Revista GECP nº 1 de 2015

Revista do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão

VOL. XII, N.º 1; 2015

PÁGINA DA DIRECÇÃO EDITORIAL ARTIGOS ORIGINAIS Tabaco na sociedade atual: prevenção e responsabilidade social

José M Calheiros Custos do carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) em Portugal Margarida Borges, Miguel Gouveia, Joana Alarcão, Rita Sousa, Encarnação Teixeira, Fernando Barata, Francisca Lopes, Bárbara Parente, Luis Pinheiro, António Vaz­‑Carneiro, João Costa ARTIGOS DE REVISÃO

Tabagismo como doença crónica Ana Figueiredo

Toxicidade no cancro do pulmão – quimioterapia e terapêuticas alvo

Bárbara Parente Desafios no tratamento dos CNPC do pulmão: TKI de 3.ª geração

Venceslau Hespanhol

Desafios futuros: imunoterapia no CPCNPm Encarnação Teixeira

Doença oligometastática no cancro do pulmão de não pequenas células

Maria Teresa Almodôvar

ISSN 1645-9466

Avanços na caracterização morfológica e orientação biológica no cancro do pulmão

Rosario García­‑Campelo, Joaquín Mosquera, Aurea Molina

Cuidados paliativos no hospital e no domicílio – o doente e a família

Maria Conceição Pires ACTIVIDADES DO GECP

Reunião da Primavera Assembleia Geral

Revista do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão

Director Dr. Agostinho Costa Corpo Redactorial Dr. Fernando Barata Dr.ª Teresa Almodôvar Dr.ª Ana Barroso Prof. Dr. Venceslau Hespanhol Dr. Paulo Costa Conselho Científico Dr.ª Bárbara Parente

Pneumologista – Hospital CUF Porto

Prof. Dr. António Araújo

Oncologista – Centro Hospitalar do Porto

Prof. Dr. Henrique Queiroga

Pneumologista – Centro Hospitalar São João, Porto

Dr. Hernâni Lencastre Cirurgião Torácico

Dr.ª Cármen Calçada

Radioterapeuta – Centro de Radioterapia do Porto

Dr.ª Ana Fernandes

Pneumologista – Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro

Dr.ª Ana Figueiredo

Pneumologista – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Dr.ª Rosete Nogueira

Anatomopatologista – Centro de Genética Clínica, Porto

Dr. Ulisses Brito

Pneumologista – Centro Hospitalar do Algarve

Dr.ª Marta Soares

Oncologista – Inst. Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil

Direcção do GECP Dr. Fernando Barata Presidente Dr.ª Teresa Almodôvar Secretária Dr.ª Ana Barroso Tesoureira Prof. Dr. Venceslau Hespanhol Vogal Dr. Paulo Costa Vogal

Índice Revista do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Volume 12. Número 1, 2015 Página da Direcção................................................................... 5 Editorial..................................................................................... 7 Artigos Originais Tabaco na sociedade atual: prevenção e responsabilidade social................................................... 11

José M Calheiros

Custos do carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) em Portugal........................................................ 19

Margarida Borges, Miguel Gouveia, Joana Alarcão, Rita Sousa, Encarnação Teixeira, Fernando Barata, Francisca Lopes, Bárbara Parente, Luis Pinheiro, António Vaz­‑Carneiro, João Costa Artigos de Revisão

Tabagismo como doença crónica....................................... 23 Ana Figueiredo

Toxicidade no cancro do pulmão – quimioterapia e terapêuticas alvo............................................................. 33

Bárbara Parente Desafios no tratamento dos CNPC do pulmão: TKI de 3.ª geração.............................................................. 41

Venceslau Hespanhol

Desafios futuros: imunoterapia no CPCNPm..................... 47 Encarnação Teixeira

Propriedade: Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Sede: Avenida Dr. Antunes Guimarães, n.º 554 – 4100-074 Porto Telefone: 351 226 165 450 – gecp@skyros-congressos.com – www.gecp.pt Design, Pré-impressão e impressão: Publicações Ciência e Vida, Lda. – Praça de Alvalade, N.º 9 - 4.º Sala 4.7 Telefone: 214 787 850 Fax: 214 020 750 E-mail: pub@cienciaevida.pt Assinatura anual: 20  Número avulso: 10  Distribuição gratuita aos Sócios do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão, Sociedades Científicas afins, Entidades Oficiais e Privadas de âmbito médico Tiragem: 500 exemplares impressos em Acid Free Paper Periodicidade: semestral ISSN 1645-9466 Depósito legal: 208 344/04

Índice

Doença oligometastática no cancro do pulmão de não pequenas células.................................................... 57

Maria Teresa Almodôvar

Avanços na caracterização morfológica e orientação biológica no cancro do pulmão........................................... 65

Rosario García­‑Campelo, Joaquín Mosquera, Aurea Molina

Cuidados paliativos no hospital e no domicílio – o doente e a família........................................................................... 71

Maria Conceição Pires Actividades do GECP

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Reunião da Primavera........................................................ 76 Assembleia Geral............................................................... 77

Página da Direcção Cancro do Pulmão Será que ter esperança faz sentido?!...

Provavelmente, nunca numa Revista do GECP, foi possível transmitir tanta inovação, multiplicidade de meios, resultados prometedores, enfim, confiança e optimismo. Foi este, de facto, o tom geral do 6.º Congresso do GECP realizado no Outono passado na Fundação do Oriente em Lisboa.

Quando até agora multidões gritavam “follow the leader, leader, leader...” (música com ritmo latino­‑americano bem conhecida...), desde 2004 a palavra de ordem é “follow the driver” (estratégia norte­‑americana, bem conhecida...).

Após anos de desorientação, a identificação da associação entre mutações ativadoras do EGFR e a resposta à inibição pelos TKIs, permitiu prever quem beneficia com essas terapêuticas. A quanti‑ ficação desse benefício foi­‑se consolidando, à medida que a experiência se foi acumulando e os ensaios clínicos se foram publicando. Rapidamente se verificou que, mais tarde ou mais cedo, após meses ou mesmo, excepcionalmente, anos de controlo da doença, surgia de novo progressão...

Identificados os mecanismos de escape, novas estratégias e opções terapêuticas foram desenvolvidas aguardando­‑se o seu impacto na prática clínica. Os resultados dos ensaios até agora realizados permitem perceber que também, mais tarde ou mais cedo, um novo mecanismo de escape surgirá e os clones celulares neoplásicos que o conseguirem adquirir progredirão apesar dos novos inibidores TKI e a história repetir­‑se­‑à...

Será possível “curar” um cancro do pulmão só com anti­‑neoplásicos, destruindo o tumor?...

Desde que ouvi falar de oncogénese, as primeiras ideias que retive foram que “a todo momento criamos células com potencial oncogénico, felizmente a nossa imunidade destrói­‑as... porém, um dia, não o consegue fazer e a doença desenvolve­‑se. Isso é mais frequente à medida que envelhecemos pois o nosso sistema de defesa também envelhece!”.

Nos últimos três anos enormes passos foram dados permitindo­‑nos sonhar com um caminho, um caminho há muito suspeitado mas nunca possível de identificar. O sistema imune desenvolveu­‑se desde há milhões de anos para nos proteger de infecções veiculadas por micróbios, fungos e parasitas.

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Venceslau Hespanhol

O puzzle subjacente à forma como nos defende da transformação neoplásica tem sido difícil de cons‑ truir. Nos anos 90 foi identificado o gene que codificava uma proteína “Chen’s Protein” – PD1, que preservava os tecidos normais, sempre que a inflamação em resposta a uma agressão externa os colocava em risco. Funcionava como um controlo imune impedindo a auto­‑imunidade. Nos últimos três anos tornou­‑se claro que este mecanismo era um dos utilizados pelos tumores para escapar e conse‑ guirem sobreviver. Os tumores, utilizando como sinal a secreção pelos linfócitos de gama interferon, fundamental para potenciar o seu “killing instinct”, sintetizam uma proteína PD­‑L1 que ligando­‑se à PD1 do linfócito, o induz auto­‑suicídio.

Os resultados dos primeiros ensaios utilizando anticorpos monoclonais anti­‑PD1/anti­‑PD­‑L1 foram, em conjunto com os TKI de 3.ª geração, as grandes novidades do 6.º Congresso do GECP. No próximo ano, o 7.º Congresso do GECP irá constituir, por certo, um marco de viragem. Novas estratégias utili‑ zando a capacidade dos tratamentos anti­‑neoplásicos e das terapêuticas imunomoduladoras, recom‑ pondo a imunidade, serão apresentadas e discutidas, na expectativa de que um número cada vez maior dos nossos doentes possa ser tratado eficientemente, afastando a tradição fatalista sempre associada ao cancro do pulmão.

Venceslau Hespanhol

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Editorial 1. Após a sua apresentação na Assembleia Geral de 2014, a obtenção de pareceres dos membros do Conselho Científico e a aprovação pela Direcção do GECP, estão agora actualizadas nas páginas 77 e 78 as Normas de Publicação da Revista do GECP (Normas).

Baseadas em documentos de referência – Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 (www.actamedicaportuguesa.com) e Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (ICMJE.org), pretende­‑se com esta actualização das Normas adaptá­‑las às novas realidades nomeadamente a exigência da declaração de conflitos de interesse.

Incluíu­‑se também o pedido de informação relativamente à adopção ou não adopção do novo acordo ortográfico da língua portuguesa (AO90). A legislação em vigor (Resolução da Assembleia da República n.º 35/2008), determina que em Portugal o período de transição, em que as duas grafias podem coexistir, termina em Maio de 2015 havendo, a partir dessa data, a obrigatoriedade de utilização do novo acordo ortográfico. A aplicação deste acordo está longe de ser consensual e na prática, sabemos que vamos continuar a receber manuscritos redigidos seguindo as regras antigas, outros pelas novas e, algumas vezes, textos com uma mistura de ambas. Para quem tem de fazer a revisão das provas tipográficas, torna­‑se muito complicado não dispor dessa informação!

Com o objectivo de facilitar o trabalho dos menos experientes na redacção de artigos científicos, nas Normas são dadas algumas orientações para a elaboração dos manuscritos e são feitas recomendações quanto à bibliografia e à numeração das Figuras e das Tabelas, para que haja uniformidade na estrutura dos diversos artigos publicados na Revista.

2. O 6.º Congresso Português do Cancro do Pulmão, que decorreu em Lisboa de 9 a 11 de Outubro de 2014, constituíu mais uma afirmação da vitalidade do GECP e da sua capacidade em congregar todos os que se dedicam ao cancro do pulmão, como é possível verificar pela informação disponibilizada no site.

A qualidade da sua componente científica está bem documentada nos artigos que se publicam neste número da Revista o que permite fazer chegar a um grande número de interessados no cancro do pulmão informação actualizada sobre alguns dos temas mais relevantes abordados neste 6.º Congresso, quer pela sua leitura, quer pelo acesso livre ao seu conteúdo no site.

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Editoral

A selecção dos temas para publicação foi feita pela Presidente do Conselho Científico do GECP, Dr.ª Bárbara Parente, que foi também responsável pelos convites aos Colegas que acederam a disponibilizar algum do seu tempo e esforço na preparação dos manuscritos, cuja elevada qualidade não é demais realçar. À Dr.ª Bárbara e a todos os autores, que aceitaram partilhar connosco os seus saberes e a sua experiência, é devida uma palavra de agradecimento.

Agostinho Costa* Director da Revista do GECP

* O autor não segue o novo acordo ortográfico

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Lilly Oncologia

Não há dois doentes oncológicos iguais. Esta é a razão, pela qual a Lilly Oncologia está empenhada em desenvolver abordagens de tratamento, tão individuais quanto as pessoas que deles precisam. Fizemos diversas contribuições no sentido de melhorar os resultados dos doentes e - por cada porta que abrimos - é um passo que damos em frente. Mas não chega ajudar, apenas, os doentes oncológicos de hoje. Mesmo com mais de 40 novos fármacos alvo em desenvolvimento, o nosso esforço para o ajudar a administrar tratamentos individualizados, ainda agora começou.

Investigação para pessoas.

9 Lilly Portugal - Produtos Farmacêuticos, Lda. TORRE OCIDENTE • Rua Galileu Galilei, N.º 2, Piso 7 Fracção A/D • 1500-392 LISBOA • PORTUGAL Tel: +351 21 412 66 00 • Fax: +351 21 410 99 44 Cont. n.º 500 165 602 • Capital Social € 4.489.181,07 • Registo Comercial de Cascais sob o n.º 500 165 602

P TO N C00042 311 LALI09/2008

Por cada porta aberta pode uma descoberta ser feita.

Artigo original Tabaco na sociedade atual: prevenção e responsabilidade social* Tobacco and society: prevention and social responsability José M. Calheirosa,b jcalheiros@fcsaude.ubi.pt Professor Catedrático de Epidemiologia e Medicina Preventiva Faculdade de Ciências de Saúde, Universidade da Beira Interior b Director, Gabinete da Qualidade – Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE a

INTRODUÇÃO No âmbito do 6.º Congresso Português do Cancro do Pulmão subordinado ao tema “TABA‑ CO e RASTREIO – Ainda e Sempre” foi­‑me solicitada a tarefa de analisar a questão do tabaco na sociedade actual.

Importa começar por destacar que, entre nós, a maioria das questões dos riscos associados ao consumo e exposição ao fumo ambiental do tabaco (FAT) centram­‑se no papel da legislação. Lamentavelmente, apesar da avassaladora evidência científica, a actual lei é manifestamente inconstitucional por discriminatória e, sendo parcial, promove desigualdades, desvaloriza a ciência e não zela pelos superiores interesses da sociedade.

Neste contexto e reportando­‑me ao referido tema, analisarei, previamente, algumas questões essenciais: • a indústria tabaqueira (IT) como disseminadora de doença • papel dos profissionais de saúde – medi­cina clínica (centrada no doente) – prevenção secundária – actividades de rastreio – promoção da saúde • papel da sociedade civil Subsequentemente procederei à análise da situação actual em Portugal e das implicações decorrentes.

* *O autor não adere ao novo acordo ortográfico

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José M. Calheiros

A CONVENÇÃO QUADRO PARA A PREVENÇÃO E CONTROLO DO TABAGISMO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE E A ACÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS É bem evidente que a IT desenvolve estratégias poderosas de captação de novos consumidores e, consequentemente, de promoção da adição à nicotina. Estas acções estão bem identificadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), o Banco Mundial e inúmeras sociedades científicas à escala mundial. Não obstante, e apesar de Portugal ter ratificado a convenção, o progresso é manifestamente insipiente.

Dispondo de avultados meios e estratégias de “marketing” agressivas, os médicos foram convencidos a fumar quando têm que tomar decisões difíceis e responsáveis*, as mulheres ficam mais belas e elegantes, as crianças tornam­‑se adultos antes de o serem, e o fumo ambiental do tabaco (FAT) desresponsabilizado das suas nefastas consequências cada dia mais evidentes1.

Adolescentes e mulheres tornaram­‑se o principal alvo das acções de marketing2 e uma parte significativa das referidas acções e estratégias visou, junto dos poderes públicos, desacreditar o conhecimento científico, nomeadamente no que respeita ao FAT. As ligações entre a IT, políticos, media, cientistas e outros agentes da sociedade estão bem documentadas e documentos públicos revelam como, também entre nós, a formulação de políticas de saúde está fortemente condicionada.3

* Ver gravuras de cartazes da marca de cigarros “Porto” e cartazes internacionais

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OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E A PREVENÇÃO E CONTROLO DO TABAGISMO Por dever ético, os profissionais de saúde devem lutar por proporcionar os melhores cuidados aos cidadãos doentes não podendo ignorar o estado da arte. O mesmo se aplica, inequivocamente, às suas responsabilidades em preservar a saúde inerente à sua actividade.

Estando as causas bem identificadas, sendo as medidas simples e largamente aceites pela população4 importa pois concretizá­‑las sem tibieza nem hesitações e neste aspecto os médicos têm um papel fundamental.

No que diz respeito às actividades de rastreio, tema do Congresso e prática de muitos profissionais, importa distinguir as acções predominantemente de diagnóstico clínico, as quais devem ser reservadas a fumadores de longa data e carga tabágica elevada e que deverão abranger outras patologias causadas pelo consumo do tabaco (doença pulmonar obstrutiva crónica, doenças isquémicas, etc) e outras co­‑morbilidades.

Face ao conhecimento e meios actuais, as agências internacionais apresentam posições inequívocas – as actividades de rastreio de massa não são recomendadas fora do âmbito anteriormente citado face ao balanço negativo entre os benefícios da deteção e tratamento precoces e os riscos associados a estas acções, incluindo intervenções precoces, dado o elevado número de falsos positivos.5,6 Neste contexto as orientações mencionadas são inequívocas – o rastreio não previne a maioria das mortes associadas ao cancro do pulmão – “A cessação tabágica é essencial”.5,6 Portugal dispõe de profissionais qualificados para o efeito mas o desinteresse das autoridades é notório (veja­‑se a indigência dos meios dispo-

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Tabaco na sociedade atual: prevenção e responsabilidade social

nibilizados, em meio hospitalar, à cessação tabágica ou à terapêutica de substituição da nicotina e, ainda, o modelo de contratualização vigente nos cuidados de saúde primários).

Importa pois que os profissionais de saúde exerçam a sua acção não no fim da linha – nas fases avançadas da doença tabágica – mas, face aos conhecimentos disponíveis, nas fases mais precoces promovendo, prevenindo, tratando e actuando nos contextos sociais em que se inserem.

• a evolução da prevalência do consumo • a exposição de grupos vulneráveis ao FAT, o cumprimento da lei e a exposição associada • o papel dos profissionais saúde

Evolução da prevalência do consumo O recente relatório do Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo (PNPCT, 2014) contém informação actualizada que importa integrar tendo em vista compreender a evolução verificada. Na Tabela I apresentam­‑se os dados referentes aos Inquéritos Nacionais de Saúde desde 19877 e os dados mais recentes (2012) publicados pela DGS8 com base no “III

SITUAÇÃO NACIONAL Com base na informação disponível, nesta secção irei analisar,

Tabela I. Evolução da prevalência de fumadores Portugueses, por faixa etária (1987­‑2012) INS

INS

INS

INS

CICAD/DGS

Mulheres

1987

1994/95

1998/99

2005/06

20121

2012/1987

15­‑24

10,3

10,4

10,5

16,1

22,9

2,2

25­‑34

12,3

17,2

19,6

17,6

25,9

2,1

35­‑44

6,3

11,2

15,0

21,2

25,5

4,1

45­‑54

2,4

4,1

6,1

12,6

17,1

7,1

55­‑64

1,0

1,1

2,2

5,7

7,5

7,5

65­‑74

0,5

0,6

0,7

1,5

nd

nd

75­‑84

0,2

0,6

0,6

0,2

nd

nd

85+

0,3

0,2

0,2

0,0

nd

nd

Homens

1987

1994/95

1998/99

2005/06

2012

2012/1987

15­‑24

30,7

26,6

25,8

31,4

33,5

1,1

25­‑34

53,0

48,7

47,1

39,0

49,0

0,9

35­‑44

41,3

41,8

44,5

44,6

43,0

1,0

45­‑54

32,2

31,6

31,6

34,0

32,7

1,0

55­‑64

28,1

21,2

22,0

21,3

23,5

0,8

65­‑74

20,1

15,5

14,6

12,7

nd

nd

75­‑84

17,7

9,4

8,0

7,8

nd

nd

85+

15,9

6,4

5,2

0,1

nd

nd

Prevalência do consumo no último ano Fontes: Dias e Graça (2001); Instituto Nacional de Estatística (INE, 2007); Precioso et al, 2009; CICAD, 2012 / DGS­‑PNPCT, 2014

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José M. Calheiros

Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Geral, Portugal 2012”, de Balsa e colaboradores9. Este estudo – tendo por base uma amostra representativa nacional, conclui que, em 2012, mais de um quarto da população, dos 15 aos 64 anos, consumiu tabaco no último mês (H=35,1 %; M=18,0 %) e no último ano (H=36,9 %; M=19,9 %).

Apesar das limitações inerentes às flutuações na metodologia, o uso de taxas específicas (sexo/ grupo etário) é a forma adequada de analisar tendências temporais. No período considerado 1987­‑2012, as mulheres apresentam aumentos significativos em todos os grupos etários sendo quatro vezes maiores no grupo etário 35­‑44 e sete vezes superiores nos grupos etários 45­‑54 e 55­‑64. As taxas nos homens mantiveram­‑se estáveis.

O mesmo relatório da DGS assinala que, tendo por base os dados recolhidos no âmbito do Inquérito Nacional em Meio Escolar10 (2011), 18% dos alunos do 3.º ciclo do ensino público fumaram nos 30 dias anteriores ao estudo e que 28 % fumou no último ano.

O mesmo relatório, assinala­‑se que 39 % dos rapazes e 34 % das raparigas do ensino secundário público declararam ter fumado nos 30 dias anteriores ao estudo e 50 % e 47 % no último ano respectivamente. O mesmo documento da DGS, reporta que, analisados os consumos nos últimos 12 meses anteriores à inquirição declarados pelos alunos do 3.ºciclo e do secundário do ensino público, em 2006 e 2011, foi observado um agravamento em todas as Regiões do Continente.

As prevalências de consumo mais elevadas foram observadas no ensino secundário na Beira Interior­‑Norte (59 %), no Baixo Alentejo (57 %), no Alto Trás­‑os­‑Montes (56 %) e o no Médio Tejo (54 %).

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Exposição de grupos vulneráveis ao FAT / Cumprimento da lei e a exposição associada Um dos grupos que justifica a nossa melhor atenção são as crianças. Os seus organismos são particularmente vulneráveis à exposição a agentes nocivos ambientais.11 Em 2010, o Inquérito Nacional sobre Asma (INAsma), identificou uma prevalência de exposição ao FAT em casa de 26,6 %; as crianças e os adultos jovens foram os mais expostos (39,0%).12 Acresce que Precioso e colaboradores13 estudando os alunos do 4.º ano de escolaridade (8­‑11 anos) do Concelho de Braga através de um questionário de autopreenchimento, concluíram que estavam expostas ao FAT 27,5 % das crianças em casa e 25,1 % das que utilizam carro.

Fumavam em casa 69,8 % das mães e 56,8 % dos pais fumadores. Concluíram ainda que fumar em casa era mais frequente nos pais com nível socioeconómico mais baixo.

Outra forma de avaliar a exposição ao FAT é a colocação de monitores de nicotina em locais relevantes. Tivemos oportunidade de avaliar a contaminação do ar antes e depois da entrada em vigor da actual legislação no Centro Hospitalar da Cova da Beira, EPE, com o inequívoco apoio do Conselho de Administração.

Antes da entrada em vigor da legislação, observaram­‑se valores elevados de contaminação nos dois bares, na sala anexa ao bloco operatório e em menor nível no serviço de urgência.

Todos os valores apresentaram decréscimos muito significativos (> 90 %) após a entrada em vigor da lei, verificando­‑se, contudo, aumentos no quarto de banho (homens) da urgência. No serviço de Psiquiatria, o qual não estava ainda em funcionamento aquando da medição inicial, observaram­‑se nesta segunda fase valores de

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Tabaco na sociedade atual: prevenção e responsabilidade social

contaminação do ar classificados pela Agência do Ambiente dos Estados Unidos de extremamente perigosos14 (teores de partículas PM2,5 superiores a 250 microgramas/m3)*.

Estes resultados identificam uma situação que se repete nos serviços de saúde mental e alerta para a necessidade de o acesso a serviços livres de fumo ser universal.

Destaco, igualmente, o estudo efectuado com a colaboração dos taxistas de Lisboa (2012)15, população envelhecida e com condições socioeconómicas desfavoráveis. Os principais resultados revelam que 44 % dos condutores são fumadores; 85 % informam que os clientes pretendem fumar no táxi; 17 % permitem este comportamento; 66 % dos taxistas fumadores fuma no carro; nunca nenhum foi multado e apenas um recebeu uma acção de formação sobre o tema.

Papel dos Profissionais Saúde Através dos trabalhos realizados sobre a prevenção e controlo do tabagismo e o papel dos profissionais de saúde, Ravara e colaboradores16 estudaram os conhecimentos e atitudes dos médicos relativamente a este problema major de saúde pública. O trabalho desenvolveu­‑se beneficiando da realização de duas conferências médicas extremamente participadas envolvendo diversas especialidades. A taxa de resposta foi 63,7 % (605/950); 35,5% dos inquiridos considera que o FAT pode ser eliminado por sistemas de ventilação; 9,0 % participa regularmente em actividades de prevenção e controlo. Por último importa destacar que o respetivo comportamento tabágico é o principal preditor do apoio a res-

trições nos restaurantes/bares/exterior serviços de saúde ou locais privados.

CONCLUSÕES E UMA PERGUNTA Da análise efectuada é possível constatar tal como a DGS que se verifica um aumento substancial da prevalência do consumo nas mulheres e jovens, sendo a iniciação cada vez mais precoce, afectando todas as regiões do país. Assim os objectivos do PNPCT de reduzir a prevalência e a exposição ao FAT estão seriamente comprometidos acarretando maior vulnerabilidade das crianças e dos grupos socioeconómicos mais vulneráveis. Por outro lado, como o relatório da DGS assinala resulta que 86 % dos portugueses têm baixa motivação para cessar e dispõe de escassos apoios pelo que é de prever um substancial acréscimo de doentes nos próximos anos.

Simultaneamente assistimos à introdução de novas modalidades de consumo, completamente desreguladas, com experimentação gratuita e publicidade livre e disseminada, acompanhadas de mensagens erróneas, confundindo um dispositivo de distribuição de nicotina de segurança não comprovada com dispositivos de interesse terapêutico não demonstrado. Novas estratégias que requerem intervenção adequada. É neste contexto que fica a inevitável pergunta e o desafio associado à Figura 1.

Porquê?

Passar da epidemiologia descritiva à acção de saúde pública pressupõe envolver a sociedade e os profissionais de saúde em objectivos comuns através do activismo organizado.17

* Valor derivado dos teores de nicotina.

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José M. Calheiros

SDR, trachea/bronchus/lung cancer, all ages per 100000, male 120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20 1970

1980

1990

2000

2010

2020

Figura 1. Evolução das taxas de mortalidade padronizadas em Portugal, Reino Unido e União Europeia (1970­‑2010) – cancro da traqueia, brônquios e pulmão / 100 000 (Homens)

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Special Eurobarometer 239, 2006. http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ebs/ ebs_239_en.pdf.

16

5. US Preventive Services Task Force. Lung screening. Final Recommendation Statement, 2013. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ Page/Topic/recommendation­‑summary/lung­ ‑cancer­‑screening.

6. Wender R, Fontham ET, Barrera E Jr, et al. American Cancer Society Lung Cancer Screening Guidelines. CA Cancer J Clin 2013; 63(2): 107–17. doi:10.3322/caac.21172.

7. Precioso J, Calheiros J, Pereira D, et al. Estado actual e evolução da epidemia tabágica em Portugal e na Europa. Acta Med Port 2009; 22: 335­‑48.

8. PNPCT. Prevenção e Controlo do Tabagismo em Números. Direção­‑Geral da Saúde, 2014.

9. Balsa, Vital, Urbano. III Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Geral/ Portugal 2012. CESNOVA – Centro de Estudos em Sociologia da Universidade Nova de Lis-

Revista GECP 2015; 1: 11-17

Tabaco na sociedade atual: prevenção e responsabilidade social

boa, SICAD – Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências, 2014.

10. Feijão F. Inquérito Nacional em Meio Escolar 2011 (Secundário). Consumo de Drogas e outras substâncias psicoativas: Uma abordagem integrada – Síntese de resultados. SICAD, Ministério da Saúde.

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Revista GECP 2015; 1: 11-17

14. Airnow. Air quality index (AQI) basics. http://airnow. gov/index.cfm?action=aqibasics.aqi 15. Ravara SB, Castelo­‑Branco M, Aguiar P, Calheiros JM. Compliance and enforcement of a partial smoking ban in Lisbon taxis: an exploratory cross­ ‑sectional study. BMC Public Health 2013; 13: 134. doi:10.1186/1471­‑2458­‑13­‑134 16. Ravara SB, Castelo­‑Branco M, Aguiar P, Calheiros JM. Are physicians aware of their role in tobacco control? A conference­‑based survey in Portugal.

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Artigo original Custos do carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) em Portugal Borges M1,2,3, Gouveia M4, Alarcão J1, Sousa R1, Teixeira E5, Barata F6, Lopes F1, Parente B7, Pinheiro L1, Vaz-Carneiro A1, Costa J1,2 margarida.borges@medicina.ulisboa.pt 1 Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal 2 Unidade de Farmacologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Lisboa, Portugal 3 Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal 4 Católica Lisbon School of Business and Economics, Lisboa, Portugal 5 Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal 6 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal 7 Hospital CUF Porto, Porto, Portugal

INTRODUÇÃO O cancro do pulmão é a principal causa de morte por cancro em todo o mundo, representando cerca de 1,3 milhões de mortes por ano1 e com uma taxa de sobrevivência global aos 5 anos inferior a 15 %2.

Em Portugal, de acordo com a Direção­‑Geral da Saúde, o cancro do pulmão foi a primeira causa de morte por doença oncológica no ano de 2011, com um total de 3.514 óbitos por esta causa3.

O cancro do pulmão constitui assim uma importante causa de mortalidade e morbilidade. O Carcinoma Pulmonar de Não Pequenas Células (CPNPC) representa a grande maioria dos casos de cancro do pulmão (80 a 85 %) e a sua incidência tem vindo a aumentar ao longo dos anos4.

Perante este cenário, o impacto económico do

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CPNPC merece ser avaliado. Este artigo reporta os resultados de um estudo que estimou os custos do CPNPC em Portugal para o ano de 2012.

MÉTODOS Este estudo adotou a ótica da prevalência da doença, ou seja, estimou os custos atribuíveis ao CPNPC no ano de 2012.

De forma a estimar a prevalência nesse ano, tendo em consideração os vários estádios da doença, foi desenvolvido um modelo cumulativo de prevalência. A distribuição inicial dos doentes pelos estádios foi obtida através da análise estatística de uma amostra de conveniência constituída por 581 novos casos de CPNPC em Portugal diagnosticados em alguns dos principais centros portugueses. Neste modelo, assumiu­‑se

19

Borges M, Gouveia M, Alarcão J, Sousa R, Teixeira E, Barata F, et al.

um horizonte de análise de cinco anos após o diagnóstico, pelo que a prevalência em 2012 corresponde ao número cumulativo de sobreviventes diagnosticados entre 2008 e 2012.

Foram estimados os custos diretos que incluem os custos de internamento e de ambulatório (consultas, urgências, meios complementares de diagnóstico e terapêutica, quimioterapia e outros medicamentos, radioterapia, cuidados paliativos e domiciliários, transporte). Para estimar o consumo dos recursos gastos em internamentos gerados pelo CPNPC foi utilizada a Base de Dados dos Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH) nos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde no ano de 20125. A identificação dos doentes com episódios de internamento foi feita de acordo com a 9.ª Classificação Internacional das Doenças. O consumo de recursos de ambulatório foi estimado com recurso à base de dados dos GDH e a um painel de peritos da especialidade com representatividade geográfica.

Os custos unitários das consultas de cuidados de saúde primários, consultas de especialidade, episódios de urgência sem internamento e meios complementares de diagnóstico e terapêutica foram obtidos através dos preços da Portaria N.º 20/2014. A Portaria N.º 360/2013 foi utilizada para estimar o custo da diária numa unidade de cuidados paliativos. O preço dos medicamentos foi obtido através do Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde e da base de dados Infomed6. O custo unitário do transporte não urgente de doentes foi calculado com base no Despacho N.º 7702­‑A/2012.

Adicionalmente, foram estimados os custos indiretos relacionados com o CPNPC utilizando a teoria do capital humano, segundo a qual os custos indiretos, medindo a produção perdida devido à doença, são estimados a partir dos encargos das empresas com os trabalhadores, tendo­‑se excluído as perdas de produção devidas a morte prematura7.

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RESULTADOS Custos de internamento A base de dados dos GDH permitiu identificar 6.376 doentes internados com cancro do pulmão (ICD­‑9:162) em qualquer diagnóstico (DDX), aos quais correspondem 9.920 episódios de internamentos. Dos episódios identificados, apurou­‑se, a partir do código ICD­‑O o diagnóstico histológico para 2.362 doentes, dos quais 85,7 % correspondem a casos de CPNPC. Para o cálculo do custo unitário utilizou­‑se exclusivamente os dados dos episódios com CPNPC. A estimativa dos custos de internamento corresponde ao produto do custo por episódio pelo número de episódios extrapolados utilizando o rácio de 85,7 % ao total de episódios de doentes com cancro do pulmão. O custo total dos internamentos do CPNPC foi de 31.849.614 €

Custos de ambulatório Para a determinação dos custos dos GDH de ambulatório dos doentes com CPNPC utilizou­‑se o processo anteriormente descrito.

Dos doentes com o diagnóstico de cancro do pulmão em qualquer DDX identificados na base de dados dos GDH (6.376 doentes), correspondem 23.136 episódios de GDH de ambulatório, excluindo a quimioterapia. Os episódios referentes a quimioterapia foram excluídos da análise uma vez que a base de dados dos GDH não inclui a terapêutica cedida em farmácia hospitalar nomeadamente quimioterapia oral, que atualmente constitui uma parte relevante do tratamento destes doentes.

Dos episódios identificados, apuraram­‑se 14.363 episódios com diagnóstico histológico conhecido, referentes a 2.362 doentes. Destes,

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Custos do carcinoma pulmonar de não pequenas células...

6.456 episódios (excluindo quimioterapia) relativos a 2.025 doentes correspondem a casos de CPNPC. De acordo com as estimativas os GDH de ambulatório excluindo a quimioterapia apresentaram um custo total de 3.541.750 €.

De forma a estimar os restantes custos em ambulatório associados ao CPNPC no ano 2012 foram considerados não só os casos diagnosticados no ano 2012 (incidência) como os casos prevalentes nesse ano (que correspondem aos casos incidentes em 2008, 2009, 2010 e 2011 que ainda estão vivos no ano 2012). Utilizando o modelo de prevalência cumulativa para os casos incidentes em 2008, 2009, 2010 e 2011 foi possível estimar, para cada estádio do modelo, quantos destes doentes ainda se encontram vivos no ano de 2012.

Com base nos padrões de consumo de cuidados de saúde definidos pelo painel de peritos e nos custos unitários estimaram­‑se os restantes custos em cuidados de ambulatório do CPNPC. Os custos associados ao tratamento com quimioterapia representam uma parte muito significativa do tratamento do doente em ambulatório.

Tabela I. Custos associados ao tratamento com quimioterapia por doente Custo por doente* Tratamento dos doentes no estádio IB, IIA e IIB

553€

Tratamento dos doentes no estádio IIIA

741€

Tratamento dos doentes no estádio IIIB

808€

Tratamento dos doentes no estádio IV 1.ª linha de quimioterapia

6.161€

2.ª linha de quimioterapia

3.217€

3.ª linha de quimioterapia

1.149€

4.ª linha de quimioterapia

62€

5.ª linha de quimioterapia

31€

Custo total da quimioterapia por doente

6.532€

* Custos ponderados pela percentagem de doentes em cada estádio e em cada linha de quimioterapia.

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Na Tabela I apresentam­‑se os custos associados ao tratamento com quimioterapia por doente, ponderado pela percentagem de doentes em cada estádio e linha de quimioterapia.

Os custos totais estimados para o ano de 2012 em ambulatório estão apresentados na Tabela II.

Custos diretos totais De acordo com os resultados, o total estimado de custos diretos do sistema de saúde a preços de 2014 do CPNPC foi de € 89 milhões e pode decompor­‑se em € 32 milhões para o internamento e € 57 milhões para o ambulatório. A Tabela III resume os custos diretos totais do CPNPC.

Custos indiretos Aos custos diretos foram ainda adicionados os custos indiretos gerados pela produção perdida devidos à incapacidade gerada pela doença.

Tabela II. Custos totais em ambulatório do CPNPC Custo total Estádios I-IIIA

6.406.259€

Estádios IIIB-IV Tratamento dos doentes nos estádios IIIB e IV sem mutação EGFR

43.823.294€

Tratamento dos doentes com adenocarcinomas no estádio IV com mutação EGFR

6.273.160€

Total

53.761.677€*

*Este resultado foi corrigido para evitar uma dupla contagem da fase terminal dos doentes.

Tabela III. Custos diretos totais do CPNPC Custos de Internamento

Custos de Ambulatório

Custos totais

31.849.614 €

57.303.427 €

89.153.041 €

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Borges M, Gouveia M, Alarcão J, Sousa R, Teixeira E, Barata F, et al.

O efeito do CPNPC no absentismo dos empregados e na “não participação” no mercado de trabalho foi estimado com recurso ao Painel de Peritos. De acordo com o painel, em média, os doentes nos estádios I a IIIA ausentam­‑se do mercado de trabalho o equivalente a 3 meses no primeiro semestre após o diagnóstico da doença e nos anos seguintes ausentam­‑se apenas para a utilização dos cuidados de saúde devido ao CPNPC (consultas e exames de seguimento).

Relativamente aos doentes em estádio IIIB e IV verifica­‑se uma saída total precoce do mercado de trabalho.

Para estimar os custos totais da produtividade perdida em 2012 devido ao CPNPC foi calculado o salário médio de 2012 para estes doentes, para homens e mulheres e por grupo etário8. Os custos totais somaram € 54 milhões, dos quais 93 % correspondem aos custos de saída precoce do mercado de trabalho por parte dos doentes nos estádios IIIB e IV. A Tabela IV resume os custos indiretos associados ao CPNPC. Tabela IV. Custos indiretos totais do CPNPC

Custos indiretos

Estádio IA, IB, IIA, IIB e IIIA

IIIB e IV

3.836.130 €

50.269.013 €

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO De acordo com os resultados apresentados, o CPNPC representa um importante impacto económico na perspetiva da sociedade.

Quanto aos custos diretos para o sistema de saúde, obteve­‑se uma estimativa global de sensivelmente € 86 milhões. Destes, cerca de € 32 milhões correspondem a custos de internamento e € 57 milhões a custos de ambulatório do CPNPC.

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Aos custos diretos adicionou­‑se o impacto do CPNPC na capacidade para trabalhar, resultando em custos indiretos. Estes foram estimados em cerca de € 54 milhões.

Os custos globais da doença foram estimados em € 143 milhões, cerca de 0,09 % do PIB de 2012 e 0,9 % de todas as despesas de saúde em 2012.

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Artigo de revisão Tabagismo como doença crónica Ana Figueiredo amrfigueiredo@gmail.com Serviço de Pneumologia. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital Geral

INTRODUÇÃO A maior parte das vítimas de incêndios morrem por inalação de fumo e não queimadas! Se estamos num ambiente com fumo, tossimos! A tosse é um mecanismo de defesa do aparelho respiratório, “desenhado” para receber ar puro, providenciar Oxigénio às células e libertar o corpo de gases nocivos.

Posto isto, fica­‑nos a dúvida: porquê inalar fumo de forma voluntária?. Algum “bem” tem que advir desse acto! E alguém se deve ter lembrado pela primeira vez de o experimentar…

COMO SURGE O TABAGISMO E SE TRANSFORMA NUMA EPIDEMIA COMPORTAMENTAL Exactamente onde surgiu este hábito não se sabe, mas pensa­‑se que poderá ter sido inicialmente utilizado pelos nativos do continente americano que viviam na bacia dos rios Amazonas e Orinoco, daí progredindo para Norte, onde os Aztecas e os índios Aruacos fumavam as folhas de tabaco enroladas em folhas de junco ou tubos

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de cana, com fins medicinais, de analgésico, ou em cerimónias rituais. Num vaso Maia do século X pode­‑se ver o desenho de um grupo de indígenas a fumar um chumaço de folhas de tabaco enroladas.

Até à descoberta da América, o tabaco era desconhecido na Europa. Quando em Novembro de 1492 Cristóvão Colombo chega à ilha de S. Salvador, escreve no seu diário que “encontraram grandes multidões de gentes, homens e mulheres, com fachos nas mãos e ervas que fumavam segundo seu costume.” Em 1493 Luis de Torres é visto a fumar nas ruas de Madrid, preso pela Inquisição e condenado a 10 anos de prisão por bruxaria (deitava fumo pela boca…). Como os nativos que fumavam eram “pagãos”, o tabaco foi considerado “não­‑cristão”. O seu cultivo e uso na América foi no entanto crescendo.

Em 1530 o tabaco era usado como moeda na compra dos primeiros escravos em África, e passou a ser cultivado pelos nativos. Também Cuba começou a plantar tabaco na 2.ª metade do século. A 14 de Maio de 1557, Filipe II de Espanha publicou o 1.º decreto que regulamentava o comércio de tabaco em Cuba, considerado como o melhor do Mundo.

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Ana Figueiredo

Luís de Goes (português), traz a planta para a Europa, e em 1560 Jean Nicot, embaixador do rei Francisco II de França, obtém em Portugal sementes de tabaco, que envia para Paris. Catarina de Médicis, rainha de França, toma tabaco em pó como cura da enxaqueca, tornando­‑o popular na corte. Nesta altura esta planta era conhecida por vários nomes: erva ou pó da rainha, nicotiane ou erva do embaixador (Jean Nicot), erva santa (qualidades medicinais) ou erva Santa Cruz (enviada para Roma pelo Cardeal Santa Cruz).

Segue­‑se uma rápida difusão do tabaco fumado em cachimbo e mais tarde inalado e mascado, primeiro na Europa e depois na Ásia. Mas começa também a surgir alguma oposição a este hábito: em 1577 é proibido o tabaco nas igrejas do Novo Mundo; na Turquia Mourad IV decreta a punição dos mercadores de tabaco com decepação; o Czar Alexis da Rússia opta pela deportação dos fumadores e em 1640 James I de Inglaterra proibe o seu uso, e no livro Counterblast to tobacco descreve o acto de fumar como “um costume repugnante para os olhos, odioso para o nariz, lesivo para o cérebro e perigoso para os pulmões” (a primeira vez que se refere o facto de poder fazer mal à saúde). No séc. XVIII surgem as primeiras publicações europeias (Inglaterra e Alemanha) a relacionar o tabaco com o cancro do lábio, da boca e da mucosa nasal.

Mas a cultura desta planta (Nicotiana tabac‑ cum) vai crescendo, e o hábito vai­‑se arreigando.

No séc. XIX fuma­‑se charuto e cachimbo, o rapé vai caindo em desuso e já não se masca tabaco.

O cigarro só existe ainda em Espanha, onde trabalhadores pobres de Sevilha picavam restos de charuto na rua e enrolavam em papel. Entre 1854 e 1856, na guerra da Crimeia, os soldados franceses, ingleses e russos “aprendem” a fumar cigarros com os soldados espanhóis. Entre 1840 e 1860 surgem fábricas de cigarros em Inglater-

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ra e em França, e em 1884 James A. Bonsack patenteia a 1.ª máquina de cigarros capaz de produzir 120 000 cigarros por dia, transformando este fabrico numa verdadeira indústria.

No séc. XX os Estados Unidos e a Inglaterra já detêm 80 % do mercado Mundial de cigarros. Em 1913 surge o primeiro cigarro, como o conhecemos hoje, introduzido pela RJ Reynolds, com o nome de Camel. A publicidade aos cigarros nos Estados Unidos torna­‑se nacional, com campanhas dirigidas a objectivos muito específicos: a saúde (os cigarros são publicitados por médicos que não só garantem que não fazem mal, como advogam o seu uso para tratar diversas doenças, como a asma…), a mulher (o acto de fumar como prova de independência e maturidade, aliado ao facto de “ajudar a manter a linha”), e os jovens (nos primeiros três anos em que a Camel lançou a imagem do “Joe Camel”, a venda de cigarros a menores de 18 anos subiu dos 0.5 % para os 32.8 %).

Entre 1914 e 1918, durante a 1.ª Grande Guerra, com a distribuição gratuita de cigarros aos soldados, o tabagismo transforma­‑se numa “epidemia comportamental”.

TABAGISMO = DEPENDÊNCIA = DOENÇA CRÓNICA É só na década de 70 que se começa a encarar a nicotina como possível fonte de dependência1, surgindo posteriormente formas de avaliar o grau de dependência física, como o Teste de Fagerström2.

Em 1988 o Ministério da Saúde Americano publica o relatório The Health Consequences of Smoking: nicotine addiction, em que classifica os hábitos tabágicos como uma dependência3, e em 1993 a Sociedade Americana de Psiquiatria inclui­‑a como perturbação de saúde mental no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, na sua 4.ª edição.

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Tabagismo como doença crónica

Ao longo do tempo mais se foi sabendo e descobrindo sobre esta dependência, sendo a Neurobiologia da dependência da nicotina bem conhecida actualmente. Sabe­‑se que a nicotina exerce a sua acção ligando­‑se aos receptores para a acetilcolina (receptores nicotínicos da Ach) localizados nos neurónios que integram vários sistemas de neurotransmissão e neuromodulação a nível central, dos gânglios autonómicos ou junções neuromusculares. A libertação decorrente de substâncias como a dopa-

mina, norepinefrina, acetilcolina, vasopressina, serotonina e beta­‑endorfinas promovem todo um conjunto de efeitos bem conhecidos pelos fumadores, agradáveis e que funcionam como um reforço positivo para o hábito de fumar (Figuras 1 e 2).

A acção central da nicotina exerce­‑se principalmente através da estimulação de neurónios dopaminérgicos, nomeadamente da via Dopaminérgica Mesolímbica, a via envolvida no sistema da recompensa, do prazer, e que está também envolvida

Figura 1.

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Figura 2.

(Adaptado de Benowitz NL. Prime Care 1999; 26:611-31)

Figura 3.

(Le Foll B, George T. CMAJ 2007; 177(11):1373-80)

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Tabagismo como doença crónica

nas dependências de outras substâncias de abuso, como os canabinóides, a cocaína e os opiáceos.

A ligação da nicotina aos receptores nicotínicos α4β2 da Área Ventral Tegmental promove a libertação da dopamina com estimulação do Núcleo Accumbens (Figura 3). Os neurónios colinérgicos têm habitualmente um tónus mantido e acção sobre os receptores α4β2, modulando a sua actividade.

Quando a nicotina está presente, aumenta o tónus colinérgico sobre estes neurónios, produzindo essa estimulação conjunta um aumento de excitabilidade. Esta estimulação contribui de forma determinante para a activação de todos os mecanismos que estão envolvidos no controle e modulação da recompensa e da resposta emocional. Os estímulos sensoriais são percebidos pelo Núcleo Accumbens como recompensadores, e essa noção de prazer vai ser memorizada em sistemas como a Amígdala, o Hipocampo e o Córtex pré­‑frontal, podendo essa memória determinar uma resposta, que por sua vez pode levar a um aumento da estimulação sensorial para um aumento da recompensa. Está criada uma memória patológica…

Figura 4.

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CESSAÇÃO TABÁGICA Philip Morris, dono de uma das maiores indústrias tabaqueiras, disse em 1984: “Why do people smoke… to relax; for the taste; to fill the time; something to do with my hands… But for the most part, people continue to smoke because they find it too uncomfortable to quit”.

Como em qualquer dependência, a interrupção do consumo desencadeia uma síndrome de privação, muitas vezes responsável pela recaída.

Esta síndrome possui um componente somático e um componente afectivo. Os sintomas somáticos mais frequentes incluem a bradicardia, o desconforto gastro­‑intestinal, tremores e sudorese, mialgias e o aumento do apetite, enquanto que os sintomas afectivos incluem a compulsão para fumar (craving), o humor deprimido, disforia, ansiedade, irritabilidade e dificuldade de concentração.

Percebe­‑se a importância do conhecimento dos mecanismos neurobiológicos da nicotina, necessário para desenvolver estratégias de controle da dependência tabágica. É importante no entanto ter

(ENSP – european smoking cessation guidelines)

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em conta que fumar não é “meramente” uma dependência física. Por definição a dependência de drogas é caracterizada por um conjunto de fenómenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se manifestam no decorrer do tempo devido ao consumo persistente de uma determinada substância. A dependência psicológica manifesta­‑se por um desejo compulsivo para consumir, um comportamento automático, e envolve processos cognitivos complexos. Compreende­‑se assim que num programa de cessação tabágica sejam fundamentais três factores: a motivação do fumador para parar de fumar, o aconselhamento e abordagem motivacional, e a utilização de fármacos.4,5 Oitenta por cento dos fumadores gostariam de deixar de fumar, 35 % tentam deixar de fumar todos os anos, mas menos de 25 % das tentativas duram mais do que uma semana e menos de 5 % têm êxito sem ajuda. Em média, os fumadores tentam a cessação tabágica entre 6 – 9 vezes durante toda a sua vida (Figura 4). Definitivamente, o tabagismo é uma doença crónica!

COMO AUMENTAR A DEPENDÊNCIA Atenção: o tabagismo é uma toxicodependência legal, e existem formas de aumentar esta dependência.

Sabemos que o início dos hábitos tabágicos e a sua manutenção dependem não só de factores biológicos como a predisposição genética, mas também de factores psicológicos como a necessidade de auto­‑afirmação, e de factores sociais, como a influência dos colegas, o círculo de amigos, os eventos sociais e a sedução do hábito, tão bem trabalhada pela publicidade, que procurou tornar este produto mais atractivo, nomeadamente para os mais jovens. Em 1920 quando foram lançados os cigarros slim, mais finos e publicitados para”controle do

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peso”, houve um aumento de 300 % no 1.º ano de lançamento, e nos EUA a percentagem das raparigas de 12 anos que começou a fumar aumentou 110 % nos seis anos após o lançamento do cigarro Virginia Slim. Mais recentemente assistimos ao aparecimento de novas formas de fumar publicitadas como mais saudáveis e/ou naturais: entre outros os cigarros light, cigarros de mentol, e mais recentemente os cigarros electrónicos. É no entanto necessário tempo para que este comportamento dê origem a fenómenos neuroadaptativos (tolerância e sensibilização), que vão levar à dependência física. Com o intuito de encurtar este tempo e facilitar ou acelerar a instalação da dependência, as indústrias tabaqueiras têm desenvolvido aditivos, com acções tão variadas como promover o aumento da nicotina livre, melhorar o sabor do fumo tornando­‑o mais agradável para as crianças e os jovens, mascarar o cheiro e a visibilidade do fumo da corrente lateral, dilatar as vias aéreas, entre outras. Alguns dos aditivos são também eles tóxicos ou viciantes, só por si ou em combinação6.

TABAGISMO COMO PROMOTOR DE DOENÇA… CRÓNICA! Ponto da situação: o tabagismo é uma doença crónica. Agravante: pode causar ao fumador e aos que o rodeiam doenças graves, sendo mesmo considerado pela Organização Mundial de Saúde como a principal causa evitável de doença no Mundo. Mais recentemente, no relatório Health 2020 da OMS, as medidas de controle do tabagismo são consideradas como a segunda medida mais custo­‑efectiva na promoção da saúde, logo a seguir à imunização infantil.

O fumo do tabaco possui cerca de 7000 compostos químicos diferentes, provenientes da folha

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Tabagismo como doença crónica

do tabaco, dos aditivos ou da combustão do tabaco.

Estas substâncias são inaladas e distribuídas por todo o organismo por via sanguínea. Todos os anos são adicionadas novas doenças à lista de patologias relacionadas com o tabagismo (Figura 5)7.

A maioria das substâncias tóxicas estão presentes na fase de partículas (condensado, alcatrão ou tar): hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, iões metálicos, radicais livres e outros, responsáveis maioritariamente pelas doenças oncológicas. Na fase gasosa, existe entre outros o monóxido de carbono, que ao ligar­‑se à hemoglobina vai provocar hipoxia tecidular e a maioria Cancers

dos efeitos cardiovasculares do tabaco (aumento da frequência cardíaca, débito cardíaco e fluxo coronário, vasoconstrição periférica e HTA), e os compostos orgânicos voláteis, ou gases irritantes (aldeídos, cetonas, amoníaco, entre outros), responsáveis em parte pelos processos inflamatórios e doenças respiratórias. Mas porque vários componentes do fumo do tabaco de fases diferentes podem estar implicados no mesmo processo/ mecanismo conducente à doença, actualmente podemos classificá­‑los em 3 grandes grupos interligados: toxinas com efeito na dependência (nicotina, acetaldeído, amónia e outras), toxinas Chronic Diseases Stroke Blindness, cataracts, age-related macular degeneration* Congenital defects-maternal smoking orofacial clefts*

Oropharynx

Periodontitis

Larynx

Aortic aneurysm, early abdominal aortic atherosclerosis in young adults

Esophagus

Coronary heart disease Pneumonia

Trachea, bronchus, and lung Acute myeloid leukemia Stomach Liver* Pancreas Kidney and ureter Cervix Bladder

Atherosclerotic peripheral vascular disease Chronic obstructive pulmonar disease, tuberculosis,* asthma, and other respiratory effects Diabetes* Reproductive effects in women (including reduced fertility) Hip fractures Ectopic pregnancy* Male sexual function-erectile dysfunction*

Colorectal*

Rheumatoid arthritis* Immune function* Overall diminished health

Note: Each condition presented in bold text and followed by an asterisk (*) is a new disease that has been causally linked to smoking in this report.

Figura 5.

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(USDHHS 2004, 2006, 2012)

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carcinogénicas, e finalmente um terceiro grupo com substâncias como a nicotina, o monóxido de carbono, as substâncias oxidantes reactivas (ROS) e a acroleína, com potencial imunomodulador.8 São no entanto necessários 30 ou 40 anos de tabagismo para que comecem a surgir as doenças causadas pelo mesmo. É a agressão continuada, mais do que o número de cigarros

Figura 6.

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fumados, que vai provocando alterações que mais tarde se vão traduzir em doença.

Relativamente às toxinas com efeito imunomodulador, sabemos que estas substâncias interagem primeiro com o sistema imune das mucosas da cavidade oral, seios da face e vias aéreas superiores. O fumo do cigarro promove a inflamação das vias aéreas por vários mecanismos (Figura 6): por

(Lee J, et al. J Dent Res 2012; 91(2): 142-9)

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Tabagismo como doença crónica

activação directa das células epiteliais e imunes da boca e vias aéreas de condução; por supressão da resposta anti­‑microbiana inata, levando a uma diminuição da resistência do hospedeiro à colonização e infecção; por aumento da reactividade a agentes externos; por fim, sabe­‑se agora que o fumo do tabaco pode desencadear doenças auto­ ‑imunes, como a Artrite Reumatóide. Percebe­‑se assim a complexidade do asmático fumador, que tem um fenótipo muito diferente do asmático não fumador e do doente com DPOC, e em que habitualmente se faz um diagnóstico mais tardio, tem mais sintomas, maior diminuição do PEF (peak expiratory flow), mais hospitalizações, asma mais grave, pior controle, resistência aos corticóides, e no qual muitas vezes é difícil (ou impossível), fazer a distinção asma / DPOC. O último relatório GINA (Global INitiative for Asthma), de 2014, dedica um capítulo a esta entidade, a que dá o nome de ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome)9,10 Outro dos grandes efeitos dos constituintes do tabaco prende­‑se com o aparecimento de doenças neoplásicas. As moléculas mais carcinogénicas pertencem a 2 grupos: hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e nitrosaminas.

Não podemos no entanto deixar de referir a influência das modificações introduzidas no fabrico dos cigarros, desde a inclusão de aditivos (alguns deles tóxicos) ao aparecimento dos cigarros light que promovem inspirações mais profundas e apneias mais prolongadas, e que levaram a uma mudança na histologia, sendo agora o adenocarcinoma o subtipo mais prevalente. Ao longo da última década o tabagismo também passou a ser um importante factor prognóstico e preditivo. 11 No entanto, apesar de toda a evidência existente que aponta para o facto de a manutenção dos hábitos tabágicos no doente oncológico diminuir a resposta à terapêutica, aumentar a toxicidade dos

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fármacos, aumentar o risco de uma segunda neoplasia, diminuir a qualidade de vida e diminuir a sobrevivência, a verdade é que o apoio para cessação tabágica raramente é oferecido ao doente oncológico.12

CONCLUSÃO O tabagismo não só é em si próprio uma doença mental crónica, como tem a capacidade de induzir outras doenças crónicas.

Pela sua saúde… não fume!

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Artigo de revisão Toxicidade no cancro do pulmão – quimioterapia e terapêuticas alvo Bárbara Parente barbaraparente@gmail.com Unidade de Pneumologia Oncológica – Hospital CUF Porto Coordenadora do Centro Oncológico HCUF Norte

INTRODUÇÃO A Toxicidade da Quimioterapia e das Terapêuticas Alvo foi um dos temas abordados em mesa redonda no VI Congresso do Cancro do Pulmão em Outubro de 2014. Estas terapêuticas apresentam modos de atuação muito distintos de acordo com os seus mecanismos de ação e acabam muitas vezes por influenciar a qualidade de vida dos doentes, pelos diversos efeitos laterais que apresentam, sendo o seu conhecimento da maior importância para o Oncologista do pulmão, pois o não adequado tratamento ou mesmo a não prevenção destes efeitos pode condicionar o êxito da terapêutica, quer seja muitas vezes por mielossupressão ou sintomas do tubo digestivo em graus elevados, quer seja mesmo com as terapêuticas alvo, que não sendo mielosupressoras apresentam com muita frequência alterações dermatológicas que obrigam a redução ou mesmo suspensão dos fármacos. Passamos de revista sucintamente os principais efeitos laterais da Quimioterapia e terapêuticas alvo apresentadas, na mesa redonda que moderei, respetiva-

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mente pela Dr.ª Marta Soares e pela Dr.ª Encarnação Teixeira.

TOXICIDADE DA QUIMIOTERAPIA A Quimioterapia é um tratamento muito frequente no Cancro do pulmão, particularmente na doença localmente avançada ou metastizada, pois apenas menos de 20 % dos doentes apresentam estudos de biologia molecular que lhes permite o uso de terapêuticas alvo em primeira linha. Os medicamentos citostáticos (agentes quimioterápicos) fazem parte de um regime de quimioterapia padronizada, que pode ser dada com o intuito curativo, apenas prolongar a vida ou reduzir os sintomas (quimioterapia paliativa).

Os quimioterápicos tradicionais são citotóxicos, ou seja agem por morte das células que se dividem rapidamente, uma das principais propriedades da maioria das células cancerosas. Isto significa que a quimioterapia também prejudica as células que se dividem rapidamente, em circunstâncias normais: células da medula óssea,

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Bárbara Parente

do tracto digestivo e folículos pilosos resultando nos efeitos laterais mais comuns da quimioterapia: mielossupressão, mucosite, diarreia, náuseas vómitos e alopecia1,2. A quimioterapia pode ser usada em monoterapia ou em associação com vários fármacos ao mesmo tempo (poliquimioterapia), atua nas células tumorais ao nível celular, interrompendo processos ou inibindo substâncias necessárias para a replicação e sobrevivência celular. Existem fármacos específicos de fases do ciclo celular e dependentes de um determinado esquema e fármacos não específicos de fases do ciclo celular e doses dependentes.

A toxicidade habitualmente depende do mecanismo de ação da droga, tendo em conta diversos fatores, como: dose do fármaco, esquema, tipo de doente, sendo que os regimes de quimioterapia habitualmente combinam drogas com perfis de toxicidade diferentes.

Tendo em conta os principais tipos de fármacos usados no tratamento do Cancro do Pulmão, assim avaliamos os seus principais efeitos laterais: A) Os Compostos de platina possuem mecanismos semelhantes, reagem na posição N7 da guanina e adenina do DNA, através de pontes mono e bi­‑funcionais que impedem a síntese de proteínas, levando a morte celular. Os principais efeitos laterais são: náuseas e vómitos, podendo estes ser agudos ou tardios e altamente emetogénicos e severos se não adequadamente prevenidos; toxicidade hematológica que condiciona neutropenia minor, trombocitopenia, anemia – a sua toxicidade hematológica moderada, permite a combinação com outros agentes mielosupressores; a ototoxicidade, outro efeito lateral frequente, manifesta­‑se por diminuição bilateral e simétrica das frequências mais elevadas, que é habitualmente irreversível (cuidado especial deve ter­‑se na combinação com outros fármacos no-

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meadamente aminoglicosídeos); nefrotoxicidade, que é limitante de dose e causa lesão renal habitualmente reversível, muito raramente irreversível e pode requerer diálise. Hipomagnesémia ocorre em 75 % dos doentes (início 3­‑12 semanas pós QT e pode persistir meses ou anos). São necessárias medidas preventivas como: hidratação salina intensiva (para aumentar a excreção renal), evitar outros nefrotóxicos, fazer suplementação de magnésio e ter cuidados adicionais em doentes com idade ≥ 60 anos ou com doses elevadas porque são doses cumulativas.

B) Os agentes anti­‑mitóticos (mais frequentes, Taxanos e Alcaloides da Vinca) inibem a função dos microtúbulos ligando­‑se às suas subunidades, parando o seu crescimento, evitando assim a mitose e divisão celular. Paclitaxel tem como efeitos mais frequentes: mielosupressão, reações de hipersensibilidade, dores musculares, neuropatia periférica, alterações do ritmo cardíaco e alopecia. Docetaxel, para além da mielosupressão e alopecia comuns aos dois fármacos, tem caracter importante os edemas periféricos, diarreia, mucosite, o Síndrome mão­‑pé e a onicólise. O 1.º alcaloide da vinca a ser extraído foi a vinblastina, mais tarde através da purificação da planta a vincristina e posteriormente a Vinorelbina3, sendo este último, desde 1994, usado no tratamento do Cancro do pulmão e o menos neurotóxico do grupo. As suas principais toxicidades são a mielossupressão, granulocitopenia e trombocitopenia, diarreia / obstipação, náuseas / vómitos e mucosite C) Os Inibidores da Topoisomerase mais usados no pulmão: Etoposidio, principais toxicidades náuseas, vómitos, alopecia e mielosupressão e Topotecan com altas taxas de mielosupressão, náusea, alopécia e diarreia.

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Toxicidade no cancro do pulmão – quimioterapia e terapêuticas alvo

D) Antimetabolitos. Existem 3 classes: Análogos do ácido Fólico ­‑Pemetrexedo; Análogos da purina e Análogos da pirimidina – Gemcitabina. O Pemetrexedo tem como principais toxicidades a diarreia, rash cutâneo e mielossupressão4; a Gemcitabina tem efeitos laterais que ocorrem em mais de 30 % dos casos como: Sintomas Flu­‑like (dor muscular, febre, cefaleias, arrepios, fadiga); febre (entre 6­‑12 horas após a 1.ª dose); náuseas moderadas e vómitos, rash cutâneo, pancitopenia (anemia, neutropenia e trombocitopenia).

TOXICIDADE DAS TERAPÊUTICAS ALVO Nos últimos anos, assistiu­‑se ao aparecimento de novas moléculas para o tratamento do cancro do pulmão. Os inibidores do receptor do factor de crescimento epidérmico (IEGFR). Alguns fármacos anticancerígenos mais recentes não são citotóxicos indiscriminadamente, mas sim proteínas alvo que são anormalmente expressos em células cancerosas e essenciais para o seu crescimento. Estes tratamentos, referidos como terapêuticas dirigidas (distinta da quimioterapia clássica) também podem ser usados em associação com a quimioterapia tradicional em regimes de tratamento antineoplásico.

As toxicidades cutâneas observadas com estes novos agentes, em particular com os inibidores da sinalização intracelular, são diferentes das observadas na quimioterapia clássica e muitas vezes, limitantes da terapêutica adequada. Nalguns casos, o rash cutâneo associa­‑se a uma maior eficácia anti­‑tumoral do agente anti­ ‑neoplásico. O conhecimento destas reacções e a sua correcção atempada é essencial para a adesão do doente à terapêutica e permite muitas vezes o sucesso da mesma. Os novos agentes

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mais frequentes são: Inibidores do EGFR; Inibidores do ALK; Inibidores da Angiogénese; Inibidores checkpoints.

Dos múltiplos agentes investigados encontram­‑se disponíveis vários fármacos aprovados no tratamento do cancro do pulmão não pequenas células (CPNPC): Erlotinib indicado no tratamento de primeira linha de doentes com CPNPC localmente avançado ou metastizado com mutações do EGFR, ou no tratamento de manutenção e de 2.ª linha em doentes com CPNPC localmente avançado ou metastizado; Gefitinib, indicado no tratamento de doentes adultos com CPNPC localmente avançado ou metastático com mutações do EGFR e Afatinib em monoterapia, no tratamento de doentes adultos sem exposição prévia a inibidores da tirosina quinase do EGFR, com CPNPC localmente avançada ou metastático com mutações do EGFR e o crizotinib indicado para o tratamento de 2.ª linha em adultos, com cancro do pulmão não pequenas células em estadio avançado que apresentam o receptor ALK positivo. O bevacizumab, anticorpo monoclonal anti­‑factor de crescimento vascular endotelial (anti­‑VEGF), em associação com quimioterapia contendo compostos de platina, está indicado no tratamento de primeira linha de doentes adultos com cancro do pulmão de células não pequenas, irressecável, avançado, metastizado ou recidivado, excluindo histologia com predomínio pavimento celular, mas não autorizado em Portugal.

Ainda em estudos de fase III para o cancro do pulmão, mas já aprovado para o tratamento do melanoma, surgiu o ipilimumab, um anticorpo monoclonal contra o antigénio 4 do linfócito T citotóxico (anti­‑CTLA4).

O EGFR tem expressão abundante na epiderme, folículo piloso, glândulas sebáceas. Importante na manutenção da saúde da pele, a sua

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inibição origina um efeito negativo na pele: apoptose, inflamação, atrofia, telangiectasias, diminuição da fotoprotecção com toxicidade traduzida por rash acneiforme, pele seca, fissuras, alterações das unhas, cabelo e mucosas, telangiectasias, hiperpigmentação.

Os principais efeitos adversos destes novos fármacos diferem da quimioterapia convencional, sendo para os inibidores do EGFR os mais frequentes: A toxicidade dermatológica, com variações entre 49­‑90 % sendo em 5 a 18 % de Grau 3/4; IEGFR são constituídos por dois grandes grupos: inibidores da tirosinaquinase ou anticorpos monoclonaisi; todos têm toxicidades semelhantes entre si. A reacção cutânea adversa mais frequente é a erupção papulo­‑pustulosa5, des-

crita na literatura como erupção acneiforme, “rosácea­‑like”, “foliculite­‑like o vulgar rash que é uma erupção muito frequente, atingindo habitualmente mais de 50 % dos doentes tratados.

Não depende de características do doente (idade, sexo, raça, ou antecedentes pessoais de acne6) e polimorfismos de EGFR têm sido descritos na literatura como influenciando a resposta ao tratamento e gravidade dos efeitos laterais da mesma.

Estas alterações, iniciam­‑se precocemente, (uma a três semanas após início do fármaco – Figura 1) e distribuem­‑se pelas áreas ricas em glândulas sebáceas, como na face (nariz, regiões malares, sulcos nasogenianos, região mentoniana, fronte – Figura 2) terço superior do dorso e, menos frequentemente, couro cabeludo, membros, parede abdominal e nádegas7.

Figura 1. Timing of EGFR Inhibitor-Associated Dermatologic Toxicities.

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Toxicidade no cancro do pulmão – quimioterapia e terapêuticas alvo

Reacções graves grau 2/3 ocorrem em cerca de 1­‑10 % dos casos, sendo mais frequentes com os anticorpos monoclonais do que com os inibidores da tirosina quinase. O rash poderá estabilizar ou melhorar sem a suspensão do fármaco, podendo haver flutuações na sua gravidade ao longo do tratamento, mesmo mantendo idêntica dose; raramente resolve espontaneamente e caso se interrompa o tratamento, pode ser reversível em algumas semanas. As alterações dermatológicas tem consequências importantes a nível psicossocial, financeiro, sofrimento físico e na interrupção também a nível do tratamento antitumoral.

Existe correlação entre a dose administrada do fármaco e o grau de gravidade, podendo o rash ser indicador da boa resposta anti­‑tumoral do fármaco (Figura 3).

Figura 2.

Figura 3. FLEX: Overall survival – Early acne-like rash. CT + Cetuximab.

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Alterações das mucosas (estomatite, vaginite, envolvimento da mucosa nasal) ocorrem em 2­‑36 % dos doentes tratados8. Podem ocorrer igualmente alterações oculares, como conjuntivite e queratoconjuntivite sicca9.

Segundo o grau de toxicidade (de grau 1 a grau 4) assim serão privilegiadas terapêuticas tópicas ou sistémicas (Tabela I).

No tratamento da toxicidade acral (perioniquia, fissuras palmo­‑plantares) é indicada a utilização de pedilúvios de solução aquosa de ácido bórico ou permanganato de potássio, antisépticos e antibióticos tópicos ou sistémicos, isolados ou associados a corticóides tópicos potentes. Podem ser adicionadas tetraciclinas orais. Quando não resolvem com o tratamento médico, os granulomas piogénicos necessitam de destruição química (nitrato de prata), ou cirúrgica (curetagem, electrocirurgia ou laserterapia cirúrgica com laser de CO210)

A tricomegalia é um efeito secundário raro e tardio, que causa desconforto visual, blefarite e conjuntivite e que se resolve apenas com o corte frequente dos pêlos.

Em relação à toxicidade cutânea induzida pelo crizotinib esta é menor em comparação com os IEGFR, sendo o efeito secundário cutâneo mais frequente o edema periférico11.

O bevacizumab, não só afecta a neovascularização tumoral, mas interfere com o sistema vascular de todos os orgãos. Os efeitos secundários mais frequentemente observados incluem hemorragia das mucosas, diátese hemorrágica, estomatite, trombo­‑embolismo e atraso na cicatrização12.

O Ipilimumab pertence a uma nova classe de fármacos destinada a aumentar a resposta anti­ ‑tumoral do hospedeiro de forma mais eficaz. A capacidade do ipilimumab para activar o sistema imunitário pode resultar em inflamação tecidular inespecífica designada como irAEs (Immune re-

Tabela I. Recomendações da MASCC para prevenção e tratamento do rash papulopustular Recomendado

Não recomendado

Prevenção (1-6 e 8 semanas de terapêutica ) Tópica

Hidrocortisona 1 % creme com creme hidratante e protector solar

2x/dia

Pimecrolimus 1 % creme Tazaroteno 0.05 % creme Protector solar único

Sistémica

Minociclina 100mg /dia

Doxiciclina 100mg 2x/dia

Tetraciclina 500 mg bid

Tratamento Tópico

Alclometasona 0.05 % creme

Fluocinonida 0.05 % creme bid

Clindamicina 1 %

Sistémico

Minociclina 100 mg /dia

Doxiciclina 100 mg 2x /dia

Baixa dose de isotretinoina (20-30 mg/dia)

Creme de Vitamina K1

Acitretina

Lacouture M, et al. Support Care Cancer 2011; 19(8): 1079-95

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Toxicidade no cancro do pulmão – quimioterapia e terapêuticas alvo

lated adverse events). Ocorrem em 60 % dos casos e os órgãos mais atingidos são a pele (exantema), tracto gastro­‑intestinal (enterocolite), fígado (hepatite) e glândulas endócrinas (hipofisite, tiroidite)13.

A toxicidade não dermatológica do erlotinib mais frequentemente descrita quando comparada com placebo foi a diarreia (55 %)14. A maior parte destas reações apresentaram gravidade de grau 1/2 e foram controladas sem intervenção. A diarreia com gravidade moderada a grave deverá ser tratada com antidiarreicos como por ex. loperamida. Em alguns casos pode ser necessária a diminuição da dose.

Mais raramente doença pulmonar intersticial15, insuficiência hepática, perfuração intestinal e manifestações oculares como a uveíte anterior.

O padrão de toxicidade do gefitinib é sobreponível ao do erlotinib.

O mais recente, afatinib, tem um padrão de efeitos secundários semelhante. Os estudos clínicos mostram que o afatinib é bem tolerado com a maior parte dos efeitos secundários descritos como sendo de grau 1/2. A toxicidade gastrointestinal (diarreia, náuseas, vómitos e mucosite) é semelhante aos outros inibidores do recetor do fator de crescimento epidérmico. Pode ocorrer elevação das transaminases, sendo esta dose­ ‑dependente A maioria dos doentes tratados com crizotinib apresenta efeitos secundários, predominando os de grau 1/2. Os mais frequentemente descritos foram: alterações visuais, gastrointestinais e edema periférico. As náuseas, vómitos e diarreia ocorrem precocemente no tratamento enquanto os sintomas oculares são mais tardios. As alterações visuais (diplopia, fotopsia, visão turva, alterações da visão, moscas volantes) são geralmente de grau 116. Aumentos de grau 3/4 das

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transaminases ocorreram em cerca de 6 % dos doentes, geralmente assintomáticas e reversíveis após a interrupção da posologia. Os aumentos das transaminases ocorrem habitualmente nos dois primeiros meses de tratamento17; toxicidade hematológica de grau 3/4 nomeadamente linfopenia, neutropenia e trombocitopenia. Têm sido descritos casos clínicos esporádicos de doença pulmonar intersticial grave, relacionada com o tratamento com crizotinib18, devendo o fármaco ser permanentemente descontinuado.

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Artigo de revisão Desafios no tratamento dos CNPC do pulmão: TKI de 3.ª geração Venceslau Hespanhol venceslau.hespanhol@gmail.com Serviço de Pneumologia. Centro Hospitalar São João. Porto Faculdade de Medicina do Porto

INTRODUÇÃO O cancro do pulmão continua a ser, em todo o mundo, a maior causa de morte por doença oncológica, representando um quarto de todas as mortes por cancro1. A esmagadora maioria dos doentes com cancro pulmão, continua, ano após ano, a ser diagnosticada com doença avançada e reduzida perspectiva de curabilidade2. Ao longo dos últimos trinta anos, o tratamento dos doentes com cancro do pulmão avançado foi, década após década, evoluindo, à custa de pequenas melhorias que não alteraram, significativamente, o seu sombrio prognóstico3. Nos últimos dez anos tem­‑se assistido a um desenvolvimento significativo no conhecimento dos mecanismos associados à proliferação das células neoplásicas nomeadamente, a identificação de drivers preponderantes na oncogénese4. Desde há várias décadas que se conhecia que 40­‑60 % dos carcinomas não pequenas células do pulmão (CNPC) possuía sobre­ ‑expressão do epidermal growth factor receptor (EGFR) estando esta característica associada a potencial oncogénico bem como, a prognóstico

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desfavorável5,6. Por este motivo surge como óbvia a investigação com objectivo de identificar o papel destas proteínas na génese ou mesmo na proliferação dos tumores. Tomando como exemplo a eficácia do Imatinib7 na leucemia mieloide crónica, bloqueando o sinal proliferativo causado por um erro genético crítico, surgiram o Gefitinib8 e o Erlotinib9. São moléculas pequenas, análogas ao ATP, desenvolvidas originalmente para inibir reversivelmente a atividade das tirosinoquinases (TKI) associada aos receptores wild type do EGFR10. Baseados nesta estratégia, os primeiros testes clínicos, usando estes TKI de forma não selecionada, isoladamente ou em associação a quimioterapia, foram uma desilusão11,12,13.

Posteriormente, ao longo do seu desenvolvimento clínico, veio a verificar­‑se que estes TKI eram fundamentalmente, clinicamente eficazes, nos doentes com CNPC cujas células exibiam mutações somáticas (Tabela I) nos exões que codificavam o domínio tirosinaquinase do gene do EGFR: deleções do exão 19 (in­‑frame) ou mutações pontuais no exão 21, determinando substituição de leucina por arginina na posição

41

Venceslau Hespanhol

858 (L858R)6,14. A frequência destas mutações ativadoras do EGFR é etnicamente desigual, 10­ ‑15 % entre os ocidentais mas muito mais elevada nas populações asiáticas15. Talvez por esta razão só em 200916 foi possível identificar, claramente, tendo como base o resultado de um ensaio clínico, que o benefício dos doentes utilizando tratamento com TKI estava associado à existência de mutações ativadoras nos exões 19 e 21 do gene do EGFR16.

Tabela I. Mutações do gene EGFR25 Exão

Frequência

Sensibilidade Gefitinib/Erlotinib/ Afatinib

G719X

18

3%

Sensível

Inserções

19

1%

Sensível

Deleções

19

45 %

Sensível

Inserções

20

5­‑10 %

Resistente*

T790M

20

50 %

Resistente

L858R

21

40 %

Sensível

L861Q

21

2%

Sensível

Mutação

*A763_Y764insFQEA – sensível

Nos anos subsequentes, múltiplos ensaios clínicos foram realizados, agora em doentes com mutações do EGFR (EGFRm+) com o objectivo de avaliarem o benefício da utilização em primeira linha de TKI de 1.ª (Gefitinib e Erlotinib) e posteriormente de 2.ª geração (Afatinib) tanto em populações asiáticas como europeias17,18,19. Os resultados foram consistentes, mostrando uma duplicação da sobrevivência livre de progressão (PFS – 11 meses) nos doentes com EGFRm+ tratados com TKI, em relação ao tratamento padrão com dupleto de quimioterapia e a sobrevivência atingiu globalmente valores próximos dos 24 meses16­‑19. Porém, invariavelmente após um período maior ou menor, surgia progressão tu-

42

moral frequentemente determinando a morte do doente.

MUTAÇÕES DO EGFR As mutações do EGFR foram descritas em 2004 pela primeira vez6. O gene do EGFR é da família do gene ErbB um receptor transmembranar das tirosinaquinases envolvidas na transdução de sinal de proliferação e apoptose celular. As mutações activadoras do EGFR identificadas no CNPC (deleções exão 19 e substituições exão 21 no L858R) estão relacionadas espacialmente com o ATP, determinando, quando estão presentes, em face de uma alteração de configuração determinada pela mutação, uma vantagem competitiva dos TKI em relação ao ATP para o local de ligação no domínio intracelular do EGFR inibindo o influxo do sinal proliferativo e anti­‑apoptótico, a jusante20.

Dois TKI (Gefitinib, Erlotinib) foram aprovados no ano 2003 pela FDA para tratamento do CNPC antes de ter sido conhecida a existência de uma associação entre as mutações do EGFR e a resposta a estas terapêuticas21,22. Estas aprovações foram posteriormente restringidas23 continuando unicamente para o erlotinib em 2.ª linha, em face dos resultados de um ensaio randomizado comparando erlotinib com melhor terapêutica de suporte em 2.ª ou 3.ª linha, aprovação que, apesar de toda a evolução posterior, ainda se mantém, inclusivamente na Europa24.Quando selecionados com base do estado mutacional do EGFR, os doentes com mutações ativadoras, tratados em 1.ª linha com TKI, obtêm ganhos significativos em relação aos tratamento com a quimioterapia padrão relativamente à taxa de resposta e tempo livre de progressão (Tabela II). Relativamente à sobrevivência, não se encontrou diferença significativa em relação à utilização, em doentes EGFRm+, de

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Desafios no tratamento dos CNPC do pulmão: TKI de 3.ª geração

Tabela II. Resultados de ensaios clínicos com TKI 1.ª linha CNPC16­‑19, 27,28 Ensaio

Número de doentes

Tratamento

Taxa Resposta

p

%

PFS meses

HR (p)

OS

HR

meses

p

IPASS

437

Gefitinib/CarboPaclitaxel

71.2/47.3

0.001

9.5/6.3

0.48(<0.001)

21.6/21.9

0.99

WJTOG

177

Gefitinib/CisDocetaxel

62.1/32.2

0001

9.2/6.3

0.49(0.001)

30.9/?

1.64

NEJ

230

Gefitinib/CarboPaclitaxel

73.7/30.7

0.001

10.8/5.4

0.30(0.001)

30.5/23.6

NR

OPTIMAL

154

Erlotinib/CarboGemcitab

83/36

0.001

13.1/4.6

0.16(0.001)

22.6/28.8

1.06

EURTAC

173

Erlotinib/PlatinDoublet

58/15

0.001

9.7/5.2

0.37(0.00)

19.3/19.5

1.04

LUX­‑LUNG 3

345

Afatinib/CisPemetrexed

56/23

0.001

11.1/6.9

0.58(0.001)

?

1.12

? sobrevivência mediana não reportada, por não atingida, aquando da publicação

TKI em primeira linha ou, unicamente, após progressão sob quimioterapia (Tabela II).

Esta ocorrência, embora não completamente explicada, foi sempre associada ao “crossover” generalizado17,18. Só em 2014 Yang e col.26 apresentaram uma análise conjunta de dois ensaios LUX­‑LUNG 3 e LUX­‑LUNG 6 onde foram avaliados os resultados clínicos de acordo com o tipo de mutação. Nesse estudo foi possível verificar que doentes com estadios avançados, EGFRm+ tratados com Afatinib em comparação com a quimioterapia padrão, tinham melhores resultados, tal como tinha sido verificado em todos os ensaios clínicos de outros TKI, relativamente à taxa de resposta e tempo livre de progressão. Porém, os doentes com deleções do exão 19 obtiveram sobrevivência superior quando randomizados para o braço de Afatinib em relação aos randomizados para o braço da quimioterapia independentemente do possível “crossover” quando surgia progressão. Por outro lado, quando a mutação envolvia o exão 21 a sobrevivência mantinha­‑se semelhante, tal como em todos os outros estudos utilizando TKI 1.ª linha, independentemente dos doentes terem realizado Afatinib ou quimioterapia em primeira linha26.

Independentemente da resposta obtida utilizando TKI, da sua duração, mais tarde ou mais cedo, o tumor progride.

Revista GECP 2015; 1: 41-46

RESISTÊNCIA ADQUIRIDA AOS TKI O aparecimento de resistência às TKI é a maior limitação à manutenção do seu benefício terapêutico. Os processos, conhecidos, identificados nas células tumorais que lhes permitem escapar à inibição dos TKI, são múltiplos embora o associado à adopção de uma alteração da configuração espacial no local de ligação da TKI, secundária à mutação do EGFR­‑T790, seja o mais frequentemente encontrado, 50­‑60 % dos casos de resistência adquirida dos TKI29. É ainda motivo de discussão se a mutação encontrada no cromossoma 20 EGFR­‑T790 é uma nova mutação ou se já existia de forma não detetável, tornando­‑se mais evidente à medida que a inibição promovida pelas TKI ia destruindo os clones celulares em que ela estaria ausente. A resistência determinada pela mutação EGFR­‑T790 induz perda competitiva dos TKI para o local de ligação do ATP reconstituindo­‑se, de novo, o sinal proliferativo e anti­‑apoptótico associado à oncogénese do tumor30. Outros mecanismos de escape das células tumorais, à inibição pelos TKI, têm sido descritos, embora com frequência mais reduzida.

O aparecimento de novos oncogenes (amplificação do MET, ERB2, AXL, BRAF) identificada em menos de 20 %. A transformação epitélio mesen-

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Venceslau Hespanhol

quimatosa dando origem a carcinoma de pequenas células (transformação EMT neuroendócrina até 5 %) e múltiplos mecanismos, em cerca de 15 % das situações, constituem os motivos identificados para a retoma proliferativa do tumor23,26,31.

ULTRAPASSAR A RESISTÊNCIA – TKI 3.ª GERAÇÃO Os tumores que adquirem resistência deixam de responder não só ao Gefitinib e ao Erlotinib, mas também só respondem marginalmente aos inibidores irreversíveis (Afatinib, Dacomitinib)23.

Foi tentada a estratégia de dupla inibição com Afatinib­‑Cetuximab, com taxas de resposta de cerca de 38 % mas com custos significativos em efeitos adversos, até descritos, como por vezes intoleráveis32.Todas esta limitações determinaram o desenvolvimento da estratégia, a criação de inibidores das tirosina­‑ quinases de 3.ª geração (TKI3g) diretamente dirigidos à mutação de resistência, EGFR­‑T790M, mas também com a capacidade de inibirem os tumores com EGFRm+ sensíveis aos TKI de 1.ª e 2.ª gerações, uma dupla inibição que poderia responder às atuais dificuldades de prolongar o benefício clinico destes doentes23,26,31,33. Os TKI3g33 são inibidores que estabelecem ligações covalentes (pyrimidine­ ‑covalent) com uma potência inibitória 100 vezes superior ao Gefitinib/Erlotinib em relação ao EGFR­‑T790M+, mas por outro lado, 100 vezes menos potente que estes TKI em relação ao EGFR –wild type23,26,31,33. Os primeiros resultados obtidos a partir de ensaios clínicos de Fase I foram apresentados na ASCO 201434,35,36 e criam excepcionais perspectivas. Qualquer uma destas novas moléculas demonstram atividade não só para os EGFR­‑T790M mas também para as mutações dos exões 19 e 21 do EGFR, ainda que

44

em menor extensão, poupando o EGFR wild type o que se traduz numa tolerância excepcional dos doentes34,35,36. As taxas de resposta são próximas dos 60 % e a taxa de controlo da doença atinge os 90 %, não tendo sido possível atingir a mediana do tempo livre de progressão após um ano de seguimento, relativamente a um dos TKI3g, o CO­‑168635. Os resultados variam entre os três inibidores conhecidos, sendo mais modestos os do HM6171336. Podem existir vários mecanismos de escape quando surge resistência após tratamento com TKI 1.ª linha26. A ocorrência de redundâncias de escape à inibição pelos TKI poderá estar na origem, para além da fármaco­ ‑disponibilidade no local de ação, da diferença de resultados apresentados. Os efeitos adversos são ligeiros, esmagadoramente de grau I (dermatológicos e gastrointestinais). Um novo efeito adverso, para esta categoria de fármacos foi evidenciado, a hiperglicemia, que teve especial evidência nos ensaios clínicos envolvendo o CO­ ‑168634,35,36.

CONCLUSÃO A existência de mutações ativadoras do EGFR determina um impacto positivo no CNPC. Este impulso positivo é determinado pelo facto destas mutações serem preditoras de resposta aos inibidores dos TKI. Infelizmente, após alguns meses de tratamento a doença volta a progredir. São múltiplos e por vezes redundantes, os mecanismos de escape utilizados pelas células neoplásicas para ultrapassarem a inibição dos TKI. Um dos mecanismos mais prevalente é o aparecimento de uma nova mutação no exão 20 do EGFR que, alterando espacialmente o local de ligação dos TKI, determina uma perda competitiva destes em relação ao ATP, relançando o sinal

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Desafios no tratamento dos CNPC do pulmão: TKI de 3.ª geração

proliferativo e pró­‑apoptótico. As TKI3g, demonstraram uma excelente atividade e boa tolerância quando a resistência aos TKI está associada ao aparecimento de EGFR­‑T790M. Aguardam­‑se mais ensaios que sedimentem os resultados de Fase I até agora conhecidos.

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Artigo de revisão Desafios futuros: Imunoterapia no CPNPCm Future challenges: immunotherapy in NSCLCm Encarnação Teixeira encarnacaoteixeira@gmail.com Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia. Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital Pulido Valente

Historicamente, o carcinoma pulmonar de não pequenas células (CPNPC) era considerado não imunogénico, baseado em parte, nas várias tentativas falhadas para modular o sistema imunológico com agentes, como IL­‑2, o interferão e Bacillus Calmette­‑Guerin (BCG)1,2,3 A quimioterapia tradicional atua não seletivamente nas células em divisão, e a terapêutica alvo, inativa proteínas mutadas específicas importantes no crescimento tumoral e invasão; contudo, apenas uma pequena percentagem de doentes expressam essas mutações. Com a imunoterapia, pretende­‑se que o sistema imunológico reconheça o cancro como estranho, estimule a capacidade de resposta imunológica e que reduza a inibição do sistema imunológico que permite o crescimento tumoral. É uma terapêutica que atua no sistema imunológico do próprio doente, não no tumor1,2(Figura 1).

As abordagens da imunoterapia são baseados na premissa de que o sistema imunitário desempenha um papel chave no controlo e erradicação de doenças malignas, e que os tumores desenvolvem formas para evadir ao sistema imunológico1.

Revista GECP 2015; 1: 47-55

DeVita VT, Rosenberg SA. N Eng J Med 2012; 366: 2207-14. Borghaei H, et al.

Eur J Phamacol 2009; 625: 41-54.

Figura 1. Imuno-Oncologia (I-O) – uma modalidade terapêutica emergente

São necessários vários passos para o sistema imunológico atacar de forma eficaz as células tumorais que incluem o reconhecimento do tumor, a apresentação do antigénio tumoral às células T, ativação das células T, e ataque direto do tumor (Figura 2).

O reconhecimento imunológico é iniciado pelas células apresentadoras de antigénios (APCs), como as células dendríticas que internalizam e processam o antigénio tumoral nas moléculas do complexo major de histocompatibilidade (MHC), que são expressas na superfície das APCs. Este processo desencadeia a expressão de B7.1 e

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Encarnação Teixeira

Che DS & Mellman I. Immunity 2013; 39: 1-10.

Figura 2. Resposta Imunológica anti-tumoral

B7.2 nas APCs, que migram para os gânglios linfáticos.

No gânglio linfático, a APC apresenta o antigénio tumoral às células T em repouso, através da interação com o recetor da célula T específica do antigénio. Se existe uma interação adicional entre B7.1 ou B7.2 e CD28 na célula T, ocorre a ativação das células T e as células T deixam o gânglio linfático.

Quando a célula T ativada entra em contacto com o tumor e reconhece o antigénio expresso no tumor em associação com MHC, liberta enzimas citolíticas (perforina e granzima) e citocinas, que recrutam outros membros do sistema imunológico, e proliferam. O resultado é a destruição do tumor e criação de células T de memória.

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Para a proteção contra a inflamação prejudicial e auto­‑imunidade, existem vários locais de controle (checkpoints) imunológico para amortecer a resposta imunológica. Estes controlos imunológicos podem conduzir a tolerância imunológica do tumor e posterior progressão da doença maligna.

Dois checkpoints bem caracterizados são o antigénio 4 do linfócito T citotóxico (CTLA­‑4) e o recetor da morte programada 1 (PD­‑1) (Figura 3).

O CTLA­‑4 regula essencialmente a atividade precoce das células T e é regulado positivamente nas células T após a exposição ao antigénio. CTLA­ ‑4 compete com o CD28 pela ligação a B7.1 e B7.2 com afinidade muito mais elevada, proporcionando um sinal negativo à célula T e bloqueando o sinal co­‑estimulador, resultante da interação de B7 / CD28 necessária para a ativação da célula T.

Revista GECP 2015; 1: 47-55

Desafios futuros: Imunoterapia no CPNPCm

Ribas A. N Eng J Med. 2012; 366: 2517-19.

Figura 3. Bloqueio de CTLA-4 e PD-1

A inibição de PD­‑1 ocorre principalmente no local do tumor, em contraste com o CTLA­‑4, que funciona em grande parte nos gânglios linfáticos.

PD­‑1 é regulado positivamente nas células T ativadas, e no momento do reconhecimento do tumor pelo recetor da célula T, o acoplamento de PD­‑1 ao ligando PD­‑L1 pode conduzir a inativação da célula T1,3 (Figura 4).

Como resultado de uma melhor compreensão do sistema imunológico e melhores tecnologias de desenvolvimento de fármacos, emergem resultados promissores de ensaios clínicos com novas imunoterapias de particular interesse os inibidores checkpoint e vacinação.

Revista GECP 2015; 1: 47-55

Enquanto que as vacinas são concebidas para estimular as respostas imunitárias específicas de antigénios tumorais, os inibidores checkpoint, em teoria, devem “remover os freios” na maioria das respostas imunológicas mediadas por células T. Este mecanismo de ação tem o risco de induzir reações auto­‑imunes2

INIBIDORES CHECKPOINT A eficácia dos inibidores Checkpoint pode ser particularmente favorável no CPNPC de células escamosas e fumadores ou ex­‑fumadores.

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Encarnação Teixeira

Villaruz, LC et al. Transl Lung Cancer Res 2014; 3(1): 2-14

Figura 4. Vias reguladoras que envolvem estimuladores e inibidores

São referidas as respostas prolongadas provavelmente porque o sistema imunitário mantém o poder inibidor sobre o cancro, mas desconhece­ ‑se por quanto tempo. A expressão de PD­‑L1 pode ser um marcador de resposta, mas de momento a terapêutica não se restringe a esse grupo de doentes. A sobre­‑expressão de PD­‑L1 pode existir em cerca de 40­‑50 % dos CPNPC.

Anticorpo anti­‑ CTLA­‑4 Ipilimumab – é um anticorpo monoclonal IgG1que bloqueia a ligação de CTLA­‑4 aos seus ligandos (CD80/CD86)4. Demonstrou aumento significativo da sobrevivência em doentes com melanoma

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metastizado com e sem tratamento prévio sendo aprovado pela FDA para essa utilização.

O potencial papel do Ipilimumab em doentes com CPNPC metastizado foi avaliado em estudo aleatorizado com dupla ocultação de fase II com carboplatino/paclitaxel e Ipilimumab 10 mg/kg ou placebo. Foram tratados 203 doentes sem terapêutica prévia, tendo­‑se verificado benefício na adição de Ipilimumab num subgrupo de doentes com histologia escamosa. O rash e diarreia foram os efeitos adversos de grau 3/4 imuno­ ‑relacionados mais frequentes5. Estes resultados originaram o desenho do ensaio clínico de fase III que compara a quimioterapia standard com carboplatino e paclitaxel com o mesmo regime com Ipilimumab concorrente, no tratamento de

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Desafios futuros: Imunoterapia no CPNPCm

1.ª linha do CPNPC escamoso. O Ipilimumab também está em investigação com várias combinações nomeadamente, anti­‑PD­‑1 e anti PD­‑L1, erlotinib e crizotinib.

Anticorpos anti­‑PD­‑1 e anti­‑PD­‑L1 PD­‑1 é um membro da família de B7­‑CD28, e é um recetor da superfície celular com dois ligandos conhecidos: PD­‑L1(B7­‑H1) e PD­‑L2(B7­‑DC). É um recetor inibitório, e medeia a imunossupressão6. PD­‑1 é expresso nas células T ativadas CD4+ e CD8+, células T natural killer, células B, monócitos ativados, e células dendríticas ativadas7.

A ligação do recetor PD­‑1 com o seu ligando PD­‑L1 provoca a inibição de células T e a regulação negativa da resposta da célula T.

Anticorpos anti­‑ PD­‑1 Nivolumab – é um anticorpo monoclonal IgG4 anti ­‑PD­‑1 aprovado pela FDA em Março 2015 para tratamento de doentes com CPNPC com histologia escamosa e progressão após quimioterapia com dupleto de platino. A aprovação foi baseada nos resultados do estudo da fase III (CheckMate­‑017) que envolveu 272 doentes com CPNPC escamoso avançado ou metastizado, previamente tratados, com aleatorização para nivolumab na dose de 3 mg/Kg IV cada 2 semanas (n = 135) ou docetaxel 75 mg/m2 (n = 137) IV cada 3 semanas. O tratamento com nivolumab aumentou a sobrevivência de 3.2 meses em relação ao docetaxel (9.2 vs 6.0 meses; HR = 0.59; p =.00025). A aprovação também foi suportada pelo estudo de fase II (CheckMate­‑063) que incluiu 117 doentes com CPNPC escamoso, previamente tratados com duas ou mais linhas de

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tratamento. Nivolumab foi administrado na dose de 3 mg/Kg IV cada 2 semanas até há progressão. A taxa de sobrevivência estimada a 1 ano foi de 41 % e a sobrevivência mediana de 8.2 meses. Eventos adversos (AEs) de todos os tipos e graus ocorreram em 74 % dos doentes, com AEs de Grau 3/4 relacionados com o fármaco em 17 % dos doentes. Os AEs de grau 3/4 mais comuns foram fadiga (4.3 %), pneumonite (3.4 %), e diarreia (2.6 %)8.

Estão em curso ensaios clínicos em doentes com CPNPC avançado para avaliação da atividade de nivolumab em: 1 – terapêutica de 1.ª linha em monoterapia (3 mg/kg cada 2 semanas); 2 – combinação com erlotinib nos doentes com mutação do EGFR, sem quimioterapia prévia; 3 – combinação com quimioterapia de 1.ª linha baseada em platino; 4 – combinação com Ipilimumab9,10,11.

Atualmente dois ensaios clínicos de fase III avaliam o nivolumab. Um, já completo, em doentes com CPNPC não escamoso com progressão após dupleto de platino, com aleatorização para nivolumab ou docetaxel; o outro em doentes com CPNPC de qualquer histologia, PD­‑L1 positivos, sem terapêutica prévia com aleatorização para dupleto de platino ou nivolumab.

Pembrolizumab – é um anticorpo monoclonal IgG4 anti­‑ PD­‑1. Os resultados de eficácia e segurança de 217 doentes com CPNPC previamente tratados com administração de pembrolizumab com intervalos de 2 ou 3 semanas demonstrou taxas de resposta objetiva de 18 e 20 % por irRC e RECIST respetivamente. Em 177 doentes com tumores PD­‑L1 positivo a taxa de resposta foi de 19 e 23 % e a sobrevivência livre de progressão de 16 e 11 semanas por irRC e RECIST respetivamente. A taxa de resposta objetiva em fumadores ou ex­‑fumadores foi de 26 % e em não fumadores de 8 %. A terapêutica foi bem tolerada

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Encarnação Teixeira

com eventos adversos de grau 3/5 em 10% dos doentes (4 casos de pneumonite)12.

Baseado nestes resultados, está em curso um estudo aleatorizado de Fase II/III que compara o pembrolizumab com docetaxel em doentes com CPNPC previamente tratados, com expressão positiva de PD­‑L1.

Está a ser planeado um ensaio clínico de fase III comparando pembrolizumab à quimioterapia standard baseada em dupleto de platino em doentes com CPNPC, PD­‑L1 positivos, sem quimioterapia prévia.

Estudos adicionais de fase II avaliando pembrolizumab incluem a monoterapia com pembrolizumab em doentes com metástases cerebrais assintomáticos não tratados; terapêutica combinada usando pembrolizumab mais quimioterapia standard com ou sem bevacizumab em doentes com CPNPC avançado não tratado; combinação com erlotinib ou gefitinib em doentes com CPNPC e mutação do EGFR; e combinação com ipilimumab em doentes com CPNPC avançado previamente tratados.

Anticorpos anti­‑PD­‑L1 MPDL3280A – é um anticorpo monoclonal IgG1 anti­‑ PD­‑L1 manipulado para evitar citotoxicidade celular dependente do anticorpo (ADCC) das células T ativadas que podem expressar PD­ ‑L1. Foi avaliado em estudo de fase I com escalonamento de dose, não sendo atingida a dose máxima tolerada. Dos 53 doentes com CPNPC, 23 % tiveram resposta objetiva e 17 % estabilização. Os melhores resultados foram encontrados em doentes fumadores/ex­‑fumadores e com tumores com expressão positiva de PD­‑L1. Toxicidade de grau 3/4 ocorreu em 11 % dos doentes13. Baseado nestes resultados, está em curso

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um estudo de fase III comparativo de MPDL3280A com docetaxel como quimioterapia standard de 2.ª linha. Ensaios clínicos adicionais desenhados para avaliar a combinação terapêutica de MPDL3280A com quimioterapia standard em doentes com CPNPC não tratados, e erlotinib em doentes com CPNPC e mutação do EGFR MEDI4736 – é um anticorpo monoclonal IgG1 anti­‑PD­‑L1 com um domínio de Fc modificado para eliminar a função efetora MEDI4736. Os resultados preliminares de um estudo de fase I demonstraram taxas de respostas superiores nos tumores com expressão positiva do PD­‑L1. Não se observou toxicidade limitativa de dose. A toxicidade de grau 3/4 relacionada com o tratamento ocorreu em 3 % dos doentes, todos com a dose de 10 mg/Kg14. Estão em curso estudos para avaliar MEDI4736 em doentes com CPNPC que receberam duas ou mais linhas de terapêutica, com anti­‑CTLA­‑4 tremelimumab BMS­‑936559 – é um anticorpo monoclonal IgG4 totalmente humano anti – PD­‑L1 avaliado em um ensaio de fase I com escalonamento de dose no CPNPC, melanoma e carcinoma de células renais15. Dos 49 doentes com CPNPC, 10% obtiveram resposta parcial e 12 % estabilização do doença.

VACINAS TUMORAIS Uma abordagem alternativa para imunoterapia no tratamento do CPNPC é a utilização de vacinas para ajudar a modular o sistema imunológico a atacar as células tumorais. As vacinas tumorais normalmente incorporam uma fonte de antigénio tumoral combinada com um tipo de “adjuvante”, componentes que potenciam a resposta imunológica a um antigénio e / ou modulam­‑na para a resposta desejada3.

Revista GECP 2015; 1: 47-55

Desafios futuros: Imunoterapia no CPNPCm

Os dois tipos de vacinas em estudo no CPNPC são vacinas baseadas em antigénios e vacinas de células tumorais. As vacinas à base de antigénio expõem o sistema imunitário do hospedeiro a um antigénio específico expresso na célula de tumor. Alternativamente, as vacinas de células tumorais são feitas a partir de células tumorais autólogas ou alogénicas e têm a vantagem da exposição do sistema imunológico do hospedeiro a uma maior variedade de antigénios tumorais.

Tem havido um grande número de ensaios utilizando estas várias abordagens demonstrando alguns potenciais benefícios3

Vacinas específicas de antigénio Melanoma­‑associated antigen­‑A3 (MAGE­ ‑A3)­‑ MAGE­‑A3 é uma proteína expressa em 30 a 50% dos casos de cancro do pulmão dependendo do estádio e subtipo histológico e pode estar associada a mau prognóstico.

A vacina GSK1572932 é uma vacina recombinante da proteína MAGE­‑A3 combinada com o adjuvante imunológico AS15. Com base nos resultados do ensaio clínico de fase II em doentes com CPNPC em estádio IB ou II16 MAGE­‑A3 positivos, foi desenhado o estudo de fase III MAGRIT (MAGE­‑A3 as Adjuvant Non­‑Small­‑Cell Lung Cancer Immunotherapy). Neste estudo, foram incluídos 2270 doentes com CPNPC ressecados em estádio IB a IIIA, MAGE­‑A3 positivos, após administração de quimioterapia adjuvante.

Foi emitido um comunicado do promotor a informar que os objetivos primários do estudo (OS) não foram atingidos. Aguardam­‑se detalhes adicionais.

Vacina Liposómica BLP25 – Mucin­‑1 (MUC­ ‑1) é uma proteína transmembranária glicosilada sobre­‑expressa em vários tumores, incluindo em

Revista GECP 2015; 1: 47-55

cerca de 60% dos casos de CPNPC. Está associada à resistência à quimioterapia. Tecemotide é uma vacina composta pelo lipopéptido BLP25, adjuvante imunológico monofosforil­‑lípido A, e três lípidos (colesterol, dimiristoil fosfatidilglicerol, e fosfatidilcolina dipalmitoil) para formar um produto lipossómico.

Com base nos resultados encorajadores de um estudo de fase II em doentes com CPNPC em estádio IIIB ou IV, tecemotide foi avaliado como terapêutica de consolidação num estudo de fase III (START: Stimulating Targeted Antigenic Res‑ ponses to NSCLC Trial) em 1239 doentes com CPNPC localmente avançado (estádio III) que não progrediram após quimio­‑radioterapia, com aleatorização de 2:1 para L­‑BLP25 ou placebo. Não houve aumento significativo da sobrevivência global (OS) nos doentes que receberam tecemotide comparada com o placebo (25.8 versus 22.3 meses, HR 0.89), contudo os doentes tratados com quimio­‑radioterapia concomitante (n=806) tiveram OS significativamente aumentada em relação ao placebo (30.8 versus 20.6 meses, HR 0.81)17

Vacinas de células tumorais Belagenpumatucel­‑L – é uma vacina alogénica modificada com potencial estimulador e atividade anti­‑neoplásica. Um dos mecanismos utilizados pelos tumores para escapar à vigilância imunológica é a secreção do fator de crescimento transformador beta (TGF­‑beta) no microambiente tumoral que atua como uma barreira para o reconhecimento e ataque. TGF­‑beta inibe a ativação de células T e B, a maturação de células dendríticas e apresentação de antigénios, e natural killer (NK) Após dois estudos de fase II que avaliaram belagenpumatucel­‑L no CPNPC, foi iniciado um

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Encarnação Teixeira

estudo de fase III comparando a manutenção com belagenpumatucel­‑L com placebo em doentes com CPNPC em estádio T3N2 IIIA, IIIB, ou IV que responderam ou estabilizaram após quimioterapia de 1.ª linha ou quimio­‑radioterapia concomitante.

Foram aleatorizados 490 doentes no estádio IIIB ou IV e 40 no estádio. Não foi atingido o objetivo primário de sobrevivência global, com sobrevivência mediana de 20.3 meses para os que receberam a vacina e 17.8 meses para os que receberam placebo. Os doentes com CPNPC, não adenocarcinoma, estádio IIIB/IV aleatorizados dentro das 12 semanas em que completaram a quimioterapia, tiveram particular benefício com a vacina (OS 19.9 meses vs 12.3 meses, HR 0.55 p = 0.036)18

CONCLUSÃO A imunoterapia representa uma nova abordagem para o tratamento do CPNPC, e oferece potencial benefício, mesmo na doença avançada.

Com o advento de novos agentes de imunoterapia, estão disponíveis novas opções para os doentes com CPNPC. Ao contrário dos agentes targeted, a eficácia da imunoterapia não está limitada a doentes com mutações particulares, e podem ter uma ampla aplicabilidade.

Para garantir que estas terapias podem ser usados obtendo o seu benefício máximo, os profissionais de saúde devem estar familiarizados com os padrões de resposta e efeitos colaterais imunomediados para que possam ser tomadas decisões de tratamento adequadas.

O momento ideal da sua utilização, a possível combinação com várias terapêuticas, e a potencial atividade sinérgica com a quimioterapia, ainda tem que ser determinado. Vários ensaios clí-

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nicos em vários fases de desenvolvimento estão em curso para as opções de imunoterapia no CPNPC. Estes agentes abrem novos caminhos para o tratamento, e podem proporcionar benefícios a longo prazo para os doentes com CPNPC.

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Desafios futuros: Imunoterapia no CPNPCm

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2013 European Cancer Congress. Abstract LBA 2.

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Artigo de revisão Doença oligometastática no Cancro do Pulmão de Não Pequenas Células Maria Teresa Almodôvar mteresaasa@gmail.com Serviço de Pneumologia. Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil

INTRODUÇÃO A classificação do cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC) por estadios segrega os doentes sem e com metástases. Esta separação reflete a possibilidade de terapêutica curativa na doença local e loco­‑regional, enquanto que na doença metastática, que corresponde a mais de 50 % dos casos1,2, o tratamento se circunscreve a quimioterapia paliativa e melhores cuidados de suporte. A heterogeneidade da doença metastática é geralmente subestimada na decisão terapêutica, em que a extensão e volume da doença metastatica não são consideradas. No entanto, dentro deste grupo, existe um conjunto de doentes com um número limitado de metástases. Este estado da doença, a que se convenciou chamar oligometastático 3 , caracteriza­‑se por a doença poder ser tratada agressivamente com terapêutica local dirigida e e pela melhor sobrevivência. Neste artigo revemos o conceito de oligomestátase, fatores de prognóstico e evidência actual sobre a eficácia da intervenção terapêutica, e características que identifiquem os doentes que podem beneficiar

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de uma abordagem com terapêutica local mais agressiva na prática clinica.

CONCEITO DE OLIGOMETÁSTASE O conceito de oligometástase foi proposto pela primeira vez em 1995, por Hellman e Wechselbaum, como o estadio em que há doença à distância num número limitado de locais (1 a 5) os quais podem ser tratados com terapêutica dirigida para obter a cura ou uma sobrevivência mais longa3. Este conceito inicial não especifica qual a situação do tumor primitivo responsável pela existência de metástases. Estudos desenvolvidos nestes doentes mostram que o fator de prognóstico mais importante é o estado do tumor primitivo4, pelo que Niibe propôs o conceito de oligorrecorrência (ou oligometastização metácrona) definido como 1 a 5 metástases metácronas que podem ser tratadas com terapêutica local estando o tumor primitivo controlado5. Em complemento, as oligometástases em que o tumor primitivo está ativo mas é controlável com terapêutica local6,7 passam a ser oligometástases síncronas.

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Maria Teresa Almodôvar

Quando a doença oligometastática está localizada ao tórax, o diagnóstico diferencial com tumores primários pulmonares múltiplos é fundamental para a decisão terapêutica. A definição de tumores primários múltiplos mais citada é a de Martini e Melamed, de 1975, revista por Pfannschmidt e Dienemann8. Nela os autores definem tumores primários pulmonares múltiplos síncronos como os que estão fisicamente separados e diagnosticados num intervalo inferior a 6 meses, e com histologia diferente ou com a mesma histologia mas em diferentes segmentos, lobos ou pulmões, e que são originários de carcinoma in situ, com ausência de carcinoma em cadeias linfáticas comuns às duas lesões e ausência de metástases extrapulmonares no momento do diagnóstico. Os tumores primários do pulmão múltiplos metácronos são os que cumprem os mesmos critérios, mas diagnosticados com intervalo superior a dois meses.

Nos tumores síncronos, a doença metastática é sugerida pela localização no mesmo segmento, ausência de carcinoma in situ e envolvimento dos gânglios de drenagem comuns às duas lesões.

Nos tumores metácronos, a doença metastática é definida por um intervalo inferior a dois anos, em tumores localizados no mesmo lobo ou com gânglios linfáticos envolvidos na zona de drenagem das duas lesões. Os tumores primários do pulmão múltiplos, quando tratados agressivamente, têm uma sobrevivência global mediana de 46,5 meses e sobrevivência de 67 % aos 3 anos e de 22,3 % aos 5 anos9, superior à doença oligometastática para a mesma abordagem terapêutica10.

O conceito de oligometástase é abrangente e o prognóstico muito variável, de acordo com diferentes séries publicadas, o que levou à procura do doente ideal para tratamento. O número de locais de metástase é um fator prognóstico assim como a carga total de doença. Maior número de

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locais metastáticos e maior atividade de doença em PET­‑CT associa­‑se a menor tempo até à progressão de doença8,10,11.

O local da doença oligometastática também interfere no prognóstico: p.ex. a metastização única no SNC e na supra­‑renal tem um melhor prognóstico que doença óssea12. Doentes com metástases cerebrais têm sobrevivências aos 5 anos de 11 a 30 %13­‑15; aqueles submetidos a adrenalectomia por envolvimento único da supra­ ‑renal apresentam sobrevivências aos 5 anos de 26 %16 O controle da doença tumoral torácica, assim como o seu volume, são factores importantes de prognóstico apresentando os doentes com tumores mais pequenos e ausência de adenopatias, melhor sobrevivência e possibilidade de tratamento curativo por radioterapia ou cirurgia8,17. Após cirurgia do tumor torácico, a sobrevivência aos 5 anos é de 28 % nos doentes com nódulos satélites e de 21 % com nódulos pulmonares ipsilaterais10.

Relativamente ao tipo histológico também com valor prognóstico, o adenocarcinoma é o tumor com maior sobrevivencia17,18. Nos casos de oligorrecorrência, o intervalo livre de doença superior a um ano constitui fator de bom prognóstico17.

Niibe e Chang, que reviram recentemente as publicações nesta área, propõem uma classificação em que incluem o número de locais metastáticos, o tumor primitivo e o local de metastização como indicadores de prognóstico na doença oligometastática; e assim permitir seleccionar os doentes para uma abordagem terapêutica mais agressiva. Nesta classificação, o CPNPC tem um prognóstico favorável nos casos de oligorrecorrência em 1 a 2 sítios, se a metastização for no cérebro ou na supra­‑renal; menos favorável se o número de metástases for de 3­‑5 nos mesmos sítios7. A importância do tratamento efetuado previamente foi introduzida por Tree19 ao distinguir

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Doença oligometastática no Cancro do Pulmão de Não...

três coortes de doentes: com oligometástases presentes no diagnóstico, aqueles que recidivam com doença oligometastática (oligometástases metácronas ou oligorrecorrência) e com doença oligometastática “induzida” depois de terapêutica citoredutora. Estes últimos representam o grupo com doença resistente ao tratamento e portanto têm o pior prognostico. Os casos de oligometastização metácrona podem corresponder a tumores mais indolentes com prognóstico mais favorável.

MECANISMOS PATOFISIOLÓGICOS DE DOENÇA OLIGOMETASTÁTICA Os mecanismos de metastização são complexos e ainda estão em estudo, mas alguns princípios são globalmente aceites: a teoria da semente e solo, que considera as células tumorais como sementes, e o microambiente dos órgãos como o solo onde as metástases se podem desenvolver, desenvolvida em 1889 por Paget, que parece ser a teoria mais abrangente e duradoura e aquela sobre a qual outras teorias se desenvolveram20; a evolução em etapas com passos definidos: 1­‑fenótipo agressivo, 2­‑ capacidade de invasão, 3­‑microambiente favorável proporcionado pela angiogénese e inflamação, 4­‑ intravasão, 5­‑ aumento da sobrevivência intravascular, 6­‑ ambiente à distância favorável, 7­‑ nidificação no local metastático, 8­‑ extravasão devido à motilidade e à remodelação vascular, 9­‑ sobrevivência no local à distância, e 10­‑ cancerização do estroma e colonização à distância3 e por último, a heterogeneidade tumoral e a seleção darwiniana21. A interação entre as células tumorais e o estroma, determina que a progressão tumoral seja construída sobre uma base de alterações genéticas e epigenéticas em células tumorais, mas também na dependência, em paralelo, da progressão estromal20.

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É aceite que a metastização depende das características do tumor e do doente, para além das intervenções terapêuticas. Sabemos, por exemplo, que o cancro do pulmão metastiza frequentemente no cérebro, pulmão, supra­‑renal e osso e raramente no pâncreas e na bexiga.

O desenvolvimento da oligometastização é explicado por duas teorias opostas, uma que defende uma origem clonal com diferenças moleculares e fenotípicas definitivas entre oligo e polimetástases, que se vão desenvolver algures durante o processo multi­‑etápico de desenvolvimento da metástase; e outra, que considera o desenvolvimento sequencial do processo metastático em oligometástases como uma fase inicial, mas transitória, da doença polimetastática. Os dados genómicos são consistentes com ambas as sugestões. Por um lado tem sido demonstrada a natureza clonal das metástases, a sua origem a partir de regiões distintas do tumor primitivo, e a derivação de clones individuais de tumores primários heterogéneos que seguem as regras da evolução darwiniana, e nas lesões secundárias com um fenótipo oligometastático, a origem nos clones tumorais com propriedades genéticas diferentes dos clones potencialmente”programados” para a evolução polimetastática. Por outro lado, a re­‑sementeira (metastização a partir da metástase) aponta para a possibilidade de que as oligometástases possam ser uma fase transitória de progressão metastática geral22.

Os estudos de miRNA mostram perfis diferentes na doença oligometastatica e na doença polimetastática. Os miRNA da doença oligometastática estão relacionados sobretudo com genes supressores. Estes dados, embora ainda precoces, sugerem que a doença oligometastática pode ser uma entidade com mecanismo biológico diferente22,23.

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Maria Teresa Almodôvar

TRATAMENTO DA DOENCA OLIGOMETASTÁTICA As modalidades terapêuticas usadas no tratamento local da doença oligometastática são essencialmente a cirurgia e a radioterapia em doentes selecionados, havendo, no cancro do pulmão, evidência positiva especialmente nas metástases cerebrais e da supra­‑renal.

Antes do tratamento local de oligometástases, é essencial confirmar a inexistência de outros locais metastáticos e, nos casos de oligorrecorrência, da recorrência local do tumor primário. Devido à grande sensibilidade da PET­‑CT para a deteção de metástases assintomáticas24, este exame deve ser incluído sempre no estadiamento da doença.

A evidência científica sobre a terapêutica de doença oligometastática é escassa. A maioria das publicações referem­‑se a casos isolados, pequenas séries ou a estudos retrospectivos com um número reduzido de doentes. Existem estudos prospectivos em curso de que se aguardam resultados e que podem vir a modificar a forma como actualmente se pensa nesta forma de apresentação de doença25.

O controlo cirúrgico da doença oligometastática local é o procedimento mais antigo, havendo evidência que a exérese da metástase associada ao controle do tumor primário melhora o prognóstico nas metástases únicas cerebral18,26, pulmonar8,12,27, e supra­‑renal16 independentemente da terapêutica sistémica efetuada28.

Com a introdução na Radioterapia de equipamentos mais modernos de tratamento, dotados de soluções com feixes de intensidade modulada (IMRT) e imagem guiada (IGRT), tornou­‑se possível efetuar múltiplas soluções de tratamento de elevada complexidade com um nível superior de precisão topográfica. Estas novas soluções, usadas inicialmente no cérebro, foram denominadas

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genericamente como de estereotaxia extracraniana, e os conceitos usados para o cérebro foram adaptados às diferentes localizações anatómicas. Com este tipo de soluções, foi possível efetuar doses terapêuticas suficientemente elevadas capazes de obter taxas de controlo superiores às obtidas anteriormente com as técnicas convencionais, e sem toxicidades inaceitáveis9,25,29.Os mecanismos biológicos de morte celular induzida por radioterapia em frações maiores de 8 a 10 Gy parecem ser diferentes da radioterapia com fracionamento convencional. A radioterapia hipofraccionada de alta dose tem efeitos sobre o sistema imune, nomeadamente sobre os linfócitos T CD8. A resposta celular parece ser essencial para os efeitos anti­‑tumorais da radioterapia e contribui para o efeito sobre doença macroscópica à distância, denominado efeito abscopal, demonstrado até agora apenas em dados pré­‑clínicos25.

A maioria das séries apresentadas evidencia a eficácia da radioterapia sobre a metastização cerebral única como alternativa à cirurgia15,30.As séries mais recentes demonstram a exequibilidade e eficácia da radioterapia nas metástases extra cerebrais nomeadamente pulmonares e ósseas15,17,19,27, 29,31–34.

Finalmente, os doentes com CPNPC, com mutações ativadoras tratados com inibidores das tirosinacinases apresentam melhor prognóstico, sobrevivências medianas de 20 a 24 meses 35,36, mas progridem ao fim alguns meses de tratamento (9,7 meses sob erlotinib36; 7,8 meses sob crizotinib35). Essa progressão pode ocorrer em locais limitados, com frequências de 13 % 37 a 49 %38 de progressão inicial oligometastática. Nestes doentes, a manutenção do inibidor da tirosinacinase (erlotinib, crizotinib), associado a radioterapia do local de progressão é exequível39 e os doentes têm um prognóstico mais favorável, segundo uma série publicada 37.

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EVIDÊNCIA PARA TERAPÊUTICA LOCAL AGRESSIVA

neidade no número de metástases (1 a 5), na relação temporal (síncronas, metácronas) com o tumor primário e no estadio do tumor primitivo (I a III). A modalidade terapêutica também varia com as séries em que a intervenção é radioterapia, cirurgia ou ambas a técnicas. Assim valores de sobrevivência mediana que oscilam entre 5 e 31 meses não são inesperados. É de notar, no entanto, que em quase todas as séries, a sobrevi-

A maioria dos estudos sobre tratamento de oligometástase de cancro do pulmão diz respeito a metástases cerebrais (Tabela I).

Estes estudos, que datam da década de 80 do século XX, são retrospectivos e com um número limitado de doentes. Há grande heteroge-

Tabela I. Estudos sobre oligometastização no Sistema Nervoso Central Estudo

N.º de

Ano

doentes

Síncronas/ Metácronas

Tratamento

41

14 / 27

Cir +RT

Tipo cirurgia

231

86 /145

Cir+RT

Sexo, local M1, cirurgia torácica, local M1SNC

Cir+RT

KPS, Metácronas

Magilligan, et al.

1986(43) Wronski, et al.

1995(44) Abrahams, et al.

2001(45) Bonnette, et al.

2001(18) Moazami, et al.

2002(46) Iwasaki, et al.

2004(47) Furak,et al.

2005(26) Girard, et al.

2006(48) Hu, et al.

2006(49) Louie, et al.

2009(50) Arrieta, et al.

2011(30) Gray, et al.

2014(14)

70

Variáveis de prognóstico

106

106/0

Cir+RT

Histologia,T, N

91

91

Cir+RT

Estadio, PS ECOG, cirurgia torácica, M1 extracraniana, metastectomia, RT

70

28/42

Cir+RT

Histologia, N, CEA sérico

65

19/46

Cir+RT

Sintomas depois da cirurgia

51

51/0

Cir+RT

Histologia, tratamento tumor torácico, idade

84

84/0

Cir+RT

0

35

35/0

Cir+RT

30

30/0

RT

66

66

Cir+RT

Cirurgia torácica, estadio N Tratamento inicial

Sobrevivência mediana SG 1 ano 13 m 55 % ± 7,7 % 11 m 46.3 % 12,4 m 56 % 12,4 m 56 % 5,2m 22 % 66,4 % 12 m/19 m 24 %/16 % 13,2 m 69 % em IC /33 % em IP 9,7 m 49 % 7,8 m 30 % 31,8 m 71 % 26 m 71 %

Abreviaturas: CEA – carcinoembryonic antigen; IC – intenção curativa; IP – intenção paliativa; KPS – Karnofsky performance score; m – meses; M1 – metástases; M1SNC – mestástases cerebrais; N – estadio N de TNM; PS ECOG – Performance Status Eastern Cooperative Oncology Group; SG – sobrevida global; T – estadio Tde TNM

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vência é superior à esperada para aquele grupo de doentes. Neste momento a evidência de nível 1 que suporta a existência de um estadio oligometastático e a importância do manejo agressivo das metástases refere­‑se apenas aos doentes com metástase cerebral única40. A metastização cerebral única pode ser tratada com cirurgia ou radioterapia com resultados equivalentes. A radioterapia estereotáxica é o tratamento preferido para duas ou três metástases cerebrais.

As várias séries retrospectivas sobre tratamento de metástase da supra­‑renal foram compiladas por Tanvetianon que reviu 10 artigos com 114 doentes tratados cirurgicamente; 42 % com metástases síncronas e 58 % metácronas. As complicações da adrenalectomia foram raras. A sobrevivência mediana global foi menor para doentes com metástases síncronas do que nas metácronas (12 vs. 31 meses, p = 0,02). A sobrevivência aos 5 anos foi de 26 % e 25 %, respectivamente16.

Séries mais recentes incluem escassas dezenas de doentes com metastização em locais múltiplos, e apontam para sobrevivências medianas de 13,5 meses12,41 a 22,7 meses29. Yano apresenta um estudo prospectivo incluindo 34 doentes com oligorrecorrência no pulmão, cérebro, supra­‑renal e osso, tratados com cirurgia ou radioterapia, com sobrevida livre de doença mediana de 20 meses27 e 13 % sem recidiva aos três anos.

As orientações terapêuticas do cancro do pulmão consideram que uma metástase única de localização no cérebro ou na supra­‑renal tem indicação para tratamento local agressivo associado a terapêutica sistémica. Na progressão oligometastática sob inibidores da tirosinacinase, a manutenção do inibidor da tirosinacinase associado à terapêutica local da metástase está recomendado40,42.

62

CONCLUSÃO Podemos concluir que a doença oligometastática é uma entidade pouco frequente e por isso mal conhecida. A evidência sugere tratar­‑se de uma entidade biológica e fenotipicamente distinta. Indicadores clínicos identificam um grupo de doentes que parece beneficiar com terapêutica local agressiva, que incluem 1 a 2 metástases em um órgão, sobretudo no cérebro, com doença inaugural ou com recidiva de doença. A escolha da terapêutica local mais adequada vai depender de cada caso e da experiência do centro de referência.

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Artigo de revisão Avanços na caracterização morfológica e orientação biológica no cancro do pulmão Rosario García-Campelo, MD; Joaquín Mosquera, MD; Aurea Molina, MD. maria.rosario.garcia.campelo@sergas.es Medical Oncology Unit. University Hospital A Coruña. Spain

INTRODUCTION Lung cancer is a major cause of cancer death worldwide, largely because most patients have advanced stage disease at the time of diagnosis1.

During the last 5 years due to the rapid and exciting discovery of many “driver mutations” in NSCLC, novel paradigms of treatment have emerged in our daily clinical practice. This oncogene addiction model, where key genetic alterations control cell survival and proliferation has led to an explosion of knowledge in the field of lung cancer biology, targeted therapies, and resistance mechanisms.

EGFR PATHWAY Epidermal growth factor receptor (EGFR) has surfaced as one of those important targets for therapy in different solid tumors, including NSCLC. Activating mutations of the epidermal growth factor receptor (EGFR) have been the first molecular event that can be targeted with specific

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drugs in NSCLC. The discovery of the first reversible EGFR small-molecule inhibitors (TKIs) in the past decade, has changed the history of lung cancer treatment. The EGFR is a member of a family of closely related receptors, including EGFR (ErbB1), human epidermal growth factor receptor-2 HER2/neu (ErbB2), HER3 (ErbB3), and HER4 (ErbB4). EGFR is overexpressed in the majority of NSCLC and its expression is inversely related to survival outcome 2. The activation of this tyrosine kinase (TK) receptor leads to autophosphorylation of the intracellular domain of EGFR. Improper activation of EGFR TK results in increased malignant cell survival, proliferation, invasion, and metastasis3. Mutations of the EGFR gene have been identified in specimens from NSCLC patients who have dramatic responses to treatment with the reversible EGFR TKIs gefitinib and erlotinib4-6. Randomized phase III clinical trials have demonstrated that personalizing first-line therapy by EGFR mutation status with these reversible TKIs leads to improvement in progression-free survival (PFS) and response rate (RR) compared to conventional chemotherapy7-10.

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Second generation of irreversible EGFR TKI Several theoretical advantages of the second-generation irreversible EGFR TKIs over the first-generation reversible EGFR TKIs are that some have a higher affinity for the EGFR kinase domain that may result in longer suppression of ERBB signaling than that resulting from reversible inhibitors. Second, the second-generation EGFR TKIs also inhibit HER2, a common dimerization partner of EGFR, and some inhibit HER4 as well, to effect signaling transduction, thus allowing a more complete blockade of the EGFR signaling pathway.

Third, second-generation EGFR TKIs have modest in vitro activity against the T790M gatekeeper mutation and other rare mutations that render the first-generation reversible EGFR TKIs ineffective 11.

Afatinib, is a highly selective, and irreversible ErbB family inhibitor of both EGFR and HER2 kinases12. Afatinib has been tested in two large phase III trials in EGFR mutated advanced NSCLC; the LUX-Lung 3, the so far largest registrational phase III trial in EGFR mutation-positive adenocarcinoma including 345 patients randomized to 40 mg once daily of afatinib versus a highly effective and tolerable chemotherapy doublet consisting of cisplatin and pemetrexed13. Treatment with afatinib led to a prolonged PFS (11.1 vs. 6.9 months, HR 0.58, 95 % CI 0.43-0.78) compared to cisplatin/pemetrexed and a significantly higher ORR (56 % vs. 23 %; p < 0.0001), as assessed by independent review. In those 308 patients with common EGFR mutations, the median PFS was 13.6 months with afatinib versus 6.9 months with chemotherapy (HR 0.47, 95 % CI 0.34-0.65). Similarly to LUX-Lung 3, the LUX-Lung 614 is a phase III that has been completed in Asian population including 364 patients randomly assigned to afatinib, vs gemcitabine and cisplatin. Median PFS was significantly longer in

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the afatinib group than in the gemcitabine and cisplatin group (11 vs 5·6 months; p<0·0001).

Findings from randomised studies comparing first-line reversible EGFR TKIs with standard chemotherapies suggest that patients with lung adenocarcinoma harbouring EGFR mutations have improved responses, PFS, and quality of life, although no improvements in overall survival (OS) have been reported so far. OS results from LUX-Lung 3 and LUX-Lung 6 have been recently published. In LUX-Lung 3, median OS was 28.2 months in the afatinib group and 28.2 months in the pemetrexed-cisplatin group (HR 0.88, 95 % CI 0.66–1.17, p=0.39). In LUX-Lung 6, median OS was 23.1 months in the afatinib group and 23.5 months in the gemcitabine-cisplatin group (HR 0.93, 95 % CI 0.72–1.22, p=0.61). However, in preplanned analyses, OS was significantly longer for patients with del19-positive tumours in the afatinib group than in the chemotherapy group in both trials: 33.3 months vs 21.1 months in LUX-Lung 3, and 31.4 months versus 18.4 months respectively in LUX-Lung 6 (HR 0.64, 95% CI 0.44–0.94, p=0.023).

By contrast, there were no significant differences by treatment group for patients with EGFR Leu858Arg-positive tumours in either trial15. The difference in outcomes for patients with EGFR del19 and Leu858Arg-positive disease suggests that these populations should be studied separately.

Third generation of EGFR TKI The second mutation in EGFR, resulting in the substitution of threonine with methionine at amino acid position 790 (T790M) is the most common resistance mechanism and is detected in tumor cells from more than 50-60 % of patients after disease progression. Third generation” EGFR-TKIs have been designed to target T790M and

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Avanços na caracterização morfológica e orientação biológica...

EGFR-TKI sensitizing mutations more selectively than wild-type EGFR16.

AZD9291 has shown in 232 patients with NSCLC and acquired resistance to EGFR-TKIs more than 50% of patients responded to the treatment, increasing to 64 % in patients with the T790M mutation (vs 22 % in those without the mutation)17. A dose-finding study of a second drug, CO-1686, yielding an overall RR of 58 % in patients with the T790M mutation, and estimates for PFS currently exceed 12 months18. A the third drug, HM61713, was tested in 82 patients with advanced NSCLC and EGFR mutation-positive tumours. Overall response rate was 29 % in patients with EGFR mutations versus 12 % in patients without the mutations19.

EML4-ALK The echinoderm microtubule-associated protein-like 4 anaplastic lymphoma kinase (EML4-ALK) has emerged as the second most important driver onocogene in lung cancer and the first targetable fusion oncokinase to be identified in 4-6 % of lung adenocarcinomas. Only four years after the discovery of EML4-ALK in NSCLC, crizotinib, a dual ALK-MET inhibitor, was approved by the Food and Drug Administration (FDA) in the United States for the treatment of advanced stage NSCLC harboring ALK rearrangements.

ALK gene rearrangements were first identified in NSCLC by two independent groups in 200720,21.

Current estimates suggest that the EML4-ALK fusion is present in approximately 3-6 % of adenocarcinomas, depending on the population studied and the ALK detection methods22. In NSCLC, EML4 is the most common ALK fusion partner, and multiple EML4–ALK variants have been identified23.

Crizotinib, the most advanced ALK inhibitor in clinical development, is an oral small-molecule tyro-

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sine kinase inhibitor targeting ALK, MET and ROS1 tyrosine kinases. In two single-group studies crizotinib showed marked antitumor activity in patients with advanced ALK-positive NSCLC, heavily pretreated, with a objective response rates of approximately 60 % and a median progression-free survival (PFS) of 8.1 months in the PROFILE 1005 phase II trial24, and 9.7 months in the PROFILE 1001 Phase I trial25. These results led crizotinib to be the first ALK inhibitor approved by regulatory agencies. More recently in the randomized phase III trial PROFILE 100726 including 347 previously treated advanced ALK-positive NSCLC patients, crizotinib demonstrated significantly higher RR and significantly improved PFS when compared with standard chemotherapy (docetaxel or pemetrexed). Although OS in the PROFILE 1007 trial was not statistically different between the crizotinib and chemotherapy arms, survival was longer than 20 months in both arms, far in excess of other trials of second-line treatment in unselected patients with NSCLC. Recently the results of an ongoing international, multicenter, randomized, open-label, phase 3 study (PROFILE 1014) that compares crizotinib treatment with pemetrexed-plus-platinum chemotherapy with respect to efficacy, safety, and patient- reported outcomes in patients with previously untreated advanced ALK -positive NSCLC have been reported. The median PFS was 10.9 months among patients in the crizotinib group, as compared with 7.0 months among patients in the chemotherapy group (p<0.001)27.

OTHER LUNG CANCER ONCOGENES HER2 mutations, largely exon 20 in-frame insertions, have been described as an oncogenic driver alteration in 1 % to 4 % of NSCLC, exclusively in adenocarcinoma histology 28,29. The prog-

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Rosario García-Campelo, Joaquín Mosquera, Aurea Molina

nostic implication of these alterations is not known.

Phase I and II trial data suggest that afatinib, neratinib and dacomitinib have some activity in this molecular subgroup.

BRAF is a serine-threonine kinase in the MAP kinase pathway. BRAF mutations are found in 1 % to 3 % of NSCLC, more frequently found in adenocarcinoma and former/current smokers and appear mutually exclusive to other driver mutations.

A number of BRAF inhibitors, including sorafenib, vemurafenib, and dabrafenib are under clinical development. For tumors harboring non- V600E BRAF mutations, for which V600E-specifıc mutations are unlikely to be effective, inhibitors of downstream targets such as MEK are being explored.

KRAS has been considered a non-druggable target that predicts poor response to standard and targeted therapies. The most clinically advanced strategy with some inkling of activity is the use of cytotoxic chemotherapies with MEK inhibitors 30 ROS1: Rearrangements of the receptor tyrosine kinase c-ros oncogene 1 appear to occur in approximately 1 % to 2 % of NSCLC. Multitargeted ALK/MET/ROS1 inhibitors, such as crizotinib, have demonstrated effıcacy in this population, with preliminary response rate of 72 % and median PFS of 19.2 months within an expansion of the crizotinib PROFILE 1001 study31

CONCLUSION The need to genotype lung adenocarcinomas for EGFR and ALK, the emergence of new targets, and the ability to perform multiplex genotyping, have led institutions to systematically characterize genetic aberrations. The development of TKIs for other

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oncogene-driven NSCLCs may expand the portfolio of precision therapies for lung cancer patients.

In the future, a better understanding of the tumor heterogeneity as well as tumor resistance mechanisms will evolve more rational therapies and potential combinations of different targeted therapies.

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Avanços na caracterização morfológica e orientação biológica...

ticentre, open-label, randomised, phase 3 study.

Lancet Oncol 2011; 12: 735–42.

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Artigo de revisão Cuidados paliativos no hospital e no domicílio – o doente e a família Home and hospice palliative care – patient and family Maria Conceição Fernandes Pires conceicao.pires@live.com.pt Serviço de Cuidados Paliativos. Centro Hospitalar de São João. Porto

INTRODUÇÃO Os Cuidados Paliativos definem­‑se como os cuidados integrais ao doente e família que enfrentam uma doença incurável e progressiva através da prevenção e alívio do sofrimento, pelo tratamento impecável e rigoroso dos sintomas físicos, psíquicos, sociais e espirituais1,2.

Os modernos Cuidados Paliativos nasceram do movimento dos Hospices em Londres, Inglaterra nos anos 60 e devem muito da sua projeção e desenvolvimento ao trabalho e dedicação de profissionais empenhados liderados pela chamada, muito adequadamente, mãe dos Cuidados Paliativos, Dame Cecily Saunders.

Nas palavras da própria “os Cuidados Paliativos baseiam­‑se na premissa que cada doente tem a sua história pessoal, relacional e cultural própria e é digno de respeito pela sua individualidade, o que inclui ser objeto dos melhores cuidados disponíveis e ter acesso aos últimos avanços médicos para ter oportunidade de viver o seu tempo da melhor forma possível.”3

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De acordo com a definição, facilmente integramos que os Cuidados Paliativos se dirigem a todos os doentes e famílias em sofrimento e consequentemente não são prestados com base em diagnósticos, mas necessidades. Assim, desti­ nam­‑se a todos os que enfrentam os problemas associados a doenças ameaçadoras da vida e se encontram em intenso sofrimento.

Os doentes de cancro do pulmão e respetivas famílias são candidatos naturais a Cuidados Paliativos. Apesar dos indiscutíveis progressos no tratamento, a maioria dos doentes apresenta doença metastática ao momento do diagnóstico e a progressão para doença avançada é inexorável. É dos cancros responsável por mais mortes, condicionando uma sobrevida média global aos 5 anos de 16 %.

PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS Os Cuidados Paliativos preconizam uma abordagem holística, respondendo a todos os proble-

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Figura 2. Competências básicas

Figura 1. Abordagem holística

mas do doente e família, físicos, psicológicos, sociais e espirituais (Figura 1).

Para dar resposta a este desafio, os profissionais têm que adquirir e dominar competências em trabalho em equipa, controlo sintomático e comunicação. Uma abordagem holística, dando resposta aos problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais do doente e família torna fundamental o trabalho em equipa que os profissionais de Cuidados Paliativos têm que dominar.

Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, o controlo sintomático é imprescindível. Os sintomas que afetam os doentes são múltiplos e multifatoriais contribuindo negativamente para a qualidade de vida do doente e família. Finalmente, para ser eficaz em todos estes domínios é necessário uma comunicação empática que alcance os objetivos de facilitar a expressão de emoções e que seja terapêutica (Figura 2).

Como se articulam os Cuidados Paliativos com os tratamentos de intenção curativa? De um modelo transicional, em que, quando a doença deixava e responder aos tratamentos convencio-

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nais, o doente transitava para Cuidados Paliativos numa fase avançada da doença, frequentemente para cuidados terminais, preconiza­‑se atualmente um envolvimento mais precoce dos Cuidados Paliativos, podendo em muitas situações ser adequados desde o momento do diagnóstico com um papel progressivamente mais predominante e prolongando­‑se para além da morte do doente, no apoio à família no luto (Figura 3).

Vários estudos apontam para o benefício da intervenção precoce de Cuidados Paliativos na evolução da doença. O estudo de 2010 de Temel et al4 veio pela primeira vez demonstrar vantagens de sobrevida e melhoria da qualidade de vida no grupo de doentes de cancro do pulmão não pequenas células metastizado com seguimento precoce por Cuidados Paliativos. Recentemente os trabalhos de Bakitas et al5 e Dionne­‑Odom et al6 demonstraram benefício estatisticamente signifi-

Figura 3. Modelos de organização de cuidados

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Cuidados paliativos no hospital e no domicílio – o doente e a família

cativo na sobrevida dos doentes e melhoria da qualidade de vida dos cuidadores, com diminuição dos níveis de depressão, no grupo em que a intervenção de Cuidados Paliativos foi mais precoce relativamente ao grupo em que esta intervenção ocorreu na situação de progressão da doença.

Em 2012 a “American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion” elaborou uma recomendação de combinação de tratamento oncológico standard com Cuidados Paliativos, precocemente na evolução da doença para doentes com cancro metastático e/ou sintomas intensos7. Em 2014 a OMS elaborou uma resolução assumida unanimemente por todos os estados membros no sentido de reforçar os Cuidados Paliativos como parte integral do tratamento dos doentes com cancro, num contínuo de cuidados8.

Há diferentes níveis de intervenção em Cuidados Paliativos. Desde ações paliativas que são transversais a todas as especialidades médicas e devem ser prestadas por todos os profissionais, até Cuidados Paliativos específicos prestados por profissionais diferenciados integrados em equipas específicas. O nível de intervenção é determinado pela complexidade dos doentes e sempre baseado nas necessidades do doente­ ‑família.

Mais que o local dos cuidados, o importante é dar resposta às necessidades dos doentes.

Um estudo já clássico de Singer de 19999 demonstrou que as necessidades dos doentes que enfrentam uma doença incurável e progressiva, são independentes do diagnóstico e podem agrupar­‑se em 5 domínios: obter controlo da dor e outros sintomas, participar nas decisões de cuidados em fim de vida evitando o prolongamento desnecessário do processo de morrer, manter algum controlo sob a sua situação, não se sentir um fardo para os que os cuidam e reforçar o relacionamento com os entes queridos. Estas necessidades são transversais aos doentes e independentes do diagnóstico e do local onde o doente se encontra.

Importante para o cuidado é manter o acompanhamento do doente e família ao longo do seu trajeto de doença, independentemente do local de cuidados. É fundamental estabelecer uma rede de cuidados em que o doente transita de local, de acordo com o momento da doença e necessidades, sem perda de suporte e acompanhamento (Figura 4).

Os doentes com cancro, particularmente na situação de doença avançada, enfrentam uma

CUIDADOS PALIATIVOS NO HOSPITAL E NO DOMICÍLIO Debate­‑se frequentemente qual o local ideal da prestação de Cuidados Paliativos, o que na minha constitui um problema pouco importante.

O local ideal de cuidados será o mais adequado à situação clínica e social do doente, que esteja disponível, considerando ainda os desejos do doente e os recursos, emocionais, financeiros e estruturais, do doente e família.

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Figura 4. Cuidados em rede

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multiplicidade de problemas complexos a que, como está amplamente demonstrado, os Cuidados Paliativos podem dar uma resposta ativa, global e efetiva. Constitui um desafio para os “decision­‑makers” e uma obrigação, em face dos dados mais recentes, a criação de estruturas de Cuidados Paliativos e facilitação do acesso dos doentes a estes cuidados, na tipologia e local mais adequados a cada situação, de acordo com os desejos e necessidades dos doentes10.

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Early versus delayed initiation of concurrent palliative oncology care: Patient outcomes of the ENABLE III randomized controlled trial. Published online before print March 23, 2015, doi:10.1200/ JCO.2014.58.6362 6. Dionne­‑Odom JN, Azuero A, Lyons KD, et al. Benefits of early versus delayed palliative care to informal family caregivers of persons with advanced cancer: Outcomes from the ENABLE III randomized controlled trial. Published online before print March 23, 2015, doi:10.1200/JCO.2014.58.7824.

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Actividades do GECP

Destaques REUNIﾃグ DA PRIMAVERA Figueira da Foz, 15 e 16 de Maio de 2015 ASSEMBLEIA GERAL Figueira da Foz, 16 de Maio de 2015

Actividades do GECP

GRUPO DE ESTUDOS DO CANCRO DO PULMÃO REUNIÃO DA PRIMAVERA Eurostars Oasis Plaza – Figueira da Foz 15 e 16 de Maio de 2015

Estado da Arte (Outros Tumores Torácicos) 16 de Maio de 2015 09:15-10:30 – Mesotelioma Moderadores: Venceslau Hespanhol (Porto) e Teresa Almodovar (Lisboa) Cirurgia – Diagnóstico e terapêutica • João Bernardo (Coimbra) Radio – Oncologia – Quando e como • Ana Cleto (Coimbra) Terapêutica Médica – Hoje e amanhã • Gabriela Fernandes (Porto) 10:30-11:00 – Café & Bolinhos 11:00-13:00 – Timomas Moderadores: Fernando Barata (Coimbra) e Paulo Costa (Braga) Diagnóstico e estadiamento: Novidades • Sérgio Campainha (Gaia) Cirurgia: Abordagem inicial e recidiva • Cristina Rodrigues (Lisboa) Radio Oncologia: Indicações e limites • Tiago Figueiredo (Porto) Terapêutica Médica: Quando e qual • Paula Ferreira (Lisboa) 13:00-14:30 – Almoço 14:30-15:30 – Tempo ‘Parceria’ – Mutação EGFR positiva 15:30-16:30 – Outros tumores torácicos Moderadoras: Ana Barroso (V.N. Gaia) e Teresa Almodovar (Lisboa) Tumor fibroso da pleura • Margarida Felizardo (Lisboa) Teratomas • Bruno Santos (Faro) 16h30 Assembleia Geral

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Actividades do GECP

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Normas de publicação

NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA DO GRUPO DE ESTUDOS DO CANCRO DO PULMÃO

A Revista do GECP aceita para publicação trabalhos (artigos originais, de revisão, de actualização, casos clínicos, cartas ao editor, comentários críticos a artigos científicos, etc.) relacionados directa ou indirectamente com tumores torácicos.

As opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos autores.

A Revista do GECP é de livre acesso. Todos os artigos estão disponíveis, de forma gratuita, em gecp.pt.

A aceitação dos originais enviados para publicação é condicionada à avaliação pelo Conselho Científico da Revista. Nesta avaliação os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; h) aceites após as modificações propostas aos autores pelo Conselho Científico; c) recusados.

Não serão aceites trabalhos já publicados ou enviados simultaneamente a outras Revistas.

Apresentação dos trabalhos – Os textos devem ser escritos em português ou inglês, com todas as páginas numeradas e enviados num ficheiro Word (não serão aceites em PDF).

Os manuscritos deverão ser referenciados, pelos próprios autores, como artigos originais, de revisão, cartas ao editor, ou outros.

Deverá ser assinalado, no Anexo I, se o texto foi ou não escrito segundo as regras do novo acordo ortográfico da língua portuguesa.

Estrutura – Sempre que possível, será adoptado o esquema seguinte: a) Na primeira página: – título do trabalho em português e inglês; nome dos autores (nome próprio e apelido) com os respectivos títulos académicos e/ou profissionais; local de trabalho ou da Instituição onde foi realizado o trabalho; endereço electrónico do primeiro autor e opcionalmente dos co­‑autores. b) Na(s) página(s) seguinte(s): – o resumo estruturado (Introdução e objectivos; Materiais e métodos; Resultados; Discussão e conclusões) em português que não deverá ultrapassar 250 palavras para os trabalhos originais e de revisão e de 150 para os casos clínicos; – o resumo em inglês com características idênticas; – as palavras­‑chave, em português e inglês (3 a 10), que servirão de base à indexação do artigo, de acordo com a terminologia do Medical Subject Headings (www.nlm. nihgov/mesh/meshhome.html). c) O texto que, no caso dos artigos originais, terá em geral: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões d) Agradecimentos e) Bibliografia f) Tabelas e Figuras.

Bibliografia – As referências bibliográficas devem ser numeradas por ordem consecutiva da sua primeira citação no texto.

Devem ser identificadas no texto com números árabes no formato superscript. No caso das Revistas, as referências devem conter: o nome do(s) autor(es) (apelido e inicial do nome próprio), o título do artigo, o nome da publicação (abreviado) em itálico e a sua identificação (ano,volume, número e páginas).

Exemplo: Pulmão C, Revista GE. Colaboração com a Revista. Revista GECP 20YY; Vol. XX(9): zz­‑ww.

Se o número de autores for igual ou inferior a 5 devem incluir­ ‑se todos; se for superior, incluem­‑se os 3 primeiros autores seguidos da abreviatura latina et al.

Imagens – Todas as imagens – tabelas, figuras, fotografias, gráficos, etc. – devem ser apresentadas com qualidade que permita a sua reprodução em condições de legibilidade, numeradas e acompanhadas do respectivo título e legenda explicativa.

Deverá ser sinalizado o local da sua inserção no texto.

As fotografias e outras ilustrações não podem apresentar quaisquer referências que permitam a identificação dos doentes.

As Tabelas devem ser numeradas, em numeração romana, na parte superior com o correspondente título. As Figuras devem ser numeradas, com números árabes, na parte inferior com o correspondente título.

As figuras, que incluam fotografias, devem ser enviadas em ficheiro à parte no formato TIFF ou JPEG com uma resolução mínima de 300 dpi. As figuras que contenham linhas ou conjuntos de pontos devem ser gravadas com uma resolução mínima de 800 dpi.

Conflitos de interesse – Cada um dos autores, deverá indicar no Anexo I se no manuscrito existe ou não qualquer conflito de interesse.

Modificações e revisões – No caso de a aceitação do artigo ser condicionada a modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo máximo de vinte dias.

As provas tipográficas serão realizadas pela Redacção, caso os autores não indiquem o contrário. Neste caso, elas deverão ser feitas no prazo determinado pela Redacção em função das necessidades editoriais da Revista.

Separatas – Podem ser fornecidas separatas, a expensas dos autores, quando requisitadas antes da impressão.

Pedido de publicação – Os trabalhos deverão ser acompanhados de uma declaração (Anexo I), que se encontra disponível em gecp.pt, assinada por todos os autores.

Nota final – Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto, aconselha­‑se a leitura das Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 disponíveis em www.acta‑ medicaportuguesa.com e dos Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals acessíveis em ICMJE.org.

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Normas de publicação

NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA GECP ANEXO I DECLARAÇÃO Declaro que autorizo a publicação do manuscrito: _________________________________________________________________________________, do qual sou autor ou co-autor e que o mesmo não foi submetido para publicação ou publicado noutra Revista.

Nome dos autores: 1. ________________________________________________________________________________ Conflitos de interesse:

Sim*

Não Assinatura ___________________________________

2. ________________________________________________________________________________ Conflitos de interesse:

Sim*

Não Assinatura ___________________________________

3. ________________________________________________________________________________ Conflitos de interesse:

Sim*

Não Assinatura ___________________________________

4. ________________________________________________________________________________ Conflitos de interesse:

Sim*

Não Assinatura ___________________________________

5. ________________________________________________________________________________ Conflitos de interesse:

Sim*

Não Assinatura ___________________________________

6. ________________________________________________________________________________ Conflitos de interesse:

Sim*

Não Assinatura ___________________________________

* Indicar os conflitos de interesse de cada autor: ___________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ O texto foi escrito segundo as regras do novo acordo ortográfico da língua portuguesa.

Sim

80

Não

Enviar para: Dr. Fernando Barata Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Avenida Dr. Antunes Guimarães, n.º 554 4100-074 Porto Telef: 351 226 165 450 gecp@skyros-congressos.com

Em 2014, o Grupo de Estudos do Cancro do Pulm達o teve o apoio de: