Eenvoudige Aanpak met Groots Resultaat in de Gehandicaptenzorg De Bijzondere effecten van de Kracht van de Eenvoud
Mensen met een ernstig meervoudige beperking (EMB) vormen een bijzondere groep mensen binnen de gehandicaptenzorg. De zorg voor hen is complex en de communicatie met hen kan uitermate moeizaam verlopen. Een van de problemen die zich bij deze groep voordoet is dat zij zeer moeilijk tot bewegen komen. Dat komt niet alleen door hun beperkingen zelf, maar ook omdat ze voor bewegen en activiteiten sterk afhankelijk zijn van het initiatief van een ander. Als dat initiatief er niet komt, brengen ze een groot deel van hun dag passief en zittend door met een minimum aan beweging. Dat activeren is voor begeleiders arbeidsintensief en vergt speciale kennis. Daarmee is het risico dat deze groep ondergesneeuwd raakt in de dagelijkse beslommeringen en de alsmaar hoger wordende werkdruk groot. Het onvermijdelijke gevolg is dat kwaliteit van leven van deze cliĂŤnten daalt en dat hun problemen door onderbeweging, onderprikkeling en bewegingsarmoede toenemen.
In vergelijking met de meer actieve groep meervoudig beperkten is het bewegingsaanbod voor hen veelal beperkt tot activiteiten zoals zwemmen en huifbedrijden. Hoe relevant ook: dergelijke LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
activiteiten vergen veel energie van betrokkenen (cliënten en begeleiders) en de intensiteit die bereikt wordt beperkt zich tot die momenten; 1 a 2 keer per week bijvoorbeeld. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat het activeren van deze complexe groep juist gebaat is met een hoge frequentie van zeer eenvoudige, enkelvoudige activiteiten door de hele dag heen, met veel sociale interactie die op de cliënt is toegesneden. Het lijkt dus alsof het reguliere aanbod precies tegenovergesteld is aan het voor deze groep gewenste en meest effectieve aanbod.
Wetenschappelijk onderzoek Anderson e.a. onderstrepen de noodzaak van directe sociale interactie waarbij niet alleen de noodzakelijke taken worden uitgevoerd, maar er door de gehele dag heen sprake is van onderling contact. Het miskennen van het belang daarvan schaadt volgens hen de kwaliteit van leven en zorg. Zij wijzen bovendien op het risico dat de beschikbaarheid van externe activiteiten, zoals snoezelen, ten koste kan gaan van het directe onderlinge contact door de dag heen. Dat zou zich dan meer gaan beperken tot taakgerichte zorghandelingen (wassen, aankleden etc.) met te weinig sociale interactie.
Emmelyne Vasse en haar collega’s zetten alle onderzoeken op dit vlak op een rijtje. Zij lazen maar liefst 721 artikelen bijv. naar de effecten van snoezelen (geïntegreerd en niet geïntegreerd) en kwamen tot de volgende conclusies. Juist wanneer communicatiestrategieën (waaronder nadrukkelijk ook non-verbale communicatie) worden ingebed in dagelijkse (zorg)routines heeft dit effect. De positieve effecten gelden voor zowel de cliënten als de zorgverleners. Dit wordt versterkt als het gaat om 1 op 1 contact en eenvoudige taken.
Julia van Weert (e.a.) heeft veel onderzoek gedaan naar Snoezelen en dan de vorm die geïntegreerd is in de dagelijkse zorg en dus niet als afzonderlijke activiteit wordt aangeboden. Zij pleiten er sterk voor om dit inderdaad volledig te integreren en zien dan positieve effecten voor zowel cliënten als zorgverleners. Belangrijk is dat zij constateren dat het niet meer tijd kost dan de meer taakgerichte aanpak. Daarnaast benadrukken zij de positieve effecten in de loop van de dag. Als cliënten zich prettiger voelen en meer beleven, betekent dit ook dat er tijdens de verdere zorg minder vervelende situaties ontstaan die wellicht een extra appel doen op de begeleiders. De kwaliteit van leven en die van werk is verbeterd. Tenslotte wijzen zij op het belang van een zorgvuldige implementatie: scholing, coaching en follow-up.
Training Vasse e.a. concludeerde tevens dat training onmisbaar was en dan met name interactieve training, actieve participatie in de training en individuele aandacht, supervisie en feedback. Tenslotte bleken strategische opfrissessies effectief en noodzakelijk. Zoals aangegeven delen Van Weert e.a. die conclusie.
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Cello en de Kracht van de Eenvoud Gehandicaptenzorgorganisatie Cello heeft daarom gezocht naar alternatieven en ontwikkelde beweegmogelijkheden die volledig geïntegreerd zijn in de dagelijkse gang van zaken op de woonunits. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om grote, geprogrammeerde activiteiten (zoals zwemmen), maar juist om de vele kleine mogelijkheden. Die beweegmogelijkheden kunnen zeer frequent worden toegepast door hun eenvoud, veiligheid, plezier en weinig tijdrovende en kostbare karakter. De aanpak werd samen met twee bewegingsagogen ontwikkeld naar ‘De Kracht van de Eenvoud’. Cruciaal in deze aanpak is dat er heel klein gezocht, gedacht en gewerkt wordt. De beweegmogelijkheden zijn eenvoudig aan te bieden en uit te voeren, de materialen die gebruikt worden zijn goedkoop en het vraagt weinig personele inzet. Plezier staat centraal in het hele aanbod. Theoretisch sluit deze aanpak zeer goed aan bij de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek (zie kadertje onderzoeksresultaten).
Materialen die gebruikt worden zijn bijv. elastiek, vuilniszakken, luchtpompje, slang en ballen. Het gaat in alle gevallen om eenvoudige, goedkope en overal verkrijgbare hulpmiddelen.
De effecten zijn duidelijk merkbaar in de teams en worden door de begeleiders, de cliënten zelf en hun familie en vrienden benoemd. Het ontbrak echter aan een steviger bewijs hiervoor. Dat is nodig om ook anderen te motiveren deze aanpak te gaan invoeren en om de continuïteit binnen Cello te waarborgen. Het moet ook wel echt werken en voordelen hebben voor cliënten en medewerkers. Dit onderzoek is nu uitgevoerd en we geven hier een overzicht van de resultaten. Het onderzoek werd mede gefinancierd door Veilig Werken in de Zorg en onderzoekers van LOCOmotion hebben ondersteuning geboden bij de uitvoering en analyses (Hanneke Knibbe).
Films analyseren Om de dagelijkse gang van zaken op de groepen zo min mogelijk te verstoren is gewerkt met videobeelden met en zonder de werkwijze van de Kracht van de Eenvoud (KvE). Deze beelden zijn naderhand tot in detail geanalyseerd middels een speciaal ontwikkelde checklist. Deze is gebaseerd op de literatuur (vooral Anderson et al., 2011) en voor gebruik binnen Cello aangepast in het type onderwerpen en terminologie. De uiteindelijke checklist bevatte 55 items. Het aantal variabelen is daarmee groter, omdat de oorspronkelijke lijst onvoldoende detail bood, te weinig inzage gaf in de rol van de begeleider en in de interactie tussen begeleider en cliënt. De lijst werd ge-pre-test door de onderzoekers om te zorgen voor een eenduidige en betrouwbare manier van registeren en scoren.
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Alle filmbeelden zijn door twee onderzoekers geanalyseerd middels multimoment-opnames met intervallen van 1 seconde. Het doel was om de mate van en type bewegingen van de cliĂŤnt in kaart te brengen, evenals de verbale en non-verbale communicatie, zichtbare en hoorbare emoties en interactie tussen cliĂŤnt en begeleider. We geven nu een overzicht van de resultaten.
Resultaten Er zijn in totaal 6.714 momentopnames gecodeerd: 2941 in de metingen van de reguliere situaties zoals die zich dagelijks voordoen in de groepen en 3773 voor situaties gerelateerd aan de Kracht van de Eenvoud. In alle gevallen is er gerelateerd aan het totaal aantal observaties per groep, waarbij er vergelijkbare start en stop momenten zijn gehanteerd. Er is niet gemeten tijdens externe activiteiten zoals zwemmen en huifbedrijden. Er wordt zodoende vergeleken met de gewone situatie op de groep.
Plezier Plezier is een van de hoofddoelstellingen van de Kracht van de Eenvoud en werd gemeten door expliciete uitingen daarvan te registeren. We zien een uitgesproken verschil tussen beide situaties in de percentages uitingen van plezier. In de reguliere situaties is dit nauwelijks geregistreerd, maar in de KvE-filmpjes zien we veel meer lachen, glimlachen, vrolijke reacties, affectie en oogcontact. De verschillen zijn aanzienlijk zoals te zien is in figuur 1.
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Fig 1.
De scores (in percentages) op het gebied van ‘plezier’ voor het reguliere aanbod (n=2941) en de Kracht van de Eenvoud (n=3773)
percentage expliciete uitingen van plezier 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Lachen
Glimlachen
Wijzen / gebaren Regulier
Vrolijk
Affectie
Oogcontact
Kracht Eenvoud
Negatieve emoties De tegenhanger van plezier is natuurlijk negatieve emotie. Het is van belang dit te registreren omdat er natuurlijk sprake kan zijn van een toename van zowel plezier als van negatieve emoties. Dit blijkt niet zo te zijn. In geen van beide benaderingen sprake is van omvangrijke aantallen negatieve uitingen en er is geen verschil tussen beide. Van de variabelen die waren opgenomen, kwamen alleen af en toe ‘roepen en schreeuwen’ en ‘teruggetrokken gedrag’ voor, maar in beide situaties was dit marginaal. Het grootste verschil tussen beide groepen bestond uit het geven van ‘geen enkele reactie’ wat bij de reguliere benadering nogal eens voorkwam evenals het doelloos bewegen/onrust en dommelen. Dit zijn echter wellicht meer uitingen van passiviteit dan van iets negatiefs.
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Fig 2.
De scores (in percentages) op het gebied van ‘negatieve uitingen’ voor het reguliere aanbod (n=2941) en de Kracht van de Eenvoud (n=3773)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Slapen of dommelen
Doelloze beweging/ onrust Regulier
Roepen/ schreeuwen
Teruggetrokken
Aspecifiek passief
Kracht Eenvoud
Alertheid De overkoepelende noemer ‘mate van alertheid’ van de cliënt is een van de belangrijkste indicatoren van het effect van KvE. Een belangrijk doel is immer om de passiviteit te doorbreken en een meer alerte cliënt te zien die het nodige beleeft. We zien dat dit ook daadwerkelijk het geval is. Allereerst is dat zichtbaar in de afzonderlijke scores in figuur 3. Op alle variabelen bleek er sprake van een gunstiger score voor KvE met uitzondering van het ‘a-specifiek verkennen van de omgeving (rondkijken zonder duidelijk gerichte bedoeling)’. De alertheid beperkt zich niet tot een zintuig, maar is gespreid over verschillende zintuigen: ogen, oren, tast en fysieke bewegingen.
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Fig 3.
De scores (in percentages) op het gebied van ‘alertheid’ voor het reguliere aanbod (n=2941) en de Kracht van de Eenvoud (n=3773)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Regulier
Kracht Eenvoud
We hebben deze subscores vervolgens voor de overzichtelijkheid gebundeld tot een totaalbeeld. Daarbij merken we wel op dat overlap tussen de scores aanwezig is. Zo kan een moment zowel een score voor bijv. het volgen van een geluid ook het fysiek volgen inhouden. Dit geldt echter zowel voor de reguliere situatie als voor de KvE aanpak.
Fig 4.
De totaalscores (gesommeerde percentages) op het gebied van ‘alertheid’ voor het reguliere aanbod (n=2941) en de Kracht van de Eenvoud (n=3773)
totaal score alertheid 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Regulier
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Kracht Eenvoud
Interactie over en weer Bij het stimuleren van de alertheid staat de interactie tussen begeleider en cliënt centraal. We gaven al aan dat de groep EMB cliënten voor hun activiteiten sterk afhankelijk is van het initiatief van een ander. Dit gebeurt ook vrij intensief en we zien dat dit ook leidt tot een reactie van de cliënt, maar ook tot af en toe het zelf nemen van initiatief. Op de filmbeelden en in de scores is duidelijk te zien dat hier vaak een groter of kleiner tijdsverloop in zit van enkele seconden. Soms lijkt het alsof er geen reactie is, maar een paar seconden later volgt dan toch een reactie en soms daarna weer een eigen actie van de cliënt. Het houdt in dat de rol van de begeleider van groot belang is: even wachten, geduld en de tijd nemen telt zwaar. De reactie laat soms op zich wachten. Hier is geen gemiddelde voor te geven, maar het gaat om niet meer dan enkele seconden. Het tijdsbeslag is dus niet fors, maar het zijn kleine extra tijdseisen.
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Fig 5.
De scores (in percentages) op het gebied van ‘reactie en eigen actie’ voor het reguliere aanbod (n=2941) en de Kracht van de Eenvoud (n=3773)
Actie en zelf starten van actie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Regulier Reageert op contact dat door ander is gestart
Kracht Eenvoud Start zelf contact
Conclusies De resultaten laten eenduidig zien dat de alertheid van de cliënt toeneemt, de passiviteit afneemt, het plezier toeneemt, het aantal negatieve uitingen minimaal blijft en dat er zowel gereageerd wordt op contact als zelf initiatief wordt genomen door de cliënt. Weliswaar kunnen we enkele kanttekeningen maken bij onze methode die sterk praktijkgericht was en qua omvang van het onderzoek beperkter is dan veel onderzoeken in de wetenschappelijke literatuur. Toch komen de conclusies goed overeen en bevestigen ze ook de ervaringen vanuit de praktijk zelf. LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
Vervolgonderzoek kan natuurlijk wel een verdere verdieping aanbrengen bijvoorbeeld naar de genoemde uitstralingseffecten voor een volledige cyclus van 24 uur. Het is de moeite waard om te zien hoe lang de effecten blijven bestaan in de loop van zo’n volledig etmaal. Anderzijds is het juist een belangrijk aspect van KvE-aanpak dat deze volledig geïntegreerd door die dag heen verloopt. Het zal zodoende dus geen kwestie zijn van het doorwerken van een eenmaal gegeven prikkel, maar juist van het permanent alert zijn op contact en het aanbieden van beweegmogelijkheden op de momenten die daarvoor het meest geschikt zijn. Daarnaast is het relevant om de effecten niet alleen te vergelijken met de gewone situatie op de groepen, zoals we hier hebben gedaan, maar ook met andere, externe (beweeg)activiteiten zoals bijvoorbeeld zwemmen en huifbedrijden. Daarvan is het ook relevant om te weten hoe de effecten daarvan tijdens en na afloop doorwerken.
De cliënt maakt middels de KvE aanpak gedurende de dag in elk geval veel meer mee en beleeft meer, waardoor zijn of haar kwaliteit van leven verbetert. Zo is er ook voor deze complexe doelgroep een aanbod dat werkt, haalbaar is en ontspanning, veiligheid en voldoening biedt. Het onderzoek laat de positieve effecten duidelijk zien en de conclusies komen overeen met de uitkomsten van de verdere onderzoeksliteratuur naar de effecten op dementerenden of sterk apathische mensen. We zien dat op deze wijze goede effecten bereikt kunnen worden die substantieel van invloed zijn op de kwaliteit van leven van deze groep en van de kwaliteit van werk van de begeleiders.
De manier van implementeren zoals Cello die uitvoert komt bovendien exact overeen met de eisen zoals die uit onderzoek naar voren komen voor een effectieve implementatie en scholing van dit type benaderingen.
Tenslotte kunnen we vaststellen dat er weliswaar marginaal meer tijd nodig is voor het hanteren van deze methode, maar dat aan de andere kant daadwerkelijk effecten worden bereikt. Er is zodoende in elk geval sprake van platgezegd ‘value for money’. Droes en anderen wijzen erop dat dit soort activiteiten wel iets meer tijd kan kosten. Van Weert geeft juist weer aan dat dit niet het geval is. Wel zullen medewerkers geschoold moeten worden in deze aanpak en is er ook periodiek enige begeleiding nodig op de groep zelf. Cello besteedt ruim aandacht hieraan en heeft ook implementatieondersteuning ontwikkeld in de vorm van beweegkaarten.
Anderzijds kost deze methode beduidend minder tijd dan externe en of meer geprogrammeerde activiteiten, waarvan de effectiviteit in de huidige intensiteit in de onderzoeksliteratuur bovendien betwijfeld wordt. Zonder de suggestie te willen wekken dat deze externe, geprogrammeerde LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015
activiteiten zouden moeten vervallen voor deze bijzondere doelgroep, kan wel gesteld worden dat de ‘Kracht van de Eenvoud’ zowel qua effectiviteit als kosten-baten verhouding opvallend gunstig scoort en op basis van deze gegevens en de onderzoekliteratuur meer navolging verdient. Een opmerkelijk eenvoudige benadering met grote en waardevolle effecten voor een doelgroep die dit nodig heeft.
Meer informatie over de aanpak De Kracht van de Eenvoud via Cello, Wim van Veelen, wvanveelen@cello-zorg.nl of voor vragen rond het onderzoek Hanneke Knibbe, LOCOmotion, j.j.knibbe@gmail.com Daarnaast werd een businesscase ontwikkeld over de kwalitatieve en kwantitatieve kosten en baten. Voor informatie hierover kunt u ook contact opnemen met Wim van Veelen en/of Hanneke Knibbe.
n.b. “De Kracht van Eenvoud is ontwikkelt door Cello, zorgorganisatie voor mensen met een beperking, waarin Astrid Cornelissen en Moniek Romme als bewegingsagoog de oefeningen hebben bedacht en getoetst. Deze oefeningen zijn op beweeg kaarten uitgebracht door Fysio Educatief en gezamenlijk met een workshop door het opleidingscentrum van Cello te bestellen. Nadere info www.deklasbeweegt.nl/dekrachtvaneenvoud of celloinbeweging@cello-zorg.nl
LOCOmotion ism Cello in opdracht van VWIZ, 2015