FxMED - INSULINA NO ENVELHECIMENTO

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MODULAÇÃO DE INSULINA NO PRESERVAÇÃO DA SAÚDE

RETARDAMENTO

DO

ENVELHECIMENTO

E

Insulin in the aging process Neide Torres de Castro, nutricionista, pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional Universidade Cruzeiro do Sul. VP Consultoria Nutricional. Divisão de Ensino e Pesquisa.

Especialização em Nutrição Clínica Funcional.

Correspondência para Neide Torres de Castro. E-mail: neidec@terra.com.br

RESUMO O objetivo do trabalho é apresentar um modelo de forma e conteúdo alimentar para uma dieta capaz de modular a produção de insulina, considerando a sua natureza fisiológica e, também, propiciar melhor absorção e aproveitamento dos nutrientes existentes nos alimentos. Para tanto, esta proposta baseia-se no metabolismo da insulina, assim como nos processos considerados como causadores ou aceleradores do envelhecimento e da ocorrência de doenças crônicas. Foi realizada revisão bibliográfica em livros didáticos e publicações indexadas, sem restrição de período de publicação, na busca específica por análises do processo de secreção de insulina, os fatores endógenos e exógenos intervenientes no funcionamento das células beta pancreáticas, ou que apresentassem modelos capazes de explicar todo o sistema e, também de medidas que pudessem propiciar melhor absorção e aproveitamento de micronutrientes. Conclui-se que é necessário avaliar se o modelo proposto realmente produz os resultados preconizados pela literatura na qual encontra-se baseado, preferencialmente por meio do monitoramento contínuo de glicose e de insulina no período das refeições, em intervalos a serem estabelecidos, capazes de captar as alterações mencionadas.

Palavras-chave: secreção de insulina; insulina e metabolismo; envelhecimento celular; estresse oxidativo;síndrome X metabólica.

ABSTRACT The objective is to present a model of form and content of food to a diet can modulate the production of insulin, considering its physiological nature, and also provide better absorption and utilization of nutrients in foods, because of their involvement does not only in insulin

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metabolism, but also in cases considered to cause or accelerate aging and chronic diseases.

The literature was reviewed in textbooks and publications indexed, without restriction of time of publication, the search for specific analysis of the process of insulin secretion, the endogenous and exogenous factors involved in pancreatic beta cell function or those with models capable of explaining the whole system and also measures that could provide better absorption and utilization of micronutrients. We conclude that it is necessary to assess whether the proposed model does produce the results sought by the literature on which is based, preferably by means of continuous glucose monitoring and insulin during meals, at intervals to be established, capable of capturing those amendments.

Keywords: insulin secretion; insulin metabolism; cell aging; oxidative stress; metabolic syndrome X. INTRODUÇÃO Faragher et al e outros autores definiram o envelhecimento como uma falência progressiva dos processos de defesa e de reparação que produz fragilidade fisiológica, a perda da homeostase e morte1,2.

Várias são as teorias atualmente discutidas a respeito do envelhecimento e longevidade, algumas contraditórias e outras complementares; entretanto, a maioria delas, de alguma forma, pode ser relacionada a mecanismos de ação da insulina.

Na teoria dos radicais livres, os danos cumulativos causados pelos radicais livres acabam por superar a capacidade da célula de auto reparação, levando à morte celular e até à morte do organismo3-6. Essa teoria, compatível com o excesso de energia e, também, com maior produção e liberação de insulina, é, de certa forma, complementada pela teoria da glicação, a qual preconiza que os produtos finais da glicação avançada (AGEs), causada por hiperglicemia crônica, torna proteínas ineficazes em suas finalidades (cross-link proteico), levando ao aparecimento de rugas, inflamação, catarata e outros processos indesejáveis3-6.

Na teoria da decadência mitocondrial, as mitocôndrias não são mais capazes de realizar o metabolismo oxidativo em decorrência de danos macromoleculares resultantes do acúmulo de resíduos metabólicos tóxicos secundários à ação de radicais livres, erros genéticos etc., podendo ser relacionada com as teorias dos radicais livres e da glicação3-6.

A teoria da autoimunidade, na qual o corpo humano começa a produzir anticorpos para seus próprios tecidos, levando ao desenvolvimento de infecções, doenças crônicas, câncer e doenças autoimunes como artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico,

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poderia perfeitamente ser conectada com a teoria neuroendocrinológica, na qual elevações do cortisol em decorrência do estresse crônico podem resultar no envelhecimento “normal” representado por resposta mais lenta a infecções, perda de memória relacionada à idade, função muscular reduzida e doença inflamatória crônica3-6.

A Teoria da senescência celular ou do encurtamento de telômeros preconiza que as células têm um número limitado de divisões e perdem a capacidade de se dividir quando esse limite é atingido; essa capacidade de divisão é limitada pelo número de telômeros na extremidade do DNA da célula, parece se situar na mesma linha da teoria do desenvolvimento genético do envelhecimento, relacionada a um tempo de vida fixo para os humanos, e que defende a idéia de que o envelhecimento é decorrente da ativação ou supressão programada de genes específicos. Essas teorias podem também ser relacionadas à teoria dos radicais livres e da glicação, ambas diretamente relacionadas à quantidade e qualidade da dieta3-6.

Adicionalmente, todas as teorias são perpassadas por disponibilidade de micronutrientes nas quantidades e qualidade demandadas pelo organismo os quais, em princípio, seriam capazes de modular, de forma positiva, alguns processos necessários à redução de consequências danosas7-9.

A insulina é um hormônio produzido pelas células beta pancreáticas, cuja síntese e liberação são moduladas por nutrientes e estímulos neurais, mas que, primordialmente, são reguladas pela presença ou ausência de glicose no organismo10. A insulina é o mais potente agente anabólico atuante no metabolismo humano, sendo responsável pela promoção da síntese de lipídeos, proteínas e carboidratos, assim como pela sua estocagem e liberação na circulação e, também, pela inibição de seu catabolismo11.

A insulina estimula o crescimento e diferenciação celular e promove a deposição de substratos no tecido adiposo (lipogênese), fígado (glicogênese) e músculos (síntese protéica)12. A inibição de catabolismo promovida pela insulina inclui a inibição da lipólise (inibição da Lipase Hormônio Sensível) e quebra protéica (ativação do mTOR), assim como da produção de glicose pelo fígado (gliconeogênese e glicogenólise)12.Como resultado de tal poder, esse hormônio, secretado pelas células beta do pâncreas, é dinâmica e estritamente regulado por mecanismos complexos tais como nutrientes, fatores hormonais e neurais10.

Maior ou menor produção e liberação de insulina estão relacionadas à ingestão calórica e qualitativa de alimentos e o seu descontrole tem sido relacionado não só à obesidade, mas também a outras doenças crônicas e a processos de deterioração física de forma geral7. Complementarmente, a restrição calórica tem sido uma das principais

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abordagens defendidas para a obtenção do retardamento do envelhecimento, porque reduziria os danos causados pelos radicais livres, e, por sua menor produção, adiaria a decadência mitocondrial, a glicação, a senescência celular e outras consequências negativas relacionadas ao envelhecimento7.

Foram identificados, in vivo, quatro fases ou modos de secreção de insulina: a) basal, que é a forma de secreção nos períodos sem alimentação; b) fase cefálica ou resposta precoce da insulina ou, ainda, fase rápida de resposta da insulina, quando há secreção de insulina antes que haja absorção de nutrientes, provocada por mecanismos sensoriais como visão, odor, sabor, mediada pelo sistema neural, a qual acontece 8-10 minutos após a ocorrência do estímulo; c) primeira fase, secreção aguda, a qual ocorre 5-10 minutos após as células beta pancreáticas serem expostas a rápido aumento de glicose ou de outros secretagogos; e, d) segunda-fase, que ocorre de forma gradual, dependente do volume e duração do estímulo13-15. No entanto, muitos autores referem-se a apenas duas fases, a primeira, nesse caso medida aos 30 minutos após a ingestão de glicose oral ou aplicação de glicose intravenosa, e, a segunda, medida aos 120 minutos.10,16,17 É importante notar que os modos de secreção desse hormônio, dependem da origem do estímulo, porém, a maioria deles – fase cefálica, primeira fase ou aguda e segunda fase, ou de maior duração – está diretamente relacionada à ingestão de alimentos15.

A importância da insulina nos processos de envelhecimento e de doenças crônicas pode ser exemplificada pelo volume de ocorrência de publicações científicas indexadas no PUBMED, o qual apresenta como resultado das pesquisas em 18.02.2012: Insulin and aging = 7.909 artigos; Insulin and longevity = 1.244; Insulin and "oxidative stress" = 4.383; Insulinand “chronicdisease” = 2.528; insulinand diabetes = 117.780; insulin and hypertension = 14.117; insulin and cardiovascular disease = 33.409; insulin and metabolic syndrome = 12.275; insulin and cancer = 25.132; motivo pelo qual não serão apresentadas referências a esses temas, apesar de fazerem parte intrínseca do conteúdo discutido.

Por todo o envolvimento da insulina na manutenção do estado de saúde e alteração dos processos metabólicos, o controle de sua secreção pode representar um avanço na preservação da saúde e na prevenção e controle de doenças crônicas. O objetivo deste trabalho é apresentar um modelo de forma e conteúdo alimentar para uma dieta capaz de modular a produção de insulina, considerando a natureza fisiológica desse hormônio e, também, propiciar melhor absorção e aproveitamento dos nutrientes existentes nos alimentos, em virtude de seu envolvimento não só no metabolismo da insulina, mas,

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também, nos processos considerados como causadores ou aceleradores do envelhecimento e da ocorrência de doenças crônicas.

MÉTODO Revisão bibliográfica realizada em livros didáticos e em publicações indexadas no Portal PubMed, sem restrição de período de publicação, na busca específica por estudos que analisassem o processo de secreção de insulina, os fatores endógenos e exógenos intervenientes

no

funcionamento

das

células

pancreáticas

específicas,

ou

que

apresentassem modelos capazes de explicar todo o sistema. Também foram pesquisadas medidas que pudessem propiciar melhor absorção e aproveitamento de micronutrientes, em virtude de seu envolvimento não só no metabolismo da insulina, mas, também, nos processos considerados como causadores ou aceleradores do envelhecimento e da ocorrência de doenças crônicas.

O MODELO A dieta baseia-se na modulação da produção de insulina por meio da escolha dos alimentos a serem ingeridos e da forma de sua ingestão e obedece à dinâmica a seguir descrita.

Desjejum Suco (diluído, metade suco de fruta puro ou fruta e metade água): 8-10 minutos antes do restante do café da manhã.

Carboidrato de reduzido índice glicêmico:após 8-10 minutos do término da ingestão do suco.

Proteína: junto com o carboidrato.

Fruta, preferencialmente da mesma da qual foi feito o suco: após a ingestão do carboidrato e proteína.

Lanche da manhã: Proteína e carboidrato de reduzido índice glicêmico e uma fruta ou uma hortaliça. Não há forma especial de ingestão Almoço Salada de hortaliças folhosas, flores ou brotos, escaldados, refogados ou cozidos: 8-10 minutos antes da proteína.

Proteína assada ou grelhada: 8-10 minutos após o término da ingestão da salada.

Carboidrado não refinado de reduzido índice glicêmico: Imediatamente após a ingestão da proteína.

Hortaliça não folhosa, também escaldada, cozida no vapor ou microondas ou refogada.

Também podem, eventualmente, serem utilizadas frutas como abacaxi, manga, laranja,

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mexerica, kiwi, melão, se forem temperadas com uma pitada de sal: 8-10 minutos após o término da ingestão do carboidrato Lanche da tarde: Semelhante ao lanche da manhã Jantar: Semelhante ao almoço, porém em menor quantidade, ou prato único que contenha carboidrato e proteína, acompanhado de hortaliça escaldada, cozida no vapor ou microondas ou refogada. Mesmas recomendações para o almoço.

Ceia: Semelhante aos lanches. Não há forma especial de ingestão Adicionalmente, recomenda-se que todas as refeições devam ser realizadas da forma mais lenta possível, com mastigação adequada sem ingestão de líquidos durante qualquer uma das refeições, mesmo os lanches e ceia. Também é desaconselhado o consumo de produtos refinados e alimentos elaborados, conforme definido no apêndice A. Considerando a existência de cronobiologia no sistema endócrino, recomenda-se que seja mantida uma rotina tão fixa quanto possível, com a manutenção de horários fixos para dormir e acordar, assim como para as refeições e atividades físicas.

Como forma de preservar os nutrientes dos alimentos ingeridos, não é recomendado o consumo de hortaliças cruas, em virtude de sua potencial contaminação por microrganismos danosos à saúde e pela dificuldade de acesso à matriz alimentar que contém os nutrientes.

Considerando a capacidade do organismo de se adaptar ao sabor dos alimentos ingeridos, não é recomendado o consumo de edulcorantes e recomenda-se a adição de pitada de sal às frutas ingeridas no decorrer do almoço ou jantar.

Para propiciar que esse esquema de alimentação seja possível de ser adotado, permite-se que em caso de total impossibilidade de fazer os intervalos entre as etapas das refeições, se faça a ingestão em etapas, porém sem os intervalos. No entanto, para o desjejum, esse intervalo deve ser observado.

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DISCUSSÃO Ritmos biológicos diversos têm sido observados nos organismos vivos e estão presentes, de forma acentuada, na fisiologia humana18. O ritmo circadiano tem sido demonstrado como determinante na regulação do metabolismo e na homeostase energética no fígado e nos tecidos periféricos, regulando a produção de insulina e as oscilações na concentração de glicose, aminoácidos e ácidos graxos18,19. O ato de comer é definido como um potente elemento de sincronização do relógio biológico, especialmente no que diz respeito aos ciclos claro/escuro e a desregulação do ciclo circadiano correlaciona-se com risco aumentado de obesidade e suas comorbidades: doença cardiovascular, diabetes, resistência

à

insulina,

hipercolesterolemia,

hiperglicemia,

hipertrigliceridemia

e

,18-20

hipertensão

.

Aoinício da noite há redução na ação hipoglicemiante da insulina, relacionada, em princípio, com elevadas concentrações de ácidos graxos não esterificados resultantes da redução da atividade da enzima Lipoproteína Lipase ou Lipase Lipoproteica (LPL), a qual é influenciada pela ação da melatonina, hormônio que regula o ciclo escuro21. Além disso, durante o período noturno, há redução das secreções e atividades gastrintestinais21.

Assim, a tolerância à glicose é crescente no decorrer do dia; pela manhã há uma resistência maior, pela menor sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina, em decorrência dos ácidos graxos não esterificados remanescentes do período do jejum noturno, havendo, por isso maior produção de insulina em níveis basais; porém, rompida a inércia, a sensibilidade à insulina é restabelecida e a sua produção ocorre em níveis menores, aumentando apenas em virtude de estímulos22,23.

Desjejum O horário de maior produção de insulina em níveis basais é por volta das 8h da manhã, sendo também, por consequência, o horário onde há menor sensibilidade à glicose24. Ao acordar, em virtude da reduzidasensibilidade, porém com níveis altos de insulina, a glicose presente nos alimentos ingeridos será avidamente metabolizada, bem como gorduras e proteínas, as quais também são dependentes de insulina; como a insulina é lançada no sistema porta, o fígado é imediatamente sensibilizado para reduzir/suprimir a produção de glicose endógena25,26.

Considerando queas células beta são influenciadas pela composição dos alimentos ingeridos e são mais sensíveis a alimentos sólidos do que aos líquidos, a produção inicial de

insulina,induzida 27

pelo

suco,

na

primeira

e

segunda-fases

certamente

será

reduzida .Como a magnitude da primeira fase depende da quantidade e da rapidez com

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que ocorre a mudança na concentração de glicose, a produção de insulina nessa fase deverá ser bastante reduzida, considerando a baixa carga glicêmica e que já houve uma produção inicial de insulina na fase cefálica, possivelmente em volume compatível com a necessidade que se apresentará na primeira fase28.

Dessa forma, ao se iniciar a refeição e o dia com um suco diluído, com baixo índice glicêmico (pela diluição) e, também pelo fato de ser líquido, o processo diário de realimentação é iniciado com uma pequena carga de glicose, sinalizando para um perfil de menor secreção de insulina.

A etapa seguinte, com alimentos sólidos, gerará uma maior resposta insulinogênica; no entanto, ao se aproveitar do início da secreção de insulina provocada pela fase cefálica para iniciar a sequência do desjejum, essa etapa possivelmente só terá influência sobre a segunda fase, a qual é dependente do volume dos nutrientes ingeridos, da duração dessa ingestão e da intensidade do estímulo ocorrido na primeira fase, haja vista que, na primeira fase não haverá, em princípio, alteração significativa das quantidades e concentração da glicose,

decorrente

do

tempo

em

que

vai

ocorrer

a

ingestão

e

do

seu

27,29,30,31

conteúdo

.Ademais, como são alimentos de índice e carga glicêmica reduzidos,

haverá uma melhora na sensibilidade hepática à insulina, reduzindo efetivamente a produção de glicose pelo fígado, objetivo principal da quebra do jejum32. É importante que essa refeição seja composta principalmente por carboidratos de baixo a médio índice e carga glicêmicos (pão folha integral, mandioca, cuscuz), e de proteínas, com reduzido teor de gorduras (peito de frango cozido, desfiado; queijo frescal), pois, já há ácidos graxos não esterificados nos tecidos periféricos, remanescentes do jejum noturno, os quais reduzem a sensibilidade à insulina e os alimentos ingeridos devemser suficientes para romper essa barreira e restaurar as homeostase da sensibilidade à insulina em todo o organismo23,33.Os carboidratos são melhor metabolizados nesse horário e, portanto, a sua oferta deve ser moderada e de lenta absorção e a proteína, além de ser menos insulinogênica do que o carboidrato, auxilia o corpo a despertar, quebrando a inércia do sono, portanto, não pode estar ausente nessa refeição23,33.

Por outro lado, essa primeira refeição do dia constitui-se em sinalizador para as demais refeições, e, considerando que o estímulo provocado pela glicose nas células beta pode ser potenciado para o estímulo seguinte em duas ou quatro vezes mais, esse cuidado com a ingestão de alimentos capazes de estimular as células beta de forma adequada, vai garantir que a próxima refeição seja afetada de forma positiva quanto à secreção de insulina34.

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Assim, devem ser evitados o leite e os iogurtes, os quais contêm soro, ricoem leucina, aminoácido que estimula fortemente a secreção de insulina35. Os queijos, entretanto, podem ser consumidos livremente, tendo em vista que a caseína, além de contribuir para a redução da carga glicêmica da refeição, por retardar o esvaziamento gástrico, reduz a resposta glicêmica e, consequentemente, a secreção de insulina35.

Lanche da manhã Nesse horário a sensibilidade à insulina já está completamente restaurada e aumentando, então, é preciso cuidado para que essa refeição não seja rica em alimentos de alto índice e carga glicêmicos, maiores indutores da produção de insulina23. Para garantir a saciedade até a próxima refeição, devem ser ingeridos proteína e lipídeos de boa qualidade como os ácidos graxos monoinsaturados (MUFAs, presentes, principalmente, no azeite de oliva e óleo de canola, oleaginosas e sementes), capazes de auxiliar na manutenção do relógio biológico que regula a sensibilidade à insulina e ácidos graxos polinsaturados (PUFAs, presentes principalmente em peixes de águas profundas e frias, oleaginosas e sementes), os quais aumentam a sensibilidade à insulina. Esses cuidados vão manter a programação de produção de insulina em níveis mais baixos, permitindo que no almoço o organismo possa estar “programado” para uma baixa produção de insulina36.

Almoço As contrações gástricas têm início com a entrada do alimento no estômago; no entanto, em condições fisiológicas, elas começam do meio do corpo do estômago, progredindo em direção ao piloro, fazendo com que a maior atividade de mistura ocorra na região do antro. Assim, os conteúdos do fundo e do corpo do estômago assentam-se em camadas, com base na sua densidade, podendo permanecer sem misturar até uma hora após o término da refeição37.

O almoço costuma ser a refeição de maior volume e, por isso, é necessário especial cuidado quanto ao seu conteúdo e forma de ingestão. Este é o melhor horário para a ingestão de lipídeos, porém, é preciso também estar atento para a sua qualidade quando se tem a preocupação de modular a produção de insulina23,36,38.

Durante o processo digestivo, somente uma parte dos nutrientes presentes na matriz alimentar é extraída e solubilizada, constituindo a fração bioacessível, da qual somente uma parcela é efetivamente absorvida pelos enterócitos e atinge a circulação, sendo chamada de fração biodisponível29. O processo de mastigação tem como função extrair os nutrientes da matriz celular, por isso é preciso reduzir ao máximo o tamanho das partículas para permitir que as enzimas salivares, as quais estão presentes na saliva que envolve o bolo resultante

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da mastigação, possam adicionalmente quebrar amidos que compõem essas estruturas, permitindo melhor liberação dos nutrientes existentes no interior da célula37,39,40.

Para facilitar o processo de extração dos nutrientes presentes na matriz alimentar, o abrandamento das fibras dos alimentos tem importância fundamental, pois, facilitando a mastigação, propicia a redução do tamanho das partículas, permitindo, assim, uma maior superfície de contato não só com a saliva, mas com todas as demais secreções digestivas, aumentando a biodisponibilidade40.

Conforme mencionado, esta refeição deve ter início com a ingestão de hortaliças folhosas, flores ou brotos (exceto bambu), nunca crus. O aquecimento dessas hortaliças abranda as suas fibras, facilitando a mastigação, reduzindo o tamanho das partículas a serem processadas pelo estômago, o qual só as elimina se inferiores a 2mm37. Acima desse tamanho, elas só saem do estômago por atuação do complexo miolétrico migratório, o qual ocorre entre cerca de 75 a 90 minutos, durante o período de jejum e atua do estômago ao íleo terminal, correspondendo a uma ação de propulsão em todo esse trajeto37. É fato que o aquecimento pode causar perda de parte dos nutrientes, porém, estudos mostram que essa perda pode não ser tão grave, se o tempo ou técnica de cocção forem alterados e, também, adotadasmedidas que evitem sua lixiviação em água de cozimento, principais formas de perda41. Ademais, ao abrandar as fibras dos alimentos, o seu consumo é realizado em maior quantidade, havendo compensação parcial das perdas porventura existentes.

Adicionalmente, o aquecimento, nas formas recomendadas, elimina microrganismos que irão competir pelos nutrientes ingeridos ou que necessitarão ser combatidos pelo sistema de defesa com a utilização desses nutrientes, ambas as situações, desvantajosas para o indivíduo.

Dessa forma, o prejuízo da perda de nutrientes com o aquecimento

também pode ser compensado pela eliminação desses microrganismos capazes de depletálos por acionarem o sistema de defesa endógenopara o seu combate e, também, reduzir o estresse oxidativo resultante da produção de potentes moléculas oxidativas para esse fim42.

Além disso, pode reduzir os riscos de alteração das lipoproteínas de alta densidade do colesterol (HDL)por lipopolissacarídeos (LPS) resultantes da fagocitose de bactérias pelas células do sistema imunológico (macrófagos) e, em caso de dislipidemia, também das lipoproteínas de baixa densidade (LDL)43.

Essa medida é realmente importante, pois, a ANVISA, assim como órgãos responsáveis por segurança alimentar no mundo todo, preconizam alguns procedimentos quanto à sanidade microbiológica de alimentos, porém, todos o fazem à luz de quantidades

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de microrganismos capazes de causar doenças; nenhum deles o faz sob o foco de ganhar saúde44,45. Dessa forma, são fixados valores aceitáveis de quantidade de microrganismos nesses alimentos, o quais compreendem, no caso específico das hortaliças mencionadas, até 100 unidades formadoras de colônias de Coliformes por grama de alimento, medido a 45ºC, bem como a ausência de Salmonella sp em 25g de alimentos45. É importante deixar claro que tais recomendações baseiam-se, em princípio, na capacidade do organismo humano eliminar essa quantidade de microrganismos, porém, sob a ótica da saúde, tal atividade não precisa ocorrer, o que ocasionaria a economia de nutrientes preciosos para reparos e manutenção celulares e sistêmicos necessários à preservação da saúde, além de reduzir os riscos relativos a doenças crônicas. Vale lembrar que o gênero Coliformes compreende as espécies: enterobacter sp, Klebisiella sp, Citrobacter sp, Escherichia coli, Enterococus, Salmonella sp, Yersinia enterocolítica, Clostridium perfringens, Proteus sp, Salmonellatyphi, Shigella sp, Vibrio cholerae46-49.

Com relação às etapas da refeição, elas apresentam especial importância neste horário em que há maior sensibilidade à insulina, o que facilita a absorção dos nutrientes ingeridos, devendo ser evitado grande estímulo às células beta para fazer face à absorção da glicose proveniente da refeição. A ingestão da primeira salada tem os mesmos objetivos que a ingestão de suco diluído no desjejum, ou seja, sinalizar para um perfil de menor secreção de insulina.

Além disso, as fibras constituintes das hortaliças, parte solúveis, parte insolúveis, em longo prazo têm a capacidade de propiciar alterações nas vilosidades intestinais (aumento de quantidade e volume, aumentando a área de absorção) de forma a melhorar a absorção dos nutrientes da alimentação, aumentam as enzimas digestivas eretardam o esvaziamento gástrico, diminuindo, portanto, a demanda concentrada por insulina41. Adicionalmente, aumenta o trânsito intestinal e atua no equilíbrio da microbiota, reduzindo a permeabilidade intestinal, e, com isso, a entrada de microrganismos danosos à saúde como um todo50-55.

Após a ingestão das hortaliças, prefencialmente com um intervalo de 8-10 minutos, deve-se iniciar a ingestão da proteína. A proteína não deve ser cozida para que não perca seus sucos e haja desperdício de nutrientes. Deveser, preferencialmente, assada, grelhada ou chapeada sem adição de gordura ou óleo, ou, se absolutamente necessário, com sua adição em quantidade mínima, cuidando-se para que não haja formação de crostas muito coradas, as quais representam a formação de aminas heterocíclicas, compostos considerados auxiliares na carcinogênese56,57.

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A proteína pura, apesar de ser insulinogênica, provoca pouca produção de insulina, incrementando um pouco o padrão inicial estabelecido pela hortaliça. Com a presença de proteína no estômago, a produção de ácido hidroclorídrico (HCl) é substancialmente aumentada, diminuindo fortemente o pH gástrico, ação necessária à adequada digestão proteica37. Dessa forma, a correta mastigação, com produção de partículas de dimensão reduzida, vai propiciar melhor resultado da ação gástrica sobre o conteúdo proteico, necessária ao seu melhor aproveitamento, daí a importância de que esse alimento seja ingerido puro. No entanto, à medida que o pH do duodeno vai diminuindo pela saída dos produtos digeridos no estômago, essa produção de HCl começa a diminuir, aumentando o pH do estômago, tornando-o mais adequado para os alimentos que se seguirão37.

Outro fator importante para que os alimentos sejam ingeridos em etapas distintas está no fato de queproteínas chaves envolvidas na absorção de cada tipo de macronutriente têm expressão circadiana e os genes correspondentes são estimulados pela passagem dos alimentos no intestino58. Dessa forma, com os alimentos separados a produção das proteínas necessárias à absorção dos nutrientes que carreiam pode ser realizada de forma mais eficaz pelo organismo.

O carboidrato, apesar de provocar uma resposta insulinogênica mais alta ao ter a glicose liberada, o fará em um momento em que já houve um aumento da produção de insulina como resultado da ingestão de proteína. Dessa forma, apesar do forte efeito insulinogênico do carboidrato, não haverá necessidade de aumento substancial na produção de insulina, haja vista que ela já se encontra em um patamar mais alto, havendo, portanto, uma acomodação do trabalho pancreático, o qual disporá de tempo suficiente para a produção de insulina, de acordo com as suas necessidades fisiológicas. No entanto, se ocorresse o contrário, haveria um aumento significativo na produção de insulina, haja vista que uma ingestão prévia de carboidratos potencia a secreção de insulina em etapa que ocorra nos próximos 30 minutos, seja qual for o seu conteúdo10,59.

Preferencialmente após 8-10 minutos do término da ingestão do carboidrato, deve ser ingerida a segunda salada, ou seja, a hortaliça não folhosa, a qual, por seu baixo conteúdo de glicose, não vai estimular aumento da produção de insulina e sinalizará o final da refeição. Devem ser observados, para esta etapa, os mesmos cuidados recomendados para a ingestão da primeira salada.

Nessa forma de ingestão, o conteúdo da refeição que menos estimula a peristalse intestinal estará contido entre os conteúdos de fibra constituintes da primeira e segunda saladas, melhorando todo o trânsito intestinal e propiciandoque o conteúdo de todas as

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etapas da refeição tenha os nutrientes melhor absorvidos, além de contribuir para a formação de microbiota equilibrada e saudável, capaz de beneficiar o sistema imunológico e a saúde como um todo50-55.

Lanche da tarde O lanche vespertino deve obedecer às mesmas recomendações estabelecidas para o matutino, tendo em vista que, até então, o processo metabólico e o status fisiológico ainda são bastante semelhantes.

Jantar Quanto ao jantar, nesse horário, em condições fisiológicas, já há redução da produção de cortisol e aumento da melatonina o que resulta em início da resistência periférica à insulina, aumento da leptina, redução da atividade da LPL, que tem como consequência o aumento de triglicerídeos circulantes e a redução de secreção de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) pelo fígado, de modo que a resistência à insulina noturna geraria também níveis mais elevados de triglicérides de origem hepática56.É importante lembrar, que todas essas alterações metabólicas visam a manter a homeostase de energia durante o período de jejum e repouso noturnos56.

Dessa forma, a ingestão de lipídeos durante o jantar deve ser a mínima possível, assim como os carboidratos componentes da refeição devem ser em quantidade reduzida, com vistas à menor geração de triglicerídeos, devendo ser observadas as mesmas recomendações preconizadas para o almoço. Se a opção for pela ingestão de prato único, a salada deve ser consumida antes do prato principal.

Ceia Esta refeição deve ter seu conteúdo criteriosamente escolhido, haja vista o quadro descrito anteriormente na análise do jantar, a respeito do momento metabólico em que ocorrerá. Assim, preferencialmente é recomendado o consumo de fruta, por seu conteúdo de fibra que reduzirá a formação de triglicerídeos, acompanhada de proteína, preferencialmente um queijo magro, por ser fonte de caseína, a qual, como mencionado anteriormente, é de lenta digestão35.

Utilização de edulcorantes Estudos têm mostrado que os tipos de receptores do sabor doce existentes na língua estão tambémpresentes no epitélio intestinal.Estes receptores, presentes nas células L intestinais, estimulam a secreção de peptídeo semelhante ao glucagon(GLP-1 - glucagonlike peptide-1), o qual, por sua vez, estimula o aumento da expressão de co-transportadores sódio-glicose(SGLT-1 - sodium-glucose cotransporter), aumentando, assim, a captação da

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glicose ingerida nas próximas refeições60,61. Dessa forma, considerando que os edulcorantes em geral são utilizados para adoçar alimentos que contêm carboidratos, em que pese a redução do carboidrato ingerido pela substituição do açúcar, a glicose disponível nos alimentos ingeridos nas próximas refeiçõespoderá ser absorvida em maior quantidade, possivelmente não compensando a economia de calorias ingeridas60, 61. É a intensidade da percepção do sabor doce que determina toda a cascata de absorção da glicose existente no alimento, assim, a recomendação da adição de uma pitada de sal a frutas porventura utilizadas como substitutas da segunda salada, objetiva, exatamente a redução dessa percepção do sabor, com o objetivo de reduzir a estimulação à produção de insulina, já que essa etapa da refeição é o seu encerramento, não havendo, portanto, interesse de que haja incremento desse estímulo nem a sinalização para maior captação de glicose nas próximas refeições60,61.

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura consultada, o modelo proposto propiciaria a modulação da produção de insulina, reduzindo os seus níveis aos mínimos necessários para que a sua função metabólica seja exercida, propiciando a preservação da saúde, a redução de ocorrência de doenças crônicas e o retardamento do envelhecimento.

No entanto é preciso desenvolver estudos com vistas a avaliar se esse modelo realmente produz os resultados preconizados pela literatura na qual encontra-se baseado, preferencialmente por meio do monitoramento contínuo de glicose e de insulina no período das refeições, em intervalos a serem estabelecidos, capazes de captar as alterações mencionadas.

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Apêndice A DEFINIÇÕES Alimentos refinados são os grãos de cereais dos quais tenha sido removida toda a película que os envolve e o gérmen e os alimentos com eles preparados. Esses alimentos são nutricionalmente pobres, porque perdem as vitaminas, minerais e fibras presentes nas partes descartadas dos grãos, o que permite que, quando ingeridos, sejam rapidamente transformados em glicose no organismo. Em decorrência do volume perdido pelo alimento e pelo seu baixo teor de fibras, esses alimentos são ingeridos em maior quantidade e produzem menor saciedade, o que possibilita um aporte maior de glicose na corrente sanguínea. Os alimentos refinados são também alimentos de alto índice glicêmico.

Assim, são considerados alimentos refinados todos os grãos de cereais polidos e os produtos com eles preparados, como farinhas, pães, bolos, biscoitos, etc., açúcares de forma geral, chocolates com baixo teor de cacau e doces sem exceção.

Alimentos elaborados são aqueles resultantes de receitas complexas, envolvendo frituras e ingredientes industrializados e/ou refinados, descaracterizando as propriedades iniciais do ingrediente principal (p.e.: estrogonofe, fricassé, carnes cozidas com molhos especiais, de forma geral; doces de frutas, tortas de frutas; tortas/bolos com ingredientes industrializados/refinados, etc.).