wird. Auch wenn sich nicht nachvollziehen lässt, wann der Begriff Qualitätssicherung das erste Mal in der Geschichte auftauchte, besteht kein Zweifel daran, dass sich die Menschen schon zu Frühzeiten bewusst mit ihr auseinandergesetzt haben müssen. Bis in die heutige Zeit sind uns beispielsweise Bauwerke wie die Chinesische Mauer oder die Pyramiden in Ägypten erhalten geblieben. Sie sind Zeugnis dafür, dass schon damals Qualitätsanforderungen existiert haben müssen, die die Auswahl des Baumaterials oder auch die Bestimmung einer optimalen Bauweise beeinflussten. Erste Ansätze von Qualitätssicherung in der Medizin in Deutschland sind im 19. Jahrhundert zu finden. Damals wurde kein allzu großer Wert auf Sauberkeit und Desinfektion gelegt. Entsprechend hoch war die Ausbreitung von Infektionen und die Sterblichkeit nach medizinischen Eingriffen. Als Max von Pettenkofer die Wissenschaft der Hygiene begründete, sollte sich dies jedoch grundlegend ändern. Von Pettenkofer und weitere in der damaligen Zeit angesehene Ärzte wie z. B. Ignaz Semmelweis oder Rudolf Virchow erkannten als Ergebnis ihrer Forschungen wichtige Zusammenhänge der Krankheitsverbreitung und deren Vorbeugung. Hygienemaßnahmen wurden definiert und eingeführt mit dem Erfolg, dass die Zahl der Infektionskrankheiten zurückging. Die damaligen Forschungen und Erkenntnisse haben einen entscheidenden Einfluss auf die Entwicklung der Qualitätssicherung. Insofern ist Pettenkofer sicher als einer der Wegbereiter der modernen Qualitätssicherung in der Medizin anzusehen.

Qualitätsbericht 2009

Mehr denn je kommt der Qualitätssicherung und der Qualitätsentwicklung im Gesundheitswesen eine große Bedeutung zu. Nicht zuletzt ist sie aufgrund rechtlicher Bestimmungen sowie diverser Richt- und Leitlinien sowohl für die in Schleswig-Holstein mehr als 5000 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten als Leistungserbringer als auch für die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein verpflichtend. Wenn man so will, hat Qualitätssicherung bei der KVSH „Tradition“.

Bedeutung von Qualitätssicherung nimmt zu Während den Kassenärztlichen Vereinigungen nach ihrer Gründung Anfang der 30er Jahre als Interessenvertretung der Ärzte hauptsächlich die Aufgabe zufiel, Kollektivverträge mit den Krankenkassen zu schließen und Honorarvereinbarungen auszuhandeln, hat sich ihr heutiges Bild stark verändert. Die Begriffe „Service“ und „Dienstleister“ rücken immer mehr in den Vordergrund und neben dem Sicherstellungsauftrag gehört zweifelsohne die Qualitätssicherung der erbrachten ambulanten Leistungen ihrer Mitglieder zu ihren Hauptaufgaben. Qualitätsbezogene Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gab es bereits in den 60er Jahren. Schon damals wurden fachliche und apparative Anforderungen definiert, die ein Arzt erfüllen musste, wenn er bestimmte Leistungen im Rahmen seiner kassenärztlichen Tätigkeit erbringen wollte. Auf der Grundlage der KBV-Richtlinien definierten die Kassenärztlichen Vereinigungen weitere regionale Standards für Qualität. Auch bei der KVSH wurden ergänzende Regelungen, wie z. B. die „Röntgen-Richtlinien“, eingeführt. Diese spezifizierten die Vorgaben der KBV. Die Qualitätssicherung von Röntgenuntersuchungen nimmt die Radiologie-Kommission als Sachverständigenausschuss des Vorstandes bereits seit 1976 wahr. Seither wird die Qualität der angefertigten Röntgenaufnahmen und der schriftlichen Befunde überprüft. Seit 1989 nimmt die Anzahl der Genehmigungsbereiche (siehe Abbildung Seite 6-7) kontinuierlich zu. Bis heute wurden von der KBV und seit 2004 auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) weitere Qualitätssicherungsvereinbarungen bzw. –richtlinien beschlossen. Es gab nicht von Anfang an für jeden Genehmigungsbereich auch zwingend einen speziellen Sachverständigenausschuss. Die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung durch die KVSH erfolgte jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen, woran sich bis heute wenig geändert hat. Aktuell existieren mehr als 40 Genehmigungsbereiche. Bei der KVSH sind 22 Qualitätssicherungskommissionen tätig – ein wesentliches Merkmal der Qualitätssicherung der Selbstverwaltung. Fachleute aus den eigenen Reihen stehen ihren Kollegen mit Rat und Tat zur Seite und leisten damit einen entscheidenden Beitrag zum Qualitätsniveau von ärztlichen Leistungen in Schleswig-Holstein.

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Instrumente und Verfahren der Qualitätssicherung sind keine starren Gebilde, sondern unterliegen einer fortlaufenden Weiterentwicklung. Prüfverfahren zur Messung von Qualität werden spezifiziert, Leitfäden zur Regelung von organisatorischen Abläufen in Arztpraxen oder Krankenhäusern ausgearbeitet und neue Behandlungsstandards definiert. Leit- und Richtlinien der Europäischen Union ebnen zudem den Weg eines standardisierten Qualitätsniveaus in ganz Europa. Die Einführung von Qualitätsmanagement-Systemen, wie z. B. das von der KBV in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten erarbeitete QEP® oder auch regionale Verträge, wie z. B. die Qualitätsgesicherte Mamma-Diagnostik (QuaMaDi) in Schleswig-Holstein, stellen weitere Beispiele dar. Qualität hat allerdings ihren Preis und es bedarf, neben Geduld und Eigeninitiative aller Beteiligten, auch finanzieller Mittel – ein Faktor, der gerade in der heutigen Zeit nicht zu vernachlässigen ist.

Neue Techniken – neue Herausforderungen Auch im technischen Bereich wurden in den letzten Jahren weitere Standards eingeführt. Seit Inkrafttreten der neuen Qualitätssicherungsvereinbarung „Sonographie“ im April 2009 unterliegen z. B. auch die Betreiber von Ultraschallgeräten der Pflicht zur regelmäßigen technischen Überprüfung des Gerätes. Die Qualitätssicherung der technischen Geräte in der Radiologie erfolgt hingegen schon seit 1989 durch die bei der KVSH eingerichtete Ärztliche Stelle nach der Röntgenverordnung. Eine weitere Ärztliche Stelle folgte für die Bereiche Nuklearmedizin und Strahlentherapie Ende 2004. Neue Techniken und Qualitätssicherungsverfahren stellen auch die KVSH vor neue Herausforderungen. So bedienen sich die Qualitätssicherungskommissionen zeitgemäßen Equipments, wie z. B. moderner Mikroskope zur Beurteilung von zytologischen Präparaten oder auch einer Befundungsstation für die Beurteilung digitaler Röntgen- oder MRT-Aufnahmen. Auch die Bewertung der angeforderten Dokumentationen erfolgt in vielen Fällen EDV-gestützt.

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Qualität lässt sich im Wesentlichen anhand der nachstehenden drei Elemente definieren: • Bei der Strukturqualität liegt der Schwerpunkt in der fachlichen Qualifikation des Arztes und seiner Mitarbeiter. Dazu zählen ebenfalls apparative und bauliche, aber auch organisatorische Aspekte der Praxis. • Bei der Prozessqualität richtet sich der Fokus auf den Praxisablauf. Wie sind beispielsweise die hygienischen Verhältnisse geregelt? Werden verwendete Untersuchungsgeräte den Vorgaben gemäß gereinigt und sterilisiert? Wie sinnvoll werden diagnostische und therapeutische Maßnahmen eingesetzt? • Die Ergebnisqualität erlaubt schließlich eine Messung der Qualität. Wurden definierte Qualitätsziele erreicht? Sind standardisierte Diagnoseverfahren verwendet worden? Hat sich der gewünschte Therapieerfolg eingestellt? Konnte der Patient eine Verbesserung seines Gesundheitszustandes erfahren? Die am häufigsten durchgeführten Qualitätsprüfungen zielen auf die Strukturqualität der erbrachten Leistungen. Geeignete Prüfparameter lassen sich hier relativ einfach bestimmen. Einen ebenso hohen Stellenwert haben jedoch auch prozess- und ergebnisorientierte Verfahren. Regelmäßig werden daher diagnostische Verfahren begutachtet oder der hygienische Zustand von Untersuchungsgeräten geprüft. Die vorliegenden Ergebnisse der von der KVSH im Jahr 2009 durchgeführten Qualitätsprüfungen zeigen, dass die Ärzte und Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein einen hohen Qualitätsanspruch haben. Die verschiedenen Verfahren der Qualitätssicherung werden von ihnen angenommen und auch gelebt – eine wichtige Basis für die Zukunft. Denn nicht alles, was heute als gut angesehen wird, muss auch morgen noch Bestand haben. Nicht zuletzt der immer schneller werdende technische Fortschritt und damit neu entstehende Untersuchungs- bzw. Behandlungsmöglichkeiten zwingen immer wieder zum Umdenken. Diesen Weg wird die KVSH auch zukünftig gemeinsam mit ihren Mitgliedern gehen.

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QUALITÄTSSICHERUNG – KERNAUFGABE DER KVSH

Bundesweit geltende Qualitätssicher Entwicklung der Genehmigungsbereiche 1989-2009 1989

Qualitätsbericht 2009

1990-1993

1994-1997

1998-2001

2002-2005

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ungsvereinbarungen und -richtlinien 2006

2007

2008

2009

• Akupunktur • Ambulantes Operieren • Apherese • Arthroskopie • Chirotherapie • Diabetischer Fuß • Dialyse • DMP Asthma/COPD • DMP Brustkrebs • DMP Diabetes Typ 1 • DMP Diabetes Typ 2 • DMP KHK • Handchirurgie • Hausarztzentrierte Versorgung • Hautkrebs-Screening • Herzschrittmacher • Intervent. Radiologie • Invasive Kardiologie • Kernspintomographie • Koloskopie • Labor • Langzeit-EKG • Mammographie • Mammographie-Screening • MR-Angiographie • Onkologie • Otoakustische Emissionen • Photodynamische Therapie • Physik. med. Leistung • Psychotherapie • Phototherap. Keratektomie • Rehabilitation • Schlafapnoe • Schmerztherapie • Sozialpsychiatrie • Soziotherapie • Substitution • Stoßwellenlithotripsie • Strahlendiagnostik u. -therapie • Ultraschall • Zervix-Zytologie Quelle: KVSH

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QUALITÄTSSICHERUNG – KERNAUFGABE DER KVSH

Instrumente der Qualitätssicherung Die Qualitätsstandards für ambulante medizinische Leistungen sind in bundesweit geltenden Richtlinien und Vereinbarungen fixiert, teilweise auch in Verträgen, die die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder direkt mit den Krankenkassen abschließen (siehe auch gesetzliche Regelungen, Seite 42). Zur ständigen Qualitätsmessung und Qualitätssicherung werden folgende anerkannte Methoden angewendet: Einzelfallprüfung durch Stichproben/Dokumentationsprüfung Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen gemäß der gesetzlichen Vorgaben die Qualität einiger Leistungen im Einzelfall durch Stichproben. Wie bei einer „Verkehrskontrolle“ werden jährlich mindestens vier Prozent der Ärzte zur Überprüfung von Dokumentationen herausgefiltert. In anderen Bereichen, z. B. bei der Koloskopie, der Mammographie, der substitutionsgestützten Behandlung von Opiatabhängigen und der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund, sind die Kontrollen noch umfangreicher: Von allen durchführenden Ärzten werden stichprobenartig Patientendokumentationen überprüft.

Feedback-Systeme Feedback-Systeme helfen dem einzelnen Arzt, seine eigene Arbeit zu bewerten und gegebenenfalls zu verbessern. Durch die Bereitstellung von sogenannten Feedback-Berichten ist außerdem ein Vergleich der Behandlungsqualität zwischen mehreren Praxen möglich. Dazu werden die von den Praxen erstellten Dokumentationen ausgewertet. Feedback-Systeme sind z. B. Teil der strukturierten Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme).

Hygieneprüfungen und Praxisbegehungen Regelmäßige Hygieneprüfungen sind für die Praxen vorgeschrieben, die Koloskopien durchführen. Die Überprüfung der Hygiene erfolgt zweimal im Jahr durch ein von der Kassenärztlichen Vereinigung beauftragtes Hygieneinstitut. Bei Beanstandungen erfolgen bis zu zwei Wiederholungsprüfungen. Treten erneut Mängel auf, kann dies zum Entzug der Abrechnungsgenehmigung führen. Praxisbegehungen können beispielsweise in Praxen stattfinden, in denen ambulant operiert wird und die dafür besondere bauliche Strukturen vorhalten müssen.

Kontinuierliche Fortbildung Viele der bundeseinheitlichen und regionalen Vereinbarungen und Verträge, z. B. Disease-Management-Programme (DMP), Schmerztherapievereinbarung, Onkologievereinbarung und hausarztzentrierte Versorgung, schreiben entsprechende Fortbildungen vor. Daneben besteht seit dem Jahr 2004 für alle Ärzte und Psychotherapeuten auch die gesetzliche Verpflichtung zur regelmäßigen Fortbildung (siehe auch Seite 32).

Qualitätsmanagement in der Praxis Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 wurden alle Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verpflichtet, in den nächsten Jahren ein praxisinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen und weiterzuentwickeln. Ziel des Qualitätsmanagements ist es, Praxisabläufe nach fachlichen Standards und wissenschaftlichen Erkenntnissen effizienter zu gestalten, Fehler zu vermeiden und Qualität weiterzuentwickeln.

Qualitätssicherungskommissionen Wesentliches Merkmal der Qualitätssicherung in ärztlicher Selbstverwaltung ist die Verknüpfung ärztlichen Sachverstandes mit professioneller Verwaltung. Die Einrichtung von Qualitätssicherungskommissionen, die mit Ärzten besetzt sind, ist deshalb in allen Kassenärztlichen Vereinigungen als qualitätssichernde Maßnahme institutionell verankert.

Frequenzregelungen Es liegen wissenschaftliche Erkenntnisse darüber vor, dass die Erfahrung des Arztes bzw. die Häufigkeit, mit der er eine bestimmte Untersuchung oder Operation durchführt, das Behandlungsergebnis beeinflussen. Deshalb sind für einige Leistungen (z. B. Untersuchungen mit Herzkathetern, Koloskopien) Frequenzregelungen vorgeschrieben. Der Arzt muss eine jährliche Mindestzahl der entsprechenden Untersuchung/ Leistung nachweisen. Nur dann kann diese Leistung weiterhin zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden.

Qualitätsbericht 2009

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HYGIENEprüfung Koloskopie

Insgesamt wurden im Jahr 2009

160 Prüfungen in 80 Praxen durchgeführt – mit lediglich

4 Beanstandungen

Quelle: KVSH

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Qualitätsbericht 2009

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Zahlen und Fakten 2009 Anzahl im Maßstab 1:1 ANZAHL Widerrufe / RÜCKGABE ODER BEENDIGUNGEN VON GENEHMIGUNGEN ABLEHNUNGEN 6

Qualitätssicherungsbereiche Akupunktur Apheresen Arthroskopie Autogenes Training Computertomographie Dialyse Hautkrebs-Screening Herzschrittmacherkontrolle HIV-Infektionen/Aids-Erkrankungen Hypnose (Psychotherapie) Interventionelle Radiologie Invasive Kardiologie Jacobsonsche Relaxationstherapie (Psychotherapie) Kernspintomographie (allgemein) Kernspintomographie der Mamma Koloskopie Laboratoriumsuntersuchungen 1 Langzeit-EKG Magnetresonanz-Angiographie Mammographie (kurativ) Mammographie-Screening Medizinische Rehabilitation Nuklearmedizin Onkologie Osteodensitometrie (Knochendichtemessung) Otoakustische Emissionen Photodynamische Therapie Phototherapeutische Keratektomie Psychosomatische Grundversorgung (Psychotherapie) Radiologie (diagnostische) Schlafapnoe Schmerztherapie Sozialpsychiatrie Soziotherapie Stoßwellenlithotripsie Strahlentherapie Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger Ultraschall der Säuglingshüfte Vakuumbiopsie der Brust Zervix-Zytologie

3 2

5 1/5

35 7

Eine Vielzahl der Leistungen, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung von Ärzten und Psychotherapeuten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden, 43 unterliegt einer gesonderten Genehmigungspflicht 57 durch die Kassenärztliche Vereinigung.

5 5 3/2

1 2 1 3 17

1 3 2/7 3/2 1

6/7

4 2 2 1 16

4 / 26 1 1 2 1 1 1

m Berichtsjahr 2009 wurden bei der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein für die hier aufgeführten genehmigungspflichtigen Leistungen insgesamt ca. 3.100 Anträge auf Neuerteilung einer Genehmigung gestellt. Davon konnten ca. 98 Prozent der Anträge positiv beschieden und eine Abrechnungsgenehmigung erteilt werden. Lediglich zwei Prozent der Anträge wurden abgelehnt, weil 6 die Voraussetzungen für die Genehmigung nicht erfüllt waren. Zum 1 Stichtag 31. Dezember 2009 lagen insgesamt ca. 18.500 arztbezogene 2 Genehmigungen vor. In 47 Fällen musste die Genehmigung wegen 4 unzureichender Qualität widerrufen werden. Zudem wurden 616 Genehmigungen beendet, der Hauptgrund war das Ende der vertrags- 13 ärztlichen Tätigkeit. 4 Diese Ergebnisse zeigen, dass qualitätssichernde Maßnahmen zu einer hochwertigen Medizin beitragen. Vor allem am Verhältnis der vielen neu 7 erteilten Genehmigungen zu den wenigen Ablehnungen wird deutlich, 8 dass Ärzte selbst einen hohen Qualitätsanspruch an ihre Arbeit haben und überwiegend sehr genau prüfen, ob sie die Voraussetzungen 11 für eine Genehmigung erfüllen.

2 2

EBM-Regelungen Chirotherapie Diabetischer Fuß Empfängnisregelung Entwicklungsneurologische Untersuchung 2 Funktionsstörung der Hand Krebsfrüherkennung der Frau Neurophysiologische Übungsbehandlung Physikalische Therapie

3 1

1 1

Regionale Vereinbarungen

3 / 53

DMP Asthma Bronchiale DMP Brustkrebs DMP COPD DMP Diabetes mellitus Typ 1 DMP Diabetes mellitus Typ 2 DMP Koronare Herzkrankheiten

1 15 / 25 1

3 / 45 2

3 / 63 3 / 47

10 Qualitätsbericht 2009

(Kap. 32.3/entsprechend Kap. 1.7 EBM); 2 orientierende Sprachuntersuchung

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Anzahl im Maßstab 1:10 ANZAHL NEU ERTEILTE GENEHMIGUNGEN / GENEHMIGUNGEN GESAMT 21 1 / 20 8 114 7 11 112 1 / 55

273

372

1.693 / 1.693* 8 79 0/0 5 0 / 15 0/9 12 13 82 1 / 11 3 93 27 90 6 64 5 76 7 65 58 3 42

seit 1. August 2009 neuer Vertrag mit dem BKK Landesverband Nord in Kraft: 1.588 bestehende Genehmigungen wurden darum erweitert

163

156

384 919

Anzahl Widerrufe Anzahl Rückgabe/Beendigungen von Genehmigungen Anzahl Ablehnungen Anzahl Genehmigungen gesamt Anzahl Genehmigungen, die neu erteilt wurden Stand: 31.12.2009 Quelle: KVSH

1.803 147 / 145

3 56 12 110 0 / 20 1/2 180

2.137->

48 2

650

82 1 / 32 2 / 29 2 / 64 4 / 29 6 / 32

GESAMT: 47

3 130 7 0/4 1 / 46 16 16 3

616

3.055

18.452

210

425 213

12 3 2 39 5

145 90 / 89 149 179 322 100

1.496

426

102 16 / 51

1.346 150

105 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

1.625 1.569 Qualitätsbericht 2009 11

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Ultraschalldiagnostik – eine Übersicht

it mehr als 35 verschiedenen Anwendungsbereichen, für die von der KVSH jeweils gesonderte Genehmigungen erteilt werden, ist der Bereich Ultraschalldiagnostik einer der umfangreichsten. Die Sonographie, insbesondere die Interpretation der Aufnahmen erfordert vom niedergelassenen Arzt sehr viel Übung und Erfahrung. Als Voraussetzung zur Genehmigung wird darum eine Mindestanzahl von Sonographien der entsprechenden Körperregion verlangt. Regelmäßig werden in großem Umfang auch Stichprobenprüfungen durchgeführt. Eine Kommission begutachtet Sonographiebilder als Paperprints, auf Video, CD, MO-Diskette oder DVD einschließlich der zugehörigen Dokumentationen. In diese Überprüfung werden grundsätzlich auch die Indikationsstellung, Befundung und die diagnostische Konsequenz mit einbezogen.

Ultraschalldiagnostik (Ultraschallvereinbarung)

2.563 Anzahl Ärzte mit mindestens einer Genehmigung (Stand 31. 12. 2009)

260 Anzahl Ärzte mit Rückgabe/Beendigung von Abrechnungsgenehmigungen

857 Anzahl beschiedene Anträge (Anwendungsbereiche)

376 davon Anzahl Genehmigungen

481 davon Anzahl Ablehnungen (überwiegend fachfremde Anwendungsbereiche) Anzahl der Widerrufe von Abrechnungsgenehmigungen:

Die hohe Anzahl der Ablehnungen entstand nicht aufgrund fehlender fachlicher Qualifikationen, sondern überwiegend durch das Beantragen fachfremder Anwendungsbereiche. 12 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Anwendungsbereiche Anzahl Ärzte mit Genehmigung Stand 31.12.2009 AB 1.1 AB 2.1 AB 2.2 AB 3.1 AB 3.2

Gehirn durch die offene Fontanelle Gesamte Diagnostik des Auges Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke Nasennebenhöhlen, A- und/oder B-Modus Gesichts- und Halsweichteile (einschließlich Speicheldrüsen, B-Modus) AB 3.3 Schilddrüse, B-Modus AB 4.1 Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AB 4.2 Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene transoesophageal AB 4.3 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AB 4.4 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal AB 4.5 Belastungsechokardiographie, Jugendliche, Erwachsene AB 4.6 Belastungsechokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche AB 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan AB 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkavitär AB 6.1 Brustdrüse, B-Modus AB 7.1 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche, Erwachsene, B-Modus transkutan AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Rektum) AB 7.3 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus transkavitär (Magen-Darm) AB 7.4 Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, B-Modus, transkutan AB 8.1 Urogenitalorgane, B-Modus, transkutan AB 8.2 Urogenitalorgane, B-Modus, transkavitär AB 8.3 Weibliche Genitalorgane, B-Modus AB 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik, B-Modus AB 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten, B-Modus, AB 10.1 Bewegungsorgane (ohne Säuglingshüfte), B-Modus, AB 10.2 Säuglingshüfte, B-Modus AB 11.1 Venen der Extremitäten, B-Modus AB 12.1 Haut, B-Modus AB 12.2 Subcutis und subkutane Lymphknoten, B-Modus, AB 20.1 CW-Doppler – extrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.2 CW-Doppler – extremitätenver- /entsorgende Gefäße AB 20.3 CW-Doppler – extremitätenentsorgende Gefäße AB 20.4 CW- oder PW-Doppler – Gefäße des männlichen Genitalsystems AB 20.5 PW-Doppler – intrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.6 Duplex-Verfahren – extrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.7 Duplex-Verfahren – intrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.8 Duplex-Verfahren – extremitätenver- / entsorgende Gefäße AB 20.9 Duplex-Verfahren – extremitätenentsorgende Gefäße AB 20.10 Duplex-Verfahren – abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum AB 20.11 Duplex-Verfahren – Gefäße des weiblichen Genitalsystems AB 21.1 Doppler-Echokardiographie (einschließlich Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AB 21.2 Doppler-Echokardiographie, (einschließlich Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal AB 21.3 Doppler-Echokardiographie, (einschließlich Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AB 21.4 Doppler-Echokardiographie, (einschließlich Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche,transoesophageal AB 22.1 Duplex-Verfahren – Fetales kardiovaskuläres System AB 22.2 Duplex-Verfahren – Feto-maternales Gefäßsystem Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

63 49 35 104 193 940 149 ** * * 44 0 207 ** 209 1.647 ** ** ** 1.156 ** 357 344 173 193 212 173 3*** 3*** 217 250 250 47 48 113 108 93 93 91 23 112 ** * * 20 76

*) = Angabe Echokardiographie und Doppler-Echokardiographie (einschließlich Duplex), sowie Abdomen und Retroperitoneum Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche nicht möglich, da der EBM nicht zwischen Kindern und Erwachsenen differenziert / keine Kennzeichnung **) = Angabe erst in 2010 möglich (Änderung der Ultraschallvereinbarung ab 1. April 2009) ***) = zusammen mit Haut – nur eine EMB-Leistung Quelle: KVSH

Qualitätsbericht 2009 13

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Engagement für Qualität – die Abteilung Qualitätssicherung

Brustkrebsdiagnostik und -therapie Leitung: Kathrin Zander

TEAM 1

QuaMaDi-Geschäftsstelle Mammographie-Screening Kurative Mammographie

Genehmigungspflichtige Leistungen (I) Leitung: Marion Frohberg

TEAM 2

Apheresen, Dermatohistologie, Dialysen, Stoßwellenlithotripsie, Laborleistungen 32.3, Molekulargenetik, Polygraphie/ Polysomnographie, Zervix-Zytologie

Mammographie-Kommission DMP-Team Asthma, Brustkrebs, COPD, KHK, Diabetes Typ 1 und 2, Nekrosenabtragung Diabetischer Fuß

In den vergangenen Jahren hat sich die KVSH zu einem modernen ServiceDienstleister entwickelt. Mit Rat und Tat steht sie ihren Mitgliedern, den Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten in Schleswig-Holstein, hilfreich zur Seite.

uch das Aufgabenspektrum der Abteilung Qualitätssicherung ist in den letzten Jahren stetig gewachsen. Einerseits sind die Regelungen neu beschlossener oder überarbeiteter Qualitätssicherungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) oder der KBV zeitnah umzusetzen, andererseits werden aber auch spezielle eigene Projekte, wie z. B. – ganz aktuell – die sektorenübergreifende Qualitätssicherung, begleitet und betreut. Neben all diesen neuen Herausforderungen läuft selbstverständlich das „Tagesgeschäft“, 14 Qualitätsbericht 2009

Autogenes Training, Hypnose, Koloskopie, Psychosomatische Grundversorgung, Psychotherapie, Relaxationstherapie n. Jacobson, Sozialpsychiatrie, Soziotherapie, Verhaltenstherapie

Herzschrittmacherkontrolle, Invasive Kardiologie, Langzeit-EKG, Schmerztherapie

Genehmigungspflichtige Leistungen (II) Leitung: Ute Tasche

TEAM 3

Interventionelle Radiologie, Kernspintomographie, MR-Anglographie, Röntgendiagnostik

Hautkrebs-Screening, Homöopathie, Histopathologie Hautkrebs-Screening

Künstliche Befruchtung, Nuklearmedizin, Sonographie, Strahlentherapie

Akupunktur, HIV/AIDS, Onkologie

Hausarztzentrierte Versorgung, Sonographie/Stichprobenprüfung, Früherkennungsuntersuchung Kinder Sonographie/Abnahmeprüfung, Kolloquien Drogensubstitution

Chirotherapie, Delegationsvereinbarung, Otoakustische Emissionen, Physikalische Therapie

Ambulantes Operieren, Arthroskopie, Entwicklungsneurologische Untersuchung, Funktionsstörung Hand, PDT, PTK

Beratung Empfängnisregelung, Entnahme von Venenblut, Früherkennung Krebserkrankung der Frau, Verordnung med. Reha-Leistungen Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Aenne Villwock

Qualitätssicherung

Abteilungsleiterin

Leitung: Aenne Villwock Stellvertreterin: Kathrin Zander

QM / QZ / Fortbildung § 95 Leitung: Regina Steffen

Als Ansprechpartner für Qualität in der KVSH setzt unsere Abteilung ihr gesamtes Know-How ein. Uns liegt am Herzen, Ärzte und Psychotherapeuten bei ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen. Für das vielfältige und umfangreiche Aufgabengebiet Qualitätssicherung haben wir ein Team aus Spezialisten, das engagiert zusammenarbeitet. In unserer Abteilung sind z. B. Medizinisch Technische Assistenten und Sozialversicherungsfachangestellte tätig, aber auch Betriebswirte, Arzthelferinnen und Krankenschwestern. Bei der Vielzahl und Verschiedenheit der Aufgaben ist es enorm wichtig, den Austausch untereinander zu fördern – etwa durch regelmäßige Teamsitzungen in denen Fragen geklärt oder neue Informationen weitergegeben werden. Gemeinsam mit den Ärzten und Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein setzen wir uns für Qualität ein.

Ärztliche Stellen

TEAM 4

Leitung: Kerstin Weber

Fortbildungspflicht § 95d SGB V, Patientenauskunft § 305 SGB V, Qualitätszirkel (QZ) Qualitätsmanagement (QM)

TEAM 5

Weitere Geschäftsbereiche

Ärztliche Stelle – RöV

Radiologie-Kommission

Ärztliche Stelle – RöV Mammographie

Gemeinsame Einrichtung DMP / Diabetes-Kommission

Ärztliche Stelle -Strahlentherapie -Nuklearmedizin

Fortbildungsveranstaltungen Qualitätsbericht Sektorenübergreifende QS

die Qualitätssicherung der ambulanten Versorgung in Schleswig-Holstein, als Kernaufgabe der KVSH weiter. Die Abteilung teilt sich in folgende Fachbereiche: • Genehmigungspflichtige Leistungen • Brustkrebsdiagnostik- und therapie • Qualitätsmanagement/Qualitätszirkel • Ärztliche Stellen • Fachbereichsübergreifende Aufgaben (z. B. Organisation von Fortbildungsveranstaltungen) Die personelle Besetzung dieser Fachbereiche ist dabei sehr unterschiedlich: Während das Team Qualitätsmanagement/Qualitätszirkel mit drei Mitarbeitern am kleinsten ist, teilt sich der Bereich Genehmigungspflichtige Leistungen sogar in zwei Teams auf. Über 15 Sachbearbeiter sind hier mit der Umsetzung der teilweise sehr unterschiedlichen gesetzlichen Vorgaben betraut. Dabei hat jede Richtlinie oder Vereinbarung im Hinblick auf die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung und die daraus resultierenden Qualitätssicherungsmaßnahmen ihre Besonderheiten. Sie sind daher individuell umzusetzen und das Procedere der Qualitätssicherung darauf abzustimmen. Mehr als 30 Mitarbeiter der Abteilung setzen sowohl ihr Fachwissen, als auch ihre kommunikativen Fähigkeiten ein, denn neben den vielfältigen verwaltungstechnischen Tätigkeiten gehören auch die fachkundige Information und Beratung der Mitglieder zu ihren Aufgaben. Der Begriff „Service“ steht hier an oberster Stelle. Des Weiteren werden u. a. Fortbildungsveranstaltungen zu speziellen Themen organisiert und durchgeführt, Qualitätszirkel betreut und Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

koordiniert sowie Sitzungen der Qualitätssicherungskommissionen begleitet. Da viele Qualitätsprüfungen ohne medizinisches Fachwissen nicht möglich sind, arbeiten viele Vertragsärzte ehrenamtlich in den vom Vorstand der KVSH bestimmten Qualitätssicherungskommissionen mit. In regelmäßigen Sitzungen werden von den Kommissionen die verwaltungsseitig angeforderten Unterlagen anhand bestimmter Bewertungskriterien überprüft. Zudem stehen sie ihren niedergelassenen Kollegen und der Verwaltung als Berater zur Seite. Die Sitzungsvor- und nachbereitung nehmen die Mitarbeiter weitgehend selbstständig vor. Diese reicht von der Anforderung von Qualitätssicherungsunterlagen und deren Aufbereitung für die Sitzung bis hin zur Erstellung des schriftlichen Ergebnisses aufgrund der Empfehlung der Qualitätssicherungskommission. Es werden etwaige Wiederholungsüberprüfungen wegen zuvor festgestellter Mängel terminiert und Tätigkeitsberichte, z. B. für die KBV oder den G-BA, erstellt. Ebenso wird das Antrags- und Genehmigungsverfahren selbstständig durchgeführt. Die Ärztlichen Stellen sind Fachgremien, die ihre Aufgaben im Auftrag des Ministeriums für Justiz, Gleichstellung und Integration des Landes Schleswig-Holstein nach den Vorgaben der Röntgenverordnung und Strahlenschutzverordnung durchführen. Hier werden u. a. Röntgenaufnahmen, nuklearmedizinische Bildbefunde, strahlentherapeutische Maßnahmen sowie die Untersuchungs- und Behandlungsgeräte selbst regelmäßig auf ihre Qualität überprüft. Jedes Team der Abteilung Qualitätssicherung wird von einer Teamleitung betreut, die ihren Teammitgliedern in allen Angelegenheiten hilfreich zur Seite steht und ein wichtiges Bindeglied zur Abteilungsleitung darstellt. Qualitätsbericht 2009 15

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

TEAM 1 TEAM 2

Kathrin Zander

stellvertretende Abteilungsleiterin, Teamleiterin „Brustkrebsdiagnostik und -therapie“ Die tägliche Arbeit: Als Leiterin des Teams „Brustkrebsdiagnostik und -therapie“ bietet sich mir eine vielseitige und verantwortungsvolle Aufgabe. So koordiniere ich u. a. die QuaMaDi-Geschäftsstelle, setze Rahmenbedingungen des Mammographie-Screenings um und bin Geschäftsführerin der Gemeinsamen Einrichtung DMP Brustkrebs. Ich kommuniziere mit Ärzten, Berufsverbänden, Krankenkassen, Gremien auf Landes- und Bundesebene sowie mit Patientinnen. Diese Mischung ist sehr reizvoll und abwechslungsreich. Als stellvertretende Abteilungsleiterin engagiere ich mich für interne Belange und koordiniere und delegiere gemeinsam mit Aenne Villwock die vielfältigen Aufgaben unserer Abteilung.

TEAM 3

Weshalb Qualitätssicherung wichtig ist:

Ute Tasche

Gerade auf dem Gebiet der Mamma-Diagnostik ist die Qualitätssicherung enorm wichtig, da es hier letztlich um das Überleben von Frauen geht. Es ist mir ein persönliches Anliegen, in diesem Bereich auf eine stetige Sicherung und Optimierung der Qualität zu achten.

Die tägliche Arbeit:

Das Besondere: Die Gespräche mit Patientinnen sind eine Herausforderung, aber auch gleichzeitig eine Bereicherung. Wenn ich auf einen Tag zurückschaue, möchte ich zufrieden sein und das Gefühl haben, etwas Sinnvolles beigetragen zu haben. Qualität muss gelebt werden – das beginnt bei mir selbst!

Teamleiterin „Genehmigungspflichtige Leistungen“ Als Teamleiterin bin ich verantwortlich für acht Mitarbeiterinnen, die für genehmigungspflichtige Leistungen in verschiedenen Sachgebieten zuständig sind. Ich betreue die genehmigungspflichtigen Leistungen in der Radiologie und Kernspintomographie. Hier bin ich für die Antragsbearbeitung mit den dazugehörigen Beratungen zuständig. Außerdem betreue ich die überregionale Kernspintomographie-Kommission, die sich aus fachärztlichen Vertretern der KVen Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein zusammensetzt.

Weshalb Qualitätssicherung wichtig ist: Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung ist gleichzeitig auch Qualitätsförderung. Durch die Stichprobenprüfungen und die gezielte Beratung der Ärzte wird eine gleichbleibend gute Qualität erreicht. Dies kommt den Ärzten und auch den Patienten zugute, da eine nachweisbar gute Qualität auch zufriedene Patienten mit sich bringt.

Das Besondere: Spannend an meiner Arbeit ist, dass kein Antrag, keine Stichprobenprüfung und keine Beratung gleich ist. Obwohl gleiche gesetzliche Bestimmungen vorliegen ist jeder Vorgang individuell zu betrachten. Es ist schön, wenn man einem Arzt helfen kann, bürokratische Hürden abzubauen und zu meistern, so dass das gewünschte Ergebnis für den Arzt zeitnah und zufriedenstellend erreicht werden kann.

16 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

TEAM 5 TEAM 4

Kerstin Weber

Teamleiterin „Ärztliche Stellen“

Regina Steffen

Die tägliche Arbeit:

Zu meinen Hauptaufgaben gehören Grundsätzliches, Teamübergreifendes, manchmal Abteilungsübergreifendes, das Team Voranbringendes, Aktuelles, Spontanes zu den Themen, die durch unser Team bewältigt werden. Einige Beispiele aus 2009: • Überarbeitung der Regeln für die Qualitätszirkel • Neugestaltung unseres Angebotes zur Ausbildung von QZ-Moderatoren • Vorbereitungen zu einer eigenen Evaluation der Qualitätszirkelarbeit in Schleswig-Holstein • Unterstützung in Sachen QM (auf Anfrage durch Vortrag und Diskussion vor Ort, in Anlaufpraxen, Ausbildungsgang bei der Ärztekammer „HELVER“) • QEP® Spezial-Seminare

Als Teamleiterin der Ärztlichen Stellen zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, Nuklearmedizin und Strahlentherapie koordiniere ich Termine, steuere Konzepte und trage Verantwortung für einen reibungslosen, effizienten und qualitätsorientierten Arbeitsablauf in unserem Team. Damit verbunden ist die Aufgabe, meine Mitarbeiter zu motivieren und deren Fortbildung und Weiterentwicklung zu fördern. Zu den Hauptaufgaben der Ärztlichen Stellen bei der KVSH gehört es, die in den oben genannten Bereichen tätigen Ärzte und deren Personal in Fragen der Optimierung der Strahlenanwendung oder der Qualitätskontrolle der eingesetzten Apparaturen zu beraten und darauf zu achten, dass die Qualitätsstandards eingehalten werden. Ein wesentlicher weiterer Bestandteil meiner Tätigkeit liegt darin, laufend Gesetzes-, Richtlinien-, Normen- und Leitlinienänderungen in den relevanten Bereichen zu beobachten und die Vertragsärzte darüber zu informieren. Dieses wird durch die Zusammenarbeit mit der Aufsichtsbehörde in Kiel und dem Wissensaustausch innerhalb des zentralen Erfahrungsaustausches aller Ärztlichen Stellen der Bundesrepublik Deutschland unterstützt.

Weshalb Qualitätssicherung wichtig ist:

Qualitätssicherung ist sehr wichtig. Wir im Team QM/QZ beschäftigen uns jedoch mehr mit Qualitätsförderung. Wir sind geschult, auf die Qualität von etwas zu schauen, die über die Sicherung hinausgeht. Qualitätsmanagement – auch die Qualitätszirkelarbeit – wollen mehr. Nicht nur ein bestimmtes Niveau sichern, sondern Verbesserungsprozesse etablieren.

Gerade in unserem Arbeitsbereich ist die Qualitätssicherung von großer Bedeutung, da der Strahlenschutz des Patienten oberste Priorität hat. Die Umsetzung von neuesten medizinischen, technischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie die Optimierung von Arbeitsabläufen in den Praxen führen zu einem hohen Qualitätsstandard. Die Berücksichtigung alternativer Untersuchungsmethoden trägt dazu bei, unnötige Strahlenbelastungen zu vermeiden und gleichzeitig die medizinische Diagnostik zu verbessern. Ein unterstützender Ansatz der Qualitätssicherung stellt auch die Fortbildung in den neuen Errungenschaften der modernen Medizin dar, um auf dem neuesten Stand zu bleiben.

Teamleiterin „QM/QZ“

Die tägliche Arbeit:

Und wie geht das? Das Zauberwort, mit dem dies alles gelingen kann, heißt „System“. Ständige Verbesserungsprozesse sind sehr oft nur dann möglich, wenn man diese systematisch angeht. Praxen nutzen oft auch ein System, wie z. B. QEP®, als Leitfaden. Dieser Leitfaden bietet Hilfestellungen für die Erledigung dieser anspruchsvollen Aufgabe, das eigene Tun kritisch zu hinterfragen und eventuell Verbesserungen anzustreben.

Das Besondere: Klasse ist es, wenn Ärzte und Therapeuten in Sachen Qualität die Chance nutzen, sie aktiv mitzugestalten und ich diese Prozesse begleiten kann. Beispielhaft sei hier die Qualitätszirkelarbeit erwähnt. Ich finde es beachtlich, wie sich Moderatoren trotz der vielen Veränderungen im Gesundheitswesen engagieren.

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Das Besondere: Das Besondere sind die vielfältigen Tätigkeitsfelder, die neben Sachund Fachwissen und Kenntnissen der modernen Verwaltungsprozesse ebenso Flexibilität, Kreativität und Engagement fordern. Dabei stellt die ständige Entwicklung von neuen Untersuchungsverfahren und -techniken auch an uns neue Herausforderungen und den Bedarf an Fortbildung. Darüber hinaus ergeben sich durch unsere beratende Funktion positive Kontakte zu den Ärzten und deren Personal. Ein weiterer interessanter Aspekt ist die Möglichkeit der Mitgestaltung von neuen Richtlinien und Qualitätskriterien.

Qualitätsbericht 2009 17

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Zytodiagnostik – Qualität in 400-facher Vergrößerung Wie Qualitätssicherung in der ambulanten medizinischen Patientenversorgung theoretisch funktioniert, haben wir auf den vorangegangenen Seiten ausführlich dargestellt. Wie aber sieht die praktische Umsetzung von Qualitätssicherung aus? Um dies zu verdeutlichen, geben wir Ihnen drei Beispiele.

ochkonzentriert blicken die Augen durch das Okular des Mikroskops. Eine Hand liegt auf dem Drehknopf, mit dem sich das Objekt noch besser fokussieren lässt: winzige Zellen und Zellverbände, organisches Material zwischen zwei hauchdünnen Glasplättchen fixiert und mit Hämatoxylin oder Orange G gefärbt. Nur im farbigen Zustand lassen sich Struktur und Form der Zellen beurteilen, in „auffällig“ oder „unauffällig“ einteilen. Was sich für den Laien trotz Färbung und 400-facher Vergrößerung lediglich als buntes Zellallerlei darstellt – für den zytologisch ausgebildeten Arzt sprechen die Zellstrukturen Bände: Zilientragende Zylinderepithelien, Clue cells, Endozervikalzellen, Plattenepithel, Koilozytose.

Professioneller Blick durchs Mikroskop In der Gynäkologie spielt die Zytodiagnostik seit langem eine bedeutende Rolle. Das Zellmaterial lässt unter anderem Rückschlüsse auf die hormonelle Situation oder die Zyklus-Phase der Frau zu. Beim professionellen Blick durch das Mikroskop können aber auch diverse Entzündungen, bakterielle Infektionen, Krebsvorstufen und vor allem Zervixkarzinome entdeckt werden.

ÜBERPRÜFUNG DER PRÄPARATEQUALITÄT UND DER ÄRZTLICHEN DOKUMENTATION (§7 – MÄNGELANALYSE)

Das Zervixkarzinom ist weltweit die zweithäufigtse Krebserkrankung bei Frauen. In Deutschland sterben jährlich ca. 2.400 Frauen an der bösartigen Form des Gebärmutterhalskrebses. Die Mortalität des Zervixkarzinoms ist in Deutschland seit den 70er Jahren rückläufig – diese erfreuliche Entwicklung wird vor allem auf erfolgreiche Früherkennung und die damit verbundenen frühzeitigen und wirkungsvollen Therapien der Erkrankung zurückgeführt. Seit 1971 ist das Screening auf Zervixkarzinom fester Bestandteil im Vorsorgeprogramm der gesetzlichen Krankenkassen. Jede Frau ab dem zwanzigsten Lebensjahr hat Anspruch auf eine jährliche Vorsorgeuntersuchung, bei der bis heute der sogenannte Pap-Test eingesetzt wird. Ein zytodiagnostisches Verfahren, das bereits Anfang des 20. Jahrhunderts vom griechischen Arzt George Papanicolaou entwickelt wurde: Mit einem speziellen Spatel oder Bürstchen wird Zellmaterial direkt aus dem Gebärmutterhals entnommen, entsprechend präpariert und unter dem Lichtmikroskop beurteilt. Ein einfaches, risikoarmes und relativ kostengünstiges Verfahren. Allerdings: Die Beurteilung der Präparate ist schwierig, braucht Übung und umfangreiches Fachwissen. 18 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Anzahl geprüfter Präparate und zugehöriger ärztlicher Dokumentation:

48 davon ohne Beanstandungen

12 davon ohne Beanstandungen der Präparatequalität, jedoch mit Beanstandungen der ärztlichen Dokumentation Quelle: KVSH

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Qualitätsbericht 2009 19

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Strenge Qualitätsauflagen In Schleswig-Holstein beurteilen die wenigsten Gynäkologen die Präparate noch selbst vor Ort in der eigenen Praxis – zu aufwendig. Für die zytologische Begutachtung gelten strenge Qualitätsauflagen, die von der fachlichen Qualifikation des Arztes über die räumliche Ausstattung bis hin zu regelmäßigen Stichproben reichen. Die Diagnostik zur Früherkennung des Zervixkarzinoms findet deshalb meist als sogenannte „Einsendezytologie“ statt: Gynäkologische Praxen überlassen die Befundung der entnommenen Abstriche hochspezialisierten Laborpraxen, die entsprechend geschultes Personal und auch die benötigte Ausstattung haben. Eine erste Vereinbarung, die qualitätssichernde Maßnahmen für die Zytodiagnostik der Gebärmutter definiert, wurde 1992 veröffentlicht. Bei der Überarbeitung im Jahr 2007 wurden neue wissenschaftliche Erkenntnisse integriert und die Qualitätsanforderungen angepasst. Laut der aktuellen Qualitätssicherungsvereinbarung zur Zervixzytologie müssen Ärzte, um eine Genehmigung der KVSH zu erhalten, zunächst die entsprechende Qualifikation nachweisen. Zusätzlich legt der Arzt eine Prüfung bei der KVSH ab. Diese umfasst die Beurteilung von 20 Präparaten innerhalb von höchstens vier Stunden. Die aktuelle Vereinbarung schreibt außerdem vor, dass auch für Fachangestellte (ZTA oder MTLA*) in Laborpraxen – der Arzt kann die Beurteilung an diese Mitarbeiter delegieren – eine ausreichende Qualifikation in Form von Zeugnissen und Bescheinigungen bei der KVSH nachgewiesen werden muss. Ebenfalls in der Vereinbarung festgelegt: regelmäßige Qualitätskontrollen in Form zufälliger Stichprobenprüfungen. Dabei werden die Qualität des Zellmaterials und die Nachvollziehbarkeit des Befundes bzw. der ärztlichen Dokumentation von der Expertenkommission der KVSH überprüft. Die Kommission fordert dafür im Zweijahresrhythmus von allen Ärzten jeweils zwölf zufällig ausgewählte Präparate einschließlich der Dokumentation und der Befundung an.

prüfung der jahresstatistik (§8 Abs. 4 – prüfprozess)

Anzahl vorgelegter Jahresstatistiken:

23 davon ohne Auffälligkeiten:

* ZTA: Zytologisch Technischer Assistent; MTLA: Medizinisch Technischer Laborassistent

davon mit Auffälligkeiten:

1 Quelle: KVSH

20 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Interview mit Dr. Diethard Michael Pietschmann, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Vorsitzender der Zytologie-Kommission der KVSH.

Herr Dr. Pietschmann, die aktuelle Qualitätsvereinbarung zur Zervixzytologie gibt es seit dem 1.Oktober 2007. Darin sind zum ersten Mal bundeseinheitliche Qualitätsanforderungen für die Durchführung von zytologischen Untersuchungen festgelegt. Welche neuen Aufgaben haben sich damit für die Kommission ergeben? Mit der neuen Vereinbarung hat sich einiges für uns geändert. Bisher genügte zur Qualitätssicherung für die Zervixzytologie der Qualifikationsnachweis des Arztes. Das ist bei der Anpassung der Vereinbarung aus gutem Grund überdacht worden, weil sich gezeigt hat, dass die Senkung der Sterblichkeit an Gebärmutterhalskrebs durch das PapScreening ganz wesentlich an die Qualität der Präparate – d. h. die Erstellung und die Befundung – gekoppelt ist. Da genau setzt die neue Vereinbarung an. Geprüft werden jetzt, wie in anderen Bereichen schon üblich, die technische, apparative, personelle und räumliche Struktur der durchführenden Labore und Praxen. Aber eben auch die kontinuierliche Weiterbildung der Zytologen und die Qualität ihrer Arbeit. Man prüft also Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Das bedeutet natürlich auch ein Vielfaches mehr an Arbeit für die Kommission. Allein für die Stichprobenprüfungen brauchen wir jetzt vier Sitzungen pro Jahr, bei denen schon mal gut vier Stunden ins Land gehen. Vor- und Nachbereitung für die Sitzungen durch die KVSH muss man natürlich auch sehen. Das ist doch recht aufwendig.

Alle Zytologen ordnen die Befunde der Abstriche in dieses System ein und auch die therapeutischen Konsequenzen sind klar geregelt. Wenn ich also ein Präparat nach Münchner Nomenklatur in die Stufe III einsortiere, heißt das, es liegt ein Befund unklarer Wertigkeit vor und die Konsequenz daraus ist immer eine Kontrolle oder histologische Abklärung, also die Untersuchung einer Gewebeprobe. Durch diese Standardisierung wird natürlich auch die Arbeit der Kommission enorm erleichtert.

Wie muss man sich Ihre Sitzungsarbeit vorstellen? Sitzen alle um ein Mikroskop herum und schauen abwechselnd durchs Okular? Bei der Stichprobenprüfung sitzen wir in der Tat im Kreis (lacht). Aber die KVSH hat ausreichend neue und hochwertige Technik angeschafft – sodass jedes Kommissionsmitglied durch sein eigenes Mikroskop schauen kann. Wenn bei den Stichproben Auffälligkeiten oder Unstimmigkeiten auftauchen, macht das Präparat die Runde. Soll heißen, jedes Kommissionsmitglied guckt sich das betreffende Präparat an und gibt ein Urteil ab. Erst wenn alle übereinstimmend eine Unzulänglichkeit feststellen, wird das dem geprüften Arzt als Ergebnis mitgeteilt. Durch das Mehr-Augen-Prinzip wird also ein Höchstmaß an Objektivität erreicht.

Neu in der Vereinbarung ist auch die Pflicht für den Arzt, eine Jahresstatistik zu führen, die den Zusammenhang zwischen zytologischem und histologischem Befund darstellt. Was versprechen Sie sich davon? Das ist eine weitere Variante der Qualitätsüberprüfung. Eine histologische Untersuchung findet immer dann statt, wenn der zytologische Befund nach der Münchner Nomenklatur in Stufe IVa oder V eingeteilt wurde. Wenn man am Ende eines Jahres die zytologischen Befunde in Beziehung zu den histologischen Ergebnissen setzt, sollte natürlich dabei rauskommen, dass der zytologische Befund in den meisten Fällen histologisch bestätigt wird. Ist das nicht der Fall, muss man sich fragen, was schief läuft. Man will durch Qualitätssicherung erreichen, dass möglichst viele bösartige Veränderungen frühzeitig entdeckt werden. Aber man will auch wissen, ob viele falsch-positive Diagnosen gestellt werden. Denn das bedeutet auch immer eine psychische Belastung für die Patientin und verursacht natürlich auch unnötig Kosten. Das ist eine Weiterentwicklung. Qualitätssicherung beschränkt sich ja häufig auf Strukturen und Prozesse. Hier wird ganz klar ein Ergebnis überprüft.

Sie beurteilen die Stichproben nach der sogenannten Münchner Nomenklatur II* – was bedeutet das genau? Die Münchner Nomenklatur II ist ein in Deutschland gültiges System zur Beurteilung der Abstriche. In diesem System werden die Präparate in fünf Stufen eingeteilt. Das bedeutet zunächst einmal eine Standardisierung bei der Befundung.

*GRUPPENEINTEILUNG NACH MÜNCHNER NOMENKLATUR II Gruppe I: vollständig unauffälliger Abstrich Gruppe II: eindeutig gutartige Veränderungen (z. B. Entzündungen) Gruppe III: Befund unklarer Dignität (Wertigkeit) mit Kontroll- oder Abklärungspflicht Gruppe III d: Verdacht auf geringe Krebsvorstufen (Dysplasie) Gruppe IV a: Verdacht auf hochgradige Krebsvorstufen Gruppe V : Verdacht auf Krebs (bzw. invasives Karzinom)

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Warum wurde in der neuen Vereinbarung eine maximale Anzahl von Präparaten festgelegt, die pro Stunde von Angestellten begutachtet werden dürfen? Die Obergrenze ist wichtig, weil die zytologische Arbeit volle Aufmerksamkeit braucht. Wenn Sie mal ausrechnen: Die festgelegte Obergrenze – zehn Präparate pro Stunde – bedeutet, dass pro Präparat sechs Minuten vorgesehen sind – einschließlich der geforderten ausführlichen Dokumentation. In dieser Zeit müssen ca. 200–700.000 einzelne Zellen begutachtet werden, das ist eine ganze Menge. Eine Obergrenze festzulegen ist also notwendig und sinnvoll. Meine Mitarbeiterinnen schicke ich schon auch mal auf Spaziergang, wenn sie zwei Stunden oder länger durch das Mikroskop geschaut haben. Die Augen müssen sich zwischendurch einfach mal entspannen – das geht am besten in der Natur.

Alles in allem sehr hohe Anforderungen, die an die zytologisch tätigen Ärzte in Schleswig-Holstein gestellt werden? Ja, aber doch im Interesse der Patientinnen. Wir stehen mit der Umsetzung der neuen Vereinbarung noch am Anfang, können also noch keine Aussagen darüber machen, ob sich die Qualität deutlich verbessert hat. Aber es machen sich doch auch schon positive Wirkungen bemerkbar. Seit wir mit den Stichproben begonnen haben, können wir den Ärzten doch mal den einen oder anderen kollegialen Hinweis geben. Zum Beispiel, wie sie noch besser dokumentieren oder die Präparatequalität verbessern können. Man ist jetzt einfach mehr über Qualität im Gespräch als vorher. In Zukunft werden wir sicher auch Belege dafür bekommen, dass sich der Aufwand lohnt.

Qualitätsbericht 2009 21

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Sozialpsychiatrie – Punkte sammeln für mehr Konzentration Psychische und Verhaltensauffälligkeiten sowie prosoziales Verhalten bei 11- bis 13-Jährigen in Deutschland (SDQ*-Subskalen), grenzwertiges bis auffälliges Verhalten * SDQ: Strengths and Difficulties Questionnaire Quelle: Hölling u.a., Robert-Koch-Institut 2007

18,8 %

JUNGEN

19,0 %

36,5 %

27,1 %

MÄDCHEN

26,6 %

21,6 %

Probleme im Umgang mit Gleichaltrigen

emotionale Probleme (Ängste, depressive Verstimmung)

Verhaltensauffälligkeiten (aggressiv-dissoziales Verhalten)

21,2 %

13,0 %

Hyperaktivitätsprobleme

„W

enn wir richtig gut mitgemacht haben, dürfen wir zur Belohnung Punkte in einer Schmetterlingsvorlage bunt ausmalen, am Ende der Stunde bekommen wir für die gesammelten Punkte kleine Geschenke oder sparen sie für ein großes zusammen“, erzählt die achtjährige Klara ganz aufgeregt. Die Vorfreude motiviert alle weiter mitzuarbeiten. Annemarie Will, die Heilpädagogin legt einen Finger an die Lippen und streckt die andere Hand in die Luft. Die Kinder begreifen sofort – es ist zu laut, sie müssen wieder leiser sein – und folgen dieser wortlosen Aufforderung. Nur wenige Sekunden, dann ist es wieder ganz still im Raum – Konzentration! Frau Will ist Mitarbeiterin in der Praxis von Kinder- und Jugendpsychiater Dr. Alfred Behnisch. Die Kieler Praxis in der Herzog-Friedrich-Straße betreut verhaltensauffällige Kinder aller Altersgruppen. Die Probleme der Kinder sind vielfältig, reichen von Entwicklungsstörungen der Motorik und Wahrnehmung bis hin zu emotionalen Störungen oder psychischen Störungen wie Depressionen oder Zwängen. Ebenso vielfältig sind die Ursachen. Deshalb kümmern sich in der sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxis neben staatlich anerkannten Heilpädagogen wie Frau Will Diplom-Psychologen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Diplom-Sozialpädagogen um die jungen Patienten und deren Eltern. Nur wenige Facharztgruppen sind nach der seit dem 1. Juli 2009 bundeseinheitlich geltenden Sozialpsychiatrie-Vereinbarung für diese spezielle Betreuung und Behandlung von Kindern zugelassen. Dazu gehören Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinderärzte und Neurologen/Psychiater mit einer mindestens zweijährigen Weiterbildung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Wer wie Dr. 22 Qualitätsbericht 2009

8,1 %

8,3 %

Grenzwertiges bis auffälliges prosoziales Verhalten

Behnisch – und weitere 28 Ärzte in Schleswig-Holstein – als Vertragsarzt sozialpsychiatrisch arbeiten möchte, braucht immer eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein. Die bekommen Praxen dann, wenn sie, wie die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung festlegt, ein qualifiziertes Praxisteam für die sozialpsychiatrische Versorgung von Kindern bereithalten. Mindestens ein Heilpädagoge und ein Sozialarbeiter oder dieselbe Zahl an Mitarbeitern mit vergleichbarer Qualifikation müssen in der Praxis tätig sein. Dabei soll die gesamte vertragliche Arbeitszeit mindestens der von 1,5 Vollzeitkräften entsprechen.

Zusammenarbeit verschiedener Professionen Was die Vereinbarung fordert, bestätigt Behnisch. Der Kinder- und Jugendpsychiater weiß sehr genau um die Bedeutung der Zusammenarbeit verschiedener Professionen: „Ich muss ein besonders qualifiziertes und gleichzeitig hochmotiviertes Praxisteam an meiner Seite haben. Nur dann können wir auf jedes Kind individuell eingehen und es optimal behandeln. Psychotherapie ist in der sozialpsychiatrischen Arbeit genauso wichtig wie Ergotherapie und pädagogische Angebote. Darüber hinaus ist die Zusammenarbeit mit unterschiedlichen Einrichtungen und Behörden wie Kinderarztpraxen, Schulen, Jugendämtern, speziellen Jugendhilfeeinrichtungen von zentraler Bedeutung.“ Die Gruppe, mit der Frau Will und ihre Kollegin Diplom-Psychologin Nicole Nowak gerade arbeiten, besteht aus zehn Kindern im Alter von acht bis neun Jahren. Sie üben nach dem Marburger Konzentrationstraining, einem anerkannten auf Selbstinstruktion basierenden, kognitivKassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Auswertung des SDQ*-Gesamtproblemwertes zu psychischen und Verhaltensauffälligkeiten bei 11- bis 13- und 14-17-Jährigen in Deutschland (Elternangaben), grenzwertiges bis auffälliges Verhalten * SDQ: Strengths and Difficulties Questionnaire; Quelle: Hölling u.a., Robert-Koch-Institut 2007

20,7 %

JUNGEN 11-13 Jahre JUNGEN 14-17 Jahre

14,2 %

MÄDCHEN 11-13 Jahre MÄDCHEN 14-17 Jahre

12,2 % 10,5 %

verhaltenstherapeutischen Training für Vorschul- und Schulkinder. Die Spezialistinnen sind sich einig: „Durch das Training lernen die Kinder sich auf sich selbst und auf bestimmte Situationen zu konzentrieren. Sie lassen sich nicht mehr so schnell ablenken und üben in der Gemeinschaft zu arbeiten.“ Annemarie Will bittet die Kinder jetzt, ihre Augen zu schließen und sich auf die Geräusche zu konzentrieren, die sie ihnen gleich vorführen wird. „Anschließend sagt ihr mir dann, welche Geräusche ihr erkannt habt!“ Nacheinander öffnet sie ein Fenster, spitzt einen Bleistift an und füllt ein Glas mit Wasser. Vielen der Kleinen fällt es sehr schwer die nötige Konzentration aufzubringen. Immer wieder öffnen sich die Augen, einige drehen sich weg, gucken die Wand an. „Es braucht schon Geduld, aber nach einigen Stunden Training wird sich das geändert haben“, so Will zuversichtlich. Mittlerweile arbeitet das Team mit fast 100 verschiedenen standardisierten Testverfahren.

Individueller Therapieplan „Wir erstellen für jeden Patienten einen Therapieverlaufsplan. Darin werden die erforderlichen Tests, sämtliche Untersuchungen und Therapien eingetragen“, erklärt Chef Behnisch. „Durch die detaillierte Dokumentation bin ich immer auf dem Laufenden, kann den Therapieverlauf beobachten und, wenn erforderlich, auch eingreifen.“ Für den Kinder- und Jugendpsychiater war von Anfang an eines ganz klar: „Diese Arbeit lebt vom Engagement meines Teams. Unsere regelmäßig stattfindenden Teambesprechungen sind entscheidend für die Qualität unserer Arbeit. Gemeinsame Mittagessen oder ein nettes Beisammensein bei Kaffee und Kuchen fördern die Zusammenarbeit zusätzlich, sind wichtig für den kontinuierlichen Austausch. Weil wir Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

gut zusammenarbeiten, erzielen wir auch gute Therapieergebnisse“, ist Behnisch überzeugt. Zusammenarbeit heißt in der Sozialpsychiatrie auch, die Eltern mit in die Therapien ihrer Kinder einzubeziehen. Eine ganze Etage der Kieler Praxis ist mittlerweile für die Elternarbeit eingerichtet. „Ein unverzicht barer Bestandteil unserer Arbeit“, unterstreicht Alfred Behnisch. In einem Elterngespräch und bei der Entwicklungsdiagnostik wird oft schnell klar, inwieweit das familiäre Umfeld und die häuslichen Gegebenheiten mit den Problemen des Kindes in Beziehung stehen. „Es reicht einfach nicht, sich nur auf das Kind zu konzentrieren. Die Eltern, manchmal auch die Geschwister, müssen von Anfang an miteinbezogen werden“, so Behnisch weiter. Aus langjähriger Erfahrung weiß er, dass durch die intensive Arbeit mit den direkten Angehörigen auch medikamentöse Therapien teilweise vermeidbar sind. Umso mehr bedauert er, dass genau dieser Aspekt in der 2009 überarbeiteten SozialpsychiatrieVereinbarung nicht mehr Gewicht bekommen hat. Der tatsächliche Aufwand für gute Elternarbeit schlägt sich darin nicht nieder. „Das wird in Zukunft wohl zu argen zeitlichen Engpässen im Team führen.“ Das Marburger Konzentrationstraining neigt sich dem Ende. Im Übungsraum liegen die Kinder inzwischen auf Decken und lauschen einer Geschichte, die Frau Will vorliest. Bevor sich die Kleinen hintereinander in der Eisenbahnformation aufstellen und sich die Heilpädagogin von jedem Kind persönlich verabschiedet, werden endlich Schmetterlingspunkte gezählt und gegen die heißersehnten Geschenke eingetauscht. Klara hat sich von ihren 32 Schmetterlingspunkten diesmal ein Kästchen mit bunten Schmucksteinen ausgesucht. Das Konzentrieren hat sich gelohnt. Qualitätsbericht 2009 23

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

Weg aus der Abhängigkeit – substitutionsgestütze Behandlung in der hausärztlichen Praxis Substitutionsstatistik Schleswig-Holstein 2009 ARZT- / PATIENTENVERHÄLTNIS JE KREIS

10 Ärzte

40 Patienten

Dithmarschen

Steinburg

Plön

Herzogtum-Lauenburg

Ostholstein

och bevor die ersten Patienten eintreffen, eilt Thomas R. die schmale Treppe zum Obergeschoss im ParacelsusGesundheitszentrum hinauf. Von der Empfangsmitarbeiterin wird Herr R. gleich zum Labor durchgewunken. Dort hat die für die Substitution zuständige Arzthelferin bereits einen Becher mit zehn Milliliter Methadon bereitgestellt. Ein kurzes „Moin“, ein schneller Schluck und schon ist Thomas R. wieder unterwegs zu seiner Arbeitsstelle in einem Baubüro. Thomas R. ist seit zweieinhalb Jahren Substitutionspatient in der hausärztlichen Praxis von Dr. Harald Buermann und seinen fünf Kollegen im Lübecker Stadtteil Moisling. Buermann hilft bereits seit 1995 Drogenabhängigen aus dem Teufelskreis der Sucht. „Opiatabhängig zu sein bedeutet“, sagt Buermann, „dass sich die Welt vollkommen verändert. Das Schreckliche daran ist, dass durch die Substitution das Gedächtnis nicht ausgeschaltet wird. Was Opiate verursacht haben, ist auf ewig eingebrannt, sowohl psychisch als auch biochemisch. Dieses Gedächtnis schreit ab und zu: Jetzt hab’ ich Frust, jetzt brauche ich ein anderes Erleben. Doch diese Klippe gilt es ohne Droge zu umschiffen. Wir alle wissen, wie wir uns durch Substanzen manipulieren. Wer aber zu Opiaten greift, ist besonders bitter dran.“ Schätzungen gehen davon aus, dass rund 200.000 Menschen in Deutschland Opiate, Kokain und Amphetamine injizieren. Die Zahl der Drogentoten stieg insgesamt nach dem letzten Drogenbericht der Bundes24 Qualitätsbericht 2009

regierung aus dem Jahr 2009 wieder deutlich an. Durch den Konsum illegaler Drogen kamen 1.449 Menschen ums Leben – 3,9 Prozent mehr als 2007. Die höchste Zahl seit 2003. In Schleswig-Holstein waren es mit 48 Personen knapp zehn Prozent mehr gegenüber 2007.

Hilfe aus Überzeugung Buermann hilft aus Überzeugung. Doch auch er musste anfangs dazu überredet werden. Heute wie damals: Substitution bringt auch Probleme mit sich. Deshalb möchten viele seiner Kollegen sie lieber den Drogenambulanzen überlassen. Für ihn gehört die Substitution zu einem umfassenden Angebot für seine Patienten und ist ein Teil seiner gesellschaftlichen Verantwortung. „Die Drogenmedizin ist ein Bereich der hausärztlichen Versorgung“, ist Buermann überzeugt. „Ich halte es für falsch, sie in die Fachärztlichkeit, sprich die Drogenambulanzen, abzuschieben. Sucht ist ein Problem, das uns Hausärzten täglich begegnet.“ Dr. Buermann erhielt 1995 seine Genehmigung zur Substitutionsbehandlung von Opiatabhängigen. Dafür muss ein Arzt ein 50-stündiges Weiterbildungs-Curriculum zur suchtmedizinischen Grundversorgung bei der Ärztekammer absolvieren. Durchaus sinnvoll, findet Buermann, denn: Wer Drogenabhängigen helfen will, sollte etwas von ihnen verstehen. Den typischen Drogenabhängigen gibt es nicht. Einige sind gut sozial integriert, wirken gepflegt, haben Jobs. Andere erhält Buermann durch das Substitutionsprogramm einigermaßen am Leben. Psychische Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Pinneberg

Neumünster

Stormarn

Störungen wie Psychosen, Schizophrenien oder Borderline-Syndrome, die neben der Sucht bestehen können, verschlechtern die Prognose erheblich. Oft ist die Sucht ein bedeutsamer Teil einer solchen Erkrankung: „Da müssen wir dann auch mal sagen: Wir sind hier überfordert und eine psychiatrische Mitbehandlung extrem wichtig.“ Die Zahl der ausstiegswilligen Abhängigen steigt an. Waren laut Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 2002 bundesweit 46.000 Substitutionspatienten registriert, sind es 2008 bereits 72.200. Ein Trend, der sich auch in Buermanns Praxis bemerkbar macht. Alle 40 Substitutionsplätze sind belegt. Mehr sei nicht leistbar, weil sonst die Qualität durch Überwachung und Kontrollen leide. Da es in Lübeck nur vier, deutlich zu wenig, substituierende Praxen gibt, wuchs das Einzugsgebiet der Praxis über die Stadtteilgrenzen hinaus. Derzeit müssen neue Ausstiegswillige häufig an die Drogenambulanz der Holsteinklinik verwiesen werden.

Behandlung wird akribisch vorbereitet Die Patienten kommen direkt zu Dr. Buermann ins Gesundheitszentrum oder werden von der Drogenberatung geschickt. Die einzige Voraussetzung, um ins Programm zu kommen, ist eine mehr als zweijährige Abhängigkeit von Opiaten. Für jeden Patienten wird bei Beginn der Behandlung eine Checkliste abgearbeitet. Erst wenn Voraussetzungen zur Behandlung geprüft wurden, Meldungen und Rückmeldungen Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

137

Schleswig-Flensburg

184

Segeberg

an und von der KV, Krankenkasse und Bundesopiumstelle erfolgten, Berichtsbögen, Anamnese und Untersuchungsdokumentationen vorliegen, beginnt die Behandlung. Mit den Patienten schließt Buermann einen Behandlungsvertrag ab. Damit erklärt der Patient, immer zur Überprüfung des Beikonsums bereit zu sein und stimmt einer Schweigepflichtsentbindung gegenüber der Drogenberatungsstelle zu. Neben der medizinischen und pharmakologischen Behandlung ist die psychosoziale Betreuung ein wichtiger Teil der Therapie. „Bei uns erhalten die Substituierten einzelne Termine, so gibt es keine Warteschlangen. Das ist wichtig, da die Kontakte mit anderen Abhängigen auch immer eine Gefahr darstellen. Und auch die übrigen Patienten bekommen wenig davon mit“, berichtet Buermann. Diese werden offen informiert. Nicht schwer, denn Buermann ist überzeugt von seinem Einsatz: „Wir lösen gleichzeitig auch einen Teil vom gesellschaftlichen Problem, sprich Verringerung der Kriminalität. Das hilft auch unseren Patienten. Und das verstehen sie.“ Thomas R. kommt täglich in die Praxis um sein Methadon einzunehmen. Wie die meisten Berufstätigen schon morgens vor der Arbeit. Andere Patienten haben ihren Termin um die Mittagszeit, wenn das Labor wieder frei vom üblichen hausärztlichen Betrieb ist. Neben Methadon wird mit L-Polamidon substituiert. Es handelt sich eher um dämpfende Medikamente. Patienten, die klar sein müssen, beispielweise als Autofahrer, bekommen Subutex – immerhin fast 40 Prozent Qualitätsbericht 2009 25

QUALITÄTSSICHERUNG PRAXISNAH

13 Ärzte

185 Patienten

236

245 330

Nordfriesland

Rendsburg-Eckernförde

Flensburg

Lübeck

Kiel

1.211

Quelle: KVSH

der Substitutierten. Mindestens einmal im Monat führt Dr. Buermann ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und erstellt gemeinsam mit ihm den weiteren Behandlungsplan.

Begleiterkrankungen sogar eine lebenslange Begleitung. Man erlebt viele Überraschungen – positiv wie negativ“, sagt Buermann, „wenn man beim Erstkontakt eine Prognose abgibt.“

Den Beikonsum prüft die Mitarbeiterin bei Thomas R. unangekündigt per Urintest mindestens einmal pro Monat – seit zweieinhalb Jahren ohne Befund. Bei anderen wird auch schon mal häufiger getestet. Dennoch: „Dass jemand im ersten halben Jahr beikonsumfrei ist, ist völlig unrealistisch“, sagt Buermann. „Es gilt erst einmal herauszufinden, wie viel Substanz jemand braucht, um keine Entzugserscheinungen zu haben. Es ist auch ein Entzug vom Kick des Nadeleinstichs. Das ist eine verdrehte Welt, die man wenigstens versuchen muss zu verstehen. Aber spätestens nach drei Monaten drängen wir die Patienten eine Beikonsumentgiftung zu machen. Betrugsversuche werden abgemahnt und bei Wiederholung das Programm beendet.“

Kommission mit hohem Sachverstand

Es ist ein Erfolg der Substitution, dass mehr Drogenabhängige länger leben. Dadurch ergeben sich auch neue Probleme: Experten sind sich einig, dass über 40-jährige Drogenabhängige häufig vor vergleichbaren Gesundheitsproblemen stehen wie normalerweise 70-Jährige. Buermann hält nichts vom schnellen Ausstieg: „Wenn man die Dauer der Drogenkarrieren von 20 oder 30 Jahren betrachtet, ist ein Ausstieg innerhalb von ein bis zwei Jahren nicht realistisch. Da muss ein deutlich längerer Zeitraum veranschlagt werden. Fast ihr ganzes Leben drehte sich alles nur um die Drogenbeschaffung. Manche brauchen drei, vier Anläufe bevor sie einen echten Ausstieg schaffen, andere mit schweren 26 Qualitätsbericht 2009

Buermann ist Mitglied der Qualitätssicherungskommission Drogensubstitution der KVSH. Mit dem Sachverstand ihrer ärztlichen Mitglieder prüft die KVSH durch Stichproben die Qualität der Substitutionsbehandlung in Schleswig-Holstein. Dazu muss jeder Arzt bis zu fünf Falldokumentationen nach vorgegebenem Standard vorlegen. Anhand dieser Dokumentationen wird die Indikation überprüft. Liegt ein Behandlungsplan vor? Wurde der Plan an die Umstände angepasst? Wurden Behandlungsziele bereits erreicht? Nach fünf Jahren durchgehender Substitutionsbehandlung gibt es immer eine Überprüfung durch die Kommission. „Das bedeutet nicht das Ende der Substitution. Denn mit plausibler Begründung wird auch eine Substitution darüber hinaus fortgeführt“, sagt Buermann. Wie seine Kollegen in der Kommission wünscht sich auch Dr. Buermann, dass sich mehr Ärzte dem Thema Substitution stellen. Vor allem auf dem Land sind ganze Regionen in Schleswig-Holstein nicht ausreichend versorgt. „Der steigenden Anzahl Ausstiegswilliger sollten die Ärzte und Ärztinnen im Land die nötige Hilfe zukommen lassen“, ist der Lübecker Allgemeinmediziner überzeugt. “Sucht ist eine Krankheit. Und dafür sind wir da.“ Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Interview mit Thomas Reimann*, Substitutionspatient bei Dr. Harald Buermann, Lübeck

Wie lange werden Sie schon substituiert? 1984 habe ich mit den Drogen angefangen. Da gab es noch keine Substitution, aber auch noch keine offene Szene. 1996 habe ich dann den ersten Ausstieg versucht. Doch da war ich nicht so weit. Und es gab auch noch nicht so gute Hilfsangebote. Ich habe ein paar Mal mit Hilfe von Entgiftungen versucht innerhalb eines Jahres auszusteigen, aber das ist immer wieder gescheitert. Ich war mir dann viel zu schnell wieder selbst überlassen. Diesmal wollte ich einen auf lange Zeit eingestellten Entzug haben. Die Methadonmenge wird nach und nach runterdosiert. Aber das ist keine verlorene Zeit. Man muss sich festigen. Das ist auch ein innerer Prozess. Wie hat die Substitution Ihr Leben verändert? Das Wichtigste ist: Ich habe einen geregelten Tagesablauf. Früher war die Drogenbeschaffung sehr zeitintensiv. Ich musste mich nach den Dealern richten und konnte viele Termine nicht wahrnehmen. Nun kann ich jeden Morgen vor der Arbeit in die Praxis kommen und mein Methadon abholen. Ich merke: Die Sucht ist wirklich psychisch. Ich bin noch immer abhängig. Aber lieber vom Methadon als vom Heroin. Ich weiß, was ich bekomme. Früher war ich bei jeder Spritze besorgt über den Inhalt. Von den Leuten, mit denen ich angefangen habe, lebt nur noch einer. Die anderen sind alle verstorben. Ich habe wirklich Glück gehabt. Das Bild von Drogenabhängigen ist oft sehr klischeehaft und negativ. Sehen Sie das genauso? Das klischeehafte Bild in der Öffentlichkeit trifft auf über 80 Prozent der Abhängigen zu. Aber es gibt auch zahlreiche Leute, die ein geregeltes Leben haben, zur Arbeit gehen und Familie haben. Doch egal, was man für ein normales Leben führt, man muss in diese Welt abtauchen, um sich Drogen zu beschaffen. Ich selbst hatte viel Glück. Meine Familie hat mich nie verlassen, ich hatte einen Beruf und auch ein soziales Umfeld.

Wie ist es für Sie, sich täglich Ihr Methadon in der Praxis abholen zu müssen? Das tägliche Methadonabholen ist wirklich kein Hindernis. Es beansprucht im Höchstfall nur zehn Minuten am Tag. Ich melde mich nur kurz an, kann gleich ins Labor und erhalte mein Methadon von der Helferin. Das kann man wirklich auf sich nehmen. Und es ist besser, als es für eine Woche mit nach Hause zu bekommen. Da sagt man schneller mal: „Ach, lass heute mal aus.“ Oder: „Es ist ja genug da.“ Wird auch geprüft, ob Sie weiterhin Drogen nehmen? Ja, es werden regelmäßig unangekündigte Urinkontrollen durchgeführt, um den Beikonsum zu prüfen. Einige Abhängige schimpfen über die Kontrollen, doch ich finde das richtig. Denn als Abhängiger hat man gelernt nachlässig zu sein. Man muss auch ein bisschen geleitet werden. In vorherigen Behandlungen hatte ich auch immer wieder Beikonsum, obwohl das gar keinen Sinn macht. So irre es klingt: Es fehlen einem auch die Nadeln. Einige wechseln während der Substitution auch auf Tabletten oder Kokain, weil ihnen der Kick fehlt. Man kann 20 Jahre seines Lebens nicht von heute auf morgen ändern. Was wären Ihre Forderungen an die Verantwortlichen im Gesundheitswesen, um die Substitutionsbehandlung zu verbessern? Die Substitution ist schon in Ordnung. Ich bin sehr froh, dass es so etwas gibt. Ohne die Substitution wäre ich jetzt nicht mehr da. Ich hatte einen Punkt erreicht, an dem es nicht mehr weiterging. Wenn mehr Ärzte substituieren würden, gäbe es nicht solche Anlaufpunkte wie die Drogenambulanzen, die mir persönlich gar nicht bekommen sind. Aber ich kann auch verstehen, wenn Ärzte sich die damit verbundenen Probleme nicht in die Praxis holen wollen. Dennoch: Ich rechne es jedem Arzt hoch an, wenn er es macht. * Name von der Redaktion geändert

Wie kommt es, dass Sie gerade bei Herrn Dr. Buermann behandelt werden? Ich bin vor zweieinhalb Jahren zu Dr. Buermann gekommen, weil er meine ganze Familie hier in Moisling behandelt. Zuvor war ich auch bei anderen Ärzten, aber vermutlich war ich damals noch nicht so weit. Das Gute ist: Hier fällt die Substitutionsbehandlung gar nicht so richtig auf, jeder hat einen individuellen Termin, sodass man die alten Freunde gar nicht trifft. Bei den Drogenambulanzen stehen zu festen Terminen manchmal 150 Leute in der Schlange. Das ist mir persönlich nicht gut bekommen.

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Qualitätsbericht 2009 27

QUALITÄTSförderung

Sektorenübergreifende Qualitätssicherung – zusammen arbeiten für mehr Qualität Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Arztfragebogen

Krankenhaus

REHA

Patientenfragebogen

as Projekt ist ehrgeizig. Ärztekammer (ÄKSH), Krankenhausgesellschaft (KGSH) und Kassenärztliche Vereinigung in Schleswig-Holstein (KVSH) betreten Neuland: Die bestehende Qualitätssicherung weiterzuentwickeln und auf lange Sicht Lücken zwischen den Sektoren zu schließen, so lautet das Ziel. Das heißt vor allem gut zusammenarbeiten. Vorhandene Strukturen und Kompetenzen sollen genutzt werden, um den gesamten Behandlungsprozess besser und reibungsloser zu gestalten. Damit am Ende das Beste rauskommt – für den Patienten, seine Gesundheit und das System. Um ein gutes Behandlungsergebnis für den Patienten zu erzielen, den Erfolg einer medizinischen Behandlung sicherzustellen, setzt der Gesetzgeber verstärkt auf Qualitätssicherung. Ein großer Teil medizinischer Leistungen – diagnostische und therapeutische Verfahren – im Gesundheitswesen unterliegt deshalb regelmäßigen Qualitätskontrollen: Krankenhäuser müssen jährliche Qualitätsberichte veröffentlichen in denen ausgewählte Qualitätsindikatoren dokumentiert sind. Niedergelassene Ärzte werden in vielen Bereichen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen nach bundeseinheitlichen Standards geprüft. Sind geeignete Strukturen vorhanden und läuft der Behandlungsprozess gut ab, lässt sich auch auf ein gutes Ergebnis schließen – davon geht man aus. Belege dafür gibt es bisher nur wenige. Qualitätssicherung, die über die verschiedenen Sektoren hinweg funktioniert, neuen Entwicklungen, wie stark verkürzten Krankenhausaufenthalten oder der grenzüberschreitenden Behandlung von Patienten im 28 Qualitätsbericht 2009

Gesundheitswesen Rechnung trägt und auch die Patientenperspektive mit einschließt, findet bisher noch nicht statt. Das soll sich zukünftig ändern. Seit 2008 ist im fünften Sozialgesetzbuch festgelegt, dass Qualitätssicherung zukünftig auch sektorenübergreifend stattfinden muss. Dafür braucht es gemeinsame Kriterien und messbare Indikatoren.

Operation Kniegelenkersatz im Fokus In Schleswig-Holstein liefen bereits im Berichtsjahr 2009 die Vorbereitungen für ein Pilotprojekt, das genau hier ansetzt. Im Fokus: Operation Kniegelenkersatz. Eine Arbeitsgruppe aus Mitarbeitern der KVSH, der ÄKSH und der KGSH bereitet zurzeit eine Erhebung vor, die Patienten vom Zeitpunkt kurz vor der Operation bis zwölf Monate danach begleitet. Im Juli 2010 soll der Startschuss fallen. Etwa 60.000 bis 100.000 künstliche Kniegelenke pro Jahr werden laut der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie in Deutschland implantiert. Die Kriterien für die operierenden Krankenhäuser sind klar definiert: Komplikationsfreier Verlauf während des stationären Aufenthaltes, schmerzfreie Kniegelenkbeweglichkeit und uneingeschränkte Gehfähigkeit sind drei wesentliche Indikatoren. Aber was passiert, wenn der Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird? Und wie aussagekräftig sind diese Indikatoren bei einer durchschnittlichen Verweildauer in der Klinik von nur noch acht Tagen nach der Operation? Nach der Entlassung schließt sich regelmäßig ein Aufenthalt von durchschnittlich vier Wochen in einer Rehabilitationseinrichtung an, bevor der Patient mit Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Auswertungstelle KGSH Dokumentationstelle KVSH

PRAXIS INTERVIEW

12 Monate nach OP

Von der Operation bis zur Nachbehandlung in der Praxis: Im Projekt „Sektorenübergreifende Qualitätssicherung“ wird der Erfolg der Behandlung vom Arzt und vom Patienten zu relevanten Zeitpunkten beurteilt. Neben schriftlichen Befragungen an drei Stationen im Behandlungsprozess werden auch medizinische Parameter dokumentiert.

Neu: Auch zwölf Monate nach der Operation unter Alltagsbedingungen findet eine Beurteilung durch den behandelnden Arzt und den Patienten statt. Quelle: KVSH

seinem neuen Kniegelenk auf sich gestellt ist bzw. vom ambulant behandelnden Arzt nachbetreut wird. Erst dann, unter Alltagsbedingungen, kann sich zeigen, ob die OP ein Erfolg war und das Ergebnis für den Patienten „alltagstauglich“ ist. Wie ist das Befinden des Patienten ein Jahr nach der Operation? Ist er schmerzfrei, selbstständig und mobil?

Fragebogen soll Behandlungserfolg klären Um Antworten auf diese Fragen zu finden, werden im Projekt „SQS“ – Sektorenübergreifende Qualitätssicherung in Schleswig-Holstein – alle beteiligten Mediziner (Operateur, Arzt in der Rehabilitationsklinik und nachbehandelnder niedergelassener Arzt) und Patienten jeweils zu mehreren Zeitpunkten zum OP-Erfolg schriftlich befragt. Zusätzlich werden medizinische Parameter erhoben und dokumentiert, die nach wissenschaftlichen Erkenntnissen eine Aussage über den Behandlungserfolg der Knie-Operation zulassen. Alle Daten fließen zusammen, werden aber aus Gründen des Datenschutzes räumlich voneinander getrennt gesammelt und ausgewertet, pseudonymisiert und mit schriftlichem Einverständnis des Patienten verarbeitet. Insgesamt werden vier Krankenhäuser am Pilotprojekt teilnehmen. Die Rheumaklinik Bad Bramstedt, das Klinikum Neustadt, das Ostseeklinikum Damp und das Lubinus Clinicum in Kiel. Jeweils 100 Patienten pro Klinik sollen für die Teilnahme an der Follow-Up-Erhebung gewonnen werden. Die erste Befragung des Patienten findet noch vor Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

der Operation statt, es folgt ein schriftliches Interview am Ende der Rehabilitationsmaßnahme und eine abschließende Befragung ein Jahr nach der Operation. Parallel dazu füllen auch die behandelnden Ärzte zu relevanten Zeitpunkten den Arztfragebogen aus. Der Patient spielt im ganzen Projekt die entscheidende Rolle: Er ist Lotse, sorgt dafür, dass der richtige Fragebogen zum richtigen Zeitpunkt vom Arzt ausgefüllt und an die Datenstelle weitergeleitet wird. Alle teilnehmenden Patienten erhalten zu Beginn des Projekts eine Patientenmappe in der sie genaue Instruktionen finden und eine Checkliste, die alle wichtigen Projektschritte enthält. Die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein, die Ärztekammer Schleswig-Holstein und die Krankenhausgesellschaft SchleswigHolstein wollen das Projekt gemeinsam durchführen und zusammen mit den Krankenkassen im Norden finanzieren. Die Aufgaben sind bereits verteilt. Von der Zusammenarbeit erhoffen sich die Beteiligten vor allem aussagekräftige Daten zur Ergebnisqualität. Das Follow-up soll aber auch Hinweise darauf geben, ob die im Projekt eingesetzten Methoden praktikabel und die genutzten Strukturen geeignet sind. Nicht zuletzt könnte das Projekt auch auf Bundesebene Einfluss haben: Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in Aussicht gestellt, funktionierende Lösungen auch in der bundesweit geltenden Richtlinie zu berücksichtigen. Der Anfang ist also gemacht – damit am Ende das Beste für den Patienten rauskommt. Qualitätsbericht 2009 29

QUALITÄTSförderung

AQUIK® – gutes Geld für gute Leistung?

ie lässt sich die Qualität der Arbeit niedergelassener Ärzte messen? Mit AQUIK® – Ambulante Qualitätsindikatoren und Kennzahlen – hat die KBV im vergangenen Jahr ein Projekt angestoßen, das die „dritte Dimension“ von Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung im Blick hat. Bisher ist es kaum möglich, Ergebnisqualität im Sinne von „guter Versorgung“ zu messen. Dafür ist es notwendig, Merkmale für „gute“ ärztliche Behandlung zu bestimmen und diese zu quantifizieren. Qualität soll dadurch sichtbar, Vergleiche zwischen Behandlungsergebnissen möglich gemacht werden. Diese Vergleichbarkeit schafft gleichzeitig auch eine Grundlage dafür, die Vergütung von ärztlichen Leistungen an die Qualität der Behandlung zu koppeln. Der Wettbewerb im deutschen Gesundheitswesen ist im Gange. Krankenkassen, die vom Versicherten frei gewählt werden können, konkurrieren um Mitglieder, Arztpraxen und Krankenhäuser um Patienten. Die Versorgungslandschaft wird immer bunter: spezielle Behandlungsverträge, etwa für bestimmte Erkrankungen, werden zwischen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen oder anderen Ärzteorganisationen, z. B. Berufsverbänden, ausgehandelt. Es geht ums Geld. Die finanziellen Mittel sind knapp und wollen gerecht verteilt werden. Immer häufiger wird in Vertragsverhandlungen die Frage diskutiert, ob sich die Vergütung ärztlicher Leistungen auch an der Qualität der Behandlung orientieren sollte. Frei nach dem Motto „Gutes Geld für gute Leistung“, denn bei der Honorierung ärztlicher Leistungen in Deutschland werden bisher nur zwei wesentliche Faktoren berücksichtigt: Die Leistungsmenge und die Morbidität des Patienten.

Aber wie ist die Qualität einer ärztlichen Leistung zu beurteilen? Woran misst man, ob eine medizinische Behandlung im Ergebnis gut war? Um die Qualität medizinischer Leistungen messen, analysieren und bewerten zu können, sind valide Instrumente erforderlich. Diese zu entwickeln, entsprechende Indikatoren und Kennzahlen für die Qualität ärztlicher Leistungen zu finden, ist das Ziel des Projektes AQUIK®, kein leichtes Unterfangen. Ein Blick ins englischsprachige Ausland zeigt, dass es bereits Vergütungsmodelle gibt, die auch die Qualität ärztlicher Leistungen berücksichtigen. Also stand am Anfang des AQUIK®-Projektes eine detaillierte Recherche nach international vorhandenen Qualitätsindikatoren, die zum einen für die ambulante Versorgung, zum anderen für das deutsche Gesundheitswesen geeignet schienen. Inwieweit diese Indikatoren und Messzahlen für die ambulante Versorgung in Deutschland anwendbar 30 Qualitätsbericht 2009

und von Bedeutung sind, wurde dann in einem weiteren Schritt zusammen mit Ärzten aller Fachrichtungen diskutiert und in insgesamt 113 Praxen getestet. Dabei war vor allem wichtig zu erfahren, ob die benötigten Daten in den Praxen verfügbar und auch elektronisch abrufbar sind. Im Ergebnis steht jetzt ein Set von 48 fachgruppenspezifischen und fachgruppenübergreifenden Indikatoren für die Anwendung in den verschiedenen Bereichen der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung. Die Qualitätsindikatoren bilden immer nur einzelne Aspekte von Versorgungsabläufen ab. Sie beziehen sich entweder auf Anteile und Häufigkeiten oder auf Einzelergebnisse bzw. qualitative Aussagen. Die Kritik an AQUIK® ist vielfältig. Die Ergebnisse, die die KBV durch die Auswertung internationaler Studien gesammelt hat, seien nicht eins zu eins auf Deutschland übertragbar. So gebe es in anderen Ländern im ambulanten Bereich ganz andere Versorgungssysteme. In einem weiteren Schritt prüft die KBV jetzt, inwieweit die Indikatoren für eine qualitätsorientierte Vergütung eingesetzt werden könnten.

Beispiel für einen Indikator aus der Gynäkologie: Anteil der Patientinnen ab 20 Jahren mit einem auffälligen Pap-Abstrich im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung innerhalb der letzten 12 Monate, bei denen dokumentiert wurde, dass sie eine Nachuntersuchung erhielten.

Ziel ist, die Qualität der Nachbeobachtung der auffälligen Befunde zu steigern und damit die Effektivität des Screeningprogramms zu erhöhen. Um den Indikator zu beziffern, setzt man die Zahl der Patientinnen ab 20 Jahren, die einen auffälligen Abstrich (Pap-Abstrich) hatten, ins Verhältnis zur Zahl der Patientinnen, die einen auffälligen Befund aufwiesen und bei denen zusätzlich eine Nachuntersuchung dokumentiert wurde. Im Ergebnis erhält man eine Verhältniszahl, aus der sich ablesen lässt, wie konsequent die Nachuntersuchungen in der Praxis stattfinden. Je größer der Anteil der Patientinnen, bei denen eine Nachuntersuchung durchgeführt wurde, desto größer die Verhältniszahl. Und je größer die Verhältniszahl, desto besser sind diese Qualitätskriterien erfüllt. Das gesamte AQUIK®-Qualitätsindikatorenset (siehe auch Tabelle rechts) steht auf der Homepage der KBV zum Download bereit: http://www.kbv.de/aquik.html

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Ambulante QualitätsINDIKATOREN – AQUIK® ADHS • Anteil der Patienten mit neu diagnostiziertem ADHS, in deren Patientenakte die Abklärung nach DSM-IV- oder ICD-10-Kriterien dokumentiert ist • Anteil der Patienten, bei denen 30 Tage nach der Erstverschreibung einer ADHS-Medikation eine Wiedervorstellung stattfand • Anteil der Patienten mit ADHS und einer ADHS-Medikation, deren Patientenakte zwei Folgekontakte im Jahr dokumentiert • Anteil der Patienten mit ADHS, in deren Patientenakte dokumentiert ist, dass der behandelnde Arzt den Bedarf an schulischer Unterstützung und Möglichkeiten der Erziehungshilfe für Kinder mit ADHS besprochen hat AIDS / HIV • Anteil der Hepatitis-C-negativen Patienten mit HIVInfektion ab einem Alter von 18 Jahren, bei denen der Hepatitis-C-Status innerhalb der letzten zwölf Monate in der Patientenakte dokumentiert wurde • Anteil der Patienten unter antiretroviraler Therapie (ART), bei denen mindestens einmal alle vier Monate eine Viruslastbestimmung und eine CD4 Bestimmung durchgeführt wurde • Anteil der Patienten mit HIV-Infektion unter antiretroviraler Therapie (ART), deren Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze lag oder bei denen eine signifikante Reduktion der Viruslast bestand ARTERIELLE HYPERTONIE • Anteil der Patienten mit einem systolischen Blutdruckwert >_140 mm Hg oder einem diastolischen Blutdruckwert >_ 90 mm Hg mit einem dokumentierten Behandlungsplan für Bluthochdruck • Anteil der Patienten mit Bluthochdruck, bei denen eine Beratung zu veränderbaren Risikofaktoren in der Patientenakte dokumentiert ist • Anteil der Patienten mit Bluthochdruck, deren Blutdruck mindestens einmal innerhalb der letzten sechs Monate kontrolliert wurde ARTHROSE • Anteil der Patienten mit der Diagnose Arthrose, bei denen die Einnahme frei verkäuflicher Analgetika erhoben wurde ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT • Anteil der Patienten mit vier oder mehr Dauermedikamenten, deren Medikation in den letzten zwölf Monaten überprüft wurde und in deren Akte dies dokumentiert wurde • Anteil der Patienten unter dauerhafter oraler Antikoagulation, bei denen mindestens eine INR-WertBestimmung alle sechs Wochen erfolgte DEMENZ • Anteil der Patienten mit neu diagnostizierter Demenz, die ein Screening auf das Vorliegen einer Depression erhielten • Anteil der Patienten mit neu diagnostizierter Demenz, deren Medikamentenliste hinsichtlich Substanzen überprüft wurde, die kognitive Beeinträchtigungen hervorrufen können • Anteil der Patienten mit Demenz, die unter Einbezug von Angehörigen / Betreuern über Diagnose, Prognose und Unterstützungsangebote informiert wurden

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

DEPRESSION • Anteil der Patienten mit neu diagnostizierter Depression, bei denen die Einschätzung der Fallschwere zu Beginn der Behandlung anhand eines validierten Hilfsmittels erfolgte • Anteil der Patienten mit der Diagnose Diabetes mellitus und / oder koronarer Herzerkrankung, die zu einem Zeitpunkt in den letzten zwölf Monaten mit zwei Screeningfragen auf Depression getestet wurden EPILEPSIE • Anteil der Patienten mit medikamentöser Behandlung einer Epilepsie, die in den letzten zwölf Monaten anfallsfrei waren und in deren Akte dies dokumentiert wurde • Anteil der Patienten mit medikamentöser Behandlung einer Epilepsie, deren Anfallshäufigkeit dokumentiert worden ist • Anteil der Patienten, die sowohl hinsichtlich häufiger als auch in Bezug auf ernste Nebenwirkungen der konkret verschriebenen antiepileptischen Medikamente informiert wurden GYNÄKOLOGISCHE THEMEN • Anteil der Schwangeren, die rauchen, bei denen mindestens einmal während der Schwangerschaftsvorsorge Strategien zur Tabakentwöhnung besprochen wurden • Anteil der Patientinnen mit dokumentierter Beratung über sexuell übertragbare Erkrankungen im Rahmen der Beratung zur Empfängnisregelung • Anteil der Patientinnen mit einem auffälligen PapAbstrich, bei denen dokumentiert wurde, dass sie eine Nachuntersuchung erhielten HARNINKONTINENZ • Anteil der Patienten mit neu diagnostizierter Harninkontinenz, die bezüglich der Behandlungsoptionen beraten wurden • Anteil der Patienten mit neu diagnostizierter Harninkontinenz, deren Genese differentialdiagnostisch abgeklärt wurde HERZINSUFFIZIENZ • Anteil der Patienten mit Herzinsuffizienz, deren linksventrikuläre Pumpfunktion untersucht wurde und deren quantitative oder qualitative Ergebnisse dokumentiert wurden • Anteil der Arztbesuche mit dokumentierter Gewichtsbestimmung für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz IMPFEN • Anteil der Patienten ab einem Alter über 60 Jahren, denen innerhalb der letzten zwölf Monate eine Grippeschutzimpfung angeboten wurde oder in deren Akte dokumentiert ist, dass sie diese bereits woanders erhielten • Anteil der Adoleszenten, die mit allen empfohlenen Impfungen im Zeitplan sind • Anteil der Kinder mit vollständigem Impfschutz bei Vollendung des zweiten Lebensjahres • Anteil der Patienten mit einem Vermerk über das Datum einer in den letzten zehn Jahren erhaltenen Tetanus- / Diphtherie- /(-auffrischungs-)impfung KREUZSCHMERZ • Anteil der Patienten mit akutem Kreuzschmerz, bei denen eine fokussierte Anamnese bezüglich Alarmzeichen (red flags) durchgeführt wurde

PRAXISMANAGEMENT • Die Praxis bietet Hausbesuche für schwer körperlich beeinträchtigte Patienten an. • Die Dokumentation von Medikamentenallergien und unerwünschten Arzneimittelwirkungen erfolgt nach einem Standardverfahren und ist klar erkennbar. • In der Praxis fanden im letzten Jahr mindestens drei Nachbesprechungen kritischer Ereignisse im Team statt. • Es gibt ein Standardverfahren für eine mindestens einmal pro Jahr vorzunehmende Prüfung der Haltbarkeit von Notfallmedikamenten. • Alle Mitglieder des Praxispersonals nahmen innerhalb der letzten 36 Monate nachweislich an Aus- beziehungsweise Weiterbildungsmaßnahmen für Erste Hilfe teil. PRESBYAKUSIS • Anteil der Patienten mit einer Hörminderung ohne reversible Ursache, denen eine formale Abklärung für ein Hörgerät angeboten wurde QUERSCHNITTSTHEMEN • Anteil der Patienten, die sich aus beliebigen Gründen vorstellten, deren systolischer und diastolischer Blutdruck, mindestens einmal im Jahr gemessen wurde • Anteil der Patienten, deren Raucherstatus während der letzten zwei Jahre mindestens einmal erhoben wurde • Anteil der Raucher, denen Maßnahmen zum Beenden des Rauchens empfohlen wurden und in deren Akte dies dokumentiert ist RHEUMATOIDE ARTHRITIS • Anteil der Patienten mit einer neu diagnostizierten rheumatoiden Arthritis, die mindestens eine Therapie mit einem krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikament erhielten • Anteil der Patienten mit der Diagnose einer rheumatoiden Arthritis, bei denen in angemessenen Intervallen die folgenden Untersuchungen dokumentiert sind: Gelenkuntersuchung von drei oder mehr Gelenkbereichen, Funktionsstatus, Krankheitsaktivität, akute Phasereaktion und Schmerz • Anteil der Patienten mit Behandlung mit einem krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikament, bei denen eine Überwachung von Nebenwirkungen erfolgt • Anteil der Patienten mit Neuverordnung einer krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Therapie, mit denen über Risiken versus Nutzen der gewählten Therapie gesprochen wurde und in deren Akte dieses dokumentiert ist VORHOFFLIMMERN • Anteil der Patienten mit Vorhofflimmern oder Vorhofflattern und mit Risikofaktoren für ein thromboembolisches Ereignis, die eine orale Antikoagulation erhalten • Anteil der Patienten mit einem neu diagnostizierten Vorhofflimmern, die binnen zwei Wochen nach der Vorstellung eine Schilddrüsenfunktionsuntersuchung erhielten

Weitere Informationen unter: ww.kbv.de/aquik.html

Quelle: KBV

Qualitätsbericht 2009 31

ÄRZTE & PSYCHOTHERAPEUTEN

784

ÄRZTE & MITARBEITER

530

53 16 QEP®-Seminar

QEP®-Seminar

März

Februar

Januar

Moderatoren-Seminar

2009

April

Die Arztabrechnung – Sie fragen, wir antworten“

Mai

481

110

ARZTHELFERINNEN

GESAMT

QEP®-Seminar

SEMINARE

Betriebswirtschaftliches Grundlagenseminar

Hautkrebsscreening

„Die Arztabrechnung – Sie fragen, wir antworten“

QUALITÄTSförderung

Fortbildung: selbstverständlich!

as hervorragende Ergebnis in Schleswig-Holstein zeigt: Ärzte und Psychotherapeuten bilden sich fort, und das nicht erst seit fünf Jahren. Fortbildung war schon immer Teil des ärztlichen und psychotherapeutischen Selbstverständnisses im Norden. Aber nun belegen es auch Zahlen. Fünf Jahre hatten die Vertragsärzte und -psychotherapeuten Zeit, ein Fortbildungszertifikat der jeweiligen Kammer zu erwerben. Am 30. Juni 2009 lief erstmalig die Frist zur Vorlage eines Fortbildungszertifikats für 75 Prozent aller Ärzte und Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein aus. Das sind über 3.400 Vertragsärzte und knapp 350 Psychotherapeuten, die bereits am 30. Juni 2004 vertragsärztlich tätig waren. 98 Prozent haben den Fortbildungsnachweis erbracht. Nur bei 63 Ärzten und drei Psychotherapeuten lag kein Fortbildungszertifikat vor. Damit liegt die Fortbildungsbereitschaft der schleswig-holsteinischen Vertragsärzte deutlich über dem bundesweiten Durchschnitt. 32 Qualitätsbericht 2009

Von den 63 Vertragsärzten und -psychotherapeuten ohne Fortbildungszertifikat planten einige bereits ihren Ruhestand (Altersgruppe 60 - 66 Jahre), fanden aber keinen Nachfolger für ihre Praxis, sodass sie die Praxistätigkeit fortgesetzt haben. Die Folgen eines fehlenden Fortbildungsnachweises sind gravierend. Für jedes Quartal ohne Zertifikat ist die KVSH von Gesetzes wegen verpflichtet zehn Prozent des Honorars einzubehalten, nach einem Jahr sogar 25 Prozent. Kommt der Arzt auch nach zwei Jahren der Fortbildungspflicht nicht nach, droht Zulassungsentzug. Die Honorarkürzung endet erst mit dem Quartal, in dem das nachgeholte Zertifikat ausgestellt wurde. Die KVSH unterstützte auch im Jahr 2009 ihre Mitglieder mit eigenen Fortbildungsangeboten aus den verschiedensten Bereichen des ärztlichen Berufsalltags. Beispielsweise gab es elf Seminare zum Hautkrebsscreening mit 333 ärztlichen Teilnehmern, sieben Telefon- und Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Schmerztherapie-Seminar

„Die Arztabrechnung – Sie fragen, wir antworten“

Die Gesundheitsreform Psychotherapeutische Krisenintervention

66 91 35

„Die Arztabrechnung – Sie fragen, wir antworten“ Orientierungsseminar für Einsteiger

49 103

Ärztliche Stelle: Fehlermöglichkeiten bei Konstanzprüfungen erkennen und eingrenzen

Quelle: KVSH

Moderatoren-Seminar

Dezember

QEP®-Seminar

November

QEP®-Seminar

Ergebnisse zur Fortbildungspflicht in Schleswig-holstein

„Die Arztabrechnung – Sie fragen, wir antworten“

Oktober

September

Die Gesundheitsreform

EDV-Messe „Update 2009“

76 August

Vertragsarztrecht: Gestaltungen und Erfahrungsberichte

Aufnahme und Einstelltechnik „Wirbelsäule, Schulter, Becken“

101

Juli

QEP®-Seminar

Juni

Ärzte gesamt:

3.416 davon mit Zertifikat:

3.353

Abrechnungsseminare für insgesamt 481 Medizinische Fachangestellte sowie elf Schulungsangebote mit 53 Teilnehmern in Zusammenarbeit mit dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung zu verschiedenen Disease-Management-Programmen. Weitere Themen waren: • „Update 2009“, eine EDV-Messe für die ärztliche Praxis • Betriebswirtschaftliche Grundlagen • Die Gesundheitsreform • Schmerztherapie • Psychotherapeutische Krisenintervention • Seminare der Radiologie-Kommission/Ärztlichen Stelle zur Röntgendiagnostik/Konstanzprüfung

Psychotherapeuten gesamt:

346

davon mit Zertifikat:

343

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Quelle: KVSH

Insgesamt gab es 49 Angebote mit rund 1.800 Teilnehmern. Qualitätsbericht 2009 33

QUALITÄTSförderung

FACH

FACHÜBERGREI PSYCHOTHERAPEU

INDIKATIONS HAUSÄRZTLICH 30

Qualitätszirkel – vier Themen, vier Tutoren Eine tolle Geschichte – ein gutes Instrument zur Qualitätsförderung!

ualitätszirkel sind etabliert, man spricht von Erfolgsmodellen. Auf freiwilliger Basis diskutieren Ärzte und Psychotherapeuten aktuelle Themen aus dem Praxisalltag, erarbeiten gemeinsam Therapiekonzepte oder suchen Lösungen bei besonders schwierigen und komplexen Krankheitsbildern. Kontinuierliche Fortbildung, Verhaltensänderungen der teilnehmenden Ärzte und Therapeuten sind Anlass genug, dieses Erfolgsmodell als Instrument zur Qualitätsförderung in vielen Verträgen mit und ohne Kassenärztliche Vereinigungen aufzunehmen. Schon längst haben gesetzliche Krankenkassen und auch die Politik dieses ursprünglich rein ärztliche Instrument entdeckt. Die Teilnahme an einem Qualitätszirkel ist für Ärzte oft Voraussetzung, um an speziellen Verträgen, z. B. Disease-Management-Programmen (DMP), teilzunehmen. Das Engagement im Qualitätszirkel ist auch als Qualitätskriterium der hausartzentrierten Versorgung im SGB V festgeschrieben und Sonderverträge von Krankenkassen und KV setzen oft eine kontinuierliche fachspezifische Fortbildung als „Tür zum Vertrag“ fest.

richtsjahr neue „Dramaturgien“ zu den Themen Pharmakotherapie, Arzneimittelmonographie, evidenzbasierte Patienteninformation und Qualitätsindikatoren in der ambulanten Versorgung entstanden. Qualitätszirkel-Dramaturgien sind didaktische Konzepte zur Durchführung von Qualitätszirkel-Sitzungen, die dem Moderator einerseits eine Struktur – den „roten Faden“ – vorgeben, andererseits methodische Anregungen vermitteln und Hilfsmittel, beispielsweise Moderationsplakate oder Checklisten anbieten.

Vier Themen, vier Tutoren, – vier neue Themen für die Qualitätszirkelarbeit – inhaltlich, methodisch und didaktisch aufbereitet. Neben einem Curriculum für die Moderatorengrundausbildung sind im Be-

Die insgesamt 353 Qualitätszirkel trafen sich 2009 in 1.816 Treffen zum Austausch. Durchschnittlich sind dies für die 3.121 Teilnehmer und 308 Moderatoren mehr als 5 Treffen je Qualitätszirkel. Die KVSH fördert diese

34 Qualitätsbericht 2009

Vier Tutoren, von der KBV ausgebildete Qualitätszirkelmoderatoren, langjährig erfahren, standen bereit, um die Qualitätszirkelarbeit zu unterstützen und vor Ort neue Impulse, neue Themen und Dramaturgien in die Qualitätszirkelarbeit einzubringen. Erstmals wurde auch eine eigene Moderatorengrundausbildung nach dem Prinzip „train-the-trainer“ von den Tutoren angeboten. Die Ausbildung konnte so praxisnaher gestaltet und die Erfahrung vieler Jahre Qualitätszirkelmoderation an die nächste Generation weitergereicht werden.

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

ÄRZTLICH 59

FEND 70 TISCH 67

QM-QZ 5

DIABETES-QZ 28

BEZOGEN 94 22

353

Flensburg

Nordfriesland

Qualitätszirkel-landschaft schleswig-holstein

49 32

SchleswigFlensburg

Kiel

15 Plön

Dithmarschen

RendsburgEckernförde

Neumünster

23 27 22

Steinburg

Segeberg

Pinneberg

Stormarn

Ostholstein

Lübeck

HerzogtumLauenburg

Quelle: KVSH

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

landesweite Qualitätszirkel

engagierte, ehrenamtliche und freiwillige Arbeit. Neben materieller Unterstützung, wie beispielsweise Aufwandentschädigungen für Moderatoren und Arbeitsmaterialien, liegt der Schwerpunkt vor allem auch auf der Förderung der Kommunikation und der Weiterentwicklung der Qualitätszirkel. Die Themenpalette der schleswig- holsteinischen Qualitätszirkel ist sehr breit gefächert. Von der Patientenfallkonferenz über diverse Pharmakotherapiethemen bis hin zu ganz spezifischen Themen, wie der Behandlung von Angststörungen oder radiologischer Diagnostik, schlägt sich das gesamte Spektrum des ärztlichen und therapeutischen Tuns nieder. Qualitätsbericht 2009 35

ZUKUNFT

Standorte der analogen und digitalen Mammographiegeräte in schleswig-holstein (Stand Dezember 2009)

Analog digital

2 2

Ausblick & Ziele

ie Historie unserer Qualitätsberichte zeigt es: Die Ansprüche steigen. Nicht nur unser Anspruch, jedes Jahr einen qualitativ hochwertigen Qualitätsbericht zu erstellen und unseren Mitgliedern ein wertvoller Partner in der Umsetzung der vielfältigen Qualitätssicherungsmaßnahmen zu sein, steigt. Auch die Ansprüche an die Qualität der ärztlichen Leistung erhöhen sich ständig. Die Welt im Gesundheitswesen wird bunter und damit auch unübersichtlicher. Wir sorgen für flächendeckende Unterstützung der Arztpraxen in der Umsetzung der Qualitätsanforderungen. Neben der Erfüllung der gesetzlichen Aufträge unterstützen und beraten wir Praxen in allen Fragen zur Qualitätssicherung. Denn auch im nächsten Jahr werden uns neue Projekte und Aufgaben erwarten. Einen kleinen Vorgeschmack gibt es nachfolgend: 36 Qualitätsbericht 2009

Gleichbleibend hohe Qualität in der Arthroskopie – bundeseinheitliche Standards Mit einer neuen Richtlinie legt der G-BA bundesweit einheitliche Qualitätsstandards für einen der häufigsten ambulanten operativen Eingriffe fest. Mögliche Defizite u. a. in der Indikationsstellung, der Leistungsdokumentation und bei der veranlassten Nachbehandlung sollen reduziert werden. Die Richtlinie, die am 17. Dezember 2009 beschlossen wurde, enthält Kriterien für Arthroskopien des Schulter- und Kniegelenks und definiert insbesondere die Anforderungen an die schriftliche und bildliche Dokumentation. Für die schleswig-holsteinischen Ärzte ist die Umstellung nicht allzu groß, denn seit fünf Jahren werden hier bereits Stichprobenprüfungen vorgenommen. Der G-BA hat auf dem Gebiet der Arthroskopien weitere Maßnahmen angekündigt. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen für den ambulanten und den stationären Bereich sollen zukünftig im Sinne einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung angeglichen werden.

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Kreis

Anzahl PraxEN* ORT

Kreis Nordfriesland

4 Husum, Niebüll (2), Westerland

Flensburg

Kreis Schleswig-Flensburg

1 Schleswig

Kreis Rendsburg-Eckernförde

2 Rendsburg, Eckernförde

Kiel

Kreis Plön

Plön, Preetz, Lütjenburg

Kreis Ostholstein

3 Stockelsdorf , Oldenburg, Eutin

Neumünster

2 Neumünster

Kreis Segeberg

1 Norderstedt

Hansestadt Lübeck

6 Lübeck

Kreis Stormarn

Kreis Herzogtum Lauenburg

2 Lauenburg, Ratzeburg

Kreis Pinneberg

Kreis Steinburg

2 Itzehoe (2)

Kreis Dithmarschen

1 Heide

Flensburg

Ahrensburg, Reinbek, Bad Oldesloe

Pinneberg, Elmshorn (3), Wedel

* inklusive Referenzzentren QuaMaDi; Quelle: KVSH

Mehr Effizienz für QuaMaDi

QZ-Arbeit als Katalysator für effektivere und kostensparende Pharmakotherapie

Die Ergebnisse sind gleichbleibend gut und geben QuaMaDi Recht. Das als Modellprojekt in Schleswig-Holstein gestartete Qualitätssicherungsprogramm bietet Frauen mit unklarem Befund der Brust seit 2001 eine qualitätsgesicherte Brust-Diagnostik. Um mehr Sicherheit bei der Diagnosestellung zu gewinnen, wird immer eine unabhängige Zweitbefundung und falls notwendig (bei unterschiedlichen Diagnosen) auch eine Abklärung durch einen dritten Spezialisten veranlasst. QuaMaDi und das Mammographie-Screening-Programm, das 2007 als Vorsorgeuntersuchung für alle Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren eingeführt wurde, ergänzen sich hier sinnvoll. Im kommenden Jahr sollen einzelne Prozesse im QuaMaDi-Projekt optimiert werden. Ein Teil der zurzeit 24 beteiligten Praxen, die bereits digital mammographieren, soll vernetzt werden. Damit wird der elektronische Austausch von Mammographiebildern und Patientendaten möglich und die Zeiten zwischen Erst- und Zweitbefundung verkürzt. Auch die für den Kurierdienst anfallenden Kosten sollen damit deutlich reduziert werden. Die Vorbereitungen laufen.

Pharmakotherapie ist teuer und dabei nicht immer wirksam. Rund 59.000* Medikamente sind in Deutschland auf dem Markt. Bei Arzneimittelverordnungen noch die Übersicht zu behalten ist deshalb schwer. Die Chance, Verordnungsverhalten im Sinne eines leitlinienbasierten und kostenoptimierten Verhaltens zu reflektieren und zu modifizieren, will die KVSH ergreifen und Hilfestellungen anbieten. Das Wissen über Verordnungsstatistiken und evidenzbasierte Medizin kann hier helfen. Aber nicht nur Arzneibudgetüberschreitungen sollten Antrieb sein, sondern auch Patientensicherheit. Warum nicht das benötigte Wissen über Qualitätszirkel vermehren? Interaktives Lernen in Qualitätszirkeln „von Kollegen für Kollegen“ – erwiesenermaßen prägt sich so Erlerntes nachhaltiger ein und kann zu Verhaltensänderungen im Alltag führen. Im kommenden Jahr werden Qualitätszirkelmoderatoren das Angebot bekommen, das Thema Pharmakotherapie zu vertiefen.

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

* Verkehrsfähige Arzneimittel im Zuständigkeitsbereich des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Stand: 15.06.2010

Qualitätsbericht 2009 37

nützliches

Hilfreiche Internetseiten www.kvsh.de Unter der Rubrik Praxis/Qualitätssicherung sind allgemeine Informationen zum Thema Qualität abrufbar. Diverse Dokumente und Formulare stehen zum Download bereit (Richtlinien, Verträge, Grundsätze des Vorstandes zur Qualitätszirkelarbeit u. v. m.).

www.kbv.de Homepage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

www.kbv.de/qep Informationsseiten der KBV zum Thema Qualitätsmanagement in der vertragsärztlichen Versorgung – insbesondere zum Qualitätsmanagementsystem QEP®.

http://daris.kbv.de/daris.asp Dokumentations-, Archivierungs-, Recherche- und Informationssystem: Sämtliche Veröffentlichungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenärztlichen Vereinigungen werden hier zur Verfügung gestellt.

www.g-ba.de Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses: Informationen zu Besetzung, Aufgaben, Beschlüssen, Richtlinien u. a. Ein Newsletter kann abonniert werden.

www.aeksh.de / www.pksh.de Homepages der Ärztekammer Schleswig-Holstein (aeksh) und der Psychotherapeutenkammer Schleswig-Holstein (pksh): Die richtigen Adressen, wenn es um Fort- und Weiterbildung geht.

www.baek.de / www.bptk.de Homepages der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer.

www.Arztbibliothek.de Das medizinische Wissensportal der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Kooperation mit der Bundesärztekammer. Das Portal bietet nützliche medizinische Informationen aus vertrauenswürdigen Quellen.

www.aezq.de Homepage des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ): Gemeinsame Einrichtung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Unterstützung der beiden Institutionen bei ihren Aufgaben im Bereich der Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung. Das ÄZQ bietet im Internet ausführliche Informationsseiten zu diversen Themen u.a.:

www.leitlinien.de/leitlinie • Leitlinien-Informations- und Recherche-Dienst des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. Im Angebot sind sämtliche Links zu Leitlinien oder Leitlinienanbietern. Gesucht werden kann nach Leitlinienanbietern oder nach Leitlinienthemen.

www.patienten-information.de

• Patienteninformationsseite des ÄZQ: Qualitätsgeprüfte Behandlungsinformationen für Patienten.

www.q-m-a.de/q-m-a

• Das Informations- und Fortbildungsprogramm für Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung. Hier finden Sie Informationen zur Qualitätszirkelarbeit als ein Instrument des Qualitätsmanagements.

www.versorgungsleitlinien.de

• Gemeinsames Projekt der Bundesärztekammer, der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Strukturierte, übersichtliche Website mit diversen nützlichen Informationen zu nationalen Versorgungsleitlinien. Abrufbar sind sämtliche Leitlinien in Kurz- und Langfassung, Patientenleitlinien, diverse Praxishilfen und Patienteninformationen. 38 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

www.iqwig.de Website des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Hier werden Publikationen zur Bewertung von evidenzbasierten Leitlinien, Nutzenbewertung von Arzneimitteln, Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen und auch qualitätsgeprüfte Patienteninformationen bereitgestellt.

www.gesundheitsinformation.de Diese Website des IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) enthält Informationen für Verbraucher und Patienten und stützt sich auf institutseigene wissenschaftliche Publikationen. “Gesundheitsinformation.de” veröffentlicht auch Informationen zu Themen, deren Bearbeitung vom Gemeinsamen Bundesausschuss oder dem Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegeben wurde.

www.aqua-institut.de Homepage des AQUA-Instituts für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Das Institut ist ein interessenunabhängiges und neutrales Dienstleistungsunternehmen, spezialisiert auf Qualitätsförderungsprojekte im Gesundheitswesen. Seit Ende 2009 setzt das AQUA-Institut im Auftrag des G-BA den Aufbau einer bundesweiten und sektoren- übergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen gem. § 137a SGB V um.

www.sqg.de Internetseite des AQUA-Institutes zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Das AQUA-Institut unterstützt den G-BA bei der Erfüllung seiner gesetzlichen Aufgaben, insbesondere bei der Fortführung und Fortentwicklung der bisher sektoralen Qualitätssicherung hin zur Durchführung einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung durch folgende Leistungen: • Entwicklung von Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität, • Dokumentation und datentechnische Umsetzung, • Unterstützung bei der Durchführung der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung, • Veröffentlichung von Ergebnissen in geeigneter Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form.

www.rki.de Homepage des Robert Koch-Instituts (RKI). Das RKI ist die zentrale Einrichtung der Bundesregierung auf dem Gebiet der Krankheitsüberwachung und -prävention und damit auch die zentrale Einrichtung des Bundes auf dem Gebiet der anwendungs- und maßnahmenorientierten biomedizinischen Forschung.

Spezielle Informationen zum Thema Brustgesundheit in Schleswig-Holstein www.betrifft-brust.de www.quamadi.de www.mamma-screening-sh.de Links und Informationen zu den Themen Kinder- und Jugendpsychiatrie/Sozialpsychiatrie www.bkjpp.de/ Der Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e. V. (BKJPP). Informationen, Adressen und Termine zum BKJPP, aber auch zur Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinderneurologie und Psychotherapie allgemein. Es besteht auch die Möglichkeit einer bundesweiten Datenbanksuche nach Praxen oder Kliniken bzw. Abteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie.

www.psychiatrie.de/dgsp/ Internetauftritt der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V. (DGSP). Die DGSP ist ein unabhängiger Fachverband für psychiatrisch Tätige aller Berufsgruppen.

www.hautkrebs-screening.de Service-Seiten der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (ADP) e. V. zum Hautkrebs-Screening (für Bürger und Fachbesucher)

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Qualitätsbericht 2009 39

nützliches

Qualität – eine runde Sache Die KVSH versteht sich als ärztliche Selbstverwaltung – es gilt das Motto „von Ärzten, für Ärzte“. Was das bedeutet, zeigen die vielen Qualitätssicherungs-Kommissionen und Arbeitsgruppen der KVSH. Sie verkörpern genau das, nämlich gelebte ärztliche Selbstverwaltung. QS-Kommissionen und ihre Arbeitsgruppen setzen sich aus ehrenamtlich tätigen Ärzten zusammen, die die KVSH bei der Durchführung der umfangreichen Qualitätssicherungsmaßnahmen mit kompetentem Sachverstand unterstützen. Dasselbe gilt für die gemeinsamen Kompetenz-Centren der drei norddeutschen Bundesländer und die Ärztlichen Stellen bei der KVSH.

13 QS-Kommissionen 3 Arbeitsgruppen 97 Sachverständige

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QS-Kommissionen und Arbeitsgruppen der KVSH

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Ge bu rts

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Quelle: KVSH

40 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

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Quelle: KVSH

* Besetzung mit Krankenhausärzten und niedergelassenen Ärzten (gemeinsame Einrichtung bei Kassenärztlicher Vereinigung und Ärztekammer Schleswig-Holstein)

4 Gremien 33 Sachverständige

Qualitätsbericht 2009 41

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

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Sachverständigen-gremien Ärztliche Stellen

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6 Kompetenz-Centren 39 Sachverständige Kompetenz-Centren der KVen Schleswig-Holstein, Mecklenburg-Vorpommern und Hamburg

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nützliches

Wichtige gesetzliche Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung Regelung im SGB V

Zuständigkeit

§ 25 Gesundheitsuntersuchungen Früherkennungsleistungen, Festlegung unter Qualitätsgesichtspunkten von Mindestfrequenzen, bedarfsgerechte Festlegung von Planungsräumen (Qualifikation und räumliche Zuordnung)

Partner der Bundesmantelverträge (KBV, Spitzenverband der Krankenkassen)

§ 73a Strukturverträge Vereinbarung von besonderen Vergütungs- und Versorgungstrukturen

KVen und Krankenkassen

§ 73b Hausarztzentrierte Versorgung Besondere hausärztliche Versorgung

KVen, Krankenkassen, Vertragsärzte, Berufsverbände und andere Standesorganisationen. Außerdem besondere Einrichtungen, die hausärztliche Versorgung anbieten.

§ 73c Besondere ambulante ärztliche Versorgung Selektivverträge

KVen, Krankenkassen, Vertragsärzte, Berufsverbände und andere Standesorganisationen. Außerdem Einrichtungen, die besondere ambulante Versorgung anbieten.

§ 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung Verpflichtung der Ärzte und Psychotherapeuten zur regelmäßigen Fortbildung

KBV/BÄK

§ 115b Ambulantes Operieren Definition von Qualitätsanforderungen, Vereinbarung von Abschlägen bei mangelnder Qualität

Dreiseitige Verträge KBV/DKG/Spitzenverband der Krankenkassen

§ 135 Abs. 1 und 2 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Definition von Strukturanforderungen Definition von so genannten Kernleistungen

Partner der Bundesmantelverträge (KBV, Spitzenverband der Krankenkassen)

§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung Beteiligung an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung

G-BA

§ 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztliche Vereinigung Stichprobenprüfung, Qualitätsberichte

G-BA, KVen

§ 136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit von aufwändigen Leistungen, Definition von grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

G-BA

§ 137b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin Beobachtung und Weiterentwicklung der Qualitätssicherung, Regelmäßige Berichte

G-BA

§ 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten DMP, Anforderungen an die Ausgestaltung von DMP, einschließlich Qualitätssicherung

G-BA

§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit HTA (Health Technology Assessment) Bewertung evidenzbasierter Leitlinien Empfehlung zu DMP Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln Bürgerinformationen

Unabhängiges Institut

42 Qualitätsbericht 2009

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Impressum

Herausgeber Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Bismarckallee 1 - 6 23795 Bad Segeberg Verantwortlich (V.I.S.D.P.) Dr. Ingeborg Kreuz, Vorstandsvorsitzende der KVSH Redaktion Marco Dethlefsen; Detlef Greiner; Melanie Krille; Thomas Müller; Angelika Ströbel; Aenne Villwock Grafiken, Satz & Layout Layoutdeluxe, Hamburg Druck Grafik & Druck, Kiel

Die Publikation, alle Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck nur mit schriftlichem Einverständnis des Herausgebers. Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird („Der Arzt“), ist hiermit selbstverständlich auch die weibliche Form gemeint („Die Ärztin“). Wenn aus Gründen der Lesbarkeit nur die Gruppe der Ärzte genannt wird, ist hiermit selbstverständlich auch die Gruppe der Psychologischen Psychotherapeuten gemeint. Die Redaktion bittet um Verständnis. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

Qualitätsbericht 2009 43

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Bismarckallee 1 – 6 23795 Bad Segeberg Weitere Informationen zur Qualitätssicherung im Internet unter www.kvsh.de

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Körperschaft des öffentlichen Rechts