Normas de orientação clínica by GECP

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

PREÂMBULO

PREÂMBULO No início dos anos 70, o Prof. Archibald Cochrane (que inspirou a criação de uma das grandes instituições dedicadas ao desenvolvimento de “guidelines” de orientação clínica - The Cochrane Collaboration) chamou a atenção para o facto de muitos problemas de ineficiência do Serviço Nacional de Saúde britânico dependerem de decisões e práticas pouco fundamentadas, sem suporte em dados de bons ensaios clínicos .(1) Só cerca de 20 anos depois surgiu a “medicina baseada na evidência” e a sua estruturação e valorização crítica do conhecimento médico .(2) Mas a eficiência dos cuidados de saúde não depende apenas de mais e melhores conhecimentos. A capacidade de articular eficazmente saber e práticas clínicas é uma condição determinante para a qualidade dos cuidados.(3) Neste sentido, as “guidelines” podem constituir um instrumento essencial na ligação entre a evidência científica e as normas de boa prática.(4, 5) Procurando melhorar a qualidade, a equidade e até a sustentabilidade dos cuidados de saúde, vários países têm promovido o desenvolvimento de “guidelines” de decisão clínica.(6) Estes programas têm dado lugar a projectos nacionais e internacionais, de que são exemplo a National Guideline Clearinghouse, o National Institute for Clinical Excelence, a National Library of Guidelines, a Agence Nationale de l'Accréditation et d'Évaluation en Santé e The Cochrane Collaboration. Na área mais específica da oncologia também se tem notado o progressivo desenvolvimento de linhas de orientação clínica em vários países e instituições, tais como as produzidas pela National Comprehensive Cancer Network, pela British Columbia Cancer Agency ou pela European Society of Medical Oncology. Actualmente, as “guidelines” de decisão clínica começam, efectivamente, a fazer parte da rotina de muitas instituições e serviços. Mas a sua crescente difusão e utilização tem colocado novos desafios. Nem todas as “guidelines” são

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produzidas de forma criteriosa e fundamentada, nem todas são ajustadas à realidade onde se pretendem implementar e muitas ignoram os custos e a sustentabilidade da sua aplicação. ( 7 , 8 , 9 ) Em alguns casos, são até instrumentalizadas para promoção de novos fármacos ou tecnologias, gerando conflitos de interesse a vários níveis.(10) A necessidade de introduzir mecanismos de maior rigor ético e científico na construção das “guidelines” de decisão clínica, justificou a elaboração de princípios orientadores pela própria Organização Mundial de Saúde.(11) Com as novas recomendações, pretende-se que a evidência científica que fundamenta cada opção clínica seja mais cuidadosamente apresentada e que factores de valorização, como a relação custo-benefício, a relevância clínica, o impacto na qualidade de vida dos doentes e as consequências na sustentabilidade do sistema de saúde, sejam mais cuidadosamente analisados.(12,13) Por outro lado, as “guidelines” têm de ser periodicamente revistas e reavaliadas, quer quanto à sua actualização, quer quanto ao impacto real nos resultados dos cuidados prestados.(14,15)

Foi neste contexto que, em 2007, a Coordenação Nacional das Doenças Oncológicas, então liderada pelo Dr. Joaquim Gouveia, promoveu a elaboração de «recomendações de diagnóstico e terapêutica», com a colaboração de especialistas de várias áreas, num projecto multidisciplinar que reúne várias instituições e regiões do País. Com este primeiro passo, procura-se iniciar um contínuo de discussão crítica das decisões na área da oncologia. Progressivamente, as recomendações deverão ser avaliadas, actualizadas, alargadas e, de acordo com as recomendações internacionais, incluir factores de valorização das opções propostas. De facto, as actuais linhas de orientação clínica ainda não incluem avaliações de custo-benefício, nem a quantificação do impacto económico que cada opção

PREÂMBULO pode ter no nosso sistema de saúde. Não se pretende, portanto, que estas linhas de orientação constituam justificação para a introdução ou utilização hospitalar de quaisquer fármacos ou de outros tratamentos. Os critérios de prescrição e de utilização devem ser criticamente avaliados, em cada hospital, pelas Direcções Clínicas, pelas Comissões de Farmácia e Terapêutica e pelos clínicos, tendo em conta as normas e legislação em vigor, particularmente através do Infarmed. Assim, as «Recomendações Nacionais para Diagnóstico e Tratamento do Cancro da Mama» que, com este volume dedicado ao cancro da mama, agora se iniciam devem ser entendidas como um contributo para a boa prática e não como normas únicas ou obrigatórias. Espera-se que constituam um estímulo para a criação e partilha de linhas de orientação clínica de qualidade, nos vários serviços oncológicos do País. A concluir, uma palavra de gratidão e reconhecimento aos especialistas que participaram no grupo de trabalho responsável por este documentos de inegável qualidade, sublinhando o empenhamento, dedicação e competência com que o realizaram.

Pedro Pimentel Coordenador Nacional para as Doenças Oncológicas

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Referências 1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. 2. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group JAMA. 1992;268:2420-2425. 3. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge: time for a map? J Contin Educ Health Prof 2006;26:13-24. 4. Bero L, Freemantle N, Grilli R, Grimshaw JM, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8. 5. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice - Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349:2273-2274. 6. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washignton, DC: National Academy Press, 1990. 7. Woolf SH , Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-530. 8. Finlay A. McAlister FA, Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How Evidence-Based Are the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? Plos Medicine2007; 4(8):e250. 9. Steinbrook R. Guidance for Guidelines.N Engl J Med 2007; 356(4): 331-333. 10. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1. 11. Guidelines for WHO Guidelines. Global Programme on Evidence for Health Policy World Health Organization. Geneva, Switzerland. 12. Eccles M, Mason J, Freemantle. Developing valid cost-effectiveness guidelines: a methodologic report from the North of –England evidence-based guideline development project. Qual in Health Care 2000;9:127-132. 13. Managing the finantial implications of NICE guidance. Audit Commission for local authorities and the National Health Service in England, 2003. 14. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appr aisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality Safety Health Care 2003;12:18-23. 15. Rothman, KJ.; Poole, C. Some Guidelines on Guidelines: They Should Come With Expiration Dates. Epidemiology 2007;18: 794–796.

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GRUPO DE TRABALHO CANCRO DO PULMÃO Presidente: Fernando Barata Pneumologia Oncológica, Centro Hospitalar Coimbra Secretário: Paulo Costa, Radioterapia CRP – Clínica de Radioterapia do Porto MEMBROS: António Araújo, Oncologia Médica - IPO Porto António Carvalheira, Pneumologia, CH Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente Bárbara Parente, Pneumologia Oncológica - C H Vila Nova Gaia/ Espinho Emanuel Jesus, Oncologia Médica - IPO Coimbra Fernando Martelo, Cirurgia Torácica, CH Lisboa Central - Hospital de Santa Marta Francisco Pimentel, Oncologia Médica, Hospital S. Sebastião - Santa Maria da Feira Florbela Braga, Farmácia - IPO Porto Lina Carvalho, Anatomia Patológica - Hospitais da Universidade Coimbra Maria Luísa Teixeira, Imagiologia - Hospitais da Universidade Coimbra Paula Pereira, Radioterapia - IPO Lisboa Paulo Sousa Glória, Farmácia, C H Barlavento Algarvio Pedro Chinita, Radioterapia, Clínica Quadrantes, Lisboa Pedro Costa, Pneumologia, Hospital José Maria Grande de Portalegre Renato Sotto-Mayor, Pneumologia Oncológica, CH Lisboa Norte, H.Santa Maria, Teresa Almodôvar, Pneumologia Oncológica - IPO Lisboa Ulisses Brito, Pneumologia - Hospital Central de Faro

ÍNDICE 01.INTRODUÇÃO 13 02.DIAGNÓSTICO 17 03.ESTADIAMENTO 1.Estadiamento Anatomo-torácico 2.Estadiamento Anatomo-extratorácico 3.Estadiamento Fisiológico

21 22 25 26

04.Abordagens Terapêuticas 29 A.CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CELULAS 1.Cirurgia 2.Radioterapia 3.Terapêutica Sistémica B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS 1.Cirurgia 2.Radioterapia 3.Terapêutica Sistémica C. TUMORES NEURO-ENDOCRINOS 1.Cirurgia 2.Radioterapia 3.Terapêutica Sistémica

05.SEGUIMENTO 37 06.RESUMOS ESQUEMÁTICOS 37 1.CNNPC 2.CPNPC 3.CPNPC – Estádio IIIA e IIIB 4.CPNPC – Estádio IV 5.CPNPC – Estádio IV por Metástase Única 6. CPPC

07.REFERÊNCIAS 37 08.ANEXOS 37 Anexo 1. Níveis de evidência e graus de recomendação Anexo 2. Classificação TNM Anexo 3. Performance Status Anexo 4. Anatomia Patológica Anexo 5. Normas de Boas Prática no Tratamento do Cancro Pulmão Anexo 6. Terapêuticas Endoscópicas Anexo 7. Qualidade de Vida do Doente Oncológico Anexo 8. Fármaco-economia Anexo 9. Custos das Terapêuticas Utilizadas

INTRODUÇÃO

01 INTRODUÇÃO

O cancro do pulmão é a primeira causa de morte por doença oncológica nos países ocidentais (1) (2). Estima-se em 44.5/ 100.000 habitantes no homem e em 11.7/ 100.000 habitantes na mulher a incidência de cancro do pulmão em Portugal (5). Ocupa o quarto lugar, atrás dos cancros da mama feminina, da próstata e do cólon. Por cada ano a incidência aumenta 0.5 % (4). Na mortalidade as taxas são de 43,3/ 100.000 nos homens e de 7,9/100.000 nas mulheres, o que significa que os mais de 3800 óbitos/ ano por cancro do pulmão o colocam como a primeira causa por doença oncológica em Portugal (5). Embora a idade mediana de diagnóstico do cancro do pulmão se cifre nos 69 anos, cerca de 1/3 destes ocorre antes dos 65 contribuindo para uma significativa diminuição da esperança de vida global e dos anos de vida saudável. As doenças malignas respiratórias representam a nível hospitalar um peso significativo, não só pelo número de doentes que os hospitais tratam mas também pelo número de dias de internamento. A actividade hospitalar por esta patologia traduziu-se em 2005 por 4815 episódios de internamento, 59759 dias de internamento com uma demora média de 12,4 dias (6). Estas recomendações irão permitir uma melhor abordagem da doença, de acordo com a boa prática médica e a evidência científica actualizada, o que não deixará de se repercutir muito favoravelmente na qualidade do manejo global dos doentes, bem como uniformizar as atitudes de diagnóstico e tratamento, tornando possível a avaliação de resultados através de auditorias internas ou externas. Serão um elemento fundamental no processo de decisão clínica, levando em consideração as preferências e valores dos doentes, experiência e valores dos clínicos e os recursos disponíveis. As decisões terapêuticas deverão ser tomadas em equipas multidisciplinares. As unidades prestadoras de cuidados oncológicos devem interagir entre si, de modo estruturado, dado a vastidão de conhecimentos e de técnicas associadas

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ao diagnóstico e tratamento do doente oncológico (7) . As sociedades científicas têm, na última década, estimulado as reuniões de consenso e divulgado os seus resultados. Com base na vasta experiência publicada foi possível elaborar as recomendações que se seguem. Estas, em todos os casos em que há dados disponíveis, fundamentam-se em níveis de evidência científica (Anexo 1) (7). Factores de risco O tabagismo é o principal factor de risco para cancro do pulmão. O risco de cancro do pulmão em fumadores é de 15 vezes superior ao dos não fumadores. A probabilidade de desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o número de cigarros fumados e com a duração do hábito, sendo tanto mais elevado quanto mais precoce a idade de início. Nos que deixam de fumar, o risco de cancro começa a diminuir imediatamente, mas só após 20 anos de abstinência tabágica se aproxima dos não fumadores. O tabagismo passivo é um factor de risco com importância crescente (4). Estima-se que, depois do fumo do tabaco, a exposição a cancerígenos ocupacionais seja o maior responsável pelo cancro do pulmão. Factores conhecidos implicados incluem o arsénio, asbestos, crómio, níquel, radão e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (8) (9) (10). Algumas doenças respiratórias parecem predispor ao cancro do pulmão como a doença pulmonar obstrutiva, a tuberculose e todas as patologias que cursam com fibrose pulmonar. A infecção por alguns vírus (papiloma vírus, EpsteinBarr) pode estar envolvida na carcinogénese possivelmente por transmissão de oncogenes víricos para as células hospedeiras (12) (13).

DIAGNÓSTICO

02 DIAGONÓSTICO

O diagnóstico e o estadiamento são fundamentais. Só assim podemos saber o tipo histológico e o grau de extensão anatómica da doença e o estado fisiológica do doente tendo em vista a melhor terapêutica e prognóstico. A metodologia diagnóstica deverá ser rápida, menos agressiva e onerosa, mas conclusiva. Abordamos, de seguida, as várias técnicas diagnósticas. A sequência de estudos a realizar está dependente da anamnese, dum cuidadoso exame físico, dos antecedentes pessoais com atenção às co-morbilidades, do prévio estudo analítico e imagiológico com especial realce para a radiografia postero-anterior e de perfil e frequentemente com o conhecimento da TC torácica. 1. Citologia da expectoração Particularmente útil na investigação de doentes muito idosos, debilitados, com patologia impeditiva (ex. enfarte agudo do miocárdio, DPOC com grandes bolhas e má função respiratória) para as outras técnicas diagnósticas invasivas. As amostras mais rentáveis, quer espontâneas ou induzidas por soro hipertónico, são as recolhidas das primeiras expectorações profundas matinais, em 3 a 5 dias consecutivos (67). O achado de uma citologia de expectoração positiva, em especial num doente com radiografia do tórax normal implica sempre um estudo detalhado da cavidade oral, faringe, laringe e esófago, locais origem da neoplasia em cerca de 32% destes casos (70) . À citologia da expectoração falta o valor localizador da lesão. Embora com um custo menor do que qualquer outra técnica invasiva, se estas amostras não forem interpretadas por citologistas experientes, capazes de transmitirem um diagnóstico afirmativo claro, a citologia como técnica diagnóstica, só duplica outras técnicas subsequentes e obrigatórias. Recentemente, estudos de biologia molecular, de microscopia e de citometria

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de fluxo foram desenvolvidos procurando, com uso de anticorpos monoclonais dirigidos a antigénios tumorais, identificar alterações imunológicas precoces ou alteração ADN das células epiteliais brônquicas(23). 2. Broncofibroscopia (BF) É provavelmente a técnica mais utilizada no diagnóstico do carcinoma pulmonar. Os broncoscópios podem ser rígidos ou flexíveis estando disponíveis numa variedade de diâmetros. Para o diagnóstico os broncofibroscópios são os mais populares e largamente utilizados. A broncoscopia rígida está reservada para certos tipos de tumor nalgumas localizações anatómicas. Com os broncofibroscópios mais modernos atingimos elevada rentabilidade diagnóstica, escassa percentagem de complicações, excelente tolerância e segurança (20)(25). Globalmente apresenta uma taxa de complicações de 0,12% e uma mortalidade dependente de 0,04% (28). Em todos os doentes ocasiona um aumento temporário da obstrução brônquica a qual se reflecte numa hipóxia ligeira e mais raramente numa hipercapnia. Em doentes identificados como de risco, recomenda-se a sua monitorização com oximetria de pulso e a administração de oxigénio por sonda. A monitorização cardíaca deve fazer-se em todo o doente de risco cardíaco elevado e o equipamento de ressuscitação deve estar operacional e disponível (22) (42). A rentabilidade diagnóstica depende da localização e distribuição do tumor, mas também da experiência do broncoscopista, da cooperação do doente, da presença de hemoptises, do número de biópsias, do conhecimento anterior da lesão por TC e ainda do processamento e interpretação das amostras. Mais de 70% dos carcinomas pulmonares são visíveis pela BF. Nestes, com endoscopistas experientes, combinando 3-5 biópsias com a citologia do aspirado e/ou escovado a rentabilidade diagnóstica ultrapassa, em regra, os 90%. Os sinais endoscópicos de carcinoma são muito variáveis estendendo-se desde uma simples perda de brilho numa pequena zona da mucosa brônquica a

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uma típica massa vegetante (28) (30). Classicamente, no carcinoma pulmonar referenciam-se três tipos de lesão típica ou sinais directos de tumor: a massa (uma formação com protusão nítida no lúmen brônquico, destacando-se da parede, habitualmente de superfície mamilonada ou granulosa, coloração irregular com zonas pálidas ou brancas alternando com áreas hipervascularizadas); a infiltração (lesão mais ou menos extensa, sem delimitação nítida, com mucosa irregularmente grossa e hipervascularizada por vezes granulosa e mamilonada) e a obstrução. Contudo muitas outras cambiantes endoscópicas ou sinais indirectos (edema ou fragilidade vascular tópica, congestão ou inflamação localizada, estenose, rigidez brônquica, alargamento dos esporões e compressão extrínseca) podem corresponder a um carcinoma brônquico pelo que, em especial em doentes de risco, estas lesões devem ser objecto de investigação por aspirado e/ou escovado e/ou biopsia (25) (28) (30). Em tumores centrais endoscopicamente visíveis, encontramos uma rentabilidade diagnóstica total de 91% com 94% nas lesões centrais e 83% nas lesões periféricas (77) A rentabilidade diagnóstica em carcinomas periféricos, endoscopicamente não visíveis, cifra-se entre os 30-70% dependendo das várias técnicas subsidiárias utilizadas. Lesões difusas como a linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar são mais facilmente diagnosticadas que pequenos nódulos de diâmetro médio < 20 mm (69). 2.1. Aspirado e escovado brônquico Com a broncofibroscopia temos acesso fácil às secreções traqueobrônquicas que aspiradas permitem a identificação de células neoplásicas. Quando na presença duma alteração endobrônquica sugestiva de carcinoma o aspirado brônquico tem uma rentabilidade diagnóstica de 80%. Em lesões periféricas a rentabilidade è inferior a 40%. Recomenda-se, quando necessário, a instilação

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sobre a área suspeita de 5-10 ml de soro procurando obter material para estudo citológico (57) (76). A escovagem brônquica é especialmente utilizada na colheita de amostras para estudo citológico de uma lesão central com afectação predominantemente intrabrônquica ou submucosa. Numa lesão periférica, recomenda-se a escovagem preferencial do brônquio de drenagem da lesão quando identificada por fluoroscopia ou, na ausência de controlo fluoroscópio, a escovagem dos vários brônquios segmentares de drenagem da área presumivelmente lesada, previamente visualizada em estudo imagiológico. A sua rentabilidade diagnóstica isolada é de 94% para os tumores visíveis endoscopicamente e de 78% para os tumores periféricos (57) (77) (83). Como complicação frequente, pode ocorrer uma ligeira hemorragia (76). 2.2. Biopsia brônquica A biópsia brônquica apresenta uma rentabilidade isolada que oscila entre os 70% e 97% (38). A taxa mais elevada surge naturalmente no tumor visível como massa endobrônquica. O tamanho da maioria das biópsias obtidas por BF varia entre os 2 e os 4 mm. O local das biópsias é condicionado pela presença de sinais directos e/ou indirectos de tumor. Recomenda-se a realização de 3-5 biópsias evitando na área lesada as zonas necróticas ou hipervascularizadas (28) (70) (76). É recomendada a realização de biópsias da mucosa brônquica a menos de 2 cm da carina, mesmo em doentes com mucosa aparentemente normal, pois estas biópsias revelam infiltração tumoral em 10% destes doentes com tumor primitivo mais periférico. Também, em especial nos doentes com indicação cirúrgica, todos os esporões lobares proximais à lesão deverão ser avaliados, pois embora macroscopicamente normais deveremos excluir uma infiltração neoplásica submucosa (71) (86).

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2.3. Lavado bronquioalveolar O papel principal do lavado broncoalveolar nos doentes com carcinoma pulmonar é no diagnóstico das infecções oportunistas associadas à quimioterapia. Pode ser útil no diagnóstico, manifestando as mais altas taxas de rentabilidade, na doença neoplásica difusa como a disseminação metastática, a linfangite carcinomatosa e o carcinoma bronquioloalveolar (31) (48) (86). Em amostras correctamente processadas e interpretadas o estudo citológico mostra uma correlação superior a 80% com o estudo histológico (48). A presença de aneuploidia celular no lavado, tem-se mostrado altamente específico para a presença de malignidade pulmonar (23). 2.4. Biopsia pulmonar transbrônquica A biópsia pulmonar transbrônquica por fórceps está especialmente indicada na doença parenquimatosa difusa como a linfangite e a nodulação múltipla onde atinge rentabilidade entre 60 e 84%, independentemente da sua execução com ou sem controlo fluoroscópio (33) (75). Em lesões pulmonares focais periféricas, a rentabilidade está dependente do controle fluoroscópio, do tamanho da lesão, do número de biópsias efectuadas e do grau de inflamação peritumoral, variando entre 33% e 60%. A abordagem óptima das lesões nodulares periféricas deverá fazer-se com controlo TC ou fluoroscópio, se possível um fluoroscópio biplano ou um fluoroscópio uniplano rodando ou o braço do aparelho ou a mesa do paciente. A maior rentabilidade nestas lesões resultará da utilização conjunta do controle biplano do fluoroscópio e da execução sobre a lesão de biópsia + escovagem + lavado broncoalveolar (37). As complicações mais frequentes da biópsia pulmonar transbronquica são o pneumotórax, que se resolve habitualmente sem drenagem torácica, e a hemoptise de pequeno volume (33) (40) (77).

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2.5. Punção-aspiração transbrônquica Muitos carcinomas pulmonares apresentam-se como infiltração submucosa e envolvimento peribrônquico o qual se reflecte endoscopicamente como compressão extrínseca e estenoses brônquicas concêntricas. Muitas vezes vemos um apagamento das marcas de uma mucosa normal, substituída por uma área tecidular mais dura e fixa coberta por uma rede fina de neovasos ingurgitados (9) (50). A rentabilidade diagnóstica da biópsia por fórceps nestas áreas é baixa, porque não conseguimos obter amostras tecidulares das camadas submucosas ou peribrônquicas realmente atingidas no processo neoplásico. A punção-aspirativa transbrônquica por agulha, inicialmente apresentada por Schieppati e mais tarde adaptada por Wang para utilização com o broncofibroscópio, está particularmente indicada no estudo destas lesões. Implica naturalmente um perfeito conhecimento da anatomia da árvore brônquica e da sua relação com as várias estruturas mediastínicas adjacentes (33) (37) (40). Muitos autores recomendam o conhecimento imagiológico prévio da área lesada por tomografia computorizada. Nos carcinomas peribrônquicos e submucosas a rentabilidade isolada da biópsia por fórceps não ultrapassa os 55% enquanto a biópsia-aspirativa por agulha atinge os 71%. A combinação das duas técnicas diagnostica 90% dos carcinomas e, quando se associa a escovagem dessa área a rentabilidade fixa-se nos 97%. O número óptimo de passagens biópsicas aspirativas não é consensual (três para a maioria dos autores), mas uma maior rentabilidade estará mais directamente relacionada com o processamento imediato da amostra por um citopatologista experiente, que com o número de biópsias (33) (34) (70) (91). Outra utilização da punção-aspirativa transbrônquica, por agulha, é no estudo dos tumores periféricos. A rentabilidade para lesões com menos de 20 mm de diâmetro é idêntica à da biópsia transbrônquica por fórceps (< 35%) mas para lesões superiores a 20mm de diâmetro a rentabilidade aumenta de 52% para 76% quando preferimos a punção transbrônquica por agulha com controle

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fluoroscópio (70). Particular interesse merece esta técnica no estudo das adenopatias mediastínicas previamente identificadas em estudos imagiológicos. Para o estudo das adenopatias subcarinais, a punção-aspiração transbrônquica permitiu em centros experientes adequado estadiamento mediastínico em 85% dos doentes, evitando em muitos casos a realização da mediastinoscopia ou mediastinotomia (86) (88) (93). Mesmo em carinas de aspecto normal mas com evidência imagiológica de lesão subcarinal, a biopsia evidenciou lesão tumoral em mais de 50% dos casos. Quando da realização da broncofibroscopia, em todos os doentes com tumor endobrônquico e carina alargada e/ou demonstração tomodensitometrica de adenopatia subcarinal alargada, recomenda-se a execução transcarinal duma biópsia-aspirativa transbrônquica (58) (86) (88). Disponíveis nos tamanhos 19G a 22G, relatam-se como complicações o pneumotórax, a hemoptise, o hemomediastino e ocasionais passagens da agulha através da parede do broncofibroscópio (86). 3. Punção e Biopsia Transtorácica 3.1.Punção-aspiração transtorácica A técnica executada com anestesia local, sob controlo fluoroscópio, ecotomográfico ou tomodensitométrico, apresenta escasso desconforto para o doente com elevada rentabilidade diagnóstica. É o procedimento de eleição para o estudo de lesões parenquimatosas periféricas nomeadamente em nódulos suspeitos a partir de 8 mm de diâmetro (68) (83). A sensibilidade diagnóstica global, excede os 90% mesmo em pequenas lesões(86). Os factores com influência na rentabilidade são o tamanho da lesão e a distância à parede apresentando as melhores taxas as lesões entre 20mm e 60mm, próximas da parede torácica (74). Em grandes massas pulmonares escavadas,

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com suspeita de áreas neuróticas, a punção-aspiração deverá ser feita à periferia em área tecidular não-necrótica (74) (94). A punção-aspiração transtorácica pode ser executada pelo método cortante ou aspirativo. A opção aspirativa, utiliza agulhas ultrafinas (20-22G). Embora com uma reduzida taxa de complicações, o aspirado só permite estudo citológico preferencialmente com um citopatologista experiente, sendo frequente a comprovação da malignidade mas a impossibilidade da identificação histológica. 3.2. Biopsia transtorácica A opção cortante utiliza agulhas 16-18G em lesões intra-parenquimatosas e 14G em massas de base pleural permitindo que o material seja estudado citohistológicamente com a consequente identificação patológica. É o diâmetro da agulha, o factor mais directamente relacionado com a taxa de complicações. A maioria, ocorrem em doentes com DPOC, doença fibrótica difusa ou enfisema bolhoso, quando a lesão tem uma localização profunda (> 30mm da parede) no parênquima, quando a lesão mostra áreas de cavitação, quando são necessárias múltiplas passagens e quando o operador é inexperiente (70) (74). As complicações mais comuns são o pneumotórax que ocorre em 7 a 35% dos casos necessitando de drenagem torácica em 2 a 10%. A hemoptise, surge em 5 a 20% dos casos, e é habitualmente de pequeno volume. A mais séria complicação, embora rara, é a disseminação e implantação de células neoplásicas no trajecto da biópsia (70) (93). Alguns autores têm utilizado esta técnica igualmente na abordagem de lesões centrais, justa mediastínicas, peri-orgãos vitais mantendo boa sensibilidade diagnóstica sem significativo aumento das complicações (86).

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4. Sonografia endobrônquica e sonografia endoesofágica A sonografia endobrônquica adapta um transducer, inserido via broncofibroscópio nos brônquios a estudar, permitindo detectar e localizar lesões extra-brônquicas. Estudos preliminares têm demonstrado elevada capacidade na identificação de estruturas mediastínicas incluindo grandes vasos, esófago e adenopatias. A identificação de adenomegálias e da sua relação com a via aérea têm conduzido a uma melhoria diagnóstica de técnicas como a punção-aspirativa transbrônquica (43) (45) (87). A sonografia endoesofágica, permite o estudo do mediastino posterior e inferior, em especial as adenopatias para-esofágicas e massas com extensão retro-traqueal. 5. Toracocentese, biópsia pleural e toracoscopia O derrame pleural é frequentemente a primeira manifestação e fonte de diagnóstico de carcinoma primitivo brônquico. Habitualmente a comprovação neoplásica pleural indica uma fase avançada da doença, simbolizando um mau prognóstico e uma esperança de vida inferior a 12 meses(44) (70). O adenocarcinoma é o tipo histológico que com mais frequência envolve a pleura, devido à sua localização periférica e tendência à disseminação por contiguidade(72) (73). Um derrame é diagnosticado como neoplásico quando, células malignas são citologicamente encontradas no líquido pleural ou identificadas em fragmentos tecidulares pleurais obtidos por biópsia pleural cega, toracoscopia ou toracotomia (70) (83). Certos derrames, podem surgir em doentes com carcinoma pulmonar sem invasão pleural comprovada. Designados paramalignos podem surgir secundários a obstrução linfática, a atelectasia por obstrução brônquica, a pneumonia ou a insuficiência cardiaca congestiva (72) (73).

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

5.1. A citologia do liquido pleural é, como exame diagnóstico, mais sensível que a biópsia pleural cega já que as metástases pleurais têm habitualmente uma disseminação multifocal. Com fins diagnósticos, a citologia é positiva em 60 a 75% nos doentes com carcinoma pulmonar. A rentabilidade da citologia aumenta (5-10%) com a repetição da técnica. Determinadas características do líquido pleural estão directamente relacionadas com uma maior rentabilidade das técnicas diagnósticas como um pH inferior a 7.30, uma glicose inferior a 60 mg/dl e uma LDH superior a 1000 U/L(37) (72) (73). 5.2. A biopsia cega da pleura parietal, realizada com a agulha de Abrams ou de Cope, tem uma rentabilidade isolada de 40 a 60%. Executada na maioria dos centros simultaneamente com o estudo citológico do líquido, mostram em conjugação rentabilidades de 65 a 75%. Também a repetição da biópsia pleural pode aumentar a rentabilidade para valores superiores a 80%. A ecotomografia torácica permite identificar com facilidade massas ou implantes pleurais onde, sob orientação, a biópsia pleural atinge rentabilidades superiores a 70%(58) (72) (73). 5.3. A toracoscopia médica ressurgiu nos últimos 20 anos, como uma excelente técnica diagnóstica e terapêutica pleural devendo-se tal, a uma substancial evolução da tecnologia endoscópica e de anestesia local(26). Cerca de 20 a 27% dos derrames pleurais permanecem sem diagnóstico depois do estudo citológico do liquido e histológico da biópsia pleural cega (26) (29). A toracoscopia, permite a inspecção e a biopsia, sob visão directa de qualquer lesão suspeita. No diagnóstico de carcinoma, a toracoscopia mostrou uma sensibilidade de 94%, uma especificidade de 100% e um valor preditivo negativo de 93% (26) (56). Porque a metastização pleural de carcinoma pulmonar ocorre inicialmente a nível das pleuras diafragmática e mediastínica, alguns autores recomendam a toracoscopia na avaliação imediata a uma

02 DIAGONÓSTICO

citologia negativa (56). 6.Cirurgia torácica video-assistida Recentes avanços no equipamento cirúrgico endoscópico, na tecnologia vídeo e um apuramento na técnica cirúrgica, conduziram à expansão da toracoscopia médica, emergindo a Cirurgia Torácica Video-Assistida como uma alternativa cirúrgica diagnóstica à toracotomia clássica. Menos invasiva, permite para além do estudo pleural, biópsias de lesões pulmonares e massas mediastínicas com significativa menor morbilidade, menos custos e um tempo menor de internamento (12) (51). Como técnica cirúrgica, requerendo anestesia geral é imprescindível uma correcta avaliação clínico-fisiológica prévia, bem como um actualizado estudo imagiológico torácico por tomografia computorizada . Permite o diagnóstico de 10% dos derrames não esclarecidos anteriormente, em especial derrames complicados com multiseptação e loculação, secundários a implantes neoplásicos mediastínicos e quando surgidos no contexto de mesotelioma (12) (51). É hoje, uma das opções major, no estudo da patologia mediastínica primária ou secundária. Permite, com óptima visualização, ter um acesso excelente a áreas tão complexas para diagnóstico como sejam a janela aorto-pulmonar à esquerda, os planos subcarinais e subazigos à direita, as áreas paraesofágicas e os tumores do mediastino posterior (12) (51). Mostra também uma alta rentabilidade no estudo diagnóstico de lesões parenquimatosas. 7. Mediastinoscopia e Mediastinotomia A mediastinoscopia utiliza uma incisão cervical anterior, através da qual o cirurgião tem acesso às estruturas adjacentes à traqueia e veia cava superior permitindo a avaliação diagnóstica das áreas paratraqueais, pré-traqueais e algumas estruturas pericarinais. A mediastinotomia anterior, é um método diagnóstico cirúrgico mais extenso, muitas vezes complementar à mediastinoscopia, para o estudo de áreas inacessíveis a esta técnica. Realizada

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

através de uma toracotomia limitada, no segundo espaço intercostal, do lado a investigar, permite avaliar nódulos e tumores com invasão do mediastino anterior. A mediastinotomia direita, permite a visualização e biópsias das adenomegálias hilares, subcarinais e paratraqueais. A mediastinotomia esquerda, para além do estudo das adenomegálias, permite o estudo dos tumores do lobo superior esquerdo com extensão para o brônquio principal e janela aorto-pulmonar (31) (81). Os consensos actuais sugerem que se o mediastino for normal em TC e/ou PET, a mediastinoscopia ou mediastinotomia será desnecessária. Contudo, se a TC mostrar adenopatias de diâmetro superior a 10mm ou a presença de um tumor com uma componente mediastínica importante ou a PET mostrar hiperfixação, o mediastino deve ser explorado, evitando-se assim cerca de 50% de toracotomias desnecessárias (52) (79). 8. Toracotomia exploradora Os métodos diagnósticos anteriormente descritos, isolados ou em combinação, de agressividade crescente, são habitualmente suficientes para o diagnóstico de um carcinoma pulmonar. Raramente, são inconclusivos, justificando o recurso à toracotomia exploradora. Permite a avaliação simultânea da extensão local e grau de operabilidade. A mortalidade da técnica ronda o 1% (32) (37). 9. Broncoscopia virtual Esta técnica não envolve broncofibroscopia ou a inserção de qualquer instrumento nas vias aéreas. Imagens semelhantes às visualizadas com o BF são criadas por uma tomografia computorizada torácica com reconstrução tridimensional da anatomia traqueobrônquica. Podemos ver as alterações endobrônquicas e sua relação com as estruturas intratorácicas. Com ela, podemos percepcionar as alterações e planear os procedimentos diagnósticos complementares (43) (89)

02 DIAGONÓSTICO

10. Outros métodos diagnósticos Ocasionalmente o diagnóstico citohistológico de carcinoma pulmonar pode ser feito por biópsia/aspiração de gânglios periféricos palpáveis nomeadamente das regiões supraclaviculares, cervicais ou axilares; biópsia de lesões cutâneas; punção/aspiração de medula óssea ou biópsia de lesões secundárias manifestadas a nível cerebral, hepático ou ósseo (47).

ESTADIAMENTO

03 ESTADIAMENTO

Estadiar um tumor é avaliar a sua extensão anatómica e integrá-lo num grupo para o qual as opções terapêuticas e as perspectivas prognósticas são as mais uniformes possíveis (82). O estadiamento, consoante é obtido em diferentes períodos de evolução da doença, divide-se em:



·Estadiamento clínico (cTNM) baseado na extensão anatómica da doença, determinado pós várias técnicas diagnósticas e de estadiamento, excepto a toracotomia.



·Estadiamento cirúrgico (sTNM) baseado na informação obtida no momento da toracotomia, incluindo o resultado da biópsia de cortes por coagulação.



·Estadiamento patológico (pTNM) baseado nos achados da toracotomia e na histologia da peça ressecada e gânglios linfáticos.



·Estadiamento de retratamento (rTNM) efectuado quando, após a terapêutica anterior instituída, a doença recidiva ou progride.



·Estadiamento póst-morten (aTNM) baseado nos dados da autópsia.

1 - Estadiamento anatómico torácico – metodologia de avaliação Para o estadiamento utilizamos uma série de procedimentos lógicos e sequenciais. Uma história clínica cuidada é, desde logo fundamental na orientação da investigação e na sugestão do estádio. O exame objectivo é precioso na detecção de adenopatias supraclaviculares ou cervicais, lesões cutâneas, dores ósseas, hepatomegália ou deficits neurológicos. Dos exames laboratoriais de rotina a existência de uma anemia, uma pancitopenia, um cálcio sérico ou uma fosfatase alcalina elevada, uma função hepática alterada podem ser orientadores da doença metastática a esclarecer posteriormente (82). O radiograma torácico dá-nos muitas vezes e logo a noção do tamanho, da presença de atelectasia, de um derrame pleural, da elevação duma hemicúpula

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

diafragmática, da destruição costal. Sempre que seja detectado um derrame pleural, este deverá ser avaliado por toracocentese, com estudo citológico do líquido e/ou histopatológico da biópsia pleural (41) (62). A tomografia computorizada (TC) torácica é hoje imprescindível ao estadiamento. Para além de uma imagem detalhada do tumor primário e da sua relação anatómica com outras estruturas mediastínicas, informa-nos da presença de outras lesões parenquimatosas, pleurais, costais e da localização e tamanho dos nódulos mediastínicos. A injecção de contraste permite clarificar e diferenciar estruturas nodulares ganglionares mediastínicas de estruturas vasculares. Apesar dos quase 20 anos de experiência com a TC a avaliação imagiológica do envolvimento nodal é ainda baseado no tamanho do nódulo. Um diâmetro menor ganglionar superior a 10 mm é o habitual critério para diferenciar nódulo mediastínico benigno de maligno. Este critério mostra em 42 estudos uma sensibilidade média de 79% e uma especificidade de 89%. A TC orienta ainda na execução de técnicas complementares nomeadamente biópsia aspirativa transtorácica, mediastinoscopia ou cirurgia torácica VideoAssistida (12) (51). A broncofibroscopia (BF) é tão importante no diagnóstico como no estadiamento. É obrigatório, uma cuidadosa inspecção das vias aéreas superiores, cordas vocais, traqueia, carina e brônquios. A descoberta de uma corda vocal paralisada, uma lesão focal secundária insuspeita, uma carina alargada ou infiltrada, ou uma extensão proximal da neoplasia pode alterar radicalmente o estádio, e a consequente abordagem terapêutica. Via BF podemos ainda realizar uma biópsia aspirativa transbrônquica por agulha para estadiar o mediastino. Em mãos experientes a sensibilidade varia entre 75% e 90% dependendo das alterações mediastínicas por TAC (22). Modernamente a ecoendoscopia brônquica e esofágica têm permitido o estudo imagiológico das áreas ganglionares para-traqueais, subcarinais e para-

03 ESTADIAMENTO

esofágicas. Múltiplos estudos sobre o papel da ressonância magnética (RM) torácica não têm demonstrado um benefício claro da RM sobre a TC no estadiamento do carcinoma pulmonar. A RM será particularmente útil no estudo dos tumores do vértice onde o recurso aos planos coronal e sagital permite uma melhor diferenciação da invasão da parede torácica, corpos vertebrais, plexo braquial e subclávia. Outras indicações da RMN torácica serão o estudo dos tumores com invasão da janela aorto-pulmonar e o estudo dos tumores com invasão vascular (41) (52). A tomografia por emissão de positrões (PET), baseada nas propriedades bioquímicas dos tecidos, é um método útil na diferenciação entre lesões benignas e malignas com sensibilidades entre os 83% e 100% e especificidades entre 77% e 100%. Falsos positivos estão referenciados em lesões inflamatórias como tuberculose, sarcoidose, outras granulomatoses e em processos inflamatórios pós-radioterapia. Na detecção do envolvimento ganglionar mediastínico a PET apresenta uma sensibilidade entre 73% e 96% e uma especificidade entre 81% e 100%, valores muito superiores aos obtidos com a TC (52). No estádio I, para muitos autores, uma PET mediastínica negativa sugere a mediastinoscopia como desnecessária e recomenda a imediata toracotomia. Já na doença localmente avançada (N2 e N3) a PET em combinação com a TC apresenta uma sensibilidade e uma especificidade de 93% e 95% respectivamente. Mais recentemente uma metaanálise comparando a PET (14 estudos, 514 doentes) com a TC (29 estudos, 2226 doentes) mostrou que a PET é significativamente mais eficaz na identificação da metastização nodal mediastínica (p<0.001). Também na avaliação da metastização à distância a PET, num estudo prospectivo de 109 doentes, mostrou uma sensibilidade e uma especificidade de 100% e 94% respectivamente. Recentes estudos revelaram um papel promissor da PET na avaliação da

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

resposta à quimioterapia e à radioterapia. Por exemplo, aqueles doentes que apresentam pós terapêutica valores de fixação tecidular de flurodesoxiglicose elevados mostram uma melhor resposta ao tratamento. Também a PET parece ter valor prognóstico e na detecção da recidiva tumoral. Na doença residual ou recidivante a PET têm uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 96% comparado com a TC torácica que mostra uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 85%. Nos próximos anos iremos assistir a uma definição do real valor do PET e do PET c/TC no diagnóstico e em especial no estadiamento do cancro do pulmão. Habitualmente um estadiamento cirúrgico invasivo está reservado na avaliação definitiva ganglionar mediastínica especialmente quando, excluída uma metastização à distância, dessa avaliação depende uma terapêutica curativa. A mediastinoscopia, via uma pequena incisão cervical, permite-nos o estudo dos gânglios mediastínicos paratraqueais superiores, inferiores e hilares. Com a mediastinotomia esquerda podemos avaliar da extensão proximal dos tumores do LSE e os gânglios subaórticos e paraaórticos. Com a cirurgia torácica VideoAssistida podemos avaliar da infiltração ganglionar neoplásica na janela aortopulmonar e áreas subcarinais. 2. Estadiamento anatómico extra-torácico – metodologia de avaliação 2.1.Fígado A avaliação do envolvimento hepático é um componente major do estadiamento. Para o seu estudo utilizamos habitualmente a Eco hepática, a TC abdominal e ocasionalmente a RM hepática. A TC abdominal é o método preferencial de avaliação revelando, muitas vezes na sequência de indicadores clínico-laboratoriais (hepatomegália nodular, elevação das transaminases e da fosfatase alcalina), múltiplos focos metastáticos. Falsos-positivos podem resultar de quistos, abcessos ou hemangiomas. Falsos-negativos podem surgir em situações de envolvimento metastático isodenso difuso. Casos duvidosos

03 ESTADIAMENTO

podem esclarecer-se por ECO ou RMN. Ocasionalmente a biópsia hepática percutânea ou por peritoneoscopia pode ser necessária (41) (52) (62). 2.2. Supra-renais A TC torácica imprescindível na avaliação do doente com carcinoma pulmonar, deve tecnicamente estender-se ao abdómen superior nomeadamente até ao nível das supra-renais. Em 18% a 32% destes doentes são relatadas metástases a esse nível. Por outro lado, 2 a 9% da população geral têm, por adenoma, um aumento unilateral da supra-renal. Logo, o esclarecimento etiológico de um aumento da supra-renal em doentes com carcinoma é fundamental. Embora lesões unilaterais com mais de 30 mm sejam provavelmente metastáticas, podemos utilizar duas técnicas imagiológicas adicionais para o seu esclarecimento, a RMN e a cintigrafia com 131 I-6 betaiodometilcolesterol que demonstram nos adenomas acumulação de gordura ou colesterol. Em casos duvidosos, pode ser necessário o recurso à biópsia por agulha ou à biópsia cirúrgica (41) (52) (62). 2.3. Cérebro Em muitos centros a TC craneana é executada por rotina em todos os doentes com carcinoma pulmonar. Cerca de 10% destes doentes têm lesões secundárias cerebrais na ausência de um quadro clínico suspeito. Com cefaleias e/ou sinais neurológicos focais, a TC craneana com contraste revela lesões metastáticas em mais de 50% dos casos. Porque muitas vezes, as lesões são muito pequenas em locais de difícil visualização em TC, outros centros e outros autores recomendam a RM cerebral , combinada com a injecção de gadolínio, como a técnica major no despiste de lesões secundárias. A Ressonância será recomendada sempre na confirmação da metástase única e na detecção de metástases nodulares epidurais (52) (62).

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

2.4. Ossos A técnica major na detecção de metástases ósseas é a cintigrafia óssea com tecnecio 99m. Contudo, alterações degenerativas vertebrais e cicatrizes de velhas fracturas produzem uma taxa de falsos-positivos entre 20% e 40%. Da conjugação do cenário clínico com alterações laboratoriais, do radiograma ósseo com o cintigrama pode surgir a necessidade de estudos suplementares com Ressonância Magnética da área lesada e mesmo biópsias dirigidas (52) (62). 3. Estadiamento fisiológico é o conhecimento da capacidade do indivíduo em suportar a terapêutica. O uso isolado ou combinado da cirurgia, duma quimioterapia intensiva e uma radioterapia agressiva pode produzir significativa morbilidade e uma mortalidade relacionada de 5%. Avaliações adequadas do estado geral (performance status), de outras patologias coexistentes, do estado nutricional, da função renal e hepática, da capacidade cardíaca e pulmonar são imprescindíveis (35). O estado geral exprime-se habitualmente na escala de Zubrod. À medida que o estado geral se degrada, as complicações da terapêutica aumentam e a sobrevida diminui. É recomendado, consensualmente, que apenas os doentes com Zubrod < 3 possam ser submetidos a terapêuticas agressivas (82). Igualmente qualquer terapêutica só é recomendável na presença de um razoável estado nutricional. A ingestão de 1500 a 2000 Kcal/dia é desejável nestes doentes. Também uma diminuída função renal, uma inadequada reserva medular, graves alterações gastrointestinais e hepáticas são condicionadoras da eliminação de alguns fármacos do regime terapêutico, da frequente necessidade do ajustamento e adiamento de doses e de uma maior toxicidade relacionada com a terapêutica (70). Outras doenças coexistentes não-neoplásicas podem condicionar a abordagem terapêutica. São exemplos, a insuficiência cardíaca congestiva cuja terapêutica deverá ser optimizada antes de qualquer cirurgia e que justificará a

03 ESTADIAMENTO

não inclusão no regime terapêutico de alguns fármacos cardiotóxicos; um enfarte do miocárdio recente contra-indicando a cirurgia dentro de 3 meses pelo risco aumentado de enfarte peri-operatório; a doença pulmonar crónica obstrutiva que justifica a não opção por fármacos com significativa toxicidade pulmonar; uma diabetes descompensada a justificar o uso criterioso, quando necessário, de corticóides sistémicos (35) (59). No estadiamento fisiológico é crucial a avaliação cardiológica. Uma cuidada história clínica e exame físico pode revelar a presença de arritmias, hipertensão, valvulopatias ou insuficiência cardíaca. Nestes doentes o ECG e o Ecocardiograma são recomendados na avaliação inicial. Uma prova de esforço, estudo hemodinâmico, cintigrafia ou angiografia coronária pode justificar-se pontualmente na determinação pré-operatória do risco cardíaco (70). A decisão de operabilidade, sempre individualizada, não deverá ser baseada num único parâmetro funcional mas sim numa avaliação, quando possível, sistematizada e global (35) (59).

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

CARCINOMA PULMONAR Avaliação inicial / Estadiamento recomendado TC tórax com extensão às supra-renais, com CIV Estadio I (periférico T1, N0) TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia PET - TC a)

Estadio I (periférico T2, N0 ou central T1 - T2, N0) TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia

Estadio II - T1-T2, N1 | Estadio IIB - T3, N0 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

Estadio IIIA - T3, N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna e transição cervico-torácica nas lesões do sulco superior

Estadio IIIA - T1-T2-T3, N2

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm)

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna se clinicamente indicado

Estadio IIIB - T4, N0-N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

PET - TC | TC/RM Craneana Confirmação de N3 por: mediastinoscopia mediastinotomia, punção biopsia transtorácica, biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estadio IIIB - T1-T2-T3, N3 TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm ou gg supraclaviculares palpáveis)

PET - TC | TC/RM Craneana Confirmação de T4 por: mediastinoscopia Estadio IIIB - T4, N2-N3 mediastinotomia, punção biopsia transtorácica, TC do mediastino positiva (gg mediastínicos ≥ 10mm) biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica video assistida ou biopsia gg supraclavicular Toracocentese ou Pericardiocentese Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural não diagnóstica

Estadio IIIB - T4 (derrame pleural ou pericárdio)

(metástase solitária - supra renal, cérebro e lesão pulmonar ressecável)

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita

Estadio IV - M1 (metástases disseminadas) Necessário apenas confirmar uma lesão metastática no conceito de doença dessiminada

Broncofibroscopia | PET - TC a) Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita

Estadio IV - M1

a)se PET - CT positivo necessário confirmação patológica ou outra. se PET - TC positiva no mediastino, necessária confirmação patológica ganglionar. 38

03 ESTADIAMENTO

CARCINOMA PULMONAR Avaliação inicial / Estadiamento recomendado TC toraco-abdominal com CIV Estadio I (periférico T1, N0) TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia Cintigrafia Óssea

Estadio I (periférico T2, N0 ou central T1 - T2, N0 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana nos tumores não escamosos

Estadio II - T1-T2, N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana

Estadio IIB - T3, N0 | Estadio IIIA - T3, N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna e transição cervico torácica no sulco superior

Estadio IIIA - T1-T2-T3, N2 TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm)

Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana RM da coluna se clinicamente indicado

Estadio IIIB - T4, N0-N1 TC do mediastino negativa (gg < 10mm)

PET - TC | TC/RM Craneana Confirmação de N3 por: mediastinoscopia mediastinotomia, punção biopsia transtorácica, cirurgia torácica video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estadio IIIB - T1-T2-T3, N3 TC do mediastino positiva (gg contralaterais ≥ 10mm ou gg supraclaviculares palpáveis)

PET - TC | TC/RM Craneana Confirmação de T4, N2-N3 por: mediastinoscopia, mediastinotomia, punção biopsia transtorácica, biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica video assistida ou biopsia gg supraclavicular

Estadio IIIB - T4, N2-N3 TC do mediastino positiva (gg mediastínicos ≥ 10mm)

Toracocentese ou Pericardiocentese Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural não conclusiva

Estadio IIIB - T4 (derrame pleural ou pericárdio)

Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea Mediastinoscopia | TC/RM Craneana Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita

Estadio IV - M1 (metástase solitária e lesão pulmonar ressecável)

Estadio IV - M1

Avaliação de acordo com a clínica

(metástases disseminadas) 39

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

A. CARCINOMA DO PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CELULAS (CPNPC) Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas terapêuticas biológicas, qualquer destas associadas entre si e sempre à melhor terapêutica de suporte, constituem as principais armas terapêuticas no tratamento do cancro do pulmão. 1. Cirurgia Em geral, para doentes com doença do estadio I ou do estadio II, a cirurgia fornece a melhor possibilidade para a cura. O procedimento cirúrgico usado vai depender da extensão da doença e da reserva cardiopulmonar do doente (96). Sempre que possível estão recomendadas resseções anatómicas. Na altura da cirurgia, o estadiamento mediastinico completo é imprescindível mas a metodologia indicada de estadiamento ou seja, amostragem de todos os grupos ganglionares versus a amostragem dos gânglios específicos permanece controversa (97). A cirurgia torácica por toracoscopia vídeo assistida (VATS) é uma modalidade de tratamento cirúrgico menos invasiva que está a ser incrementada actualmente em todos os aspectos do cancro de pulmão (100). Os estudos publicados sugerem que a VATS tem algumas vantagens sobre a toracotomia: a dor aguda e crónica com a VATS é mínima; o procedimento requer um tempo mais curto de hospitalização, está também associado a morbilidade e mortalidade menores(101) (102) (103) . Os doentes em estádio I com cirurgia efectuada por VATS com dissecção dos gânglios mediastinicos têm taxa de sobrevivência a 5 anos, sobrevivência a longo prazo, e recidiva local comparáveis àqueles conseguidos pela cirurgia clássica (104) (105) (106). A cirurgia torácica vídeo assistida parece ser benéfica nas populações mais velhas e em doentes de alto risco (107) (108). Baseado no seu efeito favorável na

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

recuperação e na morbilidade pós operatória, a cirurgia vídeo assistida é incluída nas orientações como uma opção praticável para doentes que são cirurgicamente tratáveis desde que os princípios oncológicos e os princípios da dissecção cirúrgica não sejam comprometidos. É controverso se as cirurgias poupadoras, tais como segmentectomia e a ressecção em cunha, são úteis nos doentes com função pulmonar gravemente reduzida que não seriam de outra maneira candidatos à cirurgia (109) (110). Princípios da ressecção cirúrgica no cancro do pulmão

·O planeamento geral da terapêutica deve ser definido por uma equipe multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento (excepto emergências) (2A). 

·A decisão da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por cirurgiões torácicos com experiência em cirurgia torácica oncológica (2A)



·Se há reserva funcional – efectuar ressecções «anatómicas» lobectomia ou pneumectomia (2A).



·Se não há reserva funcional considerar a resseção pulmonar atípica ou a segmentectomia (2A).



·Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal) (2A).



·Cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) – é permitida se não forem comprometidos os princípios gerais da linfadenectomia (2A).



·Lobectomia com sleeve é preferível à pneumectomia - se margens negativas e anatomicamente apropriadas (2A).



·Colocação de clips de titânio como orientação para a radioterapia sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas (2A).

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

2. Radioterapia A Radioterapia acompanhou-se na última década de uma enorme evolução, que permitiu alcançar níveis de grande qualidade, já que associa as mais modernas técnicas de imagem a novos sistemas computorizados de cálculo dosimétrico (117) (119). Também o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias possibilitou diversificar os tipos de irradiação com escolha de múltiplos feixes e energias. No caso particular do cancro do pulmão, é possível agora realizar escaladas de dose tumoral e simultaneamente poupar os tecidos circundantes (116) (118). Novas técnicas de tratamento como a radioterapia conformacional tridimensional, idealmente a ser efectuada em todos os doentes tratados com intuito radical, ou ainda a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), nos casos de difícil solução dosimétrica, bem como a incorporação de técnicas que contemplam o movimento do ciclo respiratório na fase de irradiação vêem proporcionar níveis de excepcional qualidade no tratamento com radioterapia. Princípios da radioterapia no cancro do pulmão Pretende-se deste modo estabelecer regras mínimas que garantam padrões de qualidade aceitáveis na realização destes tratamentos: Radioterapia Radical



·A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de alta energia(155) (A):



·Energia mínima fotões 6Mv ·Energia recomendada fotões 15Mv ·A utilização de energias mais baixas em megavoltagem (<6Mv e 60Co) só é aceitável em casos de Radioterapia paliativa, sendo contudo recomendáveis as energias atrás referidas.(155) (A).

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO



·O volume de tratamento deve ser definido por TC (155) (A) Privilegiar soluções com a introdução de técnicas de imagem por RMN e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessário, tecnicamente possível e exequível. (155)



·O tratamento deverá ser sempre baseado num planeamento dosimétrico computorizado(155) (A). Mínimo requerido obrigatório planeamento dosimétrico 3D conformacional. Devem ser preferidas soluções de planeamento dosimétrico computorizado com IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e com IGRT (radioterapia guiada por imagem)



·O tratamento de radioterapia deve privilegiar soluções que diminuam a toxicidade associada ao tratamento(155) (B) Técnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem) Técnicas de irradiação em fase do ciclo respiratório “respiratory gating” Técnicas de controlo activo da respiração “active breathing control”



·As doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do cancro do pulmão(155) (B):



√Quimio-radioterapia pré-operatória: 44–45 Gy em fracções de 1,8–2 Gy



√Radioterapia pós-operatória: 50 Gy em fracções de 1,8–2 Gy



√Quimio-radioterapia radical(155) (B): 60–66 Gy com fracções de 1,8–2 Gy ,dependendo do volume a irradiar e das técnicas disponíveis. Podem ser atingidas doses superiores sempre que as técnicas utilizadas assim o permitam (com redução volumétrica e após avaliação do respectivo histograma de dose-volume, sobre as doses recebidas pelos órgãos adjacentes (pulmão contra-lateral, V20, coração, medula, etc.)

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Adquire particular importância nesta forma de abordagem terapêutica o planeamento por PET- CT (preferível). No caso de ser possível dispor de PET-CT e o tratamento se iniciar por QT deverá realizar-se uma 1ª PET-CT para apreciação do verdadeiro estádio e localização da doença de modo a que, quando se avançar com a RT, seja possível, na 2ª PET-CT (agora com fins de planeamento) diminuir os volumes a irradiar. Esta avaliação é de extrema importância dada a necessidade de irradiar todos os locais onde houve evidência de doença (volume tumoral préQT) até um patamar de dose, e depois realizar um reforço de dose (“boost”) sobre os locais onde ainda possa persistir doença residual (volume tumoral pós-QT) de maneira a obter o melhor controlo local com este nível superior de dose. Em caso de necessidade deverá ser realizada RM do mediastino para melhor avaliação da doença a este nível. Radioterapia radical (155) (B): A RT deve ainda ser usada como modalidade única de tratamento curativo nos doentes com estádio I e II medicamente inoperáveis mas com razoável performance status e expectativa de vida. Neste contexto devem ser atingidas doses

≥ 70 Gy com fraccionamento de

1,8-2,0 Gy. A radioterapia estereotáxica (SRT) e/ou radiofrequência ablativa (RFA) podem ser opções para um doente que recuse a cirurgia ou não possa tolerar a cirurgia por mau estado geral, risco cardiovascular significativo, má função pulmonar, e/ou comorbilidades. (B) Quimio-radioterapia no CPPC(155) (B): 50 Gy dose mínima recomendada em fracções 1,8-2,0 Gy

–Fraccionamento clássico

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

45 Gy dose mínima recomendada em fracções 1,5 Gy bi-diárias

–Hiperfraccionamento As fracções bi-diárias no regime hiperfraccionado devem obedecer a um intervalo mínimo entre elas de 6 horas. Embora possa ser preferencial o uso de técnicas de tratamento recorrendo a hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em função da morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade técnica, e do estado geral do doente. A opção de tratamento com fraccionamento clássico continua a ser válida para esta patologia. Radioterapia profiláctica craneana (no CPPC) (155) (B): 36-40Gy com fraccionamento clássico de 2,0-2,5Gy. Radioterapia paliativa A Radioterapia aplicada no estádio IV é realizada com intuito paliativo, dependendo(155) (B): - do local da lesão ( SNC, osso, supra-renal, brônquico, etc ); - da intenção do tratamento (cito-redução/ alívio da dor, hemostase, descompressão/ desobstrução, prevenção de fracturas patológicas, etc.) Metástases do cérebro A1 - Única e ressecável totalmente Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana(B) Após a Cirurgia o doente deverá realizar RM craneo-encefálica (CE) para averiguar se a remoção foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento adjuvante(B): - Radioterapia holocraneana - Radiocirurgia estereotáxica - Ambas

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

A2 - Única e ressecável parcialmente ( lesão residual persistente ) Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana e/ou radiocirurgia estereotáxica(B) Se estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia holocraneana, fracções inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia (B) O estado geral do doente e a extensão da doença para além de outros aspectos (idade, capacidade cognitiva, etc.) deverão auxiliar na selecção do melhor tratamento adjuvante da Cirurgia (radioterapia holocraneana ou radiocirurgia ou, radioterapia holocraneana + radiocirurgia). (B) A3 – Única e irressecável Radiocirurgia estereotáxica e/ou radioterapia holocraneana (B) A4 - Múltiplas Radioterapia holocraneana(B) No caso de persistência residual (a avaliar mediante RM CE, 2 a 3 meses após a conclusão da radioterapia) de duas ou três lesões residuais de pequenas dimensões deverá ser ponderada a possibilidade de realizar radiocirurgia estereotáxica, se a doença estiver controlada. Metástases ósseas A radioterapia externa pode ser empregue, com o objectivo de prevenir uma fractura patológica, conseguir alívio antálgico ou evitar uma compressão medular (antes de se instalar um quadro de paraplegia ). (155) (B) Na compressão medular, por constituir uma emergência, deverá ser iniciada de imediato. (B) A localização de uma lesão próximo da medula aconselha, se possível, o uso de técnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e simultaneamente respeitar a tolerância medular. (155) Deve-se considerar a estabilização ortopédica, para além da radioterapia, se

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existir esta hipótese ou houver o risco de fractura. O local da lesão, a dimensão do volume a irradiar e o seu objectivo determinam o tipo de fraccionamento. Síndrome da veia cava superior Pode constituir uma emergência a ponto de não ser obrigatório a obtenção de um diagnóstico histológico para que o seu tratamento se inicie. Poderão empregar-se fracções iniciais maiores durante os primeiros dias com posterior alteração do fraccionamento. (C) Descompressão/citoredução de massas tumorais locais ou metastáticas No caso de massas tumorais volumosas primitivas ou metastáticas (incluindo as supra-renais) que ocasionem dor por compressão ou infiltração, pode-se empregar radioterapia externa com intenção cito-redutora e antálgica. (B) O local da lesão e a sua dimensão determinam o tipo de fraccionamento e dose total. Hemoptises A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de lesões endobrônquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente com outras técnicas. (C) Obstrução brônquica A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de lesões endobrônquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente com outras técnicas para desobstrução brônquica. (C) A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar soluções com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

tratamento em fracção única pelo aumento da necessidade de retratamento e por menor duração do efeito paliativo. (C) 3. Terapêutica Sistémica Quimioterapia Adjuvante Vários estudos recentes (International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT), CTG JBR.10 e ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) mostraram um benefício estatisticamente significativo na sobrevivência e no tempo livre de recidiva com a quimioterapia adjuvante com cisplatino em doentes submetidos a cirurgia curativa em estádio II e III. Nos doentes com estádio IB os dados destes estudos não são tão favoráveis como nos estádios mais avançados (111) (112) (113). O estudo do CALGB 9633(114) foi desenhado para avaliar a eficácia da quimioterapia adjuvante em doentes com T2N0M0 - IB. A sobrevivência aos 4 anos não foi significativamente diferente nos dois grupos. O estudo mostrou benefício para tumores com mais de 4 cm (115). O esquema de Vinorelbina/Cisplatina é aquele em que existe maior experiência em quimioterapia adjuvante no CPNPC tratado cirurgicamente devido ao maior número de doentes incluídos nos estudos com estes fármacos. Quimioterapia Neoadjuvante A quimioterapia neoadjuvante em estádios cirúrgicos foi inicialmente estudada ao mesmo tempo que os estudos de quimioterapia adjuvante. O estudo de fase III foi interrompido prematuramente devido aos resultados dos estudos de quimioterapia adjuvante já descritos. Neste momento não existe evidência para efectuar quimioterapia neoadjuvante nestes estádios. QuimioRadioterapia Para doentes com tumores em estádio III, em que existem diferentes opções

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terapêuticas [cirurgia, radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT)], deve ser sempre realizada uma avaliação multidisciplinar. Para o estádio IIIA (T3, N1), as opções terapêuticas devem ser organizadas de acordo com a localização do tumor (sulco superior, parede torácica e proximidade de via aérea ou do mediastino). Para cada localização, a determinação da melhor opção terapêutica será realizada atendendo à ressecabilidade cirúrgica (121) (122). Para os doentes em estádio IIIA irressecável ou em estádio IIIB sem derrame pleural ou pericárdico, a opção pela quimio-radioterapia, é superior à radioterapia ou à quimioterapia, isoladas. A sequência terapêutica entre a quimioterapia e a fase de quimio-radioterapia concomitante tem sido objecto de vários estudos sendo possível realizar uma quimioterapia de indução seguida de quimio-radioterapia concomitante ou uma quimio-radioterapia inicial seguida de quimioterapia de consolidação. Na actualidade não está estabelecida a vantagem definitiva de uma opção sobre a outra (124) (125) (126) . A avaliação global do doente é fundamental na escolha da melhor sequência terapêutica. A terapêutica concomitante está associada a uma maior toxicidade local. Quimioterapia na Doença Avançada e Terapêuticas Alvo A quimioterapia para o CPNPC em doença avançada era considerada ineficaz e excessivamente tóxica. Contudo, meta-análises demonstraram que quando comparada com a melhor terapêutica de suporte, resultava num aumento de sobrevivência dos doentes. Estudos randomizados comparando quimioterapia com melhor terapêutica de suporte revelaram que aquela reduz os sintomas e melhora a qualidade de vida dos doentes, com uma relação custo-eficácia favorável a essa abordagem terapêutica (133) (137). Na década de 90 do século XX, novos agentes demonstraram eficácia e foram incluídos na terapêutica do CPNPC, doença avançada, incluindo taxanos (Docetaxel, Paclitaxel), a Gemcitabina e a Vinorelbina (135) (137).

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

A combinação de um ou mais desses agentes com um sal de platina, melhorou as taxas de resposta e prolongou a sobrevivência ao ano. Com esta combinação atingimos um 'plateau' traduzido numa taxa de resposta de 25% a 35%, um tempo para a progressão de 4 a 6 meses, uma sobrevivência mediana de 8 a 10 meses, uma taxa de sobrevivência ao ano de 30-40% e uma taxa de sobrevivência aos dois anos de 10% a 15% (137) (140). Orientações de tratamento, nomeadamente a prática do NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomendam quimioterapia, baseada num sal de platina, para primeira linha, em combinação com fármacos de 3ª geração, em doentes com bom estado geral (PS). Doentes com PS de 3 ou 4 não beneficiam de quimioterapia. A opção deverá ser pela melhor terapêutica de suporte. Recentemente Pemetrexed administrado em conjunto com cisplatinio, mostrou nos carcinomas pulmonares não escamosos, benefício significativo no tempo para a progressão e na sobrevida global, com escassa toxicidade tornando-se numa opção preferencial para primeira linha neste subgrupo de doentes (134). Também Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia, demonstrou em doentes sem história de hemoptises, com histologia nãoescamosa, sem metástases cerebrais, sem terapêutica anticoagulante simultânea, com PS de 0 ou 1 benefício significativo na sobrevivência global (140). Em Portugal cerca de 35- 40 % dos doentes com cancro do pulmão tem mais de 70 anos e significativas comorbilidades. Também muitas destas associações acompanham-se de neurotoxicidade, nefrotoxicidade e mielosupressão não desprezível. No idoso, com PS 0 a 2 e sem significativas comorbilidades, em decisão multidisciplinar, deve ponderar-se entre a poliquimioterapia e a monoterapia. Apesar do uso agressivo da quimioterapia, o prognóstico para doentes com CPNPC doença avançada é pobre, com sobrevivências médias de 9-12 meses no

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estádio IV. A resposta à quimioterapia de primeira linha é habitualmente curta e a progressão ocorre cerca de 4-6 meses depois da suspensão da terapêutica. Muitos desses doentes continuam a ter um bom performance status e são candidatos a uma segunda linha. As orientações terapêuticas do NCCN recomendam o Docetaxel, o Pemetrexed ou o Erlotinib em monoterapia após falência de um 1º esquema de quimioterapia. Docetaxel mostrou resultados superiores a melhor terapêutica de suporte, Vinorelbina ou Ifosfamida. Comparado com Pemetrexed demonstrou superiores resultados no carcinoma escamoso. Pemetrexed mostrou globalmente não inferioridade versus Docetaxel, mas significativamente menores efeitos secundários. No grupo de carcinomas não escamosos (adenocarcinoma, grandes células, outros) mostrou vantagem estatística significativa versus Docetaxel (138). O Erlotinib, um inibidor da tirosina-quinase EGFR foi aprovado para doentes com CPNPC em doença avançada e que tenham falhado pelo menos um esquema de quimioterapia sendo a primeira terapêutica alvo a mostrar beneficio na sobrevivência. É actualmente o único agente recomendado para uso em 3ª linha em doentes com CPNPC (139). Alguns doentes apresentam-se com envolvimento tráqueo-brônquico extenso devido a neoplasias pulmonares. Clinicamente surgem com acentuada dificuldade respiratória. São reais situações de emergência abordadas no anexo sobre terapêuticas endoscópicas (Anexo VI).

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Esquemas terapêuticos Quimioterapia Adjuvante Esquema de QT

Calendário

Cisplatina 75 a 80 mg/m2 d1 ev Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev d1,8

Q21d 4 ciclos

Cisplatina 50 mg/m2 ev d1 e d8 Vinorelbina 25 mg/m2 ev d1, d8, d15 e d21

Q21d 4 ciclos

Carboplatina AUC 6 ev d1 Paclitaxel 200mg/mg ev d1

Q21d 4 ciclos

Além dos esquemas indicados de utilização comprovada e recomendada os doentes podem ser tratados, com outros regimes contendo um platino associado a outro fármaco de 3ª geração (Cisplatina/Gemcitabina; Carboplatina/Gemcitabina; Cisplatina/Docetaxel). Tal só deve efectuar-se se não for possível utilizar a terapêutica anterior. Em caso de intolerância ao platino pode efectuar um regime duplo sem platino. Quimioterapia e Radioterapia Concomitante, Sequencial e de Consolidação 1- Os regimes de QT usados no tratamento com QT e RT radical concomitante incluem esquemas de platina com Etoposídeo ou com um dos fármacos de 3ª geração (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina). 2- Os ensaios clínicos randomizados suportam, ainda, regimes com Cisplatina em dose total em vez dos baseados na Carboplatina. 3- Não se deve usar dose total de Vinorelbina (25-30 mg/m2, ev semanal) em combinação com Cisplatina e RT concomitante, a dose preferida será de 12,5-15 mg/m2, ev, semanal (ou a dose equivalente por via oral).

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Regimes de tratamento concomitante Esquema de QT + RT Paclitaxel – 45-50 mg/m2, ev semanal + Carboplatina – AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal

RT Radical Concomitante

Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33

RT Radical Concomitante

Regimes de QT e RT radical sequencial Esquema de QT + RT Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28 + Cisplatina 80mg-100 mg, ev, dia1 e dia21 seguido de RT sequencial Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33 seguido de RT sequencial Nota: RT radical, a iniciar 42 dias após o início da QT. Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Regimes de QT de indução seguidos de QT / RT concomitante Esquema de QT de indução

RT + QT concomitante

Vinorelbina 25-30 mg/m2 ev, d1,d8, d21 e d28 + Cisplatina 80mg-100 mg, ev, d1 e d21

RT radical concomitante (60 Gy – 6 sem) + Vinorelbina 15 mg/m2 ev d1 e d8 + Cisplatina 40 mg/m2 ev d1 (QT cada 21 dias)

Seguidos 21 dias por

Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 e d22 + Carboplatina AUC6, ev, d1 e d21

RT radical concomitante (60 Gy – 6 sem) + Paclitaxel 45 mg/m2, ev, d1 + Carboplatina AUC2, ev, d1 (QT cada 21 dias)

Seguidos 21 dias por

Nota: RT a iniciar 42 dias depois do início da QT de indução Vinorelbina oral pode substituir Vinorelbina ev.

Regimes de QT e RT radical concomitante seguido de QT de consolidação: Esquema de QT+ RT concomitante

QT de consolidação

Paclitaxel – 45-50 mg/m2, ev semanal + Carboplatina – AUC 2 mg/ml/min, ev, semanal + RT radical concomitante

Paclitaxel 200 mg/m2, ev, d1 cada 21 dias + Carboplatina, AUC 6, ev, dia 1, cada 21 dias (2 ciclos)

Cisplatina 50 mg/m2 ev, d1,d8,d29 e d36 + Etoposideo 50 mg/m2 ev, dias 1-5 e 29-33 + RT radical concomitante

Docetaxel a iniciar 4 a 6 sem, depois da QTRT dose de 75mg/m2, ev, d1 cada 3 semanas (2 a 3 ciclos)

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

QUIMIOTERAPIA NO ESTÁDIO IV (1ª, 2ª E 3ª LINHAS) Quimioterapia da 1ª linha no CPNPC O objectivo da terapêutica para CPNPC doença avançada é aumentar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos doentes, com melhoria dos sintomas. As boas práticas clínicas correntes do National Compreensive Cancer Network (NCCN) para quimioterapia da 1ª linha em doentes com bom PS, recomendam o uso de derivados de platina em associação com outros fármacos de 3ª geração, como a Gemcitabina, a Vinorelbina, o Paclitaxel ou o Docetaxel. Ensaios clínicos têm mostrado resultados semelhantes, em combinações de base com qualquer um destes citostáticos. Para doentes com histologia não escamosa, pemetrexed em combinação com cisplatínio, demonstrou benefício significativo na sobrevida global, em doentes com bom estado geral. Para doentes seleccionados Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia standart, demonstrou em doentes com histologia não escamosa, sem história de hemoptises, sem metástases cerebrais, sem lesões cavitadas invadindo grandes vasos, sem terapêutica anticoagulante simultânea, com PS de 0 ou 1, benefício significativo (> 2 meses) na sobrevivência global. Esquemas mais usados em quimioterapia de 1ª linha (PS 0, 1 ou 2) (Os doentes com PS de 2 têm potencialmente maior toxicidade e menor beneficio de que os doentes com PS 0 ou 1). Para doentes com mutação do EGFR foi recentemente aprovado o uso do Gefitiib em 1ª linha.

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Esquema de Quimioterapia

Calendário

Carboplatina AUC 5, ev d1 + Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos 3/3 semanas 4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 5, ev d1 + Vinorelbina 25 – 30 mg/m2, ev d1 e d8 ou Vinorelbina 60-80 mg/m2, oral, d1 e d8

Ciclos 3/3 semanas 4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 5, ev d1 + Paclitaxel 200 mg/ m2, ev d1

Ciclos 3/3 semanas

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1 + Gemcitabina 1250 mg/m2, ev d1 e d8

Ciclos 3/3 semanas

Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 + Docetaxel 75 mg/ m2, ev d1

Ciclos 3/3 semanas

4 a 6 ciclos

Cisplatina 80 mg/m2, ev d1 + Vinorelbina 25 -30 mg/m2, ev, d1 e d8 ou Vinorelbina oral 60-80 mg, oral, d1 e d8

Ciclos 3/3 semanas 4 a 6 ciclos

Histologia não escamosa Cisplatina 75 mg/m2, ev d1 + Pemetrexed 500 mg/m2, ev d1

Ciclos 3/3 semanas 4 a 6 ciclos

Histologia não escamosa Carboplatina AUC 6, ev d1 + Paclitaxel 200 mg/m2, ev d1 + Bevacizumav 7,5 ou 15 mg/Kg, ev, d1

Ciclos 3/3 semanas 4 ciclos com QT Manutenção c/ Bevacizumab até progressão

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

A Monoterapia é uma alternativa para doentes com PS de 2 ou idosos (idade> 70 anos) com comorbilidades:

  

1.Vinorelbina 60 mg/m2, oral d1 e d8, ciclos de 3/3 semanas 2.Vinorelbina 25 mg/m2, ev, d1 e d8 ciclos de 3/3 semanas 3.Gemcitabina 1250 mg/m2, ev, d1 e d8 ciclos de 3/3 semanas

Quimioterapia 2ª Linha A resposta à 1ª linha de quimioterapia é geralmente curta e a progressão pode ocorrer no espaço de 4-6 meses, depois de terminar a terapêutica de 1ª linha. Muitos desses doentes continuam a ter um bom PS e são candidatos para 2ª linha de QT. As recomendações do NCCN apontam o uso de Docetaxel (maior eficácia que Docetaxel, Vinorelbina e Ifosfamida), Pemetrexed (idêntica eficácia global ao docetaxel com significativa menor toxicidade; maior eficácia e sobrevida nos carcinomas não-escamosos) ou Erlotinib em monoterapia depois de falência de pelo menos um esquema de quimioterapia. Esquemas usados em quimioterapia de 2ª linha (PS 0, 1 ou 2)

  

1.Docetaxel 75 mg / m2 ev, dia 1, ciclos de 3/3 semanas 2.Pemetrexed 500mg/m2 ev, dia 1 ciclos de 3/ 3 semanas (nãoescamosos) 3.Erlotinib 150 mg/ dia PO, contínuo, ciclos de 30 dias

Quimioterapia de 3ª linha O Erlotinib é o único agente aprovado, sem restrições nesta fase de doença. Erlotinib: 150 mg /dia PO continuo, ciclos de 30 dias Erlotinib: 100 mg /dia PO continuo, ciclos de 30 dias (rash de grau II/III)

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS Doentes em estádio I, II e III ressecável 1. Doentes T1N0 e com margens cirúrgicas negativas (R0) têm indicação para observação. Nos doentes com características de alto risco, tais como carcinoma pouco diferenciado, invasão vascular, ressecção em cunha e margens mínimas, está recomendada a quimioterapia (2B) como tratamento adjuvante. 2. A RT ou a re-ressecção são as alternativas do tratamento para doentes com T1, doença N0 e com margens cirúrgicas positivas (R1, R2). 3. Doentes T2N0 com margens cirúrgicas negativas não justificam quimioterapia adjuvante. Com margens cirúrgicas positivas recomenda-se a reressecção seguida de quimioterapia ou quimio/radioterapia seguida de quimioterapia (2B). 4. Doentes com doença N1 e margens cirúrgicas negativas, recomenda-se quimioterapia adjuvante (1A) em todos os doentes ou quimio-radioterapia (2B) seguida de quimioterapia para doentes com factores adversos (dissecção inadequada dos gânglios linfáticos mediastínicos, invasão extra-capsular, gânglios hilares positivos múltiplos e margens reduzidas). 5. Doentes com doença N1 e margens cirúrgicas positivas (T1-2, N1), as opções incluem: re-ressecção e quimioterapia ou quimio-radioterapia seguida de quimioterapia (2B) 6. Para os doentes em estádio IIB (T3N0) e estádio IIIA (T3, N1), as opções de tratamento são decididas de acordo com a localização do tumor (sulco superior, parede torácica, via aérea ou mediastino). Para cada caso, é feita a determinação

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

da ressecabilidade cirúrgica. 7. Doentes com tumores ressecáveis (T3-4, N0-1) do sulco superior, sugere-se a terapêutica inicial com quimioterapia e radioterapia seguida de ressecção e quimioterapia. A maioria de instituições administra a quimioterapia e a radioterapia em associação (quimio-radioterapia concomitante) ou quimioterapia seguida de RT (2A). 8. Doentes com tumores do sulco superior marginalmente ressecáveis devem efectuar quimio-radioterapia concomitante, seguida de uma reavaliação sobre a possibilidade cirúrgica. Os operáveis devem efectuar cirurgia seguida de quimioterapia. Os inoperáveis devem completar a radioterapia com dose curativa e efectuar a seguir quimioterapia (2A). 9. A ressecção cirúrgica é a opção inicial preferida no tratamento dos doentes com invasão da parede torácica, da via aérea central, ou do mediastino (T3, N01). Esta modalidade deve ser sempre complementada por quimioterapia e radioterapia (2A ). 10. Doentes N2 descobertos somente na exploração mediastínica durante o acto cirúrgico e com as margens positivas após a cirurgia devem ser tratados com quimio-radioterapia (2B). 11. Doentes N2 e margens negativas devem ser tratados apenas com quimioterapia (1A) ou com quimio-radioterapia (2B) seguida de quimioterapia. 12. Doentes com CPNPC do sulco superior (T3-4, N0-1) previamente irressecáveis, se após terapêutica de indução se tornar ressecável, deverão ser operados. Um esquema de tratamento semelhante é recomendado para os T4,

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

quando operáveis após quimioterapia de indução (2A). Se não houver condições cirúrgicas o tratamento de quimio-radioterapia deverá ser terminado e seguido de quimioterapia (2B). 13. Doentes com tumores da parede torácica T3, N0-1, inicialmente tratados com cirurgia (opção preferida) devem receber quimioterapia isolada se as margens cirúrgicas forem negativa (2A) e efectuar quimio-radioterapia e/ou reressecção seguida de quimioterapia quando as margens cirúrgicas forem positivas (2A). 14. A Radioterapia radical deve ainda ser usada como modalidade única de tratamento curativo nos doentes com estádio I e II medicamente inoperáveis mas com razoável performance status e expectativa de vida (1B). Doentes em estádio IIIA não ressecável ou IIIB 1. Doentes com tumores irressecáveis do sulco superior ou da parede torácica (T3-4, N0-1), recomenda-se quimioterapia e radioterapia concomitante radical (1A). 2. Doentes em estádio IIIA e gânglios mediastínicos positivos com doença irressecável (T1-3, N2), recomenda-se quimio-radioterapia concomitante radical (1A). 3. Doentes em estádio IIIB, com tumor T4, N0-1 (tumores T4 por lesões satélite), correspondem a um grupo potencialmente curável com cirurgia. A ressecção cirúrgica inicial está recomendada, seguida de quimioterapia. Para o estádio T4, N-1 irressecável sem derrame pleural, recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A) seguida de quimioterapia de consolidação (2B).

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

4. Doença com gânglios mediastínicos contra-laterais (T1-3, N3), a ressecção cirúrgica não está indicada. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A) seguida de quimioterapia de consolidação (2B). 5. Para doentes com tumores em estádio T4, N2-3, não está indicada a cirurgia. Recomenda-se quimioterapia e radioterapia radical concomitante (1A) eventualmente seguida de quimioterapia de consolidação (2B). 6. Apesar da quimioterapia e radioterapia radical concomitante se mostrar superior ao tratamento de quimioterapia seguido de radioterapia radical (quimioterapia e radioterapia radical sequencial), é aceitável a utilização desta última estratégia atendendo a condicionalismos impostos pelo estado geral do doente, co-morbilidades e extensão da doença. Doentes em estádio IIIB (N3 supraclavicular) ou estádio IV (M1a com derrame pleural ou pericárdico) 1. Para doentes neste grupo recomendamos quimioterapia em primeira linha. (2A). A quimioterapia deve ser baseada num sal de platina, em combinação com fármacos de 3ª geração (Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina), em doentes com bom estado geral. (1A). 2. Para doentes com histologia não escamosa, Pemetrexed em combinação com Cisplatínio, demonstrou benefício significativo na sobrevida global, em doentes com bom estado geral. 3. Para doentes seleccionados Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia standart, demonstrou em doentes com histologia não escamosa, sem história de hemoptises, sem metástases cerebrais, sem lesões cavitadas invadindo grandes vasos, sem terapêutica anticoagulante simultânea, com PS de 0 ou 1, benefício significativo na sobrevivência global.

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

4. Para os doentes com alto risco de toxicidade com aquelas associações - idosos com várias comorbilidades e PS 2 - a monoterapia com um fármaco de 3ª geração, será uma opção razoável, com menos efeitos iatrogénicos. (2A) 5. Em 2ª linha e para doentes com bom estado geral, recomenda-se: Docetaxel, Pemetrexed (eficácia e taxa de sobrevivência superior no carcinoma não escamoso) ou Erlotinib em monoterapia. (2 A) 6. Em 3ª linha e para doentes com bom estado geral recomenda-se Erlotinib. (2A) B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CELULAS – CPPC O Carcinoma do Pulmão de Pequenas Células (CPPC) representa 10% a 15% de todos os cancros do pulmão. Caracteriza-se por um crescimento tumoral rápido, uma disseminação metastática precoce e uma boa resposta à quimioterapia. Apesar da relativa rádio e quimiosensibilidade, da alta taxa de resposta e do prolongamento significativo da sobrevivência em conjugação com a melhoria da qualidade de vida, as longas sobrevivências e a cura são muito raras (156) (168) (169) . Se não tratado, o CPPC tem uma história natural curta, com uma sobrevivência mediana de 1,3 meses para a doença disseminada e de 2,5 meses para a doença limitada. Este quadro foi alterado com a introdução da quimioterapia e da radioterapia. Para os doentes com estádio I a III, a sobrevivência mediana situase entre os 10 e 16 meses com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 16%. Para a doença metastizada a sobrevivência mediana situa-se entre 6 e 12 meses com uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 1 a 2% (156) (168) (169) .

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

1.Cirurgia Apresentação em estádio I constituem < 5% dos doentes com CPPC. Apenas para os doentes em estádio I (T1-2 N0) podemos ponderar cirurgia com intenção curativa. Quando contemplada deverá ser precedida de um estadiamento anatómico e fisiológico exaustivo com inclusão na metodologia da Tomografia por Emissão de Positrões e/ou Mediastinoscopia. A lobectomia com esvaziamento ganglionar mediastínico constitui a terapêutica cirúrgica de eleição (175). Ocasionalmente, na abordagem do nódulo solitário, o diagnóstico pós toracotomia identifica um CPPC. Todos estes doentes, após recuperação da cirurgia, devem receber uma quimioterapia adjuvante isolada ou concomitante com radioterapia torácica (169) (175) . No contexto do CPPC, uma referência aos tumores mistos localizados. Se uma quimioterapia inicial conduzir a um controle completo do componente pequenas células, a cirurgia poderá ser a melhor opção para o componente não pequenas células. 2.Radioterapia A abordagem de doentes de CPPC em estadio precoce ou localmente avançada deverá contemplar a realização de radioterapia torácica combinada com quimioterapia. Diminui em 25-30% as recidivas locais e aumenta a sobrevivência global, aos dois anos em cerca de 5-7%. No entanto é fundamental considerar a forma mais adequada de associação (sequencial/concomitante) e o seu “timing” (precoce/tardia), o volume a tratar, a dose total e o fraccionamento (156) (157) . Os melhores resultados são obtidos na associação concomitante RT+QT com início precoce, idealmente ao 1º-2º ciclo, com aumento significativo da sobrevivência global (160) (161) . Embora possa ser preferencial o uso de técnicas de tratamento recorrendo a

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores resultados, este deve ser sempre ponderado em função da morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade técnica, e do performance status do doente (158) (163). A alternativa do fraccionamento clássico continua a ser uma opção válida para esta patologia. Radioterapia Cerebral Profilática Cerca de 50-60% dos doentes com CPPC em que se obtém uma resposta completa após a terapêutica inicial, irão desenvolver metastização a nível do SNC. Em 20-30% este será o único local de metastização (164) (165). A radioterapia holocraneana diminui a incidência de metastização cerebral aos três anos em cerca de 25%, aumentando a sobrevivência global em cerca de 5% aos três anos (164) (165) . Todos os doentes que atinjam uma resposta completa após o tratamento inicial, deverão ser propostos para a realização precoce de radioterapia cerebral profilática (B). 3.Terapêutica sistémica Uma poliquimioterapia com dois fármacos, – Etoposídeo e sal de platínio (EP) continua a ser o tratamento mais efectivo para o doente com CPPC incluindo o doente idoso, bem como o doente com performance status 2-3; As abordagens terapêuticas alternando Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina e Etoposídeo (CAVE), ou Ciclofosfamida, Doxorubicina e Vincristina (CAV) com EP não mostraram vantagens na sobrevivência mediana; As associações sal de platínio com novos fármacos – Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabina, Vinorelbina - não têm mostrado significativo aumento de eficácia, tempo para a progressão ou sobrevivência global quando comparadas com EP; Performance status 3-4, idade superior a 65 anos e uma quimioterapia com três ou mais fármacos estão associados a uma maior toxicidade e mortalidade relacionada com a terapêutica;

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Uma meta-análise de 19 estudos randomizados demonstrou melhores resultados globais para os esquemas contendo sal de platínio versus os regimes sem este fármaco; Não se justifica prolongar o tratamento para além de 6 ciclos. Associa-se a uma toxicidade cumulativa e ao aparecimento de resistências sem benefício no tempo para a progressão ou na sobrevivência global; Estratégias ensaiadas para melhorar a sua eficácia (QT com regimes diferentes durante o mesmo tratamento, intensificação de dose, indução com doses elevadas, QT semanal, utilização de G-CSF, e terapêutica de manutenção) não têm mostrado vantagens em relação ao esquema standard; No doente idoso, merecem especial atenção factores como alterações na farmacocinética dos citostáticos, patologia associada (nomeadamente insuficiência renal e/ou hepática) e interacções farmacológicas múltiplas. Regimes de QT de indução seguidos de QT / RT concomitante QT + RT Concomitante

Calendário

Etoposídeo – 100 mg/m2, ev, d1, 2 e 3 + Carboplatina – AUC 6 mg/ml/min, ev, d1 + RT radical concomitante

Ciclos de 21 / 21 dias 4 a 6 ciclos

Cisplatina 60 mg/m2 ev, d1 + Etoposideo 120 mg/m2 ev, d1, 2 e 3 + RT radical concomitante

Ciclos de 21 / 21 dias 4 a 6 ciclos

QT não concomitante RT

Calendário

Etoposídeo – 100-120 mg/m2, ev, d1, 2 e 3 + Carboplatina – AUC 6 mg/ml/min, ev, d1

Ciclos de 21 / 21 dias

Cisplatina 60-80 mg/m2 ev, d1 + Etoposideo 100-120 mg/m2 ev, d1, 2 e 3

Ciclos de 21 / 21 dias

4 a 6 ciclos

4 a 6 ciclos 66

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Doença metastizada (estadio IV) Esquema de Quimioterapia

Calendário

Cisplatina 60-80 mg/m2, ev, dia 1 + Etoposídeo 100-120 mg/m2 d1 -3, ev

Ciclos de 3 / 3 semanas

Carboplatina AUC 5-6, ev, d1 + Etoposídeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3

Ciclos de 3 / 3 semanas

Cisplatina 25-30 mg/m2 , ev, d1 -3 + Etoposídeo 100-120 mg/m2, ev, d1-3

Ciclos de 3 / 3 semanas

4 a 6 ciclos

Ciclofosfamida 1000 mg/m2, ev, d1 + Doxorubicina 45 mg/m2, ev, dia 1 + Etoposídeo 100 mg/m2 , ev, dias 1,2 e 3

Ciclos de 3 / 3 semanas 4 a 6 ciclos

Carboplatina AUC 6, ev, d1 + Etoposídeo 120 mg/m2, ev, d1 + Etoposídeo 240 mg/m2, dias 3 e 5 oral

Ciclos de 3 / 3 semanas 4 a 6 ciclos

Doença recidivante Factores predictivos de resposta: - intervalo entre o fim da terapêutica inicial e progressão - resposta à terapêutica inicial - toxicidade da terapêutica Recidiva com PS=0-2 Topotecano 1,5 mg/m2, ev, dias 1-5; ciclos 21/21 dias; 4 ciclos CAV – Ciclofosfamida 1000 mg/m2 dia 1 + Doxorubicina 45 mg/m2 dia 1 + Vincristina 1,4 mg/m2 dia 1; 21/21 dias; 4 ciclos Recidiva superior a 6 meses, PS= 0-2 »» esquema inicial.

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

C.TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PULMÃO Os tumores neuroendócrinos do pulmão representam um espectro de tumores que variam do carcinóide típico de baixa malignidade e de crescimento lento ao carcinoma altamente agressivo do pulmão de pequenas-células (177). A classificação actual dos tumores neuroendocrinos da Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece quatro entidades patológicas distintas: o carcinóide típico (CT), o carcinóide atípico (CA), o carcinoma neuroendocrino de grandescélulas (CNEGC), e o carcinoma de pequenas-células (CPPC). A incidência dos tumores carcinóide típico e atípico não ultrapassa 2% de todos os casos de carcinoma do pulmão. A idade media de aparecimento destes tumores é de aproximadamente 50 anos, com o CT ocorrendo em doentes mais novos e o CA em grupos etários mais avançados. Para os doentes com menos de 50 anos, as mulheres têm uma incidência superior aos homens, numa relação de 1,6:1. 1.Cirurgia A cirurgia é o tratamento de eleição. Os CT's ressecados não requerem terapêutica adjuvante, independentemente do seu estádio ganglionar. Os CA's têm um risco significativo de recidiva local, pelo que a radioterapia adjuvante melhorará o controle local (177) (178) . 2.Radioterapia RT adjuvante Constituem indicação para RT após a cirurgia a presença de gânglios positivos, margens de ressecção cirúrgica positivas e os tumores de grandes dimensões (> 3cm) (C)

04 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

RT radical em doença irressecável A RT radical para tumores pulmonares neuroendocrinos anatomicamente irressecáveis ou com contra-indicação operatória é uma alternativa válida à cirurgia. (C) RT paliativa A RT paliativa pode estar indicada quer na localização pulmonar quer ainda nas situações extrapulmonares, nomeadamente osso, cérebro, pele e fígado.(C) 3.Terapêutica Sistémica O tratamento da doença sistémica, nos casos de tumor misto CPNPC mais CPPC e CA, estádios II, III e IV deverá ser feito usando quimioterapia, com esquema idêntico ao usado no CPPC (179) (180) . Em relação ao uso dos análogos da somatostatina, esta tem indicação nos doentes em que o cintigrama com octeótrido mostre fixação e para o tratamento sintomático do síndrome carcinóide.

SEGUIMENTO

05 SEGUIMENTO

1. Responsável pelo seguimento O doente deve saber quem é responsável pelo seu seguimento. O Pneumologista ou o Oncologista deve ser o coordenador da equipa multidisciplinar e responsável pelo seguimento do doente



·O acompanhamento deve ser feito pelo Pneumologista ou pelo Oncologista na Instituição Hospitalar onde foi iniciado o tratamento.



·Para o doente submetido a Cirurgia e/ou Radioterapia o(s) respectivo(s) especialistas deve(m) fazer / participar na vigilância por um período não inferior a 6 meses.



·O Médico de Família deve efectuar o acompanhamento quando haja uma boa articulação entre ambos

2. Periodicidade das avaliações 1. No final do tratamento programado 2. Sempre que o doente precisar 3. Avaliações trimestrais nos primeiros 2 anos e depois semestrais Se há necessidade de acertos frequentes da terapêutica paliativa, os intervalos devem ser < 3 meses. 3. Acompanhamento 1. História Clínica e Exame Objectivo 2. Radiografia do Tórax 3. Outros exames em função do tratamento efectuado

·Doentes submetidos a tratamento com intenção curativa, Cirurgia ou Radioterapia Radical: Diagrama nº 1 ·Doentes submetidos a outros tratamentos: Diagrama nº 2

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Diagrama nº 1 Seguimento dos doentes submetidos a tratamento com intenção curativa Análises

TAC

EFR

Marcadores

(1)

3 meses (M) 6M 9M 1 ano (A)

(2)

3/3M (2º A) 6/6M (>3ºA)

Recomendado

(2)

(3)

(1)recomendado se vão ser usados (2) de 6/6 M (3) anual >5º A

Clínica

Final do tratamento

Opcional Diagrama nº 2 Seguimento dos doentes submetidos a outros tratamentos Análises

TAC

EFR

Marcadores

(1)

3 meses (M)

(1)

(2)

(1)

1 ano (A) 3/3M (2º A)

(3)

6/6M (>3ºA)

Recomendado

(3)

(4)

Opcional

Costa A, Almodôvar T, Figueiredo A. Grupo de Trabalho de Oncologia Pneumológica da SPP

(1) se QT + RT (2) recomendado se vão ser usados (3) de 6/6 M (4) anual >5º Ano

Clínica

Final do tratamento

RESUMOS ESQUEMÁTICOS

ANEXOS

07 ANEXOS

ANEXO 1 NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO NÍVEIS DE EVIDÊNCIA: 1+ +Meta-análises de qualidade reconhecida e revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com muito baixa probabilidade de enviesamento. 1+ Meta-análises bem conduzidas e revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de enviesamento. 1 Meta-análises e revisões sistemáticas de estudos randomizados controlados (RCTs), ou estudos randomizados controlados com baixa probabilidade de enviesamento. 2++ Revisões sistemáticas de qualidade de estudos caso-controlo e cohorte. Estudos caso-controlo e cohorte de elevada qualidade com baixo risco de confusão e de enviesamento e alta probabilidade de relação causal. 2+ Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com baixo risco de confusão e de enviesamento e moderada probabilidade de relação causal. 2 Estudos caso-controlo e cohorte bem conduzidos com alto risco de confusão e de enviesamento e elevada probabilidade de não haver relação causal. 3 Estudos descritivos por ex. casos clínicos, estudo de séries. 4 Opinião de peritos. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO: Nota: O grau de recomendação relaciona-se com o peso da evidência na qual foi baseado e não reflecte necessariamente a importância clínica da recomendação. A. Pelo menos uma meta-análise ou revisão sistemática de estudos

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

randomizados controlados ou um estudo randomizado controlado classificados como 1++ e directamente aplicável na população alvo; ou evidência proveniente primordialmente de estudos classificados como 1+, directamente aplicáveis na população alvo e demonstrando consistência global de resultados. B. Evidência proveniente de estudos classificados como 2++ e directamente aplicável à população alvo e demonstrando consistência global de resultados; ou evidência extrapolada de estudos classificados como 1++ ou 1+. C. Evidência proveniente de estudos classificados como 2+ e directamente aplicável à população alvo e demonstrando consistência global de resultados; ou evidência extrapolada de estudos classificados como 2++. D. Evidência de nível 3 ou 4; ou evidência extrapolada de estudos classificados como 2+. ANEXO II CLASSIFICAÇÃO TNM (versão 2009) (Carcinoma Pulmão não Pequenas Células e Pequenas Células) No sistema TNM, a letra 'T' significa o tumor primário e com os sufixos numéricos traduz o tamanho e o envolvimento das estruturas loco-regionais. A letra 'N' representa o envolvimento ganglionar e os sufixos traduzem o grau de extensão neoplásica regional. A letra 'M' com os sufixos, informam-nos da presença ou ausência de metástases à distância (37) (41) (63) (64). Para a descrição do tumor primário T, existem várias categorias, com distintas implicações no tratamento e prognóstico.

07 ANEXOS

T (tumor primário) Tx Tumor comprovado por citologia positiva, porém não visível nos exames radiográficos ou endoscópicos e qualquer tumor que não possa ser identificado como num estadiamento de retratamento. T0 Sem evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ T1 Tumor com menos de 3 cm na sua maior dimensão, rodeado por pulmão ou pleura visceral e sem sinais broncológicos de invasão proximal a um brônquio lobar (sem invasão do brônquio proximal)

 

·T1a Tumor < 2 cm de maior diâmetro ·T1b Tumor > 2 cm mas < 3 cm de maior diâmetro

T2 Tumor > de 3 cm mas < 7 cm de maior diâmetro, ou de qualquer dimensão que invada a pleura visceral ou associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem atingir o pulmão inteiro. Broncoscopicamente deve localizar-se num brônquio lobar ou num dos brônquios principais a mais de 2 cm da carina.

 

·T2a Tumor > 3 cm mas < 5 cm de maior diàmetro ·T2b Tumor > 5 cm mas < 7 cm de maior diâmetro

T3 Tumor > 7 cm ou de qualquer dimensão com invasão directa da parede torácica, diafragma, nervo frénico, pleura mediastínica ou pericárdio



-Tumor localizado no brônquio principal a menos de 2 cm da carina, sem a envolver, ou associado a atelectasia ou 90

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

pneumonia obstrutiva de todo um pulmão.



-Tumor associado a nódulo(s) pulmonar secundário no mesmo lobo.



-Tumores do sulco superior sem invasão dos corpos vertebrais ou que não estejam associado a síndroma de Pancoast.

T4 Tumor de qualquer dimensão com invasão directa do mediastino, coração, nervo laríngeo recorrente, carina, traqueia, esófago, corpos vertebrais e grandes vasos definidos como aorta, veia cava superior e inferior, tronco principal da artéria pulmonar.



-Qualquer tumor associado a nódulo(s) pulmonar homolateral

N (gânglios linfáticos regionais) Nx Sem possibilidade de avaliação dos gânglios linfáticos regionais N0 Sem metástases nos gânglios linfáticos regionais N1 Metástases nos gânglios linfáticos hilares, os interlobares, os lobares, segmentares e subsegmentares homolaterais, incluindo o envolvimento ganglionar por invasão directa. N2 Metástases nos gânglios linfáticos mediastínicos homolaterais e subcarinais. N3 Metástases nos gânglios linfáticos mediastínicos contralaterais, hilares contralaterais, escaleno homo ou contralateral ou supraclavicular M (metástases à distância) Mx Sem possibilidade de avaliação das metástases à distância M0 Sem metástases à distância M1 Metástases à distância



M1a Nódulo(s) tumorais em lobo contralateral. Tumor

07 ANEXOS

associado a derrame ou nódulos pleurais ou pericárdicos malignos.



M1b Metástases à distância.

NOTA: A maioria dos derrames pleurais associados ao cancro do pulmão são devidos ao tumor. Nos casos em que a citologia do líquido pleural e/ou a histologia da biópsia é positiva estadiamos como M1a. Se a citologia do líquido pleural é negativa em mais de uma amostra, o líquido não é hemático e sem características de exsudado e para além disso o parecer clínico indicam que o derrame não está ligado ao tumor então devemos classifica-lo como T1, T2 ou T3, não considerando o derrame como um elemento de modificação de estadiamento. Classificamos como T3 a existência de nódulos neoplásicos múltiplos no mesmo lobo pulmonar do tumor primitivo. Já a existência de nódulos múltiplos em vários lobos significará T4. Com implicações na selecção do tratamento e no prognóstico, encontramos oito estádios, associados a diferentes sobrevidas. Sobrevida (5 Anos) Estádio 0

Carcinoma in situ

Diagrama nº 1

Estádio IA

T1 N0 M0

60%

Estádio IB

T2 N0 M0

38%

Estádio IIA

T1 N1 M0

34%

Estádio IIB

T2 N1 M0

24%

T3 N0 M0

22%

T3 N1 M0

T1-3 N2 M0

13%

T4 N0-2 M0

T1-3 N3 M0

Estádio IIIA Estádio IIIB

Estádio IV

T4 N3 M0

Qualquer T ou N, M1

<1%

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

ANEXO III PERFORMANCE STATUS Assintomático

KARNOFSKY

ECOG / OMS

100%

Sintomático em ambulatório Actividade normal. Sintomas mínimos

90%

Actividade normal com algum esforço

80%

Sintomático e acamado <50% do tempo Cuida de si próprio. Incapaz de trabalhar

70%

Assistência esporádica para cuidar de si próprio

60%

Sintomático e acamado >50% do tempo Assistência e cuidados médicos frequentes

50%

Não consegue tratar de si próprio

40%

Acamado permanente Acamado permanente. Hospitalização frequente

30%

Hospitalização permanente

20%

Moribundo

10%

ANEXO IV ANATOMIA PATOLÓGICA Introdução Uma mutação numa única célula, transmite-se às células descendentes com vantagens de crescimento selectivo e neste clone, uma outra célula adquire uma segunda mutação, facilitadora de novo crescimento selectivo e assim sucessivamente, até ao carcinoma (1). As lesões pré-neoplásicas que apresentam alterações numéricas e mutações cromossómicas são precursoras do carcinoma bronco-pulmonar (2). Perdas e ganhos alélicos, inactivação de genes supressores (RB1, TP53, p16 INK4 e FHIT), metilação de genes reguladores do DNA (RARβ e RASSF1) e aumento da

07 ANEXOS

actividade da Telomerase, estão bem definidos na caracterização molecular do carcinoma bronco-pulmonar (3,4). Grosseiramente, estabeleceram-se dois grandes grupos histológicos com finalidade terapêutica. Carcinoma de pequenas células e carcinoma de não pequenas células . Ambos os grupos são heterogéneos, principalmente o segundo onde estão incluídos os seguintes padrões morfológicos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma, carcinomas de células grandes e pleomórficos e carcinoma adenoscamoso. A aplicação da patologia molecular em testes/ensaios de rastreio é muito limitada actualmente porque as mutações e outras alterações genéticas sucedem-se em sequências e em genes diferentes, dentro do mesmo tipo histológico de lesão pré-neoplásica / carcinoma bronco-pulmonar. No entanto, embora a maioria dos estudos publicados não indiquem melhor especificidade e sensibilidade que os métodos morfológicos de rotina, há moléculas que podem ser rastreadas também na prática, contribuindo para decisão terapêutica ainda na fase pré-invasiva do carcinoma bronco-pulmonar (5,6). Classificação dos Tumores Epiteliais Malignos do Pulmão - WHO 1999/2004



·Carcinoma epidermóide Variantes: papilar, de células claras, de células pequenas e basalóide



·Carcinoma de células pequenas Variante: carcinoma de células pequenas combinado



·Adenocarcinoma Padrões mais frequentes: Adenocarcinoma misto Adenocarcinoma acinar

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Adenocarcinoma papilar Carcinoma bronquíolo-alveolar Adenocarcinoma sólido com muco Padrões menos frequentes: Adenocarcinoma fetal Carcinoma mucinoso Cistadenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma de células em anel Adenocarcinoma de células claras

·Carcinoma de células grandes Variantes: Carcinoma neuroendócrino de células grandes Carcinoma neuroendócrino de células grandes combinado Carcinoma basalóide Carcinoma linfo-epitelial Carcinoma de células claras Carcinoma de células grandes com fenótipo rabdóide

·Carcinoma adenoscamoso ·Carcinoma sarcomatóide Padrões histológicos: Carcinoma pleomórfico Carcinoma de células fusiformes Carcinoma de células gigantes Carcinossarcoma Blastoma pulmonar

·Carcinóide Carcinóide típico Carcinóide atípico

·Tumores das glândulas salivares Carcinoma muco-epidermóide Carcinoma adenóide quístico Carcinoma epitelial-mioepitelial 95

07 ANEXOS

Interpretação Clínica da Classificação da WHO 1. Carcinoma de não pequenas células do pulmão – São excluídos os tumores com diferenciação neuroendócrina. Neste grupo, é necessário recurso a imunohistoquímica para estabelecimento de diagnósticos diferenciais entre carcinomas e adenocarcinomas primitivos e metastáticos e também com o mesotelioma (1,8). O Carcinoma Bronquíolo-alveolar reveste-se de entendimento próprio, sendo um carcinoma com três formas morfológicas: mucinoso, não mucinoso e misto. A caracterização da WHO determina ausência de invasão dos septos interalveolares que lhe servem de estroma e ausência de metastização linfática. Os critérios de diagnóstico restritivos tornaram-na uma entidade rara. A variante mucinosa pode também exprimir CK20, própria dos adenocarcinomas do cólon (1,7,8). 2. Tumores neuroendócrinos do pulmão: a) Carcinoma de pequenas células do pulmão, carcinoma neuroendócrino de grandes células e formas combinadas. A definição de um padrão neuroendócrino determina a classificação histológica. É necessário recurso a imunohistoquímica para a caracterização neuroendócrina do tumor e diagnóstico diferencial com linfomas e outros tumores com padrões pouco diferenciados. Ainda não foi caracterizada qualquer lesão pré-neoplásica para estes tipos histológicos. Este grupo terapêutico fica assim definido porque estes tumores apresentam alterações genéticas e prognóstico sobreponíveis. São considerados como tumores neuroendócrinos de alto grau (1). b) Carcinóide – típico e atípico. O carcinóide atípico foi definido em 1978; sucessivamente foi classificado como carcinoma neuroendócrino de grau intermediário de malignidade (entre o carcinóide e o carcinoma de pequenas células ) e como carcinoma neuroendócrino bem diferenciado. O carcinóide típico e o carcinóide atípico partilham comportamentos genético e clínico e está

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

estabelecido que evoluem a partir de uma lesão pré-neoplásica bem caracterizada – hiperplasia de células neuroendócrinas (1). Caracterização Imunohistoquímica do Carcinoma Bronco-Pulmonar & Diagnósticos Diferenciais SQC

SCC

ADC

LCC

ADS

Carc

SGT

Mesot

+/-

-&+

+/-

34βE12

+/-

-&+

+/-

CK5/6

+/-

-/+

+/-

-/+

Ck7

+/-

+&-

+/-

Ck20

+/-

CEA

+/-

EMA

+/-

Ber-EP4

+/-

CDX-2

+/-

Cromogran

+/-

Synap

+/-

NCAM

+/-

-/+

TTF-1

-/+

Calretinina

Wt1

+/-

Lp34

Citoqueratinas: SQC – Carcinoma epidermóide LP34, 34βE12 – alto peso molecular SCC – Carcinoma células pequenas CK5/6, CK7, CK20 – médio, baixo peso molecular ADC - Adenocarcinoma Glicoproteínas de membrana: LCC – Carcinoma células grandes CEA, EMA, Ber-EP4, CDX-2 ADS – Carcinoma Adenoscamoso Marcadores neuroendócrinos: SC – Carcinoma sarcomatóide Cromogranina, Sinaptofisina, NCAM Carc – Carcinóide TTF-1 – Factor de transcrição nuclear SGT –Tumores Glândulas Salivares Calretinina – marcador nuclear MC – Carcinoma metastático Wt1 – proteína do gene supressor Wilms Tumour (1,7,8) Mesot – Mesotelioma

07 ANEXOS

Anatomia Patológica de Rotina Avaliação diagnóstica e tratamento O diagnóstico do Carcinoma Bronco – Pulmonar é efectuado nos variados produtos obtidos de acordo com a disponibilidade técnica:

  

·Citologia bronco-pulmonar e aspirativa ·Biopsia brônquica, transbrônquica e transtorácica ·Peça de ressecção cirúrgica

A avaliação em Anatomia Patológica destina-se a:



·Classificar a neoplasia de acordo com a classificação WHO 1999/2004

 

·Determinar a extensão da invasão ·Avaliar as margens cirúrgicas e invasão pleural nas peças operatórias e nas biopsias cirúrgicas



·Estabelecer o pTNM nas peças cirúrgicas (7,8)

Caracterização morfológica É estabelecida de acordo com a classificação da WHO 1999/2004, baseada na infor mação clínica e com recurso aos anticor pos usados em imunohistoquímica, para estabelecimento do diagnóstico definitivo, entrando em conta com os diagnósticos diferenciais correntes: carcinomas e adenocarcinomas metastáticos e o mesotelioma (7,8). Imunohistoquímica e patologia molecular O painel acima apresentado é constituído por anticorpos definidos e bem testados em tecidos fixados em formol e incluídos em parafina. Destinam-se à caracterização morfológica e ao reconhecimento diferencial. Cada Patologista escolherá os que estiverem disponibilizados no mercado e

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

aqueles com que adquiriu experiência no diagnóstico de rotina, de acordo com as recomendações gerais de utilizar dois anticorpos para cada tipo morfológico a diferenciar. O aparecimento de fármacos inibidores da tirosina-cinase do EGF e do C-erb B2 (e outros), podem requerer imunomarcação ou determinação de alterações genéticas reconhecíveis também em tecidos parafinados, para avaliação da resposta terapêutica (1,8). Referências: 1.Pfeifer JD. Molecular Genetics Testing in Surgical Pathology. 2006, Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. 2.Wistuba I, Gazdar AF. Characteristic genetic alterations in lung cancer. Methods Mol Med 2003; 74: 3-28. 3.Mitsuuchi Y, Testa JR. Cytogenetics and molecular genetics of lung cancer. Am J Med Genet 2002; 115: 183-188. 4.Wistuba I, Gazdar AF, Minna JD. Molecular genetics of small cell lung carcinoma. Semin Oncol 2001; 28: 3-13. 5.Wistuba I, Lam S, Behrans C. Molecular damage in the bronchial epithelium of current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-1373. 6.Schultz W. Molecular Biology of Human Cancers. 2005, Spinger. 7.Travis W, Brambilla E, Muller-Hermelink H, harris N. Pathology and genetics – Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 2004, IARC Press. Lyon, France. 8.National Comprehensive Cancer Network 2007. www.nccn.org

07 ANEXOS

ANEXO V NORMAS DE BOA PRÁTICA NO TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA DO CANCRO DO PULMÃO A Radioterapia actualmente representa uma parte significativa da estratégia de tratamento em cerca de 50% dos doentes portadores de doença oncológica (1). È utilizada em vários contextos, desde tratamento único até às combinações terapêuticas adjuvantes ou neo-adjuvantes. Também em situações de tratamento paliativo, a RT é utilizada não só para alívio sintomático respiratório, hemostático, álgico, neurológico, como também na prevenção de síndromes compressivos da espinal-medula. (2) Nos últimos 20 anos observou-se um aumento das necessidades de tratamento em RT, não só pelo aumento da incidência da doença oncológica, mas também pelo aumento das indicações para a realização do mesmo, identificadas através dos resultados observados em inúmeros ensaios clínicos (3). Quando a procura deste tratamento excede a capacidade de realização do mesmo, inicia-se um processo de criação de listas de espera em RT. Este fenómeno pode ter efeitos directos no bem-estar individual do doente, e ainda efeitos indirectos através de alterações introduzidas na prática clínica. (4) É hoje aceite que a espera por um tratamento de RT causa tensão psicológica, e que a persistência ou aumento de sintomas por não tratamento da doença pode afectar negativamente a qualidade de vida do doente. (5) No entanto, a maior preocupação reside no facto de o atraso no início desta terapêutica poder influenciar negativamente o prognóstico da doença. Sabe-se que a maioria dos tumores se caracteriza pelo seu índice de crescimento e capacidade de invasão. Assim sendo e dado que a RT é fundamentalmente um tratamento local, aliando a capacidade de cura à existência de um volume tumoral suficientemente pequeno para ser irradiado com segurança, o atraso na prestação deste tratamento torna-se ainda mais premente. (6)

100

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Existem múltiplos estudos que demonstram em modelos biológicos, e também em dados clínicos, a diminuição de controlo tumoral pelo tratamento de RT em relação directa com o aumento do seu tamanho. (7) Com base nos conhecimentos existentes em tempos de duplicação tumoral de modelos radiobiológicos e de tumores humanos estabeleceram-se fórmulas de cálculo que permitem estimar o efeito do atraso no início da RT a nível do controle local nesses tumores. (8) É de esperar um maior efeito na perda de controlo local pelo atraso no início da RT em neoplasias com tempos curtos de replicação tumoral, ou em tumores que tenham sido estimulados a proliferar por terapêuticas cito-redutoras prévias. (9) Também a nível da incidência de metastização à distância existem razões para nos fazerem acreditar que o seu aumento poderá estar ligado a atrasos no início da RT. É hoje reconhecida a relação de associação entre o volume tumoral e o risco de metastização à distância, bem como a associação entre o aparecimento de uma recorrência local e aumento do risco de metastização à distância. (10) Podemos concluir que existem actualmente estudos clínicos relacionando o atraso no início da RT com efeitos adversos no controlo local da doença em algumas neoplasias (mama e cabeça e pescoço), e que esse nível de evidência é escasso em neoplasias do pulmão pelo pequeno número de estudos existentes. (11,12,13) Não existem contudo evidências científicas que o atraso no início da RT é desprovido de efeitos negativos para o controlo da doença. (14) A magnitude da associação observada entre a perda de controlo local e o atraso no começo da RT é consistente com os modelos predictivos radiobiológicos existentes, levando à extrapolação efectuada por estes modelos para outras neoplasias. (15) As definições utilizadas por diferentes organizações para definir tempos de espera em RT possuem poucas diferenças, demonstrando quase unanimidade acerca da eliminação de qualquer atraso para o início deste tratamento. 101

07 ANEXOS

Os tempos máximos aceitáveis para a realização de RT pelos diferentes grupos de trabalho variam pouco, e consideram unanimemente que a evidência clínica e experimental actual aponta para perdas de eficácia no controle da doença com o aumento no tempo para o início da RT, pelo que este deve ser encurtado ao “mínimo possível”. (16) Com o objectivo de se obterem as mais elevadas taxas de controlo no tratamento do cancro do pulmão com RT propõem-se adoptar as normas de boa práctica para o início de tratamento de Radioterapia de acordo com o Joint Collegiate Council for Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London: Royal College of Physicians, 1993 RADIOTERAPIA URGENTE



·Boa prática - 24 horas (reduzidas até ao imediato de acordo com cada caso em particular)

 ·Máximo aceitável - 48 horas RADIOTERAPIA PALIATIVA (de acordo com a severidade dos sintomas)  

·Boa práctica - 24 horas ·Máximo aceitável - 2 semanas (só para sintomas não severos)

RADIOTERAPIA RADICAL ENVOLVENDO TRATAMENTO COMPLEXO

 

·Boa práctica - 2 semanas ·Máximo aceitável - 4 semanas (procedimentos especiais para estadiamento)

Qualquer interrupção ou redução de doses de tratamento no decurso do mesmo por toxicidade controlável e de carácter temporário em doentes que efectuem RT ou QTRT com intuito curativo deve ser evitada. O tratamento de suporte agressivo é preferível á interrupção do tratamento.

102

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Referências: 1.Mackillop WJ, Zhou S, Groome PA, Dixon P, Cummings BJ, Hayter C, et al. Changes in use of radiotherapy in Ontario 1984-1995. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:355-62. 2.Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E, Harbitz T, Nygaard K, et al. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group. Br J Surg 1997;84:1130-5. 3.Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:822-8. 4.Report of Royal College of Radiologists: Equipment, workload, and staffing for radiotherapy in the UK 1992-1997. London: Royal College of Radiologists, 199. 5.Mackillop WJ, Fu h, Quirt CF, Dixon P,Brundage M and Zhou Y. Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8. 6.Report of Royal College of Radiologists: A national audit of waiting times for radiotherapy. London: Royal College of Radiologists, 1998. 7.Denham Jw. How do we bring an acceptable level of radiotherapy services to a dispersed population? Australas Radiol 1995;39:171-3. 8.Mackillop WJ, Groome PA, Zhang-Salomons J, Zhou Y, Feldman-Stewart D, Paszat L, et al.Does a centralized radiotherapy system provide adequate access to care? J Clin Oncol 1997;15: 1261-71. 9.Huang J, Zhou S, Groome PA, Tyldesley S, Zhang-Salomons J, Mackillop WJ. Factors affecting the use of palliative radiotherapy in Ontario. J Clin Oncol 2001; 19:137-44. 10.Mackillop WJ, Bates JH, O'Sullivan B, and Withers HR. The effect of delay in treatment on local control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50. 11.Willner J, Baier K, Pfreundner L, and Flentjie M. Tumor volume and local control in primary radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 1999;38:1025-30. 12.Choi N, Baumann M, Flentjie M, Kellokumpu-Lehtinen P, Senan S, Zamboglou N, e tal. Predictive factors in radiotherapy for non-small cell lung câncer: Present status. Lung Cancer 2001;31:43-56. 13.Steel GG. The growth rate of tumours. In Steel GG, ed Basic clinical radiobiology 2nd ed. London: Edward Arnold, 1997:8-13. 14.Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London: Royal College of Physicians, 1993. 15.NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007

103

07 ANEXOS

ANEXO VI TERAPÊUTICAS ENDOSCÓPICAS A broncoscopia de intervenção constitui uma importante área da endoscopia respiratória. Embora na maior parte dos Centros, a broncoscopia rígida seja preferencialmente escolhida para a intervenção endoscópica,3 a broncofibroscopia4,5 tem tido especial incremento também neste campo, em especial nos EUA. No campo do tratamento endoscópico considera-se que a broncoscopia rígida é claramente superior à broncofibroscopia em situações de hemoptises de grande volume, remoção de corpos estranhos, laserterapia tráqueo-brônquica, introdução de próteses de silicone e dilatação mecânica6. Envolvimento neoplásico da árvore tráqueo-brônquica O número crescente de doentes com tumores pulmonares que em cada ano se observa origina um número também crescente de doentes com envolvimento neoplásico das vias aéreas centrais. O envolvimento das vias aéreas por outras neoplasias também tem sido cada vez mais frequente. O principal objectivo do tratamento endoscópico é permitir aos doentes em que pode ser realizado, uma melhoria significativa da qualidade de vida e frequentemente da sobrevivência. Frequentemente trata-se da única opção para que o doente sobreviva com alguma qualidade se todas as terapêuticas disponíveis já foram realizadas; outras vezes, permite que o doente sobreviva até que os potenciais efeitos de um tratamento de base se façam sentir. Além dos meios endoscópicos, representados pela capacidade de dissecção do broncoscópio rígido, outros meios foram desenvolvidos, destacando-se a criocoagulação, a electrocoagulação, a laserterapia, a braquiterapia e a aplicação de próteses. Estas técnicas têm permitido controlar muitas situações para as quais não existem, até ao momento, melhores opções.

104

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

Tratamento das obstruções neoplásicas das vias aéreas com Nd:YAG Laser A maior parte dos doentes elegíveis para este tratamento têm envolvimento tráqueo-brônquico extenso devido a neoplasias pulmonares, neoplasias dos órgãos vizinhos e metástases de tumores à distância. A grande maioria dos doentes surge com acentuada dificuldade respiratória e frequentemente em situações de emergência. A decisão é crucial para o êxito e deve basear-se num conhecimento seguro das potencialidades da técnica e da situação particular de cada doente. O benefício funcional respiratório deverá ser fundamental na decisão de intervir, tendo em linha de conta que uma redução da obstrução poderá ter uma importante repercussão na função respiratória do doente. As lesões susceptíveis de tratamento com esta técnica deverão ser: lesões da traqueia ou dos brônquios principais, lesões polipóides, extensão limitada, envolvimento endoluminal, lúmen funcionalmente normal pós obstrução e pulmão a recanalizar potencialmente recuperável. As contra-indicações deverão ser analisadas caso a caso. Doenças cardiovasculares tais como: enfarte do miocárdio recente, arritmias ventriculares ou auriculares, não controladas, anomalias da condução auriculo-ventricular, hipotensão e insuficiência cardíaca congestiva deverão ser ponderadas na decisão de intervir. A doença respiratória grave, envolvimento pulmonar extenso, atingimento da artéria pulmonar e atelectasia de há longa data, são algumas das contra-indicações relativas, de natureza respiratória. Quando a obstrução não depende unicamente do crescimento endoluminal de um tumor a maneira mais óbvia de resolver a situação consiste em introduzir na área lesada uma prótese que permita mantê-la permeável à passagem do ar.

105

07 ANEXOS

Referências 1.Helmers AR, Sanderson DR. Rigid Bronchoscopy the Forgotten Art, Clinics in Chest Medicine 1995; 16 (3): 393-399 2.Dierkemann R, Dobberttin I, Different Techniques of Bronchoscopy, European Respiratory Monograph, 1998; 1:1-21 3.Dedhic HV, LAPP NL. Nd: YAG Laser bronchoscopy: rigid or fiberoptic mode? (letter, coment), Chest 1990; 98(2): 271-275 4.Wallace JM. Electrosurgery via the fiberoptic bronchoscope: a useful therapeutic technic? (editorial), Chest 1985; 87(6): 705-706 5.Kvale PA, in: Interventional Pulmonology 1999; 1:3-8 6.Ahmad M, Dweik RA, Future of Flexible Bronchoscopy, in: Clinics in Chest Medicine 1999; 20(1): 117 7.Such JH, Dass KK, Paglioaccio L, Taylor ME, Saxton JP, Tan M, Mehta AC: Endobronchial radiation therapy with or without neodymium yttrium aluminium garnet laser resetio for managing airway malignant obstruction. Cancer 1994; 73: 2583-2588 8.Beamis JF, Shapshay SM: Nd:YAG laser therapy for tracheo-bronchial disorders. Postgrad Med 1984; 75:173-180 9.Drummond M, Magalhães A, Hespanhol V, Marques A. Rigid Bronchoscopy. Complications in a University Hospital. J Bronchol 2003.10; 3: 177- 182 10.Pass HI, Pogrebniak H: Photodinamic therapy for thoracic malignancies. Semin Surg Oncol 1992; 8:217-225 11.Magalhães A, Hespanhol V, Marques A. Lasertherapy in Treatment of Central Tracheobronchial Obstructions: 7 years experience. Eur Respir J. 1998 (?)

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RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

ANEXO VII QUALIDADE DE VIDA NO DOENTE ONCOLÓGICO O sucesso da terapêutica oncológica é habitualmente descrito em termos de tempo livre de doença, sobrevivência, complicações e toxicidade. Usando apenas estes parâmetros não se tem em conta toda a complexidade da doença oncológica. A percepção que o doente tem de todos os eventos ligados à sua doença, é mais globalizante: eles assumem um papel central da sua vivência. A Medicina como ciência preocupa-se com aspectos preventivos e de melhoria do estado de saúde das pessoas. Um dos objectivos primordiais da intervenção terapêutica é, de algum modo, melhorar a qualidade de vida dos doentes; e a sua avaliação deve ser, em última análise, uma das formas de avaliar os resultados dessa mesma intervenção. A qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS) inclui a forma como as pessoas percebem a sua saúde, e decorre de factores relacionados com incapacidade e disfunção. Desta forma, a sua avaliação é importante, pois a disfunção e incapacidade dos doentes, não se reflectem em medidas estandardizadas de morbilidade e mortalidade. Quantas vezes o “estado geral” e a idade cronológica, sem mais considerações, determinam se um doente vai ou não ser submetido a cirurgia e/ou a quimioterapia. A medida objectiva e precisa da QdVRS é imperiosa, devendo ser um critério de primeira magnitude na avaliação dos resultados da terapêutica oncológica, quer num plano individual, quer na análise de resultados de ensaios clínicos. Os dados de QdVRS podem ajudar o médico e outros prestadores de cuidados de saúde a melhorar os cuidados ao doente a nível individual, a antecipar problemas e a criar diálogo. Ao informar os doentes sobre as reacções comuns ao procedimento terapêutico, está a facilitar a sua tomada de decisão. O uso da

107

07 ANEXOS

avaliação da QdVRS pode e deve integrar a formação de equipas que cuidem dos doentes, pois facilita o treino ao permitir ter uma percepção do doente como um todo. A avaliação QdV em cuidados paliativos, durante o curso da doença, melhorou a prestação de cuidados, porque ajuda ao diagnóstico de problemas e permite economia de tempo. Nas neoplasias do pulmão recomenda-se que a avaliação da QdVRS deva ser integrada no plano geral de cuidados. Deve ser sempre avaliada num contexto de ensaios clínicos. Na prática a QdVRS deverá ser avaliada antes da primeira atitude terapêutica, e durante a terapêutica em intervalos de 4 a 8 semanas, em programas de vigilância será avaliada em todas as visitas desde que estas tenham um intervalo igual ou superior a 3 meses. O instrumento recomendado é o QlQ-C30 e o seu módulo LC13 da EORTC. A uniformização do uso de um instrumento é crítica para que se possam comparar resultados. O uso de outros instrumentos deverá ser considerado apenas em contexto de investigação e sempre que possível devem ser usados em simultâneo com os recomendados. ANEXO VIII FÁRMACO-ECONOMIA E CUSTOS DIRECTOS DA MEDICAÇÃO Qualquer análise farmacoeconómica procura comparar opções diferentes de conduta em saúde. Em qualquer condição e em qualquer país, nunca haverá um sistema de saúde ideal, porque os avanços da tecnologia médica, o crescimento demográfico, o envelhecimento da população e a permanente insatisfação humana, exigirão sempre recursos cada vez maiores, em termos quantitativos e qualitativos. As avaliações farmacoeconómicas dos tratamentos oncológicos, tentam orientar a liberdade de decisão do médico que permita obter resultados

108

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

satisfatórios, sem abalar os alicerces financeiros do sistema de saúde. Apesar de tudo é importante ter em atenção que nem tudo o que é mais moderno ou mais caro é indispensável ou produz o melhor efeito. É sempre possível identificar uma série de opções de tratamento, aquela que consegue atingir as expectativas de todos, mesmo que não seja a mais recente ou a melhor. Contudo, é possível demonstrar em certas opções, aparentemente mais dispendiosas, que são na verdade, mais económicas, se reduzirem outras despesas significativas, como sejam a permanência em internamento, gastos com terapêuticas adjuvantes, tempo de ocupação em hospital de dia, terapêutica endovenosa, para além de causar uma melhoria emocional do doente. O esforço de promover e aperfeiçoar a oferta de produtos e serviços em saúde tem sido recompensado com melhores resultados. As novas tecnologias têm conseguido, de forma inegável: - Aumentar a duração e a qualidade de vida; - Aumentar as taxas de cura em situações clínicas definidas; - Reduzir a dor e o sofrimento; - Recuperar a capacidade funcional e profissional. No entanto, estes benefícios têm sido frequentemente associados a aumentos dos custos em saúde. A farmacoeconomia oferece um conjunto de ferramentas para avaliar e compreender o valor dos tratamentos, analisando dados para a melhor selecção e uso de produtos farmacêuticos e serviços. Esta proporciona a medida da eficiência dos tratamentos por sistematicamente, balancear entre o tratamento escolhido e os tratamentos alternativos. Tão importante quanto o custo é o resultado do tratamento, como elementos da análise farmacoeconómica. As consequências podem ser avaliadas através dos resultados clínicos (p. ex. percentagens de curas obtidas, complicações evitadas, numero de vidas salvas, melhorias em parâmetros vitais) ou humanísticos (mudança da qualidade de vida do doente).

109

07 ANEXOS

ANEXO IX CUSTOS DAS TERAPÊUTICAS UTILIZADAS CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CÉLULAS - CPNPC QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Cisplatino

13.10€

Vinorelbina ***

108.00€

Custo Total dos 4 ciclos

484.38€

Custo por Ciclo

Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatino

8.19€

Vinorelbina ***

90.00€

Custo Total dos 4 ciclos

392.74 € Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

200

93.33€

Custo Total dos 4 ciclos

373.33€**

*A dose do Carboplatino é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco **A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatino, tem um valor médio por mg de 0.06€ *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55€ 20 mg de Vinorelbina oral 64.83€

110

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

QUIMIO E RADIOTERAPIA CONCOMITANTE, SEQUENCIAL E DE CONSOLIDAÇÃO REGIME DE TRATAMENTO CONCOMITANTE Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

23.33€

Custo Total dos 6 ciclos

140.00€**

Cisplatino

32.74€

Etoposido

10.66€

Custo Total dos 6 ciclos

260.40€

REGIME DE QT E RT RADICAL SEQUENCIAL Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

100

32.74€

Vinorelbina***

216.00€

Custo Total dos 4 ciclos

994.96 €

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

200

93.33€

Custo Total dos 6 ciclos

373.33 €**

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

175

81.67€

Custo Total dos 4 ciclos

326.67 €*

Carboplatino

00.00€

Docetaxel

670.10€

Custo Total dos 4 ciclos

2680.39 €*

Carboplatino

00.00€

Gemcitabina

1250

425.00€

Custo Total dos 4 ciclos

1700.00 €*

Carboplatino

00.00€

Vinorelbina ***

108.00€

Custo Total dos 4 ciclos

432.00 €*

111

07 ANEXOS

REGIMES DE QT DE INDUÇÃO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

200

93.33€

Medicamento

Custo Total dos 2 ciclos

186.67€**

CONSOLIDAÇÃO 21 DIAS APÓS RT Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

21.00€

Medicamento

Custo Total dos 2 ciclos

42.00€**

REGIMES DE QT DE INDUÇÃO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatino

100

32.74€

Vinorelbina***

108.00€

Custo Total dos 2 ciclos

248.74€

CONSOLIDAÇÃO 21 DIAS APÓS RT Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatino

6.55€

Vinorelbina***

54.00€

Custo Total dos 2 ciclos

121.10€

REGIMES DE QT DE INDUÇÃO SEGUIDOS DE QT / RT CONCOMITANTE Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

23.33€

Medicamento

Custo Total dos 6 ciclos

140.00 €** 112

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

CONSOLIDAÇÃO APÓS 21 DIAS APÓS RT Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

200

93.33€

Medicamento

Custo Total dos 2 ciclos

186.67€**

REGIME DE QT E RT RADICAL CONCOMITANTE SEGUIDO DE QT DE CONSOLIDAÇÃO Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatino

16.37€

Etoposido

2.13€

Custo Total dos 2 ciclos

37.00€

CONSOLIDAÇÃO, A INICIAR 4-6 SEMANAS APÓS TERMINAR RT Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Docetaxel

670.10€

Custo Total dos 3 ciclos

2010.29€

Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico 1

*A dose do Carboplatino é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco ** A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatino, tem um valor médio por mg de 0.06€ ***A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55€ 20 mg de Vinorelbina oral 64.83€

QUIMIOTERAPIA NOS ESTADIOS III B COM DERRAME ou IV (1ª LINHA) Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Gemcitabina

1250

425.00€

Custo Total dos 6 ciclos

2550.00€**

Carboplatino

00.00€

Vinorelbina ***

108.00€

Custo Total dos 6 ciclos

648.00€**

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

175

81.67€

Custo Total dos 6 ciclos

490.00€** 113

07 ANEXOS

Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Docetaxel

670.10€

Custo Total dos 6 ciclos

4020.58€**

Cisplatino

13.10€

Gemcitabina

1250

425.00€

Custo Total dos 6 ciclos

2628.58€

Cisplatino

13.10€

Vinorelbina ***

108.00€

Custo Total dos 6 ciclos

726.58€

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

100

140.00€

Custo Total dos 6 ciclos

840.00€**

Cisplatino

12.28€

Docetaxel

670.10€

Custo Total dos 6 ciclos

4094.25€

* A dose do Carboplatino é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco ** A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatino, tem um valor médio por mg de 0.06€ *** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55€ 20 mg de Vinorelbina oral 64.83€

MONOTERAPIA PS DE 2 OU IDOSOS (IDADE > 70 ANOS) REGIME QUIMIOTERAPIA NOS ESTÁDIOS III B COM DERRAME E IV (1ª LINHA) Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Vinorelbina oral

216.00€

Custo Total dos 6 ciclos

1296.00€

Vinorelbina ***

90.00€

Custo Total dos 6 ciclos

540.00€

Gemcitabina

1250

Custo Total dos 6 ciclos

425.00€ 2550.00€

*** A Vinorelbina oral pode substituir a Vinorelbina IV 30 mg de Vinorelbina oral 95.55€ 20 mg de Vinorelbina oral 64.83€ 114

Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico 2

RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

QUIMIOTERAPIA NOS ESTADIOS III B COM DERRAME ou IV (2ª LINHA) Medicamento

Dose mg / m2

Docetaxel

670.10€

Custo Total dos 6 ciclos

4020.58€

Custo por Ciclo

500

1039.68€

Custo Total dos 6 ciclos

6238.08€

Pemetrexed

150

2100.00€

Custo Total dos 6 ciclos

12600.00€

Erlotinib

Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico 1

NOVAS TERAPÊUTICAS ALTERNATIVAS Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Cisplatino

12.28€

Pemetrexed

500

1039.68€

Custo Total do ciclo

1051.96€

Cisplatino

13.09€

Vinorelbina

108.0€

Cetuximab

250

491.03

Semanal

Custo Total dos 6 ciclos

1708.64 €

Carboplatino

00.00€

Paclitaxel

175

81.67€

mg/kg Bevacizumab****

7,5

Custo Total dos ciclos

23.98€/ kg €**

* A dose do Carboplatino é determinada de acordo com AUC, pelo que não é possível avaliar em cada ciclo o custo efectivo deste fármaco ** A este valor há que acrescentar o custo do Carboplatino, tem um valor médio por mg de 0.06€ ***Á data de elaboração deste documento o RCM do Bevacizumab em Portugal ainda não contempla esta patologia.

115

07 ANEXOS

CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS - CPPC Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Carboplatino

00.00€

Etopósido

120

76.75€

Medicamento

Custo Total dos 4 ciclos

76.75€**

Cisplatino

36.83€

Etopósido

100

15.99€

Custo Total dos 4 ciclos

211.29€

Carboplatino*

00.00€

Etopósido

100

15.99€

Custo Total dos 4 ciclos

63.96€**

Ciclofosfamida

1000

7.37€

Etopósido

100

15.99€

Doxorrubicina

22.89€

Custo Total dos 4 ciclos

184.97€

Carboplatino

00.00€

Etopósido

120

6.40€

Etopósido

240

25.58€

Custo Total dos 4 ciclos

127.92€**

CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS - CPPC Medicamento

Dose mg / m2

Custo por Ciclo

Topotecano

1,5

644.35€

Custo Total dos 4 ciclos

2577.39€

Nº Dias por Ciclo Nº Ciclos Esquema terapêutico 5

Ciclofosfamida

1000

7.37€

Doxorrubicina

22.89€

Vincristina

1,4

3.21€

Custo Total dos 4 ciclos

133.86€

116

REFERÊNCIAS

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