Revista GECP, Nº 2 de 2014

Revista do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão

VOL. XI, N.º 2; 2014

PÁGINA DA DIRECÇÃO EDITORIAL ARTIGOS DE REVISÃO Psicologia do doente com cancro Ana Rita Appleton Vicente Terapêutica após progressão do carcinoma do pulmão de não pequenas células precoce ou localmente avançado tratado com quimioterapia António Araújo, Manuel Magalhães, Joana Febra, Filipe Coutinho, Eugénia Rosendo, Ana Castro, Alexandra Araújo, Glória Ferreira, Cristina Marinho, Estrela Rocha Re-irradiação do cancro do pulmão com doença localmente avançada: Realidade ou utopia?

Francisco Mascarenhas Metastização cerebral na doença difusa – O papel da radioterapia profiláctica e paliativa nos doentes com cancro do pulmão Ana Cleto, Carolina Carvalho

ACTIVIDADES DO GECP

ISSN 1645-9466

Programa do 6.º Congresso Português do Cancro do Pulmão Resumos dos Posters

Revista do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão

Director Dr. Agostinho Costa Corpo Redactorial Dr. Fernando Barata Dr.ª Teresa Almodôvar Dr.ª Ana Barroso Prof. Dr. Venceslau Hespanhol Dr. Paulo Costa Conselho Científico Dr.ª Bárbara Parente Pneumologista

Prof. Dr. António Araújo

Oncologista – Centro Hospitalar do Porto

Prof. Dr. Henrique Queiroga

Pneumologista – Centro Hospitalar S. João, Porto

Dr. Hernâni Lencastre Cirurgião Torácico

Dr.ª Cármen Calçada

Radioterapeuta – Centro de Radioterapia do Porto

Dr.ª Ana Fernandes

Pneumologista – Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro

Dr.ª Ana Figueiredo

Pneumologista – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Dr.ª Rosete Nogueira

Anatomopatologista – Centro de Genética Clínica, Porto

Dr. Ulisses Brito

Pneumologista – Centro Hospitalar do Algarve

Dr.ª Marta Soares

Oncologista – Inst. Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil

Direcção do GECP Dr. Fernando Barata Presidente Dr.ª Teresa Almodôvar Secretária Dr.ª Ana Barroso Tesoureira Prof. Dr. Venceslau Hespanhol Vogal Dr. Paulo Costa Vogal

Índice Revista do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Volume 11. Número 2, 2014 Página da Direcção................................................................... 5 Editorial..................................................................................... 7 Artigos de Revisão Psicologia do doente com cancro..................................... 9 Ana Rita Appleton Vicente Terapêutica após progressão do carcinoma do pulmão de não pequenas células precoce ou localmente avançado tratado com quimioterapia................................. 17

António Araújo, Manuel Magalhães, Joana Febra, Filipe Coutinho, Eugénia Rosendo, Ana Castro, Alexandra Araújo, Glória Ferreira, Cristina Marinho, Estrela Rocha Re-irradiação do cancro do pulmão com doença localmente avançada: Realidade ou utopia?...................... 23

Francisco Mascarenhas Metastização cerebral na doença difusa – O papel da radioterapia profiláctica e paliativa nos doentes com cancro do pulmão................................... 35

Ana Cleto, Carolina Carvalho Actividades do GECP Programa do 6.º Congresso Português do Cancro do Pulmão.......................................................................... 48

Resumos dos Posters........................................................ 51

Propriedade: Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Sede: Avenida Dr. Antunes Guimarães, n.º 554 – 4100-074 Porto Telefone: 351 226 165 450 – gecp@skyros-congressos.com – www.gecp.pt Design, Pré-impressão e impressão: Publicações Ciência e Vida, Lda. – Avenida da Igreja, N.º 37 C - 13.º Dto. Telefone: 214 787 850 Fax: 214 020 750 E-mail: pub@cienciaevida.pt Assinatura anual: 20  Número avulso: 10  Distribuição gratuita aos Sócios do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão, Sociedades Científicas afins, Entidades Oficiais e Privadas de âmbito médico Tiragem: 500 exemplares impressos em Acid Free Paper Periodicidade: semestral ISSN 1645-9466 Depósito legal: 208 344/04

Página da Direcção Obrigado, vai valer a pena Mais uma vez vou poder saudar, com amizade e partilha todos os colegas que quiseram estar presentes no 6.º Congresso Português do Cancro do Pulmão, organização do Grupo de Estudos. Este ano escolhemos Lisboa, a Fundação Oriente.

Saudar atesta admiração e respeito por estar entre colegas e amigos que ontem como hoje partilham os mesmos objetivos, há 14 anos inscritos nos estatutos do GECP – promover e dignificar o exercício da Pneumologia Oncológica e a melhoria da qualidade dos serviços prestados a todos os que nos procuram.

Vamos partilhar saberes e experiências. O programa dos dois dias e meio desenvolver-se-á sob a forma de mesas-redondas, simpósios e sessões de apresentação de posters. Vamos ouvir os recentes avanços do papel da cirurgia e da radioterapia, o mais recente saber sobre rastreio ou sobre a influência nefasta do tabaco nomeadamente do cigarro eletrónico. Vamos partilhar o papel da moderna imagiologia morfológica e funcional ou da importância do diagnóstico histológico e do saber sobre marcadores para a decisão terapêutica. Vamos rever quais e como tratar a toxicidade associada à quimioterapia, radioterapia e às novas terapêuticas biológicas. Vamos atualizar conhecimentos sobre a abordagem multidisciplinar sempre complexa da doença loco-regional, nomeadamente da doença em estádio III-A. Vamos dar particular atenção à doença oligo metastática, abordada na vertente do cirurgião torácico, do radioterapeuta e do oncologista. Vamos falar de cuidados paliativos quer na vertente hospitalar quer de ambulatório. Vamos estar atentos às inovadoras terapêuticas biológicas e ao promissor papel da imunoterapia.

Elaborámos um programa aliciante, com problemáticas muito atuais e procurámos convidar colegas de referência internacional e nacional para dum modo dinâmico, multidisciplinar e interativo em conjunto com todos os colegas portugueses abordar a patologia oncológica torácica de crescente prevalência.

Desafiamos os mais novos a estarem presentes com os seus trabalhos prospetivos ou retrospetivos, casos clínicos ou outras experiências de aquisição de saber. Desafiamos os menos novos a partilharem o seu saber de décadas consolidado numa experiencia de quem dedicou toda uma vida a tratar doentes com Cancro do Pulmão.

A todos, moderadores e palestrantes, colegas e amigos, organização e indústria o nosso obrigado.

Os vossos comentários e sugestões ajudarão a estruturar e fundamentar uma cada vez melhor prática médica nesta área da Oncologia.

Fernando Barata Presidente do GECP

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Editorial Porquê mais um congresso do GECP? Regressemos um pouco atrás no tempo: Corria o ano de 2000, quando um punhado de Pneumologistas, movidos pela necessidade de melhor tratar mais uma patologia do foro pulmonar – desta vez a Oncológica – amigos doutras reuniões quer regionais, (Encontros dos Pneumologistas Oncológicos do Norte) quer nacionais (Comissão de Pneumologia Oncológica da SPP), concretizaram uma velha aspiração criando o Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão (GECP) um passo em frente em território árduo, numa patologia de poucos recursos terapêuticos eficazes, parente pobre, de muitas outras patologias oncológicas e onde a maioria dos doentes continuam ainda com uma sobrevida média muito curta.

Como a “necessidade aguça o engenho” organizaram­‑se as Reuniões de Outono e Primavera, deu­ ‑se início ao debate de problemas e a uma grande interação com os colegas de outras Especialidades afins e como prioritário nos seus Estatutos cautelosamente, foram pensadas as formas de iniciar Estudos Clínicos, primeiro formando e informando, passando–se à acção logo que possível o que é bem evidente no número e tipo de estudos da iniciativa do Grupo que foram efectuadas até à presente data.

Sucedem­‑se a Revista, mais tarde o Site e no entretanto reconheceu­‑se necessidade de organização dum Congresso do GECP. Seria aí que poderíamos dar e receber informação, ouvir colegas doutras áreas, estabelecer parcerias.

E dava­‑se assim início em 2005 a um desafio, que tem sido sempre em crescente em cada Congresso que se tem sucedido, numa onda imparável. Inicialmente o Congresso fazia­‑se anualmente, assim foi em 2005 e 2006 em Lisboa e Porto respectivamente.

Desde então o mesmo passou a efectuar­‑se de 2 / 2anos, alternando o nosso congresso com a World Conference on Lung Cancer.

Em 2008 estivemos no Algarve no 3.º Congresso do GECP, em 2010 em Aveiro e no 5.º Congresso em 2012 voltamos de novo ao Algarve. Este ano, o 6.º Congresso, voltou a Lisboa. É a hora então de ouvir o convite do Presidente sobre os temas que irão ser debatidos.

Sejam Bem Vindos!

Bárbara Parente Conselho Científico do GECP

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Artigo de revisão Psicologia do doente com cancro Psychological aspects of the cancer patient Ana Rita Appleton Vicente ana.rita.appleton@gmail.com Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental (Director: Professor Doutor Daniel Sampaio); Unidade de Psicologia Clínica (Responsável Dr.ª Lourdes Borges). CHLN – Hospital de Pulido Valente

INTRODUÇÃO A doença oncológica é uma das patologias mais temidas da actualidade, a qual é muitas vezes sentida como uma sentença de morte, antecedida por um longo período de sofrimento e degradação. Para além do impacto profundo do diagnóstico, o carácter agressivo dos tratamentos, o risco de hospitalizações e o crescente isolamento constituem­‑se como novas fontes de angústia para o paciente. Desta forma, poderão surgir reacções emocionais intensas, assim como múltiplos medos associados a estas vivências.

Para o médico, este percurso é igualmente desafiante, sendo que as suas tarefas vão desde a comunicação de (várias) más notícias, realizar decisões terapêuticas, e ainda gerir as suas expectativas e frustrações e as do próprio doente.

ADAPTAÇÃO PSICOLÓGICA À DOENÇA ONCOLÓGICA O processo de doença pressupõe diferentes estádios de evolução, não só do ponto de vista

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clínico, como também das próprias estratégias de confronto do doente face à sua situação, sendo que o próprio médico também terá de adaptar as suas expectativas às exigências de cada etapa.

Salientam–se como factores de risco para o aparecimento de perturbações psicológicas os factores psicossociais (“Life events” stressantes, antecedentes psicopatológicos, tipo de personalidade, falta de suporte social) e os factores clínicos (tipo de tratamento e seu nível de agressividade, a resposta ao mesmo, presença de dor oncológica, estado físico geral, estádio da doença e aliança estabelecida com a equipa)⁵.

Fase do diagnóstico Após ser comunicado o diagnóstico, é frequente surgirem reacções emocionais tais como choque, apatia ou negação. Nesta altura, o doente pode evidenciar dificuldade em assimilar a informação dada a seguir, pela intensidade da componente emocional. Com o passar do tempo observa­‑se, normalmente, uma diminuição da sintomatologia ansiosa, mas por ve-

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zes seguida por um aumento da sintomatologia depressiva.

Muitas vezes, é projectado sobre o médico um poder mágico de cura, aliado a uma expectativa irrealista acerca da curabilidade da doença.

Com ou sem suspeita anterior do diagnóstico, estas reacções surgem, sendo que a sua intensidade é influenciada pela forma como é fornecida a informação, o contexto e a existência ou não de apoio imediato5.

Desta forma, o treino das aptidões de comunicação por parte do médico constitui–se como uma importante forma de optimizar a resposta emocional do doente, proporcionando também

uma melhor adaptação ao processo de doença/ tratamentos. O protocolo de Buckman (1998)¹3, também designado protocolo SPIKES, é um conjunto de seis etapas na comunicação de más notícias, expostas na Figura 1.

Fase de tratamento activo À medida em que se vai dando uma integração gradual do diagnóstico, instala ­‑se também um sentimento de vulnerabilidade e de perda da vida que se tinha anteriormente. Esta fase é normalmente caracterizada por um “pico” de ansiedade,

1 – Setup– Encontrar o ambiente correcto

Formular um plano mental acerca da sessão; fale com outros técnicos que conheçam o paciente e que o ajudem a compreendê­‑lo e as suas expectativas; tire o som ao telemóvel; fale sentado, mantenha contacto ocular ao nível dos olhos do paciente (cooperação em vez de poder); mantenha­‑se dentro da distância interpessoal

2 – Perception – Descobrir o que o doente já sabe

Entenda a percepção pessoal do paciente e da família acerca da situação médica; o que lhe foi dito acerca da sua doença; o que sabe acerca dos resultados desfavoráveis dos testes que vão discutir; corrigir qualquer mal­‑entendido; fique alerta para mecanismos de negação fortes ou de euforia excessiva.

3 – Invitation – Descobrir o que o doente quer saber

Perceba o que é que paciente deseja saber

4 – Knowledge – Partilhar a informação

Dê um sinal de aviso antes da má notícia; use linguagem adequada ao nível sócio­‑económico; seja directo; após a comunicação permita uns momentos de silêncio.

5 – Empathize – Responder às reacções do paciente

Use frases empáticas para responder às emoções do doente; deixe­‑o chorar até estar preparado para falar; dê suporte; resista à tentação de lhe dar falsas esperanças; pergunte se tem questões ou preocupações, termine quando ele disser que não.

6 – Summarize – Planear e acompanhar

Resuma a situação clínica e trace os próximos passos; entenda o grau de compreensão do doente.

Figura 1. Protocolo de Buckman/SPIKES para a comunicação de más notícias9

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a qual que se prende com o diagnóstico recente, com a imprevisibilidade da doença, e com a urgência na tomada de decisões3,4. Numa altura em que a informação é muitas vezes sentida por vezes como demasiada, outras como insuficiente, a investigação na linha da psicooncologia demonstra que a compreensão acerca dos objectivos e efeitos secundários dos tratamentos influencia a adaptação aos mesmos, melhorando­ ‑a, podendo assim diminuir e os níveis de stress⁴.

Os estudos mostram que no cancro do pulmão encontramos uma percentagem mais elevada de distress e necessidades psicológicas não colmatadas (43 % Cancro do Pulmão; 25 % outras neopla­ sias, Kelly C & Lynes D, 2008), devido a factores como mau prognóstico, severidade dos sintomas e efeitos secundários dos tratamentos2.

Os tratamentos prolongam–se no tempo, podendo condicionar um isolamento social e quebra da actividade prévia, o que por sua vez aumenta a desmotivação e o desinteresse, os quais reforçam o isolamento. Quando existem crenças erróneas, expectativas irrealistas ou dúvidas relativamente aos objectivos dos tratamentos, a adaptação aos mesmos poderá ser dificultada.

O impacto na imagem corporal, na sexualidade, assim como uma maior dependência de terceiros, também poderão afectar a capacidade do doente de se ajustar ao processo de doença.

O médico poderá intervir nesta fase promovendo a coesão entre o doente e a família, fomentando o suporte e uma comunicação mais aberta e eficaz, ajudando a resolver e a ultrapassar problemáticas específicas de cada pessoa (ex. estratégias face aos efeitos secundários dos tratamentos), explicando realisticamente as características da doença e tratamentos e de forma adequada ao nível intelectual, detectando náuseas e vómitos antecipatórios, tradutores de ansiedade e ajudando o doente a não desistir das fontes de gratificação pessoal anteriores18.

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Fase pós­‑tratamentos Usualmente, encontramos nesta fase dois tipos de postura. Há aqueles doentes que possuem um sentimento de vitória sobre a doença e sobre o medo e que sentem ter adquirido um novo olhar sobre a vida. No entanto, encontramos também quem evidencie sequelas emocionais profundas, dificuldades em lidar com as perdas provocadas pela doença e em olhar o futuro. Este último ponto relaciona­‑se principalmente com o medo intenso de uma recidiva, a qual impossibilita a crença num futuro longo e saudável. Neste sentido, a formulação de planos torna–se extremamente difícil para muitas pessoas. Muitos autores apontam para a incidência considerável da Perturbação Pós­‑Traumática de Stress em doentes oncológicos, e apontam para o trauma do diagnóstico, a realização de tratamentos muito agressivos, a existência de uma ameaça vital e a presença de sequelas físicas como variáveis que podem despoletar essa tipo de perturbação4,6. Um estudo de Sarna et al (2002)¹⁶ reporta índices de perturbações psicológicas na ordem dos 24 % nesta fase do processo de doença.

Nesta fase o doente poderá sentir de forma prolongada uma diminuição das resistências física e psicológica, acompanhada de dificuldade de adaptação às rotinas do dia­‑a­‑dia e ao regresso aos papéis socio­‑familiares anteriores.

Nos casos em que persistem, após término dos tratamentos, sintomas relacionados com as terapêuticas e/ou com a própria doença, o impacto negativo na qualidade de vida mantém­‑se por muito mais tempo (até 4 anos, num estudo de Stanton, 2006)17. A literatura é consistente nos resultados de que quanto pior a percepção de qualidade de vida, mais altos os níveis de distress exibidos.8, 7, 12 Uma pior adaptação psicológica nesta fase depende também de factores como ter realizado quimioterapia, um tempo de tratamento lon-

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go, a persistência de sintomas, risco elevado de recorrência, presença de sequelas físicas, e relação com outros pacientes em estadios mais avançados de doença. Ter relações sociais/familiares de suporte, ter um coping activo constituem­‑se como factores protectores, sendo que um coping de evitamento, o isolamento social, a presença de fortes expectativas negativas face ao desenlace, e a percepção de um menor controlo sobre a situação se constituem como factores de risco de perturbação psicológica3,8,19.

Fase de Recidiva/Progressão Quando a recidiva surge, o impacto emocional deste “segundo diagnóstico” é igual ou superior ao primeiro, ressurgindo todas as preocupações e medos iniciais. Surge também a ideia de que nunca mais o paciente irá escapar da doença, de que os tratamentos, apesar de difíceis, não foram eficazes, e que o esforço e o sofrimento foram em vão. Isto poderá conduzir a pessimismo, desânimo, choque e confusão, que se podem instalar com intensidade no doente4.

Em particular no cancro do pulmão, pelas características desta patologia, assistimos frequentemente a uma crescente incapacidade para levar a cabo tarefas do dia­‑a­‑dia, a mudanças muito rápidas nos papéis (familiar, social, profissional) e irreversíveis, sendo que a experiência dos sintomas físicos crónicos e a trajectória degenerativa da doença contribuem para respostas psicológicas com impacto negativo na qualidade de vida12.

Pode­‑se instalar um processo progressivo de perda de controlo, marcado por medos específicos associados à morte e acompanhados de

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sentimento de desvalia, baixa auto­‑estima e frustração2. Esta fase coloca assim a exigência de uma contínua adaptação psicológica a mudanças de carácter negativo.

SINTOMATOLOGIA MAIS FREQUENTE NO PROCESSO DE DOENÇA ONCOLÓGICA Depressão Constitui-se como a resposta emocional mais comum no doente oncológico. A resposta depressiva varia entre a expressão de tristeza (normativa e adaptativa) e quadros clínicos psicopatológicos (não adaptativos) (Figura 2). Estes quadros clínicos, para além de representarem uma carga de sofrimento marcado para o doente, têm também consequências clínicas, como o aumento do tempo de internamento, dificuldade de adesão aos tratamentos, mais queixas físicas e diminuição da qualidade de vida1,11. É na fase de doença oncológica avançada e terminal onde encontramos os índices mais elevados de sintomatologia depressiva. Por vezes o diagnóstico diferencial é díficil de realizar, devido à sobreposição de sintomatologia emocional e somática (anorexia, astenia, insónia, diminuição da líbido, diminuição da concentração, isolamento), sendo necessário procurar outros indicadores como irritabilidade, tristeza, choro recorrente, culpa, desesperança, sentimento de abandono, sentimento de inutilidade, perda permanente do sentido de vida, ou ideação suicida7, 11.

Perante a alta prevalência destes quadros, e como forma de responder de forma adequada às necessidades do doente, o médico poderá desenvolver estratégias para detectar os mesmos numa fase incial, tais como possibilitar uma relação mais empática na consulta, dando

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Figura 2. Espectro dos quadros depressivos11

mais espaço para a partilha de emoções e, desta forma, avaliar a presença de sintomatologia depressiva. Também poderá optar pela passagem de instrumentos de despiste antes da consulta, abordando o doente directamente quando as suas respostas forem indicadoras de sintomatologia depressiva. Para além da gestão psicofarmacológica nos quadros de depressão moderada a severa, uma das estratégias poderá passar pela referenciação para consultas de Psicologia, a qual procura não só oferecer um espaço de partilha e descarga emocional, como também optimizar os recursos internos do doente e ferramentas cognitivo-comportamentais no sentido de uma melhor adaptação psicológica8,11,12.

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Ansiedade Constitui-se como uma resposta muito comum face à incerteza, à ameaça de sofrimento e à percepção de mortalidade suscitadas pela doença oncológica, sendo a sua sintomatologia dinâmica e flutuante, ocorrendo nesse sentido picos sintomatológicos. Quando excessiva, pode prejudicar a capacidade de avaliar as situações de forma realista, exacerbando o perigo real das situações e a consequente resposta emocional. Os estudo indicam que sintomatologia ansiosa está presente em cerca de 30 % dos pacientes 14, uma prevalência alta quando comparada com a população geral.

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As consequências clínicas são diversas, desde dificuldade em tomar decisões, em assimilar informação, exacerbação de sintomas e dificuldade de adesão aos tratamentos (Figura 3).

A sintomatologia ansiosa segue um ciclo de auto-reforço, em que a percepção de uma situação real ou imaginária de perigo provoca um sentimento de vulnerabilidade extremo, e lança o doente em comportamentos com o objectivo de controlar essa mesma sensação de vulnerabilidade, que vão desde o evitamento de determinadas situações à hipervigilância e busca incessante de sintomas. Estes comportamentos só poderão resultar em alívio momentâneo, pois na realidade nada nos permite controlar em absolu-

to acontecimentos futuros, e acabam por reforçar o sentimento de vulnerabilidade e de ameça, reiniciando-se o ciclo.

Face a sintomatologia ansiosa leve, o médico poderá procurar perceber preocupações específicas, explorar as ameaças percepcionadas e corrigir informação errada, como forma de atenuar a sintomatologia ansiosa e diminuir ou quebrar o ciclo vicioso acima descrito, mas para sintomatologia moderada a severa recomenda­‑se encaminhamento para consultas mais específicas de Psicologia (intervenção cognitivo­‑compor­t amental, psicoterapia de apoio) e Psiquiatria (medicação psicofarmacológica)10.

Figura 3. Espectro dos Quadros Ansiosos10

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DIFICULDADE EM IDENTIFICAR AS PROBLEMÁTICAS PSICOLÓGICAS Vários estudos apontam para a presença de discrepâncias entre a auto-avaliação dos doentes e a avaliação dos oncologistas após as consultas, acerca da dimensão das problemáticas psicológicas e impacto emocional da situação de doença nos doentes. Ademais, a literatura mostra que quando os oncologistas detinham informação prévia acerca da auto­‑avaliação de qualidade de vida nas suas diferentes dimensões dos doentes, esses assuntos eram discutidos com mais frequência na consulta o que por sua vez aumentava a satisfação dos pacientes13, 14.

Vários são os factores associados à dificuldade em abordar estas questões no contexto da consulta médica e ao consequente subdiagnóstico das perturbações psicológicas, entre eles um enfoque por parte do médico nos sintomas físicos, pouca disponibilidade e muitas consultas em agenda, burnout do médico, embaraço do doente, medo da estigmatização (“doente psiquiátrico”) que se associa à ocultação de sintomas emocionais por parte do paciente, mas os quais são frequentemente transformados em queixas físicas como dor, fadiga e mais idas aos serviços de urgência ou a consultas não programadas12,13.

COMO INTERVIR? Pelo impacto que têm no decurso do processo de doença, é muito importante melhorar a avaliação das problemáticas psicológicas, dando espaço às questões emocionais e sociais, mas tendo em mente que a maioria dos doentes não aborda essas problemáticas de forma espontânea. Estudos existentes revelam que a avaliação sistemática das problemáticas psicológicas pode

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melhorar a comunicação médico­‑doente e aumentar a referenciação, no sentido da diferenciação de cuidados, para outras especialidades (âmbito da saúde mental)15,16,18.

Em 2008 é publicado o estudo de grande dimensão “Cancer care for the whole patient meeting psychosocial health needs” pelo Institute of Medicine (IOM, EUA), o qual demonstra uma maior eficácia dos serviços que oferecem de forma integrada aconselhamento, psicoterapia, psicofarmacoterapia, e psicoeducação ao doente e à família. Ainda em 1999, o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) formulou guidelines focadas no reconhecimento e tratamento do distress nos doentes oncológicos.

Nesta linha, diversos autores defendem uma abordagem multidisciplinar do doente e família, como o sugerido por Stanton (2006)17, consistindo a mesma num programa de acolhimento e orientação multidisciplinar aquando da primeira consulta de oncologia, no qual seriam fornecidos: a) informação à medida acerca dos procedimentos/tratamentos, sugestão video/folhetos b) espaço para colocar questões ao médico c) apresentação do espaço físico do serviço d) avaliação em consulta de Psicologia Este modelo sugere a identificação precoce das necessidades psicossociais de cada doente, assim como a realização de reavaliações ao longo dos tratamentos e fases de follow­‑up. Sugere também que essa identificação precoce pudesse ser feita através de instrumentos de screening (Termómetro Emocional e Lista de Problemas; Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar), assim como as reavaliações. Perante resultados moderados e elevados, é sugerido o encaminhamento para consulta de Psicologia e/ou Psiquiatria. Aponta também como complementar a criação de grupos psicoeducativos multidisciplinares15,16,18.

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CONCLUSÕES As exigências psicológicas da doença oncológica, em particular do cancro do pulmão, existem e são de particular importância, pois contribuem para uma pior qualidade de vida e podem ter consequências clínicas para além daquelas que a doença coloca. A sua identificação precoce, tratamento e encaminhamentos atempados são cruciais para diminuir o distress, optimizar a percepção de qualidade de vida e potenciar uma maior adaptação à situação de doença. Pela especial complexidade do cancro do pulmão – mau prognóstico e rápida progressão – esta atenção aos factores emocionais tornase central na prestação dos cuidados de saúde por parte da equipa multidisciplinar.

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Artigo de revisão Terapêutica após progressão do carcinoma do pulmão de não pequenas células precoce ou localmente avançado tratado com quimioterapia António Araújo, Manuel Magalhães, Joana Febra, Filipe Coutinho, Eugénia Rosendo, Ana Castro, Alexandra Araújo, Glória Ferreira, Cristina Marinho, Estrela Rocha antonio.araujo@chporto.min-saude.pt Serviço de Oncologia Médica do Centro Hospitalar do Porto

RESUMO O carcinoma do pulmão de não pequenas células continua tendo um prognóstico sombrio. Nos estádios IB a alguns IIIB, o tratamento recomendado passará por cirurgia e quimioterapia (QT), radioterapia e QT ou pelas três modalidades em conjunto. Infelizmente, a maioria destes doentes apresenta progressão da sua doença ao fim de alguns meses.

Se a progressão envolver múltiplos locais, terá que ser considerada uma nova terapia oncológica sistémica e esta deverá ter em consideração o doente, o tumor, a QT prévia realizada e o tempo que decorreu entre o fim da QT e a progressão. Para a escolha dos fármacos que se poderão utilizar, deverá ter­‑se em consideração, ainda, as características e a toxicidade próprias de cada um deles. Sublinha­‑se que não havendo uma dose limitadora da sua administração, é o desenvolvimento dos efeitos laterais que limita a sua utilização.

INTRODUÇÃO O carcinoma do pulmão de não pequenas células (CPNPC), apesar dos recentes avanços verificados com a terapia dirigida a alvos específicos, continua sendo uma patologia de prognóstico muito sombrio, com apenas um aumento de 4 % a 5 % nas taxas de sobrevivência aos 5 anos para os estádios I­‑III e prolongamento de somente alguns meses para o estádio IV.1 Acresce a

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este facto que, na altura do diagnóstico, apenas cerca de 28 % são tumores potencialmente ressecáveis e cerca de 33 % apresentam­‑se como localmente avançados, irressecáveis e, consequentemente, candidatos a terapias combinadas de quimioterapia (QT) e radioterapia (RT).

Nos estádios IB a IIIA ressecáveis, porque muitas das recidivas após a cirurgia ocorrem em locais distantes,2 um protocolo de QT adjuvante, baseada na platina e contendo um fármaco de 3.ª gera-

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ção (particularmente com um alcaloide da vinca – vinorelbina), provou ser mais eficaz que a cirurgia isoladamente. Numa meta­‑análise de 14 ensaios clínicos randomizados publicada em 1995, calculou­‑se o hazard ratio (HR) em 0,87 (redução do risco de morte em 13 %, equivalendo a um benefício absoluto de 5 % aos 5 anos) e um valor do P de apenas 0,08.3 Na meta­‑análise LACE (Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation), que englobou 5 ensaios clínicos randomizados mais recentes e um total de 4584 doentes, registou­‑se um HR global para morte de 0,89 (P = 0,005), que corresponderia a um benefício absoluto da QT aos 5 anos de 5,4 %.4 Uma outra meta­‑análise publicada em 2010, encontrou um aumento absoluto na sobrevivência aos 5 anos de 4 % (de 60 % para 64 %; HR = 0,86; P < 0,001) com a QT adjuvante independentemente do tipo de QT empregue.5 Nos estádios precoces, uma meta­‑análise publicada em 2010, com 13 ensaios clínicos randomizados recentes com QT neo­‑adjuvante, demonstrou uma melhoria estatisticamente significativa na sobrevivência de magnitude equivalente ao observado na meta­‑análise dos ensaios de QT adjuvante.6 Os estádios localmente avançados inoperáveis, alguns estádios IIIA e IIIB, representam doenças muito diversas em termos de apresentação e carga tumoral, desde aquelas com TAC normal, PET­‑CT negativas e N2, até tumores inoperáveis com adenomegalias mediastínicas bilaterais positivas. Os factores que influenciam a escolha do tratamento englobam a forma de apresentação da doença, a idade do doente, o seu estado geral, se houve perda ponderal significativa, as suas comorbilidades e as condições estruturais do centro, devendo os médicos decidir qual o melhor tratamento para cada doente – cirurgia seguida de QT adjuvante, QT/RT ou mesmo as três modalidades combinadas. 7, 8

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Especialmente pelo progresso que se verificou no tipo de RT efectuada com os esquemas de QT, conseguiu­‑se evoluir de uma sobrevida global mediana de 13,7 meses e numa sobrevida global aos 3 anos de 24 % verificadas no ensaio CALGB 8433 com RT e QT sequenciais, para os 27,0 meses e 40 % respectivamente no ensaio SWOG 9504 com RT e QT concomitantes seguidos de QT com docetaxel de consolidação.9, 10 Actualmente, os regimes de QT mais consensuais em combinação com a RT incluem a carboplatina (50 mg/m2) e paclitaxel (AUC 2), semanais, seguido de QT de consolidação de carboplatina e paclitaxel ou o regime SWOG­‑4 de cisplatina e etoposídeo.11,12

TERAPÊUTICA SISTÉMICA APÓS PROGRESSÃO DO CPNPC PRECOCE OU LOCALMENTE AVANÇADO TRATADO COM QT Infelizmente, a grande maioria dos doentes em estádios precoces ou localmente avançados tratados com cirurgia e QT, RT e QT ou as três modalidades em conjunto, acaba por ter progressão da sua doença. Se a progressão se verificar apenas localmente, é possível considerar a execução de uma terapia local isoladamente (nova cirurgia ou protocolo de RT). Se acontecer uma progressão sistémica com múltiplos locais envolvidos, terá que se considerar uma nova terapia oncológica sistémica. Esta deverá ter em consideração novamente o doente (a idade, o seu estado geral, o funcionamento de alguns aparelhos e sistemas, o estado nutricional e se apresenta hemoptises), o tumor [a histologia, as características moleculares e se progrediu a nível do sistema nervoso central (SNC)] e a QT prévia realizada após a cirurgia com intenção adjuvante ou em combinação com a RT (fármacos empregues, resposta obtida e eventos

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adversos sentidos pelo doente, tempo que decorreu desde o término da QT prévia). É evidente que, se o doente for portador de uma mutação do gene EGFR ou de um rearranjo do gene ALK, deverá realizar tratamento com um inibidor da tirosina cínase da proteína em questão. Se estes genes não tiverem nenhuma alteração que confira susceptibilidade aos medicamentos a eles dirigidos e o doente tiver um estado geral compatível, deverá ser considerada uma QT de dupleto baseada num sal da platina com um fármaco de 3.ª geração [gemcitabina, vinorelbina, paclitaxel, docetaxel ou pemetrexedo (para os não escamosos)]. Poderá ainda ser considerado, para os doentes apropriados, um tratamento de manutenção com erlotinib ou com pemetrexedo (para os não escamosos).13 Para a escolha dos fármacos que se poderão utilizar, deverá ter­‑se em consideração também as características e a toxicidade de cada um deles. Note­‑se que não havendo uma dose limitadora da sua administração, é o desenvolvimento dos efeitos laterais, inerentes a cada fármaco e muitas vezes irreversíveis, que limitam a sua utilização.

e da duração), a derme (alopecia ligeira), o aparelho gastrintestinal (náuseas e vómitos, em 76 % a 100 %), o sistema hematológico (mielossupressão, com início ao 10.º dia, nadir entre os 14.º­‑23.º dias e recuperação entre os 21.º­‑39.º dias), o rim (nefrotoxicidade, com desenvolvimento de insuficiências renais aguda e crónica), o ouvido (ototoxicidade, em 10 % a 30 %), hepática (com elevação das enzimas hepáticas) e endócrina (com desenvolvimento de hipocaliemia e hipomagnesemia).14, 15 A carboplatina tem também uma excreção de 60­‑90 % pela urina, mas possui um potencial emético apenas moderado (30 % a 60 %). Os eventos adversos mais frequentes são: a alopecia; a nível endócrino a hipocaliemia e hipomagnesemia; a náusea, o vómito e a mucosite; a mielossupressão (relacionada com a dose e limitadora desta), com um nadir ao 21.º dia após uma única dose; a insuficiência renal e hepática (com elevação da fosfatase alcalina e das transamínases, normalmente ligeira e reversível); e a ototoxicidade (ligeira).16,17

Sais da Platina

A vinorelbina é um derivado alcaloide semi­ ‑sintético da vinblastina, que se liga à tubulina e inibe a formação de microtúbulos, interrompendo o ciclo celular na metáfase. Assim, é um fármaco específico das fases M e S do ciclo celular. Liga­ ‑se extensivamente às plaquetas e aos linfócitos (79,6 % a 91,2 %), sendo largamente metabolizada no fígado. Cerca de 46 % é excretada pelas fezes e 18 % pela urina.

Os efeitos laterais mais frequentes são: a nível do sistema nervoso central, a fadiga (27 %); na pele, a alopecia (12 %); a nível do aparelho gastrintestinal, a náusea (44 %, severa < 2%), o potencial emético ligeiro a moderado (30 % a 60 %), a obstipação (35 %) e a diarreia (17 %); a nível hemato-

A platina é um agente alquilante, não específica do ciclo celular, que inibe a síntese do ADN e interfere com a sua função através da formação de ligações cruzadas. O isómero cis é 14 vezes mais citotóxico que o isómero trans.

A cisplatina liga­‑se às proteínas plasmáticas em mais de 90 % e é excretada fundamentalmente pela urina (> 90 %) e pelas fezes (10 %). Tem um elevado potencial emético (> 90 %) quando usada em doses ≥ 50 mg/m2 e é moderadamente emética em doses inferiores. As suas reacções adversas mais frequentes afectam: o sistema nervoso central (neurotoxicidade periférica, que é dependente da dose

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Vinorelbina

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lógico, a mielossupressão (limitadora da dose), com início entre o 4.º e o 7.º dias, nadir ao 7.º­‑10.º dias e recobro entre o 14.º­‑21.º dias; a disfunção hepática; e a nível neuro­‑muscular, com astenia (36 %) e a neuropatia periférica (20 % a 25 %).18,19

Gemcitabina A gemcitabina é um antimetabolito, análogo da deoxicitidina e antagonista da pirimidina, que inibe a síntese do ADN por inibição da polimerase do ADN e da redutase do ribonucleotídeo, e é específico da fase S do ciclo celular. Sofre metabolismo hepático e é excretada essencialmente pela urina (99 %).

Os seus eventos adversos mais frequentes englobam: o sistema nervoso central, com dor (42 % a 48 %; graus 3 e 4 < 1 % a 9 %), febre (38 % a 41 %; graus 3 e 4 ≤ 2 %) e sonolência (11 %; graus 3 e 4 < 1 %); a derme, com rash (28 % a 30 %; graus 3 e 4 < 1 %) e alopecia (15 %; graus 3 e 4 < 1 %); o aparelho gastrintestinal, com náusea e vómito (69 % a 71 %; graus 3 e 4 < 13 %), obstipação (23 % a 31 %; graus 3 e 4 < 3 %); diarreia (19 % a 30 %; graus 3 e 4 ≤ 3 %) e estomatite (cerca de 11 %; graus 3 e 4 < 1 %); a mielossupressão (limitadora da dose); a disfunção hepática, com elevação das transamínases (68 % a 78 %; graus 3 e 4 < 12 %), fosfatase alcalina (55 % a 77 %; graus 3 e 4 < 16 %) e bilirrubinas (13 % a 26 %; graus 3 e 4 < 6 %); e o aparelho renal, com proteinúria (32 % a 45 %; graus 3 e 4 < 1 %), a hematúria (23 % a 35 %; graus 3 e 4 < 1 %) e a elevação da ureia (cerca de 16 %; graus 3 e 4 – 0 %).20, 21

Docetaxel O docetaxel é um taxano, isolado das agulhas da árvore Teixo Europeu. Tem uma alta afinidade

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para os microtúbulos, inibindo a despolimerização da tubulina a qual estabiliza os microtúbulos na célula, inibe o processo dinâmico normal da rede de micro­‑túbulos e leva à inibição da mitose e da divisão celular. É específico do ciclo celular, actuando na fase de mitose (M). Sofre metabolização hepática e é excretado em cerca de 75 % pelas fezes e aproximadamente 6 % pela urina.

Entre os seus efeitos laterais mais frequentes, salienta­‑se: sobre o aparelho cardiovascular, a síndrome de retenção de fluido (33 % a 47 %; mais comum em doses cumulativas ≥ 400 mg/m2); a nível da derme, a alopecia (56 % a 76 %), as alterações nas unhas (11 % a 31 %); sobre o aparelho gastrintestinal, a mucosite e a estomatite (26 % a 42 %; pode ser limitadora da dose), a náusea e o vómito (40 % a 80 %; severa em 1 % a 5 %) e a diarreia (33 % a 43 %); a mielossupressão, com início entre o 4.º e o 7.º dias, nadir pelo 5.º­‑9.º dias e recuperação a partir do 21.º dia; disfunção hepática, com elevação das transamínases (18 %); sobre o sistema neuromuscular, com mialgia (3 % a 21 %), alterações neurosensoriais (23 % a 49 %); e as reacções de hipersensibilidade (6 % a 13 %).22,23

Paclitaxel O paclitaxel é outro taxano, isolado da casca da árvore Teixo do Pacífico. Promove a agregação de microtúbulos por incrementar a acção de dímeros da tubulina, estabilizando os microtúbulos existentes e inibindo a sua degradação. Assim, interfere com o final da fase mitótica G2 e inibe a replicação celular. Sofre metabolização hepática e é excretado principalmente pelas fezes (cerca de 70 %) e pela urina (14 %). Tem um potencial emético muito baixo (< 10 %).

As reacções adversas mais frequentes são: as reacções alérgicas (com libertação, não mediada

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imunologicamente, de histamina e outras substâncias vasoactivas), que quase sempre ocorrem na primeira hora de infusão (cerca de 75 % ocorrem nos primeiros 10 minutos do início da infusão); a bradicardia transitória (25 %); a alopecia (87 %); a mielossupressão, com início entre o 8.º e o 11.º dias, nadir entre os 15.º e os 21.º dias e a recuperação a partir do 21.º dia; a neurotoxicidade, com neuropatia sensitiva e autónoma, miopatia e toxicidade a nível do SNC – pode ser cumulativa e limitadora de dose (doses > 250 mg/m2); a nível do aparelho gastrintestinal, com mucosite e estomatite, que podem ser limitadoras da dose e são mais usuais em doses ≥ 390 mg/m2. 24

Pemetrexedo O pemetrexedo é um antimetabolito, inibidor de várias enzimas envolvidas no metabolismo dos folatos e na síntese do ADN – a timidilato sintetase (TS), a diidrofolato redutase(DHFR), a glicinamida ribonucleotídeo formiltransferase (GARFT) e a aminoimidazolcarboxamida ribonucleotídeo formiltransferase (AICARFT). Sofre um metabolismo mínimo e é excretado em cerca de 70­‑90 % pela urina na sua forma activa.

Dos seus eventos adversos mais frequentes salientam­‑se: a nível do aparelho gastrintestinal, a náusea (39 % a 84 %; graus 3 e 4 cerca de 12 %), o vómito (25 % a 58 %; graus 3 e 4 cerca de 11 %), a obstipação (30 % a 40 %), anorexia (35 % a 62 %), estomatite (20 % a 28 %) e a diarreia (21 % a 26 %); sobre o aparelho cardiovascular, a dor torácica (38 % a 40 %) e o edema (19 %); no sistema nervoso central, a fadiga (80 % a 87 %) e a febre (17 % a 26 %); a nível dermatológico, o rash (17 % a 22 %) e a alopecia (11 %); a mielossupressão, com um nadir entre os 8.º e o 10.º dias e a recuperação entre os 12.º e o 17.º

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dias; e sobre o sistema neuromuscular, a neuropatia (17 % a 29 %) e a mialgia (13 %).25, 26

CONCLUSÕES Os doentes em estádios precoces ou localmente avançados são tratados, habitualmente, com cirurgia e QT, RT e QT ou com as três modalidades em conjunto. A maioria destes acaba por ter progressão da sua doença ao fim de alguns meses.

Se a progressão envolver múltiplos locais, terá que se considerar uma nova terapia oncológica sistémica e esta deverá ter em ponderação o doente (a idade, o seu estado geral, o funcionamento de alguns aparelhos e sistemas, o estado nutricional e se apresenta hemoptises), o tumor [a histologia, as características moleculares e se progrediu a nível do sistema nervoso central (SNC)] e a QT prévia (fármacos empregues; resposta obtida e eventos adversos sentidos pelo doente; e tempo que decorreu desde o término da QT prévia até à progressão).

Para a escolha dos fármacos que se poderão utilizar, deverá ter­‑se em consideração também as características e a toxicidade de cada um deles. Realça­ ‑se que não havendo uma dose limitadora da sua administração, é o desenvolvimento dos efeitos laterais, próprios de cada fármaco e muitas vezes irreversíveis, que limitam a sua utilização.

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Artigo de revisão A re-irradiação do cancro do pulmão recorrente Francisco Mascarenhas fmascarenhas@hospitaldaluz.pt Director do Serviço de Radioterapia. Hospital da Luz, Lisboa

INTRODUÇÃO O cancro do pulmão (CP) é dos tumores mais frequentes e mais mortíferos correspondendo em incidência, no nosso País, ao terceiro mais fre‑ quente no homem e sétimo na mulher e em mor‑ talidade ao primeiro em ambos os géneros1.

Para além disso, mais de 30 % dos doentes submetidos a quimioradioterapia concomitante para carcinoma do pulmão não de pequenas células em fase localmente avançada desenvol‑ vem uma recidiva locoregional2 e sobreviventes de longo­‑termo estarão em risco de desenvolver um segundo tumor primário do pulmão3­‑4. A tera‑ pêutica standard é a modalidade combinada de quimioterapia (QT) e radioterapia (RT) concor‑ rente ou sequencial.

Apesar dos avanços biológicos e tecnológicos no tratamento do cancro do pulmão, a recorrência é ainda a causa dominante de morte após o tra‑ tamento inicial deste tumor.

As recidivas loco­‑regionais ocorrem em pelo menos um terço dos doentes com doença em estádio III e em mais de um quinto dos doentes com estádios precoces. Similarmente, novos tu‑

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mores primários ou tumores secundários metas‑ táticos podem ocorrer dentro de regiões prévia‑ mente tratadas.

Para assombrar ainda mais o prognóstico do CP recorrente, esta entidade está muitas vezes associada a grande sofrimento, sintoma‑ tologia marcada, e consequente deterioração da qualidade de vida (QV) levando ao retrata‑ mento paliativo na maioria das vezes tentado para reverter os sintomas e/ou prevenir o de‑ clínio da QV.

RE­‑IRRADIAÇÃO Quando a cirurgia não é opção, a QT histori‑ camente tem sido administrada mas geralmente sem promover um controlo local duradouro. A QT de 2.ª e 3.ª linha apenas consegue respostas da ordem dos 10 % a 20 %5.

A re­‑irradiação tem sido explorada nas últimas décadas empregando uma variedade de técnicas, doses e fraccionamentos.

Um desafio particular que se depara à comu‑ nidade radioncológica, tem sido a questão da

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Francisco Mascarenhas

eficácia e da segurança da re­‑irradiação torácica abordando­‑se como uma medida meramente pa‑ liativa, sobretudo pelos receios de se poder ex‑ ceder a imprecisa tolerância dos tecidos normais, e frequentemente na expectativa que os doentes não sobrevivam o suficiente para sofrer morbili‑ dade tardia grave.

A re­‑irradiação do CP impõe como considera‑ ção mais importante uma selecção adequada dos doentes incluindo à partida a definição da inten‑ ção terapêutica como radical (alta dose) ou pa‑

liativa (baixa dose). Outro importante factor a tomar em consideração, será as doses de radia‑ ção previamente recebidas pelos orgãos e estru‑ turas críticas como é o caso da medula, do cora‑ ção, do esófago, etc.

A decisão de uma re­‑irradiação deverá ser determinada por consenso multidisciplinar e de‑ verão ser consideradas as várias opções tera‑ pêuticas alternativas em casos apropriados para além da RT externa, como a re­‑irradiação com braquiterapia endobrônquica, a radiofrequência,

Tabela I. Resultados de estudos de re­‑irradiação torácica no CPNPC recorrente

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A re-irradiação do cancro do pulmão recorrente

a ablação com laser, a terapêutica fotodinâmica e a combinação de várias.

Vários estudos retrospectivos e prospectivos de re­‑irradiação externa no cancro do pulmão de não pequenas células recorrente tem sido publi‑ cados na literatura nos anos mais recentes e são apresentados na Tabela I6­‑13.

Na análise destes estudos é evidenciada uma falta de uniformidade de abordagem terapêutica no que respeita a dose total, fraccionamento, carácter, administração, heterogeneidade nas

características dos doentes, uso inconsistente de QT concomitante, etc.

Contudo, o objectivo destes estudos foi essen‑ cialmente a paliação, sendo conseguido um alívio sintomático da ordem dos 70 a 80 %. O tempo de sobrevivência média variou de 5 a 14 meses. As doses altas de radiação garantiram melhores re‑ sultados em termos de controlo local e de sobre‑ vivência, mas à custa de maior toxicidade.

Em conclusão, para doentes seleccionados, a re­‑irradiação torácica com técnicas convencio‑

Tabela I. (continuação) Resultados de estudos de re­‑irradiação torácica no CPNPC recorrente

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nais parece ser viável, segura e eficaz em termos paliativos. Estes estudos vieram igualmente a evidenciar que o controlo a longo­‑termo parece ser possível pelo aumento da dose de radiação administrada. Assim, houve necessidade de ex‑ plorar técnicas que permitissem a administração de uma dose elevada de radiação sem compro‑ meter a morbilidade do tratamento.

TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA Nos anos mais recentes, a disponibilidade de técnicas modernas de RT veio aumentar as op‑ ções para re­‑irradiação, com a capacidade de administrar com maior segurança altas doses de radiação.

Um corpo crescente da literatura científica, sugere que a re­‑irradiação focal de alvos torácicos é viável e lógica14­‑24.

Os critérios de elegibilidade para a re­ ‑irradiação do CP exigem de uma forma geral sempre que possível, a prova histológica/citoló‑ gica de doença recorrente ou 2.º tumor primário e ausência de metástases à distância em pro‑ gressão e RM cranioencefálica.

As técnicas mais modernas de RT externa, tais como a radioterapia de intensidade modula‑ ‑ da (Intensity Modulated Radiation Therapy­ IMRT), e a arcoterapia volumétrica de intensida‑ de modulada (Volumetric Modulated Arc Therapy – VMAT) têm vantagens relativamente às técnicas convencionais, como a RT conformacional tridi‑ mensional, nomeadamente a redução do volume de parênquima pulmonar normal irradiado e a diminuição da dose nos órgãos de risco. As van‑ tagens da técnica de VMAT hipofraccionada face às outras técnicas de IMRT, como a técnica de step and shoot ou de sliding window, são a dimi‑ nuição das unidades monitor, a excelente confor‑

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midade e homogeneidade de dose no tumor, a diminuição do tempo de tratamento (tempo total e tempo por fracção) e a maior conveniência para os doentes25­‑27.

A re­‑irradiação do cancro do pulmão tem vindo a tornar­‑se prática comum graças a estas técnicas inovadoras de radioterapia. Estas permitem o con‑ trolo da irradiação do tumor e dos seus desvios em tempo real com os movimentos respiratórios, uma redução das margens de irradiação do volu‑ me tumoral, consequente minimização de irradia‑ ção dos tecidos e orgãos normais e uma maior conformidade e homogeneidade de dose do vo‑ lume alvo a irradiar. Elas incluem a RT 4D impon‑ do a implementação de um planeamento com tomografia computorizada 4D, onde é avaliada a posição do tumor nas diferentes fases do ciclo respiratório permitindo posteriormente a irradiação do volume tumoral numa determinada fase do ciclo respiratório ou numa fase média desse mo‑ vimento ponderado no tempo denominada “mid­ ‑position”. Outra modalidade possível, será a ir‑ radiação do tumor em respiração suspensa em inspiração ou expiração profunda. No Hospital da Luz, sempre que os doentes têm capacidade de colaboração, utilizamos a respiração suspensa em inspiração profunda controlando a irradiação do tumor em tempo real com visualização radio‑ gráfica online no acelerador linear com cone­‑beam CT 4D e também com um varrimento óptico per‑ manente da superfície corporal durante a sessão terapêutica e com óculos 3D auxiliando o doente na reprodução precisa da inspiração. Quando os doentes não tem capacidade de suspensão res‑ piratória, efectuamos a técnica de “mid­‑position”.

A recente técnica de radioterapia estereotáxica corporal (Stereotactic Body Radiation Therapy – SBRT) ou radioterapia ablativa guiada por imagem tem igualmente sido utilizada cada vez mais fre‑ quentemente no cancro do pulmão recorrente10­‑20.

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A re-irradiação do cancro do pulmão recorrente

A SBRT trata­‑se de uma modalidade administrada com uma extrema precisão, exigindo uma correc‑ ção dos desvios do tumor condicionados pelos movimentos respiratórios, o seu controlo durante a administração terapeutica sendo libertada num número reduzido de fracções (uma a cinco) de dose muito elevada de radiação através de múlti‑ plos feixes ou arcos coplanares ou não coplanares.

A SBRT requer uma imobilização muito eficaz, uma definição precisa do alvo, uma verificação muito cuidadosa de alta qualidade antes de cada sessão terapêutica e a inclusão de sistemas de controlo dos desvios do alvo online condicionados

pelos movimentos respiratórios durante a sessão de tratamento.

Esta técnica foi previamente comprovada por dois ensaios prospectivos de fase 2 como altamente efi‑ caz no tratamento do CP inoperável estádio I garan‑ tindo um controlo local de 95 a 97 % aos 3 anos, traduzindo percentagens de sobrevivência de causa específica da ordem de 72.5 % a 88 % aos 3 anos10,11.

Os resultados de vários estudos de re­ ‑irradiação com SBRT no cancro do pulmão re‑ corrente são muito promissores no que respeita à sobrevivência e aos índices de toxicidade e os resultado são apresentados na Tabela II13­‑20.

Tabela II. Estudos de re­‑irradiação com SBRT no CPNPC recorrente

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CASOS CLÍNICOS DO HOSPITAL DA LUZ No Hospital da Luz foram re­‑irradiados após SBRT dois doentes com cancro do pulmão recor‑ rente.

Caso Clínico 1 Doente de 62 anos de idade com um adeno‑ carcinoma do pulmão parahilar direito, estadio T4N0M1 foi submetido previamente a radiocirurgia estereotáxica de uma metástase cerebral, seguida de quimioterapia com Carboplatino e Paclitaxel e posteriormente a realização, num centro europeu, de irradiação do tumor primário com Cyberknife na dose de 45 Gy em 3 fracções em Novembro de

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E

B

2010. Uma PET­‑CT de Maio de 2011 veio a con‑ firmar reccorrência com aumento do volume tumo‑ ral e da acitividade metabólica. Foi submetido de novo a quimioterapia de 2.ª linha com Carboplatino e Premetrexedo e a re­‑irradiação com IMRT “step and shoot” guiada por imagem em respiração sus‑ pensa com inspiração profunda e com varrimento óptico da superfície corporal na dose total de 56 Gy em 28 fracções dez meses após a 1.ª SBRT com Cyberknife28. Trinta e seis meses após a re­ ‑irradiação, o doente encontra­‑se com sinais ra‑ diográficos de fibrose pulmonar e derrame pleural homolateral não afectando a sua actividade diária e com o tumor primário controlado. Uma PET­‑CT actual de Setembro de 2014 revelou manutenção de ausência de recidiva do tumor primário ou de metástases à distância (Figura 1 e Figura 2).

C

D

F

Figura 1. Caso Clínico 1. A – PET inicial identificando tumor hilar direito e adenopatia cervical direita; B – 1.ª SBRT do tumor primário com Cyberknife; C – PET com resposta completa após a 1.ª SBRT; D – PET 10 meses após Cyberknife revelando reci‑ diva do tumor primário; E – IMRT da recidiva do tumor primário; F – PET actual 40 meses após a IMRT.

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A re-irradiação do cancro do pulmão recorrente

A

B

Figura 2. Caso Clínico 1. A – PET-CT 50 meses após o diagnóstico do tumor primário e 40 meses após a re-irradiação com IMRT identificando controlo tumoral; B – PET-CT inicial identificando o tumor primário.

Caso Clínico 2 O segundo doente com 85 anos de idade, com antecedentes de carcinoma bronquioloalveolar desde 1998, submetido a lobectomia inferior es‑ querda e desde Maio de 2011 com o diagnóstico de adenocarcinoma do lobo superior do pulmão direito, estadio T1bN0M0. Efectuou em Junho de

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2011 SBRT com uma dose de 37.5 Gy em 3 fracções. A progressão da doença com múltiplas micronodularidades dispersas pelo parênquima pulmonar bilateral e adenopatias cervicais e me‑ diastínicas em vários grupos e o controlo do tumor irradiado foram confirmados 11 meses depois com PET­‑CT. Efectuou 6 ciclos de Tarceva® com aparente remissão completa. Trinta meses depois

29

Francisco Mascarenhas

A

B

C

D

E

F

Figura 3. Caso Clínico 2. A – PET inicial identificando tumor do lobo superior direito; B – PET 11 meses após 1.ª SBRT revelan‑ do controlo tumoral com ausência de captação da FDG (círculo vermelho) e disseminação linfática cervical, supraclavicular e mediastínica; C – PET-CT confirmando recidiva tumoral; D, E e F – TAC 4 meses após 2.ª SBRT identificando fibrose do volume irradiado e imagens sugestivas de disseminação metastática pulmonar contralateral.

da primeira SBRT é diagnosticada por PET­‑CT uma recidiva do tumor primário dentro do volume irradiado com 25 mm e um aumento de captação com um SUV máximo de 10,86 (Figura 3). Foi efectuada uma re­‑irradiação com segunda SBRT guiada por imagem em respiração livre com a técnica “mid­‑position”na dose de 50 Gy em 10 fracções (Figura 3 e Figura 4). O doente iniciou Erlotinib 100 mg/dia tendo vindo a falecer 6 meses

30

depois com sugestiva disseminação metastática pulmonar difusa evidenciada por CT.

DISCUSSÃO A re­‑irradiação externa do CP recorrente é uma modalidade viável, segura e eficaz sendo apresentada nesta revisão casuísticas com apro‑

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A re-irradiação do cancro do pulmão recorrente

ximadamente 75 % dos doentes beneficiando desta abordagem com benefício no efeito palia‑ tivo dos sintomas e/ou preventivo da morbilidade da doença.

Contudo, ela exige uma selecção apropriada dos doentes, sendo a decisão terapêutica de‑ pendente de uma abordagem multidisciplinar devendo ser considerada de uma regra geral, a forma de apresentação da doença na recorrên‑ cia, o estado geral do doente, a ausência de

sintomas e a estabilidade ou ausência de doen‑ ça extratorácica.

A toxicidade tardia após altas doses cumula‑ tivas de radiação habitualmente relacionadas com uma re­‑irradiação com SBRT, são de particular precaução quando se tratam de estruturas pul‑ monares centrais, pelas alterações induzidas no brônquio principal e vasos, mas tambem no pa‑ rênquima pulmonar distante à lesão radiógena.

Estas poderão resultar em necrose ou estenose

A

B

Figura 4. Caso Clínico 2. A – Planeamento efectuado com PET-CT em cortes coronal, sagital e axial e distribuição dosimétrica da primeira SBRT do tumor primário; B – TAC cortes coronal, sagital e axial com distribuição dosimétrica da re-irradiação da re‑ cidiva com a segunda SBRT.

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Francisco Mascarenhas

brônquica complicada por vezes com pneumonias condicionando risco de vida. Um aumento da permeabilidade vascular, hipóxia e inflamação resultando em edema, recutamento de células inflamatórias e níveis aumentados de citoquinas profibróticas poderão ser originados pelos efeitos de atrofia microvascular em ambos os brônquios e grandes vasos29.

As mais recentes técnicas de RT 4D, IMRT e VMAT permitem uma maior conformidade e ho‑ mogeneidade de dose do tumor recorrente, um maior controlo de qualidade do tratamento e con‑ sequentemente uma maior redução das margens do volume de irradiação e uma maior protecção de órgãos críticos e de estruturas normais.

Em adição à intenção paliativa, a re­‑irradiação pode ser também considerada com o objectivo de prolongamento da sobrevivência e mesmo cura da doença recorrente sendo apresentados dois casos elucidativos tratados na nossa insti‑ tuição.

A SBRT é uma modalidade terapêutica não invasiva, não necessita de internamento, não necessita de anestesia, é um tratamento seguro e eficaz para aumentar o controlo local e sobre‑ vivência dos doentes. Pode ser usada em múlti‑ plas lesões recorrentes e inoperáveis e tem um bom perfil custo­‑eficácia.

No futuro, a detecção das alterações genéti‑ cas contribuindo para uma associação destas mais recentes modalidades de RT aos modernos tratamentos oncológicos com agentes alvo e ci‑ tostáticos de 2.ª e 3.ª linhas poderão alcançar um novo estado de arte no tratamento do cancro do pulmão recorrente.

Por último, a re­‑irradiação do carcinoma do pulmão recorrente parece não ser uma utopia mas, ensaios clínicos prospectivos bem designa‑ dos são fundamentais e a forma mais apropriada para assegurar como realidade esta abordagem

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na integração óptima dos modernos tratamentos oncológicos no tratamento de salvação ou res‑ gate dos doentes com carcinoma do pulmão re‑ corrente.

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Artigo de revisão Metastização cerebral na doença difusa – o papel da radioterapia profiláctica e paliativa nos doentes com cancro do pulmão Brain metastasis in diffuse disease –the role of prophylactic and palliative radiotherapy in patients with lung cancer Ana Cleto1, Carolina Carvalho2 carolinamsc@gmail.com 1 Assistente Hospitalar Graduada, 2 Interna Complementar de Radioncologia Serviço de Radioterapia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

RESUMO Cerca de 20­‑40 % dos doentes com cancro desenvolvem metástases cerebrais. Assim, torna­‑se essencial adoptar estratégias terapêuticas eficazes na sua prevenção ou tratamento. Metade dos doentes com CPPC que atingem remissão completa da doença vêm a desenvolver metastização cerebral. Assim, a radioterapia cerebral profiláctica (PCI) assume um papel importante no aumento da sobrevivência e na melhoria da qualidade de vida dos doentes, ao diminuir a incidência de metástases cerebrais ou atrasar o seu aparecimento. A dose standard da PCI é de 25Gy/10F e devem ser evitadas doses superiores a 30Gy por aumentar a neurotoxicidade e a mortalidade dos doentes. Por outro lado, os doentes com CPNPC vêm a ter metastização cerebral sobretudo nos primeiros 2 anos após o início da doença, contudo, nestes doentes a PCI não é recomendada por rotina.

No caso da radioterapia paliativa, a irradiação cerebral total (WBRT) é a terapêutica standard, sendo importante no tratamento da doença sintomática e na melhoria da qualidade de vida dos doentes. A WBRT obtém o controlo local das lesões metastáticas e da doença cerebral e, quando associada à SRS, aumenta o controlo local da doença, mas não a sobrevivência global. A WBRT assume um papel primordial no tratamento da metastização cerebral múltipla mas também na profilaxia das metástases cerebrais. Todavia, qualquer uma destas situações está associada a um risco de neurotoxicidade. Por essa razão, coloca­‑se, cada vez mais, a hipótese de realizar WBRT com preservação dos hipocampos e no futuro, provavelmente, poder­‑se­‑á alargar esta técnica à irradiação profiláctica.

Palavras­‑chave: cancro do pulmão, PCI, radioterapia paliativa, WBRT.

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ABSTRACT Approximately 20­‑40 % of patients with cancer develop brain metastases. Thus, it becomes essential to adopt effective therapeutic strategies for its prevention or treatment. Half of the patients with SCLC who achieve com‑ plete remission will develop brain metastasis. Therefore, prophylactic brain radiotherapy (PCI) plays an important role in increasing survival and improving the quality of life of patients by decreasing the incidence of brain me‑ tastases or delay its onset. The standard dose of PCI is 25Gy/10F and doses higher than 30Gy should be avoi‑ ded due to increase neurotoxicity and mortality of patients. On the other hand, patients with NSCLC come to have brain metastasis especially during the first 2 years after the onset of the disease, however, in these patients PCI is not recommended by routine. In the case of palliative radiotherapy, whole brain irradiation (WBRT) is the standard treatment, being important in the treatment of symptomatic disease and in the improvement of the quality of life of patients. The WBRT obtains local control of metastatic disease and brain disease and, when combined with SRS, increases local disease control but not overall survival. The WBRT plays a major role in the treatment of multiple brain metastasis but also in the prophylaxis of brain metastases. However, both of these situations are associated with a risk of neurotoxicity. Consequently, arises the chance to perform WBRT with preservation of hippocampus and in the future, probably, these techniques could be extended to the prophylac‑ tic irradiation.

Key­‑words: lung cancer, PCI, palliative radiotherapy, WBRT.

INTRODUÇÃO Cerca de 20­‑40 % dos doentes com cancro desenvolvem, em algum momento do decurso da sua doença, metástases cerebrais. Os doentes com cancro do pulmão são dos que apresentam uma maior incidência de metástases cerebrais. Assim, torna­‑se essencial adoptar estratégias terapêuticas eficazes na prevenção de metástases cerebrais ou, em casos mais avançados, no seu tratamento.

RADIOTERAPIA PROFILÁCTICA (PCI) Cancro do pulmão de pequenas células (CPPC) No CPPC com doença limitada cerca de 14 a 24 % dos doentes têm metástases no momento do diagnóstico. Dos doentes que atingem remissão completa da doença, metade vêm a desenvolver metastização cerebral. No caso de doença

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extensa, 18 % dos doentes têm metástases cerebrais ao diagnóstico e 59 % vêm a morrer da doença activa cerebral. Neste contexto, a radioterapia cerebral profiláctica (PCI) assume um papel importante no aumento da sobrevivência e na melhoria da qualidade de vida dos doentes, ao diminuir a incidência de metástases cerebrais ou atrasar o seu aparecimento.

Quais os doentes com indicação para PCI? Aupérin et al.1, numa meta­‑análise, englobou sete ensaios clínicos que incluíram, no total, 987 doentes com CPPC e doença limitada em remissão completa, e avaliaram o contributo da PCI nesses doentes. Os autores concluíram que a PCI estava associada a uma diminuição significativa da incidência de metástases cerebrais e a um aumento significativo da sobrevivência geral (OS), RR 0.84 (95 % CI, 0.73­‑0.97, p = 0.01) e da sobrevivência livre de doença (DFS), RR 0.46 (95 % CI, 0.38­‑0.57, p < 0.001). Um dos ensaios

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Metastização cerebral na doença difusa...

clínicos mais relevantes que suporta o uso da PCI em doentes com CPPC com doença extensa foi desenvolvido pela EORTC. Slotman et al.2, num estudo fase III, multicêntrico, incluiu doentes que tivessem apresentado qualquer resposta à quimioterapia. O risco cumulativo de metástases cerebrais, aos 6 e 12 meses, foi superior no grupo controlo comparativamente aos doentes submetidos a PCI (32 % vs. 4,4 % e 40,4 % vs. 14,6 %, respectivamente – HR 0.27 com 95 % CI, 0.16­‑0.44). Além disso, os doentes com PCI tiveram um aumento da OS (p = 0.003) com uma sobrevivência média de 6,7 meses, em contraste com os 5,4 meses do grupo controlo. Houve ainda um aumento da DFS (p = 0.02), sem diferenças na função cognitiva ou emocional, com a PCI. Os autores realçam que a PCI pode ser neurotóxica mas com baixas doses e, evitando a QT concomitante, a incidência de efeitos neurotóxicos diminui significantemente. Mesmo com neurotoxicidade moderada, a PCI está associada a um aumento da qualidade de vida expectável.

Com base nos estudos prévios, as recomendações do NCCN3 preconizam o uso da PCI na doença limitada ou extensa em doentes que tenham obtido uma resposta parcial ou completa ao tratamento de primeira linha. Por outro lado, a ESMO4 aconselha que todos os doentes com doença limitada sem progressão (incluindo doença estável) deverão ser submetidos a PCI, enquanto os que tiverem doença extensa e respondam ao tratamento primário, independentemente do tipo de resposta, devem ser avaliados para PCI. Em qualquer um dos casos, a PCI só é administrada se o doente tiver uma boa performance status.

Os doentes idosos com ≥ 70 anos também têm indicação para a PCI? Independentemente da resposta ao tratamento primário, a idade do doente não pode ser des-

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curada na decisão de realizar ou não a PCI, uma vez que a idade avançada está associada a uma menor performance status, a diversas co­ ‑morbilidades e a uma pior função neurocognitiva5,6,7. Aproximadamente 50 % dos doentes com CPPC têm mais de 70 anos8. Um estudo realizado por Eaton et al.9 demonstrou que a idade não é um factor independente negativo de prognóstico, mantendo­‑se o benefício da PCI em doentes com mais de 70 anos. Contudo, nos doentes com mais de 80 anos o benefício na OS não é significativo mas, por outro lado, como estes doentes estão pouco representados nos estudos, não é possível tirar conclusões, daí que a neurotoxicidade relacionada com a PCI nestes doentes ainda seja pouco compreendida. Os estudos RTOG 0212/02147 mostraram que os doentes com idade avançada têm maior declínio da memória tardia aos 12 meses mas não das funções neurocognitivas. Esta terapêutica deve ser preconizada nos doentes idosos, no entanto os riscos e os benefícios devem sempre ser tidos em conta de uma forma individualizada9.

Quais as doses mais utilizadas na prática clínica?

Os estudos PCI 99­‑01, EORTC 22003­‑08004, RTOG 0212 e IFCT 99­‑01 comparam diferentes esquemas de fraccionamento em 720 doentes com doença limitada em remissão completa. As doses utilizadas foram 25Gy/10F (2,5Gy/F), 36 Gy/18F (2Gy/F) e 24 Gy/16F (1,5Gy/F, 2F/dia).

Além de não ter havido uma diferença significativa na incidência de metástases entre os grupos (p = 0.18), os doentes tratados com doses altas tiveram um aumento significativo da mortalidade (p=0.05)10. Após análise da qualidade de vida (QLQ­‑C30 da EORTC e LENT­‑SOMA Scale da EORTC­‑RTOG) e das sequelas neurológicas dos doentes dos grupos de 25Gy/10F e de 36Gy/18F, os autores concluíram que não houve uma dife-

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Ana Cleto, Carolina Carvalho

rença significativa entre eles, tendo se observado, de modo semelhante, uma deterioração moderada da capacidade de comunicação, fraqueza nas pernas e défice intelectual e de memória11.

Conclusões No CPPC, a dose standard da PCI é de 25Gy/10F, contudo, podem também ser utilizadas doses de 30Gy/10­‑15F ou 24Gy/8F. Por outro lado, devem ser evitadas doses superiores a 30Gy por aumentar a neurotoxicidade e a mortalidade dos doentes. Em doentes com PS 3­‑4 ou com alterações neurocognitivas a PCI não é recomendada. Além disso, a idade do doente deve ser tida em conta, uma vez que doentes com idade superior a 60 anos têm maior probabilidade de vir a apresentar neurotoxicidade. A PCI não deve ser administrada concomitantemente com a quimioterapia, devendo ser iniciada após a resolução das toxicidades do tratamento primário.

tipos histológicos, o adenocarcinoma e os de grandes células têm mais metástases cerebrais que o carcinoma espinhocelular, no entanto, nem todos os estudos mostraram essa evidência de forma significativa.

Cancro do Pulmão de não pequenas células (CPNPC)

Terá lugar a PCI no CPNPC? Estudos prévios retrospectivos, prospectivos não randomizados ou randomizados (Tabelas I e II), que avaliaram a PCI no CPNPC mostraram consistentemente uma diminuição e/ou atraso do aparecimento das metástases cerebrais com a PCI12­‑21. No entanto, não foi considerada terapêutica standard devido à preocupação da toxicidade a longo prazo e à falta de evidência do benefício na sobrevivência.

Gore et al.15, num estudo fase III, avaliou o impacto da PCI no CPNPC localmente avançado.

Incluíu doentes com estádios IIIA e IIIB e, nos que foram submetidos a PCI, a dose foi de 30Gy/15F. Os autores verificaram que não houve aumento da OS. No entanto, os doentes que não fizeram PCI tiveram 2,5 vezes mais metástases cerebrais.

Cerca de 17 a 54 % dos doentes com CPNPC têm metastização cerebral (10 % nos estadios precoces e 30­‑50 % nos estadios localmente avançados). A doença cerebral apresenta­‑se como a primeira recorrência à distância em cerca de 15­‑40 % dos doentes e ocorre sobretudo nos primeiros 2 anos após o início da doença. Actualmente, os doentes com CPNPC apresentam um aumento da OS devido ao melhor controlo loco­ ‑regional da doença, através da terapêutica ­combinada, e à menor taxa de metástases extra­ ‑cranianas devido à quimioterapia. Consequentemente, há um aumento da incidência de metástases cerebrais com grande impacto na qualidade de vida dos doentes. Dentro dos vários

Quais os doentes que poderão beneficiar da PCI: Todos? Só os de maior risco de metastização cerebral?

Atendendo ao facto de que nem todos os doentes beneficiam da PCI, foram realizados diversos estudos com vista a identificar os factores de risco para metástases cerebrais, possibilitando assim a identificação dos doentes que mais beneficiariam da PCI. O estudo RTOG­‑021415 identificou um subgrupo de doentes de alto risco: doentes com estadio IIIA (N2). Isto deve­‑se ao facto de os estadios precoces terem menor incidência de metástases cerebrais enquanto que os IIIB têm um controlo loco­‑regional e extracraniano fraco, obscurecendo assim qualquer benefício

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Metastização cerebral na doença difusa...

Tabela I. Ensaios randomizados que avaliaram a PCI em doentes com CPNPC N.º de doentes

Estudo

Metástases SNC

Terapia primária

Dose (Gy)

Observação (%)

PCI (%)

OS

Sobrevivência média

p

1 ano (%)

(meses)

VALG 198112

281

RT (CPNPC)

20 (2Gy/F)

13

6

.038

NA

7­‑8

MDACC 198413

97

Trimodal (CPNPC)

30 (3Gy/F)

27

4

.002

NA

NA

14

RTOG 1991

187

RT (não escamoso)

30 (3Gy/F)

19

9

.10

13 (2 anos)

8

RTOG 200915

340

Trimodal (CPNPC)

30 (2Gy/F)

18

7.7

.004

75

25

NA – não aplicável

Tabela II. Ensaios retrospectivos e prospectivos não randomizados que avaliaram a PCI em doentes com CPNPC Metástases SNC Estudo

Terapia primária

PCI dose (Gy)

Observação

PCI

%

N.º doentes/ total

%

N.º doentes/ total

p .06

Jacobs 1987 16

NA

30 (2Gy/F)

24

14/58

5

1/20

Skarin 1989 17

Trimodal (CPNPC)

36 (2Gy/F)

26

7/27

14

1/7

OS (%)

Sobrevivência média (meses)

NA

17

31 aos

32

3­‑5A Strauss 1992 18

Trimodal (não escamoso)

30 (2Gy/F)

12

5/41

0

0/13

Albain 1995

Trimodal (CPNPC)

36 (2Gy/F)

16

16/100

8

2/26

19

.44

58 a 1A

15.5

37 aos 2A

15

27 aos 3A Stuschke 1999

Trimodal (CPNPC)

30 (2Gy/F)

54

Trimodal (CPNPC)

30 (2Gy/F)

34.7

15/28

13

6/47

<.001

31 a 3A

20

16­‑18 aos 5 A

NA

20

Pottgen 2007 21

7.8

NA – não aplicável

na OS. Ding et al.22 analisou os dados de 217 doentes com CPNPC IIIA (N2) e identificou os seguintes factores de risco: sexo feminino (p = 0.012), idade ≤ 60 anos (p = 0.035), não fumadores (p = 0.038), não epidermóides (p = 0.001), n.º metástases ganglionares > 5 (p = 0.000), n.º metástases ganglionares mediastínicas ≥ 3 (p = 0.001), n.º metástases ganglionares mediastínicas nas estações 2­‑4 (p = 0.000), LNR (lymph node ratio) ≥ 30 % (p = 0.000) e ratio de metástases ganglionares mediastínicas > 50 % (p = 0.000). Destes, a variável com risco mais significativo foi o LNR que, quando associado à histo-

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logia não escamosa, aumenta ainda mais o risco de metastização cerebral. Efectivamente, o risco de metástases cerebrais com estes 2 factores associados foi de 18,1% no 1.º ano, 48,6% aos 3 anos e 57,3% aos 5 anos.

Qual o “timing” ideal para a PCI? Gaspar et al., num estudo da SWOG23, verificou que as metástases cerebrais se desenvolvem precocemente no decurso da doença. Dos 422 doentes incluídos neste estudo, 64% tiveram progressão da doença, sendo que 20 % foi no cérebro e 6 % no cérebro e noutros locais. Dessas,

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Ana Cleto, Carolina Carvalho

22,5 % ocorreram ainda durante o tratamento, 24 % nas 16 semanas seguintes, 14 % até 6 meses após o tratamento, 22,5 % entre os 6 e 12 meses e 17 % após o primeiro ano.

Deste modo, surgiu a necessidade de avaliar a influência do timing da PCI na incidência de metástases cerebrais e na sobrevivência livre de metástases cerebrais (BMFS). Um estudo retrospectivo, de Erkan et al.24, avaliou então 2 grupos de doentes, um com 58 doentes em que fizeram QT de indução (ICT) seguida de QRT e o outro com 76 doentes em que apenas efectuaram QRT. A PCI foi administrada com uma dose de 30Gy/15F cerca de 10 a 15 dias após o término da RT torácica. Os doentes submetidos a ICT tiveram maiores taxas de recorrências globais (81.1 % vs. 69.7 %, p = 0.03) e maior incidência de metástases cerebrais (13.8 % vs. 3.9 %, p = 0.026).

A PFS e a BMFS foram superiores nos doentes apenas submetidos a QRT (p = 0.003 e p < 0.001, respectivamente). Sendo assim, verificou­‑se que um intervalo mais longo entre o início do tratamento e a PCI está directamente relacionado com o aumento da incidência de metástases cerebrais, o que suporta a recomendação de uma intervenção precoce directamente às metástases cerebrais microscópicas.

Conclusões No CPNPC, a PCI não faz parte do tratamento standard e, presentemente, não é recomendada por rotina. A perda do benefício na OS dos doentes, evidenciada nos estudos, pode ter a ver com o facto de os estudos serem pequenos, heterogéneos e terem pouco controlo na doença loco­‑regional e na doença extra­‑craniana. Com as modalidades terapêuticas actuais, os doentes têm uma maior sobrevivência logo, têm, de igual modo, uma maior probabilidade de contraírem metástases cerebrais. Sendo assim, persiste a

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necessidade de mais ensaios clínicos randomizados com PCI nestes doentes.

RADIOTERAPIA PALIATIVA Metade dos doentes com cancro do pulmão apresenta metastização múltipla e, destas, 70 % são supratentoriais. Na maioria dos doentes a irradiação cerebral total (WBRT) é o tratamento standard e os doentes tratados com WBRT têm uma sobrevivência média de 4 a 6 meses. A WBRT é importante no tratamento da doença sintomática e na melhoria da qualidade de vida dos doentes, sendo as doses mais utilizadas na prática clínica de 40Gy/20F ou 37.5Gy/15F. As doses de 30Gy/10F e 20Gy/5F/1S são preferidas em doentes com mau KPS e OS curta e, por outro lado, doses mais altas de WBRT (50­‑54Gy) não aumentam a OS dos doentes.

Quais os tratamentos disponíveis na metastização cerebral e como escolher?

Existem diversas modalidades terapêuticas para a metastização cerebral, tais como ressecção cirúrgica, radiocirurgia estereotáxica, WBRT e cuidados continuados (“best supportive care”).

A escolha da melhor modalidade baseia­‑se em factores relacionados com o doente (idade, performance status), factores relacionados com o tumor (número e tamanho das metástases cerebrais, histologia, presença ou não de doença extracraniana) e nas opções terapêuticas disponíveis. Segundo as guidelines da ASTRO25, pode ser usado o “score” GPA (Graded Prognostic Assessment) que se baseia na histologia e nos seguintes critérios: idade, Karnofsky performance status (KPS), número de metástases cerebrais e presença ou ausência de metástases extracranianas. Diversos ensaios clínicos, em doentes

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Metastização cerebral na doença difusa...

com metástases cerebrais únicas, comprovaram a melhoria do controlo local quando se usava WBRT e cirurgia, comparativamente com cirurgia apenas. Contudo, não houve diferença na sobrevivência. É de realçar que a cirurgia deixa de ser benéfica em doentes com maus factores de prognóstico, tais como doença extracraniana avançada e baixo KPS. Por outro lado, em doentes com múltiplas metástases cerebrais (todas com < 4 cm e n.º < 4) mas com bom prognóstico, a realização de “boost” com radiocirurgia e WBRT aumenta o controlo local e cerebral quando comparado com WBRT apenas. No entanto, uma vez que não há benefício na sobrevivência global em doentes com múltiplas metástases cerebrais, a WBRT pode ser substituída por múltiplas SRS, apesar de não ser conhecido um “cut­‑off” para o número máximo de lesões submetidas a radiocirurgia nem existirem ensaios que comparem radiocirurgia e WBRT isoladamente. Em doentes com uma esperança média de vida inferior a 3 meses, as opções terapêuticas mais indicadas são WBRT com 20Gy/5F ou terapêuticas médicas de suporte.

Daí que o ensaio Quartz26 tenha tido como objectivo comparar o uso de medidas de suporte com dexametasona versus cuidados de suporte com dexametasona e WBRT. Por um lado, sem WBRT há risco de progressão da doença e desconforto devido à corticoterapia intensa e, por outro, com a WBRT pode haver pouco alívio sintomático e um aumento da neurotoxicidade. Até à data, os dados publicados mostraram não haver evidência de prejuízo para a qualidade de vida, OS ou QALYs (quality­‑adjusted life years) nos doentes apenas com medidas de suporte e dexametasona.

As recomendações da NCCN27 preconizam a WBRT no caso de 1 a 3 metástases e doença sistémica disseminada. Porém, se a doença sis-

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témica estiver estabilizada ou no caso de um diagnóstico “ab initio”, torna­‑se mandatório avaliar a ressecabilidade das lesões. Assim, se ressecáveis, estão disponíveis várias opções terapêuticas, tais como ressecção cirúrgica seguida de WBRT ou SRS (radiocirurgia estereotáxica), SRS+WBRT (sobretudo se metástase única) ou SRS. No caso de as metástases serem consideradas irressecáveis, o tratamento passa pela WBRT e/ou SRS. Os doentes com mais de 3 metástases deverão ser tratados, idealmente, com WBRT ou SRS. A que se deve a neurotoxicidade associada à WBRT? O sistema límbico é responsável por várias funções vitais, incluindo a aquisição e consolidação de memória, a regulação de respostas emocionais a estímulos externos, a activação psicomotora e orientação espacial, entre outras28. É sabido que este sistema tem uma incidência de metástases muito baixa, logo pode ser razoável, e seguro, excluir e/ou reduzir a dose nestas estruturas, quer na WBRT quer na PCI. A neurotoxicidade provocada pela WBRT deve­‑se, em parte, ao dano sobre os hipocampos, uma vez que provoca a apoptose das NSC (“neuronal stem cells”), responsáveis pela neurogénese. As NSC são células pluripotentes e mitoticamente activas no SNC que mantêm a habilidade de se diferenciarem em células das linhas glial ou neuronal durante a vida adulta e que, habitualmente, estão quiescentes mas, quando activas, podem dividir­‑se com um ciclo celular de 12 horas. Estas células localizam­‑se sobretudo na zona subgranular do giro dentado e na zona subventricular do ventrículo lateral29.

Um estudo, de Marsh et al.28, com 107 doentes mostrou que, em 697 lesões metastáticas, apenas 5.2 % envolviam parte do sistema límbico,

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Ana Cleto, Carolina Carvalho

sendo que 2,29 % se encontravam nos hipocampos. As explicações possíveis para a baixa incidência de metástases no sistema límbico incluem o facto de este sistema representar uma pequena percentagem de volume cerebral e ter uma vascularização limitada e uma menor adesão celular por parte das células tumorais metastáticas.

Como prevenir a neurotoxicidade?

Segundo Ghia et al.30 cerca de 96,5 % das BM estão localizadas a mais de 5mm do hipocampo.

Uma vez que a protecção dos hipocampos é essencial na preservação da memória de curto prazo, da aprendizagem e da orientação espacial, a IMRT sobretudo com VMAT ou Tomoterapia tornam­‑se as técnicas mais indicadas para alcançar este objectivo31.

Prokic et al.32 verificou a viabilidade de preservar os hipocampos na WBRT com escalonamento de dose em doentes com 2 a 8 metástases e com 2 técnicas diferentes, nomeadamente SIB (“simultaneous integrated boost”) ou RT estereotáxica fraccionada após a WBRT (sequencial). Os objectivos destes estudos eram homogeneizar a distribuição de dose, maximizar a protecção dos hipocampos e realizar o escalonamento de doses. No tratamento com SIB foi prescrita uma dose de 30Gy/12F para WBRT e 51Gy/12F para o “boost” nas metástases cerebrais. No esquema sequencial, a dose foi de 30Gy/12F na WBRT seguida de 18Gy/2F dirigidos às metástases cerebrais com uma margem de 5 mm em relação aos hipocampos. Ficou demonstrado que a WBRT com preservação dos hipocampos é viável em doentes com ≤ 8 metástases e, quando se comparam as 2 técnicas, o SIB mostrou ser melhor na preservação dos hipocampos e em manter uma baixa dose média no cérebro. A WBRT com preservação dos hi-

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pocampos e com escalonamento de doses nas metástases pode estar indicada nos doentes com ≥ 4 metástases, excepto nos doentes com mau prognóstico porque a alteração da memória a curto prazo e a disfunção verbal acontecem 1 a 4 meses após a WBRT ou mesmo muitos meses ou anos depois.

Como os hipocampos apresentam uma baixa tolerância à dose de RT, não são recomendadas doses superiores a 3Gy/F. Salienta­‑se que doses de 10Gy diminuem cerca de 62 % das NCS e 97 % da neurogénese33, assim no planeamento de RT não se deverá ultrapassar 6­‑8Gy em cada região dos hipocampos. A WBRT com SIB tem como vantagem tratar simultaneamente a doença local e a doença cerebral microscópica e, no caso de falência deste tratamento, poder­‑se­‑á realizar uma SRS de Salvação, no entanto, há necessidade de mais ensaios clínicos. O estudo fase II da RTOG 0933, que avaliou as alterações da memória em doentes com metástases cerebrais submetidos a WBRT com preservação dos hipocampos, apresentou resultados promissores, verificando­‑se que a diminuição da dose nas NSC foi associada à preservação da memória sem risco excessivo de recorrência nessa zona do cérebro.

Outras terapêuticas Até ao momento, nenhum dos neuroprotectores conhecidos (Metronidazole, Misonidazole, Lonidamina, Bromodeoxyuridina, Motefaxin Ggadolium, Efapoxyn e RSR­‑13) comprovou ser eficaz no aumento da OS quando associados à WBRT34­‑40. Quanto à quimioterapia, nos 8 ensaios clínicos que associaram QT e WBRT não houve aumento da OS41­‑48. Do mesmo modo, o ensaio RTOG­‑0320 também não conseguiu estabelecer uma vantagem clínica no uso do Erlotinib, inibidor da EGFR, juntamente com a WBRT.

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Conclusões Quanto à radioterapia paliativa no cancro do pulmão, a WBRT obtém o controlo local das lesões metastáticas e da doença cerebral. Quando associada à SRS, aumenta o controlo local da doença, mas não a sobrevivência global. Deste modo, colocam­‑se as seguintes questões: Quando se faz WBRT, a SRS deve ser deixada como terapêutica de salvação? A WBRT–SIB, e com preservação dos hipocampos, será melhor do que WBRT+SRS no controlo local da doença?

Qual a melhor estratégia WBRT­‑SIB ou múltiplas SRS?

COMENTÁRIO FINAL Nos doentes com cancro do pulmão, a WBRT assume um papel primordial no tratamento da metastização cerebral múltipla mas também na profilaxia das metástases cerebrais. Todavia, qualquer uma destas situações está associada a um risco de neurotoxicidade. Por essa razão, coloca­‑se, cada vez mais, a hipótese de realizar WBRT com preservação dos hipocampos em doentes com metastização cerebral múltipla e no futuro, provavelmente, poder­‑se­‑á alargar estas técnicas a doentes devidamente seleccionados na irradiação profiláctica.

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Actividades do GECP

Destaques 6.º CONGRESSO PORTUGUÊS DO CANCRO DO PULMÃO Fundação Oriente, Lisboa 9, 10 e 11 de Outubro de 2014

Actividades do GECP

6.º Congresso Português do Cancro do Pulmão PROGRAMA PRELIMINAR Quinta-Feira, 09 de Outubro de 2014 09h00 Mesa Redonda

Tabaco e Rastreio – Ainda e Sempre Moderadores: Henrique Queiroga (Porto), Lurdes Barradas (Coimbra)

Tabaco na Sociedade Atual – José Calheiros (Porto)

Tabagismo como doença crónica – Ana Figueiredo (Coimbra)

Rastreio: novas evidências – Venceslau Hespanhol (Porto) 10h30 Coffee-Break 11h00 Sessão de Abertura Direção: Fernando Barata, Ana Barroso, Paulo Costa, Venceslau Hespanhol, Teresa Almodôvar

Custos do tratamento do CPNPC em Portugal – Margarida Borges (Lisboa)

Uma vida dedicada à Pneumologia Oncológica 12h00 Simpósio Satélite 13h00 Almoço 14h30 Simpósio Satélite 15h30 Coffee-Break 16h00 Mesa Redonda

Novas imagens de um velho tumor Moderadores: Ana Fernandes (Vila Real), Ulisses Brito (Faro)

Avaliação imagiológica novas terapêuticas – José Venâncio

A imagem funcional (PET/CT) – Paula Lapa (Coimbra) 17h00 Discussão de Posters – moderadores a designar pelo Conselho Cientifico.

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Actividades do GECP

Sexta-Feira, 10 de Outubro de 2014 09h00 Mesa Redonda

Toxicidade: Radioterapia, Quimioterapia e Terapêuticas Biológicas Moderadores: Barbara Parente (Gaia), Alice Pego (Coimbra)

Radioterapia – Escarlata López (Granada)

Quimioterapia – Marta Soares (Porto)

Terapêuticas Biológicas – Encarnação Teixeira (Lisboa) 10h30 Coffee-Break 11h00

Mesa Redonda: Cirurgia Torácica e Radioterapia na doença limitada (III-A) CPNPC Moderadores: António Araújo (Porto), Carmen Calçada (Porto) Cirurgia Torácica – José Miranda (Gaia) Radioterapia – Maria del Mar Arnaíz (Barcelona)

12h00 Simpósio Satélite 13h00 Almoço 14h30 Simpósio Satélite 15h30 Coffee-Break 16h00 Mesa Redonda:

As fronteiras da doença oligometastática Moderadores: Teresa Almodôvar (Lisboa), João Cunha (Braga)

Cirurgia – Fernando Martelo (Lisboa)

Radioterapia – Pedro Chinita (Évora)

Pneumologia – John Vanteenkiste (Bélgica) 17h00 Discussão de Posters – moderadores a designar pelo Conselho Cientifico.

20h30 Jantar do Congresso

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Actividades do GECP

Sábado, 11 de Outubro de 2014 09h00 Mesa Redonda (Com o patrocínio Boehringer Ingelheim)

Futuro no Cancro do Pulmão Moderador: Lina Carvalho (Coimbra)

Avanços na caracterização morfológica e orientação biológica – Maria Rosário Campelo (Galiza)

Avanços na caracterização e vigilância biológica – José C. Machado (Porto) 10h30 Coffee-Break 11h00

Mesa Redonda: Cuidados Paliativos no hospital e no domicílio – o doente e a família Moderadores: Teresa Cardoso (Évora) & Maria Manuel (Guimarães) Perspectiva (ou visão) do Paliativista – Conceição Pires (Porto) Perspectiva do Psicólogo – Eduardo Carqueja (Porto)

12h00 Fim do Congresso

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Resumos dos Posters PO 01 – Avaliação da Qualidade de Vida de doentes com cancro do pulmão a receber tratamento com antieméticos como terapêutica de suporte à quimioterapia – Estudo Santarém Autores: Bárbara Parente¹; Encarnação Teixeira²; Henrique Queiroga³; Ana Fernandes4; António Araújo5; Teresa Almodovar6; Juan Carlos Mellidez7; Fernando Barata8 Filiações:1Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/ Espinho EPE, Vila Nova de Gaia, Portugal; 2Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal; 3Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal; 4 Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Real/ Peso da Régua, Vila Real de Trás­‑Os­‑Montes, Portugal; 5 Serviço de Oncologia Médica, Centro Hospitalar de entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal; 6 Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa, Lisboa, Portugal; 7Serviço de Oncologia Médica, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro, Portugal; 8Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal Chaves: cancro do pulmão de não­‑pequenas células, profilaxia antiemética, quimioterapia, qualidade de vida Introdução: As náuseas e emese induzidas pela quimioterapia (NEIQ) são dos mais incapacitantes efeitos secundários associados a esta terapêutica. Objectivos: O principal objetivo deste estudo foi comparar o impacto de várias opções antieméticas na qualidade de vida de doentes com cancro do pulmão de não­‑pequenas células. Os objectivos secundários foram avaliar a efetividade (percentagem de doentes com sintomas de náuseas e emese) e segurança (percentagem de eventos adversos, EA) das várias opções terapêuticas. Material e Métodos: Estudo observacional prospetivo conduzido em Portugal. Foram incluídos doentes adultos com diagnóstico de cancro do pulmão de não­‑pequenas células a fazer quimioterapia e receber terapêutica concomitante com antieméticos. Os questionários EORTC QLQ­‑C30 e EORTC QLQ­‑LC13 foram usados para responder ao objetivo primário e as pontuações obtidas comparadas através de uma análise de variância. O teste de Qui­‑quadrado foi usado para avaliar a existência de diferenças significativas na efetividade e segurança das opções antieméticas consideradas. Resultados: Foi incluído um total de 149 doentes, 71% do sexo masculino, com uma média de idades de 61.8 (± 10.1)

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anos. Apenas os quatro esquemas antieméticos mais utilizados foram analisados: ondansetron (O) (n=243), palonosetron (P) (n=146), aprepitant+ondansetron (AO) (n=41) e aprepitant+palonosetron (AP) (n=18). A escala EORTC QLQ­‑C30 revelou diferenças significativas entre os quatro esquemas para as dimensões ‘estado de saúde global/QoL’ (p=0.015), ‘estado físico’ (p=0.047), ‘estado emocional’ (p=0.033), ‘dor’ (p=0.007) e ‘insónia’ (p=0.001). Comparações emparelhadas dos antieméticos revelaram que os regimes combinados são, no geral, superiores aos isolados na prevenção de NEIQ: AO e AP foram superiores a P para o ‘estado de saúde global/QoL’ (p=0.026 e p=0.022, respetivamente), AP foi superior a P para o ‘estado emocional’ (p=0.020), e AO foi superior a P para o ‘estado cognitivo’ (p=0.014). Os parâmetros para os quais os regimes isolados se revelaram superiores foram ‘estado físico’, em que O foi superior a P (p=0.023), ‘fadiga’ e ‘dor’, em que P foi superior a O (p=0.024 e p=0.038, respectivamente). A escala EORTC QLQ­‑LC13 revelou diferenças significativas entre os esquemas considerados para os parâmetros ‘tosse’ (p=0.037), ‘neuropatia periférica’ (p=0.001), ‘alopecia’ (p=0.001) e ‘dor no braço ou no ombro’ (p=0.013). A análise de efetividade demonstrou que P é o antiemético com menor percentagem de doentes com NEIQ (náuseas­‑10.1%, emese­‑5.8%). A análise de segurança registou EA em 43 doentes (28%), 98.1% dos quais tratados com O. A combinação AO foi a que registou menor frequência de EA. Conclusões: No geral, os regimes combinados apresentam resultados superiores aos regimes isolados. Os dados de efetividade e segurança demonstraram que P é o antiemético mais efetivo na prevenção de NEIQ, e a combinação AO é a mais segura.

PO 02 – Metástases cerebrais como apresentação do cancro do pulmão Autores: Catarina Ferreira¹; Catarina Dias¹; Ana Figueiredo¹; Fernando Barata¹ Filiações:1Serviço de Pneumologia B, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral Chaves: Metástases cerebrais, Cancro do pulmão Introdução: As metástases cerebrais são ocasionalmente manifestação inicial do cancro do pulmão. A sua presença constitui um factor de mau prognóstico. O seu

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Actividades do GECP

tratamento tem por objectivo reduzir os sinais e sintomas neurológicos, melhorar a qualidade de vida e a sobrevivência global. Objectivos: Caracterizar os doentes com cancro do pulmão com metastização cerebral na altura do diagnóstico. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes com cancro do pulmão com metástases cerebrais na altura do diagnóstico, de 2010 a 2013. Avaliados dados demográficos, histológicos, imagiológicos, terapêutica e sobrevivência global. Resultados: Incluídos 44 doentes, 31 (70,4%) do sexo masculino, com idade média de 63,7 anos, 35 (79,5%) fumadores ou ex‑fumadores, 63,6% com Performance Status de 1. Em 45,4% os sintomas neurológicos constituíram a manifestação inicial, ainda com lesão primária desconhecida. Nos restantes 54,6% a metastização cerebral foi detectada durante o estadiamento inicial.

Em 88,6%, o diagnóstico foi de cancro do pulmão de não­‑pequenas células (71,8% com adenocarcinoma) e em 11,4% de cancro do pulmão de pequenas células.

Do total, 59,1% apresentavam metástases noutros locais, sendo o pulmão o local mais frequente (41,9%).

Dezoito doentes (40,9%) tinham lesão cerebral única, 22,7% tinham 2 ou 3 lesões e 36,4% tinham 4 ou mais lesões. A lesão cerebral de maior dimensão tinha em média 21 mm de diâmetro, estando associada a edema vasogénico em 70,5%. Dezanove doentes (43,2%) realizaram radioterapia (RT) holocraneana, 8 cirurgia e RT holocraneana sequencial, 3 ressecção cirúrgica isolada e 2 radiocirurgia. O tempo médio entre o diagnóstico e a abordagem terapêutica das lesões metastáticas foi de 38,6 dias. Trinta e quatro doentes (77,3%) foram submetidos a quimioterapia (QT) de primeira linha. Em 30 a opção foi um regime duplo com platínio. Vinte doentes (45,4%) realizaram QT de segunda linha, 6 (13,6%) realizaram QT em 3.ª linha e 3 (6,8%) realizaram QT em 4.ª linha. A sobrevivência global (OS) foi de 8,9 meses. Os doentes com uma metástase única tiveram maior OS que aquelescom metástases múltiplas (10,4 vs 7,6 meses). A OS dos doentes que realizaram QT foi superior comparativamente aos que não realizaram QT (10,7 vs 2,8 meses, p<0,01). O grupo de doentes que realizou cirurgia combinada com radioterapia holocraneana foi o que apresentou maior OS (15,0 meses). Não houve diferença na OS de acordo com o tipo histológico do tumor primitivo. Conclusões: Numa elevada percentagem de doentes as metástases cerebrais constituíram a primeira manifestação do cancro do pulmão. A sobrevivência global foi superior nos doentes com metástase cerebral única, nos que realizaram cirurgia combinada com radioterapia holocraneana e nos que apresentaram condições para quimioterapia sistémica.

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PO 03 – Cancro do pulmão de não­‑pequenas células – doença avançada em jovens Autores: Catarina Ferreira¹ Filiações: 1Serviço de Pneumologia B, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral Chaves: Cancro do pulmão, Jovens Introdução: O cancro do pulmão de não­‑pequenas células (CPNPC) é diagnosticado em estadio avançado em 40 a 50% dos doentes. A incidência de CPNPC em doentes jovens aumenta anualmente. São escassos os dados da literatura sobre o seu comportamento neste grupo etário. Objectivos: Caracterizar o CPNPC – doença avançada (DA) em doentes jovens. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes com ≤ 50 anos, com diagnóstico de CPNPC­‑DA, num período de 12 anos (2001 a 2013). Avaliados dados demográficos, histológicos, Performance Status (PS), terapêutica e sobrevivência global (OS). Resultados: Incluídos 72 doentes, 70,8% do sexo masculino, com idade média de 45,1 anos, a maioria (70,8%) fumadores ou ex­‑fumadores, com Performance Status de 1 (89,1%). A histologia mais frequente foi o adenocarcinoma (61,1%), seguido do carcinoma epidermóide (34,7%), carcinoma de grandes células (2,8%) e CPNPC­‑NOS (1,4%). Encontradas metástases em 1, 2 ou mais órgãos em 47,2%, 37,5% e 15,3%, respectivamente. Quatro doentes ainda estão vivos, entre 10,1 e 63,1 meses após o diagnóstico inicial, todos eles com PS de 1.

A sobrevivência global (OS) foi de 16,7 meses. No grupo com PS de 1, que incluiu 60 doentes, com idade média de 44,9 anos, 34 (56,7%) apresentaram 2 ou mais locais de metástases. Destes, 58 (96,6%) foram submetidos a quimioterapia (QT) de primeira linha, com regime duplo com platínio em 56 doentes e erlotinib em 2 doentes. Dois doentes faleceram antes de iniciar QT. Foi realizada QT em 2.ª linha em 25 (41,7%) doentes, com pemetrexed em 11, erlotinib em 8, docetaxel em 5 e vinorrelbina num doente.

Nove doentes realizaram QT em 3.ª linha, 6 com erlotinib, 1 com pemetrexed, 1 com vinorrelbina e 1 com carboplatino + vinorrelbina. Dois doentes realizaram ainda 4.ª e 5.ª linha de QT, um com pemetrexed e posteriormente vinorrelbina e o outro com carboplatino + gemcitabina e posteriormente pemetrexed. A OS média neste grupo foi de 15,7 meses.

Considerando o número de linhas de QT realizadas, a OS para os doentes submetidos a 1, 2 ou 3 ou mais linhas de QT foi, respectivamente, 10,2 meses, 21,5 meses e 26,2 meses. No grupo com PS de 2, que incluiu 8 doentes, com média de idade de 46 anos, 7 doentes iniciaram QT em 1.ª linha com regime duplo com platínio. Um doente faleceu antes do início de QT. Nenhum doente realizou QT em 2.ª linha. A OS média deste grupo foi de 4,1 meses. No grupo com PS de 3, que incluiu 4 doentes, com média de idade de 47 anos, nenhum doente realizou QT, ficando em melhor

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terapêutica de suporte. A sobrevivência global deste grupo foi de 0,7 meses. Conclusões: No nosso grupo, a maioria dos doentes tinha PS de 1, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais frequente, sendo estes dados concordantes com a literatura. A sobrevivência global no nosso grupo foi superior à descrita na literatura.

PO 04 – Investigação diagnóstica nos carcinomas pulmonares não pequenas células estadios IA e IB Autores: Daniel Coutinho¹; Ana Gonçalves¹; Ana Antunes¹; Sérgio Campainha¹; Sara Conde¹; Ana Barroso¹ Filiações: 1Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho Chaves: Carcinoma Pulmonar Não Pequenas Células, Diagnóstico Introdução: Na investigação diagnóstica dos carcinomas pulmonares não pequenas células (CPNPC) estadio IA e IB, diversos entraves podem contribuir para um atraso no tempo útil de diagnóstico, seja pelo perfil tendencialmente assintomático destes doentes, seja pela dimensão e localização de muitas destas lesões. Objectivos: Avaliar factores que influenciam o tempo de investigação diagnóstica nos doentes com CPNPC estádios IA e IB. Material e Métodos: Estudo retrospetivo que incluiu todos os doentes com CPNPC estadios IA e IB observados numa Unidade de Pneumologia Oncológica entre janeiro de 2006 e dezembro de 2013. Os dados colhidos incluíram variáveis sociodemográficas, comorbilidades, performance status, hábitos tabágicos e alcoólicos, tipo de orientação diagnóstica, recidiva e mortalidade. O nível de significância adotado foi de p<0,05. Resultados: Foram incluídos 43 doentes neste estudo. A idade média era de 66,02±9,15 anos, 65,1% eram homens e 69,8% apresentavam história de hábitos tabágicos (32,6% eram fumadores ativos à data de diagnóstico). Mais de 65% dos doentes apresentavam­‑se assintomáticos à data de diagnóstico. Os tipos histológicos observados foram: adenocarcinoma (33 doentes), carcinoma epidermoide (8 doentes) e carcinoma de grandes células (2 doentes). O tempo médio de investigação diagnóstica foi de 124,2±176,8 dias. Neste grupo de doentes verificou­‑se uma relação estatisticamente significativa entre o estadio da doença e o tempo de investigação diagnóstica (p=0,011), tendo os doentes estadio IA apresentado um tempo de investigação diagnóstica superior aos estadio IB. Em relação ao método diagnóstico definitivo, verificou­‑se também uma relação estatisticamente significativa com o tempo de investigação diagnóstica (p=0,048), com a broncofibroscopia e a biópsia aspirativa transtorácica a apresentarem menores tempos diagnósticos. As restantes variáveis estudadas não apresentaram associações estatisticamente significativas com o tempo de investigação diagnóstica. Conclusões: O estadio da doença influencia de forma significativa o tempo de inves-

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tigação diagnóstica e o mesmo se passa com o método diagnóstico definitivo, a broncofibroscopia e a biópsia aspirativa transtorácica a apresentarem menores tempos diagnósticos, provavelmente devido à localização e dimensão dos tumores estudados por estes métodos.

PO 05 – Tratamentos de 2.ª e 3.ª linha no cancro do pulmão avançado Autores: Vanessa Santos¹; Margarida Redondo¹; Maria Gabriela Fernandes¹,2; Adriana Magalhães¹; António Morais¹,²; Henrique Queiroga¹,²; Venceslau Hespanhol¹,² Filiações:1Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, EPE, Porto; 2Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Chaves: Cancro do pulmão, Tratamento 2.ª e 3.ª linha, Cancro do pulmão não pequenas células avançado Introdução: O cancro do pulmão é o cancro que mais mortalidade determina em todo o mundo. Dada a maior compreensão da biologia molecular do cancro do pulmão, grandes progressos no tratamento têm sido feitos. Apesar da progressão após tratamento de primeira linha ocorrer, muitos doentes com cancro do pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado mantêm um bom performance status (PS), podendo ser considerados para outros tratamentos. Objectivos: Descrever as caraterísticas demográficas, clínicas e os tratamentos realizados pelos doentes com CPNPC avançado, diagnosticados no Centro Hospitalar de São João (CHSJ), submetidos a 2.ª e 3.ª linhas terapêuticas. Material e Métodos: Estudo retrospetivo baseado numa revisão sistemática dos casos de cancro do pulmão registados em base de dados do CHSJ. Foram incluídos doentes diagnosticados com CPNPC entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013, tendo sido analisadas as opções terapêuticas de 2.ª e 3.ª linha. Resultados: Dos 207 doentes com CPNPC diagnosticados no período de estudo, 127 tinham doença avançada (estadio IIIB, IV), 46 (36,2%) doentes foram submetidos a tratamento de 2.ª linha e, destes, 12 (26,09%) a 3.ª linha. A idade mediana foi de 66 anos, e a maioria dos doentes 34 (73,9%) era do sexo masculino. O adenocarcinoma 27 (58,7%) e o carcinoma de células escamosas 16 (34,7%) foram os tipos histológicos mais frequentes. A maioria dos doentes 43 (93,4%) apresentava, na altura do diagnóstico, PS <2, apenas 3 doentes (6,5%) tinham compromisso significativo do estado geral PS ≥2. A maior parte dos doentes 36 (78,3%) foi diagnosticada com doença metastática. Como opção de 2.ª linha, a quimioterapia isolada foi a terapêutica mais utilizada 32 (69,6%). Os inibidores da tirosinacinase (TKIs) foram maioritariamente utilizados nos doentes em estadio IV 12 (85,7%). Em 3.ª linha, 6 (50%) dos doentes foram tratados com TKIs; a vinorelbina e o docetaxel cons-

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tituíram as escolhas para os restantes. Das caraterísticas estudadas, só o PS se associou, significativamente, ao acesso dos doentes com CPNPC avançado a mais que uma linha de tratamento antineoplásico. Conclusões: O acesso dos doentes com CPNPC avançado a mais de uma linha terapêutica é ainda limitado, mas relevante. A quimioterapia isolada foi a opção mais utilizada. O aparecimento de novos fármacos e estratégias terapêuticas tem permitido que doentes com doença avançada acedam a várias linhas terapêuticas e aos potenciais benefícios daí decorrentes. Neste estudo, o estado geral do doente, na altura do diagnóstico, foi o único preditor do acesso dos doentes com CPNPC avançado a mais de uma linha terapêutica.

PO 06 – Prova de esforço cardiopulmonar na avaliação de doentes oncológicos de alto risco cirúrgico Autores: Pedro Ulisses Brito¹; Pedro Ramalho¹; Ana Figueiredo¹; Cidália Rodrigues¹; Fernando Barata¹ Filiações:1CHUC­‑HG Chaves: Prova de Esforço Cardiopulmonar, Avaliação cirúrgica, Neoplasia do Pulmão Introdução: A Prova de Esforço Cardiopulmonar (PECP) é recomendada para avaliação pré­‑operatória em doentes propostos para cirurgia de ressecção pulmonar tendo em vista a diminuição da morbimortalidade pós­‑operatória.

VO2 máx. é altamente preditivo de complicações no pós­ ‑operatório. Objectivos: Caracterização de doentes com neoplasia do pulmão submetidos a PECP para avaliação do risco cirúrgico. Material e Métodos: Estudo retrospetivo, com consulta de processos clínicos de doentes com neoplasia do pulmão que realizaram PECP. Selecionados os doentes propostos para cirurgia de ressecção pulmonar submetidos a PECP para avaliação de risco cirúrgico.

PECP realizada em doentes com FEV1 ou DLCO <80%.

Resultados: Incluídos 8 doentes, maioritariamente do sexo masculino (n=7) e com idade média de 64,4±10,4 anos. Em 4 dos doentes o diagnóstico histológico revelou tratar­‑se de Carcinoma Epidermoide; 3 dos doentes com Adenocarcinoma e 1 dos doentes com nódulo solitário suspeito. Estudo funcional respiratório com média de FEV1 de 58,4±11,3% e média de DLCO de 67,2±14,1%.

As PECP revelaram alterações ventilatórias (n=6), das trocas gasosas (n=4) e uma prova normal. O VO2 máx apresentou uma média de 16,9±4,4 ml/kg/min sendo >20 ml/kg/min em apenas um doente. Nos doentes com VO2 máx entre 20 ml/kg/min e 10 ml/kg/min (n=7) foi feito o cálculo de Split function (predicted post operative (ppo) ­‑FEV1, ppo­‑DLCO, ppo­‑VO2 máx.) tendo­‑se verificado que todos os doentes apresentaram condições para cirurgia de ressecção cirúrgica. Em nenhum dos doentes

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se verificou complicações no pós­‑operatório. Conclusões: A PECP efetuada em ambiente controlado é reprodutível, segura e fundamental na avaliação do risco cirúrgico verificando­‑se uma diminuição das complicações no pós­ ‑operatório. Foi também um instrumento importante no cálculo da extensão da recessão cirúrgica. Doentes desta natureza carecem de uma avaliação personalizada do rico/beneficio para uma cirurgia altamente exigente.

PO 07 – Cancro do pulmão em grupos etários extremos – análise comparativa entre adultos jovens e octogenários Autores: Rita Matos Gomes¹; Hans Dabó²; Gabriela Fernandes²,³; António Morais²,³; Adriana Magalhães²; Venceslau Hespanhol²,³; Susana Guimarães³,4; Conceição Souto Moura3,4; Henrique Queiroga²,³ Filiações:1Serviço de Pneumologia do Hospital Sousa Martins, Unidade Local de Saúde – Guarda; 2Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar do São João, EPE; 3 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; 4Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de São João, EPE, Porto.

Chaves: Cancro do pulmão, adultos jovens, octogenários Introdução: O cancro do pulmão (CP) é a principal causa de morte por cancro em todo mundo. Tem maior incidência em idades avançadas e com tendência crescente. Nos adultos jovens (idade inferior a 45 anos) tem uma incidência de cerca de 5 a 7%. A história natural do CP é particular nestes extremos de idade dadas as especificidades inerentes a cada uma delas. Objectivos: Identificar e caracterizar a população de doentes com CP em idades extremas. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 1292 doentes com CP seguidos em consulta de Pneumologia Oncológica de um hospital central de 01/07/2009 a 30/06/2014. Procedeu­ ‑se a análise comparativa dos extremos de idade [grupo jovem (GJ) com idade ≤ 45 anos e grupo idoso (GI) com idade ≥ 80 anos]. Resultados: Foram identificados 122 doentes com CP e idade extrema (9,4% do total), 22 doentes no GJ e 100 no GI. Em ambos os grupos predominaram os doentes do sexo masculino: 63,6% (n=14) no GJ versus 80% (n=80) no GI, p=0.098. Verificou­‑se haver história tabágica em 77.3% (n=17) no GJ versus 65% (n=65) no GI, p=0.27. A demora mediana desde o início dos sintomas até ao diagnóstico histológico/ citológico foi de 1.5 meses no GJ versus 2.0 meses no GI, p=0.89. Identificou­‑se adenocarcinoma em 50.0% (n=11) no GJ versus 47.0% (n=47) GI; carcinoma epidermóide em 22.5% (n=5) no GJ versus 38.0% (n=38) no GI; CPPC em 13.6% (n=3) no GJ versus 8% (n=8) no GI; CPNPC sem outra especificação em 4.5% (n=1) no GJ versus 5.0% (n=5) no GI. Em relação ao esta-

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diamento inicial por grupos: I­‑A a II­‑B em 18.1% (n=4) no GJ versus 22% (n=22) no GI; III­‑A em 18.2% (n=4) no GJ versus 9.0% (n=9) no GI; e III­‑B e IV em 63.6% (n=14) no GJ versus 69.0% (n=69) no GI. Na avaliação do Performance Status (PS) inicial por grupos: PS 0 e 1 em 72.7% (n=16) no GJ versus 60.0% (n=60) GI; PS 2 em 18.2% (n=4) no GJ versus 17.0% (n=17) no GI; PS 3 e 4 em 9.1% (n=2) no GJ versus 23.0% (n=23) GI; p=0.19. Em relação ao tratamento, efectuaram cirurgia 31.8% (n=7) no GJ versus 6.0% (n=6) GI, p= 0.002; tratamento médico (quimioterapia e/ou radioterapia) em 68.2% (n=15) no GJ versus 49.0% (n=49) no GI, p=0.156; e tratamento suporte apenas no GI em 45.0% (n=45). A sobrevivência mediana actual foi de 7.0 meses no GJ versus 4.0 meses no GI, p=0.031.Encontram­ ‑se vivos até à data 36.4% (n=8) no GJ versus 37% (n=37).

Conclusões: Na população de doentes estudada, em ambas as faixas etárias a maioria dos doentes eram homens, com hábitos tabágicos, adenocarcinoma, e estádios iniciais avançados embora com bom performance status. Foi possível realizar tratamento dirigido em todos os doentes do grupo jovem, ao contrário do grupo dos idosos. Verificou­‑se maior sobrevivência mediana nos jovens.

PO 08 – Adenocarcinoma e carcinoma epidermóide: apresentação síncrona no lobo superior esquerdo Autores: Ana Luisa Vieira¹; Joana Lages¹; Catarina Lacerda¹; Cecilia Pacheco¹; Beatriz Fernandes¹; João Cunha¹ Filiações: 1Serviço de Pneumologia, Hospital de Braga Chaves: neoplasia, pulmão, adenocarcinoma, epidermóide Introdução: A presença de neoplasia pulmonar primária múltipla síncrona (NPPMS) está relatada em cerca de 0.2% a 4,6% dos casos de cancro do pulmão, tendo vindo a sua frequência a aumentar com o uso crescente de meios auxiliares de diagnóstico mais sofisticados. A apresentação pulmonar bilateral é mais frequente (60 a 70%) e, apesar da maior parte das neoplasias síncronas terem a mesma histologia, o adenocarcinoma e o carcinoma epidermóide constituem as neoplasias síncronas mais relatadas em associação.

A descoberta simultânea de nódulos ou massas pulmonares adicionais num doente com cancro do pulmão constitui um dilema relativamente à presença de NPPMS ou de doença neoplásica multifocal metastática, sendo essencial distinguir as 2 entidades. Objectivos: Discute­‑se a abordagem deste tipo de apresentação neoplásica, realçando a importância da distinção entre NPPMS e neoplasia pulmonar primária com metástase pulmonar no estadiamento, atitude clínica e prognóstico. Material e Métodos: Descrição de um caso clínico.

Resultados: Senhor de 73 anos, reformado de serralheiro, fumador, hipertenso, diabético e com cardiopatia isquémica, recorreu à urgência por dorsalgia. Realizou tomografia torá-

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cica que revelou um nódulo de 45mm, espiculado, no segmento anterior do lobo superior esquerdo (LSE), justa cisural, com espessamento da porção mais superior da cisura. Foi então encaminhado para consulta de Pneumologia Oncológica. Realizou PET­‑FDG com hipermetabolismo em 2 lesões no LSE, relacionado com neoplasia no LSE e metástase pulmonar no mesmo lobo. A broncofibroscopia não revelou alterações. A biópsia aspirativa transtorácica (BATT) à lesão mais basal e periférica forneceu o diagnóstico citológico de carcinoma epidermóide. A tomografia cerebral excluiu metastização. O estudo funcional respiratório revelou alteração obstrutiva ligeira. Assim, em face do estadio IIb (T3N0M0) foi submetido a tratamento cirúrgico. O relatório da peça operatória revelou tratar­‑se de 2 neoplasias pulmonares síncronas em fase precoce, carcinoma epidermóide e adenocarcinoma, no entanto, com permeação venosa e invasão da pleura visceral (pT2aN0M0). Efetuou 4 ciclos de quimioterapia adjuvante com carboplatina e gencitabina. Mantém­‑se em vigilância até à data, sem sinais de recidiva. Conclusões: Neste caso, não foi possível efetuar o diagnóstico na fase pré­‑operatória pela ausência de alterações endobrônquicas e pela inacessibilidade do 2.º nódulo por BATT. Além disso, de um ponto de vista pragmático, a presença de NPPMS ou de neoplasia pulmonar metastática não alteraria a atitude clínica a tomar em concreto. No entanto, tal não acontece quando a opção é uma pneumectomia ou resseção pulmonar bilateral. Assim, pretende­‑ se alertar para esta entidade aquando do estadiamento de uma neoplasia pulmonar, com implicações terapêuticas e prognósticas, mais sombrias que as de uma doença localizada, mas sem dúvida mais favoráveis do que as de uma doença avançada.

PO 09 – Cancro do pulmão de não pequenas células: M1a e M1b – duas faces de um mesmo estadio?

Autores: Margarida Dias¹; Daniel Coutinho¹; Rita Linhas¹; Sérgio Campainha¹; Sara Conde¹; Ana Antunes¹; Ana Barroso¹ Filiações: 1Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Espinho Chaves: Cancro pulmão não pequenas células, Estadiamento, Prognóstico Introdução: O estadiamento do cancro do pulmão (CP) é um importante fator preditor da sobrevivência e é fundamental na decisão terapêutica. Em 2010, foi feita uma revisão do estadiamento TNM do CP, tendo o parâmetro M1 sido dividido em M1a (metastização pulmonar ou derrame pleural/pericárdico) e M1b (metastização extrapulmonar). Apesar desta divisão, qualquer doente com CP M1a ou M1b é categorizado em estadio IV. Objectivos: Analisar a sobrevivência dos doentes com cancro de pulmão de não pequenas células (CPNPC) com e sem metastização e comparar a

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sobrevivência dos doentes classificados como M1a e M1b.

Material e Métodos: Estudo retrospetivo que incluiu os doentes diagnosticados com CPNPC, numa Unidade de Pneumologia Oncológica, entre 2010 e 2011. Foram excluídos os doentes cujo estadiamento não foi possível. Os doentes foram divididos em 3 grupos (M0, M1a e M1b). A sobrevivência mediana dos doentes foi estimada através das curvas de Kaplan­‑Meier. Avaliaram­‑se ainda outros fatores prognósticos clinicodemográficos, através da análise da regressão de Cox. Resultados: Foram incluídos 216 doentes, com idade média de 65±11 anos (min: 37, máx: 91), 73% eram homens e 74% tinham história atual ou passada de tabagismo. O tipo histológico mais frequente foi o adenocarcinoma (64%), seguido do epidermoide (23%) e do carcinoma mal diferenciado (11%).

Cento e quatro doentes (48%) encontravam­‑se em estadio IV; 17% eram M1a e 31% M1b. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os doentes M0, M1a e M1b no que respeita à idade, género, hábitos tabágicos e tipo histológico. Dos doentes incluídos, 47 (22%) permaneciam vivos à data do estudo. A sobrevida mediana dos doentes M0, M1a e M1b foi de 22, 11 e 6 meses, respetivamente (p<0.001). Os fatores clinicodemográficos associados à redução da sobrevivência, pela regressão de Cox, foram a idade (HR=1.036, p<0.001) e o género masculino (HR=1.720, p=0.016). Conclusões: Este estudo mostrou que embora os doentes com CPNPC M1a e M1b sejam estadiados em estadio IV, o seu prognóstico é diferente. Os doentes M1a apresentaram uma sobrevivência mediana quase duas vezes superior aos doentes M1b (11 vs. 6 meses). Este resultado sugere que o estadio IV possa ser dividido em IVa e IVb, tal como acontece nos outros estadios. Esta divisão pode melhorar a acuidade prognóstica do estadiamento TNM e eventualmente diferenciar a abordagem terapêutica destes dois grupos de doentes. Além disso, outros fatores como o género e a idade parecem estar associados a pior prognóstico.

PO 10 – Inibidores da tirosina quinase (ITK) em 1.ª linha nos estádios avançados (IIIB/IV) do carcinoma pulmonar não pequenas celulas (cpnpc) com mutação do recetor do fator de crescimento epidermóide (mEGFR) e estado geral fraco (PS>=2) Autores: Henrique Queiroga¹ Filiações: 1Centro Hospitalar S. João, EPE Chaves: CPNPC, mEGFR, estadio IIIB/IV, PS>=2, ITK Introdução: Estádios IIIB/IV do CPNPC tem mau prognóstico, agravado quando características clínicas desfavoráveis (PS>=2, idade avançada, comorbilidades) com sobrevidas medianas muito limitadas (3­‑6 meses). Ensaios clínicos com ITK em 1.ª linha no CPNPC avançado com mEGFR e bom PS (0­‑1), mostraram resultados significativamente melhores na Sobrevida Livre de Progressão (SLP) mediana: 13­‑17 m,

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e na Sobrevida Global (SG) mediana: 24­‑30 m. Objectivos: O objetivo do estudo foi conhecer os resultados nos nossos doentes (dts) com CPNPC avançado, mEGFR e características clínicas desfavoráveis, quando submetidos a ITK em 1.ª linha, dado que estes dts são pouco incluídos em ensaios clínicos. Material e Métodos: De 47 dts com CPNPC, mEGFR positiva, diagnosticados de janeiro 2010 a dezembro 2013, foram estudados retrospetivamente 27 dts com estádios IIIB/IV e PS>=2, que efetuaram em 1.ª linha erlotinib (21 dts) ou gefitinib(6 dts). Este grupo apresentava: 75 anos idade mediana (47­‑87), 78% (21) mulheres, 78% (21) não fumadores, 96% (26) adenocarcinomas, 70% (19) mutação exão 19 e 33% (9) no exão 21, 89% (24) estádios IV, 19% (5) metastização cerebral inicial, 11% (3) PS 3­‑4, 74% (20) comorbilidades significativas (diabetes, insuficiência cardíaca, dça isquémica cardiovascular, arritmias, antecedentes dça oncológica não pulmonar). Resultados: 63% (17) apresentaram resposta objetiva (RC+RP) e 83% (23) controlo clínico da doença. A SLP mediana foi 10.4 m (1.9­‑23.2) e a SG mediana 17.9 m (2.1­‑46.1+). A taxa de sobrevida 1 ano 67% e aos 2 anos 27%. Quatro dts estão vivos(em 31.7.2014) e três dts faleceram de causa não oncológica. Efetuaram quimioterapia de 2.ª linha 22% (6) e de 3.ª linha 15% (4). A toxicidade grau 3/4 foi 37% (10) cutânea, 15% (4) diarreia e 7% (2) outra.

Conclusão: Na nossa experiência, a utilização dos ITK em dts com CPNPC avançado, mEGFR e características clínicas desfavoráveis (PS>=2, idade avançada, comorbilidades) mostrou resultados animadores e toxicidade aceitável.

PO 11 – Degeneração cerebelar paraneoplásica – A propósito de um caso clínico Autores: Catarina Lacerda¹; Ana Luísa Vieira¹; Rui Rolo¹; João Cunha¹ Filiações:1Hospital de Braga Chaves:Carcinoma pulmonar de pequenas células; Síndrome neurológico paraneoplásico.

Introdução: Os síndromes paraneoplásicos, em particular os neurológicos (SNP), são distúrbios raros que acompanham tumores malignos e que não se relacionam directamente com os efeitos invasivos do tumor primário ou das suas metástases. As SNP manifestam­‑se em menos de 1% das neoplasias e surgem com maior frequência no carcinoma pulmonar de pequenas células (CPPC), neoplasia da mama e ovário. Cerca de 80% dos SNP antecedem o diagnóstico meses a anos. Resultados: Mulher de 67 anos, sem antecedentes patológicos ou familiares relevantes e não fumadora. Recorre ao serviço de urgência por vertigem, desequilíbrio do tronco e cabeça com o movimento e diplopia vertical com cerca de 3 semanas de evolução. Concomitantemente apresentava anorexia e emagrecimento não quan-

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tificado. Ao exame físico revelava neurologicamente nistagmo na infraversão, tremor postural e cefálico e funâmbulo dificultado, sem alterações no restante exame. Realizou, para despiste de causa vascular, Angio­‑TC cerebral que não revelou lesões, assim como ECG, Holter, doppler dos vasos do pescoço que não apresentaram alterações relevantes.

Por persistência dos sintomas e para melhor esclarecimento do quadro neurológico, realizou Angio­‑RM que se mostrou normal, e analiticamente, revelou apenas positividade para anticorpo Onco­‑neuronal­‑ Anti­‑HU. Perante as alterações encontradas foi levantada a hipótese de síndrome neurológico paraneoplásico, prosseguindo­‑se então com a pesquisa do tumor primário em internamento. Na TC toraco­ ‑abdomino­‑pélvica foram evidenciadas adenopatias na região supra­‑ hilar direita e infracarinal, eixo curto de 2 cm, e pequenas formações ósseas líticas nos ilíacos. A PET confirmou avidez metabólica apenas para a patologia ganglionar e sem evidência de outras áreas tumorais. A broncofibroscopia não mostrou alterações endobrônquicas, não tendo sido possível a abordagem da adenopatia infra­‑carinal por TBNA, pelo que realizou uma ultrassonografia transendoscópica com punção aspirativa com agulha fina (USE­‑ PAAF) dessa mesma adenopatia com sucesso. O resultado da citologia revelou um carcinoma de células pequenas de origem pulmonar (Sinaptofisina e TTF­‑1 positivo difusamente e focal para Cromogranina A). Iniciou quimioterapia com Carboplatino e Etoposído. Na TC de tórax de controlo após 2 ciclos revela resposta parcial com redução franca das adenopatias contudo mantém sintomas neurológicos. Conclusões: O caso descrito relata um SNP clássico, mais concretamente um síndrome de degeneração cerebelar paraneoplásica, que os autores consideram de elevada importância pela necessidade de um alto índice de suspeição para a realização de um diagnóstico atempado.

PO 12 – Carcinoma epidermóide da traqueia, um caso insólito Autores: Madalena Reis5; Jorge Dionísio¹; Duro Costa¹; Alcina Tavares²; Luís Ferreira²; Lina Carvalho4; Fernando Cunha³ Filiações: 1Serviço de Pneumologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil.; 2Serviço de Pneumologia da Unidade Local de Saúde da Guarda; 3 Serviço de Anatomia Patológica do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil; 4Serviço de Anatomia Patológica dos Hospitais da Universidade de Coimbra; 5Interna Complementar Serviço de Pneumologia da Unidade Local de Saúde da Guarda Chaves:Tumor da traqueia, Carcinoma epidermóide, Biópsia traqueal Introdução: Os tumores primários da traqueia são raros.

O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais comum

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em fumadores e no sexo masculino. São factores de risco conhecidos para o desenvolvimento de neoplasia da traqueia a exposição a carcinogénios, terapia imunossupressora, radioterapia, tabagismo e transformação maligna de papiloma traqueal. O tratamento de eleição é a ressecção segmentar da traqueia. Resultados: Os autores apresentam um caso de tumor epidermóide da traqueia numa jovem de 30 anos de idade, criadora de ovelhas, fumadora (10UMA) sem outros antecedentes patológicos. Admitida através do serviço de urgência por um quadro de infecção respiratória com 5 dias de evolução. Encontrava­ ‑se febril e com expectoração raiada de sangue. Realizou broncofibroscopia com identificação de lesão elevada de cor branca, superfície lisa e contornos irregulares mas bem delimitados, localizada a 4 cm da carina com extensão proximal de 1.5 cm englobando parcialmente as paredes lateral esquerda e posterior da traqueia. Foram efectuadas múltiplas biópsias traqueais da lesão, escovado e colhidas secreções. Os fragmentos biopsados apresentavam metaplasia epidermóide do epitélio respiratório e uma área central de carcinoma epidermóide bem diferenciado, morfologicamente disposto com um padrão invulgar de carcinoma epidermóide invertido­‑lik e. A citologia das secreções foi positiva para carcinoma epidermóide. A TC do tórax não mostrou alterações e a PET TC demonstrou um pequeno foco de hipermetabolismo a nível da nasofaringe. A doente foi referenciada ao IPOLFG para orientação terapêutica, onde repetiu duas vezes a broncofibroscopia. Na primeira broncoscopia apresentava uma lesão plana, cicatricial e retráctil localizada na zona previamente biopsada. Repetiram­‑se os procedimentos, nomeadamente biopsias cujos fragmentos eram revestidos por metaplasia pavimentosa, edema e infiltrado inflamatório crónico inespecífico, não havendo evidência de neoplasia nos fragmentos recolhidos. A citologia do aspirado, escovado e pesquisa do vírus HPV nas amostras biopsadas foram negativos. Na segunda broncoscopia mantinha o mesmo aspecto endoscópico, tendo sido efectuada a instilação de glicose hipertónica para mucosectomia regional por stripping cujos fragmentos apresentavam mucosa revestida por epitélio respiratório com metaplasia pavimentosa, infiltrado inflamatório misto e ausência de tecido neoplásico. Em nova TAC torácica de controlo mantem­‑se sem achados relevantes. A doente permanece em vigilância apertada em consulta, encontrando­‑se assintomática e sem evidência de recorrência endoscópica quatro meses após o diagnóstico.

Conclusões: Os autores relatam o caso dado a raridade da patologia, a invulgar forma de apresentação clinica e anatomopatológica. Discutem­‑se igualmente a regularidade dos tipos de procedimentos endoscópicos e imagiológicos para vigilância.

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PO 13 – Erlotinib em segunda linha, em doentes com adenocarcinoma pulmonar avançado, EGFR wild­‑type Autores: Fernando Barata¹; Catarina Ferreira¹; Catarina Dias¹; Cláudia Lares dos Santos¹; Maria Silva²; Ana Alarcão²; Lina Carvalho²; Ana Figueiredo¹ Filiações:1Serviço de Pneumologia B, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral; 2Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra/ Faculdade de Medicina de Universidade de Coimbra Chaves: Erlotinib, Segunda linha Introdução: Docetaxel, pemetrexedo e erlotinib são as principais opções terapêuticas em 2.ª linha no carcinoma pulmonar de não pequenas células, doença avançada.

Doentes com EGFR wild­‑type não devem ser tratados em 1.ª linha com Inibidores Tirosina Cinase (TKI’s). O que se passa em 2.ª linha? Objectivos: Avaliar a eficácia de erlotinib em 2.ª linha nos doentes com adenocarcinoma avançado, EGFR wild­‑type, em termos de sobrevivência livre de progressão e sobrevivência global. Avaliar a toxicidade de erlotinib em 2.ª linha em doentes com adenocarcinoma avançado, EGFR wild­‑type. Material e Métodos: Estudo retrospectivo realizado entre Janeiro de 2011 a Junho de 2013 tendo por base os doentes observados na Consulta de Pneumologia Oncológica de um Hospital Central em Portugal. Foram seleccionados os doentes observados com adenocarcinoma, doença avançada, com EGFR wild­‑type, tratados com erlotinib em 2.ª linha, procedendo­‑se à caracterização deste subgrupo e determinação da sobrevivência livre de progressão, toxicidade e sobrevivência global. Resultados: Neste período de tempo foram observados 96 doentes com adenocarcinoma doença avançada. Dezasseis mostraram mutação no exão 19 ou 21 e cumpriram TKI’s em 1.ª linha (10) ou 2.ª linha (6). Entre os doentes com EGFR wild­‑type, 24 foram tratados com erlotinib em 2.ª linha. Esta opção foi fundamentada em importante toxicidade na 1.ª linha, Performance Status (PS) ≥2 e decisão do doente. Nesse subgrupo de 24 doentes, verificou­‑ se uma idade média de 65 anos, 13 do sexo masculino, 10 não fumadores e PS ≥2 (ECOG) em 16. Todos tinham cumprido em primeira linha pemetrexedo em dupleto (17) ou em monoterapia (7). Pós início de erlotinib, a sobrevivência livre de progressão mediana foi de 2 meses (CI – 1,64 / 2,65) e a sobrevivência global mediana foi de 4 meses (CI – 1,6 / 6,39). Da toxicidade relacionada com erlotinib, 14 doentes apresentaram rash, 5 diarreia e 3 fadiga em grau ligeiro, apenas um doente apresentou rash grau 3. Conclusões: Erlotinib, neste grupo de doentes, deverá ser avaliado individualmente. Comprovadamente superior a placebo, a sua administração deve ser ponderada face ao benefício versus toxicidade. Como recomendado de outros estudos rando-

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mizados e várias meta­‑análises, erlotinib deverá ser equacionado em 2.ª linha, EGFR wild­‑type, em situações particulares de toxicidade proibitiva para quimioterapia, performance status igual ou superior a 2 e sempre após conversa esclarecedora com o doente.

PO 14 – Pulmão­‑rim: a sincronia Autores: Joelma Silva¹; Maria Brandão¹; Artur Vale¹; Teresa Gomes¹; Claudia Pinto¹; Ana Fernandes¹; Abel Afonso¹ Filiações:1Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar Trás­‑Os­‑Montes e Alto Douro Chaves:Tumores sincronos, Adenocarcinoma do pulmão, Tumores renais Introdução: O cancro do Pulmão é a principal causa de mortalidade por patologia oncológica, apresentando­‑se frequentemente em estadio avançado com metastização à distância. Um cenário oposto é o que se encontra no carcinoma das células renais, com excelente prognóstico quando localizado. As neoplasias síncronas são cada vez mais uma realidade comum, com estudos que apontam para incidências de 0.7­‑11.7%, com tendência a aumentar.

Objectivos: Descreve­‑se o caso clínico de um doente com o diagnóstico de neoplasias síncronas, adenocarcinoma do pulmão e carcinoma urotelial papilar de alto grau do bacinete. Material e Métodos: Revisão do processo clínico e recolha de dados clínico­‑patológicos. Resultados: Os autores descrevem o caso de um doente do género masculino de 69 anos, fumador com antecedentes de uropatia obstrutiva e gastrectomia parcial em contexto de patologia ulcerosa péptica. Internado previamente no Serviço de Urologia para estudo de hematúria e lombalgia esquerda com 3 meses de evolução, tendo­‑se objectivado na investigação anemia ferropénica e extensa massa renal direita com diâmetros máximos de 5 x 3 cm. Apresentava também no estudo tomográfico, um nódulo pulmonar no lobo inferior direito, com cerca de 3 cm, pelo que foi referenciado à Consulta de Pneumologia Oncológica. Realizou estudo endoscópico respiratório, que não evidenciou lesões endobrônquicas. O lavado brônquico foi negativo para células neoplásicas, pelo que foi submetido a biópsia transtorácica. O resultado anatomopatológico confirmou adenocarcinoma do pulmão com pesquisa EGFR negativo. O doente foi submetido a ureterocistoscopia que revelou área polipóide da parede lateral da bexiga e a biópsia renal que confirmou a presença de carcinoma urotelial papilar de alto grau do bacinete. Para estadiamento clínico realizou PET­‑CT com marcação no nódulo pulmonar, gânglios subcarinal e hilar direito sugestivo de metástases. O caso clínico foi discutido em Consulta de Grupo Multidisciplinar de Tumores Sólidos onde

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se decidiu quimio e radioterapia para tratamento do adenocarcinoma do pulmão estadio IIIA após nefrectomia direita. Conclusões: O caso clínico apresentado tem como objectivo salientar o risco acrescido de desenvolvimento de novo foco tumoral não metastático num doente oncológico. O desafio reside no diagnóstico diferencial entre lesão primária ou metástase, pelas implicações prognósticas inerentes. A divulgação do caso descrito visa alertar para a necessidade de novos estudos para a descoberta de processos de malignização comuns nas neoplasias síncronas, onde o tabagismo se apresenta como carcinogéneo major, e para o desenvolvimento de métodos de estadiamento menos invasivos nestes casos.

PO 15 – Encefalite Límbica Auto­‑imune como forma de apresentação de timoma Autores: Maria Brandão¹; Joelma Silva¹; Teresa Gomes¹; Artur Vale¹; Bebiana Conde¹; Ana Fernandes¹; Abel Afonso¹ Filiações:1Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Trás­‑os­‑Montes e Alto Douro Chaves:Timoma, Síndrome Paraneoplásica, Encefalite Límbica Auto­‑imune Introdução: Os timomas representam um grupo incomum de neoplasias de apresentação multifacetada, crescimento lento e agressividade histológica variável. A sua frequente associação com síndromes paraneoplásicas, resulta da capacidade do timoma exportar células T maduras capazes de desencadear fenómenos de auto­ ‑imunidade. Objectivos: Descrever o caso clínico de uma doente com Encefalite Límbica Auto­‑imune como primeira manifestação de Timoma. Material e Métodos: Recolha de dados clínicos e anatomo­‑patológicos a partir do processo clínico hospitalar. Resultados: Os autores relatam o caso de uma mulher de 63 anos, previamente saudável, não fumadora e sem exposição ocupacional de risco. A doente foi observada no Serviço de Urgência por quadro neuropsiquiátrico de instalação progressiva com duas semanas de evolução. Manifestava amnésia para factos recentes, desorientação, alterações no comportamento (desinibição e agitação psicomotora), alucinações auditivas e visuais, delírio persecutório e tentativa de suicídio. Durante este período emagreceu 10 Kg, sem outros sintomas constitucionais associados. Da investigação efetuada destacava­‑se leucocitose, citólise hepática e PCR negativa. A punção lombar revelou líquido cefalorraquidiano de características normais com exames bacteriológico e virulógico negativos. A tomografia computorizada cerebral não apresentava alterações estruturais. A doente teve alta medicada com mexazolam e olanzapina, com remissão parcial da agitação psicomotora. Em am-

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bulatório completou estudo com tomografia computorizada toraco­‑abdominal que revelou a existência de volumosa massa no hemitórax esquerdo medindo 12,5 x 8 cm com extensão ao mediastino. A broncofibroscopia não mostrou lesões endobrônquicas. A biópsia transtorácica da referida lesão concluiu tratar­‑se de um Timoma do tipo B1. A pesquisa de anticorpos anti­‑neuronais revelou positividade para Anti­‑Hu e Anti­‑CV2/CRMP5, confirmando assim a síndrome paraneoplásica (Encefalite Límbica Auto ‑ imune), como causa da sintomatologia psiquiátrica. A doente foi submetida, com sucesso, a tratamento cirúrgico através de ressecção em bloco do tumor mediastínico, excisão do pericárdio e lobectomia superior esquerda.

Conclusões: O caso clínico relatado ilustra uma apresentação extremamente rara do timoma, dominada por Sintomatologia psiquiátrica. A resseção cirúrgica do timoma é geralmente suficiente para a remissão ou estabilização dos sintomas paraneoplásicos. Pretende­‑se com este caso clínico contribuir para o reconhecimento da grande variabilidade de apresentação clínica do timoma, em particular sob a forma de síndromes paraneoplásicas invulgares que quando atempadamente identificadas podem permitir o tratamento curativo da neoplasia.

PO 16 – Cancro do pulmão e tromboembolia pulmonar Autores: Catarina Dias¹; Catarina Ferreira¹; Ana Figueiredo¹ Filiações: 1CHUC­‑HG Chaves: Cancro do pulmão, Tromboembolia pulmonar Introdução: Os tumores malignos estão frequentemente associados a tromboembolismo pulmonar, sendo uma causa comum de morbilidade e mortalidade em doentes oncológicos, particularmente no cancro do pulmão. Objectivos: Caracterização clínico­‑epidemiológica dos doentes com neoplasia pulmonar, internados por Tromboembolia Pulmonar (TEP) num período de cinco anos e determinação da influência da TEP na sobrevida global. Material e Métodos: Revisão dos processos clínicos dos doentes com neoplasia pulmonar, internados no Serviço de Pneumologia do CHUC – Hospital Geral, entre Julho de 2009 e Julho de 2014, por Tromboembolia pulmonar. Resultados: O estudo incluiu 17 doentes, com uma média de idades de 63,9 anos; sendo a maioria (n=9) do sexo masculino. Os tipos histológicos identificados da neoplasia pulmonar foram: adenocarcinoma (n=12), carcinoma epidermóide (n=2), carcinoma adenoescamoso (n=1), carcinoma bronquioloalveolar (n=1) e carcinoma de pequenas células (n=1). Relativamente ao estadiamento, todos os doentes se encontravam no estadio IV. No que respeita às comorbilidades, a HTA, o excesso ponderal, a DPOC e o AVC foram os mais prevalentes. Oito doentes desenvolveram a tromboembolia durante tratamen-

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to de quimioterapia, e em três casos esteve associada a longo período de imobilização. A TEP foi a forma de apre‑ sentação da doença neoplásica em três doentes, tendo sido identificada em TC de tórax para controlo de evolução da neoplasia em outros três doentes. Nenhum dos casos ocor‑ reu assomadamente a trombose venosa profunda ou na sequência de procedimento cirúrgico. As principais mani‑ festações clínicas referidas foram a dispneia (n=14) e a dor torácica (n=5). O doseamento de D­‑ dímeros encontrava­‑se elevado na maioria dos doentes (n=13). O tratamento inicial foi realizado com uma heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica em quinze doentes. Nos outros casos foi necessária a realização de fibrinólise, dada a instabilida‑ de hemodinâmica com repercussão funcional a nível ven‑ tricular direito. Após o evento agudo, os doentes mantiveram o tratamento com a heparina de baixo peso molecular em dose profilática, com vista à prevenção de novos eventos.

O período de tempo decorrido entre o diagnóstico da neo‑ plasia à ocorrência da TEP foi inferior a 6 meses em 10 doentes. A sobrevida média dos doentes após a TEP foi de 6,5 meses, sendo a sobrevida global média de 17,3 meses.

Quatro doentes faleceram durante o internamento. Conclusões: Tal como está descrito na literatura, o estadio avan‑ çado da neoplasia pulmonar e o tratamento de quimiotera‑ pia estiveram associados a TEP. Os primeiros seis meses que se seguiram ao diagnóstico da neoplasia corresponde‑ ram a um período de tempo no qual se verificou a maioria das TEP. Pós diagnóstico todos os doentes mantiveram terapêutica indefinidamente.

PO 17 – Carcinoma epidermóide: um caso de boa resposta ao Erlotinib Autores: Marta Dias de Sousa¹; Ana Luis Garcia²; Jessica Jones³; Alice Pêgo4 Filiações:1Interna Complementar de Pneumologia; 2Interna Complementar de Cirurgia Torácica; 3Assistente Hospitalar de Pneumologia; 4Assistente Graduada de Pneumologia Chaves: Carcinoma epidermóide, Erlotinib.

Introdução: O carcinoma do pulmão de células não peque‑ nas corresponde a 80% das neoplasias pulmonares, sendo diagnosticado na maioria dos doentes em estádio avançado.

Nestes casos, a terapêutica passa por quimioterapia citotó‑ xica ou por uma abordagem personalizada definida pelo perfil molecular do tumor. A existência de mutações do EGFR constitui um fator preditivo de melhores taxas de resposta e aumento da sobrevivência livre de progressão destes doen‑ tes sob tratamento com inibidores da tirosina cinase. A pro‑ babilidade de encontrar esta mutação é superior em não fumadores, na população asiática, em mulheres e no ade‑ nocarcinoma. O carcinoma escamoso é mais frequente em

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homens fumadores e tem uma incidência de mutações do EGFR baixa, existindo, por isso, pouca literatura acerca da resposta deste tumor aos inibidores da tirosina cinase. Resultados: Caso clínico: Homem de 57 anos, ex­‑fumador (40 UMA), com Performance Status de 1, iniciou emDezem‑ bro/2008 quadro de dispneia para médios esforços, rouqui‑ dão, sensação de aperto cervical e emagrecimento. Realizou radiografia do tórax, que evidenciou um alargamento do mediastino anterior. A TCTorácica (Fevereiro/2009) revelou uma massa de 94x84x75 cm no mediastino anterior e supe‑ rior. Foi submetido a mediastinostomia com biopsia da lesão,cujo estudo histológico revelou um carcinoma epider‑ moide pouco diferenciado. Foi posteriormente encaminhado para oncologia e iniciou quimioterapia com cisplatino e gem‑ citabina, com resposta parcial. Por apresentar Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS) e evidência de invasão de todo o trajeto deste vaso, com trombose da veia jugular direita e troncos braquicefálicos, foi colocado stent e iniciou hipocoa‑ gulação, com melhoria clínica ligeira. Efetuou posteriormen‑ te quimioterapia de 2.ª linha com docetaxel, com evidência de progressão da doença após 3 ciclos. Nesta altura, por SVCS, efetuou radioterapia mediastínica. Apesar do estudo da mutação do EFGR ter sido negativo, optou­‑se por iniciar quimioterapia de 3.ª linha com Erlotinib, com melhoria clínica e radiológica – redução da lesão de 43x39 para 27x21 cm.

Atualmente, o doente mantem­‑se clinica e radiologicamente estável e no T40 de Erlotinib. O único efeito adverso cons‑ tatado foio rash cutâneo, que motivou a redução da dose para 100 mg. Conclusões: Este trabalho ilustra uma res‑ posta clínica e imagiológica boa ao tratamento com erlotinib, num doente com fatores clinicopatológicos associados a uma menor eficácia aos inibidores da tirosina cinase, nomeada‑ mente o género masculino, a presença de hábitos tabágicos, a histologia escamosa e a negatividade para mutações do EGFR. Segundo a literatura, o erlotinib tem moderada efi‑ cácia em doentes com carcinoma escamoso previamente tratados com quimioterapia citotóxica; no entanto, é espera‑ do melhor beneficio nos que apresentam maior grau de rash cutâneo, tal como foi verificado neste caso.

PO 18 – Management and treatment of solitary pulmonary nodule: experience of 5 years in our department.

Autores: Daniel Martins¹; Miguel Guerra¹; José Miranda¹; Luís Vouga¹ Filiações: 1Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do Centro Hospital de Vila Nova de Gaia/Espinho Chaves: Pulmonary nodule, Videothoracoscopy, Non­‑small cell lung cancer Introdução: Solitary pulmonary nodules (SPNs) are com‑ monly encountered in pulmonary practice. Their management

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is complex, and multiple clinical factors must be considered.

Diagnostic certainty is only obtained by histological examination. We reviewed our experience of resecting suspicious pulmonary nodules. Material e Métodos: A retrospective analysis was carried out on 83 patients who underwent resection for a pulmonary nodule between august 2009 and august 2014 were performed at our Department. Resection method, positron emission tomography (PET) and computed tomography (CT)­‑guided percutaneous lung biopsy results, intraoperative frozen section histology, and operative and pathology reports were reviewed. Resultados: Between august 2009 and august 2014, 83 patients underwent resection for a pulmonary nodule. Patient (50 male and 33 female; median age, 59.5 years; range, 24 to 82). This figure represents about 8 % of all the thoracic surgical procedures in the study period. A CT­‑guide percutaneous lung biopsy was benign in 10 patients, inconclusive in 22 patients and in 49 patients is not performed. PET was positive in 51 patients.

The type of operation depends on the pathology and the condition of the patients. In 35 patients with primary lung cancer was performed anatomic resection and radical resection of the lymph nodes. Pulmonary wedge resection was performed in 48 patients, among whom 33 have benign nodule, 9 have metastatic nodule, and 6 have primary lung cancer for which lobectomy was not able. Of the 83 pulmonary resections, 13 was video­‑assisted thoracoscopic surgery (VATS). There was no operative mortality and no significant morbidity in all cases. If a SPN is diagnosed intraoperatively to be a non­‑small cell lung cancer, anatomic resection can be performed under the same anaesthesia. Conclusões: Despite the advances in diagnostic techniques, PET, Computerized tomography and CT­‑guided percutaneous lung biopsy, only the surgical resection of the pulmonary tumor and the histological examination assures definitive diagnosis, and patients with benign pulmonary nodules can be cured, and patients with primary lung cancer can receive definite diagnosis and effective treatment in time.

PO 19 – Terapêutica inicial no cancro do pulmão não pequenas células Autores: Margarida Torres Redondo¹; Vanessa Santos¹; Adriana Magalhaes¹; Gabriela Fernandes²,³; Antonio Morais¹,³; Henrique Queiroga¹,³; Venceslau Hespanhol¹,³ Filiações:1Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João; 2Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João; 3Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Chaves: Cancro do Pulmão Não Pequenas Células, Terapêutica Introdução: O cancro do pulmão é uma patologia que acarreta enorme morbilidade, sendo uma das principais

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causas de morte por cancro. Anualmente, um importante número de doentes com cancro do pulmão é diagnosticado e tratado. Objectivos: Descrever as opções terapêuticas iniciais dos doentes com cancro do pulmão não pequenas células (CPNPC) diagnosticados no Centro Hospitalar de São João (CHSJ), entre janeiro de 2008 e dezembro de 2013. Material e Métodos: Estudo retrospetivo baseado numa revisão sistemática dos casos de cancro do pulmão registados em base de dados do CHSJ. Foram incluídos doentes diagnosticados com CPNPC entre janeiro de 2008 e dezembro de 2013, tendo sido analisadas as opções terapêuticas iniciais efetuadas (cirurgia/radioterapia/quimioterapia isoladas ou tratamento combinado). Resultados: 722 doentes, 555 (76.9%) do sexo masculino, com uma média de idades de 66.5±11.1 anos. O performance status (PS) foi registado em 716 doentes, 242 (33.8%) tinham compromisso significativo do estado geral: 134 com PS 2 e 108 com PS 3 e 4. O adenocarcinoma 429 (59.4%) e o carcinoma de células escamosas 188 (26.0%), foram os tipos histológicos mais frequentes. Dos doentes avaliados, 135 (18.6%) foram diagnosticados em estádios iniciais (IA – 56, IB – 38, IIA – 30, IIB – 11) e 86 (11,9%) em estádio IIIA. A cirurgia foi a primeira opção terapêutica em 112 (50.7%), 40 dos quais submetidos a quimioterapia adjuvante. Quimioterapia neoadjuvante e cirurgia foram realizadas em 19 (8.6%) dos doentes estudados. A terapêutica combinada com quimioterapia/radioterapia foi a primeira opção para 45 (20.4%) dos doentes.

A maioria dos doentes foi diagnosticada em estádio avançado, 501 (69.4%) doentes: 119 (16.5%) em estádio IIIB e 382 (52.9%) em estádio IV. Dos doentes diagnosticados em estádio avançado, 272 (54.3%) foram submetidos a quimioterapia. O melhor tratamento de suporte foi a opção terapêutica para 115 (22.9%) destes doentes. Conclusões: Apesar de na altura do diagnóstico a maioria dos doentes não mostrar significativo atingimento do estado geral, numa elevada proporção desses doentes identificou­‑se um estádio avançado. Na maioria dos doentes a expectativa terapêutica é paliativa porém, terapêuticas potencialmente curativas foram oferecidas a um em cada quatro doentes diagnosticados.

PO 20 – Radioterapia estereotáxica pulmonar no cancro do pulmão Autores: Carolina Ferreira¹; Cristiana Alzamora¹; Tiago Figueiredo¹; Sofia Conde¹; Joana Cardia¹ Filiações: 1Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE Chaves: Cancro do Pulmão, Radioterapia Estereotáxica Pulmonar Introdução: O cancro do pulmão (CP) é a principal causa de morte por cancro. O cancro do pulmão não pequenas

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células (CPNPC) é o tipo histológico mais frequente, sendo que cerca de 15% dos doentes apresentam doença localizada (nódulo pulmonar único). A cirurgia é a modalidade terapêutica de eleição nestes casos, estando a radioterapia (RT) historicamente reservada para doentes que não reúnam condições cirúrgicas ou que recusem cirurgia. A taxa de controlo local entre estas duas modalidades terapêuticas é bastante díspar, variando entre os 60 e 80% com a cirurgia, e os 30­‑50% com a RT convencional. A Radioterapia Estereotáxica Pulmonar (SBRT) emergiu como uma nova arma terapêutica, permitindo a administração de um pequeno número de fracções com uma dose de radiação mais elevada ao volume alvo com uma grande precisão, poupando os tecidos normais envolventes. Apesar de ainda estarem em curso ensaios clínicos que o provem, a SBRT parece ter resultados comparáveis com a cirurgia em termos de sobrevivência e controlo local, com menor toxicidade/morbilidade associada. Objectivos: Avaliar a taxa de controlo local e a toxicidades aguda e tardia em doentes com CPNPC tratados com radioterapia estereotáxica pulmonar. Material e Métodos: Realizou­‑se uma análise retrospectiva dos doentes com CPNPC com estadio localizado, submetidos a SBRT Pulmonar entre Janeiro/2013 e Fevereiro/2104.

Resultados: Entre Janeiro/2013 e Fevereiro/2014, foram tratados 22 doentes com SBRT. Dez doentes obtiveram resposta parcial na avaliação aos 3 meses após o tratamento, enquanto os restantes obtiveram doença estável. Na última avaliação realizada, cerca de 68% dos doentes obtiveram doença estável e 2 doentes apresentaram resposta completa (11 e 16 meses após terminarem o tratamento).

Foi registado apenas um caso de toxicidade aguda e dois casos de toxicidade tardia (pneumonite). Não há registo de nenhum óbito e apenas um doente teve progressão de doença após SBRT. Conclusões: A SBRT parece apresentar­‑se como um tratamento mais eficaz do que a RT convencional, cómodo para o doente e sem complicações significativas, constituindo uma opção de tratamento viável para doentes com comorbilidades que contra­‑indiquem a cirurgia ou doentes que recusem esta opção terapêutica.

PO 21 – Terapêutica alvo no adenocarcinoma do pulmão – Caso clínico Autores: Mariana Saldanha Mendes¹; Eunice Magalhães¹; Maria de Jesus Valente¹; Maria de La Salete Valente¹ Filiações:1Centro Hospitalar Cova da Beira Chaves: Translocação ALK, Terapêutica alvo Introdução: O papel das terapêuticas dirigidas no CPNPC cresce rapidamente. Actualmente, sobretudo no adenocarcinoma do pulmão, podem ser identificadas mutações alvo em cerca de 50% dos casos. Material e métodos: Os autores

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relatam o caso de uma mulher de 51 anos, ex­‑fumadora desde 2009 (CT: 30 UMA), com antecedentes de enfisema centrilobular bilateral e adenocarcinoma primitivo do pulmão diagnosticado em Janeiro de 2013, em estádio IV (T4N2M1a) por envolvimento pleural, e com estadiamento fisiológico PS:1, W0. Iniciou quimioterapia com carboplatino e pemetrexedo em 06/02/2013, com ausência de resposta constatada em TC torácica realizada após o terceiro ciclo, que motivou o início de quimioterapia de segunda linha com Erlotinib, em 10/04/13, que cumpriu com estabilidade da doença e sem efeitos secundários relevantes até 05/02/14, data em que a TC torácica de controlo revelou progressão. Paralelamente, a doente vinha a realizar tratamento com células dendríticas, na Alemanha (08/10/13 a 13/2/14), sem resposta. Iniciou Vinorrelbina em 3.ª linha em 26/02/14, com neutropenia febril após o primeiro ciclo. Foi então solicitada a pesquisa da translocação do gene ALK, que foi positiva, e que permitiu o início de terapêutica com Crizotinib em 28/03/14, que mantém actualmente com boa tolerância, tendo­‑se registado apenas pneumonia no lobo inferior esquerdo em Junho/2014, como intercorrência. A doente encontra­‑se com bom estado geral e activa (PS: 1), com resposta parcial muito significativa à terapêutica na reavaliação com PET/CT de Agosto/2014.

Conclusões: Em conclusão, a selectividade da terapêutica com Crizotinib permitiu, pela primeira vez após três linhas de tratamento, uma resposta parcial, realçando a importância do estudo das mutações no tumor, uma vez que influenciam as decisões terapêuticas com relevância para o doente.

PO 22 – Achados endoscópicos no cancro do pulmão: passado e presente Autores: Pedro Ramalho¹; Pedro Ulisses Brito¹; Yvette Martins¹; Ana Figueiredo¹; Fernando Barata¹ Filiações:1CHUC­‑HG – Serviço de Pneumolohia Chaves: Cancro do Pulmão, Broncofibroscopia, Localização, sinais endoscópicos Introdução: A Broncofibroscopia afirmou­‑se nos últimos 50 anos como o meio principal para o diagnóstico do cancro do pulmão. Apesar de não existir uma correlação absoluta entre a localização, central ou periférica, e o tipo histológico, nos múltiplos estudos publicados na literatura nos anos 80 verificava­‑se uma maior frequência de tumores centrais do tipo epidermóide e de pequenas células, enquanto predominavam os adenocarcinomas e os tumores de grandes células nas localizações periféricas. A distribuição relativa dos 4 principais tipos histológicos mudou nas últimas décadas, com o aumento da incidência do adenocarcinoma e diminuição do carcinoma epidermóide, o que coloca o adenocarcinoma como o tipo histológico mais frequente. Objectivos: Comparar os achados endoscópicos nos doentes com can-

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cro do pulmão na actualidade com os descritos na literatura na década de 80. Material e Métodos: Estudo retrospectivo, através da consulta dos processos clínicos de doentes com suspeita de neoplasia do pulmão que realizaram BF diagnóstica no sector de Endoscopia Respiratória do Serviço de Pneumologia do C.H.U.C. – H.G., no período de 01/Janeiro/2013 a 30/Junho/2014. Foram seleccionados os doentes que apresentavam sinais directos ou indirectos de tumor, e observados dados demográficos, tipo histológico, localização endobrônquica e apresentação radiológica. Resultados: Incluídos 78 doentes, maioritariamente do sexo masculino (69,2%) e com idade média de 66,9±11,0 anos. Doentes fumadores na sua maioria (69,2%) de uma média de 63,4±38,2 unidades maço/ano. Os diagnósticos histológicos foram Adenocarcinoma em 30 doentes (38.5%), Carcinoma Epidermóide em 26 (33.3%), Cancro do Pulmão Pequenas Células (CPPC) em 13 (16.7%) e outros tipos histológicos não Pequenas Células em 9 (11.5%). Relativamente às suas localizações endobrônquicas podemos observar que nos Adenocarcinomas a sua localização foi tanto central (Traqueia e Brônquio Principal) como lobar ou segmentar, com 33,3% respectivamente, e os Carcinomas Epidermóides tinham predominantemente localização central (73%), com localização segmentar (19%) e lobar (8%) com menor frequência. Os CPPC (60%) e os outros tipos histológicos não pequenas células (55.5%) foram também predominantemente centrais, mas com uma distribuição mais homogénea. Os resultados deste estudo foram comparados com os estudos publicados na década de 1980, sendo de destacar: – Maior incidência de adenocarcinoma, apesar de se tratar de doentes com sinais endocópicos de tumor, – Maior número de tumores de localização central do que lobar, e principalmente do que nos lobos superiores, – Localização central dos adenocarcinomas em 33.3%, Conclusões: Os resultados obtidos sugerem uma mudança nos achados endoscópicos típicos dos diferentes tipos histológicos, pelo que é necessário proceder a estudos prospectivos para validar estes resultados e as suas causas.

PO 23 – Erlotinib como tratamento de 1.ª linha no adenocarcinoma do pulmão – A experiência do ipo­‑porto Autores: Ana Sofia Patrão¹; Teresa Sarmento¹; Inês Sequeira¹; Ivo Julião¹; Ana Rodrigues¹; Júlio Oliveira¹; Ines Pousa¹; Isabel Azevedo¹; Marta Soares¹ Filiações: 1IPO­‑Porto Chaves: CPNPC, erlotinib Introdução: A inibição do fator de crescimento epidérmico (EGFR) tornou­‑se um importante alvo no tratamento do cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC). As mutações ativadoras do EGFR acontecem em cerca de 10­‑30%

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dos CPNPC. O erlotinib é um inibidor reversível do domínio tirosina cinase do EGFR atualmente indicado no tratamento em primeira linha de doença localmente avançada ou metastática após ter demonstrado benefício a nível de sobrevivência livre de doença, com melhoria da qualidade de vida associada. Objectivos: Caracterizar a população dos doentes com CPNPC localmente avançado ou metastático com mutação ativadora do EGFR mutados tratados com erlotinib em 1.ªlinha na nossa instituição e avaliar o perfil de toxicidade encontrado. Material e Métodos: Estudo retrospetivo observacional, com base nos registos clínicos, dos doentes admitidos no IPO Porto com adenocarcinoma do pulmão, portadores de mutação activadora do EGFR, e que iniciaram Erlotinib como tratamento de 1.ªlinha entre 01­‑01­‑ 2012 e 31 ‑07­‑2014. Resultados: Foram identificados 31 doentes que fizeram erlotinib em primeira linha. 83,9% (n=26) dos doentes tinham doença metastática e 16,1% (n=5) apresentavam doença localmente avançada. A maioria das doentes eram mulheres (67,7%, n=21), não fumadores (87,1%, n=27), com uma idade média de 66.7 anos (min: 41, máx 80) e com bom status funcional (ECOG 0 em 58,1% dos doentes). Todos os doentes apresentavam uma mutação ativadora do EGFR, sendo a mais frequentes no exão 19 (61,3%, n=19) e no exão 21 (35,5%, n=11). O rash foi a toxicidade mais frequente, presente em 87,4% dos doentes (n=24), na maioria grau 1 (54,1%, n=13) mas com 29,2% (n=7) a experienciarem toxicidade grau 3. A diarreia afetou 45,2% dos doentes (n=14).

Outras toxicidades descritas foram a astenia (29%, n=9), a anorexia (12,9%, n=4) e as náuseas (12,9%, n=4). Foi necessário reduzir dose em 6 doentes (19,4%). A mediana de tempo de tratamento foi de 12 meses (min: 2, máx:25), com 13 doentes (40,6%) a manterem­‑se em tratamento até ao momento. A sobrevivência global foi de 23 meses com uma sobrevivência livre de progressão de 13 meses. Em termos de resposta foi possível obter uma resposta parcial em 51,6% dos doentes (n=16) e doença estável em 41,9% dos doentes (n=13), com apenas 2 doentes (6,45) a terem apresentado progressão na primeira avaliação. Conclusões: O erlotinib, tal como em estudos prévios, mostrou benefício em termos de sobrevivência, com um bom perfil de toxicidade.

PO 24 – Tumor carcinóide da traqueia – Caso clínico Autores: Ana Luis Garcia¹; Marta Sousa²; Alice Pego³; Jessica Jones³ Filiações: 1Serviço de Cirurgia Cardiotorácica CHUC; 2Serviço de Pneumologia Centro Hospitalar Tondela­‑Viseu; 3 Serviço de Pneumologia CHUC Chaves: Traqueia, Carcinoide, Cirurgia Introdução: Os tumores primários da traqueia são raros, representando apenas 0,3% de todos os tumores.

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A incidência destes tumores é inferior 0,2 por 100 000 habitantes e 180 vezes menos frequentes do que os tumores do pulmão. Localizam­‑se mais frequentemente no terço inferior da traqueia (cerca de 44%). Os sintomas mais frequentes são hemoptises, dispneia e pieira, que podem persistir durante vários anos até se chegar ao diagnóstico. O tratamento de primeira linha é a ressecção cirúrgica do segmento da traqueia envolvido e a sua reconstrução. O prognóstico deste tipo histológico de tumor é geralmente favorável. Resultados: Caso Clínico: Doente do sexo masculino, de 34 anos de idade, enviado à Consulta Externa de Pneumologia por alterações imagiológica torácicas (TC torácica – formação tecidular com 1,2 cm na face posterior da traqueia, na proximidade da bifurcação, com suspeita de comunicação esófago­‑traqueal), hemoptises, febre e rinorreia purulenta. Realizou broncofibroscopia que evidenciou lesão tumoral vegetante, de características irregulares, localizada na vertente posterior do esporão traqueal, com posição central; as biopsias traqueais revelaram hiperplasia de células basais do epitélio respiratório. A broncoscopia rígida revelou uma lesão tumoral avermelhada, francamente vascularizada, com aspecto irregular, a nível da região posterior do esporão traqueal. Foram realizadas múltiplas biopsias e laserterapia YAG a nível da lesão. O diagnóstico histopatológico foi de tumor carcinóide da traqueia. A cintigragia de receptores da somastotatina/ octreoscan mostrou a nível do tórax um foco hipercaptante, traduzindo elevada expressão de receptores de somatostatina, o qual aparentemente correspondia à lesão primitiva clinicamente conhecida na dependência da traqueia.

Foi submetido a ressecção da carina com reimplantação do brônquio principal esquerdo na traqueia e reimplantação do brônquio principal direito na face lateral inferior direita da traqueia a 23/08/2014, o resultado histopatológico da peça operatória confirmou tratar­‑se de um carcinoide brônquico típico da Carina (pT1aN0M0). A broncofibroscopia pós­‑operatória revelou total permeabilidade das árvores brônquicas e traqueia; zonas de anastomoses de morfologia regular. Na consulta de follow­‑up o doente encontrava­‑se assintomático e a TC torácica realizada em 19/08/2014 não apresentava alterações. Conclusões: O tumor carcinoide da traqueia é uma neoplasia extremamente rara; a sua prevalência é difícil de determinar devido à diversidade da sua descrição e ao diagnóstico diferencial complexo com o tumor carcinoide primário da árvore brônquica. Este caso clínico remete­‑nos para um caso raro na literatura, que no entanto obedece aos padrões descritos, nomeadamente em relação ao bom prognóstico e tratamentos efetuados.

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PO 25 – Mesotelioma pleural maligno – Experiência de uma instituição Autores: Natacha Amaral¹; Maria Neves²; Mariana Brandão²; Michael Luis²; Inês Pousa²; Ana Rodrigues²; Júlio Oliveira²; Isabel Azevedo²; Marta Soares² Filiações: 1Instituto Português Oncologia do Porto; 2Instituto Português Oncologia Porto Chaves: Mesotelioma Introdução: O Mesotelioma Pleural Maligno (MPM) é uma doença rara, com mau prognóstico. Desde a introdução do pemetrexedo, houve uma melhoria na curva de sobrevivência sendo, actualmente, o tratamento de eleição, em combinação com platino. Dada a raridade da doença a participação em ensaios clínicos continua a ser preferível, no entanto, há poucos ensaios disponíveis. Objectivos: Análise descritiva e sobrevivência dos doentes com MPM tratados na nossa instituição. Material e Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes com MPM tratados no IPOP entre 2010 e 2014. Análise das características demográficas e avaliação da efetividade do pemetrexedo pelo cálculo da sobrevivência global (SG) e período livre de progressão (PLP) – método Kaplan­ ‑Meier. Avaliação da toxicidade aguda apresentada. Resultados: Foram analisados 8 doentes, com idade mediana de 61 anos (45­‑71). Destes, 75% eram do sexo masculino (6 doentes), todos com ECOG 0­‑1 ao diagnóstico. Quatro doentes (50%) tinham hábitos tabágicos, 50% com consumo activo. A maioria (75%) apresentava estadio IV ao diagnóstico e 2 doentes tinham estadio IIIA e IIIB. Com efeito, estes efetuaram tratamento inicial de intuito curativo: cirurgia; quimioterapia com cisplatino e pemetrexedo seguido de radioterapia sequencial, respetivamente. Estes doentes apresentaram um período livre de doença de 3­‑27 meses. Face à progressão e quando metastático ao diagnóstico, foi utilizada como primeira linha de quimioterapia paliativa a associação de pemetrexedo com cisplatino (500 mg/m2 e 75 mg/m2 21/21 dias), com uma mediana de 5 ciclos (a variar entre 2 e 8 ciclos) e apenas um doente teve de alterar o esquema para carboplatino (AUC 5) e pemetrexedo por nefrotoxicidade. Ao início da quimioterapia paliativa, 1 doente tinha ECOG 2 e os restantes tinham ECOG 1. Cinco doentes não apresentaram qualquer evento adverso agudo e dos restantes, a nefrotoxicidade foi o evento que mais se destacou. Houve um internamento por neutropenia febril. Em termos de efetividade, 2 doentes apresentaram resposta parcial (25%) e 4 doença estável (50%). Todos recidivaram num tempo variável entre 1 e 44 meses. Um doente faleceu antes da avaliação de resposta pelo que esta não foi avaliável. Como 2.ª linha foram utilizados o pemetrexedo em monoterapia, carbo-

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platino/pemetrexedo e carboplatino/paclitaxel – 6 doentes efetuaram 2.ª linha. Dois doentes efetuaram 3.ª linha com gemcitabina. Com um follow­‑up mediano de 10 meses (2­‑66), a mediana da SG foi de 8 meses (IC 95%: 0­‑36). O pemetrexedo apresentou um PLP mediano de 6 meses (IC 95%: 0­‑23). Conclusões: No MPM é consensualmente utilizado o pemetrexedo com platino em primeira linha. Esta associação trouxe algum benefício à sobrevivência mantendo­‑se, no entanto, ainda muito baixa. A amostra da nossa instituição mostrou­‑se de acordo com os dados da literatura. Dado tratar­‑se de uma amostra pequena não podem ser tiradas conclusões. São necessários estudos maiores, preferencialmente prospectivos nesta área de patologia.

PO 26 – Terapêutica de manutenção com pemetrexedo em monoterapia no carcinoma de não pequenas células do pulmão, localmente avançado ou metastático – Revisão sistemática e meta­‑análise Autores: Mariana Brandão¹; Ana Teresa Pedreiro²; Joana Araújo²; Musa Kana²; António Marques Pinto²; Marta Gonçalves²; Isabel Azevedo¹; Marta Soares¹ Filiações: 1Instituto Português de Oncologia do Porto FG; 2 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Chaves: terapêutica de manutenção, pemetrexedo, carcinoma de não pequenas células do pulmão Introdução: Apesar dos recentes desenvolvimentos terapêuticos, a sobrevivência global (SG) dos doentes com carcinoma de não pequenas células do pulmão (CNPCP) avançado (localmente avançado ou metastático), continua a ser de cerca de 12 meses. Assim, têm sido conduzidos vários estudos sobre a terapêutica de manutenção, como forma de prolongar a SG. Objectivos: Revisão sistemática de ensaios clínicos sobre a utilização do pemetrexedo como terapêutica de manutenção em monoterapia no CNPCP avançado: eficácia, toxicidade e efeito na qualidade de vida. Material e Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática na PubMed, Scopus e Cochrane Central Register of Controlled Trials, até 1 de Março de 2014. Dados de sobrevivência, toxicidade e qualidade de vida foram extraídos das publicações, calculando­‑se medidas de síntese. Resultados: Foram identificados 5 ensaios, incluindo 1357 doentes: 3 ensaios comparavam pemetrexedo vs. melhor terapêutica de suporte (BSC)/placebo, 1 ensaio comparava pemetrexedo vs. gefitinib e outro pemetrexedo vs. docetaxel. Realizou­‑se uma meta­‑análise com os 3 ensaios de pemetrexedo vs. BSC/placebo (total 1257 doentes): no global, os doentes sob pemetrexedo apresentaram sobrevivência livre de progressão (SLP)

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mais longa (HR 0.56, IC 95% 0.47 – 0.67) e SG mais longa (HR 0.79, IC 95% 0.69 – 0.91). Comparativamente aos doentes com tumores escamosos, os doentes com tumores não escamosos apresentavam SLP (HR 0.55 vs. 0.69) e SG (HR 0.75 vs. 1.07) mais longas, embora de forma não significativa. Doentes com status funcional (PS) de 0 tinham HR de 0.45 (IC 95% 0.34 – 0.58) para a SLP e HR de 0.63 (IC 95% 0.49 – 0.83) para a SG; doentes com PS de 1 apresentavam HR de 0.62 (IC 95% 0.51 – 0.75) para a SLP e de 0.81 (IC 95% 0.67 – 0.98) para a SG. Em relação à resposta à quimioterapia de indução: doentes com resposta parcial/ completa, apesar de apresentarem uma SLP mais longa (HR 0.49, 95% CI 0.39 – 0.60), não diferiram na SG relativamente ao placebo (HR 0.81, IC 95% 0.64 – 1.02).

Nos doentes com doença estável, a SLP (HR 0.63, IC 95% 0.46 – 0.66) e a SG (HR 0.69, IC 95% 0.56 – 0.86) foram ambas significativamente mais longas. Doentes sob pemetrexedo apresentaram toxicidades mais frequentes que aqueles sob BSC/placebo, nomeadamente hematológica. No entanto, não existiram diferenças significativas na toxicidade do pemetrexedo face ao gefitinib. Os doentes sob docetaxel apresentaram uma maior frequência de toxicidade hematológica face ao pemetrexedo. Não se encontraram diferenças significativas nos índices de qualidade de vida entre pemetrexedo e BSC/placebo. Conclusões: Em doentes com CNPCP avançado, o uso do pemetrexedo como monoterapia de manutenção está associada tanto a SLP como a SG mais longas, comparativamente com o placebo, especialmente nos doentes com PS de 0. Existe um pequeno aumento na toxicidade, mas sem efeito deletério na qualidade de vida.

PO 27 – Efetividade da combinação pemetrexedo/platino como terapêutica de 1.ª linha no carcinoma de não pequenas células do pulmão, não escamoso, localmente avançado ou metastático.

Autores: Mariana Brandão¹; Michael Luís¹; Natacha Amaral¹; Maria Cassiano Neves¹; Carolina Camacho¹; Ana Rodrigues¹; Inês Pousa¹; Júlio Oliveira¹; Isabel Azevedo¹; Marta Soares¹ Filiações:1Instituto Português de Oncologia do Porto FG Chaves: adenocarcinoma, carcinoma de não pequenas células do pulmão, pemetrexedo, quimioterapia de 1.ª linha Introdução: Desde 2010 que está aprovada a utilização da combinação de platino/pemetrexedo como quimioterapia (QT) de 1.ª linha no carcinoma de não pequenas células do pulmão (CNPCP) não escamoso avançado (localmente avançado ou metastático). Apesar da sua

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generalização progressiva, existem ainda poucos estudos que avaliem a sua efetividade na prática clínica. Objectivos: Avaliar a efetividade da combinação platino/pemetrexedo como terapêutica de 1.ª linha no CNPCP, não escamoso, avançado. Material e Métodos: Série consecutiva de doentes com CNPCP, não escamoso, avançado, submetidos a QT de combinação platino/pemetrexedo em 1.ª linha paliativa, de 1 de Maio de 2010 a 31 de Julho de 2013 no Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Seguimento até 31 de Julho de 2014 (data de censura). Dados demográficos, fatores de prognóstico, resposta, sobrevivência e toxicidade recolhidos a partir dos processos clínicos. Resultados: 193 doentes incluídos. Características ao início da QT: idade mediana 64 anos (entre 34 e 81 anos); 71% sexo masculino; 97.4% adenocarcinoma; 29% não fumadores; 26% com status funcional (PS) ECOG 0, 65% PS 1 e 9% PS 2 e 3; 81% em estadio IV; 8.3% submetidos a terapêuticas prévias com intuito curativo; 3.6% com mutação EGFR preditora de resposta aos inibidores da tirocina­‑cinase e 0.5% com translocação EML4­‑ALK (determinadas a posteriori). O número mediano de ciclos realizado foi 6 (1 a 6). 74% realizaram cisplatina/pemetrexedo e os restantes 26% carboplatina/pemetrexedo. Os doentes sob carboplatina/ pemetrexedo apresentavam, em média, pior ECOG ao início do tratamento. Um doente obteve resposta completa e 14% apresentaram resposta parcial. Tempo de seguimento mediano, para doentes vivos à data de censura: 32 meses. No total, a sobrevivência global (SG) foi de 10 meses (IC 95% 8.0 – 12.0), sobrevivência livre de progressão (SLP) 5 meses (IC 95% 4.3 – 5.7) e a taxa de sobrevivência a 12 meses 45%. Nos doentes sob carboplatina/pemetrexedo, a SG foi de 13 meses (IC 95% 8.7 – 17.3), a SLP de 6 meses (IC 95% 4.5 – 7.5) e a taxa de sobrevivência a 12 meses 53%.45% dos doentes realizaram terapêutica de 2.ª linha, sendo que 12% realizaram 2 ou mais linhas terapêuticas subsequentes. Os preditores de pior prognóstico à data de início da terapêutica foram: sexo masculino, ECOG PS ≥ 1, ausência de terapêutica prévia com intuito curativo. Apenas 18% dos doentes apresentaram toxicidades grau 3/4: hematológica (6%) e infeção respiratória (5%); 10% dos doentes foram internados durante o período de tratamento por motivos relacionados com a terapêutica. Conclusões: Como seria expectável, a SG foi menor que aquela verificada no contexto de ensaio clínico; no entanto, a SLP foi semelhante. Verificou­‑se uma tendência não significativa de SG mais longa nos doentes sob carboplatina face àqueles sob cisplatina, contrariando os dados sugeridos pela literatura. A combinação platino/pemetrexedo foi bem tolerada pelos doentes, verificando­‑se também uma baixa taxa de internamento.

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PO 28 – Diagnóstico de cancro do pulmão em contexto de internamento vs. consulta: experiência de um Serviço de Pneumologia Autores: Rita Linhas¹; Daniel Coutinho¹; Raquel Marçoa¹; Ana Antunes¹; Ana Barroso¹ Filiações: 1Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho Chaves: cancro do pulmão, diagnóstico, internamento, consulta Introdução: O cancro do pulmão (CP) é a principal causa de morte por cancro em todo o mundo, apesar dos progressos no diagnóstico e tratamento. O diagnóstico muitas vezes é feito em contexto de internamento, motivado por diversas causas. Objectivos: Analisar os doentes com diagnóstico de CP em contexto de internamento, as causas de internamento e outros factores associados; comparação com doentes cujo diagnóstico foi feito em consulta. Material e Métodos: Análise retrospectiva de todos os internamentos e consultas nos quais foi feito o diagnóstico de CP, num período de 18 meses. Excluídos internamentos de doentes com suspeita de neoplasia, mas que faleceram sem confirmação diagnóstica; que recusaram estudo etiológico; que prosseguiram estudo noutro hospital. Resultados: Verificou­‑se um total 36 internamentos e 204 consultas nos quais foi feito o diagnóstico de CP. Tempo médio de internamento de 22 dias (±11).

Principais motivos de admissão: derrame pleural (27,8%); infeção respiratória (22,2%) – ­ pneumonia adquirida na comunidade em 4 doentes; suspeita clinicorradiológica de CP (16,7%), insuficiência respiratória (13,9%); dor não controlada (8,3%) e síndrome da veia cava (8,3%). Faleceram 5 doentes no internamento, correspondendo a taxa de mortalidade de 14%. Como principais causas de morte (isolada ou simultaneamente) destacam­‑se infeção respiratória, progressão intratorácica e extratorácica da doença e síndrome paraneoplásico em respectivamente 3, 1, 1 e 2 dos casos. Comparando as características dos doentes de cada um dos grupos verificamos, respectivamente no grupo de internados e de consulta, os seguintes resultados: – Média etária: 67 anos (±9) vs. 68 anos (±12) – Género: sexo masculino 92% (n=33) vs. 82% (n=168) – Carga tabágica: fumadores 33% (n=12) vs. 32% (n=66); ex­‑fumadores 44% (n=16) vs. 47% (n=95) e não fumadores 4% (n=8) vs. 19%; (n=39) – H istologia: adenocarcinoma 58% (n=21) vs. 56% (n=114); carcinoma epidermóide 17% (n=6) vs. 22% (n=44); carcinoma pulmonar de pequenas células 17% (n=6) vs. 13% (n=27).

– Estadiamento ao diagnóstico: I 2,8% (n=1) vs. 15,2% (n=31); IIIB 5,6% (n=2) vs 11,8% (n=24); IV (88,9%; n=32) vs. 68% (n=139) (p<0,05).

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Conclusões: No caso dos doentes diagnosticados em regime de internamento, o estadio ao diagnóstico é mais avançado, o que pode comprometer as terapêuticas a usar, assim como a taxa de mortalidade de 14% encontrada nestes doentes. Nas outras variáveis analisadas, não houve diferenças estatisticamente significativas.

PO 29 – Deteção de mutações ativadoras do EGFR por imunohistoquimica em amostras de cancro de pulmão de células não pequenas Autores: Gabriela Fernandes²,³; Susana Guimarães¹; Conceição Souto Moura¹,²; Henrique Queiroga²,³; J A Marques²,³; Venceslau Hespanhol²,³ Filiações: 1Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de São João, EPE, Porto; 2Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; 3Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, EPE, Porto Chaves: EGFR,, Mutações, Imunohistoquimica Introdução: As mutações somáticas no domínio tirosina cinase (TC) do fator de crescimento epidérmico (EGFR) condicionam resposta ao tratamento com inibidores da TC EGFR (TCI) no cancro do pulmão de células não pequenas (CPNPC). Entre todas as mutações, 85­‑90% correspondem à deleção E746_A750 no exão 19 ou à L858R no exão 21. Estas são, normalmente, detetadas por análise molecular direta do ADN, metodologia complexa, cara e de acesso restrito. Existem dois anticorpos específicos, um para a mutação L858R e outro para a deleção E746_ A750del, que podem ser utilizados na deteção das referidas mutações usando imunohistoquímica (IHQ). Ensaios anteriores demonstraram alta especificidade, mas com sensibilidade variável. Objectivos: O objetivo deste trabalho foi determinar a precisão deste método de diagnóstico em pequenas amostras de biopsias de CPNPC. Testámos um conjunto de biopsias com o estado mutacional conhecido por sequenciação do ADN. Material e Métodos: A determinação do estado mutacional do EGFR foi efetuada com os anticorpos monoclonais específicos para a E746_A750del e a L858R, para imunohistoquimica. Foram incluídos doentes com CPNPC cujo estado mutacional tinha sido previamente determinado por método molecular. Resultados: Foram estudadas 20 amostras com ambos os anticorpos, 9 no exão 19, 7 no exão 21, 2 no exão 18 e 2 no exão 20. Relativamente às amostras com deleção no exão 19, 5 foram consideradas positivas com o soro E746_A750del e 4 negativas ou inconclusivas, uma mostrou positividade para L858R. As amostras com mutação no exão 21 foram todas positivas com o anticorpo L858R e nenhuma com o E746. As amostras com mutações no exão 18 e 20 foram negativas com ambos os

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anticorpos. Conclusões: Estes resultados sugerem que uma determinação positiva com um destes anticorpos pode evitar a deteção molecular. Para conclusões definitivas, é necessária uma amostra de maior dimensão que também inclua casos sem mutação.

PO 30 – Adenocarcinoma pulmonar com o oncogene de fusão anaplastic lymphoma kinase (ALK) estudo retrospectivo Autores: Rita Matos Gomes¹,²; Filomena Luís¹,²; Filipa Fernandes¹; João Parreira¹; Madalena Reis¹; Sílvia Correia¹,²; Luís Ferreira¹,²; Adelino Amaral¹,² Filiações: 1Serviço de Pneumologia do Hospital Sousa Martins, Unidade Local de Saúde da Guarda; 2Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior Chaves: Adenocarcinoma, ALK, Crizotinib, Sobrevida Introdução: A presença do oncogene de fusão ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) define um subgrupo de carcinoma do pulmão de não pequenas células (CPNPC) com características clinicas e patológicas distintas. Estima­‑se que 4 a 7% dos doentes tenham este rearranjo. Estes doentes são habitualmente jovens, não fumadores ou fumadores “leves” com adenocarcinoma. Nestas populações específicas estima­‑se que até 33% dos doentes tenham este rearranjo. A personalização da terapêutica com o inibidor do ALK, em doentes previamente tratados com quimioterapia (QT), pode melhorar a taxa de resposta e a sobrevida livre de progressão da doença em comparação com a QT convencional. Objectivos: Identificar e caracterizar os doentes com CPNPC com o rearranjo do gene ALK, estadio inicial, terapêutica efectuada e sobrevida. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de doentes com diagnóstico de CPNPC com rearranjo do gene ALK positivo, efectuado na unidade oncológica de um hospital do nível 1, no período de 01/01/2012 a 31/07/2014. Resultados: Diagnóstico de 104 novos casos de cancro do pulmão no período do estudo. Identificados 4 doentes com o diagnóstico de CPNPC com rearranjo do gene ALK positivo. Caso clínico 1 – Masculino, 28 anos, fumador (10 UMA). Adenocarcinoma pulmonar estadio III­‑B (T4N3M0). QT de 1.ª linha (6 ciclos de carboplatina e pemetrexed) e RT sequencial. Progressão da doença, iniciou crizotinib que efectua durante 63 semanas, com estabilidade da massa tumoral. Faleceu por intercorrência infecciosa. Sobrevida 23 meses. Caso clínico 2 – Masculino, 66 anos, ex­‑fumador (40 UMA). Adenocarcinoma pleomórfico pulmonar estadio III­‑A (T3N2M0). QT neoadjuvante (3 ciclos de carboplatina e vinorelbina). Adiamentos de ciclos por pancitopenia. Progressão da doença (T3N2M1b, metástases cerebrais – estádio IV) e agrava-

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mento do estado clínico (PS 4). Faleceu por progressão da doença. Sobrevida: 7 meses. Caso clínico 3 – Masculino, 49 anos, fumador (15 UMA). Adenocarcinoma papilar pulmonar estadio IV (T3N2M1a). QT de 1.ª linha (6 ciclos de cisplatina e pemetrexed). Por progressão da doença, iniciou crizotinib. Na data do estudo com 22 semanas de crizotinib com estabilidade da doença, e sobrevida de 10 meses. Caso clínico 4 – Masculino, 42 anos, fumador (30 UMA). Adenocarcinoma pulmonar estadio IV (T4N2M1b).

QT de 1.ª linha (3 ciclos de cisplatina e pemetrexed) e RT holocraneana. Progressão da doença, foi proposto crizotinib que não chegou a iniciar. Faleceu por progressão da doença. Sobrevida: 3 meses. Conclusões: Verificou­‑se a presença do rearranjo do gene ALK positivo em 4 doentes, com uma incidência de 3.9%. Trata­‑se de doentes jovens, com evidência de exposição tabágica, diagnóstico de adenocarcinoma em estádios avançados e com progressão após QT de 1.ª linha. Nos doentes que efectuaram crizotinib verificou­‑se estabilidade da doença e maior sobrevida.

PO 31 – Uma etiologia rara de Insuficiência suprarrenal aguda Autores: Ana Bento Rodrigues¹; Cátia Albino¹; Carlos Machado e Costa¹; J. Braz Nogueira¹ Filiações:1 – Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria – Serviço de Medicina I Chaves: Neoplasia, Pulmão, Insuficiência suprarrenal aguda Introdução: A Insuficiência suprarrenal aguda (ISA) é uma entidade potencialmente fatal que exige um nível de suspeição elevado. A etiologia é diversificada, sendo a etiologia autoimune actualmente a mais frequente, no entanto o médico tem de ter em mente sempre outras possíveis etiologias. Objectivos: Os autores pretendem através da apresentação de um caso clínico chamar à atenção para uma causa rara de ISA, cuja falha diagnóstica pode ter consequências graves. Material e Métodos: Os autores descrevem o caso clínico de um doente internado no seu hospital com queixas pouco especificas. A investigação inicial levou ao diagnóstico de ISA tendo sido realizados

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estudos complementares da sua etiologia. Resultados: Doente 68 anos, sexo masculino, caucasóide. Recorreu ao SU por anorexia desde há 6 meses e emagrecimento de 8kg. Referia 3 episódios de lipotímia no último mês,tonturas e perda de força muscular nos membros superiores. Referia náuseas, vómitos alimentares e diarreia líquida sem muco ou sangue desde há um mês. Prurido intenso no tronco emembros desde há um ano. O doente tinha antecedentes de Enfisema Pulmonar centrolobular documentado em TC em 2012, seguido em consulta de Pneumologia; Doença renal crónica desde 2013; Hábitos tabágicos de 150UMA. Sem medicação de ambulatório. Foi internado para esclarecer o quadro. Verificou­ ‑se hipercaliémia e hiponatrémia. Tinha perfil tensional baixo. Manteve­‑se apirético e foi excluído processo infeccioso. Realizou estudo do tubo digestivo que revelou gastrite e bulbite erosiva,diverticulose cólica e pólipos cólicos sésseis no cólon ascendente e sigmoideia que se removeram. A biopsia gástrica mostrou gastrite de grau moderado com actividade ligeira com H. pylori positivo. Os pólipos eram hiperplásicos. Doseou­‑se o cortisol na urina de 24h que estava baixo (32 ug/24h) e o ACTH que estava alto (106 pg/mL), renina alta(66.9pg/mL) – compatível com insuficiência suprarrenal primária. Realizada TC de corpo que mostrou lesões residuais nos vértices pulmonares e nódulos nas duas glândulas suprarrenais cuja biopsia foi compatível com metástase de adenocarcinoma provavelmente pulmonar. Foi realizada tomografia por emissão de positrões com FDG de corpo com captação anormal e intensa de FDG em lesão pulmonar espiculada subpleural no lobo superior direito, em focos de espessamento nodular da pleura parietal direita, em gânglios linfáticos mediastínicos a nível para­‑traqueal direito e em ambas as glândulas suprarrenais. De momento encontra­ ‑se metabolicamente controlado, com seguimento em consulta de Medicina e Oncologia tendo realizado 2 ciclos de quimioterapia com descida de marcadores tumorais.

Conclusões: A ISA consequente de uma neoplasia metastizada é algo raro, mas não deve ser uma etiologia devalorizada. Este caso demonstra como a primeira manifestação de um neoplasia pode ser uma consequência da mesma que se ignorada pode ter um desfecho fatal.

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Critérios de publicação

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA DO GRUPO DE ESTUDOS DO CANCRO DO PULMÃO

O

Quadros e figuras – Os quadros e figuras devem ser apresentados em páginas separadas, em fáceis condições de reprodução. Devem ser acompanhados da respectiva legenda em página à parte, mencionando no verso a lápis o número de ordem. Todos os gráficos deverão ser apresentados através de fotografia do respectivo original.

Modificações e revisões – No caso de a aceitação do artigo ser condicionada a modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo máximo de vinte dias.

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Apresentação dos trabalhos – Os textos devem ser escritos em português, dactilografados, com margens largas (25 mm) a dois espaços, numa só face do papel e em três exemplares com as páginas numeradas no canto superior direito. Deverão ainda ser acompanhados pela disquete e indicação do programa de computador em que foram exe­cutados.

Poder-se-ão considerar para publicação artigos redigidos em inglês, francês ou espanhol. Nestes casos, deve incluir-se o resumo, o título e as palavras-chave também em português e em inglês.

Deverão ser referenciados pelos próprios autores como artigos originais, de revisão, cartas ao editor, ou outros.

Estrutura – Sempre que possível, será adoptado o esquema convencional em que se iniciará cada parte do trabalho numa nova página pela seguinte ordem:

Bibliografia – As referências bibliográficas devem ser numeradas por ordem consecutiva da sua primeira citação no texto. Devem ser identificadas no texto com números árabes.

As referências devem conter no caso das revistas o nome do primeiro autor (apelido e nome),seguido dos restantes, do título do artigo, do nome da publicação e da sua identificação (ano, volume e páginas).

Ã

a) aceites sem alterações; h) aceites após as modificações propostas e aceites pelos autores; c) recusados.

e) Agradecimentos f) Bibliografia g) Quadros e Figuras.

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A Revista do GECP considera para publicação trabalhos (artigos originais, de revisão, de actualização, casos clínicos, cartas ao editor, resumos críticos a livros, etc.) relacionados directa ou indirectamente com tumores torácicos. As opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores.

Os artigos publicados ficarão propriedade da Revista, não podendo ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem autorização do editor. A aceitação dos originais enviados para publicação é condicionada à avaliação pelo Conselho Científico da Revista. Nesta avaliação os artigos poderão ser:

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a) Na primeira página: – título do trabalho em português e inglês b) Na segunda página: – nome dos Autores com os respectivos títulos académicos e/ou profissionais; – local de trabalho ou da Instituição onde foi reali­zado o trabalho. c) Na(s) página(s) seguinte(s): – o resumo em português que não deverá ultrapassar 250 palavras para os trabalhos originais e de 150 para os casos clínicos; – os resumos em inglês com características idênticas ao do inicial em português; – as palavras-chave, em português e inglês (3 a 10), que servirão de base à indexação do artigo, de acordo com a terminologia do lndex Medicus «Medica Subject Headings». d) O texto que, no caso dos artigos originais, terá em geral: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões

As provas tipográficas serão realizadas pela Redacção, caso os autores não indiquem o contrário. Neste caso,elas deverão ser feitas no prazo determinado pela Redacção em função das necessidades editoriais da Revista.

Separatas – Podem ser fornecidas separatas, a expensas dos autores, quando requisitadas antes da impressão.

Cartas ao editor – Devem constituir um comentário crítico a um artigo da Revista ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 500 palavras, nem conter mais de um quadro ou figura e um máximo de 6 referências bibliográficas. As respostas do(s) autor(es) devem obedecer às mesmas características.

Pedido de publicação – Os trabalhos deverão ser enviados à Redacção, dirigidos ao Director da Revista, para a seguinte morada: Publicações Ciência e Vida, Lda. – Apartado 44 – 2676­‑901 Odivelas, acompanhados de uma carta com pedido de publicação, subscrito por todos os autores, indicação da cedência do copyright e que não foram publicados ou enviados para publicação em outra revista nacional ou estrangeira. Não serão aceites trabalhos já publicados ou enviados simulta­neamente a outras revistas.

Nota final – Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto, aconselha-se a leitura dos requisitos do International Commitee of Medical Journal Editors, publicados no N Engl J Med 1991; 324: 424-428.

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Em 2013, o Grupo de Estudos do Cancro do Pulm達o teve o apoio de:

Enviar para: Dr. Fernando Barata Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Avenida Dr. Antunes Guimarães, n.º 554 4100-074 Porto Telef: 351 226 165 450 gecp@skyros-congressos.com