Linhas de Orientação clínica by GECP

LINHAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA 2011

GRUPO DE TRABALHO Fernando Barata; Barbara Parente; Encarnação Teixeira; Venceslau Hespanhol; Paulo Costa; Teresa Almodovar; Agostinho Costa; António Araújo; Ana Figueiredo; Ana Barroso; Carmen Calçada; Rosete Nogueira Linhas de Orientação Clínica 2012

INTRODUÇAO • Estas recomendações tem como objectivo permitir uma melhor abordagem da doença, de acordo com a boa prática médica e a evidência científica actualizada. • Serão um elemento fundamental no processo de decisão clínica, levando em consideração as preferências e valores dos doentes, experiência e valores dos clínicos e os recursos disponíveis. • As decisões terapêuticas deverão ser tomadas em equipas multidisciplinares. As unidades prestadoras de cuidados oncológicos devem interagir entre si, de modo estruturado, dado a vastidão de conhecimentos associados ao tratamento do doente oncológico

INTRODUÇÃO •

Serem adaptadas localmente (recomendável a nível nacional) por aqueles que virão a ser os seus principais utilizadores.

•

Serem disseminadas através de acções educacionais específicas e por publicação em revistas médicas.

•

Serem implementadas progressivamente, de forma natural, de modo a estarem presentes na altura em que se verifica o contacto médico-doente (ex. tempo de decisão, tempo de consulta).

Vantagens para os doentes? 1. Melhoria dos resultados e da qualidade em saúde, promovendo práticas eficazes, seguras. 2. Melhoria da consistência dos cuidados, com redução da variação da prática médica. 3. Informação de boa qualidade. 4. Instrumentos de alteração da política de saúde, com

identificação de novas carências e distribuição mais justa dos recursos.

Vantagens para os profissionais de saúde? • Melhoria da qualidade da decisão clínica, através da indicação de recomendações claras, diminuindo a variação da prática clínica e substanciando as opções técnicas.

• Informação sobre que intervenções são eficazes e em que contextos em oposição àqueles que a evidência científica desaconselha por serem inúteis ou perigosas.

Vantagens para os profissionais de saúde? • Base de referência para programas de qualidade em saúde e boa pratica medica. • Identificação de áreas necessitando de investigação clínica apropriada.

Atributos SIMPLES

PRAGMÁTICA ÚTIL FLEXÍVEL

Metodologia Diagnóstica • Cancro do Pulmão é geralmente suspeitado em pessoas que se apresentam com: – Sintomas e sinais potencialmente causados pelo envolvimento local ou sistémico do tumor. – Avaliação imagiológica compatível com diagnóstico de neoplasia pulmonar.

• A metodologia diagnóstica utilizada depende das condições do doente e das características da(s) lesão(lesões) potencial(ais): tamanho, localização e extensão. Spiro GS et al. Chest, 2007. 132; 3: 149S-160S

Metodologia Diagnóstica Protocolo de Avaliação – História Clínica • Principais queixas – Tosse, dor torácica – Hemoptise, ….

• Cronologia e associações • Perda de Peso

– Antecedentes pessoais e familiares – Ex. Físico – Função respiratória • Espirometria+volume residual • Gasometria arterial

– Imagiologia • • • • • •

Rad. de tórax F+P TAC torácica (supra-renais) (Eco Abdominal) (Cint. Ósseo) (PET CT) (RNM torácica)

– Estudo Analítico • Hemograma com plaquetas • Bioquímica (f. renal+hepática) • Estudo coagulação

(utilizados em diagnóstico em situações especiais)

Metodologia Diagnóstica Protocolo de Avaliação

• Citologia da Expectoração – Técnica não invasiva • Eficácia diagnóstica associa-se: – Expectoração hemoptóica – Fev1 baixa – Tumores centrais com dimensões superiores a 2,4 cm

• Sensibilidade 0,66; Especificidade de 0,99 • Especialmente útil quando relativamente às intervenções invasivas: – Risco inaceitável – Recusa dos doentes

– Pós-broncoscopia pode aumentar a eficácia diagnóstica Patricia Rivera et.al. Chest 2007; 132: 131S-148S

Metodologia Diagnóstica Protocolo de Avaliação • Diagnóstico invasivo – dirigido ao local mais acessível e com menor risco potencial para o doente – Broncofibroscopia • Biopsia brônquica – lesões centrais • Escovado - lesões centrais (lesões periféricas - escovado periférico dirigido) • Lavado do brônquico - lesões centrais e periféricas • TBNA/EBUS – lesões transparietais, gânglios mediastínicos/hilares • BTB – lesões periféricas difusas

– Broncoscopia Rígida  Amostras maior tamanho  Necessidade simultânea de diagnóstico e terapêutica endoscópica

– Aspiração bióptica/citológica •

  –

Biopsia/Citologia Aspirativa Transtorácica – lesões periféricas • Punção aspirativa (cadeias ganglionares, localizações secundárias da doença) Toracocentese / Biopsia pleural – envolvimento pleural Toracoscopia - envolvimento pleural ou pulmonar periférico Toracotomia Exploradora – • Recurso após utilização dos diversos meios de diagnóstico invasivo • Situações de diagnóstico e terapêutica simultânea

Metodologia Diagnóstica Nódulos Pulmonares

• A estratégia diagnóstica num doente com um nódulo pulmonar depende: – Probabilidade potencial (pré-teste) de ser um cancro – Intervenção a realizar de acordo com a evidência obtida

• Probabilidade Potencial de um nódulo ser um cancro = exponencial x/(1+expX)* X = -6,8272 + (0,0391 x idade) + (0.7917 x H. Tabágicos) + (1,3388 x antecedentes de cancro) + (80,1274 x diâmetro) + (1,0407 x Espiculação) + (0,7838 x localização) H. tabágicos (fumador ou ex.) S-1, N-0; Ant. cancro S-1, N-0; Espiculação S-1, N-0; Localização LS-1, LI -0

*Eficiência deste modelo sobreponível aos vários modelos existentes e à avaliação por especialistas ! Gould MK , Fletcher J et al Chest 2007; 132:108S-130S

Metodologia Diagnóstica Nódulo pulmonar (8 a 30 mm) Calfificação benigna presente Estabilidade ao fim de 2 anos

Biopsia da lesão, orientação para tratamento não cirúrgico

Sim

Sem mais vigilância, salvo se opacidade em vidro despolido

Sim

Risco cirúrgico aceitável ? Sim

Avaliar Prob. de Ca Prob. < 5%

TAC alta resolução seriado 3-6-12-e 24 meses

5 a 60% de Prob. PET CT TAC contraste BAT (histologia/citologia) Broncoscopia – amostragem periférica se lesão com broncograma aéreo

Prob. > a 60%

VATS - amostra para análise Extemporânea decisão do tipo de Intervenção cirúrgica

Adaptado de Ost D, Fein AM et al N Engl J Medicine 2003; 348:2535-2542.

Metodologia Diagnóstica Nódulo pulmonar (< 8 mm) Doente tem risco aumentado de ter cancro do pulmão ? Não

Sim

Estratégia - Dimensão

<= 4 mm f up é opcional

Estratégia - Dimensão

de 4 a 6 mm

de 6 a 8 mm

f up aos12 meses, sem observação adicional,se estável

f up aos 6, 12 meses, se estável,observa ção aos 18 e 24 meses

<= 4 mm f up aos12 meses , sem observação adicional,se estável

de 4 a 6 mm

de 6 a 8 mm

f up aos 6, 12 meses, se estável,observa ção aos 18 e 24 meses

f up aos 3 e 6 meses, depois, aos 9,12 e 24 meses, se estável

Gould MK , Fletcher J et al Chest 2007; 132:108S-130S

Amostra – citológica/histológica – interpretação

Heterogeneidade da amostra / histologia • ~50% dos CP têm mais que um subtipo histológico – Mínimo de um determinado componente – 10% p.e. de ca epidermóide / adenocarcinoma (adenoescamoso); 10% de componente fusocelular e/ou células gigantes para o diagnóstico de carc. Pleomórfico

• Limitações diagnósticas em pequenas biópsias – Carcinóide tipico / carcinóide atípico: Índice mitótico – Carcinoma bronquíolo alveolar: critérios precisos – invasão estromal

Amostra – citológica/histológica – interpretação Heterogeneidade da amostra / histologia • Tumores com morfologia neuroendócrina – Subtipo tumoral – Características morfológicas, UE, Imunohistoquímicas e moleculares » Carcinóide típico (CT) < 2 mitoses » Carcinóide atípico (CA) >= 2-10 mitoses » CPCP >= 11 mitoses » CNECG características citoplasmáticas e nucleares » A maioria dos CT e CA são diagnosticados em HE » Alguns tipos histológicos têm diferenciação neuroendócrina (imuno ou UE) CPNCP-DN – 10-20% dos ca epidermóides, adenocarc e carcinoma de células grandes.

• Outros tipos – Associação de tipos histológicos

Imunohisto(cito)quimica • • • • • • • • • • •

Pan Ck Ck alto peso molecular (ca epidermóide) Ck7 / Ck20 Ck5/6 CEA, CD15 TTF-1 (marc para adenocarcinoma pulmonar) Marcadores neuroendócrinos (CD56, Cromogranina, Sinaptofisina) CD99 Ki67 Calretinina (marc para mesotelioma) Outros (pe: carcinoma prostático – PSA; carc tireoideu – Tireoglobulina, Calcitonina)

Alterações genéticas e moleculares • Contexto genético / epigenético e Ambiental – Iniciação Progressão e Invasão – Acumulação de alterações genéticas – Independentes do tipo histológico – Frequência e o tempo da ocorrência são diferentes

• • • • • •

Perdas alélicas (LOH) Instabilidade de microsatélites Mutações não balanceadas Mutações em oncogenes e genes supressores Hipermetilação Expressão génica aberrante – Diferenças genéticas e epigenéticas no carcinoma epidermóide (carcinogenese via metaplasia e displasia)

Alterações genéticas e moleculares • Contexto genético / epigenético e Ambiental – Alterações genéticas mais frequentes (em todos os tipos histológicos) • LOH (3p14-23; 13q; 17q; 18q; 22p) – LOH3p > 80% dos CPNCP e CPCP

• Mutação no gene supressor tumoral P53 – >50% do CPNCP – >70% do CPCP – No Ca epidermóide e Adc » mutação ocorre precocemente » Prevalência aumenta: CIS > Ca Avançado > Ca Metastático

• Inactivação da via Retinoblastoma (perda da expressão do RB1) – > 80% - 100% dos Ca Neuroendócrinos de alto grau – < 15% dos CPNCP

CANCRO DO PULMÃO ESTADIAMENTO

ESTADIAMENTO ANATÓMICO

ESTADIAMENTO FISIOLÓGICO

T – Tumor N – Gânglios M – Metástases

F. Respiratória F. Cardíaca Estado Geral Co-Morbilidades

PERFORMANCE STATUS (PS) - ESTADO GERAL Actividade

Descrição

Assintomático, completamente activo, executando todas as tarefas profissionais e familiares, sem restrição

Sintomático, em ambulatório, mas com restrição da sua actividade física, executando trabalhos leves e sedentários.

Sintomático, ambulatório, capaz de se auto cuidar, mas incapaz de qualquer outro trabalho familiar ou profissional. Deitado menos 50% dia.

Sintomático, confinado à cama ou cadeirão mais de 50% do dia, ocasionalmente levantando-se para se cuidar.

Sintomático, completamente dependente para cuidados básicos. Acamado de forma permanente.

Morte

Estadiamento • TAC

Tórax e Abdómen • RM/TC cranio-encefálica – se sinais neurológicos • Cintigrafia óssea – se dores, cálcio ↑, fosfatase alcalina ↑ • Biópsia de lesões suspeitas •Citologia do líquido pleural

Se doença localizada

•PET/TC

Annals of Oncology, 20 (supll 4), 68-70; 2009

•Biópsia se gânglios ↑

Estadiamento não invasivo do mediastino • TC – Sensibilidade 51% (95% CI, 47 to 54%)‫‏‬ – Especificidade 85% (95% CI, 84 to 88%)‫‏‬

• PET – Sensibilidade 74% (95% CI, 69 to 79%) – Especificidade 85% (95% CI, 82 to 88%)

• Se gânglios anormais devem ser confirmados por biópsia.

EUS-EBUS /Mediastinoscopia

Mediastinoscopia/EBUS-TBNA EUS-FNA Mediastinotomia Paraesternal

IASLC : revisão do sistema estadiamento UICC6 T/M Descrição

TM Proposto

T1 (≤2cm)

T1a

IIA

IIIA

IIIB

T1 >2–3cm

T1b

IIA

IIIA

IIIB

T2 3–≤5cm

T2a

IIA

IIIA

IIIB

T2 >5–7cm

T2b

IIA (IB)

IIB

IIIA

IIIB

T2 ≥7cm

IIB (IB)

IIIA (IIB)

IIIA

IIIB

T3 (invasão)

IIB

IIIA

IIIB

T4 (nódulos mesmo lobo)

IIB (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIB

T4 (extensão)

IIIA (IIIB)

IIIB

M1 (pulmão homolateral)

IIIA (IV)

IIIB (IV)

T4 (derrame pleural)

M1a

IV (IIIB)

M1 (pulmão contralateral )

M1a

M1 (distância)

M1b

Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007; 2:706–714

Terapêutica: Cirurgia • O planeamento geral da terapêutica deve ser definido por uma equipe multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento (excepto emergências). • A decisão da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por cirurgiões torácicos com experiência em cirurgia torácica oncológica.

Terapêutica: Cirurgia • Se há reserva funcional – efectuar ressecções «anatómicas» - lobectomia ou pneumectomia

• Se não há reserva funcional considerar a resseção pulmonar atípica ou a segmentectomia .

Terapêutica: Cirurgia • Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal).

• Cirurgia torácica vídeo assistida (VATS) – é permitida se não forem comprometidos os princípios gerais da linfadenectomia.

Terapêutica: Cirurgia • Lobectomia com sleeve é preferível à pneumectomia - se margens negativas e anatomicamente apropriadas • Colocação de clips de titânio como orientação para a radioterapia sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas

Terapêutica :Quimioterapia adjuvante • Poliquimioterapia adjuvante com platínio + novo fármaco está indicado no estadio II e IIIA • Poliquimioterapia neo-adjuvante com platínio + novo fármaco está indicado no estadio IIIA • Poliquimioterapia com platínio + novo fármaco, preferencialmente concomitante com a radioterapia está indicado na doença localmente avançada, estádio IIIA ou B não ressecável com adequada função cardio-respiratória.

Terapêutica:RADIOTERAPIA Radioterapia Radical A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de alta energia (1) Energia mínima fotões 6Mv Energia recomendada fotões 15Mv A utilização de energias mais baixas em mega-voltagem (<6Mv e 60Co) só é aceitável em casos de Radioterapia paliativa (1)

O volume de tratamento deve ser sempre definido por TC (1) Devem ser privilegiadas soluções terapêuticas com técnicas de imagem por RM e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessário, tecnicamente possível e exequível Em doentes que efectuam QT de indução é fundamental a obtenção de um TC de planeamento prévio para orientação dos volumes iniciais de tratamento

Terapêutica: RADIOTERAPIA O tratamento deverá ser sempre baseado num planeamento dosimétrico computorizado 3D conformacional (1) Devem ser preferidas soluções de aquisição de imagem para planeamento com TC 4D e cálculo dosimétrico computorizado com IMRT (Radioterapia de Intensidade Modulada) O tratamento deve privilegiar soluções que diminuam a toxicidade associada ao mesmo -Técnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem) -Técnicas de irradiação em fase do ciclo respiratório “respiratory gating” -Técnicas de controlo activo da respiração “active breathing control”

As doses nos órgãos críticos torácicos devem sempre ser avaliadas em histograma dose - volume

Terapêutica: RADIOTERAPIA Doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do CPNPC Fraccionamento Clássico (5X/semana)

Tratamento

Dose total

Fraccionamento

Neo-adjuvante (pré-op)

44-45Gy

1,8-2,0Gy

Margens negativas

50-50,4Gy

1,8-2,0Gy

N+ (extra-capsular +) margens microscópicas +

54-60Gy

1,8-2,0Gy

Ressecção incompleta

Até 70Gy

1,8-2,0Gy

Radical (sem QT conc.)

≥70Gy

1,8-2,0Gy

Radical (com QT conc.)

60-66Gy

2,0Gy

Adjuvante (pós-op)

Radical

Terapêutica: RADIOTERAPIA Doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do CPPC

Fraccionamento Clássico (5X/semana): 1,8-2,0Gy/dia; Dose total: 50-70Gy Hiperfraccionamento (5X/semana): 1,5Gy bi-diário (com intervalo mínimo de 6 horas entre fracções); Dose total 45Gy Embora o uso de técnicas de tratamento recorrendo a hiperfraccionamento aparentemente apresentarem melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em função da morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade técnica, e do estado geral do doente A opção de tratamento com fraccionamento clássico continua a ser válida para esta patologia Radioterapia profiláctica craniana: Fraccionamento clássico de 2,0-2,5Gy; Dose total: 25-30Gy

Terapêutica: RADIOTERAPIA

A radioterapia estereotáxica (SRT) pode constituir uma opção terapêutica válida para doentes com lesões periféricas inferiores a 5cm sem envolvimento ganglionar que recusem a cirurgia ou não possam tolerar a cirurgia por mau estado geral, por risco cardiovascular significativo, má função pulmonar, e/ou comorbilidades associadas impeditivas de outra abordagem terapêutica

Terapêutica: RADIOTERAPIA Radioterapia paliativa Local da lesão ( SNC, osso, supra-renal, brônquico, etc ) Intenção do tratamento paliativo (cito-redução/alívio álgico, hemostase, descompressão/desobstrução, prevenção de fracturas, outras) O local da lesão, a dimensão do volume a irradiar, e o seu objectivo devem determinar o tipo de fraccionamento escolhido A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar soluções com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de tratamento em fracção única pelo aumento da necessidade de re-tratamento e por menor duração do efeito paliativo (3)

Terapêutica: RADIOTERAPIA Radioterapia paliativa - Emergências Compressão medular A relação de proximidade com a medula aconselha, se possível, o uso de técnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e simultaneamente respeitar a tolerância medular (3) Síndrome da veia cava superior Poderão empregar-se fracções iniciais maiores durante os primeiros dias com posterior alteração do fraccionamento

Terapêutica: RADIOTERAPIA Radioterapia paliativa - Metástases cerebrais Única e ressecável totalmente: -Cirurgia Após a Cirurgia o doente deverá realizar RM craneo-encefálica para averiguar se a remoção foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento adjuvante: -Radioterapia holocraneana (2A) -Radiocirurgia estereotáxica -Ambas O estado geral do doente, a extensão e evolutividade da doença, para além de outros aspectos (idade, estado neuro-cognitivo, outras co-morbilidades) deverão auxiliar na selecção do melhor tratamento adjuvante da Cirurgia (Radioterapia holocraneana ou Radiocirurgia estereotáxica ou, Radioterapia holocraneana + Radiocirurgia).

Terapêutica: RADIOTERAPIA Metástases cerebrais: Única e ressecável parcialmente ( lesão residual persistente): Cirurgia seguida de radioterapia holocraniana e/ou radiocirurgia estereotáxica(2A) Se estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia holocraneana, fracções inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia (2A) Metástases cerebrais: Única e irressecável: Radiocirurgia estereotáxica e/ou Radioterapia holocraniana(2A) Metástases do cérebro: Múltiplas: Radioterapia holocraniana(2A) No caso de persistência residual (avaliada por RM, 2 a 3 meses após a conclusão da Radioterapia) e em caso da manutenção de duas ou três lesões residuais de pequenas dimensões deverá ser ponderada a possibilidade de realizar Radiocirurgia estereotáxica, se a doença estiver controlada (3)

Terapêutica: RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA URGENTE Boa prática - 24 horas (reduzidas até ao imediato de acordo com cada caso em particular) Máximo aceitável - 48 horas

RADIOTERAPIA PALIATIVA (de acordo com a severidade dos sintomas) Boa prática - 24 horas Máximo aceitável - 2 semanas (só para sintomas não severos) RADIOTERAPIA RADICAL ENVOLVENDO TRATAMENTO COMPLEXO Boa prática - 2 semanas Máximo aceitável - 4 semanas (procedimentos especiais para estadiamento)

Terapêutica: Quimioterapia Poliquimioterapia com um platínio + fármaco de 3.ª geração (gemcitabina, taxanos, vinorelbina para qualquer histologia não pequenas células ou pemetrexed em doentes com histologia predominante não escamosa) está indicado no estadio IV, em doentes com bom performance status (I,A)

Terapêutica: Quimioterapia Em doentes com mutação EGFR, os inibidores tirosinacinase (erlotinib, gefitinib) são recomendados em 1ª linha.

Em doentes idosos ou com performance status de 2, deve ponderar-se uma monoterapia (II,B)

Terapêutica: Quimioterapia O benefício da poliquimioterapia é precoce. Prolongar esta terapêutica (> 4 - 6 ciclos) não se traduz em benefício relevante. Para doentes em estadio IV, alguns fármacos aumentam a sobrevida quando administrados, em manutenção, depois duma poliquimioterapia de indução com platínio (pemetrexed, erlotinib)

Terapêutica: Quimioterapia Uma terapêutica de segunda linha (docetaxel e erlotinib em qualquer histologia e pemetrexed na histologia não escamosa) deve ser ponderado em doentes com bom estado geral (I, A), se não utilizado em 1ª linha. O objectivo da quimioterapia no estadio IV é paliativo. Procuramos transformar a doença numa patologia crónica com toxicidade aceitável.

Terapêutica adjuvante de cirurgia • IA (pT1, N0)

Margens negativas

Margens positivas ou Invasão linfática ou venosa

Vigilância

Quimioterapia

Terapêutica adjuvante de cirurgia • IB

(pT2, N0)

Margens negativas

Vigilância

Quimioterapia possível conforme os casos

Margens positivas ou Invasão linf. ou ven.

Quimioterapia + Radioterapia

Terapêutica adjuvante de cirurgia • II

A e II B

(pT1-2, N1)

Margens negativas

Bom prognóstico cirúrgico

Margens positivas

Mau prognóstico cirúrgico

Quimioterapia

Quimioterapia + Radioterapia

Mau prognóstico cirúrgico: avaliação mediastino incompleta, múltiplos gânglios hilares positivos, envolvimento extra capsular, margens cirúrgicas muito curtas

TerapĂŞutica adjuvante de cirurgia â&#x20AC;˘ IIIA (pT1-3,

Margens negativas

Quimioterapia

Quimioterapia + Radioterapia

N2)

Margens positivas

Quimioterapia + Radioterapia

Quimioterapia Adjuvante Esquema de Quimioterapia

Calendรกrio

Cisplatino 75 a 80 mg/m2d1+ Vinorelbina 25-30 mg/m2 d1,8

Q21d 4 ciclos

Cisplatino 100mg/m2 d1+ Etoposido 100mg/m2 d1,d8

Q28d 4 ciclos

Cisplatino 50 mg/m2d1,d8+ Vinorelbina 25 mg/m2 d1,8,15,21

Q28 d 4 ciclos

Carboplatino 6AUC + Paclitaxel 200mg/mg d1

Q21d 4 ciclos

Tumor Ressecável mas Cirurgia Impossivel Recusa do doente /Contraindicação médica para cirurgia • Estadio I (T1, T2; N0) • Radioterapia Curativa • Radio frequencia ablativa

• Estadio II (T3 ou N1)

• Quimioradioterapia / Radioterapia

Carcinoma do Pulmão de Não Pequenas Células Terapia dos Estadios Localmente Avançados Estádio III Estádio IIIA (T3, N1)

sempre realizada uma avaliação multidisciplinar. opções terapêuticas devem ser organizadas de acordo com a localização do tumor (sulco superior, parede torácica e proximidade de via aérea ou do mediastino).

Para cada localização, a determinação da melhor opção terapêutica será realizada atendendo à ressecabilidade cirúrgica. Estádios IIIA irressecável ou IIIB sem derrame pleural ou pericárdico quimio-radioterapia, é superior à RT ou à QT, isoladas.

A avaliação global do doente é fundamental na escolha da melhor sequência terapêutica.

Carcinoma do Pulmão de Não Pequenas Células Terapia dos Estadios Localmente Avançados QT e RT Concomitante, Sequencial e de Consolidação 1- Regimes de QT usados com RT radical concomitante incluem: - Platina + Etoposídeo ou fármaco de 3ª geração (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). 2- Ensaios clínicos randomizados suportam regimes com Cisplatina em dose total em vez dos baseados na Carboplatina. 3- Não usar dose total de Vinorelbina (25-30 mg/m2, ev semanal) em combinação com Cisplatina e RT concomitante: dose preferida será de 12,5-15 mg/m2, ev, semanal (ou a dose equivalente por via oral).

Carcinoma do Pulmão de Não Pequenas Células Terapia dos Estadios Localmente Avançados Regimes de tratamento concomitante Esquema de QT + RT RT Radical Concomitante e Paclitaxel – 45-50 mg/m2, ev, semanal

+ Carboplatina – AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal OU Cisplatina - 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo - 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33

Carcinoma do Pulmão de Não Pequenas Células Terapia dos Estadios Localmente Avançados Regimes de QT e RT radical sequencial Esquema de QT + RT

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28 (oral pode substituir a ev) + Cisplatina 80mg-100 mg/m2, ev, dia1 e dia21

OU Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33 seguido de RT radical sequencial (iniciar 21-28 dias após 3-4 ciclos de QT)

Carcinoma do Pulmão de Não Pequenas Células Terapia dos Estadios Localmente Avançados Regimes de QT de indução seguidos de QT / RT concomitante

Esquema de QT de indução 21 dias após

QT + RT concomitante RT radical concomitante (60 Gy – 6 semanas) +

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8 + Cisplatina 80mg-100 mg/m2, ev, d1

Vinorelbina 15 mg/m2 ev, d1,d8 + Cisplatina 40 mg/m2, ev, d1

(ciclos de 21 dias, 2 ciclos) (ciclos de 21 dias, 2 ciclos) OU

OU Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1

Paclitaxel 45 mg/m2, ev d1

+ Carboplatina AUC6, ev, d1 + Carboplatina AUC2, ev, d1 (ciclos de 21 dias, 2 ciclos)

(ciclos semanais, 6 ciclos)

Carcinoma do Pulmão de Não Pequenas Células Terapia dos Estadios Localmente Avançados Regimes de QT / RT concomitante seguido de QT de consolidação

QT + RT concomitante

QT de consolidação

RT radical concomitante (60 Gy – 6 semanas) + Paclitaxel 45 - 50 mg/m2 ev, d1, semanal

Paclitaxel 200 mg/m2 ev, d1, cada 21 dias

+ Carboplatina 40 AUC2, ev, d1, semanal

+ Carboplatina AUC6, ev, d1, cada 21 dias (2 ciclos) OU

21 dias após Etoposídeo 50 mg/m2, ev d1-5 e d29-33 + Cisplatina 50 mg/m2, ev d1, d8, d29, d33

Docetaxel 75 mg/m2, ev, d1, cada 3 semanas (2 a 3 ciclos)

Quimioterapia da 1ª linha no CPNPC – doença avançada Carboplatina AUC 5, ev d1 + Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8 Carboplatina AUC 5, ev d1 + Vinorelbina 25 – 30 mg/m2, ev d1 e d8 ou Vinorelbina 60-80 mg/m2, oral, d1 e d8

Ciclos 3/3 semanas 4- 6 ciclos

Carboplatina AUC 5, ev d1 + Paclitaxel 175 mg/ m2, ev d1

Ciclos 3/3 semanas

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1 + Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos 3/3 semanas

Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 + Docetaxel 75 mg/ m2, ev d1

Ciclos 3/3 semanas

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1 + Vinorelbina 25 -30 mg/m2, ev, d1 e d8 ou Vinorelbina oral 60-80 mg, oral, d1 e d8

4- 6 ciclos

Ciclos 3/3 semanas 4- 6 ciclos

Quimioterapia por histologia – ESTÁDIOS AVANÇADOS Histologia não escamosa Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 ou Carboplatinio AUC 5, ev d1

+ pemetrexed 500mg /m2 ev d1

ciclos 3/3 semanas

4- 6 ciclos Manutenção com Pemetrexed, se resposta objectiva ou estabilidade até á progressão

Histologia escamosa Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 ou Carboplatinio AUC 5-6, ev, d1

+ Gemcitabina 1250/m2 ev d1&8 ou Vinorelbina 60-80 mg/m2 oral d1&8 ou Paclitaxel 200 mg/m2 ev d1

ciclos 3/3 semanas

4- 6 ciclos Manutenção com Erlotinib se Estabilidade até á progressão

Quimioterapia de 1ª linha no CPNPC , doença avançada A Monoterapia é uma alternativa para doentes com PS de 2 ou idosos (idade> 70 anos) com comorbilidades:

1.Vinorelbina 60 mg/m2, oral d1 e d8, ciclos de 3/3 semanas 2.Vinorelbina 25 mg/m2, ev, d1 e d8 ciclos de 3/3 semanas 3.Gemcitabina 1250 mg/m2, ev, d1 e d8 ciclos de 3/3 semanas

- Adenocarcinoma e/ou não-fumador com Mutação EGFR positiva

1. Gefitinib 250mg /dia , oral ,continuo, ciclos de 30 dias, até progressão 2. Erlotinib 150 mg/dia, oral, contínuo, ciclos de 30 dias, até progressão

Esquemas usados em quimioterapia de 2.ª linha (PS 0, 1 ou 2) 1.Docetaxel 75 mg / m2 ev, dia 1, ciclos de 3/3 semanas 2.Pemetrexed 500mg/m2 ev, dia 1 ciclos de 3/ 3 semanas (não-escamosos) 3.Erlotinib 150 mg/ dia PO, contínuo, ciclos de 30 dias

Quimioterapia de 3ª linha O Erlotinib é o único agente aprovado, sem restrições nesta fase de doença. Erlotinib: 150 mg /dia PO continuo, ciclos de 30 dias Erlotinib: 100 mg /dia PO continuo, ciclos de 30 dias (rash de grau II/III)

OBJECTIVOS DO SEGUIMENTO: • Satisfação e segurança do doente • Tratamento sintomático e de co-morbilidades • Reabilitação psicológica, social e profissional • Identificação de complicações tardias das terapêuticas

• Detecção de novo tumor primário • Identificação de outros tumores • Diagnóstico precoce das recidivas • Avaliação dos resultados do tratamento

Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células Generalidades

• O carcinoma de pequenas células representa cerca de 12 a 15 % dos carcinomas brônquicos. • Associa-se habitualmente a doentes com elevada carga tabágica. • É considerado um tumor agressivo, com tempo de duplicação curto e desenvolvimento precoce de metástases. • Dois terços dos doentes têm doença disseminada na altura do diagnóstico. • É altamente sensível à quimioterapia e radioterapia, contudo a maior parte dos doentes morrem de doença recorrente. • A cirurgia aplica-se a um número muito reduzido de doentes (2-5 %).

Carcinoma de Pequenas Células Doença Limitada (DL) Terapêutica T1-2,N0

Quimioterapia

N+

Quimioterapia + Radioterapia concorrente

Cirurgia (a)

IPC (c) IPC (c)

T3,Nq Tq,N1-3

Quimioterapia + Radioterapia concorrente(b)

(a) De preferência Lobectomia com esvaziamento ganglionar.

(b) Nos doentes com mau PS, ponderar a associação com RT e o timing ( sequencial vs concorrente) (c) IPC-Irradiação Profilática Cerebral se Resposta Completa ( RC)

IPC (c)

Carcinoma de Pequenas Células Doença Extensa (DE) Terapêutica Sem sintomas localizados

Com sintomas localizados

Quimioterapia combinada (a) • SVCS • Metástases ósseas • Compressão medular • Obstrução brônquica

Com metástases cerebrais

IPC (b)

Quimioterapia ± RT sintomática •Radioterapia holocraneana seguida de Quimioterapia. • Se assintomático, pode Iniciar QT antes da RT.

(a)Esquema mais frequente Cisplatino/Carboplatino com Etoposido (b) IPC-Irradiação Profilática Cerebral se Resposta Completa ( RC) na dose de 25-36 Gy, pode ser administrada mesmo na DE. Não recomendada em doentes com múltiplas comorbilidades, mau performance status ou alterações mentais.

Carcinoma de Pequenas Células Recidiva Progressão durante QT 1ª L. Doença refractária Recidiva <3 meses após fim 1ª L

Recidiva > 3 e < 6 meses após 1ª L

• T. sintomática, incluindo RT localizada. • QT 2ª Linha ( PS 0-2): Topotecano ,Ifosfamida,Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina. • Ensaio clínico

• QT 2ª Linha : Topotecano, Irinotecano,Ciclofosfamida/Adriamici na/Vincristina (CAV), Gemcitabina, Taxanos, Etoposido oral, Vinorelbina. • Ensaio clínico.

Doença sensível Recidiva > 6 meses após 1ª L

• Regime inicial