KAPITEL 1 Er det muligt at lære studerende empati?

Ann Jurecic2

Kapitlet fokuserer på, om og hvorledes empati kan tillæres, og diskuterer med afsæt i dette spørgsmål nogle af de måder, hvorpå undervisning i at læse litterære tekster med medicinstuderende og andre sundhedsprofessionelle kan afholdes. Som det første præsenterer kapitlet de metoder i USA, der oftest bliver brugt til at undervise i fremme af empati. Metoderne beskrives kritisk som en reduktiv praksis, idet de bygger på formler, tests og mnemoteknikker. Herefter gennemgår kapitlet den historiske udvikling, der ligger til grund for begrebet empati, for at nå frem til synspunktet, at empati i nutiden må forstås som et sæt mentale vaner; og at det er forbundet med en emotionel og social adfærd, der ikke læres på minutter eller timer. Med afsæt i forfatterens egne erfaringer med at afholde litteraturkurser på sundhedsuddannelser giver kapitlet et bud på, hvorledes undervisning i fremme af empati kan tilrettelægges. Ved en gennemgang af Leslie Jamisons bog The Empathy Exams (2014) præsenteres de studerende for empatiens mange dimensioner. Kapitlet konklusion er, at høj empati forudsætter en styrkelse af mentale vaner gennem en længerevarende og gentagen humanistisk farvet dannelse af lægestuderende og andre sundhedsprofessionelle.

I løbet af de tre årtier medicinsk humaniora har været anerkendt som en studieretning i flere lande, har mange undervisere i litteratur støttet sig til den overbevisning, at de studerende ved at læse, især fiktion, kan lære at blive mere empatiske. Hverken det at blive en empatisk person eller en trænet læser af litterære tekster er dog særlig let, og spørgsmålet om, hvorvidt man faktisk bliver mere empatisk af at læse litteratur, er stadig ubesvaret (Pedersen 2010; Jurecic 2011; 2012; Hammond og Kim 2014; Keen 2014). Kan empatisk forståelse fremmes gennem et litteraturforløb for medicinstuderende og andre sundhedsprofessionelle? Kan empati nemt overføres fra litteraturundervisning til klinisk praksis? Og under hvilke forhold vil empati kunne bevares hos den enkelte, udvikles eller

2 Oversat fra engelsk af John Mason.

forsvinde over tid? Selvom nogle undervisere og studerende entusiastisk bekræfter, at læsning styrker deres empati, er der indtil videre kun meget lidt enighed om, hvad ordet betyder, og hvordan der kan undervises i empati. I et review af studier af ændringer i empati inden for lægeuddannelsen rapporterede Sandra H. Sulzer, Noah W. Feinstein og Claire L. Wendland, at “størstedelen af undersøgelserne var præget af interne uoverensstemmelser og uklarhed både i konceptualiseringen og operationaliseringen af empati” (2016, s. 300). Herudover fokuserede “målingen” af empati på “selvrapportering og kognition” i stedet for på handling og optræden, hvilket resulterede i ringe prædikative værdier i forhold til at forudse, hvad der ville ske i kliniske miljøer (ibid.). Jeg hævder ikke, at empati, medfølelse og omsorg ikke kan læres, men jeg hævder, at undervisere af medicinstuderende og andre sundhedsprofessionelle må anerkende, at empati er et komplekst fænomen, og at det vil kræve en hel del arbejde, før vi kan forstå, hvordan man underviser i social, affektiv samklang [attunement] mellem mennesker og i det at være lydhør over for andre (Decety 2020).

Jagten på en hurtig løsning

Det 21. århundredes medicinske fakulteter har i nogle lande, dog ikke i Danmark, en tendens til at efterspørge kortsigtede standardiserede måder at vurdere læring på, men det er uklart, hvad man opnår ved en sådan vurdering i forhold til den komplicerede proces, der ligger i at forstå og evaluere empati. I 2013 offentliggjorde to forskere fra New School for Social Research fx et vigtigt studie i Science, som fangede litteraturunderviseres opmærksomhed, fordi det viste, at personer, som læste korte passager af litterær fiktion, udviste øget empati, når de blev testet efter læsning (Kidd og Castano 2013). Det er imidlertid vigtigt at bemærke, at forsøgspersonerne ikke læste hele noveller, digte, romaner eller episke værker, men i stedet blev tildelt korte passager, som kun tog tre-til-fem minutter at læse (Belluck 2013). Derefter blev forsøgspersonerne testet for ændringer i den såkaldte Theory of Mind, som Kidd og Castano definerer som: “udledning og repræsentationer af andres overbevisning og intentioner” (2013, s. 337). Det affektive element i denne Theory of Mind, som forfatterne hævder knytter sig til empati, blev evalueret ved hjælp af en række standardiserede tests, herunder Reading the Mind in the Eyes og Yoni Theory of Mind. Som del af et eksperiment læste forsøgspersonerne et stykke tekst, hvorefter de udførte testen Reading the Mind in the Eyes, hvor de blev vist 36 fotografier af øjenpar (ikke hele ansigter) og skulle vælge det tillægsord, som bedst beskrev den følelse, øjnene udtrykte. I Yoni Theory of Mind-testen færdiggjorde de personer, som tog testen, sætninger ved at fortolke forbindelserne mellem udtryk gengivet af enkle

tegneserieansigter – fx karakterens blik eller udtryk – og objekter på en skærm (Dvash og Shamay-Tsoory 2014, s. 284).

For en litteraturforsker som mig virker disse tests paradoksale. Hvordan skulle det at læse i tre til fem minutter kunne ændre ens potentiale for empatisk forståelse? Hvorfor skulle empatisk læsning kunne forbedre testpersonernes evne til at fortolke følelser udtrykt i beskårede fotografier af øjne? For hvis målet var at forbedre evnen til at fortolke følelser udtrykt af menneskers ansigter, hvorfor så ikke bede de studerende om at fortolke fotografier af ansigter? Det er meget sigende, at Kidd og Castanos seneste publikation om emnet ikke hævder, at det at læse litteratur resulterer i bedre performance i en Theory of Mind-test. I stedet argumenterer de for, at regelmæssig “eksponering for kvalitetslitteratur, men ikke genrelitteratur som krimier, forudsiger bedre resultater i en Theory of Mind-test “ (2017, s. 474).

Disse to forskere fra psykologi er ikke alene om at forenkle, hvad empati er, hvordan den kan læres, eller hvordan den er blevet vurderet i institutionelle miljøer. Undervisningstilgange i empati, som bygger på formler, giver særlig grund til bekymring, og de er i nogle sammenhænge meget udbredte. I 2014 skrev psykiater Helen Reiss fra Harvard University sammen med psykologen Gordon Kraft-Todd en artikel om et kursusforløb, de havde udviklet. Formålet med kurset var at italesætte det problematiske forhold, at evnen til at føle og udvise empati typisk aftager gennem lægeuddannelsen. Kurset fokuserede på “et hul i de lægestuderendes lærebøger i forhold til at undervise i nonverbal aflæsning af mennesker og det at udtrykke empati”. “Dette fokus på verbal kommunikation,” sagde de, “overser den afgørende rolle, som nonverbale signaler spiller i kommunikationen af følelser, hvilket har væsentlige indvirkninger på patienters tilfredshed, de sundhedsmæssige resultater, der opnås, samt påstande om fejlbehandling” (2014, s. 1108). Denne opmærksomhed over for nonverbal kommunikation er bestemt relevant. Det er dog ikke klart, hvorfor de undlod at inddrage verbal kommunikation. Ikke desto mindre fik Harvard-kurset en del opmærksomhed, fordi de studerende deltog i kliniske forsøg med positive resultater til følge. Ifølge Reiss og Kraft-Todd viste resultaterne, at kurset “forbedrede lægers empati vurderet af patienter”, “ændringer i viden om empatiens neurobiologi”, og forbedret “evne til at afkode ansigtsudtryk, der udtrykker følelser” (Reiss et al. 2012, s. 1280).

Kursets oprindelige formål er prisværdigt. Men pædagogikken, som den præsenteres i Reiss og Kraft-Todds artikel, virker kejtet i sin mekanistiske tilgang. For at lære de studerende at forstå nonverbal adfærd, herunder ansigtsudtryk og andre former for kropssprog, begyndte Reiss og hendes team at arbejde med et lavteknologisk værktøj, mnemoteknikken E.M.P.A.T.H.Y. Det er et værktøj, som

er designet til at guide studerende gennem en række trin under kliniske interaktioner som, ifølge Reiss, forbedrer forholdet mellem læge og patient.

E: øjenkontakt [eye contact]. “Øjenkontakt, et af de vigtigste elementer af social kognition, er normalt det første signal, vi får om, at en person er blevet bemærket af en anden.”

M: muskel-fremkaldte ansigtsudtryk [muscles of facial expression]. “Ansigtsudtrykket er et element af nonverbal kommunikation, som påvirker patientens helbredsmæssige resultater. Der findes omfattende litteratur, som omhandler syv ansigtsudtryk, og såkaldte ‘neuroimagining’-studier afslører, at empati er beslægtet med evnen til at afkode disse ansigtsudtryk.” (Formodentlig bygger den “omfattende litteratur”, der henvises til, på det arbejde den meget produktive psykolog Paul Ekman udførte (1970), idet han identificerede syv universelle følelser, vi udtrykker med vores ansigter).

P: kropsholdning [posture]. “Vores kropsholdning sender stærke signaler om positive og negative følelser […]. Subtile forskelle i det kliniske personales kropsholdninger påvirker i betydelig grad vores vurdering af empati. Det er derfor vigtigt, at det medicinske personales kropsholdninger kommunikerer respekt og åbenhed.”

A: affekt [affect]. “Selvom de fleste former for nonverbal kommunikation foregår ubevidst, er den bevidste vurdering af patienters affektive tilstande også afgørende for forbedret patienttilfredshed, øget overholdelse af aftaler og mindre angst.”

T: tonefald [tone of voice]. “Der er en korrelation mellem klinikere, der havde haft sagsanlæg for fejlbehandling, og deres tonefald. Modsat er der en korrelation mellem tonefald, der formidlede varme og bekymring, og det ikke at blive udsat for sagsanlæg.”

H: at lytte til hele patienten [hearing the whole patient]. “Klinikere kan lytte til ‘hele patienten’ ved at inkorporere nonverbale signaler i en kontekst bestående af patientens fortælling og sociale verden.”

Y: din respons [your response]. “Klinikeres nysgerrighed over for deres egne reaktioner gør det muligt for dem at bryde negative spiraler af vrede, frustration og manglende engagement” (Reiss og Kraft-Todd 2014, s. 1109-10).

Det mnemotekniske hjælpemiddel og det kliniske forsøgs popularitet fik Reiss til at starte et privat firma ved navn Empathetics, hvor hun udbyder sit kursus online. I 2018 tilbød Empathetics.com tre en-times onlinemoduler, der tilsammen kostede 400 USD (ca. 2.500 kr.) per deltager (www.empathetics.com). 2018-udgaven af hjemmesiden beskrev kernedelen af læseplanen for klinikere. Disse detaljer er for øjeblikket ikke offentligt tilgængelige. Det første modul var en “Introduktion til empatiens neurovidenskab”, som omfattede en “bedste

praksis for empati”. Det andet modul handlede om “Beherskelse af vanskelige lægefaglige interaktioner” med fokus på at kontrollere følelser og relationer. Det sidste modul, “Overbringe dårlige nyheder”, adresserede en omsorgsfuld måde at kommunikere på, der kunne “reducere sandsynligheden for misforståelser, som ville kunne føre til sagsanlæg for fejlbehandling”. Kursusbeskrivelsen gør det klart, at selvom et af målene er at forbedre patientplejen gennem empati, instrumentaliserer andre mål empatien til lægefagets fordel ved at forhindre sagsanlæg og fastholde medarbejdere (ibid.).

Jeg er skeptisk over for Reiss’ mnemotekniske hjælpemiddel. Hvorfor skulle kursets udviklere begrænse betydningen af empati til nonverbal adfærd? Hvordan kan en læge lytte til ‘hele’ patienten, hvis det, patienten siger, udelukkes fra at udgøre en del af empatisk kommunikation? Hvor er omsorgen for patienten? Ikke desto mindre er det tydeligt, hvorfor reduktive tilgange til empati er så almindelige: kognitive og adfærdsmæssige processer fokuserer på små opgaver, der er lettere at formidle, styre og måle end mere komplekse former for omsorgsfuld pleje. Det er også bekymrende, at Reiss’ kursus kun kan siges at lære andre empati, hvis man godtager en meget reduktiv definition af termen empati. Viden om empatiens neurovidenskabelige grundlag gør ikke personer mere empatiske, selvom en sådan viden er i stand til at øge deres opmærksomhed over for empati. At fortolke nonverbal adfærd og ansigtsudtryk er en nyttig kompetence, men det kan ikke i sig selv sidestilles med empati. Studerendes brug af mnemotekniske værktøjer vil måske kunne minde dem om, at de skal opføre sig på bestemte måder, men deres adfærd udvider ikke deres forestillingsevne i forhold til empati. Joanna Shapiro, som underviser i medicinsk humaniora, kalder denne form for pædagogiske tilgange for “kognitiv-adfærdsmæssig empati”, hvilket vil sige, at de studerende lærer et sæt adfærdsmæssige kompetencer, hvor specifikke verbale og nonverbale sætninger eller mimik anvendes som en formaliseret erstatning for empati (2011, s. 278).

Empati som begreb

For at lære medicinstuderende og sundhedsprofessionelle, hvordan man interagerer med patienter, familier og andre i klinisk sammenhæng, har fag som Medicinsk Humaniora brug for en dybere forståelse af begrebet empati. Det engelske ord ‘empathy’ blev til i 1908 som en oversættelse af det tyske psykologiske udtryk ‘Einfühlung’, et ord, som bogstaveligt betyder “at føle ind”. På det tidspunkt betød empati ikke, at man havde adgang til en anden persons følelser, men præcis det modsatte. I begyndelsen af 1900-tallet refererede empati til en oplevelse af æstetisk nydelse, hvor følelser blev projiceret over på nydelsesgenstande. Ud-

trykket kom også til at betyde oplevelsen af at projicere ens egne forestillede følelser på omverdenen (Lanzoni 2018, s. 43). Det var først i 1948, at empatibegrebet begyndte at udvikle sig til den betydning, det har i dag. Den eksperimentelle psykolog Rosalind Dymond Cartwright forsøgte at evaluere interpersonel empati og afviste projektioner baseret på vores forestillingsevne til fordel for det at fokusere på den “præcise forudsigelse af andres holdninger eller præferencer” (ibid., s. 11). Da udtrykket blev populariseret i 1950’erne, trådte det kognitive aspekt i forgrunden. Herefter fik empati betydningen: “evnen til at værdsætte et andet menneskes følelser uden selv at blive så følelsesmæssigt involveret at ens dømmekraft påvirkes” (ibid., s. 203). I 1990’erne transformeredes studiet af empati på baggrund af neurovidenskaben og opdagelsen af spejlneuroner. Spejlneuroner er hjerneceller, der aktiveres, når en person handler på en bestemt måde – fx vinker eller smiler – men også når en person observerer en anden, som udfører samme handling (ibid., s. 257). Den kulørte presse proklamerede entusiastisk opdagelsen af det neurale grundlag for empati. Men den umiddelbare begejstring førte til, at man overdrev, hvad det var, man faktisk havde observeret. Spejlneuroner er fascinerende, men det at spejle noget i hjernen, er ikke det samme som at udtrykke eller opleve følelsesmæssig eller kognitiv empati.

Simon Baron-Cohen, psykolog og professor i udviklingspsykopatologi, anvender en nyttig definition af empati, som han henter fra kognitiv psykologi, og som, han mener, “opstår, når vi suspenderer vores ensporede opmærksomhedsfokus og i stedet anlægger et dobbelt-sindet fokus”. Derudover skriver han, “empati er vores evne til at identificere det, som en anden person tænker eller føler – og at reagere på denne persons tanker og følelser på en passende måde” (2011, s. 10-11). Baron-Cohens tilgang indebærer en afvisning af tanken om, at affektive og kognitive aspekter af empati er separate aspekter, og han understreger, at empati medfører en aktiv respons. Neuroforskere, herunder Jean Decety, Claus Lamm og Daniel Batson, har identificeret en række mere præcist definerede empati-elementer. ‘Affektiv deling’ henviser fx til den grundlæggende evne at kunne opfatte andres følelser og opleve følelsesmæssig resonans (Decety, Lewis og Cowell, 2015, s. 493). ‘Empatisk engagement’ er den bevidste opmærksomhed over for en andens følelser og understøttes af ‘perspektivtagen’ (Batson 2009, s. 7). ‘Regulering af følelser’ er evnen til at respondere på en oplevelse med et socialt accepteret udtryk for følelser (Decety og Lamm 2006, s. 1156). Forskere anerkender også, at “empatiske dispositioner” ikke er statiske, men “formes af komplekse, gensidige interaktioner med det sociale miljø i løbet af udviklingen” (Decety og Michalska 2012, s. 170). Det vil sige, at empati i dag refererer til en social og følelsesmæssig praksis, der læres over lang tid – i løbet af år og årtier – ikke timer, og slet ikke minutter. Empati bygger på mange forskellige mentale

vaner, herunder opmærksomhed, nysgerrighed, åbenhed, fleksibilitet, fantasi og selvrefleksion (Miller og Jurecic 2019).

Videbegær og empati i undervisningslokalet

Nu hvor jeg har diskuteret de mekanistiske tilganges iboende problemer i forhold til at undervise i empati samt den historiske udvikling, der har været inden for det at definere og studere empati, er det tid til at vende tilbage til spørgsmålet om, hvorvidt det er muligt at lære empati gennem undervisning. Jeg underviser på Rutgers University i et litteraturforløb for bachelorstuderende, som ønsker at forfølge en karriere inden for sundhedsvæsenet. Som en del af dette forløb, øver de studerende sig i at blive bedre læsere ved at skærpe deres opmærksomhed på sprog og udtryksformer i essays og non-fiktive tekster såvel som i erindringer, fiktion, drama og digte. Empati indgår ikke i kurset som et mål, men som genstand for undersøgelser. Studerende læser tekster, som implicit eller eksplicit beskæftiger sig med kompleksiteten i menneskelige interaktioner. Og de opfordres til, mens de læser at anerkende såvel empatiens muligheder som dens begrænsninger. Der er ikke tale om nogen magisk transformation; man lærer ikke automatisk at udvise empati ved at læse om eller reflektere over andre menneskers liv. Ikke desto mindre vil studerende i deres læsning finde støtte, hvis de bor eller arbejder i samfund eller institutioner, der værdsætter opmærksomhed og videbegær. Det sker, når de udforsker, hvordan karakterer interagerer, hvordan de bruger sproget, hvordan konflikter opstår og, til tider, hvordan de løses. Tekstlæsning giver dem en mulighed for at øve sig i at være opmærksomme over for sociale og følelsesmæssige nuancer.

Et essay, jeg som regel bruger i min undervisning, er Leslie Jamisons “The empathy exams”. Jamison har vundet præmier som essayist og romanforfatter, og hendes bog, også med titlen The Empathy Exams (2014), var en kritikerrost bestseller. Ved at læse Jamisons essay får vi et grundlag for at udvide de studerendes forståelse for empati. Det centrale fokus i Jamisons essay er smerte forårsaget af sygdom og fysiske skader, og hvor vanskeligt det er at forstå andres lidelser, uanset om den syge er en, man elsker, og som befinder sig i samme ‘rum’ som en selv, eller en fremmed i et fjernt land. Essayet er tro mod sin titel; det udfordrer såvel forfatteren som læseren, mens de prøver kræfter med empatien som et vanskeligt sprogligt, socialt og kulturelt puslespil, som muligvis ikke har nogen entydig løsning. Jamison ønsker, at andre anerkender hendes smerte, men det at diskutere den gør hende bekymret for, at hun dermed vil reduceres til en kulturel stereotyp: kvinden, som føler for meget, eller kvinden, som har et for stort behov for at blive set og hørt. Til tider indrømmer Jamison også, at hun,

ligesom mange mennesker, er skeptisk over for andres smerte. Denne tvetydighed fremkalder nye spørgsmål. Hvor går grænsen mellem ægte lidelse og dyrket selvmedlidenhed? Hvordan kan man vide, hvornår eller hvorvidt man skal udvise empati? Som modtager: Hvordan kan man vide, hvornår empatien er ægte? Og hvorfor opfylder empatien ofte ikke vores behov?

“The empathy exams” lægger ud med en redegørelse for Jamisons arbejde som skuespiller inden for lægeuddannelsen – eller i medicinsk fagjargon en ‘standardiseret patient’, som benyttede allerede udfærdigede manuskripter til at spille forskellige roller under simulerede kliniske interviews, hvis formål var at give medicinstuderende mulighed for at opøve deres diagnostiske færdigheder og patienttække (2014, s. 1). En del af hendes arbejde bestod i at evaluere, hvorvidt de studerende var i stand til at “udtrykke empati” for hendes symptomer eller situation (ibid., s. 3). For at kunne vurdere de studerendes kliniske færdigheder anvendte hun en standardformular med spørgsmål som disse: Hvilke essentielle oplysninger lykkedes det at fremskaffe? Hvad overså de? Punkt 31 af denne formular var særlig vigtigt, nemlig om den studerende havde “udtrykt empati for patientens situation/problem”? (ibid., s. 3). De studerende anvendte ofte et enkelt standardsvar til at “udtrykke empati”: “det må være rigtigt hårdt for dig” (ibid., s. 4). Svaret var godt nok til tjeklisten, men det standardiserede svar gjorde Jamison utålmodig. De studerende var klar over, at de blot behøvede at følge proceduren, og måske vidste de endnu ikke, hvordan de virkelig skulle udvide deres bevidsthed.

Som Jamisons essay udviklede sig, skrev hun om sine oplevelser som rigtig patient, hvilket gav hende nye muligheder for at overveje empati og diskutere, hvornår empati mislykkes og lykkes – samt hvorfor. Da Jamison fx skulle opereres for takykardi (unormal hurtig hjerterytme) udviklede hun hurtigt en aversion over for sin primære kardiolog, M., som “altid talte kort og studst” (ibid., s. 14). “Problemet”, bemærkede Jamison, “var aldrig, at hendes studse facon betød noget – aldrig at jeg tog det personligt – men snarere, at den ikke betød noget, at den overhovedet ikke var personlig” (ibid.). En yderligere komplikation af Jamisons situation var, at hun før sin hjerteoperation opdagede, at hun var gravid, hvorfor hun planlagde at få en abort inden operationen. Fordi hendes mor insisterede, ringede Jamison til M. og spurgte, hvorvidt abortlægen havde brug for at vide noget om hendes takykardi. M.’s svar var: “Nej ... Var der andet?” (ibid.). Dette svar tolkede Jamison som en affærdigelse af hendes bekymringer og som, at lægen mente, hun “gjorde et stort nummer ud af ingenting” (ibid., s. 15). På selve dagen for Jamisons hjerteoperation, da hun allerede var omtåget som følge af anæstesien, bøjede M. sig over operationsbordet og undskyldte for sin bryske facon under telefonsamtalen. Jamison var forfærdet: